FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis : 19871 Diagnosa Medis : Dyspnea

IDENTITAS

Nama : An.D Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 17 Thn

Agama : Islam Status Perkawinan : belum kawin Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar Sumber informasi: keluarga dan pasien Alamat: Jln mappokaling

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pasien masuk dengan keluhan sesak nafas sejak pagi

Mekanisme Cedera : mata cekung konjungtiva anemis SP02 84 klien nampak batuk lendir

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : TIDAK ADA

Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d
sisa sekresi disaluran pernafasan
Jalan Nafas : Paten √ Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A Kriteria hasil: setelah dilakukan

Suara Nafas : √ Ronchi Snoring Gurgling tindakan keperawatan 1x24 jam

 N/A diharapkan jalan nafas klien bersih
Keluhan Lain: ada suara nafas tambahan dengan kriteria hasil:
PRIMER SURVEY

- Klien dapat melakukan batuk

efektif
- Tidak terdengar suara lendir di
saluran pernafasan
- Frekuensi nafas baik

Intervensi:
- Intruksikan klien batuk efektif
- Beri posisi nyaman untuk
membuka ventilasi
- Lakukan nebulazer
- Koaborasi pemberian obat

Diagnosa Keperawatan:
Ketidakefektifan pola nafas b/d
BREATHING penurunan suplai oksigen

Gerakan dada: √ Simetris  Asimetris Kriteria Hasil : Setelah dilakukan tindakan

Irama Nafas : √ Cepat Dangkal  Normal keperawatan 1x24 jam pola nafas efektif
Pola Nafas :  Teratur √Tidak Teratur dengan kriteria hasil:
Retraksi otot dada :  Ada √ tidak ada - Sesak nafas berkurang
 Sesak Nafas : √ Ada  N/A  RR : 33 x/mnt - RR dalam batas normal
Keluhan Lain:

Intervensi :
Observasi
- Monitor pola nafas
- Monitor bunyi nafas
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Posisikan semi fowler
- Berikan oksigen
- Berikan minum hangat
- Anjurkan untuk nafas dalam
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari

Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION
Nadi : √ Teraba  Tidak teraba TIDAK ADA KELUHAN
Sianosis :  Ya √ Tidak
CRT : √< 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya √ Tidak ada
Keluhan Lain: -

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon TIDAK ADA KELUHAN

Kesadaran : √ CM  Delirium Somnolen  ... .
GCS :  Eye : 4  Verbal :6  Motorik : 5
PRIMER SURVEY

Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Keluhan Lain :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan:

 Deformitas :  Ya  Tidak TIDAK ADA KELUHAN
Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Laserasi : Ya  Tidak
Edema : Ya  Tidak
Keluhan Lain:

Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini: sesak nafas Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan
suplai oksigen

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d

sisa sekresi disaluran pernafasan
Alergi : tidak ada riwayat alergi

Medikasi : klien tidak mengkomsumsi obat apapun

Riwayat Penyakit Sebelumnya: klien tidak ada riwayat

penyakit

Makan Minum Terakhir: klien makan 1 jam sebelum ke RS

SECONDARY SURVEY

Even/Peristiwa Penyebab: Klien mengatakan tidak

mengetahui penyebabnya

Tanda Vital :
BP : 110/80 N: 100 S: 37 RR : 33

PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:

1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: TIDAK ADA MASALAH

Inspeksi : kepala dan rambut bersih
SECONDARY SURVEY

Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Dada:
Inspeksi .: dada simetris
Palpasi : tidak ada kelainan
Perkusi : tidak tekaji
Auskultasi : tidak terkaji
Abdomen:
Inspeksi : tidak ada cedera
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada nyeri ketok
 Auskultasi : bising usus normal
Pelvis:
Inspeksi tidak ada cedera
Palpasi tidak ada nyeri tekan
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi : tidak ada edema
Palpasi : teraba dingin pada ujung ekstremitas
Punggung :
Inspeksi : tidak ada tanda cedera
Palpasi ;
Neurologis : tidak ada

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan:

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG TIDAK ADA MASALAH

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :

Tanggal Pengkajian : 02-04-2022 TANDA TANGAN PENGKAJI:

Jam : 10.00
Keterangan : NAMA TERANG : Sukma saputri

NO. Jam Implementasi Evaluasi

1. 10.15 1. Mengintruksikan pasien batuk
efek efektif
Hasil: pasien batuk disertai dahak
2. Memberikan posisi nyeman
untuk membuka ventilasi
Hasil: pasien diberikan posisi semi
fowler
3. Melakukan nebulazer
4. Mengkolaborasikan pemberian
obat
Jam 13.00
S: Pasien mengatakan masih
sesak
O: - Terpasang O2 5 liter
- Batuk masih berdahak
- Nafas 27x/m
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Intruksikan batuk efektif
- Posisi nyaman
 - Kolaborasi pemberian obat

2. 10.20 1. memberikan O2 Jam 13.00

Hasil: telah diberikan O2 5 Liter
2. Memberikan posisi semi fowler
Hasil: pasien merasa nyaman
3. memonitor pola nafas
Hasil: 33x/m
4. menganjurkan nafas dalam
Hasil: pasien merasa nyaman
S: Pasien mengatakan masih
sesak
O: - Terpasang O2 5 liter
- Nafas 27x/m
- Posisi semi fowler
A: Masalah belum teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Memberikan posisi semi
fowler
- Monitor pola nafas
- Menganjurkan nafas dalam

RESUME PENGKAJIAN PADA PASIEN AN.D DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DYSPNEA

DI RUANG IGD RS IBNU ZINA YAYASAN WAKAF UMI MAKASSAR

OLEH

NAMA : SUKMA SAPUTRI

NIM : B 0321 711

PRODI : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2022