Жена у другом тромесечју трудноће се жали на неподношење врућине и на

убрзани рад срца. Физички преглед открива мало повећану, не болну штитну
жлезду и нормалан рад срца. Вредност тироксина (Т4) у серуму је увећана;
међутим, серумска вредност TSH је нормална. Шта од наведеног најбоље
објашњава лабораторијске налазе код овог пацијента?

А. Смањен естроген
Б. Повећан слободан тироксин (Т4)
В. Повећан прогестерон
Г. Повећан серумски триодотиронин (Т3)
Д. Повећан тироидно-везујући глобулин (TBG)

Објашњење:

Исправан одговор је Д. Укупан серумски тироксин (Т4) представља збир Т4

везаног за тироидно-везујући глобулин (TBG) и слободног Т4. Увећан укупан Т4
може бити последица повећања TBG или повећања слободног Т4, а ово последње
би довело до знакова тиротоксикозе. Умањен укупан Т4 може бити секундаран у
односу на смањење TBG или слободног Т4, а ово последње би довело до знакова
хипотироидизма.
У еутироидном стању, једна трећина места за везивање на TBG заузимају
Т4. Повишење естрогена (трудноћа, контрацептивне пилуле) повећава синтезу
TBG. Пошто је једна трећина места за везивање на TBG заузета, Т4 се веже на
додатне TBG повећавајући свеукупан серумски Т4. Додавање нових TBG не мења
ниво слободног Т4 због постојања равнотеже између концентрације Т4 у серуму и
производње Т4 у штитној жлијезди. Будући да је ниво слободног Т4 нормалан, не
постоји надражај за отпуштање TSH из хипофизе. Знакови повећане штитне
жлијезде, неподношења топлине, и убрзаног рада срца код пацијенткиње су
нормални налази у трудноћи и не представљају повишену активност штитне
жлијезде.

Естроген је повећан, а не смањен у трудноћи (одговор А)

Слободан серумски Т4 (одговор Б) је нормалан у трудноћи. То објашњава

зашто је серумски TSH непромјењен у присуству повишеног серумског Т4. Овдје
повишен серумски Т4 само одсликава повећање TBG које се нормално догађа у
трудноћи.

Повишење прогестерона (одговор В) за време трудноће нема никакво

дејство на ниво TBG.

Премда је концентрација серумског Т3 повишена у трудноћи (одговор Г),

због истог разлога као и код серумског Т4 (више Т3 је везано на TBG), он није
одговоран за повећано стварања TBG које доводи до повишења серумског Т4.
Жена, 30 година стара, са историјом неправилних менструација је престала да
има месечна крварења (аменореја). Она није имала потешкоћа да сa 23 године
први пут затрудни и потом роди дете. Међутим, она у задње две године
безуспешно покушава да поново затрудни. Поред тога, приметила је да се
угојила 3 килограма, да се лако замара, да има набрекло лице, и да испољава
значајно неподношење хладноће. Преглед крвне слике открива хемоглобин од
11,1 и просјечну зампремину еритроцита (MCV) од 90. Физички преглед
открива осредње, дифузно повећање штитне жлијезде. Који од следећих
налаза у вези са штитном жлездом је највероватнији код ове пацијенткиње?

А. Низак Т3, низак Т4, висок TSH

Б. Низак Т3, низак Т4, низак TSH
В. Низак Т3, висок Т4, низак TSH
Г. Висок Т3, низак Т4, низак TSH
Д. Висок Т3, висок Т4, низак TSH

Објашњење:

Тачан одговор је А. Ова пацијенткиња има знакове и симптоме хипотироидизма,

који је најчешће узрокован хроничним тироидитисом или Хашимотовим
тироидитисом. То је аутоимуно обољење које најчешће захвата жене, и код којег
се развијају антитела на штитну жлезду. Овај неодговарајући имунолошки одговор
доводи до уништења штитне жлезде што за последицу има смањену производњу
тироидног хормона, узрокујући хипотироидизам. Остали симптоми
хипотироидизма су слабост, умор, крта (лако ломљива) коса, затвор, продубљен
глас, и губитак слуха. Будући да штитна жлезда не може произвести тироидни
хормон, и Т3 и Т4 ће бити ниски. У настојању да исправи низак Т3 и Т4, хипофиза
одпушта више TSH с циљем да подстакне штитну жлезду да производи више Т3 и
Т4.
Жена, 49 година стара, долази код лекара жалећи се на умерени губитак у
тежини током претходних 6 месеци, на неподношење врућине, на убрзани рад
срца, и на благо подрхтавање руку. Физикални преглед открива присуство
дифузне гуше и егзофталмус (избуљене очи). Који од наведених
лабораторијских налаза би сте очекивали код овог пацијента?

А. Смањен серумски Т4
Б. Смањени унос радиоактивно означеног јода
В. Смањено везивање Т3 на смолу
Г. Повишену концентрацију TSH у плазми
Д. Повишену концентрацију тироглобулина у плазми

Објашњење:

Тачан одговор је Д. Дат је опис особе с Грејвсовом болешћу. Хиперсекреција

тироидног хормона због надраживања TSH рецептора антителима доводи до
повећаног пребацивања тироглобулина из колоида штитне жлезде у плазму.
Присуство егзофталмуса се сматра делом аутоимуног поремећаја у Грејвсовој
болести. Нагађа се да штитна жлијезда и очни мишићи имају исти заједнички
антиген. Накупљање лимфоцита и запаљење очних мишића производи
офталмопатију.

Серумски Т4 (одговор А) је повишен у Грејвсовој болести. Због додатне

стимулације штитне жлезде антителима, унос радиоактивног јода (одговор Б)
којим се мери везивање јода, је повећано.

Повишење слободног Т4 због хиперсекреције штитне жлезде помера равнотежу

између слободног и везаног Т4, у корист Т4 везаног на TBG. Истовремено,
концентрација невезаног TBG опада. Због тога ће се радиоактивно обиљежен Т3 у
тесту уноса радиоактивно обележеног хормона Т3 више везивати на смоле (не
мање, одговор В).

Повишење Т4 у плазми ће повратном спрегом деловати на хипоталамус и хипофизу

те ће смањити излучивање TSH (не повећати, одговор Г). У Грејвсовој болести
TSH не регулише рад штитне жлезде, већ то раде антитела која подстичу штитну
жлезду на појачано лучење тироидних хормона.
Након хируршког захвата постоји забринутост због могуће хипофизне
слабости. Који од следећих парова хормона је најважније одмах надокнадити,
како би се предухитрио настанак, по живот опасних симптома?

А. Естроген и минералокортикоиди
Б. Глукокортикоиди и тироидни хормони
В. Хормон раста и лутеинизрајући хормон (LH)
Г. Пролактин и глукокортикоиди
Д. Тестостерон и фоликулостимулирајући хормон (FSH)

Објашњење:

Тачан одговор је Б. Најопаснији хормонски недостатак укључује

глукокортикоиде и тироидне хормоне. С временом је постало устаљено да се
одмах код стања у којима је могућ губитак функције хипофизе
пацијенти «обезбједе» од могућег хормонског недостатка (то укључује хируршки
захват и могућу апоплексију хипофизе). Ако се испостави да рад хипофизе није
оштећен, дотични хоромони се престају давати.

Недостатак вазопресина (ADH) доводи до смањеног отпуштања

минералокортикоида (одговор А) и клинички препознатљивог diabetes insipidus-a
(веома појачано излучивање мокраће с неспособношћу њене концентрације).
Међутим надокнада недостајућих хормона се не почиње ако симптоми болести не
постану очигледни. Полни хормони (не LH и FSH) се у једном тренутку
надокнађују, али та надоканад није хитна (одговори А, В, Д).

Надокнада хоромона раста (одговор В) се обично врши само код деце.

Пролактин (одговор Г) се обично надокнађује у случају оштећења хипофизе.

Пацијент са знаковима и симптомима који упућују на хипотироидизам има
смањен и TSH и Т4 у серуму. Инјекција TRH не успева да доведе до
очекиваног пораста TSH. Који од наведених разлога је највероватнији узрок
хипотиреозе код пацијента?

А. Хашимотов тироидитис
Б. Недостатак јода
В. Секундарни хипотироидизам
Г. Терцијални хипотироидизам
Д. Неосјетљивост Т4 рецептора

Објашњење:

Тачан одговор је В. Смањење и Т4 и TSH у серуму може бити последица

поремећаја хипоталамуса или поремећаја хипофизе. У случају поремећаја
хипоталамуса (терцијални хипотироидизам), смањено лучење TRH узрокује
смањење лучења TSH. Смањени TSH је одговоран за смањено лучење Т4. У
секундарном хипотироидизму, смањење TSH због оштећења хипофизе је одговорнo
за смањени Т4. Тест стимулације TRH се може користити да би се разликовала та
два стања. Изостанак повишења TSH након надражаја са TRH указује на поремећај
хипофизе.

Хашимотов тироидитис (одговор А) је аутоимуно обољење које доводи до

примарног хипотироидиза (низак серумски Т4) и повишења TSH у серуму.
Аутоантитела на крају доводе до разарања штитне жлезде и смањене секреције
тироидних хормона. Смањење негативне повратне спреге на нивоу хипоталамуса и
хипофизе доводи до повећаног лучења TSH.

Недостатак јода (одговор Б) може довести до хипотироидизма због недовољних

количина јода потребних за стварање тироидних хормона. Као код примарног
хипотироидизма, ниво TSH у плазми је повећан због губитка негативне повратне
спреге.

Нормалне до продужено повишене вриједности TSH након ињекције TRH упућују

на оштећење хипоталамуса, или терцијални хипотироидизам (одговор Г).

Неосетљивост Т4 рецептора (одговор Д) се такође представља знаковима и

симптомима хипотироидизма. Међутим, дејство негативне повратне спреге путем
Т4 (такође посредовано и рецепторима за тироидне хормоне) на хипоталамус и
хипофизу ће бити смањено и довести ће до повећања TSH и Т4 у крви.
Дете има висину за две стандардне девијације испод очекиваног просека
висине за свој узраст. Оно такође има успорено сазревање костију и гушу.
Анализа генетског материјала је открила тачкасту мутацију (замена једног
пара база) у рецептору за тироидни хормон. Који од слиедећих налаза би био
очекиван код овог пацијента?

А. Вредности теста уноса радиоактивно означеног јода ће бити смањене

Б. Вредност теста везивања Т3 на смолу ће бити смањена
В. Снижена концентрација TSH у плазми
Г. Повишење основних метаболичких вредности
Д. Повишена концентрација Т4 у плазми

Објашњење:

Тачан одговор је Д. Општа неосјетљивост на тироидни хормон је редак генетски

поремећај (Рефетоф синдром). Она је последица мутације у гену за рецептор за
тироидни хормон. Зависно од тежине мутације, пацијенти могу бити благо
захваћени или могу исказати веома изражене хипотироидизму сличне симптоме
укључујући снижене основне метаболичке вриједности (не повишене, одговор Г).
Раст може бити заустављен, може бити присутна глувонемост, и пажња болесника
може бити скраћена. С обзиром да је неосетљивост на тироидни хормон општа,
нормално дејство Т4 и Т3 путем негативне повратне спреге на хипоталамус и
хипофизу је такође одсутно. То ће довести до повишења концентрације TSH у
плазми (не смањења, одговор В). Због повишења TSH у плазми, везивање јода од
стране фоликуларних ћелија штитне жлезде ће бити повећано, што ће за последицу
имати повишене (не смањење, одговор А) вредности теста уноса радиоактивно
обележеног јода и повишен Т4 у серуму. Због повишења Т4 у серуму равнотежа
између Т4 и глобулина који веже Т4 и Т3 (TBG) ће бити померена у корист
слободног Т4 с последичним смањењем слободних везних места на TBG. У тесту
везивања Т3 на смолу, додати радиактвно означен Т3 ће лакше и више да се веже за
смолу а мање за TBG, дајући повишену (не снижену, одговор Б) вредност теста
везивања Т3 на смолу.
Жена, стара 45 година, је прегледана због конгестивне срчане слабости. Поред
дилатативне кардиомиопатије, она показује бројне знакове и симптоме
укључујући спори говор, успорене интелектуалне функције, умор, летаргију,
неподношење хладноће, недостатак полета, задебљане црте лица,
периорбитални оток, суву и храпаву кожу, и периферни оток. Анализа серума
је дала вредност Т4 од 15,5 nmol/L (нормална вредност: 64-142 nmol/L ) и TSH
од 23 mU/L (нормална вредност: 0,5-5,0 mU/L). Која од наведених дијагноза
одговара овим резултатима?

А. Кретенизам
Б. Грејвсова болест
В. Хашимотов тироидитис
Г. Микседем
Д. Субакутни грануломатозни тироидитис

Објашњење:

Тачан одговор је Г. Дијагноза микседема због дуготрајног (нпр. често у трајању

од више година) хипотироидизма код одраслих је оправдана. Клиничко слика је
приказана у горе датом опису болесника. Микедем може бити последица многих
узрока хипотироидизма као што су: Хашимотов тироидитис, идиопатски примарни
хипотироидизам, недостак јода, употреба лекова, оштећење хипофизе, оштећење
хипоталамуса, и оштећење штитне жлезде током операције или због зрачења.

Кретенизам (одговор А) је узрокован хипотироидизмом након рођења.

Грејвсова болест (одговор Б) обично доводи до хипертироидизма.

Хашимотов тироидитис (одговор В) је важан узрок хипотироидизма, али та

дијагноза захтева биопсију штитне жлезде у којој ће се показати накупљање
лимфоцита, макрофага и плазма ћелија, често повезаних са стварањем
герминативних средишта.

Субакутни грануломатозни тироидитис (одговор Д) најчешће узрокује

хипертироидизам али може да узрокује и пролазан хипотироидизам. Ова дијагноза
захтева биопсију штитне жлезде у којој се треба показати уништење фоликула
штитне жлијезде, као и присуство накупљања неутрофила, ћелија, и огромних
ћелија с више језгара.
Болесник се жали на неподношење врућине, благо подрхтавање шака, и
убрзани срчани рад. Лабораторијски резултати показују да је серумски Т4
повишен. Резултати теста уношења радиоактивон означеног јода су
приказани доле. Шта од наведеног најбоље објашњава те налазе?

А. Грејвсова болест
Б. Тајно узимање тироксина у сврху губљења
тежине
В. Неосетљивост рецептора за тироидни хормон
Г. Токсични аденом
Д. Тумор хипофизе који лучи TSH

Објашњење:
Тачан одговор је Б. Унос тироксина (понекад зван лажна тиреотоксикоза) може
објаснит пацијентове симптоме који се односе на хипертироидизам, и може
објаснити повишен Т4 у серуму. Смањење вредности теста уноса радиоактивно
означеног јода су због смањеног серумског TSH који је последица негативне
повратне спреге због вишка Т4. Приметите да хипертироидизам није увек повезан
с повећаним уносом радиоактивно обележеног јода.

И Грејвсова болест (одговор А), чије обележје је производња аутоантела која

стимулишу активност штитне жлијезде, и тумори хипофизе који луче TSH (одговор
Г) би произвели знакове и симптоме хипертироидизма, али би били повезани с
повећаним уносом радиоактивно обележеног јода. Претерана активност TSH
рецептора штитне жлезде би у оба случаја довела до повећаног задржавања јода у
фоликулима штитне жлијезде.

Неосетљивост рецептора за тироидне хормоне (одговор В) би произвела знакове и

симптоме хипотироидизма (неподношење хладноће, летаргију, брадикардију и тд.).
Осим тога, негативна повратна спрега тироидних хормона на хипофизу и
хипоталамус би нестала (будући да је то такође догађај посредован рецептором) а
TSH у серуму би био повишен што би довело до повећања уноса радиоактивног
јода. Приметите да хипотироидизам није увијек повезан са смањеним уносом
радиоактивног јода.

Код токсичног аденома (одговор Д) штитна жлиезда независно лучи тироидне

хомоне, и повећан унос јода би био потребан да подржи то претерано лучење
хормона штитне жлијезде. Повишена вредност тироидних хормона у серуму
спутава лучење TSH из предње хипофизе те ткиво штитне жлијезде због тога
атрофира.
Тестови функције тироидне жлијезде спроведени на серуму 33 године старе
жене су открили повишен TSH, смањен укупан Т4, смањен слободан Т4, и
смањен унос Т3. Који од следећих клиничких знакова ће највероватније бити
присутан код тог пацијента?

А. Пролив
Б. Неподношење топлине
В. Хиперактивност
Г. Убрзани рад срца
Д. Добитак на тежини

Објашњење:

Тачан одговр је Д. Ови резултати су карактеристични за примарни

хипотироидизам у којем штитна жлезда не успиева да произведе довољне количине
Т4 упркос одговарајућем надражају TSH који долази из хипофизе. Клиничка слика
хипотироидизма укључује добитак на телесној тежини, неподношење хладноће,
физичку успореност, умор, летаргију, смањени апетит, затвор, слабост, смањене
рефлексе, оток лица и очију, суху и хладну кожу, и испуцалу косу.

Насупрот томе, пролив (одговор А), неподношење топлине (одговор Б),

хиперактивност (одговор В), и убрзани рад срца (одговор Г) су обиљежја
хипертироидизма.
Жена, 40 година стара, долази због 4,5 кг добитка на тежини током задњих
шест месеци. Такође изјављује да је у задње време уморна и да има проблема
с памћењем. Прегледом се откирва крвни притисак од 90/60 mm Hg, пулс од
55 удараца у минути, и тјелесна температура од 35C. Њени рефлекси су
успорени. Штитна жлијезда је увећана али није болна на палпацију. Т4 у
серуму је 70 nmol/l (нормална вредност: 64-142 nmol/L) a TSH 8 mU/L
(нормална вредност: 0,5-5,0 mU/L); aнтимикрозомална антитела су присутна.
Која од наведених наведених је највероватнија дијагноза?

А. Грејвсова болест
Б. Хашимотов тироидитис
В. Секундарни хипотироидизам
Г. Терцијални хипотироидизам
Д. Токсична аденома

Точан одговор је Б. Хашимотов тироидитис је аутоимуно обољење у којем долази

до производње властитих антитијела која су уперена против различитих дијелова
штитне жлијезде (нпр. тироидне пероксидазе). Та антитијела се заједнички зову
«микросомална» антитијела зато што се тироидна пероксидаза налази у
микрозомалној фракцији фоликуларних ћелија штитне жлијезде. Друга могућа
аутоантитијела укљућују антитијела против тироглобулина и антитијела која
спутавају рад рецептора за тироидни хормон. Посљедица аутоимуног одговора је
накупљање лимфоцита у штитној жлијезди с могућим уништењем нормалне грађе
штитне жлијезде. Рано у болести серумски Т4 може бити унутар нормалног
распона због повишеног TSH (до тога долази због губитка негативне повратне
спреге путем Т4) који узрокује увећање штитне жлијезде и на тај начин омогућује
одржавање нормалне производње хормона штитне жлијезде. Међутим, ако болест
напредује, слабост тироидне жлијезде се прикаже као очигледан хипотироидизам.

Грејвсова болест (одговор А) је такођер аутоимуна болест. Међутим, у овом

случају, антитијела уперена на рецептор за TSH подстичу рад рецептора. То за
посљедицу има повећано ључење TSH што доводи до симптома хипертироидизма
(не хипотироидизма). TSH се обично у серуму не може доказати због негативне
повратне спреге узроковане повишеним Т4.

Секундарни хипотироидизам (одговор В) се развија због смањеног лучења TSH из

предње хипофизе. Повишен серумски TSH искључује секундарни
хипотироидизам. Терцијални хипотироидизам (одговор Г) који настаје због
смањеног лучења TRH из хипоталамуса такођер доводи до смањења (не повећања)
серумског TSH.

Токсична аденома (одговор Д) може направити чворићасту гушу, међутим то стање

је повезано с појачаним лучењем Т4 и хипертироидизмом. Ниво TSH у серуму је
низак због негативне повратне спреге којом Т4 дјелује на хипофизу и хипоталамус.
Пацијент из брдовитих предела земље се жали на умор, добитак на тјелесној
тежини, затвор, и неподношење хладноће. Физичким прегледом се открива
дифузно повећана маса у предњем делу врата. Недостатак у исхрани које од
наведених елемената је највероватније придонео здравственим проблемима
овог пацијента?

А. Бакар
Б. Јод
В. Гвожђе
Г. Селен
Д. Цинк

Објашњење:

Точан одговор је Б. Ендемска гуша, као у примеру овог болесника, настаје због
недостатка јода у исхрани. Ово обољење је раширено у планинским пределима
(гдје нема рибе) широм свијета. Употреба соли обогаћене јодом смањила је
учесталост гуше у високоразвијеним земљама. Очигледни знакови
хипотироидизма могу и неморају бити присутни, првенствено због појачаног
стварања јаче делујућег тријодотиронина (Т3) на рачун тироксина (Т4).

Недостатак бакра (одговор А) може узроковати анемију, неутропенију, хипотонију,

психомоторно назадовање, остеопорозу, депигментацију косе, и неподношење
глукозе.

Недостатак гвожђа (одговор В) може узроковати анемију, интелектуалну

успореност, ослабљен имунитет, ослабљену терморегулацију, и смањен степен
телесне активности.

Недостатак селена (одговор Г) може узроковати конгестивну кардиомиопатију и

пропадање скелетних мишића.

Недостатак цинка (одговор Д) узрокује осип, застој у расту, оштећење

имунолошког система, зарастање рана, поремећај ноћног вида.