Republic of the Philippines

Department of Education
REGION III – CENTRAL LUZON
SCHOOLS DIVISION OF BULACAN
STO. NIÑO ELEMENTARY SCHOOL

WAIVER FORM
(Pagsundo sa Paaralan)

Ako, si _____________________________________________, (magulang / tagapangalaga) ni

______________________________________________________________ ng baitang ____________

pangkat ____________________ ay malugod na nakikipagkasundo sa paaralan na kung

sakaling hindi ko masusundo ng personal ang aking anak sa oras ng pag-uwi mula sa

paaralan ay binibigyan ko ng pahintulot na:

Lagyan ng tsek ang loob ng kahon ng iyong sagot.

sunduin ito sa pamamagitan ng service vehicle;

sunduin ito ng ibang tao;

pinapayagang umuwi mag-isa;

Iba pang paraan ng pag-uwi: _____________________________________________________

Ano man ang mangyari sa labas ng paaralan ay aking pinatutunayan na walang

pananagutan ang paaralan.

Pinatutunayan ko na ang mga naitalang impormasyon sa itaas ay totoo at kusang

loob kong sinang-ayunan.

__________________________________________
Pangalan at Lagda ng Magulang / Tagapangalaga

Gov. Padilla Road, Purok 3, Sto. Niño, Plaridel, Bulacan

105013@deped.gov.ph
Telephone No. (044) 794-71-77