LICENCIA DE CONDUCIR Seguimiento de tramite &) MEY FECHA I TIPO Y N°DE DOCUMENTO ‘APELLIDO I NOMBRE TIPO DE TRAMITE LICENCIA SOLICITADA: CLASE . ee orginal] Renovacén eon Soyecn |] Ampkcin Ampliacén con Dupliado por cambo do case Duptcado | canbe cee Canje Fitma del responsable de oficna Firma de! solcitante Datos del pago Curso de Capacitacién en Seguridad Vial Curso: Fecha General | Motos | Profesional Reco N imports [$ Fecha: Firma y sel del Personal Examen Psicofisico Feena: [_ resu.taoo: apto[_] noapto [_] interconsutat [_] eto parciaL 2 1 Se equers INTERCONSULTA o exémen complementaro sobre patologia: 2 Incicar expresamente las Lcenlas para las cuales resulta NO APTO Fima y sel del Médico Director Fecha I Enel dade fecha recbo informe de interconsila soltadscporunamente sobre patcogia realizada por el Dr. PPTOPARCIAL Médico especialista, cuyo informe se adjunta a la documental del solicitante con el siguiente Resultado: APTO[ _ ] No APTO| 1 Indicar expresamente las Licencias para las cuales resuita NO APTO: RESTRICCIONES/OBSERVACIONES QUE VAN EN LA LICENCIA OBSERVACIONES: Razones del NO APTO: CLASES PARA LAS QUE RESULTA APTO Tiempo de validez MESES Fra y silo del Médico Drecterousse CI) veow CT) OD C1) Pre remenesper semewore | eo OO 0 | eee ooo meoco[] romeoee[] | wrevee rome =] case CT] eo CT) CD) CI) rh: ea seoco[] sommeoee | wreoce Jones] couse CT) reew OT) OD CD) hm: a tc ee eT ousse CI) ow CT) OD) 0) Phe nares re secuso[Z] rommase ]. | wae] smane =] couse CC) seo] wrones ] a semewere | eo OO OO | eco se] rns ] senower | eo OO OD | ew ooo snooco] sonee ] meee | mew OO OD | mew oo een] eee] ew OO sats] eoraece ‘rte pint rem OO 0 ‘ornoa [Josie] row OOOO cone] rome ew TO OO onto] ounouwo ve 00 OO monte) somraoee eCOOOCO sme] orca] em OOOO OO ones Joownee Pe pats vem OOO a ee em OOOO yrncs Josie] ree OOO OO exes] momen ate mone pe ew OOOO save] romeo 2] ree OOOO scone] rome La Municipatidad/Comuna de ....... FecHa [_T “ ee ...hace constar que ha dado cumplimiento con la totalidad de los exdmenes que exige la normativa vigente por lo que debe otorgarse la Licencia de Conductor.