Pielegniarstwo Anestezjologiczne. W.Knipfer, E. Kochs

Redakcja
URBAN & PARTNER

Eva Knipfer
Eberhard Kochs
PIEL^GNIARSTWO
ANESTEZJOLOGICZNE
Redakcja wydania
pierwszego polskiego
Andrzej Kubler
Tytul oryginalu: KUnikleitfaden An'isthesiepflege
Redakcja: Eva Knipfer, Eberhard Kochs
Wydanie trzecie (3. Auflage 2015)
URBAN & FISCHER
Elsevier GmgH,Urban & Fischer Verlag, Hackerbriicke 6,80335 Munchen,Germany,
e-mail: pflege@elsevier.com
© Elsevier GmbH,Munchen
Der Urban Sc Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.
This 3"* edition of Klinikleilfaden Anasthesiepflege by Eva Knipfer and Eberhard Kochs
(eds.) is published by arrangement with Elsevier GmbH,Urban & Fischer Munich.
Trzecie wydanie Klinikleitfaden Anasthesiepflege (redakcja: Eva Knipfer i Eberhard Kochs)
zostalo opublikowane przez Elsevier GmbH,Urban 8f Fischer Munich.
ISBN 978-3-437-27451-0
Tlumaczenie niniejszej publikacji zostalo podj^te przez wydawnictwo Edra Urban & Partner na
jego wlasn^ odpowiedzialnosc. Lekarze kUniczni oraz prowadz^cy badania naukowe, oceniaj^c
oraz wykorzystuj^c jakiekolwiek opisane tu informacje, metody,zwi^ki chemiczne czy ekspe-
rymenty, musz^ zawsze opierac si^ na swoim osobistym doswiadczeniu i wiedzy. Ze wzgl^du na
szybko dokonuj^cy si? post?p w dziedzinie nauk medycznych nalezy przede wszystkim zwrocic
uwag? na niezalezn^ weryfikacj? rozpoznania oraz dawkowania lekow. W najpelniejszym zakre-
sie dozwolonym przepisami prawa Elsevier, autorzy,redaktorzy ani inne osoby,ktore przyczynily
si? do powstania niniejszej publikacji, nie ponosz^ zadnej odpowiedzialnosci w odniesieniu do
jej tlumaczenia ani za jakiekolwiek obrazenia czy zniszczenia dotycz^ce osob czy mienia zwi^za-
ne z wykorzystaniem produktow,zaniedbaniem lub innym niedopatrzeniem,ani tez wynikaj^ce
z zastosowania lub dzialania jakichkolwiek metod, produktow, instrukcji czy koncepcji zawar-
tych w przedstawionym tu materiale.
Informacje dotyczgce przepisow prawnych, wytycznych i zaleceh zawarte w polskim wydaniu
niniejszej publikacji cz?sto odnosz^ si? do warunkow niemieckich i celowo nie zostaly usuni?-
te z tekstu. Bye moze okaz^ si? pomocne osobom wyjezdzaj^cym do Niemiec i podejmuj^cym
tam prac? w charakterze piel?gniarek, asystentow operacyjnych oraz anestezjologicznego per-
sonelu piel?gniarskiego.
Wszelkie prawa zastrzezone, zwlaszcza prawo do przedruku i tlumaczenia na inne j?zyki.
Zadna cz?s<: tej publikacji nie moze bye w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej
pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to rowniez sporz^dzania fotokopii i mikrofilmow oraz
przenoszenia danych do systemow komputerowych.
© Copyright for the Polish edition by Edra Urban 8c Partner, Wroclaw 2017
I wydanie polskie
Redakcja naukowa: prof, dr hab. n. med. Andrzej Kiibler
Tlumaczenie: dr n. med. Piotr Zukrowski
Prezes Zarz^du: Giorgio Albonetti
Dyrektor wydawniczy: lek. med. Edyta Blazejewska
Redaktor prowadz^cy: Dorota Lis-Olszewska
Redaktor tekstu: Anna Broczkowska-Nguyen
Opracowanie skorowidza: Anna Swiderska-Popczyk
ISBN 978-8-365625-67-0
Edra Urban & Partner

ul. Kosciuszki 29
50-011 Wroclaw
tel. +48 71 726 38 35
biuro@edraurban.pl
www.edraurban.pl
Lamanie i przygotowanie do druku: Pawel Kazimierczyk

Druk i oprawa: BZGraf, Bialystok
Pielęgniarstwo
anestezjologiczne
Redakcja
Eva Knipfer i Eberhard Kochs
Wydanie trzecie
Redakcja wydania polskiego

Andrzej Kubler
URBAN & PARTNER

Eva Knipfer, Eberhard Kochs (Hrsg.)
Klinikleitfaden
Anasthesiepflege
3. Auflage
Mit Beitragen von: Ruwen Bohm, Kieł; Andrea Brock, Schweich; Martin Dufner,
Oldenburg; Annegret Horbach, Stuttgart; Arnold Kaltwasser, Reutlingen; Eva Knipfer, Miin-
chen; Florian Kronawitter, Ainring; Daniela Meschzan, Munchen; Matthias Nickoleit, Miin-
chen; Andreas Parthum, Buckenhof; Christian Pecho, Munchen; Sabinę Pfeffer, Dettingen;
Alexander Vetter, Munchen; Stephan von Paczysnki, Munchen; Christian Schulz, Glonn; Ina
Welk, Kieł
Autoren der Vorauflagen: Marc Anders, Stein; Gudrun Durchdenwald, Munchen;

Eike Franke, Teublitz; Rolf Gurtler*, Munchen; Jan Hócker, Kieł; Angela Mahlmann, Munchen
E L S E V IE R
URBAN & FISCHER URBAN & FISCHER Munchen
Pielęgniarstwo anestezjologiczne
Redakcja
Eva Knipfer i Eberhard Kochs
Spis treści
1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym 1
2 Techniki pracy 51
3 Leki stosowane w anestezjologii 187
4 Metody znieczulania 219
5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń

towarzyszących 295
5 Powikłania znieczulenia 337
7 Opieka pielęgniarska przed, podczas

i po znieczuleniu 369
3 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 419
9 Anestezjologia szczegółowa 441
Q Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe 561
CG Literatura 619
Skorowidz 623
Przedmowa do wydania trzeciego
Anestezjologia jest wysoce wyspecjalizowaną i ciągle zmieniającą się dyscypliną
medyczną, której filary stanowią anestezjologia, intensywna terapia, leczenie bólu,
medycyna ratunkowa. W szczególności pacjenci ze złożonymi objawami choro
bowymi, którzy potrzebują opieki anestezjologicznej, wymagają holistycznego
i interdyscyplinarnego podejścia. Rozpoczyna się ono już podczas podstawowego
leczenia i jest kontynuowane w czasie stosowania wysoko specjalistycznych metod
leczenia i technik zabiegowych, do których należy m.in. intensywne postępowa
nie terapeutyczne na bloku operacyjnym. Pacjenci niezależnie od wieku, częścio
wo mający już wcześniej złożone i różnorodne problemy zdrowotne, muszą we
wszystkich dziedzinach anestezjologii otrzymać profesjonalną opiekę medyczną.
Trzecie wydanie podręcznika daje praktyczne podstawy i instrukcje, jak radzić so
bie z wymagającą, ale również bardzo interesującą pracą w sferze anestezjologii.
Obecne wydanie w porównaniu z poprzednimi zostało uzupełnione, poszerzone
i zaktualizowane. Jednocześnie należy zaznaczyć, że nie jest już właściwie możliwe,
aby w każdym przypadku przedstawić obszernie całe zagadnienie z danej dziedzi
ny. Naszym celem było, aby zarówno osobie początkującej, jak i osobie z dużym
doświadczeniem oddać do dyspozycji cenne informacje, które okażą się użyteczne
w codziennej praktyce zawodowej.
W przejrzystej formie zawarto - wymieniając tylko niektóre z omówionych za
gadnień - m.in. podstawy i pomocne wskazówki dotyczące techniki pracy, leków,
znieczulenia ogólnego i miejscowego, leczenia stanów nagłych, postępowania spe
cjalistycznego, a także leczenia przeciwbólowego.
Kieszonkowy format zachowano również w tym wydaniu podręcznika, aby zarów
no podczas przygotowań do egzaminów, jak i w codziennej pracy mógł on cały
czas być dostępny w wygodny sposób.
Dziękujemy wszystkim współautorom za to, że po raz kolejny z olbrzymim zaanga
żowaniem włożyli swój trud w ponowne opracowanie każdego rozdziału. Jesteśmy
pewni, że książka ta sprawi Czytelnikom wiele radości i stanie się cenną pomocą
w codziennej praktyce zawodowej podczas leczenia pacjentów.
Redaktorzy
Monachium, lato 2014 r.
Spis rycin
Wskazówki dotyczące źródła każdej ryciny znajdują się w książce przy wszystkich
rycinach na końcu tekstu legendy w nawiasach kwadratowych.
A300 Reihe Klinik- und Praxisleitfaden, Elsevier GmbH/ Urban & Fischer,
Monachium.
L106 Henriette Rintelen, Velbert.
LI 07 Michael Budowick, Monachium.
L I26 Katja Dałkowski, Buckenhof.
LI 57 Susanne Adler, Lubeka.
L190 Gerda Reichle, Ulm.
M268 Dr n. med. Eva Knipfer, Monachium.
M582 Prof. dr hab. med. Reinhard Larsen, Homburg.
0509 Dr Andreas Gartner, Gauting.
E483 R. Libsch : Kurzlehrbuch Neurologie, Elsevier/Urban & Fischer,
wydanie drugie, 2001.
T341 Prof. dr hab. med. Eberhard Kochs, Monachium.
V170-l Medtronic GmbH, Meerbusch.
V213 PULSION Medical System AG, Monachium.
V326 Medicon eG Chirurgie- und Dentalinstrumente, Tuttlingen.
V348 VBM Medizintechnik GmbH, Sulz a. N.
V409 GE Healthcare, Freiburg.
V420 Teleflex Medical GmbH, Kernen.
Organizacja pracy na oddziale
anestezjologicznym
Annegret Horbach, Arnold Kaltwasser, Eva Knipfer, Daniela Meschzan,
Matthias Nickoleit i Alexander Yetter
1.1. Personel pielęgniarski na 1.4.5. Zabiegi operacyjne i procedury

oddziale inwazyjne 27
anestezjologicznym 2 1.4.6. Inwazyjne procedury
1.2. Kształcenie i doskonalenie medyczne 31
zaw odow e w zakresie 1.4.7. Przygotowanie produktów
pielęgniarstwa 4 medycznych 36
1.2.1. Zawody pomocnicze w obrębie 1.5. Podstawy prawne 41
bloku operacyjnego 5 1.5.1. Prawo do
1.2.2. Doskonalenie zawodowe samostanowienia 41
personelu pielęgniarskiego 1.5.2. Zachowanie tajemnicy
w anestezjologii i intensywnej zawodowej 42
terapii 6 1.5.3. Odpowiedzialność za
1.2.3. Perspektywy na przyszłość 8 ordynowanie i wykonanie
1.3. Opieka psychosocjalna procedur medycznych 43
w anestezjologii 8 1.5.4. Ustawa o przetaczaniu
1.4. Zasady higieny szpitalnej 13 krwi 44
1.4.1. Zakażenia 1.5.5. Ustawa o środkach
wewnątrzszpitalne 13 znieczulających 44
1.4.2. Rozprzestrzenianie się 1.5.6. Ustawa o lekach 46
zakażeń 16 1.5.7. Ustawa o bezpieczeństwie
1.4.3. Organizacja działu zwalczania i higienie pracy 46
zakażeń 1.5.8. Rozporządzenie
wewnątrzszpitalnych 18 o substancjach
1.4.4. Podstawowe zasady niebezpiecznych 46
higieny 19 1.5.9. Ustawa o produktach
medycznych 47
2 1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym
1.1. Personel pielęgniarski na oddziale

anestezjologicznym
Eva Knipfer
Personel pielęgniarski na oddziale anestezjologicznym zajmuje się opieką nad pa

cjentem przed, podczas i po znieczuleniu. Pełni on ważne zadania w sali budzeń
(> 7.4.), zajmuje się przedoperacyjnym zabezpieczaniem krwi pacjenta do auto-
transfuzji (> 2.6.4.), leczeniem przeciwbólowym (> 10) i może wchodzić w skład
szpitalnych zespołów reanimacyjnych (> 8.2.2.).
Zadania:
• Opieka uzależniona od zaplanowanej procedury medycznej oraz nadzór nad
pacjentem przed, podczas i po znieczuleniu.
• Prowadzenie edukacji pacjenta i członków jego rodziny/opiekunów (> 1.3.),
jak również pomoc w realizacji indywidualnych potrzeb chorego:
- ochrona prywatności pacjenta, zachowanie tajemnicy zawodowej {> 1.5.2.)
- uwzględnianie w swojej pracy i poszanowanie dla przekonań religijnych,
sfery duchowej i wartości kulturowych prezentowanych przez pacjenta
- zapewnienie możliwości kontaktowania się najbliższej rodziny z pacjentem
przebywającym w sali budzeń, ewentualnie na bloku operacyjnym (> 1.3.),
np. w przypadku dzieci
- udzielanie porad pacjentom, stosownie do indywidualnie określonych
u nich źródeł zagrożenia, co do możliwości zapobiegania występowaniu
czynników zaburzających proces rekonwalescencji, które są już obecne
u chorych lub mogą wystąpić w przyszłości
- uprzedzenie pacjenta o ograniczeniach, które mogą wystąpić po operacji
(np. w sferze zaburzeń stanu świadomości, oddychania), o ograniczeniu
możliwości poruszania się, występowaniu dolegliwości bólowych, ewentual
nej obecności drenów oraz innych zmianach dotyczących jego stanu ogólne
go-
• Asystowanie podczas wprowadzenia, utrzymania i wyprowadzenia pacjenta ze
znieczulenia:
- sprawdzenie, obsługa i zabezpieczenie po zakończeniu pracy wszelkiego
sprzętu aparaturowego i materiałów medycznych, które zostały użyte pod
czas znieczulenia, jak również podczas opieki okołooperacyjnej nad pacjen
tem (> 7.2.)
- asystowanie anestezjologom podczas wszystkich etapów znieczulenia
- przygotowywanie, samodzielne wykonywanie lub asystowanie podczas po
dawania leków, płynów, preparatów krwi i środków znieczulających, stosow
nie do poleceń wydawanych przez anestezjologa 7.2., > 7.3.2.)
- rozpoznawanie efektów działania i objawów ubocznych zastosowanych le
ków anestezjologicznych
- prowadzenie dokumentacji medycznej.
Miejsce pracy personelu anestezjologicznego

Sala operacyjna
Personel pielęgniarski oddziału anestezjologicznego pracuje przeważnie w sali
operacyjnej. Oddziałowa personelu anestezjologicznego dokonuje podziału funk
cji dla poszczególnych członków zespołu pielęgniarskiego. Z reguły jedna pielę-
gniarka/pielęgniarz odpowiada za pacjentów w jednej lub dwóch salach opera
1.1. Personel pielęgniarski na oddziale anestezjologicznym 3
cyjnych (w Polsce na jednej sali), łącznie z ich przewożeniem do sali operacyjnej

i wywożeniem z sali operacyjnej.
Sala budzeń
Sala budzeń (zwana także Oddziałem Poznieczuleniowym) jest organizacyjnie
przypisana do oddziału anestezjologicznego. Znajdująca się tam na wyposażeniu
aparatura medyczna umożliwia ciągły nadzór (monitorowanie) stanu pacjenta.
W sali budzeń istnieje możliwość przywracania lub podtrzymywania zaburzonych
funkcji życiowych, np. poprzez sztuczną wentylację chorego, defibrylację, wyko
rzystanie zestawu reanimacyjnego.
Zadania personelu anestezjologicznego:
• rutynowe monitorowanie stanu pacjenta: na podstawie objawów klinicznych
i wskazań aparatury medycznej
• specjalistyczny nadzór nad pacjentami po operacji, np. kontrolowanie inten
sywności krwawienia pooperacyjnego
• rozpoznawanie zaburzeń pooperacyjnych, np. zaburzeń oddychania, niepra
widłowej funkcji układu sercowo-naczyniowego, zaburzeń stanu świadomości,
zaburzeń termoregulacji, jak również zwracanie uwagi na dolegliwości bólowe
lub wymioty
• koordynowanie i monitorowanie leczenia przeciwbólowego
• umiejętność prawidłowego postępowania ze specjalistycznymi środkami
anestezj ologicznymi
• rozpoznawanie powikłań związanych z przetaczaniem preparatów krwi i pły
nów krwiozastępczych.
Leczenie przeciwbólowe
Leczenie przeciwbólowe (> rozdz. 10) stało się domeną anestezjologii. Prawidłowo
dostosowane do potrzeb pacjenta leczenie pooperacyjne, dzięki znacznej różno
rodności dróg podawania leków i szerokiemu wachlarzowi dostępnych metod te
rapeutycznych prowadzi do zminimalizowania ostrych dolegliwości bólowych od
czuwanych przez pacjenta. Ogromna liczba pacjentów cierpiących na przewlekłe
dolegliwości bólowe ma ustalany sposób postępowania podczas konsultacji am
bulatoryjnych w poradniach lub hospitalizacji w ramach oddziału leczenia jedno
dniowego. Krajowy konsensus postępowania przeciwbólowego w dziedzinie pielę
gniarstwa, opracowany przez Niemiecką Sieć Kontroli Jakości w Dziedzinie Pielę
gniarstwa (Deutsches Netzwerk fur Qualitatssicherung in der Pflege, DNQP), jak
również aktualne wytyczne Grupy Roboczej Medycznych Towarzystw Naukowych
(Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
e. V., AWMF) pozwoliły na osiągnięcie poprawy w zakresie sytuacji wszystkich
pacjentów cierpiących na ostre i przewlekłe dolegliwości bólowe.
• przygotowanie wywiadu dotyczącego dolegliwości bólowych pacjenta
• kompleksowe postępowanie przeciwbólowe
• przygotowanie i asystowanie podczas stosowania różnych metod leczenia prze
ciwbólowego
• nadzorowanie i ocena skuteczności leczenia przeciwbólowego:
- objawy uboczne
- powikłania
- nasilenie dolegliwości bólowych > zastosowanie odpowiednich skal oceny
bólu (► 10.1.3.)
• utrzymanie w gotowości do użycia narzędzi, sprzętu medycznego i środków
leczniczych
• zastosowanie niefarmakologicznych metod postępowania przeciwbólowego

(► 10.3.)
• realizowanie krajowego konsensusu postępowania przeciwbólowego w dziedzi
nie pielęgniarstwa {> 10.7.).
Reanimacja
W wielu szpitalach na oddziałach anestezjologicznych jest tworzony zespół reani
macyjny. Można się z nim nieustannie w łatwy sposób kontaktować dzięki telefo
nom alarmowym lub pagerom i może on zostać wezwany na interwencję u pacjen
tów hospitalizowanych w tym szpitalu.
• leczenie pacjentów w stanie zagrożenia życia
• uzupełnianie wyposażenia walizek reanimacyjnych/wózków reanimacyjnych
• kontrolowanie niezbędnej aparatury medycznej i środków leczniczych ko
niecznych do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (wózek reani
macyjny > 8.4.)
• szkolenie personelu szpitalnego w zakresie prowadzenia resuscytacji krążenio
wo-oddechowej.
Zabezpieczanie krwi pacjenta do autotransfuzji
Ryzyko związane z przetaczaniem krwi od obcego człowieka i spadająca dostęp
ność preparatów krwi w bankach krwi doprowadziły do rozwinięcia się metod
związanych z pozyskiwaniem własnej krwi pacjenta do autotransfuzji (w Polsce
nie jest prowadzone). W przypadku operacji planowanych do wykonania w dalszej
perspektywie czasowej, ze spodziewaną znaczną śródoperacyjną utratą krwi, nale
ży rozważyć przedoperacyjne oddanie krwi przez pacjenta.
• asystowanie podczas oddawania krwi przez pacjenta
• odpowiednie przechowywanie preparatów krwi lub ewentualnie koncentratów
składników krwi
• czynności administracyjne.
1.2. Kształcenie i doskonalenie zawodowe

w zakresie pielęgniarstwa
anestezjologicznego i pielęgniarstwa
operacyjnego
Arnold Kaltwasser
W sali operacyjnej współpracują ze sobą różne grupy zawodowe (anestezjolodzy,
chirurdzy, personel pielęgniarski i pomocniczy, personel porządkowy itd.). Dzię
ki szkoleniu specjalizacyjnemu także w dziedzinie pielęgniarstwa po przebyciu
kształcenia obejmującego opiekę zdrowotną i pielęgnowanie chorych osób do
rosłych i dzieci istnieje obecnie możliwość uzyskania dodatkowych kwalifikacji
zawodowych w szczegółowej dziedzinie pielęgniarskiej w zakresie anestezjologii
i intensywnej terapii, jak również w zakresie pielęgniarstwa operacyjnego. Dal
sze doskonalenie zawodowe zostało uregulowane prawnie w większości krajów
związkowych Niemiec. W niektórych krajach związkowych Niemiec możliwe stało
się wydzielenie podspecjalizacji w zakresie intensywnej terapii od podspecjaliza-
cji w zakresie pielęgniarstwa anestezjologicznego. Jednakże doprowadziło to do
1.2. Kształcenie i doskonalenie zawodowe w zakresie pielęgniarstwa 5
sytuacji, że nie zawsze doskonalenie zawodowe jest uznawane w różnych regio

nach Niemiec, np. w przypadku zmiany miejsca pracy, w szczególności związanej
z przeprowadzeniem się do innego kraju związkowego Niemiec.
1.2.1. Zawody pomocnicze w obrębie bloku operacyjnego

Z powodu ustawicznego braku personelu zajmującego się opieką nad chorymi do
szło do powstania innych zawodów pomocniczych na bloku operacyjnym (w Pol
sce zawody pomocncze nie zostały jeszcze utworzone). Ze względu na bezpo
średnie asystowanie lekarzowi asystenci anestezjologiczni i asystenci operacyjni
są grupami zawodowymi, które nie mają uprawnień do samodzielnego leczenia
chorego. Ograniczenie się do doskonalenia zawodowego w wyżej opisanych kie
runkach nie zawsze jest możliwe.
Korzystne dla osób kształcących się - jak również dla pracodawców - jest ich bezpo
średnie zatrudnienie w obszarze operacyjnym lub w obszarze anestezjologicznym
już podczas realizowania kształcenia zawodowego. Kształcenie zawodowe na sta
nowisko asystenta anestezjologicznego lub asystenta operacyjnego obejmuje około
1600 godzin szkoleń teoretycznych i prawie 3000 godzin szkolenia praktycznego.
Zawartość programów kształcenia na stanowisko asystenta operacyjnego
(instrumentariuszki)
Program kształcenia teoretycznego obejmuje m.in.:
• wiedzę zawodową
• anatomię/fizjologię/patofizjologię
• naukę o lekach
• zagadnienia z zakresu prawa pracy, ustawodawstwa i wiedzy obywatelskiej
• chirurgię
• higienę i mikrobiologię medyczną
• naukę o chorobach
• fizykę i chemię
• psychologię i socjologię
• medycynę społeczną
• wiadomości z zakresu ochrony radiologicznej
• naukę o działalności zakładów opieki zdrowotnej
• metodykę nauczania i uczenia się, wprowadzenie do nauki zawodu.
Podczas kształcenia praktycznego osoba ucząca się musi asystować lub powinna
zostać przeszkolona podczas wykonywania wszystkich rodzajów zabiegów opera
cyjnych, np. w dziedzinie:
• chirurgii narządowej
• traumatologii/ortopedii
• ginekologii
• urologii
• chirurgii naczyniowej
• okulistyki (chirurgii oka)
• chirurgii plastycznej
• otolaryngologii
• kardiochirurgii i chirurgii serca
• neurochirurgii.
Aby dopełnić szkolenie praktyczne, proponuje się przeprowadzenie staży szkole
niowych w ośrodkach kształcących w izbie przyjęć/szpitalnym oddziale ratunko
wym, centralnej sterylizatornii, pracowni endoskopowej oraz praktykę pielęgniar
ską na oddziale o specjalizacji zabiegowej i na oddziale anestezjologii.
Zawartość programów kształcenia na stanowisko asystenta

anestezjologicznego
Podczas kształcenia asystenta anestezjologicznego, zgodnie z aktualnymi wytycz
nymi Związku Szpitali Niemieckich (Deutsches Krankenhausgesellschaft, DKG),
nauczanie obejmuje następujące elementy:
• naukę i ćwiczenie zasad bezpieczeństwa i higieny (ergonomii) pracy
• przygotowywanie, obsługę i konserwację (zabezpieczanie po użyciu) aparatury
medyczno-technicznej
• profesjonalną opiekę i monitorowanie stanu pacjenta
• odpowiednie dopasowywanie leczenia przeciwbólowego do potrzeb pacjenta,
planowanie i etapowe realizowanie transportu pacjenta
• wdrażanie procedur postępowania w sytuacjach kryzysowych i katastrofach
• zaplanowane i uporządkowane wykonywanie zadań związanych z asystowa
niem anestezjologicznym
• asystowanie podczas procedur diagnostycznych i terapeutycznych w izbie
przyjęć/szpitalnym oddziale ratunkowym
• asystowanie podczas procedur diagnostycznych i terapeutycznych w pracowni
endoskopowej
• przygotowywanie wyrobów medycznych w centralnym dziale zaopatrzenia
w produkty sterylne
• udział w pracach bloku operacyjnego w ramach ostrego dyżuru
• komunikowanie się, doradztwo, wprowadzenie do zawodu
• uczenie się i rozwijanie samodzielności zawodowej, świadomość istniejących
wyzwań (niebezpieczeństw) zawodowych i możliwości radzenia sobie z nimi
• współpracę w grupach i w zespołach
• planowanie, realizację i ewaluację procesu własnego kształcenia
• organizowanie działań zawodowych z uwzględnieniem istniejących przepisów
prawnych, kryteriów jakościowych, zaleceń naukowych i ekologicznych, a tak
że respektowanie uwarunkowań społecznych.
Treści kształcenia zostały podzielone na cztery grupy tematyczne o różnym pozio
mie istotności praktycznej. Dodatkowo podczas szkolenia praktycznego pogłębia
się treści kształcenia i konieczne jest ukończenie staży szkoleniowych w podob
nych dziedzinach jak w przypadku kształcenia asystenta operacyjnego (instru-
mentariuszki). Kształcenie to poszerza się jednak dodatkowo jeszcze o szkolenie
praktyczne w anestezjologii dziecięcej i chirurgii ambulatoryjnej.
1.2.2. Doskonalenie zawodowe personelu pielęgniarskiego

w anestezjologii i intensywnej terapii_______________
Dzięki doskonaleniu zawodowemu w anestezjologii i intensywnej terapii (720 go
dzin wiedzy teoretycznej i około 2300 godzin szkolenia praktycznego, przeważnie
2-letniego, towarzyszącego pracy zawodowej) przekazywane są następujące treści
kształcenia, w szczególności z zakresu anestezjologii:
• przeprowadzenie u pacjenta konsultacji pielęgniarskiej przed planowanym
znieczuleniem i wymiana informacji na temat chorego z personelem pielę
gniarskim oddziału ogólnego i oddziału intensywnej terapii
• rozplanowanie procesu pielęgnacyjnego, przygotowanie i aktualizacja planu
opieki oraz prowadzenie pielęgniarskiej dokumentacji medycznej
• podawanie leków, płynów infuzyjnych, preparatów krwi i leków znieczulają
cych zgodnie z zaleceniami anestezjologa odpowiadającego za znieczulenie
1.2. Kształcenie i doskonalenie zawodowe w zakresie pielęgniarstwa 7
• wdrażanie, rozwijanie i doskonalenie standardów pielęgniarskich, kontrola

jakości opieki anestezjologicznej
• wymiana doświadczeń i wiedzy naukowej z personelem pielęgniarskim z in
nych oddziałów szpitalnych i z innych szpitali
• udział i prowadzenie kursów doskonalenia zawodowego w dziedzinie pielę
gniarstwa z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii
• sprawdzanie nowych materiałów i sprzętów medycznych oraz przygotowywa
nie raportów na ten temat w porozumieniu z ordynatorem oddziału
• udział w szkoleniach zawodowych wewnątrzszpitalnych i konferencjach na
ukowych, np. szkolenie w zakresie pierwszej pomocy, omawianie przypadków
klinicznych
• współodpowiedzialność za przestrzeganie wszystkich przepisów prawnych, jak
np. ustawy o lekach znieczulających (> 1.5.5.), ustawy o wyrobach medycznych
(> 1.5.9.), zasad bezpieczeństwa i higieny pracy (> 1.5.7.), ustawy o materia
łach niebezpiecznych (> 1.5.8.), zasad bezpieczeństwa na stanowisku pracy,
przepisów dotyczących czasu pracy, instrukcji dotyczących pełnienia dyżurów
medycznych
• organizacja przebiegu kariery zawodowej.
Uregulowania prawne
W większości krajów związkowych Niemiec występują uregulowania prawne
dotyczące doskonalenia zawodowego personelu pielęgniarskiego w zakresie
anestezjologii i intensywnej terapii. Zgodnie z uchwałą o zawodzie pielęgniar
ki dla regionu Badenia-Wirtembergia §1 (2) kształcenie pielęgniarskie w dzie
dzinie anestezjologii i intensywnej terapii obejmuje przykładowo następujące
elementy:
• zgodne ze sztuką medyczną i profesjonalne poprowadzenie zaplanowanej in
tensywnej opieki medycznej nad pacjentem, jak również współdziałanie przy
ciągłym monitorowaniu stanu pacjenta i przeprowadzanie procedur medycz
nych u pacjentów z ostrymi zaburzeniami podstawowych funkcji życiowych
• współdziałanie podczas zabiegów resuscytacji krążeniowo-oddechowej, obej
mujących sztuczną wentylację pacjenta i zewnętrzny masaż serca, ewentualnie
samodzielne prowadzenie tych zabiegów do czasu przybycia lekarza
• wspieranie działań lekarskich w prowadzeniu i monitorowaniu specjalistycz
nych procedur terapeutycznych i diagnostycznych
• przygotowywanie, obsługa i nadzorowanie (konserwacja) sprzętu medycznego
koniecznego do podtrzymywania podstawowych funkcji życiowych człowieka,
jak również odpowiednie postępowanie z narzędziami, aparaturą medyczną,
materiałami medycznymi, sprzętem pomocniczym i lekami - w zakresie nie
zbędnym do realizacji zadań z dziedziny intensywnej terapii
• zaplanowanie i organizowanie przebiegu pracy na oddziale anestezjologii i in
tensywnej terapii
• udzielanie profesjonalnych wskazówek i ewentualne wdrażanie do pracy perso
nelu pielęgniarskiego, uczestników kursów i szkoleń doskonalących, uczniów
szkół dla opiekunów medycznych i pediatrycznych opiekunów medycznych,
a także innych współpracowników
• przestrzeganie oraz kontrolowanie przestrzegania przez personel pielęgniarski
zasad higieny i należytego wykonywania obowiązków, jak również przestrzega
nia przepisów bezpieczeństwa oraz innych przepisów prawnych
• poznawanie i stosowanie metod kontroli jakości
• współpraca w zespole terapeutycznym.
1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym
1.2.3. Perspektywy na przyszłość_______________________

W rezultacie procesu bolońskiego odnośnie do kompetencji pielęgniarki aneste
zjologicznej i pielęgniarki operacyjnej (instrumentariuszki) powstały jeszcze inne
możliwości rozwoju i kariery zawodowej. Obecnie rozwiązania te są wielokierun
kowe, ale częściowo brakuje możliwości zmiany rozpoczętego kierunku zawodo
wego. Zasadniczo podstawowe kształcenie może już zostać rozpoczęte podczas
dualnego toku studiów albo może zostać podjęte później poprzez studia dla opie
kunek medycznych.
Trudno dziś przewidzieć, w jakim stopniu wskutek kształcenia asystentów ope
racyjnych i asystentów anestezjologicznych lub możliwości podjęcia takich kie
runków studiów, jak np. opiekunka medyczna, zmienią się podstawy prawne ich
zatrudniania i zastępowania personelu pielęgniarskiego oraz jaki będzie to miało
wpływ na codzienną praktykę kliniczną.
Zasadniczą kwestią jest to, aby zagwarantowane zostało bezpieczeństw o pa
cjenta podczas prowadzenia wysokospecjalistycznych, potencjalnie niebez
piecznych działań medycznych i aby wszystkie osoby biorące udział w wykony
waniu operacji współpracowały dla dobra pacjenta.
Literatura
Zarządzenie Ministra ds. Spraw Socjalnych, dotyczące doskonalenia zawodowego
w zawodach pielęgniarskich i pediatryczno-pielęgniarskich w dziedzinie intensywnej
terapii Weitersbildungsverordnung - lntensivpflege, z dnia 19 grudnia 2000 r.).
Niemieckie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii, www.dgai.de/aktuelles/
Kernkompetenz_delegationMaerz09.pdf [dostęp: 1.02.2014 r.].
Zalecenia dotyczące kształcenia asystentów operacyjnych i asystentów
anestezjologicznych, www.dkgev.de/media/file.10213.DKG-Ausbildungsempfehlung-
ATA-OTA.pdf [dostęp: 2.01.2014 r.].
Zakres uprawnień zawodowych anestezjologicznego personelu pielęgniarskiego,
http://www.dgf-online.de/taetigkeitskatalog-anaesthesiepflege [2.01.2014 r.].
1.3. Opieka psychosocjalna w anestezjologii

Annegret Horbach
Opis sytuacji
Blok operacyjny jest najbardziej „swojskim” (zaufanym) miejscem dla osób, które
tam pracują. Wskutek codziennej rutyny częstokroć zapomina się, że w przypadku
pacjenta jest zupełnie inaczej. Pacjent po raz pierwszy wieziony na blok operacyjny
odnosi wrażenie, że wkracza nagle do innego albo nawet niebezpiecznego świata.
Z jego punktu widzenia jest on transportowany po przekroczeniu śluzy z użyciem
pewnego rodzaju „taśmociągu” i zostaje przejęty przez „zielone ludziki” (lub „nie
bieskie”), które często mają zamaskowane twarze aż do wysokości oczu. Czeka na
niego wyglądająca futurystycznie aparatura medyczna z migającymi przyciskami,
straszą go nieznane zapachy i nagle pojawiające się sygnały alarmowe. Często
zmieniający się lub tylko częściowo widoczny dla pacjenta personel medyczny
dodatkowo zwiększa jego poczucie niepewności i stres okołooperacyjny. W tym
bardzo zautomatyzowanym systemie należy bardziej położyć nacisk na to, aby po
kazać pacjentowi, że dostrzega się w nim człowieka i zajmują się nim ludzie, którzy
też tak go traktują. W oczywisty sposób sprzyja temu:
• przyjazna atmosfera
• spokojne i uzasadnione działania
• zamykanie drzwi w zamykanych pomieszczeniach
• udzielanie pacjentom niezbędnych informacji w odpowiednim czasie:
1.3. Opieka psychosocjalna w anestezjologii 9
- z uwzględnieniem sytuacji także z punktu widzenia pacjenta (empatia)

- z poszanowaniem sfery intymnej pacjenta i ograniczeń wynikających z uwa
runkowań fizycznych.
Pacjenci będący na czczo mogą ponadto reagować zaburzeniami czucia i nudno
ściami na różne zapachy. Dochodzą do tego jeszcze różne środki dezynfekujące,
pot i zapach papierosów.
Dlatego należy:
• zmieniać przepocone ubrania operacyjne
• nie palić w całym obszarze transportowym bloku operacyjnego.
Obawy wpływające na stan pacjenta

Sytuacja, w której pacjent musi być operowany, wywołuje niepewność i obawy
nie tylko u osób znajdujących się w stanach nagłych, lecz także u pacjentów pod
dawanych planowym zabiegom. Zasadniczo należy brać pod uwagę następujące
aspekty:
Strach, bezradność, uczucie bycia zdanym na cudzą łaskę:
• brak możliwości bronienia się
• brak możliwości kontrolowania sytuacji
• ujawnienie skrywanych tajemnic podczas znieczulania
• uczucie wstydu przed pokazywaniem swojego nagiego ciała
• strach sytuacyjny, bliżej nieokreślony u osób z demencją.
Strach przed poddaniem się znieczuleniu/procedurami anestezjologicznymi:
• strach przed uduszeniem się podczas znieczulenia
• wybudzenie zbyt wczesne, a mianowicie przed zakończeniem operacji lub
nieobudzenie się po znieczuleniu (> 2.4.13.)
• w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego
- strach przed porażeniem poprzecznym lub zapaleniem opon mózgowo-rdze
niowych, a w konsekwencji uzależnieniem od opieki sprawowanej przez inne
osoby, lub przed śmiercią
• w przypadku znieczulenia splotu nerwowego - strach przed powikłaniami
skutkującymi utratą funkcji lub całkowitym porażeniem kończyn.
Strach przed zabiegiem operacyjnym:
• brak pełnej świadomości dotyczącej zakresu operacji
• strach przed powikłaniami (np. krwotokiem)
• strach przed bólem pooperacyjnym
• w przypadku osób obciążonych licznymi schorzeniami/przewlekle chorych
- strach przed pogorszeniem przebiegu (zaostrzeniem) schorzeń towarzyszą
cych.
Strach przed skutkiem (wynikiem) zabiegu operacyjnego:
• brzydkie blizny lub oszpecenie
• ograniczenia funkcjonalne lub upośledzenie wydolności fizycznej
• ewentualna konieczność kolejnej operacji
• złe rokowanie.
Strach przed przyszłością (uwarunkowany stanem zdrowia):
• obciążenie relacjami rodzinnymi
• wpływ na zdolność do pracy, aktywność zawodową i sytuację pacjenta w zakła
dzie pracy.
Do tego często dochodzi obawa o niewystarczające zabezpieczenie finansowe ro
dziny podczas leczenia w szpitalu. Niepokój tego typu odczuwają przede wszyst-
10 1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym ____________________
kim matki nieletnich dzieci. Ale również pacjenci w podeszłym wieku nierzadko
obciążeni są troską o partnera życiowego, który wówczas zostaje pozostawiony sa-
memu sobie, lub o zwierzęta domowe. Z tym ostatnim problemem często przycho-
dzą do szpitala także osoby samotne. U dzieci niejednokrotnie na pierwszy plan
wysuwa się strach przed wykluczeniem społecznym, wynikający z nieobecności
^ rodziców i braku kontaktu z rówieśnikami.
• Ńależy okazywać współczucie (empatię) wobec lęków pacjenta.

•- Powinno, się uspokajać paęjenta lub ewentualnie starać się: odwrócić jego
uwagę od problemu.
• Leki stosowane w premedykacji nie gwarantują zmniejszenia lęku odczu
wanego przez pacjenta.
Użyteczne rady i praktyczne wskazówki

Premedykacja działa nie tylko anksjolitycznie, lecz także obniża napięcie m ię
śniowe i działa nasennie. Wskutek tego jest możliwe, że w następstwie działania
środków podanych w ramach premedykacji obawy pacjenta nie zostaną pra
widłowo rozpoznane. Zmęczony pacjent, a w związku z tym sprawiający wra
żenie odprężonego, może jednak w rzeczywistości odczuwać olbrzymi strach,
którego nie jest w stanie wyrazić z powodu osłabienia funkcji motorycznych
wywołanych przez środki zastosowane w premedykacji.
Prowadzenie pacjenta i komunikowanie się z nim

Wpływ na określone obawy i nasilenie strachu, które jest bardzo blisko powiązane
z tymi obawami, mogą mieć doświadczenia chorego w związku z wcześniej wy
konanymi u niego zabiegami. Dla prawidłowego psychologicznego prowadzenia
pacjenta ważne jest, aby personel pielęgniarski posiadał wiedzę na temat przepro
wadzonych już wcześniej u pacjenta znieczuleń i zabiegów operacyjnych.
• Personel pielęgniarski dowiaduje się o wcześniejszych doświadczeniach pa
cjenta:
- podczas rozmowy przeprowadzonej przed przyjęciem pacjenta do szpitala
- podczas wizyty przed znieczuleniem w trakcie hospitalizacji chorego
( > 10.6 . 1.)
- na podstawie konsultacji specjalistycznej innego specjalisty (demencja
- zob.: towarzyszenie członków rodziny i dyżury specjalne)
- w oparciu o dokumentację medyczną i formularze wywiadu klinicznego
(> 7.1.2.)
- poprzez bezpośrednie dopytanie pacjenta na bloku operacyjnym.
• Personel pielęgniarski postępuje z pacjentem w zależności od rodzaju jego
wcześniejszych doświadczeń:
- sygnalizuje, że zna wcześniejszy wywiad chorobowy i uwzględnia go
w swych działaniach
- nawiązuje do przeżytych już przez pacjenta pozytywnych doświadczeń
związanych z zabiegami operacyjnymi, żeby chory mógł odnieść się do za
stosowanych wówczas z powodzeniem strategii obronnych
- wykorzystuje ewentualne negatywne wcześniejsze doświadczenia pacjenta,
aby pokazać różnice pomiędzy niekorzystnym przebiegiem leczenia w prze
szłości a obecną sytuacją, objaśniając wszystko pacjentowi oraz dając mu
poczucie bezpieczeństwa i pewności.
1.3. Opieka psychosocjalna w anestezjologii 11
Wszystkie te starania personelu medycznego mają służyć zredukowaniu stresu

u chorego i wynikających z niego powikłań. Dlatego prawidłowa komunikacja
z pacjentem w okresie przedoperacyjnym odgrywa ogromną rolę.
Komunikacja z pacjentami z ograniczoną świadomością

Oprócz postępowania opisanego (> 7.3.1.) w dalszej części książki (przywitanie
się z pacjentem...) należy uwzględniać stan ogólny chorego i występujące u niego
indywidualne ograniczenia sprawności. Ponadto trzeba wykorzystywać naturalne
siły witalne pacjenta. Mogą one stać się np. środkiem wspomagającym leczenie.
Opieka z wykorzystaniem środków pomocniczych
Pacjenci, którzy na co dzień są przyzwyczajeni, aby do komunikowania się używać
sprzętów pomocniczych oraz do noszenia aparatów słuchowych i okularów, mogą
zabrać je ze sobą na salę operacyjną (informację o tym należy wpisać w dokumen
tacji medycznej) i używać aż do momentu wprowadzania do znieczulenia. Przybo
ry pomocnicze zostają w pewny sposób zabezpieczone, np. w małych saszetkach na
sali budzeń, aby natychmiast po zakończeniu zabiegu były do dyspozycji pacjenta.
Mogą one również zostać przekazane (za pokwitowaniem) personelowi oddziału,
na który został przyjęty pacjent. W okresie przedoperacyjnym korzystanie z apara
tów słuchowych, użytkowanych na co dzień przez pacjenta zapobiega dodatkowe
mu stresowi u pacjenta wskutek źle zrozumianych lub niedosłyszanych informacji.
Równocześnie korzystanie z aparatów słuchowych zapobiega sytuacji, gdy pacjent
zaprzestaje komunikowania się z otoczeniem, ponieważ jest ono odczuwane przez
chorego jako zbyt trudne.

Zaburzenia postrzegania mogą zostać nasilone wskutek zdjęcia okularów. Brak
protez zębowych zmniejsza gotowość pacjenta do nawiązywania kontaktu wer
balnego, a rezygnacja z używanego na co dzień aparatu słuchowego może pro
wadzić do narastających problemów w komunikacji z chorym, co w oczywisty
sposób wywołuje efekt odwrotny do pilnie pożądanego zmniejszania stresu
pacjenta.. Pozostawienie środków (sprzętów) pomocniczych przy pacjencie
ułatwia jego prowadzenie podczas znieczulenia i współpracę z nim.
Opieka bez środków pomocniczych

Wiele osób z zaburzeniami słuchu nie posiada przy sobie lub wręcz nie ma apa
ratów słuchowych. Podczas opiekowania się tymi pacjentami obowiązuje jedna
główna zasada:
! Personel medyczny rozmawia z pacjentem tylko ze zwróconą w jego stronę
twarzą i bez zasłaniania ust maską ochronną.
Dzięki temu mowa jest w mniejszym stopniu zniekształcona, a osoba chora ma
możliwość czytania z ruchu ust. Zastosowanie tej rady jest w pewnych okolicz
nościach wyzwaniem, któremu trzeba umieć podołać - przykładowo wtedy, gdy
pacjent siedząc z wygiętymi plecami w „koci grzbiet”, dociągając bródkę do klatki
piersiowej, kieruje wówczas wzrok na podłogę, jak np. podczas znieczulenia rdze
niowego lub zewnątrzoponowego. W tym przypadku personel medyczny ustawia
się w pozycji kucającej przed pacjentem, nawiązuje z nim kontakt wzrokowy i do
piero wtedy należy rozpocząć rozmowę z chorym. Ma to także następujące zalety
dla postępowania terapeutycznego: zasadniczo osoba słabo słysząca odruchowo
ustawia się w kierunku rozmówcy. Jeśli ten stoi lub znajduje się w nieokreślonym
miejscu w pomieszczeniu przygotowawczym (w sali przedoperacyjnej), wykona

nie punkcji może stać się bardziej niebezpieczne.
Postępowanie z pacjentami wrażliwymi

Szczególnej opieki psychosocjalnej i odpowiedniego prowadzenia wymagają pa
cjenci wrażliwi. Do tej grupy osób, wymagających szczególnej ochrony, należą
przede wszystkim:
• dzieci
• osoby z zaburzeniami funkcji poznawczych/upośledzone umysłowo (m.in.
osoby z demencją)
• pacjenci przejawiający wyjątkowo silny lęk.
W tych przypadkach dla pacjenta i personelu medycznego pomocna może się
okazać obecność członka najbliższej rodziny lub innej osoby, do której chory ma
zaufanie - aż do rozpoczęcia wprowadzenia do znieczulenia. Decyzja o tym, czy
wskazana jest obecność osoby towarzyszącej lub czy przewiduje się taką możli
wość, powinna zostać podjęta odpowiednio wcześnie, np. podczas wizyty preme-
dykacyjnej (J> 7.1.), i ta informacja powinna zostać przekazana wszystkim osobom
zaangażowanym w opiekę nad pacjentem, np. poprzez odpowiedni wpis na planie
operacyjnym. Za nadzór nad członkami rodziny chorego odpowiedzialny jest per
sonel medyczny. Kieruje on działaniami osób towarzyszących pacjentowi, które
nie są pracownikami szpitala.
Osoby z demencją
Wraz z wydłużaniem się średniego czasu życia ludzi również w opiece anestezjo
logicznej należy liczyć się ze wzrastającą liczbą osób cierpiących na zaburzenia
otępienne. Nie bez znaczenia jest to, że w zależności od stopnia nasilenia demen-
cji cierpiący na tę chorobę pacjenci często są nadmiernie obciążani psychicznie
w okresie przedoperacyjnym. Przeważnie nie rozumieją oni sytuacji, w której się
znaleźli, przeżywają lęk i stres - i dlatego reagują skłonnością do wycofywania się
i prowokującym zachowaniem. Czynniki wywołujące te emocje mogą nie być żad
nymi konkretnymi przedmiotami (np. może to być zmiana pozycji ciała).
Podstawową sprawą jest prezentowanie przez anestezjologiczny personel medycz
ny w opiece nad osobami dotkniętymi tym schorzeniem indywidualnego progra
mu postępowania, który polega na szkoleniu się w komunikacji z osobami cierpią
cymi na demencję (diagnostyka rozumienia przekazywanych treści, sprawdzone
zachowanie, ćwiczenia pamięciowe).
W stanach nagłych (ostrych) mogą ponadto okazać się pomocne:
• odtwarzanie muzyki powiązanej ze wspomnieniami (biografią) pacjenta
• zewnętrzne stosowanie substancji aromatycznych (olejek z melisy) w przypad
ku nadmiernie pobudzonych pacjentów
• kontakt fizyczny (o ile nie jest on odrzucany przez pacjenta).
Szczególna rola opieki sprawowanej przez członków najbliższej rodziny lub
osoby pełniące specjalne dyżury
Dla pacjentów cierpiących na demencję najważniejszą rolę w ich życiu odgrywają
osoby najbliższe. Powinny one również towarzyszyć pacjentowi na bloku operacyj
nym. Kwestie te należy zaplanować w okresie poprzedzającym operację.
W szczególnych okolicznościach, gdy nie ma członków najbliższej rodziny, któ
rzy mogliby przebywać razem z pacjentem w sali chorych (rooming-in) podczas
całego okresu leczenia w szpitalu lub mogliby towarzyszyć pacjentowi w okresie
okołooperacyjnym, trzeba zaplanować udział osoby pełniącej specjalny dyżur przy
pacjencie, należącej do grupy zawodowej przeszkolonych opiekunów towarzyszą-
1.4. Zasady higieny szpitalnej 13
cych pacjentowi z otępieniem przed, podczas i po operacji. Dyżury opiekunów

są organizowane i rozdysponowywane przez instytucje publiczne (w Polsce taka
grupa zawodowa nie istnieje).

Wyspecjalizowani opiekunowie pacjentów zostali wprowadzeni do modelu
holistycznej opieki szpitalnej po to, aby towarzyszyć pacjentom z demencją
podczas całego ich pobytu w szpitalu, tj. podczas badań wstępnych, na bloku
operacyjnym^ w sali budzeń, w czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii
lub oddziale nadzoru pooperacyjnego, a także w okresie pooperacyjnym aż do
czasu przekazania chorego pod opiekę kolejnych struktur organizacyjnych (np.
do domu lub do zakładu opiekuńczo-leczniczego).
Ci opiekunowie działają w ramach swych uprawnień zawodowych i regulaminu

oddziału. Znajdują się w pobliżu pacjenta (pozostają w stałym kontakcie przede
wszystkim z anestezjologicznym personelem medycznym) lub też podejmują swo
je czynności na wezwanie.
Każdy blok operacyjny/Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii powinien

dysponować pisemnie sformułowanym upoważnieniem dla wyspecjalizowa
nego opiekuna pacjenta lub osoby odpowiedzialnej za decydowanie w spra
wach dotyczących pacjenta.
Literatura
Ministerstwo Środowiska i Zdrowia dla kraju związkowego Bawaria (2011): Opieka
nad osobami dementywnymi w szpitalu publicznym,Munchen: Bayerisches Staatsmi-
nisterium fur Umwelt und Gesundheit.
Niemieckie Towarzystwo Psychiatrii, Psychoterapii i Leczenia Neurologicznego; Nie
mieckie Towarzystwo Neurologii (opracowanie) (2009): Wytyczne 53 „Demencją",
http://www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/ll_demenz/ll-demenz-kurz-170210.
pdf [dostęp: 26.5.2014 r.].
Horbach A. (2008): Schadet die fruhe praoperative Wegnahme von Hórgeraten
schwerhórigen Patienten? Dusseldorf: German Medical Science GMS Publishing
House www.kda.de
1.4. Zasady higieny szpitalnej

Daniela Meschzan
Dział zakażeń wewnątrzszpitalnych (zespół ds. higieny szpitalnej) jest odpowie
dzialny za prewencję zakażeń wewnątrzszpitalnych i za właściwą kontrolę nad roz
przestrzenianiem się bakteryjnej flory rezydualnej. Współpracownicy działu za
każeń wewnątrzszpitalnych (zespołu ds. higieny szpitalnej) gromadzą dane i ana
lizują informacje na temat występowania zakażeń wewnątrzszpitalnych, wdrażają
środki zapobiegające powikłaniom infekcyjnym, prowadzą szkolenia w zakresie
zasad higieny dla personelu szpitalnego i doradzają w kwestiach zagadnień zwią
zanych z higieną szpitalną.
1.4.1. Zakażenia wewnątrzszpitalne

Według szacunkowych danych w niemieckich szpitalach corocznie występuje od
500 000 do 800 000 przypadków zakażeń wewnątrzszpitalnych [6]. Najczęściej do-
tyczą one pacjentów na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii w związku

z używaniem specjalistycznej aparatury i występowaniem istotnych problemów zdro
wotnych u pacjenta [4].
Ustawa o zapobieganiu zakażeniom wymaga gromadzenia danych i oceny wystę
powania zakażeń wewnątrzszpitalnych, ponieważ dzięki aktywnej rejestracji przy
padków infekcji, z raportowaniem zwrotnym uzyskanych informacji do personelu
oddziałowego, udało się w znaczącym stopniu zredukować częstość występowania
zakażeń wewnątrzszpitalnych [5].
Zakażenia wewnątrzszpitalne
Zakażenie z miejscowymi lub układowymi objawami klinicznymi infekcji jako
reakcja na obecność drobnoustroju chorobotwórczego lub jego toksyn, które
pozostaje w korelacji czasowej z procedurami medycznymi wykonanymi w try
bie stacjonarnym lub ambulatoryjnym, o ile cechy zakażenia nie występowały
już wcześniej [8J.
Wyniki drugiego narodowego badania chorobowości w 2011 r.

Według przeprowadzonego w 2011 r. Europejskiego Badania Epidemiologiczne
go Chorobowości, zainicjowanego przez Europejskie Centrum ds. Zapobiega
nia i Zwalczania Chorób (European Centre for Disease Prevention and Control,
ECDC), najczęściej występującymi w Niemczech zakażeniami wewnątrzszpital-
nymi były zakażenia układu moczowego (23,2%), zakażenia miejsca operowane
go (24,3%), zakażenia dolnych dróg oddechowych (21,7%), zakażenia wywołane
przez Clostridium difficile (CDAD; 6,4%) oraz pierwotne zakażenia krwi (5,7%).
Najwyższe współczynniki występowania zakażeń odnotowano wśród pacjentów
oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii (18,6% w stosunku do wszystkich
zakażeń wewnątrzszpitalnych) [4].
Chorobowość1
W ścisłym znaczeniu: chorobowość punktowa. Jest to względny wskaźnik sta
nu zdrowia w określonym punkcie czasowym. Określa się go na podstawie ba
dań przekrojowych. Chorobowość punktową podaje się zawsze w odniesieniu
do punktu czasowego, w którym była analizowana [31].
Instytut Roberta Kocha

Instytut Roberta Kocha w Berlinie jest centralną instytucją publiczną rządu Nie
miec powołaną do zwalczania i zapobiegania chorobom. Głównym zadaniem In
stytutu jest rozpoznawanie, zapobieganie i zwalczanie chorób, a w szczególności
chorób infekcyjnych.
Instytut zbiera i analizuje występujące na terenie całych Niemiec schorzenia infek
cyjne, które podlegają obowiązkowi zgłaszania na podstawie Ustawy o zapobiega
niu chorobom zakaźnym i publikuje co tydzień zgromadzone dane w Biuletynie
Epidemiologicznym [3].
Komisja ds. Zakażeń Wewnątrzszpitalnych i Zapobiegania
Zakażeniom
Instytut Roberta Kocha wydaje regularnie aktualizowane zalecenia, które są rozwi
jane przez Komisję ds. Zakażeń Szpitalnych i Zapobiegania Zakażeniom (KRINKO)
przy Instytucie Roberta Kocha i służą jako obowiązujące wytyczne i standardy po
stępowania w stosowaniu niezbędnych metod prewencyjnych [3].
KRIN KO. Komisja ds. Zakażeń Szpitalnych i Zapobiegania Zakażeniom przy

Instytucie Roberta Kocha
Szpitalny system nadzoru nad zakażeniami

W Niemczech od 1997 r. Narodowe Centrum Referencyjne dla Rejestracji i Nad
zoru nad Zakażeniami Wewnątrzszpitalnymi w sposób ciągły rozwija metody
standaryzowanego nadzoru nad zakażeniami. Celem jest przygotowanie danych
referencyjnych dla określenia problemu biorących udział w programie szpitali
i ośrodków zabiegowych [7],
KISS. Szpitalny system nadzoru nad zakażeniami (www.nrz-hygiene.de)
Nadzór nad zakażeniami

Dostępne są różne moduły do prospektywnego gromadzenia informacji o zakaże
niach wewnątrzszpitalnych (sepsa, zapalenie płuc, zakażenia układu moczowego
i zakażenia miejsca operowanego) w różnych obszarach czynników ryzyka:
• pacjenci na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (moduł ITS-KISS)
• pacjenci operowani (moduł OP-KISS)
• pacjenci po zabiegach wykonanych w trybie ambulatoryjnym (AMBU-KISS)
• pacjenci po przeszczepie szpiku kostnego (ONKO-KISS)
• wcześniaki i noworodki na oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej
z masą urodzeniową ciała <1500 g (moduł NEO-KISS) [7).
Nadzór nad drobnoustrojami chorobotwórczymi
• CDAD-KISS = wszystkie przypadki infekcji wywołanych przez Clostridium dif-
ficile w danym szpitalu zostają zebrane i podzielone na zakażenia nabyte w szpi
talu i na zakażenia obecne u pacjenta w chwili przyjęcia do szpitala. Wykrycie
bezobjawowego nosicielska C. difficile nie jest ujmowane w statystykach [7].
• MRSA-KISS = wszystkie przypadki zakażenia gronkowcem złocistym opor
nym na metycylinę (MRSA) w danym szpitalu zostają zebrane i podzielone
na zakażenia nabyte w szpitalu i na zakażenia obecne u pacjenta w chwili
przyjęcia do szpitala. Liczba przypadków zakażenia MRSA jest przeliczna na
1000 osobodni pacjentów w szpitalu [7].
Nadzór nad zużyciem
• Hand-KISS = nadzór nad zużyciem środków do dezynfekcji rąk na poziomie
oddziału lub jednostki strukturalnej (np. w stacji dializ, w pracowni endosko
powej). Celem jest to, aby poprzez porównanie zużycia środków do dezynfekcji
rąk na różnych oddziałach leczących podobne grupy pacjentów (ten sam profil
oddziałów) dać impuls do poprawy metod postępowania [7].
• SARI = nadzór nad stosowaniem antybiotyków i opornością bakteryjną na
oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii [7].
Nadzór (suweillance)
Przez pojęcie nadzór {suweillance) rozumie się nieprzerwane i uporządkowa
ne gromadzenie, analizowanie i interpretowanie danych medycznych, które są
konieczne dla planowania, wprowadzania i ewaluacji procedur medycznych,
w tym również tych, które służą do prewencji (zapobiegania niepożądanym
zdarzeniom). W pojęciu tym mieści się także bieżące przekazywanie danych
medycznych osobom, które będą praktycznie wykorzystywać te informacje [7].
1.4.2. Rozprzestrzenianie się zakażeń___________________

Zakażenia mogą się rozwinąć z ognisk endogennych (drobnoustrój chorobotwór
czy należy do fizjologicznej flory bakteryjnej człowieka) lub ze źródeł egzogennych
(drobnoustrój chorobotwórczy wywodzi się ze środowiska zewnętrznego człowie
ka) [35]. Rozwój każdej infekcji następuje poprzez kontakt człowieka z rezerwu
arem (źródłem) drobnoustrojów chorobotwórczych. Mogą go stanowić istoty żywe
(pacjent, personel medyczny, osoby odwiedzające, zwierzęta) lub środowisko nie
ożywione (woda, powietrze, przedmioty, produkty medyczne) [35].
Drogi przenoszenia zakażeń

Na podstawie znajomości dróg przenoszenia zakażeń można wywodzić w każdym
przypadku metody higieny (zapobiegania zakażeniom).
Droga kontaktowa
Przeniesienie drobnoustroju chorobotwórczego, jak np. Staphylococcus aureus,
Escherichia coli, Clostridium difficile i Pseudomonas aeruginosa, następuje poprzez
bezpośrednie lub pośrednie kontakty [35].
Droga kropelkowa
Drobnoustroje chorobotwórcze są związane z niewielkimi cząsteczkami (wielkości
> 5 pm). Niebezpieczeństwo przeniesienia zakażenia występuje w promieniu 2 m
od źródła zakażenia w czasie kaszlu, kichania lub mówienia [35].
Drobnoustroje chorobotwórcze przenoszone przez cząsteczki wody wydychanej
z dróg oddechowych:
• Corynebacterium diphterie (błonica)
• Neisseria meningitidis (meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych)
• wirus grypy
• paramyksowirusy (odra)
• neurowirusy
• wirus ospy wietrznej (Varicella zoster virus) (ospa wietrzna).
Droga powietrzna
Drobnoustroje chorobotwórcze są związane z cząsteczkami stałymi (średnicy <
5 pm) i dzięki niewielkim ruchom powietrza przez długi czas są zawieszone w po
wietrzu [35]. Przeniesienie zakażenia następuje poprzez wdychanie zakażonych
cząsteczek:
• wirus ospy wietrznej w przypadku zajęcia płuc przez infekcję
• odra w przypadku zajęcia płuc przez infekcję
• uogólniony półpasiec z zajęciem narządów wewnętrznych
• Mycobacterium tuberculosis (czynna gruźlica płuc).
Drobnoustroje chorobotwórcze wielooporne

Od czasu odkrycia penicyliny w 1928 r. antybiotyki nie są już tak skuteczne jak
wcześniej wskutek narastającej antybiotykoodporności bakterii. Oprócz znajdują
cych się w centrum uwagi w ostatnich latach przede wszystkim bakterii Gram-
-dodatnich, takich jak metycylinooporny Staphylococcus aureus (MRSA) i wan-
komycynooporne szczepy enterokoków (VRE), obecnie główne zainteresowanie
zwraca się w kierunku narastającego występowania tego zjawiska wśród bakterii
Gram-ujemnych [21].
Rozwój oporności na antybiotyki ma dwie zasadnicze przyczyny:
• istnienie opornych szczepów bakterii i przekazywanie genów oporności na
antybiotyki
_______________________________________ 1.4. Zasady higieny szpitalnej 17
• dokonująca się selekcja drobnoustrojów, której sprzyja powszechne stosowanie

antybiotyków [21].
Oporność
Przez pojęcie oporność (łac. tesistare: zatrzymywać się, stawiać opór) rozumie
się zdolność do stawiania oporu (bronienia się) lub też niewrażliwość organi
zmu na zewnętrzne, przeważnie negatywne wpływy [32].
Metycylinooporny gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus, MRSA)

Szczepy MRSA są rozpowszechnione na całym świecie. Mają one olbrzymie zna
czenie jako czynnik etiologiczny zakażeń wewnątrzszpitalnych, jak np. zakażenie
miejsca operowanego. Podobnie jak sam gronkowiec złocisty, również szczepy
MRSA mogą zasiedlać skórę i błony śluzowe. Ta kolonizacja dotyczy w szczegól
ności pacjentów hospitalizowanych. W przypadku zdrowej ludności w Europie
Środkowej występują one dość rzadko. Oprócz przedsionka nosa najważniejszy
mi predylekcyjnymi miejscami kolonizacji są: gardło, krocze i okolica pachwi
nowa [25].
Enterokoki oporne na wankomycynę (VRE)
Enterokoki należą do fizjologicznej flory jelitowej człowieka i zwierząt. Mogą one
wywoływać infekcje ran i układu moczowego, bakteriemię i zapalenie wsierdzia.
Szczególnie narażeni są pacjenci z immunosupresją [20].
Wielooporne pałeczki Gram-ujemne (MRGN)
Do grupy wieloopornych pałeczek Gram-ujemnych zalicza się Enterobacteriaceae,
Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter baumannii.
KRINKO ustaliło własną definicję, używaną w opracowywaniu zaleceń dotyczą
cych metod prewencji przed zakażeniem. Została w niej ujęta oporność na anty
biotyki, które są stosowane jako leki przeciwbakteryjne pierwszego rzutu w przy
padku ciężkich zakażeń. Zasadniczo wyróżnia się 4 grupy antybiotyków:
• acylureidopenicylina
• cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji
• karbapenemy
• fluorochinolony [1].
MRGN
2 MRGN NeoPed
• wielooporne Gram-ujemne pałeczki z opornością na 2 spośród 4 wyżej
wymienionych grup antybiotyków
3 MRGN
4 MRGN
Biegunka związana z infekcją Clostridium difficile (CDAD)

Clostridium difficile jest rosnącą w warunkach bezwzględnie beztlenowych
Gram-dodatnią pałeczką, posiadającą zdolność do tworzenia przetrwalników
mogących przetrwać w środowisku tlenowym. Uzyskana przez Clostridium diffi-
cile tolerancja na wysokie temperatury i wysychanie oraz na działanie substancji

chemicznych, w tym na środki dezynfekcyjne. Działanie chorobotwórcze mają
czynniki wirulencji: endotoksyna A i cytotoksyna B, które doprowadzają do cyto-
toksycznych uszkodzeń komórek jelitowych (enterocytów), czego konsekwencją
jest pojawianie się biegunki lub zapalenia błony śluzowej jelita grubego (colitis).
Szczepy, które nie posiadają zdolności wytwarzania toksyn, należą do grupy bak
terii niepatogennych.
Ujawnienie się objawów klinicznych choroby i stopień ich nasilenia zależą przede
wszystkim od obecnych czynników ryzyka u gospodarza. Zaburzenie czynności
jelit i wskutek tego także zaniknięcie fizjologicznej flory mikrobiologicznej prze
wodu pokarmowego, np. poprzez leczenie antybiotykami, ale również z powodu
współistniejących schorzeń podstawowych przewodu pokarmowego lub zabiegów
operacyjnych, odgrywają w tym kluczową rolę. Znaczenie kliniczne ma również
status immunologiczny pacjenta, jak np. obecność specyficznych przeciwciał prze
ciwko enterotoksynie [24].
1.4.3. Organizacja działu zwalczania zakażeń

wewnątrzszpitalnych____________________________
Procedury związane z przestrzeganiem zasad higieny wewątrzszpitalnej i profilak
tyki zakażeń są ważną częścią zapewnienia jakości opieki medycznej. Odpowie
dzialni za to są właściciele lub zarząd szpitala oraz inne instytucje medyczne [23].
Zasady higieny dla personelu medycznego

W zależności od wielkości zakładu opieki zdrowotnej i profilu występującego
w nim ryzyka zakażeń konieczne jest zatrudnienie personelu o odpowiednich
kwalifikacjach [23].
Specjalista ds. zakażeń wewnątrzszpitalnych:
• lekarka medycyny/lekarz medycyny, posiadający pełne prawo wykonywania
zawodu
• szkolenie specjalizacyjne w zakresie higieny i medycyny środowiskowej, jak
również w mikrobiologii, wirusologii i epidemiologii zakażeń
• koordynowanie procedury zapobiegania i kontroli zakażeń wewnątrzszpital
nych
• koordynowanie wszystkich działań mających na celu zapewnienie odpowied
niej jakości leczenia w ramach prewencji zakażeń i postępowania w razie wy
buchu epidemii [23].
Specjalista ds. higieny (pielęgniarka epidemiologiczna):
• posiadanie państwowego świadectwa kwalifikacyjnego (dyplomu) w dziedzinie
ochrony zdrowia i pielęgniarstwa oraz co najmniej 3-letnie doświadczenie
zawodowe
• szkolenie specjalizacyjne w zakresie higieny
• główna osoba kontaktowa dla wszystkich grup zawodowych
• przekazywanie treści procedur związanych z planami działań higienicznych
(epidemiologicznych) [23].
Lekarze - członkowie zespołu ds. zakażeń wewnątrzszpitalnych:
• lekarz posiadający specjalizację w odpowiednim obszarze klinicznym
• lekarz specjalista posiadający uprawnienia do sprawowania funkcji kierowni
czych (wydawania poleceń)
• kurs dla lekarzy uczestniczących w pracach zespołów ds. zakażeń wewnątrz-

szpitalnych, odpowiadający wytycznym specjalistycznych towarzystw nauko
wych i posiadający akceptację Okręgowej Izby Lekarskiej
• wdrażanie procedur epidemiologicznych w swoim obszarze kompetencji
• analizowanie przyczyn zakażeń wewnątrzszpitalnych [23].
Personel pielęgniarski - członkowie zespołu ds. zakażeń
wewnątrzszpitalnych:
• posiadanie państwowego świadectwa kwalifikacyjnego (dyplomu) w dziedzinie
ochrony zdrowia i pielęgniarstwa oraz kilkuletnie doświadczenie zawodowe
• koordynacja działań pomiędzy zespołem ds. zakażeń wewnątrzszpitalnych
i personelem medycznym oddziałów i pracowni szpitalnych
• regularny udział w szkoleniach z zakresu higieny (epidemiologii), pracach
grup roboczych, zespołach kontroli jakości leczenia [23].
Plany działań higienicznych (epidemiologicznych)

Obowiązujące wytyczne wewnętrzne instytucji (zakładu opieki zdrowotnej) są
formułowane przez zespoły epidemiologiczne w postaci planów działań epide
miologicznych. Plany działań epidemiologicznych zawierają wewnątrzzakładowe
zalecenia postępowania, których celem jest zminimalizowanie ryzyka wystąpienia
zakażeń [23].
Wymagane treści:
• opracowanie dotychczasowych doświadczeń dotyczących zakażeń (określenie
czynników ryzyka wystąpienia infekcji, osób oraz czynników etiologicznych,
przez które zakażenia są wywoływane)
• ocena (analiza) ryzyka (wskazanie, które czynniki ryzyka są wystarczająco
niewielkie i w związku z tym mogą być tolerowane, a w przypadku których
czynników ryzyka należy podjąć środki zaradcze w celu ich zredukowania do
akceptowalnego poziomu)
• opracowanie i ustalenie konkretnych procedur w celu zminimalizowania ryzyka
• ustalenie procedur kontroli (ustalenie metod, określenie sposobu nadzorowa
nia przestrzegania procedur służących zminimalizowaniu ryzyka zakażeń przy
zaangażowaniu niezbędnych nakładów finansowych)
• coroczna rewizja ustalonych planów działań epidemiologicznych
• uzgadnianie szczegółów dokumentacji planu działań epidemiologicznych
i szkolenie współpracowników [10].
1.4.4. Podstawowe zasady higieny

Podstawowe zasady higieny winny być zasadniczo stosowane u każdego pacjenta.
Higiena rąk
Dzięki prowadzonej w całym kraju kampanii „Akcja Czyste Ręce”, która rozpoczę
ła się w 2008 r., personel medyczny w szpitalach został uczulony na problem regu
larnego dezynfekowania rąk. Instytucje biorące udział w tej kampanii - dotychczas
jest to 750 szpitali i klinik uniwersyteckich - aktywnie wspierają stosowanie zasad
higieny rąk w swoich instytucjach [9].
Mycie rąk
Zalecenia Zrzeszenia Zawodowego Opiekunów Medycznych i Opiekunów Spo
łecznych (Berufsgenossenschaft fur Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege,
BGW) odnośnie do rutynowego mycia rąk:
20 1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym____________________
• Myć w letniej wodzie (nie może być gorąca).

• Ręce zwilżyć wodą, a następnie myć środkiem myjącym o pH neutralnym dla
skóry (wartość pH około 5,5) i dokładnie spłukać.
• Nie używać produktów do mycia zawierających środki trące i szczotek do pa-
WW znokci.
• Wysuszyć ręce za pomocą miękkich, jednorazowych ręczniczków, a na koniec
wetrzeć krem do rąk.
• Na początku dyżuru, najpóźniej w przebieralni bloku operacyjnego.
• W przypadku widocznego zabrudzenia.
• Po każdym wypróżnieniu [11].
Higieniczna dezynfekcja rąk
Higieniczna dezynfekcja rąk jest prostą i skuteczną metodą, która zapobiega prze
noszeniu drobnoustrojów chorobotwórczych. Warunkiem skuteczności dezynfek
cji jest to, aby z rąk i z przedramion ściągnąć biżuterię, zegarki i obrączki [2].
Technika
Alkoholowy środek do dezynfekcji rąk wlać do suchych, zagłębionych łódeczko-
wato rąk i rozcierać go przez cały czas potrzebny na uzyskanie działania (aktywa
cji) aż do wysokości nadgarstków. Należy przy tym zwrócić szczególną uwagę na
wykonanie tej czynności w obrębie opuszek palców, dłoniowej powierzchni rąk,
kciuków i przestrzeni międzypalcowych.
Czas potrzebny na uzyskanie działania (aktywacji) środka
Czas potrzebny na uzyskanie działania (aktywację) alkoholowego środka do de
zynfekcji rąk jest określany przez budowę i strukturę mikroorganizmów. Rutyno
wo stosowane środki do dezynfekcji rąk są skuteczne wobec wegetatywnych form
bakterii (z wyjątkiem Mycobacteriaceae), grzybów i przetrwalnikowych form grzy
bów po 30 sekundach od zastosowania.
Dłuższy czas potrzebny do uzyskania działania środka, np. 2 x 30 sekund jest ko
nieczny w przypadku pałeczek kwasoopornych, jak np. prątki gruźlicy (Mycobac-
terium tuberculosis), i wirusów bezotoczkowych, jak np. norowirusy, adenowirusy
i wirus zapalenia wątroby typu A.
Bakterie tworzące przetrwalniki, jak np. Clostridium difficile, nie są niszczone
przez alkoholowe środki dezynfekcyjne. Z tego powodu należy umyć ręce.
Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)
Światowa Organizacja Zdrowia w swoim modelu „5 kroków higieny rąk” zebrała
olbrzymią liczbę szczegółowych wskazań do dezynfekcji rąk w pięć grup:
• przed każdym kontaktem z pacjentem, np. przed pomiarem parametrów funk
cji życiowych
• przed wykonaniem działań aseptycznych, np. przygotowanie iniekcji i infuzji
• po kontakcie z potencjalnie zakaźnym materiałem, np. wymiana worków Fo-
leya
• po każdym kontakcie z pacjentem, np. po osłuchiwaniu pacjenta
• po kontakcie z bezpośrednim otoczeniem pacjenta, np. obsługa respiratora,
monitora.
Zalecenia te są powszechnie obowiązujące i dają się zastosować w innych działa
niach medycznych i pielęgniarskich [9].
Rękawiczki
BGW) w zakresie używania rękawiczek [11]:
• Rękawiczki trzeba zakładać na czyste i suche ręce.

• W przypadku dłuższego noszenia (powyżej 20 min) w rękawiczkach gromadzi
się ciepło i wilgoć założyć pod spód rękawiczki bawełniane (sterylne lub
niesterylne).
• Należy zmienić rękawiczki, gdy w środku staną się wilgotne.
Rękawiczki jednorazowe z nitrylu:
• dobra wytrzymałość mechaniczna
• niewielkie ryzyko wystąpienia alergii
• doskonałe do wykonywania czynności wymagających dobrego czucia w palcach
• właściwe do pracy ze środkami spożywczymi.
Rękawiczki jednorazowe z winylu (PCV):
• niewielkie ryzyko wystąpienia alergii
• ochrona skóry przed produktami kosmetycznymi, mydłami i kremami.
Rękawiczki jednorazowe z lateksu:
• istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia alergii (na każdy gram wagi rękawiczki
powinno przypadać nie więcej niż 30 mikrogramów białek lateksowych).
• używanie pudrowanych rękawiczek lateksowych jest zabronione.
• należy stosować do ochrony przed zakażeniami.
Sterylne medyczne rękawiczki ochronne:
• nie zawierają lateksu.
• składają się z nitrylu, polietylenu i winylu.
• stanowią ochronę przed drobnoustrojami chorobotwórczymi.
• nie zapewniają ochrony przed substancjami chemicznymi.
Rękawiczki domowe chroniące przed substancjami chemicznymi:
• mogą być użyte wielokrotnie.
• nadają się do prac porządkowych i dezynfekcyjnych.
• długie mankiety chronią przedramiona.
• rękawiczki z kauczuku nitrylowego są bardziej trwałe niż rękawiczki z lateksu
i winylu.
Ochrona i pielęgnacja skóry
BGW) [11]:
• Należy używać kremu ochronnego przed kontaktem z substancjami płynnymi
lub też gdy zakłada się rękawiczki.
• Krem trzeba nakładać na suche ręce.
• Używanie produktów do pielęgnacji i ochrony skóry z tubek i z dozowników
jest bardziej higieniczne niż ze wspólnych pojemników.
• Godne polecenia są produkty niezawierające substancji zapachowych i konser
wujących.
• Wybór preparatów zależy od profilu działalności i typu skóry.
Antyseptyka skóry i błon śluzowych
Wyjaławianie (antyseptyka) skóry i błon śluzowych powinno być przeprowadza
ne przed każdym zabiegiem medycznym naruszającym ciągłość skóry (iniekcje,
punkcje, przed operacją) [32]. Środki antyseptyczne należy nanosić poprzez spry
skanie i wcieranie [33].
Czas potrzebny do wystąpienia działania (aktywacji) preparatu, stosując się do:
• informacji producenta
22 1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym ---------------------------------
• wielkości powierzchni, która ma zostać zdezynfekowana (skóra uboga lub

bogata w gruczoły łojowe) [33]
• w stopnia inwazyjności zaplanowanej operacji (niskie ryzyko infekcji podczas
pobierania krwi, wysokie ryzyko w przypadku operacji) [38].
Ubranie
Ubranie robocze
Ubranie robocze jest noszone w pracy zamiast prywatnego ubrania pracowni
ka lub jako jego uzupełnienie. Ubranie robocze nie ma właściwości chroniących
przed działaniem szkodliwych czynników zewnętrznych [2].
Wymagania i zasady użytkowania:
• Prać zgodnie z techniką prania dezynfekującego.
• Przechowywać w miejscu czystym i chronionym.
• Zmieniać w razie widocznego zabrudzenia (kontaminacji).
• W obszarach o podwyższonym ryzku zakażenia nosi się ubranie oddziałowe
w określonym kolorze.
Ubranie ochronne
Ubranie ochronne powinno chronić osoby zatrudnione przed działaniem uszka
dzających czynników zewnętrznych lub też osłaniać podczas pracy ich ubranie ro
bocze i prywatne przed kontaminacją przez materiały biologiczne powstałe pod
czas pracy. Ubranie ochronne należy wyrzucić natychmiast po wykorzystaniu [2].
Fartuch ochronny/jednorazowy fartuch foliowy:
• Jest zakładany podczas wykonywania czynności, gdy można spodziewać się
kontaminacji lub przemoczenia ubrania.
• Powinien być używany do wykonywania pracy przy jednym pacjencie.
Maska twarzowa:
• Nowa maska jest zakładana przed każdą operacją.
• Należy ją zamienić na nową po wyraźnym zabrudzeniu lub przemoczeniu.
• Nie może być zdejmowana w dół z twarzy i ponownie zakładana.
• Całkowicie osłania usta, nos i włosy na brodzie.
• Chroni przed kontaktem z wydychanymi kropelkami.
• Chroni podczas wykonywania czynności związanych z niebezpieczeństwem
wypryśnięcia krwi lub płynów ustrojowych (bronchoskopia, intubacja, odsysa
nie wydzieliny).
Czepek na głowę:
• Osłania całkowicie włosy.
• Jest zakładany przed wejściem na blok operacyjny.
• Zakłada się go przy wykonywaniu czynności, podczas których pacjent powi
nien być chroniony w szczególny sposób (zakładanie cewnika naczyniowego
do żyły centralnej).
Ochrona oczu:
• Chroni przed kontaminacją potencjalnie zakaźnym materiałem.
• Chroni przed niebezpiecznymi substancjami chemicznymi (koncentrat środka
dezynfekcyjnego).
Potencjalnie zakaźny materiał

Zawiera powstające podczas pracy z chorym czynniki biologiczne z grupy ry
zyka 2 i wyższych, a w razie określonej ekspozycji może prowadzić do rozwi
nięcia się zakażenia [2].
Dezynfekcja powierzchni
Rutynowa dezynfekcja powierzchni jest niezbędna, ponieważ zmniejsza rozpo
wszechnianie się drobnoustrojów chorobotwórczych podczas pielęgnacji i leczenia
chorych.
Powierzchnie płaskie, które mają zostać zdezynfekowane, należy wycierać z lekkim
naciskiem, używając odpowiedniej objętości środka czyszczącego [12].
Wiadro do mopa
Komisja ds. Środków Dezynfekcyjnych przy Konsorcjum Higieny Stosowanej
(Verbund fur Angewandte Hygiene e. V., VAH) wskazuje na obecność zanieczysz
czeń mikrobiologicznych w roztworach stosowanych do wyciskania ścierek do de
zynfekcji powierzchni i nakazuje ich staranne przygotowywanie [33].
Krytyczne punkty w ich użytkowaniu są następujące:
• używanie pierwotnie kontaminowanych roztworów dezynfekcyjnych podczas
napełniania wiadra
• używanie ścierek nieodpowiednio dobranych do środka dezynfekcyjnego
• utrata działania wskutek zbyt długiego czasu przechowywania
• utrata działania wskutek wysychania ścierki
• namnażanie się bakterii Gram-ujemnych w pojemnikach [34].
Czas potrzebny do uzyskania działania (aktywacji)
Zdezynfekowana powierzchnia może być ponownie użytkowana wtedy, gdy widać,
że już wyschła [12].
Pełne przestrzeganie podanego czasu potrzebnego do uzyskania działania środka
jest konieczne:
• przy dezynfekcji łóżek pacjentów w przypadku chorych oparzonych
• przy wannach (pacjenci z otwartymi ranami, w położnictwie)
• w działach środków spożywczych, gdy powierzchnia na końcu jest przepłuki
wana wodą pitną
• po przygotowaniu produktów medycznych
• po zaplanowanej dezynfekcji widocznych wyraźnie kontaminacji na po
wierzchniach zanieczyszczonych przez materiał od pacjentów, u których
podejrzewa się lub ewentualnie została potwierdzona infekcja przy uwzględ
nieniu drogi przenoszenia zakażenia
• w dezynfekcji końcowej [12].
Zaplanowana dezynfekcja
O zaplanowanej dezynfekcji mówi się w przypadku:
• zauważonej kontaminacji krwią, ropą, wydzieliną pacjenta
• dezynfekcji końcowej
• sytuacji epidemiologicznej
• wystąpienia specjalnego czynnika zakaźnego, jak np. Clostridium difficile lub
Mycobacterium tuberculosis [12].
Sposób wykonania
Masywna kontaminacja zostaje najpierw wyczyszczona z użyciem chłonnego ręcz-
niczka, np. z celulozy, i bez zanieczyszczenia otoczenia wyrzucona do pojemnika
na odpady medyczne. Podczas tej czynności należy założyć rękawiczki i fartuch
ochronny. Na koniec należy zdezynfekować powierzchnię tak, jak robi się to za
zwyczaj [12].
Dezynfekcja końcowa
Dezynfekcja końcowa jest wykonywana w obszarze lub w pomieszczeniu, któ
re służy do pielęgnacji lub leczenia zakażonych pacjentów, ewentualnie chorych
skolonizowanych przez drobnoustroje, charakteryzujące się znaczną zakaźnością

kontaktową. Dzięki zaplanowanej dezynfekcji końcowej pomieszczenie powinno
zostać tak przygotowane, aby mogło być użyte do zaopatrywania kolejnego pacjen
ta, bez niebezpieczeństwa jego zakażenia [12].
Utylizacja bielizny
Zużytą bieliznę należy zebrać niezwłocznie w obszarze roboczym do pojemników
o odpowiedniej wytrzymałości i grubości. Bielizna zostaje następnie podzielona
według rodzaju w koniecznych działach związanych z jej praniem i czyszczeniem,
po wcześniejszym usunięciu ciał obcych. Bielizna zanieczyszczona drobnoustro
jami chorobotwórczymi, które podlegają obowiązkowi zgłoszenia na podstawie
Ustawy o zapobieganiu zakażeniom, zostaje oznaczona jako tzw. bielizna zainfe
kowana. Worek z mokrą bielizną należy włożyć do przeźroczystego, plastikowego
worka. Zapełnione worki z bielizną są transportowane w postaci zamkniętej; nie
powinny być rzucane ani pociągane [2].
Utylizacja śmieci
Utylizacja śmieci w instytucjach zajmujących się ochroną zdrowia odbywa się
w ten sposób, aby nie zostały narażone na niebezpieczeństwo zdrowie i dobrostan
człowieka, środowisko (powietrze, woda, gleba, zwierzęta, rośliny i krajobraz) oraz
ład i porządek społeczny.
Podstawy prawne
Podstawą prawidłowej utylizacji śmieci są zalecenia TRBA 250 [2] i wytyczne
LAGA [16].
• Worki ze śmieciami po każdej operacji należy umieszczać w odpowiednio
przygotowanych pojemnikach, znajdujących się w śluzach śmieciowych.
• Pojemniki nadają się do dezynfekcji i są zamykane.
• Worki ze śmieciami są trwale zamykane.
• Worki ze śmieciami powinny być wypełnione maksymalnie do 2/3 ich pojem
ności i zamknięte sznurkiem na szczycie.
• Worków nie wolno ciągnąć po podłodze.
• Ostre przedmioty powinny być wyrzucane bezpośrednio do pojemnika, który
nie może ulec przekłuciu.
• Śmieci organiczne, zainfekowane, zanieczyszczone chemikaliami i leki powin
ny być utylizowane w specjalny sposób.
Klucz do oznaczenia śmieci
Klucz do oznaczania śmieci (AS) według Ministerstwa Zdrowia w Niemczech
AS 180101
Strzykawki i ostre przedmioty, także oznaczone jako sharps (ostre):
• Są to skalpele, igły od strzykawek i układów infuzyjnych.
• Nie należy ich przepakowywać, sortować, ani opracowywać wstępnie.
AS 180102
Ludzkie tkanki, odpady organiczne, wypełnione pojemniki z krwią i produktami
krwi. Nie dotyczy usuniętych zębów.
• Muszą być dopuszczone do spalenia zgodnie z procedurą.
• Wymagana jest specjalna rejestracja w miejscu zbiórki śmieci.
• Zbiórka jest w zamkniętych jednorazowych pojemnikach.
• Czas przechowywania jest ograniczony z powodu tworzenia się gazów gnil
nych.
AS 180103
Śmieci zanieczyszczone drobnoustrojami chorobotwórczymi, które podlegają
obowiązkowi zgłoszenia, jeśli istnieje obawa, że choroba może się w ten sposób
rozprzestrzeniać:
• spalanie specjalnych odpadów (zawsze w przypadku tkanek ludzkich, odpadów
organicznych, drobnoustrojów chorobotwórczych TSE)
• dezynfekcja śmieci możliwa z zastosowaniem odpowiednich procedur
• na przykład zakrwawione śmieci pacjenta z zakażeniem HIV, wirusem zapale
nia wątroby, TSE, CJK, vCJK
• oznakowane w specjalny sposób (symbol niebezpieczeństwa biologicznego)
trwale zamknięte pojemniki
• wyeliminowanie niebezpieczeństwa kontaminacji powierzchni zewnętrznej
pojemnika.
AS 180104
Śmieci zanieczyszczone krwią, wydzielinami, wydalinami, takie jak opatrunki
z ran, bielizna jednorazowa, pieluchy ze stolcem, inne przedmioty jednorazowego
użytku: spalenie lub zdeponowanie
• tak zwane śmieci specyficzne dla szpitala.
AS 180106
Śmieci zanieczyszczone chemikaliami:
• kwasy, ługi, halogenowe środki rozpuszczalne, koncentraty środków dezynfek
cyjnych i czyszczących
• oddzielne zbieranie poszczególnych grup chemicznych
• utylizacja jako śmieci wymagających szczególnego nadzoru z poświadczeniem
utylizacji.
AS 180107
Śmieci zanieczyszczone chemikaliami:
• zużyte wapno oddechowe, środki czyszczące, środki do dezynfekcji rąk
• śmieci, które z powodu niewielkiego stężenia substancji chemicznych nie m u
szą być zakwalifikowane do grupy AS 180106
• rozdzielone zbieranie frakcji.
AS 180109
Leki, w tym także niewykorzystane rentgenowskie środki kontrastujące:
• oddzielne rejestrowanie
• atestowane urządzenia do spalania śmieci
• małe ilości utylizowane jako AS 180104
• właściciele praktyk lekarskich w razie powstania szkody wskutek nadmiernego
używania z powodu nieostrożności mogą zostać pociągnięci do odpowiedzial
ności prawnej
Materiały do pakowania
Utylizacja dzięki systemowi zwrotów pojemników po preparatach medycznych.
Wykorzystanie elementów niezanieczyszczonych substancjami szkodliwymi:
• szkło, papier, materiały sztuczne.
Procedury ochronne dotyczące pracy z preparatami z grupy 2

W czasie pracy z preparatami z grupy 2, w przypadku których regularnie i w du
żym zakresie może dochodzić do kontaktu z potencjalnie zakaźnymi materiałami
wskutek zanieczyszczenia drobnoustrojami chorobotwórczymi z grupy ryzyka
2 lub 3 (zob. niżej), jak np. podczas intubacji i ekstubacji, wymaga się stosowania
budowlanych/technicznych, organizacyjnych i osobistych środków ochrony.
Zalecenia dotyczące aspektów budowy/technicznych:

• powierzchnie zewnętrzne wodoszczelne i odporne na środki dezynfekcyjne [2]
• umywalki z armaturą bezdotykową i dozownikami na mydło, ręczniczki i środ
ki ochrony skóry [2]
• oddzielne toalety dla pracowników [2]
• trwałe pojemniki na śmieci składające się z kłujących i ostrych przedmiotów [2]
• trwałe sprzęty robocze do pobierania krwi, punkcji, do pobierania płynów
ustrojowych, zaopatrzenia w nagłych przypadkach, pacjenci z drobnoustrojami
z grupy ryzyka 3 (zob. niżej) [2].
Zalecenia organizacyjne:
• Istotny jest podział funkcji pomiędzy odpowiedzialnymi osobami [2].
• Metody mycia, dezynfekcji, sterylizacji oraz dotyczące zaopatrzenia i utylizacji
są ustalone w planie higieny szpitala [2].
• Nie należy przechowywać ani spożywać produktów spożywczych w miejscach
pracy z niebezpieczeństwem kontaminacji biologicznymi odpadami roboczymi
[2,13].
• Odzież ochronna nie może być zabierana przez pracowników do domu [2].
• Nie wolno wchodzić do pokoju socjalnego i przygotowawczego w odzieży
ochronnej [2].
• Pracodawca daje do dyspozycji pracownikom odzież ochronną i osobiste wy
posażenie ochronne [2].
• Cienkościenne, wodoszczelne i ubogie w alergeny rękawiczki powinny być
dostępne w odpowiedniej liczbie [2].
• Pracodawca powinien proponować pracownikom szczepienia w przypadku
drobnoustrojów chorobotwórczych, dla których opracowano szczepionki [2,13].
Osobiste wyposażenie ochronne:
• wodoszczelne fartuchy na wypadek przemoczenia ubrania roboczego [2]
• ochrona na oczy i twarz, zabezpieczająca w razie rozpryśnięcia potencjalnie
zakaźnego materiału [2]
• maska chroniąca nos i usta, odpowiadająca kryteriom maski FFP1, w celu
ochrony przed czynnikami etiologicznymi z grupy ryzyka 2, jak np. wirusy
grypy A, B i C [2].
Dodatkowe procedury dotyczące pracy na poziomie ochronnym nr 3
Czynności zawodowe zostają zaliczone do poziomu ochronnego nr 3, jeśli powsta
ją (lub mogą powstawać) biologiczne materiały robocze z grupy ryzyka 3, a szaco
wane zagrożenie na podstawie § 5 Rozporządzenia o postępowaniu z materiała
mi biologicznymi potwierdza adekwatny stopień zagrożenia. Dotyczy to również
w wyjątkowych sytuacjach drobnoustrojów chorobotwórczych z grupy ryzyka
3 (zob. niżej) [2].
Pacjent chorujący na czynną gruźlicę płuc na skutek podwyższonego niebezpie
czeństwa zarażenia drogą kropelkową będzie zaliczony do tego poziomu ochron
nego.
• Zgodnie z wynikiem szacowanego zagrożenia przedsionek lub strefa śluzowa [2]
• Liczba pracowników ograniczona do minimum [2]
• Procedury epidemiologiczne uzależnione od drobnoustroju chorobotwórczego
(czas potrzebny do uzyskania działania [aktywacji] środków dezynfekcyjnych
do rąk i powierzchni)
• Zmiana specjalnej odzieży ochronnej i osobistego wyposażenia ochronnego

podczas opuszczania obszaru poziomu ochronnego nr 3 (pokój pacjenta, sala
operacyjna, gabinet zabiegowy) [2]
• Maski połowicze filtrujące cząsteczki FFP2 [2]
• Maski połowicze filtrujące cząsteczki FFP3 w razie niebezpieczeństwa przenie
sienia drogą powietrzną wirusów z grupy ryzyka 3 [2]
Grupy ryzyka
Biologiczne m ateriały robocze to mikroorganizmy, które mogą wywoływać
infekcje, reakcje uczuleniowe lub działania toksyczne. Zgodnie z § 3 Rozpo
rządzenia o postępowaniu z materiałami biologicznymi wyróżnia się cztery
grupy ryzyka w zależności od odpowiadającego im stopnia ryzyka zakaże
nia [15]:
• G rupa ryzyka 1 = biologiczne materiały robocze, które nie mogą wywołać
choroby u człowieka [13]. Przykłady: Bacillus subtilisy Saccharomyces cere-
visiae [14].
• G rupa ryzyka 2 = biologiczne materiały robocze, które mogą wywołać
u człowieka chorobę i mogą stanowić niebezpieczeństwo dla pracowni
ków; rozprzestrzenianie się materiału biologicznego wśród ludności jest
nieprawdopodobne; skuteczne zapobieganie i leczenie jest możliwe w zwy
kłych sytuacjach. Przykłady: wirus zapalenia wątroby typu A, gronkowiec
złocisty (Staphylococcus aureus), Salmonella enteritidis [13].
• G rupa ryzyka 3 = biologiczne materiały robocze, które mogą wywoływać
ciężką chorobę u człowieka i mogą stanowić poważne niebezpieczeństwo
dla pracowników; może dojść do niebezpieczeństwa szerzenia się choroby
wśród ludności, chociaż możliwe jest skuteczne zapobieganie lub leczenie
[ 1]. Przykłady: HIV, HCV, HBV, Mycobacterium tuberculosiSj Bacillus an-
thracis, żółta febra, wirus gorączki Zachodniego Nilu [13].
• G rupa ryzyka 4 = biologiczne materiały robocze, które wywołują u czło
wieka ciężką chorobę i stanowią poważne niebezpieczeństwo dla pra
cowników; niebezpieczeństwo szerzenia się choroby wśród ludności jest
duże w określonych okolicznościach; w zwykłych sytuacjach skuteczne
zapobieganie lub leczenie nie jest możliwe. Przykłady: wirus Ebola, wirus
Marburg, wirus Lassa [13].
1.4.5. Zabiegi operacyjne i procedury inwazyjne___________

Procedury postępowania odnoszące się do pacjenta
Klasyfikacja zabiegów operacyjnych
W zależności od stopnia kontaminacji leczonej części ludzkiego ciała zabiegi
medyczne, operacje i inwazyjne badania diagnostyczne dzieli się na następujące
grupy:
• grupa 1: pole operacyjne czyste
• grupa 2: pole operacyjne czyste, wtórnie skażone
• grupa 3: pole operacyjne skażone
• grupa 4: pole operacyjne wyraźnie zakażone, jak również zabiegi medyczne
u pacjentów skolonizowanych przez drobnoustroje chorobotwórcze wieloopor-
ne, np. MRSA, VRE, 3-MRGN, 4-MRGN [22].
Usuwanie owłosienia
Przedoperacyjne usuwanie owłosienia jest preferowane w przypadku konieczności
zastosowania technik operacyjnych i przeprowadzane jest poprzez golenie [22].
Przenoszenie pacjenta między łóżkami:
• Obszar śluzowy dzieli się na strefę czystą i brudną [22].
• Za pomocą mechanicznych przenośników lub platformy na rolkach chory jest
przenoszony z łóżka na mobilny stół operacyjny lub wózek operacyjny [22].
• Pracownicy szpitala noszą nieprzemakalne fartuchy plastikowe.
Przedoperacyjne odkażenie skóry, ewentualnie błon śluzowych:
• Przeprowadzane jest w sali operacyjnej [22].
• Operator nakłada środek antyseptyczny, po chirurgicznej dezynfekcji rąk,
a przed ubraniem jałowego fartucha operacyjnego.
• Sterylny tupfer zapina się na kleszczykach typu korcang.
• Środek antyseptyczny jest kilkakrotnie rozcierany na obszarze operowanym,
przez okres równy czasowi potrzebnemu do uzyskania działania środka, od
wewnątrz na zewnątrz.
• Należy zwrócić uwagę, aby pod ciałem pacjenta nie zgromadził się zbiornik
płynowy [22].
Jałowe obłożenie pola operacyjnego:
• Należy zapewnić: właściwości barierowe dla przenikania drobnoustrojów i pły
nów, pole operacyjne wolne od zanieczyszczeń mikrobiologicznych i obecności
cząsteczek stałych, stopień oddzielania się fragmentów materiału i odporność
mechaniczną odpowiadającą zaleceniom normy DIN EN 13795 [28].
• Zakłada się jałowy fartuch operacyjny i rękawiczki.
• Obłożenie pola operacyjnego dotyka tylko górną częścią fartucha operacyjne
go i jest rozkładane za pomocą wyprostowanych ramion.
Procedury postępowania w przypadku drobnoustrojów chorobotwórczych
wieloopornych
Pacjenci są wwożeni bezpośrednio do sali operacyjnej i bezpośrednio z niej wy
wożeni.
Procedury postępowania odnoszące się do personelu medycznego:

zmiana ubrania
Przy wchodzeniu, ewentualnie przy wychodzeniu z bloku operacyjnego wszystkie
osoby przechodzą przez śluzę wejściową lub wyjściową [22]. Śluza składająca się
z trzech pomieszczeń stanowi obecnie standard techniczny.
Wchodzenie na blok operacyjny
Strona brudna - pomieszczenie 1:
• zdjęcie ubrania prywatnego lub służbowego oraz butów, pozostawienie jedynie
własnej bielizny [22]
• zdjęcie ozdób z rąk i przedramion [22]
• higieniczna dezynfekcja rąk przed wejściem na stronę czystą [22].
Strona czysta - pomieszczenie 2:
• założenie ubrania przeznaczonego do użytku na bloku operacyjnym (spodnie
opasują dół bluzy) [22]
• założenie czepka ochronnego i zdezynfekowanych chodaków przeznaczonych
do użytku na bloku operacyjnym [22]
• higieniczna dezynfekcja rąk przed wejściem na korytarz bloku operacyjnego [22].
Opuszczanie bloku operacyjnego - pomieszczenie 3:

• zdjęcie ubrania przeznaczonego do używania na bloku operacyjnym i odzieży
ochronnej oraz ich wyrzucenie do pojemnika na zużyte ubranie [22]
• higieniczna dezynfekcja rąk
• przejście do pomieszczenia 1 i ubranie się we własną odzież
• skorzystanie z toalety jest dopuszczalne w ubraniu przeznaczonym do używa
nia na bloku operacyjnym.
Procedury postępowania odnoszące się do personelu medycznego

- jałowy fartuch operacyjny:
• Należy zapewnić właściwości barierowe chroniące przed przenikaniem
drobnoustrojów i płynów, wolne od zanieczyszczeń mikrobiologicznych
i obecności cząsteczek stałych, stopień oddzielania się fragmentów mate
riału i odporność mechaniczna odpowiadająca zaleceniom normy DIN
EN 13795 [28].
• Wymagane jest założenie jałowego ubrania operacyjnego w sali operacyjnej [22].
• Fartuch operacyjny jest złożony wewnętrzną stroną na zewnątrz.
• Fartuch należy trzymać z dala od siebie i rozłożyć.
• Instrumentariuszka pomocnicza („brudna”) udziela pomocy podczas zakłada
nia fartucha, zapina zamknięcie przy szyi i troki wewnętrzne fartucha.
• Należy założyć jałowe rękawiczki.
• Po założeniu jałowych rękawiczek wyciąga się krótszy koniec troka opasujące
go z kartonika ochronnego, trzymając go z przodu fartucha. Instrumentariusz
ka pomocnicza („brudna”) prowadzi kartonik ochronny z dłuższym końcem
troka opasującego wokół „jałowej” osoby. [Osoba „jałowa” chwyta dłuższy
koniec troka opasującego z przodu fartucha, a instrumentariuszka pomocnicza
odrywa kartonik ochronny - uzup. tłum.]. Oba troki opasujące są wiązane
w sposób jałowy na brzuchu.
Procedury postępowania odnoszące się do personelu medycznego

-jałow e rękawiczki:
• Istotna jest wytrzymałość mechaniczna rękawiczek, odpowiadająca zaleceniom
normy DIN EN 455-2 [29].
• W przypadku operacji, które - jak wynika z doświadczenia - wiążą się ze
zwiększonym prawdopodobieństwem uszkodzenia rękawiczek, zakłada się
dwie pary rękawiczek [22].
• Należy je zmienić w razie uszkodzenia, przemoczenia, co najmniej co 2 godzi
ny podczas dłużej trwających operacji.
• Zmiana rękawiczek powinna odbywać się w odpowiedniej odległości od jało
wego pola operacyjnego [22]
• Przy zmianie rękawiczek należy zdezynfekować ręce.
Procedury postępowania odnoszące się do materiałów operacyjnych:

śluza materiałowa
Wnoszenie i wynoszenie materiałów operacyjnych, narzędzi operacyjnych i leków
odbywa się przez śluzę zaopatrzeniową [22] lub ewentualnie przez czystą windę.
Opakowania producenta pozostawiane są w śluzie.
Dezynfekcja powierzchni
Wskazówki dotyczące przeprowadzania dezynfekcji powierzchni (> 1.4.4.)
Dezynfekcja urządzeń do przenoszenia pacjentów

Cała powierzchnia, na której leży pacjent na urządzeniu do przenoszenia, musi
zostać zdezynfekowana po każdym pacjencie.
Wm Dezynfekcja pomiędzy dwoma zabiegami medycznymi:
• Należy dezynfekować powierzchnie, z którymi pacjent miał kontakt, wszystkie
używane sprzęty (przyrządy stabilizujące ułożenie pacjenta na stole operacyj
nym, powierzchnia robocza wózka anestezjologicznego), wszystkie wyraźnie
zanieczyszczone powierzchnie i zadeptane części podłogi [22].
• W myjni przed salą operacyjną dezynfekowana jest cała użyta armatura i umy
walki [22].
• W pozostałych pomieszczeniach wykonuje się dezynfekcję powierzchni
w przypadku ich widocznego zanieczyszczenia [22].
Dezynfekcja po zabiegach medycznych z grupy 4
W sali operacyjnej dezynfekowane są wszystkie powierzchnie zewnętrzne, które
były dotykane rękami, i cała podłoga.
Dezynfekcja na koniec dnia pracy bloku operacyjnego:
• dezynfekcja zadeptanej powierzchni podłogi całego bloku operacyjnego [22]
• dezynfekcja zabrudzonych, ewentualnie kontaminowanych powierzchni [22].
Wózek anestezjologiczny
Na wózku anestezjologicznym lub w jego najbliższym sąsiedztwie powinny się
znajdować następujące sprzęty:
• pojemnik ze środkiem do dezynfekcji rąk
• pudełka z rękawiczkami
• alkoholowy środek do dezynfekcji powierzchni z spektrum działania A
• przeciwwirusowy środek dezynfekcyjny (spektrum działania B) do głowic
ultrasonograficznych
• pojemnik do utylizacji kłujących i ostrych przedmiotów
• kosz na śmieci
• pojemnik do wyrzucania przerobionych produktów medycznych.
Wyposażenie w materiały zużywane podczas operacji musi obejmować co naj
mniej ilość wystarczającą na jeden dzień pracy. Po wykonaniu całego planu opera
cyjnego wózek jest dezynfekowany i uzupełniany. W przypadku rzadko używanych
materiałów pomocne jest przygotowanie specjalnego wózka interwencyjnego [18].
Sprzęt do znieczulenia:
• Należy przestrzegać zaleceń producenta dotyczących użytkowania, czyszcze
nia, dezynfekcji i przechowywania.
• Używane są zlokalizowane w pobliżu pacjenta, nieprzepuszczalne dla bakterii
układy filtrów powietrza [36].
• Zmiana filtrów następuje po każdym pacjencie [36].
• Układ rur do znieczulania zgodnie z informacjami producenta może być użyt
kowany do 7 dni [36].
• Konieczna jest zmiana rur do znieczulania i worka do ręcznej wentylacji pa
cjenta po każdym pacjencie w przypadku podejrzenia choroby zakaźnej pod
legającej obowiązkowi zgłoszenia, w przypadku infekcji lub kolonizacji dróg
oddechowych przez drobnoustroje wielooporne oraz w przypadku infekcji
górnych i dolnych dróg oddechowych [36].
• Zewnętrzne powierzchnie rur do sztucznej wentylacji pacjenta mogą ulec
zanieczyszczeniu podczas ich dłuższego użytkowania, dlatego zgodnie z infor
macjami producenta należy przetrzeć ściereczką dezynfekcyjną zewnętrzne
powierzchnie rur do sztucznej wentylacji lub całe rury do sztucznej wentylacji

(po każdym pacjencie) [18].
• W przypadku widocznego zanieczyszczenia krwią należy wymienić układ fil
trów powietrza i układ rur do znieczulenia oraz ponownie przygotować części
aparatu znieczulającego, przez które przepływają gazy znieczulające [36].
• Worek do sztucznej wentylacji ratunkowej należy trzymać przygotowany
w opakowaniu chroniącym przed zakurzeniem.
Odsysanie:
• Cewnik do odsysania przechowuje się w zamkniętym futerale.
• Codziennie należy dezynfekować wszystkie zdejmowane części.
Przeprowadzenie zewnętrznego odsysania:
• Trzeba wykonać higieniczną dezynfekcję rąk.
• Niezbędne jest założenie odkażonych rękawiczek i maski na usta i nos.
• Należy użyć sterylnego cewnika jednorazowego.
• Podczas jednego procesu odsysania cewnik może być ponownie wprowadzany do
rurki intubacyjnej/jamy ustno-gardłowej; cewnik przepłukiwać sterylną wodą.
• Urządzenie do odsysania należy przemyć po zakończeniu jego używania.
• Końcówkę rury do odsysania powinno się odwiesić w pozycji pionowej.
Powierzchnie robocze komputera
W obszarze leczenia pacjenta dezynfekcja powierzchni dotykanych rękami per
sonelu dotyczy również powierzchni roboczych komputera (klawiatury i myszki).
Dlatego wymagania dotyczące powierzchni roboczych komputera używanego
w działach medycznych obejmują możliwość dezynfekowania i odporność na dzia
łanie środków dezynfekcyjnych.
Regulacja temperatury w sali operacyjnej
Należy zachować normotermię pacjenta, o ile ze względów terapeutycznych nie
jest konieczne uzyskanie hipotermii [39].
• Maty i okrycia zatrzymujące ciepło należy wyrzucić po ich użyciu u pacjenta.
• Okrycia do podawania ciepłego powierza po każdym zastosowaniu u pacjenta
powinny być wyrzucone jako sprzęt jednorazowy lub zabezpieczone zgodnie
z zaleceniami producenta.
1.4.6. Inwazyjne procedury medyczne___________________

Iniekcje i punkcje
Podczas pracy z lekami i produktami medycznymi należy przestrzegać odpowied
nich przepisów prawnych (ustawa o lekach > 1.5.6. i ustawa o produktach medycz
nych > 1.5.9.).
Nabieranie leków:
• Nabierać bezpośrednio przed podaniem [17].
• Zdezynfekować powierzchnię roboczą.
• Wykonać higieniczną dezynfekcję rąk.
• Wyciągnąć jałową igłę i strzykawkę techniką peel-off [17].
• Tłok strzykawki trzymać w zaznaczonym miejscu [17].
• Strzykawek i igieł używać jednokrotnie [17].
• Igły wyrzucać bezpośrednio do pojemnika na zużyte igły [2].
• Gumową błonę na pojemniku leku odkazić alkoholowym środkiem do dezyn
fekcji rąk i odkażonym tupferem [17].
• Sprawdzić lek pod względem braku uszkodzenia opakowania i daty ważności [17].
Igły do nabierania leku:

• Wybrać odpowiednią wielkość igły [17].
• W przypadku ampułek (>50 ml) używać wkłuć do wielokrotnego nabierania
leku typu spike z filtrem powietrznym lub łączników [17].
Pojemniki wielokrotnego użytku (zawierające kilka dawek leku):
• Nie wolno wielokrotnie nabierać leku do podawania parenteralnego, leku prze
chowywanego w butelkach do iniekcji i infuzji bez nasadki antybakteryjnej, jak
np. izotonicznej soli fizjologicznej [37].
• Należy raczej używać opakowań zawierających pojedynczą dawkę zamiast
opakowań wielodawkowych [37].
• Na rozpoczętych pojemnikach wielodawkowych wpisać w dokumentacji datę
otwarcia opakowania oraz okres przydatności do użycia [17].
Grupy ryzyka i procedury barierowe
Podział na grupy ryzyka 1-4 uwzględnia charakterystyczne dla danej metody
ryzyko w czasie iniekcji lub punkcji. Przestrzeganie procedur barierowych za
pobiega egzogennemu przeniesieniu drobnoustrojów do obszaru wykonywanej
punkcji [17].
Grupa ryzyka 1
Łatwy przebieg punkcji i ograniczone ryzyko infekcji (> tab. 1.1.)
Tab. 1.1 . Zalecenia KRINKO: iniekcje i punkcje w grupie ryzyka 1

Grupa Rodzaj punkcji Rodzaj Obłoże- Dodatkowa odzież ochronna
ryzyka tupfera nie
osoba osoba
wykonująca asystująca
1 Iniekcja i.c., s.c, i.m., jałowy nie nie Nie jest ko-
nieczna
1 Pobranie kropli krwi po jałowy nie jałowe ręka
nakłuciu [np. do gluko- wiczki
metru - uzupełnienie
tłumacza]
1 Pobranie krwi jałowy nie jałowe ręka
wiczki
1 Iniekcja i.v. (do żyły ob jałowy nie jałowe ręka
wodowej) wiczki
Grupa ryzyka 2
Ciężkie następstwa zakażenia przy rzadko zdarzających się infekcjach (> tab. 1.2.)
Tab. 1.2. Zalecenia KRINKO: infekcje i punkcje w grupie ryzyka !

ryzyka tupfera nie
osoba osoba
2 Punkcja s.c. z następu jałowy nie jałowe ręka Nie jest ko
jącym po niej długo wiczki nieczna
trwałym podawaniem
leku
fiiP -2 P^lpgnkejję: w-cj

Grupa Rodzaj punkcji Rodzaj Obłoże^ Dodatkowa odzież ochronna
ryzyka tupfera nie
osoba osoba
2 Iniekcja /.m. (pacjenci jałowy nie jałowe ręka Nie jest ko
z grupy ryzyka, iniekcja wiczki nieczna
kortykosteroidów lub
substancji toksycznych
dla tkanek)
2 Punkcja przetoki naczy jałowy nie jałowe ręka
niowej (shunt) do dializy wiczki
(przetoka autologiczna)
i l l S " ': Punkcja komory portu jałowy nie jałowe ręka
naczyniowego wiczki
2 Punkcja lędźwiowa (dia jałowy tak jałowe ręka Brak szcze
gnostyczna) wiczki gólnych żale-
ceń
2 Punkcja z użyciem pojem jałowy nie • jałowe ręka
nika Ommaya lub Rickha- wiczki
ma • maska na
usta i nos
w przypad
ku wymiany
strzykawek
2 Punkcja pęcherza moczo jałowy nie jałowe ręka
wego (diagnostyczna) wiczki
2 Punkcja opłucnej i punk jałowy nie • jałowe ręka
cja płynu puchlinowego wiczki
(wodobrzusza) (diagno • maska na
styczna) usta i nos
Grupa ryzyka 3
Złożony przebieg punkcji i/lub punkcja narządów i jam ciała (> tab. 1.3.)
Grupa Rodzaj punkcji Rodzaj Obłoże- Dodatkową odzież ochronna

ryzyka tupfera nie
osoba osoba
3 Punkcja talerza biodro jałowy jałowe jałowe ręka Brak szcze
wego wiczki gólnych za-
leceń
3 Amniocenteza, biopsja jałowy jałowe jałowe ręka
kosmówki wiczki
3 Punkcja przezpochwowa jałowy jałowe jałowe ręka
(pod kontrolą USG) tor wiczki
bieli lub tkanek
3 Punkcja narządów jałowy jałowe jałowe ręka
wiczki
3 Wykonanie nadłonowe- jałowy jałowe • jałowe ręka
go odprowadzenia mo wiczki
czu • maska na
usta i nos
Ipfjgupkcjf ;; >
ryzyka tupfera nie
osoba osoba
3 Znieczulenie rdzenio jałowy jałowe • jałowe ręka maska na
we (pojedyncze ukłucie wiczki usta i nos
- single shut), podawa • maska na
nie leków do prze usta i nos
strzeni podpajęczy-
nówkowej
3 Punkcja stawów (diagno jałowy jałowe • jałowe ręka maska na
styczna, ewentualnie po wiczki usta i nos
jedyncze podanie leku) • maska na w przypadku
usta i nos zmiany strzy
w przypad kawek
ku zmiany
strzykawek
3 Punkcja przedniej komo jałowy jałowe • jałowe ręka maska na
ry oka z podaniem leków wiczki usta i nos
do ciała szklistego • maska na w przypadku
usta i nos zmiany strzy
w przypad kawek
ku zmiany
strzykawek
Grupa ryzyka 4
Złożone punkcje z czasowym pozostawieniem akcesoriów punkcyjnych i jało
wym zbieraniem materiału przez osobę asystującą i/lub wprowadzeniem cewni
ka, ewentualnie ciała obcego do jam ciała lub głębokich przestrzeni tkankowych
(> tab. 1.4.)

ryzyka tupfera nie
osoba wykonu osoba asystu
jąca jąca
4 Założeniu drenu Buiau, jałowy jałowe • jałowe ręka maska na
cewnika do jamy opłuc- wiczki usta i nos
nowej, drenu Monaldie- • jałowy far
go tuch z długi
mi rękawami
• maska na
usta i nos
• czepek ope
racyjny
4 Znieczulenie nadtwar- jałowy jałowe • jałowe ręka • niejałowe
dówkowe/rdzeniowe wiczki rękawiczki
z użyciem cewnika, zało • jałowy far • maska na
żenie cewnika nadtwar- tuch z długi usta i nos
dówkowego w celu le mi rękawami
czenia bólu • maska na
usta i nos
• czepek ope
racyjny

ryzyka tupfera nie
osoba wykonu osoba asystu
jąca jąca
4 Założenie przezskórnej jałowy jałowe • jałowe ręka • niejałowe
endoskopowej gastro- wiczki rękawiczki
stomii (PEG) • jałowy far • maska na
tuch z długi usta i nos
mi rękawami • ewentual
• maska na nie fartuch
usta i nos foliowy
• czepek ope
racyjny
Przetaczanie płynów (infuzje)

Przygotowanie płynów do przetoczeń (infuzji):
• Infuzje należy przygotowywać bezpośrednio przed podaniem pacjentowi [37].
• Strzykawek do pomp automatycznych należy używać tylko jednorazowo [37].
• Stosuje się bezigłowe dostrzykiwanie leków w pompach automatycznych po
przez sterylną część łączącą (np. Fluid Dispensing Connector).
• Złożone roztwory infuzyjne przygotowuje się centralnie w aptece na sterylnym
stole roboczym [37].
• Dodatki lekowe w roztworach infuzyjnych należy udokumentować na pojem
niku infuzyjnym, wpisując nazwę, dawkę, datę i godzinę dodania leku.
Zmiana układów infuzyjnych:
• po każdym przetoczeniu roztworów tłuszczowych, najpóźniej po 24 godzinach
[37]
• w przypadku innych roztworów krystaloidów, a także przy całkowitym żywie
niu parenteralnym - co 72 godziny [37]
• po każdym rozłączeniu się układu użycie nowego, sterylnego koreczka zamy
kającego [37].
Podawanie preparatów krwi i preparatów krwiopochodnych:
• transfuzja w ciągu 6 godzin, następnie zmiana układu [37]
• używanie oddzielnych dostępów naczyniowych do transfuzji [37]
• po podaniu - przepłukanie układu roztworem soli fizjologicznej [37].
Zakładanie cewnika do żyły obwodowej:
• odkażenie powierzchni roboczej na ciele pacjenta i przygotowanie w pobliżu
sprzętu
• higieniczna dezynfekcja rąk
• wyjałowienie skóry pacjenta preparatem alkoholowym
• zaciśnięcie staży na ramieniu
• założenie jednorazowych rękawiczek
• miejsca wkłucia nie wolno już więcej dotykać
• aseptyczna punkcja żyły
• umycie miejsca wkłucia izotonicznym roztworem NaCl
• sterylny opatrunek
• użycie sterylnych pasków plastra do umocowania
• zdjęcie rękawiczek, dezynfekcja rąk
• udokumentowanie założenia cewnika
• wyrzucenie pozostałego sprzętu
• dezynfekcja ściereczką powierzchni roboczej z użyciem środka po dezynfekcji

powierzchniowej.
Miejsca wkłucia:
• u osób dorosłych - grzbiet ręki lub przedramię [37]
• u małych dzieci - skóra głowy, ręka lub stopa [37].
Zakładanie cewnika do żyły centralnej:
• przygotowanie sprzętu na jałowym stole roboczym w pobliżu
• używanie cewnika - jeśli nie są konieczne mnogie dostępy naczyniowe-jedno-
światłowego [37]
• cewnik centralny wykonany z silikonu lub poliuretanu [37]
• higieniczna dezynfekcją rąk [37]
• założenie ubrania ochronnego: czepka, maski nosowo-ustnej, jałowego fartu
cha, jałowych rękawiczek przez osobę wykonującą zabieg [37]
• wyjałowienie skóry pacjenta z uwzględnieniem czasu potrzebnego do zadziała
nia preparatu [37]
• obłożenie dużą, jałową chustą z otworem [37]
• preferowana jest żyła podobojczykowa ze względu na lepsze możliwości pre
wencji infekcji [37]
• punkcja i założenie cewnika [37]
• trwałe umocowanie [37]
• okleina przezroczysta lub opatrunek gazowy [37]
• zaprowadzenie dokumentacji dotyczącej założonego cewnika naczyniowego.
Zakładanie cewnika moczowego przez cewkę moczową:

• czynność wykonywana przez dwie osoby - jeśli to możliwe
• uszanowanie sfery intymnej pacjenta
• ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
• higieniczna dezynfekcja rąk [41]
• otwarcie sterylnego zestawu do cewnikowania [41]
• podłożenie pod pośladki nieprzemakalnego podkładu
• założenie jałowych rękawiczek, zdezynfekowaną ręką założyć drugą, jałową
rękawiczkę lub użyć do tego pęsety
• antyseptyka błon śluzowych
• obłożenie okoliczy moczowo-płciowej chustą z otworem
• zdjęcie drugiej pary rękawiczek
• wyciągnięcie cewnika moczowego z opakowania
• połączenie cewnika moczowego z workiem Foley a (systemem odprowadzają
cym mocz)
• wprowadzenie cewnika za pomocą pęsety lub ręki do cewki moczowej
• wypełnienie i zablokowanie balonu cewnika moczowego, a następnie podcią
gnięcie cewnika aż do momentu wyczuwalnego oporu
• sporządzenie dokumentacji.
1.4.7. Przygotowanie produktów medycznych____________

W szpitalach zanieczyszczone drobnoustrojami chorobotwórczymi produkty me
dyczne mogą stać się źródłem zakażeń u ludzi. Użytkowanie tego typu produktów
medycznych (> 1.5.9.) wymaga zatem wcześniejszego oczyszczenia. Można przy

puszczać, że oczyszczanie jest zgodne z przepisami prawa według Rozporządzenia
o eksploatacji produktów medycznych (§ 4 ustęp 2), jeśli uwzględniane są zalece
nia Komisji ds. Higieny Szpitalnej i Przeciwdziałania zakażeniom przy Instytucie
Roberta Kocha i Narodowego Instytutu Leków i Produktów Medycznych, zawarte
w „Wymaganiach dotyczących higieny przy oczyszczaniu wyrobów medycznych”
[26].
Etapy oczyszczania:
• właściwe przygotowanie (wcześniejsze opracowanie, gromadzenie, wstępne
umycie i ewentualnie rozmontowanie) użytych produktów medycznych i ich
płynny transport w solidnie zamkniętym i wykluczającym możliwość uszko
dzeń opakowaniu do miejsca oczyszczania
• mycie/dezynfekcja, spłukanie i suszenie
• sprawdzenie czystości i integralności (np. brak korozji, właściwości materiału)
oraz wskazania np. przyczyny decyzji o ponownym wstępnym przygotowaniu
pacjenta, u którego ponowne wprowadzenie jest trudne ze względu na liczbo
we ograniczenia
• pielęgnacja i zlecenia
• sprawdzenie funkcji i ich zgodności z przepisami:
- świadectwo udziału w szkoleniu
- wymiana bandaży i sterylizacja [26].
Mycie
• Usunięcie zanieczyszczeń i substancji niepożądanych.
Dezynfekcja
• Zredukowanie liczby mikroorganizmów do poziomu, w którym nie mogą
one już wywoływać infekcji.
Sterylizacja
• Eliminacja wszystkich postaci życiowych mikroorganizmów, w tym prze-
trwalników (sporów), jak również inaktywacja wszystkich wirusów, pier
wotniaków i fragmentów DNA (oraz prionów) w materiałach, przyrządach
lub na przedmiotach, tak że osiąga on stan jałowości [40].
Jałowy
• Wolny od żywych mikroorganizmów.
Ocena ryzyka i klasyfikacja produktów medycznych

Przed przygotowaniem do użycia produktów medycznych lub rodzin produktów
stwierdza się pisemnie, czy, jak często i jakimi metodami powinny być one przy
gotowywane. Czynniki ryzyka przygotowywania określa się poprzez wskazanie
działań niepożądanych, które powstają w wyniku wcześniejszego zastosowania
(krew, leki), wcześniejszego przygotowywania (środek do czyszczenia i dezyn
fekcji), transportu i przechowywania, jak również rodzaju późniejszego zastoso
wania. Aspekty konstrukcyjne i techniczne detale materiałowe produktu mogą
stwarzać zwiększone wymagania podczas przygotowywania produktu medyczne
go [26].
Niekrytyczne produkty medyczne
Produkty medyczne, które dotykają bezpośrednio nieuszkodzonej skóry (np. elek
trody do EKG) [26].
! Przygotowanie przez mycie, ewentualnie dezynfekcję.
Półkrytyczne produkty medyczne

Produkty medyczne, które kontaktują się bezpośrednio z błonami śluzowymi lub
■KB zmienioną chorobowo skórą:
■ V a. bez szczególnych wymagań w zakresie przygotowania, np. wziernik;
BHF b. z podwyższonymi wymaganiami w zakresie przygotowania, np. giętki endo-
“ skop [26].
! Przygotowanie kończy się dezynfekcją.
Krytyczne produkty medyczne
To produkty medyczne przeznaczone do używania w kontakcie z krwią, produkta
mi krwi lub jałowe leki/jałowe produkty medyczne oraz produkty medyczne, które
zgodnie z przeznaczeniem przebijają skórę lub błony śluzowe i wchodzą przy tym
w kontakt z krwią; ewentualnie stosowane są w kontakcie z wewnętrznymi tkanka
mi lub narządami, również z ranami.
a. Bez szczególnych wymagań dotyczących przygotowania (np. haki chirurgiczne)
b. Z podwyższonymi wymaganiami dotyczącymi przygotowania (np. trokar do
zabiegów minimalnie inwazyjnych)
c. Ze szczególnie wysokimi wymaganiami dotyczącymi przygotowania pro
duktów termolabilnych (np. cewniki do ERCP) [26]
! Przygotowanie kończy się sterylizacją.
Przygotowanie sprzętu do znieczulenia i sztucznej wentylacji pacjenta
Zalecenia „Grupy roboczej jakości” Niemieckiego Towarzystwa ds. Zaopatrzenia
w Produkty Sterylne:
• Produkty medyczne mające kontakt z błoną śluzową lub chorobowo zmienioną
skórą są zaliczane do grupy produktów półkrytycznych B.
• W przypadku szczególnych wskazań lub pacjentów z grupy podwyższonego
ryzyka należy rozważyć sterylizację parową.
• Należy uwzględniać zalecenia producenta podczas przygotowywania produktu
medycznego.
• W przypadku ograniczonej liczby cykli przygotowywania (użytkowania) nie
zbędne jest stosowanie odpowiednich oznaczeń.
• Przygotowanie następuje przede wszystkim mechanicznie z zastosowaniem
walidowanych zasad postępowania zgodnie z normą DIN EN ISO 15883-1 i -2.
• Rury, maski, worki do sztucznej wentylacji są dostosowane do specjalnych
nakładek; do ich umocowania służą części łączące.
• Kurki i wentyle trzeba ustawić otwarte, pierścienie zablokować lub zamknąć.
• Do półkrytycznych produktów medycznych konieczna jest wartość AO, wyno
sząca 3000.
• Optymalna temperatura wyjaławiania materiałów elastycznych wynosi 70°C;
ewentualnie 80°C.
• Konieczne jest przechowywanie bez dostępu światła i kurzu oraz w warunkach
suchych w przystosowanych pojemnikach i szafach.
• Produkty jednorazowe zastępują produkty medyczne, które trudno przygoto
wać do użycia [19].
Wartości AO
Wartości AO definiuje się jako ekwiwalenty czasowe, w których następuje po
żądane działanie dezynfekcyjne z użyciem wilgotnego ciepła. W przypadku
wirusów termoopornyeh, wirusa zapalenia wątroby typu B niezbędna jest war
tość AO, wynosząca 3000, odpowiadająca temperaturze 90°C działającej przez
5 m inut [27].
Przygotowanie giętkich endoskopów

Ryzyko zakażenia, jak np. wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, podczas wy
konywania endoskopii można wyeliminować, jeśli zostaną zastosowane wszystkie
zasady prewencji przeciwinfekcyjnej. Z tego powodu sprzęt powinien być przy
gotowywany przez przeszkolony personel, posiadający odpowiednią wiedzę i do
świadczenie [26].
Podstawowe zasady przygotowania sprzętu endoskopowego:
• Wstępne czyszczenie należy przeprowadzić bezpośrednio po zakończeniu
badania w pracowni endoskopowej poprzez wytarcie zewnętrznego płaszcza
endoskopu i przepłukanie wszystkich kanałów.
• Czyszczenie szczoteczką kanałów endoskopu (do każdego kanału należy uży
wać dopasowanej zdezynfekowanej szczoteczki) trzeba wykonywać pod wodą
w zlewie do czyszczenia w pomieszczeniu przygotowawczym.
• Kolejne etapy przygotowania są zasadniczo realizowane mechanicznie w apara
tach do czyszczenia i dezynfekcji sprzętu endoskopowego:
- przepłukanie oczyszczające
- dezynfekcja
- płukanie końcowe
- suszenie.
• Konieczna jest dokumentacja i legalizacja przygotowania.
• Endoskop jest przechowywany w szafach w pozycji wiszącej.
• Endoskop powinien być ponownie przygotowany po 14 dniach od wcześniej
szego przygotowania.
• Endoskop transportuje się w przystosowanych, zamkniętych pojemnikach.
• Wysyłka endoskopu w walizce transportowej jest dopuszczalna tylko w odnie
sieniu do uszkodzonych endoskopów [26].
Literatura
1. Empfehlung der Kommission fur Krankenhaushygiene und lnfektionspraventi-
on (KRINKO) beim Robert Koch-lnstitut (RKI). HygienemaBnahmen bei Infektio-
nen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stabchen. Bundesge-
sundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, Springer. 2012; 55: 1.311-
2. Technische Regel fur Biologische Arbeitsstoffe 250. Biologische Arbeitsstoffe im

Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtpflege (TRBA250). Hamburg: BGW,
2012 .
3. www.rki.de [17.12.20131 RKI. Institut. Institutsbroschure: Gesundheit schutzen,
Risiken erforschen.
4. Behnke M, Hansen S, Leistner R, Pena Diaz LA, Gropmann A, Sohr D, Gastmeier
P, Piening B: Nosokomiale Infektionen und Antibiotika-Anwendung. Dtsch Arz-
tebl Int 2013; 110(38): 627-633.
5. Petra Gastmeier et al. Ist die Surveillance von Krankenhausinfektionen sinnvoll
und kosteneffektiv? Das Krankenhaus 4/2001.
6. Robert Koch-lnstitut 2002: Heft 8 Nosokomiale Infektionen. Gesundheitsbericht-
erstattung des Bundes.
7. www.nrz-hygiene.de [20.12.2013].
8. Gesetz zur Verhutung und Bekampfung von Infektionskrankheiten beim Men-
schen (Infektionsschutzgesetz-lfSG) vom 20. Juli 2000 (BGBL. I S.1.045), das durch
Artikel 3 des Gesetzes vom 21. Marz 2013 (BGBL. I S.566) geandert worden ist.
www.juris.de
9. www.aktion-sauberehaende.de [21.12.2013].
10. Stefan Bales, Hans Georg Baumann, Norbert Schnitzler. Infektionsschutzgesetz.
Kommentar und Vorschriftensammlung. 2., uberarbeitete Auflage. Verlag W.
Kohlhammer.
11. www.bgw-online.de/DE/Arbeitssicherheit-Gesundheitsschutz/Hautschutz/Schutz-
massnahmen [27.12.2013].
12. Empfehlung der Kommission fur Krankenhaushygiene und lnfektionspravention

beim Robert Koch-lnstitut (RKI). Anforderungen an die Hygiene bei der Reini-
gung und Desinfektion von Flachen. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-
Gesundheitsschutz, Springer. 2004; 47: 51-61.
13. Amtsblatt der Europaischen Gemeinschaften 17.10. 2000. Anhang III. der Richtli-
nie 2000/54/EG des Europaischen Parlaments und des Rates vom 18. September
2000 uber den Schutz der Arbeitnehmer gegen Gefahrdungen durch biologi-
sche Arbeitsstoffe bei der Arbeit.
14. Ulrike Swida. lnfektionspravention bei Beschaftigten - das Schutzstufenkon-
zept. Krankenhaushygiene up2date 5/2010.
15. www.gesetze-im-internet.de/bundesrecht/biostoffv_2013/gesamt.pdf
[28.12.2013].Verordnung Ober Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tatigkeiten
mit Biologischen Arbeitsstoffen (Biostoffverordnung-BioStoffV). Ausfertigungs-
datum: 15.7.2013.
16. Bund/Lander-Arbeitsgemeinschaft Abfall. Mitteilung der Bund/Lander-Arbeits-
gemeinschaft Abfall (LAGA) 18. Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfallen aus
Einrichtungen des Gesundheitsdienstes.
beim Robert Koch-lnstitut. Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und
Injektionen. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, Sprin
ger. 2011; 54: 1.135-1.144.
18. S. Schulz-Stubner. lnfektionspravention durch das Anasthesieteam. Anaesthesist
2013; 62: 61-76.
19. Deutsche Gesellschaft fur Sterilgutversorgung e. V. (DGSV). Empfehlungen des
AK Qualitat (51): Aufbereitung von Anasthesie- und Beatmungsutensilien. Zent-
ralsterilisation 2007; 15: 397-398.
20. RKI. Aktuelle Daten und Informationen zu Infektionskrankheiten und Public
Health. Enterokokken mit Vancomycin-Resistenz in deutschen Krankenhausern
2008/2009. Epidemiologisches Bulletin 2010; 44: 427-436.
21. www.rki.de/DE/Content/lnfekt/Antibiotikaresistenz [13.11.2013].
22. Mitteilung der Kommission fur Krankenhaushygiene und lnfektionspravention
am Robert Koch-lnstitut. Anforderungen der Hygiene bei Operationen und an-
deren invasiven Eingriffen. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesund-
heitsschutz, Springer. 2000; 43: 644-648.
23. Empfehlung der Kommission fur Krankenhaushygiene und lnfektionspraventi-
on. Personelle und organisatorische Voraussetzungen zur Pravention nosokomi-
aler Infektionen. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz,
Springer. 2009; 52: 951-962.
24. www.rki.de/DE/Content/lnfekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Clostridium.html
[17.8.2011] Clostridium difficile. RKI-Ratgeberfur Arzte.
25. www.rki.de/DE/Content/lnfekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Staphylokok-
ken_MRSA.html [7.9.2009] Staphylokokken-Erkrankungen, insbesondere Infekti
onen durch MRSA. RKI-Ratgeber fur Arzte.
(KRINKO) beim Robert Koch-lnstitut (RKI) und des Bundesinstitutes fur Arznei-
mittel und Medizinprodukte (BfArM). Anforderungen an die Hygiene bei der
Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-
Gesundheitsschutz, Springer. 2012; 55: 1-67.
27. Deutsche Gesellschaft fur Sterilgutversorgung e. V. (DGSV). Empfehlungen des
AK „Qualitat" (14): Thermische Reinigungs- und Desinfektionsgerate-Uberpru-
fung der Desinfektionsleistung mit Thermologgern. Zentralsterilisation 2000; 8:
409-410.
28. DIN EN 13975. Operationsabdecktucher, -mantel und Rein-Luft-Kleidung zur
Verwendung ais Medizinprodukte fur Patienten, Klinikpersonal und Gerate-AII-
gemeine Anforderungen fur Hersteller, Wiederaufbereiter und Produkte, Pruf-
verfahren und Gebrauchsanforderungen; Deutsche Fassung EN 13795: 2011—
A1:2013. Beuth-Verlag GmbH.
29. DIN EN 455-2. Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch-Teil 2: An
forderungen und Prufung der physikalischen Eigenschaften; Deutsche Fassung
EN 455-2:2009-A1: 2011. Beuth-Verlag GmbH.
30. DIN EN 1500: Chemische Desinfektionsmittel und Antiseptika-Hygienische Han-
dedesinfektion-Prufverfahren und Anforderungen (Phase2/Stufe2); Deutsche
Fassung EN 1500: 2013. Beuth-Verlag GmbH.
1.5. Podstawy prawne 41
31. Christel WeiG. Basiswissen Medizinische Statistik. 3.uberarbeitete Auflage. Springer.

32. F. Schauer. Wachstum, Persistenz, Resistenz. In: Axel Kramer und Oja Assadian.
WallhauBers Praxis der Sterilisation, Desinfektion, Antiseptik und Konservie-
rung, Qualitatssicherung der Hygiene in Industrie, Pharmazie und Medizin. Ver-
lag: Georg Thieme.
33. Desinfektionsmittel-Liste des VAH. Listę der von der Desinfektionsmittel-Kom-
mission im Verbund fur angewandte Hygiene (VAH) e.V. in Zusammenarbeit mit
den Fachgesellschaften bzw. Berufsverbanden DGHM, DGKH, GHUP, BVÓGD auf
der Basis der Standardmethoden der DGHM zur Prufung chemischer Desinfekti-
onsverfahren gepruften und ais wirksam befundenen Verfahren fur die prophy-
laktische Desinfektion und die hygienische Handewaschung. MHP, 2013.
34. Verbund fur angewandte Hygiene e.V. Desinfektionsmittelkommission im VAH
unter Mitwirkung der „4+4-Arbeitsgruppe". Empfehlung zur Kontrolle kriti-
scher Punkte bei der Anwendung von Tuchspendersystemen im Vortranksystem
fur die Flachendesinfektion. Hyg Med 2012; 37-11: 468-470.
35. Vonberg R. P., Graf K. Pravention von Bakterien- und Virusinfektionen. Aus: Su-
erbaum S. et al. (Hrsg.), Medizinische Mikrobiologie und Infektiologie, Springer-
Verlag Berlin Heidelberg 2012.
36. www.dgai.de Gemeinsame Empfehlung der Deutschen Gesellschaft fur Kran-
kenhaushygiene und der Deutschen Gesellschaft fur Anasthesiologie und Inten-
sivmedizin. lnfektionspravention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von
Atemsystemf iItern.
beim Robert Koch-lnstitut (RKI). Pravention GefaGkatheter-assoziierter Infektio-
nen. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, Springer.
2002; 45: 907-924.
38. Axel Kramer und Oja Assadian. WallhauBers Praxis der Sterilisation, Desinfekti
on, Antiseptik und Konservierung, Quaiitatssicherung der Hygiene in Industrie,
Pharmazie und Medizin. Verlag: Georg Thieme.
beim Robert Koch-lnstitut. Pravention postoperativer Infektionen im Operati-
onsgebiet. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Gesundheitsschutz, Sprin
ger. 2007; 50: 377-393.
40. Weinig Florian, Hahnen Klaus. Handbuch Sterilisation. 4. Auflage 2003, 3M
Schweiz AG
41. Mitteilung der Kommission fur Krankenhaushygiene und lnfektionspravention
am Robert Koch-lnstitut. Empfehlung zur Pravention und Kontrolle Katheter-as-
soziierter Harnwegsinfektionen. Bundesgesundheitsbl-Gesundheitsforsch-Ge-
sundheitsschutz, Springer. 1999; 42: 806-809.
1.5. Podstawy prawne

Alexander Vetter (1.5.1. do 1.5.8.), Matthias Nickoleit (1.5.9.)
1.5.1. Prawo do samostanowienia

Prawo człowieka do samostanowienia wywodzi się obecnie podobnie jak prawo do
nietykalności cielesnej z artykułu 1 i 2 Konstytucji. Wykonywany przez lekarza za
bieg leczący, nawet jeśli jego celem jest doprowadzenie do wyzdrowienia pacjenta,
pod względem prawnym uznawany jest za uszkodzenie ciała, które może uspra
wiedliwić jedynie uzyskanie zgody pacjenta. Samowolnie przeprowadzony zabieg
medyczny stanowi zatem bezprawne okaleczenie ciała człowieka. Jednak zgody
na takie działania medyczne może udzielić tylko ten pacjent, który dzięki odpo
wiednio wyczerpującemu wyjaśnieniu rozumie istotę, znaczenie i ryzyko związane
z planowanym zabiegiem medycznym. Zgoda udzielona przez pacjenta bez pełnej
znajomości ryzyka terapeutycznego jest nieskuteczna prawnie. Wykonanie każde
go zabiegu medycznego bez zgody pacjenta jest więc karalne. Nieco inaczej sprawa
przedstawia się w odniesieniu do osób nieprzytomnych, które przejściowo nie są
ife. w stanie samodzielnie wyrazić swojej zgody. W tych przypadkach należy oprzeć
się na domniemanej woli pacjenta i w miarę możliwości postarać się ją potwierdzić
H | (najbliższa rodzina, osoby upoważnione do decydowania o pacjencie [w Polsce Sąd
■ i Opiekuńczy]) lub też ustalić postępowanie na podstawie ogólnie przyjętych norm
WW prawnych (ochrona życia i zdrowia).
1.5.2. Zachowanie tajemnicy zawodowej_________________

Obowiązek zachowania tajemnicy lekarskiej chroni sferę prywatną i intymną pa
cjenta - jest niepodzielny (obejmuje całość informacji uzyskanych od pacjenta)
i utrzymuje się w mocy także po śmierci pacjenta. Naruszenie tajemnicy służbo
wej stanowi czyn karalny popełniony wskutek upublicznienia poufnych informacji
o innej osobie. Na „poufną informację” składają się fakty ze sfery prywatnego życia
pacjenta, które zgodnie z wolą przekazaną przez pacjenta winny być traktowane
jako poufne, znane jedynie określonemu kręgowi osób, oraz których zachowanie
w tajemnicy leży w uzasadnionym interesie pacjenta. Zasadniczo lekarz powinien
traktować jako poufne wszystkie fakty, o których dowiedział się podczas opieki
nad pacjentem, a przede wszystkim wyniki badań diagnostycznych, rodzaj choro
by, zastosowane metody terapeutyczne, a nawet same okoliczności związane z le
czeniem. Tajemnica obejmuje także znajomość innych prywatnych okoliczności
związanych z pacjentem. Ochronie prawnej podlegają również informacje, które
lekarz uzyskuje od osób niepełnoletnich, przy czym należy przestrzegać prawa
rodziców do uzyskiwania informacji o swoim dziecku - należy to rozważyć samo
dzielnie w zależności od konkretnej sytuacji.
Obowiązek zachowania tajemnicy służbowej dotyczy także wszystkich „osób zaan
gażowanych zawodowo w wykonywanie funkcji wspomagających” prace lekarza,
bez szczególnego nakazu. Zaangażowane zawodowo są wszystkie osoby, którym
ze względu na zakres obowiązków zawodowych jako działającemu wspomagająco
personelowi pomocniczemu mogą zostać przekazane poufne informacje o pacjen
cie (np. personel opiekuńczy, personel pogotowia ratunkowego, pracownicy sekre
tariatów medycznych, pracownicy laboratoriów). Do grupy osób pomocniczych
zalicza się także wolontariuszy i kierownictwo szpitala.
• Jeśli toczy się sprawa sądowa przeciwko pacjentowi, lekarzowi przysługuje
regularne prawo do odmowy składania zeznań (§ 53, ust. 1 Kodeksu postępo
wania karnego; § 383, ust. 1 nr 6 Kodeksu postępowania cywilnego; § 84 ust.
1 Kodeksu karnego skarbowego). W praktyce ocenia się znaczenie zeznań leka
rza w postępowaniu karnym: lekarz musi sam ocenić, czy powoła się na swoje
prawo do odmowy składania zeznań (w przypadku pomyłki sądowej z ryzykiem
nałożenia kary) lub czy zgodzi się na przesłuchanie w charakterze świadka
(ewentualnie z ryzykiem nałożenia kary zgodnie z § 203 Kodeksu karnego).
• Odnośnie do personelu pomocniczego w postępowaniu karnym prawo do
odmowy składania zeznań wynika z § 53a Kodeksu karnego. W tym przypad
ku nie chodzi o samodzielne uprawnienie przysługujące tej osobie, ale o roz
szerzenie lekarskiego prawa do odmowy składania zeznań. Dlatego to lekarz
rozstrzyga w imieniu osoby pomagającej mu o skorzystaniu z tego prawa. Jeśli
lekarz nie był zaangażowany w leczenie pacjenta, to personelowi pomocnicze
mu nie przysługuje prawo do odmowy składnia zeznań.
Jeśli pacjent wyraża wolę „zwolnienia z obowiązku zachowania tajemnicy służ

bowej”, to lekarz i personel pomocniczy mają obowiązek złożyć zeznania. W tej
sytuacji prawo do odmowy składania zeznań wygasa.
Ponadto ujawnienie poufnych informacji o pacjencie może być uzasadnione w ra

mach wyższej konieczności (§ 34 Kodeksu karnego), np. zapobieganie zagroże
niu życia i zdrowia innych osób. Obowiązek zachowania tajemnicy służbowej nie
może stanowić „przykrywki”, aby ciężkie przestępstwa pozostawić bezkarne. Na
leży jednak w każdym przypadku zdecydowanie zalecać wcześniejsze zasięgnięcie
porady prawnej.
1.5.3. Odpowiedzialność za ordynowanie i wykonanie

procedur medycznych
Aby zapewnić efektywne i szybkie udzielanie świadczeń pacjentowi, ustalono hie
rarchiczny układ decyzyjny: od kierownika kliniki, przez ordynatorów, lekarzy
asystentów, aż do personelu nielekarskiego. Ochrona przed niebezpieczeństwami
grożącymi pacjentowi jest obowiązkiem wszystkich osób zaangażowanych w le
czenie, ale przede wszystkim - lekarza prowadzącego. To przełożony regularnie
ponosi odpowiedzialność za działania swoich podwładnych, jednakże do momen
tu, gdy ci przestrzegają jego poleceń. W tym układzie przełożony ponosi także od
powiedzialność za błędy swoich podwładnych. Personel pielęgniarski odpowiada
też samodzielnie, jeśli nie stosuje się do zasadniczych reguł współpracy lekarza
z personelem pielęgniarskim. W przypadku wystąpienia powikłań musi zostać za
wiadomiony lekarz prowadzący i do czasu jego przybycia należy wstrzymać dalsze
wykonywanie czynności przy pacjencie, o ile nie występuje stan nagłego zagroże
nia życia pacjenta. Nieco inaczej rzecz się ma wówczas, gdy personel pielęgniarski
podczas nieobecności lekarza stwierdza, że jego polecenia nie przynoszą już odpo
wiedniego skutku terapeutycznego. Zalecane jest wówczas pilne przedyskutowanie
tego z lekarzem.
Delegacja
W nielicznych przypadkach personel nielekarski może zostać zaangażowany do
pełnienia obowiązków z zakresu kompetencji lekarskich (delegacja), o ile istota
problemu nie dotyczy postępowania ściśle lekarskiego (kompetencje zastrzeżone
dla lekarza). Personel pomocniczy powinien włączyć się do działań, jeśli chodzi
o działania przygotowawcze, wspomagające, uzupełniające lub w inny sposób
współdziałające w prawidłowej realizacji działań lekarskich. Podstawę takiej dele
gacji stanowią ogólne medyczno-prawne uregulowania, wynikające z istniejących
doświadczeń, jak również wytyczne towarzystw zawodowych. Wyróżnia się trzy
grupy przypadków:
• Nie podlegają możliwości delegacji te czynności, które ze względu na stopień
znacznego skomplikowania, niebezpieczeństwa lub nieprzewidywalności wy
magają ewentualnej reakcji z wykorzystaniem specjalistycznej wiedzy lekarskiej
(zabiegi operacyjne, trudne do wykonania iniekcje/infuzje, diagnostyka itd.).
• Powszechnie podlegają delegacji działania m.in.: czynności laboratoryjne,
wymiana cewników, zmiana bandaży lub zadania radiologiczne.
• W niektórych przypadkach personel nielekarski może przejąć wykonanie
niektórych czynności, w szczególności iniekcje, infuzje, pobieranie krwi, jak
również pobieranie tkanek (na podstawie § 3, ust. 1 Ustawy transplantacyjnej).
Zakłada się, że w tych przypadkach chodzi o wykwalifikowanych współpra
cowników nielekarskich, dysponujących wymaganymi kwalifikacjami, nieza
wodnością i doświadczeniem, a osobisty udział w tych czynnościach lekarza
ze względu na rodzaj i przebieg choroby, ewentualnie zabiegu medycznego, nie
jest niezbędny.
Obowiązek nadzoru
Obowiązek lekarza prowadzącego, aby w odpowiednim zakresie (w dostatecz
ny sposób) nadzorować podlegający m u personel medyczny, pozostaje oczywi
ście utrzymany. Zakres obowiązku nadzoru jest przy tym uwarunkowany stop
niem ciężkości zabiegu medycznego i występującym ryzykiem dla pacjenta.
Prowadzenie znieczulenia
W anestezjologii przyjęło się, że prowadzenie znieczulenia jest pierwotnie le
karskim zadaniem, które nie może być przenoszone na personel pielęgniarski.
Ponadto niedopuszczalne jest równoczesne prowadzenie znieczuleń u kilku
pacjentów, podczas których nadzór nad pacjentem podczas długo trwającego
znieczulenia jest powierzony personelowi pielęgniarskiemu.
! Pacjent ma prawo oczekiwać w szpitalu opieki lekarskiej, która odpowiada

poziomowi lekarza specjalisty.
1.5.4. Ustawa o przetaczaniu krwi______________________

Ustawa o przetaczaniu krwi reguluje sposób pozyskiwania krwi i elementów krwi,
jak również sposób wykorzystywania preparatów krwi. Dzięki niej zostały ustalone
wymagania jakościowe dotyczące dawcy, przyrządów medycznych do pobierania
krwi od dawcy, wytwórcy oraz biorcy - z uwzględnieniem zróżnicowanych metod
postępowania i obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej, aby osiągnąć
wyższy stopień bezpieczeństwa w postępowaniu z preparatami krwi i produktami
krwiopochodnymi oraz aby uniknąć nieprawidłowości jakościowych.
• Dane dotyczące pobrania krwi powinny być przechowywane przez co najmniej
15 lat (immunoglobuliny/elementy morfotyczne krwi - co najmniej 20 lat).
• Dane zwrotne dotyczące przebiegu transfuzji należy przechowywać przez co
najmniej 30 lat, aby w razie powikłania poprzetoczeniowego móc zidentyfiko
wać dawcę.
• W odniesieniu do przyrządów medycznych do przetaczania krwi chorym
(konserwowane preparaty krwi) trzeba stosować te same standardy jakościowe
i bezpieczeństwa.
Przetaczanie preparatów krwi jest zadaniem zastrzeżonym dla lekarza i nie może
zostać powierzone innym osobom (§ 13, ust. 2 Ustawy o przetaczaniu) krwi!
Wymagane prawnie doświadczenie lekarza w stosowaniu preparatów krwi można

uzyskać dzięki zapoznaniu się z instrukcjami; zalecane jest pisemne potwierdzenie
przez doświadczonego lekarza.
I Każde przetoczenie preparatów krwi i osocza musi zostać obszernie opisane
w dokumentacji medycznej pacjenta.
1.5.5. Ustawa o środkach znieczulających________________

Ustawa o środkach znieczulających ma za zadanie z jednej strony zapewnić od
powiednie zaopatrzenie społeczeństwa, a z drugiej zapobiec nadużywaniu prowa
dzącemu do powstawania i utrzymywania się uzależnienia od środków znieczu
lających. W śród osób pracujących w zawodach medycznych i farmaceutycznych
należy uwzględniać równocześnie oba te aspekty i podejmować odpowiednie

decyzje.
• Środki znieczulające są przedstawione w podsumowaniu w załącznikach I-III
Ustawy o środkach znieczulających - i tylko tam wymienione substancje czyn
ne i składniki pomocnicze podlegają Ustawie o środkach znieczulenia. Poprzez
tę listę pozytywną wyeliminowano niepewność prawną związaną z ogólną,
abstrakcyjną definicją.
• Środki znieczulające zaburzające zdolność do prowadzenia pojazdów me
chanicznych (dodatek I Ustawy o środkach znieczulających) są szkodliwe dla
zdrowia i nieodpowiednie do zastosowań medycznych.
• Posiadanie, wytwarzanie, obrabianie i utylizacja środków znieczulających
wymagają urzędowego pozwolenia. Apteki (w tym apteki szpitalne) są z tego
wykluczone (§ 4, ust. 1 Ustawy o środkach znieczulających, podobnie jak le
karz na potrzeby swojej praktyki lekarskiej i pacjent, który nabył te środki na
podstawie recepty lekarskiej.
• Środki znieczulające powinny być przechowywane w specjalnym i zabezpie
czonym przed nieuprawnionym zabraniem miejscu. Dokładne uregulowania
prawne dotyczące przechowywania wywodzą się z wytycznych Narodowego
Instytutu ds. Leków i Wyrobów Medycznych, a wykaz substancji podlegających
obowiązkowi zgłoszenia znajduje się w §§13-15 Rozporządzenia o przechowy
waniu środków znieczulających.
Z powodu lekarskich wskazań do leczenia można wypisywać środki znieczulenia
tylko z grupy niepowodującej ograniczenia w możliwości kierowania pojazdami
mechanicznymi oraz te, które mogą zostać przepisane pacjentowi w lecznictwie
otwartym (załącznik III do Ustawy o środkach znieczulających; §13, ust. 1 Ustawy
o środkach znieczulających), i tylko wówczas nadają się do natychmiastowego uży
cia w danym miejscu. Wydawanie środków znieczulających do zażywania w domu
jest karalne - dotyczy pacjenta i lekarza. Wyjątkowo osoby z silnym wsparciem
otoczenia mogą otrzymywać te środki w przypadku ambulatoryjnie zaopatrywa
nych pacjentów leczonych paliatywnie.
Przepisanie recepty do zrobienia na środek znieczulający ma doprowadzić do

wyleczenia lub zmniejszenia dolegliwości bólowych i stanowi ostatni środek
terapeutyczny z wyboru (ultima ratió).
• Niemożliwe do ponownego wykorzystania lub niepotrzebne środki znieczula

jące powinny być zniszczone własnymi siłami (§16, ust. 1 ustawy o środkach
znieczulających) lub pozostawione do utylizacji w aptece (§4, ust. 1, nr 1 Usta
wy o środkach znieczulających).
• Dokładne uregulowanie zawarte jest w Rozporządzeniu o wypisywaniu
środków znieczulających - przede wszystkim maksymalna liczba opakowań
leku, recepta na środki znieczulające, zalecenie stosowania środków znie
czulających, wypełnianie dowodów zastosowania i używanie urzędowych
formularzy.
• Wykroczenia przeciwko Ustawie o środkach znieczulających są karalne.
Literatura
Rozporządzenie o ordynowaniu środków znieczulających.
Narodowy Instytut ds. Leków i Wyrobów Medycznych: „Wytyczne dotyczące zasad
bezpieczeństwa w gospodarowaniu środkami znieczulającymi w lecznictwie szpital
nym, publicznych aptekach, praktykach lekarskich, jak również domach spokojnej
starości i domach opiekuńczych".
Narodowy Instytut ds. Leków i Wyrobów Medycznych: „Wytyczne dotyczące zasad

bezpieczeństwa w gospodarowaniu środkami znieczulającymi dla osób
posiadających upoważnienie na podstawie § 3 Ustawy o środkach znieczulających"
(dotyczy także badań klinicznych prowadzonych przez lekarzy)_www.bfarm.de_
[dostęp: 22.5.2014 r.].
1.5.6. Ustawa o lekach________________________________

Ustawa o lekach określa, że lekiem jest każdy środek o właściwościach leczących,
zmniejszających dolegliwości lub zapobiegającym chorobom, ewentualnie dolegli
wościom chorobowym. W ustawie zmierzono się również z jakością leków, od
nosząc związaną z lekiem skuteczność do oczekiwanego efektu terapeutycznego.
W ten sposób w interesie zgodnego z prawem zaopatrzenia lekowego ludzi i zwie
rząt dla bezpieczeństwa w obrocie lekami, a w szczególności ich jakości, należy
zadbać o ich skuteczność i brak jakichkolwiek zastrzeżeń (§1 Ustawy o lekach).
1.5.7. Ustawa o bezpieczeństwie i higienie pracy___________

Za pomocą ustawy o bezpieczeństwie i higienie pracy zamierzano osiągnąć to, aby
przepisy służące zapewnieniu bezpieczeństwa pracy i zapobieganiu wypadkom
w pracy zostały w odpowiedni sposób dostosowane do szczególnych sytuacji pa
nujących w zakładach pracy oraz aby uzyskały odpowiedni wysoki stopień sku
teczności. Dlatego pracodawca musi zatrudnić lekarzy zakładowych ze szczególną
znajomością specjalistyczną zagadnień z zakresu medycyny pracy oraz specjali
stów do spraw bezpieczeństwa pracy. Pracodawca ma obowiązek wspierać ich oraz
oddać im do dyspozycji niezbędne środki.
• Ustawa o bezpieczeństwie i higienie pracy służy temu, aby zapewnić i poprawić
bezpieczeństwo i ochronę zdrowia pracowników podczas wykonywania pracy.
• Pracodawca ma obowiązek ocenić warunki pracy i zorganizować je zgodnie
z określonymi zasadami.
• Praca powinna być m.in. w ten sposób zorganizowana, aby w możliwie naj
większym stopniu wyeliminować zagrożenie dla życia, jak również dla zdrowia
fizycznego i psychicznego pracowników, a istniejące zagrożenia utrzymywać na
możliwie jak najniższym poziomie.
• Należy uwzględniać stan wiedzy z zakresu techniki, medycyny pracy i higieny
oraz pozostałe sprawdzone naukowo fakty odnoszące się do warunków pracy.
• Planując wszystkie procedury postępowania, należy mieć na celu właściwe
powiązanie aspektów technicznych, elementów organizacji pracy i pozostałych
warunków pracy, względów socjalnych i wpływu środowiska na danym stano
wisku pracy.
Pracodawca zgodnie z §12, ust. 1 Ustawy o bezpieczeństwie i higienie racy, §
9 Rozporządzenia o bezpieczeństwie w zakładach pracy ma obowiązek udziele
nia informacji o zasadach zapobiegania wypadkom w pracy i ochronie zdrowia
pracowników, a osoby zatrudnione mogą się domagać ich udostępnienia przed
rozpoczęciem zatrudnienia i przy każdej zmianie warunków bezpieczeństwa wy
konywania pracy (np. zmiana miejsca zatrudnienia lub narzędzi pracy). Dodat
kowo istnieje obowiązek specjalnego przeszkolenia pracownika, jeśli na danym
stanowisku istnieje obawa wystąpienia szczególnych zagrożeń.
1.5.8. Rozporządzenie o substancjach niebezpiecznych______

Celem rozporządzenia o substancjach niebezpiecznych jest ochrona człowieka
i środowiska przed szkodami wywołanymi przez substancje niebezpieczne. Roz
porządzenie to określa m.in. cechy świadczące o niebezpiecznym charakterze sub

stancji, przedstawia sposoby ochrony (Załącznik I do rozporządzenia), wymienia
substancje niebezpieczne (Załącznik II do rozporządzenia) i wyznacza granice
norm bezpieczeństwa w miejscu pracy.
• Do ogólnych metod ochrony zalicza się również właściwe urządzenie miejsca
pracy i organizacji pracy, zapewnienie odpowiednich narzędzi, a jednocześnie
ograniczenie liczby pracowników, którzy są narażeni lub mogą być narażeni na
działanie substancji niebezpiecznych oraz czasu/wielkości ekspozycji i ilości
substancji niebezpiecznych w miejscu pracy.
• Na wypadek sytuacji kryzysowych w zakładzie pracy, wypadków i zdarzeń
nagłych powinny zostać wcześniej podjęte procedury przygotowawcze (§13
Rozporządzenia o substancjach niebezpiecznych).
• Osoby zatrudnione, zgodnie z § 9, ust. 5, 13, ust. 3 Rozporządzenia o substan
cjach niebezpiecznych w powiązaniu z przepisami o zapobieganiu wypadkom
w pracy, mają prawo do uzyskania odzieży ochronnej. Koszty zakupu i czysz
czenia ponosi pracodawca.
1.5.9. Ustawa o produktach medycznych

Ustawa o produktach medycznych reguluje sposób wytwarzania, dopuszczenie do
użytkowania, instalowanie i pierwsze uruchomienie produktu medycznego. Usta
wa zastąpiła od 1.01.1995 r. Rozporządzenie o sprzęcie medycznym, po raz ostatni
została znowelizowana w 2006 r. i dotyczy wszystkich produktów medycznych,
które służą do rozpoznawania, leczenia i uśmierzania dolegliwości chorobowych/
niepełnosprawności.
• Ustawa o produktach medycznych jest prawem ogólnoeuropejskim. Dzięki
temu umożliwia swobodny przepływ towarów.
• Znak CE upoważnia do dystrybucji na terenie całej Europy, bez konieczności
wykonywania kolejnych testów w poszczególnych krajach. Znak CE nie musi
być umieszczony na produktach medycznych, jeśli są one zbyt małe, nie po
zwalają na to jego właściwości lub nie jest to celowe.
! Znak CE = Communaute Europeenne
• Ustawa powinna gwarantować bezpieczeństwo techniczne i medyczne, uży
teczność i jakość wykonania, a przez to zapewniać ochronę pacjentów, użyt
kowników i osób postronnych.
• Produkty medyczne są klasyfikowane na podstawie ich potencjalnej szkodliwości.
• § 2. Zakres zastosowania Ustawy (1) dla potrzeb produkcji, dopuszczenia do
użytkowania, uruchamiania, instalowania, montowania, eksploatowania i użyt
kowania produktów medycznych i ich osprzętu.
- „Aktywny produkt medyczny” jest definiowany jako zależny od zasilania
elektrycznego lub innego źródła energii, przy czym siła grawitacji i siła mię
śni nie są zaliczane do źródeł energii.
• Ustawa o produktach medycznych ze względu na swój status prawny jest nad
rzędna w stosunku do poprzedzającego ją Rozporządzenia o sprzęcie medycz
nym i Rozporządzenia o eksploatacji produktów medycznych.
• § 14. Montowanie, eksploatacja, użytkowanie i konserwowanie produktów
medycznych:
- produkty medyczne powinny być montowane, eksploatowane, użytkowane
i konserwowane jedynie według przepisów prawnych zgodnie z § 37, ust. 5:
- produkty medyczne nie mogą być eksploatowane i użytkowane, jeśli wy
kazują one wady, wskutek których pacjenci, osoby zatrudnione lub osoby
postronne mogłyby być narażone na niebezpieczeństwo.
Rozporządzenie o eksploatacji produktów medycznych

Rozporządzenie o eksploatacji produktów medycznych odnosi się do montowania,
eksploatowania, użytkowania i konserwowania produktów medycznych. Reguluje
ono ogólne wymagania i obowiązki użytkownika.
Decydujące dla odpowiedzialności użytkownika jest prawo do użytkowania,

a nie prawo własnościowe, tzn. każdy, kto bierze w leasing produkt medycz
ny lub wynajmuje go przejmuje władzę rzeczową nad produktem medycznym
i w związku z tym musi przestrzegać zasad jego użytkowania.
Jeśli np. zarządcą jest przedstawiciel szpitala, to oddaje on do użytkowania produk

ty medyczne personelowi lekarskiemu i pielęgniarskiemu.
• § 2 (1 ). Produkty medyczne powinny być montowane, eksploatowane, użyt
kowane i konserwowane tylko zgodnie ze swoim przeznaczeniem i według
przepisów tego rozporządzenia, z uwzględnieniem ogólnie przyjętych zasad
technicznych, jak również przepisów z zakresu bezpieczeństwa pracy i zapobie
gania wypadkom w pracy.
• § 2 (2). Produkty medyczne powinny być montowane, eksploatowane, użyt
kowane i konserwowane tylko przez osoby, które posiadają odpowiednie wy
kształcenie w tym zakresie lub posiadają niezbędną wiedzę i doświadczenie.
- Dlatego pracownik powinien koniecznie zostać oddelegowany na szkolenie,
doskonalenie zawodowe i dokształcanie w obsłudze sprzętu, ponieważ dzię
ki szkoleniu, doskonaleniu zawodowemu i dokształcaniu uzyska niezbędną
wiedzę i doświadczenie.
- Stąd wynika możliwość wypełnienia obowiązku wprowadzenia przez osobę
szkolącą lub zaangażowaną do tego organizację (dług oddawczy), a przez to
także zobowiązanie osoby szkolącej się, ewentualnie biorącej udział w do
skonaleniu zawodowym i dokształcaniu się, do zażądania takiego wprowa
dzenia (dług odbiorczy).
• Wprowadzenie do użytkowania aktywnych produktów medycznych może
nastąpić zawsze tylko na podstawie instrukcji obsługi i informacji odnoszących
się do zasad bezpieczeństwa (§ 5 Rozporządzenia o eksploatacji produktów
medycznych).
• Produkty medyczne mogą zostać wydane użytkownikowi/pracownikowi tylko
wówczas, jeśli odnoszące się do niego informacje w instrukcji obsługi i infor
macje odnoszące się do zasad bezpieczeństwa zostały zredagowane w języku
niemieckim (Ustawa o produktach medycznych, § 11/12).
• Instrukcja obsługi powinna być przechowywana w miejscu użytkowania sprzę
tu i powinna być cały czas dostępna dla użytkownika (§ 9 Rozporządzenia
o eksploatacji produktów medycznych).
• Konieczne jest wprowadzenie do sposobu postępowania ze sprzętem i dotyczy
ono wszystkich produktów medycznych z załącznika 1 Rozporządzenia o eks
ploatacji produktów medycznych.
• Wprowadzenie może być przeprowadzone przez producenta sprzętu, przez
osobę upoważnioną przez producenta sprzętu lub osobę wyznaczoną przez
właściciela (§ 5 Rozporządzenia o eksploatacji produktów medycznych).
• Każde wprowadzenie do użytkowania aktywnego produktu medycznego
(sprzęt wymieniony w załączniku 1 Rozporządzenia o eksploatacji produktów
medycznych) należy udokumentować w formie pisemnej (§ 7, ust. 3 Rozpo
rządzenia o eksploatacji produktów medycznych). Dokumentacja powinna być
sporządzona w dwóch egzemplarzach, tzn. dla użytkownika i właściciela sprzę

tu (papierowo i/lub elektronicznie).
I Dokumentacja musi być przechowywana przez pięć lat po wycofaniu produk
tu medycznego z użytkowania (§ 9 Rozporządzenia o eksploatacji produktów
medycznych).
• Użytkownik przed rozpoczęciem eksploatowania produktu medycznego
musi sprawdzić jego sprawność i zgodność sprzętu ze specyfikacją oraz prze
strzegać instrukcji obsługi, jak również pozostałych załączonych informacji
odnoszących się do bezpieczeństwa i zasad konserwacji. Dotyczy to odpo
wiednio produktów medycznych użytkowanych wspólnie z innymi produk
tami medycznymi, jak również osprzętu, w tym oprogramowania i innych
przedmiotów.
& Uwaga
Prawodawca mówi tylko o użytkowniku, natomiast pojęcie osoby obsługują
cej nie zostało zdefiniowane ani wymienione zarówno w Ustawie o produk
tach medycznych, jak i w Rozporządzeniu o eksploatacji produktów medycz
nych - i dlatego nie jest dopuszczalne.
Dlatego każda osoba użytkująca sprzęt wymieniony w załączniku 1 musi
uprzednio zostać wprowadzona do obsługi sprzętu i oczywiście ma obowią
zek stosowania się do tego (dług odbiorczy).
• Z tego przepisu nie zostały wyłączone żadne grupy zawodowe lub szkole
niowe.
! Nie wolno użytkować bez wprowadzenia (wstępnego przeszkolenia)
Obowiązki użytkownika produktów medycznych:

• Każdy użytkownik musi zostać wstępnie przeszkolony (wprowadzony) w ob
słudze sprzętu.
• Użytkownik postępuje zawsze zgodnie z zasadami obsługi.
• Należy zorganizować każdemu użytkownikowi niezbędne szkolenie, przekazać
odpowiednią wiedzę i doświadczenie.
• Trzeba sprawdzać dopuszczalność różnych kombinacji sprzętowych, np. auto
matycznej pompy i przewodów doprowadzających.
• Należy zapisywać daty na plakietkach znamionowych (norma TUV dla sprzę
tu), ewentualnie na plakietkach przeglądów kontrolnych.
• Przed rozpoczęciem użytkowania trzeba sprawdzić zgodność sprzętu ze specy
fikacją i stan sprawności produktu medycznego.

l Każdy użytkownik jest zobowiązany do samodzielnego zapoznania się
z wyżej wymienionymi obowiązkami użytkownika, a oddelegowanie nie
zwalnia z tego obowiązku.
I Każdy użytkownik jest zobowiązany do zgłaszania właścicielowi sprzętu
ewentualnych wad funkcjonalnych zgodnie z instrukcją postępowania.
Ustawa o produktach medycznych czyni odpowiedzialnym za to każdego użyt
kownika produktu medycznego. Zgodnie z § 40 i § 41 każdy użytkownik może
być ukarany karą pozbawienia wolności lub karą finansową, jeśli narusza on
przepisy prawa.
Literatura
Ustawa o produktach medycznych, http://bundesrecht.juris.de/mpg/[dostęp: 8.7.2014].
Bawarski Urząd Krajowy do spraw Zdrowia i bezpieczeństwa artykułów spożywczych:
Produkty medyczne, www.lgl.bayern.de/produkte/medizinprodukte/index.htm
[dostęp: 8.7.2014].
Niemiecki Instytut ds. Dokumentacji Medycznej i Informacji (DMIDI), www.dmidi.de/
static/de/mpg/rect/index.htm [dostęp: 8.7.2014].
D. Kirchberg : Keine Anwendung ohne Einweisung: Medizinprodukte sicher anwen-
den und betreiben, Schlutersche, Hannover 2014. E. Knipfer; E. Kochs (Hrsg.)
Techniki pracy
Andrea Brock, Martin Dufher, Eva Knipfer, Florian Kronawitter
Poprzednie wydanie: Eva Knipfer, Angela Mahlmann, Eike Franke
i Gudrun Durchdenwald
2.1. Układy anestetyczne 2.4.1. Elektrokardiogram

doprowadzające (EKG) 128
i odprowadzające 53 2.4.2. Pomiar ciśnienia tętniczego
2.1.1. Dostęp dożylny 53 krwi 131
2.1.2. Dostęp doszpikowy 56 2.4.3. Pulsoksymetria (SaOz) 134
2.1.3. Cewnikowanie tętnic 57 2.4.4. Kapnometria,
2.1.4. Cewnikowanie tętnicy kapnografia 135
płucnej 58 2.4.5. Oddychanie i wentylacja
2.1.5. Stymulator serca płuc 136
(czasowy) 62 2.4.6. Temperatura ciała 141
2.1.6. Sondy, dreny i cewniki 64 2.4.7. Ośrodkowe ciśnienie żylne
2.2. Sztuczne wentylow anie (OCŻ) 141
pacjenta 68 2.4.8. Pomiar pojemności minutowej
2.2.1. Maska 68
serca poprzez cewnik założony
2.2.2. Maska krtaniowa 71
przez żyłę centralną 142
2.2.3. Podstawowe przyrządy
2.4.9. PiCCO 143
do intubacji 73
2.4.10. Wydolność nerek 144
2.2.4. Rurki dotchawicze 76
2.4.11. Ciśnienie
2.2.5. Intubacja dotchawicza 85
2.2.6. Tracheotomia 100 wewnątrzczaszkowe 145
2.3. Ułożenie pacjenta na stole 2.4.12. Badanie czynności nerwowo-
operacyjnym 103 mięśniowej/
2.3.1. Informacje ogólne 103 relaksometria 146
2.3.2. Podstawowe zasady ułożenia 2.4.13. Głębokość znieczulenia EEG/
pacjenta na stole słuchowe potencjały
operacyjnym 104 wywołane/somatosensoryczne
2.3.3. Rodzaje układania potencjały wywołane 148
pacjenta 110 2.5. Śródoperacyjne leczenie
2.3.4. Następstwa niefachowego roztworam i infuzyjnym i 151
układania pacjenta 123 2.5.1. Nadzorowanie gospodarki
2.3.5. Odpowiedzialność wodnej i elektrolitowej 151
prawna 125 2.5.2. Śródoperacyjna terapia
2.4. M onitorowanie/nadzór nad płynowa 153
pacjentem podczas prowadze 2.5.3. Roztwory infużyjne 154
nia znieczulenia 128
2.6. Leczenie preparatami 2.6.5. Preparaty krwi i czynników
krwi 155 krzepnięcia 162
2.6.1. Nadzorowanie objętości krwi 2.6.6. Powikłania podczas leczenia
krążącej i krzepnięcia preparatami krwi 166
krwi 156 2.7. Układy do znieczulenia
2.6.2. Stan prawny dotyczący i sprzęt do znieczulenia 169
prowadzenia transfuzji 2.7.1. Układy do znieczulenia 169
krwi 158 2.7.2. Pozostałe zasady dotyczące
2.6.3. Oznaczanie grupy krwi i próby znieczulania 171
zgodności 159 2.7.3. Układy do znieczulania
2.6.4. Metody ograniczenia dzieci 178
przetaczania preparatów krwi 2.7.4. Sprzęt do znieczulania 178
od niespokrewnionego 2.7.5. Inne przyrządy medyczne
dawcy 161 w anestezjologii 181
2.1. Układy anestetyczne doprowadzające i odprowadzające
2.1. Układy anestetyczne doprowadzające

i odprowadzające
Florian Kronawitter
2.1.1. Dostęp dożylny

Dostępy dożylne są w anestezjologii nieodzowne i ich założenie jest konieczne
w przypadku każdego rodzaju znieczulenia. Należy brać pod uwagę wykonanie
obwodowego lub centralnego dostępu dożylnego.
Obwodowy dostęp dożylny

Wskazania
Obwodowy dostęp dożylny jest niezbędny do podawania:
• roztworów infuzyjnych (0 2.5.)
• środków znieczulających - „całkowite znieczulenie dożylne” (TIVA)
• leków potrzebnych do znieczulenia, w stanach zagrożenia życia lub w leczeniu
schorzeń towarzyszących
• preparatów krwi (> 2.5.3.).
Kaniule do wkłuć dożylnych
Kaniule do wkłuć dożylnych posiadają metalową igłę (mandryn), otoczoną przez
giętką plastikową rurkę (osłonkę zewnętrzną), która po skutecznym nakłuciu żyły
pozostaje w jej świetle. Należy używać tylko kaniul z osłoną przed zakłuciem.
Większość kaniuli do wkłuć dożylnych posiada funkcję dostrzyknięcia, aby po
zatrzymaniu wlewu dożylnego mieć możliwość podania leków. Zawór zamyka
jący do dostrzykiwania leków służy równocześnie jako kolorystyczne oznaczenie
średnicy przekroju kaniuli do wkłuć dożylnych, np. kolor zielony oznacza rozmiar
18 G. Średnice przekroju wynoszą od liliowego (26 G) do pomarańczowego (14
G). Wielkość szybkości przepływu zależy od średnicy przekroju. Różowa kaniula
do wkłuć dożylnych (20 G) charakteryzuje się szybkością przepływu, wynoszącą
około 60 ml/min, natomiast w przypadku pomarańczowej kaniuli - około 300 ml/
min. W anestezjologii wybór średnicy przekroju kaniuli jest podyktowany stanem
układu żylnego oraz oczekiwaną ilością płynów, które muszą być przetoczone pa
cjentowi. Nierzadko pacjentom zakłada się kilka dostępów dożylnych o dużej śred
nicy przekroju, jeśli lekarz spodziewa się wystąpienia krwawienia lub spodziewana
jest konieczność podania dożylnego większej objętości płynów.
Obecnie same igły metalowe prawie nie są stosowane, przeważnie co najwyżej jesz
cze używa się ich do pobierania krwi żylnej od pacjenta.
Drogi podawania leków

Dostęp dożylny zasadniczo musi być dobrze utworzony podczas znieczulenia
pacjenta, a jeśli ze względu na ułożenie pacjenta lub zasłonięcie przez jałowe
obłożenie operacyjne nie jest to możliwe, to przed wykonaniem zabiegu ope
racyjnego należy chorego poinformować o opcjach alternatywnych, np. drugi
dostęp dożylny u pacjenta w stanie nagłym lub podawanie leków przez wlewy
pozażylne.
• Zasadniczo punkcję żyły należy wykonać na grzbiecie ręki. Żyły na przedra

mieniu lub w dole łokciowym wybiera się dopiero wówczas, jeśli nie jest to
54 2 Techniki p racy-----------------------------------------------------------------------------------
możliwe, ponieważ w tych okolicach istnieje duże niebezpieczeństwo wykona

nia punkcji tętnicy
• Alternatywnie można spunktować żyły na grzbiecie stopy żyłę szyjną ze
wnętrzną, a w przypadku noworodków - żyły skroniowe.
Technika:
^ • Żyły należy zacisnąć opaską elastyczną: założenie mankietu do pomiaru ci-
H nk śnienia na ramieniu, napompowanie go do wartości przekraczających wartość
HE] ciśnienia rozkurczowego, następnie ewentualnie opuścić luźno kończynę górną
i oklepać żyły
Mm • Powinno się zdezynfekować miejsce planowanej punkcji, uwzględnić czas
^ potrzebny do zadziałania (aktywacji) dla każdego środka dezynfekcyjnego
(► 1. 4 . 4 .).
• Podczas wyciągania leżącej wewnątrz kaniuli igły metalowej należy delikatnie
ucisnąć żyłę tuż powyżej jej końcówki.
• Następnie należy rozpocząć wlew dożylny.
• Przed podaniem leków należy zawsze skontrolować, czy kaniula znajduje się
w świetle żyły.
I Brak zgłaszania jakichkolwiek dolegliwości przez pacjenta podczas iniekcji
l Brak obrzęku po powoli podawanej infuzji
l Swobodny odpływ krwi

W przypadku gdy używana jest kaniula do wkłuć dożylnych bez elementów
pozwalających na dostrzykiwanie leków, zaleca się u pacjentów w stanach na
głych przyłączenie trójnika. Dzięki temu w każdym momencie możliwe jest
podłączenie układu infuzyjnego. Jest to korzystne w razie konieczności szyb
kiego przetoczenia płynów.
Powikłania:
• iniekcja poza światło żyły
• zakrzepowe zapalenie żył
• uszkodzenie nerwów
• powikłania zatorowe
• iniekcja dotętnicza.
Wszystkie leki powinny być podawanie wyłącznie przez dostęp dożylny. Po
winien on zostać sprawdzony przed podaniem leków poprzez podłączenie
wolno kapiącej kroplówki.
Centralny dostęp dożylny

Wskazania:
• Pewniejszy dostęp, gdyż centralny dostęp dożylny jest ulokowany głęboko
w naczyniu i z reguły jest przyszyty do skóry, dlatego o wiele rzadziej ulegają
one przemieszczeniu.
• Możliwe jest podawanie leków silnie drażniących żyły.
• Cewniki wieloświatłowe dają możliwość równoczesnego podawania wielu
leków, bez ryzyka wystąpienia ich niezgodności.
2.1. Układy anestetyczne doprowadzające i odprowadzające 55
• Gdy zaistnieje konieczność podawania roztworów hiperosmolarnych, np.

w przypadku pooperacyjnego żywienia pozajelitowego pacjenta.
• Można wykonać pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ).
• Istnieje możliwość masywnego i szybkiego przetoczenia większych objętości
płynów.
• Możliwe jest przezżylne leczenie zaburzeń rytmu serca.
Miejsca punkcji:
• żyła szyjna wewnętrzna (v.jugularis interna)
• żyła podobojczykowa (v. subclavia)
• żyła szyjna zewnętrzna (v. jugularis externa)
• żyła podstawna (v. basilica)
• żyła mózgowa (v. cephalica).
Technika:
• Przez żyłę wprowadzany jest plastikowy cewnik o długości około 15-30 cm,
z jednym lub większą liczbą ramion, aż do poziomu ujścia żyły czczej górnej
do prawego przedsionka.
• Zabieg ten jest wykonywany w ściśle aseptycznych warunkach: szerokie
obłożenie pola operacyjnego, zdezynfekowanie miejsca wkłucia, jałowy
stół roboczy, czepek, maska twarzowa, jałowy fartuch i jałowe rękawiczki
(> 1.4.4.)
• W przypadku przytomnego pacjenta miejsce wkłucia należy znieczulić miej
scowo (> 4.2.2.).
• Założenie centralnego dostępu dożylnego następuje z zachowaniem wszystkich
zasad techniki Seldingera (> 2.1.3.).
• Jeśli to możliwe, prawidłowe położenie cewnika należy sprawdzić pod kon
trolą zapisu EKG, gdzie wysoki załamek P wskazuje na położenie cewnika
w prawym przedsionku; następnie trzeba odpowiednio podciągnąć cewnik
wstecz, aż do momentu, gdy załamek P ponownie osiągnie swoją prawidłową
wysokość (w przypadku punkcji żyły szyjnej zaoszczędza to wykonywanie
kontroli RTG).
• Po wprowadzeniu centralnego dostępu dożylnego należy zaaspirować krew
przez każde ramię cewnika. Ramiona trzeba na koniec przepłukać roztworem
soli fizjologicznej.
• Po wykonaniu wkłucia w razie konieczności przeprowadzić kontrolę położenia
cewnika za pomocą zdjęcia RTG klatki piersiowej, szczególnie w razie wyko
nania wkłucia przez żyłę podobojczykową, aby móc wykluczyć obecność odmy
opłucnowej.
! W celu lepszego wypełnienia żył podczas wkłucia należy umieścić pacjenta
w pozycji z lekko obniżoną głową [pozycja Trendelenburga - przyp. tłum.]
i głową obróconą nieznacznie w stronę przeciwną do miejsca punkcji żyły.
I Dzięki pociąganiu ramienia pacjenta po stronie miejsca punkcji żyły łatwiejsze
jest jego prawidłowe ulokowanie podczas przesuwania cewnika.

Punkcja żyły szyjnej wewnętrznej (v. jugularis interna), żyły szyjnej zewnętrz
nej (v. jugularis externa), żyły podobojczykowej (v. subclavia) odbywa się w po
zycji z obniżoną głową pacjenta, aby lepiej wypełnić żyły i zmniejszyć ryzyko
wystąpienia zatorowości płucnej.
56 2 Techniki p racy--------------------------------------------------------------------------------
Powikłania:
• przypadkowa punkcja tętnicy
• uszkodzenie splotu ramiennego (plexus brachialis), naczyń limfatycznych lub
nerwów współczulnych na szyi
• zaburzenia rytmu serca
• odma opłucnowa, krwiak w jamie opłucnowej (>6.1.2.)
• zator powietrzny (> 6.1.3.)
|H H | • zakażenia
■ K i * zakrzepica żylna
|W m • zatkanie cewnika
^ • przekłucie naczynia.
2.1.2. Dostęp doszpikowy___________________________

Wskazania
W przypadku dostępu doszpikowego mamy do czynienia z dostępem u pacjentów
w stanie nagłego zagrożenia życia, jeśli wykonanie dostępu dożylnego w sytuacjach
pilnych nie było możliwe w ciągu 90 sekund lub po trzech (nieudanych) próbach
punkcji.
Miejsca punkcji:
• powierzchnia przyśrodkowa przednia na bliższym końcu kości piszczelowej
• koniec dalszy kości piszczelowej
• koniec bliższy kości ramiennej
• mostek.
Układy do wykonania punkcji:
• manualne, np. igła firmy Cook®, Baxter Jamshidi®
• EZ-IO® - automat świdrujący firmy Vidacare
• BIG® Big-Injection-Gun firmy Waismed
• (F. A. S. T. 1®firmy Pyng).
Wykonanie:
• Trzeba wyszukać odpowiednie miejsce do wykonania dostępu doszpikowego
i odkazić je.
• W przypadku przytomnych pacjentów należy wykonać znieczulenie miejscowe
aż do okostnej.
• Wkłucie powinno być wykonane aż do momentu ustąpienia oporu (wejście do
jamy szpikowej).
• Należy usunąć mandryn.
• Przestrzeń szpikową trzeba przepłukać pod ciśnieniem 10 ml 0,9% NaCl (bar
dzo bolesne, ewentualnie w znieczuleniu miejscowym).
• Umocowanie plastrem:
! Wolno utrzymać przez maksymalnie 24 godziny!
! Wlewy podawać w razie potrzeby pod ciśnieniem do 300 mm Hg.
I Możliwe jest podawanie wszystkich leków stosowanych w anestezjologii i re
animacji.
Powikłania:
• zakażenie
• nieprawidłowe położenie wkłucia
• uszkodzenie przynasad kości
• złamanie kości
• zespół ciasnoty przedziałów powięziowych

• zator powietrzny.
Przeciwwskazania:
• stan zapalny w miejscu planowanej punkcji
• wcześniej wykonane zespolenie kostne w okolicy planowanej punkcji
• dostęp doszpikowy na tej samej kończynie < 48 godzin (niebezpieczeństwo
wynaczynienia podawanych płynów)
• choroby szpiku kostnego.
2.1.3. Cewnikowanie tętnic

Wskazania
W przypadku cewnikowania tętnic mamy do czynienia z inwazyjną procedurą dia
gnostyczną, wykonywaną w celu:
• ciągłego monitorowania saturacji krwi
• stałego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (> 2.4.2.).
Miejsca dostępu:
• tętnica promieniowa (a. radialis)
• tętnica udowa (a. femoralis)
• alternatywnie: tętnica łokciowa (a. ulnaris), tętnica ramienna (a. brachialis),
tętnica grzbietowa stopy (a. dorsalis pedis), tętnica skroniowa (a. temporalis).
Technika
Cewnikowanie za pomocą specjalnego cewnika do dostępu dotętniczego:
• Nadgarstek ułożyć w lekkim przeproście.
• Sprawdzić wydolność krążenia obocznego tętnica promieniowa/tętnica łokcio
wa poprzez wykonanie testu Allena.
• Odpowiednio zdezynfekować i jałowo obłożyć miejsca wkłucia.
• Punkcja tętnicy powinna być wykonana powyżej więzadła poprzecznego nad
garstka (lig. carpale) pod kątem 30° do powierzchni skóry, z użyciem metalo
wej kaniuli (koniec dalszy skierowany do góry).
! W przypadku przytomnych pacjentów przed wykonaniem punkcji tętnicy
należy wykonać znieczulenie miejscowe.
• Pulsujący wypływ strumienia krwi pokazuje prawidłowe położenie w świetle
tętnicy.
• Wsunąć kaniulę plastikową po kaniuli metalowej, a następnie wysunąć metalo
wą kaniulę.
• Przepłukać plastikową kaniulę roztworem soli fizjologicznej z heparyną.
• Umocować cewnik tętniczy.
• Dostęp należy w wyraźny sposób oznaczyć za pomocą naklejki lub czerwone
go, niezmywalnego flamastra i ewentualnie podłączyć przewód doprowadzają
cy do czujnika.
Cewnikowanie za pomocą techniki Seidingera:
• Punkcję tętnicy wykonuje się za pomocą metalowej kaniuli.
• W razie pewnego wewnątrztętniczego położenia metalowej kaniuli należy wsu
nąć przez jej światło prowadnicę (sondę Seidingera), a następnie wysunąć me
talową igłę po prowadnicy [która pozostaje wewnątrz tętnicy - przyp. tłum.].
• Po prowadnicy wsuwa się plastikową kaniulę do światła tętnicy.
• Należy wyciągnąć prowadnicę.
• Plastikową kaniulę powinno się przepłukać roztworem soli fizjologicznej,
umocować ją i oznakować.
58 2 Techniki pracy
Nie wolno w żadnym wypadku podawać leków przez cewnik dotętriiczy.
Powikłania:
• zakrzepica
• powstanie krwiaka i krwotok
• zakażenie
• powstanie przetoki tętniczo-żylnej
• zaburzenia ukrwienia tkanek
^ • uszkodzenie nerwów.
2.1.4. Cewnikowanie tętnicy płucnej____________________

Wieloświatłowy cewnik tętnicy płucnej jest zakładany do tętnicy płucnej i służy
do pomiaru oraz oszacowania ciśnienia wypełniania się lewej połowy serca. Uzy
skane w ten sposób bezpośrednie i pośrednie wartości pomiarów pozwalają na
wyciągnięcie wniosków na temat: funkcji mięśnia sercowego, stanu wypełnienia
naczyń (objętości krwi krążącej), funkcji zastawek serca, funkcji prawej i lewej
części serca, zastoju w krążeniu płucnym i ciśnienia parcjalnego tlenu (saturacji
krwi). W dalszej kolejności może być wykorzystany do ustalania leczenia oraz jego
optymalizacji w przypadku uzupełniania płynów, a także podczas podawania amin
katecholowych i wazodylatatorów.
Wskazania:
• niewyjaśniona niewydolność krążenia przy niskich wartościach tętniczego
ciśnienia krwi, które nie może zostać wyrównane poprzez adekwatne lecze
nie
• pobranie próbek krwi żylnej, mieszanej w celu obliczenia parametrów wymia
ny gazowej
• powikłania hemodynamiczne
• ostry zawał mięśnia sercowego
• całkowita niewydolność mięśnia sercowego
• zator płucny
• uraz wielonarządowy
• sepsa
• ARDS.
Drogi dostępu:
• Założenie cewnika tętnicy płucnej do krążenia płucnego wykonuje się z dostę
pu przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną (v. jugularis interna).
• Alternatywnie może on zostać także założony z dostępu przez lewą żyłę szyjną
wewnętrzną (v. jugularis interna), żyłę podobojczykową (v. subclavia) lub żyły
łokciowe.
• Założenie cewnika tętnicy płucnej, zwanego także cewnikiem sterowanym
przepływem lub cewnikiem Swana-Ganza, powinno być bezwzględnie wyko
nywane z zachowaniem najwyższego rygoru warunków aseptycznych.
DUwaga
Podczas wprowadzania cewnika może dojść do wystąpienia zaburzeń rytmu
serca, łącznie z migotaniem komór.
Przygotowanie do założenia cewnika tętnicy płucnej:

• sprzęt ►tab. 2.1.
• monitor EKG z dźwiękowymi sygnałami alarmowymi
• defibrylator (> 8.2.2.)
• leki ratunkowe do resuscytacji krążeniowo-oddechowej (> 8.2.2.).
Niezbędny sprzęt konieczny do założenia cewnika tętnicy płucnej

sprzęt sterylny sprzęt niesterylny
• cewnik tętnicy płucnej - o parametrach • stolik pomocniczy do magazynowania
wyznaczonych przez lekarza jałowego sprzętu
• łącza ciśnieniowe do transduktora • podkład jednorazowy, maszynka do
• oprzyrządowanie do wprowadzania golenia jednorazowa
cewnika (koszulka F8 lub 8,5) • maska na twarz, czepek operacyjny
• chusta operacyjna z dziurką i obłoże • preparat do dezynfekcji
nie operacyjne • podłączenie do monitora dla rejestracji
• rękawiczki i fartuch dla lekarza ciśnienia w naczyniach płucnych i mo
• strzykawka 10 ml, kurek „trójnik" duł HZV z osprzętem
• sprzęt do znieczulenia miejscowego • przetwornik z systemem płuczącym
• skalpel typu bagnet (nr 11) • zimna 0,9% NaCI - worek lub butelka
• sprzęt do przyszycia do skóry (co najmniej 100 ml)
• materiały opatrunkowe • mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia
• tupfery, gaziki krwi
• mocowanie do przetwornika
Zakładanie cewnika:
• Punkcja naczynia żylnego za pomocą techniki Seldingera, miejsce wkłucia
należy nieco poszerzyć, docinając skalpelem, i wsunąć prowadnicę.
• Cewnik płucny ma 4 zamykane końcówki.
• Ramię proksymalne i dystalne powinno się przepłukać roztworem soli fizjolo
gicznej.
• Następnie ramię dystalne należy podłączyć do urządzenia mierzącego ciśnienie
i wykalibrować.
• Trzeba wypełnić powietrzem balon na końcówce cewnika przez jego światło
i sprawdzić jego szczelność.
• Należy spuścić ponownie powietrze z balonu, cewnik wprowadzić na prowad
nicę i powoli przesuwać.
• Po osiągnięciu żyły głównej górnej balon trzeba napełnić powietrzem w obję
tości 1,5 ml i przemieszczać dalej przez prawy przedsionek, następnie poprzez
zastawkę trójdzielną do prawej komory, a stamtąd dalej poprzez zastawkę tęt
nicy płucnej wprowadzić do tętnicy płucnej.
• W momencie kiedy na monitorze EKG pojawi się krzywa ciśnienia zaklino
wania, balon należy odblokować i wysuwać cewnik aż do momentu, gdy na
monitorze EKG pokaże się krzywa ciśnienia w tętnicy płucnej.
• W przypadku prawidłowego położenia cewnika po ponownym zablokowaniu
balonu pojawia się krzywa ciśnienia zaklinowania, a po odblokowaniu krzywa
ciśnienia w tętnicy płucnej.
• Należy umocować cewnik do skóry i skontrolować jego położenie radiologicznie.
• Maksymalny czas utrzymywania cewnika tętnicy płucnej u pacjenta wynosi
3 dni.
! W przypadku dłuższego czasu utrzymywania cewnika u pacjenta wzrasta ryzy
ko wystąpienia sepsy, uszkodzenia zastawek serca lub zapalenia wsierdzia.
60 2 Techniki pracy
Użyteczne rady i praktyczne wskazówki:

• Osłonki ochronnej wokół cewnika nie należy mocować plastrem, ponieważ
podczas rozdzierania osłonki stanie się ona niesterylna.
• Trzeba zwracać uwagę na ciągłe utrzymywanie się w zapisie krzywej ciśnie
nia w tętnicy płucnej.
! Istnieje niebezpieczeństwo przypadkowego przemieszczenia się cewnika do

pozycji zaklinowania i wynikające z tego ryzyko zawału płuca wskutek zmiany
przepływu krwi w krążeniu płucnym.
• Nie wolno wykonywać iniekcji i infuzji przez światło płucne.
• Usunięcie cewnika może być wykonane tylko przez lekarza, ponieważ podczas
wyciągania możliwe jest powstanie zapętlenia cewnika lub wystąpienie zabu
rzeń rytmu serca.
Końcówki połączeń cewnika tętnicy płucnej
Cewnik tętnicy płucnej ma 5 ujść:
• ujście dystalne (PA), które kończy się na czubku cewnika: służy do pomiarów
ciśnienia krwi w tętnicy płucnej, ciśnienia zaklinowania w naczyniach płuc
nych i do pobierania próbek mieszanej krwi żylnej
• ujście prawej komory: terapia płynowa i sonda komorowa rozrusznika serca
• ujście proksymalne (ZVD), które kończy się 29 cm poniżej czubka cewnika:
służy do iniekcji do prawego przedsionka, do pomiarów ciśnienia krwi w pra
wym przedsionku serca i ośrodkowego ciśnienia żylnego, jak również do po
bierania próbek krwi
• ujście dla balonu: kończy się balonem o objętości około 1,5 cm3w bezpośred
nim sąsiedztwie czubka cewnika; wypełnianie i opróżnianie balonu, które
w stałym ciągu ułatwia przesuwanie cewnika, następuje poprzez to ujście;
równocześnie służy ono do pomiaru ciśnienia zaklinowania w naczyniach
płucnych - PCWP
• ujście dla termistora: kończy się kuleczką termistora 3,5 cm poniżej czubka
cewnika i służy jako elektryczne łącze do obliczania objętości wyrzutowej serca
i do pomiaru temperatury krwi w tętnicach płucnych.
Powikłania:
• zaburzenia rytmu serca:
- skurcze dodatkowe
- arytmia i migotanie komór podczas przesuwania cewnika
• tworzenie się zakrzepów
• zakażenie związane z cewnikiem
• zator
• zawał płuc
• uszkodzenie zastawek serca, uszkodzenie wsierdzia
• pęknięcie tętnic płucnych
• pęknięcie balonu
• pękniecie naczynia krwionośnego
• powstanie zapętlenia cewnika.
Zakres normy dla mierzonych parametrów:
• Ciśnienie w tętnicy płucnej PAP, średnie ciśnienie w tętnicy płucnej MPAP:
- wnioskowanie o całkowitej powierzchni przekroju wszystkich naczyń do
prowadzających krew do płuc
- możliwa jest ocena rozmiaru zatorowości płucnej
- każde nagłe podwyższenie ciśnienia w tętnicy płucnej prowadzi do przecią

żenia prawej połowy serca (niewydolności prawokomorowej).
• Prawidłowe wartości ciśnienia w tętnicy płucnej (dla oceny: decydujący jest
przebieg!):
- skurczowe: 15-25 mm Hg
- rozkurczowe: 8-15 mm Hg
- średnie ciśnienie: 10-20 mm Hg.
• Ciśnienie zamknięcia tętnicy płucnej, zwane inaczej ciśnieniem zaklinowania:
(PCWP)
- jest mierzone po nadmuchaniu balona na końcówce cewnika
- stanowi miarę ciśnienia w lewym przedsionku serca (LAP) i w czasie roz
kurczu serca
- w czasie otwarcia się zastawki mitralnej stanowi miarę ciśnienia końcowo-
rozkurczowego w lewej komorze serca (LVEDP)
- możliwa jest ocena obciążenia wstępnego lewej komory serca (> tab. 2.2.)
- prawidłowe wartości ciśnienia w lewym przedsionku: 4-12 mm Hg.
• Objętość minutowa serca (CO):
- mierzona za pomocą metody termodylucji
- wartość prawidłowa objętości minutowej serca: 5-8 1/min
- pomiar > 2.4.8.
• Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ).
Miejsce Wartość Wartości Interpretacja

pomiaru mierzona prawidłowe
prawy przed średnie ci 4-5 mm Hg • podwyższone ciśnienie
sionek serca śnienie • niewydolność prawokomorowa
(wtórna do niewydolności lewo-
komorowej, zawał prawej komo
ry serca, zatorowość płucna, nad
ciśnienie płucne w przebiegu
chorób płuc, niedomykalność za
stawki trójdzielnej, tamponada
serca)
• obniżone ciśnienie
• hipowolemia
prawa komo ciśnienie 20-30 mm Hg • obniżone ciśnienie
ra serca skurczowe • hipowolemia
ciśnienie 4-7 mm Hg
końcoworoz-
kurczowe
tętnica płuc ciśnienie 15-25 mm Hg • podwyższone ciśnienie
na skurczowe • zatorowość płucna, przewlekła ob-
turacyjna choroba płuc (POChP),
ubytek w przegrodzie międzyko-
morowej, podwyższone ciśnienie
zaklinowania
ciśnienie 8-15 mm Hg • obniżone ciśnienie
rozkurczowe • hipowolemia
ciśnienie 10-20 mm Hg
średnie
2 Techniki pracy
n i
i
S
Miejsce Wartość Wartości Interpretacja
pomiaru mierzona prawidłowe
ciśnienie za ciśnienie 4-12 mm Hg • podwyższone ciśnienie
mknięcia tęt średnie • zawał lewej komory serca, wstrząs
nicy płucnej/ kardiogenny, niewydolność lewoko-
ciśnienie za morowa serca, przewodnienie, wady
klinowania zastawki mitralnej, tamponada serca
(PCWP)
• obniżone ciśnienie
• hipowolemia
objętość mi 6-8 l/min • wartość podwyższona
nutowa serca • niedokrwistość, sepsa, gorączka,
(CO) nadczynność tarczycy (hipertyreoza)
• wartość obniżona
• hipowolemia, wstrząs kardiogenny,
niewydolność serca
wskaźnik ser > 2,5 l/min/m2 przy wskaźniku sercowym wynoszą
cowy (Cl) cym:
2,0-2,2 l/min/m2zmęczenie i osłabienie;
1,5-2,0 l/min/m2wstrząs kardiogenny;
< 1,5 l/min/m2śmierć
2.1.5. Stymulator serca (czasowy)_____________________

Wśród czasowych stymulatorów serca wyróżnia się:
• wewnątrzsercowe lub przezżylne elektrody rozrusznika serca
• stymulator serca przezskórny lub wprowadzony od zewnątrz transtorakalnie,
przytwierdzony elektrodą z klejem
• epikardialne elektrody stymulatora serca po operacji serca (= transtorakalne)
• przezprzełykowy rozrusznik serca.
Wskazania:
Objawowe zaburzenia rytmu serca z bradykardią.
Przygotowanie:
• sprawdzenie prawidłowości działania stymulatora serca przed jego wszczepie
niem
• test baterii
• monitoring
• zapewnienie łatwego dostępu do leków resuscytacyjnych
• defibrylator
• przygotowanie do ewentualnego prowadzenia akcji resuscytacyjnej
• ramię-C (rentgenowskie), poza przypadkami przezskórnego wszczepiania
stymulatora serca
• ewentualnie przygotować sterylny stolik do położenia stymulatora serca.
Technika przezżylnego wszczepiania stymulatora serca:
• Po zdezynfekowaniu pola operacyjnego i po podaniu znieczulenia miejscowe
go lekarz wprowadza do prawej komory serca stymulator serca poprzez żyłę
o dużej średnicy przekroju (żyła podobojczykowa, żyła podstawna, żyła szyj
na), używając zestawu do punkcji ze specjalną śluzą („koszulką”).
• Następnie wykonuje się prześwietlenie za pomocą ramienia-C lub klasycznego
zdjęcia RTG.
Dalsze postępowanie:
• Elektrodę umocowuje się za pomocą plastra lub przyszywa się do skóry; miej
sce szycia należy zabezpieczyć sterylnym opatrunkiem, opatrunek zmieniać
codziennie.
• Elektrody trzeba podłączyć poprzez przewody łączące z korpusem stymulatora
serca.
• Wtyczki i pokrętła dobrze umocować: połączyć w pewny sposób wszystkie
elementy stymulatora serca w jedną całość.
! Istnieje niebezpieczeństwo rozłączenia się elementów stymulatora serca.
• Ustawienia stymulatora serca kontroluje i dokumentuje lekarz.
Powikłania:
• przemieszczenie się elektrody
• zakażenie z niebezpieczeństwem zapalenia wsierdzia, a w konsekwencji
- uszkodzenia zastawek serca
• zaburzenia rytmu serca, omdlenie, zawroty głowy wskutek dysfunkcji stymula
tora serca
• indukowane migotanie komór wskutek utraty funkcji włączania się w razie
potrzeby („na żądanie”) > rozrusznik stymuluje w fazie uszkodzenia (repolary-
zacji komór)
• usterki techniczne
• perforacja mięśnia sercowego z tamponadą serca (rzadko).
Ustawianie pracy rozrusznika serca
Ustawianie pracy rozrusznika serca jest wykonywane przez lekarza lub według
wskazówek lekarza:
• próba stymulacji
• częstotliwość
• czułość
• tryb „na żądanie” lub stały.
Monitorowanie:
• EKG z 5 podłączeniami
• odprowadzenie I lub III
• aktywacja rozpoznawania rytmu rozrusznika serca i ustawianie monitora
• aktywacja markowania rozrusznika serca
• czujnik tętna z nastawionymi granicami alarmu
• dokumentowanie rytmu pracy rozrusznika serca lub własnego rytmu pracy serca
• po każdym impulsie z rozrusznika serca musi zawsze pojawić się zespół QRS
• obserwowanie pacjenta i jego parametrów życiowych.
Czasowy, przezskórny rozrusznik serca:
• Należy przymocować elektrody z klejem o dużej powierzchni: elektrodę dodat
nią na plecach pomiędzy lewą łopatką i kręgosłupem V4-V5, ujemną elektrodę
na klatce piersiowej na lewo od mostka V4-V5.
! Niekiedy, np. w stanach nagłych, dostęp do pleców jest utrudniony. W tym
przypadku powinno się przymocować elektrodę przednią poniżej prawego
obojczyka, przy mostku.
• Nie należy golić pacjenta, ponieważ jego skóra nie powinna mieć żadnych
uszkodzeń.
• Trzeba usunąć ze skóry żel do elektrod, oczyścić wybrane pole na skórze.
• Nowoczesne defibrylatory dysponują przeważnie możliwością podłączenia
elektrod z klejem, przez które można zarówno wykonać defibrylację, jak i sty
mulację serca.
64 2 Techniki pracy
• W razie potrzeby należy podać pacjentowi leki przeciwbólowe (analgetyki)

i leki uspokajające.
Czynniki zaburzające pracę rozrusznika serca:
• elektrochirurgia
• sprzęt wytwarzający impulsy elektryczne o wysokiej częstotliwości
• aparatura rentgenowska
• rezonans magnetyczny
• uszkodzenie elektrod podczas masażu serca
• defibrylacja lub kardiowersja.
2.1.6. Sondy, dreny i cewniki_______________________

Cewnik moczowy
Wykonanie ►1.4.6.
W długo trwających oraz większych zabiegach operacyjnych wskazane jest zało
żenie cewnika moczowego w celu monitorowania wydalania moczu. Wydalanie
moczu jest jednym z parametrów pozwalających na ocenę funkcji nerek i jest nie
zbędny do prowadzenia bilansu wodno-elektrolitowego u pacjenta. Ciągłe wydala
nie moczu pomaga przy tym na wyeliminowanie niebezpieczeństwa nadmiernego
rozciągnięcia pęcherza moczowego, co może wywołać tachykardię. Ponadto cew
nik moczowy jest pomocniczym narzędziem diagnostycznym, np. do rozpoznawa
nia obecności krwi w moczu.
Personel pielęgniarski zwraca przy tym uwagę, aby worek Foleya, do którego zbiera
się mocz podczas całego znieczulenia, był dobrze widoczny i aby podczas układa
nia pacjenta na stole operacyjnym nie został zaciśnięty.
U pacjentów wymagających pomiarów temperatury ciała można wykorzystać
cewnik moczowy, w którego końcówce umieszczony jest przyrząd do pomiarów
temperatury ciała. Dzięki niemu możliwy jest pomiar temperatury ciała pacjenta.
Sonda żołądkowa
W przypadku zakładania sondy żołądkowej przed wprowadzeniem do znieczu
lenia należy mieć na uwadze, że może to doprowadzić u pacjenta do wystąpienia
wymiotów. Podczas wprowadzania do znieczulenia sonda żołądkowa musi zostać
usunięta i po prawidłowym zaintubowaniu chorego należy ją ponownie założyć.
I Podwyższona ostrożność jest zalecana wówczas, gdy stan świadomości pacjen
ta jest ograniczony lub gdy zniesione są odruchy obronne.
Podczas dokonywania wyboru rozm iaru sondy żołądkowej należy uwzględnić
następujące właściwości:
• Sondy żołądkowe o wąskim świetle mogą odprowadzać jedynie powietrze
i wodnisto-płynne wydzieliny.
• Sondy żołądkowe o szerokim świetle są wprawdzie bardziej efektywne (ponie
waż mogą odprowadzać także bardziej stałe substancje), ale jednak bardziej
nieprzyjemne dla pacjenta. Jeśli sonda żołądkowa zostanie ponownie usunięta
po operacji, to może ona zostać założona przez jamę ustną (brak uszkodzeń
błon śluzowych nosa).
Wskazania:
• zapobieganie aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych (zapobieganie
zachłyśnięciu się treścią pokarmową)
• odbarczenie wydzieliny żołądka i jelita, opróżnienie żołądka przed intubacją
• odessanie soku żołądkowego
• kontrola produkcji soku żołądkowego
• kontrola krwawienia żołądkowo-jelitowego

• usunięcie powietrza lub gazów z żołądka
• ochrona zespoleń żołądkowych po operacjach w zakresie przewodu pokarmo
wego
• krótkookresowe odżywianie pacjenta.
Powikłania:
• krwawienie z nosa
• wymioty z aspiracją treści pokarmowej do dróg oddechowych 6.1.4.)
• perforacja przełyku lub żołądka
• powstanie owrzodzeń w przełyku lub w żołądku
• bradykardia i/lub asystolia (> 6.2.2.)
• uszkodzenia skóry
• zatkanie się sondy żołądkowej.
Drenaż klatki piersiowej

Wskazania:
• odma opłucnowa
• prężna odma opłucnowa
• krwiak w jamie opłucnowej
• chłonkotok w jamie opłucnej
• płyn infuzyjny w jamie opłucnowej
• płyn surowiczy w jamie opłucnowej
• ropniak opłucnej.
K r Uwaga
Prężna odma opłucnowa jest stanem zagrożenia życia i wymaga natychmia
stowego odbarczenia.
Zasady
Drenaż sposobem Monaldiego:
• Dren ze sztucznego tworzywa jest umieszczany w górnym rejonie klatki pier
siowej.
• Druga lub trzecia przestrzeń międzyżebrowa w linii środkowoobojczykowej.
• Średnica przekroju drenu powinna być wąska - w celu odessania powietrza.
• Po założeniu drenażu należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na plecach
z wyższym uniesieniem górnej połowy ciała (30-45°).
Drenaż sposobem Bulaua:
• Dren ze sztucznego tworzywa jest umieszczany w dolnym rejonie klatki pier
siowej.
• Piąta lub szósta przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej tylnej (w przy
padku izolowanej odmy opłucnowej - w linii środkowoobojczykowej [raczej
powinno być: w linii pachowej środkowej - przyp. tłum.])
• Średnica przekroju drenu powinna być szeroka - w celu odessania wydzieliny.
• Po założeniu drenażu należy ułożyć pacjenta w pozycji leżącej na boku.
• W przypadku odsysania powietrza zmieniona chorobowo strona klatki piersio
wej pacjenta powinna być ułożona do góry.
Zasady postępowania personelu pielęgniarskiego:
• kontrola parametrów życiowych
• ocena i prowadzenie dokumentacji medycznej dotyczącej wydzieliny ewaku
ującej się przez dren: ilości, koloru, konsystencji
66 2 Techniki pracy
• obserwowanie siły ssania i prawidłowego działania układu ssącego

• kontrolowanie spustu wody i zwracanie uwagi na stan wypełnienia układu do
drenażu
• oglądanie miejsca punkcji na klatce piersiowej pacjenta
• profilaktyka zapalenia płuc.
Postępowanie z drenażem ssącym klatki piersiowej:
• Rury drenów opłucnowych należy zabezpieczyć przed zaginaniem się i umoco-
wać je w bezpieczny sposób.
• Trzeba zabezpieczyć aparaturę przed przypadkowym wyłączeniem.
w tf • Powinno się używać drenów o odpowiedniej długości, aby nie ograniczyć swo
body ruchów pacjentowi.
• Należy ograniczyć niebezpieczeństwo urazu pacjenta spowodowanego przez
ucisk drenów (Ułożenie ►2.3.).
I Jeśli dren znajduje się w jamie opłucnej, to poziom wody w spuście podwod
nym - drenie wchodzącym - jest uzależniony od cyklu oddechowego.
I Ruchy mogą zostać przytłumione lub są zupełnie nieobecne w przypadku:
- stosowania PEEP
- niepełnego rozprężenia się płuc
- zagięcia lub zablokowania rury drenującej.
• W przypadku prawidłowego działania spustu poniżej poziomu wody drenaż
klatki piersiowej funkcjonuje podczas transportu pacjenta jak drenaż grawita
cyjny i zapobiega zasysaniu powietrza z zewnątrz.
I Jeśli obecny jest spust podwodny, nie ma potrzeby zamykania (zaciskania kle-
mą) drenu.
• Dren powinien być tylko na krótko zamykany (zaciskany klemą) podczas wy
miany całego układu drenującego, aby opróżnić pojemnik na wydzielinę.
• W razie przerwania aktywnego ssania powstaje w jamie opłucnej wcześniej wy
tworzone podciśnienie. Jeśli dren przestaje odsysać, to podciśnienie utrzymuje
się. Odsysanie przez dren prowadzi w konsekwencji do utraty podciśnienia
(we wszystkich systemach); czas trwania zależy od ilości: od sekund do godzin.
! Personel pielęgniarski musi zostać przeszkolony w zakresie obsługi aktualnie
używanego systemu drenażowego.
Powikłania:
• krwawienie w miejscu punkcji klatki piersiowej (w miejscu wprowadzenia
drenu do jamy opłucnej)
• uszkodzenie narządów wewnętrznych: serca, płuca, przepony, wątroby, śledzio
ny, jelita
• zaburzenia rytmu serca (> 6.2.2.)
• zakażenia
• nieprawidłowe ułożenie drenu lub jego zaciśnięcie
• wypadnięcie drenu z klatki piersiowej mimo jego umocowania do skóry szwem
chirurgicznym
• prężna odma opłucnowa (> 6.1.2.)
• nieefektywne działanie układu ssącego wskutek nieprawidłowego obsługiwania
aparatury lub występowania przetoki powietrznej.
Usunięcie drenu:
• wyciągnięcie drenu zdecydowanym ruchem (czynność zastrzeżona dla lekarza)
• natychmiastowe zawiązanie szwu kapciuchowego
• założenie opatrunku
• wykonanie RTG klatki piersiowej.
Odprowadzanie płynu mózgowo-rdzeniowego

Postępowanie z zewnętrznym drenażem komorowym (komór mózgu):
• Założony do komory bocznej mózgu dren silikonowy odprowadza płyn mó
zgowo-rdzeniowy na zewnątrz. Wysokość poziomu odpływu należy zawsze
dokładnie określić i umocować, ponieważ ten rodzaj drenażu funkcjonuje na
zasadzie odpływu z przepełnienia (> ryc. 2.1.).
• Ustalenie punktu referencyjnego następuje za pomocą specjalnego systemu sta
tywów dla zestawu odprowadzającego poprzez dren z komory bocznej mózgu.
Podłączenie do monitora
Sprzęt:
• jałowe rękawiczki dla lekarza
• 10 ml 0,9% NaCl
• sterylnie zapakowany przewód ciśnieniowy
• strzykawka, wenflon, środek dezynfekcyjny w sprayu
• wejście modułowe dla monitora
• stojak dla rejestratora ciśnienia.
Wykonanie:
• Przewód łączący dren z systemem przelewowym należy odpowietrzyć za po
mocą soli fizjologicznej.
• Rejestrator ciśnieniowy powinien być połączony z zewnętrznym odprowadze
niem.
• Należy przeprowadzić wyzerowanie, wykalibrowanie przetwornika uwzględ
niające ciśnienie atmosferyczne > poziom zerowy dla przetwornika jest wyzna
czony przy otwartym trójniku.
• Rejestrator ciśnienia trzeba umieścić na wysokości szczytu ucha.
• Przetwornik powinno się ustawić na wysokości otworu międzykomorowego
Monro (> ryc. 2.1)
Ryc. 2.1. Budowa zew nętrznego drenażu kom orowego (komór m ózgu) [LI 57]
68 2 Techniki pracy
• Należy podłączyć zamknięty układ przelewowy.

• Ustawić wartości graniczne na monitorze (prawidłowe ciśnienie wewnątrz-
czaszkowe 5-15 mm Hg).
I Wybrać na monitorze kanał z niskim ograniczeniem.

D o drenu odprowadzającego płyn mózgowo-rdzeniowy nie wolno nigdy pod
łączać układu ssącego lub ciągłego płukania ciśnieniowego.
Przejęcie opieki nad pacjentem:

• W celu prowadzenia nadzoru nad pacjentem należy go podłączyć do monitora
transportowego.
• Prawidłowy punkt przepełnienia:
- w przypadku zbyt nisko ustawionego punktu przepełnienia może dojść do
szybkiej utraty płynu mózgowo-rdzeniowego, co wywołuje u pacjenta zabu
rzenia neurologiczne.
• Zamknięcie drenażu podczas zmiany ułożenia pacjenta:
- podczas zmiany pozycji ciała pacjenta należy uważać, aby nie doszło do
zwrotnego odpływu płynu.
• Uzyskanie informacji, od jakiej wartości ciśnienia drenaż powinien zostać
otwarty.
• Sprawdzenie drożności drenu:
- w razie zatkania, zagięcia lub zbyt wysoko zawieszonego systemu drenującego
(ciśnienie) może dojść do zastoju (zatrzymania odpływu) płynu mózgowo-
-rdzeniowego, a w konsekwencji do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego
- wahania poziomu płynu mózgowo-rdzeniowego zsynchronizowane z tęt
nem i oddechem wskazują na prawidłową drożność drenażu
- należy obserwować i prowadzić dokumentację medyczną zawierającą infor
macje o objętości, kolorze i konsystencji płynu mózgowo-rdzeniowego
- trzeba sprawdzać wygląd krzywej ciśnienia wewnątrzczaszkowego na moni
torze.
• Ważne jest rygorystyczne przestrzeganie wszystkich zasad higieny: niebezpie
czeństwo infekcji przy zewnętrznym drenażu komorowym jest bardzo wysokie.
! Drenaż można zamykać tylko po uzgodnieniu z lekarzem.
2.2. Sztuczne wentylowanie pacjenta

Martin Dufner
2.2.1. Maska_______________________________________
Maski do wentylacji i rurki ustno-gardłowe dostępne są w różnych kształtach i wy
twarzane są z różnych materiałów.
Typy masek
Maski dostępne są w różnych rozmiarach (1-6) i oznaczeniach wielkości:
• W zależności od producenta maski różnią się kolorem, rodzajem materiału,
z którego są wytworzone (np. guma, silikon), i przejrzystością. Te ostatnie
pozwalają na kontrolę oddychania dzięki pokrywaniu się wilgocią z nasyconej
pary wodnej obecnej w wydychanym powietrzu oraz umożliwiają obserwację
koloru ust pacjenta. Maski posiadają zgrubienie na brzegu, pozwalające na
optymalne dopasowanie się do kształtu twarzy pacjenta.
2.2. Sztuczne wentylowanie pacjenta 69
Różnice dotyczące parametrów masek (kolor, materiał, z którego są wykonane,

przejrzystość) odgrywają często istotną rolę w ich akceptacji przez pacjentów,
np. zapach gumy jest niekiedy odczuwany jako nieprzyjemny. Dlatego jeśli to
możliwe, należy uwzględniać życzenia i zastrzeżenia pacjenta. Na pomyślny re
zultat sztucznej wentylacji przez maskę nie mają jednak wpływu różnice tech
niczne pomiędzy maskami.
• Wszystkie maski do wentylacji mają znormalizowany stożek (22 mm ID) do

połączenia z końcówką Y aparatu znieczulającego albo z wentylem zastawko
wym niepozwalającym na cofanie się powietrza z worka do sztucznej wentyla
cji pacjenta.
• Maski do wentylacji przeznaczone dla dzieci są tak ukształtowane, że prze
strzeń martwa jest bardzo ograniczona.
• Zaleca się używanie masek przejrzystych, aby możliwie szybko na podstawie
koloru ust pacjenta rozpoznać niedostateczne zaopatrzenie pacjenta w tlen.
Wskazania
>4.1.1.
Technika
W przypadku wszystkich znieczuleń planowych, jak również w przypadkach na
głych nieodzowne jest prawidłowe technicznie wentylowanie pacjenta przez maskę.
Jest to pierwsze zasadnicze zadanie wykonywane w celu prawidłowego natlenowa-
nia pacjenta. Dlatego konieczne jest nieustanne ćwiczenie umiejętności praktycz
nych.
Wybór rozmiaru maski
! Maska musi obejmować swoim pogrubiałym brzegiem nasadę nosa, oba kąciki
ust oraz żuchwę pomiędzy szczytem bródki a wargą dolną.
• Ustalenia dotyczące przeciętnego rozmiaru maski (np. dla kobiet rozmiar „2”,
a dla mężczyzn rozmiar „3”) należy traktować jako bardzo ogólne wskazówki.
Ułożenie
• Płaski podkład, bez poduszki, jest odczuwany przez większość pacjentów jako
nieprzyjemny. Utrudnia to często skuteczne prowadzenie sztucznej wentylacji
przez maskę. W tym ułożeniu prosta pozycja Jacksona (> ryc. 2.11), tzn. odgię
cie głowy ku tyłowi w stawie szczytowo-potylicznym, nie prowadzi przeważnie
do poprawy warunków prowadzenia sztucznej wentylacji.
• Dzieciom nie należy podkładać poduszki pod głowę, a jedynie wałek pod kark.
• Poprawiona pozycja Jacksona lub pozycja „obwąchiwania” jest optymalnym
ułożeniem ciała pacjenta. Odnosi się to również do intubacji. W tym ułożeniu
głowa leży na podkładzie o grubości 7-10 cm, szyja jest wygięta, głowa jest
wyciągnięta, ale nie przeprostowana.
• Rękoczyn Esmarcha (> ryc. 8.3): żuchwa zostaje uniesiona i wysunięta do
przodu. Do tego wykonuje się chwyt C: kciuk i palec wskazujący lewej ręki
ułożone w kształcie litery C trzymają maskę; palec środkowy, serdeczny i mały
przyciągają żuchwę pacjenta do maski (> ryc. 8.4). Ewentualnie można wpro
wadzić rurkę ustno-gardłową.
Trudności przy intubacji
• W przypadku pacjentów bez zębów język i zapadające się wargi mogą, mimo
wykonania rękoczynu Esmarcha, przesłaniać dostęp do przestrzeni gardłowej:
tkanki miękkie okolicy ust są niekiedy dociskane przez maskę do jamy gardło
wej, dlatego należy ewentualnie zastosować rurkę Guedela lub Wendla.
70 2 Techniki p racy__________________________________________________
• U wcześniaków, noworodków, niemowląt i małych dzieci język jest stosunko

wo duży i łatwo może przesłaniać dostęp do przestrzeni gardłowej.
• W sytuacji otyłych pacjentów wskutek znacznej masywności tkanek miękkich
twarzy, dużych rozmiarów języka, krótkiej szyi i masywnego karku nie jest
możliwe ich optymalne ułożenie za pomocą rękoczynu Esmarcha do pozycji
^ „obwąchiwania” i progenii.
• W przypadku dzieci głowę należy ułożyć płasko na podkładzie i ewentualnie
ustabilizować za pomocą okrągłej poduszki z otworem pod głowę. Żuchwy nie
należy wprowadzać do pozycji progenii, natomiast trzeba otworzyć delikatnie
usta w normalnym ustawieniu głowy i utrzymywać je otwarte z założoną ma-
ską. Rurka Guedela może być pomocna, przeważnie jednak samodzielne oddy-
chanie/mechaniczne wentylowanie jedynie z otwartymi ustami pacjenta i bez
rurki Guedela jest łatwiejsze.
• U osób posiadających brodę, osób otyłych i osób bez zębów uszczelnienie
maski i utrzymanie prawidłowej drożności górnych dróg oddechowych udaje
się niekiedy dopiero dzięki oburęcznemu trzymaniu maski. Prawa ręka jest
ustawiana w pozycji stanowiącej lustrzane odbicie ustawienia lewej ręki; takie
postępowanie zaleca się również w czasie dłużej trwającego znieczulenia przez
maskę z samodzielnym oddychaniem pacjenta. Jeśli pacjent nie oddycha samo
dzielnie, to osoba pomagająca przejmuje sztuczne wentylowanie, alternatywnie
wentyluje mechanicznie pacjenta przez aparat do znieczulenia z wykorzysta
niem funkcji kontroli ciśnienia.
• Wady budowy anatomicznej czaszki i twarzy, choroby tkanek miękkich twa
rzy, uszkodzenia twarzy oraz stany po operacji w obrębie ust, szczęki i twarzy
nie zawsze umożliwiają sztuczne wentylowanie pacjenta przez maskę. Należy
wtedy rozważyć wykonanie intubacji przytomnego pacjenta pod kontrolą fibe-
roskopu (> 2.2.5.).
• Jeśli podejrzewa się, że sztuczne wentylowanie pacjenta przez maskę będzie
bardzo trudne do prowadzenia, to istnieją wskazania do założenia maski krta
niowej, aby zapewnić prawidłowe natlenowanie pacjenta (> 2.2.2.).
Przyrządy pomocnicze
Rurka nosowo-gardłowa - rurka Guedela
Rurka Guedela w prawidłowo dobranym rozmiarze zmniejsza ryzyko, a nawet eli
minuje niebezpieczeństwo przesłonięcia dostępu do jamy ustno-gardłowej przez
język, nasadę języka lub tkanki miękkie okolicy ust (> tab. 2.3.).
Rurka Guedela jest zakładana dopiero wówczas, gdy pacjent jest już znieczu
lony. U przytomnych pacjentów może ona wywołać odruch wymiotny, który
mógłby doprowadzić do wymiotów, a w konsekwencji do aspiracji treści żołąd
kowej do dróg oddechowych. Wprowadza się ją stroną wklęsłą dogłowówo do
jamy ustnej, a następnie wykonuje się jej obrót o 180°, przesuwając ją w prze
strzeni gardłowej. Koniec rurki znajduje się około 1 cm powyżej nagłośni.
: l?'i ;'': i
Wiek pacjenta Rozmiar rurki
noworodki i wcześniaki 000-00
noworodki i niemowlęta 0
Wiek pacjenta Rozmiar rurki

małe dzieci 1
dzieci 2
kobiety 3 lub 4
mężczyźni 4, 5 lub 6
Rurka nosowo-gardłowa - rurka Wendla

Rurka nosowo-gardłowa Wendla składa się z elementów gumowych i z tworzy
wa sztucznego. Jest względnie miękka i giętka, dostępna w różnych rozmiarach.
W przeciwieństwie do rurki Guedela rurka Wendla jest dobrze tolerowana przez
pacjentów z zachowanymi odruchami obronnymi.
Przed założeniem rurkę Wendla należy zwilżyć (0,9% NaCl lub żelem lignoka-
inowym), a następnie wsunąć ją przez nozdrza zewnętrzne do gardła tak da
leko, aż słyszalny będzie strumień powietrza oddechowego. Po prawidłowym
założeniu rurki, podniebienie miękkie i nasada języka nie zapadają się.
• Rurka o przekroju 30 Ch z reguły jest odpowiednia dla osoby dorosłej.

• Jeśli pacjent zacznie mocno kaszleć, to oznacza, że rurka została włożona zbyt
głęboko i należy ją wyciągnąć o około 1 cm.
• Pielęgniarka anestezjologiczna kontroluje regularnie drożność rurki Wendla
i wymienia ją w razie potrzeby.
2.2.2. Maska krtaniowa______________________________

Maska krtaniowa składa się z giętkiej, przezroczystej rurki z tworzywa sztucznego.
Na jej górnym końcu znajduje się normatywny łącznik do przyłączenia rur aparatu
do sztucznej wentylacji pacjenta, a na końcu dalszym (dystalnym) pierścieniowaty
mankiet (nadmuchiwana poduszka w kształcie pierścienia), który jest wypełniany
powietrzem poprzez oddzielny przewód doprowadzający z wentylem na zewnętrz
nym końcu.
• Maska krtaniowa (> ryc. 2.2.) jest wskazana jako alternatywa dla znieczulenia
na maskę lub jako metoda do prowadzenia sztucznej wentylacji pacjentów
w stanach nagłych w razie trudności z wykonaniem intubacji.
• Maska ta coraz częściej jest stosowana w medycynie ratunkowej, gdyż z upły
wem czasu dostępnych staje się coraz więcej masek krtaniowych o różnej kon
strukcji.
• W przypadku prawidłowego ulokowania maski krtaniowej dochodzi ona swoim
końcem do rejonu górnego zwieracza przełyku. Nagłośnia leży przed obydwo
ma mankietami uszczelniającymi po wewnętrznej stronie maski krtaniowej.
Wskazania
>4.1.2.
Technika
Używanie i przygotowanie
Ogólne zasady przygotowania (> 4.1.):
72 2 Techniki pracy
Ryc. 2.2. Maska krtaniowa [V420]
• Maski krtaniowe wykonane z różnych materiałów są dostępne w różnych roz

miarach. Są dostępne jako produkty jednorazowego użytku oraz jako przyrzą
dy do wielokrotnego użycia.
• Jako produkt jednorazowy są odpowiednie do użycia:
- w medycynie ratunkowej podczas przedklinicznego zaopatrzenia ratunkowego
- u pacjentów z wysokim ryzykiem infekcji (oczyszczenie jest utrudnione lub
wręcz niemożliwe).
Ze względów higienicznych, o ile to możliwe, należy używać jednorazowych ma
sek krtaniowych.
Wybór maski:
• Wybierając maskę krtaniową, należy się kierować wiekiem i wagą pacjenta.
• Maski w rozmiarze mniejszym i większym powinny być przygotowane w po
bliżu do ewentualnego użycia.
• Nie jest potrzebny żaden specjalny sprzęt do wprowadzenia maski.
• Należy sprawdzić szczelność mankietu.
• Za pomocą strzykawki trzeba opróżniać mankiet, aż do momentu gdy powie
trze zostanie całkowicie odessane.
• Brzeg maski tworzy wówczas lekko uniesiony owalny krążek, którego krawędź
znajduje się w pewnej odległości od wejścia.
• Tylną powierzchnię maski smaruje się środkiem poślizgowym - nie należy
używać do tego środków znieczulenia miejscowego.
Wprowadzenie maski krtaniowej
Aby ułatwić wprowadzanie maski krtaniowej, pielęgniarka odciąga żuchwę

pacjenta ku dołowi. Umożliwia to anestezjologowi wprowadzanie rurki krta
niowej pod kontrolą wzroku.
Po wprowadzeniu maski krtaniowej następuje zablokowanie mankietu.
• Ilość powietrza do wypełnienia mankietu zależy od rozmiaru maski krtaniowej

(!> tab. 2.4). Należy używać aparatu do pomiaru ciśnienia w mankiecie (prawi
dłowa wartość to 60 mm Hg). Maska krtaniowa jest uszczelniona powietrzem,

kiedy nie jest już słyszalny wsteczny odpływ powietrza.
• Uszczelnienie maski wokół krtani zostaje osiągnięte, kiedy rurka maski krta
niowej umiejscawia się pośrodku ust.
• Kontrola prawidłowego położenia maski krtaniowej:
- obserwowanie ruchów klatki piersiowej
- osłuchiwanie płuc
- pomiary wartości parametrów: pulsoksymetria, kapnometria.
• Dopiero wtedy, gdy w sposób niebudzący wątpliwości zostanie wykazane, że
oba płuca są prawidłowo wentylowane, można umocować maskę krtaniową.
■■■■j;: ■■■. r. ^ v ł . ■=_. ■J
Wiek pacjenta Rozmiar Objętość niezbędna do

wypełnienia mankietu
noworodki do 5 kg 1 4 ml
małe dzieci do 5-10 kg 1,5 7 ml
małe dzieci 10-20 kg 2 10 ml
dzieci 20-30 kg 2,5 14 ml
dzieci 30-50 kg 3 20 ml
dorośli 50-70 kg 4 30 ml
dorośli 70-100 kg 5 40 ml
dorośli >100 kg 6 50 ml
2.2.3. Podstawowe przyrządy do intubacji

Laryngoskop
Laryngoskop służy do uwidocznienia wejścia do krtani. Składa się z rękojeści
z ładowanym akumulatorem lub baterią oraz z łyżki. Mała żarówka, która znaj
duje się bezpośrednio na łyżce, stanowi źródło światła w laryngoskopach z gorą
cym światłem. W przypadku laryngoskopów z zimnym światłem źródło światła
jest zintegrowane w gryfie. Światło
jest doprowadzane bez wytwarzania
ciepła poprzez światłowód do czubka
łopatki. Poprzez połączenie pod kątem
prostym obu części w stawie zawiaso
wym, a potem jego zablokowanie, la
ryngoskop staje się gotowy do użycia.
Rodzaje łyżek
Laryngoskop McCoya
Zakrzywiona łyżka z dodatkowo ru
chomą końcówką (> ryc. 2.3.):
• Końcówka łyżki jest zaopatrzona
w zawias i można nią poruszać
dzięki dźwigni połączonej z gry Ryc. 2.3. Laryngoskop z dźw ignią
fem. według McCoya [LI 57]
74 2 Techniki pracy
• Umożliwia unoszenie nagłośni przy

równocześnie ograniczonej możli
wości poruszania laryngoskopem.
• Punkt obrotu i podparcia łyżki znaj
duje się głęboko w gardle.
• Dostępne są rozmiary: 1-4.
• Jest stosowana w razie trudności
przy intubacji z użyciem tradycyj
nych łyżek laryngoskopu, jak np.
w następujących przypadkach:
- przemieszczenie krtani do przodu
- wystające zęby w obszarze przed
nim na wyrostku zębowym szczęki
- ograniczona możliwość zgięcia
karku przez pacjenta
- ograniczona możliwość otwarcia
ust przez pacjenta i mikrognacja
(hipoplazja żuchwy). Ryc. 2.4. Zakrzywione łyżki laryngos
kopu według Macintosha [V326]
Zakrzywiona łyżka laryngoskopu:
• Laryngoskop, np. według Macin
t o s h (>• ryc. 2.4.), jest najczęściej używany do intubacji.
• Posiada on po lewej stronie dodatkowe uniesienie brzegu, aby zepchnąć język
z obszaru intubacji na lewo.
• Koniec dystalny łyżki jest wprowadzany do fałdu językowo-nagłośniowego,
czyli ponad nagłośnią.
• Nagłośnia jest unoszona dzięki pociąganiu, co umożliwia bezpośredni wgląd
na szparę głośni.
• Dostępnych jest wiele różnych rozmiarów laryngoskopów dostosowanych do
odpowiednich grup pacjentów.
Zalety:
• ograniczone niebezpieczeństwo uszkodzenia zębów
• większa wolna przestrzeń w jamie ustnej.
Wady: w przypadku noworodków i nie
mowląt uniesienie relatywnie długiej
nagłośni może być utrudnione.
Prosta łyżka laryngoskopu
- np. laryngoskop Millera, Magilla,
Foreggera (> ryc. 2.5., > ryc. 2.6.)
• Nagłośnia jest bezpośrednio uno
szona, ewentualnie zagarniana, tzn.
końcówka łyżki laryngoskopu w po
równaniu z laryngoskopią z użyciem
zakrzywionej łopatki, leży bardziej
ku tyłowi od nagłośni.
• Prosta łyżka nadaje się zwłaszcza
do intubacji noworodków i małych
dzieci, ponieważ ich nagłośnia jest
relatywnie długa i podatna na od
kształcenia, a fałdy nagłośniowe nie RyC. 2.5. Proste łyżki laryngoskopu
są jeszcze wykształcone. według Millera [V326]
Ryc. 2.6. Intubacja: a) z użyciem prostej łyżki laryngoskopu, b) z użyciem zak

rzywionej łyżki laryngoskopu [LI 57, LI 90]
Zaleta: możliwość zastosowania u noworodków i niemowląt.

Wady:
• Ruszające się lub posiadające odsłonięte szyjki zęby w przedniej części wyrost
ka zębowego szczęki mogą zostać łatwo uszkodzone wskutek bezpośredniego
kontaktu z łyżką laryngoskopu.
• Wielokrotne zagarnianie nagłośni prowadzi do jej obrzęku, przede wszystkim
u niemowląt.
Pozostałe przyrządy
Prowadnica:
• To stabilny, dający się formować, pokryty tworzywem sztucznym drut metalo
wy z miękką końcówką, który można wsunąć do rurki intubacyjnej.
• Prowadnica szynuje rurkę intubacyjną i zwiększa jej stabilność, np. w przypad
ku wprowadzania przy niedrożności za pomocą Rapid Seąuence Induction
(RSI) oraz rurek z metalową spiralą.
• Pierwotne ukształtowanie rurki intubacyjnej podczas trudnych intubacji może
być modyfikowane i dopasowywane do warunków anatomicznych pacjenta.
• Przed intubacją należy zwrócić uwagę na to, aby końcówka mandrynu nie
wystawała przez dystalny koniec rurki intubacyjnej.
Kleszczyki intubacyjne:
• Są wykorzystywane podczas intubacji przez nos do przesuwania dystalnego
końca rurki intubacyjnej z gardła dolnego (hypopharynx) do krtani.
• Za pomocą kleszczyków mogą być także usuwane ciała obce z jamy ustnej
i z gardła.
• Najczęściej są używane kleszczyki według Magila.
Ssanie
►7.2.2.
2 Techniki pracy
Sprawnie działający aparat do odsysania jest niezbędnym warunkiem wykonywa

nia każdego znieczulenia, niezależnie od tego, czy intubacja była wcześniej plano
wana, czy też nie.
Strzykawka do blokowania rurki intubacyjnej:
• W zależności od wielkości mankietu uszczelniającego są strzykawki o objętości
10-20 ml.
• W celu wypełnienia mankietu używa się powietrza lub 0,9% NaCl (zob. rurki
laserowe).
Materiały do mocowania rurki intubacyjnej:
• Zmniejszają ryzyko zmiany pozycji rurki intubacyjnej lub jej wypadnięcia.
• Rurkę intubacyjną należy umocować za pomocą specjalnych taśm do mocowa
nia rurki intubacyjnej, większej liczby pasków plastra lub za pomocą bandaża
półelastycznego.
• Metody i przyrządy potrzebne do umocowania rurki intubacyjnej pozostają
uzależnione od rodzaju planowanego zabiegu (> 2.3.).
Aparat do pomiaru ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej:
• Służy do kontroli ciśnienia w blokowanym mankiecie.
• Przy wartościach >25 mm Hg istnieje ryzyko uszkodzenia błony śluzowej tcha
wicy.
• Konieczne jest regularne kontrolowanie szczelności mankietu rurki intuba
cyjnej w czasie trwania operacji, ponieważ poprzez dyfuzję podtlenku azotu
podwyższa się ciśnienie w mankiecie uszczelniającym (> 3.7.1.).
• W przypadku używania rurek dziecięcych Microcuff* przeważnie wystarczają
ce jest ciśnienie około 10 mm Hg.
2.2.4. Rurki dotchawicze

Rozmiar rurki
Rozmiar rurki jest przeważnie podawany w dwóch jednostkach miary (£> ryc. 2.7.).
Średnica wewnętrzna
Średnica wewnętrzna jest podawana w milimetrach i określa opór w drogach od
dechowych podczas oddychania i sztucznej wentylacji. Wybór zbyt małej rurki
prowadzi do podwyższenia oporu w drogach oddechowych z koniecznością zasto
sowania wysokich ciśnień sztucznej wentylacji.
Średnica zewnętrzna
Obwód zewnętrzny jest podawany w jednostkach Charriere (Ch) lub French (Fr)
i jest istotny podczas przeprowadzania rurki przez szparę głośni oraz tchawicę. Wy
bór zbyt dużej rurki może doprowadzić do uszkodzenia szpary głośni i/lub tchawicy.
Informacje o rozmiarze rurki
Przeliczenie następuje na podstawie następującego wzoru: 4 x średnica wewnętrz
na + 2 = Charriere.
• Najmniejsza rurka ma średnicę wewnętrzną 1,5 mm (8 Ch), a największa
- 11 mm (46 Ch). Rozmiar średnicy wewnętrznej zwiększa się w przedziałach
co 0,5 mm, co odpowiada 2 Ch.
• Średnica zewnętrzna jest zależna od materiału, z którego wykonana jest rurka.
• Rurki dotchawicze są zbudowane z termolabilnych materiałów, przeważnie
z PCV, z domieszką lub bez domieszki silikonu i są przeznaczone do jednora
zowego użycia.
• Na górnym końcu rurki znajduje się normatywny łącznik (zgodnie z normą
ISO), który może zostać połączony z rurami aparatu do sztucznej wentylacji.
• Wybierając rozmiar rurki, należy się kierować następującymi kryteriami:

- wiekiem pacjenta
- płcią pacjenta (> ryc. 2.5.)
- budową ciała pacjenta
- szczególnymi warunkami anatomicznymi, np. spowodowanymi przez wcze
śniej przebyte choroby lub wcześniej przeprowadzone operacje
- planową operacją
- sposobem intubacji (przez usta lub przez nos).
Użyteczne rady i pożyteczne wskazówki

Im większe jest światło rurki dotehawiczej, tym niższe są opory w drogach od
dechowych oraz wysiłek oddechowy dla pacjenta.
Niebezpieczeństwo uszkodzenia uciskowego błony śluzowej tchawicy jest
w tym przypadku wyraźnie podwyższone.
Wybór rozmiaru rurki dotehawiczej do intubacji doustnej
ifab^s;ifeiv
Płeć pacjenta Średnica wewnętrzna rurki Średnica zewnętrzna rurki
dotehawiczej (mm) dotehawiczej (jednostka Charriere)
kobiety 7,0-8,0 30-34
mężczyźni 7,5-8,5 34-36
! W przypadku małych dzieci należy dokonać wyboru rozmiaru rurki dotchawi-

czej na podstawie grubości małego palca ręki pacjenta.
Rurka Magilla
Rurka Magilla jest najdłużej używaną rurką, wykonaną z PCV. Jest ona lekko za
gięta i nadaje się zarówno do intubacji przezustnej, jak i przeznosowej, a także do
zastosowania podczas wszystkich operacji przeprowadzanych w ułożeniu pacjenta
na plecach.
• Rurki dotchawicze muszą się charakteryzować określoną odpornością na zagi
nanie.
• Rurka jest wykonana z miękkich materiałów, dlatego może się lekko załamy
wać (zginać).
• Rurka Magilla ma okrągły przekrój i z reguły skośnie ściętą końcówkę. W oko
licy końcówki znajduje się kolisty otwór, tzw. oczko Murphyego. Przeciwdziała
to potrzebie zmiany położenia rurki po jej oparciu się pochyłością na ścianie
tchawicy.
• Na końcu proksymalnym znajduje się znormatyzowana nakładka do połącze
nia z przewodami respiratora.
• Budowa:
- wentyl z balonem próbnikowym
- łącznik umożliwiający podłączenie do respiratora
- mankiet do uszczelnienia tchawicy
- boczna podziałka znacznikowa (markująca) w centymetrach.
Mankiet: nadmuchiwany mankiet blokujący na dolnym końcu rurki, uszczel
niający przestrzeń pomiędzy ścianą rurki i błoną śluzową tchawicy, chroniący
2 Techniki pracy
Oznaczenie głębokości założenia

rurki w centymetrach
Przewód Oznaczenie testów

doprowadzający na zawartość
do mankietu r substancji toksycznych
Producent
Obwód zewnętrzny
w jednostkach Charriere
Sposób użytkowania:
doustna/donosowa
Średnica wewnętrzna
w milimetrach
Pierścień markujący
(do określenia głębokości
Oko Murphy’ego założenia rurki)
Balon blokujący
(mankiet)
Skośnie ścięta końcówka rurki
Ryc. 2.7. Budowa i oznaczenia znajdujące się na rurce dotchawiczej [V420]
przez to pacjenta przed aspiracją treści pokarmowej do dróg oddechowych oraz

stratami powietrza oddechowego (> tab. 2.6.).
Dzięki balonowi próbnikowemu w przewodzie doprowadzającym powietrze do
mankietu sprawdza się szczelność mankietu podczas intubacji. Mankiet może
uciskać tchawicę tylko z minimalnym ciśnieniem - w miarę możliwości powinien
dopasować się do kształtu tchawicy i równomiernie rozłożyć ciśnienie na błonę
śluzową. Z reguły obecnie rurki dysponują mankietami niskociśnieniowymi.
!
1
1
1
1
m m m m . . * ■ - W ..... * - - J
.
Low-volume-high-pressu- High-volume-low-pressure High-volume-low-

re cuff(LVHP) cuff{HVLP) -pressure cuff z wy
równaniem ciśnień
• Objętość wypełnienia • Mankiet podłużny, jego ścia • Rurki zawierają sys
mankietu jest bardzo na jest relatywnie cienka tem wentyli, nie do
ograniczona -* szybko • W porównaniu z LVHP obję puszczają do wzrostu
powstaje wysokie ci tość jest wyższa - ►ciśnienie ciśnienia ucisku &
śnienie ucisku na błonę ucisku na błonę śluzową 25 mm Hg
śluzową tchawicy tchawicy jest dzięki temu • Zablokowane powie
• Kształt mankietu przy ograniczone trze jest spuszczane
pomina piłeczkę do te • Mankiet układa się na tcha przez zewnętrzny
nisa stołowego wicy w kształcie śliwki balon
Dyfuzja podtlenku azotu (N20 )

Wskutek dyfuzji podtlenku azotu (NaO) w jamie krtani w trakcie opera
cji wzrasta ciśnienie w mankiecie, wzrasta objętość powietrza w mankiecie
oraz w doprowadzającym systemie przewodów. Prowadzi to, w szczególności
w przypadku wysokoobjętościowego mankietu HVLP, do wzrostu ciśnienia
ucisku. Te mankiety z powodu dużej powierzchni kontaktowej ze ścianą tcha
wicy wymagają tylko ograniczonego ciśnienia wewnętrznego do uszczelnienia,
ale z powodu dużej powierzchni zewnętrznej wchłaniają duże ilości N20 . Dla
tego podczas znieczulenia z wykorzystaniem N20 należy wielokrotnie kontro
lować ciśnienie w mankiecie i korygować je za pomocą sprzętu do pomiaru
ciśnienia w mankiecie.
Podczas przygotowywania rurki sprawdza się mankiet pod względem szczel

ności:- ■ . . . ■■
• Opakowanie rurki należy otwierać na górnym końcu oraz pozostawić rur
kę w opakowaniu.
• Mankiet trzeba wypełnić powietrzem przez blokowany wentyl.
• Mankiet blokuje się, tj. rozpręża się dookoła trzonu rurki.
• Balon po jego zablokowaniu musi jeszcze przez jedną minutę utrzymywać
powietrze. Dla pewności należy mankiet zbadać dotykiem przez opakowa
nie.'"- • ■■
• Mankiet po prawidłowym wyniku testu należy ponownie odblokować.
• Mankiet rurek laserowych powinno się blokować z użyciem 0,9%
NaCl.
Rurka Woodbridge'a
Rurka Woodbridgea (= rurka spiralna) zawiera wbudowaną metalową spiralę
w ścianie rurki, która nadaje jej dużą giętkość i zapobiega jej załamywaniu się.
Cechy szczególne:
• Ze względu na giętkość intubacja jest trudniejsza niż w przypadku rurki Ma-
gilla.
• Do wykonania intubacji konieczne jest przeważnie wykorzystanie prowadnicy.
• Dostępna jest w wersji sprzętu do jednorazowego użytku oraz do wielorazowe-
go użytku (> 1.5.9.).
• Nadaje się do intubacji przezustnej i przeznosowej.
Wskazania:
• nietypowe ułożenia pacjenta na stole operacyjnym, np. pozycja leżąca na brzu
chu, pozycja półsiedząca (leżakowa)
• operacje w zakresie głowy: otolaryngologia, chirurgia szczękowo-twarzowa,
neurochirurgia, operacje tarczycy.
D Uwaga
Podczas wyprowadzania ze znieczulenia należy pozostawić rurkę Guedela
(ochrona przed zagryzieniem rurki) w jamie ustnej pacjenta aż do momentu
ekstubacji. Jeśli pacjent zaciśnie zęby bez rurki Guedela, może on wówczas
zamknąć światło rurki intubacyjnej w sposób nieodwracalny.
2 Techniki pracy
Pediatryczne rurki intubacyjne

Te rurki intubacyjne są wykonane z miękkiego, termolabilnego materiału i są spe
cjalnie przystosowane do intubowania dzieci. Oznaczona na czarno końcówka
jest charakterystyczna dla pediatrycznych rurek intubacyjnych i służy jako punkt
wskaźnikowy dla pewnego usytuowania rurki intubacyjnej w tchawicy.
• Rurki pediatryczne: dla dzieci poniżej 6-8 roku życia dostępne są rurki intu
bacyjne nieblokowane, aby nie spowodować uszkodzenia błony śluzowej przez
mankiet uszczelniający rurki.
• Rurki pediatryczne z mankietem uszczelniającym (cuff) są dostępne również
w małych rozmiarach, powinny jednak być wyposażone w mankiet niskoci
śnieniowy (low-pressure-cuff).
• Rurka pediatryczna z mikromankietem (Microcuff8) jest wyposażona w cien
kościenny, poliuretanowy mankiet i nadaje się do użycia także u bardzo ma
łych dzieci. Ta rurka intubacyjna jest dostępna od rozmiaru 3.0.
I Decyzję o tym, jaki rodzaj rurki pediatrycznej zastosować u dziecka, podejmu
je anestezjolog.
• U niemowląt i u małych dzieci krtań jest położona wyżej niż u osób dorosłych.
• Nagłośnia ma kształt litery U, chrząstka pierścieniowata stanowi najwęższe
miejsce do pokonania przy wprowadzaniu rurki intubacyjnej, a osie intubacji
są krótkie.
I Ogólna zasada przy wyborze średnicy rurki intubacyjnej: 16 + wiek/4 = średni
ca rurki intubacyjnej w mm.
Rurka laserowa
Rurka laserowa jest wykonana w pełni z metalu lub składa się z tworzywa sztucz
nego pokrytego warstwą aluminiową.
• Zalecana jest do stosowania w zabiegach z zakresu chirurgii laserowej, najczę
ściej w otolaryngologii (> 9.11.).
• Rozmiar 4,5-6,0 mm.
• Materiał, z którego jest wykonana, nie jest łatwopalny, jest szczelny dla gazów
i nierdzewny, ma miękką końcówkę z tworzywa sztucznego na końcu dystal-
nym i dwa mankiety uszczelniające (cuff), leżące jeden za drugim lub jeden
wewnątrz drugiego.
• Mankiet uszczelniający wypełnia się izotonicznym roztworem soli kuchennej.
• Laser może uszkodzić mankiet uszczelniający z PVC lub przewód doprowa
dzający do blokowania mankietu z PVC we wnętrzu rurki.
• Należy osłaniać oczy pacjenta i personelu medycznego (okulary ochronne).
• Przykładami rurek laserowych są: rurka laserowa Rusch®, Bivona Fome CuP
i Mallinckrodt Laser-Flex®.
Uwaga
Rurki intubacyjne z lateksu, gumy, silikonu i tworzyw sztucznych są łatwo
palne!
W chirurgii laserowej nie powinien być aplikowany pacjentowi ani podtlenek
azotu, ani czysty den. Wskutek działania lasera może dojść do zapalenia się
tkanek pacjenta lub błyskawicznego spalenia sprzętu.
Oskrzelowe rurki intubacyjne o podwójnym świetle

Oskrzelowe rurki intubacyjne o podwójnym świetle (> ryc. 2.8.) są zbudowane
z PVC i z dwóch mankietów uszczelniających niskociśnieniowych, które każdora
_________________________________ 2.2. Sztuczne wentylowanie pacjenta 81
zowo umożliwiają sztuczne wentylowa

nie jednego z płuc. Proksymalny m an
kiet uszczelniający znajduje się w tcha
wicy, a dystalny - w jednym z oskrzeli
głównych. Mankiet wewnątrzoskrzelo-
wy jest oznaczony na niebiesko, dzięki
i
czemu ułatwione jest jego zidentyfi
kowanie przy bocznym wyłączeniu
dopływu powietrza. W zależności od
tego, które płuco nie jest wentylowane,
dokonuje się wyboru właściwej rurki
intubacyjnej. Część tchawicza kończy
się w dolnej 1/3 tchawicy, a oskrzelowa Ryc. 2.8. Oskrzelowa rurka intubacyj
- w prawym lub lewym oskrzelu głów na o podwójnym świetle [V420]
nym. Rurka intubacyjna o podwójnym
świetle jest dostępna także w wersji dla pacjentów po tracheotomii jako tracheoto-
mijna rurka intubacyjna o podwójnym świetle.
Wskazania:
• Wszystkie zabiegi torakochirurgiczne, które wymagają wentylacji tylko jedne
go płuca.
• W praktyce preferuje się lewostronne rurki intubacyjne o podwójnym świetle,
ponieważ ze względu na istniejące warunki anatomiczne w obrębie prawego
płuca są one łatwiejsze do umiejscowienia (prawidłowego założenia).
Powikłania:
• traumatyzacja krtani
• nieprawidłowe położenie rurki intubacyjnej -> zaburzenia wentylacji płuc ->
hipoksja
• rozerwanie tchawicy
• rozerwanie oskrzela
• możliwe przypadkowe przyszycie przez operatora
• niebezpieczeństwo uszkodzenia strun głosowych i błony śluzowej w przypad
ku użycia rurki intubacyjnej z zaczepieniem dla ostrogi tchawicy (tzw. rurka
Carlensa).
! Rurki intubacyjne z zaczepieniem dla ostrogi tchawicy są obecnie prawie
w ogóle nieużywane, ponieważ już są dostępne nowoczesne oskrzelowe rurki
intubacyjne o podwójnym świetle (rurki Robertshawa, Bronchopart, Broncho-
-Cath®).

Mankiet oskrzelowy należy uszczelniać co najwyżej 2 ml powietrza, ponieważ
w przeciwnym wypadku zwiększa się ryzyko rozerwania oskrzela.
Przygotowanie
Ogólne zasady przygotowania:
• & 4.1.
• przygotowanie rurek intubacyjnych o różnych rozmiarach (Ch 35, 37, 39,41)
i różnie wykonanych - prawostronnie lub lewostronnie
• strzykawka 2 ml do zablokowania (uszczelnienia) mankietu oskrzelowego
• strzykawka 10 ml do zablokowania (uszczelnienia) mankietu tchawiczego
82 2 Techniki p racy-----------------------------------------------------------------------------------
• nakładki do rurki
• kłem
• środek poślizgowy dla rurki intubacyjnej/prowadnica
• przygotowanie w gotowości do użycia bronchoskopu i źródła światła
• układ Kuhna (dla zapadniętego płuca).
Sprawdzanie rurki intubacyjnej:
• Wszystkie mankiety uszczelniające i ich przewody doprowadzające należy
sprawdzić po kolei.
• Światło rurki intubacyjnej i mandryn w wystarczającym stopniu trzeba pokryć
środkiem poślizgowym.
Technika
Wprowadzenie do znieczulenia:
• >7.3.2.
• prawidłowe ułożenie pacjenta na stole operacyjnym
• intubacja wykonywana pod kontrolą wzrokową z użyciem laryngoskopu przez
jamę ustną do lewego oskrzela głównego
• zablokowanie (uszczelnienie) mankietu tchawiczego
• połączenie ze specjalną nasadką Y
• połączenie rurki intubacyjnej z aparatem do sztucznej wentylacji
• oba płuca powinny być wentylowane w takim samym stopniu.
W przypadku prawostronnych rurek intubacyjnych częściej występują pro

blemy z wentylowaniem płuc. Wskutek niewielkiej zmiany położenia rurki
intubacyjnej zatrzymany zostaje dopływ powietrza do górnego płata prawego
płuca.
Sprawdzenie położenia rurki intubacyjnej

Położenie rurki intubacyjnej jest kontrolowane wzrokowo z użyciem bronchosko
pu, a zablokowanie wentylacji jednego z płuc jest sprawdzane poprzez zaklemowa-
nie odpowiedniego światła rurki intubacyjnej.
• Sprawdzenie lewego mankietu:
- zaklemować prawą rurkę
- uszczelniać lewy mankiet aż do momentu, gdy nie będzie słyszalny szmer
oddechowy po prawej stronie klatki piersiowej
- zdjąć prawy kłem, nałożyć ponownie prawą zakrętkę -» osłuchać szmery
oddechowe nad płucami.
• Sprawdzenie prawego mankietu:
- zaklemować lewy mankiet i osłuchać szmer oddechowy nad płucami ->
tylko prawa strona powinna być wentylowana
- ponownie zdjąć kłem
- zaklemować tchawicze światło rurki intubacyjnej i zablokować mankiet
wewnątrzoskrzelowy -> tylko płuco zaintubowane dooskrzelowo jest wenty
lowane
- otworzyć tchawicze światło rurki intubacyjnej, zaklemować wewnątrz-
oskrzelowe światło rurki intubacyjnej -> tylko płuco zaopatrywane przez
tchawicze światło rurki intubacyjnej jest wentylowane
- oba światła rurki intubacyjnej pozostawić otwarte: płuca po obu stronach
powinny być symetrycznie wentylowane.
2.2. Sztuczne wentylowanie pacjenta
• Podczas osłuchiwania obu płuc ze zmianą zaklemowania świateł rurki intuba

cyjnej należy przewentylować płuco po stronie wyłączonej.
• Światła rurki intubacyjnej zaklemowuje się nie na samej rurce, ale na łączni
kach, aby uniknąć uszkodzenia rurki intubacyjnej.
• Podczas każdej czynności wykonywanej przy pacjencie należy postępować
z najwyższą ostrożnością, aby uniknąć przesunięcia rurki intubacyjnej.
• Po każdej zmianie pozycji ciała pacjenta niezbędne jest sprawdzenie prawidło
wego położenia rurki intubacyjnej.
• Bardzo ważne jest trwałe umocowanie rurki intubacyjnej.
Univenttubus®
Univenttubus® (I> ryc. 2.9.) może zostać zastosowany alternatywnie do oskrzelo
wej rurki intubacyjnej o podwójnym świetle, np. podczas resekcji przełyku. W tym
przypadku mamy do czynienia z jednoświatłową rurką intubacyjną ze zintegro
waną blokadą oskrzelową. Po prawidłowym zaintubowaniu pacjenta blokada
oskrzelowa pod kontrolą wzroku z użyciem bronchoskopu zostaje wysunięta do
wybranego oskrzela głównego i tam uszczelniona. W ten sposób wybrane płuco
po jednej stronie zostaje odcięte od sztucznego wentylowania.
Krtaniowa rurka intubacyjna (Larynxtubus®)

Krtaniowa rurka intubacyjna (►ryc. 2.10.) stanowi przyrząd pomocniczy do dróg
oddechowych, który może być wprowadzany „na ślepo”. Występuje w dwóch wer
sjach: z kanałem lub bez kanału do odsysania. Krtaniowa rurka intubacyjna za
wiera 2 mankiety uszczelniające, które jednak są blokowane równocześnie przez
jedną strzykawkę. Koniec dystalny rurki intubacyjnej, w przypadku jej prawidło
wego ułożenia, znajduje się w przełyku; środkowe, czarne oznakowanie na rurce
intubacyjnej powinno znajdować się na wysokości linii zębów pacjenta. Poprzez
zablokowanie mankietów odizolowane zostają: przełyk i jama ustno-gardłowa.
Ryc. 2.9. Univenttubus [V420]

84 2 Techniki pracy----------------------------
Sztuczne wentylowanie odbywa się

poprzez otwory na bocznej stronie
rurki intubacyjnej. Rurki intubacyjne
i strzykawki blokujące są kodowane
odpowiednimi kolorami, aby umoż
liwić szybkie zablokowanie. Zgodnie
z zaleceniami producenta należy jednak
zmierzyć ciśnienie w mankiecie uszczel
niającym. Wartość docelowa to 60 mm
Hg-
Wybór właściwego rozmiaru rurki intu
bacyjnej dla dorosłych dokonywany jest
na podstawie ich wzrostu, a u dzieci na
podstawie masy ciała. Krtaniowa maska
intubacyjna prawie całkowicie zastąpiła
aparat Combitube zarówno w medycy
nie ratunkowej, jak i w użytku szpital
nym.
Krtaniowa rurka intubacyjna jest do- Ryc. 2.10. Krtaniowa rurka intubacyj-
stępna w następujących rozmiarach: na [V348]
Rozmiar Kolor Wiek/wielkość ciała

0 przezroczysty noworodki do 5 kg
1 biały dzieci 5-12 kg
2 zielony dzieci 12-25 kg
2,5 pomarańczowy wzrost 120-155 cm
3 żółty wzrost < 155 cm (osoby dorosłe)
4 czerwony wzrost 155-180 cm (osoby dorosłe)
5 fioletowy wzrost > 180 cm (osoby dorosłe)
Wskazania:
• w ogólnej anestezjologii przy spontanicznym oddychaniu lub dodatnich ciśnie
niach wentylacyjnych
• zabezpieczenie dróg oddechowych podczas trudnej wentylacji przez maskę lub
w czasie intubacji
• reanimacja
• pacjenci zakleszczeni lub znajdujący się w trudno dostępnym miejscu.
LMA Fastrach™
LMA Fastrach™ to rodzaj maski krtaniowej, którą można zaintubować pacjen
ta dzięki specjalnej rurce. Ten pomocniczy przyrząd intubacyjny dostępny jest
w wersji sprzętu do jednorazowego użytku i do wielorazowego użytku. Składa
się ona z maski krtaniowej ze zintegrowanym osprzętem do jej wprowadzania do
dróg oddechowych. Po jej założeniu rurkę intubacyjną przesuwa się przez ma
skę krtaniową do tchawicy. Jeśli rurka intubacyjna jest prawidłowo usytuowana,
to maska krtaniowa może zostać wyciągnięta, a rurka intubacyjna może zostać
umocowana.
Wideolaryngoskop
Obecnie dostępnych jest bardzo wiele wideolaryngoskopów produkowanych przez
różnych producentów. Uzupełniają one sprzęt do minimalizowania ryzyka związa
nego z trudną intubacją. Są dostępne wideolaryngoskopy w wersji do jednorazo
wego użytku, jak również do ponownego użycia. Przeważnie od ceny zależy wybór
wideolarygnoskopu, który będzie użytkowany w szpitalu.
Przykładowy wideolaryngoskop C-Mac® firmy Storz:
Zalety:
• Może zostać podłączony do każdej wieży bronchoskopu.
• Może być także bardzo przydatny w prowadzeniu szkolenia (duży monitor).
• Dostępna jest łyżka dziecięca.
• Możliwa jest zamiana na bronchoskop w każdym momencie, bez wielkiego
nakładu energii, ponieważ gniazdo do podłączenia światłowodu jest identycz
ne jak w bronchoskopie.
Wady:
• C-Max nie jest sprzętem zbyt mobilnym w użytkowaniu (np. w izbie przyjęć),
chyba że dysponuje się łatwym do transportowania monitorem i zapasem baterii.
• Czyszczenie łyżki jest skomplikowane, brakuje jednorazowych osłonek
ochronnych.
Optyka Bonfil®
Optyka Bonfil® jest wykorzystywana przede wszystkim w sytuacji, gdy pacjent ma
bardzo mały otwór ustny (technika wprowadzania zatrzonowcowego) i dlatego nie
mogą zostać zastosowane inne przyrządy pomocnicze. Głowa nie musi być przy
tym nazbyt przeprostowana. Podczas przeprowadzania intubacji można w sposób
ciągły podawać tlen przez przystawkę na tubusie. Optyka ta jest dostępna w wielu
różnych rozmiarach. Dzięki małemu źródłu światła LED jest możliwa do wykorzy
stania zarówno szpitalnego, jak i przedszpitalnego.
2.2.5. Intubacja dotchawicza__________________________

Intubacja dotchawicza stanowi standardowe postępowanie w anestezjologii.
Intubacja dotchawicza przez usta

Wskazania > 4.1.3.
Technika
Przygotowanie
Ogólne zasady postępowania anestezjologicznego >4.1.
Przekazanie pacjenta na blok operacyjny > 7.3.1.
• Osoba intubująca stoi z tyłu za głową pacjenta. Pielęgniarka stoi obok pacjenta
i obok wózka ze sprzętem do intubacji, do którego ma bezpośredni dostęp, aby
dzięki skróceniu odległości do niego zapewnić sobie możliwość płynnej pracy.
• Głowę pacjenta trzeba ułożyć na poduszce do intubacji („pozycja obwąchiwa
nia”).
Wstępne natlenowanie pacjenta i znieczulenie:
• Maskę z wysokim przepływem 0 2 utrzymywać na twarzy i nosie oraz zachęcać
pacjenta do głębokiego wdechu.
• Informację o sposobie podania leku oraz jego dawce należy wyraźnie powtó
rzyć, aby uniknąć błędu spowodowanego nieprawidłowym zrozumieniem
86 2 Techniki pracy
polecenia przekazanego ustnie przez lekarza, a dopiero potem podać lek pa
cjentowi, odpowiednio do zalecenia.
• Po podaniu leków wprowadzających do znieczulenia należy na kolejnym etapie
wentylować pacjenta przez maskę, ewentualnie wspomagając się założeniem
rurki Guedela. Tylko w przypadku, gdy jest to bezspornie możliwe, należy
wstrzyknąć środki zwiotczające.
Ułożenie głowy pacjenta:
• Poczekać na wystąpienie objawów działania leków zwiotczających. Następnie
lekko odgiąć głowę ku tyłowi i prawą ręką otworzyć usta pacjenta. Kciuk powi
nien spoczywać pomiędzy nosem a wargą górną, palec wskazujący i środkowy,
naciskające na bródkę, odciągają żuchwę ku dołowi (doogonowo).
• Gdy pojawią się objawy działania leków nasennych (utrata świadomości,
trudności w oddychaniu), osoba intubująca układa głowę pacjenta w pozycji
Jacksona, ewentualnie w skorygowanej pozycji Jacksona (> ryc. 2.11.).
I Należy zbadać palpacyjnie tętno pa
cjenta i obserwować monitor aparatu
znieczulającego, aby kontrolować czę
stość akcji serca i prawidłowość tętna
(informacja o RR). Pomiar saturacji
(wysycenia) tlenem krwi tętniczej
(Sp02) jest również obligatoryjny.
W przypadku zaobserwowania ja
kichkolwiek nieprawidłowości, trzeba
natychmiast powiadomić lekarza.
• Górną połowę klatki piersiowej, aż do
linii brodawek sutkowych, należy od
kryć, aby łatwiej można było oceniać
ruchy oddechowe podczas prowa Ryc. 2.11. Skorygowana pozycja Jack
dzenia sztucznej wentylacji pacjenta sona [V I57]
przez maskę.
intubacja pod kontrolą wzroku
Lista kontrolna zadań wykonywanych w trakcie intubacji dotchawiczej > tab. 2.7.
• Uchwyt laryngoskopu powinna trzymać w ręce - przeważnie lewej - osoba
intubująca. Łyżkę zwraca się w stronę ust pacjenta.
• Lewą ręką lekarz wprowadza laryngoskop, przesuwa ostrożnie do przodu,
uciska na język po lewej stronie i umiejscawia koniec łyżki laryngoskopu przed
nagłośnią, o ile można ją rozpoznać.
• Poprzez pociąganie w kierunku uchwytu laryngoskopu nagłośnia unosi się
i uwidacznia się szpara głośni.
! Do tego manewru nie wolno używać siły i należy uważać na siekacze, gdyż
istnieje niebezpieczeństwo uszkodzenia zębów.
• Należy podać lekarzowi rurkę intubacyjną z jej końcem znajdującym się
w pewnej odległości od pacjenta do (prawej) ręki.
• W celu poprawienia widoczności można ewentualnie palcem odchylić prawy
kącik ust pacjenta lub delikatnie ucisnąć chrząstkę tarczowatą (ucisk chrząstki
pierścieniowatej)
• W razie potrzeby użyć kleszczyków Magilla.
! Zwracać uwagę na parametry życiowe i od czasu do czasu badać palpacyjnie
tętno.
• Po prawidłowo wykonanej intubacji należy wyciągnąć laryngoskop i ewentual
nie kleszczyki Magilla.
• Mankiet trzeba zablokować pod kontrolą słuchu: należy wstrzyknąć tyle po
wietrza, aż nie będzie słyszalne uciekanie powietrza obok rurki (ok. 8-10 ml).
! Zmierzyć ciśnienie w mankiecie uszczelniającym: nie powinno ono prze
kraczać 25 mm Hg, ponieważ powyżej tej wartości ciśnienia mogą powstać
owrzodzenia na błonie śluzowej tchawicy, w przypadku zaś blokowanych pe
diatrycznych rurek intubacyjnych należy wykorzystywać ciśnienie o wartości
maksymalnej 10-15 mm Hg.
• Rurkę intubacyjną po jej skutecznym uszczelnieniu trzeba umocować ręcznie
i połączyć z aparatem znieczulającym. Na podstawie osłuchiwania płuc ocenia
się prawidłowość położenia rurki intubacyjnej. W momencie prawidłowego
położenia rurki intubacyjnej należy ostatecznie ją umocować, oznaczając przy
tym na podziałce centymetrowej rurki intubacyjnej poziom przednich zębów,
oraz ponownie osłuchać płuca.
• Aby zapobiec przygryzieniu rurki intubacyjnej przez pacjenta w okresie jego
pobudzenia, umieszcza się w jamie ustnej dodatkowo rurkę Guedela.

W razie wystąpienia odpowiednich wskazań, przed wykonaniem ustnej intuba
cji, należy założyć sondę żołądkową. Ponieważ przełyk znajduje się poniżej tcha
wicy, przesuwanie sondy żołądkowej jest łatwiejsze przed wykonaniem intubacji.
Kontrola położenia rurki intubacyjnej

Kontrola położenia rurki intubacyjnej jest przeprowadzana podczas osłuchiwania
płuc. Ponieważ prawe oskrzele główne odchodzi od tchawicy pod bardziej ostrym
(mniejszym) kątem niż lewe, to rurkę intubacyjną łatwo tam się udaje wprowadzić
w razie zbyt głębokiej intubacji.
! Po intubacji należy podać lekarzowi stetoskop.
Jeśli lekarz jedną ręką trzyma rurkę intubacyjną, a drugą wykonuje sztuczną wen
tylację pacjenta, to w takim przypadku pielęgniarka przykłada do klatki piersiowej
stetoskop, osłuchując płuca w następującej kolejności:
• szczyt prawego płuca
! W tej lokalizacji, o ile rurka intubacyjna znajduje się w tchawicy, zawsze są
wysłuchiwane szmery oddechowe, także w przypadku prawostronnej intubacji
(jednostronnej intubacji prawego oskrzela głównego).
• szczyt lewego płuca
! Jeśli w tej lokalizacji brakuje szmerów oddechowych, należy podciągać wstecz
rurkę intubacyjną, aż do momentu gdy szmery oddechowe będą słyszalne
• prawe płuco po stronie bocznej
• lewe płuco po stronie bocznej
• dołek podsercowy (okolica żołądka), aby wykluczyć ewentualność wprowadze
nia rurki intubacyjnej do przełyku
• potwierdzenie obecności C 0 2 w wydychanym powietrzu wskazuje na położe
nie w tchawicy.
Umocowanie rurki intubacyjnej:
• W razie potrzeby należy założyć rurkę Guedela w odpowiednio dobranym
rozmiarze jako ewentualną ochronę przed zagryzieniem rurki (nie jest to ko
nieczne w przypadku intubacji przeznosowej).
• Rurkę intubacyjną trzeba umocować za pomocą specjalnego zestawu mocują
cego, bandaża gazowego lub dwóch wąskich pasków plastra o długości około
25 cm każdy.
2 Techniki pracy
• Po umocowaniu rurki intubacyjnej należy ponownie osłuchać płuca pacjenta.

! Zapisać w protokole znieczulenia, na jakiej wysokości (na którym cm) znajdują
się przednie zęby pacjenta na podziałce centymetrowej rurki intubacyjnej, aby
rozpoznać ewentualne przemieszczenie się rurki intubacyjnej.
Lista kontrolna zadań podczas intubacji Kryteria jakościowe i niezbędny osprzęt

dezynfekcja rąk standardy higieny (> 1.4.4.)
rękawiczki ochrona osobista; różne rozmiary
aparat do znieczuienia/aparat do sprawdzenie prawidłowego działania
sztucznej wentylacji pacjenta aparatu, zgodnie z ustawą o produktach
medycznych (> 1.5.9.)
worek do sztucznej wentylacji z możli maska do sztucznej wentylacji: prawidło
wością podłączenia przewodu dopro wo dobrany rozmiar; maska zastępcza
wadzającego 0 2 i maski do sztucznej (dodatkowa)
wentylacji
urządzenie do odsysania sprawnie działający; cewniki do odsysania
w różnych rozmiarach
monitorowanie sprawdzenie prawidłowego działania
aparatu, zgodnie z ustawą o produktach
medycznych (> 1.5.9.)
rurki intubacyjne różne rozmiary; sprawdzić szczelność
mankietu uszczelniającego
prowadnica odpowiednie właściwości poślizgowe;
prawidłowo dobrany rozmiar
rurka Guedela prawidłowo dobrany rozmiar
laryngoskop sprawnie działający; prawidłowa wielkość
łyżki; zapasowa łyżka przygotowana do
ewentualnego użycia
kleszczyki Magilla końcówka zabezpieczona - w razie intu
bacji przez nos
filtr
umocowanie do rurki intubacyjnej plaster lub bandaż gazowy (nieelastycz
ny), specjalny zestaw mocujący do rurki
intubacyjnej
strzykawka do zablokowania (uszczel sprzęt do pomiaru ciśnienia w mankiecie
nienia) mankietu rurki intubacyjnej uszczelniającym (cuff) rurki intubacyjnej
wenflony dożylne roztwory infuzyjne
leki znieczulające leki stosowane w stanach nagłych zgod
nie z zarządzeniami lub wewnętrznymi
wytycznymi (procedurami) szpitala
stetoskop sprawdzenie prawidłowego położenia
rurki intubacyjnej
• Prawidłowe wartości dotyczące odległości pomiędzy linią zębów a tchawicą:

- mężczyźni: 22-24 cm
- kobiety: 20-22 cm
- dzieci: wiek/2 + 12 = rurka intubacyjna w środku długości tchawicy, w cm

(oznaczyć pisakiem to miejsce na rurce intubacyjnej).
Intubacja dotchawicza przez nos

Przygotowanie
Przygotowanie i procedury wstępne odpowiadają w ogólnym zarysie intubacji
przez usta.
! Dodatkowo należy zwrócić uwagę na rozmiar rurki intubacyjnej: o około 0,5-1
mm mniejsza średnica wewnętrzna niż w przypadku intubacji dotchawiczej
przez usta.
• Wskazane jest podawanie kropli do nosa w celu zmniejszenia obrzęku błony
śluzowej.
• Należy wybrać większą dziurkę nosową.
Wykonanie intubacji:
• Rurkę intubacyjną wsuwa się przez nozdrza zewnętrzne aż do części krtanio
wej gardła (hypopharynx).
• Głowa pacjenta zostaje wygięta ku tyłowi, wprowadza się laryngoskop, w polu
widzenia pojawia się krtań, a rurkę intubacyjną wprowadza się dalej pod kon
trolą wzroku do tchawicy.
• Ważne: jeśli rurka intubacyjna napotyka na opór (nagłośnia, szpara głośni,
brzuszna ściana jamy podgłośniowej), należy spróbować przejść przez krtań
poprzez przygięcie głowy do przodu. Ewentualnie rurkę intubacyjną można
podciągnąć wstecz i ponownie ją wsuwać, wykonując przy tym ruchy obrotowe.
Nigdy nie wolno wsuwać rurki intubacyjnej z użyciem siły, a w razie konieczno
ści powinno się wybrać mniejszą rurkę intubacyjną lub drugą dziurkę nosową.
• Rurka intubacyjna jest widoczna w gardle.
• W razie potrzeby należy umieścić koniec rurki intubacyjnej w wejściu do krta
ni za pomocą kleszczyków Magilla, a drugi koniec rurki intubacyjnej, znajdu
jący się w nosie, powinien być dalej wsuwany przez pielęgniarkę.
• Jako narzędzie pomocnicze może być wykorzystana sonda żołądkowa, którą
wsuwa się do wnętrza rurki intubacyjnej i wykorzystuje jako szynę.
• Dalsze etapy postępowania są podobne do tych dotyczących intubacji przez usta.
• Umocowanie rurki wykonuje się z użyciem pociętych pasków plastra wokół
grzbietu nosa. Należy uważać, aby w obrębie przedsionka nosa nie powstało
miejsce ucisku; ewentualnie przedsionek nosa zabezpieczyć miękkim podkła
dem.

W związku z przechodzeniem rurki przez nos mogą wystąpić krwawienia, któ
re ograniczają widoczność i zwiększają niebezpieczeństwo aspiracji do dróg
oddechowych.
Mankiet blokujący może ulec uszkodzeniu podczas przechodzenia rurki in
tubacyjnej przez nos lub wskutek manipulacji wykonywanych kleszczykami
Magilla.
Intubacja fiberoskopowa
Intubacja fiberoskopowa jest przeprowadzana za pomocą bronchoskopu ($►ryc.
2.12.). Jest to metoda pewnego wykonania intubacji także w przypadku trudnych
warunków anatomicznych.
90 2 Techniki pracy
Ruch góra-dół Przewód zasilający Wtyczka zasilająca
Ruch Część zasilająca

prawo-lewo Wentyl insuflacji powietrza światłowód
Część zginająca się kątowo
SM 11 " | V 1 1 1 »■*nil " 1 ■■ A l . .. 1 1 WT1
Wentyl do biopsji |
Wziernik i do odsysania Rura endoskopu (giętka) Koniec dystalny-
Ryc. 2.12. Bronchoskop [LI 57]
Wskazania:
• znane wcześniej schorzenia kręgosłupa, np. złamanie trzonu kręgu szyjnego,
choroba Bechterewa
• zablokowanie stawu skroniowo-żuchwowego, np. wskutek ropnia
• zniekształcenia w obrębie twarzy, ust i szyi
• informacje z wywiadu o wcześniej występujących u pacjenta trudnościach przy
intubacji
• zasadniczo przy trudnościach w czasie intubacji
• rozległe obrażenia w środkowej części twarzy
• przeintubowanie pacjenta z grupy ryzyka
• diagnostyka i leczenie.
Budowa bronchoskopu
Endoskopy różnią się między sobą pod względem długości i grubości.
Część zasilająca:
• dźwignia zginania kątowego
• przewód zasilający
• wtyczka zasilająca
• wentyl insuflacji powietrza
• światłowód.
Część endoskopowa:
• wziernik (niebieski oznacza wodoszczelność)
• wentyl do biopsji i do odsysania
• część do obsługi (sterująca)
• część kontrolna
• rura endoskopu
• część zginająca się kątowo.
Przygotowanie do intubacji bronchoskopowej
Ogólne przygotowanie
>4.1.
Pacjent otrzymuje środki sedujące i znieczulenie miejscowe (> 4.2.3.) w obrębie
jamy nosowo-gardłowej i krtani. Do czasu uzyskania stężenia terapeutycznego le
ków pacjent jest inhalowany czystym tlenem przez maskę.
Nadzór nad pacjentem:
• monitorowanie: EKG i ciśnienie tętnicze krwi
• ustawienie dźwiękowego rejestrowania częstości pracy serca
• pulsoksymetr.
Leki:
• leki znieczulające (Dormicum®), alternatywnie (Ultiva®)
• środek poślizgowy do rurki intubacyjnej i do nosa
• ksylokaina w sprayu do znieczulenia miejscowego gardła
• krople do nosa
• sonda 0 2 z przewodem nasadkowym i łącznikiem
• 0,9% NaCl do przepłukania bronchoskopu.
Przyrządy medyczne
Specjalistyczne przyrządy medyczne powinna przygotować pielęgniarka.
• Należy sprawdzić prawidłowe działanie bronchoskopu i źródła światła:
- prawidłowe działanie źródła światła
- dobra widoczność przez bronchoskop.
! Podczas przygotowywania aparatu może dojść do złamania włókien szklanych
i do pogorszenia przezierności.
• Wskazane jest używanie specjalnych uchwytów (zamocowań) dla bronchosko
pu, dzięki czemu światłowód nie zostanie przytrzaśnięty w szufladzie.
Ponadto należy przygotować:
• rurkę intubacyjną
• aparat do odsysania z cewnikiem 18 Ch)
• jednorazowy łącznik obrotowy
• środek poślizgowy i przeciwosadowy do bronchoskopu
• ochraniacz zabezpieczający przed zagryzieniem bronchoskopu
• sterylne rękawiczki, obłożenie, tupfer
• ewentualnie nasadkę Y do równoczesnego sztucznego wentylowania pacjenta.
Technika:
• Możliwe jest wykonanie intubacji przez nos i przez usta.
! Założyć ochraniacz zabezpieczający przed zagryzieniem na bronchoskop.
• Przygotować krople do nosa.
• Pacjenta ułożyć w pozycji leżącej z lekko uniesioną górną połową ciała.
Przygotowanie bronchoskopu:
• Wybraną rurkę intubacyjną przełożyć przez fiberoskop i na bliższym jego koń
cu umocować plastrem.
• Nałożyć środek przeciwosadowy na dystalną część optyki endoskopu.
• Endoskop połączyć ze źródłem światła i aparatem do odsysania, a drugi aparat
do odsysania przygotować dla normalnego cewnika do odsysania.
Intubacja:
• Optykę bronchoskopu wprowadzić przez nozdrze zewnętrzne po wybranej
stronie i obejrzeć endoskopowo aż do poziomu wejścia do krtani (> ryc. 2.13.).
• Endoskop przesuwać tylko pod kontrolą wzroku i nigdy na siłę nie pokonywać
oporów.
• Uwidocznić wejście do krtani z nagłośnią i strunami głosowymi.
• Bronchoskop wsunąć tuż powyżej ostrogi na rozwidleniu tchawicy.
• Usunąć plaster mocujący rurkę intubacyjną, przesuwać rurkę przez nos i krtań
do tchawicy, a następnie zablokować mankiet uszczelniający.
• Optyczna kontrola położenia rurki intubacyjnej: końcówka rurki powinna
znajdować się kilka centymetrów ponad ostrogą rozwidlenia tchawicy; dopie
ro wtedy może nastąpić podanie leków znieczulających i ewentualnie leków
zwiotczających.
• Wycofać bronchoskop i wyciągnąć go.
• Przeprowadzić indukcję znieczulenia i umocować rurkę intubacyjną.
92 2 Techniki pracy-----------------------------------------------------------------------------------
Powikłania:
• aspiracja do dróg oddechowych
• hipoksja
• skurcz oskrzeli (bronchospazm)
• uszkodzenie błony śluzowej
^ • zaburzenia rytmu serca.
! Należy przestrzegać czasu pozostawienia pacjenta na czczo po wykonaniu
zabiegu, gdyż istnieje niebezpieczeństwo aspiracji pokarmu do dróg oddecho-
wych wskutek znieczulenia przestrzeni nosowo-gardłowej.
Zabezpieczenie bronchoskopu:
^ • Po każdym użyciu należy przepłukać bronchoskop roztworem soli kuchennej
lub innym przeznaczonym do tego środkiem dezynfekcyjnym zgodnie z proce
durą obowiązującą w szpitalu [1].
• Bronchoskop powinno się myć w specjalnej zmywarce do sprzętu endosko
powego i zdezynfekować zgodnie z zasadami wytycznych higieny szpitalnej
(t> 1.4.7.).
• Przechowywać w miejscu wolnym od kurzu i suchym. Nigdy nie zaginać en
doskopu!
T rudna in tu b a c ja
Czynniki wskazujące na możliwość wystąpienia trudnej intubacji
Istnieje wiele czynników wskazujących na pojawienie się trudności przy intubacji.
Przyczyny przewidywalne:
• obrzęk zapalny w okolicy krtani
• przemieszczenie tchawicy, ewentualnie krtani do góry i ku tyłowi (tzw. wysoka
nagłośnia), wole guzowate, krwawienie pooperacyjne z tętnicy szyjnej
• zmiany anatomiczne w obrębie szyi i gardła:
- rozszczep podniebienia
- schorzenia kręgosłupa z ograniczeniem ruchomości głowy, np. choroba
Bechterewa
- nowotwory w okolicy zębowej, ustnej i szyjnej
- pojedyncze ruszające się zęby i wystające przednie zęby
- małe usta, duży język
- zniekształcenia żuchwy lub ograniczona jej ruchomość
- zniekształcenia szczęki
- krótka, gruba szyja, np. u osób otyłych.
• Wcześniej przebyte operacje w obrębie szyi i gardła, które spowodowały po
wstanie blizn, np. po operacjach otolaryngologicznych, po strumektomii, po
oparzeniach oraz urazach w obszarze twarzy, szyi i głowy.
Przyczyny nieprzewidywalne:
• trudności związane z ułożeniem pacjenta
• nieintubowalni pacjenci w ułożeniu na boku, np. pacjenci zakleszczeni
• w ułożeniu pacjenta na brzuchu intubacja jest prawie niemożliwa
• omyłkowa ekstubacj a
• skurcz krtani lub oskrzeli w fazie wprowadzenia znieczulenia
• zablokowanie dróg oddechowych przez śluz lub ciało obce, np. fragment zła
manego zęba lub zabawkę.
Opcje postępowania w razie trudnej intubacji:
• inne metody postępowania anestezjologicznego:
- znieczulenie regionalne
- znieczulenie na maskę (jeśli czas operacji będzie krótki)
- maska krtaniowa
- znieczulenie dożylne z ketaminą.
• intubacja fiberoskopowa, ewentualnie intubacja pacjenta przytomnego (> ryc.
2.13.).
• zaplanowana tracheotomia, konikotomia w razie wystąpienia określonych
wskazań (> 2.2.6.).
• przezskórna tracheotomia.
Przygotowanie do trudnej intubacji
Trudności pojawiające się podczas intubacji są przeważnie nieprzewidywalne
i sprawiają, że wszystkie osoby zaangażowane w znieczulenie pacjenta działają pod
dużą presją psychiczną.
• Warto przywołać bardziej doświadczonego kolegę lub poinformować ordyna
tora.
• Trzeba zachować spokój i nie wpadać w panikę.
Przyrządy medyczne:
• Typowy sprzęt do intubacji (zob. wyżej) i dodatkowo:
- specjalne rurki intubacyjne oraz rurki w rozmiarze o jeden stopień mniej
szym i o jeden stopień większym
- specjalne laryngoskopy, np. McCoya (> 2.2.3.)
- maski krtaniowe w różnych rozmiarach
- wideolaryngoskop
- optyka Bonfil®
- maska krtaniowa LMA Fastrach™
Ryc. 2.13. Intubacja fiberoskopowa [L157]

1) Przesuwanie giętkiego fiberoskopu przez większy otwór nosowy
aż do tchawicy.
2) Przesuwanie rurki intubacyjnej do tchawicy z użyciem rury fibero
skopu jako elementu szynującego.
3) Fiberoskop zostaje wprowadzony przez maskę krtaniową.
4) Na końcu zostaje nasunięta rurka intubacyjna.
94 2 Techniki pracy
- LMASupreme™
- bronchoskop
- zestaw do nagłej tracheotomii, zestaw do nagłej konikotomii
- osprzęt do wstecznej intubacji.
• W zależności od wybranej metody postępowania należy przygotować leki
w porozumieniu z lekarzem, a nawet kolejne dawki tych leków.
• Ewentualnie warto przygotować stolik z bronchoskopem.
• Trzeba używać szczególnie długiej prowadnicy; pozostawić ją po wprowadze-
niu, aby zapewnić sobie szlak wyznaczający drogę rurki intubacyjnej.
• Ważna jest ochrona zębów.
• Aparat do intubacji Cooka (długi mandryn, około 90 cm); przez wewnętrzne
światło rurki intubacyjnej można założyć Jet-Ventilation (> 7.3.3.).
• Pulsoksymetr.
• Pomiar p C 0 2wykonuje się za pomocą papierka indukcyjnego dla C 0 2 Easy-
-Cap.
• Warto przygotować kleszczyki do przytrzymywania języka i rozwieracz do ust.
• W przypadku zespoleń drutem w obrębie szczęki lub żuchwy używa się noży
czek do drutu.

Na każdym oddziale anestezjologicznym powinien być przygotowany zestaw
lub wózek ratunkowy z prżyborami potrzebnymi do wykonania trudnej intu
bacji. Powinien on być regularnie kontrolowany i uzupełniany.
Wózek ratunkowy do wykonania trudnej intubacji

Zawartość:
• bronchoskop
• specjalne łyżki do laryngoskopu
• laryngoskop z dźwignią według McCoya (> ryc. 2.4.)
• fiberoskop zatrzonowcowy według Bonfils® (prowadnica z optyką)
• (ewentualnie) maski krtaniowe
• maska krtaniowa LMA Fastrach™
• LMASupreme™
• rurki krtaniowe
• zestaw do wykonania wstecznej intubacji
• zestaw do wykonania konikotomii.
Intubacja pod kontrolą wzroku:

• Ułożyć głowę pacjenta w optymalnej pozycji.
• Dobrze natlenować pacjenta.
• Podać leki do indukcji (wprowadzenia) do znieczulenia.
• Lekarz próbuje uwidocznić krtań:
- ewentualnie przesunąć krtań od zewnątrz na bok
- jeśli jest to możliwe: pogłębić znieczulenie i przeprowadzić konwencjonalną
intubację
- jeśli nie jest to możliwe: wentylować pacjenta przez maskę, pozostawić go
przytomnego i zaintubować z wykorzystaniem bronchoskopu.
! Środki zwiotczające wstrzykiwać dopiero wówczas, gdy sztuczna wentylacja
pacjenta przez maskę jest prowadzona w sposób bezpieczny.
Manewr BURP
Dzięki manewrowi BURP udaje się uzyskać w prawie 90% przypadków lepsze
warunki do wykonania intubacji.
Krtań od zewnątrz przemieszczać:
• ku tyłowi (backw ard)
• do góry (u pw ard ) około 2 cm
• na prawo (right) około 1 cm
• ucisnąć (pressure).
Alternatywne metody postępowania bez możliwości bezpośredniej kontroli

wzrokowej:
• Intubacja za pomocą długiej prowadnicy, ewentualnie ze znacznym wygięciem
na miękkiej końcówce. Prowadnicę przesuwa się „na ślepo” przez szparę głośni
• Intubacja za pomocą laryngoskopu ze światłowodem lub z użyciem bron-
choskopu.
• Użycie wideolaryngoskopu.
• Wprowadzenie maski krtaniowej i przeprowadzenie przez nią cienkiej rurki
intubacyjnej. Maskę krtaniową należy pozostawić i wentylować pacjenta przez
rurkę intubacyjną. W przypadku użycia LMA Fastrach™ maska krtaniowa po
prawidłowo wykonanej intubacji może zostać wyciągnięta.
Intubacja wsteczna
Jest wykonywana jedynie jako postępowanie ostateczne (ultima ratio):
• Należy wykonać punkcję więzadła pierścienno-tarczowego pomiędzy chrząst
ką tarczowatą i chrząstką pierścieniowatą.
• Przez kaniulę punkcyjną przeprowadza się cienki cewnik lub miękki drut Sel-
dingera wstecznie przez usta.
• Ten element szynujący zostaje potem wykorzystany do intubacji.
• Rurkę intubacyjną przesuwać aż do osiągnięcia wybranego położenia.
• Jeśli rurka intubacyjna leży poniżej szpary głośni, to element szynujący wyco
fuje się z rurki intubacyjnej.
Powikłania podczas wykonywania intubacji

Powikłania spowodowane nieprawidłową techniką wykonania
Nieprawidłowo działający i brakujący sprzęt medyczny, jak np. uszkodzony laryn
goskop, nieszczelny mankiet blokujący lub nieprawidłowe uwypuklenie fragmentu
mankietu - to najczęstsze przyczyny powikłań technicznych.
! Przed rozpoczęciem intubacji zawsze należy sprawdzić zestaw do wykonania
intubacji.
Nieprawidłowe położenie rurki intubacyjnej:
• Jednostronna intubacja prawego oskrzela głównego ->
! Odblokować rurkę intubacyjną, pociągnąć ją wstecz, ponownie osłuchać płuca
pacjenta.
• Intubacja przełyku
! Natychmiast wyciągnąć rurkę intubacyjną, w międzyczasie wentylować pacjen
ta przez maskę, ponownie spróbować zaintubować pacjenta.
Uszkodzenie ciała pacjenta:
• Uszkodzenie błony śluzowej w jamie ustnej lub nosowej, języka, strun głoso
wych, małżowin nosowych lub krtani powstałe wskutek brutalnego postępo
wania.
96 2 Techniki p racy__________________________________________________
• Uszkodzenie czerwieni wargowej wskutek nieprofesjonalnego umocowania

rurki intubacyjnej ->
! Nigdy nie przyklejać plastra do czerwieni wargowej pacjenta.
• Owrzodzenia odleżynowe na skrzydełkach nosa ->
! Wyeliminować pociąganie za rurkę intubacyjną. Rurkę odblokowywać przy
^ wykonywaniu korekcji jej położenia.
• Owrzodzenia odleżynowe na błonie śluzowej tchawicy ->
! Śródoperacyjnie sprawdzić ciśnienie w mankiecie uszczelniającym, przede
H gl wszystkim podczas długo trwających operacji.
H f • Uszkodzenia ciśnieniowe (barotrauma) wskutek wysokich ciśnień wentylacji,
np. podczas zbyt płytkiego znieczulenia na skutek dodatkowego oddechu
spontanicznego pacjenta.
• Zatkanie rurki intubacyjnej, np. wskutek jej zagięcia lub przemieszczenia się
wydzieliny.
Uszkodzenia zębów:
• Uszkodzenia zębów zdarzają się przede wszystkim wskutek wykonywania
dźwigni laryngoskopem.
! Podczas intubacji należy zachować odpowiedni odstęp między linią górnych
zębów a laryngoskopem, nie wykonywać dźwigni.
• Czynniki ryzyka: wcześniejsze uszkodzenie zębów wskutek próchnicy lub pa-
rodontozy, wystające zęby, trudne warunki do wykonania intubacji.
! Starannie odnotować stan uzębienia pacjenta przed operacją.
• W przypadku wcześniej uszkodzonych zębów zastosować ewentualnie ochra
niacz na zęby.
Postępowanie w razie uszkodzenia zębów

• Złamany ząb lub jego fragment natychmiast wyciągnąć, aby zminimalizo
wać ryzyko aspiracji do dróg oddechowych.
• Jeżeli nie jest możliwe odnalezienie zęba w jamie ustnej, należy wykonać
badanie RTG głowy, szyi, klatki piersiowej i brzucha.
• Ząb ostrożnie przepłukać 0,9% NaCl i przechowywać go w wilgotnym
tupferku, do czasu, gdy możliwe będzie wykonanie reimplantacji.
• Po operacji możliwie jak najszybciej zgłosić pacjenta na konsultację u sto
matologa lub ewentualnie u chirurga szczękowo-twarzowego.
Reakcje odruchowe:
• wymioty z aspiracją treści żołądkowej (> 6.1.4.)
• reakcje układu krążenia, np. bradykardia i spadek ciśnienia tętniczego krwi
wskutek drażnienia nerwu błędnego lub tachykardia
• skurcz krtani, skurcz oskrzeli {> 6.1.5.).
Następstwa intubacji:
• ból szyi i chrypka po ekstubacji
• zakażenia powstające wskutek niehigienicznego sposobu pracy i użycia niewy
starczająco wyjałowionych przyrządów medycznych.
Ekstubacja
Założenia wstępne
Przed ekstubowaniem pacjenta muszą zostać spełnione następujące kryteria:
• W wystarczającym stopniu zmniejszyła się siła działania leków zwiotczających
(monitoring nerwowo-mięśniowy > 2.4.12.).
• Aby wykluczyć nadmierne działanie leków zwiotczających, pacjent musi być

zdolny do „relatywnie” silnego uściśnięcia ręki na polecenie personelu me
dycznego i do uniesienia głowy.
• Prawidłowa wydolność spontanicznego oddychania:
- częstość oddechu < 20/min
- minutowa objętość oddechowa > 1 0 1/min
- regularny rytm oddechów.
• Obecność odruchów obronnych.
• Stabilne parametry pracy serca i układu krążenia.
• Temperatura ciała w zakresie normy.
• Jeśli możliwe jest wykonanie gazometrii, to w wynikach badania gazometrycz-
nego: p C 0 2 < 45 mm Hg, p 0 2 > 70 mm Hg (> 2.4.5.).

Przed ekstubowaniem pacjenta zawsze należy mieć przygotowany do użycia
sprzęt do ponownego wykonania intubacji:
• maskę pacjenta z intubacji
• rurkę intubacyjną w odpowiednim rozmiarze
• prowadnicę
• środek poślizgowy
• strzykawkę do zablokowania mankietu uszczelniającego
• leki: nabrać do strzykawki atropinę, ewentualnie leki antagonistyczne
• wypróbować aparat do odsysania (> 7.2.2.) oraz podłączyć cewnik do od
sysania przez usta (12-14 Ch) (cewnik do odsysania dotchawiczego 16-20
Ch musi być przygotowany do użycia).
Przygotowanie do ekstubacji:
• Podczas ściągania sterylnego obłożenia operacyjnego trzeba uważać, aby przy
padkowo nie zostały wyciągnięte: rurka intubacyjna, wkłucia dożylne i prze
wody.
• Worek Foleya podłączony do sondy żołądkowej, butelki Redona, worek Robin
sona należy zabezpieczyć przy aparatach mocujących.
Przygotowanie sprzętu medycznego:
• Nabrać do strzykawek leki antagonistyczne i podać je na zlecenie lekarza: nalo-
kson®, pirydostygminę i flumazenil:
- w przypadku nadmiernego działania leków zwiotczających: 0,25- 0,5 mg
atropiny (zmniejsza parasympatyczne objawy uboczne pirydostygminy)
i 1-3 mg pirydostygminy lub 0,5-1 mg neostygminy
- w przypadku nadmiernego działania opiatów zarządza się frakcjonowane
podawanie (po 0,04 mg) naloksonu; nabrać 1 ampułkę (= 0,4 mg) do strzy
kawki o pojemności 2 ml.
• Ustawić stolik ze sprzętem do znieczulenia jak najbliżej do pacjenta, aby
utrzymać jak najkrótszą drogę pracy, a w razie konieczności przeprowadzenia
ponownej intubacji mieć możliwość szybkiego dostępu do sprzętu.
• Przygotować do użycia aparat do odsysania z cewnikiem (12-14 Ch i 16-20
Ch), strzykawkę do zablokowania mankietu uszczelniającego, maskę do wenty
lowania pacjenta i przewody tlenowe.
Przygotowanie pacjenta:
• Informować pacjenta o podejmowanych działaniach, nawet jeśli jest on jeszcze
podsypiający.
98 2 Techniki pracy-----------------------------------------------------------------------------------
• Ocenić stan skóry pacjenta pod względem obecności odgnieceń, oparzeń i po
łożenia ran (> 2.3).
• Zapewnić spokój w otoczeniu pacjenta oraz przestrzegać poszanowania jego
sfery intymnej. Okryć pacjenta ciepłym kocem, ponieważ pacjenci przeważnie
są wyziębieni.
• Delikatnie usunąć maść do oczu przed pełnym wybudzeniem pacjenta za
pomocą gazika, aby móc dokonać oceny szerokości źrenic, a na tej podstawie
- stadium znieczulenia.
• Ułożyć pacjenta w wygodnej pozycji do wybudzania, np. po zabiegach w ob-
W K rębie jamy brzusznej, nieco podnieść górną połowę ciała pacjenta, aby ułatwić
mu oddychanie.
• Przed ekstubowaniem pacjentów, u których wystąpiły problemy podczas intuba
cji, można ewentualnie wprowadzić prowadnicę Cooka w przypadku wydolnego
spontanicznego oddychania, aby w razie konieczności móc łatwo wykonać po
nowną intubację. W takiej sytuacji pacjent zostaje ekstubowany z pozostawioną
prowadnicą Cooka. Prowadnica Cooka może zostać usunięta, jeśli nie wystąpiły
żadne powikłania i pacjent natlenia się w wystarczającym stopniu.
I Kończyny górne pacjenta powinny być nadal unieruchomione > ochrona
przed samodzielnym ekstubowaniem się pacjenta.
P Uwaga
Jeśli pacjent został zaintubowany z użyciem rurki Woodbridgea, to ochra
niacz zabezpieczający przed zagryzieniem rurki należy pozostawić w ustach
pacjenta aż do momentu jego ekstubowania. Jeśli pacjent bez ochraniacza
zagryzie rurkę intubacyjną, to może on w nieodwracalny sposób zamknąć
światło rurki intubacyjnej i wskutek tego nie może nabierać powietrza.
Przebieg ekstubacji:
! Nie należy ekstubować pacjenta, jeśli jest on bardzo pobudzony (faza pobudzenia).
• Trzeba przestrzegać aseptycznych warunków pracy podczas ekstubacji.
• Należy założyć jednorazowe rękawiczki.
• Bezpośrednio przed ekstubacją lekarz odsysa treść żołądkową przez założoną
sondę i ewentualnie ją usuwa.
• Należy odessać treść z jamy ustnej i z gardła.
• Odczepić plaster z rurki intubacyjnej: albo jeszcze podczas odpowiednio głę
bokiego znieczulenia, albo bezpośrednio przed ekstubacją.
• W przypadku założonej prowadnicy Cooka: rurkę intubacyjną wyciągać po
prowadnicy Cooka.
Ekstubacją z równoczesnym odsysaniem wewnątrztchawiczym
Ta metoda ekstubacji nie jest stosowana u dzieci i u osób chorych na astmę, ponie
waż może doprowadzić do skurczu oskrzeli (bronchospazm).
• Lekarz z założonymi sterylnymi rękawiczkami wprowadza jałowy cewnik do
odsysania do rurki intubacyjnej -> podłącza się strzykawkę blokującą i po zapo-
wiedzeniu odblokowuje się mankiet uszczelniający w rurce (to również należy
zapowiedzieć).
• Należy nakazać pacjentowi, aby szeroko otworzył usta.
• Odblokowana rurka intubacyjna jest usuwana przy włączonym ssaniu:
- odebrać rurkę intubacyjną od lekarza i odpowiednio ją zabezpieczyć
- wziąć maskę i przewody tlenowe, żeby pacjent mógł oddychać 0 2 i kontynu
ować wydalanie gazów znieczulających.
• Trzeba zwrócić się do pacjenta, aby odkaszlał i utrzymywał głębokie oddechy

Ekstubacja z rozprężaniem płuc
Ekstubacja z rozprężeniem płuca jest stosowana przede wszystkim w znieczule
niach u dzieci przed stadium pobudzenia, ponieważ wewnątrztchawicze odsysanie
w fazie powrotu świadomości często wywołuje skurcz krtani i prowadzi do nie-
dodmy.
• Należy zamknąć wentyl ciśnieniowy (> 2.7.2.).
• Dokładnie odessać z gardła treść zalegającą.
• Lekarz rozpręża płuco za pomocą worka oddechowego •» przy zatrzymanym
oddychaniu na wdechu na polecenie lekarza należy odblokować mankiet
uszczelniający.
• Rurka intubacyjna zostaje wyciągnięta w fazie wydechu płynnym ruchem:
- odebrać rurkę intubacyjną od lekarza i odpowiednio ją zabezpieczyć
- wziąć maskę, żeby pacjent dorosły/dziecko mógł/mogło oddychać tlenem.
• Trzeba pozwolić pacjentowi na spokojne wybudzanie się. W momencie kiedy
pacjent odzyska świadomość, zostaje nakłoniony do odkrztuszania.
Po ekstubacji:
• Jeśli pacjent jest unieruchomiony (przywiązany), to w miarę możliwości należy
unieruchomienie ściągnąć przed ekstubacją.
• Trzeba zachęcać pacjenta do głębokiego oddychania. W razie potrzeby wpro
wadzić rurkę Wendla lub Guedela i w celu poprawy wentylacji płuc unieść
górną połowę ciała pacjenta.
• Powinno się informować pacjenta o elementach, które ewentualnie przeszka
dzają mu w oddychaniu, np. tamponada nosa, zablokowana żuchwa.
• Należy przekazać pacjentowi informacje, które pozwolą mu zorientować się
w sytuacji, np.: „Operacja już się skończyła. Teraz zostanie Pan/Pani przewie-
ziony/przewieziona do sali budzeń”.
Wywiezienie i przełożenie sztucznie wentylowanego pacjenta

! Zawiadomić we właściwym momencie oddział intensywnej terapii lub salę
budzeń tuż przed wywiezieniem pacjenta, aby umożliwić podjęcie tam
przygotowań do przekazania pacjenta, np. przygotowanie cewnika naczy
niowego do tętnicy płucnej, pomp automatycznych wysokoprzepływo-
wych lub cell-saver (urządzenie do śródoperacyjnego odzyskiwania krwi)
(►2.7.5.).
• Zachować ostrożność podczas wyrzucania sterylnego obłożenia: butelka
Redona; ewentualnie zabezpieczyć worek Robinsona do drenów
• Sprawdzić prawidłowość działania monitora transportowego oraz przyrzą
dów do sztucznej wentylacji.
• Zadbać o zabezpieczenia odpowiedniej ilości dostarczanego 0 2 podczas
przekazywania pacjenta.
! Sprawdzenie zawartości butli tlenowej (> 7.2.2.).
• Monitor i oksygentator w pewny sposób przytwierdzić do stołu operacyjne
go*
• Ewentualnie przygotować do użycia pompę automatyczną o wysokim prze
pływie (trzeba sprawdzić stan naładowania akumulatorków!) i odsysanie
wewnątrztchwicze na czas transportu pacjenta.
• Zapytać lekarza o potrzebę sedowania pacjenta i niezbędne leki oraz przy-
gotowaćje.
100 2 Techniki pracy
• Zabezpieczyć pacjenta na stole operacyjnym.

• Sprawdzić, czy dokumentacja medyczna pacjenta jest kompletna: zdjęcia
rentgenowskie, historia choroby, karta zleceń. Niewykorzystane preparaty
koncentratu krwinek czerwonych lub świeżo mrożonego osocza przekazać
razem z pacjentem na oddział intensywnej terapii, ewentualnie również
rzeczy osobiste pacjenta.
• Obserwować pacjenta podczas transportu i zabezpieczać jego funkcje ży
ciowe: kontrola tętna, sinica, krwawienie pooperacyjne, stan świadomości,
napady padaczkowe.
• Pozostawać przy pacjencie do momentu przekazania go na oddział inten
sywnej terapii.
2.2.6. Tracheotomia
Tracheotomia (> ryc. 2.14.) jest zabiegiem z wyboru, który z reguły jest przepro
wadzany planowo w związku z operacjami nowotworów/urazów w otolaryngologii
(> 9.11.), chirurgii szczękowo-twarzowej lub w celu udrożnienia dróg oddecho
wych i wykonania długotrwałej intubacji u pacjentów oddziałów intensywnej te
rapii. Tracheotomia może jednak być także niezbędna jako zabieg nagły w razie
ostrej niedrożności dróg oddechowych. Wcześniej otwór tracheostomijny był
wykonywany operacyjnie przez chirurga. W ostatnich latach rozwinęły się liczne
nowe metody postępowania w celu wykonania tracheotomii (i> tab. 2.8.).
i. !
Operacyjna tracheotomia Przezskórna tracheotomia Przezskórna tracheotomia
z użyciem dilatatora z punkcją
• Skóra i tkanki miękkie • Tchawica zostaje spunk- • Za pomocą ostrego troka-
zostają przecięte, tcha towana za pomocą igły, ru, przez który przeprowa
wica zostaje otwarta o ile to możliwe z kon dzona zostaje rurka tra
i założona zostaje rurka trolą bronchoskopową cheostomijna, tchawica
tchawicza • Przez igłę przeprowadza zostaje spunktowana;
• Otwór tracheostomijny się prowadnicę do tcha a następnie wyciąga się
jest większy i bardziej wicy, a następnie, po po trokar
stabilny niż w przypad szerzeniu kanału punk- • Rurka pozostaje w otwo
ku innych metod cyjnego, wprowadza się rze tracheostomijnym
• Możliwa jest wymiana rurkę tracheostomijną
rurki tracheostomijnej po prowadnicy
Postępowanie w przypadku różnych metod wykonywania tracheotomii:

• Zabieg przygotowuje się i wykonuje w znieczuleniu ogólnym lub w analgose-
dacji.
• Pacjenta trzeba ułożyć w pozycji leżącej na plecach i głowę odgiąć ku tyłowi.
• Należy odessać zalegającą treść z jamy ustnej, nosowej i gardła.
• Miejsce punkcji powinno się zdezynfekować i sterylnie obłożyć.
• Po wykonaniu okienka w tchawicy, po uzgodnieniu z operatorem trzeba wy
ciągnąć rurkę intubacyjną, założoną wcześniej przez usta lub przez nos, aby
rurka tracheostomijna mogła zostać wprowadzona:
- rurkę tracheostomijną należy ulokować w ten sposób, aby mankiet uszczel
niający znajdował się poniżej miejsca tracheotomii -> brak uszkodzeń spo
wodowanych przez operatora
_________________________________ 2.2. Sztuczne wentylowanie pacjenta 101
- sztuczna wentylacja: ręczna sztuczna

wentylacja, przepływ gazów, koncen
tracja 0 2 w mieszaninie wdechowej
wynosi 100%
- wprowadzenie rurki tracheostomijnej:
aby w razie trudności ze sztucznym
i
wentylowaniem pacjenta mieć jeszcze
możliwość sztucznego wentylowania
pacjenta, rurki intubacyjnej począt
kowo nie wyciąga się całkowicie, lecz
tylko do poziomu górnego brzegu
nacięcia.
• Należy prowadzić bronchoskopową
kontrolę położenia lub zadbać o dopaso
wanie się ułożeniowe rurki tracheosto
mijnej (> 2.2.5.).
• W razie trudności podczas wykonywania
tracheotomii w określonych okoliczno Ryc. 2.14. Operacyjne możliwości
wykonania tracheotomii [ L I07]
ściach może być konieczna ponowna
intubacja pacjenta (t> 2.2.3.).
• Trzeba prowadzić nadzorowanie i monitoring.
• Ważne jest dostosowanie F.02 do 1,0 w fazie przeprowadzania operacji.
PecuTwIst® — tracheotomia z użyciem dilatatora:
• punkcja tchawicy za pomocą odpowiedniej igły
• ulokowanie prowadnicy Seldingera poprzez pozostawioną plastikową kaniulę
• usunięcie osłonki z igły punkcyjnej
• poziome nacięcie skóry (15 mm) na prawo i na lewo od prowadnicy Seldin
gera
• rozszerzenie otworu z użyciem samotnącego rozszerzadła śrubowego poprzez
jego popychanie do przodu przez prowadnicę Seldingera
• po wykręceniu rozszerzadła ulokowanie rurki tchawiczej w prawidłowym
miejscu za pomocą pozostawionej prowadnicy z użyciem rozszerzadła wpro
wadzającego.
Interwencyjna tracheotomia z użyciem dilatatora sposobem Ciagiia:
• Spunktować tchawicę, usunąć mandryn punkcyjny z igły.
• Prowadnicę w kształcie litery J przesunąć kilka centymetrów do tchawicy przez
założoną wcześniej plastikową osłonkę igły.
• Usunąć osłonkę igły punkcyjnej, wykonać poziome nacięcie skóry na lewo od
prowadnicy Seldingera, o całkowitej długości około 15 mm.
• Rozszerzyć za pomocą krótkiego pierwszego rozszerzadła (14 F) poprzez jego
przesuwanie po prowadnicy Seldingera.
• Dokonać aktywacji hydrofilnych powłok rozszerzadła BlueRhino™ z użyciem
jałowej wody lub roztworu soli kuchennej.
• Połączone rozszerzadło BlueRhino™ wraz z cewnikiem wprowadzającym nale
ży wsunąć po prowadnicy, aby wstępnie uformować otwór tracheotomii.
• Rurkę tracheostomijną (z zagiętym czubkiem), która ma zostać wprowadzona,
po prawidłowym aktywowaniu powłoki, przesuwać przez pasujące ładowane
rozszerzadło i po sprawdzeniu mankietu uszczelniającego i jego całkowitym
opróżnieniu nasmarować środkiem poślizgowym.
• Po ulokowaniu rurki tracheostomijnej w tchawicy usunąć rozszerzadło, osłon
kę wprowadzającą i prowadnicę.
102 2 Techniki p racy__________________________________________________
Tracheotomia z użyciem rozszerzadła sposobem Fantoniego:

• Spunktować tchawicę i przesuwać prowadnicę Seldingera z końcówką J do
przodu do tchawicy obok rurki intubacyjnej w kierunku dogłowowym aż do
momentu, gdy zacznie ona wystawać z ust.
- Ewentualnie wyczuć palpacyjnie prowadnicę w jamie ustnej lub uchwycić za
_ pomocą kleszczyków Magilla i wyciągnąć z ust na długości 25-30 cm.
- Usunąć igłę punkcyjną.
m gk - Wykonać poziome nacięcie skóry (15 mm) na prawo i na lewo od prowad-
nicy Seldingera. Wystający powyżej ust koniec prowadnicy odciąć w zazna-
czonym miejscu. Następnie koniec prowadnicy przewlec przez metalowy
stożek rurki tracheostomijnej i przymocować do niego rurkę.
- Na końcu prowadnicy, który wystaje z miejsca punkcji, przytwierdzić
uchwyt do wyciągania i pociągnąć rurkę tracheostomijną aż do ust.
• Po usunięciu rurki intubacyjnej pacjenta, poprzez dawkowane pociąganie za
uchwyt do wyciągania rurkę tracheostomijną należy przeciągnąć przez krtań
od wewnątrz, poprzez miejsce punkcji - na zewnątrz. W celu wytworzenia
przeciwstawnego ucisku należy ułożyć 2 palce w miejscu wyjścia na szyi.
! Dalsze etapy postępowania wykonuje się w stanie bezdechu pacjenta.
• Rurkę tracheostomijną trzeba wyciągnąć aż do poziomu oznaczenia, a na
stępnie czubek rurki odciąć nożyczkami w miejscu wspomnianego oznacze
nia.
• Zablokować rurkę tracheostomijną poprzez wypełnienie mankietu uszczelnia
jącego 3 ml powietrza.
• Wprowadzić obturator do rurki tracheostomijnej i podciągnąć ją wstecz, aż
obturator znajdzie się całkowicie wewnątrz niej.
! Typowy „klik” wskazuje na wyjście obturatora z końcówki rurki tracheosto
mijnej.
• Rurkę tracheostomijną zrotować o 180° i wsunąć do przodu.
• Usunąć obturator.
1^ Uwaga
W razie przypadkowego przemieszczenia rurki tracheostomijnej, jej ponow
ne wprowadzenie według nowoczesnych metod wykonywania tracheotomii
jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.
Wskazania do tracheotomii:
• operacje w zakresie otolaryngologicznym
• uszkodzenia kości twarzoczaszki
• przewlekła sztuczna wentylacja pacjenta na oddziale intensywnej terapii.
Rurki tracheostomijne:
• rurki zbudowane z PVC, w przypadku miękkich materiałów - z wbudowaną
spiralą ze stali szlachetnej lub z silikonu
• rurki z mankietem uszczelniającym - spełniają podobne zadanie jak rurki
intubacyjne (konieczność prowadzenia sztucznej wentylacji pacjenta, ochrona
przed aspiracją do dróg oddechowych)
• położenie i głębokość rurki tracheostomijnej - są określone przez śrubę mocu
jącą i umocowanie tasiemkami podtrzymującymi.
Zadania personelu pielęgniarskiego:
• przygotowanie i asystowanie podczas wykonania każdego rodzaju tracheotomii
w odpowiednim zakresie
2.3. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym 103
• przygotowanie rurek tracheostomijnych (w zależności od metody wykonania

tracheotomii, kilka rozmiarów)
• zadbanie o przyrządy do bronchoskopii (> 2.2.5.)
• zapewnienie ściśle aseptycznego wykonania zabiegu (> 1.4.4.)
• przygotowanie przyrządów do powtórnej intubacji pacjenta
• przygotowanie leków.
Powikłania:
►Rozdział 6
• uszkodzenia (krwawienie, odma opłucnowa, rozedma)
• bradykardia
• skurcz oskrzeli (bronchospazm)
• hipoksja.

Ewentualne zatkanie się rurki tracheotomijnej lub jej przemieszczenie się jest
powikłaniem zagrażającym życiu pacjenta, które wymaga natychmiastowej
zmiany rurki tracheostomijnej. Zasadniczo dla wszystkich pacjentów z trache
otomią musi być przygotowany zapasowy zestaw z rurkami tracheostomijnymi
i rozwieraczami do tchawicy.
Literatura
1. Instytut T=Roberta Kocha: Wytyczne dotyczące czyszczenia giętkich endoskopów
http://edoc.rki.de/documents/rki_ab/reNAjm2Z2qm827PDF/29QILRDsk.pdf
[dostęp: 27.5.2014 r.J.
2.3. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym

Andrea Brock
2.3.1. Informacje ogólne_____________________________

Decydującym czynnikiem dla powodzenia operacji jest optymalne ułożenie pa
cjenta na stole operacyjnym. Dzięki właściwemu ułożeniu zapewnia się zespołowi
operującemu najlepszy możliwy dostęp do pola operacyjnego, eliminując ryzyko
odniesienia urazów przez pacjenta, a potencjalnie zagrożone regiony ciała są od
powiednio chronione. Spełnienie tego założenia wymaga współpracy całego wie-
lospecjalistycznego zespołu. Wszystkie osoby zaangażowane w przeprowadzenie
operacji działają w interesie pacjenta:
• W przypadku ekstremalnych ułożeń należy zwracać uwagę na dobre i pewne
umocowanie pacjenta, aby zapobiec jego wypadnięciu ze stołu operacyjnego
i potencjalnie możliwym urazom -> personel anestezjologiczny dysponuje nie
zbędną wiedzą na temat funkcji, osprzętu, dopuszczalnego obciążenia i obsługi
stołu operacyjnego.
• Powikłania, które mogą wynikać z ułożenia pacjenta, jak np. zmiany płucne
i hemodynamiczne, są rozpoznawane i powinny być zastosowane odpowiednie
metody postępowania należy przestrzegać odpowiednich procedur układa
nia pacjenta, odnoszących się do poszczególnych oddziałów szpitalnych. Trze
ba przy tym stosować zasadę, że można odstąpić od ustalonej procedury, jeśli
jest to konieczne, procedura zaś powinna być dopasowana do pacjenta, a nie
pacjent do procedury.
104 2 Techniki p racy__________________________________________________
• Zasadniczo każda metoda znieczulenia może zostać zastosowana w każdej po

zycji pacjenta. Jednakże przy dokonywaniu wyboru sposobu znieczulenia pa
cjenta bierze się pod uwagę rodzaj jego ułożenia oraz czas trwania operacji, aby
zapobiec dłuższemu utrzymywaniu pacjenta w niewygodnej dla niego pozycji
(np. znieczulenie regionalne w dłużej trwających operacjach, wykonywanych
w ułożeniu pacjenta w pozycji litotomijnej).
Podczas operacji przeprowadzanych w ułożeniu pacjenta na brzuchu uzasadnione
■ I jest wykonanie intubacji, ponieważ maska krtaniowa może łatwo ulec przemiesz
k u j czeniu, nie zapewniając adekwatnej ochrony przed aspiracją do dróg oddechowych.
H W • W chirurgii często pracuje się, wykorzystując prąd o dużej częstotliwości ->
trzeba koniecznie wyeliminować wilgotne miejsca pozostałe po dezynfekcji.
Wilgoć jest dobrym przewodnikiem prądu i wskutek tego może sprzyjać po
wstawaniu oparzeń. Poza tym u pacjentów ze stymulatorem serca nie można
używać prądu o dużej częstotliwości, ponieważ może to prowadzić do zaburze
nia pracy rozrusznika.
• Jeśli w związku z ułożeniem pacjenta do operacji mogą wystąpić istotne po
wikłania anestezjologiczne, np. znaczne zaburzenia oddechowe lub istotne
hemodynamiczne pogorszenie wydolności sercowo-krążeniowej, należy
niezwłocznie poinformować o tym operatora, a pozycja pacjenta musi zostać
dopasowana.
2.3.2. Podstawowe zasady ułożenia pacjenta na stole

operacyjnym__________________________________
• Przed operacją należy starannie zebrać informacje dotyczące ogólnego stanu
pacjenta, aby odpowiednio wcześnie stwierdzić obecność ograniczeń wskutek
zaburzeń w poruszaniu się pacjenta, wszczepionych endoprotez lub przebytych
schorzeń.
• Zasadniczo pacjent powinien zawsze przyjąć fizjologiczną dla niego pozycję.
• Ułożenie pacjenta nie powinno mieć żadnego istotnego wpływu na jego oddy
chanie i krążenie.
• Zwiotczenie ciała pacjenta, jak również twarde nierówne podkłady na stole
operacyjnym wyraźnie zwiększają ryzyko powstania odleżyn. Dlatego zaleca
się odpowiednie środki pomocnicze do wyścielania (amortyzowania) punktów
podparcia pacjenta.
• Należy wyściełać podkładkami miejsca pod powierzchownie przebiegającymi
nerwami, splotami i wyniosłościami kostnymi, stawów nie wolno nadmiernie
przeprostowywać lub ekstremalnie rotować.
• Zasadniczo trzeba zrezygnować z wszelkiego pociągania czy przesuwania pa
cjenta na stole operacyjnym, aby wyeliminować niepotrzebne siły tarcia.
• Pasy mocujące pacjenta na stole operacyjnym nie powinny mieć bezpośred
niego kontaktu z jego skórą i nie powinny być zapięte zbyt ciasno (pozostawić
odstęp szerokości ręki od ciała pacjenta), o ile jest to możliwe. Rękę należy
uruchomić na wysokości nadgarstka, a pas na kończynie dolnej należy zapiąć
około 5 cm powyżej rzepki.
• Specjalne ułożenie pacjenta lub odstępstwa od procedur określających układanie
pacjenta na stole operacyjnym należy zaznaczyć na planie operacyjnym. Infor
macje te powinno się uważnie przeczytać i omówić z zespołem operacyjnym.
• Zasadniczo zawsze trzeba brać pod uwagę aktualnie występujące u pacjenta
dolegliwości bólowe, szczególnie w przypadku złamań; jeśli jest to konieczne,
należy zabezpieczyć pacjenta w czasie jego przekładania w śluzie wjazdowej,
podając mu leki analgetyczne w celu uzyskania odpowiedniego działania prze

ciwbólowego.
Wybór odpowiedniego momentu do ułożenia pacjenta
Z reguły pacjenci po wwiezieniu na blok operacyjny są układani na stole opera
cyjnym w pozycji leżącej na plecach. Zazwyczaj pacjenci otrzymują poduszeczkę
pod głowę i wałek pod kolana, ogrzane prześcieradła operacyjne, aby zapobiec
wyziębieniu, jak również pas na kończynach dolnych, który mocuje pacjenta do
stołu operacyjnego. Właściwe układanie pacjenta do operacji rozpoczyna się prze
ważnie po wprowadzeniu do znieczulenia w sali operacyjnej. Na tym etapie należy
przestrzegać następujących zasad:
• Należy ustabilizować krążenie.
• Ważne jest zabezpieczenie wydolności spontanicznego oddychania/sztucznej
wentylacji pacjenta z odpowiednim poziomem jego natlenowania (ewentualne
sprawdzenie gazometrii krwi).
• Trzeba zapewnić odpowiednią głębokość znieczulenia -> wyeliminować kaszel
i parcie.
• Oddechowe przyrządy wspomagające, jak również przewody doprowadzające
i odprowadzające powinny być w bezpieczny sposób przymocowane.
• Personel anestezjologiczny powiadamia instrumentariuszkę pomocniczą
o optymalnym przygotowaniu pacjenta i o sprawdzeniu wszystkich przeprowa
dzonych procedur, np.
- osłuchowej kontroli prawidłowego położenia rurki intubacyjnej
- kontroli i umocowaniu sondy żołądkowej
- założeniu ochrony na oczy pacjenta
- sprawdzeniu funkcji życiowych pacjenta
- umocowaniu żylnego cewnika centralnego/pomiarze ciśnienia tętniczego.

Po każdej zmianie pozycji ciała pacjenta należy sprawdzić położenie rurki in
tubacyjnej oraz parametry sztucznej wentylacji pacjenta, aby wykluczyć ewen
tualne przemieszczenie rurki; w szczególności odnosi się to do intubacji rurką
dwuświatłową -> kontrola fiberoskopowa!
W razie pogorszenia stanu ogólnego pacjenta musi zostać zapewniona możli
wość, aby w każdym momencie pacjent mógł zostać ponownie szybko przeło
żony do pozycji leżącej na plecach.
Zmiana ułożenia ciała pacjenta:

• Przed zmianą ułożenia ciała pacjenta nie należy zostawiać go nienakrytego
(nagiego), tylko go okryć!
- Zapewnić poszanowanie sfery intymnej pacjenta.
- Ochraniać pacjenta przed wyziębieniem.
• Pacjenta obracać dopiero wówczas, gdy zostaną zakończone wszystkie czynno
ści przygotowawcze.
• Wskazane jest ostrożne, staranne i przemyślane ułożenie oraz zachowanie
spokoju.
• Do zmiany pozycji ciała pacjenta powinno być zaangażowanych tyle osób, ile
jest potrzebnych, włączając w to lekarzy/operatorów).Istotne są wcześniejsze
wzajemne i jasne ustalenia
- należy uzgodnić kierunek obracania pacjenta
- tylko jedna osoba wydaje polecenia; z reguły jest to anestezjolog przy głowie
pacjenta.
106 2 Techniki p racy-----------------------------------------------------------------------------------
• Rurka intubacyjna podczas zmiany pozycji ciała pacjenta musi być zawsze umo
cowana w stabilny sposób - z reguły wykonuje to personel anestezjologiczny.
• W przypadku uszkodzenia kończyn pacjenta zawsze należy go obracać przez
zdrową stronę.
• Nie należy wykonywać niefizjologicznych ruchów w stawie ramiennym pacjen-
^ ta lub w jego stawie biodrowym.
• Trzeba odessać ślinę z jamy ustnej, z gardła przed i po wykonaniu zmiany uło-
żenią ciała pacjenta; podłożyć pod pacjenta chłonny podkład.
Ochrona oczu:
• W razie potrzeby nałożyć maść na oczy i nakleić na powieki wąski, niedrażnią-
^ cy skóry pasek plastra, aby utrzymać zamknięte oczy.
! Nie przyklejać plastra przez rzęsy, ponieważ podczas odklejania plastra mogą
one zostać oderwane.
• W przypadku operacji w zakresie okolic szyi i głowy należy dodatkowo chronić
oczy pacjenta podkładkami/opaskami na oczy.
• Podczas operacji w zakresie szczęki lub zatok obocznych nosa (operacje otola
ryngologiczne) oczy muszą być zaopatrzone przejrzystą maścią w odpowied
niej ilości, ponieważ podczas operacji oczy pozostają otwarte w celu umożli
wienia kontroli nerwu wzrokowego.

• Szczególnie ostrożnie należy układać pacjentów z porażeniami: w tym przy
padku może dojść do znacznych spadków ciśnienia tętniczego krwi.
• Operacje w obrębie kręgosłupa szyjnego: chirurg zabezpiecza obracanie
pacjenta w osi jego ciała oraz ułożenie głowy.
• Rozważyć sposób pracy ochraniający kręgosłup (plecy): w przypadku uło
żenia pacjenta na brzuchu trzeba używać drugiego stołu operacyjnego.
• Żadna część ciała pacjenta (najczęściej dzieje się tak w odniesieniu do ra
mion lub górnej połowy tułowia pacjenta) nie może służyć za powierzchnię
podparcia dla operatora i lekarza asystującego.
Po zmianie ułożenia ciała pacjenta

Pacjent powinien zostać ponownie podłączony do aparatury monitorującej i wen
tylującej w następującej kolejności:
• przewody do sztucznego wentylowania, w przypadku jeśli zostały one odłączone
• pulsoksymetr
• EKG
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• przewody płynów infuzyjnych.

• Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym wymaga prawidłowego i staranne
go postępowania. Przy tym należy uwzględniać życzenia pacjenta (o ile jest
to możliwe), który jest jeszcze przytomny.
I Podczas operacji, w których nie jest wskazane utrzymywanie hipotermii,
należy jej bezwzględnie unikać. Dlatego najpóźniej po zmianie ułożenia
pacjenta na stole operacyjnym trzeba zastosować odpowiednie sposoby
utrzymania prawidłowej ciepłoty jego ciała (np. konwekcyjne kołdry
grzejące, układy ogrzewające płyny infuzyjne itd.), w tym również ciągłe

monitorowanie temperatury ciała pacjenta.
• W prawidłowym ułożeniu pacjenta powinien uczestniczyć także lekarz
operujący, ponieważ ułożenie następuje zgodnie z jego wytycznymi i na
koniec zostaje także przez niego skontrolowane.
• Przyrządy pomocnicze do ułożenia pacjenta powinny być używane i konser
wowane w sposób profesjonalny i zgodny z ich przeznaczeniem (Mab. 2.9.).
Przyrządy pomocnicze do układania pacjenta na stole operacyjnym

... l a - . - ................ .-.i
f l f c Ł f e ^ f i ^ d y / p o m o t n iczed o u kład ań iap acie n tan ,
Co należy uwzględniać Konserwacja,
podczas zakładania czyszczenie
Szyna do układania koń Fabrycznie wyściełane szyny Regularna konserwa
czyn górnych, szyna wsu do układania kończyn górnych cja, odnawiać miękkie
wana, klocki i miękkie założyć na wysokości stawu ra- (amortyzujące) podkła
(amortyzujące) podkłady miennego. Wszystkie zawiasy dy, jeśli są wytarte lub
należy dobrze zablokować poszarpane. Dezynfek
cja powierzchniowa po
każdej operacji
Podpórki, np. wsparcie kie Należy uwzględniać to, że ist Nasmarować zawiasy,
ratowe, podparcia, łuski nieje wersja łuski na kończynę miękkie (amortyzują
na kończynę dolną i klocki dolną dla strony prawej i dla ce) podkłady kontro
strony lewej, gdyż w przeciw lować pod względem
nym razie kończyny dolne mo braku poszarpań, wy
gą zostać nieprawidłowo wy- konać dezynfekcję po
pozycjonowane wierzchniową także
pod podkładami (po
każdej operacji)
• Maty żelowe Na macie należy ułożyć szma Najlepiej przechowy
• Maty przeciwodleżyno- ciane prześcieradła (niepofał- wać w postaci zwinię
we połowicze lub na całe dowane!) i ewentualnie nie- tej. Zwracać uwagę na
ciało przepuszczający wody pod uszkodzenia: naprawa
kład. Nie dopuszczać, aby zwi przy użyciu załączo
sał ze stołu operacyjnego: nych do sprzętu spe
niebezpieczeństwo naderwa cjalnych folii lub po
nia przez odesłanie do
producenta.
Dezynfekcja przez wy
tarcie po każdej ope
racji
• Stół do podparcia się rąk W zależności od rodzaju ope Kontrolować mobil
- do operacji w obrębie racji: stół jest regulowany lub ność i hamulce, ewen
ręki lub przedramienia montowany do stołu operacyj tualnie naoliwić. De
• Metalowy stół z regula nego. Stół regulowany jest zynfekcja przez spry
cją wysokości, wyścielony podsuwany do stołu operacyj skanie i wytarcie po
miękkim podkładem nego, bez trwałego połącze każdej operacji
nia, np. do zespolenia drutem
• Pętle na ręce i stopy Zawsze niewyścielone. Pętle Zob.: pasy do umoco
• Do umocowania, ze skó na ręce z podwieszeniem ze wania kończyn gór
ry lub z tworzywa sztucz stali chromoniklowej powinny nych i dolnych
nego i ewentualnie stali być łączone z zaciskiem przy
chromoniklowej twierdzonym do stołu opera
cyjnego
2 Techniki pracy
% iPrzyrżądy pomocjxiGżę/dM (ftądani^ 1
Co należy uwzględniać podczas Konserwacja,

zakładania czyszczenie
• Stojak do kroplówek Trwale umocować za pomocą Codziennie sprawdzać
• Podwieszenie płynów in- zacisków do stołu operacyjne mobilność. Dezynfek
fuzyjnych przy stole ope go. Butelki z płynami infuzyj- cja powierzchniowa
racyjnym nymi mają niekiedy dużą masę po każdej operacji
• Poduszki, wałki Dla dzieci dostępne są mniejsze Zwracać uwagę na
• Poduszki do podłożenia podkładki. Gumowe kółka uszkodzenia. Dezyn
pod pośladki, barki, bo (opony) i wałki najpierw należy fekcja przez wytarcie
ki, pięty podłożyć pod odpowiednią po każdej operacji
• Wałki do podłożenia pod część ciała, a następnie nadmu
doły kolanowe, miednicę chać je
Zaciski (klocki) do przy Wybrać odpowiednio pasujące Utrzymywać prawi
twierdzenia szyn lub pod zaciski (klocki) (istnieją odpo dłową ruchomość
pórek do układania pa wiednie standardy doboru spe gwintów (oliwić). De
cjenta na stole operacyj cjalistycznych zacisków) dla zynfekcja przez wy
nym każdego rodzaju przyrządów tarcie po każdej ope
pomocniczych do układania pa racji
cjenta
Kolanotrzymacz ze stali, Wybrać odpowiedni rozmiar. Zapięcie rzepowe
stosowany w zabiegach na Wyściełać watą podkładową. oczyścić z zanieczysz
stawie kolanowym. Za po Sprawdzić trwałość umocowa czeń alkoholowych.
mocą zapięcia rzepowego nia do stołu operacyjnego za Jest trudny do czysz
jest zakładany na udo pomocą specjalistycznych zaci czenia. Czasochłonna
sków. Zapewnić trwałe umoco dezynfekcja przez wy
wanie na udzie cieranie
Płytka, niecka, łupa, pier Zakładać dopiero po uzgodnie Wyrzucić pierścienie
ścień pod głowę - stoso niu z anestezjologiem. Pierście z gazy (produkt jed
wane do bezpiecznego nie: prefabrykowane z gumy norazowy). Inne pro
i delikatnego ułożenia gło lub indywidualnie wykonane dukty do układania
wy i karku z opaski gazowej (w tym celu głowy: dezynfekcja
pozawijać opaski, łącząc je ze przez wycieranie po
sobą). Używać w dopasowanym każdej operacji
rozmiarze.
Niecka: stosowana u bardzo
dużych pacjentów i do operacji
tarczycy. Bezpieczne montowa
nie z użyciem specjalnych zaci
sków
Pasy do umocowania gło Powinny być zawsze miękko Pasów skórzanych nie
wy, kończyn górnych wyścielone. Zwracać uwagę na wolno namaczać,
i kończyn dolnych; wyko długość i szerokość, nie zamie gdyż stają się kruche.
nane ze skóry lub tworzy niać pasów do umocowania Zamknięcia rzepowe
wa sztucznego. Do umoco kończyn górnych i kończyn dol oczyścić z zanieczysz
wania nych. Zamknięcie rzepowe do czeń. Dezynfekcja
brze zamknąć, a wcześniej przez wycieranie po
sprawdzić jego prawidłowe każdej operacji
działanie
Wieszak anestezjologiczny W pewny (stabilny) sposób przy Dezynfekcja po
ze stali chromon ikłowej. twierdzić do zacisków na stole wierzchniowa po
Służy do powieszenia prze operacyjnym. Zabezpieczyć każdej operacji
wodów aparatu do znie miejsce regulowania wysokości
czulenia i obłożenia opera wieszaka, aby podczas operacji
cyjnego nie opadł on nagle na dół
Co należy uwzględniać podczas Konserwacja,

zakładania czyszczenie
Podkłady z tworzywa pian Używać dopasowanych anato Po każdym czyszcze
kowego lub gumowe micznie podkładów niu kontrolować pod
względem ewentual
nych naderwań. De
zynfekcja przez wy
cieranie po każdej
operacji
Podpórki pod boki i pod Zwracać uwagę na to, żeby za Zob.: aparat mocują
pośladki. wiasy były dokręcone (w prze cy do kończyny dol
Służą do podpierania bar ciwnym razie ułożenie pacjenta nej
ków i pośladków w ułoże może się okazać niestabilne)
niu pacjenta na boku.
Składają się z ramion połą
czonych zawiasami, które
od strony przylegającej do
pacjenta są miękko wyście
lone, oraz z zacisków mo
cujących do stołu operacyj
nego
Osprzęt do stołu rozciągającego (wyciągu)
Mankiety na stopy Zwracać uwagę na wariant dla Skórzanych nie na-
ze skóry lub z tworzywa strony prawej i lewej. maczać. Uszkodzoną
sztucznego. Leżą jak wy Dobrać w zależności od rozmia skórę (np. pęknięcia)
ścielany wewnątrz but na ru stopy i stawu skokowego natychmiast oddać
stopie do naprawy, gdyż
nie jest zapewniona
wymagana wytrzy
małość. Dezynfekcja
przez wycieranie po
każdej operacji
Podeszwa pod stopę wy Gwinty do pręta rozciągające Gwinty naoliwić. De
konana ze stali, ewentual go muszą łatwo „chodzić" zynfekcja przez wy
ne połączenie pomiędzy cieranie po każdej
mankietem na stopę i prę operacji
tem rozciągającym
Pręt do przeciwwyciagu Zakładać w zależności od ope Ząbkowanie na stole
- ulokowany jest w kroku rowanej strony: do rozciągania (wy
pacjenta pomiędzy oby • operacja po stronie lewej ciągu) dobrze naoli
dwoma prętami rozciąga pręt założyć nieco bardziej wić, dezynfekcja
jącymi po lewej stronie przez wycieranie po
• operacja po stronie prawej każdej operacji
-> pręt po prawej stronie
Starannie podścielać, używając
opasek wacianych i gazy. Po
wykonaniu repozycji pręt musi
zostać trwale zamknięty na po-
środkowym zaryglowaniu
Według: Debrandt-Passard/Luce-Wunderle: Klinikleitfaden OP-Pflege (Podręcznik
pielęgniarstwa operacyjnego). Wyd. 4, wydawnictwo Elsevier Urban&Fischer,
Monachium 2006
Poduszki próżniowe lub materace próżniowe do podkładania pod pacjenta skła

dają się z hermetycznego opakowania z tworzywa sztucznego, wypełnionego ku
leczkami polimerowymi. Podkład domodelowuje się do ciała pacjenta, aby potem
za pomocą ssania wytworzyć próżnię. Próżnia gwarantuje, że dopasowany kształt
nie zmieni się już później. Po każdej operacji podkład hermetyczny poddawany
^ jest dezynfekcji przez wycieranie. Uszkodzenia/naderwania są reperowane przez
producenta. Podkład próżniowy posiada następujące zalety:
• domodelowanie na podstawie kształtu ciała do ciała pacjenta
• lepsze umocowanie ułożenia pacjenta
• redystrybucja ciężaru ciała pacjenta na podkładzie.
2.3.3. Rodzaje układania pacjenta______________________

Pozycja leżenia na plecach
Pozycja leżenia na plecach (> ryc. 2.15.)
jest standardową pozycją przy wpro
wadzeniu do znieczulenia, jak również
podczas większości operacji (np. w za
kresie chirurgii jamy brzusznej).
Postępowanie
Głowa leży stabilnie na pierścieniu że-
lowym/poduszce żelowej lub poduszce
pod głowę; w przypadku zaokrąglonych Ryc. 2. 15. Pozycja leżenia na plecach
pleców (garbu) jest on podścielony po- [LI 57]
duszkami, aby głowa nie była zbyt moc
no odchylona do tyłu.
Ramię do podłączania płynów infuzyjnych:
• Ramię do podłączania płynów infuzyjnych spoczywa na wyściełanej szynie ra-
miennej w pozycji supinacji, lekko zgięte, nieco powyżej linii poziomej. Odwie
dzenie pod kątem nieprzekraczającym 90°, ponieważ w przeciwnym wypadku
zwiększa się niebezpieczeństwo uszkodzenia splotu ramiennego (I> ryc. 2.16.).
• Staw łokciowy jest ustawiony w zgięciu pod kątem około 150° i miękko pod
ścielony.
• Staw ramienny odwiedziony (odciągnięty) pod kątem 60-90° i zrotowany do
wewnątrz, barki zawsze spoczywają na stole operacyjnym (także w przypadku
wysokiego podwieszenia kończyny górnej na wieszaku (ramię) anestezjolo
gicznym).
• Ramię ułożone w odwiedzeniu jest lekko zgięte kątowo i umocowane, staw
łokciowy i nadgarstek są podścielone; jeśli obie kończyny górne są ułożone
wzdłuż ciała pacjenta -> utrzymać je w pozycji neutralnej (> ryc. 2.16.).
• Kończynę górną w okolicy stawu nadgarstkowego należy umocować pasem
mocującym dla kończyny górnej.
• Stawy kolanowe są lekko zgięte (ewentualnie podłożyć wałek pod kolana lub
obniżenie płyty kończyny dolnej).
• Pięty podścielić (swobodne ułożenie).
• Kończyny dolne powinny leżeć równolegle obok siebie, pacjent powinien zo
stać umocowany pasem mocującym dla kończyny dolnej.
Ramię, do którego nie są podłączane płyny infuzyjne
• Ramię, do którego nie są podłączane płyny infuzyjne, ułożyć w odwiedzeniu,
powyżej poziomu ciała pacjenta lub ułożyć wzdłuż ciała pacjenta.
• Jeśli kończyna górna przylega do tułowia, to ramię nie powinno zwisać bezładnie.
Unikanie naciągania splotu ram iennego (plexus brachialis)

w przypadku odw iedzenia kończyny górnej
(odw ieść nie więcej niż pod kątem 90°)
Profilaktyka uszkodzenia kom presyjnego nerwu łokciowego

(n. ulnariś) w przypadku ułożenia kończyny górnej w zdłuż
ciała pacjenta poprzez prawidłowe ułożenie
Ryc. 2.16. U ło żen ie ko ń czyn y gó rn ej w pozycji leżenia na plecach: praw idłow e

i błędne [L157]
^ Uwaga
Niebezpieczeństwo ucisku nerwu łokciowego (n. ulnariś) na krawędzi stołu
operacyjnego!
• Staw łokciowy należy podścielić w celu jego ochrony.

• Przywiedzenie kończyny górnej następuje albo poprzez owinięcie w chustę
(objąć staw łokciowy), i po wyeliminowaniu pofałdowań wsunąć pod klatkę
piersiową, albo poprzez umieszczenie na niecce z tworzywa sztucznego. Także
w tym przypadku staw łokciowy powinien być miękko podścielony w celu jego
ochrony.
• Ułożenie kończyny górnej powyżej poziomu ciała następuje albo poprzez
podwieszenie na zacisku mocującym dla kończyny górnej na wieszaku albo
poprzez wypozycjonowanie na podścielonej podpórce kieratowej. Aby wyeli
minować ryzyko opadnięcia kończyny, owija się ramię opaską elastyczną.
• Ewentualną podściółkę (obłożenie brzuszne) podłożyć pod ramię, aby wyeli
minować kontakt skóra-skóra.
• Ręce pacjenta nie powinny dotykać metalowych elementów stołu operacyjnego.
Wpływ na narządy wewnętrzne
Oddychanie:
• Przepona przemieszcza się dogłowowo -> spadek całkowitej pojemności płuc
i czynnościowej pojemności zalegającej (FRC).
• Obniżona ruchomość przepony.
• Zmiany w parametrach wentylacja-perfuzja, w szczególności u dzieci, osób
otyłych, palących papierosy, chorych na astmę, rozedmę płuc i przewlekłe
zapalenie oskrzeli.
Serce i układ krążenia:

• Zmniejszenie częstości akcji serca, oporu obwodowego i ciśnienia tętniczego
krwi (w szczególności średniego ciśnienia tętniczego krwi).
• Wzrost objętości wyrzutowej serca i pojemności minutowej serca (rzutu serca).
Przewód pokarmowy:
Istnieje podwyższone ryzyko cofania się treści pokarmowej z żołądka (regurgita-
cji), mogące skutkować zachłyśnięciem (aspiracją do dróg oddechowych), szcze
gólnie u otyłych pacjentów lub pacjentów z chorobą refluksową.
Pozycja Trendelenburga
Pozycja Trendelenburga (zwana także ułożeniem przeciwwstrząsowym) odpowia
da pozycji leżenia na plecach, jednakże z wyraźnie obniżonym ułożeniem głowy.
Operator uzyskuje dobry dostęp (wgląd) do narządów jamy brzusznej w obrębie
miednicy mniejszej. Dlatego też pozycja ta jest wykorzystywana w operacjach uro
logicznych i ginekologicznych, jak również w przypadku zabiegów na odbytnicy.
Postępowanie
Ułożenie pacjenta podlega podobnym zasadom jak w przypadku pozycji leżenia
na plecach. Dodatkowo pacjent musi zostać zabezpieczony przed zsunięciem się
ze stołu operacyjnego podpórkami barkowymi, które montuje się w okolicy sta
wu barkowo-obojczykowego. Podpórki barkowe powinny zostać zabezpieczone
od strony przylegającej do ciała pacjenta za pomocą miękkiego podścielania lub
poduszek żelowych. Nieodpowiednie przymocowanie podpórek może doprowa
dzić do uszkodzenia splotu ramiennego regularna kontrola położenia podpórek
barkowych!
Oddychanie:
• przemieszczenie się przepony w kierunku dogłowowym wskutek ucisku przez
narządy jamy brzusznej
• zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC)
- niebezpieczeństwo tworzenia się obszarów niedodmowych
- spadek natlenowania pacjenta, przede wszystkim w odniesieniu do dzieci,
pacjentów otyłych lub ze schorzeniami płuc.
! W celu poprawy natlenowania pacjenta oraz profilaktyki niedodmy należy
włączyć tryb PEEP (positive end-expiratory pressure).
• Niskie ułożenie głowy wyzwala zjawisko autotransfuzji krwi z kończyn dol
nych i z brzucha -> wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego.
! W przypadku niewydolności serca u pacjenta pojawia się ryzyko wystąpienia
obrzęku płuc.
• Może wystąpić zwiększone wypełnienie naczyń krwionośnych klatki piersiowej
i śródpiersia.
• Wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe i ewentualnie następuje pogorszenie
perfuzji mózgu.
• Może dochodzić do utajonej hipowolemii, która jednak manifestuje się klinicz
nie dopiero po późniejszym ułożeniu pacjenta do pozycji leżenia na plecach.
Przewód pokarmowy:
• Wyraźnie podwyższone niebezpieczeństwo cofania się treści z żołądka z ewen
tualnym późniejszym zachłyśnięciem się (aspiracją), szczególnie u otyłych
pacjentów lub u osób cierpiących na chorobę refluksową.
• Przed ułożeniem pacjenta za pomocą jednorazowego cewnika należy odessać

sok żołądkowy.
Inne narządy
W przypadku zbyt silnego umocowania nóg zwiększa się ryzyko wystąpienia za-
krzepicy żylnej.
Pacjentów z jaskrą należy ostrożnie układać w pozycji z nisko leżącą głową.

Ucisk zatoki szyjnej z upośledzeniem odpływu żylnego, może prowadzić do
ostrej jaskry. W przypadku ryzyka dekompensacji ze względu na zły stan
zdrowia lub z powodu krytycznych wartości parametrów sztucznej wentyla
cji należy ponownie wrócić do normalnego ułożenia głowy.
Pozycja antyTrendelenburga
Pacjent jest układany w płaszczyźnie ze stopami skierowanymi do dołu oraz z pod
wyższeniem głowy. Operator uzyskuje dobry wgląd w narządy jamy brzusznej.
Postępowanie:
• Pacjent jest najpierw układany w pozycji leżenia na plecach, a następnie z ni
sko ułożonymi stopami.
• Dzięki podpórkom pod stopy zabezpiecza się pacjenta przez zsunięciem się
ze stołu operacyjnego. Nieoczekiwane zsunięcie się pacjenta może zmienić
pozycję kończyn górnych, wskutek czego może dojść do uszkodzenia splotu
ramiennego.
Wpływ na narządy wewnętrzne:
• Spadek ciśnienia tętniczego krwi wywołany położeniem ciała pacjenta (naj
częściej w przypadku znieczulenia miejscowego wskutek sympatykolizy).
Profilaktyczne zwiększenie objętości płuc może zminimalizować ten skutek
(postępować ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca).
• Zwiększone niebezpieczeństwo tworzenia się materiału zakrzepowego wskutek
zmniejszenia się objętości krwi w dużych naczyniach żylnych.
Pozycja litotomijna (ginekologiczna)

Ten sposób ułożenia pacjenta nadaje się
przede wszystkim do wykonywnia ope
racji ginekologicznych, urologicznych,
kolorektalnych i zabiegów małoinwazyj-
nych. Kończyny dolne pacjenta są ukła
dane w podwyższeniu na podpórkach
trzymających kończyny dolne lub ukła
dane w sposób opadający (> ryc. 2.17.).
Postępowanie:
• Wstępne etapy przygotowania
przebiegają jak w ułożeniu pacjenta
w pozycji leżenia na plecach (głowa,
kończyny górne); kończyny dolne
są układane w podpórkach trzyma Ryc. 2.17. Pozycja litotomijna pacjen
jących dla kończyn górnych (pod ta, aby zmniejszyć ryzyko uszkodzenia
parcie kieratowe). Udo delikatnie jego narządów [LI 57]
zrotowane na zewnątrz.
• Kolana/główka kości strzałkowej są miękko podścielone i nie powinny przyle
gać bezpośrednio do metalowej części podparcia trzymającego kończyny dolne
(niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwu strzałkowego (n. peroneus).
• Stawy biodrowe znajdują się w fizjologicznym odwiedzeniu i zgięciu (w zależ
eć ności od pozycji operatora).
• Kość ogonowa nie powinna znajdować się na krawędzi stołu operacyjnego
i musi zostać miękko podścielona.
• W przypadku dodatkowego obniżonego ułożenia głowy trzeba założyć pod-
pórki barkowe, aby zapobiec zsunięciu się pacjenta ze stołu operacyjnego.
• z powodu podwyższonego ryzyka wystąpienia w tej pozycji zakrzepicy żylnej
pacjent zakłada medyczne pończochy do profilaktyki przeciwzakrzepowej.
• Aby chronić strefę intymną pacjenta, należy założyć mu jednorazowe spodenki
na tyle długie, na ile pozwala na to sytuacja, oraz okryć go prześcieradłami
operacyjnymi.

Aby ograniczyć rozciąganie nerwu kulszowego («. ischiadicus), udo i kolano
powinny być skręcone jedynie w minimalnym stopniu. Kolana należy zgiąć.
Należy zachować ostrożność w odniesieniu do pacjentów z endoprotezą sta
wu biodrowego* którzy powinni być jedynie warunkowo układani w pozycji
litotomijnej. Dlatego ułożenie pacjenta należy omówić w okresie przedope-
racyjnym. Pozycjonowanie kończyn dolnych trzeba wykonać symetrycznie.
! Wewnętrzne powierzchnie ud i podudzi nie są miejscami do podparcia.

Oddychanie:
• Wzrost ciśnienia śródbrzusznego wywołuje zmniejszenie czynnościowej po
jemności zalegającej płuc (FRC):
- niebezpieczeństwo powstania niedodmy płuc
- spadek natlenowania pacjenta, przede wszystkim obserwowany u dzieci,
pacjentów otyłych lub z chorobami układu oddechowego.
I Te następstwa mogą zostać nasilone wskutek dodatkowego ułożenia pacjenta
w pozycji Trendelenburga.
• W celu poprawy natlenowania pacjenta i profilaktyki niedodmy płuc należy
włączyć tryb PEEP (dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe) respiratora.
• W przypadku znieczulenia regionalnego narasta depresja oddechowa u otyłych
pacjentów wskutek ograniczenia ruchomości przepony, uwarunkowanej pozy
cją ciała pacjenta.
• Działa jak autotransfuzja -» podwyższenie ośrodkowego ciśnienia żylnego.
! Te następstwa mogą zostać nasilone wskutek dodatkowego ułożenia pacjenta
w pozycji Trendelenburga.
• W przypadku niewydolności serca pojawia się niebezpieczeństwo obrzęku
płuc.
• Może wystąpić poszerzenie naczyń krwionośnych klatki piersiowej i śródpiersia.
• Wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe i ewentualnie następuje pogorszenie
perfuzji mózgu.
• Możliwe jest wystąpienie utajonej hipowolemii, która jednak może się ujawnić
klinicznie dopiero po końcowym umieszczeniu pacjenta w pozycji leżącej na
plecach.
Przewód pokarmowy
Istnieje wyraźnie podwyższone ryzyko cofania się treści żołądkowej (regurgitacji),
z następującą wskutek tego aspiracją do dróg oddechowych, szczególnie w przy
padku otyłych pacjentów lub pacjentów z chorobą refluksową.
D Uwaga
W przypadku pozycji litptomijnej istnieje ryzyko dekompensacji lewo- lub
prawokomorowej, głównie u pacjentów z zaburzeniami kardiologicznymi.
Inne narządy:
• Istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia zakrzepicy żylnej w kończynach
dolnych wskutek wygięcia i/lub zbyt mocnego umocowania kończyn dolnych
na stole operacyjnym.
• Aby wyeliminować niebezpieczeństwo spadku ciśnienia tętniczego krwi, koń
czyny dolne należy po operacji powoli ułożyć w wyjściowej pozycji. Dotyczy
to przede wszystkim pacjentów po znieczuleniu regionalnym, kiedy wskutek
towarzyszącej blokady współczulnej zaburzona jest możliwość regulacji krąże
nia krwi.
• Kobiet ciężarne należy ułożyć nieco na lewym boku, aby zapobiec zespołowi
ucisku żyły głównej dolnej (!> 9.7.1.).
• W przypadku ułożenia kończyn górnych wzdłuż ciała pacjenta palce rąk mogą
zostać uszkodzone podczas zmiany ustawienia podpórek dla kończyn dolnych
(zakleszczenie).
Pozycja leżenia na boku

Pozycja leżenia na boku (> ryc. 2.18.) jest
wykorzystywana przede wszystkim podczas
operacji na płucach (B> ryc. 2.20.), nerkach
i moczowodach.
Postępowanie:
• Głowę, barki, biodra, kończyny dolne
i stopy należy obrócić w osi ciała pacjenta.
• Głowę i kręgosłup szyjny ułożyć w linii
prostej na pierścieniu żelowym lub po
duszce pod głowę, wyeliminować ucisk
na niżej leżące oko i ucho (> ryc. 2.19.). Ryc. 2.18. Pozycja leżenia na bo-
• Niżej leżącą kończynę dolną należy lekko ku z jej cechami szczególnymi
zgiąć w stawie biodrowym i kolanowym, N-157]
natomiast wyżej leżąca kończyna dolna
pozostaje wyprostowana, pomiędzy kończynami dolnymi umieszcza się miękki
podkład, aby uniknąć ucisku i bezpośredniego kontaktu skóry ze skórą.
• Niżej leżącą kończynę górną trzeba umieścić na miękkim podkładzie,
wypozycjonować w odwiedzeniu i lekko zgiąć w stawie łokciowym.
• Niżej leżący bark należy umieścić w kierunku brzusznym (ostrożnie pociągnąć
do przodu).
• Miękki podkład położyć bezpośrednio pod klatką piersiową ku dołowi (do-
ogonowo) od pachy -> zmniejsza to obciążenie niżej leżącego barku ciężarem
W przypadku pozycji leżenia na boku

należy odpowiednio podeprzeć głowę
Prawidłowo
Ryc. 2.19. Błąd przy układaniu pacjenta w pozycji leżenia na boku [LI 57]
ciała pacjenta oraz ucisk pęczka K o ń c z y n a g ó r n a m ięk k o p o d ś c ie lo n a

nerwowo-naczyniowego. ( w a tą , w y s o k o p o d w ie s z o n a
Wyżej leżąca kończyna górna zostaje ^ M ię k k ie p o d k ła d y
zgięta w stawie łokciowym i umo ^ p o d p ięty
cowana ponad głową na podpórce
trzymającej kończynę górną przy
ramie anestezjologicznej (podścielić
łokieć i staw nadgarstkowy). W a łe k ż e l o w i w m ie js c u M iękki p o d k ła d
Podpórki boczne powinno się z a g ię c ia ( z a ła m a n ia ) P ° d k o la n a
s to łu o p e r a c y jn e g o
zamontować w okolicy spojenia
łonowego i kości krzyżowej w celu Ryc. 2.20. Pozycja piersiowo-brzuszna
utrzymania pozycji ciała pacjenta, [LI 57]
zaopatrzyć je miękkim podkładem
lub poduszką żelową.
Dodatkowo pacjent zostaje w sposób pewny umocowany do stołu operacyjne
go za pomocą pasów na kończyny dolne na wysokości miednicy, jak również
uda i podudzia.
• Zwrócić uwagę na prawidłowe doprowadzenie i odprowadzenie przewo

dów do podawania płynów infuzyjnych i kabli.
• Wszystkie miejsca z kośćmi znajdującymi się tuż pod skórą, takie jak pięty,
głowa, grzebień biodrowy, należy miękko podścielić podczas dłużej trwają
cych operacji, np. za pomocą poduszek żelowych.
• Zwrócić szczególną uwagę na okolice ciała narażone na ucisk, np. małżowi
nę uszną, łokcie, grzebień biodrowy.
• Nie prostować nadmiernie stawów.

Oddychanie:
• „Niestosunek” wentylacji i perfuzji płuc, tzn. wyżej leżące płuco jest lepiej wen
tylowane i gorzej perfiindowane; a niżej leżące płuco jest lepiej perfundowane
i gorzej wentylowane. W przypadku jednostronnie zlokalizowanych schorzeń
płuc może to stawać się wyraźnie zauważalne, jeśli chore płuco znajduje się
ugory:
- spadek całkowitej pojemności zalegającej płuc (FRC)
- niebezpieczeństwo powstawania obszarów niedodmowych.
• W zależności od rodzaju operacji pacjent jest intubowany za pomocą rurki
dwuświatłowej i ewentualnie wentylowany tylko przez jedno płuco (wzrost
przecieku z prawa na lewo).
! W sumie doprowadza to do spadku natlenowania pacjenta.
Układ krążenia:
• Wskutek wygięcia pacjenta na stole operacyjnym (pozycja nerkowa) zmniej
szony jest powrót krwi żylnej:
- zmniejszenie pojemności minutowej serca ze spadkiem ciśnienia tętniczego
krwi i tachykardią
- podwyższone ryzyko zakrzepicy żylnej wskutek upośledzenia powrotu krwi
żylnej do serca.
! Profilaktyczne uzupełnienie objętości płynów może zminimalizować ten efekt
(należy zachować ostrożność w przypadku niewydolności serca). U pacjentów
ze schorzeniami sercowo-naczyniowymi unikać nagłej zmiany pozycji ciała
pacjenta.
! Pozycja nerkowa odpowiada jednemu z rodzajów pozycji leżenia na boku. Pa
cjent zostaje „rozwarty” poprzez wygięcie ciała w okolicy lędźwiowej. Wpływ
tego ułożenia pacjenta na serce i układ krążenia jest silniej wyrażony; niebez
pieczeństwo hipotonii jest jeszcze wyższe.
Pozycja leżenia na brzuchu

Pozycja leżenia na brzuchu (> ryc. 2.21., > ryc. 2.22.) jest stosowana przeważnie
podczas operacji na kręgosłupie, naczyniach krwionośnych lub na pośladkach. Po
nieważ wprowadzenie do znieczulenia zasadniczo odbywa się w pozycji leżenia na
plecach, zaleca się wykorzystanie drugiego stołu operacyjnego z regulacją jego wy
sokości - do zmiany ułożenia ciała pacjenta na pozycję leżenia na plecach. Pozwala
to uniknąć trudnego podnoszenia pacjenta i sprzyja trybowi pracy, chroniącemu
kręgosłupy personelu medycznego.
Ryc. 2.21. Pozycja leżenia na brzuchu [LI 57]

Prawidłowa
Ryc. 2.22. Pozycja leżenia na brzuchu [L157]
• Anestezjolog zabezpiecza rurkę intubacyjną/drogi oddechowe, wkłucia do

żylne i monitoring pacjenta. Należy odłączyć przewody, jeśli jest to możliwe
w czasie zmiany ułożenia ciała pacjenta.
! Po zmianie ułożenia ciała pacjenta sztuczną wentylację, monitoring i przeta
czanie płynów infuzyjnych należy niezwłocznie ponownie podłączyć. Należy
kontrolować położenie rurki intubacyjnej.
• Unikać nadmiernego przeprostu kręgosłupa szyjnego i głowy.
• Nie dopuszczać do wystąpienia ucisku na twarz (w szczególności na oczy).
• Pod obie kończyny górne należy podłożyć miękkie podkłady (w szczególności
pod staw łokciowy i staw nadgarstkowy) oraz ułożyć je w pozycji opadającej,
zgiętej, ustawionej do góry (dogłowowo).
• Klatka piersiowa jest podścielona miękkim podkładem (trzeba używać specjal
nych poduszek pod klatkę piersiową).
• Brzuch spoczywa swobodnie, bez ucisku na żyłę główną dolną, moszna i penis
są odsłonięte, a miednica jest wyścielona poduszkami klinowymi, aby wyelimi
nować kompresję naczyń krwionośnych w pachwinach.
• Stopy/grzbiety stóp należy podeprzeć na pierścieniach poduszkowych.
Szczególne zalecenia:
• Chronić oczy (za pomocą maści do oczu i ewentualnie opatrunków).
• Nie wywierać żadnego nacisku na opuszkę lub na nos -> używać wysokiego
pierścienia pod głowę:
- pierścień pod głowę nie powinien uciskać na nerw twarzowy (n.facialis)
- zwrócić uwagę na ucho
- nie przeprostowywać nadmiernie kręgosłupa szyjnego oraz wykorzystać
możliwość spokojnego wykonania ekstubacji.
• Nie wywierać ucisku na udo.
• Kolana powinno się układać na miękkich podkładkach/poduszkach żelowych.
• Wyeliminować ucisk na nerwy i ścięgna na grzbiecie stopy: stopy delikatnie
ustawić w pozycji lekkiej rotacji zewnętrznej.
• W celu wyeliminowania oparzeń prądem o wysokiej częstotliwości, spowodo
wanych ślinotokiem, zakłada się na twarz i nos miękkie, chłonne, niepofałdo-
wane prześcieradło.
• Elektrody EKG zakłada się na plecach/okolicy stawu ramiennego.

Oddychanie:
• Ograniczona ruchomość przepony wywołuje zmniejszenie objętości wdycha
nego powietrza oraz pojemności minutowej płuc (także w przypadku znieczu
lenia regionalnego).
• Obniżenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC).
I Niebezpieczeństwo hipoksemii.
• Podwyższone ciśnienie śródbrzuszne -> zmiana nastawionego trybu pracy
aparatu znieczulającego.
Układ krążenia:
• Wewnątrzbrzuszne podwyższenie ciśnienia zmniejsza ryzyko refluksu żylnego.
• W czasie stabilnego ułożenia pacjentów, niechorujących na schorzenia płuc,
nie występują z reguły jakieś szczególne problemy ze strony serca lub spa
dek ciśnienia tętniczego podczas układania pacjenta w pozycji zabiegowej.
Jednakże w razie niefachowego przeprowadzania pozycjonowania szybko
dochodzi do spadku podatności płuc i czynnościowej pojemności zalegającej
(FRC).
Pozycja siedząca (pozycja leżaka plażowego)

Pozycja siedząca (> ryc. 2.23.) jest sto
sowana przede wszystkim podczas ope
racji neurochirurgicznych oraz podczas
zabiegów chirurgicznych w zakresie Profilaktyka
barku. Początkowo pacjent zostaje uło przeciw-
zakrzepowa
żony w pozycji leżenia na plecach, a po
tem pozycja stołu operacyjnego zostaje
zmieniona w ten sposób, że pacjent sie
dzi wyprostowany.
Wymogi (warunki) wstępne: Miękki
• Pacjentowi należy założyć medyczne podkład
pończochy uciskowe przeciwzakrze- Miękki
powe lub przerywany ucisk pneu podkład
matyczny -> profilaktyka zakrzepicy Ryc. 2.23. Pozycja siedząca [L157]
żylnej.
• Zintensyfikować podaż płynów
infuzyjnych w celu zapobiegania wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego
(ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca).
• Podczas wykonywania pomiarów ciśnienia tętniczego krwi mankiet ciśnienio
mierza trzeba zakładać na wysokości serca.
Postępowanie:
• Pod pośladki podkłada się poduszkę siedzeniową (poduszkę żelową).
• Stół operacyjny należy powoli i stopniowo ustawiać w pozycję siedzącą (zapo
biegać zaleganiu krwi w kończynach dolnych - hipotensja!).
• Płyta stołu operacyjnego na kończyny dolne powinna być ustawiona możliwie
jak najwyżej, aby sprzyjać odpływowi krwi żylnej do serca; doły podkolanowe
podeprzeć na zrolowanych poduszkach, pięty obłożyć miękkimi podkładkami.
• Barki spoczywają swobodnie na stole operacyjnym, ramiona w zależności od
rodzaju operacji są albo odwiedzione, albo przywiedzione wzdłuż ciała pacjen
ta, łokcie są lekko zgięte w stawie, miękko podścielone i znajdują się w położe
niu fizjologicznym.
120 2 Techniki p racy-----------------------------------------------------------------------------------
• Głowa pacjenta zostaje umocowana w regulowanej podporze trzymającej

głowę; stąd też wcześniej oczy powinny zostać zaopatrzone maścią do oczu
i zasłonięte.
• Należy przeprowadzać częste kontrole RR podczas sadzania pacjenta.
Oddychanie:
• Spada natlenowanie organizmu wskutek zaburzenia stosunku wentylacji do
perfuzji -> górne obszary płuc mają lepszy dopływ powietrza, ale gorszy napływ
krwi, a dolne obszary płuc - odwrotnie.
• Przepona i brzuch wskutek działania siły grawitacji zostają przemieszczone do
dołu (w kierunku doogonowym) -> konieczne wyższe ciśnienie sztucznej wen
tylacji.
Układ krążenia:
• W pozycji siedzącej pacjenta krew zalega w kończynach dolnych i w obrębie
miednicy -> zmniejszenie napływu krwi żylnej do serca, skutkujące wzrostem
ryzyka wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego (> 6.6.).
I Podczas wprowadzania do znieczulenia należy zwiększyć podaż płynów in-
fuzyjnych, o ile nie ma przeciwwskazań do takiego postępowania.
Uwaga
Pozycja siedząca pacjenta wiąże się z ryzykiem wystąpienia zatoru powietrz
nego, jeśli zostaną otwarte duże naczynia żylne powyżej poziomu serca.
Dlatego konieczny jest nadzór nad pacjentem w celu niezwłocznego rozpo
znania objawów zatoru powietrznego (USG serca przezprzełykowe, badanie
dopplerowskie).
Głowę zawsze ustawiać w osi ciała, ponieważ w innym razie szyjne naczynia
krwionośne ulegają zaginaniu, przez co upośledzony zostaje odpływ krwi
żylnej z mózgu -> wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Wskutek silnego zgięcia ciała pacjenta może dojść nawet do niedokrwienia
rdzenia kręgowego.
Po zakończeniu ułożenia pacjenta należy wykonać ostateczne umocowanie
rurki intubacyjnej i przewodów do sztucznej wentylacji pacjenta, jak rów
nież kontrolować położenie rurki intubacyjnej (wskutek jałowego obłożenia
pola operacyjnego kontrola wzrokowa nad rurką intubacyjną jest już później
przeważnie niemożliwa).
I Budzącymi największy niepokój powikłaniami pozycji siedzącej pacjenta
są: zator powietrzny i spadek ciśnienia tętniczego krwi.
Diagnostyka i leczenie zatoru powietrznego > 6.1.3.

Pozycja wyciągowa
Pozycja wyciągowa (> ryc. 2.24.) jest stosowana przede wszystkim w ortopedii
lub w chirurgii urazowej. Wprowadzenie do znieczulenia następuje w normalnej
pozycji leżenia na plecach albo na konwencjonalnym stole operacyjnym, albo
bezpośrednio na stole wyciągowym. Przekładanie przytomnego pacjenta na stół
wyciągowy jest bardzo męczące i bolesne, dlatego należy zapewnić obecność od
powiednio przeszkolonego personelu, a personel anestezjologiczny musi przepro
wadzić adekwatnie leczenie przeciwbólowe. Ułożenie pacjenta w tej pozycji należy
wykonywać zawsze pod nadzorem lekarza operatora, ponieważ zazwyczaj istnieje
niebezpieczeństwo pogłębienia złamania.
Postępowanie:
• Wstępnie należy postępować jak w przypadku pozycji leżenia na plecach (gło
wa, kończyny górne).
• W przypadku używania podwieszenia trzymającego kończynę dolną (jedno
stronnie):
- staw biodrowy zostaje fizjologicznie odwiedziony i zgięty (w zależności od
pozycji operatora)
- staw kolanowy/główka kości strzałkowej zostają miękko podścielone i nie mogą
bezpośrednio przylegać do części metalowych podwieszenia kończyny dolnej
- kość ogonowa nie może bezpośrednio spoczywać na brzegu stołu operacyj
nego i należy pod nią podłożyć miękkie podkłady.
• Kończynę górną, na której będą podłączane płyny infuzyjne, ułożyć w lekkim
zgięciu na miękko podścielonej szynie ramiennej, nieco powyżej płaszczyzny
poziomej ciała; ustawienie odwiedzeniowe nieprzekraczające kąta 90°.
• Drugą kończynę górną ułożyć wysoko; kończyna górna zostaje zgięta w stawie
łokciowym i umocowana powyżej głowy pacjenta na podwieszeniu trzyma
jącym ramię na ramie anestezjologicznej (pod łokieć i pod nadgarstek należy
podłożyć miękkie podkłady).
• W przypadku dodatkowego obniżonego poziomu ułożenia głowy lub stóp
konieczne jest założenie podpórek pod barki lub pod stopy, aby zapobiec zsu
nięciu się pacjenta ze stołu operacyjnego.
• Kończyna dolna umieszczona na wyciągu zostaje umocowana i miękko pod
ścielona, w szczególności w okolicy pięty.
• Narządy płciowe osłonić podkładkami.
W tej pozycji działania operacyjne nieraz wymagają znacznego poruszania pacjen
tem i zmiany jego ułożenia, dlatego łatwo może dojść do przemieszczenia się rurki
intubacyjnej, wkłuć dotętniczych lub cewnika do pomiaru ośrodkowego ciśnienia
żylnego. Z powodu możliwej zmiany ułożenia pacjenta konieczny jest regularny
nadzór, ewentualnie kontrolowanie pozycji ciała pacjenta, jak również wszelkich
przewodów doprowadzających i odprowadzających.
Pozycja odwiedzeniowa w przypadku złamania szyjki kości udowej:
> ryc. 2.24., > ryc. 2.25., ►ryc. 2.26.
• Stronę ciała pacjenta, po której bę
dzie wykonywana operacja, należy
ułożyć bocznie nieco poza krawędzią
stołu operacyjnego.
• Miednicę ściągać do dołu na miękko
podścielonym „stelażu przeciwwy-
ciągowym szyjki kości udowej”, który
znajduje się ekscentrycznie (poza-
pośrodkowo) w stosunku do krocza Ryc. 2.24. Stół wyciągowy w złamaniu
pacjenta (> ryc. 2.24.). szyjki kości udowej [L I57]
• Obie kończyny dolne należy umoco
wać na wyciągowym podwieszeniu podtrzymującym.
• Kończyny dolne muszą znajdować się na podobnej wysokości, równolegle do
siebie i w ułożeniu odwiedzeniowym.
Pozycja wyciągowa w operacjach złamania kości udowej:
• Operowana kończyna dolna jest ułożona w podwieszeniu wyciągowym.
• Zdrowa kończyna dolna zostaje umieszczona na miękkim podkładzie i ułożo
na na podpórce kieratowej.
122 2 Techniki p racy----------------------------
Pozycja wyciągowa w operacjach

podudzia:
• Stopa operowanej kończyny dolnej
„siedzi” w wyciągowym podwiesze
niu trzymającym.
• Stelaż przeciwwyciągowy znajduje
się w dole podkolanowym operowa
nej kończyny dolnej.
• Aby zapobiec zsunięciu się uda po
niżej pętli wyciągu ponad stelażem
przeciwwyciagowym, udo i podudzie
zostają zgięte pod kątem około 90°. Ryc. 2.25. Ułożenie odwiedzeniowe
• Zdrowa kończyna dolna leży na w złamaniu kości udowej [ L I57]
miękkim podkładzie na podpórce
kieratowej.
Układanie pacjenta w chirurgii

dziecięcej:
• Podczas całego pobytu dziecka na
bloku operacyjnym należy w każdym
przypadku wyeliminować niebezpie
czeństwo wyziębienia ciała dziecka:
lampa ogrzewająca, mata ogrzewają
ca, podgrzane płyny infuzyjne, pod
wyższenie temperatury powietrza
w sali operacyjnej, pozostawienie
ubrań tak długo, jak tylko jest to
możliwe (> ryc. 2.27.).
• Do ułożenia niemowląt i małych Ryc. 2.26. Stół wyciągowy w złamaniu
podudzia [L157]
dzieci służą specjalne ułożeniowe
przyrządy pomocnicze (np. małe
pierścienie żelowe) lub małe obłożenia, samodzielnie przygotowane pierścienie
z gazy lub małe podkłady lub półrolki, wykorzystywane jako pomoce do ułoże
nia pacjenta.
• Do umocowania pacjenta w określonej pozycji mogą ewentualnie zostać użyte
paski plastra (wykonane z przyjemnego dla skóry materiału) zamiast pasów
operacyjnych.
• Kończyny górne niemowląt i małych dzieci (do 2. roku życia) ułożyć przy głowie.

W przypadku starszych dzieci ze względu na niebezpieczeństwo przeprostu
kończyn dolnych ta pozycja nie jest już dozwolona (zob. Ułożenie pacjentów
w wieku podeszłym).
• W operacjach odbytu i odbytnicy ułożenie na podpórkach kieratowych jest

bardzo trudne, dlatego kończyny dolne zostają jałowo i okrężnie umyte i na
kryte.
I Kończyny dolne mogą być poruszane sterylnie odpowiednio do etapu operacji.
• Ułożenie dzieci dopasowuje się wraz z ich wiekiem w coraz większym stopniu
do układania pacjentów w wieku podeszłym.
_________________________ 2.3. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym 123
O p e ra c je w z a k re s ie tw arzy O p e ra c je w z a k re s ie u s z u
Ułożenie pacjentów w wieku podeszłym

Ułożenie pacjenta w wieku podeszłym wymaga często dużo cierpliwości, empa
tii i zrozumienia. W przypadku wcześniej znanych ograniczeń w poruszaniu się
pacjenta lub obecności u chorego endoprotez jest bardzo pomocne sprawdzenie
(gdy pacjent jest jeszcze przytomny) jego maksymalnej ruchomości w stawach.
Nie wolno przy tym sprawiać pacjentowi żadnych niepotrzebnych dolegliwości
bólowych. Nierzadko jest przy tym ograniczona możliwość współpracy chorego,
ze względu na występujące u niego upośledzenie słuchu. W przypadku osób z de-
mencją lub splątanych utrata znajomego dla nich otoczenia prowadzi często do
stanów pobudzenia psychoruchowego. Ci pacjenci nie mogą ani na chwilę zostać
sami.
Problemy i niebezpieczeństwa:
• Zmiany degeneracyjne w układzie kostno-stawowym, np. zmiany zwyrodnie
niowe stawów, choroba reumatyczna lub wcześniej przebyte złamania.
• Zaburzenia ukrwienia, np. miażdżyca (niedrożność tętnic obwodowych).
• Problemy kardiologiczne, jak np. niewydolność serca (ekstremalne ułożenia
pacjenta nadmiernie obciążają jego układ krążenia).
• Schorzenia płuc, np. przewlekła obturacyjna choroba płuc (COPD).
• W ułożeniu głowy w bocznym zgięciu należy uważać na mogącą wystąpić
stenozę tętnicy szyjnej.
• Podwyższona wrażliwość pacjenta na plastry i elektrody z klejem, w szcze
gólności w przypadku trwającego latami leczenia zwężenia tętnicy szyjnej
zewnętrznej.
• Kacheksja i zły stan ogólny pacjenta wymagają bardzo dobrego podłożenia
podkładów pod pacjenta.
2.3.4. Następstwa niefachowego układania pacjenta_______

Niefachowe ułożenie pacjenta na stole operacyjnym może łatwo doprowadzić
do uszkodzenia jego ciała, co często staje się podstawą do adekwatnych roszczeń
o odszkodowanie za doznane urazy ze strony pacjenta. Dlatego ułożenie pacjenta
zasadniczo powinno zostać przeprowadzone w sposób staranny, a jego ułożenie na
stole operacyjnym musi być regularnie kontrolowane.
Podczas ułożenia pacjenta na stole operacyjnym trzeba zwracać szczególną uwagę
na stawy, kończyny i nerwy, aby m.in. wyeliminować ryzyko powstania nieodwra
calnych uszkodzeń ciała pacjenta (> ryc. 2.28.).
Uszkodzenia ciała pacjenta powstają wskutek:
• rozciągania i pociągania
• ucisku (ryzyko powstania odleżyn)
• prądów pełzających przy elektrokoagulacji.

Odciski i owrzodzenia odleżynowe, które pacjenci mieli już przed operacją,
należy szczególnie starannie chronić poprzez podłożenie miękkich podkładów
lub podkładów z dziurką (zagłębieniem). Ponadto należy ten fakt udokumen
tować w protokole dotyczącym znieczulenia, podobnie jak ograniczenia w po
ruszaniu się pacjenta i inne obecne u niego anomalie.
Niedowłady i porażenia
Przyczyny:
• Spadnięcie kończyny górnej ze stołu
operacyjnego lub pięta zwisająca
poza stołem operacyjnym.
• Porażenie splotu nerwowego wsku
tek nadmiernego przeprostu ramie
nia przy odwiedzeniu pod kątem >
90° lub wysokim podwieszeniu pod
kątem > 150° i nadmiernym wypro
stowaniu.
• Porażenie nerwu promieniowego
(n. radialis) i nerwu łokciowego
(n. ulnaris) wskutek: podpierania się
operatora lub lekarza asystującego na
kończynie górnej pacjenta podczas
operacji, ucisk przez krawędź pod
kładu lub zbyt krótką szynę ramien-
ną.
• Porażenie nerwu promieniowego,
nerwu łokciowego i splotu ramien-
Ryc. 2.28. Z a g ro ż o n e urazam i oko lice
nego na skutek nieprawidłowego
ciała p od czas u kładania pacjenta na
ułożenia kończyny górnej pacjenta stole operacyjn ym [L 190]
na stole operacyjnym w pozycji leże
nia na brzuchu. Kończyny górnej nie
wolno odwodzić pod kątem 90°, tylko żyć wzdłuż ciała pacjenta.
Nerwy szczególnie narażone na uszkodzenie:
• splot ramienny (plexus brachialis)
• nerw promieniowy (n. radialis) na przedramieniu
• nerw łokciowy (n. ulnaris) w obrębie łokcia
• nerw kulszowy (n. ischiadicus), który może zostać uszkodzony wskutek zbyt
silnego pociągania
• nerw strzałkowy (n. peroneus) w obrębie główki kości strzałkowej
• nerw skórny uda boczny («. cutaneus femoris lateralis) i nerw zasłonowy
(n. obturatorius)
• nerw skórny (n. cutaneus) na grzbiecie stopy.
Odleżyny i martwica
Szczególnie zagrożone urazami okolice ciała pacjenta ►ryc. 2.28.
Przyczyny:
• długo trwające operacje bez zmiany ułożenia ciała pacjenta długotrwałe
działanie siły ucisku
• brak miękkiego podścielenia (podkładu)
• pofałdowania podkładów operacyjnych

• nadmierna wilgoć, wywołana np. płynami ustrojowymi lub środkami dezyn
fekcyjnymi
• dysproporcje pomiędzy wielkością/wagą ciała pacjenta a stołem operacyjnym.
Ponadto powstawaniu odleżyn sprzyjają:
• skurcz naczyń krwionośnych
• hipoksja
• kacheksja
• otyłość pokarmowa
• obrzęki
• osłabiony przepływ krwi przez tkanki wskutek hipotensji.
Miejsca ucisku i zaburzenia krążenia
Przyczyny:
• Zbyt ciasno założone pasy na ręce lub niewystarczająca ilość miękkich podkła
dów dla kończyny górnej.
• Brak poduszek podkładowych pomiędzy i pod kończynami dolnymi, piętami
lub grzbietem stopy. Pasy podtrzymujące nie powinny być ściśle zakładane
w okolicy stawu kolanowego ze względu na ryzyko wystąpienia zaburzeń krą
żenia, a szczególnie wtedy, gdy planowane jest podawanie płynów infuzyjnych
przez żyłę na kończynie dolnej.
Uszkodzenie oczu
Przyczyny:
• Wysychanie wskutek niepełnego zamknięcia oczu: niebezpieczeństwo powsta
nia owrzodzenia rogówki.
• Pozycja leżenia na brzuchu.
• Zabiegi w obrębie głowy bez podglądu na oczy (np. podczas strumektomii):
niebezpieczeństwo uszkodzenia spowodowanego przez ucisk, np. spoczywają
cą na pacjencie ręką operatora.
Oparzenia
Przyczyny:
• Prądy pełzające związane ze sprzętem elektrycznym:
- ciało pacjenta ma kontakt z elementami metalowymi stołu operacyjnego
- zbiornik płynu, np. wody płodowe, mocz, pot i środki dezynfekcyjne.
! Podkładać prześcieradła.
• Nieprawidłowa obsługa urządzeń wysokonapięciowych.
• Maty ogrzewające.
Wyziębienie
U dzieci, u osób w podeszłym wieku i podczas długo trwającej operacji lub opera
cji z dużą raną operacyjną powstaje niebezpieczeństwo zwiększonej utraty ciepła
przez pacjenta, co może prowadzić do hipotermii (> 6.3.1.) ryzyko pooperacyj
nych drgawek.
2.3.5. Odpowiedzialność prawna_______________________

Pacjent powinien być tak układany przed, podczas i po operacji, żeby nie powstały
u niego żadne uszkodzenia ciała spowodowane nieprawidłową pozycją na stole
operacyjnym. Jest to wspólny obowiązek prawny wszystkich osób zaangażowanych
w przeprowadzenie operacji (lekarze, personel pielęgniarski), aby ułożenie pacjen
ta wykonywać w sposób niezmiernie staranny (Sąd Okręgowy w Kolonii, wyrok

z dnia 2.04.1990 r. [2]). Jeśli pomimo to u pacjenta wystąpią długotrwałe uszko
dzenia ciała, powstałe na skutek jego nieprawidłowej pozycji podczas operacji, to
może on domagać się odszkodowania od odpowiedzialnych za to osób. W oparciu
o § 278 BGB może także zostać pociągnięty do odpowiedzialności personel po
mocniczy, tzn. współpracujący personel pielęgniarski.
Grożące urazem, umyślne nieprawidłowe pozycjonowanie pacjenta stanowi naru
szenie prawa, ponieważ spełnione zostają przesłanki do zastosowania przepisów
k.k., odnoszących się do nieumyślnego uszkodzenia ciała człowieka.
Podczas specjalnego ułożenia, które wiąże się z podwyższonym ryzykiem wy
stąpienia zależnych od otoczenia powikłań pacjent musi zostać starannie o tym
wszystkim poinformowany (BGH 1985 r.) i izolowany (BGH - ocena, 1985 r. [3]).
Podczas ułożenia przestrzega się ogólnej zasady: w żadnym wypadku nie może
dojść do zaburzenia przepływu informacji między chirurgiem i anestezjologiem
lub do zakłóceń monitorowania przytomnego pacjenta, co w konsekwencji doty
czy współpracy między chirurgiem, personelem operacyjnym i anestezjologicz
nym.
W ramach podziału pracy stosuje się zasadę, że ryzyko wynikające z podziału

zadań w procesie terapeutycznym nie może zagrażać pacjentowi.
Określeniu podziału kompetencji za przed-, śród- i pooperacyjne układanie pa

cjenta służy konsensus Towarzystwa Zawodowego Anestezjologów Niemieckich
i Chirurgów Niemieckich [1].
Przedoperacyjna odpowiedzialność za planowe zmiany ułożenia pacjenta
Podczas wprowadzenia do znieczulenia, aż do momentu rozpoczęcia układa
nia pacjenta do operacji, odpowiedzialność za ułożenie ciała pacjenta ponosi
anestezjolog (i pielęgniarka anestezjologiczna).
Śródoperacyjna odpowiedzialność za pianowe zmiany ułożenia pacjenta:
• Ułożenie pacjenta do operacji jest zasadniczo ustalane przez operatora - z
uwzględnieniem anestezjologicznych czynników ryzyka i wymagań wynikają
cych z określonej operacji.
• Jeśli z zaplanowanego przez chirurga ułożenia pacjenta wynikają istotne
anestezjologiczne zagrożenia dla pacjenta, to anestezjolog musi o tym poinfor
mować chirurga.
Jeśli mimo to zostaje utrzymana pozycja ciała pacjenta, która wiąże się określony
mi czynnikami ryzyka, to wówczas na chirurgu ciąży odpowiedzialność i obowią
zek uzasadnienia takiej decyzji.
• Chirurg ponosi odpowiedzialność za ułożenie pacjenta i powinien szczegóło
wo poinstruować personel pomocniczy (także interdyscyplinarnie).
• Ułożenie pacjenta musi być skontrolowane przez operatora przed rozpoczę
ciem się operacji.
• Jeśli anestezjolog zauważy czynniki mogące spowodować uszkodzenie ciała
pacjenta lub nieprawidłowe ułożenie pacjenta, musi on o tym poinformować
chirurga.
• Anestezjolog ponosi odpowiedzialność za ułożenie kończyn pacjenta, które są
wykorzystywane do prowadzenia nadzoru nad pacjentem lub podawania środ
ków znieczulających („kończyna górna do podawania płynów infuzyjnych”
itd.). Ponadto konieczne jest zastosowanie specjalnych środków zabezpieczają
cych pacjenta, które są związane z jego układaniem.
• Istnieje wspólna odpowiedzialność operatora, anestezjologa i całego personelu

pielęgniarskiego.
• W przypadku zmiany ułożenia ciała pacjenta lub korygowania jego ułożenia
odpowiedzialność za te czynności ponoszą: obecny przy pacjencie chirurg
i anestezjolog. Oni wraz z podlegającym im personelem pielęgniarskim muszą
kontrolować ostatecznie ułożenie ciała pacjenta, ewentualnie zmianę tego uło
żenia.
Ważne jest, aby te różne grupy zawodowe wzajemnie powiadamiały się o za
uważonych nieprawidłowościach, co może uchronić pacjenta przed uszkodze
niem dała.
Śródoperacyjna odpowiedzialność za nieplanowane zmiany ułożenia ciała

pacjenta
• Operator jest odpowiedzialny za zależne od niego lub od jego współpracowni
ków oddziaływania na ciało pacjenta, np. przechylenie stołu operacyjnego na
bok, pociąganie za pacjenta lub opieranie się na pacjencie.
! Obecne u chorego przed operacją uszkodzenia ciała i ograniczenia jego mobil
ności, jak również nieprawidłowe zachowania operatora podczas operacji, np.
gdy używa on kończyny górnej pacjenta jako miejsca do siedzenia, należy wy
raźnie werbalizować i udokumentować w protokole dotyczącym znieczulenia.
Pooperacyjna odpowiedzialność za planowe zmiany ułożenia ciała pacjenta
Odpowiedzialność za wyprowadzenie ze znieczulenia, przełożenie pacjenta
w śluzie bloku operacyjnego - do czasu zakończenia pooperacyjnego nadzoru
anestezjologicznego - ponosi anestezjolog/anestezjologiczny personel pielęgniar
ski, o ile nie pojawią się szczególne okoliczności powodujące konieczność współ
działania operatora.
Ułożenie pacjenta wymaga interdyscyplinarnego omówienia pomiędzy zespo

łem anestezjologicznym i zespołem chirurgicznym. Należy koniecznie wyeli
minować uszkodzenia ciała pacjenta.
Lekarz ponosi odpowiedzialność za wydawanie poleceń i kontrolowanie uło
żenia ciała pacjenta.
Personel pielęgniarski ponosi odpowiedzialność za przeprowadzenie ułożenia
pacjenta -> dokumentacja medyczna, Zaniedbania w prowadzonej dokumen
tacji medycznej w odniesieniu do procesów sądowych zawsze są dowodem
przemawiającym na niekorzyść strony leczącej.
Literatura
1. Odpowiedzialność za przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne układanie
pacjenta. Konsensus Związku Zawodowego Niemieckich Anestezjologów
i Związku Zawodowego Niemieckich Chirurgów, http://www.dgai.de/publikatio-
nen/vereinbarungen#1_organisation_der_anesthesiologischen_versorgung
[dostęp: 26.05.2014 r.].
2. Sąd Okręgowy w Kolonii, wyrok z dnia 2.04.1990; Sąd Okręgowy w Kolonii
2.04.1990 r., 27 140/88-AHRS0920/33. http://openjur.de/uZ205641.html [dostęp:
26.05.2014 r.].
3. Wyrok Sądu Najwyższego 1985; Sąd Najwyższy Niemiec, wyrok z dnia 8.01.1985 r.,
Az.: VI ZR 15/83. http://www.jurion.de/de/document/show/0:69990,0/
[26.05.2014 r.].
4. Krettek, C.; Aschemann, D. (2005): Lagerungstechniken im Operationsbereich, Hei
delberg, Springer-Verlag.
5. Larsen, R. (2006): Anasthesie, 8. Neu bearbeitete und erweiterte Auflage, Mun-

chen, Elsevier-Verlag.
6. Liehn, M., Gruning, S.; Kóhnsen, N. (2006): OP und Anasthesie, Praxishandbuch fur
Funktionsdienste, Heidelberg, 5pringer-Verlag.
2.4. Monitorowanie/nadzór nad pacjentem

podczas prowadzenia znieczulenia
Florian Kronawitter
Monitor jest technicznym instrumentem do prowadzenia nadzoru nad pacjentem,
pokazującym zapis tętna, ciśnienia tętniczego krwi, oddechu, temperatury ciała,
wielkości powrotu żylnego oraz dystrybucji krwi, gazometrii oraz elektrycznej
czynności serca, mózgu i mięśni (t> ryc. 2.29.). Monitorowanie w żadnym wypadku
nie może zastępować bezpośredniego nadzoru nad pacjentem i oceny jego fiinkcji
życiowych, dokonywanych przez anestezjologa/personel pielęgniarski; może tylko
uzupełniać istotne informacje o chorym i przedstawiać je w sposób graficzny.
2.4.1. Elektrokardiogram (EKG)

EKG służy do prowadzenia zapisu czynności elektrycznej serca. Napięcie elek
tryczne jest przenoszone z powierzchni ciała pacjenta i przedstawiane graficznie
na monitorze.
Zasady:
• ciągłe rejestrowanie i nadzór nad czynnością elektryczną serca (suma poten
cjałów czynnościowych wszystkich włókien mięśnia sercowego podczas pracy
serca)
Mtl-łUl 14 15
Ryc. 2.29. Obraz z monitora [M268]

2.4. Monitorowanie/nadzór nad pacjentem podczas prowadzenia znieczulenia 129
Ryc. 2.30. Zakładanie elektrod do 3-odprow adzeniowego EKG [LI 57]
• dokumentowanie rytmu i częstotliwości pracy serca

• rozpoznawanie odchyleń od stanu prawidłowego, np. tachykardia, bradykardia,
zaburzenia rytmu, zmiany odcinka ST, zaburzenie przekaźnictwa w układzie
bodźcoprzewodzącym serca
• ocena skutków kardiologicznych działania środków znieczulających, leków
i elektrolitów (K+, Ca).
Zakładanie elektrod EKG:
• Ciągły 3-odprowadzeniowy zapis EKG jest przekazywany przez jednorazowe
elektrody z żelem klejącym ze ściany klatki piersiowej (> ryc. 2.30.).
• REGUŁA SYGNALIZACJI ŚWIETLNEJ (od prawej strony)
- KOLOR CZERWONY = prawa strona klatki piersiowej (poniżej prawego
obojczyka)
- KOLOR ŻÓŁTY = lewa strona klatki piersiowej (poniżej lewego obojczyka)
- KOLORY ZIELONY/CZARNY = lewa strona klatki piersiowej (poniżej łuku
żebrowego).
• Miejsca umieszczania przyklejanych elektrod nie podlegają żadnym sztywnym
schematom. Liczy się tylko jakość rejestrowanego sygnału!
- Nie wolno naklejać elektrod ponad kośćmi, tkanką tłuszczową lub główny
mi mięśniami.
- Należy zwracać uwagę na datę ważności przyklejanych elektrod i odpowied
nią ich wilgotność.
- Opakowanie z elektrodami należy zamykać ponownie po wykorzystaniu,
aby zapobiec wysychaniu elektrod.
• W zależności od rodzaju operacji - np. strumektomia, operacje piersi, trache
otomia, operacje w obrębie klatki piersiowej - elektrody czerwona i żółta są
umiejscawiane na plecach. Podczas operacji w zakresie klatki piersiowej elek
troda zielona/czarna może zostać naklejona na zewnętrznej stronie ramienia
(► 9 . 4 .) .
Informacje szczegółowe:
• Przeważnie wybierane jest odprowadzenie II (pokazywany jest zapis na moni
torze tego odprowadzenia).
2 Techniki pracy
• U pacjentów ze stymulatorem serca nie należy przyklejać elektrod bezpośred

nio nad stymulatorem lub jego przewodami. Odprowadzenie, w którym najle
piej widoczny jest pik z rozrusznika serca, jest wybierane do pokazywania na
monitorze i aktywuje się na nim funkcję rozpoznawania rytmu z rozrusznika
serca.
• Nie wolno kłaść pacjenta na kablu doprowadzającym -> niebezpieczeństwo
powstania martwicy z ucisku.
• U pacjentów bardzo obficie owłosionych przed naklejeniem elektrod EKG
trzeba usunąć owłosienie. Wcześniej należy poinformować pacjenta o takiej
konieczności i uzyskać jego zgodę.
• U dzieci powinno się używać specjalnych (mniejszych) elektrod.
• U noworodkówi&jpierw trzeba napudrować skórę, a potem przymocować
dodatkowo elektrody plastrem.
• Należy zwracać uwagę na stan skóry.
• Trzeba uwzględniać prawdopodobieństwo pojawienia się barier komunika
cyjnych: pozostawić przy pacjencie aparat słuchowy tak długo, jak będzie to
możliwe, sprawdzać zrozumienie przez pacjenta przekazywanych mu treści
poprzez zadawanie choremu pytań sprawdzających (> 1.3.).
Artefakty (zakłócenia) w zapisie EKG
Wahająca się linia zerowa w zapisie
Przyczyny: luźno naklejone elektrody lub obluzowanie się elektrody EKG; niepra
widłowa lokalizacja elektrod (> ryc. 2.31).
Środki zaradcze: ponowne przyklejenie elektrod; ewentualnie wybranie innego
odprowadzenia.
Ryc. 2.31. Wahająca się linia zerowa w zapisie

Zaburzenia elektryczne
Przyczyny: nakładanie się prądu zmiennego (> ryc. 2.32.), np. w pobliżu prze
wodów elektrycznych lub sprzętu elektrycznego; zbyt mała styczność elektrod ze
skórą; przerwanie się kabla.
Środki zaradcze: uziemienie; sprawdzenie filtra i przewodów elektrod; przepro
wadzenie kabla możliwie jak najdalej od przewodów z prądem zmiennym; wymia
na elektrod po odtłuszczeniu skóry pacjenta.
Ryc. 2.32. Zaburzenia elektryczne [L 1571
Drżenie mięśniowe
Przyczyny: drżenie lub trzęsienie się ciała pacjenta, np. wskutek strachu lub zimna
(> ryc. 2.33).
Środki zaradcze: ogrzanie pacjenta (> 6.3.1); uspokojenie go; ułożenia pacjenta
w rozluźniającej i wygodnej dla niego pozycji.
2.4.2. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi

Nieinwazyjne metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
Najbardziej rozpowszechnionym sposobem nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tęt
niczego (non-invasive blood-pressure, NIBP) jest automatyczna metoda oscylacyjna.
Zasady:
• Mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi zakłada się powyżej stawu łok
ciowego.
• Napompowanie mankietu ciśnieniomierza następuje automatycznie.
• Zmierzona wartość ciśnienia tętniczego krwi może zostać odczytana na urzą
dzeniu.
• Automatyczny odstęp pomiędzy kolejnymi pomiarami jest wybierany indywi
dualnie w zależności od potrzeb związanych ze stanem pacjenta oraz w zależ
ności od przebiegu znieczulenia.
Zakładanie mankietu:
• Należy zwracać uwagę na dokładne dopasowanie mankietu, uwzględniając
przy tym oznakowanie znajdujące się na mankiecie (> tab. 2.10.).
• Oznakowanie „tętnica” powinno znajdować się nad przebiegającą poniżej tęt
nicą.
• Zamknięcie mankietu - powinien on być założony możliwie jak najciaśniej.
• Cały system pomiarowy należy sprawdzić w zakresie braku zagięcia, uciskania
(zmiażdżenia) i rozciągania elementów składowych ciśnieniomierza.
Mankiet Wielkość (szerokość) Obwód części ciała (długość)

duże osoby dorosłe 15 cm 33-47 cm
przeciętna wielkość ciała 12 cm 25-35 cm
małe osoby dorosłe 9 cm 18-26 cm
dzieci 6 cm 10-19 cm
niemowlęta 4-5 cm 9-14 cm
Informacje szczegółowe:
• Trzeba wykonać pomiar na udzie, jeśli np. na obu kończynach górnych wyko
nywana jest operacja.
• Nie mierzyć na kończynie górnej, na której jest założona przetoka dializacyjna
(shunt).
2 Techniki pracy
• Nie wykonywać pomiarów na kończynie górnej po tej samej stronie, po której

u pacjentki wcześniej wykonano mastektomię z limfadenektomią pachową
(zastój chłonki!)
• Jeśli pomiary wykonuje się na kończynie górnej, na której znajduje się wkłucie
do przetaczania płynów infuzyjnych, to należy w układzie infuzyjnym używać
wentylu zapobiegającego napływowi wstecznemu krwi, aby w przewodzie in
fuzyjnym nie wzrastał poziom krwi.
• W przypadku uśpionych pacjentów należy sprawdzać ukrwienie kończyny, aby
w porę rozpoznać zbyt długi pomiar, ewentualnie brak automatycznego zatrzy
mania wypełnienia się mankietu.
• Na początku i na końcu znieczulenia ustawić krótkie odstępy pomiędzy po
miarami ciśnienia: maksymalnie co 3 minuty.
• W przypadku automatycznego cyklu pomiarów zwracać uwagę, czy pomiar
rozpoczął się.
Inwazyjne metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

Ciśnienie tętnicze jest mierzone poprzez dostęp tętniczy z użyciem specjalnego
zestawu przewodzącego i monitora (> ryc. 2.34.).
Wskazania:
• długo trwające zabiegi z dużą utratą krwi
• krytyczne spadki RR, ponieważ ta metoda zapewnia większą dokładność po
miarów
• pacjenci obciążeni kardiologicznie, poddawani długo trwającym zabiegom.
Budowa układu
Sprzęt i przygotowanie:
• zestaw przewodzący z przewodem przedłużającym i czerwonym trójnikiem
• ściśliwy worek infuzyjny o pojemności 250 ml lub 500 ml z 0,9% NaCl podłą
czyć do mankietu ciśnieniowego.
[L157]

Dodanie heparyny może nastąpić jedynie na zlecenie lekarza. Heparyna skraca
trwałość układu do 48 godzin.
• Wypełnić układ z przetwornikiem i cewnikami doprowadzającymi do pacjen

ta, bez pęcherzyków powietrza.
• Sprawdzić pod względem trwałości dokręcenia połączenia gwintowane w ukła
dzie ciśnieniomierza (niebezpieczeństwo rozłączenia się).
• Napompować mankiet ciśnieniowy do wartości 300 mm Hg.
• Połączyć łącznik przetwornika z kablem monitora.
• Umocowanie przetwornika umieścić na wysokości serca pacjenta (jeśli jest
on zintegrowany z pomiarem ośrodkowego ciśnienia żylnego; wysokość serca
stanowi punkt referencyjny), przymocować do łóżka lub przytwierdzić na
wysokości kaniuli. W celu umożliwienia wwiezienia i wywiezienia pacjenta
z sali operacyjnej przetwornik może także zostać umocowany plastrem do
ramienia.
Wykonanie:
• połączenie przygotowanego zestawu do pomiaru ciśnienia z kaniulą dotętniczą
• sprawdzenie lokalizacji czujnika ciśnienia tętniczego krwi
• przepłukanie układu
• wyzerowanie
- czerwony trójnik otworzyć na dostęp powietrza atmosferycznego, a za
mknąć dostęp do pacjenta
- przeprowadzić wyzerowanie na
monitorze -> przestrzegać zaleceń
producenta
- po wykonanym wyzerowaniu
trójnik otworzyć na dostęp do
pacjenta, a zamknąć część otwie
rającą dostęp powietrza atmosfe
rycznego
• porównanie wartości pomiarów
z wartościami nieinwazyjnego
pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
(NIBP) pod względem dokładności
i ewentualnych różnic
• kontrolowanie wskazania ciśnienia
skurczowego, ciśnienia rozkurczo
wego i średniego ciśnienia tętniczego
krwi (krzywa zmienia się w zależno
ści od fazy oddechu > ryc. 2.35.)
• ustawienie wartości granicznych dla
alarmów c o-1---------------------------------------
• wykonanie dokumentacji dotyczącej
metody, miejsca punkcji tętnicy Ryc. 2.35. Prawidłowe
i nazwiska lekarza, który wykonał i nieprawidłowe krzywe pomiaru
procedurę. ciśnienia tętniczego krwi [L126]
Potencjalne błędy i dostępne sposoby a) Prawidłowy przebieg krzywej
przeciwdziałania im zostały wymienio b) Nadmiernie wychylona krzywa
ne w > tab. 2.11. c) Nadmiernie wygładzona krzywa
iirîbL [zanęzihwazyjh^ i
Przyczyna błędu Metody wyeliminowania błędu

Zbyt niskie wskazania wartości ciśnienia
Koniec kaniuli leży przy ścianie Przepłukanie, zmiana ułożenia kończyny
naczynia krwionośnego
Czujnik ciśnienia tętniczego został Ponowne założenie czujnika w innym miejscu
nieprawidłowo ulokowany
Uszkodzenie przetwornika Wymiana
Nieprawidłowe wyzerowanie Ponowne wyzerowanie
Krzywa z małymi wychyleniami (wygładzona)
Pęcherz powietrza lub skrzep Zaaspirowanie i przepłukanie układu
w układzie
Wykrzepienie cewnika • Wymiana cewnika
• Profilaktyka: przepłukać po pobraniu krwi
Brak kompresji układu cewniko • Ewentualna wymiana worka do płukania (nie
wego zawiera już odpowiedniej objętości płynów)
• Ewentualne podwyższenie ciśnienia działają
cego na worek ciśnieniowy
Zbyt wysokie wskazania wartości ciśnienia
Czujnik ciśnieniowy ulokowany Skorygowanie lokalizacji czujnika
zbyt nisko
Obecność resztek krwi w prze Założenie nowego przetwornika
tworniku
Nieprawidłowe wyzerowanie Ponowne wyzerowanie układu
Uszkodzenie przetwornika Wymiana
Powikłania:
• rozłączenie i niebezpieczeństwo wykrwawienia się pacjenta
• przypadkowe podanie iniekcji dotętniczo
• zakażenie miejsca wkłucia.
2.4.3. Pulsoksymetria (Sa02)

To nieinwazyjna metoda ciągłego pomiaru wysycenia tlenem krwi tętniczej oraz
częstości tętna.
Zasada
Z wykorzystaniem techniki absorbcji światła dokonuje się pomiaru wysycenia tle
nem (Sa02). Wskazana wartość odbiega jedynie o 2-3% od rzeczywistej wartości
wysycenia krwi tlenem.
• Zakres prawidłowych wartości: 95-100%.
! Przy wartościach < 70% Sa02 pulsoksymetria staje się niedokładna.
Mierzona wartość nie odpowiada tętniczemu p a 0 2>pozwala jednak na wyciąganie
wniosków na jej temat. A więc Sa02wynoszące 97% odpowiada p a 0 2 wynoszące
mu około 80 mm Hg.
Założenie czujnika:
• Do dyspozycji mamy czujniki klipowe lub przyklejane.
• Wybór zależy od cech pacjenta (wiek, płeć) oraz miejsca wykonywania po
miaru.
• Miejsca wykonywania pomiaru u dorosłych: palec ręki, płatek ucha, czoło, nos,
palce nóg.
• Miejsca dokonywania pomiarów u niemowląt to prawa ręka (odpowiada
przedprzewodowemu przepływowi krwi), a u małych dzieci - powierzchnia
dłoniowa ręki, podstawa kciuka lub śródstopie.
! W przypadku długo trwających operacji miejsce wykonywania pomiaru po
winno być częściej zmieniane ze względu na ryzyko powstania odleżyny.
Informacje szczegółowe i źródła błędów:
• Przyczyny pogorszenia dokładności pomiaru są następujące:
- centralizacja krążenia (wstrząs), wyziębienie pacjenta
- elektrochirurgia
- wysokie stężenie CO lub methemoglobiny, podwyższone stężenie bilirubiny
- wysoka jasność otoczenia (jarzeniówki ksenonowe, zbyt luźne nałożenie
czujnika)
- zbyt ciasne założenie czujnika: miejscowe zahamowanie przepływu krwi
(hemoperfuzji)
- złe ukrwienie miejsca dokonywania pomiaru.
• Pomiaru RR i pulsoksymetrii nie należy wykonywać na tej samej kończynie
górnej -» włączenie się alarmu sygnalizującego brak pulsoksymetru.
• Graniczne wartości dotyczące alarmu trzeba ustawić ściśle w zależności od
wartości wyjściowych.
• W przypadku zaburzenia rytmu serca występuje obwodowy deficyt tętna.
2.4.4. Kapnometria, kapnografia_______________________

To nieinwazyjne określenie wartości końcowowydechowego stężenia dwutlenku
węgla C 0 2 (EtC02) u pacjentów zaintubowanych. Odpowiada ono pęcherzyko
wemu stężeniu CÓ2 i w związku z tym również tętniczemu p C 0 2. Kapnometria
dostarcza jednego z najważniejszych parametrów potrzebnych do prawidłowego
ustawienia respiratora (> ryc. 2.36.).
Zasada
Określenie stężenia C 0 2 następuje albo za pomocą czujnika na podczerwień przez
wanienkę, która jest nałożona pomiędzy trzonem a częścią Y, albo przez ławeczkę
do pomiaru gazów przy aparacie do znieczulenia. Wyniki są przedstawiane jako
procentowy odsetek CÓ2 (Vol./%) lub jako p C 0 2(mm Hg).
Zakres wartości prawidłowych E tC 02: 4,6-5,4 Vol%, ewentualnie 35-45 mm Hg.
Kapnometria: wynik późnowydechowego stężenia C 0 2jako wartość mierzona
pokazana na urządzeniu (> ryc. 2.36).
Kapnografia: przedstawienie przebiegu krzywej C 0 2podczas cyklu oddechowego.
Wskazania:
• do stwierdzenia prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej
• ciągła kontrola sztucznej (mechanicznej) wentylacji pacjenta: funkcjonowanie,
nastawianie, rozłączenie
• ocena produkcji C 0 2: częściowe zwrotne wdychanie C 0 2, wzrastająca produk
cja co 2
• wykrycie zmniejszonej perfuzji płuc: zatorowość płucna, zator tętnicy płucnej.
136 2 Techniki pracy__________________
Źródła błędów:
• nieprawidłowa wielkość wanienki
(osoba dorosła/dziecko)
• błędne wyskalowanie aparatu
• błędne wyzerowanie aparatu
^ • „ślepe” krzywe wskutek używania nie-
prawidłowego środka dezynfekcyjnego
• przesłonięcie przewodu do pomiarów
lub przepełnienie zbiornika na apara-
cie znieczulającym
• miejsce załamania w wanience lub
w układzie przewodów
• Uwaga: w przypadku intubacji prze
łyku może na krótko być wskazywana
wartość C 0 2.
Wartości mierzone - interpretacja
Nagły spadek pC02:
• stenoza wydechowa, np. przepuklina
rozworu przełykowego, wzdęcia
• rozłączenie rurki intubacyjnej/respira-
tora
• uszkodzona lub wilgotna wanienka,
zator tętnicy płucnej
• niewydolność krążenia
• wilgoć w układzie
• krótko po zaintubowaniu pacjenta
może wskazywać na nieprawidłowe
zaintubowane przełyku pacjenta
• uszkodzenie aparatu.
Nagłe odchylenie od poziomu
zeroweao* RYC 2-36- Decydujące informacje
y .
• nieprawidłowe wyzerowanie aparatu
z kapnogramu
r 3
[LI
1
57]
• zużyte wapno oddechowe
• wilgotna kuweta.
Eksponencjainy spadek pC02:
• Zawsze wskazuje na zaburzenie wentylacji i przepływu krwi, np. w przypadku
niewydolności sercowo-krążeniowej, zator, nagły spadek wartości ciśnienia
tętniczego krwi.
• Hiperwentylacja.
Stopniowy wzrost pC02:
• resorpcja C 0 2 (np. w przypadku laparoskopii)
• hipowentylacja
• zwiększona produkcja C 02 (np. przy gorączce, złośliwej hipertermii)
(► 6. 3. 3.).
2.4.5. Oddychanie i mechaniczna wentylacja płuc

Zaburzenia oddychania należą do najczęstszych przyczyn incydentów w czasie
znieczulenia!
Każde znieczulenie poprzez podanie barbituranów, opiatów i środków rozluźnia

jących mięśnie prowadzi do zmiany funkcji płuc z pogorszeniem płucnego trans
portu tlenu.
Możliwości prowadzenia nadzoru nad pacjentem

Główne objawy zaburzenia czynności układu oddechowego:
• sinica
• przyspieszenie oddechu (tachypnóe)
• zwolnienie oddechu (bradypnóe)
• skurcz oskrzeli
• rzężenie
• świst krtaniowy (stridor)
• spadek saturacji krwi.
Możliwości nadzorowania pacjenta
Do nadzoru nad pacjentem oraz kontroli efektywności sztucznej wentylacji służy
obserwacja pacjenta tab. 2.12.), parametry wentylacji, parametry laboratoryjne,
jak również doświadczenie personelu pielęgniarskiego i lekarzy:
• pulsoksymetria (> 2.4.3.)
• kapnometria (> 2.4.4.)
• kliniczny nadzór (objawy kliniczne)
• gazometria
• ocena utlenowania organizmu na podstawie koloru łożyska kapilarnego pal
ców rąk, skóry i warg (tylko informacje z grubsza)
• osłuchiwanie za pomocą stetoskopu, wizualna ocena ruchomości klatki pier
siowej.
Wskazuje na prawidłowe sztuczne Wskazuje na nieprawidłowe sztuczne

wentylowanie wentylowanie
różowe wargi sine wargi
różowe opuszki palców pod paznokciami sine, pozbawione koloru łożysko paznokcia
prawidłowe wartości pomiaru tętna i ci tętno | lub j; RR T lub j.
śnienia tętniczego krwi
jasnoczerwona krew tętnicza ciemnoczerwona krew tętnicza
symetryczne ruchy klatki piersiowej nieprawidłowe lub brak ruchów klatki
piersiowej
symetryczna wentylacja brak szmerów oddechowych
Parametry wentylacji:
• pojemność oddechowa (TV)
• częstotliwość oddechów (AF)
• minutowa pojemność oddechowa = objętość wentylowana w ciągu minuty;
wynika z cech oddechu - objętość Tidala i częstości oddechów
• wdechowe stężenie 0 2 (F.02) 0,4-1,0
• stosunek faz oddychania (wdech/wydech) 1:2
• ciśnienie wdechowe < 40 mbar.
! Pomiar ciśnienia podczas sztucznej wentylacji pokazuje ciśnienie oporu w ca
łym drzewie oskrzelowym, tzn. w rurce intubacyjnej, w tchawicy i układzie
oskrzelowym.
Pomiarów dokonuje się

• Należy bezwzględnie nastawić górną i dolną granicę alarmu respiratora: górna
granica alarmu to około 10-15 mbar powyżej najwyższej wartości ciśnienia.
• Przepływ: 4 0 -6 0 1/min.
• PEEP: 5-15 mm Hg.
Param etry oddechowe osób dorosłych podczas znieczulenia

częstotliwość oddechów 10-12/min
pojemność płuc 6 ml/kg (około 400-500 ml dla mężczyzny
10-12 mm Hg)
pojemność oddechowa mi 6 ml/min, częstotliwość oddechów x zapalenie
nutowa skóry (np. 12 x 500 ml dla pacjenta ważącego
70 kg)
Parametry laboratoryjne:
• gazometria (zob. niżej)
• wartość HGB w zależności od choroby > 9 g/dl.
• inne wartości parametrów laboratoryjnych odgrywają przeważnie często nie
docenianą rolę - prawdopodobnie dlatego, że często są skrajnie zmienione, np.
wyraźnie podwyższone lub obniżone wartości glukozy we krwi. Te parametry
poprzez procesy metaboliczne zmieniają przebieg oddychania.
Gazometria
Analiza gazometrii ma określone miejsce w diagnostyce klinicznej. Daje ona wgląd
w aktualne ciśnienia częściowe gazów oddechowych, gospodarkę kwasowo-zasa-
dową, wartości HGB i elektrolitów.
Wskazania:
• kontrola przebiegu sztucznej wentylacji pacjenta
• niewydolność oddechowa
• diagnostyka chorób płuc
• odzwyczajenie pacjenta od respiratora
• zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
• okołooperacyjna kontrola utraty krwi i gospodarki elektrolitowej.
Miejsca pobierania:
• bezpośrednia punkcja tętnicza tętnicy promieniowej lub tętnicy udowej
• założona kaniula dotętnicza
• na płatku małżowiny usznej, a u dzieci z pięty: można pobrać krew kapilarno-
-tętniczą.
Sprzęt i wykonanie:
• Potrzebna jest gotowa do użycia strzykawka do pobierania krwi na badanie
gazometryczne.
• W przypadku pobierania krwi z centralnego cewnika żylnego lub z kaniuli
dotętniczej potrzebna jest strzykawka o pojemności 5-10 ml na odrzucaną
krew oraz:
- środek dezynfekcyjny, jałowe tupfery, jałowe rękawiczki, bandaże
- kaniula tętnicza (18 G) lub zestaw tętniczy
- nowa sterylna zatyczka.
Wyeliminowanie zafałszowania wyników

• Rureczki do gazometrii po pobraniu krwi należy niezwłocznie zamknąć
bez dostępu powietrza i bezpośrednio przekazać do analizy laboratoryj
nej.
• Jeśli w wyjątkowych przypadkach opracowanie pobranego materiału nie
może być zapewnione w ciągu 2-3 min, to rureczka do gazometrii powin
na być przechowywana przez krótki czas w poduszce izolacyjnej.
• Rureczką do gazometrii nie należy wstrząsać, ponieważ w przeciwnym
razie erytrocyty ulegają pękaniu.
Obsługa pobranych próbek:

• Próbkę po pobraniu i przed wykonaniem pomiarów należy obracać w ręce (nie
wstrząsać!), aby uzyskać dobre wymieszanie się krwi.
• Trzeba unikać zanieczyszczenia próbki powietrzem z pomieszczenia, usunąć
pęcherzyki powietrza.
• Powinno się zwrócić uwagę na wpływ aktywności metabolicznej pacjenta.
• Należy wyeliminować hemolizę.
Prawidłowe wartości gazometrii

pa02 70-100 mm Hg (przy dostępnie
powietrza atmosferycznego)
paCo2 36-44 mm Hg
PH „ 7,35-7,45
standardowe stężenie wodorowęglanów (bi- 22-26 mmol/1
karbonatu)
aktualne stężenie wodorowęglanów (bikarbo- 22-26 mmol/1
natu)
Prawidłowe wartości gazom etrii - cd.
zasady buforujące (BB) 44-48 mmol/1
niedobór zasad (BE) ± 2,5 mmol/1
PA 35-40 mm Hg
pco2 410-51 mm Hg
PH V
7,31-7,41
Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej

Kwasica oddechowa
Nagromadzenie C 0 2 w następstwie niewystarczającej (upośledzonej) wentylacji
pęcherzykowej płuc (hipowentylacja) -» wzrost tętniczego p C 0 2.
Przyczyną mogą być np.: zablokowanie dróg oddechowych, ośrodkowa depresja
oddechowa, schorzenia neurologiczne lub nerwowo-mięśniowe oraz nieprawidło
we ustawienie respiratora (zbyt mała minutowa objętość oddechowa).
Gazometria:
• pH < 7,36
140 2 Techniki p racy-----------------------------------------------------------------------------------
• p aC 0 2 > 45 mm Hg
• BE ± 0 mmol/1.
Zasadowica oddechowa
Zwiększone wydalanie C 0 2 z wydychanym powietrzem w stosunku do produkcji
C 0 2 wskutek hiperwentylacji pęcherzykowej płuc -> spadek tętniczego p C 0 2.
Przyczyną mogą być np.: hiperwentylacja w przebiegu chorób płuc, kontrolowana
hiperwentylacja, nieprawidłowe ustawienie respiratora, uraz czaszkowo-mózgowy,
strach.
Gazometria:
• pH > 7,44
• p C 0 2 < 35 mm Hg
• BE ± 0 mmol/1.
Kwasica metaboliczna
Na skutek wzrostu stężenia silnych kwasów (np. w przebiegu niewydolności nerek,
w następstwie kwasicy cukrzycowej, zatrucia alkoholem) lub w następstwie utraty
wodorowęglanów (bikarbonatu) (np. z powodu biegunki, drenażu trzustki lub je
lita cienkiego, kwasicy z rozcieńczenia) w przestrzeni pozakomórkowej dochodzi
do niedoboru wodorowęglanów i do ujemnego bilansu zasad.
Gazometria:
• pH < 7,36
• p C 0 2 40 mm Hg
• BE > -2 mmol/1.
• standardowe stężenie wodorowęglanów <21 mval/l.
Zasadowica metaboliczna
Jeśli organizm traci jony wodorowe (w postaci kwasów) lub jeśli dochodzi do na
gromadzenia wodorowęglanów w przestrzeni pozakomórkowej, to w następstwie
tego rozwija się zasadowica metaboliczna.
Przyczyny: wymioty lub odprowadzenie soku żołądkowego, znacznego stopnia
niedobór potasu, leczenie diuretyczne, niekontrolowane buforowanie.
Gazometria:
• pH > 7,44
• p C 0 2 40 mm Hg
• BE < +2 mmol/1
• standardowe stężenie wodorowęglanów > 25 mmol/1.
Następstwa zaburzeń kwasowo-zasadowych
Kwasice:
• zaburzenia rytmu serca aż do zatrzymania akcji serca w przebiegu hiperkaliemii
• przesunięcie na prawo krzywej wiązania tlenu
• zmniejszenie kurczliwości serca (ujemne działanie inotropowe)
• zmniejszenie wrażliwości komórek mięśniowych naczyń krwionośnych na
adrenalinę i noradrenalinę mimo podwyższonego wyrzutu tych katecholamin;
obniżenie oporu obwodowego.
Zasadowice:
• hipokaliemia
• przesunięcie na lewo krzywej dysocjacji tlenu
• tężyczka na skutek obniżenia stężenia zjonizowanego wapnia
• skurcz naczyń krwionośnych mózgu w przypadku zasadowicy oddechowej.
2.4.6. Temperatura ciała

Wskazania:
• operacje, które trwają dłużej niż 2 godziny
• u noworodków i małych dzieci -» utrata ciepła poprzez relatywnie dużą po
wierzchnię ciała
• niebezpieczeństwo złośliwej hipertermii (> 6.3.2.).
Metody:
• pomiar w nosie, jamie ustnej, przełyku i w odbycie
• na błonie bębenkowej (specjalna sonda)
• poprzez cewnik moczowy z czujnikiem temperatury
• sonda do pomiaru temperatury na skórze (względnie mało dokładna)
• przez cewnik założony do tętnicy płucnej
• używanie tylko elektronicznych czujników pomiarowych do ciągłego nadzoru
nad pacjentem
• nieużywanie termometrów rtęciowych.
Przyczyny, sytuacje ryzykowne i metody postępowania:
• powikłania termoregulacji > 6.3.
• hipertermia > 6.3.2.
• hipotermia > 6.3.1.

Pocenie się pacjenta może być oznaką zbyt płytkiego znieczulenia.
2.4.7. Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ)

Ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ) panuje w bezzastawkowym układzie górnej
i dolnej żyły czczej. Pomiar OCŻ umożliwia wypowiedzenie się na temat aktualnej
objętości krwi wewnątrznaczyniowej i jej dystrybucji oraz pozwala na wyciągnię
cie wniosków dotyczących wydolności prawej komory serca. W ostatnim czasie
pomiar OCŻ stracił nieco na znaczeniu, nadal jednak może być wykorzystywany
jako dodatkowy parametr.
Zakres normy: 4-8 mm Hg.
Pomiar OCŻ za pomocą cewnika w żyle centralnej
Elektroniczny pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego za pomocą przetwornika
ciśnieniowego (transduktora):
• Pomiar OCŻ następuje za pośrednictwem przetwornika ciśnieniowego.
• Cewnik w żyle centralnej i czujnik ciśnieniowy trzeba połączyć poprzez niebie
ski trójnik z długim sztywnym plastikowym przewodem.
• Należy wybrać odpowiedni zakres wartości referencyjnych na przycisku steru
jącym monitora.
• Jeśli to możliwe, pacjenta należy ułożyć na płasko.
• Punkt referencyjny (poziom zerowy) powinno się ustawić na wysokości prawe
go przedsionka serca.
• Trzeba otworzyć układ pomiarowy do atmosfery.
• Należy przeprowadzić wyzerowanie poprzez wciśnięcie klawisza zerowania na
monitorze.
• Układ pomiarowy i cewnik w żyle centralnej ponownie trzeba połączyć ze
sobą, przestawiając trójnik.
142 2 Techniki p racy-------------------------------------------------------------------------!----------
• Należy odczytać wynik pomiaru lub odnaleźć wartość OCŻ na monitorze

(średnie ciśnienie).
• Pomiar jest prawidłowy, jeśli na monitorze pojawia się typowa krzywa OCŻ.
Pomiar OCŻ za pomocą cewnika w tętnicy płucnej
Pomiar OCŻ następuje poprzez proksymalne wejście cewnika tętnicy płucnej
(> 2.1.4.), znajdującego się w górnej, bezzastawkowej żyle czczej.
• Należy otworzyć połączenie pomiędzy proksymalnym ramieniem cewnika
tętnicy płucnej i transduktora poprzez trójnik.
• Przestawiając trójnik poprzez transduktor (przetwornik ciśnieniowy), można
mierzyć ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie w tętnicy płucnej, ewentualnie
^ ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej.
• Poziom zerowy dla wszystkich pomiarów ciśnienia znajduje się na wysokości
prawego przedsionka.
Mierzone wartości - ich interpretacja
OCŻ jest podwyższone w przypadku:
• hiperwolemii
• niewydolności prawokomorowej krążenia
• zatoru płucnego
• zatoru powietrznego w prawej połowie serca
• uszkodzenia zastawek serca
• tamponady serca
• sztucznej wentylacji w systemie PEEP.
OCŻ jest obniżone w przypadku:
• hipowolemii
• wstrząsu.
Błędy pomiaru:
• powietrze w systemie
• nieprawidłowo określony punkt referencyjny
• nieprawidłowe wyzerowanie
• zamknięte trójnild
• zagięte przewody
• kroplówka podawana przez to samo światło cewnika.
D Uwaga
• Do wykonania pomiarów OCŻ nigdy nie wolno nieodpowiednio pozy
cjonować pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym
lub w przypadku wysokiego ryzyka aspiracji.
• Podczas sztucznego wentylowania pacjenta ciśnienie należy mierzyć
w fazie wydechowej; nastawioną wcześniej wartość PEEP można by
ewentualnie odczytać.
2.4.8. Pomiar pojemności minutowej serca poprzez cewnik

założony przez żyłę centralną
Zakres normy pojemności minutowej serca > 2.1.4.
Pomiar pojemności minutowej serca jest zależny od użycia określonego rodza
ju monitora. Dzięki metodzie termodylucji stanowi ona podstawę do wyliczenia
wskaźnika sercowego i oporu naczyniowego.
• Podłączyć cewnik tętnicy płucnej do komputera mierzącego pojemność minu

tową serca.
• Wprowadzić informacje o masie ciała i wzroście pacjenta oraz specyfikacji
cewnika naczyniowego.
• Nacisnąć przycisk startowy. Po wydaniu sygnału, przez ramię proksymalne
cewnika naczyniowego wstrzykuje się szybko 10 ml 0,9% zimnej soli fizjolo
gicznej w postaci bolusa.
• Zimny płyn jest rozcieńczany przez krew w prawym przedsionku i dopływa
do termistora. Na podstawie różnicy temperatur po iniekcji komputer wylicza
następujące wartości:
- pojemność minutową serca (CO w 1/min)
- wskaźnik sercowy (CI; 1/min/m2 powierzchni ciała)
- opory naczyniowe w małym i dużym krążeniu (wyliczona wartość: SVR, PVR)
- objętość wyrzutową serca (SV; ml/jeden cykl pracy serca).
• Pomiar trzeba powtórzyć trzykrotnie, aby otrzymać wartość średnią.
2.4.9. PiCCO_______________________________________
Dzięki technologii PiCCO możliwe jest połączenie dwóch metod pomiarowych
w celu rozszerzonego monitoringu hemodynamicznego i wolumetrycznego pa
cjenta. W celu wykonania pomiaru niezbędne jest założenie pacjentowi jednego
dowolnego cewnika do żyły centralnej i jednego specjalnego cewnika termodylu-
cyjnego, wprowadzonego do tętnicy (> ryc. 2.37.).
Zalety w porównaniu z cewnikiem tętnicy płucnej:
• ograniczona inwazyjność (niezbędny jest tylko dostęp do żyły centralnej i do
tętnicy)
• krótszy czas potrzebny do wykonania pomiaru
• dłuższy czas utrzymania cewników
• ciągły pomiar hemodynamiczny: pojemność minutowa serca, obciążenie na
stępcze i reaktywna zmiana objętości wyrzutowej są mierzone skurcz po skur
czu
Ryc. 2.37. Schemat podłączenia aparatu PiCCO [V213]

• nie jest potrzebne wykonanie RTG klatki piersiowej w celu kontroli położenia
cewnika
• niższy koszt metody
• pozanaczyniowy płyn w płucach (wykluczenie obrzęku płuc bezpośrednio przy
łóżku pacjenta).
Mierzone parametry
Parametry są pokazywane częściowo w sposób nieciągły za pomocą techniki
transpulmonarnej termodylucji, jak również w sposób ciągły przez analizę krzywej
tętna tętniczego.
Parametry termodylucyjne:
• pojemność minutowa serca (CO)
• całkowita objętość końcoworozkurczowa (GEDV)
• objętość krwi w klatce piersiowej (ITBV)
• pozanaczyniowy płyn płucny (EVLW)
• wskaźnik przepuszczalności naczyń płucnych (PVPI)
• wskaźnik czynnościowy serca (CFI)
• całkowita objętość (frakcja) wyrzutowa (GEF).
Parametry ciągłe z analizy krzywej tętna:
• krzywa tętna - pojemność minutowa serca
• ciśnienie tętnicze krwi
• częstość akcji serca
• objętość wyrzutowa serca
• objętość wyrzutowa serca - wariacje
• ciśnienie tętna - wariacje
• obwodowy opór naczyniowy
• wskaźnik kurczliwości lewej komory serca.
Według: www.pulsion.com [dostęp: 17.4.2014].
Technika:
• połączenie gniazda czujnika iniekcja-temperatura z cewnikiem w żyle central
nej
• założenie cewnika PiCCO do dużej tętnicy: tętnicy udowej {a. femoralis), tętni
cy ramiennej (a. brachialis)> tętnicy pachowej {a. axillaris), tętnicy promienio
wej (a. radialis)
• połączenie czujnika iniekcja-temperatura, jak również wtyczek temperatury
cewnika tętniczego i jego przewodów ciśnieniowych z monitorem PiCCO
• wstrzyknięcie schłodzonego 0,9% NaCl przez czujnik temperatury do cewnika
żyły centralnej (wartości pomiarów są przekazywane przez cewnik PiCCO)
• podobnie jak w przypadku cewnika tętnicy płucnej konieczne jest wykonanie
3 pomiarów w celu wyliczenia wartości średniej.
2.4.10. Wydolność nerek_____________________________

Nerki są najważniejszym narządem regulującym gospodarkę wodno-elektrolitową;
kontrolują one objętość płynów pozakomórkowych (> 2.5.1.). Objętość przestrze
ni pozakomórkowej stanowi około 20% wagi ciała (około 14 litów przy masie ciała
wynoszącej 70 kg) i jest 15-krotnie filtrowana w nerkach w ciągu jednego dnia.
! Prawidłowa wartość wydalania moczu: 1 ml/kg masy ciała/h.
Parametry określające czynność nerek:
• kontrola ciągła wydalania moczu
• ocena substancji występujących w prawidłowym moczu: stężenie kreatyniny

i mocznika w surowicy
• klirens kreatyniny.
Przyczyny oligurii i anurii podczas znieczulenia:
• zatkanie się lub odłączenie się cewnika moczowego
• hipotonia
• hipowolemia, np. wskutek głodzenia przed operacją lub utraty krwi
• działanie środków anestetycznych
• uciśnięcie żyły czczej dolnej wskutek manipulacji chirurgicznych lub w związ
ku z techniką operacyjną
• niska pojemność minutowa serca lub wstrząs kardiogenny
• wstrząs wazomotoryczny z poszerzeniem łożyska naczyniowego
• działanie substancji nefrotoksycznych, np. środków kontrastowych, antybioty
ków aminoglikozydowych, cefalosporyn
• uszkodzenie nerek przez mioglobinę lub wolną hemoglobinę
• uszkodzenie nerek przez białko w przebiegu choroby oparzeniowej.
& Uwaga
Zawsze należy wyjaśnić przyczynę oligurii lub anurii!
Metody prewencji:
• kontrola cewnika moczowego i ciągłe sprawdzanie wydalania moczu
• zwiększenie podaży płynów
• podniesienie ciśnienia tętniczego krwi do wartości prawidłowych
• ewentualne podawanie dopaminy w „dawce nerkowej”: 2-4 pg/kg masy ciała/
min
• ewentualne podawanie diuretyków (Lasix®)
• jeśli jest to możliwe, usunięcie blokady chirurgicznej.
2.4.11. Ciśnienie wewnątrzczaszkowe___________________

Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) jest niekiedy konieczny w ramach
operacji neurochirurgicznych (> 9.9.) i podczas zaopatrywania pacjentów po ura
zach wielonarządowych.
Zasady
Odprowadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego ►2.1.6.
Zasadniczo jako ciśnienie wewnątrzczaszkowe należy rozumieć ciśnienie płynu
mózgowo-rdzeniowego w układzie komorowym mózgu na wysokości otworu
Monroe. Różne metody wykonywania pomiarów zapewniają ciągły nadzór nad
ciśnieniem mózgowym i dają możliwość wyliczenia ciśnienia perfuzji mózgu. Jest
to konieczne do nadzoru nad pacjentem i do odpowiedniego kierowania postępo
waniem mającym na celu obniżenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Kontrola ciśnienia wewnątrzczaszkowego, w przypadku wzrostu ciśnienia

mózgowego, umożliwia wykonanie natychmiastowej operacji i służy zapobie
ganiu dalszemu uszkodzeniu ciśnieniowemu mózgu.
Metody pomiaru
Pomiar epiduralny:
• Po założeniu wkłucia do przestrzeni zewnątrzoponowej wsuwa się czujnik
pomiarowy, który umieszcza się pomiędzy oponą twardą i kośćmi czaszki.
• Wartości tego lokalnego pomiaru ciśnienia są nieco wyższe niż wartość ciśnie
nia zmierzona w komorze mózgu.
• Nie jest możliwe wykonanie upustu płynu mózgowo-rdzeniowego.
Pomiar ciśnienia w kom orze mózgu:
• Pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (> ryc. 2.38.) jest wykonywany
m.in. w przypadku masywnego krwotoku podpajęczynówkowego i może być
wykorzystany w celu profilaktyki wodogłowia.
• Pomiar ciśnienia w komorze mózgu daje ponadto możliwość frakcjonowanego
lub ciągłego odprowadzania płynu mózgowo-rdzeniowego w celu odbarczenia
w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (>2.1.6).
• Istnieje zwiększone ryzyko zakażenia wskutek założenia drenażu.
Wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego w pozycji leżącej

Norma 5-15 mm Hg
Nieznacznie podwyższone 15-30 mm Hg
Znacznie podwyższone > 30 mm Hg
• Ciągle utrzymujące się ciśnienie wewnątrzczaszkowe powyżej wartości 20 mm

Hg powinno zostać obniżone.
• Podwyższenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego powyżej 50-100 mm Hg prowa
dzi do rozszerzenia źrenic (mydrasis), zaburzeń sercowo-naczyniowych, zabu
rzeń oddechowych i dysregulacji wegetatywnej i prowadzą do zaklinowania.
• Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego następuje etapowo i nie przebiega
w sposób ciągły.
• Celem prowadzenia nadzoru ciśnienia mózgowego jest to, aby dzięki nie
zwłocznemu wdrożeniu leczenia zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowe
go zapewnić odpowiednie ciśnienie perfuzyjne mózgu.
Ciśnienie perfuzyjne mózgu

Ciśnienie perfuzyjne mózgu (CPP) jest wielkością mierzalną, którą oblicza się
jako różnicę pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym krwi (MAP) i średnim
ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP): CPP = MAP - ICP.
Przykład: na podstawie wartości MAP, wynoszącej 110 m m Hg, i wartości ICP,
wynoszącej 30 mm Hg, wynika wartość CPP, która jest równa 80 m m 'H g -»
110 m m Hg - 30 m m Hg = 80 mm Hg. Jeśli wartość ta spada poniżej 50 mm
Hg, to dochodzi do spadku przepływu krwi przez m ózg z niebezpieczeństwem
wystąpienia niedokrwienia mózgu oraz do obumierania komórek mózgowych
aż do śmierci całego mózgu.
2.4.12. Badanie czynności nerwowo-mięśniowej/

relaksometria
Czynność nerwowo-mięśniowa może być rejestrowana za pomocą monitoringu
neurologicznego. Relaksometria jest nieinwazyjną metodą pomiaru stopnia re-
laksacji mięśni poprzecznie prążkowa

nych. Podczas badania stymulowane są Ś r u b a p o d tw a rd ó w k o w a
nerwy oraz rejestrowane są obiektywne

zapisy rodzaju skurczów mięśniowych.
Umożliwia to ocenę stopnia relaksacji
mięśni i na tej podstawie - indywidual
ną, dopasowaną do przebiegu operacji
terapię lekami zwiotczającymi mięśnie
poprzecznie prążkowane.
Wskazania:
• choroby nerwowo-mięśniowe (np.
myasthenia gravis)
• jeśli to możliwe, to przy każdym po
daniu leków zwiotczających mięśnie
poprzecznie prążkowane Ryc. 2.38. Możliwości wykonywania
• nieprawidłowa farmakokinetyka pomiaru ciśnienia
(schorzenia wątroby, nerek). wewnątrzczaszkowego [L157]
Uwaga
Pomimo dostępności coraz lepiej sterowalnych miorelaksantów, u niektó
rych pacjentów rozwija się pooperacyjne nadmierne działanie leków zwiot
czających mięśnie.
Można to sprawdzać na podstawie kontroli klinicznej:

• otwieranie oczu
• wysuwanie języka
• uścisk ręki
• podnoszenie głowy i jej wysokie trzymanie przez co najmniej 5 s
• wraca możliwość samodzielnego oddychania (utrudnia zamknięcie jamy
brzusznej).
Podstawowe zasady:
• Nad obszarem zaopatrywania przez określony nerw, przeważnie przez nerw
łokciowy w okolicy stawu nadgarstkowego, przyklejane są dwie elektrody z kle
jem (elektrody stymulacyjne).
• Następnie nerw łokciowy jest stymulowany elektrycznie i rejestrowana jest
reakcja mięśni.
• Nowsza aparatura mierzy ruchomość kciuka, wykorzystując czujnik prędko-
ściowy i pokazując stopień zwiotczenia mięśni w procentach. Niektóre relakso-
metry przed wykonaniem pomiaru muszą zostać wykalibrowane.
Wzorzec stymulacji
Najczęściej zastosowanie znajduje test ciągu czterech stymulacji (train-of-four sti-
mulation, TOF) (> 2.39.).
Podczas testu TOF wywoływane są 4 submaksymalne stymulacje (czas trwania
bodźca: 0,2 ms) w odstępach czasowych wynoszących 0,5 s (2 Hz).
Podczas wprowadzenia do znieczulenia zaleca się w celu oceny głębokości zwiot
czenia pacjenta zastosowanie relaksometrii, aby wyeliminować ryzyko niepotrzeb
nego kaszlu i parcia u pacjenta.
Cel w fazie wprowadzenia do znieczulenia:
• uchwycenie optymalnego momentu do wykonania intubacji dotchawiczej
• powolne podawanie środków zwiot

P a c je n t Blok B lok
czających mięśnie u pacjentów ze n ie z w io t- d e p o la ry - k o m p e -
schorzeniami nerwowo-mięśniowy- czony z a c y jn y te n c y jn y
mi.
Cel w fazie przeprowadzania operacji:
^ • określenie dokładnego momentu
podania dawek środka zwiotczające-
go mięśnie
• zredukowanie i zakończenie poda-
wania środków zwiotczających mię-
śnie.
Podczas operacji relaksometria umoż Ryc. 2.39. Reakcja mięśniowa podczas
liwia kontrolę, sterowanie i dodawanie testu ciągu czterech stymulacji: a)
kolejnej dawki środków zwiotczających pacjent niezwiotczony, b) blok depo-
mięśnie. Oprócz stopnia zwiotczenia laryzacyjny (ok. 40% siły mięśniowej),
mięśni badanie to pozwala na rozróż c) blok kompetencyjny (ok. 40% siły
mięśniowej) [LI 57]
nienie rodzajów blokady nerwowo-mię-
śniowej (> ryc. 2.39.).
• T4 u pacjentów niezwiotczonych: wszystkie cztery stymulacje są podobnej
wysokości.
• T4 u pacjentów z blokiem depolaryzacyjnym (np. suksametonium): podobnej
wysokości niskie odpowiedzi na bodziec.
• T4 u pacjentów z blokiem kompetencyjnym [niedepolaryzacyjnym -przyp.
tłum.] (np. atrakurium): zmniejszające się odpowiedzi na bodziec.
D Uwaga
Bodźce wywołane podczas relaksometrii są bardzo bolesne! Dlatego nie wol
no przeprowadzać żadnych pomiarów na przytomnym pacjencie.
2.4.13. Głębokość znieczulenia EEG/słuchowe potencjały

______wywołane/somatosensoryczne potencjały wywołane
Głębokość znieczulenia jest charakteryzowana przez reaktywność ośrodkowego
układu nerwowego na działającą na pacjenta w czasie operacji stymulację senso
ryczną pod wpływem leków znieczulających, tłumiących aktywność neuronów
ośrodkowych. Głębokość znieczulenia, tzn. wystarczający poziom działania na
sennego, przeciwbólowego i amnestycznego, nie jest możliwa do zmierzenia lub
sprawdzenia za pomocą prostych środków. Względnie dokładne dane o głębokości
sedacji otrzymuje się na podstawie następujących parametrów: elektroencefalo-
gramu (EEG) i/lub słuchowych potencjałów wywołanych, somatosensorycznych
potencjałów wywołanych (> ryc. 2.40.).
Adekwatny poziom znieczulenia jest oceniany rutynowo subiektywnie po

przez obserwację klinicznych parametrów:
• częstości akcji serca
• ciśnienia tętniczego krwi
• łzawienia
• pocenia się
• występowania ruchów (poruszania się) pacjenta.
Ryc. 2.40. Pomiar głębokości znieczulenia [T341]

U góry: typowy somatosensoryczny potencjał wywołany (SEP) po sty
mulacji nerwu pośrodkowego (n. medianus) z zapisem czynności ko
rowej (N20, P25) i podkorowej (N9).
U dołu:
Krzywa nr 1: oryginalny zapis EEG u pacjenta przed wprowadzeniem
do znieczulenia z szybką, niskonapięciową aktywnością, częściowo
przenoszoną z czynności mięśniowej.
Krzywa nr 2: po wprowadzeniu do znieczulenia ze zwolnieniem
aktywności.
Krzywa nr 3: w głębokim znieczuleniu z aktywnością theta-delta.
• Spontaniczna aktywność mózgu w EEG dostarcza informacji o czynności kory

mózgowej. Tylko pośrednio można wyciągać wnioski na temat procesów pato
logicznych w obrębie pnia mózgu.
• EEG odzwierciedla aktywność elektryczną obu półkul mózgowych. Badanie to
znajduje zastosowanie, gdy oczekuje się różnic między obiema stronami mózgu.
Wskazania:
• nadzorowanie przebiegu znieczulenia
• zastosowanie w chirurgii tętnic szyjnych
• krążenie pozaustrojowe (bypass sercowo-płucny)

• ogniskowe uszkodzenia mózgu.
Indeks bispektralny (BIS® > tab. 2.13.) jest przetworzonym parametrem EEG, z re
guły zbierającym impulsy tylko z jednej półkuli mózgu. Przeważnie służy on do
oceny głębokości znieczulania, wraz z dodatkowym określeniem wegetatywnych
^ i motorycznych reakcji pacjenta na bodźce bólowe.
W celu śródoperacyjnego monitorowania EEG i potencjałów wywołanych podłą-
cza się ciągły zapis EEG, somatosensorycznych potencjałów wywołanych, słucho-
wych potencjałów wywołanych, wzrokowych potencjałów wywołanych i rucho-
wych potencjałów wywołanych (zob. niżej). W ten sposób mogą być nadzorowane
funkcje neurologiczne, a parametry fizjologiczne i anestezjologiczne mogą zostać
zapisane w dokumentacji medycznej pacjenta.
Zasady prowadzenia zapisu EEG:
• Zapis EEG prowadzi się z użyciem specjalnych, jednorazowych przyklejanych
elektrod (np. czujnik BIS®).
• Umiejscawiane są one na czole, przede wszystkim ponad dominującą półkulą
mózgu.
• BIS® zawiera elektrodę referencyjną oraz trzy elektrody pomiarowe (BIS® qua-
tro Sensor).
• Po dotarciu impulsu EEG do cyfrowego konwertora sygnału pokazywana jest
wartość BIS®.
Wartość BIS®jest bezwymiarową liczbą zawierającą się pomiędzy 100 (przytomny)
i 0 (brak czynności EEG); na podstawie analizy surowych zapisów EEG wylicza się
różnorodne parametry podrzędne.
Wraz z pogłębianiem się znieczulenia zmienia się zapis elektroencefalograficzny
(EEG) od nieregularnego do regularnego wzorca.
Dla wartości BIS® zaleca się stosowanie klasyfikacji przedstawionej w > tab. 2.13.
Wytyczne stosowania skali BIS®

100 pacjent przytomny
70 lekka/umiarkowana sedacja (senność)
60 głęboka sedacja (sen)
niemożliwa pełna pamięć zdarzeń
40 pełne znieczulenie
brak świadomości
0 głęboki sen (hipnoza)
izoelektryczna linia w zapisie EEG
Zasady monitorowania mózgowych potencjałów wywołanych

Pomiar mózgowych potencjałów wywołanych stanowi przedstawienie zależnych
czasowo, swoistych reakcji na zadany bodziec stymulujący (potencjał wywołany):
• wzrokowy potencjał wywołany (VEP)
• słuchowy potencjał wywołany (AEP)
• somatosensoryczny potencjał wywołany (SEP)
• ruchowy potencjał wywołany (MEP).
! Pomiar AEP, SEP i MEP jest niezależny od stanu świadomości pacjenta, tzn.
może być wykonywany podczas znieczulenia oraz u pacjentów na oddziałach
intensywnej terapii.
2.5. Śródoperacyjne leczenie roztworami infuzyjnymi 151
Kliniczne wykorzystanie monitorowania głębokości znieczulenia

w anestezjologii:
• wyeliminowanie ryzyka obudzenia się pacjenta podczas zabiegu (Awareness)
• powinno być stosowane podczas TIVA (jeśli to możliwe), aby natychmiast
zauważyć okołonaczyniowe podawanie leków
• ocena stanu świadomości pacjenta
• uzasadnione (celowane) stosowanie leków znieczulających
• szybsze wybudzanie i wybór optymalnego momentu ekstubacji pacjenta
• mniejsze nasilenie nudności/wymiotów pooperacyjnych
• większe zadowolenie pacjenta ze znieczulenia.
Zastosowanie kliniczne:
• stawienia wskazań w związku z planowanym zabiegiem operacyjnym
• wybór odpowiednich do tego parametrów i metod neurofizjologicznych
• umiejscowienie elektrod w zależności od lokalizacji pola operacyjnego i w spo
sób eliminujący występowanie artefaktów
• podłączenie zapisu referencyjnego EEG i/lub mózgowych potencjałów wywo
łanych na początku i na końcu zabiegu
• analiza i dokumentacja uzyskanych wyników.
! Należy używać tylko takiego sprzętu medycznego, który odpowiada określo
nym normom bezpieczeństwa zastosowania w warunkach sali operacyjnej.
! Należy uwzględniać przepisy ustawy o produktach medycznych.
Kliniczne określenie głębokości sedacji dągle pozostaje niezbędnym kryte

rium ocenianym podczas znieczulenia.
2.5. Śródoperacyjne leczenie roztworami

infuzyjnymi
Florian Kronawitter
2.5.1. Nadzorowanie gospodarki wodnej i elektrolitowej

Procentowy udział wszystkich płynów ustrojowych ludzkiego organizmu waha się
w zależności od wieku i płci pomiędzy 50-75% masy ciała, a u niemowląt wy
nosi nawet 75%. Zaburzenia bilansu gospodarki wodno-elektrolitowej mogą się
ujawniać w postaci odwodnienia (zmniejszenie zawartości wody w organizmie)
lub przewodnienia (zwiększenie zawartości wody w organizmie). W związku ze
zwiększeniem się średniego wieku populacji ludzkiej, odsetek udziału wody w ma
sie ludzkiego ciała zmniejsza się. W zależności od objętości spożywanych płynów
osoba dorosła wydala codziennie wraz z moczem około 1000-1500 ml wody,
130 mEq sodu, 75 mEq potasu i 150 mEq chlorków.
Rozmieszczenie płynów w organizmie
W warunkach fizjologicznych woda w organizmie człowieka nie ma postaci wol
nej, lecz jest związana wskutek działania sił osmotycznych i onkotycznych. Płyny
ustrojowe są czynnościowo i anatomicznie rozdzielone przez błony komórkowe na
dwie główne przestrzenie płynowe. Płyn w każdej z tych przestrzeni płynowych ma
określony skład elektrolitowy (> ryc. 2.41.).
Przestrzeń wewnątrzkomórkowa
Płyn wewnątrz komórek = płyn wewnątrzkomórkowy. Potas jest głównym katio
nem (dodatnio naładowanym jonem), a fosforany to główny anion (ujemnie na
ładowany jon).
Jonogram - stężenia elektrolitów

Osocze/płyn śródmiąższowy/płyn wewnątrzkomórkowy
4 Cl 104 116,6 2
8 Na 140 145,5 12
Ryc. 2.41. Jonogram stężenia elektrolitów w osoczu, płynie śródmiąższowym

i płynie wewnątrzkomórkowym [L 106]
Przestrzeń pozakomórkowa
Płyn na zewnątrz komórek = płyn pozakomórkowy. Płyn pozakomórkowy składa
się z:
• osocza, wewnątrznaczyniowego płynu wypełniającego serce i naczynia krwio
nośne
• płynu śródmiąższowego, który znajduje się w tkankach, pomiędzy naczyniami
krwionośnymi i komórkami.
W osoczu i w płynie śródmiąższowym głównym kationem jest sód, a chlor jest
głównym anionem. Wapń, magnez, wodorowęglany, siarczany, białczany i pozo
stałe kwasy organiczne są zawarte w różnych ilościach w różnych płynach ustro
jowych (> tab. 2.14.).
Zakres normy
Sód 135-145 mmol/l
Potas 3,6-4,8 mmol/l
2.5. Śródoperacyjne leczenie roztworami infuzyjnymi 153
Zakres normy
Wapń 2,2-2,6 mmol/l
Chlorki 95-105 mmol/l
Kreatynina
Białka osocza (białko całkowite)
Albuminy
Alfal -globulina
Glukoza (pacjent na czczo)
0,6-1,2 mg/dl
6-8,1 g/dl
3,5-5,5 g/dl
0,1-0,4 g/dl
70-100 mg/dl (odpowiada 3,3-6,1 mmol/l)
i
2.5.2. Śródoperacyjna terapia płynowa
Terapia płynowa jest ściśle dopasowana do wieku pacjenta, występujących u niego
schorzeń, wcześniej prowadzonej farmakoterapii (np. leki diuretyczne), jak rów
nież uzależniona jest od rodzaju zabiegu operacyjnego. Celem płynoterapii jest
prawidłowe oszacowanie przed- i śródoperacyjnej utraty płynów przez chorego,
aby móc uzupełnić w dopasowany sposób elektrolity, koloidy i elementy krwi. Po-
zanerkowa utrata wody i elektrolitów jest zmienna w zależności od wielkości ubyt
ku, np. podczas biegunki, wymiotów, utraty osocza i pocenia się.
Kryteria oceny zapotrzebowania na płyny:
• wywiad: gorączka, biegunka, wymioty, wodobrzusze, leki, wiek pacjenta
• napięcie skóry (turgor) oraz stan błon śluzowych jamy ustnej i języka: wilgotny
<-►suchy
• wypełnienie żył: zmniejszone «-►zwiększone; wypełnienie naczyń włosowa
tych: łożysko paznokcia <-> spojówki
• zabarwienie i objętość moczu
• ciśnienie tętnicze krwi: wysokie <-+ niskie
• częstość akcji serca: szybka <-> wolna
• tony serca (w przypadku hipowolemii są wytłumione i ciche)
• temperatura ciała pacjenta (gorączka)
• oddychanie: szybkie «-*■wolne
• wartość OCŻ: wysoka <-> niska
• wyniki badań laboratoryjnych: elektrolity, kreatynina, Hb, Ht.
Śródoperacyjna regulacja poziomu płynów w organizmie pacjenta
Dzięki śródoperacyjnej podaży płynów muszą zostać wyrównane braki płynowe
i elektrolitowe, które powstały w okresie przedoperacyjnym wskutek pozostawania
pacjenta na czczo, np. poprzez substytucję 500-1000 ml płynów wieloelektroli-
towych lub elektrolitowych. Dlatego już podczas wprowadzenia do znieczulenia
można nastawić szybkość podawania roztworów infuzyjnych w sposób nieprze
rwany, o ile nie występują żadne przeciwwskazania (> tab. 2.15.).
;Tńb. 2.15. ârtościKgraniczife;dotyczêśródópera<yjnegoipjodaw ar»a
Śródoperacyjne podawanie płynów infuzyjnych u osób dorosłych

Zapotrzebowanie podstawowe 1,5-2 ml/kg masy ciała
Śródoperacyjne podawanie płynów infuzyjnych u osób dorosłych

Krótki czas trwania operacji < 1 h 4 ml/kg masy ciała
Średnio długi czas trwania operacji < 2,5 h 6 ml/kg masy ciała
Długi czas trwania operacji > 3 h 8 ml/kg masy ciała
W tabeli przedstawiono jedynie wartości graniczne. Śródoperacyjnie należy za

wsze określać aktualną utratę i uzupełniać ją w adekwatny sposób. Ostra utrata
płynów często nie jest już możliwa do uzupełnienia roztworami krystaloidów.
Zaburzenia te są wyrównywane poprzez substytucję roztworów elektrolitowych
lub preparatów żelatynowych. Hydroksyetylowana skrobia (HES) powinna być
obecnie stosowana jedynie w nagłym leczeniu hipowolemii spowodowanej ostrą
utratą krwi, kiedy przewiduje się, że podawanie samych roztworów krystaloidów
nie będzie wystarczające.
Sytuacje szczególne:
• U pacjentów w stanie ciężkim (np. niedrożność przewodu pokarmowego,
wstrząs, wodobrzusze) należy wyrównywać utratę płynów przy regularnej
kontroli wartości OCŻ oraz bardzo częstej kontroli stężenia elektrolitów.
• Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, mięśnia sercowego lub z uogólnioną
miażdżycą powinni mieć rozważnie prowadzony bilans wodno-elektrolitowy
i wyrównywane zaburzenia.
• W przypadku operacji, podczas których spodziewana jest duża utrata krwi lub
czas operacji przekracza > 3 godziny -> założyć cewnik moczowy.
• Pooperacyjna utrata płynów, np. przez dreny, sondę żołądkową, cewnik mo
czowy, wskutek gorączki, powinna być wyrównywana w sposób ciągły i odpo
wiednio dopasowany (celowany).
• Aż do czasu zakończenia przerwy w żywieniu pacjenta (doustnym przez ponad
24 godziny) należy pokrywać podstawowe (niezbędne do utrzymania funkcji
życiowych) zapotrzebowanie za pomocą roztworów krystaloidowych (> 2.5.3.).
• Pacjenci ze znieczuleniem rdzeniowym powinni już przed rozpoczęciem znie
czulenia otrzymać ok. 500 ml płynów krystaloidowych, aby zredukować spa
dek ciśnienia tętniczego krwi wskutek poszerzenia się naczyń krwionośnych.
• Dzieciom należy śród- i pooperacyjne podawać roztwory elektrolitowe, np.
płyn pediatryczny.
• Diabetykom w zależności od wartości glikemii należy w okresie śród- i poope
racyjnym dostarczać glukozę (> 2.5.3.).
2.5.3. Roztwory infuzyjne

Płyny infuzyjne krystaloidowe
Na przykład: roztwór Ringera, 0,9% NaCl, 5% glukoza.
Używając roztworów krystaloidowych do uzupełnienia niedoboru objętości pły
nów ustrojowych u pacjenta, podaje się trzy- lub czterokrotną objętość rzeczywi
stej utraty krwi.
Wskazania:
• stan odwodnienia
• początkowy okres uzupełniania płynów ustrojowych pacjenta
2.6. Leczenie preparatami krwi 155
• utrzymanie drożności dostępu dożylnego obwodowego lub centralnego.

Płyny infuzyjne krystaloidowe charakteryzuje początkowy efekt objętościowy wy
noszący 30%, bardzo krótki czas pozostawania w łożysku naczyniowym oraz moż
liwość podawania przez żyły obwodowe i centralne.
Płyny infuzyjne koloidowe

HES = hydroksyetylowana skrobia, np. HAES®, Voluven® (> tab. 2.6).
Koloidowe płyny infuzyjne charakteryzuje krótki czas początku działania i częścio
wo długi czas działania. Początkowy efekt objętościowy wynosi 100-130% objęto
ści podawanego płynu. Ustalając szybkość przetaczania, należy się kierować obja
wami klinicznymi ostrego niedoboru objętości płynów ustrojowych (do 500 m l/10
min). Dawkowanie jest uzależnione od deficytu objętości płynów ustrojowych.
Roztwory koloidowe powinny być stosowane jedynie w ostrych niedoborach pły
nów ustrojowych, kiedy leczenie roztworami elektrolitowymi nie jest wystarczają
ce. Przeciwwskazane u pacjentów z niewydolnością nerek i z posocznicą (sepsą).
Wskazania:
• niedobór płynów ustrojowych
• podwyższenie pojemności wiązania wody w celu zwiększenia objętości łożyska
naczyniowego.
Działania uboczne:
• reakcje alergiczne
• reakcje anafilaktyczne (np. przy HEAS®)
• ewentualne nasilenie zaburzeń krzepnięcia krwi wskutek silnej hemodylucji
• zwiększona chorobowość/śmiertelność w przypadku pacjentów z niewydolnoś
cią nerek i z posocznicą (sepsą).
f ab: 2v16; iKplbid< mśfm

Roztwór Początkowy Czas pozostawania Miejsce podania
efekt objęto w łożysku naczy
ściowy (%) niowym (godziny)
6 % HES 200/0,5 100 3-6 wkłucie obwodowe lub
cewnik w żyle centralnej
6% HES 130/04 100 3-6 jw.
6% HES 70/0,5 90 2-4 jw.
3% HES 200/0,5 60 3-6 jw.
10% HES 200/0,5 130 3-6 jw.
6% HES 200/0,62 100 5-8 jw.
6% HES 450/0,7 100 5-8 jw.
2.6. Leczenie preparatami krwi

Florian Kronawitter
Przez pojęcie transfuzji krwi (łac. transfundere = przelewać z innego miejsca) rozu
mie się podawanie krwi od jednego człowieka (dawcy) innemu człowiekowi (bior
cy). Służy to leczeniu ostrej lub przewlekłej utraty krwi, jak również dostarczaniu
białka.
156 2 Techniki pracy__________________________________________________
Do preparatów krwiopochodnych zalicza się także albuminy i koncentraty czynni

ków krzepnięcia krwi. Są one wykorzystywane do uzupełnienia czynników krzep
nięcia, których zawartość nie jest wystarczająca w preparacie krwi.
2.6.1. Nadzorowanie objętości krwi krążącej i krzepnięcia krwi

Monitorowanie objętości krwi krążącej
Skutki utraty krwi
Objętość krwi krążącej u dorosłego człowieka wynosi 65-70 ml/kg masy ciała
(dzieci 80-85 ml/kg masy ciała). Utrata krwi zawsze oznacza dla pacjenta zmniej-
szenie objętości płynów ustrojowych oraz spadek pojemności transportowej tlenu.
Jeśli zmienia się objętość krwi krążącej, to dochodzi do zaburzenia stosunku mię
dzy pojemnością naczyń krwionośnych a stopniem ich wypełnienia.
Przewlekłe krwawienie
Organizm pacjenta adaptuje się do powoli spadającej wartości hemoglobiny, do
czego dochodzi wskutek np. podkrwawiania z jelita, krwawienia żołądkowo-jeli-
towego lub w przebiegu niewydolności nerek. Pojawiają się kliniczne objawy nie
dokrwistości, np. osłabienie, zmęczenie i trudności w koncentracji. W przypadku
większej utraty krwi, w związku z niskimi wartościami hemoglobiny, powstaje nie
bezpieczeństwo hipoksji anemicznej.
Ostre krwawienie
Ostre krwawienie wywołuje niedobór objętości płynów ustrojowych wskutek
szybkiego spadku zawartości naczyń krwionośnych, co oddziałuje na cały proces
hemodynamiki.
• Zachodzi kompensacja w obrębie naczyń krwionośnych poprzez zmniejszenie
łożyska naczyniowego = centralizacja krążenia.
• Następuje przyspieszenie krążenia krwi poprzez tachykardię.
• Bez uzupełnienia objętości płynów ustrojowych dochodzi do dekompensacji
funkcji organizmu z niewydolnością procesów hemodynamicznych regulowa
nych przez układ sercowo-naczyniowy -> hipoksja anemiczna.
Określenie objętości krwi krążącej i wielkości utraty krwi podczas znieczulenia:
• obserwacja zabarwienia skóry i napięcia tkanki podskórnej u pacjenta
• ocena parametrów układu krążenia:
- RR
następnie
- częstość akcji serca
a potem
- oznaczanie Hb, Ht i liczby płytek krwi podczas operacji.
• kontrolowanie zawartości ssaka operacyjnego - z odliczeniem objętości pły
nów do płukania pola operacyjnego!
• obserwowanie pola operacyjnego pod kątem intensywności utraty krwi
• pomiary diurezy godzinowej
• ewentualnie kontrolowanie OCŻ.
Uwaga
Pacjent, który nie został poddany działaniu leków narkotycznych, może utracić
ok. 30% objętości swojej krwi krążącej, zanim wystąpią objawy dekompensacji
krążeniowej. Podczas znieczulenia dochodzi do dekompensacji krążeniowej
już w przypadku utraty 20% objętości krwi krążącej (a u dzieci 10-15%).
Leczenie
W zależności od objętości utraconej krwi:
• roztwory krystaloidów
• roztwory koloidów
• koncentrat krwinek czerwonych
• świeżo mrożone osocze.
Kontrola krzepnięcia krwi - fibrynoliza

Spośród ważnych dla życia człowieka zadań krwi - oprócz transportu tlenu, za
chowania homeostazy organizmu, reakcji odpornościowych i obrony przed drob
noustrojami chorobotwórczymi - również krzepnięcie krwi (hemostaza) odgrywa
istotną rolę podczas znieczulenia do operacji związanych ze znaczną utratą krwi.
Krzepnięcie krwi jest złożonym procesem, w którym biorą udział śródbłonek na
czyń krwionośnych, płytki krwi i osoczowe czynniki krzepnięcia krwi (> 2.17.).
Końcowym produktem jest fibryna.
H W I W i K 1.:-.-' ;,v
Wynik badania Zakres normy
laboratoryjnego
Droga zewnątrzpochodna krzepnięcia krwi wskaźnik Quicka 70-120%
Droga wewnątrzpochodna krzepnięcia krwi czas częściowej trom- 20-40 s

boplastyny (PTT)
Droga zewnątrzpochodna i wewnątrzpo- czas trombinowy (TT) 26-37 s

chodna krzepnięcia krwi
Określenie czynnika fibrynogen 150-450 mg/dl
AT III 75-125%
Czynniki hamujące krzepnięcie

Heparyna
Heparyna hamuje tworzenie trombiny z protrombiny. Podczas terapii heparyną
wartość czasu trombinowego powinna być dwu- lub trzykrotnie wydłużona.
Zastosowanie: śród- i pooperacyjnie w przypadku operacji na naczyniach krwio
nośnych, jak np. wszczepienie protezy Y, operacja pomostowania naczyń wieńco
wych serca, operacja udrażniania tętnic szyjnych, operacje wykonywania zespoleń
omijających (shunt).
Profilaktyka przeciwzakrzepowa: stosowanie heparyny w niskich dawkach (Fra-
xiparin®).
Pochodne kumaryny
Dzięki zastosowaniu pochodnych kumaryny (np. acenokumarolu) hamowana
jest synteza protrombiny w wątrobie, a wartość współczynnika Quicka spada do
15-25% normy. Wartość wskaźnika Quicka zależy jednak w znacznym stopniu od
laboratorium, w którym wykonano pomiary, dlatego często chętniej jest stosowana
wartość INR - wartość tego parametru nie różni się przy oznaczaniu w różnych
laboratoriach.
Zastosowanie: np. stan po przebytej zakrzepicy żylnej, zatorach, wszczepienie ob
wodowej protezy naczyniowej, przejście od leczenia heparyną drobnocząsteczko-
wą do przewlekłego leczenia pochodnymi markumaru.
2.6.2. Stan prawny dotyczący prowadzenia transfuzji krwi

Wszystkie preparaty krwiopochodne i preparaty pochodzenia osoczowego są
środkami leczniczymi, wydawanymi na zlecenie lekarza, i mogą być przepisane
jedynie przez lekarza.
Stan prawny związany z przetaczaniem krwi

• Wykonywanie transfuzji krwi nie może zostać delegowane przez lekarza na
2 personel pielęgniarski.
W • Na oddziałach specjalistycznych (oddział intensywnej terapii, oddział

anestezjologii) wyspecjalizowany personel pod nadzorem i kontrolą prze
prowadzającego transfuzję lekarza może w sytuacjach wyjątkowych przy
gotować preparaty krwi, np. w razie masywnej transfuzji krwi.
• Polecenie rozpoczęcia transfuzji krwi może być na końcu wydane tylko
przez lekarza.
Zadania personelu pielęgniarskiego podczas przeprowadzania transfuzji krwi

Personel pielęgniarski jest samodzielnie odpowiedzialny za sprawne i nieprze
rwane zorganizowanie dostarczenia sprzętu do prowadzenia transfuzji krwi, jak
również preparatów krwi, a także zachowanie ich w stanie schłodzonym do czasu
transfuzji.
Środki ostrożności i użytkowanie:
• Czasowe przechowywanie koncentratów krwi i osocza krwi na oddziale w spe
cjalnych szafach chłodzących musi spełniać następujące techniczne warunki:
- brak wstrząsania
- dźwiękowa kontrola temperatury
- dostęp do zastępczego agregatu prądotwórczego.
• Koncentraty krwi mogą być użyte tylko w ciągu 6 godzin od zerwania łańcusz
ka chłodzącego.
• Czynniki krzepnięcia należy, w zależności od sposobu wytworzenia preparatu,
podać w ciągu 1 godziny.
• Płytki krwi podaje się w ciągu 30 min.
! Worek do transfuzji po zakończeniu transfuzji krwi musi być przechowywany
przez 24 godziny w chłodnym miejscu, aby móc ewentualnie wyjaśnić przy
czynę reakcji poprzetoczeniowej poprzez zbadanie resztek przetaczanego kon
centratu krwi, którą może być np. nieprawidłowe przetoczenie krwi wskutek
zamienienia koncentratów krwi lub wykazanie obecności przeciwciał.
Transfuzja krwi:
• Należy skontrolować zgodność zamówionej i dostarczonej krwi pod względem
grupy krwi i próby krzyżowej u pacjenta.
• Trzeba przeprowadzić test przyłóżkowy z krwią pacjenta; krew musi zostać
pobrana bezpośrednio od pacjenta.
• Koncentraty przygotować i ogrzać.
• Konieczne jest sprawdzenie worków pod względem przezierności.
Osocze krwi:
• kontrola zgodności
• przygotowanie i ogrzewanie (odtajenie)
• sprawdzenie worka z osoczem pod względem przezierności.
Czynniki krzepnięcia:
• Należy skontrolować daty przeterminowania preparatu.
• Suchą substancję trzeba zgodnie z instrukcjami producenta rozpuścić w roz

puszczalniku.
Roztwory albumin:
• skontrolowanie daty przydatności i przygotowanie roztworu dla pacjenta.
Zasady przestrzegania higieny podczas leczenia preparatami krwi:
• Trzeba zakładać rękawiczki w celu ochrony własnej i pacjenta.
• Wkłucie dożylne po przeprowadzonej transfuzji należy przepłukać 0,9% roz
tworem NaCl.
Podawanie
Koncentraty krwinek czerwonych należy przetaczać przez obwodowe wkłucie do
żylne o dużym świede i tylko w wyjątkowych sytuacjach przetaczać przez osobne
ramię wieloświatłowego cewnika żylnego.
2.6.3. Oznaczanie grupy krwi i próby zgodności___________

Układy grupowe krwi
Grupa krwi stanowi klasyfikację określonych właściwości antygenowych na ery
trocytach {> tab. 2.18.). Przed transfuzją oznacza się układ grupy krwi ABO, czyn
nik Rhesus [Rh - przyp. tłum.] i czynnik Kell.
Cecha grupy krwi Procentowy odsetek występowania

Układy grup krwi
0 ok. 41-42%
A ok. 43%
B ok. 12%
AB ok. 3-5%
Czynnik Rhesus [Rh -p rzyp. tłum.]
Dodatni ok. 85%
Ujemny ok. 15%
Czynnik Keli
Dodatni ok. 10,2%
Ujemny ok. 89,8%
Sytuacje kliniczne, podczas których oznaczana jest grupa krwi:

• przed przetoczeniem krwi (transfuzją) [biorca - przyp. tłum.]
• przed oddaniem krwi [dawca - przyp. tłum.]
• przed porodem [u kobiety ciężarnej - przyp. tłum.].
Oznaczanie grupy krwi:

• 10 ml krwi pacjenta zostaje przebadanych pod względem układu ABO i układu
Rh - czynnika D
• probówki z krwią i skierowanie z wpisanym nazwiskiem, imieniem, datą uro
dzenia pacjenta oraz oznaczeniem oddziału szpitalnego.
Czynnik Kell
Z próbki 10 ml krwi w osoczu wykonuje się oznaczenie genetycznych podziałów
w zakresie antygenu K i k oraz kilku innych podgrup (Kp, Is). Jest to szczególnie
ważne u kobiet w wieku rozrodczym.
Oznaczenie przeciwciał (odczyn antyglobulinowy Coombsa)
W osoczu wydzielonym z próbki 10 ml krwi poszukuje się regularnych i nieregu
larnych przeciwciał. W przypadku dodatniego wyniku odczynu antyglobulinowe-
go Coombsa należy określić rodzaj przeciwciał.
Próby zgodności
W preparatach zawierających krwinki czerwone konieczna jest zgodność w ukła
dzie ABO i czynnika Rh; przy podawaniu FFP [świeżo mrożonego osocza - przyp.
tłum.] i koncentratu płytek krwi należy sprawdzić zgodność preparatu. W stanach
zagrożenia życia każdy pacjent może otrzymać preparat krwi grupy 0 Rh ujemny
(►tab. 2.19., ►tab. 2.20.).
Próba krzyżowa
Test główny (test major): osocze pacjenta jest sprawdzane pod względem zgodno
ści z erytrocytami z próbki preparatu krwi, która ma zostać przetoczona.
Test dodatkowy (test minor): osocze z preparatu krwi jest sprawdzane z erytrocy
tami biorcy pod względem zgodności. Nie jest konieczny u dawców krwi, którzy
posiadają wykonany odczyn antyglobulinowy Coombsa.
'i!?*'®™/
Grupa krwi biorcy Preparat FFP Preparat KKCz
0 0, A, B, AB 0
A A, AB A, 0
B B, AB B, 0
AB AB AB, A, B, 0
Test przyłóżkowy (bedside-test, identyczność grupy ABO)

Test przyłóżkowy przeprowadza się bezpośrednio przed przetoczeniem preparatu
krwi przy łóżku pacjenta, aby potwierdzić wcześniej oznaczone cechy grupy krwi
chorego. W celu wykonania tego testu miesza się krople krwi pacjenta z kroplą
testowego osocza na karcie dokumentacyjnej grupy krwi.
Opis:
• nazwisko, imię, data urodzenia pacjenta
• wynik testu, data wykonania testu
• bezwzględnie konieczny jest czytelny podpis lekarza.
Kontrola:
• nazwa preparatu krwi
• data ważności preparatu, numer preparatu
• grupa krwi, czynnik Rh.
Tab. 2.20. Próba zgodności przed wykonaniem przetoczenia pręparatukrwi j

Test Przeprowadzający Czas trwania
grupa krwi laboratorium 5-10 min
| ITati. 2v2tt. IPrńba źffidńósći ipat

Gd. ' *.i' ■
czynnik Kell laboratorium 5 min
odczyn antyglobulinowy Coombsa laboratorium 20-30 min
próba krzyżowa laboratorium 15-40 min
test przyłóżkowy (bedside-test) lekarz lub personel pielęgniar 2-3 min
ski
kontrola przebiegu transfuzji lekarz 15 min
2.6.4. Metody ograniczenia przetaczania preparatów krwi

od niespokrewnionego dawcy_____________________
Częstość przetaczania krwi od obcych dawców może zostać zmniejszona, jeśli
wiadomo, ile preparatów krwi jest przeciętnie potrzebnych podczas określonej
operacji. Z tego powodu każdy oddział szpitalny powinien opracować operacyj
ny plan transfuzyjny. Metody ograniczenia przetaczania krwi od obcego dawcy
mogą zostać zastosowane podczas zabiegów elektywnych (planowych), ponieważ
w przypadku oddawania krwi własnej do zabiegu potrzebne są przeważnie 2-4
tygodnie na jej przygotowanie. Zdarzają się jednak także wyjątki w chirurgii ura
zowej i w chirurgii naczyniowej.
Przedoperacyjne oddawanie krwi do autotransfuzji - krew pełna

Dzięki oddawaniu krwi pełnej uzyskuje się własną krew pacjenta, która jest zbiera
na do jałowych worków. Erytrocyty i osocze nie są rozdzielane.
Oddawanie krwi do autotransfuzji może nastąpić 5-6 tygodni przed terminem
operacji.
W zależności od potrzeb i możliwości regeneracji pacjenta pobiera się łącznie
450-900 ml krwi, którą przechowuje się w temperaturze od +3 do +8°C, w okresie
do 42 dni.
Wskazania:
• Zabiegi elektywne (planowe), np. operacje naczyniowe, wszczepienie protezy
stawu biodrowego lub kolanowego, histerektomia, operacje z zakresu chirurgii
plastycznej, operacje z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej.
• Jeśli nie jest możliwe wykonanie separacji (rozdzielenia) krwi pełnej w szpitalu.
! Im starszy jest preparat krwi, tym niższa jest jakość zawartych w nim nośników
tlenu.
Przeciwwskazania:
• pacjent z wykazanym zakażeniem HIV
• niektóre choroby zakaźne (np. infekcyjne zapalenie wątroby)
• nosicielstwo bakterii Salmonella (czynnik chorobotwórczy duru brzusznego
i paradurów)
• pacjenci onkologiczni.
Wykonanie:
• Pobranie krwi powinno być przeprowadzone przez lekarza i w odpowiedni
sposób opisane w dokumentacji medycznej pacjenta.
• Przeprowadzenie punkcji żyły musi być zgodne z odpowiednimi wytycznymi
higieny szpitalnej.
162 2 Techniki p racy__________________________________________________
• Niezbędna jest kontrola ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca.

• Można ewentualnie podać płyny infuzyjne.
• Po pobraniu krwi trzeba zapewnić dawcy stosowną możliwość odpoczynku.
Dawcę należy poinformować, że dopiero po 30 min po zakończeniu pobierania
krwi wolno mu się oddalić, wyjść na zewnątrz.
^ • Preparaty krwi do autotransfuzji bezpośrednio po fachowym opracowaniu,
zaprowadzeniu dokumentacji medycznej i zabezpieczeniu jakości należy prze-
chowywać w przeznaczonej do tego lodówce.
! Wszystkie zasady pobrania krwi od dawcy i związane z tym środki techniczne
zostały uregulowane prawnie w ustawie o przetaczaniu (>- 1.5.4.) i ustawie
o lekach (> 1.5.6.)
• Zapisy w dokumentacji medycznej należy przechowywać przez co najmniej 30 lat.
2.6.5. Preparaty krwi i czynników krzepnięcia____________

Do najczęściej wykorzystywanych preparatów krwi i czynników krzepnięcia na
leżą:
• koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)
• świeżo mrożone osocze (FFP =freshfrożen plasmay osocze antyhemofilowe)
• koncentrat płytek krwi
• fibrynogen
• czynniki zespołu protrombiny
• antytrombina III (AT III)
• kwas traneksamowy
• czynnik VII i czynnik VIII.
Preparaty krwi
Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz)
Przechowywanie
Koncentraty krwinek czerwonych są przechowywane w miejscu nienarażonym na
wstrząsy w temperaturze od +2 do +6°C; przetoczenie powinno nastąpić najpóź
niej 6 godzin po przerwaniu łańcucha chłodniczego.
Wskazania:
• Hb < 10 g/dl, ewentualnie w zależności od objawów klinicznych u pacjenta
• nagła utrata krwi
• w przypadku młodszych pacjentów - od wartości Hb pomiędzy 6 i 7 g/dl.
Transfuzja:
z użyciem zestawu do transfuzji z wielkością porów wynoszącą 170-200 pm (> tab.
2.21.).
Środki techniczne/postępowanie Uwagi

Przechowywanie preparatów krwi w tem • Lodówka z wytłumionymi drganiami
peraturze +2°C w lodówce • Przestrzegać czasu przechowywania
preparatów krwi (> 2.6.2.)
Transport preparatów krwi: Łańcuch chłodniczy uważa się za nie
• w przeznaczonych do tego celu pojem- przerwany, jeśli temperatura krwi nie
nikach/torbach chłodzących wzrośnie kiedykolwiek powyżej +10°C
• bez przerywania łańcucha chłodniczego
2.6. Leczenie preparatami krwi
Ogrzewanie preparatów krwi tylko wte Konieczne odbycie szkolenia dotyczące
dy, gdy jest to zalecane i na specjalnie do go obsługi sprzętu medycznego ({►usta
tego celu przeznaczonym sprzęcie me wa o produktach medycznych 1.5.9.)
dycznym, np. łaźnia dla osocza (kąpiel
wodna w odpowiednio nastawionej tem
peraturze ► 2.7.5.) lub specjalne ogrze
wacze przepływowe
Sprawdzenie metryczki (na zaświadczeniu • Lekarz jest zawsze i zasadniczo zobo
transportowym) preparatu krwi i danych wiązany do kontroli zgodności przed
na preparacie krwi: przeprowadzeniem transfuzji
• sprawdzenie danych identyfikujących • W zależności od właściwych dla dane
pacjenta go szpitala uregulowań, przy przeta
• porównanie danych biorcy z danymi na czaniu większej ilości preparatów krwi
metryczce (na zaświadczeniu transpor w następujących kolejno po sobie
towym) preparatu krwi transfuzjach wystarcza kontrola same
go preparatu krwi
• porównanie numeru preparatu krwi
na zaświadczeniu transportowym
z etykietą na preparacie krwi i pilotką
preparatu krwi
• podpis lekarza na zaświadczeniu trans
portowym
• stwierdzenie zgodności grupy krwi
ABO biorcy w czasie testu przyłóżkowe-
go (bedside-test) (zgodnie z aktualny
mi wytycznymi transfuzjologii jest ko
nieczny do przeprowadzenia tylko je
den raz)
Dezynfekcja rąk Należy przestrzegać czasu działania
środka dezynfekcyjnego
Wytyczne transfuzji: Zestaw transfuzyjny trzeba wypełnić
założenie zestawu do przetaczania ze bez dostępu powietrza, przy tym nie
standardowym filtrem na preparat krwi wolno wywierać ucisku na preparat
krwi
Przeprowadzanie transfuzji krwi: • Transfuzja krwi jest określana jako
• obowiązek lekarza transplantacja (przenoszenie żywych
• podawanie kroplowe na początku trans tkanek)
fuzji powinno być bardzo powolne • Preparaty krwi należy podawać od
• obserwacja pacjenta pod kątem możli dzielnie od innych niekompatybilnych
wych reakcji, jak np. nudności, zmiany roztworów infuzyjnych
skórne lub zaburzenia ze strony układu • U dzieci podawać objętość krwi, która
krążenia ma zostać przetoczona albo /. v., albo
• czas przetaczania pojedynczego opako poprzez pompę automatyczną
wania preparatu krwi nie powinien • W pierwszych minutach transfuzji po
przekraczać 4 godzin winien być obecny lekarz, do dalszego
nadzoru jest zobowiązany personel
pielęgniarski
• Zbyt długi czas transfuzji zwiększa ry
zyko namnażania się drobnoustrojów
chorobotwórczych
Czynności kończące transfuzję • Usunięcie (zabezpieczenie) sprzętu
medycznego
• Dezynfekcja rąk
2 Techniki pracy

Wpis w dokumentacji medycznej pacjen • Puste opakowania po preparatach
ta, zawierający numer preparatu krwi, krwi po zakończeniu transfuzji prze
objętość transfuzji, czas początku i końca chowywać przez 24 godziny
transfuzji, jak również ewentualne szcze • Zaświadczenie transportowe prepara
gólne okoliczności podczas transfuzji oraz tu krwi załączyć do dokumentacji me
nazwisko lekarza, który przeprowadzał dycznej pacjenta (do historii choroby)
transfuzję
Preparaty czynników krzepnięcia
Wartości układu krzepnięcia, stanowiące wskazanie do leczenia (wartości

graniczne)
Wskaźnik Quicka < 40-50%
PTT > 50 s
TT > 120 s
Fibrynogen < 80-100 mg/ dl
FFP = fresh frozen plasma

Przechowywanie
Świeżo mrożone osocze jest przechowywane w temperaturze -30°C.
Wskazania:
• koagulopatia ze zużycia wskutek posocznicy (sepsy), wstrząsu, urazu (uraz
wielonarządowy, operacje ze znaczną utratą krwi)
• koagulopatia z rozcieńczenia w przypadku utraty krwi każdego rodzaju
• połączenie koagulopatii ze zużycia z koagulopatią z rozcieńczenia w przypadku
masywnego krwawienia, urazów, zaburzenia funkcji wątroby.
I Podawanie świeżo mrożonego osocza jest uzależnione od parametrów układu
krzepnięcia krwi.
Leczenie
U osób dorosłych przeważnie 15-30 ml/kg masy ciała, tzn. > 600 ml (2-3 FFP);
1 ml FFP podnosi wartość wskaźnika Quicka o prawie 1%.
Transfuzja:
przez filtr 170-200 pm.
Preparaty płytek krwi
Przechowywanie
Koncentraty płytek krwi przechowuje się w temperaturze -22°C; należy ich użyć
maksymalnie 12 godzin po wytworzeniu; osocze zawierające płytki krwi może być
przechowywane w temperaturze pokojowej przez 3-5 godzin.
Wskazania:
• utrzymujące się krwawienie i liczba płytek krwi < 50 000/pl; jeśli to możliwe,
należy podać dopiero po opanowaniu źródła krwawienia
• trombocytopenia (profilaktycznie), np. podczas chemioterapii.
Transfuzja
Preparatu nie wolno ogrzewać i podawać tylko przez specjalne filtry dla trombo-
cytów.
Fibrynogen (ludzki)
To posiadający zdolność do wykrzepiania fibrynogen z ludzkiego osocza.
Wskazania
Silna skłonność do krwawienia wskutek:
• wrodzonej hipo-, dys- i afibrynogenemii
• nabytej hipofibrynogenemii (np. ciężkie uszkodzenie miąższu wątroby)
• zwiększonego zużycia wewnątrznaczyniowego z powodu operacji, wypadków
i porodów.

• Izolowane czynniki krzepnięcia należy uzupełniać jedynie w przypadku
wykazania ich niedoboru.
• Wartość krytyczna fibrynogenu: < 100 mg/dl (wartość normy: 200-450
mg/dl).
Przygotowanie:
50 ml wody do iniekcji {aąua pro injectione).
Transfuzja
Należy podawać przez zestaw infiizyjny (200 p).
Novo Seven®
Wskazania
W przypadku krwawienia i w celu profilaktyki krwawień związanych z zabiegami
chirurgicznymi i inwazyjnymi u:
• osób z wrodzoną hemofilią z inhibitorami przeciwko czynnikom krzepnięcia
VIII i IX
• osób z wrodzoną hemofilią, kiedy należy się liczyć ze znacznym wzrostem
stężenia inhibitorów podczas podawania czynnika VIII lub czynnika IX
• osób z nabytą hemofilią
• osób z wrodzonym niedoborem czynnika VII
• osób z trombastenią Glanzmanna z przeciwciałami przeciwko glikoproteinie
Ilb/IIIa i/lub HLA (human leucocyte antigen) oraz z wcześniej lub aktualnie
występującą opornością na przetaczanie koncentratu płytek krwi.
Przygotowanie
Należy rozpuścić zawartość butelki do iniekcji z 1,2 mg Novo Seven® w postaci
suchej oraz butelki do iniekcji z 2,2 ml wody do iniekcji {aąua pro injectione).
Antytrombina III (AT III)
Kybernin® (ludzki)
! Izolowany czynnik krzepnięcia należy uzupełniać jedynie w przypadku wyka
zania jego niedoboru.
Wskazania:
• profilaktyka i leczenie powikłań zatorowo-zakrzepowych
• wrodzony niedobór AT III
• nabyty niedobór AT III, np. w przebiegu dużej utraty krwi po urazach lub
w czasie operacji
• wartość krytyczna AT III <70% wartości prawidłowej.
Przygotowanie i transfuzja:
• Przygotować z użyciem załączonej do zestawu 20 ml wody do iniekcji {aąua
pro injectione).
2 Techniki pracy
• Podawać prze z strzykawkę o objętości 20 ml.

• Substytucja zgodnie z następującą regułą: masa ciała pacjenta (kg) x (aktualna
aktywność AT III (%) x 2/3).
Dokumentacja medyczna
Podanie każdego preparatu czynników krzepnięcia powinno być pisemnie
udokumentowane przez lekarza wpisem zawierającym:
• datę, nazwisko pacjenta
• nazwę preparatu
• numer seryjny preparatu
• podaną dawkę.
Dawkowanie preparatów czynników krzepnięcia krwi

W poniższej tabeli (i> tab. 2.22) przedstawiono prawidłowe wartości dawek. Do
kładna wielkość substytucji powinna być zalecona przez lekarza i jest uzależniona
od rodzaju oraz wielkości niedoboru czynnika, np. wrodzonego niedoboru lub
ostrej utraty krwi.
iś ć jid g w e k p r^ mmmm
Niedobór Preparat Wartość Wartość Prawidłowa
czynnika graniczna prawidłowa wartość dawki
fibrynogen Haemocom- fibrynogen < 200-400 mg/dl w zależności od
plettan® (HS) 100 mg/dl wartości: 1-2 g fi-
brynogenu
czynnik VII Novo Seven® wskaźnik Qu- 80-100% w zależności od
icka < 40% wartości:
1,2 mg (60 KIE)
2,4 mg (120 KIE)
AT III Kybernin® wartość AT III 100% w zależności od
HS 1.000 < 70% wartości: kg masy
ciała x aktywność
(%) x 2/3

Pacjenci należący do grupy religijnej świadków Jehowy odmawiają zgody na
transfuzję koncentratu krwinek czerwonych, świeżo mrożonego osocza, kon
centratu płytek krwi, czynników krzepnięcia i roztworu albumin.
2.6.6. Powikłania podczas leczenia preparatami

krwi
Tak jak każdy środek leczniczy, krew i preparaty krwiopochodne mogą nie tylko
wywoływać pożądane działania, ale również skutki uboczne. Najcięższym dzia
łaniem niepożądanym związanym z transfuzją jest ostry hemolityczny odczyn
potransfuzyjny, spowodowany podaniem zamienionej krwi, tzn. niewłaściwej dla
danego pacjenta. Dlatego przed przeprowadzeniem transfuzji należy sprawdzić
zgodność grupy krwi dawcy i biorcy krwi (> 2.6.3.).
Powikłania immunologiczne
Ostry hemolityczny odczyn potransfuzyjny (przetoczenie krwi niezgodnej
grupowo)
Przyczyna
Przetoczenie preparatu krwi niezgodnego grupowo reakcja antygen-przeciwcia-
ło.
Objawy kliniczne:
• nudności
• niepokój, lęk
• gorączka
• zlewne poty
• dreszcze
• ból w miejscu infuzji
• rumień na twarzy (flush)
• zaczerwienienie skóry na twarzy i na tułowiu
• pokrzywka
• duszność, sinica
• tachykardia, hipotonia aż do wstrząsu
• hematuria, hemoglobinuria, oliguria-anuria
• hemoliza
• rozległe krwawienia w obrębie pola operacyjnego, koagulopatia ze zużycia,
żółtaczka (śmiertelność 10-50%).
Rozpoznanie
Wolna hemoglobina w osoczu i w moczu, dodatnie odczyny serologiczne.
Leczenie:
• Należy natychmiast zakończyć prowadzenie transfuzji, zacząć leczenie zabu
rzeń krzepnięcia krwi i zaburzeń funkcji nerek; należy podawać wysokie dawki
kortykosteroidów, leczyć wstrząs (> 6.4.), ewentualna resuscytacja krążeniowo-
-oddechowa i sztuczna wentylacja pacjenta.
• Ważne jest zabezpieczenie przetaczanego preparatu krwi z pilotką.
Opóźniony hemolityczny odczyn potransfuzyjny
Przyczyna
Odczyn związany z pamięcią immunologiczną.
Objawy kliniczne:
• niedokrwistość
• gorączka
• żółtaczka, rzadziej hemoglobinuria.
Leczenie
Badanie serologiczne w kierunku obecności przeciwciał, np. anty-D, anty-Kell.
Gorączkowy odczyn potransfuzyjny
Przyczyna
Przeniesienie antygenów HLA podczas transfuzji.
Objawy kliniczne:
• gorączka, dreszcze
• tachykardia
• sinica, ewentualnie wstrząs (> 6.4.).
168 2 Techniki p racy__________________________________________________
Leczenie
Podawanie leków przeciwgorączkowych, przeciwhistaminowych, ewentualnie le
czenie wstrząsu.
Al erg iczno-anafitaktyczne odczyny potrą nsfużyj ne
Przyczyna
Immunizacja przeciwko białkom osocza i immunoglobulinie A (Ig A).
Objawy kliniczne:
• świąd, pokrzywka
• rumień na twarzy (flush)
• problemy oddechowe
• tachykardia, wstrząs anafilaktyczny (> 6.4.).
Leczenie
Natychmiastowe zakończenie transfuzji, podanie leków przeciwhistaminowych,
podanie tlenu, leczenie wstrząsu, ewentualnie resuscytacja krążeniowo-oddecho
wa.
Choroba hemolityczna noworodków (płodowa erytroblastoza)
Przyczyna
Swoiste przeciwciała przeciwko erytrocytarnym antygenom Rhesus; przeważnie
anty-D.
Objawy kliniczne:
• wzrost stężenia bilirubiny, żółtaczka, żółtaczka jąder podkorowych mózgu
• hipoksja
• powiększenie śledziony i wątroby
• hipoalbuminemia
• krwotoki, spadek stężenia czynników krzepnięcia.
Leczenie
W zależności od stopnia nasilenia objawów klinicznych: podawanie albumin, foto
terapia, leczenie fenobarbitalem, transfuzja wymienna.
Przeniesienie chorób zakaźnych
Przyczyna
Zakażone preparaty krwi, np. patogenami wirusowego zapalenia wątroby B i C, cy-
tomegalii, HIV, wirusami opryszczki, bakteriami, pierwotniakami, toksoplazmozą,
wirusem Epsteina-Barr, kiłą i malarią.
Leczenie i profilaktyka:
• zależne od drobnoustroju chorobotwórczego
• powszechne badanie krwiodawców
• szczepienie personelu medycznego przeciwko WZW.
Nieimmunologiczne reakcje poprzetoczeniowe

Ostra niewydolność oddechowa związana z transfuzją (transfusion related
acute lung injury, TRALI)
Przyczyna
Uszkodzenie naczyń włosowatych, aktywowane leukocyty zatrzymują mikrokrą-
żenie w naczyniach w kapilarach płucnych.
Objawy kliniczne:
• zaburzenia oddychania (dyspnoe)
2.7. Układy do znieczulenia i sprzęt do znieczulenia 169
• sinica
• kaszel
• gorączka
• ewentualnie wstrząs.
Leczenie
Natychmiastowe przerwanie transfuzji, podanie tlenu, leczenie wstrząsu, sztuczna
wentylacja jest konieczna u ok. 70% pacjentów, katecholaminy, przetaczanie pły
nów infuzyjnych.
Zaburzenia metaboliczne
Przyczyna
Przeważnie wywołane przez masywne przetaczanie krwi.
Objawy kliniczne:
• kwasica metaboliczna
• zatrucie kwasem cytrynowym (cytrynianem)
• hiperkaliemia
• obniżenie temperatury ciała pacjenta.
Leczenie
Zależne od czynnika etiologicznego.
2.7. Układy do znieczulenia i sprzęt

do znieczulenia
Martin Dufher (od2.7.1. do 2.7.4.), Florian Kronawitter (2.7.5.)
2.7.1. Układy do znieczulenia_________________________

Każdy sprzęt do znieczulenia, niezależnie od układu lub producenta, zawiera:
• źródło gazu (centralne lub z pojemnika) (> 7.2.2.)
• dozownik gazu (np. rotametr, parownica)
• układ aplikacyjny (np. układ kołowy).
W anestezjologii układy do znieczulenia rozróżnia się, biorąc pod uwagę wdycha
nie zwrotne powietrza wydychanego (z częściowym lub z pełnym wdychaniem
zwrotnym) i dzieli się na tej podstawie na tzw. układy otwarte, półotwarte i za
mknięte.
Układ zamknięty
W układzie zamkniętym całe wydychane powietrze, po zaabsorbowaniu C 0 2
i zaabsorbowaniu podanych anestetyków wziewnych, jest ponownie wdychane.
Konieczne jest tylko uzupełnienie zużytego przez organizm tlenu i produktów
metabolicznego rozkładu anestetyków wziewnych. Przez to następuje minimalne
zużycie świeżych gazów.
Zalety:
• skrajnie niskie zużycie świeżych gazów i gazów anestezjologicznych
• maksymalne nagrzanie i nawilżenie powietrza atmosferycznego
• ograniczone obciążanie środowiska gazami znieczulającymi, niski koszt.
Układ półzamknięty
W tym układzie tylko pewna część wydychanego powietrza przechodzi do otacza
jącego środowiska lub ewentualnie do elementów odsysających gaz w aparacie do
Pacjent
znieczulenia, reszta zaś jest kierowana przez pochłaniacz C 0 2 w ramieniu wde

chowym i doprowadzana do pacjenta w postaci rozcieńczonej razem ze świeżym
strumieniem gazu i wziewnymi anestetykami (f> ryc. 2.42.).
• Podczas wydechu nadmierna ilość gazu może przejść do otaczającego śro
dowiska przez wentyl nadciśnieniowy lub zostać przekierowana w innym
kierunku w celu zmagazynowania do ponownego wykorzystania w procesie
wentylacji mechanicznej. W ten sposób zapobiega się nadmiernemu nadyma
niu płuc.
• Napływ świeżego gazu jest większy niż zużycie, ale wyraźnie bardziej ograni
czony niż w układzie półotwartym.
Zalety:
• ograniczenie zużycia środków znieczulających
• ograniczenie utraty ciepła i wilgoci przez płuca.
Wady:
• W przypadku starszych układów zwrotnego oddychania objętość wdechu jest
uzależniona od napływu świeżego gazu.
• Konieczny jest pochłaniacz C 0 2.
Układ półotwarty
W tym przypadku brakuje zwrotnego oddychania. Cała objętość wydychanego
powietrza przechodzi do otaczającego powietrza i jest zastępowana przez czysty
świeży gaz.
• Układ Kuhna znajduje obecnie zastosowanie jedynie w nielicznych przypad
kach.
• Charakteryzuje się ograniczonym oporem w drogach oddechowych.
! Aby wyeliminować zwrotne oddychanie wydychanym powietrzem, musi być

zapewnione zastosowanie dwu- lub trzykrotnie większego przepływu świeżych
gazów w stosunku do minutowej pojemności oddechowej pacjenta.
2.7.2. Pozostałe zasady dotyczące znieczulania____________

Wentylacja płuc podczas znieczulenia ogólnego pacjenta musi być wykonywana
w sposób sztuczny i mechaniczny, ponieważ spontaniczne oddychanie zostaje wy
łączone na skutek działania leków. Podczas wprowadzenia do znieczulenia wybie
ra się tryb wspomagany {> 7.3.3.) lub ewentualnie tryb kontrolowany (l> 7.3.3.),
a podczas prowadzenia znieczulenia ogólnego - tryb kontrolowany wentylacji
mechanicznej. W fazie wyprowadzania ze znieczulenia zezwala się ponownie na
oddychanie spontaniczne lub ewentualnie wspomagane.
Zasady sterowania pracą respiratora

Zasady sterowania pracą respiratora są określane przez wielkości fizykalne, któ
rych osiągnięcie prowadzi do zakończenia fazy wdechu lub wydechu.
Zastosowanie znajdują: sterowanie ciśnieniowe, przepływowe i objętościowe, jak
również ich kombinacja.
Sterowanie ciśnieniowe
Praca respiratorów sterowanych ciśnieniowo jest regulowana przez wcześniej zde
finiowane wartości ciśnienia wentylacji. Gdy wartość ta zostaje osiągnięta, kończy
się faza wdechu i rozpoczyna się wydech wskutek przerwania napływu gazów. Wy
dychanie odbywa się w sposób bierny.
• Maksymalnie ciśnienie wentylacji jest ograniczone przez ustawione ciśnienie
przełączenia.
• Jeśli opór w układzie szybciej wzrasta, np. wskutek zmiany podatności pacjenta
(compliance), przemieszczenia się rurki intubacyjnej lub spontanicznego oddy
chania, ciśnienie przełączenia zostaje szybciej osiągnięte, przez co ograniczona
jest ustawiona pojemność oddechowa.
• Konieczny jest dokładny nadzór nad pojemnością oddechową.
Sterowanie przepływowe
Respiratory sterowane przepływowo rozpoznają tuż przed zakończeniem wdechu
zwiększający się współczynnik przepływu gazów oddechowych i przełączają się po
przekroczeniu określonej wartości prędkości wdechowego napływu gazów (flow)
na fazę wydechu.
• Sterowanie przepływowe odgrywa dużą rolę w przypadku wspomaganego
ciśnieniowo spontanicznego oddychania.
• Podstawowa zasada działania sterowania przepływowego i ciśnieniowego: po
przekroczeniu przepływu, wynoszącego od 2 do 6 1/min, lub po osiągnięciu
ustawionego ciśnienia wspomagającego przerywany jest nastawiony przepływ
w układzie oddechowym.
Sterowanie objętościowe
Praca respiratorów sterowanych objętościowo podlega regulacji przez zdefinio
waną wcześniej objętość. Gdy objętość ta odpłynie z respiratora i wypełni płuca
pacjenta, wyłącza się faza wdechu, a przepływ gazów zostaje przerwany. Wydech
następuje w sposób bierny.
• Zmiana podatności pacjenta (compliance) lub podwyższenie się oporu w dro
gach oddechowych mogą być kompensowane w płucach.
• Konieczne jest ograniczenie ciśnieniowe, aby zapobiec rozerwaniu pęcherzy
ków płucnych lub wyeliminować ryzyko powstania odmy opłucnowej.
! Dokładny nadzór nad objętością gazów w ramieniu wydechowym jest niezbęd

ny, ponieważ ten parametr pokazuje, jaką objętość gazów pacjent rzeczywiście
otrzymał.
Metody łączone
Różne mechanizmy sterowania respiratorem mogą być wzajemnie ze sobą łączone.
Dzięki temu możliwe jest indywidualne dopasowanie rodzaju sztucznej wentylacji
do warunków występujących u danego pacjenta.
Ustawianie
W każdym aparacie do wentylacji mechanicznej można nastawić określone para
metry w zależności od zasad jego sterowania. Dlatego zawsze zmieniają się także
parametry wentylacji, które nie mogą być bezpośrednio ustawiane.
Przykład: W sztucznej wentylacji kontrolowanej objętościowo bezpośrednie
podwyższenie pojemności oddechowej (> 7.3.3.) prowadzi do pośredniego pod
wyższenia ciśnienia w drogach oddechowych (PAW). Ograniczenie któregoś z para
metrów wentylacji uniemożliwia przekroczenie wcześniej zadanej wartości, czego
konsekwencją jest to, że właściwe kryteria sterowania nie mogą już być bezwa
runkowo dotrzymane. W ten sposób osiągnięcie ograniczenia ciśnieniowego przy
stałej objętości wentylacji prowadzi do załamania się tłoczni oddechowej, a przez
to również do redukcji pojemności oddechowej (Vt).
Znieczulenie niskoprzepływowe (low -flow , m inim al-flow )

Znieczulenie niskoprzepływowe charakteryzuje się ekstremalnie niskim przepły
wem świeżych gazów. Dostarczanie 0 2>gazu rozweselającego [N20 - przyp. tłum.}
i zmiennych środków anestetycznych jest dopasowane do ich zużycia przez pa
cjenta.
• Znieczulenie low-flow: przepływ świeżych gazów ograniczony do 1 1/min.

• Znieczulenie minimal-flow: przepływ świeżych gazów ograniczony do 0,5
1/min.
Wytyczne do praktycznego stosowania znieczulenia low-flow:

• Wprowadzenie do znieczulenia jest przeprowadzane w sposób typowy.
• Przez kilka minut odbywa się wentylowanie z wysokim przepływem świeżych
gazów (4 1/min) w celu wysycenia N20 i zmiennymi środkami anestetycznymi
w wymaganej ilości.
• Należy zredukować przepływ świeżych gazów do 1 1/min.
• Granicę alarmu F i0 2 trzeba ustawić na 30%.
• Jeśli aparat do znieczulenia nie jest odłączony od świeżych gazów, należy pod
wyższyć objętość tłoczni oddechowej, ponieważ zmniejsza się ona wskutek
zredukowania przepływu świeżych gazów.
• Aby utrzymać stałe stężenie środków znieczulających podczas wdechu, trzeba
nieco podwyższyć ustawienie stężenia oparów gazu (do ok. 30%).
• W celu szybkiej zmiany głębokości znieczulenia lub z innych powodów, np.
włączonego alarmu, można natychmiast ustawić wyższy przepływ świeżych
gazów.
• Spośród dostępnych zmiennych środków anestetycznych do prowadzenia znie
czulenia z niskim przepływem świeżych gazów najlepiej nadaje się desfluran
(> 3.7.4.).
! Najniższy współczynnik dystrybucji.
• Bardzo szybkie wysycenie i wypłukanie jest możliwe także w niskich zakresach

przepływu.
• Istotna jest wysoka stabilność fizyko-chemiczna (stabilność w wapnie odde
chowym, także w wyższych temperaturach).
• Ograniczone współczynniki metabolizowania.
Sprzęt anestezjologiczny do sztucznej wentylacji

Sprzęt anestezjologiczny do sztucznej wentylacji musi (poza typowymi funkcjami
związanymi z wentylacją mechaniczną pacjenta) spełniać następujące wymogi:
• dawać możliwość odparowania zmiennych środków anestetycznych oraz kon
trolowania ich frakcjonowanego dodawania
• eliminować 0 2 za pomocą układu okrężnego
• umożliwiać recyrkulację niezużytych gazów.
Dzięki temu istnieje możliwość sterowania bezpośrednio zarówno podawaniem,
jak i eliminowaniem leków (N20 , zmienne środki anestetyczne).
W większości aparatów do znieczulenia udaje się przemieścić gazy oddechowe
z miecha oddechowego lub z pompy kolbowej do pacjenta.
• Miech oddechowy: zostaje sprężony przez powietrze atmosferyczne i wtłacza
gaz oddechowy do pacjenta. Świeży gaz płynie w aparatach bez odłączania świe
żego gazu do układu okrężnego. Objętość napływająca do pacjenta składa się
z objętości świeżych gazów i objętości miecha, tzn. objętości Tidala, ewentualnie
minutowa pojemność oddechowa jest zależna od przepływu świeżego gazu.
• Pom pa kolbowa: jest poruszana elektromechanicznie. Sprzęt można odłączyć
od przepływu świeżego gazu, co oznacza, że Vt, ewentualnie minutowa pojem
ność oddechowa jest niezależna od przepływu świeżego gazu, co umożliwia
regulowany wentyl. Dzięki temu dostarczony świeży gaz napływa podczas
wdechu do rezerwuaru, np. worka do ręcznego prowadzenia wentylacji mecha
nicznej (ambu).
Przykład: Kompensacja przepływu świeżego gazu w aparacie Julian® firmy Draeger:
Świeży gaz jest dostarczany jedynie w fazie wydechu. W tym okresie przepływ świe
żego gazu jest uzależniony od stosunku wdech:wydech i jest odpowiednio wyższy
niż wartość przepływu ustawiona na aparacie. Opierając się na całkowitym czasie
trwania wdechu i wydechu, otrzymuje się nastawiony przepływ świeżego gazu.
Układ okrężny
Części składowe układu okrężnego ►ryc. 2.43.
• W układzie okrężnym mieszanka gazów znieczulających płynie w jednym
kierunku.
• Sterowanie przejmuje każdy wentyl w ramieniu wdechowym i wydechowym
• Wydech ramię wydechowe -> wentyl wydechowy -> wolumetr -> manometr
do pomiarów ciśnienia/czujnik ciśnieniowy
! Nadmierna ilość gazu jest odsysana przez regulowany wentyl nadciśnieniowy.
• Pozostałości z mieszanki gazów znieczulających i świeżego gazu ramię wde
chowe (ewentualnie z czujnikiem 0 2) -> pacjent.
• Worek wyrównawczy (worek wentylacyjny) poprzez dodatkowe połączenie
(bocznicę) umożliwia prowadzenie ręcznej wentylacji mechanicznej i daje
możliwość zatrzymania wahań objętości.
Wentyl wdechowy i wydechowy

Wentyl wdechowy znajduje się powyżej pochłaniacza, a wentyl wydechowy zloka
lizowany jest na wolumetrze. Oba wentyle działają obsługiwane przez dużą, bardzo
lekką płytkę wentyla przy skrajnie ograniczonym oporze.
• W fazie wdechu płytka wentyla jest podnoszona przez gaz wdechowy, dzięki
czemu wentyl wówczas się otwiera, a gaz wdechowy przedostaje się do pacjenta.
Wskutek tego podczas spontanicznego oddychania dochodzi w trakcie wydechu
do powstania niewielkiej siły ssącej lub ewentualnie podczas sztucznej wentylacji
pacjenta powstaje ciśnienie powodujące zamykanie się wentyla wydechowego.
• W fazie wydechowej ciśnienie wydechowe unosi płytkę wentyla wydechowego.
Gaz płynie w kierunku pomiaru objętości, a wentyl wdechowy zamyka się.
Spirometria pacjenta:
• Spirometria pacjenta mierzy podczas każdego cyklu oddechowego, oprócz
ciśnienia w drogach oddechowych, także przepływ w drogach oddechowych,
objętości oddechowe, podatność (compliance) oraz opór w drogach oddecho
wych (resistance).
• Dynamiczne wzajemne oddziaływania są przedstawiane w sposób graficzny
w postaci pętli spirometrycznych (loops). Uzupełniająco mierzone są wde
chowe i wydechowe stężenia gazów w drogach oddechowych (C 0 2, 0 2 i gazy
znieczulające).
• Pomiary dokonywane bezpośrednio u pacjenta informują w sposób ciągły
o przebiegu sztucznej wentylacji u chorego - niezależnie od danych pochodzą
cych z respiratora
Wentyl ograniczenia ciśnienia (wentyl APL = ad justab le p re ssu re
lim itin g ):
• Na wentylu ograniczenia ciśnienia znajduje się wciskany wentyl sprężynowy
z wentylem przełączającym na dźwigni układu okrężnego.
• Dzięki temu można regulować ograniczenie ciśnienia wentylacji mechanicznej
pomiędzy wartościami 5 i 70 mbar. Jeśli tylko maksymalne ciśnienie zostanie
osiągnięte, nadmierna ilość gazu jest kierowana przez wentyl do części odsysa
jącej aparatu do znieczulenia.
• Wentyl ograniczenia ciśnienia może być ustawiany w różnych pozycjach.
Pochłaniacz C02
W układach zwrotnego oddychania, tzn. w półzamkniętym i zamkniętym układzie
znieczulenia, do pacjenta doprowadzana jest część wydychanego powietrza zmie
szana z niezużytym świeżym gazem. Taka sytuacja wymaga eliminacji powstające
go dwutlenku węgla przez pochłaniacz.
• W półzamkniętym i zamkniętym układzie znieczulenia odbywa się częściowe
oddychanie zwrotne wydychanymi gazami przez pochłaniacz C 0 2.
• W pochłaniaczu C 0 2 znajduje się wapno oddechowe, a w trakcie procesu wy
chwytywania C 0 2 uwalniana jest woda i ciepło.
• Aby osiągnąć wysoką wydajność procesu absorpcji C 0 2, wilgotność wapna
oddechowego powinna wynosić 17%.
• Najczęściej używane wapno oddechowe składa się z uwapnionej sody oczysz
czonej (biała) [mieszanina wodorotlenku sodu i wodorotlenku wapnia - przyp.
tłum.] i uwapnionego baru (różowy).
• Prawie wyłącznie używa się uwapnionej sody oczyszczonej. Uwapniona soda
oczyszczona składa się z wodorotlenku wapnia i niewielkiego dodatku wodo
rotlenku sodu.
• Jednorazowe pochłaniacze C 0 2 zyskują coraz większą popularność.
Pochłaniacz należy dobrze wypełnić. W przeciwnym razie mogą powstać

„szlaki gazowe”, w których nie zachodzi proces absorpcji.
Sposób działania:
• Absorpcja C 0 2 przez wapno oddechowe stanowi egzotermicznie przebiegającą
reakcję chemiczną.
• Podczas tej reakcji uwalniane są woda i ciepło, co odpowiada za ponowne
nawilżenie i ogrzanie mieszaniny gazów wdechowych w układzie.
Pojemność chłonna wapna oddechowego
Wapno oddechowe w pochłaniaczu może przyjąć tylko ograniczoną ilość C 0 2.
Różne oznaczenia na respiratorze wskazują na stopień zużycia wapna oddecho
wego:
• Zmiana koloru od białego do fioletowego, np. wskaźnik barwny w postaci
fioletu etylu.
! Zmiana koloru jest odwracalna, do czasu gdy wapno oddechowe nie zostanie
całkowicie wysycone. Zmienione, ale jeszcze całkowicie niezużyte wapno od
dechowe ponownie „odpoczywa” (regeneruje się).
• Wapno staje się suche i twarde.
• Wapno nie nagrzewa się już ponownie podczas użytkowania.
• Zużycie wapna oddechowego jest zasadniczo stwierdzane poprzez pomiar
stężenia C 0 2 w powietrzu wdechowym (monitoring).
Ograniczenie powstawania C02 podczas ogrzewania
Podczas kontaktu anestetyków halogenowych z suchym absorbentem C 0 2 (wap
nem oddechowym) może dochodzić do tworzenia się C 0 2.
! Nie wolno „pracować na sucho” na aparacie do znieczulenia z wypełnionym
pochłaniaczem.
• Należy regularnie wymieniać wapno oddechowe.
• Nie wypełniać wapnem oddechowym respiratorów, które przez dłuższy czas
stoją nieużywane.
• Po wypełnieniu ponownie szczelnie zamknąć pojemnik do uzupełniania.
• Wapno zawierające jedynie wodorotlenek wapnia nie wykazuje praktycznie żad

nej niepożądanej reakcji z anestetykami wziewnymi, nawet w stanie suchym.
Rotametr (przepływomierz):
• Do każdego używanego gazu (tlen, podtlenek azotu - gaz rozweselający i po
wietrze) dostosowany jest wykalibrowany rotametr (przy temperaturze 20°C
i ciśnieniu atmosferycznym 760 mm Hg), który składa się ze szklanej rury ze
stożkowo zeszlifowanym, wykalibrowanym cylindrem wewnętrznym, pływa-
kiem, skalą i zaworem dozującym.
• Nowe respiratory są wyposażone w elektroniczny mieszalnik i cyfrowy wy-
wW świetlacz pomiaru świeżego gazu, jednakże dawkowanie za pomocą rotametru
^ jest najczęściej wykorzystywaną opcją.
• Jeśli gaz wchodzi do rotametru, pływak jest przenoszony przez przepływ gazu.
Przepływ gazu może zostać odczytany w 1/min na zewnętrznej stronie rurki
rotametru -» górna krawędź pływaka = zmierzona wartość odczytu.
• W celu kontroli stężenia gazów wdychanych lub wydychanych, np. stężenia
tlenu, należy zawsze podłączyć sprzęt do monitorowania gazów w układzie
okrężnym, np. poprzez rozgałęźnik Y przewodów do wentylacji mechanicznej.
• Bypass tlenowy daje możliwość dostarczenia 100% tlenu z zastosowaniem
obejścia rotametru i nawilżacza.
Bypass tlenowy jest stosowany w stanach nagłych i w sytuacjach, w których ko

nieczny jest wysoki przepływ 0 2, np. w przypadku nieszczelności maski. Pod
czas wykorzystywania tej opcji należy zwracać uwagę, aby tlen był wprowadza
ny bez wyraźnego zmniejszenia ciśnienia do układu wentylacji mechanicznej,
ewentualnie podczas ręcznej wentylacji do worka wentylacyjnego (ambu).
W celu wyeliminowania wysokich ciśnień wentylacji, aktywacja bypassu 0 2
następuje tylko na bardzo krótki okres i tylko przy aktywowanym ograniczeniu
ciśnieniowym.
Dostarczanie świeżego gazu:

• Dostarczany pacjentowi świeży gaz zastępuje w kolejnych przedziałach czaso
wych co najmniej taką ilość gazów oddechowych, jaka została wchłonięta lub
zużyta (tlen, podtlenek azotu).
• Dla celów bezpieczeństwa zawsze następuje wyraźnie wyższe zasilenie świeży
mi gazami w części wdechowej respiratora, niż jest to konieczne.
• Centralne zaopatrzenie w gazy (> 7.2.2.).
• Obliczenia zawartości tlenu i podtlenku azotu w pojemnikach (> 7.2.2.).
Nawilżacz wziewnych leków znieczulających (waporyzator):

• Parownik (> ryc. 2.44.) jest montowany z tyłu za rotametrem i przed wejściem
dla świeżych gazów na części okrężnej.
• Podczas używania zmiennych anestetyków (izofluran, desfluran, sewofluran)
do dyspozycji pozostają specjalnie wykalibrowane nawilżacze do wziewnych
leków znieczulających.
• W nawilżaczu środki znieczulające, występujące w temperaturze pokojowej
przeważnie w postaci płynnej, zostają przekształcone do postaci parowej
i w sposób frakcjonowany są dodane do strumienia świeżych gazów.
• Część świeżych gazów (w sposób zależny od stężenia) płynie przez komorę
parownicy nawilżacza, zostaje tam wzbogacona anestetykami wziewnymi,
Pokrętło
^ Włącznik/
"" wyłącznik
Wlot świeżych Wylot świeżych

gazów gazów
------ Stożek łącznika
(bypass) komory
parownicy
"" Komora mieszania
Stożek regulujący
"" Komora parownicy
Wyrównywanie C zę ść przedłużająca
ciśnienia do wyrównania temperatury
Ryc. 2.44. Zasady działania parownicy [L106]
a następnie miesza się z pozostałością niezużytego strumienia świeżego powie

trza (zasada bypassa).
• Dostarczanie świeżego gazu jest uzależnione od stężenia wysycającego (Vol%)
anestetyków wziewnych. Im wyższe jest stężenie wysycające gazów, tym mniej
sza ilość świeżego gazu płynie przez komorę parownicy.
• Wspólnie z czystym świeżym gazem przedostaje się nasycone lekami znieczu
lającymi powietrze oddechowe z tyłu za parownicą jako świeży gaz do układu
okrężnego i tworzy wraz ze zwrotnie wdychanym powietrzem nową mieszankę
gazów wdechowych.
Instrukcja obsługi nawilżacza wziewnych leków znieczulających

• Nawilżacz za pomocą ryglowanej dźwigni (po przekręceniu w lewo nastę
puje zamknięcie) połączyć z respiratorem.
• Wypełnienie nawilżacza tylko w pozycji 0 (instrukcja producenta).
• Nawilżacza nigdy nie wolno przechylać pod kątem przekraczającym 45°,
ponieważ płynne anestetyki wziewne mogą przedostać się do części do
zującej, co spowoduje w konsekwencji podawanie niedokładnych danych
dotyczących anestetyków wziewnych.
• Dwa zamknięte nawilżacze z mostkiem łączącym mogą być użyte tylko
po zastosowaniu dźwigni przełączającej. Przy wyborze nawilżacza należy
zablokować dopływ z nawilżacza wziewnych leków znieczulających, znaj
dującego się po stronie przeciwnej.
• Należy kontrolować wzrokowo dźwignię przełączającą, aby zapobiec sytu
acji, w której nawilżacz jest wprawdzie otwarty, ale żadne anestetyki wziew
ne nie dochodzą do układu okrężnego.
• Aby wyeliminować pomyłki podczas wypełniania nawilżacza, wszystkie

butelki powinny być zawsze wyposażone w specjalne stożki (które przyna
leżą do danego nawilżacza) i oznaczone w sposób barwny:
! izofluran - kolor purpurowy
- desfluran- kolor niebieski
- sewofluran - kolor żółty.
Przewody karbowane
Na sprzęcie do znieczulenia (sprzęcie do sztucznej wentylacji) znajdują się kar
bowane przewody, które zapewniają połączenie pomiędzy pacjentem a sprzętem
medycznym:
• przewód karbowany wdechowy
• przewód karbowany wydechowy - rozgałęźnik Y do podłączenia maski lub
rurki intubacyjnej
• przewód karbowany z tulejką dla worka wentylacyjnego (ambu) - worek wen
tylacyjny (ambu).
2.7.3. Układy do znieczulania dzieci_____________________

Anatomiczne i fizjologiczne różnice występujące u dzieci wymagają zastosowania
u nich specjalnych układów znieczulania, które uwzględniają szczególne warunki,
tj. minimalna przestrzeń martwa i ograniczony opór oddechowy. Musi być zapew
niona możliwość wystarczającego ogrzania gazów oddechowych i ich nawilżenia.
Nowoczesne respiratory mogą niekiedy nawet zostać wykorzystane do mechanicz
nej wentylacji wcześniaków. Należy jednak zawsze wymienić przewody wentyla
cyjne i używać przewodów przeznaczonych dla dzieci.
2.7.4. Sprzęt do znieczulania__________________________

Nowoczesny sprzęt anestezjologiczny (> ryc. 2.45.) ma kompletne techniczne wy
posażenie, aby zapewnić wentylację podczas całego znieczulenia ogólnego. Wła
ściwości wentylacji mechanicznej muszą być dopasowane do potrzeb wszystkich
cech charakteryzujących pacjenta. Między innymi dostępne są następujące metody
związane z prowadzeniem sztucznej wentylacji:
• kontrola objętości (&►7.3.3.)
• kontrola ciśnienia, PSVpro (pressure-support~ventilation), SIMV (objętość i ci
śnienie) (&►7.3.3.)
• wentylacja ręczna (> 7.3.3.)
• SIMV ze wspomaganiem ciśnieniowym i wspomagana ciśnieniowa wentylacja
mechaniczna w modelu wykrywania bezdechu (apnoe-backup)
• regulowany spust przepływowy
• elektroniczny PEEP
• model wykrywania bezdechu, który ułatwia, w połączeniu z SIMV i PSV-Pro-
-Modi, wspomaganie spontanicznie oddychającego pacjenta
! Zastosowanie jest wskazane u pacjentów pediatrycznych, pacjentów z maską
krtaniową (> 2.2.2.) i u pacjentów, którzy nie tolerują określonych leków anes-
tetycznych.
• Istnieje możliwość natychmiastowego przełączenia w celu podania innego leku
znieczulającego.
• Nowoczesny sprzęt do znie

czulenia specjalnie przystoso
wany do oddychania zwrot
nego: odłączanie dopływu
świeżych gazów, duża szczel
ność układu, monitorowanie
wdychanych i wydychanych
gazów oddechowych.
• Zwyczajne funkcje związane
z nadzorem nad pacjentem są
wbudowane (> 2.4.): niein
wazyjne i inwazyjne pomiary
ciśnienia tętniczego krwi,
pulsoksymetria, termometr.
• Pomiar parametrów wentyla
cji z gazów znieczulających.
• Możliwość wykonania ciągłe
go protokołu znieczulenia.
! Lekarze i personel pielęgniar
ski muszą do obsługi każdego
sprzętu otrzymać przeszkole
nie zgodnie z ustawą o sprzę
cie medycznym (> 1.5.9.).
Lista zadań
do zweryfikowania (lista
kontrolna)
Sprzęt do znieczulenia przed
każdym użyciem zgodnie z listą
zadań do zweryfikowania musi Ryc. 2.45. AvanceCerestation [V409]
zostać sprawdzony w zakresie
szczelności i kompletności. Każdy sprzęt ma swoją indywidualną listę zadań do
zweryfikowania. W tabeli 2.23. przedstawiono wyłącznie te kontrole, które m u
szą zostać przeprowadzone niezależnie od rodzaju sprzętu. Na każdym stanowi
sku pracy anestezjologa musi także zawsze znajdować się przynależący do niego
sprawnie działający worek do ręcznej wentylacji (ambu).
|fati. 2 :2 3 .Lista za d a ń d t ,;.Ł

B ij® Ir M
Element sprzętu Kontrola Oznaka prawidłowego
medycznego działania
Pojemniki zaopatrujące Otworzyć wentyle (zawory) Kontrola ciśnienia

w leki
Centralne zaopatrzenie Włożyć zatyczkę Świecenie sygnalizatora

w leki (►7.2.2.) Otworzyć wentyl (zawór) w kolorze zielonym;
dozujący obecność przepływu
Odprowadzanie (odsysa Włożyć zatyczkę Świecenie sygnalizatora
nie) gazów znieczulają w kolorze zielonym
cych (►7.2.2.)
2 Techniki pracy
Element sprzętu Kontrola Oznaka prawidłowego

medycznego działania
Osprzęt elektroniczny Podłączyć wtyczkę do Świecenie wskaźnika pod

gniazda z prądem łączenia do sieci elektrycz
nej
Bypass 0 2 {> 2.7.2.) Uruchomić włącznik Obecność przepływu
Nawilżacz (> 2.7.2.) Wypełnienie Wystarczające,prawidło

Przełącznik we ustawienie przełączni
ka
Wapno oddechowe Stan wypełnienia Brak zmiany zabarwienia

(►2.7.2.)
Przewody do wentylacji Brak uszkodzeń Trwałe umocowanie
pacjenta (> 2.7.2.)
Miech oddechowy Brak uszkodzeń Swobodna ruchomość
(►2.7.2.)
Aparat do wentylacji Po prawidłowym połącze Obecność ciśnienia wenty

mechanicznej (►2.7.2.) niu z układem okrężnym lacji mechanicznej
włączyć sprzęt, sprawdzić
ustawienia i podczas wde
chu zamknąć rozgałęźnik Y
Układ okrężny (►2.7.2.) Brak uszkodzeń Test szczelności

Test szczelności Wentyl nadciśnieniowy Ciśnienie = 30 mbar przez
i rozgałęźnik Y połączyć ze 10 s
sobą, ustawić mały prze
pływ (0,3 l/min), ewentual
nie wstępnie wypełnić
zbiornik 0 2
Sprzęt do pomiarów 0 2 kalibracja Gotowy do użycia
(►2.7.2.)
Półotwarty lub półzamk- Wentyl (zawór) przełączają Prawidłowe ustawienie
nięty układ znieczulenia cy przełącznika
(►2.7.1.)
Odsysanie wydzieliny Włączyć, Narastająca siła ssania
(►7.2.2.) zamknąć przewód do od
sysania
Cewnik do odsysania Różne rozmiary: Ch 12,14, Brak uszkodzeń
16, 18
Worek do ręcznej wenty Brak uszkodzeń Gotowy do użycia
lacji (ambu) (> 2.7.2.)
Monitor z osprzętem Brak uszkodzeń; Wskaźniki wartości gra
0 2.4.) ustawienie wartości gra nicznych dla alarmów
nicznych dla alarmów
Defibrylator (►8.2.2.) Prawidłowe działanie Wskazanie gotowości do

użycia lub sprawdzenie
2.7.5. Inne przyrządy medyczne w anestezjologii

Florian Kronawitter
Mechaniczny sprzęt do autotransfuzji

Przez pojęcie mechanicznej autotransfuzji rozumie się oczyszczanie i ponowne
przetoczenie krwi, która w sterylnych warunkach została wcześniej odessana bez
pośrednio z pola operacyjnego.
Zasada wykonania:
• odessanie krwi z pola operacyjnego
• przygotowanie heperynizowanych standardowych płynów infuzyjnych
• zgromadzenie krwi w zbiorniku rezerwuarowym
• odwirowanie krwi (bęben/komora płucząca) i przemycie jałowym roztworem
NaCl
• ponowne przetoczenie krwi pacjentowi.
Wskazania:
• planowe zabiegi operacyjne, z oczekiwaną utratą krwi przekraczającą 800-
1000 ml (np. wszczepienie całkowitej protezy stawu biodrowego, operacje
naczyniowe)
• operacje pilne ze znaczną utratą krwi (np. pęknięcie tętniaka aorty brzusznej).
Przeciwwskazania:
• zakażenie bakteryjne (sepsa)
• chirurgia onkologiczna
• operacje z otwarciem światła jelit.
Przygotowanie
! W przypadku większych przemieszczeń objętościowych opłacalne jest użycie
Cell-Savers®/CATS®. Przygotowanie i złożenie Cell-Savers® (>• ryc. 2.46.) prze
biega w różny sposób w zależności od producenta.
Ogólnie potrzebne są następujące materiały:
• jałowy bęben odwirowujący/komora płucząca
• worek 1000 ml 0,9% NaCl z dodatkiem heparyny - w zależności od sprzętu
25-30 000 IE
• jałowy zestaw rur dwuświatłowych, który jest przekazywany w sposób sterylny
instrumentującej pielęgniarce operacyjnej
• jałowy pojemnik na odpady
• jałowy worek do ponownego przetoczenia krwi
• zestaw próżniowy
• zestaw do przetoczenia krwi.
Uruchomienie sprzętu:
• Pielęgniarka operacyjna przekazuje jałowy dwuświatłowy ssak personelowi
anestezj ologicznemu.
• Podłączenie heperynizowanego standardowego roztworu soli fizjologicznej.
• Równoczesne podłączenie zbiornika rezerwuarowego do zestawu próżniowego
z siłą ssania pomiędzy 25 a 50 mm Hg.
• Szybkość wlewu kroplowego heperynizowanego roztworu NaCl jest uzależnio
na od intensywności krwawienia, w normalnych warunkach: jedna kropla na
sekundę.
• Sprzęt medyczny zbiera, oczyszcza i filtruje krew do zbiornika rezerwuarowe-
Roztwór soli fizjologicznej do płukania Worek do ponownego

(żółty przewód) przetoczenia krwi
(niebieski przewód)
I
Worek na odpady
Nieopracowane
źródło krwi
Zestaw przewodów rurowych (czerwony przewód)
Ryc. 2.46. Budowa urządzenia Cell-Savers® [LI 57]
• Gdy tylko zbiornik rezerwuarowy wypełni się ok. 600 ml krwi z pola operacyj
nego, przygotowuje się urządzenie Cell-Savers7CATS® do płukania.
• Cała krew zostaje dalej skierowana przez system pomp kołowrotkowych do
bębna odwirowującego/komory płuczącej.
• Płukanie 1000 ml do 1500 ml 0,9% NaCl: erytrocyty osadzają się, a osocze
i płyn płuczący płyną dalej przez układ przewodów do worka na odpady.
Wypłukane erytrocyty są przepompowywane do worka do ponownego przetacza
nia krwi.
Ponowne przetoczenie krwi:
• Przygotowana krew autologiczna zostaje w ciągu 6 godzin ponownie przeto
czona pacjentowi.
• Ilość odzyskanej wysokowartościowej wypłukanej krwi autologicznej jest za
leżna od staranności operatora i zastosowanej techniki odsysania.
• Transfuzja jest wykonywana przez filtr o średnicy oczek wynoszącej 170 do
200 pm, a w przypadku zabiegów ortopedycznych przez filtr o średnicy oczek
wynoszącej 40 pm (redukcja rozpuszczonych cząsteczek tłuszczu).
• Użycie zestawu do autotransfuzji stwarza również możliwość sterylnego odzy
skiwania krwi z drenów, która może zostać ponownie przetoczona pacjentowi
w okresie do 6 godzin.
Pompy infuzyjne i strzykawki automatyczne

Do podania pacjentowi ściśle określonej objętości leku dożylnie w zdefiniowa
nym przedziale czasowym używane są automatyczne aparaty infuzyjne (pompy
infuzyjne lub strzykawki automatyczne). Elektrycznie zasilane aparaty infuzyjne
podlegają przepisom ustawy o wyrobach medycznych (Ustawa o wyrobach me
dycznych ►1.5.9.) i mogą być obsługiwane przez personel medyczny jedynie po
udokumentowanym przeszkoleniu.
Nowoczesny sterowany komputerowo sprzęt infuzyjny może zostać podłączony

do systemu zarządzania pacjent-dane, przekazuje dane przez sieć bezprzewodo
wą WLAN lub gromadzi informacje o leczeniu na pendrivie USB. Te dane wy
magają mniejszej ilości miejsca, składają się z modułów i oferują szeroki system
bezpieczeństwa. System ten dokumentuje w sposób ciągły monitoring ciśnienia,
zapamiętuje je i alarmuje w razie stwierdzenia zbyt wysokiego lub zbyt niskiego
ciśnienia w układzie. DPS oznacza: dynamie pressure system, który uruchamia
alarm w przypadku nietypowego spadku ciśnienia, np. wskutek rozłączenia się
przewodów.
Pompy infuzyjne:
• Nadają się do podawania dużych objętości płynów infuzyjnych i do dokładne
go dawkowania.
• Mają własny przenośny napęd: sterowanie kroplowe lub objętościowe.
• Są wyposażone w detektor kroplowy, rozpoznawanie obecności powietrza
w układzie i alarm nadciśnieniowy.
• Są zaopatrzone w specjalny osprzęt infuzyjny (w zależności od producenta).
• Dokumentowanie danych jest możliwe także podczas transportu pacjenta.
• Pozbawiona przerw dokumentacja terapii infuzyjnej.
Pompy strzykawkowe (strzykawki automatyczne):
• do podawania małych objętości płynów oraz do aplikowania leków
• podawanie zależne od danych o pacjencie
• podawanie zależne od docelowego stężenia leku
• podawanie zależne od mniejszych i większych „docelowych” zmian stężenia
• informacje o wskaźniku infuzji i objętości
• wyświetlacz na pompie pokazuje informacje graficznie i liczbowo
• precyzyjne zasilanie tłoczące: alarm ciśnieniowy i zmniejszenie podawanej
porcji (bolusa), tj. ciśnienie nieco cofa tłok, aby dzięki temu ciśnienie w strzy
kawce było stopniowo redukowane
• używane są specjalne strzykawki (przeważnie) o pojemności 50 ml (w zależno
ści od producenta)
• interfejs PC/drukarka.
Uruchamianie:
• Sprzęt w sposób bezpieczny przymocować przy łóżku pacjenta lub umieścić go
w sposób bezpieczny na stojaku.
• Podłączyć do prądu, wypróbować prawidłowe działanie i system alarmowy.
• Osprzęt do infuzji wypełnić bez pęcherzyków powietrza, dokładnie wypełnić
komorę kroplową, a przewód infuzyjny podłączyć do aparatu. Zacisk na prze
wodzie pozostaje zamknięty.
• Ewentualnie umieścić czujnik kroplowy w komorze kroplowej.
• Przewód infuzyjny podłączyć do cewnika żylnego.
• Włączyć aparat infuzyjny, zwracając przy tym uwagę na lampkę kontrolną
naładowania akumulatora.
• Po uzyskaniu prawidłowego wyniku autotestu nastawić pożądany współczyn
nik tłoczenia, ustawić wartości graniczne dla alarmów, otworzyć zacisk na
przewodzie i nacisnąć przycisk „Start”.
• Standardowe ustawienia i uruchamianie alarmów są identyczne w przypadku
pompy infuzyjnej i strzykawki automatycznej.
Podstawowe zasady postępowania z pompami infuzyjnymi
Aby nie spowodować zagrożenia dla pacjenta, wynikającego z nieprawidłowej
szybkości infuzji lub podawania bolusów, należy przestrzegać poniższych zasad:
184 2 Techniki pracy — --------------------------------------------------------------------------------
• Infuzji grawitacyjnych i infuzji ciśnieniowych (automatycznych) nie należy

podłączać do tego samego cewnika żylnego. Tylko w przypadku systemów
infuzyjnych z blokadą odpływu wstecznego można łączyć obie metody.
• Starszych aparatów do infuzji ciśnieniowych bez automatycznego wyłączania
lub z ciśnieniem wyłączania przekraczającym 1,5 bar nie wolno używać do
^ podawania mieszanek infuzyjnych.
• Podawanie wielokrotnych infuzji wymaga regularnego kontrolowania i nastę-
puje przy prawidłowym działaniu (aktywności) wszystkich dostępnych alar-
mów.
• Z powodu wywierania wpływu na naczynia krwionośne po stronie przeciwnej
u pacjenta, równoczesne stosowanie pomp infuzyjnych i strzykawek auto
matycznych należy ograniczyć jedynie do niezbędnych przypadków i bardzo
dokładnie nadzorować. O ile jest to możliwe, powinno się używać tylko wie-
loświatłowych cewników naczyniowych.
• W przypadku łącznego używania różnych sprzętów medycznych należy zwra
cać uwagę na to, czy w instrukcji ich użytkowania dopuszczona jest możliwość
łączenia określonych aparatów do infuzji ciśnieniowych i elementów jednora
zowych.
• W przypadku układów modułowych należy prawidłowo złożyć poszczególne
elementy i sprawdzić działanie systemu.
• Dopuszczone kombinacje wynikają z zaświadczenia o dozwolonym sposobie
instalacji lub nieszkodliwości związanej z bezpieczeństwem technicznym (za
świadczenie SUV). Te zaświadczenia muszą być przedstawione do wglądu. Bez
tych poświadczeń nie wolno podłączać sprzętu! Dotyczy to zarówno elemen
tów jednorazowych, jak i osprzętu.
Problemy i ich rozwiązywanie
Pompa infuzyjna lub strzykawka automatyczna nie tłoczy płynów i alarmuje
Większość nowoczesnych sprzętów zawiera dokładne wskazówki dotyczące alar
mów, opisujące poniżej opisane źródła błędów:
• zamknięty zacisk na przewodzie lub trójnik
• zagięty przewód infiizyjny lub cewnik do żyły centralnej
• czujnik kroplowy nie znajduje się w komorze kroplowej
• strzykawka nieprawidłowo zamontowana w uchwycie
• pęcherzyki powietrza w układzie przewodów
• nieprawidłowe kolejność uruchamiania sprzętu
• komora kroplowa niewypełniona w odpowiednim stopniu
• komora kroplowa nie wisi pionowo
• przewód jest zaciśnięty w aparacie
• wskaźnik tłoczenia równolegle podłączonej infuzji jest zbyt wysoki (działanie
ciśnieniowe)
• ramię podłączone do cewnika do żyły centralnej jest przeciążone: płyn zatrzy
muje się w butelce infuzyjnej
• brak zasilania elektrycznego -> akumulator jest rozładowany
Nieprawidłowe współczynniki tłoczenia:
• nieprawidłowo zamontowany osprzęt
• nieprawidłowy osprzęt, ewentualnie strzykawka niepasująca do aparatu
• przeciążone ramię podłączone do cewnika do żyły centralnej: płyn zatrzymuje
się w butelce infuzyjnej
• nieprawidłowe ustawienie ilości tłoczonego leku
• uszkodzenie układu przewodów (np. wskutek punkcji kaniulą)

Środki zaradcze:
• Aby wyeliminować podawanie bolusów w infuzji strzykawką automatyczną, na
leży zamknąć zacisk na przewodzie lub trójnik, wyciągnąć strzykawkę z wpięcia
na aparacie i w ten sposób zredukować ciśnienie panujące w przewodzie.
• Sprawdzić szlak podawania infuzji, osprzęt, ewentualnie zamontować nowy
osprzęt do aparatu. Dopiero po jego podłączeniu ponownie otworzyć zacisk na
przewodzie lub trójnik.
• Wykapać na zewnątrz pęcherzyki powietrza lub ewentualnie wypełnić nowy
osprzęt.
• Ponownie uruchomić aparat: poczekać na zakończenie autotestu, następnie
ustawić pożądaną objętość infuzji i nacisnąć przycisk „Start”.
• Sprawdzić osprzęt infuzyjny i ewentualnie wymienić.
• Podawanie infuzji podzielić na kilka dostępów, przy tym należy zwracać uwagę
na ich zgodność (kompatybilność) (> 2.5.).
• Wymienić aparat, jeśli nie zostało wykryte żadne źródło błędu.

• Nie należy wykonywać żadnych równoczesnych infuzji niezgodnych roz
tworów lub dodatków lekowych.
• Infuzje grawitacyjne nie powinny być podłączane w tym samym czasie do
jednego dostępu dożylnego z inńizjami podawanymi przez pompę infuzyjną.
Konserwacja sprzętu:
• Aparaty wycierać na mokro dopuszczonym roztworem dezynfekcyjnym. Wil
goć nie powinna się przedostać do wnętrza sprzętu.
• Podłączyć sprzęt do sieci w celu naładowania akumulatora.
• Sprzęt przechowywać w miejscu wolnym od kurzu i suchym.
Terapia termiczna: metody ogrzewania

Plasmatherm®
Pomiędzy poduszkami wypełnionymi ciepłą wodą można równocześnie ogrzewać
2-4 koncentraty krwinek czerwonych lub 2-4 worki świeżo mrożonego osocza.
Zalety:
• brak niebezpieczeństwa zanieczyszczenia wodą
• delikatne (ostrożne) ogrzewanie koncentratów krwinek czerwonych lub świeżo
mrożonego osocza
• stabilne warunki termiczne
• możliwość wcześniejszego zaprogramowania czasu ogrzewania
• ochrona przed nadmiernym przegrzaniem
• delikatne oczyszczenie i konserwacja.
Wady
Relatywnie długi czas ogrzewania:
• koncentrat krwinek czerwonych: 15-20 min
• świeżo mrożone osocze: 20-30 min.
Sprzęt mikrofalowy
Dostępne są specjalne urządzenia mikrofalowe, w których np. świeżo mrożone
osocze może zostać szybko rozmrożone.
• Zaleta: szybszy przebieg rozmrażania większej ilości worków FFP.

• Wada: wewnątrz osocza mogą powstawać „gorące punkty” (hot spots) z dena-
turacją białka.
Ogrzewacz infuzyjny:
• U pacjentów, którzy otrzymują większe ilości krwi lub płynów infuzyjnych,
zaleca się efektywne ogrzewanie roztworów infuzyjnych.
• Najbardziej efektywnymi urządzeniami ogrzewającymi są te, w których
przewód infuzyjny aż do jego podłączenia do pacjenta może być używany do
ogrzewania.
• Idealny ogrzewacz infuzyjny powinien niezależnie od temperatury wyjściowej
utrzymać temperaturę roztworu infuzyjnego aż do miejsca jego wprowadzenia
do ciała pacjenta na poziomie 37°C, zarówno przy niskich, jak i przy wysokich
współczynnikach przepływu.
Okołooperacyjna terapia termiczna

Konwekcyjna terapia termiczna
Dzięki zastosowaniu ciepłego powietrza konwekcyjnego udaje się w okresie po
operacyjnym utrzymać wytwarzanie ciepła właściwe dla ludzkiego ciała na pozio
mie 70-80%, i metoda ta jest wykorzystywana w celu wyrównania śródoperacyjnie
poniesionej utraty ciepła.
Konwekcyjna terapia termiczna zapewnia pacjentowi idealny klimat otoczenia,
bez obciążania osób przebywających w tym samym pomieszczeniu.
Ważnym, wpływającym na efektywność tej metody czynnikiem jest wielkość
ogrzewanej powierzchni ciała.
Konwekcyjna terapia termiczna jest również skuteczna w przypadku długo trwają
cych zabiegów operacyjnych.
Zalety:
• niewielkie niebezpieczeństwo powikłań
• wykluczenie ryzyka oparzenia pacjenta
• brak jakichkolwiek problemów higienicznych
• sprzęt nie jest duży i nie zajmuje dużo miejsca w sali operacyjnej.

Podczas transportu pacjenta na blok operacyjny należy zwracać uwagę na od
powiednią ochronę termiczną pacjenta, aby dotarł tam ogrzany.
Leki stosowane w anestezjologii
Ruwen Bóhm, Ina Welk
Poprzednie wydanie•Jan Hócker
3.1. Podstawowe 3.8. Środki zwiotczające

zagadnienia 188 mięśnie 203
3.2. Barbiturany 188 3.8.1. Depolaryzujące środki
3.3. Propofai zwiotczające mięśnie 203
3.4. Ketamina/(S)-ketamina 191 3.8.2. Niedepolaryzujące środki
3.5. Benzodiazepiny 193 zwiotczające mięśnie 204
3.5.1. Informacje ogólne 193 3.9. Interakcje m iędzy lekami
3.5.2. Etomidat 195 znieczulającym i 208
3.6. O pioidy 195 3.10. Znieczulenie miejscowe 210
3.6.1. Krótka charakterystyka 3.11. Leki wspom agające 213
opioidów 197 3.11.1. Atropina 213
3.6.2. Działanie antagonistyczne 3.11.2. A krinor (połączenie kafedryny
wobec opioidów 198 i teodrenaliny) 214
3.7. Anestetyki w ziew ne 198 3.11.3. Epinefryna (nazwa
3.7.1. Podtlenek azotu (N20 , gaz zwyczajowa: adrenalina) 214
rozweselający) 199 3.11.4. Norepinefryna (nazwa
3.7.2. Izofluran (Isoflurane, zwyczajowa:
Florane) 200 noradrenalina) 214
3.7.3. Sewofluran (Sevoflurane, 3.11.5. Dobutamina (Dobutrex) 215
Sevorane) 200 3.11.6. Teofilina 215
3.7.4. Desfluran (Suprane) 201 3.11.7. Urapidyl (Ebrantil) 216
3.7.5. Ksenon (Xe) 202 3.11.8. Nitrogliceryna (Nitracor) 216
3.11.9. Klonidyna (Catapresan) 216
3.11.10. Deksmedetomidyna
(Dexdor) 217
188 3 Leki stosowane w anestezjologii--------------------------------------------------
3.1. Podstawowe zagadnienia

Używanie leków w anestezjologii wymaga dobrej znajomości dróg ich dystry
bucji, metabolizmu i wydalania w organizmie (czyli farmakokinetyki - „Co robi
organizm z farmaceutykiem?”) oraz sposobu ich działania (czyli farmakodynami-
ki - „Co robi farmaceutyk z organizmem?”), z czego wynikają wskazania do ich
stosowania, przeciwwskazania, ewentualnie dobieranie dawkowania i niepożąda
ne działania leków. Także czas potrzebny na pojawienie się efektu działania i czas
działania leku są często bardzo istotne dla anestezjologicznych wskazań do jego
zastosowania. Należy unikać nietolerancji na leki oraz niepożądanych skutków
działania preparatów.
Wiążące informacje na temat leku znajdują się w ulotce, która jest przygotowana
mOk przez producenta dla personelu medycznego, do którego należą także pielęgniar-
j j |K J ki i asystenci anestezjologiczni. Na stronie internetowej www.fachinfo.de można
znaleźć (po uzyskaniu bezpłatnego kodu dostępu) specjalistyczne informacje o le-
P r kach. Punkt 5 zawiera informacje dotyczące farmakodynamiki i farmakokinetyki,
podczas gdy w punkcie 4 podawane są informacje o wskazaniach, przeciwwskaza
niach, szczególnych środkach ostrożności i dostosowywaniu dawkowania.
Przeprowadzenie znieczulenia składa się z następujących elementów:
• utrata świadomości/niepamięć (amnezja)
• analgezja
• porażenie odruchów/porażenie wegetatywne
• ewentualne zwiotczenie mięśni.
Przy tym z reguły łączy się:
• dożylne lub wziewne anestetyki -> utrata świadomości, niepamięć i porażenie
odruchów
• opioidy analgezja, porażenie wegetatywne
• ewentualnie środki zwiotczające m ięśnie -> zwiotczenie mięśni (= porażenie
odruchów motorycznych, np. osłabienie zamykania się fałdów głosowych).
W przygotowaniu do znieczulenia, czyli w premedykacji, często wykorzystywane
są benzodiazepiny -> sedacja.
Anestetyki dożylne umożliwiają nieprzerwane prowadzenie znieczulenia i przy
jemne zasypianie pacjenta, dlatego też z reguły są stosowane we wprowadzeniu do
znieczulenia. Wyjątek stanowi wprowadzenie do znieczulenia u małych dzieci lub
u chorych nieposiadających dostępu dożylnego. Utrzymywanie znieczulenia może
być porównywalne z dobrym efektem użycia anestetyków wziewnych i dożylnych.
W tym przypadku uwzględnia się cechy charakterystyczne dla pacjenta lub swoiste
dla przeprowadzanej operacji.
W przypadku wszystkich leków, a w szczególności adrenaliny, noradrenaliny, propo-
folu, konieczne jest uwzględnienie szczególnych zasad ich przechowywania, ewentu
alnie praca w warunkach o ograniczonej obecności bakterii (dekontaminowanych).
3.2. Barbiturany
Barbiturany należą do najstarszych dożylnych leków znieczulających. W fazie
wprowadzenia do znieczulenia stosowane są przeważnie podawane dożylnie krót
ko działające preparaty: tiopental (Thiopental, Pentothal) i metoheksital (Briefal).
Barbiturany nie nadają się do podtrzymania znieczulenia, ponieważ konieczność
zastosowania wysokiej dawki może powodować rozwinięcie się tolerancji na leki
poprzez indukcję enzymów (tzn. barbiturany przyspieszają metabolizm leków
w wątrobie), a także może prowadzić do wystąpienia układowych działań ubocz
3.2. Barbiturany 189
nych (uszkodzenie wątroby i nerek). Barbiturany są pochodnymi kwasu barbituro

wego (który wywołuje ból w miejscu iniekcji) i powodują wytłumienie aktywności
ośrodkowego układu nerwowego. Uprzednio wprowadzone do użycia barbitura
ny stanowią substancję suchą i muszą zostać rozpuszczone w wodzie do iniekcji
- 0,9% NaCl lub w 5% glukozie.
Dawkowanie
W dożylnym wprowadzeniu do znieczulenia stosuje się tiopental 2-5 mg/kg masy
ciała (maks. 1000 mg) lub metoheksital 1-2 mg/kg masy ciała.
Należy zmniejszyć dawki u pacjentów w podeszłym wieku oraz u chorych z cięż
kimi uszkodzeniami wątroby i nerek. Zwiększenie podawanej dawki jest często
konieczne u osób uzależnionych od narkotyków i przewlekle nadużywających al
koholu.
Działanie:
• uspokajające
• nasenne
• przeciwdrgawkowe.
Początek działania:
po 20-45 s przy podaniu iv.
Czas działania po podaniu pojedynczej dawki:
5-10 min.
Objawy uboczne:
• depresja oddechowa/bezdech
• ból w miejscu iniekcji
• okołonaczyniowe i przypadkowe dotętnicze podanie leku prowadzi do ciężkiej
martwicy tkanek
• reakcje alergiczne
• skurcze mięśni
• kaszel
• pacjenci niekiedy opisują nietypowe odczucia smakowe („posmak czosnku
w ustach”).
Farmakokinetyka
Metoheksital jest eliminowany w wątrobie, a tiopental w niewielkim zakresie także
w nerkach. Połowiczna dystrybucja trwa kilka minut - tzn. po tym czasie stężenie
barbituranów w osoczu i w mózgu wskutek redystrybucji do tkanki tłuszczowej
spada tak bardzo, że pacjent ponownie odzyskuje świadomość. Czas połowiczne
go rozpadu (półtrwania) wynosi 75-120 min. Pomiędzy momentem odzyskania
przytomności przez pacjenta i całkowitym wyeliminowaniem leku (zasada ogól
na: po 5 okresach półtrwania zostaje wydalonych 95% podanej dawki preparatu)
istnieje przedział czasowy resztkowego działania leku -i podanie kolejnej dawki
leku może skutkować o wiele wyższym stężeniem preparatu w osoczu, a w związku
z tym - silniejszym działaniem.
Przeciwwskazania:
• porfiria
• uczulenie na barbiturany
• ostry incydent wieńcowy (zawał mięśnia sercowego)
• astma oskrzelowa.
190 3 Leki stosowane w anestezjologii
Uwagi:
W Polsce stosowane są w anestezjologii bardzo rzadko.
3.3. Propofol
Propofol (Propofol, Diprovan) jest pochodną fenolu do podawania dożylnego. Sta
nowi on emulsję wodno-olejową. Zazwyczaj nie zawiera środków konserwujących
i w związku z tym podczas dłuższego przechowywania jest podatny na kontami-
nację bakteryjną (i> 1.4.)! Zestawy infuzyjne muszą być wymieniane co 12 godzin.
Istotne znaczenie ma także działanie przeciwwymiotne propofolu, dlatego przede
wszystkim powinien być stosowany u pacjentów z wcześniejszym wywiadem wy-
stępowania w okresie pooperacyjnym nudności i wymiotów oraz u pacjentów
BBk zagrożonych nimi, którzy natychmiast po wybudzeniu dysponują prawidłowymi
■ odruchami obronnymi (otolaryngologia, chirurgia szczękowo-twarzowa).
H pF Dawkowanie:
• w celu wprowadzenia (indukcji) znieczulenia 1,0-2,5 mg/kg masy ciała przy
podawaniu i.v. (dzieci: 2,5-3 mg/kg masy ciała) jako bolus 20-40 mg podawa
ny pacjentowi co 10 s lub podawanie w pompie automatycznej (np. 2 mg/kg
masy ciała z prędkością 600 mg/h)
• do podtrzymania znieczulenia 0,5-1,0 mg/kg masy ciała co 5 min lub jako
wlew ciągły (z reguły w dawce 3-12 mg/kg masy ciała).
Konieczne do utrzymania odpowiedniej dawki propofolu stężenie leku zmniejsza
się gwałtownie przy równoczesnym podawaniu innych preparatów sedujących, np.
krótko działających leków opioidowych (> 3.9.).

Pompy z kontrolowanym podawaniem dawki obliczają na podstawie danych
charakteryzujących pacjenta, takich jak waga, wiek i płeć, optymalną szybkość
podawania leku. W tym przypadku wybiera się wstępnie docelowe stężenie
leku w osoczu (np. 4 pg/ml podczas indukcji, a potem 2 pg/ml dla podtrzyma
nia znieczulenia). Pompa podaje bolus, aby szybko uzyskać to stężenie, a na
stępnie utrzymuje zadane stężenie.
Działanie:
• nasenne z bardzo krótkim czasem do podania kolejnej dawki
• brak działania przeciwbólowego
• brak uwalniania histaminy.
20-45 s po podaniu i.v.
Czas działania:
Około 2-10 min po podaniu pojedynczej dawki, dłużej w przypadku wlewu ciągłe
go (powolne wysycanie rezerwuarów tkanki tłuszczowej).
Objawy uboczne:
• Następuje spadek ciśnienia tętniczego krwi (szczególnie po szybkim podaniu i.v.;
działanie antagonistyczne: noradrenalina), bezdech (należy przygotować się na
ewentualną wentylację mechaniczną pacjenta!).
• Ból w miejscu iniekcji (szczególnie w małych żyłach obwodowych i/lub po
traumatyzującej punkcji żyły); ze względu na możliwość wystąpienia interakcji
pomiędzy lekami przeciwwskazane jest mieszanie propofolu z lekami znieczula
3.4. Ketamina/(S)-ketamina 191
jącymi miejscowo (t> 3.9.); można jednak podać niewielką dawkę leku znieczu
lającego miejscowo do zaciśniętej stazą żyły, przed wstrzyknięciem propofolu.
• Bardzo rzadko występuje zespół propofolowy: kwasica metaboliczna, wzrost
stężenia mleczanów i bradykardia/asystolia; czynnikami zwiększającymi ryzy
ko wystąpienia powikłań są:
- wysoka całkowita dawka leku (szybkość podawania powyżej 6 mg/kg masy
ciała/h)
- długi czas leczenia, dzieci/niemowlęta, podawanie glukokortykosteroidów
lub katecholamin.
Farmakokinetyka:
• szybki efekt działania
• krótki czas utrzymywania się działania leku (krótki okres połowicznej dystry
bucji tkankowej)
• metabolizowany w wątrobie, ale brakuje istotnych klinicznie działań ubocz
nych w przypadku zaburzenia funkcji wątroby
• wartość współczynnika półtrwania wynosi 30- 60 min.
Wskazania
Oprócz podtrzymywania znieczulenia w ramach TIVA (> 4.1.5.) propofol dobrze
nadaje się do wprowadzenia i podtrzymywania sedacji we wszystkich krótko trwa
jących zabiegach endoskopowych i w ambulatoryjnych zabiegach chirurgicznych.
Przeciwwskazania:
• choroba niedokrwienna serca (względne przeciwwskazanie: bardzo powol
na podaż propofolu jest wymagana dla ochrony serca, np. model Scheidera
w pompie z kontrolowanym podawaniem dawki)
• ciąża/okres laktacji (względne przeciwwskazanie: brak doświadczeń prowadzo
nych na ludziach, w próbach na zwierzętach - nieprzewidywalne)
• noworodki < 1. miesiąca życia w celu wprowadzenia i utrzymania znieczulenia
(propofol 1%)*
• dzieci < 3. roku życia w celu wprowadzenia i utrzymania znieczulenia (propo
fol 2%)*
• dzieci <16. roku życia w celu wykonania sedacji - z powodu prawdopodobień
stwa wystąpienia zespołu indukowanego propofolem*.
• W Niemczech to wskazanie nie zostało zaakceptowane (źródło: charakterystyka
produktu leczniczego dla propofolu).

• Ampułki i butelki z propofolem należy wstrząsnąć przed użyciem.
• Wielokrotne pobieranie leku z pojemnika jest dyskusyjne ze względu na
brak stabilizatora, niebezpieczeństwo kontaminacji bakteryjnej resztki
wyrzucić!
3.4. Ketamina/(S)-ketamina
Ketamina (Ketanest, Kefalar) wywołuje zdysocjowane znieczulenie, tzn. bardziej
przypomina w swoim działaniu środek halucynogenny. Blokuje ona receptor
glutaminianowy, odpowiadający za przekaźnictwo nerwowe związane z postrze
ganiem i odczuwaniem bólu. Pacjent przeżywa powierzchowny, przypominający
marzenia senne stan, uzyskując jednak dobrą osłonę przeciwbólową, przy zacho-
192 3 Leki stosowane w anestezjologii ----------------------------------------------------------
wanych odruchach i spontanicznym oddychaniu. Wpływ na krążenie jest bardzo

niewielki. Ketamina była początkowo dostępna w preparatach handlowych jako
mieszanka racemiczna (racemat), ale potem uzyskano także czysty enancjomer
S (Ketanest S®). Ta forma ma większy potencjał, tzn. dla uzyskania takiego same
go działania konieczna jest zaledwie połowa dawki w porównaniu z tradycyjnym
racematem składającym się z ketaminy S i R. Wywołane przez ketaminę R działa
nia niepożądane, takie jak halucynacje i pobudzenie przy wybudzaniu, także mają
miejsce w dużej mierze w przypadku czystej postaci ketaminy S.
Greparat ketaminy S (Ketanest S) nie jest w Polsce zarejstrowany.
Dawkowanie:
• We wprowadzeniu do znieczulenia 1-2 mg/kg masy ciała ketaminy i.v., połowa
W Bk tej dawki w kolejnych podaniach. Dawkowanie w przypadku silniej działającej
■ E j ketaminy S wynosi 0,5-1 mg/kg masy ciała.
jB R f • 5-12 mg/kg masy ciała ketaminy i.m. (ketamina S 2,5-6 mg/kg masy ciała).
llpSr • W leczeniu przeciwbólowym (analgetycznym) 0,5-1 mg/kg masy ciała keta
miny iv. (ketamina S 0,25-0,5 mg/kg masy ciała), np. w medycynie ratunkowej
w celu zabezpieczenia ciężko rannych pacjentów.
Działanie
Ketamina prowadzi do zwiększenia aktywności współczulnej, przejawiającej się
wzrostem ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca, czego skutkiem jest
wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy. W dalszej kolejności wzrasta wy
dzielanie gruczołów, co może zostać złagodzone dzięki podaniu atropiny (uwaga:
znaczny wzrost częstości akcji serca).
Objawy uboczne:
• nadmierne wydzielanie śliny
• skurcze mięśni
• przeżycia senne (koszmary)
• stany zdenerwowania
• tachykardia
• nadciśnienie tętnicze (hipertonia)
• nudności, wymioty
• nadwrażliwość na bodźce słuchowe (hyperacusis)
• nadwrażliwość na światło, ewentualnie poczucie ślepoty.
Farmakokinetyka:
rozkład w wątrobie, czas półtrwania 2-4 godziny.
Wskazania:
• małe zabiegi chirurgiczne
• zaopatrywanie bolesnych ran, np. w chirurgicznym leczeniu oparzeń
• wprowadzenie do znieczulenia w przypadku niewspółpracujących dzieci, ze
względu na możliwość podania i.m. lub p.o.
• repozycja zwichnięć i złamań
• zaopatrzenie pacjenta w stanach nagłych i wprowadzenie do znieczulenia pac
jentów we wstrząsie.
Przeciwwskazania:
• pacjenci z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (wyjątek: kontro
lowana, odpowiednio zabezpieczająca pacjenta wentylacja mechaniczna)
3.5. Benzodiazepiny 193
• jaskra i przenikające urazy oka

• obciążenia kardiologiczne (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętni
cze, niewydolność serca, ciężka stenoza aortalna i mitralna)
• guz chromochłonny (pheochromocytoma).
Uwaga
Po podaniu ketaminy nierzadko pojawiają się halucynacje i nieoczekiwa
ne, wywołujące u pacjenta poczucie zagrożenia, przeżycia senne. Te objawy
uboczne muszą być zmniejszane poprzez podanie np. midazolamu lub dia-
zepamu (obowiązkowo).
3.5. Benzodiazepiny
Benzodiazepiny są często stosowane w premedykacji, jak również w uzupełnianiu
leków anestetycznych i jako lek uspokajający podczas znieczulenia regionalnego.
3.5.1. Informacje ogólne

Dawkowanie
Wskazania, droga podania i dawkowanie benzodiazepin > tab. 3.1.
Wskazania Droga Dawkowanie

podania
Flunitrazepam działanie uspokajają /V. 0,02/kg masy ciała
(Rohypnol) ce po. 0,5-4 mg
- od 2011 r.
Midazolam premedykacja po. 0,3-0,5 mg/kg masy ciała
(Dormicum)
Midazolam premedykacja u dzieci doodbytni 0,3-0,5 mg/kg masy ciała
czo
Midazolam premedykacja u dzieci po. 0,3-0,5 mg/kg masy ciała
- syrop
Midazolam premedykacja /V. 0,025-0,05 mg/kg masy ciała
(Midanium,
Sopodorm)
Midazolam sedacja przy znieczu #V. jako bo- 0,025-0,05 mg/kg masy ciała
(Midanium, leniu regionalnym lus
Sopodorm)
Midazolam - syrop
Wagę ciała dzieli się przez 5 = ilość syropu w ml (zestaw 1 ml Dormicum w celu
premedykacji dzieci).
Przykład: 10 kg masy ciała -» otrzymuję 2 ml syropu Midazolam (odpowiada
4 mg).
Działanie:
• przeciwlękowe (anksolityczne)
• uspokajające
• przeciwdrgawkowe
• relaksujące
• hipnotyzujące.
po ok. 3 minutach.
Czas działania:
45-90 min po podaniu pojedynczej dawki: Diazepam ok. 90 min, Midazolam
ok. 30 - 45 min.
Objawy uboczne:
• Niekiedy ból w miejscu podania.
• Działania paradoksalne, takie jak niepokój, możliwa nadpobudliwość ruchowa,
szczególnie u osób starszych.
• W zależności od dawki i szybkości podawania leku może dojść do depresji od
dechowej (w szczególności u pacjentów z POChP, działanie antagonistyczne:
Flumazenil).
Farmakokinetyka
W zależności od wartości czasu półtrwania wyróżnia się następujące preparaty:
• długo działające: okres połowicznego rozpadu >24 h, np. Diazepam;
• średnio długo działające: okres połowicznego rozpadu 5-24 h, np. Flunitraze-
pam;
• krótko działające: okres połowicznego rozpadu <5 h, np. Midazolam.
Biotransformacja (przemiana do postaci aktywnej) następuje przeważnie w wątro
bie, przy tym uwalnianie są metabolity, które również posiadają aktywność farma
kologiczną. Okres połowicznego rozpadu jest dłuższy u osób starszych, a jeszcze
bardziej u niemowląt, a także u pacjentów z marskością wątroby. Nasilenie wza
jemnego oddziaływania obserwuje się w połączeniu z alkoholem.
Wskazania:
• premedykacja
• sedacja w czasie znieczulenia regionalnego
• uzupełnienie działania innych leków znieczulających (anestetyków)
• działanie uspokajające/nasenne podczas krótkich i niebolesnych zabiegów
• jako środek przeciwdrgawkowy przy mózgowych napadach padaczkowych.
Przeciwwskazania:
• miastenia
• nadwrażliwość na benzodiazepiny
• zespół bezdechu sennego
• w czasie ciąży: ostrożne stawianie wskazań do zastosowania, w szczególności
w odniesieniu do długotrwałego leczenia w 3. trymestrze ciąży.
Uwaga
Łączne stosowanie opioidów i benzodiazepin może doprowadzić do nasilo
nej depresji oddechowej.
3.6. Opioidy 195
3.5.2. Etomidat
Etomidat (Hypnomidate, Etomidate-Lipuro jest szybko działającym środkiem na
sennym, bez aktywności przeciwbólowej. Substancja czynna doprowadza do wy
tłumienia aktywności neuronów tworu siatkowatego w pniu mózgu. Zasypianie
pacjenta, po podaniu pojedynczej dawki leku /.v., następuje w ciągu 1 min, a po
upływie kolejnych 2-5 min pacjent ponownie jest przytomny. Zabiegi chirurgiczne
nie mogą być przeprowadzane jedynie w znieczuleniu samym etomidatem. Obja
wy uboczne ze strony układu sercowo-naczyniowego są wyraźnie słabiej nasilone
niż w przypadku propofolu, dlatego zalecane jest zastosowanie u pacjentów z grup
podwyższonego ryzyka oraz u pacjentów geriatrycznych.
Dawkowanie:
wprowadzenie do znieczulenia i.v. 0,15-0,3 mg/kg masy ciała.
Działanie:
po 15-45 s.
Objawy uboczne:
• ból w miejscu iniekcji
• ruchy mimowolne (mioklonie)
• kaszel
• zmniejszenie syntezy kortyzolu w korze nadnerczy przez kilka dni.
Farmakokinetyka
Etomidat jest zasadniczo metabolizowany w wątrobie, okres połowicznego rozpa
du: 3-5 min.
Przeciwwskazania
Z uwagi na utrzymujące się zahamowanie syntezy kortyzolu, a w konsekwencji zwią
zane z tym ograniczenie możliwości uruchomienia reakcji organizmu pacjenta na
stres (operacyjny), etomidat nie powinien być stosowany u pacjentów septycznych.

Etomidat ze względu na swój długi czas połowicznej eliminacji z organizmu
oraz wskutek hamowania syntezy kortyzolu nie nadaje się do podawania we
wlewie ciągłym (podtrzymanie znieczulenia). Ruchy mimowolne (mioklonie)
mogą zostać zmniejszone dzięki wcześniejszemu podaniu opioidu, np. fenta-
nylu 0,05-0,2 mg i.v.
3.6. Opioidy
Opioidy stanowią najsilniejsze stosowane klinicznie leki przeciwbólowe (analge
tyki). W anestezjologii wykorzystywane są przede wszystkim: alfentanyl, fentanyl,
sufentanyl i remifentanyl.
Mechanizm działania
Opioidy wiążą się ze specjalnymi receptorami opioidowymi w mózgu (nadrdze-
niowo) i w rdzeniu kręgowym (rdzeniowo), jak również w nerwach obwodowych.
Efekty działania:
• nadrdzeniowo: stłumienie odbierania bodźców bólowych i reakcji na ból
• rdzeniowo: zmniejszenie intensywności i przewodzenia bodźców bólowych.
3 Leki stosowane w anestezjologii
Wyróżnia się trzy typy receptorów opioidowych ( k ) , które odpowiadają za wystę

powanie różnych działań i objawów ubocznych leków. Za główne działanie prze
ciwbólowe (analgetyczne) odpowiedzialny jest przede wszystkim receptor opio-
idowy p. Opioidy wykorzystywane w anestezjologii wiążą się pierwotnie z tym
receptorem i prowadzą do jego aktywacji (agoniści receptora p).
Można je podzielić na podgrupy zgodnie z ich siłą działania („Jaka dawka jest po
trzebna dla uzyskania określonego działania?”). Przykładowo: dla uzyskania takie
go samego efektu przeciwbólowego (analgezji) konieczne jest użycie odpowiednio
100 pg fentanylu w bolusie, 50 pg remifentanylu w bolusie i najsilniejszego leku
z tej grupy - sufentanylu w dawce 10 pg.
Wskazania:
działanie przeciwbólowe w ramach zbalansowanej anestezji, analgosedacja (przed-
i pooperacyjne leczenie przeciwbólowe).
Objawy uboczne opioidów z grupy fentanylu:

• działanie nasenne
• depresja oddechowa (działanie antagonistyczne: nalokson; uwaga: dolegliwo
ści bólowe!)
• osłabienie odruchu kaszlowego
• sztywność mięśni klatki piersiowej (działanie antagonistyczne w przypadku
uśpionych, sztucznie wentylowanych pacjentów: leki zwiotczające mięśnie)
• wzdęcia brzucha (uwaga: pacjenci z niedrożnością przewodu pokarmowego),
zatrzymanie moczu
• opóźnione opróżnianie żołądka
• bradykardia (działanie antagonistyczne: atropina)
• spadek ciśnienia tętniczego (działanie antagonistyczne: atropina)
• nudności i wymioty (antagoniści 1. rzutu: metoklopramid, antagoniści 2.
rzutu: ondansetron).
Farmakokinetyka
Tylko remifentanyl jest zawsze tak samo szybko inaktywowany; drogi rozkładu
pozostałych opioidów ulegają wysyceniu -> w przypadku większych dawek lub
podczas długo trwającego podawania rozkład jest opóźniony; okres połowicznego
rozpadu zwiększa się (> tab. 3.2.).
i T a K J iŁ P r ż e j jlądd pstęp nychppio idów

Opioid Potencjał Czas do Czas Okres półtrwania (w min)
analge- wystąpienia działania
tyczny maksymal leku
(morfina nego efektu (w min)
= 1,0) (w min)
Alfentanyl 30-40 1-1,5 15-20 90
Fentanyl 125 4-5 20-30 180-240
Remifentanyl 200 1-1,5 5-10 5-10 (stałe stężenie leku!)
Sufentanyl 1000 2-3 ok. 30 120-180
3.6. Opioidy 197
Z powodu ryzyka działania deprymującego ośrodek oddechowy podczas sto

sowania wymienionych opioidów anestezjolog, w każdym czasie i sytuacji,
musi być przygotowany do udrożnienia dróg oddechowych, ewentualnie do
intubacji i sztucznej wentylacji.
Nagle pojawiająca się sztywność mięśni klatki piersiowej może zostać zablo
kowana przez preparaty zwiotczające mięśnie.
3.6.1. Krótka charakterystyka opioidów
Alfentanyl (Alfentanil, Rapifen):

• Słabsze działanie przeciwbólowe (analgetyczne) w porównaniu z fentanylem.
• Ze względu na krótki czas działania dobrze nadaje się do krótkotrwałych za
biegów (< 20 min).
• Alfentanyl przechodzi przez łożysko -> konieczne ostrożne stosowanie podczas
cięcia cesarskiego: możliwe wystąpienie depresji oddechowej u noworodka.
• Może wystąpić znaczna bradykardia po podaniu leku.
Dawkowanie:
• we wprowadzeniu do znieczulenia: 1-2 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg
(15-30 pg/kg masy ciała)
• kolejna dawka (po 15-20 min): 0,5-1 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (7-15
pg/kg masy ciała)
• wlew ciągły: 2-4 mg u pacjenta o masie 70 kg/h (30-60 pg/kg masy ciała/h).
Fentanyl (Fentanyl):
• około 100-krotnie silniejsze działanie przeciwbólowe (analgetyczne) w porów
naniu z morfiną
• fentanyl przechodzi przez łożysko -> konieczne ostrożne stosowanie pod
czas cięcia cesarskiego (możliwe wystąpienie depresji oddechowej u nowo
rodka)
• dopuszczony do podawania zewnątrzoponowego (epiduralnego).
Dawkowanie:
• we wprowadzeniu do znieczulenia: 0,1-0,3 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg
(1,5-4,5 pg/kg masy ciała)
• kolejna dawka (po 30-45 min): 0,05-0,2 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg
(1-3 pg/kg masy ciała).
Sufentanyl (Sufenfanil):
• najsilniejsze działanie przeciwbólowe spośród wszystkich klinicznie stosowa
nych opioidów
• dodatkowo silny efekt działania nasennego
• dopuszczony do podawania zewnątrzoponowego (epiduralnego)
• ok. 100-krotnie większy zakres terapeutyczny w porównaniu z fentanylem
• sufentanyl przechodzi przez łożysko -> konieczne ostrożne stosowanie podczas
cięcia cesarskiego: możliwe wystąpienie depresji oddechowej u noworodka.
Dawkowanie:
• we wprowadzeniu do znieczulenia: 20-70 pg u pacjenta o masie ciała 70 kg
• kolejna dawka (po 30-45 min): 10-35 pg u pacjenta o masie ciała 70 kg

• wlew ciągły: 20-70 pg u pacjenta o masie 70 kg/h (0,3-1,0 pg/kg masy ciała/h)
Remifentanyl (Ultiva):
• Siła działania przeciwbólowego (analgetycznego) jest porównywalna z fentany-
lem.
• Ekstremalnie krótki okres połowicznego rozpadu -> bardzo dobra możliwość
sterowania znieczuleniem.
• Rozkład następuje przy udziale nieswoistych esteraz w osoczu i w tkankach
niezależny od aktywności cholinoesterazy/pseudocholinoesterazy.
• Podawany jest w postaci wlewu ciągłego w pompie automatycznej.
HHk • Nasilenie sztywności mięśni klatki piersiowej i sztywności innych mięśni jest
rarag j uzależnione od dawki i szybkości podawania -> uwaga: nie zaleca się podawa-
H W nia w postaci bolusa, ponieważ może dojść do utrudnienia oddychania sponta-
p F nicznego lub sztucznej wentylacji pacjenta przez maskę!
• Ze względu na szybkie przemijanie działania przeciwbólowego (5-10 min po
zakończeniu podawania) konieczne jest prowadzenie dobrego leczenia prze
ciwbólowego w okresie pooperacyjnym. Przed wyprowadzeniem ze znieczule
nia należy podać długo działający lek przeciwbólowy (analgetyk), np. metami-
zol.
• Niedopuszczony do podawania wewnątrz klatki piersiowej i zewnątrzopono-
wego.
Dawkowanie (wlew ciągły):
• we wprowadzeniu do znieczulenia: 0,5-1 pg/kg masy ciała/min
• w okresie podtrzymania znieczulenia: 0,1-1,0 pg/kg masy ciała/min.
3.6.2. Działanie antagonistyczne wobec opioidów

Jeśli zaistnieje potrzeba, to można znieść działanie opioidów za pomocą nalokso-
nu, czystego antagonisty receptorów opioidowych. Działanie antagonistyczne obej
muje jednak nie tylko wywołaną przez opioidy depresję oddechową, lecz także ich
działanie przeciwbólowe i nasenne, dlatego konieczne jest prowadzenie analgezji
alternatywnym sposobem, np. z użyciem nieopioidowych leków przeciwbólowych!

Działanie naloksonu utrzymuje się krócej niż m.in. opioidów (np. fentanylu).
Dlatego należy zapewnić pacjentowi prowadzenie dłuższej obserwacji.
Dawkowanie:
0,04 mg (1 amp. Naloxonum hydrochloricum WZF) podana po rozcieńczeniu
i ostrożnie wymiareczkowana na podstawie efektu działania.
3.7. Anestetyki wziewne

Anestetyki wziewne są stosowane w ramach znieczulenia zrównoważonego
(> 4.1.6.) lub w ramach czystego znieczulenia wziewnego (rzadko).
Dawka leku, jaką pacjent w rzeczywistości otrzymuje, jest uzależniona od stężenia
gazu w mieszaninie powietrza końcowowydechowego (ET%). Mieszniana ET%,
3.7. Anestetyki wziewne 199
która jest konieczna, aby u 50% pacjentów znieść motoryczne reakcje obronne na
nacięcie skóry, jest definiowana jako minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC).
Przy dodatkowym podawaniu innego leku znieczulającego, np. opioidu, uzyskuje się
MAC 1,0 przy niższych wartościach ET%. Jako ogólną zasadę należy zapamiętać:
równoczesne podawanie opioidu zmniejsza MAC o około 50%. Stosunek MAC do
objętości leku w mieszaninie gazów oddechowych w procentach (Vol. %) zmienia się
w zależności od wieku pacjenta: u dzieci sewofluran (stosowany jako jedyny lek znie
czulający) dopiero przy około 3 Vol.% pozwala na uzyskanie MAC 1,0, natomiast
u 35-letniego człowieka wystarcza już 2,2 Vol.%, a u osoby 80-letniej nawet 1,4 Vol.%.
3.7.1. Podtlenek azotu (N70, gaz rozweselający)__________

Właściwości:
• gaz bezwonny, bezsmakowy, niedrażniący śluzówek
• dyfuzja w przestrzeniach wypełnionych gazem, np. w mankiecie rurki intuba
cyjnej
• nie jest metabolizowany w organizmie pacjenta.
Działanie
Podtlenek azotu ma dobre działanie przeciwbólowe (analgetyczne), słabe działanie
usypiające i brak działania zwiotczającego mięśnie.
Wskazania
Podtlenek azotu jest stosowany jako dodatkowy środek znieczulający w ramach
znieczulenia zrównoważonego (> 4.1.6.).
Ze względu na szczególne zagrożenia związane ze stosowaniem podtlenku azo
tu (np. wzrost ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej, ryzyko powstania hipo-
ksemicznej mieszaniny gazów oddechowych podczas sztucznej wentylacji) i ko
nieczność podjęcia dużych nakładów finansowych z powodów technicznych (od
dzielny system dostarczania gazu w szpitalu, przeznaczony tylko dla podtlenku
azotu) coraz częściej rezygnuje się ze stosowania podtlenku azotu w znieczuleniu
pacjentów.
Dawkowanie:
maksymalnie 70% w połączeniu z 0 2.
Objawy uboczne:
• zwiększenie przepływu krwi w mózgu i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• działanie inotropowo ujemne
• wzrost oporu w naczyniach krwionośnych obwodowych i płucnych
• oksydacja i wskutek tego rozkład witaminy B12
• możliwe działanie hamujące na czynność krwiotwórczą szpiku kostnego z roz
winięciem się obrazu klinicznego niedokrwistości.
Przeciwwskazania:
• ciężkie schorzenia naczyń wieńcowych i mięśnia sercowego
• istniejące lub potencjalnie prawdopodobne podwyższenie ciśnienia wewnątrz
czaszkowego
• patologiczne zbiorniki powietrza w organizmie pacjenta, np. w przebiegu nie
drożności przewodu pokarmowego (ileus), niezdrenowana odma opłucnowa,
przenikające urazy oka lub rozedma śródpiersia
• wczesny okres ciąży.

Podczas stosowania podtlenku azotu konieczne są regularnie wykonywa
ne kontrole ciśnienia w mankiecie rurki intubacyjnej podczas całego okresu
znieczulenia (dyfuzja leku do przestrzeni wypełnionych gazem)! Podczas usta
wiania przepływu gazów konieczne jest wybranie wystarczającego dla potrzeb
pacjenta przepływu tlenu!
3.7.2. Izofluran (Isoflurane, Forane)

Właściwości:
• halogenowa pochodna eteru (fluor i chlorek)
• gryzący (nieprzyjemny) zapach, drażnienie błon śluzowych.
Działanie
Izofluran ma silne działanie nasenne, słabe działanie przeciwbólowe i silne działa
nie zwiotczające mięśnie.
Wskazania:
• znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.)
• oporny na leczenie farmakologiczne stan astmatyczny.
Dawkowanie:
• we wprowadzeniu do znieczulenia w połączeniu z NzO: 1,5-3,5 Vol.%
• w okresie podtrzymania znieczulenia: 0,7-1,4 Vol.%.
Objawy uboczne:
• niewielki wzrost przepływu krwi w mózgu i wzrost ciśnienia wewnątrzczasz-
kowego (przy wysokich stężeniach leku)
• niewielkie działanie inotropowe ujemne
• spadek oporu w naczyniach krwionośnych obwodowych (spadek ciśnienia
tętniczego krwi, odruchowa tachykardia)
• depresja oddechowa
• podrażnienie błon śluzowych (dlatego mniej nadaje się do stosowania przez
maskę we wprowadzeniu do znieczulenia).
Przeciwwskazania:
złośliwa hipertermia lub schorzenia do niej predysponujące.
3.7.3. Sewofluran (Sevoflurane, Sevorane)

Właściwości:
• halogenowa pochodna eteru (tylko fluor)
• łagodny zapach eterowy, nie podrażnia błon śluzowych
• szybkie wysycenie i eliminowanie z organizmu -> łatwe sterowanie znieczule
niem.
Działanie
Sewofluran ma silne działanie nasenne, słabe działanie przeciwbólowe i silne dzia
łanie zwiotczające mięśnie.
3.7. Anestetyki wziewne 201
Wskazania:
• znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.) -> także w przypadku operacji serca
i operacji wewnątrzczaszkowych
• oporny na leczenie farmakologiczne stan astmatyczny
• znieczulenie u dzieci.
Dawkowanie:
• we wprowadzeniu do znieczulenia 8 Vol.%; w połączeniu z N20 : do 5 Vol.%
u osób dorosłych, 7 Vol.% u dzieci
• w okresie podtrzymywania znieczulenia: 0,5-3,0 Vol.% (w zależności od rów
noczesnego podawania opioidów; interakcje między lekami > 3.9.)
Objawy uboczne:
• niewielki wzrost przepływu krwi w mózgu i wzrost ciśnienia wewnątrzczasz-
kowego
• niewielkie działanie inotropowo ujemne, spadek oporu w naczyniach krwio
nośnych obwodowych
• depresja oddechowa.
Przeciwwskazania
Złośliwa hipertermia lub schorzenia do niej predysponujące. Sukcynylocholina
> 3.8.1. jest przy tym najsilniejszym czynnikiem wyzwalającym, zaraz po niej sil
ne działanie wyzwalające mają zawierające chlor wziewne leki znieczulające (np.
izofluran). Wziewne leki znieczulające, niezawierające chloru (np. sewofluran), są
jedynie średnio silnymi czynnikami wyzwalającymi.
Sewofluran jest lekiem znieczulającym z wyboru we wprowadzeniu do znie

czulenia, prowadzonym przez maskę!
3.7.4. Desfluran (Suprane)____________________________

Właściwości:
• halogenowa pochodna metyloetyloeteru
• gryzący (nieprzyjemny) zapach, drażniące działanie na błony śluzowe
• bardzo szybkie wysycenie i eliminowanie z organizmu -> bardzo łatwe sterowa
nie znieczuleniem
• niska temperatura wrzenia wynosząca 23°C -> konieczna specjalna parownica
z elementem podgrzewacza.
Działanie
Desfluran ma silne działanie nasenne, słabe działanie przeciwbólowe i silne dzia
łanie zwiotczające mięśnie.
Wskazania:
• znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.)
• znieczulenie z niskim przepływem gazów.
Dawkowanie:
• we wprowadzeniu do znieczulenia 18 Vol.%; w połączeniu z N20 : 4-11 Vol.%
• w okresie podtrzymywania znieczulenia: 2-8 Vol.% (w zależności od równo
czesnego podawania opioidów; interakcje między lekami ►3.9.).
202 3 Leki stosowane w anestezjologii ---------------------------------------------------------
Objawy uboczne:
• skurcz oskrzeli/krtani wskutek gryzącego zapachu
• niewielkie działanie inotropowo ujemne; jednak podczas szybkiego wysycania
może przejściowo wystąpić wzrost częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
krwi (stymulacja adrenergiczna)
• niewielki wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Przeciwwskazania:
• złośliwa hipertermia lub schorzenia predysponujące
• ciąża (ze względu na brak wystarczających doświadczeń w stosowaniu).
Uwaga
Desfiuran nie nadaje się do wprowadzenia do znieczulenia na drodze inha-
lacyjnej!
^ U pacjentów z zaporowymi schorzeniami płuc lub ze zwiększonym ryzykiem
kardiologicznym znieczulenia nie zaleca się stosowania desfluranu.
3.7.5. Ksenon (Xe)__________________________________

Ksenon jest gazem szlachetnym, który występuje w naturze w skrajnie ograniczo
nych ilościach. W produkcji przemysłowej jest produktem ubocznym frakcjono
wanej destylacji powietrza, podczas której uwalnia się ksenon i krypton. Te dwa
gazy zostają oddzielone od siebie podczas dalszego przebiegu procesu technolo
gicznego. W przeciwieństwie do podtlenku azotu ksenon nie powoduje żadnych
szkód w środowisku.
Ksenon nie jest lekiem zarejstrowanym w Polsce.
Właściwości:
• długie działanie przeciwbólowe (własny potencjał analgetyczny)
• neutralny dla układu krążenia (brak spadku ciśnienia tętniczego krwi podczas
wprowadzenia do znieczulenia, stabilność hemodynamiczna)
• obojętny chemicznie
• bezwonny
• brak działań toksycznych i teratogennych
• szybkie wysycenie, szybki początek działania dzięki skrajnie niskiemu współ
czynnikowi dystrybucji krew/gaz
• szybkie budzenie
• łatwe sterowanie znieczuleniem
• brak nudności i wymiotów pooperacyjnych
• brak hipoksji dyfuzyjnej jak w przypadku podtlenku azotu
• nie jest metabolizowany w organizmie pacjenta.
Działanie
Ksenon, podobnie jak ketmina, blokuje receptor glutaminianowy NMDA, wywo
łując tym samym znieczulenie oraz bardzo silne działanie przeciwbólowe. Innymi
swoimi właściwościami różni się od ketaminy, np. nie wywołuje uwalniania dopa-
miny i związanego z tym potencjalnego uzależnienia.
Przeciwwskazania:
• pacjenci niestabilni kardiologicznie
3.8. Środki zwiotczające mięśnie 203
• także jako słaby marker aktywny radiologicznie podczas pomiarów perfuzji,

np. w mózgu.
Dawkowanie:
• stosowany w połączeniu z tlenem lub w ramach znieczulenia złożonego
• stosunek ksenonu do tlenu nie powinien przekraczać 70:30, aby uniknąć ryzy
ka hipoksji.
Objawy uboczne/wady:
• wysoka cena, używany tylko w szpitalach specjalistycznych
• straty gazu podczas jego przechowywania i w systemach transportowych (np.
dyfuzja przez gumowe przewody).
Przeciwwskazania
Nie są znane.
3.8. Środki zwiotczające mięśnie

Środki zwiotczające mięśnie prowadzą do rozluźnienia napięcia mięśni szkieleto
wych. Są one używane podczas intubacji oraz w celu ułatwienia procedur zabie
gowych.
Środki zwiotczające mięśnie przerywają w sposób odwracalny przekaźnictwo ner-
wowo-mięśniowe w obrębie końcowej płytki motorycznej na mięśniach.
Fizjologiczny przebieg skurczu m ięśnia

Neurotransmiterem na końcowej płytce motorycznej jest acetylocholina. Wią
że się ona z (nikotynowym) receptorem acetylocholiny na końcowej płytce
motorycznej, co wywołuje depolaryzację. Depolaryzacja szerzy się na mię
śniach poprzecznie prążkowanych, co doprowadza do skurczu mięśnia. Neu-
rotransmiter acetylocholina jest inaktywowany przez acetylo cholino ester azę
(enzym) w bardzo krótkim czasie (ok. 15 ms).
Na podstawie mechanizmu działania środki zwiotczające mięśnie dzieli się na:
• depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (klinicznie wykorzystywana:
sukcynylocholina > 3.8.1.)
• niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (l> 3.8.2.).
3.8.1. Depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie_________

Sukcynylocholina (Chlorsuccillin)
Działanie
Wiązanie się z receptorem acetylocholiny na końcowej płytce motorycznej -> wy
wołanie depolaryzacji (podobne działanie jak acetylocholina). Jednakże sukcy
nylocholina nie zostaje rozłożona przez acetylocholinoesterazę, lecz oddziela się
dopiero po ok. 3-5 min od receptora.
Właściwości:
• najkrótszy czas połączenia z receptorem ze wszystkich środków zwiotczających
mięśnie: 30-60 s.
• czas działania: 3-5 min.
Wskazania
„Szybka intubacja” (rapid-sequence induction, RSI) u pacjentów z podwyższonym
ryzykiem aspiracji treści do dróg oddechowych, jak np. kobiety ciężarne, osoby
otyłe, pacjenci niebędący na czczo.
Dawkowanie
Dawka intubacyjna: 70-100 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (1-1,5 mg/kg masy
ciała).
Objawy uboczne:
• wywołane przez mechanizm działania leku drżenia mięśniowe po podaniu
uwaga: możliwość wzrostu ciśnienia wewnątrz żołądka -> wzrost ryzyka aspira-
cji treści żołądkowej do dróg oddechowych!
■ k • hiperkaliemia wskutek uwalniania potasu z komórek mięśniowych - dotyczy
|H p J to szczególnie pacjentów unieruchomionych przez dłuższy czas
W tm • zaburzenia rytmu serca, np. niemiarowość akcji serca, bradykardia, asystolia;
P F szczególnie zagrożone są dzieci
• pooperacyjne bóle mięśniowe
• wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego w oku i ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• zwiększenie wydzielania śliny i wydzielania oskrzelowego
• uwalnianie histaminy reakcja anafilaktyczna
• silny czynnik wyzwalający dla złośliwej hipertermii.
Przeciwwskazania:
• długotrwałe unieruchomienie pacjenta (> 4-5 dni)
• zaburzenia unerwienia mięśni, np. porażenie poprzeczne
• ciężkie zakażenia wewnątrzbrzuszne
• oparzenia dużych powierzchni ciała
• niewydolność nerek
• przenikające urazy gałki ocznej
• atypowe cholinoesterazy znacznie wydłużony czas działania
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• miotoniczne schorzenia mięśni.
3.8.2. Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie

Wiązanie się z receptorem acetylocholiny na motorycznej płytce końcowej i jej
blokada -> brak wywoływania depolaryzacji, brak dostępu acetylocholiny do re
ceptora. W użyciu klinicznym znajdują się liczne substancje, które dzieli się na
podgrupy, biorąc pod uwagę czas ich działania, czas połączenia z receptorem oraz
drogi eliminacji z organizmu pacjenta (> tab. 3.3., > tab. 3.4.).
Dopiero kiedy ponad ok. 70% receptorów acetylocholiny zostanie zablokowa

nych przez niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie, rozwija się osłabie
nie mięśni. To znaczy, że podczas kontynuowania zwiotczenia mięśni należy
stosować wyraźnie niższe dawki (fenomen Eisberga)! „Zasada wstępnego
wysycania” opiera się na tym, że: podanie subefektywnej dawki zwiotczają
cej ( 1/ s - 1/4 dawki intubacyjnej) niedepolaryzującego środka zwiotczającego
mięśnie przed podaniem leku narkotycznego powoduje, że już wówczas duża
część miejsc wiązania na receptorach zostaje zajęta, bez wyraźnego upośle
dzenia czynności mięśnia. Kiedy w czasie intubacji podana zostanie pozostała
część dawki, to początek działania pojawia się wyraźnie szybciej. W przypad

ku nowoczesnych szybko wiążących się z receptorem środków zwiotczających
mięśnie, jak np. rokuronium, wstępne wysycenie nie jest już więcej niezbędne.
Tab. 3.3. Czas działania niedeoolarozu iją r y ć h iś r ó d k ó w ^

(wpotów naniu! zsukcynyloeholiną)
Czas działania Substancja
w porównaniu: sukcynylocholina (brak niedepolaryzują-
bardzo krótki (3-5 min) cego środka zwiotczającego mięśnie)
krótki (15-20 min) miwakurium
średni (30-60 min) atrakurium
cisatrakurium
wekuronium
rokuronium
długi (60-120 min) pankuronium
Czas połączenia Substancja

w porównaniu: sukcynylocholina (30-60 s) (brak niedepo-
bardzo krótki laryzującego środka zwiotczającego mię
śnie)
krótki rokuronium (1-2 min)
atrakurium (1,5-2,5 min)
średni wekuronium (2-3 min)
miwakurium (2,5-3,5 min)
długi cisatrakurium (3-4 min)
pankuronium (3-4 min)
Rokuronium (Esmeron, Rocuronium)

Właściwości
l Szybszy początek działania, dlatego zasadniczo przeznaczony do „szybkiej
intubacji” jako zamiennik dla sukcynylocholiny -> uwaga: dłuższy czas działa
nia.
• Eliminacja w 50% w wątrobie ■» możliwa kumulacja u pacjentów z niewydol
nością wątroby.
Dawkowanie:
• dawka intubacyjna: 40-50 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,6 mg/kg masy
ciała)
• „szybka intubacja”: 60 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,9% mg/kg masy
ciała)
• kolejna dawka po 20-30 min: 5-10 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg
(0,075-0,15 mg/kg masy ciała).
Objawy uboczne:
• uwalnianie histaminy (o ograniczonym nasileniu) -> reakcja anafilaktyczna
• tachykardia.
Wekuronium (Norcuron)
Właściwości:
• szeroki zakres terapeutyczny
• eliminacja w wątrobie i w nerkach (metabolity) -> możliwa kumulacja u pa
cjentów z niewydolnością wątroby i/lub nerek
• prawie nie przechodzi przez łożysko.
Dawkowanie:
• dawka intubacyjna: 7 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,1 mg/kg masy
ciała)
• kolejna dawka po 20-30 min: 2 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,03 mg/kg
masy ciała).
Objawy uboczne:
• bradykardia, przede wszystkim przy łącznym stosowaniu z opioidami.
Atrakurium (Tracrium)
Właściwości:
• eliminacja wskutek spontanicznego rozpadu („eliminacja Hofmanna”) -> moż
liwe stosowanie także u pacjentów z niewydolnością wątroby i/lub nerek
• prawie nie przechodzi przez łożysko.
Dawkowanie:
• dawka intubacyjna: 35-45 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,5-0,6 mg/kg
masy ciała)
• kolejna dawka po 20-25 min: 10-15 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,1-0,2
mg/kg masy ciała).
Objawy uboczne:
• uwalnianie histaminy -> reakcja anafilaktyczna
• tachykardia.
CisAtrakurium (Nimbex)
Właściwości:
• 4-5-krotnie silniejsze działanie steroizomeru niż atrakurium
• eliminacja wskutek spontanicznego rozpadu („eliminacja Hofmanna”) -> moż
liwe stosowanie także u pacjentów z niewydolnością wątroby i/lub nerek
Dawkowanie:
• dawka intubacyjna: 7-10 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,1-0,15 mg/kg
masy ciała)
masy ciała).
Objawy uboczne
Brak istotnych objawów ubocznych.
Miwakurium (Mivacron)
Właściwości:
• najkrótszy czas działania ze wszystkich niedepolaryzujących środków znieczu
lających -> przedłużony czas działania u pacjentów z niewydolnością wątroby/
atypową pseudocholinoesterazą
• rozkład przez osoczową pseudocholinoesterazę -> możliwe stosowanie u pa

cjentów z niewydolnością nerek.
Dawkowanie:
ciała)
• kolejna dawka po 15 min: 4-7 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg (0,05-0,1 mg/
kg masy ciała).
Objawy uboczne:
• uwalnianie histaminy reakcja anafilaktyczna.
Pankuronium (Pancuronium)
Właściwości:
• najdłuższy czas działania ze wszystkich klinicznie stosowanych środków zwiot
czających mięśnie
• dobrze nadaje się do zaplanowanej wentylacji wspomagającej.
Dawkowanie:
ciała)
• dawka początkowa po intubacji z sukcynylocholiną: 4 mg u pacjenta o masie
ciała 70 kg (0,06 mg/kg masy ciała)
masy ciała).
Objawy uboczne:
• możliwa kumulacja leku u pacjentów z niewydolnością wątroby i nerek
• uwalnianie histaminy -> reakcja anafilaktyczna
• tachykardia
• rzadko: wzrost ciśnienia tętniczego krwi.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie mogą być również stosowane
w przypadku predyspozycji do złośliwej hipertermii 6.3.3.).
Działanie antagonistyczne wobec niedepolaryzujących środków

zwiotczających mięśnie z użyciem leków hamujących rozkład
acetylocholiny
W przypadku przedawkowania niedepolaryzujących środków zwiotczających
mięśnie ich działanie może zostać zatrzymane antagonistycznie poprzez podanie
leków hamujących cholinoesterazę, takich jak neostygmina, pirydostygmina lub
edrofonium.
Działanie
Odwracalne hamowanie cholinoesterazy -> podwyższenie stężenia acetylocholi
ny w szczelinie synaptycznej kompetencyjne wyparcie środków zwiotczających
mięśnie z nikotynowego receptora acetylocholiny na końcowej płytce motorycznej.
Objawy uboczne
Ze względu na podwyższenie stężenia acetylocholiny także na muskarynowych re
ceptorach acetylocholiny mogą wystąpić następujące objawy uboczne:
• bradykardia - dlatego często konieczne jest dodatkowe podawanie atropiny

• zwężenie źrenicy
• skurcz oskrzeli
• nadmierne wydzielanie śliny.
Dawkowanie:
Przykład dawkowania: 1-2 amp. (= 0,5-1 mg) neostygminy, ewentualnie w połą
czeniu z 1 amp. (= 0,5 mg) atropiny.

Ponieważ działanie antagonistycznie powinno być prowadzone nie u pacjen
ta z pełnym zwiotczeniem mięśni, ale z resztkowym blokiem przekaźnićtwa
nerwowo-mięśniowego, zaleca się, aby było ono wykonywane pod kontrolą
relaksometrii (TOF > 2, ►2.4.12.).
Po działaniu antagonistycznym konieczne jest prowadzenie dłużej trwającego
nadzoru pacjenta (60-120 min), ponieważ czas działania środków zwiotczają
cych mięśnie jest dłuższy niż czas działania ich antagonistów, i dlatego może
ponownie pojawić się zwiotczenie mięśni.
Działanie antagonistyczne wobec niedepolaryzujących środków

zwiotczających mięśnie z użyciem cyklodekstryn
Sugammadeks (Bridion)
Właściwości
Sugammadeks jest środkiem farmakologicznym (odtrutką) stosowaną z celu
zmniejszenia (odwrócenia) zwiotczenia mięśni, wywołanego podczas znieczulenia
ogólnego, w szczególności przez wekuronium i rokuronium.
Działanie:
• szybkie zakończenie blokady przekaźnićtwa nerwowo-mięśniowego (< 3 min)
po podaniu i.v.
• brak niebezpieczeństwa ponownego osłabienia mięśni (rekuraryzacji)
• brak cholinergicznych objawów ubocznych, takich jak bradykardia, nadmierne
wydzielanie śliny.
Wskazania:
zakończenie zwiotczenia mięśni.
Dawkowanie:
i.v. 2-4 mg/kg masy ciała.
Objawy uboczne:
• rzadko reakcje alergiczne na składniki preparatu
• pacjenci opisują dziwne wrażenia smakowe („metaliczny posmak w ustach”)
• ponowne zwiotczenie mięśni nie jest możliwe w ciągu kilku godzin.
Przeciwwskazania:
niewydolność nerek.
Po działaniu antagonistycznym wskutek podania tego leku należy prowadzić

nadzór nad pacjentem.
3.9. Interakcje między lekami znieczulającymi 209
3.9. Interakcje między lekami znieczulającymi

Jeśli jeden lek wpływa na działanie innego leku, to wówczas mówi się o interakcjach
między lekami. Typową interakcją międzylekową podczas prowadzenia znieczule
nia są wspólne lub przeciwstawne działania (przede wszystkim dotyczące ciśnienia
tętniczego krwi i działania nasennego): np. propofol i remifentanyl obniżają wspól
nie ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca (synergizm). W przeciwieństwie
do tego z użyciem noradrenaliny i kafedryny/teodrenaliny można zahamować to
obniżanie ciśnienia tętniczego krwi (antagonizm). Interakcje międzylekowe mogą
być pożądane lub niepożądane. Najważniejsze interakcje między lekami znieczula
jącymi zostały zebrane w ►tab. 3.5.
.. ( . . . . 'i f c . . . . . . sJi& ;V ___ r i u .
Lek Lek wchodzący Działanie

w interakcję
środki zwiotczające wziewne leki znieczulające nasilenie zwiotczenia mięśni
mięśnie
leki narkotyczne opioidy pogłębienie znieczulenia (np.
(np. propofol lub MAC 1,0 przy jedynie połowie
sewofluran) ET% w porównaniu z dawką se-
wofluranu bez opioidów)
opoidy nalokson natychmiastowe zakończenie
działania opioidów
środki zwiotczające leki hamujące acetylochoii- osłabienie zwiotczenia mięśni
mięśnie noesterazę
leki narkotyczne dimenhydrynat lub kloni- wolniejsze budzenie się pacjenta,
dyna silniejsze resztkowe działanie
uspokajające
Niektóre leki aktywują lub hamują ściśle określony neurotransmiter. Przedstawio

ne w > tab. 3.6. typowe objawy kliniczne pomagają w wyeliminowaniu działań
addycyjnych (lub też w ich wykorzystaniu) i umożliwiają także w medycynie ra
tunkowej szybkie określenie, który układ narządowy jest uszkodzony i jakie dalsze
leczenie jest wskazane w tej sytuacji.
jfab; 3JS.Żmiąha czyilnóśd węć

‘“'"'i
literpw
Grupa Objaw kliniczny
ciśnienie częstość tempe wielkość pery- diafore-
tętnicze akcji ratura źrenic staltyka za (po-
krwi serca jelitowa tliwość)
leki acetylocholinoli- 0/+ + + + - -
tyczne (np. atropina)
leki cholinergiczne 0/- 0/- 0 - + +
(np. neostyg-mina)
opioidy (np. sufenta- - - - - - -
nyl)
Grupa Objaw kliniczny
ciśnienie częstość tempe wielkość pery- diafore-

tętnicze akcji ratura źrenic staltyka za (po-
krwi serca jelitowa tliwość)
leki sympatykomime- + + + + + +
tyczne (np. kafedry-
na-teodrenalina, efe
dryna)
leki uspokajające/na- - - - 0 - -
senne
+: nasilenie; osłabienie; 0: bez zmian

Leki w anestezjologii są przeważnie podawane dożylnie przez wspólny dostęp
dożylny. Z tego względu należy zwracać uwagę na możliwą niezgodność fizy
kochemiczną. Uwaga: np. nigdy nie wolno razem podawać katecholamin i wo
dorowęglanu sodu; nigdy nie wstrzykiwać razem leku o odczynie kwaśnym
z lekiem o odczynie zasadowym (np. tiopental, furosemid).
3.10. Znieczulenie miejscowe

Leki znieczulając miejscowo (> tab. 3.7.) to substancje, które wywołują na ograni
czonym obszarze odwracalną blokadę przewodnictwa bodźców w nerwach. Miej
sca działania różnią się w zależności od sposobu zastosowania leku:
• rdzeń kręgowy/zwoje przykręgowe -» znieczulenie rdzeniowe/zewnątrzopo-
nowe
• nerwy obwodowe lub sploty nerwowe -> blokada nerwów/znieczulenie splotów
• zakończenia nerwowe -> znieczulenie powierzchowne/nasiękowe.
Podczas stosowania tych metod znieczulenia świadomość pacjenta zostaje zacho
wana.
Leki znieczulające miejscowo blokują odwracalnie kanały sodowe na błonach ko
mórkowych komórek nerwowych. Strumień napływu sodu do wnętrza komórki
nerwowej i przewodnictwo bodźców elektrycznych zostają tym samym przejścio
wo zatrzymane.
Najczęściej wykorzystywane w praktyce klinicznej leki znieczulające miejscowo są
albo aminoestrami, albo aminoamidami. Poszczególne substancje różnią się pod
względem ciężaru cząsteczkowego, rozpuszczalności w tłuszczach oraz możliwości
wiązania się z białkami.
Amidowe leki znieczulające miejscowo w porównaniu z estrowymi lekami znie
czulającymi miejscowo posiadają wyraźne zalety w ich profilu działania i objawów
ubocznych, dlatego też obecnie stosowane są w praktyce jedynie amidowe leki
znieczulające miejscowo.
3.10. Znieczulenie miejscowe 211
-V' I
ieim m ' „XV- .. ..X_.X . ....; I
Substancja Czas działania Miejsce zastosowania Dawka maksymalna
(w min) (osoby dorosłe) (bez
dodatku adrenaliny)
Estry
tetrakaina 120-600 • ZR 100 mg
(Pentocain) • znieczulenie nasiękowe
• znieczulenie powierzch
niowe
Amidy
prilokaina 60-180 • ZZ 400 mg
(Xylonest) • znieczulenie nasiękowe
• znieczulenie splotowe
lidokaina 60-120 • ZZ, ZR 300 mg
(Lignocai- • znieczulenie nasiękowe
num) • znieczulenie nerwów ob
wodowych
mepiwakaina 90-180 • ZZ, ZR 300 mg
(Meaverin, • znieczulenie nasiękowe
Scandicarin) • znieczulenie nerwów ob
wodowych
bupiwakaina 120-600 • ZZ, ZR 150 mg
(Bupivocai- • znieczulenie nasiękowe
num, Marca- • znieczulenie nerwów ob
ine) wodowych
ropiwakaina 120-500 • ZZ, ZR* 250 mg
(Naropin) • znieczulenie nasiękowe
• znieczulenie nerwów ob
wodowych
ZR: znieczulenie rdzeniowe; ZZ: znieczulenie zewnątrzoponowe; *Dopuszczony od
maja 2004 r.
Ogólne objawy uboczne

Alergiczne objawy niepożądane
W szczególności w przypadku estrowych leków znieczulających miejscowo, poza
tym bardzo rzadko:
• wysypki skórne (rumień, pokrzywka)
• ciężkie reakcje anafilaktyczne.
Toksyczne objawy niepożądane
Zasadniczo w przypadku wszystkich leków znieczulających miejscowo.
Działanie na ośrodkowy układ nerwowy:
• niepokój, splątanie, nudności/wymioty, zaburzenia widzenia, drżenia mięśnio
we, strach, niewyraźna mowa i dzwonienie w uszach (niespecyficzne)
• często uczucie braku czucia na wargach i języku (objaw alarmowy!), metalicz
ny posmak w ustach
• uogólnione napady padaczkowe.
Działania hemodynamiczne:
• spadek siły skurczu mięśnia sercowego
• rozszerzenie naczyń krwionośnych -> spadek ciśnienia tętniczego krwi
• bradykardia -> spadek pojemności minutowej serca.
. Tąb. 3.8. SfjGihg- ęharaldięi^śtyczneppszttęgólh znieczulających
Substancja Cechy szczególne

Estry
prokaina Nie jest już prawie w ogóle stosowana w praktyce klinicznej,
przede wszystkim z powodu alergicznych działań niepożądanych
tetra ka ina zob.: prokaina
Amidy
prilokaina • Podczas rozkładu powstaje o-toluidyna = czynnik wywołujący
tworzenie się methemoglobiny
• Szeroki zakres terapeutyczny
lidokaina Często jest używana do znieczulenia powierzchownego (np. plastry
EMLA lub żel/spray lignokainowy)
mepiwakaina Często jest używana do znieczulenia nasiękowego, np. punkcja/za-
łożenie cewnika u przytomnych pacjentów, ewentualnie do znie
czulenia splotów nerwowych
bupiwakaina • bardzo często używany lek znieczulający miejscowo, przede
wszystkim do znieczulenia rdzeniowego
• długi czas działania
• silne działanie kardiotoksyczne
• wąski zakres terapeutyczny
ropiwakaina • kardiotoksyczność (nieco mniejsza niż w przypadku bupiwakainy)
• długi czas działania
Rozkład leków znieczulających miejscowo następuje poprzez działanie pseudo

cholinoesterazy w osoczu (estrowe leki znieczulające miejscowo) -> uwaga: prze-
dłużony czas działania w przypadku atypowej pseudocholinoesterazy, ewentualnie
w przypadku metabolizowania w wątrobie (amidowe leki znieczulające miejsco
wo) -> uwaga: przedłużony czas działania u pacjentów z niewydolnością wątroby
(> tab. 3.8.)!
Niekiedy leki znieczulające miejscowo są stosowane łącznie z lekami obkurcza-

jącymi naczynia krwionośne.
Cel: zwężenie naczyń krwionośnych -> przedłużony czas wchłaniania się leku
i jego eliminacji drogą krwionośną -> przedłużenie czasu działania leku znie
czulającego miejscowo, zmniejszenie układowych objawów ubocznych, nasile
nie efektu blokady nerwowej.
Przeciwwskazania do dodawania leków obkurczających

naczynia krwionośne:
• iniekcje w obszarze ukrwienia końcowego (palce rąk i stóp)
• choroba niedokrwienna serca
• nadczynność tarczycy
• mikroangiopatie.
3.11. Leki wspomagające 213
Ze względu na lokalizację i grubość (warstwa mielinowa) włókien nerwo

wych wśród nerwów (obwodowych) blokada poszczególnych rodzajów czu
cia następuje w pewnym charakterystycznym porządku:
I Blokada włókien współczulnych -> odczucie ciepła wskutek utraty napię
cia ściany naczyń krwionośnych:
• utrata czucia bólu i temperatury
• utrata czucia dotyku i ucisku
• utrata ruchomości.
! W przypadku niepełnego efektu działania leku znieczulającego miejsco
wo zostają przeważnie zablokowane niektóre rodzaje czucia (= blokada
zróżnicowana).
3.11. Leki wspomagające

Podczas prowadzenia znieczulenia w zależności od sytuacji klinicznej często ko
nieczne jest zastosowanie dodatkowych leków, należących do różnych grup sub
stancji farmakologicznych, w szczególności do korygowania ciśnienia tętniczego
krwi i częstości akcji serca. Spośród olbrzymiej liczby leków przedstawiono poniżej
krótkie zestawienie najczęściej stosowanych i najważniejszych środków wspoma
gających znieczulenie.
3.11.1. Atropina
Grupa substancji farmakologicznych
Parasympatykolityki = leki antycholinergiczne
Układ muskarynowo-eholinergiczny (~ układ przywspółczulny*) jest najważ

niejszą częścią wegetatywnego układu nerwowego. Pod wpływem przywspół-
czulnym, jako objawy aktywowanych funkcji organizmu, są uwalniane i ewen
tualnie wydzielane „na zewnątrz” wszystkie „płyny” i czynniki odżywcze, takie
jak łzy, ślina, śluz oskrzelowy, pot**, mocz, soki jelitowe, ewentualnie wydzie
lina pochwy i sperma!
Dlatego leki antycholinergiczne (= antymuskarynowe = atropinowe = pa
rasympatykolityczne*) wywołują suchość oczu, suchość w jamie ustnej, su
chość skóry, zatrzymanie moczu i zaparcia (pozostałe działania na czynności
wegetatywne organizmu > tab. 3.6.).
* Układ przywspółczulny jest rozległym obwodowym splotem nerwów cho-
linergicznych poza barierą krew-mózg. Nieczynne leki antycholinergiczne,
takie jak atropina, mogą jednak przenikać przez barierę krew-mózg - i dla
tego posiadają dodatkowo, poza obwodowym działaniem antycholinergicz-
nym, także ośrodkowe działanie cholinergiczne.
** Gruczoły potowe należą wprawdzie anatomiczno-fizjologicznie do układu
współczulnego, są jednak unerwione przez włókna cholinergiczne.
Działanie:
blokada muskarynowego receptora acetylocholiny -> rozszerzenie źrenic i oskrzeli,
dodatnie działanie chronotropowe.
Wskazania:
• zaburzenia rytmu serca z bradykardią (!)
• działanie parasympatykolityczne przed zabiegami diagnostycznymi i terapeu

tycznymi (wskazanie kontrowersyjne).
Dawkowanie:
• 0,25-1 mg u pacjenta o masie ciała 70 kg i.v.
• W przypadku stosowania atropiny z powodu bradykardii, bloku przedsionko-
wo-komorowego lub podczas resuscytacji należy pamiętać, że podawanie atro
piny w małych dawkach (z reguły poniżej 0,4 mg) wskutek hamowania zwojów
współczulnych może działać spowalniająco na częstość akcji serca (paradoksal
na bradykardia). Wówczas należy zwiększyć dawkę atropiny.
3.11.2. Akrinor (połączenie kafedryny i teodrenaliny)

Sympatykomimetyki (katecholamina + pochodna amfetaminy)
Działanie:
• bezpośrednia i pośrednia stymulacja receptorów adrenergicznych a i p -> ob
wodowy skurcz naczyń
• działanie inotropowo dodatnie.
Wskazania:
hipotonia (krótkotrwała), np. po wprowadzeniu do znieczulenia.
Dawkowanie:
0,25-1 ml u pacjenta o masie 70 kg i.v. (1 amp. zawierająca 2 ml: 200 mg kafedryny
i 10 mg teodrenaliny).
Lek nie jest zarejstrowany w Polsce.
3.11.3. Epinefryna (nazwa zwyczajowa: adrenalina)________

Sympatykomimetyki (katecholaminy)
Działanie:
stymulacja receptorów adrenergicznych a i P; działanie chronotropowe, inotropo-
we i dromotropowe dodatnie
Wskazania:
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa (migotanie komór, asystolia)
• wstrząs anafilaktyczny.
Dawkowanie:
• 1 mg (1 ml) i.v. jest rozcieńczany 1:10 (rozcieńczenie to odpowiada wówczas
1: 10000) podawanie frakcjonowane
• pompa automatyczna: np. 3 mg/50 ml 0,9% NaCl -> 0,01-0,4 pg/kg masy ciała/
min
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa: 1 mg i.v., w absolutnie wyjątkowych
sytuacjach dotchawiczo ok. 3 mg/10 ml 0,9% NaCl (> 8.2.).
3.11.4. Norepinefryna (nazwa zwyczajowa: norepinefryna,

noradrenalina)____________________
Działanie:
stymulacja receptorów adrenergicznych a (i (3,) -» skurcz obwodowych naczyń
krwionośnych.
Wskazania:
• wstrząs septyczny
• ciężka hipotonia ze znacznie obniżonym oporem obwodowym.
Dawkowanie:
• 1 mg (1 ml) i.v. w rozcieńczeniu 1:10 (w razie wskazań 1:100) -> frakcjonowane
podawanie
• pompa automatyczna: np. 3 mg/50 ml 0,9% NaCl -> 0,05-0,3 pg/kg masy ciała/
i
min.
3.11.5. Dobutamina (Dobutrex)

Działanie:
stymulacja receptorów adrenergicznych (3j i p2 (i a t) -> wzrost pojemności minuto
wej serca bez wyraźnego wpływu na ciśnienie tętnicze krwi; działanie chronotro-
powe i inotropowe dodatni.
Wskazania:
• w celu zwiększenia kurczliwości serca w przebiegu niewydolności serca
• ciężka hipotonia z przyczyn niekardiologicznych (w połączeniu z np. noradre
naliną).
Dawkowanie:
pompa automatyczna i.v.: np. 250 mg/50 ml 5% glukozy -> 2,5-12 pg/kg masy cia-
ła/min.
Dopamina
Działanie:
stymulacja receptorów adrenergicznych dopaminergicznych, a i (3j (w zależności
od wielkości dawki); działanie chronotropowe i inotropowe dodatnie [na serce
- przyp. tłum.].
Wskazania
W celu zwiększenia kurczliwości serca w przebiegu ostrej niewydolności serca
z hipotonią. Dopamina nie jest już w tym przypadku lekiem pierwszego wyboru!
Dawkowanie:
pompa automatyczna i.v.: np. 250 mg/50 ml 0,9% NaCl ->2-15 pg/kg masy ciała/
min.
3.11.6. Teofilina
Leki przeciwastmatyczne/rozszerzające oskrzela
Działanie:
blokada receptora adenozynowego i hamowanie działania fosfodiesterazy -> roz
szerzenie oskrzeli.
Wskazania:
• profilaktyka i leczenie napadów astmatycznych
• skurcz oskrzeli.
Dawkowanie:
200 mg i.v. (10 ml), ostrożne miareczkowanie w zależności od efektu działania.
3.11.7. llrapidyl (Ebrantil)____________________________
I Grupa substancji farmakologicznych

Leki przeciwnadciśnieniowe
Działanie:
blokada receptora adrenergicznego a, -> rozszerzenie obwodowych naczyń krwio
nośnych.
Wskazania:
krótkotrwałe leczenie nadciśnienia tętniczego.
Dawkowanie:
10-15 mg w bolusów i.v., miareczkowanie w zależności od efektu działania.
1 1 Uwaga
Leki przeciwnadciśnieniowe powinny być stosowane dopiero po uzyskaniu
odpowiednio silnego efektu analgetycznego! Podczas operacji nadciśnienie
tętnicze jest często wywołane przez ból lub stres u pacjenta.
3.11.8. Nitrogliceryna (Nitracor)________________________

Leki bezpośrednio rozszerzające naczynia krwionośne/nitraty
Działanie:
uwalnianie NO rozszerzenie naczyń krwionośnych, przede wszystkim w ukła
dzie żylnym, obniżenie obciążenia wstępnego serca, RR j.
Wskazania:
• ostra niewydolność lewokomorowa serca z zastojem w krążeniu płucnym
• kryza nadciśnieniowa z niewydolnością lewokomorową serca
• dusznica bolesna (angina pectoris).
Dawkowanie:
• 20-50 pg i.v. w postaci bolusa
• pompa automatyczna: 50 mg/50 ml 0,9% NaCl (1-10 mg/h u pacjenta o masie
ciała 70 kg).
3.11.9. Klonidyna (Catapresan)_________________________

Leki przeciwnadciśnieniowe
Działanie:
aktywacja ośrodkowych receptorów adrenergicznych a2 -> działanie sympatyko-
lityczne z rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych, przyspieszeniem
częstości akcji serca, działaniem uspokajającym.
Wskazania:
• choroba niedokrwienna serca (profilaktyka okołooperacyjnego niedokrwienia
mięśnia sercowego)
• nadciśnienie tętnicze
• nasilenie i wydłużenie działania leków znieczulających miejscowo podczas
znieczulenia regionalnego oraz opioidów
• reakcje abstynencyjne, np. u alkoholików.
Dawkowanie:
75-150 pg i.v. w postaci bolusa (1-2 pg/kg masy ciała).
3.11.10. Deksmedetomidyna (Dexdor)__________________

Leki uspokajające
Działanie:
aktywacja ośrodkowych receptorów adrenergicznych a 2 działanie sympatyko-
lityczne z rozszerzeniem obwodowych naczyń krwionośnych, przyspieszeniem
częstości akcji serca, działaniem uspokajającym.
Wskazania:
długotrwałe leczenie uspokajające pacjentów na oddziałach intensywnej terapii.
Dawkowanie:
0,7-1,4 pg/kg masy ciała/h z.v.
Metody znieczulania
Florian Kronawitter, Christian Pecho
Poprzednie wydanie: Gudrun Durchdenwald (4.1.) i Marc Anders (4.2.)
4.1. Metody znieczulenia 4.2.3. Znieczulenie

ogólnego 220 powierzchniowe 247
4.1.1. Znieczulenie na maskę 220 4.2.4. Znieczulenie nasiękowe 248
4.1.2. Znieczulenie na maskę 4.2.5. Dożylne znieczulenie
krtaniową 222 regionalne (blokady
4.1.3. Rurka krtaniowa 225 sposobem Biera) 248
4.1.4. Znieczulenie 4.2.6. Izolowane blokady nerwowe
dotchawicze 225 w obrębie
4.1.5. Całkowite znieczulenie kończyny górnej 250
dożylne (TIVA) 229 4.2.7. Izolowane blokady nerwowe
4.1.6. Znieczulenie w obrębie
zrównow ażone 230 kończyny dolnej 251
4.1.7. Znieczulenie złożone 231 4.2.8. Blokady splotu nerwowego
4.1.8. Znieczulenie kończyny górnej 257
zdysocjowane 232 4.2.9. Blokady splotu nerwowego
4.1.9. Nadzór kończyny dolnej 267
anestezjologiczny 233 4.2.10. Znieczulenie rdzeniowe
4.1.10. Znieczulenie w kontrolowanej (podpajęczynówkowe) 273
hipotensji 235 4.2.11. Znieczulenie
4.2. Znieczulenie regionalne 235 zewnątrzoponowe 284
4.2.1. Podstawowe zasady 4.2.12. Znieczulenie krzyżowe 290
znieczulenia 4.2.13. Znieczulenie regionalne
regionalnego 237 okołordzeniowe i profilaktyka
4.2.2. Środki znieczulenia przeciwzakrzepowa/leki
miejscowego 239 przeciwpłytkowe 292
4 Metody znieczulania
4.1. Metody znieczulenia ogólnego

Florian Kronawitter
Znieczulenie ogólne, zwane także narkozą lub pełnym znieczuleniem, stanowi do
konaną w wyniku podania leków odwracalną zmianę aktywności centralnego ukła
du nerwowego. Prowadzi to w okresie trwania znieczulenia do utraty świadomości
przez chorego z całkowitą niepamięcią (amnezja wsteczna). Inne elementy składowe
znieczulenia ogólnego są odpowiedzialne za wytworzenie działania przeciwbólowe
go (analgezję) podczas zabiegu operacyjnego, które obejmuje również zablokowanie
wegetatywnych reakcji bólowych i ewentualnie, jeśli jest to konieczne, zwiotczenie
mięśni szkieletowych.
Podczas znieczulenia ogólnego konieczne jest prowadzenie oddychania/wentylacji
pacjenta przez maskę oddechową, maskę krtaniową, rurkę krtaniową lub rurkę
intubacyjną. Narkoza może być prowadzona jako znieczulenie wziewne, znieczu
lenie dożylne (total intravenous anaesthesia, TIVA) lub jako znieczulenie złożone.
Prowadzenie znieczulenia należy do obowiązków lekarza. Personel pielęgniarski
z ukończonym szkoleniem podyplomowym w zakresie anestezjologii i intensyw
nej terapii powinien jednak w wyjątkowych sytuacjach w każdej chwili, w ramach
swoich kompetencji związanych ze stanami nagłego zagrożenia życia pacjenta, być
w stanie dalej poprowadzić już rozpoczęte znieczulenie i opanować sytuacje nagłe.
4.1.1. Znieczulenie na maskę___________________________

Znieczulenie na maskę to znieczulenie ogólne ze wspomaganym oddychaniem
spontanicznym lub kontrolowana sztuczna wentylacja przez twarzową maskę do
oddychania (> 2.2.1.).
Zalety:
• częściowe utrzymanie spontanicznego oddychania przez pacjenta
• rezygnacja ze zwiotczenia mięśni
• ograniczony czas prowadzenia znieczulenia
• możliwa szybsza zmiana pacjentów w sali operacyjnej.
Wady:
• podwyższone ryzyko zachłyśnięcia się (aspiracji treści żołądkowej do dróg
oddechowych)
• jedna osoba (anestezjolog lub pielęgniarka) jest cały czas związana z pacjen
tem.
Wskazania:
• krótko trwające zabiegi <15 min
• zabiegi poza jamami ciała u pacjentów będących na czczo
• stabilne funkcje życiowe (brak wcześniej występujących poważnych schorzeń
pulmonologicznych lub zaburzeń hemodynamicznych)
• zabieg wykonywany w ułożeniu pacjenta na plecach, ewentualnie w pozycji
ginekologicznej (> 2.3.3.).
Przeciwwskazania:
• brak karencji żywieniowej u pacjenta przed planowaną operacją (>7.1.1.)
• podwyższone ryzyko zachłyśnięcia się pacjenta (aspiracji) (> 6.1.4.)
• otyłość znacznego stopnia
• schorzenia lub poważne zmiany anatomiczne w jamie nosowo-gardłowej
• zabiegi w obrębie jam ciała (chirurgia małoinwazyjna) lub operacje z zakresu
chirurgii szczękowo-twarzowej, otolaryngologii, cesarskie cięcie (> rozdział 9)
4.1. Metody znieczulenia ogólnego 221
• długo trwające operacje lub ewentualnie operacje przeprowadzane w ułożeniu

pacjenta na boku lub na brzuchu
• występująca aktualnie lub przewidywana możliwość ujawnienia się niestabil
ności krążeniowo-oddechowej (> rozdział 6)
• znieczulenie u dzieci < 1 -2 roku życia
• względne przeciwwskazanie: pacjent z dużym zarostem na twarzy (brodą).
Przygotowanie:
• przygotowanie w gotowości do użycia sprzętu do znieczulenia i zestawu do
odsysania
• rurka Guedela (różne rozmiary)
• maska - w zależności od wzrostu pacjenta i kształtu twarzy (> 2.2.1.)
• leki - w zależności od wybranej metody znieczulania
• maska krtaniowa/rurka intubacyjna w bezpośrednim zasięgu stanowiska
anestezjologicznego („w zasięgu ręki”).
Leki
>3.7.
• monitoring prowadzony jak w przypadku znieczulenia ogólnego dotchawicze-
go: EKG, RR, pulsoksymetr
• sprawdzenie nazwy i ilości środków do znieczulenia
• spokojne przygotowanie leków podawanych i.v.
• natlenowanie pacjenta przez przyłożoną maskę 100% tlenem
• podczas zasypiania pacjenta w dalszym ciągu utrzymać na jego ustach maskę
oddechową
• pacjent śpi głęboko (zniesienie odruchów powiekowych) - dopiero teraz moż
na za pomocą rękoczynu Esmarcha i trzonu C (> 2.2.1., > ryc. 8.2., > ryc. 8.3.)
dokonać prawidłowego ustawienia maski oraz utrzymać maksymalnie szerokie
i otwarte drogi oddechowe
• wprowadzić rurkę Guedela w przypadku utrudnionego prowadzenia wentylacji
mechanicznej przez maskę
• w razie potrzeby pogłębić lub uzupełnić narkozę znieczuleniem i.v.
• ustawić stężenie na parowniku i do czasu osiągnięcia pożądanego stężenia
stopniowo je zwiększać
• w przypadku stwierdzenia nieszczelności przy prowadzeniu sztucznej wen
tylacji przez maskę należy zrezygnować z podawania gazów znieczulających,
rozpocząć znieczulenie i.v.
Prowadzenie znieczulenia:
• Należy zredukować przepływ świeżego gazu, ustawić minimalny przepływ
świeżego gazu na 2 1/min w mieszalniku 0 2/powietrze i nastawić parownik na
stężenie podtrzymujące.
• Wentylację mechaniczną na maskę trzeba prowadzić w sposób wspomagany
lub kontrolowany, jeśli jest to konieczne.
• Podczas prowadzenia znieczulenia na maskę pielęgniarka musi być cały czas
obecna w sali operacyjnej, aby albo prowadzić protokół znieczulenia, albo
wentylować mechanicznie pacjenta!
Wyprowadzenie ze znieczulenia:
• W miarę zbliżania się do końca operacji, tzn. w przypadku jeśli nie przewiduje
się silnej stymulacji chirurgicznej pacjenta, należy zmniejszyć stężenie gazów
znieczulających lub środków znieczulających.
222 4 Metody znieczulania --------------------------------------------------------------------------
• Kilka minut prze planowanym zakończeniem znieczulenia trzeba odłączyć leki

anestetyczne i wentylować pacjenta 0 2.
• Jeśli był stosowany podtlenek azotu, trzeba skończyć jego podawanie krótko
przed końcem operacji.
! Wspomagana wentylacja mechaniczna z zastosowaniem czystego tlenu, aby
zapobiec hipoksji dyfuzyjnej (> 6.1.1.).
• Jeśli pacjent samodzielnie oddycha tlenem w zadowalającym stopniu, to
można poluzować docisk maski na jego twarzy i jedynie trzymać maskę luźno
przed ustami i nosem chorego.
• Po powrocie odruchów ochronnych u pacjenta i przy wydolnym spontanicz
nym oddychaniu powietrzem atmosferycznym można przewieźć chorego do
sali budzeń.
W Uwaga
W przypadku znieczulenia na maskę należy zawsze mieć przygotowany
sprzęt do wykonania znieczulenia ogólnego dotchawiczego w bezpośredniej
bliskości stanowiska pracy anestezjologa („w zasięgu ręki”) (> 2.2.).
Powikłania i zagrożenia
Maska nieszczelna:
• Ewentualnie zmienić na lepiej dopasowaną maskę.
• Sprawdzić ustawienie głowy pacjenta.
• Wykluczyć obecność przeszkody w drogach oddechowych lub ich zatkanie.
• Ewentualnie zastosować rurkę Guedela (np. u osób noszących protezę zębową).
• U osób z dużą brodą wielkość maski trzeba dobrać w sposób indywidualny.
Wymioty:
• Treść wymiotną należy odessać i natychmiast zaintubować pacjenta.
• Trzeba wykonać bronchoskopię (> 2.2.5.).
Kaszel i skurcz krtani:
►6.1.5.
• Należy pogłębić znieczulenie.
• F.02 100% (1,0)
• Intubacja z zastosowaniem leków szybko zwiotczających mięśnie, np. sukcyny-
locholina (> 3.8.1.).
Skurcz oskrzeli (bronchospazm):
>6.1.5.
• Ewentualne zwiotczenie mięśni (sukcynylocholina > 3.8.1.) i następnie zaintu
bować pacjenta.
• Skurcz oskrzeli przerwać farmakologicznie.
Pobudzenie nerwu błędnego:
• Przeważnie pojawia się w przypadku zbyt płytkiej narkozy lub z powodu wy
stąpienia silnych bodźców bólowych.
• Kaszel, skurcz oskrzeli, bradykardia (podanie atropiny), zaburzenia rytmu
serca, asystolia.
4.1.2. Znieczulenie na maskę krtaniową_________________

To znieczulenie ogólne ze (wspomaganym) spontanicznym oddychaniem lub
z wentylacją mechaniczną przez maskę krtaniową (> 2.2.2.).
W przeciwieństwie do znieczulenia na maskę górne drogi oddechowe w przypadku

znieczulenia na maskę krtaniową po jej prawidłowym ulokowaniu pozostają nieza
wodnie drożne. Dzięki temu metoda ta oferuje przeważnie bezpieczną możliwość
sztucznej wentylacji, głównie u pacjentów, u których wystąpiły trudności przy in
tubacji. Odkąd maska krtaniowa jest wykorzystywana do znieczulenia pacjentów,
znieczulenie na maskę i znieczulenie dotchawicze są rzadziej wykonywane.
Zalety:
• Maska krtaniowa po prawidłowym założeniu utrzymuje - w przeciwieństwie
do znieczulenia na maskę - swoją pozycję i nie musi być podtrzymywana ręcz
nie większa swoboda poruszania się anestezjologa.
• W porównaniu ze znieczuleniem dotchawiczym użycie maski krtaniowej jest
zabiegiem mniej traumatycznym:
- w porównaniu z rurką intubacyjną opór w drogach oddechowych jest niższy
- wyeliminowane jest ryzyko jednostronnej wentylacji mechanicznej, np.
wskutek zbyt głębokiego wsunięcia rurki intubacyjnej.
• Brak podrażnienia krtani przez spływającą z góry wydzielinę z jamy nosowo-
-gardłowej.
• Niewielkie lub nawet brak dolegliwości w obrębie szyi lub trudności w przeły
kaniu w okresie pooperacyjnym. Jest to przede wszystkim ogromna zaleta dla
pacjentów, których praca związana jest z wysiłkiem głosowym, np. śpiewaków,
prezenterów (spikerów).
• Lepsza tolerancja przez pacjenta.
• Gwarantuje lepszą szczelność w porównaniu z maską twarzową, np. podczas
znieczulania dzieci wyraźnie ogranicza ekspozycję personelu medycznego na
gazy znieczulające.
• Nie jest konieczne zwiotczenie mięśni.
• Ograniczone ryzyko wystąpienia skurczu krtani.
• Podczas wyprowadzania ze znieczulenia można odczekać do czasu osiągnięcia
stadium bardzo powierzchownego znieczulenia; maska krtaniowa zostaje usunięta
dopiero wówczas, gdy nastąpi całkowity powrót odruchów obronnych u pacjenta.
• Pacjent z utrzymaną maską krtaniową może być również przewieziony do sali
budzeń, gdzie dalsze prowadzenie nadzoru nad chorym przekazywane jest
personelowi pielęgniarskiemu.
Wady:
• Maska krtaniowa zapewnia jedynie względną ochronę przed regurgitacją [bier
ne cofanie się treści pokarmowej z żołądka - przyp. tłum.] i aspiracją do dróg
oddechowych.
• Przeciwwskazana do przeprowadzania zabiegów planowych (elektywnych)
u chorych, którzy nie są na czczo.
• Istnieje niebezpieczeństwo śródoperacyjnego przemieszczenia się maski krta
niowej.
• Maski krtaniowe są szczelne jedynie przy ciśnieniu ok. 25 cm H20 .
• W przypadku wentylacji mechanicznej podwyższenie szczytowego ciśnienia
może doprowadzić do insuflacji powietrza do żołądka -> ustawić ograniczenie
ciśnieniowe na respiratorze, wynoszące 20 cm H20 .
^ Uwaga
Maska krtaniowa zapewnia tylko względną ochronę przed regurgitacją
i aspiracją do dróg oddechowych. Dlatego jej użycie jest przeciwwskazane
w zabiegach planowych (elektywnych) u pacjentów, którzy nie są na czczo.
224 4 Metody znieczulania
Wskazania:
• znieczulenie we wszystkich dziedzinach zabiegowych, krótko trwające lub
średnio długo trwające znieczulenie (do ok. 2 godzin), np. urologia, ginekolo
gia, chirurgia, ortopedia, otolaryngologia i stomatologia
• u pacjentów w kategorii ASA 1 i 2 oraz u niektórych pacjentów w kategorii ASA 3
• przeprowadzenie badania w znieczuleniu u dzieci, np. operacja zeza, przepłu
kanie ujścia przewodów łzowych, operacje przepuklin, nacięcie ropni, operacje
w zakresie nosa i uszu.
Przeciwwskazania:
• pacjent niebędący na czczo, cesarskie cięcie (kobiety ciężarne są traktowane
zasadniczo jako osoby niebędące na czczo), pacjenci z niedrożnością przewodu
pokarmowego (> 4.1.4.)
• operacje w jamie nosowo-gardłowej (względne przeciwwskazanie)
• zabiegi w obrębie klatki piersiowej i brzucha (jeśli klatka piersiowa lub brzuch
będą musiały zostać otwarte)
• operacja z podwyższonym ryzykiem wystąpienia wymiotów lub regurgitacji,
np. laparotomia
• zła podatność płuc
• istniejąca u pacjenta niewydolność serca.
Przygotowanie
Należy stosować typowe zasady przygotowania do znieczulenia ogólnego.
Leki
> Rozdział 3.
TIVA> 4.1.5.
• We wprowadzeniu do znieczulenia preferuje się zastosowanie propofolu -»lepsze
zwiotczenie mięśni gardła dolnego niż w przypadku barbituranów lub etomidatu.
• Przed wprowadzeniem maski krtaniowej należy zapewnić odpowiednio głębo
ki poziom znieczulenia pacjenta.
• Około 5 minut przed końcem operacji zaprzestać podawania dożylnych anes-
tetyków -> przestrzegać czasu połowiczego rozpadu, ewentualnie zredukować/
zaprzestać podawania gazów znieczulających.
• Aparat do znieczulenia ustawić na zsynchronizowaną wentylację mechaniczną.
• Ewentualnie zastosować wspomagane wentylowanie mechaniczne.
• W przypadku wystarczającego poziomu samodzielnego oddychania całkowicie
odblokować maskę krtaniową i usunąć ją.
• W razie potrzeby pozwolić pacjentowi przez kilka minut na oddychanie przez
maskę wentylacyjną czystym 0 2.
• Podawanie podtlenku azotu jest zależne od decyzji anestezjologa i wybranej
metody prowadzenia znieczulenia (> 3.7.1.).
Powikłania i zagrożenia
Aspiracja do dróg oddechowych
Aspiracja treści żołądkowej, np. podczas kaszlu i uciskania pacjenta -> odessać
treść wymiotną i zaintubować pacjenta.
Skurcz krtani
Jeśli szczyt maski krtaniowej (wskutek jej nieprawidłowego położenia) uciska na
fałdy głosowe, następuje podrażnienie krtani -> wyciągnąć maskę i ponownie ją
wprowadzić.
___________________________________ 4.1. Metody znieczulenia ogólnego 225
N iewydolna wentylacja pacjenta po um ocowaniu maski:

• uszkodzenie mankietu uszczelniającego
• wypuklanie się mankietu uszczelniającego
• nieprawidłowe ułożenie maski.
Wskutek nieprawidłowego położenia maski lub w wyniku zmienionych warunków
anatomicznych może się zdarzyć, że prowadzenie wentylacji mechanicznej przez
maskę będzie niemożliwe -» konieczna jest wówczas intubacja dotchawicza. W ra
zie potrzeby należy mieć przygotowane różne modele masek krtaniowych.
Zaburzenia tonacji
Spowodowane są wysychaniem gardła i ewentualnie uciskiem przez zbyt mocno
napompowany mankiet uszczelniający. Pojawiają się po usunięciu maski krtanio
wej.
4.1.3. Rurka krtaniowa

Szczególnie w fazie przedszpitalnej medycyny ratunkowej rurka krtaniowa zyskała
mocną pozycję (> 2.2.4.). W fazie szpitalnej może ona być traktowana jako alter
natywa dla maski krtaniowej, a wskazania, przeciwwskazania i powikłania po jej
zastosowaniu są identyczne jak w przypadku znieczulenia na maskę krtaniową.
4.1.4. Znieczulenie dotchawicze

To znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą. Jako intubację dotchawiczą defi
niuje się wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy przez jamę ustną (intubacja
przez usta) lub przez nos (intubacja przez nos).
• W anestezjologii i w medycynie ratunkowej wykonuje się przeważnie intubację
przez usta.
• W intensywnej terapii istnieje możliwość wykonania intubacji przez nos i wy
korzystania metod zabiegowych, jak np. tracheotomia.
• Znieczulenie dotchawicze jest najbezpieczniejszą metodą przeprowadzenia
pełnego znieczulenia pacjenta, ponieważ drogi oddechowe są w sposób pewny
chronione przed aspiracją oraz zapewniony jest dopływ tlenu.
Wskazania:
• zabiegi z długo trwającym zwiotczeniem mięśni
• w razie przeciwwskazań do znieczulenia regionalnego lub miejscowego
• pacjent niebędący na czczo (w przebiegu niedrożności przewodu pokarmowego)
• wszystkie zabiegi w zakresie piersi lub klatki piersiowej, zabiegi w obrębie
większych jam ciała; także cięcie cesarskie (jeśli nie jest możliwe wykonanie
znieczulenia zewnątrzoponowego lub rdzeniowego)
• zabiegi w obrębie głowy i zabiegi, przy których nie jest ona dostępna, np. ope
racje otolaryngologiczne, chirurgia szczękowo-twarzowa
• pacjenci z olbrzymią otyłością -> podwyższone ryzyko aspiracji
• w przypadku występującej aktualnie lub przewidywanej możliwości ujawnienia
się niewydolności krążeniowo-oddechowej u pacjenta
• astma oskrzelowa -> podwyższone ciśnienie wentylacji mechanicznej
• niezadowalająca wydolność wentylacji pacjenta przez maskę lub maskę krta
niową, ewentualnie rurkę krtaniową.
Przeciwwskazania
Nie ma przeciwwskazań, ponieważ w sytuacjach wątpliwych (zagrożenia) jest wy
konywana dla ratowania życia pacjenta. Jednak należy w indywidualnych przy-
226 4 Metody znieczulania _____________________________________________
padkach (w razie zaburzeń anatomicznych w jamie ustno-nosowo-gardłowej) roz

ważyć zastosowanie innych metod znieczulenia (np. znieczulenia regionalnego).
Zawsze konieczne jest zachowanie przez personel anestezjologiczny gotowości do
wykonania intubacji dotchawiczej.
Wady:
• konieczne jest zwiotczenie mięśni u pacjenta
• chrypka i ból gardła po ekstubacji
• możliwe nieprawidłowe zaintubowanie pacjenta i jednostronna intubacja.
Leki
> Rozdział 3
Przygotowanie:
• udzielenie pacjentowi niezbędnych informacji, sprawdzenie dokumentacji
medycznej chorego w zakresie wyrażenia przez niego zgody na znieczulenie
• sprawdzenie sprzętu (prawidłowo świecący laryngoskop, rurka intubacyjna ze
szczelnym mankietem i ewentualnie prowadnica, strzykawka do blokowania
mankietu, stetoskop, materiał do umocowania rurki intubacyjnej)
• pacjent na czczo, z wyjątkiem sytuacji nagłych (niedrożność przewodu pokar-
K jj mowego)
^B f • pewny dostęp dożylny z podłączonym płynem infuzyjnym (np. płynem Ringera)
• ułożenie pacjenta: pozycja leżenia na plecach; chorych niebędących na czczo
ułożyć z lekko uniesioną górną połową tułowia
• monitoring: EKG, RR, kapnometria, pulsoksymetria
• leki w zależności od techniki znieczulenia (> rozdział 3):
- ewentualnie parasympatykolityki (atropina)
- propofol, etomidat lub barbiturany
- leki zwiotczające mięśnie: atrakurium, cisatrakurium, miwakurium, rokuro-
nium, wekuronium, suksametonium
- opioidy (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl, alfentanyl).
• natlenowanie pacjenta, tzn. polecenie pacjentowi, aby oddychał przez kilka
minut 0 2 przez szczelnie przyłożoną do jego twarzy maskę
• po wydaniu polecenia przez lekarza podanie leków pacjentowi
• środki uspokajające wprowadzające do znieczulenia
• sprawdzanie częstości akcji serca, saturacji krwi tlenem i ciśnienia tętniczego
u pacjenta
• po utracie świadomości i wystąpieniu depresji oddechowej -> wentylować pa
cjenta czystym tlenem F.02 100% (1,0)
• jeśli wentylacja przez maskę jest prowadzona w sposób bezpieczny -> zwiotcze
nie mięśni
• po odpowiednim zwiotczeniu mięśni zaintubowanie pacjenta
• zablokowanie rurki intubacyjnej zgodnie z wysłuchanymi szmerami oddecho
wymi - tzn. należy wstrzykiwać tyle powietrza do mankietu, aż przestaną być
słyszane poboczne szmery, a jeśli to możliwe, zastosować miernik ciśnienia
w mankiecie
• podłączenie aparatu do znieczulenia lub respiratora (> 2.7.) (znieczulenie
wziewne, całkowite znieczulenie ogólne dożylne - TIVA - lub znieczulenie
zrównoważone)
• kontrola położenia rurki intubacyjnej na podstawie osłuchiwania płuc - rurka
powinna pokrywać się parą podczas wydechu, końcowowydechowe stężenie
C 0 2 musi być mierzalne przez dłuższy czas
• umocowanie rurki intubacyjnej i ponowne skontrolowanie położenia rurki

• w razie potrzeby wprowadzenie rurki Guedela.
Należy kontrolować głębokość znieczulenia i prawidłowy przebieg wentylacji pa
cjenta:
• EKG, częstość akcji serca, RR
• odruchy obronne
• wzrost ciśnienia wentylacji
• Sa02
• końcowowydechowe stężenie C 0 2
• szerokość źrenic
• zwiotczenie mięśni (relaksometria)
• w razie potrzeby: EEG, słuchowe potencjały wywołane, czuciowe potencjały
wywołane (> 2.4.13.).
! Podczas znieczulenia dotchawiczego konieczne jest, aby asystująca pielęgniar
ka anestezjologiczna była zawsze przy pacjencie.
Wyprowadzenie ze znieczulenia
Wykonane we właściwym czasie wyprowadzenie ze znieczulenia jest uzależnione
od techniki znieczulenia i prawidłowego oszacowania czasu zakończenia operacji.
Ekstubowanie pacjenta wymaga spełnienia następujących warunków:
• wystarczająco sprawne spontaniczne oddychanie z objętością wdechową wyno
szącą co najmniej 400-500 ml przy częstości oddechów > 10/min (osoby dorosłe)
• powrót odruchów obronnych -> odruch kaszlowy, odruch przełykania
• możliwość nawiązania kontaktu logicznego z pacjentem (np. chory otwiera
oczy na polecenie)
• po ekstubacji niezwłoczne podanie pacjentowi czystego tlenu do oddychania
i sprawdzenie wydolności spontanicznego oddychania.
! Szczególnie u niemowląt i u małych dzieci, ale także u osób dorosłych po eks
tubacji może wystąpić skurcz krtani (> 6.1.5.).
• Wszyscy pacjenci po znieczuleniu ogólnym po wyprowadzeniu ze znieczule
nia znajdują się pod opieką personelu anestezjologicznego (lekarze i personel
pielęgniarski) w sali budzeń lub na oddziale pooperacyjnym, ewentualnie na
oddziale intensywnej terapii (> 7.4.).
Zagrożenia i powikłania:
• aspiracja do dróg oddechowych
• uszkodzenie zębów
• zranienie warg lub nosa
• zranienie lub uszkodzenie więzadeł głosowych
• zaintubowanie do przełyku (nieprawidłowa intubacja)
• zranienie spowodowane przez prowadnicę
• zatkanie się rurki intubacyjnej, np. wskutek zagięcia się rurki, otwór rurki
przywiera do ściany tchawicy lub zwężenie światła rurki przez wydzielinę,
krew lub ciało obce
• wywołanie odruchów wegetatywnych:
- odruchy z nerwu błędnego: bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi,
skurcz krtani
- odruchy współczulne: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, wzrost ciśnienia
tętniczego krwi
- odruchy rdzeniowe: wymioty, kaszel, ruchy tułowia i kończyn
• powikłania znieczulenia (> rozdział 6).
Wprowadzenie do znieczulenia przy niedrożności przewodu

pokarmowego - ra p id se q u e n ce in du ctio n (RSI)
W przypadku pacjenta, który nie jest na czczo, występuje niebezpieczeństwo za-
aspirowania treści żołądkowej do dróg oddechowych podczas intubacji. Aby unik
nąć tego zagrożenia, w takich sytuacjach konieczne jest zastosowanie specjalnych
zasad podczas intubacji.
Pacjenci z niedrożnością przewodu pokarmowego mają często duży deficyt ob
jętościowy. Konsekwencją tego jest odwodnienie izotoniczne, jak również utrata
potasu i białka.
Wskazania:
• niedrożność przewodu pokarmowego
• u każdego pacjenta, który nie jest na czczo, np. stany nagłego zagrożenia życia,
wypadki, urazy wielonarządowe (w tym przypadku istotne jest, że czas, jaki
upłynął od ostatniego posiłku do wypadku, wynosi< 6 godzin)
• zwiększone wydzielanie podstawowe żołądka lub przedłużony czas opróżnia-
nia się żołądka
• u kobiet ciężarnych od drugiego trymetru ciąży
• zapalenie otrzewnej („ostry brzuch”)
• krwawienie z jamy nosowej oraz w obrębie przełyku lub żołądka
• u pacjentów z olbrzymią otyłością pokarmową.
Przygotowanie:
• założenie sondy żołądkowej o dużym świetle przekroju i odessanie zawartości
żołądka
• usunięcie sondy żołądkowej na czas wprowadzenia do znieczulenia, ponieważ
może ona odegrać rolę szyny torującej dla mogącej wystąpić regurgitacji pod
czas wprowadzenia do znieczulenia
• ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na plecach, z uniesioną górną połową tuło
wia pod kątem 30°-45°
• wysokie ułożenie górnej połowy tułowia powinno przeciwdziałać biernemu
cofaniu się treści żołądkowej (bierna regurgitacja)
• możliwy R R j.
Sprzęt medyczny:
• kompletny zestaw do intubacji (> 2.2.3.)
• ewentualne przygotowanie podwójnych dawek leków do wprowadzenia do
znieczulenia (szybsze wystąpienie początku działania)
• sprawdzony i działający ssak, a jeśli to możliwe - 2 ssaki (np. ssak operacyjny)
• ewentualnie przygotowanie dostępu dla anestezjologa.
Leki
> Rozdział 3
Depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie (sukcynylocholina) lub rokuronium.
Wprowadzenie do znieczulenia w przypadku niedrożności przewodu
pokarmowego:
• Istotne jest wysokie ułożenie górnej połowy tułowia.
• Należy zapewnić odpowiednie natlenowanie pacjenta (kilka minut przez
szczelnie przyłożoną maskę, o ile pacjent to toleruje, w przeciwnym razie
- przez maskę trzymaną nad twarzą chorego).
! Z powodu ryzyka wymiotów pacjenta, tak jak przy każdej intubacji, należy
koniecznie założyć jednorazowe rękawiczki.
• Pracujący ssak z założonym cewnikiem do odsysania powinno się trzymać

w gotowości do użycia.
• Nie należy prowadzić sztucznej wentylacji na maskę.
• Trzeba podać sukcynylocholinę na polecenie lekarza.
• W zależności od procedur obowiązujących w danym szpitalu, wykonać rę
koczyn Sellicka (ucisk na chrząstkę pierścieniowatą): uciśnięcie przełyku po
między chrząstką pierścieniowatą i kręgami szyjnymi w celu wyeliminowania
refluksu. W razie masywnych wymiotów natychmiast zwolnić ucisk, ponieważ
powstaje zagrożenie pęknięcia przełyku.
• Bardzo szybka intubacja (crash intubation).
• Rurkę intubacyjną trzeba natychmiast zablokować, zanim prowadnica zostanie
wyciągnięta.
• Należy sprawdzić położenie rurki intubacyjnej - dopiero wówczas można
zwolnić rękoczyn Sellicka. Założyć sondę żołądkową i odessać przez nią zawar
tość żołądka
• Dalsze prowadzenie znieczulenia i wyprowadzenie ze znieczulenia odpowiada
znieczuleniu ogólnemu dotchawiczemu (> 7.3.).
4.1.5. Całkowite znieczulenie dożylne (TIVA)______________

W przypadku całkowitego znieczulenia dożylnego (TIVA) całkowicie rezygnuje
się z zastosowania anestetyków wziewnych, a w razie potrzeby także z podtlenku
azotu. Leki nasenne, leki przeciwbólowe (analgetyki) i ewentualnie leki zwiotcza
jące mięśnie są podawane dożylnie albo w postaci okresowych bolusów, albo jako
wlew ciągły.
• Celem TIVA jest takie używanie anestetyków, aby możliwie jak najszybciej
osiągnąć stan wysycenia lekiem (steady-state, czyli stałe stężenie leku w surowi-
cy).
• TCI (target-controlled infusion) oznacza infuzje, których intensywność jest
uzależniona od osiągnięcia wartości docelowej, i jest jedną z metod w ramach
TIVA, w której leki są podawane przez sterowaną mikroprocesorem strzykaw
kę automatyczną.
Przygotowanie
Znieczulenie dotchawicze 4.1.4. lub znieczulenie na maskę krtaniową lub rurkę
krtaniową.
Leki
> Rozdział 3
Znieczulenie dotchawicze ►4.1.4.
• Deksametazon do profilaktyki wymiotów pooperacyjnych (post operative nau-
sea and vomiting, PONV)
Leki nasenne:
• propofol.
Leki zwiotczające mięśnie:
• atrakurium
• cisatrakurium
• wekuronium
• miwakurium
• rokuronium.
! Ewentualnie depolaryzujące leki zwiotczające mięśnie u osób otyłych (suksa-
metonium = sukcynylocholina).
Opioidy:
• fentanyl
• alfentanyl - nie jest zalecany w TIVA, ponieważ występuje niebezpieczeństwo
kumulacji zarówno przy podawaniu i.v., jak przy wlewach ciągłych
• sufentanyl
• remifentanyl - po wyłączeniu perfuzji działanie natychmiast ustaje i pa
cjent spontanicznie oddycha w sposób zapewniający prawidłową wydolność
- i należy wówczas rozważyć podanie innego analgetyku, np. 15 minut przed
odstawieniem leku podać pierwszą dawkę innego leku przeciwbólowego (np.
midazolarnu).
Dzięki ciągłemu podawaniu propofolu przez pompę z prędkością 5-7 mg/kg masy
ciała/h (> 3.3.) podtrzymywane jest znieczulenie pacjenta. Podawanie opioidów
jest powtarzane w razie potrzeby lub stosowany jest wlew ciągły remifentanylu.
• Trzeba zmniejszyć wlew propofolu ok. 5-10 min przed końcem operacji lub
W gL ewentualnie całkowicie wyłączyć, ale należy zachować ostrożność na wypadek
■ H | zbyt wczesnego odzyskania świadomości przez pacjenta.
H g j/ • Czas budzenia zależy wyraźnie od całkowitej dawki leku nasennego, która
została podana pacjentowi.
^ • Ekstubację wykonuje się, gdy pacjent jest wydolny oddechowo i jest świadomy
(►7.3.4.).

W przypadku podawania ramifentanylu po zakończeniu TIVA należy wyrzu
cić przewody infuzyjne, ponieważ w przestrzeni martwej przewodów infuzyj-
nych i.v. może znajdować się jeszcze dawka analgetyku o wystarczająco silnym
działaniu. Prowadzi to do depresji oddechowej, zatrzymania oddechu i/lub
sztywnego porażenia mięśni.
Dlatego zaleca się używanie systemów infuzyjnych z zaworami (wentylami)
zwrotnymi.
4.1.6. Znieczulenie zrównoważone

Przez pojęcie znieczulenia zrównoważonego rozumie się połączenie znieczulenia
wziewnego ze znieczuleniem dożylnym.
Znieczulenie zrównoważone jest najczęściej stosowaną metodą znieczulenia ogól
nego.
• Synonimem znieczulenia zrównoważonego jest znieczulenie z suplementacją
opioidów.
• TIVA {> 4.1.5.) jest jednym z rodzajów znieczulenia zrównoważonego.
Zalety:
• zredukowanie niepożądanych objawów ubocznych, takich jak:
- depresja czynności sercowo-krążeniowej (lotne anestetyki)
- ośrodkowa depresja oddechowa (opioidy)
- nadmierne zwiotczenie mięśni
• indywidualne dopasowanie dawkowania
• działanie synergiczne różnych leków
• w przypadku niektórych chorób płuc lotne anestetyki prowadzą do poprawy

warunków wentylacji pacjenta
• łatwiejsza do sterowania niż czyste znieczulenie dożylne.
Wady
Należy przeprowadzić odsysanie gazów znieczulających, bo w przeciwnym razie
oparami obciążony zostaje personel medyczny.
Wskazania
Wszystkie operacje i zabiegi diagnostyczne.
Przygotowanie:
• ogólne zasady znieczulenia (>• 4.1.)
• monitoring.
Wprowadzenie do znieczulenia, wyprowadzenie ze znieczulenia
Podobnie jak w znieczuleniu dotchawiczym (> 4.1.4.).
4.1.7. Znieczulenie złożone__________________________

Równoczesne zastosowanie znieczulenia ogólnego i znieczulenia regionalnego:
• znieczulenie zewnątrzoponowe ze znieczuleniem ogólnym dotchawiczym
• znieczulenie splotu nerwowego ze znieczuleniem ogólnym dotchawiczym lub
na maskę krtaniową.
Zalety:
• zmniejszenie podawanej dawki opioidów, ponieważ dzięki anestetykom miej
scowym uzyskiwane jest już znieczulenie regionalne
• możliwość prowadzenia analgezji w okresie pooperacyjnym.
Wskazania:
• analgezja operacyjna może w optymalnych warunkach zostać całkowicie uzy
skana dzięki znieczuleniu regionalnemu
• bardzo duże, bolesne operacje, np. wszczepienie protezy stawu biodrowego,
wszczepienie protezy stawu kolanowego, zabiegi replantacji
• duże zabiegi chirurgiczne w zakresie jamy brzusznej i klatki piersiowej.
Przeciwwskazania:
• takie jak w znieczuleniu regionalnym (> 4.2.)
• skolioza
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• wypadnięcie krążka międzykręgowego
• stan po usunięciu pachowych węzłów chłonnych
• uczulenie na środki znieczulenia miejscowego.
Przygotowanie:
• leki i sprzęt - jak do znieczulenia dotchawiczego i znieczulenia regionalnego
• monitoring.
Wprowadzenie do znieczulenia
Z reguły najpierw wykonywane jest znieczulenie regionalne, a następnie znieczu
lenie ogólne dotchawicze.
Podobnie jak w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym i w znieczuleniu regional
nym (> 4.1.4., > 4.2.).
4.1.8. Znieczulenie zdysocjowane______________________

Ketamina (bez benzodiazepin) jest silnym analgetykiem przy znieczuleniu z se-
dacją.
Zalety ketaminy:
• anestetyk o działaniu analgetycznym i amnestycznym
• stymulacja serca i krążenia:
- wzrost minutowej pojemności oddechowej
- utrzymane zostają odruchy obronne
• działanie rozszerzające oskrzela.
Wady ketaminy:
• koszmary senne lub halucynacje w fazie wybudzania (jeśli nie wykonano do
datkowej sedacji)
• nadmierna wrażliwość na dźwięki.
Wskazania:
• bolesne zaopatrywanie ran (np. w chirurgii oparzeń)
• umożliwia wprowadzenie do znieczulenia u nie współpracujących dzieci dzięki
podaniu im.
B l • repozycja zwichnięć i złamań.
! Ketamina, poza wyjątkowymi sytuacjami (np. wstrząs), nie jest już obecnie
stosowana jako samodzielny lek znieczulający.
Przeciwwskazania do stosowania ketaminy
> 3. 4 .
Przygotowanie
Leki:
• ketamina
• atropina - aby zmniejszyć działanie ketaminy polegające na zwiększeniu ilości
wydzielin
• midazolam w celu ograniczenia koszmarów sennych.
Sprzęt medyczny:
• bezpieczny dostęp dożylny i płyny infuzyjne
• przygotowany do użycia i sprawdzony sprzęt do znieczulenia z oprzyrządowa
niem do prowadzenia wentylacji mechanicznej -> maska, rurka Guedela, rurka
intubacyjna
• wózek do znieczulenia i taca przeciwwstrząsowa (dostępne w pobliżu)
• kompletny zestaw leków do znieczulenia (dostępny w pobliżu).
• podstawowy monitoring
• atropina
• midazolam
• ketamina 0,5-1,5 mg/kg masy ciała i. v.
• ketamina bezwarunkowo podawana bardzo powoli
• w razie potrzeby kolejne dawki midazolamu
• podawanie tlenu przez wąsy.
• Brakuje specjalnych metod wyprowadzenia ze znieczulenia, ponieważ pacjent
jest prawidłowo wydolny oddechowo.
• Ze względu na nadwrażliwość na dźwięki nie należy rozmawiać z pacjentem,

o ile to możliwe.
Nadzór pooperacyjny:
• parametry życiowe
• stabilne ułożenie na boku
• pozwolić pacjentowi, aby się wyspał w spokoju
• bodźce optyczne i akustyczne mogą wywoływać u pacjenta nieprzyjemne sny.
4.1.9. Nadzór anestezjologiczny

To nadzór i zabezpieczenie funkcji życiowych organizmu podczas diagnostycz
nych i/lub leczniczych zabiegów bez stosowania typowych metod znieczulenia.
Nadzór anestezjologiczny jest niezależnym zadaniem anestezjologicznym, które
coraz częściej jest podejmowane, aby odpowiednio zabezpieczyć potrzeby i wyma
gania związane z bezpieczeństwem pacjenta.
Zadanie anestezjologa pełniącego zadanie nadzoru polega na tym, aby kontrolo
wać i zabezpieczać funkcje życiowe pacjenta, aby jak najwcześniej rozpoznawać
zaburzenia i je leczyć.
Wskazania:
• pacjenci, u których przeprowadzany jest zabieg w znieczuleniu miejscowym,
ale jednak ze względu na swój stan ogólny wymagają nieprzerwanego nadzoru
• pacjenci z podwyższonym ryzykiem:
- poważne choroby towarzyszące, np. sercowo-naczyniowe, sercowo-płucne
- upośledzone funkcjonowanie narządów, np. w przebiegu cukrzycy
- zaawansowany wiek pacjenta, często pacjenci obciążeni licznymi schorze
niami
- leczenie farmakologiczne chorób towarzyszących/leczenie farmakologiczne
przewlekłe (możliwe interakcje lekowe)
- wywiad alergiczny, np. uczulenie na środek kontrastowy
• typowe zabiegi kwalifikujące się do znieczulenia z nadzorem anestezjologicz
nym:
- zabiegi w okolicach łatwo dostępnych anatomicznie
- znieczulenie miejscowe wykonane przez operatora, np. w chirurgii oka
(operacja zaćmy), w otolaryngologii (korekta przegrody nosa, operacje pla
styczne) i w neurochirurgii (operacje stereotaktyczne, chemonukleoliza)
- sedacja i analgosedacja pacjentów do badań radiologicznych w przypadku
dzieci i niewspółpracujących, splątanych pacjentów
- badania endoskopowe w gastroenterologii i urologii
- zabiegi naczyniowe.
Obecnie stosowane środki kontrastowe przeważnie już nie zawierają jodu,

dlatego reakcje alergiczne są bardzo rzadko obserwowane. Objawy klinicz
ne mogą obejmoWać spektrum od zaczerwienienia skóry, świądu, swędzącej
wysypki, poprzez nudności i parestezje aż do skurczu oskrzeli i wstrząsu ąna-
filaktycznego (> rozdział 6).
Założenia:
• wizyta premedykacyjna jak do znieczulenia, najlepiej dzień wcześniej
• zapoznanie się ze wszystkimi istotnymi wynikami badań, ocena ryzyka (ASA)
• wyjaśnienie pacjentowi zasad metody i uzyskanie pisemnej zgody chorego
• monitorowanie i wyposażenie sprzętowe jak do znieczulenia ogólnego
• dokumentacja w protokole znieczulenia.

! Wcześniej należy z pacjentem omówić, że w przypadku wystąpienia niepo
wodzenia, np. wykonanego przez operatora znieczulenia miejscowego, albo
w razie jakichkolwiek innych nieoczekiwanych incydentów, zostaną podjęte
odpowiednie działania (np. zostanie wykonane znieczulenie ogólne). Oprócz
udzielenia wyjaśnień pacjentowi należy zlecić podanie premedykacji, np. mi-
dazolamu po. W przypadku bardzo starych pacjentów dawka leków powinna
zostać wyraźnie zredukowana.
Powikłania
Znieczulenie miejscowe z nadzorem anestezjologicznym nie zawsze jest metodą
znieczulenia niezagrażającą powikłaniami:
• Znieczulenie ogólne z intubacją może być bezpieczniejsze (zabezpieczenie
dróg oddechowych, wymiany gazowej).
• Środki znieczulające miejscowo, zawierające adrenalinę, mogą być przeciw
wskazane (nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca).
• Istnieje niebezpieczeństwo depresji oddechowej wskutek zaplanowanej lub
pilnej analgosedacji podczas zabiegu. Należy omówić z operatorem, wspólnie
uzgodnić i zaplanować przeprowadzenie zabiegu.
Anestezjolog przejmuje podczas pełnienia funkcji nadzoru anestezjologiczne

go odpowiedzialność lekarską za nadzorowanie pacjenta. Stąd wynika obowią
zek jego stałej obecności przy pacjencie.
Przekazanie funkcji samodzielnego prowadzenia nadzoru anestezjologicznego
medycznemu personelowi pomocniczemu nie jest możliwe.
Metody w przypadku bezbolesnych badań

Celem działania jest uspokojenie i wywołanie niepamięci u pacjenta, ale bez głębo
kiego snu. Możliwe jest wystąpienie depresji oddechowej, np. podczas badania TK
u dzieci lub u niewspółpracujących pacjentów.
• Jest przeważnie pożądana przez pacjenta i przez operatora.
• Pulsoksymetria (> 2.4.3.).
• Ewentualne podawanie tlenu 2 - 4 1/min przez wąsy.
• Po zabiegu odpowiedni nadzór nad pacjentem (np. w sali budzeń).
Wykonanie:
• Propofol należy podać pacjentowi w dawkach subnarkotycznych (> 3.3.).
• Odpowiednimi lekami są benzodiazepiny/midazolam - miareczkować po
miligramie w zależności od efektu działania -> midazolam ma działanie anksjo-
lityczne i amnestyczne.
• Podawanie w sposób powtarzany lub ciągły -> i.v. Dawkowanie powinno się
ustalać indywidualnie według kryteriów klinicznych. Powolne miareczkowa
nie, do czasu aż pacjent zaśnie.
& Uwaga
• Przy każdej sedaćji i.v. należy uwzględnić wykonaną premedykację
i ewentualnie zredukować dawkę leku.
• Należy unikać łączenia z opioidami z powodu potencjalnie zagrażającej
depresji oddechowej.
• Analgezja (znieczulenie miejscowe) jest wykonywane przez operatora.
4.2. Znieczulenie regionalne 235
Nadzór anestezjologiczny u pacjentów z grupy ryzyka jest bardzo odpowiedzial

nym zadaniem. Obowiązek należytej staranności odpowiada temu, jaki jest zwią
zany ze znieczuleniem ogólnym. Przygotowanie i przeprowadzenie wymaga zna
jomości i doświadczenia w używaniu zastosowanych leków (leki sedacyjne, leki
sercowo-krążeniowe).
W każdej chwili należy liczyć się z koniecznością przeprowadzenia znieczulenia
ogólnego pacjenta lub wystąpienia stanu nagłego zagrożenia jego życia.
4.1.10. Znieczulenie w kontrolowanej hipotensji

Jeśli operator potrzebuje pola operacyjnego maksymalnie pozbawionego dopływu
krwi, to można to osiągnąć dzięki zastosowaniu kontrolowanej hipotensji, tzn. far
makologicznie wywołanego obniżenia ciśnienia tętniczego krwi do wartości śred
niego ciśnienia tętniczego, wynoszącego około 60 mm Hg.
Metoda ,ta jest nieco kontrowersyjna: niskie ciśnienie perfuzji narządów może
doprowadzić. <$0 ich niedostatecznego ukrwienia, a w konsekwencji do nie
dokrwienia mózgu (udaru niedokrwiennego), niedokrwienia mięśnia serco
wego, oligurii i zwiększenia wewnątrzpłucnego przecieku krwi przez połącze
nia tętniczo-żylne (.shunt).
Przeciwwskazania:
• niewydolność serca
• miażdżyca naczyń mózgowych
• zwężenie tętnicy szyjnej
• ciężkie zaburzenia czynności płuc.
Monitorowanie
Warunkiem przeprowadzenia kontrolowanej hipotensji jest prowadzenie ciągłego
nadzoru następujących parametrów u pacjenta:
• EKG
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• pomiar ilości wydalanego moczu
• regularne sprawdzanie gazometrii.
Wykonanie
W celu obniżenia ciśnienia tętniczego krwi zwykle podaje się następujące leki: klo-
nidynę, nitroglicerynę (> 6.2.1.) lub urapidyl (> 6.2.1.).
4.2. Znieczulenie regionalne

Christian Pecho
Metody znieczulenia regionalnego mają za zadanie przerwanie przekazywania in
formacji między receptorami obwodowymi ludzkiego organizmu a ośrodkowym
układem nerwowym. To przerwanie przekaźnictwa bodźców może nastąpić na
całym przebiegu nerwów zewnątrzczaszkowych i zostaje wywołane iniekcją leku
znieczulającego miejscowo, podaną w pobliżu struktur nerwowych. Ponadto przy
najmniej częściowo możliwe jest regulowanie, czy wyłączone zostaje tylko odczu
wanie bólu przez pacjenta (anelgezja), wszystkie wrażenia czuciowe (anestezja),

czy nawet dalsze przewodzenie impulsów ruchowych z mózgu do mięśni (blokada
motoryczna).
Zasadniczo wyróżnia się:
• metody znieczulenia około-kregosłupowego (blokady centralne)
• obwodowe znieczulenie regionalne
• znieczulenie miejscowe i nasiękowe
• powierzchniowe podanie leków znieczulających miejscowo.
Zalety różnych metod znieczulenia regionalnego:
• Mogą być wykonane razem ze znieczuleniem ogólnym jako tzw. znieczulenie
złożone, co ma tę zaletę, że możliwe jest zmniejszenie dawek leków o działaniu
nasennym, podawanych w trakcie operacji, lepsza stabilność hemodynamiczna
pacjenta oraz doskonały efekt przeciwbólowy, także w sali budzeń.
• Mogą być podawane zarówno w postaci jednorazowych iniekcji, jak również
poprzez cewnik założony w okolicy rdzenia kręgowego lub w okolicy nerwów,
przez który podawany jest wlew anestetyku miejscowego (w sposób ciągły);
ta ostatnia technika ma przede wszystkim tę przewagę, że zapewnia pacjen-
towi także po operacji doskonały efekt przeciwbólowy z odpowiednią opcją
wczesnego uruchamiania pacjenta i stosowania ćwiczeń usprawniających po
operacjach poprawiających sprawność pacjenta (np. po wszczepieniu protezy
stawu).
• W porównaniu z czystym znieczuleniem ogólnym (z adekwatnie prowadzo
nym leczeniem przeciwbólowym) pacjenci prezentują ograniczoną okołoope-
racyjną odpowiedź stresową. Prowadzi to do zmniejszenia ilości powikłań
pooperacyjnych (np. ropienie ran pooperacyjnych, incydenty zatorowo-za-
krzepowe i zawał mięśnia sercowego, nieszczelność zespoleń jelitowych, ato
nia żołądka i jelit) oraz spadku śmiertelności okołooperacyjnej.
• W leczeniu przewlekłego zespołu bólowego znieczulenie regionalne jest
stosowane obecnie prawie wyłącznie w celach diagnostycznych lub też aby
zapewnić fizjoterapeutom możliwie jak najlepszych warunków pracy do
prowadzenia ćwiczeń czynnościowych zmienionej bólowo części ciała pa
cjenta.
• Teoretycznie większość zabiegów operacyjnych jest możliwa do przeprowa
dzenia z zastosowaniem jednej z technik znieczulenia regionalnego lub jednej
z technik znieczulenia złożonego, a specjalne wskazania i możliwości użycia
określonej metody wynikają u pacjentów przede wszystkim z towarzyszących
schorzeń kardiologicznych, naczyniowych lub płucnych, jak również z rodzaju
planowanego u nich zabiegu.
! Należy zwracać szczególną uwagę na występujące u pacjentów przeciwwskaza
nia do znieczulenia regionalnego (£►4.2.1.).
! Poza tym nie ma bezwzględnych wskazań do wykonania znieczulenia regional
nego.
W ostatnich latach przede wszystkim obwodowe znieczulenia regionalne z wyko
rzystaniem wizualizacji struktur docelowych za pomocą ultrasonografii o wysokiej
rozdzielczości zrewolucjonizowały znieczulanie pacjenta. W tym przypadku moż
na podać lek znieczulający miejscowo dokładnie w punkt docelowy pod kontrolą
wzroku w bezpośrednim sąsiedztwie nerwów. Dzięki temu wzrasta np. odsetek
powodzeń znieczulenia splotów nerwowych, wykonywanego przez anestezjologa
posiadającego duże doświadczenie w znieczuleniach regionalnych: z 90% w przy
padku technik konwencjonalnych do ponad 99% w przypadku technik wizualiza
cyjnych. Równocześnie zmniejsza się zużycie środków znieczulenia miejscowego;
_________________________________________4.2. Znieczulenie regionalne 237
traumatyzacja tkanek z ryzykiem trwałego uszkodzenia nerwów lub przypadko

wego podania donaczyniowego leków znieczulających miejscowo zostaje zmi
nimalizowana. Ultrasonografia stanowi tym samym dla pacjentów nieodzowny
element bezpieczeństwa. Z tego względu wszystkie obwodowe znieczulenia regio
nalne powinny być obecnie zasadniczo wykonywane pod kontrolą USG, o ile jest
to w danej metodzie możliwe technicznie do wykonania oraz jeśli miejsce znie
czulenia jest dostępne w badaniu USG. Jako złoty standard wprowadzane jest tzw.
podwójne sterowanie w znaczeniu połączenia ultrasonografii z elektrostymulacją
nerwów (> 4.2.2.).
! Ultrasonograficzne kierowanie igłą iniekcyjną wymaga od wykonującego
znacznej sprawności manualnej, głębokiej i szczegółowej znajomości anatomii
ultrasonograficznej odpowiednich okolic ciała człowieka oraz dokładnej wie
dzy na temat techniczno-fizycznych zasad techniki ultrasonografii.
4.2.1. Podstawowe zasady znieczulenia regionalnego
Znieczulenie
powierzchniowe
Znieczulenie miejscowe Dożylne znieczulenie regionalne
i nasiękowe
Obwodowe blokady • izolowane blokady nerwowe w obrębie kończyny
nerwów górnej
• izolowane blokady nerwowe w obrębie kończyny
dolnej
• blokady splotu nerwowego kończyny górnej
• blokady splotu nerwowego kończyny dolnej
Blokady centralne • znieczulenie rdzeniowe
• znieczulenie zewnątrzoponowe
• znieczulenie krzyżowe
• znieczulenie centralne i profilaktyka przeciwza-
krzepowa
Przeciwwskazania bezwzględne:
• brak zgody pacjenta
• uczulenie na środki znieczulające miejscowo
• uczulenie na substancje dodatkowe, zawarte w środkach znieczulenia miejsco
wego (np. środki konserwujące)
• zakażenie w miejscu wykonywania iniekcji do znieczulenia.
Przeciwwskazania względne:
• niedostateczna współpraca ze strony pacjenta
• znacznego stopnia niedobory płynów ustrojowych (niedobory objętościowe)
lub wstrząs (w przypadku znieczulenia regionalnego przykręgowego)
• bakteriemia lub sepsa (w przypadku metod z wykorzystaniem ciągłego poda
wania anestetyków przez cewnik)
• immunosupresja
• zaburzenia krzepnięcia krwi, ewentualne stosowanie antykoagulantów
ze wskazań leczniczych
• niektóre choroby centralnego układu nerwowego (np. padaczka).
Specjalne przeciwwskazania przy poszczególnych metodach -> zob. niżej.

Ogólne przygotowanie
Zasadniczo przeprowadzenie znieczulenia regionalnego podlega tym samym zasa
dom bezpieczeństwa jak te, które są stosowane we wprowadzeniu do znieczulenia
ogólnego. Zgodnie z tymi zasadami cały sprzęt anestezjologiczny musi być dostęp
ny w miejscu wykonywania znieczulenia i powinien zostać poddany kontroli doty
czącej jego prawidłowego działania.
W celu ułatwienia przygotowań jest wskazane, aby cały zespół anestezjologicz
ny omówił - na zasadzie „briefingu”, tuż przed wykonaniem określonej proce
dury - cechy szczególne pacjenta i wymagania dotyczące jego ułożenia podczas
zabiegu, a także potrzebne wyposażenie techniczne. Nie pochłania to zbyt wiele
czasu, a ma decydujące znaczenie dla ułatwienia przeprowadzenia znieczulenia
regionalnego.
• sprawdzenie urządzeń do monitorowania pacjenta
• sprawdzenie worka do ręcznej wentylacji (ambu), tlenu, sprzętu do wentylacji
mechanicznej i ssaka oraz przygotowanie ich do użycia
• sprawdzenie zestawu do intubacji
• sprawdzenie defibrylatora i ustawienie go w bezpośrednim otoczeniu miejsca
pracy
• przygotowanie tacy ratunkowej i leków stosowanych w stanach nagłych (> 8.4.)
• przygotowanie płynów infuzyjnych: roztwór wieloelektrolitowy 1000 ml
2.5.2.), ewentualnie preparatów osocza
• przygotowanie leków:
- leki przeciwlękowe (anksjolityki, np. midazolam 5 mg)
- leki nasenne, stosowane we wprowadzeniu do znieczulenia (np. propofol
1%)
- sukcynylocholina 100 mg
- niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie, np. rokuronium 50 mg
- atropina 0,5 mg
- leki wazopresyjne (np. noradrenalina 1: 100 000).
• przygotowanie sprzętu do znieczulenia regionalnego
• przygotowanie środków znieczulenia miejscowego i/lub środków pomocni
czych
• przygotowanie do użycia aparatu ultrasonograficznego
• sprawdzenie stymulatora nerwów pod względem prawidłowego działania i sta
nu naładowania baterii.
Przygotowanie pacjenta:
• przywitanie pacjenta, zidentyfikowanie go i sprawdzenie dokumentacji me
dycznej
• udzielenie wyjaśnień pacjentowi, ewentualne skontrolowanie wyników badań
laboratoryjnych, np. wartości parametrów krzepnięcia krwi (> 7.3.1.)
• w razie potrzeby wdrożenie środków zapewniających komfort termiczny pa
cjentowi (> 7.3.1.), np. mata grzejąca lub ogrzany koc
• podłączenie pacjenta do urządzeń monitorujących i sprawdzenie parametrów
funkcji życiowych
• podawanie tlenu przez wąsy: około 2 - 4 1/min
• założenie wenflonu dożylnego i podanie odpowiedniego płynu infuzyjnego
• sprawdzenie miejsca planowanego wykonywania iniekcji do znieczulenia pod
względem czystości, braku objawów zakażenia oraz konieczności usunięcia
owłosienia
• ułożenie pacjenta zgodnie z wymaganiami.
4.2.2. Środki znieczulenia miejscowego

Anestetyki znieczulające miejscowo (środki do znieczulenia miejscowego) są pod
względem chemicznym pochodnymi kokainy; nowoczesne substancje czynne nie
posiadają już jednak działania euforyzującego lub uzależniającego. Leki znieczula
jące miejscowo prowadzą do odwracalnej blokady przewodzenia bodźców w tkan
ce nerwowej. Na podstawie ich budowy chemicznej dzieli się je na dwie grupy:
aminoestry i aminoamidy (> tab. 4.1.).
Aminoestry
Aminoestry, takie jak prokaina lub tetrakaina, są rozkładane w osoczu przez pro
dukowany w wątrobie enzym: pseudocholinoesterazę. Przypisuje im się pewien
potencjał uczulający. Obecnie nie są one już wykorzystywane do znieczulania pa
cjentów i posiadają co najwyżej historyczne znaczenie.
Aminoamidy
Aminoamidy, takie jak lidokaina, prilokaina, mepiwakaina, ropiwakaina, bupiwa-
kaina, po rozpuszczeniu i transporcie w osoczu ulegają hydrolizacji w wątrobie,
a następnie są wydalane przez nerki. Są tylko bardzo rzadko odpowiedzialne za
wywołanie reakcji alergicznych.
Przegląd anestetyków znieczulających miejscowo
fc & 1 . P węh a
Nazwa międzynaro NażWa Stężenie % Czas działania
dowa handlowa (min)
Aminoamid lidokaina Lignoceinum 0,5-2% 60-120
Aminoamid prilokaina Xylonest 0,5-2 % 90-180
Aminoamid mepiacaina Meaverin 0,5-2 % 90-180
Aminoamid bupiacaina Bupivacainum 0,25-0,75% ok. 400
Aminoamid ropiwakaina Naropin 0,2-1% ok. 400
Aminoester prokaina Nowocein 1-2 % 30-45
Aminoester tetrakaina Pentocain 0,5% ok. 400
Mechanizm działania anestetyków znieczulających miejscowo

Anestetyki znieczulające miejscowo blokują w sposób odwracalny przewodzenie
potencjałów czynnościowych komórek nerwowych w ten sposób, że zamykają one
szybki, zależny od napięcia kanał sodowy od strony wnętrza komórki i wskutek
tego upośledzają napływ jonów sodu do wnętrza komórki. Błona komórkowa jest
w rezultacie hiperpolaryzowana i nie może przez to dalej generować lub przewo
dzić potencjałów czynnościowych.
Czynniki wpływające na działanie anestetyków znieczulających miejscowo
Ważnymi cechami charakteryzującymi substancje anestetyków znieczulających
miejscowo są rozpuszczalność w tłuszczach i wiązanie się z białkami.
• Wysoka rozpuszczalność w tłuszczach prowadzi do silniejszego efektu dzia
łania (włókna nerwowe składają się z lipidów), wzmocnionego przez wysokie
powinowactwo do ośrodkowego układu nerwowego, ale również skutkuje ich
większą toksycznością.
• Wiązanie się z białkami warunkuje procentowy odsetek cząsteczek leków miej
scowo znieczulających, które związane są z białkami osocza. Wyższa zdolność
wiązania się z białkami koreluje z silniejszym efektem działania. Toksyczność

narządowa jest jednak mniejsza, ponieważ tylko niezwiązana z białkami część
cząsteczek jest odpowiedzialna na potencjalne wywoływanie niepożądanych
działań w obrębie ośrodkowego układu nerwowego lub układu sercowo-naczy
niowego.
• Stężenie anestetyku znieczulającego miejscowo ma przeważający wpływ na sto
pień blokowania: nisko stężone leki znieczulające miejscowo blokują głównie
cienkie włókna czuciowe, a wysoko stężone anestetyki znieczulające miejscowo
blokują również grube włókna ruchowe.
• Czas działania leku jest uzależniony od całkowitej podanej dawki anestetyku
znieczulającego miejscowo (w mg). To wyjaśnia, dlaczego wysokoprocentowe
roztwory anestetyków znieczulających miejscowo nie tylko blokują grube typy
włókien nerwowych, lecz także dłużej działają.
- Ten efekt wykorzystuje się również m.in. w położnictwie - jeśli podczas
znieczulenia zewnątrzoponowego do porodu pożądany jest bardzo dobry
efekt nocyceptywny, a w razie potrzeby ewentualnie także blokada czuciowa
bez upośledzenia funkcji motorycznych (żeby noworodek chciał współ-
pracować i poruszać się). W tym przypadku z reguły podawane są niskie
stężenia słabo lipofilnego anestetyku znieczulającego miejscowo (z reguły
ropiwakaina 0,1 -0,2%). Ta technika jest określana jako „blokada zróżnico-
wana”.
• Także właściwości (pato-)fizjologiczne środowiska wpływają na efekt dzia
łania anestetyków znieczulających miejscowo, przede wszystkim wartość pH
i miejscowy stan ukrwienia tkanek w miejscu wykonania iniekcji anestetyku.
Ponieważ anestetyki znieczulające miejscowo muszą najpierw przedostać się
przez błonę komórkową, aby od strony wnętrza komórki zamknąć kanały so
dowe, cząsteczka musi znajdować się w stanie nienaładowanym; naładowane
cząsteczki nie mogą pokonywać błony komórkowej, poza specyficznymi recep
torami i kanałami. Stopień jonizacji lub dysocjacji jednej cząsteczki jest zależny
od pH. Przy pH tkanek, wynoszącym 7,4, tylko 8-30% cząsteczek anestetyku
znieczulającego miejscowo znajduje się w postaci nienaładowanej (aktywnej).
Jeśli pH spada (np. wskutek kwasicy w przebiegu niewydolności nerek, miej
scowych stanów zapalnych, niedokrwienia), zmniejsza się ten odsetek do war
tości bliskich zeru. Anestetyki znieczulające miejscowo tracą swoją aktywność.
- Gdy wartość pH wzrasta, dostępna jest wprawdzie większa ilość anestetyku
w postaci nienaładowanej (w przypadku wartości pH wynoszącej 9,0 jest
to ok. 50% leku), lecz aby związać się z podjednostką a kanału sodowego,
cząsteczka musi być naładowana. W normalnych warunkach dzieje się to
automatycznie, ponieważ wewnątrzkomórkowe pH wynosi 7,2 i jest niższe.
Jeśli nastapi podwyższenie wartości pH tkanek wokół nerwu (np. wskutek
wstrzyknięcia wodorowęglanu sodu), anestetyk znieczulający miejscowo
lepiej penetruje do nerwów. Jednak buforowanie prowadzi także wewnątrz-
komórkowo do wzrostu wartości pH; cząsteczki nie mogą już dysocjować
i wiązać się z receptorem utrata skuteczności działania.
• W dalszej kolejności lokalne ukrwienie tkanek ma znaczący wpływ na efekt
działania anestetyków znieczulających miejscowo. W dobrze ukrwionych tkan
kach dochodzi do szybkiego transportu leków z miejsca ich podania i relatywnie
szybko do powstania wysokiego ich stężenia w osoczu. Iniekcja staje się z tego
powodu nieskuteczna i niesie ze sobą wysokie ryzyko wystąpienia działań niepo
żądanych, spowodowanych przez anestetyki znieczulające miejscowo. Aby prze
ciwdziałać temu zjawisku, stosuje się niekiedy dodatek leków obkurczających
naczynia krwionośne (wazokonstryktorów, np. adrenalina 1:200 000).
------------------------------------------------------------------- 4.2. Znieczulenie regionalne 241
! Dodatek leków obkurczających naczynia krwionośne nie może być stosowany

na wystające części ciała (ręce, palce, stopę, palce stopy, zęby, uszy, nos, piersi,
prącie) -> martwica, skutkująca koniecznością amputacji.
Kolejność utraty wrażeń czuciowych
Im cieńsze są nerwy i im mniej jest włókien zmielinizowanych, tym wyższa jest
ich wrażliwość na anestetyki znieczulające miejscowo. Z tego wywodzi się czasowa
i jakościowa kolejność blokady neuronalnej (> tab. 4.2.).
Innymi słowy - wrażliwość typów włókien nerwowych wzrasta odwrotnie propor
cjonalnie do grubości osłonki mielinowej.
Klasyfikacja
j)i<Gątsś0FśfŁ....* ■ ...
....... . '
Klasa Osłonka Grubość (pm) Wrażliwość Funkcja

mielinowa
Aa +++ 10-20 - motoryka
Ap ++ 7-15 + narządy zmysłów i czucie po
wierzchowne
Ay ++ 4-8 + czucie głębokie
As ++ 2-5 ++ szybki ból, temperatura
B + 1-3 ++ przedzwojowe efferentne
włókna współczulne
C - 0,5-1,5 +++ powolny ból, temperatura,
pień współczulny
Niezależnie od budowy anatomicznej nerwów obwodowych pojawia się jednak

w praktyce niekiedy blokada nerwowa, która wydaje się przeczyć tym zasadom.
Mogą one zachodzić w niektórych nerwach obwodowych, w których motoryczne
włókna nerwowe przebiegają niemalże pod osłonką (włókna obwodowe), podczas
gdy pęczki nerwów czuciowych raczej można znaleźć we wnętrzu nerwu (włókna
centralne). Włókna obwodowe w związku z ich układem są lepiej dostępne dla
anestetyków znieczulających miejscowo i zostają zablokowane szybciej.
Blokady nerwów odzwierciedlają wszystkie zasady podczas ustępowania dzia

łania leków znieczulających miejscowo w odwrotnej kolejności niż te, które
występują na początku blokady.
Elektrostymulacja nerwów
Nerwy obwodowe składają się z wielu tysięcy włókien nerwowych. Przewodzą
one - częściowo wymieszane, częściowo oddzielone - włókna czuciowe i rucho
we układu nerwowego somatycznego i wegetatywnego. Bodźce elektryczne, które
działają na nerwy, po przekroczeniu określonej siły strumienia bodźców podpro-
gowych (próg pobudliwości, reobaza) i czasu działania bodźców (chronaksja)
wywołują depolaryzację błony komórkowej i przyczyniają się w ten sposób do
powstania potencjału czynnościowego, który w zależności od typu włókna nerwo
wego jest przewodzony do ośrodkowego układu nerwowego lub do efektorów ob
wodowych. Chronaksja jest to czas działania bodźca w ms, który przy podwójnej
wartości reobazy jest w stanie generować potencjał czynnościowy. Poprzez kombi-
nacje tych dwóch zmiennych (reobazy w mA i chronaksji w ms) można opracować

wzorzec stymulacji, który odpowiada określonemu typowi włókna. W ten sposób
np. można otrzymać odpowiedzi ruchowe na bodziec, bez pobudzania neuronów
czuciowych lub nocyceptywnych i bez wywoływania bólu.
Jeśli nerw zawiera włókna motoryczne, to bodziec elektryczny prowadzi do skur
czu mięśni w obszarze mięśni unerwionych przez ten nerw. Działając na nerwy
czuciowe, bodźce elektryczne wywołują uczucie parestezji w obszarze zaopatry
wanym przez ten nerw.
Stymulator nerwów
Dostępnych jest wiele stymulatorów nerwów, które charakteryzują się odmienną
budową oraz znacznie różnią się pod względem technicznym sposobem genero
wania bodźców elektrycznych. Wspólną cechą wszystkich tych urządzeń jest jed
nak to, że siłę bodźca (mA) i czas działania bodźca (ms) można dowolnie regulo
wać jedynie w ograniczonym przedziale wartości (zakresie). Stymulator nerwów
powinien jednak posiadać co najmniej następujące funkcje:
^ • Amplituda bodźca dokładnie regulowana pomiędzy 0 i 1 (ewentualnie 5) mA.
Aparat powinien pokazywać zarówno wartość prądu, która została ustawiona
na stymulatorze, jak i natężenie prądu rzeczywiście płynącego w tkankach
(opór skóry, przyleganie elektrod i ułożenie elektrod).
• Zakres bodźców można wybierać pomiędzy 0,1 i 1 ms (z reguły: 0,1 ms, 0,3 ms
i 1,0 ms).
• Można wybierać częstotliwość bodźców od 1 do 2 Hz (2 impulsy na sekundę
przy pobudzaniu włókien czuciowych lub ruchowych w razie występowania
złamania kości mogą powodować bardzo znaczne dolegliwości bólowe!).
• Wskazanie wartości oporu skóry lub ewentualnie impedancji całego układu
nie jest konieczne, ale w niektórych przypadkach jest pożądane.
• Stan naładowania baterii powinien być pokazywany na urządzeniu.
Przy zadanym natężeniu prądu siła skurczu badanego mięśnia koreluje z odległo
ścią od miejsca pobudzania nerwu. Im niższe jest natężenie prądu, które jest nie
zbędne do wywołania skurczu mięśnia, tym bliżej musi się znajdować czubek igły
elektrody stymulatora na nerwie. Przeważnie rozpoczyna się stymulację z użyciem
początkowego natężenia prądu wynoszącego 1 mA, aż do momentu pojawienia się
skurczu w badanym mięśniu. Następnie dokonuje się stopniowej redukcji do war
tości bodźca progowego > 0,2 i < 0,3 mA (szerokość impulsu 0,1 ms), co wskazuje
na pożądaną lokalizację igły stymulatora na nerwie.
! Niewielka amplituda impulsów przemawia za zbyt bliską lub wewnątrznerwo-
wą pozycją czubka igły - i w związku z tym świadczy o podwyższonym ryzyku
uszkodzenia nerwu. W takim przypadku igła iniekcyjna lub prowadnica cew
nika przeciwbólowego musi zostać podciągnięta, aż do momentu osiągnięcia
zadowalającego wyniku stymulacji.
! Jeśli szerokość impulsu wynosi <0,15 ms, to wówczas selektywnie stymulo
wane są włókna ruchowe. Włókna nocyceptywne nie są jeszcze pobudzane
przy tej szerokości impulsu. Technika ta powoduje dziwne uczucie u pacjenta,
spowodowane niezależnym od jego woli skurczem mięśnia, jednak nie jest to
bolesne.
Jeśli natomiast chcemy zidentyfikować nerw czysto czuciowy, np. nerw skórny
udowy boczny (n. cutaneus femoris lateris), należy wybrać szerokość impulsu 0,3
ms lub więcej. Pacjent podaje występowanie parestezji w obszarze zaopatrywanym
czuciowo przez ten nerw, co wiąże się odczuciami określanymi jako nieprzyjemne
aż do bolesnych (porównywalnych z leczeniem kanałowym zębów niepoprzedzo-
nym znieczuleniem miejscowym).
Częstotliwość bodźców jest przeważnie ustawiana na 2 Hz. Wyższa częstotliwość

bodźców jest pożądana, ponieważ szybkie pojawianie się kolejnych bodźców
umożliwia bardziej płynny sposób pracy. U pacjentów z bolesnymi urazami należy
wybierać niższą częstotliwość bodźców (1 Hz).
Igły do eiektrostymulacji nerwów
Zasadniczo są to powszechnie stosowane igły stalowe, jednakże z pewną modyfika
cją techniczną. Idealna igła do eiektrostymulacji nerwów wytwarza pole elektryczne
0 zdefiniowanej geometrii (stożkowate, kuliste, elipsoidalne), które jest bardzo nie
znacznie oddalone od czubka igły. Powinna ona być dobrze tolerowana przez tkanki
1 możliwie jak najcieńsza, ale równocześnie wystarczająco gruba, aby można było
wprowadzić do niej cewnik; ścięty koniec igły poprawia komfort pracy, jednak nie
prowadzi do zmniejszenia niepotrzebnej traumatyzacji tkanek. Igła powinna rów
nież być widoczna w badaniu ultrasonograficznym, także przy stromym kącie jej
wkłucia. Wybór igieł do eiektrostymulacji nerwęw jest bardzo duży.
Podsumowując: igła jest izolowana elektrycznie, z wyjątkiem niewielkiego obszaru
na jej czubku. Z reguły jest to wynik powleczenia warstwą izolowaną galwanicz
nie lub pokrycia otoczką z materiału nieprzewodzącego prądu. Igła jest połączona
drutem ze źródłem impulsów elektrycznych (stymulatorem nerwów).
Brakuje ogólnych zaleceń dotyczących używania wybranych typów igieł podczas
stosowania określonych technik badania. Przykłady igieł do stymulacji:
• Ostrze fasetowe: najczęściej używany typ igły. Zasadniczo ma budowę typowej
igły, czyli rurki skośnie ściętej na końcu. Zamiast przeważnie stosowanego
ścięcia pod kątem 12,5° (jak w igłach punkcyjnych), w tym przypadku zazwy
czaj są stosowane kąty ścięcia od 15 do 30°. Dzięki temu możliwe jest lepsze
dotykowe wyczucie struktur tkankowych i mniej „rozrywająca” penetracja
tkanek.
- Zalety: zastosowanie atraumatyczne. Cewnik wychodzi bezpośrednio z igły
wprost na punkt docelowy. Pole elektryczne znajduje się „przed czubkiem
ig ¥ -
- Wady: brak możliwości zmiany kierunku podawania iniekcji lub wprowa
dzania cewnika.
• Igła Touhy: rurka z końcówką ściętą pod kątem prostym, której czubek jest
zgięty na bok. Dodatkowo ujście jest płasko zeszlifowane. Dzięki takiej geome
trii wprowadzany przewód wychodzi pod kątem 45° z czubka igły.
- Zalety: wprowadzanie cewnika można korygować dzięki zrotowaniu igły
w odpowiednim kierunku i w ten sposób zniwelować niefizjologiczny kąt
wkłucia igły.
- Wady: produkowane igły są relatywnie grube (> 20 G) i tępo zeszlifowane
na końcu. W zależności od kąta wkłucia i techniki wprowadzania zwiększa
się niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwów. Pole elektryczne znajduje się
w bocznej projekcji od czubka igły.
• Igła typu kulki od długopisu: rurka tępo zamknięta na końcu, w której na
dalszym końcu znajduje się bocznie wyfrezowany otwór.
- Zalety: atraumatyczna, doskonale dotykowo wyczuwalne przez użytkowni
ka położenie igły. Dzięki rotacji igły można sterować cewnikiem. Pole elek
tryczne znajduje się „przed czubldem igły”.
- Wada: pole elektryczne nie pokrywa się z miejscem iniekcji, relatywnie drogie.
Przeprowadzenie stymulacji nerwów:

• dezynfekcja skóry, znieczulenie skóry i kanału iniekcji (w przypadku powierz
chownie położonych nerwów, np. splotu ramiennego, nerwu udowego, należy
miejsce punkcji ostrzykiwać, wycofując igłę, aby przypadkowo nie wykonać

blokady nerwu)
• połączenie z przewodem do iniekcji strzykawki z 0,9% NaCl, przepłukanie
przewodu do iniekcji i igły
• podłączenie przewodu elektrycznego, połączenie z elektrodą neutralną
• wykonanie punkcji igłą stymulacyjną do głębokości tkanki podskórnej
• włączenie aparatu i nastawienie szerokości impulsu (0,1 ms w przypadku ner
wów mieszanych), częstotliwości (2 Hz) i natężenia prądu (1 mA)
• sprawdzenie, czy ustawienie prądu na aparacie zgadza się z wartościami rze
czywistymi prądu przepływającego przez tkanki
! W razie znacznych rozbieżności należy jeszcze raz sprawdzić elektrody i sprzęt
do elektrostymulacji nerwów.
• przesuwanie igły stymulującej w kierunku nerwu, do momentu pojawienia się
skurczu w wybranym badanym mięśniu
• obserwacja odpowiedzi stymulacyjnej,, umożliwiająca stopniową redukcję na
tężenia prądu elektrycznego, do czasu osiągnięcia progowego natężenia prądu
(> 0,2, < 0,3 mA), gdy widoczny jest jeszcze skurcz mięśnia
• w celu wykluczenia zbyt bliskiego ulokowania igły stymulacyjnej w dalszym
H K ciągu redukuje się amplitudę do czasu zaniknięcia odpowiedzi mięśniowej
• jeśli przy natężeniu prądu poniżej 0,2 mA obecna jest odpowiedź na bodziec,
należy nieznacznie podciągnąć igłę.
Ważne jest skoordynowanie współpracy lekarza anestezjologa i pielęgniarki
anestezjologicznej: tylko jedna z tych osób powinna dokonywać zmian - albo
anestezjolog zmienia lokalizację igły stymulacyjnej, albo asystent zmienia natęże
nie prądu.
• Jeśli przy progowym natężeniu prądu nie jest obserwowany skurcz wybranych
mięśni, to po negatywnym wyniku testu aspiracyjnego wstrzykuje się lek znie
czulający miejscowo.
• Podczas całego podawania leku należy powtarzać kontrolę aspiracyjną.
• W razie potrzeby można jeszcze wprowadzić cewnik przeciwbólowy.
• Przeważnie wysuwa się cewnik o 3-6 cm poza czubek igły (sprawdzić oznacze
nie na cewniku!)
• Cewnik mocuje się na powierzchni skóry szwem, żeby zabezpieczyć go przed
wysunięciem, i sterylnie łączy się go z aparatem.
• Informacje szczegółowe o sprzęcie medycznym, głębokości wprowadzenia
cewnika liczonej od powierzchni skóry, oraz parametrach stymulacji należy
zapisać w dokumentacji medycznej chorego.
• Skuteczność blokady po ustąpieniu znieczulenia miejscowego należy spraw
dzać na podstawie reakcji motorycznej badanego mięśnia, reakcji czuciowej
i odbierania bodźców termicznych przez pacjenta - i również to zapisać w do
kumentacji medycznej pacjenta.
Działania uboczne środków znieczulających miejscowo

Zasadniczo wyróżnić można nieswoiste (np. uczulenia) i swoiste działania ubocz
ne środków znieczulających miejscowo. Te ostatnie są albo charakterystyczne dla
substancji (np. methemoglobinemia po podaniu prilokainy) lub też mogą być
wywoływane przez wszystkie anestetyki miejscowe; w tym przypadku mówi się
o objawach toksycznych wywołanych przez anestetyki miejscowe. W zależności od
objawów klinicznych odróżnia się reakcje neurotoksyczne (toksyczne działanie na
ośrodkowy układ nerwowy) od reakcji kardiotoksycznych (toksyczne działanie na
serce).
Reakcja wazowagalna
Reakcję wazowagalną można obserwować bardzo często podczas wykonywania
znieczulenia regionalnego, zwłaszcza gdy pacjent jest w pozycji siedzącej (znieczu
lenie rdzeniowe i zewnątrzoponowe). Ta reakcja nie stanowi działania ubocznego
leków znieczulających miejscowo, lecz zostaje wyzwolona przeważnie przez stan
psychoemocjonalny pacjenta (strach!). W razie potrzeby bardzo pomocne jest
podanie leku przeciwlękowego (anksjolityku, np. midazolamu 1-2 mg iv.) przed
rozpoczęciem znieczulenia.
Strach jest stanem doświadczanym subiektywnie, który nie może być u wielu
pacjentów wyjaśniony w sposób obiektywny. W tym przypadku najbardziej
pomaga spokojna i empatyczna postawa w komunikacji z pacjentem.
• Objawy: bladość, poty, uczucie osłabienia, nudności, pobudzenie wymiotne,

zaburzenia świadomości.
• Leczenie: ułożenie poziome pacjenta (ułożenie na lewym boku w przypadku
kobiet ciężarnych), ewentualnie „pozycja przeciwwstrząsowa”, podawanie 0 2,
przetaczanie płynów, np. 1000 ml płynu wieloelektrolitowego przed począt
kiem znieczulenia, 0,5 mg atropiny w przypadku bradykardii, leki wazopresyj-
ne w razie znacznej hipotensji.
Reakcja alergiczna
Reakcje alergiczne na środki znieczulające miejscowo są w sumie bardzo rzadkie,
ale należy je traktować bardzo poważnie. Stopień ciężkości reakcji alergicznych jest
różny i obejmuje spektrum od powierzchownego zaczerwienienia skóry do reakcji
anafilaktycznej z koniecznością podjęcia akcji reanimacyjnej. Także czas wystąpie
nia reakcji alergicznej jest zasadniczo nieprzewidywalny i może ona pojawić się
zarówno bezpośrednio po podaniu leku, jak i (teoretycznie) być opóźniona o wiele
godzin. Leczenie obejmuje odpowiednie racjonalne postępowanie objawowe i sta
nowi całe spektrum terapii antyalergicznych.
• Objawy: miejscowe lub uogólnione zaczerwienienie skóry, z pęcherzami lub
bez tworzenia pęcherzy, rumień na twarzy, świąd, niepokój, duszność, kaszel,
hipotonia, tachykardia i wymioty, aż do wstrząsu anafilaktycznego.
• Leczenie: natychmiastowe przerwanie podawania leku znieczulającego, po
dawanie 0 2, przetaczanie płynów, ewentualnie podanie leków antyhistamino-
wych (blokujących receptory histaminowe H, i H2, np. klemastyna 4-8 mg iv.
i cymetydyna 400 mg /.v.), w razie potrzeby podanie glukokortykoidów, np.
prednizolonu 250-500 mg i.v. lub adrenaliny 1:10 000 w sposób frakcjonowany
i.v., ewentualnie wykonanie intubacji dotchawiczej i wentylacji 100% 0 2, jak
również resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Methemoglobinemia
Prilokaina jest metabolizowana w wątrobie do o-toluidyny, która może utleniać
atomy żelaza: od dwuwartościowych do trójwartościowych (Fe2+ do Fe3+). W czą
steczce hemoglobiny prowadzi to do tworzenia się methemoglobiny, która nie
może już transportować tlenu do tkanek.
W warunkach fizjologicznych prawie cała pojawiająca się methemoglobina może
być z powrotem przekształcana do hemoglobiny z udziałem enzymu Met-Hb-
-reduktazy i zużyciem NADH. NADH jest w większości wytwarzany w reakcji
dehydrogenazy glukozo-6-fosforanu (w przypadku niedoboru dehydrogenazy
glukozo-6-fosforanowej [w krajach śródziemnomorskich!] problem ten również
nasila się).
Patologiczna methemoglobinemia (powyżej 10% całej hemoglobiny) ujawnia się

w przypadku odpowiednio dużego napływu czynników wytwarzających Met-Hb
wskutek wyczerpania tego procesu regeneracyjnego, ewentualnie wskutek wrodzo
nego lub nabytego zmniejszenia aktywności tego enzymu.
" Uwaga
Prilokaina m.in. ze względu na te specyficzne działania uboczne jest bez
względnie przeciwwskazana do stosowania w położnictwie.
• Objawy: przede wszystkim prawie zawsze już w ocenie klinicznej jest bardzo
widoczne szare zabarwienie skóry pacjenta. Mierzona pulsoksymetrycznie satu
racja tlenu spada znacznie poniżej 90%. Niewielkie dolegliwości kliniczne, takie
jak tachykardia, ból głowy i oszołomienie, mogą wystąpić w przypadku wzrostu
odsetka Met-Hb do 10-20%; w przypadku odsetka 20-40% Met-Hb dochodzi
do tego duszność, nudności i sinica. W razie obecności 45-70% Met-Hb wystę
pują ośrodkowe napady padaczkowe i splątanie. Przy wartości > 70%, w razie
braku natychmiastowego leczenia, następuje przeważnie śmierć (brak tlenu!).
• Leczenie: długa obserwacja w sali budzeń i kontrola Met-Hb, podawanie 0 2,
10 ml błękitu metylenowego 2% z.v., ewentualnie błękitu toluidyny i.v.
B Uwaga
Podawanie błękitu metylenowego i błękitu toluidyny jest związane z licznymi
działaniami ubocznymi i nie powinno być wykonywane bezkrytycznie!
Wykazano, że podawanie niefizjologicznie wysokich dawek witaminy C w przebie

gu methemoglobinemii jest nieskuteczne.
Neurotoksyczność
Leki znieczulające miejscowo mogą nie tylko blokować powstawanie potencjałów
czynnościowych w nerwach obwodowych, lecz także we wszystkich narządach
wykazujących pobudliwość elektryczną, np. w mózgu i w sercu. Jednak jeśli do
układu krążenia przedostanie się zbyt duża ilość użytej do znieczulania substan
cji (wskutek przypadkowego podania donaczyniowego lub w wyniku szybkiego
wchłonięcia się do naczynia krwionośnego z miejsca podania leku), dochodzi do
powstania charakterystycznych objawów zatrucia.
Z reguły występują w tym przypadku objawy toksycznego uszkodzenia ośrodko
wego układu nerwowego przed kardiotoksycznymi objawami ubocznymi. W za
leżności od stężenia leku w osoczu, dochodzi do ujawnienia się objawów zahamo
wania, a przy wyższych stężeniach leku - objawów pobudzenia psychoruchowego.
• Objawy: splątanie, metaliczny posmak w ustach, szum w uszach, ziewanie, nud
ności, wymioty, potem niepokój, tachykardia, rozszerzenie źrenic, nadciśnienie
tętnicze, hipotensja, uogólnione napady padaczkowe lub utrata przytomności.
• Leczenie: natychmiastowe przerwanie podawania leku znieczulającego miej
scowo, podawanie 0 2, przetaczanie płynów, podanie diazepamu lub midazo-
lamu (np. 5 mg iv. aż do wstrzymania napadów padaczkowych), ewentualnie
ręczna wentylacja pacjenta (ryzyko aspiracji do dróg oddechowych!), wczesne
zaintubowanie pacjenta, ewentualnie resuscytacja (zob. poniżej: Lipid rescue).
Kardiotoksyczność
W przypadku jeszcze wyższych i dalej zwiększających się stężeń leku w osoczu
dochodzi ostatecznie wskutek zmniejszenia się kurczliwości mięśnia sercowego
do ostrej niewydolności serca. Dodatkowo mogą pojawić się wszystkie, a osta

tecznie w typowych przypadkach migotanie komór staje się przyczyną śmierci
pacjenta.
• Objawy: bladość, hipotonia, bradykardia, zaburzenia rytmu serca, blok prze
wodnictwa przedsionkowo-komorowego, migotanie komór, asystolia.
• Leczenie: podawanie 0 2, przetaczanie płynów, atropina w przypadku brady-
kardii zatokowej, leki wazopresyjne, ewentualnie katecholaminy, np. adrenalina
i/lub resuscytacja krążeniowo-oddechowa, lipid rescue.
Lipid rescue (emulsje tłuszczowe)
Niemieckie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (Deutsche Gesell-
schaft fur Anasthesie und Intensivmedizin, DGAI) zaleca w przypadku zatrucia
lekami znieczulającymi miejscowo, oprócz zabezpieczenia podstawowych funkcji
życiowych, wczesne zastosowanie dożylnych infuzji tłuszczowych (emulsji lipi
dowych). Przypuszcza się, że podany dożylnie tłuszcz wiąże częściowo we krwi
(lipofilne) anestetyki miejscowe. Stosuje się przeważnie 20% roztwory tłuszczowe
wykorzystywane, a także podczas leczenia w oddziale intensywnej terapii w celu
dożylnego żywienia pacjenta. Zastosowanie roztworów tłuszczowych w przy
padku zatrucia lekami znieczulającymi miejscowo stanowi jednak leczenie poza
wskazaniami rejestracyjnymi preparatu (offlabel use). Zaleca się następujące po
stępowanie:
1. Zatrzymanie podawania leku znieczulającego miejscowo.
2. Odpowiednie natlenianie pacjenta, a w razie potrzeby zaintubowanie
i sztuczna wentylacja.
3. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania akcji serca.
4. Emulsje lipidowe (bolus 1,5 ml/kg masy ciała/min; wlew 0,25 ml/kg masy
ciała/min przez 30 minut lub 0,5 ml/kg masy ciała/min przez 10 minut).
5. Leki przeciwpadaczkowe w przypadku napadów padaczkowych.
6. W razie utrzymującej się asystolii można 1-2 razy powtórzyć bolus.
Informacje, pliki do pobrania, rejestr zgłoszeń przypadków: http://lipid-re-

scue.org/
Uwaga
Im większa dawka leku znieczulającego miejscowo (podana donaczyniowo)
i im szybsza jest resorpćja leku w tkankach, tym szybciej wzrasta stężenie
leku W osoczu i tym większe jest niebezpieczeństwo toksycznego uszkodze
nia ośrodkowego układu nerwowego i kardiotoksyczności.
Nagły niepokój u pacjenta jest przeważnie pierwszym objawem toksyczne
go działania na ośrodkowy układ nerwowy! Pacjent po iniekcji leku znie
czulającego miejscowo musi być starannie nadzorowany przez co najmniej
45 minut.
4.2.3. Znieczulenie powierzchniowe

Przy znieczuleniu powierzchownym uzyskuje się blokadę czuciowych włókien
nerwowych skóry lub błon śluzowych poprzez podanie leku znieczulającego miej
scowo w postaci sprayu, maści lub żelu, np.:
• jama ustna i krtań - za pomocą ksylokainy w sprayu
• cewka moczowa - za pomocą ksylokainy w żelu
• spojówki - za pomocą pantokainy w kroplach

• skóra - za pomocą plastrów Emla®.
4.2.4. Znieczulenie nasiękowe_________________________

Obszar operowany zostaje ostrzyknięty lub nastrzyknięty w celu zablokowania
przewodzenia bodźców z zakończeń nerwów czuciowych, np.:
• śródskórnie: bąbel skórny
• podskórnie: płaszczyznowe nastrzyknięcie i rombowata blokada końcowa
• wystające (dystalne) części ciała: znieczulenie sposobem Obersta.
Często podczas znieczulenia nasiękowego muszą zostać wstrzyknięte duże ilości
anestetyku miejscowego, dlatego istnieje potencjalne niebezpieczeństwo łatwego
przekroczenia dawki maksymalnej.
! Zawsze należy zwracać uwagę na objawy kliniczne zatrucia (zob. wyżej). Pod
czas wykonywania dużych zabiegów dla bezpieczeństwa pacjenta należy się
przygotować do prowadzenia nadzoru anestezjologicznego.
Lista kontrolna nadzoru anestezjologicznego:

• nadzór nad pacjentem poprzez kontrolę EKG, RR, SpG2
• założenie wkłucia dożylnego i podanie płynów infuzyjnych, np. 1000 ml
płynu wieloelektrolitowego
• sprawdzenie techniczne sprzętu do znieczulenia, łącznie z osprzętem do
sztucznej wentylacji: maska, worek do ręcznej wentylacji (ambu)
• kontrola sprzętu do intubacji dotchawiczej
• przygotowanie leków stosowanych w stanach nagłego zagrożenia życia:
atropina, leki wazopresyjne, adrenalina, sukcynylocholina, anestetyki do
żylne, leki uspokajające.
4.2.5. Dożylne znieczulenie regionalne (blokady

sposobem Biera)_______________________________
Środek znieczulający miejscowo zostaje podany do żyły jednej z kończyn pacjen
ta, na której wcześniej założono opaskę uciskową lub wytworzono niedokrwienie
kończyny [mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia - przyp. tłum.]. Lek znieczula
jący miejscowo dyfunduje z naczynia do otaczających tkanek, co prowadzi do wy
stąpienia znieczulenia regionalnego. Metoda ta jest odpowiednia do zastosowania
co najwyżej w małych i krótkich zabiegach na dystalnych częściach kończyn.
Wskazania:
• małe zabiegi w zakresie przedramienia lub ręki
• małe zabiegi w zakresie podudzia lub stopy.
Przeciwwskazania:
• zakażenia miejscowe, obwodowe neuropatie, zespół Raynauda, niedokrwistość
sierpowatokrwinkowa
• bradykardia, zaburzenia przewodnictwa serca, padaczka.
Przygotowanie:
• przygotowanie w gotowości do użycia sprzętu do znieczulenia ogólnego dot-
chawiczego: rurki intubacyjnej, laryngoskopu, maski do sztucznej wentylacji,
respiratora
• leki do znieczulenia i leki resuscytacyjne:

- leki uspokajające, np. midazolam
- sukcynylocholina
- niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie, np. rokuronium.
• przywitanie pacjenta, ewentualnie wdrożenie postępowania zapewniającego
komfort termiczny pacjentowi 7.3.1.)
• podłączenie monitora EKG i pulsoksymetru, pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• założenie wkłucia do żyły obwodowej na kończynie górnej, na której nie jest
wykonywany zabieg, i podłączenie płynów infuzyjnych, np. 1000 ml płynu
wieloelektrolitowego.
Specjalny sprzęt:
• wenflon dożylny o małym świetle na znieczulanej kończynie
• wata w rolce
• mankiet aparatu ciśnieniowego do wytwarzania niedokrwienia (mankiet dwu
komorowy)
• opaska Esmarcha (opaska gumowa)
• cztery strzykawki 10 ml zawierające lek znieczulający miejscowo, przeważnie
ksylokalinę 0,5%.
Technika wykonania:
• założenie wkłucia do żyły obwodowej na leczonej kończynie możliwie jak naj
bardziej dystalnie i umocowanie go
• rozwinięcie waty w rolce w celu miękkiego podścielenia wokół ramienia
• założenie dwukomorowego mankietu do wytwarzania niedokrwienia koń
czyny
• wysokie ułożenie kończyny górnej i pomalowanie jej środkiem odkażającym,
następnie owinięcie opaską Esmarcha
• napompowanie proksymalnej (górnej) komory mankietu -» kończyna górna
maksymalnie 300 mm Hg, kończyna dolna maksymalnie 500 mm Hg
• odwinięcie i ściągnięcie opaski Esmarcha
• wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo przez wenflon dożylny, np. koń
czyna górna: 40-60 ml ksylokainy 0,5%; kończyna dolna: 60-80 ml ksylokainy
0,5%
• po pojawieniu się działania przeciwbólowego (ok. 5-10 minut) napompowanie
obwodowej (dolnej) komory mankietu ciśnieniowego kończyna górna mak
symalnie 300 mm Hg, kończyna dolna maksymalnie 500 mm Hg
• spuszczenie powietrza z proksymalnej (górnej) komory ciśnieniowej
• usunięcie wenflonu dożylnego.
Powikłania:
• W przypadku przedostania się leku znieczulającego miejscowo do układu krą
żenia powstaje niebezpieczeństwo zatrucia, np. wskutek gwałtownego spadku
ciśnienia w mankiecie, zbyt wczesnego lub zbyt szybkiego opróżnienia mankietu.
• Uszkodzenie nerwów wskutek ucisku mankietu.
• Ból spowodowany uciskiem mankietu.
E)Uwaga
• Minimalny czas ucisku przez napompowany mankiet: 30 minut.
• Ciśnienie w mankiecie zmniejszać (odpuszczając powietrze) powoli i eta
powo
• Maksymalny czas ucisku przez napompowany mankiet: 2 godziny.
4.2.6. Izolowane blokady nerwowe w obrębie

kończyny górnej________________________________
Niewielka objętość leku znieczulającego miejscowo może zostać podana pod kon
trolą USG w obrębie całej kończyny górnej w najbliższym sąsiedztwie nerwu, aby
umożliwić przeprowadzenie operacji w przynależnym do tego nerwu obszarze za
opatrywanym czuciowo. Przeważnie konieczne jest równoczesne wykonanie blo
kady 2-3 nerwów, przy czym wówczas może się okazać, że znieczulenie splotu jest
bardziej efektywne. Uzasadnione jest jednak wykonywanie blokady pojedynczego
nerwu także wówczas, gdy konieczne jest dodatkowe uzupełnienie ewentualnej
niepełnej blokady splotu nerwowego.
• Nerw skórno-mięśniowy (n. musculocutaneus)
• Nerw łokciowy (n. ulnaris)
• Nerw pośrodkowy (n. medianus)
• Nerw promieniowy (n. radialis) (> ryc. 4.1)
Wskazania:
• operacje w zakresie obszaru unerwienia określonego nerwu
• uzupełnienie niepełnej blokady splotu nerwowego.
Przeciwwskazania Obszar zaopatrywany
• Miejscowe zakażenie, wcześniej przez nerw łokciowy {n. ulnaris)
występujące, nieudokumentowane
uszkodzenie nerwu wybranego do
znieczulenia.
Przygotowanie i specjalny sprzęt:
• środek dezynfekcyjny, gaziki, jałowe
rękawiczki
• strzykawka o objętości 5 ml lub
10 ml Obszar zaopatrywany
• igła do stymulacji nerwów 22 G przez nerw promieniowy (n. radialis)
0 długości 50 mm
• lek znieczulający miejscowo, np.
ksylokaina 1%
• aparat ultrasonograficzny, osprzęt do
głowicy USG z żelem ultrasonogra-
ficznym
• stymulator nerwów (opcjonalnie).
I Konieczna do znieczulenia objętość
anestetyka miejscowego jest ogra
Obszar zaopatrywany
niczona (niewielka); w zależności przez nerw pośrodkowy (n. medianus)
od nerwu wynosi ona pomiędzy
3 i 8 ml.
Technika wykonania:
• Istotne jest zidentyfikowanie nerwu
1 określenie optymalnego miejsca po
dania anestetyku miejscowego w ob
rębie ramienia lub przedramienia.
• Wykorzystując obrazowanie ultra-
sonograficzne, wprowadza się pod Ryc. 4.1. O b szary u nerw ienia trzech
kontrolą wzroku igłę do nerwu. nerw ó w ręki [L I 57]
• Na polecenie lekarza osoba asystująca podaje powoli przez przewód łączący

ze strzykawką, tyle znieczulającego miejscowo leku, aby nerw w obrazie ultra-
sonograficznym swobodnie „pływał” w środku znieczulającym; przeważnie
wystarcza podanie 3-8 ml leku znieczulającego miejscowo na jeden nerw
Powikłania
• Uszkodzenie nerwu, jeśli lek znieczulający miejscowo zostanie podany do
nerwu pod zbyt dużym ciśnieniem.
4.2.7. Izolowane blokady nerwowe w obrębie

kończyny dolnej________________________________
Izolowana blokada pojedynczego nerwu na kończynie dolnej stanowi raczej sytu
ację wyjątkową ze względu na skomplikowaną budowę anatomiczną i wymagania
stawiane przez operatora. Częściej konieczne jest wykonanie równocześnie izolo
wanej blokady nerwu udowego (lub jego skórnej gałęzi czuciowej - nerwu udowo-
-goleniowego), połączonej z izolowaną blokadą nerwu kulszowego (lub jego gałęzi
skórnych).
• Nerw kulszowy (nerw strzałkowy powierzchowny i głęboki, nerw piszczelowy,
nerw łydkowy)
• Nerw udowy (nerw udowo-goleniowy)
Ponieważ zabiegi wszczepienia endoprotezy w obrębie kończyny dolnej są wy
konywane bardzo często (np. protezy stawu kolanowego) i mogą być przyczyną
silnych dolegliwości bólowych u pacjenta w okresie pooperacyjnym, a jednocze
śnie powinno się jak najszybciej rozpoczynać mobilizację pacjenta i wykonywanie
przez niego ćwiczeń usprawniających, stanowią one ważne wskazanie do wdroże
nia metody ciągłego znieczulenia regionalnego.
Izolowana blokada w obrębie stopy (tzw. zablokowanie stopy) stała się rzadkością,
ponieważ najczęściej nie wystarcza ona do zaspokojenia potrzeb operacyjnych
(brak możliwości założenia ucisku niedokrwiennego, względy higieniczne, ko
nieczne wielokrotne wstrzyknięcia, wyższy odsetek niepowodzeń znieczulenia).
Zostały one w ostatnich latach zastąpione przez dystalną blokadę nerwu kulszo
wego (ewentualnie połączoną z blokadą nerwu udowo-goleniowego), która rów
nocześnie umożliwia przeprowadzenie wszystkich zabiegów poniżej proksymalnej
1/3 łydki. Jest ona relatywnie łatwa do wykonania pod kontrolą ultrasonograficzną
i charakteryzuje się wyższym odsetkiem skutecznych znieczuleń.
• Unerwienie stopy (> ryc. 4.2., > ryc. 4.3.)
Wskazania
Operacje w zakresie stopy i palców stopy, np. amputacje.
Przeciwwskazania:
Zakażenie w miejscu wkłucia do znieczulenia.
Przygotowanie i specjalny sprzęt:
• środek odkażający, gaziki, jałowe obłożenie z otworem, jałowe rękawiczki
• strzykawka o objętości 5 ml lub 10 ml z kaniulą 25G
• środek do znieczulenia miejscowego (np. prokaina 1%)
Technika
Po wybadaniu palpacyjnym punktów orientacyjnych i po dokładnej identyfikacji
miejsca punkcji, w zależności od miejsca wykonywania punkcji i rodzaju nerwu,
wstrzykuje się w obrębie stopy 3-5 ml środka znieczulającego miejscowo. Na sze
rokość ręki powyżej kostki przyśrodkowej wykonuje się ostrzyknięcia półokrężnie,
Ryc. 4.2. Blokady nerwów stopy: miejsca punkcji do znieczulenia nerwu pisz
czelow ego (n. kulszowego) i nerwu udowo-goleniow ego oraz obszar ciała
pacjenta objęty tym znieczuleniem [L157]
Ryc. 4.3. Blokady nerwów stopy: miejsca punkcji nerwu piszczelowego tylnego,
nerwu strzałkowego głębokiego, nerwu strzałkowego powierzchownego i ner
wu udowo-goleniow ego oraz obszar ciała pacjenta objęty tym znieczuleniem
[L157]
podskórnie z użyciem 10 ml środka znieczulającego, aby uzyskać blokadę gałęzi

skórnych nerwu udowo-goleniowego.
Powikłania
• Uszkodzenie nerwów, zakażenie.
Blokada nerwu udowego

Nerw udowy może zostać bardzo łatwo zidentyfikowany poniżej pachwiny, ewen
tualnie poniżej więzadła pachwinowego, ponieważ w tym miejscu przebiega on
w bezpośrednim sąsiedztwie bocznie od wyczuwalnej palpacyjnie tętnicy (po nie
miecku mnemotechnicznie IVAN: wewnątrz żyła, na zewnątrz nerw - Innen Vene,
Aussen Nerv).
Jeszcze łatwiej udaje się wykonać blokadę nerwu udowego z wykorzystaniem obra
zowania ultrasonograficznego, ponieważ w tej okolicy nerw jest otoczony zdwojo
ną powięzią i rozprzestrzenianie się i rozchodzenie się środka miejscowo znieczu
lającego udaje się uwidocznić i sterować.
Zasięg znieczulenia obejmuje całą przednią stronę uda, jak również przyśrodkową
część podudzia, aż do wysokości stawu skokowego. Proksymalna boczna strona
uda (nerw skórny uda boczny) nie zostaje objęta znieczuleniem, a w około 30%
przypadków nie jest również znieczulona skóra powyżej przyśrodkowej części sta
wu kolanowego (nerw zasłonowy).
Wskazania:
• operacje w zakresie kończyny dolnej A
• wszczepienie endoprotezy stawu kolanowego
• terapia bólu pooperacyjnego V
• uruchamianie stawu w przypadku usztywnienia stawu kolanowego. ^
Przeciwwskazania
Brakuje swoistych przeciwwskazań, jednak np. w przypadkuu pacjentów po wy
konanym pomoście naczyniowym udowo-podkolanowym stawianie wskazań po
winno być bardzo ostrożne (zakażenie pomostu naczyniowego, nakłucie pomostu
naczyniowego, zamknięcie pomostu naczyniowego).
Przygotowanie:
Ogólne zasady przygotowania do zabiegu oraz ogólne zasady przygotowania pa
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• środek odkażający, jałowe rękawiczki, jałowe obłożenie z otworem, gaziki
• strzykawka 2 ml z kaniulą do wykonania bąbla skórnego [znieczulenia skóry
-przyp. tłum.]
• stymulator nerwów
• kaniula do znieczulenia splotu nerwowego 22G, o długości 50 mm, ze zinte
growanym przewodem podajnika (perfuzora) i przewodem łączącym do sty
mulatora nerwów (do założenia cewnika: zestaw Touhyego)
• dwie strzykawki o objętości 10 ml, 20-25 ml środka znieczulającego miejsco
wo, np. ropiwakaina 0,75%.
Technika wykonania:
• pacjent leżący na plecach: udo odwiedzione pod kątem ok. 15°
• odnalezienie i zaznaczenie przez anestezjologa punktów orientacyjnych
• dezynfekcja skóry, jałowe obłożenie
• zdezynfekowanie skóry i położenie jałowej serwety z otworem
• wykonanie bąbla skórnego
• przepłukanie kaniuli do znieczulenia splotu nerwowego przez przewód podłą
czony do strzykawki, 10 ml roztworu 0,9% soli fizjologicznej i podłączenie do
wyłączonego stymulatora nerwów
• podłączenie elektrody neutralnej do tułowia
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną wbić 1,5 cm bocznie od tętnicy wyraźnie prostopadle do skóry
• Włączyć stymulator nerwów, wybrać wstępnie natężenie prądu pobudzającego
(1 mA).
• Kaniulę punkcyjną wsuwa się pod kątem 30° do powierzchni skóry równolegle
do tętnicy
• Po około 3-5 cm osiąga się nerw udowy.
• Mięsień efektorowy: mięsień czworogłowy uda.
• Wykonać próbę aspiracji: krew?
• W przypadku negatywnej próby aspiracji -> wstrzyknięcie leku znieczulającego
miejscowo, przy tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• Ewentualne wprowadzenie cewnika 4-5 cm poniżej czubka igły.
• Sprawdzenie efektywności znieczulenia za pomocą bodźca zimnego i bólowe
go, ewentualnie ruchomości (wyprost w stawie kolanowym).
Powikłania:
• podanie donaczyniowe środka znieczulającego.
Blokada nerwu kulszowego
Nerw kulszowy może zostać znieczulony na całej długości swojego przebiegu od
wyjścia z miednicy aż do rozgałęzienia nieco powyżej stawu kolanowego. W li
teraturze opisano kilka różnych standardowych dróg dostępu. Najbardziej znane
i najczęściej wykorzystywane w praktyce klinicznej to:
• przezpośladkowa blokada nerwu kulszowego sposobem Labata (pozycja leże
nia na boku)
• podpośladkowa blokada nerwu kulszowego sposobem Raja (pozycja ginekolo
giczna)
• przednia blokada nerwu kulszowego sposobem Meiera (pozycja leżenia na ple
cach)
• proksymalna podkrętarzowa boczna blokada nerwu kulszowego (pozycja leże
nia na plecach z miednicą uniesioną o 15°)
• dystalna boczna blokada nerwu kulszowego (pozycja leżenia na plecach z koń
czyną dolną zrotowaną do wewnątrz)
• dystalna grzbietowa blokada nerwu kulszowego (pozycja leżenia na boku).
Przebieg znieczulenia zasadniczo nie różni się pod względem technicznym. Należy
zwrócić szczególną uwagę na prawidłowe i wygodne ułożenie pacjenta (zob. wyżej)
oraz identyfikację „znaków terenu”.
Zastosowanie obrazowania ultradźwiękowego nerwu kulszowego jest bardzo
trudne technicznie - zwłaszcza w technikach proksymalnej blokady z powodu
głębokiej lokalizacji nerwu; poza tym jest ona wykorzystywana tylko przez bar
dzo doświadczonych lekarzy. W przeciwieństwie do tego w przypadku dystalnego
dostępu stanowi to bardzo wartościowy manewr pomocniczy.
Przednia (brzuszna) technika znieczulenia sposobem Meiera pozwala na zastoso
wanie blokady nerwu kulszowego w ułożeniu pacjenta na plecach, co powoduje, że
jest to chyba najczęściej wykorzystywana metoda, chociaż nieco trudna do prze
prowadzenia pod względem technicznym, a w przypadku połączenia z blokadą
nerwu udowego pacjent nie musi być obracany.
Z tego względu ta metoda znieczulenia nerwu kulszowego zostanie przedstawiona
przykładowo w dalszej części rozdziału.
Wskazania:
• wszystkie operacje w obrębie kończyny dolnej (w połączeniu z blokadą nerwu
udowego)
• terapia bólu pooperacyjnego po wprowadzeniu cewnika

• zabiegi w obrębie stopy i palców stopy (np. amputacja)
• sympatektomia farmakologiczna.
Przeciwwskazania
Brakuje swoistych przeciwwskazań, jednakże szczególną ostrożność należy zacho
wać w odniesieniu do pacjentów z pomostem naczyniowym udowo-podkolano-
wym.
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
- przyp. tłum.]
• kaniula do znieczulenia splotu nerwowego 22G, o długości 15 cm, ze zintegro
wanym przewodem podajnika (perfuzora) i przewodem łączącym do stymula
tora nerwów (do założenia cewnika: zestaw Touhyego 150 mm)
• cztery strzykawki o objętości 10 ml, 20-25 ml środka znieczulającego miejsco
wo, np. ksylokaina 1%
• ewentualnie aparat ultrasonograficzny ze sterylną osłoną na głowicę USG
• dodatkowo wymagane: głowica USG 1-5 MHz jako „zakrzywiona matryca”
• ewentualnie żel ultrasonograficzny.
Technika wykonania:
• pacjent leżący na plecach - jego kończyna dolna, która ma zostać znieczulona,
jest zrotowana do wewnątrz w swojej długiej osi
• odnalezienie i zaznaczenie przez anestezjologa punktów orientacyjnych
• zdezynfekowanie skóry, jałowe obłożenie
czony do strzykawki, 10 ml roztworu 0,9% soli fizjologicznej i podłączenie do
• po oznaczeniu miejsca punkcji odnajduje się palpacyjnie zagłębienie między
mięśniem prostym uda i mięśniem krawieckim, a następnie uciska się na kość
• włączenie stymulatora nerwów, wstępne wybranie natężenia prądu pobudza
jącego (początkowo 5 mA, po osiągnięciu nerwu 1 mA, potem stopniowo do
0,3 mA).
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną wsuwać pod kątem 60° do powierzchni skóry w kierunku do-
głowowym i pod kątem 10° bocznie.
• Po około 10-15 cm osiąga się nerw kulszowy.
• Mięsień efektorowy: dźwigacze stopy przy stymulacji części strzałkowej lub zgię
cie podeszwowe stopy przy stymulacji części piszczelowej nerwu kulszowego.
• W przypadku negatywnej próby aspiracji -> wstrzyknięcie leku znieczulającego
miejscowo, przy tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• W ostateczności wprowadzić cewnik 4-5 cm poniżej czubka igły.
• Ważne jest sprawdzenie efektywności znieczulenia za pomocą bodźca zimnego
i bólowego, ewentualnie ruchomości (zgięcie i prostowanie w stawie skokowym).
Powikłania:
Blokada nerwu zasłonowego

Nerw zasłonowy unerwia ruchowo mięśnie przywodziciele uda, jak również uner
wia czuciowo w bardzo zróżnicowanym zakresie obszar skóry po przyśrodkowej
stronie uda do wysokości stawu kolanowego. Skuteczne znieczulenie tego nerwu
jest możliwe po przyśrodkowej stronie uda za pomocą aparatu ultrasonograficz-
nego.
Wcześnie powszechnie stosowana technika znieczulania na podstawie charaktery
stycznych punktów anatomicznych ludzkiego ciała została w przeważającej mierze
zarzucona ze względu na niski odsetek powodzeń i skomplikowaną anatomię.
Nerw zasłonowy przebiega w miednicy przyśrodkowo od mięśnia pośladkowego
większego (m. psoas major) i krzyżuje się z tętnicą biodrową. Przez kanał zasło
nowy wychodzi po grzbietowej stronie mięśnia grzebieniowego (m. pectineus) na
przyśrodkową stronę uda. Dogłowowo od mięśnia przywodziciela krótkiego uda
nerw zasłonowy dzieli się na swoje dwie gałęzie końcowe, ramię przednie i ramię
tylne, które przebiegają odpowiednio przed i za mięśniem przywodzicielem krót-
kim uda. To miejsce podziału jest pośrednio możliwe do zobrazowania w badaniu
ultrasonograficznym jako typowe zdwojenie powięzi w kształcie litery „H”; oba
ramiona przebiegają wewnątrz tego zdwojenia powięzi i mogą zostać znieczulone
poprzez wstrzyknięcie niewielkiej ilości leku znieczulającego miejscowo do każdej
z blaszek powięzi.
Wskazania:
• resekcja przezcewkowa guzów pęcherza moczowego, zlokalizowanych bocznie
• uzupełnienie niepełnej blokady splotu lędźwiowego
• skurcz mięśni przywodzicieli uda.
Przeciwwskazania
Brak.
Przygotowanie
cjenta ►4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• strzykawka 2 ml z kaniulą do wykonania bąbla skórnego
• kaniula do znieczulenia splotu nerwowego 22G, ze zintegrowanym przewodem
podajnika (perfuzora) i przewodem łączącym do stymulatora nerwów
• strzykawki o objętości 10 ml, 20-25 ml środka znieczulającego miejscowo, np.
ksylokaina 1%
• aparat ultrasonograficzny ze sterylną osłoną na głowicę USG
• dodatkowo wymagane: głowica USG 1-5 MHz jako „zakrzywiona matryca”
• żel ultrasonograficzny.
Technika wykonania:
• pacjent leżący na plecach - jego kończyna dolna, która ma zostać znieczulona,
zostaje odwiedziona i zrotowana na zewnątrz

czony do strzykawki, 10 ml roztworu 0,9% soli fizjologicznej, i podłączenie do
• zidentyfikowanie mięśnia przywodziciela krótkiego uda i jego przednich oraz
tylnych pęczków włókien
• włączenie stymulatora nerwów, wstępne wybranie natężenia prądu pobudzają
cego (1 mA, a po osiągnięciu nerwu stopniowo do 0,3 mA)
• wywołanie motorycznej odpowiedzi na bodziec (mięśnie odwodzące udo) nie
zawsze udaje się w tym miejscu (jeśli jednak środek znieczulający miejscowo
zostanie podany dokładnie pomiędzy obydwiema blaszkami powięzi, a więc
zarówno do przedniej, jak i tylnej blaszki, blokadę udaje się wykonać w sposób
niezawodny)
• podanie każdorazowo po 10 ml leku znieczulającego miejscowo po wykonaniu
próby aspiracyjnej.
Powikłania:
4.2.8. Blokady splotu nerwowego kończyny górnej________

Kończyna górna może zostać w całości znieczulona poprzez wstrzyknięcie leku
znieczulającego miejscowo w pobliżu splotu nerwowego, splotu ramiennego. Za
sadniczo każda niżej wymieniona metoda może być wykonywana w postaci po
dania pojedynczej dawki leku znieczulającego (single-shot) lub techniką ciągłego
podawania leku znieczulającego przez cewnik.
Splot ramienny jest utworzony przez przednie gałęzie nerwów rdzeniowych

od C5 do I h l . Po ich wyjściu z kanału kręgowego poszczególne gałęzie ner
wów rdzeniowych przechodzą przez szczelinę przednią mięśni pochyłych,
pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym, i łączą się, tworząc
kolejno pnie (pień górny z włókien nerwów C5/C6, pień środkowy z włókien
nerwów C7, pień dolny z włókien nerwów C8/Thl). W postaci tych pni prze
biegają dalej włókna nerwowe w przestrzeni wypełnionej tkanką łączną po
między pierwszym żebrem i obojczykiem. Pod obojczykiem pnie wymieniają
się wzajemnie ze sobą włóknami nerwowymi; w ten sposób powstają 3 tzw.
pęczki (pęczek boczny, przyśrodkowy i tylny). Układają się one przy tętnicy
podobojczykówej i towarzysząc jej, a następnie jej prżedłużeniu, tętnicy pa
chowej, podążają w kierunku ramienia. W wyniku kolejnej wymiany włókien
nerwowych powstają nerwy obwodowe kończyny górnej. Są one w dole pa
chowym ułożone bardzo blisko tętnicy - i ze względu na istniejące warunki
anatomiczne wykonanie blokady nerwowej w tym miejscu jest szczególnie
dobrze dostępne.
Poszczególne nerwy to:
• nerw promieniowy (n. radialis)
• nerw pośrodkowy (n. medianus)
• nerw łokciowy (n. ulnaris)
• nerw skórno-mięśniowy (n. musculocutaneus)
• nerw pachowy (n. axillaris).
258 4 Metody znieczulania ____________________________________________
Potencjalne miejsca wykonania blokady splotu ramiennego:

> ryc. 4.4.
• blokada splotu ramiennego między mięśniami pochyłymi (sposobem Meiera)
• nadobojczykowa blokada splotu ramiennego
• pionowa podobojczykowa blokada splotu ramiennego (sposobem Kilka, Ge
igera i Mehrkensa)
• podobojczykowa strzałkowa blokada splotu ramiennego
• pachowa blokada splotu ramiennego.
Blokada między Blokada Blokada

mięśniami pochyłymi pachowa podobojczykowa
El Pewna analgezja
| | Częściowa analgezja
i— i Zachowane
*— ' odczuwanie bólu
Ryc. 4.4. Zniesienie odbierania wrażeń czuciowych w przypadku blokady nerwu

promieniowego, nerwu pośrodkowego, nerwu łokciowego, nerwu
skórno-mięśniowego i nerwu pachowego [L 157]
Blokada spoltu ramiennego pomiędzy mięśniami pochyłymi

(sposobem Meiera)
> ryc. 4.5.
Blokada pomiędzy mięśniami pochyłymi może być przeprowadzona zarówno
techniką pojedynczego podania środka znieczulającego (single-shot), jak i techniką
ciągłego podawania środka znieczulającego przez cewnik. Zabiegi w obrębie barku
są ogromnie bolesne, a wczesne rozpoczęcie ćwiczeń usprawniających w okresie
pooperacyjnym jest szczególnie ważne dla utrzymania zakresu ruchomości w sta
wach. Także przy wykonywaniu jednej z technik blokady splotu ramiennego po
między mięśniami pochyłymi obrazowanie ultrasonograficzne przynosi znaczne
korzyści i może poprawić zarówno skuteczność wykonania blokady, jak i wyraźnie
poprawić bezpieczeństwo.
Punkty orientacyjne (wiodące):
• szczelina pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym
• żyła szyjna zewnętrzna
• wcięcie tarczowate górne.
Wskazania:
• operacje stawu ramiennego
• operacje w zakresie bliższej części ramienia
Mięsień mostkowo-
-obojczykowo-
-sutkowy (m. ster-
nocleidomastoideus)
Żyła szyjna
zewnętrzna
(v. jugularis
externa)
Tętnica
podobojczykowa
(a. subclavia)
Szczelina między mięśniami pochyłymi
Ryc. 4.5. M iejsce punkcji do w y ko n an ia b lo kad y m ięd zy m ięśniam i pochyłym i

sposobem M eiera [L I 57]
• pooperacyjne leczenie przeciwbólowe

• uruchamianie stawu ramiennego (np. w przypadku „zamrożonego barku”)
• sympatykoliza.
Przeciwwskazania:
• przeciwstronne porażenie nerwu przeponowego -> niebezpieczeństwo wystą
pienia niewydolności oddechowej
• przeciwstronne porażenie nerwu krtaniowego wstecznego -> niebezpieczeń
stwo wystąpienia niewydolności oddechowej
• astma oskrzelowa, POChP (przeciwwskazanie względne).
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• igła stymulacyjna o długości 50 mm, ze zintegrowanym przewodem podajnika
(perfuzora) i przewodem łączącym do stymulatora nerwów
• do zakładania cewnika: ewentualnie zestaw do cewnikowania, zawierający
cewnik o długości 50 mm
• strzykawki o pojemności od 10 ml do 30-35 ml, zawierająca anestetyk miej
scowy, np. ksylokainę 1%
• opcjonalnie aparat do HM oraz jałowa osłonka na głowicę USG lub żel ultraso-
nograficzny.
Technika wykonania:
• pacjent leżący płasko na plecach: głowa lekko skręcona na stronę przeciwną
(płaska poduszka)
• punkty orientacyjne zostają wyszukane przez anestezjologa i zaznaczone przez
niego
• zdezynfekowanie skóry i przesłonięcie jałowym obłożeniem z dziurką
• igła do splotów z przewodem do dostrzykiwania zostaje przepłukana 10 ml

roztworu NaCl i podłączona do stymulatora nerwów.
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną wprowadzić pomiędzy środkowy i przedni mięsień pochyły do
jamy wcięcia tarczowego górnego, powyżej żyły szyjnej zewnętrznej.
• Włączyć stymulator nerwów, wstępnie wybrać natężenie prądu pobudzającego
(1 mA).
• Igłę punkcyjną wsuwać w kierunku szczeliny mięśni pochyłych lub w kierunku
środkowej 1/3 długości obojczyka.
• Trzeba dotrzeć do splotu ramiennego: po 2,5-4 cm.
• Mięśnie efektorowe: mięsień dwugłowy ramienia (m. biceps), mięsień ramien-
no-promieniowy (m. brachoradialis).
• Stopniowa redukcja natężenia prądu pobudzającego do 0,3 mA.
• Wykonać próbę aspiracji: krew? płyn?
• W przypadku negatywnej próby aspiracji wstrzyknięcie leku znieczulającego
^ miejscowo, przy tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• Sprawdzić efektywność znieczulenia za pomocą bodźca zimnego i bólowego,
ewentualnie ruchomości (zginanie w stawie łokciowym).
Powikłania:
• uszkodzenie splotu nerwowego
• zespół Homera: blokada leżącego w pobliżu splotu ramiennego zwoju
gwiaździstego objawy: opadnięcie powieki górnej oka (powieka górna oka
opada, ptosis) oraz zwężenie źrenicy (miosis) i zapadnięcie gałki ocznej (eno-
phtalmus)
• porażenie nerwu krtaniowego wstecznego -> uczucie gorąca
• porażenie nerwu przeponowego -> częściowa niewydolność oddechowa
• napad astmy oskrzelowej (sympatykoliza spowodowana blokadą zwoju gwiaź
dzistego)
• odma opłucnowa (>6.1.2.).
Nadobojczykowa blokada splotu ramiennego

Nadobojczykowa blokada splotu ramiennego przeżywa pewne odrodzenie dzięki
wprowadzeniu obrazowania ultrasonograficznego w znieczuleniu regionalnym.
Ze względu na bliskie sąsiedztwo z opłucną i z tętnicą podobojczykową obecnie
punkcja splotu powinna bez wyjątku odbywać się pod kontrolą USG. Ta droga do
stępu odznacza się względnie szybkim pojawieniem się skutecznego znieczulenia
i głębokim znieczuleniem całej kończyny górnej od ramienia do palców ręki, co
prowadzi do żartobliwego określenia: „znieczulenie rdzeniowe kończyny górnej”.
Możliwe jest również wprowadzenie cewnika przeciwbólowego.
• Głowicę USG ustawia się tuż powyżej i równolegle do obojczyka. Następnie
przechyla się pod kątem głowicę USG, aż w obrazie pojawi się tętnica podoboj-
czykowa: bezpośrednio poniżej tętnicy można zobaczyć pierwsze żebro z typo
wym grzbietowym odbiciem fali.
• Idąc dalej od tego miejsca, w obrazie USG, ciągnie się poziomo wąskie, hipe-
rechogenne pasmo: opłucna płucna i ścienna. W tym miejscu splot ramienny
leży grzbietowo i bocznie od tętnicy w strukturze osłonkowej, wypełnionej
tkanką łączną, a w kierunku dogłowowym niemalże graniczy z opłucną.
• W tym momencie celem jest wprowadzenie wystarczającej ilości środka znie
czulającego poniżej, powyżej i częściowo także do tej struktury osłonkowej.
Wskazania:
• operacje w zakresie całej kończyny górnej
• operacje w zakresie ręki
• uruchamianie po rozległych zabiegach na tkankach miękkich (np. ścięgnach)
• sympatykoliza.
Przeciwwskazania:
• ciało obce w obszarze punkcji nerwu, np. rozrusznik serca lub port naczyniowy.
Przygotowanie
cjenta ►4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• igła ultrasonograficzna 22G (50 mm), ze zintegrowanym przewodem podajni
ka (perfuzora) i przewodem łączącym do stymulatora nerwów
• strzykawki zawierające 30-40 ml anestetyka miejscowego, np. ksylokainę 1%.
Technika wykonania:
• Pacjent leży płasko na plecach: górna połowa tułowia jest uniesiona pod ką
tem 30°.
• Rękę kończyny górnej, która jest znieczulana, pacjent powinien położyć na
swoim brzuchu lub też obie kończyny górne powinny być ułożone tuż przy
tułowiu, głowa musi być odwrócona w stronę przeciwną do znieczulanej
strony.
• Osoba badająca stoi mniej więcej na wysokości głowy pacjenta po stronie wy
konywanej blokady splotu ramiennego.
• Aparat ultrasonograficzny ustawia się po stronie przeciwnej do miejsca punk
cji.
• Należy zdezynfekować skórę i przesłonić jałowym obłożeniem z dziurką.
• Ważne jest zidentyfikowanie struktur anatomicznych w obrazie ultrasonogra-
ficznym.
• Trzeba wykonać bąbel skórny.
• Igła do splotów z przewodem do dostrzykiwania zostaje przepłukana 10 ml
roztworu 0,9% NaCl i podłączona do stymulatora nerwów.
Punkcja nerwu:
• Punkcję wykonuje się bocznie i ściśle „w płaszczyźnie” promieni ultrasonogra-
ficznych.
• Należy włączyć stymulator nerwów, wstępnie wybrać natężenie prądu pobu
dzającego (0,5 mA).
• Mięśnie efektorowe: wszystkie mięśnie kończyny górnej i ręki.
• Ponieważ ustawienie igły musi być wielokrotnie zmieniane, wstrzyknięcie
środka znieczulającego następuje zawsze tylko na komendę osoby wykonującej
badanie USG. Przed każdą iniekcją należy wykonać krótką próbę aspiracyjną.
• W razie stwierdzenia obecności krwi podczas próby aspiracyjnej nie wolno
wykonywać wstrzyknięcia leku znieczulającego miejscowo!
• Istotne jest sprawdzenie efektywności znieczulenia za pomocą bodźca zimnego
i bólowego, jak również na podstawie reakcji motorycznej.
Powikłania:
• krwiak wskutek uszkodzenia tętnicy podobojczykowej
• odma opłucnowa 6.1.2.).
Pionowa podobojczykowa blokada splotu ramiennego

(sposobem Kilka, Geigera i Mehrkensa)
Pionowa podobojczykowa blokada splotu ramiennego (VIB lub VIP) rozwiązała
duży problem dotyczący znieczulenia regionalnego kończyny górnej, istniejący do
czasu jej wprowadzenia: zła analgezja i niekiedy anestezja w obszarze stawu łokcio
wego lub też wysoki odsetek niepowodzeń znieczulenia, sięgający co najmniej 10%
w przypadku pachowego znieczulenia splotu ramiennego, także w odniesieniu do
anestezjologów posiadających doświadczenie w znieczuleniu regionalnym.
VIB (> ryc. 4.6.) wciąż stanowi ogromne wzbogacenie dostępnych metod znieczu
lenia, została jednak w międzyczasie przeważnie wyparta przez techniki oparte na
obrazowaniu ultrasonograficznym w innych miejscach punkcji.
^ Przede wszystkim założenie cewnika przeciwbólowego z powodu pionowego (or-
togradowego) kierunku wkłucia w stosunku do splotu nerwowego, oprócz innych
klinicznych problemów, stanowił przeważnie czasochłonne i stresujące przedsię-
wzięcie. Dla niedoświadczonych anestezjologów problemem jest przede wszystkim
prawidłowe zlokalizowanie „punktów orientacyjnych w terenie” i związane z tym
ustalenie właściwego miejsca punkcji, co ma swoje istotne znaczenie dla bezpie
czeństwa pacjenta.
Dostępnych jest bardzo wiele modyfikacji tej techniki, a najbardziej znana jest m o
dyfikacja sposobem Borgeata; w tym przypadku zmienia się kąt wkłucia w kierun
ku wyczuwalnego tętnienia tętnicy pachowej.
Ultrasonograficzne uwidocznienie splotu ramiennego w obszarze pachowym w tej
lokalizacji jest zasadniczo możliwe, ale niewygodne. Ze względu na istniejące me
tody alternatywne, związane z zastosowaniem aparatury ultrasonograficznej, pra
wie zawsze można zdecydować się na wybór innej drogi dostępu.
• brzuszna część wyrostka barkowego łopatki (acromion)
• środek wcięcia szyjnego mostka (fossa jugularis).
Wskazania:
• operacje w zakresie dystalnej części ramienia i w stawie łokciowym
• operacje w zakresie przedramienia i ręki
Ryc. 4.6. Miejsce punkcji do pionowej podobojczykowej blokady splotu ra

miennego [M582]

• uruchamianie stawu łokciowego
• sympatykoliza.
Przeciwwskazania:
• ciało obce w obszarze punkcji nerwu, np. rozrusznik serca lub port naczyniowy.
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• kaniula stymulacyjna 22 G (50 mm), ze zintegrowanym przewodem podajnika
• strzykawki zawierające 30-40 ml anestetyka miejscowego, np. ksylokainę
1%.
Technika wykonania:
• Pacjent leży płasko na plecach, kończyny górne są ułożone wzdłuż tułowia,
ręka znieczulanej kończyny górnej spoczywa swobodnie na brzuchu pacjenta,
a głowa pacjenta powinna być odwrócona w stronę przeciwną do znieczulanej
strony.
• Ważne jest odnalezienie i oznaczenie przez anestezjologa punktów orientacyj
nych.
• W tym celu należy przygotować taśmę pomiarową: dzieli się na pół linię łączą
cą wyrostek barkowy łopatki i wcięcie szyjne mostka, a miejsce punkcji znajdu
je się 0,5 cm bocznie od tego punktu i 1 cm poniżej obojczyka.
• Miejsce punkcji znajduje się prawie zawsze nieznacznie przyśrodkowo od dołu
Mohrenheima.
• Należy zdezynfekować skórę i przesłonić jałowym obłożeniem z dziurką.
• Trzeba wykonać bąbel skórny.
Punkcja nerwu:
(1 mA).
• Igłę punkcyjną wsuwać wyraźnie pionowo (w stosunku do podłoża).
• Dotrzeć do splotu nerwowego po ok. 2,5-4 cm; mięśnie efektorowe: mięśnie
przedramienia lub ręki.
• Stopniowo redukować natężenie prądu pobudzającego do 0,3 mA.
• W razie negatywnej próby aspiracji -> wstrzyknąć lek znieczulający miejscowo;
poza tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• Sprawdzić efektywność znieczulenia za pomocą bodźca zimnego i bólowego,
jak również na podstawie reakcji motorycznej.
Działania uboczne i powikłania:
• krwiak wskutek uszkodzenia tętnicy lub żyły podobojczykowej
• odma opłucnowa (> 6.1.2.).

Jeśli pacjent kaszle podczas wsuwania igły punkcyjnej (podrażnienie opłu
cnej), jest to oznaka drażnienia lub nawet perforacji opłucnej - i w związku
z tym stanowi to główny objaw kliniczny odmy opłucnowej (> 6.1.2.).
Boczna podobojczykowa strzałkowa blokada splotu ramiennego

(sposobem Klaastada)
Boczna podobojczykowa strzałkowa blokada splotu ramiennego (skrót: LISP)
stanowi dodatkowe poszerzenie możliwości w zakresie technik znieczulenia re
gionalnego kończyny górnej. Zaletą tej techniki jest przede wszystkim względnie
łatwe wykonanie, kontrolowane ultrasonograficznie, i dobrze tolerowana przez pa
cjentów lokalizacja, jak również lepsze warunki zachowania higieny w przypadku
założenia cewnika.
Punkty orientacyjne:
• obojczyk
• przyśrodkowa część wyrostka kruczego łopatki (processus coracoideus)
■ A • tętnica pachowa {a. axillaris).
Wskazania:
• operacje w zakresie dystalnej części ramienia i w stawie łokciowym
• uruchamianie stawu łokciowego
• sympatykoliza.
Przeciwwskazania
• Ciało obce w okolicy miejsca punkcji, np. rozrusznik serca lub port naczyniowy.
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• kaniula stymulacyjna 22G (100 mm), ze zintegrowanym przewodem podajnika
• strzykawki zawierające 30-40 ml środka znieczulającego miejscowo, np. ksylo-
kainę 1%
• aparat ultrasonograficzny z jałową osłonką na głowicę USG, ewentualnie żel
ultrasonograficzny.
Technika wykonania:
• Pacjent leży płasko na plecach, kończyny górne są ułożone wzdłuż tułowia,
ręka znieczulanej kończyny górnej spoczywa swobodnie na brzuchu pacjenta,
a jego głowa jest lekko skręcona na stronę przeciwną do miejsca znieczulenia.
• Anestezjolog odszukuje i oznacza punkty orientacyjne.
• Ważne jest zdezynfekowanie skóry i przesłonięcie jałowym obłożeniem
z dziurką.
• Należy wykonać bąbel skórny.
Punkcja nerwu:
• Głowicę USG przykłada się tuż po przyśrodkowej stronie wyrostka kruczego
łopatki, poniżej obojczyka w płaszczyźnie głowowo-ogonowej.
• Na głębokości ok. 4-5 cm odszukuje się tętnienie tętnicy pachowej.
• Układając się na tętnicy, biegną 3 pęczki (pęczek przyśrodkowy, boczny i tyl
ny).
dzającego (1 mA/0,1 ms).
• Igłę punkcyjną trzeba wsuwać wyraźnie „w płaszczyźnie” promieni ultrasono-
graficznych, aż do momentu gdy czubek igły zlokalizuje się grzbietowo w sto
sunku do tętnicy.
• Dociera się do splotu ramiennego po ok. 6-8 cm; mięśnie efektorowe: mięśnie
przedramienia i ręki.
• Stopniowo redukuje się natężenie prądu pobudzającego do 0,3 mA.
• Wykonuje się próbę aspiracji: krew?
• W razie negatywnej próby aspiracji -> wstrzykuje się lek znieczulający miejsco
wo, poza tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• Ewentualnie założyć cewnik, wysunąć ok. 3 cm poza czubek igły.
• Trzeba sprawdzić efektywność znieczulenia za pomocą bodźca zimnego i bólo
wego, jak również na podstawie reakcji motorycznej.
• krwiak wskutek uszkodzenia tętnicy lub żyły pachowej.
Pachowa blokada splotu ramiennego (sposobem de Jong)

Klasyczna blokada pachowa splotu ramiennego (> ryc. 4.7.) jest wykonywana
w obszarze, w którym z pęczków nerwowych utworzyły się już nerwy obwodowe
kończyny górnej i występują w nim bliskie stosunki lokalizacyjne pomiędzy nimi
i anatomiczną strukturą orientacyjną - tętnicą pachową. Nerw pachowy i nerw
skórno-mięśniowy (w którym biegną włókna dla nerwu skórnego przedramienia
bocznego) opuszczają splot ramienny najczęściej powyżej miejsca punkcji splotu,
a więc po bocznej stronie ramienia i promieniowej stronie przedramienia mogą
powstać braki w obszarze znieczulenia, z odsetkiem niepowodzeń wynoszącym
10-30%. Za pomocą aparatury ultrasonograficznej zostaje zobrazowana indywi
dualna anatomia danego pacjenta, a punkcja i ewentualnie odnalezienie punków
orientacyjnych następuje pod kontrolą wzrokową. Dzięki temu odsetek powodze
nia znieczulenia dochodzi niemalże do 100%, jeśli uwzględni się przede wszystkim
wymagania operatora i ograniczenia tej techniki podczas planowania.
W dalszej części zostanie jednak przedstawiona konwencjonalna technika znie
czulenia. Po pierwsze dlatego, że aparatura ultrasonograficzna nie jest dostępna
na każdym stanowisku pracy, a po drugie - znajomość anatomii i podstawowych
technik pracy wciąż jest niezastąpiona.
Punkty orientacyjne:
• mięsień piersiowy większy (m. pectoralis major) jako brzuszne ograniczenie
dołu pachowego
• bruzda przyśrodkowa mięśnia dwugłowego (sulcus bicipitalis medialis)
• mięsień kruczo-ramienny (m. coracobrachialis)
• tętnica pachowa (a. axillaris).
Wskazania:
I Ryc. 4.7. Położenie i stosunki anatomiczne w sąsiedztwie splotu ramiennego

[LI 57]

• uruchamianie po rozległych zabiegach na tkankach miękkich (cel: utrzymanie
funkcji)
• sympatykoliza (np. po replantacjach).
Przeciwwskazania:
• miejscowy stan zapalny
• zapalenie naczyń chłonnych w przebiegu zakażeń zlokalizowanych dystalnie
od miejsca wkłucia.
Przygotowanie
cjenta ^ 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• kaniula do splotu nerwowego 22G (50 mm), ze zintegrowanym przewodem
podajnika (perfuzora) i przewodem łączącym do stymulatora nerwów
kainę 1%
• aparat ultrasonograficzny z jałową osłonką na głowicę USG, ewentualnie żel
ultrasonograficzny.
Technika wykonania:
• Pacjent leży płasko na plecach.
• Kończyny górne powinny być odwiedzione w stawie ramiennym od kątem 90°,
w tym zakresie pomocy jest sterowany stół na narzędzia.
• Dół pachowy należy golić tylko wtedy, jeśli jest to bezwzględnie konieczne.
• Anestezjolog odszukuje i oznacza punkty orientacyjne (wiodące).

• Dezynfekuje się skórę i przesłania ją jałowym obłożeniem z otworem.
• Należy wykonać bąbel skórny.
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną trzeba wprowadzić nieco powyżej tętnicy pachowej, po palpa-
cyjnym odnalezieniu miejsca jej tętnienia.
dzającego (1 mA).
• Igłę punkcyjną powinno się wsuwać równolegle do tętnicy pod kątem 30°
w kierunku bliższym.
• Podczas przesuwania igły muszą zostać nakłute 2 pęczki, co jest wykorzystywa
ne jako pomoc przy lokalizacji struktur anatomicznych (tzw. kliknięcie powię
ziowe).
• Trzeba dotrzeć do splotu ramiennego po ok. 0,5-2 cm; mięśnie efektorowe:
mięśnie przedramienia i ręki.
• Ważne jest wykonanie próby aspiracji: krew?
• W razie negatywnej próby aspiracji -> wstrzyknąć lek znieczulający miejscowo,
poza tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• Istotne jest sprawdzenie efektywności znieczulenia za pomocą bodźca zimnego
i bólowego.
• krwiak wskutek uszkodzenia tętnicy lub żyły pachowej
• przypadkowe podanie donaczyniowe leku znieczulającego.
4.2.9. Blokady splotu nerwowego kończyny dolnej

Splot lędźwiowy może zostać częściowo lub całkowicie znieczulony poprzez
wstrzyknięcie leku znieczulającego miejscowo w różnych lokalizacjach. Splot
krzyżowy ze względu na swój wewnątrzmiedniczny przebieg aż do wyjścia poprzez
otwory podgruszkowate (foramona infrapiriforme) nie jest dostępny do znieczu
lenia splotowego. W wielu wypadkach wystarcza przy występowaniu odpowied
niego wskazania samodzielna blokada nerwowa nerwu kulszowego, która może
być wykonana w różnych lokalizacjach. Zasadniczo każda dostępna metoda może
być stosowana w technice pojedynczej iniekcji (single-shot), jak również w technice
ciągłego podawania leku znieczulającego przez cewnik.
Splot lędźwiowy jest utworzony przez brzuszne gałęzie nerwów rdzeniowych od
Th 12 do L5, a splot krzyżowy - przez brzuszne gałęzie nerwów rdzeniowych od
L4 do S4; wspólnie tworzą one splot lędźwiowo-krzyżowy (> ryc. 4.8.), z którego
wychodzą następujące nerwy:
Splot lędźwiowy Splot krzyżowy

• nerw biodrowo-podbrzuszny • nerw pośladkowy górny (n. gluteus
(«. iliohypogastricus) superior)
• nerw biodrowo-pachwinowy • nerw pośladkowy dolny (n. gluteus
(n. ilioinguinalis) inferior)
Splot lędźwiowy Splot krzyżowy

• nerw płciowo-udowy (n. genitofe • nerw skórny uda tylny (n. cutaneus
moralis) femoris posterior)
• nerw skórny uda boczny (n. cutane • nerw kulszowy (n. ischiadicus)
us femoris lateralis) • nerw sromowy (n. pudendus)
• nerw udowy (n. femoralis)
• nerw zasłonowy (n. obturatorius)
Mięsień lędźwiowy większy

(m. psoas major)
Nerw skórny uda boczny

(n. cutaneus famońs lateralis)
Nerw płciowo-udowy
(n. genitofemoralis)
Nerw udowy (n. femoralis)
Nerw zasłonowy Nerw kulszowy

(n. obturatorius) (n. ischiadicus)
Ryc. 4.8. Anatomia splotu lędźwiowo-krzyżowego [LI 57]
Możliwości wykonania blokady splotu lędźwiowego:

• blokada przedziału lędźwiowego (sposobem Chayena)
• pachwinowa okołonaczyniowa blokada splotu lędźwiowego (blokada 3 w 1,
sposobem Winniego i Rosenblatta)
• blokada przedziału powięzi biodrowej.
Blokada przedziału lędźwiowego (sposobem Chayena)

Blokada przedziału lędźwiowego jest z pewnością najefektywniejszym warian
tem blokady splotu lędźwiowego. Ze względu na lokalizację przykręgosłupową
jest zaliczana do metod znieczulenia okołordzeniowego i podlega tym samym
zasadom dotyczącym przestrzegania higieny oraz oceny krzepnięcia krwi co
inne centralne blokady nerwowe. Z zalet należy przede wszystkim wymienić
wyraźnie jednostronne rozprzestrzenianie się znieczulenia (w przeciwieństwie
do techniki ciągłej centralnej blokady nerwowej) i całkowite zachowanie rucho
mości zdrowej kończyny z możliwością szybkiego jej uruchomienia. Ponieważ
_________________________________________4.2. Znieczulenie regionalne 269
głównie to bezcementowe endoprotezy powinny być nieprzerwanie obciążane,

należy brać pod uwagę zmniejszenie siły operowanej kończyny z adekwatną
skłonnością do upadków.
Biorąc pod uwagę bliskie położenie anatomiczne splotu lędźwiowego i narzą

dów sąsiednich (nerki, aorta, żyła czcza dolna, narządy wewnątrzotrzewnowe),
należy ściśle przestrzegać wskazań do wykonania tego znieczulenia oraz pozo
stawić jego wykonanie wyłącznie anestezjologowi posiadającemu doświadcze
nie w znieczuleniu regionalnym.
Założenie cewnika przeciwbólowego jest rozsądną opcją i oferuje tuż po wykona

niu zabiegu endoprotezoplastyki bardzo dobry efekt przeciwbólowy. Po założeniu
cewnika przeciwbólowego następuje przeważnie wykonanie operacji w znieczule
niu ogólnym, co można określić jako technikę znieczulenia złożonego.
Wskazania:
• w połączeniu z blokadą nerwu kulszowego: wszystkie operacje w obrębie koń
czyny dolnej
• szczególnie polecana blokada w endoprotezoplastyce (endoproteza stawu bio
drowego, endoproteza stawu kolanowego) oraz w artolizie
• sympatykoliza.
Przeciwwskazania:
• lecznicze stosowanie antykoagulantów
• zaburzenia krzepnięcia krwi
• zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa
• miejscowy stan zapalny.
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• zestaw z igłą Touhy 17G, 10 cm, przewód łączący do stymulatora nerwów
i cewnik
• strzykawki zawierające 30-35 ml środka znieczulającego miejscowo, np. ropi-
wakainę 0,375%.
Technika wykonania:
• Anestezjolog odszukuje i oznacza punkty orientacyjne (wiodące) (> ryc. 4.9.).
• Pacjenta należy ułożyć na stronie przeciwnej do znieczulanej lub kazać mu
usiąść, ewentualnie w celu wyrównania kręgosłupa lędźwiowego podłożyć mu
poduszkę w okolicy lędźwiowej.
• Trzeba zdezynfekować skórę i przesłonić jałowym obłożeniem z otworem.
• Ważne jest wykonanie bąbla skórnego [znieczulenie skóry - przyp. tłum.].
roztworu 0,9% NaCl i podłączona do wyłączonego stymulatora nerwów.
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną wbić wyraźnie pod kątem prostym do powierzchni skóry.
Oznaczenie punktów orientacyjnych: linia

o długości 3 cm, poprowadzona od wyrostka
kolczystego 4. kręgu lędźwiowego ku dołowi
w linii międzykolcowej, a następnie od
punktu końcowego linia pozioma o długości
5 cm, biegnąca ku bokowi po stronie
znieczulanej. Końcowy punkt znajduje się
przyśrodkowo od brzegu grzebienia
biodrowego - i powinien zostać zaznaczony.
Ryc. 4.9. Punkty orientacyjne w blokadzie przedziału lędźwiowego [L 157]

(1 mA/0,1 ms).
• Igłę punkcyjną wsuwać ze stale włączoną stymulacją w kierunku strzałkowym,
na głębokość 5-7 cm, aż do momentu odnalezienia wyrostka poprzecznego 5.
kręgu lędźwiowego, a następnie wycofanie igły o ok. 1-2 cm i skorygowanie
miejsca wkłucia w kierunku dogłowowym.
• W dalszym ciągu stosując stymulacje nerwową, należy ponownie wsuwać igłę
o ok. 7-9 cm aż do momentu osiągnięcia splotu lędźwiowego.
• Mięśnie efektorowe: mięsień czworogłowy uda.
• Ważne jest wykonanie próby aspiracji: krew? płyn?
• W przypadku negatywnej próby aspiracji -> wstrzyknąć lek znieczulający miej
scowo, przy tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• Sprawdzić efektywność znieczulenia za pomocą bodźca zimnego, bodźca bólo
wego i efektu motorycznego (wyprostowanie w stawie kolanowym).
• uszkodzenie korzeni nerwowych
• przypadkowe podanie donaczyniowe leku znieczulającego
• iniekcja zewnątrzoponowa lub rdzeniowa leku znieczulającego
• nakłucie nerki lub moczowodu
• uszkodzenie narządów jamy brzusznej

• uszkodzenie struktur anatomicznych przestrzeni pozaotrzewnowej.
Pachwinowa okołonaczyniowa blokada splotu lędźwiowego

(blokada 3 w 1 , sposobem W inniego i Rosenblatta)
Znieczulenie przewodowe trzech głównych nerwów splotu lędźwiowego:
• nerwu udowego («. femoralis)
• bocznego nerwu skórnego uda (n. cutaneus femoris lateralis)
• nerwu zasłonowego (n. obturatorius).
Sposób postępowania jest analogiczny jak w izolowanej blokadzie nerwu udowego
(> 4.2.7.). Nerw udowy wychodzi z przestrzeni przykręgowej otoczony zdwojoną
blaszką powięzi, która dochodzi do okolicy pachwinowej. Dzięki podaniu dużej
objętości płynów lub dzięki bardzo dalekiemu wsunięciu do zdwojonej powięzi
prawidłowo położonego cewnika przeciwbólowego możliwe jest także dotarcie do
przestrzeni przykręgowej przed pachwiną oraz znieczulenie również pozostałych
gałęzi splotu lędźwiowego.
Jednakże w praktyce udaje się tylko w sposób bardzo niepewny rzeczywiście znie
czulić równocześnie wszystkie 3 nerwy; możliwe przyczyny to: podanie zbyt małej m
objętości płynu lub złe poprowadzenie cewnika przeciwbólowego. Podanie jeszcze R|
większej objętości jest jednak zgodnie z obowiązującymi zasadami ograniczone V
przez osiągnięcie granicy toksyczności lub też dopuszczalnej dawki dobowej leku ^
znieczulającego miejscowo.
W wielu szpitalach określenie „blokada 3 w 1” obecnie nie jest już stosowane
w praktyce; mimo to metoda ta dla porządku zostanie omówiona w tym opraco
waniu.
Wskazania:
• w połączeniu z blokadą nerwu kulszowego: wszystkie operacje w obrębie koń
czyny dolnej
• szczególnie polecana w endoprotezoplastyce: endoproteza stawu kolanowego
• przednia plastyka więzadeł krzyżowych stawu kolanowego
• złamania trzonu kości udowej
• złamania szyjki kości udowej
• pooperacyjne leczenie przeciwbólowe.
Przeciwwskazania
Brakuje swoistych przeciwwskazań, jednakże np. u pacjentów z pomostem naczy
niowym udowo-podkolanowym zalecana jest szczególna ostrożność.
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• igła do punkcji splotu nerwowego 22G, długości 5 cm ze zintegrowanym prze
wodem do podajnika (perfuzora) i przewód łączący do stymulatora nerwów
• opcjonalnie zestaw z igłą Tuohy 18G (5 cm) i z cewnikiem
kainę 1%
• ewentualnie aparat ultrasonograficzny z jałową osłoną na głowicę USG oraz żel
ultrasonograficzny.
Technika wykonania:
• pacjent leżący na plecach; jego udo odwiedzione o ok. 15°
• odszukanie i oznaczenie przez anestezjologa punktów orientacyjnych (wiodą
cych)
• zdezynfekowanie skóry i przesłonięcie jałową serwetą z otworem
• wykonanie bąbla skórnego [znieczulenie skóry - przyp. tłum.]
• igła do splotów z przewodem do dostrzykiwania zostaje przepłukana 10 ml
roztworu 0,9% NaCl i podłączona do wyłączonego stymulatora nerwów.
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną wbić wyraźnie pod kątem prostym do powierzchni skóry.
(1 mA/0,1 ms).
• Igłę punkcyjną wsuwać pod kątem 30° do powierzchni skóry równolegle do
tętnicy.
• Po ok. 3 -5 cm dociera się do nerwu udowego.
• Mięśnie efektorowe: mięsień czworogłowy uda.
przy tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• W razie potrzeby: założyć cewnik przeciwbólowy i wsuwać daleko (>12 cm)
poza czubek igły.
• Sprawdzić efektywność znieczulenia za pomocą bodźca zimnego, bodźca bólo
wego i efektu motorycznego (wyprostowanie w stawie kolanowym).
Powikłania:
• przypadkowe podanie donaczyniowe leku znieczulającego.
Blokada przedziału powięzi biodrowej

Blokada przedziału powięzi biodrowej jest szybkim i łatwym do wykonania sposo
bem znieczulenia nerwu udowego i bocznego nerwu skórnego uda. Działanie prze
ciwbólowe zostało obecnie już potwierdzone u dużej grupy pacjentów (przeważnie
ze złamaniem szyjki kości udowej), głównie w krajach anglo-amerykańskich.
Ponieważ oba nerwy biegną we wspólnej przestrzeni, spoczywając bezpośrednio
poniżej powięzi biodrowej na mięśniu biodrowym, wystarcza wstrzyknięcie leku
znieczulającego miejscowo tuż pod powięź, aby z dużym prawdopodobieństwem
uzyskać równoczesne znieczulenie obu nerwów. Ponieważ w tym przypadku za
ledwie przedział powięziowy stanowi odpowiednią strukturę docelową, nie jest
potrzebne żadne techniczne wyposażenie (stymulator nerwów, aparat ultrasono-
graficzny). Metoda ta nadaje się do uzyskania analgezji (efektu przeciwbólowego),
jednakże nie jest zalecana jako samodzielna technika w celu wykonania znieczule
nia do operacji - ze względu na ograniczony obszar działania.
Technika wprowadzenia cewnika została opisana, jednakże zgodnie z obowiązują
cymi zasadami metoda ta jest przeważnie stosowana jako technika pojedynczego
podania leku (single-shot) w leczeniu przeciwbólowym.
Wskazania:
• złamania trzonu kości udowej
• złamania szyjki kości udowej
• pooperacyjne leczenie przeciwbólowe w sali budzeń po zabiegach w obrębie
biodra i uda.
Przeciwwskazania
Zaburzenia krzepnięcia.
Przygotowanie
cjenta ►4.2.1.
Specjalny sprzęt:
- przyp. tłum.]
• igła Tuohy 18G (5 cm) ze zintegrowanym przewodem do podajnika (perfiizora)
• strzykawki o objętości 10 ml, zawierające 30-40 ml środka znieczulającego
miejscowo, np. ropiwakainę 0,2-0,375%.
Technika wykonania:
• Pacjent leży na plecach; udo odwiedzione o ok. 15°.
• Linię łączącą kolec biodrowy przedni górny (spina iliaca anterior superior)
z guzkiem łonowym (tuberculum pubicum) dzieli się na trzy części.
• Miejsce wykonania punkcji to boczna 1/3 część wyżej opisanej linii, poniżej
więzadła pachwinowego.
• Tętnica udowa musi być wyczuwalna palpacyjnie dalej o 1 cm w kierunku
przyśrodkowym.
• Należy wykonać dezynfekcję skóry, jałowe obłożenie.
• Zdezynfekowanie skóry i przesłonięcie jałową serwetą z otworem.
• Ważne jest wykonanie bąbla skórnego.
Punkcja nerwu:
• Igłę punkcyjną wbić wyraźnie pod kątem prostym do powierzchni skóry
i przesuwać dalej powoli do przodu.
• Po ok. 1-2 cm pojawia się sprężysty opór, który zostaje przekłuty („kliknięcie
powięziowe” powięzi szerokiej).
• Po kolejnych 1-2 cm napotyka się kolejny sprężysty opór („kliknięcie powię
ziowe” powięzi biodrowej).
przy tym należy powtarzać próbę aspiracji.
• W przypadku dobrze funkcjonującej blokady nerwowej następuje zmniejszenie
odczuwanych dolegliwości bólowych o ponad 70% w ciągu 5 min.
Powikłania
• Krwiak mięśnia biodrowego.
4.2.10. Znieczulenie rdzeniowe (Podpajęczynówkowe)

Znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe) należy do metod znieczulenia neu
ronów ośrodkowych, które jest wywoływane przez podanie leku znieczulającego
miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej odcinka lędźwiowego rdzenia
kręgowego (> 4.10.). Prowadzi to do odwracalnej blokady włókien nerwowych au
tonomicznych, czuciowych i ruchowych ogona końskiego, a niekiedy także wyżej
położonych korzeni nerwowych. Zasadniczo znieczulenie rdzeniowe można wy
konać zarówno techniką pojedynczego podania (single-shot)yjak i techniką ciągłe
go podawania leku znieczulającego przez cewnik.
Lista kontrolna z anatomii: kręgosłup I

33 trzony kręgów:
• 7 szyjnych trzonów kręgów z 8 parami szyjnych nerwów rdzeniowych C1-C8
• 12 piersiowych trzonów kręgowych z 12 parami piersiowych nerwów rdze
niowych T hl-T hl2
• 5 lędźwiowych trzonów kręgów z 5 parami lędźwiowych nerwów rdzenio
wych L1-L5
• 5 krzyżowych trzonów kręgów z 5 parami krzyżowych nerwów rdzenio
wych S1-S5
• 4-5 guzicznych trzonów kręgów z 1 parą guzicznych nerwów rdzeniowych.
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa:
• lordoza szyjna
• kifoza piersiowa
^ • lordoza lędźwiowa
• krzywizny kręgosłupa mogą zostać wyrównane poprzez odpowiednie uło-
żenie pacjenta!
W yrostki kolczyste (processus splinosi) przebiegają:
W jm • w okolicy lędźwiowej poziomo ku tyłowi (igła rdzeniowa powinna być
wprowadzana do przodu, prostopadle do skóry)
• w okolicy piersiowej dachówkowato ku dołowi (jałowe, skierowane dogło-
Wowo wkłucie w celu wykonania znieczulenia piersiowego zewnątrzopo-
nowego).
Ogon koński z oponą Przestrzeń podpajęczynówkowa

miękką (p/a małer) (cavum subarachnoidale)
,Opona pajęcza (arachnoidea)
Przestrzeń podtwardówkowa
Opona twarda (dura mater)
Przestrzeń nadtwardówkowa
Więzadło żółte
(ligamentum flavum)
Więzadło międzykolcowe
(ligamentum interspinale)
Więzadło nadkolcowe
(ligamentum
supraspinale)
^ PDA
Ryc. 4.10. Przekrój podłużny przez kręgosłup i rdzeń kręgowy, z podziałem

rdzenia kręgow ego na segmenty oraz z przebiegiem nerwów rdzeniowych
i ogona końskiego [LI 06]
Aparat więzadłowy wyrostków kolczystych (zgodnie z kierunkiem przecho

dzenia podczas punkcji):
• więzadło nadkolcowe (ligam entum supraspinale ): łączy szczyty wyrostków
kolczystych
• więzadło międzykolcowe (ligam entum interspinale): przebiega pomiędzy
wyrostkami kolczystymi
• więzadło żółte {ligam entum flavum)'. łączy łuki kręgów.
Lista kontrolna z anatomii: kręgosłup II

• Rdzeń kręgowy: u osób dorosłych ma długość około 45 cm i rozciąga się
od otworu wielkiego czaszki (foramen magnum) do górnej krawędzi 2.
kręgu lędźwiowego.
- W przypadku punkcji powyżej 2. kręgu lędźwiowego istnieje niebezpie
czeństwo uszkodzenie rdzenia kręgowego!
- Przednie korzenie nerwowe prowadzą impulsy eferentne, np. do mię
śni, gruczołów, narządów wewnętrznych.
• Opony rdzenia kręgowego - idąc od zewnątrz do wewnątrz: opona twarda
(dura mater) - opona pajęcza (arachnoidea) - opona miękka (pia mater)
(> ryc. 4.10.)
• Płyn mózgowo-rdzeniowy: przejrzysty, bezbarwny płyn, ciężar właściwy
ok. 1006-1008 g/ml, całkowita objętość ok. 120-150 ml, z czego ok. 75 ml
znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej, czyli przestrzeni pomię
dzy oponą miękką i oponą pajęczą.
• Nerwy rdzeniowe i ich korzenie: 31 parzyście położonych nerwów rdze
niowych, powstaje każdorazowo z wypustek neuronów tylnego korzenia
nerwowego -> prowadzi impulsy aferentne, np. czucie bólu, temperatury
i dotyku.
• Ukrwienie: tętnica rdzeniowa przednia (a. spinalis anterior) i tętnica rdze
niowa tylna (a. spinalis posterior).
• Dermatomy rdzeniowe: każdy segment rdzenia kręgowego jest przypo
rządkowany do segmentalnego obszaru skóry (dermatomu), z którego
przekazywane są informacje czuciowe przez przypisany do niego nerw
rdzeniowy. W ten sposób cała powierzchnia ludzkiego ciała może zostać
w sposób uporządkowany podzielona na dermatomy. Znajomość czucio
wych dermatomów jest nieodzowna do planowania centralnego znieczu
lenia neuronów oraz do sprawdzenia zasięgu obszaru znieczulenia (f> ryc.
4.11.).
I Dermatomy są uporządkowane, nachodząc wzajemnie na siebie. Przypo
rządkowanie segmentalne dotyczy tylko skóry (dermis [grec.] = skóra).
W łókna czuciowe, wychodzące z narządów leżących poniżej określonego
dermatomu, mogą częściowo przebiegać w nerwach rdzeniowych przypo
rządkowanych oddalonym od nich dermatomom.
Pień współczulny: czyste włókna eferentne opuszczają rdzeń kręgowy przez
przedni korzeń nerwów rdzeniowych Thl-L2 i tworzą splot zwojów nerwo
wych obok kręgosłupa, tzw. pień współczulny.
Przepona (C4)
Serce
(Th3 i Th4)
Przełyk
(Th4 i Th5)
Żołądek (Th8)
Wątroba, pęcherzyk żółciowy
(Th8-Th11)
Jelito cienkie (Th 10)
Jelito grube (Th 11)
Nerki, jądra (Th10-L1)
Pęcherz moczowy (Th 12)
Ryc. 4.11. C zu cio w e un erw ien ie skóry (derm atom y) i n a rzą d ó w w e w n ę trzn ych
[LI 57]
Zachowanie się leków znieczulających miejscowo w przestrzeni

podpajęczynówkowej
Sposób działania
Mechanizm działania leków znieczulających miejscowo > 4.2.2.
Jeśli leki znieczulające miejscowo zostaną podane do przestrzeni podpajęczynów
kowej, to w ciągu kilku minut pojawia się blokada nerwowa w obszarze korze
ni nerwowych, względnie włókien ogona końskiego, wskutek której całe współ-
czulne, czuciowe, a na końcu także ruchowe przekazywanie informacji pomiędzy
mózgiem i obwodowymi włóknami nerwowymi zostaje w sposób odwracalny
zatrzymane. Skuteczność tej blokady, pomimo niewielkiej dawki całkowitej leku
znieczulającego miejscowo, jest przy tym bardzo wysoka.
Miejsce działania:
• główne miejsce działania: strefa przejściowa pomiędzy włóknami nerwowymi
korzeni przednich i ewentualnie tylnych oraz rdzeniem kręgowym
• ogon koński (cauda eąuina)
• zwoje rdzeniowe
• same drogi nerwowe w rdzeniu kręgowym (najpierw blokowane są cienkie
włókna, a ich znieczulenie trwa najdłużej).
Kolejność pojawiania się znieczulenia:
• włókna współczulne eferentne (B i C) -> rozszerzenie naczyń krwionośnych
wzrost temperatury skóry
• włókna czucia bólu i temperatury (A Ó)
• włókna czucia dotyku, ucisku, wibracji (A p)
• włókna czucia głębokiego i położenia (A y)

• włókna ruchowe (A a).
Zasięg działania znieczulenia
Zasięg działania i stopień nasilenia blokady nerwowej przy znieczuleniu rdzenio
wym są zależne od:
• użytej objętości środka znieczulającego miejscowo
• całkowitej ilości środka znieczulającego miejscowo w mg
• wysokości wykonania segmentalnej punkcji nerwów
• szybkości podawania używanego środka znieczulającego („im szybciej, tym
wyżej”)
• ciężaru właściwego leku znieczulającego miejscowo w porównaniu z ciężarem
właściwym płynu mózgowo-rdzeniowego
- wyższy -> cięższy niż płyn mózgowo-rdzeniowy lek znieczulający miejsco
wo opada zgodnie z siłą grawitacji
- porównywalny -> podobny ciężar co ciężar właściwy płynu mózgowo-rdze
niowego -> lek znieczulający miejscowo pozostaje w miejscu podania
- niższy -> lżejszy niż płyn mózgowo-rdzeniowy -> lek znieczulający miejsco- .
wo unosi się do góry w kierunku przeciwnym do działania siły grawitacji m
• ułożenia ciała pacjenta w połączeniu z ciężarem właściwym leku znieczulające- K
go miejscowo V
- cięższy lek znieczulający miejscowo w pozycji siedzącej pacjenta: lek znie- ^
czulający miejscowo opada ->blokada włókien ogona końskiego, prawie
wyłącznie znieczulenie krocza
- lżejszy lek znieczulający miejscowo w pozycji leżącej pacjenta z obniżonym
poziomem głowy [pozycja Trendelenburga - przyp. tłum.] -> lek znieczulający
unosi się do góry [czyli w kierunku kończyn dolnych pacjenta - przyp. tłum.]
blokada włókien ogona końskiego, prawie wyłącznie znieczulenie krocza
- jednostronne znieczulenie rdzeniowe w ułożeniu pacjenta na boku: podanie
cięższego leku znieczulającego miejscowo w ułożeniu pacjenta na boku
(nieznaczne obniżenie poziomu kończyn dolnych, poduszka pod okolicę
lędźwiową); utrzymanie ułożenia pacjenta na boku przez 30 minut -> strona
ciała niżej leżąca zostaje całkowicie znieczulona, a strona ciała wyżej leżąca
nie jest znieczulona.
Działanie układowe znieczulenia rdzeniowego
Układ sercowo-naczyniowy
Związana ze znieczuleniem rdzeniowym blokada współczulna (włókna B i C) pro
wadzi do:
• rozszerzenia tętnic spadek ciśnienia tętniczego krwi
• zmniejszenia napięcia ściany naczyń krwionośnych -> zmniejszenie powrotu
żylnego i wskutek tego zmniejszenie pojemności minutowej serca w wyniku
zastoju krwi żylnej na obwodzie
• względnej hipowolemii -> kompensacyjny skurcz naczyń krwionośnych w ob
szarach ciała pacjenta nieobjętych znieczuleniem.
Przedoperacyjna suplementacja płynów może tylko częściowo zrównoważyć działa
nia uboczne znieczulenia rdzeniowego w zakresie układu sercowo-naczyniowego!
& Uwaga
Ryzyko znieczulenia rdzeniowego u pacjentów obciążonych poważnymi
schorzeniami sercowo-naczymowymi należy oceniać bardzo krytycznie.
Działanie sympatykolityczne w obrębie kończyny dolnej prowadzi do odruchowe

go wzrostu aktywności współczulnej w górnych regionach ciała pacjenta (zimne
ręce, nadmierna potliwość) i może zwiększać zużycie tlenu przez mięsień sercowy!
Całkowita blokada współczulna:
• blokada współczulna wyższych segmentów piersiowych aż do Thl nie jest
możliwe już powstanie kompensacyjnego skurczu naczyń krwionośnych
• blokada nerwów przyspieszających pracę serca (nn. accelerantes) -> bradykardia
i zmniejszenie siły skurczu serca.
Duwaga
Im wyżej dochodzi blokada nerwowa, tym bardziej nasilony jest spadek ci
śnienia tętniczego krwi (hipotonia).
Techniki zmiany pozycji pacjenta z reguły skutkują wzrostem zasięgu blokady ner
wowej i tym samym nasilają spadek ciśnienia tętniczego krwi (hipotonię)!
Układ oddechowy
• Wielu pacjentów zauważa zniesienie funkcji mięśni międzyżebrowych już
przy dojściu motorycznej blokady nerwowej do poziomu Th8. W tym przy-
H H r padku pomaga z reguły uspokojenie słowne pacjenta przez personel medycz-
ny lub podanie leków przeciwlękowych (anksjolitycznych, np. 2 mg midazola-
mu i.v.).
• Niewydolności oddechowej można oczekiwać dopiero po wyłączeniu nerwu
przeponowego (C3-C5), co stanowi stan zagrożenia życia pacjenta, który
wymaga podjęcia natychmiastowego leczenia! Intubacja i sztuczna wentylacja,
jak również leczenie równocześnie rozwijającej się niewydolności oddechowej
poprzez podawanie adrenaliny i/lub noradrenaliny w pompie dożylnej stano
wią wówczas działanie priorytetowe!
Układ pokarmowy i układ moczowy
Blokada współczulna prowadzi do przewagi aktywności przywspółczulnej:
• jelito -» obkurczone i z nadmiernie żywą perystaltyką, mięsień zwieracz odbytu
jest rozluźniony -> możliwe niekontrolowane wydalanie stolca
• pęcherz moczowy -> atoniczny (brak parcia na mocz), zwieracz pęcherza m o
czowego nie jest rozluźniony -> zatrzymanie moczu.
Nadnercza
Humoralna regulacja wydzielania amin katecholowych przez rdzeń nadnerczy (za
co odpowiada zwój pnia współczulnego na poziomie Th8) zostaje zniesiona przy
znieczuleniu rdzeniowym tego segmentu, przez co nie jest możliwe wystąpienie
układowej, endokrynologicznej reakcji na stres.
Szczególnie śródoperacyjne niedobory objętości przetaczanych płynów nie mogą
zostać wyrównane przez humoralne mechanizmy homeostatyczne -> po przekro
czeniu indywidualnej wartości krytycznej następuje bardzo gwałtowny spadek ci
śnienia tętniczego krwi (bez tachykardii), wstrząs i zatrzymanie krążenia.
Produkcja kortyzolu przez nadnercza jest regulowana humoralnie i przywspół-
czulnie, co powoduje, że w tej sytuacji pozostaje niezmieniona.
Wskazania:
• operacje w obrębie kończyny dolnej
• urologia: przezcewkowa resekcja (TUR) zmian w pęcherzu moczowym i prostaty
• położnictwo: cięcie cesarskie.
Przeciwwskazania
Oprócz przeciwwskazań do wykonania znieczulenia regionalnego (> 4.2.1.) ist
nieją bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia rdzeniowego w przypadku:
• zaburzenia krzepnięcia krwi i leczenia antykoagulantami
• zmian zapalnych w okolicy miejsca wkłucia igły do znieczulenia
• stanu po operacji kręgosłupa z niepewną anatomią lub wszczepieniem ciał
obcych.
Względne przeciwwskazania:
• pacjent niebędący na czczo
• bóle głowy w wywiadzie lub wcześniej rozpoznana migrena
• zniekształcenie kręgosłupa
• objawowe przemieszczenie krążka międzykręgowego.
Igła rdzeniowa 22G Igła rdzeniowa 25G

według Whitacre’a ze szlifem Quincke’a
Ryc. 4.12. Igły rdzeniowe według W hitacre'a i według Quincke'a do znieczule

nia rdzeniowego [LI 57]
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• jałowo obłożony stolik, środek odkażający, jałowe rękawiczki, jałowy fartuch,
czepek na głowę, jałowe obłożenie z otworem, gaziki
• strzykawka 5 ml z kaniulą do wykonania znieczulenia rdzeniowego
• igła rdzeniowa (24-26G) (> ryc. 4.12.)
• lek znieczulający miejscowo do znieczulenia miejsca wkłucia igły rdzeniowej,
np. 2 ml mepiwakainy 2%
• lek znieczulający miejscowo do znieczulenia rdzeniowego, np. 3-5 ml bupiwa-
kainy 0,5% o ciężarze właściwym podobnym (lub większym) do ciężaru właści
wego płynu mózgowo-rdzeniowego
• jałowy plaster do zaklejenia miejsca wkłucia igły rdzeniowej.
Technika wykonania znieczulenia rdzeniowego

Ułożenia ciała pacjenta
Pozycja siedząca
Pacjent siedzi (> ryc. 4.13.), o ile to możliwe - rozluźniony, z plecami zwróconymi
w stronę anestezjologa, w miejscu łatwo dostępnym i zostaje poproszony do po
chylania się ze zgięciem pleców w „koci grzbiet”. Stopy pacjenta opcjonalnie mogą
być oparte na stołku, swoje przedramiona chory może podeprzeć, opierając się na
środku ud.
Ryc. 4.13. Pacjent w pozycji siedzącej do znieczulenia rdzeniowego [L157]
l Polecenia „Głowa do klatki piersiowej” lub „Proszę zrobić koci grzbiet” wywo
łują u większości pacjentów dezorientację i z czynnościowego punktu widzenia
są raczej przeszkadzające, dlatego powinny zostać zaniechane.
Pacjent powinien być trzymany od przodu przez osobę pomagającą i zabezpiecza
ny przed upadkiem.
• Zalety: łatwa orientacja w stosunkach anatomicznych.
• W przypadku używania leku znieczulającego miejscowo cięższego od płynu
mózgowo-rdzeniowego -> możliwa izolowana blokada segmentów krzyżowych
-> blokada siodełkowa (ograniczone działania uboczne na układ krążenia przy
dobrym poziomie znieczulenia do zabiegów urogenitalnych).
Pacjent leży na boku po stronie znieczulanej w pozycji embrionalnej (> ryc. 4.14.).
• Zalety: niewielkie niebezpieczeństwo dysregulacji wagotonicznej. W przy
padku użycia leku znieczulającego miejscowo lżejszego od ciężaru właściwego
płynu mózgowo-rdzeniowego -> możliwe znieczulenie z przewagą jednej stro
ny lub całkowicie jednostronne.
• Wady: trudniejsza orientacja w stosunkach anatomicznych.
Ryc. 4.14. Pacjent w pozycji leżenia na boku do znieczulenia rdzeniowego ze

wspieraniem go przez personel pielęgniarski [LI 57]
Technika:
• Linia łącząca najwyższe punkty grzebieni biodrowych (crista iliaca) przecina
przeważnie kręgosłup na wysokości wyrostka kolczystego 4. kręgu lędźwiowe
go; od tej wysokości określa się położenie sąsiadujących przestrzeni między-
kręgowych (l> ryc. 4.13.).
• Należy wielokrotnie zdezynfekować miejsce punkcji.
• Anestezjolog (czepek na głowę, maska ochronna, jałowy fartuch, jałowe ręka
wiczki) siedzi lub stoi za pacjentem.
• Trzeba przykleić jałową chustę z otworem.
• Nabiera się leków do strzykawek: markaina 1% do znieczulenia nasiękowego,
bupiwakaina 0,5% izowagowa (lub inne, np. mepiwakaina 4% hiperwagowa)
do znieczulenia rdzeniowego.
• Wykonuje się znieczulenie nasiękowe miejsca punkcji.
Punkcja:
• Przeważnie najpierw wkłuwa się względnie krótką kaniulę kierunkową, aby
móc lepiej wprowadzić bardzo cienką igłę rdzeniową. Kaniula kierunkowa
przy tym z reguły już pokonuje więzadło nadkolcowe.
• Przez kaniulę kierunkową wsuwa się następnie igłę rdzeniową i przechodzi się
nią przez więzadło międzykolcowe i więzadło żółte, aż do momentu dojścia
do przestrzeni podpajęczynówkowej po nakłuciu opony twardej (jej nakłucie
w zależności od doświadczenia lekarza jest przez niego odczuwalne).
• Po usunięciu stalowego mandrynu z igły rdzeniowej powinien wyciekać kro
plami jedynie klarowny płyn mózgowo-rdzeniowy.
• Wówczas można jedynie bardzo powoli podać lek znieczulający miejscowo.
Ogólna zasada: wzrost pacjenta (w metrach) x 2 = objętość (w ml) bupiwakainy
0,5% izowagowej podawanej przy punkcji L4/L5, potrzebnej do uzyskania znieczu
lenia do wysokości Th 10 (pępek).
D Uwaga
Lek znieczulający miejscowo nie powinien zostać podany, jeśli:
• płyn mózgowo-rdzeniowy nie wypływa biernie
• płyn mózgowo-rdzeniowy jest podbarwiony krwią: możliwe jest podanie
donaczyniowe lub pooperacyjne utajone powstanie krwiaka w kanale
kręgowym
• płyn mózgowo-rdzeniowy jest mętny: podejrzenie nierozpoznanego za

palenia opon mózgowo-rdzeniowych/zapalenia mózgu i opon mózgowo-
-rdzeniowych z odpowiednim zaburzeniem bariery ochronnej i nieprze
widywalnymi działaniami oraz objawami ubocznymi leku znieczulającego
miejscowo
• podczas podawania pojawiają się parestezje -» niebezpieczeństwo wystąpie
nia trwałych uszkodzeń neurologicznych.
• Wyciąga się igłę rdzeniową.

• Zakłada się jałowy opatrunek w miejscu punkcji.
• Następnie układa się pacjenta we właściwej pozycji, co jest konieczne do uzy
skania pożądanego w danym przypadku zakresu działania znieczulenia.

Zarówno w przypadku znieczulenia rdzeniowego, jak i w przypadku znieczu-
[ j ||v lenia zewnątrzoponowego należy zawsze zwracać uwagę na to, żeby środek
HHk dezynfekcyjny został wchłonięty i wysechł, a także aby jego nadmiar został
H E l wytarty jałowym gazikiem. W przeciwnym razie istnieje niebezpieczeństwo,
HHV że przez igłę punkcyjną przedostanie się roztwór dezynfekujący do przestrzeni
H F okołordzeniowej lub ewentualnie zewnątrzoponowej oraz że zanieczyszczenie
roztworem dezynfekcyjnym może doprowadzić do „chemicznego zapalenia
opony pajęczej”.
Postępowanie po podaniu leku znieczulającego miejscowo:

• Obserwować pacjenta w zakresie oddychania, mowy, nudności, koloru twarzy
i występowania nadmiernej potliwości.
• W sposób ciągły kontrolować częstość akcji serca i pulsoksymetrię, często
wykonywać automatyczne pomiary ciśnienia tętniczego krwi (początkowo co
minutę).
• Odpowiednio dopasować podaż płynów (np. roztworu PWE 1000 ml), aby
przeciwdziałać spadkom ciśnienia tętniczego krwi.
• Poinformować pacjenta o tym, że czucie dotyku może częściowo pozostać po
znieczuleniu.
• Skuteczność znieczulenia sprawdzić za pomocą bodźca zimnego i bodźca bólo
wego.
• Schemat Bromagea (> tab. 4.3.) pozwala na obiektywną ocenę blokady moto-
rycznej.
i Tab. 4.3. Schemat Bronriągeła

Stopień Stopień blokady Kryteria kliniczne
1 0% pełna czynna ruchomość w stawie kolanowym i w sta
wie skokowym
2 33% utrudnione zgięcie w stawie kolanowym, staw skoko
wy jeszcze z pełną ruchomością czynną
3 66% jeszcze tylko utrzymuje się możliwość wykonania
czynnych ruchów w stawie skokowym
4 100% całkowita blokada motoryczna ruchów w stawie kola
nowym i skokowym
Powikłania znieczulenia rdzeniowego

Powikłania wczesne:
• hipotonia, przeważnie z bradykardią -> zwiększenie podaży płynów, ewentual
nie płynów koloidowych, np. HES 500 ml, a w razie bradykardii z akcją serca
< 50/min szybkie podanie 0,5 mg atropiny lub w razie potrzeby leku obkurcza-
jącego naczynia, np. roztworu kafedryny z teoadrenaliną 0,5 ml
• nudności z wymiotami; przeważnie są następstwem hipotonii -> zwalczanie
hipotonii
• dreszcze (drżenie mięśniowe > 6.3.1.) wynikające z utraty ciepła wskutek dzia
łania sympatykolitycznego -> odpowiednio wczesne ogrzewanie pacjenta
• zatrucie wskutek przypadkowego podania leku znieczulającego do naczynia
krwionośnego
• całkowite znieczulenie rdzeniowe w przypadku zbyt dużej dawki całkowitej
leku znieczulającego miejscowo.
Powikłania późne:
• popunkcyjne bóle głowy wskutek utraty płynu mózgowo-rdzeniowego przez
otwór po nakłuciu opony twardej -> odpoczynek w łóżku (reżim łóżkowy),
pacjent powinien przez kilka dni leżeć płasko w łóżku, odpowiednia podaż
płynów, niesteroidowe leki przeciwzapalne, ewentualnie „zewnątrzoponowa
łata z krwi własnej” w celu zamknięcia otworu w oponie
! Im młodszy jest pacjent i im grubsza jest igła rdzeniowa, tym częściej występu
ją popunkcyjne bóle głowy.
• zaburzenia czynności pęcherza moczowego z brakiem parcia na mocz -> w ra
zie potrzeby podanie 1 amp. karbacholu sc. -» zwiększenie napięcia ściany
pęcherza moczowego
• ewentualnie założenie cewnika moczowego do pęcherza moczowego
• ból pleców, prawdopodobnie spowodowany zranieniem okostnej i uszkodze
niem aparatu więzadłowego
• „przemijające objawy neurologiczne” (transient neurogenic symptoms, TNS),
cechujące się palącym bólem w obrębie kończyn dolnych (przede wszystkim
po użyciu lignokainy o wyższym ciężarze właściwym od płynu mózgowo-rdze
niowego) -> samoistne wycofanie się objawów w ciągu kilku dni (przyczyna:
zlepne zapalenie opony pajęczej)
• powikłania neurologiczne: ropień zewnątrzoponowy, zapalenie opon mózgo
wo-rdzeniowych, zespół ogona końskiego wskutek uszkodzenia ogona koń
skiego z utrzymującym się nietrzymaniem moczu i stolca
• porażenie poprzeczne w przypadku niedokrwienia rdzenia kręgowego (nieroz
poznane zatrzymanie przepływu krwi przez tętnicę rdzeniową przednią przy
wcześniej występującej stenozie kanału kręgowego)
• porażenie poprzeczne wskutek nierozpoznanego krwiaka podpajęczynówko-
wego (krzepnięcie, stosowanie antykoagulantów!).
Ciągłe znieczulenie rdzeniowe

Od czasu wprowadzenia mikrocewników (28 G) wykonanie znieczulenia rdzenio
wego jest możliwe także z wykorzystaniem techniki cewnikowej. W tym przypad
ku po punkcji podpajeczynówkowej za pomocą cienkiej igły rdzeniowej (26 G)
umieszcza się mikrocewnik w przestrzeni podpajęczej.
Zalety:
• doskonała możliwość sterowania zasięgiem znieczulenia, ponieważ lek znie
czulający miejscowo może być później dostrzykiwany
• ograniczone działania uboczne hemodynamiczne dzięki powolnemu miarecz

kowaniu leku znieczulającego miejscowo.
Wady:
• nieprawidłowe założenie cewnika
• oderwanie się cewnika podczas jego wyciągania.
4.2.11. Znieczulenie zewnątrzoponowe__________________

Jako znieczulenie zewnątrzoponowe określa się segmentalną blokadę dermato-
mów poprzez podanie leku znieczulającego miejscowo do przestrzeni zewnątrz-
oponowej. Poprzez wybraną objętość (w ml) i stężenie leku znieczulającego miej
scowo możliwe jest zarówno wpływanie na zasięg obszaru znieczulenia w kierun
ku głowowo-ogonowym, jak i na stopień blokady (schemat Bromagea > tab. 4.3.)
(selektywna blokada współczulna, czuciowa i motoryczna). Zasadniczo znieczule
nie zewnątrzoponowe, które może być stosowane w technice pojedynczego poda
nia leku znieczulającego (single-shot), częściej jest jednak wykonywane jako ciągłe
znieczulenie przez cewnik. Wykonuje się także połączenie znieczulenia rdzenio
wego pojedynczym podaniem leku (single-shot) i ciągłego znieczulenia zewnątrzo-
ponowego (combined spinał and epidural anesthesia, CSE).
Tab.4.4. Porównanie znieczulenia źewnątrzoponowego i znieczulenia rdze

n i o w e g o __________________________________________________
Oceniane kryterium Znieczulenie Znieczulenie
rdzeniowe zewnątrzoponowe
Miejsce punkcji okolica lędźwiowa okolica szyjna, piersiowa, lędź
wiowa
Technika punkcji łatwa pracochłonna
Miejsce podania leku znie przestrzeń podpaję- przestrzeń zewnątrzoponowa
czulającego miejscowo czynówkowa
Objętość leku znieczulają niewielka duża
cego miejscowo
Pojawienia się efektu znie natychmiast opóźnione
czulenia
Zasięg obszaru znieczule tylko w ograniczo łatwo sterowalny (całkowita
nia nym zakresie stero dawka leku znieczulającego
walny miejscowo)
Skuteczność znieczulenia bardzo wysoka wysoka
Blokada motoryczna bardzo dobra ograniczona
Popunkcyjny ból głowy 0,5-6% w przypadku uszkodzenia opo
ny twardej dochodzi do 70%
Podstawowe wiadomości anatomiczne
Lista kontrolna z anatomii III

Stosunki anatomiczne odpowiadają opisanym w rozdziale o znieczuleniu rdze
niowym (> 4.2.10.).
Lista kontrolna z anatomii: kręgosłup I i II > 4.2.10.
Przestrzeń zewnątrzoponowa (lub okołooponowa)

• Znajduje się pomiędzy oponą twardą (dura mater) i więzadłem żółtym
{Hgamentumflavum)y ewentualnie kostnymi elementami kręgosłupa*
• Rozciąga się od otworu Wielkiego podstawy czaszki (foramen magnum) do
więzadła krzyżowo-guzicznego.
• Tylne ograniczenie stanowi więzadło żółte, bocznie łączy się z przestrzenią
okołokręgową przez otwory międzykręgowe, przednie ograniczenie - wię
zadło podłużne tylne, tylne podłużne więzadła kręgosłupa, jak również
powierzchnie krążków międzykręgowych i trzonów kręgów.
• Szerokość przestrzeni zewnątrzoponowej jest uzależniona od wysokości:
- lędźwiowa ok. 5 -6 mm
- piersiowa ok. 3-5 mm
- szyjna ok. 3 mm.
Lista kontrolna z anatomii: kręgosłup IV

Zawartość przestrzeni zewnątrzoponowej (> ryc. 4.10). Ł
• Przestrzeń zewnątrzoponowa zawiera tkankę łączną, tłuszcz, sploty tętnicze g
i żylne, naczynia chłonne i nerwy rdzeniowe. w
• Korzenie rdzeniowe nie są otoczone osłonką z opony twardej (pochewki ^
korzeni nerwowych).
• Blokada nerwów rdzeniowych po ich wyjściu z pochewek korzeni nerwo
wych -> opóźnione wystąpienie blokady, ponieważ lek znieczulający miej
scowo dopiero musi przejść przez onerwie (epineurium).
Ciśnienie w przestrzeni zewnątrzoponowej
U około 80-90% wszystkich pacjentów w przestrzeni zewnątrzoponowej panu
je podciśnienie (ciśnienie ujemne), które w okolicy lędźwiowej jest najniższe.
To ujemne ciśnienie jest wykorzystywane podczas stosowania techniki „wiszą
cej kropli” oraz techniki „utraty oporu” (loss ofresistance, LOS) do identyfikacji
przestrzeni zewnątrzoponowej.
! U kobiet ciężarnych ujemne ciśnienie jest ograniczone, ponieważ żyły
w przestrzeni zewnątrzoponowej są silnie poszerzone i wypełnione.
Zachowanie się leków znieczulających miejscowo w przestrzeni

zewnątrzoponowej
Sposób działania:
• leki znieczulające miejscowo > 3.10.
• mechanizm działania leków znieczulających miejscowo > 4.2.2.
Miejsce działania:
• nerwy rdzeniowe - główne miejsce działania
• włókna współczulne.
Kolejność pojawiania się znieczulenia:
• włókna współczulne eferentne (B i C) -> rozszerzenie naczyń krwionośnych
-> wzrost temperatury skóry
• włókna czucia bólu i temperatury (A ó)
• włókna czucia dotyku, ucisku, wibracji (A p)
• włókna czucia głębokiego i położenia (A y)
• włókna ruchowe (A a).
Skuteczność działania
Dla osiągnięcia podobnego efektu działania jak w przypadku znieczulenia rdze
niowego konieczne jest przy znieczuleniu zewnątrzoponowym użycie wyraźnie
większych dawek leków znieczulających miejscowo. Jednakże poprzez użycie
środków o różnych stężeniach można uzyskać blokadę współczulną, czuciową lub
ruchową (blokada zdysocjowana).
Zasięg obszaru znieczulenia:
• pozycja ciała pacjenta -> brak wpływu
• miejsce podania: im bliżej miejsca podania leku znieczulającego miejscowo
znajduje się znieczulany dermatom, tym silniejszy jest efekt znieczulenia
• zasięg obszaru blokady: im więcej dermatomów powyżej i poniżej miejsca
podania leku znieczulającego miejscowo powinno zostać znieczulonych, tym
więcej środka należy użyć (ogólna zasada: ok. 1,5 ml na dermatom)
• wiek pacjenta: im starszy jest pacjent, tym niższa jest konieczna do znieczu
lenia dawka leku, ponieważ w miarę starzenia się człowieka przestrzeń ze-
wnątrzoponowa przeważnie zwęża się
» kobiety ciężarne: ograniczona dawka leku znieczulającego miejscowo; posze-
I
Jk rżenie żył zewnątrzoponowych -> efektywna przestrzeń zewnątrzoponowa jest
^ mniejsza.
f Szybkość pojawiania się efektu znieczulenia
Podobnie jak w znieczulaniu nerwów obwodowych jest uzależniona od użytej do
znieczulenia substancji oraz od jej stężenia:
• zniesienie bólu (analgezja) po ok. 2-6 min
• blokada motoryczna po ok. 20-30 min.
Działanie układowe znieczulenia zewnątrzoponowego
Działania układowe znieczulenia zewnątrzoponowego są prawie identyczne jak
w przypadku znieczulenia rdzeniowego (> 4.2.10.).
Działanie sympatykolityczne pojawia się wolniej -> mniejszy spadek ciśnienia tęt
niczego krwi (hipotonia). Wyraźna różnica pomiędzy tymi dwiema metodami
znieczulenia regionalnego dotyczy jednak tego, że w przypadku znieczulenia ze
wnątrzoponowego duża objętość leku znieczulającego miejscowo jest podawana
w obszarze bogatym w naczynia krwionośne/żyły zewnątrzoponowe - i dlatego
Spowstaje
r Uwaganiebezpieczeństwo zatrucia (intoksykacji).
Toksyczność leków znieczulających miejscowo! (> 4.2.2.)
Wskazania:
• zabiegi w obrębie klatki piersiowej
• rozległe zabiegi w obrębie jamy brzusznej
• operacje w obrębie kończyny dolnej
• w położnictwie: zmniejszenie bólu porodowego, ewentualnie znieczulenie do
cesarskiego cięcia
• pooperacyjne leczenie przeciwbólowe.
Przeciwwskazania
Oprócz ogólnych przeciwwskazań bezwzględnych (> 4.2.1.) dla metod centralnego
znieczulenia neuronów istnieją swoiste przeciwwskazania bezwzględne:
• klinicznie objawowe, zgłaszane przez pacjenta w wywiadzie lub wykazane
w badaniach laboratoryjnych zaburzenia krzepnięcia
• leczenie antykoagulantami.
W dalszej kolejności poza ogólnymi przeciwwskazaniami względnymi (> 4.2.1.)
istnieją także swoiste przeciwwskazania względne:
• pacjent niebędący na czczo
• bóle głowy
• bóle pleców
• zniekształcenie kręgosłupa
• przerzuty nowotworowe do kręgosłupa
• osteoporoza
• wypadanie krążka międzykręgowego.
Wykonanie znieczulenia zewnątrzoponowego

Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Specjalny sprzęt:
• jałowo obłożony stolik, środek odkażający, jałowe rękawiczki, jałowy fartuch,
czepek na głowę, najlepiej w postaci fabrycznie zapakowanego zestawu
• jałowe obłożenie z otworem, gaziki
• strzykawka 2 ml z kaniulą do wykonania znieczulenia nasiękowego skóry
• strzykawka 10 ml z łatwo poruszającym się tłokiem, zawierająca 0,9% NaCl do
wykonania znieczulenia techniką utraty oporu
• strzykawka 10 ml do podania leku znieczulającego
• kaniula zewnątrzoponowa: igła Tuohy 17G (> ryc. 4.15.)
• cewnik zewnątrzoponowy z filtrem
do wykonania ciągłego znieczulenia
zewnątrzoponowego
Igła Tuohy
• lek znieczulający miejscowo do
wykonania bąbla skórnego, np. 2 ml
markainy 1%
• lek znieczulający miejscowo do
wykonania znieczulenia zewnątrz
oponowego, np. 10-20 ml ropiwaka-
iny 0,375%
• jałowy plaster do zaklejenia miejsca Mandryn
wkłucia igły rdzeniowej.
Pozycja siedząca
Pacjent siedzi (► ryc. 4.13.), o ile to
możliwe - rozluźniony, z plecami zwró
conymi w stronę anestezjologa, w miej
scu łatwo dostępnym. Jest poproszony
do pochylania się ze zgięciem pleców
w „koci grzbiet”. Stopy pacjenta opcjo
17
nalnie mogą być oparte na stołku, swoje
przedramiona chory może podeprzeć,
opierając się na środku ud.
Pacjent powinien być trzymany od przo Ryc. 4.15. Igła Tuohy z mandrynem
du przez osobę pomagającą i zabezpie do znieczulenia zewnątrzoponowego
czany przed upadkiem. [L 157]
• Zalety: łatwa orientacja w stosunkach anatomicznych.

• Wady: niebezpieczeństwo dysregulacji wagotonicznej, która może prowadzić
do bradykardii, spadku ciśnienia tętniczego krwi (hipotonii) i wstrząsu.
Pacjent leży na boku (> ryc. 4.14.), jego kończyny dolne są podciągnięte do brzu
cha, kręgosłup piersiowy jest wygięty w garb. Bródka jest przyciągnięta do klatki
piersiowej (pozycja embrionalna).
Pacjent powinien być trzymany od przodu przez osobę pomagającą i zabezpiecza
ny przed upadkiem.
• Zalety: niewielkie niebezpieczeństwo dysregulacji wagotonicznej.
• Wady: trudniejsza orientacja w stosunkach anatomicznych.
Technika:
• Anestezjolog odnajduje i oznacza punkty orientacyjne: linia łącząca oba grze
bienie biodrowe (crista iliaca) przecina przeważnie kręgosłup na wysokości
wyrostka kolczystego 4. kręgu lędźwiowego; od tej wysokości odlicza się poło-
żenie kolejnych wyrostków kolczystych w kierunku głowy i ustala się prawidło-
wą wysokość punkcji {> ryc. 4.13.)
• Wielokrotnie dezynfekuje się miejsce punkcji.
• Anestezjolog (czepek na głowę, maska ochronna, jałowy fartuch, jałowe ręka-
wiczki) siedzi za pacjentem.
• Przykleja się jałową chustę z otworem.
• Nabiera się leki do strzykawek 0,9% NaCl i lek znieczulający miejscowo.
• Należy wykonać znieczulenie nasiękowe miejsca punkcji.
• Punkcje rozpoczyna się z użyciem igły Tuohy z mandrynem wprowadzającym,
wchodząc na głębokość ok. 2-3 cm.
• Następnie wykonuje się identyfikację przestrzeni zewnątrzoponowej jedną
z dwóch możliwych do wykonania technik:
Technika utraty oporu:
• Wysuwa się mandryn wprowadzający i podłącza się strzykawkę z łatwo poru
szającym się tłokiem, wypełnioną 0,9% NaCl.
• Ostrożnie wsuwa się igłę Tuohy (> ryc. 4.15.) z ciągłym uciskiem na tłok strzy
kawki -> silny opór uniemożliwiający wstrzykiwanie leku.
• Po nakłuciu więzadła żółtego, stanowiącego granicę przestrzeni zewnątrzopo
nowej, opór gwałtownie ustępuje, sól fizjologiczna może zostać wstrzyknięta
bez oporu.
Technika wiszącej kropli:
• Igłę Tuohy z mandrynem wprowadzającym wsuwa się do głębokości więzadła
żółtego, następnie wyciąga się mandryn wprowadzający i zawiesza się kroplę
0,9% NaCl na końcówce igły punkcyjnej.
• Igłę Tuohy ostrożnie wsuwa się dalej.
• Po nakłuciu więzadła żółtego wisząca kropla zostaje wciągnięta do igły (ujem
ne ciśnienie).
• Przestrzeń zewnątrzoponowa w odcinku lędźwiowym u osób dorosłych jest
z reguły osiągana po 3,5-6 cm. W przypadku techniki pojedynczego podania
leku (single-shot) najpierw podaje się dawkę testową, np. 3 ml bupiwakainy
0,5%, aby wykluczyć działanie rdzeniowe (nieprawidłowa lokalizacja). Jeśli nie
pojawia się znieczulenie rdzeniowe, to następnie można podać lek znieczula
jący miejscowo do znieczulenia zewnątrzoponowego (np. 12 ml ropiwakainy
0,2%) i usunąć igłę Tuohy.
• W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego przez cewnik wsuwa się cew

nik zewnątrzoponowy przez igłę Tuohy ok. 3-5 cm poza czubek igły do prze
strzeni zewnątrzoponowej, a następnie usuwa się igłę Tuohy. Po kolejnej próbie
aspiracji (krew? płyn mózgowo-rdzeniowy?) i podłączeniu filtra antybakteryj-
nego podaje się również dawkę testową leku znieczulającego miejscowo (zob.
wyżej). W dalszej kolejności lek znieczulający miejscowo może być podawany
w celu wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego przez cewnik leżący
w przestrzeni zewnątrzoponowej.
• Cewnik należy umocować jałowym plastrem i szwem chirurgicznym do skóry
pacjenta.
- Cewnik może się zwinąć w przestrzeni zewnątrzoponowej lub zaginać się na
całym swoim przebiegu (utrata działania!).
- Jeśli cewnik opuszcza przestrzeń zewnątrzoponową przez otwory między-
kręgowe, to następnie znieczulany jest tylko biegnący tam nerw rdzeniowy
(1 dermatom jednostronnie)!
- Podczas usuwania cewnika zewnątrzoponowego trzeba zasadniczo spraw
dzić, czy został on usunięty w całości, i wpisać to do dokumentacji medycz
nej pacjenta.
DUwaga
Nigdy nie wolno na siłę wyciągać cewnika przez założoną igłę Tuohy. W ten
sposób może on zostać przecięty przez bardzo ostry czubek igły!
Postępowanie po podaniu leku znieczulającego miejscowo:

• Obserwować pacjenta w zakresie oddychania, mowy, nudności, koloru twarzy
i nadmiernej potliwości.
• Prowadzić ciągłą kontrolę częstości akcji serca i pulsoksymetrii oraz wykony
wać co minutę pomiary ciśnienia tętniczego krwi.
• Zwracać uwagę na objawy zatrucia (intoksykacji).
• Odpowiednio dopasować podaż płynów, aby przeciwdziałać spadkom ciśnie
nia tętniczego krwi (np. 1000 ml roztworu PWE).
• Skuteczność znieczulenia sprawdzić za pomocą bodźca zimnego i bodźca bólo
wego.
• Sprawdzić stopień znieczulenia motorycznego na podstawie schematu Broma-
gea {> tab. 4.3.).
Powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego

Oprócz wcześniej opisanych (> 4.2.10.) powikłań znieczulenia rdzeniowego mogą
wystąpić powikłania charakterystyczne dla znieczulenia zewnątrzoponowego.
Powikłania wczesne:
• przypadkowe uszkodzenie opony twardej -> popunkcyjne bóle głowy wskutek
utraty płynu mózgowo-rdzeniowego
• przypadkowe podanie leku do przestrzeni podpajęczynówkowej -» całkowite
znieczulenie rdzeniowe z hipotonią, bradykardią (wstrząs), niewydolnością
oddechową i utratą świadomości
• przypadkowe podanie leku do naczynia krwionośnego -> szczególną ostroż
ność należy zachować u kobiet ciężarnych -> poszerzenie żył
• uszkodzenie rdzenia kręgowego (w odcinku piersiowym i w wyższych segmen
tach lędźwiowych).
290 4 Metody znieczulania ________________________________________
Powikłania późne
Powikłania neurologiczne:
• krwiak zewnątrzoponowy: ból pleców lub kończyn dolnych, ewentualnie
z nawracającymi okresowo lub narastającymi objawami klinicznymi porażenia
poprzecznego
• ropień zewnątrzoponowy: ból pleców i w miejscu punkcji, gorączka, leukocy-
toza, objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych, inne objawy neurolo
giczne (np. splątanie)
• uszkodzenie korzenia nerwowego z parestezjami w obrębie dermatomu oraz
osłabieniem mięśni
• zapalenie opony pajęczej i zapalenie rdzenia kręgowego: infekcja wstępująca
przez cewnik
• zespół ogona końskiego w razie uszkodzenia ogona końskiego z trwałym nie-
trzymaniem moczu i stolca.
Łączone znieczulenie rdzeniowe i zewnątrzoponowe (CSE)

^ Dzięki połączeniu obu metod znieczulenia regionalnego możliwe jest uzyskanie
HKk bardzo szybkiego i niezawodnego znieczulenia do operacji; może być ono później
HRI kontynuowane w celu prowadzenia pooperacyjnej terapii przeciwbólowej dzięki
H h ff ciągłemu znieczuleniu zewnątrzoponowemu. W tym celu używane są specjalne
B r zestawy, składające się z igły rdzeniowej (26G) i igły Tuohy (18G), która ma zloka-
^ lizowany na końcu otwór do wypuszczenia igły rdzeniowej.
• Po zidentyfikowaniu przestrzeni zewnątrzoponowej jedną z wyżej opisanych
technik, wprowadza się igłę rdzeniową do igły zewnątrzoponowej do momentu
osiągnięcia przestrzeni podpajęczynówkowej, co objawia się kroplowym wycie
kiem płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Następnie podaje się odpowiednią objętość leku znieczulającego miejscowo,
np. 3,2 ml bupiwakainy 0,5% izowagowej, a potem usuwa się igłę rdzeniową.
W dalszej kolejności wprowadza się cewnik zewnątrzoponowy (tak jak to
wcześniej opisano) i mocuje się go do skóry pacjenta.
• Podczas pooperacyjnego wykorzystywania cewnika zewnątrzoponowego nale
ży powtarzać sprawdzanie jego prawidłowego położenia poprzez wcześniejsze
aspirowanie i podawanie dawki testowej leku znieczulającego miejscowo!
4.2.12. Znieczulenie krzyżowe_________________________

Znieczulenie kryżowe jest również zaliczane do metod centralnego znieczulenia
neuronów i stanowi niejako specjalny rodzaj znieczulenia zewnątrzoponowego.
Lek znieczulający miejscowo podaje się przez otwór krzyżowy (hiatus sacralis)
kości krzyżowej.
Poprzez krzyżowe podanie leku znieczulającego miejscowo w odpowiedniej obję
tości teoretycznie możliwe jest uzyskanie nawet znieczulenia zewnątrzoponowego
wyżej położonych segmentów piersiowych, jednakże w praktyce nie jest ono prze
prowadzane u osób dorosłych ze względu na dobrze funkcjonujące alternatywne
metody, jak np. piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe.
Metoda ta szczególnie w anestezjologii niemowląt i dzieci zyskuje pewne uznanie,
ponieważ w tym przypadku jest łatwa i szybka do wykonania - np. dzięki założe
niu cewnika zewnątrzoponowego pozwala uzyskać satysfakcjonujące pooperacyj
ne leczenie przeciwbólowe (np. po zabiegach brzusznych). Wadą tej metody jest
przede wszystkim to, że cewnik jest założony w okolicy trudnej do utrzymania
w higienie.
Lista kontrolna z anatomii: kręgosłup ¥

• Kość krzyżowa (> ryc. 4.16.)
- składa się z5 zlewających się ze sobą kręgów S1-S5
- od góry jest połączona stawowo z kręgiem L5, od dołu zaś łączy się wię-
zadłem krzyżowo-guzicznym z kością guziczną.
• Kanał krzyżowy
- zawiera krzyżowe i guziczne nerwy z ogona końskiego oraz naczynia
krwionośne i limfatyczne.
Dolny otwór kanału krzyżowego (rozwór krzyżowy) jest zamknięty przez
więzadło krzyżowo-guziczne. Ta błona jest przekłuwana podczas punkcji, za
nim lek znieczulający miejscowo zostanie podany do przestrzeni zewnątrzo-
ponowej.
Przestrzeń podpajęczynówkowa
Opona twarda
S2 - koniec
opony twardej/;
Otwory
krzyżowe
grzbietowe Wyrostek
Grzebień kolczysty S4
krzyżowy
pośrodkowy Róg krzyżowy
Rozwór krzyżowy Wyrostek stawowy S5
Róg krzyżowy •Więzadło krzyżowo-
Kość guziczną Róg guziczny -guziczne
Ryc. 4.16. Anatom ia kości krzyżowej [L157]
Wskazania
• Zabiegi operacyjne w obrębie krocza.
Przeciwwskazania
Oprócz ogólnych bezwzględnych przeciwwskazań do znieczulenia (ł> 4.2.1.) ist
nieją przeciwwskazania analogiczne do tych dotyczących znieczulenia zewnątrzo-
ponowego (> 4.2.11.).
Przygotowanie
cjenta > 4.2.1.
Wykonanie znieczulenia ogonowego
• Pozycja leżenia na brzuchu:
- miękkie podłożenie pod miednicę lub załamanie stołu operacyjnego w oko
licy pośladków
- rozchylenie kończyn dolnych na boki, pięty zrotowane na zewnątrz, a palce
stóp do wewnątrz.
• Założenie do szpary pośladkowej tupfera lub gazika, aby środek dezynfekcyjny
nie spływał do okolicy odbytu lub okolicy narządów płciowych.
Technika:
• Anestezjolog odnajduje punkty orientacyjneh (rogi krzyżowe).
• Wielokrotnie dezynfekuje się miejsce punkcji.
• Anestezjolog (czepek na głowie, maska ochronna, jałowy fartuch, jałowe ręka
wiczki) stoi obok pacjenta, następuje przyklejenie jałowej chusty z otworem,
nabranie do strzykawek wszystkich leków znieczulających miejscowo.
• Ważne jest zdezynfekowanie skóry, jałowe obłożenie, znieczulenie nasiękowe
miejsca punkcji (wykonanie bąbla skórnego), jak również powierzchowne
znieczulenie nasiękowe w sąsiedztwie okostnej.
• Wprowadza się igłę przez więzadło krzyżowo-guziczne w kierunku kanału
krzyżowego.
• Po pokonaniu oporu błony (odczuwalne: nagła utrata oporu) igłę należy wsu
nąć dalej o ok. 0,5-1 cm (u dzieci o kilka mm) do kanału kręgowego.
^ Uwaga
H f | Igły nie wolno wprowadzać zbyt daleko, ponieważ może dojść do uszkodze-
nia opony twardej na wysokości S2!
• Trzeba usunąć mandryn i po negatywnej próbie aspiracji podać testową daw
kę leku, np. 3 ml bupiwakainy 0,5% -> odczekać ok. 5 min. Jeśli nie pojawi
się znieczulenie rdzeniowe, można podać całą dawkę leku znieczulającego
miejscowo, np. 15 ml ropiwakainy 0,75% -> ogólna zasada: ok. 3 ml na każdy
segment (u osób dorosłych).
• Alternatywnie: schemat dawkowania według Armitage (dla dzieci); określenia
objętości leku znieczulającego miejscowo, która ma być podana, dokonuje się
na podstawie masy ciała pacjenta.
• Powikłania znieczulenia ogonowego są takie jak w znieczuleniu zewnątrzopo-
nowym (> 4.2.11.).
4.2.13. Znieczulenie regionalne okołordzeniowe i profilaktyka
przeciwzakrzepowa/leki przeciwpłytkowe
Wykonanie znieczulenia regionalnego okołordzeniowego u pacjenta, który rów
nocześnie otrzymuje antykoagulanty/leki przeciwpłytkowe, podwyższa potencjal
ne ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego w kanale kręgowym -> tragicz
ne konsekwencje dla pacjenta.
Zmniejszenie ryzyka: zachowanie określonego odstępu czasowego między poda
niem antykoagulantu w celu okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej
i wykonaniem punkcji.
Uwaga: przerwanie stosowania leków przeciwzakrzepowych stanowi dla niektó
rych pacjentów (np. po zabiegu rewaskularyzacji wieńcowej) olbrzymie niebez
pieczeństwo.
-> Niemieckie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (Deutsche Gesell-
schaft Anasthesiologie und Intensivmedizin (DGAI) przygotowało z tego powodu
wytyczne dotyczące okołooperacyjnego stosowania leków przeciwzakrzepowych
u pacjentów, u których planowane jest wykonanie centralnej blokady neuronów.
Ze względu na ciągłe wprowadzanie nowych leków przeciwzakrzepowych wytycz
ne te bardzo często opracowywane na nowo.
Wytyczne są dostępne na stronie:

www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-a-
naesthesiologie-und-intensivmedizin-dgai.html [dostęp: 25.06.2014 r.].
! Wytyczne odnoszą się wyłącznie do blokad przykręgowych. W odniesieniu do
metod znieczulenia regionalnego nerwów obwodowych brakuje wytycznych.
• Zaburzenia krzepnięcia (także polekowe) nie stanowią bezwzględnego prze
ciwwskazania do wykonania znieczulenia regionalnego nerwów obwodowych
(ale nie wolno wykonywać punkcji na głowie, szyi i tułowiu). Ostatecznie
należy dokonać, opartej na rozsądnych przesłankach, oceny ryzyka i korzyści,
a decyzję podejmuje się w sposób indywidualny.
! Określony w wytycznych czas karencji należy zachować nie tylko podczas wy
konywania znieczulenia przykręgowego, lecz także podczas usuwania cewnika
znieczulającego.
Znieczulanie z uwzględnieniem
schorzeń towarzyszących
Stephan von Paczyński
5.1. Choroby 5.4. Marskość w ątroby 322

sercowo-naczyniowe 296 5.5. Zaburzenia przem iany
5.1.1. Nadciśnienie tętnicze 296 materii 324
5.1.2. Choroba niedokrwienna 5.5.1. Cukrzyca 324
serca 297 5.5.2. Pheochromocytoma 325
5.1.3. Niewydolność serca 301 5.5.3. Choroby tarczycy 326
5.1.4. W ady zastawek serca 303 5.6. Zaburzenia krzepnięcia
5.1.5. Zaburzenia rytmu serca 307 krwi 326
5.1.6. Pacjenci z wszczepionym 5.6.1. W rodzone zaburzenia
stymulatorem serca/ krzepnięcia krwi 327
automatycznym 5.6.2. Nabyte zaburzenia krzepnięcia
kardiowerterem- krwi 327
defibrylatorem (ICD) 313 5.7. Choroby neurologiczne
5.2. Choroby układu i nerwowo-
oddechowego 315 -mięśniowe 328
5.2.1. Przewlekła obturacyjna 5.7.1. Choroba Parkinsona 328
choroba płuc (POChP, 5.7.2. Myasthenia gravis 329
COPD) 315 5.7.3. Stwardnienie rozsiane 330
5.2.2. Astma oskrzelowa 317 5.7.4. Choroby mięśni
5.2.3. Choroby restrykcyjne (miopatie) 331
płuc 318 5.8. Uzależnienia 332
5.2.4. Zespół bezdechu 5.8.1. Uzależnienie od
sennego 319 alkoholu 332
5.3. Przewlekła niewydolność 5.8.2. Uzależnienie od
nerek 320 narkotyków 334
296 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących
5.1. Choroby sercowo-naczyniowe

Choroby serca i naczyń krwionośnych ciągle są istotnymi przyczynami podwyż
szonego odsetka powikłań okołooperacyjnych. Przedoperacyjne zebranie infor
macji o chorym, odpowiednie jego przygotowanie i optymalne postępowanie
anestezjologiczne mogą zredukować to ryzyko.
W praktyce klinicznej w zakresie okołooperacyjnej oceny sercowo-naczyniowej
pacjenta przed operacjami niezwiązanymi z chirurgią serca sprawdzone oka
zało się postępowanie według wspólnych zaleceń Niemieckiego Towarzystwa
Anestezjologii i Intensywnej Terapii (DGAI), Niemieckiego Towarzystwa Chi
rurgii (DGCH) i Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Wewnętrznej (DGIM),
a także zaleceń Europejskiego Towarzystwa Kardiologii (ESC) i Europejskiego
Towarzystwa Anestezjologii (ESA) oraz/lub zaleceń zawartych w amerykańskich
wytycznych ACC/AHA [1].
5.1.1. Nadciśnienie tętnicze

Zgodnie z definicją Niemieckiego Stowarzyszenia Hipertensjologii nadciśnienie
tętnicze definiuje się jako podwyższenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi
powyżej 140 mm Hg lub/i rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi powyżej
90 mm Hg.
Podwyższone ryzyko okołooperacyjne u osób z nadciśnieniem tętniczym jest spo
wodowane działaniem podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi na różne narządy
wewnętrzne:
• serce: choroba niedokrwienna serca, przerost lewej komory serca
• nerki: niewydolność nerek
• naczynia krwionośne: miażdżyca, przewlekłe niedokrwienie tętnicze.
U pacjentów z niewłaściwie leczonym lub z zupełnie nieleczonym nadciśnieniem
tętniczym (skurczowe ciśnienie tętnicze krwi >180 mm Hg i/lub rozkurczowe ci
śnienie tętnicze krwi >110 mm Hg) należy przez planowymi operacjami w okresie
poprzedzającym zabieg podjąć próbę skutecznego wdrożenia leczenia nadciśnie
nia tętniczego.

Ciężkie nadciśnienie tętnicze (skurczowe > 180 m m Hg, rozkurczowe
>110 mm Hg) musi zostać uregulowane w okresie przedoperacyjnym.
Okres przedoperacyjny
Leczenie:
• Leczenie przedoperacyjne nadciśnienia tętniczego obejmuje postępowanie
terapeutyczne niefarmakologiczne i farmakologiczne.
• Przewlekłe doustne leczenie przeciwnadciśnieniowe należy kontynuować,
z wyjątkiem diuretyków, do dnia operacji.
! Kontrowersyjne jest kontynuowanie podawania inhibitorów konwertazy angio-
tensyny (ACE) i antagonistów receptora angiotensyny, ponieważ w przypadku
tych grup leków opisano gwałtowne śródoperacyjne spadki ciśnienia tętnicze
go krwi.
Premedykacja:
• Premedykacja doustna powinna zapewniać dobrą osłonę przeciwlękową.
I Godne polecenia są w tym przypadku benzodiazepiny.
5.1. Choroby sercowo-naczyniowe 297
• Leczenie przeciwnadciśnieniowe jest kontynuowane -> z wyjątkiem diuretyków

i ewentualnie inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora
angiotensyny.
• Pacjenci wcześniej chorujący na nadciśnienie tętnicze wykazują w okresie
okołooperacyjnym podwyższoną niestabilność hemodynamiczną - i dlatego
należy ich zaliczyć do pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka powikłań
kardiologicznych.
• Monitorowanie parametrów hemodynamicznych, prowadzone w krótkich
odstępach czasowych, jest nieodzowne. Wskazania do inwazyjnych pomiarów
ciśnienia tętniczego krwi powinny być szeroko stawiane.
• Poza standardowym monitorowaniem powinna być również prowadzona cią
gła analiza zapisu odcinka ST (EKG 5-odprowadzeniowe).
• Wyjściowe ciśnienie tętnicze krwi i częstość akcji serca służą jako punkt
odniesienia; należy wyeliminować okołooperacyjne wahania przekraczające
20% .
• W szczególności okołooperacyjna faza tachykardii i następująca po niej faza
hipotensji są odpowiedzialne za zwiększone ryzyko powikłań sercowych.
• Istnieje wiele leków, które podaje się dożylnie w celu śródoperacyjnego obni
żenia ciśnienia tętniczego krwi. Klinicznie szczególnie sprawdzone (skuteczne)
okazały się: esmolol, urapidyl, klonidyna (> 3.11.).
• Do przeprowadzenia znieczulenia nadają się zasadniczo wszystkie dostępne
metody znieczulenia oraz anestetyki.
• Klinicznie szczególnie sprawdzone z powodu ograniczonego działania hemo
dynamicznego okazało się wprowadzenie znieczulenia ogólnego z zastosowa
niem etomidatu (> 3.5.2.).

Konieczne jest prowadzenie ścisłego nadzoru nad pacjentem w sali budzeń lub
też w razie występowania dodatkowych czynników ryzyka - w sali intensywnej
opieki medycznej.
5.1.2. Choroba niedokrwienna serca

Pojęcie „choroba niedokrwienna serca” obejmuje wszystkie schorzenia, w których
dochodzi do przejściowych lub trwałych zaburzeń przepływu krwi w naczyniach
wieńcowych serca.
• Prawie zawsze znajduje się w przypadku tych chorób uwapnione i nieuwapnio-
ne (tłuszcz i tkanka łączna) złogi w naczyniach krwionośnych.
• Przepływ krwi w naczyniach wieńcowych serca zostaje upośledzony, co prowa
dzi do niewystarczającego zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen i substancje
odżywcze.
• Napady dławicy piersiowej stanowią najczęstszy wiodący i wczesny objaw cho
roby niedokrwiennej (wieńcowej) serca.
Klasyczny zawał mięśnia sercowego z zamknięciem jednego z naczyń wień

cowych serca jest końcowym stadium choroby niedokrwiennej serca. Frag
ment mięśnia sercowego, znajdujący się w obszarze zaopatrzenia tego naczy
nia, w sposób nagły zostaje pozbawiony odpowiedniego zaopa trzenia w tlen
i w ciągu kilku godzin ulega martwicy. Obumarłe komórki nie mogą zostać
ponownie odbudowane. Zostają zastąpione przez bliznę z tkanki łącznej.
Prowadzi to nieuchronnie do zaburzenia przewodnictwa bodźców w obrębie
serca.
I Wiodącym objawem choroby niedokrwiennej (wieńcowej) serca jest dławica

piersiowa (angina pectoris), która przeważnie objawia się jako napadowy ból,
ucisk lub uczucie ściskania w klatce piersiowej, ewentualnie z promieniowa
niem do lewej kończyny górnej, pleców, żuchwy lub nadbrzusza.
Podział na cztery stopnie ciężkości choroby opiera się na klasyfikacji Kanadyjskie
go Towarzystwa Chorób Sercowo-Naczyniowych (Canadian Cardiovascular So-
ciety, CCS) (> tab. 5.1.).
Podział na podstawie klasyfikacji Kanadyjskiego Towarzystwa Chorób Sercowo-

-Naczyniowych (Canadian Cardiovascular Society, CCS)
CCSI Brak dolegliwości przy normalnej aktywności fizycznej.
Dolegliwości występują jedynie podczas bardzo cięż
kiej lub długiej aktywności fizycznej
CCS II Dolegliwości tylko podczas ciężkiej pracy fizycznej

- ►pokonywanie większej liczby schodów
CCS III Dolegliwości podczas lekkiej pracy fizycznej -> pokony

wanie odległości 100 m po płaskim terenie lub wejście
na jeden schodek
CCS IV Dolegliwości w spoczynku
• Najczęstszym powikłaniem choroby niedokrwiennej (wieńcowej) serca jest

zawał mięśnia sercowego.
• Innym następstwem choroby niedokrwiennej (wieńcowej) serca może być
niedokrwienne uszkodzenie serca. Prowadzi ono do niewydolności serca, za
burzeń rytmu serca i niekiedy do nagłej śmierci sercowej.

Choroba niedokrwienna (wieńcowa) serca jest główną przyczyną przypadków
zgonów okołooperacyjnych. Dlatego konieczna jest dokładna ocena ryzyka
operacyjnego i ewentualna optymalizacja leczenia kardiologicznego.
Ocena ryzyka okołooperacyjnego:

• Podstawą oceny ryzyka okołooperacyjnego jest - jak zawsze - wywiad i bada
nie przedmiotowe pacjenta, które następnie mogą ewentualnie zostać uzupeł
nione przez wykonane badania dodatkowe, np. spoczynkowe EKG, wysiłkowe
EKG, badanie echokardiograficzne (USG) serca i koronarografię.
• W celu ocenienia ryzyka okołooperacyjnego w przeszłości opisano zastoso
wanie różnych wskaźników ryzyka. Uwzględnia się w nich oprócz określenia
stanu ogólnego pacjenta i jego wydolności fizycznej, np. określonej przez rów
noważnik metaboliczny (MET), także rozległość operacji wraz ze związanym
z nią postępowaniem pooperacyjnym.
Premedykacja:
• Obniżenie okołooperacyjnego ryzyka powikłań kardiologicznych u pacjentów
z grupy ryzyka udowodniono dotychczas po zastosowaniu p-blokerów.
• W celu zmniejszenia wywołanej przez stres większej aktywności współczulnej
podaje się benzodiazepiny (> 3.5.).
• Przewlekłe leczenie poprawiające ukrwienie mięśnia sercowego, np. za pomocą
leków z grupy nitratów (> 3.10.) i antagonistów receptora wapniowego, powin
no być kontynuowane.
Monitorowanie
W zależności od stopnia ciężkości choroby i rodzaju planowanego zabiegu nie
zbędne bywa poszerzenie zakresu monitorowania pacjenta podczas operacji
(►2.4.):
• 5-odprowadzeniowe EKG z analizą odcinka ST
• pomiar temperatury ciała
• w razie potrzeby pomiar OCŻ
• Dzięki przezprzełykowej echokardiografii (TEE) u pacjentów z grupy bardzo
wysokiego ryzyka okołooperacyjnego można bardzo wcześnie rozpoznać
odcinkowe zaburzenia ruchomości ściany serca jako objaw niedokrwienia mię
śnia sercowego.
! W okresie okołooperacyjnym incydenty tachykardii i hipotonii - definiowane
jako odchylenie o ponad 20% od wartości wyjściowej - stanowią najważniejsze
czynniki ryzyka pojawienia się niedokrwienia mięśnia sercowego. Dlatego
bezwzględnie należy je wyeliminować.
• Na podstawie stanu obecnej wiedzy brakuje „najlepszej” techniki znieczulenia
dla pacjentów z grupy ryzyka kardiologicznego. Pierwszoplanowe znaczenie
ma unikanie incydentów tachykardii i hipotonii, ale także zwyżki ciśnienia
tętniczego krwi.
• Metody znieczulenia obwodowego, np. blokada splotu ramiennego (> 4.2.),
bardzo rzadko powodują kardiologiczne działania uboczne - i dlatego wydają
się bardzo odpowiednie dla pacjentów z grupy ryzyka kardiologicznego.
• W stosowaniu metod znieczulenia okołordzeniowego (znieczulenie rdzeniowe,
zewnątrzoponowe) wysokość zastosowania znieczulenia odgrywa zasadniczą
rolę:
- blokada lędźwiowa pnia współczulnego wywołuje kompensacyjny wzrost
aktywności w nieznieczulonych odcinkach piersiowych, włączając w to
zaopatrujące serce nerwy przyspieszające akcję serca {nn. accelerantes,
►4.2.10.);
- w przeciwieństwie do tego piersiowa (zewnątrzoponowa) blokada hamuje
współczulne działanie na serce.
• W ten sposób dzięki znieczuleniu zewnątrzoponowemu na poziomie piersio
wym, skojarzonemu ze znieczuleniem ogólnym, może zostać obniżone niebez
pieczeństwo okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego.
• Znieczulenie ogólne należy prowadzić jako znieczulenie zrównoważone
(►4.1.6.).
• Ze względu na ich ograniczone działania hemodynamiczne do wprowadzenia
do znieczulenia, poza fentanylem/sufentanylem, zasadniczo najlepiej nadają się
etomidat lub benzodiazepiny (> rozdział 3).
• Jako środki zwiotczające mięśnie szkieletowe (ze względu na ich teoretyczny

brak wpływu na stabilność hemodynamiczną pacjenta) najlepiej nadają się
wekuronium, rokuronium i cisatrakurium (> 3.8.2.).
• Wydaje się, że do podtrzymywania znieczulenia najlepiej zalecać wziewne
anestetyki (t> 3.7.), ze względu na ich działanie kardioprotekcyjne.
Okres pooperacyjny:
• Należy bardzo często doglądać pacjenta i stosować odpowiednie leczenie prze
ciwbólowe.
I Podejmując decyzję, czy pacjent po operacji zostanie przeniesiony na macie
rzysty oddział zabiegowy, do sali wzmożonego nadzoru pooperacyjnego czy na
oddział intensywnej terapii, należy kierować się stanem ogólnym pacjenta, jak
również ryzykiem powikłań chirurgicznych.
• Po operacji u pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem chirurgicznym
osoby z grupy ryzyka kardiologicznego powinny zostać przyjęte do sali wzmo
żonego nadzoru pooperacyjnego lub na oddział intensywnej terapii.
Postępowanie okołooperacyjne z pacjentami po wszczepieniu

stentów do naczyń wieńcowych
W dostępnej literaturze jest wiele opisów dotyczących okołooperacyjnych po
wikłań i przypadków zgonu wśród pacjentów po wszczepieniu stentu do naczyń
wieńcowych. Są one wynikiem zakrzepicy stentów z powodu odstawienia leków
przeciwpłytkowych (przeciwagregacyjnych) lub okołooperacyjnego krwawienia
spowodowanego kontynuacją leczenia lekami antykoagulacyjnymi. W okresie
okołooperacyjnym może dochodzić do nadkrzepliwości, która ewentualnie może
jeszcze zostać nasilona na skutek efektu z odbicia po odstawieniu preparatów ASA
lub klopidogrelu. Dlatego faza okołooperacyjna jest związana ze znacznie podwyż
szonym ryzykiem wystąpienia zakrzepicy w stencie.
W Uwaga
Okołooperacyjne podawanie heparyny (niefrakcjonowanej lub drobnoczą-
steczkowej) hamuje zaledwie tworzenie trombiny i nie zapobiega zakrzepom
na blaszkach miażdżycowych tworzonym przez płytki krwi.
Dlatego nie jest to adekwatny zamiennik dla leczenia przeciwpłytkowego
(antyagregacyjnego)!
Obecnie stosowane są dwa rodzaje stentów wieńcowych: niepowlekane stenty

BMS (Barę Metal) oraz stenty uwalniające leki: DES (Drug Eluting).
• Im krótszy jest okres między założeniem stentu i operacją, tym większe jest
niebezpieczeństwo powikłań okołooperacyjnych. Niebezpieczeństwo wystą
pienia zakrzepicy w stencie i okres krytyczny dla tego powikłania różnią się
pomiędzy tymi dwoma typami stentów.
• Ważne dla przeciwdziałania zakrzepicy w stencie jest odpowiednio długie,
efektywne stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej z zastosowaniem
ASA i jednej z tienopirydyn (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel).
• Niemieckie Towarzystwo Kardiologiczne (DGK [2]) zaleca stosowanie nastę
pującej terapii antykoagulacyjnej (2010 r.):
- BMS: ASA (do końca życia pacjenta), tienopirydyna (co najmniej przez
4 tygodnie po założeniu stentu, optymalnie przez 3 miesiące)
- DES: ASA (do końca życia pacjenta), tienopirydyna (co najmniej przez
6 miesięcy po założeniu stentu, optymalnie przez 12 miesięcy).
• Po ostrym incydencie wieńcowym (NSTEMI/STEMI), niezależnie od wcze

śniejszego sposobu leczenia, zaleca się stosowanie podwójnej terapii przeciw-
płytkowej (przeciwagregacyjnej) przez 12 miesięcy (DGK 2012 r.).
• ASA powinien być zażywany przez pacjenta w przypadku operacji po wyżej
opisanych przedziałach czasowych, podczas gdy leczenie klopidogrelem należy
przerwać co najmniej 5 dni przed operacją.
• W przypadku operacji, których wykonanie nie może być odroczone na okres
po „krytycznym” oknie czasowym (stenty BMS < 30 dni po założeniu, stenty
DES <180 dni po założeniu), należy przeprowadzić interdyscyplinarne kon
sylium oceny ryzyka okołooperacyjnego między przerwaniem antykoagulacji
a niebezpieczeństwem krwawienia, z udziałem operatora, anestezjologa i leczą
cego kardiologa.
• Jeśli to możliwe, podwójną terapię przeciwpłytkową (antyagregacyjną) należy
prowadzić bez przerwy także w okresie okołooperacyjnym.
• Gdy nie jest to możliwe, należy zastosować terapię „pomostową” za pomocą
inhibitora glikoproteiny Ilb/IIIa [antagonisty receptora glikoproteiny Ilb/IIIa
- przyp. tłum.], o krótkim czasie działania (np. tirofiban) u pacjentów z wyso
kim ryzykiem powikłań kardiologicznych (decyzje indywidualne - do tej pory
brakuje potwierdzonych danych klinicznych).
5.1.3. Niewydolność serca

Jeśli mięsień sercowy jest uszkodzony i nie może w zupełności prawidłowo pełnić
swojej funkcji, dochodzi do osłabienia pracy serca lub niewydolności serca. Wsku
tek tego serce nie jest już w stanie zapewnić wystarczającego dopływu krwi do
wszystkich tkanek ludzkiego organizmu. Krew zalega przed obydwiema komorami
serca. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje niewydolność serca jako
niezdolność serca do transportowania krwi i tlenu do narządów w takiej ilości, aby
zabezpieczyć ich zapotrzebowanie.
Objawy:
• Głównym objawem jest duszność przy obciążeniu wysiłkiem fizycznym.
• Inne objawy kliniczne to:
- obrzęki -> obrzęki obwodowe, obrzęk płuc
- nykturia
- szybkie męczenie się
- ograniczona tolerancja wysiłku fizycznego.
W odniesieniu do klasyfikacji stopnia ciężkości niewydolności serca {> tab. 5.2.)
powszechnie uznanie zyskał schemat Nowojorskiego Towarzystwa Chorób Serca
(New York Heart Association, NYHA). Stopień zaawansowania niewydolności
serca dzieli się na cztery stadia na podstawie nasilenia objawu wiodącego, jakim
jest duszność.
Stopień zaawansowania niewydolności serca według New York Heart Association

Stadium w g NYHA Objawy kliniczne (duszność)
I • brak ograniczeń aktywności fizycznej
• normalna aktywność fizyczna nie wywołuje duszności
II • brak dolegliwości spoczynkowych; przy normalnej aktywnoś
ci fizycznej pojawia się duszność
Stopień zaawansowania niewydolności serca według New York Heart Association

Stadium w g NYHA Objawy kliniczne (duszność)
III • brak dolegliwości spoczynkowych; ale już przy ograniczonej
aktywności fizycznej pojawia się duszność
IV • duszność w spoczynku
l Śmiertelność okołooperacyjna wzrasta wraz ze stadium NYHA od 4% przy

NYHAI do 67% przy NYHA IV.
• U pacjentów z klinicznie manifestującą się niewydolnością serca konieczna jest
optymalizacja leczenia w okresie przedoperacyjnym.
• Dopiero po uzyskaniu odpowiedniej poprawy wydolności serca powinno się
wykonać zabieg planowy.
Premedykacja:
• Należy unikać zbyt głębokiej sedacji.
• Benzodiazepiny mogą być w razie potrzeby podawane w zredukowanych daw
kach, np. 5-10 mg oksazepamu (> 3.5.).
• Przewlekłe kardiologiczne leczenie farmakologiczne należy dalej kontynuować.
Przeprowadzenie znieczulenia:
• Wyrównać niedobory płynów ustrojowych przed wprowadzeniem do znieczu
lenia.
• Utrzymać normowolemię w okresie okołooperacyjnym.
Cele hemodynamiczne w okresie przedoperacyjnym

Utrzymanie wystarczającej pojemności minutowej serca poprzez:
• optymalizację obciążenia wstępnego
• utrzymanie kurczliwości mięśnia sercowego
• obniżenie obciążenia następczego.
• Metody znieczulenia obwodowego, np. blokada splotu ramiennego, wywołują

tylko w rzadkich przypadkach kardiologiczne działania uboczne, i z tego po
wodu wydają się szczególnie zalecane (> 4.2.8.).
• Metody znieczulenia okołordzeniowego, a szczególnie znieczulenie rdzenio
we, są także zasadniczo odpowiednie dla pacjentów z niewydolnością serca
ze względu na towarzyszącą blokadę współczulną i związane z tym obniżenie
obciążenia następczego. Jednak należy zapobiegać znacznym spadkom ciśnie
nia tętniczego krwi poprzez podawanie płynów infuzyjnych i stosowanie leków
obkurczających naczynia krwionośne (> 4.2.10.).
• Znieczulenie ogólne powinno być przeprowadzone w postaci znieczulenia
zrównoważonego (> 4.1.6.). Ze względu na ich ograniczone działania hemody
namiczne do wprowadzenia do znieczulenia (poza fentanylem/sufentanylem)
zasadniczo najlepiej nadają się etomidat lub benzodiazepiny (> rozdział 3).
• Po wprowadzeniu do znieczulenia, wskutek wypadnięcia stymulacji współczul-
nej, mogą wystąpić znaczne spadki ciśnienia tętniczego krwi, które w pewnych
sytuacjach wymagają podania pacjentowi katecholamin (> 3.11.).
• Do podtrzymywania znieczulenia zaleca się połączenie opioidów i anestetyków
wziewnych w średnich dawkach, do ok. 1 MAC.
___________________________________ 5.1. Choroby sercowo-naczyniowe 303
• Podstawowy monitoring pacjentów w zależności od stopnia ciężkości choroby

należy rozszerzyć o inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi i pomiar OCŻ
(► 2 . 1).
Okres pooperacyjny:
• Konieczny jest ścisły nadzór pooperacyjny.
• W przypadku zdekompensowanej niewydolności serca lub śródoperacyjnej
niestabilności hemodynamicznej należy kontynuować monitorowanie pacjenta
w sali wzmożonego nadzoru pooperacyjnego lub na oddziale intensywnej
terapii.
5.1.4. Wady zastawek serca

Wady zastawkowe mogą zasadniczo dotyczyć wszystkich czterech zastawek serca:
zastawki trójdzielnej, płucnej, mitralnej i aortalnej. Najczęściej wady dotyczą za
stawki mitralnej i aortalnej, i są spowodowane nadmiernym obciążeniem mecha
nicznym wskutek działania podwyższonego ciśnienia tętniczego krwi.
Wady zastawkowe mogą występować jako zwężenie (stenoza), tzn. zmniejszenie
powierzchni otworu zastawki, lub jako niedomykalność, tzn. niepełne zamykanie
się zastawki, lub też rzadziej jako wada złożona (kombinowana).
W fazie okołooperacyjnej próbuje się utrzymać serce w zakresie jego optymalnych
hemodynamicznych parametrów pracy. Różnią się one pod względem rodzaju
wady zastawkowej.
Zwężenie ujścia aorty (stenoza aortalna)

Wskutek zmniejszenia się powierzchni ujścia aortalnego dochodzi do upośledze
nia odpływu krwi z lewej komory. Z powodu zwiększonej pracy ciśnieniowej do
pokonania miejsca zwężenia zwiększa się masa mięśnia sercowego lewej komory.
Zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen nie może już zostać po
kryte w miarę postępu zmian chorobowych.
I Aby możliwie jak najbardziej przedłużyć czas wyrzutu krwi z lewej komory
serca, konieczne jest zmniejszenie częstości akcji serca.
Objawy kliniczne:
• dławica piersiowa (angina pectoris)
• omdlenie (syncope)
• niewydolność serca.
Premedykacja:
• Należy wyeliminować tachykardię wywołaną stresem poprzez odpowiednie
działanie uspokajające, np. lorazepam 1-2 mg.
• Trzeba zastosować profilaktykę zapalenia wsierdzia (> tab. 5.3.).
• Należy unikać metod znieczulenia regionalnego okołordzeniowego z powodu
zwiększonej częstości występowania spadków ciśnienia tętniczego krwi (hipo-
tensji) z odruchową tachykardią.
• Znieczulenie ogólne może zostać przeprowadzone jako znieczulenie zrówno
ważone.
304 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących------------------------
• Leki podawane w stanach nagłych (noradrenalina i adrenalina) powinny być

przygotowane podczas wprowadzania do znieczulenia. Podczas podawania
leków podwyższających ciśnienie tętnicze krwi preferuje się leki o czystym
działaniu a-agonistycznym, ponieważ w mniejszym stopniu zwiększają one
częstość akcji serca.
• Monitorowanie pacjenta obejmuje poza podstawowym monitorowaniem także
inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (założenie przed wprowadzeniem
do znieczulenia) oraz pomiar OCŻ (> 2.1.).
I Cewnik w tętnicy płucnej z powodu podwyższonego ryzyka wystąpienia zabu
rzeń rytmu serca należy zakładać bardzo ostrożnie.
Cel hemodynamiczny przy stenozie aortalnej:

• unikanie tachykardii -> pożądana częstość akcji serca: 50-70/min
• unikanie hipotensji
• utrzymywanie oporu naczyń krwionośnych obwodowych na górnej grani
cy normy
• odpowiednia podaż płynów infuzyjnych
• utrzymywanie rytmu zatokowego.
Niedomykalność zastawki aortalnej

Płatki zastawki aortalnej nie potrafią przeciwdziałać zwrotnemu napływowi krwi
pod koniec fazy skurczu i podczas rozkurczu z aorty do lewej komory serca. Do-
chodzi do nadmiernego obciążenia objętościowego lewej komory serca, która sys-
tematycznie się powiększa.
Objawy kliniczne:
• szybkie męczenie się
• kołatanie serca
• duszność
• obrzęki
• szybsze tętno z dużą amplitudą ciśnienia tętniczego krwi.
Premedykacja:
• Premedykacja z użyciem leków uspokajających, jak również leków przeciwlę-
kowych z reguły nie stanowi problemu.
• Należy zastosować profilaktykę zapalenia wsierdzia (> tab. 5.3.).
• Metody znieczulenia regionalnego okołordzeniowego z reguły są rzadko stoso
wane z powodu często występującej na początku, związanej z nimi niestabilno
ści hemodynamicznej.
ważone (> 4.1.6.).
• Działanie rozszerzające naczynia krwionośne anestetyków wziewnych stanowi
w tym przypadku zaletę (> 3.7.).
• Monitorowanie pacjenta obejmuje poza podstawowym monitorowaniem także
inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi (założenie przed wprowadzeniem
do znieczulenia) oraz pomiar OCŻ 2.4.).
Cel hemodynamiczny przy niedomykalności aortalnej:
• utrzymywanie częstości akcji serca na górnej granicy normy -» pożądana
częstość akcji serca: 80-100 /m in
• optymalizacja wypełniania serca
• utrzymywanie niskich wartości oporu naczyń krwionośnych obwodo
wych.
Zwężenie zastawki mitralnej (stenoza mitralna)
Ograniczenie powierzchni ujścia mitralnego prowadzi do zastoju krwi w krążeniu
płucnym, ponieważ opróżnianie prawego przedsionka jest ograniczone. Następ
stwem tego jest występowanie małej, źle wypełnionej lewej komory serca i posze
rzenia lewego przedsionka serca. Wskutek takiego rozciągnięcia lewego przedsion
ka serca mogą powstawać zaburzenia rytmu serca.
Objawy kliniczne:
• duszność podczas wysiłku fizycznego
• ograniczenie tolerancji wysiłku fizycznego
• migotanie przedsionków (pojawiające się po raz pierwszy).
Przeprowadzenie znieczulenia
Tak jak we wcześniej opisanych wadach zastawkowych.
Cel hemodynamiczny przy stenozie aortalnej:
• unikanie tachykardii -> pożądana częstość akcji serca: 60-70/miń
• utrzymywanie oporu naczyń obwodowych na górnej granicy normy
• odpowiednia podaż płynów infuzyjnych
• utrzymywanie rytmu zatokowego
• unikanie dalszego wzrostu ciśnienia w naczyniach krwionośnych płuc.
Niewydolność zastawki mitralnej
Wskutek niecałkowitego zamykania się zastawki mitralnej dochodzi podczas
skurczu do zwrotnego napływu krwi z lewej komory serca do lewego przedsionka
serca. Następstwem tego jest stałe przeciążenie objętościowe lewej komory serca,
a lewy przedsionek serca się powiększa. Prowadzi to często do utraty rytmu zato
kowego i do wystąpienia migotania przedsionków.
Objawy kliniczne:
• zmniejszenie tolerancji wysiłku fizycznego
• duszność podczas wysiłku fizycznego
• migotanie przedsionków.
Przeprowadzenie znieczulenia: zob. niedomykalność zastawki aortalnej
• możliwe zastosowanie metody znieczulenia regionalnego 4.2.).
Cel hemodynamiczny przy niedomykalności zastawki mitralnej:
• utrzymanie częstości akcji serca na górnej granicy normy -> pożądana czę
stość akcji serca: 80-100/min
• optymalizacja wypełnienia serca
• utrzymywanie niskich wartości oporu naczyń krwionośnych obwodowych
• utrzymywanie rytmu zatokowego.
306 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących ------------------------
Profilaktyka antybiotykowa zapalenia wsierdzia

Pacjenci z określonymi uszkodzeniami serca wymagają podczas operacji podania
pojedynczej dawki antybiotyku w charakterze profilaktyki zapalenia wsierdzia. Po
stępowanie takie ma przeciwdziałać przedostawaniu się bakterii do krwi w czasie
trwania operacji, zasiedlaniu uszkodzonych zastawek serca i wywoływaniu w tym
miejscu stanu zapalnego (zapalenia wsierdzia).
Profilaktyką antybiotykową powinni być objęci następujący pacjenci z grupy
podwyższonego ryzyka:
• pacjenci z wszczepioną sztuczną zastawką serca (proteza mechaniczna lub
biologiczna) lub po rekonstrukcji zastawki serca z zastosowaniem materiału
alloprotetycznego, w ciągu 6 miesięcy od operacji zastawki
• pacjenci po przebytym zapaleniu wsierdzia
• pacjenci z wrodzonymi wadami serca (sinicze wady serca, które nie były ope
rowane lub były operowane paliatywnie z powodu przecieku systemowo-płu-
cnego, zoperowane wady serca z implantacją cewnika [z zastawkami lub bez
zastawek] lub przetrwałe defekty, tzn. turbulentny przepływ krwi w okolicy
wszczepionego materiału protetycznego)
• wszystkie operacyjnie lub inwazyjnie leczone wady serca z zastosowaniem
materiałów protetycznych, w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji
• pacjenci po przeszczepie serca, u których wystąpiła jakaś patologia zastawek serca.
Rodzaj podawanego antybiotyku zależy od typu planowanej operacji (> tab. 5.3.).
Bk. Profilaktyka jest zalecana podczas:
HBk • zabiegów stomatologicznych, które mogą prowadzić do bakteriemii
H E 1 • zabiegów w obrębie układu oddechowego (tonsillektomia, adenotomia), zabie-
H H pp gów z przerwaniem ciągłości błon śluzowych lub z pobraniem wycinków przez
Tab. '§J i pj&łijalętykaa!itybiptykowaupaęjentóvyzpódv \^|Q ńym iyzykięnri

|wyśtąpieńiażapaleńia'wsierdzia ^
Schemat profilaktyki u osób dorosłych z podwyższonym ryzykiem wystąpienia
zapalenia wsierdzia
Zabiegi stomatologicz 1 h przed operacją: Osoby uczulone na
ne - amoksycylina 2 g doustnie penicylinę:
- ampicylina 2 g i.v. - klindamycyna
lub 600 mg doustnie
- cefazolina, ceftriakson lub i.v., 1 h przed
1 g /.v. zabiegiem
lub
- klarytromycyna
500 mg po.
Pacjenci z czynnymi (ob - amoksycylina/kwas klawulono- - klindamycyna
jawowymi) ogniskami wy 875/125 mg po., 2 g/0,2 g 600 mg po. lub i.v.
infekcyjnymi, - ampicylina/sulbaktam
zabiegi w obrębie ukła 2 g /V. w przypadku występowania
du oddechowego, prze szczepów metycylinoopornych
wodu pokarmowego gronkowca złocistego (MRSA)
lub układu moczowo- - wankomycyna 1 g i.v. w postaci
-płciowego, wlewu trwającego co najmniej
zakażenia skóry, przy 1 h, najpóźniej rozpoczętego na
datków skóry lub tkanki 1 h przed zabiegiem
mięśniowo-kostnej
Zalecenia Instytutu Paula Ehrlicha w zakresie farmakoterapii 2007 r.
5.1. Choroby sercowo-naczyniowe
• zabiegów kardiochirurgicznych z implantacją obcego materiału (protezy zasta

wek serca, przewody rozrusznika serca)
• zabiegów przy istniejącej u pacjenta czynnej infekcji (ropień, ropniak, zaka
żenia skóry lub tkanek mięśniowo-kostnych); w tym przypadku antybiotyko-
terapia musi obejmować czynnik ryzyka zapalenia wsierdzia (paciorkowce,
gronkowce, enterokoki, ewentualnie szczepy MRSA).
5.1.5. Zaburzenia rytmu serca_________________________

Zaburzenia rytmu serca mogą dotyczyć albo częstości akcji serca (bradykardia lub
tachykardia) i albo regularności pracy serca (arytmie).
Najczęściej zaburzenia rytmu serca są następstwem innej choroby (kardiologicz
nej):
• choroby niedokrwiennej (wieńcowej) serca
• niewydolności serca
• wad zastawkowych serca
• zaburzeń elektrolitowych
• nadczynności tarczycy
• działań ubocznych leków.
! Czynniki wywołujące zaburzenia rytmu serca muszą zostać zdiagnozowane
i leczone w okresie przedoperacyjnym.
Zaburzenia rytmu serca z bradykardią

Bradykardia zatokowa
Zapis EKG
Częstość akcji serca < 50/min, zapis miarowy, prawidłowe szerzenie się impulsu
w układzie bodźco-przewodzącym serca (> ryc. 5.1).
Powikłania znieczulenia > 6.2.2.
Ryc. 5.1. Bradykardia zatokowa [A300]

Występowanie/znaczenie kliniczne:
• fizjologicznie podczas snu, u sportowców
• aktywność przywspółczulna t
• przy wzroście ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• działanie uboczne leków, np. glikozydy naparstnicy, p-blokery.
Leczenie:
• tylko w przypadku niestabilności hemodynamicznej: atropina, adrenalina
(►3.11.).
Blok przedsionkowo-komorowy (A-V) I stopnia
Zapis EKG
Miarowy rytm zatokowy, odcinek PQ stale wydłużony do > 0,2 s (> ryc. 5.2.)
Występowanie/znaczenie kliniczne
Z reguły rozpoznawany przypadkowo, bez znaczenia, ewentualnie skutek działania
glikozydów naparstnicy.
Ryc. 5.2. Blok A-V I stopnia [A300]
Leczenie
Brak.
Blok przedsionkowo-komorowy (A-V) II stopnia
Typ Wenkebacha
Ryc. 5.3. Blok A-V II stopnia, typ W enkebacha [A300]
Zapis EKG
Odcinek PQ wydłuża się aż do płynnego wypadnięcia jednego cyklu (> ryc. 5.3.).
U j^ Występowanie/znaczenie kliniczne:
HBk • przedawkowanie glikozydów naparstnicy
H S | • zaburzenia elektrolitowe.
m tt Leczenie:
• atropina
• adrenalina
• dopamina.
Typ Mobitz
Ryc. 5.4. Blok A-V II stopnia, typ Mobitz [A300]
Zapis EKG
Stała długość odcinka PQ z okresowym wypadaniem jednego zespołu QRS (> ryc.
5.4).
D Uwaga
Niebezpieczeństwo przejścia w całkowity blok przedsionkowo-komorowy!
Leczenie:
• atropina
• adrenalina
• dopamina
• rozrusznik serca.
Blok przedsionkowo-komorowy (A-V) III stopnia
Ryc. 5.5. B lok A -V III sto pnia [A300]
Zapis EKG
Po żadnym z załamków P nie pojawia się zespół QRS, załamki P i zespoły QRS wy
stępują niezależnie od siebie. Częstość pojawiania się zespołów QRS jest mniejsza
niż częstość pojawiania się załamków P w zapisie EKG (> ryc. 5.5.).
• niebezpieczeństwo utraty przytomności w razie przedłużonego wstawiania się
zastępczego rytmu komór (napady Morganiego-Adamsa-Stokesa, MAS)
• w przypadku braku zastępczego rytmu komór -> asystolia.
Leczenie:
• dopamina
• adrenalina
• rozrusznik serca
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
Zaburzenia rytmu serca z tachykardią

Tachykardia zatokowa
Ryc. 5.6. Tachykardia zatokowa [A300]
Zapis EKG
Częstość akcji serca > 100/min, prawidłowe załamki P i zespoły QRS (> ryc. 5.6).
Powikłania znieczulenia > 6.2.2.
• fizjologiczne u dzieci
• wysiłek fizyczny
• obciążenie psychiczne
• ból
• gorączka
• nadczynność tarczycy (hipertyreoza)
• utrata płynów ustrojowych
Leczenie:
• dążyć do zastosowania leczenia przyczynowego
• ewentualnie zastosować p-bloker.
Częstoskurcz nadkomorowy
Ryc. 5.7. Częstoskurcz nadkomorowy [A300]
Zapis EKG
Nie można odnaleźć załamka P, zespoły QRS wąskie, miarowy rytm serca (i> ryc. 5.7.).
• w przebiegu schorzeń serca, np. choroba niedokrwienna (wieńcowa) serca,
zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego
• w przebiegu wrodzonych zespołów preekscytacji, np. zespół WPW, zespół LGL.
! W razie dłuższego utrzymywania się zmniejszenia pojemności minutowej
serca możliwe jest pojawienie się wstrząsu kardiogennego (> 6.6.).
Leczenie:
• tylko w przypadku wystąpienia objawów klinicznych
• pobudzenie nerwu błędnego
• werapamil, diltiazem, (3-bloker, adenozyna, ajmalina (w leczeniu zespołu
WPW), amiodaron.
Częstoskurcz komorowy (VT)
W \ AAAAAAAAAAAAAAAf i AAAAl
Ryc. 5.8. Częstoskurcz komorowy (VT) [A300]
Zapis EKG
Nie można odnaleźć załamka P, poszerzony zespół QRS (> ryc. 5.8).
• Przeważnie dotyczy wcześniej uszkodzonego serca, np. choroba niedokrwien
na (wieńcowa) serca, zawał mięśnia sercowego.
! Zagrażające życiu zaburzenie rytmu z krytyczną redukcją pojemności minuto
wej serca.
Leczenie:
• w przypadku częstoskurczu komorowego bez tętna -» defibrylacja
• w pozostałych przypadkach leki antyarytmiczne, np. amiodaron.
Trzepotanie komór
Ryc. 5.9. Trzepotanie komór [A300]

Zapis EKG
Nie można odnaleźć załamków P, zespoły QRS poszerzone z wysoką częstością
akcji serca, wynoszącą 200-300/min („ostre zakręty kształtu szpilki do włosów”
►ryc. 5.9.).
• Przeważnie pojawia się w przebiegu ciężkich chorób serca.
I Zagrażające życiu zaburzenie rytmu serca.
• Pod względem hemodynamicznym z reguły oznacza zatrzymanie krążenia.
I Częste jest przejście w migotanie komór.
Leczenie:
• defibrylacja (> 8.2.2.)
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa (> 8.1.).
Migotanie komór
Ryc. 5.10. Migotanie komór [A300]
Zapis EKG
Brakuje możliwości identyfikacji elementów EKG (załamków, odcinków, zespo
łów), nieregularny zapis, zapis falujący (> ryc. 5.10.).
! Zatrzymanie krążenia.
Leczenie:
• defibrylacja (> 8.2.2.)
• resuscytacja krążeniowo-oddechowa (> 8.1.).
Niemiarowy rytm serca (arytmia)

Skurcze dodatkowe (ekstrasystolia) nadkomorowe
Ryc. 5.11. Skurcze dodatkowe (ekstrasystolia) nadkomorowa [A300]
Zapis EKG
W prawidłowym rytmie zatokowym przedwcześnie pojawiający się załamek P,
brak przerwy wyrównawczej po skurczu dodatkowym, prawidłowy zespół QRS
(►ryc. 5.11.).
• choroba niedokrwienna (wieńcowa) serca
• wada zastawkowa serca z powiększeniem przedsionka
• zaburzenia elektrolitowe.
312 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących ------------------------
Leczenie
Tylko w przypadku występowania objawów klinicznych; wówczas, jeśli to możliwe,
należy zastosować leczenie przyczynowe.
Migotanie przedsionków
Ryc. 5.12. Migotanie przedsionków [A 300]
Zapis EKG
Nie można odnaleźć załamków P, rytm niemiarowy, prawidłowe zespoły QRS, po
między zespołami QRS fala migotania („całkowita arytmia” > ryc. 5.12.).
• najczęstsze zaburzenie rytmu serca u osób dorosłych
• (często) w przebiegu wad zastawkowych serca i choroby niedokrwiennej
(wieńcowej) serca
! W wyniku nieskoordynowanej czynności przedsionków wypełnianie komór
serca jest niepełne, wskutek czego zmniejsza się pojemność minutowa serca.
Leczenie:
• w przypadku niedawnego początku migotania przedsionków próba przywróce-
nia rytmu zatokowego serca za pomocą kardiowersji elektrycznej lub farma
kologicznej
• w pozostałych przypadkach uregulowanie częstości akcji serca za pomocą
glikozydów naparstnicy i werapamilu lub (3-blokerów.
Skurcze dodatkowe (ekstrasystolia komorowafVES)
Ryc. 5.13. Skurcze dodatkowe (ekstrasystolia komorowa, VES) [A 300]
Zapis EKG
Przedwczesne pojawienie się poszerzonego zespołu QRS, przerwa wyrównawcza
po skurczu dodatkowym (> ryc. 5.13.).
• monomorficzny = wszystkie skurcze dodatkowe mają ten sam kształt
• polimorficzny = skurcze dodatkowe mają różne kształty
• bigeminie = po jednym prawidłowym zespole QRS następuje jeden skurcz
dodatkowy.
• VES mogą wskazywać na uszkodzenie serca.
• Pojawiają się przy zaburzeniach elektrolitowych.
! Bigeminia może ograniczać wydolność serca wskutek zmniejszenia o połowę

efektywnej częstości akcji serca.
Leczenie:
• w przypadku występowania objawów klinicznych
• zastosowanie leczenia przyczynowego (jeśli to możliwe)
• leki antyarytmiczne, np. amiodaron.
Błędny zapis EKG wskutek nieprawidłowości technicznych > 2.4.1.
5.1.6. Pacjenci z wszczepionym stymulatorem serca/

automatycznym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD)
Wszczepienie rozrusznika serca > 9.5.6.
Zwiększająca się częstość implantowania rozruszników serca powoduje, że także
anestezjolodzy coraz częściej muszą podejmować się opieki okołooperacyjnej nad
pacjentami z wszczepionym stymulatorem serca lub automatycznym kardiowerte
rem-defibrylatorem (ICD). Osoby z takim urządzeniem posiadają paszport, który
zawiera informacje na temat rodzaju i ustawień sprzętu. Są one zawarte w między
narodowym kodzie (kod NBG, > tab. 5.4.).
sfab. 5.4. Kod NBG stymulatorów serca

1. Litera 2. litera 3. litera
Lokalizacja elektrody sty Lokalizacja elektrody odbiera Tryb pracy
mulującej jącej i odczytującej rytm
A = przedsionek A = przedsionek I = hamowany
V = komora V = komora T = wyzwalany
D = oba (A + V) D = oba (A + V) D = oba (I + T)
• Współcześnie szeroko rozpowszechnione stym ulatory DDD dysponują dwie

ma elektrodami: jedną zlokalizowaną w przedsionku, a drugą - w komorze
serca. W ten sposób mogą one stymulować w obu miejscach lub w razie rozpo
znania występowania własnej czynności serca, mogą one hamować stymulacje.
• Wszczepiane automatyczne defibrylatory (ICD) dysponują z reguły zarówno
funkcją stymulacji serca, jak i możliwością wyładowania wewnątrzsercowego
bodźca elektrycznego (defibrylacji) w razie pojawienia się częstoskurczu ko-
morowego (VT) lub migotania komór.
Sprawdza się następujące informacje w paszporcie stymulatora serca:
• wskazania do jego założenia
• rodzaj i zaprogramowanie stymulatora serca
• czy pacjent ma jeszcze własny rytm pracy serca lub czy występuje pełna zależ
ność od rytmu z stymulatora serca?
• data ostatniej kontroli stymulatora serca -> maksymalnie w ciągu ostatniego
roku!
• Zasadniczo można zastosować wszystkie dostępne metody znieczulenia (znie
czulenie ogólne i znieczulenie regionalne) ze wszystkimi niezbędnymi lekami.
• W przypadku wykonania znieczulenia regionalnego zastosowane ewentualnie
stymulatory nerwów mogą zaburzać działanie stymulatora serca.
314 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących_______________
• Wywołane przez sukcynylocholinę, etomidat (> 3.5.2.) i pooperacyjne drżenia

mięśniowe (> 7.4.2.), drgawki i zrywania mięśniowe (mioklonie) mogą w nie
których przypadkach zaburzać pracę stymulatora serca.
Często zdarza się upośledzenie działania stym ulatora serca przez elektrody za
stosowane podczas operacji. Nieprawidłowe sygnały elektromagnetyczne mogą
zaburzać zaprogramowanie stymulatora, wywoływać uszkodzenia termiczne na
końcu elektrod lub też, w przypadku podłączenia ich w bezpośrednim sąsiedztwie
aparatury stymulatora, bezpośrednio uszkadzać stymulator serca. W dalszej kolej
ności stymulator serca może potraktować w sposób niewłaściwy impulsy z cewni
ka jako własny rytm pracy serca, ewentualnie AICD może zinterpretować je jako
migotanie komór, i albo je zahamować, albo wykonać defibrylację.
I Z tego powodu należy (o ile to możliwe) w trakcie operacji używać sprzętów
medycznych bipolarnych, ponieważ wówczas prąd płynie zasadniczo pomię
dzy dwoma biegunami pęsety. Jeśli monopolarny sprzęt jest niezbędny, należy
przykleić elektrodę neutralną tak daleko od stymulatora serca, jak tylko jest to
możliwe.
• Przed operacją należy przygotować magnes do użycia w sali operacyjnej. Prze
łącza on stymulator serca w najczęściej użytkowanych modelach na asynchro
niczny tryb pracy (ze stałą częstością działania - wartość jest uzależniona od
producenta).

Nie należy przed operacją profilaktycznie stosować przestawiania stymulatora
serca magnesem!
• Należy wyłączyć przed operacją przeciwdziałającą tachykardii funkcję ICD

i przygotować w gotowości do użycia w sali operacyjnej zewnętrzny defibry
lator. W celu dokładnego uzgodnienia postępowania warto skontaktować się
z odpowiedzialnym za pacjenta kardiologiem lub też firmą, która wyproduko
wała stymulator serca.

Przed operacją należy zdezaktywować AICD, aby uniknąć niepotrzebnego wy
ładowania elektrycznego.
Okołooperacyjne monitorowanie pacjenta:

• Należy prowadzić ciągły zapis EKG.
I Ważny jest dodatkowy nadzór nad pacjentem w zakresie mechanicznej funkcji
serca, aby w sposób niezawodny móc wykrywać brak mechanicznej pracy
serca mimo obecności czynności stymulatora serca w zapisie EKG.
• Do tego celu nadaje się rejestrowanie częstości akcji serca przez krzywą zapisu
tętna na pulsoksymetrze lub inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
• W razie potrzeby trzeba założyć cewnik do żyły centralnej po przeciwnej stro
nie do lokalizacji stymulatora serca.

Z reguły producenci zalecają pooperacyjną kontrolę baterii stymulatora serca.
___________________________________ 5.2. Choroby układu oddechowego 315
5.2. Choroby układu oddechowego

Choroby układu oddechowego należą do najważniejszych czynników ryzyka
zwiększonej częstości powikłań okołooperacyjnych. Przedoperacyjne wykrycie
i wcześniejsze leczenie tych chorób w znacznym stopniu zmniejsza ryzyko powi
kłań. W tym celu konieczne jest zebranie wywiadu od chorego i przeprowadzenie
badania przedmiotowego pacjenta, a w razie potrzeby sprawdzenie wydolności
płuc i wykonanie zdjęcia rentgenowskiego.
Schorzenia dróg oddechowych można podzielić na choroby obturacyjne (POChP,
astma oskrzelowa) i zaburzenia restrykcyjne.
5.2.1. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP, COPD)

Przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedma płuc są w krajach anglojęzycznych prze
ważnie określane wspólnym mianem: chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). POChP jest powoli postępującym schorzeniem dróg oddechowych,
które wiąże się z nieodwracalnym ograniczeniem wydolności płuc i zniszczeniem
tkanki płucnej.
Główne objawy kliniczne:
• przewlekły kaszel (z odkrztuszaniem)
• duszność (dyspnoe), przede wszystkim duszność wysiłkowa
• w dalszej diagnostyce wykonuje się spirometrię i stopień zaawansowania cho
roby dzieli się na cztery stadia (> tab. 5.5.).
Postać choroby Charakterystyka (wartości pomiarów po podaniu leków

rozszerzających oskrzela [bronchodilatatorów])
1: łagodna FEV, /VC < 70%
FEV, 2:80% wartości należnej
II: umiarkowana FE V ,/V C < 7 0 %
50% ś FEV, < 80% wartości należnej
III: ciężka FEV1/V C < 7 0 %
30% :£ FEV, < 50% wartości należnej
IV: bardzo ciężka FEV, / VC < 70%
FEV, < 30% wartości należnej
Według GOLD (Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease), 2014 r.
Leczenie:
• Ważne jest zaprzestanie używania wyrobów zawierających nikotynę (optymal
nie 4-8 tygodni przed operacją).
• Pacjentom należy podawać wziewne leki rozszerzające oskrzela (bronchodila-
tatory) i wziewne glukokortykoidy.
• W przypadku postępującej choroby o ciężkim przebiegu wskazane jest zasto
sowanie przewlekłej tlenoterapii z ciągłym podawaniem 0 2 przez ponad 15 go
dzin dziennie.
• Pacjenci poddawani przewlekłej steroidoterapii są zagrożeni w okresie oko-
łooperacyjnym wskutek nieadekwatnej produkcji endogennego kortyzolu.
Kora nadnerczy jest wówczas niezdolna do produkcji kortyzolu potrzebnej do

pokrycia zwiększonego zapotrzebowania organizmu (np. wskutek stresu spo
wodowanego przez rozległy zabieg operacyjny). Może to prowadzić do spadku
ciśnienia tętniczego krwi (hipotensji), a nawet do śmiertelnego wstrząsu.
• Należy kontynuować przewlekłą sterydoterapię w okresie okołooperacyjnym,
a w razie potrzeby konieczne są dodatkowe dawki.

Wszyscy pacjenci, którzy aktualnie są ustawieni na leczeniu z kortykosteroida-
mi (> 5 mg prednizolonu lub ekwiwalentnych dawek innych preparatów, przez
ponad 2 tygodnie), otrzymują rano przed operacją swoją standardową dawkę
leku doustnie i dodatkowo dawkę hydrokortyzonu.
Dodatkowa dawka hydrokortyzonu zależy od rozległości operacji:

• w przypadku drobnych zabiegów (np. kolonoskopii, plastyki przepuklin
brzusznych, prostej osteosyntezy): podanie 25 mg hydrokortyzonu na początku
operacji, a po operacji kontynuowanie podawania leków wcześniej stosowa
nych
• w przypadku średnich operacji (większość zabiegów w obrębie jamy brzusznej
i klatki piersiowej): 25 mg hydrokortyzonu i.v. we wprowadzeniu do znieczule
nia (powtarzanie tej dawki co 8 godzin przez 24-48 godzin, a potem kontynu
owanie podawania leków wcześniej stosowanych)
• w przypadku dużych operacji (np. operacji Whipplea, pulmonektomii, urazów
wielonarządowych): 50 mg hydrokortyzonu i.v. we wprowadzeniu do znieczu
lenia (powtarzanie tej dawki co 8 godzin przez 48-72 godziny, a potem konty
nuowanie podawania leków wcześniej stosowanych).
Premedykacja:
• Zasadniczo u tych pacjentów można podawać benzodiazepiny (> 3.5.).
• U pacjentów z ciężką postacią POChP istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia
depresji oddechowej, dlatego w tym przypadku należy zredukować dawkę leku
lub nawet całkowicie zrezygnować z ich podawania.
• Jeśli to możliwe, należy preferować metody znieczulenia regionalnego, ponie
waż wówczas utrzymane jest spontaniczne oddychanie własne pacjenta i nie
jest konieczne wykonywanie żadnych manipulacji na drogach oddechowych.
• W przypadku znieczulenia ogólnego należy prowadzić znieczulenie na maskę
krtaniową (> 2.2.2.) i z utrzymanym spontanicznym oddychaniem pacjenta.
Dzięki temu wewnątrzoskrzelowy transport wydzieliny jest upośledzany w naj
mniejszym stopniu.
• W przypadku znieczulenia ogólnego dotchawiczego należy po operacji jak
najszybciej ekstubować pacjenta.
• Do znieczulenia ogólnego trzeba wybierać dobrze sterowalne, krótko działa
jące leki, bez potencjalnego działania uwalniającego histaminę, np. propofol,
etomidat, ketaminę (> rozdział 3). Zaletą anestetyków wziewnych jest ich dzia
łanie rozszerzające oskrzela (bronchodilatacyjne).
• Jako środki zwiotczające mięśnie odpowiednie są: wekuronium, rokuronium
i cis-atrakurium (> 3.8.2.). Spośród opioidów stosuje się: fentanyl, sufentanyl,
alfentanyl i remifentanyl (> 3.6.).
• Należy prowadzić ciągły pomiar gazometrii dlatego trzeba szeroko stosować
wskazania do założenia wkłucia dotętniczego.
5.2. Choroby układu oddechowego 317
Okres pooperacyjny:
W okresie pooperacyjnym konieczne jest prowadzenie ścisłego nadzoru nad pa
cjentem w sali budzeń lub też w razie występowania dodatkowych czynników ry
zyka - na oddziale intensywnej terapii.
5.2.2. Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa jest przewlekłym zapalnym schorzeniem dróg oddechowych,
charakteryzującym się nadreaktywnoscią oskrzeli i odwracalną obturacją układu
oddechowego tab. 5.6.).
• kaszel i odkrztuszanie lepiej przejrzystej wydzieliny
• suche szmery oddechowe dodatkowe (osłuchowe), takie jak trzeszczenia, świ
sty, furczenia
• duszność pojawiająca się często napadowo.
Tąb. 5/6. Stópnięzaawansóyyąniaastmyó^^

Stadia zaawansowania astmy oskrzelowej
I • przemijające objawy w ciągu dnia • FEV, > 80% wartości na
sporadyczna (< 1x/tydzień) leżnej
• krótkotrwałe zaostrzenia objawów • PEF > 80% najlepszej war
(od kilku godzin do kilku dni) tości u pacjenta
• objawy astmy w nocy s 2 x/miesiąc • zmienność PEF w ciągu
dnia < 20%
II • 1 x/tydzień < objawy w ciągu dnia • FEV, s 80% wartości na

przewlekła < 1 x/dzień leżnej
lekka • objawy astmy w nocy > 2 x/miesiąc • PEF s 80% najlepszej war
• upośledzenie aktywności fizycznej tości u pacjenta
i zaburzenia snu podczas zaostrze • zmienność PEF w ciągu
nia objawów dnia 20-30%
III • objawy codziennie • FEV, od > 60% do < 80%
przewlekła • objawy astmy w nocy > 1 x/tydzień wartości należnej
umiarkowana • upośledzenie aktywności fizycznej • PEF 60-80% najlepszej
i zaburzenia snu podczas zaostrze wartości u pacjenta
nia objawów • zmienność PEF w ciągu
• codzienne zapotrzebowanie na dnia > 30%
stosowanie wziewnych, krótko-
działających p2-mimetyków
IV • ciągle utrzymujące się objawy • FEV, < 60% wartości na
przewlekła • częste zaostrzenia objawów leżnej lub PEF < 60% naj
ciężka • częste objawy astmy w nocy lepszej wartości u pacjen
• ograniczenie aktywności fizycznej ta
• zmienność PEF w ciągu
dnia > 30%
Na podstawie: Narodowe zalecenia dotyczące postępowania w astmie, wersja peł
na, wyd. 2, wersja 5, grudzień 2009 r. (Po raz ostatni zmienione: sierpień 2013 r.) [3]
Leczenie
Leczenie zgodnie ze stopniowanym schematem terapii:
• leczenie przewlekłe -> wziewne kortykoidy, wziewne (32-mimetyki, antagoniści
receptorów leukotrienowych, ewentualnie teofilina i doustne kortykoidy
318 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących------------------------
• leczenie doraźne -> wziewne, szybko działające p2-mimetyki.

Premedykacja:
• Celem przygotowania jest pacjent bez objawów klinicznych. Dlatego u pa
cjentów z objawami klinicznymi przed planowymi zabiegami w razie potrzeby
powinno nastąpić zoptymalizowanie (skorygowanie) leczenia.
• Leczenie przewlekłe należy kontynuować do czasu operacji.
• Do doustnej premedykacji odpowiednie są benzodiazepiny lub antagoniści
receptora H r
Postępowanie takie jak w przypadku POChP (> 5.2.1.).
5.2.3. Choroby restrykcyjne płuc_______________________

Przez to zbiorcze pojęcie rozumie się schorzenia, które przebiegają z usztywnie
niem tkanki płucnej wskutek zwiększenia się zawartości tkanki łącznej w tkance
podporowej płuc i zniszczenia tkanki śródmiąższowej płuc. Na skutek pogrubie
nia tkanek płuc utrudnione staje się wchłanianie tlenu i wydalanie dwutlenku
węgla. Utrata elastyczności płuc zwiększa pracę dodatkowych mięśni oddecho
wych.
Przyczyny:
• choroby układowe, np. sarkoidoza, kolagenoza
• trucizny wziewne, np. pyły nieorganiczne
• leki, np. cytostatyk bleomycyna
• przyczyny pozapłucne mogące prowadzić do zmian restrykcyjnych w płucach,
- zaawansowana skolioza
- klatka piersiowa lejkowata
- bardzo wysokie ustawienie przepony
- wysięk opłucnowy.
• narastająca duszność przy wysiłku fizycznym
• suchy, nieproduktywny kaszel.
! Typowe jest szybkie i płytkie oddychanie.
Leczenie:
• Do podstawowych metod diagnostycznych zalicza się badanie fizykalne pa
cjenta, spirometrię i gazometrię włośniczkową, jak również klasyczne RTG
klatki piersiowej.
• Wynik spirometrii wykazuje zmniejszenie FVC, podczas gdy FEV, i stosunek
FEVj do FVC pozostają niezmienne.
• Możliwości terapeutyczne w chwili obecnej są ograniczone; w rzeczywistości
opierają się na stosowaniu steroidów i leków immunosupresyjnych, takich jak
cyklofosfamid lub azatiopryna.
• Jeśli to możliwe, należy preferować metody znieczulenia regionalnego, ponie
waż wówczas utrzymane jest spontaniczne oddychanie własne pacjenta i nie
jest konieczne wykonywanie żadnych manipulacji na drogach oddechowych.
• Znieczulenie ogólne można przeprowadzić w postaci znieczulenia zrównowa
żonego (> 4.1.6.) lub jako TIVA (> 4.1.5.).
5.2. Choroby układu oddechowego 319
5.2.4. Zespół bezdechu sennego

Przez pojęcie zespołu bezdechu sennego rozumie się związane ze snem okresowe
zatrzymanie przepływu powietrza w drogach oddechowych z zachowanym wysił
kiem mięśni oddechowych, trwające co najmniej 10.
Problemy okołooperacyjne mogą wystąpić na skutek:
• leki o działaniu uspokajającym stosowane w premedykacji i do znieczulenia
-> nasilają fazę bezdechu/zapadania się dróg oddechowych
• trudności w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (wentylacja na maskę,
intubacja dotchawicza)
• pooperacyjne zaburzenia oddechowe
• dekompensacja schorzeń towarzyszących (przede wszystkim nadciśnienia tęt
niczego, zaburzeń rytmu serca, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności
prawokomorowej serca - cor pulmonale).
Ponieważ wielu pacjentów do czasu operacji nie wie o swojej chorobie, należy
podczas rozmowy przed premedykacją zwrócić uwagę na objawy i cechy kliniczne
zespołu bezdechu sennego.
Cechy predysponujące:
• otyłość (BMI > 35 kg/m2)
• obwód szyi (> 43 cm u mężczyzn, > 40 cm u kobiet)
• zaburzenia drożności nosowej lub ustnej części dróg oddechowych, wynikające
z budowy anatomicznej pacjenta
• głośne chrapanie (słyszalne przez zamknięte drzwi)
• częste chrapanie
• widoczne bezdechy
• niespokojny sen i częste budzenie się w nocy
• częsta senność w ciągu dnia mimo odpowiedniej długości snu
• łatwe zasypianie w otoczeniu niedostarczającym stymulacji (np. przed telewi
zorem), mimo odpowiedniej długości snu.
W razie braku możliwości przeprowadzenia aktualnej diagnostyki i konieczności
wykonania pilnej operacji pacjenci z podejrzeniem zespołu bezdechu sennego po
winni być leczeni jak chorzy z tym zaburzeniem.
Leki uspokajające i opioidy tłumią odpowiedź wentylacyjną na hipoksemię i hiper-
kapnię oraz nasilają zamykanie się dróg oddechowych wskutek zwiotczenia mięśni
gardła. W związku z tym nie wolno stosować premedykacji z użyciem benzodia-
zepin lub opioidów! Jeśli pacjent używa już sprzętu z CPAP/NIV, to powinien on
zostać zabrany razem z pacjentem do sali budzeń.
Okres wykonywania operacji:
• Jeśli to możliwe, należy raczej decydować się na metody znieczulenia miejsco
wego lub regionalnego niż na znieczulenie ogólne.
• U pacjentów z zespołem bezdechu sennego należy liczyć się z trudnościami
w utrzymaniu drożności dróg oddechowych (trudne wentylowanie na maskę
i trudna intubacja dotchawicza), dlatego należy wcześniej przygotować się na
trudności podczas zabezpieczania drożności dróg oddechowych.
• Wprowadzenie do znieczulenia następuje w ułożeniu pacjenta z górną połową
tułowia uniesioną pod kątem 20-30°, po odpowiednim wstępnym natlenowaniu.
• Znieczulenie prowadzi się z zastosowaniem krótko działających leków (desflu-
ran, propofol, remifentanyl).
• Leki zwiotczające mięśnie powinny być stosowane bardzo oszczędnie i szybko
poddawane działaniu antagonistycznemu.
|]! Uwaga
Pacjenci z zespołem bezdechu sennego nie wymagają podczas operacji żad
nego bardziej inwazyjnego monitorowania niż typowego dla planowej ope
racji oraz ewentualnych schorzeń towarzyszących.
• Podczas ekstubacji pacjent powinien być przytomny i zdolny do współpracy;

resztkowe zwiotczenie należy bezpiecznie usunąć; musi być obecny wydolny
oddech spontaniczny z odpowiednią objętością oddechową. Pacjent powinien
być ustawiony w pozycji półsiedzącej (> 30°).
Okres pooperacyjny
Podczas opieki pooperacyjnej nad pacjentem z zespołem bezdechu sennego należy
przestrzegać następujących zasad:
• Ustawić pacjenta w pozycji z uniesioną górną połową tułowia pod kątem
30-45° lub w pozycji leżenia na boku. Unikać pozycji leżenia na plecach!
• Stosować pooperacyjne leczenie przeciwbólowe: zaleca się analgezję kontrolo
waną przez pacjenta (patient-controlled analgesia, PCA) (bez zewnątrzopono-
wego stosowania opioidów!).
• Używać nieopioidowych analgetyków w odpowiednich dawkach, opcjonalnie,
dodatkowo - klonidyny.
Podawanie tlenu:
jjj|^ • Podawać tlen przez nos lub przez maskę twarzową, do czasu gdy pacjent, sa-
W tk modzielnie oddychając powietrzem atmosferycznym, będzie mógł utrzymać
| « S p02 > 90%.
l i • W celu wyeliminowania bezdechu, prawdopodobnie indukowanego przez
P F tlen przy sterowanym hipoksją trybie oddechowym, należy podawać już przy
przedoperacyjnie występującej hiperkapni najniższe możliwe stężenia 0 2.
• Jeśli był on już używany w okresie przedoperacyjnym: przyłączenie do (włas
nego) aparatu CPAP/NIV.
Nadzór w sali wzmożonego nadzoru pooperacyjnego/na oddziale intensywnej
terapii jest konieczny dla pacjentów:
• z ciężką postacią zespołu bezdechu sennego
• ze wszystkimi postaciami zaawansowania zespołu bezdechu sennego, i obej
muje pacjentów:
- z olbrzymią otyłością (BMI > 40)
- po operacjach ze znacznym nasileniem dolegliwości bólowych, które
w okresie pooperacyjnym wymagają stosowania dużych dawek opioidów
z III poziomu analgetycznego według WHO do prowadzenia terapii prze
ciwbólowej (> 30 mg morfiny i.v.l24 h)
- niemających możliwości samodzielnej obsługi swojej aparatury CPAP
- mających trudności podczas okołooperacyjnego zabezpieczenia drożności
dróg oddechowych
- poddawanych operacji w zakresie dróg oddechowych.
5.3. Przewlekła niewydolność nerek

Przez pojęcie niewydolności nerek rozumie się uszkodzenie nerek, które wiąże się
z niemożnością usuwania substancji wydalanych z moczem, np. mocznika, kreaty
niny i potasu, jak również z zaburzeniem regulacji gospodarki wodnej i elektroli
towej (-> tab. 5.7.).
5.3. Przewlekła niewydolność nerek 321
• Pacjenci z przewlekle zaburzoną funkcją nerek stanowią coraz większy odsetek

operowanych osób.
• Często ci pacjenci cierpią, poza chorobą nerek, na jeszcze inne choroby będące
następstwem niewydolności nerek, np. na nadciśnienie tętnicze nerkopo-
chodne, miażdżycę (chorobę niedokrwienną serca), cukrzycę, niedokrwistość,
neuropatię, upośledzone opróżnianie żołądka i na zaburzenia elektrolitowe
(hiperkaliemię).
Stopień zaawansowania niewydolności nerek

niewydolność nerek wyrówna wzrost stężenia kreatyniny do 6 mg/dl, klinicznie
na przeważnie (jeszcze) bezobjawowa
niewydolność nerek niewyrów- stężenie kreatyniny ponad 6 mg/dl, hiperkaliemia,
nana RR|, niebezpieczeństwo przewodnienia, kwasica
niewydolność nerek schyłkowa konieczne dializowanie pacjenta
Leczenie:
• Ostatnia dializa powinna być przeprowadzona w okresie maksymalnie 24 godzin
przed zabiegiem operacyjnym. Wyniki badań laboratoryjnych (morfologia krwi,
elektrolity) należy pobierać do sprawdzenia dopiero po ostatniej dializie.
• Oprócz klinicznej oceny ważne są także aktualna i „sucha” masa ciała (po diali
zie), objętość wypijanych przez pacjenta płynów w ciągu dnia oraz ewentualnie
jeszcze utrzymana możliwość świadomego wydalania moczu.
• Informacje dotyczące odstępu pomiędzy dializami i lokalizacji przetoki dializa
cyjnej muszą być zapisane w dokumentacji medycznej poszkodowanego.
• Przewlekłe leczenie pacjenta podawać zgodnie z obowiązującymi standardami.
Premedykacja
Doustne benzodiazepiny ewentualnie podawać w zredukowanych dawkach, jeśli
istnieje konieczność ich zastosowania.
• Znieczulenie regionalne wydaje się przynosić wiele korzyści.
- należy wykluczyć zaburzenia krzepnięcia krwi oraz zaburzenia funkcji pły
tek krwi spowodowane mocznicą.
• W przypadku przeprowadzenia znieczulenia ogólnego należy uważać na zmia
nę właściwości farmakologicznych wielu leków (> rozdział 3):
- względnie bezpiecznie mogą być podawane etomidat i propofol jako aneste-
tyki dożylne (> rozdział 3);
- spośród opioidów najlepiej nadaje się remifentanyl i alfentanyl (> 3.6.),
a w ograniczonym zakresie także fentanyl i sufentanyl;
" Uwaga
Fentanyl i sufentanyl mogą ulegać kumulacji u pacjentów z zaburzeniem
czynności nerek.
- wśród środków zwiotczających mięśnie szkieletowe atrakurium i cisatraku-

rium są traktowane jako leki pierwszego rzutu, ponieważ są wydalane drogą
pozanerkową;
- sukcynylocholina może być wykorzystana w rapid seąuence induction (RSI),

o ile przedoperacyjne wartości stężenia potasu znajdują się w granicach
norm y
- oprócz enfluranu można zastosować wszystkie anestetyki wziewne.
Podwyższone ryzyko uszkodzenia nerek przez sewofluran nie zostało dotychczas
dowiedzione w codziennej praktyce klinicznej.
& Uwaga
Kończynę górną z przetoką dializacyjną należy owinąć wacianą osłoną
i unieruchomić. Na kończynie górnej z przetoką nie należy zakładać żadnych
wkłuć dożylnych ani nie można dokonywać pomiarów ciśnienia tętniczego
krwi!
• Do prowadzenia śródoperacyjnej płynoterapii najlepiej nadają się zasadniczo

roztwory niezawierające potasu, np. 0,9% NaCl.
• Wprowadzenie do znieczulenia z powodu zaburzeń opróżniania się żołądka
prowadzi się przeważnie jako rapid seąuence induction (RSI) (> 4.1.4.), a na
stępnie znieczulenie w postaci TIVA (> 4.1.5.) lub jako znieczulenie zrówno
ważone (> 4.1.6.).
• Ważne jest dążenie do uzyskania stabilnego ciśnienia tętniczego krwi w celu
zagwarantowania wystarczającego przepływu krwi przez nerki -> cel: średnie
ciśnienie tętnicze > 70 mm Hg.
• W przebiegu wyrównanej niewydolności nerek najpierw trzeba zapewnić
odpowiednią terapię płynową z zaangażowaniem aparatury odpowiedniej do
sytuacji klinicznej: cewnik do tętnicy płucnej, diureza, wkłucia dotętnicze. Jeśli
mimo to nie udało się osiągnąć prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego
krwi, wskazane jest podawanie katecholamin (> ryc. 3.11.), np. noradrenaliny.
Okres pooperacyjny:
• Pooperacyjny nadzór nad pacjentem opiera się na stanie ogólnym pacjenta
oraz rodzaju planowanej operacji.
• Podczas prowadzenia pooperacyjnego leczenia bólu (NLPZ, > 10.2.1.), przy
wyrównanej niewydolności nerek, należy postępować w sposób ostrożny ze
względu na potencjalne zagrożenie.
5.4. Marskość wątroby

Wątroba jako główny organ metabolizujący odgrywa ważną rolę w rozkładzie
i procesie degradacji leków, ale także w procesach syntezy białek. Zaburzenia czyn
ności wątroby mogą w decydującym stopniu zmienić farmakokinetykę środków
znieczulających. Ponadto istotne nieprawidłowości w pracy innych narządów i ca
łego organizmu mogą być spowodowane uszkodzeniem wątroby. Jednak wątroba
posiada duże rezerwy czynnościowe, tak że zaburzenia funkcji wątroby dopiero
późno ujawniają się klinicznie.
• żółtaczka
• wodobrzusze
• zmiany skórne, np. pajączki na skórze, wybroczyny na brzuchu, poszerzenie
naczyń krążenia obocznego
• nieprzyjemny zapach z ust (foetor hepaticus).
_____________________________________________ 5.4. Marskość wątroby 323
Następstwem przewlekłej choroby wątroby jest marskość wątroby z narastającymi

objawami utraty funkcji narządu. Związane są z tym zmiany patologiczne w in
nych organach, np. w nerkach, płucach, układzie pokarmowym i krzepnięciu.
Stopień zaawansowania marskości wątroby jest oceniany na podstawie tzw. skali
Childa (> tab. 5.8.). Istnieje ścisła korelacja między tą skalą a śmiertelnością oko-
łooperacyjną.
isówahia marskóś ■ V ,V. ■ -

Parametr kliniczny 1 punkt 2 punkty 3 punkty
wskaźnik Quicka (%) >70 40-70 <40
bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
wodobrzusze brak niewielkie duże
encefalopatia brak stopień I i II stopień III i IV
Klasyfikacja:
• do 7 punktów: klasa A, prawidłowa czynność wątroby (Child A)
• 8-10 punktów: klasa B, umiarkowanie ograniczona czynność wątroby (Child B)
• > 11 punktów: klasa C, znacznie ograniczona czynność wątroby (Child C)
Leczenie:
• Ważne jest wyjaśnienie przyczyny przedoperacyjnie podwyższonego stężenia
transaminaz (GOT/GPT) przed zabiegiem planowym.
• Należy zwrócić szczególną uwagę na ostre i przewlekłe zapalenia wątroby, jak
również poalkoholowe uszkodzenie wątroby.
! Ryzyko zakażenia.
D Uwaga
Nie wolno wykonywać operacji planowych u pacjenta z ostrym zapaleniem
wątroby! Wysoka chorobowość i śmiertelność!
Premedykacja:
• Doustna premedykacja z zastosowaniem benzodiazepin, wśród których szcze
gólnie poleca się oksazepam i lorazepam, w razie potrzeby może być zastoso
wana w zredukowanych dawkach.
• Ze względu na podwyższone ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg od
dechowych w przebiegu zaawansowanych chorób wątroby w uzupełnieniu
uzasadnione jest podawanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego
w żołądku.
• Metody znieczulenia regionalnego (> 4.2.) mogą być stosowane w zależności
od rodzaju operacji. Konieczne jest potwierdzenie u pacjenta obecności prawi
dłowych wartości krzepnięcia krwi.
• Znieczulenie ogólne (i> 4.1.) powinno być prowadzone jako rapid sequence
induction (RSI, > 4.1.4.). W tym przypadku można używać wszystkich po
wszechnie stosowanych leków, w tym sukcynylocholinę (!> 3.8.1.).
• To samo dotyczy podtrzymania znieczulenia; zazwyczaj przeprowadza się jako
znieczulenie zrównoważone (> 3.8.1.) z zastosowaniem anestetyków wziew-
nych 3.7.).
! W przypadku wielu substancji należy liczyć się z przedłużonym czasem ich

działania.
5.5. Zaburzenia przemiany materii

5.5.1. Cukrzyca_____________________________________
Cukrzyca jest najczęstszym zaburzeniem przemiany materii w populacji europej
skiej.
• podwyższone stężenie cukru we krwi
• wyróżnia się dwie postaci:
- Cukrzyca insulinozależna z całkowitym niedoborem insuliny; leczenie:
podskórne podawanie insuliny dotyczy 20% wszystkich diabetyków
- Cukrzyca insulinoniezależna z zachowaną resztkową zdolnością do produk
cji insuliny; leczenie: dieta i/lub podawanie doustnych leków przeciwcu
krzycowych -> dotyczy 80% wszystkich diabetyków.
Następstwa choroby:
• zasadniczo w postaci miażdżycy z typowymi jej następstwami, takimi jak
choroba niedokrwienna serca, przewlekła niewydolność tętnic obwodowych,
nefropatia;
• neuropatia autonomiczna z następstwami, takimi jak nieme klinicznie nie
dokrwienie mięśnia sercowego lub zwolnienie perystaltyki jelitowej/porażenie
perystaltyki żołądka.
Postępowanie przedoperacyjne
Leczenie
Celem jest wyeliminowanie znacznej hipoglikemii i uzyskanie stabilnych wartości
stężenia glukozy we krwi w okresie przedoperacyjnym. Przedoperacyjne wartości
stężenia glukozy w przedziale pomiędzy 80 i 160 mg/dl należy uznać za wystar
czające.
Premedykacja:
• Pacjenci z doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi nie powinni ich zażywać
w dniu operacji.
• Należy oznaczyć poziom glikemii na czczo i ewentualnie podać i.v. insulinę
krystaliczną.

Szczególne miejsce zajmuje metformina. Z powodu niebezpieczeństwa wystą
pienia kwasicy mleczanowej należy przerwać jej podawanie 48 godzin przed
operacją.
• Pacjentom z cukrzycą insulinozależną nie podaje się podskórnie insuliny rano

przed operacją.
• W okresie okołooperacyjnym otrzymują oni glukozę i insulinę i.v.
• Ważne jest oznaczenie poziomu glikemii na czczo i w razie stwierdzenia ni
skich wartości glikemii (< 100 mg/dl) rozpoczęcie podawania 6 g glukozy/h
(120 ml glukozy 5%/h) we wlewie ciągłym i.v.
• Należy podawać insulinę krystaliczną w ilości 2-4 j./h we wlewie ciągłym i.v.
• Częste kontrolowanie poziomu glikemii u pacjenta!
5.5. Zaburzenia przemiany materii 325
^ Uwaga
Niebezpieczeństwo nierozpoznanej hipoglikemii! Należy prowadzić regular
ne kontrole glikemii w trakcie operacji.
• Nie istnieje obecnie żadna preferowana metoda znieczulenia.
• Możliwe jest wykonanie zarówno znieczulenia regionalnego, jak i znieczulenia
ogólnego.
5.5.2. Pheochromocytoma
W tym przypadku mamy do czynienia z guzem nadnerczy produkującym kate-
cholaminy.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne zwiększonego wyrzutu amin katecholowych:
• nadciśnienie tętnicze krwi
• tachykardia
• ból głowy
• zawroty głowy
• zlewne poty
• bladość skóry.
Leczenie:
• Uregulować ciśnienie tętnicze krwi przed operacją za pomocą a-blokera (feno-
ksybenzaminy).
• Odruchowa tachykardia może być w sposób zadowalający leczona a-blokerem,
a ewentualnie dodatkowo p-blokerem.
• Leczenie prowadzić aż do dnia operacji.
• Dobre leczenie przeciwlękowe w dniu operacji zmniejsza wywołany stresem
wyrzut katecholamin.
• Do wykonania znieczulenia ogólnego mogą być użyte wszystkie najczęściej
stosowane leki znieczulające.
• Pankuronium z powodu swojego działania sympatykomimetycznego nie po
winno być używane {> 3.8.2.).
• Monitowanie pacjenta podczas operacji obejmuje, oprócz obowiązkowego
założenia wkłucia do żyły centralnej, także inwazyjny pomiar ciśnienia tętni
czego krwi.

• Jeśli podczas operacji występują incydenty zwyżki ciśnienia tętniczego
krwi (szczególnie podczas chirurgicznych manipulacji na guzie), można
zastosować nitroprusydek sodu, nitroglicerynę, urapidyl lub siarczan ma
gnezu w celu obniżenia ciśnienia.
• Po zaklemowaniu naczyń żylnych i po usunięciu guza mogą pojawić się
znaczne spadki poziomu ciśnienia tętniczego krwi. Leczenie składa się
w tym przypadku z podawania płynów dożylnych (roztwory obojętne uzu
pełniające niedobór płynów w organizmie) oraz noradrenaliny.
Okres pooperacyjny
Dalszy nadzór nad pacjentem jest realizowany na oddziale intensywnej terapii.
5.5.3. Choroby tarczycy

Dla anestezjologa szczególne znaczenie kliniczne ma obecność u pacjenta nad
czynności tarczycy (hipertyreozy).
Objawy kliniczne:
• nietolerancja ciepła, nadmierna potliwość
• drżenie
• nadmierna nerwowość
• utrata masy ciała
• tachykardia
! Pacjenci ci są zagrożeni w okresie okołooperacyjnym ze względu na możliwość
wystąpienia kryzy nadciśnieniowej.
Ujawnia się to klinicznie w postaci zagrażających życiu objawów, takich jak ta
chykardia, aż do całkowitego zatrzymania akcji serca, gorączka z odwodnieniem,
wstrząs, co jest związane z wysoką śmiertelnością.
Leczenie:
• Pacjenci powinni zostać doprowadzeni do stanu „eutyreozy”.
• Przy tym największą rolę odgrywają nie tyle wyniki badań laboratoryjnych, ile
kliniczny brak objawów chorobowych.
• Farmakologicznie hipertyreozę leczy się lekami: karbimazolem lub thiamazolem.
W okresie przedoperacyjnym ważne jest dokonanie oceny pod względem

możliwości wystąpienia trudności przy intubacji.
• Przy zamostkowym szerzeniu się wola guzowatego -» wykonać RTG klatki

piersiowej celowane na tchawicę - w celu wykluczenia zwężenia tchawicy lub
znacznej zmiany pozycji tchawicy.
• Możliwe jest zastosowanie wszystkich metod znieczulenia.
• Wprowadzenie do znieczulenia i podtrzymanie znieczulenia może zostać wy
konane z zastosowaniem wszystkich leków, którymi się dysponuje.
• Możliwe jest również wykonanie znieczulenia regionalnego.
Okres pooperacyjny
W razie przypadkowego uszkodzenia lub usunięcia przytarczyc może pojawić się
hipokalcemia jako objaw niedoczynności przytarczyc. Dlatego konieczne jest pro
wadzenie kontroli stężenia wapnia (pomiar wolnego, zjonizowanego wapnia - nie
całkowitego stężenia wapnia)!
5.6. Zaburzenia krzepnięcia krwi

Podczas oceny zaburzeń krzepnięcia krwi należy odróżnić wrodzone zaburzenia
krzepnięcia krwi od częściej występujących nabytych zaburzeń krzepnięcia krwi.
Już wywiad może dostarczyć pierwszych wskazówek dotyczących możliwych przy
czyn zaburzeń krzepnięcia krwi.
5.6. Zaburzenia krzepnięcia krwi 327
Objawy kliniczne:
• Petechie pojawiają się często przy zaburzeniu funkcji płytek krwi.
• Krwawienie w miejscu wkłucia igły może wskazywać na hipofibrynogenemię.
• Krwawienia do stawów mogą wskazywać na hemofilię.
Jako pierwsze badanie laboratoryjne oznacza się ogólne testy: PTT (czas częścio
wej tromboplastyny, i> 2.6.) i INR/wskaźnik Quicka (czas tromboplastyny), jak
również liczbę płytek krwi.
W ten sposób ocenia się wszystkie czynniki krzepnięcia, z wyjątkiem czynnika XIII.
W razie podejrzenia wrodzonych zaburzeń krzepnięcia krwi (► tab. 5.9.) można
oznaczyć dodatkowo poszczególne czynniki krzepnięcia.
5.6.1. Wrodzone zaburzenia krzepnięcia krwi_____________

W przypadku hemofilii A występuje niedobór czynnika VIII, a w przypadku he
mofilii B - czynnika IX. Prowadzi to do wydłużenia PTT. Objawy kliniczne zależą
od aktywności resztkowej nieprawidłowego czynnika krzepnięcia krwi. Powinna
ona wynosić do operacji co najmniej 30-50%; w innym razie konieczna jest sub
stytucja koncentratu czynnika krzepnięcia lub koncentratu zespołu protrombiny
(zawiera czynniki II, VII, IX i X).
• W przypadku choroby von Willebranda-Jiirgensa występuje zaburzenie adhezji
płytek krwi wskutek niedoboru lub dysfunkcji vWF (czynnika von Willebranda).
i j g j i i i i Ł p f e ^ r a a ż d r i i pzaburzeniaf krżepńięćfai
Choroba Rodzaj zaburzenia Objawy kliniczne
hemofilia A niedobór czynnika VIII wydłużenie PTT
hemofilia B niedobór czynnika IX wydłużenie PTT
choroba von Willebranda- dysfunkcja vWF (czynnika zaburzenia adhezji płytek
-Jurgensa von Willebranda) krwi
• Klinicznie ujawniają się odpowiednie objawy kliniczne zaburzenia funkcji

płytek krwi, takie jak petechie.
• Leczenie polega na podawaniu desmopresyny (Minrin® 0,3 pg/kg masy ciała
przez 20 min i.v.). Prowadzi to do uwalniania czynnika von Willenbranda.
Choroba von Willebranda-Jurgensa nie może zostać zdiagnozowana w testach

badających krzepnięcie (wskaźnik Quicka, PTT)!
5.6.2. Nabyte zaburzenia krzepnięcia krwi

Do tej grupy zalicza się zaburzenia wywołane lekami o działaniu hamującym
krzepnięcie, takimi jak heparyna, acenokumarol, leki przeciwpłytkowe, oraz zabu
rzenia nabyte, np. w przebiegu niewydolności wątroby (> tab. 5.10.).
• Zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane chorobami wątroby są przeważnie
złożonymi zaburzeniami, ponieważ występuje zarówno upośledzenie produkcji
czynników krzepnięcia w wątrobie, jak i obniżenie liczby płytek krwi. Prowa
dzi to do podwyższenia wartości INR, nieznacznego wydłużenia PTT i trom-
bocytopenii.
• Leczenie pooperacyjne składa się z podawania świeżo mrożonego osocza (FFP
> 2.6.), koncentratu krwinek płytkowych, koncentratu czynników zespołu
protrombiny lub koncentratu poszczególnych czynników krzepnięcia krwi,

fibrynogenu, leków antyfibrynolitycznych (lub kwasów traneksamowych, np.
Cyclonamine).
Tab. 5.10. Nabyte zaburzenia krzepnięcia krwi

Lek Objawy kliniczne/ Leczenie
diagnostyka
acenokumarol podwyższony INR substytucja witaminy K, po
dawanie koncentratu czyn
ników zespołu protrombiny
heparyna wydłużony PTT protamina i.v. (10 mg anta
gonizuje 1000 j.m. heparyny)
leki przeciwpłytkowe wydłużony czas krwawienia • desmopresyna i.v.
• koncentrat krwinek płyt
kowych
nowe doustne anty- zmiany w ogólnych testach dotychczas nie dysponujemy
koagulanty, np. rywa- (INR, PTT), ale bez jedno żadnymi swoistymi odtrutka
roksaban, dabigatran, znacznego określenia o nasi mi
apiksaban leniu działania antykoagula-
cyjnego
5.7. Choroby neyrologiczoe i merwowo-

-mięśniowe
5.7.1. Choroba Parkinsona
Choroba ta dotyczy zasadniczo osób w podeszłym wieku, powyżej 65. roku życia;
choruje ok. 3% populacji. Wskutek niszczenia komórek dopaminergicznych nasila
się wpływ cholinergiczny na centralny układ nerwowy.
• drżenie spoczynkowe
• zrywania mięśniowe
• akineza.
Towarzyszące objawy wegetatywne objawiają się w postaci świecącej, „posmaro
wanej maścią twarzy” z nadmiernym poceniem (nocnym); w dalszej kolejności
ujawniają się często spowolnienie umysłowe (bradyfrenia) i depresja.
Objawy istotne dla zespołu anestezjologicznego

• Drogi oddechowe: niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej do płuc
wskutek spowolnienia motoryki przewodu pokarmowego i zaburzenia
przełykania.
• Układ sercowo-naczyniowy: zaburzenia ortostatyczne ze spadkami ciśnie
nia tętniczego krwi.
Leczenie:
• Jako leczenie przewlekłe otrzymują pacjenci z reguły L-Dopa (ewentualnie
w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy benzerazyd, karbodopa), agoni-
5.7. Choroby neurologiczne i nerwowo- 329
stów dopaminy (bromokryptyna), leków antycholinergicznych (biperiden),

jak również hamujących rozkład dopaminy, inhibitor MAO-B (selegelina) lub
amantydyna.
• Powinny one być zażywane przez pacjenta aż do dnia operacji.
• Jeśli to możliwe, należy zastosować metody znieczulenia regionalnego (t> 4.2.).
Dzięki temu np. możliwe jest bezproblemowe dalsze prowadzenie przewlekłej
farmakoterapii.
ważone (> 4.1.6.) lub jako TIVA (> 4.1.5.).
• Ze względu na niebezpieczeństwo aspiracji treści żołądkowej.
Okres pooperacyjny
U pacjentów z chorobą Parkinsona częściej występują powikłania oddechowe
wskutek niewydolnej mechaniki oddechowej.
Uwaga
• Alfentanyl nie powinien być stosowany z powodu możliwości wystąpie
nia ostrej reakcji dystonicznej.
• Przeciwwskazane są: metoklopramid, butyrofenon (DHB, haloperidol)
i fenotiazyna. Mogą one wywołać nagłe pogorszenie objawów choroby
Parkinsona.
5.7.2. Myasthenia gravis

Ta choroba jest schorzeniem autoimmunologicznym, polegającym na tworzeniu
przez pacjenta przeciwciał przeciwko receptorowi acetylocholiny na motorycznej
płytce końcowej mięśni poprzecznie prążkowanych. Wskutek tej nieprawidłowości
dotyczącej przewodnictwa nerwowo-mięśniowego dochodzi do zależnego od wy
siłku fizycznego zmęczenia i osłabienia mięśni.
Objawy kliniczne:
• podwójne widzenie
• zez
• zaburzenia przełykania i oddychania
• uogólnione osłabienie mięśni.
Leczenie:
• Należy stosować leki hamujące cholinesterazę, np. pirydostygminę, neostygmi-
nę na końcowej płytce nerwowo-mięśniowej znajduje się duża ilość acety
locholiny jako neurotransmitera.
• Proces autoimmunologiczny może być leczony farmakologicznie z użyciem
kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych, np. azatiopryny.
• Plazmafereza oczyszcza krew z krążących przeciwciał.
• Tymektomia upośledza tworzenie się przeciwciał.
• Przewlekłe leczenie inhibitorami cholinesterazy powinno być kontynuowane
aż do dnia operacji.
Premedykacja
Rezygnuje się z podawania benzodiazepin z powodu ich ubocznego efektu działa
nia, polegającego na zwiotczeniu mięśni.
• Korzystne jest wykonanie znieczulenia regionalnego ze względu na możliwość
rezygnacji ze stosowania leków.
• Jeśli przeprowadza się znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem mięśni, zaleca się
monitoring nerwowo-mięśniowy (> 2.4.12.):
- indywidualne zapotrzebowanie na niedepolaryzujące leki zwiotczające mię
śnie
- przeciwko sukcynylocholinie wydaje się często przemawiać pewien rodzaj
resztkowej oporności, co powoduje, że konieczne jest stosowanie wyższych
dawek: 1,5-2 mg/kg do RSI (>4.1.4.).
• Przy wyborze leków do wprowadzenia do znieczulenia brakuje szczególnych
zaleceń.
• Do podtrzymania znieczulenia zaleca się (TIVA, ►4.1.5.) krótko działające
substancje, takie jak propofol, remifentanyl (> 3,6.) lub zastosowanie aneste-
tyków wziewnych (> 4.1.), z szybko spadającym stężeniem leków, takich jak
desfluran (> 3.7.4.).
Okres pooperacyjny:
• Możliwie jak najszybciej pacjent powinien ponownie zacząć stosować leki.
• Należy redukować dawki początkowe.
• W zaawansowanych postaciach choroby konieczny jest pooperacyjny nadzór
nad pacjentem i w razie potrzeby wspomaganie jego oddychania na oddziale

W przypadku gdy należy całkowicie zrezygnować z leków zwiotczających mię
śnie poprzecznie prążkowane, wiele zalet m a fiberooptyczna intubacja przy
tomnego pacjenta (przez nos, > 2.2.5).
5.7.3. Stwardnienie rozsiane__________________________

Stwardnienie rozsiane występuje często u młodych osób dorosłych i przeważnie
przebiega w postaci rzutów (okresów zaostrzeń i regresji objawów). Ze względu
na występowanie ogniskowych obszarów demielinizacji w mózgu oraz w rdzeniu
kręgowym manifestacja kliniczna choroby jest bardzo różna.
Objawy kliniczne:
• zaburzenia widzenia
• zawroty głowy i trudności w chodzeniu
• zaburzenia czucia
• drżenie
• zaburzenia funkcji pęcherza moczowego/odbytnicy
• porażenie spastyczne.
Leczenie:
• dotychczas brakuje leczenia przyczynowego
• leczenie ostrych rzutów za pomocą ACTH lub kortykosteroidów i leków im-
munosupresyjnych (np. azatiopryny)
• diazepam lub baklofen w razie objawów spastycznych.
5.7. Choroby neurologiczne i nerwowo- 331
Premedykacja
Ponieważ stres psychiczny może pogorszyć przebieg choroby, konieczna jest odpo
wiednia premedykacja z zastosowaniem benzodiazepin.
Istnieją sprzeczne opinie dotyczące przeprowadzenia znieczulenia regionalnego:
• Są doniesienia o pogorszeniu przebiegu choroby u niektórych pacjentów po
znieczuleniu rdzeniowym. Wskutek braku ochronnych osłonek nerwowych
w zdemielinizowanych obszarach rdzenia kręgowego mogą za to być odpo
wiedzialne działania neurotoksyczne leków znieczulających miejscowo.
• Zaleca się używanie leków znieczulających miejscowo w niskich stężeniach
oraz preferuje się wykonywanie znieczulenia zewnątrzoponowego lub blokady
nerwów obwodowych.
• Odnośnie do wykonywania znieczulenia ogólnego nie są znane żadne swoiste
interakcje pomiędzy stosowanymi do znieczulenia preparatami a przebiegiem
stwardnienia rozsianego.
• Jedynie podtlenek azotu nie powinien być używany ze względu na wywoływa
nie demielinizacji jako działania niepożądanego.
• Sukcynylocholina przy występowaniu porażenia spastycznego może powodo
wać zwiększenie uwalniania potasu z komórek.
• W przeciwieństwie do tego w odniesieniu do niedepolaryzujących środków
zwiotczających mięśnie opisano zarówno przypadki oporności, jak i przedłu
żonego działania leków. Dlatego też wolno je stosować jedynie pod kontrolą
monitoringu nerwowo-mięśniowego.

Ciągły pomiar temperatury ciała (> 2.4.6.) i zapobieganie okołooperacyjnemu
podwyższeniu temperatury ciała u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.
5.7.4. Choroby mięśni (miopatie)_______________________

Do tego zbiorczego określenia zalicza się wiele schorzeń. Zmiany patologiczne
mogą dotyczyć samych mięśni poprzecznie prążkowanych, końcowej płytki ner-
wowo-mięśniowej lub śródmięśniowej tkanki łącznej. Z reguły mają one charakter
schorzeń dziedzicznych.
Objawy kliniczne:
• narastające osłabienie mięśni dystrofie mięśniowe
• długo utrzymujące się skurcze mięśni -> miotonie.
Najczęstszym typem dystrofii mięśniowej jest postępująca dystrofia mięśniowa
typu Duchennea; najczęstszym typem miotonii jest miotonia dystroficzna Cur-
schmanna-Steinerta.
Leczenie:
Częste jest dodatkowe zajęcie innych narządów, np. serca i mięśni oddechowych,
stąd:
• przedoperacyjne wykonanie USG serca
• 24-godzinny zapis EKG [badanie holterowskie - przyp. tłum.]
• ocena czynnościowa płuc.
Premedykacja
Niestosowanie doustnej premedykacji z powodu możliwości wystąpienia depresji
oddechowej.
• Znieczulenie regionalne ma przewagę ze względu na niestosownie leków nar
kotycznych i środków zwiotczających mięśnie.
• Jednak miotoniczne przykurcze nie zostają rozluźnione.

Z powodu podwyższonego niebezpieczeństwa wystąpienia złośliwej hiperter-
mii (> 6.3.3.) należy wykonać znieczulenie bez używania leków wyzwalających
u osób ze schorzeniami mięśni.
• Pacjenci z powodu występującej u nich dysfunkcji serca reagują z dużą wrażli

wością na leki nasenne i opioidy, dlatego wskazane jest powolne miareczkowa
nie z zastosowaniem inwazyjnego monitorowania (> 2.4.): wkłucie dotętnicze,
cewnik do żyły centralnej.
• Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (> 3.8.2.) mogą zostać zastoso
wane pod kontrolą monitoringu nerwowo-mięśniowego. Czas działania tych
leków jest z reguły wyraźnie wydłużony.
Okres pooperacyjny
Wskazane jest prowadzenie nadzoru nad pacjentem na oddziale intensywnej te
rapii.
5.8. Uzależnienia
5.8.1. Uzależnienie od alkoholu
Przewlekłe nadużywanie alkoholu jest problemem szeroko rozpowszechnionym
w całej Europie. Niemieckie Towarzystwo Żywieniowe (Deutsche Gesellschaft fur
Ernahrung, DGE) definiuje (regularne) spożywanie alkoholu w ilości powyżej 20 g
dziennie u mężczyzn i 10 g dziennie u kobiet jako szkodliwe dla zdrowia spożycie
alkoholu (0,331 piwa odpowiada 13 g alkoholu).
Wskutek przewlekłego nadużywania alkoholu uszkodzone zostają prawie wszyst
kie narządy i układy ludzkiego organizmu. Największe znaczenie w znieczulaniu
pacjenta ma działanie na:
• centralny układ nerwowy -> zespół abstynencyjny, zespół Wernickego
• układ sercowo-naczyniowy -> kardiomiopatia rozstrzeniowa z lewokomorową
niewydolnością serca, zaburzenia rytmu serca
• wątrobę -> upośledzenie procesów syntezy i rozkładu produktów szkodliwych
• szpik kostny -> trombocytopenia, leukopenia
Z tego wynika podwyższony odsetek powikłań pooperacyjnych, takich jak zaka
żenia, sepsa, krwawienie pooperacyjne i rozwinięcie się objawów zespołu absty-
nencyjnego.
Premedykacja:
• Należy zastosować benzodiazepiny w celu równoczesnego przeciwdziałania
wystąpieniu zespołu abstynencyjnego w okresie pooperacyjnym.
• Można je ewentualnie połączyć z zastosowaniem klonidyny.
5.8. Uzależnienia 333
Istnieją różnice między ostrym zatruciem alkoholem a przewlekłym nadużywa
niem alkoholu.
Ostre zatrucie alkoholem:
• W przypadku ostrego zatrucia alkoholem, z powodu podwyższonego niebez
pieczeństwa aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych wprowadzenie
do znieczulenia powinno być wykonane w postaci rapid seąuence induction
(RSI) (>4.1.4.).
• W razie potrzeby należy zredukować dawki leków ze względu na potęgowanie
efektu działania alkoholu!
• Trzeba brać pod uwagę możliwość przedłużonego działania leków zwiotczają
cych mięśnie (poza atrakurium i cisatrakurium > 3.8.2.).

• Przy ostrym zatruciu alkoholem z powodu wydychania alkoholu unikać
znieczulenia w trybie low-flow lub minimal-flow (> 2.7.2.).
• W trakcie operacji wykonywać badanie poziomu glikemii z powodu ten
dencji do występowania hipoglikemii u tych pacjentów.
Przewlekłe nadużywanie alkoholu:

• Odnośnie do przewlekłego nadużywania alkoholu nie opracowano standardo
wej dawki leków dla każdego pacjenta. Z reguły w tym przypadku z powodu
rozwinięcia się tolerancji na leki i ich przyspieszonego metabolizmu konieczne
jest stosowanie wyższych dawek leków.
• Należy unikać używania substancji potencjalnie toksycznych dla wątroby
(np. halotanu).
• Znieczulenie można przeprowadzić jako znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.)
lub jako TIVA (> 4.1.5.).
• Także w tym przypadku zaleca się rapid seąuence induction (RSI, > 4.1.4.)
• Metody znieczulenia regionalnego można stosować jedynie u pacjentów z pra
widłowymi parametrami krzepnięcia krwi i tych o wystarczającej zdolności do
współpracy.
! W okresie okołooperacyjnym olbrzymim problemem jest poalkoholowy zespół
majaczeniowy z odstawienia (delirium tremens). Profilaktyka i właściwe rozpo
znanie z odpowiednim leczeniem obniżają śmiertelność w tej grupie pacjen
tów. Mimo stosowania intensywnej terapii wynosi ona ciągle 5%.
W Uwaga
Zespół abstynencyjny rozpoczyna się przeważnie po 12-24 godzinach po
ostatnim spożyciu alkoholu.
Typowe objawy kliniczne:
• zaburzenie funkcji poznawczych: dezorientacja, halucynacje, skłonność
do wykonywania bezcelowych ruchów, niepokój motoryczny/dotykanie
różnych okolic ciała
• objawy wegetatywne: nadmierna potliwość, drżenie, tachykardia, wahania
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, nudności i wymioty
• napady padaczkowe.
• Profilaktycznie można zastosować doustnie benzodiazepiny, klonidynę, halo-

peridol i klometiazol.
334 5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących_______________
Okres pooperacyjny
Pacjenci z obrazem klinicznym pełnego zespołu abstynencyjnego wymagają inten
sywnego leczenia zachowawczego.
5.8.2. Uzależnienie od narkotyków

Przez to pojęcie rozumie się wielokrotnie nadużywanie substancji. Jako najczęst
sze należy wymienić uzależnienie od opioidów oraz od syntetycznych narkoty
ków.
Opioidy
U pacjentów uzależnionych od opioidów wskutek ich przewlekłego nadużywania
mogą wystąpić w okresie okołooperacyjnym liczne problemy.
Zespół abstynencyjny
Jeśli nagle zostaje przerwane nałogowe przyjmowanie opioidów, po kilku godzi
nach (przeważnie po 4-6 godzinach) występują pierwsze objawy zespołu absty
nencyjnego.
Łagodne objawy zespołu abstynencyjnego:
• ziewanie
• krwawienie z nosa
• zlewne poty.
I
Umiarkowane objawy zespołu abstynencyjnego:
• drżenie
• gęsia skórka
• tachykardia
• wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
Ciężkie objawy zespołu abstynencyjnego:
• niepokój
• wymioty
• odwodnienie
• gorączka.
Profilaktyka:
• W celu uniknięcia objawów odstawiennych u tych pacjentów w okresie około
operacyjnym należy stosować substytucję:
- podaje się lewometadon doustnie
- przeważnie dawka wynosi początkowo 10-20 mg, podzielona na dwa poda
nia w ciągu dnia.
• Jako dodatek do profilaktyki zespołu abstynencyjnego sprawdzonym sposo
bem jest podawanie klonidyny.
• W przypadku braku przeciwwskazań preferuje się metody znieczulenia regio
nalnego.
• Znieczulenie ogólne (> 4.1.) jest bardziej preferowane niż znieczulenie zrów
noważone (>4.1.6.).
• Możliwe jest podwyższone zapotrzebowanie pacjenta na analgetyki w trakcie
operacji.
• Remifentanyl z powodu możliwego nasilonego działania, wzmagającego od
czuwanie bólu (hiperalgezję), nie może być stosowany.
• Sukcynylocholina u pacjentów nadużywających opioidów może wywołać rab-
domiolizę - i nie może być stosowana.
5.8. Uzależnienia 335
^ Uwaga
Możliwe jest pojawienie się ciężkiej hipotonicznej dysregulacji krążenia
w okresie okołooperacyjnym w razie przewlekłego narażenia na działanie
opioidów wskutek supresji czynności nadnercza-podwzgórze. Rozważyć
substytucję hydrokortyzonu!
Okres pooperacyjny:
• Podawanie metadonu tylko w ograniczonym zakresie przyczynia się do zwal
czania bólu pooperacyjnego. Służy on przede wszystkim uniknięciu objawów
abstynencyjnych. Dlatego konieczne jest zastosowanie dodatkowej terapii bólu
pooperacyjnego!
• Do tego celu najlepiej nadaje się, oprócz niesteroidowych leków przeciwbólo
wych, zastosowanie (w sposób ciągły) jednej z metod znieczulenia regionalnego.
• W razie potrzeby można pacjentowi podać także opioidy, ale w tym przypadku
należy się liczyć ze znacznie zwiększonym zapotrzebowaniem na leki.

Nie należy stosować częściowych antagonistów, takich jak buprenorfina, pen-
tazocyna czy nalbufina, lub antagonistów receptora opioidowego (nalokson)
z powodu możliwości wywołania objawów abstynencyjnych!
Szczególne zalecenia dla byłych osób uzależnionych od narkotyków, obecnie

będących abstynentami:
• Podawanie opioidów podczas operacji (po podaniu leków znieczulających) nie
stanowi problemu.
• Należy jednak unikać podawania opioidów w okresie pooperacyjnym. W okre
sie pooperacyjnym preferuje się leczenie przeciwbólowe z wykorzystaniem
niesteroidowych leków przeciwbólowych i metod znieczulenia regionalnego.
Narkotyki syntetyczne
Przez to zbiorcze pojęcie rozumie się dużą liczbę środków: ekstazy, LSD, amfeta
mina i jej pochodne.
• W okresach wstrzymania się od nadużywania narkotyków podczas prowadze
nia znieczulenia nie obserwuje się żadnych szczególnych sytuacji.
• Doustna premedykacja za pomocą benzodiazepin okazała się korzystna
w praktyce klinicznej.
Literatura
1. Deutche Gesellschaft fur Anasthesiologie und lntensivmedizin; Deutsche Gesell-
schaft fur Innere Medizin; Deutsche Gesellschaft fur Chirurgii [Przedoperacyjna
ocena dorosłych pacjentów przed planowymi, niekardiologicznymi zabiegami
operacyjnymi], [w:] Kardiologi 5, 13-26, 2011.
2. Deutsche Gesellschaft fur Kardiologie: Leitlinien [Wytyczne], http://leitlinien.dgk.
org/[dostęp: 20.05.2014 r.L
3. Narodowe wytyczne dotyczące postępowania z chorymi na astmę oskrzelową,
http://asthma.versorgungsleitlinien.de/[dostęp: 20.05.2014 r.].
Powikłania znieczulenia
Christian Schulz
Poprzednie wydanie: RolfGiirtler* i Eva Knipfer
6.1. Powikłania oddechowe 338 6.3. Zaburzenia

6.1.1. Hipoksja, hiperkapnia 338 termoregulacji 352
6.1.2. Odma opłucnowa 340 6.3.1. Hipotermia 352
6.1.3. Zator powietrzny 342 6.3.2. Hipertermia 353
6.1.4. Zachłyśnięcie (aspiracja) 344 6.3.3. Hipertermia złośliwa 354
6.1.5. Skurcz krtani i oskrzeli 346 6.4. Reakcje anafilaktyczne
6.2. Powikłania sercowo- i anafilaktoidalne 357
naczyniowe 348 6.4.1. Informacje ogólne 357
6.2.1. Niedociśnienie tętnicze/ 6.4.2. Uczulenie na lateks 359
nadciśnienie tętnicze 348 6.5. O środkow y zespół
6.2.2. Zaburzenia rytmu serca 349 antycholinergiczny 360
6.2.3. Tamponada serca 351 6 .6. Rodzaje wstrząsu 361
338 6 Powikłania znieczulenia
6.1. Powikłania oddechowe

6.1.1. Hipoksja, hiperkapnia___________________________
Hipoksja
Hipoksja pojawia się, gdy wartość p a 0 2 < 60 mm Hg (w zależności od wieku).
Przyczyny i stany zagrożenia
Hipoksja wywołana wskutek:
• upośledzenia drożności dróg oddechowych, np. z powodu zachłyśnięcia (aspi
racji), zapadnięcia się języka pacjenta, zalegania wydzieliny lub zakrzepniętej
krwi w świetle rurki intubacyjnej
• nieprawidłowo wykonanej intubacji dotchawiczej (np. w przypadku jedno
stronnej intubacji do oskrzela głównego), intubacji do przełyku, przepukliny
mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej, zagięcia się rurki intubacyjnej
• skurczu krtani lub oskrzeli
• hipowentylacji wywołanej przyczynami w ośrodkowym układzie nerwowym,
np. z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, udaru mózgu
• hipowentylacji wywołanej przyczynami jatrogennymi (np. wadliwą pracą
sprzętu do znieczulenia, nieprawidłowym podłączeniem przewodów do
sztucznej wentylacji, zbyt niskim nastawieniem wartości F.02)
• hipowentylacji wywołanej działaniem leków (np. opioidów, środków zwiotcza
jących mięśnie, leków uspokajających, leków znieczulających)
• zaburzeń dyfuzji gazów w płucach (np. POChP, rozedma płuc, ARDS, obrzęk
płuc, urazy płuc)
• zaburzeń perfuzji płuc (np. w przebiegu zatorowości płucnej lub niskiej pojem
ności minutowej serca)
• wewnątrzpłucnego przecieku prawo-lewego (np. spowodowanego przez niedo-
dmę płuc, wysięk opłucnowy, odmę opłucnową, obniżoną wartość pojemności
minutowej serca).
Objawy kliniczne:
• początkowo tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi; przy narastającej
hipoksji pojawia się bradykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi i ostatecznie
zatrzymanie krążenia
• sinica -> saturacja 0 2 we krwi tętniczej < 85% (> 2.4.3.)
• ciemnoczerwona krew w polu operacyjnym
• obniżone p 0 2 w gazometrii włośniczkowej i tętniczej.
Zasady postępowania i leczenie:
• ustawienie F.02 1,0
• sprawdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej (obserwacja rucho
mości klatki piersiowej, osłuchiwanie płuc)
• wykluczenie zaburzeń płucnych, takich jak: odma opłucnową, skurcz oskrzeli
-> osłuchiwanie: symetria szmerów oddechowych, trzeszczenia/świsty
• ewentualnie krótkie prowadzenie ręcznej wentylacji mechanicznej pacjenta
(osłuchiwanie, manewr ułożeniowy w celu otwarcia obszarów niedodmowych
płuc)
• w razie potrzeby - odsysanie
• odsysanie dotchawicze prowadzi z reguły w zależności od czasu jego trwania
do trzy- lub czterominutowego obniżenia p 0 2
• sprawdzenie aparatury do znieczulenia: ustawienia, przeciek i połączenia prze
wodów wentylacyjnych
6.1. Powikłania oddechowe 339
kontrola układu krążenia

ewentualnie wykonanie RTG klatki piersiowej.
Uwaga
W przypadku tętniczego ciśnienia parcjalnego tlenu (p a 0 2) < 60 m m Hg po
wstają wskazania do pilnego leczenia, chyba że pacjent jest już zaadaptowany
do niskich wartości p a 0 2i
• Podawanie tlenu przez wąsy lub maskę (> tab. 6.1.)
• Jeśli p a 0 2 nie wzrasta -> intubacja (> 2.2.5.)
■>! ■t '
Sa02 Pa02 pa02 pap2

pH 7,3 pH 7»4 pH 7*5
99 158 151 146
98 125 114 104
97 102 93 85
96 90 82 74
95 82 74 68
94 76 69 63
93 72 65 60
92 69 62 57
i
91 66 60 54
90 63 57 52
88 59 54 49
84 53 48 44
80 48 44 40
Hiperkapnia
O hiperkapnii mówi się, gdy wartość PaC 02 > 45 mm Hg. Pojawia się ona, gdy
wytwarzanie C 0 2 przewyższa jego usuwanie z wydychanym powietrzem.
Przyczyny i stany zagrożenia:
• hipowentylacja wskutek upośledzenia drożności dróg oddechowych, np. wsku
tek zachłyśnięcia, zapadnięcia się języka pacjenta, zalegania wydzieliny lub
zakrzepniętej krwi w świetle rurki intubacyjnej
• nieprawidłowo wykonana intubacja dotchawicza, np. w przypadku jednostron
nej intubacji do oskrzela głównego, intubacja do przełyku, przepuklina m an
kietu uszczelniającego rurki intubacyjnej, zagięcie się rurki intubacyjnej
• skurcz krtani lub oskrzeli
• hipowentylacja wywołana w ośrodkowym układzie nerwowym, np. z powodu
wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, udaru mózgu
• hipowentylacja wywołana przyczynami jatrogennymi, np. wadliwą pracą sprzętu
do znieczulenia, nieprawidłowym podłączeniem przewodów do sztucznej wen
tylacji, zbyt niskim nastawieniem wartości minutowej pojemności wentylacji
• hipowentylacja wywołana działaniem leków, np. opioidów, nadmiarem środ

ków zwiotczających mięśnie przy obecności oddechu spontanicznego u pa
cjenta, leków uspokajających, leków znieczulających
• zaburzenia dyfuzji gazów w płucach, np. POChP, rozedma płuc, ARDS, obrzęk
płuc, urazy płuc
• zaburzenia perfuzji płuc, np. w przebiegu zatorowości płucnej lub niskiej po
jemności minutowej serca
• wewnątrzpłucny przeciek prawo-lewy, np. spowodowany przez niedodmę płuc,
wysięk opłucnowy, odmę opłucnową, obniżoną wartość pojemności minuto
wej serca, niekorzystne ułożenie ciała pacjenta
• względna hipowolemia spowodowana podwyższonym wytwarzaniem C 0 2, np.
w przebiegu sepsy, gorączki, urazów wielonarządowych, hipertermii złośliwej
(►6.3.3.).
Objawy kliniczne
Ciężka hiperkapnia może - w szczególności u pacjentów podczas pełnego znieczu
lenia - przebiegać bez żadnych objawów klinicznych:
• zlewne poty, zaczerwienienie twarzy wskutek poszerzenia obwodowych tętni
czych naczyń krwionośnych
• tachykardia, nadciśnienie tętnicze
• zaburzenia rytmu serca, pojemność minutowa serca f
• przyspieszenie oddechu (tachypnoe)
• przy PaC 02 > 60 mm Hg u pierwotnie przytomnych pacjentów: zaburzenia
stanu świadomości i ciśnienie wewnątrzczaszkowe f
• hiperkapnię rozpoznaje się na podstawie badania gazometrii krwi tętniczej.
! Po operacji mogą pojawić się bóle głowy, nudności i halucynacje jako objawy
rozszerzenia naczyń krwionośnych ośrodkowego układu nerwowego.
• zapewnienie odpowiedniej minutowej pojemności oddechowej
[B P I • sprawdzenie prawidłowego położenia rurki intubacyjnej (obserwacja rucho-
jjjHS# mości klatki piersiowej, osłuchiwanie płuc)
• wykluczenie zaburzeń płucnych, takich jak odma opłucnową, skurcz oskrzeli,
^ na podstawie:
- osłuchiwania (symetria szmerów oddechowych, trzeszczenia/świsty)
- obserwacji ruchów klatki piersiowej
• kontrola układu krążenia.
6.1.2. Odma opłucnową______________________________

Pojęcie odmy opłucnowej oznacza przedostanie się powietrza do jamy opłucnej
z następczym wyparciem (uciskiem) płuca aż do całkowitego zapadnięcia się płuca
wskutek utraty ujemnego ciśnienia wewnątrzopłucnowego.
W przypadku odmy opłucnowej prężnej, stanowiącej zagrożenie życia pacjenta, przy
każdym wdechu powietrze przedostaje się do jamy opłucnej, a następnie podczas
wydechu nie może się stamtąd wydostać (mechanizm wentylowy). Zdrowe płuco po
drugiej stronie zostaje uciśnięte, a dopływ krwi żylnej do serca zostaje upośledzony.
Przyczyny:
• odma opłucnową prężna w przebiegu wcześniej występujących schorzeń płuc,
jak np. gruźlica, zwłóknienie płuc, rozedma płuc
! Idiopatyczna odma opłucnową samoistna, tzn. bez dającej się określić przyczy
ny, dotyczy przede wsztstkim młodych mężczyzn, często po większym wysiłku
fizycznym.
• urazy, np. złamanie żeber, także będące następstwem zewnętrznego masażu

serca
• zewnętrzne obrażenia ciała, np. rany kłute i rany postrzałowe.
Stany zagrożenia:
• zakładanie cewnika do żyły centralnej przez punkcję żyły podobojczykowej lub
żyły szyjnej wewnętrznej
• metody znieczulenia regionalnego: nadobojczykowa blokada splotu ramienne-
go, międzyżebrowa blokada nerwów (> 4.2.)
• zabiegi diagnostyczne, jak np. punkcja opłucnej, biopsja wątroby lub laparo
skopia
• inwazyjna wentylacja mechaniczna, np. wysokie PEEP
• w trakcie operacji, np. podczas operacji z otwarciem jamy opłucnej lub uszko
dzenie przepony, splenektomia, nefrektomia.
Objawy kliniczne
U przytomnych pacjentów:
• przeszywający ból w klatce piersiowej po stronie zmienionej chorobowo, który
ewentualnie może promieniować do barku
• tachykardia i niepokój
• kaszel, duszność, niemiarowy oddech (dyspnoe), przyspieszony oddech (ta-
chypnoe), sinica, spadek Sa02
• rozedma podskórna lub śródpiersia, jeśli uszkodzona zostanie opłucna ścienna
• niesymetryczne ruchy oddechowe klatki piersiowej
• osłuchiwanie i opukiwanie zmienionej chorobowo okolicy klatki piersiowej:
- zniesione lub osłabione szmery oddechowe
- świst wydechowy
- nadmiernie jawny wypuk
- zmniejszenie drżenia głosowego asymetria w porównaniu ze stroną prze
ciwną klatki piersiowej!
U wentylowanych mechanicznie pacjentów:
• ciśnienie wentylacji mechanicznej |
• hipoksja, hiperkapnia, sinica
• OCŻ|
• podskórna rozedma -» „trzeszczenie” przy uciskaniu skóry
• asymetryczna ruchomość oddechowa klatki piersiowej
• depresja krążeniowa
• osłuchiwanie i opukiwanie zmienionej chorobowo okolicy klatki piersiowej:
- zniesione lub osłabione szmery oddechowe po stronie zmienionej choro
bowo
- świst wydechowy
- nadmiernie jawny wypuk.
Powikłania odmy opłucnowej prężnej

W przypadku odmy opłucnowej prężnej podczas każdego wdechu powietrze
przedostaje się przez ubytek (nieszczelność) do jamy opłucnej. Ubytek ten zamy
ka się podczas wydechu, a powietrze, które napłynęło, nie może się wydostać na
zewnątrz, tylko pozostaje w jamie opłucnej zgodnie z działaniem mechanizmu
wentylowego. Ciśnienie w jamie opłucnej stale rośnie. Dochodzi do wypie
rania (uciskania) śródpiersia, serca i dużych naczyń krwionośnych na stronę
zdrową. Wskutek tego ulega redukcji spływanie żylne do serca.
! Stan ostrego zagrożenia życia pacjenta wskutek spadku ciśnienia tętniczego

krwi (hipotensją), wstrząsu i zatrzymania krążenia.

• RTG klatki piersiowej
• założenie drenażu opłucnowego (l> 2.1.6.)
• szybkie odbarczenie odmy opłucnowej prężnej poprzez wprowadzenie kaniuli
o szerokim świetle przekroju (14G, 16G) w linii środkowoobojczykowej w 2. lub
w 3. przestrzeni międzyżebrowej, a następnie założenie drenażu opłucnowego.
IÛ w aga
Odma opłucnowa w trakcie operacji:
• Przerwać podawanie podtlenku azotu.
• Unikać wysokich ciśnień wentylacji mechanicznej.
• F ,02 dopasować do aktualnego zapotrzebowania pacjenta.
6.1.3. Zator powietrzny______________________________

Zator powietrzny powstaje wskutek przedostania się powietrza do układu na
czyniowego, czego konsekwencją jest zamknięcie dopływu krwi do powiązanego
obszaru unaczynienia włośniczkowego i z odpowiednim zaburzeniem czynności
zaopatrywanego narządu.
Żylne zatory powietrzne
W przypadku żylnych zatorów powietrznych dochodzi do częściowego lub całko-
witego uszkodzenia dróg napływu krwi do płuc.
• operacje powyżej prawego przedsionka serca, podczas których powietrze może
przedostać się przez żyły do układu naczyniowego, np. operacje neurochirur-
giczne, które są przeprowadzane w pozycji siedzącej pacjenta (zabiegi w zakre
sie tylnego dołu czaszki lub kręgosłupa szyjnego)
• wprowadzanie kaniuli do żył o dużym świetle przekroju, np. podczas wprowa
dzania lub zmiany cewnika w żyle centralnej, hemofiltracja żylno-żylna, hemo
dializa lub krążenie pozaustrojowe
• otwarte rany klatki piersiowej lub w obrębie szyi i głowy
• zabiegi z insuflacją gazu lub płynu, np. artroskopia, laparoskopia, przezcewko-
wa resekcja prostaty lub angiografia.
Tętnicze zatory powietrzne
• Powietrze przedostaje się do tętniczego układu naczyń krwionośnych, wskutek
czego dochodzi do zmniejszenia perfuzji zaopatrywanego obszaru narządów
człowieka (np. chirurgia klatki piersiowej, operacja pomostowania naczyń
wieńcowych [by-passy]).
• Paradoksalny zator powietrzny: żylny zator powietrzny przedostaje się przez
istniejący przeciek prawo-lewy do układu tętniczych naczyń krwionośnych,
np. przez otwarty otwór owalny.
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne zatoru powietrznego są uzależnione od wielkości i liczby za
mkniętych przez zator naczyń krwionośnych, ewentualnie od objętości powietrza,
które się przedostało do naczyń krwionośnych.
Żylny zator powietrzny

Wczesne objawy:
• „szmer koła młyńskiego” podczas osłuchiwania serca stetoskopem lub dopple-
rowski obraz USG
• p a C 0 2 T> końcowowydechowe stężenie C 0 2 f.
Późne objawy:
• ostre przeciążenie prawego serca z rozwinięciem się serca płucnego (cor pul-
monale) i spadkiem ciśnienia tętniczego krwi
• tachykardia, zaburzenia rytmu serca, zmiany w EKG w przypadku obecności
większych objętości powietrza
• sinica, przyspieszenie oddechu (tachypnoe), hipoksja
• ciśnienie w tętnicach płucnych f , OCŻ f.
Tętniczy zator powietrzny:
• deficyt perfuzji mózgowej, przejawiający się przemijającym atakiem nie
dokrwiennym (TIA)
• zator naczyń wieńcowych prowadzi do zawału mięśnia sercowego z zaburze
niami rytmu serca.
• poinformowanie operatora
• zapobieganie powstawaniu kolejnych zatorów powietrznych:
- natychmiast zamknąć miejsce przedostawania się powietrza do naczyń
krwionośnych, np. poprzez wlanie odpowiedniej ilości 0,9% NaCl w pole
operacyjne
- jeśli to możliwe, obniżyć obszar pola operacyjnego poniżej poziomu serca
• podwyższenie OCŻ poprzez dodatkowe podawanie płynów infuzyjnych
• częste kontrole parametrów życiowych i gazometrii
• w przypadku objawów ze strony ośrodkowego układu nerwowego rozważyć
tlenoterapię hiperbaryczną w komorze hiperbarycznej.
Zasady postępowania ratunkowego podczas operacji:
! Natychmiast przerwać podawanie N 20 (powiększanie się pęcherzyków płuc
nych).
• Pacjenta natychmiast ułożyć na lewym boku.
• F.Oz podwyższyć do 1,0.
• Ewentualnie odsysać powietrze przez cewnik w żyle centralnej.
• W razie potrzeby - resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
Profilaktyka:
• specjalny monitoring podczas operacji z podwyższonym ryzkiem powstania
zatoru powietrznego (zob.: Stany zagrożenia)
- pomiary dopplerowskie
- przezprzełykowa echokardiografia serca (TEE)
• wentylacja mechaniczna PEEP
• utrzymywanie OCŻ w zakresie prawidłowych wartości
• wykonywanie punkcji naczynia krwionośnego pod kontrolą USG w celu
założenia cewnika do żyły centralnej, służącego jakościowego określenia
OCŻ, ewentualnie zakładanie cewnika z obniżeniem poziomu głowy pa
cjenta
• przedoperacyjne wykluczenie obecności przetrwałego otworu owalnego
przed zabiegiem, który będzie wykonywany planowo w pozycji siedzącej
pacjenta.
344 6 Powikłania znieczulenia __________________________________________
6.1.4. Zachłyśnięcie (aspiracja)

Wskutek zachłyśnięcia (aspiracji) do tchawicy i oskrzeli przedostaje się zawartość
żołądka, krew lub ciała obce. Zachłyśnięcie następuje przy osłabionych lub znie
sionych odruchach obronnych podczas aktywnych wymiotów lub biernego cofania
się treści żołądkowej do przełyku (regurgitacji). Oprócz upośledzenia drożności
dróg oddechowych, przy aspiracji kwaśnej treści żołądkowej (pH 2,5) dochodzi do
chemicznego uszkodzenia pęcherzyków płucnych, czego następstwem jest obrzęk
płuc.
Potencjalna rozległość uszkodzeń jest uzależniona pierwotnie od wartości pH

zaaspirowanej treści.
Pacjenci z grupy ryzyka:

• pacjenci z niedostateczną karencją żywieniową lub niepewnym czasem bycia
na czczo (np. pacjenci po wypadkach)
• pacjenci z niedrożnością przewodu pokarmowego (wprowadzenie do znieczu
lenia w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego > 4.1.4.)
• pacjenci ze schorzeniami przewodu pokarmowego i opóźnionym czasem
opróżniania żołądka, np. stenoza odźwiernika, uchyłki przełyku, krwawienie
do przewodu pokarmowego, zastój żółci, skurcz odźwiernika
• pacjenci z podwyższonym ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej, np. wsku
tek skurczów porodowych, ucisku przez guz wewnątrzbrzuszny lub wodo-
brzusze
• pacjenci z krwawieniem z jamy nosowo-gardłowej lub po urazach twarzo-
czaszki
j j ||^ • pacjenci po zatruciu
HH L • pacjenci z olbrzymią otyłością
HHRI • kobiety ciężarne.
W Km Przyczyny i stany zagrożenia
B f W czasie znieczulenia zachłyśnięcie występuje przeważnie podczas wentylowania
pacjenta przez maskę w trakcie wprowadzania lub wyprowadzania ze znieczulenia.
Wymienione niżej sytuacje dodatkowo sprzyjają wystąpieniu aspiracji:
• uciskanie żołądka pacjenta przez operatora
• połknięta krew podczas krwawienia i operacji w zakresie jamy nosowo-gardło
wej lub górnego odcinka przewodu pokarmowego
• wyłamanie, uszkodzenie zęba podczas intubacji, a następnie połknięcie go (lub
jego części) przez pacjenta
• nieprawidłowa intubacja
• insuflacja gazu do żołądka podczas znieczulenia na maskę (np. wskutek zbyt
wysokiego ciśnienia wentylacji mechanicznej).
Objawy kliniczne:
• często klinicznie nieme
• sinica, wilgotne i suche trzeszczenia
• hipoksemia, hiperkapnia, kwasica
• skurcz oskrzeli
• przy aspiracji stałych materiałów
- upośledzenie drożności dróg oddechowych
- niedodma płuc
- osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych, oddech paradoksalny.
Uwaga!
Głęboki wdech, przełykanie i dławienie się to często obserwowane wczesne
objawy zagrażającego biernego cofania się treści żołądkowej do przełyku (re-
gurgitacji).
Zasady postępowania i leczenie

Zachłyśnięcie podczas wprowadzenia do znieczulenia
l Jeśli pacjent zachłyśnie się podczas intubacji, należy odessać wydzielinę przez
rurkę intubacyjną przed wykonaniem pierwszego oddechu wentylacją me
chaniczną, aby zapobiec rozdzieleniu się zaaspirowanej treści do pęcherzyków
płucnych.
Zachłyśnięcie podczas operacji:
• poinformowanie operatora
• niskie ułożenie głowy pacjenta
• natychmiastowe ręczne oczyszczenie (palcem) jamy nosowo-gardłowej i pod
kontrolą wzroku, za pomocą laryngoskopu, odessanie treści wewnątrztchawi-
czej; ewentualnie w sposób ukierunkowany odessanie treści z użyciem bron-
choskopu (> 2.2.5.)
• wykonanie intubacji dotchawiczej, o ile pacjent nie został już wcześniej zaintu-
bowany
l Wentylować pacjenta z zastosowaniem F.02 1,0 i PEEP.
• w przypadku trwale unieruchomionego materiału zastosowanie płukania
10 ml 0,9% NaCl; w przypadku płynnego materiału unikanie dalszego rozcień
czania i rozprowadzania do części obwodowych płuc
• częste kontrolowanie gazometrii i prawidłowego funkcjonowania układu krą
żenia
• po operacji kontynuacja intensywnego nadzoru pacjenta
• w przypadku wystąpienia skurczu oskrzeli, w razie potrzeby należy podać kor-
tykosteroidy i leki rozszerzające oskrzela (> 6.1.5.)
• rozważenie profilaktycznie zaplanowanej antybiotykoterapii.
Dalsza diagnostyka:
• wykonanie bronchoskopii w celu ukierunkowanego potwierdzenia rozpo
znania i wykonania toalety drzewa oskrzelowego (ciała stałe należy usunąć
i pobrać próbkę płynnego materiału w celu określenia zawartych w niej drob
noustrojów i/lub oznaczenia wartości pH)
• wykonanie RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia lub potwierdzenia obec
ności niedodmy płuc, zapalenia płuc lub obrzęku płuc.
Profilaktyka:
• W celu oszacowania ryzyka aspiracji należy starannie zebrać wywiad od pa
cjenta, np. odnośnie do czasu bycia na czczo, zaburzeń ze strony przewodu
pokarmowego lub występowania zgagi.
• Znieczulenie u pacjentów z grupy ryzyka należy przeprowadzić w postaci znie
czulenia z intubacją dotchawiczą.
• U pacjentów niebędących lub będących zbyt krótko na czczo zasadniczo po
winno się zastosować takie postępowanie jak we wprowadzeniu do znieczule
nia u pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego (> 4.1.4.).
• U zaintubowanych pacjentów trzeba sprawdzić ciśnienie w mankiecie uszczel
niającym rurki intubacyjnej (nie powinno być słyszalne żadne uchodzenie
powietrza z tchawicy).
• Jamę ustną i gardłową trzeba regularnie odsysać.

• Jamę ustną i gardłową trzeba zatamponować na czas trwania operacji laryngo
logicznych i z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej.
6.1.5. Skurcz krtani i oskrzeli__________________________

Skurcz krtani
Skurcz krtani jest odruchowym skurczem mięśni krtani, wywołanym drażnieniem
nerwu krtaniowego górnego. Szpara głośni zamyka się, tak że do płuc nie może
przedostawać się wystarczająca ilość tlenu. Szczególnie narażone są dzieci. Zagro
żenie to dotyczy zwłaszcza pacjentów z zapaleniem krtani.
Niebezpieczeństwo skurczu krtani powstaje zwłaszcza w stadium płytkiego znie
czulenia. Czynniki wywołujące to:
• intubacja podczas zbyt powierzchownego znieczulenia
• ekstubacja w stadium pobudzenia pacjenta
• manipulacje na tchawicy (np. podczas laryngoskopii)
• zastosowanie rurki Guedela lub Wendla
• wydzielina, krew lub treść żołądkowa w jamie gardłowej lub w tchawicy
• dolegliwości bólowe, w szczególności bólowa stymulacja nerwu błędnego, jak
np. drażnienie otrzewnej lub rozciąganie odbytu
• infekcje górnych dróg oddechowych.
Objawy kliniczne:
• przełykanie i krztuszenie się
• w przypadku niecałkowitego zamknięcia -> świst (stridor) wdechowy
• w przypadku całkowitego zamknięcia -> paradoksalne ruchy oddechowe (nie
||« v wysłuchuje się obecności szmerów oddechowych, nie można prowadzić wenty-
H H k lacji mechanicznej)
• narastającą hipoksja z sinicą, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego krwi;
potem bradykardia, zaburzenia rytmu serca, spadek ciśnienia tętniczego, za-
trzymanie krążenia.
• F.022 1,0 na maskę
• udrożnienie dróg oddechowych za pomocą rękoczynu Esmarcha
• unikanie stymulacji pobudzającej, np. poprzez ostrożne odsysanie wydzieliny
i krwi, usunięcie rurki Guedela lub Wendla
• podjęcie próby przerwania skurczu przez zastosowanie dodatniego ciśnienia
wentylacji mechanicznej -> ostrożnie: nadmierne rozdęcie żołądka!
• pogłębienie znieczulenia
• w razie postępującego skurczu mięśni krtani: podanie leków zwiotczających
mięśnie, np. sukcynylocholinę 10-20 mg i.v., aby rozluźnić mięśnie krtani
• ewentualnie intubacja (ponowna intubacja).

W przypadku choć częściowo drożnej szpary głośni najważniejszym elemen
tem postępowania jest podwyższenie F,02 do 1,0 z użyciem założonej maski.
Skurcz oskrzeli
Przez pojęcie skurczu oskrzeli rozumie się ostre, odruchowe zwężenie światła
oskrzeli z następującym wskutek tego wzrostem oporów w drzewie oskrzelowym.
Skurcz może wystąpić przed, podczas lub długo po znieczuleniu.
Przyczyny i pacjenci z grupy:
• mechaniczne drażnienie gardła lub tchawicy (zob.: Skurcz krtani)
• reakcja anafilaktyczna lub anafilaktoidalna (> 6.4.)
• zachłyśnięcie (aspiracja) (> 6.1.4.)
• leki, np. barbiturany, (3-blokery, leki uwalniające histaminę (miwakurium)
• pacjenci z przewlekłymi schorzeniami płuc, takimi jak POChP, astma oskrze
lowa, zapalenie oskrzeli (> 5.2.)
• osoby palące papierosy
• alergicy.
Objawy kliniczne:
• wydechowe świsty
• osłabiony szmer oddechowy aż do niemej klatki piersiowej (silent lungs)
• u pacjentów oddychających spontanicznie -» zaburzenia oddychania (dyspnoe)
z przedłużonym czasem wydechu, tachypnoe, sinica
• w przypadku niezaintubowanych pacjentów -> ciśnienie wentylacji T, współ
praca J,, zmiany w zapisie końcowowydechowej krzywej C 0 2; przedłużony czas
wydechu
• niebezpieczeństwo aspiracji przy używaniu maski krtaniowej (> 4.1.2.)
• hipoksja, hiperkapnia, niewydolność prawokomorowa serca, w ciężkich przy
padkach: zatrzymanie akcji serca.
• kontrola położenia rurki intubacyjnej: wykluczenie obecności przepukliny
mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej; sprawdzenie, czy rurka intuba
cyjna nie jest zagięta
• wentylacja mechaniczna F.02 1,0
• leki rozszerzające oskrzela, (32-mimetyki, takie jak salbutamol (np. 2 dawki)
• w przypadku przyczyn alergicznych tej reakcji: podanie leków blokujących
receptory Hi i H2
• glukokortykosteroidy (np. prednizolon)
• podanie adrenaliny w razie anafilaksji (w tym przypadku jako leku pierwszego
wyboru).
D iagnostyka różnicowa podw yższonego ciśnienia w drogach oddechowych

Inne przyczyny podwyższonego ciśnienia wentylacji u pacjentów zaintubowa-
nychto:
• odma opłucnowa
• zagięta rurka intubacyjna
• przemieszczenie się rurki intubacyjnej (intubacja do oskrzela)
• przepuklina mankietu uszczelniającego
• wydzielina lub zaschnięta krew w świetle rurki intubacyjnej
• nieprawidłowe działanie sprzętu, np. zagięte przewody wentylacyjne lub
uszkodzenie wentyla.
6.2. Powikłania sercowo-naczyniowe

6.2.1. Niedociśnienie tętnicze/nadciśnienie tętnicze
Niedociśnienie tętnicze (hipotonia)
Skurczowe ciśnienie tętnicze < 100 mm Hg lub średnie ciśnienie tętnicze krwi
< 70 mm Hg.
• hipowolemia:
- utrata krwi, odwodnienie (np. wskutek gorączki, wymiotów lub podczas
leczenia diuretykami)
- utrata płynów do „trzeciej przestrzeni” (np. w przebiegu niedrożności prze
wodu pokarmowego, zapalenia otrzewnej, zapalenia trzustki)
• zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, tampo-
nada serca (> 6.2.3.)
• zatorowość płucna, odma opłucnowa
• reakcja anafilaktyczna.
Przyczyny anestezjologiczne:
• rozszerzenie drobnych tętniczek i żył wskutek działania leków znieczulających
• działanie inotropowo ujemne (np. wskutek podawania barbituranów i wziew-
nych leków znieczulających)
• rozszerzenie naczyń krwionośnych wskutek sympatykolizy podczas znieczule
nia regionalnego przyrdzeniowego
• działania uboczne PEEP (^ 7.3.3.).
Przyczyny chirurgiczne:
g- • utrata krwi
• związane z operacją upośledzenie spływania krwi żylnej (np. zespół ucisku żyły
czczej ►9.7.1.)
H O • faza reperfuzji podczas operacji naczyniowych
■ H • wprowadzanie cementu kostnego -> rozszerzenie naczyń krwionośnych pod-
czas uwalniania ciepła
• nagła zmiana pozycji ciała pacjenta.
^ Uwaga
Należy bezwzględnie unikać wystąpienia fazy hipotensyjnej u pacjentów
ze schorzeniami sercowymi i schorzeniami naczyniowymi, ponieważ może
wówczas dojść do zmniejszenia ukrwienia narządów ważnych dla utrzymania
funkcji życiowych.

• bezpośrednie leczenie przyczyny (jeśli to możliwe)
• substytucja objętości płynów ustrojowych
• obniżenie poziomu głowy pacjenta (jeśli to możliwe)
• podwyższenie stężenia tlenu w mieszance oddechowej
• leczenie farmakologiczne (np. adrenalina, arterenol > 3.11.).
Profilaktyka:
• wyrównanie występujących przed operacją stanów hipowolemii
• monitoring dopasowany do potrzeb pacjenta (np. inwazyjny pomiar ciśnienia
tętniczego krwi, OCŻ)
6.2. Powikłania sercowo-naczyniowe 349
• wybieranie leków znieczulających oraz ich dawkowanie w sposób dostosowany

do pacjenta (np. niepodawanie barbituranów ►3.2.)
• unikanie przedłużania czasu oczekiwania pomiędzy wprowadzeniem do znie
czulenia a momentem rozpoczęcia operacji
• minimalizowanie ustawionych ciśnień wentylacji mechanicznej (jeśli jest to
możliwe).
Nadciśnienie tętnicze (hipertonia)

Ciśnienie tętnicze krwi > 140/90 mm Hg, wartość graniczna u pacjentów zaadap
towanych do nadciśnienia może być ewentualnie wyższa.
• strach, ból w okresie przed- i pooperacyjnym (> 7.4.2.)
• wcześniej istniejące, nierozpoznane lub źle opanowane leczenie nadciśnienia
tętniczego
• EPHgestoza
• działanie uboczne leków znieczulających
• hipoksemia, hiperkapnia
• złośliwa hipertermia (> 6.3.3.)
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• nieodpowiednia głębokość znieczulenia.
Objawy kliniczne
Okołooperacyjne kryzy nadciśnieniowe mogą wywołać krwotoki mózgowe, de-
kompensację mięśnia sercowego i niewydolność krążenia wieńcowego serca.
E ) Uwaga
Należy bezwzględnie wyeliminować wzrost ciśnienia tętniczego krwi w nastę
pujących zabiegach diagnostycznych/operacyjnych:
• tętniaki naczyń mózgowych
• tętniak aorty
• pomostowanie naczyń wieńcowych serca (by-passy)
• operacje obwodowych naczyń krwionośnych.

! Leki przeciwnadciśnieniowe i leki znieczulające mogą wywierać efekt addycyj
ny w zakresie swojego działania obniżającego ciśnienie tętnicze krwi i działania
inotropowego ujemnego.
• odpowiedni poziom leczenia uspokajającego (sedacji) w okresie przedopera-
cyjnym, szczególnie u pacjentów przestraszonych
• odpowiedni poziom stosowania leków przeciwbólowych
• leczenie farmakologiczne (np. nitrogliceryna, nitroprusydek sodu, urapidyl
(Ebrantil®), nifedypina)
Profilaktyka
U pacjentów z wcześniej rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym, w przypadku
zabiegów planowych należy ustalić optymalny sposób leczenia przed operacją
(> 5.1.1.).
6.2.2. Zaburzenia rytmu serca

►5.1.5.
350 6 Powikłania znieczulenia ----------------------------------------------------------------------
Bradykardia zatokowa
Częstość akcji serca < 50/min.
• hipoksja
• hipotermia
• hiperkaliemia
• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego
• wcześniej występujące choroby kardiologiczne (np. blok przedsionkowo-ko-
morowy, zespół chorej zatoki (sick sinus syndrome))
• fizjologicznie u sportowców i przy podwyższonym napięciu (aktywności)
przywspółczulnej
• działanie uboczne leków (np. |3-blokerów, sukcynylocholiny, inhibitorów choli-
noesterazy, fentanylu, amiodaronu)
• mechanizmy odruchowe:
- śródoperacyjne pociąganie za krezkę jelita
- rozszerzanie szyjki macicy
- ucisk na tętnicę szyją podczas operacji w obrębie szyi
- wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego podczas zabiegów neurochirurgicz
nych
- odruch gałkowo-sercowy w przypadku operacji na oku.
Objawy kliniczne
W razie nagłej bradykardii mogą pojawić się problemy hemodynamiczne: spadek
ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie rzutu serca. Wtórnie może dojść do skurczów
dodatkowych komorowych i do zatrzymania akcji serca.
Dopóki pacjent jest stabilny krążeniowo, bradykardia nie musi być leczona. W ra
zie zaburzeń hemodynamicznych postępowanie jest następujące:
• leczenie przyczynowe
• f .o 2 1,0
• leczenie farmakologiczne:
- podawanie atropiny przy odruchowej bradykardii lub w przypadku działań
ubocznych sukcynylocholiny, inhibitorów cholinoesterazy, (3-blokerów
- podawanie (3-sympatykomimetyków w przypadku działań ubocznych amio
daronu, p-blokerów
• ewentualne czasowe założenie zewnętrznego rozrusznika serca.

K ontrolowanie monitoringu: porównanie wykazywanej częstość akcji serca
w zapisie na monitorze EKG i na pulsoksymetrze (oraz ewentualnie poprzez
inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi). Ponadto należy porównać ręcz
nie zbadaną częstość pulsu z wartościami pokazanymi na monitorach.
Tachykardia zatokowa
Częstość akcji serca > 100/min.
• fizjologiczna reakcja na spadek ciśnienia tętniczego krwi, ograniczenie powro
tu krwi do serca (mechanizm Franka-Starlinga), hipowolemia (> 7.4.2.)
• podwyższone napięcie (aktywność współczulna), np. wskutek bólu przy nieza
dowalającym poziomie znieczulenia
6.2. Powikłania sercowo-naczyniowe 351
• hipoksja, hiperkapnia
• sepsa (posocznica)
• działanie uboczne leków (np. gallaminy, pankuronium, atropiny, desfluranu,
izofluranu)
• wcześniej występujące schorzenia endokrynologiczne, kardiologiczne i pulmo
nologiczne.
Objawy kliniczne
U pacjentów z niewydolnością serca lub z chorobą niedokrwienną serca w przy
padku tachykardii zatokowej pojemność minutowa serca może tak bardzo spadać,
że rozwinie się wstrząs kardiogenny z upośledzeniem przepływu krwi w naczy
niach mózgowych.
• sprawdzenie parametrów wentylacji i wartości p 0 2
• leczenie przyczyny (jeśli jest to możliwe)
• zastosowanie leczenia farmakologicznego, np. betablokera.
Profilaktyka
Zastosowanie optymalnego leczenia wcześniej istniejących u pacjenta schorzeń
kardiologicznych i endokrynologicznych przed zabiegiem planowym (> 7.1.).
w Uwaga
Tachykardia zatokowa może być zwiastunem innych bardzo niebezpiecznych
zaburzeń rytmu serca, jak np. migotania komór.
6.2.3. Tamponada serca______________________________

O tamponadzie serca mówi się, gdy płyn lub krew zbierają się w worku osierdzio
wym w takiej ilości, jaka wystarcza, aby upośledzić lub całkowicie wyłączyć czyn
ność serca jako pompy.
• urazy klatki piersiowej
• operacje z zakresu chirurgii serca
• zakładanie cewnika do żyły centralnej lub cewnika do tętnicy płucnej
• tętniaki aorty piersiowej
• spontanicznie może dojść do pęknięcia serca po zawale mięśnia sercowego
i przedostania się krwi do worka osierdziowego z wytworzeniem krwiaka
• infekcje (np. zapalenie osierdzia)
• perforacja wywołana przez elektrody rozrusznika serca.
Objawy kliniczne:
• znacznie nasilona duszność, tachykardia, hipotonia, osłuchowo wyraźnie ści
szone tony serca
• objawy przeciążenia prawej połowy serca, wzrost OCŻ i ciśnienia zaklinowa
nia w tętnicy płucnej (> 2.4.8.), wzrost oporów w naczyniach obwodowych,
wstrząs kardiogenny
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych
• nieprawidłowy spadek ciśnienia tętniczego krwi podczas wdechu (puls para
doksalny).

Diagnostyka:
• echokardiografia zewnętrzna (przez ścianę klatki piersiowej), opcjonalnie
echokardiografia przezprzełykowa (TEE)
• RTG klatki piersiowej: kardiomegalia, „serce w kształcie gąsiorka”, brak zastoju
krwi w krążeniu płucnym lub widoczny rysunek naczyniowy w płucach
• tomografia komputerowa klatki piersiowej
• EKG
• punkcja osierdzia.
Postępowanie lecznicze:
• uniesienie górnej części tułowia pacjenta pod kątem około 45°
• substytucja objętości płynów ustrojowych, podawanie amin katecholowych
podczas wstrząsu
• odbarczenie jamy osierdziowej poprzez jej spunktowanie za pomocą długiej
igły -> najlepiej pod kontrolą ultrasonograficzną
• ewentualna torakotomia.
! Zestaw do wykonania torakotomii powinien być przygotowany w gotowości do
użycia, np. u pacjentów na zabiegach kardiochirurgicznych.
6.3. Zaburzenia termoregulacji

6.3.1. Hipotermia
Temperatura ludzkiego ciała < 35°C
V Uwaga
Szczególnie zagrożone są dzieci z powodu ich bardzo dużej powierzchni utraty
ciepła, jak również osoby starsze wskutek ich ogólnie spowolnionego meta
bolizmu.

• zimna sala operacyjna lub stół operacyjny, klimatyzowana sala operacyjna
z napływem zimnego powietrza
• stosowanie środków dezynfekcyjnych na dużych powierzchniach
• zimne płyny infuzyjne, zimne transfuzje preparatów krwi, zimne płyny do
przepłukiwania, krążenie pozaustrojowe przy operacjach kardiochirurgicznych
• długi czas trwania operacji
• utrata ciepła wskutek parowania płynów (np. podczas laparotomii)
• zaburzenia ośrodkowej regulacji temperatury ciała wskutek działania leków
znieczulających.
Objawy kliniczne:
• skurcz naczyń krwionośnych obwodowych, skóra blada i zimna
! Uwaga: nieprawidłowe działanie pulsoksymetru.
• zwiększone zużycie tlenu
• wahania ciśnienia tętniczego krwi
• opóźniony rozkład leków znieczulających - i w związku z tym niebezpieczeń
stwo względnego ich przedawkowania
• pooperacyjne dreszcze z zimna (shivering).
6.3. Zaburzenia termoregulacji 353
Dreszcze pooperacyjne (shivering )

Wskutek dreszczy pooperacyjnych wzrasta wielokrotnie zuzycie endogennego
tlenu przez pacjenta. Dochodzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego
i ciśnienia wewnątrzgałkowego.
W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć:
• ból
• drżenie indukowane przez remifentanyl podczas TIVA
• rozpoczynający się stan majaczeniowy związany z zespołem abstynencyj-
nym
• sepsa
• zasadowica oddechowa.

• U zagrożonych pacjentów i przy większych zabiegach operacyjnych z dłuższym
czasem trwania operacji należy nadzorować temperaturę ciała pacjenta.
• Powinno się stosować leczenie farmakologiczne przy dreszczach (np. leki uspo
kajające).
Profilaktyka
Wyziębieniu pacjenta można zapobiegać, stosując odpowiednie działania zapobie
gawcze:
• Temperatura w sali operacyjnej powinna wynosić > 25,5°C dla noworodków,
> 24,5°C dla dzieci i > 21°C dla osób dorosłych - tak długo, aż pacjent nie
zostanie wystarczająco okryty chustami operacyjnymi.
• Pacjenta już przed wprowadzeniem do znieczulenia należy okryć ciepłymi ko
cami lub folią termoizolacyjną (także w przypadku stosowania jednej z metod
znieczulenia regionalnego)
• Płyny infuzyjne, preparaty krwi i płyny płuczące należy ogrzewać (> 2.7.5.).
• Wymagany jest krótki czas oczekiwania pacjenta po znieczuleniu na rozpoczę
cie operacji.
• Z narkozy można wyprowadzać tylko pacjentów w normotermii.
6.3.2. Hipertermia__________________________________
Temperatura ludzkiego ciała > 38°C.
• sepsa
• reakcja anafilaktyczna lub anafilaktoidalna (np. na preparaty krwi > 6.4.)
• przełom tarczycowy
• guz chromochłonny (pheochromocytoma)
• złośliwy zespół neuroleptyczny
• jatrogennie wskutek fizykalnego przegrzania pacjenta podczas operacji.
W Uwaga
Szczególnie narażone są dzieci z niedoborem płynów ustrojowych.
Objawy kliniczne:
• zlewne poty
• wilgotna, ciepła i zaczerwieniona skóra
354 6 Powikłania znieczulenia----------------------------------------------------------------------
• tachykardia
• przy temperaturze > 40°C napady padaczkowe (które jednak nie są widoczne
po zwiotczeniu mięśni)
• przy temperaturze > 42°C nieodwracalne uszkodzenie tkanek i śmierć.
• wykluczenie hipertermii złośliwej (> 6.3.3.)
• leczenie przyczyny (jeśli jest to możliwe)
• metody fizykalne (np. okłady zawijane, zimne poduszki)
• leczenie farmakologiczne (np. kwas acetylosalicylowy, paracetamol, metami-
zol)
• wyrównanie utraty płynów ustrojowych i ciśnienia tętniczego krwi (> 2.5.).
6.3.3. Hipertermia złośliwa___________________________

Hipertermia złośliwa to zagrażające życiu powikłanie znieczulenia, w którym do
chodzi do rozregulowania przemiany materii ze wzrostem temperatury ciała do
43°C, zrywaniami mięśniowymi i kwasicą metaboliczną. Prowadzi ona do znacz
nego wzrostu metabolizmu, jak również do zwiększenia zużycia tlenu i nadmiernej
produkcji dwutlenku węgla.
Zagrożenie związane z pacjentem:
• predyspozycja genetyczna pacjenta, obciążony wywiad rodziny
• pacjenci ze schorzeniami nerwowo-mięśniowymi lub zaburzeniami, np. często
występujące skurcze mięśniowe, osłabienie mięśni, kinaza kreatyninowa (CK)
w surowicy f
• wzrost temperatury ciała pacjenta po wysiłku fizycznym lub po zdenerwowa-
Substancje wyzwalające:
• wziewne anestetyki, np. halotan, metoksyfluran, enfluran, izofluran, sewoflu-
Wm ran, chloroform i eter
^ • depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (np. sukcynylocholina)
• stres przedoperacyjny.
Substancje niemające potwierdzonego działania wyzwalającego:
• barbiturany
• opioidy
• benzodiazepiny
• etomidat
• propofol
• niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie
• inhibitory cholinoesterazy
• środki znieczulające miejscowo, pochodne estrów.
Objawy kliniczne
Skurcz mięśnia żwacza i zwiększone napięcie mięśniowe
Po wprowadzeniu do znieczulenia za pomocą anestetyków wziewnych i sukcyny-
locholiny często pojawiają się pierwsze oznaki złośliwej hipertermii.
Objawy sercowo-naczyniowe:
• tachykardia nadkomorowa
• zaburzenia rytmu serca (np. bigeminia, skurcze dodatkowe komorowe)
6.3. Zaburzenia termoregulacji 355
• początkowo nadciśnienie tętnicze, a w dalszym przebiegu złośliwej hipertermii

- niedociśnienie tętnicze.
Hiperkapnia:
• Przy utrzymującej się na mniej więcej tym samym poziomie minutowej pojem
ności oddechowej możliwe jest potrojenie końcowowydechowego stężenia C 0 2
w ciągu kilku minut.
• W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć:
- hiperwentylację
- nadmierną produkcję C 0 2 (np. wskutek gorączki, ponownego ogrzania)
- incydent wzrostu stężenia C 0 2 (np. wskutek poprawy krążenia obwodowego,
podania wodorowęglanu sodu)
- zwrotne wchłanianie C 0 2 (np. zużyte wapno oddechowe > 2.7.2.)
- wchłanianie C 0 2 podczas laparoskopii.
Objawy płucne:
• wzrost wartości ciśnienia końcowowydechowego C 0 2
• hipoksja, sinica
• przyspieszony oddech (tachypnoe) u samodzielnie oddychających pacjentów.
Hipertermia:
• szybki wzrost temperatury ciała: l°C/5 min
• brak wczesnych objawów ze względu na niską temperaturę w pomieszczeniu
• w diagnostyce różnicowej należy wykluczyć:
- sepsę
- reakcję potransfuzyjną
- płyny infuzyjne zawierające składniki pirogenne
- ośrodkowe zaburzenia termoregulacji
- działanie leków (np. atropiny)
- zatrzymywanie ciepła (u dzieci).

Złośliwa hipertermia m oże wystąpić kilka minut po indukcji znieczulenia, ale
jej ujawnienie się może być też opóźnione nawet o wiele godzin lub też - w
rzadkich przypadkach - może pojawić się do 24 godzin od zakończenia znie
czulenia.
Objawy późne:
• wzrost temperatury ciała wskutek rozchwiania metabolicznego aż do 43°C,
zlewne poty, rozgrzanie się pojemników absorbujących C 0 2
• wypieki rumieniowate na skórze (flush)y a następnie marmurkowatość skóry
i sinica
• koagulopatia ze zużycia
• niewydolność lewokomorowa serca z obrzękiem płuc
• ostra niewydolność nerek
• obrzęk mózgu.
Wyniki badań laboratoryjnych:
• pC 02 j, p o 21
• kwasica oddechowa i metaboliczna, pH H
• Ca2+t ,K +T
• CPK | , LDH zawartość mioglobiny we krwi f
• glukoza f , mleczany j, pirogronian f
• mioglobinuria, oliguria.

Bardzo uzasadnione podejrzenie hipertermii złośliwej powstaje wtedy, gdy
równolegle do prowadzonego znieczulenia pojawiają się liczne objawy wcze
sne, takie jak skurcz żwaczy, zaburzenia rytmu serca z tachykardią, hiperkap-
nia i kwasica.

• W razie najmniejszego podejrzenia hipertermii złośliwej należy natychmiast
rozpocząć leczenie.
• Zatrzymać podawanie wszystkich substancji wyzwalających.
• Nastawić dopływ świeżych gazów na najwyższe wartości, aby wypłukać (wy
przeć) substancje wyzwalające.
• Powiadomić operatora, zakończyć zabieg tak szybko, jak to możliwe.
• Hiperwentylacja przy ustawieniu F.02 1,0 -> trzeba dopasować minutową pojem
ność oddechową do podwyższonego zużycia 0 2 i zwiększonej produkcji C 0 2.
Dantrolen
• Dantrolen hamuje uwalnianie Ca2+ z retikulum endoplazmatycznego komórek
mięśniowych i stanowi jedyne dostępne leczenie przyczynowe hipertermii
złośliwej.
• Dantrolen 2,5 mg/kg masy ciała należy podać pacjentowi w postaci szybkiego
wlewu dożylnego -> w zależności od objawów klinicznych hipertermii złośliwej
powtórzyć dawkę początkową lub podawać lek w postaci wlewu ciągłego.
K r Uwaga
Trzeba zaangażować inne osoby do przygotowania płynu infuzyjnego, ponie
waż proszek musi być rozpuszczany przez dłuższy czas.
Dalsze zasady postępowania:

• założenie kilku wkłuć dożylnych w celu zapewnienia adekwatnej terapii płyno
wej
• założenie cewnika do żyły centralnej (>2.1.1.)
• rozszerzenie monitoringu hemodynamicznego: inwazyjny pomiar ciśnienia
tętniczego krwi (> 2.1.3.), PiCCO (> 2.4.9.) lub cewnik do tętnicy płucnej
(> 2.1.4.)
• poszerzony monitoring (> 2.4.): pulsoksymetria, kapnometria, czujnik tempe
ratury ciała
• założenie cewnika do pęcherza moczowego
• częste kontrole gazometrii, wyrównywanie kwasicy metabolicznej, w razie
potrzeby z użyciem wodorowęglanu sodu
• leczenie farmakologiczne zaburzeń rytmu serca
• leczenie hiperkaliemii za pomocą insuliny i glukozy
• schładzanie pacjenta:
- przetaczanie zimnych płynów infuzyjnych
- schładzanie pola operacyjnego
- schładzanie powierzchni ciała pacjenta (np. pojemnikami z lodem w pachach
i w pachwinach)
- inwazyjne schładzanie (żołądek, pęcherz moczowy, dożylnie)
- zakończenie schładzania po uzyskaniu temperatury ciała pacjenta, wynoszą
cej 38°C
6.4. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidaine 357
• powtarzanie wyników badań laboratoryjnych: CPK, mioglobina, parametry

krzepnięcia, tromboelastometria.
Profilaktyka:
• U pacjentów z grupy ryzyka należy wcześniej wykluczyć możliwość wystąpie
nia hipertermii złośliwej - za pomocą testu skurczowego z halotanem i kofeiną
(w specjalistycznych ośrodkach).
• Zabiegi operacyjne u pacjentów z grupy ryzyka w każdym przypadku należy
przeprowadzać bez substancji wyzwalających w znieczuleniu (TIVA, niedepo-
laryzujące środki zwiotczające mięśnie).
• Powinno się pracować na nieużywanym respiratorze i świeżych rurach wenty
lacyjnych.
• Pacjenci z objawami klinicznymi hipertermii złośliwej muszą być nadzorowa
ni: EKG, ciśnienie tętnicze krwi, pulsoksymetria, kapnometria, ciągły pomiar
temperatury ciała pacjenta, badanie krwi tętniczej i (jeśli to możliwe) krwi
z cewnika w żyle centralnej.
• Ważne jest kontrolowanie elektrolitów i enzymów mięśniowych (CPK, LDH,
GOT) przed rozpoczęciem i po zakończeniu operacji.
• W sposób możliwie bezstresowy należy wyprowadzać pacjenta ze znieczulenia.
6.4. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidaine

Reakcja anafilaktyczna: uwalnianie substancji rozszerzających naczynia krwiono
śne i zwężających oskrzela, takich jak np. histamina, w przebiegu reakcji antygen-
przeciwciało -» ostre stany, stanowiące zagrożenie życia.
Reakcja anafilaktoidalna: uwalnianie substancji działających na naczynia krwio
nośne bez reakcji antygen-przeciwciało. Możliwe jest powstanie tej reakcji już przy
pierwszym kontakcie z substancją wywołującą (interakcje chemiczne, termiczne,
osmotyczne); klinicznie nie można jej odróżnić od reakcji anafilaktycznej.
6.4.1. Informacje ogólne____________ _________________

Niemalże wszystkie leki i substancje mogą wywoływać reakcję anafilaktyczną lub
anafilaktoidalną. Często występuje ona w związku ze znanym wcześniej uczule
niem na leki, przy ponownym znieczuleniu, u pacjentów obciążonych emocjonal
nie, u kobiet i u osób z atopią.
Czynniki wywołujące
W anestezjologii największe znaczenie mają:
• środki zwiotczające mięśnie (np. sukcynylocholina, atrakurium, miwakurium)
• lateks (> 6.4.2.)
• antybiotyki (np. penicyliny)
• leki znieczulające dożylne (np. tiopental, metoheksytal, propofol)
• wziewne leki znieczulające (np. halotan, izofluran)
• leki miejscowo znieczulające (w szczególności pochodne estrowe)
• preparaty krwi
W Uwaga
Ciężkie natychmiastowe reakcje hemolityczne podczas przetaczania prepara
tów krw i są przeważnie spowodowane nieprawidłowym przetoczeniem, np.
wskutek pomylenia preparatów krwi i biorców (t> 2.6.).
• leki przeciwbólowe (analgetyki), np. kwas acetylosalicylowy, metamizol
• opioidy (np. morfina, buprenorfina)
• koloidy (np. dekstran, żelatyna)
• radiologiczne środki kontrastowe
• heparyna: trombocytopenia indukowana heparyną (HIT)
• dwutlenek etylenu (pozostałość po gazach do sterylizacji produktów medycz
nych)
• cement kostny (Palacos®, > 9.2.2.).
Objawy kliniczne
Reakcja anafilaktyczna/anafilaktoidalna może ujawniać się po podaniu potencjal
nego antygenu poprzez objawy hematologiczne, płucne, skórne i/lub ze strony
przewodu pokarmowego (> tab. 6.2).
»qpriię reakcjialergicznyćh y
Stadium Reakcja ogólna Objawy kliniczne
0 brak reakcji reakcja skórna i/lub na błonach śluzowych, o ograni
czonym zasięgu, np. pokrzywka, rumień
1 łagodna reakcja skórna i/lub na błonach śluzowych, np. rumień
(flush), uogólniona pokrzywka, obrzęk, świąd, zapale
nie spojówek
objawy ogólne: zawroty głowy, ból głowy
II nasilona dodatkowo zaburzenia hemodynamiczne, takie jak
np. spadek ciśnienia tętniczego krwi, tachykardia,
duszność, rozpoczynający się skurcz oskrzeli, parcie na
stolec i mocz
III zagrażająca ży dodatkowo skurcz oskrzeli, obrzęk krtani ze świstem
ciu wdechowym, niewydolność oddechowa, zaburzenia
stanu świadomości, utrata świadomości, rozpoczyna
jący się wstrząs
IV niewydolność zatrzymanie oddechu i/lub zatrzymanie krążenia
wielonarządowa
• Natychmiast zaprzestać podawania alergenu.
• Poinformować operatora.
• Ustawić pacjenta w pozycji autotransfuzji (pozycja Trendelenburga), jeśli jest
to możliwe.
• Podawać F.02, zaintubować pacjenta, prowadzić sztuczną wentylację.
• Należy założyć pacjentowi wkłucie dożylne o szerokim świetle przekroju (jeśli
nie zostało jeszcze założone).
• Leczenie farmakologiczne:
- zwiększenie ilości przetaczanych płynów infuzyjnych
- katecholaminy, adrenalina
- glikokortykosteroidy w dużych dawkach (np. prednizolon)
- antagoniści receptora histaminowego: antagoniści Hi (np. Fenistil®; antagoni
ści receptora H2).
Profilaktyka:
• zebranie wyczerpującego wywiadu od pacjenta, dotyczącego:
- nietolerancji leków
- uczulenia
6.4. Reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne 359
- uczulenia na składniki odżywcze i alergii krzyżowej

- astmy oskrzelowej
- szczególnie często u pacjentów po wcześniej wykonanym już znieczuleniu
• unikanie leków i substancji wywołujących
• profilaktyka farmakologiczna u pacjentów z grupy ryzyka:
- podawanie antagonistów receptora histaminowego (np. przed podaniem
kontrastu do badań radiologicznych)
- glikokortykosteroidy
• unikanie przetaczania krwi od obcego dawcy dzięki wcześniejszemu oddaniu
krwi własnej przez pacjenta; wprowadzanie postępowania mającego na celu
ograniczenie podawania krwi od obcej osoby (> 2.6.4.).
6.4.2. Uczulenie na lateks

Lateks wyrabia się z mleczka drzewa kauczukowego (Hevea brasiliensis) i jest m.in.
stosowany w medycynie do wytwarzania przedmiotów używanych w różnych
obszarach medycyny. Białka naturalnego lateksu mogą wywoływać tworzenie się
swoistych przeciwciał anty-IgE. Alergen może wniknąć poprzez bezpośredni kon
takt, np. ze skórą, błonami śluzowymi, w polu operacyjnym lub parenteralnie, ale
też w sposób pośredni (powietrzny). Produkty lateksowe są często używane w pra
wie wszystkich dziedzinach medycyny zabiegowej i nierzadko spotykane są u ludzi
reakcje uczuleniowe - i w związku z tym profilaktyka ma specjalne znaczenie dla
pacjentów.
• pacjenci zgłaszający w wywiadzie częsty kontakt z lateksem (zawodowo lub
jako pacjenci)
• pacjenci z rozszczepem kręgosłupa (spina bifida) założenie cewnika do pę
cherza moczowego, częste zabiegi operacyjne we wcześniejszym wieku
• pacjenci z wrodzonymi anomaliami układu moczowo-płciowego cewnik do
pęcherza moczowego
• osoby zatrudnione w różnych działach medycznych
• osoby zatopią
• uszkodzenie bariery śródbłonkowej (np. w wyniku wyprysku na rękach [egze
ma])
• znane uczulenia, np. na banany, kiwi i avocado (reakcje krzyżowe), jak również
uczulenie na rośliny mieszkaniowe, przede wszystkim Ficus benjamina
Nośnikiem alergenów o największym znaczeniu są pudrowane rękawiczki

z naturalnego lateksu.
Objawy kliniczne:
• wszystkie klasyczne reakcje alergiczne, takie jak pokrzywka, pokrzywka kon
taktowa, zapalenie błony śluzowej nosa i spojówek
• hipotonia, tachykardia, hipoksemia, skurcz oskrzeli, astma oskrzelowa, tworze
nie się obrzęków, rumień
• wstrząs anafilaktyczny, zatrzymanie krążenia.
W przypadku śródoperacyjnego podejrzenia uczulenia na lateks:
• usunięcie lub zmiana wszystkich produktów zawierających lateks na produkty
bezlateksowe
6 Powikłania znieczulenia
• leczenie farmakologiczne anafilaksji (> 6.4.)

• (ewentualne) przerwanie operacji.
Profilaktyka:
• W przypadku operacji planowych i przy podejrzeniu uczulenia na lateks nale
ży przeprowadzić przed operacją diagnostykę alergologiczną.
• W przypadku podejrzenia lub wcześniej potwierdzonego uczulenia na lateks
trzeba zastosować odpowiednią premedykację z lekami przeciwhistaminowy-
mi H i /H 2 i kortykoidami, jak również należy zrezygnować z materiałów zawie
rających lateks.
• Ważne jest wpisanie pacjenta na pierwsze miejsce w planie operacyjnym.
• Należy sprawdzić materiały medyczne na zawartość lateksu.
• Trzeba usunąć z sali operacyjnej wszystkie zużyte materiały zawierające lateks.

Pracownik cierpiący na uczulenie na lateks wymaga zapewnienia materiałów
do pracy, niezawierających lateksu. Pudrowane rękawiczki lateksowe powinny
zostać zastąpione rękawiczkami bezlateksowymi (Ustawa o produktach nie
bezpiecznych ►1.5.8.).
6.5. Ośrodkowy zespół antycholinergiczny

Ośrodkowy zespół antycholinergiczny jest wywołany przez względny lub bez
względny niedobór neurotransmitera, acetylocholiny, powstający w wyniku po
dawania leków.
• po premedykacji
• podczas znieczulenia regionalnego wskutek stosowania metod sedacji
• w fazie budzenia pacjenta
• w przypadku zatrucia środkami antycholinergicznymi.
Czynnik wywołujący
Leki:
• leki bezpośrednio działające na receptor cholinergiczny:
- alkaloidy belladonny (np. atropina, skopolamina)
- trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
- neuroleptyki
- leki antyhistaminowe
- leki przeciwparkinsonowskie
- trucizny roślinne, np. wilcza jagoda, bieluń dziędzierzawa, muchomor sro-
motnikowy, muchomor plamisty
• leki, które pośrednio działają antycholinergicznie:
- wziewne leki znieczulające
- leki miejscowo znieczulające
- opioidy
- benzodiazepiny
- halucynogeny
- alkohol.
Objawy kliniczne
Ośrodkowe:
• opóźnione wybudzanie się ze znieczulenia
6.6. Rodzaje wstrząsu 361
• zaburzenia świadomości
• halucynacje, splątanie, ruchy mimowolne, zachowania agresywne
• trudności językowe
• depresja oddechowa.
Obwodowe:
• hipertermia
• sucha, zaczerwieniona skóra
• zaczerwienienie twarzy
• suchość w jamie ustnej
• zwężenie źrenic.
• diagnostyka różnicowa przed rozpoczęciem leczenia:
- hipoksja, hiperkapnia -> nadzór nad prowadzoną wentylacją mechaniczną
pacjenta, gazometria
- nadwyżka leków znieczulających i środków zwiotczających mięśnie
- zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej pacjenta (odwodnienie)
- inna przyczyna hipertermii (> 6.3.2.)
• zatrzymanie podawania wszystkich leków podejrzewanych o wywołanie ośrod
kowego zespołu antycholinergicznego
• nadzorowanie funkcji życiowych pacjenta.
Leczenie farmakologiczne
Aby wyprzeć substancje antycholinergiczne z wiązania z receptorem, należy pod
wyższyć stężenie acetylocholiny, podając fizostygminę.
• Powolne podawanie fizostygminy 0,03-0,04 mg/kg masy ciała, pod kontrolą
EKG.
! Wystąpienie efektu działania i poprawa stanu ogólnego pacjenta w ciągu kilku
minut.
• Działania uboczne, które mogą wystąpić: ślinotok, nudności, bradykardia,
zatrzymanie moczu i stolca.
6.6. Rodzaje wstrząsy

Wskutek wstrząsu dochodzi do ostrego lub podostrego krytycznego spadku
ukrwienia narządów wewnętrznych lub do pierwotnego osłabionego wchłaniania
tlenu do komórek, skutkującego hipoksją komórkową i nagromadzeniem szkodli
wych produktów przemiany materii, jak również zaburzeniem komórkowej prze
miany materii.
Wstrząs jest złożonym procesem chorobowym, wywoływanym wieloma przyczyna
mi. Z powodu różnorodnego przebiegu i różnego obrazu klinicznego uzasadniony
jest podział na różne rodzaje wstrząsu. Wspólną cechą wszystkich rodzajów wstrząsu
jest to, że zaburzony zostaje proces wymiany tlenu pomiędzy krwią i tkankami.
Wstrząs hipowolemiczny
Wstrząs hipowolemiczny charakteryzuje się zmniejszeniem dopływu krwi żylnej do
serca z powodu bezwzględnego spadku objętości płynów ustrojowych. W ten sposób
rozwija się dysproporcja pomiędzy dostarczaniem tlenu i zużyciem tlenu wskutek
niewystarczającego ukrwienia narządów niezbędnych do przeżycia człowieka.
Przyczyny
Przyczyny tego rodzaju wstrząsu mogą mieć charakter urazowy lub nieurazowy,
tzn. może on być wywołany przez ostry krwotok zewnętrzny lub wewnętrzny.
Oprócz gwałtownego zmniejszenia objętości płynów ustrojowych w przypadku

wstrząsu urazowo-krwotocznego dochodzi do rozległego uszkodzenia tkanek
z uwalnianiem mediatorów. Równocześnie rozwija się przeważnie koagulopatia ze
zużycia lub utraty czynników krzepnięcia. W przebiegu wstrząsu hipowolemiczne-
go, w ścisłym znaczeniu tego pojęcia, czynnikiem przyczynowym jest zewnętrzna
lub wewnętrzna utrata płynów ustrojowych, często połączona z nieadekwatnym
dostarczaniem płynów organizmowi. Podwyższony hematokryt pogarsza właści
wości Teologiczne krwi i zwiększa przez to zaburzenia w mikrokrążeniu.
• Wstrząs krwotoczny:
- krwotok zewnętrzny (np. uraz, operacja, poród)
- krwotok wewnętrzny (np. żylaki przełyku, owrzodzenia, tępe urazy brzucha,
ciąża pozamaciczna, rozerwanie naczyń krwionośnych).
• Utrata osocza:
- urazy termiczne (np. oparzenia, oparzenia elektryczne lub choroba popro
mienna)
- zapalne uszkodzenie tkanek i naczyń krwionośnych (np. zapalenie otrzew
nej, zrakowacenie otrzewnej [carcinomatosis peritonei]).
• Utrata płynów ustrojowych i elektrolitów:
- zmniejszone spożycie (np. osoby w podeszłym wieku, karencja żywieniowa
[głodzenie])
- zwiększona utrata (np. w przebiegu hipertermii, moczówki prostej [diabetes
insipidus], śpiączki cukrzycowej, wymiotów, biegunki, potów lub wskutek
uprawiania sportów ekstremalnych)
- utrata wewnętrzna powstaje w przebiegu niedrożności przewodu pokarmowe
go (ileus), zapalenia otrzewnej, marskości wątroby i ostrego zapalenia trzustki.
Objawy kliniczne:
^ • pobudzenie ruchowe, ewentualnie niepokój, a niekiedy utrata przytomności
wskutek hipoksji mózgu
• bladość skóry i zimne poty z powodu zwężenia naczyń krwionośnych (centra-
lizacja krążenia) w wyniku aktywizacji sympatykomimetycznej
• przyspieszenie oddechu lub hiperwentylacja wskutek hipowolemii i aktywizacji
^ (sympatykomimetycznej)
• oliguria lub anuria w razie spadku ciśnienia tętniczego krwi w wyniku zmniej
szenia perfuzji nerkowej
• spadek końcowowydechowego stężenia C 0 2 u zaintubowanych pacjentów.
Diagnostyka:
• Do klinicznej oceny wstrząsu hipowolemicznego służy (oprócz badania fizy
kalnego pacjenta) także stopień nasilenia hipotonii i tachykardii.
• Różnica pomiędzy saturacją krwi tętniczej tlenem a saturacją krwi mieszanej
żylnej (lub alternatywnie krwi z żyły centralnej) tlenem dostarcza kolejnych
danych dotyczących stopnia nasilenia wstrząsu.
• Częsty monitoring parametrów krzepnięcia jest obowiązkowy (tromboelesto-
grafia, PTT, wskaźnik Quicka, fibrynogen, antytrombina III).
• Hemodynamiczne wartości graniczne dla nasilenia wstrząsu hipowolemicz
nego należy postrzegać w powiązaniu z wiekiem pacjenta, jego schorzeniami
współistniejącymi i wcześniej stosowanym leczeniem farmakologicznym
(P-blokery).
Leczenie:
• Celem leczenia krążeniowego jest odtworzenie normowolemii dzięki przeta
czaniu krystaloidowych i koloidowych płynów infuzyjnych (> 2.5.).
______________________________________________ 6.6. Rodzaje wstrząsu 363
• Często wskazane jest podawanie preparatów składników krwi, takich jak

koncentrat krwinek czerwonych, świeżo mrożone osocze, koncentrat krwinek
płytkowych i indywidualnie dobrana (celowana) substytucja czynników krzep
nięcia.
• Leki sympatykomimetyczne są wskazane jedynie w celu przetrwania przez
pacjenta ciężkiej hipotonii, niemożliwej do wyrównania poprzez uzupełnianie
objętościowe płynami infuzyjnymi.
• U wszystkich pacjentów we wstrząsie należy dążyć do podwyższenia F.02 (tle-
noterapia).
• W przypadku objawowego wstrząsu wskazane jest wczesne wykonanie intuba
cji dotchawiczej z kontrolowaną wentylacją mechaniczną i analgosedacją.
Wstrząs kardiogenny
Ten rodzaj wstrząsu charakteryzuje pierwotne obniżenie wydolności serca. Mamy
tu do czynienia z krytycznym zmniejszeniem wydolności serca jako pompy ze
spadkiem zaopatrzenia narządów w tlen.
Przyczyny
Pod względem patofizjologicznym u podłoża wstrząsu kardiogennego leżą me
chaniczne uszkodzenia mięśnia sercowego lub zaburzenia rytmu serca. Dlatego
w przebiegu ciężkiego wstrząsu hipowolemicznego, podczas ciężkiej sepsy lub ana-
filaksji, dochodzi do pogorszenia czynności mięśnia sercowego.
Ostre upośledzenie funkcji mięśnia sercowego następuje wskutek:
• zawału mięśnia sercowego
• zapalenia mięśnia sercowego
• przerostu komór serca
• ostrego, uwarunkowanego mechanicznie zmniejszenia wydolności serca: urazy,
tętniaki ściany serca, pęknięcie przegrody serca ^
• stosowania leków kardiotoksycznych, np.cytostatyków, leków przeciwdepre- aM
syjnych, narkotyków. M
Przyczyny mechaniczne: ^
• uszkodzenia zastawek serca
• zakrzepy w przedsionkach lub/i w komorach serca
• zaburzenia czynnościowe mięśni brodawkowatych serca, pęknięcie mięśni
brodawkowatych serca
• pęknięcie przegrody międzykomorowej serca
• tamponada serca
• odma opłucnowa prężna
• zatorowość płuca (tłuszcz, gaz, wody płodowe, skrzep)
• rozwarstwienie aorty.
Zaburzenia rytmu serca:
• zaburzenia rytmu serca z tachykardią
• zaburzenia rytmu serca z bradykardią
• zaburzenia rytmu serca nadkomorowe
• zaburzenia rytmu serca komorowe.
Objawy kliniczne:
• pobudzenie i ewentualnie utrata przytomności
• bladość skóry i zimne poty
• oliguria lub anuria w razie spadku ciśnienia tętniczego krwi wskutek zmniej
szenia perfuzji nerkowej
364 6 Powikłania znieczulenia __________________________________________
• spadek saturacji krwi tlenem przy zwiększaniu się przecieku prawo-lewego

Diagnostyka
Należy niezwłocznie rozpocząć postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, po
nieważ śmiertelność w ostrej fazie wstrząsu kardiogennego jest bardzo wysoka.
Trzeba wykluczyć niekardiologiczne przyczyny, takie jak hipowolemia, sepsa (po
socznica) lub anafilaksja.
Wywiad:
• wcześniej występujące schorzenia kardiologiczne
• zabiegi inwazyjne sercowo-naczyniowe
• początek i rodzaj dolegliwości
• leki regularnie przyjmowane przez pacjenta.
Ogólne badania diagnostyczne:
• ocena parametrów życiowych
• ocena objawów klinicznych:
- nadmierne wypełnienie żył szyjnych
- obrzęki obwodowe
- hepatomegalia
- wodobrzusze
• osłuchiwanie:
- serce
- płuca
• cewnik moczowy
• badania laboratoryjne (troponina T, CK-MB, LDH), dodatkowo gazometria.
Monitorowanie:
• 12-odprowadzeniowe EKG
• pulsoksymetria
• cewnik do żyły centralnej -» pomiar OCŻ
• temperatura wnętrza ciała pacjenta.
Diagnostyka aparaturowa:
• echokardiografia przez ścianę klatki piersiowej lub przezprzełykowa.
Leczenie:
• Przede wszystkim: zwalczanie dysfunkcji mięśnia sercowego.
• Dlatego ważna jest szybka stabilizacja hemodynamiczna pacjenta -» optymalna
perfuzja tkanek z odpowiednim ich zaopatrzeniem w tlen.
• W przypadku miogennego wstrząsu kardiogennego: ewentualne podawanie
katecholamin.
• W przypadku zaburzeń rytmu serca jako przyczyny wstrząsu kardiogennego:
niezwłoczne wdrożenie leczenia farmakologicznego lub elektroterapii (kardio-
wersja, defibrylacja).
• W razie ostrego zwału mięśnia sercowego: rekanalizacja naczyń wieńcowych
na drodze PTCA.
• W przypadku powikłań mechanicznych należy możliwie jak najszybciej prze
prowadzić interwencję chirurgiczną.
I U wszystkich pacjentów we wstrząsie trzeba podwyższyć F.02 (wąsy tlenowe,
maska tlenowa).
W przypadku objawowego wstrząsu wskazane jest wczesne wykonanie intubacji

dotchawiczej z kontrolowaną wentylacją mechaniczną i analgosedacją.
Wstrząs anafilaktyczny
Przez pojęcie wstrząsu anafilaktycznego rozumie się niebezpieczną dla życia pa
cjenta reakcję nadwrażliwości na obce dla ludzkiego ciała makrocząsteczki.
Obraz kliniczny reakcji anafilaktycznej jest bardzo zmienny u każdego pacjenta.
W zależności od miejsca wniknięcia antygenu, współczynnika absorpcji i nasile
nia nadwrażliwości jako główne objawy kliniczne mogą wystąpić odczyny skórne,
objawy brzuszne lub dolegliwości oddechowe. W ciężkich przypadkach, jak np.
dożylne wprowadzenie antygenu, może niezwłocznie dojść do wystąpienia pełno-
objawowego wstrząsu, bez wcześniejszego odczynu skórnego lub bez dolegliwo
ści oddechowych. Uwolnione mediatory neurologiczne powodują podwyższoną
przepuszczalność ściany naczyń krwionośnych, rozległy rozkurcz naczyń krwio
nośnych i skurcz oskrzeli.
Możliwe przyczyny:
• leki (np. leki anestetyczne, niesteroidowe leki przeciwzapalne, antybiotyki, leki
znieczulenia miejscowego i koloidy)
• diagnostyka (np. z powodu użycia jodowego środka kontrastowego)
• obce białko, np.:
- krew i produkty krwiopochodne
- miód pszczół i os, jad żmii
- szczepionki
- surowice odpornościowe
• środki żywieniowe (np. orzechy, białko mleka).
Objawy
Tachykardia, hipotonia i wstrząs.
Odczyny skórne:
• świąd, zaczerwienienie skóry twarzy, rumień
• pokrzywka
• obrzęk naczyniowy (obrzęk Quinckego).
Zamknięcie światła dróg oddechowych:
• obrzęk okolicy krtani i gardła
• skurcz oskrzeli
Objawy ze strony przewodu pokarmowego:
• nudności, wymioty
• biegunka
• dolegliwości kolkowe
• parcie na stolec i mocz.
Objawy ośrodkowe:
• zawroty głowy
• splątanie
• utrata przytomności (synkope)
• napady padaczkowe.
Diagnostyka
W odniesieniu do wstrząsu anafilaktycznego brakuje diagnostycznie patogno-
monicznego układu objawów klinicznych i wyników badań. Rozpoznanie stawia
366 6 Powikłania znieczulenia__________________________________________
się na podstawie wywiadu i typowych wyników badań klinicznych. Niezależnie

od stopnia ciężkości choroby parametry życiowe pacjenta muszą być kontrolowane
w sposób ciągły.
Leczenie:
• przerwanie dostarczania antygenu:
- zatrzymanie płynów infuzyjnych, wymiana zestawu infuzyjnego
• uzupełnienie niedoboru objętości płynów ustrojowych przez podawanie pły
nów infuzyjnych
• podawanie katecholamin:
- adrenalina 0,1 mg/min (podawać powoli i.v.)
- w razie braku wkucia do żyły obwodowej: 0,3 mg dooskrzelowo
• zabezpieczenie dróg oddechowych:
- tlen przez wąsy tlenowe lub maskę
- w przypadku obrzęku dróg oddechowych: natychmiastowe zaintubowanie
pacjenta i kontrolowana wentylacja mechaniczna
- w razie trudności przy intubowaniu pacjenta: konikotomia, tracheotomia
• leki
- prednizolon 500-1000 mg
- leki antyhistaminowe Hi, np. dimetinden 4 mg
- leki antyhistaminowe H 2, np. cymetydyna 300 mg
- w razie skurczu oskrzela: (32-mimetyki wziewnie lub dożylnie.
Wstrząs septyczno-toksyczny
Sepsa może zostać zdefiniowana jako stanowiąca zagrożenie dla życia i zdrowia
chorych, uogólniona, stanowiąca ryzyko zgonu pacjenta reakcja organizmu na za
każenie. Prowadzi ona do bardzo rozległego rozkurczu naczyń krwionośnych i za
burzenia przepuszczalności błon śluzowych. W ten sposób dochodzi do powstania
względnego niedoboru płynów ustrojowych.
Przyczyny:
• wstrząs septyczny: bakterie, wirusy, grzyby
• egzogenne zatrucie:
- zatrucie barbituranami, lekami psychotropowymi, narkotykami, herbicydami
- zatrucie tlenkiem węgla.
Leczenie:
• stabilizacja krążenia poprzez uzupełnianie niedoboru objętości płynów i stoso
wanie katecholamin (lek pierwszego wyboru: noradrenalina)
• oczyszczenie przypuszczalnie zainfekowanych tkanek -> ważne jest zidentyfiko
wanie drobnoustroju patologicznego i ewentualnie wykonanie antybiogramu
(hodowla z krwi, moczu, treści śluzowej z drzewa oskrzelowego, zakażenia
rany lub miejsca nacięcia, ewentualnie usunięcie ciał obcych, takich jak cewnik
centralny)
• wczesne wprowadzenie terapii antybiotykowej empirycznej, zgodnie z ogólny
mi wytycznymi, z uwzględnieniem cech szczególnych danej populacji
• rozszerzony monitoring (inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, PiCCO
►2.4.9.)
• dalsze leczenie jest podejmowane na oddziale intensywnej terapii.
Wstrząs neurogenny
Ten rodzaj wstrząsu charakteryzuje zmniejszenie aktywności układu współczul-
nego. Dochodzi do uogólnionego i rozległego rozkurczu naczyń krwionośnych ze
względną hipowolemią wskutek zachwiania równowagi pomiędzy regulacją sym
patyczną i parasympatyczną napięcia mięśni gładkich ściany naczyń krwionoś

nych. Całkowita objętość krwi jest niezmieniona, a jedynie zwiększa się pojemność
układu żylnego. Jeśli uszkodzony jest pień współczulny na wysokości 4. kręgu pier
siowego, może dołączyć się także bradykardia. Wstrząs neurogenny może wystąpić
w ciężkich schorzeniach neurologicznych i neurochirurgicznych.
Przyczyny:
• Zniszczenie i porażenie ważnych dla życia człowieka ośrodków w ośrodkowym
układzie nerwowym:
- urazy czaszkowo-mózgowe
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
- niedokrwienie, krwawienia
• zniszczenie i/lub uszkodzenie rdzenia kręgowego (wstrząs rdzeniowy)
- urazy rdzenia kręgowego z porażeniem poprzecznym
- ostre niedokrwienie rdzenia kręgowego
- krwawienie do rdzenia kręgowego
• sympatykoliza w przypadku przykręgosłupowych metod znieczulenia
• padaczka
• omdlenia o podłożu sercowo-kardiogennym, zespół chorej zatoki
• odruchy z nerwu okoruchowego (IV) i z nerwu trójdzielnego (V).
Objawy kliniczne:
• spadek ciśnienia tętniczego krwi
• bradykardia
• utrata przytomności
• bladość, ciepła i sucha skóra.
Diagnostyka
Ogólne badania diagnostyczne:
• wywiad
• badanie fizykalne pacjenta
• badanie neurologiczne
• założenie cewnika do pęcherza moczowego
• badanie parametrów laboratoryjnych, w tym gazometrii:
- ewentualnie badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
- ewentualnie skrining narkotykowy
Monitorowanie:
• EKG
• pulsoksymetria
• założenie cewnika do żyły centralnej w przypadku wstrząsu przeciągającego się
w czasie
• oznaczenie temperatury wewnątrz ciała pacjenta.
Diagnostyka aparaturowa:
• TK
• MR
• DSA, ultrasonografia dopplerowska.
Leczenie:
• podwyższenie F.02przez sondę nosową lub maskę
• w przypadku ciężkiej hipotonii: intubacja i kontrolowana wentylacja mecha
niczna pacjenta
368 6 Powikłania znieczulenia__________________________________________
• prowadzenie terapii płynowej z zastosowaniem krystaloidowych i koloidowych

płynów infuzyjnych
• katecholaminy:
- noradrenalina: należy rozpocząć od dawki 0,05 pg/kg masy ciała/min
- w razie równocześnie występującej bradykardii - adrenalina: należy rozpo
cząć od dawki 0,05 pg/kg masy ciała/min
• możliwe interwencje chirurgiczne:
- dekompresja
- drenaż komór mózgu przy ostrym wodogłowiu
Opieka pielęgniarska przed,
podczas i po znieczuleniu
Martin Dujher
Poprzednie wydanie: Gudrun Durchdenwald, Eva Knipfer
7.1. Premedykacja 370 7.3.3. Regulowanie czynności układu

7.1.1. Ocena stopnia ryzyka oddechowego pacjenta
znieczulenia i wybór metody podczas znieczulenia 381
znieczulenia 370 7.3.4. W yprowadzenie ze
7.1.2. Zlecanie premedykacji 370 znieczulenia i przekazanie
7.2. Przygotowanie pacjenta do sali budzeń 388
anestezjologicznego 7.4. Opieka pooperacyjna nad
stanowiska pracy 372 pacjentem w sali budzeń
7.2.1. Sprzęt do wykonania (oddziale
znieczulenia 372 poznieczuleniowym) 391
7.2.2. Podłączenia do gazów i ich 7.4.1. Standardowy nadzór
odprowadzanie 375 pooperacyjny 391
7.3. Przeprowadzenie 7.4.2. Powikłania u pacjenta
znieczulenia 379 w okresie pooperacyjnym 395
7.3.1. Przyjęcie pacjenta na blok 7.4.3. Specjalna opieka nad
operacyjny 379 pacjentami po zabiegach
7.3.2. W prowadzenie do operacyjnych 405
znieczulenia 380 7.4.4. Przekazanie pacjenta na
oddział ogólny 417
370 7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu
7.1. Premedykacja
7.1.1. Ocena stopnia ryzyka znieczulenia i wybór metody
znieczulenia
ASA
Ocena stopnia ryzyka znieczulenia (> tab. 7.1.) jest podstawą wyboru metody
znieczulenia, określa zakres monitorowania pacjenta w czasie zabiegu oraz ro
dzaj postępowania pooperacyjnego. Wraz ze wzrostem stopnia ASA w klasyfikacji
Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiolo-
gists) zwiększa się odsetek powikłań i zgonów pacjentów.
Klasyfikacja ASA
1 W pełni zdrowy pacjent
2 Pacjent z łagodnymi schorzeniami ogólnymi, bez ograniczenia wydolności fi
zycznej
3 Pacjent z ciężkimi schorzeniami ogólnymi i ograniczeniem wydolności fizycznej
4 Pacjent z ciężkimi schorzeniami ogólnymi, które stanowią potencjalne zagroże
nie życia
5 Pacjent, u którego istnieje ryzyko śmierci w ciągu kolejnych 24 godzin, jeśli nie
zostanie poddany operacji
6 Śmierć mózgu (np. dawca narządów)
Wybór metody znieczulenia

Celem jest zapewnienie maksymalnego, możliwego do uzyskania bezpieczeństwa
znieczulenia dla pacjenta oraz zagwarantowanie operatorowi dobrych warunków
^ pracy. Jeśli istnieje możliwość, wskazane jest uwzględnienie życzeń pacjenta.
H lk Znieczulenie ogólne (►4.1.)
HHEA Zagadnienia, które należy wcześniej rozważyć:
• znieczulenie na maskę lub na maskę krtaniową (> 2.2.)
H p • znieczulenie ogólne dotchawicze (> 4.1.4.)
• pozycjonowanie pacjenta do operacji, ułożenie w pozycji leżenia na plecach,
krótkie znieczulenie < 30 min
• pacjent niebędący na czczo, długi czas trwania operacji > 30 min.
Znieczulenie regionalne
>4.2.
Zagadnienia, które należy wcześniej rozważyć:
• pacjenci z ciężkimi schorzeniami serca i płuc (np. astma oskrzelowa)
• podstawowy warunek to prawidłowe wartości układu krzepnięcia u pacjenta
• przeciwwskazaniem jest leczenie dużymi dawkami heparyny.
7.1.2. Zlecanie premedykacji__________________________

Celem farmakologicznej premedykacji jest uzyskanie efektu uspokajającego i prze-
ciwlękowego, przy zachowanej świadomości i zdolności pacjenta do współpracy.
7.1. Premedykacja 371
Dzięki temu można zmniejszyć wykorzystanie leków narkotycznych. Zredukowa

nie stresu u chorego prowadzi do ograniczenia powikłań. Premedykacja jest zleca
na indywidualnie dla każdego pacjenta na końcu wizyty (konsultacji) przedopera-
cyjnej anestezjologa.
Rodzaj premedykacji określa się w sposób indywidualny. Dobór leków jest uza
leżniony od wieku, stanu ogólnego danego pacjenta oraz od rodzaju operacji.
Karencja żywieniowa (pacjent na czczo)

Co najmniej 6 godzin przed operacją niezbędne jest wstrzymanie przyjmowania
przez pacjenta pokarmów drogą doustną (karencja żywieniowa), aby jego żołądek
przy rozpoczęciu znieczulania był pusty. W ten sposób zmniejsza się niebezpie
czeństwo aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych podczas wprowadze
nia do znieczulenia. W dniu poprzedzającym operację, po kolacji (wieczorem),
pacjent nie powinien spożywać żadnych pokarmów stałych, a po udaniu się na
spoczynek nocny nie powinien pić żadnych płynów.
! Od palenia papierosów należy się powstrzymać na 6-8 godzin przed operacją,
ponieważ nikotyna pobudza produkcję soku żołądkowego.
• W przypadku stenozy odźwiernika żołądka przedłuża się przedoperacyjną
karencję żywieniową do 24-48 godzin. Z reguły w takich sytuacjach pacjento
wi zakłada się przez nos odbarczającą sondę żołądkową.
• Wprowadzenie do znieczulenia wykonuje się tak jak u pacjentów niebędących
na czczo (wprowadzenie do znieczulenia u pacjentów z niedrożnością przewo
du pokarmowego > 4.1.4.):
- przedłużony czas wypróżniania się (np. wskutek stresu)
- podwyższone ciśnienie wewnątrzbrzuszne (np. w przebiegu ciąży, wodo-
brzusza)
- niedrożność przewodu pokarmowego. Wcześniej stosowana przewle
kła farmakoterapia przeważnie powinna być nadal stosowana przez
pacjenta.
• Leki zlecone przez anestezjologa w okresie przedoperacyjnym, pomimo karen
cji żywieniowej, mogą być połknięte przez pacjenta i popite łykiem wody.
Wizyta pielęgniarska
W niektórych szpitalach praktykuje się przedoperacyjne wizyty pielęgniarskie,
które odbywają się po południu w dniu poprzedzającym operację. Dla wielu
pacjentów rozmowa z pielęgniarką jest odprężająca i rozluźniająca. Przeprowadze
nie wizyty pielęgniarskiej daje korzyści, takie jak:
• zebranie informacji o pacjencie (należy je zapisać w specjalnym formularzu
wizyty pielęgniarskiej)
• pierwszy kontakt i wzajemne poznanie się bez towarzyszącego stresu
• u pacjenta zmniejsza się stres i daje się mu poczucie pewności -> zaufanie
• wyjaśnienie pacjentowi zadań personelu pielęgniarskiego podczas wprowadze
nia do znieczulenia
• zorganizowanie kontaktu z anestezjologiem (jeśli pacjent ma jeszcze jakieś
dodatkowe pytania)
• zlecenie personelowi pielęgniarskiemu szczególnych sposobów postępowania
w związku z zaplanowaną operacją przez lekarza, np. specjalnych metod moni
torowania pacjenta, użycia specjalnej rurki intubacyjnej.
7.2. Przygotowanie anestezjologicznego

stanowiska pracy
7.2.1. Sprzęt do wykonania znieczulenia_________
Standardowy sprzęt do znieczulania

Standardowe wyposażenie każdego stanowiska do wykonywania znieczulenia
ogólnego i regionalnego:
• po jednym aparacie do znieczulenia z przystawką do odsysania wydzieliny
z dróg oddechowych w pomieszczeniu wjazdowym i wyjazdowym dla pacjen
tów, jak również w sali operacyjnej (> 2.7.)
• maski do wentylacji pacjenta w dwóch rozmiarach, sprzęt do wykonywania
intubacji dotchawiczej (f> 2.2.3.)
• monitor EKG z trójdzielnym kablem EKG (ewentualnie pięciodzielny kabel
EKG), możliwość wykonywania pomiaru OCŻ
• czujnik do pulsoksymetrii, kuweta do kapnometrii
• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i system do inwazyjnego pomiaru
ciśnienia tętniczego krwi (ewentualnie mankiety ciśnieniomierza w różnych
rozmiarach)
• ewentualna możliwość pomiaru temperatury
• stetoskop
• strzykawki, kaniule, układy do podawania leków i.v.
Tylko dzięki starannemu i fachowemu przygotowaniu oraz sprawdzeniu prawidło
wości działania sprzętu i leków przed rozpoczęciem wprowadzania do znieczule
nia udaje się uniknąć poważnych błędów.
Należy zapewnić pielęgniarce odpowiedni czas na przygotowanie pacjenta do
znieczulenia i operacji. Trzeba to udokumentować. Pielęgniarki zaś powinny
szczegółowo zaplanować te działania.
I Wózek do znieczulenia powinien być zawsze uzupełniony i gotowy do użycia.
I Leki stosowane w stanach nagłych leżą zawsze w pobliżu stanowiska do znie-
czulenia (w zasięgu ręki).
l Stanowisko do znieczulenia jest zawsze przygotowane w ten sposób, żeby
■ A w każdym momencie można było rozpocząć znieczulanie pacjenta.
WMM l Nie wolno wykonywać żadnego znieczulenia bez prowadzenia nadzoru krąże-
H Jr niowego pacjenta i bez wcześniej założonego wkłucia dożylnego.
l Przy każdym stanowisku do znieczulenia powinien się znajdować worek do
mechanicznej wentylacji pacjenta.
Uwaga
Najczęstsze błędy prowadzące do niepożądanych zdarzeń podczas znieczu
lenia:
• nieszczelność aparatury do znieczulenia
• przypadkowe przestawienie przepływu gazu anestetycznego i zaburzenia
dopływu gazu anestetycznego
• pomylenie leków nabranych do strzykawek -> każda strzykawka z lekiem
powinna zostać podpisana
• odłączenie się przewodów do podawania płynów infuzyjnych
• nieprawidłowe działanie laryngoskopu i ssaka.
7.2. Przygotowanie anestezjologicznego stanowiska pracy 373
Lista kontrolna sprzętu, który powinien być dostępny w gotowości do użycia

Dodatkowo na wypadek sytuacji nagłych, jak również w razie obciążonego (odpo
wiedniego) wywiadu od pacjenta, powinien być dostępny następujący sprzęt, leki
i zestawy robocze, gotowe do użycia i sprawne technicznie:
• defibrylator (►8.2.2.)
• Dantrolen® (►6.3.3.)
• bronchoskop (►2.2.5.)
• zestaw do trudnej intubacji (►2.2.5.)
• zestaw dla pacjentów uczulonych na lateks (►6.4.)
• worek ambu do ręcznej wentylacji mechanicznej pacjenta i maska
• odtrutki, np. siarczan protaminy, nalokson, Mestinon* [bromek pirydostygmi-
ny -przyp. tłum.], Bridion® [sugammadeks - przyp. tłum.] (►rozdz. 3).
Wózek do znieczulenia
Wózek do znieczulenia powinien być zawsze kompletnie wyposażony i uzupełnio
ny po użyciu (►ryc. 7.1.). W zależności od przyjętej procedury postępowania, na
początku dnia pracy (na początku zmiany) sprawdza się jego zawartość i przygo
towuje się sprzęt do użycia w razie wystąpienia sytuacji nagłej. Leki porządkuje się
w przejrzysty sposób i sprawdza termin ich ważności.
! Należy regularnie kontrolować termin ważności na ampułkach z lekami i ukła
dać je w przejrzysty sposób.
Zawartość
Sprzęt do intubacji:
• rurka tchawicza i rurka Guedela w różnych rozmiarach (►2.2.)
• maski krtaniowe
• laryngoskopy z różnymi łyżkami (> 2.2.3.) i stacja do ładowania baterii laryn
goskopu (ewentualnie zapasowy laryngoskop)
• prowadnica
• kleszczyki Magilla
• strzykawka do wypełnienia balonu blokującego w rurce intubacyjnej
• aparat do pomiaru ciśnienia w mankiecie (balonie) uszczelniającym
• materiał do umocowania rurki intubacyjnej, plastry.
Sprzęt do punkcji naczyniowych:
• naklejki na strzykawki
• strzykawki: pojemność 2, 5,10,20 ml, strzykawka-insulinówka
• różne igły/kaniule do pobierania krwi i wykonywania punkcji naczyniowych
• jałowe i niejałowe tupfery
• środek dezynfekcyjny w sprayu
• układy przewodów do podawania płynów infuzyjnych, rozgałęźniki trójdzielne
• strzykawki i przewody do podłączenia pomp automatycznych
• sprzęt do zakładania wkłucia tętniczego lub do żyły centralnej (►2.1.).
Inne:
• maść do oczu, żel poślizgowy
• elektrody do EKG
• sondy żołądkowe Ch 14,16,18 i worki do podłączenia sondy żołądkowej
• ssak o szerokim świetle przekroju w przypadku wprowadzenia do znieczulenia
u pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego (►4.1.4.)
• osłony termoizolacyjne
• stetoskop
Ryc. 7.1. Przykładowe ułożenie sprzętu na wózku i wewnątrz wózka do znie

czulenia [0509]
• filtr
• rękawiczki.
Dokumentacja:
• protokoły znieczulenia
• probówki laboratoryjne i skierowania na badania laboratoryjne
• (ewentualnie) formularze statystyczne.
Leki
> tab. 7.2.
Leki i płyny infuzyjne

Standardowe wyposażenie wózka do znieczulenia
Standardowe wyposażenie anestezjologiczne wózka do znieczulenia zawiera nastę
pujące leki (> tab. 7.2.; > rozdział 3):
i^ i^ d a r # w e zn ię ę ^ ilrjia t
Grupa leków Przykłady (nazwy handlowe) ,i cechy szczególne
Leki nasenne • Propofol
• Etomidat
• Midazolam
Leki przeciwbólowe, • Fentanyl® [fentanyl -przyp. tłum.]
opioidy • Sufentanyl
Należy przechowywać w zamknięciu w sejfie na narkotyki
i leki znieczulające (> 1.5.5.)
Leki zwiotczające mię • Sukcynylocholina
śnie • niedepolaryzujące - np. Wekuronium -przyp. tłum.], Mi-
wakurium - przyp. tłum.], Cisatrakurium, Rokuronium
Należy przechowywać w lodówce
Leki neuroleptyczne Prometazyna
Leki antyarytmiczne Werapamil
Leki przeciwhistamino- Klemastyna
we
Leki przeciwnadciśnie- Urapidyl - przyp. tłum.], Nitrogliceryna
niowe
Kortykosteroidy Metyloprednizolon - przyp. tłum.]
Glikozydy nasercowe Digoksyna - przyp. tłum.]
Sympatykomimetyki Adrenalina, Dobutamina, Noradrenalina
Parasympatykomimety- Pirydostygmina, Neostygmina
ki
Parasympatykolityki Atropina - przyp. tłum.]
Inne leki, które powin Furosemide - przyp. tłum.], Lidokaina, Heparyna, Nalokson
ny znajdować się na - przyp. tłum.], Ondansetron - przyp. tłum.], Wapno, Ami-
wózku do znieczulenia nof i lina -p rzyp. tłum.], Sugammadeks - przyp. tłum.]
Płyny infuzyjne na w ózku do znieczulenia
Krystaloidy roztwór Ringera zbuforow any mleczanem, roztw ór wielo-
elektrolitowy
Koloidy HES
Inne płyny infuzyjne glukoza 5% , 20% , 50%, wodorowęglan sodu, chlorek po
tasu, chlorek sodu
7.2.2. Podłączenia do gazów i ich odprowadzanie

Większość szpitali dysponuje centralnym zaopatrzeniem w gazy anestetyczne. Tyl
ko w sytuacjach wyjątkowych, np. na stanowisku do znieczulania poza blokiem
operacyjnym, zaopatrzenie w gazy anestetyczne następuje bezpośrednio ze zbior
ników butlowych z gazem (> tab. 7.3.). Przyłącza różnych gazów anestetycznych są
oznaczane różnymi kolorami, zgodnie z normami DIN.
I Kolor oznaczenia gazu anestetycznego został zmieniony zgodnie z zasadami
ujednolicenia oznaczeń w krajach Unii Europejskiej. W tabeli przedstawiono
przejście od sposobu kodowania kolorami według norm DIN, poprzez genera
cję neutralną, do generacji unijnej EN.
7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu
*Tab. 7.3. Zaopatrzenie w gazy anestetyczne ze zbiorników butlówych: ozna-

ćzeriiai cechyszczególne______________ _________________
Wcześniejsze Generacja Kodowanie
narodowe kodowanie neutralna kolorowe zgodnie
kolorowe (DIN) z nową europejską
normą unijną (EN)
Tlen
Oznakowanie niebieski, sześciokątny czarno-biały biały
Wielkość butli z gazem 2; 2,5; 3; 5; 10 I
Obliczanie zawartości objętość x ciśnienie = zapas w litrach; przykład: 10 I x 50

butli z gazem bar = 500 I
Postępowanie • Nie rzucać i nie przetaczać

• Nie umieszczać tłuszczu przy złączach
• Zawory zabezpieczać nakrętkami
• Nie ustawiać w sąsiedztwie grzejników
• Przechowywać w pozycji pionowej i zabezpieczonej
Podtlenek azotu
Oznaczenie szary, okrągły czarno-biały niebieski
Obliczanie zawartości • Dokładny zapas możliwy do określenia tylko poprzez

butli z gazem zważenie
• 1 kg podtlenku azotu = ok. 500 I
• 1 butelka 1 I = ok. 4000 I podtlenku azotu
• U góry część w postaci gazowej, na dole część w postaci
płynnej
Wzór do obliczenia za całkowita waga butelki - waga pustej butelki x 540 = I N2)
pasu gazu (w postaci gazowej)
Wskazania dotyczące ci • Poniżej ciśnienia 10 bar można wymieniać butelki

śnienia gazu • Ciśnienie gazu jest uzależnione od temperatury
Postępowanie i rozmiar Zob.: Tlen

Powietrze sprężone
Oznaczenie żółte czworokątne czarno-bia białe/czarne
łe
Odsysanie gazów znieczulających

Funkcja włączona Świeci się zielona lampka sygnalizacyjna na sygnalizato
rze świetlnym powyżej prostego łącznika
Siła ssania 40-60 l/min
Próżnia
Oznaczenie bezbarwna czarno-bia żółta
ła
Odsysanie gazów znieczulających

Wziewne leki znieczulające i podtlenek azotu zagrażają zdrowiu personelu
anestezjologicznego i bloku operacyjnego (> 1.5.7.). Usuwanie ulatniających się ga
zów oraz par leków znieczulających przez urządzenia odsysające i filtry oddechowe
jest składowym elementem każdego stanowiska pracy do znieczulenia. Skuteczną

metodę eliminacji gazów oddechowych stanowi układ centralnego odsysania (od
prowadzania) gazów.
Każde złącze do gazu ma określony kształt, który pasuje tylko do jednego gniaz
da w ścianie (> ryc. 7.2.) 1 - dzięki temu jest zapewnione większe bezpieczeństwo
podczas pracy z gazami anestetycznymi.
Butle z gazem
W butlach z gazem panuje wysokie ciśnienie. Aby obniżyć to ciśnienie i zapew
nić równomierny przepływ gazu, używa się zewnętrznych reduktorów ciśnienio
wych. Wyliczenie zawartości butli w przypadku butli z tlenem przeprowadza się
na podstawie wzoru: objętość x ciśnienie, co odpowiada objętości gazu w butli
w litrach.
Ryc. 7.2. Wtyczki łączące i gniazda poboru centralnego układu zaopatrzenia

w gazy anestetyczne [LI 06]

Postępowanie z budami z gazem:
• Stojące butle zabezpieczyć przed upadkiem.
• Nigdy nie rzucać ich ani nie przetaczać.
• Zakaz palenia papierosów w pobliżu butli.
• Transportować tylko z osłonką ochronną.
• Chronić przed bezpośrednim działaniem ciepła, np. kontaktem z gorącym
przedmiotem, wystawiania na promienie słoneczne.
I Części, które mają kontakt z tlenem, nie należy smarować olejem lub tłusz
czem -> niebezpieczeństwo wybuchu
• Po użyciu lub po skontrolowaniu stanu napełnieniabutli należy zawsze
ponownie zamknąć butlę. Trzeba zmniejszyć ciśnienie, ponieważ w prze
ciwnym wypadku reduktor ciśnieniowy może ulec uszkodzeniu.
I Niebezpieczeństwo ulotnienia się gazu
• Przeprowadzać regularne kontrole stanu wypełnienia butli z gazem.
I Wymiana butli w odpowiednim momencie
Nawilżanie gazów oddechowych

W górnych drogach oddechowych powietrze jest ogrzewane, nawilżane i filtro
wane. Mechanizm samooczyszczania w drogach oddechowych zostaje wyłączony
wskutek intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej. Z powodu wykorzysty
wania bezwodnych gazów anestetycznych wymagane jest sztuczne nawilżanie płuc.
Wskazania:
• W układach bez zwrotnego oddychania, ponieważ każdy oddech jest na nowo
przygotowywany (nabierany).
• W układach ze zwrotnym oddychaniem konieczne jest wyrównywanie strat
ciepła i wilgotności.
! Filtr HME (heat and moisture exchanger) utrzymuje ciepło oraz wilgotność
w powietrzu wydychanym i równocześnie odfiltrowuje bakterie.
• Z powodu dużej objętości przestrzeni martwej, wynoszącej 30-40 ml, przezna-
czone dla dorosłych filtry HME nie nadają się do stosowania w anestezjologii
H fe k dziecięcej.
Odsysanie wydzieliny
H H fr W każdym aparacie do znieczulania dostępny jest sprawnie działający ssak do od-
||p r sysania wydzieliny z dróg oddechowych. W przypadku wprowadzenia do znie
czulenia u pacjenta z niedrożnością przewodu pokarmowego (> 4.1.4.) należy
przygotować drugi ssak. Odsysanie wydzieliny może być napędzane elektrycznie
z użyciem próżni, tlenu lub sprężonego powietrza.
Części składowe:
• stojak
• butelka do gromadzenia wydzieliny oraz osłonka z przewodem łączącym do
manometru i przyłączem dla cewnika do odsysania
• pojemnik z wodą lub preparatem dezynfekcyjnym do przepłukiwania cewnika
do odsysania
• manometr z zaworem do wietrzenia do nastawiania siły ssania
• filtr
• zawór zamykający.
Butelka do gromadzenia wydzieliny może być zbudowana z jednorazowego mate
riału z wbudowanym ogranicznikiem przepełnienia.
7.3. Przeprowadzenie znieczulenia 379
Wykonanie odsysania wydzieliny u pacjenta:

• Cewnik do odsysania przymocować do osłonki butelki do gromadzenia wy
dzieliny.
• Otworzyć zawór zamykający.
• Próżnię podłączyć do zaworu do wietrzenia, co z reguły jest ustawieniem stan
dardowym.
• Odsysać wydzielinę.
• Cewnik do odsysania przepłukiwać płynem płuczącym.
• Zamknąć zawór zamykający.
Aparat do znieczulenia
• Każdy aparat do znieczulenia (> 2.7.) wraz z całym układem znieczulającym
należy systematycznie sprawdzać przed rozpoczęciem znieczulenia.
• W celu sprawdzenia sprzętu trzeba używać listy kontrolnej, opracowanej
dla różnych typów aparatów do znieczulenia.
• Nowoczesne aparaty przeważnie pracują z wbudowanym trybem autotestu.
• Należy przestrzegać odpowiednich instrukcji użytkowania sprzętu.
• Stosuje się w tym zakresie przepisy ustawy o produktach medycznych (> 1.5.9.).
7.3. Przeprowadzenie znieczulenia

7.3.1. Przyjęcie pacjenta na blok operacyjny
W śluzie wjazdowej panuje przyjacielska i spokojna atmosfera. Z wykorzystaniem
np. środków pomocniczych do układania, mat rozgrzewających oraz ciepłych
koców pacjent jest układany na stole operacyjnym w sposób dla niego wygodny
i w warunkach zapewniających mu komfort termiczny. Personel pielęgniarski,
który powinien zdobyć zaufanie pacjenta, kontroluje jego funkcje życiowe i dzięki
temu zapewnia choremu poczucie bezpieczeństwa psychicznego i fizycznego.
Przywitanie pacjenta na bloku operacyjnym
• Pielęgniarka przedstawia się pacjentowi imieniem i nazwiskiem.
• Trzeba sprawdzić dane identyfikujące pacjenta:
- nazwisko, imię, data urodzenia pacjenta
- zapytanie o zaplanowany zabieg operacyjny i sprawdzenie tego z dokumen
tacją na bloku operacyjnym
- sprawdzenie, czy została zaznaczona okolica, która ma być operowana
- uczulenia?
• Należy zapytać o godzinę spożycia ostatniego posiłku i palenia papierosów
przez pacjenta.
• Ważne jest uzyskanie informacji dotyczącej premedykacji.
• Trzeba zapytać pacjenta, czy posiada protezę zębową, protezę gałki ocznej,
inne protezy, pierścionki, aparat słuchowy, soczewki kontaktowe i okulary. Jeśli
pacjent ma na sobie jeszcze jakieś własne rzeczy, trzeba spisać nazwisko właści
ciela i dane oddziału, z którego przyjechał. Następnie należy wezwać personel
z oddziału szpitalnego w celu odebrania tych rzeczy po pisemnym pokwitowa
niu przekazania.
• Personel pielęgniarski z oddziału szpitalnego przekazuje pacjenta na blok ope
racyjny.
Sprawdzenie dokumentacji medycznej:
• podpisana zgoda na wykonanie zabiegu operacyjnego
• dostępne wyniki badań laboratoryjnych stężenia elektrolitów, parametrów

krzepnięcia krwi, morfologii krwi, parametrów wątrobowych
• przygotowanie protokołu znieczulenia
• dostępny wynik oznaczenia grupy krwi pacjenta i ewentualnie sprawdzenie
rezerwacji preparatów krwi dla pacjenta w Banku Krwi.
Wyniki badań laboratoryjnych:
• zdjęcia RTG
• EKG
• wpisy lekarzy konsultujących.
Przygotowanie pacjenta
! Należy informować pacjenta o każdym etapie przygotowania do znieczulenia
i operacji.
• Przed rozpoczęciem przygotowań zapewnić ochronę pacjenta przed utratą ciepła.
• Ułożyć pacjenta w sposób dla niego wygodny i bezpieczny -> zapewnić posza
nowanie sfery intymnej pacjenta.
• Podłączyć aparaturę monitorującą i ustawić wartości graniczne alarmów, dopa
sowując je do pacjenta z zachowaniem następującej kolejności:
- EKG
- pulsoksymetr
- mankiet aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.
• Założyć wkłucie do żyły obwodowej, ewentualnie wcześniej wykonać znieczu
lenie miejscowe (k 2.1.1.). Przy tym należy wziąć pod uwagę, która kończyna
górna będzie ułożona wzdłuż ciała pacjenta lub ułożona na podwyższeniu,
• Zebrać informacje o cechach szczególnych pacjenta (np. wymiana wiadomości
pomiędzy zespołem operującym i zespołem anestezjologicznym o znanych
uczuleniach pacjenta).
• Uzyskać informacje o rodzaju operacji i planowanym czasie jej trwania, o prze
widywanej wielkości utraty krwi podczas zabiegu i o śródoperacyjnej zmianie
ułożenia ciała pacjenta.
DUwaga
Po podaniu premedykacji pacjent nie powinien być pozostawiony sam.
7.3.2. Wprowadzenie do znieczulenia__________________

Pierwszy etap:
• zapewnienie spokoju pacjentowi
• informowanie pacjenta o wszystkich podejmowanych działaniach
• aktywowanie akustycznych ustawień zapisu EKG
• kontrola ustawienia wartości granicznych alarmów
• ciągła obserwacja monitorowanych parametrów funkcji narządów pacjenta
• ułożenie pacjenta w wygodnej pozycji leżenia na plecach jako przygotowanie
do intubacji.
Drugi etap:
• wybór maski do wentylacji dopasowanej do pacjenta
• podawanie przez kilka minut F.02 1,0 przez maskę do wentylacji
• podanie leku opioidowego po uzgodnieniu z anestezjologiem
• podanie anestetyków na zlecenie anestezjologa
• równoczesne wentylowanie pacjenta
____________________________________7.3. Przeprowadzenie znieczulenia 381
• podanie środków zwiotczających mięśnie na zlecenie anestezjologa

• wstępne natlenowanie pacjenta i asystowanie podczas intubacji (> 2.2.5.)
• umocowanie rurki intubacyjnej, po skontrolowaniu jej położenia (> 2.2.5.)
• ochrona oczu (> 2.3.2.).
Trzeci etap:
Po prawidłowym zaintubowaniu i wprowadzeniu do znieczulenia pacjent jest
przewożony ze śluzy wjazdowej do sali operacyjnej.
• sprawne odłączenie wszystkich przewodów do prowadzenia nadzoru nad pa
cjentem przy monitorze w śluzie wjazdowej
• podłączenie do aparatury do znieczulenia na sali operacyjnej
• podłączenie przewodów do monitorowania (EKG, pulsoksymetr, pomiar RR)
• podłączenie:
- pomiaru ciśnienia w mankiecie (balonie) uszczelniającym
- płynów infuzyjnych
- (ewentualnie) sondy do pomiaru temperatury
- układów ogrzewających pacjenta.

Przed opuszczeniem sali operacyjnej, np. w celu przygotowania śluzy wjazdo
wej dla kolejnego pacjenta, należy zawsze poinformować o tym pacjenta.
7.3.3. Regulowanie czynności układu oddechowego pacjenta

podczas znieczulenia___________________________
Monitorowanie wentylacji mechanicznej > 2.4.5.
Fizjologia oddychania
Wentylacja płuc
Wentylacja płuc jest cyklicznym procesem wdychania i wydychania powietrza
w celu zapewnienia zaopatrzenia organizmu w tlen. Decydująca dla kierunku
przepływu powietrza jest różnica ciśnień pomiędzy powietrzem atmosferycznym
i płucami, dzięki czemu dochodzi do wymiany powietrza w płucach.
Oddychanie spontaniczne
Pod koniec wydechu powietrze nie napływa do dróg oddechowych, ponieważ
ciśnienie w pęcherzykach płucnych jest dokładnie takie samo jak w jamie ustno-gar
dłowej. Ciśnienie to odpowiada ciśnieniu atmosferycznemu powietrza. Żeby po
wietrze mogło ponownie napływać do pęcherzyków płucnych, ciśnienie wewnątrz-
pęcherzykowe musi zostać obniżone dzięki skurczowi mięśni wdechowych.
Skurcz mięśni wdechowych -> klatka piersiowa zwiększa swoją objętość, ciśnienie
w pęcherzykach płucnych spada -» dzięki temu rozwija się siła ssąca -> powietrze
napływa do płuc.
Pod koniec wdechu następuje rozluźnienie mięśni oddechowych -» klatka piersio
wa i płuca wracają do swojej pozycji wyjściowej ciśnienie wzrasta -> powietrze
ponownie wypływa z płuc.
Parametry oddechowe:
• częstość oddechów = liczba oddechów na minutę
- wcześniaki i noworodki: 40-60/min
- niemowlęta i małe dzieci: 20-30/min
- osoby dorosłe: 10-20/min
• Stosunek wdech:wydech = stosunek czasu trwania wdechu do czasu trwania

wydechu
- osoby dorosłe: 1:2
- dzieci: 1:1
• perfuzja płuc = przepływ krwi przez płuca
• wentylacja = stopień wypełnienia płuc powietrzem
• wentylacja i perfuzja płuc: przy prawidłowych stosunkach fizjologicznych m u
szą być wzajemnie do siebie dopasowane, żeby zapewnić odpowiednie zaopa
trzenie organizmu w tlen.
Pojemności oddechowe:
• VE = wentylacja minutowa: VT x częstość oddechów = ml/min
• VT = objętość oddechowa, objętość powietrza wdychanego do płuc podczas
jednego wdechu: 6-8 ml/kg masy ciała -> ok. 500 ml, z czego ok. 150 ml znaj
duje się w przestrzeni martwej płuc (podczas wentylacji mechanicznej odpo
wiada objętości powietrza tłoczonego podczas wdechu)
• przestrzeń martwa = anatomiczna i nieanatomiczna przestrzeń, która jest
wyłączona z wymiany gazowej, np. obszar jamy nosowej i gardła, rurka intu
bacyjna i przewody wentylacyjne -> 2 ml/kg masy ciała (co odpowiada 30%
objętości oddechowej)
• IRV = wdechowa objętość zapasowa: objętość powietrza, która po normalnym
wdechu może jeszcze dodatkowo zostać wprowadzona do płuc -> ok. 2400 ml
• ERV = wydechowa objętość zapasowa: maksymalna objętość powietrza, która
po normalnym wydechu może jeszcze zostać usunięta z płuc -> ok. 1200 ml
• VC = pojemność życiowa płuc -to maksymalna objętość powietrza, która po
wykonaniu maksymalnego wdechu może zostać usunięta z płuc podczas mak
symalnego wydechu -> ok. 4500 ml
• RV = objętość zalegająca: objętość powietrza, która pozostaje w płucach po
wykonaniu maksymalnego wydechu ok. 1200 ml
• FRC = czynnościowa pojemność zalegająca - stanowi sumę RV i ERV: objętość
powietrza, która pozostaje w płucach po normalnym wydechu 2400 ml
• całkowita pojemność płuc = suma wszystkich objętości płuc, która oznacza
_ objętość powietrza znajdującego się w płucach po wykonaniu maksymalnego
wdechu ok. 5800 ml.
Wielkości przepływów podczas wentylacji mechanicznej
Podatność płuc (compliance, C)
Podatność płuc jest miarą sprężystości płuc i określa właściwości elastyczne apara
tu oddechowego człowieka.
• Im wyższa jest podatność płuc (compliance), tym niższe może być ciśnienie
wentylacji mechanicznej, które umożliwia wprowadzenie określonej objętości
gazów do płuc pacjenta.
• Przeciętna podatność płuc człowieka wynosi u osób zaintubowanych, ze zdro
wymi płucami: 50-70 ml/mbar.
• Najkorzystniejszy obszar ciśnień do wentylacji mechanicznej pacjenta znajduje
się pomiędzy tymi dwoma punktami zagięcia krzywej ciśnienia i objętości;
jednak jego zakres może być bardzo różny w indywidualnych przypadkach.
Sprężystość (elastance, E)
Sprężystość jest wartością odwrotnie proporcjonalną do podatności (compliance):
E = 1/C.
Opór dróg oddechowych (resistance, R)

Opór dróg oddechowych (rezystancja) to opór dróg oddechowych, a raczej opór
napływu powietrza do płuc. Jest określany jako iloraz różnicy ciśnień (początek
i koniec przepływu gazu do płuc) oraz przepływu gazu: R = Ó/V/t [mbar/l/s].
Podstawowe ustawienia do wentylacji mechanicznej (u osób dorosłych)

Częstość oddechów 10-14/min
Objętość oddechowa 6-8 ml/kg masy ciała
Wdech:wydech 1:1,5-1:2
Ciśnienie robocze 30 mbar
Przepływ 40-60 l/min
fp 2 0,3-1,0
• U zaintubowanych pacjentów mających zdrowe płuca opór dróg oddechowych

(rezystancja) wynosi ok. 4-6 mbar/l/s.
• U zaintubowanych pacjentów rurka intubacyjna i układ przewodów wentyla
cyjnych odpowiadają za ponad połowę całkowitego oporu oddechowego.
Z przedstawionych powyżej fizjologicznych parametrów oddechowych (> ryc. 7.3.)
wynikają parametry wentylacji mechanicznej (t> tab. 7.4.).
Technika wentylacji mechanicznej podczas znieczulenia

Wyłączenie fizjologicznego napędu oddechowego poprzez stłumienie aktywności
ośrodka oddechowego, np. poprzez podanie opoidów, leków nasennych i barbitu
ranów (podczas znieczulenia), oraz porażenie mięśni oddechowych wskutek dzia-
O b ję to ś ć
(w litrach)
W d e ch o w a o b ję to ś ć
z a p a s o w a (pow ietrze,
k tó re tylko prz y 2 0 0 0 -3 0 0 0 ml
p o g łę b io n y m w d e c h u
je s t w p ro w a d z a n e
d o płuc)
rofcMóWili
W y d e ch o w a o b ję to ś ć
z a p a s o w a (p o w ie trze ,
k tó re ty lk o prz y
p o g łę b io n y m w y d e c h u ók. 1000 ml
j e s t u s u w a n e z płuc)
> i O b ję to ś ć za le g a ją c a
(p o w ie trze , k tó re ta k ż e ok. 1100 ml
p o m ak sy m aln y m w y d e c h u
n ie z o s ta je u s u n ię te z p łuc)
Ryc. 7.3. Objętości oddechowe [L157]

łania środków zwiotczających mięśnie wymaga zastosowania sztucznej wentylacji

mechanicznej u pacjenta.
Kontrolowana wentylacja mechaniczna
Podczas znieczulenia:
• Wszystkie fazy oddechowe są przeprowadzane automatycznie przez respirator.
• Napęd oddechowy pacjenta jest zniesiony.
IPPV (in te rm itte n t p o sitiv e p re ssu re v e n tila tio n )
Podstawowym typem mechanicznej wentylacji jest tryb IPPV - wentylacja z ci
śnieniem. W tym przypadku generowane jest w sposób przerywany dodatnie ciś
nienie w drogach oddechowych pacjenta. Dzięki temu podwyższeniu ciśnienia
powietrze napływa do płuc pacjenta. Aby równomiernie rozprowadzić powietrze
oddechowe w płucach, pod koniec wdechu jest utrzymywana stała objętość przez
krótki czas (końcowowdechowe plateau). Podczas wydechu nie jest generowane
żadne ciśnienie, dlatego powietrze wprowadzone podczas wdechu do płuc wydo
staje się z płuc. W związku z tym wydech jest procesem biernym.
Specjalny rodzaj - Autoflow®: jeśli włączona jest dodatkowa funkcja Autoflow®,
to respirator podaje zastępczy oddech, tak jak podczas wentylacji kontrolowanej
ciśnieniowo.
SIMV (sy n ch ro n ize d in te rm itte n t m a n d a to ry ven tila tio n )
Postać składająca się z wentylacji maszynowej i spontanicznego oddychania pa
cjenta, przy czym włączanie się kontrolowanej wentylacji mechanicznej zostaje
określone przez wcześniej ustawioną minimalną częstość oddechów spontanicz
nych pacjenta. Pacjent może oddychać samodzielnie podczas fazy wydechowej re
spiratora. Kontrolowana zastępcza wentylacja jest każdorazowo wyzwalana przez
ruchy wdechowe pacjenta. Dzięki temu zapobiega się sytuacji, gdy pacjent i respi
rator wywołują wzajemnie przeciwstawne oddechy.
Wspomagana wentylacja mechaniczna
• Podczas znieczulenia wspomagana wentylacja mechaniczna ma niewielkie
znaczenie.
• Przeważnie w fazie wyprowadzania ze znieczulenia pacjent jest wentylowany
mechanicznie w sposób wspomagany za pomocą worka ambu.
• W starszych aparatach do znieczulenia ten rodzaj wentylacji mechanicznej nie
jest dostępny, natomiast nowoczesne aparaty do znieczulenia mają zintegrowa
ny ten rodzaj wentylacji mechanicznej.
Pacjent dzięki utrzymującej się aktywności napędu oddechowego daje impuls
respiratorowi do wentylacji mechanicznej. Czułość respiratora, dzięki której re
aguje on na pracę oddechową pacjenta, jest ustawiana przez włącznik. Pacjent
swoją aktywną pracą oddechową wywołuje powstawanie podciśnienia, na które
reaguje aparatura. Jeśli zostanie osiągnięta ustalona wartość ujemnego ciśnienia,
np. 2 mbar, to respirator włącza się zastępczo i wentyluje pacjenta z dodatnim ci
śnieniem.
ASB (a ssiste d sp o n ta n e o u s b re a th in g )
Każdy wdech pacjenta wywołuje wypływ gazu, co szybko prowadzi do osiągnię
cia wcześniej ustawionego poziomu ciśnienia wdechowego. Dla pacjenta wynika
z tego powstawanie większej objętości wdechowej, dzięki czemu jest on częściowo
odciążany z wysiłku oddechowego.
BI PAP (b ip h a sic p o sitiv e a irw a y p re ssu re )
Szczególny rodzaj - APRV = airway pressure release ventilation.
Respirator dostarcza dwóch różnie ustawionych poziomów ciśnienia, przy których
pacjent spontanicznie oddycha. W zależności od sposobu ustawienia na jednym

krańcu znajduje się sposób wentylacji z ustawioną czasowo wentylacją mechanicz
ną z kontrolowanym ciśnieniem, a na drugim krańcu - oddychanie spontaniczne
tylko z jednym poziomem ciśnienia (= oddychanie w trybie CPAP).
Zaletą tej metody jest to, że wentylacja maszynowa i spontaniczne oddychanie są
wzajemnie ze sobą powiązane.
PEEP (positive endexspiratory pressure)
Pod koniec wydechu w układzie wentylacji mechanicznej i w drogach oddecho
wych utrzymywane jest ustawione dodatnie ciśnienie; także podczas przerwy wy
dechowej utrzymywane jest ciągle to dodatnie ciśnienie.
• lepsze rozprowadzenie gazów oddechowych
• optymalizacja płucnej wymiany gazowej
• ponowne otwarcie obszarów niedodmowych
• zwiększenie czynnościowej pojemności zalegającej
• zapadanie się oskrzeli zmniejsza się lub w ogóle nie występuje
• przeciwwskazane np. w razie:
- wstrząsu hipowolemicznego
- zatorowości płucnej
- urazów klatki piersiowej
- podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
! Wskutek skurczu oskrzeli powietrze zostaje „złapane w pułapkę” (air-trapping)
-> wzrasta ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej.
HFJV (h ig h fre q u e n cy je t v e n tila tio n )
• Wentylacja z wysoką częstością oddechów (HFJV) jest metodą natleniania
pacjenta podczas laryngoskopii, sztywnej bronchoskopii, w czasie zabiegów
w obrębie krtani i u wcześniaków.
• Problemem przy wszystkich zabiegach krtaniowych jest to, że zarówno chi
rurg, jak i anestezjolog potrzebują dostępu do tego regionu ciała pacjenta.
Anestezjolog musi mieć możliwość wentylowania pacjenta w sposób bezpiecz
ny i ciągły, a chirurg potrzebuje niezaburzonego dostępu do pola operacyjnego,
dobrego wglądu oraz możliwości prowadzenia operacji z użyciem lasera.
• HFJV charakteryzuje się podawaniem małych objętości oddechowych przez
pompę tłokową (high freąuency oscillatioń) z częstością oddechów wynoszącą
od 3 do 15 Hz (niekiedy do 80 Hz) lub podawaniem sprężonej objętości gazów
pod wysokim ciśnieniem z dużą szybkością przepływu przez jedną dyszę, przy
czym częstość wentylacji mechanicznej wynosi pomiędzy 2,5 a 16 Hz (high
freąuency jet ventilatioń). Pojedyncze porcje gazu zostają podane w objętości
oddechowej od 1 do 3 ml/kg masy ciała.
Ocena i sterowanie wentylacją mechaniczną

Monitorowanie wentylacji mechanicznej > 2.4.5.
• Wpływ perfuzji i wentylacji na pomiar etC 0 2:
- Jeśli nieposiadające przepływu krwi obszary płuc są wentylowane, wywołuje
to spadek etC 0 2. Jednak p aC 0 2 wzrasta -» może to wskazywać na pojawie
nie się zatorowości płucnej.
- W razie nagłego zatrzymania krążenia wartość e tC 0 2 spada szybko w okoli
cę zera.
• „Porównanie” obserwacji klinicznych ze zmierzonymi parametrami w celu
zdiagnozowania problemów ze sprzętem lub zaburzeń występujących u pa
cjenta kontrola wiarygodności! Włączyć do tego również pomiary wykonane
nieinwazyjnie.
• W przypadku sprzętu do znieczulenia bez rozdzielenia świeżych gazów wraz

z opadającym miechem respiratora mierzona jest ustawiona wentylacja minuto
wa (VE) także przy rozłączeniu przewodów wentylacyjnych lub przemieszczeniu
rurki intubacyjnej, ponieważ opadający miech respiratora wysysa powietrze.
Parametry wentylacji mechanicznej i ich oddziaływanie

Stosunek wdech:wydech
• Fizjologicznie stosunek wdech:wydech = 1:2.
• Zwiększenie się stosunku wdech:wydech wymaga więcej czasu, żeby uzyskać
równomierne wartości ciśnienia końcowowdechowego we wszystkich obsza
rach płuc.
• W razie wentylacji mechanicznej o stałej pojemności następuje zmniejszenie
przepływu wdechowego i maksymalnego ciśnienia w drogach oddechowych,
ale jednocześnie dochodzi do wzrostu średniego ciśnienia.
• W rezultacie zwiększenie stosunku wdech:wydech może wywołać poprawę
natlenowania pacjenta.
! Każde podwyższenie średniego ciśnienia działa hemodynamicznie na układ
sercowo-naczyniowy jak PEEP.
Przepływ wdechowy
• Obniżenie prowadzi do spadku ciśnienia maksymalnego, tzn. wentylacja me
chaniczna jest w mniejszym stopniu traumatyzująca.
• Dążyć do osiągnięcia wartości 3 0 -401/min, o ile przepływ wdechowy może
zostać bezpośrednio nastawiony.
Objętość oddechowa (tidalvolumen, Vt)
• Duże objętości oddechów mechanicznych prowadzą do wzrostu ciśnienia wen
tylacji.
• W przypadku zbyt dużych wartości dochodzi do urazu ciśnieniowego i objęto
ściowego płuc (barotrauma i wolumentrauma).
! Przestrzegać wartości granicznych wentylacji mechanicznej.
Wstępne ustawienia
Wartości graniczne wentylacji mechanicznej w celu zapobiegania uszkodzeniu
płuc:
• objętość wdechowa 6-8 ml/kg masy ciała (oszacowanie na podstawie normy
wagowej)
• ciśnienie w drogach oddechowych < 30 mbar
• F.02 0,8
• dostosowanie parametrów gazów oddechowych - wartość wilgotności 85%,
a temperatura 35°C.
Podstawowe ustawienie IPPV
Wentylacja mechaniczna po intubacji w trybie wentylacji IPPV dla dorosłych:
• częstość oddechów: 12/min
• objętość wdechowa: 6-8 ml/kg masy ciała
• stosunek wdech:wydech-> 1:2
• przepływ wdechowy 30 -4 0 1/min
• F.02 0,33 ~ 2 1 N20 i 11 0 2 -» ustawienie na wentylację świeżymi gazami odde
chowymi lub podawanie 21 powietrza i 110 2.
• po tym podstawowym ustawieniu dopasowanie parametrów wentylacji mecha
nicznej do pacjenta
• w przypadku wyżej wymienionych wartości pacjent często się hiperwentyluje

-> odpowiednia korekta ustawień powinna nastąpić po wykonaniu gazome
trii, ewentualnie PetC 02 (częściowe ciśnienie C 0 2 w powietrzu wydychanym
w mm/Hg)
• (ewentualne) włączenie Autoflow®.
Podstawowe ustawienia PCV (p re ssu re c o n tro lle d v en tila tio n )
Wentylacja mechaniczna jest realizowana po zaintubowaniu pacjenta; wentylacja
kontrolowana ciśnieniowo (PCV) dla osób dorosłych.
• częstość oddechów: 10/min
• ciśnienie wentylacji: 15-20 mbar (lub z zastosowaniem PEEP)
• stosunek wdech:wydech-> 1:2
• przepływ wdechowy: 30 -4 0 1/min
• F.02 ~ 0,8
• różna pojemność minutowa oddechów przy PCV z powodu uzależnienia od
podatności płuc.
Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych

Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych podczas znieczulenia i w czasie wen
tylacji mechanicznej często jest niezbędne przy wyprowadzaniu ze znieczulenia
nałogowych palaczy papierosów lub pacjentów z przewlekłymi obturacyjnymi
chorobami dróg oddechowych.
Przygotowanie
Wstępne natlenienie pacjenta za pomocą F i0 2 1,0.
Sprzęt medyczny:
• sprawnie działający zestaw do odsysania (z możliwością przepłukiwania jałową
wodą)
• cewniki do odsysania w rozmiarach 16-20 Ch
• jednorazowe rękawiczki
• (ewentualnie) sterylne jednorazowe rękawiczki
• (opcjonalnie) środek poślizgowy do zakładania cewnika do odsysania, np.
jałowa 0,9% NaCl.
Przygotowanie:
! Przed wykonaniem odsysania wydzieliny z wnętrza tchawicy należy zdezynfe
kować ręce.
• Założyć niejałowe rękawiczki.
• Przygotować ssak i cewnik do odsysania. Używać cewnika z dmuchanym balo
nikiem, posiadającego otwory boczne.
• Wcześniej oczyścić jamę ustną i jamę nosowo-gardłową z wydzieliny, wprowa
dzić sondę do żołądka i w razie potrzeby odessać jego treść.
Wykonywanie odsysania wydzieliny z dróg oddechowych:
• Rozerwać opakowanie cewnika do odsysania i po pozostawieniu osłonki
ochronnej podłączyć do wypustki na ssaku.
• Założyć jałową rękawiczkę na jedną rękę, którą chwyta się cewnik do odsysania
po zdjęciu osłonki ochronnej i wprowadza się cewnik do wnętrza rurki intuba
cyjnej.
• Niesterylną ręką odłącza się łącznik i układa się go na wewnętrznej stronie
papieru po jałowych rękawiczkach.
• Konwencjonalny cewnik (otwory na końcu i dwa otwory boczne) wprowadzić
bez ssania -> siła ssania nie powinna przekraczać 0,4 mbar.
388 7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu_________________
! Używać tylko atraumatycznych cewników (zaokrąglone brzegi na końcu

ssaka), które wprowadza się na ssaniu.
• W razie natrafienia na opór należy podciągnąć cewnik o ok. 1 cm wstecz.
• Wykonując ruchy obrotowe i cały czas używając ssania, należy podciągnąć
cewnik do odsysania.
• Jedną ręką umocowuje się rurkę intubacyjną.
! Wykonywanie pojedynczej sesji odsysania nie powinno trwać dłużej niż 10-15
sek.
• Po skutecznym odessaniu wydzieliny z dróg oddechowych należy niezwłocznie
podłączyć do respiratora rury aparatu do znieczulenia.
• Nałożyć rękawiczkę na cewnik do odsysania i wspólnie je wyrzucić.
! Jednorazowo wprowadzony cewnik do odsysania ze względów higienicznych
nie powinien być po raz drugi wprowadzony do rurki intubacyjnej lub do jamy
nosowo-gardłowej.
Czynności wykonywane po przeprowadzeniu odsysania wydzieliny z dróg
oddechowych:
• ponowne ustawienie parametrów wentylacji mechanicznej (powrót do pozycji
wyjściowej)
• osłuchanie płuc, kontrola położenia rurki intubacyjnej
• kontrola ciśnienia w balonie mocującym, sprawdzenie ciśnienia końcowowy
dechowego
• w razie potrzeby (po przerwie) powtórzenie całego cyklu odsysania pacjenta.
Powikłania:
• powstawanie drobnych obszarów niedodmowych w płucach
• zaburzenia hemodynamiczne
• ostra hipoksja, ostra bradykardia
• nacieki zapalne, zapalenie płuc
• zatrzymanie się wydzieliny, upośledzenie drożności rurki intubacyjnej przez
skrzepy i wydzielinę.
Zamknięte układy do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych
^ Zastosowanie zamkniętego układu do odsysania jest brane pod uwagę szczególnie
w następujących sytuacjach:
• f .o 2 > 0,5
• PEEP > 6-8 mbar, IRV z Intrinsic-PEEP (koncepcja otwartego płuca)
• pacjenci, u których wskutek leczenia doszło do immunosupresji
• zagrożenie dla personelu - np. klinicznie jawne TBC, AIDS, MRSA
• zapobieganie zakażeniom krzyżowym (drobnoustroje chorobotwórcze wielo-
oporne, np. MRSA)
• powikłania uzależnione od pozycji ciała pacjenta (np. występujące w pozycji
leżenia na brzuchu)
• ostry obrzęk płuc.
7.3.4. Wyprowadzenie ze znieczulenia i przekazanie pacjenta

do sali budzeń
Wyprowadzenie ze znieczulenia, zależnie od dróg przemiany metabolicznej leków
i ich oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy, jest fazą znieczulenia na ogół
niestabilną i potencjalnie związaną z ryzykiem wystąpienia poważnych powikłań.
Redukcja składników znieczulenia

Jeśli pacjent bezpośrednio po operacji powinien zostać wybudzony i ekstubowany,
to przez ok. 30-60 minut przed przewidywanym zakończeniem operacji nie doda
je się mu już żadnych środków zwiotczających mięśnie.
Zakończenie podawania opioidów jest uzależnione od rodzaju opioidu i czasu jego
działania, od zapotrzebowania pacjenta na lek oraz od zaplanowanego leczenia
przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym.
• Należy sprawdzić stan nasilenia działania środków zwiotczających mięśnie
-> test mięśniowy (> 3.8., > 2.4.12.):
- lekarze operujący potrzebują zwiotczenia pacjenta przy zamykaniu otrzewnej
- ewentualnie podać leki o działaniu antagonistycznym, np. neostygminę
(Prostigmin®) lub sugammadeks (Bridion®)
- należy uwzględniać indywidualny czas działania leku u danego pacjenta.
• Działanie leków opioidowych ocenia się na podstawie szerokości źrenic i ich
reaktywności:
- podaje się leki o działaniu antagonistycznym, np. nalokson (Narcanti®).
• Wziewne leki znieczulające są wyłączane ok. 15 minut przed przewidywanym
zakończeniem operacji (z wyjątkiem desfluranu).
• Podtlenek azotu jest wyłączany wraz z zakończeniem szycia skóry przez chi
rurga. Podwyższa się przepływ 0 2!
& Uwaga
Po odstawieniu podtlenku azotu pojawia się ryzyko wystąpienia hipoksji dy
fuzyjnej wywołanej przez podtlenek azotu: związana jestona z tym, że podtle
nek azotu - w stosunku do tlenu - w większych ilościach napływa zwrotnie do
pęcherzyków płucnych. Stopień wysycenia krwi tlenem spada w niebezpiecz
nym stopniu, jeśli zawartość tlenu w mieszaninie gazów w pęcherzykach płu
cnych spada poniżej 21%.
! Po wyłączeniu dopływu podtlenku azotu pacjent powinien zawsze oddy
chać przez minimum 5 m inut F .02 1,0 i przez krótką chwilę powinien być
wspomagająco wentylowany ręcznie.
Przekazanie pacjenta do sali budzeń

W razie potrzeby należy przygotować monitor transportowy.
Zabezpieczenie wkłuć naczyniowych i drenów
Wkłucia dożylne:
• Wkłucia obwodowe, które nie będą wykorzystywane, należy zaopatrzyć tylko
korkiem, bez trójników, i umocować plastrem.
• Odłączyć podawanie płynów infuzyjnych na czas transportu i wykonać trwałe
przymocowanie na wysięgniku (stojaku) dla płynów infuzyjnych przy łóżku
pacjenta.
• W cewnikach wieloświatłowych ważne jest zamknięcie drugiego i trzeciego
otworu.
• Odłączyć płyny infuzyjne podawane przez wkłucia obwodowe, podłączyć jedy
nie wlew do cewnika centralnego.
Tętniczy pomiar ciśnienia krwi:
• Trójnik zabezpieczyć czerwonym koreczkiem.
• Zakręcić układ płuczący i przymocować do wysięgnika (stojaka) na płyny
infuzyjne przy łóżku pacjenta.
390 7 Opieka pielęgniarska przedf podczas i po znieczuleniu_________________
! Podczas transportu pacjenta powietrze nie może przedostać się do systemu

pomiarowego.
• Uważać, aby system pomiarowy nie upadł podczas transportu.
• U pacjentów niestabilnych krążeniowo układ pomiaru ciśnienia krwi w celu
prowadzenia nadzoru należy podłączyć do monitora transportowego.
Sondy, cewniki i dreny:
• Drenaże trzeba trwale przymocować, używając wieszaków przy łóżku pacjenta.
• Ewentualnie podłączyć do ssania próżniowego.
• Worki na wydzieliny lub butelki umocować przy łóżku poniżej poziomu ciała
pacjenta.
! U pacjentów sztucznie wentylowanych nie zamykać drenów. Niebezpieczeń
stwo odmy opłucnowej prężnej (> 6.1.2.).
Zdemontowanie urządzeń do prowadzenia monitorowania pacjenta:
• Po uzgodnieniu z anestezjologiem należy odłączyć od pacjenta kable do pro
wadzenia monitorowania.
! Pulsoksymetr należy zdjąć krótko przed wyjazdem pacjenta z sali operacyjnej.
• W zależności od procedur obowiązujących w szpitalu pozostawia się przy pa
cjencie przewody do EKG i mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi dla
potrzeb nadzoru prowadzonego w sali budzeń.
• Niewykorzystane koncentraty krwinek czerwonych i świeżo mrożone osocze
należy przekazać wraz z chorym do sali budzeń.
• Dokumentację medyczną, zawierającą zdjęcia rentgenowskie, historię choroby
i kartę zleceń pacjenta, należy sprawdzić pod względem kompletności i przeka
zać wraz z pacjentem; dotyczy to również znajdujących się przy chorym przed
miotów, będących jego własnością, takich jak maskotki, ubranie.
! W razie nadmiernego działania leków znieczulających, wywołujących depresję
oddechową, należy pozostać w sali operacyjnej lub uruchomić inny aparat do
znieczulania, np. w przedsionku lub w sali budzeń. Do dłuższego transportu
należy zabrać ze sobą worek ambu do prowadzenia wentylacji mechanicznej
pacjenta (> 9.15.) przez maskę.
Przełożenie pacjenta:
• Należy poinformować pacjenta.
• Pacjenta przekładać tylko w asyście całego zespołu medycznego:
- w zależności od rodzaju operacji oraz masy ciała pacjenta - co najmniej
z udziałem trzech osób.
• Wszystkie dreny, sondy żołądkowe, cewniki moczowe i butelki z płynami
infuzyjnymi trzeba położyć na pacjencie, aby zapobiec przypadkowemu ich
odłączeniu się lub wyrwaniu.
• Anestezjolog trzyma głowę pacjenta i przejmuje kierowanie procedurą przeno
szenia pacjenta.
• Po zabiegach w obrębie kończyn jedna osoba (najlepiej jeśli jest to operator)
trzyma tylko i wyłącznie operowaną kończynę.
• Należy zwracać uwagę na kończyny pacjenta: nie dopuszczać do tego, aby swo
bodnie zwisały, nie szarpać.
• Powinno się przestrzegać zasad bezpieczeństwa i higieny pracy w zakresie
nieprzeciążania własnego kręgosłupa (> 1.5.).
Kryteria przekazania chorego na oddział macierzysty ►7.4.4.
Transport pacjenta wentylowanego mechanicznie >9.15.
Transport pacjenta w obrębie szpitala > 9.15.
__________________ 7.4. Opieka pooperacyjna nad pacjentem w sali budzeń 391
7.4. Opieka pooperacyjna nad pacjentem

w sali budzeń (oddziale poznieczuleniowym)
7.4.1. Standardowy nadzór pooperacyjny________________
Podstawowe zasady prowadzenia nadzoru nad pacjentem
Niezależnie od czasu trwania i ciężkości zabiegu lub zastosowanej techniki znie
czulenia pacjent spędza pierwsze godziny po operacji w sali budzeń (oddziale po
znieczuleniowym). Wyjątek stanowią pacjenci leczeni wcześniej na oddziale inten
sywnej terapii, którzy bezpośrednio z sali operacyjnej są przekazywani na oddział
Tylko dzięki ciągłej pooperacyjnej obserwacji powikłań mogą ewentualnie zostać
wcześnie rozpoznane i leczone. Czas trwania i intensywność nadzoru w pierwszej
pooperacyjnej fazie w dużej mierze zależą od wieku pacjenta, wcześniej przebytych
chorób i określonych w okresie przedoperacyjnym czynników ryzyka.
Pacjent może zostać przekazany do sali budzeń dopiero po wyrażeniu na to zgody
przez anestezjologa:
• jeśli odruchy obronne są obecne w stopniu niebudzącym wątpliwości,
• jeżeli nie ma ryzyka wystąpienia bezpośrednich zaburzeń oddychania lub krą
żenia u pacjenta,
• w sytuacji szczególnej: operacja wykonana ambulatoryjnie; możliwość wy
puszczenia pacjenta bezpośrednio z sali budzeń do domu jest uzależniona od
procedur obowiązujących w szpitalu.
& Uwaga
W okresie pooperacyjnym pacjent powinien być bez przerwy nadzorowany
przez personel anestezjologiczny.
Obserwacja kliniczna pacjenta

! Pomimo - lub właśnie z powodu - prowadzenia aparaturowego nadzoru
chory powinien być obserwowany przez personel medyczny zawsze z użyciem
wszystkich zmysłów: starannie i bez przerwy.
Oglądanie:
• oddech pacjenta (np. ruchy klatki piersiowej)
• kolor skóry (np. sinica, niedokrwistość, pokrzywka)
• krwawienie (np. dreny, przekrwawiony opatrunek)
• stan świadomości (np. kontakt wzrokowy, reakcje pacjenta).
Słuchanie:
• oddychanie (np. świst krtaniowy [stridor], zapadający się język, spastyczność,
zatkanie dróg oddechowych zalegającą wydzieliną)
• stan świadomości (np. reakcja na zagadywanie).
Dotyk (badanie palapcyjne):
• prawidłowe parametry tętna, zaburzenia rytmu serca
• szczególnie wygląd skóry i jej temperatura nadmierna potliwość, skóra po
kryta zimnym potem.
Węch:
• ulatnianie się wziewnych leków znieczulających.
Techniki nadzoru nad pacjentem i techniki leczenia

W przypadku wzorcowym pacjent podczas przekazywania do sali budzeń jest
w pełni wybudzony i rozintubowany, a jego funkcje oddechowe i sercowo-krąże-
niowe są stabilne.
• Należy przedstawić się pacjentowi, wymieniając nazwisko.
• Do pacjenta trzeba zwracać się, używając jego nazwiska oraz informować go co
jakiś czas o godzinie i miejscu, w którym aktualnie się znajduje.
• Kontrola źrenic dotycząca braku ich wcześniejszego uszkodzenia, informacje,
zalecenia oraz przebieg operacji.
Układ krążenia:
• Tętno, ciśnienie tętnicze krwi i saturacja krwi tlenem na monitorze (> 2.4.) są
kontrolowane w sposób ciągły, przy tym granice alarmów trzeba raczej ustawić
w dość wąskim zakresie.
• Monitorowanie EKG: tachykardia może wskazywać na niedobór płynów ustro
jowych lub na występowanie bólu u pacjenta.
• Skurcze dodatkowe lub zaburzenia rytmu serca mogą wskazywać na występo
wanie u pacjenta zaburzeń elektrolitowych.
• Pacjenci z rozpoznaną u nich wcześniej chorobą niedokrwienną serca powinni
być szczególnie ostrożnie nadzorowani pod kątem objawów dusznicy bolesnej
(angina pectoris) -> leczenie bólu, zmiany w EKG.
! W przypadku wystąpienia zaburzeń należy niezwłocznie poinformować o tym
anestezjologa.
Dostęp tętniczy
Wkłucia naczyniowe powinny być dobrze widoczne, po ułożeniu rąk pacjen
ta na kołdrze, aby w razie krwawienia z wkłucia można było je natychmiast
rozpoznać.
Oddychanie
Monitorowanie oddychania > 2.4.5.
• Jeśli nie ma przeciwwskazań związanych z wykonaną operacją, to górną poło
wę tułowia pacjenta należy ustawić nieco wyżej.
• Tlen należy dostarczać pacjentowi przez wąsy nosowe lub okulary tlenowe,
z reguły ustawiając przepływ 2 - 4 1/min; w razie konieczności stosowania prze
pływu powyżej 6 1/min używać maski tlenowej.
• Wartość Sa02, jak również częstość oddechów (ewentualnie krzywą oddecho
wą) trzeba nadzorować w sposób ciągły na monitorze.
• Ruchy klatki piersiowej i głębokość oddechu mogą stanowić wykładnik oddy
chania spłyconego.
• Obwodowe części ciała i paznokcie przyjmują niebieskie zabarwienie w przy
padku niedoboru tlenu.
• Świst krtaniowy (stridor) w razie powikłania w postaci skurczu krtani
(►6.1.5.).
! Postępowanie w przypadku objawów działania resztkowego leków znieczulają
cych (> 7.4.2).
^ Uwaga
W razie hipoksji, hiperkapnii i/lub innych objawów klinicznych niewydol
ności oddechowej należy niezwłocznie wezwać anestezjologa!
7.4. Opieka pooperacyjna nad pacjentem w sali budzeń 393
Przygotować sprzęt do ponownej intubacji (reintubacji) i do prowadzenia

wentylacji mechanicznej.
Stan świadomości pacjenta

Należy sprawdzać w sposób planowy stopień wybudzenia pacjenta i stan jego świa
domości. Pacjenci splątani i majaczący powinni być uspakajani poprzez cierpliwe
namawianie do odpoczynku (jeśli jest taka możliwość). Także w razie stresu ko
nieczne jest wyeliminowanie nerwowego i głośnego obchodzenia się z pacjentem.
• Stan czuwania: pacjent prawidłowo spełnia polecenia. Jest on odpowiednio
zorientowany co do swojej osoby, miejsca i czasu.
• Stan somnolencji (senności): pacjent jest zaspany. Można go łatwo wybudzić,
jednakże zaraz szybko zasypia, kiedy pozostawi się go w spokoju.
• Sopor (odrętwienie, półśpiączka): tylko na głośne wołanie pacjent próbuje się
przez krótką chwilę zorientować w sytuacji. Na bodźce bólowe reaguje celowy
mi reakcjami obronnymi. Jest on jednak niezdolny do jakiejkolwiek sponta
nicznej aktywności.
• Śpiączka: pacjent jest nieprzytomny i również bodźce bólowe nie są w stanie
go wybudzić.
D Uwaga
Zaburzenia świadomości
Pacjent jest zagrożony, jeśli stań jego świadomości stopniowo się zmienia
i w coraz większym stopniu nie odpowiada na pytania. W razie zaburzeń
świadomości, które często występują wspólnie z depresją oddechową, należy
niezwłocznie powiadomić anestezjologa!
Temperatura ciała pacjenta:

• Temperatura ciała po długo trwających operacjach i u pacjentów z podwyższo
nym ryzykiem wystąpienia złośliwej hipertermii powinna być kontrolowana
w sposób ciągły (> 6.3.3.).
• Większość pacjentów jest wyziębiona.
• Pacjentów należy rozgrzewać, używając ciepłych kocy lub stosując ogrzewane
materace (> 6.3.1.).
Gospodarka wodna:
• Obserwować wydalanie moczu: przez cewnik moczowy lub spontaniczną mik-
cję-
• Zwracać uwagę na prawidłowe ułożenie i spływ przez cewnik moczowy.
• Cewnik moczowy należy kontrolować w zależności od rodzaju operacji co pół
godziny lub co godzinę.
• W razie potrzeby wykonywać pomiar OCŻ.
• Podawać płyny infuzyjne zgodnie z zaleceniem lekarza.
Żywienie pacjenta
Doustne podawanie płynów można zacząć po uzgodnieniu tego z anestezjologiem.
• Po znieczuleniu ogólnym pacjentowi wolno zazwyczaj pić po łyku herbaty lub
wody po 4-6 godzinach.
• Warunki, które muszą zostać spełnione:
- pacjent odpowiada logicznie na pytania
- nastąpił powrót jego reakcji obronnych.
l Nie mogą występować u chorego nudności lub wymioty.

• Po zabiegach w obrębie przewodu pokarmowego lub po dużych operacjach
w obszarze klatki piersiowej, w przestrzeni zaotrzewnowej, ewentualnie na
kręgosłupie, pacjenci wymagają dłuższej karencji w doustnym spożywaniu
napojów i posiłków (np. aż do momentu pojawienia się perystaltyki).
I Ostateczną decyzję w tej kwestii podejmuje operator.
• Po znieczuleniu regionalnym pacjent może pić płyny zaraz po zakończeniu
operacji.
Pole pooperacyjne, dreny opadowe i dreny ssące:
• Dreny opadowe należy kontrolować pod względem ich ułożenia, przebiegu bez
zaginania się, prawidłowego połączenia i spływu do worka Foleya, aby w od
powiednim momencie rozpoznać krwawienie pooperacyjne. Dreny należy tak
zabezpieczyć, aby nie doszło do ich przypadkowego wyciągnięcia.
• Trzeba sprawdzać stan opatrunków krwawienie pooperacyjne.
• Sprawdzić zassanie drenów Redona (czy dren Redona nie uległ rozszczelnieniu).
• W przypadku drenów założonych do klatki piersiowej należy zwracać uwagę
na siłę ssania i spływ treści płynnej do zbiornika (> 2.1.6.).
Uwaga
Krwawienie pooperacyjne
W przypadku znacznej utraty krwi przez dreny lub w razie masywnego prze-
krwawienia opatrunków należy powiadomić chirurga!
Ból
Dolegliwości bólowe (> rozdział 10) - głównie po zabiegach w obrębie nadbrzusza
- prowadzą do spłycenia oddechu pacjenta (oddychanie ochronne) i zwiększają
niebezpieczeństwo wystąpienia zapalenia płuc.
• Zapytać pacjenta, czy odczuwa dolegliwości bólowe (używać skali NRS
►10.1.3.).
• Podawać leki przeciwbólowe (analgetyki) na zlecenie lekarza.
^ l Należy dążyć do podawania analgetyków o wyznaczonych godzinach, zgodnie
■ k z przewidywanym zapotrzebowaniem pacjenta, ponieważ w okresie rozwijania
się (powstawania) bólu wystarczające jest podawanie niższych dawek leków
analgetycznych do uśmierzenia bólu niż w przypadku maksymalnie rozwinię-
tych dolegliwości bólowych (> 10.4.).
^ W celu zapobiegania obrzękowi i zmniejszania dolegliwości bólowych po opera
cjach w obrębie kończyn należy je układać (> 2.3.) i schładzać zgodnie z wytyczny
mi przekazanymi przez operatora.
Wymioty:
• asekurowanie pacjenta podczas wymiotów
• zmniejszenie ryzyka przedostania się wymiocin do dróg oddechowych
• podawanie leków przeciwwymiotnych (> 7.4.2.) na zlecenie lekarza.
Układanie pacjenta:
• Zazwyczaj górna połowa tułowia jest uniesiona pod kątem 30°.
• Poza tym zależy od rodzaju wykonanej operacji i od zastosowanej metody
znieczulenia.
• Po znieczuleniu rdzeniowym pacjent konieczne powinien leżeć w łóżku.
• Specjalne sposoby układania pacjenta, np. jego kończyn, muszą być zgodne
z zaleceniami operatora.
Dokumentacja medyczna:
• wszystkie kontrolowane parametry funkcji życiowych pacjenta
• powikłania, jakie wystąpiły u chorego
• podane leki
• ewentualnie obecne u pacjenta uszkodzenia skóry.
Zasady ogólne:
• Zamówione środki medyczne, np. preparaty krwi, należy przed podaniem
pacjentowi porównać z danymi w jego dokumentacji medycznej.
• W razie potrzeby powinno się wykonać toaletę jamy ustnej, zmienić pościel
i częściowo umyć ciało pacjenta.
• Trzeba pobrać krew do badań laboratoryjnych oraz wykonać zdjęcie rentge
nowskie na zlecenie.
• Należy kontrolować podawane choremu płyny i wydalane przez niego płyny.
• W przypadku znieczulenia regionalnego ważna jest kontrola przebiegu dystry
bucji leku znieczulającego.
• Pacjentów przytomnych i współpracujących trzeba zapytać, czy życzą sobie za
łożenia słuchawek na uszy do słuchania muzyki lub czy chcą poczytać książkę.
7.4.2. Powikłania u pacjenta w okresie pooperacyjnym
Najczęstsze problemy występujące u pacjentów w okresie pooperacyjnym:

• zaburzenia oddychania (często spowodowane przez nadmiar leków znie
czulających)
• zaburzenia czynności układu sercowo-naczyniowego
• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
• krwawienie pooperacyjne
• zaburzenia termoregulacji (w szczególności wyziębienie pacjenta i drżenia
mięśniowe)
• nudności i wymioty
• stan nadmiernego pobudzenia lub przedłużone wybudzanie się pacjenta po
znieczuleniu.
Zaburzenia oddychania obwodowe i ośrodkowe

Zaburzenia oddychania wywołane czynnikami działającymi obwodowo
Przyczyny:
• nadmierne działanie środków zwiotczających mięśnie
• upośledzenie drożności dróg oddechowych wskutek zapadania się języka lub
dużego obrzęku (np. wskutek wielu prób zaintubowania chorego, krwawienia
pooperacyjnego po strumektomii lub operacji tętnicy szyjnej, a ponadto także
z powodu zatkania przez obluzowaną protezę, o której zapomniano przed ope
racją)
• lokalna pooperacyjna traumatyzacja tkanek (np. wskutek operacji w obrębie
szyi z wytworzeniem krwiaka i/lub z uszkodzeniem nerwów (> 7.4.3.) lub
w razie zespolenia szczęki za pomocą drutów (> 9.10.))
• skurcz krtani, skurcz oskrzeli (> 6.1.5.)
• dolegliwości bólowe (przede wszystkim po operacjach torakotomii i po zabie
gach wykonanych w nadbrzuszu)
• zbyt mocno zaciśnięte, założone wcześniej opatrunki.
^ Uwaga
Objawy kliniczne zaburzeń oddychania wywołanych czynnikami obwodo
wymi:
• niepokój, nieskoordynowane ruchy
• paradoksalne ruchy klatki piersiowej
• możliwe występowanie świstu wdechowego (w przypadku skurczu
oskrzeli - wydechowe rzężenie)
• wskutek nadmiernego działania środków zwiotczających mięśnie wystę
pują objawy osłabienia mięśniowego
• spadek wartości S a 0 2
• ewentualnie pojawienie się sinicy.
Postępowanie z chorym
Metody postępowania różnią się w zależności od przyczyny zaburzeń oddycha
nia. W przypadku pooperacyjnej niewydolności oddechowej przed podaniem
analgetyków należy wykluczyć reakcję z odbicia środków zwiotczających mię
śnie.
• Należy rozmawiać z pacjentem i nakłaniać go do głębokiego oddychania i od
krztuszania plwociny, przy tym trzeba zapewnić pacjentowi wsparcie podczas
niebolesnego odkrztuszania.
• Jeśli przyczyną zaburzeń oddychania okażą się np. ciasne bandaże, proteza
zębowa, należy je usunąć; na wypadek sytuacji nagłych trzeba przygotować
nożyce do przecinania drutów.
• U pacjentów nieprzytomnych zaleca się wykonanie zabiegu Esmarcha
(> 2.2.1.) i założenie rurki Guedela lub rurki Wendla (>- 2.2.1.).
! Uwaga: rurki Guedela wywołują często odruch wymiotny.
• Należy powiadomić personel anestezjologiczny -> środki działające antagoni-
stycznie do środków zwiotczających mięśnie; inne leki podaje się na zlecenie
lekarza; w razie potrzeby wykonuje się natlenowanie.
• W razie zgłaszania przez chorego dolegliwości bólowych powinno się podawać
analgetyki na zlecenie lekarskie.
Profilaktyka:
• Podawanie tlenu przez wąsy tlenowe.
• Wysokie ułożenie górnej połowy ciała pacjenta.
• Pacjentów nieprzytomnych trzeba położyć na jedną stronę -> bez poduszki,
ponieważ mogłaby ona doprowadzić do upośledzenia oddychania u pacjen
ta.
• Środki antagonizujące działanie leków zwiotczających mięśnie należy podać
dopiero wtedy, gdy pacjent wykazuje określony stopień sprawności spontanicz
nego oddychania, w przeciwnym razie - stosować wspomagającą wentylację
mechaniczną u pacjenta.
• Na wczesnym etapie po znieczuleniu należy pytać pacjenta o dolegliwości
bólowe i na zlecenie lekarza podawać leki analgetyczne.
Ośrodkowe zaburzenia oddychania
Przyczyny:
• depresja oddechowa wywołana lekami (np. opioidami lub benzodiazepinami
(>• rozdział 3)
• zahamowanie czynności ośrodka oddechowego wywołane operacją lub urazem
• temperatura ciała człowieka poniżej 35°C.
^ Uwaga
Objawy kliniczne ośrodkowych zaburzeń oddychania:
• długie przerwy w oddychaniu, bardzo niska częstość oddechów: 2-3/m in
• objętość oddechu różna w zależności od przyczyny niewydolności odde
chowej
• prawidłowa siła mięśniowa ..
• spadek wartości Sa02
• (ewentualnie) pojawienie się sinicy.
Postępowanie z chorym:
• prowadzenie rozmowy z pacjentem
• sprawdzenie szerokości źrenic oraz ich reakcji na światło -> wąskie źrenice
wskazują na działanie opioidów
• przygotowanie do ewentualnego użycia odtrutki przeciwko opioidom i benzo-
dazepinom (> rozdz. 3)
• w razie konieczności zastosowanie wspomagającej wentylacji mechanicznej.
Profilaktyka
Jeśli planowana jest natychmiastowa ekstubacja pacjenta zaraz po operacji, zaleca
się oszczędne używanie leków działających hamująco na ośrodki nerwowe, zwłasz
cza pod koniec operacji. W innych przypadkach uzasadnione jest wdrożenie wspo
magającej wentylacji mechanicznej i odroczenie ekstubacji.
Porównanie objawów klinicznych ośrodkowych i obwodowych zaburzeń oddecho
wych (> tab. 7.5.):
{ p ik
Obwodowe zaburzenia oddechowe Ośrodkowe zaburzenia oddechowe
częstość oddechów częstość oddechów U
często wdechowy świst krtaniowy (stridor) długie przerwy pomiędzy oddechami
osłabiona siła mięśniowa w przypadku nad prawidłowa siła mięśniowa
miernego działania środków zwiotczających
mięśnie
paradoksalne ruchy oddechowe klatki pier często osłabione ruchy oddechowe
siowej klatki piersiowej
spadek wartości Sa02 (prawdopodobne pojawienie się sinicy)
Podawanie tlenu pacjentom z przewlekłymi chorobami płuc

U pacjentów z ciężkimi przewlekłymi chorobami płuc podawanie 0 2 powin
no być dawkowane bardzo ostrożnie, ponieważ ta grupa pacjentów często jest
przystosowana do podwyższonego poziom u stężenia C 0 2 i hipoksemia stano
wi u nich główny napęd oddechowy. Wskutek tego tlen działa w tym przypad
ku hamująco na ośrodek oddechowy!
Zaburzenia oddechowe wywołane nadmiernym działaniem leków

Wziewne leki znieczulające
Wziewne leki znieczulające (> 3.7.), np. sewofluran, desfluran i izofluran, oprócz
działania nasennego posiadają działanie zwiotczające mięśnie. Stąd w pozycji leże
nia na plecach może dojść do przemieszczenia górnych dróg oddechowych.
Objawy kliniczne
Występują bezpośrednio po operacji, jeśli pacjent np. po znieczuleniu na maskę
zbyt wcześnie zostaje pozostawiony bez nadzoru:
• przeważnie przyspieszenie oddychania (tachypnoe) z małą objętością oddechu
• stan świadomości pacjenta pomiędzy sennością (somnolencją) i śpiączką
• typowy szmer oddechowy po każdym leku znieczulającym.
Anestezjolog zazwyczaj wentyluje pacjenta przez maskę czystym tlenem. Służy to
również wyeliminowaniu ryzyka hipoksji dyfuzyjnej -> niedobór tlenu wskutek roz
cieńczenia powietrza oddechowego przez wydychany gaz znieczulający (> 7.3.4.).
Środki zwiotczające mięśnie
U częściowo zwiotczonego pacjenta siła mięśni oddechowych nie jest zadowalają
ca (&►3.8.); ponadto w pozycji leżenia na plecach istnieje niebezpieczeństwo zapad
nięcia się języka ku tylnej ścianie gardła wskutek osłabienia napięcia mięśniowego
i przemieszczenia się górnych dróg oddechowych.
Objawy kliniczne:
• przyspieszenie oddechu (tachypnoe) ze zmniejszeniem objętości oddechu
• niepokój, przerażony wzrok, bezcelowe ruchy
• marszczenie czoła podczas próby otwierania oczu
• niewystarczająca siła mięśniowa do wykonywania poleceń, takich jak: „proszę
wysunąć język z jamy ustnej”, „unieść głowę”, „uścisnąć rękę”
• możliwe drganie poszczególnych grup mięśniowych.
• Przy podejrzeniu nadmiernego działania środków zwiotczających mięśnie należy
poinformować nadzorującego (odpowiedzialnego za pacjenta) anestezjologa.
Rozstrzyga on, czy zastosować farmakologiczne środki antagonistyczne, czy też
- w razie nasilonej blokady - wspomagającą wentylację mechaniczną pacjenta.
I Podać odtrutki przeciwko niedepolaryzującym środkom zwiotczającym mię
śnie, czyli preparaty hamujące acetylocholinoesterazę, takie jak pirydostygmi-
na (Mestinon®) lub neostygmina (Neostigmin®) -powoli i.v., np. 1 amp. = 0,5
mg -> w razie potrzeby zwiększyć dawkę.
• Zawsze trzeba też nabrać do strzykawki atropinę, aby wyeliminować parasym-
patykomimetyczne działanie inhibitorów cholinoesterazy, np. bradykardię,
spadek ciśnienia tętniczego, nadmierne wydzielanie śluzu w oskrzelach.
Opioidy/agoniści receptorów opioidowych
Po podaniu opioidów (> 3.6.), np. fentanylu, należy się liczyć z możliwością wystą
pienia depresji oddechowej, jeśli:
• ostatnią dawkę leku podano w okresie krótszym niż 30 minut
• ostatnia podana dawka fentanylu przekraczała 0,1 mg
• w trakcie operacji podana została duża dawka całkowita fentanylu.
Objawy kliniczne:
• ograniczona częstość oddechów z dużą objętością oddechu
• senność, której towarzyszą przerwy w oddychaniu
• wąskie (szerokości główki szpilki) źrenice

• brak dolegliwości bólowych, informacje o zapotrzebowaniu.
• poinformowanie anestezjologa
• działanie antagonistyczne z użyciem naloksonu:
- podawanie wykonuje się, miareczkując dawkę leku na podstawie efektu
działania: 1 amp. a 1 ml/0,4 mg; pierwsza dawka miareczkująca 0,1-0,2 mg
(nabrać do strzykawki, rozcieńczając do objętości 10 ml)
- wspomagająca wentylacja mechaniczna w razie znacznego stopnia nadmier
nego działania opioidów.
! Pacjent, także po skutecznym działaniu antagonistycznym, nie powinien być
od razu przeniesiony na oddział ogólny, ponieważ z powodu braku bodźców
zewnętrznych niekiedy dochodzi do ponownego pojawienia się niewydolności
oddechowej.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny (> 3.5.), np. midazolam (Dormicum®), działają przede wszyst
kim przeciwlękowo, uspokajająco lub nasennie oraz depresyjnie na ośrodek
oddechowy; ponadto nasilają one efekt działania wszystkich innych substancji
hamujących ośrodki nerwowe. Okresy półtrwania benzodiazepin są bardzo róż
ne; podczas przemian metabolicznych powstają częściowo metabolity działające
również uspokajająco, wskutek czego istnieje niebezpieczeństwo ich kumulacji
w organizmie.
Objawy kliniczne:
• niewyraźna mowa, zaburzenia stanu świadomości
• niskie ciśnienie tętnicze krwi
• hipotonia mięśniowa.
Działanie antagonistyczne uzyskuje się po zleceniu przez lekarza podania fluma-
zenilu (Anexate®); dawkę leku należy wymiareczkować na podstawie efektu dzia
łania: 10 ml = 1 mg; na początek 0,2 mg, potem w zależności od zapotrzebowania
zwiększanie dawki każdorazowo o 0,1 mg/60 s, aż do osiągnięcia pożądanego efek
tu działania -> maksymalnie do dawki całkowitej, wynoszącej 1 mg.
! Okres półtrwania odtrutki wynosi tylko ok. 30 min -> w przypadku długodzia-
łających benzodiazepin po uzyskaniu działania antagonistycznego (odtrucia)
należy uważać na możliwość wystąpienia efektu z odbicia.
Zaburzenia krążenia
Hipotonia
Niedobór objętości płynów ustrojowych i niewydolność serca są najczęstszymi
przyczynami pooperacyjnej hipotonii (> 6.2.1.). Oprócz nich trzeba brać pod uwa
gę znaczną liczbę innych zaburzeń:
• reakcję wazo-wagalną
• działanie resztkowe leków znieczulających
! Zator płucny
• rozwój sepsy (posocznicy)
• zawał mięśnia sercowego
• reakcje alergiczne, powikłania poprzetoczeniowe.
Hipotonia wywołana hipowolemią (zmniejszeniem objętości płynów

ustrojowych)
Przyczyny:
• niewystarczająca substytucja płynów infuzyjnych podczas operacji
• znaczna utrata krwi (zewnętrzna lub wewnętrzna)
• utrata płynów ustrojowych do przestrzeni pozanaczyniowej wskutek dystrybu
cji pomiędzy przestrzeniami płynowymi organizmu.
Objawy kliniczne:
• RR 4> OCŻ tachykardia
• skąpomocz (bardzo ograniczona diureza): < 0,5-1 ml/kg masy ciała/h
• zimne obwodowe części ciała pacjenta
• niskie wartości HGB i HCT, ujawniające się w badaniach dopiero po kilku go
dzinach i niewystępujące przy przeważającej utracie płynów bezkomórkowych
• objawy krwawienia, jeśli np. butelki Redona lub worki Foleya wypełniają się
bardzo szybko, albo też obserwuje się wzrost obwodu operowanej części ciała.
• poszukiwanie objawów krwawienia u pacjenta, zawiadomienie lekarza
• substytucja objętości płynów ustrojowych zgodnie z zaleceniami lekarza i pod
kontrolą parametrów układu krążenia, a w szczególności OCŻ: roztwory kry-
staloidów, albumina ludzka, KKCz, FFP
• ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga (> 2.3.3.), o ile nie występują prze
ciwwskazania wynikające z przeprowadzonej operacji.
Hipotonia wywołana niewydolnością serca
Przyczyny
Ten rodzaj hipotonii rozwija się przeważnie na podłożu wcześniej istniejących
schorzeń serca. Często mamy do czynienia z dekompensacją utajonej niewydolno
ści serca wskutek działania znieczulenia i/lub hipowolemii.
Objawy kliniczne:
• RR 4> OCŻ tachykardia
• skąpomocz (bardzo ograniczona diureza)
• ewentualnie duszność (dyspnoe).
• wysokie ułożenie górnej części tułowia, jeśli nie ma do tego przeciwwskazań
(np. stan po operacji kręgosłupa)
• podawanie 0 2
• podawanie diuretyków, np. furosemidu oraz leków o działaniu inotropowo
dodatnim (katecholamin) zgodnie ze zaleceniami lekarza.
Hipotonia wywołana reakcją wazo-wagalną
Przyczyny:
• dystonia neurowegetatywna
• strach, niepokój
• ból
• działanie leków opioidowych.
Objawy kliniczne:
! RR 4, bradykardia
• zlewne poty i bladość skóry
• ewentualnie wymioty.
! Lekiem „pierwszego rzutu” jest atropina: 0,5-1 mg i.v.
Nadciśnienie tętnicze krwi (hipertonia)
Powikłania znieczulenia - nadciśnienie tętnicze krwi ►6.2.1.
Przyczyny:
• dolegliwości bólowe, drżenie z zimna
• często - przepełniony pęcherz moczowy
• przewodnienie pacjenta
• wcześniej występujące u chorego nadciśnienie tętnicze krwi.
! Wyeliminować przyczynę, jeśli jest to możliwe.
Na zlecenie lekarza należy podać leki przeciwnadciśnieniowe i. v. podjęzykowo lub
doustnie, np. nifendypinę w kapsułkach 10 mg (Adalat®), nitroglicerynę (Nitrolin-
gual®), urapidyl (Ebrantil®) lub klonidynę (Catepresan®);
Klonidyna (Catepresan®) działa hipotensyjnie i nasennie.
Tachykardia
Powikłania znieczulenia - tachykardia > 6.2.2.
Przyczyny:
! Bardzo często: ból (> 10.1.3.)
• zdenerwowanie
• hipowolemia
• hipoksj a, hiperkapnia
• zator płucny
Na pierwszym planie znajduje się poszukiwanie i zwalczanie przyczyny.
Zaburzenia rytmu serca
W celu porównania należy zabrać na blok operacyjny wykonane przedoperacyjnie
EKG wraz z dokumentacją pacjenta; sercowo-naczyniowe powikłania znieczulenia
(► 6 . 2 . 2 .) .
Przyczyny:
• zaburzenia elektrolitowe (np. hipokaliemia)
• zatrucie glikozydami naparstnicy
• współistniejące choroby serca
• hipoksja, hiperkapnia
• drażnienie wywołane przez cewnik założony do żyły centralnej.
! Należy poszukiwać przyczyny i wyeliminować ją, jeśli to możliwe.
W razie potrzeby na zlecenie lekarza podejmuje się leczenie objawowe i podawanie
leków przeciwarytmicznych.
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Przyczyny
Przeważnie zaburzenia „przednerkowe”, takie jak:
• wewnątrznaczyniowy spadek objętości płynów ustrojowych (hipowolemia)
• niewydolność serca (np. zespół małego rzutu serca)
402 7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu_________________
• masywne transfuzje krwi i nadmierna terapia płynowa (często)

• zespół resekcji przezcewkowej (zespół TUR) wskutek wpłynięcia płynu do płu
kania do układu krążenia pacjenta podczas zabiegów urologicznych (> 9.8.3.).
Objawy kliniczne:
• Wiodącym objawem jest oliguria, tzn. wydalanie moczu w ilości mniejszej niż
0,5-1 ml/kg masy ciała/h
• Nieprawidłowe stężenia elektrolitów, np. hipokaliemia, mogą prowadzić do
wystąpienia powikłań (np. zaburzeń rytmu serca).
Rozpoznanie oligurii można postawić jedynie na podstawie oligurii stwier

dzonej dzięki wprowadzonemu wcześniej cewnikowi moczowemu lub po za
łożeniu cewnika moczowego. Zanim lekarz zostanie o tym poinformowany,
należy sprawdzić czas trwania zacfewnikowania pacjenta i jego drożność.
• Należy wezwać anestezjologa.
• W przypadku niewydolności serca, hiperwolemii i zespołu TUR -» podawanie
diuretyków.
• W razie potrzeby krążenie można wspomagać katecholaminami.
• Zaburzenia elektrolitowe rozpoznaje się na podstawie oceny stężeń elektrolito
wych w surowicy.
Przyczyny
Na pierwszym planie znajduje się traumatyzacja tkanek po zabiegach chirurgicz
nych z ewentualną nieszczelnością zespoleń lub krwawienia sączącego należy
zwracać uwagę na objawy kliniczne zaburzeń krzepnięcia krwi u pacjenta.
Objawy kliniczne:
• zakrwawiony opatrunek, szybkie wypełnianie się butelek podłączonych do dre-
nów
• zwiększanie się obwodu części ciała pacjenta (np. kończyny lub brzucha)
H H k • tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego krwi
H B j • spadek HGB i HCT -> dopiero po kilku godzinach
H H r • w zależności od lokalizacji mogą ewentualnie pojawić się dolegliwości bólowe
P r lub upośledzenie oddychania.
Powikłania:
• Istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia zespołu ciasnoty wewnątrzpowięzio-
wej, który objawia się silnym bólem pod założonym opatrunkiem gipsowym.
• W przypadku operacji w zakresie głowy i szyi, np. strumektomii, tonsillektomii
lub limfadenektomii szyjnej (neck dissectioń), rozwija się ryzyko upośledzenia
oddychania wskutek zwiększającego się ucisku na tchawicę.
• W razie znacznej utraty krwi powstaje niebezpieczeństwo rozwoju wstrząsu.
• powiadomienie lekarza
• zlecenie oznaczenia parametrów układu krzepnięcia
• podawanie płynów infuzyjnych (substytucja objętości płynów)
• podawanie preparatów krwi lub czynników krzepnięcia po zaleceniu przez lekarza
• ewentualne przygotowanie się do interwencji chirurgicznej.
Zaburzenia termoregulacji
Powikłania znieczulenia w zakresie termoregulacji > 6.3.
Wyziębienie pacjenta, drżenie mięśniowe
Przede wszystkim pacjenci szczupli i wyniszczeni (kachektyczni) oraz pacjenci po
długich operacjach są narażeni na wyziębienie i drżenie.
Przyczyny:
• utrata ciepła wskutek niskiej temperatury w klimatyzowanych salach operacyj
nych, zwłaszcza w sytuacji niewielkiej ilości ubrań i okryć operacyjnych
• dezynfekcja dużej powierzchni ciała
• utrata ciepła przez otwarte jamy ciała w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej
• zimne gazy wentylacyjne w półotwartym układzie do znieczulania
• masywne przetaczanie preparatów krwi lub płynów infuzyjnych.
Objawy kliniczne:
• temperatura ciała < 36°C
• bradykardia i hipotonia
• spowolnienie i senność u pacjenta
• zmniejszenie ilości oddechów
• często drżenie mięśniowe („drżenie z zimna” > 6.3.1.), szczególnie przy współ
istnieniu wyziębienia i odwodnienia
• od temperatury ciała ok. 30°C - utrata przytomności.
• Drżenie mięśniowe z powodu dużego zużycia tlenu wymaga natychmiastowe
go podjęcia leczenia.
! Szczególnie pacjenci ze schorzeniami serca są narażeni na niebezpieczeństwo
powikłań wskutek zwiększonego zapotrzebowania serca na tlen:
- dostarczanie tlenu (np. 4 1/min przez wąsy tlenowe do nosa)
- pacjenta należy nakryć ciepłym kocem (lub kołdrą)
- podawanie opioidów na zlecenie lekarza, jeśli pacjent jest w odpowiednim
stopniu przytomny
- opcjonalne podawanie leków sedatywnych, np. midazolamu (Midazolam®).
• W sytuacji znacznego wyziębienia pacjenta: aż do przywrócenia prawidłowej
temperatury ciała chorego należy rozważyć prowadzenie u niego wentylacji
mechanicznej.
• Aktywne ogrzewanie pacjenta (> 2.10.), np. poprzez:
- ogrzane koce; koce termiczne (elektryczne)
- promieniowanie cieplne
- podawanie ciepłych płynów infuzyjnych.
! W sali budzeń nie wolno używać żadnych termoforów ze względu na ryzyko
oparzenia pacjenta.
Uwaga
W żadnym wypadku nie wolno przekazać do sali ogólnej pacjenta z tempe
raturą ciała < 35°C.
Nudności i wymioty
Przyczyny:
• działania uboczne opioidów
• silne dolegliwości bólowe
• bezpośrednie lub pośrednie działanie drażniące wywołane przez wykonywanie

operacji - przede wszystkim po zabiegach brzusznych, operacjach ginekolo
gicznych, operacjach tarczycy, ucha środkowego i zeza
• wypełnienie żołądka powietrzem po znieczuleniu na maskę
• nagromadzenie się krwi w żołądku po operacjach w obrębie głowy i szyi
• choroba lokomocyjna w wywiadzie.
Powikłania
Istnieje ryzyko aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych u pacjentów,
u których nie powróciły jeszcze w pełni odruchy obronne.
W razie wymiotów dochodzi do przejściowego wzrostu ciśnienia wewnątrz jamy
brzusznej, wzrostu ciśnienia tętniczego krwi i wzrostu ciśnienia wewnątrzgałko
wego. Te wzrosty ciśnień są niepożądane po operacjach w poszczególnych regio
nach ciała.
• Na zlecenie lekarza podaje się niewielkie dawki neuroleptyków, np. prometazy-
nę (Atosil®).
• Na zlecenie lekarza należy podać leki przeciwwymiotne, jak np. dimenhydry-
nat (Vomex®), dolasetron (Anemet®), deksametazon (Fortecotin®)
• Ewentualnie stosuje się akupunkturę (> 10.3.2.).
Pielęgnacja:
• W przypadku ryzyka aspiracji do dróg oddechowych pacjenta należy układać
w pozycji leżenia na boku.
• Trzeba zapewnić asekurację podczas wymiotów, np. podtrzymywać głowę
pacjenta.
• Powinno się przygotować do użycia czystą miskę nerkowatą i ligninę.
• Przykładając płasko rękę, wywrzeć ucisk na opatrunki lub kazać ucisnąć ranę
innej osobie z personelu medycznego.
• Należy uspokoić pacjenta, uczyć go spokojnego oddychania.
Stan pobudzenia psychoruchowego

Przyczyny:
• dolegliwości bólowe i strach (szczególnie często u dzieci)
• pooperacyjne ostre i przemijające zaburzenia psychotyczne (przede wszystkim
po znieczuleniu anestetykami wziewnymi)
• zatrzymanie moczu
• odstawienie leków, zespół abstynencyjny (odstawienie alkoholu).
• Jeśli to możliwe, należy wyeliminować przyczynę.
• Zachować spokój i postępować bez zniecierpliwienia wobec pacjenta. Powinno
się odpowiadać na pytania, powtarzając odpowiedź, a pacjentowi należy prze
kazać, że operacja już się skończyła i niebawem znajdzie się on w sali budzeń.
• W razie potrzeby podnieść boczne barierki w łóżku, aby zapobiec upadkowi
chorego z łóżka.
• Na zlecenie lekarza pacjentowi należy podać leki uspokajające -> ostrożne zale
canie tego postępowania.
Postępowanie szczególne dotyczące dzieci

• W sytuacji opieki nad dzieckiem należy z nim rozmawiać odpowiednio do jego
wieku, powoli i wyraźnie. Wszystkie podejmowane czynności trzeba mu spo
kojnie wytłumaczyć. U małych dzieci również należy zwracać uwagę na zmia
nę częstości akcji serca, oddechy, kolor skóry oraz ich zachowanie (np. ułoże
nie własnego ciała, wyraz twarzy). Wykonywanie jednoznacznych ruchów ciała
i poruszanie w rozmowie tematów dostosowanych do wieku dziecka zapewnia
mu poczucie bezpieczeństwa (> 1.3.).
• Rodzice powinni zostać poinformowani o postępowaniu z ich znieczulonym
dzieckiem (możliwość uspokojenia, informacje na temat zmiany opatrunków).
• W wielu szpitalach rodzic może towarzyszyć dziecku do momentu wprowadze
nia do znieczulenia i podczas fazy wybudzania. Dzięki temu dziecko nie boi się
i czuje się pewniej.
• Przestrzenne odgraniczenie, np. ścianki działowe, i zrelaksowanie się dziecka
podczas pobytu w sali budzeń, chronią przed obciążającymi bodźcami (np.
sytuacje nagłe u innych ludzi w otoczeniu).
Utrudnione budzenie się pacjenta

Przyczyny
W przypadku utrudnionego budzenia się należy w pierwszej kolejności wykluczyć
przedawkowanie leków anestetycznych i uspokajających. Oprócz tego trzeba brać
pod uwagę inne przyczyny takiego stanu, zwłaszcza gdy senność podczas znie
czulenia przy zachowanym oddechu własnym jest nietypowa. Przede wszystkim
trzeba rozpoznać, czy są to:
• zaburzenia oddychania:
- nasilona hiperkapnia (tzw. znieczulenie C 0 2)
- skrajnie nasilona hiperwentylacja płuc
• ciężka hipoglikemia
• zaburzenia czynności mózgu
• ośrodkowy zespół antycholinergiczny (> 6.5.).
Objawy kliniczne
Utrata świadomości bez ewidentnej przyczyny przez ponad 30 min po zakończe
niu znieczulenia.
Trzeba wyjaśnić przyczynę, np. poprzez wykonanie badań laboratoryjnych i ozna
czenie stężenia glikemii. Anestezjolog orzeka o potrzebie wykonania kolejnych
badań diagnostycznych i terapeutycznych.
7.4.3. Specjalna opieka nad pacjentami po zabiegach

operacyjnych__________________________________
Chirurgia jamy brzusznej
Zasady szczególne przy wyprowadzaniu ze znieczulenia ►9.1.2.
Specjalne operacje w zakresie jamy brzusznej > 9.1.3.
Po operacjach brzusznych występują, oprócz typowych powikłań pooperacyjnych,
często także nudności, wymioty i zaburzenia oddechowe spowodowane dolegli
wościami bólowymi. Dotyczy to w szczególności zabiegów w obrębie nadbrzusza.
Nudności i wymioty:
• Sprawdzenie, czy sonda żołądkowa jest drożna i treść żołądkowa może się
przez nią swobodnie przedostać.
• Podawanie leków przeciwwymiotnych, np. 10 mg metoklopramidu i.v. na zle
cenie lekarza.
• Sprawdzenie umocowania sondy żołądkowej i ewentualne jej poprawienie, aby
wyeliminować miejsce ucisku na skrzydełka nosa.
Kontrola rany pooperacyjnej:
• Należy sprawdzić ilość treści w drenach i zapisać w dokumentacji medycznej
pacjenta.
• W przypadku założonego drenu T trzeba zwracać uwagę na objętość wypływa
jącej żółci.
Zaburzenia oddechowe:
l Każda operacja brzuszna zmniejsza pojemność życiową płuc (> 7.3.3.).
• Im bliżej przepony został wykonany zabieg, tym silniej będzie upośledzone od
dychanie wskutek manipulacji lub operacji obejmującej (dodatkowe) mięśnie
oddechowe lub z powodu pooperacyjnego wysokiego ustawienia przepony ->
jest to jeszcze bardziej nasilone u otyłych pacjentów.
• Na skutek wywołanego przez ból hamowania czynności mięśni oddechowych
podwyższone jest ryzyko niedodmy, zalegania wydzieliny, zakażenia i zapale
nia płuc ->wzrost p a C 0 2.
• Pacjenta należy ułożyć z uniesioną górną częścią tułowia: dzięki temu po
prawia się czynność oddechowa i zapobiega to refluksowi treści żołądkowej
wzdłuż sondy żołądkowej.
• Pacjenta należy regularnie zachęcać do głębokiego oddychania i zapewniać
asystowanie podczas odksztuszania
• Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zapalenia płuc, należy jak najwcześniej
wdrożyć odpowiednio dobrane ćwiczenia oddechowe.
Dolegliwości bólowe:
• Dolegliwości bólowe w okolicy rany pooperacyjnej można zmniejszyć dzięki
ułożeniu ciała pacjenta w pozycji odciążającej powłoki brzuszne.
• Często pozostawia się cewnik zewnątrzoponowy w celu prowadzenia terapii
przeciwbólowej w okresie pooperacyjnym (> 10.2.2.).
D Uwaga
Po operacjach laparoskopowych wskutek resorpcji CQ2 istnieje niebezpie
czeństwo powstania hiperkapni:
• staranne nadzorowanie oddychania do 3 godzin po operacji
• regularne zachęcanie pacjenta do głębokiego wydychania powietrza.
Operacje tarczycy
Subtotalna strumektomia, enukleacja (wyłuszczenie) pojedynczego guzka (> 9.1.3.):,
m.in.
• Pacjenta trzeba ułożyć w pozycji półsiedzącej lub siedzącej.
• Pacjent nie powinien skręcać szyi na boki, lecz całą górną część tułowia.
• Należy usunąć ramię do podciągania w łóżku pacjenta, żeby chory go nie uży
wał. Podczas podciągania się do góry w łóżku za pomocą tego ramienia byłaby
wywierana siła pociągająca szew chirurgiczny.
• Pacjenta należy nadzorować po operacji przez minimum 2 godziny.
Nadzorowanie pacjenta:
• opatrunek i butelka Redona: zassanie i ilość wydzieliny
• oznaki krwawienia wewnętrznego: zwiększanie się obwodu szyi, świst krtanio
wy (stridor)
• skontrolowanie głosu pacjenta: należy kazać mu powiedzieć np. „Aida”
l Pojawia się lub nasila chrypka na skutek krwawienia pooperacyjnego lub
uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego.
• w razie duszności u pacjenta - powiadomienie lekarza
• badania laboratoryjne: morfologia i stężenie wapnia na zlecenie lekarza.
Swoiste powikłania:
• krwawienie pooperacyjne zewnętrzne, do opatrunków lub wewnętrzne do loży
pooperacyjnej -> ryzyko ucisku na tchawicę
! porażenie nerwu krtaniowego wstecznego wskutek uszkodzenia tego nerwu
z chrypką i dusznością -> w razie obustronnego porażenia ryzyko uduszenia się
pacjenta
• po przypadkowym usunięciu lub uszkodzeniu przytarczyc -> ryzyko nie
doczynności przytarczyc ze spadkiem stężenia wapnia i wskutek tego skurcze
mięśni
l kontrola stężenia wapnia 2 godziny po zakończeniu operacji.
Ortopedia i chirurgia urazowa

Po dużych operacjach ortopedycznych (&> 9.2.) należy liczyć się z możliwością wy
stąpienia licznych problemów medycznych, a zatem pacjent powinien być nadzo
rowany przez co najmniej 24 godziny w sali budzeń lub na oddziale intensywnego
nadzoru pooperacyjnego.
Operacja wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego (TEP), operacja
wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego:
• Pacjenta trzeba ułożyć na płasko: górna część tułowia może być uniesiona
maksymalnie pod kątem 20-30°.
• Należy unikać zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym. Operowaną
kończynę dolną należy ustabilizować podkładami do wyściełania w ten sposób,
aby została wyeliminowana możliwość rotacji wewnętrznej kończyny dolnej.
Śródoperacyjna utrata krwi i niebezpieczeństwo krwawienia
• Nierzadko rozwija się hipowolemia wskutek śródoperacyjnej utraty krwi:
- częste kontrole RR
- w odpowiednim momencie podawanie środków uzupełniających niedobór
objętości płynów ustrojowych na zlecenie lekarza
- kontrolowanie morfologii krwi
- sprawdzenie, czy zabezpieczono w rezerwie odpowiednią ilość koncentra
tów krwinek czerwonych (także krwi pełnej).
• Istnieje niebezpieczeństwo krwawienia pooperacyjnego:
- częsta kontrola opatrunków na ranie pooperacyjnej
- sprawdzanie butelki i drenu Redona pod względem wypełnienia i siły ssania.
! W przypadku użycia separatora komórkowego (Cell-Savers) (> 2.7.5.), prze
ważnie podczas operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego, należy
oczekiwać, że zostanie on ponownie podłączony do ssania, ponieważ w prze
ciwnym razie dreny mogą się zatkać. Dalsze użycie separatora komórkowego
zależy od odciąganej objętości płynów. Podczas przekazywaniana na ogólny
oddział medyczny do drenów podłącza się jałowe butelki Redona.
408 7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu _________________
Zakrzepica żylna i ryzyko zatoru płucnego

Podwyższony współczynnik krzepnięcia, zwłaszcza żył miednicy małej, po ope
racjach wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego (40-50%), jak
również wysoka częstość występowania zatorowości płucnej (zakrzepowe zapa
lenie żył albo zator tłuszczowy lub szpikowy) -» najczęstsza przyczyna zgonu po
operacji wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego.
• Ważna jest kontrola założonych pacjentowi pończoch przeciwzakrzepowych
(medycznych pończoch profilaktycznych przeciwzakrzepowych).
• Przytomnemu pacjentowi należy przedstawić informacje o potrzebie i znacze
niu zastosowania pompy mięśniowej.
• Pole operacyjne: dostępne są wyniki badań laboratoryjnych, wykonywane np.
co 6 godzin, które wskazują na niedobór wapnia.
• Ze względu na użycie cementu kostnego należy liczyć się jeszcze przez wiele
godzin po operacji z możliwością wystąpienia reakcji anafilaktycznej (> 6.4.)
w postaci spadku ciśnienia tętniczego krwi i w postaci spadku wysycenia 0 2
krwi tętniczej.
• Pole operacyjne: sprawdzać ukrwienie, motorykę i czucie (DMS) leczonej koń
czyny dolnej, przede wszystkim w chirurgii kończyny górnej i ręki.
• Silne dolegliwości bólowe:
- regularne podawanie analgetyku (np. przez cewnik zewnątrzoponowy)
- zamontowanie PC A (> 10.2.2.).
Chirurgia kończyny górnej:
• Operowaną kończynę górną w celu jej ochrony przed obrzękiem należy ułożyć
na poduszkach powyżej serca.
• Prowadzenie nadzoru nad ukrwieniem, czuciem i ruchomością operowanej
kończyny:
- ukrwienie sprawdzanie tętna, porównanie temperatury skóry pomiędzy
obydwiema kończynami, koloru skóry (np. różowawa, sinawa, biaława)
- motoryka -> należy poprosić pacjenta, aby np. poruszał palcami ręki
- czucie -> należy poprosić pacjenta, aby zamknął oczy i „uszczypnąć” dowol-
ny palec ręki pacjenta; zapytać pacjenta o lokalizację bodźca.
Operacja kręgosłupa > 9.9.3.
Chirurgia klatki piersiowej
Specjalne operacje z zakresu torakochirurgii > 9.4.3.
Pacjent jest szczególnie narażony na niewydolność oddechową, np. wskutek nie
prawidłowej wentylacji mechanicznej i gromadzenia się patologicznej treści płyn
nej w jamie opłucnowej w przebiegu wysięku do jamy opłucnowej, krwiaka opłuc
nej i zbiornika chłonki w jamie opłucnej. W wyniku powstania przetoki pomiędzy
drogami oddechowymi a śródpiersiem (lub tkanką podskórną) może rozwinąć się
odma podskórna.
• W celu ułatwienia oddychania trzeba ułożyć pacjenta z uniesioną górną częścią
tułowia.
• Po pneumonektomii powinno się ułożyć pacjenta w pozycji leżenia na boku
po stronie operowanej, aby zdrowe płuco mogło się lepiej wentylować.
• Po łobektomii trzeba ułożyć pacjenta w pozycji leżenia na boku po stronie
zdrowej, aby pozostawione po operacji płaty płucne mogły być lepiej wentylo
wane.
• Należy zwracać uwagę na obecność rozedmy podskórnej: podskórny obrzęk,
który ulega odkształcaniu, wydając odgłos tzw. skrzypienia (jak podczas
chodzenia po śniegu). Objaw ten obserwuje się najczęściej najpierw na powie

kach.
• Trzeba zwracać szczególną uwagę na objawy niewydolności oddechowej, np.
przyspieszony oddech (tachypnoe), sinicę i zaburzenia świadomości.
• Warto zachęcać pacjenta do głębokiego oddychania.
• Terapię przeciwbólową można stosować z użyciem cewnika zewnątrzoponowe-
go lub przez podawanie i.v.
! Zachować równowagę (balansować) pomiędzy analgezją i wydolnym oddycha
niem.
• Dolegliwości bólowe prowadzą do oddychania oszczędzającego (spłyconego),
które zwiększa ryzyko zapalenia płuc.
• Silne leczenie przeciwbólowe prowadzi do niewydolności oddechowej.
• Obserwować pole operacyjne pod względem krwawienia.
• Drenaż opłucnowy (> 2.1.6.) sprawdzać pod względem drożności i prawidło
wego ssania.
! W razie wątpliwości powiadomić chirurga.
• Zwracać uwagę na stałe zassanie drenów.
! Nie zamykać klemami drenów -> stwarza to zagrożenie wystąpienia odmy
opłucnowej prężnej.
• Na zlecenie lekarza wykonać RTG klatki piersiowej i badania laboratoryjne, np.
gazometrii, układu krzepnięcia itd.
Swoiste powikłania
• Krwawienie pooperacyjne: w przypadku ostrego krwawienia konieczne jest
wykonanie pilnej retorakotomii, ewentualnie resternotomii w celu zatamowa
nia krwawienia:
- w przypadku nagłego masywnego krwawienia
- w przypadku stałego krwawienia przez dłuższy okres, np. ok. 150 ml/h.
! Krwawienie pooperacyjne może być zamaskowane przez zatkanie drenu opłu-
cnowego lub przez niekorzystne położenie końcówek drenów opłucnowych
-> ryzyko powstania krwiaka opłucnowego 6.12.) ze wszystkimi jego następ
stwami.
• Trzeba regularnie kontrolować drożność drenów opłucnowych.
Niewydolność kikuta oskrzela

Niewydolność szwu oskrzelowego po pneumonektomii
Rozpoznanie:
• odkrztuszanie surowiczej wydzieliny po pneumonektomii
• ciągłe odsysanie powietrza z drenu opłucnowego.
• Niebezpieczeństwo infekcji:
- pacjenta ułożyć natychmiast na boku po stronie operowanej, aby ochro
nić zdrowe płuco przed zaaspirowaniem wydzieliny
- wydzielinę ostrożnie odessać przeztchawńczo (^ 7.3.3.).
• Natychmiast poinformować operatora.
• Ważne jest odbarczenie chorej połowy klatki piersiowej poprzez odessanie
treści płynnej za pomocą drenażu Bulaua; ewentualnie przez założenie
kolejnego (nowego) drenu do jamy opłucnowej.
• Szybka retorakotomia z zamknięciem kikuta oskrzela.
410 7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu----------------------------
Chirurgia naczyniowa
Czynniki ryzyka u pacjentów z chorobami naczyń krwionośnych i w zależności od
metody operacyjnej ►9.3.
Pooperacyjny nadzór nad pacjentem p o operacji naczyniowej

Po wszystkich operacjach naczyniowych z powodu ryzyka nieszczelności szy
cia zespoleń obowiązują następujące reguły:
• Częste kontrolowanie ciśnienia tętniczego krwi -» ciśnienie skurczowe nie
powinno przekraczać 160 m m Hg.
• Unikanie wzrostów i spadków ciśnienia tętniczego krwi.
! Zwracać uwagę na odpowiednie dobranie analgezji, ponieważ dolegliwości
bólowe wywołują nadciśnienie tętnicze.
• Regularne kontrole rany pooperacyjnej: krwawienie zewnętrzne, tworzenie
się krwiaków.
• Terapia (profilaktyka) heparyną na zlecenie lekarza.
• Kontrolne badania laboratoryjne, np. układu krzepnięcia.
Trombendarterektomia tętnicy szyjnej:

• Należy unieść górną część tułowia pod kątem 30°.
• Ciśnienie tętnicze krwi w zakresie normy -» wskazany inwazyjny pomiar ci
śnienia tętniczego krwi.
! Podwyższone ciśnienie tętnicze na zlecenie lekarza należy obniżać farmakolo
gicznie, np. za pomocą urapidylu (Ebrantil8) lub nifendypiny (Adalat®).
• Wskaźnikami krwotoku wewnętrznego są: powiększanie się obwodu szyi, świst
krtaniowy (stridor?).
• W celu kontroli głosu pacjenta należy poprosić go, aby powiedział np. „Aida”.
! Pojawiająca się lub nasilająca się chrypka jest skutkiem krwawienia poopera
cyjnego lub uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego.
• W razie duszności u pacjenta trzeba niezwłocznie powiadomić lekarza.
• W wypadku krwawienia pooperacyjnego istnieje niebezpieczeństwo ucisku na
krtań. Intubacja w tych warunkach staje się szczególnie trudna -» powinna być
wykonywana tylko i wyłącznie przez doświadczonego anestezjologa i personel
pomocniczy anestezjologiczny. Pacjenta z dużymi krwiakami należy intubować
dopiero w sali operacyjnej, w obecności chirurga, po usunięciu szwów skórnych
i powięziowych, jak również po ewakuacji krwiaka z loży pooperacyjnej.
! Sprzęt do fiberooptycznej intubacji położyć w gotowości do użycia.
• Ważne jest częste nadzorowanie ciśnienia tętniczego krwi, motoryki i czucia
u pacjenta.
• Należy prowadzić ogólny nadzór, aby natychmiast rozpoznać zaburzenia neu
rologiczne, np. porażenie i niedowład połowiczy ciała, afazję, śpiączkę:
- pacjenta zagadywać i sprawdzić jego stan świadomości
- poprosić pacjenta, aby zacisnął rękę i poruszał nogami ustępowanie siły
wskazuje na zawał mięśnia sercowego lub zmniejszenie przepływu krwi
w krążeniu mózgowym.
Operacje pomostowania naczyń krwionośnych
! Sprawdzać ukrwienie, ruchomość i czucie w obrębie operowanej kończyny.
• Ukrwienie:
- podczas przyjmowania pacjenta na blok operacyjny należy zapytać chirurga,
czy i gdzie dokładnie jest wyczuwalne tętno na obwodzie (ewentualnie od
powiednio to zaznaczyć);
- zbadać tętno, porównać ciepłotę skóry kończyn po obu stronach, kolor skó
ry - np. czy jest różowawy, siny lub blady.
• Ruchomość ->polecić pacjentowi, aby np. poruszył palcami stopy.
• Czucie -> polecić pacjentowi, aby zamknął oczy. „Uszczypnąć” dowolny palec
stopy pacjenta i zapytać go o lokalizację bodźca.
! Kończynę układać raczej poniżej niż powyżej poziomu serca.
• Nie stosować żadnych zabiegów ciepłych (ogrzewających).
Trombektomia
Podczas trombektomii w obrębie dużych żył istnieje niebezpieczeństwo zatoru
płuc, np. przez oderwane zakrzepy starannie kontrolować S a02 i oddychanie.
Ginekologia
Zabiegi brzuszne
Należą do nich m.in.: przezbrzuszna histerektomia, operacja Wertheima-Meigsa,
adneksektomia (> 9.6.).
• Trzeba położyć podkład ochronny na łóżko.
• Należy sprawdzić prawidłowe ułożenie podpaski u pacjentki.
! W pierwszych godzinach po operacji powinno się często kontrolować stan
podpaski, aby jak najwcześniej rozpoznać (przezpochwowe) krwawienie po
operacyjne.
• Szybkie obniżenie kończyn dolnych po ułożeniu pacjentki w pozycji ginekolo
gicznej (> 2.3.3.) lub szybkie wypoziomowanie z pozycji Trendelenburga może
doprowadzić do hipotonii i bradykardii, a nawet do zapaści krążeniowej:
- kończyny dolne unieść i po ustabilizowaniu krążenia powoli obniżać;
- dodatkowo trzeba polecić pacjentce, aby poruszała kończynami dolnymi, co
pomoże pobudzić do pracy pompę mięśniową.
! Zwracać uwagę na objawy hipowolemii, takie jak zimne kończyny, hipotonia
i tachykardia.
Cechy charakterystyczne podczas poszczególnych zabiegów;
• wyłyżeczkowanie jam y m acicy i abrazja poporodowa: w przypadku poporo
dowej abrazji należy omówić z operatorem możliwość podania oksytocyny i.v.
• zabiegi w obrębie szyjki macicy, np. koagulacja laserowa ogniska ektopii,
konizacja:
- wkładki dopochwowe jako tamponadę pochwy utrzymać przez 24 godziny
- kontrolować przesiąkanie tamponu krwią
• wziernikowanie jam y macicy, tzw. histeroskopia: w prawidłowej sytuacji
dolegliwości bólowe są bardzo niewielkie, dlatego w razie silnego bólu należy
rozważyć możliwość wystąpienia perforacji i poinformować operatora!
Zabiegi w obrębie gruczołu piersiowego
Częściowe resekcje piersi (zabiegi oszczędzające, BCT):
! Głównym niebezpieczeństwem jest w tym przypadku krwawienie pooperacyj
ne zewnętrzne lub w obrębie loży pooperacyjnej w piersi.
• Kontrolować opatrunek na ranie pod względem krwawienia pooperacyjnego.
• Kontrolować ssanie i objętość wydzieliny z mini Redona.
• Powiadomić operatora w razie powiększania się rozmiaru piersi, stwardnienia
regionu rany pooperacyjnej i/lub wyraźnego tworzenia się krwiaka w loży
pooperacyjnej.
Mastektomia:
• Po limfadenektomii pachowej kończynę górną po stronie operowanej ułożyć
wysoko na poduszce lub w specjalnym klinie w pozycji odwiedzenia.
• Aby umożliwić spływ chłonny, należy położyć rękę pacjentki powyżej łokcia.
Poinstruować pacjentkę, żeby sama sprawdzała i korygowała ułożenie kończy
ny górnej.
I Nie wykonywać pomiarów RR, pobrania krwi lub iniekcji na kończynie górnej
po stronie operowanej.
• Kontrolować opatrunek pod względem położenia i przekrwawienia.
• Kontrolować dren Redona w zakresie ssania i objętości wydzieliny.
• Sprawdzać parametry układu krążenia najpierw co 10-15 minut, zwracając
przy tym szczególną uwagę na objawy hipowolemii.
• Sprawdzić wartości badań laboratoryjnych: Hb, Ht i układ krzepnięcia.
Urologia i transplantacja nerek

Wiele zabiegów urologicznych (> 9.8.) jest wykonywanych w znieczuleniu regio
nalnym (> 4.2.) kontrolować pooperacyjne wycofywanie się obszaru znieczule
nia (> 4.2.)
Kryteria przekazania pacjenta na oddział ogólny ►7.4.4.
Pozycjonowanie pacjenta
Większość operacji wykonuje się w specjalnej pozycji leżącej pacjenta na boku
(> 2.3.3.), tzw. ułożenie nerkowe, w pozycji Trendelenburga lub w ułożeniu litoto-
mijnym (ginekologicznym). Jeśli kończyny dolne po zakończeniu zabiegu zostaną
zbyt szybko opuszczone na dół, powstaje niebezpieczeństwo zaburzeń krążenia,
np. hipotonii lub bradykardii.
• Kończyny dolne należy unieść, a po ustabilizowaniu krążenia powoli je opusz
czać.
• Dodatkowo trzeba polecić pacjentowi, aby poruszał kończynami dolnymi, co
pobudzi do pracy pompę mięśniową.
! Zwracać uwagę na objawy hipowolemii, takie jak np. chłodne kończyny, hipo
tonia i tachykardia.
Przezcewkowa resekcja (TUR) prostaty i pęcherza moczowego
• Po przezcewkowej resekcji pęcherza moczowego lub prostaty zakłada się
z reguły system do długotrwałego płukania w celu przepłukania pęcherza
moczowego roztworem Ringera, co zapobiega tworzeniu się skrzepów i tam-
ponady nimi pęcherza moczowego. Płukanie należy nadzorować w sposób
ciągły:
- kontrolować dopływ i odpływ płynu płuczącego -> zwracać uwagę na szyb
kość wlewu kroplowego i zabezpieczyć nieprzerwany przepływ
- obserwować kolor, zanieczyszczenia i konsystencję płynu płuczącego płyn
płuczący powinien mieć jedynie niewielkie podbarwienie krwiste; w razie
odchyleń od stanu fizjologicznego powiadomić operatora.
• Niebezpieczeństwo zespołu po TUR (> 9.8.3.). W celu wczesnego rozpoznania
tego powikłania należy często kontrolować stan pacjenta:
- stan świadomości i zaburzenia neurologiczne
- ciśnienie tętnicze krwi, EKG, OCŻ
- wartości badań laboratoryjnych: Na+, K+, Hb, Ht.
Perforacja pęcherza moczowego

Jeśli pojawiają się narastające silne dolegliwości bólowe w jamie brzusznej po
wyżej poziomu znieczulenia, ewentualnie przebiegające łącznie z bólem barku
-> powiadomić operatora.
Otwarte operacje prostaty, pęcherza moczowego lub nerek

• W razie potrzeby zastosować wspomagającą wentylację pacjenta.
• Zabezpieczyć koncentraty krwinek czerwonych (KKCz).
Nadzór nad pacjentem
Dodatkowo poza standardowym monitorowaniem:
• kontrola OCŻ
• częsta kontrola gazometrii u pacjentów z podwyższonym ryzykiem powikłań
sercowo-płucnych
• prowadzenie dokładnego bilansu płynów, aby odpowiednio wcześnie rozpo
znać przednerkową niewydolność nerek
• regularne kontrole badań laboratoryjnych na zlecenie, np. Hb, Ht, Na+, K+,
kreatynina, wskaźnik Quicka, APTT, gazometria i badanie ogólne moczu.
• krwawienie, np. wskutek aktywacji fibrynolizy w tkance gruczołu krokowego
i utraty płynów (w razie otwarcia jam ciała)
• zaburzenia oddechowe spowodowane ułożeniem ciała pacjenta
• wyziębienie pacjenta z powodu (zazwyczaj) czasochłonnych zabiegów.
Transplantacja nerek
• W celu ułatwienia oddychania powinno się ułożyć pacjenta z lekko uniesioną
górną częścią tułowia.
• Aby zmniejszyć napięcie powłok brzusznych, należy podłożyć wałek pod kolana,
• Sondę żołądkową trzeba pozostawić na okres 6 godzin po operacji, natomiast
cewnik moczowy i wkłucie do żyły centralnej - na kilka dni.
! Na kończynie górnej, na której jest założona przetoka tętniczo-żylna (shunt)
nie wolno dokonywać pomiarów ciśnienia tętniczego krwi ani zakładać wen-
flonów dożylnych.
Nadzór nad pacjentem i postępowanie z chorym:
• Kontrola RR: utrzymywać wartość ciśnienia skurczowego pomiędzy 120
i 200 mm Hg.
I Należy zwłaszcza dążyć do wyeliminowania nadciśnienia tętniczego i będącego
następstwem tego stanu - upośledzenia ukrwienia przeszczepu.
• Ryzyko zamknięcia się przetoki tętniczo-żylnej {shunt):
- spadek RR: podawanie płynów infuzyjnych lub farmakoterapia (> 6.2.1.)
zgodnie z zaleceniem lekarza
- wzrost RR: nifendypina (Adalat®) podawana podjęzykowo lub przez pompę
infuzyjną; lub klonidyna (Catapresan®) (> 3.11.) na zlecenie lekarza.
• Kontrola OCŻ: utrzymać wartość pomiędzy 5 i 8 mm Hg.
• Dokładne nadzorowanie objętości wydalanego moczu i bilansu płynów ustro
jowych -> podawanie diuretyków na zlecenie lekarza.
• Wykonywanie kontrolnych badań laboratoryjnych.
• Regularne badanie palpacyjne przetoki tętniczo-żylnej (shunt), np. co pół godziny.
• Należy rozpocząć leczenie immunosupresyjne zgodnie z instrukcją nefrologa.
• krwawienie pooperacyjne i hipowolemia
! zaburzenia funkcji przeszczepu -> oliguria, anuria
• hiperkaliemia wskutek niewydolności nerek i/lub przetaczania preparatów
krwi
• zamknięcie się przetoki tętniczo-żylnej (shunt) -> ważne, ponieważ wiele
przeszczepów nie podejmuje natychmiast prawidłowej czynności
• ryzyko infekcji wskutek niewydolności nerek i później z powodu immunosu

presji
! W razie wystąpienia gorączki, nadciśnienia tętniczego i oligurii należy brać
pod uwagę możliwość wystąpienia ostrej reakcji odrzucenia przeszczepu.
& Uwaga
Krwawienie pooperacyjne u pacjentów po transplantacji nerki
• Pacjenci dializowani są zazwyczaj przyzwyczajeni do niskich wartości
Hb - i dlatego w razie krwawienia pooperacyjnego rozwijają się u nich
bardzo późno objawy wstrząsu hipowolemicznego.
1 Koncentraty krwinek czerwonych (KKCz) u pacjentów po transplantacji
należy podawać tylko przez filtry leukocytarne [lub stosować preparaty
ubogoleukocytarne - przyp. tłum.], aby zmniejszyć ryzyko reakcji odrzu
cenia przeszczepu wskutek działania obcych leukocytów!
Neurochirurgia
Pacjenci po większych zabiegach neurochirurgicznych, takich jak usunięcie guza
mózgu lub operacje tętniaków wewnątrzczaszkowych (> 9.9.3.), po operacji są ob
serwowani na oddziale intensywnego nadzoru.
Zabiegi wewnątrzczaszkowe
• Uniesienie górnej części tułowia o 30° profilaktyka obrzęku mózgu.
• Kontrolowanie opatrunków i drenów ze względu na ryzyko krwotoku lub wy
cieku płynu mózgowo-rdzeniowego.
! Zbiornik płynu mózgowo-rdzeniowego może być widoczny jako ciastowaty
obrzęk na głowie („poduszka z płynu mózgowo-rdzeniowego”) -> powiadomić
chirurga.
• W razie konieczności zmiany opatrunków należy dobrze wyściełać (osłonić)
uszy miękkim podkładem.
• Regularnie trzeba sprawdzać stan neurologiczny:
- źrenice: szerokość, równa średnica obu źrenic, reakcja na światło
- stan świadomości: odpowiadanie na pytania, reakcje pacjenta
- sprawdzanie ruchomości i czucia w obwodowych częściach ciała pacjenta
- w wypadku stwierdzenia odchyleń od stanu fizjologicznego należy poinfor-
mować lekarza.
• Ciśnienie tętnicze krwi należy utrzymywać ściśle w zaleconych granicach,
ponieważ wahania ciśnienia tętniczego krwi sprzyjają niedokrwieniu mózgu
lub krwawieniu wewnątrzczaszkowemu.
• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (> 9.9.1.)
• wewnątrzczaszkowe krwawienie pooperacyjne
• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego.
Operacje przysadki mózgowej
Jeśli operacja jest wykonywana z dostępu przez nos, pacjentowi zakłada się na
24 godziny tamponadę do nosa z pętlą na nos w celu wchłaniania spływającej wy
dzieliny z rany pooperacyjnej.
• Wskutek założenia tamponady do nosa pacjent jest zmuszony oddychać przez
usta; poza tym smak krwi w ustach jest niezmiernie nieprzyjemny.
! Prowadzić staranną pielęgnację jamy ustnej i smarować kremem usta pacjenta.
• Pętlę na nosie powinno się zmieniać po jej zawilgoceniu, aby zapobiec rozwo
jowi wstępującej infekcji.
• Wentylacja mechaniczna pacjenta na maskę jest zazwyczaj możliwa tylko z za
łożoną rurką Guedela, przede wszystkim u chorych z akromegalią.
• nadzór neurologiczny z dodatkową kontrolą ruchomości gałek ocznych za
pomocą prób z palcem:
- należy pokazać pacjentowi palec w odległości około 50 cm od niego (chory
odpowiada, ile palców widzi -> podwójne widzenie)
• wydalanie moczu i pomiar ciężaru właściwego moczu co godzinę: w przypad
ku moczówki prostej < 1,005; ewentualnie substytucja ADH (np. desmopresy-
na [Minirin®] na zlecenie lekarza)
• nadzór nad prawidłowo prowadzoną terapią hydrokortyzonem poprzez regu
larne pomiary stężenia glukozy.
Swoiste powikłania
• Wskutek wycieku wydzieliny, płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwi do gardła
pacjenci często cierpią z powodu nudności i wymiotów.
• Zaburzenia hormonalne:
- moczówka prosta wskutek zaburzenia produkcji lub wydzielania ADH
- możliwy ostry niedobór kortyzolu -» RR tachykardia, zaburzenia świado
mości u pacjenta.
Operacje w obrębie kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Należą do nich m.in.: operacja krążka międzykręgowego w przypadku ucisku na
korzenie nerwowe lub zespołu ogona końskiego, operacje guzów rdzenia kręgo
wego.
Ułożenie pacjenta odbywa się zgodnie z zaleceniem lekarza w zależności od loka
lizacji operacji. Przeważnie są to:
• operacje w obrębie kręgosłupa lędźwiowego ->płaskie ułożenie pacjenta, naj
pierw na boku (co najwyżej z małą poduszką)
• operacje w zakresie kręgosłupa piersiowego lub szyjnego -» wyższe ułożenie
górnej części tułowia o około 30° (w przypadku operacji kręgosłupa szyjnego
zastosowanie kryzy szyjnej)
• pozycja leżenia na plecach: kończyny dolne lekko zgiąć za pomocą poduszki
• założenie sondy żołądkowej, jeśli podczas wymiotów nie jest możliwe odwró
cenie głowy pacjenta na bok.
Ból pooperacyjny i inne objawy podrażnienia korzeni nerwowych należy ocenić
w porównaniu z wcześniej występującymi dolegliwościami (t> 10.4.).
• Trzeba nadzorować ukrwienie, ruchomość i czucie okolicy ciała, która znajduje
się przed polem operacyjnym i jest zaopatrzona przez niżej leżące odcinki
rdzenia kręgowego (> 7.4.3.).
! W razie wcześniej nieobecnych (nowo powstałych) niedowładów lub porażeń
poinformować operatora.
• Jeśli cewnik moczowy został usunięty w sali budzeń, należy obserwować i do
kumentować ilość samodzielnie wydalanego przez pacjenta moczu.
Swoiste powikłania
Swoiste powikłania są uzależnione od rodzaju i lokalizacji operacji.
416 7 Opieka pielęgniarska przed, podczas i po znieczuleniu _________________
Objawy podrażnienia korzeni nerwowych i (po operacjach guzów rdzenia krę

gowego) wszystkie objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego, takie jak zaburzenia
czynności pęcherza moczowego i jelit oraz para- i tetraplegia, a nawet szok rdze
niowy z objawami hipowolemii wskutek braku regulacji szerokości naczyń krwio
nośnych.
Otolaryngologia i chirurgia szczękowo-twarzowa

Na temat specjalistycznych operacji otolaryngologicznych >9.11., operacji szczę
kowo-twarzowych, jak np. rozszczep wargi i podniebienia, >9.10.
Problemy pooperacyjne:
• ciągły nadzór nad pacjentem
• stabilna pozycja leżenia na boku z powodu ryzyka krwawienia pooperacyjnego
• udrażnianie nozdrzy kroplami do nosa (np. Otriven®)
l Nie należy czyścić nosa przez silne wydmuchiwanie.
• w przypadku zadrutowania międzyszczękowego cofanie się treści żołądkowej
(regurgitacja) -> ostry stan zagrożenia życia pacjenta
• w razie nudności podanie leków przeciwwymiotnych, np. 10 mg metoklopra-
midu (Paspertin®) i.v. lub ondansetronu (Zofran®)
• pielęgnacja jamy ustnej.
W Uwaga!
Nożyczki do drutu (w celu przecięcia drutów) na wypadek wystąpienia u pa
cjenta stanów nagłych powinny być przygotowane i łatwo dostępne.
Operacje zatok szczękowych

Wskazówki do operacji > 9.11.3.
Pacjent ze względu na założoną tamponadę nosa może oddychać tylko przez usta.
• Starannie nadzorować oddech chorego.
• Pielęgnacja jamy ustnej.
Tonsillektomia
• Nierzadko po zabiegu pojawiają się krwawienia pooperacyjne, które muszą być
leczone chirurgicznie:
- trzeba często kontrolować tętno i ciśnienie tętnicze krwi u pacjenta;
- pacjentowi należy zwrócić uwagę na to, że w razie poczucia masywnego
krwawienia powinien się niezwłocznie zgłosić do kontroli lekarskiej;
- powinno się założyć wenflon o dużym świetle przekroju w celu podawania
płynów infuzyjnych;
- należy pobrać krew na krzyżówkę lub zamówić koncentraty krwinek czer
wonych.
• W razie konieczności wykonania intubacji -» wprowadzenie do znieczulenia
u pacjenta z niedrożnością przewodu pokarmowego (> 4.1.4.), ponieważ pa
cjent ze względu na połykaną krew powinien być traktowany jak osoba niebę-
dąca na czczo.
Operacje okulistyczne
• Podczas najczęstszych zabiegów okulistycznych (> 9.12.), np. z powodu
odklejenia się siatkówki oka, podczas keratoplastyki (plastyki rogówki oka),
witrektomii, obwodowej irydektomii, -> unikać zwyżek ciśnienia tętniczego
krwi.
__________________7.4. Opieka pooperacyjna nad pacjentem w sali budzeń 417
- Należy często kontrolować ciśnienie tętnicze krwi u pacjenta.

- Po przyjęciu pacjenta na blok operacyjny trzeba zapytać lekarza, jakie leki
należy podać pacjentowi w razie zwyżki ciśnienia tętniczego krwi.
I Ryzyko złośliwej hipertermii (&►6.3.3.) jest u dzieci z zezem 10-krotnie wyższe
niż u innych dzieci obowiązuje wykonywanie pomiarów wewnątrzodbytni-
czej temperatury ciała i kapnometrii, także w sali budzeń.
7.4.4. Przekazanie pacjenta na oddział ogólny

Wybór odpowiedniej pory przekazania pacjenta na oddział ogólny
Anestezjolog, odpowiedzialny za znieczulenie pacjenta, podejmuje decyzję o wy
braniu odpowiedniej pory przekazania pacjenta na oddział ogólny lub oddział
intensywnej terapii. Przekazanie pacjenta na oddział ogólny następuje dopiero
wtedy, gdy jest on przytomny, stabilny krążeniowo, wydolny na oddechu spon
tanicznym, jego odruchy są obecne w sposób niebudzący wątpliwości oraz gdy
jednoznacznie można wykluczyć powstanie objawów powikłań z odbicia działa
nia anestetyków.
W poszczególnych przypadkach należy stosować następujące ogólne zasady:
• Ostatnia dawka fentanylu powinna być podana co najmniej 2 godziny wcze
śniej, ostatnia dawka pirytramidu (Dipidolor®) - co najmniej xh - 1 godziny.
• Ostatnia dawka środków zwiotczających mięśnie, np. rokuronium (Esmeron®),
powinna być podana co najmniej 1 godzinę wcześniej.
• Pacjent w zadowalającym stopniu oddycha samodzielnie.
• Układ krążenia pacjenta jest stabilny, nie ma ryzyka masywnego krwawienia
pooperacyjnego.
• Pacjent jest zorientowany w miejscu i w czasie, ewentualnie jest w stanie świa
domości jak przed zabiegiem operacyjnym.
• Poziom znieczulenia rdzeniowego lub zewnątrzoponowego znajduje się poni
żej ThlO, blokada co najmniej wyraźnie się cofa.
• Pacjent zasadniczo nie odczuwa bólu (numeryczna skala analgezji 3-4 w spo
czynku).
• Leczenie pojawiających się pooperacyjnych nudności i wymiotów.
• Temperatura ciała pacjenta znajduje się w zakresie normy: temperatura zmie
rzona w odbytnicy wynosi pomiędzy 36 a 38°C.
I Wskaźnik przytomności pacjenta według Aldreta i Kroulika służy obiektywne
mu oszacowaniu pooperacyjnego stanu przytomności pacjenta i możliwości
przekazania chorego pełnoletniego z sali budzeń na oddział ogólny. Skala
ocenia 3 stopnie aktywności ruchowej kończyn, oddychania, stanu układu
krążenia, stan przytomności pacjenta i stężenie tlenu. Należy uwzględniać to,
że stopień nasilenia nudności (> 7.4.2.) i bólu (> 7.4.1.) nie stanowi kryterium
możliwości przekazania pacjenta na oddział ogólny.
Postępowanie z wkłuciami naczyniowymi
! Żaden pacjent nie może zostać przekazany na oddział ogólny z wkłuciem do-
tętniczym -> usunąć wkłucie i założyć opatrunek uciskowy.
- Usunięcie wkłucia dotętniczego należy wykonać w ten sposób, aby opatru
nek uciskowy mógł zostać ściągnięty jeszcze w sali budzeń.
- Jeśli nie jest to możliwe: zapisać na opatrunku uciskowym datę i godzinę
założenia opatrunku, jak również w dokumentacji medycznej pacjenta.
Kończynę górną pacjenta należy stabilnie ułożyć i poinformować o tym
personel medyczny podczas przekazywania chorego.
• Założenie cewnika do żyły centralnej: jeśli został założony cewnik do żyły

centralnej, to podłącza się do niego główne płyny infuzyjne. Obwodowe wkłu
cia dożylne trzeba odpowiednio zabezpieczyć lub usunąć:
- roztwory krystaloidowe, np. Jonosteril 1/1, przetaczać powoli w celu utrzy
mania drożności cewnika;
- odnośnie do cewników wieloświatłowych: niewykorzystywane w danym
momencie światło cewnika przepłukać roztworem 0,9% NaCl i zamknąć
koreczkiem.
Przekazanie pacjenta na oddział ogólny

Żeby personel pielęgniarski, który dalej będzie się zajmować pacjentem, mógł
przygotować dla niego łóżko na oddziale ogólnym, konieczne jest odpowied
nio wczesne zawiadomienie telefoniczne. Niezbędne są informacje o stanie pa
cjenta i o podjętych czynnościach (np. o podawaniu tlenu), założenie drenażu
ssącego do j amy opłucnej lub drenażu płuczącego.
Przekazanie pacjenta na oddział ogólny następuje wyłącznie w obecności dy
plomowanej pielęgniarki odpowiedniego oddziału ogólnego z następującymi
dokumentami medycznymi i po przekazaniu niżej wymienionych informacji
• rodzaj zabiegu, rodzaj znieczulenia, przebieg pooperacyjny i anestezjolo
giczny
• dreny, sondy, cewniki
• wydalanie moczu i bilans wodno-elektrolitowy
• powikłania, tj. krwawienie pooperacyjne, krwotoki
• postępowanie, które było realizowane w sali budzeń
• godzina podania ostatniej dawki leków przeciwbólowych
• aktualne wyniki badań laboratoryjnych
• pisemne zalecenia pooperacyjne odnośnie do: podawania płynów infiizyj-
nych, leków, ułożenia pacjenta, dalszego sposobu prowadzenia nadzoru
nad pacjentem oraz wskazówki dotyczące rozpoczęcia doustnego przyjmo
wania płynów (ewentualnie pokarmów stałych)
• informacje szczególne dotyczące danego pacjenta.
Resuscytacja krążeniowo-
-oddechowa
Matthias Nickoleit
Poprzednie wydanie: RolfGurtler+
8.1. Organizacja resuscytacji 8.2.2. Zaawansowane zabiegi

krążeniowo resuscytacyjne (ACLS) 433
-oddechowej 420 8.3. Powikłania resuscytacji
8.2. Nagłe zatrzymanie krążenia krążeniowo-
(NZK) 423 -oddechowej 436
8.2.1. Podstawowe zabiegi 8.4. Zestaw do resuscytacji
resuscytacyjne (BLS) 425 krążeniowo-
-oddechowej 438
420 8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa ______________________
8.1. Organizacja resuscytacji krążemiowo-

-oddechowej
Przeżycie człowieka po wystąpieniu nagłego zatrzymania krążenia zależy od
czasu, jaki upływa do rozpoczęcia podstawowych zabiegów resuscytacyjnych
(i> 8.2.1.). Po sprawdzeniu podstawowych funkcji życiowych (stan świado
mości, oddychanie), w zależności od stanu klinicznego pacjenta, zapewnia
się najpierw prawidłową drożność dróg oddechowych oraz rozpoczyna się
zewnętrzny masaż serca. Masaż serca zabezpiecza transport tlenu poprzez m i
nimalny zakres krążenia krwi i tym samym jest nieodzowny dla skuteczności
reanimacji mózgowo-sercowo-płucnej. Po wykonaniu zewnętrznego masażu
serca rozpoczyna się wentylację pacjenta za pomocą sztucznego oddychania.
Sztuczne oddychanie jest przeprowadzane z użyciem lub bez używania sprzę
tu pomocniczego. W celu skutecznego prowadzenia resuscytacji krążeniowo-
-oddechowej, oprócz podstawowych zabiegów resuscytacyjnych* konieczne
jest zazwyczaj wdrożenie rozszerzonych działań ratowniczych (defibrylacja,
zastosowanie leków). Do określenia różnych przyczyn nagłego zatrzymania
krążenia ze względu na prowadzone postępowanie terapeutyczne nieodzowne
jest wykonanie w trybie pilnym zapisu EKG. Powszechnie obowiązujące algo
rytmy działań resuscytacyjnych (zob. niżej), które mogą zostać uzupełnione
przez indywidualnie opracowane dla danego oddziału szpitalnego procedu
ry wewnętrzne, zapewniają optymalny poziom jakości prowadzenia działań
ratunkowych. Opóźnienie rozpoczęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej
i jej nieskoordynowany przebieg, tzn. źle zorganizowane działania persone
lu medycznego, prowadzą zawsze do wystąpienia szkód u pacjenta. Badania
z 2010 r., stanowiące podstawę opracowania wytycznych dotyczących resuscy
tacji, wykazały, że dzięki prawidłowemu prowadzeniu resuscytacji krążenio
wo-oddechowej (CPR) w stopniu istotnym statystycznie zwiększa się liczba
pacjentów, którym leczenie szpitalne ratuje życie i zostają wypisani do domu;
grupa ta charakteryzuje się także wyższym odsetkiem 14-dniowego przeżycia
po NZK niż pacjenci, u których resuscytacja krążeniowo-oddechowa nie była
prowadzona zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.
W celu zagwarantowania ujednoliconego sposobu postępowania podczas re

suscytacji krążeniowo-oddechowej, a dzięki temu optymalnego zabezpieczenia
pacjenta, nieodzowne jest postępowanie zgodne z powszechnie przyjętymi algo
rytmami działań. Zalecenia ILCOR (International Liaison Com m ittee on Re-
suscitation) są wynikiem osiągniętego konsensusu, którego zadaniem jest płyn
ne przeniesienie międzynarodowych naukowo potwierdzonych wyników badań
na praktyczne postępowanie w kardiologicznych stanach nagłego zagrożenia
życia człowieka. W odniesieniu do państw europejskich zalecenia te zostały
w znacznym stopniu zaakceptowane i przyjęte przez Europejską Radę Resuscy
tacji (ERC, European Resuscitation Council). Jednak z uwzględnieniem różnic
organizacyjnych dotyczących systemów ratownictwa medycznego w poszczegól
nych krajach Europy te zasady postępowania mogą być modyfikowane w każdym
kraju. W Niemczech zajmuje się tym Deutsche Beirat fiir Erste Hilfe und Wie-
derbelebung (Niemiecka Podkomisja do spraw Pierwszej Pomocy i Przywraca
nia Funkcji Życiowych (przy Niemieckiej Izbie Lekarskiej [a w Polsce - Polska
Rada Resuscytacji - przyp. red.]). Powszechne zaakceptowanie tych wytycznych
8.1. Organizacja resuscytacji krążeniowo-
pokazuje, że zasady opracowane przez ILCOR są zgodne z aktualnym stanem

wiedzy w tym zakresie.
Standardy leczenia i algorytmy postępowania pomagają dobrze przeszkolonemu
zespołowi medycznemu w przeprowadzeniu, bez zbędnego pośpiechu, optymal
nej dla pacjenta resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W sytuacjach nagłych za
niechanie postępowania resuscytacyjnego jest dopuszczalne tylko w nielicznych
przypadkach. Należą do nich: ciężkie urazy uniemożliwiające przeżycie człowieka
i pewne oznaki śmierci, jak np. plamy opadowe, stężenie pośmiertne i rozkład cia
ła. Skuteczność prowadzonej akcji resuscytacyjnej jest zależna od szybkiego roz
poznania stanu zagrożenia życia pacjenta, niezwłocznego zaalarmowania pomoc
ników i wdrożenia pierwszej pomocy w warunkach przedszpitalnych przez osoby
postronne nieposiadające przeszkolenia medycznego (resuscytacja wykonywana
przez osoby postronne - nie medyków, ewentualnie z zastosowaniem automatycz
nego defibrylatora zewnętrznego = AED), prowadzonej aż do momentu przybycia
wykwalifikowanego personelu medycznego.
W szpitalu zasadnicze znaczenie ma wdrożenie podstawowych zabiegów resuscy-
tacyjnych (zewnętrzny masaż serca, wykonanie telefonu na numer alarmowy, wen
tylowanie pacjenta i zastosowanie AED) przez personel pielęgniarski, który odna
lazł pacjenta w stanie zagrożenia życia. Staje się to podstawą dalszego skutecznego
prowadzenia leczenia w ramach rozszerzonych działań ratunkowych, a w związku
z tym jest warunkiem skuteczności całej reanimacji.

• Jasno opracowane zasady postępowania podczas prowadzenia resuscytacji
krążeniowo-oddechowej pomagają w wyeliminowaniu niepotrzebnej straty
czasu.
• Wytyczne ERC stanowią w rzeczywistości przetransponowanie zaleceń
Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) i Międzynarodo
wego Komitetu Wspólnego ds. Resuscytacji (ILCOR) na grunt europejski
i reprezentują najbardziej aktualny stan wiedzy w tym zakresie. Wytyczne
zostały po raz ostatni uaktualnione w 2015 r.
Telefon alarmowy
Pozytywny wynik resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest uzależniony od
możliwie jak najszybszego rozpoznania stanu zagrożenia życia u pacjenta oraz
niezwłocznego powiadomienia telefonicznego pogotowia ratunkowego w fazie
przedszpitalnej lub postępowania zgodnie z wytycznymi w fazie szpitalnej. Ope
rator centrum ratownictwa medycznego stanowi w fazie przedklinicznej punkt
łącznikowy pomiędzy osobą potrzebującą pomocy medycznej i/lub osobą zgłasza
jącą a pogotowiem ratunkowym. Od kilku lat udaje się w coraz większym stopniu
wdrożyć dyrektywę europejską, nakazującą ujednolicenie numeru telefonu ratun
kowego we wszystkich państwach Unii Europejskiej. Num er telefonu ratunko
wego 112, który w Niemczech jest numerem telefonu do straży pożarnej, został
przyjęty w całej Europie. Do chwili obecnej w europejskich krajach, stanowiących
cel wyjazdów wakacyjnych, należy się liczyć ze specyficznymi dla nich numerami
telefonów, ale możliwe jest także zgłoszenie nagłego zdarzenia z zagranicy na nu
m er telefonu ratunkowego 911. Niezależnie od tego w Niemczech można wezwać
pomoc medyczną także przez numer policji (110 [a w Polsce przez numer 999]).
Każde nagłe wezwanie musi zawierać następujące podstawowe informacje:
• gdzie miało miejsce zdarzenie
• co się zdarzyło
422 8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
• ilu jest poszkodowanych/chorych/uczestniczących w zdarzeniu

• kto zgłasza - należy podać numer telefonu kontaktowego do osoby zgłaszającej.
! Trzeba poczekać na pytania od osoby dzwoniącej, bo to osoba dzwoniąca koń
czy rozmowę.
Szczególne zasady resuscytacji wykonywanej przez osobę nieposiadającą
wykształcenia medycznego
! Udowodniony brak pewności podczas badania tętna przez osoby nieposiada-
jące wykształcenia medycznego doprowadził do tego, że jego wykonywanie nie
jest już wymagane w przypadku resuscytacji prowadzonej przez osoby będące
świadkiem zdarzenia. Po kontroli stanu świadomości, powiadomieniu pogoto
wia ratunkowego, sprawdzeniu drożności dróg oddechowych oraz obecności
oddechu ratownik niemedyczny powinien sprawdzić jedynie objawy prawidło
wego funkcjonowania układu krążenia, a także zwrócić uwagę na przełykanie,
kaszel i ruchy ciała pacjenta.
W fazie wstępnej kardiogennego nagłego zatrzymania krążenia (z wyjątkiem nie-
dotlenieniowego nagłego zatrzymania krążenia) masaż serca stanowi działanie,
któremu przyznaje się wyższy priorytet niż wentylacji pacjenta. Oznacza to, że
osoba udzielająca pierwszej pomocy może zrezygnować z wykonywania oddycha
nia usta-usta lub usta-nos, jeśli nie czuje się gotowa do wykonania tej czynności
(np. z powodu braku pewności co do jej prawidłowego prowadzenia lub gdy budzi
to u niej wstręt).
Zasady szczególne wykonania wczesnej defibrylacji
W fazie przedszpitalnej defibrylacja może zostać wykonana za pomocą AED
(automatycznego defibrylatora zewnętrznego) także przez osoby niebędące le
karzami, do momentu przybycia lekarza na miejsce zdarzenia, np. w miejscach
publicznych, takich jak stacje kolejowe, centra handlowe. Po włączeniu defibry
latora użytkownik jest prowadzony za pomocą instrukcji głosowych zgodnych
z powszechnie obowiązującymi wytycznymi (algorytmami) poprzez kolejne eta
py resuscytacji krążeniowo-oddechowej, włączając w to ewentualnie defibryla
cję. Podczas uruchomienia wyładowania elektrycznego użytkownik AED przed
wykonaniem defibrylacji musi przede wszystkim zadbać o to, aby w tym m o
mencie nikt nie miał bezpośredniego kontaktu z pacjentem. Równocześnie po
winien zwrócić uwagę na później pokazaną kontrolę jakości przebiegu resuscyta
cji, w tym na komunikaty głosowe. Zalecenia dotyczące wczesnego wykonywania
defibrylacji, a więc dotyczące kształcenia, egzaminu i egzaminu poprawkowego,
prowadzonego przez organizacje przemysłowe, organizacje wspierające, służby
^ sanitarne i ratownicze, są uregulowane w różny sposób w poszczególnych kra-
jach-
Zasady szczególne w sytuacjach nagłych na terenie szpitala
Wm Należy sprecyzować, w jakich okolicznościach oraz w jakim miejscu na terenie
szpitala zaistniała sytuacja nagła:
• podczas badania pacjenta
• podczas operacji, zaopatrzenia pacjenta po wypadku
• podczas leczenia, np. dializy, chemioterapii
• na oddziale szpitalnym
• na oddziale intensywnej terapii
• na bloku operacyjnym
• w innym miejscu szpitala, np. w pracowni diagnostycznej (RTG, tomografii
komputerowej, pracowni endoskopowej, rezonansu magnetycznego), laborato
rium lub na terenach przyszpitalnych.
8.2. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 423
W każdym z tych obszarów dostępne jest różne podstawowe wyposażenie sprzę

towe i różne są kompetencje osób odnośnie do prowadzenia resuscytacji krąże
niowo-oddechowej. Dlatego w wyżej wymienionych miejscach oraz w każdym
szpitalu przebieg akcji ratowniczej musi zostać dopasowany do panujących tam
warunków, żeby już przed ich wystąpieniem był opracowany funkcjonalny sche
mat działań w razie zaistnienia sytuacji nagłych. Należy z nim zapoznać wszyst
kich pracowników, osoby kształcące się, studentów i praktykantów oraz powtarzać
szkolenia w regularnych odstępach czasu. W niektórych szpitalach przeprowadza
ne są także symulacje zdarzeń nagłych na symulatorach warunków rzeczywistych,
dostępne dla wszystkich pracowników.
Pozytywnie ocenia się organizowanie zespołów reanimacyjnych wyposażonych
w wewnątrzszpitalny num er telefonu lub pager, zastrzeżony tylko do używania
w stanach nagłych. W razie konieczności pokonania długiej drogi między oddziała
mi lub w wypadku dużego zakresu działania na różnych oddziałach, np. anestezjo
logii, intensywnej terapii lub na szpitalnym oddziale ratunkowym, można utworzyć
kilka zespołów ratunkowych, dzielących się zakresem swojej działalności.
Każdy pracownik powinien regularnie brać udział w certyfikowanych szkole

niach w zakresie prowadzenia czynności ratunkowych, ewentualnie powinny być
one organizowane nawet wspólnie w zespołach (personel pielęgniarski i lekarze).
Ćwiczenia w stosowaniu procedur postępowania ratowniczego powinny być kie
rowane przez certyfikowanych trenerów, którzy nauczają zgodnie z powszechnie
obowiązującymi aktualnie algorytmami resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
8.2. Nagle zatrzymanie krążenia (NZK)

Nagłe zatrzymanie krążenia nie jest samodzielną jednostką chorobową, lecz ob
jawem powikłań wcześniej występującej choroby zasadniczej lub następstwem
działania szkodliwych czynników zewnętrznych. Natychmiastowa i rozważna
interwencja jest warunkiem, aby ten stan zagrożenia życia mógł być odwracalny.
Definicja
Przez pojęcie nagłego zatrzymania krążenia rozumie się zahamowanie zaopatrze
nia w tlen organów lub układów narządów niezbędnych dla przeżycia człowieka.
Przyczyną może być np. zatrzymanie akcji serca, ostre zmniejszenie pojemności
wyrzutowej serca, niewydolność krążenia obwodowego lub ostry spadek zaopa
trzenia komórek w tlen, np. w wyniku zatrzymania oddechu lub niedoboru tlenu.
Rodzaje nagłego zatrzymania krążenia
• migotanie komór (VF), częstoskurcz komorowy (tachykardia) bez tętna (pVT)
• asystolia
• aktywność elektryczna serca bez tętna (PEA)
Objawy kliniczne:
• utrata przytomności brak reakcji na pytania, potrząsanie i bodźce bólowe
• zatrzymanie oddechu (apnoe) brak ruchów oddechowych, brak szmerów
oddechowych nad płucami, brak wyczuwalnego strumienia powietrza podczas
wydechu
• oddechy agonalne -> skurcze przepony bez wentylacji płuc; wyłączne wentylo
wanie przestrzeni martwej
• brak tętna -> niewyczuwalne tętno na naczyniach centralnych (tętnica szyjna)
lub trudne do stwierdzenia, przypuszczalny brak dopływu krwi do niezbęd
nych dla życia narządów ciała człowieka (mózg, serce i płuca).
424 8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa_______________________________
Rozpoznanie:
• stan nieprzytomności -> zadawanie pytań pacjentowi, potrząsanie za barki
• oddychanie -» krótka obserwacja ruchów klatki piersiowej i brzucha
• EKG -> zapis z łyżek defibrylatora lub przez przyklejane elektrody
• kontrola krążenia tylko przez profesjonalny personel medyczny i trwająca
maksymalnie 10 s -> badanie palpacyjne tętna na tętnicy szyjnej kolejno po obu
stronach ciała.
D Uwaga!
Pulsoksym etria i EKG
• Oba te badania nie stanowią pewnej metody diagnostycznej stwierdzenia
nagłego zatrzymania krążenia. Same objawy kliniczne są wystarczające
do podjęcia dalszych decyzji terapeutycznych.
• W wypadku nasilonej centralizacji krążenia pulsoksymetria jest metodą
zawodną.
• Nieprawidłowo przytwierdzone elektrody EKG lub zewnętrzne czynniki
zakłócające, np. działanie prądu zmiennego, mogą pozorować patologicz
ny zapis EKG.
Kontrola źrenic z powodu dużej niepewności diagnostycznej tej metody nie
jest już wymagana w zaleceniach dotyczących resuscytacji krążeniowo-od
dechowej.
Przyczyny zatrzymania/przerwania zaopatrzenia organizmu w tlen

Pierwotne przyczyny kardiogenne:
• niewydolność mięśnia sercowego: zawał mięśnia sercowego, choroba nie
dokrwienna serca, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie wsierdzia
• tworzenie bodźców elektrycznych i przewodzenie bodźców elektrycznych
w obrębie serca: zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia, działanie prądu
• czynniki mechaniczne: tamponada osierdzia, manipulacje na mięśniu serco
wym (np. wskutek wszczepienia elektrody rozrusznika serca), cewnikowanie
tętnicy płucnej, zabiegi operacyjne
• przyczyny odruchowe i pobudzenie nerwu błędnego: wskutek intubacji, przez
sondę żołądkową, odsysanie wewnątrztchawicze, zespół zatoki tętnicy szyjnej,
odruch oczno-sercowy podczas operacji okulistycznych.
Przyczyny oddechowe:
• hipoksja: niedobór tlenu w powietrzu wdychanym
• hipoksemia (np. w stanie astmatycznym)
• zatkanie się dróg oddechowych: język, ciało obce
• aspiracja treści żołądkowej do dróg oddechowych
• zaburzenia ośrodkowej regulacji oddychania: urazy czaszkowo-mózgowe, sub
stancje działające na ośrodkowy układ nerwowy, hipoglikemia
• porażenie nerwowo-mięśniowe (środki zwiotczające mięśnie, zespół Guillaina-
Barrego)
• obrzęk płuc
• urazy klatki piersiowej: odma opłucnowa, odma opłucnowa prężna, krwiak
w jamie opłucnowej.
Przyczyny farmakologiczne:
• nieprzestrzeganie wskazań do stosowania leków lub przedawkowanie leków,
np. glikozydy naparstnicy, p-blokery, aminy katecholowe lub teofilina.
Zaburzenia gospodarki wodno-elektroiitowej:

• hipokaliemia
• hiperkaliemia.
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej:
• znacznie nasilona kwasica (pH < 7,0)
• znacznie nasilona zasadowica (pH > 7,6)
Zaburzenia toksyczne
Na przykład estry fosforanowe.
Zaburzenia termiczne
Na przykład hipotermia.
8.2.1. Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS)

Postępowanie zabezpieczające wentylację i dostarczające tlen do organizmu, któ
rego celem jest przywrócenie spontanicznego krążenia (return of spontaneous cir-
culation, ROSC), nazywane jest resuscytacją krążeniowo-oddechową (CPR). Po
szczególne elementy postępowania ratunkowego dzieli się na podstawowe zabiegi
resuscytacyjne (basie life support, BLS) i zaawansowane zabiegi resuscytacyjne
(advanced cardiac life support, ACLS).
Podstawowe zabiegi resuscytacyjne (BLS)
Wypadki, które wymagają przeprowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej,
mogą zdarzyć się w fazie przedszpitalnej w miejscu zdarzenia, podczas transportu
pacjenta do szpitala, na oddziale ratunkowym szpitala i w każdym miejscu w szpi
talu. Po rozpoznaniu sytuacji nagłego zagrożenia życia należy bez dalszej straty
czasu wdrożyć elementy łańcucha przeżycia - nie ma znaczenia, czy dzieje się to
poza szpitalem, czy na terenie szpitala -> „Phone first”. Pierwsze ogniwo łańcucha
przeżycia służy zaalarmowaniu dodatkowych służb, np. zespołu ratunkowego, i za
pewnia pacjentowi kontynuowanie postępowania ratunkowego. Następnie należy
niezwłocznie ponownie zająć się pacjentem.
Wyjątek stanowią: dzieci, ofiary uduszenia lub utopienia, ofiary wypadków z ma
sywnie krwawiącymi ranami i ofiary zatrucia narkotykami. W takich sytuacjach
należy najpierw udzielić pierwszej pomocy z zastosowaniem zasad natychmiasto
wego postępowania przedmedycznego (wentylowanie pacjenta, uciśnięcie masyw
nie krwawiących ran itd.) oraz dopiero później jak najszybsze wycofanie się w celu
wykonania telefonu na numer alarmowy -> „Phone fast”. Z reguły nagłe zatrzyma
nie krążenia wynika u tych pacjentów z przyczyn oddechowych.
U pacjentów z upośledzoną czynnością oddechową, ale z zachowanym funkcjo
nowaniem krążenia, należy kontynuować wentylowanie pacjenta aż do momentu
powrotu spontanicznego oddechu. Czynność układu krążenia jest sprawdzana co
około 1 min poprzez badanie palpacyjne tętna na tętnicy szyjnej przez maksymal
nie 10 s. Pulsoksymetria z sygnalizatorem dźwiękowym wspomaga ten nadzór nad
pacjentem, natomiast zapis EKG z sygnalizacją dźwiękową nie jest wystarczający,
ponieważ czynność elektryczna niekoniecznie wywołuje wyrzut krwi z serca.
Przygotowanie do prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej
w pokoju pacjenta:
• uruchomienie alarmu kardiologicznego
• przemieszczenie łóżka pacjenta na pewną odległość od ściany -> powinien
zostać zapewniony dostęp do chorego z co najmniej 3 stron
• usunięcie barierki łóżka od strony głowy pacjenta
• podłożenie deski resuscytacyjnej pod pacjenta
8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
• wyproszenie innych pacjentów, krewnych i odwiedzających z pokoju pacjenta

i zaopiekowanie się nimi (zlecenie zaopiekowania się nimi), ewentualnie po
informowanie rodziców osób niepełnoletnich o zdarzeniu i zaopiekowanie się
nimi (o ile to możliwe) przez przeszkolony personel lub wyznaczony zespół do
interwencji kryzysowych
• zabezpieczenie sprzętu medycznego -> defibrylator, ewentualnie AED, zestaw
do tlenoterapii, pompa do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych, walizka
ratunkowa
• wystawienie zlecenia dla zespołu resuscytacyjnego.
Schemat CABD u dorosłych
W wytycznych resuscytacji krążeniowo-oddechowej ERC z 2010 r. dawny sche
mat ABCD ze względu na zasadnicze znaczenie krążenia krwi (zewnętrzny masaż
serca) zmieniono w schemat CABD. Podczas pierwszych minut wystąpienia za
trzymania krążenia, niewynikającego z asfiksji, zawartość tlenu we krwi utrzymuje
się na relatywnie wysokim poziomie. Zmniejszone zaopatrzenie w tlen mięśnia
sercowego i mózgu jest spowodowane raczej przez spadek pojemności wyrzutowej
serca niż przez niedobór tlenu w płucach.
I Dlatego początkowo uciskanie klatki piersiowej jest ważniejsze niż wentylowa
nie pacjenta.
Pomocnik rozpoczyna resuscytację krążeniowo-oddechową, jeśli pacjent jest nie
przytomny lub pozostaje bez kontaktu słownego albo nie oddycha, przy czym nie
uwzględnia się pojedynczych ruchów oddechowych typu agonalnego. Ujednolico
ny stosunek liczby uciśnięć klatki piersiowej do liczby oddechów zastępczych wy
nosi 30:2 i jest zasadniczo stosowany podczas każdej akcji resuscytacyjnej u osób
dorosłych.
C = circu la tio n (krążenie)
• Trzeba umieścić twardy podkład pod górną częścią tułowia pacjenta lub poło
żyć pacjenta na ziemi (> ryc. 8.1.).
• Należy odnaleźć punkt uciskania -> zewnętrzny masaż serca wykonuje się na
środku klatki piersiowej pacjenta (dolna połowa mostka):
- głębokość uciskania klatki piersiowej: co najmniej 5 cm, czyli na głębokość
ok. 1/3 przekroju klatki piersiowej [w płaszczyźnie strzałkowej - przyp.
tłum.]
- częstotliwość ucisków: co najmniej 100/min, maksymalnie do 120/min
- po 5 cyklach (ok. 2 min) powinien być dostępny drugi pomocnik, który
zmienia osobę wykonującą zewnętrzny masaż serca
- podobna długość fazy uciskania i zwalniania ucisku na klatkę piersiową
- uciskanie powinno być wykonywane prostopadle do powierzchni klatki
piersiowej
- kończyny górne osoby wykonującej zewnętrzny masaż serca powinny być
wyprostowane w stawach łokciowych
- obecnie nie ma różnic w algorytmach wykonywania BLS z udziałem jedne
go ratownika oraz z udziałem dwóch ratowników
- rozważyć zastosowanie urządzeń do autoresuscytacji, ewentualnie zażądać
jego sprowadzenia (np. LUKAS II®).
Stosunek liczby ucisków klatki piersiowej do sztucznych oddechów:

• 30 uciśnięć klatki p iersiow ej: 2 sztuczne oddechy (1 cykl).
Zmiana ratowników co 5 cykli lub co 2 minuty.
________________________________ 8.2. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 427
A = airway (udrożnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych):

• manualne oczyszczenie dróg oddechowych ręką z założoną rękawiczką: prote
za zębowa, ciała obce, większe fragmenty wymiocin
• odsysanie: ślina, krew, treść żołądkowa, wymiociny
• odgięcie głowy (> ryc. 8.L), żuchwę należy odciągnąć do przodu i do dołu
(rękoczyn Esmarcha > ryc. 8.3.)
• laryngoskop i kleszcze Magilla: usunięcie elementów obturujących dolną część
gardła
• rurka krtaniowa (rurka ustno-gardłowa), rurka Guedela (rurka ustno-gardło
wa), rurka Wendla (rurka nosowo-gardłowa) (> 2.2.4.).
Dllwaga
Powikłania podczas używania rurki krtaniowej, rurki Guedela i rurki
Wendla
Rurka krtaniowa i rurka Guedela: u przytomnych pacjentów wywołuje od
ruch wymiotny. W tym przypadku należy natychmiast usunąć rurkę, aby za
pobiec wystąpieniu wymiotów.
Rurka Wendla: w wyniku wprowadzania jej przez nos może dojść do krwawie
nia -> uwaga: pacjenci leczeni doustnymi antykoagulantami. Zbyt długa lub
zbyt daleko wsunięta rurka Wendla może wejść swoją końcówką do przełyku.
Kłęb i kłębik jednej ręki ratownika Kłębi kłębik drugiej rękj ratownika
ułożyć na środku klatki piersiowej położyć na niej, spleść palce obu rąk
Ryc. 8.1. Te ch n ika p ro w a d ze n ia ze w n ę trzn e g o m asażu serca [LI 57]

8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
Ryc. 8.2. Udrażnianie dróg oddechowych [L106]
B = breath (sztuczne oddychanie):

• Tylko w sytuacjach nagłych należy
wykonywać oddychanie usta-usta
lub usta-nos:
- ratownik klęka obok pacjenta
i odgina obydwiema rękami jego
głowę.
• Worek samorozprężalny (ambu)
i maska:
- dla kobiet - rozmiar maski 4
- dla mężczyzn - rozmiar maski 5
- ratownik klęka lub stoi przy gło Ryc. 8.3. R ęko czyn Esm archa [L106]
wie pacjenta i odgina jego głowę
- maskę należy trzymać kciukiem i palcem wskazującym (chwyt C) (> ryc. 8.4.).
• Założoną wcześniej sondę żołądkową należy usunąć na ssaniu: w przeciwnym
razie nie można uszczelnić maski!
• Trzeba wprowadzić rurkę krtaniową:
- rozmiar 3 (żółty) - osoby dorosłe o wzroście poniżej 155 cm
- rozmiar 4 (czerwony) - osoby dorosłe o wzroście 155-180 cm
- rozmiar 5 (liliowy) - osoby o wzroście powyżej 180 cm.
Rurka krtaniowa (> 2.2.4.) blokuje dwoma mankietami przełyk i jamę ustno-gar
dłową, a pomiędzy nimi znajduje się otwór; przez ten otwór powietrze może wpły
wać do dróg oddechowych.
Dostępne są modele z dodatkową opcją wprowadzenia sondy żołądkowej
do opróżnienia żołądka. W zestawie do zakładania rurki krtaniowej znajduje się
strzykawka blokująca (z oznaczeniem kolorystycznym) i elementy do umocowania
rurki. Dodatkowo zaleca się zastosowanie przedłużki do rurki („łabędzia szyja”)
w celu odciążenia języka.
• Wprowadzenie rurki Guedela 2.2.5.) (nie zakłada się jej, jeśli założono rurkę
krtaniową):
- dla kobiet rozmiar 3 lub 4
- dla mężczyzn rozmiar 4 lub 5.
• Tlenoterapia:
- przyłączyć przewód do worka samorozprężalnego (co najmniej 15 1 0 2/
min), jeśli to możliwe i jeśli przy worku do wentylowania pacjenta znajduje
się zbiornik rezerwuarowy na tlen
- lepiej: zawór podłączenia 0 2.

Prowadzenie wentylacji mechanicznej pacjenta:
• Odgiąć głowę, ewentualnie w połączeniu z rękoczynem Esmarcha ryc. 8.3.).
• Wentylowanie pacjenta rozpoczyna się od 2 wolnych insuflacji powietrza.
• Objętość oddechu wraz z tlenem wynosi 6-7 ml/kg masy ciała (400-600 ml).
! Należy wyeliminować wentylowanie zbyt dużymi objętościami lub hiperwenty-
lację.
• Podczas wentylowania pacjenta powinno się obserwować ruchy jego klatki
piersiowej.
• Po wykonaniu wentylacji, przy utrzymanym odgięciu głowy pacjenta, trzeba
poczekać na bierny wydech, czyli obniżenie się jego klatki piersiowej.
Postępowanie w razie nieefektywnej wentylacji pacjenta przez maskę:
• zmiana ułożenia maski (najczęstszy problem)
• zmiana ułożenia głowy pacjenta
• założenie rurki Guedela
• użycie innego rozmiaru maski
• laryngoskopia: kontrola dróg oddechowych
• podwójny chwyt „C”
• intubacja i techniki alternatywne. A
W przypadku zaintubowanych i wentylowanych mechanicznie pacjentów żarów- M
no na oddziale intensywnej terapii, jak i na bloku operacyjnym, w każdej sytuacji Kg]
wątpliwej, dotyczącej układu sercowo-naczyniowego chorego ze względów bez- ^
pieczeństwa należy natychmiast przestawić respirator na F .02 1,0 i odpowiednio
dopasować zakres ciśnień lub w razie potrzeby tryb wentylacji!
D = d e fib rilla tio n (defibrylacja)
Defibrylacja to jedyne skuteczne leczenie, które może przerwać migotanie komór
serca (> ryc. 8.7.) - i powinna być zastosowana tak szybko, jak tylko jest to możli
we. Dlatego to postępowanie w fazie przedszpitalnej zostało zaliczone do podsta
wowych zabiegów resuscytacyjnych. W tym zakresie jest ona wykonywana przez
świadków zdarzenia (ratowników niemedycznych), personel oddziałów szpital
nych i ratowników medycznych z użyciem półautomatycznego sprzętu (AED)
i 2 dużych przyklejanych elektrod. Jest

to metoda działania podejmowana w ra
mach postępowania ratowniczego. Usta
wienie energii defibrylacji zostało jasno
określone w wytycznych. Wraz z każdą
minutą upływającą od wystąpienia NZK
do czasu wykonania defibrylacji szan
sa pacjenta na przeżycie spada o 10%.
Dlatego należy dążyć, aby defibrylacja
wewnątrzszpitalna została wykonana
w ciągu 3 minut, a w fazie przedszpitalnej
w ciągu 5 minut.
Wskazania do defibrylacji:
• migotanie komór serca (VT) (> ryc.
8.7.) [L157]
• częstoskurcz komorowy (tachykardia) bez tętna (pVT).
Podstawy funkcjonalne
Defibrylacja to kontrolowane wyładowanie stałego prądu elektrycznego, którego
celem jest wywołanie równoczesnej depolaryzacji wszystkich komórek mięśnia
sercowego.
Ryc. 8.6. Położenie rurki krtaniowej [V348]
Ryc. 8.7. Migotanie komór, częstoskurcz komorowy (tachykardia) [A300]

• Defibrylacja monofazowa przebiega od jednej do drugiej elektrody, a dwufazo

wa - od obu elektrod naraz.
• Defibrylacja dwufazowa: w tym samym czasie we wszystkich komórkach
serca rozpoczyna się okres refrakcji. W najbardziej korzystnej sytuacji węzeł
zatokowy jako pierwszy ponownie wyzwala nowy impuls elektryczny i przyj
muje funkcję rozrusznika serca. Wśród defibrylatorów wyróżnia się aparaty
ustawiane manualnie i automatyczne (AED); te ostatnie mogą działać półau
tomatycznie lub całkowicie automatycznie. Producenci sprzętu medycznego
oferują aparaty z monofazowym i dwufazowym wyładowaniem elektrycznym
(> Ustawa o produktach medycznych).
Wykonanie defibrylacji
• W ustawianych ręcznie defibrylatorach lekarz nastawia rytm serca, który
wymaga wykonania defibrylacji. Wykonanie defibrylacji może zostać zlecone
innej osobie. W przypadku półautomatycznych lub w pełni automatycznych
aparatów to oprogramowanie decyduje o konieczności defibrylacji i wyzwala
wyładowanie elektryczne, dzięki czemu nawet ratownicy niemedyczni i perso
nel nielekarski mogą bez nadzoru lekarza przeprowadzić defibrylację.
• Podczas wykonywania defibrylacji z użyciem łyżek należy nanieść na łyż
ki odpowiednią ilość żelu do elektrod i równomiernie go rozprowadzić po
powierzchni łyżek, aby wyeliminować ryzyko oparzenia skóry i zapewnić
optymalny przepływ prądu przez ciało pacjenta. Co do przyklejanych łyżek,
przykleja się je do wydepilowanej skóry górnej części tułowia chorego (ewen
tualnie należy wykonać golenie w trybie pilnym), aby zapewnić jak najlepszy
ich kontakt ze skórą pacjenta.
• Łyżki umieszcza się po prawej stronie
mostka poniżej obojczyka oraz w linii
pachowej przedniej po stronie lewej na
dolnym brzegu łuku żebrowego (> ryc.
8.8.).
• Łyżki defibrylatora (ale te nieprzyklejane)
muszą być silnie dociśnięte (z siłą ucisku
ok. 8 kg) do ściany klatki piersiowej.
! Pierwsze wyładowanie wykonuje się
zgodnie z informacjami podanymi przez
producenta sprzętu medycznego (120-
200 J); dotyczy to zarówno mono- jak
i dwufazowych aparatów. Zaraz po nim
wykonuje się resuscytację krążeniowo- Ryc. 8.8. Ułożenie łyżek defib
rylatora na klatce piersiowej
-oddechową w stosunku 30:2 przez 2 mi
pacjenta [LI 06]
nuty. Drugie i każde następne wyładowa
nie elektryczne przeprowadza się z co najmniej taką samą energią jak pierwsze
lub zgodnie z zaleceniami producenta sprzętu medycznego z podwyższoną
energią, zawsze na zmianę z prowadzeniem resuscytacji krążeniowo-oddecho
wej 30:2 każdorazowo przez 2 minuty. Nie zostały ustalone optymalne wartości
energii wyładowań elektrycznych zarówno dla dwu-, jak i dla monofazowych
defibrylatorów. Użycie AED w warunkach wewnątrzszpitalnych może być także
brane pod uwagę, aby ułatwić szybkie wykonanie defibrylacji, mimo ograniczo
nej liczby badań klinicznych opartych na dowodach.
• Jeśli badanie rytmu serca jest dokonywane jedynie poprzez odczyt z łyżek de
fibrylatora, to pozostawia się je przy ciele pacjenta po wykonaniu defibrylacji,
aby w dalszym ciągu kontrolować rytm pracy serca pacjenta.

Po każdej defibrylacji bez sprawdzania zmiany rytmu serca należy niezwłocz
nie kontynuować resuscytację krążeniowo-oddechową (GPR) przez kolejne
2 minuty. Dopiero jeśli po tych 2 minutach nie jest konieczna kolejna defibry
lacja ze względu na umiarowienie się aktywności elektrycznej serca, wykonuje
się kontrolę tętna.
Podczas defibrylacji nikomu nie wolno mieć bezpośredniej styczności z pa
cjentem lub jego łóżkiem. Osoba wykonująca defibrylację ostrzega wszystkich
obecnych głośną komendą: „Uwaga! Odsunąć się od pacjenta” (w tym momen
cie należy chwilę poczekać, zapewniając czas na reakcję innych osób), następ
nie wydaje komendę: „Uwaga! Wyładowanie/Strzelam!” i sprawdza bezpieczny
odstęp od pacjenta -> kontrola wzrokowa.
• Defibrylację należy wykonywać jedynie w fazie wydechu. Powietrze w klat
ce piersiowej podwyższa opór przeciwdziałający przepływowi prądu elek
trycznego.
• U pacjentów ze stymulatorem serca lub z kardiowerterem (defibrylatorem)
ze względu na możliwość wystąpienia uszkodzeń nie należy umieszczać
łyżek defibrylatora bezpośrednio nad stymulatorem serca. W każdym przy
padku wyimaginowana linia łącząca łyżki defibrylatora musi przebiegać
przez okolicę serca!
• Przyklejone plastry lecznicze (uwalniające leki) należy odkleić przed defi
brylacją -> niebezpieczeństwo oparzenia.
• Elementy, które przewodzą prąd elektryczny i tworzą mostki pomiędzy elek
trodami, trzeba powycierać. Do tej grupy zalicza się żel do elektrod i pot.
Wskazówka dotycząca definiowania pojęć [1]:

• Wytyczne: wytyczne medyczne to przeważnie zasady ogłaszane przez różne
instytucje, dotyczące postępowania lub zaniechania działania, które pozosta
wiają poszczególnym lekarzom ograniczoną swobodę działania. Nieprzestrze
ganie ich może się wiązać z narażeniem na sankcje różnego rodzaju. Podobnie
wiążący charakter jak wytyczne mają również standardy, które rozumie się jako
normatywne zasady odnoszące się do wypełniania wymogów jakościowych
i które z reguły ze względu na zawarte w nich dokładne opisy mają charakter
techniczno-nakazowy.
• Zalecenia: zalecenia medyczne to systematycznie rozwijane algorytmy decy
zyjne dla prawidłowego sposobu postępowania w razie wystąpienia specjalnych
diagnostycznych i terapeutycznych sytuacji problemowych. Dają one lekarzowi
pewną przestrzeń (dowolność) decyzyjną i przedstawiają „ścieżki działania”, od
których można jednak także odstąpić w uzasadnionych medycznie, indywidu
alnych przypadkach.
! Pojęcie guidelines jest w USA interpretowane jako wytyczne, natomiast
w Niemczech raczej jako zalecenia.
Algorytm resuscytacji według ERC

Wytyczne resuscytacji krążeniowo-oddechowej są modyfikowane w 5-let-
nich odstępach czasu. Każdorazowo aktualne opracowanie można znaleźć na
stronie internetowej European Resuscitation Council http://www.erc.edu.
http://my.americanheart.org/professional/StatementsGuidelines/ByTopic/To-
pics A-C/ACCAHA-Joint-Guidelines_UCM_321694_Article.jsp
________________________________ 8.2. Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) 433
8.2.2. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ACLS)

Diagnostyka EKG
Rozpoznanie EKG określa dalsze postępowanie dotyczące pacjenta. Dlatego pod
łączenie zapisu EKG (łyżki defibrylatora, przyklejane elektrody), z ewentualnym
wykonaniem defibrylacji, zasadniczo ma pierwszeństwo przed kolejnymi dzia
łaniami medycznymi. Jeśli pojawiają się wątpliwości co do interpretacji EKG,
wówczas priorytetowe znaczenie mają zawsze objawy kliniczne, tzn. kontynuuje
się podstawowe zabiegi resuscytacyjne bez ich przerywania. Niezależnie od tego
trzeba wykluczyć nieprawidłowe podłączenie zapisu EKG (błąd po stronie użyt
kownika) i stany kliniczne wymagające leczenia.
Asystolia:
• kontrola podłączenia pacjenta do EKG -> nadmierne naciągnięcie przewodów
• kontrola elektrod -> złe przytwierdzenie, odczepienie się
• kontrola wyboru zapisu EKG
• kontrola ustawionej amplitudy
• ogólna kontrola techniczna aparatu
• w przypadku zastosowania łyżek defibrylatora: zamiana ich ułożenia w celu
potwierdzenia asystolii
• rozważenie zastosowania analizy dokonanej przez aparat.
Elektryczna aktywność serca bez tętna (PEA)
W zaleceniach podkreślana jest konieczność poszukiwania potencjalnie usuwal-
nych przyczyn nagłego zatrzymania krążenia. Te przyczyny to:
• hipoksja
• hipowolemia
• tamponada serca
• hipotermia
• hiper-/hipokaliemia
• hipoglikemia (ewentualnie) jako przyczyna utraty przytomności
• zatrucie
• przyczyny zatorowo-zakrzepowe, np. zatorowość płucna, zawał mięśnia sercowego
• zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej
• prężna odma opłucnowa.
Elektroterapia:
• defibrylacja
• wszczepienie rozrusznika serca.
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
W celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych w obszarze nadgłośniowym
zgodnie z wytycznymi z 2010 r. zaleca się stosowanie rurek krtaniowych (> 2.2.4.)
lub różnych rodzajów masek krtaniowych. Intubacja - w przypadku skutecznego
wentylowania pacjenta przez worek samorozprężalny i maskę lub efektywnego za
stosowania środków pomocniczych do utrzymania drożności dróg oddechowych
- została w algorytmach przesunięta na dalszą pozycję wśród priorytetów postępo
wania. Środki pomocnicze do utrzymania drożności dróg oddechowych mogą być
również zastosowane, po przeszkoleniu i przećwiczeniu, przez personel nielekarski
oraz umożliwiają w przypadku ich prawidłowego zastosowania efektywne natleno-
wanie i wentylowanie pacjenta.
Intubacja dotchawicza
Intubacja dotchawicza (> 2.2.5.) jest jedyną pewną metodą zabezpieczenia dróg
oddechowych i zapobiegania aspiracji do dróg oddechowych. W ramach prowa-
434 8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa ---------------------------------------------------
dzonej resuscytacji intubacja nie powinna trwać dłużej niż 30 s. Także wszystkie
następujące po niej działania, a więc osłuchiwanie płuc i umocowanie rurki in
tubacyjnej, nie powinny przekraczać tego przedziału czasowego. Skuteczność re
suscytacji zawsze zależy od wystarczającego natlenowania pacjenta. Po zabezpie
czeniu dróg oddechowych dzięki intubacji prowadzi się w sposób ciągły zewnętrz
ny masaż serca. Także w przypadku zaintubowanych pacjentów trzeba unikać
ich nadmiernego wentylowania mechanicznego. Aby rozpoznać hiperwentylację
spowodowaną skurczem naczyń krwionośnych, należy kontrolować pacjenta za
pomocą kapnometrii.
Sprzęt medyczny:
• rurki dotchawicze w odpowiednich rozmiarach; dla pewności przygotować do
użycia rurkę w mniejszym i w większym rozmiarze:
- kobiety: rozmiar rurki ID (wewnętrzna średnica przekroju) 7,0-7,5
- mężczyźni: rozmiar rurki ID (wewnętrzna średnica przekroju) 7,5-8,0
• laryngoskop: gryf z baterią, odpowiednie łyżki do laryngoskopu
• kleszczyki Magilla i prowadnica
• sprawnie działające ssanie ze sterylnymi cewnikami do ssaka
• środek poślizgowy, strzykawka do blokowania i stetoskop
• ochraniacz przed zagryzieniem: rurka Guedela, klin do ust, zwinięty bandaż
gazowy
• materiał do przymocowania rurki intubacyjnej: bandaż gazowy, opaska na
rurkę, ewentualnie paski plastra
• ciśnieniomierz do mankietu uszczelniającego rurki
• worek samorozprężalny do ręcznej wentylacji mechanicznej lub z zaworem
PEEP.
Sprawdzenie sprzętu przed wykonaniem intubacji

Przed każdym użyciem należy sprawdzić prawidłowe działanie laryngoskopu.
Jeśli światło jest zbyt słabe, trzeba założyć nowe baterie. W razie kiwania się
elementów laryngoskopu względem siebie należy przygotować do użycia nowy
laryngoskop.
Sprawdzenie mankietu uszczelniającego rurki intubacyjnej jest zalecane w sy
tuacjach nagłych, ale nie jest bezwzględnie konieczne.
Po każdej intubacji należy sprawdzić prawidłowe położenie rurki intubacyjnej

poprzez obustronne osłuchanie płuc, każdorazowo u ich podstawy i na szczy-
tach. Dzięki temu należy wykluczyć jednostronne zaintubowanie chorego, co
upośledzałoby optymalne jego natlenowanie i wentylację. Ponieważ prawe
oskrzele główne z reguły jest położone pod mniejszym kątem w stosunku do
tchawicy, rurka intubacyjna w jednostronnej intubacji może zostać założona do
prawego oskrzela głównego, zamykając drożność górnego płata prawego płuca.
W takim przypadku słychać prawidłowy szmer pęcherzykowy jedynie u pod
stawy prawego płuca. Ciągły zapis kapnograficzny jest zalecany u wszystkich
zaintubowanych pacjentów podczas całego okresu zatrzymania krążenia. Zasto
sowanie kapnografii u osób dorosłych jest zalecane w wytycznych z 2010 r. dla
potwierdzenia prawidłowego położenia rurki intubacyjnej w tchawicy, prowa
dzenia nadzoru nad prawidłowym pod względem technicznym wykonywaniem
resuscytacji krążeniowo-oddechowej oraz do rozpoznawania powrotu krąże
nia własnego (spontanicznego) u pacjenta (return o f spontaneous circulation,
ROSC).
Rurki intubacyjne z m ałą wewnętrzną średnicą przekroju

Rozpowszechniony pogląd, że mniejsza rurka intubacyjna ułatwia wykonanie
intubacji, jest niedokładny. Im mniejszy jest ID wybranej rurki intubacyjnej,
tym krótsza jest także jej długość. W związku z tym wzrasta ryzyko przemiesz
czenia się rurki intubacyjnej. Ze względu na mniejszą średnicę przekroju rur
ki intubacyjnej trudniejsze jest również wentylowanie mechaniczne, pacjenta-
(podwyższony opór w drogach oddechowych) i także trudniej wykonywać od
sysanie. W takich okolicznościach wykonanie fiberoskopowej toalety oskrzeli
jest niemożliwe.
Wkłucie (dostęp) do żył obwodowych

Po drugiej nieudanej próbie założenia wkłucia do żyły obwodowej należy, jeśli
to możliwe, dążyć do wykonania punkcji doszpikowej (i.o.) Te same leki (> tab.
8.1.), które można podawać dożylnie, mogą także być stosowane doszpikowo, np.
katecholaminy, leki antyarytmiczne, antybiotyki, preparaty krwi (> 2.6.5.). Leki
podane dożylnie lub doszpikowo podczas prowadzonej resuscytacji krążeniowo-
-oddechowej w ciągu 1-2 min przedostają się do krążenia centralnego.
Podawanie leków
ta b L f.1 . teki re su *
Preparat/nazwa Postać leku do podawania Dawkowanie i zasady
handlowa szczególne
Adrenalina 1 amp. = 1 ml = 1 mg dożylnie lub doszpikowo:
1 mg po rozpuszczeniu w 10
ampułka z automatycznym ml 0,9% NaCI, co 3-5 minut
wstrzykiwaczem = 25 ml
= 25 mg
Atropina 1 amp. = 1 ml = 0,5 mg obecnie stosowana jedynie
w objawowej bradykardii,
brakuje wskazań do jej
stosowania w asystolii
Amiodaron 1 amp. = 3 ml = 150 mg w razie opornego na leczenie
(Cordarone) migotania komór 300 mg
jako bolus po drugim,
a przed trzecim wykonaniem
defibrylacji
Stabilizacja i potwierdzenie skutecznego efektu resuscytacji

krążeniowo-oddechowej
Po powrocie spontanicznego funkcjonowania układu krążenia (ROSC) należy
kontrolować stężenie tlenu w krwi tętniczej. Jeśli istnieje taka możliwość oraz
dostępny jest odpowiedni sprzęt medyczny, trzeba dążyć do wymiareczkowanego
podawania tlenu pacjentowi. Celem działań medycznych jest uzyskanie stężenia
tlenu w krwi tętniczej > 94%, i powinno się to osiągnąć dzięki odpowiednieniu
dopasowaniu stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej (F,02).
Po skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej każdy pacjent powinien być
traktowany jako niestabilny pod względem krążeniowo-oddechowym i znajdu
jący się w stanie zagrożenia życia. Dlatego pacjenci po resuscytacji powinni być
zawsze nadzorowani i leczeni na oddziale intensywnej terapii. Dotyczy to również
transportu wewnątrzszpitalnego, który wykonuje się dopiero po fazie konsolidacji
436 8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa ---------------------------------------------------
i z utrzymaną kontrolowaną wentylacją mechaniczną, jak również z ciągłym moni

torowaniem pacjenta (EKG, pulsoksymetria, jeśli to możliwe - inwazyjny pomiar
ciśnienia tętniczego krwi i eeC 02/kapnografia lub ewentualnie kapnometria). Po
każdej skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej należy w sposób zaplano
wany sprawdzić, czy nie ma uszkodzeń ciała pacjenta po przeprowadzonej akcji
resuscytacyjnej, które trzeba koniecznie udokumentować i leczyć, jeśli stan ogólny
pacjenta jest stabilny.
8.3. Powikłania resuscytacji krążeniowo-

-oddechowej
Powikłania i błędy podczas zewnętrznego masażu serca
Nieprawidłowo wybrany punkt uciskania klatki piersiowej lub błędny kierunek
uciskania są przyczyną nieskutecznego zewnętrznego masażu serca i mogą pro
wadzić do uszkodzenia klatki piersiowej i/lub wyrostka mieczykowatego mostka,
czego następstwem są urazy narządów jamy brzusznej.
Inne źródła błędów podczas zewnętrznego masażu serca:
• brak twardego podłoża pod pacjentem
• kończyny górne nie są wyprostowane wzdłuż tułowia
• faza ucisku zbyt gwałtowna - i dlatego za krótka
• głębokość uciskania klatki piersiowej mniejsza niż 5 cm
• niepełne zwolnienie ucisku klatki piersiowej, które pogarsza wyniki leczenia
i upośledza wentylowanie pacjenta.
Powikłania i błędy podczas wentylowania pacjenta
Podawanie pacjentowi tlenu jest najczęstszym pojedynczym elementem postępo
wania terapeutycznego, o którym się zapomina.
• Wentylowanie pacjenta podczas zewnętrznego masażu serca u chorego, który
nie został zaintubowany, może prowadzić do wtłaczania powietrza do żołądka,
i w związku z tym płuca mogą zostać uszkodzone wskutek wzrostu ciśnienia
w klatce piersiowej.
• Podczas wentylowania nie zostaje odgięta głowa, nie wykonano rękoczynu
Esmarcha.
• Wtłaczanie powietrza do przełyku i do żołądka.
• Zbyt gwałtowne wentylowanie pacjenta ze zbyt wysokim ciśnieniem.
Ciśnienie zamykania się dolnego zwieracza przełyku wynosi z reguły 20 cm

H20 i występuje tylko u żywych ludzi. Na podstawie doświadczeń na zwie-
H H k rzętach udowodniono, że podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-od-
H H A dechowej to ciśnienie wielokrotnie spada poniżej 5 cm H 20 . Odnosząc te
H K jy l spostrzeżenia do ludzi, należy stwierdzić, że w takiej sytuacji bardzo trudno
jg R B F zapobiegać wtłaczaniu powietrza do żołądka. Z tego powodu trzeba bardzo
ostrożnie prowadzić wentylowanie pacjenta przez maskę z uwzględnieniem
możliwości technicznej i wizualnej kontroli -> rękoczyn Esmarcha, rurka Gu-
edela, obserwacja ruchów klatki piersiowej.
Powikłania intubacji
Próby wykonania intubacji, które wymagają przerwania zewnętrznego masażu ser
ca, a dodatkowo jeśli trwają dłużej niż 30 s, prowadzą do hipoksji. Skuteczne natle-
nowanie pacjenta można także osiągnąć dzięki zastosowaniu wentylacji z użyciem
worka samorozprężalnego (ambu) i maski lub rurki krtaniowej.
8.3. Powikłania resuscytacji krążeniowo- 437
Powikłania są następujące:
• uszkodzenie tkanek miękkich w ustach i wokół ust: warg, języka, błony śluzowej
• wyłamanie i złamanie zębów -> uwaga: możliwość zaaspirowania części zęba do
dróg oddechowych
• uszkodzenie tkanek miękkich w gardle
• uszkodzenie więzadeł głosowych lub uszkodzenie tchawicy (np. przez man-
dryn)
• obrzęk głośni
• duszenie się, wymioty, aspiracja wdzieliny do dróg oddechowych u przytom
nych pacjentów
• skurcz krtani
• intubacja jednostronna lub do przełyku
• reakcja wagalna (pobudzenie nerwu błędnego).
Zaniechanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej
0 zaniechaniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej może zadecydować jedynie
lekarz. Każda osoba należąca do personelu pielęgniarskiego lub do ratownictwa
medycznego jest zobowiązana do rozpoczęcia wykonywania resuscytacji krążenio
wo-oddechowej (z wyjątkiem sytuacji, gdy stwierdza się występowanie pewnych
objawów śmierci, takich jak: plamy opadowe, stężenie pośmiertne, rozkład ciała)
1 do kontynuowania jej aż do czasu przejęcia dalszego postępowania przez lekarza.
Poniższe kryteria mogą przyczynić się do podjęcia decyzji o zaniechaniu resuscy
tacji krążeniowo-oddechowej:
• brak jakiejkolwiek czynności elektrycznej serca po trwającej 20-30 min prawi
dłowo prowadzonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej (utrzymywanie się
migotania komór serca nie stanowi podstawy do zaniechania dalszego prowa
dzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej)
• w wywiadzie niekorzystnie rokująca choroba podstawowa u pacjenta.
Oświadczenie woli pacjenta

Aż do momentu przybycia lekarza żadne dostępne oświadczenia woli pacjenta
nie mają znaczenia prawnego.
PODSUMOWANIE
Zalecenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej i zalecenia doraźnego postę
powania w zaburzeniach krążenia Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiolo
gicznego (AHA) podkreślają znaczenie prawidłowego pod względem technicz
nym prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
• Częstotliwość uciskania klatki piersiowej od co najmniej 100/m in do mak
symalnie 120/min.
• Głębokość uciskania klatki piersiowej od m inimum 5 cm u osób dorosłych.
• Pełne zwolnienie ucisku na klatkę piersiową po każdym uciśnięciu.
• Przerwy w prowadzeniu zewnętrznego masażu serca należy zredukować do
minimum.
• Zalecane jest stosowanie automatycznych zewnętrznych defibrylatorów
(AED) także w obszarze wewnątrzszpitalnym.
• Czas wdechu w przypadku sztucznego oddychania powinien wynosić 1 s.
• Jeśli przyrządy pomocnicze do zabezpieczania drożności dróg odde

chowych zostały założone do dróg oddechowych w pewny sposób, to
zewnętrzny masaż serca może być prowadzony w sposób ciągły i nie musi
być przerywany w czasie wentylowania pacjenta; wykonywać około 8-10
oddechów zastępczych na minutę.
• Należy unikać nadmiernego wentylowania pacjenta, a w razie powrotu
własnej czynności układu krążenia (ROSC) trzeba tak dopasować F .02, aby
saturacja tlenu wynosiła > 94%.
8.4. Zestaw do resuscytacji krążeniowo-

oddechowej
Istnieje wiele rodzajów wyposażenia resuscytacyjnego, wykonanego z różnych ma
teriałów przez rozmaitych producentów, które są oferowane do transportowania
sprzętu resuscytacyjnego. Zastosowane materiały muszą odpowiadać wymaga
niom stawianym w indywidualnym obszarze, jak również muszą być utylizowane
i zabezpieczane zgodnie z aktualnymi przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy.
Przed każdym zakupem nowego sprzętu (np. plecaka) warto przetestować go w ob
szarze jego zastosowania wspólnie z całą grupą osób zaangażowanych w działania
ratownicze. Olbrzymią rolę odgrywają tu warunki przestrzenne (schody, rampy,
windy, łączniki, dojścia do pokoi itd.), waga i mobilność sprzętu (waga pustego
sprzętu i waga sprzętu z pełnym wyposażeniem) oraz jego poręczność i wytrzyma
łość, które należy porównać z ceną.
Zawartość walizki resuscytacyjnej - standardowe wyposażenie walizki
resuscytacyjnej (przykład)
Leki:
(po 1-3 ampułki)
• atropina 0,5 mg
• adrenalina 1,0 mg
• teofilina 200 mg
• etomidat 20 mg
• propofol 1%
• furosemid 20 mg
• amiodaron
• midazolam 5 mg
• diazepam 10 mg
• prednisolon 1 g
• glukoza 40%
• dimetinden 4 mg
• cymetydyna
• noradrenalina 1 mg.
Płyny infuzyjne:
• 100 ml 0,9% NaCl
• 500 ml 0,9% NaCl.
Sprzęt do intubacji:
• uchwyt (gryf) laryngoskopu i łyżka laryngoskopu o wielkości 2, 3, 4
• kleszczyki Magilla
8.4. Zestaw do resuscytacji krążeniowo-oddechowej 439
• prowadnica
• rurki Guedela w rozmiarach 2,3,4; rurki Wendla
• rurki Magilla w rozmiarach 7,0; 7,5; 8,0
• baterie na wymianę, żarówka na wymianę.
Wyposażenie do odsysania:
• pompa z pedałem do odsysania
• cewniki do odsysania w różnych rozmiarach.
Sprzęt do tlenoterapii i worek do wentylacji mechanicznej pacjenta:
• butla tlenowa z zaworem
• worek samorozprężalny z połączeniem tlenowym
• maski oddechowe w rozmiarach 2, 3,4
• rurki krtaniowe w rozmiarach 3,4, 5 ze strzykawką blokującą
• przedłużka do wentylowania
• przewody do podłączenia dopływu tlenu
• wąsy tlenowe
• maska tlenowa.
Dostęp (wkłucie) dożylne
W każdym przypadku sprzęt w różnych rozmiarach:
• wenflony, kaniule, strzykawki
• kraniki typu trójnik
• plaster do mocowania wenflonu
• zestawy kroplówkowe
• sprzęt do wkłucia doszpikowego.
Inne:
• nitrogliceryna w sprayu
• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi/stetoskop
• latarka do badania źrenic
• jałowe opatrunki, skalpel, plaster w rolce
• (ewentualnie) kaniula dotchawicza
• niej ałowe rękawiczki
• spray z płynem do dezynfekcji
• nożyczki opatrunkowe i kleszczyki
• pojemnik na igły
• bandaże gazowe.
Przedstawiona lista proponowanego sprzętu i wyposażenia stanowi pomocną pro
pozycję i oczywiście może być dopasowana do warunków charakterystycznych dla
danego oddziału, lecz nie może być traktowana jako pełna lista wszystkich sprzętów.
Lista kontrolna: sprawdzanie walizki resuscytacyjnej
Wskazówka: Warto sfotografować rozłożone osobno wyposażenie zestawu resuscy-
tacyjnego w jego wnętrzu i na zewnątrz (osobno każdy przedmiot i kieszeń) oraz
umieścić te zdjęcia w miejscu przechowywania zestawu resuscytacyjnego. Ułatwią
one standardowe uzupełnianie/wymianę na nowe materiały i dają wytyczne, gdzie
poszczególne elementy powinny się znajdować, bez naruszania plomby zamykającej.
Kiedy?
• regularnie, w określonym czasie, np. raz na tydzień, raz na miesiąc
• po każdym użyciu sprzętu
Co?
• kontrola kompletności wyposażenia zgodnie ze standardem
• stan list kontrolnych (standardy, lista podpisów)
440 8 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa _______________________________
• kontrola wzrokowa pod kątem zabrudzenia i uszkodzenia na zewnątrz i we

wnątrz
Kto?
Najlepiej pracownicy, którzy muszą także używać sprzętu resuscytacyjnego, po
nieważ:
• zaznajamiają się w ten sposób z zawartością zestawu resuscytacyjnego
• dzięki temu zostaje przećwiczone ogólne przygotowywanie sprzętu do użycia,
np. złożenie laryngoskopu.
Jak?
• Test czynnościowy:
- laryngoskop: nałożenie łyżki na rękojeść laryngoskopu, kompatybilność
(zgodność) rękojeści/łyżki, dokręcenie żaróweczki (w starych modelach),
kontrola baterii pod względem braku wycieku, test źródła światła w pozycji
czynnościowej laryngoskopu
- ssak: prawidłowe łączenie elementów, kompatybilność, prawidłowe przygo
towanie do użycia, sprawność działania
- butle tlenowe: stan wypełnienia, kompatybilność przewodów tlenowych
- worek samorozprężalny: prawidłowe połączenie elementów, kompatybil
ność, prawidłowe przygotowanie do użycia
- latarka do badania źrenic
- aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego krwi i stetoskop.
• Leki:
- komplet (zgodnie ze standardem)
- brak uszkodzeń na opakowaniach
- data ważności rozkład substancji w przypadku leków niestabilnych tem
peraturowo.
• Jałowe produkty jednorazowe:
- komplet (zgodnie ze standardem)
- brak uszkodzeń na opakowaniach
- data ważności.
Wskazówka: Warto dokumentować przeprowadzenie kontroli (w formie papiero
wej i elektronicznej), aby wyraźnie pokazać konieczny nakład pracy i staranność
wypełniania obowiązków służbowych oraz aby ewentualnie w razie problemów
móc udowodnić przeprowadzenie kontroli („Kiedy i kto kontrolował?”).
Literatura
1. Bundeszentrale fur gesundheitliche Auflkarung, http://bzga.de/pnd/index.
php?id=374 [dostęp: 13.07.2014 r.].
2. M. Móckel, J. Koppenberg, H.P. Moecke: Zusammenfassung der AHA-Leitlinien
2010 [Podsumowanie zaleceń AHA 2010], w w w .heart.org/idc/groups/heart-pub-
lic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ucm_317338.pdf [dostęp: 13.07.2014 r.].
www.anr.de/index.php [dostęp:13.07.2014 r.].
www.americanheart.org [dostęp:13.07.2014 r.].
www.erc.edu/new/ [dostęp: 13.07.2014 r.].
Anestezjologia szczegółowa
Martin Dufner, Florian Kronawitter, Sabinę Pfeffer
Poprzednie wydanie: Gudrun Durchdenwald, Eike Frank i Eva Knipfer
9.1. Znieczulenie w chirurgii jam y 9.4.2. Nadzór nad pacjentem i pro

brzusznej i w chirurgii w adzenie znieczulenia 478
ogólnej 443 9.4.3. Charakterystyka operacji tora-
9.1.1. Potencjalne powikłania kochirurgicznych 481
i trudności 443 9.5. Znieczulenie w chirurgii ser
9.1.2. Nadzór nad pacjentem i pro ca 484
wadzenie znieczulenia 444 9.5.1. Anatom ia i fizjologia ser
9.1.3. Charakterystyka poszczegól ca 484
nych operacji brzusznych 446 9.5.2. Leki stosowane w zaburzeniach
9.2. Znieczulenie w ortopedii układu sercowo-naczyniowe-
i chirurgii urazowej 459 go 486
9.2.1. Potencjalne trudności 9.5.3. Potencjalne trudności
i powikłania 459 i powikłania 488
9.2.2. Cechy szczególne operacji orto 9.5.4. Aparat płuco-serce 490
pedycznych 460 9.5.5. Nadzór nad pacjentem i pro
9.2.3. Nadzór nad pacjentem i pro w adzenie znieczulenia 493
wadzenie znieczulenia 463 9.5.6. Charakterystyka poszczegól
9.2.4. Charakterystyka poszczegól nych operacji kardiochirurgicz
nych operacji ortopedycz nych 499
nych 464 9.6. Znieczulenie w ginekologii 504
9.3. Znieczulenie w chirurgii naczy 9.6.1. Potencjalne trudności
niowej 465 i powikłania 504
9.3.1. Potencjalne powikłania 9.6.2. Nadzór nad pacjentem i pro
i trudności 465 wadzenie znieczulenia 505
9.3.2. Nadzór nad pacjentem i pro 9.6.3. Charakterystyka poszczegól
wadzenie znieczulenia 468 nych operacji ginekologicz
9.3.3. Charakterystyka poszczegól nych 505
nych operacji angiochirurgicz- 9.7. Znieczulenie podczas ciąży i w
nych 469 czasie porodu 507
9.4. Znieczulenie w chirurgii klatki 9.7.1. Potencjalne trudności
piersiowej 477 i powikłania 507
9.4.1. Potencjalne trudności 9.7.2. Nadzór nad pacjentką i pro
i powikłania 477 wadzenie znieczulenia 511
9.7.3. Zabiegi podczas porodu 512
9.8. Znieczulenie w urologii 514 9.11.2. Nadzór nad pacjentem i pro
9.8.1. Potencjalne trudności wadzenie znieczulenia 537
i powikłania 514 9.11.3. Charakterystyka poszczegól
9.8.2. Nadzór nad pacjentem i pro nych operacji otolaryngologi
wadzenie znieczulenia 514 cznych 538
9.8.3. Charakterystyka poszczegól 9.12. Znieczulenie w okulistyce 544
nych operacji urologicz 9.12.1. Potencjalne trudności
nych 515 i powikłania 544
9.9. Znieczulenie w neurochirur 9.12.2. Nadzór nad pacjentem i pro
gii 521 w adzenie znieczulenia 546
9.9.1. Potencjalne trudności 9.12.3. Charakterystyka poszczegól
i powikłania 521 nych operacji okulistycz
9.9.2. Nadzór nad pacjentem i pro nych 547
wadzenie znieczulenia 525 9.13. Znieczulenie do badań radiolo
9.9.3. Charakterystyka poszczegól gicznych i endosko
nych operacji neurochirurgicz powych 549
nych 526 9.13.1. Potencjalne trudności
9.10. Znieczulenie w chirurgii i powikłania 549
szczękowo-twarzowej 532 9.13.2. Charakterystyka poszczegól
9.10.1. Potencjalne trudności nych badań diagnostycz
i powikłania 532 nych 550
9.10.2. Nadzór nad pacjentem i pro 9.14. Znieczulenie do zbiegów ambu
w adzenie znieczulenia 533 latoryjnych 553
9.10.3. Charakterystyka poszczegól 9.15. Znieczulenie podczas transportu
nych operacji z zakresu chirur wewnątrzszpitalnego
gii szczękowo-twarzowej 534 pacjentów
9.11. Znieczulenie w otolaryngolo oddziału intensywnej tera
gii 536 pii 556
9.11.1. Potencjalne trudności
i powikłania 536
9.1. Znieczulenie w chirurgii jamy brzusznej i w chirurgii ogólnej 443
9.1. Znieczulenie w chirurgii jamy brzusznej

i w chirurgii ogólnej
Martin Dufner
9.1.1. Potencjalne powikłania i trudności_________________

Aspiracja do dróg oddechowych
! U pacjentów, poddawanych operacjom w zakresie jamy brzusznej, zachowanie
karencji żywieniowej nie gwarantuje całkowicie pustego żołądka podczas za
biegu, ponieważ np. czas opróżniania żołądka jest przedłużony. Stąd w tej gru
pie pacjentów zawsze istnieje podwyższone ryzyko aspiracji treści żołądkowej
do dróg oddechowych (> 6.1.4., Wprowadzenie do znieczulenia przy niedroż
ności przewodu pokarmowego ►4.1.4.).
D Uwaga
Wymioty podczas ekstubacji
Równie często jak podczas wprowadzania do znieczulenia, wymioty mogą wy
stępować podczas wyprowadzania ze znieczulenia. Dla utrzymania na niskim
poziomie ryzyka skurczu krtani i aspiracji do dróg oddechowych (j> 2.2.5.)
istotne jest, aby pacjent przed wykonaniem ekstubacji był przytomny i znajdo
wał się w kontakcie logicznym oraz aby w wystarczającym stopniu obecne były
u niego odruchy obronne.
Zaburzenia elektrolitowe:
• Hipokaliemia jest najczęstszym zaburzeniem elektrolitowym u pacjentów pod
danych operacjom w zakresie jamy brzusznej; powstaje np. z powodu wymio
tów, biegunki, obecności przetoki trzustkowej lub jelitowej.
• Inną przyczyną nieprawidłowych stężeń elektrolitów w osoczu jest utrata pły
nów z przewodu pokarmowego do jamy otrzewnowej.
• Wskutek zbyt masywnego przedoperacyjnego płukania jelit może także dojść
do zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej i elektrolitowej.
! Gospodarka kwasowo-zasadowa, stężenie elektrolitów i parametry krzepnięcia
należy skontrolować krótko przed rozpoczęciem operacji. Ciężkie zaburzenia
elektrolitowe powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem znieczulania
pacjenta.
Spadek ciśnienia tętniczego krwi i temperatury ciała u pacjenta:
W następstwie utraty płynów podczas operacji brzusznych, przedoperacyjnego
płukania jelit lub utraty płynów do „trzeciej przestrzeni”, np. podczas niedroż
ności przewodu pokarmowego lub wodobrzusza, podczas wprowadzania do
znieczulenia lub śródoperacyjnie może dochodzić do ciężkich spadków ciśnienia
tętniczego krwi. Odnosi się to szczególnie do dużych operacji brzusznych.
• W zależności od stopnia odwodnienia, odpowiednio do kombinacji utraty
płynów i rodzaju hipowolemii, należy je wyrównać w okresie przedopera-
cyjnym, np. przetaczając krystaloidy, krew, świeżo mrożone osocze (FFP)
(►2.6.4.)
• Przez otwartą jamę brzuszną dochodzi do utraty ciepła, skutkującego spad
kiem temperatury ciała pacjenta. W celu ograniczenia hipotermii (I> 6.3.1.)
należy podłączyć układy termoregulacyjne (> 7.4.2.).
444 9 Anestezjologia szczegółowa
! W zależności od rodzaju zabiegu trzeba rozważyć założenie większej liczby

obwodowych dostępów dożylnych o większym świetle, kilkuświatłowych cew
ników centralnych i wkłucia dotętniczego do inwazyjnego pomiaru ciśnienia
tętniczego krwi (> 2.4.2.).
I W wypadku zabiegów trwających ponad 2 godziny należy założyć cewnik mo
czowy (> 2.1.6).
I Gospodarkę wodno-elektrolitową u pacjenta należy oceniać na podstawie
wypełnienia żył szyjnych, ośrodkowego ciśnienia żylnego oraz elastyczności
skóry.
! Duże zapotrzebowanie na przetaczanie płynów należy wyrównywać pod kon
trolą hemodynamiczną, np. PiCCO -> wydolność krążeniowa pacjenta może
zostać upośledzona na skutek niewydolności serca, nadciśnienia tętniczego
i zaburzeń rytmu serca.
Utrata krwi
Podczas operacji w zakresie wątroby i śledziony trzeba liczyć się z większą utratą
krwi u pacjenta.
! Należy założyć kilka obwodowych dostępów dożylnych w celu uzupełniania
niedoboru płynów ustrojowych.
9.1.2. Nadzór nad pacjentem i prowadzenie

znieczulenia___________________________________
Podstawowy nadzór nad pacjentem
U młodych, zdrowych pacjentów:
• EKG
• pulsoksymetria
• kapnometria
• ewentualnie relaksometria
• opcjonalnie zapis EEG (np. pomiar indeksu bispektralnego > 2.4.11.).
Rozszerzony nadzór nad pacjentem
U pacjentów z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyj-
nych, u chorych poddawanych specjalnemu postępowaniu śródoperacyjnemu lub
w przypadku długo trwających zabiegów, np. operacja Whipplea, resekcja wątroby,
wycięcie przełyku:
• tętniczy (inwazyjny) pomiar ciśnienia krwi (także dla kontroli gazometrii)
• cewnik centralny do ewentualnego podawania amin katecholowych
• w przypadku zabiegów wykonywanych w obrębie dwóch jam ciała podłączenie
systemów Pulsioflex lub PiCCO (> 2.4.9.)
• cewnik moczowy z pomiarem diurezy godzinowej, w razie potrzeby z pomia
rem temperatury ciała pacjenta
. • pomiar temperatury ciała pacjenta
^ • relaksometria
EJ • LiMON® przed operacją wątroby i po niej.
f Prowadzenie znieczulenia:
• W przypadku operacji brzusznych znieczulenie ogólne dotchawicze (> 4.1.4.),
ewentualnie znieczulenie ogólne łączone ze znieczuleniem zewnątrzopono-
wym, jest metodą z wyboru, ponieważ podlega łatwemu sterowaniu i umożli
wia odpowiednie zwiotczenie mięśni.
! N20 jest używany coraz rzadziej, ponieważ wskutek jego dyfuzji do wypełnio
nych gazem przestrzeni organizmu człowieka może np. powiększać objętość
pętli jelitowych, przez co ulegają pogorszeniu warunki przeprowadzania ope
racji.
! Wszystkie zabiegi wewnątrzbrzuszne wymagają odpowiedniego zwiotczenia
mięśni.
• Antybiotyki podaje się na zlecenie operatora lub zgodnie z procedurą we
wnętrzną szpitala.
• Izolowane znieczulenie przewodowe w postaci znieczulenia rdzeniowego
i znieczulenia zewnątrzoponowego można stosować jedynie w zabiegach w ob
rębie odbytu i odbytnicy albo w zabiegach w zakresie podbrzusza, np. podczas
klasycznych operacji plastyki przepuklin pachwinowych.
• Połączenie znieczulenia ogólnego dotchawiczego ze znieczuleniem zewnątrzo-
ponowym jest zalecane w wypadku dużych operacji brzusznych.
• Możliwość prowadzenia pooperacyjnego leczenia bólu za pomocą cewnika
zewnątrzoponowego ułatwia uruchamianie pacjenta i zmniejsza ryzyko wystą
pienia powikłań pooperacyjnych, np. zapalenia płuc. Kolejną zaletą tego po
stępowania jest ograniczenie ilości podawanych leków znieczulających, dzięki
czemu pacjenci po operacji mogą być szybciej uruchamiani.
Zasady szczególne podczas wyprowadzania ze znieczulenia (wybudzania):
• Należy przygotować w gotowości do użycia sprawnie działający ssak, laryn
goskop i dodatkowe rurki intubacyjne.
• Pacjenta trzeba ułożyć w pozycji z obniżonym poziomem głowy (pozycja Ten-
delenburga) lub w pozycji leżenia na boku.
• Wskutek zalegania w przewodzie pokarmowym resztek płynnej treści pokar
mowej istnieje ryzyko aspiracji treści płynnej do dróg oddechowych w razie
wystąpienia wymiotów.
! Przed ekstubowaniem pacjenta należy całkowicie odessać treść płynną z żołąd
ka przez sondę żołądkową.
• Ekstubację wykonuje się dopiero w razie wystarczającej obecności odruchów
obronnych.
• Ewentualna dekuraryzacja na końcu znieczulenia, zalecana jest np. neostygmi-
na (Prostigmin®), pirydostygmina (Mestinon*) lub sugamadeks (Bridion®).
Podwyższają one ciśnienie zamknięcia dolnego zwieracza przełyku i stanowią
dzięki temu „w pewnym zakresie” zabezpieczenie przed aspiracją do dróg od
dechowych.
Cechy szczególne znieczulenia w razie niedrożności przewodu

pokarmowego i „ostrego brzucha"
Niedrożność przewodu pokarmowego
Niedrożność porażenna lub mechaniczne zamknięcie światła jelita prowadzą do
masywnego napływu treści płynnej do ściany jelita i do światła jelita. W konse
kwencji rozwija się odwodnienie z upośledzeniem czynności układu sercowo-na-
czyniowego, a ewentualnie również hipochloremia, hipokaliemia, hiponatremia
i hipoalbuminemia. Zaburzenie mikrokrążenia prowadzi dodatkowo do kwasicy
metabolicznej.
Przed operacją należy oznaczyć następujące parametry laboratoryjne: morfologię
krwi, elektrolity, kreatyninę, mocznik, białko całkowite i gazometrię -> wyrówna
nie zaburzeń elektrolitowych, jak również niedoborów płynowych i białkowych,
jeśli jest to konieczne.

! Podstawowy nadzór nad pacjentem (zob. wyżej) oraz dodatkowo:
• OCŻ
• ewentualnie inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• opcjonalnie założenie cewnika moczowego - w razie potrzeby z miernikiem
temperatury ciała
• relaksometria
• w ostateczności kontrolowanie zapisu EEG.
! Bezwzględnie obowiązkowe jest wprowadzenie do znieczulenia w trybie nie
drożności przewodu pokarmowego (> 4.1.4.).
• Trzeba założyć sondę żołądkową o dużym świetle przekroju do odsysania treści
żołądkowej.
• W związku z tworzeniem się zbiorników powietrznych w pętlach jelitowych
nie należy stosować N 20 .
• Powinno się zachować ostrożność przy masywnym przetaczaniu płynów in-
fuzyjnych.
• Ewentualnie uzupełniać niedobór potasu i wyrównywać kwasicę metaboliczną.
• Ekstubację należy wykonywać jedynie u przytomnego pacjenta. W zależności
od rozległości operacji niekiedy konieczna jest mechaniczna wentylacja pa
cjenta.
„Ostry brzuch"
W przypadku „ostrego brzucha” mogą wystąpić następujące zaburzenia:
• hipowolemia -> R R jj, tętno f
• zaburzenia elektrolitowe -> hipokaliemia, hipernatremia
• (z reguły) kwasica metaboliczna
• możliwe zaburzenia czynności nerek
• (niekiedy) wstrząs septyczny.
Przed operacją powinny być dostępne wyniki badań laboratoryjnych: morfologii
krwi, krzepnięcia krwi, elektrolitów, białka całkowitego, kreatyniny, mocznika
i gazometrii.
• wprowadzenie do znieczulenia jak w przypadku niedrożności przewodu po
karmowego (> 4.1.4.) - ponieważ przeważnie mamy do czynienia ze stanem
nagłego zagrożenia życia
• monitorowanie: OCŻ, ewentualnie inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi
(w razie potrzeby z użyciem Pulsioflex® lub PiCCO®), można także założyć cew
nik moczowy (w razie potrzeby z miernikiem temperatury ciała)
• w razie zwiększonego nagromadzenia się gazów w jelitach wskazane jest nie
używanie n 2o
• uzupełnianie niedoboru płynów ustrojowych
• ekstubacja pacjenta dopiero po powrocie wszystkich odruchów obronnych ->
szerokie stawianie wskazań do wspomaganej wentylacji chorego.
9.1.3. Charakterystyka poszczególnych operacji

brzusznych
Poniżej zostaną przedstawione wybrane rodzaje specjalistycznych operacji brzusz
nych. Powikłania pooperacyjne > 7.4.2.
Operacje przełyku
Uchyłki przełyku
Prawdziwy uchyłek przełyku to uwypuklenie ściany przełyku; w uchyłkach rzeko
mych tylko błona śluzowa i podśluzowa są uwypuklone na zewnątrz. W typowych
przypadkach uchyłki są zlokalizowane w miejscach fizjologicznych przewężeń
przełyku. Podczas operacji wycina się uchyłek i wykonuje miotomię.
Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym
W zależności od lokalizacji uchyłku konieczne jest ułożenie pacjenta na stole
operacyjnym w pozycji leżenia na plecach (> 2.3.3.) lub w pozycji leżenia na boku
(►2.3.3.).
l Wprowadzenie do znieczulenia jak w przebiegu niedrożności przewodu pokar
mowego 4.1.4), ponieważ należy traktować pacjenta jak osobę niebędącą na
czczo.
Wycięcie przełyku
Wycięcie przełyku, np. z powodu raka przełyku, wykonuje się z dostępu przez jamę
brzuszną (laparotomia) i prawą stronę klatki piersiowej (torakotomia) -> operacja
w obrębie dwóch jam ciała z właściwymi dla tych zabiegów powikłaniami -> duża
utrata płynów ustrojowych i ciepła. Technika operacyjna wiąże się z uciskiem serca
i dużych naczyń, uszkodzeniem nerwu przeponowego (n. phrenicus) oraz narusze
niem ciągłości opłucnej.
Schorzenia przełyku często dotyczą pacjentów nadużywających alkoholu (f> 5.8.1.).
Dlatego ich stan ogólny jest przeważnie zły. Nierzadko pacjenci ci są wyniszcze
ni - i w związku z tym istnieje u nich zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn
(►2.3.2.).
I W okresie pooperacyjnym mogą wystąpić objawy majaczenia alkoholowego
(delirium) w przebiegu zespołu abstynencyjnego.
! Wysoka śmiertelność spowodowana złym stanem ogólnym pacjenta w przebie
gu choroby.
Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym:
• pozycja leżenia na lewym boku (> 2.3.3.)
• pozycja leżenia na plecach (►2.3.3.)
• pozycja piersiowo-brzuszna: pozycja leżenia na plecach z jednostronnym,
bocznym uniesieniem górnej połowy tułowia (aż do 45°).
Nadzór nad pacjentem (monitorowanie pacjenta)
l Podstawowy nadzór nad pacjentem (&►9.1.2.) oraz dodatkowo:
• OCŻ: założony po prawej stronie szyi
• założenie cewnika do tętnicy w celu kontrolowania gazometrii i wykonywania
inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi -> po stronie lewej
• ewentualnie PiCCO lub Pulsioflex
• cewnik moczowy z miernikiem temperatury ciała pacjenta (> 2.4.6.) ze wzglę
du na długi czas trwania operacji
• relaksometria
• opcjonalne kontrolowanie zapisu EEG.
• intubacja rurką dotchawiczą dwuświatłową (i> 2.2.4.) w celu wentylowania
tylko jednego płuca
• alternatywnie: zastosowanie Univenttubus®
448 9 Anestezjologia szczegółowa ______________________________________
• ewentualnie założenie cewnika zewnątrzoponowego w celu wykonania znie

czulenia pacjenta i leczenia bólu pooperacyjnego (> 4.2.11.)
• założenie cewników dożylnych o dużym świetle przekroju w celu podawania
płynów infuzyjnych
• całkowite znieczulenie ogólne dożylne (TIVA) lub znieczulenie wziewne (np.
sewofluran, izofluran)
• gazometria: w zależności od wartości wyjściowych - co 10-60 min
• śródoperacyjnie: w razie potrzeby zakłada się wieloświatłową sondę żołądkową.
Jeśli niezbędne jest stosowanie wspomaganej wentylacji oraz leczenie na oddziale
intensywnej terapii -> przeintubowanie pacjenta w przypadku używania rurki
intubacyjnej dwuświatłowej lub Univenttubus® podczas operacji.
Operacje żołądka
Najczęstsze operacje:
• częściowa resekcja żołądka: wycięcie 2/3 żołądka z zespoleniem żołądkowo-
-dwunastniczym (Billroth I)
• zespolenie żołądkowo-jelitowe (Billroth II)
• całkowita resekcja żołądka (np. z powodu raka żołądka)
• wybiórcza proksymalna wagotomia: przecięcie drobnych odgałęzień nerwu
błędnego (n. vagus) na krzywiźnie mniejszej żołądka z powodu choroby wrzo
dowej żołądka i dwunastnicy.
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.)
• pozycja leżenia na boku (> 2.3.3.) w sytuacji dostępu przez klatkę piersiową.
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo rozszerzony
nadzór nad nim w zależności od rodzaju operacji i przewidywanej śródopera-
cyjnej utraty krwi:
• wieloświatłowy cewnik do żyły centralnej
• ewentualne wykonywanie inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi,
a w razie potrzeby zastosowanie PiCCO lub Pulsioflex
• drugi dostęp dożylny obwodowy
• w przypadku operacji trwającej ponad 2 godziny: zalecane jest założenie cew
nika moczowego z miernikiem temperatury ciała pacjenta
• relaksometria
• opcjonalne kontrolowanie zapisu EEG.
• Wprowadzenie do znieczulenia i prowadzenie znieczulenia należy dostosować
każdorazowo do rodzaju operacji.
• Jako technikę znieczulenia często wybiera się znieczulenie złożone z zasto
sowaniem znieczulenie przewodowego w celu prowadzenia pooperacyjnego
leczenia bólu.
• W razie zwężenia odźwiernika wprowadzenie do znieczulenia w przypadku
niedrożności przewodu pokarmowego (>4.1.4.).
• Wskazane jest pooperacyjne wspomaganie wentylacji pacjenta.
Chirurgia małoinwazyjna
Laparoskopowo przeprowadza się następujące operacje:
• appendektomię i wyłonienie kolostomii
• cholecystektomię
• operacje przepuklin brzusznych

• resekcję jelita cienkiego i jelita grubego
• zabiegi diagnostyczne
• drenaż torbieli wątroby i trzustki.
Dzięki insuflacji C 0 2 wytwarza się odmę otrzewnową. Dochodzi zatem do
wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego i upośledzenia oddychania u chorego.
W następstwie może to doprowadzić do spadku pojemności minutowej serca
i wzrostu p C 0 2 w krwi tętniczej.
0 Uwaga
Powikłania chirurgiczne związane z operacją występują w postaci uszkodzenia
naczyń krwionośnych i nerwów. Podczas wkłuwania trokarów mogą ponadto
pojawić się uszkodzenia żołądka i jelit.

Ułożenia pacjenta (£> 2.3.3.) mogą być także łączone ze sobą, aby zapewnić lepszy
wgląd w pole operacyjne:
• pozycja leżenia na plecach
• pozycja litotomijna (jednakże kończyny dolne są obniżone)
• pozycja Trendelenburga
• pozycja anty-Trendelenburga.
l Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• ocż
• wykonywanie inwazyjnego (tętniczego) pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
(ewentualnie PiCCO lub Pulsioflex)
• w razie dłuższego czasu trwania operacji ewentualne założenie cewnika mo
czowego z miernikiem temperatury ciała pacjenta
• relaksometria
• ewentualne kontrolowanie zapisu EEG.
Zalecane jest wprowadzenie do znieczulenia jak w przebiegu niedrożności prze
wodu pokarmowego 4.1.4.).
• Przed wkłuciem trokarów należy odessać treść z żołądka przez sondę żołąd
kową. Upośledzenie oddychania wskutek ograniczenia ruchomości przepony,
obniżone ułożenie głowy pacjenta PEEP od 5-10 cm H 20 , obserwowanie
parametrów hemodynamicznych u chorego.
• Odruch z nerwu błędnego może wywoływać zaburzenia rytmu serca.
• Ponieważ część podanego C 0 2 wchłania się do układu krążenia, dochodzi do
wzrostu p C 0 2 -> trzeba dopasować pojemność minutową oddechów na pod
stawie końcowowydechowego stężenia C 0 2 w wydychanym powietrzu lub na
podstawie gazometrii.
• Ekstubację powinno się wykonywać tylko u przytomnych pacjentów. Odessać
treść żołądkową przez sondę żołądkową przed wyprowadzaniem ze znieczule
nia (budzeniem) pacjenta.
• Trzeba prowadzić pooperacyjny nadzór nad pacjentem > 7.4.
Operacje wątroby
Zabiegi chirurgiczne w zakresie wątroby mogą polegać na:
450 9 Anestezjologia szczegółowa----------------------------------------------------------------
• wycięciu fragmentu wątroby

• wycięciu płata wątroby
• wycięciu połowy wątroby (hemihepatektomii)
• wyłuszczeniu sp. Wedgea, tzn. wyłuskaniu małych guzów wątroby
• przeszczepieniu wątroby.
Ze względu na występujące przeważnie przed operacją zaburzenia czynności wą
troby, do oceny czynności wątroby konieczne jest oznaczenie w okresie przedope-
racyjnym takich parametrów laboratoryjnych, jak: stężenie bilirubiny w surowicy,
wskaźnik Quicka, albuminy, cholinoesteraza, stężenie transaminazy asparagino
wej (GOT) w surowicy, stężenie transaminazy alaninowej (GPT) w surowicy, de
hydrogenaza mleczanowa (LDH), fosfataza alkaliczna (AP).
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.).
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• OCŻ, cewnik wieloświatłowy
• wykonywanie inwazyjnego (tętniczego) pomiaru ciśnienia tętniczego krwi
(ewentualnie PiCCO lub Pulsioflex (> 2.4.9.))
• założenie cewnika moczowego (ewentualnie z miernikiem temperatury ciała
pacjenta)
• relaksometria
• ewentualne kontrolowanie zapisu EEG
• LiMON® (przed- i pooperacyjnie).
• założenie sondy żołądkowej
• ze względu na przewidywaną znaczną utratę krwi u pacjenta podczas operacji
- założenie 1-3 cewników dożylnych o dużej średnicy przekroju w celu odpo
wiedniego wyrównywania hipowolemii
• znieczulenie przewodowe (uwaga: hipowolemia i spadek ciśnienia tętniczego krwi
wskutek sympatykolizy lub z powodu utraty dużej objętości krwi u chorego)
• sprawdzenie, czy dostępne są zarezerwowane preparaty krwi i świeżo mrożo
nego osocza (FFP)
• w przypadku długotrwających zabiegów - w razie potrzeby kontrolowanie
śródoperacyjne parametrów układu krzepnięcia; możliwe podawanie prepara
tów czynników krzepnięcia (> 2.6.5.).
! Nadzór pooperacyjny nad pacjentem przeważnie odbywa się na oddziale in
tensywnej terapii.
Manewr Pringle’a
Aby zminimalizować utratę krwi u pacjenta podczas operacji wątroby, w ra
zie potrzeby zakłada się kłem chirurgiczny w obrębie wnęki wątroby - i w ten
sposób zostaje zatrzymany zarówno dopływ krwi tętniczej, jak i krwi żylnej.
Czas zaklemowania naczyń krwionośnych nie powinien przekraczać 60 min.
H R j Po zwolnieniu klemu chirurgicznego dochodzi do ponownego napływu krwi
H B f do wątroby (reperfuzji), co może skutkować gwałtownym spadkiem ciśnienia
||||f tętniczego krwi. Po przywróceniu przepływu krwi przez wątrobę kwaśne pro
dukty przemiany materii i zwiększone uwalnianie potasu do krwi mogą do
prowadzić do zaburzeń rytmu serca, a nawet do nagłego zatrzymania krążenia
o podłożu kardiogennym.
Transplantacje
Przeszczep nerki
Pacjenci chorują przeważnie na schorzenia towarzyszące, takie jak:
• nadciśnienie tętnicze -> jeśli jest ono wywołane przez reninę, to niekiedy ko
nieczne jest wykonanie obustronnej nefrektomii
• miażdżyca tętnic
• zmiany kostne -» wtórna nadczynność przytarczyc, niedobór witaminy D,
przewlekła sterydoterapia.
Wskazania:
Choroby, takie jak:
• kłębuszkowe zapalenie nerek
• odmiedniczkowe zapalenie nerek
• torbielowatość nerek
• cukrzyca.
• tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi (ewentualnie Pulsioflex lub PiCCO)
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej z możliwością pomiaru OCŻ
• założenie cewnika moczowego (opcjonalnie z miernikiem temperatury ciała
pacjenta)
• relaksometria
• zalecane kontrolowanie zapisu EEG.
Premedykacja:
• Podczas zbierania wywiadu od pacjenta należy zwrócić uwagę na takie szcze
góły, jak ilość wypijanych płynów, obecność diurezy resztkowej, odstęp między
dializami i zażywane leki.
• Do badania fizykalnego zalicza się również odnalezienie i ocenę przetoki
dializacyjnej. Jej prawidłowe funkcjonowanie trzeba opisać w dokumentacji
medycznej.
• Badania laboratoryjne ujawniają przeważnie hiperkaliemię, kwasicę, nie
dokrwistość -> w przypadku gdy K+ > 5,5 mmol/1 wskazane jest z reguły po
nowne wykonanie dializy u pacjenta.
• Z reguły operacje przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, jednak możliwe
jest również znieczulenie regionalne pacjenta (> 4.2.).
• Ewentualnie wprowadzenie do znieczulenia jak w przypadku niedrożności
przewodu pokarmowego (> 4.1.4.).
• Wybór stosowanych leków jest uzależniony od schorzeń towarzyszących (>
rozdz. 5). Nie wolno używać depolaryzujących środków zwiotczających mię
śnie z powodu podwyższonego stężenia potasu w surowicy:
- spośród niedepolaryzujących środków zwiotczających preferuje się zastoso
wanie cisatrakurium, wekuronium i rokuronium.
• Wszystkie wziewne leki znieczulające ograniczają przepływ krwi przez nerki
i współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR).

Podczas wprowadzenia do znieczulenia należy odpowiednio miękko podście
lić i zabezpieczyć kończynę górną, na której znajduje się przetoka tętniczo-
452 9 Anestezjologia szczegółowa _______________________________________
-żylna (.shunt), sprawdzić prawidłowe funkcjonowanie przetoki tętniczo-żyl-

nej. Nie należy: zakładać mankietu ciśnieniomierza, wykonywać pomiarów
ciśnienia tętniczego krwi oraz zakładać wenflonu na tej kończynie!
• W przypadku pacjentów, u których stosowana jest ciągła ambulatoryjna dializa

otrzewnowa (CAPD) bez przetoki tętniczo-żylnej, należy ewentualnie podczas
znieczulenia założyć dializacyjny cewnik naczyniowy o dużym świetle do żyły
centralnej
• Płyny infuzyjne: płyny wieloelektrolitowe, np. Jonosteril®.
Opieka nad pacjentem podczas operacji:
• Należy regularnie kontrolować gazometrię, morfologię krwi, glikemię, potas.
• OCŻ trzeba utrzymywać na poziomie 10 mm Hg.
• Spadek ciśnienia tętniczego krwi wywołany ostrą sekwestracją ok. 200-300 ml
krwi.
• Po otwarciu zespolenia tętniczego nie wolno pozwolić na spadek skurczo
wego ciśnienia tętniczego krwi <120 mm Hg lub ewentualnie średniego
ciśnienia tętniczego krwi < 80 mm Hg; OCŻ utrzymywać na poziomie
8-10 mmHg.
• Przed reperfuzją na zlecenie nefrologa (należy to wpisać w odpowiednim za
łączniku) należy podać następujące leki: kortykosteroidy, cyklosporynę, Cell-
cept®, mannitol 20%, furosemid.
• Ważne jest kontrolowanie produkcji moczu przez nowo przeszczepioną nerkę.
• Trzeba ochraniać pacjenta przed wyziębieniem {> 6.3.1.).

Należy bezwzględnie wyeliminować śród- i pooperacyjną hipotonię, ponieważ
wiąże się to z ryzykiem ostrej, niedokrwiennej niewydolności nerek i zagraża
zamknięciem się przetoki dializacyjnej.
Wczesny okres pooperacyjny:

• Po operacji należy dążyć do szybkiego ekstubowania pacjenta.
• Trzeba prowadzić nadzór pooperacyjny > 7.4.
• Potencjalne powikłania.
! Chirurgiczne (techniczne): krwawienie, zwężenie (zamknięcie się) zespoleń
naczyniowych, zwężenie zespolenia naczyniowego wskutek zagięcia, martwica
moczowodu, zwężenie lub nieszczelność nowego zespolenia moczowodowo-
-pęcherzowego.
! Reakcja odrzucenia przeszczepu.
! Zwiększona podatność na zakażenia wskutek immunosupresji.
Przeszczep wątroby
Wskazania
H B jk Schorzenia, takie jak:
H o • pierwotna żółciowa marskość wątroby
HHr • poalkoholowa marskość wątroby u osób, które mają potwierdzenie zerwania
^ z nałogiem
• wirusowe zapalenie wątroby i niewydolność wątroby, spowodowana przez:
- różne czynniki szkodliwe, np. zatrucie grzybami lub lekami
- zakażenia.

• tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ewentualnie wykonywany przez
2 tętnice
• Pulsioflex lub PiCCO
• ciągły pomiar OCŻ
• pomiar temperatury ciała pacjenta
• cewnik moczowy
• badania laboratoryjne: krzepnięcie, HGB, gazometria, glikemia
• E E G /A E P /S E P
• relaksometria
• poczwórny czujnik ciśnieniowy
• relaksometria
• wskazane monitorowanie EEG.
Premedykacja:
• określenie aktualnej wydolności fizycznej pacjenta
• ocena czynności serca, przeprowadzenie pełnej diagnostyki podejrzewanych
zaburzeń funkcji narządów (np. nadciśnienie płucne, hiperwolemia, obrzęki,
kardiomiopatie)
• ocena czynności płuc:
- osłuchowe objawy zaburzenia krążenia płucnego (obrzęku płuc), niedodmy
i płynu w jamie opłucnej
- badania diagnostyczne: gazometria, testy czynnościowe wydolności płuc,
RTG klatki piersiowej
• ocena czynności wątroby: sprawdzenie obecności wodobrzusza i uzyskanie
wywiadu dotyczącego dotychczasowego występowania krwawień (np. krwa
wienia z przewodu pokarmowego, z żylaków przełyku)
• określenie czynności nerek
• określenie stanu neurologicznego pacjenta.

• Podczas zakładania sondy żołądkowej zaleca się ostrożność, ponieważ
można wywołać krwawienie wskutek obecności krążenia obocznego, zabu
rzeń krzepnięcia krwi i trombocytopenii (małopłytkowości).
• W razie podawania substancji neurotoksycznych, które nie mogą być
metabolizowane w wątrobie z powodu jej niewydolności, w wyniku zabu
rzenia działania bariery krew-mózg, może dojść do wystąpienia objawów
klinicznych od lekkich zaburzeń świadomości aż do śpiączki wątrobowej.
I Należy wykluczyć podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe jako przy
czynę takiego stanu klinicznego pacjenta.
• Można używać wszystkich zazwyczaj stosowanych leków podczas wprowadze
nia do znieczulenia. Wybór leku jest uzależniony od schorzeń towarzyszących,
występujących u pacjenta (> rozdz. 5).
• Istotne jest bardzo dobre wstępne natlenowanie pacjenta.
• Wprowadzenie do znieczulenia w przypadku niedrożności przewodu pokar
mowego z uciskiem na chrząstkę pierścieniowatą [manewr Sellicka - przyp.
tłum.].
454 9 Anestezjologia szczegółowa______________________________________
• Dwa obwodowe wkłucia dożylne o dużym świetle, 5-światłowy cewnik naczy

niowy do żyły centralnej.
• Należy używać mieszanki powietrza z tlenem, a nie wolno stosować podtlenku
azotu.
• Wziewne anestetyki powinno się dawkować bardzo ostrożnie -> izofluran
i sewofluran wydają się mieć przewagę nad innymi wziewnymi anestetykami,
mimo to niebezpieczeństwo polega na potencjalnym zmniejszeniu perfuzji
tętniczej wątroby i wskutek tego - redukcji dostępności tlenu.
• W celu zwiotczenia mięśni stosuje się rokuronium.
• Analgezję wykonuje się z użyciem fentanylu, sufentanylu i remifentanylu.
Opieka nad pacjentem podczas operacji
• Jeśli podczas operacji dochodzi do zaklemowania żyły czczej dolnej (v. cava
inferior), powinno się ogrzewać tylko górną część tułowia pacjenta:
- faza przed usunięciem wątroby: faza preparowania aż do momentu usunię
cia chorego narządu
- faza bezwątrobowa: faza wszczepienia nowej wątroby
- faza reperfuzji: ponowne otwarcie naczyń krwionośnych zaopatrujących
wątrobę
- faza potransplantacyjna (neohepatyczna): faza po wszczepieniu nowej wą
troby - rekonstrukcja dróg żółciowych i zamknięcie jamy brzusznej.
Faza przed usunięciem wątroby (faza preparowania wątroby):

• zmiany hemodynamiczne -> manipulacje na dużych naczyniach zaopatru
jących wątrobę, uruchomienie wątroby i ucisk na osierdzie
• masywna utrata krwi wskutek zaburzeń krzepnięcia
• znacznego stopnia nadciśnienie wrotne z wytworzeniem krążenia obocz
nego
• odpowiednia diureza
• ochrona termiczna pacjenta, stała temperatura ciała pacjenta.
Faza bezwątrobowa:
• brak wątroby po zamknięciu żył i tętnic wątrobowych jako narządu biorą
cego udział w przemianie materii -> zapotrzebowanie na leki znieczulające
| , całkowite zapotrzebowanie organizmu na 0 2 i
• temperatura ciała pacjenta j, zawartość C 0 2 we krwi f
• rozpoczęcie podawania ustalonej immunosupresji (Prednisolon) oraz sub
stytucja czynników krzepnięcia krwi
• brak przemiany materii z udziałem cytrynianu i mleczanui
• stężenie potasu utrzymywać na dolnej granicy normy
• bezpośrednio przed rozpoczęciem fazy reperfuzji najeży przepłukać ok.
600 ml krwi nowo wszczepianą wątrobę.
Faza reperfuzji:
ik • pierwsza perfuzja narządu
H lk • kwasica i hiperkaliemia, z typowymi zmianami w zapisie EKG i bradykar-
H R l dią aż do zatrzymania akcji serca (ewentualnie można podać pacjentowi
Hf mieszankę glukozy z insuliną)
H f • zużycie 0 21, zawartość C 0 2 we krwi f
• często występują koagulopatie
• normalizacja wartości stężeń surowiczych mleczanu, cytrynianu, glukozy,
parametrów krzepnięcia krwi po o k 2 godzinach od reperfuzji
• utrzymywanie stężenia wapnia w granicach normy

• wyrównywanie hipowolemii poprzez zastosowanie koncentratu krwinek
czerwonych i/lub świeżo mrożonego osocza
l Niekiedy konieczne jest podawanie katecholamin.
• zatorowość płucna wskutek rozprzestrzeniania się materiału zakrzepowo-
-zatorowego lub powietrza
• hiperglikemia -> podawanie klasycznych insulin.
Faza potransplantacyjna lub neohepatyczna:
• rekonstrukcja dróg żółciowych i zakończenie operacji
• podjęcie czynności przez przeszczepioną wątrobę
• OCŻ w zakresie normy wyeliminowanie zastoju krwi wskutek hiperwo-
lemii: diureza, restrykcje płynowe.
Wczesna faza pooperacyjna:

• leczenie na oddziale intensywnej terapii
• nadzór pooperacyjny nad pacjentem > 7.4.
• wczesne powikłania pooperacyjne są stosunkowo częste:
- nieprawidłowe funkcjonowanie przeszczepionego narządu aż do całkowite
go braku czynności przeszczepionej wątroby
- powikłania chirurgiczne: krwawienie, niedrożność tętnic, niewydolność
szwów chirurgicznych w miejscach zespoleń.
Późne powikłania pooperacyjne:
• odrzucenie przeszczepionego narządu
• zakażenia
• następstwa terapii immunosupresyjnej
• zaburzenia czynności wątroby z przetrwałymi, patologicznymi zaburzeniami
krzepnięcia krwi
• często reoperacja (np. z powodu krwawienia pooperacyjnego, przecieku żółci
lub zakażenia)
• ponowna transplantacja w razie niewydolności narządu.
Pheochromocytoma
Usunięcie guza chromochłonnego (pheochromocytoma) stanowi operację o pod
wyższonym ryzyku powikłań okołooperacyjnych ze względu na możliwość wy
stąpienia wyrzutu katecholamin (> 5.5.2.) wskutek preparowania guza podczas
zabiegu, a w konsekwencji np. nadciśnienia tętniczego z wartościami ciśnienia
skurczowego krwi > 250 mm Hg.
Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym podczas operacji:
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.), ewentualnie odwiedzenie obu kończyn
górnych.
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (t> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi (ewentualnie Pulsioflex lub PiCCO)
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej
• relaksometria
• ewentualnie monitorowanie EEG.
• możliwe jest wykonanie znieczulenia zrównoważonego lub TIYA
• założenie wenflonu o dużym świetle
• przygotowanie w gotowości do użycia następujących leków (&►3.10.):
- nitroprusydek sodu
- dopamina, noradrenalina
- nifedypina
• sprawdzenie, czy dostępne są zamówione preparaty koncentratu krwinek czer
wonych (KKCz).
Guzki krwawnicze/przetoka okołoodbytnicza
Przetoki okołoodbytnicze to rurowate połączenia pomiędzy odbytem a zewnętrz
ną powierzchnią ciała pacjenta, np. powstają po samoistnej perforacji ropnia od
bytu lub w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa)
i choroby Leśniowskiego-Crohna.
Wskazania do operacji:
• guzki krwawnicze w stadium III -> wypadają przez odbyt przy parciu i nie
znikają samoistnie
• guzki krwawnicze w stadium IV -> stale są widoczne, ulegają zakrzepicy,
uwięźnięciu
• uwięźnięcie guzka krwawniczego.
• pozycja litotomijna (ginekologiczna) (> 2.3.3.).
Nadzór nad pacjentem (monitorowanie pacjenta):
• podstawowy nadzór nad pacjentem (t> 9.1.2.).
• Operacja trwa krótko.
• Zabiegi w okolicy odbytu wymagają głębokiego znieczulenia pacjenta.
• U pacjentów będących na czczo znieczulenie można przeprowadzić jako znie
czulenie na maskę (&►4.1.1.), znieczulenie na maskę krtaniową (> 4.1.2.) lub na
oddechu własnym (> 4.1.9.).
Operacje w obrębie jelit
Podczas długotrwałych operacji jelitowych należy liczyć się z większą utratą krwi
wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych, jak również ze stratami ciepła i pły
nów ustrojowych z powodu otwarcia jamy brzusznej (hipotermia > 6.3.1., urządze
nia do ogrzewania pacjenta > 2.7.5.).
Konieczne przed operacją wykonanie oczyszczenia jelit prowadzi często do zabu
rzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, dlatego trzeba zwrócić szczególną
uwagę na następujące parametry w badaniach laboratoryjnych: morfologię krwi,
elektrolity, kreatyninę, mocznik, białko całkowite i gazometrię.
V Uwaga!
Niebezpieczeństwo hipokaliemii i hipowolemii!
Jeśli istnieje taka możliwość, należy przed operacją uzupełnić niedobory płynów
i białka oraz wykonać substytucję potasu.
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.)
• w przypadku operacji resekcji odbytnicy - pozycja litotomijna (ginekologiczna)
(> 2.3.3.) ze śródoperacyjną zmianą ułożenia pacjenta na stole operacyjnym.

• ewentualnie tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w razie potrzeby Pul-
sioflex lub PiCCO
• pomiar temperatury ciała pacjenta lub alternatywnie cewnik moczowy z czuj
nikiem temperatury ciała pacjenta
• cewnik moczowy
• relaksometria
• możliwe monitorowanie EEG.
• założenie sondy żołądkowej przed zaintubowaniem pacjenta - jeśli istnieje
podejrzenie, że żołądek pacjenta może nie być pusty
• znieczulenie ogólne dotchawicze, ewentualnie dodatkowe założenie cewnika
zewnątrzoponowego (> 4.2.11.)
• uzupełnienie niedoboru płynów
• w zależności od rozległości operacji konieczne jest wentylowanie pacjenta po
zakończeniu znieczulenia i intensywna terapia pooperacyjna.
Strumektomia
Wskazania:
• duże wole szyjne, które przesuwają i uciskają sąsiednie narządy (np. tchawica)
• gruczolaki autonomiczne
• rak tarczycy
• wole zamostkowe
• nadczynność tarczycy: nadczynność autoimmunologiczna (choroba Gravesa-
-Basedowa), autonomiczne guzki tarczycy (regiony kraju z niedoborem jodu).
Stosowane techniki operacyjne:
• wyłuszczenie (enukleacja): izolowane guzki zostają wyłuskane (np. torbiel lub
gruczolak)
• hemityroidektomia: całkowite usunięcie jednego z płatów tarczycy
• subtotalna resekcja: jedno- lub obustronne usunięcie tarczycy, z pozostawie
niem niewielkiej resztkowej tkanki gruczołu
• całkowita tyroidektomia: usunięcie całej tarczycy.
Pozycja półsiedząca:
• Pod ramiona i pod głowę należy podłożyć dmuchaną poduszkę -> ramiona
spoczywają na brzegu stołu operacyjnego.
• Trzeba obniżyć płytę głowową stołu operacyjnego, dzięki czemu szyja ulega
przeprostowaniu, a pole operacyjne zostaje lepiej wyeksponowane -> okolica
szyi jest w czasie tej operacji najwyżej położonym punktem ciała pacjenta.
! Ręce pacjenta nie powinny dotykać metalowych części stołu operacyjnego
• Podczas operacji dojście do głowy jest możliwe jedynie w ograniczonym za
kresie:
- do odprowadzenia przewodów wentylacyjnych niezbędny jest prosty łącznik
typu Y lub przedłużka typu „gęsia szyja”;
- rurka, łącznik typu Y i przewody wentylacyjne należy zabezpieczyć plastrem
przed ich rozłączeniem się.
• Oczy pacjenta należy osłonić klapkami na oczy, aby uniknąć ich mechaniczne
go uszkodzenia wskutek ucisku operatora.

• opcjonalne zastosowanie specjalnej rurki intubacyjnej w celu prowadzenia
nadzoru nad nerwem krtaniowym wstecznym (n. recurrens) (> ryc. 9.1)
• ewentualnie tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• relaksometria
• zalecane monitorowanie EEG.
Ryc. 9.1. Rurka do intubacji dotchawiczej NIM TriVantageEM G [V I70-1 ]
W wypadku pacjentów operowanych z powodu wola należy brać pod uwagę
możliwość wystąpienia trudności podczas intubacji (> 2.2.5.) i przygotować ze
staw do trudnej intubacji dla zabezpieczenia dróg oddechowych.
! Przygotować rurkę intubacyjną w mniejszym rozmiarze.
I Może być konieczne wykonanie intubacji pod kontrolą bronchoskopową.

Umocowanie rurki intubacyjnej
Ze względu na pozycjonowanie pacjenta na stole operacyjnym konieczne jest,
aby rurka intubacyjna została poprowadzona ponad czołem i aby została umo
cowana szczególnie starannie.
9.2. Znieczulenie w ortopedii i chirurgii urazowej 459
• Po udanej intubacji należy nanieść maść do oczu na oczy pacjenta, osło

nić je klapkami na oczy lub żelowymi poduszeczkami i umocować je
plastrami.
• Trzeba podłączyć przedłużacz do rurki intubacyjnej.
• Uszy nie powinny być uciśnięte przez plaster -> ryzyko powstania odleżyny.
• W razie otwarcia dużego naczynia krwionośnego powstaje niebezpieczeństwo
wystąpienia zatoru powietrznego (> 6.1.3.).
• Ze względu na duże ryzyko wystąpienia masywnego krwawienia, należy zało
żyć dwa wenflony o dużym świetle przekroju -> tarczyca jest narządem bardzo
dobrze ukrwionym (!).
• Ekstubowanie pacjenta należy prowadzić pod kontrolą wzroku, aby sprawdzić
prawidłową czynność więzadeł głosowych -> porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego?
• Pacjent po ekstubowaniu powinien leżeć z uniesioną górną częścią tułowia.
• Pooperacyjny nadzór nad pacjentem na oddziale nadzoru pooperacyjnego lub
na odziale intensywnej opieki medycznej.
! Aby nie uszkodzić szwów chirurgicznych w ranie pooperacyjnej, nie wolno
odginać głowy pacjenta ku tyłowi.
• Opieka pooperacyjna (> 7.4.).
9.2. Znieczulenie w ortopedii i chirurgii

urazowej
Martin Dufner
9.2.1. Potencjalne trudności i powikłania

Struktura wiekowa pacjentów
W śród pacjentów oddziałów ortopedii i chirurgii urazowej znajdują się zarów
no noworodki, małe dzieci z deformacjami kości i zniekształceniami w obrębie
tkanek miękkich, jak i starsze osoby, obciążone licznymi schorzeniami towarzy
szącymi, u których występuje podwyższone ryzyko powikłań znieczulenia i ope
racji.
Ortopedyczne schorzenia towarzyszące
Typowe ortopedyczne schorzenia towarzyszące, jak np. zapalenie stawów, choroba
reumatyczna lub choroba Bechterewa, wskutek zmian anatomicznych i deformacji
narządu ruchu doprowadzają stosunkowo często do pojawiania się trudności pod
czas intubacji i wykonywania znieczulenia regionalnego.
Psychiczne obciążenia u pacjenta
• Leczenie nabytych lub wrodzonych schorzeń ortopedycznych nierzadko wy
maga przez wiele lat licznych operacji korygujących i ogranicza plany życiowe
pacjenta.
• Wielu pacjentów musi zmagać się przez bardzo długi okres z silnymi dole
gliwościami bólowymi (> 10.5.). Często tracą oni nadzieję na ustąpienie tych
dolegliwości, podczas gdy rośnie u nich strach przed operacją.
• Wskutek maksymalnego obciążenia specjalistycznych szpitali ortopedycznych
często konieczne jest oczekiwanie przez wiele miesięcy na termin operacji.
Stanowi to dla pacjentów kolejną próbę ich cierpliwości.
Higiena
Wykonywanie operacji kostnych i otwarcie jam stawowych stawia szczególnie wy
sokie wymagania w zakresie sterylności na bloku operacyjnym. Ścisłe przestrzega
nie wytycznych sanitarnych (higienicznych) (> 1.4.) jest bezwzględnie konieczne.
Sytuacja optymalna: pacjent wjeżdża na salę operacyjną dopiero wówczas, gdy stół
instrumentacyjny jest przygotowany i nakryty jałową chustą (uzgodnienie z pielę
gniarką instrumentariuszką).
Śluza dekontaminacyjna
Śluza dekontaminacyjna to zamknięte pomieszczenie, w którym dzięki mikro-
filtacji i laminarnemu przepływowi strumienia powietrza (zimnego!) dochodzi
do redukcji ilości drobnoustrojów.
9.2.2. Cechy szczególne operacji ortopedycznych

Operacje planowe
W ortopedii prawie wyłącznie wykonuje się operacje w trybie planowym. Wyjątek
stanowią operacje kostne przeprowadzane z powodu urazów.
Zalety:
• Istnieje możliwość pozyskania od pacjenta krwi do autotransfuzji (> 2.6.4.).
• Aby zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z operacją i ze znieczuleniem,
można zebrać wywiad dotyczący wcześniej przebytych schorzeń internistycz
nych i wdrożyć odpowiednie leczenie pacjenta.
Cement kostny
Różne protezy są mocowane w jamach kostnych za pomocą cementu kostnego, np.
Palacos®, złożonego z 2 rodzajów kleju, które po zmieszaniu ulegają polimeryzacji.
Potencjalne powikłania:
• mikrozatory z tłuszczu i tkanki kostnej, które zostają wtłoczone do żylnych
naczyń krwionośnych wskutek wysokiego ciśnienia w jamach kostnych
• reakcje alergiczno-toksyczne na przepływające cząsteczki polimeryzującego
cementu kostnego: cząsteczki te są potencjalnymi obwodowymi wazodylatato-
rami i działają depresyjnie na mięsień sercowy.

Także po wielu godzinach po zakończeniu operacji (> 7.4.3.) należy Uczyć się
z możhwością wystąpienia powikłań sercowych i oddechowych, jak np. spadek
ciśnienia tętniczego krwi i spadek saturacji tlenem krwi tętniczej.
Profilaktyka
Przed wprowadzeniem cementu kostnego Palacos® należy dążyć do uzyskania
optymalnej stabilizacji oddechowej (p 0 2 >100 mm Hg) i hemodynamicznej u pa
cjenta. W tym zakresie należy zwrócić szczególną uwagę na wyrównanie zaburzeń
płynowych (!).
Utrata krwi
Operacje ortopedyczne, np. wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego, złama
nie szyjki kości udowej lub duże zabiegi w obrębie kręgosłupa często wiążą się
_______________________ 9.2. Znieczulenie w ortopedii i chirurgii urazowej 461
z dużą utratą krwi. Wymaga to przeprowadzenia masywnych transfuzji, dlate

go konieczne jest zastosowanie technik odzyskiwania krwi własnej od pacjenta
(technik ograniczających transfuzje preparatów krwi od obcych dawców) (i> tab.
9.1).
Liczba jednostek koncentratu krwinek czerwonych do autotransfuzji*

Wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego 4 KKCz 2 FFP
podczas wymiany protezy 6 KKCz 4 FFP
Wszczepienie endoprotezy stawu kolanowego 2 KKCz
Operacja skoliozy 4 KKCz 2 FFP
Operacje kości miednicy 4 KKCz 2 FFP
Operacje krążka międzykręgowego 2 KKCz
Osteotomie korekcyjne 2 KKCz
* Odpowiada liczbie jednostek koncentratu krwinek czerwonych od obcego dawcy,
które powinny zostać zarezerwowane do operacji (KKCz: koncentrat krwinek czer
wonych, FFP: świeżo mrożone osocze)
Do technik tych zalicza się:

• oddawanie krwi przez pacjenta do autotransfuzji (> 2.6.4.)
• sprzęt do automatycznej autotransfuzji (> 2.7.5.)
• bezpośrednia przedoperacyjna normowolemiczna hemodylucja
• przedoperacyjne metody farmakologiczne (np. aprotynina, erytropoetyna)
• kontrolowana hipotensja (> 4.1.10.)
• ostrożna technika operacyjna, ewentualnie zatrzymanie dopływu krwi do pola
operacyjnego.
W Uwaga
Duża utrata krwi wymaga rozszerzonego zakresu nadzoru nad pacjentem
(>9.2.3.):
• wskazany tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, a w razie potrzeby
Pulsioflex lub PiCCO
• monitorowanie czynności nerek -> wydalanie moczu następuje poprzez
cewnik moczowy
• pomiar temperatury ciała pacjenta, np. przełykowa sonda z czujnikiem
temperatury lub alternatywnie cewnik moczowy z czujnikiem temperatury
ciała pacjenta
• relaksometria
• ewentualnie monitorowanie EEG.
Zatrzymanie dopływu krwi tętniczej do pola operacyjnego (operacje

w niedokrwieniu pola operacyjnego)
Zatrzymanie dopływu krwi tętniczej do pola operacyjnego jest w ortopedii bar
dzo często stosowaną metodą w celu ograniczenia śródoperacyjnej utraty krwi
462 9 Anestezjologia szczegółowa ----------------------------------------------------------------
lub umożliwienia przeprowadzania operacji w dobrych warunkach widoczności

w bezkrwawym polu operacyjnym.

Po owinięciu operowanej kończyny elastycznym bandażem napompowuje się
mankiet ciśnieniomierza do wartości ciśnienia ok. 50-100 mm Hg powyżej
wartości ciśnienia skurczowego krwi u pacjenta maksymalnie 300 mm Hg
na ramieniu i 500 m m Hg na udzie. Maksymalny czas trwania zatrzymania
dopływu krwi (niedokrwienia pola operacyjnego), w zależności od wieku pa
cjenta, wynosi ok. 1-2 godz.
Ból
• W przypadku znieczulenia regionalnego miejsce założenia mankietu ciśnienio
mierza powinno również zostać znieczulone.
• W sytuacji zatrzymania dopływu krwi do pola operacyjnego (niedokrwienia
pola operacyjnego) trwającego więcej niż 2 godziny może dojść do uszkodze
nia nerwów -> dalsze postępowanie po przekroczeniu tego czasu należy omó
wić z lekarzem operującym, ewentualnie na krótko zwolnić ucisk mankietu
ciśnieniomierza.
Potencjalne powikłania
Powikłania występują bardzo rzadko, jednak w pewnych okolicznościach mogą
spowodować następstwa zagrażające życiu pacjenta. Dlatego bardzo dokładna ob
serwacja pacjenta jest bezwzględnie konieczna.
• Zaburzenia krążenia krwi po zastosowaniu metody niedokrwienia pola ope
racyjnego (zatrzymania dopływu krwi do pola operacyjnego): RR|, OCŻj1,
ponieważ w organizmie pacjenta znajduje się większa objętość płynów (auto-
transfuzja).
• Zaburzenia krążenia krwi po usunięciu niedokrwienia pola operacyjnego (po
otwarciu dopływu krwi do pola operacyjnego):
- RRj, OCŻj, ponieważ wskutek napływu krwi do kończyny w obrębie tuło
wia znajduje się mniejsza objętość płynów;
- kończyna po zastosowaniu metody zatrzymania dopływu krwi do pola
operacyjnego staje się niedokrwiona, kwaśne produkty przemiany materii
nie są odprowadzane; po otwarciu dopływu do opróżnionych naczyń krwio
nośnych może przejściowo rozwinąć się kwasica metaboliczna, jak również
może nastąpić wzrost stężenia potasu i mleczanów;
- mikrozatory -> cząsteczki włóknika napływają do układu krążenia, co rów
nież może doprowadzać do zaburzeń krążenia, w tym do zaburzeń rytmu
serca i do zatrzymania krążenia.
W Uwaga!
Z tego powodu należy utrzymać zapis EKG i pomiar ciśnienia tętniczego krwi
aż do czasu otwarcia dopływu krwi do pola operacyjnego, ewentualnie nasta
wić krótkie odstępy czasowe pomiędzy pomiarami RR.
_______________________ 9.2. Znieczulenie w ortopedii i chirurgii urazowej 463
9.2.3. Nadzór nad pacjentem i prowadzenie znieczulenia

Ułożenie pacjenta
Wiele różnorodnych technik układania pacjenta (> 2.3.4.) umożliwia uzyskanie
dobrego dostępu do pola operacyjnego podczas zabiegów ortopedycznych:
• pozycja leżenia na plecach wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego
i kolanowego, osteotomie korygujące w obrębie kończyny dolnej lub miednicy,
operacje w obrębie kończyny górnej
• pozycja leżenia na brzuchu -> zabiegi w obrębie kręgosłupa, operacje krążka
międzykręgowego
• pozycja leżenia na boku -> wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego, ope
racje stawu skokowego, zabiegi w obrębie kręgosłupa piersiowego z dostępu
przez klatkę piersiową (transtorakalnego)
• ułożenie w pozycji siedzącej zabiegi w obrębie kręgosłupa szyjnego
• pozycja leżaka plażowego -> w przypadku zabiegów w obrębie barków
- głowa bezpiecznie unieruchomiona w dobrze wyściełanej niecce głowowej,
aby wyeliminować jej ześliźnięcie się wskutek pociągania za ramię; ochrona
na oczy, np. za pomocą klapek na oczy
- płytka barkowa stołu operacyjnego zostaje zdjęta przed operacją; poza tym
takie ułożenie jak w ułożeniu pacjenta w pozycji siedzącej
• indywidualnie dobrane specjalne pozycje ułożenia pacjenta -> operacja krążka
międzykręgowego, choroba Bechterewa
• ułożenie z rozciągnięciem (wyciągiem) (> 2.3.3.)
• śródoperacyjne, trudno dostępne elementy dochodzące do pacjenta, np. rurka
intubacyjna, dostępy naczyniowe, cewnik moczowy i odprowadzenia EKG,
należy doprze umocować.
• Uwaga!
Podczas operacji może zdarzyć się przypadkowa zmiana ułożenia ciała pa
cjenta, np. wskutek pociągania za kończynę podczas wykonywania repozycji.
Dlatego:
• należy regularnie sprawdzać podczas operacji prawidłowe ułożenie pacjen
ta na stole operacyjnym:
• powinno się unieruchomić pacjenta w bezpieczny sposób na stole opera
cyjnym;
• rurkę intubacyjną, jak również wszystkie elementy doprowadzające i od
prowadzające od pacjenta trzeba bezpiecznie zamocować, np. podawane
płyny infiizyjne, wkłucia tętnicze i cewnik moczowy,
• trzeba dokumentować zmiany ułożenia ciała pacjenta.

• kapnometria w wypadku znieczulenia ogólnego dotchawiczego.
Ponieważ pacjenci ortopedyczni należą do grup wiekowych znajdujących się na
skrajnie odległych biegunach, tzn. są to osoby albo bardzo młocie, albo bardzo
stare, a do tego cierpiące dodatkowo na inne schorzenia towarzyszące, to w wielu
przypadkach konieczne jest prowadzenie rozszerzonego nadzoru nad pacjentem,
ewentualnie zastosowanie technik inwazyjnych, jak np. założenie cewnika ze-
wnątrzoponowego (> tab. 9.2).
Tąbi 9^jZąltecąrie metody inwazyjnego zabezpieczenia pacjenta podczas
Operacja Cewnik Cewnik Tętniczy (in Cewnik ze-

moczowy naczynio wazyjny) po wnątrzo-
wy do żyły miar ciśnie ponowy
centralnej nia tętnicze do znie
go krwi czulenia
Wszczepienie endoprote X X X X
zy stawu biodrowego
Wszczepienie endoprote X X X
zy stawu kolanowego
Operacja krążka między- X (X) (X)
kręgowego
Operacja skoliozy X X X
Operacja miednicy X X X X
Operacja w zakresie kości X (X) (X) X
długich z jamą szpikową
(X) - Nie wykonywać u młodych, zdrowych pacjentów
Rozszerzony nadzór nad pacjentem (rozszerzone monitorowanie pacjenta):

• odpowiednia liczba dostępów dożylnych (wenflonów) o dużym świetle
• ochrona pacjenta przed hipotermią (aparatura do ogrzewania pacjenta > 2.7.5.).
• relaksometria
• zalecane monitorowanie EEG.
W ortopedii znaczna część zabiegów wykonywana jest w znieczuleniu regional
nym (> 4.2.), ponieważ operacje w zakresie kości wskutek uszkadzania okostnej
są bardzo bolesne.
Dzięki wykonaniu znieczulenia regionalnego analgezja może być także kontynu
owana w pierwszej fazie pooperacyjnej (!> 10.2.2.), tzn. ok. 2-3 godz. po zakoń
czeniu zabiegu.

ortopedycznych
Wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego
Wskazanie do wszczepienia endoprotezy stawu biodrowego stanowi choroba zwy
rodnieniowa stawu biodrowego (koksartroza), a także złamanie głowy i szyjki ko
ści udowej. Podczas tej operacji usuwa się proksymalną część kości udowej z głową
kości udowej i zastępuje się je trwale zacementowaną endoprotezą. Tę operację
H kk można wykonać także techniką bezcementową (CLS-TEP, cementless TEP).
H M • Znieczulenie ogólne lub znieczulenie rdzeniowe.
H bV • W przypadku CLS-TEP ze względu na ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na
H f boku zalecane jest znieczulenie ogólne dotchawicze,
• Znieczulenie zewnątrzoponowe może przysparzać trudności z powodu niewy
starczającego zwiotczenia mięśni w części przypadków.
• Należy rozważyć przedoperacyjne oddanie krwi przez pacjenta do ewentualnej
autotransfuzji; można zastosować Cell-Saver®.
9.3. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej 465
Wszczepienie endoprotezy stawu kolanowego

Wskazanie do wszczepienia endoprotezy stawu kolanowego stanowi choroba zwy
rodnieniowa stawu kolanowego (gonartroza) oraz powikłane złamania w okolicy
stawu kolanowego przy ewentualnie wcześniej występujących zmianach zwyrod
nieniowych tego stawu.
Cechy charakterystyczne przebiegu operacji
Znieczulenie ogólne lub rdzeniowe > rozdz. 4.
Podczas wprowadzania trzpienia endoprotezy do trzonu kości (udowej lub pisz
czelowej) obserwuje się niekiedy znaczny spadek saturacji krwi tlenem koniecz
nie należy obserwować wskazania pulsoksymetru! Przyczyna tej reakcji nie została
wyjaśniona.
Operacja z reguły jest wykonywana w niedokrwionym polu operacyjnym

(> 9.2.2.), dzięki czemu śródoperacyjna utrata krwi jest minimalna. W prze
ciwieństwie do tego w okresie pooperacyjnym skłonność do krwawienia jest
bardzo dużą.
Operacje kręgosłupa
Częstym wskazaniem do tych zabiegów są złamania i guzy kręgosłupa. W za
leżności od sposobu wykonania usztywnienia kręgosłupa wyróżnia się przednią
(brzuszną) i tylną (grzbietową) spondylodezę.
• Znieczulenie ogólne (> 4.1).
• Powikłania: znaczna utrata krwi, wyziębienie ciała pacjenta (> 6.3.1.).
Operacje kości miednicy

Operacja kości miednicy często jest wskazana w przypadku urazowego uszkodze
nia w obrębie miednicy, np. w złamaniu panewki stawu biodrowego, rozejściu się
spojenia łonowego.
• Znieczulenie ogólne (> 4.1.).
• Zarezerwować odpowiednią ilość preparatów krwi! Nie wolno lekceważyć
utraty krwi u pacjenta podczas operacji.
I Jeśli istnieje ryzyko uszkodzenia dużych naczyń miednicy, należy założyć czuj
niki pulsoksymetrów na paluchy obu stóp.
• Zorganizowanie odpowiedniego ułożenia pacjenta do operacji jest niekiedy
niezmiernie skomplikowane -> należy to omówić, ściśle współpracując z leka
rzem operującym (!).
9.3. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej

Sabinę Pfeffer
9.3.1. Potencjalne powikłania i trudności

Choroby towarzyszące i przebyte u pacjenta
Pacjenci leczeni na oddziałach chirurgii naczyniowej przeważnie podają w wy
wiadzie informacje o istniejących u nich obciążeniach chorobowych o charakte
rze kardiologicznym i naczyniowym, takich jak:
• zaburzenia krążenia mózgowego (np. udar mózgu, TIA, PRIND)
• niewydolność nerek (> 5.3.)
• stosowanie środków antykoncepcyjnych przez kobiety.
Powikłania śród- i pooperacyjne mogą dodatkowo być spowodowane przez cho
roby towarzyszące, takie jak:
• przewlekły nikotynizm
• współistniejące schorzenia pulmonologiczne, np. POChP
• zaburzenia przemiany materii, np. cukrzyca, hipercholesterolemia, hiperuryke-
mia [dna moczanowa - przyp. tłum.]
• choroby naczyń obwodowych.
I We wczesnym okresie pooperacyjnym występują często powikłania oddechowe
(►7.4.2.).
Niewydolność sercowo-krążeniowa
Wyżej wymienione czynniki ryzyka lub schorzenia układu sercowo-naczyniowego
mogą prowadzić do:
• zmniejszenia tolerancji na niedokrwienie ważnych dla życia narządów, np.
mózgu podczas wykonywania trombendarterektomii;
• kryzy nadciśnieniowej: zaklemowanie naczynia może nagle doprowadzić do
niewydolności serca lub pęknięcia naczynia krwionośnego;
• gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego krwi wskutek rozszerzenia się łoży
ska naczyń obwodowych podczas wprowadzania do znieczulenia.
I Barbiturany i opioidy należy podawać powoli podczas wprowadzania do znie
czulenia.
Zaklemowanie naczyń krwionośnych
Podczas operacji z zakresu chirurgii naczyniowej często konieczne jest zakle
mowanie naczyń krwionośnych zaopatrujących mózg lub obwodowych naczyń
krwionośnych (> ryc. 9.2). Aby uniknąć powikłań sercowo-naczyniowych, poda
je się pacjentowi heparynę i leki obkurczające naczynia krwionośne, po dokład
nym uzgodnieniu sposobu postępowania przez lekarza operującego i personel
anestezjologiczny.
• Ważne jest kontrolowanie i dokładne wpisanie w dokumentacji medycznej
pacjenta godziny zaklemowania naczynia krwionośnego.
I Należy informować lekarza operującego o czasie trwania niedokrwienia.
• Istnieje ryzyko powstawania zakrzepów w obszarze niedokrwienia.
! Heparynizacja obszaru zaopatrywanego przez zaklemowane naczynie krwionośne.
• Zaklemowanie naczynia krwionośnego wskutek zmniejszenia objętości krwi
krążącej ma konsekwencje hemodynamiczne.
I Trzeba przygotować leki rozszerzające naczynia krwionośne, np. nitroglicery
nę, nitroprusydek sodu.
• Stała wartość ciśnienia tętniczego krwi sprzyja powstawaniu krążenia obocz
nego.
• W celu ochrony nerek, przed rozpoczęciem zaklemowania naczynia krwiono
śnego należy umiarkowanie podwyższyć objętość podawanych płynów i ewen
tualnie zastosować diuretyki (z uwzględnieniem przeciwwskazań wynikających
z istnienia schorzeń towarzyszących, np. niewydolności serca).
Konsekwencje reperfuzji
Po otwarciu naczynia krwionośnego wypełniają się (rozszerzają się) naczynia
krwionośne w obszarze niedokrwienia. Wynikają z tego następujące niebezpie
czeństwa:
znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi

kwasica metaboliczna
hipowolemia spowodowana nieadekwatnym podawaniem płynów infuzyjnych
w okresie zaklemowania naczynia krwionośnego i ewentualnie równoczesną
utratą krwi z miejsca szycia chirurgicznego.
T. szyjna wewnętrzna T. szyjna zewnętrzna

T. kręgowa prawa
T. szyjna wspólna lewa
T. szyjna wspólna prawa
T. podobojczykowa prawa-
Pień ramienno-głowowy Aorta zstępująca
Aorta wstępująca
T. płucna lewa
T. pachowa
T. ramienna
T. płucna prawa
Pień trzewny
T. śledzionowa
T. biodrowa
T. wątrobowa wspólna lewa
T. nerkowa prawa
T. krezkowa górna
T. krezkowa dolna-
T. promieniowa
T. łokciowa
Łuk tętniczy ręki
T. strzałkowa
T. piszczelowa tylna
Ryc. 9.2. N ajw a żn iejsze tętn ice u czło w ie ka [L190]

T. grzbietowa stopy
i

Sztuka prowadzenia znieczulenia u pacjentów poddawanych operacjom angiochi-
rurgicznym polega na tym, aby w odpowiedni sposób zareagować na niezbędne
procedury chirurgiczne, np. przejściowe zaklemowanie dużego naczynia krwiono
śnego oraz jednocześnie pojawiająca się niestabilność krążenia.
W chirurgii naczyniowej choroby współistniejące i przebyte, występujące u pa
cjenta, określają zakres niezbędnego do zastosowania monitorowania pacjenta.
• EKG -» w celu rozpoznania ewentualnego śródoperacyjnego zawału mięśnia
sercowego w odprowadzeniach II i V5
• tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi -> nie należy zakładać cewnika w ob
szarze ukrwienia naczynia krwionośnego, które zostanie zaklemowane podczas
operacji
• PiCCO lub cewnik naczyniowy do tętnicy płucnej w razie występowania odpo
wiednich wskazań, np. przy niewydolności lewokomorowej serca
• cewnik moczowy
• przezczaszkowe USG dopplerowskie (pomiar przepływu krwi w krążeniu m ó
zgowym w tętnicy mózgu środkowej [a. cerebri media])
• monitorowanie czuciowych potencjałów wywołanych (SEP) w przypadku
udrażniania tętnicy szyjnej (> 2.4.13.)
• podłączenie somatosensorycznych wywołanych potencjałów nerwowych (SEP)
w przypadku zabiegu na naczyniach krwionośnych zaopatrujących mózg.
W chirurgii naczyniowej stosuje się znieczulenie ogólne (> 4.1.) oraz techniki
znieczulenia regionalnego (> 4.2.). Połączenie obu tych metod znieczulenia jest
dla pacjenta korzystne, ponieważ zmniejsza się dzięki temu zużycie leków anes-
tetycznych i umożliwia to lepsze prowadzenie terapii przeciwbólowej w okresie
pooperacyjnym.
• Wybór metody znieczulenia zależy od następujących czynników: stanu ogólne
go, wieku i schorzeń współistniejących u pacjenta.
! Podczas wprowadzenia do znieczulenia należy mierzyć ciśnienie tętnicze krwi
u pacjenta na jego obu ramionach -> nierzadko występuje różnica w warto
ściach ciśnień.
I Ze względu na prawdopodobieństwo znacznej utraty krwi u pacjenta podczas
operacji, trzeba założyć do żyły obwodowej cewnik o dużym świetle przekroju
i ewentualnie cewnik naczyniowy do żyły centralnej.
- Nie wolno zakładać wkłucia do żyły obwodowej, przez którą krew odpływa
z pola operacyjnego.
• Ważne są regularne kontrole gazometrii krwi.
• Kontrola temperatury cała pacjenta:
- przeważnie pożądana jest umiarkowana hipotermia (33-34°C)
- zarządzenie utrzymaniem prawidłowej ciepłoty ciała pacjenta (> 2.7.5.).
W kjS Możliwe jest zastosowanie stetoskopu przedsercowego i przełykowego do
jH p rozpoznania zatoru powietrznego (> 6.1.3.), ewentualnie echokardiografia
przezprzełykowa (TEE), przede wszystkim podczas zabiegów w pobliżu
głowy u pacjenta znajdującego się w pozycji siedzącej (>■ 2.3.3.).
• Podczas zabiegów na tętnicach zaopatrujących mózg należy kontrolować czyn
ności mózgowe, np. EEG, potencjały wywołane (> 2.4.13.).
______________________________ 9.3. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej 469

angiochirurgicznych_____________________________
Trombendarterektomia tętnicy szyjnej
Operacja tętnicy szyjnej jest dość częstym zabiegiem chirurgicznym, podczas
którego usuwa się blaszki miażdżycowe z błony (warstwy) wewnętrznej (intima)
tętnicy szyjnej. Wskazaniem do wykonania tej operacji są przemijające ataki nie
dokrwienne (Transient Ischemic AttackyTIA), incydenty przedłużonego odwracal
nego udaru mózgu (Prolonged Reversible Ischemic Neurologie Deficit, PRIND) oraz
udary mózgu wywołane oderwaniem się blaszki miażdżycowej.
Powikłania śródoperacyjne:
• uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów, z możliwością wystąpienia ma
sywnego krwotoku
• powstanie zatoru w przypadku założenia zespolenia naczyniowego typu shunt
• udar mózgu
• bradykardia wywołana uciskaniem zatoki szyjnej.
D Uwaga!
Ze względu na wcześniej przebyte choroby pacjenci poddawani tej operacji
wykazują często ograniczenie stanu świadomości lub spowolnienie psychoru
chowe.
• Nie wolno zostawiać pacjenta samego w pomieszczeniu przygotowywania
do znieczulenia (w śluzie wjazdowej).
• Poszczególne czynności należy wyjaśniać pacjentowi w sposób dla niego
zrozumiały.
Ryc. 9.3. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym do operacji tętnicy szyjnej

[L157]

• pozycja leżenia na plecach (!> 2.3.3.) z nieznacznie uniesioną górną częścią tułowia
• skręcenie głowy na bok (!> ryc. 9.3)
! unieruchomienie głowy za pomocą specjalnego sprzętu pomocniczego.
! Sprzęt do monitorowania pacjenta należy zainstalować pod stronie przeciwnej
do strony operowanej.
• tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• nadzór neurologiczny, ewentualnie założenie EEG, wywołane potencjały m ó
zgowe (SEP), przezczaszkowe USG dopplerowskie w celu szybkiego rozpozna
nia niedokrwienia mózgu i wystąpienia zatorów
• Sa02 i e tC 0 2.
• Możliwe jest zastosowanie następujących metod znieczulenia:
- TIVA z propofolem lub remifentanylem
- znieczulenie ogólne z zastosowaniem anestetyków wziewnych i opioidów
- znieczulenie regionalne splotu szyjnego (C2-C4) z sedacją - zaletą tego ro
dzaju znieczulenia jest możliwość kontroli stanu neurologicznego pacjenta
- intubacja dotchawicza wykonywana w głębokim znieczuleniu i przy odpo
wiednim zwiotczeniu mięśni szkieletowych, aby uniknąć stresu związanego
z intubacją pacjenta (z prężeniem i kaszlem).
• Należy utrzymywać odpowiednio wysokie ciśnienie perfuzji podczas operacji.
Średnie ciśnienie tętnicze krwi powinno się znajdować w zakresie wartości
wyjściowych pacjenta.
• Barbiturany i opioidy należy podawać powoli, aby uniknąć spadku ciśnienia
tętniczego krwi.
• Trzeba unikać hipotensji, ponieważ zmniejsza ona ciśnienie perfuzji mózgu, co
sprzyja niedokrwieniu mózgu, a w konsekwencji jego uszkodzeniu.
• Podawanie heparyny w dawkach wysycających w celu zapobiegania tworzeniu
się zakrzepów.
• Ważne jest utrzymanie prawidłowych wartości gazometrii krwi.
Potencjalne powikłania oraz zapobieganie im
• Manipulacja w okolicy zatoki szyjnej prowadzi do hipotonii i bradykardii ->
podanie 0,5-1 mg atropiny iv.
• Antagonizowanie działania heparyny z użyciem protaminy może m.in. do
prowadzić do niespodziewanego spadku ciśnienia tętniczego krwi. Protaminę
należy wstrzykiwać przez minimum 10 min za pomocą pompy automatycznej.
! Podczas ekstubacji pacjenta należy bezwzględnie zapobiegać wystąpieniu
u niego silnego kaszlu, ponieważ doprowadza to do znacznego wzrostu ciśnie
nia tętniczego krwi i w związku z tym - do przeciążenia naczyń krwionośnych.
• Szczególne zasady podczas prowadzenia pooperacyjnego nadzoru nad pacjen
tem (> 7.4.3.).
1 ^ Uwaga
Istnieje podwyższone ryzyko krwawienia pooperacyjnego z uciskiem krwiaka
na krtań i w konsekwencji utrudnione warunki do wykonania intubacji dot-
chawiczej.
Należy przygotować w gotowości do użycia zestaw do intubacji pod kontrolą

fiberoskopu (> 2.2.5.) albo konieczne jest natychmiastowe przeprowadzenie
tracheotomii (> 2.2.6.)!
Tętniak aorty
Najczęstszą przyczyną powstawania tętniaków aorty są zmiany degeneracyjne
ściany naczynia krwionośnego, wywołane przez miażdżycę, przeważnie występu
jące u starszych ludzi. Rozwój tętniaków u młodych osób uzasadnia się przeważnie
obecnością klasycznych chorób tkanki łącznej, obejmujących procesem patolo
gicznym naczynia krwionośne, np. zespół Marfana. Ostre rozwarstwienie aorty
charakteryzuje się gwałtownym rozerwaniem w obrębie warstw ściany aorty oraz
napływem krwi do wnętrza ściany aorty.
Podczas zabiegów wewnątrznaczyniowych wykorzystuje się protezę naczyniową
(stentgraft). Zwinięty stent jest wprowadzany za pomocą koszulki (śluzy) z reguły
przez tętnice miednicy, pod kontrolą RTG, do tętniaka, a następnie zostaje rozprę
żony. Na drodze otwartej (klasycznej) operacji chirurgicznej wprowadza się pro
tezę naczyniową prostą lub wykonuje się pomost naczyniowy (by-pass) (pomost
naczyniowy pomiędzy aortą brzuszną a obydwiema tętnicami udowymi).
Tętniaki aorty piersiowej
• Tętniak aorty powstaje wskutek rozciągnięcia się wszystkich warstw ściany
naczynia.
• Rozwarstwienie aorty: poprzez pęknię
cie warstwy wewnętrznej ściany aorty
krew przedostaje się pomiędzy warstwę
wewnętrzną i warstwę środkową, przez
co tworzy się fałszywy kanał w ścianie
naczynia. Czynnikami sprzyjającymi są:
nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, prze
wlekły nikotynizm i otyłość.
Powstaje niebezpieczeństwo pęknięcia
tętniaka z zejściem śmiertelnym pacjenta.
Na drodze otwartej operacji chirurgicznej
usuwa się zmieniony patologicznie seg
ment naczynia krwionośnego i zastępuje
się go protezą naczyniową albo wprowa
dza się wewnątrznaczyniowe, np. z dostę
pu przez naczynia krwionośne w pachwi
nie, protezę naczyniową typu stentgraft (>
ryc. 9.4, > tab. 9.3).
Ryc. 9.4. Proteza naczyniowa typu
Zasady szczególne dotyczące leczenia stentgraft w przypadku tętniaka
I
tętniaków aorty wstępującej i łuku aorty brzusznej [V170—1]
aorty (w tym typu A)
Operacja aorty wstępującej, jak również wprowadzenie protezy do łuku aorty
wymaga zastosowania aparatu płuco-serce (> 9.5.4.). Prowadzenie znieczulenia
podczas operacji tętniaka aorty wstępującej odpowiada zasadom postępowania
podczas operacji zastawek aorty. W przypadku tętniaka łuku aorty (łącznie z ty
pem A) przeprowadzenie operacji możliwe jest jedynie z zastosowaniem aparatu
płuco-serce tylko w głębokiej hipotermii, wynoszącej 16-20°C, i przy całkowitym
zatrzymaniu krążenia krwi w organizmie (maksymalnie 30-40 minut!).
9 Anestezjologia szczegółowa
na stole operacyjnym t intubaąaiWprz^pądku j
Rodzaj operacji Ułożenie pacjenta na stole Rurka intubacyjna

operacyjnym
Tętniak rozwarstwiający pozycja leżenia na plecach rurka intubacyjna
Typ A: wszczepienie protezy - pośrodkowa sternotomia jednoświatłowa
naczyniowej do aorty wstę
pującej
Tętniak rozwarstwiający pozycja leżenia na prawym rurka intubacyjna
Typ B: wszczepienie protezy boku - lewostronna torako dwuświatłowa
naczyniowej do aorty zstę tomia
pującej
Tętniak aorty wstępującej pozycja leżenia na plecach rurka intubacyjna
- pośrodkowa sternotomia jednoświatłowa
Tętniak łuku aorty pozycja leżenia na plecach rurka intubacyjna
- pośrodkowa sternotomia jednoświatłowa

• tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest zakładany przed rozpoczęciem
wprowadzania do znieczulenia w znieczuleniu miejscowym
• ewentualnie cewnik naczyniowy do tętnicy płucnej (> 2.1.4.) lub PiCCO
(►2.4.9.)
• ewentualnie neuromonitoring (SEP, MEP)
• ewentualnie spektroskopia z wykorzystaniem bliskiej podczerwieni (NIRS,
near infrared spectroscopy) = nieinwazyjna metoda pomiaru perfuzji mózgo
wej), która znajduje zastosowanie w celu neuroprotekcji i prognozowania ryzy
ka powikłań mózgowych
• cewnik moczowy.
l Podczas wprowadzenia do znieczulenia należy wyeliminować gwałtowne
zwyżki ciśnienia tętniczego krwi. Ciśnienie skurczowe nie może wzrastać
>100 mm Hg.
• Stosuje się znieczulenie TIVA lub znieczulenie zrównoważone.
• Trzeba użyć 2-3 wenflonów o dużej średnicy przekroju w celu umożliwienia
szybkiego podawania płynów infuzyjnych.
• Istotne jest zarezerwowanie odpowiedniej liczby preparatów krwi (co najmniej
6 KKCz), FFP i koncentrat płytek krwi.
• Przygotować w gotowości do użycia Cell-Saver*
• Warto ewentualnie przygotować leki hipotensyjne, np. nitroprusydek sodu,
nifendypinę, dihydralazynę w strzykawkach do pompy automatycznej.
• Należy podać pacjentowi p-blokery w celu zmniejszenia siły skurczowej serca.

Przed wykonaniem sternotomii obniżyć ciśnienie tętnicze krwi, aby ograni
czyć ryzyko ostrego pęknięcia tętniaka aorty!
Zasady szczególne dotyczące prowadzenia znieczulenia podczas operacji

tętniaków aorty zstępującej (typ B):
• Lewostronna torakotomia z prowadzeniem wentylacji do jednego płuca.
• Zaklemowanie aorty powyżej i poniżej tętniaka:
- górna część ciała pacjenta jest zaopatrywana w krew przez samo serce
- dolna część ciała pacjenta jest zaopatrywana w krew przez sztuczny pomost
naczyniowy (by-pass)
- należy założyć cewnik naczyniowy do tętnicy udowej lub do tętnicy promie
niowej po stronie prawej.
• Podczas otwarcia aorty (po wszczepieniu protezy naczyniowej) powstaje nie
bezpieczeństwo wystąpienia hipowolemii -> substytucja płynów infuzyjnych,
zredukowanie podawanych dawek wazodilatatorów i ewentualnie podanie
amin katecholowych, np. noradrenaliny.
Tętniaki aorty brzusznej
W celu wyeliminowania tętniaka aorty brzusznej coraz częściej stosuje się lecze
nie endowaskularne. W metodzie alternatywnej - otwartej operacji chirurgicznej
- po laparotomii wykonuje się resekcję tętniaka, a następnie wszczepia protezę
naczyniową.
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.); jeśli to możliwe, to z odwiedzionymi
obydwiema kończynami górnymi.
• pulsoksymetria i E tC 02
• EKG (odprowadzenia II i V5)
• cewnik moczowy
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej i ewentualnie cewnik naczyniowy
do tętnicy płucnej (> 2.1.4.) lub PiCCO (> 2.4.9.).
Przygotowanie:
• założenie kilku wenflonów o dużym świetle przekroju -» ewentualnie „koszul
kę” (śluzę) naczyniową F8 i/lub cewnik Shaldona
• osłuchiwanie okolicy przedsercowej w celu wczesnego rozpoznania zatoru
powietrznego
• zarezerwowanie preparatów koncentratu krwinek czerwonych (co najmniej
6 jednostek) i FFP
• Cell-Saver
• wyeliminowanie fazy nadciśnieniowej podczas wprowadzania do znieczulenia
-> niebezpieczeństwo pęknięcia tętniaka aorty (zob. wyżej).

W przypadku wszczepiania protezy Y do aorty brzusznej i tętnic biodrowych
należy zapisać 3 czasy związane z zakłemowaniem tych naczyń krwionośnych:
1. godzinę zaklemowania aorty i obu tętnic biodrowych
2. godzinę otwarcia aorty i jednej tętnicy biodrowej
3. godzinę otwarcia drugiej tętnicy biodrowej.
• Znieczulenie ogólne (> 4.1.) lub odpowiednio dobrana metoda znieczulenia
regionalnego (£> 4.2.), ewentualnie także połączenie obu rodzajów znieczule
nia. Intubację dotchawiczą wykonuje się w głębokim znieczuleniu i odpowied
nim zwiotczeniu, aby wyeliminować stres związany z intubacją, skutkujący
zwyżką ciśnienia tętniczego krwi i kaszlem u pacjenta.
• Bezwzględnie konieczne jest wyeliminowanie gwałtownych wzrostów (sko
ków) ciśnienia tętniczego krwi u pacjenta (RR rozkurczowe <110 mm Hg)
poprzez zastosowanie kontrolowanej hipotonii za pomocą: wlewu iv. nitro
gliceryny 0,25-1,5 pg/kg masy ciała/min, nitroprusydku sodu 0,25-1,5 pg/kg
masy ciała/min.
• Po zaklemowaniu aorty dochodzi do zatrzymania dopływu krwi do tętnic
obwodowych, zaopatrujących np. nerki i jelito, jak również do zmniejszenia
objętości łożyska naczyniowego. W ten sposób powyżej klemy wzrasta opór
w naczyniach obwodowych (obciążenie następcze) i ciśnienie tętnicze krwi.
• Wskutek zaklemowania aorty poniżej odejścia tętnic nerkowych dochodzi do
zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i ewentualnie do oligurii lub anurii;
wcześniej zastosowana substytucja płynów infuzyjnych może zapobiec tej sytu
acji.
• Na krótko przed zdjęciem klemy należy przerwać podawanie wazodilatatorów
i zwrócić uwagę na odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego przed
przywróceniem perfuzji w obszarze niedokrwienia.
• Po zdjęciu klemy dochodzi do rozszerzenia obwodowych naczyń krwiono
śnych, reaktywnego przekrwienia narządów (hiperemii) oraz do spadku ciśnie
nia tętniczego krwi -> noradrenalina (> 3.11.4.).
I Przed zdjęciem klemy naczyniowej należy zapewnić odpowiednie wypełnienie
łożyska naczyniowego; klemę naczyniową otwierać w pewnych odstępach
czasu, aby wyrównać spadek ciśnienia tętniczego krwi.
• Trzeba sprawdzić wartości gospodarki kwasowo-zasadowej, gdyż istnieje nie
bezpieczeństwo kwasicy metabolicznej.
• Pooperacyjny nadzór nad pacjentem po otwartej operacji chirurgicznej jest
prowadzony na oddziale intensywnej terapii.
V Uwaga
Operacje pilne z pow odu pękającego tętniaka aorty brzusznej
Ostre pęknięcie tętniaka aorty brzusznej przebiega zawsze z ciężkim wstrzą
sem krwotocznym. Konieczna jest natychmiastowa interwencja chirurgiczna,
ponieważ w przeciwnym razie pacjent się wykrwawi -> nie wolno odraczać
rozpoczęcia operacji z powodu nadmiernie rozbudowanych działań anestezjo
logicznych.
Z powodu dużej pilności operacji przeważnie możliwe jest jedynie minimalne
przygotowanie pacjenta.
I Wezwać do pom ocy bardziej doświadczonego współpracownika.
! Mimo koniecznego pośpiechu należy zachować spokój.

• Monitor EKG (odprowadzenie II i V5), pulsoksymetr, mankiet ciśnieniomie
rza.
• Tętniczy pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ciśnienie rozkurczowe należy
utrzymać na poziomie około 80 mm Hg, aby zapobiec dalszemu pękaniu
tętniaka.
• Kilka cewników o dużej średnicy

przekroju (ewentualnie założenie
„koszulki” (śluzy) naczyniowej F8
w znieczuleniu miejscowym) i na
tychmiast rozpocząć substytucje
płynów infuzyjnych.
• Konieczne jest założenie cewnika
moczowego.
• Przygotowanie i niezwłoczne pod
łączenie urządzenia Cell-Saver®
(►2.7.5.).
• Po opanowaniu krwotoku należy U Proteza naczyniowa (by-pass)
aortalno-udowy
wykonać kolejne procedury inwazyj
M Proteza naczyniowa (by-pass)
ne i substytucję płynów infuzyjnych. aortalno-dwuudowy
• Możliwe jest pooperacyjne konty
nuowanie wentylacji mechanicznej Ryc. 9.5. Proteza naczyniowa
pacjenta. {by-pass) aortalno-udowy [L190]
Operacja pomostowania tętnic (by-pasy naczyniowe)

Operacje pomostowania tętnic (by-pasy naczyniowe) są wskazane u pacjentów
z miażdżycą zarostową tętnic obwodowych (AO). Pacjenci ci obciążeni są ade
kwatnymi czynnikami ryzyka, takimi jak przewlekły nikotynizm, nadciśnienie
tętnicze, cukrzyca i/lub hiperlipidemia.
Przeprowadzając angioplastykę z wszyciem „łaty” naczyniowej lub wykonując
pomost (by-pas) naczyniowy, próbuje się operacyjnie uzyskać rewaskularyzację
naczynia lub naczyń krwionośnych. Określenie rodzaju pomostu naczyniowego
wywodzi się od nazw tętnic, które łączy:
• pomost żylny udowo-podkolanowy
• pomost udowo-udowy i pachowo-pachowy
• plastyka tętnicy udowej głębokiej (profundoplastyka udowa)
• pomost aortalno-udowy (> ryc. 9.5).
Jako pomost naczyniowy wykorzystywane są własne naczynia żylne pacjenta lub
protezy naczyniowe z tworzyw sztucznych.
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.), ewentualnie z odwiedzionymi obydwie
ma kończynami górnymi.
• tętniczy (inwazyjny) pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• wieloświatłowy cewnik naczyniowy do żyły centralnej (OCŻ)
• cewnik moczowy
• pomiar temperatury ciała pacjenta.
Przygotowanie:
• Z powodu możliwej dużej utraty krwi należy założyć 2-obwodowe dostępy
żylne.
• Zarezerwowanie koncentratu krwinek czerwonych, FFP.
• Cell-Saver® (►2.7.5.).
• znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe
• znieczulenie wziewne z opioidami
• TIVA
• pod względem hemodynamicznym istnieje krytyczny etap operacji, związany
z otworzeniem klemy naczyniowej, wskutek:
- niebezpieczeństwa krwawienia
- hipowolemii spowodowanej nieprawidłową dystrybucją krwi w naczyniach
krwionośnych kończyn dolnych, które odruchowo rozszerzyły się, po wcze
śniejszym ich niedokrwieniu
- hiperkaliemii -> konieczne kontrole wartości stężenia potasu we krwi
i opcjonalne podawanie glukozy z insuliną.
Operacja żylaków kończyn dolnych (s t r ip p i n g )

Żylaki mogą zostać usunięte np. techniką strippingu (sposobem Babcocka). Jako
metodę znieczulenia należy rozważyć znieczulenie ogólne (> 4.1.), jak również
znieczulenie rdzeniowe lub zewnątrzoponowe (> 4.2.).
Możliwe jest ułożenie pacjenta na stole operacyjnym w pozycji leżenia na plecach
(> 2.3.3.), jak również w pozycji leżenia na brzuchu (> 2.3.3.).
Przetoka tętniczo-żylna (shunt)

Wskazaniem do założenia przetoki tętniczo-żylnej, czyli wykonania bezpośred
niego połączenia pomiędzy tętnicą i żyłą, jest konieczność prowadzenia dializ
u pacjenta.
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.) -» operowaną kończynę górną należy uło
żyć na stoliku.
Zasady szczególne stosowane podczas operacji:
l Częste kontrole stężenia potasu w surowicy.
I Ze względu na wskazania do operacji (konieczność prowadzenia dializ u pa
cjenta) należy przygotować płyny infuzyjne z obniżoną zawartością potasu (np.
0,9% NaCl).
! Uważać na bilans wodno-elektrolitowy pacjenta.
• Założenie dostępu naczyniowego do żyły centralnej po stronie nieoperowanej.
Zakrzepica żył miednicy

Na schorzenie to cierpią przeważnie pacjenci w złym stanie ogólnym, np. w prze
biegu choroby nowotworowej, niedrożności przewodu pokarmowego, ciąży,
długiego unieruchomienia w łóżku lub innych schorzeń, które przebiegają z za
gęszczeniem krwi lub skłonnością do nadmiernego krzepnięcia krwi.
H H k • pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.), ewentualnie z odwiedzionymi obydwie-
■ E j ma kończynami górnymi.
H F Nadzór nad pacjentem
i Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• założenie czujnika do przełyku i/lub zastosowanie przedsercowego badania
USG dopplerowskiego
9.4. Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowej 477
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej lub też „koszulka” (śluza) naczyniowa

8,5F
• pomiar OCŻ
• cewnik moczowy
• sonda żołądkowa
• koc termiczny lub dostarczanie ciepła poprzez przetaczanie ogrzanych płynów
infuzyjnych.
• znieczulenie wziewne ze znieczuleniem zrównoważonym (> 4.1.6.)
• wprowadzenie do znieczulenia w przebiegu niedrożności przewodu pokar
mowego (> 4.1.4.), z powodu zalegania treści pokarmowej w żołądku (pacjent
może nie być na czczo)
• zarezerwowanie preparatów koncentratu krwinek czerwonych i FFP
• założenie 2 wkłuć do żył obwodowych lub cewnika naczyniowego Shaldona
• profilaktyka przeciwzatorowa podczas wykonywania trombektomii, wenty
lowanie mechaniczne pacjenta gazami anestetycznymi pod ciśnieniem 10 cm
H20 , a jeśli to możliwe - 20 cm H20 , PEEP
• podanie pacjentowi heparyny.

Po wykonaniu manewru Fogartyego można wprowadzić chirurgicznie filtr na
czyniowy do żyły czczej dolnej w celu profilaktyki przeciwzatorowej.
9.4. Znieczulenie w chirurgii klatki piersiowej

Sabinę Pfeffer
Operacje serca > 9.5., operacje naczyniowe > 9.3.

Fizjologia wentylacji i perfuzji płuc
Wentylacja płuc i przepływ krwi przez płuca są uzależnione od ułożenia ciała czło
wieka.
Dolne segmenty płucne
Dolne segmenty płucne są dobrze ukrwione, ale gorzej wentylowane. Pęcherzyki
płucne posiadają prawidłowy przepływ krwi, jednak nie są odpowiednio wentylo
wane i nie odbywa się w nich wzbogacanie krwi w tlen. Jeśli obszary niedodmowe
są przyczyną zmniejszonej wentylacji, to pojawia się czynnościowe zjawisko
przecieku prawo-lewego; w przypadku patologicznego połączenia bezpośrednie
go pomiędzy tętnicą płucną a żyłą płucną dochodzi do anatomicznego przecieku
prawo-lewego.
Zmiany w przebiegu procesu wentylacji i perfuzji
• Podczas wentylowania pacjenta ułożonego do operacji na boku, po otwarciu
klatki piersiowej, zmienia się sposób przebiegu wymiany gazowej. Górne
478 9 Anestezjologia szczegółowa---------------------------------------------------------------
segmenty płucne są lepiej wentylowane niż dolne segmenty płucne -> zmiana
stosunków procesów wentylacja/perfuzja.
• Z tego powodu mogą wynikać następujące konsekwencje:
- powstawanie obszarów niedodmy
- zwiększenie przecieku prawo-lewego p 0 2 spada
- zmniejszenie pojemności płuc w dolnych segmentach płuc
- gromadzenie się płynu i skłonność do obrzęku w dolnych segmentach płuc
nych.

Wskutek ułożenia pacjenta do operacji na boku oraz obniżenia stołu opera
cyjnego w obrębie górnej części tułowia należy liczyć się z dalszym spadkiem
czynnościowej pojemności zalegającej (FRC > 7.3.3.) i podatności płuc.
Skutki dla prowadzenia wentylacji mechanicznej pacjenta:

• wentylowanie pacjenta mieszaniną gazów z jak największym stężeniem tlenu ->
minimalne Fj02 0,5
• wentylowanie pacjenta z ograniczeniem PEEP do ok. 5 cm H 20
• prowadzenie toalety drzewa oskrzelowego
• podczas zamykania klatki piersiowej wentylowanie pacjenta w trybie PEEP.
Choroby współistniejące u pacjenta
Pacjenci poddawani zabiegom torakochirurgicznym są przeważnie obciążeni cho
robami współistniejącymi, co zwiększa u nich ryzyko powikłań okołooperacyj-
nych. W przypadku wcześniejszego uszkodzenia płuc częściej występują u takich
chorych pooperacyjne zaburzenia oddechowe, jak np. trudności w wentylowaniu
płuc, zakażenia dróg oddechowych i zapalenie płuc. Na niewystępowanie wymie
nionych zaburzeń mogą pozytywnie wpłynąć następujące elementy postępowania
medycznego:
• leczenie antybiotykowe zapalenia oskrzeli
• leczenie POChP i astmy oskrzelowej
• dopasowana terapia oddechowa w celu rozpuszczenia wydzieliny i jej odkasły-
wania (prowadzona już w okresie przedoperacyjnym)
• poprawa oddychania i mechaniki oddechowej - prowadzona pod nadzorem
wykwalifikowanej pielęgniarki lub terapeuty
• szkolenie w obsłudze sprzętu medycznego wspomagającego oddychanie
• wyeliminowanie kontaktu z nikotyną i zaprzestanie palenia papierosów
• leczenie schorzeń układu sercowo-naczyniowego.

Przygotowanie i premedykacja
Oszacowanie przez anestezjologa rodzaju i stopnia ciężkości schorzeń płuc, jak
również rozpoznanie schorzeń towarzyszących, które mogą mieć negatywny
wpływ na przebieg kliniczny. Przed operacją powinny być dostępne następujące
wyniki badań:
• zdjęcia ze wszystkich metod diagnostyki obrazowej (np. RTG, MR, TK)
• próby czynnościowe płuc dostarczające informacji o wydolności płuc (rezerwie
czynnościowej płuc) i mechanice oddechowej - np. pletyzmografia całego ciała
(whole body plethysmography)
• wyniki badań laboratoryjnych (morfologia krwi, krzepnięcie, elektrolity i gazo

metria tętnicza)
• wyniki badań związanych z chorobami współistniejącymi.
■ Do premedykacji najczęściej wykorzystywane są benzodiazepiny podawane
doustnie.
! Pacjenci niezestresowani i nieprzestraszeni potrzebują mniejszych ilości środ
ków znieczulających.
U pacjentów charakteryzujących się umiarkowanym ryzykiem powikłań oko-
łooperacyjnych lub u chorych, u których podejmowane są specjalne działania
śródoperacyjne:
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej w celu wykonywania pomiarów OCŻ
• cewnik moczowy
• gazometria tętnicza i żylna.
U pacjentów charakteryzujących się wysokim ryzykiem powikłań okołooperacyj-
nych:
• szeroki zakres prowadzonego nadzoru nad pacjentem (monitorowania pacjen
ta), np. cewnik naczyniowy do tętnicy płucnej, PiCCO.
Metody znieczulenia pacjenta:
Możliwe do wykorzystania metody znieczulenia pacjenta to TIVA (> 4.1.5.) z re-
mifentanylem i propofolem, znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.) z opioidami;
znieczulenie ogólne anestetykami wziewnymi ma dużą zaletę, gdyż leki te mają
działanie rozszerzające oskrzela (bronchodilatacyjne). Dzięki odpowiedniemu
sterowaniu działaniem anestetyków wziewnych pacjenci są szybko wybudzani po
operacji i w konsekwencji mogą być ekstubowani bez zakłóceń.
• W celu opanowania bólu pooperacyjnego choremu zakłada się cewnik ze-
wnątrzoponowy w odcinku piersiowym (1> 10.2.2., ►4.2.11.).
• Śródoperacyjna wizualizacja parametru podatności i oporów płucnych na
monitorze.
• Pletyzmografia całego ciała (whole body plethysmograpgy):
- ocena oporu płucnego, czyli oporów w drogach oddechowych (oporów
oddechowych) (> 7.3.3.)
- wykonanie pomiaru ciśnienia (w kPa), które jest stosowane po to, by przy
zamkniętym nosie i ustach osiągnąć wartość przepływu strumienia powie
trza, wynoszącą 1 1/s
- górna granica normy całkowitego oporu płucnego (R(): 0,35 kPa/l/s.
• Podatność płuc (> 7.3.3):
- pomiar elastyczności płuc i klatki piersiowej jako wyraz sztywności tkanek
- mierzy się zmiany objętości płuc na jedną jednostkę różnicy ciśnień we-
wnątrzpłucnych (pomiar w przełyku) na początku i na końcu wdechu
- zakres normy: 0,03-0,051/kPa.
• Pooperacyjny nadzór nad pacjentem > 7.4.3.
Wentylowanie pacjenta podczas operacji torakochirurgicznych

Znieczulenie podczas wentylacji jednego płuca
Podczas operacji torakochirurgicznych z powodu stosowanej techniki chirur
gicznej często konieczne jest wentylowanie tylko jednego płuca. Czynnościowe
rozdzielenie obu płuc jest dokonywane przez zastosowanie prawo- lub lewostron-
nej rurki dwuświatłowej, rurki Univent ze zintegrowaną blokadą oskrzela oraz

blokującego oskrzele cewnika Arndta i Cohena (> 2.2.4.).
• Prawidłowe położenie rurki intubacyjnej sprawdza się fiberoskopowo przy
ułożeniu pacjenta w pozycji leżenia na plecach, aby ewentualnie skorygować
nieprawidłowe położenie rurki intubacyjnej lub możliwe jej śródoperacyjne
przemieszczenie się.
• Prawidłowe położenie rurki intubacyjnej można również kontrolować, wyko
nując ciągły pomiar wewnątrzoskrzelowego ciśnienia w mankiecie uszczelnia
jącym na ramieniu wewnątrzoskrzelowym rurki intubacyjnej.
• Jednostronne wentylowanie pacjenta prowadzi do wystąpienia przecieku
prawo-lewego, spowodowanego ułożeniem pacjenta na boku i nieprawidłową
dystrybucją wentylacji płuc i perfuzji płuc. Nasilenie przecieku prawo-lewego
zależy od wielkości przepływu krwi przez niewentylowane płuco.
• W razie stwierdzenia niesatysfakcjonującego stopnia natleniania pacjenta nale
ży wykluczyć:
- nieprawidłowe położenie rurki intubacyjnej
- zatkanie rurki intubacyjnej przez wydzielinę.
! Ryzyko hipoksemii! Konieczne są częste kontrole gazometrii.
^ Uwaga
W przypadku rurek dwuświatłowych konieczne jest używanie podczas toalety
drzewa oskrzelowego dłuższych cewników do odsysania!
Wskazania:
• pulmonektomia, górna lobektomia
• ropnie wewnątrzpłucne (aby zapobiec rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów
chorobotwórczych)
• resekcja przełyku
• tętniaki aorty piersiowej (> 9.3.)
• jednostronne duże torbiele, które po pęknięciu mogłyby spowodować powsta
nie odmy opłucnowej
• większe przetoki oskrzelowo-opłucnowe
• urazowe uszkodzenie miąższu płuc
• urazy tchawiczo-oskrzelowe
• trombendarterektomia w obrębie tętnic płucnych
• masywne krwotoki płucne
• jednostronne płukanie płuca.
Postępowanie
Przed otwarciem klatki piersiowej przechodzi się na jednostronnie prowadzoną
wentylację, aby górne płuco się zapadło.
• Należy zablokować balon wewnątrzoskrzelowy.
• Wentylacja odbywa się przez proksymalny wewnątrztchawiczy koniec rurki
intubacyjnej (w zależności od rodzaju rurki intubacyjnej).
• Następuje otwarcie otworu wewnątrztchawiczego, aby płuco się zapadło.
Jeśli bezpośredni zabieg na płucu zakończył się, należy ponownie wentylować
obustronnie pacjenta.
• Zaklemowany koniec rurki intubacyjnej ponownie włączyć do wentylacji.
• Kontrolować pełne rozprężenie się płuca.
• Kontrolować gazometrię.
Rodzaje wentylacji mechanicznej:

• niewentylowane płuco: CPAP o wartości 5 cm H20
• wentylowane płuco: ciśnieniowo kontrolowany PEEP o wartości 5 cm H 20
i 1,0 Fi02
• w celu zmniejszenie przecieku prawo-lewego należy podać pacjentowi lek
zwężający naczynia krwionośne płuc (np. almitrin).
Wentylacja mechaniczna na bezdechu (apnoetyczna)

Jeśli ze względu na zastosowaną technikę chirurgiczną, np. podczas resekcji tcha
wicy lub resekcji mankietowej oskrzela, przejściowo konieczne jest uzyskanie
bezruchu tkanek w polu operacyjnym, mechaniczna wentylacja pacjenta zostaje
całkowicie zatrzymana. W tym czasie wprowadza się do rurki intubacyjnej cienki
(średnica 2-6 mm) cewnik dotchawiczy pod kontrolą fiberoskopową. Przez ten
cewnik utrzymuje się niski przepływ gazów 0 2: 10-15 ml/ min. Wentylacja mecha
niczna nie powinna zostać zatrzymana na dłużej niż 10 min, aby nie doprowadzić
do hipoksji.
I Uwaga: PaC 02 wzrasta w tym czasie! Pacjent przed zastosowaniem wentylacji
mechanicznej na bezdechu powinien być hiperwentylowany!
9.4.3. Charakterystyka operacji torakochirurgicznych
Resekcja płuca:
• enukleacja: wyłuszczenie małych, okrągłych guzów
• resekcja klinowa lub resekcja mankietowa: odbywa się w granicach jednego
segmentu
• segmentektomia: usunięcie całego segmentu płuca
• lobektomia: usunięcie jednego płata płuca
• bilobektomia: usunięcie dwóch płatów prawego płuca
• pulmonektomia (pneumonektomia): usunięcie całego płuca.
Wskazania:
• ropnie płuca
• guzy płuca
• ogniska gruźlicy płuc.

Pozycja leżenia pacjenta na boku (> 2.3.3.), aby umożliwić dostęp chirurgiczny
przez przednio-boczną lub tylno-boczną torakotomię. W pozycji leżenia na boku
należy uwzględnić występowanie u chorego odpowiednich zmian fizjologicznych
w czynności płuc.

• Zakres nadzoru nad pacjentem (monitorowania pacjenta) jest uzależniony od
stanu ogólnego pacjenta. m
• Intubacja dotchawicza jest wykonywanaprzeważnie z użyciwm rurki dwuświa- R
tłowej. 1|
• Znieczulenie przy wentylacji jednego płuca. 1
• W celu pooperacyjnego ograniczenia dolegliwości bólowych chorego zakłada
się ewentualnie piersiowy cewnik zewnątrzoponowy (profilaktyka zapalenia
płuc i zapobieganie tworzeniu się obszarów niedodmy w płucach).
482 9 Anestezjologia szczegółowa_______________________________________
• Wczesne ekstubowanie pacjenta prowadzi do ograniczenia obciążenia zespoleń

chirurgicznych w oskrzelach.
D renaż ssący po pulm onektom ii

Drenaż klatki piersiowej po pulmonektomii albo nie powinien być podłączo
ny do ssania, albo siła ssania powinna być ograniczona do maksymalnie 5 cm
H20 . W przeciwnym razie pojawia się niebezpieczeństwo przemieszczenia się
śródpiersia na stronę operowaną.
Operacje ze wskazań specjalnych

Przetoka oskrzelowo-płucna
Przyczynami powstania przetoki oskrzelowo-płucnej są:
• ropnie płuc
• wysokie ciśnienia wentylacji mechanicznej, powodujące uszkodzenie miąższu
płuca
• nieszczelność zespoleń po pulmonektomii.
Małe przetoki leczy się wykonując drenaż klatki piersiowej; większe przetoki m u
szą zostać zamknięte chirurgicznie.
Istnieje ryzyko dużej utraty krwi.
! Założyć wenflon o dużej średnicy przekroju w celu szybkiego uzupełnienia
pojemności łożyska naczyniowego.
D Uwaga
W przypadku ryzyka wystąpienia prężnej odmyopłucnowej (uraz!) należy nie
zwłocznie doprowadzić do jej odbarczenia.
Resekcja tchawicy
Wskazania do resekcji tchawicy stanowią zwężenia światła tchawicy spowodowane
przez guz lub uraz.
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.), obie kończyny górne są odwiedzione.
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej w celu wykonywania pomiarów OCŻ
• cewnik moczowy.
! Ewentualnie przygotować drugi aparat do znieczulenia w gotowości do użycia.
• Zabezpieczenie wentylacji mechanicznej u pacjenta podczas operacji poprzez:
- intubację dotchawiczą przez usta
Ww - ulokowanie rurki intubacyjnej poniżej miejsca resekcji
^ - wentylacja o dużej częstotliwości (high freąuency ventilation) (> 7.3.3.) może
być optymalnym rozwiązaniem poprawiającym widoczność w polu opera
cyjnym podczas przeprowadzania zabiegów w obrębie zwężonego odcinka
tchawicy.
! W przypadku proksymalnej resekcji tchawicy konieczne jest założenie drugiej

rurki intubacyjnej, którą lekarz operujący przesuwa do dystalnego odcinka
tchawicy w celu utrzymania wentylacji mechanicznej pacjenta. Po wykonaniu
resekcji proksymalnej części tchawicy wentylację mechaniczną chorego prowa
dzi się przez tę pierwszą rurkę intubacyjną, którą przesuwa się poza zespolenie,
a dystalna rurka intubacyjna zostaje usunięta.

Ekstubowanie pacjenta wykonuje się pod koniec operacji, aby uniknąć, nięsz-
ęzęlności zespolenia!
Przypadkowe przyszycie rurki intubacyjnej przez operatora!
Mediastinoskopia
Wziernikowanie śródpiersia wykonuje się ze względów diagnostycznych, np.
w celu pobrania wycinków do weryfikacji histopatologicznej. Mediastinoskop
wprowadza się powyżej wcięcia szyjnego mostka (jugulum). Aby w wystarczają
cym stopniu stłumić reakcje odruchowe, konieczne jest wykonanie głębokiego
znieczulenia ogólnego pacjenta.
• uszkodzenie przełyku
• krwotok
• odma opłucnowa, krwiak w jamie opłucnej, rozedma płuc
• zator powietrzny spowodowany naruszeniem ciągłości dużego naczynia krwio
nośnego
• kompresja tchawicy
• uszkodzenie narządów śródpiersia.
! Musi istnieć możliwość wykonania pilnej torakotomii w każdym momencie
operacji!
• pozycja leżenia na plecach (> 2.3.3.), głowa odgięta ku tyłowi i ułożona na gu
mowym pierścieniu, kończyny górne odwiedzione, barki miękko podścielone.
• przedsercowe osłuchiwanie serca z powodu ryzyka wystąpienia zatoru po
wietrznego w razie otwarcia naczynia krwionośnego.
! Czujnik Sa02 założyć na prawej ręce, aby odpowiednio wcześnie rozpoznać
ucisk na tętnicę bezimienną przez mediastinoskop. Pomiary ciśnienia tętniczego
krwi należy wykonywać na lewym ramieniu. Brak ciśnienia i tętna po prawej
stronie ciała pacjenta jest zawsze oznaką poważnego problemu!
Do uzyskania głębokiego znieczulenia pacjenta nadaje się zarówno znieczulenie
zrównoważone, jak i znieczulenie TIVA, z zastosowaniem np. remifentanylu
i propofolu.
• obwodowy dostęp dożylny z założeniem wenflonu do żyły
• ewentualnie zarezerwowanie preparatów koncentratu krwinek czerwonych
• głowa pacjenta nie jest dostępna do prowadzenia obserwacji klinicznej chore
go:
- intubacja rurką spiralną

- kontrolowana wentylacja mechaniczna pacjenta, rurkę intubacyjną i prze
wody do wentylacji mechanicznej umocować w bezpieczny sposób, aby
wyeliminować niebezpieczeństwo rozłączenia się przewodów
- ochrona oczu pacjenta
• wskazane pooperacyjne nadzorowanie pacjenta na oddziale intensywnej tera
pii.
Bronchoskopia
Intubacja fiberoskopowa > 2.2.5.
Diagnostyczna i terapeutyczna bronchoskopia może być wykonana z zastosowa
niem albo sztywnego, albo giętkiego bronchofiberoskopu.
• Sztywny bronchoskop umożliwia lepszy wgląd, lepsze tamowanie krwawie
nia, lepsze możliwości odsysania treści płynnej. Ten rodzaj bronchoskopii
wykonuje się w znieczuleniu ogólnym przy kontrolowanej wentylacji mecha
nicznej.
• Giętka bronchoskopia zapewnia wgląd do górnego płata płuc; przeszkody,
takie jak postępujący rozrost guza, mogą zostać ominięte. W zależności od
stanu ogólnego oraz gotowości do współpracy ze strony pacjenta, wykonuje się
ją przeważnie w znieczuleniu miejscowym (> 4.2.).
Wskazania:
• bezpośrednie sprawdzenie wzrokowe górnych dróg oddechowych
• ocena zmian patologicznych, np. guzów, zapalenia płuc, obecności ciał obcych
• płukanie drzewa oskrzelowego
• pobieranie wycinków tkankowych do weryfikacji histopatologicznej oraz wy
dzieliny.
Materiał i m etoda ( > 2.2.5.)
Potencjalne powikłania (> 2.2.5.)
9.5. Znieczulenie w chirurgii serca

Sabinę Pfeffer
Wszystkie elementy techniki znieczulenia (w tym wentylacja mechaniczna pa

cjenta) wpływają na funkcjonowanie układu sercowo-naczyniowego. Dlatego też
zespół odpowiadający za znieczulenie pacjenta staje przed koniecznością spełnie
nia specjalnych wymagań dotyczących prowadzenia znieczulenia. Uwzględnienie
działania hemodynamicznego znieczulenia ma decydujący udział w osiągnięciu
dobrego wyniku leczenia pacjenta.
9.5.1. Anatomia i fizjologia serca______________________

W to Autoregulacja krążenia wieńcowego
|B p jJ Czynność serca - a przez to zaopatrzenie całego organizmu w tlen - jest uzależ-
W tm niona od odpowiedniego przepływu krwi w naczyniach wieńcowych serca (podaż
tlenu dla mięśnia sercowego), co w warunkach fizjologicznych jest zabezpieczane
przez proces autoregulacji:
• Jeśli wzrasta zapotrzebowanie serca na tlen, przepływ krwi w naczyniach wień
cowych zwiększa się.
____________________________________ 9.5. Znieczulenie w chirurgii serca 485
• Jeśli zmniejsza się zapotrzebowanie serca na tlen, przepływ krwi w naczyniach

wieńcowych zmniejsza się.
Ta autoregulacja, dopasowana do zapotrzebowania metabolicznego mięśnia ser
cowego, jest niezależna od ciśnienia perfuzji wieńcowej: ciśnienie perfuzji wień
cowej = ciśnienie rozkurczowe w aorcie - końcoworozkurczowe ciśnienie w lewej
komorze serca. Napływ krwi następuje przy tym podczas rozkurczu serca.
Krytyczne ciśnienie perfuzji może prowadzić do niedokrwienia mięśnia serco
wego.
Zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
Właściwe zapotrzebowanie serca na tlen (zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen) jest uzależnione od:
częstotliwości akcji serca
• Częstotliwość akcji serca jest regulowana przez układ nerwowy współczulny
i przywspółczulny.
• Tachykardia podwyższa zapotrzebowanie na tlen, bradykardia obniża je.
kurcziiwości serca (inotropii)
• Odpowiada sile i szybkości, z jaką obkurcza się ściana komory serca.
• Duża kurczliwość serca zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen.
napięcia ściany mięśnia sercowego
Napięcie ściany mięśnia sercowego jest uwarunkowane obciążeniem wstępnym
(preload) i obciążeniem następczym (afterload).
• Jeśli zwiększa się objętość wypełnienia (preload) i ciśnienie w komorze serca
(> ryc. 9.6), to wzrasta napięcie ściany serca.
• Parametrami pozwalającymi na ocenę napięcia ściany serca są: objętość koń-
cowoskurczowa (ESV) i końcoworozkurczowe ciśnienie w lewej komorze serca
(LVEDP).
• Duże napięcie ściany serca zwiększa zapotrzebowanie serca na tlen.
O bciążenie wstępne (preload)
Obciążenie wstępne stanowi bierne naprężenie początkowe włókien mięśnia
sercowego w fazie rozkurczu. Jeśli tylko zostanie ono zapewnione dzięki optymal
nemu wypełnieniu serca, to mięsień sercowy może osiągnąć swoją maksymalną
siłę skurczu.
O bciążenie następcze (afterload)
Obciążenie następcze to opór, jaki serce musi pokonać, aby dokonać wyrzutu
krwi. Odpowiada ono ciśnieniu rozkurczowemu w aorcie lub oporowi układowe
mu w naczyniach krwionośnych.
! Częstotliwość akcji serca, kurczliwość serca i napięcie ściany mięśnia sercowe
go są ważnymi parametrami, na które mają wpływ leki znieczulające, a także
znieczulenie i operacja.
Prawidłowe wartości parametrów fizjologicznych zdrowego serca

Wypełnianie lewej komory końcoworozkurczowe 70-95 ml / m 2
serca końcowoskurczowe 24-36 ml / m 2
Czynność wskaźnik sercowy 2,5-4,21 / min / m2
wskaźnik wyrzutowy 40-60 ml / m 2
frakcja wyrzutowa 0,65-0,75%
Ryc. 9.6. Cewnik naczyniowy w sercu - prawidłowe wyniki pomiaru ciśnień [L 157]
9.5.2. Leki stosowane w zaburzeniach układu sercowo-
-naczyniowego
• Pacjenci kardiochirurgiczni wymagają okołooperacyjnego podawania leków
działających na układ sercowo-naczyniowy.
• Zasadniczo wykorzystywane są leki, które charakteryzują się krótkim czasem
działania i dlatego można nimi dobrze sterować.
• Podawanie leków wykonuje się z użyciem automatycznej pompy infuzyjnej.
• Często wykorzystywane leki charakteryzują się złożonym efektem działania.
• Środki farmakologiczne zwiększające kurczliwość serca i działające wazopre-
syjnie podwyższają zużycie tlenu przez serce.
Zwiększenie kurczliwości serca
Dzięki zwiększeniu kurczliwości serca poprawia się czynność mięśnia sercowego,
np. dzięki zastosowaniu:
katechoiamin
>3.11.
Działają one jako sympatykomimetyki na receptory a l-, 0-, (31 02- i receptory
^ dopaminergiczne oraz wywołują reakcję sympatykoadrenergiczną.
• Pobudzenie receptorów pl-adrenergicznych serca prowadzi do syntezy cAMP
(cyklicznego adenozynomonofosforanu), który zwiększa stężenie Ca2+, co
prowadzi do zwiększenia kurczliwości serca.
• Pobudzenie receptorów a-adrenergicznych w układzie naczyniowym prowadzi
^ do zwężenia naczyń krwionośnych; pobudzenie receptorów 02-adrenergicz-
nych prowadzi do rozszerzenia naczyń krwionośnych.
adrenaliny
>3.11.
9.5. Znieczulenie w chirurgii serca 487
• W małych dawkach wywiera dodatnie działanie inotropowe poprzez stymula

cję receptorów (3-adrenergicznych.
• Zwiększa częstotliwość akcji serca.
• W dużych dawkach nasilające się działanie na receptory a-adrenergiczne ->
zwężenie naczyń krwionośnych z podwyższeniem obciążenia następczego
(afterload).
noradrenaliny
>3.11.
• W małych dawkach przeważa stymulacja receptorów a-adrenergicznych
zwężenie naczyń krwionośnych z podwyższeniem obciążenia następczego
(afterload).
• Niewielkie działanie stymulujące na receptory (3-adrenergiczne.
dopaminy
>3.11.
• W małych dawkach poprawia przepływ krwi przez nerki poprzez stymulowa
nie receptorów dopaminergicznych.
• W dużych dawkach zwiększa częstotliwość akcji serca (receptory (3-adrener-
giczne) i podwyższa obciążenie wstępne (receptory a-adrenergiczne) -> zapo
trzebowanie na tlen f.
• Zastosowanie w kardiochirurgii wyszło z użycia.
dobutaminy
>3.11.
Poprzez stymulację receptorów (31-adrenergicznych zwiększa częstotliwość akcji
serca; poprzez stymulację receptorów (32 powoduje rozszerzenie naczyń krwiono
śnych -> obciążenie następcze (afterload) j.
Inhibitory fosfod iesterazy (milrinon, amrinon, enoksymon)
• Wskutek hamowania fosfodiesterazy zwiększa się stężenie cAMP w komórkach
(enzym ten rozkłada cAMP). W związku z tym mają one podobny efekt dzia
łania jak adrenalina (podwyższenie stężenia cAMP i Ca2+ -> kurczliwość serca
t), jednak niezależny od receptorów adrenergicznych.
• W połączeniu z adrenaliną poprawiają czynność prawej i lewej komory serca.
• Inhibitory fosfodiesterazy są wskazane przy odłączaniu pacjenta od aparatu
płuco-serce, w celu zredukowania podawanych dawek katecholamin i przeciw
działania zespołowi niskiego rzutu serca (low-cardiac-output).
Wpływ na objętość komór serca
Poprzez żylne i tętnicze wazodilatatory lub wazopresory wywierany jest wpływ
na stopień wypełnienia serca krwią (obciążenie wstępne, preload) oraz na opór
obwodowych naczyń krwionośnych (obciążenie następcze, afterload).
Nitrogliceryna
>3.11.
• Obniża ciśnienie tętnicze krwi poprzez bezpośrednie działanie rozszerzające
żylne naczynia krwionośne (wazodilatator).
• Może wywoływać odruchową tachykardię!
Nitroprusydek sodu
>3.11.
• Obniża ciśnienie tętnicze krwi poprzez bezpośrednie działanie na mięśnie
gładkie naczyń krwionośnych -> rozszerzenie zarówno tętniczek, jak i żył.
• Stanowi najsilniejszy wazodilatator.
Leczenie zaburzeń rytmu serca

Zaburzenia rytmu serca występują relatywnie często podczas operacji kardiochi
rurgicznych.
Lidokaina
►3.10.
• Spowalnia rozprzestrzenianie się bodźca elektrycznego w obrębie komór serca.
• Charakteryzuje się bardzo krótkim czasem półtrwania i jest stosowana z powo
du arytmii komorowych.
Amiodaron
• Przedłuża fazę repolaryzacji mięśnia sercowego, a w konsekwencji ma działa
nie antyarytmiczne.
• Wskazany przy tachykardiach komorowych i salwach skurczów dodatkowych
serca.
• Migotanie przedsionków przy upośledzonej czynności komór serca.
• Przeciwwskazanie: blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia.
Propafenon
• Wpływa na przewodzenie bodźca elektrycznego w obrębie przedsionków i ko
mór serca.
• Wskazany przy komorowych skurczach dodatkowych serca, napadowych ta
chykardiach, tachykardiach nadkomorowych i w zespole WPW.

Farmakologiczne działanie środków znieczulających
Wszystkie środki znieczulające wpływają na czynność układu sercowo-naczy
niowego. Dlatego u pacjentów z wcześniej upośledzoną czynnością serca do
kładna znajomość wpływów hemodynamicznych i dokładnego sposobu dzia
łania stosowanych anestetyków ma olbrzymie znaczenie podczas prowadzenia
znieczulenia.
Oddziaływanie leków na serce i układ krążenia jest:
• zależne od dawki
• zależne od wyjściowego stanu hemodynamicznego
• zmienne w trakcie przebiegu leczenia z zastosowaniem leków wpływających na
układ krążenia, np. p-blokerów, antagonistów kanału wapniowego, leków hipo-
tensyjnych.
• zależne od pacjenta.
Aby w odpowiednim momencie rozpoznać niekorzystne działania anestetyków
na układ krążenia i zmniejszyć skutki tego wpływu, należy postępować według
poniższych zasad:
• Stosować inwazyjne techniki prowadzenia nadzoru nad pacjentem.
• Wstrzykiwać leki znieczulające powoli, obserwując przy tym pacjenta i para-
gfcy metry funkcji życiowych na monitorze (EKG, RR, Sa02).
HBk ! Każdy pacjent inaczej reaguje na podawane leki.
K | Działanie leków znieczulających na układ sercowo-naczyniowy
PPF Benzodiazepiny
Diazepam, flunitrazepam i midazolam wywołują jedynie nieznaczny spadek

ciśnienia tętniczego krwi i pojemności minutowej serca. O ile to możliwe, leki te
nie powinny być stosowane u pacjentów poddawanych procedurze Fast-Track.
Barbiturany
>3.2.
Barbiturany, np. tiopental, mają działanie inotropowo ujemne i - w sposób zależ
ny od dawki - doprowadzają do spadku ciśnienia tętniczego krwi i pojemności
minutowej serca. Równocześnie powodują wzrost częstotliwości akcji serca
i wzrost oporu w obwodowych naczyniach krwionośnych -> zwiększa się zapo
trzebowanie serca na tlen.
! Barbiturany, szczególnie u pacjentów z chorobami serca, należy wstrzykiwać
powoli iv.
Opioidy
>3.6.
W następstwie podawania opioidów, takich jak sufentanyl, alfentanyl, fentanyl,
remifentanyl, w przeciętnie stosowanych dawkach może dojść do niewielkiego
spadku ciśnienia tętniczego krwi i do bradykardii.
Etomidat
►3.5.2.
Etomidat spośród wszystkich leków znieczulających ma najmniej działań ubocz
nych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
• Pojemność minutowa serca i przepływ wieńcowy nieznacznie wzrastają.
• Częstotliwość akcji serca, średnie ciśnienie w aorcie, objętość wyrzutowa serca
i kurczliwość serca pozostają praktycznie niezmienione.
Propofol
>3.3.
Propofol wykazuje silny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, który jest zależny
od podanej dawld oraz szybkości wstrzykiwania leku.
• Pojawia się znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi u osób ze schorzeniami
serca i/lub u starszych pacjentów (rozszerzenie naczyń krwionośnych - wazo-
dylatacja!).
• Niekiedy może wystąpić bradykardia.
• Siła skurczu serca zmniejsza się (ujemne działanie inotropowe!).
• Objętość wyrzutowa i pojemność minutowa serca spadają.
Ketamina
> 3 .4 .
• Następuje wzrost częstotliwości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi.
• Objętość wyrzutowa zmniejsza się, pojemność minutowa serca nie zmienia
się.
• Zapotrzebowanie serca na tlen oraz przepływ wieńcowy znacznie wzrastają.
Środki zwiotczające mięśnie
>3.8.
• Sukcynylocholina niekiedy prowadzi do bradykardii.
• Pankuronium zwiększa częstotliwość akcji serca i pojemność minutową serca;
może także wystąpić wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
• Rokuronium w niewielkim stopniu wypływa na stabilność hemodynamiczną
u pacjenta.
• Atrakurium w niewielkim stopniu wpływa na ciśnienie tętnicze krwi i na tęt
no; w dużych dawkach powoduje uwalnianie histaminy.
• W przypadku cisatrakurium (Nimbex®) rzadko dochodzi do pojawienia się
działań ubocznych ze strony układu sercowo-naczyniowego i nawet duże daw
ki leku nie powodują uwalniania histaminy.
Anestetyki wziewne
> 3.7.
Wszystkie anestetyki wziewne mają zależny od podanej dawki leku, negatywny
wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
• Pojemność minutowa serca i objętość wyrzutowa zmniejszają się spadek
ciśnienia w aorcie, jednak bez zmian w oporze w obwodowych naczyniach
krwionośnych -> zapotrzebowanie serca na tlen zmniejsza się, a przez to także
wieńcowy przepływ krwi
• Sewofluran: rzadko wywołuje tachykardie w przeciwieństwie do desfluranu
i izofluranu. Sewofluran jest ważnym wziewnym anestetykiem w chirurgii
serca; jest przeważnie używany we wczesnej fazie znieczulenia, ewentualnie do
ochrony mięśnia sercowego.
I Podtlenek azotu może działać silnie inotropowo ujemnie szczególnie u pacjen
tów ze schorzeniami serca.
Wstrzykiwanie anestetyków u pacjentów ze schorzeniami serca

Większość anestetyków ma ujemne działanie na układ sercowo-naczynio
wy, dlatego wstrzykiwanie leku należy wykonywać powoli, obserwując EKG,
ciśnienie tętnicze krwi i S a 0 2.
9.5.4. Aparat płuco-serce

Większość operacji na otwartym sercu jest możliwa do przeprowadzenia jedynie
po zatrzymaniu krążenia. Aparat płuco-serce całkowicie przejmuje funkcje serca
i płuc; krążenie pozaustrojowe (extracorporeal circulation, ECC) lub pomost serco-
wo-płucny (sztuczne płuco-serce). Podczas krążenia pozaustrojowego krew żylna
płynie do oksygenatora tlenowego aparatu płuco-serce. Tam zachodzi wymiana
gazowa dzięki membranom zawierającym mikropory. Na koniec krew wzbogaco
na w tlen za pomocą pompy obrotowej jest ponownie kierowana do tętniczego
układu krążenia.
Istnieje kilka rodzajów krążenia pozaustrojowego (sztucznego płuco-serce):
• Częściowe krążenie pozaustrojowe: kaniule wprowadza się do prawego
przedsionka serca i do aorty, przy czym kaniule żylne znajdują się w prawym
przedsionku serca, dzięki czemu krew żylna częściowo płynie do aparatu płu
co-serce, a częściowo przez prawą komorę serca do płuc -> dlatego częściowe.
Płuca w tym czasie muszą być wentylowane mechanicznie. Zastosowanie tego
systemu ma miejsce na początku i po zakończeniu (przy odzwyczajaniu) całko
witego krążenia pozaustrojowego.
• Całkowite krążenie pozaustrojowe: kaniule wprowadza się do prawego przed
sionka serca i do aorty. Kaniule żylne przesuwa się następnie do żyły czczej
górnej i dolnej, gdzie mocuje się je podwiązką chirurgiczną, aby krew nie m o
gła w ogóle wpływać do prawego przedsionka serca. Natlenowanie krwi zacho
dzi wyłącznie w oksygenatorze membranowym. Mechaniczne wentylowanie
płuc nie jest w związku z tym konieczne.

Podczas całkowitego krążenia pozaustrojowego należy sprawdzić cewniki na
czyniowe w żyłach centralnych. W razie ich nieprawidłowego położenia
płyny infuzyjne mogą trafiać do prawego przedsionka serca zamiast do krąże

nia ustrojowego (dużego układu krążenia).
! W celu lepszego wymieszania we krwi wszystkie leki podaje się przez apa
rat płuco-serce.
Zatrzymanie krążenia
Niektóre operacje wymagają zatrzymania krążenia u pacjenta, np. operacje na aor
cie wstępującej lub na łuku aorty (tętniaki aorty piersiowej).
• Podłączenie do aparatu płuco-serce w głębokiej hipotermii (18-22°C) i kardio-
plegii przy całkowitym zatrzymaniu krążenia krwi.
• Tolerancja niedokrwienia przez mózg przy tej temperaturze wynosi około
30-45 min. Po upływie tego czasu gwałtownie wzrasta stopień uszkodzenia
mózgu.
• Z punktu widzenia anestezjologicznego ważne jest:
- zewnętrzne chłodzenie głowy za pomocą zamrożonych pojemników (cool-
pack)
- adekwatne zwiotczenie i sedowanie pacjenta przed zatrzymaniem krążenia
krwi, aby zredukować całkowity metabolizm organizmu. Ewentualne poda
nie mannitolu i kortyzonu.
Fazy krążenia pozaustrojowego

Nadzór nad pacjentem podczas krążenia pozaustrojowego:
• EKG: linia izoelektryczna podczas okresu niedokrwienia serca
• RR - średnie ciśnienie tętnicze krwi: powinno wynosić 60-100 mm Hg, aby
możliwe było utrzymanie perfuzji nerek na odpowiednim poziomie
• temperatura ciała: różnica temperatury na obwodzie i ośrodkowo jest zasadni
czym kryterium jakości regionalnego przepływu krwi u pacjenta
• diureza: produkcja moczu jest uzależniona od temperatury ciała pacjenta
(trzeba dążyć do wydalania 500-1000 ml moczu)
• ACT (activated clotting time) > 400 s
• kontrola gazometrii, a także HGB i glikemii.
Leki znieczulające podawane podczas fazy hipotermii
Wskutek znacznego spowolnienia metabolizmu kolejne dawki leków znieczulają
cych przeważnie są niezbędne dopiero w fazie ogrzewania pacjenta.
EKG:
• rytm pracy serca i częstotliwość akcji serca
• objawy niedokrwienia mięśnia sercowego przed i po zastosowaniu kardioplegii
• zatrzymanie akcji serca w mechanizmie asystolii podczas kardioplegii.
Ośrodkowe ciśnienie żylne i ciśnienie w tętnicy płucnej:
• Wartość OCŻ podczas stosowania krążenia pozaustrojowego wynosi około
zera.
• Przemieszczenie do góry, oderwanie się cewnika naczyniowego lub niepra
widłowe położenie kaniuli pobierającej pomiary -> niebezpieczeństwo zastoju
krwi żylnej ze wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
• Podczas krążenia pozaustrojowego wynosi około zera. Wzrost ciśnienia w tęt
nicy płucnej przy zamkniętej prawej połowie serca -> niepełne opróżnienie
lewego przedsionka z niebezpieczeństwem przeciążenia lewej połowy serca.
Kontrola funkcjonowania oksygenatora:

• kontrola poprzez wykonanie gazometrii: tętnicze p 0 2 90-150 mm Hg
• ustawienie respiratora w zależności od fazy krążenia pozaustrojowego.
• temperatura ciała pacjenta
• wydalanie moczu 1 ml/kg masy ciała
• wykonanie kontrolnych badań laboratoryjnych: ACT, stężenie elektrolitów,
HGB, glikemia, gazometria.
Szczególne zasady postępowania podczas krążenia pozaustrojowego
Krzepnięcie krwi:
• zmniejszenie krzepliwości krwi podczas krążenia pozaustrojowego poprzez
podanie heparyny niefrakcjonowanej iv. 300-375 jm. /kg masy ciała
• kontrola krzepnięcia krwi poprzez kontrolowanie ACT (activated clotting
time)
wartość ACT podczas stosowania krążenia pozaustrojowego wynosi 400-600
s (prawidłowa wartość: 80-100 s).
Sr Uwaga
Zniesienie działania (antagonizacja) heparyny poprzez podanie protaminy na
koniec stosowania krążenia pozaustrojowego.
Hipotermia:
• wyeliminowanie ryzyka niedoboru tlenu w narządach wewnętrznych pacjenta
i utrzymanie wydolności czynnościowej serca podczas krążenia pozaustrojo
wego
• ochłodzenie pacjenta do około 30°C za pomocą pochłaniacza termicznego na
oksygenatorze membranowym.
Ochrona mięśnia sercowego (kardioprotekcja)
• Zagrożenie prawidłowej czynności mięśnia sercowego przez krążenie po
zaustroj owe
• Serce jest polewane zimnym roztworem wieloelektrolitowym i stosuje się
wlew roztworu kardioplegicznego do wieńcowych naczyń krwionośnych, aby
osiągnąć zatrzymanie krążenia. Dzięki temu mięsień sercowy jest chroniony,
a zużycie energii przez serce - spada.
Powikłania związane z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego
Krzepnięcie krwi
Przyczyny krwotoków są różnorodne. Oprócz przyczyn chirurgicznych należy
brać pod uwagę następujące powikłania:
• trombocytopenię
HBk • trudności w odwracaniu działania heparyny (przedawkowanie lub podanie
H zbyt małej ilości protaminy)
W m jS • koagulopatię ze zużycia (DIC)
Wm • niedobór czynników krzepnięcia
^ • długi czas utrzymywania krążenia pozaustrojowego
• konieczność zamknięcia defektów w budowie anatomicznej serca (zastosowa
nie łat)
• długi czas utrzymywania krążenia pozaustrojowego.
----------------------------------------------------------- 9.5. Znieczulenie w chirurgii serca 493
W celu zahamowania krzepnięcia krwi -» desmopresyna: wzrost stężenia czynnika

VIII; podawanie heparyny niefrakcjonowanie z użyciem pompy automatycznej (co
najmniej przez 30 min); może prowadzić do spadku ciśnienie tętniczego krwi. Syn
tetyczne leki antyfibrynolityczne (kwas traneksamaowy, amino-białczany) upośle
dzają wiązanie pomiędzy osoczem i fibrynogenem -> hamowanie skłonności do
wykrzepiania krwi (fibrynoliza).
Uszkodzenie elementów morfotycznych krwi
Mechaniczne tłoczenie krwi przez aparat płuco-serce może mieć następujące
konsekwencje:
• skłonność do zakrzepów wskutek aktywacji układu krzepnięcia - z powodu
nasilenia kontaktu krwinek z obcymi powierzchniami
• hemoliza jako następstwo mechanicznego uszkodzenia krwinek we krwi.
Zaburzenia neurologiczne
Różne czynniki mogą silnie wpływać na stan poznawczo-neurologiczny pacjenta.
Są to zatory wywołane przez talk i płytki miażdżycowe w dużych naczyniach
krwionośnych, jak również zatory powietrzne, tłuszczowe i aktywację mikro-
pęcherzyków. Zaburzenia neurologiczne mogą się ujawniać w postaci różnych
objawów klinicznych:
• udar mózgu
• ogniskowe napady padaczkowe
• nieodwracalna śpiączka
• przedłużona faza budzenia, dezorientacja pacjenta, zespół przejściowy aż do
wystąpienia delirium.
! W razie pojawienia się trudności podczas krążenia pozaustrojowego, ko
nieczne jest szybkie i precyzyjne dokonanie oceny sytuacji, aby pacjent był
leczony w sposób profesjonalny i zgodny z wytycznymi przez członków ze
społu.

Premedykacja
Pacjenci są premedykowani w sposób indywidualny, odpowiednio do występują
cych u nich objawów klinicznych i ciężkości przebiegu chorób, na które cierpią.
W celu zmniejszenia stresu zostają oni przeważnie bardzo mocno wytłumieni przy
wprowadzaniu do znieczulenia.
! Należy dokonać identyfikacji pacjenta, np. poprzez odczytanie danych z opaski
na ręce pacjenta w celu potwierdzenia jego tożsamości!
! Szczegółowa rozmowa objaśniająca odgrywa ważną rolę, ponieważ ci pacjenci
często są bardzo przestraszeni i zmagają się ze stresem.
Muszą być dostępne - najpóźniej do momentu podawania premedykacji - nastę
pujące wyniki badań:
• opis koronarografii
• EKG
• badanie Doppler-USG tętnic szyjnych
• badanie czynnościowe płuc (spirometria)
• (ewentualnie) pletyzmografia całego ciała
• gazometria
• oznaczenie stężenia elektrolitów (potas!), morfologii krwi, krzepnięcia, glike-
mii
• dotychczas stosowane leki, np. nitraty, beta-blokery, inhibitory ACE (konwer-

tazy angiotensynowej), glikozydy nasercowe (naparstnicy), diuretyki, antago
niści kanału wapniowego
• schorzenia współistniejące, np. choroby układu oddechowego, infekcje, zabu
rzenia czynności nerek, zaburzenia krzepnięcia krwi.
Środki znieczulające
Zasadniczo stosowane są leki znieczulające, które mają ograniczone działanie
na układ sercowo-naczyniowy, w związku z czym charakteryzują się działaniem
kardioprotekcyjnym. Wykorzystywane są następujące metody znieczulenia:
• znieczulenie zrównoważone (opioid i anestetyk wziewny)
• TIVA, np. opioid i propofol oraz benzodiazepina
• we wprowadzeniu do znieczulenia można zastosować propofol, etomidat,
a rzadziej - ketaminę
• spośród środków zwiotczających mięśnie zastosowanie ogranicza się jedynie
do grupy środków niedepolaryzujących, np. atrakurium lub rokuronium.
Przygotowanie do znieczulenia
Przygotowanie do znieczulenia w kardiochirurgii jest bardzo rozbudowane. Na
leży na to przeznaczyć odpowiednią ilość czasu i w optymalnym schemacie naj
lepiej przygotować stanowisko pracy w pokoju przygotowawczym: ustawić sprzęt
medyczny (> 7.2.), a także wyciągnąć leki, strzykawki i pompy automatyczne oraz
oznaczyć je podpisami.
I Należy ujednolicić sposób opisywania strzykawek i pomp automatycznych na
wszystkich oddziałach szpitalnych w celu uniknięcia pomyłek!
Uwaga
Leki stosowane w stanach nagłych (przykład)
Wszystkie leki nabrać do strzykawek zgodnie z procedurą obowiązującą w da
nym szpitalu i opisać je, podając zawsze stopień ich rozcieńczenia:
• adrenalina
• noradrenalina
• nitrogliceryna
• lidokaina 100 mg
• chlorek potasu 10% 10 ml
• wodorowęglan sodu 8,4% 100 ml
• roztwory wieloelektrolitowe (stosować ostrożnie u pacjentów przewlekle
dializowanych ze względu na występujące u nich podwyższone stężenie
potasu we surowicy!)
• zarezerwowanie 3 -5 jednostek koncentratu krwinek czerwonych oraz 3 -5
opakowań FFP.
Sprzęt medyczny
H A • Jedno lub dwa wkłucia do żyły obwodowej o dużej średnicy przekroju
(16 G) -» w przypadku ułożenia kończyny górnej w przywiedzeniu do tuło-
wia - dodatkowo przedłużka.
• Wkłucie dotętnicze 20 G w tętnicy promieniowej lewej w przypadku osób
praworęcznych I n a odwrót u osób leworęcznych (założyć przed rozpoczę
ciem wprowadzania do znieczulenia).
Wyjątki: jeśli tętnica promieniowa lewa jest wykorzystywana jako przetoka

tętniczo-żylna, należy założyć wkłucie po stronie przeciwnej. W wypadku
operacji na aorcie: do prawej tętnicy promieniowej wprowadza się cewnik na
czyniowy (przy zaklemowaniu - podczas operacji - tętnicy podobojczykowej
występuje brak ciśnienia tętniczego krwi i brak tętna).
• Trzyświatłowy cewnik naczyniowy do żyły centralnej, koszulka (śluza)
8,5 F oraz cewnik naczyniowy do tętnicy płucnej (> 2.1.4.) lub PiCGO
(> 2.4.9.):
- znieczulenie miejscowe do założenia wkłucia do żyły obwodowej i do
tętnicy
- płyny infuzyjne
- przetworniki ciśnienia.
• Należy przygotować sondę żołądkową.
• Sondę do pomiaru temperatury ciała trzeba założyć do odbytu lub do prze
łyku (>2.4.6.).
• Cewnik naczyniowy, ewentualnie z czujnikiem temperatury.
• Stetoskop przedsercowy lub przełykowy (> 6.1.3.).
• Echokardiografia przezprzełykowa (TEE).
• Należy przygotować znieczulenie gardła, aby uniknąć zwyżki ciśnienia
tętniczego krwi u pacjenta, ponieważ intubacja stanowi silny bodziec po
budzający.
• Dostępny musi być defibrylator i zewnętrzny rozrusznik serca z przewoda
mi zasilającymi (> 2.1.5.).

! Podstawowy nadzór nad pacjentem (zob. wyżej) oraz dodatkowo:
• W kardiochirurgii należy założyć 5-kanałowe EKG (> ryc. 9.7): odprowadzenia
I-III, aVF, aVL, aVR, V5. 5-kanało-
we EKG daje możliwość rozpoznania
niedokrwienia ściany przedniej mię
śnia sercowego poprzez odprowa
dzenie V5 oraz ściany tylnej mięśnia
sercowego poprzez odprowadzenie
II (zmiany odcinka ST). Do standar
dowych przewodów w kolorze czer
wonym, żółtym i zielonym dochodzą
dodatkowo białe i czarne elektrody.
• Biała elektroda w lokalizacji V5 ->
linia pachowa przednia, 5. przestrzeń
międzyżebrowa.
• Trzeba przygotować bezpośredni
pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
• Należy wykonać pomiar ośrodkowe
go ciśnienia żylnego.
! Najpierw założyć cewnik naczy
niowy do tętnicy promieniowej,
lewą tętnicę udową pozostawić na
wypadek konieczności złożenia
cewnika do serca lub kontrapulsacji Ryc. 9.7. 5-kanałowe EKG u pacjen
wewnątrzaortalnej (IABP). tów kardiochirurgicznych [LI 57]
• Można przygotować do użycia cewnik naczyniowy do tętnicy płucnej (> 2.1.4.)

lub PiCCO (►2.4.9.), np.:
- niewydolność lewokomorowa serca
- stan po ponownym zawale mięśnia sercowego
- złożone schorzenia serca
- nadciśnienie płucne: PAP > 50 mm Hg
• pulsoksymetr
• kapnometr.
D Uwaga
Wprowadzenie do znieczulenia odbywa się zawsze w zespole wieloprofesjo-
nalnym!
Wstrzykiwanie leków odbywa się w zależności od efektu działania pod kontro
lą czynnościukładu krążenia.
• gazometria podczas samodzielnego oddychania pacjenta -> ewentualne wyrów

nanie zbyt niskiego stężenia potasu przed rozpoczęciem znieczulania
• odpowiednie wstępne natlenowanie (preoksygenacja) pacjenta przez maskę
• podanie leków znieczulających
• intubacja dotchawicza
• w razie potrzeby i na zlecenie lekarza -> podanie katecholamin i płynów in-
fuzyjnych
• opcjonalnie obniżenie ułożenia głowy
• założenie cewnika naczyniowego do żyły centralnej i koszulki (śluzy), ewentu
alnie wprowadzenie cewnika naczyniowego do tętnicy płucnej lub PiCCO
• ochrona oczu pacjenta.
I Trzeba zwracać uwagę na wzrost ciśnienia tętniczego i przyspieszenie tętna
podczas intubowania pacjenta.
Przebieg znieczulenia
Znieczulenie do momentu uruchomienia krążenia pozaustrojowego
Podtrzymywane jest znieczulenie przez leki znieczulające (sufentanyl lub remifen-
tanyl, a dodatkowo - propofol) i anestetyki wziewne. Aby ograniczyć niedokrwie
nie mięśnia sercowego, utrzymuje się średnie ciśnienie tętnicze krwi na poziomie
co najmniej 80 mm Hg. Należy wyeliminować incydenty tachykardii ze względu
na skrócenie czasu trwania rozkurczu i perfuzji wieńcowej. Podstawowym warun
kiem osiągnięcia tego celu jest odpowiednia głębokość znieczulenia pacjenta, jak
również adekwatna podaż płynów infuzyjnych.
I Przed wykonaniem sternotomii i przed preparowaniem dużych naczyń krwio-
_ nośnych należy podać pacjentowi leki przeciwbólowe.
Nadzór nad pacjentem obejmuje:
• parametry hemodynamiczne: EKG, RR, ośrodkowe ciśnienie żylne, ciśnienie
■ E j w tętnicy płucnej, pojemność minutowa serca, temperatura ciała pacjenta
m m • parametry oddechowe: częstotliwość oddechów, oddechowa pojemność minu-
towa, S a02, E tC 02, gazometria -> cel do osiągnięcia: normalne (standardowe)
parametry wentylacji płuc u człowieka.
Znieczulenie po podłączeniu pacjenta do aparatu płuco-serce:
• FiQ2 1,0
• anestetyki wziewne mogą być podawane przez aparat płuco-serce (odsysanie

gazów!).
Podłączenie częściowego krążenia pozaustrojowego
• Po otwarciu worka osierdziowego następuje założenie podwiązek na żyle czczej
górnej i dolnej przez lekarza operującego. Pomiar parametrów krzepnięcia
krwi przez test ACT. Następnie podaje się heparynę niefrakcjonowaną 375 jm ./
kg masy ciała pacjenta do cewnika naczyniowego w żyle centralnej. Kontrola
wartości ACT -> jeśli wartość > 400 s -> kaniulowanie żyły czczej górnej i dol
nej, jak również aorty wstępującej.
• Po podłączeniu do częściowego krążenia pozaustrojowego serce ciągle pracuje,
a krążenie płucne jest otwarte; krew przepływa przez aparat płuco-serce.
Początek schładzania serca
Roztwór kardioplegiczny -> zatrzymanie akcji serca; aorta zostaje zaklemowana,
nie dopływa już krew do prawego przedsionka serca; aparat płuco-serce pompuje
całą objętość krwi żylnej z ominięciem serca do kaniuli tętniczej wprowadzonej
do aorty wstępującej.
• Umiarkowana hipotermia: 30-32°C
• Głęboka hipotermia: 24-26°C
Podłączenie całkowitego krążenia pozaustrojowego
Serce zaczyna migotać wskutek kontaktu z zimnym roztworem kardioplegicz-
nym, aorta zostaje zaklemowana. Wskutek tego krew przestaje przepływać przez
serce i płuca. Aparat płuco-serce przejmuje ich funkcje, rozpoczyna się okres
zamknięcia aorty (aortic clamping time, AOC).
• Następuje wyłączenie wentylacji mechanicznej płuc.
• Płuca rozdymać za pomocą PEEP +5 cm H20 .
• Przerwać dożylną podaż płynów infuzyjnych; podawanie płynów infuzyjnych
i leków należy przeprowadzać poprzez aparat płuco-serce.
• Kontrola szerokości źrenic.
• W czasie fazy hipotermii zapotrzebowanie pacjenta na leki jest znacznie mniejsze.
• Po zaklemowaniu aorty wdrażane są przez lekarza operującego i przez perfu-
zjonistę działania chroniące mięsień sercowy przed uszkodzeniem (miokardio-
protekcja przez zastosowanie anestetyków wziewnych, np. sewofluranu).
Znieczulenie podczas krążenia pozaustrojowego
Zapotrzebowanie metaboliczne pacjenta podczas działania krążenia pozaustro
jowego zmniejsza się wskutek hipotermii. Podtrzymanie znieczulenia jest prowa
dzone z użyciem remifentanylu, sufentanylu i propofolu poprzez sterowanie pom
pami automatycznymi lub ewentualnie poprzez anestetyki wziewne podawane
przez aparat płuco-serce. Również poprzez aparat płuco-serce podaje się KKCz,
FFP, płyny infuzyjne, itd.
Nadzór nad pacjentem podczas działania krążenia pozaustrojowego > 9.5.4.
Odłączenie krążenia pozaustrojowego
Jeśli operacja na sercu zakończyła się, aorta zostaje ponownie otwarta (tzw. aortic
declamping). Tym samym rozpoczyna się reperfuzja niedokrwionego serca i płuc.
Serce ponownie zaczyna pracować, albo musi zostać wykonana wewnętrzna defi
brylacja (10-20 J). Gdy zostanie osiągnięta obwodowa (odbytnicza) temperatura
ciała, wynosząca > 36°C, pacjent może zostać odłączony od aparatu płuco-serce.
Kontrola:
• parametry gazometrii, parametry gospodarki kwasowo-zasadowej, stężenie
elektrolitów w osoczu (potas > 4,0 mEq/l)
• przygotowane leki: ewentualnie katecholaminy i wyliczona dawka protaminy

• temperatura ciała pacjenta > 35°C
• kontrola szerokości źrenic
• opcjonalnie zarezerwowane koncentraty krwinek czerwonych i świeżo mrożo
nego osocza.

Po odłączeniu krążenia pozaustrojowego, w szczególności u pacjentów z gru
py ryzyka, szczególnie wymagana jest obecność wieloprofesjonalnego zespołu,
ponieważ anestezjolog skupia swoją uwagę na pacjencie i nie może zajmować
się przygotowywaniem leków i płynów infuzyjnych.
Znieczulenie podczas odłączania krążenia pozaustrojowego

Odzwyczajanie od aparatu płuco-serce rozpoczyna się najpierw od uruchomienia
częściowego krążenia pozaustrojowego. Trwa to w zależności od stanu czynnościo
wego serca od kilku minut do kilku godzin.
• W celu odwrócenia działania heparyny należy przygotować protaminę w daw
ce odpowiedniej do ilości podanej heparyny -» 1 ml protaminy 1000 neutrali
zuje 1000 jm. heparyny niefrakcjonowanej
l Jeśli po otwarciu aorty serca zaczyna migotać, lekarz operujący wykonuje defi
brylację wewnętrzną serca.
I Podczas stosowania częściowego krążenia pozaustrojowego -> Fj02 1,0
Perfuzjonista zmniejsza w tym momencie przepływ krwi przez aortę i doprowadza
do serca większą objętość krwi dzięki zmniejszeniu odpływu żylnego. Na skutek
podania pacjentowi leków o działaniu inotropowo dodatnim, w przypadku pra
widłowo funkcjonującego mięśnia sercowego, dochodzi do narastającego zwięk
szania się rzutu serca. Po zatrzymaniu aparatu płuco-serce najpierw usuwane są
kaniule żylne, a hipowolemia jest wyrównywana przez podawanie płynów infuzyj
nych przez kaniulę aortalną.
W przypadku stabilnego stanu krążeniowego pacjenta działanie heparyny należy
odwrócić poprzez podanie protaminy. Oznaczenie wartości ACT. Wartość tego pa
rametru powinna wynosić 100-120 s.
D Uwaga
Protaminę należy zawsze podawać za pomocą pompy automatycznej w czasie
wynoszącym co najmniej 10 minut. W przypadku szybszej infuzji: RR j poja
wia się tachykardia i ostra niewydolność serca.
Następnie dąży się do ustabilizowania czynności serca i płuc oraz przywrócenia

prawidłowych parametrów krzepnięcia krwi. Po uzyskaniu stabilnego stanu ukła
du krążenia u pacjenta, zamyka się klatkę piersiową.
I Zwracać uwagę na ilość krwi ewakuującej się z drenów.
Stany zagrożenia dla pacjenta i powikłania
Aby rozpoznać niżej opisane stany zagrożenia, pozwala się przez określony czas
na spontaniczną pracę serca pacjenta przy utrzymanych kaniulach krążenia poza-
wKm ustrojowego. U chorego mogą wystąpić następujące powikłania:
• zła praca komór serca -> okołooperacyjny, śródzabiegowy zawał mięśnia serco
wego
• zaburzenia rytmu serca -» migotanie komór serca, całkowita arytmia, różne
rodzaje bloków przewodnictwa serca
• zaburzenia elektrolitowe
• powietrze w tętnicach wieńcowych.
Nawracające incydenty migotania komór serca, tachykardia komorowa:
• bezpośrednia defibrylacja serca przez lekarza operującego z użyciem energii
10-20 J
• kontrolowanie gazometrii i stężenia elektrolitów (wartość stężenia potasu!)
• ewentualnie podanie lidokainy
• znacznie nasilona lub oporna na leczenie bradykardia -> zewnętrzny rozrusz
nik serca.
Hipotonia:
• sterowanie podażą płynów infuzyjnych zgodnie z wartością OCŻ, ciśnienia
tętniczego krwi lub ciśnienia w lewym przedsionku serca
• ewentualnie podanie wapnia iv.
• obserwowanie ilości krwi ewakuującej się z drenów, ewentualnie krwawienie
pooperacyjne.
Zespół małego rzutu serca (low-cardiac-output):
• ewentualnie przedłużony czas ponownej perfuzji narządów
• konieczne podanie amin katecholowych
• ewentualnie balon śródaortalny.
Pooperacyjne wspomaganie pracy układu sercowo-naczyniowego
• Warunkiem zastosowania środków farmakologicznych i mechanicznych wspo
magających pracę układu krążenia jest wykluczenie przyczyn niekardiologicz-
nych, takich jak:
- hipowolemia
- hipotermia
- niewystarczający dowóz drenu (hipoksja)
- niedokrwistość
- zaburzenia elektrolitowe.
• Transport (Lista kontrolna > 9.15.) na oddział intensywnej opieki medycznej
odbywa się przy utrzymanym znieczuleniu. Nadzór nad pacjentem podczas
transportu obejmuje EKG, inwazyjny pomiar RR i pulsoksymetrię.

Unikać wyziębienia pacjenta (> 6:3.1.), ponieważ nie można wykonywać
ogrzewania chorego przez aparat płuco-serce. Pacjent już podczas wprowa
dzania do znieczulenia jest ogrzewany konwekcyjnie za pomocą koca termo
izolacyjnego. Podwyższyć temperaturę w sali operacyjnej. Podczas „drżenia”
pacjenta w fazie wybudzenia ze znieczulenia można.mu podać klonidynę lub
petydynę.

kardiochirurgicznych____________________________
Pomostowanie aortalno-wieńcowe (operacja wszczepienia by-pasów)
Operacyjna rewaskularyzacja naczyń wieńcowych następuje poprzez obejście
zwężonego odcinka tętnicy wieńcowej za pomocą nowo wszczepionego naczynia
krwionośnego.
Technika operacyjna:
• żylny pomost aortalno-wieńcowy (ACVB) lub pomost aortalno-wieńcowy
(ACB)
• pomost omijający zwężenie za pomocą tętnicy piersiowej wewnętrznej
{a. mammaria interna) by-pass IMA lub za pomocą tętnicy promieniowej
(a. radialis).
• Z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego oraz braku dostosowania zużycia
tlenu przez mięsień sercowy w stanach obciążenia i w sytuacjach stresowych,
pacjenci z objawowym zwężeniem naczyń wieńcowych są szczególnie narażeni
na powikłania podczas całego znieczulenia.
• Potencjalne powikłania to: nadciśnienie, spadek ciśnienia tętniczego krwi
(hipotonia), częstoskurcz (tachykardia), zaburzenia rytmu serca.
• Te operacje są przeprowadzane z zastosowaniem lub bez zastosowania aparatu
płuco-serce -> OPCAB (off-pump coronary artery by-pass).
! Należy zachować ostrożność przy stosowaniu anestetyków, zwiększających
zapotrzebowanie serca na tlen!
OPCAB lub zabiegi minimalnie inwazyjne (MIDCAP)
Serce zostaje unieruchomione przez system stabilizujący, np. system Octopus,
w obrębie tętnicy wieńcowej, do której ma zostać wszczepiony pomost naczynio
wy, i wszycie pomostu naczyniowego odbywa się na bijącym sercu. W stosowa
niu techniki off-pump konieczne jest przeważnie lekkie zrotowanie serca. Podczas
wszywania pomostu naczyniowego może zostać wprowadzony stent w okolicę
zespolenia.
MIDCAP to minimalnie inwazyjna bezpośrednia operacja pomostowania naczyń
wieńcowych. Małe nacięcie skóry poniżej lewej brodawki sutkowej daje dostęp do
jamy opłucnowej. Wypreparowanie tętnicy piersiowej wewnętrznej, która później
zostaje wykorzystana jako pomost naczyniowy. Metoda ta może być stosowana
jedynie u tych pacjentów, którzy nie potrzebują pomostu wieńcowego na tylnej
ścianie serca. W tej technice operacyjnej wdraża się często w anestezjologii pro
cedurę Fast-Track.
Procedura Fast-Track
W interdyscyplinarnym i wielospecjalistycznym zespole w przypadku tej proce
dury muszą być przestrzegane następujące aspekty anestezjologiczne :
• wczesna ekstubacja pacjenta
• zredukowanie czynników stresogennych w okresie przed- i pooperacyjnym
• wyższa jakość leczenia poprzez ograniczenie liczby powikłań, a tym samym
krótszy czas rekonwalescencji pacjenta.
Główne obszary działania zespołu anestezjologicznego to:
• optymalne leczenie występujących u pacjenta schorzeń towarzyszących
• wybór leków do premedykacji (krótko działające benzodiazepiny) i do znie-
czulenia (krótko działające leki znieczulające)
• zmniejszenie ilości zaburzeń pooperacyjnych, jak np. PONV (pooperacyjne
nudności i wymioty) i pooperacyjna atonia jelit
H e J • dopasowane do pacjenta leczenie bólu (ewentualnie znieczulenie zewnątrzopo-
! Celem tych działań jest uzyskanie stabilności krążeniowo-oddechowej i możli

wości współpracy z pacjentem, dzięki czemu chorzy mogą być wcześniej reha
bilitowani.
Wszczepienie rozrusznika serca i kardiowertera-defibrylatora

(au to m a tic im plantable card io verte r-d efib rilla to r, AICD)
Po wykonaniu nacięcia na skórze następuje bezpośrednia punkcja naczynia żylne-
go techniką Seldingera, np. przez żyłę podobojczykową (v. subclavia), lub pośred
nia punkcja poprzez wypreparowanie żyły odpromieniowej (v. cephalica). Uloko
wanie elektrod przeprowadza się pod obrazem RTG prawego przedsionka/komory
serca. Bateria rozrusznika serca po prawidłowym ulokowaniu elektrody jest im-
plantowana w tkance podskórnej. Następnie sprawdza się odpowiedź na bodźce
i funkcję rozpoznawania zaburzeń rytmu serca przez elektrody.
AICD = wszczepialny kardiowerter-defibrylator u pacjentów z zagrażającymi
życiu zaburzeniami rytmu serca. Wprowadzenie elektrody przez żyłę podobojczy
kową. Bateria rozrusznika serca jest implantowana w powłokach brzusznych.
• Metoda znieczulenia: ze względu na wcześniej występujące u pacjenta scho
rzenia kardiologiczne zabieg jest przeważnie przeprowadzany w znieczuleniu
miejscowym z nadzorem anestezjologicznym (> 4.1.9.), w znieczuleniu TIVA
lub w znieczuleniu zrównoważonym.
• Powikłania to: zator powietrzny, odma opłucnowa, uszkodzenie mięśnia serco
wego, przemieszczenie elektrod.
• Do dostępu dożylnego należy wykorzystywać kończynę górną, znajdującą się
po przeciwnej stronie miejsca wszczepienia rozrusznika serca.
• Przed operacją dodatkowo oznacza się stężenie potasu i kreatyniny w surowicy,
glikemię, morfologię krwi; muszą być dostępne aktualne badania EKG i RTG
klatki piersiowej.
• Podczas wprowadzania elektrody mogą pojawić się komorowe zaburzenia
rytmu serca.
• Należy przygotować leki przeciwarytmiczne, np. 1 mg atropiny, 100 mg lidokainy.
Przed wszczepieniem rozrusznika serca konieczne może być zastosowanie cza

sowego stymulatora serca (> 2.1.4.). Chodzi przy tym o czasowy stymulator
serca, który przez „koszulkę” (śluzę) jest wprowadzany dożylnie i działa dzięki
specjalnej elektrodzie przezskómej.
Po prawidłowym wszczepieniu rozrusznika serca czasowy stymulator zostaje
usunięty.
Zasady szczególne podczas wszczepiania AICD:

• TIVA lub znieczulenie zrównoważone, ponieważ AICD musi zostać przetesto
wany -> wewnętrzna defibrylacja
• przed operacją odpakowanie elektrody rozrusznika serca i defibrylatora, przy
gotowanie rozrusznika serca
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej i cewnik moczowy
• tętniczy (inwazyjny) pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• ekstubacja pod koniec operacji
• przygotowanie leków resuscytacyjnych.
D Uwaga
Podczas testowania AICD wywołuje się elektrycznie migotanie komór -> nale
ży to koniecznie uzgodnić z zespoem wielospecjalistycznym!
Zwężenie zastawki aortalnej

Zmniejszenie powierzchni ujścia zastawkowego aorty, np. poprzez zniekształ
cenie bliznowate. Jeśli powierzchnia ujścia (prawidłowa wartość > 2,5 cm2) jest
zwężona o ponad 1/3, dochodzi do upośledzenia parametrów hemodynamicz
nych. Skutkiem tego jest przeciążenie ciśnieniowe lewej komory serca -» pod
wyższenie ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze serca -> przerost
mięśnia lewej komory serca -> nadciśnienie płucne -> niedokrwienie mięśnia
sercowego.
Technika operacyjna: zastawka biologiczna lub mechaniczna. Rekonstrukcja zasta
wek i wymiana zastawek odbywa się z zastosowaniem aparatu płuco-serce. Możli
we jest także wykonanie operacji zastawek aorty na bijącym sercu z dostępu przez
koniuszek serca lub przez tętnicę udową.
• Unikać incydentów częstoskurczu (tachykardii), ponieważ wzrost częstotliwo
ści akcji serca prowadzi do zmniejszenia pojemności wyrzutowej serca -> uwa
ga: cewnik naczyniowy w tętnicy płucnej.
• W razie wystąpienia częstoskurczu nadkomorowego wykonać kardiowersję.
• Unikać incydentów bradykardii, ponieważ wywołują one zmniejszenie pojem
ności minutowej serca.
• Wziewne leki znieczulające należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na
ich działanie inotropowe ujemne.
• Dobre efekty przynosi zastosowanie sufentanylu i etomidatu.
• Unikać incydentów wzrostu ciśnienia tętniczego krwi podczas intubacji, wyko
nywania nacięcia skóry i sternotomii.
• Unikać incydentów spadku ciśnienia tętniczego krwi -> ryzyko zawału mięśnia
sercowego i zawału mózgu.
• Ostrożnie stosować leki rozszerzające naczynia krwionośne (wazodilatatory)
-> spadek ciśnienia rozkurczowego -> zmniejsza się przepływ krwi przez naczy
nia wieńcowe.
! Podawanie dopiero po wszczepieniu sztucznej zastawki aortalnej.
Niedomykalność zastawek aorty

Przeważnie jest to nabyta niedomykalność zastawek aorty z cofaniem się krwi do
lewej komory serca podczas rozkurczu -> przeciążenie objętościowe lewej komory
serca -> rozciągnięcie i przerost mięśnia lewej komory serca, rozciągnięcie pier
ścienia zastawki mitralnej, przerost mięśnia lewego przedsionka serca -> wzrost
ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze serca oraz ciśnienia w lewym
przedsionku serca.
Technika operacyjna: biologiczna lub mechaniczna zastawka serca, ewentualnie
rekonstrukcja zastawek serca.
• Trzeba unikać incydentów bradykardii: pojemność minutowa serca jest zależna
od częstotliwości akcji serca: stymulacja przedsionków przez rozrusznik serca,
podawanie atropiny.
• Wziewne anestetyki wziewne należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na
Zwężenie zastawki mitralnej

To zmniejszenie powierzchni ujścia przedsionkowo-komorowego lewego z upo
śledzeniem wypełniania się lewej komory serca -> krew płynie z lewego przed-
____________________________________ 9.5. Znieczulenie w chirurgii serca 503
sionka przez zwężone ujście mitralne do lewej komory serca. Następuje wzrost
ciśnienia w lewym przedsionku serca z powiększeniem przedsionka i przerostem
jego mięśnia, niebezpieczeństwo rozwinięcia się nadciśnienia płucnego -> prze
rost prawej komory serca przy utrzymującym się małym rzucie serca lewej ko
mory serca.
Technika operacyjna: rekonstrukcja zastawki mitralnej lub wszczepienie sztucz
nej zastawki mitralnej z zastosowaniem aparatu płuco-serce.
• Podczas wprowadzania do znieczulenia trzeba zrezygnować z podawania
leków rozszerzających naczynia krwionośne (wazodilatatorów) i unikać spad
ków ciśnienia tętniczego krwi u pacjenta; ma to negatywne skutki, prowadzące
do zmniejszenia pojemności minutowej serca.
• Podawanie płynów infuzyjnych: dopasować się do ciśnienia wypełnienia się
serca. Uwaga: obrzęk płuc!
• Należy unikać incydentów tachykardii: zwężenie zastawki mitralnej zmniejsza
rozkurczowe wypełnianie się lewej komory serca, podwyższając tym samym
różnicę ciśnień i zwiększając ciśnienie w lewej komorze.
• Ewentualnie podać f-bloker, werapamil lub wykonać kardiowersję.
& Uwaga
• Należy u pacjenta zredukować strach i stres, tzn. podawać dopasowane do
chorego leki w premedykacji w prawidłowych dawkach.
• Unikać anemii i hipówolemii z powodu braku płynów.
Niedomykalność zastawki mitralnej

Strumień krwi cofa się z lewej komory do lewego przedsionka serca podczas
skurczu serca (fala zwrotna) -» przeciążenie objętościowe lewej komory serca ->
wzrost objętości końcoworozkurczowej lewej komory i powiększenie się lewej
komory.
Technika operacyjna: rekonstrukcja zastawki mitralnej z zastosowaniem aparatu
płuco-serce lub wszczepienie zastawki serca.
• Bezwzględnie należy wyeliminować incydenty bradykardii -> optymalna czę
stotliwość akcji serca wynosi 90-110/min; osłabienie strumienia przepływają
cej krwi przez lewy przedsionek wskutek skrócenia fazy skurczu serca.
• Trzeba zastosować cewnik naczyniowy w tętnicy płucnej: wyeliminowanie
podwyższonego oporu obwodowego; leczenie nitroprusydkiem sodu.
• Ważne jest kontrolowane podawanie płynów infuzyjnych; niebezpieczeństwo
obrzęku płuc.
• Wziewne leki znieczulające należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na
D uw aga
Powikłanie pooperacyjne w postaci zespołu małego rzutu serca może być
leczone poprzez podanie leków rozszerzających naczynia tętnicze (np. nitro-
gliceryna> 3.11.).
Transplantacja serca
Serce dawcy zostaje połączone do wcześniej opróżnionych kikutów naczyniowych
po usunięciu serca biorcy narządu. Następnie wykonuje się przyłączenie aorty
i tętnicy płucnej poprzez wykonanie zespoleń naczyniowych.
• Postępuje się jak w przypadku innych zabiegów kardiochirurgicznych.
• Intubacja dotchawicza następuje w warunkach aseptycznych (jałowe rękawicz
ki i jałowy sprzęt do intubacji).
• Często intensywne krwawienie pojawia się po odłączeniu aparatu płuco-serce,
dlatego należy zarezerwować odpowiednią ilość preparatów koncentratu krwi
nek czerwonych, koncentratu krwinek płytkowych, świeżo mrożonego osocza
i czynników krzepnięcia krwi.
• Częste kontrole ACT i odpowiednie podawanie protrombiny w celu zniesienia
działania heparyny.
D Uwaga
Pacjenci jeszcze przed operacją mają zmniejszoną odporność. Infekcja może
stanowić stan ostrego zagrożenia życia. Dlatego we wszystkich fazach leczenia
należy pamiętać o zachowaniu odpowiednich procedur higienicznych.
Literatura
R. Larsen: Anasthesie und lntensivmedizin fur die Fachpflege, wydanie 8, Springer
Verlag Berlin, Heidelberg 2012.
R. Larsen: Anasthesie und lntensivmedizin in Herz-, Thorax- und Gefasschirurgie,
Springer Verlag Berlin, Heidelberg 2012.
P. Kruska, C. Spies, E.S. Debus, W. Schwenk, T. Kerner: Anasthesiologische Aspekte des
Fast-track-Konzeptes in der Gefapmedizin, in Gefapchirurgie, Springer Verlag 2010.
Leitlinie lntensivmedizinische Versorgung herzchirurgischer Patienten - Hamodynami-
sches Monitoring und Herz-Kreislauf-Therapie lntensivmedizinische Versorgungherz-
chirurgischer Patienten - Hamodynamisches Monitoring und Herz-Kreislauf-Thera-
pie, www.awmf.de [dostęp: 14.07.2014 r.].
A. Diegeler: Koronare Bypassoperation ohne Einsatz der Herz-Lungen-Machine, in
Herz-Thorax-Gefa|3chirurgie, Springer Verlag 2011.
9.6. Znieczulenie w ginekologii

Florian Kronawitter
9.6.1. Potencjalne trudności i powikłania________________

Problemy anestezjologiczne mogą wynikać z występujących wcześniej u pacjen
ta schorzeń towarzyszących rozdział 5), takich jak cukrzyca lub nadciśnienie
tętnicze. U starszych pacjentów choroby współistniejące (> rozdz. 5), np. układu
sercowo-naczyniowego, układu oddechowego lub nerek, mogą prowadzić do pod-
m gBk wyższenia ryzyka powikłań okołooperacyjnych. Na szczęście śmiertelność około-
■ E j porodowa kobiet (zalicza się tu kobiety ciężarne i kobiety do 42. dnia po porodzie)
H gW w ciągu ostatnich 100 lat spadła z ponad 500 zgonów okołoporodowych do 30-35
P F zgonów okołoporodowych na rok.
Oddziaływanie ułożenia pacjentki na stole operacyjnym
Podczas operacji ginekologicznych, wykonywanych w pozycji litotomijnej (gine
kologicznej) (> 2.3.3.) należy się liczyć z następującymi zaburzeniami:
9.6. Znieczulenie w ginekologii 505
• zmniejszenie gotowości pacjentki do współdziałania i zmniejszenie jej wydol

ności ogólnej wskutek ograniczenia ruchów przepony
• autotransfuzja około 1500 ml krwi wskutek wysokiego ułożenia kończyn dol
nych
• hipotonia i bradykardia z powodu szybkiego obniżenia pozycji kończyn dol
nych po zakończeniu operacji
• w przypadku nieprawidłowego ułożenia pacjentki może nastąpić uszkodzenie
nerwów, a szczególnie nerwu strzałkowego (n. peroneus) na skutek jego doci
śnięcia do główki kości strzałkowej
• u kobiet ze schorzeniami stawu biodrowego należy rozważyć swobodne uło
żenie.
Psychiczne wspieranie pacjentki
Przed wykonaniem histerektomii lub resekcji piersi pacjentki znajdują się pod
dużym obciążeniem psychicznym i boją się, mających dla nich olbrzymie zna
czenie, zmian fizycznych w wyglądzie swojego ciała. Te pacjentki wymagają
szczególnie empatycznej i pełnej wyrozumiałości opieki, która uwzględnia czas
potrzebny na osobistą rozmowę. Tak jak w przypadku wszystkich pacjentów,
podczas rozmowy objaśniającej należy chorej dokładnie wyjaśnić wszystkie ele
menty postępowania medycznego.

W ginekologii w ramach operacyjnego leczenia nowotworów często konieczne jest
wykonanie rozległych operacji brzusznych, takich ja k :
• przednie lub tylne wytrzewienie -> częściowe usunięcie jelita i pęcherza moczo
wego
• operacja sposobem Wertheima-Meigsa -> usunięcie macicy, przymacicz, górnej
1/3 pochwy, węzłów chłonnych miednicy.
l Podstawowe monitorowanie pacjenta (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej lub koszulka (śluza) naczyniowa
• bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
• ewentualne założenie cewnika zewnątrzoponowego w celu prowadzenia lecze
nia przeciwbólowego po operacji
• pooperacyjny nadzór nad pacjentem > 7.4.3.

ginekologicznych
Abrazja, wyłyżeczkowanie jamy macicy
Podczas tej operacji szyjka macicy jest stopniowo rozszerzana za pomocą dilata-
torów, tzw. rozszerzadła Hegara, następnie wyłyżeczkowuje się jamę macicy, a po
tem przeważnie wykonuje się histeroskopię. Wskazanie do tego zabiegu stanowią
np. niepełne poronienie, niepełne oddzielenie się łożyska oraz pojawienie się
krwawienia pomenopauzalnego.
Czas trwania operacji: 10-30 min.
I Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.)
• Stosuje się znieczulenie ogólne na maskę krtaniową, w przypadku krótkich
zabiegów - znieczulenie na maskę, ewentualnie znieczulenie dożylne.
• Niekiedy możliwe jest również wykonanie zbiegu w znieczuleniu regionalnym,
np. znieczulenie rdzeniowe, znieczulenie zewnątrzoponowe lub znieczulenie
nerwu sromowego.
• Wkłucie do żyły obwodowej jest wystarczające.
Aborcja
Przerwanie ciąży ze względów medycznych lub socjalnych
• < 12. tygodnia ciąży: znieczulenie ogólne
• > 12. tygodnia ciąży: znieczulenie przez cewnik zewnątrzoponowy, następnie
roztwór wywołujący skurcze porodowe z prostaglandynami; w przypadku
niewystarczającej analgezji, w leczeniu uzupełniającym lub wskutek dużego
obciążenia psychicznego u pacjentki, można przeprowadzić uzupełniające
postępowanie poprzez wykonanie znieczulenia ogólnego.

W różnych krajach obowiązują różne przepisy prawne dotyczące usunięcia
ciąży. Należy jednak pamiętać, że personel pielęgniarski i zespół lekarski nie
mają prawa negatywnie oceniać pacjentki. Osoba postronna nie wie, jakie oko
liczności popchnęły pacjentkę do podjęcia takiej decyzji. Dla każdej kobiety
zabieg aborcji jest dużymym obciążeniem emocjonalnym.
Histerektomia (usunięcie macicy), adneksektomia (usunięcie przydatków)

Przezpochwowe lub przezbrzuszne usunięcie macicy i ewentualnie przydatków, np.:
• macica mięśniakowata oraz inne łagodne i złośliwe guzy macicy
• wypadanie macicy
• nietrzymanie moczu.
Czas trwania operacji: 1-3 godziny.
Ułożenie pacjentki na stole operacyjnym
Przezpochwowe usunięcie macicy wykonuje się w pozycji litotomijnej (ginekolo
gicznej) (>• 2.3.3.); przezbrzuszne - w pozycji leżenia na plecach (> 2.3.3.).
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (I> 9.1.2.)
• znieczuleniem z wyboru jest znieczulenie ogólne
• wkłucie o dużej średnicy przekroju do żyły obwodowej
• w przypadku poszerzonych operacji histerektomii, np. sposobem Wertheima-
-Meigsa:
_ - ewentualnie cewnik naczyniowy lub koszulka naczyniowa
- sonda żołądkowa
HH h - wskazane zarezerwowanie 2 jednostki koncentratu krwinek czerwonych.
B i Rak piersi
H jB Wskazaniem do operacji jest podejrzenie raka piersi. W zależności od rodzaju
nowotworu można przeprowadzić operację:
• amputację piersi usunięcie kobiecego gruczołu piersiowego
• zabiegi oszczędzające pierś (standardowym postępowaniem jest szerokie wy
cięcie zmiany w piersi).
9.7. Znieczulenie podczas ciąży i w czasie porodu 507

! Podstawowy nadzór nad pacjentem (>9.1.2.)
• znieczulenie ogólne
• nie należy zakładać cewnika do żyły obwodowej i mankietu ciśnieniomierza
• na kończynie górnej po stronie operowanej piersi
• często długi czas oczekiwania na wyniki badania śródoperacyjnego
• niestosowanie lub stosowanie krótko działających środków zwiotczających
podczas limfadenektomii pachowej na etapie śródoperacyjnego identyfikowa
nia nerwów.

Jeśli u pacjentki zostały usunięte węzły chłonne pachowe, to na kończynie gór
nej po tej stronie ciała nie należy wykonywać wkłucia wenflonu dożylnego,
kaniuli dotętniczej i nie wolno zakładać mankietu ciśnieniomierza.
9.7. Znieczulenie podczas ciąży i w czasie

porodu
Florian Kronawitter
9.7.1. Potencjalne trudności i powikłania_________

Leki znieczulające podczas ciąży
Barbiturany
Na przykład tiopental (> 3.2.)
Ze względu na działanie teratogenne jest stosowany jedynie jako narkotyk wpro
wadzający do znieczulenia podczas cesarskiego cięcia.
Opioidy
Na przykład fentanyl, sufentanyl, pirytramid (> 3.6.)
• W wyższych dawkach hamują skurcze porodowe i opóźniają postęp porodu.
Kliniczne dawki analgetyczne przeważnie nie mają żadnego wpływu na ciążę
• Powodują zwężenie odstępów między zespołami QRS w pracy serca płodu,
depresję oddechową u noworodka, zaburzenia stanu neurologicznego i zacho
wania dziecka.
Ogólne zagrożenia
Podczas operacji i znieczulenia wykonywanego u kobiet w ciąży podwyższone
jest ryzyko poronienia i przedwczesnego wystąpienia skurczów porodowych.
W związku z tym istnieją następujące zagrożenia dla matki i dziecka:
• zmniejszenie przepływu krwi przez krążenie łożyskowe
• hipoksja
• hipowentylacja
• oddziaływanie leków przechodzących przez łożysko.
Konsekwencje:
• Operacje elektywne odroczyć do czasu po porodzie.
• Pilne zabiegi operacyjne, jeśli to możliwe, należy odroczyć do 2. lub ostatniego
trymestru ciąży.
• Operacje ze wskazań życiowych w 1. trymetrze ciąży należy wykonywać

w znieczuleniu rdzeniowym lub zewnątrzoponowym, o ile jest czas potrzebny
na wykonanie tych znieczuleń.
• Podczas operacji wykonanych we wczesnym okresie ciąży trzeba ograniczyć
podawane dawki leków do minimum. Stosować tylko leki dopuszczone do
stosowania w czasie ciąży
• Po 16. tygodniu ciąży konieczne jest monitorowanie płodu (tokografia), a od
24. tygodnia ciąży - kardiotokografia.
• Jeśli konieczne jest wykonanie znieczulenia ogólnego, należy zawsze przepro
wadzać intubację dotchawiczą ryzyko aspiracji treści płynnej do dróg odde
chowych!
- Wprowadzenie do znieczulenia za pomocą barbituranów (np. tiopentalu).
- Podtrzymanie znieczulenia dzięki zastosowaniu opioidów i 0 2/N 0 2 lub 0 2/
powietrze, stężenie podtlenku azotu < 50% -» hamowanie mitoz!
- Środki zwiotczające mięśnie stosuje się tylko w razie potrzeby.
- Unikanie hipotonii śródoperacyjnej u pacjentów i ewentualne natychmia
stowe jej leczenie -» przetaczanie płynów infuzyjnych, ułożenie głowy poni
żej poziomu klatki piersiowej i tułowia, efedryna.
Powikłania wywołane fizjologicznymi zmianami w organizmie

podczas ciąży
Z powodu fizjologicznych zmian podczas ciąży powstaje wiele potencjalnych po
wikłań, które należy brać od uwagę podczas wykonywania znieczulenia.
Zmiany w układzie oddechowym
• Od 1. trymestru ciąży błona śluzowa górnych dróg oddechowych staje się bar
dziej przekrwiona i obrzęknięta.
! Należy ostrożnie wykonywać intubację ze względu na podwyższone niebezpie
czeństwo spowodowania uszkodzeń.
• Od 10.-12. tygodnia ciąży oddechowa pojemność minutowa zwiększa się
o 50%, objętość wdechowa - 40% J, częstotliwość oddechów - 15% J.
I Wentylacja pęcherzykowa zwiększa się i wziewne anestetyki szybciej zwiększa
ją swoje stężenie w organizmie pacjentki, a także szybciej są wydalane.
• Występuje fizjologiczna hiperwentylacja: p a 0 2 100-110 mm Hg, p aC 0 2
32-33 mm Hg.
• Wskutek wysokiego ustawienia przepony o 12-20% zmniejsza się pojemność
zalegająca w płucach, a zapotrzebowanie na tlen zwiększa się o 20-25%.
! Przed operacją pacjentka powinna być wentylowana przez kilka minut czystym
tlenem, ponieważ p a 0 2 w fazie bezdechu może bardzo szybko spadać do war
tości hipoksemicznych do około 50 mm Hg.
I Żadna próba intubacji pacjentki nie powinna trwać dłużej niż 30 sekund.
W przypadku nieprawidłowo wykonanej intubacji, przed podjęciem kolejnej
próby intubacji należy najpierw ponownie w wystarczającym stopniu natleno-
wać pacjentkę.
Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym
• Objętość krwi u matki zwiększa się od 8. tygodnia ciąży (osiąga maksymalną
wartość w 30.-34. tygodniu dąży), co stanowi adaptację do zwiększenia się
łożyska naczyniowego: macicy, piersi, nerek, mięśni szkieletowych, skóry.
• Rzekoma niedokrwistość ciężarnych wskutek nieproporcjonalnego wzrostu
objętości osocza. Objętość osocza wzrasta o około 45%, podczas gdy objętość
krwinek czerwonych wzrasta o około 20%.
! Hemodylucja: spadek wartości hematokrytu o 10-15%, spadek lepkości krwi

o 12%.
• Stężenie albumin w osoczu zmniejsza się (wartość graniczna 4,4 g/dl) jako
następstwo hemodylucji skłonność do obrzęków w ostatnim trymetrze
ciąży.
• Od 8. tygodnia ciąży zwiększa się pojemność minutowa serca -> objętość wy
rzutowa 30% j\ częstotliwość akcji serca |.
• Wskutek zmniejszenia się oporu w naczyniach obwodowych spada wartość
ciśnienia tętniczego krwi.
• Zwiększa się aktywność układu krzepnięcia -» nadkrzepliwość krwi.
! Podwyższone ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych -> profilaktyka prze-
ciwzakrzepowa.
Spadek ciśnienia tętniczego krwi podczas znieczulenia regionalnego
Podczas ciąży układ sercowo-naczyniowy z następujących powodów reaguje
z nadmierną wrażliwością na znieczulenie regionalne:
• osłabienie napięcia podstawowego ściany naczyń krwionośnych
• zwiększone zaleganie krwi w znieczulonym obszarze ciała pacjentki
• zastój żylny -> nasilenie skutków zespołu ucisku żyły czczej dolnej.
D Uwaga
Spadek ciśnienia krwi do wartość skurczowej < 100 m m Hg prowadzi do nie
dokrwienia obszaru maciczno-łożyskowego i wskutek tego - do zamartwicy
płodu.
Zapobieganie:
• Zwiększenie objętości płynów wewnątrznaczyniowych: 20 min przed poda
niem leku znieczulającego miejscowo, przetoczyć 500-1000 ml płynu wielo-
elektrolitowego
• w przypadku wysokiego znieczulenia zewnątrzoponowego (do Th 4) konieczne
jest przetoczenie większej objętości płynów, aż do 1000 ml, a przy niskim znie
czuleniu zewnątrzoponowym (do Th 10) wystarczające są mniejsze objętości
płynów - do 500 ml
• wyeliminowanie zespołu ucisku żyły czczej dolnej: regularne układanie pa
cjentki na lewym boku lub przesuwanie macicy na lewo płasko przyłożoną
ręką
• wysokie układanie kończyn dolnych po podaniu leku znieczulającego miejsco-
Leczenie: zwiększenie szybkości przetaczania płynów infuzyjnych

• ewentualnie wysokie ułożenie kończyn dolnych -> autotransfuzja
• podanie 14-1 amp. efedryny powoli i.v. w odpowiednio wczesnym momencie
(należy przestrzegać czasu podawania zalecanego w ulotce lekowej, gdyż zbyt
wysokie dawki prowadzą do niepożądanego nadciśnienia tętniczego)
• podawanie tlenu przez wąsy tlenowe.
Zwiększone ryzyko aspiracji do dróg oddechowych
• Ciśnienie wewnątrzbrzuszne jest podwyższone, a napięcie zwieracza dolnego
przełyku zmniejsza się.
• Bierne cofanie się treści (regurgitacja) lub refluks soku żołądkowego występuje
u około 70% wszystkich ciężarnych kobiet.
Kobiety ciężarne od 16. tygodnia ciąży uznawane są za pacjentki niebędące na

czczo -» dlatego zawsze postępuje się według zasad wprowadzenia do znieczu
lenia jak u osoby z niedrożnością przewodu pokarmowego (> 4.1.4.) podczas
znieczulenia ogólnego dotchawiczego.
Zespół ucisku żyły czczej dolnej

U 10% ciężarnych kobiet wskutek powiększania się macicy może dochodzić (od
20. tygodnia ciąży) w pozycji leżenia na plecach do ucisku na żyłę czczą dolną:
• Spływ żylny z dolnej połowy ciała zostaje radykalnie zmniejszony, pojemność
minutowa serca i ciśnienie tętnicze krwi gwałtownie spadają.
• Obraz kliniczny: spadek ciśnienia tętniczego krwi, nudności, bladość skóry,
poty i zapaść krążeniowa aż do głębokiej utraty przytomności, niekiedy także
bradykardia.
w Uwaga
Wskutek zmniejszenia przepływu krwi przez obszar maciczno-łożyskowy,
z potencjalną niewydolnością maciczno-łożyskową i bradykardią u płodu,
przy dłuższym czasie trwania takiego stanu dochodzi do zamartwicy płodu.
Obraz kliniczny (> zob. wyżej) wymaga:
• natychmiastowego działania
• ułożenia pacjentki na lewym boku przechylenie stołu operacyjnego
o około 15° na lewo, w łóżku - podłożenie (klina) poduszki pod prawe
biodro
• w przypadku braku skuteczności tego postępowania: przetaczanie płynów
infuzyjnych lub ewentualnie podanie leków obkurczających naczynia
krwionośne (wazopresorów), np. wstrzyknięcie powoli i.v. Y i-l amp. efe
dryny.
Rzucawka (stan przedrzucawkowy) i zespół HELLP

• To najcięższa postać zatrucia ciążowego (gestozy), stanowiąca zagrożenie dla
życia matki i dziecka.
• Wyróżnia się następujące stopnie ciężkości choroby:
- nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (RR wzrasta o ponad 30 mm Hg w sto
sunku do wartości na początku ciąży - najwcześniej od 20. tygodnia ciąży)
- łagodny stan przedrzucawkowy (dodatkowo proteinuria > 300 mg/24 h)
- ciężki stan przedrzucawkowy (RR > 160/110 mm Hg, proteinuria > 5 g/24 h
lub albuminuria > 2 g/24 h)
- zagrażająca rzucawka (dodatkowo jeden lub więcej objawów klinicznych,
takich jak ból głowy lub niepokój, podwójne widzenie, aura migrenowa,
obrzęk mózgu, zaburzenia stanu świadomości, wymioty, ból w nadbrzuszu,
oliguria z wydalaniem moczu < 500 ml/24 h, aż do ostrej niewydolności ne
rek, zburzenia czynności wątroby, spadek liczby płytek krwi (trombocytów;
zaburzenia krzepnięcia krwi)
- rzucawka (u pacjentów z zespołem przedrzucawkowym pojawiają się to-
niczno-kloniczne napady padaczkowe, z sinicą wskutek niewydolności od
dechowej, może prowadzić do ciężkich krwotoków wewnątrzczaszkowych).
• Zespół HELLP jest specjalną postacią zespołu przedrzucawkowego; nazwa
wywodzi się od pierwszych liter: Hemolytic anemia - Elevated Liver enzymes
- Low Platelet count.

• Objawy zespołu HELLP :
- bóle w nadbrzuszu jako objaw wiodący
- nudności/wymioty
- całkowicie zaburzone parametry wątrobowe
- możliwe wystąpienie objawów zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowe
go (DIC)
- może prowadzić nawet do pęknięcia wątroby.
• Problemy okołooperacyjne: hipowentylacja, obrzęk, nadciśnienie tętnicze,
obrzęki, niewydolność serca, obrzęk płuc, napady padaczkowe, niebezpieczeń
stwo aspiracji, hipoproteinemia, oliguria z zagrażającą niewydolnością nerek,
zaburzenia krzepnięcia krwi.
• Optymalne przedoperacyjne ustabilizowanie stanu pacjenta zmniejsza ryzyko
powikłań.
• W przypadku elektywnego cesarskiego cięcia u pacjentki z łagodną postacią
zespołu przedrzucawkowego lub zespołem HELLP bez zaburzeń krzepnięcia
i bez wcześniejszych objawów klinicznych padaczki znieczuleniem z wyboru
jest znieczulenie rdzeniowe.
• Ogólne znieczulenie z tiopentalem w zredukowanej postaci -> środek z wyboru
do przerywania napadów drgawkowych, redukowania ryzyka napadów u pa
cjentów z padaczką.
• Leki przeciwdrgawkowe: początkowo 4-6 g askorbianu magnezu we wlewie i.v.
(5% glukoza) przez 20 minut (minimalnie 5 minut), dawka podtrzymująca 1-2
g/h.
• Leczenie z zastosowaniem siarczanu magnezu do 24 godzin po porodzie,
ewentualnie przez 24 godziny po napadzie drgawkowym; leki drugiego rzutu:
diazepam, fenytoina.
• Nadciśnienie tętnicze: urapidyl (Ebrantil®) w bolusie od 6,25 do 12,5 mg i.v.;
dalsze podawanie z zastosowaniem pompy automatycznej 6-24 mg/godz.
Pooperacyjny nadzór nad pacjentem jest realizowany na oddziale intensywnej
terapii. Objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego (padaczki) i zespołu HELLP
mogą w pierwszych dniach po porodzie jeszcze nasilać się lub ewentualnie
zmniejszyć się.
9.7.2. Nadzór nad pacjentką i prowadzenie znieczulenia

Ze względu na zagrożenia dla matki i dla dziecka podczas zabiegów operacyjnych,
wykonywanych podczas ciąży, konieczne jest rozszerzone monitorowanie pacjent
ki.
Nadzór nad pacjentką
! Podstawowy nadzór nad pacjentką (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• KTG (kardiotokografia) od 26. tygodnia ciąży
• w dłużej trwających operacjach dodatkowo:
- inwazyjny pomiar RR
- ewentualny pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego
- cewnik moczowy.
• Zastosowanie znieczulenia ogólnego ze względu na możliwe uszkodzenia pło
du przez leki anestetyczne podlega bardzo rygorystycznym ograniczeniom:
- od 13. tygodnia ciąży znieczulenie ogólne dotchawicze należy zawsze prze

prowadzać zgodnie z procedurą wprowadzenia do znieczulenia jak w przy
padku niedrożności przewodu pokarmowego (> 4.1.4.)
- o ile jest to możliwe, należy preferować wykonanie znieczulenia regionalne
go, np. znieczulenia zewnątrzoponowego (> 4.2.11.) lub znieczulenia rdze
niowego (> 4.2.10).
• Pooperacyjny nadzór nad pacjentką > 7.4.
9.7.3. Zabiegi podczas porodu_________________________

Cesarskie cięcie (s e c t i o c a e s a r e a )
W zależności od stopnia pilności tego zabiegu wyróżnia się pierwotne cesarskie
cięcie, wtórne cesarskie cięcie, pilne cesarskie cięcie i cesarskie cięcie ze wskazań
życiowych. Ten ostatni rodzaj zabiegu jest zawsze wykonywany w znieczuleniu
ogólnym z intubacją dotchawiczą.
• Uwaga
W przypadku cesarskiego cięcia ze wskazań życiowych nie należy tracić czasu
na jakiekolwiek przygotowania (okres pomiędzy kwalifikacją do zbiegu a po
rodem, czyli tzw. rozwiązaniem ciąży, powinien trwać maksymalnie 20 min),
dlatego sprzęt do wykonania znieczulenia powinien być zawsze przygotowany
do użycia:
• wózek do znieczulenia (t> 7.2.1.) wyposażony w:
- ketaminę
- tiopental
- środki zwiotczające mięśnie (np. sukcynylocholina)
- atropinę
- efedrynę
• cewnik do odsysania o dużej średnicy przekroju, przygotowany do podłą
czenia do ssania
• przygotowany do podłączenia sprzęt anestezjologiczny, żeby możliwe było
jego szybkie uruchomienie.
Cesarskie cięcie w znieczuleniu ogólnym

Pierwszy etap:
• profilaktyka przeciw aspiracji do dróg oddechowych (> 6.1.4.)
• przed wprowadzeniem do znieczulenia założenie cewnika o dużym świetle
przekroju do żyły obwodowej i prowadzenie adekwatnej substytucji płyno
wej
• ułożenie pacjentki na lewym boku -> przechylenie stołu operacyjnego o 15° na
lewo lub podłożenie klina pod prawy pośladek
• ogrzanie miejsca, w którym będzie zaopatrywany noworodek po porodzie
• wstępne natlenowanie (preoksygenacja) przytomnej jeszcze pacjentki przez
5 min Fj02 =1,0
• początek znieczulenia po uzgodnieniu z lekarzem operującym (po jałowym
umyciu i obłożeniu pola operacyjnego).
Drugi etap:
• szybkie wstrzyknięcie środków nasennych wprowadzających do znieczulenia
• po rozpoczęciu znieczulenia nie prowadzić już więcej wentylacji pacjentki
_______________________ 9.7. Znieczulenie podczas ciąży i w czasie porodu 513
przez maskę -> niebezpieczeństwo aspiracji do dróg oddechowych

• natychmiastowe zwiotczenie mięśni szkieletowych z użyciem sukcynylocholiny
podanej i.v.
• po zatrzymaniu oddechu sprawne wykonanie intubacji dotchawiczej z uci
skiem na chrząstkę pierścieniowatą i szybkim zablokowaniem balona w tubusie
• powiadomienie lekarza operującego o skutecznej intubacji dotchawiczej, wy
konanie pierwszego cięcia u pacjentki - dopiero po intubacji!
Trzeci etap:
• aż do momentu wydobycia dziecka nie wolno podawać pacjentce żadnych
opioidów -> spowolnienie funkcji życiowych płodu
• podtrzymanie znieczulenia za pomocą Fj02 1,0, wziewnych anestetyków w zre
dukowanych dawkach (uwaga: Awareness-Situation, odzyskanie świadomości
przez pacjentkę podczas znieczulenia ogólnego > 2.4.13.)
I Uwaga: p C 0 2 < 25 mm Hg prowadzą do pojawienia się alkalozy u matki i hi-
poksji u płodu z kwasicą metaboliczną -> unikać hiperwentylacji u pacjentki
• od momentu nacięcia macicy podawanie pacjentce F j 0 2 1 , 0 i zwracanie uwagi
na odpowiednią głębokość znieczulenia.
Czwarty etap:
• po przecięciu pępowiny u dziecka dalsze prowadzenie znieczulenia tak jak
przy zabiegach z zakresu chirurgii jamy brzusznej (> 9.1.2.)
• położna, pediatra lub drugi anestezjolog przejmują dziecko do wstępnego za
opatrzenia
• po wydaniu polecenia przez lekarza operującego ewentualne podanie leków
obkurczających macicę, np. dostrzyknięcie 3 IE i.v. i 10 IE oksytocyny do po
dawanego płynu infuzyjnego
• wyprowadzenie ze znieczulenia po zakończeniu operacji
• pacjentkę należy ekstubować dopiero po powrocie odruchów obronnych,
ewentualnie ekstubować w sali budzeń.
Cesarskie cięcie w znieczuleniu regionalnym
Znieczulenie zewnątrzoponowe > 4.2.11.
Zwyczajne przygotowanie sali operacyjnej -> w każdej chwili musi być za
pewniona możliwość wykonania znieczulenia ogólnego z wprowadzeniem
zgodnie z taką sama procedurą jak w przypadku niedrożności przewodu p o
karmowego!
• Założyć wkłucie o dużym świetle przekroju do żyły obwodowej i przed opera

cją rozpocząć podawanie 500-1000 ml płynu wieloelektrolitowego.
• Początek operacji po 15-30 min.
• Nadzorować ciągły pomiar RR, częstotliwości akcji serca i przerywany pomiar
kardiotokografii (KTG) (niezbędny w przypadku wykonania znieczulenia
ogólnego).
• W razie niewystarczającego działania analgetycznego, np. ból w okolicy cięcia
operacyjnego -> znieczulenie dotchawicze.
Cesarskie cięcie w znieczuleniu rdzeniowym
Znieczulenie rdzeniowe > 4.2.10.
• Punkcja po lewej stronie na wysokości L3/L4 lub w pozycji siedzącej.
• Z powodu podwyższonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego wskazane jest zasto

sowanie jedynie tylko 50-75% standardowej dawki.
• 10-15 mg bupiwakainy 0,5%.
• Podwyższone ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego.
Literatura
1. V. Briese, M. Bolz, T. Reimer: Krankheiten in der Schwangerschaft von A-Z, de
Gruyter 2010.
9.8. Znieczulenie w urologii

Florian Kronawitter
9.8.1. Potencjalne trudności i powikłania________________

Duża rozpiętość wieku pacjentów
Około 40% pacjentów urologicznych to osoby powyżej 60. roku życia, a około 10%
pacjentów jest poniżej 5. roku życia. Znaczny problem podczas operacji urologicz
nych stanowią niżej wymienione choroby współistniejące, typowe dla osób w po
deszłym wieku:
• układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choro
ba niedokrwienna serca, miażdżyca zarostowa kończyn dolnych
• układ moczowo-płciowy: obniżony wskaźnik filtracji kłębuszkowej (EGFR),
podwyższone ryzyko pooperacyjnej niewydolności nerek, wydłużony czas
metabolizowania leków
• inne istotne klinicznie choroby współistniejące: POChP, zaburzenia krążenia
mózgowego, cukrzyca, porażenie poprzeczne (paraplegia).
Diagnostyka przedoperacyjna i nadzór nad pacjentem wymagają szczególnej
staranności.
I Należy kontrolować stężenie elektrolitów podczas operacji.
! O ile to możliwe, trzeba unikać wysokiego i niskiego ciśnienia tętniczego
krwi.
! Dawki leków muszą być dopasowane indywidualnie do wskaźnika filtracji
kłębuszkowej (EGFR) i stanu układu sercowo-krążeniowego.
! U dzieci należy brać pod uwagę możliwość wystąpienia uczulenia na lateks
(> 6.4.2.).
Powikłania pooperacyjne:
• hipoksemia ->hipowentylacja wskutek ochronnego spłycenia oddechów u pa
cjenta, zbyt ciasno założone bandaże, nadwaga, ośrodkowa i obwodowa depre
sja oddechowa
• hipotonia -> przeważnie z powodu niewystarczającej podaży płynów, utrata
płynów przez dreny i sondy
• nadciśnienie tętnicze -> często wskutek bólu, hipoksemii, hipowolemii
k • zaburzenia rytmu serca -> zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia pH, hipokse-
mia/hiperkapnia.
" 9.8.2. Nadzór nad pacjentem i prowadzenie znieczulenia

Operacje urologiczne są wykonywane na narządach (penis, moszna, cewka mo
czowa i gruczoł krokowy), które posiadają unerwienie czuciowe wywodzące się
z odcinka lędźwiowego i krzyżowego rdzenia kręgowego. Dlatego spośród technik
_________________________________________ 9.8. Znieczulenie w urologii 515
znieczulenia regionalnego zaleca się szczególnie znieczulenie nerwu sromowego,

znieczulenie rdzeniowe lub znieczulenie miejscowe (> tab. 9.4).
Rodzaj operacji Lokalizacja dermatomu

Operacje w zakresie nerki, moczowodów Th6-Th8
Resekcje przezcewkowe (pęcherz moczowy, gruczoł Th10
krokowy)
Operacje w obrębie penisa, moszny, cewki moczowej Th12-L1

• z powodu przeważnie podeszłego wieku pacjenta i często występujących scho
rzeń współistniejących konieczne jest prowadzenie rozszerzonego nadzoru
nad pacjentem. Podstawowy nadzór nad pacjentem w przypadku znieczulenia
miejscowego z nadzorem anestezjologicznym; przeprowadzenie znieczulenia
miejscowego, podjęcie działań przez zespół anestezjologiczny tylko w razie
potrzeby:
• EKG
• pulsoksymetria
• ciśnienie tętnicze krwi.
U pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka okołooperacyjnego lub w przypadku
długo trwających operacji dodatkowo:
• czujnik temperatury ciała pacjenta
• w przypadku przezskórnej litotrypsji (kruszenia kamieni moczowych) i zabie
gu TUR gruczołu krokowego konieczne jest, z powodu często występujących
powikłań, założenie cewnika naczyniowego do żyły centralnej
• Pomiar OCŻ.

urologicznych
Operacje endoskopowe w urologii

Przezcewkowa resekcja (TUR) i ablacja (TULĄ).
TUR prostaty:
• Wskazanie stanowią gruczolaki prostaty i rak gruczołu krokowego. Za pomocą
elektrycznej pętli wycinany jest przerośnięty środkowy płat prostaty.
• Możliwe jest wystąpienie zespołu TUR (zob. niżej) i przewodnienia hiperto-
nicznego wskutek nadmiernego przedostawania się płynów do naczyń krwio
nośnych.
• Podczas TULA-P następuje resekcja z użyciem lasera; w tym przypadku możli
we jest tylko bardzo ograniczone przedostawanie się płynów do naczyń krwio
nośnych.
Ułożenie pacjenta:
• pozycja litotomijna (ginekologiczna) > 2.3.3.
• Znieczulenie ogólne powinno być wykonywane jedynie w razie istnienia prze
ciwwskazań do znieczulenia regionalnego.
• Metodą znieczulenia z wyboru jest znieczulenie rdzeniowe sięgające do wyso
kości Th 9-Th 10.
• Dodatkowa zaleta to działanie przeciwbólowe (analgezja), dłużej utrzymujące
się po operacji.
Z powodu bardzo dobrego ukrwienia prostaty możliwa jest znaczna utrata krwi
w trakcie operacji i po operacji. Na skutek używania płukania trudno ocenić ob
jętość utraconej krwi.
Wskutek powstawania skrzepów krwi rodzi się niebezpieczeństwo, że cewnik płu
czący ulegnie zatkaniu, a odpływ krwi i płynu płuczącego zostanie upośledzony.
Przekazanie pacjenta z sali budzeń na oddział macierzysty może nastąpić wówczas,
gdy płyn płuczący jest prawie przejrzysty.
• Wyziębienie pacjenta poprzez podawanie zimnego płynu płuczącego -»

płyn płuczący należy podgrzać przed użyciem.
• Septyczne zatrzymanie płynów: rezerwuar drobnoustrojów chorobotwór
czych w pęcherzu moczowym -> dreszcze i RR i w sali budzeń lub już
w sali operacyjnej.
• Perforacja pęcherza moczowego -> pacjentów znieczulonych regionalnie
należy pouczyć, aby podczas operacji nie kasłali i nie parli na stolec.
TUR-pęcherz moczowy
Zabieg TUR-B jest wykonywany u pacjentów z łagodnymi i złośliwymi guzami
pęcherza moczowego.
• znieczulenie rdzeniowe do wysokości Th9-Thl0
• w przypadku lokalizacji guza na ścianie bocznej pęcherza moczowego koniecz
ne może być ewentualne zastosowanie blokady nerwu zasłonowego (n. obtura-
torius). Wskutek elektrostymulacji nerwów zasłonowych i wywołania odruchu
zasłonowego, w razie wystąpienia gwałtownych ruchów pacjenta, powstaje
niebezpieczeństwo przedziurawienia pęcherza moczowego.
• przedziurawienie pęcherza moczowego, podrażnienie nerwów zasłonowych
przez działanie koagulacji.
Zespół TUR
Hg. W celu uniknięcia procesu elektrolizy, podczas usuwania guzów za pomocą pętli
QHRk diatermicznej, w czasie przezcewkowej elektroresekcji należy stosować bezelektro-
litowe roztwory płuczące. W razie uszkodzenia dużego naczynia krwionośnego
|H może dojść do wpłynięcia tego roztworu płuczącego do układu krążenia i może
H pP rozwinąć się wówczas tzw. zespół TUR: po początkowej zwyżce ciśnienia tętnicze-
go krwi i wzroście wartości OCŻ dochodzi po około 30 min do spadku ciśnienia
tętniczego krwi i spadku wartości OCŻ, narastającej bradykardii i zaburzeń świa
domości. W następstwie tego pacjent jest zagrożony niewydolnością serca, obrzę
kiem mózgu, obrzękiem płuc, zaburzeniami krzepnięcia i niewydolnością nerek.
9.8. Znieczulenie w urologii 517
Dlatego do wczesnego rozpoznania tej patologii niezbędne jest prowadzenie odpo

wiedniego ścisłego nadzoru nad pacjentem.
Przedostanie się płynu płuczącego do otwartego naczynia żylnego -> przeciążenie
objętościowe krążenia -> przewodnienie hipertoniczne -> hiponatriemia, hipoka-
liemia, kwasica metaboliczna.
Czynniki ryzyka:
• długi czas trwania operacji (im bardziej doświadczony jest urolog, tym rzadziej
występuje zespół TUR)
• duża powierzchnia elektroresekji (duża rana po zabiegu), duża prostata
• gruczoł krokowy cięższy niż 45 g
• pojemnik z płynem płuczącym wisi wysoko nad pacjentem.
Zapobieganie
Wyeliminowanie czynników prowadzących do reakcji związanej z przepłukiwa
niem endoskopowym.
• Jak najkrótszy czas wykonywania elektroresekcji: < 60 min.
• Płyn płuczący nie może być powieszony wyżej niż 60 cm powyżej poziomu
pacjenta ciśnienie hydrostatyczne.
• Należy zwracać uwagę na objawy kliniczne: nadciśnienie tętnicze krwi, nara
stająca bradykardia, skurcze dodatkowe serca, aż do wystąpienia tachykardii
komorowej, migotanie komór; spadek wartości OCŻ; hiponatremia, hipokalie-
mia. W przypadku wystąpienia pierwszych objawów klinicznych tego zespołu,
należy o tym niezwłocznie poinformować operatora.
• Trzeba starać się stosować znieczulenie regionalne, aby niezwłocznie rozpo
znać zaburzenia świadomości u chorego.
• U przytomnego pacjenta jako wczesne objawy występują: częste ziewanie,
niepokój, podrażnienie, splątanie, zaburzenia świadomości aż do zapadnięcia
chorego w śpiączkę.
• obrzęk płuc
• obrzęk mózgu
• zaburzenia krzepnięcia krwi z podwyższonym ryzykiem krwotoków
• zaburzenia elektrolitowe
• oliguria, anuria.
Postępowanie terapeutyczne:
• możliwie jak najszybsze zakończenie zabiegu
! podawanie 0 2: 4 - 6 1/min przez maskę tlenową
• bardzo ostrożne przetaczanie płynów infuzyjnych przy ciągłej kontroli para
metrów krążeniowych!
! w przypadku stężenia Na+ <120 mmol/1, podawanie NaCl, np. w postaci 10%
roztworu - teoretycznie oszacowane zapotrzebowanie: 0,2 x kg masy ciała
x (Na+pożądane - Na+aktualne); zakończyć przy Na+ >120 mmol/1
l substytucja potasu
! ewentualnie zastosowanie amin katecholowych
l ewentualnie podanie furosemidu 20 mg i.v.
! w razie utraty krwi przetoczenie odpowiedniej ilości preparatów koncentra
tu krwinek czerwonych.
Wczesne rozpoznanie objawów zespołu TUR:
• regularne kontrolowanie stanu neurologicznego pacjenta
• ciągłe monitorowanie EKG, OCŻ, RR

• kontrola parametrów HGB, Ht, Na+, K+.
! W przypadku zbyt szybkiego wyrównywania hiponatremii powstaje niebez
pieczeństwo uszkodzenia mózgu. Dlatego stężenie Na+ nie powinno wzrastać
szybciej niż o 2-3 mmol/h.
! Przetaczanie płynów infuzyjnych jest uzależnione od objawów klinicznych
i OCŻ: śródoperacyjna utrata płynów i utrata krwi podczas TUR-P jest prze
ważnie raczej niedoszacowana niż przeszacowana, dlatego nie należy „wysu
szać” pacjenta.
Pooperacyjny nadzór nad pacjentem:
• częste kontrole parametrów układu krążenia
• ocena stanu neurologicznego
• regularne kontrole gazometrii krwi
• w celu zatamowania krwawienia pęcherz moczowy przepłukuje się 0,9% NaCl
przez kilka kolejnych godzin
• cewnik moczowy do płukania pęcherza moczowego nie może się zatkać
• zagrożeniem wynikającym z nieprzerwanego dopływu płynu płuczącego jest
nadmierne rozciągnięcie pęcherza moczowego -> ból, nudności, bradykardia,
hipotonia.
Ureteroskopia
Podczas wziernikowania moczowodów wprowadza się przez cewkę moczową
endoskop, przechodząc przez pęcherz moczowy do moczowodu - w celu usunię
cia z niego kamieni lub guzów.
Wykorzystywane techniki znieczulenia: znieczulenie rdzeniowe, znieczulenie
zewnątrzoponowe, znieczulenie ogólne.
• przedziurawienie moczowodu.
I Objawy kliniczne: ból w nadbrzuszu, napięte, twarde powłoki brzuszne, nud
ności, wymioty.
Przezskórne usuwanie kamieni nerkowych (Percutaneous nephrolithotomy, PNL)
Przezskórna punkcja miedniczek nerkowych z wprowadzeniem endoskopu w uło
żeniu pacjenta w pozycji leżenia na brzuchu. Przy zastosowaniu sondy ultradźwię
kowej następuje rozkruszanie kamieni nerkowych pod kontrolą obrazu wideoen-
doskopowego.
• zabieg PNL jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym
• ułożenie pacjenta w pozycji leżenia na brzuchu -» intubacja za pomocą rurki
intubacyjnej Woodbridgea.
• wpłynięcie płynu płuczącego do naczyń krwionośnych (zob. zespół TUR)
• niebezpieczeństwo krwotoku wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych
w nerkach.
Klasyczna (otwarta) prostatektomia

Prostatektomia z dostępu nadłonowego
Wskazaniem do wykonania prostatektomii z dostępu nadłonowego są łagodne
gruczolaki prostaty o wielkości > 80 g. Wykonywana jest przezpęcherzowo (ope-
9.8. Znieczulenie w urologii 519
racja sposobem Freyera) lub załonowo (operacja sposobem Millina) w ułożeniu

pacjenta w pozycji Trendelenburga 2.3.3.): wyłuszczona zostaje cała prostata,
wraz z przebiegającym przez gruczoł krokowy odcinkiem cewki moczowej.
l podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.)
• w przypadku pacjentów z grupy ryzyka - ewentualne rozszerzenie zakresu
monitorowania.
• znieczulenie ogólne, ewentualnie połączone ze znieczuleniem regionalnym
w celu zmniejszenia zapotrzebowania pacjenta na leki znieczulające i w celu
pooperacyjnego prowadzenia leczenia przeciwbólowego
• ze względu na bogate unaczynienie prostaty, jej bliskie położenie w stosunku
do dużych naczyń krwionośnych i znaczną zawartość aktywatorów fibrynolizy
należy się liczyć ze znaczną utratą krwi zarezerwować 2 jednostki koncentra
tu krwinek czerwonych (> 2.6.)
• reakcja związana z przepłukiwaniem endoskopowym (zob. zespół TUR).
Radykalna prostatektomia:
• pozaotrzewnowe usunięcie gruczołu krokowego z powodu raka prostaty.
Ułożenie pacjenta do operacji
Operacja jest wykonywana w ułożeniu pacjenta w pozycji Trendelenburga
(►2.3.3.).
l podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• inwazyjny pomiar RR
• założenie cewnika moczowego do pęcherza moczowego.
• Połączenie znieczulenia wziewnego i piersiowego znieczulenia zewnątrzopo-
nowego.
• Należy założyć co najmniej 2 cewniki dożylne o dużej średnicy przekroju.
• Wskutek dobrego ukrwienia gruczołu krokowego i jej bliskiego położenia
w stosunku do dużych naczyń krwionośnych należy liczyć się ze znaczną utratą
krwi -> zarezerwować 4 jednostki koncentratu krwinek czerwonych i 2 opako
wania świeżo mrożonego osocza (> 2.6.).
• Wskutek długiego czasu trwania operacji pacjent jest narażony na wychłodze
nie (> 6.3.4).
• Z powodu sposobu ułożenia pacjenta do operacji i wskutek manipulacji na
dużych żyłach występuje podwyższone ryzyko zatorowości płucnej (£> 6.1.3.).
Operacje na pęcherzu moczowym

Cystektomia
Złożony zabieg usunięcia pęcherza moczowego, prostaty i pęcherzyków nasien
nych z powodu raka pęcherza moczowego. Czas trwania operacji: 4-7 godzin.
Operacja jest wykonywana w ułożeniu pacjenta w pozycji leżenia na plecach.
l podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• cewnik moczowy
• regularne kontrole parametrów: HGB, Ht, Na, K, wskaźnik Quicka, PTT, gazo
metria krwi.
• Stosuje się znieczulenie ogólne, ewentualnie połączone z piersiowym znieczu
leniem zewnątrzoponowym.
• Znieczulenie rdzeniowe nie powinno być wykonywane ze względu na istotne
hemodynamicznie spadki ciśnienia tętniczego krwi.
• Należy się spodziewać bardzo dużej utraty płynów ustrojowych wskutek dłu
giego czasu trwania operacji, otwarcia jamy otrzewnowej i odsłonięcia pętli
jelitowych.
• Wyziębienie pacjenta.
• Przeważnie konieczne jest pooperacyjne kontynuowanie leczenia pacjenta na
oddziale intensywnej terapii.
Uwaga
Prowadzenie śródoperacyjnego bilansu wodno-elektrolitowego jest utrudnio
ne ze względu na otwarty/usunięty pęcherz moczowy, czasowe (przejściowe)
podwiązanie moczowodów, wypływ moczu przez cewniki moczowodowe na
chusty operacyjne -> substytucja płynów infuzyjnych następuje na podstawie
objawów klinicznych.
Operacje na nerkach, miedniczkach nerkowych i moczowodach

Nefrektomia
Usunięcie nerki z powodu braku jej funkcji, np. nerka marska, wodonercza lub
złośliwych nowotworów.
! podstawowy nadzór nad pacjentem (l> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• cewnik moczowy
Operacja jest wykonywana w ułożeniu pacjenta w pozycji leżenia na boku (>
2.3.3.), poziom nerek staje się najwyższym punktem ciała pacjenta.
• znieczulenie ogólne, ewentualnie połączone z piersiowym znieczuleniem ze
wnątrzoponowym
• należy liczyć się ze znaczną utratą krwi
• niebezpieczeństwo przypadkowego uszkodzenia opłucnej wskutek stosowanej
W tfk techniki operacji.
H e # Plastyka miedniczek nerkowych
■ r Wskazaniem do nefroplastyki jest zaburzenie odpływu moczu w miejscu przejścia
miedniczkowo-moczowodowego. Często wadę tę stwierdza się w przypadku wy
stępowania nerki podkowiastej w wieku dziecięcym.
Technika operacyjna: oddzielenie moczowodu i jego ponowne zespolenie z otwar
tą miedniczką nerkową.
9.9. Znieczulenie w neurochirurgii 521

Znieczulenie ogólne w połączeniu ze znieczuleniem krzyżowym (> 4.2.12.).
Małe operacje urologiczne

Operacja stulejki
Usunięcie napletka u pacjentów z wrodzoną lub nabytą stulejką. Przeważnie pełna
okrężna plastyka napletka z całkowitym usunięciem napletka i przecięciem wędzi-
dełka napletka (frenulotomia).
• W rzadkich przypadkach konieczne jest znieczulenie ogólne.
• Techniką znieczulenia z wyboru jest blokada nerwowa prącia (miejscowe
znieczulenie nerwu grzbietowego prącia), która zapewnia wystarczające znie
czulenie i bardzo dobre leczenie bólu (analgezję), utrzymujące się przez około
12 godzin po operacji (> 4.2.2.).
• W przypadku znieczulenia miejscowego powikłania zdarzają się wyjątkowo
rzadko, może wystąpić krwawienie pooperacyjne.
Litotrypsja zewnątrzustrojowa falą uderzeniową (e x tra co rp o re a l s h o c k w ave
lith o trip sy , ESWL)
Rozkruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych zogniskowaną falą uderze
niową. W celu lepszego tolerowania przez pacjenta fali uderzeniowej na miejsce
docelowe zabieg wykonuje się podczas kąpieli w wannie. Często zabieg ten jest
przeprowadzany ambulatoryjnie.
• W większości przypadków możliwe jest zastosowanie analgosedacji bez udzia
łu zespołu anestezjologicznego:
• Rzadziej konieczne jest piersiowe znieczulenie zewnątrzoponowe.
• Utrudniony jest dostęp do pacjenta na skutek wykonywania zabiegu podczas
kąpieli w wannie.
• Zanurzenie się w gorącej kąpieli ma swoje działanie hemodynamiczne w posta
ci wywołania spadku ciśnienia tętniczego krwi i tachykardii.
• Szczególnie pacjenci ze współistniejącymi schorzeniami kardiologicznymi
muszą być powoli zanurzani w kąpieli z zastosowaniem ciągłego kontrolowania
częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi.
• Podczas wychodzenia pacjenta z wanny istnieje niebezpieczeństwo zapaści
krążeniowej wskutek rozszerzenia się naczyń krwionośnych.
9.9. Znieczulenie w neurochirurgii

Florian Kronawitter

Autoregulacja krążenia mózgowego
Autoregulacja mózgowego przepływu krwi (i> ryc. 9.8) zapewnia, dzięki zmianie
szerokości światła naczyń krwionośnych w mózgu, stały przepływ krwi i zaopa
trzenie mózgu w tlen. Mózgowy przepływ krwi, który wynosi około 700 ml/min,
Mózgowy przepływ krwi (ml/100g tkanki mózgowej/min)
Ryc. 9.8. Autoregulacja krążenia m ózgow ego [L 157]
jest w znacznym stopniu utrzymywany na stałym poziomie dzięki średniemu ci

śnieniu tętniczemu krwi i nie podlega zmianom w następstwie wahań ciśnienia
tętniczego krwi, o ile średnie ciśnienie tętnicze krwi wynosi pomiędzy 60-140 mm
Hg. Dlatego zmiany ciśnienia tętniczego krwi w tych granicach, jak również utrata
płynów ustrojowych aż do 30% całej objętości krwi nie prowadzą do spadku m ó
zgowego przepływu krwi.
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe (intracranial pressure = ICP > 2.4.11.) jest zależne
od objętości krwi wewnątrzczaszkowej (żylnej i tętniczej), napięcia tkanek oraz
ilości płynu mózgowo-rdzeniowego. Wpływ na ICP mają: ciśnienie tętnicze, od
dychanie, zmiana pozycji ciała, kaszel, parcie, zaburzenia odpływu krwi z wnętrza
czaszki, leki znieczulające i inne leki.
Mózgowe ciśnienie perfuzji = CPP (cerebral p erfusion pressure)

CPP jest wielkością mierzalną, którą wylicza się jako różnicę pomiędzy śred
nim ciśnieniem tętniczym krwi (MAP) i średnim ciśnieniem wewnątrzczasz-
kowym (ICP): CPP = MAP - ICP (►2.4.1L).
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest związany z następującymi zagroże
niami:
• CPPj: Z powodu wzrostu ciśnienia spada CPP i w związku z tym również
mózgowy przepływ krwi. Skutkiem jest niedokrwienie mózgu.
• Wzrasta niebezpieczeństwo wklinowania mózgu, np. do otworu owalnego.
B k Czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzczaszkowe
W /fk Przyczyną podwyższenia się ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest zwiększenie się
H u objętości struktur anatomicznych we wnętrzu mózgoczaszki wskutek:
• tkankowych procesów ekspansywnych, takich jak np. guzy, krwiaki
• zwiększenia ilości płynu mózgowo-rdzeniowego, np. w wyniku zaburzenia jego
krążenia, produkcji lub wchłaniania
• wzrost objętości krwi z powodu zwiększenia mózgowego przepływu krwi
(ICB) lub upośledzenia odpływu krwi z czaszki.
Wentylacja mechaniczna, ułożenie pacjenta do operacji i działanie leków wpły

wają na mózgowy przepływ krwi. Następujące czynniki mają wpływ na ciśnienie
wewnątrzczaszkowe:
• p a 0 2 i p aC 02
• ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej
• odpływ żylny przez żyły szyjne
• temperatura ciała
• niektóre leki (zob. niżej).
Hipoksja
p a 0 2 < 50 mm Hg wywołuje gwałtowny wzrost mózgowego przepływu krwi. Jed
nocześnie niedotlenienie mózgu powoduje znaczne nagromadzenie kwaśnych
metabolitów (mleczany, pH j), co w następstwie prowadzi do rozszerzenia naczyń
krwionośnych (wazodylatacji).
! Już przed rozpoczęciem intubacji należy dążyć do uzyskania dobrego natleno-
wania pacjenta.
Hipokapnia
Jeśli wskutek hiperwentylacji p aC 0 2 spadnie < 40 mm Hg, naczynia krwionośne
mózgu zwężają się i mózgowy przepływ krwi się zmniejsza. Hiperwentylacja wy
wołuje zwężenie naczyń krwionośnych dotyczące zdrowych tętnic mózgu i tym
samym doprowadza do zmniejszenia objętości krwi znajdującej się wewnątrz
czaszki.
• Hipokapnia -» zwężenie naczyń krwionośnych mózgu -> mózgowy przepływ
krwi (CBF) j
• Hiperkapnia rozszerzenie naczyń krwionośnych mózgu mózgowy prze
pływ krwi (CBF) f
Zmiany ciśnienia tętniczego krwi
Jeśli ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podwyższone, autoregulacja krążenia mó
zgowego zostaje zaburzona. U pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi (hi
potonia) powstaje niebezpieczeństwo niedokrwienia mózgu wskutek zmniejszenia
mózgowego przepływu krwi (CBF); w razie nadciśnienie tętniczego krwi występu
je ryzyko wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP).
I O ile to możliwe, należy wyeliminować spadki i zwyżki ciśnienia tętniczego
krwi u pacjenta.
• Ważne jest podanie kolejnej dawki leków analgetycznych w celu uniknięcia
zwyżki ciśnienia tętniczego krwi przed bolesnymi etapami operacji, np. nacię
cie skalpu, otwarcie okostnej i opony twardej.
• W celu obniżenia ciśnienia tętniczego krwi należy używać jedynie beta-bloke-
rów, klonidyny i urapidylu.
• Trzeba unikać wszystkich bezpośrednich wazodylatatorów, takich jak nitrogli
ceryna, nitroprusydek sodu, dihydralazyna, antagoniści receptora wapniowego
- ze względu na niekorzystny wpływ na ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP).
Zwiększenie się ciśnienia w klatce piersiowej
Kaszel, parcie oraz stosowanie PEEP podczas wentylacji mechanicznej pod
wyższają ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej, co z kolei zwiększa ciśnienie we
wnątrzczaszkowe.
• Konieczne jest zapewnienie odpowiedniego działania przeciwbólowego po
przez zastosowanie opioidów.
• Odpowiednia głębokość znieczulenia do intubacji eliminuje kaszel i parcie
u pacjenta.
• PEEP należy utrzymywać na możliwie najniższym poziomie.

Zaburzenia odpływu krwi żylnej z wnętrza czaszki
Zaburzenia odpływu krwi żylnej z wnętrza czaszki do żył szyjnych prowadzi do
wzrostu ciśnienia w tkance mózgowej. Dlatego ułożenie pacjenta do operacji ma
następujący wpływ na ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP):
• W przypadku płaskiego ułożenia pacjenta ICP wynosi: 10-15 mm Hg.
• W przypadku ułożenia pacjenta z podwyższonym poziomem ułożenia głowy
ICP wynosi: 0-5 mm Hg.
• W przypadku ułożenia pacjenta z obniżonym poziomem ułożenia głowy ICP
wynosi: > 20 mm Hg.
! W przypadku średniego ciśnienia tętniczego krwi (MAP) > 70-80 mm Hg
należy unieść górną połowę tułowia pacjenta o około 30° w celu zapewnienia
lepszego spływu krwi żylnej.
! Aby uniknąć ryzyka ucisku żyły szyjnej, należy ułożyć głowę pacjenta w pozy
cji neutralnej (ułożona na wprost).
Inne czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
• Podwyższona temperatura ciała człowieka zwiększa mózgowy przepływ krwi,
a w następstwie również ICP.
• Hiperwolemia również podnosi ICP.
• Ostrożna płynoterapia monitorowana bilansem wodno-elektrolitowym
z ujemną wartością bilansu płynów -> diureza godzinowa, ewentualnie kon
trola OCŻ.
Działanie leków znieczulających na naczynia krwionośne mózgu

Liczne anestetyki wziewne (> 3.7.) podwyższają ciśnienie wewnątrzczaszkowe
(ICP), a większość anestetyków dożylnych {> rozdział 3) obniża ciśnienie we
wnątrzczaszkowe (ICP).
Leki, które obniżają ICP
Większość dożylnych anestetyków obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
• barbiturany (> 3.2.), np. tiopental
• opioidy, np. fentanyl (> 3.6.)
• benzodiazepiny 3.5.)
• etomidat (!> 3.5.2.)
• propofol (> 3.3.).
Leki, które podwyższają ICP:
• antagoniści opioidów
• wazodylatatory, np. pochodne nitrogliceryny (nitraty).
Działanie anestetyków wziewnych
! Anestetyki wziewne i N 20 podwyższają ICP w sposób zależny od dawki leku.
• Wysokie dawki anestetyków wziewnych (2 MAC) znoszą autoregulację krą-
jgg^ żenią mózgowego, podczas gdy dawki do 1 MAC nie mają prawie żadnego
oddziaływania na ICP. Stężenia do 0,8% Vol. są akceptowalne.
|B @ | • N 20 nie wpływa na autoregulację krążenia mózgowego, ma jednak działanie
H E ff bezpośrednio rozszerzające naczynia krwionośne, a w następstwie wywołuje
HBr efekt podwyższenia ICP.
l W przypadku podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (pacjent w sta
nie śpiączki) stosowanie anestetyków wziewnych i N 20 jest przeciwwskazane.
• W razie podejrzenia występowania podwyższonego ciśnienia wewnątrzczasz
kowego należy wentylować pacjenta mieszaniną tlenu i powietrza atmosferycz-
____________________________________ 9.9. Znieczulenie w neurochirurgii 525
nego. Po wykonaniu kraniotomii trzeba zastosować izofluran/sewofluran ->

działanie neuroprotekcyjne na mózg dzięki zmniejszeniu mózgowego zużycia
tlenu.
Farmakologiczne obniżenie podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Do obniżenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogą zostać zasto
sowane w sposób celowy następujące leki:
• Kortykosteroidy w przypadku ropnia mózgu lub guza mózgu (opóźnione dzia
łanie); w przypadku urazów czaszkowo-mózgowych mają bardzo ograniczone
lub żadne działanie.
• Leczenie osmotyczne, np. hipertoniczny roztwór soli fizjologicznej (7,5%),
1,5-2 ml/kg masy ciała/kg masy ciała mannitolu 20% przez 15 min i.v. Po
czątek efektu terapeutycznego pojawia się po 20 min -> odciąganie wody ze
wszystkich dobrze uwodnionych tkanek -> szybko postępujący spadek ciśnie
nia wewnątrzczaszkowego -» regularna kontrola stężenia elektrolitów!
• Furosemid 0,5-1,0 mg / kg masy ciała.

Podczas operacji mózgu lekarz operujący i anestezjolog działają na tym samym
narządzie docelowym. Od anestezjologa oczekuje się takiego sposobu sterowania
krążeniem mózgowym oraz ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, aby nie nastąpił ani
wzrost, ani spadek ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Znieczulenie musi być odpo
wiednio głębokie, a jednocześnie szybko odwracalne, aby po operacji jak najwcze
śniej możliwa była poprawa stanu neurologicznego pacjenta.
• relaksometria (> 2.4.12.)
• powtarzana kontrola źrenic pacjenta
• ewentualnie pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP).
Zakres monitorowania stanu pacjenta jest uzależniony od rodzaju operacji i wy
maganego ułożenia pacjenta do operacji.
Przy długo trwających operacjach i pacjentach z grupy ryzyka:
- założenie kaniuli tętniczej przed rozpoczęciem znieczulenia, ewentualnie
w znieczuleniu miejscowym (w zależności od rodzaju operacji); w innym
przypadku częste kontrole RR oraz założenie dostępu tętniczego dopiero po
wprowadzeniu do znieczulenia (> 2.1.3.)
- częste kontrole gazometrii krwi (p a 0 2 i p aC 02): co 10-25 min
• cewnik naczyniowy do żyły centralnej, z możliwością dokonania pomiaru
OCŻ
• opcjonalnie PiCCO (> 2.4.9.)
• ewentualny nadzór czynności mózgu: EEG, potencjały wywołane (> 2.4.13.)
• cewnik moczowy i pomiar diurezy godzinowej
• podczas operacji wykonywanych w pozycji siedzącej pacjenta -> dopplerowska
sonda ultrasonograficzna do wczesnego wykrycia zatoru powietrznego (t> 6.1.3.).
Premedykacja:
• Podczas premedykacji zaleca się ostrożność podczas stosowania leków tłumią
cych centralnie, takich jak np. leki usypiające i opioidy -> depresja oddechowa,
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
• Pacjenci z zaburzeniami świadomości nie otrzymują premedykacji.

• Przed operacją należy zawsze ocenić stan neurologiczny pacjenta.
• Wybór leków znieczulających jest uzależniony od rodzaju operacji, ułożenia
pacjenta do operacji, ciśnienia wewnątrzczaszkowego, podatności mózgu,
pożądanej głębokości znieczulenia oraz pożądanego sposobu zachowywania
się pacjentów po wybudzeniu -> wyprowadzenie ze znieczulenia, wentylacja
pooperacyjna.
Wykonanie znieczulenia:
• Jeśli istnieje możliwość, wykonuje się TIVA (> 4.1.5.).
• W zależności od ustawienia pacjenta używać rurki spiralnej (zbrojonej) (> 2.2.4.).
• Założenie wkłuć o dużej średnicy przekroju do żył obwodowych.
• Okulary ochronne, maść lub krople do oczu.
• Ewentualne założenie sondy żołądkowej.
• Rurkę intubacyjną i wszystkie przewody łącznikowe należy dobrze przymoco
wać, ponieważ z reguły podczas operacji głowa pacjenta nie jest łatwo dostęp
na dla anestezjologa.
• Śródoperacyjna terapia płynowa w zależności od sytuacji powinna być sto
sowana w sposób oszczędny, aby zapobiec rozwojowi obrzęku mózgu. Jest
wystarczające, aby pokryć podstawowe zapotrzebowanie płynami elektrolito
wymi.
• Większość pacjentów neurochirurgicznych zaintubowanych i wentylowanych
mechanicznie jest przekazywana na oddziału itensywnej terapii. Górna połowa
tułowia powinna zostać uniesiona -> o 15-30° w zależności od sytuacji krąże
niowej u pacjenta.
Uwaga
U pacjentów z podwyższonym ciążeniem wewnątrznaczyniowym:
• wziewne anestetyki mają działanie podwyższające ciśnienie wewnątrz-
czaszkowe
• wzrost ciśnienia tętniczego krwi może wywoływać wzrost ciśnienia we
wnątrz czaszki
• spadek ciśnienia tętniczego krwi prowadzi do zmniejszenia przepływu
krwi w mózgu i do hipoksji
• niedokrwienie mózgu przy pCO2 < 2 0 m m H g
• nieprawidłowe ułożenie pacjenta do operacji m oże prowadzić do zaburze
nia odpływu krwi żylnej
• istnieje niebezpieczeństwo zatoru powietrznego u pacjenta w pozycji sie
dzącej.

neurochirurgicznych_____________________________
Ostre urazy czaszkowo-m ózgowe
Uszkodzenie kości czaszki lub mózgu wskutek działania sił zewnętrznych na czasz
kę. Niebezpieczeństwo wtórnych następstw urazu, np. krwotoku wewnątrzczasz
kowego, obrzęku mózgu. Urazy czaszkowo-mózgowe (Klasyfikacja urazów czasz-
kowo-mózgowych > tab. 9.5) występują często z innymi uszkodzeniami: u około
20% wszystkich pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi współistnieją obra
żenia innych okolic ciała (uraz wielonarządowy).
Skala Glasgow (Glasgow Coma Score, GCS)

1° lekki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 15-13
11° umiarkowanie ciężki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 12-9
111° ciężki uraz czaszkowo-mózgowy: GCS 8-3
Ponadto urazy czaszkowo-mózgowe dzieli się na otwarte i zamknięte.
• Jeśli to możliwe, to należy przed operacją podjąć próbę obniżenia ciśnienia
wewnątrzczaszkowego za pomocą 20% mannitolu we wlewie 1,5-2 ml/kg masy
ciała w ciągu 15 min i.v.
• W stanach zagrożenia życia pacjenta powinny być dostępne wyniki lub powin
ny być oznaczane następujące parametry laboratoryjne: morfologia krwi, układ
krzepnięcia, HGB, Ht, stężenia elektrolitów, osmolarność, glikemia.
• RSI (> 4.1.3.).
• W przypadku prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego należy podawać
barbiturany; w razie niestabilności hemodynamicznej i wstrząsu podaje się
etomidat 3.5.2.).
• Przeciwwskazane jest stosowanie N 20 z powodu zwiększonego przepływu
mózgowego.
• Nie należy stosować anestetyków wziewnych lub należy ich używać w znacznie
zmniejszonych dawkach (< 1 MAC).
• Jeśli podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego nie udaje się obniżyć
żadnymi metodami, można zastosować umiarkowaną hiperwentylację (paC 02
30-35 mm Hg).
• Ostrożna substytucja płynów infuzyjnych: maks. 2 ml/kg masy ciała/h płynów
krystaloidowych -> nie wolno stosować roztworów hipotonicznych.
• W zależności od rodzaju operacji pacjenci zaintubowani i wentylowani mecha
nicznie są przekazywani na oddział intensywnej terapii.
Trepanacja czaszki
Przez pojęcie trepanacja czaszki rozumie się każdą formę otwarcia czaszki, zarów
no dla odbarczenia podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, jak i usunię
cia procesów ekspansywnych, tj. guzy mózgu (naczyniak, oponiak, glejak wielopo-
staciowy) lub krwiaki wewnątrzczaszkowe.
W zależności od rodzaju operacji układa się pacjenta w pozycji leżenia na brzuchu,
na plecach lub na boku 2.3.3.) lub w pozycji siedzącej, np. do zabiegów w zakre
sie tylnego dołu czaszki do tego konieczne jest umocowanie zgiętej do przodu
głowy pacjenta w specjalnym stelażu mocującym, np. Mayfield-Skull-Clump.
l Podstawowy nadzór nad pacjentem (i> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• relaksometria
• pomiar temperatury ciała pacjenta przy długo trwających operacjach
• cewnik moczowy
• ewentualnie cewnik naczyniowy do żyły centralnej
• ewentualnie pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP).
Przygotowanie znieczulenia:
• Z powodu utrzymującego się niebezpieczeństwa krwotoku należy założyć
2 cewniki dożylne o dużej średnicy przekroju.
• W przypadku spodziewanego długiego czasu trwania operacji trzeba przygoto
wać sprzęt do ogrzewania pacjenta.
• Ewentualnie warto przygotować przedłużacz z trójnikiem do podłączania pły
nów infuzyjnych.
• Sonda żołądkowa.
• Jako technikę znieczulenia należy brać pod uwagę znieczulenie zrównoważone
z izofluranem/sewofluranem i fentanylem/sufentanylem lub TIVA z propofolem.
• W zależności od ułożenia pacjenta wykonuje się intubację zbrojoną rurką intu
bacyjną:
- w trakcie operacji niedostępne miejsca połączeń przewodów do wentylacji
mechanicznej pacjenta należy dodatkowo zabezpieczyć
- można użyć rurki intubacyjnej z przedłużaczem.
• Do zwiotczenia mięśni szkieletowych stosuje się niedepolaryzujące środki
zwiotczające mięśnie, np. 0,6 mg/kg masy ciała rokuronium lub 0,1 mg/kg
masy ciała cisatrakurium.
• Trzeba zabezpieczyć oczy maścią/kroplami do oczu, ewentualnie zastosować
okulary ochronne u pacjenta lub zakleić jego oczy.
• Należy kontrolować glikemię podczas operacji, aby wyeliminować występowa
nie hiperglikemii.
I Nie używać czystego roztworu wodorowęglanu, ponieważ bariera krew-mózg
jest przepuszczalna dla wolnej wody.
• Stosowanie preparatów żelatynowych lub dekstranowych jest kontrowersyjne
z powodu hamowania agregacji płytek krwi -» utratę krwi należy uzupełniać
preparatami osocza lub preparatami krwi (> 2.6.).
• Przed ekstubacją trzeba podać leki przeciwwymiotne, np. Fortecortin.
• W zależności od rodzaju operacji należy przekazać pacjenta, po ekstubacji lub
zaintubowanego, na oddział intensywnej terapii.
Nerwiak nerwu przedsionkowo-ślimakowego (nerwu słuchowego)

Pod względem histologicznym jest to łagodny guz, zlokalizowany w kącie mosto-
wo-móżdżkowym, który przeważnie wywodzi się z komórek Schwanna nerwu
przedsionkowego. Małe guzy są usuwane chirurgicznie na oddziałach otolaryngo
logicznych. Operacja trwa wiele godzin.
Ułożenie pacjenta do operacji:
• pozycja leżenia na plecach.
llg jk ! Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
HHk • pomiar ciśnienia tętniczego krwi
H E J • relaksometria
H f • pomiar temperatury ciała pacjenta
|P P ^ • cewnik moczowy
• ewentualnie cewnik naczyniowy do żyły centralnej.
• założenie 2 cewników do żył obwodowych
• przygotowanie maty termicznej lub zestawu do ogrzewania pacjenta

• niekiedy śródoperacyjne sprawdzenie prawidłowej czynności nerwu twarzowe
go (n. facialis) -» nie podawać środków zwiotczających mięśnie szkieletowe.
Przezklinowa resekcja przysadki mózgowej

Dotyczy chirurgicznego usunięcia guza przysadki mózgowej, np. wywołującego
chorobę Cushinga (nadciśnienie tętnicze, hipokaliemię, otyłość brzuszną). Należy
uwzględnić wcześniej występujące schorzenia towarzyszące, takie jak nadczynność
lub niedoczynność przysadki mózgowej, cukrzycę/moczówkę prostą, niewydol
ność kory nadnerczy i chorobę Cushinga (> rozdz. 5).
Dojście do siodła tureckiego (sella turcica) uzyskuje się wzdłuż przegrody nosa
w dostępie nosowo-klinowym, tzn. przechodząc przez jamę nosową i przez kość
klinową do przysadki mózgowej. Operacja jest przeprowadzana z zastosowaniem
mikroskopu operacyjnego. W trakcie operacji i po operacji może wystąpić mo-
czówka prosta jako objaw kliniczny niewystarczającego wydzielania ADH.
Ułożenie pacjenta do operacji:
• pozycja półsiedząca (> 2.3.3.) lub pozycja leżenia na plecach z głową odgiętą
ku tyłowi.
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (t> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• (ewentualnie) pomiar ciśnienia tętniczego krwi
• w przypadku choroby Cushinga: cewnik naczyniowy do żyły centralnej.
Przygotowanie znieczulenia:
• Przeważnie wybiera się znieczulenie zrównoważone.
• Intubację wykonuje się przez usta z użyciem rurki zbrojonej; umocowanie
w kąciku ust.
! U pacjentów z akromegalią należy liczyć się z utrudnionymi warunkami do
intubacji -> przygotować się do intubacji fiberoskopowej.
I Przygotować trzeba w gotowości do użycia maski do wentylacji mechanicznej
w rozmiarze 4 i 5, jak również długą, prostą łyżkę laryngoskopu (Forregera nr
4/5) 2.2.3.).
^ Uwaga
W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie intubacji z zastosowa
niem fiberoskopu (>• 2.2.5.).
• Trzeba przygotować wilgotny bandaż gazowy w celu wykonania tamponady

gardła, aby krew nie spływała do żołądka i krtani; należy go w odpowiednim
momencie usunąć i zapisać to w dokumentacji medycznej chorego.
• Należy założyć sondę żołądkową.
• Pacjenci z niedoczynnością przysadki mózgowej wymagają przeważnie po
dania mniejszej ilości leków stosowanych we wprowadzeniu do znieczulenia;
w przeciwieństwie do tego - pacjenci z nadczynnością przysadki mózgowej
potrzebują większych dawek leków.
I W trakcie operacji konieczne jest wykonanie kontroli rentgenowskiej -> należy
zapewnić pacjentowi i personelowi medycznemu fartuchy do ochrony radiolo
gicznej.
• Należy przygotować kortykosteroidy, np. hydrokortyzon.

• Wentylacja mechaniczna po zakończeniu znieczulenia rzadko jest konieczna.
• Po ekstubacji trzeba ułożyć pacjenta w pozycji z uniesioną górną częścią tuło
wia.
! Z powodu założonej tamponady do nosa pacjentom trudniej nabierać powie
trza.
• Istnieje niebezpieczeństwo zaaspirowania krwi do dróg oddechowych.
• Nadzór pooperacyjny nad pacjentem > 7.4.3.
Zabiegi w obrębie kręgosłupa i rdzenia kręgowego

Wskazania
Często konieczne w przypadku:
• wypadnięcia krążka międzykręgowego
• choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa
• Urazów kręgosłupa.
Powikłania:
• uszkodzenie rdzenia kręgowego - aż domożliwego porażenia poprzecznego
• krwotoki do rdzenia kręgowego
• odnerwienie mięśni pleców.
Ułożenie pacjenta do operacji jest uzależnione od miejsca wykonywania zabiegu:
• zabiegi w obrębie szyjnego odcinka kręgosłupa: pozycja leżenia na plecach (►
2.3.3.)
• zabiegi w obrębie piersiowego i lędźwiowego odcinka kręgosłupa (> 2.3.3.).
• cewnik moczowy
• ewentualnie cewnik naczyniowy do żyły centralnej.
Sposób prowadzenia nadzoru nad pacjentem jest uzależniony od ułożenia pacjen
ta w pozycji leżenia na brzuchu, na plecach, na boku lub w pozycji siedzącej (l>
2.3.3.).
• Można wykonać znieczulenie zrównoważone lub znieczulenie ogólne dotcha-
wicze.
• W zależności od sposobu ułożenia pacjenta do operacji wykonuje się intubacje
przez usta rurką zbrojoną.
• W przypadku objawów klinicznych porażenia poprzecznego, które utrzymują
się przez ponad 3 dni, nie wolno używać sukkcynylocholiny. Depolaryzujące
środki zwiotczające mięśnie prowadzą do zwiększonego zatrzymywania potasu
-> hiperkaliemia -> niebezpieczeństwo wystąpienia migotania komór.
HHjaff • W przypadku urazów kręgosłupa w zależności od przedziału czasowego, jaki
W B& upłynął od urazu, należy ewentualnie na początku podać metyloprednizolon
(► 10.2.1.).
• Trzeba założyć kilka cewników dożylnych o dużej średnicy przekroju -> duża
utrata krwi podczas laminektomii.
• Kontynuowanie podawania metyloprednizolonu.
____________________________________ 9.9. Znieczulenie w neurochirurgii 531
• Podczas wykonywania śródoperacyjnej kontroli rentgenowskiej, należy pamię

tać o ochronie radiologicznej.
• Ekstubacja, ewentualnie prowadzenie wentylacji mechanicznej po zakończeniu
znieczulenia, jest uzależniona od stanu ogólnego pacjenta.
• Pooperacyjne prowadzenie nadzoru nad pacjentem l> 7.4.3.

W przypadku niestabilnych złamań kości, szczególnie szyjnego odcinka krę
gosłupa, należy wyeliminować jakiekolwiek ruchy głowy i szyi, np. podczas
układania pacjenta do operacji lub podczas intubacji.
• Intubację wykonuje się w pośrednim ustawieniu głowy -» nie wolno stoso
wać pozycji Jacksona, a w razie występowania względnych wskazań należy
rozważyć wykonanie intubacji fiberoskopowej.
• Głowę tylko delikatnie zginać i prostować.
Tętniaki mózgu
Objawem klinicznym tętniaka mózgu jest przeważnie krwotok podpajęczynówko-
wy, który wiąże się ze względnie wysoką śmiertelnością. Tylko ok. 55% pacjentów
przeżywa ten incydent bez neurologicznych objawów ubytkowych.
• relaksometria
• cewnik moczowy
• sonda żołądkowa.
l Każdy wzrost ciśnienia tętniczego krwi wiąże się z ryzykiem ponownego
krwotoku z wysoką śmiertelnością; ewentualne wykonywanie intubacji należy
poprzedzić miejscowym znieczuleniem gardła i tchawicy.
• Ze wzlędu na niebezpieczeństwo krwotoku należy założyć co najmniej 2 cew
niki dożylne o dużej średnicy przekroju.
• Znieczulenie jest prowadzone zgodnie z zasadą kontrolowanej hipotensji.
• Należy sprawdzić, czy zarezerwowano dla pacjenta odpowiednią ilość koncen
tratu krwinek czerwonych i świeżo mrożonego osocza (FFP) (> 2.6.).
• Potrzebna jest mata termiczna lub sprzęt do ogrzewania pacjenta.
• Na zlecenie lekarza należy przygotować nitroprusydek sodu i/lub nimodypinę
w strzykawce do pompy automatycznej.
Operacja trepanacji czaszki i wszczepienia zastawek mózgowych
Nawiercenie otworu trepanacyjnego w kościach mózgoczaszki jest wykonywane ^
z reguły do założenia czasowego odprowadzenia płynu mózgowo-rdzeniowego
(> 2.1.6.) i do pom iaru ciśnienia wewnątrzczaszkowego (> 2.4.11.). Zastawka
mózgowa stanowi trwałe połączenie pomiędzy zbiornikami płynu mózgowo- 'Kfl
-rdzeniowego, przeważnie wykonywane w obrębie komory bocznej mózgu,
a układem żylnym (żyła główna górna, prawy przedsionek serca) lub jamą
otrzewnową.
Pacjenci w zależności od wysokości ciśnienia wewnątrzczaszkowego mogą nie
mieć żadnych odchyleń od prawidłowego stanu ogólnego albo znajdują się
w śpiączce. W zależności od tego przeprowadza się znieczulenie chorego w do

stosowany sposób.
• intubacja, ewentualnie za pomocą rurki zbrojonej
• wystarczające jest założenie cewnika do żyły obwodowej
• pooperacyjny nadzór nad pacjentem > 7.4.3.
9.10. Znieczulenie w chirurgii

szczękowo-twarzowej
Martin Dufner
9.10.1. Potencjalne trudności i powikłania_______________

Problemy podczas intubowania pacjenta
Ze względu na występujące u pacjentów oddziałów chirurgii szczękowo-twarzo
wej zaburzenia budowy anatomicznej lub patologiczne procesy rozrostowe należy
się przeważnie liczyć z trudnościami przy intubacji (> 2.2.5.), które muszą zostać
oszacowane przed operacją przez anestezjologa:
• stan uzębienia
• ruchomość żuchwy
• stopień rozwarcia ust (> 7.1.2.)
• naprężenie tkanek miękkich
• ruchomość kręgosłupa szyjnego
• stosunek żuchwa/krtań.
• Ponadto należy ocenić pozostałe zmiany, jak np. anomalie szczęki lub obrzęk
dna jamy ustnej, aby w maksymalnym stopniu ograniczyć ryzyko powikłań
podczas intubacji:
- często do intubacji niezbędna jest mniejsza rurka!
- należy zaplanować wentylację mechaniczną pacjenta pomiędzy kolejnymi
próbami intubacji
- występują względne wskazania do intubacji fiberoskopowej u przytomnego
pacjenta
- warto przygotować wideolaryngoskop.
Intubacja
W zależności od rodzaju operacji wykonuje się ją przez nos (> 2.2.5.) lub przez
usta (> 2.2.5.).
Intubacja przez usta:
^ • złamania: nos, szczęka, środkowa części twarzoczaszki
SBk • guzy nowotworowe: nos, szczęka, twarz, oczodół
g ili • chirurgia plastyczna: warga górna, twarz, oko -> można umocować rurkę intu-
bacyjną nićmi do zębów lub przyszyć do przegrody nosowej
HHr • nacięcie ropnia
• plastyka warg i podniebienia
• wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego w obrębie podstawy czaszki
• w przypadku przeszkód w intubacji przez nos, urazów czaszkowo-mózgo-
wych.
9.10. Znieczulenie w chirurgii szczękowo-twarzowej 533
Intubacja przez nos:

• w razie konieczności śródoperacyjnego sprawdzenia okluzji
• guzy nowotworowe: żuchwa, dno jamy ustnej, język
• zabiegi rekonstrukcyjne: warga dolna, dno jamy ustnej, język, żuchwa.
D Uwaga
Uszkodzenie rurki intubacyjnej
W przypadku operacji w zakresie gardła istnieje ryzyko, że rurka intubacyjna
m oże zostać przypadkowo uszkodzona przez lekarza operującego.
! Należy mieć przygotowaną do użycia rurkę intubacyjną w tym samym
rozmiarze oraz zestaw do intubacji na stoliku do znieczulenia.
Brak możliwości obserwacji głowy pacjenta podczas operacji

Podczas operacji w zakresie twarzy, anestezjolog nie ma bezpośredniego wglądu
i dostępu do głowy pacjenta. W związku z tym możliwe jest tylko prowadzenie
przez niego ograniczonej kontroli nad drogami oddechowymi.
! Prawidłowe umocowanie rurki intubacyjnej ma najwyższy priorytet.
! Intubacja rurką zbrojoną (> 2.2.4.), ponieważ rurka intubacyjna często jest
wyprowadzana z pola operacyjnego.
• Do prawidłowego odprowadzenia rurki intubacyjnej należy wykorzystać mate
riały piankowe i pocięte paski plastra.
• Rurkę intubacyjną, rozgałęźnik Y i karbowane rury należy dodatkowo umoco
wać plastrem, aby zapobiec rozłączeniu się układu.
• Oczy pacjenta trzeba zabezpieczyć przed manipulacjami lekarza operującego:
- naniesienie maści do oczu do każdego oka
- zaklejenie oczu plastrem lub zapewnienie ich ochrony za pomocą klapek na
oczy.
9.10.2. Nadzór nad pacjentem i prowadzenie

znieczulenia
Obszar głowy pacjenta jest dla anestezjologa bardzo trudny do obserwowania.
Dlatego konieczne jest zastosowanie rozszerzonego nadzoru nad pacjentem.
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo (w przypadku
znieczulenia ogólnego oraz w długo trwających operacjach, kontrolowana
hipotensja >4.1.10.):
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi lub ewentualnie Pulsioflex lub
PiCCO
• cewnik do pęcherza moczowego
• ewentualnie pomiar spektroskopii w bliskiej podczerwieni
• relaksometria
• ewentualnie prowadzenie nadzoru EEG (np. pomiar wskaźnika bispektralnego).
Techniki znieczulenia:
• Do krótkich zabiegów na ograniczonym obszarze najlepiej nadaje się znieczu
lenie miejscowe z nadzorem anestezjologicznym lub z analgosedacją, np. remi-
fentanylem.
• Do operacji, takich jak opróżnienie ropnia, sprawdzenie stanu czynno

ściowego stawów szczęki lub do oczyszczenia rany, np. po usunięciu gałki
ocznej, najlepiej nadaje się znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.) lub TIVA
(►4.1.5.).
• Do operacji trwających krótko lub średnio długo lepiej zastosować TIVA niż
znieczulenie ogólne dotchawicze (z intubacją); do długo trwających operacji
zaleca się znieczulenie zrównoważone.
• Regularna kontrola gazometrii.
I Podczas wyprowadzania pacjenta ze znieczulania lekarz operujący musi znaj
dować się w pobliżu.
• Gardło i żołądek należy zawsze dokładnie odessać, aby zapobiec zaaspirowaniu
krwi do dróg oddechowych.
• Ewentualnie można wprowadzić rurkę intubacyjną przez nos, np. rurkę Wen-
dla., i trzeba odessać wydzielinę z gardła.
• W niektórych przypadkach konieczne jest prowadzenie wentylacji mecha
nicznej.
9.10.3. Charakterystyka poszczególnych operacji z zakresu

______chirurgii szczękowo-twarzowej___________________
Leczenie zębów i jam y ustnej
Znieczulenie do leczenia zębów i jamy ustnej jest konieczne u dzieci, osób upośle
dzonych umysłowo lub w przypadku bardzo bolesnych zabiegów.
• Przygotować sprzęt do intubacji przez nos (> 2.2.5.).
• Przygotować tamponadę gardła.
• W przypadku ropni może dojść do zablokowania ruchomości żuchwy,
co utrudnia wykonanie intubacji.
• Należy szczególnie cierpliwie postępować z osobami upośledzonymi umysłowo
(► 1.3.).
• Ewentualnie w przypadku dzieci można zastosować wprowadzenie do znieczu
lenia sewofluranem z użyciem maski.
Opróżnienie ropnia
• Do zabiegu opróżnienia ropnia najlepiej nadaje się TIVA lub znieczulenie
zrównoważone.
• Przy nacięciu ropnia w obrębie szczęki przeważnie występuje zablokowanie
ruchomości stawu skroniowo-żuchwowego -> bardzo trudne warunki do intu
bacji (> 2.2.5.), ewentualnie konieczne jest wykonanie intubacji fiberoskopowej
(►2.2.5.).
• W sytuacji przypadkowego otwarcia jamy ropnia pojawia się niebezpieczeń
stwo zaaspirowania treści ropnej do dróg oddechowych.
• W razie potrzeby można otworzyć ropień bez znieczulenia na zewnątrz przez
nacięcie skóry (poza jamą ustną).
Operacje guzów nowotworowych
Otolaryngologia >9.11.
_____________________9.10. Znieczulenie w chirurgii szczękowo-twarzowej 535
Pierwotne zaopatrzenie obszaru twarzoczaszki/

operacje żuchwy
W wypadku urazów w obrębie twarzy i głowy, np. złamania środkowej części twa
rzoczaszki i szczęki, należy także zawsze brać pod uwagę prawdopodobieństwo
współistnienia uszkodzenia mózgu i kręgosłupa szyjnego.
! Intubację i układanie pacjenta do operacji należy przeprowadzać bardzo
ostrożnie.
• Często pacjenci przełykają krew.
• Pacjenci z aktywnym krwotokiem muszą być zawsze traktowani jako osoby
niebędące na czczo i zagrożone aspiracją do dróg oddechowych -> wprowadze
nie do znieczulenia jak u pacjenta z niedrożnością przewodu pokarmowego
(> 4.1.4.).
• Możliwe jest zatkanie się światła dróg oddechowych przez wyłamane zęby
i części protezy zębowej.
• Wcześniej należy zamówić preparaty koncentratu krwinek czerwonych i świe
żo mrożonego osocza (FFP).

W razie podejrzenia wycieku (przetoki) płynu mózgowo-rdzeniowego, np.
przy złamaniu kości podstawy czaszki, urazach czaszkowo-mózgowych i przy
złamaniach środkowej części twarzoczaszki:
• nie wykonywać żadnej próby intubacji pacjenta przez nos
• nie zakładać sondy żołądkowej, ani czujnika do pomiaru temperatury ciała
pacjenta.
• W przypadku zespolenia wewnątrzszczękowego ekstubacja chorego jest

możliwa dopiero przy prawidłowo zabezpieczonym spontanicznym oddy
chaniu.
• Należy przygotować w gotowości do użycia nożyczki do rozcinania drutu
i towarzyszyć pacjentowi podczas przekazywania go do sali nadzoru poopera
cyjnego.
• Pacjenci po urazach wielonarządowych powinni zostać przekazani na od
dział intensywnej terapii zaintubowani i wentylowani mechanicznie.
Rozszczep warg i podniebienia

Rozszczepem warg i podniebienia w pierwszej kolejności zostają dotknięte nowo
rodki i małe dzieci.
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (J> 9.1.2.) oraz dodatkowo:
• nadzór nad dzieckiem: czujnik temperatury ciała pacjenta.
• Stosuje się zarówno znieczulenie zrównoważone, jak i TIVA.
• Sonda żołądkowa.
• Należy ochraniać dzieci przed wyziębieniem (> 6.3.1.).
• Trzeba przygotować zbrojoną rurkę intubacyjną (> 2.2.4.).
9.11. Znieczulenie w otolaryngologii

Martin Dufner

Podczas zabiegów otolaryngologicznych warunki do prowadzenia nadzoru nad
wentylacją mechaniczną pacjenta są równie niekorzystne jak przy zabiegach
w obrębie twarzy (>> 9.10.2.). Intubację wykonuje się za pomocą specjalnie ufor
mowanych wcześniej rurek ustnych, np. ustnej rurki RAE™. W zależności od
typu zabiegu rurka intubacyjna jest wyprowadzana pośrodku lub bocznie. Ze
względu na rodzaj schorzenia i zmiany anatomiczne, występujące w jamie noso
wo-gardłowej, należy się liczyć z trudnościami podczas wykonywania intubacji
u pacjenta.

• Oprócz konwencjonalnych, lekko zagiętych łukowato rurek intubacyjnych
o różniej szerokości i długości, stosuje się przede wszystkim w chirurgii
szczękowej i w otolaryngologii zmodyfikowane rodzaje rurek intubacyj
nych.
• Anatomicznie dopasowane rurki intubacyjnej, np. rurki RAETM (firmy
Covidien), rurki PolarTM (firmy Portex), rurki AGTTM (firmy Rusch):
te typy rurek intubacyjnych umożliwiają zarówno podczas intubacji przez
usta, jak i podczas intubacji przez nos wyprowadzenie końcówki rurki
ponad żuchwą lub na czoło, co dzięki stabilnemu umocowaniu zapewnia
lekarzowi operującemu nieograniczoną pracę w obrębie jamy ustnej.
• Intubację przeprowadza się anatomicznie ukształtowanymi rurkami intuba

cyjnymi (> 2.2.4.) lub rurkami zbrojonymi (> 2.2.4.), z reguły w mniejszych
rozmiarach.
• Ważne jest staranne umocowanie rurki intubacyjnej, ponieważ w czasie trwa
nia operacji nie jest możliwy dostęp do niej.
• Trzeba zapewnić ochronę oczu pacjenta przed manipulacjami lekarza operują
cego.
• Podczas układania głowy pacjenta, przede wszystkim u starszych osób, należy
zwrócić uwagę, aby przepływ krwi przez tętnicę szyjną (a. carotis) nie został
zaburzony przez nadmierne odgięcie głowy (t> 2.3.4.).
Następstwa manipulacji chirurgicznych
Odruch z tętnicy szyjnej
Operacje w regionie tętnicy szyjnej mogą wywoływać ciężką bradykardię.
j ||^ ! Przygotować atropinę.
H H k Odruch krtaniowy
■ E j Operacje w obrębie krtani mogą wywoływać skurcz krtani lub odruch z nerwu
HHW błędnego.
Utrata krwi
Ze względu na bogate ukrwienie operowanego obszaru może wystąpić znaczna
utrata krwi wskutek sączenia krwi z całej powierzchni operowanej.
! W razie potrzeby założyć 2 cewniki dożylne o dużym świetle przekroju.
__________________________________9.11. Znieczulenie w otolaryngologii 537
Działanie leków obkurczających naczynia krwionośne

W celu zmniejszenia krwawienia pola operacyjnego lekarz operujący ostrzykuje
miejscowo miejsce operowane lekiem obkurczającym naczynia krwionośne, np.
wazopresyną lub adrenaliną. Po wchłonięciu się tych leków, szczególnie u pacjen
tów obciążonych kardiologicznie, mogą wystąpić: zwyżka ciśnienia tętniczego
krwi, tachykardia lub zaburzenia rytmu serca ze zwiększonym zapotrzebowaniem
mięśnia sercowego na tlen.
I Nie wolno przekroczyć dawki adrenaliny 0,1 mg = 0,1 ml 1:100 000.
! Preferuje się stosowanie enfluranu/izofluranu/sewofluranu, ponieważ w po
równaniu z halotanem nie uwrażliwiają serca na działanie katecholamin.
Zator powietrzny
W razie przypadkowego otwarcia światła dużego naczynia krwionośnego w ob
szarze szyi powstaje niebezpieczeństwo wystąpienia zatoru powietrznego.
Profilaktyka i zasady rozpoznawania zatoru powietrznego > 6.1.3.
& Uwaga
Działania ratunkowe w przypadku śródoperacyjnego zatoru powietrznego
! Natychmiast zatrzymać podawanie N20 , aby zapobiec powiększaniu się
objętości obszarów zawierających gazy (np. jelita).
I Pacjenta niezwłocznie ułożyć w pozycji leżenia na lewym boku.
• Wentylować pacjenta F i 0 2 1,0.
• Na krótko ucisnąć żyłę szyjną.
• Odsysać powietrze przez cewnik naczyniowy znajdujący się w żyle central
nej.
• Ewentualnie rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (> 8.2.).

Podczas dłużej trwających operacji, np. nerwiaka nerwu przedsionkowo-ślimako-
wego:
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi lub ewentualnie Pulsioflex lub
PiCCO (►2.4.9.)
• cewnik moczowy (ewentualnie z czujnikiem do pomiaru temperatury ciała
pacjenta)
• relaksometria
• ewentualnie prowadzenie nadzoru EEG.
Technika znieczulenia
Spośród różnych metod znieczulenia w laryngologii mogą być wykorzystane
wszystkie dostępne techniki znieczulenia •» znieczulenie zrównoważone (> 4.1.6.)
lub TIVA (> 2.2.4.) z propofolem i remifentanylem.
• podanie 0,5 mg atropiny i.v.yaby znieść wydzielanie śliny i poprawić warunki
do wykonywania operacji, osłabienie odruchu z nerwu błędnego
• intubacja rurką zbrojoną (> 2.2.4.) -> należy szczególnie starannie umocować
rurkę intubacyjną.
• Ekstubacja:
- przed ekstubacją starannie odessać treść zalegającą w gardle i w żołądku za
pomocą cewnika do odsysania
- podczas ekstubacji, ze względu na niebezpieczeństwo krwawienia i wystą
pienie obrzęku, zalecane jest zachowanie najwyższej ostrożności
- pacjenta należy ekstubować tylko po całkowitym powrocie odruchów
obronnych
- ekstubacja z zastosowaniem podwyższonego ciśnienia w drogach oddecho
wych (> 2.2.5.), aby zmniejszyć ryzyko skurczu krtani i obrzęku niskociśnie
niowego: podczas jednoczesnego ucisku na worek do wentylacji mechanicz
nej -> zamknąć zawór zwiększający ciśnienie do 20 mbar.
I Pacjenta po ekstubacji należy ułożyć w pozycji leżenia na boku, aby uchronić
go przed aspiracją krwi do dróg oddechowych.

otolaryngologicznych________________
Operacje w zakresie nosa i zatok obocznych nosa
Operacja zatok obocznych nosa, operacja w zakresie nosa
Operacja zatok obocznych nosa: oczyszczenie zatok obocznych nosa przy nawra
cających infekcjach -» zatoka szczękowa, zatoka sitowa, zatoka czołowa.
Operacje nosa: septoplastyka = korekta przegrody nosowej; rinoplastyka = korekta
kształtu nosa zewnętrznego.
Prowadzenie znieczulenia: Można miejscowo zastosować adrenalinę.
• Ciśnienie tętnicze krwi dzięki odpowiedniej głębokości znieczulenia jest utrzy
mywane na poziomie obniżonych wartości (hipotonia), aby zminimalizować
utratę krwi.
• W przypadku oczyszczania zatoki sitowej nie wolno używać maści do oczu,
ponieważ śródoperacyjnie sprawdza się reakcje nerwu okoruchowego
(n. oculomotorius).
• W okresie pooperacyjnym pacjent może oddychać tylko przez usta ze względu
na tamponadę nosa.
I Staranna kontrola oddychania u pacjenta.
Krwotok z nosa
Jeśli nie udaje się opanować krwotoku z nosa metodami zachowawczymi, to jest
on tamowany operacyjnie.
• Pacjenta traktuje się jak osobę niebędącą na czczo, ponieważ przeważnie krew
jest połykana przez chorego.
I Wprowadzenie do znieczulenia jak w przypadku niedrożności przewodu po
karmowego (> 4.1.4.).
Operacje ucha i ślinianki przyusznej

Najczęściej wykonywane operacje ucha to np.:
• tympanoplastyka -> zamknięcie błony bębenkowej
• stapezoplastyka operacyjne zastąpienie strzemiączka protezą teflonową.
9.11. Znieczulenie w otolaryngologii 539
Te operacje, jak również operacja usunięcia ślinianki przyusznej trwają niekiedy

bardzo długo.
• Rurkę intubacyjną należy wyprowadzić bocznie przez kącik ust na policzek
i tam ją umocować.
! W przypadku guzów ślinianki przyusznej kontroluje się śródoperacyjnie funk
cjonowanie nerwu twarzowego (n. facialis), dlatego do intubacji stosuje się
jedynie krótko działające środki zwiotczające mięśnie szkieletowe.
• Ze względu na długi czas trwania operacji należy stosować:
- ochronę termiczną pacjenta
- czujnik temperatury ciała pacjenta
- ewentualnie cewnik moczowy.
Działanie podtlenku azotu na ucho środkowe

Podczas operacji na uchu, np. podczastympanoplastyki, działanie podtlenku
azotu na ucho środkowe ma ogromne znaczenie. Ucho środkowe pozostaje
w łączności z częścią nosową gardła poprzez trąbkę Eustachiusza. Tą drogą
podtlenek azotu może przedostawać się do ucha środkowego i prowadzić do
wzrostu ciśnienia w tym miejscu.
! Funkcja przewietrzająca trąbki Eustachiusza zostaje zaburzona.
! Zagrożone uszkodzeniem są wszczepione implanty i błona bębenkowa.
Zapobieganie
• O ile to możliwe, wskazane jest nieużywanie N20 .
• N 2O <50% .
• Podawanie N 20 zakończyć około 15-20 min przed chirurgicznym za
mknięciem ucha środkowego.
• Przed chirurgicznym zamknięciem ucha środkowego należy je „przepłu
kać” powietrzem, aby wyeliminować ujemne ciśnienie wywołane szybką
resorpcją N20 .
• Alternatywnie zastosować TIVA (> 4.1.5.).
Paracenteza, drenaż jamy bębenkowej

W przypadku ciężkich zapaleń ucha środkowego wykonuje się operacyjnie nie
wielkie nacięcie na błonie bębenkowej (paracenteza), aby nagromadzona wydzie
lina mogła odpłynąć z ucha środkowego. W przypadku nawracających wysięków
lub zapaleń zakłada się drenaż jamy bębenkowej.
• Przeważnie patologia ta występuje u dzieci.
• Krótkie operacje są wykonywane w znieczuleniu na maskę lub maskę krtanio
wą (>• 4.1.).
Operacje strun głosowych
Podczas operacji na strunach głosowych i na tchawicy pacjent jest ewentualnie
wentylowany za pomocą zestawu High-Frequency-Jet-Ventilation (> 7.3.3.).
Operacje guzów nowotworowych m
Operacje guzów szczęki i regionu twarzy, ewentualnie obszaru szyi, nosa i ucha są 0]
często czasochłonne. w
Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2).
• Możliwe jest zastosowanie TIVA lub znieczulenia zrównoważonego.
• Często występuje trudna intubacja, może występować szczękościsk:

- w razie konieczności bronchoskopowa intubacja u przytomnego pacjenta
(> 2.2.5.).
• Często pacjenci są intubowani przez nos i rurka intubacyjna jest przeprowa
dzana przez czoło.
• Założenie sondy do odżywiania.
• Ewentualnie po operacji pacjent pozostaje początkowo zaintubowany i zostaje
przekazany na oddział intensywnej terapii.
• W przypadku rozległych operacji, np. faryngektomii, może być niezbędne
śródoperacyjne wykonanie tracheostomii (> 2.2.6.).
• Wskazana jest gotowość do wykonania tracheotomii przez lekarza operującego
podczas wprowadzenia do znieczulenia lub przedoperacyjnie wykonana tra-
cheostomia w znieczuleniu miejscowym (> 2.2.6.) w przypadku zmian anato
micznych spowodowanych przez guzy nowotworowe.
Limfadenektomia szyjna
Wykonanie limfadenektomii szyjnej jest wskazane w nowotworach złośliwych zlo
kalizowanych w zakresie szyi, nosa lub ucha. Podczas tej operacji usuwa się węzły
chłonne i tkanki miękkie. Pacjenci ze względu na występującą u nich chorobę za
sadniczą są przeważnie wyniszczeni, obciążeni przewlekłym nikotynizmem i alko
holizmem. Już przed operacją może być u nich wykonana tracheostomia.
• inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ewentualnie Pulsioflex lub PiCCO
0> 2.4.9.)
• ewentualnie monitorowanie spektroskopii bliskiej podczerwieni
• cewnik moczowy, ewentualnie z czujnikiem do pomiaru temperatury ciała
pacjenta
• relaksometria
• ewentualnie prowadzenie nadzoru EEG.
• Należy liczyć się z trudnościami przy intubacji.
• Operacja jest czasochłonna.
! Zadbać o ochronę termiczną pacjenta.
• Założyć wenflon dożylny o dużej średnicy przekroju.
• Należy się spodziewać znacznej utraty krwi, dlatego trzeba zarezerwować kon
centraty krwinek czerwonych (KKCz).
• Osłuchiwanie stetoskopem okolicy przedsercowej ze względu na niebezpie
czeństwo wystąpienia zatoru powietrznego (> 6.1.3.).
• Po operacji bardzo często konieczne jest kontynuowanie wentylacji mechanicz
nej po zakończeniu znieczulenia u pacjenta.
Adenotomia i tonsillektomia
Adenotomię wykonuje się przeważnie u małych dzieci, tonsillektomię u dzieci
i młodych dorosłych.
• Po wykonaniu intubacji pacjenta przez usta przez lekarza anestezjologa, lekarz
laryngolog wprowadza specjalną szpatułkę ustną w celu rozwarcia ust.
9.11. Znieczulenie w otolaryngologii 541
• Umocowanie rurki intubacyjnej:

! Rurkę intubacyjną należy wyprowadzić pośrodku ponad wargą dolną i umoco
wać.
! Wskutek manipulacji chirurgicznych powstaje ryzyko, że rurka intubacyjna
zostanie przesunięta, zagięta lub uszkodzona.
• Pacjenci są przeważnie zagrożeni ciężkimi krwotokami pooperacyjnymi.
• Cewniki muszą być prawidłowo założone.
• Trzeba założyć sondę żołądkową i dokładnie odessać przed wykonaniem eks-
tubacji pacjenta.
• Pacjenta po ekstubacji należy ułożyć na boku, aby krew i wydzieliny łatwiej
mogły spływać.
• Dzieciom należy podać czopki przeciwbólowe przed ich przekazaniem do sali
budzeń, np. paracetamol, ibuprofen (Nurofen®) w czopkach.
D Uwaga
• Zawsze istnieje niebezpieczeństwo przypadkowej ekstubacji pacjenta.
• Nową rurkę intubacyjną zakłada się w tym samym rozmiarze, a zestaw
do intubacji powinien znajdować się w gotowości do użycia na stoliku
anestezjologicznym.
• Nierzadko po tonsillektomii występują krwawienia pooperacyjne, które
muszą być tamowane chirurgicznie.
• Istotne jest założenie cewnika dożylnego o dużej średnicy przekroju w celu
substytucji płynów u pacjenta.
• Trzeba pobrać krew na próbę krzyżową, ewentualnie zamówić preparaty
krwinek czerwonych (KKCz).
• Wprowadzenie do znieczulenia jak w przypadku niedrożności przewodu
pokarmowego, ponieważ ze względu na połykanie krwi należy traktować
pacjenta jak osobę niebędącą na czczo.
Tracheotomia
Planowa tracheotomia (> 2.2.6.) jest wykonywana w przypadku długotrwałej in
tubacji pacjenta. Założenie tracheotomii i postępowanie odpowiadają w rzeczywi
stości pilnej intubacji.
Tracheotomia: operacyjne otwarcie światła tchawicy w przedniej okolicy szyi
z następującym potem założeniem rurki tracheostomijnej do tchawicy.
Przezskórna tracheotom ia: przezskórne wprowadzenie rurki z tworzywa sztucz
nego pomiędzy pierścieniami tchawicy (24) do tchawicy.
M initracheotomia: przezskórne wprowadzenie specjalnej rurki o małej średnicy
przez błonę pomiędzy chrząstką tarczowatą i chrząstką pierścieniowatą krtani.
Wskazania:
• ciężkie urazy krtani
• urazy w obrębie jamy ustnej i gardła
• brak możliwości wykonania intubacji przez usta lub przez nos
• długotrwała wentylacja mechaniczna pacjenta.
Powikłania:
• masywne krwawienie wskutek uszkodzenia naczyń krwionośnych
• nieprawidłowe ulokowanie rurki tracheostomijnej
• rozedma podskórna
• odma opłucnowa, odma śródpiersiowa

• zakażenie rany pooperacyjnej
• przetoka tchawiczo-przełykowa
• zwężenie w miejscu wykonania tracheostomii.
Technika wykonywania tracheotomii > 2.2.6.
Usunięcie ciała obcego

Najczęściej noworodki i małe dzieci do 4. roku życia połykają ciała obce, które
muszą zostać usunięte bronchoskopowo.
! Należy uspokoić dziecko; ewentualnie matkę z dzieckiem zaprowadzić do po
mieszczenia wprowadzania do znieczulenia (> 1.3.).
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.).
• Spośród technik znieczulenia pacjenta można rozważyć wykonanie znieczu
lenia zrównoważonego (> 4.1.6.) lub TIVA (> 4.1.5.), przy czym preferuje się
TIVA.
• Należy przygotować rurki intubacyjne w różnych rozmiarach.
• Trzeba przygotować sztywny bronchoskop 2.2.5.).
• Zaleca się podanie glikokortykosteroidu, np. deksametazonu w profilaktyce
odmy opłucnowej.
Mikrolaryngoskopia
W celu diagnostyki guzów lub zmian w obrębie górnych dróg oddechowych wy
konuje się mikrolaryngoskopię (> ryc. 9.9). W tym przypadku lekarz operujący
narzędziem chirurgicznym. Zginane ramię dźw igniow e wsparte na mostku

pacjenta. Na mikroskopie operacyjnym umieszcza się dodatkową optykę dla
asystenta [A 300]
__________________________________9.11. Znieczulenie w otolaryngologii 543
i anestezjolog mają wspólny obszar pracy: tchawicę. Lekarz operujący intubuje pa
cjenta za pomocą sztywnego bronchoskopu, na którym bocznie znajduje się koń
cówka do wentylacji mechanicznej pacjenta.
Maksymalne odgięcie głowy ku tyłowi.
• TIVA
• ze względu na utratę gazów do otoczenia znieczulenie wziewne nie jest odpo
wiednie
• prowadzenie znieczulenia względnie głęboko, aby uniknąć kaszlu i parcia u pa
cjenta
• intubacaja małymi rurkami intubacyjnymi (24-28 Ch)
• ochrona na zęby ze względu na używanie sztywnego bronchoskopu.
Zabiegi laserowe
Chirurgia laserowa jest coraz częściej wykorzystywana do radykalnych i paliatyw
nych resekcji guzów nowotworowych jako alternatywa dla klasycznych technik
chirurgicznych. Jej zaletą jest m.in. możliwość usunięcia guza z zaoszczędzeniem
zdrowych tkanek - w prawie bezkrwawy sposób i bardzo precyzyjnie.
! Anestetyki wziewne mogą uwalniać uszkadzające pęcherzyki płucnej produkty
pirolizy, dlatego preferowane są metody znieczulenia dożylnego.

Zasadniczym problemem w chirurgii laserowej z C 0 2 jest niebezpieczeństwo
zapłonu rurki tracheostomijnej: rurki intubacyjne z lateksu, gumowe, silikono
we i z tworzyw sztucznych są łatwopalne.
• Należy używać rurek intubacyjnych odpornych na ogień: z aluminium i siliko

nu, np. rurki metalowej Laser-Flex® (> 2.2.4.).
• Trzeba przygotować rurki intubacyjne w dwóch rozmiarach (zewnętrzna śred
nica: 6 i 8 mm).
• Mankiet jest wypełniany roztworem soli fizjologicznej.
• Nie wolno używać żadnych łatwopalnych anestetyków wziewnych.
• F.02 należy utrzymywać na tak niskim poziomie, jak tylko jest to możliwe.
• Otaczające tkanki obłożyć wilgotnymi chustami.
• Należy zapobiegać uszkodzeniu rogówki oka:
- nanieść maść do oczu pacjenta
- powieki przykleić plastrem niedrażniącym skóry.
• Personel anestezjologiczny i personel operacyjny musi założyć okulary ochronne.
Uwaga
Postępowanie w razie zapalenia się rurki intubacyjnej:
• Zakończyć operację, usunąć źródło pożaru -> rurką intubacyjna, tupfer.
• Zakończyć wentylowanie chorego, odłączyć pacjenta od aparatu znieczula
jącego, na krótko przerwać podawanie 0 2.
• Zdusić płomienie.
• Ekstubować pacjenta, prowadzić wentylację mechaniczną Fi02 1,0 przez

maskę lub przez nową rurkę intubacyjną, a w razie potrzeby wykonać tra
cheotomię.
• Wykonać bronchoskopię w celu oceny rozległości oparzeń oraz w celu
usunięcia ciał obcych i spalonych tkanek.
• Wykonać RTG klatki piersiowej.
• Podawać wysokie dawki kortykosteroidów.
• Dalej prowadzić (po operacji) wentylację PEEP, ewentualnie CPAP, na
oddziale intensywnej terapii.
• Usunięcie martwiczych tkanek wykonuje się w 3. dobie pooperacyjnej.
Operacje w obrębie krtani

Do intubacji stosuje się rurki mikrolaryngologiczne (MLT®). Rurki MLT® mają
średnicę wewnętrzną od 4-6 mm przy równocześnie standardowej ich długości. Są
one bardzo drogie i z reguły są wykorzystywane tylko i wyłącznie podczas operacji
wykonywanych bezpośrednio na krtani.
9.12. Znieczulenie w okulistyce

Florian Kronawitter

Pacjenci obciążeni schorzeniami towarzyszącymi i dzieci
Na oddziałach okulistycznych często leczeni są pacjenci w bardzo podeszłym wie
ku z różnymi chorobami przebytymi i towarzyszącymi (> rozdział 5), takimi jak
np. nadciśnienie tętnicze, choroby przemiany materii, hipowolemia (odwodnie
nie) i zaburzenia kardiologiczne.
I Leki usypiające podczas wprowadzania do znieczulenia należy wstrzykiwać
bardzo powoli.
W celach diagnostycznych lub na operacje zeza nierzadko przychodzą małe dzieci.
Stąd szczególna rola przypada personelowi pielęgniarskiemu w zakresie sprawo
wania opieki i udzielania wsparcia pacjentowi (> 1.3.).
Postępowanie z osobami niedowidzącymi

W postępowaniu z tymi pacjentami należy brać pod uwagę, że właśnie chorzy
z zaburzeniami wzroku lub niewidomi są szczególne zdenerwowani przed ope
racją i wymagają szczególnego wsparcia i uspokojenia (> 1.3.).
• Osobom niewidomym należy bardzo dokładnie objaśniać wszystkie podej
mowane względem nich działania.
• Pacjenta trzeba także informować o tym, że np. ktoś wszedł lub wyszedł
z pokoju.
Wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego

Aby nie zagrozić korzystnemu efektowi operacji, należy bezwzględnie unikać
wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego (Intraocular pressure, IOP) u pacjenta.
Wartość prawidłowa wynosi 10-22 mm Hg (u osób z jaskrą jest wyższa) i jest
zależna od:
9.12. Znieczulenie w okulistyce 545
• odpływu krwi żylnej

• osmotycznego gradientu ciśnień pomiędzy cieczą wodnistą w komorze oka
a osoczem
• objętości ciała szklistego
• odpływu cieczy wodnistej z komory oka (kanał Schlemma).
I Podwyższone IOP prowadzi po dłuższym okresie do zmętnienia rogówki lub
uszkodzenia źrenic.
! Obniżone IOP prowadzi do krwotoku do ciała szklistego lub do odklejenia
siatkówki.
Podczas przygotowania do znieczulenia i prowadzenia znieczulenia należy brać
pod uwagę wyżej opisane czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Czynniki wpływające na podwyższenie ciśnienia wewnątrzgałkowego :
• kaszel, parcie, zadławienie się, wymioty
• leki, takie jak sukcynylocholina, ketamina, atropina
• OCŻ j\ PEEP
• hipoksja
• hiperkapnia, hipowentylacja
• nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi.
! Sukcynylocholina i ketamina są przeciwwskazane (> rozdz. 3).
! Głębokie znieczulenie, także podczas intubacji -» konieczne jest dobre zwiotcze
nie pacjenta.
• Ekstubację należy przeprowadzać w sposób bardzo ostrożny (delikatny).
Ciśnienie wewnątrzgałkowe obniża się przez:
• wyższe ułożenie górnej części tułowia pacjenta -> poprawa odpływu żylnego
• leki, np. barbiturany, leki usypiające (z wyjątkiem ketaminy), leki narkotyczne,
leki uspokajające, inhibitory anhydrazy węglanowej (acetazolamid)
• wysokie ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej
• hipokapnię, hiperwentylację
• niedociśnienie tętnicze krwi.
Odruch oczno-sercowy
Śródoperacyjny ucisk na gałkę oczną, napinanie mięśni prostych oka: mięśnia
prostego przyśrodkowego i bocznego, lub napinanie tęczówki wywołują odruch
oczno-sercowy. Odruch ten, w zależności od jego rodzaju, wywołuje różne efekty
ze strony układu sercowo-naczyniowego:
• odruch wagotoniczny prowadzi do bradykardii < 50 uderzeń/min aż do asysto-
lii
• odruch sympatykotoniczny prowadzi do tachykardii >180 uderzeń/min aż do
migotania komór serca.
Postępowanie znoszące efekty odruchu:
• przerwanie manipulacji, które wywołały odruch (poinformowanie o tym leka
rza operującego)
• w przypadku postaci wagotonicznej odruchu: 0,5-1 mg atropiny i.v.
• w przypadku postaci sympatykomimetycznej: (3-bloker
• znieczulenie miejscowe pozagałkowe wykonane przez lekarza operującego.
Operacje wykonywane pod mikroskopem
Praca na mikroskopie operacyjnym wymaga najwyższego spokoju i spokojnego
leżenia pacjenta. Każde wstrząśnięcie stołem operacyjnym lub poruszenie się
pacjenta może zagrozić korzystnemu efektowi operacji.
• Przed każdym niezbędnym manipulowaniem przy pacjencie należy poinfor

mować o tym lekarza operującego.
• Aby nie zakłócić współpracy pomiędzy zespołem operującym a personelem
anestezjologicznym, trzeba pracować w spokoju i możliwie jak najmniej roz
mawiać ze sobą.
• Pacjent powinien zostać dobrze zwiotczony.
Brak dostępu do głowy pacjenta podczas operacji
Dostęp do głowy pacjenta - a przez to również do rurki intubacyjnej - jest utrud
niony przez obłożenie operacyjne lub mikroskop operacyjny.
! Podczas znieczulenia dotchawiczego należy bardzo starannie umocować rurkę
intubacyjną, ewentualnie również zabezpieczyć plastrem przed rozłączeniem
rozgałęźnik Y i przewody do wentylacji mechanicznej.

Operacje okulistyczne przeprowadza się często w znieczuleniu miejscowym
i z nadzorem anestezjologicznym (> 4.1.9.). Odnosi się to przede wszystkim do
pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka powikłań okołooperacyjnych (> ASA
II). Te techniki znieczulenia wymagają współpracy ze strony pacjenta.
! Podstawowy nadzór nad pacjentem (> 9.1.2.) oraz dodatkowo,
w przypadku dłużej trwających zabiegów lub u pacjentów z grupy podwyższone
go ryzyka:
Znieczulenie miejscowe
Znieczulenie miejscowe jest wykonywane przez lekarza operującego w postaci
znieczulenia pozagałkowego: środek znieczulający miejscowo jest wstrzykiwany
pozagałkowo przez skórę powieki dolnej.
Podczas tego rodzaju znieczulenia mogą wystąpić następujące powikłania: odruch
oczno-sercowy, krwawienie do gałki ocznej lub do oczodołu, uszkodzenie nerwu
wzrokowego, iniekcja dotętnicza, ewentualnie przebiegająca w połączeniu z napa
dem drgawkowym, reakcja alergiczna jako działanie niepożądane środka znieczu
lającego miejscowo (> 4.2.).
Anestezjolog przejmuje podczas operacji odpowiedzialność za nadzór nad pacjen
tem i prowadzenie dokumentacji medycznej.
• Podawanie pacjentowi tlenu przez wąsy tlenowe, ponieważ głowa jest zakryta
obłożeniem operacyjnym.
• Leki uspokajające w celu zapewnienia współpracy z pacjentem i wyeliminowa
nia u niego niepokoju.
• Ewentualnie zaoferowanie możliwości słuchania muzyki przez słuchawki.
Znieczulenie ogólne
Spośród technik znieczulenia ogólnego bierze się najczęściej pod uwagę, w zależ
ności od czasu trwania operacji i stanu ogólnego pacjenta, znieczulenie wziewne
lub znieczulenie złożone. Znieczulenie ogólne na maskę wybiera się tylko podczas
badań diagnostycznych, wymagających znieczulenia chorego.
! Podczas krótkich operacji wskazane jest zastosowanie krótko działającego
opioidu, np. 0,015-0,08 mg/kg masy ciała alfentanylu i.v. -> średni czas działa
nia 11-15 min.
______________________________________ 9.12. Znieczulenie w okulistyce 547
• Zastosować wenflon dożylny o normalnej wielkości.

• Do zwiotczenia pacjenta użyć niedepolaryzujących środków zwiotczających.
• Podczas operacji należy zapewnić odpowiednią głębokość znieczulenia, ze
względu na niebezpieczeństwo IOP f,
• Ekstubowanie pacjenta przeprowadza się w głębokim znieczuleniu, aby zapo
biec kaszlowi i parciu pacjent musi oddychać spontanicznie i wykazywać
wystarczającą objętość wdechową, wynoszącą ok. 300 ml,
• Po operacji pacjenci cierpią przeważnie z powodu nudności i wymiotów (> 7.4.2.)
-> podać deksametazon i stosowane w danym szpitalu leki przeciwwymiotne,
• Pooperacyjne leczenie przeciwbólowe przeważnie konieczne jest jedynie po
enukleacji gałki ocznej, przezspojówkowej kriochirurgii i po odwarstwieniu się
siatkówki, np. 1 g paracetamolu.

okulistycznych
Operacje okulistyczne przeważnie trwają długo i ze względu na zastosowanie mi
kroskopu operacyjnego są technicznie trudne. Dlatego lekarz operujący potrzebu
je spokojnej atmosfery podczas zabiegu, za którą zasadniczo odpowiedzialny jest
personel anestezjologiczny.
Operacja zaćmy
Podczas operacji zmętnienia soczewki (zaćma, katarakta) otwiera się torebkę
soczewki oka i przeprowadza się tzw. zewnątrztorebkową ekstrakcję soczewki
(ECCE), tzn. usuwa się zmętniałe elementy soczewki i wprowadza się nową so
czewkę do tylnej komory oka.
Czas trwania operacji: ok. 10- 30min.
• Operacje wykonywane są w prostszych przypadkach w znieczuleniu miejsco
wym, a w bardziej skomplikowanych - w znieczuleniu ogólnym, np. znieczule
niu zrównoważonym lub TIVA.
• Ekstubację wykonuje się w znieczuleniu, aby nie zagrozić korzystnemu efekto
wi operacji.
• Podczas kaszlu i parcia rozwija się niebezpieczeństwo, że tęczówka-soczewka-
-ciało rzęskowe ulegną zwichnięciu, a zawartość oka przemieści się utrata oka.
Odwarstwienie siatkówki oka

Celem operacji jest ponowne połączenie odwarstwionych obszarów siatkówki
z naczyniówką oka. Potencjalne techniki operacyjne: leczenie laserowe, zastoso
wanie mocujących taśm silikonowych, zespolenie za pomocą gąbki syntetycznej.
Czas trwania operacji: ok. 1-3 godziny.
Podczas operacji przez pewien czas konieczne jest ekstremalne ułożenie pacjenta:
• pozycja leżąca z obniżeniem głowy pacjenta
• pozycja leżąca z uniesieniem głowy pacjenta
• strome ułożenie pacjenta na boku po obu stronach.
• Zabieg jest skomplikowany technicznie i wykonuje się go w znieczuleniu ogól
nym dotchawiczym (> 4.1.4.).
• Pacjentami są często diabetycy z retinopatią cukrzycową.
• Zabieg jest wykonywany głęboko w oczodole: niebezpieczeństwo wywołania
odruchu oczno-sercowego (> 9.12.1.).
! Jeśli używany jest gaz leczniczy do wypełnienia komory ciała szklistego, do
pływ podtlenku azotu należy zatrzymać co najmniej 10 min przed wypełnie
niem gazem komory ciała szklistego, aby uniknąć wzrostu ciśnienia wewnątrz
gałkowego.
Plastyka rogówki
W przypadku zmętniałej, nieprawidłowo zbudowanej lub uszkodzonej rogówki
wykonuje się przeszczep rogówki.
Czas trwania operacji: ok 1-2 godziny.
Lekarz operujący bezwzględnie potrzebuje optymalnie niskiego ciśnienia we
wnątrzgałkowego oraz absolutnie spokojnej atmosfery podczas operacji.
Witrektomia
To usunięcie ciała szklistego wskutek jego zmętnienia. Komora ciała szklistego zo
staje wypełniona wysokoprzeziernym silikonem.
Czas trwania operacji: 2-8 godzin.
• Często miejscowo używa się adrenaliny.
• W razie szybkiej resorpcji ujawnia się działanie na układ krążenia, np. nadci
śnienie tętnicze krwi, tachykardia.
Obwodowa irydektomia
W przypadku jaskry upośledzony jest odpływ cieczy wodnistej z komory oka. Ob
wodowa irydektomia prowadzi do powstania krótkotrwałego połączenia dla od
pływu cieczy wodnistej z komory oka.
• Ze względu na podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe nie wolno podawać
miejscowo atropiny. Podawana systemowo jest nieszkodliwa do dawki 0,75 mg.
• Przeciwwskazane jest stosowanie sukcynylocholiny (> 3.8.1.), ponieważ dłu
gotrwałe leczenie inhibitorem cholinoesterazy należy zakończyć ok. 4 tygodni
przed operacją.
Operacje zeza
Przeważnie chorują dzieci pomiędzy 5. i 8. rokiem życia. Podczas operacji skra
cane są zewnętrzne mięśnie oka lub przeszczepiane są miejsca przyczepów mię
śniowych.
B |k Nadzór nad pacjentem
H pk ! Podstawowy nadzór nad pacjentem (>• 9.1.2.).
W Lj Prowadzenie znieczulenia:
• Często wywoływany jest odruch oczno-sercowy wskutek manipulacji na mię-
^ śniach oka.
I Do wprowadzenia do znieczulenia niezbędna jest atropina.
• Ryzyko wystąpienia hipertermii złośliwej jest 10-krotnie wyższe u dzieci z ze
zem niż u dzieci bez zeza.
9.13. Znieczulenie do badań radiologicznych i endoskopowych
Urazy przenikające oka

! Często pacjenci po urazach ze względu na objawy kliniczne rozległego urazu
są przekazywani na oddział okulistyczny, bez żadnej pogłębionej diagnostyki
-> przed rozpoczęciem wprowadzenia do znieczulenia konieczne jest jeszcze
przeprowadzenie szczegółowych badań diagnostycznych, ewentualnie także
wykonanie TK brzucha i miednicy.
• Operacja jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym 4.1.4.).
• Pacjentów traktuje się jako osoby niebędące na czczo -> wprowadzenie do znie
czulenia w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego O 4.1.4.).
• hipoksja, hipowentylacja, hiperkapnia
- niskie ułożenie głowy pacjenta podczas operacji
- zadławienie, parcie, kaszel, wymioty
- nagłe zwyżki ciśnienia tętniczego krwi.
9.13. Znieczulenie do badań radiologicznych

i endoskopowych
Florian Kronawitter

Pacjenci niespokojni i dzieci
Podczas badania rentgenowskiego prawidłowa ostrość obrazu zależy w decydują
cym stopniu od całkowitego spokoju lub stałej pozycji badanego pola. Ta stała po
zycja obiektu, biorąc pod uwagę warunki badania, takie jak twardy stół rentgenow
ski i niewygodne ułożenie pacjenta podczas czasochłonnych badań wykonywa
nych zarówno u splątanych pacjentów, jak i u dzieci, jest możliwa do zapewnienia
jedynie dzięki stałej opiece psychologicznej, po zastosowaniu leków uspokajają
cych (l> rozdz. 3) lub po znieczuleniu pacjenta (regionalnym lub ogólnym > rozdz.
4). Przeprowadzanie znieczulenia w pracowni rentgenowskiej i w pracowni endo
skopowej odbywa się przeważnie w bardzo utrudnionych warunkach ze względu
na ograniczoną przestrzeń pomieszczeń i często jedynie podstawowe wyposażenie
aparaturowe. U dzieci oraz u pacjentów upośledzonych umysłowo najczęściej ko
nieczne jest pełne znieczulenie, np. znieczulenie ogólne z intubacją dotchawiczą
lub na maskę krtaniową. Pacjenci, także ambulatoryjni, po zakończeniu badania
są przewożeni do sali budzeń.

• Przede wszystkim małe dzieci należy starannie okryć i ewentualnie za po
mocą folii aluminiowej chronić przed szybkim wychłodzeniem (> 6.3.1.)
-» doodbytniczy czujnik temperatury ciała pacjenta.
• Trzeba zwracać uwagę na odpowiednią długość rur do wentylacji mecha
nicznej i przewodów kroplówkowych.
• Możliwe jest przeoczenie rozłączenia się przewodów wskutek ruchów
stołu tomograficznego lub rentgenowskiego -> należy kontrolować cały
system przewodów, a w szczególności wybrać wąskie granice alarmów
sygnalizujących rozłączenie się układu na monitorze do pomiaru ciśnienia
wentylacji.
Wyposażenie pomieszczenia do badań rentgenowskich:

• mobilny sprzęt do znieczulenia z podłączeniem do centralnej dystrybucji ga
zów (> 7.2.2.) i butelki z gazem
• twarda konsola do monitorowania pacjenta -> należy zwracać uwagę na wyso
kość głowy (najlepiej zamontować na aparacie znieczulającym)
• bogato wyposażony wózek anestezjologiczny: po użyciu natychmiast uzupeł
niany i regularnie kontrolowany
• gotowy zestaw rur do podłączania
• działająca latarka (ponieważ pomieszczenia rentgenowskie są przeważnie za
ciemnione).
Szczególne zasady u zaintubowanych pacjentów
Do już zaintubowanych pacjentów, takich jak np. pacjenci przewlekle wentylowani
mechanicznie na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii, odnoszą się nastę
pujące zalecenia:
• Pacjenta należy poinformować o zamiarze wykonania badania diagnostyczne
go, ponieważ także chory znajdujący się w stanie ograniczonej świadomości,
przewlekle wentylowany mechanicznie, ma prawo do wyrażenia woli i uzyska
nia informacji.
• Aby zapewnić pacjentowi sprawny transport/powrotny transport, należy zadbać
o wolną i bezpośrednią drogę do zakładu radiologii, np. zabezpieczyć windę.
! Nie wolno zapomnieć klucza do windy.
• Wcześniej trzeba uzgodnić telefonicznie, czy pomieszczenie do badań jest
wolne i czy jest gotowe do niezwłocznego wykorzystania.
• Przed przewiezieniem pacjenta trzeba ponownie go sedować, ewentualnie
także zwiotczyć (zastosować np. propofol, rokuronium).
• Pacjenta należy dodatkowo okryć -> przeciąg.
• Do tego transportu nie wolno angażować osób, które nie są zaznajomione
z warunkami przestrzennymi szpitala lub zasadami postępowania w stanach
nagłych.

Podczas znieczulania do zabiegów diagnostycznych stosuje się, jak zazwyczaj,
te same obowiązki opiekuńcze i zasady prowadzenia dokumentacji medycznej.
9.13.2. Charakterystyka poszczególnych badań

______diagnostycznych______________________________
Angiografia
Pacjenci zakwalifikowani do planowego badania angiograficznego mają przeważ
na nie obniżoną wydolność sercowo-krążeniową, np. wskutek choroby niedokrwien-
■Rk nej serca.
HERt • Zagrożeni są przede wszystkim pacjenci ze zwężeniem tętnicy szyjnej i tętnicy
HEv kręgowej, jak również pacjenci z zakrzepicą tętnicy podstawnej, a także wszy-
WW scy inni tzw. pacjenci naczyniowi (> 9.3.).
^ • U pacjentów z podejrzeniem zatoru płucnego zawsze należy się liczyć z możli
wością wystąpienia ostrej niewydolności serca.
• Wskutek podania środka kontrastowego może dojść do uderzeń gorąca, pie
czenia i obkurczenia naczyń krwionośnych.
9.13. Znieczulenie do badań radiologicznych i endoskopowych 551

Podczas prowadzenia płynoterapii należy zwracać uwagę na to, że w przypad
ku środków kontrastowych mamy przeważnie do czynienia z roztworami hi-
perosmolarnymi.
I Ilość wyliczonego środka kontrastowego należy podwoić w stosunku do
objętości przetaczanych płynów.
Naczynia krwionośne ponadaortalne (przede wszystkim za pomocą

metody DSA)
W przypadku wewnątrztętniczego zobrazowania ponadaortalnych naczyń krwio
nośnych może dojść do wywołanych przez środek kontrastujący silnych bólów
pozagałkowych oka i uczucia palenia w głowie.
Z tych powodów preferuje się znieczulenie ogólne dotchawicze:
l znieczulenie zrównoważone z wziewnym lekiem znieczulającym, jak np.
desfluran lub sewofluran, lub też znieczulenie dożylne z krótko działającymi
lekami, takimi jak alfentanyl, remifentanyl lub propofol z mieszanką gazu:
podtlenek azotu/tlenu.
By-passy: przezskórna angioplastyka (PTA)
Preferowany sposób postępowania w zakresie PTA ze wszczepieniem stentu naczy
niowego: blokada splotu raminnego (> 4.2.8.).
Embolizacja
W tym przypadku w celu zmniejszenia rozmiaru guza dokonuje się embolizacji
zaopatrujących nowotwór naczyń krwionośnych, np. za pomocą mikrosfer (mi-
krokuleczek).
• W razie ostrych bólów niedokrwiennych w zależności od lokalizacji dolegliwo
ści zakłada się przewlekle cewnik zewnątrzoponowy (> 4.2.11.).
• Dzięki temu zestawowi pacjent także po operacji może być szybko rehabilito
wany.
• W celu embolizacji krwiaka przede wszystkim u dzieci w obrębie głowy za
stosowanie znieczulenia ogólnego z intubacją dotchawiczą (ITN) (> 4.1.4.).
Rezonans magnetyczny (MR)
Problemy
• Brak sprzętów wrażliwych na działanie pola magnetycznego w bezpośrednim
otoczeniu chorego -> potrzebne jest specjalne ułożenie pacjenta do zabiegu.
• pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
• długie rury do wentylacji mechanicznej, z wyjątkiem sprzętu stosowanego
przy MR
• sprzęt do zawieszenia kroplówek
• w razie potrzeby odpowiedni sprzęt do wentylacji
• w razie potrzeby odpowiednie pompy automatyczne do podawania leków i.v.
• niestosowanie rurek spiralnych z elementami metalowymi lub rurek z metalo
wym wentylem na ciśnieniomierzu!

• Wszystkie funkcje monitora muszą zostać wyregulowane w osobnym
pomieszczeniu przygotowawczym. Po wykonaniu MR pacjent powinien
być łatwo dostępny ze wszystkich stron (typ otwarty) lub powinien szybko
wyjechać z rury rezonansu magnetycznego.
• Także po wyłączeniu MR w pomieszczeniu obecne jest pole magnetyczne.
Normalny sprzęt nie może zostać ponownie wykorzystany.
Gastroskopia i ERCP
Te badania są przeprowadzane przeważnie w sedacji samodzielnie przez lekarzy
internistów lub chirurgów bez udziału lekarza anestezjologa. U dzieci lub w razie
specjalnych wskazań, np. u nie w pełni świadomych pacjentów, wskazane jest wy
konanie znieczulenia ogólnego dotchawiczego.
• W przypadku znieczulenia ogólnego dotchawiczego należy szczególnie sta
rannie umocować rurkę intubacyjną, ponieważ manipulowanie gastroskopem
może doprowadzić do przemieszczenia się rurki intubacyjnej.
• U pacjentów z achalazją prawdopodobieństwo wystąpienia regurgitacji,
a następnie aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych jest szczególnie
wysokie. Wartość pH jednak nie jest aż tak niska jak w soku żołądkowym, po
nieważ miejsce zwężenia (stenozy) znajduje się bezpośrednio powyżej żołądka
(wpust), tzn. nie dochodzi do wyrównania poziomu pH.
I Pacjenta należy intubować z uniesioną górną częścią tułowia zgodnie z pro
cedurą wprowadzenia do znieczulenia w przypadku niedrożności przewodu
pokarmowego (> 4.1.4.).
• Aby przywrócić drożność w zwężonym przełyku w przypadku szybko rosną
cych guzów, nowotwór jest niszczony promieniami rentgenowskimi (= ter-
moablacja), a następnie to miejsce jest poszerzane za pomocą stentu -> ma on
twardą ścianę, która jest wzmocniona metalową spiralą. Powstające przy tym
łatwopalne gazy muszą być stale odsysane.
! U tych pacjentów często powstają (mnogie) przetoki przełykowo-tchawicze,
przez które bardzo łatwo może dojść do aspiracji do dróg oddechowych. Dlate
go pacjenci koniecznie powinni być nadzorowani pulsoksymetrycznie.
Krwawienie z przewodu pokarmowego
Pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego są narażeni na powstanie
u nich wstrząsu krwotocznego i aspiracje krwi do dróg oddechowych.
I Nawet przy ograniczonych zaburzeniach świadomości pacjenta znieczulenie
ogólne dotchawicze jest metodą z wyboru. Wprowadzenie do znieczulenia jak
w wypadku niedrożności przewodu pokarmowego (^ 4.1.4.).

|k W żadnym wypadku nie wolno podłączać dopaminy w celu wspomagania
5j czynności układu krążenia, ponieważ dochodzi wówczas do rozszerzenia
W światła naczyń krwionośnych w obszarze unerwionym przez nerw trzewny
^ (receptory dopaminergiczne), co doprowadza do narastania przekrwienia lub
nasilenia krwawienia: z lekarzem internistą lub z lekarzem operatorem należy
omówić podanie somatostatyny.
9.14. Znieczulenie do zbiegów ambulatoryjnych 553
9.14. Znieczulenie do zbiegów

ambulatoryjnych
Florian Kronawitter
Cechy charakterystyczne znieczulenia ambulatoryjnego

Ograniczanie kosztów i inne czynniki finansowe sprawiają, iż do spektrum am
bulatoryjnie wykonywanych zabiegów trzeba dołączyć także część pacjentów do
tychczas zaopatrywanych w ramach hospitalizacji i operować ich ambulatoryjnie,
ewentualnie wypisywać ich ze szpitala do domu jeszcze tego samego dnia. Może
to przynieść zdecydowane korzyści, ale także jest związane z pewnymi wadami.
Każego pacjenta odpowiednio wcześnie musi obejrzeć anestestezjolog i także od
powiednio do przyjętych reguł postępowania przed, jak i po operacji pacjent po-
winiem mieć dostęp do mediów.
! Odnośnie do znieczulenia wykonywanego w przychodni obowiązują zwykle te
same zasady co przy zabiegach wykonywanych w ramach hospitalizacji
Zalety:
• mniej zakażeń wewnątrzszpitalnych
• mniej powikłań zatorowo-zakrzepowych
• ograniczenie kosztów leczenia
• zwolnienie łóżek dla pacjentów z ostrymi schorzeniami
• ewentualna psychologiczna korzyść dla pacjenta -> nie czuje się bezwględnie
chory.
Wady:
• brak kontroli czasu pozostawania na czczo przez pacjenta
• brak kontroli nad przyjmowaniem leków przez pacjenta - chemioterapia
przedoperacyjna i uzupełniająca radioterapia
• nadzór medyczny po wypisaniu pacjenta do domu nie jest możliwy.
A m bulatoryjnie w ykonyw ane za b ie g i operacyjne

Podczas przeprowadzania znieczulenia w warunkach ambulatoryjnych podstawo
wą zasadą jest to, aby czas trwania zabiegu był krótszy niż 90 min. Jeżeli ten waru
nek jest dopełniony, to połowa wszystkich zabiegów operacyjnych i inwazyjnych
może być przeprowadzana w trybie ambulatoryjnym.
• Obszar chirurgii: repozycja (kość promieniowa, zwichnięcie w stawie ra-
miennym), operacja przepuklin, szycie ścięgien, odsysanie tłuszczu, usuwanie
włókniaków, usuwanie ciał metalicznych (pętle z gwoździem, małe płytki,
minizestawy do szycia), usuwanie żylaków kończyn dolnych.
• Obszar ginekologii: wyłyżeczkowanie jamy macicy, poronienie sztuczne, lapa
roskopia, laparoskopowa sterylizacja kobiety.
• Obszar otolaryngologiczny: adenotomie, oczyszczenie zatok obocznych nosa.
• Obszar ortopedii: artroskopia, operacje atroskopowe.
• Obszar urologii: zwężenia dróg moczowych, nacięcia okrężne, cystoskopia.
• Obszar stomatologiczny: sanacja zębów, usunięcie zęba mądrości.
Warunki
Pacjenci powinni:
• odbyć wizytę anestezjologiczną
• zwracać uwagę na przedoperacyjne i pooperacyjne zasady postępowania
• być ogólnie zdrowym, bez infekcji górnych dróg oddechowych
• mieć opiekę w domu przez pewien czas po znieczuleniu

• przyjść z osobą opiekującą się
• nie prowadzić pojazdu mechanicznego wciągu 24 godzin od znieczulenia.
Przeciwwskazania do znieczulenia ambulatoryjnego:
• poważne schorzenia kardiologiczne, np. wady serca, zawał mięśnia sercowego,
pomosty tętniczo-żylne
• schorzenia neurologiczne (np. napady padaczkowe)
• ciężkie schorzenia endokrynologiczne (np. diabetyk leczony preparatami insu
liny)
• przewlekłe infekcje dróg oddechowych
• uzależnienie od narkotyków
• znaczna nadwaga
• niemowlęta
• pacjenci będcy pod wpywem alkoholu
• pacjenci, którym nie można zapewnić odpowiedniej opieki w warunkach do
mowych przez minimum 24 godziny.
Dobór metody znieczulenia

Do operacji przeprowadzanych ambulatoryjnie mogą być praktycznie wykorzy
stane wszystkie rodzaje powszechnie stosowanych metod znieczulenia, a zatem:
znieczulenie ogólne, znieczulenie nasiękowe, znieczulenie powierzchowne, bloka
dy splotu ramiennego i obwodowe blokady nerwowe.
Do wykonania znieczulenia ogólnego wykorzystuje się techniki znieczulenia na
maskę, intubacji dotchawiczej lub maski krtaniowej.
• W każdym przypadku należy przygotować leki zazwyczaj stosowane.
• Należy preferować krótko działające środki zwiotczające mięśnie szkieletowe,
np. atrakurium, cisatrakurium, miwakurium.
• Spośród anestetyków wziewnych wskazane jest zastosowanie sewofluranu lub
desfluranu, ponieważ są one szybko wchłaniane i wydalane z organizmu pa
cjenta.
• Ketamina nie powinna być wykorzystywana z powodu niebezpieczeństwa
pooperacyjnych nieprzyjemnych koszmarów sennych.
• Przy wyborze znieczulenia decydujący jest rodzaj i czas trwania operacji. Nale
ży także uwzględniać preferencje pacjenta.
• Jeśli to możliwe, należy zawsze preferować wykonanie znieczulenia regional
nego.
• Dla pacjentów po znieczuleniu rdzeniowym lub zewnątrzoponowym należy
przygotować salę obserwacyjną w ramach „chirurgii jednego dnia” na okres
pooperacyjny -z powodu możliwości wystąpienia powikłań.
Organizacja znieczuleń wykonywanych ambulatoryjnie

Przygotowanie
H i Pacjenci do zabiegów ambulatoryjnych są przyjmowani przez personel pielęgniar-
H y ski w pokoju badań wstępnych.
w tw • Należy sprawdzić dane osobowe pacjenta.
• Do protokołu anestezjologicznego trzeba dołączyć wyniki badań dodatko
wych, wykonanych przez lekarza POZ, np. badania laboratoryjne, zdjęcia
RTG i EKG.
• Niezbędne jest omówienie z pacjentem kwestii zorganizowania transportu
9.14. Znieczulenie do zbiegów ambulatoryjnych 555
powrotnego do domu.
Konieczne jest zapytanie pacjenta, czy będzie on miał zapewnioną opiekę
w domu w okresie pooperacyjnym.
Znieczulenie ambulatoryjne u dzieci

• Zabiegi dotyczące dzieci należy zawsze zaplanować na początek zabiegów
wykonywanych w danym dniu, jeśli istnieje taka możliwość.
• W sali budzeń podczas wybudzania dziecka powinien być obecny jeden
z rodziców.
Sala budzeń
• Pacjenci ambulatoryjni w miarę możliwości powinni być dłużej obserwowani
w sali budzeń niż inni pacjenci, ponieważ kontrola medyczna po wypisaniu
pacjenta do domu nie będzie już możliwa.
• Ewentualnie należy zorganizować dla pacjentów ambulatoryjnych odrębną
strefę/pokój w sali budzeń.
• Pacjenta należy stopniowo uruchamiać, np. pod opieką personelu medycznego
należy go ostrożnie spionizować.
• Trzeba ostrożnie rozpocząć podawanie pacjentowi płynów drogą doustną.
Wypisanie pacjenta do domu
Pacjenci zasadniczo są wypuszczani do domu przez anestezjologa. Musi on uzgod
nić swoją decyzję z lekarzem operującym. Pacjent może zostać wypisany do domu
dopiero wtedy, gdy zostaną spełnione niżej wymienione kryteria.
Pacjent:
• jest zorientowany co do własnej osoby, czasu i miejsca
• jest wydolny krążeniowo
• nie odczuwa nudności
• może przyjmować płyny doustnie.
• Pacjent i towarzysząca mu osoba są przez anestezjologa poinformowani o po
tencjalnych powikłaniach. W celu poprawienia zrozumienia tych objaśnień
przez pacjenta można przygotować dodatkowo informacje w formie pisemnej
(formularz objaśniający) z odpowiednimi wskazówkami dotyczącymi postępo
wania w okresie pooperacyjnym.
• Dla pacjentów z domów opiekuńczych lub innych zakładów opiekuńczo-lecz
niczych należy z odpowiednim wyprzedzeniem zamówić powrotny transport
sanitarny.
• Trzeba przygotować kartę informacyjną dla pacjenta.
! Należy zapewnić choremu odpowiednio dostosowane pooperacyjne leczenie
przeciwbólowe: niesteroidowe leki przeciwzapalne z działaniem prezciwzapal-
nym i przeciwgorączkowym.
l Przed wypisaniem pacjenta do domu należy omówić z nim potencjalne powi
kłania.
! Konieczne jest przekazanie choremu numeru telefonu kontaktowego (alarmo
wego), pod który należy zadzwonić w razie wystąpienia komplikacji poopera
cyjnych, takich jak:
• nudności i wymioty
• ból głowy
• bóle mięśniowe
• zaburzenia zachowania (stanu świadomości) i koszmary senne

• krwawienie pooperacyjne.
9.15. Znieczulenie podczas transporty

wewnątrzszpitalnego pacjentów
oddziału intensywnej terapii
Florian Kronawitter
Transport pacjentów, wymagających intensywnego nadzoru medycznego lub in
tensywnej terapii, pomiędzy jednostką szpitalną, w której przebywają (np. izbą
przyjęć, blokiem operacyjnym lub oddziałem intensywnej terapii), a miejscem wy
konywania badań diagnostycznych lub zabiegów
Wskazania:
• diagnostyka lub leczenie z użyciem TK, np. badanie tomograficzne, punkcja
pod kontrolą TK
• zdjęcia rentgenowskie w specjalnych projekcjach
• diagnostyka angiograficzna
• MR
• diagnostyka/leczenie endoskopowe, np. ERCP, bronchoskopia
• radiologia interwencyjna, np. wprowadzanie stentów, embolizacja, leczenie
trombolityczne, cewnikowanie
• diagnostyka z dziedziny medycyny nuklearnej, np. SPECT, PET
• zaopatrzenie chirurgiczne
• przeniesienie na inny oddział intensywnej terapii.
Urazy transportowe
Urazy transportowe = pogorszenie stanu ogólnego pacjenta podczas transportu
medycznego.
Transportowanie pacjentów należy do krytycznych faz w przebiegu intensywnej
terapii, dlatego wymaga bezwzględnych wskazań do tego działania oraz szczegól
nie starannego zaplanowania i przewiezienia chorego.
! Cel: zminimalizowanie urazu transportowego.
Ograniczanie występowania zdarzeń niepożądanych:
• zgodne z procedurami, spokojne przeprowadzanie transportu chorego, bez
improwizowania
• optymalne konserwowanie i kontrolowanie prawidłowego działania medycz
nego wyposażenia technicznego
• dokładne dokumentowanie zdarzeń niepożądanych i powikłań.
Zapewnienie odpowiednich warunków do transportu pacjenta:
• wybór odpowiedniego środka transportu (np. sprawnie jeżdżące łóżko, pod-
■k. kład transportowy)
• nieprzerwane prowadzenie wcześniej zaplanowanego leczenia i nadzorowania
Hk J stanu pacjenta (np. zróżnicowane metody wentylacji mechanicznej pacjenta).
■p F Ograniczenie „stresu transportowego" u pacjenta:
• informowanie i wyjaśnianie podejmowanych działań medycznych z przytom
nym, ale także z nieprzytomnym pacjentem
• leczenie przeciwbólowe
• środki ochrony pacjenta przed hałasem (MR).
— 9.15. Znieczulenie podczas transportu wewnątrzszpitalnego pacjentów... 557

Nieodpowiednie warunki prowadzenia transportu chorego doprowadzają do
przerwania rozpoczętego wcześniej leczenia. Są one możliwą do wyelimino
wania zasadniczą przyczyną urazów podczas transportowania wewnątrzszpi-
talnego pacjentów.
Organizacja i przebieg transportu

Wskazania i zgłaszanie pacjenta do transportu:
• tryb planowy
• tryb pilny
• tryb na ratunek życia
• z odpowiednim wyprzedzeniem należy poinformować oddział intensywnej
terapii lub salę budzeń.
Przygotowanie:
• zaplanowanie wystarczającego czasu na podjęcie wstępnych przygotowań
• wyposażenie łóżka szpitalnego (np. Rotorest®) - brać pod uwagę
• intensywna terapia, dializa, wewnątrzaortalna kontrapulsacja balonowa, wspo
maganie funkcji życiowych pacjenta - należy uwzględnić
• ustabilizowanie stanu pacjenta przed transportem, np. przetoczenie KKCz,
FFP, koncentrat płytek krwi
• sprzęt do wentylacji mechanicznej chorego -> zbiorniki z gazem: należy ob
liczyć minutową pojemność oddechową u pacjenta i zużycie podczas pracy
respiratora (> 7.3.3.); stan naładowania akumulatorów
• pompy automatyczne: sprawdzić stan naładowania akumulatorów!
• monitoring transportowy pacjenta, ewentualnie defibrylator
• zabranie ze sobą przewodów elektrycznych do wszystkich ważnych sprzętów
medycznych
• zlecenie na badanie -> powinno zostać już wcześniej przesłane; dzięki temu
ewentualne pytania ze strony pracowni diagnostycznych/terapeutycznych
mogą zostać wyjaśnione z leczącym pacjenta oddziałem intensywnej terapii
• przygotowanie do wglądu wcześniejszych wyników badań pacjenta
• zabranie ze sobą wystarczającego zapasu leków: do pomp automatycznych,
leków stosowanych w stanach zagrożenia życia
• torba resuscytacyjna (> rozdz. 8) aparat ambu z workiem do wentylacji me
chanicznej, maska, sprzęt do intubacji pacjenta.
Przeciwwskazania:
• wyniki badań laboratoryjnych, np. parametry funkcji nerek w przypadku ba
dań z podawaniem środka kontrastowego, wartość HGB, parametry krzepnię
cia krwi (przeciwwskazania względne)
• niewydolność krążenia (przeciwwskazanie względne)
• brak odpowiedniego sprzętu do prowadzenia wentylacji mechanicznej pa
cjenta
• implanty, np. rozrusznik serca, stare typy endoprotez nieprzystosowane do
przeprowadzania badań MR
• różnica pomiędzy masą ciała/obwodem ciała pacjenta a średnicą przekroju
sprzętu do wykonania badania lub ewentualnie maksymalnego dopuszczalne
go obciążenia stołu do wykonywania badań
• przeszkody po stronie pacjenta (np. zacisk na złamanie miednicy)
• brak specjalistycznego sprzętu w wyposażeniu docelowej pracowni diagnostycz

nej (np. sprzętu do wentylacji mechanicznej, dostosowanego do pracy z MR)
• za mała winda
• brak personelu medycznego lub niedoświadczony personel medyczny.
Wstępne uzgodnienia
• Bezpośrednia rozmowa dostarcza informacji na temat stanu pacjenta, wskazań
do jego transportu, pilności badania, wymagań aparaturowych, braku przeciw
wskazań.
• Uzgodnienie działań przygotowujących pacjenta do transportu i godziny jego
przywiezienia.
• Omówienie szczególnych aspektów dotyczących pacjenta.
Przejęcie opieki nad pacjentem:
• przyjęcie pacjenta na badanie na łóżku oddziału intensywnej terapii
• zabezpieczenie ciągłości prowadzenia całego monitorowania i leczenia pa
cjenta
• przygotowanie się na ewentualne wystąpienie sytuacji nagłych (np. ekstubację)
• ustabilizowanie pacjenta bez zbędnej presji czasowej -> uzgodnienie terminu
ponownego przekazania pacjenta, powrót pacjenta na oddziału intensywnej
terapii w zaplanowanym czasie
• rozpoczęcie transportu pacjenta dopiero w przypadku zakończenia wszystkich
przygotowań.
Faza transportu chorego:
• płynny przebieg
• unikanie wstrząsów mechanicznych i zbędnej straty czasu
• zachowanie ciągłości leczenia i monitorowania pacjenta
• zmiany w leczeniu pacjenta tylko w razie wystąpienia bezwzględnych wskazań
• stały kontakt wzrokowy z pacjentem i urządzeniami monitorującymi jego stan
• prowadzenie dokładnej dokumentacji medycznej
• zaangażowanie do transportu pacjenta odpowiednio wykwalifikowanego per
sonelu medycznego.
Aspekty szczególne dotyczące działań personelu pielęgniarskiego:
• Przełożenie pacjenta ze specjalnego łóżka szpitalnego, np. Monarch®, Rotorest®,
na normalne, jeżdżące łóżko szpitalne: pacjenta należy przesuwać z prześciera
dłem i przy pomocy odpowiedniej liczby osób personelu medycznego; należy
korzystać ze sprzętu pomocniczego do przekładania pacjenta; podczas podej
mowania działań przy pacjencie trzeba uwzględniać obecne u niego miejsca
urazów i operacji.
• Ułożenie pacjenta.
• Wyeliminowanie miejsc uciskanych na ciele pacjenta poprzez ich odpowiednie
miękkie podścielenie.
• Bardzo dobre umocowanie rurki intubacyjnej, ewentualnie zwiotczenie pa-
nfe. cjenta, wyeliminowanie możliwości odłączenia chorego od „linii życia”; założe-
HEjm nie odpowiednich przedłużaczy.
H o • Nadzór nad pacjentem (monitorowanie pacjenta): należy uporządkować prze-
|H E # wody i rozmieścić je w sposób odpowiedni dla rodzaju wykonywanego bada-
W m nia, zabrać ze sobą tylko niezbędne przewody elektryczne.
^ • Trzeba opróżnić worek zbierający mocz przed rozpoczęciem transportu pa
cjenta, a podczas badania zamontować go w dobrze widocznym miejscu.
• W razie utraty płynów ustrojowych (hipowolemii) należy zadbać o odpo
wiednie zaopatrzenie w koncentraty krwinek czerwonych i świeżo mrożonego
— 9.15. Znieczulenie podczas transportu wewnątrzszpitalnego pacjentów...
osocza. Powinny one być przygotowane do przetoczenia już przez oddział

intensywnej terapii - i w razie potrzeby należy jak najszybciej zorganizować
transport.
• Trzeba kontrolować dreny u pacjenta.
Lista kontrolna dla wewnątrzszpitalnego transportu pacjenta:
• klucz do windy
• monitoring transportowy dla pacjenta: EKG, pomiar ciśnienia tętniczego krwi
(inwazyjny/nieinwazyjny), pulsoksymetr; pacjenci wentylowani mechanicznie
- kapnometria
• torba resuscytacyjna (> 8.4.):
- leki resuscytacyjne, leki uspokajaj ące/nasenne, sympatykomimetyki, leki
przeciwdziałające niedociśnieniu, leki przeciwnadciśnieniowe, leki rozsze
rzające naczynia krwionośne, środki zwiotczające mięśnie szkieletowe
- sprzęt do intubowania pacjenta: rurki intubacyjne 7,0/7,5/8,0 mm ID,
prawidłowo działający laryngoskop z łyżką, prowadnica, strzykawka 10 ml
do blokowania balonu, rurka Guedela, stetoskop, materiał do umocowania
rurki intubacyjnej
- aparat ambu z workiem do wentylacji mechanicznej z podłączeniem do
tlenu i zbiornikiem rezerwuarowym, maski do wentylacji w różnych roz
miarach
- strzykawki o różnej pojemności, igły do nabierania leków, cewniki dożylne,
staza, mankiet ciśnieniomierza, cewnik do odsysania (różne rozmiary),
plastry
• sprzęt transportowy do wentylacji mechanicznej pacjenta:
- pełna butla tlenowa z prawidłowo działającym wejściem do podłączenia
sprzętu do wentylacji mechanicznej pacjenta (np. Oxylog®, Medumat®, Ha
milton TI/MRI®)
- prawidłowo działający ssak
- maska tlenowa dla pacjentów samodzielnie oddychających
• ewentualnie defibrylator
• dostępy naczyniowe i dreny:
- zabrać ze sobą tylko najbardziej potrzebne pompy automatyczne, znajdują
ce się przy pacjencie, i kroplówki -> omówić to z lekarzem zajmującym się
pacjentem na oddziale
- pompy automatyczne i ważne kroplówki muszą być wypełnione w odpo
wiedniej ilości (zawsze zabrać ze sobą zaplanowaną rezerwę)
- dostępy naczyniowe i dreny trzeba zabezpieczyć przy pacjencie (np. należy
sprawdzić umocowanie cewnika naczyniowego do żyły centralnej, rurki
intubacyjnej, rurki tracheostomijnej, sondy żołądkowej)
• dokumentacja medyczna chorego: dokumentacja lekarska i pielęgniarska, pro
tokół znieczulenia, zdjęcia RTG i TK, zestawienie wyników badań pacjenta
• telefon przenośny/pager służbowy (jeśli to możliwe).
Specjalistyczne leczenie
przeciwbólowe
Andreas Parthum
10.1. Patofizjologia i podstawowe 10.5.3. Bóle neuropatyczne 597

zasady leczenia bólu 562 10.5.4. Bóle mięśni i stawów 603
10.1.1. Powstawanie bólu 562 10.5.5. Ból w chorobach nowotwo
10.1.2. Skutki występowania bó rowych 605
lu 566 10.5.6. Ból niedokrwienny 608
10.1.3. Ocena bólu 567 10.5.7. Przewlekłe bóle brzusz
10.2. Farm akologiczne m etody lecze ne 609
nia bólu 573 10.6. Pielęgniarska ocena bólu 609
10.2.1. Systematyczny przegląd leków 10.6.1. Przedoperacyjna pielęgniarska
przeciwbólowych 573 ocena bólu 609
10.2.2. Leczenie przeciwbólowe 10.6.2. Pooperacyjna pielęgniarska
regionalne i miejscowe 580 ocena bólu 611
10.3. Niefarm akologiczne metody le 10.7. W ytyczne postępowania prze
czenia bólu 583 ciwbólow ego dla personelu
10.3.1. Metody o działaniu central pielęgniarskiego 611
nym 583 10.7.1. Określenie celów 611
10.3.2. Metody o działaniu obwo 10.7.2. Stworzenie narodowego pro
dowym 588 gramu postępowania prze
10.4. Leczenie bólu pooperacyjne ciwbólow ego w bólu
go 592 ostrym 612
10.5. Zespoły bólow e 595 10.8. Ból u dzieci 615
10.5.1. Ból głowy i twarzy 595 10.8.1. Ból ostry 615
10.5.2. Ból kręgosłupa lędźwiowo- 10.8.2 Ból przewlekły 617
-krzyżow ego i szyjnego 596
562 10 Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe ----------------------------------------------
^ 10.1. Patofizjologia i podstawowe zasady

m leczenia bólu
jW Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (International Association for the
Study ofPain, IASP) definiuje ból jako nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjo
nalne, które jest związane z aktualnie występującym lub potencjalnie możliwym
uszkodzeniem tkanek, lub jest opisywany w kontekście takiego uszkodzenia.
• Ból jako wrażenie zmysłowe przejmuje funkcję ochronną i ostrzegawczą, kiedy
zagrożona jest integralność ludzkiego ciała.
• Należy odróżnić ostre stany bólowe od bólu przewlekłego.
• W dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego istotne znaczenie ma ból
ostry w postaci bólu pooperacyjnego.
• Wszystkie interwencje okołooperacyjne, które prowadzą do nieprzyjemnych
odczuć zmysłowych i czuciowych - a więc np. wprowadzanie różnych cewni
ków - należy uznać za przyczynę ostrego bólu.
10.1.1. Powstawanie bólu

Ból ostry
Czynnikami wywołującymi ostry ból są bodźce mechaniczne, termiczne i che
miczne oraz fale energii, które prowadzą do uszkodzenia tkanek.
Przebieg
• Znajdujące się w tkankach wolne zakończenia nerwowe - nocyceptory - od
bierają bodźce wywołujące ból. Po przekroczeniu pewnego progu pobudliwo
ści generowany jest potencjał czynnościowy, który przez dośrodkowe (aferent-
ne) włókna nerwowe jest dalej przewodzony do rdzenia kręgowego.
• Uszkodzona tkanka wydziela zawarte w niej mediatory, aby uruchomić procesy
naprawcze. Do tego neurony nocyceptywne uwalniają substancje w uszko
dzonej tkance. Prowadzi to do obniżenia progu pobudliwości miejscowych
nocyceptorów. Dodatkowo obserwuje się zaczerwienienie, obrzęk, jak również
zwiększone ucieplenie tkanek.
• Następnie zostają aktywowane nocyceptory w polu otaczającym uszkodzoną
tkankę oraz receptory w rdzeniu kręgowym. Uszkodzony obszar jest wówczas
szczególnie wrażliwy na działanie bodźców bólowych (-> pierwotna hiperal-
gezja). Obszar bólowy rozszerza się (-» wtórna hiperalgezja). Już nawet ucisk
lub ruch są postrzegane jako doznanie bólowe (-> alodynia).
• Przewodzące bodźce bólowe dośrodkowe (aferentne) włókna nerwowe
przekazują informacje do rogów tylnych rdzenia kręgowego, gdzie następuje
przełączenie na drugi neuron. Bodziec bólowe przewodzony jest następnie do
wzgórza, a stamtąd do obszaru czuciowego kory mózgowej w zakręcie zaśrod-
kowym.
• Autohamowanie przewodnictwa bólowego następuje na poziomie rdzenia
kręgowego (-> hamowanie segmentalne) za pośrednictwem dróg zstępujących
z jąder pnia mózgu (-> hamowanie zstępujące).
Postrzeganie i odczuwanie bólu
• Ból jest postrzegany jako nieprzyjemne doznanie zmysłowe i w dalszej kolejno
ści jest oceniane jego znaczenie dla organizmu w określonej sytuacji.
• Odczuwanie bólu składa się z trzech elementów: obok postrzegania czuciowego,
przewodzony bodziec otrzymuje komponentę afektywną i ewaluacyjną - uwa
10.1. Patofizjologia i podstawowe zasady leczenia bólu 563
runkowaną sytuacyjnie i indywidualnie zróżnicowaną ocenę dolegliwości, jak

również ocenę bodźca bólowego dla danego człowieka w określonej sytuacji.
• Dalsze ponadrdzeniowe odruchy prowadzą w sposób niezależny od woli czło
wieka do przyspieszenia częstotliwości akcji serca i częstotliwości oddechów,
jak również do wyrzutu hormonów stresowych.
! Wywołane reakcje stresowe mogą przez krótkie łuki odruchowe współczulne-
go układu nerwowego ponownie pobudzać nocyceptory, co doprowadza do
współczulnie podtrzymywanego bólu.
Nocycepcja
Odbieranie i dalsze przekazywanie bodźców bólowych od nocyceptorów,
przez rdzeń kręgowy, do wzgórza i kory mózgowej.
Zachowanie bólowe
• Z postrzegania i oceny bodźca bólowego wynika funkcja ostrzegawcza
i ochronna bólu dla organizmu. Jeśli występuje zagrożenie życia, reagujemy
walką i ucieczką. Jeżeli takie niebezpieczeństwo nie występuje, to bodziec bólo
wy „jest do zniesienia”.
• Niezależnie od świadomego rejestrowania bodźca bólowego w rogach przednich
rdzenia kręgowego stymulowany jest motoneuron alfa. Przez odśrodkowe (efe-
rentne) drogi nerwowe rdzeniowe powstaje bodziec odruchowy, który poprzez
motoryczną płytkę końcową wywołuje reakcję mięśniową. Objawia się ona odru
chowym cofnięciem kończyny lub zwiększeniem napięcia mięśniowego.
• Zachowanie bólowe składa się z odruchu, wyuczonego zachowania, jak rów
nież działania mającego określony cel, zależnego od woli człowieka. Zacho
wanie bólowe prowadzi do ograniczenia oddziaływania bodźca bólowego, jak
również rozpoczyna wykonywanie czynności, które zmniejszają ból. Zalicza
się do nich m.in. słowne przekazanie wiadomości o odczuwaniu bólu, której
celem jest uzyskanie niezbędnej pomocy.
Ból przewlekły
W przypadku długotrwale utrzymującego się pobudzenia bólowego, ewentual
nie w razie nieefektywnego zachowania bólowego, może dojść do przejścia bólu
w stadium przewlekłe. Pod względem fizjologicznym polega to na zmianach, jakim
ulegają receptory w rdzeniu kręgowym (plastyczność nerwowa), prowadzących do
przewlekłego podwyższania się wrażliwości na bodźce bólowe.
O przewlekłym bólu pooperacyjnym mówi się po upływie dwóch miesięcy,

natomiast ogólnie z bólem przewlekłym mamy do czynienia wtedy, gdy trwa
on dłużej niż trzy do sześciu miesięcy lub jeśli dolegliwości bólowe nawracają.
Przebieg
• W rdzeniu kręgowym, na poziomie rogu tylnego dochodzi do wykształcenia
stanu równowagi pomiędzy neuromediatorami pobudzającymi i hamujący
mi, dzięki czemu docierające bodźce bólowe są kontrolowane i modulowane.
Zachwianie tej równowagi, np. wskutek ciągłego dopływu informacji nocycep-
tywnych (utrzymujące się działanie silnych bodźców bólowych) prowadzi do
wystąpienia zmian w receptorach z utratą hamowania świadomego postrze
gania bodźców bólowych i wzrastającą wrażliwością przewodzących je dalej
włókien bólowych -> uwrażliwienie ośrodkowe.
564 10 Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe___________________________
• Sam bodziec wywołujący ból może utrzymywać się przez dłuższy czas.
• Przewlekłe bóle mogą powstawać z powodu nieefektywnego lub świadomie
■K I tłumionego zachowania bólowego, jeśli np. odpoczynek fizyczny, ewentualnie
■ » przyjęcie określonej pozycji przymusowej zmniejszyłoby dolegliwości bólowe,
Ww jednakże ta potrzeba zostaje świadomie zignorowana przez pacjenta.
Przewlekły ból powstaje wskutek neuroplastyczności i nieefektywnego

zachowania bólowego. Przyczyną są stale docierające bodźce bólowe przy
równoczesnej utracie oddziaływań hamujących i indywidualnie nasilone
mu, jak i motywowanemu względami społecznymi działaniu podtrzym u
jącemu ból.
• Ból przewlekły należy zawsze traktować jako integralny proces przebiegający

na płaszczyźnie fizjologicznej, psychologicznej i socjalnej. Na tych wszyst
kich płaszczyznach istnieją zarówno mechanizmy hamujące, jak i podtrzy
mujące ból.
• Na płaszczyźnie psychologicznej i socjalnej ból może się tak dalece usamo
dzielnić, że zaczyna istnieć niezależnie od utrzymywania się przyczyny powsta
nia bólu. Dlatego w przypadku przewlekłych stanów bólowych często nie udaje
się wykazać zależności przyczynowej od występujących u pacjenta uszkodzeń
tkankowych.
I W tych sytuacjach ból przestaje być objawem choroby -> ból sam staje się cho
robą.
Fazy przechodzenia bólu w stan przewlekły
Proces przechodzenia bólu w stan przewlekły można podzielić na trzy fazy. W tej
klasyfikacji ważną rolę odgrywają różne parametry (> tab. 10.1):
• przebieg czasowy
• lokalizacja
• zażywanie leków
• zaangażowanie systemu opieki zdrowotnej
• czynniki psychosocjalne.
Tab. Fazy procesu przechodzenia bólu wstań przewlekły i występujące

między ńimi różnicę______________________________________ ________
Parametr Faza 1 Faza II Faza III
Przebieg bólu • przerywany • długo utrzymujący • stale utrzymujący
• ograniczony cza się się ból
sowo • prawie ciągle • brak zmian lub
• zmieniająca się in utrzymujący się rzadko zmieniają
tensywność ból ca się intensyw
• rzadko zmieniają ność
cy intensywność
Lokalizacja • anatomicznie do • promieniowanie • szerzenie się dole
kładnie zlokalizo na większe, sąsia gliwości bólowych
wany dujące okolice cia na oddalone oko
• ograniczony do ła lice ciała
jednego regionu • dotyczy > 70% po
ciała wierzchni ciała,
• pourazowy często zmienia się
miejsce odczuwa
nia bólu
międzyniiîróźófee
Parametr Faza 1 Faza II Faza III
Postępowanie • odpowiednie do • sporadyczne nad • nadużywanie
związane z zaży sytuacji używanie i okresy trwające latami
waniem leków • zgodne z zalece abstynencji • uzależnienie wie-
niami lekarskimi lolekowe (politok-
sykomania)
Zaangażowanie • wizyta u lekarza • 2-3-krotna zmiana • zmiana lekarza ro
systemu opieki rodzinnego lekarza dzinnego > 3-krot-
zdrowotnej • konsultacja u zale • częste zmienianie na
conego specjalisty specjalistów z tej • bezcelowe wizyty
• maksymalnie jed samej dyscypliny u lekarzy i u tera
no w tym samym medycznej peutów (doctor
czasie leczenie za • 2-3 krotne lecze shopping) lub nie
chowawcze, ope nie szpitalne i za zadowolenie
racyjne lub rehabi biegi operacyjne z efektu leczenia
litacyjne, związa • > 3-krotne lecze
ne z bólem nie szpitalne zwią
zane z bólem,
ewentualnie za
biegi operacyjne
Psychosocjalne • zwyczajne proble • narastający wpływ • niepowodzenia
czynniki ryzyka my rodzinne i psy odczuwalnych w życiu rodzin
chosocjalne przez pacjenta do nym, zawodo
• odpowiednia kon legliwości bólo wym, społecznym
trola choroby wych na jego ro • brak stosowania
dzinę, środowisko strategii pokony
społeczne i zawo wania trudności
dowe (wyuczona bez
• nieprawidłowe radność)
stosowanie strate
gii pokonywania
trudności
Do szczegółowej analizy służy klasyfikacja Mainz Pain Staging System (MPSS) jako
formularz do oceny statystycznej (www.drk-schmerz-zentrum.de [dostęp:
23.05.2014 r.])
Ból i strach
• Strach stanowi emocjonalną odpowiedź na percepcję bólu.
• Wyuczone skojarzenie percepcji czuciowej z emocjami strachu pełni ważną
funkcję podczas unikania sytuacji, które mogą sprawić ból.
• Strach sytuacyjny jako przejściowy stan emocjonalny z okresowymi wahaniami
i zmieniającą się intensywnością należy odróżnić od strachu charakterologiczne
go, który jako cecha osobowości pozostaje względnie stały w ujęciu czasowym.
• Jeśli sytuacja przedoperacyjna lub pooperacyjna jest odczuwana jako niemoż
liwa do kontrolowania, to wywołuje ona strach, a także podwysza odczucie
bólu.
• W obliczu stanu zagrożenia życia (zagrożenia egzystencjalnego) należy poważ
nie potraktować i zaakceptować strach jako wyraz wglądu w siebie.
• Celem nie powinno być całkowite uwolnienie się od strachu - to doprowa
dziłoby u osoby chorej nieuchronnie do strachu przed odczuwaniem strachu
- a raczej powinny zostać wypracowane indywidualne metody radzenia sobie
ze strachem.
566 10 Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe
• Okazywanie strachu i odczuwanie strachu często traktuje się jako całkowicie

niezależne od siebie stany.
^ Uwaga
Strach przed bólem pooperacyjnym może prowadzić do silnych doznań bólo
wych. Czyni on ból niemożliwym do zniesienia. Silniejsze bóle mogą z kolei
zwiększać strach sytuacyjny, co w następstwie zachowań ochronnych i wyni
kającego z nich pogorszenia ogólnej kondycji fizycznej pacjenta prowadzi do
pojawienia się kolejnych dolegliwości bólowych.
O tym, jak ściśle związane są ze sobą te dwa zjawiska: strach i ból, można prze
konać się na podstawie powstawania porównywalnych fizycznych objawów
towarzyszących, takich jak napięcie i skurcze mięśniowe, jak również występo
wania objawów wegetatywnych.
10.1.2. Skutki występowania bólu______________________

Ból ostry
W okresie pooperacyjnym ujawniają się mechanizmy wywołane uszkodzeniem
tkanek, które po pierwsze mogą nasilić odczuwanie już istniejącego bólu ostrego,
a po drugie -następuje niezależne od woli człowieka sprzężenie zwrotne poprzez
odśrodkowe (eferentne) włókna nerwowe układu nerwowego narządu ruchu, jak
również układu nerwowego współczulnego.
Następstwa silnego bólu pooperacyjnego:
• pozycja obronna
• płytki oddech
• utrzymujące się przez dłuższy czas odkasływanie
• wzrost częstotliwości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi
l Godne uwagi są efekty wywołane w sąsiadującym układzie narządów. Te reak
cje fizjologiczne mogą mieć negatywny wpływ na pooperacyjny proces rekon
walescencji, a na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia oddechowe i sercowo-
-naczyniowe.
• zaburzenia gojenia się rany pooperacyjnej
• unieruchomienie/brak aktywności fizycznej z podwyższonym ryzykiem wystą
pienia zakrzepicy, odleżyn i przykurczów kończyn.
• dalszym następstwem odczuwania bólu jest bezsenność oraz nieprzestrzeganie
zasad higieny osobistej.
• ból traci w tym przypadku swoje znaczenie jako czynnik ostrzegawczy
i ochronny dla organizmu, a także przestaje już służyć utrzymaniu integralno
ści cielesnej.
I Należy ograniczyć przechodzenie bólu w stan przewlekły wskutek nieodpo
wiedniego leczenia bólu ostrego.
W zależności od rodzaju operacji powstaje wyraźna zależność pomiędzy nasi

leniem bólu pooperacyjnego a powstaniem bólu przewlekłego.
Zasady postępowania
Analgetyki stanowią w tej sytuacji najważniejszą zmienną modyfikowalną; inge
rują one na płaszczyźnie fizjologicznej i zmniejszają ryzyko powikłań związanych
z bólem.
Ból przewlekły
U osoby chorej wywołują znaczne cierpienie wskutek długiego czasu trwania do
legliwości z brakiem skuteczności prowadzonej terapii. U wielu pacjentów cierpią
cych z powodu przewlekłego bólu dochodzi do powstania wtórnych uszkodzeń
ś
spowodowanych leczeniem farmakologicznym, a także osoby mające przewlekłe
dolegliwości bólowe cechuje wyższy wskaźnik zaburzeń depresyjnych w porówna
niu z osobami zdrowymi. Ponadto należy uwzględnić znaczenie ekonomiczne tej
sytuacji, które wynika z absencji chorobowej w pracy, przejścia pacjentów na rentę
chorobową, jak również kosztów diagnostyki i leczenia.
Dla personelu medycznego działów anestezjologicznych zasadnicze znaczenie
mają niżej przedstawione skutki występowania bólu przewlekłego.
Skutki bólu przewlekłego:
• zwiększona wrażliwość pacjenta na bodźce bólowe
• wieloletnie nieskuteczne kontakty terapeutyczne z instytucjami zajmującymi
się opieką zdrowotną
• od fazy II przechodzenia bólu w stan przewlekły, zmiany w zachowaniu u pa
cjenta dotyczące zażywania leków
• niewystarczające lub niewykształcone strategie pokonywania problemów.
Uwaga
Ból przewlekły wskutek następstw o zasadniczym znaczeniu, z powodu po
czucia bezsilności i bezradności oraz zaburzenia zachowania związanego z za
żywaniem leków, należy uznać za część procesu chorobowego. Próba oceny
dokonywanej przez osoby z zewnątrz prowadzi w tym przypadku do stygma-
tyzacji i obarczania chorego winą za ten stan rzeczy, co napędza błędne koło
chorobowe u pacjenta.
10.1.3. Ocena bólu

Ból jako objaw subiektywny może być w sposób adekwatny określony jedynie
przez osobę cierpiącą. Niedopuszczalne jest porównywanie ze sobą pacjentów
i ich wrażliwości na ból po podobnych zabiegach operacyjnych na podsta
wie doświadczenia zawodowego personelu pielęgniarskiego/lekarskiego, bez
uwzględnienia aspektu subiektywnego w odczuwaniu bólu przez pacjenta.
Istnieje wiele możliwości oceny bólu. Jednak najpierw należy zrozumieć, że dozna
nie bólowe jest uwarunkowane wieloczynnikowo (> tab. 10.2).
Intensywność bólu
Istotną cechą charakteryzującą ostre doznanie bólowe jest jego intensywność. Do
oceny nasilenia bólu wykorzystuje się różnorodne skale bólowe:
• numeryczną skalę oceny bólu (Numeric Rating Scalę, NRS)
• skalę wzrokowo-analogową oceny bólu (Visual Analogue Scalę, VAS)
• skalę oceny bólu na podstawie rysunku twarzy (Faces Pain Scalę, FPS) - syno
nim: skala analogowa Smileya (SAS)
• skale opisowe, syn. werbalna skala oceny bólu (Verbal Rating Scalę, VRS)
• skale złożone.
10 Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe
;Tab. 10.2. Ocena,różnych wymiarów bólu

Wymiar bólu Metoda oceny (wybrane)
Intensywność • VAS
• NRS
• VRS, FPS, SAS
• termometr bólowy
• kwestionariusz bólowy McGilla (McGill Pain
Questionnaire, MPQ)
• kwestionariusz Brief Pain lnventory (BPI)
Czas trwania MPQ
Charakterystyka bólu • MPQ
• skala wrażliwości bólowej
Głębokość MPQ
Lokalizacja • BPI
• MPQ
Czynniki wpływające na ból MPQ
Następstwa bólu BPI
Narzędzia do oceny bólu

• Skale oceny bólu są prostymi, rzetelnymi, powtarzalnymi narzędziami i pro
wadzą do szybkiego uzyskania wyniku przy minimalnym współdziałaniu ze
strony pacjenta.
! Są szczególnie odpowiednie do oceny pacjentów bezpośrednio po operacjach,
ponieważ występuje jedynie niewielkie obciążenie dla chorego, dotyczące ilości
danych koniecznych do uzyskania,
• Brakuje istotnych różnic pomiędzy werbalnymi opisami oraz skalami nume
rycznymi i wzrokowo-analogowymi, dlatego nie ma znaczenia, która ze skal
badających stopień intensywności (nasilenia) dolegliwości bólowych zostanie
zastosowana w praktyce.
• Jednowymiarowe narzędzia badawcze są w praktyce klinicznej metodą z wybo
ru do oceny subiektywnie odczuwanej przez pacjenta intensywności bólu.
• Narzędzia pomiarowe są wystarczająco dokładne i wiarygodne.
• Dla wszystkich skal, służących do oceny odczuwanego przez chorego nasilenia
bólu, proponuje się porównanie do codziennych sytuacji (> tab. 10.3).
• Zaleca się, aby w jednym szpitalu używać jednej metody oceny bólu, przy czym
należy uwzględniać preferencje pacjentów, ponieważ np. w przypadku osób
w podeszłym wieku często łatwiej się posługiwać werbalnym opisem (VRS)
przy ocenie nasilenia bólu. U dzieci od około 3. roku życia dobrze sprawdza się
skala oceny na podstawie rysunku twarzy (FPS).
• Dzięki regularnemu zapisywaniu wartości oceny bólu można:
- w przypadku zwiększającej się intensywności bólu wdrożyć odpowiednie
postępowanie przeciwbólowe
- unikać skoków nasilenia bólu.
Pacjenci na pytanie: „Czy odczuwa Pan/Pani ból?” odpowiadają przeważnie:
„Nie”. Jeśli jednak poprosi się ich dodatkowo o określenie wartości nasilenia bólu,
to uzyskuje się niespodziewanie wartość 4 lub 5 w 11-stopniowej skali. Dlatego
narzędzie badawcze lub postępowanie podczas oceniania intensywności bólu
mają ogromne znaczenie.
¥|b. l 0.3. Moźliwóści pór6wńania z ópisein intęnsywnośći (nasilenia

Opis dolegliwości Wartość Możliwość porównania
bólowych liczbowa
(NRS, 0-10)
Ograniczony/łagodny ból 3 • Nie jest postrzegany przez pacjenta po
zrelaksowaniu się
Średni/umiarkowanie na 5 • Ograniczający poruszanie
silony ból • Utrudniający zasypianie
Silny ból 7 • Konieczność położenia się lub ewentu
alnie odpoczynku
• Myśli pacjenta cały czas krążą wokół
bólu
• Poczucie bezradności
Bardzo silny ekstremalny 10 • Zmusza pacjenta do krzyku, nie do
ból zniesienia
Skale oceny bólu

Służą do obiektywizacji subiektywnie odczuwalnej przez pacjenta intensyw
ności bólu. Wynik jako element pośredniczący pomiędzy zespołem leczącym
i pacjentem stanowi podstawę efektywnego, łatwego do oceny prowadzenia
leczenia przeciwbólowego.

• Zbieranie informacji o odczuciach bólowych pacjenta jest zadaniem perso
nelu pielęgniarskiego.
• W skutecznym leczeniu bólu pooperacyjnego sprawą zasadniczą jest inten
sywność bólu.
• Dokonuje się pomiaru nasilenia bólu w spoczynku (np. podczas leżenia,
siedzenia) i przy obciążeniu (np. głęboki wdech, kaszel, poruszanie się).
• Odnośnie do bólu niezwiązanego z przebyciem operacji chirurgicznej
należy zebrać informacje o dodatkowych cechach dolegliwości bólowych.
Zbieranie informacji o dolegliwościach bólowych

• W przeciwieństwie do jednowymiarowych skal, np. VRS, NRS, FPS i VAS
(> tab. 10.2), wielowymiarowe narzędzia badawcze, jak np. MPQ i BPI (> tab.
10.2), umożliwiają przeprowadzenie dokładnej diagnostyki dolegliwości bólo
wych. Ograniczenia czasowe uniemożliwiają jednak przeważnie ich rutynowe
stosowanie w codziennej praktyce klinicznej.
• U pacjentów cierpiących z powodu przewlekłego bólu potrzebny jest szczegó
łowy wywiad i diagnostyka.
• Wypróbowanym sposobem sprawdzenia ogólnej rzetelności przestrzegania
zasad leczenia przez pacjenta w przypadku bólu przewlekłego jest prowadzenie
dzienniczka bólowego.
• Jeśli pacjent/osoba chora ze względu na utratę przytomności, ograniczenia
komunikacyjne lub poznawcze nie może samodzielnie przekazać informacji
w ramach oceny bólu, wskazana jest ocena na podstawie relacji innej osoby
(►tab. 10.4).
• Personel pielęgniarski, jak i lekarze raczej zaniżają stan narażenia pacjenta na

H Bk ból, podczas gdy jego najbliżsi mają skłonność do wyolbrzymiania odczuwa-
JH O nych przez niego dolegliwości bólowych.
W tU m • Dlatego należy określać stopień bólu u pacjenta na podstawie relacji innych
HHr osób, również za pomocą odpowiednich narzędzi badawczych. Przykłady:
- dzieci < 4. roku życia -> dziecięca skala dyskomfortu i bólu (Pediatrie Pain
Questionnaire, PPQ)
- pacjenci sztucznie wentylowani mechanicznie -> Behavioral Pain Scalę (BPS)
- pacjenci z demencją ocena bólu u osób z demencją.
Tab. 10.4. Możliwość oceny bólu na podstawie relacji innych; osób.

Źródło informacji Metoda Wskaźnik bólu
Pacjent obserwacja • zewnętrzne wyrażanie bezpośrednie lub
pośrednie doznań bólowych
• mimika
• zachowanie
• zmiany czynności wegetatywnych
• zaburzenia procesów fizjologicznych
Opiekunowie wywiad • zewnętrzne wyrażenia bezpośrednie lub
medyczni pośrednie doznań bólowych przez pacjenta
Osoby z otoczenia wywiad • obserwacja wskaźników bólowych
pacjenta z innych u pacjenta
grup zawodowych

Zaburzenie procesów fizjologicznych, jak np. wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
przyspieszenie czynności serca i oddechów, są wysoce niespecyficznymi obja
wami bólu. Ich interpretacja może być dokonana jedynie z uwzględnieniem
kompleksowej sytuacji pacjenta, niekiedy podczas przeprowadzania inwazyj
nych i potencjalnie bolesnych procedur medycznych, prowadząc do wiarygod
nego oszacowania sytuacji bólowej pacjenta.
W skaźniki bólow e
Obserwacje zachowań (reakcji), które każą podejrzewać występowanie bólu
u osoby chorej:
• postawa ochronna lub obronna
• zaburzenia snu
• zmiany nastroju, wycofanie się z życia społecznego, postawa unikająca
• zaburzenia przyjmowania pokarmów (odżywiania)
• zaburzenia postrzegania, upośledzenie zdolności do myślenia
• reakcje wegetatywne (pocenie się, oddychanie, ciśnienie tętnicze krwi, tętno)
• podwyższone napięcie mięśni aż do ich zesztywnienia, mimika bólowa (pogłę
bienie fałdów na czole!).
I Także te objawy kliniczne są mało swoiste i muszą być postrzegane w kontek
ście kompleksowej sytuacji pacjenta.
O dczuw anie bólu

W narodowych zaleceniach ekspertów do spraw leczenia bólu przez personel
pielęgniarski w zakresie bólu ostrego [1] (> 10.7.) te i inne wskazówki dotyczące
10.1. Patofizjologia i podstawowe zasady leczenia bólu
odczuwania bólu przez pacjenta zostały uporządkowane w sposób systematyczny.

W związku z tym wyróżniono wskaźniki głosowe, mimiczne, związane z zacho
waniem się pacjenta, jak również fizyczne (> tab. 10.5).
Wskaźnik
Głosowe: wskaźniki werbalne Głosowe: wskaźniki wokalne
Nieswoiste wyrażanie zewnętrzne Jęczenie
Proszenie o pomoc (podczas poruszania się) Płacz
Dopytywanie o leki przeciwbólowe Krzyk
Prośba pacjenta, aby zostawić go samego Chrząkanie/mamrotanie
Rozmowa o dolegliwościach bólowych Wzdychanie
Rozmowa dłuższa niż zazwyczaj Lamentowanie
Przekleństwa Wycie z bólu
Wybuchy słowne Sapanie, łapanie powietrza
Wyrażanie dyskomfortu i/lub protestu Głośne oddychanie
Łamiąca się mowa
Wskaźniki fizyczne Wskaźniki mimiczne
Podwyższone napięcie mięśniowe Strojenie min/wykrzywiona twarz
Zmiana sposobu oddychania, np. krótkie od Szybkie mruganie oczami
dechy
Zmiany na skórze i/lub koloru twarzy Obniżone brwi i otwarte usta
Obrzęki, np. stawów Zagryzanie zębów
Ślady krwi, np. na ubraniu Przestraszony wyraz twarzy
Napięty brzuch Zmarszczone czoło
Zmiany parametrów życiowych Opadnięta żuchwa
Zniekształcone (zwichnięte) stawy, np. bark, Zamknięte i/lub zasłonięte oczy
palce
Skrócona kończyna dolna Cierpiący wyraz twarzy
Sztywność całego ciała Zaciśnięte usta
Przekrwienie niektórych części ciała Tiki nerwowe na twarzy
Pocenie się Zmarszczone czoło
Wymioty Podłużne bruzdy pomiędzy brwiami
Dreszcze Zezowanie
Wskaźniki dotyczące zachowania
Agresywność/drażliwość Niepokój ruchowy ciała, pobudze-
nie/wiercenie się
J .4 1 Ć : [-:A -'
Wskaźnik
Napięta postawa ciała Letarg
Strach Chodzenie więcej niż zazwyczaj

Zięknione i/lub zdenerwowane zachowanie Zmęczenie
Brak apatytu/odmowa przyjmowania posił Grzebanie przy czymś
ków
Zdenerwowanie Odmawianie pomocy pielęgnacyjnej
Zachowanie zwracające uwagę otoczenia Bujanie się, huśtanie się do przodu
i do tyłu
Pocieranie/podtrzymywanie określonych czę Zmiana rytmu snu
ści ciała
Ruchomość zmieniona/ograniczona Postawa ochronna
Unikanie ruchów Wycofanie się z życia społecznego
Depresja Częste pokładanie się
Nasilone splątanie Powolniejsze poruszanie się

Utrudnione wstawanie (siedzenie, leżenie) Sztywne, przerywane, ostrożne po
ruszanie się
Utrudnione żucie Skłonność do kłótni, uderzanie i/lub

szturchanie innych
Często podpieranie się, aby utrzymać pozycję Potykanie się
ciała
Częsta zmiana ułożenia ciała Niezdarna pozycja ciała podczas
chodzenia/siedzenia
Używanie środków pomocniczych, np. kul in Zmieniony stopień aktywności pa
walidzkich cjenta
Nadmierna aktywność Zmieniony sposób chodzenia i/lub
utykanie
Świąd/drapanie się Powykręcana pozycja ciała/podkur-
czone kończyny
Skargi, lamentowanie podczas zmiany pozycji Zamilknięcie
ciała
Kiwanie głową do przodu i do tyłu Cofanie się pacjenta przed dotyka
niem jego ciała
10.2. Farmakologiczne metody leczenia bólu 573
10.2. Farmakologiczne metody leczenia

bólu
10.2.1. Systematyczny przegląd leków
przeciwbólowych
W farmakoterapii leczenia bólu można stosować ogólnoustrojowo różne grupy
leków:
• leki przeciwbólowe (analgetyki) (> tab. 10.6)
• leki przeciwdepresyjne
• leki przeciwdrgawkowe
• kortykosteroidy
• leki wpływające na gospodarkę wapniową
• neuroleptyki
• benzodiazepiny (> 3.5.)
• środki rozkurczowe (spazmolityki)
• klonidynę (> 3.11.9.).
Leki przeciwbólowe (analgetyki)
Nieopioidowe Opioidy
Kwaśne analge Niekwaśne Analgetyki bez działa Słabe anal Silne anal
tyki przeciwgo analgetyki nia przeciwgorączko- getyki getyki
rączkowe przeciwgo wego/przeciwzapal- opioidowe opioidowe
rączkowe nego
Analgetyki nieopioidowe
Nieopioidowe leki przeciwbólowe obejmują preparaty przeciwgorączkowe (kwa
śne i niekwaśne) oraz analgetyki bez działania przeciwgorączkowego/przeciwza-
palnego (i> tab. 10.7). Większość nieopioidowych leków przeciwbólowych ma
działanie obwodowe, dzięki któremu w różnorodny sposób hamują one syntazę
prostaglandynową, wpływając na poziom wrażliwości na bodźce bólowe w uszko
dzonych tkankach. Dla niektórych substancji wykazano także ich działanie ośrod
kowe.
Kwaśne analgetyki przeciwgorączkowe
Kwaśne analgetyki przeciwgorączkowe działają w różnym zakresie:
• przeciwbólowo
• przeciwzapalnie
• przeciwgorączkowe.
Gromadzą się one przede wszystkim we krwi, wątrobie, śledzionie, szpiku kost
nym, ścianie górnego odcinka przewodu pokarmowego, kanalikach zbiorczych
nerek, jak również w zmienionych zapalnie tkankach. Do tej grupy preparatów
zalicza się kwas acetylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
Wchłanianie i, w związku z tym, skuteczność działania większości analgety

ków przeciwgorączkowych jest zmniejszana przez pokarmy bogate w błonnik
pokarmowy!
Działania uboczne kwaśnych analgetyków przeciwgorączkowych:

• hamowanie agregacji płytek krwi zwiększona skłonność pacjenta do krwa
wień!
• skurcz oskrzeli aspirynowa astma oskrzelowa
• zaburzenia czynności nerek -> zatrzymywanie wody i elektrolitów w ustroju,
śródmiąższowe zapalenie nerek
• owrzodzenia żołądka i jelit
• reakcje alergiczne.
Ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań związanych ze

stosowaniem kwaśnych leków przeciwzapalnych konieczne jest zastosowanie
profilaktyki powstawania wrzodów stresowych, długotrwała terapia powinna
być stosowana jedynie przy uwzględnianiu niezbędnych wskazań.
Niekwaśne analgetyki przeciwgorączkowe

Niekwaśne analgetyki przeciwgorączkowe ulegają jednorodnej dystrybucji w or
ganizmie i przechodzą przez barierę krew-mózg. W przeciwieństwie do kwaśnych
rzadziej występują działania uboczne ze strony przewodu pokarmowego. Do tej
grupy preparatów zalicza się metamizol i paracetamol. Szczególną pozycję zajmu
ją koksyby, które, pomimo swoich podstawowych właściwości, działają także na
zmienione zapalnie tkanki.
! Różne leki przeciwbólowe są dostępne dla pacjentów jako preparaty złożone.
• Niezależnie od tego należy traktować tryptany jako leki przeciwmigrenowe.
Wpływają one na neurotrasmiter, serotoninę, a za jej pośrednictwem - na
przepływ krwi w naczyniach krwionośnych mózgowych. Tryptany niekiedy
częściowo stosuje się w połączeniu z wyżej wymienionymi lekami.
Tab; 10;7. Najważniejsze analgetyki nieopióidowę

Substancja Forma Maksymalna dawka Cechy szczególne
czynna podawania dobowa (u osób
dorosłych)
Kwaśne analgetyki przeciwgorączkowe
Kwas acetylosali po. / i.v. 3g Uwaga: zespół Reye'a
cylowy u dzieci
Deksketoprofen* po. / i.v. / im. 75/150 mg (po.//V.)
Diklofenak* po. / im./do- 150 mg
odbyt.
Ibuprofen* po.HmJóooó- 2,4 g
byt.
Ketoprofen* po.UmMooó- 200 mg
byt.
Naproksen* po./doodbyt. 750 mg
Celekoksib po. 400 mg Przeciwwskazanie: choro
by sercowo-naczyniowe
10.2. Farmakologiczne metody leczenia bólu
ińiejśzeanalgetykińieópibidowe --j
Substancją Forma Maksymalna dawka Cechy szczególne
czynna podawania dobowa (u osób
dorosłych)
Etorikoksib po. 60-120 mg Maksymalna dawka
dzienna: zależna od
wskazań
Przeciwwskazanie: choro
Metamizol po./iv.lim.fdo- 6g Działania uboczne: spa
odbyt. dek ciśnienia tętniczego,
alergiczna agranulocyto-
za
Paracetamol po.liv./im./do- 4 g Antidotum: acetylocyste-
odbyt. ina
Parekoksib po. 80 mg Przeciwwskazanie: choro
Propyfenazon po./doodbyt. 4g
Analgetyki bez działania przeciwgorączko-wego/przeciwzapalnego
Flupirtin po.l im.ido- 600/900 mg (po./do Miotonoliza
odbyt. odbyt.) Uwaga: hepatotoksycz-
ność. Leczenie może
trwać maks. 4 tygodnie
Ketamina iv./im. Uwaga: podwyższenie ICP
i wzrost zużycia tlenu
przez mięsień sercowy
* NSAR
Opioidy
• Do grupy opiatów zalicza się te preparaty, których substancja czynna jest uzy
skiwana z opium. Wyprodukowane syntetycznie substancje czynne, pochodne
opiatów, są nazywane opioidami (> 3.6.).
• Opioidy są klasyfikowane na podstawie potencjału farmakologicznego; poza
tym dzieli się je w zależności od ich działania na receptory na agonistów, anta
gonistów i agonisto-antagonistów receptorów opioidowych (> tab. 10.8).
- Agoniści wywierają wpływ na receptor.
- Częściowi agoniści stymulują receptor, wywołując jego ograniczoną aktyw
ność.
- Agonisto-antagoniści działają na niektóre receptory pobudzająco, czyli ago-
nistycznie, a na inne hamująco, czyli antagonistycznie.
- Antagoniści blokują receptory bez wywoływania ich pobudzenia (odtrut
ki!).
• Działanie analgetyczne opioidów, oprócz wpływu obwodowego na nocycepto-
ry, polega przede wszystkim na stymulacji swoistych receptorów opioidowych
w ośrodkowym układzie nerwowym. Za pośrednictwem tych samych recepto
rów dochodzi do powstawania różnych działań ubocznych.
Tab. 10;8. Dzi<ą ł ą ń i e g ^
Typ receptora Działania wywierane za pośrednictwem receptora (obserwowane

działania uboczne)
W(my) Depresja oddechowa, rozwój tolerancji na lek, objawy abstynencyj
ne, zwężenie źrenic, euforia, hamowanie perystaltyki przewodu po
karmowego
k (kappa) Sedacja, zwężenie źrenic, działanie przeciwdrgawkowe
o (sigma) Tachykardia, rozwój tolerancji na lek, rozszerzenie źrenic, halucyna

cje
Ó (delta) Depresja oddechowa, rozwój tolerancji na lek, hipotonia, objawy
abstynencyjne
Działania uboczne:
• depresja oddechowa: częstość oddechów < 8/min, wzrost p C 0 2 oddychanie
na komendę
& Uwaga
Saturacja tlenu nie jest niezawodnym wykładnikiem prawidłowego przebiegu
oddychania u pacjenta. Przy prawidłowej oksygenacji (a w szczególności przy
tlenoterapii) wartości p C 0 2 i pH mogą znacznie odbiegać od normy!
• zaparcia -> równoczesne podawanie środków przeczyszczających!

• nudności/wymioty -> środki przeciwwymiotne jako farmakoterapia na żąda
nie!
• zaburzenia mikcj i
• hipotonia/bradykardia -> monitorowanie układu sercowo-naczyniowego!
• zaburzenia świadomości, bezpośrednie działanie opioidów lub pośrednie (nar
kotyczne działanie podwyższonego stężenia C 0 2)
• halucynacje
• zwężenie źrenic -> kontrola źrenic!
• rozwój tolerancji na lek -> zmiana opioidów stosowanych u pacjenta!
• objawy abstynencyjne: czas leczenia > 3 tygodnie -> opioidy należy odstawiać
powoli!

Rozwój fizycznego uzależnienia nie powinien być utożsamiany ze zjawiskiem
narkomanii! Także potencjalne działania niepożądane leku nie powinny sta
nowić bariery dla odpowiednio dostosowanej farmakoterapii dolegliwości bó
lowych u pacjenta.
• świąd
• skurcz oskrzeli -> powolne iniekcje dożylne!
Zasady łączenia opoidów:
• Nie wolno łączyć słabego agonisty z silnym agonistą działanie słabego agoni-
sty nie jest skuteczne.
• Nie wolno łączyć dwóch silnych agonistów brak zalet. Wyjątek: leczenie na
żądanie z zastosowaniem specjalnych, szybko działających form podawania
leku.
10.2. Farmakologiczne metody leczenia bólu
• Nie wolno łączyć agonisto-antagonisty z agonistą -> osłabienie działania agoni-

sty.
Przegląd różnych opoidów przedstawia > tab. 10.9.
f i g i 1Q jLPrzi|
Substancja Drogą Maksymalna Cechy szczególne

czynna podawania dawka
ieku dzienna (u
dorosłych)
Słabe opioidy
Kodeina1 po. 300 mg Przedwkaszlowo, zaparcia
Tilidyna + na- po. 600 mg Nie podlega przepisom o środkach

lokson2 narkotycznych (wyjątek: krople!)
Tramadol1 po.Hv.HmJ 600 mg Nie podlega przepisom o środkach
sc./doodbyt. narkotycznych
Silne opioidy
Alfentanyl1 iv.
Buprenorfina2 sl.Iiv.lim./ 4 mg Efekt wysycenia
przezskórnie
Fentanyl1 s/. HwJprzez-
skórnie / ze-
wnątrzopo-
nowo
Hydromorfon1 sl.Hv.Hm.lsc.
Lewometa- sl./iv./imJsc.
don1
Morfina1 po.Hv.HmJ
doodbyt.
Nalbufina2 iv. Odwraca zależną od opioidów de
presję oddechową przy równocze
snym działaniu przeciwbólowym.
Nie podlega przepisom o środkach
narkotycznych.
Oksykodon1 po. 400 mg
Silne opioidy
Pentazocyna2 po.Hv.HmJ 360 mg
doodbyt.
Petydyna1 po.Hv./dooć- 600 mg Preparat pomocniczy przy drgaw
byt. kach, niebezpieczeństwo kumulacji
w przypadku niewydolności nerek
Pirytramid1 iv./im.
Remifentanyl1 iv. Brak efektu z odbicia, zapewnia
utrzymanie ciągłości leczenia prze
ciwbólowego
Substancja Droga Maksymalna Cechy szczególne

czynna podawania dawka dzien
leku na (u doro
słych)
Sulfentanyl1 /V./okołor- Silnie usypiający (/V.)
dzeniowo
Tapentadol1 po. 500 mg Dodatkowe działanie: hamowanie
zwrotnego wychwytu noradrenaliny
Antagoniści receptorów opioidowych
Nalokson ivJim./sc. Nasilenie silnych dolegliwości bólo
wych, zespół abstynencyjny (uwaga:
efekt z odbicia)
1Agonista
2Agonista/antagonista
Specjalne sposoby zastosowania

Analgezja dożylna kontrolowana przez pacjenta (Patient-controlled intravenous
analgesia, PCIA):
• Możliwe jest zastosowanie prawie wszystkich dostępnych opioidów, poda
wanych dożylnie, w Niemczech najczęściej wykorzystywany jest do tego celu
pirytramid (> tab. 10.9).
• Po operacji na początku nie ustawia się dawki podstawowej, tylko stosuje się
PCIA w postaci bolusów podawanych przez pompę automatyczną.
• Przykłady zastosowania:
Pirytramid 2-4 mg/ml Bolus: 1-2 mg Czas blokady: 10 min

Morfina 2-4 mg/ml Bolus: 1-2 mg Czas blokady: 10 min
Hydromorfon 0,4-0,8 mg/ml Bolus: 0,2-0,4 mg Czas blokady: 10 min
• Analgosedacja na oddziale intensywnej terapii (sztuczna wentylacja mecha

niczna).
• Zastosowanie fentanylu: 0,05 mg/ml; sufentanylu: 0,01-0,02 mg/ml lub morfi
ny: 4 mg/ml (> tab. 10.9).
Koanalgetyki
Leki przeciwdepresyjne
Ta grupa leków blokuje wychwyt zwrotny neurotransmiterów w zstępujących ha
mujących odczuwanie bólu drogach nerwowych. Dzięki temu mają one silne dzia
łanie modulujące percepcję bólu.
Wskazania
Są one stosowane przede wszystkim w piekącym bólu neuropatycznym i napię
ciowych bólach głowy.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. amitryptylina, klomipramina,
imipramina) są stosowne w leczeniu bólu.
• Działanie analgetyczne występuje po zastosowaniu małych dawek już po 2-5
dniach, podczas gdy działanie przeciwdepresyjne wymaga podania większych
dawek i jest odczuwalne po 2-3 tygodniach.
Działania uboczne:
• blokowanie receptorów a-adrenergicznych, zaburzenia rytmu serca
• suchość w ustach, zaparcia, zatrzymanie moczu, zaburzenia akomodacji
oka
• senność, zwiększenie napędu (działanie swoiste dla określonego preparatu)
• wzrost masy ciała
• splątanie, napady drgawkowe, alergie, zmiany w morfologii krwi.
Alternatywnie można zastosować selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu se-
rotoniny (np. citalopram) i inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i sero-
toniny (np. doluksetyna).
Leki przeciwdrgawkowe
Działanie przeciwbólowe tych preparatów polega na uwrażliwieniu przez nie błon
komórek nerwowych. Dzięki temu leki przeciwdrgawkowe są wskazane w prze
bijających bólach neuropatycznych, jak również w przypadku nowotworowego
naciekania nerwów.
Preparaty i ich działania uboczne (DzU):
• gabapentyna -> DzU: senność, splątanie, obrzęki, nudności
• pregabalina -> DzU: senność, splątanie, obrzęki, nudności
• karbamazepina -> DzU: zmiany w morfologii krwi, senność, splątanie, nudno-
ści/wymioty, alergia, dermatozy, wzrost stężenia enzymów wątrobowych.
Przeciwwskazania:
• zaburzenia przewodnictwa serca
• zaburzenia czynności wątroby
• ciąża
! Zmienne działanie w połączeniu ze środkami uspokajającymi i alkoholem.
Kortykosteroidy
Glikokortykosteroidy działają analgetycznie na wiele sposobów. Po pierwsze
zmniejszają one ucisk tkanek na wrażliwe na ból struktury, dzięki swojemu działa
niu przeciwobrzękowemu. Po drugie hamują one powstawanie i rozprzestrzenia
nie się procesów zapalnych i związanego z nimi powstawania bodźców bólowych
(nocycepcji).
Wskazania:
Glikokortykosteroidy stosowane są przede wszystkim w wywołanych stanem za
palnym lub obrzękiem ostrych i przewlekłych bólach, spowodowanych uciskiem
na nerwy lub rdzeń kręgowy.
• Także w przypadku ekspansywnego procesu rozrostowego nowotworu gliko
kortykosteroidy działają analgetycznie.
• Do tego wykorzystuje się również właściwości przeciwwymiotne niektórych
glikokortykosteroidów (np. deksametazonu).
Działania uboczne:
• zespół Cushinga
• jaskra, zaćma
• skóra pergaminowa, trądzik
• owrzodzenia żołądka/dwunastnicy
• osteoporoza
• niedobory odpornościowe
• zwiększenie apetytu
• nastrój euforyczny.
580 10 Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe ----------------------------------------------
Przeciwwskazania:
• istniejąca lub podawana w wywiadzie predyspozycja do powstawania wrzodów
k m żołądka/dwunastnicy
mad • jaskra
am • osteoporoza
• uogólnione zakażenia wywołane przez drobnoustroje chorobotwórcze -> zaka
żenia grzybicze!
• W przypadku równoczesnego leczenia kwaśnymi niesteroidowymi lekami prze
ciwzapalnymi zwiększa się ryzyko powstania wrzodów żołądka/dwunastnicy.
Leki wpływające na gospodarkę wapniową
Kalcytonina i bisfosfoniany hamują osteoklasty (niszczenie kości). Dlatego są
wskazane w leczeniu bolesnych guzów kości i przerzutów do kości, jak również
w przypadku występowania bólów osteoporotycznych.
• Kalcytonina posiada ponadto ośrodkowe działanie analgetyczne. Ta substancja
podana dożylnie lub podskórnie jest stosowana początkowo w bólach fanto
mowych i w CRPS (> 10.5.3.)
• Jako działanie uboczne mogą wystąpić nudności.
Inne grupy preparatów
Neuroleptyki
Neuroleptyki nie mają działania analgetycznego. W farmakologicznym leczeniu
przeciwbólowym wykorzystuje się ich działanie przeciwwymiotne w związku
z nudnościami, indukowanymi przez opioidy, jak również ich działanie uspokaja
jące w przypadku zaburzeń snu wywołanych bólem.
! Jednym z potencjalnych działań ubocznych przy podawaniu neuroleptyków jest
powstanie zespołu pozapiramidowego, który leczy się biperidenem (i.v./po.).
Benzodiazepiny
• Benzodiazepiny (> 3.5.) mają częściowo działanie analgetyczne, np. klonaze-
pam w przypadku neuropatycznego bólu przebijającego.
• Podczas leczenia przeciwbólowego może być także korzystny efekt anksjoli-
tyczny (np. midazolam).
• Problemem podczas przewlekłego stosowania jest silne działanie nasenne,
duży potencjał uzależniający.
Środki rozkurczowe (spazmolityki)
Spazmolityki zmniejszają napięcie powierzchniowe mięśni gładkich i w przypadku
kolkowego bólu trzewnego są lekiem z wyboru; używana jest przede wszystkim
buskolizyna (po./iv./doodbyt.).
Klonidyna
Klonidyna nasila noradrenergiczne hamowanie bólu na poziomie rdzeniowych
dróg nerwowych. Wykorzystuje się ją w razie wystąpienia u pacjenta tolerancji na
opioidy oraz do łagodzenia ewentualnych objawów zespołu abstynencyjnego po
odstawieniu analgetyków opioidowych.
! Jako działanie uboczne występuje senność, spadek ciśnienia tętniczego krwi
i bradykardia.
10.2.2. Leczenie przeciwbólowe regionalne i miejscowe_____

Środki znieczulenia miejscowego
Środki znieczulenia miejscowego (> 4.2.) po przyłączeniu się do błon komórek
nerwowych zmniejszają przepuszczalność kanałów jonowych. Wskutek tego nie
może zostać wywołany żaden potencjał czynnościowy, a ból i inne bodźce nie
mogą być dalej przewodzone.
W zależności od budowy chemicznej wyróżnia się:
• estry (np. tetrakaina)
• amidy (np. lidokalina, bupiwakaina, etidokaina, mepiwakaina, prilokaina,
ropiwakaina)
• estro-amidy (np. artikaina).
! Estry są szybko metabolizowane i dlatego mają krótszy czas działania niż amidy.
Zastosowanie środków znieczulenia miejscowego
Preparaty są stosowane w postaci:
• znieczulenia powierzchniowego (np. spray, żel, krem)
• znieczulenia nasiękowego -» iniekcje podskórne lub śródskórne
• dożylnego znieczulenia regionalnego, zwanego także blokadą sposobem Biera
-> operacja w stanie niedokrwienia kończyny
• obwodowego znieczulenia przewodowego -» ostrzykiwanie okołonerwowe
• znieczulenia rdzeniowego -> iniekcja do przestrzeni płynu mózgowo-rdzenio
wego kanału kręgowego
• znieczulenia zewnątrzoponowego -> iniekcja do przestrzeni zewnątrzoponowej
kręgosłupa.
! Pooperacyjne kontynuowanie analgezji regionalnej lub miejscowej jest moż
liwe dzięki zastosowaniu technik cewnikowych w przypadku obwodowego
znieczulenia przewodowego i zewnątrzoponowego (> 4.2.).
! W przypadku operacji wykonywanych w obwodowym znieczuleniu przewo
dowym konieczne jest łączenie kilku metod znieczulenia, aby uzyskać pełne
znieczulenie w obszarze operowanym (> tab. 10.10.).
Powikłania i przeciwwskazania dotyczące leków znieczulających regionalnie
>4.2.
Regionalne i miejscowe leczenie przeciwbólowe

Obwodowe znieczulenie przewodowe
Blokada splotu ramiennego po Zabiegi w zakresie barku i ramienia
między mięśniami pochyłymi
Blokada podobojczykowa po Zabiegi w zakresie ręki, przedramienia i dystal-
stronie brzusznej nej części ramienia
Analgezja śródopłucnowa Torakotomia, złamanie kilku żeber
Blokada przestrzeni mięśni lędź Zabiegi w zakresie kończyny dolnej
wiowych
Blokada 3 w 1 Zabiegi w zakresie brzusznej strony uda, szyjki
kości udowej, TUR (pęcherz moczowy)
Blokada nerwu kulszowego Zabiegi w zakresie kończyny dolnej
Blokada nerwu piszczelowego Zabiegi w zakresie stopy
Znieczulenie zewnątrzoponowe
W obrębie klatki piersiowej Zabiegi w zakresie klatki piersiowej i nadbrzu
sza
Regionalne i miejscowe leczenie przeciwbólowe

Obwodowe znieczulenie przewodowe
Odcinek lędźwiowy Zabiegi w zakresie podbrzusza, położnictwo
Odcinek guziczny Zabiegi urologiczne, ginekologiczne, okołood-

bytnicze, położnictwo
Okołokręgosłupowe metody leczenia

przeciwbólowego
• W technice analgezji zewnątrzopnowej kontrolowanej przez pacjenta (PCEA)
stosuje się sufentanyl (0,5-1 pg/ml) z ropiwakainą 0,2% lub bupiwakainą
0,25%. Alternatywne opioidy to morfina, fentanyl lub buprenorfina.
• Należy ustawić wielkość podstawową (ml/h), bolusa (ml) i czas przerwy mię
dzy kolejnymi dawkami.
• Ważne jest nadzorowanie czucia i motoryki w obszarze zaopatrywanym przez
cewnik.
• Przykład zastosowania piersiowego znieczulenia zewnątrzoponowego przez
cewnik:
0,5 mg sufentanylu (A 1 pg/ml)/500 ml ropowakainy 2%; szybkość przepływu:
6 ml/h; bolus: 3 ml; czas przerwy: 30 min.
• Pacjenci otyli lub w podeszłym wieku (> 70. roku życia): 0,5 pg/ml sufentanylu,
ewentualnie PCEA bez opioidu.
! Należy zwracać uwagę na systemowe działania niepożądane każdego leku,
a więc także trzeba pamiętać, że PCEA z opioidem może prowadzić do
depresji oddechowej. Innym rodzajem analgezji okołordzeniowej jest poda
wanie środków znieczulających miejscowo do jam ciała za pomocą cewnika.
Zakłada się go na wysokości kręgosłupa lędźwiowego do przestrzeni podpa-
jęczynówkowej. Także w tej metodzie leczenia bólu można sięgnąć po opio
idy.
• W przypadku obu technik okołokręgosłupowych w razie przewlekłego leczenia
można dodać klonidynę. Klonidyna nie wywołuje depresji oddechowej i w
połączeniu z opioidami zapobiega rozwojowi tolerancji na opioidy lub ewen
tualnie zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy przy porównywalnym poziomie
efektu analgetycznego.
! W połączeniu z miejscowo działającym środkiem znieczulającym klonidyna
ma przedłużony czas działania przy porównywalnym poziomie efektu analge
tycznego.
Wskazania:
• leczenie bólu pooperacyjnego
• leczenie bólu nowotworowego
• celowane blokady w przypadku bólu przewlekłego i neuropatycznego.
! Kliniczny nadzór po założeniu cewnika -> wyjątek: leczenie bólu u pacjenta
w stadium terminalnym choroby.
10.3. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu 583
10.3. Niefarmakologiczne metody leczenia bólu

Niżej opisane metody terapeutyczne są stosowane na oddziałach i w poradniach
leczenia bólu.
10.3.1. Metody o działaniu centralnym__________________

W dalszej części rozdziału przedstawiono ważne, niefarmakologiczne metody te
rapeutyczne, służące do uśmierzania lub zmniejszania bólu, oparte na technikach
relaksacyjnych i wyobraźni pacjenta.
Cele:
• ograniczenie stresu fizycznego i psychicznego związanego z bólem, wykorzystują
ce (jako podstawę działania) techniki relaksacyjne przeciwstawiające się stresowi
• ograniczenie odczuwania bólu, aż do utajenia postrzegania bólu
• możliwość kontrolowania doznań bólowych
• usunięcie związanego z bólem napięcia mięśniowego
• optymalna percepcja własnego organizmu przez pacjenta.
Metody terapeutyczne:
• Progresywny Relaks Mięśni (PMR)
• trening autogenny (AT)
• biofeedback
• hipnoza
• techniki imaginacyjne
• techniki oddechowe
• techniki medytacyjne
• ćwiczenia fizyczne.
Z tych metod wywodzą się kolejne techniki relaksacyjne, które są wprowadzane
dzięki wypromowaniu lub po zmodyfikowaniu wyżej wymienionych metod. Od
grywające istotną rolę w leczeniu bólu i dobrze przebadane naukowo metody sta
nowią: PMR, biofeedback, hipnoza, techniki imaginacyjne i techniki oddechowe.
Zastosowanie:
• u pacjentów z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi (możliwe jest osiągnię
cie redukcji bólu i zapobieganie dolegliwościom bólowym)
• w przypadku bólu w stopniu od umiarkowanego do ciężkiego
• w razie nasilonych dolegliwości wegetatywnych
• hipnoza (poza leczeniem bólu przewlekłego) szczególnie nadaje się do zmniej
szania ostrych stanów bólowych.
Przeciwwskazania i schorzenia współistniejące, utrudniające zastosowanie
metod niefarmakologicznych
Podczas określania wskazań należy brać pod uwagę:
• współistniejące niskie ciśnienie tętnicze krwi
• istniejące schorzenia dróg oddechowych i serca -> niebezpieczeństwo wystąpie
nia powikłań
• nieuregulowaną cukrzycę -> potencjalnie zagrażająca śpiączka.
Pacjenci z ciężkimi, ostrymi dolegliwościami bólowymi mają (w zależności

od sytuacji) duże trudności z braniem udziału w ćwiczeniach relaksacyjnych,
dlatego w tym przypadku należy bezwzględnie preferować leczenie farmako
logiczne. Wyjątek w tym zakresie stanowi hipnoza, która może być stosowana
zwłaszcza w nagłych przypadkach.
Progresywna relaksacja mięśni (PMR)

Składa się z dwóch etapów:
1. Najpierw lekko napina się mniejsze grupy mięśniowe przez ok. 5-7 s.
2. Następnie rozluźnia się je przez 20-30 s. Ta zmiana czynności mięśni kolejno
obejmuje większość grup mięśniowych całego ciała: rękę, ramię, czoło, policz
ki, szyję, kark, klatkę piersiową, plecy, brzuch, udo, podudzie, stopę.
• Pacjenci powinni wykonywać te ćwiczenia dwa razy dziennie, przez
ok. 20 min.
• Po jednej fazie ćwiczeń, trwającej od dwóch do czterech tygodni, grupy mię
śniowe zostają połączone podczas ćwiczeń w cztery większe grupy.
Ważne dla osiągnięcia sukcesu tej terapii jest jej włączenie do indywidualnego pla
nu dnia na co dzień. Celem jest to, aby w sytuacjach dotychczas wyzwalających
dolegliwości bólowe pacjent świadomie rozluźniał określone grupy mięśniowe.
Może to nastąpić poprzez warunkowanie skojarzenia tej czynności z wewnętrz
nym liczeniem.
Skuteczność
Skuteczność działania PMR została naukowo udowodniona w licznych kontrolo
wanych badaniach doświadczalnych. Zgodnie z ich wynikami najwięcej korzyści
przyniosło zastosowanie PMR przy napięciowych bólach głowy. Najlepsze wyniki
osiągano poprzez połączenie PMR z techniką biofeedback. Podobne spostrzeże
nia dotyczą pacjentów cierpiących na migrenę. Grupa Cochrane (Cochrane Col-
laboration), opierając się na licznych sprawdzonych naukowo badaniach (EBM),
wydała zalecenie dla stosowania PMR w połączeniu z technikami poznawczymi
(tzw. Pain-Management-Programme) w leczeniu przewlekłego bólu kręgosłupa
(pleców).
Trening autogenny (AT)

Ta technika relaksacyjna jest chyba najbardziej znana, a mimo to istnieją tylko
nieliczne przekonujące kontrolowane badania doświadczalne, które udowodniłyby
jej skuteczność. Problemem w tej metodzie terapeutycznej jest przede wszystkim
długi czas przypadający na fazę uczenia się. Okres potrzebny na jej efektywne przy
swojenie trwa nawet pół roku. Dlatego w pierwszej kolejności należy sprawdzić
możliwość współpracy ze strony pacjenta. Dlatego obecnie zasadniczo tylko nie
które elementy treningu autogennego znajdują zastosowanie podczas wykorzysty
wania innych metod relaksacyjnych.
Techniki medytacyjne
Na pierwszym planie tych technik znajduje się odprężenie cielesne, którego teo
retycznym podłożem jest zazwyczaj osiągnięcie celu religijnego i zmiana stanu
świadomości. Kliniczne znaczenie zyskały techniki Zen, joga i medytacja tran
scendentalna.
Skuteczność
Naukowo przebadany został retrospektywnie program kontrolowania stresu i bólu
w grupie 90 pacjentów wykazujących różne objawy kliniczne; w tym przypadku
uzyskano utrzymujące się zmniejszenie dolegliwości bólowych. W jednym z ba
dań doświadczalnych medytacja transcendentalna doprowadziła do redukcji bólu
pooperacyjnego po usunięciu pęcherzyka żółciowego, przewyższając efekt zasto
sowania techniki oddechowej. Techniki medytacyjne nie są jednak obecnie meto
dami opartymi na wiarygodnych dowodach naukowych (EBM) w leczeniu bólu; są
stosowane tylko w nielicznych przypadkach - jako metoda uzupełniająca.
Techniki imaginacyjne ^
Techniki imaginacyjne polegają na stosowaniu wyobrażeń obrazowych. Można je
wprowadzać także w innych technikach relaksacyjnych, dzięki czemu bardzo czę- CTj]
sto wykorzystuje się połączenie wyobrażeń z innymi metodami, np. PMR, hipnozą
i treningiem autogennym. Celem tych wyobrażeń jest zmiana emocji związanych
z bólem, jak również zmodyfikowanie postrzegania czuciowego. Stosuje się przede
wszystkim pozytywne wyobrażenia, jak np. sceny na plaży, wspomnienia obrazów
przyrody, spacery, wspomnienia z wakacji.
Skuteczność
Na polu klinicznym techniki imaginacyjne u dorosłych są stosowane po zabiegach
chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej. W jednym badaniu doświadczalnym,
przeprowadzonym na małej grupie osób, pacjenci po laparotomii zwiadowczej,
histerektomii wykonanej drogą brzuszną, nefrektomii i po usunięciu kamieni ner
kowych mieli znacznie mniejsze dolegliwości bólowe dzięki zastosowaniu technik
imaginacyjnych. Ponadto w sposób istotny statystycznie wykazywali mniejsze niż
grupa kontrolna zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe. Pacjenci po usunięciu
pęcherzyka żółciowego po wprowadzeniu tej metody nie uzyskiwali znaczącej re
dukcji intensywności bólu pooperacyjnego, jednak objawiali mniejszy lęk w okre
sie okołooperacyjnym. Dlatego też metody imaginacyjne mają znaczenie kliniczne
przede wszystkim jako postępowanie uzupełniające wśród niefarmakologicznych
metod leczenia bólu, natomiast jako samodzielna technika terapeutyczna prawie
w ogóle nie są stosowane.
B io f e e d b a c k
Metoda terapeutyczna biofeedback wywodzi się z doświadczeń związanych z eks
perymentami przeprowadzanymi na zwierzętach. Następnie badano u ludzi, na ile
poprzez sprzężenie zwrotne, np. sygnał dźwiękowy, można wpłynąć na napięcie
mięśniowe. Celem było także wyuczenie się zależnego od świadomej woli czło
wieka wpływania na napięcie mięśniowe. Technika biofeedback pozwoliła dzięki
temu zmienić mimowolne procesy fizjologiczne poprzez świadome sterowanie
nimi przez człowieka.
Zwłaszcza w przewlekłych dolegliwościach bólowych ta metoda okazała się bardzo
użyteczna. Działanie terapeutyczne opiera się na dwóch przesłankach teoretycz
nych:
• Według swoistego modelu fizjologicznego pacjent dzięki wyuczeniu się bezpo
średniego sprzężenia zwrotnego stanu fizjologicznego jest zmuszony do kon
trolowania i modulowania go potem, nawet bez pomocy sprzężenia zwrotnego
(sygnału dźwiękowego lub wzrokowego).
• Według modelu poznawczego dolegliwości bólowe nie są automatycznie
zmieniane poprzez ich wpływ na funkcje fizjologiczne. O wiele częściej wsku
tek biologicznego sprzężenia zwrotnego oczekiwania i nastawienie pacjenta,
dotyczące dolegliwości bólowych, zmienia obraz kliniczny u chorego. Sama
pewność, że można wpływać na intensywność odczuwania bólu, w znaczeniu
zwiększonego poczucia własnej roli w kontrolowaniu dolegliwości, jest celem
terapii.
Oba te aspekty leczenia skutkują poprawą zdolności do percepcji własnego ciała
przez człowieka.
Zastosowanie:
• zasadnicza interwencja w postaci programu treningowego
• komponent interwencyjny wieloelementowej terapii przeciwbólowej
• interwencje edukacyjne jako postępowanie wspierające wyjaśnianie współ

zależności pomiędzy procesami fizjologicznymi i psychicznymi w przebiegu
przewlekłych dolegliwości bólowych.
Chociaż nie przy wszystkich przewlekłych dolegliwościach bólowych metoda ta
jest możliwa do wprowadzenia, to jej akceptacja przez pacjentów jest godna pod
kreślenia. Zastosowanie techniki biofeedback, jak również jej powiązanie z soma
tycznie odczuwanymi zaburzeniami, stanowi dla osób sceptycznie nastawionych
do interwencji psychologicznych akceptowalną alternatywną metodę leczenia.
Skuteczność
W przypadku napięciowych bólów głowy biofeedback EMG jest uznany za empi
rycznie potwierdzoną, skuteczną interwencję terapeutyczną. Natomiast u pacjen
tów cierpiących na migrenę skuteczna okazała się technika biologicznego sprzęże
nia zwrotnego wazomotorycznego i pomiaru obwodowej temperatury skóry. Wy
niki badań naukowych wykazały większą skuteczność zastosowania biofeedback
w redukcji przewlekłego bólu głowy u dzieci niż u dorosłych.
Hipnoza
Metody, z których wywodzi się hipnoza, były stosowane już przed nadejściem epo
ki farmakologicznych technik znieczulenia. Zastosowanie hipnozy w celu analgezji
i modyfikowania stanu świadomości pacjenta podczas operacji zostało wyparte
wskutek rozpowszechnienia leków anestezjologicznych. Tak więc rozwijana obec
ne hipnoza została odseparowana od medycznego obszaru działania.
Wskazania:
• zmniejszenie ilości podawanych środków farmakologicznych
• w ramach psychologicznego postępowania przeciwbólowego u pacjentów
z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi
• dolegliwości bólowe:
- przy których analgetyki chemiczne nie są wystarczająco skuteczne
lub
- z powodu złej tolerancji przez pacjenta nie mogą być stosowane
• drobne zabiegi chirurgiczne
• stomatologia.
Przeciwwskazania:
• pacjenci z patologicznymi zaburzeniami komunikacji i interakcji -> pacjenci
pre-psychotyczni i z osobowością borderline
• uwzględnienie:
- relacji pomiędzy terapeutą i pacjentem
- możliwości współpracy ze strony pacjenta
- podstawowej podatności na hipnozę.
Techniki hipnozy
Techniki hipnozy stosowane w kontrolowaniu bólu można sklasyfikować w niżej
przedstawiony sposób.
Dysocjacja
W technikach dysocjacyjnych próbuje się oddzielić ból od pacjenta. Pacjenci
przyjmują przy tym raczej bierna rolę, dlatego podstawowym warunkiem powo
dzenia jest w tym przypadku dobra podatność pacjenta na hipnozę.
Technika ta znajduje zastosowanie w przypadku fizycznie uwarunkowanego bólu,
bez tła psychosomatycznego. Do tej grupy można zaliczyć: neuralgie, bóle fanto
mowe lub ból nowotworowy.
Asocjacja
Techniki asocjacyjne wymagają aktywnej współpracy pacjenta. Podczas ich sto
sowania dąży się do tego, aby dotychczas nieokreślone, rozlane dolegliwości bólo
we zogniskować, a następnie zmodyfikować ich odczuwanie w zakresie częstości
i jakości. Ze względu na możliwe początkowe nasilenie dolegliwości bólowych
przy ograniczaniu zasięgu bólu, techniki asocjacyjne nie nadają się do stosowania
w przypadku przetworzonego już somatycznie bólu, np. bólu nowotworowego lub
bólu fantomowego.
Techniki symboliczne
Podczas wykorzystywania technik symbolicznych poszukuje się znaczenia lub sen
su bólu występującego u pacjenta. Przeważnie pacjenci powinni podczas seansu
hipnotycznego wchodzić w interakcję z bólem, który ulega personifikacji - ból
posiada twarz i głos. Celem jest to, aby pacjent mający dolegliwości bólowe zyskał
wgląd we własną osobę z perspektywy obserwatora. Z tego powodu powinien on
działać jako własny koterapeuta, poszukujący zasadniczo znaczenia bólu. Podob
nie jak w przypadku asocjacji, w technice symbolicznej podstawowym warunkiem
nie jest wysoka podatność pacjenta na hipnozę, lecz raczej określone zdolności do
posługiwania się wyobraźnią.
Postępowanie psychodynamiczne
Postępowanie psychodynamiczne służy przepracowaniu nierozwiązanych psy
chicznych sytuacji konfliktowych lub ciągle oddziałujących na pacjenta urazów
z przeszłości. Ważne jest, żeby pacjent wiedział o zależności pomiędzy tymi przy
czynami i doznawanym bólem. Jeśli pacjent nie jest świadomy tej zależności, to
może ją odkryć dzięki zastosowaniu terapii hipnotycznej. Klasycznym postępowa
niem w obu przypadkach jest hipnotyczne cofnięcie się w przeszłość.
Skuteczność
Zastosowanie hipnozy do zredukowania bólu ostrego zostało szczegółowo przeba
dane doświadczalnie:
• Jej wpływ na współistniejący lęk już może zmniejszyć intensywność odczuwa
nia bólu, a ponadto uzyskuje się redukcję czuciowej wrażliwości bólowej dzięki
relaksacji.
• Hipnoza skutkuje zmodyfikowaniem sensorycznej i afektywno-emocjonalnej
komponenty bólu.
• Znaczący wpływ na skuteczność terapii mają osobiste oczekiwania leczonej
osoby.
• Badania doświadczalne pokazują, że hipnoza w porównaniu z technikami
relaksacyjnymi i placebo jest bardziej efektywna.
• Zredukowanie intensywności bólu: porównywalna skuteczność jak w przypad
ku techniki biofeedback.
• Wpływ na czas utrzymywania się bólu: hipnoza w porównaniu z techniką bio
feedback i z terapiami behawioralnymi jest bardziej skuteczna.
• Także w zestawieniu z akupunkturą redukcja bólu była wyższa w przypadku
hipnozy.
Dowody skuteczności hipnozy
Skuteczność hipnozy została wykazana w przypadku:
• migreny/bólu głowy
• bólu przebijającego (w szczególności podczas oczyszczania ran)
• leczenia stomatologicznego
• zespołu jelita nadwrażliwego (IBS)
^ • fibromialgii
• reumatycznego zapalenia stawów
• bólu fantomowego
U f • inwazyjnych zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych
oraz
^ • w położnictwie.
Hipnotyczna kontrola bólu koreluje wyraźnie z podatnością pacjenta na hip

nozę.
Techniki oddechowe
Ćwiczenia oddechowe przyczyniają się przede wszystkim u pacjentów z przewle
kłymi dolegliwościami bólowymi do rozluźnienia napięcia mięśniowego. W okre
sie pooperacyjnym mogą one zostać zastosowane wspomagająco w stosunku do
leczenia farmakologicznego - wymaga to jednak przedoperacyjnego poinstru
owania pacjenta na temat tej techniki. Jako alternatywne postępowanie oferuje się
wspomaganie oddychania poprzez oddychanie kontaktowe (stymulowanie wde
chu dotykiem) lub nacieranie stymulujące oddychanie.
Skuteczność
Relaksacja oddechowa może zmniejszyć intensywność dolegliwości bólowych
u pacjentów po operacjach brzusznych i ortopedycznych przy porównywalnym
zużyciu leków opioidowych.
10.3.2. Metody o działaniu obwodowym_________________

Akupunktura
Akupunktura jako metoda terapii przeciwbólowej zyskuje coraz większą popu
larność wśród pacjentów. Jej zastosowanie w leczeniu różnych rodzajów bólu ma
jednakże tylko charakter uzupełniający, ponieważ do wykorzystania akupunktury
w monoterapii brakuje naukowo popartych dowodów (EBM). Badania doświad
czalne potwierdziły czasowe stabilne (utrzymujące się w ograniczonym przedziale
czasowym) zmniejszenie bólu w przypadku przewlekłych dolegliwości bólowych
stawów kolanowych i kręgosłupa, jak również redukcję liczby ataków bólu migre
nowego, ze skutecznością porównywalną do farmakoterapii. Przy tym zastoso
wanie akupunktury zgodnie z tradycyjną medycyną chińską (TCM - Traditional
Chinese Medicine) lub powierzchowne nakłucia od tzw. południków wykazują po
równywalną skuteczność terapeutyczną.
Działania uboczne:
• miejscowa bolesność
• niewielkie reakcje wegetatywne
• krwiaki, krwawienie z miejsc nakłucia skóry
• zakażenie wirusowym zapaleniem wątroby lub zapalenie chrząstek.
Względne przeciwwskazania
• zaburzenia gojenia się ran w wywiadzie
• niedobory odpornościowe
• zwiększona skłonność do krwawienia (np. pacjenci przewlekle leczeni doust
nymi antykoagulantami)
• choroby serca.
Akupunktura znajduje szerokie zastosowanie w położnictwie: przy dolegliwo

ściach w przebiegu ciąży (np. nudności, wymioty, zgaga, migrena, bóle kręgosłu
pa), jako przygotowanie do porodu i działanie wspierające podczas porodu. Ponie
waż podczas ciąży należy w jak największym zakresie ograniczyć podawanie leków,
akupunktura stanowi dobrą alternatywę. Według opinii ginekologów w przypadku
prawidłowego stosowania akupunktury prawie nie występują niepożądane działa
nia uboczne.
TENS
Podczas stosowania przezskómej elektrostymulacji nerwów (transcutaneous elec-
trical nerve stimulation, TENS) wykorzystuje się modulujący doznania bólowe
wpływ włókien nerwowych A-beta. Selektywna stymulacja mechanoreceptorów
skórnych jest dalej przewodzona za pośrednictwem tych nerwów; to skutkuje osła
bieniem lub zaburzeniem bodźców nerwowych dopływających przez włókna ner
wowe C do rogów tylnych całego segmentu rdzenia kręgowego. Tym samym TENS
powoduje aktywację wewnątrzustrojowych układów tłumiących ból, dzięki czemu
wydzielane są endogenne opioidy oraz neurotransmitery modulujące percepcję
bólu, tj. serotonina i noradrenalina.
• Podczas wykonywania TENS można wybrać różne zakresy częstotliwości.
• Im wyższa jest nastawiona częstotliwość, tym szybciej występuje efekt działania
-> równocześnie wysokie zakresy częstotliwości prowadzą do szybkiego wystą
pienia tolerancji z utratą działania zmniejszającego ból.
• Niskie zakresy częstotliwości dla odmiany wywołują skurcze mięśni efekt
analgetyczny utrzymuje się dłużej.
• Ostre dolegliwości bólowe -> nastawienie wyższych zakresów częstotliwości.
• Przewlekłe stany bólowe -> niższe częstotliwości.
Skuteczność
Niektóre wyniki badań naukowych wskazują na to, że wykorzystanie TENS
w okresie pooperacyjnym obniża nasilenie bólu, ilość powikłań płucnych, czas
trwania hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii i zapotrzebowanie na
analgetyki opioidowe. Jednakże w innych badaniach nie udało się uzyskać takich
efektów, wskutek czego wskazania do pooperacyjnego zastosowania TENS należy
oceniać indywidualnie dla określonego pacjenta.
Zastosowanie (w przypadku dokładnie zlokalizowanego umiejscowienia bólu);
• bóle mięśniowo-stawowe
• bóle pooperacyjne
• bóle głowy
• neuropatyczne zespoły bólowe (bóle fantomowe).
Przeciwwskazania:
• rozrusznik serca
• padaczka
• ból w obrębie szyi stymulacja zatoki szyjnej!
Krioterapia
Wykorzystanie zimna działa bezpośrednio na uszkodzone tkanki. Zimno wywo
łuje miejscowe spowolnienie przewodnictwa impulsów nerwowych i zwolnienie
metabolizmu wokół uszkodzonych tkanek. Dzięki temu po pierwsze powinno na
stąpić zmniejszenie dopływu bodźców bólowych, a po drugie - przerwanie dalsze
go uszkadzania tkanek.
(1^ Uwaga
Powierzchowne stosowanie zimna wiąże się z ryzykiem odmrożenia skóry,
dlatego u pacjentów z zaburzeniami czucia i zaburzeniami świadomości
krioterapia może być wykorzystywana jedynie pod warunkiem regularnego
kontrolowania stanu skóry.
W przypadku krioanalgezji mamy do czynienia z wykorzystaniem zimna w bez

pośredniej bliskości przewodzących bodźce bólowe lub nadwrażliwych dróg ner
wowych. Za pomocą kriosondy wywołuje się zmniejszenie przewodnictwa w afe-
rentnych (dośrodkowych) włóknach nerwowych dzięki ich zmrożeniu. Nie można
jednak przedstawić zaleceń stosowania tej metody opartych na potwierdzonych
naukowo dowodach jej skuteczności.
Ze względu na bezpośrednie działanie na tkanki uszkodzone wskutek urazu ogra
nicza się zastosowanie zimna w przypadku bólu ostrego jedynie do fazy bezpośred
nio następującej po urazie.
Zastosowanie ciepła
Następujące rodzaje bólu odpowiadają szczególnie dobrze na zastosowanie ze
wnętrznego nagrzewania:
• bólowe ograniczenie ruchomości stawów na tle reumatycznym
• bóle kurczowe w obrębie jelit lub w układzie moczowo-płciowym
• bolesne skurcze mięśniowe.
& Uwaga
Powierzchowne stosowanie ciepła wiąże się z ryzykiem oparzenia skóry.
Dlatego u pacjentów z zaburzeniami czucia i zaburzeniami świadomości cie-
płolecznictwo może być wykorzystywane jedynie pod warunkiem regularnego
kontrolowania stanu skóry.
Szczególne zasady stosowania ciepła:

• Przy okładach rozgrzewających należy ograniczyć zastój krwi spowodowany
ciepłem.
• Gorące kąpiele można zastosować tylko po wykluczeniu niedokrwienia w ob
rębie leczonego regionu ciała pacjenta.
• Tkanki niedokrwione zwiększają swój metabolizm podczas ogrzewania, a za
tem zwiększa się ilość kwaśnych produktów przemiany materii z powodu bez
tlenowego oddychania wewnątrzkomórkowego.
Rodzaje ciepłolecznictwa:
• zawijanie, wilgotne ciepłe okłady
• kąpiele
• maści wywołujące przekrwienie tkanek
• termofory
• lampy sollux.
Fizjoterapia/masaż
W wielu przewlekłych zespołach bólowych percepcja bólu prowadzi do wykształ
cenia się podwójnego błędnego koła chorobowego. Przede wszystkim uzasadnione
w ostrej fazie choroby przyjmowanie przez pacjenta ochronnej pozycji przymuso
wej doprowadza po dłuższym czasie do przykurczu okołostawowych tkanek mięk
kich. Te zmiany strukturalne nasilają dolegliwości bólowe wskutek ograniczenia

ruchomości w stawach. Uwarunkowane czynnościowo nieprawidłowe ustawienie
zmienionego chorobowo stawu prowadzi do korygującego to położenie zwiększe
nia napięcia mięśni. W konsekwencji tych zmian ruchy mogą być wykonywane
w ograniczonym zakresie, co dodatkowo nasila ból.
Bierne i czynne ćwiczenia ruchowe mogą w przypadku prawidłowego ich zasto
sowania umożliwić „normalny” przebieg czynności ruchowej oraz odbudować
lub utrzymać prawidłowe struktury ludzkiego ciała. Wskutek tego dochodzi do
nasilenia percepowania własnego ciała, dzięld czemu może nastąpić subiektywne
oddzielenie bólu od wywołującego go czynnika. Praca mięśni aktywuje motoneu-
rony gamma na poziomie rdzenia kręgowego, co prowadzi do modulacji bodźców
bólowych. Równocześnie wydzielanie endorfin i enkefalin działa przeciwbólowo,
a efekt ten utrzymuje się po zakończeniu terapii dzięki długotrwałemu wiązaniu się
tych substancji z receptorami.
Skuteczność
Skuteczność metod fizjoterapeutycznych wykazano przede wszystkim w stosun
ku do przewlekłego bólu kręgosłupa i rwy kulszowej. Ponadto fizjoterapia może
zmniejszać dolegliwości bólowe i ograniczenia funkcjonalne w przebiegu chorób
zwyrodnieniowych stawów.
W razie występowania allodynii może dojść do nasilenia bólu. Zaleca się ostroż
ność w przypadku wcześniej występujących lub wyindukowanych farmakologicz
nie (znieczulenie regionalne) zaburzeń czucia. Na samym początku należy omówić
medyczne przeciwwskazania (konieczność utrzymania w bezruchu).
Masaż
Jedną z możliwości, która dzięki interakcji terapeuta-pacjent wspomagająco
przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości bólowych, jest zastosowanie masażu.
Podczas jego wykonywania stawy są ochraniane. Jako szczególny rodzaj masażu
można wymienić masaż stref refleksorycznych.
! Nie wolno wykonywać masażu leczniczego u pacjentów z zaburzeniami krzep
nięcia krwi lub z miejscowymi stanami zapalnymi.
Podsumowanie niefarmakologicznych metod leczenia bólu (> tab. 10.11)
Metoda niefarmakolo- Wskazanie/schorzenie

gicznego leczenia bólu
Akupunktura Ból zębów, dystrofia stawowa skroniowo-żuchwowa, zwy
rodnienie stawu kolanowego
Terapia uzupełniająca
Ćwiczenia oddechowe Ból przewlekły, rzadziej pooperacyjny
Trening autogenny Tylko jako terapia uzupełniająca
Biofeedback Migrena, napięciowe bóle głowy, przewlekłe zespoły bólo-
Hipnoza Migrena i napięciowe bóle głowy, ból przebijający,

w szczególności podczas oczyszczania ran, leczenie stoma
tologiczne, zespół jelita nadwrażliwego (IBS), fibromialgia,
reumatyczne zapalenie stawów, ból fantomowy, inwazyj
ne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne, położnictwo
lab ; U l i . Niefarmąktjlogicznemetodypóstępowaniapiêciwbóidwegó;
wskazania dpich śfóst
Metoda niefarmakolo- Wskazanie/schorzenie
gicznego leczenia bólu
Techniki imaginacyjne Bóle pooperacyjne, uzupełniający element leczenia przy
stosowaniu innych metod leczenia bólu
Krioterapia Ból pooperacyjny/pourazowy
Fizjoterapia Przewlekłe bóle kręgosłupa, choroby zwyrodnieniowe sta
wów, rwa kulszowa
Medytacja Ból pooperacyjny, uzupełniający element leczenia przy sto
sowaniu innych metod leczenia bólu
Progresywny Relaks Migrena, napięciowe bóle głowy, w połączeniu z techniką
Mięśni biofeedback, przewlekłe bóle kręgosłupa, łącznie z po
znawczymi technikami behawioralnymi
TENS Bóle głowy, bóle mięśniowo-stawowe, ból fantomowy, bó
le pooperacyjne
Leczenie ciepłem Skurcze mięśniowe, reumatyczne ograniczenie ruchomości
stawów, ataki bólu trzewnego/dolegliwości menstruacyjne
10.4. Leczenie bólu pooperacyjnego

Bóle pooperacyjne, jak również pourazowe, to ostre dolegliwości bólowe, które
utrzymują się od kilku dni do kilku tygodni.
Zasady prowadzenia leczenia bólu pooperacyjnego
• Prawidłowo prowadzone leczenie bólu pooperacyjnego lub pourazowego roz
poczyna się już w okresie przedoperacyjnym. Zarówno lekarz operujący, jak
i anestezjolog są tak samo odpowiedzialni za ograniczenie bólu okołooperacyj-
nego u pacjenta:
- ze strony lekarza operującego należy wymienić: wybór rodzaju cięcia chi
rurgicznego, inwazyjność zabiegu, ułożenie pacjenta podczas operacji, jak
również liczbę i umiejscowienie drenów w ranie pooperacyjnej
- przedoperacyjne udzielenie informacji, premedykacja anksjolityczna (prze-
ciwlękowa) i wybór metody znieczulenia pacjenta z uwzględnieniem dal
szego prowadzenia leczenia przeciwbólowego w okresie pooperacyjnym są
najważniejszymi aspektami, za które odpowiedzialny jest zespół anestezjolo
giczny.
• Prawidłowo prowadzone leczenie bólu pooperacyjnego lub pourazowego
wspiera proces powrotu do zdrowia. Należy podkreślić, że jest ono pomocne
we wczesnej mobilizacji pacjenta i w rozpoczęciu fizjoterapii, w efektywnie
prowadzonej gimnastyce oddechowej, jak również zapewnia pacjentowi spo
kojny sen.
I Dzięki temu można zapobiec wystąpieniu powikłań związanych z dolegliwo
ściami bólowymi (> 10.1.2.).
Podstawowe założenia
Podstawowym warunkiem odpowiednio dopasowanego leczenia bólu w okresie
pooperacyjnym jest systematyczna ocena bólu za pomocą ujednoliconych instru
mentów badawczych (> 10.1.3.).
__________________________________ 10.4. Leczenie bólu pooperacyjnego 593
• Tylko pacjent może trafnie ocenić swoje dolegliwości bólowe. Dlatego ocena
dokonywana przez inne osoby jest dopuszczalna jedynie w określonych sytu
acjach wyjątkowych, np. zaburzenia świadomości, zaburzenia komunikacji lub
zaburzenia poznawcze u pacjenta.
• Pomiar nasilenia bólu powinien być wykonywany w okresie pooperacyjnym
w takich odstępach czasowych jak zbieranie danych o parametrach życiowych
chorego, nie rzadziej jednak niż dwa razy dziennie (> 10.6.2.).
t l Uzyskane wartości opisujące nasilenie bólu należy zapisać w dokumentacji
medycznej pacjenta.
Cel
• Ogólnym celem postępowania przeciwbólowego jest występowanie nasilenia
bólu na poziomie maksymalnie 3/10 (NRS) w spoczynku i maksymalnie 5/10
(NRS) przy obciążeniu fizycznym. Ponadto zaleca się określenie i udokumen
towanie indywidualnie tolerowanego przez pacjenta nasilenia bólu.
I Zgodnie z wprowadzonymi wytycznymi ekspertów Narodowego Programu
Leczenia Bólu dla Personelu Pielęgniarskiego (> 10.7.) powody przekraczania
tych granic należy zapisać w dokumentacji pacjenta. Dzięki temu można zapo
biec przekroczeniu ustalonego decyzją administracyjną okresu oczekiwania na
zmniejszenie dolegliwości bólowych (godziny dolegliwości).
• Podawanie analgetyków jest najbardziej efektywną opcją leczenia bólu po
operacyjnego. Wyróżnia się ogólnoustrojową i regionalną/miejscową drogę
podawania leków. Trzeba dążyć do prewencyjnego podawania analgetyków
w momencie nasilania się bólu lub spodziewanego wystąpienia bólu. Ponadto
powinno zostać przerwane dalsze przewodzenie i percepowanie bodźców bó
lowych, jak również związane z bólem reakcje mimowolne (Skutki występowa
nia bólu > 10.1.2.).
Drogi podawania leków
• W przypadku ogólnoustrojowego podawania leków bezpośrednio po operacji
preferuje się drogę dożylną. Wynika to z zapewnienia szybkiego efektu działa
nia leku, jak również uniknięcia efektu „pierwszego przejścia”.
• W przypadku drobnych i ambulatoryjnych zabiegów można zastosować doust
ną lub doodbytniczą drogę podawania leków:
- podane doodbytniczo analgetyki rozwijają swoje działanie bardzo szybko,
równocześnie unikając wystąpienia efektu „pierwszego przejścia”
- w wypadku doustnej drogi podawania leków zaleca się stosowanie stałego
schematu czasu podawania, z opcją dodatkowego podania leku na żądanie
pacjenta.
• W przypadku regionalnego zastosowania analgetyków wykorzystuje się naj
częściej okołokręgosłupową drogę podawania leków, jak np. znieczulenie ze-
wnątrzopnowe lub rdzeniowe.
• Ponadto można wykonywać miejscowe obwodowe blokady nerwów lub splo
tów nerwowych, np. nerwów międzyżebrowych, splotu ramiennego, blokady
3 w 1, blokady ręki i stopy. Wprowadzenie leku za pomocą cewnika pozwala na
przedłużone prowadzenie analgezji.
I W rzadkich przypadkach można wykonać znieczulenie nasiękowe rany za po
mocą leku znieczulającego miejscowo - jest to jednak wyłącznie postępowanie
wspomagające zasadnicze leczenie.
• Ogólnoustrojowe i regionalne metody znieczulenia można zastosować zgod
nie z techniką analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). U pacjentów
przytomnych i odpowiednio reagujących można dzięki temu wdrożyć indywi-
dualne sterowanie farmakoterapii przeciwbólowej bez opóźnienia czasowego.

W systemie PCA można ustawić następujące opcje:
- wartość podstawową ciągłe podawanie leków przeciwbólowych w mg/h
lub ml/h
- dawkę bolusa -> dostępna jednorazowo dawka leku przeciwbólowego w mg
lub ml
- okres zablokowania okres wyłączenia możliwości podania kolejnego bolu
sa po podaniu jednej dawki bolusa.
Metody alternatywne do farmakoterapii przeciwbólowej
Oprócz farmakoterapii przeciwbólowej można zaoferować pacjentowi uzupełnia
jące postępowanie niefarmakologiczne (> 10.3.).
• Pomaga ono zmniejszyć zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe i zwiększyć
skuteczność działań podejmowanych przez pacjenta.
• Z wyjątkiem miejscowego stosowania krioterapii wymagane jest przeważnie
intensywne przygotowanie pacjenta.
! Ze względu na związany z tym zwiększony nakład pracy, ogranicza się sto
sowanie tego typu postępowania do pacjentów mających już doświadczenia
z tego rodzaju terapią.
Diagnostyka różnicowa bólu pooperacyjnego
Ból ma dla organizmu znaczenie ostrzegawcze i ochronne. Dlatego oporne na
leczenie i ponownie nasilające się dolegliwości bólowe muszą zostać ocenione
diagnostycznie jako objawy potencjalnych powikłań.
Ból niezwiązany pierwotnie z przeprowadzoną operacją to:
• podawane w wywiadzie przewlekłe dolegliwości bólowe
• niedokrwienie w obrębie miejsca operowanego
• krwawienie w obrębie miejsca operowanego
• stany zapalne i/lub zakażenia w obrębie miejsca operowanego
• nieszczelność zespolenia -> ewentualne występowanie wolnego powietrza w ja
mie brzusznej
• ból spowodowany założonymi drenami (np. drenażem opłucnowym)
• okołooperacyjne uszkodzenia ułożeniowe -> niefizjologiczne ustawienie stawu,
opatrunki gipsowe
• ból wywołany zastosowaną metodą analgezji -> zatrzymanie moczu, atonia jelit
• wzdęcie podczas powrotu perystaltyki jelitowej po zabiegach z zakresu chirur
gii jamy brzusznej -> od ok. 3.-4. doby pooperacyjnej.
Ocena jakości leczenia
Na podstawie udokumentowanej wielkości nasilenia bólu, jak również stosowa
nych dawek leków analgetycznych można ocenić jakościowo i ilościowo prowa
dzone leczenie przeciwbólowe. W tym zakresie należy brać pod uwagę, że samo
zużycie analgetyków w miligramach na kilogram masy ciała pacjenta (mg/kg mc.)
nie daje możliwości ocenienia indywidualnych dolegliwości bólowych u chorego.
Lehmann (1999) wykazał na podstawie badania 40 pacjentów stosujących PCA po
zabiegach w obrębie jamy brzusznej lub po operacjach ortopedycznych, że skumu
lowana dawka morfiny podlega szerokiej dystrybucji w organizmie.
Zadania personelu pielęgniarskiego
Dla personelu pielęgniarskiego pojawiają się następujące obszary działań:
• zaspokojenie występującego u pacjentów zapotrzebowania na informacje
w okresie pooperacyjnym
• systematyczne zbieranie danych i dokumentowanie nasilenia bólu za pomocą
ujednoliconych instrumentów badawczych
10.5. Zespoły bólowe 595
• dodatkowe zbieranie danych i dokumentowanie innych parametrów bólu

w przypadku utrzymywania się silnych dolegliwości bólowych
• podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza lub zgodnie z zasadami
określonego postępowania medycznego
• monitorowanie skuteczności działania analgetyków:
- 30 min po dożylnym/okołokręgosłupowym podaniu leku
- 60 min po doustnym podaniu leku
• zbieranie danych i dokumentowanie objawów ubocznych, występujących po
podaniu leków przeciwbólowych: stan świadomości, oddychanie, reakcja źre
nic, czucie/motoryka, nudności/wymioty, zaparcia, stan układu krążenia.
! W przypadku stanu zagrożenia życia pacjenta należy niezwłocznie zareagować.
Podawanie leków przeciwbólowych i prowadzenie nadzoru nad pacjentem,

dotyczącego potencjalnych działań niepożądanych, stanowi duże wyzwanie
na oddziałach chirurgicznych pod względem potrzebnego zasobu wiedzy
i poczucia odpowiedzialności za pacjenta ze strony personelu pielęgniarskie
go. System PCA można stosować jedynie pod opieką specjalisty leczenia bólu
ostrego lub specjalnie przeszkolonego personelu pielęgniarskiego.
10.5. Zespoły bólowe

W tym podrozdziale zostaną sklasyfikowane swoiste schorzenia i zespoły związane
z występowaniem bólu. Ograniczono się jedynie do przedstawienia przewlekłych
stanów bólowych, wykluczając pooperacyjne i pourazowe dolegliwości bólowe
(> 10.4.). Ten podrozdział zawiera zwięzły przegląd schorzeń związanych z wystę
powaniem bólu. W celu uzyskania bardziej szczegółowej wiedzy na temat diagno
styki i terapii należy sięgnąć do odpowiedniej literatury fachowej.
10.5.1. Ból głowy i twarzy

Podział na bóle głowy i twarzy został dokonany na podstawie kryteriów Internatio
nal Headache Society (IHS). Wyróżniono:
• pierwotne schorzenia bólowe głowy (bez przyczyny organicznej)
• wtórne schorzenia bólowe głowy (wywołane przyczyną organiczną)
• bóle twarzy, neuralgie nerwów czaszkowych (bez przyczyny organicznej).
Diagnostyka różnicowa w celu wykluczenia przyczyn organicznych, tj.:
• wewnątrzczaszkowe procesy ekspansywne oraz krwawienia wewnątrzczasz-
kowe
• obrzęk mózgu
• zespół bólowy kręgosłupa szyjnego
• przemijający atak niedokrwienny (Transient Ischemic Attack, TLA.)
• tętniak naczyń mózgowych
• udar mózgu
• zapalenie zatok obocznych nosa
• schorzenia szczęki.
Pierwotne rodzaje bólu głowy:
• migrena: napadowe bóle głowy; przeważnie połowicze; utrzymujące się od kil
ku godzin do kilku dni; z towarzyszącymi objawami wegetatywnymi; możliwe
występowanie aury wzrokowej i ubytków neurologicznych
• ból głowy o typie napięciowym: ból czepkowy lub obręczowy, o nasileniu ła-
godnym do umiarkowanego, bez objawów wegetatywnych
• ból trójdzielno-autonomiczny:
- klasterowy ból głowy: przeważnie występuje u mężczyzn, przede wszystkim
pojawiający się w nocy atak bólowy obejmujący połowę głowy w obrębie
oka, czoła, skroni i potylicy; równocześnie pojawia się zaczerwienienie i pot
na twarzy, jak również wzmożona sekrecja łez i wydzieliny nosowej
- hemikrania napadowa: rzadkie, postać bólu dotycząca przeważnie kobiet;
podobne rodzaje objawów jak w przypadku klasterowego bólu głowy; ataki
bólowe są krótsze i częstsze
• ból głowy indukowany lekami: częściowo przypominający migrenę, tępo uci
skający przewlekły ból głowy, pojawiający się w związku z przewlekłym lecze
niem analgetykami (kwas acetylosalicylowy, ergotamina, preparaty złożone)
lub lekami antyhistaminowymi, barbituranami, benzodiazepinami, glikozyda
mi nasercowymi.
W przypadku przyjmowania analgetyków przez więcej niż 10 dni w miesiącu
należy rozważyć występowanie u pacjenta bólu głowy indukowanego lekami.
Ból twarzy:
• neuralgia nerwu trójdzielnego: gwałtownie pojawiający się, trwający od kilku
sekund do kilku minut ból w obszarze unerwianym przez nerw trójdzielny
• atypowy ból głowy: codziennie pojawiające się, rozlane, przeważnie jedno
stronne dolegliwości bólowe zlokalizowane w obrębie policzka i szczęki, tępo
uciskające.
Najczęstsze wtórne rodzaje bólu głowy:
• ból głowy spowodowany zmianami patologicznymi w obrębie szyi
• (przewlekłe) pourazowe bóle głowy
• popunkcyjne bóle głowy -> pojawiają się 24-48 godzin po wykonaniu punkcji
lędźwiowej.
Podczas leczenia bólu głowy postępowanie farmakologiczne i niefarmako-

logiczne wzajemnie się uzupełniają (wyjątek: indukowany lekami ból głowy
-> postępowanie odwykowe). W celu zmniejszenia dolegliwości lub profilak
tycznie stosuje się analgetyki i inne preparaty, w zależności od występujących
u chorego objawów klinicznych. Terapie niefarmakologiczne pomagają osobie
chorej na kontrolowanie sytuacji wyzwalających ból.
10.5.2. Ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego i szyjnego

Bóle karku i pleców są co najmniej początkowo objawem klinicznym, a nie choro
bą. Diagnostycznie należy wykluczyć zmiany strukturalne, jak również zaburzenia
czynnościowe.
Etiologia
Można wyróżnić następujące etiologie dolegliwości bólowych karku i pleców:
• mechaniczne bóle kręgosłupa -> nadmierne zaangażowanie mięśni, ścięgien
i stawów
• bóle korzeniowe i kompresyjne (np. wypadnięcie krążka międzykręgowego,
złamania)
• choroby metaboliczne dotyczące kości (np. osteoporoza, osteomalacja)
• stany zapalne (np. przewlekłe choroby reumatyczne, infekcje bakteryjne)
• procesy nowotworowe, guzy pierwotne, przerzuty do mózgu.

! Przewlekły przebieg dolegliwości jest często powiązany z problemami psy-
chosocjalnymi lub z zaburzeniami psychicznymi. W miarę postępu procesu
chorobowego zazębia się wpływ tych zaburzeń z właściwymi dolegliwościami
bólowymi, przy czym nie udaje się (już później) wykazać zmian strukturalnych
leżących u podłoża bólu.
W Uwaga
W tym przypadku należy zastosować multimodalny schemat terapii, składają
cy się z leczenia przeciwbólowego, psychoterapii i ćwiczeń ruchowych.
Narodowe wytyczne postępowania w przypadku bólu okolicy krzyżowej [3] wy

różniają przyczyny swoiste oraz somatyczne czynniki ryzyka dla ciężkiego przebie
gu choroby (czerwona flaga [redflags] -> wymagane jest pilne wdrożenie leczenia):
• złamania kości
• guzy
• stany zapalne
• bóle korzeniowe/neuropatie.
Psychosocjalne czynniki ryzyka przechodzenia bólu w stadium przewlekłe (żółta
flaga [yellowflags]):
• stany depresyjne
• doznania „stresowe” związane ze sprawami zawodowymi lub z utratą pracy
• zachowania związane z unikaniem bólu
• uczucie bezradności i beznadziei, myślenie katastroficzne
• zachowania związane z ochroną lub unikaniem doznań bólowych
• inne uszkodzenia ciała pacjenta bez wykrywalnych przyczyn stanu chorobowe
go (tendencja do somatyzacji)
• negatywne wyobrażenia o chorobie.
10.5.3. Bóle neuropatyczne

Ból neuropatyczny jest spowodowany ciągłym przewodzeniem bodźców bólowych
wskutek uszkodzenia nerwów. W zależności od lokalizacji patologii wyróżnia się
neuropatie obwodowe i centralne.
Przyczyny neuropatii obwodowej:
• neuropatia (lub polineuropatia) cukrzycowa, mocznicowa, wątrobowa, meta
boliczne (toksyny endogenne), jak również zapalne (np. w przebiegu zakażenia
HIV)
• neuropatia reumatyczna i po półpaścu
• zespoły uciskowe (np. spowodowane guzem)
• zespoły stenotyczne (cieśni)
• przebyte operacje (bóle fantomowe, mastektomia, torakotomia)
• połączenia współczulnych i czuciowych części układu nerwowego ból pod
trzymywany współczulnie
• uszkodzenia mechanizmów nerwów.
Obwodowe neuropatie występują w następujących postaciach klinicznych:
• neuralgie
• symetryczne polineuropatie
• wieloogniskowe neuropatie
• mononeuropaie
• złożony zespół bólu regionalnego (Complex regional pain syndrome, CRPS).
Przyczyny centralnych neuropatii:
I
k • stwardnienie rozsiane
R • udar niedokrwienny/krwotoczny mózgu z uszkodzeniem wzgórza

w • urazy rdzenia kręgowego
" • urazy czaszkowo-mózgowe
• guzy.
Podczas procesu diagnozowania wykonuje się badanie kliniczne czucia, motoryki
i reakcji odruchowych na bodźce, aby wykluczyć miejscowe zaburzenia neuropa-
tyczne. Kolejnym etapem jest wykonanie badań pracownianych w celu obiektywi
zacji nasilenia uszkodzenia nerwów.
Bóle neuropatyczne często składają się z połączenia:
• objawów „minus” (osłabienie reakcji odruchowych/siły mięśniowej, zwolnienie
przewodnictwa nerwowego, utrata czucia)
• objawów „plus” (bóle spoczynkowe, przeczulica bólowa).
Bóle neuropatyczne często są opisywane przez pacjentów jako „palące” i „prze
szywające”.
Neuralgie - informacje ogólne

W przypadku występowania objawów chorobowych na ograniczonym obszarze
można, na podstawie określenia rodzaju patologii, wyciągnąć wnioski dotyczące
zasięgu dolegliwości bólowych:
• Neuralgia oznacza odczuwanie bólu w obszarze unerwienia (zaopatrzenia)
określonego nerwu.
• Rwa (neuralgia całego splotu nerwowego) oznacza odczuwanie bólu w obsza
rze unerwienia (zaopatrzenia) określonego splotu nerwowego.
• Radikulopatia oznacza odczuwanie bólu w obszarze zaopatrzenia korzeni ner
wowych.
Cechy charakterystyczne
Te rodzaje bólu charakteryzuje:
• piekący, elektryzujący, ciągnący ból
• napadowe incydenty bólu występujące samodzielnie lub towarzyszące bólowi
przewlekłemu
• parestezje, przeczulica
• bóle wywołane (allodynia).
Diagnostyka różnicowa
• Należy rozróżniać neuralgie (sensybilizacja obwodowa) i dolegliwości bólowe
podtrzymywane współczulnie (sensybilizacja centralna) oraz dokładnie okre
ślić lokalizacje procesu patologicznego, ponieważ z tego wynika zastosowanie
w poszczególnych przypadkach różnych metod terapeutycznych.
• Poza wywiadem i badaniem neurologicznym już podczas procesu diagnostycz
nego stosuje się różne blokady nerwowe.
Leczenie
• W leczeniu neuralgii stosuje się zasadniczo farmakoterapię z wykorzystaniem
leków przeciwdepresyjnych i przeciwdrgawkowych. Ponadto można zasto
sować TENS oraz blokady nerwowe w razie nieskuteczności podstawowego
leczenia farmakologicznego w stanach ostrych.
• Jeśli stwierdza się, że bóle neuralgiczne są spowodowane uszkodzeniem ner
wów przez czynniki mechaniczne, należy rozważyć wdrożenie interwencji
bardzo ostrożnego stawiania wskazań do podejmowania tych neurodestrukcyj-

nych metod terapeutycznych.
Neuralgia półpaścowa
Bóle w przebiegu półpaśca zostaną szczegółowo omówione w tym miejscu, po
nieważ w grupie dolegliwości bólowych o charakterze neuropatycznym występują
one bardzo często.
• Ostry okres zakażenia półpaścem jest związany z występowaniem wykwitów
skórnych w obszarze zaopatrywanym (dermatom) przez zmienione patologicz
nie włókna nerwowe lub korzenie nerwowe. Bardzo rzadko te objawy skórne
mogą nie wystąpić (zoster sine herpete).
• Poza ogólnym złym samopoczuciem jako wiodący objaw kliniczny pojawiają
się silne, rwące, piekące, kłujące przewlekłe dolegliwości bólowe, ból przy do
tykaniu, jak również przeszywające napady bólowe (przedwysypkowa neural
gia półpaścowa).
• Poza opisanym działaniem na czuciowe drogi nerwowe zajęcie nerwów rucho
wych prowadzi do niedowładów w odpowiadającym obszarze unerwienia.
Leczenie
• Leczenie w ostrej fazie choroby jest przyczynowe i polega na hamowaniu
namnażania się wirusów.
• W farmakologicznym leczeniu przeciwbólowym stosowane są niesteroidowe
leki przeciwzapalne i opioidy.
• W leczeniu bólów przeszywających stosuje się leki przeciwdrgawkowe.
• W razie utrzymywania się dolegliwości bólowych przez ponad dwa tygodnie:
metody znieczulenia regionalnego, takie jak blokady współczulne.
• W postępowaniu niefarmakologicznym zaleca się: krioterapię i maści cynkowe.
I Ostra choroba skórno-nerwowa, wywołana infekcją wirusem herpes varicella-
-zoster, przechodzi w części przypadków, przede wszystkim u starszych pacjen
tów, w przewlekłą neuralgię postherpetyczną -> synonim: neuralgia popółpaś-
cowa lub neuralgia półpaścowa.
Cechy charakterystyczne neuralgii popółpaścowej:
• piekący, świdrujący ból przewlekły
• napady bólu przeszywającego
• dolegliwości bólowe przy dotykaniu, przede wszystkim przy delikatnym doty
kaniu
• dolegliwości bólowe często nie ograniczają się jedynie do pierwotnie zajętego
dermatomu, ale promieniują na obszar poza bliznami powysypkowymi.
I Dolegliwości bólowe nasilają się przez stres i czynniki psychiczne. Depresja
i zaburzenia snu mogą wyzwalać ból odczuwany przez pacjenta jako bardzo
dokuczliwy i rozbijający.
Leczenie neuralgii popółpaścowej
• W leczeniu stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki prze
ciwdrgawkowe, a próbnie - opioidy.
• W przypadku niezadowalającego efektu farmakoterapii można zastosować:
blokady współczulne, miejscową opioidową analgezję zwojową, jak również
znieczulenie zewnątrzoponowe lub blokady nerwów międzyżebrowych w przy
padku dolegliwości w obrębie klatki piersiowej.
• W postępowaniu uzupełniającym można zastosować powierzchownie kapsa-
icynę, maść miejscowo znieczulającą oraz TENS z pozostawieniem wolnego
obszaru skóry dotkniętej dolegliwościami o typie allodynii.
Złożony zespół bólu regionalnego (Complex regional pain syndrome,

g ik CRPS)
K M Wyróżnia się CRPS typu I (wcześniej nazywany współczulną dystrofią odruchową
H i lub chorobą Sudecka) po incydentach urazowych oraz CRPS typu II (wcześniej
nazywany kauzalgią) po uszkodzeniu nerwów obwodowych.
CRPS dotyczy częściej kończyn górnych.
Cechy charakterystyczne:
• zaburzenia współczulnego układu nerwowego, np. obrzęki, różnica tempe- t
ratury różnych okolic ciała, wyprysk potnicowy, zaburzenia troficzne skóry,
paznokci i włosów
• zaburzenia części czuciowej układu nerwowego, np. bóle spoczynkowe, około
stawowe bóle uciskowe, ból przy ruchach i przy obciążaniu
• zaburzenia części ruchowej układu nerwowego, np. drżenie, osłabienie siły
mięśniowej
• psychika, np. maniakalno-depresyjna, bagatelizowanie, stawianie nadmiernych
wymagań, zaburzenia snu
• dolegliwości nie występują w obszarze zaopatrywanym przez pojedynczy nerw
lub pojedynczy korzeń nerwowy; mogą również wystąpić objawy po przeciw
nej stronie ciała pacjenta (objaw lustra).
Przebieg
• Stadium I = faza ostra
• Stadium II = faza dystrofii
• Stadium III = faza atrofii uszkodzenia są nieodwracalne
Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej należy odróżnić CRPS typu I od opóźnionego lub
powikłanego przebiegu gojenia się ran i urazów kości o różnej etiologii.
Leczenie
Leczenie jest uzależnione od stadium choroby.
Faza ostra:
• unieruchomienie
• wysokie ułożenie kończyny
• krioterapia
• drenaż limfatyczny
• leki przeciwbólowe (analgetyki)
• postępowanie chirurgiczne w przypadku utrzymywania się dolegliwości bó
lowych przez ponad dwa tygodnie: blokada pnia współczulnego, miejscowa
opioiodowa analgezja zwojowa, dożylna blokada współczulną.
Faza dystrofii:
• aktywna fizjoterapia
• drenaż limfatyczny
• ergoterapia (ćwiczenia dotykowe i ruchowe, terapia lustrzana)
• redukcja dawek analgetyków
• uzupełniające leczenie psychoterapeutyczne (przepracowanie urazu).
Faza atrofii:
• kompensowanie ograniczeń czynnościowych
• pokonywanie ograniczeń psychicznych i chorobowych.
! W przypadku utrzymywania się bólu i znacznego nasilenia dolegliwości
wskazane może być wykonanie sympatektomii lub alternatywnie stymulacji
zewnątrzoponowej.
Polineuropatia ^
Bolesne polineuropatie mogą mieć etiologię zapalną, zakaźną, metaboliczno-en-
dokrynologiczną (toksyny endogenne), toksyczną (toksyny egzogenne) lub wro- CW
dzoną.
Występują przeważnie symetrycznie, częściej na kończynach dolnych, w postaci
zaburzeń czuciowych i/lub ruchowych, którym towarzyszą objawy wegetatywne.
Rzadziej zdarza się postać mononeuropatyczna.
Typowe objawy ujawniają się przede wszystkim w spoczynku lub pod wpływem
ciepła:
• parestezje, dysestezje
• przeczulica
• allodynia
• niedowład
• bolesne skurcze mięśniowe, drżenie pęczkowe (fascykulacja)
• zaczerwienienie lub bladość skóry
• zimne lub nadmiernie ucieplone obwodowe części ciała
• wyprysk potnicowy
• zaburzenia troficzne skóry i paznokci.
Diagnostyka
Rozpoznanie opiera się na badaniach neurologicznych i elektrofizjologicznych, oce
nie czynności motorycznych, jak również występowaniu zaburzeń współczulnych.
! W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę zespół niespokojnych nóg.
Leczenie
• Leczenie jest w pierwszej kolejności nastawione na zwalczenie przyczyny cho
roby leczenie przyczynowe choroby zasadniczej.
• W przypadku przetrwałych dolegliwości prowadzi się farmakoterapię z uży
ciem leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych lub opioidów.
• W celu kompensacji lub leczenia ubytków czynności motorycznych stosuje się
fizjoterapię lub sprzęt protetyczny.
• Miejscowo można uzyskać zmniejszenie dolegliwości dzięki zastosowaniu
kapsaicyny.
Ból po amputacjach
Wyróżnia się czucie fantomowe lub ruchy fantomowe, bóle kikuta kończyny i bóle
fantomowe.
Czucie i ruchy fantomowe
Czucie fantomowe lub ruchy fantomowe to bezbólowe doznania lub postrzeganie
amputowanej kończyny lub usuniętego narządu.
• Czucie lub ruchy fantomowe dotyczą w pewnym okresie prawie wszystkich
pacjentów po amputacjach, przy czym objawy są w różnym stopniu nasilone.
• Czucie fantomowe obejmuje przeważnie całą amputowaną (fantomową) koń
czynę.
Bóle kikuta kończyny
Bóle kikuta kończyny powstają wskutek pobudzenia nocyceptorów przez czynniki
przyczynowe zlokalizowane w kikucie.
• Wskutek działania czynników naczyniowych, zapalnych, proliferacyjnych lub
mechanicznych bóle kikuta kończyny po amputacji pojawiają się u 60% pa
cjentów.
• Bóle kikuta kończyny są odczuwane przejściowo jako długotrwały ból wystę-

pujący bezpośrednio w okresie pooperacyjnym, jako ból przechodzący w stan
H ffi| przewlekły lub też po dłuższym okresie utajenia (latencji).
H f Bóle fantomowe
Bóle fantomowe są szczególnym rodzajem bólu z odnerwienia. W tym przypadku
mamy do czynienia z odczuwaniem bólu w odnerwionym obszarze po amputacji
kończyny, piersi, zęba lub usunięciu innego narządu. Czysty ból z odnerwienia
(bez usunięcia jakiejś części ciała człowieka) polega na doznawaniu bólu w obrę
bie dermatomu zaopatrywanego przez pojedynczy nerw po ustaniu dopływają
cych przez niego bodźców czuciowych.
I Bóle fantomowe są przeważnie precyzyjnie opisywane przez pacjenta. Wyraźnie
zlokalizowane bóle przed amputacją - także utrzymujące się wcześniej przez
wiele lat - są potem dalej odczuwane w amputowanej (fantomowej) kończynie.
Cechy charakterystyczne bólu fantomowego
• Ból przewlekły o różnym nasileniu.
• Nasilenie lub złagodzenie podczas poruszania (dotykania) kikuta kończyny
(protezy!).
• Nasilenie lub złagodzenie poprzez drażnienie strony przeciwnej.
• Bóle są odczuwane przez długi czas; przy tym dolegliwości utrzymują się
w sposób stały lub nasilają się tylko okresowo.
• Nawroty bólu lub zmieniające się nasilenie dolegliwości może zostać wywołane
przez zmianę pogody, sytuacje obciążające psychicznie, uogólnione infekcje
lub chorobę nowotworową.
• W razie nawrotu bólu fantomowego o znacznym nasileniu i zmienionym cha
rakterze lub lokalizacji bólu, należy przeprowadzić postępowanie diagnostycz
ne w celu wykluczenia wtórnego bólu fantomowego. Wtórny ból fantomowy
odzwierciedla schorzenie w amputowanej (fantomowej) części ciała człowieka,
które manifestowałoby się w tym miejscu, gdyby ta część ciała nie została
usunięta -> Przykład: ból fantomowy w lewej kończynie górnej w przebiegu
niedokrwienia mięśnia sercowego.
Leczenie
Leczenie bólu po amputacji składa się z trzech etapów: profilaktyki, wczesnej fazy
leczenia i leczenia bólu przewlekłego.
• Leczenie profilaktyczne rozpoczyna się w okresie przedoperacyjnym. Ból
z odnerwienia jest ograniczany dzięki absolutnemu zaniechaniu zabiegów
neurodestrukcyjnych. Ból kikuta kończyny można ograniczyć dzięki starannej
technice chirurgicznej, połączonej z odpowiednim leczeniem przeciwbólo
wym. Równocześnie należy dokładnie dopasować protezy, aby wyeliminować
ból kikuta wywołany uszkodzeniem z ucisku. Jeśli wcześniej występowały do
legliwości bólowe, bóle fantomowe mogą pojawić się z większym nasileniem.
Z tego powodu profilaktyka polega także na odpowiednim przedoperacyjnym
leczeniu dolegliwości bólowych (np. wywołanych niedokrwieniem, nowotwo
rem). Skuteczne okazały się w tym zakresie metody leczenia bólu z użyciem
analgetyków podawanych przez cewnik, co wyłącza dośrodkowe (aferentne)
drogi nerwowe. Szczególnie w odniesieniu do mastektomii zaleca się wykona
nie przedoperacyjnej blokady nerwów międzyżebrowych.
• Wczesna faza leczenia bólu fantomowego lub bólu z odnerwienia jest pro
wadzona za pomocą dożylnego podawania kalcytoniny. Jeśli leczenie prze
ciwbólowe nie jest wystarczające, dołącza się leki przeciwdepresyjne i leki
przeciwdrgawkowe. Jako kolejny etap rozszerzenia terapii należy rozważyć
blokadę pnia współczulnego, miejscową opioidową analgezję zwojową, metody

znieczulenia regionalnego i ogólnoustrojowe stosowanie opioidów. Oporne na
leczenie bóle kikuta kończyny o dużym nasileniu należy wyjaśnić pod kątem
ewentualnego wystąpienia powikłań chirurgicznych po zabiegu. Uzupełniająco
można podjąć próbę zastosowania TENS w celu lepszego opanowania bólu.
• W leczeniu przewlekłego bólu fantomowego i bólu z odnerwienia w leczeniu
farmakologicznym kontynuuje się podawanie kalcytoniny, trójpierścieniowych
leków przeciwdepresyjnych, leków przeciwdrgawkowych i leków przeciwbó
lowych. Spośród niefarmakologicznych metod przeciwbólowych zaoferować
można TENS, terapię lustrzaną, akupunkturę, leczenie termiczne, ergoterapię,
fizjoterapię, biofeedback, jak również hipnozę terapeutyczną. W niektórych
przypadkach można podjąć próbę wykonania obwodowej lub centralnej blo
kady nerwów lub systemowego podawania opioidów. Przewlekły ból w kikucie
kończyny należy zdiagnozować i leczyć przyczynowo. Zabiegi neurodestrukcyj-
ne są przeciwwskazane w przypadku bólów fantomowych, a w przypadku bólu
kikuta ich wykonanie możne przynieść poprawę w wyjątkowych sytuacjach,
takich jak np. długotrwałe drażnienie mechaniczne zakończeń nerwowych.
10.5.4. Bóle mięśni i stawów__________________________

Bóle zwyrodnieniowe stawów (artrozy)
W przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów (artrozy) wskutek przewlekłego
drażnienia chrząstki stawowej dochodzi najpierw do jej przebudowy, a następnie
do jej zniszczenia.
• Ból odczuwany w związku z objawami artrozy nie pochodzi z chrząstki, lecz
z przylegającej do niej kości i struktur okołostawowych. Głębokiemu, dobrze
zlokalizowanemu bólowi, występującemu przy rozpoczęciu ruchu i przy poru
szaniu się, w dalszym przebiegu choroby towarzyszy trzeszczenie w stawie (cre-
pitatio) i nawracające miejscowe objawy stanu zapalnego. W późnym stadium
choroby występuje nasilone zniekształcenie kości i stawu.
• Wynik badania radiologicznego i objawy kliniczne nie są ze sobą ściśle powiąza
ne.
• W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę różne przyczyny choroby
zwyrodnieniowej stawów. Przede wszystkim powinno się wykluczyć ostre cho
roby zapalne stawu.
Leczenie
• W leczeniu stosuje się analgetyki nieopioidowe, zewnętrzne nagrzewanie i ma
ści wywołujące przekrwienie. Opioidy nie są lekami przeciwbólowymi pierw
szego wyboru.
• Celem leczenia przeciwbólowego jest głównie utrzymanie jak najlepszego
stanu czynnościowego stawu. Przede wszystkim należy dążyć do utrzymania
prawidłowej siły i wytrzymałości mięśni. Dlatego jako postępowanie uzupeł
niające jest stosowana fizjoterapia.
• W przypadku postępującego procesu zwyrodnienia stawu i występowania bólu
opornego na leczenie można zastosować leki znieczulające miejscowo, miej
scowe ostrzykiwanie kortykosteroidami i zabiegi chirurgiczne.
Zapalne choroby stawów

Wspólną cechą wszystkich zapalnych chorób stawów jest zapalenie błony mazio
wej stawu (synovitis).
W zależności od przyczyny wyróżnia się:

• reumatoidalne zapalenie stawów (synonim: pierwotna przewlekła poliartropa-
tia zapalna)
• dnę moczanową
• zakaźne zapalenie stawów
• reaktywne zapalenie stawów.
Cechy charakterystyczne:
• ból przy poruszaniu się
• nasilona poranna sztywność stawów
• miejscowe i ogólne objawy zapalne oraz powiększająca się deformacja stawu.
Leczenie
• W leczeniu skuteczne są przede wszystkim niesteroidowe leki przeciwzapalne
(NLPZ) i glikokortykosteroidy.
• W ostrej fazie choroby pomocne jest zastosowanie krioterapii i unieruchomie
nia, a w późniejszym okresie choroby - ciepłolecznictwo i fizjoterapia.
• Odnośnie do niektórych chorób zapalnych stawów priorytetem jest wdrożenie
leczenia przyczynowego, np. antybiotykoterapii w przypadku bakteryjnego
zapalenia stawów, synowektomii - szczególnie w przypadku reumatoidalnego
zapalenia stawów, i wszczepienie endoprotezy w późnym stadium choroby.
Fibromialgia
Fibromialgia jest niezapalną chorobą z grupy schorzeń reumatycznych. Występuje
częściej u kobiet.
Przewlekłe, uogólnione dolegliwości bólowe występują w obrębie mięśni, tkanki
łącznej (przyczepy ścięgien i struktury okołostawowe) oraz kości w specjalnych
punktach (punkty spustowe). Rozpoznanie stawiane jest na podstawie występo
wania bólu w miejscu ucisku co najmniej minimalnej liczby punktów spustowych.
Badania pracownianie nie wykazują żadnych zmian patologicznych.
• Symetryczne bóle tkanek miękkich, które utrzymują się co najmniej przez trzy
miesiące i częściowo zmieniają swoją lokalizację.
• Jako objawy towarzyszące mogą pojawić się:
- zaburzenia snu i poranna sztywność stawów
- objawy psychowegetatywne, np. nastrój depresyjny
- czynnościowe dolegliwości narządowe, np. zespół jelita drażliwego, nadre-
aktywny pęcherz moczowy lub inne choroby bólowe (np. migrena).
! Z powodu mnogości objawów klinicznych pacjenci są znacznie ograniczeni
w swojej codziennej aktywności i udziale w życiu społecznym. Brak zmian
patologicznych w badaniach pracownianych prowadzi do częstego zmieniania
lekarzy przez pacjentów i zaburzeń na poziomie interakcji społecznych.
• Ból nasila się przez: stres, zimno, nadmierny wysiłek fizyczny.
• Ból ulega złagodzeniu dzięki delikatnym ruchom, nagrzewaniu i spokojnemu
snowi.
Diagnostyka różnicowa:
• mięśniowo-powięziowe zespoły bólowe
• polimialgia reumatyczna
• zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe i inne stany zapalne
mięśni
• niedoczynność tarczycy
• borelioza - stadium 2
• zespół przewlekłego zmęczenia

• zaburzenia somatyzacyjne.
Leczenie
• W leczeniu ostrego bólu stosuje się nieopioidowe leki przeciwbólowe, ciepło-
i kriolecznictwo w zależności od preferencji pacjenta oraz próbnie - TENS.
W dalszej kolejności leczy się farmakologicznie zaburzenia snu.
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, techniki relaksacyjne, fizjoterapia,
np. ćwiczenia siły i wytrzymałości mięśniowej, biofeedback, terapia psycho
logiczna i poradnictwo socjalne stanowią składowe elementy przewlekłego
leczenia.
• Nie stosuje się opioidów, kortykosteroidów, ani metod znieczulenia miejsco
wego.
10.5.5. Ból w chorobach nowotworowych________________

Dolegliwości bólowe związane z chorobą nowotworową występują według danych
szacunkowych u 70% pacjentów onkologicznych w zaawansowanym stadium cho
roby, jak również u prawie wszystkich pacjentów w terminalnym stadium choroby.
W ok. 30-45% przypadków ból jest pierwszym objawem wskazującym na obec
ność nowotworu.
• Zakres dolegliwości bólowych jest uzależniony od rozległości zmian przerzuto
wych. Ból nowotworowy występuje najczęściej w przypadku zajęcia kości.
• U pacjentów onkologicznych można wyodrębnić różne przyczyny bólu:
- związane bezpośrednio z obecnością guza nowotworowego (przerzuty do
kości, owrzodzenie, naciekanie sąsiadujących struktur, ucisk na okoliczne
tkanki i narządy) oraz wynikające pośrednio z choroby nowotworowej (od
leżyny, zakażenia, zakrzepica żylna)
- związane z przebytym leczeniem (następstwa operacji, radioterapii lub che
mioterapii)
- inne przyczyny dolegliwości bólowych, niezwiązane ani z guzem nowotwo
rowym, ani z przebytym leczeniem onkologicznym.
Znaczną część (60-90%) spośród wymienionych czynników stanowi ból związany
z nowotworem.
Charakterystyka i lokalizacja bólu nowotworowego stanowią istotny warunek
skutecznego prowadzenia leczenia przeciwbólowego. Do oceny nasilenia bólu
stosuje się formularze BPI (briefpain inventory) i MIDOS (minimalny system
dokumentacji dla pacjentów paliatywnych).
• Somatyczny ból nocyceptywny jest wyraźnie zlokalizowany -> w farmakote
rapii szczególnie skuteczne są przede wszystkim nieopioidowe leki przeciwbó
lowe.
• Trzewny ból nocyceptywny jest trudny do zlokalizowania i jest odczuwany
jako głęboki, przeważnie tępy ból lub jako ból promieniujący do odpowiednich
dermatomów skórnych (Head-Zone). Temu rodzajowi bólu mogą towarzyszyć
objawy wegetatywne w leczeniu uzupełnia się zastosowanie nieopioidowych
leków przeciwbólowych, podawaniem opioidów
• Ból neuropatyczny to trudny do zlokalizowania ból przewlekły lub intensyw
ny, napadowy ból przebijający. Jako objawy towarzyszące mogą pojawić się
wszystkie symptomy wymieniowe przy opisie bólu neuropatycznego (> 10.5.3.)
leczenie farmakologiczne składa się z opioidów, nieopioidowych leków prze
ciwbólowych oraz - w zależności od obrazu klinicznego - trójpierścieniowych
leków przeciwdepresyjnych w razie występowania bólu przewlekłego lub leków

przeciwdrgawkowych w razie występowania bólu przebijającego.
m M Diagnostyka różnicowa
• Odczuwanie bólu może być pierwszym objawem klinicznym wskazującym
na obecność nowotworu złośliwego, przerzutów nowotworowych lub wznowy
nowotworowej.
• Należy wykluczyć nienowotworowe przyczyny bólu, które mogą występować
równocześnie z chorobą nowotworową, np. polineuropatię.

Dolegliwości bólowe u pacjentów onkologicznych są przeważnie centralnym
problemem. Dlatego niezależnie od stadium choroby nowotworowej należy
zwracać szczególną uwagę na efektywne prowadzenie leczenia bólu.
Cel terapeutyczny
Celem leczenia przeciwbólowego u pacjentów onkologicznych często nie jest (nie
może być) całkowite uwolnienie od bólu, ale przynajmniej zmniejszenie go do ak
ceptowalnego przez pacjenta poziomu, tzn. jak największe zniesienie dolegliwości
bólowych.
Muszą być dostępne dla chorego szybko działające leki stosowane na żądanie
w razie gwałtownego nasilenia dolegliwości bólowych.
Leczenie
Leczenie bólu nowotworowego składa się z następujących metod terapeutycz
nych:
• analgetyki: zastosowane ogólnoustrojowo (podawane doustnie i pozajelitowo)
lub regionalnie (podawane zewnątrzoponowo, do jam ciała)
• koanalgetyki
• leki wspomagające
• leczenie przyczynowe
• zabiegi neurodestrukcyjne
• leczenie wspomagające, niefarmakologiczne.
Drabina analgetyczna według WHO
Schemat drabiny analgetycznej WHO, dotyczący farmakologicznego leczenia
bólu nowotworowego, jest przedstawiony na rycinie 10.1. Opcjonalnie na każdym
poziomie drabiny można zastosować leczenie uzupełniające.
• Przed przejściem do kolejnego poziomu drabiny analgetycznej należy u pa
cjenta wyczerpać możliwość skutecznego leczenia przeciwbólowego z zastoso
waniem maksymalnych dawek leków. W zależności od dolegliwości bólowych
możliwe jest przejście od razu do wyższego poziomu drabiny analgetycznej,
dlatego odstępstw od układu drabiny analgetycznej nie należy traktować jako
przeszkody w skutecznym leczeniu przeciwbólowym.
• Preferuje się podawanie leków w stałych zleceniach godzinowych, zamiast
podawania na żądanie pacjenta.
• Wadą schematu WHO jest zastosowanie gradacji (kolejnych szczebli drabiny
analgetycznej) jedynie na podstawie stopnia nasilenia bólu. Właśnie u pa
cjentów onkologicznych leczenie przeciwbólowe należy prowadzić w sposób
indywidualny i odpowiadający innym parametrom bólu. Byłoby wskazane,
aby wyżej przedstawione zasady prowadzenia farmakoterapii przeciwbólowej
dostosować do charakterystyki i lokalizacji bólu.
• Oprócz skutecznej redukcji bólu dużym wyzwaniem jest prowadzenie profilak

tyki i leczenia działań ubocznych farmakoterapii bólu nowotworowego.
Działania uboczne:
• zaparcia
• nudności/wymioty
• zaburzenia stanu świadomości (np. trudności w koncentracji, halucynacje,
senność, somnolencja)
• wrzody żołądka lub dwunastnicy
• rzadko: zaburzenia mikcji i zatrzymanie moczu.

Nie należy się obawiać wystąpienia depresji oddechowej a pacjentów onkolo
gicznych wskutek regularnego zażywania leków opioidowych i ciągłego pobu
dzenia nocyceptywnego.
Podstawowe zasady:
• preferowane jest podawanie doustne
• regularne podawanie analgetyków według 24-godzinnego
schematu; dodatkowe zastosowanie leków przeciwbólo
wych w razie gwałtownego nasilenia dolegliwości bólowych
• preferowane jest stosowanie preparatów długo działających
• indywidualnie ustalone dawkowanie (nie należy się obawiać
stsowania dużych dawek leków)
• w przypadku szczególnych rodzajów bólu należy zmodyfi
kować leczenie przeciwbólowe.
Ryc. 10.1. Schemat drabiny analgetycznej według W HO do prowadzenia farm a

koterapii przewlekłego bólu służy przede wszystkim jako przewodnik przy wy
borze leku przeciwbólowego. [A 3001
• Podczas regularnego podawania opioidów należy zwracać uwagę na rozwój

tolerancji. W tym wypadku pomocna może się okazać zmiana substancji czynnej
w obrębie tego samego szczebla drabiny analgetycznej WHO (rotacja opioidów).
• W razie nagłego przerwania długotrwałej terapii opioidowej (tj. trwającej
> 3 tygodnie) mogą wystąpić, poza znacznym nasileniem dolegliwości bólo
wych, objawy fizyczne zespołu abstynencyjnego. Dlatego w sytuacji zmniejsze
nia zapotrzebowania na lek należy w sposób stopniowy odstawiać analgetyki
opioidowe.
10.5.6. Ból niedokrwienny____________________________

Jednym z potencjalnych następstw niedokrwienia jest pojawienie się dolegliwości
bólowych. Zmiany patologiczne mogą dotyczyć narządów i kończyn.
• Niedokrwienie kończyn dotyczy częściej kończyn dolnych. Dolegliwości bó
lowe w zależności od stadium przewlekłego niedokrwienia tętniczego na tle
miażdżycowym występują początkowo tylko podczas wysiłku fizycznego, a na
stępnie także w spoczynku.
• Ból wysiłkowy ustępuje w spoczynku (chromanie przystankowe, claudicatio in-
termittens), a występujący w nocy ból spoczynkowy zmniejsza się po niższym
ułożeniu chorej kończyny.
• Ostry ból niedokrwienny jest związany z bardzo silnymi dolegliwościami,
zagraża utratą kończyny.
Diagnostyka różnicowa:
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera, thrombangitis
obliternas)
• bolesna polineuropatia.
Leczenie
• Leczenie ostrego bólu polega na postępowaniu farmakologicznym z wykorzy
staniem analgetyków opioidowych i nieopioidowych.
• Jeśli planowane jest postępowanie chirurgiczne, należy zastosować techniki
znieczulenia regionalnego. W przypadku bólu wywołanego przez skurcz naczyń
leczeniem pierwszego wyboru jest wykonanie selektywnej blokady współczulnej.
• Leczenie przewlekłe ma na celu zapewnienie jak najlepszej rewaskularyzacji.
Farmakologiczne hamowanie krzepnięcia, podawanie preparatów wazoaktyw-
nych, metody rekanalizacji z użyciem klasycznych zabiegów chirurgicznych i/
lub zabiegów endowaskularnych są uzupełniane leczeniem przyczynowym, np.
zaprzestaniem palenia papierosów, wyrównianiem cukrzycy. Farmakologiczne
leczenie bólu opiera się na podawaniu leków nieopioidowych i opioidowych
według sztywnego schematu godzinowego.
Zespół Raynaulda
Zespół Raynaulda jest wynikiem niedokrwienia dystalnych części kończyn gór
nych i może być związany z bólem podczas napadu. Należy rozróżnić pierwotny
i wtórny zespół Raynaulda, który jest rokowniczo bardziej niekorzystny.
Leczenie
• Pojawiające się dolegliwości bólowe są zmniejszane dzięki ogrzaniu kończyny
i zastosowaniu maści nitroglicerynowej.
• Skurcz naczyń w przebiegu wtórnego zespołu Raynaulda można znieść po
przez blokadę współczulną.
• Leczenie przewlekłe polega na farmakoterapii z użyciem środków wazoak-
tywnych, wyeliminowaniu czynników wyzwalających objawy i zastosowaniu
elektrostymulacji zewnątrzoponowej (spinał cord stimulation).
! Sympatektomia piersiowa nie skutkuje zadowalającym, trwale utrzymującym
się rezultatem, dlatego ten zabieg można rozważyć jedynie u pacjentów w sta
nie terminalnym w celu poprawienia ich jakości życia.
Niedokrwienie mięśnia sercowego

Ból w klatce piersiowej (zamostkowy), w części przypadków promieniujący do koń
czyny górnej, szyi lub do twarzy, wskazuje na niedokrwienie mięśnia sercowego.
10.6. Pielęgniarska ocena bólu
Rozpoznanie jest potwierdzane za pomocą EKG, badań laboratoryjnych i korona-

rografii.
Leczenie
• W przypadku takiego rodzaju bólu należy w pierwszej kolejności wykluczyć
zawał mięśnia sercowego.
• Ostre dolegliwości bólowe są leczone za pomocą podawanej podjęzykowo lub
dożylnie nitrogliceryny oraz leków opioidowych.
• Leczenie przewlekłe obejmuje: obniżenie zapotrzebowania mięśnia sercowego
na tlen poprzez leczenie farmakologiczne, zmianę trybu życia, jak również wy
konywanie rekanalizacji naczyń wieńcowych za pomocą klasycznych operacji
chirurgicznych i/lub zabiegów endowaskularnych.
Niedokrwienie jelit
Silne, przeważnie kolkowe bóle brzucha mogą być wywołane niedokrwieniem
jelit. Należy odróżnić postać ostrą choroby od postaci o przebiegu przewlekłym,
przy czym w przypadku przewlekłego niedokrwienia jelit ból występuje zawsze
po posiłkach.
• W diagnostyce różnicowej należy odróżnić postać o przebiegu przewlekłym
od różnych schorzeń przewodu pokarmowego, przebiegających z przewlekłym
bólem trzewnym.
• Leczenie przeciwbólowe prowadzi się parenteralnie w stanach ostrych. Lekiem
z wyboru jest metamizol, a poza tym można podawać opioidy. W postaci
o przebiegu przewlekłym należy ocenić możliwość przywrócenia prawidłowe
go ukrwienia jelit (rekanalizacji naczyń krwionośnych) poprzez wykonanie
klasycznej operacji chirurgicznej i/lub zabiegów endowaskularnych.
10.5.7. Przewlekłe bóle brzuszne_______________________

Poza stanami ostrymi bóle trzewne mogą występować w postaci przewlekłej lub
nawracającej. Lokalizacja, charakterystyka i nasilenie bólu charakteryzuje się
znaczną zmiennością.
• Olbrzymie znaczenie ma przeprowadzenie szczegółowej diagnostyki różnico
wej. Należy przy tym uwzględnić liczne przyczyny organiczne.
• Zasadniczym celem jest prowadzenie leczenia przyczynowego. Uzupełniająco
w przypadku łagodnego bólu prowadzi się postępowanie dietetyczne; w razie
umiarkowanego nasilenia dolegliwości, stosuje się leki spazmolityczne i psy
choterapię, a przy silnym bólu łączy się podawanie spazmolityków, analgety
ków nieopioidowych i leków przeciwdepresyjnych.
10.6. Pielęgniarska ocena bólu

10.6.1. Przedoperacyjna pielęgniarska ocena bólu_________
Przyjęcie do szpitala i oczekiwanie na wykonanie zabiegów, potencjalnie bole
snych, wiąże się z dużym zapotrzebowaniem pacjenta na otrzymanie informacji
objaśniających. Badania ankietowe prowadzone wśród pacjentów prowadzą do
konkluzji, że ponad 50% chorych zwraca się do personelu medycznego z prośbą
o pomoc dopiero wtedy, gdy odczuwa bardzo silny ból, lub czeka na pojawienie
się pielęgniarki, aby jej nie przeszkadzać. Można zauważyć następujące motywy
działania pacjentów:
• Pacjenci są przekonani, że przebieg ich dolegliwości bólowych jest kontrolowa

ny przez inne osoby Sztywne struktury pracy i organizacji szpitali przyuczają
chorego do biernego oczekiwania i sprzyjają przekazywaniu kontroli w ręce
profesjonalnych pomocników.
• Pacjenci w części przypadku mają wątpliwości, czy i kiedy powinni poprosić
o podanie leku przeciwbólowego.
• Pacjenci liczą się z możliwością wystąpienia bólu pooperacyjnego. Ich zdaniem
dolegliwości bólowe przyczyniają się do procesu zdrowienia i należy je prze
trzymać. Przy powstawaniu tego typu wyobrażeń można zauważyć wpływy
kulturowo-religijne
• Pacjenci obawiają się działań ubocznych i skutków tolerancji podczas przyjmo
wania leków, jak również uzależnienia od preparatów analgetycznych.
Informacje przedoperacyjne, wskazówki, edukacja pacjenta

l Oczywisty deficyt informacyjny oraz istniejąca u chorych niepewność utrud
niają efektywną współpracę pacjenta przy zwalczaniu okołooperacyjnych dole
gliwości bólowych.
Kontakt przedoperacyjny daje pacjentowi sposobność osiągnięcia jasności sytu
acji, zwłaszcza w zakresie problemów związanych z bólem.
• Przedoperacyjne pielęgniarskie wizyty konsultacyjne powinny otworzyć przed
pacjentem możliwość wyrażenia określonych potrzeb informacyjnych dotyczą
cych leczenia bólu.
• Jeśli chory życzy sobie szczegółowych wiadomości, to należy mu je niezwłocz
nie przekazać. W tym celu można pacjentowi przekazać informacje w postaci
drukowanej: ulotki, plakaty, broszury, książki itp. Ponadto informacje mogą
zostać przekazane ustnie przez wyspecjalizowany w tej dziedzinie personel.
Kolejną możliwość stanowi wykorzystanie filmów wideo, zawierających naj
istotniejsze wskazówki lub wizualne przeszkolenie.
• Aby poprawić zapamiętywanie przez pacjenta przekazywanych mu treści, pre
feruje się połączenie informacji ustnych z wizualnymi.
Istnieją trzy rodzaje informacji, które powinny być częścią składową przedopera-
cyjnej pielęgniarskiej wizyty konsultacyjnej:
• informacje na temat zaplanowanego przebiegu okołooperacyjnego
• przekazanie wiadomości o mogących wystąpić w przyszłości doznaniach czu
ciowych
• wyjaśnienie strategii pozwalających na przezwyciężanie problemów w zależno
ści od sytuacji.
Wskazówki/edukacja pacjenta w okresie przedoperacyjnym obejmuje np.:
• postępowanie ze skalą oceny bólu
• obsługiwanie pompy PCA
• przyjmowanie przez pacjenta pozycji zmniejszającej ból
• wykonywanie ruchów niepowodujących doznań bólowych.
Problemy
Problemem w okresie przedoperacyjnym mogą okazać się wymienione poniżej
aspekty:
• Faza przedkliniczna, z możliwością uzyskania przez pacjenta wyczerpujących
informacji, wskazówek i przeszkolenia, w wielu szpitalach zupełnie nie jest
realizowana.
• W dniu przyjęcia do szpitala bardzo liczne nowe wrażenia i informacje utrud
niają pełne omówienie wszystkich zagadnień. Wielu pacjentów odczuwa ten
dzień jako szczególnie męczący i „zwariowany”.
10.7. Wytyczne postępowania przeciwbólowego dla personelu pielęgniarskiego 611
• Informacje, wskazówki i szkolenie pacjenta po przyjęciu do szpitala muszą być

możliwie jak najkrótsze i jak najbardziej zwięzłe w treści. Często przekazywa
nie informacji jest możliwe do zrealizowania tylko przy jasno rozdzielonej roli
nadawcy i odbiorcy.
10.6.2. Pooperacyjna pielęgniarska ocena bólu____________

Nadzór pooperacyjny służy sterowaniu i zagwarantowaniu skuteczności leczenia
przeciwbólowego. W tym zakresie personel pielęgniarski odgrywa główną rolę.
Kryteria realizacji zadania

• W ramach ogólnego nadzoru pooperacyjnego należy bardzo często m onito
rować nasilenie, charakter i lokalizację bólu. Nasilenie bólu zajmuje przy tym
pozycję parametru życiowego i dlatego powinno być oceniane z taką samą
częstotliwością jak pomiary dotyczące układu krążenia.
• W przypadku utrzymywania się dolegliwości bólowych na poziomie prze
kraczającym 3/10 w spoczynku i/lub przekraczającym 5/10 przy wysiłku
fizycznym należy w pierwszej kolejności wykluczyć powikłania chirurgiczne,
a następnie skonsultować się z doświadczonym specjalistą leczenia bólu. Jeśli
w danym szpitalu jest lekarz pełniący dyżur przeciwbólowy, należy zasięgnąć
jego rady.
• W ramach pooperacyjnego sterowania i nadzoru nad prowadzeniem leczenia
przeciwbólowego należy zwracać uwagę na występowanie działań ubocznych
podawanych analgetyków. Przede wszystkim przy ogólnoustrojowym stosowa
niu opioidów w postaci bolusów lub PCA trzeba kontrolować reakcje źrenic,
stan świadomości i oddychanie. Z tego powodu również nudności i wymioty
należy traktować jako potencjalne objawy niepożądane.
! W przypadku stosowania pomp zewnątrzoponowych i rdzeniowych należy
nadzorować czucie i motorykę w adekwatnym obszarze unerwienia.
Dyżury przeciwbólowe
W szpitalach, w których pracują lekarze pełniący dyżur przeciwbólowy, odwiedza
się codziennie pacjentów posiadających PCA. Podczas wizyty omawia się z pacjen
tem i opiekującym się nim personelem następujące kwestie:
• szybkość przepływu leku
• objętości bolusów analgetyków
• czas trwania przerwy pomiędzy podaniami bolusa
• ewentualnie dodatkowe stosowanie leków wspomagających
• leczenie przeciwbólowe po zakończeniu PCA.
! Jednocześnie dokonuje się oceny prowadzenia dokumentacji medycznej lecze
nia PCA.
10.7. Wytyczne postępowania przeciwbólowego

dla personelu pielęgniarskiego
10.7.1. Określenie celów
Od 2004 r. istnieją „Wytyczne postępowania przeciwbólowego w dziedzinie pie
lęgniarstwa dla bólu ostrego”, a w 2011 r. została wydana pierwsza aktualizacja
tego programu [1]. W marcu 2014 r. opublikowano „Wytyczne postępowania
przeciwbólowego w dziedzinie pielęgniarstwa dla bólu przewlekłego” [2]. Wraz
!
k z uchwaleniem wytycznych powstał w Niemczech dla grupy zawodowej pielęgnia-
rek spójny, oparty na naukowych dowodach cykl zaleceń dotyczących postępo-
V wania modyfikującego dolegliwości bólowe. Od tej pory stało się możliwe, aby na
* podstawie tych standardów zdefiniować i rozgraniczyć zakres kompetencji per
sonelu pielęgniarskiego. Jednocześnie dla innych współpracujących medycznych
grup zawodowych, jak również dla pacjentów i ich najbliższych stał się jasny zakres
obowiązków i poziom odpowiedzialności, które ciążą na personelu pielęgniarskim.
Wytyczne doprowadziły w zakresie zaopatrzenia pacjentów i osób potrzebujących
pomocy do wyeliminowania lub zmniejszenia potencjalnych i istniejących pro
blemów z bólem oraz skutkują prowadzeniem profilaktyki działań niepożądanych
farmakologicznego leczenia bólu.
Rola wytycznych
Wytyczne postępowania:
• są obowiązującymi zaleceniami do wdrożenia w szpitalach, instytucjach opie
kuńczych oraz innych zakładach zajmujących się ochroną zdrowia i opieką
medyczną
• służą do sprecyzowania procedur przy uwzględnieniu warunków właściwych
dla danej instytucji
• są podstawą opracowania standardu dla każdego oddziału intensywnej terapii,
który szczegółowo odpowiada kryteriom programu krajowego (> 10.7.2.)
• obejmują grupy docelowe: osoby z ostrymi lub przewlekłymi dolegliwościami
bólowymi we wszystkich obszarach działalności pielęgniarskiej.
Cel
Każdy pacjent/osoba chora z ostrymi dolegliwościami bólowymi, jak również
potencjalnie zagrożona występowaniem bólu otrzymuje dostosowany pro
gram leczenia przeciwbólowego, który zapobiega powstawaniu bólu, redukuje
go do poziomu tolerowanego przez pacjenta lub całkowicie go likwiduje
(DNQP, 2011 [1]).
Każdy pacjent/osoba chora z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi
otrzymuje indywidualnie dopasowany program leczenia bólu, który dopro
wadza do zmniejszenia dolegliwości, do utrzymania lub osiągnięcia możliwie
najlepszej jakości życia oraz stanu sprawności, jak również do stabilnego
i akceptowalnego poziomu natężenia bólu, a także zapobiega występowaniu
przełomów wywołanych bólem (DNQP, 2014 [2]).
10.7.2. Stworzenie narodowego programu postępowania

przeciwbólowego w bólu ostrym
Na podstawie „Wytycznych postępowania przeciwbólowego dla bólu ostrego” zo
stanie przedstawione tworzenie narodowego programu.
Na podstawie zasad jakości, które muszą być spełnione przy opracowywaniu stan
dardów, podanych przez Avedisa Donabediana, program krajowy został podzielo
ny według kryteriów struktury, procesu i wyniku.
• Każde z tych kryteriów dzieli się dalej:
- ocena dolegliwości bólowych
- farmakologiczne leczenie bólu
- działania uboczne związane ze stosowanymi lekami
10.7. Wytyczne postępowania przeciwbólowego dla personelu pielęgniarskiego 613
- niefarmakologiczne metody uśmierzania bólu

- informacje, wskazówki i edukowanie pacjentów/osób chorych oraz ich naj
bliższych.
• Wszystkie zalecenia zostały przedstawione w sposób orientacyjny.
• Sformułowania zostały zatwierdzone i częściowo doprecyzowane.
• Prace naukowe, na których opiera się realizacja zaleceń, została przedyskuto
wana.
Wadą jest brak danych opartych na dowodach, dlatego dla czytelnika znaczenie
praktyczne opisanych obszarów nie jest łatwe do rozpoznania.
Program leczenia bólu

Dla zniesienia bólu krajowy program zakłada istnienie dwóch strukturalnych
warunków:
• Personel pielęgniarski musi nabyć niezbędną wiedzę dotyczącą systematycznego
monitorowania bólu. W tym zakresie na plan pierwszy wysuwa się ocena doko
nywana samodzielnie przez pacjenta/osobę chorą oraz związany z tym wybór
odpowiednich narzędzi badawczych, dostosowanych do grupy docelowej.
• Zgodnie z realizacją tego celu instytucja medyczna daje do dyspozycji instru
menty służące ocenie i dokumentowaniu. Zaleca się stosowanie skal VAS,
NRS, VRS i GRS. W dalszej kolejności instytucja medyczna przedstawia zasady
zbierania informacji dotyczących bólu w zakresie jego częstotliwości i rodzaju
dokumentacji medycznej.
Prowadzenie programu leczenia bólu powinno być na początku zadaniem pielę
gniarskim, a następnie należy je prowadzić w indywidualnie ustalonych odstępach,
w odniesieniu do bólu ostrego co najmniej raz w czasie ośmiogodzinnej zmiany
aż do wykonywanego w odstępach dwugodzinnych. Treść wywiadu: oprócz pytań
o obecne i wcześniej występujące dolegliwości bólowe należy dopytać pacjenta o jego
obawy i nastawienie do dolegliwości bólowych i do leczenia przeciwbólowego.
W razie utrzymujących się dolegliwości bólowych należy przeprowadzić szczegó
łową diagnostykę wszystkich parametrów dolegliwości bólowych u pacjenta.
! Ważne jest przy tym, aby rozróżnić odczuwanie bólu przez pacjenta w spo
czynku i podczas wysiłku fizycznego. Działania pielęgnacyjne wyzwalające
silny ból powinny zostać zaniechane.
Jeśli samoocena bólu dokonywana przez chorego w specjalnych grupach pacjen
tów nie jest możliwa, należy oprzeć się na ocenie dokonanej przez inne osoby na
podstawie odpowiednio zmodyfikowanych wskaźników (percepcja bólu ►10.1.4.).
Wyniki programu leczenia bólu muszą być sprawdzane. W związku z tym doko
nuje się zmian w sposobie leczenia, a jego efekt określa się przez dokumentowanie
przebiegu dolegliwości bólowych.
Farmakologiczne leczenie bólu

Podobnie jak w przypadku standardu dotyczącego programu leczenia bólu, wa
runki strukturalne potrzebne do prowadzenia farmakologicznego leczenia bólu
można podzielić na przynależne do personelu pielęgniarskiego i przynależne do
instytucji medycznej.
• Dla personelu pielęgniarskiego istotne znaczenie ma wiedza dotycząca możli
wych do zastosowania analgetyków, możliwości i konieczności ich podawania
o wyznaczonych godzinach, dostępnych postaciach leku, jak również rzetelne
go określenia ryzyka uzależnienia.
Szczególnie zalecane jest przy tym stosowanie schematu drabiny analgetycznej
według WHO, dotyczącego leczenia przeciwbólowego. Podawanie placebo zostało
zarzucone z powodów etycznych.
• Ze strony instytucji medycznej muszą zostać jasno podane zasady dotyczące

kompetencji poszczególnych grup zawodowych.
Jako punkt odcięcia dla prowadzenia leczenia przeciwbólowego podaje się nasile
nie dolegliwości bólowych na poziomie > 3 (w spoczynku) i > 5 (podczas wysiłku
fizycznego) w jedenastostopniowej skali (NRS). Wiąże się to z koniecznością pod
jęcia określonych działań pielęgniarskich w przypadku dokonania oceny nasilenia
bólu powyżej czterech stopni w jedenastostopniowej skali. Każda nowa lub zmo
dyfikowana metoda leczenia bólu jest oceniana w stałych odstępach czasowych.
W przypadku potencjalnie bolesnych zabiegów należy zastosować prewencyjnie
właściwe metody analgezji. Na podstawie opisanego punktu odcięcia celem far
makologicznego leczenia bólu jest uzyskanie nasilenia bólu maksymalnie na po
ziomie trzech (w spoczynku) lub pięciu punktów (podczas wysiłku) w jedenasto
stopniowej skali, przy czym należy omówić z pacjentem/osobą chorą indywidualne
odstępstwa od tego programu.
Działania uboczne związane ze stosowanymi lekami

• Personel pielęgniarski musi dysponować zasadniczą wiedzą o możliwych dzia
łaniach ubocznych leków. Odnosi się to w szczególności do takich objawów
niepożądanych, jak depresja oddechowa, nudności, wymioty i zaparcia.
• Ponadto trzeba znać metody zapobiegania i łagodzenia dolegliwości, jak rów
nież interakcje lekowe z innymi preparatami.
• Pielęgniarka powinna oszacować odpowiednio wcześnie i realistycznie ryzyko
uzależnienia się pacjenta od leków.
Do kompetencji pielęgniarskich należy, zgodnie z kryteriami procesu, regularne
obserwowanie i dokumentowanie pojawiających się działań ubocznych leków, in
formowanie o nich lekarza prowadzącego, stosowanie metod profilaktyki i leczenie
zaparć, jak również podawanie leków zgodnie z zaleceniem. Poprzez wyelimino
wanie lub złagodzenie działań ubocznych związanych z lekami zwiększa się stopień
akceptacji leczenia przeciwbólowego.
Niefarmakologiczne metody uśmierzania bólu

Znajomość niefarmakologicznych interwencji terapeutycznych oraz określanie,
kiedy są one zalecane lub przeciwwskazane, jest w tych zaleceniach wyjaśniane
jako kryterium strukturalne. Należy podkreślić istnienie ograniczonego zasobu
dowodów naukowych w tej dziedzinie. Te metody postępowania umożliwiają pie
lęgniarce poszerzenie stosowanego przez nią spektrum działań terapeutycznych.
Niefarmakologiczne metody leczenia bólu należy traktować jedynie jako postępo
wanie uzupełniające. Podczas dokonywania wyboru odpowiedniej metody trzeba
brać pod uwagę preferencję i dotychczasowe doświadczenia pacjenta/osoby chorej
oraz reakcję na ich zastosowanie.
! Kryterium wyniku tego zalecenia jest mierzalne na podstawie osiągniętego
efektu. Celem jest zwiększenie własnego zaangażowania pacjenta/osoby chorej
w znaczeniu zwiększenia kompetencji do samodzielnej pielęgnacji.
Informacje, wskazówki i edukowanie pacjentów/osób chorych

oraz ich najbliższych
Grupę docelową stanowią zarówno pacjenci, jak i ich najbliżsi. Ponownie opisano
warunki strukturalne dotyczące personelu pielęgniarskiego, jak również instytucji
medycznych.
I Pielęgniarka dysponuje odpowiednimi kompetencjami zawodowymi, aby móc
udzielać informacji grupie docelowej w sposób zaplanowany i zorganizowany
odnośnie do dolegliwości bólowych.
10.8. Ból u dzieci 615
Podczas szkolenia chodzi o wprowadzenie pacjenta do zasad profilaktyki prze

ciwbólowej w znaczeniu wykształcenia zdolności i gotowości po stronie pacjenta
i jego najbliższych do stosowania tych zasad. Mogą to być określone techniki odde
chowe, ćwiczenia ruchowe lub postępowanie z lekami przeciwbólowymi. Instytu
cja medyczna oddaje tutaj do dyspozycji niezbędne materiały informacyjne.
W kryterium procesu tego zalecenia opisane zostały następujące treści:
• samodzielne dokonywanie oceny nasilenia bólu za pomocą ustandaryzowa-
nych skal
• plan leczenia w zakresie farmakoterapii przeciwbólowej
• rozpoznawanie, zapobieganie i uśmierzanie działań ubocznych leków prze
ciwbólowych
• możliwości zastosowania metod niefarmakologicznych.
Sukces tego działania przejawia się w aktywnym uczestnictwie pacjenta i jego naj
bliższych w programie leczenia bólu. Te kompetencje nabyte przez pacjenta i jego
najbliższych powinny zostać wykorzystane w instytucjach medycznych kontynu
ujących leczenie pacjenta oraz przez inne medyczne grupy zawodowe.
10.8. Ból u dzieci

Dzieci muszą najpierw nauczyć się doświadczać bólu, zanim poznają jego znacze
nie i skuteczne metody radzenia sobie z nim. Bardzo ważne są przy tym wpływy
kulturowe i rodzinne. Wiedza o sposobie postępowania z bólem jest nabywana
w okresie rozwojowym dziecka na różne sposoby:
• Wcześniaki i noworodki wykazują reakcje motoryczne i wegetatywne na bodź
ce bólowe.
Ważne w tym przypadku: pierwotne zaufanie dziecka do najbliższego otoczenia
nabywane dzięki zaufanej osobie.
• Małe dzieci kojarzą otoczenie/przedmioty z bólem (np. igła/strzykawka).
-> Ważne w tym przypadku: obecność zaufanej osoby.
• Dzieci w wieku szkolnym mogą już czerpać z własnych doświadczeń z bólem.
-> Ważne w tym przypadku: nie wolno bagatelizować problemu („nie boli cię”),
umożliwić ograniczone współprowadzenie sytuacji, zastosować nagrodę za
„dzielność”.
• Młodzież rozumie zależności pomiędzy chorobą/leczeniem a bólem.
-> Ważne w tym przypadku: dokładne informacje, respektowanie dążenia m ło
dzieży do autonomii.
! Rozwój poznawczego i emocjonalnego przetworzenia bólu wpływa na później
sze postępowanie człowieka związane z bólem. Prawdopodobnie liczne prze
wlekłe problemy bólowe u dorosłych wywodzą się z bolesnych doświadczeń
zdobytych we wczesnym dzieciństwie.
10.8.1. Ból ostry____________________________________

Ból ostry u dzieci pojawia się przede wszystkim w związku z chorobami (choroby
zakaźne -> zapalenie ucha środkowego), urazami, operacjami i bolesnymi badania-
mi/terapiami (ból jatrogenny).
Pomiar bólu
Pomiar nasilenia bólu wykonuje się w zależności od wieku dziecka i stanu jego
rozwoju poznawczego - początkowo na podstawie oceny dokonanej przez inną
osobę, a potem jako samodzielną ocenę pacjenta (> tab. 10.12). U małych dzieci
należy wykorzystywać omawianie dolegliwości bólowych (np. „boli mnie...”) lub

projektowane opisywanie bólu (np. u misia, u lalki...).
J i i & -i m I L ń a r f f iz ją rdjó^^fęiiîńaiii !ietiiiąr d zie cf:'

Wiek Narzędzie badawcze Uwagi
Do ok. 4. ty BSN (berneńska skala • ocena dokonywana przez inną osobę
godnia życia bólu dla noworod • 7 (+2) kryteria
ków) • maks. 21 (27) punktów
• punkt odcięcia przy 9 (11) punktach
Do ok. 2 % NIPS (Neonatal Infant • ocena dokonywana przez inną osobę
roku życia Pain Score) • 6 kryteriów
• maks. 7 punktów
Do ok. 4. ro KUSS (dziecięca skala • ocena dokonywana przez inną osobę
ku życia dyskomfortu i bólu) • 5 kryteriów
• punkt odcięcia przy 4-6 punktach
Do ok. 5. ro OPS (obiektywna ska • ocena dokonywana przez inną osobę
ku życia la bólu) • 5 kryteriów
• punkt odcięcia przy 4 punktach
Powyżej ok. GRS (Gesichter-Ratin- • samodzielna ocena
3. roku życia g-Skala) • 5-6 poziomów
Farmakologiczne leczenie bólu (w okresie pooperacyjnym)

W okresie pooperacyjnym u dzieci stosuje się takie same preparaty jak u osób do
rosłych.
Dawkowanie oblicza się dokładnie na podstawie masy ciała dziecka.
• Przykład leczenia przeciwbólowego w sali budzeń:
- pirytramid: 0,05-0,1 mg/kg masy ciała dziecka w postaci bolusa -> poinfor
mowanie lekarza, jeśli >5 bolusów/h.
• Przykłady innych schematów leczenia bólu pooperacyjnego - ciągłe, dożylne
podawanie opioidów:
- tramadol: 0,25 mg/kg m. c. /h (ó 6 mg/kg/dobę)
- hydromorfon: 0,001-0,002 mg/kg m. c./h.
Tylko w sytuacjach wyjątkowych:
- pirytramid: 0,01-0,03 mg/kg m. c. /h -> depresja oddechowa!
- morfina: 0,01-0,03 mg/kg m. c. /h -> depresja oddechowa!
Kontrolowana przez pacjenta analgezja dożylna (PCIA):
- tramadol: 0,25 mg/kg/bolus
- hydromorfon: 0,005 mg/kg m. c./h
- pirytramid: 0,002 - 0,025 mg/kg m. c./h
- morfina: 0,002 - 0,025 mg/kg m. c./h -> depresja oddechowa!
! PCA można stosować już u pacjentów we wczesnym dzieciństwie (4-6 lat),
a wcześniej system ten można stosować jako pompy przeciwbólowe nadzoro
wane przez personel pielęgniarski lub przez rodziców.
W dożylnym podawaniu bolusa bez PCA stosuje się każdorazowo 2-krotną lub
3-krotną dawkę (mg/kg m. c.), która zostałaby podana w bolusie. Przerwa między
kolejnymi dawkami jest uzależniona od czasu półtrwania i ewentualnie od maksy
malnej dawki dobowej leku (np. tramadol). U niemowląt poniżej 6. miesiąca życia
(z masą ciała <10 kg) należy rozpocząć wysycanie 1/3 wyliczonej dawki.
10.8. Ból u dzieci 617
Przykład metod znieczulenia regionalnego:
Kontrolowane przez pacjenta znieczulenie zewnątrzoponowe (PCEA), od

ok. 12. roku życia (zakładane u przytomnego pacjenta!)
Sufentanyl 0,05-0,1 pg/ml w 500 ml 2% ropiwakainy
2-3 ml bolus
Czas latencji między dawkami: 10 min
3-5 ml we wlewie ciągłym
! Przy PCEA z opioidem u małych dzieci pojawia się niebezpieczeństwo opóź

nionej depresji oddechowej. Dlatego wymagany jest intensywny nadzór z apa
raturowym monitorowaniem oddechu. Alternatywnie: PCEA bez opioidu.
Nieopioidowe analgetyki są dostępne w różnych postaciach do podawania różny
mi drogami, w sposób dostosowany do dzieci.
Należy brać pod uwagę przeciwwskazania do stosowania i maksymalne dawki
leku.
• Metamizol od 3. miesiąca życia -> czopki/krople/i.v.
• Paracetamol poniżej 6. miesiąca życia -> czopki/i.v.
• Ibuprofen od 3. miesiąca życia czopki/syrop
• Diklofenak od 1. roku życia -> czopki
Niefarmakologiczne leczenie bólu w przypadku ostrych dolegliwości

bólowych
Zaleca się wspomaganie leczenia farmakologicznegoprzez:
• wyeliminowanie strachu i dyskomfortu
• zapewnienie poczucia stabilności, maść EMLA przy pogarszającym się stanie
ogólnym pacjenta, techniki relaksacyjne, ćwiczenia imaginacyjne, hipnozę
• prewencyjne podawanie leków przeciwbólowych, nałożenie maści EMLA
w przewidywanym punkcie wykonania nakłucia.
10.8.2 Ból przewlekły

Zaburzenia bólowe występują u ok. 20-25% wszystkich dzieci. Znaczne utrudnie
nia w codziennym życiu i pogorszenie jakości życia odczuwa ok. 3% wszystkich
dzieci wskutek występowania przewlekłych dolegliwości bólowych. Od ok. 5.- 6.
roku życia wyraźnie zwiększa się częstość występowania problemów bólowych
u młodzieży (maks. ok. 12. roku życia) i ponownie spada pod koniec okresu doj
rzewania (ok. 17. roku życia).
Zaburzenia bólowe u dzieci i młodzieży

Na początku należy wykluczyć organiczne przyczyny bólu. Rodzaje bólu przewle
kłego, występującego u dzieci i młodzieży to:
• czynnościowe, przewlekłe dolegliwości bólowe brzucha (przede wszystkim
u dzieci przed 10. rokiem życia)
- czynnościowe dolegliwości w nadbrzuszu (dyspepsja)
- zespół jelita nadwrażliwego (IBS)
- migrena brzuszna
- czynnościowe bóle brzucha występujące w wieku dziecięcym
• migrena i napięciowe bóle głowy (przede wszystkim u dzieci powyżej 11. roku
życia)
• bóle kręgosłupa i stawów oraz „choroby reumatyczne” (przede wszystkim reak
tywne i młodzieńcze zapalenie stawów)
• CRPS
• somatyzacyjne zaburzenia bólowe.
Leczenie:
• leczenie farmakologicznie i niefarmakologicznie
• farmakoterapia (w zależności od przyczyny dolegliwości, zgodnie z drabiną
analgetyczną WHO)
• akupunktura, TENS, biofeedback
• techniki relaksacyjne, techniki imaginacyjne, hipnoza.
Ważne aż do okresu młodzieńczego jest włączenie rodziców/opiekunów do proce
su terapeutycznego. Preferuje się leczenie prowadzone w warunkach ambulatoryj
nych. W przypadku długotrwałego i poważnego bólu, silnie zaburzającego jakość
życia, konieczne może się okazać leczenie stacjonarne/półstacjonarne.
Literatura
1. Wytyczne postępowania dla personelu pielęgniarskiego w bólu ostrym (Exper-
tenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen),
www.wiso.hs-osnabrueck.de/38029.html [dostęp: 25.05.2014 r.].
2. Wytyczne postępowania dla personelu pielęgniarskiego w bólu przewlekłym (Ex-
pertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen),
www.wiso.hs-osnabrueck.de/38029.html [dostęp: 25.05.2014 r.].
3. Narodowy program zaopatrzenia bólów kręgosłupa krzyżowego www.versor-
gungsleitlinien.de/themen/kreutzschmerz [dostęp: 25.05.2014 r.].
620 Literatura.
Literatura do rozdziału 1
Burchardi H., Larsen R., Marx G., Muhl E.f Scholmerich J. (Hrsg.): Die lntensivmedi-
zin, 11. Auflagę. Springer, Berlin 2011.
Horbach, A.: Is any damage inflicted on patients with hearing aids by the common
presurgical preparation standards? EORNA: Dublin, May, 2006.
Larsen R.: Anasthesie und lntensivmedizin fur die Fachpflege, 8. Auflage. Springer,
Berlin 2012.
www.dgn.org/images/stories/dgn/leitlinien/ILdemenz/ll-demenz-kurz-170210.pdf
[8.7.2014].
www.kda.de [8.7.2014].
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/amg_1976/gesamt.pdf [8.7.2014].
http://bundesrecht.juris.de/bundesrecht/btmg_1981/gesamt.pdf [8.7.2014].
http://bundesrecht.juris.de/tfg/ [15.7.2014].
www.awmf-leitlinien.de/ [8.7.2014].
www.baua.de/ [8.7.2014].
www.bgw-online.de [8.7.2014].
www.bundesrecht.juris.de/asig/ [8.7.2014].
http://www.deutscher-pflegerat.de/Downloads/DPR%20Dokumente/Rahmenberufs-
ordnung.pdf [8.7.2014].
www.dimdi.de [8.7.2014].
www.dnqp.de [8.7.2014].
www.leitlinien.de [8.7.2014].
www.nadelstichverletzung.de [8.7.2014].
www.pei.de [8.7.2014].
Debrand-Passard A., Wunderle G.: Klinkleitfaden OP-Pflege, 4. Auflage. Elsevier
Urban & Fischer 2006.
Hirt R., Bubser H.: Handbuch der Anasthesie fur Schwestern und Pfleger, 4. Auflage.
Arcis. Munchen 2000.
Schewior-Popp S., Sitzmann F., Ullrich L.: Thieme's Pflege, 12. Auflage. Thieme, Stutt
gart 2012.
Kochs E., Adams H.A., Spies C.: Anasthesiologie, 2. Auflage, Thieme, Stuttgart 2008.
Kox W. J., Spies C.: Check-up Anasthesiologie, Standards, 2. Auflage. Springer, Heidel
berg 2005.
Larsen R., Muller-Wolf T.: Anasthesie und lntensivmedizin fur die Fachpflege, 8. Auf
lage. Springer, Berlin, 2012.
Larsen R.: Anasthesie, 10. Auflage. Elsevier Urban und Fischer, Munchen 2013.
List W., Osswald P. M., Hornke I.: Komplikationen und Gefahren in der Anasthesie,
4. Auflage. Springer, Berlin 2003.
Ullrich L., Stolecki D., Grunewald M.: Intensivpflege und Anasthesie, 2. Auflage. Thie
me, Stuttgart 2010.
www.pulsion.com. [15.7.2014].
www.tracheotomie-online.de/fantoni_TLT.htm [15.7.2014].
Braun J., Preuss R.: Klinikleitfaden lntensivmedizin, 8. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2013.
Klóss T.: Anasthesie: lntensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. Elsevier Urban
& Fischer, Munchen 2004.
Larsen R.: Anasthesie. 10. Auflage. Elsevier Urban & Fischer, Munchen 2013.
Rossaint R., Werner C., ZwiBler B.: Die Anasthesiologie, 3. Auflage. Springer, Berlin
2012.
Rotę Listę® Service GmbH (Hrsg.): Rotę Listę 2014. Rotę Listę® Service GmbH, Frank-
furt/Main.
Schafer R., Sóding P.: Klinikleitfaden Anasthesie, 6. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2010.
Schulte am Esch J., Kochs E., Bause H.W.: Anasthesie und lntensivmedizin, 2. Ausgabe,
Thieme Duale Reihe, Stuttgart 2006.
Thiel H., Roewer N.: Anasthesiologische Pharmakotherapie, 2. Auflage. Thieme, Stutt
gart 2009.
.Literatura 621
Larsen R., Muller-Wolf T.: Anasthesie und lntensivmedizin fur die Fachpflege, 8. Auf-
lage. Springer, Berlin 2012.
Rossaint R., Werner C , B. ZwiBler B.: Die Anasthesiologie, 3. Auflage. Springer, Berlin
2012.
Schafer R., Sóding P.: Klinikleitfaden Anasthesie, 6. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2010.
Schulte am Esch J., Kochs E., Bause H.W.: Anasthesie und lntensivmedizin, 2. Auflage.
Thieme, Stuttgart 2006.
Schuttler J., Neglein J., Bremer F.: Checkliste Anasthesie. Thieme, Stuttgart 2000.
Global lnitiative for Chronić Obstructive Lung Disease (GOLD): Executive Summary:
Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2014.
http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.
html [15.7.2014].
http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma Version August 2013 [15.7.2014].
Kalenka A., Hinkelbein J.: „Anasthesie bei Patienten mit Parkinson-Erkrankung." In:
Anasthesist 54: 401-411. 2005.
Ley S.C., Preckel B., Schlack W.: „Perioperative Behandlung von Patienten mit Diabe-
tes Mellitus." In: AINS 40: 230-249. 2005.
Milde A.S., Bóttiger B.W., Morcos M.: „Nebeniere und Steroide." In: Anasthesist 54:
639-654. 2005.
Roissaint R, Werner C., ZwiBler B.: Die Anasthesiologie, 3. Auflage. Springer Berlin
Heidelberg. 2012.
Wappler F., Tonner P., Burkle H.: Anasthesie und Begleiterkrankungen, 2. Auflage.
Thieme Stuttgart 2011.
Hirt R., Bubser H.: Handbuch der Anasthesie fur Schwestern und Pfleger, 4. Auflage.
Arcis. Munchen 2000.
Schafer R., Sóding P.: Klinikleitfaden Anasthesie. 6. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2010.
www.bgfa.ruhr-uni-bochum.de/extern/ws_latex.php (Berufsgenossenschaftliches For-
schungsinstitut fur Arbeitsmedizin Bochum) [15.7.2014].
www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/061-002.htm (Leitlinien) [15.7.2014].
Kirsch F., Schafer S., Scheuermann G.: Wagner, R .: Fachpflege Beatmung. 6. Auflage
Elsevier Urban & Fischer, Munchen 2011.
Larsen R., Muller-Wolf T.: Anasthesie und lntensivmedizin fur die Fachpflege, 8. Auf
lage. Springer, Berlin. 2012.
Schafer R., Sóding P .: Klinikleitfaden Anasthesie, 6. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2010.
Ulrich L., Stolecki D., Grunewald M.: Intensivpflege und Anasthesie, 2. Auflage. Thie
me, Stuttgart 2010.
Hirt R., Bubser H.: Handbuch der Anasthesie fur Schwestern und Pfleger. 4. Auflage.
Arcis, Munchen 2000.
Kirsch F., Schafer S.; Scheuermann G.: Wagner, R. :Fachpflege Beatmung. 6. Auflage
Elsevier Urban & Fischer, Munchen 2011.
Kochs E., Knipfer E.: Klinikleitfaden lntensivpflege. 5. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2012.
Messall A., Lóscher D., Rohrbach C.: Fachpflege Neonatologische und Padiatrische In-
tensivpflege. 2. Auflage. Elsevier Urban & Fischer, Munchen 2013.
Oczenski W.: Atmen - Atemhilfen: Atemphysiologie und Beatmungstechnik. 9. Aufla
ge Thieme, Stuttgart 2012.
622 Literatura.
Schafer R., Sóding P.: Klinikleitfaden Anasthesie. 6. Auflage. Elsevier Urban & Fischer,
Munchen 2010.
Ulrich L., Stolecki D., Grunewald M.: Intensivpflege und Anasthesie, 2. Auflage. Thie
me, Stuttgart 2010.
Angster R., Hainsch-Muller I.: „Postoperatives Schmerzmanagement" In: Anaesthesist
54 (5): 505-533 2005.
Chan Y., Irish J.C., Wood S.J., Rotstein L.E., Brown D.H., Gullane P.J., Lockwood G.A.:
„Patient education and informed consent in head and neck surgery" In: Arch Otola-
ryngol Head Neck Surg 128 (11), S. 1,269-1,274. 2002.
Cheung L.H., Callaghan P., Chang A. M.: „A controlled trial of psycho-educational in-
terventions in preparing Chinese women for elective hysterectomy" In: International
Journal of Nursing Studies 40(2), S. 207-216. 2003.
Doenges M.E., Moorhouse M.F., Geissler-Murr A.C.: Pflegediagnosen und MalBnah-
men. 3. Auflage. Huber, Bern 2002.
Fink M.G., Kuensebeck H.W., Wippermann B.: „Einfluss der Nadelakupunktur auf
Schmerzwahrnehmung und Funktionseinschrankung bei Patienten mit Koxarthrose"
In: Zeitschrift fur Rheumatologie 59 (3), S. 191-199. 2000.
Franz C., Bautz M.: lnteraktionsverhalten des Patienten mit „chronisch unbehandel-
barem Schmerz" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-Herwig B./Rehfisch H.-P. (Hrsg.):
Psychologische Schmerztherapie, S. 525-535. Springer, Berlin 2004.
Frede U.: „Praxis psychologischer Schmerztherapie - kritische Reflexion aus der Patien
ten perspektive" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-Herwig B./Rehfisch H.-P.: Psychologi
sche Schmerztherapie, S. 623-639. Springer, Berlin 2004.
Gordon M.: Handbuch Pflegediagnosen. 5. Ausgabe. Huber, Bern 2013.
Hasenbring M., Pfingsten M.: „Psychologische Mechanismen der Chronifizierung -
Konsequenzen fur die Pravention" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-Herwig B./Reh
fisch H. P: Psychologische Schmerztherapie, S. 99-118. Springer, Berlin 2004.
Króner-Herwig B.: „Biofeedback" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-Herwig B./Rehfisch
H.-P./Seemann H. (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie, S. 551-565. Springer, Ber
lin 2004.
Króner-Herwig B.: „Klinische Schmerzdiagnostik" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-
Herwig B./Rehfisch H.-P./Seemann H. (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie,
S. 289-503. Springer, Berlin 2004.
Króner-Herwig B.: „Schmerz - Eine Gegenstandsbestimmung" In: Basler H.-D./Franz
C/Króner-Herwig B./Rehfisch H.-P.: Psychologische Schmerztherapie, S. 3-15. Sprin
ger, Berlin 2004.
Lautenbacher S.: Schmerzmessung. In: Basler H.-D./Franz C./Króner-Herwig B./Rehfisch
H.-P./Seemann H. (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie, S. 271-288. Springer, Ber
lin 2004.
Muller-Busch H.C.: „Kulturgeschichtliche Bedeutung des Schmerzes" In: Basler H.-D./
Franz C./Króner-Herwig B./Rehfisch H.-P. (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie,
S. 147-163. Springer, Berlin 2004.
Niesert W., Zenz M.: „Prophylaxe chronischer Schmerzen" In: Deutsches Arzteblatt
102 (22), A1586-A1593. 2005.
Parthum A.: „Schmerz lass' nach" In: intensiv 13 (4), S. 174-178. 2005.
Peter B.: „Hypnose" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-Herwig B./Rehfisch H.-P./Seemann
H. (Hrsg.): Psychologische Schmerztherapie, S. 567-587. Springer, Berlin 2004.
Pfingsten M., Hildebrandt J.: „Ruckenschmerzen" In: Basler H.-D./Franz C./Króner-
Herwig B./Rehfisch H.-P.: Psychologische Schmerztherapie, S. 395-414; Henn C.,
Lehmann K.A. Springer, Berlin 2004.
Rehfisch H.-P., Basler H.-D.: „Entspannung und Imagination" In: Basler H.-D., Franz C./
Króner-Herwig B., Rehfisch H.-P., Seemann H. (Hrsg.): Psychologische Schmerzthera
pie, S. 537-550. Springer, Berlin 2004.
Zimmermann M.: „Physiologie von Nozizeption und Schmerz" In: Basler H.-D./Franz C./
Króner-Herwig B./Rehfisch H.-P: Psychologische Schmerztherapie, S. 17-58. Springer,
Berlin 2004.
624 Skorowidz
A pachwinowa - płuc przewlekła obturacyjna

Aborcja 506 okołonaczyniowa 271-272 315-317
Abrazja 505 - - ramiennego 257-267 - - restrykcyjna 318
Adenektomia 540 ------ nadobojczykowa 260-261 - stawów zapalna 603-604
Adneksetomia 506 ------ pachowa 265-267 - tarczycy 326
Adrenalina 214,435,485 ------ podobojczykowa pionowa - zakaźna, przeniesienie 168
Akrinor214 262-263 Chorobowość punktowa 14
Aktywność serca bez tętna ---------strzałkowa boczna Chronaksja 241
elektryczna 433 264- 265 Ciąża, zmiany w organizmie
Akupunktura 588 ------ sposobem de Jong matki 508-509
Alfentanyl 197 265- 267 - znieczulenie 507-514
Aminoamidy 239 ---------Meiera 258-260 Ciepłolecznictwo 590
Aminoestry 239 - sposobem Biera 248-249 Cięcie cesarskie 512-514
Amiodaron 435,486 - - Chayena 268-270 CisAtrakurium 206
Amrinon 485 Ból brzucha przewlekły 609 Ciśnienie perfuzyjne mózgu
Analgetyki nieopioidowe - głowy i twarzy 595-596 146,522
573-575 - fantomowy 602-603 - tętnicze, pomiar inwazyjny
Analgezja dożylna kontrolowana - intensywność 567 132-134
przez pacjenta 578 - - ocena pielęgniarska ------ nieinwazyjny 131-132
Anestetyki wziewne 198-203, pooperacyjna 611 - wewnątrzczaszkowe
488 ---------przedoperacyjna 145- 146,522
Angiografia 550 609-619 - - obniżenie 524
Angioplastyka przezskórna 551 - kikuta kończyny 601 - - wzrost 522-525
Antyseptyka skóry i błon - kręgosłupa lędźwiowo- - wewnątrzgałkowe 544-545
śluzowych 21-22 krzyżowego i szyjnego - - wzrost 545
Antytrombina III 165-166 596-597 - zaklinowania 62
Aortic clamping time 495 - leczenie niefarmakologiczne - żylne ośrodkowe 141-142
- dedamping 495 583-592 Clostńdium diffidle 17-18
Artroza 603 - - okołordzeniowe 582 Cukrzyca 324
Arytmia 311-313 - neuropatyczny 597-603 Cystektomia 519-520
ASB 384 - niedokrwienny 608-609 Czepek na głowę 22
Asocjacja 587 - ostry 562-563 Częstoskurcz komorowy 310
Aspiracja 344-345,443 - - następstwa 566 - nadkomorowy 310
Astma oskrzelowa 317-318 - pooperacyjny, leczenie 592-595 Czucie fantomowe 601
Asystolia 433 - przewlekły 563-565 Czynnik Kell 160
Atrakurium 206 - - następstwa 567 Czynność nerwowo-mięśniowa
Atropina 213-214,435 - u dzieci 615-626 146- 148
Autoregulacja krążenia - w chorobach nowotworowych
mózgowego 521-522 605-607 D
Autotransfuzja 161 - zwalczanie 567-572 Defibrylacja 429-432
- zwyrodnieniowy stawów 603 Deksmedetomidyna 217
B Bradykardia zatokowa 307,350 Delegacja 43-44
Barbiturany 188-189,489 Bronchoskop 90 Desfluran 201-202
Benzodiazepiny 193-194,399, Bronchoskopia 484 Dezynfekcja 37
488,580 Brzuch „ostry” 446 - końcowa 23
Bifosfoniany 580 Budzenie pacjenta utrudnione - powierzchni 23
Biofeedback 585-586 405 - rąk higieniczna 20
BI PAP 384 Bupiwakaina211,212 Dobutamina 215,485
Blok operacyjny 28-29 Dopamina215,485
- przedsionkowo-komorowy C Doskonalenie zawodowe 6-7
stopnia 1 307-308 Cement kostny 460 Dostęp doszpikowy 56-57
------ II308 Cewnik moczowy 64 - dożylny 53-56
---------typ Mobitz 308 Cewnikowanie tętnicy 57-58 - - centralny 54
----------- Weckenbacha 308 - - płucnej 58-64 - - obwodowy 53
------ III 309 Chirurgia jamy brzusznej - tętniczy 392
Blokada nerwowa izolowana 405-406 Drabina analgetyczna 606,607
w obrębie kończyny dolnej - klatki piersiowej 408-409 Drenaż jamy bębenkowej 539
251-252 - kończyny górnej 408 - klatki piersiowej 65-66
--------------górnej 250-251 - małoinwazyjna 448-449 ssący 66
- nerwu kulszowego 254-255 - naczyniowa 409-411 - komór mózgu 64-68
- - udowego 253-254 - urazowa 407-408 Drobnoustroje chorobotwórcze
- - zasłonowego 256-257 Choroba hemolityczna wielooporne 16-18
- przedziału lędźwiowego noworodków 168 Drogi podawania leków 53-54
268-270 -m ięśn i 331-332 - przenoszenia zakażeń 16
- - powięzi biodrowej 272-273 - niedokrwienna serca 297-301 Dyfuzja podtlenku azotu 79
- splotu lędźwiowego - Parkinsona 328-329 Dysocjacja 586
-Skorowidz 625
E Ksenon 202-203
Ekstrasystolia komorowa 312 Igła do elektrostymulacji Kumaryna, pochodne 157
- nadkomorowa311 nerwów 243 Kwasica metaboliczna 140
Ekstubacja 96-100 - Touhy 243 - oddechowa 139-140
Elektrokardiogram 128-131 Indeks bispektralny 150
Elektrostymulacja nerwów Infuzje 35 L
241-247 Inhibitory fosfodiesterazy 485 Laryngoskop 73-76
- - przezskórna 589 Instytut Roberta Kocha 14 - Macintosha 74
Embolizacja 551 Interakcje między lekami -McCoya 73-74
Emulsje tłuszczowe 247 znieczulającymi 208-210 - z prostą łyżką 74-75
Endoskop giętki 39 Intubacja dotchawicza 85-100, Leczenie preparatami krwi
Enoksimon 485 433-436 155-169
Enterokoki oporne na - - fiberoskopowa 89-92 ------ powikłania 166-169
wankomycynę 17 - - powikłania 95-96,436-437 - przeciwbólowe 3
Epinefryna 214 - - przez nos 89 - zębów 534
Erytroblastoza płodowa 168 usta 85-88 Leki przeciwdepresyjne 578-579
Etomidat 195,489 - - trudna 92-94 - przeciwdrgawkowe 579
- - wsteczna 95 - przeciwbólowe 573-580
F IPPV 384 - znieczulające w ciąży 507-508
Fartuch jałowy 29 Irydektomia obwodowa 548 Lidokaina 211,212,486
- ochronny 22 Izofluran 200 Limfadenektomia szyjna 540
Fenomen Eisberga 204 Litotrypsja zewnatrzustrojowa
falą uderzeniową 521
Fentanyl 197 J LMA Fastrach 84
Fibromialgia 604-605 Jednostka Charriere 76
Fibrynogen ludzki 165 - French 76
Fibrynoliza 157 M
Fizjoterapia 590-591 K Manewr BURP 95
Kalcytonina 580 - Pringle’a 450
G Kaniule do wkłuć obwodowych Marskość wątroby 322-323
Gastroskopia 552 Martwica 124-125
53
Gazy znieczulające 375-378 Kapnografia 135-136 Maska 68-71
Gazometria 138-139 -krtaniowa 71-73,223
Kapnometria 135-136
- wartości prawidłowe 139 - twarzowa 22
Kardiotoksyczność 246-247
Głębokość znieczulenia EEG Mastektomia 411
Kardiowerter-defiblyrator
148-151 Maszyna płuco-serce 488-489
automatyczny 313-314
Gospodarka kwasowo-zasadowa, Materiały robocze biologiczne 27
- - wszczepienie 501
Mediastinoskopia 483-484
zaburzenia 139-140 Karencja żywieniowa 371
Mepiwakaina 211,212
------ następstwa 140 Katecholaminy 484
Methemoglobinemia 245-246
- wodno-elektrolitowa 151-152 Ketamina 191-193,487
Miech oddechowy 173
Gronkowiec złocisty Klasyfikacja zabiegów
Migotanie komór 311
metycylinooporny 17 operacyjnych 27
Mikrolaryngoskopia 542-543
Grupy krwi, oznaczanie 159 Kleszczyki intubacyjne 75
Milrinon 485
- ryzyka 32-35 Klonidyna 216-217,580
Miopatie 331-332
Guzki krwawnicze 456 Klucz do oznaczenia śmieci
Miwakurium 206-207
24-25
MRGN 17
H Koanalgetyki 578-580
MRSA 17
Hemoroidy 456 Komisja ds. Zakażeń Myasthenia gravis 329-330
Hemostaza 157 Wewnątrzszpitalnych i Mycie 37
Heparyna 157 Zapobiegania Zakażeniom 14 - rąk 19-20
HFJV 385 Komunikacja z pacjentem 10-11
Higiena rąk 19 ------ z ograniczoną N
- szpitalna 13-41 świadomością 11-12 Naczynia krwionośne
Hiperkapnia 339-340 Koncentrat krwinek czerwonych ponadaortalne 551
Hipertermia 353-354 162-164 Nadciśnienie tętnicze 296-
- złośliwa 354-357 Kortykosteroidy 579-580 297,349
Hipertonia 349,401 Krążenie pozaustrojowe Nadzór 15
Hipnoza 586 całkowite 495 - anestezjologiczny 233-235
Hipoksja 338-339 - - częściowe 495 - nad drobnoustrojami
Hipotensja kontrolowana 235 - - f a z y 489-491 chorobotwórczymi 15
Hipotermia 352-353 - - powikłania 490-491 - - zakażeniami 15
Hipotonia 348,399 Krioterapia 589-590 - - zużyciem 15
- wywołana hipowolemią 400 Krwawienie ostre 156 - pooperacyjny 391-395
- - niewydolnością serca 400 - pooperacyjne 394,402 Narkotyki syntetyczne 335
- - reakcją wazo-wagalną 400 - przewlekłe 156 Nawilżanie gazów oddechowych
Histerektomia 506 - z nosa 538 378
626 Skorowidz.
Nefrektomia 520 - kręgosłupa 415,463 Polineuropatia 601

Nerwiak nerwu przedsionkowo- - kości miednicy 463 Pomostowanie aortalno-
ślimakowego 528 - neurochirurgiczne 414-415 -wieńcowe 499-450
Neuralgia 598 - - wewnatrzczaszkowe 414 - naczyń krwionośnych 410-411
- półpaścowa 599 - okulistyczne 416 Pompa infuzyjna 182-185
Neuroleptyk! 580 - pomostowania tętnic 473-474 - kolbowa 173
Neurotoksyczność 246 - przełyku 447-448 - strzykawkowa 182-185
Niedociśnienie tętnicze 348 - przysadki mózgowej 414-415 Porażenie 124
Niedokrwienie jelit 609 - rdzenia kręgowego 415 Postępowanie
- mięśnia sercowego 608-609 - strun głosowych 539 psychodynamiczne 587
- pola operacyjnego 459-460 - stulejki 521 Potencjały wywołane słuchowe
Niedomykalność zastawki - tarczycy 406-407 148-151
aortalnej 304-305,502 - ucha i ślinianki przyusznej - - somatosensoryczne 148-151
- - aorty 502 538-539 Pozycja antyTrendelenburga 113
Niedowład 124 - urologiczne 412-413 -ginekologiczna 113-115
Niedrożność przewodu - w obrębie jelit 456-457 - Jacksona poprawiona 69,86
pokarmowego 445-446 - wątroby 449-450 - leżaka plażowego 119-120
Niewydolność kikuta oskrzela - zaćmy 547 - leżenia na boku 115-117
409 - zatok obocznych nosa 538 ------ brzuchu 117-119
- oddechowa ostra związana z - - szczękowych 416 ------ plecach 110-112
transfuzją 168 - zeza 548 -litotomijna 113-115
- nerek przewlekła 320-322 - żołądka 448 -siedząca 119-120
- serca 301-303 - żuchwy 535 - Trendelenburga 112-113
- sercowo-krążeniowa 464 - żylaków kończyn dolnych 474 - wyciągową 120-122
- zastawki mitralnej 305 Opioidy 195-198,334-335,398, Prawo do samostanowienia
Nitrogliceryna 216,485 489,575-578 41-42
Nitroprusydek sodu 485 - zespół abstynencyjny 334 Premedykacja 370-371
Nocycepcja 563 Oporność 17 Preparaty płytek krwi 164
Noradrenalina 214-214,485 Opór dróg oddechowych 383 Prilokaina 211,212
Norepinefryna 214-215 Optyka Bonfil 85 Procedury Fast-Track 500
Novo Seven 165 Ortopedia 407-408 - medyczne inwazyjne 31-36
Nudności 403-404 Ostrze fasetowe 243 Prokaina 212
Propafenon 486
O P Propofol 190-191,489
Obciążenie następcze 483 Pałeczki Gram-ujemne Prostatektomia klasyczna
- wstępne 483 wielooporne 17 518-519
Objętość minutowa serca 62 Pankuronium 207 Prowadnica 75
- oddechowa 382,386 Paracenteza 539 Próby zgodności 160-161
- zalegająca 382 Parametry oddechowe 381-382 - - krzyżowe 160
- zapasowa wdechowa 382 PEEP385 Przekazanie pacjenta na oddział
- - wydechowa 382 Perforacja pęcherza moczowego ogólny 417-418
Ochrona oczu 22 412 Przepływ wdechowy 386
Oczyszczanie 37 Personel anestezjologiczny, Przepływomierz 176
Odczyn antyglobulinowy zadania 3 Przestrzeń martwa 382
Coombsa 160 Pheochromocytoma 325,455-456 - pozakomórkowa 152
- potransfuzyjny alergiczno- PiCCO 143-144 - wewnątrzkomórkowa 151
anafilaktyczny 168 Pielęgniarka epidemiologiczna - zewnątrzoponowa 285
- - gorączkowy 167 18-19 Przetoka okołoodbytnicza 456
- - hemolityczny opóźniony 167 Plany działań - oskrzelowo-płucna 482
- - ostry 167 epidemiologicznych 19 - tętniczo-żylna 476
Oddychanie spontaniczne 381 Plastyka miedniczek nerkowych Przewody karbowane 178
Odleżyny 124-125 520-521 Pulsykometria 134-135
Odma opłucnowa 340-342 - rogówki 548
- - powikłania 341 Płyn infuzyjny koloidowy 155 R
Odruch oczno-sercowy Aschnera - - krystaloidowy 154 Rak piersi 506-507
545 - mózgowo-rdzeniowy, Reakcja alergiczna 245
Odsysanie 31 odprowadzanie 67-68 - anafilaktyczna 357-359
-wydzieliny 378-379,387-388 Pochłaniacz C02 175 - anafilaktoidalna 357-359
Odwarstwienie siatkówki oka Podatność płuc 382 - wazowagalna 245
547-548 Podtlenek azotu 199-200 Reanimacja 4
Ogrzewacz infuzyjny 186 Pojemność minutowa serca Relaks mięśni progresywny 584
Oparzenia 125 142-143 Relaksometria 146-148
OPCAB 500 - oddechowa 382 Remifentanyl 198
Operacje ginekologiczne 411-412 - płuc całkowita 382 Reobaza 241
- guzów nowotworowych - - zalegająca czynnościowa 382 Reperfuzja, konsekwencje
539-540 - - życiowa 382 464-465
Skorowidz 627
Resekcja pęcherza moczowego Sprężystość 382 -m ózgu 531-532

przezcewkowa412 Sprzęt do autotransfuzji 181-182 Tonsillektomia 416,540
-piersi częściowa 411 - - sztucznej wentylacji 173 Tracheotomia 100-103,541-542
-p łu ca 481-482 - - znieczulenia 30-31,178-180 - operacyjna 100
- prostaty przezcewkowa 412 standardowy 372-373 - przezskórna z punkcją 100
- przysadki mózgowej - endoskopowy 39 ------ użyciem dilatatora 100,101
przezklinowa 529-530 - mikrofalowy 185 TRALI168
- tchawicy 482-483 Stan czuwania 393 Transfuzja krwi 155
Respirator 171-172 - pobudzenia psychoruchowego - - podstawy prawne 158
- sterowanie ciśnieniowe 171 404-405 Transplantacja nerek 413,
- - objętościowe 171 - somnolencji (senności) 393 451-452
- - przepływowe 171 Stenoza aortalna 303-304,502 - serca 504
Resuscytacja krążeniowo- - mitralna 305 - wątroby 452-455
oddechowa 420-440 Sterylizacja 37 Transport wewnątrzszpitalny
- - powikłania 436-437 Stopień ryzyka znieczulenia, pacjentów 556-559
- - zaniechanie 437-438 ocena 370 Trening autogenny 584
Rezonans magnetyczny 551-552 Stosunek wdechiwydech 386 Trepanacja czaszki 527-528
Rękawiczki 20-21 Strumektomia 457-459 Trombektomia 411
- jałowe 29 Strzykawki automatyczne Trombendarektomia tętnicy
Rękoczyn Esmarcha 69 182-185 szyjnej 410,469-470
Ropień, opróżnianie 534 Stymulator nerwów 242 Trzepotanie komór 310
Rokuronium 205 -serca 313-314
Ropiwakaina 211,212 - - czasowy 62-64 U
Rotametr 176 Sufentanyl 197 Ubranie ochronne 22
Rozporządzenie o substancjach Sugammadeks 208 - robocze 22
niebezpiecznych 47 Sukcynylocholina 203-204 - zmiana 28
Rozszczep wargi i podniebienia System nadzoru nad Uchyłki przełyku 447
535 zakażeniami szpitalny 15 Uczulenie na lateks 359-360
Rurka dotchawicza 76-85 Układ do znieczulenia 169-171
- - laserowa 80 dzieci 178
- - Magilla 77-79
Ś
Śluza dekontaminacyjna 460 ------ półotwarte 170
- - oskrzelowa o podwójnym ------ półzamknięte 169-170
- materiałowa 29
świetle 80-83 ------ zamknięte 169
- - pediatryczna 80 Śpiączka 393
- grupowy krwi 159
- - Univenttubus 83 Środki rozkurczowe 580
-okrężny 173,174
- - Woodbridge’a 79 - znieczulenia miejscowego 239-
- przywspółczulny 213
- krtaniowa 83-84,225 247,580-581
Ułożenie pacjenta na stole
- nosowo-gardłowa 70-71 - zwiotczające mięśnie 203-208,
operacyjnym 103-127
- - Guedela 70 398,489
----------- dziecięcego 122
- Wendla 71 ------ depolaryzujące 203-204
----------- odpowiedzialność
- tracheostomijna 102 ------ niedepolaryzujące 204-208
prawna 125-127
Rzucawka 510-511 Świadomość 393
----------- powikłania 123-125
Świeżo mrożone osocze 164
------------ przyrządy pomocnicze
S 107-109
Sala budzeń 3 T ----------- rodzaje 110-123
- operacyjna 2 Tachykardia 401 ----------- w wieku podeszłym
Schemat CABD u dorosłych 426 - zatokowa 309,350 123
Sewofluran 200-201 Tajemnica zawodowa 42-43 ----------- zasady 104-110
Skale oceny bólu 568,569 Tamponada serca 351-352 ----------- zmiana ułożenia
Skurcz krtani 346 Technika imaginacyjna 585 105-106
- oskrzeli 347 - medytacyjna 584 Urapidyl 216
- serca dodatkowy 312 - oddechowa 588 Urazy czaszkowo-mózgowe ostre
------ nadkomorowy 311 - Seldingera 57 526-527
SIMV 384 - symboliczna 587 - przenikające oka 549
Sonda żołądkowa 64-65 Temperatura ciała 141 Ureteroskopia 518
Sopor 393 Teofilina 215-216 Ustawa o bezpieczeństwie i
Spazmolityki 580 Terapia płynowa śródoperacyjna higienie pracy 46-47
Specjalista ds. higieny 18-19 153-154 - - lekach 46
- - zakażeń - termiczna 185-186 - - produktach medycznych
wewnątrzszpitalnych 18 - - okołooperacyjna 186 47-50
Spirometria pacjenta 174 Test przyłóżkowy 160 - - przetaczaniu krwi 44-45
Splot krzyżowy 267-268 Tetrakaina 211,212 - - środkach znieczulających
- lędźwiowy 267-268 Tętniak aorty 471 45-46
- ramienny 257 - - brzusznej 471-473 Usuwanie ciała obcego 542
Sposób Biilaua 65 - - piersiowej 471-470 - kamieni nerkowych
- Monaldiego 65 - - zstępującej 471 przezskórne 518
628 Skorowidz.
Uszkodzenia oczu 125 - - zaawansowane 433-436 krążeniowo-oddechowej

- zębów 96 Zaburzenia elektrolitowe 443 438-440
Utrata krwi 156 - gospodarki kwasowo- Znieczulenie do badań
Utylizacja bielizny 24 zasadowej 139-140 radiologicznych
- śmieci 24 ------ następstwa 140 i endoskopowych 549-552
Uzależnienie od alkoholu - - wodno-elektrolitowej - - zabiegów ambulatoryjnych
332-333 401-402 553-555
- - narkotyków 334-335 - krążenia 125 - dotchawicze 225-227
- krzepnięcia krwi nabyte - dożylne całkowite 229-230
V 327-328 - krzyżowe 290-292
VRE 17 ------ wrodzone 327 - miejscowe 210-213
- metaboliczne - nasiękowe 248
W poprzetoczeniowe 169 - niskoprzepływowe 172-173
Waporyzator 176-177 - oddychania 137 - ogólne 220-235
Wartości AO 39 - - obwodowe 395-396 - - na maskę 220-222
Wekuronium 206 - - ośrodkowe 396-397 krtaniową 222-225
Wentyl ograniczenia ciśnienia - - wywołane lekami 398-399 - podczas ciąży i w czasie
174 - rytmu serca 307-313,401 porodu 507-514
-wdechowy 173 - świadomości 393 - podpajęczynówkowe 273-283
- wydechowy 173 - termoregulacji 403 - powierzchniowe 247
Wentylacja płuc 381 Zachłyśnięcie 344-345 - przy niedrożoności przewodu
- - minutowa 382 Zakażenia wewnatrzszpitalne pokarmowego 228-229
- - sztuczna mechaniczna 13-15 - rdzeniowe 273-283
68-103,136-141 Zaklemowanie naczyń - - ciągłe 283
---------kontrolowana 384 krwionośnych 464 - - działanie układowe 277-278
---------wspomagana 384-385 Zakładanie cewnika do żyły - - i zewnątrzoponowe łączone
Wideolaryngoskop 85 centralnej 36 290
Witrektomia 548 ---------obwodowej 35-36 - - okołordzeniowe 292-293
Wózek anestezjologiczny 30 - - moczowego przez cewkę - - powikłania 283
- wyposażenie 373-375 moczową 36 - - technika wykonania 280-282
Wprowadzenie do znieczulenia Zakrzepica żył miednicy - regionalne 235-292
380-381 476-477 - - dożylne 248-249
Wskaźnik sercowy 62 Zapalenie wsierdzia, profilaktyka - - podstawowe zasady 237-238
Wstrząs anafilaktyczny 365-366 antybiotykowa 306-307 - w chirurgii klatki piersiowej
- hipowolemiczny 361-363 Zasada wstępnego wysycania 204 477-484
- kardiogenny 363-364 Zasadowica metaboliczna 140 ------ naczyniowej 465-477
- neurogenny 366-368 - oddechowa 140 ------ serca 484-504
Wszczepianie endoprotezy stawu Zasady higieny podstawowe ------ szczękowo-twarzowej
biodrowego 407-408,462 19-27 532-535
------ kolanowego 407-408,463 Zator powietrzny 342-343 ------ urazowej 459-463
- kardiowertera-defibrylatora Zatrzymanie krążenia nagłe - - ginekologii 504-507
501 423-436 - - kontrolowanej hipotensji 235
- rozrusznika serca 501 Zawody pomocnicze 5-6 - - neurochirurgii 521-532
Wycięcie przełyku 447 Zespół abstynencyjny po - - okulistyce 544-549
Wydolność nerek 144-145 opioidach 334 - - ortopedii 459-463
Wyłyżeczkowanie jamy macicy - antycholinergiczny ośrodkowy - - otolaryngologii 536-544
505 360-361 - - urologii 514-521
Wymioty 403-404 - bezdechu sennego 319-320 - zdysocjowane 232-233
Wyprowadzanie ze znieczulenia - bólu regionalnego złożony - zewnątrzoponowe 284-290
388-390 600 - - powikłania 289-290
Wyziębienie 125 -HELLP 510-511 - - wykonanie 287-289
- Homera 260 - złożone 231
Z - przezcewkowy 514 - zrównoważone 230-231
Zabiegi laserowe 543-544 - Raynaulda 608 Zwężenie ujścia aorty 303-
- mimimalnie inwazyjne 500 -T U R 514,516-518 304,502
- resuscytacyjne podstawowe - ucisku żyły czczej dolnej 510 - zastawki mitralnej 305,
425-432 Zestaw do resuscytacji 502-503
PIELĘGNIARSTWO.. ......
ANESTEZJOLOGICZNE
Pielęgniarstw o a n e ste zjo lo g iczn e tó niezastąpiony podręcznik dla. pielęgniarek
pracujących na blokach operacyjnych i na oddziałach intensywnej opieki
medycznej, a także studentów i osób przygotowujących się do egzaminu
specjalizacyjnego z pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki,
zawierający fachową i aktualną - teoretyczną i praktyczną - wiedzę przydatną
w sytuacjach trudnych, wymagających nagłych interwencji oraz w codziennej
W niniejszej publikacji można znaleźć informacje na temat najważniejszych

zagadnień dotyczących pracy pielęgniarek i personelu bloku operacyjnego,
m.in.:
• metody znieczulenia i ich powikłania,
• nadzór nad stanem pacjenta podczas znieczulenia,
• najczęściej stosowane leki i ich skutki uboczne,
• choroby współistniejące, w których należy zastosować szczególne środki
ostrożności i jakie one są,
• rodzaje aparatów do znieczulania i ich działanie,
• właściwe ułożenie na stole operacyjnym,
• ochrona przed wyziębieniem pacjenta
• zasady krwiolecznictwa i płynoterapii,
• trudności mogące wystąpić w trakcie reanimacji,
• sposoby leczenia bólu u chorego.
Celem autorów było szczegółowe omówienie specyfiki pracy na oddziale

anestezjologicznym tak, aby wszystkie ważne wiadomości dostępne były
w jednym źródle!
ISBN 9 7 8 - 8 3 - 6 5 6 2 5 - 6 7 - 0
Tytuł oryginału: Klinikleitfaden Anasthesiepflege.
Publikację wydano na podstawie umowy z Elsevier.
ELSEYIER
9 788365 625670 >

Pielegniarstwo Anestezjologiczne. W.Knipfer, E. Kochs

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pielegniarstwo Anestezjologiczne. W.Knipfer, E. Kochs

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Redakcja

URBAN & PARTNER

Edra Urban & Partner

Lamanie i przygotowanie do druku: Pawel Kazimierczyk

Redakcja wydania polskiego

URBAN & PARTNER

Autoren der Vorauflagen: Marc Anders, Stein; Gudrun Durchdenwald, Munchen;

1 Organizacja pracy na oddziale anestezjologicznym 1

3 Leki stosowane w anestezjologii 187

4 Metody znieczulania 219

5 Znieczulanie z uwzględnieniem schorzeń

5 Powikłania znieczulenia 337

7 Opieka pielęgniarska przed, podczas

3 Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 419

9 Anestezjologia szczegółowa 441

Q Specjalistyczne leczenie przeciwbólowe 561

1.1. Personel pielęgniarski na 1.4.5. Zabiegi operacyjne i procedury

1.1. Personel pielęgniarski na oddziale

Personel pielęgniarski na oddziale anestezjologicznym zajmuje się opieką nad pa­

Miejsce pracy personelu anestezjologicznego

cyjnych (w Polsce na jednej sali), łącznie z ich przewożeniem do sali operacyjnej

• zastosowanie niefarmakologicznych metod postępowania przeciwbólowego

1.2. Kształcenie i doskonalenie zawodowe

sytuacji, że nie zawsze doskonalenie zawodowe jest uznawane w różnych regio­

1.2.1. Zawody pomocnicze w obrębie bloku operacyjnego

Zawartość programów kształcenia na stanowisko asystenta

1.2.2. Doskonalenie zawodowe personelu pielęgniarskiego

• wdrażanie, rozwijanie i doskonalenie standardów pielęgniarskich, kontrola

1.2.3. Perspektywy na przyszłość_______________________

1.3. Opieka psychosocjalna w anestezjologii

- z uwzględnieniem sytuacji także z punktu widzenia pacjenta (empatia)

Obawy wpływające na stan pacjenta

• Ńależy okazywać współczucie (empatię) wobec lęków pacjenta.

Użyteczne rady i praktyczne wskazówki

Prowadzenie pacjenta i komunikowanie się z nim

Wszystkie te starania personelu medycznego mają służyć zredukowaniu stresu

Komunikacja z pacjentami z ograniczoną świadomością

Użyteczne rady i praktyczne wskazówki

Opieka bez środków pomocniczych

miejscu w pomieszczeniu przygotowawczym (w sali przedoperacyjnej), wykona­

Postępowanie z pacjentami wrażliwymi

cych pacjentowi z otępieniem przed, podczas i po operacji. Dyżury opiekunów

Użyteczne rady i praktyczne wskazówki

Ci opiekunowie działają w ramach swych uprawnień zawodowych i regulaminu

Każdy blok operacyjny/Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii powinien

1.4. Zasady higieny szpitalnej

1.4.1. Zakażenia wewnątrzszpitalne

tyczą one pacjentów na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii w związku

Wyniki drugiego narodowego badania chorobowości w 2011 r.

Instytut Roberta Kocha

KRIN KO. Komisja ds. Zakażeń Szpitalnych i Zapobiegania Zakażeniom przy

Szpitalny system nadzoru nad zakażeniami

KISS. Szpitalny system nadzoru nad zakażeniami (www.nrz-hygiene.de)

Nadzór nad zakażeniami

1.4.2. Rozprzestrzenianie się zakażeń___________________

Drogi przenoszenia zakażeń

Drobnoustroje chorobotwórcze wielooporne

• dokonująca się selekcja drobnoustrojów, której sprzyja powszechne stosowanie

Metycylinooporny gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus, MRSA)

Biegunka związana z infekcją Clostridium difficile (CDAD)

cile tolerancja na wysokie temperatury i wysychanie oraz na działanie substancji

1.4.3. Organizacja działu zwalczania zakażeń

Zasady higieny dla personelu medycznego

Personel pielęgniarski na oddziale anestezjologicznym zajmuje się opieką nad pa

sytuacji, że nie zawsze doskonalenie zawodowe jest uznawane w różnych regio

miejscu w pomieszczeniu przygotowawczym (w sali przedoperacyjnej), wykona

medycznych (> 1.5.9.) wymaga zatem wcześniejszego oczyszczenia. Można przy

Jeśli pacjent wyraża wolę „zwolnienia z obowiązku zachowania tajemnicy służ

Ponadto ujawnienie poufnych informacji o pacjencie może być uzasadnione w ra

• Niemożliwe do ponownego wykorzystania lub niepotrzebne środki znieczula

porządzenie to określa m.in. cechy świadczące o niebezpiecznym charakterze sub

Jeśli np. zarządcą jest przedstawiciel szpitala, to oddaje on do użytkowania produk

sporządzona w dwóch egzemplarzach, tzn. dla użytkownika i właściciela sprzę

• Zasadniczo punkcję żyły należy wykonać na grzbiecie ręki. Żyły na przedra

możliwe, ponieważ w tych okolicach istnieje duże niebezpieczeństwo wykona