SELF-DECLARATION FORM JUSTIFYING TRAVEL IN ITALY FROM ABROAD

(to be delivered to the public transport carrier)

The undersigned declarant (full name)……………… , born on (date of birth)…………..in (place of birth)
………….. (Province )……….., nationality……….. , resident in (Province )………….., address …………,
being aware of the criminal and administrative penalties incurred in the case of misrepresentation, hereby

DECLARES, UNDER HIS/HER RESPONSIBILITY, THAT

• he/she is aware of the measures for containing the spread of COVID-19 in force in Italy (and, in
particular, of the requirements laid down in the decrees of the President of the Council of Ministers of 7
August 2020, 7 September 2020 and 13 October 2020), as summarised in the attachment hereto, which
shall be signed in token of acceptance;

• he/she has not tested positive to COVID-19 or, if he/she tested positive to an rT PCR test carried out
abroad, that he/she has scrupulously followed the health protocols laid down by the authorities of the
Country where the test was carried out and has observed 14 days of isolation since the date in the symptoms
were detected, and he/she is longer subject to quarantine measures imposed by the local authorities;

• he/she has entered Italy from the following foreign location …………………… , by the following means
of transport (if a private vehicle indicate the type and registration plate; if a public mean of transport specify
flight number/rail or bus service number/boat or ferry route): ……………………………………………….

over the last 14-day period, he/she has transited/stayed in the following Countries and territories:
……………………….

he/she is entering Italy for the following reasons: ………………………………….

• where, necessary, in light of the applicable regulations and of his/her personal circumstances, he/she shall
take a Covid swab test at the Local Health Authority of ……………… and/or shall self-isolate under the
supervision of the competent health authorities at the following address:

Square (piazza) /street (via)…………..no……………… flat no. ……………

Municipality ………………………..(Prov…………) postcode ……………
Care of……………………..

• he/she may be contacted at the following telephone numbers during the whole period of self-isolation
under the supervision of the competent health authorities:

landline:………. mobile:……………..
Place: ……..
Date: ……..
Time: ………..

Declarant’s signature Carrier’s signature

FORMULARIO DE AUTO DECLARACIÓN PARA JUSTIFICAR LOS VIAJES EN ITALIA

DESDE EL EXTRANJERO
(para ser entregado al transportista público)
El declarante abajo firmante (nombre completo) ………………, nacido el (fecha de nacimiento)
………… ..en (lugar de nacimiento) ………… .. (Provincia) ……… .., nacionalidad… …… .., residente en
(Provincia) ………… .., domicilio …………, conociendo las sanciones penales y administrativas en que se
incurre en caso de falsedad, por la presente

DECLARA, BAJO SU RESPONSABILIDAD, QUE

• tiene conocimiento de las medidas para contener la propagación del COVID-19 vigentes en Italia (y,
en particular, de los requisitos establecidos en los decretos del presidente del Consejo de Ministros de 7 de
agosto de 2020, 7 de septiembre de 2020 y 13 de octubre de 2020), según se resume en el anexo adjunto, que
se firmará en señal de aceptación;

• no ha dado positivo a COVID-19 o, si ha dado positivo a una prueba de PCR rT realizada en el extranjero,
ha seguido escrupulosamente los protocolos sanitarios establecidos por las autoridades del País donde se
realizó la prueba y ha observado 14 días de aislamiento desde la fecha en que se detectaron los síntomas, y
ya está sujeto a las medidas de cuarentena impuestas por las autoridades locales;

• ha entrado en Italia desde la siguiente ubicación extranjera …………………………, por el siguiente

medio de transporte (si es un vehículo privado, indique el tipo y la placa de matrícula; si un medio de
transporte público, especifique el número de vuelo / ferrocarril o número de servicio de autobús / ruta de
barco o ferry): ……………………………………………….

durante los últimos 14 días, ha transitado / permanecido en los siguientes países y territorios:
………………………………..

entra en Italia por las siguientes razones: ………………………………….

• cuando sea necesario, a la luz de las regulaciones aplicables y de sus circunstancias personales, él / ella
tomará una prueba de Covid en la Autoridad de Salud Local de …………….………… y / o se autoaislará
bajo la supervisión de las autoridades sanitarias competentes en la siguiente dirección:

Plaza (piazza) / calle (via) ………… ..no ……………… piso no. ……………
Municipio ……………………… .. (Prov …………) código postal ……………
Cuidado de……………………..

Se le podrá contactar en los siguientes números de teléfono durante todo el período de autoaislamiento bajo
la supervisión de las autoridades sanitarias competentes:

teléfono fijo: ………. móvil:……………..

Sitio: ……..
Fecha: ……..
Hora: ………..

Firma del declarante Firma del transportista