ФУНКЦИОНАЛА ИСПИТИВАЊА СРЦА И КРВНИХ СУДОВА

Основна функција кардиоваскуларног система је да до сваке ћелије организма

допреми потребну количину кисеоника и хранљивих материја, те да из њих
одстрани производе метаболизма. За одвијање нормалне хемодинамике свакако је
најважнији рад срца које контракцијом својих мишића ствара пораст притиска у
коморама из којих се затим избацује одговарајућа количина крви у крвне судове.
Крвни судови такође учествују у одвијању хемодинамике, јер велике артерије
својом еластичношћу обезбеђују кретање крви и за време дијастоле комора, а мањи
крвни судови својим ширењем и скупљањем обезбеђују расподелу крви према
потребама појединих ткива и органа. Због тога се функционално испитивање
кардиоваскуларног система односи пре свега на испитивање функције срца али исо
тако и испитивање периферне циркулације.
Важно је такође и напоменути, да се тачнији подаци о функцији кардиоваскуларног
система добијају катетеризацијом и селективном ангиографијом. Овим поступцима
је могуће тачно измерити притиске, временске интервале, садржај кисеоника,
испитати хемодинамику дилуционим техникама, метаболизма срчаног мишића,
ангиографски извршити процену стања кардиоваскуларних структура, ангископију,
измерити протоке, извршити интракардијалну електрокардиографију и
ендомиокардну биопсију. С обзиром да се овде ради о инвазивним поступцима, они
се примењују само у посебно индикованим случајевима од стране посебно
обучених кардиолога и у високо специјализованим установама. За функционално
испитивање кардиоваскуларног система у свакодневној пракси је развијен велики
број неинвазивних метода које дају нешто мање тачне и оскудније податке, али су
због своје једноставности широко распрострањене. Оне се заснивају на праћењу
механичких, звучних, електричних и других феномена који прате рад срца. Међу
њима три методе представљају основу свих функционалних испитивања у
кардиологији и то су: електрокардиографија, поликардиографија и
ехокардиографија.

Електрокардиографија
Електрокардиографија је метода којом се графички региструју биоелектрична
збивања у организму која су резултата срчане акције. Биоелектричне струје се
јављају у раздражљивим формацијама организма (живчано и мишићно ткиво) у
моменту распростирања процеса раздражења кроз њих. При раду срца, односно при
простирању процеса раздражења кроз срчани мишић јављају се разлике у
потенцијалу, које омогућавају протицање биоелектричних струја. Створена струја
се преноси од срца преко околних ткива до површине тела, ширећи су у виду
концентричних елипса (изопотенцијаних површина) кроз цело тело. Због
ексцентричног положаја срца у односу на рамена и препоне, између ових тачака
тела ће постојати разлике у потенцијалу. При постављању електрода на њих могу
се регистровати електричне струје које одражавају промене потенцијала у срчаном
мишићу.
Одводи.......
Поликардиографија
Под поликардиографијом подразумевамо регистровање, истовремено са
електричним феноменима, и других феномена који су у вези са радом срца. Ту се
пре свега користи регистровање акустичних феномена - срчаних тонова који
обележавају одређене фазе срчаног циклуса.регистровање срчаних тонова и свих
других звучних феномена који се могу јавити током рада срца се назива
фонокардиографија. Поред тога, у поликардиографији се користи и регистровање
механичких феномена – пулсног таласа који је индиректан одраз механичке
систоле али исто тако и директног удара срчаног врха у зид грудног коша. Уз друге
могућности регистровања механичких феномена који се ређе користе
(балистокардиографија), све ове методе се једним именом називају
механокардиографске методе. Према томе поликардиографија подразумева
истовремену примену електрокардиографије, фонокардиографије и
механокардиографије. Регистровани истовремено, записи добијени овим методама
омогућавају упоређивање различитих феномена при раду срца и израчунавање
појединих функцијских параметара који индиректно мере многе показатеље срчане
функције.
Фонокардиографија
При раду срца настају многи феномени који су у домену чујности људског уха.
Они се могу чути ухом прислоњеним на грудни кош у пределу срца или уз помоћ
помагала (стетоскопа). Исти ти феномени се могу регистровати тако што се уместо
стетоскопа на одређене тачке прислањају микрофони који механичке вибрације
претварају у електричну струју. Након појачавања, струја покреће писач те се на
хартији региструју осцилације. Осим звучних осцилација, помоћу посебних
микрофона је могуће регистровати и механичке покрете. Тиме је омогућено да се са
истим уређајем региструју и срчани тонови али и удар срчаног врха или каротидни
пулс.
За регистровање и анализу фонокардиограма, врло је важно да се примају само они
акустични феномени које може чути људско ухо. Регистовање фонокардиограма се
врши прислањањем микрофона на већ уобичајене тачке аускултацију на зиду
грудног коша. За потребе поликардиографског испитивања срчаног мишића
најважније је што боље снимити срчане тонове. Поред тога се фонокардиографијом
одлично приказују и срчани шумови па да би се фонокардиограм користио за
израчунавање функционалних параметара срца, неопходно је познавање порекла
срчаних тонова и њихове везе са појединим фазама срчаног циклуса.
Настанак првог срчаног тона је хемодинамски моменат када притисак у коморама
нагло порасте и превазиђе притисак у преткоморама. У том моменту прекоморско-
коморски залисци се крећу нагло на горе, затварају се и затежу, а непосредно иза
тога настаје и затезање целог коморског миокарда. Тако се на на фонокардиограму
први срчани тон састоји од три компоненте:
А. Први велики зубац настаје затварњем митралних залистака,
Б. Други велики зубац настаје затварњем трикуспидних залистака и врхунским
затезањем миокарда,
В. Трећи мањи зубац који настаје отварањем аортних залистака и наглим
убрзавањем тока крви у аорти.
Други срчани тон настаје затварњем аортних односно плућних залистака које није
истовремено, па се приказује као два одвојена зубца.
Трећи тон настаје због наглог успорења дијстлоног пуњења комора након
отварањса митралних залистака и знатно је мањег интензитета него претходни
тонови.
Четврти тон, који је такође веома слаб настаје услед наглог повећања притиска у
коморама на крају дијастоле. Из изнетих податак се може закључити да период од
прве до треће компоненте првог срчаног тона представља време изометријске
контракције. Период од краја првог тона до почетка другог тона одговара
изотоничној контракцији, када се миокард скраћује без промене притиска и врши
истискивање крви.за време другог тона настаје изометријска релаксација комора и
ова фаза траје све до отварања митралних залистака, када почиње брзо дијастолно
пуњење комора без измене притиска.
Каротидографија (регистровање каротидног пулса)
Каротидни пулс представља одраз убацивања велике количине крви у аорту и
његов почетак практично коинцидира са почетком ејекције крви из леве коморе у
аорту уз кашњење од 0.01 до 0.04 секунде, колико је потребно да се пулсни талас
пренесе од срца до врата. Каротидни пулсе се релативно једноставно региструје
помоћу посебног сензора који се фиксира на врат изнад каротидне артерије.
Каротидограм има све одлике пулсног таласа и на њему се разликују поједини
делови који коинцидирају са одређеним фазама срчаног циклуса. На нормалном
каротидограму се разликују стрми узлазни део, први систолни максимум који је у
вези са брзином убацивања крви у аорту, други систолни максимум који је у вези
са притиском у аорти, стрми силазни део који се завршава инцизуром пулса а након
ње дикротни зубац. Каротидограм се карактеристично мења у неким поремећајима
срчаног рада, нарочито у аортним манама.
Апекскардиографија (регистровање удара срчаног врха)
Регистровање удара срчаног врха се врши фонокардиографским уређајем и то
микрофоном који је осетљив на померање. Пре регистрације је потребно
палпацијом одредити место удара срчаног врха у предњи зид грудног коша и на то
место причврстити рецептор. Удар срчаног врха такође даје кривуљу особитог
изгледа на којој се разликује мали талас А који одговара систоли преткомора,
након малог усека следи стрми узлазни део који означава изометријску контракцију
леве коморе до врха Е који означава отварање аортних залистака. Од те тачке следи
плато кривуље за време којег се одиграва ејекциона фаза све до другог колена које
означава затварање аортних залистака и почетак дијастоле. Након тога крива нагло
опада, што се поклапа са изометријском фазом релаксације све до најниже тачке
кривуље у којој се отварају митрални залисци. После тачке О крива поново креће
нагоре формирајући талас РФ који одговара брзом пуњењу леве коморе а затим
показује узлазни део СФ за време спорог пуњења. Апекскардиограм показује
карактеристичне промене у разним поремећајима рада срца.
Анализом наведених записа, могу се извући многобројни дијагностички закључци
о раду срца за чију интерпретацију је потребно детаљно познавање промена ових
кривуља у појединим болестима. Симултано снимање електро, фоно и
механокардиограма омогућава довољно тачно разграничавање и мерење појединих
фаза срчаног циклуса. Нарочито је значајно мерење појединих систолних
интервала који представљају индиректне параметре снаге срчане контракције. Тако
се на основу поликардиограма могу мерити три важна временска интервала и то
преејекциони период, ејекционо време и електромеханичка систола.
Преејекциони период приказује време изометријске контракције и нормално
износи од 90-110 ms. При слабљењу снаге срчане контракције долази до
продужавања преејекционог периода.
Други важан показатељ снаге срчане контракције представља ејекционо време. Оно
зависи од повећања снаге којом миокард може да одговори на претходно
оптерећење па се због тога трајање изотоничне контракције (ејекције) скраћује када
постоји смањење ударног волумена због срчане слабости. Нормална дужина
ејекционог времена износи 280-320ms. Збир ејекционог периода и ејекционог
времена даје укупно време трајања електромеханичке систоле, које нормално
износи 370-430ms. И преејекциони период и ејекционо време се могу различито
мењати у различитим хемодинамским поремећајима. Код слабљења
контрактилности миокарда долази обично до продужавања преејекционог периода
и скраћења ејекционог времена.

Ехокрадиографија
Ехокардиографија подразумева употребу ултразвука за морфолошко и
функционално испитивање срца. У кардиологији се употребљава
једнодимензионална и дводимензионална ехосонографија као и континуирана и
пулсирајућа Доплер сонографија. У последње време постоји могућност симултане
примене ехосонографије и Доплер сонографије на истом снимку што се назива
дуплекс сонографије.
Врсте ехокардиографије:
При једнодимензионалној ехокардиографији један ултразвучни сноп се пропушта
кроз одређени део срца и нас свим местима по дубини где наиђе на неку анатомску
структуру он се одбија дајући одјек који се региструје у виду тачкица (Б мод), а још
више информација се може добити ако се региструју покрети ових тачкица у
функцији времена (М мод). Тада се на екрану добија графички приказ покрета свих
приказаних структура у току срчаног циклуса у виду кривуља. Из оваквог записа
могуће је реконструисати брзину и обим покрета појединих делова срчаног зида,
појединих залистака, хорди итд. И све те покрете квантитативно изразити.
При дводимензионалној ехосонографији се ултразвучни сноп брзо креће у виду
клатна и региструје одјеке са пређене површине. У том случају се добија
дводинезионална слика структура срца које су захваћене пресеком и уз то се оне
још и покрећу па се на тај начин могу уочити многе неправилности у раду срца.
Посебна погодност је да се слика у жељеном тренутку може и зауставити и то се
најчешће чини на крају систоле и на крају дијастоле. На овај начин се мере
површине срчаних ушћа и комора и преткомора на крају дијастоле и систоле. На
тај начин је могуће одредити запремину срчаних шупљина. Када се израчуна
запремина леве коморе на основу следеће формуле је могуће одредити ејекциону
фракције леве коморе:
Ејекциона фракција = волумен у дијстоли-волумен у столи/волумен у дијастоли

Она нормално износи више од 0.6. Нарочито се смањује у срчаној слабости а

поново се враћа на нормалне вредности током успешне терапије.

Ергометрија
Под ергометријом подразумевамо скуп метода помоћу којих је могуће организам
излагати дозираном физичком раду и мерити укупну припремљеност организма за
вршење физичког рада. Количина физичког рада коју организам мора да обави
зависе од функционалне способности мишића који врше рад, кардиоваскуларног и
респираторног система.
Начин оптерећења којим се испитаник излаже је обично ходање или трчање на
покретној траци или пак вожња бицикла са дозирањем оптерећења повећањем
отпора окретања точка помоћу тегова.
Примена ергометрије у функционалном испитивању срца се заснива на
претпоставци да је у испитиване особе мишићни и респираторни систем у
исправном функционалном стању, те да евентуално смањење потрошње кисеоника
може настати само због смањене функције кардиоваскуларног система.
Испитивање коме је циљ процена функционалне способности срца као пумпе преко
потрошње кисеоника се врши у стањима када је потребно извршити радну
способност после прележаног инфаркта, реваскуларизације миокарда или
примењене медикаментне терапије. Много чешће се ергометрија примењује да би
се срце не контролисан начин довело у стање физичког стреса и тако изазвало
стање исхемије или аритмије које у стању мировања не би постојале. На овај начин
ергометрија служи за повећање осетљивости других дијагностичких поступака, пре
свега електрокардиографије и перфузионе сцинтиграфије.
Извођење:
Испитанику се измери крвни притисак и сними ЕКГ. Затим се на основу година
старости и одговарајуће табеле одреди субмаксимална ферквенција срца које се
жели постићи на крају теста (субмаксимално је 10-15% од максималне). Код
здравих ососба се почиње са оптерећењем од 50W и за свака три минута се
повећава за 50W. Тест се на овај начин наставља уз степенасто повећање
оптерећења све до завршетка теста када се поново измери крвни притисак и ЕКГ.
На основу највеће постигнуте фреквенције рада срца и највећег радног оптерећења
се са номограма очита потрошња кисеоника, која се затим подели са телесном
тежином и изрази као ml/min/kg.
Нормалне вредности су за мушкарце: 38-(0.2 х године живота) ml/min/kg.
А за жене: 35-(0.2 х године живота) ml/min/kg.
Када се тест оптерећења користи за доказивање коронарне слабости, резултат теста
је негативан ако се постигне субмаксимална фреквенца рада срца без појаве тегоба
и промена на ЕКГ-у. Тест је позитиван ако се током или после теста појави
ангинозни бол или карактеристичне промене у електрокардиограму у виду
денивелација ST сегмента са инверзијом таласа или без ње.
Перфузиона сцинтиграфија миокарада
Она представља неинвазивну нуклеарномедицинску методу коа визуелно приказује
вакуларизацију миокарда и омогућава разликовање зоне исхемије и лезије од
некрозе. На тај начин ова метода служи за доказивање коронарне инсуфицијенције
у оним случајевима када се то не може постићи електрокардиографијом.
Испитанику који је припремљен за снимање гама камером изврши се оптерећење
ергобициклом чиме се максимално повећају потребе миокарда и изврши дилатација
коронарних артерија. У пределима где су коронарни крвни судови значајно сужени
коронарни проток је већ у миру максималан и не може се повећати, па се разлика
између хипоперфундованих и нормално перфундованих делоја миокарда јасно
испољава. Ако се сада убризга радиактивни талијум-201, који се равномерно
измеша са крвљу, он ће у већој количини пристизати у оне делове миокарда који су
боље перфундовани, а слабије перфундованим деловима ће се смањено везивати.
Снимање гама-камером сада даје перфузиони сцинтиграм у стресу на коме су
добро прокрвљени делови миокарда приказани као јача радиоактивност, а у
хипоперфундованим деловима постоји дефект везивања.

Катетеризација срца
Катетеризација срца представља инвазивну дијагностичку а у последње време и
терапијску процедуру у кардиологији која надопуњује корисним информацијама
досад описане поступке. Она ј знатно унапредила сазнања из области централне
хемодинамике тј. кардиопулмоналне циркулације и клиничку дијагностику њених
поремећаја. Поступак подразмева инцијзију на антекубиталној или пак десној и
левој вени сафени кроз који се уводи најлонски катетер до различитих нивоа
кардиопуломалне циркулације уз рендгеноскопску и електрокардиографску
контролу.
Кететерозацијом срца је омогуће на пре све оксиметрија помоћу које се добијају
вредности сатурације кисеоником сукцесивно узете у различитим одељцима као
што су горња и доња шупља вена, десна преткомора, десна комора и плућна
артерија. Поред тога ретроградном катетеризацијом је могуће мерити и параметре
левог срца чиме се добијају потпуни хемодинамски подаци о стању централне
циркулације.
Дуготрајном применом катетеризације срца се развила и контрастна
рендгенолошка метода –ангикардиографија помоћу које се визуализацијом могу
добити не само морфолошки већ и функционални квалитатитвни подаци о
централној-кардиопулмоналној циркулацији. Ту се пре сваг мисли на детекцију
конгениталних срчаних малформација са верификацијом и локализацијом интраи
екстракардијалних шантова, ако и локализација лезија у коронарном артеријском
систему.