LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERKEMIHAN : UROLITHIASIS
DI IGD RSU MAJENANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Dasar Profesi

Di susun oleh :
Nama : Egis Sugiarti, S. Kep
NPM : 4012220018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN KE-17
TAHUN AKADEMIK 2022
 PROGRAM STUDI NERS
STIKES BINA PUTERA BANJAR
Jln. Mayjen Lili Kusumah – Sumanding Wetan No.33 Kota Banjar
Tlp (0265) 741100 - Fak (0265) 744043 Web: www.stikesbp.ac.id

LAPORAN KASUS UROLITIASIS

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn.J
Umur : 53 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Agama : Islam
No. Medrek : 205515
Tgl masuk : 23 Januari 2021
Tgl pengkajian : 25 Januari 2021
Diagnosa medis : Urolitiasis
Alamat : Banjar
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 28th
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dgn pasien : Isteri
Alamat : Banjar
 B. Riwayat penyakit
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, nyeri saat BAK.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Rumah Sakit tanggal 23 Januari 2021 dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah tembus ke belakang, nyeri saat BAK, BAK tuntas dan sedikit-sedikit.
Skala nyeri 6 .
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah berobat 6 bulan sebanyak 4 kali karena TBC. Pengobatan
yang terakhir sampai tuntas.
4. Genogram

Ket:
: Laki-laki

: perempuan

: pasien
 : kepala keluarga
: tinggal 1 rumah
: pernikahan
: baris keturunan

C. Riwayat activity daily living

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi Nutrisi Nutrisi
a. BB/TB a. 62kg /167 cm a. 62 kg/167 cm
b. Diet b. Nasi,lauk,sayur b. Nasi,lauk,sayur

c. Kemampuan Kemampuan Kemampuan

- Mengunyah - Mampu - mampu
mengunyah mengunyah
- Menelan - Mampu - mampu menelan
menelan
- bantuan total/sebagian - Mandiri - mandiri

d. frekuensi Frekuensi: 2 - 3x Frekuensi: 3x

sehari

e. porsi makan porsi makan: 1 porsi makan: habis 1

piring piring
f. makan yang menimbulkan tidak ada tidak ada
alergi
sayuran sayuran
g. makan yang disukai

2 Cairan Cairan: Cairan:

a. intake
a.intake a.intake
- oral oral oral
air bening air bening
 jenis
 jml…….cc/hari 2000 cc/hari 1500 cc/hari
 bantuan
Mandiri mandiri
total/sebagian
- intravena intravena
 jenis
RL 1500 cc/hari
 jml….cc/hari
b. output : c. output :
b. output
kencing - kencing
 jenis
 jml….cc/hari sekitar2 – 2,5
 liter/hari 800cc /24 jam
3 Eliminasi BAB : BAB :
a. BAB
- frekuansi : 1 - frekuansi : 1
- Frekuensi
x/hari x/hari
- Konsistensi
- konsistensi - konsistensi
- Warna lunak lunak
- warna: kuning - warna: kuning
- Keluhan
- keluhan : - keluhan : tidak
tidak ada ada
- bantuan/total - mandiri - mandiri
b. BAK
BAK BAK
- frekuensi - frekuensi:3-4x - frekuensi: >10
- konsistensi
- konsistensi : kali/24 jam
- warna cair - konsistensi :
- kuning jernih cair
- keluhan
- keluhan: tidak - kuning keruh
ada - keluhan: nyeri
saat BAK,BAK
tuntas, keluar
sedikit-sedikit
-mandiri - bantuan
- bantuan total/sebagian
sebagian

4 Istirahat tidur Istirahat tidur Istirahat tidur

a. lama tidur a. lama tidur : 6-8 a. lama tidur : 5-6
jam jam
b. kesulitan memulai tidur b. kesulitan b. kesulitan
memulai tidur : memulai tidur :
c. gangguan tidur tidak ada tidak ada
c. gangguan tidur: c. gangguan tidur:
tidak ada sering terbangun
karena nyeri
terutama saat
BAK
d. kebiasaan sebelum tidur d. kebiasaan d. sebelum tidur :
 sebelum tidur : berdoa
berdoa
5 Personal hygiene Personal hygiene Personal hygiene
a. Mandi Mandi Mandi
- frekuensi : 2x - frekuensi : 1x
- frekuensi
- bantuan total/sebagian - mandiri - sebagian
- kebiasaan mandi

b. gosok gigi gosok gigi : 3x gosok gigi : 2x

c. cuci rambut
d. gunting kuku
e. ganti pakaian
6 Aktivitas
a. mobilisasi fisik
b. olah raga
c. rekreasi
cuci rambut 1x/hari cuci rambut: tidak
gunting kuku: gunting kuku: -
seminggu sekali
ganti pakaian: 2x ganti pakaian: 1x
Aktivitas Aktivitas
a. mobilisasi fisik: a. mobilisasi fisik:
dilakukan berbaring
b. olah raga : lari b. olah raga : -
c. rekreasi : jarang c. rekreasi :-

D. Data psikologis
1. Status emosi
Emosi pasien tampak stabil
2. Kecemasan
Pasien mengatakan tidak merasakan stress yang berarti semuanya diserahkan kepada
Alloh SWT dengan berusaha dan berdoa akan tetapi saat ini pasien merasa gelisah dan
khawatir terhadap operasi yang akan dilakukan.
3. Pola koping
Pasien menerima keadaannya dengan sabar dengan mengikuti terapi pengobatan yang
diberikan. Support dari keluarga cukup.

4. Gaya komunikasi
Pasien berkomunikasi dengan baik, dapat menjawab pertanyaaan dan memberikan
umpan balik.
5. Konsep diri
 a. Gambaran diri
Pasien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya
b. Harga diri
Pasien tidak merasa harga dirinya rendah
c. Ideal diri
Pasien masih merasa dirinya ideal
d. Identitas
Pasien merasa bahwa identitasnya sangat jelas
e. Peran diri
Pasien sudah jarang mengikuti kegiatan di masyarakat.
E. Data sosial
Hubungan pasien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Komunikasi pasien
dengan perawat dan dokter baik.
F. Data spiritual
Pasien Bergama islam, pasien selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh
G. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : Lemah
a. Kepala : tidak ada kelainan, rambut berwarna hitam bersih
b. Mata : bentuk simetris, konjunctiva an anemis,penglihatan jelas
c. Telinga : kemampuan mendengar baik, tidak ada nyeri
d. Hidung: tidak ada pernfasan cuping hidung, secret tidak ada, perdarahan tidak ada
e. Mulut: Mukosa bibir lembab,gigi bersih
f. Leher : tidak ada peningkatan Vena jugularis , tidak ada pembesaran kelenjer
tyroid,
g. Ekstremitas : CRT < 2 detik, , perabaan akaral hangat, tangan kiri terpasang
infuse RL.

2. Tanda-tanda vital :
a. TD : 150/90 mmhg
b. Nadi: 89 x/menit
c. Pernafasan: 23x/menit
 d. Suhu : 36,7 ° C
3. Kesadaran (GCS) : E 4 V 5 M 6, compos mentis
4. System kardiovaskuler
a) Inspeksi: palpitasi tidak ada,
b) Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 reguler
c) Palpasi : . Ictus cordis teraba di isc 5, teraba kuat
d) Perkusi : Pekak.
5. Sistem pernapasan
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak menggunakan otot bantu
nafas
b) Auskultasi : Wheezing tidak ada, ronchi tidak ada
c) Palpasi : expansi dinding dada kanan dan kiri sama
d) Perkusi : sonor
6. System pencernaan
a) Inspeksi : tidak ada luka,acites tidak ada,
b) Auskultasi : Bising usus : 12x/menit dikeempat kuadran
c) Palpasi : ada nyeri tekan, distensi kandung kemih, hepatomegaly tidak ada,
d) Perkusi : terdengar bunyi thympani
7. Sistem endokrin
Tidak memiliki penyakit diabetes mellitus
8. Sistem integument
Turgor baik, kesemutan tidak ada, akral hangat, luka decubitus tidak ada, memar
tidak ada, pigmentasi kulit baik.
9. Sistem musculoskeletal
Tidak terdapat nyeri tekat otot,
5 5
Kekuatan otot :
5 5
10. Sistem perkemihan,
BAK sering terasa nyeri dan BAK sedikit-sedikit.

11. Sistem persyarapan

 Tingkat kesadaran compos mentis, E4 V5 M6 (15)
H. Data Penunjang
1. USG abdomen :ginjal kanan besar bentuk baik system velviocalises sedikit melebar,
tampak batu di ureter distal dengan ukuran 2x10cm, kesan hidroneftosis kanan grade 2-
3.
2. BNO IVP kesan batu ureter distal dexstra pro URS litotripsi.
3. Thorax dada cardio dan pulmo normal
I. Terapi farmakologi
IVFD RL 20 tetes per menit, ceftriaxone 1x2gr IV, lasik 1x1gr IV, profenid 3x1 supp,
ciprofloxacin 1x500mg PO, neuralgad 1x500 mg PO

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 DS: pasien mengatakan Pengendapan garam Perubahan eliminasi
nyeri saat BAK dan BAK mineral, infeksi, urin
sedikit-sedikit. mengubah PH urin dari
DO: BAK berwarna asam menjadi alkalis
kuning keruh

Pembentukan batu

Obstruksi saluran kemih

Obstruksi di ureter

Perubahan eliminasi urin

2 DS : pasien mengatakan Pengendapan garam Nyeri kronik

nyeri di perut bawah mineral, infeksi,
menjalar ke belakang, mengubah PH urin dari
nyeri hilang timbul dan asam menjadi alkalis
 seperti ditusuk-tusuk.
Do: skala nyeri 6
Pembentukan batu

Obstruksi saluran kemih

Obstruksi di ureter

Nyeri kronik

III. Diagnosa Keperawatan ( Berdasarkan prioritas )

1. Perubahan eliminasi urin b.d. obstruksi saluran kemih ditandai dengan :
DS: pasien mengatakan nyeri saat BAK dan BAK sedikit-sedikit.
DO: BAK berwarna kuning keruh
2. Nyeri kronik b.d proses penyakit ditandai dengan :
DS : pasien mengatakan nyeri di perut bawah menjalar ke belakang, nyeri hilang
timbul dan seperti ditusuk-tusuk.Do: skala nyeri 6
IV. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1 Perubahan Eliminasi urin Manajemen eleminasi
terkontrol urine
eliminasi
a. hasil pengawasan
urin b.d. setelah dilakukan a. Awasi pemasukan dan memberikan
obstruksi tindakan informasi tentang
pengeluaran cairan dan
fungsi ginjal dan
saluran keperawatan selama karakteristik urine adanya komplikasi
kemih 1x24 jam b. Tingkatkan pemasukan b. Hidrasi yang
cukup
diharapkan urine sampai 2500 ml/hari meningkatkan
tuntas dan tidak sesuai toleransi. pengenceran
nyeri dengan kemih dan
c. Observasi perubahan membantu
kriteria hasil: mendorong
 a. Klien mampu ke status mental lewatnya batu
c. akumulasi uremik
toilet secara d. Periksa urin
dan
mandiri . e. Awasi pemeriksaan ketidakseimbangan
b. Tidak adanya laboratorium untuk elektrolit dapat
mempengaruhi
infeksi di elektrolit, BUN, dan sistem saraf pusat
saluran kencing. kreatinin d. membantu
mengidentifikasi
c. Berkemih lebih f. Kolaborasi pemberian tipe batu dan
dari 150cc setiap acstazolamid/alupurinol, pilihan terapi
e. indikasi disfungsi
kali Bak. dan antibiotik ginjal/komplikasi
d. Eliminasi urine f. alupurinol untuk
tidak terganggu : meningkatkan pH
bau, jumlah , urine, antibiotil
warna urine untuk mengatasi
dalam rentang infeksi
yang
diharapkan,
tidak ada
hematuri,
disuria; nokturia

2 Nyeri akut Pain Level Analgesic

b.d proses setelah dilakukan Administration
penyakit tindakan a. Tentukan lokasi, a. Peningkatan nyeri
keperawatan selama karakteristik, kualitas, adalah indikasi
3x24 jam dan derajat nyeri dari obstruksi, bila
diharapkan nyeri sebelum pemberian obat nyeri hilang
teratasi dengan b. Cek instruksi dokter kemungkinan batu
kriteria hasil: tentang jenis obat, dosis, sedang bergerak
a.  Mampu dan frekuensi b. Jenis obat dan
mengontrol c. Cek riwayat alergi frekuensi
nyeri d. Berikan analgesik tepat merupakan salah
 b. Melaporkan waktu terutama saat satu prinsip 6
bahwa nyeri nyeri hebat benar dalam
berkurang e.   Evaluasi efektivitas pemberian obat.
c.  Mampu analgesik, tanda dan Untuk menghindari
mengenali nyeri gejala salah obat dan
(skala, dosis.
intensitas, c. Untuk mengetahui
frekuensi dan adanya alergi obat
tanda nyeri) tertentu pada
Menyatakan rasa pasien.
nyaman setelah
d. Memberikan
nyeri berkurang
analgetik tepat
waktu saat nyeri
hebat merupakan
cara yng efektif.
e. Untuk mengetahui
efektifitas dosis
yang diberikan.

I. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Perubahan eliminasi Manajemen
urin b.d. obstruksi eleminasi urine
saluran kemih a. memonitor S: pasien mengatakan sering merasakan

eliminasi urine: nyeri dan keluar sedikit-sedikit

meliputi: O:warna : kuning keruh , frek >10

frekwensi kali/hari

b. Megajarkan pada
klien/keluarga: S: pasien mengatakan mengerti dengan
 tentang tanda dan apa yang telah dijelaskan
gejala infeksi O: pasien mampu menyebutkan kembali
saluran kemih, tentang materi yang telah dijelaskan
libatkan keluarga
untuk mencatat
haluaran urine.
c. Anjurkan klien
untuk minum S: pasien mengatakan akan minum sesuai
sebanyak 200 cc anjuran perawat
setelah makan., O: pasien minum sesuai anjuran
dan batasi
menjelang tidur
bila ada riwayat
ngompol.

Analgesic
2 Nyeri akut b.d proses Administration S: pasien mengatakan nyeri perut bawah
penyakit a. Tentukan lokasi, menjalar ke belakang, nyeri dirasakan
karakteristik, hilang timbul, seperti ditusuk-tusuk
kualitas, dan O: skala nyeri 6
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi
dokter tentang S: -
jenis obat, dosis, O: profenid 3x1 supp
dan frekuensi
c. Mengevaluasi
efektifitas S: pasien mengatakan nyeri berkurang,
analgesic O: skala 4
II. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Waktu Perkembangan Paraf
1 Perubahan 30 Mei 2020 S: pasien mengeluh nyeri saat
eliminasi BAK dan BAK tidak tuntas. SUSI
urin b.d. O :BAK menetes di akhir
obstruksi (hasistance)
saluran A: masalah belum teratasi
kemih P: Lanjutkan intervensi

2. Nyeri S: pasien mengatakan nyeri SUSI

kronik b.d berkurang
proses O:Skala nyeri 4
penykit A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi