FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : IMANUEL YERMIA RUMERE, SH Jabatan Direktur Bertindak untuk CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI dan atas nama Alamat : Kompleks Perumahan Jaya Asri Blok | /11A - Jayapura No. Telepon/HP —:_ 081240229610 No, Fax Email hosanna.mandiri@yahoo.com Menyatakan dengan sebenarya bahwa : HF ‘Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI berdasarkan surat Akte Notaris Pendirian No. 382 tanggal 12 september 2018 di hadapan pejabat Notaris Oktorianti, SH., MKn; Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ; Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ; Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam engawasan pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang diberhentikan ; Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ; Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikutA. Data Administrasi 1. |Nama Badan Usaha (CV. HOSANNA PRATAMA MANDIRI 2. | Status Perusahaan : Pusat | X Cabang 3. | Alamat Kantor Pusat : Komp. Perum Jaya Asri /11A Jayapura No. Telepon / HP : 081240229610 No. Fax - E-mail : hosanna.mandiri@yahoo.com 4, | Alamat Kantor Cabang No. Telepon No. Fax oo E-mail ae B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 4. Akta Pendirian a. Nomor Akta 382 b. Tanggal 12 September 2018 c. Nama Notaris : Oktorianti, SH., MKn 2. Akta Perubahan Terakhir a, Nomor Akta : 25 b. Tanggal : 07 September 2021 c, Nama Notaris John Michael Loi, SH.,MKnC. Pengurus Badan Usaha No. Nama Jabatan Dalam No. Identitas Badan tisahe. 2. | Chrisdo Pattinawa (Non 3. | Deny Dinga Dawa (Non 1. | Imanuel. Y. Rumere, SH (OAP) | 9171052712820005 | Direktur OAP) 3603170911740001 | Wakil Direktur AP) 3578282806680002 | Komisaris 4. | Viktor Lambertus Kapisa (OAP) | 9171032012760004 | Komisaris D. Izin Usaha (SIUJK) | 4. No. Surat 2. Masa berlaku izin usaha 3. Instansi Pemberi jin Usaha 4. Kualifikasi Usaha 5. Klasifikasi Usaha : 1-011674-9471-2-01778 : Sampai dengan tanggal 10 Oktober 2022 : PM&PTSP Kota Jayapura 2K2 Jasa Pelaksana Konstruksi E. Sertifikat Badan Usaha 1. Seriifikat Badan Usaha 2. Masa berlaku 3. Instansi penerbit 4. Kualifikasi 5. Klasifikasi 6. Subklasifikasi ra. Nomor : 0-9471-06-016-1-26-011674 Tanggal : 16 November 2021 b. Nomor : 0-9471-07-016-1-26-011674 Tanggal : 16 November 2021 : Sampai dengan 15 November 2024 : LPJK 2K2 : Bangunan Gedung & Bangunan Sipil : Bangunan Gedung : BG001; BG008; BG009 Bangunan Sipil___: $1001; $1002; S1008F. Data Keuangan 4. Susunan Persero No. Nama No. KTP_ Alamat % 1. Imanuel Y Rumere, SH | 9171052712820005 | JI. Isele - waena 45% (Orang Asli Papua) | 2. | Chrisdo Pattinawa | 3603170911740001 | Mess Sumber Makmur-Jyp | 15% (Non OAP) 3. | Deny Dings Dawa | 3578282806680002 | Wiyung IVIS4 - Surabaya | 25% (Non OAP) 4. Viktor L Kapisa 9171032012760004 | JI Soriri- Abepura 15% (Orang Asli Papua) | 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak 85.914.096.4-952.000 b. Bukti Laporan Pajak Tahun 2020 Nomor 54964306479215809501 ‘Tal 09 Maret 2021G. Data Pengalaman Perusahaan (Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai dengan yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir) “Tangoal Selesar Pemberi Tugas! Kontak Pekerjaard Noma PaketPekerjaan | Sub Klasifias! | Ringkatan Linghup Lokasi | Pojabat Pembust Komitmen (PPK) PHO Berdasarkan Pekerjaan Pekerjaan BASerah Nama AlamatTelopon | NoJTanggal | Nill (Rp). Kontak | Terima z 3 a 3 a i 3 2 0 i Pembangunan Rumah | 800% =| Pembongkaran Bangunan | Puskesmas | Enos Maia, SKM | J. Balakoia No. 1 | 4401703272020 | 1.509.006.105,77 | 17 08 Februar Dinas Puskosmas Konstruksi Lara Jayapura evans ‘Tanggal : 20 Jt esember | 2021 Banquan + Membengun Rumah Baru | Utara dan 2020 220 Hunian Tunggal Puskesmas ddan Kopel mi Jayapura Pembangunan Jaringan | $1008 = | Pengadsan den Pemasangen | Koya Timur | Abdul Hasim ST | JL Sumatera No. | HKoZoseK- | 2978.162.000,00 | 12 Pempbaan SPAM | Konstrus Pipa HOPE Diameter 110 me, | ~ Jayapura 15 Dok Iv - | AMPRPW- Desember | 25 Mordukung PON 2020 | Porpipaan Arr | 90 mm dan 63 rm Jayapura PAPAUNOS 220 November Papua Kota Jayapura | Minum Lokal Tonggal 16 Juni 2020 (Paket-2) 2020 Pembangunan ‘B00. Membangun Rumah untuk | Biak Nunfor | Decky —Rinald | JL. Adbai KM 65 | oow/STABSK- | 2:345:56.735.54 | 18 Banguren Fungsional | Konstruks fungekan eebagai kantor | -Pepua | SBiS.SLPi Sumberker, Dist | BANGFUNGIVZ November | 18 Pengawasan Stasun | Bangunan engawasan Samefa - Blak | 019 Tanggal 23 2o19 Desember PSDKP Blak Hunian Tunggat Nunfor ‘Mei 2019 2019 ‘dan KopelPembangunan Talud ‘Air Bersih Makanuy ‘Kampung Herapan Pembangunan Pengaman Panta Water Perpioaan Ar Mourn Lokat Persiapan lohan dn Mombengun Telud sosusi porencanaan Puskesmas: ‘Muara Tami ‘Akianus Bunga, ‘SKM Erwin FianjaLumempou wT Huda P. Mandosi, ST, Msi J. Balekota No. 4 Ji Sumatera. NO, 15 Dok WV - 44ars4zer2019 | 974.500.000,00 ergo! 9 ‘September 2019, osorrs18 41500,111.446,20 Tengo 30 dKtober 2019 ‘oso/se05 3.065.773.534.31 Tergol 28 ‘September 2019 7 Desember 2019 2019 8 December 2019 a 2019 7 2019