Courses Grupy PATOFIZJO… " + /

! / PATOFIZJOLOGIA - 2021/2022 "

' ( ) * + %& # $
Szczegóły Participant list E-Mail Forum Course search My course

, Ćwiczenia -

& Ukryj opis

Dyskusja nad przypadkami klinicznymi - komenatrze i wskazówki nauczyciela do pracy indywidualnej w ramach zdalnych
ćwiczeń
Ukryj

UKŁAD ODDECHOWY – DYSKUSJA PRZYPADKÓW

Dr hab. Dominika Kanikowska – Katedra Patofizjologii UMP

Przypadek 1.
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Oceń stan pacjenta. Jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe ma pacjent?
Czy są to objawy przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP)? A czy może widzisz jeszcze inne objawy sugerujące jej powikłania? Jakie to
są objawy? Co wiesz o ostrych i przewlekłych powikłaniach POChP?
Podejrzewaj przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) u każdego pacjenta, u którego występują:
1) utrzymująca się duszność
2) przewlekły kaszel
3) przewlekłe odkrztuszanie plwociny i/lub
4) narażenie na czynniki ryzyka tej choroby.
Według wytycznych GOLD rozpoznanie POChP potwierdza się wynikiem spirometrii – FEV1/FVC <0,7 po inhalacji leku
rozkurczającego oskrzela.
2. Jakie jest rozpoznanie różnicowe?
POChP możemy różnicować z następującymi jednostkami chorobowymi:
A. astma – często początek w dzieciństwie, objawy o charakterze napadowym i zmiennym nasileniu, często występujące
w nocy lub nad ranem, zmienne i często odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe w badaniach
czynnościowych
B. rozstrzenie oskrzeli – obfita ropna plwocina, rzężenia nad polami płucnymi w badaniu osłuchowym, poszerzenie oskrzeli
i pogrubienie ściany oskrzeli w RTG lub w TKWR klatki piersiowej
C. lewokomorowa niewydolność serca – trzeszczenia u podstawy płuc, poszerzenie sylwetki serca i cechy zastoju
w krążeniu małym w RTG klatki piersiowej
D. gruźlica – rzadko duszność, zwykle zmiany w RTG klatki piersiowej
E. rak płuca – krótki wywiad, zmiana charakteru przewlekłego kaszlu, utrata masy ciała, krwioplucie
F. rzadziej zarostowe zapalenie oskrzelików, guz lub ciało obce w drogach oddechowych, nadciśnienie płucne,
tracheobronchomalację, a u osób rasy żółtej również rozlane zapalenie oskrzelików
G. inne przyczyny przewlekłego kaszlu.
H. Często współwystępują choroby układu krążenia. Różnicowanie zaostrzenia POChP: m.in. zatorowość płucna, odma
opłucnowa, lewokomorowa niewydolność serca, zaostrzenie w przebiegu rozstrzeni oskrzeli lub astmy, zakażenie dolnych dróg
oddechowych.
3. Jakie są najczęstsze przyczyny zaostrzenia POChP?
Najczęstszą przyczyną zaostrzeń są infekcje. Pomyśl dlaczego? Wróć do prezentacji i seminarium. Przeczytaj o roli obronnej układu
oddechowego oraz patomechanizmie POChP.
4. Jakie zaburzenia w układzie krążenia występują u tego pacjenta, jaki jest mechanizm ich rozwoju?
Czy zauważyłeś objawy prawokomorowej niewydolności serca? Jakie to objawy? Dlaczego się pojawiły? Jaki jest mechanizm
pojawienia się tych objawów w POChP? Co wiesz o przewlekłych powikłaniach POChP? Spójrz do prezentacji o POChP! Czy widzisz
objawy lewokomorowej niewydolność serca u tego pacjenta? Jaki może być mechanizm jej powstania?
5. Czy opis sugeruje obturacyjne czy restrykcyjne zaburzenie wentylacji?
Pomyśl co rozumiesz przez obturacyjne a co przez restrykcyjne zaburzenia wentylacji? Zajrzyj do prezentacji!

Przypadek 2
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Przeanalizuj badanie podmiotowe i przedmiotowe. Czy objawy pacjenta potwierdzają badanie obrazowe (guz płuca). Poczytaj o raku płuca!
Co wiesz o krwiopluciu? Dlaczego pacjent schudł? W jakim mechanizmie podczas choroby nowotworowej dochodzi do spadku masy ciała?
Poczytaj!
2. Jakie jest rozpoznanie różnicowe?
Patrz przypadek 1 pytanie2
3. Czy opis sugeruje obturacyjne czy restrykcyjne zaburzenie wentylacji?
Pomyśl co rozumiesz przez obturacyjne a co przez restrykcyjne zaburzenia wentylacji? Zajrzyj do prezentacji!
4. Jakich powikłań możesz się spodziewać u tego pacjenta i w jakim mechanizmie?
Powikłaniami mogą być:
Nadciśnienie płucne
Niewydolność prawokomorowa
Czerwienica wtórna (poliglobulia) i zespół nadmiernej lepkości krwi.
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Niedożywienie i wyniszczenie.

Przypadek 3
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Spójrz na objawy podmiotowe i przedmiotowe. Czy w badaniach dodatkowych widzisz cechy zapalenia?
Pomyśl teraz, które z objawów i badań świadczą o zapaleniu płuc? Co wiesz o zapaleniu płuc? Spójrz do prezentacji, wysłuchaj fragmentu
seminarium o zapaleniu płuc!
2. Jakie jest rozpoznanie różnicowe?
Rozpoznanie różnicowe zapalenia płuc obejmuje między innymi :rak płuca, gruźlica, zatorowość płucna, ostre śródmiąższowe
zapalenie płuc

Przypadek 4
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Oceń stan pacjenta. Jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe ma pacjent? Co wiesz o duszności? W jakich jednostkach chorobowych
zaobserwujesz ten objaw? Spójrz do prezentacji i seminarium na ten temat! Astma jest heterogenną chorobą, zwykle charakteryzującą się
przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych. Definiuje ją występowanie objawów takich jak świszczący oddech, duszność, uczucie ściskania
w klatce piersiowej i kaszel, o zmiennej częstości i nasileniu, oraz utrudnienie wydechowego przepływu powietrza przez drogi oddechowe
o zmiennym nasileniu. Ograniczenie przepływu powietrza jest spowodowane przez: skurcz mięśni gładkich i obrzęk błony śluzowej oskrzeli,
tworzenie czopów śluzowych, a z biegiem czasu także przez przebudowę ściany oskrzeli.
2. Co może być czynnikiem predysponującym do tej choroby?
Jednoznaczna przyczyna astmy jest nieznana. Ważna jest predyspozycja genetyczna. Poza tym, o wystąpieniu choroby decyduje jeszcze szereg
innych czynników. Są to: uczulenie na alergeny np. sierści zwierząt, pyłków roślin;
palenie tytoniu
infekcje, szczególnie wirusowe
zanieczyszczenie środowiska.
3. Jakie leczenie należy zastosować?
Jak unerwione są drogi oddechowe? Jaki układ jest odpowiedzialny za skurcz, który za rozkurcz? Spójrz do seminarium i przeanalizuj podane
informacje.
Dlaczego podasz poniżej wymienione grupy leków? Jak będą działały na drogi oddechowe?
Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe leczenie na ogół pozwala uzyskać kontrolę choroby.
Cele leczenia:
1) osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów i normalnej aktywności życiowej (w tym zdolności podejmowania wysiłku)
2) zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń, utrwalonej obturacji oskrzeli i skutków niepożądanych leczenia.
Leki to między innymi: leki kontrolujące przebieg choroby, przyjmowane regularnie (stale, codziennie) – to sterydy, β2-mimetyki
wziewne , długo działające leki przeciwcholinergiczne

Przypadek 5
1. Jaka jest najbardziej prawdopodobna diagnoza u tego pacjenta; jakie objawy podmiotowe i przedmiotowe sugerują to
rozpoznanie?
U niektórych chorych odróżnienie astmy od POChP może być trudne, a u części chorych stwierdza się zarówno objawy astmy, jak
i POChP, i należy u nich rozpoznać nakładanie astmy i POChP. Spójrz na tabelę pokazującą różnice pomiędzy astmą. POChP i ACO –
nakładanie astmy i POChP
Cechy charakterystyczne astmy, POChP i ACO
Cecha Astma POChP ACO Cechy przemawiające za
astmą POChP
początek zwykle w dzieciństwie, ale zwykle >40. rż. zwykle w wieku □ początek <20. rż. □ początek >40. rż.
objawów choroba może wystąpić ≥40 lat, ale objawy
w każdym wieku mogą wystąpić
w dzieciństwie lub
młodości
charakterystyka nasilenie objawów może objawy objawy ze strony □ nasilenie objawów może □ objawy utrzymują się
objawów się zmieniać z dnia przewlekłe, układu się zmienić w ciągu kilku pomimo leczenia
na dzień lub w dłuższym zwykle oddechowego minut, godzin lub dni □ „dobre” i „złe” dni, ale
czasie; objawy często utrzymujące się (w tym duszność □ objawy nasilają się w nocy objawy występują
ograniczają aktywność, stale, nasilone wysiłkowa) lub nad ranem codziennie, a duszność
często są wywoływane podczas wysiłku utrzymują się stale, □ objawy są wywoływane wysiłkowa się utrzymuje
przez wysiłek fizyczny, fizycznego; ale mogą mieć przez wysiłek fizyczny, □ przewlekły kaszel
emocje (w tym śmiech), nasilenie zmienne nasilenie emocje (w tym śmiech), i odkrztuszanie plwociny
narażenie na pył lub objawów może narażenie na pył lub alergeny poprzedzają wystąpienie
alergeny się wahać duszności, objawy nie zależą
(„lepsze” od czynników
i „gorsze” dni) wywołujących
czynność płuc aktualnie i/lub FEV1 może niecałkowicie □ udokumentowane □ udokumentowane trwałe
w wywiadzie zmiennego poprawić się pod odwracalne zmiennego stopnia ograniczenie przepływu
stopnia ograniczenie wpływem ograniczenie ograniczenie przepływu powietrza przez drogi
przepływu powietrza przez leczenia, ale przepływu powietrza przez drogi oddechowe (FEV1/FVC
drogi oddechowe, wartość powietrza przez oddechowe (spirometria, po inhalacji leku
tj. odwracalność pod FEV1/FVC drogi oddechowe, szczytowy przepływ rozkurczającego oskrzela
wpływem leków po inhalacji leku ale często zmienne wydechowy) <0,7)
rozkurczających oskrzela, rozkurczającego nasilenie obturacji
nadreaktywność oskrzeli oskrzela (aktualnie lub
pozostaje <0,7 w wywiadzie)
czynność płuc może być prawidłowa trwałe trwałe ograniczenie □ prawidłowa czynność płuc □ czynność płuc w okresie
w okresie ograniczenie przepływu pomiędzy okresami bezobjawowym jest
bezobjawowym przepływu powietrza przez objawowymi nieprawidłowa
powietrza przez drogi oddechowe □ wcześniejsze rozpoznanie
drogi oddechowe astmy
wywiad u wielu chorych stwierdza narażenie często w wywiadzie □ astma i inne choroby □ wcześniejsze rozpoznanie
osobniczy lub się alergie oraz na szkodliwe pyły astma rozpoznana alergiczne w wywiadzie POChP, przewlekłego
rodzinny występowanie astmy i gazy (głównie przez lekarza rodzinnym zapalenia oskrzeli lub
w dzieciństwie lub palenie tytoniu (aktualnie lub rozedmy
w wywiadzie rodzinnym i używanie paliw w przeszłości), □ istotne narażenie
organicznych) alergie i astma na czynniki ryzyka: palenie
w wywiadzie tytoniu lub używanie paliw
rodzinnym i/lub organicznych
narażenie
na substancje
szkodliwe
przebieg często poprawa samoistna zwykle choroba leczenie może □ objawy nie pogarszają się □ objawy powoli narastają
choroby lub pod wpływem postępuje powoli częściowo, ale z upływem czasu; nasilenie w miarę upływu czasu
leczenia, ale choroba może przez lata istotnie zmniejszyć objawów zmienia się (choroba postępuje latami)
prowadzić do utrwalonej pomimo leczenia nasilenie objawów; sezonowo lub w kolejnych □ zastosowanie szybko
obturacji oskrzeli choroba zwykle latach działającego leku
postępuje □ może poprawiać się rozkurczającego oskrzela
i konieczne jest samoistnie lub pod wpływem przynosi jedynie częściową
intensywne leczenie stosowania leku poprawę
rozkurczającego oskrzela
(od razu) lub GKS
wziewnego (w czasie kilku
tygodni)
RTG klatki zwykle prawidłowy nasilone podobnie jak □ prawidłowy □ ciężkiego stopnia
piersiowej nadmierne w POChP nadmierne rozdęcie płuc
rozdęcie płuc
i inne zmiany
typowe dla
POChP
zaostrzenia występują zaostrzenia, ale leczenie może zaostrzenia mogą Rozpoznawanie chorób dróg oddechowych na podstawie
ich ryzyko można zmniejszyć występować objawów – jak posługiwać się tabelą. W zacienionych
znacznie zmniejszyć częstość częściej niż kolumnach wymieniono cechy, których obecność pozwala
za pomocą leczenia zaostrzeń; w POChP, ale na rozróżnienie astmy i POChP. W przypadku każdego
choroby leczenie zmniejsza chorego należy policzyć liczbę punktów w każdej
współistniejące ich częstość; z kolumn. Jeżeli spełnione są ≥3 kryteria, przemawia to
(jeżeli występują) choroby za rozpoznaniem astmy albo POChP. Jeżeli zaznaczono
przyczyniają się współistniejące podobną liczbę punktów w obu kolumnach, należy
do pogorszenia przyczyniają się rozważyć rozpoznanie ACO.
stanu chorego do pogorszenia
stanu chorego
typowe cechy eozynofile i/lub neutrofile neutrofile eozynofile i/lub
zapalenia dróg w plwocinie, neutrofile
oddechowych limfocyty w plwocinie
w drogach
oddechowych,
może
występować
zapalenie
ogólnoustrojowe
ACO – nakładanie astmy i POChP, GKS – glikokortykosteroid, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, RTG – radiogram
Przetłumaczone za zgodą z: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, © Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. Wszelkie prawa zastrzeżone. Dostępne: http://www.goldcopd.org (ponieważ wycofano termin
„zespół nakładania astmy i POChP” [ACOS], tabelę zmodyfikowano i wprowadzono termin „nakładanie się astmy i POChP” [ACO]).

Tabela z Medycyna Po Dyplomie , sierpień 2019

2. Co mogło być czynnikiem wyzwalającym zaostrzenie choroby?
Rozpoznanie nakładania astmy i POChP (asthma-COPD overlap – ACO) wymaga stwierdzenia objawów astmy oraz utrwalonej obturacji
oskrzeli (FEV1/FVC <0,7 po inhalacji leku rozkurczającego oskrzela). Wynik próby rozkurczowej często jest dodatni. Chorzy z ACO
charakteryzują się gorszą jakością życia i częstymi zaostrzeniami.
W przypadku tego pacjenta widzimy, że czynnikiem zaostrzającym jego chorobę była infekcja (patrz badania dodatkowe- zmiany radiologiczne ,
charakterystyczne dla zapalenia).

Przypadek 6
1. Jakie jest najbardziej prawdopodobne rozpoznanie?
Jakie objawy kliniczne zgłasza pacjent w badaniu przedmiotowym? A jakie znajdujesz odchylenia od stanu prawidłowego w badaniu
przedmiotowym? Co widzisz w badaniach dodatkowych? Czy na podstawie tych informacji możesz postawić rozpoznanie? O jakim rozpoznaniu
różnicowym możesz pomyśleć? Czy zauważyłeś ,że pacjent ma też inne dolegliwości od obturacyjnego bezdechu sennego (OBS)? Jakie?
Objawy kliniczne OBS:
A. Objawy podmiotowe w ciągu dnia: senność, poranny ból głowy, zaburzenia pamięci i koncentracji, osłabienie libido, depresja,
zaburzenia emocjonalne.
B. Objawy podmiotowe w nocy: chrapanie (głośne i nieregularne) i bezdechy, wzmożona potliwość, przebudzenia z uczuciem
duszności, nykturia, kołatanie serca, suchość w jamie ustnej po przebudzeniu.
C. Inne: u ~70% chorych występuje nadwaga lub otyłość, ~50% nadciśnienie tętnicze.
D. Następstwa: OBS (nieleczony) zwiększa ryzyko: zgonu, chorób układu krążenia (nadciśnienia tętniczego, choroby
niedokrwiennej serca, zaburzeń rytmu i przewodzenia, niewydolności serca oraz udaru mózgu) oraz wypadku drogowego (wpływ
senności dziennej).
2.Co może być czynnikiem predysponującym do tej choroby?
Przemyśl jakie czynniki ryzyka występują u tego pacjenta?
Czynniki ryzyka to otyłość (obwód szyi >43 cm u mężczyzn i >40 cm u kobiet), długi języczek, przerost migdałków podniebiennych,
skrzywienie przegrody nosa, częste zakażenia górnych dróg oddechowych, alergiczny nieżyt nosa (konieczność oddychania przez usta), picie
alkoholu (zwłaszcza przed snem), leki (opioidy, benzodiazepiny, leki zmniejszające napięcie mięśni), niedoczynność tarczycy, akromegalia,
czynniki genetyczne, ciąża.

. Idź do góry

Zalogowany jako Woźniak, Kinga ( 35 użytkowników OpenOlat jest on-line) OpenOlat 15.5.5