ARTICULO ORIGINAL

Pseudocrisis y epilepsia: una contribución al estudio del problema

Pseudoseizures and Epilepsy: A Contribution to Their Understanding

Luis Alvarado, Javiera Banderas

This paper deals with the issue of epilepsy and pseudoseizures and their relevance to
the psychopathology and psychotherapy of epileptic patients. We report the case of an
epileptic woman presenting both genuine epileptic seizures and pseudoseizures as well.
Borderline personality disorder and sustained sexual abuse were also diagnosed.
Discussion focuses first around the multiple relationships between epilepsy and
personality, and especially how epileptic seizures could affect normal personality
development (particularly when early-onset seizures are present). The issue of
pseudoseizures is also critically reviewed: available data suggest that more than 60%
of patients with pseudoseizures have experienced some kind of sexual abuse during
childhood or even later. Similar figures are also available for borderline personality
disorder. Our discussion focuses on the heterogeneous determination of psychiatric
symptoms: Our patient has both pseudoseizures and genuine epileptic seizures as well.
The experience of trauma, the defenses used to cope with it and the experience of
epileptic seizures are all condensed in pseudoseizures. Thus, pseudoseizures are
strongly produced by both epilepsy and the experience of sustained sexual abuse.

Key words: epilepsy, personality, pseudoseizures, sexual abuse

Rev Chil Neuro-Psiquiat 2002; 40: 67-75

Introducción

La combinación en un mismo paciente de crisis histéricas y epilépticas, clásicamente

llamada histeroepilepsia, constituye un cuadro que pone en el tapete problemas
diagnósticos, terapéuticos y teóricos de relevancia en esta área. Habitualmente, se
trata de pacientes en los cuales ocurren crisis epileptiformes, de difícil diagnóstico
diferencial con auténticas crisis epilépticas y que suelen corresponder a diferentes
trastornos basales: un grupo corresponde a trastornos de personalidad puros, sin
epilepsia, en los que las crisis son mejor comprendidas desde lo psíquico. Otro grupo,
de diagnóstico más complejo, corresponde a pacientes epilépticos, con un trastorno de
personalidad independiente de la epilepsia y en los que crisis epilépticas y psicógenas
se alternan, enriqueciendo la clínica del cuadro.

Descrita con este nombre ya por Charcot y posteriormente por Rabe(1), la

histeroepilepsia (hoy mejor llamada pseudocrisis), constituye un interesante problema
diagnóstico, psicopatológico y psicoterapéutico. A nuestro juicio, lo que hace
interesante a este cuadro es que ilustra ejemplarmente las articulaciones entre
biografía, personalidad y enfermedad, aspectos que discutiremos en esta presentación
(una excelente revisión de los aspectos clínicos y diagnósticos puede encontrarse en
De Marinis (2) y remitimos a ella al lector interesado). En este contexto puede ser útil
recordar la distinción sugerida por Parada (3), quien distingue entre impactos de la
epilepsia sobre la personalidad (p.ej. el tema de la "personalidad epiléptica") e
impactos de la personalidad sobre la epilepsia (p.ej. determinando
la compliance medicamentosa). Esta mirada, que constituye a la vez un aporte
metodológico, permite estudiar ambas vertientes del problema y analizar el modo en
que podrían interactuar.

En nuestro medio, el tema de las pseudocrisis ha sido también estudiado por Dörr-
Zegers y Hormazábal (4), quienes distinguen dos tipos de pacientes con
"histeroepilepsia": por una parte, aquellos que presentan ya un cambio orgánico de la
personalidad y en los que las pseudocrisis constituirían más bien un epifenómeno,
provocado conjuntamente por alteraciones de la medicación y situaciones biográficas
conflictivas. El segundo grupo de pacientes sería más complejo y en ellos se
imbricarían indiscerniblemente personalidad y epilepsia, derivando los rasgos
"histéricos" de la profunda discordancia entre estar y ser enfermo, discrepancia
explicada desde el tipo de crisis predominante en estos pacientes: crisis nocturnas, de
las que no se percatan directamente.

Presentamos en este trabajo el caso de una paciente epiléptica, que muestra además
pseudocrisis, en el contexto de un trastorno limítrofe de personalidad. A la luz del
caso, discutiremos los problemas conceptuales previamente expuestos.

Anamnesis

Anamnesis próxima

Se trata de una paciente de 40 años, soltera, madre de un hijo de 21 años, con quien
vive. Tiene escolaridad media completa y cursos de primeros auxilios. Ha trabajado
esporádicamente como operaria textil. La paciente es derivada a Psiquiatría desde el
Servicio de Neurología del Hospital del Salvador, para estudio de su cuadro. Los
diagnósticos de interconsulta son: "Epilepsia" y "Crisis histéricas", ambos diagnósticos
con carácter de provisorios.

Desde la infancia la paciente presenta diversos tipos de crisis, diagnosticadas como

epilépticas y tratadas con protocolo anticonvulsivo. A los 10 años de edad comenzó a
presentar crisis generalizadas tónico clónicas, de presentación preferente durante el
sueño, las que remitieron con el tratamiento instaurado. Desde los 20 años no se
habrían presentado más crisis de tipo "gran mal", siendo reemplazadas por ausencias,
de duración aproximada entre 2 y 5 minutos, en las que la paciente mantiene la
actividad que estaba realizando con anterioridad al ataque, pero con amnesia
posterior. En esta evolución se añaden en los últimos años crisis que ella describe
como "cosquilleo que comienza en los pies, sube por las piernas, llega hasta la vagina,
continúa por el estómago hasta la cabeza. Ahí me quedo en blanco, como que continúo
oyendo a los demás, pero de lejos y no entiendo lo que dicen". Después, "me siento
cansada, como deprimida, con ganas de tener relaciones sexuales", sensación que es
descrita de carácter compulsivo. La paciente refiere que otras personas le han descrito
estas crisis como "que tiemblo, aunque no boto espuma y me sacudo entera".

Desde que se inició el cuadro su evolución ha sido bastante tórpida, tanto desde el
punto de vista del control de las crisis como desde los trastornos de la conducta y la
relación interpersonal. La primera consulta psiquiátrica se produjo a los 16 años,
después de dos intentos suicidas con medicamentos antiepilépticos. Desde entonces se
ha mantenido en control psiquiátrico ambulatorio, debiendo hospitalizarse dos veces
por descompensaciones conductuales.
Tan fluctuante como su evolución han sido los diagnósticos planteados: Epilepsia Gran
Mal (1976), una Epilepsia y un Trastorno enequético del carácter (1985), Trastorno
Disociativo (1990), Histeroepilepsia (1995) y Pánico pseudo convulsivante (1996). A
pesar de estas dudas, siempre mantuvo tratamiento antiepiléptico. Los registros
electroencefalográficos han sido persistentemente normales, incluso los realizados
durante privación de sueño. Una tomografía axial computarizada de cerebro del año
1983 reveló una "leve alteración en la silla turca", que se connotó como no patológica.

Evaluada neurológicamente en 1996, se planteó que el cuadro actual correspondería a

un "pánico pseudoconvulsivante" (seudoepiléptico). El mismo médico, después de una
minuciosa evaluación clínica y poligráfica, concluyó que se trataría de una Epilepsia con
crisis parciales complejas, e inició tratamiento con ácido valproico, carbamazepina y
clonazepam, esquema con el que se logró cierto control de las crisis.

El motivo de consulta psiquiátrica actual se relaciona con el fallecimiento de la madre,

ocurrido en los 3-4 meses previos y con quien la paciente tenía una relación
especialmente difícil. A partir de ese hecho se desencadenó un cuadro ansioso
depresivo, que culminó en la actual hospitalización.

Anamnesis remota

La paciente es la menor de dos hermanas. El desarrollo psicomotor habría sido

aparentemente normal. Recuerda que desde niña "me juntaba con puros hombres, era
la capitana de los grupos, súper buena para la pelota, los pistoleros y los juegos de
niños (...) donde viví me decían "María tres cocos". No le gustaba jugar con muñecas,
prefería jugar con su hermano menor a juegos de hombres, experiencia de la que
guarda buenos recuerdos. Además recuerda haber sido muy regalona del padre en la
infancia.

La aparición de sus primeras alteraciones conductuales coincide con su entrada en la

pubertad, cuando a los 13 años queda embarazada después de haber sido violada por
un profesor del colegio con el que mantenía una relación de amistad. Después del
nacimiento de su hijo comienza a ser sistemáticamente abusada sexualmente por el
padre, hecho que contará por primera vez a los 25 años, en el marco de una
psicoterapia, y que hasta hoy permanece desconocido para la familia.

La relación con su hijo fue especialmente difícil: éste fue criado básicamente por la
abuela, "yo lo miraba como un hermano" y ella nunca pudo desechar totalmente la
idea que era producto de las relaciones incestuosas con su padre (a pesar de ser esto
imposible, por la cronología de los hechos). El período correspondiente a los primeros
años de su hijo lo refiere como "muy tormentoso" para ella y habría sido un período de
intensa promiscuidad sexual. Incluso relata que en diversas ocasiones llegó a participar
en actos sexuales colectivos, pues sentía de algún modo que "tenía que vengarme por
lo que me hicieron y hacerles pasar a otros lo que yo viví".

Durante el primer año de vida de su hijo realiza sus primeros intentos suicidas
mediante la ingestión de grandes cantidades de fármacos anticonvulsivantes. Junto
con esto, la frecuencia de las crisis conversivas se intensifica, tornándose además
impulsiva y agresiva, especialmente con su hijo, al que culpa de haberle quitado su
libertad. Aunque con interrupciones y períodos de relativa normalidad los gestos
suicidas se mantienen, comenzando a presentar además estados crepusculares
histéricos, los que solían iniciarse después que sus padres enfatizaban las normas a las
que debía ceñirse en la casa. A los 20 años, junto con una notable disminución de las
crisis epilépticas, empiezan a aparecer diversos síntomas y alteraciones conductuales:
crisis de angustia, cefalea frontal, insomnio, distimia, ideas suicidas, irritabilidad y un
marcado rechazo a asistir al colegio. En esta fecha presenta además algunas
alucinaciones catatímicas de contenido persecutorio.

La paciente atribuye gran parte de sus cambios a los abusos sexuales por parte del
padre: "después de lo de mi padre me prostituí y me metí en el alcohol. Andaba con
uno y otro. Me gustaba que me desearan. Era como que yo era el hombre y todos los
demás las mujeres. Me da vergüenza mi vida, es sucia y asquerosa". En 1985,
teniendo la paciente 25 años, el padre cae gravemente enfermo debido a un cáncer
gástrico que lo llevará a la muerte unos meses después. La paciente toma a su cargo
el cuidado del padre durante toda la enfermedad. Junto a ello, se reanudan las crisis
descritas previamente, algunas de ellas con pérdida de conciencia. Se diagnostica en
esa época un Trastorno disociativo y somatomorfo (cefalea fronto-occipital y
epigastralgia). Después de la muerte del padre comienza a padecer sensaciones de
adormecimiento en manos y piernas y a tener sueños recurrentes en los que el padre
intenta matarla.

La muerte de su padre coincide con el ingreso al mundo laboral, después de haber

estudiado primeros auxilios. La paciente trabaja en un taller textil y luego como
asesora del hogar. En estos trabajos su rendimiento se ve perturbado por la
recurrencia ocasional de las crisis. En los años siguientes continúa presentando
diversos síntomas como ahogos, calambres, parestesias y ausencias, manteniéndose la
ideación suicida.

Su vida laboral ha sido muy irregular y le ha sido difícil conservar un empleo estable,
en parte debido a la frecuencia de sus crisis y en parte debido a problemas de
personalidad. En la anamnesis es difícil discernir cuál de estos factores ha dificultado
más su desempeño laboral. Esta dificultad tiñe en general todo su relato y
especialmente el relato de las crisis, resultando difícil dirimir cuáles son
auténticamente epilépticas y cuáles corresponden a pseudocrisis. En otras palabras,
cuánto se debe a la personalidad y cuánto a la epilepsia.

Examen mental

Al examen mental se observa una paciente endomesomorfa, que aparenta mayor edad
a la cronológica y de aspecto algo masculino. Su modo de relacionarse tiene algo de
brusco e imperativo, aunque detrás de esta presentación se aprecia una fuerte
demanda afectiva de protección y cuidado, la que se hizo especialmente notoria
durante el período de estudio con nosotros. Su funcionamiento defensivo está basado
principalmente en mecanismos inmaduros como la escisión e identificación proyectiva.
Su juicio y función de realidad, aunque frágiles, son básicamente estables y sólo
transitoriamente presenta quiebres micropsicóticos de ellos.

Particularmente notable en ella resulta una actitud competitiva con sus médicos
tratantes, como si buscase derrotarlos mediante el expediente de su escasa respuesta
a los tratamientos instaurados. Un ejemplo ilustrará mejor este punto: de vuelta de
control neurológico, señala en un tono entre desafiante y orgulloso "el Dr. X. parece
que no se la puede con mi caso, fue demasiado para él (...) una vez me dijo no me la
va a ganar (la enfermedad), pero parece que no pudo". Del mismo modo, frente a
nuestro interés en completar su estudio, señala: "parece que a todos los médicos les
interesa mi historia, pero ninguno ha podido mejorarla, la medicina no se la puede
conmigo". En este caso, la refractariedad al tratamiento parece estar al servicio del
trastorno de personalidad y, más específicamente, al servicio del conflicto. Su relato es
bastante impreciso y vago, sólo cuando es requerida entrega mayores detalles de las
circunstancias relatadas. A la luz de sus descripciones es difícil formarse una imagen
estable de ella y es notoria en ese sentido una difusión de identidad.

Aunque no se realizó una psicometría de inteligencia y deterioro psico-orgánico, la

impresión clínica es que posee un cuociente intelectual normal-lento y hay indicios
sugerentes de deterioro psico-orgánico. En algunos momentos es adhesiva y
circunstancial, presenta dificultades de abstracción y entrega su relato de modo
bastante concreto. Tiende a ser perseverante en los temas que expone y el relato es
bastante circunstancial. Esta impresión concuerda con lo planteado un par de años
atrás por su médico tratante, quien consignó la misma sospecha diagnóstica repecto
de su inteligencia y deterioro psico-orgánico. Complementariamente, se realizó una
evaluación de personalidad (Rorschach), cuyos resultados se resumen a continuación.

Estudio de personalidad

Los resultados muestran una dificultad en la capacidad de abstracción, tendencia a la

estereotipia y bajos recursos intelectuales. El juicio de realidad se encuentra
conservado, aunque se presentan confusiones entre fantasía y realidad en situaciones
poco estructuradas. La afectividad es inestable y hay una defectuosa integración de los
afectos en la estructura de personalidad.

La identidad no aparece bien consolidada, debido a representaciones parciales de sí

misma y de los objetos. Existe además ambivalencia frente a los impulsos agresivos y
sexuales, de los que se preserva mediante mecanismos de conversión, negación y
formación reactiva. La afectividad aparece como coartada e inexpresiva. Su inmadurez
afectiva la llevaría a establecer vínculos de carácter infantil y dependiente. Existe
además un importante sentimiento de culpa en relación a la imago materna, lo que ha
dificultado su proceso de identificación sexual y ha deteriorado fuertemente su
autoimagen.

Los datos disponibles permiten suponer una estructura de personalidad limítrofe, de

tipo infantil y rasgos histéricos. Destaca además una identidad deficientemente
integrada e importantes fallas del proceso sublimatorio.

Resumen diagnóstico

De acuerdo al conjunto de los antecedentes, planteamos en este caso los siguientes

diagnósticos de acuerdo al DSM-IV:

Eje I: Trastorno de conversión, con crisis y convulsiones

Eje II: Trastorno de Personalidad limítrofe

Eje III: Epilepsia psicomotora

Eje IV: Problemas del grupo primario de apoyo (muerte del padre, abuso sexual)
Eje V: AEG 55 (al ingreso)

Evolución del cuadro

En esta paciente indicamos un abordaje mixto, psicoterapéutico y farmacológico.

Sugerimos una psicoterapia de apoyo, considerando la fragilidad estructural de la
paciente. El esquema medicamentoso consistió en serotoninérgicos (fluoxetina 40
mg/día) y ansiolíticos (clonazepam 4 mg/día). Adicionalmente y para control de su
epilepsia, recibía carbamazepina (1.000 mg/día).

Psicoterapia

Respecto a la relación establecida con la terapeuta, la paciente mostraba una fuerte

ambivalencia, mostrando por una parte una fuerte necesidad de cariño y dependencia,
mientras amenazaba constantemente con interrumpir la terapia, aduciendo el
recrudecimiento de las crisis después de las sesiones. La transferencia, tanto con la
psicóloga como con el psiquiatra, fue rápidamente erotizada, lo que ya había ocurrido
con otros especialistas. Se establecía una relación cargada de demandas, básicamente
orales (dependencia, cuidado, apoyo), escasamente diferenciados de elementos más
sexualizados. Particularmente notable era el uso que la paciente hacía de su propia
historia en relación a la terapeuta: rápidamente entraba en un relato detallado y
extenso acerca de sus actividades y fantasías sexuales, p.ej. fantasías
sadomasoquistas, homosexuales y pedofílicas. Parecía ser que ello disminuía el monto
de angustia con que se enfrentaba a las sesiones y le otorgaba cierto control sobre
éstas y sobre la terapeuta. Ejemplos de ello son el que señalaba no querer hablar de
su sexualidad, a la vez que buscaba activamente despertar en el otro el interés por
este ámbito de su vida privada. Se refería a sí misma como "sado - masoquista" en sus
prácticas sexuales, manifestando además temor a ser homosexual, pues siempre había
sentido curiosidad por tener relaciones sexuales con otra mujer (su terapeuta era
mujer). Ella misma describía las sesiones con su psiquiatra usando palabras similares a
las que usaba para describir la violación por su profesor: "llegó e hizo lo que quiso
conmigo y me despachó para afuera, parece que sólo le interesaba lo que podía sacar
de mí".

Al referirse a la relación incestuosa con el padre, alternaba entre intensos sentimientos

de culpa por haber aceptado esta situación de abuso sostenido, y haberla incluso
utilizado para beneficio propio (como obtener más fácilmente permiso para salidas), y
una utilización de la historia, dentro de la terapia, con fines de seducir y despertar la
curiosidad de la terapeuta. Todo su relato gira en torno a diversas experiencias
sexuales y a la significación que éstas han tenido en su vida. Refiere que siempre ha
preferido los hombres mayores por tener éstos "más experiencia". Evalúa su vida
sexual como insatisfactoria. La mayoría de sus parejas sexuales han sido hombres
mayores, alrededor de los 40 años, con los que mantiene relaciones inestables,
esporádicas y clandestinas. Refiere también haber tenido experiencias sexuales con
hombres menores, adolescentes, entre las cuales figura una relación sexual con su
sobrino hace aproximadamente 5 años. Además, la paciente señala que habría
pensado abusar de su hijo, cuando éste tenía sólo 5 años, de lo cual finalmente
desistió: "pensé que él no tenía la culpa de lo que me había pasado". Este último
episodio lo justifica diciendo que fue como una venganza por lo que le había hecho su
padre, "como hacer con mi hijo lo mismo que me habían hecho".
La paciente dice sufrir dos enfermedades: "las crisis y la depresión", las que ve muy
relacionadas puesto que esta última aumentaría después de las primeras. Se refiere a
sí misma como teniendo dos "yo": un yo bueno y un yo malo, al que llama el "otro yo"
y el que es sentido como más fuerte y dominante, obligándola a hacer cosas en contra
de su voluntad, o arrepentirse de cosas ya hechas. Dice tenerle mucho miedo a este
"otro yo" puesto que podría obligarla a atentar contra su propia vida. Todo esto es
referido de un modo claramente simbólico y ella se preocupa de aclarar que no es
"realmente así, no vaya a pensar que estoy loca".

Discusión

Se trata en este caso de una paciente que inicia una epilepsia en la infancia y muy
posiblemente un Trastorno del desarrollo de la personalidad, que se establece en la
vida adulta como un Trastorno límite de personalidad. Su infancia y adolescencia están
marcadas aparte de la epilepsia por el incesto con el padre, que se inicia con una
violación y se continúa sostenidamente durante años, ya como relaciones incestuosas,
sin violencia explícita por parte del padre. Es plausible hipotetizar que en esta
paciente, epilepsia y biografía crisis y abuso se concatenan de un modo específico para
culminar en el síntoma que motiva esta presentación: pseudocrisis epilépticas de claro
contenido sexual. De qué modo específico pudo establecerse esta relación es algo que
desarrollaremos en lo que sigue.

Relaciones entre epilepsia y personalidad

La investigación empírica en el área de epilepsia y personalidad ha identificado

diversos factores de riesgo, los que incidirían en el desarrollo de trastornos
psicopatológicos. Entre estos factores se han mencionado: la edad de comienzo de la
epilepsia, el tipo predominante de crisis, la lateralidad del foco epileptogénico, el
deterioro orgánico cerebral asociado y la localización de la lesión (6). En este contexto,
la presencia de uno o más factores de riesgo en un paciente aumenta la probabilidad
de éste de presentar uno de los trastornos psicopatológicos ligados a la epilepsia.

A pesar del amplio espectro que ha tenido la investigación empírica en esta área, se ha
desarrollado bastante más una "psicopatología de la epilepsia" que una "psicología" de
ella (7). Nos referimos con esto a una comprensión de los modos en que la epilepsia
afecta la personalidad, así como de los mecanismos adaptativos que usa el sujeto para
enfrentarla, aun cuando ello no se traduzca finalmente en un trastorno psicopatológico
definido. Es decir, los modos en que habitualmente el sujeto epiléptico elabora la
trama de su enfermedad la integra en su biografía y se apropia de ella. Desde ese
punto de vista, podríamos pensar que no resulta neutral para el desarrollo de una
biografía el que un sujeto desarrolle una epilepsia. Naturalmente que lo mismo puede
afirmarse de cualquier enfermedad crónica, como la hipertensión, la diabetes mellitus,
etc. Resta preguntarse, sin embargo, en qué sentido más específico podría actuar la
perturbación introducida por el hecho de ser epiléptico. En otras palabras, qué podría
ser lo más específico de la epilepsia y qué la distingue de otras enfermedades crónicas.
Esta pregunta nos lleva irremisiblemente al tema de la crisis epiléptica, pues en este
signo coinciden las apreciaciones del médico y su paciente (8). Aún más, para el
paciente, la crisis es la enfermedad (y no sólo para el paciente: la mayoría de las
clasificaciones de la epilepsia son clasificaciones de las crisis).

La crisis es el único testimonio visible de su condición. Es la que lo hace epiléptico

frente a los otros; por ello el tema de la compliance medicamentosa es tan crucial en
la epilepsia, pues el signo mayor de la enfermedad tiene una visibilidad variable de
paciente en paciente. En algunos es regularmente visible, como en las crisis
generalizadas diurnas, mientras que en otros pacientes la enfermedad se hace invisible
ante su mirada y la de los otros, como en las crisis que ocurren durante el sueño. La
invisibilidad de la crisis promete para el paciente la desaparición de la enfermedad,
tornando así innecesarios los tratamientos médicos. Es a partir de este rasgo de las
crisis que Janz desarrollará su tipología clásica (epilépticos del dormir versus
epilépticos del despertar), en la que establece una relación entre crisis, ritmicidades
biológicas y personalidad (9).

¿Qué hace pues tan singular a la crisis epiléptica? Singular en ella es que en virtud de
su subitaneidad, fractura de diversos modos la continuidad de la experiencia
consciente. No se está preparado para su ocurrencia cualidad que alcanza su
intensidad máxima en la crisis primariamente generalizada ni tampoco constituye un
evento rítmico diario, como el ciclo sueño - vigilia. Aun cuando son parte de la vida del
sujeto, no necesariamente logran integrarse en el conjunto de su vida. Constituyen,
pues, un "hueco" de la biografía; un acontecimiento vivido a través "del espejo de los
otros", como plantea Bouvard (10).

Naturalmente que este "hueco" se constituye de muy diversos modos, atendiendo a la

heterogeneidad de las crisis epilépticas (focales versus generalizadas, frecuencia,
magnitud, grado del compromiso de conciencia, etc.) y del propio paciente (edad,
escolaridad, nivel socioeconómico y cultural, grado de desarrollo psicológico). La
variabilidad de estos factores hace que esta respuesta sea altamente individual y no
permita, al menos en lo referente a este punto, hablar de "personalidad epiléptica" u
otro constructo similar.

¿En qué se funda esta continuidad de la experiencia consciente, fracturada por la

ocurrencia de la crisis epiléptica? Uno de los pilares en los que se funda esta
experiencia es la vivencia del propio cuerpo, no sólo en tanto sustrato biológico de ella
(cuerpo, Körper, soma), sino en tanto experiencia psicológica (corporalidad, Leib).
Clásicamente, esta dualidad se ha resumido como "el cuerpo que tengo y la
corporalidad que soy". Esta experiencia, que inicialmente es sólo preverbal, constituye
el aglutinante primero de la identidad en germen. "El primer Yo es ante todo un Yo
corporal" señalaba Freud (11), lo mismo aunque con distinto énfasis hace Lacan (12)
con el estadio del espejo y la imago corporal. Similar desarrollo al freudiano establece
Schilder al acuñar el término de esquema corporal (Körperschema). Por ello es que es
plausible hipotetizar que el factor de riesgo "edad de comienzo temprano", sería
patogénico no sólo por sus implicancias en el desarrollo neurobiológico, sino también
por sus implicancias en el desarrollo psicológico. Es posible esperar que mientras más
temprano sea el comienzo de la epilepsia, mayor será el espectro de impacto en el
desarrollo psíquico. Un inicio muy temprano podría incluso afectar el normal desarrollo
de la identidad, en tanto que un inicio más tardío podría interferir en la resolución de
conflictos específicos de determinadas etapas, como la resolución del conflicto
adolescente. Naturalmente que éstas son sólo hipótesis de trabajo y que mencionamos
aquí, pues nos parece que pueden ser fértiles puntos de partida de desarrollos teóricos
en esta área.

Éste es uno de los modos en que la crisis se relaciona con el sujeto y que es el campo
de las relaciones entre epilepsia y desarrollo mental. El otro aspecto a destacar es el
de las diversas funciones de la crisis en la economía psíquica, a veces como factor
homeostático en familias perturbadas, en otras ocasiones como modo preferente de
descarga emocional, etc. Lo que deseamos enfatizar en este punto es que la crisis no
se establece sólo como un evento biológico en el sujeto, sino que queda además
disponible para otras funciones. El mejor testimonio de ello es la aparición de nuevas
enfermedades o agravamiento de las preexistentes una vez que la epilepsia ha sido
adecuadamente controlada. Las distintas expresiones del fenómeno de
la alternancia ejemplifican lo señalado, al ilustrar cómo la desaparición o atenuación de
las crisis da paso a la emergencia de nuevos fenómenos psicopatológicos.

Relaciones entre personalidad, abuso sexual y pseudocrisis

El otro aspecto a discutir en la presentación de este caso, lo constituyen las relaciones

entre abuso sexual y desarrollo de la personalidad. El problema es complejo y depende
bastante desde dónde se examinen los datos: si los examinamos desde los pacientes
con patología limítrofe, encontraremos que un alto porcentaje de ellos tiene el
antecedente de abuso sexual, que puede incluso llegar hasta el 70% del total (13). De
hecho, este antecedente es uno de los más consistentes entre los posibles factores
patogénicos del trastorno limítrofe de personalidad.

Si procedemos a la inversa y examinamos a los pacientes con pseudocrisis,

encontraremos que más de la mitad de ellos presenta el antecedente de abuso sexual
(14). Aún más, sabemos que estos pacientes presentan un funcionamiento defensivo
basado especialmente en mecanismos como la disociación, escisión, negación, etc.
Este funcionamiento es de alguna forma adaptativo y permite enfrentar la situación
traumática, aun a costa de introducir una mayor distorsión de la realidad psíquica y
externa. Se podría argumentar que esto es así, pues la inmensa mayoría de ellos
habría desarrollado un trastorno límite de personalidad (lo que explicaría esta clase de
funcionamiento defensivo). Sin embargo, al menos según los criterios del DSM-IV, esto
no es así pues los pacientes con pseudocrisis presentan diversos tipos de trastorno de
personalidad (entre ellos el limítrofe). Parece ser, pues, que el abuso sexual grave por
sí mismo podría privilegiar un tipo de funcionamiento defensivo inmaduro, muy similar
al que encontramos en pacientes límites sin este antecedente.

Si examinamos el síntoma central de nuestra paciente, estas pseudocrisis, nos

percataremos que ellas se ofrecen como un hecho privilegiado que condensa los
atributos del trauma, la experiencia de éste y los mecanismos usados en su
enfrentamiento. En palabras de la paciente: "es un cosquilleo que comienza en los
pies, sube por las piernas, llega hasta la vagina, continúa por el estómago hasta la
cabeza...ahí me quedo en blanco, oyendo de lejos y no entiendo lo que dicen...". Estas
crisis son un verdadero mosaico, incrustado de elementos que provienen de diversos
estratos de la economía mental: los registros preconscientes y conscientes de la
experiencia de crisis previas (epilépticas y no epilépticas); huellas de experiencias
sexuales anteriores, en las que se produce la ecuación simbólica
crisis=orgasmo=disociación. De hecho, en el texto de la crisis, coincide el momento del
orgasmo con el momento en que se produce la disociación. Parece pues que la
experiencia de crisis epilépticas, que han dejado una impronta previa al trauma del
abuso, es reutilizada para elaborar la experiencia de éste. El resultado es este síntoma
complejo, en el que se anudan trauma y epilepsia, biografía y biología, entregando
aquello que llamamos "pseudocrisis" y que, evidentemente, no se agota en esta
definición.

A modo de resumen y conclusión, es plausible hipotetizar que en esta paciente trauma

y epilepsia se refuerzan, para configurar este cuadro notablemente polimorfo: un
severo trastorno de personalidad, al que se añaden una epilepsia psicomotora y
pseudocrisis epilépticas, casi indiscernibles de las genuinas. Lo interesante es, a
nuestro juicio, el modo ejemplar en que se muestra la multideterminación de los
síntomas psicopatológicos, algo común a todos, pero que este caso ilustra
paradigmáticamente. También merece destacarse cómo distintos hechos (crisis
epilépticas y abuso sexual) son tratados durante su elaboración como equivalentes,
contribuyendo así al síntoma final: estas pseudocrisis de claro contenido sexual.

En este trabajo se estudia el tema de las pseudocrisis epilépticas y su relevancia en la

psicopatología y psicoterapia de los pacientes epilépticos. Exponemos el caso de una
paciente epiléptica que presenta crisis disociativas y epilépticas, estas últimas de claro
contenido sexual, en el contexto de un trastorno de personalidad limítrofe y una
historia de abuso sexual por el padre. Nuestro análisis se centra en dos aspectos del
cuadro: por una parte, el estudio de las relaciones entre epilepsia y personalidad,
especialmente el modo en que las crisis epilépticas podrían afectar el desarrollo de la
personalidad. En segundo lugar, se analizan las relaciones entre abuso sexual y
pseudocrisis. Los datos disponibles revelan que en más de un 60% de los pacientes
con pseudocrisis se encuentra el antecedente de algún tipo de abuso sexual en la
infancia y adolescencia.

Tomando como ejemplo las pseudocrisis epilépticas que presenta nuestro caso, el
análisis se centra en la multideterminación del síntoma: en éste se condensan los
atributos del abuso sexual, los mecanismos usados para enfrentarlo y la experiencia de
las genuinas crisis epilépticas. El síntoma aglutina entonces crisis, biografía y
personalidad, rindiendo cuenta de su complejidad semiológica.

Referencias

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Recibido: marzo de 2000

Aceptado: marzo de 2001

Dirección postal:
Luis Alvarado
Clínica Psiquiátrica Universitaria
Av. La Paz 1003
Santiago de Chile
Revista Chilena de Neuro-Psiquiatría