ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN KRITIS DENGAN AKUT RESPIRATORY FAILURE

Tugas ini disusun untuk memenuhi Tugas Keperawatan Kritis.

Dosen Pengampu : Romadhoni, S.Kep.,Ns.,M.Kep.

Disusun Oleh :
Kelompok 3
1. ANIK DWI LESTARI (1902079)
2. ANNISA FITRIANA HANIFAH (1902080)
3. APRILIA SRI LESTARI (1902981)
4. ATIKA KHOIRUN NISA (1902082)
5. AUDY LUTHFI REYHAN (1902083)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2022

BAB 2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP TEORI

2.1.1 Pengertian RDS (Respiratory Distress Syndrome)

Sindroma gagal nafas (respiratory distress sindrom, RDS) adalah
istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus.
Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan
keterlambatan perkembangan maturitas paru atau tidak adekuatnya jumlah
surfaktan dalam paru. (Marmi & Rahardjo,2012)
Sindrom gawat napas RDS (Respiratory Distress Syndrom) adalah
istilah yang digunakan untuk disfungsi pernapasan pada neonatus.
Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan
keterlambatan perkembangan maturitas paru. Gangguan ini biasanya juga
dikenal dengan nama hyaline membran desease (HMD) atau penyakit
membran hialin, karena pada penyakit ini selalu ditemukan membran
hialin yang melapisi alveoli (Surasmi, dkk, 2003).
2.1.2 Etiologi RDS (Respiratory Distress Syndrome)
Penyebab kegagalan pernafasan pada neonatus yang terdiri dari
faktor ibu, faktor plasenta, faktor janin dan faktor persalinan.Faktor ibu
meliputi hipoksia pada ibu, usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35
tahun, gravida empat atau lebih, sosial ekonomi rendah, maupun penyakit
pembuluh darah ibu yang mengganggu pertukaran gas janin seperti
hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, dan lain-lain. Faktor
plasenta meliputi solusio plasenta, perdarahan plasenta, plasenta kecil,
plasenta tipis, plasenta tidak menempel pada tempatnya.
Faktor janin atau neonatus meliputi tali pusat menumbung, tali
pusat melilit leher, kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir,gemeli,
prematur, kelainan kongenital pada neonatus dan lain-lain. Faktor
persalinan meliputi partus lama, partus dengan tindakan dan lain-lain.
 Sindroma gagal nafas adalah perkembangan imatur pada sistem
pernafasan atau tidak adekuatnya jumlah surfaktan pada paru-paru-paru.
Sementara afiksia neonatorum merupakan gangguan pernafasan akibat
ketidakmampuan bayi beradaptasi terhadap asfiksia. Biasanya masalah ini
disebabkan karena adanya masalah-masalah kehamilan dan pada saat
persalinan (Marmi & Rahardjo, 2012).
2.1.3 Patofisiologi RDS (Respiratory Distress Syndrome)
Kegawatan pernafasan dapat terjadi pada bayi dengan gangguan
pernafasan yang dapat menimbulkan dampak yang cukup berat bagi bayi
berupa kerusakan otak atau bahkan kematian. Akibat dari gangguan pada
sistem pernafasan adalah terjadinya kekurangan oksigen (hipoksia) pada
tubuh bayi akan beradaptasi terhadap kekurangan oksigen dengan
mengaktifkan metabolisme anaerob. Apabila keadaan hipoksia semakin
berat dan lama,metabolisme anaerob akan menghasilkan asam laktat.
Dengan memburukya keadaan asidosis dan penurunan aliran darah
keotak maka akan terjadi kerusakan otak dan organ lain karena hipoksia
dan iskemia. Pada stadium awal terjadi hiperventilasi diikuti stadium
apneu primer. Pada keadaan ini bayi tampak sianosis,tetapi sirkulasi darah
relative masih baik. Curah jantung yang meningkat dan adanya
vasokontriksi perifer ringan menimbulkan peninggkatan tekanan darah dan
reflek bradikardi ringan. Depresi pernafasan pada saat ini dapat diatasi
dengaan meningkatkan implus aferen seperti perangsangan pada
kulit.Apneu normal berlangsung sekitar 1-2 menit.Apnea primer dapat
memanjang dan diikuti dengan memburuknya sistem sirkulasi. Hipoksia
miokardium dan asidosis akan memperberat bradikardi,vasokontraksi dan
hipotensi. Keadaan ini dapat terjadi sampai 5menit dan kemudian terjadi
apneu sekunder. Selama apneu sekunder denyut jantung,tekanan darah dan
kadar oksigen dalam darah terus menurun. Bayi tidakbereaksi terhadap
rangsangan dan tidak menunjukkan upaya pernafasan secara spontan.
Kematian akan terjadikecuali pernafasan buatan dan pemberian oksigen
segera dimulai (Marmi & Rahardjo, 2012).
2.1.4 Manifestasi klinis
Berat atau ringannya gejala klinis pada penyakit RDS (Respiratory
Distress Syndrom) ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru.
Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala
klinis yang ditunjukan. Gejala dapat tampak beberapa jam setelah
kelahiran. Bayi RDS (Respiratory Distress Syndrom)yang mampu
bertahan hidup sampai 96 jam pertama mempunyai prognosis yang lebih
baik. Gejala umum RDS yaitu: takipnea (>60x/menit), pernapasan
dangkal, mendengkur, sianosis, pucat, kelelahan, apnea dan pernapasan
tidak teratur, penurunan suhu tubuh, retraksi suprasternal dan substernal,
pernapasan cuping hidung ( Surasmi, dkk 2013)
2.1.5 Komplikasi
Menurut Cecily & Sowden (2009) Komplikasi RDS yaitu:
1) Ketidakseimbangan asam basa
2) Kebocoran udara (Pneumothoraks, pneumomediastinum,
pneumoperikardium, pneumoperitonium, emfisema subkutan,
emfisema interstisial pulmonal)
3) Perdarahan pulmonal
4) Penyakit paru kronis pada bayi 5%-10%
5) Apnea
6) Hipotensi sistemik
7) Anemia
8) Infeksi (pneumonia, septikemia, atau nosokomial)
9) Perubahan perkembangan bayi dan perilaku
orangtua Komplikasi yang berhubungan dengan
prematuritas
1) Paten Duktus Arteriosus (PDA) yang sering dikaitkan dengan
hipertensi pulmonal
2) Perdarahan intraventrikuler
3) Retinopati akibat prematuritas
4) Kerusakan neurologis
2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Cecily & Sowden (2009) pemeriksaan penunjang pada bayi
dengan RDS yaitu:
1. Kajian foto thoraks
1) Pola retikulogranular difus bersama udara yang saling tumpang
tindih.
2) Tanda paru sentral dan batas jantung sukar dilihat, hipoinflasi paru
3) Kemungkinan terdapat kardiomegali bila sistem lain juga terkena
(bayi dari ibu diabetes, hipoksia atau gagal jantung kongestif)
4) Bayangan timus yang besar
5) Bergranul merata pada bronkogram udara yang menandakan
penyakit berat jika muncuk pada beberapa jam pertama
2. Gas darah arteri-hipoksia dengan asidosis respiratorik dan atau metabolik
1) Hitung darah lengkap
2) Elektrolit, kalsium, natrium, kalium, glukosa serum
3) Tes cairan amnion (lesitin banding spingomielin) untuk
menentukan maturitas paru
4) Oksimetri nadi untuk menentukan hipoksia
2.1.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis
Menurut Cecily & Sowden (2009) penatalaksanaan medis pada bayi
RDS (Respiratory Distress Syndrom) yaitu:
1) Perbaiki oksigenasi dan pertahankan volume paru optimal
a. Penggantian surfaktan melalui selang endotrakeal
b. Tekanan jalan napas positif secara kontinu melalui kanul
nasal untuk mencegah kehilangan volume selama ekspirasi
c. Pemantauan transkutan dan oksimetri nadi
d. Fisioterapi dadaTindakan kardiorespirasi tambahan
2) Pertahankan kestabilan suhu
3) Berikan asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi yang tepat
4) Pantau nilai gas darah arteri, Hb dan Ht serta bilirubin
 5) Lakukankan transfusi darah seperlunya
6) Hematokrit guna mengoptimalkan oksigenasi
7) Pertahankan jalur arteri untuk memantau PaO₂ dan pengambilan
sampel darah
8) Berikan obat yang diperlukan
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut Surasmi (2013) penatalaksanan keperawatan terhadap
RDS meliputi tindakan pendukung yang sama dalam pengobatan pada
bayi prematur dengan tujuan mengoreksi ketidakseimbangan. Pemberian
minum per oral tidak diperbolehkan selama fase akut penyakit ini karena
dapat menyebabkan aspirasi. Pemberian minum dapat diberikan melalui
perenteral.
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. K DENGAN DIAGNOSA MEDIS
RESPIRATORY FAILURE DI RUANG ICU RSUD Ir. SOEKARNO SUKOHARJO

Tanggal/Jam Pengkajian : 21 Maret 2022

Metode Pengkajian : Observasi, pemeriksaan fisik, dan data rekam medik
pasien.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. K
Usia : 52 Tahun Jenis
Kelamin : Laki-laki Tanggal
Masuk : 21 Maret 2022
No. RM 00174457
Diagnosa Medik : Respiratory Failure
2. Keluhan Utama / Alasan Masuk RS
Pasien datang dari ruang cempaka post HD, hipoglikemia GDS 21, sesak nafas
dan penurunan kesadaran.
3. Primary Survey
a. Airway
Jalan nafas : Jalan nafas secret kental produktif, ada reflek batuk bila
dilakukan isap lendir

Suara nafas : whezing

b. Breathing
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suara nafas : whezing
Irama nafas : pasien terpasang ET

c. Circulation
Akral : dingin pada ekstremitas bawah
Pucat : tidak
Sianosis : tidak
Capillary refill time : < 2 detik
 Nadi : 96 kali/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Kelembapan kulit : kulit tampak lebab
Turgor :< 2 detik
d. Disability

Tingkat kesadaran : coma

Nilai GCS : E1 V1 M1
Pupil : reflek pupil baik +/+ dengan ukuran 3/3
Kekuatan otot :

Keterangan :
0 (plegia) : tidak ada kontraksi otot
1 (parese): ada kontraksi, tidak timbul gerakan
2 (parese) : timbul gerakan tidak mampu melawan gravitasi
3 (parese) : mampu melawan gravitasi
4 (good) : mampu menahan tahanan dengan tahanan ringan
5 (normal) : mampu menahan tahanan dengan tahanan

2 2
2 2

e. Exposure
Trauma :tidak ada
Jejas/luka :tidak terdapat jejas/luka

4. Secondary Survey
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien pindahan dari ruang cempaka bawah pasien post HD, pasien
mengalami hipoglikemi dengan GDS 21 mg/dL, sesak nafas terpasang
oksigen NRM 10 Lpm, penurunan kesadaran, dan pasien mendapat advis
dokter untuk di rawat di ruang ICU. Pasien pindah ke ruang ICU pukul
17:00 WIB, Terpasang infus D10% + drip D40% 2 flash 20 Tpm di kaki
kanan, dan terpasang NGT. TTV: 140/90 mmhg Nadi: 78 kali/menit,
 Respirasi: 24 kali/menit, dan suhu: 36,6 0C SPO2:77% dan dilakukan
pemasangan Intubasi. Pasien riwayat HD rutin setiap hari rabu dan sabtu
(sore).

b. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien riwayat merokok

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi, dan lainnya.
.
d. Anamnesa Singkat (SAMPLE)
1) Sign and Symptom (Tanda dan Gejala)
Keadaan umum lemah, pasien terpasang ET no 7,5 dengan ventilator mode
pressure support, FiO2: 50 %, GCS: E1V1M1, reflek pupil baik +/+ dengan
ukuran 3/3.

2) Allergies (Riwayat Alergi)

pasien tidak mempunyai riwayat alergi pada makanan, obat dan lain-
lain.

3) Medication (Riwayat Pengobatan)

Pasien rutin hemodialisa sejak±2 tahun setiap hari rabu & sabtu (Sore)

4) Past Illness (Riwayat Penyakit)

Pasien memiliki riwayat hipertensi, pasien riwayat merokok

5) Last Oral Intake (Asupan Makan / Minum Terakhir)

Pasien mengatakan makan terakhir yaitu pada saat pagi sebelum HD

6) Event Before Incident (Kejadian Sebelum Insiden)

Pasien dari ruang cempaka post HD, pasien tidak nafsu makan, riwayat
kejang 1 kali, muntah sau kali (kuning), dan pasien mengeluh sesak
nafas, hingga pasien mengalami penurunan kesadaran.
 5. Pemeriksaan Fisik Persistem
a. Fungsi Neurologis
1) Tingkat Kesadaran : Composmentis
2) GCS : E1 V1 M1
3) Pupil : reflek pupil baik +/+ dengan ukuran 3/3
4) Konjungtiva : konjungtiva merah muda (ananemis)
5) Sklera : sclera berwarna putih
6) Penggunaan Pengamanan Restrain : tidak menggunakan restrain.

b. Fungsi Respirasi
1) Keluhan : pasien mengeluh sesak nafas
2) Irama Nafas : reguler
3) Suara Nafas : wheezing
4) Ventilator : menggunakan ventilator
a. Mode : Pressure Support
b. PEEP 10
c. Fio2 : 50%
d. Volume tidal 427
e. I:E Ratio :1:2,4
f. Terdapat secret yang kental pada mulut dan terpasang OPA
5) Penggunaan WSD : Tidak menggunakan WSD
6) Tracheostomy : Tidak menggunakan Trakeostomy

c. Fungsi Kardiovaskuler
1) Keluhan Nyeri Dada : tidak
2) Irama Jantung : reguler
3) Suara Jantung : normal SI/S2 tunggal
4) Ictus Cordis : Tak tampak
5) CRT : < 2 detik
Akral : dingin
6) Sirkulasi Perifer : normal

d. Fungsi Gastrointestinal
1) TB/BB : 160cm/56 kg

2) IMT : BB 56 kg
= = 21 (BB Normal)
TB 2
1,6 m
2

3) Mulut : mulut tampak bersih

4) Membran Mukosa : membrane mukaosa tampak lembab
 5) Tenggorokan : pasien terpadang NGT
6) Abdomen : perut tampak ascites.
7) Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan
8) Luka Operasi : tidak terdapat luka operasi
9) BAB : pada saat saya berdinas pasien belum ada BAB
10) Diet : nefrisol 1000 kkal/24 jam
11) Nafsu Makan : pasien diberi makan lewat NGT

e. Fungsi Genitourinari
1) Kebersihan Genetalia : genetalia pasien tampak bersih
2) Keluhan Kencing : spontan, tidak terpasang DC
3) Produksi urine : belum ada

f. Fungsi Muskuloskeletal dan Integumen

1) Kekuatan Otot:

2 2
2 2
Keterangan :
1. (plegia) : tidak ada kontraksi otot
2. (parese): ada kontraksi, tidak timbul gerakan
3. (parese) : timbul gerakan tidak mampu melawan gravitasi
4. (parese) : mampu melawan gravitasi
5. (good): mampu menahan tahanan dengan tahanan ringan
6. (normal) : mampu menahan tahanan dengan tahanan

2) Kelainan Ekstremitas : tidak terdapat kelainan pada ekstremitas

3) Kelainan Tulang Belakang : tidak terdapat kelainan pada tulang
belakang
4) Fraktur :tidak ada fraktur
5) Kompartemen syndrome : tidak terjadi kompartemen syndrome
6) Kulit : tidak ikterik, tidak sianosis
7) Turgor : < 2 detik
8) Luka Operasi : tidak terdapat luka operasi
9) ROM : Seluruh tubuh dari kepala sampai ujung jari kaki
oleh klien sendri secara aktif.
10) Pitting Edema : < 2 detik
11) Ekskoriasis : tidak terdapat ekskoriasis pada kulit
12) Urtikaria : tidak terdapat urtikaria pada kulit

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 21-05-1019 pukul: 20:30 WIB
Jenis Keterangan
Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil
Hematologi
Leukosit 18.1 10’3/uL 3.8- 10.6 High
Eritrosit 3.56 10’6/uL 4.40-5.90 L
Hemoglobin 9.3 g/dL 13.2-17.3 L
Hematocrit 29.7% 40-52 L
MCV 80.8 fL 80-100
MCH 28.6 pg 26-35
MCHC 31.3/dL 32-37 L
Trombosit 130 10’3/uL 150-450 L
RDW-CV 21 % 11.5-14.5 H
PDW 12.6 fL
MPV 10.5 fL
P-LCR 30.2 %
PCT 0.29 %
Neutrofil 93.7 % 53-75 H
Limfosit 2.2% 25-40 L
Monosit 5.00 % 2-8
Eosinophil 0.10 % 2.00-4.00 L
Basofil 0.50 % 0-1
GDS 64 mg/dL 70-120 L
Ureum 184.6 mg/dL 0-31 H
Creatinin 6.76 mg/dL 0.60- 1.10 H
SGOT 273.18 U/L 0-30 H
SGPT 67.8 U/L 0-50 H
Hs Troponin 1478.3 ng/L High

PH 7.30 7.37-7.45 L
PCO2 35.5 23.0=44.0
PO2 93.6 71.0-104.0
BE -8.5 -2-+3 L
TCO2 18.0 22-29 L
HCO3 16.9 22.0-29.0 L

Natrium 131.3 135.0-147.0 L

Kalium 6.00 3.5-5.0 H
Chlorida 105.5 95.0-105.0 H
 b. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal pemeriksaan :
Rongent Thorax
Kesimpulan:
Gambaran Emnohopneumonia dengan effuse pleura dextra cardiomegaly.
ET dengan ujung dista setinggi corpus V

7. TERAPI MEDIS

No Jenis Terapi Dosis Manfaat

1. D10 % + D40% 2 fl 20 tpm(mikro) Sebagai sumber energi (larutan
nutrisi) dengan kandungan
kalori 400 kalori per liter.
2 Furosemide 20 mg/12 jam Obat golongan diuretik yang
digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih di
 dalam tubuh melalui urine dan
meredakan pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal jantung,
penyakit hati, penyakit ginjal
atau kondisi terkait.
3 Midazolam 1mg/jam Fungsi Midazolam adalah untuk
mempengaruhi reseptor GABA
di otak sehingga memberikan
efek yang memenangakan
dengan mengurangi kecemasan.
4 Fentanyl 20 mcg/jam Obat Fentanyl adalah opioid
yang dapat meredakan rasa sakit
yang sangat hebat.
5 Vit K 1 ml /8jam Dapat digunakan untuk
mencegah atau mengobati
defisiensi vitamin K pada
tubuh manusia dan mengobati
perdarahan yang disebabkan
oleh obat antikoagulan
(pengencer darah).1
6 Levofloxacin 750 mg/24 jam Adalah obat golongan antibiotik
quinolone yang dapat
digunakan untuk mengobati
infeksi bakteri, seperti infeksi
saluran kemih, pneumonia,
sinusitis, infeksi kulit, jaringan
lunak, dan infeksi prostat.
7 Ceftazidime 2 gr/8 jam Antibiotik yang digunakan
untuk mengobati bermacam-
macam infeksi bakteri seperti
infeksi saluran pernapasan
bawah, infeksi saluran kemih,
 meningitis, dan gonorrhea.
8 Sucralfat 3 x 10 cc Adalah obat untuk mengobati
dan mencegah tukak lambung
serta ulkus duodenum Obat
ini bekerja dengan membentuk
lapisan pada bagian yang luka
dan melindunginya dari asam
lambung yang dapat
memperlambat penyembuhan.
9 Difenhidramin 1 amp (extra) Adalah obat yang digunakan
untuk meredakan reaksi alergi
pada tubuh, seperti mata merah,
iritasi, gatal, dan berair; bersin-
bersin, serta pilek. Selain itu,
obat ini juga dapat digunakan
untuk: Meredakan batuk yang
disebabkan iritasi tenggorokan
ringan atau saluran pernapasan.
10 Dexamethasone 1 amp (extra) Adalah obat anti inflamasi
golongan steroid atau
kortikosteroid. Dokter biasanya
meresepkan obat ini untuk
mengurangi beberapa keadaan
inflamasi atau peradangan
seperti pada asma, radang sendi,
penyakit kulit, kelainan
imunitas dan keganasan darah.
11 Paracetamol 1 flash (k/p) Digunakan untuk menurunkan
demam pada segala usia
12 Vascon 8 mg stand by Mengendalikan TD pada
kondisi hipotensi akut tertentu.
T
13 Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Diberikan ketika gagal jantung
 yang diderita pasien sudah tidak
bisa dikompensasi oleh tubuh,
yang dapat menimbulkan
turunnya tekanan darah.
14 Omeprazole 40 mg/24 jam Obat yang mampu menurunkan
kadar asam yang diproduksi di
dalam lambung. Obat golongan
pompa proton ini digunakan
untuk mengobati beberapa
kondisi, yaitu nyeri ulu hati,
gastroesophageal reflux disease
(GERD), dan tukak lambung
akibat infeksi bakteri H. pylori.

B. ANALISA DATA
NO HARI/ DATA PROBLEM ETIOLOGI
TGL (DS DAN DO)
1. Selasa, DS: - Penurunan Ketidakefektifan pola
21 mei ekspansi paru nafas
DO:
2019
- KU lemah
- TTV Pre intubasi:
 TD: 140/90 mmhg
 Nadi: 78 kali/menit,
 RR: 24 kali/menit
 T: 36,6 0C
 SPO2:77%
- Suara nafas: wheezing
- Pasien tampak sesak
 nafas
- Terdapat otot
bantu nafas
- GCS: E1V1M1
- Kesadaran: Koma
- Akral : dingin
- TTV post intubasi:
 TD: 130/90 mmhg
 Nadi: 86 kali/menit,
 RR: 23 kali/menit
 T: 36,6 0C
 SPO2:99%
- Mode: Pressure
Support
- PEEP 10
- Fio2 : 50%
- Volume tidal 427
- I:E Ratio :1:2,4
- Hasil AGD: Asidosis
Metabolik
- GDS: 64 mg/dL
- Hasil rongent:
Gambaran
Emnohopneumonia
dengan effuse
pleura dextra
cardiomegaly.
2 Selasa, Faktor Resiko: Resiko Infeksi
21 mei - TTV:
2019 TD: 130/90 mmhg
Nadi: 86 kali/menit,
RR: 23 kali/menit
T: 36,6 0C
SPO2:99%
- Pasien terpasang alat
bantu napas: ventilasi
mekanik.
- Pasien terpasang
selang makan (NGT)
- Pasien terpasang Infus
 di kaki kanan.
- Terdapat secret yang
kental pada mulut dan
terpasang OPA
- Hasil Laboratorium:
Leukosit: 18.1 10’3/uL
Hemoglobin: 9.3 g/dL

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Resiko infeksi

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO INTERVENSI TUJUAN & RASIONAL

KRITERIA HASIL
1. 1. Pantau adanya Setelah dilakukan 1. Mengetahui
pucat dan asuhan keperawatan 1 x adanya gangguan
sianosis 24 jam pola nafas perfusi pada daerah
2. Pantau kecepatan, menjadi efektif dengan perifer Mengetahui
irama, kedalaman dan kriteria hasil: status
upaya pernapasan pernapasan klien
1. Pasien akan
3. Pantau pergerakan 2. Adanya napas cuping
menunjukkan
dada, amati hidung dan
pernapasan
kesimetrisan, penggunaan otot
optimal, tidak
penggunaan otot-otot aksesoris pernapasan
sesak
bantu pernapasan dan dapat terjadi sebagai
retraksi otot 2. Pasien respon terhadap
supraklavikula dan menunjukkan ketidakefektipan
intercosta mempunyai ventilasi.
3. Mengetahui
 4. Pantau pola kecepatan dan kefektifan
pernapasan : irama pernapasan pernapasan klien.
bradipnea, takipnea, dalam batas 4. Mengetahui tidak
kussmaul, normal adanya ventilasi dan
hiverventilasi dan (12-20 kali/menit) adanya suara napas
pernapasan Cheyne- tambahan.
Stokes. 3. Pasien akan
menunjukkan pola Aktivitas Kolaborasi
5. Auskultasi suara 1. Mengetahui
pernapasan napas efektif
perkembangan pola
Aktivitas Kolaborasi pernapasan klien dan
1. Kerjasama dalam
tindakan yang akan
memantau perubahan
dilakukan selanjutnya
sensori, bunyi napas,,
2. Mengurangi rasa
pola pernapasan, nilai
sessak yang
GDA, sputum dan
dialami oleh pasien
sebagainya.
3. Untuk membuka
2. Kolaborasi pemberian
jalan napas yang
obat (misalnya,
tersumbat dan
bronkodilator) sesuai
mengencerkan
dengan program
sekresi.
Memberikan terapi
Mengoptimalkan
nebulizer
pola pernapasan
2 1. Bersihkan lingkungan Setelah diberikan asuhan 1. Meminimalkan
setelah dipakai klien keperawatan selama 3 x risiko infeksi
lain 2 jam diharapkan pasien 2. meminimalkan
2. Instruksikan dapat terhindar dari patogen yang ada
pengunjung untuk risiko infeksi, dengan di sekeliling pasien
mencuci tangan saat criteria hasil : 3. mengurangi
berkunjung dan setelah mikroba bakteri
berkunjung 1. Tidak ada yang dapat
3. Gunakan sabun anti tanda- tanda menyebabkan
mikroba untuk cuci infeksi infeksi
tangan
4. Cuci tangan sebelum 2. menunjukkan
dan sesudah tindakan pemahaman dalam
keperawatan proses perbaikan
5. Gunakan universal kulit dan mencegah
precaution dan terjadinya cidera
gunakan sarung tangan berulang
selma kontak dengan
3. menunjukkan
 kulit yang tidak utuh terjadinya proses
6. Berikan terapi penyembuhan luka
antibiotik bila perlu
7. Observasi dan laporkan
tanda dan gejal infeksi
seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor
8. Kaji temperatur tiap 4
jam
9. Catat dan laporkan
hasil laboratorium,
WBC
10. Kaji warna kulit,
turgor dan tekstur, cuci
kulit dengan hati-hati
11. Ajarkan keluarga
bagaimana mencegah
infeksi
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN RESPON PARAF
1. Selasa, 21 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas dan TTV S:-
mei 2019 O: : suara nafas wheezing

TTV:
 TD: 130/90 mmhg
 Nadi: 86 kali/menit,
 RR: 23 kali/menit
 T: 36,6 0C
 SPO2:99%
GDS: 175 mg/dL
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lendir S:-
O: produksi lendir/sputum banyak
3. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan S:-
ventilator sesuai kebutuhan O: posisi kepala tempat tidur tetap
elevasi 450 / semifowler
4. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya S:-
bernafas O: Mode: Pressure Support
- PEEP 10
- Fio2 : 50%
- Volume tidal 427
- I:E Ratio :1:2,4
5. memantau adanya pucat dan sianosis S: -
O: Tidak terdapat sianosis
7. memantau pergerakan dada, amati kesimetrisan, S: -
penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan retraksi O: Pergerakan dinding dada tidak
otot supraklavikula dan intercosta
simetris antara kiri dan kanan
8. memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, S:-
kussmaul, hiverventilasi dan pernapasan Cheyne- O: RR 23 kali/menit
Stokes.
9. memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola S:-
pernapasan, nilai GDA, sputum dan sebagainya. O:
- suara nafas menurun pada
dada kanan.
- Pada saat di palpasi dada
kanan tampak tertinggal
- AGD: Asidosis metabolic
- Rongent: tampak efusi pleura
pada dada kanan dan
cardiomegaly.
2 Selasa, 21 1. Menginstruksikan keluarga/ pengunjung untuk
mei 2019 mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
berkunjung
2. menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci
tangan
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
4. mengunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
5. memberikan terapi antibiotik bila perlu
S: keluarga mengatakan akan selalu
mencuci tangan sebelum dan sesudah
membesuk
O: keluarga tampak mencuci tangan
terlebih dahulu sebelum membesuk
menggunakan handscrub
S:-
O: Perawat dna keluarga tampak
mencuci tangan apabila sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien/5
moment cuci tangan
S:-
O: keluarga dan perawat sudah
melakukannya.
S:-
O: perawat menggunakan prinsip
universal precaution apabila
melakukan tindakan ke pasien
S:-
O: pasien mendapatkan Ceftazidime
2 gr
 6. mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal S:-
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor O: tidak terdapat tanda-tanda infeksi
(rubor, kalor, dolor, tumor, fungsio
laesa)
7. mengkaji temperatur tiap 4 jam S:-
O: suhu jam 17:00 WIB: 36,80c
Suhu jam 20:30 WIB: 370c
8. mencatat dan laporkan hasil laboratorium S: -
O:
Leukosit: 18.1 10’3/uL
Hemoglobin: 9.3 g
9. mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, S:-
O: warna kulit: sawo matang, tidak
ikterik
Tugor kulit <2 detik

NO HARI/TGL IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN RESPON PARAF

1. Rabu, 22 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas dan TTV S:-
mei 2019 O: : suara nafas wheezing

TTV:
 TD: 120/90 mmhg
 Nadi: 87 kali/menit,
 RR: 22 kali/menit
 T: 36,7 0C
 SPO2:99%
GDS: 208 mg/dL
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lendir S:-
O: produksi lendir/sputum banyak
3. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan S:-
ventilator sesuai kebutuhan O: posisi kepala tempat tidur tetap
elevasi 450 / semifowler
4. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya S:-
bernafas O: Mode: Pressure Support
- PEEP 10
- Fio2 : 50%
- Volume tidal 480
- I:E Ratio :1:2,4
5. memantau adanya pucat dan sianosis S: -
O: Tidak terdapat sianosis
 6. memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, S:-
kussmaul, hiverventilasi dan pernapasan Cheyne- O: RR 22 kali/menit
Stokes.
7. memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola S:-
pernapasan, nilai GDA, sputum dan sebagainya. O:
- suara nafas menurun pada
dada kanan.
- Pada saat di palpasi dada
kanan tampak tertinggal
- AGD: Asidosis metabolic
- Rongent: tampak efusi pleura
pada dada kanan dan
cardiomegaly.
2 Rabu, 22 1.Menginstruksikan keluarga/ pengunjung untuk S: keluarga mengatakan akan selalu
mei 2019 mencuci tangan saat berkunjung dan setelah mencuci tangan sebelum dan sesudah
berkunjung
membesuk
O: keluarga tampak mencuci tangan
terlebih dahulu sebelum membesuk
menggunakan handscrub
2. mengunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
S:-
O: perawat menggunakan prinsip
universal precaution apabila
melakukan tindakan ke pasien

3. memberikan terapi antibiotik bila perlu S:-

O: pasien mendapatkan Ceftazidime
2 gr
4. mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal S:-
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor O: tidak terdapat tanda-tanda infeksi
(rubor, kalor, dolor, tumor, fungsio
laesa)
5. mengkaji temperatur tiap 4 jam S:-
O: suhu jam 17:00 WIB: 36,10c
Suhu jam 20:30 WIB: 36,30c
6. mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, S:-
O: warna kulit: sawo matang, tidak
ikterik
Tugor kulit <2 detik
NO HARI/TGL IMPLEMENTASI & RESPON KLIEN RESPON PARAF
1. kamis, 23 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas dan TTV S:-
mei 2019 O: : suara nafas wheezing

TTV:
 TD: 110/90 mmhg
 Nadi: 92 kali/menit,
 RR: 22 kali/menit
 T: 36,3 0C
 SPO2:100%
GDS: 104 mg/dL
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lendir S:-
O: produksi lendir/sputum banyak
3. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan S:-
ventilator sesuai kebutuhan O: posisi kepala tempat tidur tetap
elevasi 450 / semifowler
4. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya S:-
bernafas O: Mode: Pressure Support
- PEEP 10
- Fio2 : 50%
- Volume tidal 486
- I:E Ratio :1:2,4
5. memantau adanya pucat dan sianosis S: -
O: Tidak terdapat sianosis
 6. memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, S:-
kussmaul, hiverventilasi dan pernapasan Cheyne- O: RR 22 kali/menit
Stokes.
7. memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola S:-
pernapasan, nilai GDA, sputum dan sebagainya. O:
- suara nafas menurun pada
dada kanan.
- Pada saat di palpasi dada
kanan tampak tertinggal
- AGD: Asidosis metabolic
- Rongent: tampak efusi pleura
pada dada kanan dan
cardiomegaly.
2 Kamis,23 7.Menginstruksikan keluarga/ pengunjung untuk S: keluarga mengatakan akan selalu
mei 2019 mencuci tangan saat berkunjung dan setelah mencuci tangan sebelum dan sesudah
berkunjung
membesuk
O: keluarga tampak mencuci tangan
terlebih dahulu sebelum membesuk
menggunakan handscrub
 8. mengunakan universal precaution dan gunakan
sarung tangan selma kontak dengan kulit yang
tidak utuh
S:-
O: perawat menggunakan prinsip
universal precaution apabila
melakukan tindakan ke pasien

9. memberikan terapi antibiotik bila perlu S:-

O: pasien mendapatkan Ceftazidime
2 gr
10. mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal S:-
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor O: tidak terdapat tanda-tanda infeksi
(rubor, kalor, dolor, tumor, fungsio
laesa)
11. mengkaji temperatur tiap 4 jam S:-
O: suhu jam 08:00 WIB: 36,60c
Suhu jam 13:30 WIB: 36,70c
12. mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur, S:-
O: warna kulit: sawo matang, tidak
ikterik
Tugor kulit <2 detik

F. EVALUASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL EVALUASI (SOAP) PARAF
DX /JAM
1 Selasa, 21 S: -
Mei 2019 O: TTV:
20:00 WIB TD: 110/83 mmHg
N: 89 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,7 oC
SPO2: 99%
1. Terpasang Ventilator
Mode: Pressure Support
PEEP 10
Fio2 : 50%
Volume tidal 427
I:E Ratio :1:2,4
2. Pasien tampak tenang
3. posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 450 / semifowler
4. suara nafas wheezing
5. AGD: Asidosis metabolic

6. Rongent: tampak efusi pleura pada dada kanan dan cardiomegaly.

A: Masalah pola nafas teratasi sebagian

 P: Lanjutkan Intervensi
1. Mencatat karakteristik bunyi nafas dan TTV
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender
3. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
4. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
5. memantau adanya pucat dan sianosis
6. memantau pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercostal
7. memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiverventilasi
dan pernapasan Cheyne-Stokes.
8. memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum dan sebagainya.

2. Selasa, 21 S: -
Mei 2019 O:
20:30 WIB TD: 110/83 mmHg
N: 89 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,7 oC
SPO2: 99%
1. Pasien terpasang alat bantu napas: ventilasi mekanik.
 2. Pasien terpasang selang makan (NGT)
3. Pasien terpasang Infus di kaki kanan.
4. Hasil Laboratorium:
Leukosit: 18.1 10’3/uL
Hemoglobin: 9.3 g/dL
5. tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor,
fungsio laesa)
6. warna kulit: sawo matang, tidak ikterik
7. Tugor kulit <2 detik

A: resiko infeksi mungkin terjadi

P: lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
2. menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. mengunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma
kontak dengan kulit yang tidak utuh
5. memberikan terapi antibiotic
6. mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti
kemerahan, panas, nyeri, tumor
7. mengkaji temperatur tiap 4 jam
8. mencatat dan laporkan hasil laboratorium
9. mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur,
3. Rabu, 22 S: -
Mei 2019 O: TTV:
14:00 WIB TD: 115/83 mmHg
N: 87 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,8 oC
SPO2: 100%
Terpasang Ventilator
PEEP 10
Fio2 : 50%
Volume tidal 480
I:E Ratio :1:2,4
a. Pasien tampak tenang
2. posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 450 / semifowler
3. suara nafas menurun pada dada kanan.

4. AGD: Asidosis metabolic

5. Rongent: tampak efusi pleura pada dada kanan dan cardiomegaly.

A: Masalah pola nafas teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
 1. Mencatat karakteristik bunyi nafas dan TTV
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender
3. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai
kebutuhan
4. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
5. memantau adanya pucat dan sianosis
6. memantau pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercostal
7. memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiverventilasi
dan pernapasan Cheyne-Stokes.
8. memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum dan sebagainya.

4. Rabu, 22 S: -
Mei 2019 O:
14:00 WIB TD: 115/83 mmHg
N: 87 kali/menit
RR: 22 kali/menit
T: 36,8 oC
SPO2: 100%
1. Pasien terpasang alat bantu napas: ventilasi mekanik.
2. Pasien terpasang selang makan (NGT)
 3. Pasien terpasang Infus di kaki kanan.
4. Hasil Laboratorium:
Leukosit: 18.1 10’3/uL
Hemoglobin: 9.3 g/dL
5. tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsio laesa)
6. warna kulit: sawo matang, tidak ikterik
7. Tugor kulit <2 detik

A: resiko infeksi mungkin terjadi

P: lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung dan setelah berkunjung
2. menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. mengunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kontak
dengan kulit yang tidak utuh
5. memberikan terapi antibiotic
6. mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, panas,
nyeri, tumor
7. mengkaji temperatur tiap 4 jam
8. mencatat dan laporkan hasil laboratorium
9. mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur,

5. Kamis, 23 S: -
Mei 2019 O: TTV:
14:00 TD: 120/76 mmHg
N: 89 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,5 oC
SPO2: 100%
Terpasang Ventilator
PEEP 10
Fio2 : 50%
Volume tidal 486
I:E Ratio :1:2,4Pasien tampak tenang
1. posisi kepala tempat tidur tetap elevasi 450 / semifowler
2. suara nafas menurun pada dada kanan.

3. AGD: Asidosis metabolic

4. Rongent: tampak efusi pleura pada dada kanan dan cardiomegaly.

A: Masalah pola nafas teratasi sebagian

P: Lanjutkan Intervensi
1. Mencatat karakteristik bunyi nafas dan TTV
2. Mencatat karakteristik batuk, dan lender
3. Mempertahankan posisi tubuh/kepala dan gunakan ventilator sesuai kebutuhan
 4. Mengobservasi perubahan pola nafas dan upaya bernafas
5. memantau adanya pucat dan sianosis
6. memantau pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
pernapasan dan retraksi otot supraklavikula dan intercostal
7. memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiverventilasi dan
pernapasan Cheyne-Stokes.
8. memantau perubahan sensori, bunyi napas,, pola pernapasan, nilai GDA, sputum
dan sebagainya.

6. Kamis, 23 S: -
Mei 2019 O:
14:00 TD: 120/76 mmHg
N: 89 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,5 oC
SPO2: 100%
1. Pasien terpasang alat bantu napas: ventilasi mekanik.
2. Pasien terpasang selang makan (NGT)
3. Pasien terpasang Infus di kaki kanan.
4. Hasil Laboratorium:
Leukosit: 18.1 10’3/uL
Hemoglobin: 9.3 g/dL
5. tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, kalor, dolor, tumor, fungsio laesa)
 6. warna kulit: sawo matang, tidak ikterik
7. Tugor kulit <2 detik

A: resiko infeksi mungkin terjadi

P: lanjutkan intervensi
1. Menginstruksikan keluarga/ pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung
2. menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
3. mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
4. mengunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selma kon
dengan kulit yang tidak utuh
5. memberikan terapi antibiotic
6. mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal infeksi seperti kemerahan, p
nyeri, tumor
7. mengkaji temperatur tiap 4 jam
8. mencatat dan laporkan hasil laboratorium
9. mengkaji warna kulit, turgor dan tekstur,