Cancer tiroidian

Definitie

 In crestere
 Noduli
 Unici/ multipli
 Nodulii tiroidieni multipli NU au un risc de malignitate crescut față de cei
solitari
 Risc malign similar intre noduli solitari hipofunctionali/ gusa multinodulara
 Prevalenta noduli nepalpabili: 20-76%
 20-48% pt cu un sg nodul palpabil cu noduli suplimentari

Epidemiologie

 Varsta, femei, carenta iod, expunere radiatii

Clasificare

 Adenoamne: benigne, papilare/ foliculare

 Ca:
 diferentiate (papilare/foliculare)
 Medular
 Nediferentiate
 Alte tumori
 Tesut conj: sarcom, fibrosarcom
 Limfoame
 Leziuni secundare (mets)
Factori risc

 Iradiere
 AHC ca medular tiroidian/ MEN2
 Varsta <20, >70
 Masculin
 Dimensiuni in crestere
 Ferm/ dur, fara delimitare neta palpare
 Adenopatie latero-cervicala
 Fixat pe tesuturi adiacente
 Disfonie, disfagie, tuse

Epidemiologie

 Cel mai frecvent cancer endocrin

 5% din nodulii tiroidieni
 2% din toate formele de ca la om
 1,5-2,5/ 10.000 barbati
 2-4/ 10.000 femei
 Hawaii, Islanda: incidenta x2 (inclusiv imigranti)
 Forme clinice
 Epiteliu folicular
 cancer ddx (papilar si folicular)
 Anaplastic/ neddx (1,5%)
 Cele C parafoliculare ---> cancer medular (2-6%)
  Carenta iod
 Creste ca folicular 10% ---> 40%
 Scade ca papilar 85% ---> 55%
 Varf incidenta papilar in decadele 3-4, F:B= 3:1
 Varf incidenta folicular: 45-49, 60-70, F:B=3:1
 Mortalitate 0,5%: 5-6 decese/ milion anual

Etiopatogenie

 Oncogenetici: subst chimice, procese iradiere

 Promoterii: stim proliferare celulara
 Normal: celule tiroidiene cu divizune la 8 ani
 TSH= promoter
 Adenoame si ca tiroidiene = monoclonale

 Receptori tirozin-kinaza
 Un singur domeniu transmembranar, dimerizare la legare ligand extracelular
 Mutatii punctiforme (RAS, BRAF) / rearanjare intracromozomiala domeniu TirK a
oncogenei ret ---> oncogene himere
 Ca papilar tiroidian (RET/PTC) sau PAX/PPAR-gamma
 RET/PTC-1 la 20-70% din ca papilare

 BRAF= cea mai frecventa la ca papilar

 98% Val600Glu (V600E)
 Coopereaza RET/PTC in oncogeneza PTC ---> activare constitutiva a activ
kinazice BRAF/MAP-kinazei
 Dx pe FNA
 BRAF V600E = trasaturi agresive PTC, rata recidiva/ mets crescuta, scadere
RIC

 Supravietuire 20 ani: 98%( risc mic)

 Supravietuire 20 ani: 57% (risc inalt)
Algoritm dx nodul tiroidian

 Nu este posibil economic/ necesar sa evaluezi toti nodulii (prezenta mare gusa uni-/multi-
nodulara
 Criterii dx

Anamneza o De la aparitie la consult

o Noduli copilarie/ adolescenta= x2 malign fata de adulti
o Risc cancer mai mare la batrani, barbati

Sx o Disfagie, disfonie, senz sufocare, durere cervicala anterioara

o Multe sx mai degraba non-tiroidiene, context anxios
o Durere brusca= hemoragie adenom (transformare chistica)
o Crestere rapida nodul solid: ca anaplazic/ limfom primar malign tiroidian

Semne o Compresie trahee/esofag: minoritate varsta medie/ batrani cu hx de gusa veche

multinodulara

o Devoltare gusa spre mediastin anterior

 Ocluzie partiala apertura toracica
 Semn Pemberton: ridicare brate, distensie jugulare interne, pletora
faciala

o Fara gusa mare, sx de invazie laringo-traheala (tuse, disfonie) ---> leziune

maligna
o Asociere hipotiroidism subclinic/ manifest
o Hipertiroidism ---> benigna (NU necesita eval citologica ult)

o Gusa toxica polinodulara

 Zone calde (benigne)
 Zone reci- potential malign
o Noduli tiroidieni in Graves: maligni in 9%

Evaluare paraclinica

 Eco > citologie FNA > scintigrama > TFT

 Evaluare imagistica

Echo o NU
 Ca metoda screening popultie normala
 Tiroida normala la palpare + risc scazut

o Indicata
 Risc crescut (AHC ca familial tiroidian, MEN2, iradiere)
 Toti cu noduli palpabili/ gusa polinodulara
 Adenopatie sugestiva maligna

o Invazie extracapsulara/ mets in gangl cervicali ---> examen citologic rapid (indef
de marime noduli)
 o La 6-12/12
o Stabili la 2 ani: revazuti la 3 si 5 ani
o ID pozitie, forma, marime, margini, continut, ecogenitate, pattern vascular --->
FNAB

FNAB o NU
 < 10 mm fara caractere eco suspiciune/ elemente anamnestice risc inalt
o Indicata
 Indif de marime + iradiere cervicala/ AHC ca medular/ MEN2
 > 10 mm, hipoecogeni, margini neregulate, microcalcificari, circulatie
intranodulara accentuata, inaltime > latime (plan transvers)

IRM/CT o Nu de rutina
o CT: leziuni mari, invazive, extensie retrosternala, paralizie recurentiala
o CTCI: intarzie iod radioactiv, dar necesar pt detalii anatomice cervicale

 FNAB
 Capcane dx
 Fals -ve: frotiu inadecvat
 Fals +ve: elemente de 'suspiciune'
 Zone gri: ca foliculare, ca celule Hurtle, elemente sugestive (dar nu dx) pt ca
papilar

 Dx citologic - categorii

Inadecvat/ necoresp/ non-dx o Fara/ putine celule

Benign/ -ve o Noduli coloizi

o Hashimoto
o Chisturi
o Tiroidite

Suspect/ nedeterminat o Sugereaza malign

o ca folicular/ ca celule Hurtle/ ca papilare
atipice

Malign/ +ve o ca primare/ secundare (mets)

 Indicatii repetare FNAB

o Urmarire nodul benign
o Crestere nodul
o Refacere chist
o Nodul > 4 cm
o Rez initial non-dx
Tx

 Tiroidectomie > TSS > RIA (I-131)

 In ca ddx din epiteliu folicular (ca tiroidian papilar, folicular, cu celule oxifile Hurtle) --->
tiroidectomie totala

 Indicatii:
 Antecedente iradiere
 Varsta <15, >45
 Nodul ferm/ dur, extensie extra
 Noduli b/l
 Tumora >4 cm
 Mets latero-cervicale
 Invazie vasc
 Limfadenectomie compartiment central (VI) si lateral (II, III, IV, Vb)
 Postop: TSS pana la RIA
 2-12/52: in absenta TSS- TSH, Tgl, anti-Tgl
 Evaluare imagistica: scintigrafie I-131 WBS ---> ghidare tx
 Daca leziunea nu capteaza suficient iod radioactiv - necesara iradiere externa

 RIA
 Exceptie RIA - TOATE conditiile
 Ca papilar clasic
 Leziune <1 cm, intratiroidiana, fara invazie vasc, N0, M0
 Tgl postop < 1ng/ml, fara anti-tgl

 RIA (I-131) indicatii

 Toate celelalte situatii
 Necesar stimulare prin nivel crescut TSH pt admin eficienta
 Oprire TSS 3-6/52 sau rhTSH (TSH uman recombinat)
 WBS: resturi, mets
 Tgl < 1 ng/ml, fara anti-tgl, WBS negativ: se poate renunta la RIA

 Rest tumoral semnificativ cervical: reinterventie chirurgicala pt totalizare, inainte de RIA

 WBS: captare cervicala ---> RIA 30-100 mCi pt distrugere resturi tisulare

 Doze radiatie ajustate pt pediatrie

 Doze 30 mCi: tumori 1-4 cm + fara invazie + minima afectare ganglionara
 Doze 100-200 mCi: mets semnificative

 Post-RIA
 Reluare tx levotiroxina in doze progresive (TSS)
 Re-evaluare 6/12 prin ecografie, TSH, FT4, Tgl, anti-Tgl (dupa pauza TSS/ stimulare
rhTSH)

Tgl < 2 ng/ml o + eco fara leziuni cervicale

o Urmarire anuala: Tgl + eco

Tgl 2-10 ng/ml o + WBS negativ

o Necesita CT cervico-toracic, FDG-PET/CT pt leziuni ca papilar care
au pierdut capacitate RIC

Tgl > 10 ng/ml o In crestere la evaluari succesive

o Repetare RIA doze 100-150 mCi la 6-12/12
o Tx limitat la cei care au rasp anterior la I-131

 Dovada progresie imagistica + Tgl + pierdere capacitate RIC --->

 iradiere externa
 chirurgie selectiva
 Trial clinic: inhib TirK- sorafenib, sunitinib, pazopanib

 RIA repetate (risc crescut)- TSS (supresie TSH <0,1) intre cure I-131

 Tx mets PTC
 Mets cerebrale
 Rezecate neurochirurgical/ radiotrate extern (gamma knife, cyberknife)
 RIA DUPA excizie pt a evita radioliza cerebrala

 Mets osoase
 RIA/ rezectie chirurgicala/ chemoembolizate/ bisfosfonati (acid
zolendronic)/ denosumab

 Alte mets: rezecate/ RIA/ radiere externa/ chimiotx

 SS (tx substitutiv/ supresiva)- levotiroxina

 Utila in urmarire tx a pt cu ca papilar/folicular/ celule Hurtle
  TSH normal (0,4 -4,5)

Risc crescut TSH <0,1

Risc scazut + fara evidenta ix + Tgl detectabil TSH 0,1 - 0,5
Risc scazut + fara evidenta ix de boala reziduala TSH 0,4- 0,8 (limita de jos
normalitate)
Interval liber de boala de cativa ani TSH 0,4 - 4,5 (normal)

 Individualizata dat riscurilor la vastnici/ femei postclimax/ tireotoxicoza

 TSH supresat ---> supliment Ca (1200 mg/zi) + vitamina D (1000 UI/zi)

Ca medular tiroidian (CMT)

 5-8% forme ca tiroidian

 Derivate din celule C (secreta calcitonina-CT )
 Gusa uninodulara
 Inrudire feocromocitom- explorare obligatorie
 Origine embrio: creste neurale
 Etiopatogenia genetica: MEN
 CMT secreta: CT, CEA, serotonina, ACTH ---> sindrom carcinoid/ Cushing
 Prezentare: nodul + CT crescut
 Cel mai adesea: CT- zeci/sute pg/ml
 Mets: >1000 pg/ml
 Disfonie, adenopatii cervicale, leziuni mets: mai frecvente
 Explorari: eco tiroidian, ORL, Ca, Ph, PTH, CEA, mut proto-oncogena ret (exonii 10, 11, 13-16)
 CT > 400 pg/ml: CT/IRM cervico-mediastinal si abdo superior
 FNAB: valore pred mai mica ca CT ---> nu se insista

Evaluare genetica

 Proto-oncogena ret (crom 10)

 Incardrare MEN2A/ MEN2B/ CMT sporadic
 1/4 ereditare prezinta mut ret
 2/3 somatice prezinta mut ret

MEN2A o CMT 95% (mut codon 634)

o Feocromocitom 40%
o hiperPTH 10-25%

MEN2B o CMT- mai agresiv decat MEN2A/ forma familiala

o Feocromocitom
o Neuroame mucoase/ ganglioneuroame intest
o Fenotip marfanoid

CMT o Varianta MEN2A

 familial o Fara implicare medulosuprarenale/ PTH

Tx

 Tiroidectomie totala cu desctie cervicala ganglionara

 <1 cm: limitare disectie central
 Alte situatii: disetie minutioasa ganglioni b/l

 Dx postop pt alta interventie

 Evaluare biochimica: CT, CEA (AgCE), Ca, Ph, PTH
 Ecografie cervicala: ?resturi/ adenopatie
 Urmate de: completare radicalitate interventie

 Poate fi multifocal
 NU capteaza iodului ---> fara RIA
 Postop: terapie substitutie cu levotiroxina, intentie normalizare (nu supresie) TSH
 NU are efect asupra rata proliferare
 Supraveghere elemente sindrom MEN2A/MEN2B

 Chimiotx- trial clinic

 Se bazeaza pe anti-tirk: vandetanib, cabozantinib, sorafenib
 Chimiotx clasica (doxorub, streptozotocina, 5-FU, dacarbazina): NU are uz, efecte
toxice hematologice/ hepatice

CA tiroidian NEDIFERENTIAT ANAPLAZIC

 Cel mai agresiv cancer tiroidian (unul din cele mai agro la om)
 1/5: alta forma de ca tiroidian in antecedente
 Varstnici
 Din moment dx: supravietuire 6/12

 Tablou clinic
 Masa dura, imobila
 Invazie loco-regionala
 Mets la distanta: 50%
 Palpare cervicala
 Gusa dura, polinodulara
 Adenopatie
 Putin mobila/ imobila cu deglutitia
 Tegumente eritematoase/ ulcerate

 Eutiroidia (TSH, FT4 normale)

 Exceptie: tiroidita carcinomatoasa prin distructie foliculara

 Adesea: Tgl mare

 Mets: frecvent pulmonare > osos/ cerebral (rar)
 Rar posibil rezectie completa
 Tx
 Chirurgie (stadii precoce)- rar posibil rezectie completa
 Apoi: radiotx externa +/- doxorubicina ---> supravietuire 1 an
 NU are resurse chirurgicale/ radiotx: Interventia are rol paliativ