LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN, TIDUR, DAN ISTIRAHAT
Di Ruang Cendana 3 RSUP Dr. Sardjito

Disusun Oleh:
Dhetya Khoirunnisa Kusumastuti
20/458060/KU/22334

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
 PENGKAJIAN GORDON

Tanggal pengkajian : 5 oktober 2020

Yang mengkaji : dhetya khoirunnisa
REKAM ASUHAN Instalasi : rawat inap Tgl Masuk : 5 oktober 2020
KEPERAWATAN Lantai: 2 Dari : dahlia 4
PENGKAJIAN Ruang: cendana 3
Kelas : 1
Tanggal pengkajian:
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : Ny. H
Keluarga : Tn. J
Hubungan dengan pasien: anak
II. Identitas pasien
Nama : Ny. H Tgl lahir : 12-05-1978
Alamat : Jl. Ahmad Yani, Wamena, Jayapura. Umur : 42 th
Agama : Kristen Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan terakhir : SMA Pekerjaan : petani
Jumlah anak : 6 Status perkawinan : menikah

Tanda Vital Alergi: tidak ada

Tekanan darah : 121/78
Nadi : 82
RR : 20
Suhu : 36.6
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Nyeri kepala

2. Riwayat penyakit sekarang :

Nyeri kepala dialami sejak kurang lebih 18 th yang lalu dan memberat. Intensitas ringan
sedang. Rutin berobat ke spesialis saraf dan diberi anti nyeri. 2 minggu SMRS pasien
tiba-tiba pingsan saat bekerja di kebun, pasien kemudian dibawa ke RSUD Wamena dan
ketika sadar mengalami kelumpuhan anggota gerak kanan. Pasien lalu dirujuk ke RS
Dole 2 Jayapura lalu dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito untuk penanganan lebih lanjut.
 3. Riwayat penyakit dahulu :
HT tidak terkontrol sejak 10 th
4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Suspek Rupture Aneurism

Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD :

Pemasangan IV line
Paracetamol 1 gr/8 jam IV
Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV
Phenytoin 100 mg/ 8 jam PO

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pasien telah mendapatkan terapi Paracetamol 1 gr/8 jam, Ranitidin 50 mg/ 12 jam,
Phenytoin 100 mg/ 8 jam, Levofloxacin 750 mg/ 24 jam. Terpasang IV line.

IV. Pengkajian pola Gordon

1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :
-
Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :
Menerima, ingin sembuh dari sakitnya.

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

Berobat untuk mendapat kesembuhan.

2. Pola nutrisi – metabolisme

Antropometri
BB: 72 kg TB: 153 cm IMT: 30,76
Status: obese
 Biokimia:
Hb: 10,9
Albumin 3,12

Clinical sign:-

Diet
Intake makanan :
- nafsu makan cukup, tidak ada gangguan menelan.
- diet tinggi protein
- frekuensi 3x makan, 2x snack

Intake cairan : cukup.

3. Pola eliminasi
Kandung kemih :
Eliminasi urin menggunakan pampers

Bowel :
Eliminasi fekal menggunakan pampers

4. Pola aktivitas – latihan

Aktivitas sehari-hari :
- di tempat tidur

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

- Ambulating : 4
- Mandi : 4
- Dressing/grooming: 4
- Mengurus diri (oral hygiene): 4
- Toileting : 4
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
 Keluhan saat aktivitas:
Kesulitan melakukan aktivitas karena terjadi kelemahan anggota gerak kanan.

5. Pola tidur – Istirahat

Bagaimana pola tidur klien biasanya :
Tidur di malam hari kurang lebih 9 jam, bangun hanya saat waktu minum obat.
Tidur di siang hari tidak tentu. Habis minum obat biasanya tidur 1 - 2 jam.

Masalah dalam tidur :

Kurang nyaman saat memulai tidur karena nyeri.

6. Pola persepsi- Kognitif

Adakah defisit dalam persepsi sensori :
-

Adakah keluhan :
-

7. Pola persepsi diri

-

8. Pola hubungan peran

- pasien sebagai ibu dan berhubungan baik dengan keluarga

9. Pola fungsional seksual

Apakah ada perubahan dalam hubungan seksual karena kondisi sakit?
-
Pengetahuan tentang fungsi seksual
-
10. Pola manajemen – Stress koping
Koping saat stress : berdoa pada tuhan

11. Sistem kepercayaan nilai

 Praktek keagamaan klien sehari-hari (tipe, frekuensi):
Sebelum rawat inap di RS ke gereja, sekarang berdoa dari tempat tidur bersama keluarga
yang menunggu.

Apakah ada orang-orang atau prayek religious (diet, buku, ritual) yang anda inginkan
selama hospitalisasi :
-

V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Tekanan darah : 121/78
Nadi : 82
RR : 20
Suhu : 36.6

Kesadaran :
 CM  Sulit dinilai  Somnolent  soporus  Coma

2. Kepala
Bentuk : normal
Keluhan yang berhubungan : nyeri
3. Mata
Ukuran pupil : isokor / anisokor
Reaksi cahaya : -
Akomodasi : -
Bentuk : normal
Konjungtiva : normal
Sclera : normal
Fungsi penglihatan : - Baik / kabur / tidak jelas
- Alat bantu : -
Tanda – tanda radang : -
Pemeriksaan mata terakhir : -
Operasi : -
4. Hidung
Cara mengatasinya : -
Frekuensi influenza : -
Sinus : -
Perdarahan : -
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
6. Pernapasan
Suara paru : -
Pola napas : efektif
Batuk : -
Batuk darah : -
Sputum : -
Nyeri dada : -
Kemampuan melakukan aktivitas : pasien lemah sehingga ativitas dibantu
Ro. Thoraks terakhir : -
Hasil : -
7. Sirkulasi
Nadi perifer : -
Capilary refilling : > 2 detik
Distensi vena jugularis : -
Suara jantung : -
Suara jantung tambahan : -
Irama jantung (monitor EKG) : -
Nyeri dada : -
Edema : -
Palpitasi : -
Baal : -
Clubbing Finger : -
Keadaan ekstremitas : ekstremitas kanan mengalami kelemahan
Syncope : -
8. Reproduksi
 Kehamilan : -
Payudara : -
Perdarahan : -
Pemeriksaan papsmear terakhir : -
Hasil : -
Keputihan : -
Prostat : -
Penggunaan Kateter : -
9. Neurosis
Tingkat kesadaran : CM
GCS : E:4 V:5 M:5
Disorientasi : -
Tingkah laku menyimpang : -
Riwayat epilepsy/ kejang/Parkinson : -
Reflex : -
Kekuatan menggenggam : -
Pergerakan esktremitas : ekatremitas kanan-kiri mengalami kelemahan.
10. Muskuloskeletal
Nyeri : -
Kemampuan latihan gerak : -
11. Kulit
Warna : coklat
Integritas : normal
Turgor : normal
PROGRAM TERAPI DOKTER
Levofloxacin 750 mg/ 24 jam IV
Parscetamol 1 gr/ 8 jam IV
Ranitidin 50 mg/ 12 jam IV
Phenytoin 100 mg/ 8 jam PO
Nimodipine 60 mg/ 4 jam PO
Vit C 1 x 1000 mg
Zink 1 x 20 mg
DATA PENUNJANG

Yogyakarta,

Dhetya Khoirunnnisa
 ANALISIS DATA

No Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

1. Senin, 5 Oktober Objective (O): Nyeri akut Agen cedera
2020 TD : 121/78 biologis
N : 82
RR : 20
S : 36.6
- dx medis: susp ruptured
aneurysm
- skala nyeri NRS 5.

Subjective (S):
- Klien mengeluh nyeri
sekali di kepala
O : tidak menentu
P : datang sendiri dan
semakin parah bila ada
gerakan
Q : dipukul
R : kepala

- Nyeri kepala menganggu

ketika akan memulai tidur
2. Senin, 5 Oktober Objective (O): Hambatan mobilitas Gangguan
2020 - status gizi: obese di tempat tidur neuromuskular
- mengalami kelemahan
anggota gerak kanan

Subjective (S):
- klien mengatakan
kesulitan bergerak di
tempat tidur

3. Senin, 5 Oktober Objective (O): Defisit perawatan Hambatan

2020 - mengalami kelemahan diri: eliminasi kemampuan
anggota gerak berpindah,
kelemahan
Subjective (S):
- klien mengatakan
pampers penuh
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan/ NOC Rencana Intervensi/ NIC

1. Nyeri akut b.d. agen 1. Tingkat nyeri 1. Manajemen Nyeri: Akut
cedera biologis - lakukan pengkajian nyeri
Setelah dilakukan intervensi komprehensif meliputi lokasi,
keperawatan selama 3x24 jam, karakteristik, onset/ durasi, frekuensi
tingkat nyeri mengalami perubahan kualitas, intensitas serta apa yang
dengan kriteria hasil mengurangi nyeri dan faktor yang
- nyeri yang dilaporkan dari skala 3 memicu.
ke 5 -lakukan intervensi non-farmakologi
- ekspresi nyeri wajah dari skala 3 ke untuk penyebab nyeri dan apa yang
5 diinginkan pasien dengan tepat.
Keterangan: - ikuti protokol agensi dalam memilih
Skala 1 : berat analgesik dan dosis
Skala 2 : cukup berat
Skala 3 : sedang
Skala 4 : ringan
Skala 5 : tidak ada

2. Kontrol nyeri
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam, nyeri
dapat terkontrol dengan kriteria hasil
- melakukan teknik relaksasi skala 1
ke 4

Keterangan:
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang-kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukkan

2. Hambatan mobilitas Posisi tubuh: berinisiatif sendiri Perawatan tirah baring

di tempat tidur b.d.
gangguan Setelah dilakukan intervensi
neuromuskular keperawatan selama 3x24 jam,
diperoleh:
- berpindah dari satu sisi ke sisi lain
sambil berbaring dari skala 2 ke 3
Keterangan:
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 : banyak terganggu
Skala 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
- balikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam
- jelaskan alasan perlunya tirah baring
- monitor komplikasi tirah baring
Pengaturan posisi
- jelaskan pada pasien bahwa badan
akan dibalik
- jangan menempatkan pada posisi
yang dapat meningkatkan nyeri
- sangga dengan sandaran yang sesuai

3. Defisit perawatan diri Perawatan diri: eliminasi Bantuan perawatan diri eliminasi
eliminasi b.d.
hambatan Setelah dilakukan intervensi - sediakan alat bantu
kemampuan keperawatan selama 2x24 jam, - monitor integritas kulit pasien
berpindah, diperoleh hasil:
kelemahan, - memposisikan diri di toilet atau alat
kelemahan bantu eliminasi dari skala 3 ke 4
- mengosongkan kandung kemih dari
skala 3 ke 5

Keterangan:
Skala 1 : sangat terganggu
Skala 2 : banyak terganggu
Skala 3 : cukup terganggu
Skala 4 : sedikit terganggu
Skala 5 : tidak terganggu
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nomor Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Diagnosa
1. Nyeri akut Senin, Pukul 16.00 - 16.30 S:
5 oktober 2020 Pasien masih mengeluh nyeri di
- mengkaji nyeri secara kepala meskipun berkurang.
komprehensif O : tidak menentu
- memberikan paracetamol P : datang sendiri dan semakin
1gr dan phenytoin 100mg parah bila ada gerakan
- mengajarkan teknik Q : dipukul
relaksasi nafas dalam R : kepala

O:
NRS 4

A: masalah teratasi sebagian

- nyeri
A T C
3 5 3

- ekspresi nyeri wajah

A T C
3 5 3

- teknik relaksasi
A T C
1 4 2

- P: lanjutkan intervensi

Selasa, 6 Oktober 2020 Pukul 08.00 - 08.30 S:

- melakukan pengkajian Pasien masih mengeluh nyeri di
nyeri komprehensif kepala meskipun berkurang.
- memberikan paracetamol O : tidak menentu
1gr dan phenytoin 100mg P : datang sendiri dan semakin
parah bila ada gerakan
Pukul 10.00 Q : dipukul
- membujuk klien agar mau R : kepala
minum obat
- mengajarkan teknik O:
distraksi dengan - skala nyeri NRS 3
mendengarkan lagu rohani
A: masalah teratasi sebagian

- nyeri
A T C
3 5 4

- ekspresi nyeri wajah

A T C
3 5 4

- teknik relaksasi
A T C
1 4 3
 - P: lanjutkan intervensi

Rabu Pukul 08.00 - 08.30 S:

7 Oktober 2020 - melakukan pengkajian
nyeri komprehensif
- memberikan analgesik
Pasien masih mengeluh nyeri
O : tidak menentu
P : datang sendiri dan semakin
parah bila ada gerakan
Q : dipukul
R : kepala

O:
- skala nyeri NRS 3

A: masalah teratasi sebagian

- nyeri
A T C
3 5 4

- ekspresi nyeri wajah

A T C
3 5 4

- teknik relaksasi
A T C
1 4 3

- P: lanjutkan intervensi

2. Hambatan Senin, Pukul 16.00 - 16.30 S : pasien mengatakan nyaman

mobilitas di 5 oktober 2020 - membalikkan pasien ke sisi
tempat tidur kiri O : tidak ada tanda-tanda
- menjelaskan pada pasien komplikasi tirah baring
bahwa badan akan dibalik
- menempatkan pasien pada A : masalah belum teratasi
posisi nyaman dengan hati-
hati Kemampuan pindah posisi
- menyangga dengan guling A T C
- monitor komplikasi tirah 2 3 2
baring
- menganjurkan keluarga P : lanjutkan intervensi
untuk melakukan perubahan
posisi pada pasien

Selasa, 6 Oktober 2020 Pukul 08.00 - 08.30 S : pasien mengatakan nyaman

- menempatkan pasien pada
posisi nyaman dengan
meninggikan kepala
- monitor komplikasi tirah
baring
O : tidak ada tanda-tanda
komplikasi tirah baring
A : masalah belum teratasi

Kemampuan pindah posisi

A T C
2 3 2

P : lanjutkan intervensi
Rabu, Pukul 08.00 - 08.30 S : pasien mengatakan nyaman
- menanyakan posisi nyaman
 pasien O : tidak ada tanda-tanda
- monitor komplikasi tirah komplikasi tirah baring
baring
A : masalah belum teratasi

Kemampuan pindah posisi

A T C
2 3 2

P : lanjutkan intervensi
3. Defisit Senin, Pukul 16.00 - 16.30 S: pasien mengatakan lebih
perawatan 5 oktober 2020 nyaman
diri: eliminasi - memakaikan pampers
pasien O: integritas kulit normal.
- monitor integritas kulit
pasien A : masalah teratasi sebagian

- pasien dapat memposisikan

diri pada alat bantu (pampers)
A T C
3 4 3

- mengosongkan kandung kemih

A T C
3 5 4

P : lanjutkan intervensi
Selasa, 6 Oktober 2020 Pukul 09.00 - 09.15 S: pasien mengatakan lebih
- memasangkan DC kateter nyaman
pada pasien
- monitor integritas kulit O: terpasang dc kateter
pasien
A : masalah teratasi

- pasien dapat memposisikan

diri pada alat bantu
A T C
3 4 4

- mengosongkan kandung kemih

A T C
3 5 5

P : monitor kondisi pasien