FORM FR-PTM (PKM/DINKES)

REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM

PUSKESMAS SOAKONORA
Tahun :2021
Bulan : APRIL

Responden/pasien baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR-PTM) Puskesmas/tempat lainnya)
Wawancara / Pengukuran Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Jumlah……..Org/Pasien (Jumlah orang yang berkunjung / yang memeriksakan diri) Laki-laki (L) Perempuan (P) Total

15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 > 75 Jmlh 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 > 75 Jmlh
Merokok setiap hari
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Minum minuman beralkohol 12 bulan terakhir
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sering makan makanan asin (> 1 kali/hari)
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sering makan makanan tinggi lemak (> 1 kali/hari)
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis (> 1 kali/hari)
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang sayur (> 2 kali (porsil)/hari)
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang buah (< 3 kali (porsil)/hari)
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang sayur buah (sayur < 2 kali (porsil)/hari dan buah <3 kali (porsil)/hari)
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kurang aktivitas fisik (tidak melakukan olahraga minimal 30 menit perhari selama 3-4 hari per minggu)
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Stes (tegang/cemas/panik > 1 kali/hari)
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m)
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas (IMT > 27 Kg/m2)
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Obesitas sentral {LP > 90 cm (L), > 80 cm(P)}
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipertensi (TD > 140/90 mmHg)
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan Llpld Darah (Jumlah yang diperiksa: Orang/Pasien

Kolesterol total > 190 mg/dL
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LDL > 115 mg/dL
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HDL < 40 (L), <45 (P) mg/dL
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Trigliserida <150 mg/dL
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa:

Gula darah sewaktu (> 200 mg/dL)
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa:

Ada kelainan EKG
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Responden/pasien lama (kunjungan ke-2 atau lebih)
Wawancara/Pengukuran Jenis Kelamin dan Umur (Th)
No Total
Jumlah Org/Pasien Laki-laki (L) Perempuan (P)
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 > 75 Jmlh 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 > 75 Jmlh
1 Merokok setiap hari 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Minum minuman beralkohol 12 bln terakhir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Sering makan makanan asin (> 1 kali/hari) 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Sering makan makanan tinggi lemak (> 1 kali/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

5 Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis (> 1 kali/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0

6 Kurang sayur (> 2 kali (porsil)/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kurang buah (< 3 kali (porsil)/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kurang sayur buah (sayur < 2 kali (porsil)/hari dan buah <3 kali (porsil)/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Kurang aktivitas fisik (tidak melakukan olahraga minimal 30 menit perhari selama 3-4 hari per minggu) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Stes (tegang/cemas/panik > 1 kali/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Obesitas (IMT > 27 Kg/m2) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Obesitas sentral {LP > 90 cm (L), > 80 cm(P)} 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

14 Hipertensi (TD > 140/90 mmHg) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan Llpld Darah (Jumlah yang diperiksa:

15 Kolesterol total > 190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 LDL > 115 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 HDL < 40 (L), <45 (P) mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Trigliserida <150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan Gula Darah (Jumlah yang diperiksa: orang/pasien)

19 Gula darah sewaktu (> 200 mg/dL) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemeriksaan EKG (Jumlah yang diperiksa: orang/pasien)

20 Ada kelainan EKG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TB = Tinggi Badan, IMT = Indeks Massa Tumbuh
LP = Lingkar Perut, TD = Tekanan Darah Jumlah Posbindu : 7
Jumlah Posbindu Melapor :
Mengetahui, Soakonora, 30 April 2021
Kepala Puskesmas Soakonora Pengelola Program PPTM
SUTRIYANTI SARTOSO,SKM Iriyani Sartoso Amd Keb
NIP.198305132011012007 NIP. 197903202203122011