CONTROL NO.

__
Client Experience Survey Form
Ang mga sumusunod na katanungan ay patungkol sa inyong pangkalahatang karanasan sa ospital na ito. Nais po
naming mai-angat ang antas ng aming paglilingkod sa inyo dahil kayo ay mahalaga sa amin. Anumang komento o
suhestiyon na ilalagay dito sa survey na ito ay malugod na tatanggapin at tatratuhin nang lubos na kumpidensyal.

Lagyan ng tsek (✔) ang mga naaangkop na sagot:

Ang sumagot ng mga ▢ Pasyente ▢ Tagapangalaga (Kamag-anak/ Pamilya) ▢ Iba pa (Tukuyin) ____________
katanungan na ito ay:

Edad: ______ Kasarian: ▢ Babae ▢ Lalaki Relihiyon: ▢ Katoliko ▢ Muslim ▢Iba pa, (tukuyin): __________

Antas ng Edukasyon ▢ Elementarya ▢ Sekondarya ▢ Bokasyonal

▢ Kolehiyo ▢ Postgraduate ▢ Walang pormal na edukasyon

Pangalan ng Ospital: _________________ Petsa ng Pagdulog/ Pagbisita: ___________

Departamentong Binisita ▢ Emergency Room ▢ Outpatient Department ▢ Inpatient/ Ward (tukuyin) ______________

▢ Ibang Opisina (tukuyin) __________

Nabisita mo na ba ng ospital na ito dati? ▢ Oo ▢ Hindi

Ano ang inyong palagay tungkol sa aming serbisyo? Lubos na Sumasan Bahagyang Hindi Lubos na Hindi
Sumasan g-ayon Sumasanga Sumasang- Hindi Naangkop
Lagyan ng tsek (✔) ang bawat linya batay sa iyong g-ayon yon ayon Sumasang-
ayon
pagsang-ayon. Lagyan ng (✔) ang N/A kung hindi
naaangkop

N/A
A. Imprastraktura at Proseso

1. Malinis, maayos, at kumportable ang mga lugar ng

hintayan na ginamit naming.

2. Napapanatiling malinis, maayos, at may patuloy na daloy

ng tubig ang mga palikuran at paliguan sa loob ng pasilidad.

3. Malinis. maayos, at kumportable ang mga kuwarto ng mga

pasyente.

Mabilis, maagap, at malinaw ang mga sumusunod na proseso sa ospital na ito:

4. Proseso ng pagkonsulta

5. Proseso ng pagtanggap (admission)

6. Proseso sa loob ng Laboratoryo at Radiology

Ika- 1 ng 3 Pahina
 CONTROL NO. __

7. Proseso ng paglabas ng pasilidad (discharge, billing at

cashier)

8. Pagkuha ng dokumento sa pasilidad na ito

9. Proseso ng pagkuha ng tulong sa Medical Social Service

B. B. Pakikipag-ugnayan sa mga pasyente, kamag-anak, o bantay

10. Ipinaliwanag sa amin nang mabuti ang kalagayan at mga 

pamamaraan ng gamutan

11. Ang aming mga saloobin, kultura, at paniniwala ay

pinakikinggan at isinasaalang-alang sa aming gamutan.

Ano ang inyong palagay tungkol sa aming serbisyo? Lubos na Sumasan Bahagyang Hindi Lubos na Hindi
Sumasan g-ayon Sumasanga Sumasang- Hindi Naangkop
Lagyan ng tsek (✔) ang bawat linya batay sa iyong g-ayon yon ayon Sumasang-
ayon
pagsang-ayon

N/A
12. Kami ay naging bahagi ng pagdedesisyon ukol sa mga
paraan ng paggagamot na gagawin.

13. Ipinaliwanag sa amin nang mabuti ang mga tagubilin bago

umuwi at sinabi kung kalian at saan ako muling
magpapakonsulta. 

14. Para sa mga kwalipikado sa tulong ng Malasakit Center,

nasaklaw ang lahat ng aking gastusing medikal sa gamutang
ito.

C. Pagsisiyasat ukol sa mga kawani ng Ospital

15. Ang mga kawani ng pasilidad na nakasalamuha ay magalang at matulungin (Lagyan ng tsek [✔] ang N/A kung hindi nakasalamuha)

Doktor

Nars

Komadrona

Security Guard

Ika- 2 ng 3 Pahina
 CONTROL NO. __

Kawani sa Radiology

Kawani sa Botika

Kawani sa Laboratoryo

Admitting Staff

Medical Records

Billing

Cashier

Social Worker

Food Server

Janitors/ Orderly

16. Napanatiling kompidensyal ang mga impormasyon ukol sa

aming gamutan

Isulat sa espasyong nakalaan kung mayroon pa kayong gustong liwanagin o Mayroon ba kayong gustong papurihan na kawani ng ospital? Kung meron,
bigyan ng detalye sa mga sagot sa itaas o di kaya’y karagdagang karasanang isulat sa espasyong nakalaan kung sino at bakit.
gustong ibahagi.

Pangalan ng Sumagot (kung nais lamang) ____________________________________________

Ika- 3 ng 3 Pahina