Disfagia

https://doi.org/10.1007/s00455-019-10061-6

ULASAN

Faktor yang Berhubungan dengan Risiko Pneumonia Terkait Stroke pada

Pasien Disfagia: Tinjauan Sistematis

Sabrina A. Eltringham 1,2 · Karen Kilner 2 · Melanie Gee 2 · Karen Sage 2 · Ben D. Bray 3 · Craig J. Smith 4,5 · Sue Pownall 1,2

Diterima: 13 November 2018 / Diterima: 27 Agustus 2019 ©

Penulis 2019

Abstrak
Disfagia dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumonia terkait stroke (SAP). Namun, tidak jelas faktor lain apa yang berkontribusi terhadap risiko tersebut atau
tindakan apa yang dapat menguranginya. Tinjauan sistematis ini bertujuan untuk memberikan bukti tentang intervensi dan proses perawatan yang terkait dengan
SAP pada pasien dengan disfagia. Studi disaring untuk dimasukkan jika mereka termasuk pasien disfagia saja, pasien disfagia dan non-disfagia atau pasien yang
tidak dipilih termasuk pasien disfagik dan dievaluasi faktor-faktor yang terkait dengan frekuensi SAP yang tercatat. Database elektronik dicari dari awal hingga
Februari
2017. Studi yang memenuhi syarat dinilai secara kritis. Heterogenitas dievaluasi dengan menggunakan saya 2. Hasil utamanya adalah SAP. Sebelas studi
dimasukkan. Ukuran sampel berkisar antara 60 hingga 1088 pasien. Ada heterogenitas dalam desain penelitian. Pengukuran imunodepresi dikaitkan dengan
SAP pada pasien disfagik. Tidak ada cukup bukti untuk membenarkan skrining bakteri Gram-negatif aerobik. Antibiotik profilaksis tidak mencegah SAP dan
inhibitor pompa proton dapat meningkatkan risiko. Pengobatan dengan metoclopramide dapat mengurangi risiko SAP. Bukti bahwa penempatan tabung
nasogastrik (NGT) meningkatkan risiko SAP masih samar. Pendekatan tim multidisiplin dan penilaian instrumental menelan dapat mengurangi risiko pneumonia.
Pasien dengan gangguan mobilitas dikaitkan dengan peningkatan risiko. Temuan harus diinterpretasikan dengan hati-hati mengingat jumlah studi, heterogenitas
dan analisis deskriptif. Beberapa intervensi medis dan proses perawatan, yang dapat mengurangi risiko SAP pada pasien dengan disfagia, telah diidentifikasi.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi peran intervensi dan proses perawatan ini dalam praktik klinis.

Kata kunci Deglutisi · Gangguan deglutisi · Disfagia · Pneumonia terkait stroke · Stroke · Faktor risiko

pengantar

Stroke-Associated Pneumonia (SAP) umum terjadi pasca stroke yang

mempengaruhi 14% pasien [ 1 ], dan dikaitkan dengan peningkatan risiko
Materi pelengkap elektronik Versi online ini kematian di rumah sakit [ 2 ], lama tinggal di rumah sakit [ 3 ], dan memiliki
artikel ( https://doi.org/10.1007/s00455-019-10061-6 ) berisi materi dampak ekonomi yang cukup besar pada sumber daya perawatan kesehatan
tambahan, yang tersedia untuk pengguna resmi.
[ 4 ]. Patofisiologi SAP bersifat multifaktorial. Kombinasi dari defisiensi imun
yang diinduksi stroke dan aspirasi sekresi orofaringeal dan isi lambung ke
* Sabrina A. Eltringham
saeltringham@shu.ac.uk paru-paru terkait dengan gangguan kesadaran dan disfagia mempengaruhi
pasien untuk SAP dalam beberapa hari pertama pasca stroke [ 5 ]. Infeksi
1
Departemen Terapi Bicara dan Bahasa, Rumah Sakit Pendidikan Sheffield,
saluran pernafasan juga dapat mendahului stroke sehingga berkontribusi
NHS Foundation Trust, Sheffield, Inggris
pada etiopatogenesis [ 6 ].
2
Fakultas Kesehatan dan Kesejahteraan, Universitas Sheffield Hallam,
Sheffield, Inggris

3
King's College London, London, Inggris
Stroke akut merusak sistem kekebalan perifer, yang dimediasi
4
Pusat Stroke Komprehensif Manchester Besar, Pusat Ilmu Kesehatan oleh aktivasi berlebihan dari sistem saraf simpatis dan sumbu
Akademik Manchester, Salford Royal Foundation Trust, Manchester, Inggris
hipotalamus-hipofisis-adrenal. Penghambatan respon imun seluler
perifer ditandai dengan limfopenia transien dan monosit
5
Divisi Ilmu Kardiovaskular, Universitas Manchester,
Manchester, Inggris

Vol.:(0 3
1123 456789)

deaktivasi, yang meningkatkan kerentanan terhadap infeksi [ 7 ]. Dalam
model murine stroke manusia, tikus stroke mengembangkan
pan-limfositopenia dan apoptosis limfosit di jaringan limfoid, yang dibalik
baik oleh blokade reseptor β-adrenergik atau penghambatan reseptor
glukokortikoid [ 8 ]. Perubahan epitel trakea yang disebabkan oleh
imunomodulasi stroke telah terbukti mengganggu pembersihan paru [ 9 ].
Berkurangnya pembersihan paru-paru dan gangguan mobilitas terkait
dengan penurunan akses masuk jalan napas dan gangguan drainase
sekret dari paru-paru dapat menyebabkan terjadinya pneumonia [ 9 , 10 ].
Pasien dengan disfagia lebih dari tiga kali berisiko terkena pneumonia
setelah stroke dan risiko meningkat 11 kali lipat pada pasien dengan
aspirasi yang dikonfirmasi [ 11 ]. Skrining disfagia dini dan penilaian
spesialis menelan oleh ahli patologi wicara dan bahasa (SLP) dapat
mengurangi risiko SAP [ 12 ]. Namun, pasien yang diberi makan secara
eksklusif melalui jalur enteral juga berisiko mengembangkan SAP. Makan
tabung [ 13 ] dan kebersihan mulut yang buruk [ 14 ] dapat meningkatkan
risiko pneumonia dengan mendorong kolonisasi bakteri pada orofaring.
Adanya penyakit mulut dan gigi menyebabkan perubahan flora orofaring,
dan berkurangnya aliran saliva meningkatkan kepadatan bakteri pada
saliva. Kehadiran selang nasogastrik (NGT) dapat berdampak pada
kolonisasi bakteri karena pembentukan biofilm pada tuba [ 13 ], dan
mempengaruhi pasien untuk gastro-esophageal reflux dan muntah [ 15 ].
Aspirasi sekresi yang mengandung bakteri dan bahan refluks yang
terinfeksi meningkatkan risiko pneumonia. Status fungsional seperti
ketergantungan pada perawatan mulut dan makanan telah terbukti
berhubungan secara signifikan dengan infeksi pernafasan [ 16 ].
Berbagai faktor dapat dikaitkan dengan SAP. Ini termasuk faktor
risiko yang terkait dengan karakteristik pasien seperti usia, keparahan
stroke, tingkat kesadaran, serta penyakit penyerta seperti penyakit
paru obstruktif kronik dan penyakit arteri koroner [ 17 ]. Namun, faktor
risiko ini berada di luar cakupan tinjauan ini. Untuk tinjauan ini, faktor
didefinisikan sebagai intervensi medis untuk mengelola status
fisiologis dan proses perawatan sistemik untuk pasien dengan
disfagia, pada stroke fase akut dan diidentifikasi dari referensi dan
pencarian kutipan dari tinjauan sistematis prekursor [ 12 ].
Peran proses patofisiologis ini dalam kontribusi untuk SAP pada pasien
stroke dengan disfagia, dan potensi intervensi terapeutik untuk mencegah
SAP, belum dipahami dengan baik. Oleh karena itu kami melakukan
tinjauan literatur sistematis dengan tujuan untuk mengidentifikasi proses
perawatan dan / atau intervensi yang terkait dengan risiko modifikasi SAP
pada pasien dengan disfagia pada stroke akut sebagai target untuk uji
klinis di masa depan dan bukti untuk implementasi proses perawatan atau
intervensi.
13
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP
Metode
Strategi Pencarian dan Kriteria Seleksi
Tinjauan sistematis dilakukan sesuai dengan pernyataan Item
Pelaporan Pilihan untuk Tinjauan Sistematis dan Analisis Meta
(PRISMA) [ 18 ], dan Pusat Tinjauan dan Diseminasi panduan [ 19 ].
Sebuah blok bangunan [ 20 ] Pendekatan mengidentifikasi istilah
pencarian untuk setiap konsep. Konsep tersebut adalah disfagia
(Konsep A), stroke (Konsep B), faktor risiko (Konsep C) dan SAP
(Konsep
D). Ini digabungkan dengan menggunakan Boolean AND operator.
Dua strategi pencarian digunakan untuk mengembangkan istilah
pencarian: National Clinical Guideline for Stroke [ 21 ] dan Pneumonia
dalam Stroke Consensus (PISCES) Group [ 22 ]. Rekan penulis (SP,
KS, MG) meninjau strategi pencarian (Electronic Supplementary
Material). Database elektronik dicari dari awal hingga 14/2/2017 untuk
studi yang relevan: CINAHL (via EBSCOhost), COCHRANE (via Wiley
Online), EMBASE (via NICE Healthcare Data- base), MEDLINE (via
EBSCOhost) dan SCOPUS. Selain itu, referensi dan kutipan dari studi
yang disertakan disaring. Contoh dari strategi pencarian untuk
pencarian MED-LINE termasuk dalam Bahan Tambahan (Tabel 1 ).
Review dibatasi untuk peer-review penelitian stroke bahasa Inggris. Studi
pasien hanya disfagia, studi membandingkan pasien disfagia dan non-disfagia
dan pasien yang tidak dipilih yang melaporkan disfagia dan faktor-faktor yang
dievaluasi terkait dengan frekuensi SAP yang tercatat dimasukkan. Stroke fase
akut biasanya didefinisikan sebagai ≤72 jam sejak masuk. Batasan waktu ≤72
jam mungkin tidak disebutkan secara eksplisit dalam judul / abstrak; Oleh
karena itu, jika abstrak memenuhi semua kriteria inklusi lainnya, maka abstrak
dimasukkan dalam tahap proses penyaringan berikutnya. Studi populasi
non-stroke atau campuran, pasien yang secara eksklusif diintubasi dan
diventilasi secara mekanis, dan studi yang tidak mendokumentasikan SAP atau
pneumonia pasca stroke atau pneumonia yang sudah ada sebelumnya
dikeluarkan.
Intervensi medis termasuk pemberian NGT, perawatan mulut dan
tindakan profilaksis, misalnya, skrining untuk imunodepresi, antibiotik,
pengelolaan gastroesophageal reflux dan penggunaan
angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor yang telah disarankan
untuk mengurangi risiko pneumonia [ 23 , 24 ]. Proses perawatan
termasuk penentuan posisi, mobilisasi dan kompetensi staf dan
kepatuhan pada teknik menelan yang aman. Hasil utama yang menarik
adalah SAP. SAP didefinisikan sebagai spektrum infeksi saluran
pernapasan bagian bawah dalam 7 hari pertama setelah onset stroke [ 22
]. Namun, mengingat variasi dalam pelaporan pneumonia pasca stroke
dan kesulitan menetapkan onset stroke pada beberapa pasien, untuk
tujuan
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP

studi review ini dimasukkan yang melaporkan pneumonia dalam rawat
inap dan ≤30 hari sejak onset stroke.
Dua penulis secara independen menerapkan kriteria inklusi / eksklusi
pada judul dan abstrak untuk kelayakan (Tabel Bahan Tambahan 2).
Perbedaan diteruskan ke penulis ketiga untuk konsensus. Abstrak yang
memenuhi kriteria inklusi direkomendasikan untuk membaca teks lengkap
dan dinilai oleh SAE. Penulis terkait dihubungi untuk menyelesaikan
masalah kelayakan dan / atau ekstraksi data.
Risiko Bias
Uji coba kontrol acak (RCT) dinilai untuk risiko bias dan kualitas [ 26 ].
Tabel risiko bias digunakan untuk menjelaskan metode yang digunakan
dalam setiap studi dan apakah hasilnya berisiko (Bahan Pelengkap
Tabel 5). Non-RCT dinilai menggunakan daftar periksa Program
Keterampilan Penilaian Kritis (CASP) [ 27 ].

Analisis statistik

Abstraksi dan Analisis Data
SAE merancang dan mengujicobakan formulir ekstraksi data
berdasarkan Royal College of Physicians National Clinical Guideline for
Stroke [ 25 ] dan secara independen mengekstrak data untuk judul.
Ekstraksi data termasuk desain studi, karakteristik dasar dari populasi,
faktor dan asosiasi dengan SAP (Tabel Bahan Pelengkap 3–4). Penulis
dihubungi jika data tidak tersedia. Hasil yang diekstraksi disintesis ke
dalam kelompok yang ditentukan dan diatur secara tematis berdasarkan
Pedoman Klinis Nasional untuk perawatan stroke Akut [ 21 ].
Reliabilitas antar penilai untuk kriteria inklusi / eksklusi dianalisis
menggunakan statistik Kappa. Persentase variasi di seluruh studi karena
heterogenitas dievaluasi menggunakan I kuadrat ( saya 2) [ 28 ].
ReviewManager 5.3 [ 29 ] dan Microsoft Excel menghasilkan plot hutan
untuk ilustrasi saja [ 30 ].
Hasil
Pencarian database menemukan 1326 referensi dan 12 muncul melalui
sumber lain (Gbr. 1 ). Reliabilitas antar penilai untuk kriteria inklusi /
eksklusi adalah 0,78. Tiga puluh satu artikel teks lengkap dinilai
kelayakannya. Sebelas studi

Gambar 1 Metodologi dan hasil pencarian

Rekaman diidentifikasi melalui database Catatan tambahan diidentifikasi melalui

mencari sumber lain
Identifikasi

(n = 1326) (n = 12)

Rekaman setelah duplikat dihapus

(n = 777)
Penyaringan

Rekaman diputar Rekaman dikecualikan

(n = 777) (n = 746)

Artikel teks lengkap dinilai untuk Artikel teks lengkap dikecualikan dengan
Kelayakan

kelayakan alasan
(n = 31) Tidak memenuhi kriteria inklusi
karena populasi, intervensi
atau hasil (n = 16)
Duplikasi kumpulan data (n = 2)
Ulasan naratif (n = 1)
Masalah validitas (n = 1)

Studi termasuk dalam

sintesis kuantitatif (meta-
Termasuk

analisis)
(n = 11)

13

10 kohort pasien stroke iskemik dan hemoragik dimasukkan (Tabel 1 ). Kalra
dkk. [ 31 ] dan Kalra et al. [ 32 ] menggunakan data RCT yang sama. Desain
studi termasuk RCT (30%) [ 15 ,
31 - 33 ], prospektif (20%) [ 13 , 34 ] dan retrospektif (40%) [ 35 - 38 ] studi
observasi dan satu desain kuasi-eksperimental [ 39 ]. Eropa
menyelenggarakan 55% studi [ 15 , 31 - 34 , 37 ], Australia 27% [ 13 , 36 , 38 ]
dan Jepang 18% [ 35 , 39 ]. Lima studi termasuk populasi hanya disfagia [ 15
, 31 , 32 , 35 ,
37 ], 2 penelitian melibatkan pasien dengan dan tanpa disagia [ 33 , 34 ],
dan 4 tidak dipilih [ 13 , 36 , 38 , 39 ]. Ada variasi dalam cara karakteristik
peserta seperti National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) dan
usia dilaporkan serta informasi yang hilang. Berdasarkan data yang
tersedia, skor NIHSS rata-rata keseluruhan adalah 12 [ 15 , 31 , 32 , 34 ,
35 , 37 , 39 ] dan usia rata-rata peserta adalah 76 tahun [ 15 ,
31 , 32 , 34 , 35 , 37 - 39 ].
Penilaian Kualitas Dan Bias
Kualitas studi berkisar dari RCT berkualitas tinggi hingga studi
kuasi-eksperimental kualitas sedang hingga studi observasi retro-spektif
berkualitas rendah (Tabel Bahan Tambahan 4). Secara keseluruhan,
RCT dianggap memiliki risiko bias yang rendah. Sumber potensial bias
seleksi dalam studi RCT cluster [ 31 , 32 ] termasuk di mana pasien
dengan peningkatan risiko SAP mungkin telah direkrut secara istimewa
ke dalam kelompok intervensi. Batasan dari Kalra et al. [ 31 ] studi adalah
bahwa data berasal dari RCT dan struktur data kohort prospektif
diasumsikan, yang mungkin mengakibatkan bias seleksi. Sumber bias
kinerja yang mungkin adalah peserta dan peneliti menyadari perlakuan
alokasi. Alokasi intervensi terbuka berpotensi mempengaruhi diagnosis
dokter dari pneumonia.
Sumber pertimbangan bias dan kualitas lain yang mungkin dalam
studi RCT dan non-RCT termasuk ukuran populasi yang kecil dan risiko
bias pengukuran. Ada kurangnya pengukuran objektif dari pendekatan
menelan MDT [ 39 ] dan potensi bias kemahiran progresif dalam
mengimplementasikan protokol MDT dari waktu ke waktu [ 37 ]. Contoh
lain dari bias pengukuran termasuk kurangnya informasi tentang
diagnosis dan metode penilaian disfagia dan pengukuran berikutnya dan
peringkat keparahan, dan klasifikasi keparahan stroke.
Diagnosis dan Frekuensi SAP
Insiden keseluruhan dilaporkan dalam 10 penelitian [ 13 , 15 , 31 - 36 ,
38 , 39 ] (Bahan Pelengkap Tabel 5, Gbr. 1 ) dan berkisar antara 3,9 hingga
56,7% [ 15 , 33 ], dengan kumpulan data terbesar di 11,3% [ 31 , 32 ]. Kriteria
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) [ 40 ] digunakan untuk
menentukan pneumonia di sebagian besar penelitian. Satu studi membuat
diagnosis berdasarkan rekomendasi British Thoracic Society [ 15 ]. Itu
13
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP
Kumpulan data percobaan STROKE-INF menggunakan aplikasi buta dari kriteria
CDC dan pneumonia yang didiagnosis oleh dokter [ 31 , 32 ]. Empat
menggunakan kombinasi gejala klinis, temuan radiologis pada sinar-X dan hasil
laboratorium dan kombinasi antibiotik [ 13 , 15 , 33 , 37 ]. Dua studi tidak
memberikan definisi [ 36 , 38 ].
Pengukuran timing pneumonia bervariasi. Empat studi
melaporkan pneumonia selama rawat inap [ 33 , 34 ,
37 , 39 ]. Tiga studi dilaporkan dalam 14 hari setelah masuk [ 31 , 32 , 35 ]
dan satu dari 7 hari masuk [ 36 ]. Warusevitaine et al. [ 15 ] dan Langdon et
al. [ 13 ] dilaporkan masing-masing pada 21 hari dan 30 hari. Schwarz
dkk. [ 38 ] tidak melaporkan periode diagnosis. Variasi yang ditandai
dalam desain studi dan pelaporan karakteristik peserta melarang
meta-analisis.
Intervensi medis
Tindakan Profilaksis
Skrining untuk Stroke-Induced Immunodepression Satu
belajar [ 34 ] menyelidiki sifat prediktif biomarker imunodepresi
(ekspresi mHLA-DR), serta inflamasi (IL-6), dan infeksi (LBP)
selama fase akut stroke, dan kejadian SAP bertingkat untuk pasien
dengan dan tanpa disfagia.
Insiden dan risiko SAP Insiden SAP pada pasien dengan disfagia
adalah 16,2% vs 5,2% secara keseluruhan. Ketika menggabungkan ketiga
biomarker dan adanya disfagia, hanya mHLA-DR [OR 0,29 (95% CI
0,09-0,94; p = 0,0398)] dan disfagia [OR 5,74 (95% CI 2,21-14,89; p = 0,0003)]
adalah prediktor independen dari SAP. Pasien dengan disfagia dan
ekspresi mHLA-DR yang rendah berada pada risiko tinggi SAP (18,8%).
Pada pasien tanpa disfagia dan yang memiliki ekspresi mHLA-DR normal,
tidak ada SAP yang diamati (0%).
Penggunaan Obat Empat studi menyelidiki penggunaan agen
farmakologi untuk mengurangi pneumonia: antibiotik profilaksis [ 32 ],
obat penekan asam [ 35 ], metoclopramide — obat antiemetik dan
prokinetik [ 15 ], dan dekontaminasi selektif saluran pencernaan (SDD) [ 33
]. Tidak ada penelitian yang menilai inhibitor ACE dan hubungannya
dengan SAP pada pasien dengan disfagia. Tiga studi adalah RCT [ 15 , 32
, 33 ]. Antibiotik pencegahan diberikan pada pasien Nihil melalui mulut
(NBM) <48 jam pasca onset gejala stroke [ 32 ]. Dalam studi kedua,
pasien yang tidak dapat makan secara oral selama 14 hari atau lebih
setelah masuk akan terkena obat penekan asam: famotidine, Histamin
H2-Blocker (H2B), dan omeprazole, Proton Pump Inhibitor (PPI) [ 35 ].
Pilihan obat berada pada kebijaksanaan dokter yang merawat.
Warusevitaine et al. [ 15 ] peserta studi menerima metoclopramide atau
plasebo 3x sehari melalui NGT selama 21 hari atau sampai pemberian
NGT dihentikan-
 Tabel 1 Mempelajari karakteristik Penulis,

tahun, kabupaten Desain studi Jenis guratan Peserta Intervensi Asosiasi dengan SAP

Aoki dkk. (2016), Jepang Eksperimental semu Iskemik dan hemoragik 132 pra / 173 pos tidak dipilih; Pendekatan menelan MDT aHR 0,41, 95% CI 0,19-0,84,
Usia sebelum 70.0 ± 12.2 vs. p = 0,02
70,1 ± 11,5 ( p 0,91)
Mdn NIHSS sebelum 5 (IQR 2-13) vs. 5
(IQR 2-14) post

Arai dkk. (2017), Jepang Pengamatan retrospektif Hanya disfagia iskemik dan intraserebral 335; Perdarahan usia mdn Histamin H2-Blocker atau PPI atau tidak sama RR dari H2B 1,24, 95% CI;
82 tahun (IQR, 74-88 tahun) Mdn sekali 0,85–1,81 dan 2,00 pada PPI, 95%
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP

NIHSS 15 (11-24) CI 1,12–3,57

Brogan dkk. (2015), Observasi Retrospektif Australia Gandolfi et al. Tidak dilaporkan 533 tidak dipilih; Usia> 80 NGT ATAU 3,91; 95% CI 1,73–8,80;
tahun. 33,4% p = 0001
(2014), Italia Pengamatan retrospektif Hanya disfagia iskemik dan perdarahan 84; 39T + vs. Pendekatan menelan MDT aOR 0,34, 95% CI 0,07–1,49
45T− M (± SD) usia 77,9 (8,55).
NIHSS 13.88 (7.12)

Gosney dkk. (2006), Inggris
PBO buta ganda RCT
Tidak dilaporkan 203 (58 w / disfagia); Mdn usia: aktif
78 tahun vs. plasebo 62 tahun.
(H1), aktif 68 tahun vs. PBO 74
tahun. (H2), aktif 71 tahun vs.
PBO 74 tahun (H3)
Gel oral SDD 7/8 pasien disfagia mengalami
pneumonia ( N = 1 aktif vs. 6
plasebo)

Hoffman dkk. (2016), Jerman Pengamatan prospektif Iskemik 484 (111 w / disfagia); M Skrining untuk SAP, disfagia dan Disfagia dan penurunan prediktor
usia 69,9 (11,8). Mdn (IQR) NIHSS biomarker HLA-DR monocytic dari SAP
4 (2–7)

Kalra dkk. (2015), Inggris Calon, multicenter,
cluster RCT
Kalra dkk. (2016), Inggris Calon, multicenter,
cluster RCT
Langdon dkk. (2009), Australia Pengamatan prospektif
Schwarz dkk. (2017), Australia Kelompok retrospektif
Warusevitaine et al. (2014), Inggris Tahap II RCT double-blind PBO
Iskemik dan hemoragik 1088 hanya disfagia; M usia (SD) Antibiotik Profilaksis Algoritma SAP; aOR 1,21; 95% CI
77.8 (12.0), Mdn 0,71–2,08, p = 0.489
NIHSS 15 (IQR 9-20)
Iskemik dan hemoragik 1088 hanya disfagia; M usia (SD) NGT Algoritma SAP; aOR 1,26, 95% CI
77.8 (12.0), Mdn 0,78–2,03, p = 0,353
NIHSS 15 (IQR 9-20)
Iskemik 330 tidak dipilih; M usia SAP (SD) NGT aRR 2,76 (95% CI 1,26–6,01),
71.7 ± 13.0 p = 0,011
Iskemik 110 tidak dipilih, usia Ave 69,87, kisaran NGT RR 12,609 (95% CI, ATAU 21,54),
28–94 p < 0,0001
Hanya 60 disfagia iskemik dan hemoragik, M usia 78. Metoclopramide aRR 5,24 (95% CI 2,43–11,27),
M NIHSS 19.25 p nilai <0,001

13

ued. SDD melibatkan gel oral yang mengandung obat antimikroba,
dioleskan ke mulut empat kali sehari. Pasien diacak untuk menerima gel
SDD atau plasebo. Pengobatan dilanjutkan selama 3 minggu untuk pasien
dengan disfagia dan selama 2 minggu untuk pasien dengan menelan
normal.
Insiden dan risiko SAP Kalra dkk. [ 32 ] menemukan bahwa antibiotik
profilaksis tidak mempengaruhi kejadian pneumonia pasca stroke yang
ditentukan algoritme pada kelompok antibiotik (13%) versus kelompok
kontrol (10%) (aOR 1,21; 95% CI 0,71-2,08, p = 0,489). Selain itu, tidak ada
perbedaan yang dicatat pada pneumonia pasca-stroke yang didiagnosis
oleh dokter antara pasien disfagik dalam kelompok antibiotik (16%) versus
kelompok kontrol (15%) (aOR 1,01; 95% CI
0,61–1,68, p = 0,957).
Arai dkk. [ 35 ] menemukan bahwa kejadian harian pneumonia pada kelompok
PPI (6,38%, 95% CI 3,78-10,1) adalah 1,7 kali lebih tinggi dibandingkan pada
kelompok H2B yang terpajan (3,77%, 95% CI 2,92–4,78). Penggunaan PPI pada
pasien dengan disfagia dikaitkan dengan peningkatan risiko pneumonia (RR 2,00,
95% CI
1,12-3,57), sedangkan penggunaan H2B tidak (RR 1,24, 95% CI
0,85–1,81).
Warusevitane dkk. [ 15 ] menemukan bahwa ada lebih banyak episode
pneumonia secara signifikan pada kelompok plasebo (RR 5,24, 95% CI 2,43-11,27; p
< 0,001) dibandingkan kelompok metoklopramid: rata-rata kelompok plasebo 1,33
(SD 0,76) vs rata-rata kelompok metoklopramida 0,27 (SD 0,45).
Dalam Gosney et al. [ 33 ], 3,94% ( N = 8) pasien berkembang
radang paru-paru. Tujuh dari 8 kasus pneumonia terjadi pada penderita disfagia.
Pasien dengan disfagia dua kali lebih mungkin memiliki organisme AGNB (bakteri
Gram-negatif aerobik), yang terlibat dalam pneumonia aspirasi, hadir pada usap
pertama mereka (<24 jam masuk) dibandingkan dengan mereka yang menelan
normal, meskipun ini tidak mencapai signifikansi. Hanya 1 pasien disfagik yang
diobati dengan SDD yang mengalami pneumonia dibandingkan dengan 6 pasien
disfagik pada kelompok plasebo. Studi ini tidak memberikan data tentang berapa
banyak pasien disfagik dengan AGNB yang mengalami pneumonia dibandingkan
dengan mereka dengan disfagia tanpa AGNB.
Tabung Nasogastrik (NGT) Empat studi [ 13 , 31 , 36 , 38 ] menyelidiki
hubungan antara NGT dan SAP pada pasien stroke akut. Karakteristik
penelitian ini bervariasi antara pasien yang tidak dipilih yang termasuk
pasien dengan disfagia [ 13 , 36 , 38 ] dan hanya pasien disfagia [ 31 ]. Kalra pengetahuan dan keterampilan khusus dari masing-masing profesional.
dkk. [ 31 ] menggunakan kumpulan data STROKE-INF di mana pasien
telah secara acak diberikan antibiotik profilaksis atau perawatan unit
stroke standar. Tiga studi menyediakan data eksperimen dan kontrol [ 13 ,
31 , 36 ].
Insiden dan risiko SAP Insiden keseluruhan SAP bervariasi antara dan
dalam penelitian. Brogan dkk. [ 36 ] (37%) dan Langdon et al. [ 13 ] (41%)
melaporkan insiden SAP yang lebih tinggi dibandingkan dengan Kalra et al.
yang melaporkan tingkat kejadian untuk dokter yang didiagnosis (18,5% vs
15,3%, p = 0.21) dan
13
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP
SAP yang ditentukan algoritme pada pasien yang diberi makan NGT dan Tanpa
NGT (14,4% vs. 10,1%, p = 0,046). Tingkat algoritma SAP yang lebih tinggi pada
pasien dengan NGT tidak tetap signifikan setelah penyesuaian untuk usia, jenis
stroke, keparahan dan penyakit paru-paru kronis (aOR 1,26; 95% CI 0,78-2,03, p = 0,35).
Pasien dengan NGT mengalami stroke yang lebih parah dengan gangguan
kesadaran. Antibiotik pencegahan tidak mengurangi kejadian SAP pada pasien
dengan NGT [aOR 1.05 (95% CI 0.73-1.52);
p = 0,803]. Schwartz dkk. [ 38 ] tidak melaporkan kejadian SAP pada
pasien dengan NGT dan tidak menanggapi permintaan informasi oleh
penulis. Perbedaan dalam kejadian SAP antara studi dapat sebagian
dijelaskan oleh populasi studi yang berbeda dan kurangnya penyesuaian
untuk keparahan stroke dan karakteristik dasar [ 13 , 36 ].
Ada tingkat heterogenitas yang tinggi antara ketiga studi ( saya 2 = 94%) [ 13 ,
31 , 36 ] yang memberikan data eksperimental (NGT) vs. kontrol (Tidak ada
NGT). Ketidaksesuaian desain studi menghalangi penyajian data sebagai
meta-analisis. Berdasarkan studi individu, Kalra et al. tidak menemukan bukti
bahwa NGT meningkatkan SAP (aOR 1,26; 95% CI 0,78-2,03, p = 0,35).
Sebaliknya, Brogan et al. ditemukan memiliki NGT (OR 3,91; 95% CI
1,73-8,80; p = 0001) dan menjadi NBM (OR 5,62; 95% CI 1,54-20,46; p = 0,0089)
secara independen terkait dengan infeksi pernapasan. Lang- don et al. juga
menemukan bahwa makan enteral selama masuk merupakan faktor risiko
yang signifikan untuk infeksi saluran pernapasan (aRR 2,76; 95% CI
1,26-6,01, p nilai 0,011). Schwarz dkk. menemukan keberadaan NGT secara
signifikan meningkatkan risiko pengembangan pneumonia aspirasi ( p < 0,0001)
dengan resiko relatif 12,609 (95% CI, OR 21,54).
Proses Perawatan
Pendekatan Tim Multidisiplin (MDT) Untuk Menelan
Dua studi menjelaskan penerapan pendekatan MDT untuk disfagia, hanya
di disfagia [ 37 ] dan pasien yang tidak terpilih [ 39 ]. Aoki dkk. Tim
partisipatif MDT terdiri dari 9 profesional termasuk dokter, dokter gigi,
perawat, fisioterapis (PT), terapis okupasi (OT), SLP, ahli diet manajerial,
ahli kesehatan gigi dan apoteker. Pendekatan tersebut merupakan kerja
sama dari berbagai profesional yang memiliki keterampilan untuk
meningkatkan kualitas perawatan medis, dengan memanfaatkan
Untuk memahami perbedaan pendekatan MDT, frekuensi perawatan
mulut profesional dan evaluasi menelan sebelum organisasi tim ('periode
sebelumnya') dan periode setelah organisasi tim ('periode pasca')
dievaluasi.
Dalam Gandolfi et al. [ 37 ], protokol diagnostik dan rehabilitasi
standar untuk manajemen disfagia terkait stroke diperkenalkan secara
progresif. AMDT ahli saraf, perawat, dokter rehabilitasi, PTs, ahli gizi,
SLP, ahli radiologi
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP
dan spesialis telinga hidung tenggorokan terlibat dalam penerapannya.
Protokol terdiri dari 2 fase: fase diagnostik, yang bertujuan untuk
menentukan masalah menelan dan memilih pasien yang memenuhi syarat
untuk fase rehabilitasi berikut. Fase diagnostik termasuk evaluasi klinis dan
instrumental dengan evaluasi endoskopi serat optik (FEES) dan / atau
videofluoroskopi (VFSS). Perawatan rehabilitasi untuk disfagia berlangsung
dalam 3 fase berturut-turut: Stimulasi sensorik fase 1 pada rongga mulut,
latihan oro-facial dan pernapasan, fase 2 percobaan menelan air es dan jeli
yang dihancurkan dan mengajarkan strategi perlindungan jalan nafas dan
fase 3 penyapihan dari dukungan nutrisi dengan pemberian makanan
setengah padat kecil yang difraksinasi sepanjang hari. Selama rawat inap,
pasien menerima sesi rehabilitasi individu selama 1 jam untuk disfagia.
Tingkat pneumonia dibandingkan setelah implementasi awal protokol untuk
disfagia (kelompok T) setelah implementasi protokol MDT (kelompok T).
Insiden dan Risiko SAP Aoki dkk. menemukan timbulnya pneumonia lebih
jarang pada kelompok pasca dibandingkan dengan kelompok sebelumnya
(6,9% vs 15,9%; p = 0,01) dan pendekatan menelan MDT terkait dengan
penurunan terjadinya pneumonia onset independen dari skor NIHSS saat
masuk (aHR
0,41, 95% CI 0,19–0,84, p = 0,02). Persentase pasien yang menerima
perawatan mulut profesional (51,7% vs 12,9%, p < 0,0001) dan evaluasi
menelan instrumen (26,0% vs 12,1%,
p = 0,002) meningkat secara signifikan pada kelompok pasca. Gandolfi dkk.
melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam
frekuensi pneumonia tetapi tidak memberikan data kejadian. Ada bukti yang sangat
lemah dari penurunan risiko pneumonia untuk kelompok T + [aOR 0,34
(0,07-1,49)] dibandingkan dengan kelompok T.
Mobilitas
Dua penelitian, kedua pasien yang tidak dipilih menyelidiki penurunan mobilitas dan
dampaknya pada SAP [ 13 , 36 ].
Insiden dan Risiko SAP Kedua studi menemukan pasien yang membutuhkan bantuan
penuh dengan mobilitas atau memiliki gangguan mobilitas pada saat masuk memiliki
risiko signifikan dari SAP. Bro- gan et al. [ 36 ] menemukan kemungkinan infeksi adalah
6,48 kali (95% CI 1,35-31,16; p = 0,0198) untuk pasien yang membutuhkan bantuan
penuh dengan mobilitas dibandingkan mereka yang mampu bergerak. Langdon dkk.
menemukan gangguan mobilitas saat masuk merupakan faktor risiko yang signifikan
untuk infeksi saluran pernapasan (aRR
2.86; 95% CI 1.26–6.48, p nilai 0,012) [ 13 ].
Proses Perawatan Lainnya
Tidak ada studi yang diambil dari strategi pencarian yang berkaitan dengan
posisi atau kepatuhan dengan rekomendasi dari layar disfagia atau
penilaian spesialis menelan.
Diskusi
Kami telah mengidentifikasi berbagai intervensi medis dan proses
perawatan, yang dapat berdampak pada perkembangan SAP pada pasien
dengan disfagia. Namun, saat ini data tidak cukup untuk
merekomendasikan semua ini dan interpretasi dibatasi oleh heterogenitas
studi dan pelaporan. Tinjauan ini telah mengidentifikasi kebutuhan untuk
penelitian lebih lanjut tentang proses dan intervensi kandidat.
Ada bukti yang muncul untuk penggunaan langkah-langkah pencegahan
seperti skrining untuk imunosupresi yang diinduksi stroke dan
mempertimbangkan penilaian instrumen menelan pada pasien dengan
ekspresi mHLA-DR rendah yang telah diidentifikasi dengan disfagia. RCT
lebih lanjut dengan ukuran sampel yang lebih besar diperlukan untuk menguji
hipotesis ini dan menyaring organisme AGNB. Studi perlu mengevaluasi
kegunaan dan validitas eksternal dari intervensi medis ini khususnya dalam
kaitannya dengan waktu yang optimal, teknologi tempat perawatan, dan apa
yang mereka tambahkan ke metode penilaian disfagia yang ada. Penelitian
lebih lanjut juga diperlukan untuk mengevaluasi kemungkinan intervensi,
misalnya meningkatkan sistem kekebalan pada fase akut, atau mengobati
dengan gel SDD selama pasien mengalami disfagia.
Temuan Kalra et al. [ 32 ] konsisten dengan Cochrane Review [ 41 ] yang
menemukan bukti berkualitas tinggi bahwa antibiotik profilaksis pada orang
dengan stroke akut tidak mengurangi pneumonia pasca stroke (RR 0,95, 95% CI
0,80-1,13). Percobaan PRECIOUS (PREvention of Complikasi untuk
Meningkatkan Hasil pada pasien usia lanjut dengan Stroke akut) Percobaan
menilai apakah metoclopramide mencegah aspirasi [ 42 ]. Hal ini berpotensi untuk
menginformasikan apakah penggunaan metoclopramide dapat menurunkan
risiko pneumonia yang ditunjukkan oleh Warusevitaine et al. Satu studi yang
termasuk dalam tinjauan ini menemukan bahwa penggunaan PPI pada pasien
yang tidak diberi makan secara oral secara signifikan dikaitkan dengan
peningkatan risiko pneumonia sementara H2B tidak, menunjukkan PPI mungkin
harus dihindari pada mereka yang berisiko tinggi untuk pneumonia. Ada bukti
samar bahwa penempatan NGT meningkatkan risiko SAP karena tingkat
heterogenitas yang tinggi antar studi. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
mengevaluasi apakah pengobatan dengan H2B dan PPI, dan penggunaan NGT
terlibat dalam risiko SAP pada pasien dengan disfagia berat.
Sejumlah penelitian mendukung argumen untuk periode kritis
kerentanan untuk infeksi pasca stroke [ 13 ,
15 , 34 , 36 ]. Warusevitaine et al. menemukan pasien yang mengembangkan
pneumonia, untuk 94% pasien ini terjadi dalam 7 hari setelah masuk; waktu
rata-rata dari penyisipan NGT sampai episode pertama pneumonia adalah 4
hari pada kelompok perlakuan dan 2 hari pada kelompok plasebo. Lang- don et
al. mengusulkan untuk menunda pemberian makan enteral institusional selama
3–4 hari pertama berkonsentrasi pada pemeliharaan hidrasi melalui metode
intravena atau subkutan menyarankan
13

hal ini dapat mengurangi risiko infeksi pasca stroke akibat defisiensi imun
akibat stroke dan memungkinkan pemulihan fungsi menelan secara
spontan.
Kedua studi mengevaluasi pendekatan MDT [ 37 , 39 ] untuk
manajemen menelan menemukan bahwa hal ini berdampak positif pada
penurunan risiko kejadian SAP. Ini mendukung penelitian sebelumnya
yang telah menunjukkan pendekatan tim terintegrasi dan jalur klinis
disfagia memiliki dampak positif pada tingkat pneumonia [ 43 - 47 ]. Namun,
Aoki et al. kurang kejelasan tentang intervensi apa yang terlibat.
Peningkatan angka pneumonia dikaitkan dengan peningkatan perawatan
mulut oleh profesional gigi dan penilaian instrumental oleh SLP, dan
penciptaan diet disfagia yang sesuai dan suplemen nutrisi oleh ahli diet.
Demikian pula Gandolfi et al. kekurangan detail tentang komponen
intervensi apa yang berdampak positif pada hasil pasien. Kedua studi
tersebut menggunakan penilaian instrumental FEES dan / atau VFSS
dan menekankan kerja sama dan pemanfaatan profesional yang
berbeda. Selain itu, dimasukkannya evaluasi kontrol postural oleh
Gandolfi et al. mungkin merupakan faktor pendukung keberhasilan
pengelolaan MDT. Bagaimanapun, dapat dikatakan bahwa dalam studi
Gandolfi, disfagia mendapat perhatian yang lebih besar pada kelompok T
+ dengan penerapan protokol spesifik daripada protokol itu sendiri. Studi
ini juga tidak menerapkan rutinitas perawatan khas dalam tim mereka,
misalnya dokter rehabilitasi daripada SLP yang melakukan penilaian
klinis di samping tempat tidur.
Ulasan ini mengakui batasan tertentu. Ada risiko bias seleksi.
Studi diidentifikasi berdasarkan kriteria seleksi. Kami mengakui
bahwa ada penelitian lain yang menyertakan pasien disfagik dalam
populasi percobaan yang tidak dipilih tetapi karena mereka tidak
melaporkan data secara khusus untuk populasi ini, mereka tidak
diambil oleh pencarian kami. Misalnya, Anderson et al. [ 48 ] meneliti
apakah berbaring datar versus duduk setidaknya 30 derajat
sebagai intervensi awal dalam perawatan stroke akan
meningkatkan hasil pada pasien dengan stroke iskemik. Tidak ada
perbedaan antara kedua kelompok dalam kematian (7,3%
berbaring datar vs 7,4% duduk) atau kecacatan utama (mRS 4-6)
(38,9% berbaring datar vs 39,7% duduk). Tidak ada perbedaan
yang signifikan antara kelompok dalam tingkat pneumonia. Namun,
data untuk pasien dengan disfagia tidak dilaporkan yang berarti
bahwa penelitian ini tidak akan diambil oleh strategi pencarian.
Dalam penelitian ini, pasien dengan indikasi klinis yang pasti atau
kontraindikasi untuk berbaring tidak dimasukkan, sehingga pasien
dengan disfagia berat mungkin telah dikeluarkan.
Patoetiologi SAP adalah kombinasi dari penekanan respon imun
yang diinduksi oleh stroke dan tantangan infeksi paru sebagai
konsekuensi dari aspirasi.
13
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP
sekresi orofaringeal dan isi lambung ke paru-paru dalam beberapa hari
pertama pasca stroke. Kelompok Pneumonia dalam Stroke Consensus
(PIECES) mendefinisikan SAP sebagai spektrum infeksi saluran
pernapasan bawah dalam 7 hari pertama setelah onset stroke dan
diagnosis SAP didasarkan pada kriteria Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit (CDC) [ 22 ]. Contoh bias pelaporan termasuk variasi
dalam kriteria diagnostik untuk SAP dan periode diagnosis dalam studi
yang disertakan. Ada juga kemungkinan bahwa penyebab non-infektif dari
inflamasi paru (misalnya pneumonitis) telah dilaporkan sebagai
pneumonia. Contoh lebih lanjut dari bias pelaporan termasuk kurangnya
informasi tentang diagnosis dan metode penilaian disfagia dan ukuran
keparahan. Oleh karena itu, temuan perlu diinterpretasikan dengan
hati-hati.
Batasan lebih lanjut adalah penggunaan tunggal ortografi Inggris untuk
istilah "esofagus" dan "TUHAN". Ini mungkin menghalangi identifikasi
beberapa rekaman menggunakan ortografi Amerika. Penggunaan istilah
MESH "gangguan deglutisi" seharusnya membatasi dampak penghilangan
ini.
Kesimpulan
Tinjauan ini menunjukkan SAP dikaitkan dengan berbagai intervensi dan
proses perawatan dan ada peningkatan kerentanan pada fase akut untuk
pasien dengan disfagia. Pengukuran imunodepresi dikaitkan dengan SAP
pada pasien disfagik. Namun, tidak ada cukup bukti yang menyarankan
skrining untuk imunosupresi pada tahap ini. Tidak ada bukti bahwa
antibiotik profilaksis membuat perbedaan pada angka pneumonia pada
pasien dengan disfagia dan penggunaan PPI dapat dikaitkan dengan
peningkatan risiko. Tidak ada cukup bukti untuk membenarkan skrining
bakteri Gram-negatif aerobik. Pengobatan dengan metoclo- pramide dapat
mengurangi risiko SAP. Pendekatan tim multidisiplin dan penilaian
instrumental menelan dapat mengurangi risiko pneumonia. Bukti bahwa
penempatan NGT meningkatkan risiko SAP masih samar-samar. Mobilitas
yang terganggu dikaitkan dengan peningkatan risiko. Studi lebih lanjut
harus memeriksa faktor-faktor ini dan potensi untuk mengurangi kejadian
SAP pada pasien dengan disfagia menggunakan metode penilaian
instrumental dan kriteria pengukuran standar.
Pendanaan Kemahasiswaan PhD SAE didukung oleh The Stroke Associa- tion [SE -TSA
PGF 2017/03].
Kepatuhan dengan Standar Etika
Konflik kepentingan Penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki konflik kepentingan.
SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP

Persetujuan Etis Artikel ini tidak berisi penelitian apa pun dengan peserta manusia atau
hewan yang dilakukan oleh penulis mana pun.
Akses terbuka Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Crea tive
Commons Attribution 4.0 ( http: // creativeco mmons.org/licenses/by/4.0/ ), yang mengizinkan
penggunaan, distribusi, dan reproduksi tidak terbatas dalam media apa pun, asalkan Anda
memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke
lisensi Creative Commons, dan menunjukkan apakah ada perubahan.
Referensi
1. Kishore KA, Vail A, Chamorro A, Garau J, Hopkins JS, Di Napoli
M, dkk. Bagaimana pneumonia didiagnosis dalam penelitian stroke klinis? Tinjauan
sistematis dan meta-analisis. Stroke. 2015; 46 (5): 1202–
9. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.007843 .
2. Westendorp WF, Nederkoorn PJ, Vermeij J, Dijkgraaf MG, van de Beek D.
Infeksi pasca-stroke: tinjauan sistematis dan meta-analisis. Neurologi BMC.
2011; 11 (1): 110. https: // doi. org / 10.1186 / 1471-2377-11-110 .
3. Finlayson O, Kapral M, Selchen D, Saposnik G, Hall R, Asllani
E. Faktor risiko, perawatan rawat inap, dan hasil akhir pneumonia setelah stroke
iskemik. Neurologi. 2011; 77 (14): 1338–455.
4. Ali AN, Howe J, Majid A, Redgrave J, Pownall S, Abdelhafiz AH. Biaya
ekonomi pneumonia terkait stroke di Inggris. Rehabilitasi Stroke Atas. 2018;
25 (3): 214–23. https: // doi. org / 10.1080 / 10749357.2017.1398482 .
14. Lyons M, Smith C, Boaden E, Brady M, Brocklehurst P, Dickinson H. Perawatan mulut
setelah stroke: di mana kita sekarang? Eur Stroke J. 2018; 3 (4): 347–54. https://doi.org/10.1177/239698731877
. Warusevitane A, Karunatilake D, Sim J, Lally F, Roffe C. Keamanan dan efek
15. metoclopramide untuk mencegah pneumonia pada pasien dengan stroke yang diberi
makan melalui uji tabung nasogastrik. Stroke. 2015; 46 (2): 454–
60. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.114.006639 .
16. Langmore S, Terpenning M, Schork A, Chen Y, Murray J, Lopatin
D, Loesche W. Prediktor pneumonia aspirasi: seberapa pentingkah disfagia?
Disfagia. 1998; 13: 69–81.
17. Benfield J, skrining dan penilaian Michou E. Disfagia di unit stroke. Br J
Neurosci Nurs. 2016; 12: S24 – S2828.
18. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Grup PRISMAG. Item pelaporan
yang disukai untuk tinjauan sistematis dan meta-analisis: pernyataan PRISMA.
PLoS Med. 2009; 6 (7): e1000097.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097 .
19. Pusat Tinjauan dan Diseminasi. Tinjauan sistematis: panduan untuk melakukan
tinjauan dalam perawatan kesehatan. https: //www.york.
ac.uk/media/crd/Systematic_Reviews.pdf . Diakses 14 Okt 2017 Booth A. Membuka
20. kotak peralatan pencarian literatur Anda: tentang gaya dan taktik pencarian.
Kesehatan Inf Libr J. 2008; 25 (4): 313–7. https: //
doi.org/10.1111/j.1471-1842.2008.00825.x .
21. Pesta Kerja Stroke Antar Perguruan Tinggi. Pedoman klinis nasional untuk stroke,
edisi ke-5. London: Royal College of Physicians; 2016.
https://www.strokeaudit.org/Guideline/Full-Guideline.aspx . Diakses 27 Juni
2017.
22. Smith JC, Kishore KA, Vail A, Chamorro A, Garau J, Hopkins JS, dkk.
Diagnosis pneumonia terkait stroke: rekomendasi dari pneumonia dalam
kelompok konsensus stroke. Stroke. 2015; 46 (8): 2335–400. https://doi.org/10.1161/STROK
EAHA.115.009617 .

5. Hannawi Y, Hannawi B, Rao CPV, Suarez JI, Bershad EM. Pneumonia terkait
23. Caldeira D, Alarcão J, Vaz-Carneiro A, Costa J. Risiko pneumonia terkait dengan
stroke: kemajuan besar dan hambatan. Cerebrovasc Dis. 2013; 35 (5): 430–43. https://doi.org/10.1159/000350199
penggunaan penghambat enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor
. Emsley HC, Hopkins SJ. Stroke iskemik akut dan infeksi: Konsep terkini dan
angiotensin: tinjauan sistematis dan meta-analisis. BMJ. 2012; 345 (7868): e4260.
6. baru. Lancet Neurol. 2008; 7 (4): 341–53. Dirnagl U, Klehmet J, Braun JS,
Harms H, Meisel C, Ziemssen
24. Beavan J. Pembaruan tentang pilihan manajemen untuk disfagia setelah stroke
7.
akut. Br J Neurosci Nurs. 2015; 11 (Suppl 2): 10–9. Pesta Kerja Stroke Antar
T, dkk. Bukti eksperimental imunodepresi yang diinduksi stroke dan relevansi
25. Perguruan Tinggi. Pedoman Klinis Nasional untuk Stroke. Tabel Bukti. London:
klinis. Stroke. 2007; 38: 770–3. https: // doi. org / 10.1161 /
Royal College of Physi- cians https://www.strokeaudit.org/Guideline/Appendices.aspx
01.STR.0000251441.89665.bc .
. Diakses 18 Okt 2017.
8. Prass K, Meisel C, Hoflich C, Braun J, Halle E, Wolf T, dkk. Imunodefisiensi
yang diinduksi oleh stroke mendorong infeksi bakteri spontan dan dimediasi
26. Higgins JPT, Green S, editor. Buku pegangan Cochrane untuk tinjauan
oleh pembalikan aktivasi simpatis oleh imunostimulasi seperti sel T helper tipe 1
sistematis intervensi, Versi 5.1.0. Kolaborasi Cochrane; 2011. www.handbook.cochrane.org
pasca stroke. J Exp Med. 2003; 198: 725–36.
. Diperbarui Maret 2011. Program Keterampilan Penilaian Kritis (CASP). Daftar
27. periksa CASP.
9. Winek K, Dames C, Krasteva-Christ G, Kummer W, Meisel C, Meisel A (tidak
https://www.casp-uk.net/checklists . Diakses 18 Oktober 2017. Higgins JPT,
diterbitkan) di Meisel, A. Pneumonia pasca-stroke. ESOC 2018. Dalam:
28. Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Mengukur ketidakkonsistenan dalam
Konferensi organisasi stroke ke-4 Eropa, 16–18 Mei 2018, Gothenburg, Swedia.
meta-analisis. BMJ. 2003; 327: 557–60. Review Manager (RevMan). [Program
2018
29. komputer], versi 5.3. Kopenhagen: Pusat Cochrane Nordik, Kolaborasi
10. Brogan E, Langdon C, Brookes K, Budgeon C, Blacker D. Disfagia dan faktor
Cochrane; 2014.
yang terkait dengan infeksi pernapasan pada minggu pertama pasca stroke.
Neuroepidemiologi. 2014; 43 (2): 140–4.
30. Neyeloff JL, Fuchs SC, Moreira LB. Meta-analisis dan plot hutan menggunakan
https://doi.org/10.1159/000366423 .
spreadsheet Microsoft excel: panduan langkah demi langkah yang berfokus pada
11. Martino R, Foley N, Bhogal S, Diamant N, Speechley M, Teh- jual R. Disfagia
analisis data deskriptif. Catatan Res BMC. 2012; 5: 52. Kalra L, Irshad S, Hodsoll J,
setelah stroke: insidensi, diagnosis, dan komplikasi paru. Stroke. 2005; 36
31. Smithard D, Manawadu D. Hubungan antara tabung nasogastrik, pneumonia, dan
(12): 2756. https: // doi. org / 10.1161 / 01.STR.0000190056.76543.eb .
hasil klinis pada pasien stroke akut. Neurologi. 2016; 87 (13): 1352–9.

12. Eltringham S, Kilner K, Wah M, Sage K, Bray B, Pownall S, Smith

32. Kalra L, Irshad S, Hodsoll J, Simpson M, Gulliford M, Smithard
C. Dampak penilaian disfagia dan manajemen risiko pneumonia terkait stroke:
D, dkk. Antibiotik profilaksis setelah stroke akut untuk mengurangi pneumonia
tinjauan sistematis. Cerebrovasc Dis. 2018; 46 (3–4): 99–107. https://doi.org/10.1159/000492730
pada pasien dengan disfagia (STROKE-INF): prospektif, cluster-randomized,
. Langdon PC, Lee AH, Binns CW. Insiden infeksi pernapasan yang tinggi pada
open-label, masked endpoint, control clinical trial. Lanset. 2015; 386 (10006):
13. pasien stroke iskemik akut yang diberi makan tabung 'nihil melalui mulut'.
1835–44.
Neuroepidemiologi. 2009; 32 (2): 107–13.
33. Gosney M, Martin MV, Wright AE. Peran dekontaminasi selektif saluran
pencernaan pada stroke akut. Penuaan Usia. 2006; 35 (1): 42–7.

13
 SA Eltringham et al .: Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Risiko SAP

34. Hoffmann S, Harms H, Ulm L, Nabavi DG, Mackert B, Schmehl https://www.precious-trial.eu/fileadmin/websites/precious-trial/

Saya, dkk. Imunodepresi yang diinduksi stroke dan disfagia secara independen
memprediksi pneumonia terkait stroke — studi PREDICT. J Cereb Blood Flow
Metab. 2016; 37 (12): 3671–82.
35. Arai N, Nakamura A, Tabuse M, Miyazaki H, Nakamizo T, Ihara
H, dkk. Penggunaan histamin H2-blocker dan proton pump inhibitor dan risiko
pneumonia pada stroke akut: analisis retrospektif pada pasien yang rentan. PLoS
ONE. 2017; 12 (1): e0169300.
36. Brogan E, Brookes K, Langdon C, Budgeon C, Blacker D. Tidak dapat menelan,
tidak dapat mentransfer, tidak dapat toilet: faktor yang memprediksi infeksi pada
minggu pertama pasca stroke. J Clin Neurosci. 2015; 22 (1): 92–7. Gandolfi M,
37. Smania N, Bisoffi G, Squaquara T, Zuccher P, Mazzucco S. Meningkatkan hasil
disfagia pasca stroke melalui protokol standar dan multidisiplin: studi kohort
eksplorasi. Disfagia. 2014; 29 (6): 704–12.
38. Schwarz M, Coccetti A, Murdoch A, Cardell E. Dampak pneumonia aspirasi
dan makan nasogastrik pada hasil klinis pada pasien stroke: studi kohort
retrospektif. J Clin Nurs. 2018; 27 (1–2): e235 – e241241. https://doi.org/10.1111/jocn.13922
. 48.
39. Aoki S, Hosomi N, Hirayama J, Nakamori M, Yoshikawa M, Nezu T, dkk.
Pendekatan tim menelan multidisiplin menurunkan onset pneumonia pada
pasien stroke akut. PLoS ONE. 2016; 11 (5): e0154608.
40. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. Surveilans CDC / NHSN definisi infeksi terkait
perawatan kesehatan dan kriteria untuk jenis infeksi tertentu dalam pengaturan
perawatan akut. Am J Kontrol Infeksi. 2008; 36 (5): 309–32.
PRECIOUS_study_protocol_v4.0_clean.pdf .
43. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S. Protokol skrining
disfagia formal mencegah pneumonia. Stroke. 2015; 36 (9): 1972–6.
44. Palli C, Fandler S, Doppelhofer K, Niederkorn K, Enzinger C, Vetta C, dkk. Skrining
disfagia dini oleh perawat terlatih menurunkan angka pneumonia pada pasien
stroke. Stroke. 2017; 48 (9): 2583–5.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.018157 .
45. Perry L, McLaren SM. Evaluasi implementasi pedoman berbasis bukti untuk
skrining disfagia dan penilaian setelah stroke akut: fase 2 dari proyek praktik
berbasis bukti. J Clin Excellence. 2000; 2 (3): 147–56.
46. Odderson IR, Keaton JC, McKenna BS. Manajemen menelan pada pasien
dengan jalur stroke akut: kualitas hemat biaya. Arch Phys Med Rehabil. 1995; 76
(12): 1130–3.
47. Odderson IR, McKenna BS. Sebuah model untuk manajemen pasien dengan
stroke selama fase akut: hasil dan implikasi ekonomi. Stroke. 1993; 24 (12):
1823–7.
Anderson CS, Arima H, Lavados P, Billot L, Hackett ML, Olavar- ría VV, dkk.
Cluster-randomized, crossover trial dari posisi kepala pada stroke akut. N Engl J
Med. 2017; 376 (25): 2437–47.
Catatan Penerbit Springer Nature tetap netral sehubungan dengan klaim yurisdiksi
dalam peta yang diterbitkan dan afiliasi kelembagaan.

41. Vermeij JD, Westendorp WF, Dippel DWJ, van de Beek D, Nederkoorn PJ. Sabrina A. Eltringham MSc
Terapi antibiotik untuk mencegah infeksi pada penderita stroke akut. Cochrane
Database Syst Rev. 2018; Masalah 1. Seni. No.:CD008530. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008
Karen Kilner PhD

530.pub3 . Melanie Gee MA (Oxon), MSc

42. PRECIOUS: Pencegahan Komplikasi untuk Meningkatkan Hasil pada pasien
lanjut usia dengan stroke akut. Fase acak, terbuka Ben D. Bray MD (Res)
III, uji klinis dengan asesmen hasil yang dibutakan Study Protocol.

13