(Nama dan Alamat Tempat Bertugas)

………………………………………………………..

………………………………………………………..

………………………………………………………..

………………………………………………………..

Tarikh :

Tuan / Puan,

PENGESAHAN PERJALANAN BERULANG-ALIK DARI RUMAH KE PEJABAT (KELUAR STESEN:-

MELEBIHI 25KM)

Adalah saya ………………………………………………………………… No. Kad Pengenalan

…………………………………….. mengesahkan bahawa saya telah berpindah pada
………………………….. ke alamat rumah yang sebagaimana di bawah:

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………….

2. Untuk makluman pihak tuan/puan, saya juga mengesahkan bahawa saya berulang
alik dari rumah ke tempat kerja di
………………………………………………………………………………………….. iaitu dengan jarak sejauh
…………... km sehala.

Sekian.

“ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Yang benar, Disahkan Oleh : (Penyelia) Disahkan Oleh: (Ketua

Jabatan)

( ) Nama :
Nama :
Jawatan :
Jawatan :
Cop Jabatan :
Cop Jabatan :