Leki W Intensywnej Terapii Od A Do Z

Tytuł oryginału: Handbook of Drugs in Intensive Care.
An A–Z Guide, Fourth

Edition
The Syndicate of the Press of the University of Cambridge, England
© H. Paw and R. Shulman 2010
© Copyright for the Polish edition by Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2011
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Autorzy, Tłumaczki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór

i dawkowanie leków w tym opracowaniu były zgodne z aktualnymi wskazania-
mi i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany regulacji
prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podsta-
wowych i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę infor-
macje zawarte w ulotce dołączonej do każdego opakowania, aby nie przeoczyć
ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to także specjal-
nych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza
w przypadku nowych lub rzadko stosowanych substancji.
Z języka angielskiego tłumaczyły: lek. Maja Grzanka
lek. Agata Janecka
Aleksandra Misiołek
Redaktor ds. publikacji medycznych: Anna Plewa
Redaktor merytoryczny: Anna Klocek
Redaktor techniczny: Jacek Piotrowski
Korekta: Bożena Pec
Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak

Zdjęcie na okładce: Agencja Fotograficzna Flash Press Media
ISBN 978-83-200-4224-5
Wydanie I
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
02-672 Warszawa, ul. Domaniewska 41
tel. 22 695-40-33
Księgarnia wysyłkowa:
tel. 22 831-42-83
infolinia: 801-142-080
www.pzwl.pl
e-mail: promocja@pzwl.pl
Skład i łamanie: GABO s.c., Milanówek
Druk i oprawa: Drukarnia Wydawnicza im. W.L. Anczyca
Książkę poświęcam Georginii Paw
SPIS TREŚCI
Przedmowa do wydania polskiego IX

Wstęp X
Jak posługiwać się podręcznikiem XI
Wykaz skrótów XIII
Podziękowania XV
LEKI: przewodnik od A do Z 1
NOTATKI 273
Drogi podawania leków 275
SPIS TREŚCI
Dawka wysycająca 277
Metabolizm leków 277
Układy enzymatyczne 278
Wydalanie leków 278
Tolerancja na leki 279
Interakcje między lekami 280
Monitorowanie zakresu stężenia terapeutycznego leku 281
Zakres stężenia terapeutycznego 283
Farmakologia u krytycznie chorych 284
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa 286
Leki w zaawansowanych zabiegach resuscytacyjnych 287
Postępowanie w ostrej ciężkiej anafilaksji 290
Postępowanie w ciężkiej hiperkaliemii 291
Postępowanie w hipertermii złośliwej 292
Sedacja, analgezja i blokady nerwowo-mięśniowe 294
Praktyczne podejście do sedacji i analgezji 296
Postępowanie w stanie padaczkowym 300
Leczenie stanu padaczkowego 303
Przyczyny niepowodzenia terapii 304
Napady pseudopadaczkowe 304
Zapobieganie delirium tremens i alkoholowemu zespołowi
odstawiennemu 305
Zapobieganie zespołowi Wernickego-Korsakowa 307
Leki antyarytmiczne 308
Leki inotropowe i wazopresory 309
Skurcz oskrzeli 318
Leki przeciwwrzodowe 319
VII
Żywienie immunomodulacyjne na oddziale intensywnej
terapii 320
Kortykosteroidy 321
Krótki test z tetrakozaktydem 322
Przeciwdziałanie niekorzystnym następstwom stosowania
podtlenku azotu na czynność szpiku kostnego 323
Antyoksydanty 324
Profilaktyka po splenektomii 325
Leki przeciwbakteryjne 327
Barwienie metodą Grama 332
Wrażliwość na antybiotyki 333
Terapia nerkozastępcza 335
Pozaustrojowy klirens leków: podstawowe zasady 339
SPIS TREŚCI
Dawki leków w niewydolności nerek lub terapii
nerkozastępczej 340
Pleurodeza chemiczna wysięku opłucnowego związanego
z nowotworem złośliwym 346
DODATKI 349
Dodatek A: Klirens kreatyniny 351
Dodatek B: Przeliczanie jednostek masy ciała
(kamień lub funt na kg) 353
Dodatek C: Kalkulator wskaźnika masy ciała (BMI) 354
Dodatek D: Tablice beztłuszczowej masy ciała 355
Dodatek E: Szybkość wlewu oraz obliczanie dawek 356
Dodatek F: Diagram zgodności łączonych leków 357
Dodatek G: Dokumentacja użycia omeprazolu 358
Dodatek H: Kryteria przepisywania drotrekoginy 0 361
Dodatek I: Podawanie drotrekoginy 0 364
Dodatek J: Dokumentacja podawania drotrekoginy 0 368
Dodatek K: Podawanie wankomycyny w ciągłym wlewie 371
Dodatek L: Skala Childa-Pugha 374
Indeks leków 375
VIII
PRZEDMOwA DO wYDANIA POLSKIEGO
Opublikowany w wersji polskojęzycznej podręcznik Leki w inten-

sywnej terapii cieszy się w Wielkiej Brytanii rosnącą popularnością
już od 2000 roku, kiedy to został wydany po raz pierwszy. Od tego
czasu ze stałą częstotliwością ukazywały się kolejne, uzupełniane
Przedmowa do wydania polskiego

i na bieżąco aktualizowane jego wydania, poszerzane o najnowszą
wiedzę oraz obowiązujące wytyczne. Stanowi on rodzaj zwięzłego,
skondensowanego przewodnika po lekach stosowanych w inten-
sywnej terapii, ze szczegółowym uwzględnieniem ich użycia, daw-
kowania czy efektów ubocznych. Szczególną uwagę zwrócono
w nim na zmiany formy podawania czy modyfikacji dawkowania
u chorych z niewydolnością poszczególnych narządów, co jest po-
wszechnym zjawiskiem na oddziałach intensywnej terapii. Wiedza
ta jest przedstawiona w sposób zwięzły, schematyczny i przejrzy-
sty. Ponadto w podręczniku Czytelnik może odnaleźć wiele intere-
sujących informacji z zakresu farmakokinetyki i farmakodynamiki
leków stosowanych w intensywnej terapii, a także sposobów moni-
torowania leczenia czy postępowania w wybranych stanach zagro-
żenia życia.
Publikacja ta stanowić może cenną pozycję w codziennej praktyce
lekarza oddziału intensywnej terapii, jak i innych oddziałów, na
których hospitalizowani są chorzy w stanie ciężkim. Z satysfakcją
podjęłam się odpowiedzialnego zadania redakcji wydania polskie-
go, traktując to jako wyróżnienie, za co chciałabym podziękować
zespołowi redakcyjnemu PZWL. Pragnę również wyrazić wdzięcz-
ność Koleżankom oraz Kolegom z Kliniki Anestezjologii i Inten-
sywnej Terapii w Zabrzu za cenne uwagi do tekstu niniejszego
tłumaczenia.
Pozostaje mi mieć nadzieję, że pierwsze polskie wydanie tego pod-
ręcznika spotka się z przychylnością środowiska lekarskiego.
Prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek

Kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Zabrze, styczeń 2011
IX
wSTĘP
Od czasu trzeciej edycji książki w 2006 roku do zbioru leków w in-

tensywnej terapii wprowadzono kilka nowych pozycji, dlatego pu-
blikacja ta została obecnie zaktualizowana. Głównym jej założeniem
jest bycie praktycznym przewodnikiem, który wyjaśni, jak w spo-
sób bezpieczny i efektywny podawać leki na oddziale intensywnej
terapii. Lektura ta będzie z pewnością użyteczna dla lekarzy, pielę-
gniarek, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia opie-
kujących się ciężko chorym pacjentem. Celem książki nie jest
wyszczególnienie wszystkich możliwych powikłań i problemów,
które mogą się pojawić przy stosowaniu danego leku, lecz skoncen-
trowanie się na tych, które klinicysta prawdopodobnie napotka. Po-
zycja ta powinna być postrzegana bardziej jako uzupełniająca niż
WSTĘP
zastępująca standardowe podręczniki.
Książka składa się z dwóch głównych części. Pierwszą, a zarazem
najistotniejszą stanowi przewodnik po lekach od A do Z ułożonych
alfabetycznie według ich międzynarodowych nazw. Dzięki temu
odnalezienie danej pozycji jest dla użytkownika szybkie i łatwe.
Omówienie każdego leku ogranicza się do jego zastosowania u do-
rosłych pacjentów w stanie krytycznym. Druga część obejmuje
krótkie notatki dotyczące istotnych dla intensywnej terapii tema-
tów. Wewnątrz tylnej okładki znajduje się rozkładany kolorowy
diagram prezentujący zgodność podawania leków w terapii dożyl-
nej.
Miałem ogromne szczęście mieć w zespole opracowującym obecne
wydanie książki doświadczonego farmaceutę z oddziału intensyw-
nej terapii. Mimo że dołożyliśmy wszelkich starań, by podać daw-
kowanie leków dla dorosłego pacjenta o masie ciała 70 kg
i potwierdzić informacje na temat każdej substancji, wciąż jednak
istnieje możliwość, że wkradły się jakieś błędy. Proszę zatem Czy-
telników, by sprawdzili zamieszczone dane, jeśli wydają się niepo-
prawne. Ponadto będę wdzięczny za komentarze dotyczące
możliwości udoskonalenia mojej książki i ich nadsyłanie na adres
e-mail: henry.paw@york.nhs.uk.
Henry G. W. Paw
X
JAK POSŁUGIwAĆ SIĘ PODRĘCZNIKIEM
Prawo europejskie (dyrektywa 92/27/EEC) wymaga stosowania

Rekomendowanych Międzynarodowych Niekomercyjnych Nazw
JAK POSŁUGIWAĆ SIĘ PODRĘCZNIKIEM

zamiast Uznanego Nazewnictwa Brytyjskiego. Dla niewielkiej gru-
py leków nazewnictwo jest inne. Brytyjskie Ministerstwo Zdrowia
[w Polsce Nadzór Farmaceutyczny - przyp. tłum.] zaleca, by Uzna-
ne Nazewnictwo Brytyjskie zostało zastąpione nazewnictwem nie-
komercyjnym, z wyjątkiem adrenaliny i noradrenaliny. Dla tych
dwóch leków obie nazwy pozostają w użytku.
Format tej książki został stworzony z myślą o wygodzie jej użyt-
kowników i umożliwia swobodny dostęp do informacji w nagłej
potrzebie. Opis każdego leku rozpoczyna się od krótkiego wstępu,
po którym występują następujące kategorie:
wskazania
Są to wskazania odnośnie do stosowania leku u krytycznie chorych
pacjentów. Jeśli dotyczą niezarejestrowanego stosowania leków,
zostały zaznaczone w nawiasie.
Przeciwwskazania
Kategoria ta zawiera warunki i okoliczności, w których lek nie po-
winien zostać podany - przeciwwskazania. Zawsze dołączona jest
również informacja na temat nadwrażliwości na dany lek lub jego
składniki.
Dawkowanie
Są to informacje dotyczące drogi podawania i dawki u dorosłego
o masie ciała 70 kg. W przypadku pacjentów otyłych, by obliczyć
odpowiednią dawkę, należy się posłużyć oszacowaną idealną masą
ciała (dodatek D). Ta część dostarcza również wskazówek na temat
rozpuszczania i sytuacji, gdy dawka musi zostać zmodyfikowana.
By odpowiednio dokonać rozpuszczenia, instrukcję: „dopełnić do
50 ml 0,9% chlorkiem sodu” należy zrozumieć w ten sposób, że
objętość końcowa wynosi 50 ml. Z drugiej strony wskazanie: „roz-
puścić w 50 ml 0,9% chlorku sodu” może oznaczać, że objętość
końcowa wyniesie więcej niż 50 ml. Zaleca się, by nie przechowy-
wać leków > 24 h od rozpuszczenia lub rozcieńczenia.
Jak nie stosować…
Sekcja ta opisuje techniki dawkowania lub sposoby rozpuszczania,
które nie są rekomendowane. XI
Działania niepożądane
Są to działania różne od oczekiwanych.
Uwagi
Kategoria ta ostrzega o sytuacjach, gdy podanie leku nie jest prze-
JAK POSŁUGIWAĆ SIĘ PODRĘCZNIKIEM

ciwwskazane, lecz wymaga specjalnej uwagi. Zawiera też informa-
cje na temat interakcji między lekami.
Niewydolność narządowa
Wyodrębnione tu zostały wszelkie konkretne problemy, które mogą
wystąpić przy podawaniu leku w przypadku niewydolności danego
organu.
Terapia nerkozastępcza
Sekcja ta dostarcza porad dotyczących wpływu dializy lub hemofil-
tracji na dostępność leku. W przypadku niektórych leków informa-
cje są niekompletne lub niedostępne.
XII
wYKAZ SKRÓTÓw
% w/o - procent wagowo-objętościowy

ACE - enzym konwertujący angiotensynę (konwertaza angio-
tensyny)
ACT - czas krzepnięcia po aktywacji
ADH - hormon antydiuretyczny
APTT - czas krzepnięcia kaolinowo-kefalinowy
ARDS - ostry zespół niewydolności oddechowej
BMI - wskaźnik masy ciała
WYKAZ SKRÓTÓW
BSA - znormalizowana powierzchnia ciała
cAMP - cykliczny adenozynomonofosforan
cGMP - cykliczny guanozynomonofosforan
CMV - cytomegalowirus
DIC - krzepnięcie wewnątrznaczyniowe rozsiane
ECT - czas krzepnięcia ekarynowy
EDTA - etylenodiaminotetraoctan
EEG - elektroencefalografia
eGFR - szacowany wskaźnik filtracji kłębuszkowej
EKG - elektrokardiografia
g - gram
GFR - wskaźnik filtracji kłębuszkowej
h - godzina
HBV - wirus zapalenia wątroby typu B
HBsAg - antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby
typu B
HCV - wirus zapalenia wątroby typu C
HIV-1 - ludzki wirus zespołu nabytego upośledzenia odporności
typu 1.
HIV-2 - ludzki wirus zespołu nabytego upośledzenia odporności
typu 2.
INR - wystandaryzowany współczynnik czasu protrombino-
wego
j. - jednostka
kg - kilogram
kPa - kilopaskal
l - litr
MAO - monoaminooksydaza
mc. - masa ciała
mg - miligram
XIII
min - minuta
ml - mililitr
mmHg - milimetr słupa rtęci
mmol - milimol
MRSA - gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na
metycylinę
mż. - miesiąc życia
pg - mikrogram
pmol - mikromol
ng - nanogram
NLPZ - niesteroidowe leki przeciwzapalne
WYKAZ SKRÓTÓW
NSTEMI - zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST
PaCO 2 - ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla we krwi
PaO2 - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi
PCAS - analgezja sterowana przez pacjenta
rż. - rok życia
s - sekunda
SSRI - selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
STEMI - zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST
VRE - eneterokoki oporne na wankomycynę
XIV
PODZIĘKOwANIA
Pragnę podziękować moim kolegom, którzy udzielali mi rad pod-

czas przygotowywania niniejszej książki. Szczególnie cenne było
wsparcie naszego farmakologa zajmującego się intensywną terapią
- Stuarta Parkesa oraz dr. Petera Stone’a, dr. Neila Todda oraz dr.
Joya Baruaha.
PODZIĘKOWANIA
XV
LEKI:
przewodnik od A do Z
ACETAZOLAMID
Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej, z reguły sto-

sowanym do obniżania ciśnienia śródgałkowego w jaskrze. Poda-
wanie acetazolamidu może częściowo korygować zasadowicę
metaboliczną. Najczęstszą przyczyną tego zaburzenia na oddziale
intensywnej terapii jest zwykle stosowanie furosemidu.
wskazania
Zasadowica metaboliczna (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
ACETAZOLAMID
Hipokaliemia.
Hiponatremia.
Kwasica hiperchloremiczna.
Ciężka niewydolność wątroby.
Niewydolność nerek.
Nadwrażliwość na sulfonamidy.
Dawkowanie
z Dożylnie: 250-500 mg podawane przez 3-5 min co 8 h.
Rozpuścić w 5 ml wody do wstrzyknięć.
Monitorowanie: morfologia krwi obwodowej, stężenie moczni-
ka i elektrolitów oraz ocena parametrów równowagi kwasowo-
-zasadowej.
Jak nie stosować acetazolamidu
Iniekcje domięśniowe - bolesne.
Nie do przedłużonego stosowania.
Kwasica metaboliczna.
Zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i hiponatremia).
Zaburzenia obrazu krwi.
Zaburzenia funkcji wątroby.
Uwagi
Unikać podania poza naczynie (ryzyko martwicy).
Wystrzegać się przedłużonego stosowania (ryzyko efektów niepo-
żądanych).
Jednoczesne stosowanie z fenytoiną powoduje zwiększenie stęże-
nia fenytoiny w surowicy.
3
Niewydolność nerek: unikać, jeśli to możliwe (kwasica metaboliczna).
Klirens kreatyniny Dawka Przedział
(ml/min) (mg) (h)
20-50 250 do 6
10-20 250 do 12
< 10 250 24
Niewydolność wątroby: unikać (nieprawidłowe próby wątrobowe).
ACETAZOLAMID
4
ACETYLOCYSTEINA (Parvolex)
Acetylocysteina jest efektywnym antidotum stosowanym w zatru-

ciu paracetamolem, jeśli podana jest do 8 h po przedawkowaniu.
Mimo że efekt ochronny zmniejsza się stopniowo wraz ze wzro-
stem przedziału czasowego między przedawkowaniem a lecze-
niem, może być skuteczna do 24 h po zatruciu. W przypadku
przedawkowania paracetamolu do uszkodzenia wątroby dochodzi
z powodu tworzenia się toksycznego metabolitu. Zazwyczaj jest on
dezaktywowany poprzez sprzęganie przez zredukowany w wątro-
bie glutation, lecz jego zasoby są uszczuplane toksycznymi dawka-
mi paracetamolu. Acetylocysteina jako dawca grupy sulfhydrylowej
(tiolowej) chroni wątrobę prawdopodobnie poprzez odnawianie
wyczerpanych zasobów zredukowanego w wątrobie glutationu lub
poprzez działanie jako alternatywny substrat dla toksycznego meta-
bolitu.
Acetylocysteina może wykazywać znaczące działanie cytoprotek-
cyjne. Uszkodzenie komórek powiązane z posocznicą, urazem, po-
parzeniem, zapaleniem trzustki, niewydolnością wątroby lub
zespołem poreperfuzyjnym następującym po ostrym zawale mię-
śnia sercowego może pośredniczyć w tworzeniu się i uwalnianiu
ogromnej liczby wolnych rodników, które wyczerpują zasoby endo-
gennych antyoksydantów (np. glutationu). Acetylocysteina jest wy-
miataczem wolnych rodników tlenowych. Ponadto jest prekursorem
glutationu zdolnym do uzupełniania jego wyczerpanych zasobów
międzykomórkowych oraz - teoretycznie - do zwiększania ochrony
antyoksydacyjnej.
Acetylocysteina może być stosowana do redukcji efektu nefrotok-
sycznego po dożylnym podaniu środka cieniującego. Możliwe
mechanizmy działania obejmują „wychwytywanie” różnorodnych
tlenopochodnych wolnych rodników i zwiększenie rozkurczu na-
czyń zależnego od funkcji śródbłonka.
Acetylocysteina podawana w nebulizacji może być stosowana jako
środek mukolityczny. Redukuje lepkość plwociny poprzez niszcze-
nie mostków dwusiarczkowych w glikoproteinach wydzieliny ślu-
zowej oskrzeli i nasila klirens rzęskowy, umożliwiając tym samym
łatwiejsze wykrztuszanie.
5
wskazania
Przedawkowanie paracetamolu.
Antyoksydant (brak rejestracji).
Zapobieganie nefropatii wywołanej środkiem cieniującym (brak re-
jestracji).
Redukcja lepkości plwociny i ułatwienie wykrztuszania (brak reje-
stracji).
Jako dawca grupy sulfhydrylowej zapobiega rozwojowi tolerancji
na nitraty (brak rejestracji).
Dawkowanie
Przedawkowanie paracetamolu:
z Wlew dożylny: 150 mg/kg mc. w 200 ml 5% glukozy przez
15 min, następnie 50 mg/kg mc. w 500 ml 5% glukozy przez 4 h
oraz 100 mg/kg mc. w 1 l 5% glukozy przez kolejnych 16 h.
Masa Dawka
Dawka druga Dawka trzecia
(kg) początkowa
150 mg/kg mc. 50 mg/kg mc. 100 mg/kg mc. w 1 l
w 200 ml 5% gluko- w 500 ml 5% gluko- 5% glukozy przez
zy przez ponad zy przez ponad 4 h ponad 16 h
15 min
Parvolex (ml) Parvolex (ml) Parvolex (ml)

50 3715 1215 25
60 45 15 30
70 5215 1715 35
80 60 20 40
90 6715 2215 45
x 0175 x 0125 x 015 x
Dla dzieci > 20 kg: te same dawki i schemat podawania1 ale w połowie ilości
płynu do infuzji.
6
Nomogram leczenia:
Paracetamol Paracetamol
w osoczu (mg/l) w osoczu (mmol/l)
KRZYWE LECZENIA
Linia standardowego leczenia
Linia leczenia
o podwyższonym ryzyku
Godziny po przyjęciu
Pacjentom, u których stężenie paracetamolu w osoczu wypada na

linii leczenia A lub ponad nią, powinna zostać podana acetylocyste-
ina. Chorzy ze zwiększoną aktywnością enzymów mikrosomalnych
wątroby (alkoholicy i osoby zażywające leki indukujące enzymy)
są podatne na uszkodzenia wątroby wywołane paracetamolem już
przy mniejszych jego stężeniach, dlatego też w ich przypadkach le-
czenie powinno przebiegać wzdłuż linii B.
Działanie antyoksydacyjne:
z Wlew dożylny: 75-100 mg/kg mc. w 1 l 5% glukozy podawać
przez 24 h (przepływ 40 ml/h).
Zapobieganie nefropatii wywołanej środkiem cieniującym:
z Dożylnie bolus 1200 mg przed środkiem cieniującym, następnie
po 12 h 1200 mg doustnie lub do sondy nosowo-żołądkowej,
jeśli droga doustna jest niedostępna. Podawać co 12 h przez
2 doby. 7
Działanie mukolityczne:
z Nebulizacja: 4 ml (800 mg) nierozpuszczonego preparatu Parvo-
lex (20%) podawanego przez inhalacje w cyklach co 8 h.
Podawać przed fizjoterapią oddechową klatki piersiowej.
Jak nie stosować acetylocysteiny
Nie stosować w nebulizacji z tlenem (tlen dezaktywuje acetylo-
cysteinę).
Reakcja anafilaktyczna (nudności, wymioty, rumień, swędzenie
i wysypki skórne, skurcz oskrzeli, obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi).
Nadmiar płynów.
Uwagi
Astmatycy - ryzyko skurczu oskrzeli.
Odma opłucnowa - pogorszenie stanu pacjenta.
Każda 10-mililitrowa ampułka zawiera 12,78 mmol Na+ - zwięk-
szenie stężenia sodu w organizmie.
8
ACYKLOwIR (Zovirax)
Acyklowir interferuje z polimerazą DNA wirusa opryszczki, hamu-

jąc replikacje wirusowego DNA. Jest usuwany przez nerki, dlatego
w przypadku ich uszkodzenia ma przedłużony okres półtrwania.
wskazania
Infekcje wywołane wirusem opryszczki zwykłej:
z Opryszczkowe zapalenie mózgu.
z Opryszczka narządów płciowych, ust oraz okołoodbytnicza
ACYKLOWIR (Zovirax)
i odbytnicza.
Infekcje wywołane wirusem ospy wietrznej i półpaśca:
z Użyteczny u pacjentów o obniżonej odporności pod warunkiem
zastosowania dożylnego w ciągu 72 h, w celu profilaktyki powi-
kłań (takich jak zapalenie płuc czy wątroby albo małopłytko-
wość).
z U pacjentów z prawidłową odpornością można rozważać poda-
nie acyklowiru, jeśli procesem chorobowym objęta jest gałąź
oczna nerwu trójdzielnego.
Przeciwwskazania
Nieskuteczny w infekcjach wywołanych wirusami Epsteina-Barr
i cytomegalii.
Dawkowanie
z Dożylnie: 5-10 mg/kg mc. co 8 h.
Dostępne w gotowych fiolkach po 250 mg/10 ml i 500 mg/20 ml
lub we fiolkach po 250 i 500 mg do rozpuszczenia.
Zawartość 250-miligramowej fiolki rozpuścić w 10 ml wody do
wstrzyknięć lub 0,9% chlorku sodu (25 mg/ml).
Zawartość 500-miligramowej fiolki rozpuścić w 20 ml rozpusz-
czalnika lub 0,9% chlorku sodu (25 mg/ml).
Gotowy roztwór (25 mg/ml) należy dopełnić do 50 ml (dla fiolki
250-miligramowej) lub do 100 ml (dla fiolki 500-miligramowej)
0,9% chlorkiem sodu albo 5% glukozą i podawać przez 1 h.
Przed rozpoczęciem leczenia trzeba się upewnić, że pacjent jest od-
powiednio nawodniony.
Gdy podaż płynów jest ograniczona, lek można podawać nieroz-
puszczony do dużych naczyń centralnych w pompie infuzyjnej
(brak rejestracji).
9
W przypadku niewydolności nerek:
Klirens kreatyniny Dawka Przedział
(ml/min) (mg/kg mc.) (h)
25-50 5-10 12
10-25 5-10 24
< 10 215-5 24
Jak nie stosować acyklowiru
ACYKLOWIR (Zovirax)
Szybkie iniekcje dożylne (odkładanie strątu leku w kanalikach ner-
kowych, co może doprowadzić do uszkodzenia nerek).
Zapalenie żył obwodowych.
Odwracalna niewydolność nerek.
Podwyższone próby wątrobowe.
Objawy toksyczne ze strony ośrodkowego układu nerwowego
(drżenie, zaburzenia świadomości, drgawki).
Uwagi
Ostrożnie przy jednoczesnym stosowaniu metotreksatu.
Uszkodzenie nerek - zmniejszyć dawkę.
Odwodnienie lub hipowolemia - uszkodzenie nerek spowodowane
strątem leku w kanalikach nerkowych).
Dawki w przypadku ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej odpowiadają
dawkom jak dla klirensu kreatyniny 10-25 ml/min, co oznacza
5-10 mg/kg mc. dożylnie co 24 h (na niektórych oddziałach stosuje
się 3,5-7 mg/kg mc. co 24 h). Nieusuwany w znaczącym stopniu
przez dializę otrzewnową lub hemodializę, dawki jak dla klirensu
kreatyniny < 10 ml/min, co oznacza 2,5-5 mg/kg mc. dożylnie co
24 h. Dawka jest zależna od wskazania.
10
ADENOZYNA (Adenocor)
Ten endogenny nukleozyd jest bezpieczny i skuteczny w przerywa-

niu > 90% nawracających napadowych częstoskurczów nadkomo-
rowych. Jednakże nie jest to jedna z najczęściej występujących
form tego typu częstoskurczów u krytycznie chorych pacjentów. Po
dożylnym bolusie efekty są natychmiastowe (10-30 s), zależne od
dawki i krótkotrwałe (okres półtrwania < 10 s; całkowita eliminacja
z osocza < 1 min, rozkład przez śródbłonek naczyniowy oraz krwin-
ki czerwone). Na eliminację adenozyny nie mają wpływu choroby
nerek lub wątroby. Lek ten działa szybciej i jest skuteczniejszy od
werapamilu. Może być stosowany w niewydolności serca, w przy-
padku niskiego ciśnienia tętniczego krwi oraz razem z β-blokerami
w przeciwieństwie do werapamilu, który w tych przypadkach jest
przeciwwskazany.
wskazania
Ma zastosowanie zarówno terapeutyczne, jak i diagnostyczne:
z Jako alternatywa dla kardiowersji w przypadku napadowych
częstoskurczów nadkomorowych, również tych związanych
z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a.
z Do ustalania źródła pochodzenia częstoskurczu z szerokimi ze-
społami QRS; częstoskurcz nadkomorowy reaguje, podczas gdy
częstoskurcz komorowy nie (przewidywalna dokładność 92%;
częściowo, ponieważ częstoskurcz komorowy okazjonalnie
może reagować). Jednak podawanie adenozyny w przypadku
częstoskurczu komorowego wiąże się z mniej nasilonymi powi-
kłaniami, które niestety towarzyszyć mogą zastosowaniu wera-
pamilu, a są nimi znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
i zatrzymanie krążenia.
Przeciwwskazania
Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia (chyba że chory
ma rozrusznik serca).
Zespół chorego węzła zatokowo-przedsionkowego (chyba że chory
ma rozrusznik serca).
U astmatyków - może powodować skurcz oskrzeli.
Pacjenci stosujący dipirydamol (znacząco przedłuża czas połowicz-
nego rozpadu i potęguje efekty adenozyny, doprowadzając do nie-
bezpiecznego przedłużenia bloku przedsionkowo-komorowego
wysokiego stopnia).
11
Dawkowanie
z Szybki dożylny bolus: 3 mg przez 1-2 s do żyły o dużej średni-
cy, następnie szybkie przepłukanie 0,9% chlorkiem sodu.
Jeśli nie ma efektu po 2 min, należy podać 6 mg.
W przypadku gdy nie ma rezultatu po kolejnych 2 min, wskaza-
ne jest podanie 12 mg.
Jeżeli brak jakiejkolwiek pozytywnej reakcji, należy zaprzestać
podawania adenozyny.
Wymaga się stałego monitorowania EKG.
Lepszy efekt po podaniu do żyły centralnej lub prawego przed-
sionka.
Jak nie stosować adenozyny
Bez stałego monitorowania EKG.
Rumień (18%), duszność (12%) oraz dyskomfort w klatce piersio-
wej są najczęstszymi skutkami ubocznymi. Jednakże są one dobrze
tolerowane i zwykle trwają < 1 min. Jeśli po podaniu choremu na
astmę adenozyny wystąpi skurcz oskrzeli, może on trwać do 30 min
(należy wtedy zastosować aminofilinę w celu odwrócenia działania
zastosowanego leku).
Uwagi
Migotanie lub trzepotanie przedsionków z dodatkową drogą prze-
wodzenia przedsionkowo-komorowego - zwiększenie przewodze-
nia drogą dodatkową.
Wczesny nawrót napadowych częstoskurczów nadkomorowych
jest częstszy niż przy podaży werapamilu, lecz z reguły odpowiada
na dalsze zastosowane dawki.
Działanie adenozyny jest potęgowane i rozszerzane przez dipiryda-
mol - jeśli podanie z dipirydamolem jest konieczne, należy zredu-
kować początkową dawkę do 0,5-1 mg.
12
ADRENALINA (EPINEFRYNA)
Adrenalina pobudza zarówno receptory 0-, jak i β-adrenergiczne.

Niskie dawki działają z reguły głównie na receptory β, podczas gdy
wysokie - na receptory 0. Stymulacja receptorów β1 w sercu podno-
si częstość i siłę skurczu, co w efekcie zwiększa pojemność minuto-
wą serca. Pobudzenie receptorów 01 wywołuje obwodowy skurcz
naczyń, co podnosi skurczowe ciśnienie krwi. Stymulacja recepto-
rów β2 powoduje rozszerzenie oskrzeli oraz naczyń w niektórych
obszarach łożyska naczyniowego (mięśnie szkieletowe). Obniżenie
rozkurczowego ciśnienia tętniczego krwi, które jest czasem obser-
wowane, może być konsekwencją spadku oporu systemowego.
wskazania
Stany przebiegające ze zmniejszoną pojemnością minutową serca.
Skurcz oskrzeli.
Zatrzymanie krążenia.
Anafilaksja.
Przeciwwskazania
„Puste łożysko naczyniowe” - w pierwszej kolejności uzupełnić
płyny!
Dawkowanie
Stany przebiegające ze zmniejszoną pojemnością minutową serca:
z Dawka: 0,01-0,3 pg/kg mc./min we wlewie dożylnym do żyły
centralnej.
Miareczkuj dawkę zależnie od częstości akcji serca i ciśnienia
krwi, a także od pojemności minutowej serca, obecności pobu-
dzeń ektopowych oraz diurezy.
4 mg dopełnić do 50 ml 5% glukozą.
13
Diagram dawkowania:
Dawka (μg/kg mc./min)
Masa (kg)
0,02 0,05 0,1 0,15 0,2
50 018 119 318 516 715
60 019 213 415 618 9
70 111 216 513 719 1015
80 112 3 6 9 12
90 114 314 618 1011 1315
100 115 318 715 1113 15
110 117 411 813 1214 1615
120 118 415 9 1315 18
Skurcz oskrzeli:
z 0,5-1 mg w nebulizacji w razie potrzeby.
z 0,5-1 ml w rozcieńczeniu 1:1000 (0,5-1 mg) dopełnić do 5 ml
0,9% chlorkiem sodu.
Zatrzymanie krążenia (str. 287):
z Dożylny bolus: 10 ml w rozcieńczeniu 1 : 10 000 (1 mg).
Anafilaksja (str. 290):

z Dożylny bolus: 0,5-1 ml w rozcieńczeniu 1 : 10 000 (50-100 pg);
w razie potrzeby może zostać powtórzony, zależnie od ciśnienia
krwi.
Jak nie stosować adrenaliny
W przypadku braku możliwości monitorowania hemodynamicznego.
Nie podawać do światła cewnika, przez który monitorowane jest
ośrodkowe ciśnienie żylne (nagłe zwiększenie stężenia leku pod-
czas przepłukiwania cewnika).
Nie stosować łącznie z roztworami zasadowymi, np. wodorowęgla-
nem sodu, furosemidem, fenytoiną i enoksymonem.
Arytmia.
Częstoskurcz.
Nadciśnienie.
Niedokrwienie mięśnia sercowego.
Zwiększenie stężenia mleczanów.
Uwagi
14 Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego lub zawał mięśnia sercowego.
ALFENTANYL
Alfentanyl jest opioidem o sile działania przeciwbólowego 30 razy

większej niż morfina i czasie działania krótszym niż w przypadku
fentanylu. Maksymalną skuteczność leku obserwuje się około
1 min po podaniu dożylnym. Czas działania po dożylnym bolusie
wynosi 5-10 min. Objętość dystrybucji, a także lipofilność są niż-
sze niż w przypadku fentanylu. Jest idealny do stosowania we wle-
wie ciągłym i może być lekiem z wyboru u chorych z niewydolnością
nerek. Okres półtrwania wrażliwy na kontekst może być przedłużo-
ny, gdy następuje po wlewie dożylnym. U pacjentów z niewydolno-
ścią wątroby może wzrosnąć czas połowicznego rozpadu, co może
ALFENTANYL
skutkować przedłużonym czasem działania.
wskazania
Pacjenci poddani krótkotrwałej wentylacji mechanicznej.
Przeciwwskazania
Niedrożność dróg oddechowych.
Równoczesne stosowanie inhibitora MAO.
Dawkowanie
z Dożylny bolus: 500 pg co 10 min według potrzeby.
z Wlew dożylny: przepływ 1-5 mg/h (aż do 1 pg/kg mc./min).
Aby przygotować wlew, należy nabrać nierozcieńczoną zawar-
tość ampułki, tj. 0,5 mg/ml, i rozpuścić do zaplanowanej objęto-
ści w 5% glukozie bądź 0,9% chlorku sodu.
Jak nie stosować alfentanylu
W połączeniu z częściowym agonistą receptorów opioidowych, np.
buprenorfiną (antagonizuje efekty opioidowe).
Depresja oddechowa i bezdech.
Bradykardia.
Nudności i wymioty.
Zaparcia.
Opóźniony pasaż żołądkowy.
Zaburzenia perystaltyki jelit.
Skurcz dróg żółciowych.
Retencja moczu.
Sztywność klatki piersiowej (trudności z wentylacją).
15
Uwagi
Spotęgowanie działania sedacyjnego i depresji oddechowej wynika
z interakcji z:
z benzodiazepinami,
z lekami przeciwdepresyjnymi,
z środkami przeciwpsychotycznymi.
Unikać stosowania jednocześnie z inhibitorami MAO oraz przez

2 tygodnie po ich odstawieniu (ryzyko pobudzenia lub depresji
ośrodkowego układu nerwowego - nadciśnienie, hipertermia,
drgawki i śpiączka).
U pacjentów neurochirurgicznych lub z urazem czaszkowo-mózgo-
wym może powodować dalszy wzrost ciśnienia śródczaszkowego
ALFENTANYL
jako efekt zwiększenia PaCO 2.
Erytromycyna - zmniejszenie klirensu alfentanylu.
Niewydolność układu oddechowego: zwiększenie depresji odde-
chowej.
Niewydolność wątroby: spotęgowany i przedłużony efekt seda-
cyjny.
16
ALTEPLAZA (Actilyse)
Użycie leków trombolitycznych jest dobrze ugruntowane w przy-

padku zawału mięśnia sercowego. Działają one poprzez aktywację
plazminogenu i tworzenie plazminy, która w wyniku degradacji
włókien fibryny rozpuszcza skrzep. Alteplaza lub tkankowy akty-
wator plazminogenu (rt-PA) mogą być stosowane w dużych zato-
rach płucnych związanych z hipoksją i załamaniem krążenia. Mimo
że alteplaza jest droższa od streptokinazy, jest preferowanym trom-
bolitykiem, ponieważ nie nasila hipotensji. Potencjalnym działa-
niem niepożądanym alteplazy, wiążącym się z koniecznością
przerwania stosowania leku, jest ciężkie krwawienie, które może
wymagać podania czynników krzepnięcia i leków przeciwfibrynoli-
tycznych (takich jak kwas traneksamowy).
wskazania
Rozległy zator tętnicy płucnej.
Ostry zawał mięśnia sercowego.
Ostry udar niedokrwienny.
Przeciwwskazania
Niedawne krwawienie, uraz lub operacja.
Zaburzenia krzepnięcia.
Znaczne nadciśnienie tętnicze.
Żylaki przełyku.
Ciężkie schorzenia wątroby.
Ostre zapalenie trzustki.
Dawkowanie
Zator płucny:
z Dożylnie: 10 mg podawanych przez 1-2 min, następnie wlew
dożylny 90 mg przez 2 h.
Rozpuścić w wodzie do wstrzyknięć do stężenia 1 mg/ml (za-
wartość 50-miligramowej fiolki z 50 ml wody do wstrzyknięć).
W trakcie rozpuszczania może wystąpić pienienie się roztworu,
samoistnie ustępujące po kilku minutach.
Monitorowanie: ciśnienie krwi (należy leczyć, gdy ciśnienie
skurczowe krwi > 180 mmHg lub rozkurczowe > 105 mmHg).
Zawał mięśnia sercowego:
z Przyspieszony schemat (rozpoczęty w ciągu 6 h od pojawienia
się objawów): 15 mg dożylnie, po czym 50 mg w postaci wlewu
17
dożylnego przez 30 min, a następnie 35 mg przez 60 min (całko-
wita dawka - 100 mg przez 90 min); u pacjentów < 65 kg 15 mg
dożylnie, po czym wlew dożylny 0,75 mg/kg mc. przez 30 min,
a następnie 0,5 mg/kg mc. przez 60 min (maksymalna całkowita
dawka - 100 mg przez 90 min).
z Rozpoczęcie podawania leku między 6 a 12 h od wystąpienia
objawów: 10 mg dożylnie, po czym wlew dożylny 50 mg przez
60 min, a następnie 4 wlewy po 10 mg w ciągu 30 min (całkowi-
ta dawka - 100 mg przez 3 h, maksymalna - 1,5 mg/kg mc.
u pacjentów < 65 kg).
Ostry udar niedokrwienny mózgu:
z Leczenie musi się rozpocząć w ciągu 3 h od wystąpienia obja-
wów.
Dożylnie: 900 pg/kg mc. (maksymalnie 90 mg), początkowo
10% dawki dożylnej przez 3 min, pozostałą jako wlew dożylny
przez 60 min.
Niezalecane u osób w podeszłym wieku - powyżej 80. rż.
Jak nie stosować alteplazy
Nie powinna być podawana w roztworze z glukozą.
Krwawienie.
Uwagi
Ostry udar krwotoczny - ryzyko krwawienia mózgowego.
Retinopatia cukrzycowa - ryzyko krwawienia do siatkówki.
Tętniak aorty brzusznej i powiększenie lewego przedsionka z migo-
taniem - ryzyko zatorowości.
Niewydolność nerek: ryzyko hiperkaliemii.
Niewydolność wątroby: unikać w ciężkiej niewydolności wątroby.
18
AMFOTERYCYNA B (Fungizone)
Amfoterycyna B jest skuteczna w przypadku większości grzybów

i drożdży. Wykazuje również działanie przeciwko Protozoa, w tym
Leishmania spp., Naegleria oraz Hartmanella. Nie jest wchłaniana
z jelita po podaniu doustnym. Podana dożylnie jest bardzo toksycz-
na, ponadto obserwowane są powszechnie efekty uboczne. Liposo-
malne i koloidalne postaci farmaceutyczne leku są mniej toksyczne,
zwłaszcza w zakresie nefrotoksyczności.
wskazania
Podawana doustnie hamuje translokację jelitową gatunku Candida.
Poważne ogólnoustrojowe infekcje grzybicze:
z Aspergiloza.
z Kandydoza.
z Kokcydioidomikoza.
z Kryptokokoza.
z Histoplazmoza.
Dawkowanie
z Doustnie: hamowanie translokacji jelitowej gatunku Candida
100-200 mg co 6 h.
z Dożylnie: uogólnione infekcje grzybicze.
Początkowa dawka testowa w wysokości 1 mg podawana przez
30 min, następnie 250 ug/kg mc. dziennie, stopniowe zwiększa-
nie (przy dobrej tolerancji) do 1 mg/kg mc. na dobę przez 4 dni.
z W ostrych infekcjach: 1 lub 1,5 mg/kg mc. na dobę co drugi
dzień.
Dostępna w 20-mililitrowych fiolkach zawierających 50 mg am-
foterycyny B.
Rozpuścić w 10 ml wody do wstrzyknięć (5 mg/ml). Przed po-
daniem leku dodać bufor fosforowy do roztworu 5% glukozy.
Etykieta buforu fosforowego zawiera informacje dotyczące ob-
jętości, jaka ma być dodana. Następnie należy kontynuować roz-
cieńczanie rozpuszczonej substancji w następujący sposób:
Do żyły obwodowej:
z Należy kontynuować rozcieńczanie w 500 ml 5% glukozy (do
0,2 mg/ml).
z Podawać przez 6 h.
19
Do podawania do żyły centralnej:
z Należy kontynuować rozcieńczanie w 50-100 ml 5% glukozy.
z Podawać przez 6 h.
Z reguły konieczne jest przedłużone leczenie (czas trwania zależy

od ciężkości i rodzaju infekcji).
Monitorowanie:
z Potas, magnez i kreatynina w surowicy.
z Morfologia krwi.
z Próby wątrobowe.
Jak nie stosować amfoterycyny B

Nie należy podawać za pomocą szybkiego wstrzykiwania dożylne-
go (arytmie).
Nie rozpuszczać w chlorku sodu.
Istnieje kilka postaci dożylnej amfoterycyny B i nie są one wymien-
ne. Błędy przy ich stosowaniu miały śmiertelne konsekwencje lub
powodowały niewystarczająco skuteczne działanie.
Gorączka i dreszcze - powszechne w 1. tygodniu leczenia. Może
być konieczna premedykacja paracetamolem, chlorfenaminą oraz
hydrokortyzonem.
Nefrotoksyczność - z reguły odwracalna.
Hipokaliemia lub hipomagnezemia - 25% pacjentów będzie wyma-
gać suplementacji.
Niedokrwistość (normochromiczna, normocytowa) - 75% przypad-
ków (z powodu supresji szpiku kostnego).
Kardiotoksyczność - artymie i niskie ciśnienie krwi w przypadku
szybkiego dożylnego podania w bolusie.
Zapalenie żył - wskazane częste zmiany miejsca iniekcji.
Reakcje ze strony płuc.
Dolegliwości żołądkowo-jelitowe - brak apetytu, nudności, wy-
mioty.
Uwagi
Ostrożnie przy chorobie nerek.
Ostrożnie przy jednoczesnym podawaniu innego leku nefrotok-
sycznego.
Hipokaliemia - wzrost toksyczności digoksyny.
Należy unikać podawania w tym samym czasie kortykosteroidów
(z wyjątkiem reakcji gorączkowej i anafilaktycznej).
20
Niewydolność nerek: używać jedynie wtedy, gdy nie ma alternaty-
wy; nefrotoksyczność może być zredukowana poprzez zastosowa-
nie preparatu Amphocil lub AmBisome.
Nie ma konieczności modyfikowania dawki podczas terapii nerko-
zastępczej.
21
AMFOTERYCYNA B
(KOLOIDALNA) – Amphocil
AMFOTERYCYNA B (KOLOIDALNA) – Amphocil

Leishmania spp., Naegleria oraz Hartmanella. Amphocil jest kolo-
idalną recepturą zawierajacą stały kompleks amfoterycyny B i siar-
czanu sodowego cholesterolu. Jest dostępny we fiolkach, w skład
których wchodzi 50 lub 100 mg amfoterycyny B. Czyni to lek mniej
toksycznym dla nerek w porównaniu z jego postacią pierwotną. Po-
gorszenie funkcjonowania tych narządów spowodowane prepara-
tem Amphocil jest rzadko obserwowane.
wskazania
Poważne uogólnione infekcje grzybicze, gdy konwencjonalna am-
foterycyna B jest przeciwwskazana z powodu toksyczności, zwłasz-
cza nefrotoksyczności.
Dawkowanie
z Wlew dożylny: należy rozpocząć od 1 mg/kg mc. każdego dnia,
podwyższając dawkę do 3-4 mg/kg mc. na dobę i podając ją
przez 60-90 min.
Amphocil musi być początkowo rozpuszczony poprzez dodanie
wody do wstrzyknięć:
- 50-miligramowa fiolka - dodać 10 ml wody do wstrzyknięć.
- 100-miligramowa fiolka - dodać 20 ml wody do wstrzyk-
nięć.
Po rozpuszczeniu każda fiolka zawiera roztwór o stężeniu 5 mg/
/ml amfoterycyny B. Jest on następnie rozcieńczany, by osią-
gnąć ostateczne stężenie 0,625 mg/ml poprzez dodanie 7 objęto-
ści 5% glukozy do 1 objętości rozpuszczonego leku.
Przed podaniem preparatu należy przepłukać linię dożylną 5%
glukozą.
Mimo że reakcja anafilaktyczna występuje rzadko, przed rozpo-
częciem leczenia należy podać 2-miligramową dawkę testową
przez 10 min, następnie przerwać aplikację i obserwować pa-
cjenta przez 30 min. Można kontynuować podawanie, jeśli nie
występują objawy reakcji anafilaktycznej.
Monitorowanie: potas i magnez w surowicy.
Pacjentom dializowanym należy podawać Amphocil na końcu
każdej dializy.
22
Jak nie stosować koloidalnej amfoterycyny B
AMFOTERYCYNA B (KOLOIDALNA) – Amphocil

go (arytmie).
Nie mieszać z innymi lekami.
Istnieje kilka postaci dożylnej amfoterycyny B i nie są one wymien-
ne. Błędy tego rodzaju miały śmiertelne konsekwencje lub powodo-
wały niewystarczająco skuteczne działanie.
Występowanie groźnych powikłań mniejsze niż w wypadku kon-
wencjonalnej amfoterycyny B.
Uwagi
sycznego.
Należy unikać stosowania w tym samym czasie kortykosteroidów
Cukrzyca: Amphocil zawiera monohydrat laktozy 950 mg/50 mg
fiolki lub 1900 mg/100 mg fiolki - może powodować hiperglike-
mię.
23
AMFOTERYCYNA B (LIPOSOMALNA) –
AMFOTERYCYNA B (LIPOSOMALNA) – AmBisome

AmBisome

Leishmania spp., Naegleria oraz Hartmanella. AmBisome jest po-
stacią farmaceutyczną amfoterycyny B zawartej w liposomach.
Dzięki temu lek jest mniej toksyczny dla nerek w porównaniu
z jego postacią pierwotną. W skład każdej fiolki wchodzi 50 mg am-
foterycyny B.
wskazania
Ciężkie układowe infekcje grzybicze, gdy konwencjonalna amfote-
rycyna B jest przeciwwskazana z powodu toksyczności, zwłaszcza
nefrotoksyczności, lub jako bezpieczniejsza alternatywa dla kon-
wencjonalnej amfoterycyny B.
Dawkowanie
z Podawanie dożylne: należy rozpocząć od 1 mg/kg mc. każdego
dnia, w razie konieczności podnosząc dawkę do 3 mg/kg mc. na
dobę.
Należy dodać 12 ml wody do wstrzyknięć do każdej 50-miligra-
mowej fiolki liposomalnej amfoterycyny B (4 mg/ml).
Wstrząsać energicznie przez co najmniej 15 s.
Oszacować ilość potrzebnego roztworu o stężeniu 4 mg/ml, tj.:
- 100 mg = 25 ml.
- 150 mg = 37,5 ml.
- 200 mg = 50 ml.
- 300 mg = 75 ml.
Używając filtra 5-mikronowego, dodawać wymaganą objętość
roztworu o stężeniu 4 mg/ml do co najmniej równej objętości
5% glukozy (stężenie końcowe 2 mg/ml) i podawać przez 30-60
min.
Mimo że reakcja anafilaktyczna występuje rzadko, przed rozpo-
częciem leczenia należy podać 1-miligramową dawkę testową
przez 10 min, następnie przerwać aplikację i obserwować pa-
cjenta przez 30 min. Można kontynuować podawanie, jeśli nie
występują objawy reakcji anafilaktycznej.
Rozcieńczony roztwór zachowuje trwałość przez 24 h.
Monitorowanie: potas i magnez w surowicy.
24
Pacjentom dializowanym należy podawać AmBisome na końcu
AMFOTERYCYNA B (LIPOSOMALNA) – AmBisome

każdej dializy.
Mimo że lek jest nefrotoksyczny, nie jest wymagana modyfika-
cja dawki w przypadku hemofiltracji.
Jak nie stosować liposomalnej amfoterycyny B
go (arytmie).
Nie mieszać z innymi lekami.
Istnieje kilka postaci dożylnych amfoterycyny B i nie są one wy-
mienne. Błędy tego rodzaju miały śmiertelne konsekwencje lub po-
wodowały niewystarczająco skuteczne działanie.
Występowanie poważnych i groźnych powikłań rzadsze niż w przy-
padku konwencjonalnej amfoterycyny B.
Uwagi
sycznego.
Należy unikać stosowania w tym samym czasie kortykosteroidów
Pacjenci z cukrzycą: każda fiolka zawiera 900 mg sacharozy.
25
AMINOFILINA
Etylenodiaminowa sól teofiliny. Jest niespecyficznym inhibitorem

fosfodiesterazy, wywołuje zwiększenie stężenia cAMP. Podwyż-
szone wartości cAMP powodują:
z rozszerzenie oskrzeli,
z pobudzenie ośrodkowego układu nerwowego,
z dodatni efekt inotropowy i chronotropowy,
z nasilenie diurezy.
Uważa się, że teofilina poprawia siłę mięśni przepony.

wskazania
AMINOFILINA
Zapobieganie skurczowi oskrzeli i jego leczenie.
Przeciwwskazania
Arytmie niewiadomego pochodzenia.
Nadczynność tarczycy.
Dawkowanie
z Dawka nasycająca: 5 mg/kg mc. dożylnie podawane przez
30 min, następnie dawka podtrzymująca 0,1-0,8 mg/kg mc./h.
Rozpuścić 1 g (40 ml) aminofiliny (25 mg/ml) w 460 ml 5%
glukozy lub 0,9% chlorku sodu, by otrzymać roztwór o stężeniu
2 mg/ml.
Nie stosować dawki nasycającej, jeśli podawany jest doustny
preparat teofiliny (toksyczność).
Zredukować dawkę podtrzymującą (0,1-0,3 mg/kg mc./h) u pa-
cjentów w podeszłym wieku, z zastoinową niewydolnością ser-
ca oraz z niewydolnością wątroby.
Zwiększyć dawkę podtrzymującą (0,8-1 mg/kg mc./h) u dzieci
(od 6. mż. do 16. rż.) i młodych dorosłych palaczy.
Monitorować stężenie leku w osoczu.
Zakres stężenia terapeutycznego: 55-110 mmol/l lub 10-
-20 mg/l.
Lek można podać przez sondę nosowo-żołądkową (brak rejestra-
cji). Może to być korzystne z powodu braku płynnego doustnego
preparatu aminofiliny lub teofiliny. By zamienić podaż dożylną na
enteralną (przez sondę), należy utrzymać całkowitą dzienną dawkę
leku, ale podzielić ją na 4 równe dawki. Tabletki aminofiliny o zmo-
dyfikowanym uwalnianiu są podawane doustnie 2 razy dziennie.
26 Alternatywnie stosowane (skruszone i podawane przez sondę) tracą
właściwość powolnego uwalniania i muszą być podawane 4 razy
dziennie, przy utrzymaniu dziennej dawki.
Diagram dawkowania:
Masa Dawka (mg/kg mc./h)

(kg) 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
50 215 5 715 10 1215 15 1715 20 2215 25
60 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
70 315 7 1015 14 1715 21 2415 28 3115 35
80 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
90 415 9 1315 18 2215 27 3115 36 4015 45
AMINOFILINA
100 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
110 515 11 1615 22 2715 33 3815 44 4915 55
120 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
● Pacjenci w po- ● Normalne podtrzymy- ● Dzieci
deszłym wieku wanie u dorosłych ● Młodzi dorośli
● Zastoinowa palacze tytoniu
niewydolność
serca
● Choroby wątroby
Jak nie stosować aminofiliny

Szybkie podanie dożylne (nadciśnienie, arytmia).
Częstoskurcz.
Arytmia.
Drgawki.
Uwagi
Podlega działaniu substancji indukujących i hamujących układy en-
zymatyczne.
Równoczesne podawanie erytromycyny i cyprofloksacyny wymaga
redukcji dawki aminofiliny.
Niewydolność serca: przedłużony okres półtrwania (zredukować
dawkę).
Niewydolność wątroby: przedłużony okres półtrwania (zredukować
dawkę). 27
AMIODARON
Amiodaron charakteryzuje się szerokim wachlarzem oddziaływań

na serce. Poza właściwościami antyarytmicznymi ma również wła-
ściwości przeciwdławicowe. Może to wynikać zarówno z jego dzia-
łania adrenolitycznego w stosunku do receptora 0 oraz β, jak
i z efektu blokowania kanałów wapniowych w tętnicach wieńco-
wych. Powoduje to minimalną depresję mięśnia sercowego. Jest
zatem często lekiem pierwszego rzutu w sytuacjach krytycznych.
Ma wyjątkowo długi okres półtrwania (15-105 dni). W przeciwień-
stwie do doustnego amiodaronu dawkowanie dożylne z reguły od-
nosi szybki efekt (20-30 min). Biodostępność formy doustnej
AMIODARON
wynosi 50%, zatem 600 mg podanych doustnie lub do sondy jest
równoważne 300 mg zaaplikowanym dożylnie. Połączyć można
(„na zakładkę”) początkową doustną, a następnie dożylną terapię
przez 16-24 h. Dawka doustna jest również wymagana, gdy pacjent
otrzymał odpowiednią dawkę dożylnie. Przyczyną jest wyjątkowo
duża objętość dystrybucji amiodaronu (4000 l) i jego długi czas po-
łowicznego rozpadu. Początkowo duże stężenie w osoczu szybko
się zmniejsza, jako że lek łączy się z lipofilnymi tkankami obwo-
dowymi. Stąd jest wymagany przedłużony schemat dawkowania.
Kiedy przyczyna arytmii (np. posocznica) zniknie, leczenie amio-
daronem może być przerwane natychmiast.
wskazania
Dobre wyniki zarówno w komorowych, jak i nadkomorowych za-
burzeniach rytmu serca, również w przypadku tych związanych
z zespołem Wolffa-Parkinsona-White’a.
Przeciwwskazania
Wrażliwość na jod (amiodaron zawiera jod).
Bradykardia zatokowa (ryzyko asystolii).
Blok serca (chyba że wszczepiony jest rozrusznik serca).
Dawkowanie
z Dawka nasycająca: 300 mg w 25-250 ml 5% glukozy dożylnie
przez 20-120 min, następnie 900 mg w 50-500 ml 5% glukozy
przez 24 h. W przypadku ograniczenia płynowego aż do 900 mg
może zostać rozpuszczone w 50 ml 5% glukozy i podane cen-
tralnie.
28
z Podtrzymywanie: 600 mg dożylnie codziennie przez 7 dni, po
czym 400 mg dożylnie codziennie przez 7 dni, a następnie
200 mg dożylnie codziennie.
Zaleca się podawanie leku do żyły centralnej. Należy podawać
go w pompie, gdy konieczne jest ograniczenie jego objętości.
Obowiązuje ciągłe monitorowanie pracy serca.
z Doustnie: 200 mg co 8 h przez 7 dni, po czym 200 mg co 12 h
przez 7 dni, a następnie 200 mg codziennie.
Jak nie stosować amiodaronu
Nie rozpuszczać w 0,9% chlorku sodu.
Nie stosować do żyły obwodowej (zakrzepowe zapalenie żył).
AMIODARON
Wczesne:
z Uogólniona reakcja skórna.
z Rozszerzenie naczyń i hipotensja lub bradykardia po szybkim
podaniu.
z Mikrozłogi w rogówce (odwracalne po zaprzestaniu terapii).
Późne:
z Włóknienie płuc, zapalenie pęcherzyków płucnych i zapalenie
płuc (z reguły odwracalne po zaprzestaniu terapii).
z Dysfunkcja wątroby (częsty bezobjawowy wzrost prób wątro-
bowych).
z Niedoczynność lub nadczynność tarczycy (należy wykonać ba-
danie hormonów tarczycy przed podaniem leku).
z Neuropatia obwodowa, miopatia i dysfunkcja móżdżku (odwra-
calne po zaprzestaniu terapii).
Uwagi
Podwyższone ryzyko bradykardii, blok przedsionkowo-komorowy,
depresja mięśnia sercowego, gdy stosowany jest z β-blokerami i an-
tagonistami kanałów wapniowych.
Wzmaga efekt digoksyny, teofiliny oraz warfaryny - należy zredu-
kować dawkę.
Niewydolność wątroby: nasila.
Gromadzenie jodu może zwiększyć ryzyko zaburzeń funkcji tarczycy.
29
AMITRYPTYLINA
Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny o działaniu uspokajają-

cym. Podawany w nocy może wywierać działanie nasenne. Osią-
gnięcie pozytywnego efektu przeciwdepresyjnego trwa do
4 tygodni.
wskazania
Zaburzenia depresyjne u pacjentów wymagających długiego poby-
tu na oddziale intensywnej terapii, zwłaszcza gdy zalecana jest se-
dacja.
Zaburzenia snu.
AMITRYPTYLINA
Bóle neuropatyczne (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego.
Arytmia.
Blok serca.
Ciężkie schorzenia wątroby.
Dawkowanie
Depresja:
z Doustnie: 25-75 mg codziennie na noc.
Bóle neuropatyczne:
z 10-25 mg na noc, do 75 mg dziennie, gdy jest to konieczne.
Jak nie stosować amitryptyliny

W ciągu dnia (zaburza normalny cykl snu).
Efekty antymuskarynowe (suchość w jamie ustnej, zaburzenia wi-
dzenia - zamazany obraz, zatrzymanie moczu).
Arytmie.
Hipotonia ortostatyczna.
Zaburzenia orientacji.
Hiponatremia.
Uwagi
Choroba serca - ryzyko arytmii.
Niewydolność wątroby.
Ostra jaskra z wąskim kątem przesączania.
Należy unikać długotrwałego stosowania, gdy u pacjenta występuje
30 ryzyko samobójstwa.
Jednoczesne podawanie inhibitorów MAO.
Zwiększona depresja ośrodkowego układu nerwowego przy jedno-
czesnym podawaniu innych środków o działaniu sedacyjnym.
Może potęgować bezpośrednie działanie leków sympatykomime-
tycznych.
Zatrzymanie moczu u chorych z przerostem gruczołu krokowego
(jeśli pacjent nie ma założonego cewnika do pęcherza moczowego).
Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego: głębsza sedacja.
Niewydolność wątroby: głębsza sedacja.
AMITRYPTYLINA
31
AMOKSYCYLINA + KwAS KLAwULANOwY
Amoksycylina + kwas klawulanowy (inhibitor β-laktamazy). Dzia-
AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULANOWY

łanie inhibitora β-laktamazy kwasu klawulanowego poszerza zasięg
działania przeciwbakteryjnego amoksycyliny.
wskazania
Infekcje dróg oddechowych.
Infekcje dróg moczowo-płciowych.
Posocznica wywodząca się z narządów jamy brzusznej.
Profilaktyka okołooperacyjna.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na penicylinę.
Dawkowanie
z Dożylnie: 1,2 g co 8 h (co 6 h w ciężkich infekcjach).
Rozpuścić w 20 ml wody do wstrzyknięć, podawać dożylnie
przez 3-5 min.
W niewydolności nerek:
z Dawka początkowa 1,2 g, a następnie:
Klirens kreatyniny
Dawka (g) Przedział (h)
(ml/min)
10-20 112 12
< 10 016-112 12
Jak nie stosować amoksycyliny + kwasu klawulanowego

Nie mieszać z aminoglikozydem w tej samej strzykawce (powoduje
inaktywację aminoglikozydu).
Nadwrażliwość.
Żółtaczka cholestatyczna (z reguły ustępuje samoistnie po 2-6 ty-
godniach od zakończenia leczenia).
Czas krwawienia i czas protrombinowy mogą być wydłużone.
Niewydolność nerek: zmniejszyć dawkę.
Dawka w przypadku ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej jak dla kli-
32 rensu kreatyniny 10-20 ml/min, co oznacza 1,2 g dożylnie co 12 h;
doustnie jak przy prawidłowej fukcji nerek. Dawka w hemodializie
i dializie otrzewnowej jak dla klirensu kreatyniny < 10 ml/min, czy-
li dożylnie 1,2 g, a następnie 600 mg-1,2 g co 12 h, zaś doustnie
375-625 mg co 8 h. Farmakokinetyka amoksycyliny i klawulania-
AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULANOWY

nu jest do siebie bardzo podobna - substancje te są prawdopodobnie
eliminowane w podobnym stopniu.
33
AMPICYLINA
Ampicylina wykazuje szeroki zakres działania, w skład którego

wchodzą gronkowce, paciorkowce, większość enterokoków, Liste-
ria monocytogens i Gram-ujemne pałeczki, takie jak Salmonella
spp., Shigella spp., Escherichia coli, Haemophilus infuenzae i Pro-
teus spp. Nie jest aktywna wobec Pseudomonas aeruginosa i Kleb-
siella spp. Obecnie jednak wskutek nabytej oporności prawie
wszystkie gronkowce, 50% Escherichia coli i aż do 15% szczepów
Haemophilus infuenzae są niewrażliwe na działanie leku. Pacior-
kowce oporne na penicylinę oraz enterokoki wykazują zaś obniżoną
wrażliwość na ampicylinę. Amoksycylina ma podobne właściwo-
AMPICYLINA
ści, lecz jest lepiej przyswajalna doustnie.
wskazania
Infekcje dróg moczowych.
Infekcje dróg oddechowych.
Inwazyjna salmonelloza.
Poważne infekcje Listeria monocytogenes, w tym zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych.
Przeciwwskazania
Dawkowanie
z Dożylnie: 500 mg-1 g rozcieńczone w 10 ml wody do wstrzyk-
nięć, podawane co 4-6 h przez 3-5 min.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych spowodowane Listeria mo-
nocytogenes (z gentamycyną):
z Dożylnie: 2 g rozcieńczone w 10 ml wody do wstrzyknięć, po-
dawane co 4 h przez 3-5 min. Leczyć przez 10-14 dni.
Dawka
Klirens kreatyniny
(zakres zależny od Przedział (h)
(ml/min)
ciężkości infekcji)
10-20 500 mg-2 g 6
< 10 250 mg-1 g 6
34
Jak nie stosować ampicyliny
Nie podawać dokanałowo (encefalopatia).
Nie mieszać w tej samej strzykawce z aminoglikozydami (zmniej-
szona efektywność aminoglikozydów).
Nadwrażliwość.
Nasilenie wysypki u pacjentów z mononukleozą zakaźną (90%),
przewlekłą białaczką limfatyczną i infekcją HIV (nie należy konty-
nuować podawania leku).
Uwagi
Ciężka niewydolność nerek - zredukować dawkę, częste występo-
wanie wysypki.
AMPICYLINA
Przy ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej dawka jak przy klirensie kre-
atyniny 10-20 ml/min, czyli 500 mg-2 g co 6 h. Nieusuwana przez
hemofiltrację lub dializę otrzewnową w znaczącym stopniu, dawka
jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, czyli 250 mg-1 g co 6 h.
35
ANIDULAFUNGINA (Ecalta)
Anidulafungina jest podobną do kaspofunginy i mykafunginy echi-

nokandyną. Obejmuje swoim działaniem szeroki zakres gatunków
Candida powodujących inwazyjną kandydozę (w tym Candida kru-
sei oraz Candida glabrata) i jest eliminowana poprzez degradację
nieenzymatyczną do nieaktywnego metabolitu. Najistotniejsze cechy
odróżniające anidulafunginę od kaspofunginy to prostota schematu
dawkowania, przechowywanie w temperaturze pokojowej, węższe
wskazania kliniczne, a także mniej interakcji z innymi lekami.
wskazania
Inwazyjna kandydoza u dorosłych pacjentów bez neutropenii.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na echinokandynę.
Dawkowanie
z Dożylnie: dawka wysycająca 200 mg 1. dnia, po czym 100 mg
każdego następnego przez minimum 14 dni.
Rozpuścić zawartość każdej fiolki w 30 ml dołączonego roz-
puszczalnika (czas rozpuszczania może zająć do 5 min). Dodać
rozpuszczony roztwór do worka z 0,9% chlorkiem sodu lub 5%
glukozą, czyli 100 mg w 250 ml i 200 mg w 500 ml. Podawać
3 ml/min.
Dostępna we fiolkach zawierających 100 mg substancji suchej
z rozpuszczalnikiem zawierającym bezwodny etanol w wodzie
do wstrzyknięć.
Jak nie stosować anidulafunginy
Nie podawać dzieciom poniżej 18. rż. ze względu na brak danych.
Koagulopatia.
Drgawki.
Bóle głowy.
Zwiększone stężenie kreatyniny.
Hipokaliemia.
Zaczerwienienie twarzy.
Biegunka, nudności, wymioty.
Wysypka.
36 Świąd.
Uwagi
Niewydolność wątroby - podwyższenie prób wątrobowych.
Rozpuszczalnik zawiera ekwiwalent 6 g etanolu/100 mg anidula-
funginy. Należy zachować ostrożność w przypadku karmienia pier-
sią i ciąży oraz grup wysokiego ryzyka, czyli w razie niewydolności
wątroby, padaczki, alkoholizmu.
Nietolerancja fruktozy.
Niewydolność nerek: nie wymaga dostosowania dawki ze względu
na nieistotny klirens nerkowy.
Niewydolność wątroby: nie wymaga dostosowania dawki, nie jest
metabolizowana w wątrobie.
Niewielkie prawdopodobieństwo usuwania przez dializę, zatem nie
wymaga dostosowania dawki.
37
ATRAKURIUM
Atrakurium to środek o działaniu niedepolaryzującym, blokujący

przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Jest rozkładany przez degra-
dację Hofmanna i hydrolizę estrową. Ampułki muszą być przecho-
wywane w lodówce, aby zapobiec spontanicznej degradacji. Okres
półtrwania leku w fazie eliminacji wynosi 20 min. Głównym meta-
bolitem jest laudanozyna, która może wywołać drgawki u psów.
Nawet w przypadku przedłużonych podań stężenie laudanozyny
znajduje się znacznie poniżej progu drgawkowego napadu padacz-
kowego (17 ug/ml). Atrakurium jest lekiem z wyboru w niewydol-
ności nerkowej lub wątrobowej.
ATRAKURIUM
wskazania
W celu zwiotczenia mięśni.
Przeciwwskazania
W celu ułatwienia intubacji u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem
zachłyśnięcia (pełny żołądek).
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 0,5 mg/kg mc., dawka podtrzymująca
0,15 mg/kg mc. co 20-45 min.
z Infuzja ciągła: 0,2-0,4 mg/kg mc./h.
Monitorować stymulatorem nerwów obwodowych.
Jak nie stosować atrakurium
Jako składowej tzw. szybkiej indukcji.
U przytomnych pacjentów.
Przez osoby niewyszkolone w intubacji.
Bradykardia.
Obniżenie ciśnienia.
Uwagi
Astmatycy - uwalnianie histaminy.
Rozłączenie układu oddechowego.
Przedłużone stosowanie może powodować zaniki mięśniowe.
Niewydolność wątroby: zwiększone stężenia laudanozyny.
38 Niewydolność nerek: zwiększone stężenia laudanozyny.
ATROPINA
Działanie atropiny jest najlepiej obserwowalne u młodych i zdro-

wych dorosłych, u których napięcie nerwu błędnego jest znaczne.
U dzieci oraz u osób starszych nawet duże dawki mogą nie przy-
spieszyć akcji serca.
wskazania
Asystolia.
Rozkojarzenie elektromechaniczne lub aktywność elektryczna bez
tętna z częstotliwością skurczów komorowych < 60/min (str. 288).
Bradykardia zatokowa - w efekcie wzrośnie ciśnienie krwi.
Odwrócenie efektów muskarynowych antycholinoesteraz (neostyg-
mina).
ATROPINA
Zatrucie organofosforanami.
Przeciwwskazania
Całkowity blok serca.
Częstoskurcz.
Dawkowanie
Bradykardia:
z 0,3-1 mg dożylnie w bolusie aż do 3 mg (całkowita dawka wa-
golityczna). Lek może być rozcieńczony w wodzie do wstrzyk-
nięć.
Asystolia:
z Jednorazowo 3 mg w bolusie (str. 288).
Rozkojarzenie elektromechaniczne lub aktywność elektryczna bez

tętna z częstotliwością skurczów komorowych < 60/min:
z Jednorazowo 3 mg dożylnie w bolusie.
Odwrócenie efektów muskarynowych antycholinoesterazy:

z 1,2 mg na każde 2,5 mg neostygminy.
Zatrucie organofosforanami:
z Początkowo 1-2 mg, następnie 1-2 mg co 30 min według po-
trzeb.
Jak nie stosować atropiny
W dawce dożylnej < 0,3 mg (bradykardia spowodowana stymulacją
jądra nerwu błędnego).
39
Senność, dezorientacja.
Suchość w jamie ustnej.
Zaburzenia widzenia.
Zatrzymanie moczu.
Częstoskurcz.
Hipertermia (upośledzenie potliwości).
Arytmie przedsionkowe i rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe
(bez znaczących objawów w układzie krążenia).
Dawka > 5 mg powoduje niepokój, pobudzenie, halucynacje, maja-
czenia i śpiączkę.
Uwagi
U osób starszych - wzrost efektów ubocznych w ośrodkowym ukła-
ATROPINA
dzie nerwowym.
Dzieci z gorączką - dalszy wzrost temperatury ciała.
Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego lub zawał mięśnia serco-
wego - częstoskurcz może powodować pogorszenie.
Zatrzymywanie moczu u chorych z przerostem gruczołu krokowe-
go (jeśli pacjent nie ma założonego cewnika do pęcherza moczowe-
go).
Paradoksalnie przy niskich dawkach (< 0,3 mg) może wystąpić bra-
dykardia.
Jaskra z ostrym kątem przesączania - dalszy wzrost ciśnienia śród-
gałkowego.
Ciąża - częstoskurcz u płodu.
40
BENZYLOPENICYLINA
Benzylopenicylina może być podawana jedynie pozajelitowo. Jest

aktywna wobec paciorkowców, większość szczepów Staphylococ-
cus aureus pozostaje oporna ze względu na produkcję penicylinazy.
Wskaźnik oporności wzrasta w przypadku Streptococcus pneumo-
niae, zatem benzylopenicylina nie powinna być stosowana do em-
pirycznego leczenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, chyba
że lokalny poziom oporności jest bardzo niski. Wszystkie szczepy
Neisseria meningitidis są wrażliwe.
BENZYLOPENICYLINA
wskazania
Infekcyjne zapalenie wsierdzia.
Infekcje paciorkowcowe powodujące ciężkie martwicze zapalenie
tkanek miękkich i ciężkie infekcje gardła.
Infekcje pneumokokowe - z wyjątkiem terapii empirycznej zapale-
nia opon mózgowo-rdzeniowych.
Zgorzel gazowa i profilaktyka amputacji kończyny.
Meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywoła-
ne wrażliwymi bakteriami.
Tężec.
Profilaktyka po usunięciu śledziony.
Przeciwwskazania
Dawkowanie
z Dożylnie: 600-1200 mg rozpuszczonych w 10 ml wody do
wstrzyknięć co 6 h przez 3-5 min; wyższe dawki powinny być
podawane w przypadku ciężkich infekcji w 100 ml 5% glukozy
lub 0,9% chlorku sodu i aplikowane przez 30-60 min.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia:
z 7,2 g/24 h (z gentamycyną).
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych:

z 14,4 g/24 h.
Profilaktyka po splenektomii:
z 600 mg co 12 h.
Podawać z szybkością nie większą niż 300 mg/min.
41
Klirens kreatyniny Dawka
(ml/min) (zakres zależny od ciężkości infekcji)
10-20 600 mg-214 g co 6 h
< 10 600 mg-112 g co 6 h
Jak nie stosować benzylopenicyliny

Nie podawać dokanałowo (encefalopatia).
Nie mieszać w tej samej strzykawce z aminoglikozydem (zmniejsza
BENZYLOPENICYLINA
skuteczność aminoglikozydu).
Nadwrażliwość.
Niedokrwistość hemolityczna.
Przejściowa neutropenia i małopłytkowość.
Drgawki (wysoka dawka lub niewydolność nerek).
Uwagi
Częste reakcje anafilaktyczne (1:100 000).
Ostra niewydolność nerek (zredukować dawkę, wysokie dawki
mogą być powodem drgawek).
Przy ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej dawkować jak przy klirensie
kreatyniny 10-20 ml/min (600 mg-2,4 g co 6 h, zależnie od ciężko-
ści infekcji), w przypadku niepełnej hemodializy lub dializy otrzew-
nowej - jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min (600 mg-2,4 g co
6 h, zależnie od ciężkości infekcji).
42
BROMEK IPRATROPIUM
Działający przeciwmuskarynowo lek rozszerzający oskrzela, który

tradycyjnie uważany jest za wysoce efektywny w łagodzeniu skur-
czu oskrzeli w przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.
wskazania
Odwracalny skurcz oskrzeli, szczególnie u pacjentów z przewlekłą
obturacyjną chorobą płuc.
BROMEK IPRATROPIUM
Dawkowanie
z W nebulizacji: 250-500 ug podawać bez rozcieńczania co 6 h
(jeżeli potrzebny jest przedłużony czas podawania, lek można
rozcieńczyć 0,9% chlorkiem sodu).
Dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i hiperkapnią
duże stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej mogą być nie-
bezpieczne, dlatego nebulizację należy przeprowadzać z uży-
ciem powietrza atmosferycznego.
Jak nie stosować bromku ipratropium
Nebulizacja: nie należy rozcieńczać leku w jakimkolwiek roztwo-
rze innym niż 0,9% chlorek sodu (roztwory hipotoniczne mogą spo-
wodować skurcz oskrzeli). Bromek ipratropium nie jest zalecany
u pacjentów, u których występuje gęsta wydzielina w drogach odde-
chowych, ponieważ może powodować pogorszenie ich stanu.
Częstoskurcz.
Paradoksalny skurcz oskrzeli (w razie podejrzenia przerwać poda-
wanie leku).
Ostry napad jaskry z wąskim kątem przesączania (należy uważać,
aby lek nie dostał się do oczu).
Uwagi
Ostrożnie u chorych z przerostem gruczołu krokowego - może
u nich wystąpić retencja moczu (o ile pacjent nie ma założonego
cewnika do pęcherza moczowego).
43
BUMETANID
Diuretyk pętlowy podobny do furosemidu, lecz 40 razy silniejszy.

W stosunku do niego jest mniej ototoksyczny, ale bardziej nefrotok-
syczny.
wskazania
Ostra oliguryczna niewydolność nerek. Może zmienić ostrą oligu-
ryczną niewydolność nerek w niewydolność nieoliguryczną. Nale-
ży monitorować parametry, aby utrzymać odpowiednią objętość
krwi krążącej i ciśnienie perfuzyjne nerek.
Obrzęk płuc jako efekt ostrej niewydolności lewej komory.
Obrzęki związane z zastoinową niewydolnością krążenia, niewy-
BUMETANID
dolnością wątroby i chorobą nerek.
Przeciwwskazania
Skąpomocz jako efekt hipowolemii.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 1-2 mg przez 1-2 min; jeśli konieczne, po-
wtarzać co 2-3 h.
z Wlew dożylny: 2-5 mg w 100 ml 5% glukozy lub 0,9% chlorku
sodu podawane przez 30-60 min.
Hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia.
Hiperurykemia, hiperglikemia.
Hipowolemia.
Ototoksyczność.
Nefrotoksyczność.
Zapalenie trzustki.
Uwagi
Amfoterycyna B - zwiększone ryzyko hipokaliemii.
Aminoglikozydy - zwiększona nefrotoksyczność i ototoksyczność.
Toksyczność digoksyny (spowodowana hipokaliemią).
Niewydolność nerek: by uzyskać efekt, może być konieczne zwięk-
szenie dawki.
Nie jest wymagana modyfikacja dawki podczas terapii nerkozastęp-
44 czej.
CEFOTAKSYM
Cefalosporyna trzeciej generacji ze zwiększoną aktywnością prze-

ciw bakteriom Gram-ujemnym w porównaniu z cefalosporynami
drugiej generacji. Nie jest aktywna przeciwko Pseudomonas aeru-
ginosa, enterokokom ani Bacteroides spp. Zastosowanie jest ciągle
ograniczane przez pojawianie się szczepów bakterii Gram-ujem-
nych produkujących β-laktamazy o rozszerzonym spektrum działa-
nia (ESBL) i wytwarzających β-laktamazy chromosomalne.
wskazania
Profilaktyka okołooperacyjna, mimo że z reguły preferowane są ce-
falosporyny pierwszej i drugiej generacji.
CEFOTAKSYM
Ostre zapalenie nagłośni spowodowane Haemophilus infuenzae.
Terapia empiryczna zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Infekcje wewnątrzbrzuszne, w tym zapalenie otrzewnej.
Pozaszpitalne i szpitalne zapalenie płuc.
Posocznica o nieznanym pochodzeniu.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na cefalosporyny.
Poważna nadwrażliwość na penicylinę (10% nadwrażliwość krzy-
żowa).
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie: 1 g co 12 h, podwyższone w przypadku infekcji za-
grażających życiu (np. zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych)
do 3 g co 6 h.
Rozpuścić w 10 ml wody do wstrzyknięć, podawać przez 3-5
min.
Infekcja Dawka (g) Przedział (h)
Łagodna-umiarkowana 1 12
Umiarkowana-poważna 2 8
Zagrażająca życiu 3 6
45
Nadwrażliwość.
Przemijające podwyższenie prób wątrobowych.
Biegunka związana z Clostridium difficile.
Uwagi
Jednoczesne stosowanie leków nefrotoksycznych (aminoglikozydy,
diuretyki pętlowe).
Ostra niewydolność nerek - zmniejszyć dawkę o połowę.
Fałszywie dodatnie wyniki glukozy w moczu (jeżeli jest badany na
obecność substancji redukujących).
Fałszywie dodatni wynik testu Coombsa.
CEFOTAKSYM
Niewydolość nerek: w przypadku ostrej niewydolności nerek
(< 10 ml/min) 1 g co 8-12 h.
Nie jest wymagana żadna modyfikacja dawki w przypadku terapii
nerkozastępczej.
46
CEFTAZYDYM
Cefalosporyna trzeciej generacji, której działanie na bakterie Gram-

-dodatnie, przede wszystkim na Staphylococcus aureus, jest słabsze
w porównaniu z cefalosporynami drugiej generacji, podczas gdy
działanie przeciw bakteriom Gram-ujemnym, w tym Pseudomonas
aeruginosa, jest silniejsze. Ceftazydym nie jest aktywny wobec en-
terokoków, MRSA ani Bacteroides spp.
wskazania
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane Pseudomonas
aeruginosa.
CEFTAZYDYM
Szpitalne zapalenie płuc.
Gorączka neutropeniczna.
Przeciwwskazania
Poważna nadwrażliwość na penicylinę (10% nadwrażliwość krzy-
żowa).
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie: 2 g co 8 h.
min.
Infekcja Dawka (g) Przedział (h)
Łagodna-umiarkowana 015-1 12
Umiarkowana-poważna 1 8
Zagrażająca życiu 2 8
47
Klirens kreatyniny
(ml/min)
31-50 1-2 12
16-30 1-2 24
6-15 015-1 24
<5 015-1 48
Nadwrażliwość.
Przejściowo podwyższone próby wątrobowe.
CEFTAZYDYM
Uwagi
Niewydolność nerek (zredukować dawkę).
Jednoczesne stosowanie leków neurotoksycznych (aminoglikozy-
dy, diuretyki pętlowe).
Fałszywie dodatnie wyniki glukozy w moczu (jeżeli jest badany na
obecność substancji redukujących).
Fałszywie dodatni wynik testu Coombsa.
Przy ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej 2 g co 8 h lub 1-2 g co 12 h.
W przypadku dializy otrzewnowej 500 mg-1 g co 24 h. Przy hemo-
dializie 500 mg-1 g co 24-48 h.
48
CEFTRIAKSON
Cefalosporyna trzeciej generacji, podobna pod wieloma względami

do cefotaksymu, ze zwiększoną aktywnością przeciw bakteriom
Gram-ujemnym w porównaniu z cefalosporynami drugiej genera-
cji. Ceftriakson nie jest aktywny wobec enterokoków, MRSA,
Pseudomonas aeruginosa ani Bacteroides spp. Charakteryzuje się
przedłużonym okresem półtrwania w surowicy, co pozwala na po-
dawanie leku raz dziennie. W ostrych infekcjach, takich jak zapale-
nie opon mózgowo-rdzeniowych, rekomendowane są dwie dawki.
wskazania
CEFTRIAKSON
Terapia empiryczna zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Profilaktyka okołooperacyjna, mimo że z reguły preferowane są ce-
falosporyny pierwszej i drugiej generacji.
Eliminacja nosicielstwa w gardle dwoinki zapalenia opon mózgo-
wo-rdzeniowych.
Przeciwwskazania
Ostra nadwrażliwość na penicylinę (10% nadwrażliwość krzyżo-
wa).
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie: 2 g raz dziennie, do 2 g co 12 h w ciężkich infekcjach.
Rozpuścić zawartość 2-gramowej fiolki w 40 ml 5% glukozy lub
0,9% chlorku sodu, podawać przez co najmniej 30 min.
Klirens kreatyniny
(ml/min)
< 10 2 24
Jak nie stosować ceftriaksonu

Nie rozpuszczać w płynach infuzyjnych zawierających wapń (roz-
twór Hartmanna).
49
Nadwrażliwość.
Przejściowo podwyższone enzymy wątrobowe.
CEFTRIAKSON
50
CEFUROKSYM
Cefalosporyna drugiej generacji, szeroko stosowana w połączeniu

z metronidazolem w okresie pooperacyjnym po większości zabie-
gów brzusznych. Charakteryzuje się większą aktywnością wobec
Staphylococcus aureus (w tym wobec szczepów produkujących pe-
nicylinazę) w porównaniu z cefalosporynami trzeciej generacji,
lecz nie jest aktywna w przypadku MRSA, enterokoków, Pseudo-
monas aeruginosa lub Bacteroides spp. Wykazuje słabe działanie
na szczepy Streptococcus pneumoniae oporne na penicylinę.
wskazania
CEFUROKSYM
Profilaktyka okołooperacyjna.
Pacjenci spoza szpitala z posocznicą o nieznanym pochodzeniu.
Infekcje tkanek miękkich.
Przeciwwskazania
Ostra nadwrażliwość na penicylinę (10% nadwrażliwość krzyżo-
wa).
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (charakteryzujące się czę-
stymi nawrotami).
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie: 0,75-1,5 g co 6-8 h.
Rozpuścić w 20 ml wody do wstrzyknięć, podawać co 3-5 min.
Klirens kreatyniny
(ml/min)
20-50 0175-115 8
10-20 0175-115 8-12
< 10 0175-115 12-24
51
Nadwrażliwość.
Przejściowo podwyższone enzymy wątrobowe.
Uwagi
Nadwrażliwość na penicyliny.
Ostrożnie przy niewydolności nerek.
W ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej dawka jak dla wskaźnika filtra-
cji kłębuszkowej 10-20 ml/min, co oznacza 750 mg-1,5 g dożylnie
co 8-12 h. W hemodializie i dializie otrzewnowej jak przy klirensie
CEFUROKSYM
kreatyniny < 10 ml/min, co oznacza 750 mg-1,5 g dożylnie co 12-
-24 h.
52
CHLORDIAZEPOKSYD
Chlordiazepoksyd jest benzodiazepiną stosowaną do łagodzenia

symptomów odstawienia alkoholu, lecz ma również potencjał uza-
leżniający. Ryzyko uzależnienia jest minimalizowane poprzez limi-
towany czas leczenia oraz stopniowe redukowanie dawki przez
7-14 dni. Jest dostępny w 5- i 10-miligramowych kapsułkach lub
tabletkach.
wskazania
CHLORDIAZEPOKSYD
Odstawienie alkoholu.
Niepokój i pobudzenie.
Przeciwwskazania
Pacjenci uzależnieni od alkoholu kontynuujący jego spożywanie.
Obturacyjny bezdech senny.
Dawkowanie
Odstawienie alkoholu:
z Doustnie:
Dawka (mg) o godzinie:

Dzień
08:00 12:00 18:00 22:00
1 30 30 30 30
2 25 25 25 25
3 20 20 20 20
4 10 10 10 10
5 5 5 5 5
6 - 5 5 5
7 - - 5 5
8 - - - 5
Niepokój i pobudzenie:
z Doustnie: 10-30 mg 3 razy dziennie.
Jak nie stosować chlordiazepoksydu

Przedłużone stosowanie (ryzyko uzależnienia).
Nie odstawiać nagle, lecz stopniowo.
53
Osłabienie mięśni.
Dezorientacja.
Ataksja.
Niedociśnienie.
Uwagi
Jednoczesne stosowanie innych środków hamujących ośrodkowy
układ nerwowy spowoduje nadmierną sedację.
Choroba serca i układu oddechowego: splątanie może wskazywać
na hipoksję.
CHLORDIAZEPOKSYD
Niewydolność wątroby - sedacja może zamaskować śpiączkę wą-
trobową (unikać przy ciężkiej niewydolności).
Niewydolność nerek - podwyższona wrażliwość ośrodkowego
układu nerwowego.
Niewydolność wątroby: obniżony klirens z kumulacją. Może przy-
spieszyć wystąpienie śpiączki.
Niewydolność nerek: podwyższona pobudliwość mózgu.
54
CYKLIZYNA
Lek antyhistaminowy o działaniu antymuskarynowym.

wskazania
Dawkowanie
Domięśniowo lub dożylnie: 50 mg co 8 h.
Antycholinergiczne: senność, suchość jamy ustnej, zaburzenia wi-
dzenia, częstoskurcz.
Uwagi
CYKLIZYNA
Działanie sedacyjne zwielokrotnione przez jednoczesne stosowanie
innych środków o działaniu depresyjnym na ośrodkowy układ ner-
wowy.
Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego: nasilone działanie
sedacyjne.
55
CYKLOSPORYNA
Cyklosporyna jest cyklicznym peptydem pochodzącym z grzyba

glebowego. To silna nefrotoksyna, powodująca śródmiąższowe
zwłóknienie nerek z zanikiem kanalików nerkowych. Monitorowa-
nie stężenia leku we krwi jest konieczne.
Prawidłowy zakres stężenia: 100-300 ug/l.
U pacjentów z przeszczepem nerek: dolna granica normy.
U chorych z przeszczepem serca, płuca lub wątroby: górna granica
normy.
U pacjentów z przeszczepem komórek macierzystych szpiku kost-
CYKLOSPORYNA
nego: 200-600 ug/l - zależnie od dawcy, schematu kondycjonują-
cego i zmniejszenia liczby komórek T przeszczepu.
wskazania
Zapobieganie odrzuceniu narządów po transplantacji.
Dawkowanie
z Dawka dożylna: 1-5 mg/kg mc./dzień.
Należy rozpuścić w proporcji 1:20-100 z 0,9% chlorkiem sodu
lub 5% glukozą.
Należy podawać przez 2-6 h.
Wlew powinno się ukończyć w ciągu 12 h przy stosowaniu ze-
stawów do przetoczeń z PCV.
Zamienić drogę podawania na doustną w terapii długotermino-
wej.
z Doustnie: 1,5 dawki dożylnej podawanej co 12 h.
Monitorowanie:
z Parametry wątroby i nerek.
z Stężenie cyklosporyny we krwi (próbka przed podaniem).
Jak nie stosować cyklosporyny

Nie należy podawać w dożylnym bolusie.
Nie podawać > 12 h przy stosowaniu zestawów do przetoczeń
z PCV - uwalnianie ftalanów z PCV.
Zwiększona wrażliwość nerek na niedokrwienie.
Zwiększenie stężenia mocznika w osoczu i kreatyniny w surowicy
jako następstwo stwardnienia kłębuszków nerkowych.
Nadciśnienie - reagujące na konwencjonalne środki obniżające ciś-
56 nienie.
Uszkodzenie komórek wątroby (zwiększenie stężenia aminotrans-
feraz).
Hiperurykemia.
Przerost dziąseł.
Hirsutyzm.
Drgawki lub napady padaczkowe przy dużych stężeniach w suro-
wicy.
Uwagi
Zwiększona podatność na infekcje i chłoniaki.
Wzrost działania nefrotoksycznego przy jednoczesnym stosowaniu
innych leków nefrotoksycznych.
CYKLOSPORYNA
57
CYNK
Cynk jest niezbędnym składnikiem wielu enzymów. Jego niedobór

może powodować gorsze gojenie się ran. Występuje u pacjentów
nieodpowiednio żywionych, z zaburzeniami wchłaniania, ze zwięk-
szonym katabolizmem z powodu urazu, oparzeń, chorób przebie-
gających z utratą białka oraz podczas żywienia całkowicie
pozajelitowego.
Stężenie cynku w osoczu jest fałszywie zmniejszone w hipoprote-
inemii.
Zakres prawidłowych wartości: 12-23 umol/l.
wskazania
Niedobór cynku.
Jako antyoksydant (str. 324).
CYNK
Dawkowanie
Doustnie: siarczan cynku w 125-miligramowych tabletkach musu-
jących do rozpuszczenia w wodzie 1-3 razy dziennie po posiłkach.
Ból brzucha.
Niestrawność.
58
CYPROFLOKSACYNA
Cyprofloksacyna jest fluorochinolonem wykazującym działanie

bakteriobójcze przeciwko Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus
spp., Serratia spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Pseudo-
monas aeruginosa, Haemophilus infuenzae, Neisseria spp. oraz
Staphylococcus spp. Wiele szczepów MRSA w Wielkiej Brytanii
jest opornych i stosowanie cyprofloksacyny może być związane
z podwyższoną kolonizacją MRSA, a także Clostridium difficile.
Aktywność przeciwko wielu innym bakteriom Gram-dodatnim jest
CYPROFLOKSACYNA
niska.
wskazania
Infekcje dróg oddechowych - unikać, jeśli istnieje możliwość in-
fekcji pneumokokowej.
Ciężka infekcja dróg moczowych.
Infekcje wewnątrzbrzuszne.
Profilaktyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych (brak rejestra-
cji).
Ciężko chorzy pacjenci z zapaleniem żołądka i jelit.
Podejrzenie duru brzusznego.
Dawkowanie
W infekcjach:
z Wlew dożylny: 200-400 mg co 12 h podawane przez 30-60
min.
Dawka 400 mg co 8 h może być konieczna przy Pseudomonas
aeruginosa i innych mniej podatnych bakteriach Gram-ujemnych.
Dostępna w 100-mililitrowych butelkach zawierających 200 mg
cyprofloksacyny w 0,9% chlorku sodu i w 200-mililitrowych bu-
telkach zawierających 400 mg cyprofloksacyny w 0,9% chlorku
sodu. Zawiera Na+ - 15,4 mmol/100-mililitrową butelkę.
Dostępna również w 100-mililitrowych workach zawierających
200 mg cyprofloksacyny w 5% glukozie i w 200-mililitrowych
butelkach zawierających 400 mg cyprofloksacyny w 5% gluko-
zie.
z Doustnie: 500-750 mg co 12 h.
59
Klirens kreatyniny Dawka
(ml/min) (% normalnej dawki)
20-50 100
10-20 50-100
< 10 50 (1001 jeśli konieczne przez
krótki okres)
W profilaktyce zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:
CYPROFLOKSACYNA
z Doustnie: 500 mg jako pojedyncza dawka lub co 12 h przez dwa
dni.
z Dzieci w wieku 5-12 lat: 250 mg doustnie jako pojedyncza dawka.
Jak nie stosować cyprofoksacyny

Nie przechowywać w lodówce (krystalizacja).
Nie stosować jako jedynego leku przy prawdopodobieństwie wy-
stąpienia infekcji pneumokokowej.
Przejściowe zwiększenie stężenia bilirubiny, enzymów wątrobo-
wych i kreatyniny.
Uszkodzenie lub zerwanie ścięgien, zwłaszcza u pacjentów w pode-
szłym wieku oraz zażywających kortykosteroidy (może wystąpić
w ciągu 48 h).
Uwagi
Jednoczesne podawanie z teofiliną - zwiększenie stężenia teofiliny
w osoczu.
Jednoczesne podawanie z cyklosporyną - przejściowe zwiększenie
stężenia kreatyniny w surowicy.
Padaczka - wzrost ryzyka wystąpienia napadów.
Jednoczesne podawanie z kortykosteroidami - ryzyko uszkodzenia
i zerwania ścięgien.
Dalsze modyfikacje dawki nie są konieczne w przypadku terapii
nerkozastępczej.
60
DALTEPARYNA (Fragmin)
Heparynę drobnocząsteczkową cechuje silniejsze działanie hamu-

jące aktywność czynnika Xa niż czynnika IIa (aktywność anty-
trombinowa), co teoretycznie zapewnia większą efektywność
w zapobieganiu formowaniu się zakrzepu niż w przypadku standar-
dowej (niefrakcjonowanej) heparyny charakteryzującej się równym
wskaźnikiem hamowania w stosunku do czynników Xa i IIa.
Po podaniu podskórnym heparyny drobnocząsteczkowe są lepiej
wchłaniane niż heparyna niefrakcjonowana, a ponadto w mniej-
szym stopniu łączą się z białkami osocza oraz śródbłonkiem. W re-
zultacie ich biodostępność wynosi około 90% w porównaniu
z 10-30% biodostępnością heparyny niefrakcjonowanej. Po
wstrzyknięciu podskórnym okres półtrwania heparyn drobnoczą-
steczkowych wynosi około 4 h, co pozwala na nawet 24-godzinne
efektywne działanie przeciwzakrzepowe pojedynczej dawki w le-
czeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, okołooperacyjnej
i pooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej, a także w zapo-
bieganiu krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym podczas he-
modializy czy hemofiltracji.
Częstość występowania krwawienia jest podobna zarówno w przy-
padku heparyn drobnocząsteczkowych, jak i heparyny niefrakcjo-
nowanej. Immunologiczna małopłytkowość poheparynowa wystę-
puje u 2-3% pacjentów leczonych heparyną niefrakcjonowaną
i rozwija się zwykle po 5-10 dniach terapii. Podczas badań klinicz-
nych z dalteparyną małopłytkowość wystąpiła maksymalnie u 1%
chorych leczonych z powodu niestabilnej dusznicy bolesnej, podda-
nych operacji w obrębie jamy brzusznej lub wszczepieniu endopro-
tezy stawu biodrowego.
Heparyny drobnocząsteczkowe są preferowane w stosunku do hepa-
ryny niefrakcjonowanej ze względu na identyczną efektywność, pro-
sty schemat leczenia (podawanie raz dziennie bez konieczności
kaniulacji żył), mniejsze ryzyko małopłytkowości poheparynowej
i brak konieczności monitorowania działania przeciwzakrzepowego.
wskazania
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich.
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej.
61
Niestabilna dusznica bolesna.
Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym.
Przeciwwskazania
Uogólniona skłonność do krwawień.
Ostry wrzód trawienny.
Krwotok mózgowy.
Podostre zapalenie wsierdzia.
Immunologiczna małopłytkowość poheparynowa.
Urazy i operacje ośrodkowego układu nerwowego, gałki ocznej
oraz ucha środkowego.
Skłonność do krwawień.
Nadwrażliwość na dalteparynę, inne heparyny drobnocząsteczkowe
i/lub heparynę.
Dawkowanie
Okołooperacyjna i pooperacyjna profilaktyka w chirurgii - średnie
ryzyko:
z 2500 j. raz dziennie podskórnie.
Okołooperacyjna i pooperacyjna profilaktyka w chirurgii - wysokie

ryzyko:
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich u pacjentów internistycz-

nych:
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej:

z Jak najszybciej rozpocząć terapię dalteparyną z doustną warfa-
ryną i utrzymywać podawanie do czasu uzyskania zakresu tera-
peutycznego INR.
200 j./kg mc. raz dziennie podskórnie, maksymalnie do 18 000 j.
na dobę lub 100 j./kg mc. dwa razy na dobę przy podwyższonym
ryzyku krwawienia.
Masa ciała (kg) Dawka (200 j./kg mc.)
< 46 7500 raz na dobę podskórnie
46-56 10 000 raz na dobę podskórnie

> 83 18 000 raz na dobę podskórnie
62
Niestabilna dusznica bolesna:
z Faza ostra: 120 j./kg mc. co 12 h podskórnie.
Dawka maksymalna: 10 000 j. 2 razy na dobę.
Terapia łączona z małą dawką kwasu acetylosalicylowego.
Zalecana długość terapii - do 8 dni.
z Faza przedłużona: mężczyźni < 70 kg - 5000 j. raz dziennie
podskórnie, mężczyźni > 70 kg - 7500 j. raz dziennie podskór-
nie; kobiety < 80 kg - 5000 j. raz dziennie podskórnie, kobiety
> 80 kg - 7500 j. raz dziennie podskórnie.
Terapia nie powinna trwać dłużej niż 45 dni.
Monitorowanie: płytki krwi.
Ocena APTT nie jest zwykle wymagana.
W przypadku przedawkowania 100 j. dalteparyny jest neutralizo-
wane przez 1 mg protaminy.
Krwiak podskórny w miejscu wkłucia.
Krwawienie przy wysokich dawkach, np. w przypadku stężenia
czynnika anty-Xa wyższego niż 1,5 j./ml; przy stosowaniu zaleca-
nych dawek występuje rzadko.
Przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
(ALT), jednak nie wykazano znaczenia klinicznego.
Rzadko małopłytkowość.
Rzadko hipoaldosteronizm powodujący hiperkaliemię, szczególnie
w przewlekłej niewydolności nerek, cukrzycy lub wcześniej istnie-
jącej kwasicy metabolicznej.
Niewydolność nerek: jeżeli klirens kreatyniny < 30 ml/min, należy
unikać dalteparyny w dawkach terapeutycznych, zastępując ją he-
paryną niefrakcjonowaną w celu uniknięcia kumulacji; alternatyw-
nie użyć można enoksaparyny (str. 84) w dawce 1 mg/kg mc. raz na
dobę. Jednakże używanie dalteparyny w dawce profilaktycznej
2500 j. podskórnie raz na dobę wydaje się bezpieczne.
W leczeniu nerkozastępczym zazwyczaj unika się stosowania tera-
peutycznych dawek heparyn drobnocząsteczkowych z powodu ko-
nieczności monitorowania stężenia anty-Xa w celu zapewnienia
bezpieczeństwa terapii. Preferuje się użycie heparyny niefrakcjono-
wanej.
63
DANTROLEN
Działanie dantrolenu w hipertermii złośliwej polega na hamowaniu

uwalniania wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej do mioplazmy.
Średnia dawka potrzebna do odwrócenia objawów choroby wynosi
2,5 mg/kg mc. Jeśli wystąpi nawrót, lek powinien być podany po-
nownie w ostatniej efektywnej dawce. Jeżeli stosowany jest do
krótkotrwałego leczenia hipertermii złośliwej, nie powoduje zwy-
kle efektów ubocznych. Dantrolen był używany do leczenia hiper-
termii i rabdomiolizy wywołanej przedawkowaniem teofiliny,
przyjmowaniem ecstasy oraz „Eve”, w złośliwym zespole neuro-
leptycznym, a także w przełomie tarczycowym („burza tyreotok-
DANTROLEN
syczna”). Złośliwy zespół neuroleptyczny charakteryzuje się
hipertermią, sztywnością mięśni, częstoskurczem, wahaniami
ciśnienia tętniczego krwi, poceniem się, zaburzeniami autonomicz-
nymi, nietrzymaniem moczu i zaburzeniami świadomości. Zanoto-
wano przypadki wystąpienia wyżej wymienionego zespołu po
haloperydolu, flufenazynie, chlorpromazynie, droperydolu, tioryda-
zynie, metoklopramidzie, kaprynianie flupentyksolu oraz trójpier-
ścieniowych lekach przeciwdepresyjnych.
wskazania
Hipertermia złośliwa (str. 292).
Złośliwy zespół neuroleptyczny (brak rejestracji).
Przełom tarczycowy (brak rejestracji).
Hipertermia i rabdomioliza związane z przedawkowaniem teofiliny
oraz przyjęciem ecstasy i „Eve” (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Upośledzenie czynności wątroby (nasila).
Dawkowanie
z Dożylnie: 1 mg/kg mc., powtarzać w razie potrzeby do 10 mg/kg
mc.
Rozpuścić zawartość każdej 20-miligramowej fiolki w 60 ml
wody do wstrzyknięć i silnie potrząsnąć.
Każda fiolka zawiera mieszaninę 20 mg soli sodowej dantrole-
nu, 3 g mannitolu i wodorotlenek sodu niezbędny, by po roz-
puszczeniu w 60 ml wody do wstrzyknięć uzyskać pH 9,5.
64
Wysypka.
Biegunka.
Osłabienie siły mięśni.
Hepatotoksyczność.
Uwagi
Jednoczesne stosowanie z diltiazemem - arytmie.
Jednoczesne stosowanie leków blokujących kanał wapniowy - ob-
niżenie ciśnienia tętniczego krwi, upośledzenie kurczliwości mię-
śnia sercowego i hiperkaliemia obserwowane po werapamilu.
DANTROLEN
65
DEKSAMETAZON
Deksametazon ma bardzo wysoką aktywność glikokortykosteroido-

wą i nieznaczną aktywność mineralokortykosteroidową, co czyni
go wyjątkowo przydatnym w przypadkach, w których przewodnie-
nie organizmu byłoby niewskazane. Jest stosowany jako środek
wspomagający zwiększający przeżycie w pneumocystozowym za-
paleniu płuc.
wskazania
Obrzęk mózgu.
DEKSAMETAZON
Obrzęk krtani.
Wspomagająco w pneumocystozowym zapaleniu płuc (zobacz ko-
-trymoksazol i pentamidyna).
Bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zwłaszcza przy
podejrzeniu etiologii pneumokokowej.
Przeciwwskazania
Infekcja ogólnoustrojowa (chyba że wdrożona jest specyficzna tera-
pia przeciw drobnoustrojom).
Dawkowanie
Obrzęk mózgu:
z Dożylnie w bolusie: początkowo 8 mg, potem 4 mg co 6 h przez
2-10 dni, zależnie od potrzeb.
Pneumocystozowe zapalenie płuc:
z Dożylnie w bolusie: 8 mg co 6 h przez 5 dni, po czym należy
redukować dawkę, aż do zakończenia terapii (21 dni leczenia).
Powinno się rozpocząć podawanie deksametazonu razem z ko-
-trymoksazolem lub pentamidyną i zaprzestać stosowania leku
przed końcem antybiotykoterapii.
Jak nie stosować deksametazonu
Nie powinno się nagle przerywać terapii po długotrwałym stosowa-
niu leku (niedoczynność kory nadnerczy).
Odczyn miejscowy może się pojawić po podaniu dożylnym estru
fosforowego.
Przedłużone stosowanie może również prowadzić do:
66 z zwiększonej podatności na infekcje,
z gorszego gojenia się ran,
z owrzodzenia trawiennego żołądka,
z osłabienia siły mięśniowej (miopatia mięśni proksymalnych),
z osteoporozy,
z hiperglikemii.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z cukrzycą.
Równoczesne stosowanie NLPZ (zwiększone ryzyko krwawień
z przewodu pokarmowego).
DEKSAMETAZON
67
DESMOPRESYNA (DDAVP)
Moczówka prosta przysadkowa wynika z niedoboru wydzielania

wazopresyny. Desmopresyna jest analogiem tego hormonu. Lecze-
nie może być konieczne przez krótki okres jedynie w moczówce
wywołanej urazem czaszkowo-mózgowym lub operacją na przy-
sadce mózgowej. Lek jest również używany w diagnostyce różnico-
wej moczówki. Odzyskanie zdolności zagęszczania moczu po
DESMOPRESYNA (DDAVP)
ograniczeniu podaży wody potwierdza diagnozę moczówki prostej
przysadkowej. Brak odpowiedzi występuje w przypadku moczówki
prostej nerkowej.
wskazania
Moczówka prosta przysadkowa - rozpoznawanie i leczenie.
Dawkowanie
Diagnostyczne:
z Donosowo: 20 ug.
z Podskórnie lub domięśniowo: 2 ug.
Lecznicze:
z Donosowo: 5-20 ug raz lub 2 razy na dobę.
z Podskórnie, domięśniowo lub dożylnie: 1-4 ug raz na dobę.
Monitorować ilość przyjmowanych płynów.
Pacjent powinien być codziennie ważony.
z Doustnie: 100-200 ug 3 razy dziennie (od 50 ug 2 razy dziennie
do 400 ug 3 razy dziennie).
Retencja płynów.
Hiponatremia.
Bóle głowy.
Uwagi
Upośledzenie funkcji nerek.
Choroby serca.
Nadciśnienie tętnicze.
Mukowiscydoza.
68
DIAZEPAM
Dostępny w postaci glikolu propylenowego lub emulsji lipidowej

(Diazemuls), która w niewielkim stopniu wywołuje zakrzepowe za-
palenie żył, a także w postaci wlewów doodbytniczych (Stesolid),
zaczynających działać w ciągu 10 min.
wskazania
Przerywanie napadu padaczkowego.
Przeciwwskazania
Dawkowanie
z Dożylnie: Diazemuls 5-10 mg w ciągu 2 min. W razie koniecz-
DIAZEPAM
ności powtarzać co 15 min do dawki całkowitej 30 mg.
z Doodbytniczo: Stesolid do dawki całkowitej 20 mg.
Jak nie stosować diazepamu

Wstrzyknięcia domięśniowe - są bolesne, a wchłanianie trudne do
przewidzenia.
Senność.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia.
Uwagi
Uszkodzenia neurologiczne przebiegające z niedrożnością dróg od-
dechowych.
Uwaga! U osób starszych nasilony i przedłużony efekt sedatywny.
Nasila działanie innych leków o działaniu depresyjnym na ośrodko-
wy układ nerwowy.
Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego: nasilony i prze-
dłużony efekt sedatywny.
Niewydolność układu oddechowego: nasila depresję oddechową.
Niewydolność wątroby: nasilony i przedłużony efekt sedatywny,
może spowodować nagłe wystąpienie śpiączki.
Niewydolność nerek: nasilony i przedłużony efekt sedatywny.
Nie ma konieczności modyfikacji dawki podczas leczenia nerkoza-
69
stępczego.
DIGOKSYNA
Glikozyd nasercowy o właściwościach zarówno antyarytmicznych,

jak i inotropowych. Digoksyna jest stosowana w kontrolowaniu
czynności komór w migotaniu i trzepotaniu przedsionków.
Może działać korzystnie w niewydolności serca. Jest wydalana
głównie w postaci niezmienionej przez nerki i z tego powodu ulega
kumulacji w przypadku upośledzenia czynności nerek.
wskazania
Częstoskurcz nadkomorowy.
Przeciwwskazania
DIGOKSYNA
Okresowy, całkowity blok serca.
Blok przedsionkowo-komorowy II stopnia.
Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a.
Kardiomiopatia przerostowa zawężająca drogę odpływu.
Zaciskające zapalenie osierdzia.
Dawkowanie
Digoksyna: przelicznik z dawki doustnej na dożylną = 0,67, np.
125 ug doustnie = 80 ug dożylnie.
z Dożylna dawka wysycająca: 0,5-1 mg w 50 ml 5% glukozy lub
0,9% chlorku sodu podawana w ciągu 2 h.
z Dawka podtrzymująca: 62,5-250 ug na dobę (czynność nerek
jest najważniejszym wyznacznikiem dawki podtrzymującej).
Klirens kreatyniny 10-20 ml/min np. 125-250 ug raz na dobę.
Klirens kreatyniny < 10 ml/min np. 62,5 ug co drugi dzień lub
62,5 ug raz na dobę.
Monitorowanie:
z EKG.
z Stężenie digoksyny w surowicy.
Jak nie stosować digoksyny

Nie zaleca się wstrzyknięć domięśniowych.
Brak apetytu, nudności, wymioty.
Biegunka, ból brzucha.
Zaburzenia widzenia, ból głowy.
Zmęczenie, senność, splątanie, delirium, omamy.
70
Arytmie - wszystkie rodzaje.
Blok serca.
Uwagi
Wchłanianie po podaniu doustnym jest zmniejszone przez sukralfat
oraz żywice jonowymienne - kolestyraminę i kolestypol.
Hipokaliemia oraz hipomagnezemia zwiększają wrażliwość na di-
goksynę, a wymienione poniżej leki prowadzić mogą do toksyczno-
ści:
z amfoterycyna B,
z β -sympatykomimetyki,
2
z kortykosteroidy,
z diuretyki pętlowe,
z tiazydy.
DIGOKSYNA
Hiperkaliemia zmniejsza inotropowo dodatnie działanie digoksyny
i nasila toksyczność.
Stężenie osoczowe digoksyny zwiększają:
z amiodaron,
z diltiazem,
z nikardypina,
z propafenon,
z chinidyna,
z werapamil.
Toksyczność digoksyny (kardiowersja może wywołać śmiertelną

arytmię komorową) - należy odstawić lek co najmniej 24 h przed
kardiowersją.
β-Blokery i werapamil nasilają blok przedsionkowo-komorowy
i bradykardię.
Suksametonium predysponuje do wystąpienia arytmii.
Niewydolność nerek: należy zredukować dawkę, monitorować stę-
żenie leku.
Ciągła hemofiltracja żylno-żylna: nie jest usuwana, dawkować jak
przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. 125-250 ug na dobę.
Dawkować na podstawie oznaczonych stężeń w osoczu. Hemodia-
liza i dializa otrzewnowa: dawkować jak przy klirensie kreatyniny
< 10 ml/min, tj. 62,5 ug co drugi dzień lub codziennie; należy mo-
nitorować stężenia leku w osoczu.
71
DIKLOFENAK
Lek o właściwościach przeciwbólowych, przeciwzapalnych i prze-

ciwgorączkowych, należący do grupy NLPZ. Zmniejsza zapotrze-
bowanie na opioidy. Ze względu na występujące działania
niepożądane NLPZ powinny być stosowane u krytycznie chorych
pacjentów z zachowaniem szczególnej ostrożności, zwłaszcza
w przypadkach, w których istnieje ryzyko owrzodzenia stresowego,
często występującego upośledzenia czynności nerek i skłonności do
krwawień. Należy się upewnić, że pacjent jest odpowiednio nawod-
niony.
wskazania
DIKLOFENAK
Ból, szczególnie kostno-mięśniowy.
Gorączka (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Niekontrolowana astma.
Nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub inne NLPZ (nad-
wrażliwość krzyżowa).
Aktywna choroba wrzodowa (krwawienie).
Hemofilia i inne zaburzenia krzepnięcia (krwawienie).
Niewydolność wątroby oraz nerek (nasila).
Hipowolemia.
Antykoagulanty łącznie z niskimi dawkami heparyny (krwawienie)
razem z dożylnym diklofenakiem.
Dawkowanie
Ból:
z Doustnie lub do sondy nosowo-żołądkowej: 50 mg co 8 h.
z Doodbytniczo: czopki 100-miligramowe co 18 h.
z Dożylnie: 75 mg rozcieńczone w 100-500 ml 0,9% chlorku
sodu lub 5% glukozie. Dla preparatu Voltarol: zbuforować roz-
twór wodorowęglanem sodu (0,5 ml 8,4% lub 1 ml 4,2%).
Podawać przez 30-120 min.
Użyć natychmiast po przygotowaniu.
Obecnie istnieje preparat diklofenaku Dyloject, który nie wyma-
ga rozcieńczania ani buforowania i może być podany w dożyl-
nym bolusie w ciągu 3-5 min.
Maksymalna dawka dobowa - 150 mg.
72
Gorączka:
z Dożylnie w bolusie: 10 mg rozcieńczone w 20 ml 0,9% chlorku
sodu podane w ciągu 3 min.
Jak nie stosować diklofenaku
Nie stosować czopków w chorobach zapalnych jelit obejmujących
odbyt, odbytnicę i esicę (powoduje nasilenie objawów choroby).
Ból w nadbrzuszu.
Owrzodzenie trawienne.
Wysypki.
Wzrost wartości prób wątrobowych.
Przedłużony czas krwawienia (dysfunkcja płytek krwi).
DIKLOFENAK
Ostra niewydolność nerek u pacjentów z:
z wcześniej istniejącym upośledzeniem czynności wątroby lub
nerek,
z hipowolemią,
z hipoperfuzją nerek,
z posocznicą.
Uwagi
Ostrożnie u osób w podeszłym wieku.
Hipowolemia.
Ostrożnie przy upośledzeniu czynności wątroby i nerek.
Ostrożnie przy wcześniej istniejącym owrzodzeniu trawiennym.
Niewydolność nerek: nasila.
73
DOBUTAMINA
Dobutamina działa głównie na receptory β1, powodując zwiększe-

nie częstotliwości pracy serca i siły skurczu. Ma również łagodny
wpływ na receptory β2 i 01, zmniejszając opory naczyniowe na ob-
wodzie oraz w łożysku naczyniowym płuc. Ciśnienie skurczowe
krwi może wzrosnąć dzięki zwiększeniu pojemności minutowej
serca. Dobutamina nie ma bezpośredniego wpływu na perfuzję ner-
kową i trzewną, jednak może powodować wzrost przepływu krwi
przez nerki poprzez zwiększenie pojemności minutowej serca.
wskazania
Stany przebiegające ze zmniejszoną pojemnością minutową serca.
DOBUTAMINA
Przeciwwskazania
Nie stosować przed odpowiednim wypełnieniem łożyska naczynio-
wego.
Idiopatyczne przerostowe zwężenie podaortalne.
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 1-25 ug/kg mc./min do żyły centralnej.
Miareczkować dawki w zależności od częstotliwości pracy ser-
ca, ciśnienia tętniczego krwi, obecności skurczów dodatkowych
i diurezy.
250 mg rozcieńczyć w 50 ml 5% glukozy lub 0,9% chlorku sodu
(5000 ug/ml).
Tabela dawkowania (ml/h):
Masa Dawka (μg/kg mc./min)
ciała
(kg) 2,5 5 7,5 10 15 20
50 115 3 415 6 9 12
60 118 316 514 712 1018 1415
70 211 412 613 814 12175 1618

80 214 418 712 916 1414 1912
90 217 514 811 1018 1612 2116
100 3 6 9 12 18 24
110 313 616 919 1312 1918 2614
120 316 712 1018 1414 2116 2818
74
Jak nie stosować dobutaminy
Bez możliwości inwazyjnego monitorowania układu sercowo-
-naczyniowego.
Niedostateczne wypełnienie łożyska naczyniowego przed rozpo-
częciem podawania dobutaminy.
Nie podłączać do cewnika używanego do pomiaru ośrodkowego
ciśnienia żylnego krwi (nagłe zwiększenie stężenia leku podczas
przepłukiwania cewnika).
Nie łączyć z roztworami alkalicznymi, takimi jak wodorowęglan
sodu, furosemid, fenytoina i enoksymon.
Częstoskurcz.
DOBUTAMINA
Skurcze dodatkowe.
Uwagi
Ostrożnie w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego lub zawale
mięśnia sercowego.
Jednoczesne stosowanie β-blokerów może zmniejszać efektywność
dobutaminy.
75
DOPAMINA
Naturalnie występująca katecholamina działająca bezpośrednio na

receptory 0, β1 i dopaminergiczne oraz pośrednio poprzez uwalnia-
nie noradrenaliny.
z W małych dawkach (0,5-2,5 ug/kg mc./min) powoduje przy-
spieszenie nerkowego i jelitowego przepływu krwi poprzez sty-
mulację receptorów dopaminergicznych. Zwiększona perfuzja
nerek skutkuje wzrostem wskaźnika filtracji kłębuszkowej i wy-
dalaniem sodu przez nerki.
z Dawki pomiędzy 2,5 a 10 ug/kg mc./min stymulują recepto-
ry β1, zwiększając kurczliwość mięśnia sercowego, objętość wy-
rzutową i pojemność minutową serca.
DOPAMINA
z Dawki > 10 ug/kg mc./min stymulują receptory 0, powodując
wzrost naczyniowego oporu systemowego, zmniejszenie prze-
pływu krwi przez nerki oraz wzrost podatności na arytmie.
Rozróżnienie pomiędzy przeważającym działaniem dopaminy na
receptory dopaminergiczne i β w małych dawkach a efektem wy-
wieranym na receptory 0 w dużych dawkach nie jest przydatne
w praktyce klinicznej ze względu na znaczne różnice osobnicze.
wskazania
Wstrząs septyczny.
Zmniejszenie pojemności minutowej serca.
Przeciwwskazania
Próba zwiększenia diurezy u pacjentów, u których nie zastosowano
odpowiedniej resuscytacji płynowej.
Guz chromochłonny nadnerczy.
Tachyarytmie lub migotanie komór.
Dawkowanie
z Większe dawki: 2,5-10 ug/kg mc./min w celu zwiększenia
kurczliwości mięśnia sercowego.
z Dawki > 10 ug/kg mc./min stymulują receptory 0 i mogą spo-
wodować skurcz naczyń nerkowych.
200 mg dopaminy rozcieńczyć w 50 ml 5% glukozy lub 0,9%
chlorku sodu (4000 ug/ml).
76

ciała (kg) 2,5 5 7,5 10 15
50 119 318 516 715 1113
60 213 415 618 9 1315
70 216 513 719 1015 1518
80 3 6 9 12 18
90 314 618 1011 1315 2013

100 318 715 1113 15 2215
110 411 813 1214 1615 2418
DOPAMINA
Podawać do żyły centralnej za pomocą odpowiedniej pompy infu-
zyjnej.
Zredukować dawkę leku, jeżeli diureza ulega zmniejszeniu, narasta
częstoskurcz lub pojawiają się zaburzenia rytmu.
Jak nie stosować dopaminy
Nie podawać do żyły obwodowej (ryzyko wynaczynienia).
Tak zwana dawka nerkowa dopaminy stosowana w celu ochrony
nerek (0,5-2,5 ug/kg mc./min) nie jest już rekomendowana (Crit.
Care Med., 2008, 36, 296-327).
Nie podawać w przypadku zmętnienia roztworu, zmiany jego bar-
wy lub przechowywania dłużej niż 24 h.
Skurcze dodatkowe.
Częstoskurcz.
Dusznica bolesna.
Niedokrwienie jelit.
Skurcz naczyń.
Uwagi
Inhibitory MAO - zmniejszyć dawkę o 1/10 zwykłej dawki.
Choroby naczyń obwodowych - obserwować każdą zmianę w ko-
lorze i temperaturze skóry kończyn. 77
W przypadku wynaczynienia dopaminy należy wstrzyknąć fentola-
minę w dawce 10 mg w 15 ml 0,9% chlorku sodu w niedokrwioną
okolicę za pomocą igły o średnicy 23 G.
We wstrząsie septycznym może ulec kumulacji ze względu na obni-
żenie wydolności wątroby.
DOPAMINA
78
DOPEKSAMINA
Syntetyczny analog dopaminy o silnym działaniu na receptory β2

i oddziaływaniu na receptory DA1 równym 1/3 siły działania dopa-
miny. Nie wykazuje aktywności wobec receptorów 0. Dopeksamina
zwiększa częstotliwość pracy oraz pojemność minutową serca, po-
woduje rozszerzenie naczyń obwodowych, wzrost przepływu ner-
kowego i trzewnego, a także obniżenie ciśnienia zaklinowania
w kapilarach płucnych. Obecne zainteresowanie lekiem dotyczy
głównie jego właściwości dopaminergicznych oraz przeciwzapal-
nych. Działanie przeciwzapalne i poprawiające perfuzję trzewną
może być wynikiem pobudzania przez dopeksaminę receptorów β 2,
DOPEKSAMINA
a nie DA1. Dawka wystarczająca do tego, aby uzyskać efekt prze-
ciwzapalny oraz poprawić przepływ krwi przez nerki, trzewia, jelita
i wątrobę, wynosi przeciętnie pomiędzy 0,25 a 0,5 ug/kg mc./min.
W porównaniu z innymi lekami oddziałującymi inotropowo dodat-
nio dopeksamina w mniejszym stopniu zwiększa zapotrzebowanie
mięśnia sercowego na tlen.
wskazania
Poprawa perfuzji nerek, jelit, trzewi i wątroby.
Krótkotrwała terapia ostrej niewydolności serca.
Przeciwwskazania
Równoczesne stosowanie inhibitorów MAO.
Zawężenie drogi odpływu z lewej komory (kardiomiopatia przero-
stowa zawężająca drogę odpływu, stenoza zastawki aorty).
Guz chromochłonny nadnercza.
Dawkowanie
Przed rozpoczęciem podawania dopeksaminy konieczne jest wy-
pełnienie łożyska naczyniowego.
z Dawka: początkowo 0,25 ug/kg mc./min; zwiększać do 6 ug/kg
mc./min.
Miareczkować, opierając się na reakcji pacjenta: częstotliwości
pracy serca, miarowości, ciśnieniu tętniczym krwi, diurezie; jeśli
to możliwe, należy też uwzględnić pojemność minutową serca.
50 mg rozcieńczyć w 50 ml 5% glukozy lub 0,9% chlorku sodu
(1000 ug/ml).
79

ciała (kg) 0,25 0,5 1 2 3
50 018 115 3 6 9
60 019 118 316 712 1018
70 111 211 412 814 1216
80 112 214 418 916 1414
90 114 217 514 1018 1612

100 115 3 6 12 18
DOPEKSAMINA
110 117 313 616 1312 1918
120 118 316 712 1414 2116
Jak nie stosować dopeksaminy

Zależne od dawki zwiększenie częstotliwości pracy serca.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Dusznica bolesna.
Hipokaliemia.
Hiperglikemia.
Uwagi
Małopłytkowość - może wystąpić dalsze zmniejszenie liczby pły-
tek krwi.
Ostrożnie w chorobie niedokrwiennej serca, zwłaszcza po przeby-
tym ostrym zawale mięśnia sercowego.
80
DROTREKOGINA α (aktywowana)
Białko C jest produkowane w wątrobie i aktywowane poprzez

trombomodulinę związaną z trombiną. Ma właściwości przeciwza-
palne, przeciwzakrzepowe oraz przeciwkrzepliwe. Drotrekogina 0
(Xigris) jest rekombinowanym aktywowanym białkiem C wskaza-
nym w leczeniu dorosłych pacjentów z ciężką posocznicą z niewy-
dolnością wielonarządową jako część najlepszej standardowej
terapii (badanie PROWESS, N. Eng. J. Med., 2001, 334, 699-709).
Leczenie powinno być rozpoczęte w ciągu 48 h, najkorzystniej
w ciągu 24 h, od momentu pierwszego udokumentowanego zabu-
rzenia pracy narządu w wyniku posocznicy. Zalecana dawka Xigris
wynosi 24 ug/kg mc./h; podaje się ją w ciągłym wlewie dożylnym
przez 96 h. Nie ma konieczności jej modyfikacji u dorosłych pa-
cjentów z ciężką posocznicą z uwagi na wiek, płeć czy wydolność
wątroby i nerek.
Od wprowadzenia leku na rynek opublikowane zostały jeszcze dwa
randomizowane badania kliniczne: jedno dotyczące dzieci (Lancet,
2007, 369, 836-843), a drugie dorosłych z niewielkim ryzykiem
zgonu (N. Eng. J. Med., 2005, 353, 1332-1341). Obydwa za-
kończone zostały przed czasem z powodu braku efektu. Ponadto
wraz z rosnącą ilością danych klinicznych ryzyko wystąpienia po-
ważnego krwotoku wydawało się większe. Ogólnie rzecz biorąc,
jest obecnie niejasne, czy korzyści wynikające z terapii przeważają
nad skutkami ubocznymi stosowania Xigris, nawet w przypadku
pacjentów z dużym ryzykiem zgonu.
wskazania
Ciężka posocznica z niewydolnością wielonarządową.
Przeciwwskazania
Aktywne krwawienie wewnętrzne; pacjenci z podwyższonym ryzy-
kiem krwawienia, liczba płytek krwi < 30 000 × 106/l, nawet jeżeli
się zwiększa po transfuzjach; znana skłonność do krwawień (z wy-
jątkiem ostrej koagulopatii związanej z posocznicą); rozległe zabie-
gi operacyjne, chorzy z cewnikiem zewnątrzoponowym, ciężki uraz
głowy w wywiadzie, krwawienie z przewodu pokarmowego w cią-
gu ostatnich 6 tygodni, pacjenci urazowi ze zwiększonym ryzykiem
krwawienia.
81
Pacjenci z nieprawidłowościami wewnątrzczaszkowymi, nowotwo-
ry lub potwierdzone wgłobienie mózgu, udar krwotoczny w ciągu
ostatnich 3 miesięcy, malformacje tętniczo-żylne.
Równoczesne stosowanie terapii heparyną > 15 j./kg mc./h.
Ciężka przewlekła choroba wątroby.
Zobacz dodatek H.
Dawkowanie
Zobacz dodatki I oraz J.
Najnowsze dowody z badania XPRESS sugerują, że profilaktyczne
przeciwzakrzepowe dawki niefrakcjonowanej lub drobnocząstecz-
kowej heparyny nie powinny być odstawiane przy włączeniu dro-
trekoginy 0, ponieważ wydaje się, że występuje nadkrzepliwość
z odbicia.
Hemofiltracja: jeśli pacjent wymaga hemofiltracji podczas otrzy-
mywania drotrekoginy 0, zwykle nie ma potrzeby używania dodat-
kowego antykoagulantu.
Jak nie stosować drotrekoginy α
Preparatu Xigris nie powinno się stosować u pacjentów z zaburze-
niem czynności pojedynczego organu, z niskim ryzykiem zgonu (tj.
< 25 pkt w skali APACHE II) oraz u dzieci.
Krwawienie:
z Poważne incydenty krwawienia podczas wlewu:
Występowanie poważnych krwawień: 2,4%.
Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego: 0,3%.
Wykonana w ostatnim okresie operacja wiązała się z większym
ryzykiem poważnego krwawienia.
z Poważne incydenty krwawienia podczas 28 dni trwania bada-
nia:
Występowanie poważnych krwawień: 3,5%.
Krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego: 0,2%.
Uwagi
W przypadku zastosowania leczenia trombolitycznego lub antyko-
agulantów, kwasu acetylosalicylowego bądź innych inhibitorów
płytek, a także niedawno przebytego udaru niedokrwiennego mó-
zgu powinno się rozważać ryzyko podania Xigris w stosunku do
potencjalnych korzyści. Nie obserwowano zwiększenia ryzyka
82
krwawienia u pacjentów przyjmujących drotrekoginę 0 (aktywowa-
ną) oraz profilaktyczne dawki heparyny niefrakcjonowanej lub
drobnocząsteczkowej.
W przypadku zabiegów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia na-
leży odstawić Xigris na 2 h przed rozpoczęciem operacji. Można
wznowić podawanie leku 12 h po większych inwazyjnych zabie-
gach.
Jeśli powtarzane badania hemostazy (włącznie z liczbą płytek krwi)
sugerują ciężką lub pogłębiającą się koagulopatię, powinno się roz-
ważyć ryzyko kontynuowania wlewu w stosunku do potencjalnych
korzyści.
Xigris nie powinien być stosowany w ciąży i podczas laktacji, chy-
ba że jest bezwzględnie wskazany.
Zobacz dodatek H.
Niewydolność nerek: nie wymaga modyfikacji dawki.
Niewydolność wątroby: nie wymaga modyfikacji dawki.
83
ENOKSAPARYNA
Enoksaparyna jest szeroko stosowaną heparyną drobnocząsteczko-

wą podobną do dalteparyny.
Częstość występowania krwawienia jest podobna zarówno w przy-
padku heparyn drobnocząsteczkowych, jak i heparyny niefrakcjo-
nowanej. Immunologiczna małopłytkowość poheparynowa wystę-
puje u 2-3% pacjentów leczonych heparyną niefrakcjonowaną.
Heparyny drobnocząsteczkowe są preferowane w stosunku do he-
paryny niefrakcjonowanej ze względu na identyczną efektywność,
prosty schemat leczenia (podawanie raz dziennie bez konieczności
ENOKSAPARYNA
kaniulacji żył), mniejsze ryzyko małopłytkowości poheparynowej
oraz brak konieczności monitorowania działania przeciwzakrzepo-
wego.
wskazania
Okołooperacyjna i pooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa
w chirurgii.
Profilaktyka przeciwzakrzepowa u pacjentów z ostrymi schorzenia-
mi ogólnymi.
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej.
Niestabilna dusznica bolesna.
Zapobieganie krzepnięciu krwi w krążeniu pozaustrojowym.
Przeciwwskazania
Uogólniona skłonność do krwawień.
Ostry wrzód trawienny.
Krwotok mózgowy.
Podostre zapalenie wsierdzia.
Immunologiczna małopłytkowość poheparynowa.
Urazy i operacje ośrodkowego układu nerwowego, gałki ocznej
i ucha środkowego.
Skłonność do krwawień.
Nadwrażliwość na enoksaparynę, inne heparyny drobnocząsteczko-
we i/lub heparynę.
Dawkowanie
Okołooperacyjna i pooperacyjna profilaktyka w chirurgii - średnie
ryzyko:
z 20 mg raz dziennie podskórnie.
Jeśli klirens kreatyniny < 30 ml/min, 20 mg raz dziennie pod-
84 skórnie.
Okołooperacyjna i pooperacyjna profilaktyka w chirurgii - wysokie
ryzyko:
z 40 mg raz dziennie podskórnie.
Jeśli klirens kreatyniny < 30 ml/min, 20 mg raz dziennie pod-
skórnie.
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i/lub zatorowości płucnej:
z Jak najszybciej rozpocząć terapię enoksaparyną z doustną
warfaryną i utrzymywać podawanie do czasu uzyskania INR
w zakresie terapeutycznym.
1,5 mg/kg mc. raz dziennie podskórnie.
Jeśli klirens kreatyniny < 30 ml/min, 1 mg/kg mc. raz dziennie
ENOKSAPARYNA
podskórnie.
Ostry zespół wieńcowy:
z 1,5 mg/kg mc. co 12 h podskórnie; zalecany czas terapii - do
8 dni.
Jeśli klirens kreatyniny < 30 ml/min, 1 mg/kg mc. raz dziennie
podskórnie.
Terapia łączona z małą dawką kwasu acetylosalicylowego.
Monitorowanie: płytki krwi.
Ocena APTT nie jest zwykle wymagana.
W przypadku przedawkowania 1 mg enoksaparyny jest neutralizo-
wany przez 1 mg protaminy.
Krwiak podskórny w miejscu wkłucia.
Krwawienie przy wysokich dawkach, np. w przypadku stężenia
czynnika anty-Xa wyższego niż 1,5 j./ml; przy stosowaniu zaleca-
nych dawek występuje rzadko.
Przemijające zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych
(ALT), jednak nie wykazano znaczenia klinicznego.
Rzadko małopłytkowość.
Rzadko hipoaldosteronizm powodujący hiperkaliemię, szczególnie
w przewlekłej niewydolności nerek oraz cukrzycy.
Jak nie stosować enoksaparyny
Nie podawać pacjentom z rozpoznaną małopłytkowością pohepary-
nową.
W leczeniu nerkozastępczym zazwyczaj unika się terapeutycznych
dawek heparyn drobnocząsteczkowych z powodu konieczności mo- 85
nitorowania stężenia anty-Xa w celu zachowania bezpieczeństwa
stosowanej terapii. Pomimo preferencyjnego używania heparyny
niefrakcjonowanej profilaktyczne zastosowanie enoksaparyny
w dawce 20 mg podskórnie raz na dobę wydaje się bezpieczne.
ENOKSAPARYNA
86
ENOKSYMON
Enoksymon jest selektywnym inhibitorem fosfodiesterazy III, po-

wodującym zwiększenie pojemości minutowej serca, obniżenie ci-
śnienia zaklinowania w kapilarach płucnych oraz obwodowego
oporu naczyniowego bez znaczącego wzrostu częstotliwości pracy
serca i zwiększenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
Ma długi okres półtrwania, a efekt hemodynamiczny utrzymuje się
przez 8-10 h od zaprzestania podawania leku.
wskazania
Ciężka zastoinowa niewydolność krążenia.
Stany przebiegające ze zmiejszoną pojemnością minutową serca
ENOKSYMON
(+/- dobutamina).
Przeciwwskazania
Ciężka stenoza zastawki aorty lub zastawki pnia płucnego (nasila
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi).
Kardiomiopatia przerostowa zawężająca drogę odpływu (nasila ob-
niżenie ciśnienia tętniczego krwi).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 0,5-1 mg/kg mc. (dawka może zostać pominię-
ta, ponieważ wywołuje obniżenie ciśnienia tętniczego krwi),
a następnie 5-20 ug/kg mc./min, aby podtrzymywać działanie.
Wymaga bezpośredniego pomiaru ciśnienia krwi.
Modyfikacja szybkości wlewu powinna zależeć od odpowiedzi
hemodynamicznej.
Całkowita dawka dobowa nie może przekraczać 24 mg/kg mc.
Dostępny w 20-mililitrowych ampułkach zawierających 100 mg
enoksymonu (5 mg/ml).
Należy rozcieńczyć 20 ml tego roztworu w 20 ml 0,9% chlorku
sodu - uzyskuje się roztwór enoksymonu zawierający 2,5 mg/
/ml.
Jak nie stosować enoksymonu
5% roztwór glukozy i kontakt ze szkłem mogą spowodować krysta-
lizację.
Nie należy rozcieńczać z roztworami silnie zasadowymi (nie po-
winno się mieszać z roztworami katecholamin).
87
Zaburzenia rytmu.
Uwagi
Wstrząs septyczny - enoksymon może powodować długotrwały
spadek ciśnienia tętniczego krwi.
Nie ma potrzeby dalszej modyfikacji dawki podczas leczenia nerko-
zastępczego.
ENOKSYMON
88
EPOETYNA
Epoetyna (rekombinowana ludzka erytropoetyna) dostępna jest

jako epoetyna 0 oraz β. Obydwie formy mają podobną skuteczność
kliniczną i mogą być używane zamiennie.
wskazania
Niedokrwistość skojarzona z niedoborem erytropoetyny w prze-
wlekłej niewydolności nerek.
Ciężka niedokrwistość spowodowana utratą krwi u świadków Jeho-
wy (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Niekontrolowane obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
EPOETYNA
Niedokrwistość z niedoboru żelaza, kwasu foliowego lub witaminy B12.
Dawkowanie
Przewlekła niewydolność nerek:
z Celem jest zwiększenie stężenia hemoglobiny o nie więcej niż
2 g/100 ml na miesiąc do bezpiecznego stężenia 10-12 g/100 ml.
Podskórnie (maksymalnie 1 ml na jedno miejsce wkłucia) lub
dożylnie podawana w ciągu 3-5 min.
Początkowo 50 j./kg mc. 3 razy w tygodniu; zwiększanie dawki
w zależności od odpowiedzi stopniowo o 25 j./kg mc. w 4-tygo-
dniowych odstępach czasu.
Dawka podtrzymująca (przy stężeniu hemoglobiny wynoszą-
cym 10-12 g/100 ml) 50-300 j./kg mc. na tydzień w 2-3 daw-
kach podzielonych.
Ciężka niedokrwistość spowodowana utratą krwi u świadków Jeho-
wy:
z 150-300 j./kg mc. raz dziennie podskórnie do momentu osią-
gnięcia docelowego stężenia hemoglobiny.
Konieczne są suplementacja żelaza (np. siarczan żelaza 200 mg
doustnie) oraz tlenoterapia.
Monitorowanie: ciśnienie krwi, stężenie hemoglobiny i ferryty-
ny w surowicy, liczba płytek krwi i elektrolity.
Jak nie stosować erytropoetyny
Należy unikać kontaktu przygotowanego roztworu ze szkłem. Zale-
ca się używanie wyłącznie plastikowych materiałów.
89
Zależny od dawki wzrost ciśnienia krwi i zwiększenie liczby płytek
krwi.
Objawy grypopodobne (łagodniejsze, jeżeli jest podawana dożylnie
przez 5 min).
Zakrzepica przetoki tętniczo-żylnej.
Hiperkaliemia.
Zwiększenie stężenia mocznika, kreatyniny i fosforanów w osoczu.
Drgawki.
Odczyny skórne.
Obrzęk powiek.
Zawał mięśnia sercowego.
Anafilaksja.
EPOETYNA
Uwagi
Nadciśnienie tętnicze - przerwać stosowanie, jeżeli nie poddaje się
kontroli.
Miażdżyca.
Podwyższony poziom płytek krwi - należy monitorować ich liczbę
przez pierwsze 8 tygodni stosowania leku.
Padaczka.
Choroba nowotworowa.
Przewlekła choroba wątroby.
90
EPOPROSTENOL (Flolan)
Okres półtrwania epoprostenolu wynosi jedynie 3 min. Podawany

dożylnie jest silnym środkiem rozkurczającym naczynia, dlatego do
jego objawów niepożądanych zalicza się zaczerwienienie twarzy,
bóle głowy i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Epoprostenol
może być stosowany zamiast heparyny lub w połączeniu z nią pod-
czas hemofiltracji w celu zapobiegania agregacji płytek krwi. Daw-
ka zależna jest od zapotrzebowania klinicznego oraz czasu
przydatności filtra (optymalnie co najmniej 2-3 dni).
wskazania
Hemofiltracja (brak rejestracji) jako alternatywa dla heparyny nie-
frakcjonowanej w przypadku małopłytkowości poheparynowej lub
jako dodatek do heparyny przy krótkim czasie przydatności filtra.
ARDS lub nadciśnienie płucne (brak rejestracji).
Niewydolność naczyń obwodowych.
Dawkowanie
Hemofiltracja:
z Wlew do krążenia pozaustrojowego 2-10 ng/kg mc./min rozpo-
cząć 1 h przed hemofiltracją. W przypadku niewydolności na-
czyń obwodowych należy podać tę dawkę dożylnie.
Dostępny we fiolkach zawierających 500 ug (500 000 ng) epo-
prostenolu.
Należy rozpuścić proszek w 10 ml dołączonego rozpuszczalni-
ka, a następnie zawartość fiolki wstrzyknąć do pozostałego
w większej fiolce rozpuszczalnika (40 ml). Powoduje to uzyska-
nie epoprostenolu w pożądanym stężeniu. Następnie należy
użyć dołączonego filtra i za pomocą igły pobrać 50 ml roztworu
do 50-mililitrowej strzykawki.
91
Masa Dawka (ng/kg mc./min)
ciała
(kg) 2 3 4 5 6 7 8 9 10
50 016 019 112 115 118 211 214 217 3

60 017 111 114 118 212 215 219 312 316
70 018 113 117 211 215 219 314 318 412
80 1 114 119 214 219 314 318 413 418
90 111 116 212 217 312 318 413 419 514
100 112 118 214 3 316 412 418 514 6
ARDS lub nadciśnienie płucne:

z W nebulizacji (brak rejestracji): 1-20 ng/kg mc./min rozpusz-
czonego proszku (500 ug epoprostenolu rozpuszczone w 50 ml
dołączonego rozpuszczalnika) podać do układu wentylacyjnego
respiratora przez nebulizator z użyciem sprężonego powietrza.
Jak nie stosować epoprostenolu
Aby uniknąć ogólnoustrojowych działań niepożądanych w ciągłej
hemofiltracji żylno-żylnej, korzystniejsze może się okazać podanie
epoprostenolu nie bezpośrednio pacjentowi, a do obwodu krążenia
pozaustrojowego.
Bóle głowy.
Bradykardia.
Uwagi
Epoprostenol może nasilać działanie heparyny.
92
ERYTROMYCYNA
Spektrum działania przeciwbakteryjnego erytromycyny jest podob-

ne, lecz nie identyczne jak w przypadku penicyliny, dlatego lek
może być alternatywą dla pacjentów uczulonych na penicylinę. Sto-
pień oporności bakterii Gram-dodatnich ogranicza jej stosowanie
w ciężkich zakażeniach tkanek miękkich. Erytromycyna jest rów-
nież używana jako lek prokinetyczny w gastroparezie oraz w celu
ułatwienia przejścia cienkiej sondy odżywczej przez odźwiernik.
Erytromycyna jest agonistą receptorów motylinowych. Motylina
jest peptydem wydzielanym w jelicie cienkim, który wywołuje ru-
ERYTROMYCYNA
chy perystaltyczne, co zwiększa motorykę przewodu pokarmowe-
go. Stosowana jako prokinetyk może zwiększyć stopień kolonizacji
pacjenta przez oporne szczepy bakterii, włącznie z MRSA.
wskazania
Zamiennik penicyliny (u pacjentów z rzeczywistym uczuleniem na
penicylinę).
Pozaszpitalne zapalenie płuc, szczególnie wywołane przez bakterie
atypowe.
Zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc spowodowane
zakażeniem.
Choroba legionistów.
Zakażenia gardła i zatok przynosowych.
Jako lek prokinetyczny (brak rejestracji).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 0,5-1 g co 6 h.
Rozpuścić w 20 ml wody do wstrzyknięć, mocno wstrząsnąć,
a następnie rozcieńczyć roztwór w 250 ml 0,9% chlorku sodu;
podawać w ciągu 1 h.
Klirens kreatyniny > 10 ml/min - dawka standardowa.
Klirens kreatyniny < 10 ml/min - 50-75% dawki standardowej,
maksymalnie 2 g na dobę w dawkach podzielonych.
z Jako lek prokinetyczny: 125 mg co 6 h doustnie lub do sondy
odżywczej, 125-250 mg co 6-12 h dożylnie.
Jak nie stosować erytromycyny
Nie zaleca się podawania dożylnego w bolusie.
Nie powinno się używać innego rozpuszczalnika niż woda do
wstrzyknięć do początkowego rozpuszczania.
93
Nie stosować równolegle z symwastatyną (miopatia) lub sertyndo-
lem (komorowe zaburzenia rytmu).
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Reakcje nadwrażliwości.
Odwracalne upośledzenie słuchu przy stosowaniu dużych dawek.
Żółtaczka cholestatyczna przy podawaniu powyżej 14 dni.
Wydłużenie odstępu QT.
Uwagi
Stosowanie innych leków - zwiększa stężenie w osoczu alfentany-
lu, karbamazepiny, cyklosporyny, midazolamu, fenytoiny, teofiliny,
ERYTROMYCYNA
kwasu walproinowego, warfaryny i zopiklonu.
Ostrożnie przy znacznym upośledzeniu czynności nerek (ototok-
syczność).
Ostrożnie w schorzeniach wątroby.
zastępczego.
94
ESMOLOL (Brevibloc)
Esmolol to stosunkowo kardioselektywny β-bloker o szybkim po-

czątku i bardzo krótkim czasie działania. Jest metabolizowany
przez esterazy krwinek czerwonych, a czas jego połowicznego roz-
padu wynosi około 9 min. Lek stosuje się dożylnie w krótkotrwa-
łym leczeniu nadkomorowych zaburzeń rytmu, częstoskurczu
zatokowego oraz nadciśnienia. Jest szczególnie użyteczny w okre-
sie okołooperacyjnym.
ESMOLOL (Brevibloc)
wskazania
Migotanie przedsionków.
Trzepotanie przedsionków.
Częstoskurcz zatokowy.
Przeciwwskazania
Niestabilna astma oskrzelowa.
Ciężka bradykardia.
Zespół chorej zatoki.
Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia.
Niekontrolowana niewydolność serca.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: dawka wysycająca 80 mg w bolusie w cią-
gu 15-30 s, następnie wlew dożylny.
z Wlew dożylny: 50-200 ug/kg mc./min (210-840 lub 21-84 ml/h
u osoby o masie ciała 70 kg).
Dostępny w 10-mililitrowych fiolkach zawierających 100 mg
esmololu (10 mg/ml) do stosowania bez rozcieńczania oraz
w 10-mililitrowych ampułkach zawierających 2,5 g esmololu
(250 mg/ml) wymagających rozcieńczenia do roztworu zawiera-
jącego 10 mg/ml. Należy rozcieńczyć 5 g (zawartość 2 ampułek)
w 500 ml 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozie (10 mg/ml).
Jak nie stosować esmololu
Nie mieszać z wodorowęglanem sodu.
Esmolol w 2,5-gramowych ampułkach musi być przed użyciem
rozcieńczony.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z astmą oskrzelową. 95
Bradykardia.
Niewydolność serca.
Wymienione działania niepożądane powinny ustąpić w ciągu
30 min po odstawieniu leku.
ESMOLOL (Brevibloc)
96
FENOBARBITAL
FENOBARBITAL (SÓL SODOWA FENOBARBITALU)

(SÓL SODOwA FENOBARBITALU)
Biodostępność fenobarbitalu wynosi 90%, dawkę dożylną można

więc traktować jako ekwipotencjalną do doustnej. Ponieważ okres
półtrwania wynosi 1,4-4,9 dnia, osiągnięcie stabilnego stężenia
leku we krwi może potrwać 5-14 dni. Stężenie terapeutyczne zapo-
biegające drgawkom wynosi 10-40 mg/l, jednak w niektórych przy-
padkach optymalne stężenie leku w surowicy może się nie zawierać
w podanym zakresie. Fenobarbital zazwyczaj zmniejsza stężenie
fenytoiny, ale może go również zwiększać. Wyniki laboratoryjne są
podawane w umol/l lub mg/l. Aby zamienić mg/l na umol/l, należy
je pomnożyć przez 4,31.
wskazania
Stan padaczkowy (str. 303).
Przeciwwskazania
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie: 10 mg/kg mc. (maksymalna dawka dobowa - 1 g).
Rozcieńczyć w 9 objętościach w wodzie do wstrzyknięć bezpo-
średnio przed użyciem. Podawać z szybkością 100 mg/min.
Podawanie fenobarbitalu może być kontynuowane z szybkością
50 mg/min do ustąpienia drgawek. Maksymalna dawka całkowi-
ta u pacjentów niezaintubowanych wynosi 20 mg/kg mc. Należy
zmniejszyć dawkę i szybkość wstrzykiwania u pacjentów w po-
deszłym wieku, z poważnym upośledzeniem czynności wątroby
oraz nerek, a także u chorych z hipowolemią i we wstrząsie.
z Dawka podtrzymująca: 1 mg/kg mc. dożylnie co 12 h (zwykle
dawka podtrzymująca wynosi 30-60 mg co 12 h). Aby zakoń-
czyć terapię, należy zmniejszać dawkę leku stopniowo przez
kilka tygodni, redukując dzienną dawkę o 15-30 mg co każde
4 dni. U pacjentów otyłych dawkę powinno się obliczać na pod-
stawie beztłuszczowej masy ciała.
Depresja oddechowa.
Bradykardia.
Depresja ośrodkowego układu nerwowego.
97
FENOBARBITAL (SÓL SODOWA FENOBARBITALU)

Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego: nasilony efekt
sedatywny.
Niewydolność wątroby: może spowodować nagłe wystąpienie
śpiączki.
zastępczego.
98
FENTANYL
Fentanyl ma siłę działania 100 razy większą niż morfina. Przejawia

aktywność w ciągu 1-2 min od podania dożylnego, osiągając szczyt
działania w ciągu 4-5 min. Czas oddziaływania leku po pojedyn-
czym bolusie wynosi 20 min. Okres półtrwania wrażliwy na kon-
tekst po zaprzestaniu wlewu jest przedłużony z powodu dużej
objętości dystrybucji.
wskazania
Znoszenie bólu.
Przeciwwskazania
FENTANYL
Dawkowanie
Sedacja:
z Wlew dożylny: 1-5 ug/kg mc./h.
Anestezja:
z Dożylnie w bolusie:
1-3 ug/kg mc. przy zachowaniu własnego oddechu.
5-10 ug/kg mc. przy wentylacji mechanicznej.
7-10 ug/kg mc. w celu łagodzenia odpowiedzi hemodynamicz-
nej na laryngoskopię.
Do 100 ug/kg mc. podczas operacji kardiochirurgicznych.
Jak nie stosować fentanylu
W połączeniu z częściowym agonistą receptorów opioidowych, np.
z buprenorfiną (zmniejsza działanie opioidowe).
Bradykardia oraz obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Opóźnione opróżnianie żołądka.
Zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego.
Zaparcia.
Retencja moczu.
Sztywność ściany klatki piersiowej (może zaburzać wentylację).
Sztywność mięśniowa i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi wystę-
pują częściej po dużych dawkach. 99
Uwagi
Nasilona sedacja i depresja oddechowa z powodu interakcji z:
z benzodiazepinami,
z lekami przeciwpsychotycznymi.
U pacjentów neurochirurgicznych i z urazami czaszkowo-mózgo-

wymi - może nasilać wzrost ciśnienia śródczaszkowego z powodu
wzrostu prężności CO 2 we krwi.
Niewydolność oddechowa: nasila depresję oddechową.
Niewydolność wątroby: nasilony i przedłużony efekt sedatywny.
FENTANYL
100
FENTOLAMINA
Fentolamina jest krótko działającym blokerem receptorów 0, który

powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych poprzez blokowanie
zarówno receptorów adrenergicznych 0 1, jak i 02. Zmniejsza ciśnie-
nie w łożysku naczyniowym płuc oraz naczyniowy opór płucny.
wskazania
Ciężkie nadciśnienie związane z guzem chromochłonnym nadner-
czy.
Przeciwwskazania
Niskie ciśnienie tętnicze krwi.
FENTOLAMINA
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 2-5 mg, powtarzać stosownie do potrzeby.
z Wlew dożylny: 0,1-2 mg/min.
Dostępny w 10-miligramowych ampułkach.
Rozcieńczyć w 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozie.
Konieczne jest stałe monitorowanie tętna i ciśnienia tętniczego
krwi.
Jak nie stosować fentolaminy
Nie używać adrenaliny, efedryny, izoprenaliny i dobutaminy do le-
czenia spadku ciśnienia tętniczego krwi wywołanego podawaniem
fentolaminy (dominujące działanie na receptory β2 może spowodo-
wać paradoksalnie dalsze obniżenie ciśnienia tętniczego krwi).
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi wywołane fentolaminą należy
leczyć za pomocą noradrenaliny.
Częstoskurcz i zaburzenia rytmu serca.
Zawroty głowy.
Przekrwienie błony śluzowej nosa.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z astmą oskrzelową (siarczyny obecne
w ampułce mogą wywołać reakcję nadwrażliwości).
Ostrożnie w chorobie niedokrwiennej serca.
101
FENYTOINA
W około 90% związana jest z białkami osocza. Stężenie leku w oso-

czu określa całkowite stężenie fenytoiny (wolnej i związanej), dla-
tego dawkę trzeba zmodyfikować, jeżeli zmniejszy się stężenie
albuminy w surowicy (równanie poniżej). Hipoalbuminemia spo-
woduje zwiększenie wolnej puli leku. Wolna frakcja odpowiedzial-
na jest za farmakologiczną aktywność leku. Fenytoina podlega
kinetyce zerowego rzędu, nie ma proporcjonalnej zależności mię-
dzy podaną dawką a stężeniem leku w surowicy. Dawka podtrzy-
mująca nie powinna być zwiększana o więcej niż 50-100 mg.
wskazania
FENYTOINA
Profilaktyka przeciwdrgawkowa u pacjentów po operacjach neuro-
chirurgicznych.
Jako lek antyarytmiczny, szczególnie przy zaburzeniach rytmu
związanych z toksycznym działaniem digoksyny.
Przeciwwskazania
Nie stosować fenytoiny w bloku zatokowo-przedsionkowym oraz
bloku przedsionkowo-komorowym II i III stopnia.
Dawkowanie
Stan padaczkowy:
z Dożylnie: 15 mg/kg mc. podawać z szybkością nie wyższą niż
50 mg/min (20-30 min), następnie dawka podtrzymująca
100 mg co 8 h.
Profilaktyka przeciwdrgawkowa:
z Doustnie lub dożylnie: 200-600 mg na dobę.
Jako lek antyarytmiczny:

z Dożylnie: 100 mg co 15 min do ustąpienia arytmii. Maksymal-
nie 15 mg/kg mc./dobę.
Monitorowanie:
z EKG i ciśnienie tętnicze krwi.
z Stężenie fenytoiny w surowicy.
Zalecany zakres terapeutyczny: 40-80 umol/l lub 10-20 mg/l.

Hipoalbuminemia powoduje zwiększenie wolnej frakcji aktywnego
leku. Oznaczane stężenia całkowitej fenytoiny łatwo mogą wpro-
102
wadzić w błąd, ponieważ stężenie mieszczące się w granicach nor-
my dla zdrowego pacjenta u osoby z hipoalbuminemią bywa już
toksyczne. Można określić domniemane skorygowane stężenie
leku, które odzwierciedla, jakie byłoby stężenie całkowite fenyto-
iny, gdyby u pacjenta występowało prawidłowe stężenie białek oso-
cza. Aby zmodyfikować wynik w zależności od stężenia albumin,
należy się posłużyć równaniem:
skorygowane stężenie fenytoiny =
= stężenie oznaczone/[(0,02 × stężenie albuminy w surowicy) + 0,1].
Równanie to opiera się na dokładnym pomiarze stężenia albuminy
w surowicy. Niektóre metody oznaczania stężenia albumin są nie-
wiarygodne poniżej 15 g/l. Jeśli to możliwe, przy małym stężeniu
FENYTOINA
albumin należy mierzyć stężenie wolnej fenytoiny.
Jeżeli u pacjenta wystąpił napad drgawkowy, a stężenie jest małe:
z Rozważyć powtórzenie dawki wysycającej.
Dawka wysycająca (mg): 0,67 × mc. (kg) × pożądana zmiana

w stężeniu osoczowym (w mg/l).
z Zwiększyć dawkę podtrzymującą:
Stężenie fenytoiny < 7 mg/l - zwiększyć dawkę dobową
o 100 mg dziennie.
Stężenie fenytoiny 7-12 mg/l - zwiększyć dawkę dobową
o 50 mg dziennie.
Stężenie fenytoiny 12-16 mg/l - zwiększyć dawkę dobową
o 25 mg dziennie.
Podawanie do sondy nosowo-żołądkowej i zmiana dawki dożylnej
na doustną lub odpowiednią do podania przez sondę: teoretycznie
powinno się wziąć pod uwagę, że w preparacie dożylnym i podawa-
nym doustnie występują różne sole fenytoiny; w praktyce można
użyć przelicznika 1:1, jednak lek należy podawać doustnie lub
przez sondę nosowo-żołądkową w jednej dawce dobowej. Żywienie
pozajelitowe zmniejsza wchłanianie płynnego preparatu fenytoiny,
dlatego wskazane jest wstrzymanie żywienia pozajelitowego na 1 h
przed podaniem fenytoiny i 2 h po jej zaaplikowaniu. W praktyce
zamiana formy podawania z dożylnej na podawanie przez sondę
nosowo-żołądkową w tej samej dawce dobowej często powoduje
zmniejszenie stężenia leku w surowicy.
103
Jak nie stosować fenytoiny
Nie poleca się podawania w szybkim bolusie dożylnym (obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, depresja ośrod-
kowego układu nerwowego).
Nie rozpuszczać w roztworach zawierających glukozę (wytrącanie
się leku).
Nie zaleca się stosowania we wstrzyknięciach domięśniowych
(zwolnione i nieregularne wchłanianie).
Nie podawać do naczynia tętniczego (zgorzel, martwica).
Nie zlecać podawania fenytoiny przez sondę nosowo-żołądkową
3 razy dziennie, ponieważ spowoduje to konieczność odstawienia
żywienia pozajelitowego na 9 h w ciągu doby.
FENYTOINA
Zez, ataksja, zamazana mowa.
Senność i splątanie.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (przy szybkim podaniu dożyl-
nym).
Wydłużenie odstępu QT i zaburzenia rytmu serca (przy szybkim
podaniu dożylnym).
Przerost dziąseł (przy długotrwałym stosowaniu).
Wysypki.
Niedokrwistość aplastyczna.
Agranulocytoza.
Niedobór kwasu foliowego.
Niedokrwistość megaloblastyczna.
Małopłytkowość.
Uwagi
Ciężkie choroby wątroby - zmniejszyć dawkę.
Metabolizm leku zależy od innych aktywatorów i inhibitorów enzy-
matycznych.
Nasila działanie depresyjne innych leków na ośrodkowy układ ner-
wowy.
Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego: nasilona sedacja.
Niewydolność wątroby: zwiększone stężenie w surowicy.
104
FITOMENADION (wITAMINA K)
Witamina K jest niezbędna do produkcji protrombiny, a także czyn-

ników krzepnięcia VII, IX oraz X. Jest obecna w zielonych warzy-
wach liściastych i dodatkowo syntetyzowana przez bakterie
kolonizujące jelito. Rozpuszcza się w tłuszczach, dlatego do jej pra-
widłowego wchłaniania z jelita potrzebne są sole żółciowe. U pa-
FITOMENADION (WITAMINA K)
cjentów z niedrożnością dróg żółciowych lub chorobą wątroby
może się rozwinąć niedobór witaminy K. Zdarza się on również
często u osób hospitalizowanych ze względu na monotonną dietę,
żywienie pozajelitowe, przebyty zabieg operacyjny, antybiotykote-
rapię bądź mocznicę.
wskazania
Choroby wątroby.
Odwracanie działania warfaryny.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość.
Odwracanie działania warfaryny, kiedy istnieje duże prawdopodo-
bieństwo podania jej ponownie (w takim przypadku lepiej użyć
świeżo mrożonego osocza).
Dawkowanie
z Konakion (0,5-mililitrowa ampułka zawierająca 1 mg fitomena-
dionu).
Dożylnie w bolusie: 1-10 mg podawane w ciągu 3-5 min.
Zawiera polietoksylowany olej rycynowy związany z występo-
waniem anafilaksji; nie powinien być rozcieńczany.
z Konakion MM (1-mililitrowa ampułka zawierająca 10 mg fito-
menadionu w formie koloidowej).
Dożylnie w bolusie: 1-10 mg podawane w ciągu 3-5 min.
Wlew dożylny: rozcieńczyć w 55 ml 5% glukozy, podawać
w ciągu 60 min. Roztwór powinien być przygotowany bezpo-
średnio przed podaniem, należy go chronić przed światłem.
Nie nadaje się do stosowania domięśniowego.
Dawka maksymalna: 40 mg/24 h.
Jak nie stosować fitomenadionu
Nie podawać w szybkim bolusie dożylnym.
Nie wstrzykiwać domięśniowo pacjentom z zaburzeniami krzepnięcia.
Nie odwraca działania heparyny. 105
Nadwrażliwość.
Uwagi
Powolny początek działania (zastosować świeżo mrożone osocze,
jeśli wymagany jest natychmiastowy efekt).
FITOMENADION (WITAMINA K)
106
FLUKLOKSACYLINA
Pochodna penicyliny oporna na penicylinazy gronkowcowe obecne

w większości izolowanych szczepów gronkowca złocistego. Wyka-
zuje mniejszą aktywność niż benzylopenicylina w stosunku do in-
nych bakterii Gram-dodatnich. Szczepy oporne oznaczane są jako
metycylinooporne i znane pod nazwą MRSA.
wskazania
Zakażenia wywołane przez gronkowce produkujące penicylinazy
(z wyjątkiem MRSA):
FLUKLOKSACYLINA
z Zapalenie tkanki łącznej.
z Zakażenie rany.
z Zapalenie wsierdzia.
z Wspomagająco w zapaleniu płuc.
z Zapalenie kości i szpiku kostnego.
z Bakteryjne zapalenie stawów.
Przeciwwskazania
Dawkowanie
z Dożylnie: 0,25-2 g co 6 h, w zależności od ciężkości zakażenia.
W zapaleniu wsierdzia (w połączeniu z innym antybiotykiem)
2 g co 6 h; należy zwiększać dawkę do 2 g co 4 h, jeżeli masa
ciała pacjenta wynosi > 85 kg.
min.
Zakażenie Dawka (g) Przerwa (h)
Lekkie-średnie 0125-015 6
Średnie-poważne 1-2 6
Zagrażające życiu 2 6
W przypadku upośledzenia czynności nerek:

z Klirens kreatyniny > 10 ml/min - dawkować jak przy prawidło-
wej funkcji nerek.
Klirens kreatyniny < 10 ml/min - dawkować jak przy prawidło-
wej funkcji nerek do całkowitej dawki dobowej 4 g.
107
Jak nie stosować fukloksacyliny
Nie stosować dokanałowo (encefalopatia).
Nie mieszać w tej samej strzykawce z aminoglikozydem (zmniej-
szenie skuteczności aminoglikozydu).
Nadwrażliwość.
Przemijająca neutropenia i małopłytkowość.
Żółtaczka cholestatyczna i zapalenie wątroby:
z Wzrost ryzyka przy terapii trwającej powyżej 2 tygodni (wzrasta
FLUKLOKSACYLINA
wraz z wiekiem).
z Działania niepożądane mogą wystąpić po kilku tygodniach od
zakończenia terapii.
Uwagi
Niewydolność nerek - pogorszenie wskaźników funkcji nerek.
Niewydolność wątroby: unikać stosowania.
zastępczego.
108
FLUKONAZOL
Lek przeciwgrzybiczy działający na Candida albicans, Candida

tropicalis, Candida parapsilosis oraz kryptokoki. Wykazuje też
zmienną aktywność wobec Candida glabrata i niewielką wobec
Candida krusei. Jest szybko i całkowicie wchłaniany po podaniu
doustnym. Terapie dożylna oraz doustna są tak samo efektywne.
Iniekcje dożylne zaleca się u pacjentów, u których lek nie może być
podany doustnie. Flukonazol penetruje do wielu tkanek i płynów.
Jest wydalany w postaci niezmienionej z moczem.
wskazania
Miejscowa lub uogólniona kandydoza.
FLUKONAZOL
Zakażenie kryptokokami - zwykle w terapii sekwencyjnej po lecze-
niu amfoterycyną B.
Dawkowanie
Kandydoza jamy ustnej i gardła:
z Doustnie: 50-100 mg raz na dobę przez 7-14 dni.
Kandydoza przełyku, kandyduria:

z Doustnie: 50-100 mg raz na dobę przez 14-30 dni.
Uogólniona kandydoza lub zakażenie kryptokokowe:

z Wlew dożylny: 400 mg raz na dobę, rozważyć wyższe dawki
w przypadku słabiej wrażliwych szczepów Candida.
Szybkość wlewu: 10-20 mg/min.
Kontynuować w zależności od odpowiedzi (co najmniej przez
6-8 tygodni w przypadku kryptokokowego zapalenia opon mó-
zgowo-rdzeniowych; często dłużej).
W przypadku upośledzenia czynności nerek:
z Klirens kreatyniny > 10 ml/min - dawka standardowa.
Klirens kreatyniny < 10 ml/min - stosować 50% standardowej
dawki.
Jak nie stosować fukonazolu
Unikać równoczesnego podawania z astemizolem lub terfenadyną
(zaburzenia rytmu serca).
Wysypka.
Świąd.
Nudności, wymioty, biegunka. 109
Wzrost aktywności enzymów wątrobowych.
Nadwrażliwość.
Uwagi
Ostrożnie przy upośledzeniu czynności wątroby lub nerek.
Może zwiększać stężenie cyklosporyny, fenytoiny, warfaryny,
midazolamu, teofiliny oraz takrolimusu. Prawdopodobny wzrost ry-
zyka miopatii przy równoczesnym stosowaniu symwastatyny i ator-
wastatyny.
FLUKONAZOL
Usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, nie wymaga
redukcji dawki. Jeżeli stosowane są wysokie wskaźniki filtracji lub
hemodiafiltracja, mogą być potrzebne większe dawki, np. 600-
-800 mg raz na dobę. Dawka przy hemodializie identyczna jak przy
klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj. należy zastosować połowę
standardowej dawki lub 100% dawki standardowej 3 razy w tygo-
dniu po dializie. Usuwany podczas dializy otrzewnowej - używać
50% dawki standardowej. Stężenie osoczowe flukonazolu o 50%
redukuje 3 h hemodializy.
110
FLUMAZENIL
Kompetycyjny antagonista receptorów benzodiazepinowych. Ma

krótki okres działania (20 min).
wskazania
Ułatwienie odzwyczajania od respiratora u pacjentów poddanych
sedacji za pomocą benzodiazepin.
Leczenie przedawkowania benzodiazepin.
Jako test diagnostyczny w celu ustalenia przyczyny przedłużonej
sedacji.
Przeciwwskazania
FLUMAZENIL
Przedawkowanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych
i zatrucia mieszane (napady).
Pacjenci długotrwale stosujący benzodiazepiny (zespół odstawienny).
Chorzy z padaczką przyjmujący benzodiazepiny (napady).
Pacjenci z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (dalszy
jego wzrost).
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 200 ug powtarzać co 1 min aż do uzyskania
pożądanego skutku, do dawki całkowitej 2 mg.
Jeśli ponownie pojawi się efekt sedatywny, powtarzać dawkę co
20 min.
Jak nie stosować fumazenilu
Należy się upewnić, że przed zastosowaniem leku odwrócone zo-
stało działanie blokady nerwowo-mięśniowej.
Zawroty głowy.
Pobudzenie.
Zaburzenia rytmu serca.
Napady padaczkowe.
Uwagi
Ponowne wystąpienie sedacji - pacjent wymaga przedłużonego
monitorowania, jeśli zastosowano długo działające benzodiazepiny.
Niewydolność wątroby: upośledzona eliminacja.
111
FOSFORANY
Hipofosfatemia może powodować osłabienie siły mięśni i być przy-

czyną utrudnionego odzwyczajania pacjenta od mechanicznej wen-
tylacji. Do przyczyn hipofosfatemii na oddziale intensywnej terapii
należą: niedostateczna suplementacja (np. podczas żywienia całko-
wicie pozajelitowego), podawanie insuliny oraz wysoko stężonej
glukozy, a także stosowanie diuretyków pętlowych i dopaminy
w niskich dawkach.
Prawidłowy zakres wartości: 0,8-1,4 mmol/l.
wskazania
FOSFORANY
Hipofosfatemia.
Przeciwwskazania
Hipokalcemia (dalsze zmniejszenie stężenia Ca2+).
Poważna niewydolność nerek (ryzyko hiperfosfatemii).
Dawkowanie
10 ml fosforanu potasu 17,42% w/o zawiera 10 mmol fosforanu
i 20 mmol potasu. Podawać zawartość ampułki (10 ml, 10 mmol
fosforanu) w czasie 6 h.
Wodorofosforan dwusodowy 21,49% w/o jest alternatywą dla fos-
foranu potasu (używany jest w celu uniknięcia dodatkowej podaży
potasu). Ampułka (10 ml) zawiera 6 mmol fosforanu i 12 mmol
sodu. Podawać zawartość 2 ampułek (20 ml, 12 mmol fosforanu)
w czasie powyżej 6 h.
Zalecany stopień rozcieńczenia zależy od tego, czy lek podawany jest
do dojścia centralnego (zalecane) czy obwodowego. W przypadku
wykonywania iniekcji do żyły centralnej dopełnić do 50 ml 0,9%
chlorkiem sodu lub 5% glukozą. Przy podawaniu do wejścia obwo-
dowego dopełnić do 250 ml 0,9% chlorkiem sodu lub 5% glukozą.
z Wlew dożylny:
Wkłucie centralne: 10-12 mmol fosforanu dopełnić do 50 ml
0,9% chlorkiem sodu lub 5% glukozą, podawać w czasie 6 h.
Wkłucie obwodowe: 10-12 mmol fosforanu dopełnić do 250 ml
0,9% chlorkiem sodu lub 5% glukozą, podawać w czasie 6 h.
Nie podawać więcej niż 12 mmol na 6 h.
Powtarzać aż do normalizacji stężenia w osoczu.
112 Monitorować codziennie stężenie wapnia, fosforanu, potasu i sodu.
Dostępny jako:
z wodorofosforan potasu 10 ml 17,42% w/o (10 mmol fosforanu,
20 mmol potasu),
z wodorofosforan dwusodowy 10 ml 21,49% w/o (6 mmol fosfo-
ranu, 12 mmol sodu).
Jak nie stosować fosforanów
Nie podawać więcej niż 12 mmol na 6 h.
Hipokalcemia, hipomagnezemia, hiperkaliemia, hipernatremia.
Zwapnienia ektopowe.
FOSFORANY
Uwagi
Ostrożnie w upośledzeniu czynności nerek.
Równoczesne stosowanie diuretyków oszczędzających potas lub
inhibitorów ACE razem z fosforanem potasu - może prowadzić do
hiperkaliemii.
Jednoczesne podawanie kortykosteroidów z fosforanem sodu -
może skutkować hipernatremią.
Niewydolność nerek: ryzyko hiperfosfatemii.
Usuwane podczas dializy. Dawkować przy wszystkich metodach
leczenia nerkozastępczego jak przy prawidłowej funkcji nerek.
Leczyć hipofosfatemię tylko na podstawie oznaczonych stężeń
w osoczu.
113
FUROSEMID
Furosemid to szeroko stosowany diuretyk pętlowy. Po podaniu do-

żylnym w bolusie szczyt jego działania diuretycznego występuje po
około 30 min. Powoduje ustąpienie duszności (poprzez zmniejsze-
nie obciążenia wstępnego serca) szybciej, niż wynikałoby to z diu-
rezy. Efekt moczopędny zależny jest od dawki. U pacjentów
z upośledzoną czynnością nerek może być konieczne zastosowanie
większych dawek.
wskazania
Ostra niewydolność nerek przebiegająca ze skąpomoczem - może
powodować przejście w ostrą niewydolność nerek przebiegającą
FUROSEMID
bez skąpomoczu. Uwaga! Należy się upewnić, że zapewnione są
odpowiednia objętość krwi krążącej oraz stosowne ciśnienie perfu-
zyjne nerek.
Obrzęk płuc wtórny do ostrej niewydolności lewokomorowej serca.
Obrzęki spowodowane zastoinową niewydolnością serca, niewy-
dolnością wątroby oraz chorobami nerek.
Przeciwwskazania
Skąpomocz spowodowany hipowolemią.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 10-40 mg w ciągu 3-5 min.
z Dożylnie we wlewie: 2-10 mg/h.
W dożylnej terapii z użyciem dużych dawek (do 1000 mg na
dobę) rozcieńczyć w 250-500 ml 0,9% chlorku sodu, podawać
nie więcej niż 240 mg/h.
Jak nie stosować furosemidu
Do rozpuszczania leku nie zaleca się płynów zawierających gluko-
zę (pH roztworu musi być wyższe niż 5,5, w przeciwnym razie
może dojść do wytrącenia się leku).
Nie stosować dawek większych niż 240 mg/h (przemijająca głuchota).
Hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia.
Hiperurykemia, hiperglikemia.
Ototoksyczność.
Nefrotoksyczność.
Zapalenie trzustki.
114
Uwagi
Ostrożnie przy równoczesnym stosowaniu:
z amfoterycyny B (zwiększone ryzyko hipokaliemii),
z aminoglikozydów (zwiększona ototoksyczność i nefrotoksycz-
ność),
z digoksyny (zwiększona toksyczność ze względu na hipokalie-
mię).
Niewydolność nerek: może być konieczne zwiększenie dawki, aby
uzyskać zamierzony efekt.
FUROSEMID
zastępczego.
115
GANCYKLOwIR (Cymevene)
Gancyklowir ma właściwości zbliżone do acyklowiru, ale wykazuje

większą aktywność wobec CMV. Jest także bardziej toksyczny.
W połączeniu z zydowudyną powoduje głęboką supresję szpiku,
dlatego też leki te nie powinny być razem stosowane, szczególnie
podczas wstępnej terapii gancyklowirem.
GANCYKLOWIR (Cymevene)
wskazania
Zakażenia CMV u chorych z upośledzoną odpornością.
Profilaktyka zakażeń CMV podczas immunosupresji u pacjentów
po przeszczepie narządów.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na gancyklowir i acyklowir.
Neutropenia.
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 5 mg/kg mc. co 12 h podawane przez 1 h przez
dołączony filtr.
Pomimo braku cytotoksyczności preparat powinien być przygo-
towywany w warunkach jałowych ze względu na możliwą su-
presję szpiku kostnego. Należy rozpuścić 500 mg proszku
w 10 ml wody do wstrzyknięć, a następnie rozcieńczyć roztwór
za pomocą 50-100 ml 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy.
Podczas przygotowywania roztworu powinno się korzystać z rę-
kawic polietylenowych i okularów ochronnych.
Czas podawania: 7-14 dni w profilaktyce i 14-21 dni w lecze-
niu.
Należy zapewnić właściwe nawodnienie pacjenta.
Monitorowanie:
z Pełna morfologia krwi.
z Stężenie mocznika i elektrolitów w osoczu.
116
W upośledzeniu czynności nerek:
Klirens kreatyniny
Dawka (mg/kg mc.) Przerwa (h)
(ml/min)
> 70 5 12
50-69 215 12
25-49 215 24
GANCYKLOWIR (Cymevene)
0-24 1125 24
Leukopenia.
Małopłytkowość.
Niedokrwistość.
Gorączka.
Wysypka.
Podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych.
Uwagi
Ostrożnie przy cytopenii i małopłytkowości w wywiadzie.
Ostrożnie przy jednoczesnym stosowaniu leków mielosupresyj-
nych.
Ostrożnie przy upośledzeniu czynności nerek.
Leczenie nerkozastępcze
Główną drogą eliminacji gancyklowiru jest wydalanie go w postaci
niezmienionej przez nerki. Przy ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej
- 2,5 mg/kg mc. dożylnie raz na dobę, w hemodializie - 1,25 mg/kg
mc. raz na dobę w dniu dializy po jej zakończeniu, w przypadku
dializy otrzewnowej - 1,25 mg/kg mc. dożylnie raz na dobę.
117
GENTAMYCYNA
Najczęściej używany aminoglikozyd w Wielkiej Brytanii. Działa

skutecznie wobec drobnoustrojów Gram-ujemnych, takich jak
Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp. oraz
Pseudomonas aeruginosa. Jest aktywny także w przypadku Staphy-
lococcus aureus. Nie działa na beztlenowce, wykazuje słabą aktyw-
ność wobec paciorkowców, w tym Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae i Enterococcus spp. Połączenie genta-
mycyny z penicyliną pozwala uzyskać efekt synergistyczny wobec
większości szczepów paciorkowców i enterokoków. W terapii em-
pirycznej lek stosowany jest zwykle z penicyliną oraz - jeśli to
GENTAMYCYNA
wskazane - z metronidazolem (np. w posocznicy, której źródło
znajduje się w jamie brzusznej).
Wchłanianie gentamycyny po podaniu doustnym jest niewystarcza-
jące, a wydalanie następuje w postaci niezmienionej przez nerki.
W stanach upośledzenia czynności nerek okres półtrwania ulega
wydłużeniu. Większość działań niepożądanych związana jest
z utrzymującym się wysokim stężeniem minimalnym leku. Jego
efektywność wiąże się ze stężeniem szczytowym, które znacznie
przekracza minimalne stężenie hamujące wzrost bakterii. Koniecz-
ne jest monitorowanie stężenia gentamycyny w osoczu.
W ostatnim czasie popularne stało się podawanie glikozydów
w jednej dużej dawce dobowej. Pozwala to na osiągnięcie zamie-
rzonych stężeń szczytowych u wszystkich pacjentów i zmniejszenie
nefrotoksyczności. Postępowanie to ułatwia także monitorowanie
stężeń gentamycyny.
wskazania
Posocznica o nieznanym źródle (w połączeniu z penicyliną i/lub
metronidazolem).
Infekcje wewnątrzbrzuszne (w połączeniu z penicyliną i metronida-
zolem).
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek (w połączeniu z ampicyliną).
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (w połączeniu z antybiotykiem
β-laktamowym).
Szpitalne zapalenie płuc (w połączeniu z cefalosporyną trzeciej
generacji).
Ciężkie zakażenia Pseudomonas aeruginosa (w połączeniu z cefta-
118 zydymem lub piperacyliną z tazobaktamem).
Zakażenia enterokokami (w połączeniu z amoksycyliną).
Gorączka neutropeniczna (w połączeniu z ceftazydymem lub pipe-
racyliną z tazobaktamem).
Przeciwwskazania
Ciąża.
Miastenia.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 1-1,5 mg/kg mc. co 8 h.

Klirens kreatyniny
GENTAMYCYNA
Dawka (mg/kg mc.) Przerwa (h)
(ml/min)
20-50 115 12-24
10-20 1-115 12-24
< 10 1 24-48
Monitoruj stężenia osoczowe: dostosuj dawkę lub odstępy czasowe

do stężenia leku w osoczu.
z Schemat dawkowania w jednej dużej dawce dobowej:
Należy unikać tego sposobu dawkowania w leczeniu nerkoza-
stępczym lub jeżeli klirens kreatyniny < 20 ml/min.
Wlew dożylny: 7 mg/kg mc. w 50 ml 5% glukozy lub 0,9%
chlorku sodu podawane przez 1 h. W przypadku pacjentów oty-
łych należy się opierać na beztłuszczowej masie ciała (dodatek
D). Przerwę między dawkami ustala się na podstawie nomogra-
mu Hartford (opracowanego i sprawdzonego przez Nicolau D.P.
i wsp.; Oddział Chorób Zakaźnych, Hartford Hospital, Hartford,
Connecticut, USA). Aby ustalić odstępy czasu pomiędzy kolej-
nymi dawkami, po pierwszej oznaczyć stężenie leku we krwi.
Dla dawki 5 mg/kg mc. opracowano alternatywne nomogramy,
których nie należy stosować dla żadnego innego schematu daw-
kowania.
Monitorowanie: zaleca się pobranie próbki krwi 6-14 h od rozpo-
częcia wlewu dożylnego. Konieczne jest zanotowanie dokładnego
czasu pobrania próbki.
119
Stężenie (mg/l)
GENTAMYCYNA
Czas pomiędzy rozpoczęciem wlewu a pobraniem
próbki krwi (h)
Należy porównać zbadane stężenie z nomogramem. Jeśli zawiera

się w polu oznaczonym Q24 h, Q36 h lub Q48 h, dawki powinno się
podawać odpowiednio co 24, 36 i 48 h. Konieczność powtarzania
oznaczeń stężenia leku we krwi zależy od funkcji nerek.
Jeżeli punkt wypada na linii, należy wybrać dłuższy odstęp czasu
między dawkami. Jeśli odstęp między dawkami wynosi więcej niż
48 h, trzeba zastosować dodatkowo alternatywny antybiotyk. Sche-
mat dawkowania oparty na jednej dawce dobowej nie powinien być
stosowany u dzieci, kobiet w ciąży, pacjentów oparzonych, w przy-
padkach infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz u chorych z wcze-
śniej istniejącym upośledzeniem czynności nerek. Powinien być też
ostrożnie wdrażany u pacjentów septycznych z rozpoczynającą się
niewydolnością nerek.
Jak nie stosować gentamycyny
Nie mieszać w jednej strzykawce z penicylinami i cefalosporynami
(inaktywacja aminoglikozydów).
Nefrotoksyczność - większe ryzyko przy równoczesnym stosowa-
niu amfoterycyny B, bumetanidu, furosemidu, wankomycyny i litu.
Ototoksyczność - zwiększone ryzyko u pacjentów z wcześniej
istniejącym upośledzeniem czynności nerek, w przypadku osób
starszych, przy równoczesnym stosowaniu bumetanidu oraz furo-
120 semidu.
Przedłużona blokada nerwowo-mięśniowa - może być klinicznie
istotna w przypadkach odzwyczajania pacjenta od respiratora.
Uwagi
Ostrożnie przy upośledzonej czynności nerek (zmniejszyć dawkę).
Ostrożnie przy równoczesnym stosowaniu:
z amfoterycyny B - wzrost nefrotoksyczności,
z bumetanidu, furosemidu - wzrost ototoksyczności,
z leków zwiotczających - przedłużone osłabienie mięśni.
Niewydolność nerek: zwiększone stężenie w osoczu - wzrost nefro-
toksyczności i ototoksyczności.
GENTAMYCYNA
Usuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej; dawka wysy-
cająca 2 mg/kg mc., następnie 1 mg/kg mc. co 12 h, alternatywnie
niektóre ośrodki stosują dawkę 3-5 mg/kg mc. raz na dobę z moni-
torowaniem stężeń w osoczu. Monitorowanie stężeń osoczowych
jest konieczne. Na jego podstawie należy odpowiednio obliczyć
dawki oraz odstępy między nimi. Usuwana w trakcie hemodializy
lub dializy otrzewnowej, dawka jak przy klirensie kreatyniny
5-10 ml/min, tj. 2 mg/kg mc. co 48-72 h; w przypadku hemodializy
podawać po zakończeniu dializy. Stężenie szczytowe po 1 h nie po-
winno przekraczać 10 mg/ml, a stężenie minimalne przed podaniem
kolejnej dawki powinno być mniejsze niż 2 mg/l.
121
GLICEROL (czopki glicerolowe)
Czopki glicerolowe działają przeczyszczająco z powodu umiarko-

wanie drażniącego działania glicerolu.
wskazania
Zaparcia.
GLICEROL (czopki glicerolowe)

Przeciwwskazania
Niedrożność jelit.
Dawkowanie
z Doodbytniczo: 4-gramowe czopki zwilżone wodą przed aplika-
cją.
Jak nie stosować czopków glicerolowych
Nie nadają się do długotrwałego stosowania.
Uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej.
Uwagi
Długotrwałe stosowanie - atonia okrężnicy, hipokaliemia.
122
GLUTAMINA
Glutamina jest syntetyzowana głównie w mięśniach szkieletowych.

Aminokwas ten, występujący w dużych ilościach, stanowi główny
składnik energetyczny krwinek czerwonych i błony śluzowej jelit.
Jest także niezbędny do prawidłowej funkcji limfocytów oraz ma-
krofagów. Ponadto jest prekursorem syntezy nukleotydów. Produk-
tem metabolizmu glutaminy jest glutation, który odgrywa ważną
rolę jako antyoksydant. Mimo że glutamina nie jest zaliczana do
niezbędnych aminokwasów, staje się warunkowo niezbędna w sta-
nach katabolicznych. Zabieg operacyjny, uraz lub posocznica
zmniejszają stężenie glutaminy w osoczu. Niektóre badania wyka-
zały, że żywienie dojelitowe wzbogacone w glutaminę pomaga
GLUTAMINA
zrównoważyć bilans azotowy, zmniejsza liczbę infekcji oraz skraca
czas hospitalizacji. Można to przynajmniej częściowo wyjaśnić fak-
tem zmniejszonej translokacji bakterii poprzez ścianę jelita. Należy
jednak zaznaczyć, że w żadnym ze wspomnianych badań nie zano-
towano wzrostu przeżywalności w porównaniu ze standardowym
żywieniem.
wskazania
Żywienie immunomodulujące - aby zachować integralność ściany
jelita i zapobiec translokacji bakterii u krytycznie chorych.
Dawkowanie
z Doustnie: 5 g co 6 h.
Rozpuścić zawartość 5-gramowej saszetki w 20 ml wody do
wstrzyknięć.
Uwagi
Ostrożnie przy fenyloketonurii (zawiera aspartam).
123
HALOPERYDOL
Pochodna butyrofenonu o dłuższym działaniu niż droperydol. Ma

właściwości przeciwwymiotne oraz działanie neuroleptyczne z mi-
nimalnym wpływem na układ krążenia i oddechowy. Łagodny blo-
ker receptorów 0; może powodować hipotensję przy współistnieniu
hipowolemii.
wskazania
Pobudzenie psychoruchowe i delirium.
Przeciwwskazania
Wydłużenie odstępu QT, częstoskurcz komorowy wielokształtny
HALOPERYDOL
(torsade de pointes), komorowe zaburzenia rytmu, pobudzenie spo-
wodowane niedotlenieniem, hipokaliemią lub nadmiernym wypeł-
nieniem pęcherza moczowego.
Choroba Parkinsona.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 2,5-5 mg.
z We wlewie dożylnym: 30 mg w 50 ml 5% glukozy z szybkością
wlewu 0-10 mg/h.
z Domięśniowo: 5-10 mg.
Podawać nawet co 4-8 h.

Jak nie stosować haloperydolu
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi będące skutkiem stosowania
haloperydolu nie powinno być leczone adrenaliną, ponieważ może
to spowodować dalszy spadek ciśnienia tętniczego krwi.
Zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego.
Złośliwy zespół neuroleptyczny (leczyć dantrolenem).
Wydłużenie odstępu QT.
Uwagi
Jednoczesne stosowanie leków o depresyjnym wpływie na ośrod-
kowy układ nerwowy - nasilony efekt sedatywny.
Niewydolność ośrodkowego układu nerwowego: zwiększony efekt
sedatywny.
124
Niewydolność wątroby: może powodować nagłe wystąpienie
śpiączki.
Niewydolność nerek: zwiększona wrażliwość mózgu.
zastępczego.
HALOPERYDOL
125
HEPARYNA
wskazania
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej.
Krążenie pozaustrojowe.
Przeciwwskazania
Hemofilia oraz inne zaburzenia krzepnięcia krwi.
Wrzód trawienny.
Krwawienie śródmózgowe.
Ciężkie nadciśnienie tętnicze.
Ciężka choroba wątroby (włącznie z żylakami przełyku).
HEPARYNA
Ciężka niewydolność nerek.
Małopłytkowość.
Nadwrażliwość na heparynę.
Dawkowanie
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej:
z 5000 j. podskórnie co 8-12 h aż do uruchomienia pacjenta.
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej:

z Dożylnie: dawka wysycająca 5000 j. z następującym po niej cią-
głym wlewem 1000-2000 j./h.
20 000 j. heparyny w 20 ml, podawać bez rozcieńczania
(1000 j./ml). Należy skontrolować APTT po 6 h od podaży daw-
ki wysycającej i dostosować szybkość podawania tak, aby utrzy-
mywać APTT pomiędzy 1,5 a 2,5 wartości referencyjnej (lub
2-3, w zależności od wartości referencyjnych laboratorium).
126
Nomogram podawania heparyny niefrakcjonowanej:
Wartość APTT Zmiana prędkości wlewu (nie stosować
względem wartości u pacjentów po świeżo przebytym zawale
referencyjnej mięśnia sercowego)
>7 Zatrzymać na 1 h1 ponownie sprawdzić APTT1
a następnie zmniejszyć o 500 j./h
511-7 Zmniejszyć o 500 j./h
115-215 BEZ ZMIAN
HEPARYNA
112-114 Zwiększyć o 200 j./h
< 112 Rozważyć podanie 2500 j. w bolusie; zwiększyć
o 400 j./h
Rozpocząć podawanie doustnej warfaryny, jak tylko stan pacjenta

się ustabilizuje.
z Hemofiltracja: 1000 j. do przejścia przez układ, następnie bolus
1500-3000 j. wstrzyknięty do portu przed filtrem, po czym wlew
5-10 j./kg mc./h podawany do portu przed filtrem.
Dawka jest ustalana na podstawie zapotrzebowania klinicznego
oraz czasu przydatności filtra (optymalnie co najmniej 2-3 dni).
Krwotoki.
Martwica skóry.
Małopłytkowość.
Nadwrażliwość.
Osteoporoza w przypadku przedłużonego stosowania.
Uwagi
Upośledzenie czynności wątroby - jeśli ciężkie, należy unikać sto-
sowania.
127
HYDRALAZYNA (Apresoline)
Hydralazyna obniża ciśnienie tętnicze krwi na drodze zmniejszenia

oporu naczyniowego poprzez wywoływanie rozkurczu mięśni gład-
kich naczyń. Efekt ten jest ograniczany przez odruchowe przyspie-
szenie czynności serca i dlatego najkorzystniej jest łączyć
hydralazynę z β-blokerem. Metabolizowanie leku odbywa się
w wątrobie poprzez acetylację, której szybkość jest uwarunkowana
genetycznie. U osób, u których występuje szybka acetylacja, działa-
nie hydralazyny może być słabsze do czasu wysycenia enzymów.
wskazania
Wszystkie stopnie nadciśnienia tętniczego.
Stan przedrzucawkowy.
Przeciwwskazania
Toczeń rumieniowaty układowy.
Tętniak rozwarstwiający aorty.
Niewydolność prawokomorowa serca spowodowana nadciśnie-
niem płucnym (serce płucne).
Ciężki częstoskurcz oraz niewydolność serca przebiegająca ze
znaczną pojemnością minutową serca, np. nadczynność tarczycy.
Ciężkie ograniczenie odpływu krwi z lewej komory do aorty (steno-
za zastawki aorty, stenoza zastawki przedsionkowo-komorowej le-
wej, zaciskające zapalenie osierdzia).
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 10-20 mg w ciągu 3-5 min.
Rozpuścić zawartość 20-miligramowej ampułki w 1 ml wody do
wstrzyknięć, następnie rozcieńczyć w 10 ml 0,9% chlorku sodu;
podawać w ciągu 3-5 min.
Efektu należy się spodziewać po 20 min.
W razie potrzeby dawkę można powtórzyć po 20-30 min.
z Wlew dożylny: 2-15 mg/h.
Rozcieńczyć zawartość 3 ampułek (60 mg) hydralazyny w 1 ml
wody do wstrzyknięć. Dopełnić do 60 ml 0,9% chlorkiem sodu
(otrzymuje się roztwór 1 mg/ml).
Podawać z szybkością 2-15 mg/h w zależności od ciśnienia tęt-
niczego krwi i tętna.
Osoby szybko acetylujące mogą wymagać większych dawek.
128
z Doustnie: nadciśnienie tętnicze - 25 mg 2 razy na dobę (do
50 mg 2 razy na dobę); niewydolność serca - 25 mg co 6-8 h ze
stopniowym zwiększaniem dawki co 2 dni, do 50-75 mg co 6 h.
Jak nie stosować hydralazyny
Nie rozcieńczać w płynach zawierających glukozę (powoduje roz-
pad hydralazyny).
Bóle głowy.
Częstoskurcz.
Zatrzymanie sodu i wody, wywoływanie obrzęków, zmniejszanie
objętości wydalanego moczu (zapobiega temu dodanie diuretyku).
Toczeń rumieniowaty (częstszy u wolniej acetylujących, w przy-
padku kobiet oraz gdy terapia trwa dłużej niż 6 miesięcy, a dawki
przekraczają 100 mg na dobę).
Uwagi
Ostrożnie przy chorobach naczyń mózgowych.
Ostrożnie przy chorobach serca (dusznica bolesna, stan po świeżo
przebytym zawale mięśnia sercowego).
Stosowanie razem z innymi lekami hipotensyjnymi i pochodnymi
nitrogliceryny - może zwiększać efekt hipotensyjny.
Niewydolność wątroby: przedłużone działanie.
Niewydolność nerek: zwiększony efekt hipotensyjny (należy roz-
poczynać od mniejszych dawek).
129
HYDROKORTYZON
W przypadku krytycznie chorych pacjentów, u których występuje

konieczność stosowania nieproporcjonalnie dużych dawek leków
działających inotropowo dodatnio, powinno się rozważyć niewy-
dolność kory nadnerczy. Podstawowe stężenie wydzielania korty-
zolu oraz krótki test z tetrakozaktydem nie pozwalają przewidzieć
reakcji na podanie steroidu. U osób, u których odpowiedź na tetra-
kozaktyd jest prawidłowa, a mimo to występuje nasilona reakcja na
steroid, możliwe jest, że przyczyna nieprawidłowości tkwi w zmie-
nionej funkcji receptorów lub oporności na glikokortykosteroidy,
HYDROKORTYZON
a nie w osi podwzgórze-przysadka-nadnercza. Dlatego warto ozna-
czyć podstawowe stężenie wydzielania kortyzolu oraz wykonać
krótki test z tetrakozaktydem, aby odróżnić dysfunkcję w zakresie
osi podwzgórze-przysadka-nadnercza od braku odpowiedzi na ste-
roidy.
Dostępny jako bursztynian sodowy oraz ester fosforowy.
wskazania
Niewydolność kory nadnerczy (pierwotna lub wtórna).
Przedłużony, oporny wstrząs zależny od wazopresorów.
Ciężki skurcz oskrzeli.
Reakcje nadwrażliwości (str. 290).
Faza włóknienia w ARDS (brak rejestracji).
-trymoksazol oraz pentamidyna).
Przeciwwskazania
Infekcja ogólnoustrojowa (chyba że wdrożona jest specyficzna tera-
pia przeciw drobnoustrojom).
Dawkowanie
Niewydolność kory nadnerczy:
z Poważna operacja lub stres: dożylnie 100-500 mg co 6-8 h.
Niewielka operacja: dożylnie 50 mg co 8-12 h.
Zmniejszać dawkę o 25% na dobę aż do ponownego włączenia
doustnych steroidów lub ustalenia się dawki dożylnej na pozio-
mie 20 mg rano i 10 mg wieczorem.
Przedłużony, oporny wstrząs zależny od wazopresorów:
z Dawka początkowa: 50 mg dożylnie w bolusie co 6 h przez
130 5 dni, po czym 50 mg co 12 h przez 3 dni, a później 50 mg raz
na dobę przez 3 dni. Następnie należy zakończyć stosowanie
leku lub podać 50 mg w bolusie dożylnym, po czym wlew
10 mg/h, który utrzymywać można do 48 h.
Faza włóknienia w ARDS:
z Wlew dożylny: 100-200 mg co 6 h stosować do 3 dni, następnie
stopniowo zmniejszać dawkę.
-trymoksazol i pentamidyna):
z Dożylnie: 100 mg co 6 h przez 5 dni, następnie utrzymywać le-
czenie, stopniowo redukując dawkę. Całkowity czas terapii -
HYDROKORTYZON
21 dni.
Podawanie steroidu powinno się rozpocząć w tym samym czasie
co ko-trymoksazolu lub pentamidyny, a wycofywanie się ze sto-
sowania leku - przed zakończeniem terapii antybiotykowej.
Należy rozpuścić 100 mg proszku w 2 ml wody do wstrzyknięć,
a następnie rozcieńczyć 100 mg, dopełniając do 20 ml 0,9% chlor-
kiem sodu lub 5% glukozą [przyp. tłum.] (uzyskując roztwór o stę-
żeniu 5 mg/ml).
Jak nie stosować hydrokortyzonu
Nie odstawiać nagle po długotrwałym stosowaniu (niedoczynność
kory nadnerczy).
Po podaniu dożylnym estru fosforowego mogą się pojawić zmiany
skórne.
z zwiększonej podatności na infekcje,
z owrzodzenia trawiennego,
z osłabienia mięśni (miopatia mięśni proksymalnych),
z osteoporozy,
z hiperglikemii.
Uwagi
Równoczesne stosowanie NLPZ - zwiększone ryzyko krwawień
z przewodu pokarmowego.
131
IMIPENEM + CYLASTATYNA (Primaxin)
Imipenem podawany jest razem z cylastatyną - specyficznym inhi-

bitorem dehydropeptydazy 1, nerkowego enzymu inaktywującego

imipenem. Jest antybiotykiem o bardzo dużym zakresie działania,
obejmującym większość tlenowych i beztlenowych bakterii Gram-
-ujemnych, również produkujących β-laktamazy o szerokim spek-
trum (ESβL), oraz bakterie Gram-dodatnie, z wyjątkiem MRSA.
Nie wykazuje aktywności wobec Stenotrophomonas maltophilia,
która pojawia się u niektórych pacjentów leczonych imipenemem.
Nabyta oporność jest stosunkowo częsta u Pseudomonas aerugino-
sa i zaczyna się pojawiać u niektórych Enterobacteriaceae, włącz-
nie z Enterobacter spp., Citrobacter spp. i bakteriami z grupy
Proteus.
wskazania
Mieszane zakażenia florą bakteryjną tlenową i beztlenową.
Terapia empiryczna ciężkich zakażeń wywołanych bakteriami o po-
tencjalnej wrażliwości na imipenem.
Przeciwwskazania
Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (neurotoksyczność).
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (neurotoksyczność).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 0,5-1 g co 6-8 h, w zależności od ciężkości in-
fekcji.
Rozcieńczyć 0,9% chlorkiem sodu lub 5% glukozą do roztworu
o stężeniu 5 mg/ml.
500 mg: dodać 100 ml rozpuszczalnika, podawać w ciągu
30 min.
1 g: dodać 200 ml rozpuszczalnika, podawać w ciągu 60 min.
Po rozpuszczeniu lek niestabilny w temperaturze pokojowej -
użyć natychmiast po przygotowaniu.
132
W upośledzonej czynności nerek:
Klirens kreatyniny
Dawka (g) Przerwa (h)
(ml/min)
31-70 015-1 8

21-30 015-1 12
< 20 0125* 12
* Lub 315 mg/kg mc.1 zastosować mniejszą dawkę.
Jak nie stosować imipenemu

Nie łączyć z roztworami zawierającymi mleczany.
Dodatni wynik testu Coombsa.
Podwyższone próby wątrobowe, zwiększone stężenie kreatyniny
i mocznika w surowicy.
Mioklonie.
Drgawki (wysokie dawki lub upośledzenie czynności nerek).
Uwagi
Nadwrażliwość na penicyliny i cefalosporyny.
Leczenie osób starszych.
0,5-1 g co 12 h.
133
IMMUNOGLOBULINY
Ludzka immunoglobulina przygotowywana jest przez frakcjonowa-

nie zimnym alkoholem puli osocza otrzymanej z ponad 1000 dona-
cji. Pojedyncze jednostki osocza dawców są badane na obecność
antygenu powierzchniowego HBV (HBsAg) oraz przeciwciał prze-
ciwko HIV-1, HIV-2 i HCV, co w połączeniu ze starannym doborem
dawców zmniejsza ryzyko zakażenia. Ponadto testy na obecność
HBsAg oraz przeciwciał przeciwko HIV-1, HIV-2 i HCV są prze-
prowadzane dodatkowo na całej puli osocza.
IMMUNOGLOBULINY
wskazania
Zespół Guillaina-Barrégo.
Osłabienie siły mięśniowej w zaostrzeniach miastenii (brak reje-
stracji).
Zespół wstrząsu toksycznego (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Pacjenci ze znaną wcześniej obecnością specyficznych przeciwciał
przeciwko IgA (ryzyko reakcji anafilaktoidalnej).
Dawkowanie
Zespół Guillaina-Barrégo i miastenia:
z Wlew dożylny: 0,4 g/kg mc. raz na dobę przez 5 kolejnych dni.
Jeśli zachodzi taka konieczność, postępowanie można powta-
rzać, zachowując 4-tygodniowe przerwy.
Pacjenci leczeni immunoglobulinami po raz pierwszy: należy
ustawić wlew tak, aby jego szybkość nie przekraczała 30 ml/h.
Jeżeli w ciągu 15 min nie pojawią się żadne efekty uboczne,
zwiększyć szybkość wlewu do maksymalnie 150 ml/h.
Następne wlewy: należy podawać z prędkością 100 ml/h.
Wstrząs toksyczny:
z 1 g/kg mc. 1. dnia, następnie 0,5 g/kg mc. w 2. i 3. dniu (ten
sposób podawania stosowany był przez Darenberg J. i wsp.:
Clin. Infect. Dis., 2003, 37, 333-340).
Niektóre immunoglobuliny wymagają chłodzenia. W takich przy-
padkach należy rozpocząć podawanie preparatu dopiero wtedy, kie-
dy osiągnie temperaturę pokojową. Po rozpuszczeniu nie powinno
się potrząsać butelką, by uniknąć pienienia się roztworu. Używać
jedynie wtedy, kiedy roztwór jest klarowny. Należy podać bezpo-
134 średnio po przygotowaniu.
Jak nie stosować immunoglobulin
Nie wolno mieszać immunoglobulin z żadnym innym lekiem i nale-
ży zawsze używać osobnej linii żylnej do ich podawania.
Żywe szczepionki przeciwko chorobom wirusowym powinny być
podane co najmniej 3 tygodnie przed zastosowaniem immunoglo-
buliny ludzkiej lub 3 miesiące później (wyjątkiem jest gorączka
żółta).
Zalecane dawki mogą się różnić w zależności od preparatu. Informa-
cje na temat preparatów znaleźć można na www.medicines.org.uk
IMMUNOGLOBULINY
Dreszcze.
Gorączka.
Przemijające zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy.
Anafilaksja (rzadko).
135
INSULINA
Insulina odgrywa kluczową rolę w regulacji metabolizmu węglo-

wodanów, tłuszczów i białek. Hiperglikemia, a także insulinoopor-
ność występują często u krytycznie chorych pacjentów, nawet bez
wcześniej istniejącej cukrzycy. Dwa badania (Van den Berghe G.
i wsp.: N. Eng. J. Med., 2001, 345, 1349-1367 oraz Van den Berghe
G. i wsp.: N. Eng. J. Med., 2006, 354, 449-461) wykazały, że ścisła
kontrola stężenia glukozy we krwi (pomiędzy 4,4 a 6,1 mmol/l) re-
dukuje śmiertelność u dorosłych pacjentów przebywających na od-
dziale intensywnej terapii 3 dni lub dłużej. Możliwe jest również
zmniejszenie częstotliwości pojawiania się powikłań, takich jak po-
socznica, ostra niewydolność nerek oraz polineuropatia stanu kry-
INSULINA
tycznego. Jednakże w praktyce wiele ośrodków uznało tak ścisłą
kontrolę glikemii za problematyczną oraz zanotowało wzrost czę-
stości występowania incydentów hipoglikemii. Potwierdziło to ba-
danie NICE-SUGAR (N. Eng. J. Med., 2009, 360, 1283-1297),
które wykazało zwiększoną śmiertelność związaną ze ścisłą kontro-
lą glikemii.
wskazania
Hiperglikemia.
Ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi.
Pomocniczo w leczeniu hiperkaliemii.
Dawkowanie
Hiperglikemia:
z 50 j. rozpuszczalnej insuliny (np. Actrapid) dopełnić do 50 ml
0,9% chlorkiem sodu.
Szybkość wlewu dopasować na podstawie przedstawionej poni-
żej tabeli.
Skala szybkości podawania insuliny:
Stężenie glukozy we krwi (mmol/l) Szybkość wlewu (ml/h)
< 315 0
316-515 1
516-7 2
711-9 3
911-11 4
1111-17 5
136 > 17 6
Dostarczanie energii i węglowodanów musi być utrzymywane na
odpowiednim poziomie. Można go zapewnić, stosując żywienie do-
jelitowe lub pozajelitowe bądź też dożylny wlew 10% glukozy za-
wierający 10-40 mmol/l chlorku potasu, podawany ze stałą
szybkością dostosowaną do zapotrzebowania pacjenta na płyny
(85-125 ml/h). Stężenie glukozy we krwi powinno być utrzymywa-
ne pomiędzy 4 a 10 mmol/l.
Monitorowanie:
z Glikemia co 2 h, aż do ustabilizowania się stężenia, następnie
co 4 h.
z Stężenie potasu w surowicy co 12 h.
Jak nie stosować insuliny

Do osiągnięcia pożądanego stopnia kontroli nie zaleca się wstrzyk-
INSULINA
nięć podskórnych.
W workach z PVC dochodzi do adsorpcji insuliny (należy używać
polipropylenowych strzykawek).
Jeśli wlew insuliny podawany jest razem z żywieniem pozajelito-
wym, a ono zostanie przerwane, np. z powodu wykonywania u pa-
cjenta tomografii komputerowej, szybkość podawania insuliny
powinna zostać zmniejszona, a roztwór ponownie zmiareczkowany.
Niestosowanie się do tego zalecenia jest częstą przyczyną hipogli-
kemii.
Hipoglikemia.
Uwagi
Insulinooporność może się pojawić u pacjentów z dużym stężeniem
przeciwciał IgG przeciwko insulinie, z otyłością, rogowaceniem
ciemnym i nieprawidłowościami receptorów insulinowych.
Równoczesne stosowanie glikokortykosteroidów oraz leków dzia-
łających inotropowo dodatnio może negatywnie wpływać na kon-
trolę glikemii.
137
IZOPRENALINA
Izoprenalina jest agonistą receptorów adrenergicznych β1 i β2, któ-

rych działanie powoduje wzrost częstotliwości pracy serca, pobu-
dliwości i kurczliwości serca, obniżenie ciśnienia rozkurczowego,
wzrost skurczowego ciśnienia krwi, zwiększenie zapotrzebowania
mięśnia sercowego na tlen oraz rozszerzenie oskrzeli. Okres pół-
trwania izoprenaliny wynosi mniej niż 5 min.
wskazania
Całkowity blok serca do czasu zastosowania tymczasowej elektro-
dy stymulującej.
IZOPRENALINA
Przeciwwskazania
Tachyarytmie.
Blok serca spowodowany digoksyną.
Dawkowanie
z We wlewie dożylnym: do 20 ug/min.
4 mg dopełnić do 50 ml 5% glukozą (otrzymuje się roztwór
o stężeniu 80 ug/ml).
Dawka (μg/min) Szybkość wlewu (ml/h)
1 0175
2 115
4 3
10 715
20 15
Jak nie stosować izoprenaliny

Nie rozcieńczać w 0,9% chlorku sodu.
Częstoskurcz.
Dusznica bolesna.
Uwagi
Równoczesne stosowanie innych sympatykomimetyków i anestety-
ków wziewnych - zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu
138 serca.
KASPOFUNGINA (Cancidas)
Oddziaływanie kaspofunginy na Candida jest znacznie szersze niż

flukonazolu, jest ona również aktywna wobec Aspergillus. Wykazu-
je też mniej działań niepożądanych niż amfoterycyna B. Objawy
uboczne są z reguły łagodne i rzadko prowadzą do przerwania le-
czenia.
wskazania
Kandydoza inwazyjna.
Aspergiloza inwazyjna.
Przeciwwskazania
Karmienie piersią.
Dawkowanie
z Dożylnie: podawać 70 mg dawki wysycającej 1. dnia, a od dnia
następnego 50 mg dziennie. Terapię zwykle stosuje się przez co
najmniej 14 dni.
Jeśli masa ciała pacjenta wynosi > 80 kg, należy kontynuować
dawkę podtrzymującą w wysokości 70 mg na dzień.
Rozpuścić w 10 ml wody do wstrzyknięć. Dodać rozpuszczony
roztwór do 100 lub 250 ml 0,9% chlorku sodu bądź też roztworu
Hartmanna. Podawać przez 1 h.
Dostępna we fiolkach zawierających 50 lub 70 mg proszku. Na-
leży je przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8°C.
Jak nie stosować kaspofunginy
Nie korzystać z rozpuszczalników zawierających glukozę.
Zakrzepowe zapalenie żył.
Gorączka.
Bóle głowy.
Częstoskurcz.
Niedokrwistość.
Małopłytkowość.
Hipokaliemia.
Hipomagnezemia.
139
Uwagi
Jednoczesne podawanie z efawirenzem, newirapiną, ryfampicyną,
deksametazonem, fenytoiną lub karbamazepiną może spowodować
zmniejszenie pola powierzchni pod krzywą kaspofunginy, należy
zatem podnieść dzienną dawkę leku do 70 mg. Cyklosporyna
zwiększa pole powierzchni pod krzywą kaspofunginy o około 35%.
Kaspofungina powoduje zmniejszenie minimalnego stężenia takro-
limusu o 26%.
Ryfampicyna powoduje początkowo zwiększenie minimalnego stę-
żenia kaspofunginy o 170% (w 1. dniu jednoczesnego podawania);
po 2 tygodniach stężenie minimalne kaspofunginy zostaje zreduko-
wane o 30%.
Niewydolność nerek: nie jest konieczne dostosowanie dawki.
Niewydolność wątroby:
z łagodna (według klasyfikacji Childa-Pugha 5-6): nie jest ko-
nieczne dostosowanie dawki,
z umiarkowana (według klasyfikacji Childa-Pugha 7-9): dawka
nasycająca 70 mg, a następnie 35 mg dziennie,
z ciężka (według klasyfikacji Childa-Pugha > 9): brak danych.
Nie jest usuwana przez dializę.
140
KLARYTROMYCYNA
Klarytromycyna jest pochodną erytromycyny z nieznacznie więk-

szą niż ona aktywnością, dłuższym okresem półtrwania i wyższą
penetracją do tkanek. Uważa się, że w porównaniu z erytromycyną
klarytromycyna rzadziej wykazuje działania niepożądane. Wskaź-
nik oporności bakterii Gram-dodatnich ogranicza jej zastosowanie
w ciężkich infekcjach tkanek miękkich.
wskazania
Pozaszpitalne zapalenie płuc.
KLARYTROMYCYNA
Infekcyjne zaostrzenie przebiegu przewlekłej obturacyjnej choroby
płuc.
Infekcje gardła i zatok.
Infekcje tkanek miękkich.
Eradykacja Helicobacter pylori jako część terapii łączonej wraz
z inhibitorem pompy protonowej oraz amoksycyliną lub metronida-
zolem.
Dawkowanie
z Dożylnie: 500 mg co 12 h.
Rozpuścić w 10 ml wody do wstrzyknięć. Następnie dopełnić do
250 ml 5% glukozą lub 0,9% chlorkiem sodu i podawać przez
60 min.
Jak nie stosować klarytromycyny
Nie powinna być podawana w dożylnym bolusie lub w postaci
iniekcji domięśniowej.
Nietolerancja żołądkowo-jelitowa.
Podwyższone próby wątrobowe (z reguły odwracalne).
Niewydolność nerek: nie jest konieczna redukcja dawki.
141
KLOMETIAZOL
Klometiazol jest dostępny w kapsułkach (192 mg) i w syropie

(250 mg/5 ml), lecz nie jest już osiągalny w formie 0,8% roztworu
do stosowania dożylnego. Jedna kapsułka odpowiada 5 ml syropu
i zawiera 192 mg klometiazolu (baza), podczas gdy w syropie znaj-
duje się 250 mg etanodisulfonianu klometiazolu w 5 ml. Różnica
wynika z obecności nieaktywnej grupy etanodisulfonianowej.
wskazania
Odstawienie alkoholu.
Niepokój i pobudzenie.
KLOMETIAZOL
Przeciwwskazania
Pacjenci uzależnieni od alkoholu kontynuujący jego spożywanie.
Dawkowanie
1 kapsułka = 5 ml syropu.
Odstawienie alkoholu:
z Doustnie: w 1. dniu 9-12 kapsułek w 3-4 dawkach podzielo-
nych, w 2. dniu 6-8 kapsułek w 3-4 dawkach podzielonych,
a w 3. dniu 4-6 kapsułek w 3-4 dawkach podzielonych. Następ-
nie stopniowo obniżać dawki przez 4-6 dni.
Nie leczyć przez > 9 dni.
Niepokój i pobudzenie:
z Doustnie: 1 kapsułka 3 razy dziennie.
Jak nie stosować klometiazolu

Przedłużone stosowanie (ryzyko uzależnienia).
Nagłe odstawienie.
Zwiększone wydzielanie błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej
i oskrzeli.
Podrażnienie spojówek.
Bóle głowy.
Uwagi
Jednoczesne stosowanie innych środków o działaniu hamującym na
ośrodkowy układ nerwowy spowoduje nadmierną sedację.
Choroba serca i układu oddechowego - splątanie może wskazywać
na hipoksję.
142
Niewydolność wątroby - sedacja może zamaskować śpiączkę
wątrobową.
Ostrożnie przy niewydolności nerek.
Niewydolność wątroby: obniżony klirens z kumulacją. Może przy-
spieszyć wystąpienie śpiączki.
Niewydolność nerek: podwyższona wrażliwość ośrodkowego ukła-
du nerwowego.
KLOMETIAZOL
143
KLONIDYNA
Klonidyna jest agonistą receptora adrenergicznego 02 wykazującym

działanie powodujące zmniejszenie zachorowalności i śmiertelno-
ści w przebiegu chorób serca u krytycznie chorych pacjentów.
Mechanizm działania ochronnego może być rozmaity. Agoniści re-
ceptora adrenergicznego 02 poprawiają stabilność hemodynamicz-
ną, hamują napięcie układu adrenergicznego, zmniejszają
obwodowe uwalnianie noradrenaliny oraz rozszerzają zwężone
naczynia wieńcowe za stenozą. Zastosowanie klonidyny jako leku
na nadciśnienie zostało w ostatnim czasie ograniczone i zastąpione
przez podaż innych preparatów. Klonidyna jest wysoce przydatna
dzięki swym właściwościom sedacyjnym, które są potencjalizo-
KLONIDYNA
wane jednoczesnym stosowaniem opioidów oraz innych leków
sedacyjnych. Jest użytecznym, krótko działającym środkiem wspo-
magającym sedację, zalecanym zwłaszcza po ekstubacji, kiedy ob-
serwuje się napięcie wegetatywne, i u pobudzonych pacjentów.
Stosowanie klonidyny nie powinno przekroczyć 3 dni, jako że jej
odstawienie może doprowadzić do tzw. efektu odbicia, tzn. wystę-
powania nadciśnienia oraz pobudzenia chorych.
wskazania
Lek wspomagający sedację w leczeniu krótkoterminowym (brak
rejestracji).
Przeciwwskazania
Niskie ciśnienie tętnicze krwi.
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 50 ug co 8 h podawane powoli przez 10-15
min; może być stopniowo zwiększane do 250 ug co 8 h.
z Wlew dożylny: 30-100 ug/h.
Można mieszać z 5% glukozą i 0,9% chlorkiem sodu.
z Doustnie: 50 ug co 8 h; może być stopniowo zwiększane do
400 ug co 8 h.
Jak nie stosować klonidyny
Nie odstawiać nagle, jeśli jest podawana przez więcej niż 3 dni.
Bradykardia.
144 Niedociśnienie tętnicze.
Zatrzymywanie płynów.
Sedacja.
Depresja.
Zaparcia.
Uwagi
Unikać przedłużonego stosowania i nagłego odstawienia (nad-
ciśnienie z odbicia).
Choroba naczyń obwodowych - jednoczesne stosowanie
z β-blokerami może pogorszyć stan.
Blok serca II stopnia - może dojść do całkowitego bloku serca.
Unikać jednoczesnego stosowania z:
z β-blokerami,
KLONIDYNA
z trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (działanie an-
tagonistyczne),
z NLPZ (zatrzymywanie sodu i wody),
z digoksyną (bradykardia),
z haloperydolem (wydłużenie odstępu QT).
Niewydolność nerek: nie jest konieczne obniżenie dawki, jednakże
w ciężkiej niewydolności nerek obserwuje się zwiększone stężenie
osoczowe leku.
145
KLOPIDOGREL
Jako dodatek do terapii standardowej (kwas acetylosalicylowy, he-

paryna drobnocząsteczkowa, β-bloker i nitrat) klopidogrel redukuje
ryzyko zawału mięśnia sercowego, udaru oraz śmierci sercowo-na-
czyniowej u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową i NSTEMI
(The CURE investigators: N. Eng. J. Med., 2001, 345, 494-502).
Zarówno NICE, jak i European Society of Cardiology (Europejskie
Towarzystwo Kardiologiczne) zalecają podawanie tego leku w po-
łączeniu z kwasem acetylosalicylowym chorym z ostrym zespołem
wieńcowym NSTEMI. Klopidogrel jest również stosowany łącznie
z kwasem acetylosalicylowym w STEMI oraz po angioplastyce na-
KLOPIDOGREL
czyń wieńcowych (przez okres do 12 miesięcy).
wskazania
Ostry zespół wieńcowy.
Przeciwwskazania
Warfaryna.
Czynne krwawienie.
Karmienie piersią.
Dawkowanie
Niestabilna dusznica bolesna i NSTEMI:
z Pojedyncza dawka wysycająca 300 mg, następnie 75 mg dzien-
nie (z kwasem acetylosalicylowym 75 mg/dzień) przez okres do
12 miesięcy (lub 600 mg, jeśli była wykonana pierwotna przez-
skórna angioplastyka wieńcowa).
Monitorowanie: pełne badanie morfologii krwi, panel krzepnięcia.
Przerwać na 7 dni przed operacją.
Jak nie stosować klopidogrelu
Nie podawać klopidogrelu, jeśli pacjent będzie miał wykonany za-
bieg pomostowania aortalno-wieńcowego w ciągu najbliższych
5 dni.
Nie jest rekomendowany u chorych poniżej 18. rż.
Ciąża.
Krwawienie z przewodu pokarmowego (można zapobiegać, stosu-
jąc ranitydynę).
146
Podwyższenie prób wątrobowych i zwiększenie stężenia kreatyniny
w surowicy.
Zaburzenia hematologiczne, w tym pancytopenia.
Uwagi
Unikać stosowania 7 dni po udarze niedokrwiennym.
Wzrasta ryzyko krwawienia przy jednoczesnym stosowaniu:
z kwasu acetylosalicylowego (aczkolwiek jest on zalecany przez
okres do 12 miesięcy w badaniu CURE),
z NLPZ,
z heparyny,
z leków trombolitycznych,
z inhibitorów glikoprotein IIb lub IIIa.
KLOPIDOGREL
Unikać jednoczesnego stosowania z inhibitorami pompy protono-
wej, fluoksetyną, flukonazolem, cyprofloksacyną i karbamazepiną
(klopidogrel może być mniej skuteczny).
Niewydolność wątroby: unikać w ciężkiej niewydolności wątroby.
147
KO-TRYMOKSAZOL
Sulfametoksazol i trimetroprym są stosowane łącznie ze względu

na ich synergistyczne działanie. Wzrastająca oporność na sulfon-
amidy, a także częste występowanie związanych z nimi efektów
ubocznych zmniejszyły znaczenie ko-trymoksazolu. Obecnie prefe-
ruje się podawanie samego trimetoprymu w infekcjach dróg moczo-
wych i w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli. Jednakże
wysoka dawka ko-trymoksazolu jest preferowanym leczeniem
w zapaleniu płuc wywołanym przez Pneumocystis carinii (pneumo-
KO-TRYMOKSAZOL
cystoza). Lek ten charakteryzuje się pewnymi teoretycznymi zaleta-
mi oraz przewagą nad pentamidyną. Pentamidyna gromadzi się
bowiem powoli w miąższu płucnym, przez co poprawa stanu może
przebiegać dużo wolniej. Ko-trymoksazol ma szeroki zakres dzia-
łań terapeutycznych i może eliminować inne kopatogeny bakteryj-
ne. Zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carinii (teraz
nazywana Pneumocystis jirovecii) występuje u pacjentów z niską
odpornością; jest to częsta przyczyna zapalenia płuc w AIDS. Wy-
soka dawka ko-trymoksazolu z terapią kortykosteroidową jest le-
czeniem z wyboru w umiarkowanych i ciężkich infekcjach.
Profilaktyka ko-trymoksazolem powinna być rozważana u chorych
z niedoborem odporności.
wskazania
Zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carinii.
Przeciwwskazania
Ciąża.
Ciężka niewydolność nerek lub wątroby.
Choroby krwi.
Porfiria.
Dawkowanie
z Można podawać nierozcieńczony roztwór przez cewnik założo-
ny do żyły centralnej (brak rejestracji).
Zapalenie płuc spowodowane Pneumocystis carinii:
z 60 mg/kg mc. co 12 h dożylnie przez 14 dni, następnie doustnie
przez 7 dni. Niektórzy zalecają redukcję dawki od 3. dnia terapii
do 45 mg/kg mc. co 12 h. Wydaje się, że powoduje to zmniejsze-
nie nasilenia efektów ubocznych przy utrzymaniu pierwotnej
siły działania.
148
z Wlew dożylny: rozpuścić każdy 1 ml (96 mg) w 25 ml 5% glu-
kozy lub 0,9% chlorku sodu, podawać przez 1,5-2 h. Jeśli
konieczne jest ograniczenie płynów, rozpuścić w połowie obję-
tości 5% glukozy.
Wykazano, że stosowanie kortykosteroidu jako adiuwantu po-
prawia przeżycie. Podawanie steroidu powinno się rozpocząć
w tym samym momencie co ko-trymoksazolu i być wstrzymane,
zanim zakończy się leczenie antybiotykiem. Doustnie prednizo-
lon 50-80 mg dziennie lub dożylnie hydrokortyzon 100 mg co
6 h, lub dożylnie deksametazon 8 mg co 6 h, lub dożylnie mety-
loprednizolon 1 g przez 5 dni, następnie redukcja dawki, by cał-
KO-TRYMOKSAZOL
kowity czas trwania terapii wynosił 21 dni.
Profilaktyka pneumocystozy:
z Doustnie: 960 mg dziennie lub 960 mg co drugi dzień (3 razy
w tygodniu) albo 480 mg dziennie w celu poprawy tolerancji
leku.
z Przy klirensie kreatyniny 15-30 ml/min: zredukować dawkę do
50% po 3. dniu leczenia.
Przy klirensie kreatyniny < 15 ml/min: zredukować dawkę do
50%; powinien być podawany jedynie podczas terapii nerko-
zastępczej.
Uwaga: leczenie należy przerwać, jeśli pojawią się wysypka lub po-
ważne zaburzenia obrazu krwi. Zmniejszenie liczby białych krwi-
nek powinno być leczone kwasem foliowym albo folianem sodu,
a dawka leku zredukowana do 75%.
Jak nie stosować ko-trymoksazolu
Jednoczesne stosowanie ko-trymoksazolu z pentamidyną nie jest
korzystne i może nasilić występowanie efektów ubocznych.
Nudności, wymioty i biegunka (w tym rzekomobłoniaste zapalenie
jelit).
Wysypka (w tym zespół Stevensa-Johnsona).
Choroby krwi (w tym leukopenia, małopłytkowość, niedokrwi-
stość).
Przewodnienie (z powodu dużych objętości wymaganych w te-
rapii).
149
Uwagi
Osoby starsze.
Niewydolność nerek - wysypka i choroby krwi mogą się nasilać,
następnie może dojść do dalszego pogorszenia funkcjonowania
nerek.
W przypadku ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej dawka jak przy kli-
rensie kreatyniny 15-30 ml/min, co oznacza 60 mg/kg mc. 2 razy na
dobę codziennie przez 3 dni, następnie 30 mg/kg mc. 2 razy na dobę
codziennie (w pneumocystozie) lub 50% normalnej dawki. W he-
KO-TRYMOKSAZOL
modializie dawka jak przy klirensie kreatyniny < 15 ml/min, co
oznacza 30 mg/kg mc. 2 razy dziennie (pneumocystoza) lub 50%
dawki. Lek nie jest usuwany podczas dializy otrzewnowej, dawka
jak dla hemodializy.
150
KODEINA (FOSFORAN KODEINY)
Kodeina ma niskie powinowactwo do receptorów opioidowych

u(OP3) i κ(OP2). Jest względnie bardziej efektywna przy podaniu
doustnym niż pozajelitowym. Używa się jej jako leku przeciwkasz-
lowego oraz do leczenia biegunki. Skutki uboczne występują rzad-

ko, a depresja oddechowa nie jest częstym zjawiskiem. To tłumaczy
powszechne stosowanie analgetyczne kodeiny u pacjentów neuro-
chirurgicznych i z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.
Dawki > 60 mg nie zwiększają działania analgetycznego, lecz mogą
jedynie nasilać niepożądane objawy. 10% leku w procesie przemian
przechodzi demetylację do morfiny, co prawdopodobnie zwiększa
efekt analgetyczny.
wskazania
Uśmierzanie łagodnego i umiarkowanego bólu.
Biegunka oraz nadmierne wydzielanie z ileostomii.
Przeciwkaszlowo.
Przeciwwskazania
Dawkowanie
z Doustnie: 30-60 mg co 4-6 h.
z Domięśniowo: 30-60 mg co 4-6 h.
Jak nie stosować kodeiny

Nie podawać dożylnie.
Senność.
Zaparcia.
Depresja oddechowa.
Uwagi
Nasilona depresja oddechowa i sedacja z powodu interakcji z:
z benzodiazepinami,
Inhibitory MAO - nadciśnienie, gorączka, drgawki i śpiączka.
151
Urazy czaszkowo-mózgowe oraz pacjenci neurochirurgiczni -
może nasilić wzrost ciśnienia śródczaszkowego w efekcie wzrostu
PaCO 2.
Bywa, że powoduje niewydolność nerek.

sedacyjny.
Niewydolność wątroby: może przyspieszyć wystąpienie śpiączki.
Niewydolność nerek: zwiększa wrażliwość ośrodkowego układu
nerwowego.
Nie jest wymagana modyfikacja dawki podczas leczenia nerkoza-
stępczego.
152
KwAS TRANEKSAMOwY
Kwas traneksamowy działa przeciwfibrynolitycznie, wspomagając

krzepnięcie krwi. Oddziałuje poprzez hamowanie aktywatora pla-
zminogenu.
wskazania
Niekontrolowany krwotok po prostatektomii lub ekstrakcji zęba
u chorych na hemofilię.
KWAS TRANEKSAMOWY
Krwotok w przebiegu leczenia trombolitycznego.
Krwotok związany z DIC z przewagą aktywacji układu fibrynoli-
tycznego.
Przeciwwskazania
Choroba zakrzepowo-zatorowa.
Krwotok związany z DIC z przewagą aktywacji układu krzepnięcia.
Dawkowanie
Niekontrolowany krwotok po prostatektomii lub ekstrakcji zęba
u chorych na hemofilię:
z Powoli dożylnie 500-1000 mg co 8 h; podawać w ciągu 5-10
min (100 mg/min).
Krwotok w przebiegu leczenia trombolitycznego:
z Powoli dożylnie 10 mg/kg mc.; podawać z szybkością 100 mg/
/min.
Krwotok związany z DIC z przewagą aktywacji układu fibrynolitycz-
nego (wydłużony czas protrombinowy, zmniejszenie stężenia fibry-
nogenu, zwiększenie stężenia produktów degradacji fibrynogenu):
z Powoli dożylnie 1000 mg w czasie 10 min; pojedyncza dawka
w większości przypadków jest wystarczająca. Należy włączyć
heparynę, aby zapobiec powstawaniu złogów fibryny.
Klirens kreatyniny Odstęp między
Dawka (mg/kg mc.)
(ml/min) dawkami (h)
20-50 10 12
10-20 10 12-24
< 10 5 12-24
153
Jak nie stosować kwasu traneksamowego
Zawroty głowy przy szybkich wstrzyknięciach dożylnych.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi przy szybkich wstrzyknięciach
dożylnych.
Uwagi
Ostrożnie w upośledzeniu czynności nerek (zmniejszyć dawkę).
KWAS TRANEKSAMOWY
Nie ustalono, czy lek jest usuwany podczas ciągłej hemofiltracji
żylno-żylnej; dawkować jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/
/min, tj. 10 mg/kg mc. co 12-24 h. Hemodializa lub dializa otrzew-
nowa: nie ustalono, czy lek jest usuwany podczas dializy; dawko-
wać jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj. 5 mg/kg mc. co
12-24 h.
154
LABETALOL (Trandate)
Labetalol jest antagonistą receptorów adrenergicznych 0 i β. Stosu-

nek blokady receptorów β do blokady receptorów 0 wynosi 3:1 po
podaniu doustnym oraz 7:1 po podaniu dożylnym. Lek obniża ciś-
nienie tętnicze krwi poprzez blokadę receptorów 0 w tętniczkach,
zmniejszając tym samym obwodowy opór naczyniowy. Równocze-
śnie blokada receptorów β zabezpiecza serce przed odruchowym
wpływem układu współczulnego spowodowanym rozszerzeniem
naczyń na obwodzie.
wskazania
Wszystkie stopnie nadciśnienia tętniczego, szczególnie w przypad-
ku współwystępującego częstoskurczu.
Przeciwwskazania
Astma oskrzelowa (zaostrza).
Wstrząs kardiogenny (dalsze upośledzenie sprawności mięśnia
sercowego).
Blok przedsionkowo-komorowy II lub III stopnia.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 10-20 mg w czasie 2 min; w razie potrzeby
można powtarzać w dawce 40 mg w 10-minutowych odstępach
aż do łącznej dawki 300 mg/24 h.
Maksymalną aktywność przejawia zazwyczaj w ciągu 5 min.
Czas działania wynosi zwykle 6 h.
Szybkość wlewu: 4-40 ml/h (20-200 mg/h); należy go dostoso-
wać tak, aby uzyskać pożądane obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi.
labetalolu (5 mg/ml).
Należy nabrać zawartość 3 ampułek (60 ml) do 50-mililitrowej
strzykawki.
Jak nie stosować labetalolu
Nie mieszać z roztworem wodorowęglanu sodu.
155
Bradykardia.
Uwagi
Rzadkie doniesienia o poważnym uszkodzeniu komórek wątrobo-
wych (zwykle odwracalnym).
Obecność metabolitów labetalolu może powodować fałszywie
dodatni wynik testu na obecność guza chromochłonnego nadnerczy.
Niewydolność wątroby: zmniejszyć dawkę.
156
LAKTULOZA
Laktuloza jest niewchłanialnym z przewodu pokarmowego półsyn-

tetycznym dwucukrem. Po jej zastosowaniu występuje osmotyczna
biegunka, obniżenie pH stolca oraz zahamowanie rozwoju mikro-
organizmów produkujących amoniak.
wskazania
Zaparcia.
Encefalopatia wątrobowa.
Przeciwwskazania
Galaktozemia.
LAKTULOZA
Dawkowanie
Zaparcia:
z Doustnie: 15 ml co 12 h, stopniowo redukować, stosownie do
potrzeb pacjenta.
Działanie może się rozpocząć do 48 h.
Encefalopatia wątrobowa:
z Doustnie: 30-50 ml co 8 h; następnie stosować w takiej ilości,
aby występowały 2-3 luźne stolce dziennie.
Wzdęcia.
Uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej.
157
LEPIRUDYNA (Refudan)
Małopłytkowość poheparynowa typu II jest reakcją immunologicz-

ną zależną od przeciwciał, rozwijającą się u około 3% pacjentów
otrzymujących heparynę niefrakcjonowaną, jednak dokładna zapa-
dalność nie jest znana. Może także wystąpić u osób, którym podaje
się heparyny drobnocząsteczkowe, lecz jest to mniej prawdopodob-
ne niż w przypadku heparyny niefrakcjonowanej. Diagnoza powin-
na być potwierdzona wynikiem testu aktywacji płytek krwi
LEPIRUDYNA (Refludan)
wywołanej heparyną (HIPAA) lub równoważnym testem. Choroba
pojawia się najczęściej 5-10 dni od rozpoczęcia terapii heparyną
i obejmuje wytwarzanie przeciwciał wiążących się z kompleksem
heparyny oraz czynnika płytkowego 4 (PF4). Może to prowadzić do
wytworzenia się nowych zakrzepów. Rozwój małopłytkowości po-
heparynowej związany jest ze zwiększeniem ryzyka incydentów
zakrzepowo-zatorowych. Właściwe w takim przypadku antykoagu-
lanty to lepirudyna, warfaryna, epoprostenol, argatroban, a także
danaparoid.
Lepirudyna jest bezpośrednim i nieodwracalnym inhibitorem trom-
biny o czasie połowicznego rozpadu równym 60-90 min (przy za-
chowanej prawidłowej czynności nerek). Jest prawie w całości
metabolizowana i wydzielana przez nerki, może więc dojść do ku-
mulacji leku w stanach upośledzenia ich czynności - wymagana
jest wówczas redukcja dawki. Czas połowicznego rozpadu lepiru-
dyny w poważnym upośledzeniu czynności nerek może być prze-
dłużony nawet do 2 dni. Efekt działania leku monitoruje się za
pomocą APTT lub ECT, który jednakże nie jest szeroko dostępny.
wskazania
Małopłytkowość poheparynowa typu II.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na lepirudynę, hirudynę lub substancje pomocni-
cze.
Ciąża i laktacja.
Dawkowanie
Lepirudyna dostępna jest we fiolkach zawierających 50 mg suchego
proszku.
158
Dawkowanie przy prawidłowej czynności nerek:
Lepirudynę podaje się w wysycającej dawce wstępnej, a następnie
w ciągłym wlewie.
z Dawka wysycająca: 0,4 mg/kg mc. (tabela poniżej) w bolusie
podawanym przez 5 min.
Przygotowanie dawki wysycającej: należy użyć roztworu o stę-
żeniu 5 mg/ml. Zaleca się rozpuszczenie zawartości 50-miligra-
mowej fiolki w 1 ml 0,9% chlorku sodu i delikatne potrząśnięcie
roztworem. Następnie powinno się go naciągnąć do 10-mililitro-
wej strzykawki, po czym dopełnić ją do 10 ml 0,9% chlorkiem
sodu, aby uzyskać stężenie 5 mg/ml.
Objętość dawki wysycającej (0,4 mg/kg mc.) u pacjentów z pra-
widłową funkcją nerek:
Masa ciała (kg) Objętość (ml) roztworu 5 mg/ml
50 4
60 418
70 516
80 614
90 712
100 8
> 110 818
Ważne: pacjenci o masie ciała > 110 kg powinni otrzymać dawkę obliczoną
dla osób ważących 110 kg. Nie należy jej przekraczać.
z Ciągły wlew: 0,15 mg/kg mc./h (tabela na następnej stronie)

w ciągłym wlewie dożylnym.
Przygotowanie roztworu do ciągłego wlewu: należy użyć roz-
tworu o stężeniu 2 mg/ml. Zaleca się rozpuszczenie zawartości
2 50-miligramowych fiolek, każdej w 1 ml 0,9% chlorku sodu,
i delikatne potrząśnięcie roztworem. Następnie powinno się na-
ciągnąć zawartość 2 fiolek (100 mg) do 50-mililitrowej strzy-
kawki i dopełnić ją do 50 ml 0,9% chlorkiem sodu, aby uzyskać
stężenie 2 mg/ml.
Należy zmieniać strzykawki co 12 h.
159
Początkowa szybkość wlewu (ml/h) dawki podtrzymującej
(0,15 mg/kg mc./h) u pacjentów z prawidłową funkcją nerek:
Szybkość wlewu (ml/h) roztworu
Masa ciała (kg)
o stężeniu 2 mg/ml
50 318
60 415
70 513
80 6
90 618
100 715
> 110 813
Monitorowanie i modyfikacja dawki lepirudny:

z Docelowo APTT powinno się zawierać w zakresie 1,5-2,5 war-
tości kontrolnej.
z APTT należy sprawdzać co najmniej raz dziennie, ale w niektó-
rych sytuacjach (np. w niewydolności nerek czy w przypadku
zwiększonego ryzyka krwawienia) może być konieczna częstsza
kontrola (co 8 h).
z Pierwszą kontrolę APTT powinno się wykonać w 4 h od rozpo-
częcia terapii lepirudyną.
z Wskazane jest dostosowanie szybkości wlewu do wartości
APTT.
z Jeśli APTT znajduje się poniżej wartości docelowej, należy zwięk-
szyć szybkość wlewu o 20% i ponownie sprawdzić APTT po 4 h.
z Jeżeli APTT znajduje się powyżej wartości docelowej, powinno
się zatrzymać wlew na 2 h, a następnie zredukować szybkość
wlewu o 50% i ponownie sprawdzić APTT po 4 h.
Dawkowanie u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek:
Lepirudynę podaje się w wysycającej dawce, a następnie w ciągłym
wlewie.
z Dawka wysycająca: 0,2 mg/kg mc. w bolusie podawanym przez
5 min.
160 mowej fiolki w 1 ml 0,9% chlorku sodu i delikatne potrząśnięcie
roztworem. Następnie należy go naciągnąć do 10-mililitrowej
strzykawki, po czym dopełnić ją do 10 ml 0,9% chlorkiem sodu,
aby uzyskać stężenie 5 mg/ml.
Objętość dawki wysycającej (0,2 mg/kg mc.) u pacjentów z upo-
śledzoną czynnością nerek:
50 2
60 214
70 218
80 312
90 316
100 4
> 110 414
z Ciągły wlew dożylny: początkowa szybkość wlewu zależna jest

od stopnia upośledzenia funkcji nerek (tabele). Należy ją ustalić,
kierując się wartością APTT.
Przygotowanie roztworu do ciągłego wlewu: należy użyć roz-
tworu o stężeniu 2 mg/ml. Zaleca się rozpuszczenie zawartości
2 50-miligramowych fiolek, każdej w 1 ml 0,9% chlorku sodu,
i delikatne potrząśnięcie roztworem. Następnie należy nacią-
gnąć zawartość 2 fiolek (100 mg) do 50-mililitrowej strzykawki
i dopełnić ją do 50 ml 0,9% chlorkiem sodu, aby uzyskać stęże-
nie 2 mg/ml.
Zmniejszenie szybkości wlewu w zależności od stopnia upośle-
dzenia funkcji nerek:
Skorygowana szyb-
Klirens kreatyniny Stężenie kreatyniny
kość wlewu (% dawki
(ml/min) (mg/l [μmol/l])
standardowej)
45-60 16-20 (141-177) 50
30-44 21-30 (178-265) 30
15-29 31-60 (266-530) 15
< 15 > 60 (530) Unikać lub zatrzymać
podawanie
161
Początkowa szybkość wlewu w zależności od masy ciała i stopnia
upośledzenia funkcji nerek:
Szybkość wlewu (ml/h) roztworu o stężeniu 2 mg/ml
Dawka Dawka Dawka
0,075 mg/kg 0,045 mg/kg 0,0225 mg/
mc./h (upo- mc./h (upo- /kg mc./h
Dawka 0,15
Masa ciała śledzona śledzona (upośledzo-
mg/kg mc./h
(kg) funkcja funkcja na funkcja
(prawidłowa
nerek, kli- nerek, kli- nerek, kli-
funkcja
rens kreaty- rens kreaty- rens kreaty-
nerek)
niny niny niny
45–60 ml/ 30–44 ml/ 15–29 ml/
/min) /min) /min)
50 318 119 111 016
60 415 213 114 017
70 513 216 116 018
80 6 3 118 019
90 618 314 2 1
100 715 318 213 111

> 110 813 411 215 112
Monitorowanie i modyfikacja dawki lepirudyny:

z Docelowo APTT powinno się zawierać w zakresie 1,5-2,5 war-
tości kontrolnej.
z APTT należy sprawdzać co najmniej raz dziennie, ale w niektó-
rych sytuacjach (np. w niewydolności nerek czy w przypadku
zwiększonego ryzyka krwawienia) może być konieczna częstsza
kontrola (co 8 h).
z Pierwszą kontrolę APTT powinno się wykonać w 4 h od rozpo-
częcia terapii lepirudyną.
z Wskazane jest dostosowanie szybkości wlewu do wartości
APTT.
z Jeśli APTT znajduje się poniżej wartości docelowej, należy
zwiększyć szybkość wlewu o 20% i ponownie sprawdzić APTT
po 4 h.
z Jeżeli APTT znajduje się powyżej wartości docelowej, powinno
się zatrzymać wlew na 2 h, a następnie zredukować szybkość
162 wlewu o 50% i ponownie sprawdzić APTT po 4 h.
Dawkowanie u pacjentów poddanych ciągłej hemofiltracji żylno-
-żylnej:
Lepirudynę podaje się w wysycającej dawce wstępnej, a następnie
w ciągłym wlewie.
z Dawka wysycająca: 0,2 mg/kg mc. (tabela poniżej) w bolusie
podawanym przez 5 min.
mowej fiolki w 1 ml 0,9% chlorku sodu i delikatne potrząśnięcie
roztworem. Następnie należy go naciągnąć do 10-mililitrowej
strzykawki, po czym dopełnić ją do 10 ml 0,9% chlorkiem sodu,
aby uzyskać stężenie 5 mg/ml.
Objętość (ml) dawki wysycającej (0,2 mg/kg mc.) u pacjentów
poddanych ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej:
50 2
60 214
70 218
80 312
90 316
100 4
> 110 414
z Ciągły wlew dożylny: należy rozpoczynać od dawki 15 ug/kg

mc./h (1/10 dawki dla pacjenta z prawidłową funkcją nerek) i do-
pasować ją, kierując się wartością APTT.
Przygotowanie roztworu do ciągłego wlewu: zaleca się rozpusz-
czenie zawartości 50-miligramowej fiolki w 1 ml 0,9% chlorku
sodu i delikatne potrząśnięcie roztworem. Należy użyć roztworu
o stężeniu 0,2 mg/ml (10 razy bardziej rozcieńczony niż standar-
dowo). Następnie powinno się naciągnąć zawartość jednej fiolki
(50 mg) do 10-mililitrowej strzykawki i dopełnić ją do 10 ml
0,9% chlorkiem sodu, aby otrzymać stężenie 5 mg/ml. Z otrzy-
manego roztworu trzeba nabrać 2 ml i ponownie dopełnić do
50 ml 0,9% chlorkiem sodu, aby otrzymać roztwór o stężeniu
0,2 mg/ml.
163
Należy rozpocząć podawanie z szybkością 5 ml/h (około 15 ug/
/kg mc./h).
Szybkość wlewu powinna być ustalana na podstawie wartości
APTT.
Wykonanie pierwszej kontroli APTT wskazane jest w 4 h po
rozpoczęciu terapii lepirudyną.
Docelowo APTT powinno się zawierać w zakresie 1,5-2,5 war-
tości kontrolnej.
Zmiana szybkości wlewu w zależności od wartości APTT:
APTT (s) Szybkość wlewu Kontrola APTT
< 40 Zwiększyć o 2 ml/h Po 4 h
41-60 Zwiększyć o 1 ml/h Po 4 h
61-80 Bez zmian Po 8 h
81-100 Zmniejszyć o 1 ml/h Po 4 h
101-120 Zmniejszyć o 2 ml/h Po 4 h
> 120 Zatrzymać
Krwawienie.
Reakcje alergiczne.
Gorączka.
Bolesność i inne reakcje w miejscu wkłucia.
Uwagi
Ostrożnie przy istotnym upośledzeniu czynności wątroby.
Ponowna ekspozycja na lek - u niektórych pacjentów pojawiają się
łagodne, prawdopodobnie alergiczne reakcje w trakcie podawania
leku po raz drugi lub później.
Stosowanie u dzieci - nie udowodniono bezpieczeństwa terapii.
Leczenie osób starszych.
164
LEwOSIMENDAN
Lewosimendan jest obecnie niezarejestrowaną, unikalną substancją

używaną w niektórych ośrodkach u pacjentów z ostrą zdekompen-
sowaną zastoinową niewydolnością serca. Zwiększa kurczliwość
mięśnia sercowego, nie powodując wzrostu zapotrzebowania na
tlen, oraz rozszerza naczynia wieńcowe i obwodowe. Badania do-
wiodły, że zwiększa pojemność minutową serca i obniża ciśnienie
wypełniania komór serca, kojarzony jest także ze zmniejszeniem
częstotliwości występowania objawów sercowych, ryzyka zgonu
oraz hospitalizacji. Działanie tego leku jest niezależne od recepto-
LEWOSIMENDAN
rów β-adrenergicznych. Porównywany z dopaminą w badaniu
LIDO (Follath i wsp.: Lancet, 2002, 360, 196-202) powodował
osiągnięcie lepszych efektów hemodynamicznych, a jego zastoso-
wanie wiązało się z mniejszym ryzykiem zgonu po 31 i 180 dniach
we wtórnej analizie oraz analizie post hoc. Badanie SURVIVE (Me-
bazaa i wsp.: JAMA, 2007, 297, 1883-1891), w którym porówny-
wano zastosowanie tej nowej substancji z dobutaminą u pacjentów
z ostrą niewydolnością serca wymagających leków działających
inotropowo dodatnio, nie zanotowało różnic w odległym przeżyciu
u obu grup, obecny był jednak trend wskazujący na poprawę wcze-
snego przeżycia u chorych, którym podawano lewosimendan.
Badanie REVIVE II (obecnie nieopublikowane) wykazało, że u pa-
cjentów, którzy oprócz standardowej terapii dodatkowo otrzymy-
wali lewosimendan, częściej udawało się osiągnąć poprawę stanu
klinicznego i rzadziej dochodziło do jego pogorszenia. Rola leku
w praktyce klinicznej pozostaje niejasna; niektóre ośrodki używają
go w sytuacjach wymienionych poniżej pomimo braku ostateczne-
go dowodu na korzyści wynikające z jego stosowania. Wlew lewo-
simendanu trwa 24 h, natomiast jego działanie utrzymuje się ponad
48 h.
wskazania
Ostra dekompensacja ciężkiej przewlekłej niewydolności serca
przy braku efektywności standardowej terapii w dawkach maksy-
malnych.
Niewydolność lewokomorowa serca jako następstwo ostrego zawa-
łu mięśnia sercowego przy braku skuteczności stosowania standar-
dowych leków inotropowo dodatnich podawanych w dawkach
optymalnych.
165
Zespół małego rzutu lub wstrząs kardiogenny po operacji pomosto-
wania tętnic wieńcowych lub operacji naprawy bądź wymiany
zastawki.
Wstrząs kardiogenny odpowiadający na leki inotropowe.
Występowanie niepożądanych efektów ubocznych standardowych
leków inotropowych, np. zaburzeń rytmu serca.
Przeciwwskazania
Niewydolność prawokomorowa serca.
Niewydolność serca ze zwiększoną pojemnością minutową.
Wrodzona wada serca.
Izolowana dysfunkcja rozkurczowa serca.
LEWOSIMENDAN
Kardiomiopatia przerostowa.
Nieskorygowana stenoza zastawkowa.
Zapalenie wsierdzia.
Dawkowanie
z Fiolka zawierająca gotowy do użycia roztwór 12,5 mg w 5 ml
(2,5 mg/ml).
Naciągnąć do strzykawki 5 ml z 250-mililitrowego worka 0,9%
chlorku sodu lub 5% glukozy i zastąpić je 5 ml (12,5 mg) roz-
tworu lewosimendanu.
Końcowe stężenie roztworu wynosi 50 ug/ml. Można podawać
do wkłucia obwodowego lub centralnego.
W badaniach stosowano dawkę wysycającą oraz 24-godzinny wlew.
W praktyce wiele ośrodków nie podaje dawki wysycającej, ponie-
waż powoduje ona przemijający spadek ciśnienia tętniczego krwi,
częstoskurcz i ryzyko zaburzeń rytmu serca. Dawka ta powinna zo-
stać pominięta, jeżeli u pacjenta występuje niskie ciśnienie tętnicze
krwi lub otrzymuje on leki inotropowe.
z Dawka wysycająca (pomijana w większości oddziałów inten-
sywnej terapii): 6-12 ug/kg mc. (dawka używana w badaniach
to 24 ug/kg mc.) podawane przez 10 min.
z Ciągły wlew dożylny: 0,1 pg/kg mc./min przez 24 h. Jedna fiol-
ka jest w większości przypadków wystarczająca.
166
Tabela dawkowania:
Szybkość wlewu – dawka
Masa ciała (kg)
0,1 μg/kg mc./min (ml/h)
50 6
60 712
70 814
80 916
90 1018
100 12
LEWOSIMENDAN
110 1312
120 1414
Bóle głowy.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (< 15%).
Zaburzenia rytmu serca (< 10%).
Uwagi
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi - zaostrza.
Jednoczesne stosowanie milrynonu i enoksymonu, ponieważ lewo-
simendan może także działać hamująco na fosfodiesterazy.
Upośledzenie funkcji wątroby - zmniejszony klirens.
Niewydolność nerek: postępowanie jest nieustalone, ale w praktyce
dawki się nie zmniejsza. Aktywny metabolit (ORG 1896) jest wy-
dalany przez nerki i ma długi okres półtrwania, wynoszący około
80 h.
Podziękowania autorskie dla: Critical Care Pharmacy Team, Guy’s
oraz St Thomas’ NHS Foundation Trust.
167
LIDOKAINA
Lek antyarytmiczny, który zmniejsza przewodzenie potencjału

czynnościowego, a także spontaniczną depolaryzację komór pod-
czas rozkurczu. Wydalany jest zarówno przez wątrobę, jak i nerki.
Działanie lidokainy wydłuża się w chorobach wątroby, niewydol-
ności krążenia oraz u osób starszych. Po wstępnym bolusie lek za-
chowuje aktywność około 20 min. Wlew dożylny jest niezbędny,
aby utrzymać efekt antyarytmiczny.
wskazania
Zapobieganie skurczom dodatkowym pochodzenia komorowego,
częstoskurczom komorowym i migotaniu komór po zawale mięśnia
LIDOKAINA
sercowego.
Przeciwwskazania
Lidokaina nie jest obecnie lekiem pierwszego rzutu w częstoskur-
czu komorowym bez tętna i migotaniu komór podczas nagłego za-
trzymania krążenia.
Nadwrażliwość na amidowe środki znieczulenia miejscowego
(rzadkie).
Blok przedsionkowo-komorowy (ryzyko wystąpienia asystolii).
Dawkowanie
z Dawka wysycająca: 1,5 mg/kg mc. dożylnie w ciągu 2 min; jeśli
to konieczne, powtórzyć po 5 min do całkowitej dawki 3 mg/kg
mc. Zmniejszyć dawkę u osób starszych.
z Dawka podtrzymująca: 4 mg/min przez 1 h, po czym 2 mg/min
przez kolejną 1 h, a następnie 1 mg/min.
Należy zmniejszyć szybkość wlewu u pacjentów z upośledze-
niem funkcji wątroby, niewydolnością krążenia oraz u osób star-
szych.
40-mililitrowa fiolka nierozcieńczonego 2% roztworu (800 mg):
4 mg/min = 12 ml/h.
2 mg/min = 6 ml/h.
1 mg/min = 3 ml/h.
Konieczne jest ciągłe monitorowanie EKG i ciśnienia tętniczego
krwi.
Jak nie stosować lidokainy
Nie podawać dożylnie w szybkim bolusie (nie powinno się przekra-
czać 50 mg/min).
168
Parestezje, drżenia mięśniowe, dzwonienie w uszach.
Niepokój, senność, splątanie, drgawki.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia, asystolia.
Uwagi
Podawanie osobom starszym - zmniejszona objętość dystrybucji,
zredukować dawkę o 50%.
Ostrożnie przy upośledzeniu czynności wątroby.
Ostrożnie w niewydolności serca.
Jednoczesne stosowanie innych leków antyarytmicznych klasy I,
np. fenytoiny - może zwiększać ryzyko toksyczności.
LIDOKAINA
Niewydolność serca: zmniejszyć dawkę.
169
LINEZOLID (Zyvox)
Pierwszy przedstawiciel nowej klasy antybiotyków - oksazolidy-

nonów. Jest odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO.
Charakteryzuje się wysoką aktywnością wobec wszystkich Gram-
-dodatnich bakterii, włącznie z MRSA, pneumokokami opornymi
na penicylinę i VRE. Dotychczas nie zaobserwowano pojawiania
się oporności podczas terapii. Linezolid stanowi użyteczną alter-
natywę dla glikopeptydów (teikoplanina oraz wankomycyna) u pa-
cjentów z upośledzeniem czynności nerek, ponieważ nie
LINEZOLID (Zyvox)
stwierdzono jego nefrotoksyczności i nie wymaga monitorowania
stężenia leku we krwi. W związku z dobrą biodostępnością po po-
daniu doustnym (tabletki lub zawiesina) dawki doustne są równe
dawkom dożylnym.
wskazania
Pozaszpitalne zapalenie płuc.
Szpitalne zapalenie płuc (w połączeniu z antybiotykiem aktywnym
wobec bakterii Gram-ujemnych).
Ciężkie infekcje wywołane przez MRSA.
Powikłane zakażenia skóry i tkanki podskórnej.
Zakażenia wywołane przez VRE.
Przeciwwskazania
Stosowanie inhibitorów MAO (typu A lub B) równocześnie lub
w ciągu ostatnich 2 tygodni.
Dawkowanie
Zalecany czas trwania leczenia wynosi 10-14 dni. Nie stwierdzono
dotychczas bezpieczeństwa i efektywności stosowania linezolidu
przez okres dłuższy niż 28 dni.
z Doustnie: 600 mg co 12 h.
Dostępny również w postaci zawiesiny (100 mg/5 ml): dawka
30 ml co 12 h.
z Dożylnie: 600 mg (300-mililitrowy worek zawierający roztwór
o stężeniu 2 mg/ml) podawane w ciągu 30-120 min co 12 h.
Uwaga! Konieczne jest monitorowanie pełnej morfologii krwi (ry-
zyko odwracalnej mielosupresji).
Jak nie stosować linezolidu
Obecnie zarejestrowany do podawania nie dłużej niż 14 dni (wraz
170 z czasem stosowania może się zwiększać ryzyko mielosupresji).
Kandydoza jamy ustnej i pochwy.
Biegunka.
Nudności.
Odwracalna mielosupresja.
Bóle głowy.
Uwagi
Ostrożnie w ciężkiej niewydolności nerek.
Jeżeli nie ma możliwości ścisłego monitorowania ciśnienia tętni-
czego krwi, należy unikać stosowania linezolidu w niekontrolowa-
LINEZOLID (Zyvox)
nym nadciśnieniu tętniczym, guzie chromochłonnym nadnerczy,
rakowiaku, nadczynności tarczycy oraz u pacjentów przyjmujących
SSRI, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, petydynę, buspi-
ron, a także sympatykomimetyki oraz leki działające dopaminer-
gicznie.
Niewydolność nerek: nie wymaga modyfikacji dawki.
Niewydolność wątroby: nie wymaga modyfikacji dawki.
171
LIOTYRONINA
Liotyronina działa podobnie jak lewotyroksyna, lecz szybciej, a po-

nadto jest szybciej metabolizowana. Efekty terapii pojawiają się
w ciągu kilku godzin i ustępują po 1-2 dniach od zaprzestania le-
czenia. Lek jest dostępny zarówno w formie tabletek do stosowania
doustnego, jak i roztworu do powolnego podawania dożylnego. Jest
przydatny w stanach ciężkiej niedoczynności tarczycy, kiedy pożą-
dana jest szybka odpowiedź na leczenie. Jeśli pojawiają się działa-
nia niepożądane związane ze stosowaniem wysokich dawek, należy
wstrzymać podawanie liotyroniny na 1-2 dni, a następnie wznowić
terapię, używając mniejszych dawek. Forma pozajelitowa wskaza-
LIOTYRONINA
na jest u pacjentów, u których absorpcja z jelit jest niemożliwa lub
niewystarczająca.
wskazania
Suplementacja u osób z upośledzonym wchłanianiem jelitowym.
Stany przebiegające z niedoczynnością tarczycy, do śpiączki włącz-
nie.
Przeciwwskazania
Nadczynność tarczycy.
Dawkowanie
Śpiączka hipometaboliczna:
z 5-20 ug (bez rozcieńczania lub roztwór rozcieńczony w 5 ml
wody do wstrzyknięć) podawać powoli dożylnie w ciągu 5 min
co 12 h. Równocześnie stosować hydrokortyzon 100 mg dożyl-
nie co 8 h, szczególnie w razie podejrzenia niewydolności przy-
sadki.
Suplementacja u osób z upośledzonym wchłanianiem jelitowym:
z 5-20 ug (bez rozcieńczania lub roztwór rozcieńczony w 5 ml
wody do wstrzyknięć) podawać powoli dożylnie w ciągu 5 min
co 12 h, opierając się na standardowej dawce lewotyroksyny.
172
Dawki równoważne:
Doustna lewotyroksyna
Dożylna liotyronina (μg/12 h)
(μg/dobę)
200 20
150 15
100 10
50 5
Monitorowanie:
z EKG przed leczeniem i w jego trakcie.
z Hormon tyreotropowy (u krytycznie chorych stężenia T i T4
LIOTYRONINA
3
mogą nie być wiarygodne).
z Zakresy norm: hormon tyreotropowy - 0,5-5,7 mj./l; T - 1,2-3
3
nmol/l; T4 - 70-140 nmol/l.
Jak nie stosować liotyroniny
Częstoskurcz.
Dusznica bolesna.
Skurcze mięśniowe.
Pobudzenie ruchowe.
Drżenia.
Uwagi
Ostrożnie przy całkowitej niewydolności przysadki lub zwiększo-
nym ryzyku wystąpienia niewydolności kory nadnerczy (podawać
hydrokortyzon przed liotyroniną).
Ostrożnie w chorobie niedokrwiennej serca - może nasilać niedo-
krwienie.
173
LOPERAMID
Hamuje motorykę przewodu pokarmowego poprzez bezpośredni

wpływ na zakończenia i zwoje nerwowe ściany jelita. Niewielka
ilość leku jest wchłaniana do krążenia ogólnego.
wskazania
Ostra lub przewlekła biegunka.
Przeciwwskazania
Toksyczne rozdęcie okrężnicy.
Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy.
LOPERAMID
Dawkowanie
z Doustnie: 4 mg, a następnie 2 mg po każdym luźnym stolcu, do
dawki maksymalnej 16 mg na dobę.
Dostępny w 2-miligramowych kapsułkach i syropie zawierają-
cym 1 mg/5 ml.
Należy pobrać stolec na posiew.
Wzdęcie.
Ból brzucha.
174
LORAZEPAM (Ativan)
Lorazepam jest w chwili obecnej preferowanym lekiem służącym

do przerywania stanu padaczkowego (str. 303). Mimo wolniejszego
niż w przypadku diazepamu początku działania zastosowanie lora-
zepamu wiąże się z mniejszym ryzykiem depresji oddechowej
i spadku ciśnienia tętniczego krwi. Ponadto lek charakteryzuje się
mniejszą rozpuszczalnością w tłuszczach. Ma także dłużej utrzy-
mujące się działanie przeciwdrgawkowe (6-12 h w porównaniu
z 15-30 min po pojedynczym podaniu diazepamu).
LORAZEPAM (Ativan)
wskazania
Przerywanie napadu padaczkowego.
Przeciwwskazania
Dawkowanie
z Dożylnie: 4 mg podawane w ciągu 2 min; jeśli brak reakcji, po-
dać ponownie po 10 min.
z Domięśniowo: 4 mg rozcieńczone w 1 ml wody do wstrzyknięć
lub 0,9% chlorku sodu.
Ampułki należy przechowywać w lodówce w temperaturze 0-4°C.
Jak nie stosować lorazepamu
Wstrzyknięcia domięśniowe są bolesne, a wchłanianie trudne do
przewidzenia; stosować tylko, jeśli nie ma możliwości podania leku
drogą dożylną.
Depresja oddechowa, bezdech.
Senność.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi i bradykardia.
Uwagi
Ostrożnie przy uszkodzeniach neurologicznych przebiegających
z niedrożnością dróg oddechowych.
U osób starszych nasilony i przedłużony efekt sedatywny.
Nasila działanie innych leków wywołujących depresję ośrodkowe-
go układu nerwowego.
175
Niewydolność nerek: nasilony i przedłużony efekt sedatywny.
LORAZEPAM (Ativan)
176
MAGNEZ (SIARCZAN MAGNEZU)
Magnez, podobnie jak potas, jest jednym z głównych kationów bio-

rących udział w neuroprzekaźnictwie oraz pobudliwości tkanki
mięśniowej i nerwowej. Gospodarka magnezem jest regulowana
głównie przez nerki.

Hipomagnezemia może być wynikiem niewystarczającej podaży,
intensywnego drenażu lub odsysania przez sondę nosowo-żołądko-
wą albo występować w przebiegu ostrego zapalenia trzustki. Zabu-
rzeniu towarzyszy zwykle zwiększona utrata potasu. U pacjenta
mogą się pojawić objawy splątania, drażliwości oraz drżenia mię-
śniowe.
Hipomagnezemię należy podejrzewać także przy współistniejących
innych nieprawidłowościach elektrolitowych, kiedy u pacjenta wy-
stąpią nieoczekiwane zaburzenia neurologiczne lub zaburzenia ryt-
mu serca.
Siarczan magnezu od dawna stanowi podstawę leczenia stanu przed-
rzucawkowego oraz rzucawki w Stanach Zjednoczonych, natomiast
w Wielkiej Brytanii do niedawna panowała tendencja do stosowa-
nia bardziej specyficznych leków przeciwdrgawkowych i hipo-
tensyjnych. Duże międzynarodowe, wieloośrodkowe badanie
wykazało mniejsze prawdopodobieństwo nawrotu drgawek u cię-
żarnych z rzucawką, którym podano siarczan magnezu, w porówna-
niu z zastosowaniem diazepamu lub fenytoiny.
Prawidłowe stężenie magnezu w surowicy: 0,7-1 mmol/l.
Zakres terapeutyczny u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym
lub rzucawką: 2-3,5 mmol/l.
wskazania
Hipomagnezemia.
Hipomagnezemia skojarzona z zaburzeniami rytmu serca.
Lek przeciwdrgawkowy w rzucawce.
Ostry napad astmy oskrzelowej.
Nagłe zatrzymanie krążenia.
Przeciwwskazania
Hipokalcemia (ryzyko dalszego spadku Ca2+).
Blok przedsionkowo-komorowy (ryzyko zaburzeń rytmu).
177
Skąpomocz.
Dawkowanie
Siarczan magnezu - roztwór do wstrzyknięć:
Stężenie (%) g/ml mEq/ml mmol/ml
10 011 018 014
25 0125 2 1

50 015 4 2
1 g = 8 mEq = 4 mmol.
Hipomagnezemia:
z Wlew dożylny: 10 mmol siarczanu magnezu dopełnić do 50 ml
5% glukozą.
Nie należy podawać z szybkością przekraczającą 30 mmol/h.
Powtarzać aż do unormowania stężenia magnezu w osoczu.
Stężenia < 20% nadają się do podawania do wkłucia obwodo-
wego.
Hipomagnezemia skojarzona z zaburzeniami rytmu serca:
z Wlew dożylny: 20 mmol rozcieńczone w 100 ml 5% glukozy,
podawane w ciągu 1 h.
Nie należy podawać z szybkością przekraczającą 30 mmol/h.
Powtarzać aż do unormowania stężenia magnezu w osoczu.
Stężenia < 20% nadają się do podawania do wkłucia obwodo-
wego.
Stan przedrzucawkowy lub rzucawka:
z Dawka wysycająca: 4 g (8 ml 50% roztworu) rozcieńczone
w 250 ml 0,9% chlorku sodu podawać dożylnie przez 10 min.
Podtrzymywanie: 1 g/h dożylnie według potrzeb. Dodać 10 ml
50% roztworu siarczanu magnezu do 40 ml 0,9% chlorku sodu
i podawać z szybkością 10 ml/h.
Noworodki: monitorować pod względem nadpobudliwości oraz
depresji oddechowej.
Ostry napad astmy oskrzelowej:
z 2 g w 50 ml 0,9% chlorku sodu dożylnie w ciągu 20 min.
z Terapia doustna: fosforan glicerynowy magnezu (produkt nieza-
rejestrowany) - 1-gramowe tabletki zawierające 4 mmol Mg2+.
Standardowa dawka początkowa dla dorosłych wynosi 1-2 ta-
bletki co 8 h.
178
Monitorowanie:
z Ciśnienie tętnicze krwi, częstotliwość oddychania.
z EKG.
z Odruchy ścięgniste.
z Czynność nerek.
z Stężenie magnezu w surowicy.

Należy utrzymywać diurezę na poziomie > 30 ml/h.
Jak nie stosować siarczanu magnezu
Szybkie wstrzyknięcia mogą powodować zatrzymanie oddechu lub
krążenia.
Unikać wstrzyknięć domięśniowych (ryzyko ropnia w miejscu
iniekcji).
Zależne od stężenia magnezu w surowicy:
z 4-6,5 mmol/l:
Senność.
Podwójne widzenie.
Niewyraźna mowa.
Zniesienie odruchu rzepkowego.
z 6,5-7,5 mmol/l:
Osłabienie siły mięśni, niedowład.
Zatrzymanie oddechu.
Bradykardia, arytmie, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
z > 10 mmol/l:
Zatrzymanie krążenia.
Stężenie w osoczu > 4 mmol/l powoduje toksyczność. W tego typu
przypadkach można podać dożylnie 1 g glukonianu wapnia (10 ml
10% roztworu).
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z upośledzoną czynnością nerek oraz skąpo-
moczem (zwiększenie toksyczności).
Nasila działanie zarówno depolaryzujących, jak i niedepolaryzują-
cych środków zwiotczających.
Niewydolność nerek: zmniejszyć dawkę i szybkość podawania;
ściśle monitorować pod kątem wystąpienia objawów toksyczności.
179
Usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, hemodializy
i dializy otrzewnowej. Kumuluje się w niewydolności nerek - nale-
ży monitorować stężenie.
180
MANNITOL
Alkohol wywołujący diurezę osmotyczną. Dostępny w postaci

10 i 20% roztworu. W niskich temperaturach może nastąpić krysta-
lizacja. Lek charakteryzuje się szybkim początkiem działania, które
utrzymuje się do 4 h. Szybki wlew mannitolu zwiększa pojemność
minutową serca oraz ciśnienie tętnicze krwi.
wskazania
Obrzęk mózgu.
Podawany w okresie okołooperacyjnym pacjentom z żółtaczką
w celu ochrony funkcji nerek.
Wywołanie diurezy w przeszczepionej nerce.
Rabdomioliza.
MANNITOL
Przeciwwskazania
Zastoinowa niewydolność serca.
Obrzęk płuc (nagłe zwiększenie objętości krwi krążącej).
Wzrost objętości płynu wewnątrznaczyniowego (powoduje dalszy
wzrost).
Dawkowanie
Obrzęk mózgu:
z Wlew dożylny: 0,5- 1 g/kg mc. 20% roztworu podawane w cią-
gu 30 min.
Objętość 20% mannitolu (ml)
Masa ciała (kg)
w dawce 0,5 g/kg mc.
60 150
70 175
80 200
90 225
100 250
100 ml 20% roztworu = 20 g.
Żółtaczka:
z Przedoperacyjnie: założyć cewnik do pęcherza moczowego.
1000 ml 0,9% chlorku sodu w ciągu 1 h na 2 h przed operacją.
250 ml 20% roztworu mannitolu w ciągu 30 min na 1 h przed
operacją.
181
z Podczas operacji: 200-500 ml 20% roztworu mannitolu, jeśli
diureza jest mniejsza niż 60 ml/min.
0,9% chlorek sodu odpowiednio do diurezy.
Przeszczep nerki:
z Wlew dożylny: 0,5-1 g/kg mc. w ciągu 30 min z równoczesnym
zastosowaniem 40 mg furosemidu dożylnie, aby spowodować
reperfuzję przeszczepionej nerki.
Rabdomioliza:
z Wlew dożylny: 0,5-1 g/kg mc. 20% roztworu podawane w cią-
gu 30-60 min.
Jak nie stosować mannitolu
Nie podawać do tej samej linii żylnej, do której podawana jest krew.
MANNITOL
Stosować w celu obniżenia ciśnienia śródczaszkowego tylko wtedy,
kiedy jego przyczyna może być usunięta chirurgicznie (odruchowy
wzrost ciśnienia śródczaszkowego).
Przeładowanie płynami.
Hiponatremia i hipokaliemia.
Odruchowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego.
Uwagi
Wynaczynienie - zakrzepowe zapalenie żył.
Niewydolność serca: nasila.
Niewydolność nerek: przeładowanie płynami.
zastępczego.
182
MEROPENEM (Meronem)
Meropenem jest podobny do imipenemu, charakteryzuje się jednak

odpornością na działanie nerkowej dehydropeptydazy 1, która roz-
kłada imipenem. W mniejszym odsetku przypadków wywołuje na-
pady drgawkowe. Ma wyjątkowo rozległe spektrum działania,
obejmujące większość beztlenowych i tlenowych bakterii Gram-
-dodatnich oraz Gram-ujemnych, ale nie jest aktywny wobec
MRSA.
MEROPENEM (Meronem)
wskazania
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
Mieszane zakażenia florą bakteryjną tlenową i beztlenową.
Terapia empiryczna ciężkich zakażeń wywołanych bakteriami o po-
tencjalnej wrażliwości na meropenem.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na antybiotyki β-laktamowe.
Zakażenia wywołane MRSA.
Dawkowanie
z Dożylnie: 0,5-1 g co 8 h podawane w ciągu 5 min.
Rozpuścić w 10 ml wody do wstrzyknięć.
z Wlew dożylny: 0,5-1 g co 8 h podawane w ciągu 15-30 min.
W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zwiększyć
dawkę do 2 g co 8 h.
Dawkowanie w upośledzonej czynności nerek:
Klirens kreatyniny
Dawka (j.)* Przerwa (h)
(ml/min)
20-50 1 12
10-20 015 12
< 10 015 24
* Oparta na jednostkowej dawce 0151 1 lub 2 g.
Monitorowanie:
z Pełna morfologia krwi obwodowej.
183
Zakrzepowe zapalenie żył.
Pozytywny wynik testu Coombsa.
Odwracalna trombocytemia, małopłytkowość, eozynofilia i neutro-
penia.
Podwyższone próby wątrobowe (zwiększenie stężenia bilirubiny,
wzrost aktywności transaminaz oraz fosfatazy alkalicznej).
Uwagi
MEROPENEM (Meronem)
Nadwrażliwość na penicyliny i cefalosporyny.
Ostrożnie w upośledzeniu czynności wątroby.
Równoczesne stosowanie leków o działaniu nefrotoksycznym.
Niewydolność nerek: nasila.
Usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej: 500 mg-1 g co
8 h lub 1 g co 12 h, a także w trakcie hemodializy lub dializy otrzew-
nowej: dawki jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, np.
500 mg-1 g co 24 h.
184
METOKLOPRAMID
Metoklopramid przyspiesza opróżnianie żołądka oraz zwiększa

motorykę przewodu pokarmowego; działa także przeciwwymiot-
nie. Podwyższa próg chemoreceptorowej strefy wyzwalającej
w pniu mózgu. W dużych dawkach wykazuje aktywność antagoni-
styczną w stosunku do receptorów 5-HT3.
wskazania
Jako lek przeciwwymiotny.
Przyspieszanie opróżniania żołądka.
METOKLOPRAMID
Zwiększanie napięcia dolnego zwieracza przełyku.
Dawkowanie
z Dożylnie, domięśniowo, doustnie, do sondy nosowo-żołądko-
wej: 10 mg co 8 h.
Jak nie stosować metoklopramidu
Nie podawać doustnie podczas czynnych wymiotów.
Nie stosować w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (obniżenie ciś-
nienia tętniczego krwi).
Zaburzenia ze strony układu pozapiramidowego.
Złośliwy zespół neuroleptyczny.
Uwagi
Zwiększone ryzyko wystąpienia objawów ubocznych ze strony
układu pozapiramidowego występuje u:
z pacjentów z upośledzoną czynnością wątroby i nerek,
z dzieci i młodych dorosłych (szczególnie dziewcząt) oraz osób
w podeszłym wieku,
z przy równoczesnym stosowaniu leków przeciwpsychotycznych,
z przy jednoczesnej podaży litu.
Postępowanie w przypadku napadowego przymusowego patrzenia

w górę obejmuje odstawienie metoklopramidu (zwykle objawy
ustępują w ciągu 24 h) lub podanie dożylnie 5-10 mg procyklidyny
(zazwyczaj skuteczna w ciągu 5 min).
185
zastępczego.
METOKLOPRAMID
186
METOPROLOL
Metoprolol jest selektywnym blokerem receptorów adrenergicz-

nych β1, jednak jego selektywność nie jest całkowita i w większych
dawkach blokuje również receptory β2. Stężenie leku w osoczu po
podaniu doustnym wynosi około 50% stężenia po podaniu dożyl-
nym z powodu metabolizmu „pierwszego przejścia”. Jeśli koniecz-
na jest zmiana sposobu podawania leku z dożylnej na doustną,
należy pamiętać, że aby osiągnąć maksymalny efekt blokady recep-
torów β, dawka doustna musi być około 2,5 razy większa niż odpo-
wiednia dawka dożylna. Metoprolol eliminowany jest głównie
przez biotransformację w wątrobie, dlatego nie ma potrzeby zmniej-
METOPROLOL
szania dawki u pacjentów z niewydolnością nerek. Okres półtrwa-
nia leku w osoczu wynosi 3-7 h.
wskazania
Dusznica bolesna.
Kontrola tachyartymii.
Zawał mięśnia sercowego.
Przeciwwskazania
Astma oskrzelowa (nasila; stosować tylko przy bezwzględnych
wskazaniach).
Blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia.
Zdekompensowana niewydolność serca (obrzęk płuc, hipoperfuzja
lub obniżenie ciśnienia tętniczego krwi).
Dawkowanie
z Doustnie: zwykle 25-50 mg co 8-12 h.
z Dożylnie w bolusie: początkowo do 5 mg z szybkością 1-2 mg/
/min; w razie potrzeby można powtarzać co 5 min do uzyskania
oczekiwanej odpowiedzi. Dawka całkowita (10-15 mg) jest
zwykle skuteczna.
z Wlew dożylny (brak rejestracji): rozcieńczyć 20 mg w 50 ml
0,9% chlorku sodu lub 5% glukozie. Dawka początkowa
0,04 mg/kg mc./h; miareczkować, opierając się na reakcji orga-
nizmu, zwykle do 0,1 mg/kg mc./h.
Bradykardia.
187
Uwagi
Stężenie zależne od aktywatorów i inhibitorów enzymatycznych
(str. 278).
Może wystąpić zwiększone działanie inotropowo i chronotropowo
ujemne przy równoczesnym stosowaniu werapamilu i diltiazemu.
Należy unikać podawania dożylnego werapamilu u pacjentów le-
czonych β-blokerami.
METOPROLOL
188
METRONIDAZOL
Charakteryzuje się wysoką aktywnością przeciwko bakteriom bez-

tlenowym i pierwotniakom. Jest efektywny także w leczeniu zaka-
żenia Clostridium difficile (preferowane podawanie doustne).
Postać do stosowania dożylnego jest użyteczna u pacjentów z opóź-
nionym opróżnianiem żołądkowym lub niedrożnością jelit.
wskazania
Biegunka wywołana zakażeniem Clostridium difficile.
Zakażenia bakteriami beztlenowymi.
Zakażenia pierwotniakowe (Trichomonas vaginalis, Giardia inte-
METRONIDAZOL
stinalis, czerwonka pełzakowata).
Bakteryjne zapalenie pochwy.
Eradykacja Helicobacter pylori.
Dawkowanie
Biegunka spowodowana zakażeniem Clostridium difficile:
z Dożylnie: 500 mg co 8 h.
Zakażenia bakteriami beztlenowymi:

z Doodbytniczo: 1 g co 8 h.
Eradykacja Helicobacter pylori:

z Metronidazol 400 mg doustnie lub przez sondę nosowo-żołąd-
kową co 12 h oraz inhibitor pompy protonowej w standardowej
dawce (np. lansoprazol 30 mg bądź omeprazol 20 mg) doustnie
lub przez sondę nosowo-żołądkową co 12 h, a także amoksycy-
lina 1 g doustnie lub przez sondę nosowo-żołądkową co 12 h
albo klarytromycyna 500 mg doustnie lub przez sondę nosowo-
-żołądkową co 12 h. Terapia powinna trwać 7 dni. Leczenie do-
ustne jest skuteczne w większym odsetku przypadków niż
dożylne, dlatego należy zaczekać, aż będzie można podawać
leki tą drogą.
Metaliczny smak w ustach.
Wysypka, pokrzywka i obrzęk naczynioruchowy.
Ciemny kolor moczu.
Neuropatia obwodowa (przy przedłużonym stosowaniu). 189
Uwagi
Nie wolno łączyć z alkoholem - reakcja disulfiramowa.
METRONIDAZOL
190
METYLOPREDNIZOLON
Metyloprednizolon jest silnie oddziałującym kortykosteroidem

o działaniu przeciwzapalnym co najmniej 5 razy silniejszym niż hy-
drokortyzon. Ma również bardzo wysoką aktywność glikokortyko-
steroidową i nieznaczną aktywność mineralokortykosteroidową, co
czyni go wyjątkowo przydatnym w przypadkach, w których zatrzy-
manie wody w organizmie byłoby niewskazane. Sugeruje się stoso-
wanie kortykosteroidów jako leków o działaniu przeciwzapalnym
METYLOPREDNIZOLON
w ARDS. Faza włóknienia płuc występuje pomiędzy 7. a 14. dniem
od początku choroby. Nie przeprowadzono dotychczas dużych,
kontrolowanych badań, które wykazałyby korzyści z takiego postę-
powania.
wskazania
Faza włóknienia w przebiegu ARDS (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Infekcja ogólnoustrojowa (chyba że wzdrożona jest specyficzna te-
rapia przeciw drobnoustrojom).
Dawkowanie
Faza włóknienia w przebiegu ARDS (brak rejestracji):
z Wlew dożylny: dawka wysycająca 2 mg/kg mc. (zaokrąglić do
wielokrotności 20 mg), następnie 0,5 mg/kg mc. (zaokrąglić do
wielokrotności 10 mg) co 6 h przez okres 14 dni lub do czasu
ekstubacji (w zależności od tego, co nastąpi wcześniej). Następ-
nie zamienić na doustny prednizolon 1 mg/kg mc. codziennie
rano przez okres 7 dni, po czym 0,5 mg/kg mc. każdego dnia
rano przez 7 dni, a potem 0,25 mg/kg mc. przez 2 dni i 0,125 mg
przez kolejne 2 dni. Następnie lek należy odstawić.
z Wlew dożylny: 1 g raz na dobę przez 3 dni. Przy dobrej odpo-
wiedzi pacjenta steroidy można odstawić; jeśli brak odpowiedzi,
należy kontynuować podawanie w następującym schemacie:
500 mg dożylnie raz na dobę 4. i 5. dnia, następnie w dniach od
6. do 16. sukcesywnie zmniejszać dawkę prednizolonu, stosując
60, 50, 40, 30, 20, 15, 10, 10, 5, 5 mg, a następnie odstawić lek.
191
Podawanie metyloprednizolonu powinno się rozpocząć w tym
samym czasie co ko-trymoksazolu lub pentamidyny. Lek należy
wycofać przed zakończeniem terapii antybiotykowej.
Rozpuszczać w wodzie do wstrzyknięć. Dopełnić do 50 ml 0,9%
chlorkiem sodu lub 5% glukozą. Podawać w ciągu 30 min.
Jak nie stosować metyloprednizolonu
Nie podawać w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie krą-
żenia).
METYLOPREDNIZOLON
Unikać stosowania żywych szczepionek wirusowych podczas tera-
pii metyloprednizolonem.
z zwiększonej podatności na infekcje,
z owrzodzenia trawiennego,
z osłabienia mięśni (miopatia mięśni proksymalnych),
z osteoporozy,
z hiperglikemii.
Uwagi
Równoczesne stosowanie NLPZ - zwiększone ryzyko krwawień
z przewodu pokarmowego.
192
MIDAZOLAM
Midazolam jest rozpuszczalną w wodzie benzodiazepiną o krótkim

okresie działania (czas połowicznego rozpadu wynosi 1-4 h, zano-
towano jednak przypadki przedłużonej śpiączki u niektórych kry-
tycznie chorych pacjentów, zwykle po długotrwałych wlewach).
Lek jest metabolizowany do 0-hydroksymidazolamu, który jest na-
tychmiast sprzęgany. Kumulacja midazolamu obserwowana była
u krytycznie chorych pacjentów po zastosowaniu przedłużonej se-
dacji. W niewydolności nerek może dochodzić również do kumula-
cji glukuronidu, co powoduje sen jak podczas znieczulenia
ogólnego.
MIDAZOLAM
wskazania
Sedacja.
Działanie przeciwlękowe.
Przeciwwskazania
Nie używać jako analgetyku.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 2,5-5 mg według potrzeb.
z Wlew dożylny: 0,5-6 mg/h.
Podawać nierozcieńczony albo rozcieńczyć w 0,9% chlorku
sodu lub 5% glukozie. Miareczkować dawkę, aby uzyskać pożą-
dany poziom sedacji.
Zatrzymać wlew lub codziennie zmniejszać dawkę aż do uzy-
skania minimalnej dawki niezbędnej do utrzymania sedacji.
Brak codziennej oceny stopnia sedacji może być powodem prze-
dłużonego wybudzania się pacjenta po odłączeniu wlewu.
Czas utrzymywania się działania po zakończeniu wlewu: 30 min
do 2 h (patrz poniżej).
Jak nie stosować midazolamu
Zastosowanie flumazenilu po przedłużonej sedacji może powodo-
wać splątanie, psychozę toksyczną, drgawki lub stan przypominają-
cy delirium tremens.
Resztkowa i przedłużona sedacja.
Depresja oddechowa oraz bezdech.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. 193
Uwagi
Przedłużony i nasilony efekt sedatywny przy równoczesnym zasto-
sowaniu:
z analgetyków opioidowych,
z leków przeciwdepresyjnych,
z leków antyhistaminowych,
z blokerów receptora 0,
z leków przeciwpsychotycznych.
Nasilony efekt u osób starszych oraz u pacjentów z hipowolemią,

z obkurczonym łożyskiem naczyniowym w hipotermii.
Midazolam jest metabolizowany przez układ enzymów mikroso-
malnych w wątrobie (cytochrom P450). Indukcja cytochromu P450
przez inny lek może skutkować zwiększonym metabolizmem mida-
MIDAZOLAM
zolamu i zmniejszeniem jego stężenia w osoczu, a tym samym ob-
niżoną skutecznością. Hamowanie metabolizmu midazolamu
prowadzi do zwiększenia stężenia w osoczu oraz do nasilenia dzia-
łania (przykłady leków indukujących i hamujących cytochrom
P450 znajdują się na str. 278).
Dostępny jest specyficzny antagonista - flumazenil (str. 111).
Niewydolność krążenia: znaczące obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi.
Niewydolność nerek: zwiększona wrażliwość ośrodkowego układu
nerwowego.
Nie ma konieczności modyfikacji dawki podczas leczenia nerkoza-
stępczego, jednak aktywny metabolit może ulegać kumulacji w nie-
wydolności nerek, dlatego należy uważać na przedłużającą się
sedację po odstawieniu midazolamu.
194
MILRYNON
Selektywny inhibitor fosfodiesterazy III powodujący zwiększenie

pojemności minutowej serca i obniżenie ciśnienia zaklinowania
w kapilarach płucnych oraz obwodowego oporu naczyniowego bez
znaczącego wzrostu częstotliwości pracy serca czy zwiększenia za-
potrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Podanie leku skutkuje
niewielkim zwiększeniem przewodzenia przez węzeł przedsionko-
wo-komorowy, może także przyspieszać częstotliwość rytmu ko-
mór w niekontrolowanym migotaniu i trzepotaniu przedsionków.
wskazania
Ciężka zastoinowa niewydolność krążenia.
MILRYNON
Przeciwwskazania
Ciężka stenoza zastawki aorty lub zastawki pnia płucnego (znaczne
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi).
Kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu (znacz-
ne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 50 ug/kg mc.; dawka wysycająca podawana
w ciągu 10 min, potem utrzymywać 0,375-0,75 ug/kg mc./min,
aby uzyskać najlepszy efekt hemodynamiczny.
Wymaga bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi.
Korekta dawki powinna być oparta na odpowiedzi hemodyna-
micznej.
milrynonu (1 mg/ml).
Należy rozcieńczyć 10 ml roztworu z 40 ml 0,9% chlorku sodu
lub 5% glukozą, by uzyskać roztwór milrynonu zawierający
200 ug/ml.
Dawka (μg/kg mc./min) Szybkość wlewu (ml/kg mc./h)
01375 0111
014 0112
015 0115
016 0118
017 0121
0175 0122
Maksymalna dawka dobowa: 1113 mg/kg mc. 195
U pacjentów z upośledzoną czynnością nerek:
Klirens kreatyniny (ml/min) Dawka (μg/kg mc./min)
20-50 0128-0143
< 10-20 0123-0128
< 10 012-0123
Jak nie stosować milrynonu

Nie podawać do tej samej linii dożylnej co furosemid i bumetanid
(wytrącanie się leku).
MILRYNON
Zaburzenia rytmu.
Uwagi
Ostrożnie w niekontrolowanym migotaniu i trzepotaniu przedsion-
ków.
zastępczego.
196
MORFINA
Morfina jest standardowym opioidem, do którego porównywane są

wszystkie pochodne. Pozostaje użyteczna w terapii silnego, ostrego
bólu. Szczyt działania leku po podaniu w dożylnym bolusie wystę-
puje po 15 min. Czas działania wynosi 2-3 h. Eliminacja morfiny
zachodzi przy udziale zarówno wątroby, jak i nerek, ale substancja
ta metabolizowana jest głównie w wątrobie. Jeden z głównych
metabolitów, glukuronid 6 morfiny, także ma właściwości silnego
agonisty receptorów opioidowych i może się kumulować w niewy-
dolności nerek.
wskazania
Znoszenie silnego bólu.
MORFINA
Ułatwianie mechanicznej wentylacji.
Ostra niewydolność lewokomorowa serca - znoszenie lęku i roz-
kurcz naczyń.
Przeciwwskazania
Ból w przebiegu kolki żółciowej.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 2,5 mg co 15 min, w zależności od potrzeby.
Rozcieńczyć w 0,9% chlorku sodu lub w 5% glukozie.
Wstrzymać lub zmniejszać szybkość wlewu każdego dnia i roz-
poczynać go ponownie, gdy pojawią się pierwsze objawy dys-
komfortu. Brak codziennego szacowania zapotrzebowania może
skutkować przedawkowaniem i trudnością w odzwyczajeniu pa-
cjenta od wentylacji mechanicznej.
z Jeśli pacjent jest przytomny, najlepszą metodą jest zastosowa-
nie pompy, której przepływ sam może kontrolować (PCAS -
patient controlled analgesia system): 50 mg dopełnić do 50 ml
0,9% chlorkiem sodu; dożylnie w bolusie 1 mg; czas blokady
- 3-10 min.
Jak nie stosować morfiny
Nie łączyć z częściowym agonistą receptorów opioidowych, np.
z buprenorfiną (zmniejszanie siły działania).
197
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz częstoskurcz.
Zmniejszona motoryka jelit.
Zaparcia.
Retencja moczu.
Uwolnienie histaminy.
Rozwój tolerancji.
Obrzęk płuc.
Uwagi
MORFINA
Nasilony i wydłużony efekt u pacjentów z niewydolnością nerek,
osób starszych oraz u pacjentów z hipowolemią oraz w hipotermii.
Nasilone działanie sedatywne i depresja oddechowa przez interak-
cje z:
z benzodiazepinami,
U chorych po urazach czaszkowo-mózgowych oraz u pacjentów

neurochirurgicznych (może nasilać wzrost ciśnienia śródczaszko-
wego w wyniku podwyższonego PaCO 2).
sedatywny.
Niewydolność układu oddechowego: nasilenie depresji oddecho-
wej.
Niewydolność wątroby: może powodować nagłe pojawienie się
śpiączki.
nerwowego, kumulacja glukuronidu 6 morfiny.
Usuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej; dawki jak przy
klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. zastosować dawkę mniejszą
niż standardowa, np. 2,5-5 mg. Usuwana podczas hemodializy;
dawki jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj. zastosować
dawkę mniejszą niż standardowa, np. 1,25-2,5 mg, i zwiększyć od-
198 stępy pomiędzy dawkami. Nieusuwana podczas dializy otrzewno-
wej; dawkowanie jak w hemodializie. Glukuronid 6 morfiny
kumuluje się u pacjentów z niewydolnością nerek. Miareczkować
dawkę, opierając się na odpowiedzi organizmu, np. używając skal
oceny głębokości sedacji lub nasilenia bólu.
MORFINA
199
MYKAFUNGINA (Mycamine)
Mykafungina (Mycamine) jest echinokandyną podobną do kaspo-

funginy, a także anidulafunginy. Jest aktywna w stosunku do wielu
gatunków Candida powodujących inwazyjną kandydozę, włącznie
z Candida krusei i Candida glabrata. W porównaniu z kaspofungi-
ną charakteryzuje się prostszym schematem dawkowania (brak
dawki wysycającej), możliwością przechowywania w temperaturze
pokojowej, bardziej specyficznymi wskazaniami klinicznymi oraz
mniejszą liczbą interakcji z innymi lekami.
wskazania
Kandydoza inwazyjna.
Kandydoza przełyku.
Profilaktyka infekcji Candida u pacjentów z neutropenią.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na echinokandyny.
Dawkowanie
Kandydoza inwazyjna:
z Wlew dożylny: 100 mg raz na dobę podawane w ciągu 1 h (przy
braku adekwatnej odpowiedzi można zwiększyć dawkę do
200 mg na dobę) przez co najmniej 14 dni.
Masa ciała < 40 kg: 2 mg/kg mc. raz na dobę podawane przez
1 h (przy braku adekwatnej odpowiedzi zwiększyć do 4 mg/kg
mc. raz na dobę).
Kandydoza przełyku:
z Wlew dożylny: 150 mg raz na dobę podawane w ciągu 1 h co
najmniej przez tydzień po ustąpieniu infekcji.
Masa ciała < 40 kg: 3 mg/kg mc. raz na dobę podawane w ciągu 1 h.
Profilaktyka zakażenia Candida u pacjentów z neutropenią:
z Wlew dożylny: 50 mg raz na dobę podawane w ciągu 1 h przez
co najmniej tydzień po normalizacji liczby granulocytów obo-
jętnochłonnych.
Masa ciała < 40 kg: 1 mg/kg mc. raz na dobę podawany w ciągu 1 h.
Rozpuścić zawartość każdej fiolki w 5 ml 0,9% chlorku sodu lub
5% glukozie i delikatnie obrócić fiolki bez potrząsania. Rozpusz-
czony roztwór dodać do 100 ml 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy.
Chronić przed działaniem światła.
200
Dostępna w 50- i 100-miligramowych fiolkach.
Jak nie stosować mykafunginy
Nie podawać pacjentom z nietolerancją galaktozy.
Nie stosować u chorych z ciężką niewydolnością wątroby.
Bóle głowy.
Biegunka, nudności, wymioty.
Leukopenia, neutropenia, niedokrwistość i małopłytkowość.
Zwiększone stężenie kreatyniny.
Hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia.
Wysypka.
Świąd.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z niewydolnością wątroby (podwyższone
próby wątrobowe).
Ciąża i karmienie piersią.
Niewydolność nerek: nie ma potrzeby dostosowywania dawki ze
względu na minimalne wydalanie przez nerki.
Niewydolność wątroby: unikać stosowania przy ciężkiej niewydol-
ności.
Usunięcie leku podczas dializy jest mało prawdopodobne, dlatego
nie ma konieczności modyfikacji dawki.
201
NALOKSON
Specyficzny antagonista receptorów opioidowych. Czas połowicz-

nego rozpadu leku wynosi 60-90 min, czas działania - 30-45 min.
wskazania
Odwracanie działań niepożądanych opioidów - depresji oddecho-
wej, sedacji, świądu oraz retencji moczu.
Jako narzędzie diagnostyczne przy podejrzeniu zatrucia opioidami
u nieprzytomnych pacjentów.
Przeciwwskazania
Pacjenci fizycznie uzależnieni od opioidów.
NALOKSON
Dawkowanie
W przedawkowaniu opioidów:
z 200 ug w bolusie dożylnym; powtarzać co 2-3 min aż do uzy-
skania pożądanej odpowiedzi, do dawki całkowitej 2 mg.
U chorych z niewydolnością nerek oraz u pacjentów, którzy przyję-
li długo działające opioidy (np. MST), może być konieczne zastoso-
wanie ciągłego wlewu dożylnego.
Znoszenie świądu wywołanego opioidami w blokadach central-
nych:
z Rozcieńczyć 200 ug w 10 ml wody do wstrzyknięć. Podawać
w 20-mikrogramowym bolusie co 5 min aż do ustąpienia objawów.
Uważnie miareczkować dawkę u pacjentów po zabiegu operacyj-
nym, aby uniknąć nagłego nawrotu silnego bólu.
Jak nie stosować naloksonu
Nie podawać dużych dawek w krótkim czasie.
Uwagi
Objawy odstawienia mogą wystąpić u pacjentów uzależnionych lub
długotrwale leczonych opioidami.
U pacjentów po zabiegu operacyjnym - nawrót bólu, poważne
zaburzenia hemodynamiczne (nadciśnienie tętnicze, częstoskurcz
komorowy, migotanie komór, obrzęk płuc).
202 Niewydolność wątroby: zwolniona eliminacja.
NEOSTYGMINA
Neostygmina jest inhibitorem acetylocholinesterazy, którego zasto-

sowanie prowadzi do wydłużenia działania acetylocholiny. Powo-
duje to nasilenie wpływu układu przywspółczulnego na przewód
pokarmowy i zwiększenie jego motoryki. Przed podaniem leku
w ostrej pseudoniedrożności okrężnicy należy wykluczyć organicz-
ną niedrożność jelit, nie powinno się bowiem stosować neostygmi-
ny po niedawnym wykonaniu zespolenia jelitowego (Ponec R.J.
i wsp.: N. Eng. J. Med., 1999, 341, 137-141). Pseudoniedrożność
okrężnicy charakteryzuje się masywnym rozdęciem okrężnicy przy
braku mechanicznej przeszkody, może się rozwijać po operacjach
NEOSTYGMINA
lub w przebiegu poważnych schorzeń. W większości przypadków
skuteczne jest leczenie zachowawcze. U pacjentów, którzy nie od-
powiadają na leczenie zachowawcze, często przeprowadza się de-
kompresję okrężnicy, aby zapobiec niedokrwieniu i perforacji jelita.
W niektórych przypadkach kolonoskopia nie daje należnego efektu,
prowadząc do powikłań, takich jak perforacja.
wskazania
Pseudoniedrożność okrężnicy (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Mechaniczna niedrożność jelit.
Niedrożność dróg moczowych.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 2,5 mg; jeśli brak odpowiedzi, powtórzyć
dawkę po 3 h.
Monitorowanie: EKG (może zajść potrzeba zastosowania atro-
piny lub innych leków antycholinergicznych, żeby przeciwdzia-
łać objawowej bradykardii).
Jak nie stosować neostygminy
Nie powinna być podawana po niedawnym zespoleniu jelit.
Zwiększona potliwość.
Zwiększone wydzielanie śliny.
Kolkowe bóle brzucha.
Biegunka.
Bradykardia. 203
Wymienione objawy muskarynowe są antagonizowane przez atro-
pinę.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z astmą oskrzelową.
zastępczego.
NEOSTYGMINA
204
NIMODYPINA
Lek blokujący kanały wapniowe z efektem rozszerzenia mięśni

gładkich, szczególnie w naczyniach mózgowych. Jego zastosowa-
nie jest ograniczone do prewencji skurczu naczyniowego po krwa-
wieniu podpajęczynówkowym. Nimodypina podawana jest
w połączeniu z tzw. potrójnym H - hipertensją, hiperwolemią i he-
modylucją do wartości hematokrytu 30-33.
wskazania
Krwawienie podpajęczynówkowe.
Dawkowanie
NIMODYPINA
z Wlew dożylny: 1 mg/h; zwiększać do 2 mg/h, jeśli nie nastąpi
duże obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Jeżeli masa ciała < 70 kg lub ciśnienie tętnicze krwi jest niesta-
bilne, rozpoczynać od 0,5 mg/h.
Dostępny jako gotowy roztwór. Nie rozcieńczać. Stosować we
wlewie kroplowym 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy o szyb-
kości 40 ml/h przez dostęp centralny.
Podawać przez 5-14 dni.
Używać tylko polietylenowych lub polipropylenowych zesta-
wów do przetoczeń.
Chronić przed działaniem światła.
10 mg w 50-mililitrowych fiolkach (0,02%):
0,5 mg/h = 2,5 ml/h.
1 mg/h = 5 ml/h.
2 mg/h = 10 ml/h.
z Doustnie (profilaktyka): 60 mg co 4 h przez 21 dni.
Jak nie stosować nimodypiny

Unikać zestawów do przetoczeń z PCV.
Nie podawać do wkłucia obwodowego.
Nie stosować jednocześnie we wlewie dożylnym i w tabletkach.
Unikać równoczesnego podawania blokerów kanałów wapnio-
wych, β-blokerów oraz leków o działaniu nefrotoksycznym.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (rozszerzenie naczyń).
Przemijające podwyższenie prób wątrobowych przy podawaniu do-
żylnym.
205
Uwagi
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi - może utrudniać uzyskanie
efektu z powodu spadku perfuzji mózgowej.
Ostrożnie przy obrzęku mózgu lub dużym wzroście ciśnienia śród-
czaszkowego.
NIMODYPINA
206
NORADRENALINA (NOREPINEFRYNA)
Noradrenalina charakteryzuje się silniejszym wpływem na recepto-

ry 01 niż β1, podnosi ciśnienie poprzez zwiększanie systemowego
oporu naczyniowego. Zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowe-
go na tlen, nie powodując wzrostu przepływu krwi przez tętnice
wieńcowe. Zmniejsza przepływ krwi przez wątrobę, nerki i mię-
śnie, jednak we wstrząsie septycznym może zwiększać przepływ
krwi przez nerki oraz wpływać na wzrost produkcji moczu poprzez
zwiększenie ciśnienia perfuzji. Ostra przednerkowa niewydolność
nerek spowodowana niewystarczającą perfuzją jest częstą postacią
niewydolności nerek występującą na oddziałach intensywnej tera-
pii. Po uzupełnieniu objętości płynu wewnątrznaczyniowego po-
winno się dążyć do uzyskania średniego ciśnienia tętniczego krwi
na poziomie pozwalającym zachować ciśnienie perfuzyjne nerek, tj.
powyżej 65 mmHg (lub wyżej u pacjentów, u których wcześniej
występowało nadciśnienie tętnicze).
wskazania
Wstrząs septyczny z niskim systemowym oporem naczyniowym.
Przeciwwskazania
Wstrząs hipowolemiczny.
Ostre niedokrwienie mięśnia sercowego lub zawał mięśnia serco-
wego.
Dawkowanie
z Zakres dawek standardowych: 0,01-0,4 ug/kg mc./min we wle-
wie dożylnym przez cewnik założony do żyły głównej.
Należy rozpoczynać od dawek większych niż zamierzone, aby
szybciej uzyskać wzrost ciśnienia; następnie powinno się zredu-
kować szybkość wlewu.
4 mg dopełnić do 50 ml 5% glukozą (otrzymuje się roztwór
80 ug/ml).
207
Tabela dawek:

ciała (kg) 0,02 0,05 0,1 0,15 0,2
50 018 119 318 516 715
60 019 213 415 618 9
70 111 216 513 719 1015
80 112 3 6 9 12
90 114 314 618 1011 1315

100 115 318 715 1113 15
110 117 411 813 1214 1615
120 118 415 9 1315 18
Jak nie stosować noradrenaliny

Bez możliwości monitorowania hemodynamicznego.
Nie podawać do wkłucia obwodowego (ryzyko wynaczynienia).
Bradykardia.
Nadciśnienie.
Uwagi
Ostrożnie w nadciśnieniu tętniczym.
Ostrożnie w chorobie serca.
W przypadku wynaczynienia noradrenaliny należy wstrzyknąć
w niedokrwioną okolicę (za pomocą igły o średnicy 23 G) fentola-
minę w dawce 10 mg w 15 ml 0,9% chlorku sodu.
208
NYSTATYNA
Nystatyna jest polienowym lekiem przeciwgrzybiczym, który nie

wchłania się z przewodu pokarmowego i jest zbyt toksyczny do po-
dawania dożylnego.
wskazania
Infekcje jamy ustnej wywołane przez Candida.
Supresja przenikania Candida przez ścianę jelita.
Miejscowe leczenie infekcji narządów płciowych wywołanych
przez Candida.
Dawkowanie
Kandydoza jamy ustnej:
NYSTATYNA
z 1 ml (100 000 j.) co 6 h; pozostawić do rozpuszczenia w jamie
ustnej.
Profilaktyka:
z Doustnie: 1 000 000 j. raz na dobę.
Jak nie stosować nystatyny

Nie podawać dożylnie - zbyt toksyczna.
Wysypka.
Podrażnienie jamy ustnej.
209
OKTREOTYD
Oktreotyd jest analogiem somatostatyny stosowanym w celu zno-

szenia objawów związanych z rakowiakiem oraz w akromegalii.
Leku można także używać w prewencji powikłań po operacji trzust-
ki. U pacjentów poddanych tego typu zabiegom podawanie oktre-
otydu w okresie około- i pooperacyjnym zmniejsza częstość
występowania typowych powikłań pooperacyjnych (np. przetok
trzustkowych, ropni i następczej posocznicy czy ostrego poopera-
cyjnego zapalenia trzustki). Oktreotyd ma hamujący wpływ na mo-
torykę pęcherzyka żółciowego, wydzielanie kwasów żółciowych
oraz wypływ żółci. Istnieje potwierdzony związek między długo-
OKTREOTYD
trwałym stosowaniem leku a tworzeniem się złogów żółciowych.
wskazania
Zapobieganie powikłaniom po operacjach trzustki.
Wyciek treści trzustkowej (brak rejestracji).
Krwotok z żylaków przełyku (lek drugiego rzutu po terlipresynie).
Dawkowanie
Zapobieganie powikłaniom po operacjach trzustki:
z Podskórnie lub dożylnie: 100 ug co 8 h przez 7 dni, rozpoczyna-
jąc w dniu operacji co najmniej na 1 h przed laparotomią.
Wyciek treści trzustkowej:
z Podskórnie lub dożylnie: 100-200 ug co 8 h.
Aby zmniejszyć ból oraz podrażnienie podczas wstrzyknięcia, nale-

ży odczekać, aż roztwór osiągnie temperaturę pokojową, i zmieniać
miejsca wkłucia.
Dawka do podania dożylnego powinna być rozcieńczona w 5 ml
0,9% chlorku sodu.
Dostępny w ampułkach w stężeniach 50, 100 i 500 ug/ml. Dla da-
wek > 200 ug podawanych podskórnie używać roztworu o stężeniu
500 ug/ml w celu zmniejszenia bólu spowodowanego objętością
leku.
Krwotok z żylaków przełyku (brak rejestracji):
z Podawać tylko wtedy, kiedy terlipresyna jest przeciwwskazana
(np. zmiany niedokrwienne w EKG). Rozpocząć od 100 ug do-
żylnie, a następnie zastosować ciągły wlew 50 ug/h; utrzymy-
wać go przez 24 h po opaskowaniu żylaków. Następnie
210 zmniejszyć dawkę do 25 ug/h na 12 h, po czym odstawić.
Żeby przygotować roztwór, należy rozcieńczyć zawartość pię-
ciu 100 ug ampułek z 50 ml 0,9% chlorku sodu (otrzymuje się
roztwór o stężeniu 10 ug/ml).
50 ug/h = 5 ml/h; 25 ug/h = 2,5 ml/h.
Rozcieńczać w proporcjach objętościowych nie mniejszych niż
1:1 i nie większych niż 1:9.
Przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8°C.
Jak nie stosować oktreotydu
Nie odstawiać nagle (kolka żółciowa i zapalenie trzustki).
Nie zaleca się rozcieńczania w roztworach zawierających glukozę.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, ból brzucha,
OKTREOTYD
wzdęcia i biegunka).
Ból w miejscu iniekcji oraz jego podrażnienie (odczekać, aż roz-
twór osiągnie temperaturę pokojową, i zmieniać miejsca wkłucia).
Przy długotrwałym stosowaniu formowanie się złogów żółci.
Uwagi
Ostrożnie przy guzie przysadki mózgowej wydzielającym hormon
wzrostu (guz może się powiększać).
Ostrożnie przy insulinoma (hipoglikemia).
Może redukować zapotrzebowanie na insulinę i doustne leki prze-
ciwcukrzycowe w cukrzycy.
211
OMEPRAZOL
Omeprazol jest inhibitorem pompy protonowej, który hamuje wy-

dzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe żołądka. Po-
dawany dożylnie przez 72 h po endoskopowym leczeniu
krwawiącego owrzodzenia zmniejsza ryzyko powtórnego krwawie-
nia (N. Eng. J. Med., 2000, 343, 310-316). Inhibitory pompy proto-
nowej są w wielu przypadkach stosowane na oddziałach intensywnej
terapii zbyt często, pojawiają się doniesienia łączące podawanie
tych leków z zakażeniami Clostridium difficile (Dial S. i wsp.:
CMAJ, 2004, 171, 33-38).
wskazania
OMEPRAZOL
Krwawiące owrzodzenie trawienne po leczeniu endoskopowym
(brak rejestracji).
Kontynuacja terapii inhibitorem pompy protonowej, jeżeli nie ma
możliwości podawania leku doustnie lub do sondy nosowo-żołąd-
kowej.
Dawkowanie
Krwawiące owrzodzenie trawienne po leczeniu endoskopowym:
z Dożylnie: dawka wysycająca 80 mg podawana w ciągu 1 h, na-
stępnie ciągły wlew dożylny 8 mg/h przez 72 h.
Rozpuszczać w 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozie.
Porównaj dodatek G.
kowej:
z Dożylnie w bolusie: 40 mg raz na dobę. Rozpuścić zawartość
40-miligramowej fiolki w dołączonym rozpuszczalniku i podać
w czasie 5 min.
Eradykacja Helicobacter pylori:
z Zobacz: metronidazol.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, ból brzucha,
biegunka i zaparcia).
Parestezje.
Pobudzenie.
212
Zaburzenia czynności wątroby.
Hiponatremia.
Rzadko leukopenia i małopłytkowość.
Uwagi
Ostrożnie przy ciężkiej chorobie wątroby (ryzyko encefalopatii).
Ostrożnie w ciąży (toksyczna w badaniach na zwierzętach).
Może maskować objawy raka żołądka.
Może nasilać działanie warfaryny - konieczne monitorowanie INR.
Może zwiększać stężenie fenytoiny we krwi.
Może zmniejszać efektywność działania klopidogrelu.
OMEPRAZOL
213
ONDANSETRON
Specyficzny antagonista receptorów 5-HT 3.

wskazania
Nasilone pooperacyjne nudności i wymioty.
Wymioty w przebiegu chemioterapii.
Dawkowanie
Nasilone pooperacyjne nudności i wymioty:
z Dożylnie w bolusie: 4 mg w ciągu 3-5 min, w razie potrzeby co
8 h. Można podwoić dawkę.
ONDANSETRON
Chemioterapia:
z Dożylnie w bolusie: 8 mg w ciągu 3-5 min, następnie 2 dawki
po 8 mg co 2-4 h lub ciągły wlew dożylny 1 mg/h utrzymywany
do 24 h.
Przygotowanie roztworu: 24 mg ondansetronu dopełnić 48 ml 0,9%
chlorku sodu lub 5% glukozą.
Szybkość wlewu: 2 ml/h.
Bóle głowy.
Zaparcia.
Przejściowy wzrost aktywności enzymów wątrobowych.
Uwagi
Niewydolność wątroby: zwolniony klirens (średnio ciężka i ciężka
choroba wątroby - nie więcej niż 8 mg na dobę).
214
PABRINEX IVHP
(dożylny, o wysokiej aktywności)
PABRINEX IVHP (dożylny, o wysokiej aktywności)

Encefalopatia Wernickego może być trudna do rozpoznania, a kon-
sekwencje pozostawienia jej bez leczenia są poważne. Pabrinex jest
połączeniem rozpuszczalnych w wodzie witamin B i C stosowanym
pozajelitowo do szybkiego leczenia niedoboru lub zaburzeń wchła-
niania, szczególnie poalkoholowych. Ponieważ tiamina nie jest za-
rejestrowana jako produkt do użycia pozajelitowego, Pabrinex jest
często podawany w celu leczenia i zapobiegania encefalopatii
Wernickego. Alternatywnie można zastosować niezarejestrowaną
tiaminę. Pabrinex IVHP jest dostarczany w 2 ampułkach o następu-
jącym składzie:
z Ampułka nr 1 (5 ml):
Chlorowodorek tiaminy (witamina B1): 250 mg.
Ryboflawina (witamina B2): 4 mg.
Chlorowodorek pirydoksyny (witamina B6): 50 mg.
z Ampułka nr 2 (5 ml):
Kwas askorbinowy (witamina C): 500 mg.
Nikotynamid (witamina B3): 160 mg.
Bezwodna glukoza: 1000 mg.
Dostępny jest także zestaw ampułek o pojemności 10 ml zawierają-
cych podwójne dawki. Dawki wymienione w tym opracowaniu
odnoszą się do ampułek o pojemności 5 ml.
wskazania
Leczenie i zapobieganie encefalopatii Wernickego.
Grupy ryzyka:
z Osoby nadużywające alkoholu.
z Zaburzenia żywieniowe.
z Długotrwałe żywienie pozajelitowe.
z Niepowściągliwe wymioty ciężarnych.
z Dializa.
Dawkowanie
Przygotowanie: nabrać zawartość obu ampułek do strzykawki
i zamieszać. Dodać do 50-100 ml 0,9% chlorku sodu i podawać
w czasie 30 min.
Przy niedoborze tiaminy Pabrinex powinien być podany przed
dożylną glukozą, ponieważ może ona nasilać objawy i zwiększać
zapotrzebowanie na tiaminę. 215
Zapobieganie encefalopatii Wernickego:
z Jeden zestaw 5-mililitrowych ampułek raz lub 2 razy dziennie
PABRINEX IVHP (dożylny, o wysokiej aktywności)

przez 3-5 dni.
Leczenie encefalopatii Wernickego:
z 2 zestawy 5-mililitrowych ampułek co 8 h przez 3 dni. Jeśli nie
ma odpowiedzi, przerwać leczenie. Jeżeli pacjent reaguje,
zmniejszyć dawkę o połowę i utrzymywać tak długo, jak obser-
wuje się poprawę. Kiedy kuracja preparatem Pabrinex zostanie
zakończona, podawać doustną tiaminę w dawce 50-100 mg co
8 h oraz 1-2 tabletki multiwitaminowe raz na dobę do końca
pobytu na oddziale. W przypadkach poważnego niedoboru wita-
min z grupy B podawać 1-2 tabletki mieszaniny witamin B co
8 h. Korzystna może się okazać także krótka kuracja kwasem
foliowym.
Jak nie stosować preparatu Pabrinex
Nie mylić preparatu do podawania domięśniowego z dożylnym (do-
tyczy zarówno 5-, jak i 10-mililitrowych ampułek).
Czasami obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, łagodne parestezje.
Uwagi
Rzadko wstrząs anafilaktyczny.
216
PANKURONIUM
Niedepolaryzujący lek zwiotczający mięśnie poprzecznie prążko-

wane o długim czasie działania (1-2 h). W większości wydalany
przez nerki w postaci niezmienionej. Powoduje 20% wzrost często-
tliwości pracy serca i ciśnienia tętniczego krwi. Może być dobrym
wyborem u pacjentów z niskim ciśnieniem tętniczym krwi, jednak
powodowany przez lek częstoskurcz bywa niepożądany w przypad-
kach, w których występuje od początku, np. w hipowolemii czy
wstrząsie septycznym.
wskazania
Pacjenci, u których pożądane jest długotrwałe zwiotczenie mięśni,
np. trudny do opanowania stan astmatyczny.
PANKURONIUM
Przeciwwskazania
Ułatwienie intubacji u pacjentów z dużym ryzykiem zachłyśnięcia.
Niewydolność wątroby i nerek (wydłużone zwiotczenie mięśni).
Znacznego stopnia zaniki mięśniowe.
Tężec (efekt sympatykomimetyczny).
Dawkowanie
z Dawka początkowa: 50-100 ug/kg mc. w bolusie dożylnym.
z Dawka podtrzymująca: 20 ug/kg mc. co 1-2 h.
Monitorować za pomocą stymulatora nerwów obwodowych.

Jak nie stosować pankuronium
Nie stosować do szybkiej indukcji.
Nie podawać pacjentom przytomnym.
Nie powinien być stosowany przez osoby nieprzeszkolone w zakre-
sie intubacji tchawicy.
Częstoskurcz i nadciśnienie.
Wydłużone działanie (zaniki mięśniowe).
Uwagi
Uwaga na rozłączenie się elementów układu oddechowego.
Wydłużone stosowanie (nie stosować przy zanikach mięśniowych).
Niewydolność wątroby: wydłużone zwiotczenie mięśni.
Niewydolność nerek: wydłużone zwiotczenie mięśni.
zastępczego. 217
PANTOPRAZOL
Pantoprazol jest inhibitorem pompy protonowej podobnym do

omeprazolu. Forma pozajelitowa może być alternatywą dla ome-
prazolu. Inhibitory pompy protonowej są w wielu przypadkach sto-
sowane na oddziałach intensywnej terapii zbyt często, pojawiają się
doniesienia łączące podawanie tych leków z zakażeniami Clostri-
dium difficile (Dial S. i wsp.: CMAJ, 2004, 171, 33-38).
wskazania
Krwawiące owrzodzenie trawienne po leczeniu endoskopowym
(brak rejestracji).
PANTOPRAZOL
kowej.
Dawkowanie
Krwawiące owrzodzenie trawienne po leczeniu endoskopowym:
z Dożylnie: dawka wstępna 80 mg podawana w ciągu 1 h, następ-
nie ciągły wlew dożylny 8 mg/h przez 72 h.
Rozpuszczać w 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozie.
kowej:
z Dożylnie: 40 mg raz na dobę. Rozpuścić 40 mg w 10 ml 0,9%
chlorku sodu, podawać wolno w bolusie. Alternatywnie można
dodać do 100-mililitrowego worka 0,9% chlorku sodu lub 5%
glukozy i podawać w ciągu 15 min albo jako ciągły wlew dożyl-
ny (brak rejestracji).
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (ból brzucha, biegunka, wzdęcia
i zaparcia).
Bóle głowy.
Pobudzenie.
Zaburzenia czynności wątroby.
Rzadko leukopenia oraz małopłytkowość.
Uwagi
Ostrożnie przy ciężkiej chorobie wątroby (ryzyko encefalopatii).
218 Ostrożnie w ciąży (toksyczny w badaniach na zwierzętach).
Może maskować objawy raka żołądka.
Bywa, że nasila działanie warfaryny - konieczne monitorowanie
INR.
Może zmniejszać efektywność działania klopidogrelu.
Niewydolność wątroby: zmniejszyć dawkę z 40 na 20 mg.
Niewydolność nerek: nie ma potrzeby zmiany dawki.
PANTOPRAZOL
219
PARACETAMOL
Efektywność działania pojedynczej dawki dożylnej paracetamolu

w leczeniu bólu pooperacyjnego została potwierdzona w wielu ba-
daniach. Stężenia w osoczu po podaniu leku w postaci dożylnej są
bardziej przewidywalne, a siła działania niewiele mniejsza niż
w przypadku standardowej dawki morfiny lub NLPZ. Mechanizm
działania pozostaje nieznany (w odróżnieniu od morfiny czy NLPZ),
ponieważ paracetamol nie ma znanych endogennych miejsc wiąza-
nia i nie hamuje aktywności obwodowej cyklooksygenazy w istot-
ny sposób. Pojawia się coraz więcej dowodów na ośrodkowy
mechanizm przeciwbólowego działania leku. Hipotezy obejmują
PARACETAMOL
hamowanie COX-2 w ośrodkowym układzie nerwowym, hamowa-
nie hipotetycznej ośrodkowej cyklooksygenazy „COX-3” selek-
tywnie wrażliwej na paracetamol oraz modulację zstępujących
szlaków serotoninergicznych. Dowiedziono także, że paracetamol
blokuje produkcję prostaglandyn na poziomie transkrypcji komór-
kowej, niezależnie od aktywności cyklooksygenazy.
Dostępność dożylnego preparatu paracetamolu (Perfalgan) zwięk-
szy i rozszerzy zastosowanie tego leku jako podstawowego składni-
ka multimodalnej terapii przeciwbólowej oraz u krytycznie chorych
pacjentów bez możliwości absorpcji jelitowej.
wskazania
Ból lekki do średniego.
Gorączka.
Dawkowanie
z Doustnie lub doodbytniczo: 0,5-1 g co 4-6 h; maksymalna daw-
ka dobowa - 4 g.
z Wlew dożylny: 1 g (100 ml) podawany w ciągu 15 min co 4-6 h;
maksymalna dawka dobowa - 4 g.
Jak nie stosować paracetamolu
Nie przekraczać dawki 4 g na dobę.
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi przy stosowaniu formy pozaje-
litowej.
Uszkodzenie wątroby przy przedawkowaniu.
220
Uwagi
Ostrożnie w upośledzeniu czynności wątroby.
Ostrożnie w zależności alkoholowej.
Niewydolność wątroby: unikać dużych dawek (toksyczność zależ-
na od dawki).
Niewydolność nerek: zwiększyć odstęp czasowy między kolejnymi
wlewami dożylnymi do 8 h, jeśli klirens kreatyniny < 10 ml/min.
PARACETAMOL
221
PENTAMIDYNA
Izetionian pentamidyny podawany dożylnie jest alternatywą dla pa-

cjentów z ciężkim pneumocystozowym zapaleniem płuc, którzy nie
tolerują ko-trymoksazolu lub u których okazał się on nieskuteczny.
Pentamidyna jest lekiem toksycznym, dlatego stykający się z nią
personel powinien być odpowiednio zabezpieczony. W nebulizacji
może być używana zarówno w lekkich przypadkach choroby, jak
i w profilaktyce. Cienkościenne torbiele zawierające powietrze
(pneumatocele) oraz odma opłucnowa obserwowane są zwykle
u chorych otrzymujących pentamidynę profilaktycznie w nebuliza-
cji. Objawy niepożądane, niejednokrotnie poważne, występują czę-
PENTAMIDYNA
ściej przy zastosowaniu pentamidyny niż ko-trymoksazolu.
wskazania
Alternatywna terapia ciężkiego zapalenia płuc wywołanego przez
Pneumocystis carinii (zwanego obecnie Pneumocystis jirovecii).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 4 mg/kg mc. co 24 h przez co najmniej 14 dni.
Rozcieńczyć w 250 ml 5% glukozy, podawać przez 1-2 h.
Dawkowanie w upośledzeniu czynności nerek:
Klirens kreatyniny Przerwa między
Dawka (mg/kg mc.)
10-50 4 24
< 10 4 24 przez 7-10 dni1
następnie co drugi
dzień tak1 aby podać
minimalnie 14 dawek
Dowiedziono, że zastosowanie pomocniczo kortykosteroidu zwięk-

sza przeżycie. Steroid należy zacząć podawać w tym samym czasie
co pentamidynę, a wycofać przed zakończeniem terapii antybioty-
kowej: prednizolon doustnie 50-80 mg na dobę lub dożylny hydro-
kortyzon 100 mg co 6 h albo też dożylny deksametazon 8 mg co 6 h
bądź dożylny metyloprednizolon 1 g przez 5 dni, a następnie stop-
niowo zmniejszać dawkę. Całkowity czas leczenia wynosi 21 dni.
Jak nie stosować pentamidyny
Podawanie w nebulizacji nie jest zalecane w ciężkich postaciach
222 choroby (obniżenie PaO2).
Równoczesne stosowanie pentamidyny i ko-trymoksazolu nie przy-
nosi korzyści i może zwiększyć częstość występowania poważnych
objawów niepożądanych.
Ostra niewydolność nerek (z reguły izolowane zwiększenie stężenia
kreatyniny w surowicy).
Leukopenia, małopłytkowość.
Znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi.
Hipoglikemia.
Zapalenie trzustki.
PENTAMIDYNA
Uwagi
Ostrożnie przy zaburzeniach obrazu krwi.
Ostrożnie przy niskim ciśnieniu tętniczym krwi.
Ostrożnie w upośledzeniu czynności nerek lub wątroby.
zastępczego.
223
PETYDYNA
Petydyna charakteryzuje się siłą działania przeciwbólowego równą

1
/10 morfiny. Wykazuje aktywność 2-4 h. Oddziałuje podobnie do
atropiny i rozluźnia mięśnie gładkie. Główny metabolit leku - nor-
petydyna - może wywoływać drgawki. Bywa, że u pacjentów z nie-
wydolnością nerek po zastosowaniu wlewu dożylnego ulega
kumulacji i powoduje napady drgawkowe.
wskazania
Może być wskazana w kontrolowaniu bólu w zapaleniu trzustki wy-
wołanym kamicą żółciową oraz w leczeniu bólu pooperacyjnego po
zabiegach z zespoleniem jelitowym ze względu na to, że w mniej-
PETYDYNA
szym stopniu zwiększa ciśnienie w świetle jelita.
Powoduje uwalnianie mniejszej ilości histaminy i dlatego bywa
preferowana u pacjentów z astmą oskrzelową.
Przeciwwskazania
Równoczesne stosowanie inhibitorów MAO.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 10-50 mg, w zależności od potrzeby.
Czas działania: 2-3 h.
z Analgezja sterowana przez pacjenta: 600 mg w 60 ml 0,9%
chlorku sodu.
Dożylnie w bolusie: 10 mg; czas blokady - 5-10 min.
Jak nie stosować petydyny
Nie łączyć z częściowym agonistą receptorów opioidowych, np.
z buprenorfiną (zmniejszanie siły działania).
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz częstoskurcz.
Zmniejszona motoryka jelit.
Zaparcia.
Retencja moczu.
Uwolnienie histaminy.
Rozwój tolerancji.
224 Obrzęk płuc.
Uwagi
Nasilone działanie sedatywne i depresja oddechowa w przypadku
interakcji z:
z benzodiazepinami,
Unikać równoczesnego stosowania z inhibitorami MAO oraz poda-

wania przez 2 tygodnie po ich odstawieniu (wzrost ryzyka pobudze-
nia lub depresji ośrodkowego układu nerwowego - nadciśnienie,
hipertermia, drgawki i śpiączka).
Nie stosować u chorych po urazach czaszkowo-mózgowych oraz
u pacjentów neurochirurgicznych (może nasilać wzrost ciśnienia
śródczaszkowego jako rezultat podwyższonego PaCO 2).
PETYDYNA
sedatywny.
wej.
Niewydolność wątroby: może powodować nagłe pojawienie się
śpiączki (przedłużony i nasilony efekt sedatywny).
nerwowego, kumulacja norpetydyny.
zastępczego.
225
PIPERACYLINA Z TAZOBAKTAMEM
(Tazocin)
PIPERACYLINA Z TAZOBAKTAMEM (Tazocin)

Tazocin to połączenie piperacyliny (penicylina o szerokim spek-
trum działania) z tazobaktamem (inhibitor β-laktamaz). Lek jest
aktywny wobec wielu bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych
oraz beztlenowych. Może działać synergistycznie z aminoglikozy-
dami na Gram-ujemne bakterie, włącznie z Pseudomonas aerugino-
sa. Jest wrażliwy na chromosomalne β-laktamazy produkowane
przez Enterobacteriaceae, takie jak Enterobacter spp. i Citrobacter
spp., a także wykazuje zmienną skuteczność wobec bakterii produ-
kujących β-laktamazy o rozszerzonym spektrum (ESβL). Wydaje
się mieć mniejszą tendencję do wywoływania nadkażenia Clostri-
dium difficile w porównaniu z fluorochinolonami oraz cefalospory-
nami.
wskazania
Infekcje wewnątrzbrzuszne.
Zakażenia układu oddechowego, w szczególności szpitalne zapale-
nie płuc.
Ciężkie zakażenia górnych partii układu moczowego.
Leczenie empiryczne wielu ciężkich zakażeń wywołanych bakte-
riami o potencjalnej wrażliwości.
Gorączka neutropeniczna (zwykle w połączeniu z aminoglikozy-
dem).
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na penicyliny.
Dawkowanie
Rozpuścić 2,25 g w 10 ml wody do wstrzyknięć.
Rozpuścić 4,5 g w 20 ml wody do wstrzyknięć.
z Dożylnie w bolusie: 2,25-4,5 g co 6-8 h; podawać w ciągu 3-5
min.
z Wlew dożylny: rozcieńczyć przygotowany roztwór do co naj-
mniej 50 ml w 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozie; podawać
w czasie 20-30 min.
226
Dawkowanie przy upośledzonej czynności nerek:
Odstęp między
Zakażenie Dawka (g)
PIPERACYLINA Z TAZOBAKTAMEM (Tazocin)

dawkami (h)
Lekkie-średnio ciężkie 2125 8
Średnio ciężkie-ciężkie 415 6-8
Klirens kreatyniny Odstęp między

Dawka (g)
20-80 415 8
10-20 415 8-12
< 10 415 12
Jak nie stosować preparatu Tazocin

Nie podawać dokanałowo (ryzyko rozwoju encefalopatii).
Nie mieszać w tej samej strzykawce z aminoglikozydem (zmniej-
szenie skuteczności aminoglikozydu).
Biegunka.
Bóle mięśniowe, osłabienie siły mięśni.
Halucynacje.
Drgawki (duża dawka lub niewydolność nerek).
Uwagi
Z powodu dużej zawartości sodu (około 2 mmol/g) duże dawki
mogą powodować hipernatremię.
Nie ma potrzeby dalszej modyfikacji dawki podczas wysokoefek-
tywnej ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej. W przypadku metod o ni-
skiej efektywności zmniejszyć dawkę do 4,5 g co 12 h. Usuwany
podczas hemodializy: dawka 4,5 g co 12 h lub 2,25 g co 8 h. Dializa
otrzewnowa: niedializowany, dawka 4,5 g co 12 h lub 2,25 g co 8 h.
227
PIRYDOSTYGMINA (Mestinon)
Pirydostygmina jest inhibitorem acetylocholinesterazy prowadzą-

cym do wydłużenia działania acetylocholiny. Nasila to przekaźnic-
two nerwowo-mięśniowe mięśni zależnych i niezależnych od woli
w miastenii.
wskazania
Miastenia.
Przeciwwskazania
Mechaniczna niedrożność jelit.
Niedrożność dróg moczowych.
Dawkowanie
z Doustnie: 60-240 mg co 4-6 h (maksymalna dawka dobowa -
1,2 g).
Przy podawaniu relatywnie wysokich dawek może wystąpić ko-
nieczność dodatkowego zastosowania atropiny lub innego leku
przeciwcholinergicznego, aby przeciwdziałać objawom muskary-
nowym.
Jak nie stosować pirydostygminy
Podawanie dużych dawek może upośledzać przekaźnictwo nerwo-
wo-mięśniowe i wywołać przełom cholinergiczny, a w efekcie spo-
wodować blok depolaryzacyjny. Nie należy przekraczać dawki
720 mg na dobę.
Zwiększona potliwość.
Zwiększone wydzielanie śliny.
Biegunka.
Bradykardia.
Wymienione objawy muskarynowe są antagonizowane przez atro-
pinę.
Uwagi
228
zastępczego.
229
Niewydolność nerek: ryzyko hiperkaliemii.
Potas kumuluje się w niewydolności nerek. Usuwany jest przez he-
modializę, hemofiltrację lub dializę otrzewnową.
Leczyć hipokaliemię tylko na podstawie oznaczonego stężenia po-
tasu w osoczu.
POTAS (CHLOREK POTASU)

231
PROCHLORPERAZYNA
Fenotiazyna hamująca chemoreceptorową strefę wyzwalającą rdze-

nia przedłużonego.
wskazania
Przeciwwskazania
Choroba Parkinsona.
PROCHLORPERAZYNA
Dawkowanie
z Domięśniowo lub dożylnie: 12,5 mg co 6 h.
Lek nie jest zarejestrowany jako preparat dożylny.
z Doustnie lub do sondy nosowo-żołądkowej: ostry napad -
20 mg, następnie 10 mg po 2 h. Dawka podtrzymująca - 5-10 mg
co 8-12 h.
Senność.
Hipotonia ortostatyczna, częstoskurcz.
Objawy ze strony układu pozapiramidowego, szczególnie u dzieci,
osób starszych i mających wyniszczony organizm.
Uwagi
Równoczesne stosowanie leków o depresyjnym wpływie na ośrod-
kowy układ nerwowy - nasilona sedacja.
sedatywny.
Niewydolność wątroby: może spowodować nagłe wystąpienie
śpiączki.
Niewydolność nerek: zwiększa wrażliwość mózgu.
zastępczego.
232
PROPOFOL
Propofol to anestetyk dożylny używany do wprowadzenia do znie-

czulenia, który szybko stał się popularny jako lek sedatywny u kry-
tycznie chorych pacjentów. Jego najważniejsze zalety to szybki
początek działania i szybki powrót świadomości, nawet po wydłu-
żonym czasie podawania. 1% (10 mg/ml) i 2% (20 mg/ml) propofol
występuje w postaci emulsji tłuszczowej. Jeżeli pacjent otrzymuje
już dożylnie inne lipidy, należy zmniejszyć ich dawkę, korygując
o ilość tłuszczu przyjmowanego razem z propofolem: 1 ml 1% pro-
pofolu zawiera 0,1 g tłuszczu i 1 kcal.
Cremer O.L. i wsp. (The Lancet, 2001, 357, 117-118) sugerują
PROPOFOL
związek pomiędzy długotrwałym (> 2 dni) podawaniem wlewu pro-
pofolu w dużych dawkach (> 5 mg/kg mc./h) a niewydolnością ser-
ca u dorosłych z urazami czaszkowo-mózgowymi. U wszystkich
7 zmarłych pacjentów rozwinęła się kwasica metaboliczna, hiper-
kaliemia lub rabdomioliza. Znane są także wcześniejsze doniesienia
o występowaniu podobnych powikłań, wliczając w to hiperlipide-
mię i hepatomegalię, niektóre śmiertelne w skutkach, szczególnie
u dzieci, którym podawano propofol jako lek sedatywny na oddzia-
łach intensywnej terapii (MCA/CSM: Current Problems in Pharma-
covigilance, 1992, 34).
wskazania
Sedacja, szczególnie w celu odzwyczajania pacjenta od innych
środków sedatywnych.
Stan padaczkowy.
Przeciwwskazania
Nie stosować jako leku przeciwbólowego.
Nadwrażliwość na propofol, olej sojowy lub fosfolipidy jaja kurze-
go (żółtko jaja).
Sedacja dzieci do 16. rż. wentylowanych mechanicznie i podda-
nych intensywnej terapii.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 10-20 mg, stosownie do potrzeb.
z Wlew dożylny: do 4 mg/kg mc./h.
Miareczkować dawkę w celu osiągnięcia pożądanego poziomu

sedacji - codzienna kontrola.
Regularny pomiar stężenia trójglicerydów w surowicy. 233
Nie zawiera konserwantów - po 12 h preparat należy zutylizować.
Jak nie stosować propofolu
Nie podawać do tej samej linii żylnej co krew lub produkty krwio-
pochodne.
Nie przekraczać zakresu dawki zalecanej w celu wywołania sedacji
(do 4 mg/kg mc./h).
Bradykardia.
Bezdech.
Ból podczas wstrzyknięcia (zmniejszony przez dodatek 1 mg lido-
kainy na każde 10 mg propofolu).
PROPOFOL
Nadmierna podaż tłuszczu.
Drgawki i mioklonie.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z padaczką.
Ostrożnie u chorych z zaburzeniami lipidowymi (ryzyko przełado-
wania organizmu tłuszczami).
Ostrożnie przy alergii na jaja (większość pacjentów jest uczulona na
albuminy jaja kurzego, a nie na żółtko).
sedatywny.
Niewydolność serca: znaczny spadek ciśnienia tętniczego krwi.
234
PROTAMINA (SIARCZAN PROTAMINY)
Dostępna jako 1% roztwór siarczanu protaminy (10 mg/ml). Mimo

że jest stosowana w celu neutralizacji przeciwkrzepliwego działania
heparyny i heparyny drobnocząsteczkowej, używana w nadmiarze
PROTAMINA (SIARCZAN PROTAMINY)

sama ma właściwości przeciwzakrzepowe.
wskazania
Neutralizacja przeciwzakrzepowego działania heparyny i heparyny
drobnocząsteczkowej.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość.
Dawkowanie
Potrzebny jest 1 ml 1% roztworu protaminy (10 mg), aby zneutrali-
zować działanie 1000 j. heparyny podanej w ciągu ostatnich 15 min.
Im więcej czasu upłynęło od podania heparyny, tym mniejsza daw-
ka protaminy jest niezbędna do jej neutralizacji.
z Powolne wstrzyknięcie dożylne: 5 ml 1% roztworu w czasie
10 min.
Optymalnie powinno się kontrolować działanie podanej dawki
poprzez seryjne pomiary wartości APTT/ACT, a szybkość wle-
wu za pomocą bezpośredniego pomiaru ciśnienia tętniczego
krwi.
Jak nie stosować protaminy
Nie podawać w szybkim wstrzyknięciu dożylnym.
Nadwrażliwość.
Szybkie wstrzyknięcie dożylne: skurcz naczyń płucnych, obniżenie
ciśnienia krwi w lewym przedsionku i obniżenie ciśnienia tętnicze-
go krwi.
Uwagi
Nadwrażliwość (ciężka hipotensja reagująca na płynoterapię).
235
RAMIPRYL
Inhibitory ACE wykazują korzystne działanie we wszystkich sta-

diach niewydolności serca, zwykle w połączeniu z β-blokerem
i diuretykami. Diuretyki oszczędzające potas powinny być odsta-
wione przed włączeniem inhibitorów ACE z powodu ryzyka hiper-
kaliemii. Jednakże niska dawka spironolaktonu w połączeniu
z inhibitorem ACE może przynieść pozytywny efekt w ciężkiej nie-
wydolności serca, ale konieczne jest wówczas uważne monitorowa-
nie stężenia potasu w surowicy.
wskazania
RAMIPRYL
Przeciwwskazania
Stenoza zastawki aorty.
Kardiomiopatia przerostowa zawężająca drogę odpływu.
Porfiria.
Obrzęk naczynioruchowy (idiopatyczny lub dziedziczny).
Zwężenie tętnicy nerkowej lub jego podejrzenie (współistniejące:
cukrzyca, choroba naczyń obwodowych, nadciśnienie).
Dawkowanie
z Doustnie: 1,25 mg raz na dobę; stopniowo zwiększać do maksy-
malnie 10 mg na dobę (dzienne dawki równe lub większe niż
2,5 mg mogą być przyjmowane w jednej dawce lub dwóch po-
dzielonych).
Monitorowanie:
z Ciśnienie tętnicze krwi.
z Stężenie potasu i kreatyniny w surowicy.
Dawkowanie w niewydolności nerek:

Klirens kreatyniny Dawka początkowa Maksymalna dawka
(ml/min) (mg) dobowa (mg)
0-30 1125 5
Uwagi
Ryzyko nagłego i gwałtownego spadku ciśnienia u pacjentów:
z odwodnionych,
236 z z niedoborem sodu (Na+ < 130 mmol/l),
z przyjmujących duże dawki diuretyków (> 80 mg furosemidu na
dobę).
Równoczesne stosowanie NLPZ (zwiększone ryzyko uszkodzenia
nerek).
Jednoczesne podawanie diuretyków oszczędzających potas (hiper-
kaliemia).
Ostrożnie w chorobach naczyń obwodowych lub uogólnionej miaż-
dżycy (ryzyko niemej klinicznie choroby naczyń nerkowych).
Częstoskurcz.
Suchy kaszel.
Wysypka.
RAMIPRYL
Zapalenie trzustki.
Nieprawidłowe próby wątrobowe.
Kwasica.
Obrzęk naczynioruchowy.
Niewydolność nerek: zmniejszyć dawkę (częściej występująca
hiperkaliemia).
zastępczego.
237
RANITYDYNA
Specyficzny antagonista receptorów H2. Hamuje zarówno podsta-

wowe, jak i stymulowane wydzielanie soku żołądkowego, reduku-
jąc jego objętość oraz pH.
wskazania
Choroba wrzodowa żołądka.
Profilaktyka wrzodu trawiennego wywołanego stresem.
Premedykacja u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem aspiracji
treści żołądkowej.
Dawkowanie
RANITYDYNA
z Dożylnie w bolusie: 50 mg co 8 h.
Rozcieńczyć do 20 ml 0,9% chlorkiem sodu lub 5% glukozą;
podawać w czasie 5 min.
W profilaktyce uszkodzeń przewodu pokarmowego wywołane-
go przez NLPZ zastosować podwójną dawkę.
Klirens kreatyniny (ml/min) Dawka standardowa (%)
< 10 50-100
Jak nie stosować ranitydyny

Nie podawać w szybkim wstrzyknięciu dożylnym (bradykardia,
zaburzenia rytmu serca).
Bradykardia.
Przemijające i odwracalne podwyższenie enzymów wątrobowych.
Odwracalna leukopenia i małopłytkowość.
Niewydolność wątroby: zmniejszyć dawkę (zwiększone ryzyko
splątania).
zastępczego.
238
REMIFENTANYL (Ultiva)
Remifentanyl (Ultiva) jest silnym, krótko działającym selektyw-

nym agonistą receptora opioidowego u. W intensywnej terapii leku
używa się do sedacji i analgezji dorosłych pacjentów wentylowa-
nych mechanicznie. Koncepcja sedacji opartej na leczeniu przeciw-
bólowym prezentuje odmienne podejście niż tradycyjna sedacja
z wykorzystaniem leków przeciwbólowych oraz nasennych i przy
odpowiedniej edukacji może być łatwiejsza do zastosowania. Re-
mifentanyl jest również zarejestrowany jako lek do stosowania
w anestezji ogólnej. Jego działanie rozpoczyna się po około 1 min;
w krótkim czasie osiąga stan stabilny. Jest szybko metabolizowany
przez niespecyficzne esterazy tkankowe i osoczowe do nieaktyw-
nych klinicznie metabolitów. Dlatego ostateczny okres półtrwania
wynoszący 10-20 min jest niezależny od czasu trwania wlewu,
funkcji wątroby czy nerek. Mimo że sedacja oparta na remifentany-
lu jest droższa niż tradycyjna, niektóre ośrodki ją stosują, zwłaszcza
u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek, aby unik-
nąć kumulacji oraz przedłużonej sedacji. Inne możliwe wskazania
do zastosowania remifentanylu obejmują: nocną wentylację, pa-
cjentów z tracheostomią gotowych do odzwyczajenia od wentylacji
mechanicznej, trudne odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
(np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, choroby sercowo-naczy-
niowe, otyłość, problemy z odstawieniem leków przy długotrwałej
sedacji), chorych z urazami czaszkowo-mózgowymi, z niską punk-
tacją w skali Glasgow wymagających regularnych kontroli, z pod-
wyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (opornym na leczenie),
ocenę funkcji ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów wenty-
lowanych mechanicznie.
Wątpliwości dotyczące stosowania remifentanylu obejmują efekty
uboczne w postaci bradykardii, obniżenia ciśnienia tętniczego krwi,
możliwego rozwoju tolerancji (wspólne dla wszystkich opioidów)
oraz prawie natychmiastowego wystąpienia bólu przy odstawieniu
leku.
wskazania
Analgezja i sedacja u dorosłych wentylowanych mechanicznie.
Przeprowadzono badania dotyczące stosowania leku do 3 dni
włącznie.
239
Jak nie stosować remifentanylu
Nie poleca się stosowania bolusów dożylnych w warunkach inten-
sywnej terapii. Nie używać jako jedynego leku do wprowadzenia do
znieczulenia.
Hipomagnezemia.
Bradykardia.
Depresja oddechowa.
Sztywność mięśni.
Uzależnienie.
Uwagi
Przy odłączaniu wlewu linia dożylna powinna zostać przepłukana
lub odłączona, aby uniknąć dalszego niezamierzonego podawania.
Niewydolność nerek: nie ma konieczności korekcji dawki.
Niewydolność wątroby: nie ma konieczności korekcji dawki, jed-
nak w ciężkich zaburzeniach częstsza depresja oddechowa.
Nie jest usuwany podczas dializy, więc nie ma potrzeby dalszej
modyfikacji dawki podczas leczenia nerkozastępczego.
241
RYFAMPICYNA
Ryfampicyna jest aktywna wobec wielu gatunków bakterii Gram-

-dodatnich i Gram-ujemnych, jednak podczas jej stosowania bardzo
często pojawia się oporność ze względu na wcześniej istniejące mu-
tacje obecne w większości populacji bakteryjnych. Dlatego musi
być podawana razem z drugim antybiotykiem aktywnym wobec da-
nego patogenu. Leku używa się głównie w leczeniu gruźlicy.
wskazania
W połączeniu z wankomycyną:
z Zakażenia wywołane pneumokokami opornymi na penicylinę,
RYFAMPICYNA
łącznie z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych.
z Poważne zakażenia wywołane bakteriami Gram-dodatnimi,
także spowodowane MRSA.
z Zakażenia wywołane ciałem obcym (protezą).
Choroba legionistów (w połączeniu z antybiotykiem makrolido-

wym).
Profilaktyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego
zakażeniem meningokokami lub Haemophilus infuenzae typu B.
Terapia łączona w zakażeniach Mycobacterium tuberculosis.
Przeciwwskazania
Porfiria.
Żółtaczka.
Dawkowanie
Poważne zakażenia wywołane bakteriami Gram-dodatnimi (w po-
łączeniu z wankomycyną), choroba legionistów (w połączeniu z an-
tybiotykiem makrolidowym):
z Doustnie lub dożylnie: 600 mg co 12 h.

zakażeniem meningokokami:
z Doustnie lub dożylnie: 600 mg co 12 h przez 2 dni.
Dzieci: 10 mg/kg mc. (poniżej 1. rż. - 5 mg/kg mc.) co 12 h
przez 2 dni.
zakażeniem Haemophilus infuenzae typu B:
z Doustnie lub dożylnie: 600 mg raz na dobę przez 4 dni.
242
Dzieci: 1.-3. mż. - 10 mg/kg mc. raz na dobę przez 4 dni, powy-
żej 3. mż. - 20 mg/kg mc. raz na dobę przez 4 dni (maksymalnie
600 mg na dobę).
Preparaty do podawania dożylnego dostępne są pod nazwami Rifa-
din i Rimactan.
Rozpuścić zawartość leku w dołączonym do niego rozpuszczalniku
i rozcieńczyć z 500 ml (Rifadin) lub 250 ml (Rimactan) 0,9% chlor-
ku sodu, 5% glukozy bądź roztworu Hartmanna; podawać w czasie
2-3 h.
Monitorowanie: pełna morfologia krwi, mocznik i elektrolity, próby
wątrobowe.
RYFAMPICYNA
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka).
Barwi mocz i ślinę na pomarańczowoczerwony kolor.
Nieprawidłowe próby wątrobowe.
Plamica małopłytkowa.
Niewydolność nerek.
Uwagi
Powoduje odbarwienie miękkich soczewek kontaktowych.
Kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne powinny
zastosować dodatkowo inną metodę antykoncepcji.
Niewydolność wątroby: unikać stosowania lub nie przekraczać
8 mg/kg mc. na dobę (upośledzona eliminacja).
243
SALBUTAMOL
wskazania
Rozszerza oskrzela.
Dawkowanie
z Nebulizacja: 2,5-5 mg co 6 h; nie rozcieńczać (jeżeli potrzebny
jest przedłużony czas podawania, lek można rozcieńczyć 0,9%
chlorkiem sodu).
Dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli i hiperkapnią
duże stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej mogą być nie-
bezpieczne, dlatego nebulizację należy przeprowadzać z uży-
ciem powietrza atmosferycznego.
SALBUTAMOL
z Dożylnie: 5 mg dopełnić do 50 ml 5% glukozą (otrzymuje się
roztwór o stężeniu 100 mg/ml).
Szybkość podawania: 200-1200 ug/h (2-12 ml/h).
Jak nie stosować salbutamolu
Nebulizacja: nie należy rozcieńczać leku w roztworze innym niż
0,9% chlorek sodu (roztwory hipotoniczne mogą spowodować
skurcz oskrzeli).
Drżenia.
Częstoskurcz.
Paradoksalny skurcz oskrzeli (w razie podejrzenia wystąpienia
przerwać podawanie).
Potencjalnie poważna hipokaliemia (nasilana przez równoczesne
stosowanie aminofiliny, steroidów, diuretyków oraz przez niedotle-
nienie).
Uwagi
Ostrożnie przy nadczynności tarczycy.
Ostrożnie u pacjentów otrzymujących duże dawki innych leków
sympatykomimetycznych.
244
SPIRONOLAKTON
Spironolakton jest diuretykiem oszczędzającym potas działającym

antagonistycznie w stosunku do aldosteronu. Małe dawki spirono-
laktonu okazują się korzystne u pacjentów z ciężką zastoinową nie-
wydolnością serca, którzy przyjmują inhibitor ACE i diuretyk. Lek
ma zastosowanie również w leczeniu obrzęków oraz wodobrzusza
występujących w przebiegu marskości wątroby.
wskazania
SPIRONOLAKTON
Obrzęki i wodobrzusze w marskości wątroby.
Przeciwwskazania
Hiperkaliemia.
Hiponatremia.
Ciężka niewydolność nerek.
Choroba Addisona.
Dawkowanie
Zastoinowa niewydolność serca:
z Doustnie: 25-50 mg raz na dobę.
Obrzęki i wodobrzusze w marskości wątroby:

z Doustnie: 100-400 mg raz na dobę.
Jeśli konieczne jest podawanie dożylne, należy użyć kanreononianu

potasu (lek niezarejestrowany). Zamiana dawki: 140 mg kanreono-
nianu potasu odpowiada 100 mg spironolaktonu. Podawać w bolu-
sie do dużej żyły z maksymalną szybkością 100 mg/min lub
w ciągłym wlewie dożylnym w 250 ml 5% glukozy w czasie 90 min.
Monitorowanie: stężenie sodu, potasu i kreatyniny w surowicy.
Splątanie.
Hiperkaliemia (małe ryzyko przy dawce stosowanej w zastoinowej
niewydolności serca).
Hiponatremia.
Ginekomastia (zwykle odwracalna).
Wysypka.
245
Uwagi
Porfiria.
Upośledzenie czynności nerek (ryzyko hiperkaliemii).
Równoczesne stosowanie:
z inhibitorów ACE (ryzyko hiperkaliemii),
z antagonistów angiotensyny II (ryzyko hiperkaliemii),
z digoksyny (zwiększenie jej osoczowego stężenia),
z cyklosporyny (ryzyko hiperkaliemii),
z litu (zwiększenie jego stężenia w osoczu).
Niewydolność nerek: ryzyko hiperkaliemii, stosować ostrożnie
SPIRONOLAKTON
w ciężkiej niewydolności nerek.
Niewydolność wątroby: może powodować wystąpienie encefalopa-
tii.
Nieusuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, dawkować
jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min (połowa standardowej
dawki). Nieusuwany podczas hemodializy lub dializy otrzewnowej;
stosować ostrożnie, podawanie 25 mg 3 razy w tygodniu wydaje się
bezpieczne.
246
SUKRALFAT
Kompleks tlenku aluminium i siarczanu sacharozy. Chroni błonę

śluzową żołądka przed działaniem soku żołądkowego oraz pepsyny.
wskazania
Profilaktyka owrzodzeń trawiennych.
Przeciwwskazania
Ciężkie upośledzenie czynności nerek (klirens kreatyniny < 10 ml/
/min).
Dawkowanie
z Doustnie: 1 g zawiesiny co 4 h.
SUKRALFAT
Odstawić sukralfat przy włączeniu żywienia dojelitowego.
Jak nie stosować sukralfatu
Nie podawać z żywieniem dojelitowym (ryzyko utworzenia be-
zoaru).
Nie stosować równocześnie z ranitydyną (do prawidłowego działa-
nia wymaga kwaśnego środowiska).
Zaparcia.
Biegunka.
Hipofosfatemia.
Uwagi
Ostrożnie w upośledzeniu czynności nerek (niepożądane objawy
neurologiczne wynikające z toksyczności aluminium).
Ryzyko wytworzenia bezoaru i niedrożności mechanicznej jelit.
Hamuje wchłanianie fluorochinolonów, fenytoiny i digoksyny po-
dawanych drogą doustną.
Niewydolność nerek: może wystąpić kumulacja aluminium.
Nieusuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, dawkować
jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min (połowa standardowej
dawki 2-4 g dziennie). Nieusuwany podczas hemodializy lub diali-
zy otrzewnowej, dawkować jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/
/min, tj. 2-4 g dziennie.
247
SUKSAMETONIUM
Jedyny dostępny w Wielkiej Brytanii [a także w Polsce - przyp.

tłum.] depolaryzujący lek zwiotczający mięśnie poprzecznie prąż-
kowane. Charakteryzuje się szybkim początkiem (45-60 s) i krót-
kim czasem działania (5 min). Rozkład jest zależny od osoczowej
pseudocholinesterazy. Polecane jest przechowywanie preparatu
w lodówce, aby zapobiec stopniowej utracie aktywności związanej
ze spontaniczną hydrolizą.
wskazania
SUKSAMETONIUM
Lek z wyboru w:
z szybkiej intubacji tchawicy stanowiącej część szybkiego wpro-
wadzenia do znieczulenia,
z procedurach wymagających jedynie krótkotrwałej intubacji, np.
w kardiowersji,
z ciężkim poekstubacyjnym skurczu krtani nieodpowiadającym
na łagodną wentylację dodatnim ciśnieniem.
Przeciwwskazania
Hipertermia złośliwa w wywiadzie (silny czynnik wyzwalający).
Hiperkaliemia (należy się spodziewać dalszego wzrostu stężenia K+
w surowicy o 0,5-1 mmol/l).
Pacjenci, u których może wystąpić znaczne zwiększenie stężenia
potasu w surowicy (> 1 mmol/l) z:
z ciężkimi poparzeniami,
z rozległym uszkodzeniem mięśni,
z zanikami mięśniowymi,
z porażeniem dwu- i czterokończynowym,
z neuropatią obwodową, np. zespołem Guillaina-Barrégo.
Dawkowanie
z Szybkie wprowadzenie do znieczulenia: 1-1,5 mg/kg mc. do-
żylnie w bolusie po 3 min preoksygenacji 100% tlenem i poda-
niu odpowiedniej dawki dożylnego anestetyku.
Powinno się wykonać manewr Sellicka i kontynuować do czasu
potwierdzenia intubacji tchawicy. Intubacja jest możliwa do
przeprowadzenia w ciągu 1 min. Działanie zwykle utrzymuje się
przez około 5 min.
Można podać ponownie 0,25-0,5 mg/kg mc. W tym samym cza-
sie należy zastosować atropinę lub glikopironium, aby zapobiec
248 wystąpieniu bradykardii lub asystolii.
Jak nie stosować suksametonium
U przytomnych pacjentów.
Nie powinien być stosowany przez osoby nieprzeszkolone w zakre-
sie intubacji tchawicy.
Hipertermia złośliwa.
Hiperkaliemia.
Przemijające zwiększenie ciśnienia śródgałkowego i śródczaszko-
wego.
Ból mięśni.
Miotonia.
SUKSAMETONIUM
Bradykardia, szczególnie po powtórzonej dawce.
Uwagi
Równoczesne stosowanie digoksyny - może powodować zaburze-
nia rytmu serca.
Miastenia - oporna na standardową dawkę.
Penetrujące rany oka - wzrost ciśnienia śródgałkowego może spo-
wodować utratę zawartości gałki ocznej.
Przedłużony blok u:
z pacjentów przyjmujących antybiotyki aminoglikozydowe i ma-
gnez,
z pacjentów z zespołem miastenicznym,
z pacjentów z niedoborem pseudocholinesterazy (wrodzonym lub
nabytym).
Niewydolność wątroby: przedłużony bezdech (zmniejszona synteza
pseudocholinesterazy).
249
SYLDENAFIL
Syldenafil (Viagra, Revatio), epoprostenol (Flolan), bosentan (Trac-

leer) oraz sytaksentan (Thelin) są zarejestrowane i dopuszczone do
leczenia nadciśnienia płucnego. Epoprostenol jako jedyny występu-
je w formie preparatu do podawania dożylnego. Syldenafil jest sil-
nym selektywnym inhibitorem cGMP, specyficznej fosfodiesterazy
typu 5 (PDE 5), enzymu odpowiedzialnego za degradację cGMP.
Enzym ten występuje nie tylko w ciele jamistym prącia, ale także
w naczyniach płucnych. Syldenafil zwiększa stężenie cGMP w bło-
nie mięśniowej gładkiej ściany naczyń płucnych i powoduje jej roz-
kurcz. U pacjentów z płucnym nadciśnieniem tętniczym działanie
SYLDENAFIL
leku może prowadzić do rozszerzenia łożyska naczyniowego płuc
i w mniejszym stopniu do rozszerzenia naczyń obwodowych.
wskazania
Nadciśnienie płucne.
Przeciwwskazania
Niedawno przebyty udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego.
Ciężkie obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (ciśnienie skurczowe
< 90 mmHg).
Poważne upośledzenie czynności wątroby (klasa C w klasyfikacji
Childa-Pugha).
Unikać równoczesnego stosowania nitratów, ketokonazolu, itrako-
nazolu i rytonawiru.
Dawkowanie
Upośledzenie czynności nerek: 20 mg co 12 h.
Upośledzenie czynności wątroby (klasa A i B w klasyfikacji
Childa-Pugha): 20 mg co 12 h.
Zaburzenia żołądkowo-jelitowe.
Bóle głowy.
Bóle pleców i kończyn.
Zaburzenia widzenia.
Utrata słuchu.
Gorączka.
250
Uwagi
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi - unikać, jeśli ciśnienie skur-
czowe < 90 mmHg.
Odwodnienie.
Zawężenie drogi odpływu lewej komory.
Choroba niedokrwienna serca.
Predyspozycja do priapizmu.
Zaburzenia krzepnięcia.
Aktywne owrzodzenie trawienne.
Upośledzenie czynności wątroby - unikać, jeśli poważne.
Upośledzenie czynności nerek - zmniejszyć dawkę.
SYLDENAFIL
251
TEIKOPLANINA
Glikopeptydowy antybiotyk, który tak jak wankomycyna jest ak-

tywny zarówno wobec tlenowych, jak i beztlenowych bakterii
Gram-dodatnich: Staphylococcus aureus (włącznie z MRSA),
Streptococcus spp., Listeria spp. i Clostridium spp. Na większość
enterokoków działa jedynie bakteriostatycznie. Nie wywołuje ze-
społu „czerwonego człowieka” poprzez uwolnienie histaminy i jest
mniej nefrotoksyczny niż wankomycyna. Jednakże ze względu na
zmienność osobniczą, szczególnie w ciężkich zakażeniach, efek-
tywne stężenia terapeutyczne mogą być niemożliwe do osiągnięcia
w ciągu kilku dni przy użyciu powszechnych schematów dawkowa-
TEIKOPLANINA
nia. Zalecane jest monitorowanie stężenia leku w surowicy przed
podaniem kolejnej dawki, zwłaszcza w przypadku ciężkich infekcji.
W Wielkiej Brytanii oporność na teikoplaninę rozpowszechnia się
wśród enterokoków i gronkowców koagulazoujemnych oraz - co
budzi większy niepokój - zaczyna się pojawiać u Staphylococcus
aureus.
wskazania
Poważne infekcje bakteriami Gram-dodatnimi:
z Profilaktyka i leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia (zwy-
kle w połączeniu z gentamycyną).
z Zapalenie otrzewnej związane z dializą.
z Infekcje spowodowane przez MRSA.
z Zakażenia związane z obecnością ciała obcego (protezy) wywo-
łane przez gronkowce koagulazoujemne.
z Alternatywnie do penicylin i cefalosporyn u pacjentów uczulo-
nych.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 3 pierwsze dawki 400 mg co 12 h, następnie
400 mg raz na dobę. Podawać w ciągu 3-5 min.
U otyłych pacjentów stosować raczej 6 mg/kg mc./dawkę (za-
okrąglone do najbliższej setki w mg) niż 400 mg.
Rozpuścić w dołączonej wodzie do wstrzyknięć. Delikatnie ro-
lować fiolkę w rękach aż do zupełnego rozpuszczenia się prosz-
ku. Potrząsanie roztworem powoduje pojawienie się piany. Jeśli
252 roztwór się spieni, należy go odstawić na 15 min.
Monitorowanie:
z Pełna morfologia krwi, mocznik i elektrolity w surowicy, próby
wątrobowe.
z Stężenie leku w surowicy przed kolejną dawką.
Stężenie teikoplaniny przed kolejną dawką (stężenie minimalne)

nie powinno być niższe niż 10 mg/l.
W przypadku poważnych infekcji zalecane jest utrzymywanie stę-
żenia minimalnego > 20 mg/l. Oznaczanie stężeń nie jest niezbędne
do leczenia.
z Do 4. dnia terapii nie ma potrzeby redukcji dawki, następnie na-
TEIKOPLANINA
leży ją zmniejszać według tabeli:
Klirens kreatyniny
Dawka (mg) Odstęp między dawkami
(ml/min)
20-25 400 Codziennie
10-20 400 Co 24-48 h

< 10 400 Co 48-72 h
Jak nie stosować teikoplaniny

Nie mieszać teikoplaniny i aminoglikozydów w tej samej strzykawce.
Podwyższone enzymy wątrobowe.
Nadwrażliwość.
Ototoksyczność.
Nefrotoksyczność.
Uwagi
Ostrożnie przy nadwrażliwości na wankomycynę.
Ostrożnie w upośledzeniu czynności wątroby lub nerek.
Równoczesne stosowanie leków o działaniu oto- i nefrotoksycz-
nym.
Nie ustalono, czy usuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej; dawkować jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj.
253
3 pierwsze dawki 400 mg co 12 h, następnie 400 mg co 24-48 h.
Nieusuwana podczas hemodializy lub dializy otrzewnowej; poda-
wać 3 pierwsze dawki 400 mg co 12 h, po czym 400 mg co 48-
-72 h. Można oznaczać stężenia w celu optymalizacji leczenia, ale
nie jest to niezbędne.
TEIKOPLANINA
254
TERLIPRESYNA
Żylaki przełyku są to poszerzone naczynia krwionośne, które two-

rzą się w przełyku lub w żołądku jako powikłanie przewlekłej nie-
wydolności wątroby. Podana podczas krwawienia z żylaków
przełyku terlipresyna (Glypressin) rozkłada się, uwalniając wazo-
presynę lizynową, która zmniejsza krwawienie wskutek obkurcza-
nia naczyń. Dodatkowo lek odgrywa pewną rolę w leczeniu zespołu
wątrobowo-nerkowego, powodując wzrost perfuzji nerek. Może
być także stosowany w opornym na leczenie wstrząsie septycznym
razem z noradrenaliną.
TERLIPRESYNA
wskazania
Krwawienie z żylaków przełyku.
Oporny wstrząs septyczny ze zwiększoną pojemnością minutową
serca.
Zespół wątrobowo-nerkowy.
Przeciwwskazania
Ciąża.
Dawkowanie
Żylaki przełyku:
z Dożylnie w bolusie: 2 mg, następnie 1-2 mg co 4-6 h do 3 dni.
Oporny wstrząs septyczny ze zwiększoną pojemnością minutową

serca:
z Dożylnie w bolusie 0,25 mg powtarzane do 4 razy w 20-minuto-
wych odstępach między dawkami lub wlew dożylny (brak reje-
stracji) 0,1 mg/h (można zwiększyć do 0,3 mg/h). Efektów należy
się spodziewać po około 20 min. Roztwór można przygotować,
rozpuszczając 1 mg w 5 ml dołączonego rozpuszczalnika.
Zespół wątrobowo-nerkowy:
z Dożylnie w bolusie: 0,5-1 mg co 6 h.
Rozpuścić w dołączonym rozpuszczalniku zawierającym chlo-
rek sodu i kwas chlorowodorowy. Dostępny jest także preparat,
który nie wymaga rozpuszczania, lecz powinien być przechowy-
wany w lodówce.
Monitorowanie:
z Ciśnienie tętnicze krwi.
255
z Stężenie sodu i potasu w surowicy.
z Bilans płynów.
Bóle głowy.
Podwyższone ciśnienie tętnicze krwi.
Uwagi
Ostrożnie w nadciśnieniu tętniczym.
Ostrożnie w zaburzeniach rytmu serca.
Ostrożnie w chorobie niedokrwiennej serca.
TERLIPRESYNA
Niewydolność nerek: nie ma potrzeby zmniejszenia dawki.
256
TIOPENTAL
Tiopental jest barbituranem szeroko stosowanym jako anestetyk

dożylny. Ma właściwości neuroprotekcyjne i przeciwdrgawkowe.
Wybudzanie się po pojedynczym bolusie trwa krótko z uwagi na
szybką redystrybucję, jednak metabolizm w wątrobie jest wolny
i dlatego efekty działania sedatywnego mogą się utrzymywać przez
24 h. Powtarzanie dawki lub jej podawanie we wlewie powoduje
kumulację leku. Tiopental dostępny jest w 500-miligramowych
ampułkach [w Wielkiej Brytanii - przyp. tłum.] lub 2,5-gramowych
fiolkach, które rozpuszcza się odpowiednio w 20 lub 100 ml wody
do wstrzyknięć, tak aby otrzymać roztwór 2,5%.
TIOPENTAL
wskazania
Wprowadzenie do znieczulenia.
Przeciwwskazania
Występująca wcześniej nadwrażliwość.
Stan astmatyczny.
Porfiria.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 2,5-4 mg/kg mc. Po wstrzyknięciu 2 ml
dawki testowej, jeśli nie występuje ból, podać resztę dawki pod-
czas 20-30 s aż do utraty odruchu rzęsowego. Następnie w razie
potrzeby podać jeszcze 50-100 mg.
Zredukować dawkę, a także szybkość podawania u osób star-
szych, pacjentów z ciężkim upośledzeniem funkcji wątroby
i nerek oraz u chorych z hipowolemią i we wstrząsie.
U pacjentów otyłych dawkę należy obliczać na podstawie bez-
tłuszczowej masy ciała.
Jak nie stosować tiopentalu
Nie podawać do tętnicy (ból i uszkodzenie niedokrwienne).
Nie stosować roztworów o stężeniu > 2,5% (zakrzepowe zapalenie
żył).
Reakcje nadwrażliwości (1:14 000-35 000).
Kaszel, skurcz krtani.
Skurcz oskrzeli (uwolnienie histaminy). 257
Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, depresja mięśnia sercowego.
Częstoskurcz, zaburzenia rytmu serca.
Martwica tkanek przy wynaczynieniu.
Uwagi
Ostrożnie w hipowolemii.
Ostrożnie we wstrząsie septycznym.
Stosowanie u osób starszych - zmniejszyć dawkę.
sedatywny.
TIOPENTAL
Niewydolność serca: nasilona hipotensja i zmniejszenie pojemności
minutowej serca.
wej.
Niewydolność wątroby: przedłużony i nasilony efekt sedatywny.
Może powodować wystąpienie śpiączki.
Niewydolność nerek: zwiększona wrażliwość mózgu.
258
TYGECYKLINA (Tygacil)
Tygecyklina jest antybiotykiem glikocyklinowym (strukturalnie

podobnym do tetracyklin) o szerokim spektrum działania bakterio-
bójczego w stosunku do wielu bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-
-ujemnych tlenowych i beztlenowych. Oddziałuje poprzez
hamowanie translokacji białek w komórkach bakteryjnych. Nie
przejawia aktywności wobec Pseudomonas aeruginosa. Wydalana
jest głównie w stanie niezmienionym razem z żółcią.
wskazania
Zakażenia wewnątrzbrzuszne, włącznie z zapaleniem otrzewnej.
Zakażenia skóry i tkanek miękkich.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na tetracykliny.
Kobiety ciężarne i karmiące piersią (trwałe przebarwienia zębów
u płodów).
Dzieci i nastolatki do 18. rż. (trwałe przebarwienia zębów).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: dawka początkowa 100 mg, następnie 50 mg co
12 h podawane w ciągu 30-60 min przez 5-14 dni.
Rozpuścić zawartość 50-miligramowej fiolki w 5 ml 0,9% chlor-
ku sodu lub 5% glukozy. Żeby uzyskać dawkę 100 mg, rozpu-
ścić zawartość 2 fiolek. Następnie dodać rozpuszczony roztwór
do 100 ml 0,9% chlorku sodu lub 5% glukozy i podawać w cią-
gu 30-60 min.
W ciężkim upośledzeniu czynności wątroby (C w skali Childa-Pu-
gha):
z Dawka początkowa: 100 mg, następnie 25 mg co 12 h.
Nadwrażliwość.
Ostre zapalenie trzustki.
Hiperfosfatemia.
Wydłużone APTT i czas protrombinowy.
Biegunka spowodowana przez Clostridium difficile.
259
Uwagi
Ostrożnie w ciężkim upośledzeniu czynności wątroby (zmniejszyć
dawkę).
Równoczesne stosowanie warfaryny - zwiększony INR.
zastępczego.
260
TYKARCYLINA + KwAS KLAwULANOwY
TYKARCYLINA + KWAS KLAWULANOWY (Timentin)

(Timentin)
Timentin jest antybiotykiem o szerokim spektrum działania prze-

ciwbakteryjnego wobec Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych bak-
terii tlenowych i beztlenowych. Zawiera tykarcylinę, a także kwas
klawulanowy. Obecność kwasu klawulanowego rozszerza aktyw-
ność leku na wiele bakterii produkujących β-laktamazy, które są
oporne na działanie samej tykarcyliny i innych antybiotyków
β-laktamowych. Timentin może działać synergistycznie z aminogli-
kozydami w stosunku do wielu drobnoustrojów, włącznie z Pseudo-
monas. Nie jest aktywny wobec MRSA.
wskazania
Infekcje wewnątrzbrzuszne, włącznie z zapaleniem otrzewnej.
Zapalenie płuc.
Zakażenia układu moczowego.
Zakażenia skóry i tkanek miękkich.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na antybiotyki β-laktamowe (penicyliny i cefalo-
sporyny).
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 3,2 g co 6-8 h (maksimum 3,2 g co 4 h).
Rozpuścić zawartość 3,2-gramowej fiolki w 100 ml wody do
wstrzyknięć lub 5% glukozy, podawać przez 30 min.
Dawkowanie w upośledzeniu czynności nerek:
Klirens kreatyniny
Dawka (g) Odstęp czasowy (h)
(ml/min)
> 30 312 8
10-30 116 8
< 10 116 12
Jak nie stosować preparatu Timentin

Nie przekraczać 40 min czasu podawania wlewu dożylnego, ponie-
waż może to skutkować osiągnięciem stężeń subterapeutycznych.
Nadwrażliwość.
261
Hipokaliemia.
TYKARCYLINA + KWAS KLAWULANOWY (Timentin)

Fałszywie dodatnie wyniki testu Coombsa.
Małopłytkowość.
Wydłużony czas protrombinowy.
Uwagi
Ostrożnie w upośledzeniu czynności nerek (zmniejszyć dawkę).
Każda 3,2-gramowa fiolka preparatu Timentin zawiera 15,9 mmol
sodu. Typowy schemat dawkowania może oznaczać dodatkowe
60 mmol Na+.
Nie wiadomo, czy jest usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żyl-
no-żylnej; podawać w dawce 2,4 g co 6-8 h. Usuwany podczas he-
modializy; dawka: 1,6 g co 12 h. Nieusuwany podczas dializy
otrzewnowej; dawka: 1,6 g co 12 h.
262
wALPROINIAN SODU (Epilim)
Walproinian sodu stosowany jest w leczeniu padaczki. Dożylnie

powinno się go podawać wyłącznie wtedy, kiedy nie ma możliwo-
ści podaży drogą doustną lub przez sondę nosowo-żołądkową. Za-
kres terapeutyczny stężenia minimalnego leku w osoczu wynosi
40-100 mg/l (278-694 umol/l), nie ma jednak całkowitej zależno-
WALPROINIAN SODU (Epilim)

ści pomiędzy stężeniem w osoczu a efektywnością działania. Forma
doustna jest dostępna w postaci wygodnego do podawania do sondy
nosowo-żołądkowej płynu (200 mg/5 ml), tabletek, tabletek do roz-
kruszania oraz tabletek o przedłużonym uwalnianiu. Walproinian
sodu nie powinien być mylony z kwasem walproinowym stosowa-
nym w leczeniu ostrej manii.
wskazania
Wszystkie rodzaje padaczki, włącznie z postępowaniem w stanach
ostrych.
Dawkowanie
Zmiana dawki doustnej na dożylną: stosować tę samą dawkę dobo-
wą w dawkach podzielonych podawanych w ciągu 3-5 min.
z Początkowa dawka walproinianu sodu: 400-800 mg (do 10 mg/
/kg mc.), potem wlew dożylny w dawce maksymalnej do 2,5 g.
Żeby przygotować roztwór, należy rozpuścić zawartość 400-mi-
ligramowej fiolki w 4 ml dołączonego rozpuszczalnika, a na-
stępnie rozcieńczyć mieszaninę do dogodnej objętości w 0,9%
chlorku sodu lub 5% glukozie. Lek może być podawany w bolu-
sie w ciągu 3-5 min lub w ciągłym wlewie.
z Doustnie: zwykle 20-30 mg/kg mc./dobę w 2 podzielonych
dawkach.
Przejściowe podwyższenie prób wątrobowych.
Ciężkie zaburzenia czynności wątroby (potencjalnie śmiertelne).
Hiperamonemia, hiponatremia.
Rzadko wysypka plamista.
Uwagi
Ostrożnie w zapaleniu trzustki.
Lek jest toksyczny dla wątroby.
263
Walproinian sodu jest eliminowany głównie przez nerki, częściowo
pod postacią ciał ketonowych; może to powodować fałszywie do-
datnie wyniki badania moczu.
Stężenia leku są zmniejszane przez karbamazepinę i fenytoinę.
Walproinian sodu zwiększa lub czasami zmniejsza stężenie fenyto-
iny oraz zwiększa stężenie lamotryginy.
WALPROINIAN SODU (Epilim)

Niewydolność nerek: nie ma potrzeby modyfikacji dawki.
Niewydolność wątroby: jeżeli to możliwe, unikać stosowania;
w części przypadków może wystąpić hepatotoksyczność i niewy-
dolność wątroby.
264
wANKOMYCYNA (Vancocin)
Glikopeptydowy antybiotyk, który przejawia aktywność zarówno

wobec tlenowych, jak i beztlenowych bakterii Gram-dodatnich,
włącznie z MRSA. Na większość enterokoków działa jedynie bak-
teriostatycznie. Stosowany w leczeniu biegunki wywołanej przez
Clostridium difficile opornej na metronidazol - musi być wówczas
podawany doustnie. Praktycznie nie wchłania się z przewodu po-
WANKOMYCYNA (Vancocin)
karmowego.
Konieczne jest monitorowanie stężenia wankomycyny w surowicy,
aby się upewnić, że zostało osiągnięte stężenie terapeutyczne leku
oraz w celu ograniczenia jego toksyczności. Skuteczna terapia za-
każeń wywołanych przez MRSA wymaga stężeń większych niż tra-
dycyjnie przyjęte. Zbyt małe dawki oraz problemy związane
z pobieraniem próbek i odpowiednim czasem monitorowania stę-
żenia w surowicy mogą powodować zmniejszoną efektywność
działania wankomycyny w leczeniu zakażenia. Efektywność ta
w większym stopniu zależy od czasu, w jakim utrzymane jest mini-
malne stężenie hamujące, niż od uzyskania dużych stężeń szczyto-
wych. Podawanie wankomycyny w ciągłym wlewie dożylnym
pozwala osiągnąć optymalne wyniki. Kiedy stężenie w surowicy się
ustabilizuje, czas monitorowania stężenia w surowicy nie jest klu-
czowy, a próbki można pobierać w dowolnym czasie.
Szczepy VRE są dobrze poznane w Wielkiej Brytanii. Oporność do-
tyczy niezbyt często gronkowców koagulazoujemnych i zaczyna się
pojawiać w rzadkich szczepach Staphylococcus aureus.
wskazania
Biegunka wywołana przez Clostridium difficile (podawanie do-
ustne).
Poważne infekcje bakteriami Gram-dodatnimi:
z Profilaktyka i leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia (zwy-
kle w połączeniu z gentamycyną).
z Zapalenie otrzewnej związane z dializą.
z Infekcje spowodowane przez MRSA.
z Zakażenia związane z ciałem obcym (protezy) wywołane przez
gronkowce koagulazoujemne.
z Alternatywnie do penicylin i cefalosporyn u uczulonych pacjen-
tów.
265
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość.
Dawkowanie
Biegunka wywołana przez Clostridium difficile:
z Doustnie: 125 mg co 6 h przez 7-10 dni.
z Do podania do sondy nosowo-żołądkowej nadaje się rozpusz-
czona zawartość 500-miligramowej fiolki (wystarcza na 4 dawki
dobowe) oraz 125-miligramowej kapsułki.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia oraz inne poważne infekcje wywo-
łane przez Gram-dodatnie bakterie, włącznie z MRSA:
z Wlew dożylny: 1 g co 12 h podawany przez co najmniej 100 min
lub 500 mg co 6 h podawane przez co najmniej 60 min.
Czas trwania terapii jest zależny od ciężkości zakażenia oraz od-
powiedzi klinicznej. W przypadku zapalenia wsierdzia wywoła-
nego przez gronkowce zalecane jest kontynuowanie leczenia
przez co najmniej 4 tygodnie. Jeśli stężenie minimalne (przed
kolejną dawką) utrzymuje się na poziomie mniejszym niż
10 mg/l (lub 15-20 mg/l w przypadku mniej wrażliwych szcze-
pów MRSA), należy zmniejszyć odstęp między dawkami do
8 lub 6 h. Jeżeli stężenie szczytowe (po dawce) przekracza
30 mg/l, trzeba zmniejszyć dawkę (porównaj monitorowanie
terapeutyczne leku str. 283).
Wankomycyna w pierwszym etapie musi zostać rozpuszczona
w wodzie do wstrzyknięć:
z Fiolka 250-miligramowa - dodać 5 ml wody do wstrzyknięć.
z Fiolka 500-miligramowa - dodać 10 ml wody do wstrzyk-
nięć.
z Fiolka 1-gramowa - dodać 20 ml wody do wstrzyknięć.
We wszystkich przypadkach otrzymuje się roztwór o stężeniu
50 mg/ml.
Następnie konieczne jest dodatkowe rozcieńczenie:
z Rozpuszczona zawartość fiolki 250-miligramowej - dodać
co najmniej 50 ml rozpuszczalnika.
z Rozpuszczona zawartość fiolki 500-miligramowej - dodać
co najmniej 100 ml rozpuszczalnika.
z Rozpuszczona zawartość fiolki 1-gramowej - dodać co naj-
mniej 200 ml rozpuszczalnika.
Odpowiedni rozpuszczalnik: 0,9% chlorek sodu lub 5% glukoza.
z Ciągły wlew dożylny: zobacz dodatek K.
266
Monitorowanie:
z Czynność nerek.
z Stężenie wankomycyny w surowicy (str. 283).
Jak nie stosować wankomycyny

Nie podawać w szybkim wlewie dożylnym (znaczne obniżenie
ciśnienia tętniczego krwi, zakrzepowe zapalenie żył).
Nie stosować domięśniowo.
Po podaniu dożylnym:
z Ciężka hipotensja.
z Zaczerwienienie górnej połowy ciała (zespół „czerwonego czło-
wieka”).
z Ototoksyczność i nefrotoksyczność.
z Zaburzenia obrazu krwi.
z Nadwrażliwość.
z Wysypki.
Uwagi
Równoczesne stosowanie:
z aminoglikozydów - wzrost ototoksyczności i nefrotoksyczno-
ści,
z diuretyków pętlowych - wzrost ototoksyczności.
Usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej; dawkować jak
przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. 1 g dożylnie, monitoro-
wać stężenie w osoczu co 24 h, dopóki nie osiągnie 10-15 mg/l,
następnie podać kolejną dawkę 1 g i powtórzyć proces. W celu usta-
lenia optymalnego dawkowania wankomycyny w ciągłym wlewie
należy uwzględnić lokalne wytyczne dotyczące ciągłej hemofiltra-
cji żylno-żylnej. Lek nie jest usuwany podczas hemodializy lub dia-
lizy otrzewnowej; podawać jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/
/min, tj. 500 mg-1 g co 48-96 h. W przypadku terapii doustnej i do-
jelitowej nie ma potrzeby modyfikacji dawki, ponieważ lek prak-
tycznie nie wchłania się z przewodu pokarmowego.
267
wAZOPRESYNA
Wazopresyna (hormon antydiuretyczny, ADH) kontroluje wydala-

nie wody przez nerki poprzez receptory V2 oraz powoduje skurcz
mięśni gładkich naczyń poprzez receptor V1. U zdrowych osób nie
ma wpływu na ciśnienie tętnicze krwi, jednak u pacjentów we
wstrząsie septycznym ma udowodnione działanie podnoszące to
ciśnienie. Wynika z tego, że w przebiegu wstrząsu septycznego
u chorych wymagających leków podwyższających ciśnienie wystę-
puje niedobór endogennej wazopresyny. Badania in vitro wykazały,
że wazopresyna oraz katecholaminy działają synergistycznie.
WAZOPRESYNA
Z doniesień wynika, że zastosowanie 3 j./h leku jest zwykle bardzo
efektywne i nie wiąże się ze zmniejszeniem produkcji moczu.
Teoretycznie można by się spodziewać, że zgodnie ze swoją nazwą
„hormon antydiuretyczny” wlew wazopresyny będzie zmniejszał
wydzielanie moczu, jednak dawki stosowane w terapii wstrząsu
septycznego mają odwrotne działanie. Może to być związane ze
zwiększeniem ciśnienia tętniczego krwi, a tym samym - ciśnienia
perfuzji. Warto zaznaczyć także, że w odróżnieniu od noradrenaliny
wazopresyna nie powoduje skurczu tętniczek doprowadzających,
dlatego może być korzystna w ochronie funkcji nerek. Dowiedzio-
no, że dawki 0,1 j./min (6 j./h) skutkują zmniejszeniem przepływu
krwi przez nerki i dlatego powinno się unikać podawania tego typu
dawek. Dawka 0,04 j./min (2,4 j./h) jest często skuteczna we wstrzą-
sie septycznym i nie powoduje spadku przepływu krwi przez nerki.
Badanie VAAST (N. Eng. J. Med., 2008, 358, 877-887) wykazało,
że stosowanie małych dawek wazopresyny (0,01-0,03 j./min) w po-
łączeniu z noradrenaliną nie zmniejszyło śmiertelności w porówna-
niu z samą noradrenaliną. Jednakże korzystne działanie było
obserwowane w lżejszych przypadkach wstrząsu septycznego,
gdzie śmiertelność była niższa w grupie, w której podawano wazo-
presynę. Lżejsze przypadki zdefiniowano jako te, które osiągają
stabilizację przy dawkach noradrenaliny rzędu 5-15 pg/min.
Podanie wazopresyny nie powoduje skurczu naczyń płucnych ani
mózgowych, prawdopodobnie ze względu na brak w tych narzą-
dach receptorów wazopresynergicznych. Skutkuje jednak skurczem
naczyń w krążeniu trzewnym i z tego powodu lek używany jest
w leczeniu krwawiących żylaków przełyku. Dawka stosowana
268
w terapii wstrząsu septycznego jest znacznie mniejsza niż ta w przy-
padku krwawienia z żylaków przełyku.
wskazania
We wstrząsie septycznym: ograniczyć stosowanie do przypadków,
w których konieczna dawka noradrenaliny przekracza 0,3 pg/kg
mc./min (brak rejestracji).
Przeciwwskazania
Choroby naczyń, w szczególności choroba naczyń wieńcowych.
Dawkowanie
z Wlew dożylny: 1-4 j./h.
WAZOPRESYNA
Rozcieńczyć 20 j. (1-mililitrowa ampułka argininowazopresy-
ny) w 20 ml 5% glukozy (1 j./ml) i rozpocząć od podawania
1 j./h, zwiększając dawkę do maksymalnie 4 j./h.
Nie odstawiać noradrenaliny, ponieważ działa ona synergistycz-
nie z wazopresyną. W momencie poprawy stanu pacjenta wazo-
presyna powinna być stopniowo odstawiana tak, aby zaprzestać
jej podawania przed zakończeniem leczenia noradrenaliną.
Dostępna jako argininowazopresyna (Pitressin).
Przechowywać w lodówce w temperaturze 2-8°C.
Jak nie stosować wazopresyny
Nie przekraczać dawki 5 j./h.
Niedokrwienie obwodowe.
Uwagi
Ostrożnie u pacjentów z niewydolnością serca.
Ostrożnie u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
269
wEKURONIUM
Niedepolaryzujący środek zwiotczający mięśnie poprzecznie prąż-

kowane, mający niewielki wpływ na układ sercowo-naczyniowy.
Metabolizowany w wątrobie z wytworzeniem nieaktywnych pro-
duktów. Czas działania leku wynosi 20-30 min. Może być koniecz-
na redukcja jego dawki w niewydolności wątroby lub nerek.
wskazania
Zwiotczenie mięśni.
Przeciwwskazania
WEKURONIUM
Ułatwienie intubacji u pacjentów z podwyższonym ryzykiem za-
chłyśnięcia.
Dawkowanie
z Dawka początkowa: 100 ug/kg mc. dożylnie.
z Dawka podtrzymująca: 20-30 pg/kg mc., w zależności od reak-
cji.
Monitorować za pomocą stymulatora nerwów obwodowych.
Jak nie stosować wekuronium
Nie stosować do szybkiej indukcji znieczulenia.
Nie podawać pacjentom przytomnym.
Lek nie powinien być stosowany przez osoby nieprzeszkolone
w zakresie intubacji tchawicy.
Uwagi
Uwaga na rozłączenie się elementów układu oddechowego.
Wydłużone stosowanie - zaniki mięśniowe.
Niewydolność wątroby: wydłużony czas działania.
Niewydolność nerek: wydłużony czas działania.
270
wERAPAMIL
Lek blokujący kanały wapniowe, wydłużający czas refrakcji węzła

przedsionkowo-komorowego.
wskazania
Częstoskurcz nadkomorowy.
Migotanie przedsionków.
Trzepotanie przedsionków.
Przeciwwskazania
Bradykardia zatokowa.
Blok serca.
WERAPAMIL
Częstoskurcz komorowy, migotanie komór - lek może spowodo-
wać znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi lub zatrzymanie
krążenia.
Zespół Wolffa-Parkinsona-White’a.
Dawkowanie
z Dożylnie w bolusie: 5-10 mg w ciągu 2 min; w razie potrzeby
można podać ponownie po 10 min 5 mg.
Zalecane jest ciągłe monitorowanie EKG oraz ciśnienia tętni-
czego krwi.
Należy zmniejszyć dawkę u pacjentów starszych i z chorobami
wątroby.
Jak nie stosować werapamilu
Nie podawać w połączeniu z β-blokerami (bradykardia, niewydol-
ność serca, blok serca, asystolia).
Bradykardia.
Blok serca.
Asystolia.
Uwagi
Ostrożnie w zespole chorej zatoki.
Ostrożnie przy kardiomiopatii przerostowej zawężającej drogę od-
pływu.
Zwiększone ryzyko toksyczności przy równoczesnym stosowaniu
teofiliny i digoksyny.
271
DROGI PODAwANIA LEKÓw
Dożylna
Najbardziej popularna droga stosowania leków u krytycznie cho-
rych pacjentów. Jest niezawodna, nie występują problemy z wchła-
nianiem, omijany jest metabolizm pierwszego przejścia, a leki
podane tą drogą wykazują szybki początek działania. Jej wady obej-
DROGI PODAWANIA LEKÓW

mują zwiększone ryzyko poważnych skutków ubocznych z możli-
wością wystąpienia zapalenia żyły lub martwicy okolicznych
tkanek w przypadku wynaczynienia.
Domięśniowa
Z uwagi na potrzebę częstych, bolesnych iniekcji, koagulopatię (ry-
zyko rozwinięcia się krwiaka, który może ulec zakażeniu) oraz czę-
sto obserwowany u krytycznie chorych zanik masy mięśniowej ta
droga jest rzadko używana w tej grupie pacjentów. Ponadto z powo-
du zmian w pojemności minutowej serca i przepływie krwi przez
mięśnie, a także pozycji i miejsca iniekcji wchłanianie jest zmienne,
co powoduje, że jest ono trudne do przewidzenia.
Podskórna
Rzadko używana, z wyjątkiem heparyny w profilaktyce zakrzepicy
żył głębokich. Wchłanianie jest zmienne i nieprzewidywalne.
Doustna
U krytycznie chorych droga ta obejmuje podawanie przez: sondę
nosowo-żołądkową oraz nosowo-jelitową, przezskórną gastrosto-
mię, przezskórną jejunostomię lub chirurgiczną jejunostomię od-
żywczą. Leki podawane przez wyżej wymienione dojelitowe stomie
odżywcze muszą występować w formie płynnej bądź rozdrobnionej
i być rozpuszczone w wodzie. Płukanie przy użyciu 20-30 ml wody
do wstrzyknięć powinno mieć miejsce przed karmieniem lub poda-
niem leków oraz po danej czynności. Droga doustna nie jest po-
wszechnie stosowana do podaży leków u poważnie chorych
pacjentów. Należy zauważyć, że niektóre płynne preparaty zawiera-
ją sorbitol, który ma właściwości przeczyszczające w dziennej daw-
ce > 15 g. Przykładem tego jest baklofen, którego płynny preparat
Lioresal zawiera 2,75 g/5 ml sorbitolu, podając więc lek w dawce
20 mg co 6 h, dostarcza się 44 g sorbitolu. W tych przypadkach
preferowane jest rozkruszenie tabletek zamiast stosowania prepara-
tów w formie płynnej. Odczuwanie bólu i jego leczenie za pomocą
275
opioidów, różnice w trzewnym przepływie krwi, zmiany w czasie
trwania pasażu jelitowego, a także zaburzenia w funkcji wątroby
powodują, że wchłanianie leków podawanych tą drogą jest nieprze-
widywalne.
Policzkowa i podjęzykowa
Omija problem ustnego wchłaniania oraz metabolizmu pierwszego
przejścia, a leki podane tą drogą mają szybki początek działania.
DROGI PODAWANIA LEKÓW

Może być użyteczna do stosowania nitrogliceryny, buprenorfiny
i nifedypiny.
Doodbytnicza
Omija problem ustnej absorpcji, ale wchłanianie może być różne
i nieprzewidywalne. Zależy od danego miejsca: leki wchłaniane
z odbytnicy (żyła odbytnicza górna) podlegają metabolizmowi wą-
trobowemu, wchłaniane z kanału odbytu wchodzą bezpośrednio do
krążenia systemowego. Jeśli droga doustna jest niedostępna, tablet-
ki lewotyroksyny mogą być stosowane doodbytniczo (brak rejestra-
cji).
Tchawiczo-oskrzelowa
Użyteczna w przypadku leków działających bezpośrednio w płu-
cach: β2-agonistów, preparatów antycholinergicznych oraz kortyko-
steroidów. Daje korzyść szybkiego początku działania leków
i niskiego ryzyka uogólnionych objawów niepożądanych.
276
DAwKA wYSYCAJĄCA
DAWKA WYSYCAJĄCA, METABOLIZM LEKÓW

Początkową dawkę wysycającą podaje się szybko w celu osiągnię-
cia pożądanego stężenia leku w surowicy. Jest to szczególnie ważne
w przypadku substancji o długim okresie półtrwania (amiodaron,
digoksyna). Jeżeli stosowane są standardowe dawki w zalecanych
odstępach czasu, osiągnięcie stanu stabilizacji trwa zwykle „pięć
okresów półtrwania”. Zatem stan ten może nie zostać uzyskany
przez wiele dni.
Uwaga!
z W przypadku bolusa dożylnego stężenie leku w osoczu po poda-
niu dawki wysycającej może być istotnie większe niż zamierzo-
ne i powodować przejściową toksyczność. Jest to ważne, jeśli
chodzi o leki o niskim wskaźniku terapeutycznym (digoksyna,
teofilina). Aby zapobiec zbyt dużemu stężeniu, zalecana jest po-
wolna podaż dożylna tego typu preparatów.
z W przypadku leków wydalanych przez nerki w formie niezmie-
nionej (gentamycyna, digoksyna) redukcja dawki podtrzymują-
cej jest konieczna, aby zapobiec ich kumulacji. Nie ma potrzeby
redukcji dawki wysycającej.
METABOLIZM LEKÓw
Większość leków jest rozpuszczalna w tłuszczach i dlatego nie

może być wydalana w formie niezmienionej z moczem lub żółcią.
Leki rozpuszczalne w wodzie, takie jak aminoglikozydy i digoksy-
na, są wydalane w formie niezmienionej przez nerki. Wątroba jest
głównym miejscem metabolizmu leków. Nadrzędnym jego celem
jest przekształcenie ich w formę lepiej rozpuszczalną w wodzie,
która może zostać usunięta. Wyróżnia się dwa typy metabolizmu:
z Faza 1. reakcji - są to proste reakcje chemiczne, wliczając w to
oksydację, redukcję, hydroksylację i acetylację.
z Faza 2. reakcji - polega na sprzęganiu z glukuronidem, siarcza-
nem lub glicyną. Wiele reakcji jest katalizowanych przez grupy
układów enzymatycznych.
277
UKŁADY ENZYMATYCZNE
UKŁADY ENZYMATYCZNE, WYDALANIE LEKÓW

Układy enzymatyczne mogą być indukowane lub hamowane. In-
dukcja enzymów przez lek, zachodząca zwykle przez kilka dni, pro-
wadzi nie tylko do zwiększenia jego metabolizmu, ale często także
do przyspieszenia metabolizmu innych leków. Skutkuje to zwykle
spadkiem siły działania leku, chyba że jego metabolit jest aktywny
bądź toksyczny. I odwrotnie, w wyniku hamowania układu enzyma-
tycznego dochodzi do zwiększenia efektu działania leków. Hamo-
wanie enzymów jest szybkie, zwykle wystarczają tylko jedna
dawka lub dwie dawki leku. Poniżej przedstawiono przykłady en-
zymatycznych induktorów i inhibitorów.
Induktory Inhibitory
Barbiturany Amiodaron
Karbamazepina Cymetydyna
Etanol (przewlekle) Cyprofloksacyna
Anestetyki wziewne Etanol (ostro)
Gryzeofulwina Etomidat
Fenytoina Erytromycyna
Prymidon Flukonazol
Ryfampicyna Ketokonazol
Metronidazol
wYDALANIE LEKÓw
Prawie wszystkie leki i/lub ich metabolity (z wyjątkiem anestety-

ków wziewnych) są ostatecznie wydalane z organizmu z moczem
lub żółcią. Związki o niskiej masie cząsteczkowej są usuwane wraz
z moczem, związki o dużej masie cząsteczkowej - z żółcią. Ta dro-
ga odgrywa ważną rolę w wydalaniu penicylin, pankuronium i we-
kuronium.
278
TOLERANCJA NA LEKI
Tolerancja na lek z czasem zmniejsza jego efektywność działania.

Uważa się, że w przypadku opioidów jest rezultatem zmian w re-
ceptorach. Do zmniejszenia wrażliwości innych receptorów po-
przez redukcję ich liczby dochodzi w wyniku stymulacji dużą
ilością leku lub działania endogennych agonistów, np. katechol-
amin. Rozwój tolerancji na organiczne nitraty może być rezultatem
spadku metabolizmu tych leków do aktywnej cząsteczki tlenku azo-
TOLERANCJA NA LEKI
tu wskutek wyczerpania wewnątrznaczyniowych związków zawie-
rających grupy tiolowe. Acetylocysteina, donor grup tiolowych, jest
czasami używana w zapobieganiu rozwojowi tolerancji na nitraty.
279
INTERAKCJE MIĘDZY LEKAMI
Leki (dwa lub więcej) podane w tym samym czasie mogą działać
niezależnie od siebie lub wchodzić w reakcje. Możliwość interakcji
wzrasta wraz z liczbą stosowanych substancji. Większości pacjen-
tom przebywającym na oddziałach intensywnej terapii podawany
jest więcej niż jeden lek.
INTERAKCJE MIĘDZY LEKAMI

Interakcje między lekami można podzielić na trzy główne podgru-
py: farmakokinetyczną, farmakodynamiczną i farmaceutyczną.
z Interakcje farmakokinetyczne to te, które obejmują transport do
i z okolicy receptora. Składają się na nie: absorpcja, dystrybucja,
metabolizm i wydalanie.
z Interakcje farmakodynamiczne mają miejsce między lekami
o podobnym lub przeciwnym profilu działań farmakologicznych
bądź niepożądanych. Mogą być rezultatem współzawodnictwa
o miejsce receptorowe albo wystąpić pomiędzy substancjami
oddziałującymi na ten sam układ fizjologiczny. Interakcje te są
zwykle możliwe do przewidzenia na podstawie znajomości far-
makologii danych leków.
z Interakcje farmaceutyczne polegają na fizycznej i chemicznej
niezgodności, która może skutkować utratą siły działania, wzro-
stem toksyczności lub innymi skutkami niepożądanymi. Roz-
twory mogą się stać opalizujące lub może się pojawić
precypitacja, ale w wielu przypadkach nie ma widocznych do-
wodów na niezgodność substancji. Do reakcji precypitacji może
dojść wskutek zmian pH bądź stężenia lub w wyniku reakcji wy-
trącania soli niektórych kwasów.
280
MONITOROwANIE ZAKRESU STĘŻENIA
TERAPEUTYCZNEGO LEKU
Stężenie leku w surowicy nie powinno być nigdy interpretowane
MONITOROWANIE ZAKRESU STĘŻENIA

osobno, należy także uwzględnić stan kliniczny pacjenta. Próbka
musi zostać pobrana w określonym czasie w stosunku do odstępów
między dawkami leku.
Fenytoina
Fenytoina ma niski wskaźnik terapeutyczny i wąski zakres działa-
nia. Chociaż średnia dzienna dawka leku wynosi 300 mg, dawka
wymagana do osiągnięcia stężenia w zakresie terapeutycznym
waha się w granicach 100-700 mg/dobę. Ponieważ fenytoina cha-
rakteryzuje się nieliniową kinetyką (zerowego rzędu), podanie nie-
wiele większej dawki może skutkować znacznym zwiększeniem
stężenia leku we krwi.
Aminoglikozydy
Gentamycyna, tobramycyna, netylmycyna i amikacyna są antybio-
tykami o niskim wskaźniku terapeutycznym. Po rozpoczęciu terapii
oznaczenia powinny być wykonywane przed podaniem 3-5 dawek
przy normalnej funkcji nerek i po wdrożeniu leczenia, wcześniej
zaś przy nieprawidłowej funkcji nerek. Jeżeli wymagana jest mody-
fikacja dawki, oznaczenia powinny być powtórzone po kolejnych
2 dawkach. Jeśli funkcja nerek jest stabilna, a dawka właściwa, dal-
sza kontrola powinna być przeprowadzana co 3 dni (częściej
w przypadku pacjentów, u których funkcja nerek szybko ulega
zmianie). Często konieczne jest dostosowanie zarówno dawki, jak
i odstępów czasowych tak, aby się upewnić, że stężenia szczytowe
oraz minimalne leku znajdują się w zakresie stężeń terapeutycz-
nych. Mimo starannego monitorowania ryzyko toksyczności wzra-
sta wraz z długością terapii i równoczesnym stosowaniem
diuretyków pętlowych.
wankomycyna
Wywodzący się z grupy glikopeptydów antybiotyk jest wysoce oto-
toksyczny i nefrotoksyczny. Monitorowanie stężenia leku w suro-
wicy jest niezbędne, zwłaszcza przy upośledzeniu funkcji nerek.
Teofilina
Indywidualne różnice w metabolizmie tego leku są znaczne i ma on
niski wskaźnik terapeutyczny. Jednoczesne leczenie cymetydyną,
281
erytromycyną oraz niektórymi chinolonami (cyprofloksacyna, nor-
floksacyna) może skutkować toksycznością z powodu hamowania
enzymatycznego metabolizmu teofiliny.
Digoksyna
MONITOROWANIE ZAKRESU STĘŻENIA

W postępowaniu z chorym z migotaniem przedsionków odpowiedź
na lek (częstość akcji komór) może być oceniana bezpośrednio.
Monitorowanie bywa wskazane, jeżeli funkcja nerek ulega pogor-
szeniu, a jednocześnie stosuje się inne leki (np. amiodaron oraz we-
rapamil). Powolna absorpcja i dystrybucja digoksyny oznacza, że
próbka powinna być pobrana przynajmniej 6 h po podaniu dawki
doustnej. W przypadku podaży dożylnej czas pobrania próbki jest
mniej istotny.
282
ZAKRES STĘŻENIA TERAPEUTYCZNEGO
Czas pobrania Wartość progo- Wartość progo-

Lek próbki po wa efektu tera- wa efektu
ZAKRES STĘŻENIA TERAPEUTYCZNEGO

dawce peutycznego toksycznego
Teikoplanina Najniższy punkt Najniższy punkt Niezdefiniowana
wykresu: dawka wykresu: > 10
wstępna mg/l; ciężkie
infekcje wyma-
gają > 20 mg/l
Gentamycyna, Szczyt: 1 h po Szczyt: 10 mg/l Najniższy punkt
tobramycyna, bolusie lub na wykresu: 2 mg/l
netylmycyna końcu infuzji;
najniższy punkt
wykresu: dawka
wstępna
Wankomycyna Szczyt: 2 h po Najniższy punkt Szczyt: > 30-40
zakończeniu wykresu: 5-10 mg/l
infuzji; najniższy mg/l; może
punkt wykresu: wymagać 15-20
dawka wstępna mg/l dla MRSA
Fenytoina Najniższy punkt 10 mg/l 20 mg/l
wykresu: dawka (40 μmol/l) (80 μmol/l)
wstępna
Teofilina Najniższy punkt 10 mg/l 20 mg/l
wykresu: dawka (55 μmol/l) (110 μmol/l)
wstępna
Digoksyna Co najmniej 6 h 018 μg/l Zwykle > 3 μg/l
(1 nmol/l) (318 nmol/l)1 ale
może być niż-
sza1 zależnie od
elektrolitów
osocza1 funkcji
tarczycy1 PaO2
Zakres stężenia terapeutycznego zawiera się pomiędzy najniższym

efektywnym a najwyższym bezpiecznym stężeniem. Skuteczność
jest najlepiej odzwierciedlona przez stężenie szczytowe, a bezpie-
czeństwo (toksyczność) przez stężenie minimalne (z wyjątkiem
wankomycyny). Leczenie można modyfikować, zmieniając prze-
rwy pomiędzy dawkami, same dawki lub przez oba mechanizmy.
Jeżeli wartość dawki wstępnej jest większa niż stężenie minimalne,
właściwe jest zwiększenie przerw pomiędzy dawkami. Jeśli stęże-
nie po podaniu dawki jest większe niż stężenie szczytowe, zaleca
się redukcję dawki. 283
FARMAKOLOGIA U KRYTYCZNIE CHORYCH
U krytycznie chorych pacjentów nieprawidłowości w funkcjono-

waniu wątroby, nerek oraz innych narządów mogą skutkować
zmiennością działania leków i ich eliminacji. Jest to proces dyna-
miczny, ulegający ciągłej zmianie w zależności od stanu chorego.
Ponadto zmiany zachodzące w stanie pacjenta mogą wpływać za-
równo na leki stosowane w terapii, jak i na ich metabolity, z których
wiele może wykazywać aktywność.
Choroby wątroby
Choroby wątroby mogą modyfikować odpowiedź na leki kilkoma
drogami:
z Pogorszenie funkcji wątroby zwalnia eliminację leków, co skut-
kuje przedłużeniem działania i nagromadzeniem danej substan-
cji lub jej metabolitów.
z Wraz z hipoproteinemią następuje obniżenie wiązania niektó-
rych leków przez białka. To zwiększa liczbę wolnych (aktyw-
nych) ich form.
z Bilirubina konkuruje z wieloma substancjami o wiązanie z albu-
minami surowicy. To także zwiększa ilość wolnego leku.
z Zmniejszona produkcja czynników krzepnięcia przez wątrobę
zwiększa wrażliwość na warfarynę.
z W wyniku stosowania leków sedatywnych oraz opioidów, a tak-
że diuretyków powodujących hipokaliemię (diuretyki tiazydowe
i pętlowe) może się nagle ujawnić encefalopatia wątrobowa.
z Leki powodujące retencję płynów, np. NLPZ i kortykosteroidy,
mogą nasilać przeciążenie płynami.
z Upośledzenie funkcji nerek w wyniku rozwijającego się zespołu
wątrobowo-nerkowego doprowadza do upośledzenia eliminacji
niektórych leków przez nerki.
z Powinno się unikać leków hepatotoksycznych.
Upośledzenie funkcji nerek

Pogorszenie funkcji nerek może skutkować defektem w wydalaniu
leku lub jego metabolitów. Stopień uszkodzenia narządów może
być mierzony przy użyciu klirensu kreatyniny, który wymaga
24-godzinnej zbiórki moczu, lub oszacowany za pomocą przelicz-
nika kreatyniny surowicy (zobacz dodatek A). Większość publiko-
wanych wykazów dawkowania w upośledzeniu nerek opiera się na
równaniu Cockcrofta-Gaulta. Kreatynina osocza zależy od wieku,
284
płci i masy mięśniowej. U pacjentów starszych, a także krytycznie
chorych klirens kreatyniny może wynosić < 50 ml/min, ale z powo-
du redukcji masy mięśniowej zwiększona wartość kreatyniny w su-

rowicy może się wydawać „prawidłowa”. Często posługujemy się
szacowanym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (eGFR), jednak
nie powinien być on używany do szacowania dawki leku u pacjen-
tów o wysokiej lub niskiej masie ciała dla preparatów o niskim
wskaźniku terapeutycznym, chyba że jest skorygowany do aktual-
nego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (GFR) za pomocą następują-
cego równania:
eGFR × BSA .
aktualny GFR =
1,73
Powinno się przyjąć normalizowanie do standaryzowanej po-
wierzchni ciała 1,73 m² [przyp. tłum.].
Jeżeli klirens kreatyniny wynosi > 30 ml/min, rzadko konieczna jest
modyfikacja standardowej dawki, z wyjątkiem niektórych antybio-
tyków i leków sercowo-naczyniowych, które są wydalane przez
nerki w postaci niezmienionej. Nie ma potrzeby zmniejszania daw-
ki wysycającej lub wstępnej. Dawki podtrzymujące są dopasowy-
wane poprzez wydłużanie przerw pomiędzy nimi lub przez redukcję
ich indywidualnych wielkości albo też przez kombinację obu. Mo-
nitorowanie zakresu terapeutycznego leku, jeżeli jest dostępne, sta-
nowi nieoceniony przewodnik podczas terapii.
Hemofiltracja lub dializa zwykle nie zastępuje normalnej wydalni-
czej funkcji nerek. Redukcja dawki może być potrzebna w przypad-
ku leków wydalanych przez nerki.
Jeśli to możliwe, powinno się unikać leków nefrotoksycznych. Wy-
mienia się tu furosemid, tiazydy, sulfonamidy, penicyliny, amino-
glikozydy i ryfampicynę.
Niewydolność serca
Wchłanianie danej substancji może być upośledzone z powodu
obrzęku błony śluzowej przewodu pokarmowego towarzyszącego
niewydolności serca. Dawki leków, głównie metabolizowanych
przez wątrobę lub wydalanych przez nerki, mogą wymagać mody-
fikacji. Przyczyną tego jest pogorszenie procesu dostarczania leku
do wątroby, co opóźnia jego metabolizm i pogarsza funkcję nerek,
prowadząc do opóźnionej eliminacji.
285
RESUSCYTACJA
KRĄŻENIOwO-ODDECHOwA
RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWA
Algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych u doro-
słych [Wytyczne Resuscytacji 2010 Europejskiej Rady Resuscyta-
cji - przyp. tłum.]
Nie reaguje?
Brak oddechu lub tylko pojedyncze
westchnięcia
Wezwij zespół
resuscytacyjny
Resuscytacja krążeniowo-oddechowa
30:2
Podłącz defibrylator lub monitor
Minimalizuj przerwy
Oceń
rytm
Do defibrylacji (migotanie Nie do defibrylacji (aktyw-

komór lub częstoskurcz ność elektryczna bez tętna
komorowy bez tętna) lub asystolia)
1 defibrylacja Powrót spontanicznego

[+ błyskawica] krążenia
Natychmiast podejmij Natychmiastowa opieka Natychmiast podejmij

resuscytację krążeniowo- poresuscytacyjna: resuscytację krążeniowo-
-oddechową przez 2 min z Zastosuj schemat -oddechową przez 2 min
Minimalizuj przerwy ABCDE Minimalizuj przerwy
z Kontroluj wentylację
i oksygenację
z Wykonaj 12-odprowa-
dzeniowe EKG
z Lecz przyczynę zatrzy-
mania krążenia
z Kontroluj temperaturę
ciała lub zastosuj
terapeutyczną hipotermię
PODCZAS RESUSCYTACJI KRĄŻENIOWO- ODWRACALNE PRZYCZYNY:

-ODDECHOWEJ: z Hipoksja
z Zapewnij wysokiej jakości uciśnięcia klatki z Hipowolemia
piersiowej: częstość1 głębokość1 właściwe z Hipo- lub hiperkaliemia1 zaburzenia meta-
odkształcenie boliczne
z Zaplanuj działanie1 zanim przerwiesz z Hipotermia
resuscytację z Zaburzenia zatorowo-zakrzepowe
z Podaj tlen z Tamponada osierdzia
z Rozważ zaawansowane drogi oddechowe z Zatrucia
i kapnografię z Odma opłucnowa wentylowa
z Nie przerywaj uciskania klatki piersiowej po
zabezpieczeniu dróg oddechowych
286 z Dostęp donaczyniowy (dożylny1 doszpikowy)
z Podaj adrenalinę co 3-5 min
z Lecz odwracalne przyczyny
LEKI w ZAAwANSOwANYCH ZABIEGACH
RESUSCYTACYJNYCH
LEKI W ZAAWANSOWANYCH ZABIEGACH

W nagłym zatrzymaniu krążenia w mechanizmie migotania komór
lub częstoskurczu komorowego bez tętna podawanie leków nie po-
winno opóźniać wykonania defibrylacji. Jest ona bowiem nadal je-
dyną interwencją zdolną do przywrócenia spontanicznego krążenia.
W aktywności elektrycznej bez tętna główne znaczenie ma szuka-
nie specyficznych i odwracalnych przyczyn nagłego zatrzymania
krążenia (4H i 4T). Jeżeli nie istnieją dowody na żadną konkretną
RESUSCYTACYJNYCH
jego przyczynę, należy kontynuować resuscytację krążeniowo-od-
dechową z użyciem adrenaliny co każde 3-5 min.
Adrenalina (epinefryna) 1 mg (10 ml 1:10 000 lub 1 ml 1:1000)
Adrenalina jest aktywna zarówno wobec receptorów 0, jak i β. Re-
zultatem oddziaływania na receptory 0 jest zwiększenie ciśnienia
perfuzji, a tym samym przepływu krwi przez miokardium oraz
ośrodkowy układ nerwowy. Efekt działania na receptory β 1 pomaga
utrzymać pojemność minutową serca po przywróceniu spontanicz-
nego krążenia.
Migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna:
z Należy podać 1 mg adrenaliny dożylnie, jeżeli zaburzenia utrzy-
mują się po 3. defibrylacji.
Powinno się powtarzać dawkę adrenaliny co każde 3-5 min, je-
śli w dalszym ciągu występuje migotanie komór lub często-
skurcz komorowy bez tętna.
Aktywność elektryczna bez tętna lub asystolia:
z Należy podać 1 mg adrenaliny po uzyskaniu dostępu dożylnego
i powtarzać dawkę co 3-5 min.
Amiodaron 300 mg dożylnie
Jeżeli migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna
utrzymuje się po 3. defibrylacji, należy podać 300 mg leku dożylnie
w bolusie [przyp. tłum.].
Lidokaina 1 mg/kg mc. dożylnie
1 mg/kg mc. lidokainy (7 ml 1% roztworu dla osoby o masie ciała
70 kg) może zostać użyty jako lek drugiego rzutu, jeżeli amiodaron
nie jest dostępny. Nie należy stosować lidokainy, jeśli amiodaron
został już podany.
287
Atropina 3 mg dożylnie
Atropina nie powinna być rutynowo stosowana w przypadku asy-
stolii lub aktywności elektrycznej bez tętna [przyp. tłum.].

Magnez 8 mmol dożylnie (4 ml 50% roztworu)
Należy podać 8 mmol magnezu w przypadku opornego na leczenie
migotania komór, jeżeli istnieje jakiekolwiek podejrzenie hipoma-
gnezemii (np. pacjenci leczeni diuretykami nieoszczędzającymi po-
tasu). Innymi wskazaniami są:
z tachyarytmie komorowe w obecności hipomagnezemii,
z torsade de pointes,
RESUSCYTACYJNYCH
z zatrucie digoksyną.
Chlorek wapnia 1 g dożylnie (10 ml 10% roztworu)

Właściwe stężenie zjonizowanego wapnia jest niezbędne do spraw-
nego funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. Stężenie zjo-
nizowanego wapnia zmniejsza się podczas przedłużonego (> 7,5 min)
zatrzymania krążenia. Preferuje się użycie chlorku wapnia od gluko-
nianu, gdyż do uwolnienia jonów wapnia nie wymaga się metaboli-
zmu wątrobowego. 10 ml 10% chlorku wapnia dostarcza 6,8 mmol
Ca2+ (10 ml 10% glukonianu wapnia - tylko 2,25 mmol Ca2+).
Uwaga: Uważa się, że przeciążenie wapniem odgrywa ważną rolę
w uszkodzeniu niedokrwiennym i reperfuzyjnym komórki, co może
skutkować skurczem tętnicy wieńcowej. Nie powinno się stosować
zbyt dużych dawek.
Chlorek wapnia jest wskazany w:
z hipokalcemii,
z hiperkaliemii,
z przedawkowaniu blokerów kanału wapniowego,
z przedawkowaniu magnezu.
wodorowęglan sodu 50 mmol (50 ml 8,4% roztworu)

Rutynowe stosowanie wodorowęglanu sodu podczas zatrzymania
krążenia nie jest zalecane.
Należy podać 50 mmol wodorowęglanu sodu, jeżeli zatrzymanie
krążenia jest związane z hiperkaliemią lub przedawkowaniem trój-
pierścieniowych leków przeciwdepresyjnych. Zaleca się powtórze-
nie dawki zgodnie z wynikiem powtórnej analizy gazometrii krwi.
Z użyciem wodorowęglanu sodu wiąże się kilka problemów:
z Uwolniony CO 2 przekracza błonę komórkową i zwiększa we-
wnątrzkomórkowe pH.
288
z Rozwinięcie się jatrogennej zasadowicy wewnątrzkomórkowej
może być mniej korzystne niż kwasica.
z Może wywołać hiperosmolarność powodującą obniżenie ciśnie-
nia rozkurczowego w aorcie, a co za tym idzie - obniżenie

ciśnienia perfuzji wieńcowej.
Nie można pozwolić, aby wodorowęglan sodu wszedł w kontakt
z katecholaminami (inaktywacja) lub solami wapnia (precypitacja).
Tchawiczo-oskrzelowa droga stosowania leków
Obecnie nie zaleca się podawania leków przez rurkę intubacyjną -
RESUSCYTACYJNYCH
w przypadku nieuzyskania dostępu dożylnego leki powinny zostać
podane drogą doszpikową [przyp. tłum.].
289
POSTĘPOWANIE W OSTREJ CIĘŻKIEJ ANAFILAKSJI
POSTĘPOwANIE w OSTREJ CIĘŻKIEJ
ANAFILAKSJI
Terapia natychmiastowa
Należy zaprzestać podawania leku podejrzanego o wywołanie ana-
filaksji.
Wskazane jest zabezpieczenie dróg oddechowych oraz podanie
100% tlenu.
Adrenalina 50-100 pg (0,5-1 ml 1:10 000) dożylnie.
Następnie w razie potrzeby (przy obniżeniu ciśnienia tętniczego
krwi i skurczu oskrzeli) bolus 100 pg.
Krystaloidy 500-1000 ml szybko.
Leczenie drugorzędowe
Przy skurczu oskrzeli opornym na adrenalinę:
z Salbutamol dożylnie w dawce wstępnej 250 pg.
Dawka podtrzymująca 5-20 pg/min.
Rozcieńczyć 5 mg w 500 ml 5% glukozy lub 0,9% chlorku sodu
(10 pg/ml).
lub
z Aminofilina 5 mg/kg mc.
Rozcieńczyć w 500 ml 0,9% chlorku sodu, wlew dożylny przez 5 h.
Aby zapobiec dalszemu pogarszaniu się stanu:
z Hydrokortyzon 200 mg dożylnie.
i
z Chlorfenamina 20 mg dożylnie.
Rozpuścić w 10 ml 0,9% chlorku sodu lub wodzie do wstrzyk-
nięć, podawać w ciągu 1-2 min.
Badania
Tryptaza w osoczu: należy się skontaktować z laboratorium bioche-
micznym, a następnie pobrać 2 ml krwi do probówki z EDTA w na-
stępujących odstępach czasu: tak szybko, jak to możliwe (w ciągu
1 h), w 3. h i w 24. h (jako kontrola). Probówki powinny zostać
wysłane natychmiast do laboratorium, aby osocze zostało oddzielo-
ne i zamrożone w temperaturze -20°C.
W Wielkiej Brytanii, gdy wszystkie próbki zostaną zgromadzone,
są one wysłane do: Departamentu Immunologii, Northern General
Hospital, Herries Road, Sheffield, S5 7AU; telefon 0114 2715552.
290 Zestaw do oznaczania metylowanej histaminy z moczu nie jest już
dostępny.
POSTĘPOwANIE w CIĘŻKIEJ
HIPERKALIEMII
POSTĘPOWANIE W CIĘŻKIEJ HIPERKALIEMII

Wskazania do leczenia:
z K+ > 6,5 mmol/l.
z Zmiany w EKG (T, szerokie QRS).
z Znaczne osłabienie.
10–20 ml 10% roztworu chlorku wapnia dożylnie przez 5–10

min
Podnosi próg depolaryzacji komórki i zmniejsza pobudliwość ko-
mórek mięśnia sercowego. Skutkuje to szybką normalizacją zmian
w EKG, ale z powodu braku wpływu na stężenie K+ efekt ten utrzy-
muje się zaledwie około 30 min.
Roztwór 10 j. rozpuszczalnej insuliny w 125 ml 20% glukozy
lub 250 ml 10% glukozy
Roztwór powinno się podać dożylnie w ciągu 30-60 min. Zmniej-
szenie stężenia K+ obserwuje się po 2-5 min, a efekt utrzymuje się
1-2 h. Należy monitorować stężenie glukozy we krwi.
50 mmol wodorowęglanu sodu (50 ml 8,4% roztworu)
Jego efekt jest tylko przejściowy poprzez korekcję kwasicy. Należy
się wystrzegać stosowania leku u pacjentów z przeciążeniem płyno-
wym.
Sulfonian polistyrenu 15 g doustnie lub 30 g jako 8-godzinny
wlew doodbytniczy
Usuwa K+ z jelita i wtórnie z organizmu. Laktuloza podana doustnie
w ilości 20 ml co 8 h może spowodować łagodną biegunkę, która
pomoże w wydaleniu K+, a także pozwoli uniknąć zaparć podczas
stosowania żywic jonowymiennych.
Hemofiltracja lub dializa
Zalecane, gdy stężenie K+ w osoczu stale się zwiększa oraz wystę-
pują kwasica, uremia bądź poważne obciążenie płynami.
291
POSTĘPOwANIE
w HIPERTERMII ZŁOŚLIwEJ
W HIPERTERMII ZŁOŚLIWEJ
Cechy kliniczne
z Szczękościsk zaraz po podaniu suksametonium.
z Uogólniona sztywność mięśniowa.
z Niewyjaśnione częstoskurcz, tachypnoë, potliwość, sinica.
z Wzrost ETCO 2.
z Gwałtowny wzrost temperatury ciała (> 4°C/h).
Leczenie
z Należy poinformować zespół chirurgów oraz wezwać na pomoc
POSTĘPOWANIE
kogoś z doświadczeniem.
z Zabieg planowy: zaprzestać procedury, monitorować i leczyć.
z Zabieg nagły: zakończyć tak szybko, jak to tylko możliwe, za-
stosować „bezpieczne środki”, monitorować i leczyć.
z Zaleca się przerwanie podawania wszystkich anestetyków
wziewnych.
z Powinno się wyłączyć z użycia parownik i hiperwentylować
100% tlenem 2-3-krotną pojemnością minutową serca.
z Należy podać dantrolen 1 mg/kg mc. dożylnie.
Odpowiedź na lek powinna być widoczna w ciągu kilku minut
(obniżenie napięcia mięśniowego, akcji serca i temperatury);
jeśli jej brak, wskazane jest powtarzać dawkę co 5 min, aż do
całkowitej dawki 10 mg/kg mc.
z Zaleca się stosowanie wodorowęglanu sodu w dawce 100 ml
8,4% roztworu dożylnie.
Następne dawki należy podawać pod kontrolą gazometrii krwi
tętniczej.
z Powinno się korygować hiperkaliemię przy użyciu 50 ml 50%
glukozy i 10 j. insuliny podanych w ciągu 30 min.
z Należy korygować zaburzenia rytmu serca zgodnie z ich morfo-
logią (zwykle odpowiadają na korekcję kwasicy, hiperkapnii
i hiperkaliemii).
z Wskazane jest rozpoczęcie aktywnego schładzania.
Wstępnie powinno się podać 1-2 l schłodzonego 0,9% chlorku
sodu dożylnie (należy unikać roztworu Hartmanna ze względu
na zawartość w nim potasu).
Schładzanie powierzchni: paczki lodu i wentylatory (może być
nieefektywne z powodu obwodowego skurczu naczyń).
292
Płukanie otrzewnej i jamy żołądka za pomocą schłodzonego
0,9% chlorku sodu.
POSTĘPOWANIE W HIPERTERMII ZŁOŚLIWEJ

z Zaleca się utrzymymanie diurezy poprzez:
- płyny dożylne,
- mannitol,
- furosemid.
Monitorowanie i badania
EKG, ciśnienie tętnicze krwi, kapnografia (jeżeli nie było wcześ-
niejszego monitorowana).
Temperatura głęboka w przełyku lub odbycie.
Cewnik do pęcherza moczowego: należy oznaczyć stężenie mioglo-
biny w moczu i kontrolować diurezę.
Linia tętnicza: analiza gazometrii tętniczej, stężenia mocznika,
elektrolitów oraz aktywności kinazy kreatyniny.
Centralny dostęp dożylny: ośrodkowe ciśnienie żylne i płyny dożylne.
Bilans równowagi płynowej: powinno się uwzględnić utratę przez
pocenie.
Po przełomie
Zaleca się przyjęcie pacjenta na oddział intensywnej terapii na
przynajmniej 24 h (przełom może nawrócić).
Należy monitorować potas, kinazę kreatyniny, mioglobinurię, tem-
peraturę ciała, wydolność nerek i stan układu krzepnięcia.
Może być konieczne ponowne podanie dantrolenu (okres półtrwa-
nia to tylko 5 h).
Wskazane jest przeprowadzenie wywiadu u pacjenta oraz jego
rodziny w kierunku skłonności genetycznej.
Czynniki wyzwalające
Suksametonium.
Potencjalnie wszystkie silnie działające anestetyki wziewne.
Bezpieczne leki
Wszystkie benzodiazepiny.
Tiopental, propofol.
Wszystkie niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie.
Wszystkie opioidy.
Podtlenek azotu.
Wszystkie środki znieczulenia miejscowego.
Neostygmina, atropina, glikopironium.
Droperydol, metoklopramid.
293
SEDACJA, ANALGEZJA
I BLOKADY NERwOwO-MIĘŚNIOwE
Optymalny poziom sedacji powinien utrzymywać pacjentów w sta-

nie lekkiego uśpienia, ale łatwych do obudzenia. Opioidy w połą-
I BLOKADY NERWOWO-MIĘŚNIOWE
czeniu z benzodiazepinami lub propofolem są aktualnie najczęściej
używanymi środkami do uzyskiwania sedacji.
Najczęstszym wskazaniem do terapeutycznego zastosowania opio-
idów jest zapewnienie analgezji. Podnoszą one również nastrój
SEDACJA, ANALGEZJA
i znoszą odruch kaszlowy. Efekt przeciwkaszlowy jest korzystny
u chorych, którzy muszą tolerować rurkę intubacyjną.
Midazolam jest najkrócej działającym oraz najszerzej stosowanym
ze wszystkich benzodiazepin. Może być podawany zarówno we
wlewie, jak i w bolusach.
Propofol zyskał powszechną popularność jako środek używany
w sedacji. Jest łatwy w miareczkowaniu, pozwalając uzyskać pożą-
dany poziom sedacji, a efekty działania leku ustępują gwałtownie
po zaprzestaniu infuzji, nawet po kilku dniach ciągłego stosowania.
Jest idealny do krótkich okresów sedacji na oddziale intensywnej
terapii oraz podczas odzwyczajania od sedacji środkami o dłuż-
szym czasie działania, gdy trwa ich eliminacja. Niektórzy klinicyści
polecają propofol do sedacji długoterminowej.
Obecnie nowe leki sedatywne i przeciwbólowe są opracowywane
tak, aby działać jak najkrócej. Oznacza to, że muszą być podawane
w stałym wlewie dożylnym. Zwiększony koszt tych leków może
być uzasadniony, jeżeli będą dawały lepiej kontrolowaną oraz bar-
dziej przewidywalną analgezję i sedację, a przy tym pozwolą na
szybsze odłączenie pacjenta od respiratora.
NLPZ wykazują działanie oszczędzające opioidy oraz są szczegól-
nie korzystne w łagodzeniu bólu kości i stawów, a także ogólnej
bolesności i bólu związanego z przedłużonym unieruchomieniem.
Jednakże użycie tych leków u krytycznie chorych jest znacznie
ograniczone ze względu na występujące skutki uboczne, takie jak
obniżenie agregacji płytek krwi, krwotoki żołądkowo-jelitowe,
a także pogorszenie funkcji nerek.
Leki przeciwdepresyjne mogą być przydatne u pacjentów powra-
cających do zdrowia po długim okresie ciężkiej choroby. W tym
294
czasie częste są depresja oraz zaburzenia snu. Użycie amitryptyliny
jest powszechne i relatywnie bezpieczne, ale po jej podaniu częściej
niż po zastosowaniu nowszych środków występują antymuskaryno-
we i kardiologiczne niepożądane objawy. Korzystny efekt może nie
być widoczny przez 2-4 tygodnie od włączenia leku, na oddziale in-
tensywnej terapii mogą więc nie zostać odnotowane żadne korzyści.
Nie zostało udowodnione, by działania uboczne dotyczące układu
I BLOKADY NERWOWO-MIĘŚNIOWE
sercowo-naczyniowego, zwłaszcza arytmie, stwarzały problem. Po-
zostaje nierozstrzygnięte, czy stosowanie nowych SSRI (np. fluokse-
tyny) będzie się wiązać z zaletami u krytycznie chorych.
SEDACJA, ANALGEZJA
Klometiazol ma sedatywne i przeciwdrgawkowe właściwości. Za-
rezerwowany jest zwykle dla pacjentów z problemem alkoholowym
w leczeniu szpitalnym. Niebezpieczne jest wypisywanie chorych
stosujących klometiazol.
Chlordiazepoksyd jest szeroko stosowany jako alternatywa w od-
stawianiu alkoholu (zobacz rozdział na str. 305).
Środki zwiotczające mięśnie nie są lekami ani przeciwbólowymi,
ani sedatywnymi i dlatego nie powinny być stosowane bez upew-
nienia się, że pacjent nie ma dolegliwości bólowych oraz że jest
nieprzytomny. Użycie tych środków stało się rzadsze w wyniku
wprowadzenia zsynchronizowanych trybów wentylacji i bardziej
wyszukanych elektronicznych mechanizmów kontroli. Ze stosowa-
niem tego typu leków może się wiązać wystąpienie polineuropatii
stanu krytycznego. Suksametonium, atrakurium oraz wekuronium
są obecnie najbardziej powszechne, chociaż i pankuronium jest na-
dal podawane na niektórych oddziałach intensywnej terapii. Środ-
ków zwiotczających mięśnie powinno się używać w pewnych
specyficznych wskazaniach:
z Intubacja tchawicy.
z Ułatwienie wykonania niektórych procedur, np. tracheotomii.
z ARDS, gdzie zapewnienie odpowiedniego utlenowania jest
priorytetem, a wysokie ciśnienia w drogach oddechowych wiążą
się z ryzykiem barotraumy.
z Leczenie neurochirurgiczne lub terapia pacjentów po urazie
czaszkowo-mózgowym, w przypadkach gdy kaszel lub drażnie-
nie rurką intubacyjną zwiększają ciśnienie śródczaszkowe.
z W celu przerwania skurczów tężcowych.
Pożądane jest regularne monitorowanie blokady nerwowo-mięśnio-

wej stymulatorem nerwów obwodowych; brak odpowiedzi na wię-
cej niż 3 pobudzenia w train-of-four rzadko jest konieczny. 295
PRAKTYCZNE PODEJŚCIE DO SEDACJI I ANALGEZJI
PRAKTYCZNE PODEJŚCIE DO SEDACJI
I ANALGEZJI
Sposób sedacji pacjentów na oddziałach intensywnej terapii zależy

od wielu czynników. Najistotniejsze z nich to liczba lekarzy i pielę-
gniarek, wyposażenie w sprzęt (np. w pompy oraz sprzęt monitoru-
jący), a także struktura architektoniczna oddziału (otwarta, duża
sala czy osobne pokoje).
Podawanie midazolamu i morfiny w bolusach dożylnych (2,5 mg)
to odpowiedni schemat, jeżeli wymagany jest przedłużony okres
stosowania wentylacji mechanicznej, a pacjent nie wykazuje upo-
śledzenia funkcji nerek lub wątroby. W przypadku gdy wskazane są
częste bolusy, można zacząć podawać określoną dawkę w ciągłym
wlewie. Miareczkowanie leku w celu osiągnięcia zamierzonego po-
ziomu sedacji wymaga częstej, cogodzinnej oceny chorego w wy-
branej skali poziomu sedacji. Po rozpoczęciu ciągłej infuzji
potrzeba stosowania danego preparatu musi być poddawana co-
dziennej ocenie (najlepiej przed porannym obchodem) - jeśli tylko
jest to możliwe, należy zmniejszyć dawkę lub odstawić lek. Zbędne
podawanie środków sedatywnych w ciągłej infuzji może prowadzić
do rozwoju tolerancji. Nie wolno zapominać, że substancje prze-
ciwbólowe (np. opioidy) mogą powodować sedację, natomiast leki
sedatywne nie skutkują analgezją. Pobudzenie wywołane bólem po-
winno być zatem leczone preparatami przeciwbólowymi, a nie
przez zwiększanie dawki leków sedatywnych.
Jeżeli stan pacjenta się polepsza i przewiduje się zaprzestanie wen-
tylacji mechanicznej, należy zaprzestać podawania morfiny oraz
midazolamu, a rozpocząć infuzję propofolu i/lub alfentanylu. Po-
zwala to wyeliminować z terapii leki, których przedłużony efekt
działania nie jest już korzystny (midazolam oraz morfina).
Taka terapia sprzyja zarówno komfortowi pacjenta, jak i pozwala
uniknąć stosowania drogich leków.
296
TABELA PRZELICZANIA OPIOIDÓw
Współ-
Równo-
czynnik
ważna
konwer-
Droga doustna
Lek Dawka sji do
podania dawka
podanej
morfiny
doustnie
(mg)
morfiny
Buprenorfina 200 μg Podjęzykowo 12 × 60
Diamorfina 10 mg Podskórnie1 30 ×3
domięśniowo
lub dożylnie
Dihydrokodeina 60 mg Doustnie 6 × 011
Dihydrokodeina 50 mg Podskórnie lub 15 × 013
domięśniowo
Hydromorfon 216 mg Doustnie 20 × 715
Kodeina 60 mg Doustnie 6 × 011
Morfina sulfate 10 mg Doustnie 10 ×1
(natychmiast
uwalniana)
Morfina sulfate 30 mg Doustnie 30 ×1
M/R tabletki
(MST)
Morfina sulfate 5 mg Podskórnie lub 10 ×2
domięśniowo
Morfina sulfate 5 mg Dożylnie 10-15 × 2-3
Oksykodon 10 mg Doustnie 20 ×2
Petydyna 50 mg Doustnie 6125 × 01125
Petydyna 100 mg Podskórnie lub 25 × 0125

domięśniowo
Tramadol 100 mg Doustnie1 do- 20 × 012
mięśniowo lub
dożylnie
Przykłady przeliczeń:
Diamorfina w iniekcjach podskórnych na doustny roztwór morfiny:
30 mg diamorfiny dziennie przez strzykawkę automatyczną: prze-
licznik = × 3
= 30 × 3 = 90 mg doustnej morfiny dziennie 297
= 15 mg morfiny o bezpośrednim uwalnianiu doustnie co 4 h.
Morfina w iniekcji domięśniowej na tramadol doustnie:
40 mg morfiny dziennie w iniekcji: przelicznik = × 2
= 40 × 2 = 80 mg morfiny doustnie dziennie.
Tramadol: przelicznik ÷ 0,2
= 80 ÷ 0,2 = 400 mg (całkowita dawka dzienna tramadolu), np.
100 mg co 6 h.
Zapamiętaj:
Jeżeli przestawia się pacjenta ze standardowej doustnej morfiny
(o natychmiastowym uwalnianiu) na preparat MST (o zmodyfiko-
wanym uwalnianiu), należy obliczyć całkowitą ilość morfiny poda-
wanej w ciągu 24 h, podzielić tę ilość na pół, w celu uzyskania
dawki MST podawanej 2 razy dziennie, np. 10 mg morfiny o na-
tychmiastowym uwalnianiu podawane 4 razy dziennie = 40 mg na
24 h = 20 mg MST 2 razy dziennie.
Przezskórny fentanyl
Wstępną dawkę fentanylu w formie plastra należy określić na pod-
stawie wywiadu dotyczącego wcześniejszego stosowania opioidów
u danego pacjenta, łącznie ze stopniem tolerancji na tego typu środ-
ki, jeżeli taka występuje. Najmniejsza dawka 25 ug/h powinna być
włączona u chorych silnie wrażliwych na opioidy. U osób z toleran-
cją na te leki wstępna dawka fentanylu powinna się opierać na
wcześniejszym 24-godzinnym zapotrzebowaniu na analgezję opio-
idową. Zalecany schemat przeliczania z dawki doustnej morfiny
jest podany poniżej:
298
Morfina doustna – zapotrzebo-
Dawka przezskórna fentanylu
wanie 24-godzinne
(μg/h)
(mg/dzień)
< 135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300
Zarówno dla pacjentów wrażliwych na opioidy, jak i z tolerancją na

nie wstępna ocena efektu analgetycznego dla przezskórnego fenta-
nylu nie powinna być wykonywana przed upływem 24 h od nałoże-
nia plastra z powodu stopniowego zwiększania się stężenia leku
w surowicy. Poprzednią terapię przeciwbólową należy stopniowo
wycofywać od czasu założenia pierwszego plastra do momentu
uzyskania przez fentanyl skutecznego działania przeciwbólowego.
Zapamiętaj:
Od momentu usunięcia plastra stężenie fentanylu stopniowo się
zmniejsza, osiągając 50% stężenia w surowicy po około 17 h.
299
POSTĘPOwANIE
w STANIE PADACZKOwYM
W STANIE PADACZKOWYM
Stan padaczkowy jest definiowany jako ciągły aktywny napad trwa-
jący > 30 min lub więcej niż dwa odrębne napady, pomiędzy który-
mi pacjent nie odzyskuje przytomności. Około 50% chorych ma
rozpoznaną wcześniej padaczkę, a stan padaczkowy bywa skutkiem
nieregularnego przyjmowania leków przeciwdrgawkowych, zmian
w terapii przeciwdrgawkowej albo odstawienia alkoholu. Inne
przyczyny stanu padaczkowego są przedstawione poniżej.
Wywiad w kierunku padaczki:
POSTĘPOWANIE
z Nieregularne przyjmowanie leków przeciwdrgawkowych.
z Zmiana terapii w ostatnim czasie.
z Interakcje między lekami.
z Objawy abstynencji alkoholowej.
z Napady pseudopadaczkowe.
Brak padaczki w wywiadzie:

z Guz lub ropień wewnątrzczaszkowy.
z Krwotok wewnątrzczaszkowy.
z Udar mózgu.
z Uraz lub operacja głowy.
z Zakażenie - zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych.
z Drgawki gorączkowe u dzieci.
z Zaburzenia metaboliczne - hipoglikemia, hipokalcemia, hipona-
tremia, hipomagnezemia, hipoksja.
z Toksyczne działanie leków.
z Objawy odstawienia alkoholu lub leków.
z Stosowanie antagonistów w mieszanym zatruciu lekami.
Stan padaczkowy można podzielić na cztery etapy. Zazwyczaj wy-

stępuje tzw. stadium ostrzegawcze, poprzedzające okres nasilania
się napadu, które może być leczone za pomocą benzodiazepin, np.
klobazamem w dawce 10 mg. Terapia w tym czasie może zapobiec
rozwojowi następnego etapu. wczesny stan padaczkowy bywa
zwykle przerwany przez dożylny bolus 4 mg lorazepamu, powta-
rzany po 10 min, jeżeli nie uzyskano odpowiedzi. W przypadku gdy
nie ma reakcji na leczenie benzodiazepinami po 30 min, oznacza to,
że rozwinął się utrwalony stan padaczkowy, który wymaga poda-
nia fenobarbitalu, fenytoiny lub fosfenytoiny. Jeśli pacjent prezen-
300 tuje oporny na leczenie stan padaczkowy (aktywność napadowa
trwa 1 h i nie uzyskano odpowiedzi na wcześniejsze leczenie), po-
winien zostać przekazany na oddział intensywnej terapii, a następ-
nie poddany znieczuleniu ogólnemu, aby znieść elektrograficzną
POSTĘPOWANIE W STANIE PADACZKOWYM

aktywność napadową i zapobiec dalszemu uszkodzeniu mózgu.
Wstępne leczenie stanu padaczkowego jest nastawione na podtrzy-
manie podstawowych funkcji życiowych. Obejmuje zabezpieczenie
dróg oddechowych, oddechu i krążenia, tak samo jak w każdym sta-
nie zagrożenia życia.
Lorazepam podawany dożylnie jest obecnie lekiem pierwszego
rzutu do przerywania stanu padaczkowego. Wiąże się z niższym ry-
zykiem depresji krążeniowo-oddechowej (zatrzymanie oddechu,
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi) niż diazepam, jako że jest
mniej rozpuszczalny w tłuszczach. Ma także dłuższy czas działania
przeciwdrgawkowego w porównaniu z diazepamem (6-12 h kontra
15-30 min po pojedynczym bolusie). Jeżeli nie można uzyskać do-
stępu dożylnego, diazepam może zostać podany doodbytniczo (Ste-
solid). Jego aktywność rozpoczyna się po 10 min. Czas działania
leku w mózgu jest krótki (15-30 min) z powodu szybkiej redystry-
bucji. Oznacza to, że chociaż diazepam podany w bolusie jest sku-
teczny w przerywaniu napadu, nie nadaje się do profilaktyki
kolejnych napadów.
W przypadku gdy nie ma odpowiedzi na leczenie benzodiazepinami
po 30 min, powinno się zastosować fenobarbital, fenytoinę lub
fosfenytoinę. Fosfenytoina jest rozpuszczalnym w wodzie estrem
fosforowym fenytoiny, natychmiast konwertowanym po podaniu
dożylnym do fenytoiny przez endogenne fosfatazy. Zaletą dożylnej
fosfenytoiny jest to, że może być aplikowana do trzech razy szyb-
ciej od fenytoiny bez znaczących krążeniowo-naczyniowych skut-
ków ubocznych (obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, arytmie).
W przeciwieństwie do fenytoiny może być także podawana domię-
śniowo. Fosfenytoina jest dobrą alternatywą dla fenytoiny. Pacjenci
z rozpoznaną padaczką mogą być już leczeni fenytoiną. U tych cho-
rych powinna zostać zastosowana mniejsza dawka wysycająca.
Wielu z nich będzie miało napady z powodu nieprzyjmowania le-
ków. Gdy są one związane z odstawieniem alkoholu, szczególnie
użyteczny jest doustny klometiazol lub chlordiazepoksyd.
Jeżeli pacjent nie zareagował na wcześniejszą terapię, a aktywny
napad trwał 1 h, powinien zostać przekazany na oddział intensyw-
nej terapii i otrzymać lek znieczulenia ogólnego (tiopental lub pro- 301
pofol) w celu zniesienia elektrograficznej aktywności napadowej
oraz zapewnienia wentylacji mechanicznej (aby zapobiec dalszemu
uszkodzeniu mózgu). Tiopental jest szybko działającym środkiem
POSTĘPOWANIE W STANIE PADACZKOWYM

przeciwdrgawkowym w opornym na leczenie stanie padaczkowym
i wykazuje działanie neuroprotekcyjne. Chory powinien zostać
zaintubowany, a także wentylowany mechanicznie. Tiopental wy-
kazuje liczne farmakokinetyczne wady w stosunku do propofolu.
Po bolusie dożylnym jest szybko dostarczany do mózgu, ale duże
stężenie leku nie jest utrzymywane z powodu jego szybkiej redy-
strybucji do tkanki tłuszczowej. Dlatego w następnej kolejności
wskazane jest zastosowanie ciągłego wlewu dożylnego. Wydalanie
tiopentalu po długim wlewie może zaś trwać kilka dni. Monitoro-
wanie EEG jest niezbędne, aby się upewnić, że stężenie leku jest
wystarczające do utrzymania stanu zahamowania impulsów. Pro-
pofol, mimo braku rejestracji do leczenia stanu padaczkowego, był
stosowany z sukcesem. Z pewnością ma farmakokinetyczną prze-
wagę nad tiopentalem.
Zwiotczenie mięśni przy użyciu suksametonium, atrakurium,
wekuronium lub pankuronium jest wskazane, gdy niekontrolo-
wane napady powodują trudności w wentylacji lub skutkują ciężką
kwasicą mleczanową. Blokada nerwowo-mięśniowa powinna być
stosowana tylko w obecności ciągłego monitorowania EEG jako
kliniczna oznaka zniesionej aktywności napadu. Podanie środków
zwiotczających mięśnie na ślepo, bez kontroli aktywności napadu
może skutkować uszkodzeniem mózgu.
302
LECZENIE STANU PADACZKOwEGO
Zabiegi wstępne:
z Ułóż w pozycji zapobiegającej aspiracji treści żołądkowej do dróg oddechowych
z Zabezpiecz drożność dróg oddechowych i podawaj 100% tlen
z Monitoruj parametry życiowe
z Uzyskaj dostęp dożylny
LECZENIE STANU PADACZKOWEGO

z Oznacz morfologię1 stężenie mocznika i elektrolitów1 wapnia1 glukozy oraz leków
przeciwdrgawkowych
z Oznacz gazometrię krwi tętniczej
Lorazepam 4 mg dożylnie
Jeśli brak reakcji1 powtórz po 10 min
Jeśli brak odpowiedzi po 30 min
Fenobarbital 10 mg/kg mc. dożylnie

Podaj z przepływem 100 mg/min
lub
Fenytoina 15 mg/kg mc. dożylnie
Podaj z przepływem 50 mg/min
lub
Fosfenytoina 15 mg/kg mc. dożylnie
Podaj z przepływem do 150 mg/min
Monitoruj:
Ciśnienie tętnicze krwi
EKG
BRAK REAKCJI
REAKCJA
po 1 h
Ustal przyczynę Wentylacja mechaniczna

Podtrzymuj leczenie ± lek zwiotczający
Tiopental 3–5 mg/kg mc. dożylnie
do intubacji
Jeżeli napad utrzymuje się po 5 min1
podawaj kolejne 50-miligramowe bolusy
dożylne1 jeśli wymagane
Następnie podawaj we wlewie dożylnym
w dawce 50 mg/h
lub
Propofol
Monitoruj: EEG
Kolejne badania po ustabilizowaniu się stanu chorego:

z Stężenie magnezu w surowicy
z Próby wątrobowe
z Tomografia komputerowa ± punkcja lędźwiowa
z EEG
303
PRZYCZYNY NIEPOwODZENIA TERAPII
Jest kilka możliwych przyczyn niepowodzenia terapii, większości

z nich można uniknąć:
PRZYCZYNY NIEPOWODZENIA TERAPII,

z Nieodpowiednia doraźna terapia przeciwdrgawkowa.
z Niepowodzenie w utrzymaniu wstępnej terapii przeciwdrgaw-
NAPADY PSEUDOPADACZKOWE
kowej.
z Zaburzenia metaboliczne, hipoksja.
z Niewydolność krążeniowo-oddechowa, obniżenie ciśnienia tęt-
niczego krwi.
z Niepowodzenie w rozpoznaniu lub leczeniu choroby podstawo-
wej.
z Inne powikłania.
z Zła diagnoza (napady pseudopadaczkowe).
NAPADY PSEUDOPADACZKOwE
Aż do 30% pacjentów wentylowanych z powodu „stanu padaczko-

wego” może mieć napad pseudopadaczkowy. Charakterystyczne
dla niego cechy kliniczne wymieniono poniżej:
z Częstsze występowanie u kobiet.
z Wywiad w kierunku zaburzeń psychicznych.
z Zachowana świadomość podczas „napadów”.
z Prawidłowa reakcja źrenic na światło w trakcie „napadów”.
z Prawidłowe odruchy ścięgniste i podeszwowe zaraz po „napa-
dzie”.
Postawienie rozpoznania może być wsparte przez monitorowanie
EEG i stężenia prolaktyny w surowicy - zwiększone w przebiegu
prawdziwego napadu. Prawidłowe stężenie prolaktyny nie jest po-
mocne, ponieważ nie pozwala wykluczyć stanu padaczkowego.
304
ZAPOBIEGANIE DELIRIUM TREMENS
I ALKOHOLOWEMU ZESPOŁOWI ODSTAWIENNEMU

I ALKOHOLOwEMU ZESPOŁOwI
ODSTAwIENNEMU
Dostępnych jest wiele schematów leczenia tych przypadków. Uwa-

ża się jednak, że lekiem z wyboru jest chlordiazepoksyd. Wskaza-
ne jest, by dawki sedatywne dopasować do indywidualnych potrzeb.
To wymaga aktywnego miareczkowania co najmniej raz dziennie.
Początkowo powinno być wystarczające 30 mg 4 razy dziennie, ale
w ciężkich przypadkach dawka wzrasta do maksymalnej ilości
50 mg 4 razy dziennie. W przypadku nocnej sedacji należy podać
większą dawkę nocną w celu zachowania nocnej przerwy!
Sugerowany schemat leczenia doustnego (miareczkowanie zgodne
z odpowiedzią pacjenta):
08.00 12.00 18.00 22.00
Dzień 1. 30 mg 30 mg 30 mg 30 mg
Dzień 6. - 5 mg 5 mg 5 mg
Dzień 7. - - 5 mg 5 mg
Dzień 8. - - - 5 mg
Mniejsza dawka może być stosowana u osób w podeszłym wieku,

a w niektórych przypadkach wystarcza połowa dawki. Można po-
nadto podawać 10-20 mg „na żądanie” w celu przerwania pobudze-
nia.
Alternatywa dla chlordiazepoksydu
z Lorazepam ma krótszy czas działania od chlordiazepoksydu
i może być preferowany u starszych pacjentów oraz u chorych
z ciężką dysfunkcją wątroby (0,5 mg lorazepamu - około 15 mg
chlordiazepoksydu).
z Diazepam stosuje się, jeżeli konieczna jest droga parenteralna
lub doodbytnicza (5 mg diazepamu - około 15 mg chlordiaze-
poksydu).
305
z Klometiazol jest przydatny, jeśli pacjent jest wrażliwy na benzo-
I ALKOHOLOWEMU ZESPOŁOWI ODSTAWIENNEMU

diazepiny, ale należy zwrócić uwagę na zwiększone ryzyko de-
presji oddechowej, jeżeli chory kontynuuje spożywanie
alkoholu. Dobrym schematem jest użycie kapsułek Heminevrin
(192 mg klometiazolu): 3 kapsułki 4 razy dziennie w 1. dniu,

3 kapsułki 3 razy dziennie w 2. dniu, 2 kapsułki 3 razy dziennie
w 3. dniu i kapsułka 4 razy dziennie w 4. dniu oraz kapsułka
3 razy dziennie w 5. dniu terapii. Nie należy wypisywać z od-
działu pacjentów otrzymujących klometiazol.
Niezależnie od leku i stosowanego schematu powinno się podawać
większą ostatnią dawkę nocną, redukując dawki, jeśli pacjent jest
senny, i zwiększając je, jeżeli narastają objawy delirium tremens.
Dodatki do chlordiazepoksydu
Należy kontynuować podawanie wszystkich stosowanych leków
przeciwpadaczkowych. Pacjentom nieprzyjmującym środków prze-
ciwdrgawkowych, a podatnym na napady powinno się podawać
200 mg karbamazepiny doustnie co 12 h na czas detoksykacji. Jeśli
chlordiazepoksyd nieadekwatnie kontroluje występowanie napa-
dów, należy użyć 10 mg diazepamu dożylnie lub doodbytniczo.
W przypadku gdy konieczne jest obniżenie potliwości, kołatań lub
drżeń albo jeżeli pacjent jest w szczególnie ciężkim stanie, trzeba
rozważyć podanie 40 mg (lub więcej) propranololu doustnie co
8-12 h.
306
ZAPOBIEGANIE ZESPOŁOWI WERNICKEGO–KORSAKOWA
ZAPOBIEGANIE ZESPOŁOwI
wERNICKEGO–KORSAKOwA
Przy przyjęciu do szpitala należy zalecić parenteralnie Pabrinex

(str. 215) wszystkim uzależnionym od alkoholu pacjentom podda-
nym odwykowemu leczeniu szpitalnemu lub tym chorym, u któ-
rych podejrzewa się ciężkie niedobory tiaminy. Preparat zawiera
witaminy B i C, ale stosuje się go ze względu na zawartość tiaminy.
Powinien być zalecany przed każdym parenteralnym podaniem glu-
kozy.
Prewencja encefalopatii Wernickego: JEDEN zestaw 5-mililitro-
wych ampułek Pabrinex IVHP raz lub 2 razy dziennie przez 3-5
dni.
Leczenie encefalopatii Wernickego: DWA zestawy ampułek Pabri-
nex IVHP 3 razy dziennie przez 3 dni, a następnie ocena skuteczno-
ści. Jeżeli nie ma odpowiedzi, zaprzestanie terapii; jeśli odpowiedź
pozytywna, zmniejszyć dawkę do JEDNEGO zestawu ampułek
dziennie podawanego tak długo, aż stan pacjenta ulega poprawie.
Gdy cykl leczenia preparatem Pabrinex zostanie zakończony, nale-
ży podawać doustnie 50 mg tiaminy co 8 h i 1-2 tabletki multiwita-
miny dziennie, zwykle do końca hospitalizacji. W przypadku
ciężkich niedoborów witamin z grupy B wskazane są silnie działa-
jące preparaty kompleksu witaminy B co 8 h. Może też być korzyst-
na krótka terapia doustna kwasem foliowym w dawce 5 mg dziennie.
307
LEKI ANTYARYTMICZNE
Tradycyjna klasyfikacja Vaughana Williamsa (opierająca się na me-

chanizmach elektrofizjologicznych) nie bierze pod uwagę leków
antyarytmicznych, takich jak digoksyna i atropina. Klasyfikacja
bardziej użyteczna klinicznie dzieli leki ze względu na miejsce
działania na mięsień sercowy i może być przydatna, gdy trzeba pod-
jąć leczenie arytmii pochodzącej z określonej części mięśnia serco-
wego.
LEKI ANTYARYTMICZNE
Węzeł zatokowo-
-przedsionkowy
Adenozyna Komora
Atropina Amiodaron
Digoksyna Bretylium
Werapamil Lidokaina
Przedsionek
Amiodaron
Digoksyna
Droga dodatkowa
Adenozyna
Amiodaron Węzeł przedsionkowo-
Flekainid -komorowy
Sotalol b-Blokery
Digoksyna
Werapamil
308
LEKI INOTROPOwE I wAZOPRESORY
Leki inotropowe: działanie na receptory

Dawka
Lek α1 b1 b2 DA1
LEKI INOTROPOWE I WAZOPRESORY

(μg/kg mc./min)
Dopamina 1-5 ++
5-10 + + ++
> 10 + + + ++
Dobutamina 1-25 0/+ + +
Dopeksamina 015-6 0/+ +++ + +
Adrenalina 0101-012 +/++ + +
Noradrenalina 0101-012 +++ +
Efekty działania leków inotropowych

Kurczli- Obwodo-
Czę- Prze-
wość we opo-
stość Ciśnie- pływ
Lek mięśnia ry na-
akcji nie krwi nerkowy
serco- czynio-
serca i trzewny
wego we
Dopamina:
DA1 0 0 0 0 +
b ++ + 0/+ + 0
α 0 0 ++ ++ -
Dobutamina ++ 0 - + 0
Dopeksamina 0/+ + - 0 +
Adrenalina ++ + +/- + 0/-

Noradrenalina + - ++ ++ -
+ wzrost; 0 bez zmiany; - obniżenie
Który lek inotropowy wybrać?

Definicja leku działającego inotropowo dodatnio mówi, że jest to
środek, który zwiększa kurczliwość miokardium poprzez przyspie-
szenie i wymuszenie kurczenia się jego włókien.
Z tego powodu wszystkie leki inotropowe zwiększają zużycie tlenu
przez miokardium. W przypadku prawidłowego przepływu wieńco-
wego podwyższone zapotrzebowanie na tlen spowodowane przez
podwyższony stan inotropowy serca i zwiększoną częstość pracy 309
serca jest realizowane poprzez dostarczanie większej ilości tlenu,
w którym pośredniczą mechanizmy miejscowe. W razie istniejącej
choroby naczyń wieńcowych zapewnienie odpowiedniej dawki tle-
nu w przypadku podwyższonego zapotrzebowania może być nie-
możliwe do osiągnięcia na drodze zwiększonego przepływu

wieńcowego. Częstoskurcz skraca czas rozkurczowego napełniania
wieńcowego, redukując wieńcowy przepływ krwi oraz pogłębiając
niedokrwienie.
Dlatego leki inotropowe muszą być ostrożnie stosowane u pacjen-
tów z chorobą niedokrwienną serca.
Wydajność serca jako pompy zależy od obciążenia wstępnego,
kurczliwości, obciążenia następczego i podatności komór. Leki ino-
tropowe mogą wpływać na każdy z tych elementów. U pacjenta
z niewydolnością krążenia początkowym priorytetem jest uzyska-
nie optymalnego obciążenia wstępnego poprzez korygowanie hipo-
wolemii. Może to wymagać zastosowania cewnika do tętnicy
płucnej lub przezprzełykowego monitorowania dopplerowskiego.
Jeżeli niewydolność krążenia utrzymuje się po uzyskaniu optymal-
nego obciążenia wstępnego, lek o działaniu inotropowo dodatnim
może zostać użyty do zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowe-
go. W przypadku gdy objętość wewnątrznaczyniowa zostanie przy-
wrócona (ośrodkowe ciśnienie żylne krwi wynosi 10-15 mmHg),
ale perfuzja jest nadal niewystarczająca, dany środek należy wybrać
na podstawie możliwości korygowania upośledzenia hemodyna-
micznego. Jeśli problemem jest nieadekwatna pojemność minutowa
serca, wybrany lek powinien powodować zwiększoną aktywność
receptorów β1 i niewielką aktywność receptorów 0. Jeżeli obniżenie
perfuzji jest spowodowane wyraźnym spadkiem oporu obwodowe-
go, wówczas wskazane jest zastosowanie substancji wywołującej
zwiększoną aktywność receptorów 0. Zaburzenia hemodynamiczne
są często bardziej złożone niż te prezentowane powyżej. Na wybór
leku mogą mieć wpływ inne szczególne sytuacje, takie jak skąpo-
mocz, choroba niedokrwienna lub zaburzenia rytmu serca.
Większość leków inotropowych zwiększa kurczliwość poprzez
zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2+ w komórkach
sercowych. Zostaje to osiągnięte trzema różnymi drogami:
z Katecholaminy stymulują receptory β , które aktywują cyklazę
1
adenylanową, co zwiększa stężenie cAMP. W wyniku tego do-
chodzi do otwarcia kanałów Ca2+.
310
z Inhibitory fosfodiesterazy zapobiegają rozkładowi cAMP, co to-
ruje wejście Ca2+ i wychwyt przez siateczkę śródplazmatyczną.
z Digoksyna działa przez hamowanie pompy sodowo-potasowej
i zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia Ca2+ pośrednio
poprzez mechanizm wymiany Na+ na Ca2+.

Innym sposobem zwiększania kurczliwości jest zwiększenie wraż-
liwości białka kurczliwego troponiny C na Ca2+ poprzez napięcie
i stymulację 0-adrenergiczną.
Kwasica, hipoksja i niedokrwienie zmniejszają wrażliwość troponi-
ny C na Ca2+, a tym samym powodują zmniejszenie siły skurczu.
Nie istnieje idealny lek inotropowy. Jego wybór zależy od przyczy-
ny niewydolności krążenia. Katecholaminy są najczęściej używa-
nymi środkami tego typu na oddziałach intensywnej terapii.
Wszystkie działają bezpośrednio na receptory adrenergiczne. Aktu-
alnie uważa się, że istnieją po dwa rodzaje receptorów 0 i β oraz że
jest pięć rodzajów receptorów dopaminergicznych. Adrenalina,
noradrenalina i dopamina są naturalnie występującymi katechol-
aminami. Dopamina jest pośrednim prekursorem noradrenaliny, ta
zaś - prekursorem adrenaliny. Dobutamina jest syntetycznym ana-
logiem izoprenaliny, wykazującym aktywność szczególnie w przy-
padku receptorów β w sercu. Dopeksamina jest syntetycznym
analogiem dopaminy, działającym głównie na receptory β 2.
Adrenalina (epinefryna) wykazuje aktywność wobec receptorów
0 i β. W małej dawce przeważa efekt β-adrenergiczny, mogący do-
prowadzić do zmniejszenia obwodowego oporu naczyniowego.
W dużych dawkach dominuje skurcz naczyń, w którym pośredniczą
receptory 0.
Substancja ta nie działa na receptory dopaminergiczne. Jest przy-
datna, gdy występuje poważne zmniejszenie pojemności minutowej
serca (np. w nagłym zatrzymaniu krążenia), jeśli arytmogenność
i wyraźny wzrost częstości pracy serca oraz zużycia tlenu przez
mięsień sercowy nie są czynnikami ograniczającymi. Jest to lek
z wyboru we wstrząsie anafilaktycznym z powodu aktywności wo-
bec receptorów β1 i β2, a także stabilizacji mastocytów.
Noradrenaliny (norepinefryny) używa się do przywracania pra-
widłowego ciśnienia tętniczego krwi w przypadkach spadku opo-
rów obwodowych. Głównym efektem hemodynamicznym jest
skurcz naczyń poprzez receptory 0. Lek podnosi inotropizm mio- 311
kardium poprzez stymulację receptorów 01 i β1. Ciśnienie tętnicze
krwi jest wyraźnie zwiększone poprzez skurcz naczyń oraz wzrost
kurczliwości mięśnia sercowego. Jednakże pojemność minutowa
serca może wzrosnąć lub zmaleć z powodu zwiększenia obciążenia
następczego. Bywa, że wzrost ciśnienia tętniczego krwi powoduje

odruchową bradykardię. Noradrenalina zwiększa opór naczyniowy
w łożysku płucnym. Jest też silnym czynnikiem obkurczajacym ło-
żysko tętnicze nerek. Wywołuje także skurcz w łożysku naczyń wą-
trobowych i trzewnych, zmniejszając przepływ krwi. Jednakże we
wstrząsie septycznym może zwiększyć nerkowy przepływ krwi
i poprawić produkcję moczu, wpływając na wzrost ciśnienia perfu-
zji, przez co może być wykorzystana z dobrym skutkiem w połą-
czeniu z dobutaminą w celu optymalizacji dostarczania i zużycia
tlenu. Niezbędne jest, aby pacjent miał odpowiednio wypełnione
łożysko naczyniowe przed włączeniem noradrenaliny. Nieodpo-
wiednie zastosowanie leku może zwiększyć dług tlenowy z powodu
skurczu naczyń obwodowych.
Dopamina wywiera swój efekt hemodynamiczny w sposób zależny
od dawki. W małych ilościach zwiększa nerkowy i krezkowy prze-
pływ krwi poprzez stymulację receptorów dopaminergicznych.
Wzrost przepływu krwi przez nerki skutkuje zwiększeniem wskaź-
nika filtracji kłębuszkowej i wydalaniem większej ilości sodu przez
nerki. Dawki pomiędzy 2,5 a 10 ug/kg mc./min pobudzają recepto-
ry β1, zwiększając kurczliwość mięśnia sercowego, objętość wyrzu-
tową i pojemność minutową serca. Dawki > 10 ug/kg mc./min
pobudzają receptory 0, powodując zwiększenie obwodowego oporu
naczyniowego, spadek nerkowego przepływu krwi i podwyższenie
ryzyka wystąpienia arytmii. Różnicowanie pomiędzy dominującym
efektem dopaminergicznym i na receptory β dopaminy przy niskich
dawkach a efektem na receptory 0 przy wyższych dawkach nie jest
przydatne w praktyce klinicznej z uwagi na dużą zmienność osob-
niczą. Substancja ta może oddziaływać w różny sposób poprzez
konwersję do noradrenaliny. Jednakże z powodu zachodzenia na
siebie poszczególnych dawek oraz indywidualnych różnic żadna
dawka nie jest tylko „nerkową”: efekt dopaminergiczny może się
pojawić przy wyższych dawkach, a efekt naczynioskurczowy -
przy niższych.
Dopamina w porównaniu z dobutaminą częściej wywołuje często-
skurcz, częściej też podwyższa niż obniża ciśnienie w tętnicy płuc-
312 nej i ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych.
Udowodniono, że dopamina oddziałuje niekorzystnie na inne ukła-
dy narządowe. W układzie oddechowym obniża hipoksemiczny na-
pęd oddechowy i zwiększa przeciek płucny, prowadząc do
zmniejszonego utlenowania. Ponadto hamuje funkcję przedniego
płata przysadki z wyłączeniem sekrecji hormonu adrenokortykotro-

powego. Prolaktyna, lutropina, hormon wzrostu i hormony tarczy-
cowe ulegają zahamowaniu. To upośledza ostrą odpowiedź
wewnątrzwydzielniczą organizmu na stres.
Dopamina może także modyfikować funkcje immunologiczne po-
przez hamowanie wydzielania prolaktyny, co powoduje immunosu-
presję odpowiedzi humoralnej i komórkowej.
Z powodu braku aktualnych dowodów na ochronę nerek oraz wielu
potencjalnych skutków ubocznych użycie niskich dawek dopaminy
w celu prewencji niewydolności nerek nie jest obecnie zalecane
(Dellinger R.P. i wsp.: Crit. Care Med., 2008, 36, 296-327).
Dobutamina wykazuje przeważającą aktywność wobec recepto-
rów β1. Jest używana, jeżeli przypuszczalną przyczyną zmniejsze-
nia perfuzji jest spadek pojemności minutowej serca, ale nie
powinna być podawana samodzielnie, gdy spadkowi temu towarzy-
szy znaczne obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Powoduje spadek
obciążenia wstępnego i następczego, które następnie obniża ciśnie-
nie tętnicze krwi. W przypadku gdy problem stanowi obniżenie ciś-
nienia, może być konieczne dołączenie noradrenaliny.
Dopeksamina jest syntetycznym analogiem dopaminy. Wykazuje
silną aktywność wobec receptorów β2 oraz 1/3 siły działania dopa-
miny na receptory DA1. Nie oddziałuje na receptory 0. Zwiększa
częstość pracy serca i pojemność minutową serca, powodując ob-
wodowe rozszerzenie naczyń, wzrost nerkowego i trzewnego prze-
pływu krwi, a także spadek ciśnienia zaklinowania w kapilarach
płucnych. Aktualne zainteresowanie dopeksaminą wynika z jej do-
paminergicznych oraz przeciwzapalnych właściwości. Aktywność
przeciwzapalna i poprawa przepływu krwi przez trzewia może wy-
nikać z wpływu dopeksaminy na receptory β2, a nie DA1. Aktualne
badania, w tym jedno przeprowadzone na oddziale intensywnej
terapii w Yorku, wykazały zmniejszenie śmiertelności u pacjen-
tów poddanych dużym zabiegom chirurgicznym, u których zastoso-
wano zoptymalizowany protokół obejmujący przedoperacyjne
podawanie płynów i leków inotropowych w celu osiągnięcia zamie-
rzonego dostarczenia tlenu. Nasze badanie sugeruje, że dopeksami- 313
na jest korzystniejsza od adrenaliny, gdy używana jest według
sugerowanego optymalnego protokołu. Wynikać to może z lepszej
perfuzji narządowej i utlenowania takich narządów, jak jelito i ner-
ki. W porównaniu z innymi lekami inotropowymi dopeksamina po-
woduje mniejszy wzrost zużycia tlenu przez mięsień sercowy.

Ten syntetyczny agonista wykazuje dużą aktywność głównie wobec
receptorów β2. Działa inotropowo dodatnio, zwiększając częstość
pracy serca i zmniejszając systemowy opór naczyniowy. U zwierząt
zwiększa nerkowy przepływ krwi poprzez oddziaływanie agoni-
styczne względem receptorów DA1, powodując rozszerzenie na-
czyń wewnątrz nerki i wzrost korowego, ale nie rdzeniowego
przepływu krwi, a zatem zwiększenie produkcji moczu. Jednakże
u ludzi wpływ na diurezę i natriurezę jest mały i może być jedynie
wynikiem wzrostu nerkowego przepływu krwi przy zwiększonej
pojemności minutowej serca. Skutkiem tego jest poprawa równo-
wagi między podażą a popytem na tlen w porównaniu z dopaminą,
w przypadku gdy zwiększona natriureza jest wtórna do aktywności
na receptory DA2, co zwiększa zapotrzebowanie na tlen. Dopeksa-
mina zmniejsza także przepuszczalność jelit oraz może zredukować
translokację bakterii i endotoksynemię.
Występują dwa rodzaje receptorów dopaminergicznych o różnej ak-
tywności działania (zobacz tabelę). Fenoldopam jest selektywnym
agonistą receptorów DA1, znanym głównie jako lek hipotensyjny.
Obniża ciśnienie krwi w sposób zależny od dawki oraz oddziałuje
ochronnie na nerkowy przepływ krwi i wskaźnik filtracji kłębusz-
kowej. Jako agonista receptorów DA1 ma właściwości postsynap-
tyczne, powodując rozszerzenie naczyń i w ten sposób zwiększając
przepływ krwi przez nerki. Poprawia także klirens kreatyniny. Nie
działa jak lek inotropowy, ale jest selektywnym wazodylatatorem
łożyska, zarówno nerkowego, jak i krezkowego. Wzrastające dawki
fenoldopamu nie wywołują częstoskurczu lub tachyarytmii, ponie-
waż substancja ta nie ma działania na receptory 0 i β. Jednakże
częstoskurcz może się pojawić w przypadku szybkiego rozszerze-
nia naczyń. Lek nie jest aktualnie zarejestrowany w Wielkiej Bryta-
nii. Jego użycie zostało zatwierdzone przez FDA do leczenia
nadciśnienia złośliwego w 1998 roku. W związku z nerkoprotekcyj-
nym działaniem fenoldopamu w dawkach 0,03-0,05 ug/kg mc./min
jego stosowanie obecnie wzrasta.
314
Miejsca działania leków na receptory dopaminergiczne i ich od-
działywanie agonistyczne:
Receptor Miejsce działania Skutki działania
DA1 Łożysko naczyniowe Rozszerzenie naczyń1 zwiększony

nerek i śledziony przepływ nerkowy krwi1 zwiększone
wydalanie moczu
DA2 Nerwy współczulne Hamowanie presynaptycznego
zazwojowe uwalniania noradrenaliny1 zmniej-
szony przepływ nerkowy krwi
wazopresyna
Wazopresyna (hormon antydiuretyczny, ADH) kontroluje wydala-
nie wody przez nerki poprzez receptory V2 oraz powoduje skurcz
mięśni gładkich naczyń poprzez receptor V1. U zdrowych osób nie
ma wpływu na ciśnienie tętnicze krwi, jednak u pacjentów we
wstrząsie septycznym ma udowodnione działanie podnoszące to
ciśnienie. Wynika z tego, że w przebiegu wstrząsu septycznego
u chorych wymagających leków podwyższających ciśnienie wystę-
puje niedobór endogennej wazopresyny. Badania in vitro wykazały,
że wazopresyna oraz katecholaminy działają synergistycznie. Z do-
niesień wynika, że zastosowanie 3 j./h jest zwykle bardzo efektyw-
ne i nie wiąże się ze zmniejszeniem produkcji moczu.Teoretycznie
można by się spodziewać, że zgodnie ze swoją nazwą „hormon an-
tydiuretyczny” wlew wazopresyny będzie zmniejszał wydzielanie
moczu, jednak dawki stosowane w terapii wstrząsu septycznego
mają odwrotne działanie. Może to być związane ze zwiększeniem
ciśnienia tętniczego krwi, a tym samym - ciśnienia perfuzji. Warto
zaznaczyć także, że w odróżnieniu od noradrenaliny wazopresyna
nie powoduje skurczu tętniczek doprowadzających, dlatego może
być korzystna w ochronie funkcji nerek. Dowiedziono, że dawki
0,1 j./min (6 j./h) skutkują zmniejszeniem przepływu krwi przez
nerki i dlatego powinno się unikać tego typu dawek. Dawka 0,04 j./
/min (2,4 j./h) jest często skuteczna we wstrząsie septycznym i nie
powoduje spadku przepływu krwi przez nerki. Podanie wazopresy-
ny nie wywołuje skurczu naczyń płucnych ani mózgowych, praw-
dopodobnie ze względu na brak w tych narządach receptorów
wazopresynergicznych, skutkuje jednak skurczem naczyń w krąże-
niu trzewnym. Z tego powodu lek używany jest w leczeniu krwa-
wiących żylaków przełyku. Dawka stosowana w terapii wstrząsu
septycznego jest znacznie mniejsza niż ta w przypadku krwawienia
315
z żylaków przełyku. Wazopresyna działa synergistycznie z noradre-
naliną i gdy stan pacjenta ulega poprawie, powinna być redukowana
i odstawiona przed zakończeniem podawania noradrenaliny.
Enoksymon i milrynon są silnymi inodylatatorami, a ponieważ nie
działają poprzez receptory adrenergiczne, mogą być korzystne, gdy

katecholaminy okazują się nieskuteczne. Za efekt terapeutyczny
odpowiada hamowanie izoenzymu fosfodiesterazy III. Leki te mogą
zwiększać pojemność minutową serca o 30-70% u pacjentów z nie-
wydolnością serca, a także wykazywać synergizm z katecholamina-
mi. Dodatkowo w niewielkim stopniu zwiększają zapotrzebowanie
mięśnia sercowego na tlen. Ponieważ zmniejszają obwodowy opór
naczyniowy i opór naczyniowy w łożysku płucnym, zużycie tlenu
przez mięsień sercowy jest mniej nasilone w porównaniu z katechol-
aminami. Ponadto leki te nie powodują wzrostu częstości pracy
serca. Ze stosowania tych substancji płynie dodatkowa korzyść -
ułatwiają one rozkurcz komór oraz zwiększają przepływ krwi w na-
czyniach wieńcowych. Połączenie działania inotropowego,
rozszerzenia naczyń, stabilnej częstości pracy serca i ułatwionego
rozkurczu jest szczególnie korzystne u pacjentów z chorobą niedo-
krwienną serca. Stosunek działania inotropowego do wazodylatacji
dla milrynonu wynosi 1:20, a dla enoksymonu - 1:2. Wskutek tego
milrynon może wymagać podawania razem z innym lekiem inotro-
powym lub wazopresyjnym.
Podstawowym zastosowaniem enoksymonu i milrynonu jest krót-
koterminowe leczenie ciężkiej zastoinowej niewydolności krążenia
nieodpowiadającej na konwencjonalne leczenie. We wstrząsie sep-
tycznym istnieje istotne ryzyko obniżenia ciśnienia tętniczego i po-
winny być stosowane ostrożnie.
Digoksyny używa się do leczenia niewydolności krążenia od ponad
200 lat. Efekt inotropowy leku osiągany jest w dużym stopniu z po-
wodu wzrostu stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego produkowa-
nego pośrednio poprzez hamowanie pompy sodowo-potasowej. Rola
digoksyny w ostrej niewydolności krążenia jest ograniczona do pa-
cjentów z szybkim migotaniem przedsionków. Przy obecności wyso-
kiej aktywności adrenergicznej efekt inotropowy leku jest nieistotny.
Ma on niski wskaźnik terapeutyczny. Potencjalna toksyczność u kry-
tycznie chorych jest zwiększona przy współwystępowaniu hipokalie-
mii, hipomagnezemii, hiperkalcemii, hipoksji oraz kwasicy.
Toksyczność nie koreluje ze stężeniem w osoczu i objawia się wszyst-
316
kimi typami arytmii, włączając w to migotanie przedsionków.
Lewosimendan jest wyjątkowym, obecnie niezarejestrowanym le-
kiem stosowanym w niektórych ośrodkach u pacjentów z ostrą nie-
wyrównaną zastoinową niewydolnością krążenia. Poprawia
kurczliwość mięśnia sercowego bez wzrostu jego zapotrzebowania
na tlen, a także powoduje rozszerzenie naczyń wieńcowych i obwo-

dowych. Badania wykazały, że zwiększa pojemność minutową ser-
ca i zmniejsza ciśnienie napełniania serca oraz zmniejsza
dolegliwości ze strony układu krążenia, ryzyko zgonu i hospitaliza-
cji. Działanie lewosimendanu jest niezależne od interakcji z recep-
torami β-adrenergicznymi. Jego rola w leczeniu pozostaje niejasna.
317
SKURCZ OSKRZELI
Przyczyny świstów oskrzelowych u chorych leczonych na od-

działach intensywnej terapii
z Wcześniej istniejąca astma oskrzelowa lub przewlekła obtura-
cyjna choroba płuc.
z Reakcja anafilaktyczna.
z Zachłystowe zapalenie płuc.
z Zagięta rurka intubacyjna.
z Rurka intubacyjna za głęboko - stymulacja ostrogi tchawicy lub
SKURCZ OSKRZELI
oskrzela.
z Wydzielina oskrzelowa.
z Obrzęk płuc.
z Odma opłucnowa.
Oznaki ciężkiej astmy oskrzelowej wymagającej intensywnej

terapii
z Częstoskurcz (> 130/min).
z Tętno paradoksalne > 20 mmHg.
z Tachypnoë (> 30/min).
z Brak świstów.
z Wyczerpanie fizyczne.
z Brak możliwości dokończenia zdania.
z PaCO normalne lub zwiększone.
2
z Hipoksja.
Selektywni β2-agoniści, tj. salbutamol oraz terbutalina, są lekami

z wyboru w leczeniu epizodów odwracalnego skurczu oskrzeli.
Niedrożność dróg oddechowych występująca u pacjentów z prze-
wlekłym zapaleniem oskrzeli i rozedmą jest często opisywana jako
nieodwracalna, ale zwykle odpowiada częściowo na terapię β2-
-mimetykami lub środkami przeciwmuskarynowymi, bromkiem
ipratropium bądź bromkiem oksytropium. Istnieją dowody, że cho-
rzy, którzy stosują β2-mimetyki doraźnie, wykazują znamienną po-
prawę w leczeniu napadów astmy w stosunku do osób używających
tych leków w sposób regularny. U krytycznie chorych β2-mimetyki
muszą być podane w nebulizacji lub dożylnie. Preferowana jest dro-
ga tchawiczo-oskrzelowa, ponieważ dana substancja jest dostarcza-
na prosto do oskrzelików; wymagane są zatem mniejsze dawki, co
wywołuje mniej objawów ubocznych. Jeżeli skurcz oskrzeli jest tak
ciężki, że przez drogę tchawiczo-oskrzelową w miejsce docelowe
318
dostaje się bardzo mało leku, wtedy należy go podać dożylnie.
LEKI PRZECIwwRZODOwE
Krytycznie chorzy pacjenci są narażeni na duży stres, co prowadzi

do zwiększonej częstości występowania owrzodzenia trawiennego.
Ryzyko jego pojawienia się jest zwiększone w obecności:
z posocznicy,
z urazu czaszkowo-mózgowego,
z rozległych procedur chirurgicznych,
LEKI PRZECIWWRZODOWE
z urazu wielomiejscowego,
z ciężkich poparzeń,
z niewydolności oddechowej,
z ciężkiej niewydolności wątroby,
z ciężkiej niewydolności nerek.
Nie ma konieczności rutynowego stosowania leków przeciwwrzodo-

wych u wszystkich pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Po-
dawanie tego typu preparatów powinno sięograniczyć do przypadków,
w których występują wyżej wymienione czynniki ryzyka. Leki nale-
ży odstawić w momencie włączenia żywienia dojelitowego.
Pacjenci z koagulopatią lub stosujący NLPZ, SSRI, klopidogrel
bądź steroidy (niezależnie od tego, czy otrzymują żywienie dojeli-
towe) powinni być zabezpieczeni inhibitorem pompy protonowej
albo ranitydyną. Rutynowe użycie inhibitora pompy protonowej na
oddziale intensywnej terapii nie jest usprawiedliwione; jest ono
czasem niezamierzenie kontynuowane przez długi okres od wypisu
z oddziału, co wiąże się z zakażeniami Clostridium difficile.
319
ŻYwIENIE IMMUNOMODULACYJNE
NA ODDZIALE INTENSYwNEJ TERAPII
Pacjenci przyjmowani na oddział intensywnej terapii mogą być nie-
NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

dożywieni w momencie przyjęcia i z pewnością pozostają w tym
stanie, będąc w stresie katabolicznym lub ciężkiej chorobie. Cierpią
ŻYWIENIE IMMUNOMODULACYJNE
oni z powodu zmniejszenia odporności oraz są predysponowani do
wystąpienia infekcji. Obecnie szeroko dyskutowane i powszechnie
akceptowane jest prowadzenie dożywiania u krytycznie chorych
pacjentów. Ostatnio pojawiły się działania mające na celu wprowa-
dzanie mieszanek żywieniowych wzmacniających odporność. Za-
wierają one glutaminę, argininę, nukleotydy oraz wielonienasycone
kwasy tłuszczowe omega-3. Przy stosowaniu tego typu mieszanek
wraz z immunomodulującymi odżywkami jelitowymi nie wykaza-
no wzrostu przeżycia w porównaniu ze standardowym odżywia-
niem dojelitowym. Jednakże większość badań wykazała zmniejsze-
nie częstości występowania infekcji, liczby dni mechanicznej
wentylacji, a także długości hospitalizacji. Wszystkie te formuły
wzmacniające odporność są znacznie droższe niż standardowe pre-
paraty. W Yorku tradycyjne odżywki jelitowe uzupełniane są gluta-
miną.
320
KORTYKOSTEROIDY
Fizjologiczna sekrecja glikokortykosteroidów z kory nadnerczy,

wynosząca około 30 mg kortyzolu na dzień, może wzrosnąć do
200-400 mg jako część odpowiedzi stresowej na duży zabieg chi-
rurgiczny lub uraz. Bywa jednak, że długotrwała terapia hamuje
odpowiedź kory nadnerczy na stres. Pacjenci obecnie stosujący ste-
roidy lub przyjmujący je przez ostatnie 12 miesięcy są także w gru-
pie ryzyka niewydolności nadnerczy. Tego typu terapia może
prowadzić do zagrażającego życiu obniżenia ciśnienia tętniczego
KORTYKOSTEROIDY
krwi, hiponatremii oraz hiperkaliemii. Ryzyko wzrasta, gdy dzienna
doustna podaż prednizolonu jest > 7,5 mg.
Celem syntetyzowania nowych związków jest oddzielenie efektów
glikokortykosteroidowych od mineralokortykosteroidowych.
Względne siły oddziaływania Dawka

Glikokortyko- Mineralokorty- równoważna
steroid kosteroid (mg)
Hydrokortyzon 1 1 20
Prednizolon 4 0125 5
Metyloprednizo- 5 +/- 4
lon
Deksametazon 25 +/- 018
Fludrokortyzon 10 300 -
Niewydolność kory nadnerczy powinno się podejrzewać w przypad-

ku krytycznie chorych pacjentów, u których występuje konieczność
stosowania nieproporcjonalnie dużych dawek leków działających
inotropowo dodatnio. Podstawowe stężenie wydzielania kortyzolu
oraz krótki test z tetrakozaktydem nie pozwalają przewidzieć reakcji
na podanie steroidu. U chorych, u których odpowiedź na tetrakozak-
tyd jest prawidłowa, a mimo to stwierdza się nasiloną reakcję na ste-
roid, możliwe jest, że przyczyna nieprawidłowości tkwi w zmienionej
funkcji receptorów lub oporności na glikokortykosteroidy, a nie w osi
podwzgórze-przysadka-nadnercza. Warto oznaczyć podstawowe
stężenie wydzielania kortyzolu oraz wykonać krótki test z tetrako-
zaktydem, aby odróżnić dysfunkcję w zakresie osi podwzgórze-
-przysadka-nadnercza od braku odpowiedzi na steroidy.
321
Krótki test z tetrakozaktydem nie jest już uważany za niezbędny
w celu identyfikacji pacjentów, którzy mogliby odnieść potencjalne
korzyści z zastosowania kortykosteroidów w terapii wstrząsu sep-
tycznego. Ich użycie w tego typu przypadkach pozostaje kontro-
wersyjne. Dane sugerują, że 50 mg hydrokortyzonu dożylnie co 6 h
KRÓTKI TEST Z TETRAKOZAKTYDEM

daje korzystne wyniki w opornym wstrząsie septycznym, ale efekty
takie nie występują u chorych z umiarkowanym wstrząsem septycz-
nym - wówczas wyższa dawka kortykosteroidów jest związana ze
zwiększoną śmiertelnością.
KRÓTKI TEST Z TETRAKOZAKTYDEM
Przed rozpoczęciem terapii kortykosteroidami warto potwierdzić

diagnozę niewydolności nadnerczy. Niepowodzenie w zwiększeniu
stężenia kortyzolu w osoczu po 250 ug tetrakozaktydu podanego
domięśniowo lub dożylnie wskazuje na niewydolność kory nadner-
czy.
Procedura:
z Skontaktuj się z laboratorium.
z Pobierz 5 ml krwi do gładkiej probówki na kortyzol przed poda-
niem 250 ug tetrakozaktydu domięśniowo lub dożylnie oraz
30 min później.
Interpretacja:
z Prawidłowa odpowiedź wymaga stopniowego zwiększenia się
stężenia kortyzolu przynajmniej o 200 nmol/l, a końcowy wynik
musi wynosić > 500 nmol/l. U krytycznie chorych wartości po-
winny być znacznie wyższe. Jako poziom wydolności dla sep-
tycznych pacjentów wymagających wsparcia respiratorowego
przyjmuje się 1000 nmol/l w jakimkolwiek punkcie testu.
Test jest niemożliwy do interpretacji, gdy rozpoczęto już podaż hy-
drokortyzonu. Jeżeli wdrożenie leczenia ze wskazań pilnych jest
konieczne przed wykonaniem testu, należy użyć początkowo dek-
sametazonu.
322
PRZECIWDZIAŁANIE NIEKORZYSTNYM NASTĘPSTWOM STOSOWANIA
PRZECIwDZIAŁANIE NIEKORZYSTNYM
PODTLENKU AZOTU NA CZYNNOŚĆ SZPIKU KOSTNEGO

NASTĘPSTwOM STOSOwANIA PODTLENKU
AZOTU NA CZYNNOŚĆ SZPIKU KOSTNEGO
z Kwas foliowy lub folinowy: 15 mg dożylnie przez 2 dni.

z Witamina B12: 1 mg dożylnie przez 2 dni.
Użycie podtlenku azotu w anestezji trwającej ponad 2 h inaktywuje
witaminę B12 i może prowadzić do niewłaściwej syntezy DNA oraz
megaloblastycznej hematopoezy w szpiku kostnym. U zdrowych
pacjentów ma to małe znaczenie, ale u krytycznie chorych może
być przyczyną zwiększonej śmiertelności. Zmiany w hematopoezie
wywołane podtlenkiem azotu mogą być odwrócone przez kwas fo-
liowy. Witamina B12 jest stosowana, by zastąpić unieczynnioną
pulę. Niektórzy badacze zalecają podawanie zarówno kwasu folio-
wego, jak i witaminy B12 u krytycznie chorych pacjentów podda-
nych operacjom z użyciem podtlenku azotu jako części znieczulenia
trwającego > 2 h.
323
ANTYOKSYDANTY
Zdrowy organizm ludzki stale produkuje potencjalnie szkodliwe re-

aktywne odmiany tlenu. Są one równoważone przez kompleks sys-
temów antyoksydacyjnych. Uszkodzenie tkanki następuje
prawdopodobnie w następstwie miejscowego braku równowagi sto-
sunku oksydanty-antyoksydanty. Ten brak równowagi jest nazywa-
ny stresem oksydacyjnym i może spowodować peroksydację
lipidów, zniszczenie DNA oraz śmierć komórki. Źródłami stresu
oksydacyjnego w krytycznych chorobach są reaktywne odmiany
tlenu produkowane przez krwinki białe („wybuch oddechowy”)
ANTYOKSYDANTY
i wytwarzanie tlenku azotu przez śródbłonek naczyń. Badania suge-
rują, że u septycznych pacjentów, u których rozwija się niewydol-
ność narządowa, całkowity potencjał antyoksydacyjny osocza ulega
zmniejszeniu.
Logicznym, ale uproszczonym podejściem do stresu oksydacyjnego
w krytycznych chorobach jest podawanie leków o właściwościach
usuwających wolne rodniki. Przewiduje się, że dzięki tego typu
działaniom stosunek oksydantów do antyoksydantów ulega norma-
lizacji i w ten sposób dochodzi do zmniejszonego uszkodzenia tka-
nek. Środki używane w tym celu to acetylocysteina, witaminy A, C
i E, cynk oraz selen. Nie ma dowodów na korzyść płynącą z ich
stosowania.
z Acetylocysteina (str. 5).
z Cynk (str. 58).
z Witamina C (kwas askorbinowy):
Doustnie: 1 g dziennie w tabletkach do sporządzania zawiesiny.
Powoli dożylnie: 1 g dziennie (500 mg/5 ml).
z Witamina E (tokoferol):
Doustnie: 100 mg co 12 h (zawiesina 500 mg/5 ml).
Powoli dożylnie: 400 mg (roztwór oleisty 100 mg/2 ml).
z Selen:
Wlew dożylny: 400-800 ug selenianu sodu dziennie w 50 ml
0,9% chlorku sodu podane w ciągu 1-4 h. Zakres prawidłowy:
70-120 ug/l (0,88-1,52 umol/l).
324
PROFILAKTYKA PO SPLENEKTOMII
Osoby po splenektomii mają trwające przez całe życie zwiększone

ryzyko zakażeń bakteriami otoczkowymi, takimi jak Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus infuenzae i Neisseria meningitidis. Ma
to miejsce niezależnie od tego, czy śledziona została usunięta z po-
wodu hematologicznej choroby rozrostowej, czy w następstwie ura-
zu. Pacjenci z czynnościowym brakiem śledziony (np. homozygoty
z niedokrwistością sierpowatokrwinkową) oraz ci z nabytym bra-
kiem śledziony są tak samo zagrożeni.
Szczepienia, a także profilaktyczna antybiotykoterapia zmniejszają
ryzyko zakażenia tymi organizmami, ale go nie eliminują.
Szczepienia
Dawka
Szczepionka Dawka
przypominająca
Pneumovax II 015 ml w iniekcji Powtarzać co każde
domięśniowej 5-10 lat
Hiberix 015 ml w iniekcji Nie wymaga
domięśniowej
Meningitec lub 015 ml w iniekcji Nie wymaga
Menjugate domięśniowej lub
głęboko podskórnie
Coroczne szczepienie przeciwko grypie powinno być oferowane

przez poradnię lekarza rodzinnego, do której należy pacjent.
Szczepienia powinny być wykonane 2 tygodnie przed zabiegiem
splenektomii, a jeżeli nie ma takiej możliwości - optymalnie 2 ty-
godnie później. Jest to spowodowane spadkiem odpowiedzi immu-
nologicznej w następstwie dużej operacji. Wprzypadku niemożności
przeprowadzenia iniekcji w tych terminach kompromisem jest
szczepienie 3-5 dni po operacji (odpowiedź suboptymalna, ale
u większości chorych wystarczająca).
Preferuje się podanie każdej szczepionki w inną kończynę.
Odporność wytworzona przez oryginalną polisacharydową menin-
gokokową szczepionkę (Mengivac A + C) jest krótkotrwała i nie-
kompletna. Ochrona ta spada gwałtownie, a po 2 latach od
szczepienia już nie występuje. Nowe skoniugowane szczepionki
325
przeciwko meningokokom grupy C są bardziej efektywne, a także
zapewniają długotrwałą ochronę przeciwko zakażeniom Neisseria
meningitidis serologicznej grupy C. Dorośli i każdy poniżej 25. rż.,
kto nie był wcześniej zaszczepiony, powinni otrzymać pojedynczą
dawkę szczepienia. Szczepionka ta stanowi obecnie część rutyno-
wego programu szczepień dla dzieci. Meningokoki grupy C są od-
powiedzialne za około 40% przypadków infekcji w Wielkiej
Brytanii. Większość pozostałych zakażeń jest spowodowana przez
meningokoki grupy B, przeciwko którym nie ma obecnie szcze-
pionki.
Należy pamiętać, że przy podróżowaniu w rejon wysokiego ryzyka
zakażenia meningokokami pacjenci, o których mowa, będą wyma-
gali szczepienia szczepionką tetrawalentną (ACWY Vax), nawet
jeśli wcześniej otrzymali skoniugowaną szczepionkę przeciwko
meningokokom grupy C.
W przypadku osób, które otrzymały skoniugowaną szczepionkę
przeciwko meningokokom grupy C, przed podaniem szczepionki
A, C, W135 lub Y powinna zostać zachowana co najmniej 2-tygo-
dniowa przerwa. U pacjentów, którzy byli już szczepieni szczepion-
ką A, C, W135 lub Y, przed podaniem skoniugowanej szczepionki
przeciwko meningokokom grupy C wskazana jest 6-miesięczna
przerwa.
Profilaktyka antybiotykowa
Profilaktyka antybiotykowa powinna zostać zapewniona wszystkim
pacjentom przez całe życie.
Okołooperacyjnie: benzylopenicylina 600 mg co 12 h dożylnie lub
penicylina V 500 mg co 12 h doustnie (pominąć, jeżeli stosowana
jest okołooperacyjna profilaktyka cefalosporynowa).
W przypadku nadwrażliwości na penicyliny: erytromycyna 500 mg
co 12 h dożylnie lub 250 mg co 12 h doustnie.
326
LEKI PRZECIwBAKTERYJNE
Zastosowanie leków przeciwbakteryjnych wiąże się z możliwymi

do przewidzenia niepożądanymi skutkami, które muszą być wzięte
pod uwagę jako część analizy ryzyka lub korzyści dla każdego pa-
cjenta z osobna, dla oddziału intensywnej terapii jako całości i dla
szerszego środowiska szpitalnego. Te skutki to nadkażenie, selekcja
opornych szczepów oraz toksyczne efekty uboczne. Dla zapewnie-
LEKI PRZECIWBAKTERYJNE
nia właściwego użycia preparatów przeciwbakteryjnych i zmniej-
szenia ich negatywnego działania ważna jest bliska współpraca
z mikrobiologiem klinicznym.
Leki przeciwbakteryjne można stosować w następujący sposób:
z Profilaktyka - by zapobiec powikłaniom infekcyjnym.
z Terapia empiryczna - by leczyć podejrzewaną infekcję, gdy wy-
nik hodowli nie jest jeszcze dostępny.
z Terapia celowana - by leczyć dowiedzioną infekcję wykazaną
w hodowli.
Infekcja jest tylko jedną z wielu przyczyn gorączki związanej
z przebywaniem na oddziale intensywnej terapii (patrz poniżej).
Podawanie preparatów przeciwbakteryjnych wszystkim gorączku-
jącym pacjentom nie jest właściwe i prowadzi do znacznego nad-
użycia tych środków, często z licznymi zmianami terapii
przeciwbakteryjnej w bezskutecznych próbach zwalczania tempe-
ratury. Codzienny obchód z klinicznym mikrobiologiem lub specja-
listą chorób zakaźnych może pomóc w uniknięciu tego problemu
i jest okazją do oceny znaczenia nowych wyników hodowli mikro-
biologicznej. Szczególnie wart uświadomienia jest fenomen go-
rączki polekowej, która jest powszechnie powodowana przez
antybiotyki i charakteryzuje się tym, że ustępuje po odstawieniu
wywołującego ją leku.
Nieinfekcyjne przyczyny gorączki
SIRS
Uraz
Oparzenia
Zapalenie trzustki
Ostra niewydolność wątroby
Incydenty zakrzepowe, takie jak zakrzepica żył głębokich i zator
tętnicy płucnej
327
Zawał mięśnia sercowego
Faza włóknienia w ARDS
Leki
Antybiotyki
Leki nasenne
Diuretyki
Leki przeciwnadciśnieniowe
Leki antyarytmiczne
NLPZ
Krew lub preparaty krwiopochodne
Nowotwory
Chłoniak
Białaczka
Rak jasnokomórkowy nerki
Pierwotny rak wątroby
Rak trzustki
Choroby tkanki łącznej
Toczeń rumieniowaty układowy
Zapalenie guzkowe tętnic
Polimialgia reumatyczna lub olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic
z zajęciem wewnątrzczaszkowych gałęzi tętnicy szyjnej oraz tętnicy
skroniowej
Sarkoidoza
Choroby reumatyczne
Hipertermia złośliwa
Terapia empiryczna powinna być zarezerwowana dla pacjentów

z widocznymi cechami infekcji, gdy przewiduje się, że zwłoka
w podaniu leku przeciwbakteryjnego będzie miała negatywne skut-
ki. Przed wdrożeniem tego typu leczenia istotne jest uzyskanie wła-
ściwej próbki do badania mikrobiologicznego. Wykonanie szybkich
testów, takich jak barwienie metodą Grama, oraz techniki wykry-
wające antygeny i metody inwazyjnego pobierania próbek, np. po-
płuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych, mogą być bardzo pomocne
w ocenie potrzeby wdrożenia terapii empirycznej, a także w mody-
fikowaniu wyboru użytego środka.
Wybór leku (leków) zależy także od znajomości patogenu, który
jest prawdopodobnie odpowiedzialny za zakażenie. Należy się
opierać na wcześniejszych doświadczeniach na terenie własnego
oddziału i wdrażać terapię empiryczną wobec najczęściej występu-
328 jących bakterii [przyp. tłum.]. Niezastosowanie się do powyższych
zaleceń wiąże się z osiąganiem gorszych rezultatów w leczeniu pa-
cjentów. Dotyczy to również bezpośredniego okresu przed otrzy-
maniem wyników posiewu leczonego chorego.
Terapia przeciwbakteryjna nie będzie skuteczna w przypadku róż-
nych zakażeń powikłanych obecnością zbiorników ropy lub protez,
których drenaż bądź usunięcie jest niezbędnym elementem postępo-
wania terapeutycznego. Dodatkowa interwencja chirurgiczna jest
nierzadko wymagana u pacjentów przebywających na oddziale in-
tensywnej terapii.
Terapia empiryczna powinna zostać zmodyfikowana lub przerwana
adekwatnie do wyników posiewu próbki. Dobrą praktyką jest noto-
wanie dat odstawiania lub kontroli w celu uniknięcia niepotrzebnie
przedłużonego leczenia oraz jego skutków ubocznych. W przypad-
ku większości zakażeń na oddziale intensywnej terapii właściwy
jest 5- lub 7-dniowy, krótki okres antybiotykoterapii.
Pomimo że większość antybiotyków jest relatywnie bezpieczna,
pojawiają się również poważne skutki uboczne terapii, szczególnie
przy obecności innych, pozainfekcyjnych stanów chorobowych.
Ponadto antybiotyki mogą powodować wtórną infekcję bakteryjną,
drożdżakową lub grzybiczą (nadkażenie) i ułatwiać rozwój Clostri-
dium difficile, co stanowi przyczynę biegunek oraz rzekomobłonia-
stego zapalenia jelit.
Oporność na antybiotyki
Oporność bakterii na antybiotyki jest dowiedzionym i narastającym
problemem. Duża liczba patogenów jest obecnie wielooporna.
Udowodniono, że nadmierne oraz niewłaściwe użycie leków prze-
ciwbakteryjnych jest jednym z głównych czynników zwiększają-
cych rozpowszechnianie się antybiotykooporności. W większości
szpitali oddziały intensywnej terapii mają najwyższy odsetek obec-
ności mikroorganizmów opornych na wiele antybiotyków.
MRSA po raz pierwszy wykryto w Europie we wczesnych latach
60. XX wieku. Staphylococcus aureus może przeżyć w środowisku
przez długi czas i skolonizować skórę, nos lub gardło zarówno pa-
cjentów, jak i pracowników służby zdrowia. Jest przenoszony z ła-
twością przez ręce, a także poprzez kontakt ze środowiskiem
nieożywionym. W Wielkiej Brytanii występowanie MRSA stopnio-
wo wzrasta. Jego szczepy stanowią do 40% wszystkich krwiopo-
chodnych zakażeń Staphylococcus aureus w wielu szpitalach. 329
Większość MRSA izolowanych w Wielkiej Brytanii należy do jed-
nego ze stosunkowo nielicznych szczepów epidemicznych (nazwa-
nych EMRSA), który rozprzestrzenił się szeroko po całym kraju.
Szczepy te wykazują zwykle oporność na liczne antybiotyki, włą-
czając w to makrolidy, chinolony i β-laktamy. Tradycyjnie gliko-
peptydy (wankomycyna i teikoplanina) były używane do leczenia
zakażeń wywołanych tymi mikroorganizmami. Obecnie alterna-
tywnie stosowany jest linezolid. Niepokojący jest fakt pojawienia
się oporności na glikopeptydy w innych częściach świata (szczegól-
nie w Japonii i USA).
MRSA nie jest jedyną bakterią, w przypadku której pojawienie się
oporności na antybiotyki jest powodem do niepokoju. Enterobacte-
riaceae niewrażliwe na cefalosporyny [niewrażliwe na wszystkie
β-laktamy - przyp. tłum.] (włączając w to Klebsiella spp., Escheri-
chia coli i Enterobacter spp.), produkują β-laktamazy o rozszerzo-
nym spektrum działania (ESβL), odpowiadające za zwiększoną
częstość pojawiania się ognisk zakażeń szpitalnych i pozaszpital-
nych. Skutkiem występowania szczepów ESβL(+) na oddziałach
intensywnej terapii jest wzrost zużycia karbapenemów (imipenem,
meropenem). Niestety, oporność na karbapenemy jest dobrze udo-
wodniona u wyizolowanych szczepów Pseudomonas aeruginosa,
a także pojawia się już u innych Enterobacteriaceae oraz Acineto-
bacter baumannii.
Inne problemy dotyczą niewrażliwego na penicyliny Streptococcus
pneumoniae, który został wyizolowany w przypadkach zewnątrz-
szpitalnego zapalenia płuc, oraz opornych na chinolony szczepów
Salmonella typhi i Salmonella paratyphi przeniesionych z subkon-
tynentu indyjskiego. Wielooporne szczepy Mycobacterium tubercu-
losis są wciąż rzadkie w Wielkiej Brytanii, jednakże wywołały
ogniska zakażeń w dwóch szpitalach w Londynie.
Enterococcus spp., które są z natury oporne na cefalosporyny i flu-
orochinolony, jako patogeny pojawiły się w większej liczbie wów-
czas, gdy wzrosło użycie tych leków. Znajdujące się w kale
zdrowych osób bakterie mogą powodować endogenne zakażenia
dróg moczowych oraz ran. Enterococcus faecalis jest najczęściej
hodowanym gatunkiem, ale Enterococcus faecium ma wyższą natu-
ralną oporność. Same β-laktamy są nieskuteczne przeciwko więk-
szości szczepów Enterococcus faecium. Szczególnie niepokojący
jest fakt, że oporność na glikopeptydy w USA i Wielkiej Brytanii
330
rośnie. Konwencjonalne leczenie poważnych infekcji enterokoko-
wych wiąże się z synergistycznym stosowaniem kombinacji amino-
glikozydów z β-laktamami lub glikopeptydami. Obecnie odno-
towano już przypadki Enterococcus opornych na wszystkie
synergistyczne kombinacje.
Zakażenie Clostridium difficile
Clostridium difficile jest Gram-dodatnią, tworzącą zarodniki, pro-
dukującą toksyny, bezwzględnie beztlenową pałeczką, która jest
powszechna w przyrodzie. Wzrastające użycie antybiotyków o sze-
rokim spektrum działania, nieadekwatna kontrola zakażeń oraz
rosnąca populacja osób z obniżoną odpornością (pacjenci nefro-
logiczni, onkologiczni, hematologiczni i oddziału intensywnej tera-
pii) skutkują wzrostem częstości występowania ognisk infekcji
o przedłużonym czasie trwania i trudno poddających się kontroli.
Od rozpoznania pierwszego zakażenia Clostridium difficile w póź-
nych latach 70. XX wieku kolejne raporty wykazywały nasilenie
rozprzestrzeniania się tego patogenu. Laseczka ta została ostatnio
określona jako „superbakteria” po wykryciu nowo powstałych
ognisk wysoce zjadliwych szczepów w USA, Kanadzie, Europie
i Wielkiej Brytanii, gdzie wydawała się związana z niepowodzenia-
mi w leczeniu. Antybiotykami szczególnie predysponującymi do
wystąpienia infekcji Clostridium difficile są klindamycyna, linko-
mycyna oraz cefalosporyny (w szczególności trzeciej generacji),
chociaż każdy antybiotyk może być odpowiedzialny, włącznie
z tymi, które używane są do leczenia tej infekcji (np. wankomycyna
czy metronidazol). Najczęściej wywołującymi infekcje Clostridium
difficile antybiotykami w Wielkiej Brytanii są amoksycylina i ampi-
cylina, ale jest to prawdopodobnie związane z ich częstym przepi-
sywaniem. Infekcja może przyjmować różne formy: od bezobja-
wowej kolonizacji czy biegunki (od samoograniczającej poprzez
ciężką biegunkę aż do rzekomobłoniastego zapalenia jelit) do tok-
sycznego rozszerzenia okrężnicy, perforacji jelita i śmierci.
331
BARwIENIE METODĄ GRAMA
Gram-dodatnie Gram-ujemne
Ziarenkowce Enterococcus spp. Moraxella catarrhalis
Staphylococcus spp. Neisseria spp.
Streptococcus spp.
Streptococcus pneumoniae
BARWIENIE METODĄ GRAMA

Pałeczki Actinomyces israelii Bacteroides
Clostridium spp. Burkholderia
Corynebacterium diphthe- Enterobacter spp.
riae Escherichia coli
Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae
Klebsiella aerogenes
Legionella pneumophila
Proteus mirabilis
Pseudomonas aeruginosa
Salmonella spp.
Serratia marcescens
Shigella spp.
Stenotrophomonas
332
wRAŻLIwOŚĆ NA ANTYBIOTYKI
ESBL-dodatnie Escherichia coli

Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Enterococcus faecium
Enterococcus faecalis
Neisseria meningitidis
WRAŻLIWOŚĆ NA ANTYBIOTYKI
Moraxella catarrhalis
Bacteroides fragilis
Clostridium difficile
Escherichia coli
Klebsiella spp.
Pseudomonas
Streptococcus
Serratia spp.
Proteus spp.
MRSA
Amoksycylina
Amoksycylina
+ kwas klawulanowy
Ampicylina
Benzylopenicylina
Cefotaksym
Ceftazydym
Ceftriakson
Cefuroksym
Cyprofloksacyna
Erytromycyna
Flukloksacylina
Gentamycyna
Imipenem
Klarytromycyna
Klindamycyna
Lewofloksacyna
Linezolid
Meropenem
Metronidazol
Tazocin
Teikoplanina
Timentin
Trimetoprym
Wankomycyna
W większości wrażliwe
Wiele szczepów opornych
Oporne lub stosowanie niezalecane
333
Odnosząc się do diagramu, należy zwrócić uwagę na następujące
fakty:
z Wzrasta oporność wielu mikroorganizmów na antybiotyki.
z Może istnieć duża różnica pomiędzy wrażliwością na antybioty-
ki określoną in vitro i w praktyce klinicznej.
z Istnieją duże różnice geograficzne we wrażliwości na antybioty-
ki, nie tylko między krajami, ale także pomiędzy poszczególny-
WRAŻLIWOŚĆ NA ANTYBIOTYKI
mi szpitalami.
z Flukloksacylina może wykazywać aktywność przeciwko Strep-
tococcus pneumoniae, ale nie jest używana do leczenia pneumo-
kokowego zapalenia płuc.
z Neisseria meningitidis jest wrażliwa na imipenem, ale nie stosu-
je się tego leku w terapii ze względu na jego neurotoksyczność
(ryzyko drgawek).
z Neisseria meningitidis odpowiada na leczenie cefuroksymem,
ale nie powinien być on stosowany w przypadku zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych z powodu wysokiego wskaźnika nawro-
tu choroby.
z Chociaż cyprofloksacyna nie jest podawana w terapii zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych, może być jednak użyta do pro-
filaktyki meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzenio-
wych [brak rejestracji w Wielkiej Brytanii - przyp. tłum.].
334
TERAPIA NERKOZASTĘPCZA
Dostępne techniki
Leczenie nerkozastępcze w intensywnej terapii różni się znacząco
pomiędzy oddziałami. Początkowo było ono ograniczone do hemo-
dializy albo dializy otrzewnowej. Postępy w technologii membra-
nowej doprowadziły do rozwoju ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej.
Ciśnieniem napędowym w tym systemie jest ciśnienie krwi pacjen-
ta, a krew pobierana z tętnicy wraca do żyły. W trakcie tego procesu
produkowany jest ultrafiltrat wody osocza, który zostaje zastąpiony
„płynem” przypominającym wodę osocza, ale pozbawionym nieko-
rzystnych molekuł i jonów, takich jak mocznik, kreatynina i potas.
Usunięcie nadmiaru płynu jest osiągane poprzez zastąpienie tylko
części objętości odfiltrowanego płynu. Pojawienie się ciągłej hemo-
filtracji tętniczo-żylnej umożliwiło prowadzenie terapii nerkoza-
stępczej w intensywnej terapii nawet przy braku urządzenia do
hemodializy.
Ciągła hemofiltracja tętniczo-żylna jest obecnie rzadko stosowa-
na z powodu problemów, jakie stanowią zależność od systemowego
ciśnienia krwi, potrzeba dużej średnicy dostępu naczyniowego i -
nawet przy optymalnym przebiegu - słabe oczyszczanie. Niektóre
z tych trudności zostały przynajmniej częściowo przezwyciężone
przez wynalezienie aktualnie najczęściej używanej u krytycznie
chorych techniki nerkozastępczej: ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej.
Dializa otrzewnowa ma ograniczone zastosowanie u krytycznie
chorych pacjentów. Jest skuteczna w usuwaniu nadmiaru płynu, ale
nieefektywna, jeśli chodzi o wydalanie toksycznych substancji roz-
puszczonych, i jest często całkowicie nieprzydatna u krytycznie
chorych pacjentów w stanie katabolicznym. Utrata białek, hipergli-
kemia, ryzyko infekcji oraz rozerwanie przepony przyczyniają się
do ograniczonego wykorzystania tej metody u krytycznie chorych.
w ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej krew krąży i wraca do dostę-
pu dożylnego o dużej średnicy poprzez użycie mechanicznego sys-
temu pompowania. Większy klirens osiągany jest poprzez wyższy
przepływ krwi, nawet przy obecności niskiego systemowego ciśnie-
nia tętniczego krwi, a wykorzystanie dwuświatłowych cewników
do żył centralnych zmniejsza problem dostępu naczyniowego.
Stosowanie ciągłej hemofiltracji tętniczo-żylnej stało się skompli- 335
kowane od momentu wprowadzenia mechanicznej pompy (ko-
nieczność pomiaru ciśnienia w końcówkach dostępu naczyniowego),
pułapki powietrznej oraz detektora powietrza. Włączone w nowo-
czesne systemy są również systemy pomiaru przesączu, regulacji
i wlewu płynów, a także leków przeciwzakrzepowych. Doskonalszą
techniką jest hemodiafiltracja, która łączy w sobie elementy diali-
zy i hemofiltracji. W hemofiltracji membrana zachowuje się jak sit-
ko, przez które woda osocza przepływa poprzez pory napędzana
przez błonowy gradient ciśnień. Membrana pozwala na przecho-
dzenie molekuł do około 30 000 daltonów masy cząsteczkowej,
chociaż inne czynniki, takie jak ładunek i białka wiążące osocza,
także wywierają wpływ na klirens. Podczas dializy dializat płynie
w przeciwnym kierunku do przepływu krwi. Membrana stosowana
w przypadku dializy ma mniejsze pory niż ta wykorzystywana do
hemofiltracji i pozwala na oczyszczenie z molekuł do około 500
daltonów. W hemodiafiltracji używana jest błona hemofiltracyjna,
a płyn dializacyjny (często więcej płynu substytucyjnego) jest prze-
pompowywany przeciwprądowo do przepływu krwi poprzez prze-
strzeń filtra. Filtrat z płynem dializacyjnym są gromadzone razem.
Zastosowanie dializatu szczególnie zwiększa klirens molekuł o niż-
szej masie cząsteczkowej, takich jak mocznik (60 daltonów) i kre-
atynina (113 daltonów).
Wczesne doniesienia o hemodializie opisywały wyraźną niestabil-
ność hemodynamiczną u krytycznie chorych pacjentów, u których
technikę tę wykorzystywano, i to przyczyniło się do przewagi he-
mofiltracji w terapii nerkozastępczej na oddziałach intensywnej
terapii. Bardziej aktualne doniesienia wykazują redukcję niesta-
bilności hemodynamicznej poprzez użycie nowoczesnych błon
i technik. Wybór właściwej metody do wsparcia funkcji nerek
u krytycznie chorych zależy od miejscowej strategii i dostępności
sprzętu.
Istnieje ciągłe zainteresowanie możliwością wykorzystania hemo-
filtracji do usuwania tzw. średnich molekuł. Są to cząsteczki, które
są za duże, by być eliminowane przez konwencjonalną hemodiali-
zę, ale są usuwane przez hemofiltrację. Zalicza się do nich np.
TNF0 (masa cząsteczkowa 16 500 daltonów). Pozostaje kontrower-
syjne, czy usunięcie tych cząsteczek dzięki wysokiemu przepływo-
wi hemofiltracji pomaga w osiągnięciu znaczącego poziomu
oczyszczenia i prowadzi do poprawy klinicznej.
336
Błony hemofiltracyjne wytwarza się z syntetycznych polimerów,
takich jak polisulfon lub poliakrylonitryl. Są produkowane jako cy-
lindryczny pojemnik, w którym jest kilka tysięcy pustych włókien
trzymanych pomiędzy plastikową obudową. Krew przekazywana
jest środkiem pustych włókien z filtratem pojawiającym się w prze-
strzeni pomiędzy włóknami.
Skład zastępczego płynu do hemofiltracji:
Sód 140 mmol/l
Chlorek 115 mmol/l
Wapń 1,75 mmol/l
Magnez 0,75 mmol/l
Mleczan sodu 3,36 g/l
Dekstroza 1 g/l
Potas zero (może istnieć potrzeba dodania)
Fosforan zero
Osmolarność 293 mOsm/l
Skład zastępczego płynu bez mleczanu:
Sód 110 mmol/l
Chlorek 115 mmol/l
Wapń 1,75 mmol/l
Magnez 0,75 mmol/l
W wyjątkowych sytuacjach, w ciężkiej chorobie wątroby lub
w przypadku kwasicy mleczanowej może być wymagana hemodia-
filtracja bez mleczanu, z wlewem dożylnym wodorowęglanu sodu.
Wodorowęglan sodu nie może zostać dodany do płynu zastępczego,
ponieważ skutkuje to niestabilnością roztworu. Niepowodzenie po-
daży wodorowęglanu sodu powoduje ciężką hiponatremię i pogor-
szenie kwasicy wraz z przefiltrowaniem własnego wodorowęglanu
pacjenta. Zapotrzebowanie na wodorowęglan sodu to 30 mmol na
1 l płynu zastępczego lub 750 mmol na wymienionych 25 l. Należy
pamiętać, że 1 ml 8,4% roztworu wodorowęglanu sodu to ekwiwa-
lent 1 mmol sodu i 1 mmol wodorowęglanu.
337
Klirens kreatyniny
Klirensy osiągane przez terapie nerkozastępcze są bardzo różne, ale
zwykle mieszczą się w granicach:
Metoda Klirens kreatyniny (ml/min)

Ciągła hemofiltracja tętniczo-żylna 9
Ciągła hemofiltracja żylno-żylna 15
Ciągła hemodiafiltracja żylno-żylna 25-40
Hemodializa przerywana 160
Dializa otrzewnowa 3
Znacznie wyższy klirens w przypadku hemodializy pozwala na

przerywane leczenie. Na niektórych oddziałach stosuje się duże he-
mofiltry z wysokimi wskaźnikami przepływu, które umożliwiają
przerywaną hemofiltrację. Właściwy klirens może być osiągnięty
metodami o mniejszej wydajności, jeżeli używane są one bez
przerw.
338
POZAUSTROJOwY KLIRENS LEKÓw:
PODSTAwOwE ZASADY
z Pozaustrojowa eliminacja jest znacząca prawdopodobnie tylko

wtedy, gdy jej wkład w całkowity klirens organizmu przewyższa
POZAUSTROJOWY KLIRENS LEKÓW:

25-30%.
z Ani niewydolność nerek, ani terapia nerkozastępcza nie wyma-
gają modyfikacji dawki wstępnej. Zależy ona od objętości dys-
trybucji.
PODSTAWOWE ZASADY
z Dawki podtrzymujące leków, które są w znacznym stopniu pra-
widłowo wydalane przez nerki, powinny być dostosowane do
efektywnego klirensu terapii nerkozastępczej dla poszczegól-
nych substancji.
z Pozaustrojowa eliminacja zastępuje tylko filtrację kłębuszkową
(np. nie ma kanalikowego wydzielania oraz resorpcji). Skutkuje
to istnieniem potencjalnej nieścisłości w użyciu klirensu kreatyni-
ny terapii zastępczej jako podstawy obliczania dawki leków.
z Jeżeli objętość dystrybucji jest duża, zmiany w stężeniu tkanko-
wym będą małe wskutek eliminacji pozaustrojowej.
z Tylko wolny lek może być usunięty z osocza.
z Inne czynniki wpływające na klirens to:
- masa cząsteczkowa leku,
- rozpuszczalność danej substancji w tłuszczach,
- przepuszczalność i wiążące właściwości błony,
- aktualnie stosowana metoda (taka jak dializa lub filtracja).
z Hemofiltracja zwykle odnosi się do współczynnika oczyszcza-
nia:
współczynnik oczyszczania (S) =
= stężenie w ultrafiltracie/stężenie w surowicy.
Dla mocznika i kreatyniny współczynnik oczyszczania wynosi 1.
Usuwanie leków poprzez system pozaustrojowy będzie się różniło
w zależności od zastosowanej metody, tj. obszarem powierzchni
błony, wskaźnikiem przepływu krwi, czasem trwania cykli.
Klirens jakiegokolwiek leku w samej hemofiltracji (ClHDF - klirens
przez „konwekcję”) jest tym samym otrzymywany przez mnożenie
przez współczynnik oczyszczania stopy ultrafiltracji (QF - objętość
filtracji w jednostce czasu):
ClHDF = S × QF. 339
DAwKI LEKÓw w NIEwYDOLNOŚCI NEREK
LUB TERAPII NERKOZASTĘPCZEJ
DAWKI LEKÓW W NIEWYDOLNOŚCI NEREK

Wygodne jest podzielenie leków na cztery grupy:
z te, które nie wymagają redukcji dawki w niewydolności nerek,
z te, które mogą wymagać redukcji dawki w niewydolności nerek,

z te, które nie wymagają dalszej modyfikacji dawki podczas tera-
pii nerkozastępczej,
z te, które mogą wymagać dalszej modyfikacji dawki podczas te-
rapii nerkozastępczej.
Leki niewymagające modyfikacji dawki w niewydolności nerek
Acetylocysteina Glicerol
Adenozyna Glutamina
Adrenalina Granizetron
Alfentanyl Heparyna
Amiodaron Hydrokortyzon
Amitryptylina Insulina
Atrakurium Izoprenalina
Atropina Klometiazol
Bromek ipratropium Labetalol
Ceftriakson Laktuloza
Cyklizyna Lidokaina
Cyklosporyna Loperamid
Cynk Metyloprednizolon
Deksametazon Nalokson
Desmopresyna Nifedypina
Dobutamina Nimodypina
Doksapram Noradrenalina
Dopamina Nystatyna
Dopeksamina Ondansetron
Epoetyna Propofol
Epoprostenol Protamina
Esmolol Salbutamol
Fentanyl Suksametonium
Fentolamina Tiopental
Fenytoina Wapń
Fitomenadion Wekuronium
Flumazenil Werapamil
340
Leki, które mogą wymagać modyfikacji dawki w niewydolności
nerek
Acyklowir Ko-amoksyklaw

Amfoterycyna B Ko-trymoksazol
Ampicylina Kodeina
Benzylopenicylina Kwas traneksamowy
Bumetanid Magnez

Ceftazydym Mannitol
Cefuroksym Meropenem
Cyprofloksacyna Metoklopramid
Diazepam Midazolam
Digoksyna Milrynon
Diklofenak Morfina
Droperydol Pankuronium
Enalapryl Pentamidyna
Enoksymon Petydyna
Erytromycyna Piperacylina z tazobaktamem
Fenobarbital Pirydostygmina
Flukloksacylina Prochlorperazyna
Flukonazol Ranitydyna
Furosemid Symwastatyna
Gancyklowir Spironolakton
Gentamycyna Sukralfat
Haloperydol Suplementy fosforu
Hydralazyna Suplementy potasu
Imipenem + cylastatyna Teikoplanina
Kaptopryl Wankomycyna
Leki, które nie wymagają dalszej modyfikacji dawki podczas

leczenia nerkozastępczego
Amfoterycyna B Hydralazyna
Aminofilina Kaptopryl
Bumetanid Kodeina
Cefotaksym Kwas traneksamowy
Cyprofloksacyna Mannitol
Diazepam Metoklopramid
Diklofenak Metronidazol
Droperydol Milrynon
Enalapryl Pankuronium
Enoksymon Pentamidyna
Erytromycyna Petydyna
Fenobarbital Pirydostygmina
Flukloksacylina Prochlorperazyna
Furosemid Ranitydyna
Haloperydol Sukralfat
341
Leki, które mogą wymagać modyfikacji dawki podczas terapii
nerkozastępczej
Acyklowir - w przypadku ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej dawka

jak przy klirensie kreatyniny 10-25 ml/min, tj. 5-10 mg/kg mc. do-
żylnie co 24 h (na niektórych oddziałach stosuje się 3,5-7 mg/kg
mc. na 24 h). Nieusuwany w znaczącym stopniu przez dializę

otrzewnową lub hemodializę; dawka jak przy klirensie kreatyniny
< 10 ml/min, tzn. 2,5-5 mg/kg mc. dożylnie co 24 h. Dawkowanie
jest zależne od wskazań.
Amoksycylina + kwas klawulanowy - usuwane podczas ciągłej
hemofiltracji żylno-żylnej; dawka jak przy klirensie kreatyniny
10-20 ml/min, tj. 1,2 g dożylnie co 12 h, a doustnie jak przy prawi-
dłowej funkcji nerek. Usuwane podczas hemodializy i dializy
otrzewnowej; dawka jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj.
dożylnie 1,2 g dawka wstępna, a następnie 600 mg-1,2 g co 12 h;
doustnie 375-625 mg co 8 h. Farmakokinetyka amoksycyliny i kla-
wulanianiu jest bardzo podobna - substancje te są prawdopodobnie
eliminowane w podobnym stopniu.
Ampicylina - w przypadku ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej daw-
ka jak przy klirensie kreatyniny 10-25 ml/min, tj. 250 mg-2 g co
6 h. Nieusuwana w znaczącym stopniu przez dializę otrzewnową
lub hemodializę; dawkować jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/
/min, tj. 250 mg-1 g co 6 h.
Benzylopenicylina - w przypadku ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej dawka jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min (600 mg-
-2,4 g co 6 h, w zależności od ciężkości infekcji). Nieusuwana
w znaczącym stopniu przez dializę otrzewnową lub hemodializę;
dawka jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min (600 mg-2,4 g co
6 h, w zależności od ciężkości infekcji).
Ceftazydym - usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej;
podawać 2 g co 8 h lub 1-2 g co 12 h. Usuwany przez dializę
otrzewnową; dawkować 500 mg-1 g co 24 h. Usuwany przez he-
modializę; podawać 500 mg-1 g co 24-48 h.
Cefuroksym - usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej;
dawka jak przy wskaźniku filtracji kłębuszkowej 10-20 ml/min, tj.
750 mg-1,5 g dożylnie co 8-12 h. Przy dializie otrzewnowej i he-
modializie dawka jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj.
342 750 mg-1,5 g dożylnie co 12-24 h.
Digoksyna - nieusuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej; dawka jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. 125-
-250 ug dziennie. Dawkować na podstawie stężeń w osoczu.

Nieusuwana podczas hemodializy i dializy otrzewnowej; dawka jak
przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj. 62,5 ug co 2. dzień lub
62,5 ug dziennie; należy monitorować stężenia.

Flukonazol - usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej
- nie wymaga w jej trakcie redukcji dawki; w przypadku zastoso-
wania wysokich wartości filtracji lub przy hemodiafiltracji może
być konieczne zwiększenie dawki, np. do 600-800 mg dziennie.
Usuwany podczas hemodializy; dawka jak przy klirensie kreatyni-
ny < 10 ml/min, tj. połowa standardowej dawki lub 100% dawki
3 razy w tygodniu po dializie. Usuwany podczas dializy otrzewno-
wej; należy użyć 50% standardowej dawki. Wykazano, że 3 h he-
modializy redukuje stężenie flukonazolu w surowicy o 50%.
Gancyklowir - główną drogą eliminacji gancyklowiru jest filtracja
kłębuszkowa leku w postaci niezmienionej. Usuwany podczas cią-
głej hemofiltracji żylno-żylnej; dawka 2,5 mg/kg mc. dożylnie raz
dziennie. Usuwany podczas hemodializy; dawka 1,25 mg/kg mc.
każdego dnia dializy, po dializie. Usuwany podczas dializy otrzew-
nowej; dawka 1,25 mg/kg mc. dożylnie co 24 h.
Gentamycyna - usuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej; dawka wstępna 2 mg/kg mc., następnie 1 mg/kg mc. co 12 h.
Alternatywnie na niektórych oddziałach podaje się 3-5 mg/kg mc.
dziennie i monitoruje stężenia. Konieczne jest ich kontrolowanie,
aby odpowiednio dostosować dawkę oraz odstępy czasowe pomię-
dzy dawkami. Usuwana podczas hemodializy lub dializy otrzewno-
wej; dawkować jak przy klirensie kreatyniny 5-10 ml/min, tj. 2 mg/
/kg mc. co 48-72 h. Przy hemodializie podawać po dializie. Stęże-
nia szczytowe po 1 h nie powinny przekraczać 10 mg, a stężenie
minimalne przed kolejną dawką powinno być < 2 mg/l.
Ko-trymoksazol - usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej; dawka jak przy klirensie kreatyniny 15-30 ml/min, tj. 60 mg/kg
mc. 2 razy dziennie przez 3 dni, a następnie 30 mg/kg mc. 2 razy
dziennie (w pneumokokowym zapaleniu płuc) lub 50% standardowej
dawki. Usuwany podczas hemodializy; dawka jak przy klirensie kre-
atyniny < 15 ml/min, tj. 30 mg/kg mc. 2 razy dziennie (w pneumoko-
kowym zapaleniu płuc) lub 50% dawki. Nieusuwany podczas dializy
otrzewnowej; dawka jak przy hemodializie. 343
Kwas traneksamowy - nie wiadomo, czy jest usuwany przez cią-
głą hemofiltrację żylno-żylną; dawka jak przy klirensie kreatyniny
10-20 ml/min, tj. 10 mg/kg mc. co 12-24 h. Nie wiadomo, czy jest

usuwany przez hemodializę lub dializę otrzewnową; dawka jak
przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj. 5 mg/kg mc. co 12-24 h.
Magnez - usuwany podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej, he-

modializy lub dializy otrzewnowej. Kumuluje się w przypadku nie-
wydolności nerek; należy monitorować stężenie leku.
Meropenem - usuwany przez ciągłą hemofiltrację żylno-żylną;
dawka 500 mg-1 g co 8 h albo 1 g co 12 h. Usuwany podczas he-
modializy lub dializy otrzewnowej; dawka jak przy klirensie kre-
atyniny < 10 ml/min, tj. 500 mg-1 g co 24 h.
Morfina - usuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej;
dawkowanie jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. należy
użyć mniejszej niż zwykle dawki, np. 2,5-5 mg. Usuwana podczas
hemodializy; dawkowanie jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/
/min, tj. zaleca się stosowanie mniejszej dawki, np. 1,25-2,5 mg,
i wydłużenie przerw w dawkowaniu. Nieusuwana podczas dializy
otrzewnowej; należy dawkować jak przy hemodializie. Glukuronid
6 morfiny, aktywny metabolit, kumuluje się w niewydolności nerek.
Wskazane jest miareczkowanie na podstawie reakcji, np. według
skali oceny natężenia bólu albo stopnia sedacji.
Piperacylina z tazobaktamem (Tazocin) - nie jest wymagana mo-
dyfikacja dawki podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej wyso-
kiego klirensu, ale w technikach o niskim klirensie należy
zredukować dawkę do 4,5 g co 12 h. Usuwane podczas hemodiali-
zy; dawka 4,5 g co 12 h lub 2,25 g co 8 h. Nieusuwane podczas
dializy otrzewnowej; dawka 4,5 g co 12 h albo 2,25 g co 8 h.
Spironolakton - nie wiadomo, czy jest usuwany przez ciągłej he-
mofiltracji żylno-żylnej; dawka jak przy klirensie kreatyniny 10-
-20 ml/min, tj. połowa standardowej dawki. Nieusuwany podczas
hemodializy lub dializy otrzewnowej; należy zachować ostrożność
podczas stosowania; 25 mg dziennie 3 razy w tygodniu wydaje się
bezpieczne.
Sukralfat - nieusuwany przez ciągłą hemofiltrację żylno-żylną;
dawka jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. połowa stan-
dardowej dawki 2-4 g dziennie. Nieusuwany podczas hemodializy
344
lub dializy otrzewnowej; dawkować jak przy klirensie kreatyniny
< 10 ml/min, tj. 2-4 g dziennie.
Suplementy fosforanowe - mimo że usuwane są we wszystkich

technikach, dawkować jak przy prawidłowej funkcji nerek. Terapia
hipofosfatemii tylko na podstawie oznaczonych stężeń w surowicy.

Suplementy potasu - potas kumuluje się w niewydolności nerek.
Usuwany przez hemodializę, ciągłą hemofiltrację żylno-żylną lub
dializę otrzewnową. Leczenie hipokaliemii tylko na podstawie
oznaczonych stężeń w surowicy.
Teikoplanina - nie wiadomo, czy jest usuwana przez ciągłą hemo-
filtrację żylno-żylną; dawkować jak przy klirensie kreatyniny 10-
-20 ml/min, tj. 3 dawki 400 mg co 12 h, a następnie 400 mg co
24-48 h. Nieusuwana podczas hemodializy lub dializy otrzewno-
wej; 3 dawki 400 mg co 12 h, po czym 400 mg co 48-72 h. W celu
optymalizacji terapii można oznaczyć stężenie leku, ale nie jest to
konieczne. Docelowe stężenie minimalne powinno wynosić
> 10 mg/l, a szczytowe stężenie po 1 h od podania dawki - 20-
-50 mg/l.
Timentin - nie wiadomo, czy jest usuwany przez ciągłą hemofiltra-
cję żylno-żylną; dawka 2,4 g co 6-8 h. Usuwany podczas hemodia-
lizy; dawka 1,6 g co 12 h. Nieusuwany w trakcie dializy
otrzewnowej; dawkować jak przy hemodializie.
wankomycyna - usuwana podczas ciągłej hemofiltracji żylno-żyl-
nej; dawkować jak przy klirensie kreatyniny 10-20 ml/min, tj. 1 g
dożylnie, następnie monitorować stężenie w osoczu co 24 h aż do
osiągnięcia stężenia 10-15 mg/l, po czym podać kolejną dawkę 1 g
i powtórzyć cały schemat. W przypadku podawania wankomycyny
w stałym wlewie dożylnym należy skonfrontować dawkę z lokalny-
mi wytycznymi dawkowania podczas ciągłej hemofiltracji żylno-
-żylnej. Nieusuwana przez hemodializę lub dializę otrzewnową;
dawkować jak przy klirensie kreatyniny < 10 ml/min, tj. 500 mg-1 g
dożylnie co 48-96 h. W trakcie podawania leku doustnie bądź doje-
litowo nie ma potrzeby modyfikacji dawki podczas terapii nerkoza-
stępczej, ponieważ występująca absorpcja jest nieistotna.
Wytyczne: Ashley C., Currie A.: The Renal Drug Handbook,
wyd. 3. Radcliffe Publishing, Oxford 2009.
345
PLEURODEZA CHEMICZNA WYSIĘKU OPŁUCNOWEGO
PLEURODEZA CHEMICZNA wYSIĘKU
OPŁUCNOwEGO ZwIĄZANEGO
ZWIĄZANEGO Z NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM

Z NOwOTwOREM ZŁOŚLIwYM
Tetracyklina była do niedawna najczęściej stosowana, ale z powodu

braku powszechnej dostępności ma obecnie ograniczone zastoso-
wanie. Doksycyklina i talk są aktualnie dwoma rekomendowanymi
czynnikami powodującymi pleurodezę. Wydaje się, że działają po-
przez wywoływanie zapalenia blaszek opłucnej. Jest to bolesny za-
bieg. Zanim użyty zostanie środek generujący pleurodezę, można
zastosować znieczulenie miejscowe (chory przytomny), podając
15-25 ml 1% lidokainy (dawka maksymalna 3 mg/kg mc.) przez
dreny w klatce piersiowej. Ponadto można zastosować dożylnie
opioidy oraz paracetamol. Jeśli jest to możliwe, powinno się unikać
podawania leków przeciwzapalnych, takich jak NLPZ i steroidy,
w okresie do 2 dni przed zabiegiem, a także 2 dni po nim. Talk ma
wysoki współczynnik skuteczności i jest zwykle dobrze tolerowa-
ny. Ból w klatce piersiowej pochodzenia opłucnowego oraz umiar-
kowana gorączka to najczęstsze działania niepożądane w przypadku
tego leku. Jednakże u około 1% pacjentów może on spowodować
wystąpienie ARDS. Doksycyklina nie daje poważnych powikłań
i wydaje się środkiem z wyboru. Natomiast talk zarezerwowany jest
dla wysięków nawracających. Do głównych wad bleomycyny nale-
ży cena oraz potrzeba wyszkolonego personelu zaznajomionego
z obsługą leków cytotoksycznych.
Procedura
z Należy wykonać drenaż opłucnej, ewakuację wysięku i rozprę-
żenie płuca.
z U chorych przytomnych zaleca się podanie leków przeciwbólo-
wych.
z Wskazane jest zamknięcie drenu z opłucnej oraz podłączenie
50-mililitrowej gruszki wypełnionej lidokainą w dawce 3 mg/kg
mc. (20 ml 1% roztworu w przypadku pacjenta o masie ciała
70 kg).
z Należy zwolnić zacisk i podać lidokainę powoli do jamy opłuc-
nej.
z Zaleca się zaciśnięcie drenu i w ten sam sposób (przy użyciu
gruszki) podanie 500 mg doksycykliny lub 2-5 g talku albo
60 000 j. (4 fiolki) bleomycyny rozpuszczonych w 50 ml 0,9%
346 chlorku sodu.
PLEURODEZA CHEMICZNA WYSIĘKU OPŁUCNOWEGO
z Wskazane jest przepłukanie drenu 10 ml 0,9% chlorku sodu.
z Należy zacisnąć dren na 60 min i obserwować, czy nie wystąpi-
ły objawy narastającej odmy opłucnowej wentylowej (często-
ZWIĄZANEGO Z NOWOTWOREM ZŁOŚLIWYM

skurcz, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, spadek saturacji
bądź objętości oddechowej).
z Gdy używany jest talk, jeśli to możliwe, powinno się zachęcić
pacjenta do obracania się na boki.
z Należy zdjąć zacisk z drenu i zostawić drenaż otwarty.
z Przy spadku ilości drenowanego płynu (poniżej 250 ml/dzień)
dren powinien być usunięty w ciągu 3 dni od momentu zastoso-
wania środków wywołujących pleurodezę.
z Jeżeli utrzymuje się nadmierna ilość drenowanego płynu (powy-
żej 250 ml/dzień), zalecane jest powtórzenie pleurodezy przy
użyciu alternatywnego środka.
Środek Wskaźnik
Działania
wywołujący Dawka powodzeń Cena
niepożądane
pleurodezę (%)
Doksycyklina 500 mg 76 Ból w klatce 23 �
piersiowej (40%)1
gorączka
Talk 2-5 g 90 Ból w klatce 11 � (4 g)

piersiowej (7%)1
gorączka1
ARDS (< 1%)
Bleomycyna 60 000 j. 61 Ból w klatce 65 �
piersiowej1
gorączka1
nudności
Wytyczne: British Thoracic Society guidelines for the management

of malignant pleural effusions. Thorax, 2003, 58 (supl. II), ii29-
-ii38.
347
DODATKI
DODATEK A:
KLIRENS KREATYNINY
Stopień zaawansowania upośledzenia nerek jest wyrażony warto-

ścią wskaźnika filtracji kłębuszkowej i zwykle mierzony za pomocą
DODATEK A: KLIRENS KREATYNINY

klirensu kreatyniny. Klirens kreatyniny może być oszacowany
z kreatyniny osocza.
Szacowanie klirensu kreatyniny osocza:
Dla mężczyzn:
klirens kreatyniny (ml/min) =
masa (kg) × (140 - wiek) × 1,23
= .
kreatynina surowicy (umol/l)
Dla kobiet:
klirens kreatyniny (ml/min) =
masa (kg) × (140 - wiek) × 1,03
= .
kreatynina surowicy (umol/l)
Zakres prawidłowy (dla dorosłego o powierzchni ciała 1,73 m2):
Wiek Płeć Klirens kreatyniny (ml/min)

20-29 Męska 94-140
Żeńska 72-110
30-39 Męska 59-137
Żeńska 71-121
Na każdą następną dekadę wartości zmniejszają się o 6,5 ml/min.

Upośledzenie nerek jest arbitralnie podzielone na 3 stopnie:
Stopień Klirens kreatyniny (ml/min)

Łagodny 20-50
Umiarkowany 10-20
Ciężki < 10
Funkcja nerek pogarsza się z wiekiem. Wielu starszych pacjentów

ma wskaźnik filtracji kłębuszkowej < 50 ml/min, co z powodu spad-
ku masy mięśniowej może nie być wykazane poprzez wzrost kre- 351
atyniny osocza. Uzasadnione jest zatem założenie, że przy
przepisywaniu leków takim osobom należy przyjmować upośledze-
nie nerek co najmniej łagodnego stopnia.
DODATEK A: KLIRENS KREATYNINY
352
DODATEK B: PRZELICZANIE JEDNOSTEK MASY CIAŁA
DODATEK B:
PRZELICZANIE JEDNOSTEK MASY CIAŁA
(KAMIEŃ LUB FUNT NA KG)
Funty
0 2 4 6 8 10 12 13
(KAMIEŃ LUB FUNT NA KG)

6 3811 39 40 4018 4117 4216 4315 44
7 4415 4514 4613 4712 4811 49 4919 5013
8 5018 5117 5216 5315 5414 5513 5612 5617
9 5712 5811 59 5919 6018 6117 6216 63
10 6315 6414 6513 6612 6711 68 6819 6914
Kamienie
11 6919 7018 7117 7216 7315 7414 7514 7517
12 7612 7711 78 7819 7918 8017 8116 8211
13 8216 8315 8414 8513 8612 87 88 8814
14 8819 8918 9017 9116 9215 9314 9413 9418
15 9513 9612 9711 98 9819 9918 10017 10111
16 10116 10215 10314 10413 10512 10611 107 10715
17 108 10819 10918 11017 11116 11215 11314 11318

18 11413 11512 11611 117 11719 11818 11917 12012
1 funt = 0,45 kg;

1 kamień = 6,35 kg [przyp. tłum.].
353
DODATEK C:
KALKULATOR wSKAŹNIKA MASY CIAŁA
KALKULATOR WSKAŹNIKA MASY CIAŁA (BMI)

(BMI)
waga (kg)
BMI = .
wzrost (m)2
Aby skorzystać z tabeli, należy odnaleźć masę ciała najbliższą ma-
sie pacjenta w tej samej linijce, w której zaznaczony jest wzrost,
a następnie odczytać tabelę, aby otrzymać BMI.
Wzrost
stopy/ 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
metry
DODATEK C:
cale
5'0" 1,52 46 49 51 53 55 58 60 62 65 67 69
5'1" 1,55 48 50 53 55 58 60 62 65 67 70 72
5'2" 1,58 50 52 55 57 60 62 65 67 70 72 75
5'3" 1,60 51 54 56 59 61 64 67 69 72 74 77
5'4" 1,63 53 56 58 61 64 66 69 72 74 77 80
5'5" 1,65 54 57 60 63 65 68 71 74 76 79 82
5'6" 1,68 56 59 62 65 68 71 73 76 79 82 85
5'7" 1,70 58 61 64 66 69 72 75 78 81 84 87
5'8" 1,73 60 63 66 69 72 75 78 81 84 87 90
5'9" 1,75 61 64 67 70 74 77 80 83 86 89 92
5'10" 1,78 63 67 70 73 76 79 82 86 89 92 95
5'11" 1,80 65 68 71 75 78 81 84 87 91 94 97
6'0" 1,83 67 70 74 77 80 84 87 90 94 97 100
6'1" 1,85 68 72 75 79 82 86 89 92 96 99 103
6'2" 1,88 71 74 78 81 85 88 92 95 99 102 106
6'3" 1,90 72 76 79 83 87 90 94 97 101 105 108
6'4" 1,93 74 78 82 86 89 93 97 101 104 108 112
6'5" 1,96 77 80 84 88 92 96 99 103 107 111 115
Masa ciała należna Nadwaga
< 20 - niedowaga.
20-24,9 - masa ciała pożądana.
25-29,9 - nadwaga.
> 30 - otyłość.
354
DODATEK D: TABLICE BEZTŁUSZCZOWEJ MASY CIAŁA
DODATEK D:
TABLICE BEZTŁUSZCZOwEJ MASY CIAŁA
Dla mężczyzn:
Wzrost w sto- Masa ciała (kg)
pach i calach
(cm) Wąska norma Średnia norma Szeroka norma
5'6" (168) 62-65 63-69 66-75

5'7" (170) 63-66 65-70 68-76
5'8" (173) 64-67 66-71 69-78
5'9" (175) 65-68 69-74 70-80
5'10" (178) 65-70 69-74 72-82
5'11" (180) 66-71 70-75 73-84
6'0" (183) 68-73 71-77 75-85
6'1" (185) 69-75 73-79 76-87
6'2" (188) 70-76 75-81 78-90
6'3" (191) 72-78 76-83 80-92
6'4" (193) 74-80 78-85 82-94
Dla kobiet:
Wzrost w sto- Masa ciała (kg)
pach i calach
(cm) Wąska norma Średnia norma Szeroka norma
5'0" (152) 47-52 51-57 55-62

5'1" (155) 48-54 52-59 57-64
5'2" (158) 49-55 54-60 58-65
5'3" (160) 50-56 55-61 60-67
5'4" (163) 52-58 56-63 61-69
5'5" (165) 53-59 58-64 62-70
5'6" (168) 55-60 59-65 64-72
5'7" (170) 56-62 60-67 65-74
5'8" (173) 57-63 62-68 66-76
5'9" (175) 59-65 63-70 68-77
5'10" (178) 60-66 65-71 69-79
5'11" (180) 61-67 66-72 70-80
6'0" (183) 63-69 67-74 72-81
355
DODATEK E: SZYBKOŚĆ WLEWU ORAZ OBLICZANIE DAWEK
DODATEK E:
SZYBKOŚĆ wLEwU ORAZ OBLICZANIE
DAwEK
Aby obliczyć szybkość wlewu w ml/h:

szybkość wlewu (ml/h) =
dawka (ug/kg mc./min) × masa (kg) × 60
= .
stężenie roztworu (ug/ml)
Aby obliczyć dawkę w ug/kg mc./min:
dawka (ug/kg mc./min) =
szybkość infuzji (ml/h) × stężenie roztworu (ug/ml)
= .
masa (kg) × 60
Przykład: infuzja adrenaliny (4 mg dopełnić do 50 ml), przepływ
6 ml/h, pacjent o masie ciała 80 kg:
dawka (ug/kg mc./min) =
400 ug
6 ml/h ×
50 ml
= =
80 kg × 60
= 0,1 ug/kg mc./min.
356
DODATEK F: DIAGRAM ZGODNOŚCI ŁĄCZONYCH LEKÓW
DODATEK F:
DIAGRAM ZGODNOŚCI ŁĄCZONYCH
LEKÓw
Byłoby optymalnie, gdyby wszystkie leki podawane dożylnie były

podawane przez osobny port i nie łączyły się na żadnym etapie.
Jeżeli jednak nie jest to możliwe, dane dotyczące zgodności leków
muszą zostać sprawdzone przed łącznym ich podaniem. Generalnie
leki nie powinny być dodawane do żywienia pozajelitowego lub do
preparatów krwiopochodnych. Nie należy też stosować wodorowę-
glanu sodu oraz roztworów mannitolu jako rozpuszczalników do
dożylnej podaży leków.
Ogólnie zgodność liniowa różnych leków często zależy od ich pH,
a ono - od sposobu, w jaki dana substancja została rozcieńczona lub
rozpuszczona. Preparaty znacznie różniące się pod względem pH
będą prawie na pewno niezgodne. Odwrotne stwierdzenie nie za-
wsze jest jednak prawdziwe, a linie podaży leków powinny być
zawsze regularnie sprawdzane w przypadku jakichkolwiek zauwa-
żalnych oznak niezgodności (np. formowanie się osadu).
Na wklejce zamieszczono tabelę, która wskazuje, czy dwa leki
mogą być podane przez ten sam dostęp dożylny. Przyjęto w niej
standardowe stężenia i prędkości przepływu dla każdej substancji
(dane mogą się różnić w zależności od użytego rozpuszczalnika).
Wiadomości te mogą służyć jako przewodnik i nie powinny być
traktowane jako ostateczne.
Proszę zajrzeć do dołączonej na końcu książki wklejki.
357
358
DODATEK G: DOKUMENTACJA UŻYCIA OMEPRAZOLU
DODATEK G:
DOKUMENTACJA UŻYCIA OMEPRAZOLU
York Hospitals NHS

NHS Trust
Zalecany schemat infuzji omeprazolu
W tym schemacie omeprazol podaje się w dawce UCZULENIA LUB NADWRAŻLIWOŚĆ Imię:
80 mg dożylnie w ciągu 1 h (w dwóch dawkach NA LEKI ALBO ICH BRAK
po 40 mg1 każda w czasie 30 min)1 a następnie Nazwisko:
w ciągłym wlewie w dawce 8 mg/h przez 72 h
Data urodzenia:
Ważne:
● Należy się upewnić1 że ma się właściwy prepa- Nr historii
rat omeprazolu1 tj. wlew1 a nie preparat do choroby:
wstrzyknięć
● Zawartość fiolki omeprazolu można podawać Podpis lekarza: Lekarz Masa ciała:
w 100-mililitrowych opakowaniach 019% chlorku Nr pagera/telefonu: konsultujący:
sodu
WAŻNE: PACJENT MUSI ZOSTAĆ
OZNACZONY CZERWONĄ OPASKĄ
ŚWIADCZĄCĄ O ALERGII
Dodatki do wlewu Data Podpis Nr
Czas
Seria i do- pompy,
wlewu Podpis
Droga Płyn Obję- i nr kładny Spraw- jeśli
Data (szyb- zlecają- Podany
podania dożylny tość Lek Dawka zesta- czas dzony jest
kość cego przez
wu rozpo- przez używa-
w ml/h)
częcia na
Dożyl- 019% chlo- 100 ml Ome- 40 mg 30 min
nie rek sodu prazol (200 ml/h)
Dożyl- 019% chlo- 100 ml Ome- 40 mg 30 min
Dożyl- 019% chlo- 100 ml Ome- 40 mg 5h


359
360
Dodatki do wlewu Data Podpis Nr

Czas
Seria i do- pompy,
wlewu Podpis
Droga Płyn Obję- i nr kładny Spraw- jeśli
Data (szyb- zlecają- Podany
podania dożylny tość Lek Dawka zesta- czas dzony jest
kość cego przez
wu rozpo- przez używa-
w ml/h)
częcia na

DODATEK H:
KRYTERIA PRZEPISYwANIA
DROTREKOGINY α
DODATEK H: KRYTERIA PRZEPISYWANIA

York Hospitals NHS
NHS Trust
Kryteria włączania drotrekoginy α (aktywowanej)
Imię i nazwisko pacjenta: Dane adresata
Adres:
DROTREKOGINY α
Data urodzenia: Nr historii choroby:
Wskazania do użycia: dorośli pacjenci z ciężką posocznicą i niewydol-
nością więcej niż jednego narządu
Kryteria włączenia:
Mniej niż 48 h od wystąpienia pierwszej indukowanej Jeśli tak1 konty-
przez posocznicę niewydolności narządowej nuuj;
jeśli nie, zatrzy-
maj się w tym
miejscu
Czy pacjent otrzymuje optymalne leczenie na oddzia- Jeśli tak1 konty-
le intensywnej terapii? nuuj;
jeśli nie, zatrzy-
maj się w tym
miejscu
Czy pacjent ma rozpoznaną lub podejrzewaną infek- Jeden objaw lub
cję w postaci: więcej?
l Dodatnich posiewów Jeśli tak1 konty-
l Obecności krwinek białych w sterylnych płynach nuuj;
ciała
l Perforacji przewodu pokarmowego jeśli nie, pa-
l Radiologicznego i klinicznie potwierdzonego zapa- cjent się nie
lenia płuc (zdjęcie RTG lub ropna plwocina) nadaje
l Innych objawów wskazujących na wysokie prawdo-
podobieństwo zakażenia (np. wstępujące zapalenie
dróg żółciowych)
Pacjent ma trzy lub więcej objawów SIRS w postaci: Trzy objawy lub
więcej?
l Temperatura podstawowa > 38°C lub < 36°C Jeśli tak1 konty-
l Częstość pracy serca > 90 uderzeń/min nuuj;
l Częstość oddychania > 20 oddechów/min lub
PaCO 2 < 4,3 kPa, lub wentylacja mechaniczna jeśli nie, pa-
w ostrym (nie przewlekłym) procesie oddecho- cjent się nie
wym nadaje 361
l Liczba krwinek białych > 12 × 109/l lub < 4 × 109/l
Dysfunkcja dwóch narządów lub układów w postaci: Dwie dysfunkcje
l UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY: lub więcej?
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 90 mmHg lub Jeśli tak1 konty-
średnie ciśnienie tętnicze < 70 mmHg przez przynaj- nuuj;

mniej 1 h pomimo odpowiedniej resuscytacji płyno-
wej i utrzymania objętości wewnątrznaczyniowej jeśli nie, pa-
LUB cjent się nie
Potrzeba użycia leków wazopresyjnych1 aby skur- nadaje
czowe ciśnienie tętnicze krwi było > 90 mmHg lub
średnie ciśnienie tętnicze > 70 mmHg
l NERKI:
Diureza < 015 ml/kg mc./h pomimo odpowiedniej
resuscytacji płynowej
DROTREKOGINY α
l UKŁAD ODDECHOWY:
PaO2 lub FiO 2: < 33 kPa w przypadku dysfunkcji
innych narządów; < 27 kPa1 jeżeli nieprawidłowości
dotyczą tylko płuc
l UKŁAD HEMATOLOGICZNY:
Liczba płytek krwi < 80 × 109/l lub jej obniżenie
o 50% w porównaniu z najwyższym poziomem
w ciągu ostatnich 72 h
ORAZ
Inne dowody na DIC
l UKŁAD METABOLICZNY:
Niewyjaśniona kwasica metaboliczna
Niedobór zasad (BE) > –5
Kryteria wyłączenia:
Przeciwwskazania: Jedno lub wię-
l Wiek < 18. rż. cej?
l Czynne krwawienie wewnętrzne Jeśli nie1 konty-
l Pacjenci z patologią wewnątrzczaszkową; nowo- nuuj;
twór lub dowody na wklinowywanie mózgu
l Równoczesna terapia heparyną > 15 j./kg mc./h jeśli tak, pa-
l Skłonność do krwawień1 włączając w to ostrą cjent się nie
koagulopatię związaną z posocznicą nadaje
l Przewlekła1 ciężka choroba wątroby1 włączając w to
marskość1 żylaki przełyku lub przewlekłą żółtaczkę
l Liczba płytek krwi < 30 × 109/l mimo zwiększenia
ich liczby w wyniku przetoczenia
l Każda operacja w znieczuleniu ogólnym lub ze-
wnątrzoponowym bądź podpajęczynówkowym
w okresie 12 h przed podaniem leku
l Każdy pacjent po operacji z potwierdzonym czyn-
nym krwawieniem
l Każdy chory do planowego lub spodziewanego
zabiegu operacyjnego1 będący w trakcie przyjmo-
wania leku (zobacz wytyczne podawania)
l Ciężki uraz głowy w wywiadzie wymagający hospi-
362 talizacji1 operacja wewnątrzczaszkowa lub we-
wnątrzrdzeniowa1 udar krwotoczny mózgu1 jeśli
wymienione zdarzenia miały miejsce w ciągu ostat-
nich 3 miesięcy poprzedzających terapię
l Wewnątrzczaszkowe malformacje tętniczo-żylne1
tętniak mózgu lub nowotwór ośrodkowego układu
nerwowego w wywiadzie
l Obecność cewnika w przestrzeni zewnątrzopono-

wej lub okres 6 h od usunięcia cewnika
l Krwawienie żołądkowo-jelitowe w okresie ostatnich
6 tygodni1 które wymagało interwencji1 w tym ope-
racji
l Pacjenci pourazowi ze zwiększonym ryzykiem
krwawienia
l Znana nadwrażliwość na drotrekoginę α (aktywo-
waną) lub na jakikolwiek inny składnik leku
l Pacjent albo rodzina nie chcą wyrazić zgody na
DROTREKOGINY α
kontynuowanie agresywnej terapii
Ostrożnie: Jeden objaw lub
l Masa ciała > 135 kg więcej?
l INR > 3 lub czas protrombinowy > 36 s Jeśli nie1 konty-
l Przebyty udar niedokrwienny (w ciągu ostatnich nuuj;
3 miesięcy)
l Podaż więcej niż 10 000 j. antytrombiny III (w ciągu jeśli tak, wyma-
ostatnich 12 h) gane dodatko-
l Pacjentki w ciąży lub karmiące piersią we rozważenie
l HIV-pozytywni z liczbą komórek CD4 < 50 × 109/l
l Biorcy przeszczepów: szpiku kostnego1 płuc1 wątro-
by1 trzustki lub jelita cienkiego
l Przewlekła niewydolność nerek wymagająca he-
modializy lub dializy otrzewnowej (ostra niewydol-
ność nerek nie wyklucza)
l Ostre zapalenie trzustki i brak ustalonego źródła
infekcji
l Antykoagulacja (każda z listy poniżej):
● Heparyna niefrakcjonowana w celu leczenia
aktywnego incydentu zakrzepowego w ciągu 8 h
● Doustne antykoagulanty w ciągu 7 dni
● Heparyna drobnocząsteczkowa (dalteparyna lub
enoksaparyna) w wyższej dawce profilaktycznej
niż rekomendowana w ciągu 12 h od infuzji
● Klopidogrel; kwas acetylosalicylowy > 650 mg/
/dzień; inhibitory glikoproteiny IIb lub IIIa
● Terapia trombolityczna w ciągu 3 dni
l Brak przesłanek co do przeżycia chorego > 28 dni
(chory umierający w ciągu 12 h)
l Choroba nowotworowa w stopniu zaawansowanym
Chory spełnia wszystkie kryteria włączenia i nie speł- Jeśli tak1 pacjent
nia kryteriów wyłączenia się nadaje
Akceptacja przez konsultanta Data... ................
oddziału intensywnej terapii……… …. ....................
363
DODATEK I:
PODAwANIE DROTREKOGINY α
DODATEK I: PODAWANIE DROTREKOGINY α

York Hospitals NHS
NHS Trust
Podawanie drotrekoginy α (aktywowanej)
Drotrekogina 0 (aktywowana) - aktywowane białko C, Xigris - jest
nowym lekiem o przeciwzapalnych, przeciwzakrzepowych i pro-
fibrynolitycznych właściwościach. Wykazano zmniejszenie
śmiertelności u septycznych pacjentów, zwłaszcza u chorych z nie-
wydolnością wielonarządową (definiowaną przez NICE jako obej-
mującą dwa lub więcej dużych narządów), na skutek włączenia
preparatu do standardowej, prawidłowo przeprowadzanej terapii.
Jest to bardzo drogi lek i lista wskazań do jego zastosowania dla
danego pacjenta musi być podpisana przez konsultanta oddziału
intensywnej terapii [w Polsce zgodę podpisuje konsultant woje-
wódzki - przyp. tłum.], aby się upewnić, że chory nadaje się do
otrzymania drotrekoginy 0 (aktywowanej) jeszcze przed przygoto-
waniem i podaniem leku.
Fiolka 5 mg = 180 £. Kuracja dla pacjenta o masie ciała 80 kg bę-
dzie kosztowała > 7000 £.
Dawkowanie
z Wszyscy pacjenci powinni otrzymać drotrekoginę 0 (aktywowa-
ną) w dawce 24 pg/kg mc./h (należy użyć aktualnej masy ciała)
w infuzji dożylnej przez 96 h (4 dni).
z Jeżeli podawanie leku zostanie przerwane z jakiegokolwiek po-
wodu, może on zostać ponownie włączony, jeśli jest to zasadne,
w infuzji 24 pg/kg mc./h, aby zakończyć pełne, zalecane 96-go-
dzinne dawkowanie.
z W ostrej niewydolności nerek lub wątroby dostosowywanie
dawki nie jest wymagane.
Recepta
Na recepcie należy napisać: drotrekogina 0 (aktywowana) 24 pg/kg
mc./h na 96 h xx kg.
Przygotowywanie i podawanie leku
z Fiolki drotrekoginy 0 (aktywowanej) muszą być przechowywa-
ne w lodówce.
364
z Raz przygotowany roztwór jest stabilny do 14 h w temperaturze
pokojowej, więc wlew nie może trwać dłużej.
z Zestawy do podawania leku powinny być opisane godziną oraz

datą rozpoczęcia wlewu i zmieniane co 48 h.
z Drotrekoginę 0 (aktywowaną) należy podawać przez osobny
port dożylny lub osobny port w cewniku wieloświatłowym
umieszczonym w żyle centralnej.
z Zobacz następną stronę z wytycznymi przygotowywania leku
i szybkością jego podawania na podstawie masy ciała pacjenta.
Uwagi i działania niepożądane
Najbardziej prawdopodobnym działaniem niepożądanym drotreko-
giny 0 (aktywowanej) jest poważne krwawienie. Niebezpieczeń-
stwo może być zminimalizowane poprzez stosowanie się do
kryteriów wykluczenia (zobacz streszczenie charakterystyki pro-
duktu lub listę kryteriów przepisywania). Jeśli powtarzane pomiary
wskaźników krzepnięcia (włączając w to liczbę płytek krwi) wyka-
zują ich pogarszanie się lub ciężką koagulopatię, ryzyko kontynu-
owania infuzji powinno być rozważane względem oczekiwanych
korzyści.
Przerwanie wlewu
Podawanie drotrekoginy 0 (aktywowanej) powinno być zatrzymane
w następujących sytuacjach:
z Istotne klinicznie krwawienie - omówić z personelem medycz-
nym.
z Procedury z wysokim ryzykiem krwawienia - odstawić drotre-
koginę 0 (aktywowaną) 2 h przed operacją lub inwazyjną proce-
durą (np. kaniulacja żył centralnych, kaniulacja tętnicy, drenaż
jamy opłucnej).
z Drotrekogina 0 (aktywowana) może być ponownie włączona
bezpośrednio po niepowikłanych procedurach i 12 h po dużych
inwazyjnych procedurach pod warunkiem osiągnięcia właściwej
hemostazy. Należy pamiętać, że infuzje przygotowane 14 h
wcześniej powinny być zutylizowane.
Wlew powinien trwać łącznie 96 h. Całkowity czas wstrzymania
wlewu musi zostać doliczony do należnego okresu wlewu.
365
Pacjent ważący < 67 kg
Należy użyć stężenia 100 μg/ml (10 mg w 100 ml)

● Zaleca się rozpuszczenie zawartości każdej z dwóch 5-miligramowych
fiolek w 215 ml sterylnej wody do wstrzyknięć (2 mg/ml)
● Powinno się delikatnie zakręcić fiolką - nie potrząsać1 bo to spowoduje
spienienie
● Wskazane jest powolne usunięcie (a następnie wyrzucenie) 5 ml ze
100-mililitrowego worka 019% chlorku sodu
● Należy powoli dodać 5 ml rozpuszczonej drotrekoginy 0 (aktywowanej)
do worka z płynem infuzyjnym1 aby podać lek ostatecznie w stężeniu
10 mg w 100 ml (100 μg/ml)
● Powinno się odwracać delikatnie torbę w celu wymieszania roztworu
● Zaleca się podawanie 24 μg/kg mc./h z właściwym przepływem1 jak
poniżej:
Szybkość Przybliżony Liczba fiolek
Masa ciała
wlewu czas na poda- potrzebna na
pacjenta (kg)
(ml/h) nie 100 ml (h) 96 h
40 916 10 19
45 1018 9 21
50 12 8 24
55 1312 8 26
60 1414 7 28
65 1516 6 30
366
Pacjent ważący 67–135 kg
Należy użyć stężenia 200 μg/ml (20 mg w 100 ml)

● Zaleca się rozpuszczenie zawartości każdej z czterech 5-miligramo-
wych fiolek w 215 ml sterylnej wody do wstrzyknięć (2 mg/ml)
● Powinno się delikatnie zakręcić fiolką - nie potrząsać1 bo spowoduje to
spienienie
● Wskazane jest powolne usunięcie (a następnie wyrzucenie) 10 ml ze
100-mililitrowego worka 019% chlorku sodu
● Należy powoli dodać 5 ml rozpuszczonej drotrekoginy 0 (aktywowanej)
do worka z płynem infuzyjnym1 aby podać lek ostatecznie w stężeniu
20 mg w 100 ml (200 μg/ml)
● Powinno się delikatnie odwracać worek w celu wymieszania roztworu
● Zaleca się podawanie 24 μg/kg mc./h z właściwą szybkością1 jak
poniżej:
Szybkość Przybliżony Liczba fiolek
Masa ciała
wlewu czas na poda- potrzebna na
pacjenta (kg)
(ml/h) nie 100 ml (h) 96 h
70 814 12 36
75 9 11 36
80 916 10 40
85 1012 10 40
90 1018 9 44
95 1114 9 44
100 12 8 48
110 1312 8 52
120 1414 7 56
130 1516 6 60
367
DODATEK J: DOKUMENTACJA PODAWANIA
368
DROTREKOGINY α
DODATEK J:
DOKUMENTACJA PODAwANIA
DROTREKOGINY α
Oddział intensywnej terapii York Hospitals NHS

NHS Trust
Dokumentacja podawania aktywowanej drotrekoginy α (Xigris)
Imię i nazwisko pacjenta: Masa ciała pacjenta... ...... .. kg
Adres:
Data urodzenia: Nr historii choroby:
Data rozpoczęcia wlewu □□ □□ □□□ □ Godzina rozpoczęcia wlewu □□ : □□

Czas trwania Odznacz po Czas trwania Odznacz po Czas trwania Odznacz po Czas trwania Odznacz po
wlewu (h) zakończeniu wlewu (h) zakończeniu wlewu (h) zakończeniu wlewu (h) zakończeniu
1 25 49 73
2 26 50 74
3 27 51 75
4 28 52 76
5 29 53 77
6 30 54 78
7 31 55 79
8 32 56 80
9 33 57 81
10 34 58 82
11 35 59 83
12 36 60 84
13 37 61 85
14 38 62 86
15 39 63 87
16 40 64 88
17 41 65 89
18 42 66 90
19 43 67 91
20 44 68 92
21 45 69 93
22 46 70 94
23 47 71 95
24 48 72 96

369
DROTREKOGINY α
370
DROTREKOGINY α
Przerwy
1) Data przerwania wlewu □□ □□ □□□ □ Godzina przerwania wlewu □□ □□ :
Powód przerwania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data wznowienia wlewu □□ □□ □□□ □ Godzina wznowienia wlewu □□ □□ :
Czas trwania przerwy (godziny : minuty) □□ □□ :
2) Data przerwania wlewu □□ □□ □□□ □ Godzina przerwania wlewu □□ : □□

Data wznowienia wlewu □□ □□ □□□ □ Godzina wznowienia wlewu □□ : □□
Czas trwania przerwy (godziny : minuty) □□ : □□



DODATEK K:
PODAwANIE wANKOMYCYNY
w CIĄGŁYM wLEwIE
DODATEK K: PODAWANIE WANKOMYCYNY

Podawanie zbyt małych dawek oraz trudności związane z pobiera-
niem próbek i częstotliwością monitorowania stężenia w surowicy
są problemami, które mogą skutkować zmniejszoną skutecznością
wankomycyny w leczeniu zakażeń. Efektywność leku zależy raczej
od czasu, po którym stężenie w surowicy przekroczy minimalne
stężenie hamujące dla mikroorganizmów, niż od uzyskania dużych
W CIĄGŁYM WLEWIE
stężeń maksymalnych. Podawanie wankomycyny w stałym wlewie
jest idealną metodą stosowania w celu uzyskania optymalnych wy-
ników. Kiedy wlew osiągnie stan równowagi, stałe odstępy czasu
monitorowania stężenia w surowicy nie są najistotniejsze, a próbki
mogą być pobierane w dowolnym czasie.
Podawanie – dzień 1.
Zależna od masy ciała dawka wysycająca powinna być włączona
jak najszybciej, najlepiej poprzez ciągły wlew.
Dożylne dawki wstępne:
< 70 kg: 1 g w 100 ml 0,9% chlorku sodu przez 2 h przez dostęp
centralny
lub
1 g w 250 ml 0,9% chlorku sodu przez 2 h przez dostęp
obwodowy.
> 70 kg: 1,25 g w 100 ml 0,9% chlorku sodu przez 2 h przez dostęp
centralny
lub
1,25 g w 250 ml 0,9% chlorku sodu przez 2 h przez dostęp
obwodowy.
Wlew dożylny: ciągły wlew dożylny (w ciągu 24 h) powinien zo-
stać podłączony zaraz po podaniu dawki wysycającej. Początkowa
dawka powinna być określana na podstawie szacowanej funkcji ne-
rek pacjenta.
W przypadku podaży do żył centralnych: należy rozpuścić 500 mg
wankomycyny w 10 ml wody do wstrzyknięć i rozcieńczyć roztwór
0,9% chlorkiem sodu, aby uzyskać całkowitą objętość 50 ml.
W przypadku podaży do żył obwodowych: należy rozpuścić 500 mg
wankomycyny w 10 ml wody do wstrzyknięć, a następnie rozcień- 371
czyć roztwór 0,9% chlorkiem sodu, aby uzyskać całkowitą objętość
100 ml.

Początkowa dawka wlewu
Funkcja nerek
wankomycyny (g; ponad 24 h)
Prawidłowa 115
(kreatynina w surowicy < 120 μmol/l)
Upośledzona 1
(kreatynina w surowicy > 120 μmol/l)
Ciągła hemofiltracja żylno-żylna 1
W CIĄGŁYM WLEWIE
Wskazane jest codzienne oznaczanie stężenia w surowicy o godzi-
nie 6:00 od 2. dnia terapii i dobieranie dawki zgodnie z aktualnym
stężeniem (zobacz dalej).
Dostosowywanie dziennej dawki wlewu - od 2. dnia.
Dostosowywanie dawki wlewu jest zależne od stężenia wankomy-
cyny (zobacz następujące tabele).
Stężenie wankomy- Wymagana zmiana

Szybkość podawania
cyny (mg/l) dawkowania
< 15 Zwiększ dawkę do Zwiększ szybkość
500 mg wlewu (szczegóły
w następnej tabeli)
15-25 Bez zmian Bez zmian

> 25 Zmniejsz dawkę do Zmniejsz szybkość
500 mg* wlewu (szczegóły
w następnej tabeli)
> 30 Zatrzymaj wlew co Włącz ponownie
najmniej na 6 h w zredukowanej
dawce
*Jeżeli pacjent otrzymuje tylko 500 mg/dzień1 dawka powinna zostać

zmniejszona do 250 mg/dzień (jak wyszczególniono w następnej tabeli).
372
Szybkość wlewu (ml/h)
poprzez dostęp poprzez dostęp
Dzienna dawka
centralny (500 mg obwodowy (500 mg
wankomycyny

w 50 ml) w 100 ml)
215 g 1014 2018
2g 813 1617
115 g 613 1215
1g 412 813
500 mg 211 412
W CIĄGŁYM WLEWIE
250 mg 111 211
373
DODATEK L: SKALA CHILDA–PUGHA
Skala Childa-Pugha wykorzystywana jest do oceny rokowania

w przewlekłych chorobach wątroby, głównie w marskości. Chociaż
pierwotnie stosowana była do przewidywania śmiertelności pod-
DODATEK L: SKALA CHILDA–PUGHA

czas operacji, obecnie służy do określania rokowania, skuteczności
leczenia i konieczności przeszczepu wątroby. Pomaga także w pod-
jęciu decyzji odnośnie do redukcji dawek pewnych leków w niewy-
dolności wątroby, takich jak kaspofungina oraz tigecyklina.
Punktacja
Punkty obejmują pięć klinicznych wskaźników choroby wątroby.
Każdy z tych wskaźników jest punktowany 1-3, gdzie 3 wskazuje
na najpoważniejszy stopień zaburzeń.
Pomiar 1 punkt 2 punkty 3 punkty
Bilirubina (μmol/l) < 34 34-50 > 50
Albuminy surowi- > 35 28-35 < 28
cy (g/l)
INR < 117 1171-212 > 212
Wodobrzusze Brak Poddające się Oporne
leczeniu (stłu-
mione w wyniku
leczenia)
Encefalopatia Brak Stopień I-II (lub Stopień III-IV
wątrobowa stłumiona) (lub oporna)
W pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych i pierwotnej

marskości żółciowej wartości referencyjne bilirubiny są zmienione z uwagi
na fakt1 że choroby te charakteryzują się dużym stężeniem bilirubiny sprzężo-
nej. Górna granica dla 1 punktu to 68 μmol/l1 a dla 2 punktów - 170 μmol/l.
Interpretacja
Przewlekła choroba wątroby jest klasyfikowana od A do C w skali
Childa-Pugha na podstawie dodanych punktów wymienionych
wcześniej.
1-roczne 2-letnie
Liczba punktów Klasa
przeżycie (%) przeżycie (%)
5-6 A 100 85
7-9 B 81 57
374 10-15 C 45 35
INDEKS LEKÓw
Acetazolamid 3 Chlordiazepoksyd 53, 295, Esmolol 95, 340

Acetylocysteina 5, 279, 301, 305, 306 Etanol 278
324, 340 Chlorek, potasu p. Potas Etomidat 278
Actilyse 17 - wapnia 288, 291
Acyklowir 9, 341, 342 Cyklizyna 55, 340 Fenobarbital 97, 300, 301,
Adenocor 11 Cyklosporyna 56, 60, 94, 303, 341
Adenozyna 11, 308, 340 110, 140, 246, 340 Fentanyl 99, 240, 298, 299,
Adrenalina 13, 101, 124, Cymetydyna 278 340
286, 287, 290, 309, 311, Cymevene 116 Fentolamina 78, 101, 208,
340, 356 Cynk 58, 324, 340 340
Alfentanyl 15, 94, 296, Cyprofloksacyna 27, 59, Fenytoina 3, 14, 75, 77, 80,
340 147, 278, 282, 333, 334, 94, 97, 102, 110, 140,
Alteplaza 17 341 169, 213, 247, 264, 278,
Amfoterycyna B 19, 44, 71, Czopki glicerolowe 122 281, 283, 300, 301, 303,
Indeks leków
115, 120, 121, 341 340
- koloidalna 22 Dalteparyna 61, 363 Fitomenadion 105, 324, 340
- liposomalna 24 Dantrolen 64, 124, 292, 293 Flekainid 308
Aminofilina 12, 26, 244, Deksametazon 66, 140, Flolan 91, 250
290, 341 149, 222, 321, 322, 340 Fludrokortyzon 321
Amiodaron 28, 71, 277, Desmopresyna 68, 340 Flukloksacylina 107, 333,
278, 282, 287, 308, 340 Diamorfina 297 334, 341
Amitryptylina 30, 294, 340 Diazepam 69, 301, 305, Flukonazol 109, 147, 278,
Amoksycylina 32, 34, 119, 306, 341 341, 343
141, 189, 331, 333 Digoksyna 20, 29, 44, 70, Flumazenil 111, 193, 340
- + kwas klawulanowy 32, 102, 115, 138, 145, 246, Fosfenytoina 301, 303
333, 342 247, 249, 271, 277, 282, Fosforan(y) 90, 112, 345
Ampicylina 34, 118, 331, 283, 288, 308, 311, 316, - kodeiny p. Kodeina
333, 341, 342 341, 343 - potasu 112
Anidulafungina 36 Dihydrokodeina 297 Fragmin 61
Apresoline 128 Diklofenak 72, 341 Fungizone 19
Ativan 175 Dobutamina 74, 87, 101, Furosemid 3, 14, 75, 77,
Atrakurium 38, 295, 302, 309, 311-313, 340 80, 114, 120, 121, 182,
340 Doksapram 340 196, 237, 285, 293, 341
Atropina 39, 203, 204, 228, Doksycyklina 347
248, 288, 293, 308, 340 Dopamina 76, 112, 309, Gancyklowir 116, 341, 343
311-313, 340 Gentamycyna 34, 41, 118,
Benzylopenicylina 41, 326, Dopeksamina 79, 309, 311, 252, 265, 277, 281, 283,
333, 341, 342 313, 340 333, 341, 343
Bleomycyna 347 Droperydol 341 Glicerol 122, 340
Bretylium 308 Drotrekogina 0 81, 361, Glutamina 123, 320, 340
Brevibloc 95 364, 368 Granizetron 340
Bromek ipratropium 43, Gryzeofulwina 278
318, 340 Ecalta 36
Bumetanid 44, 120, 121, Enalapryl 341 Haloperydol 64, 124, 145,
196, 341 Enoksaparyna 63, 84, 363 341
Buprenorfina 297 Enoksymon 14, 75, 77, 80, Heparyna 61-63, 72,
87, 167, 316, 341 82-84, 91, 92, 105, 126,
Cancidas 139 Epilim 263 147, 153, 158, 235, 275,
Cefotaksym 45, 333, 341 Epinefryna p. Adrenalina 340, 362
Ceftazydym 47, 118, 119, Epoetyna 89, 340 Hydralazyna 128, 341
333, 341, 342 Epoprostenol 91, 158, 250, Hydrokortyzon 20, 130,
Ceftriakson 49, 333, 340 340 149, 172, 173, 222, 290,
Cefuroksym 51, 333, 334, Erytromycyna 16, 27, 93, 321, 322, 340
341, 342 278, 282, 326, 333, 341 Hydromorfon 297 375
Imipenem 132, 330, 333, Milrynon 167, 195, 316, Salbutamol 244, 290, 318,
334 341 340
- + cylastatyna 132, 341 Morfina 197, 296, 297, 299, Siarczan, magnezu
Immunoglobuliny 134 341, 344 p. Magnez
Insulina 112, 136, 211, 291, Mycamine 200 - protaminy p. Protamina
292, 340 Mykafungina 200 Sotalol 308
Izoprenalina 101, 138, Sól sodowa fenobarbitalu
340 Nalokson 202, 340 p. Fenobarbital
Neostygmina 39, 203, 293 Spironolakton 236, 245,
Kaptopryl 341 Netylmycyna 283 341, 344
Karbamazepina 278 Nifedypina 340 Sukralfat 71, 247, 341, 344
Kaspofungina 139, 374 Nimodypina 205, 340 Suksametonium 71, 248,
Ketokonazol 278 Noradrenalina 101, 144, 292, 293, 295, 302, 340
Klarytromycyna 141, 189, 207, 255, 268, 269, 309, Sulfonian polistyrenu 291
333 311-313, 315, 316, 340 Syldenafil 250
Klindamycyna 333 Norepinefryna p. Symwastatyna 341
Klometiazol 142, 295, 301, Noradrenalina
306, 340 Nystatyna 209, 340 Talk 347
Indeks leków
Klonidyna 144 Tazocin 226, 333, 344
Klopidogrel 146, 213, 219, Oksykodon 297 Teikoplanina 252, 283, 330,
319, 363 Oktreotyd 210 333, 341, 345
Ko-amoksyklaw 341 Omeprazol 189, 212, 358 Teofilina 281, 283
Kodeina 151, 297, 341 Ondansetron 214, 340 Terlipresyna 255
Ko-trymoksazol 131, 148, Timentin 261
192, 222, 223, 341, 343 Pabrinex IVHP 215, 307 Tiopental 257, 293,
Kwas traneksamowy 17, Pankuronium 217, 278, 301-303, 340
153, 341, 344 295, 302, 341 Tobramycyna 283
Pantoprazol 218 Tramadol 297
Labetalol 155, 340 Paracetamol 5-7, 20, 220, Trandate 155
Laktuloza 157, 291, 340 346 Trimetoprym 333
Lepirudyna 158 Parvolex 5 Tygacil 259
Lewofloksacyna 333 Pentamidyna 66, 131, 149, Tygecyklina 259
Lewosimendan 165, 317 192, 222, 341 Tykarcylina + kwas
Lidokaina 168, 234, 287, Petydyna 171, 224, 297, klawulanowy 261
308, 340, 346 341
Linezolid 170, 330, 333 Piperacylina z tazobakta- Ultiva 239
Liotyronina 172 mem 118, 119, 226, 341,
Loperamid 174, 340 344 Vancocin 265
Lorazepam 175, 300, 301, Pirydostygmina 228, 341
303, 305 Potas 230, 341, 345 walproinian sodu 263
Prednizolon 321 Wankomycyna 120, 242,
Magnez 177, 230, 249, 288, Primaxin 132 253, 265, 281, 283, 330,
303, 341, 344 Prochlorperazyna 232, 331, 333, 341, 345, 371
Mannitol 64, 181, 293, 341, 341 Wapń 340
357 Propofol 233, 240, 293, Wazopresyna 268, 315
Meronem 183 294, 296, 302, 303, Wekuronium 270, 278, 295,
Meropenem 183, 330, 333, 340 302, 340
341, 344 Protamina 63, 85, 235, Werapamil 11, 71, 188,
Mestinon 228 340 271, 282, 308, 340
Metoklopramid 64, 185, Prymidon 278 Witamina K p. Fitomena-
293, 341 dion
Metoprolol 187 Ramipryl 236 Wodorofosforan
Metronidazol 51, 118, 141, Ranitydyna 146, 238, 247, dwusodowy 112
189, 278, 331, 333, 341 319, 341 Wodorowęglan sodu 288,
Metyloprednizolon 149, Refludan 158 291
191, 222, 321, 340 Remifentanyl 239
Midazolam 94, 110, 193, Ryfampicyna 140, 242, Zovirax 9
376 240, 294, 296, 341 278, 285 Zyvox 170

Leki W Intensywnej Terapii Od A Do Z

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Leki W Intensywnej Terapii Od A Do Z

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Tytuł oryginału: Handbook of Drugs in Intensive Care.

An A–Z Guide, Fourth

Autorzy, Tłumaczki i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór

Projekt okładki i stron tytułowych: Lidia Michalak

Przedmowa do wydania polskiego IX

Indeks leków 375

Opublikowany w wersji polskojęzycznej podręcznik Leki w inten-

Przedmowa do wydania polskiego

Prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek

Od czasu trzeciej edycji książki w 2006 roku do zbioru leków w in-

Prawo europejskie (dyrektywa 92/27/EEC) wymaga stosowania

JAK POSŁUGIWAĆ SIĘ PODRĘCZNIKIEM

JAK POSŁUGIWAĆ SIĘ PODRĘCZNIKIEM

% w/o - procent wagowo-objętościowy

Pragnę podziękować moim kolegom, którzy udzielali mi rad pod-

Acetazolamid jest inhibitorem anhydrazy węglanowej, z reguły sto-

Niewydolność wątroby: unikać (nieprawidłowe próby wątrobowe).

Acetylocysteina jest efektywnym antidotum stosowanym w zatru-

Parvolex (ml) Parvolex (ml) Parvolex (ml)

Pacjentom, u których stężenie paracetamolu w osoczu wypada na

Acyklowir interferuje z polimerazą DNA wirusa opryszczki, hamu-

Jak nie stosować acyklowiru

Ten endogenny nukleozyd jest bezpieczny i skuteczny w przerywa-

Adrenalina pobudza zarówno receptory 0-, jak i β-adrenergiczne.

Anaﬁlaksja (str. 290):

Alfentanyl jest opioidem o sile działania przeciwbólowego 30 razy

Unikać stosowania jednocześnie z inhibitorami MAO oraz przez

Użycie leków trombolitycznych jest dobrze ugruntowane w przy-

Amfoterycyna B jest skuteczna w przypadku większości grzybów

Z reguły konieczne jest przedłużone leczenie (czas trwania zależy

Jak nie stosować amfoterycyny B

AMFOTERYCYNA B (KOLOIDALNA) – Amphocil

AMFOTERYCYNA B (KOLOIDALNA) – Amphocil

AMFOTERYCYNA B (LIPOSOMALNA) – AmBisome

Amfoterycyna B jest skuteczna w przypadku większości grzybów

AMFOTERYCYNA B (LIPOSOMALNA) – AmBisome

Etylenodiaminowa sól teoﬁliny. Jest niespecyﬁcznym inhibitorem

Uważa się, że teoﬁlina poprawia siłę mięśni przepony.

Masa Dawka (mg/kg mc./h)

Jak nie stosować aminoﬁliny

Amiodaron charakteryzuje się szerokim wachlarzem oddziaływań

Trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny o działaniu uspokajają-

Jak nie stosować amitryptyliny

Amoksycylina + kwas klawulanowy (inhibitor β-laktamazy). Dzia-

AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULANOWY

Jak nie stosować amoksycyliny + kwasu klawulanowego

AMOKSYCYLINA + KWAS KLAWULANOWY

Ampicylina wykazuje szeroki zakres działania, w skład którego

< 10 250 mg-1 g 6

Anidulafungina jest podobną do kaspofunginy i mykafunginy echi-

Atrakurium to środek o działaniu niedepolaryzującym, blokujący

Działanie atropiny jest najlepiej obserwowalne u młodych i zdro-

Rozkojarzenie elektromechaniczne lub aktywność elektryczna bez

Odwrócenie efektów muskarynowych antycholinoesterazy:

Benzylopenicylina może być podawana jedynie pozajelitowo. Jest

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych:

Podawać z szybkością nie większą niż 300 mg/min.

Jak nie stosować benzylopenicyliny

Działający przeciwmuskarynowo lek rozszerzający oskrzela, który

Diuretyk pętlowy podobny do furosemidu, lecz 40 razy silniejszy.

Cefalosporyna trzeciej generacji ze zwiększoną aktywnością prze-

Cefalosporyna trzeciej generacji, której działanie na bakterie Gram-

Cefalosporyna trzeciej generacji, podobna pod wieloma względami