SWORN STATEMEN TUNDERTAKING TO COMPLY WITH RULES FOR ENTRY

INTO METROPOLITAN FRENCH TERRITORY ( FROM RED LIST COUNTRIES)

This statement must be presented to air companies before boarding and to border control authorities. The measures applied
to vaccinated adults are extended under the same conditions to their accompanying minors, whether vaccinated or not.
To be completed by the traveller:
I, the undersigned, Mr/Mrs: ...
Born on: .... Nationality:...
Residing at:
Initial place of origin (city/country):.....
Final destination (city/country):.....

 I hereby declare on my honour that I have not had any of the following symptoms during the last 48 hours:
- Fever or chills; - Cough or aggravation of my usual cough;
- Unusual fatigue; - Unusual shortness of breath when I speak or make the slightest effort;
- Unusual muscle aches and/or pains; - Unusual headaches;
- Loss of taste or smell; - Unusual diarrhoea.
 I hereby declare on my honour that I have no knowledge of having been in contact with a confirmed case of COVID-19
during the last fourteen days prior to departure.

If I am not vaccinated under a complete vaccination schedule recognised by the European Medicines Agency:
 I hereby agree on my honour to take an antigenic test or biological examination on arrival in metropolitan France
(traveller aged above 12 years).
 I hereby acknowledge being aware of quarantine or isolation measures that will be applied by prefectural order on my
arrival in metropolitan France for a 10 day period, along with restrictions on when I may leave the isolation facility
(except in the case of transit in an international zone), and I declare my consent to such quarantine or isolation measures
that will be applied on my arrival.
Done in ____________________, on _____ / _____ / 2021 Signature:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR A SE SOUMETTRE AUX REGLES RELATIVES
A L’ENTREE SUR LE TERRITOIRE NATIONAL METROPOLITAIN (PAYS DE LA ZONE ROUGE)
Cette déclaration est à présenter aux compagnies de transport avant l’embarquement ainsi qu’aux autorités en charge du
contrôle des frontières. Les mesures appliquées aux adultes vaccinés s’étendent dans les mêmes conditions aux mineurs les
accompagnant, qu’ils soient vaccinés ou non.
Partie à compléter par le voyageur :
Je soussigné(e), Mme/M. :…
Né(e) le :… Nationalité :….
Demeurant :
Provenance initiale (ville/pays) :…
Destination finale (ville/pays) :…

 Je déclare sur l’honneur n’avoir présenté, au cours des dernières 48 heures, aucun des symptômes suivants :
- de la fièvre ou des frissons ; - une toux ou une augmentation de ma toux habituelle ;
- une fatigue inhabituelle ; - un essoufflement inhabituel quand je parle ou je fais un petit effort
- des maux de tête inexpliqués ; - des douleurs musculaires et/ou des courbatures inhabituelles ;
- une perte de goût ou d’odorat ; - des diarrhées inhabituelles.

 Je déclare sur l’honneur ne pas avoir connaissance d’avoir été en contact avec un cas confirmé de covid-19 dans
les quatorze jours précédant le départ.

Si je ne suis pas vacciné selon un schéma vaccinal complet avec un vaccin reconnu par l’Agence européenne du médicament :
 Je m’engage sur l’honneur à me soumettre au test antigénique ou à l’examen biologique qui peut être réalisé à mon
arrivée en France métropolitaine (voyageur de plus de douze ans).
 Je reconnais avoir connaissance de la mesure de quarantaine ou d’isolement qui sera prononcée par arrêté préfectoral à
mon arrivée en France métropolitaine pour une durée de dix jours, qui sera accompagnée de restriction des horaires de
sortie du lieu d’isolement (sauf en cas de transit en zone internationale) et je déclare mon intention d’effectuer la mesure
de quarantaine ou d’isolement qui sera prononcée à mon arrivée.

Fait à ______________________, le _____ / _____ / 2021 Signature :