Dla specjalności lekarskich

CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO

WNIOSEK

o wpis na listę jednostek organizacyjnych

prowadzących szkolenie specjalizacyjne

w dziedzinie

Otorynolaryngologia

w systemie modułowym


* UWAGA !!!
1. Jednostka akredytowana w przypadku zmiany formy prawnej lub reorganizacji zobowiązana jest do
złożenia oświadczenia do wojewody o dalszym spełnianiu wymagań określonych w art. 19f ust. 2
Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz niezwłocznego złożenia do
CMKP nowego "Wniosku o wpis na listę jednostek organizacyjnych prowadzących szkolenie
specjalizacyjne"
2. Jednostka akredytowana, która przestała spełniać warunki niezbędne do uzyskania wpisu na listę,
powiadamia o tym niezwłocznie wojewodę i dyrektora CMKP.
A. Nazwa i adres jednostki organizacyjnej
(szpital kliniczny, szpital, instytut badawczo-rozwojowy, inna jednostka organizacyjna)

Szpital Czerniakowski
Ul. Stępińska19/25
00-739 Warszawa

Telefon: (22) 318-62-72

Fax : (22) 318-62-66
e-mail: laryngologia@szpitalczerniakowski.waw.pl

B. Nazwa komórki organizacyjnej, wchodzącej w skład jednostki

organizacyjnej, w której będzie prowadzone szkolenie specjalizacyjne
(oddział kliniczny, oddział szpitalny, inna komórka organizacyjna)

Klinika Otorynolaryngologii
Oddział Otolaryngologiczny
Wydział Lekarsko-Dentystyczny
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Ul. Stępińska19/25
00-739 Warszawa

Telefon: (22) 318-62-72

Fax : (22) 318-62-66
e-mail: laryngologia@szpitalczerniakowski.waw.pl

Dyrektor/Kierownik Kierownik
Jednostki organizacyjnej Komórki organizacyjnej
Podpis i pieczęć Podpis i pieczęć

2
Wnioskowana liczba miejsc specjalizacyjnych 11
W przypadku, gdy jednostka posiada już miejsca specjalizacyjne proszę wpisać łączną docelową
liczbę miejsc (miejsca posiadane razem z dodatkowymi)

A. Informacje dotyczące jednostki organizacyjnej

1. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest prowadzić działalność odpowiadającą

profilowi planowanego szkolenia specjalizacyjnego albo posiadać w swojej
strukturze organizacyjnej oddziały szpitalne lub inne komórki organizacyjne
o profilu odpowiadającym temu szkoleniu

Proszę podać krótką charakterystykę:

Klinika Otorynolaryngologii jest pełnoprofilowym oddziałem z zakresu laryngologii

ogólnej, otologii, rynologii oraz onkologii laryngologicznej.
W ramach Kliniki Otorynolaryngologicznej działają następujące poradnie/pracownie:
- audiologii,
- foniatrii,
- alergologii,
- diagnostyki zaburzenia snu,
- logopedii

2. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest zapewnić warunki merytoryczne

i organizacyjne umożliwiające realizację programu specjalizacji określonej liczbie
lekarzy

Proszę podać krótką charakterystykę organizacji szkolenia specjalizacyjnego:

Zgodnie z obowiązującym programem specjalizacji – z uwzględnieniem charakteru

akademickiego kliniki - konieczność uczestnictwa w prowadzeniu badań naukowych,
publikowanie prac naukowych niezbędnych do uzyskania stopnia naukowego – doktora
medycyny.

3
3. Jednostka organizacyjna zobowiązana jest pełnić nadzór nad jakością działalności
dydaktycznej

Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością szkolenia specjalizacyjnego:

Bezpośredni nadzór nad realizacją programu szkolenia prowadzi opiekun/kierownik

specjalizacji. Raz na kwartał zdawany jest raport Kierownikowi Kliniki z przebiegu
specjalizacji.

W przypadku, gdy jednostka organizacyjna jest szpitalem zobowiązana jest również

pełnić nadzór nad jakością działalności leczniczej
Proszę przedstawić sposób pełnienia nadzoru nad jakością działalności leczniczej w ramach
istniejącej struktury organizacyjnej:

Nadzór nad jakością działalności leczniczej prowadzony jest bezpośrednio i na bieżąco

przez Kierownika Kliniki – Ordynatora Oddziału.

4
4. Monitorowanie dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego lekarzy realizujących
program specjalizacji w jednostce organizacyjnej

Proszę przedstawić sposób monitorowania dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego:

Za monitorowanie dokumentacji szkolenia specjalizacyjnego odpowiedzialny jest

kierownik/opiekun specjalizacji.

5. W przypadku szpitali prowadzących szkolenie specjalizacyjne w specjalnościach

lekarskich, w których wykonywane są zabiegi operacyjne lub inne zabiegi lub
procedury medyczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym albo jeżeli wymóg ten
jest określony jako niezbędny do realizacji programu w danej specjalizacji proszę
podać następujące informacje:

a. Czy jednostka organizacyjna posiada oddział anestezjologii i intensywnej terapii?

TAK

 Liczba łóżek w oddziale: 44

 Liczba lekarzy zatrudnionych w oddziale 9,5 etatu

b. Czy w jednostce organizacyjnej jest możliwość wykonania doraźnych badań

histopatologicznych (śródoperacyjnych)
TAK
c. Czy jednostka organizacyjna posiada pracownię bakteriologiczną?
TAK

5
B. Informacje dotyczące komórki organizacyjnej, w której będzie
prowadzone szkolenie specjalizacyjne

6. Dotychczasowe doświadczenie komórki w prowadzeniu szkolenia specjalizacyjnego

(okres prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego, liczba lekarzy specjalistów w danej
dziedzinie lub w dziedzinie pokrewnej, ewentualnie doświadczenie kierowników
specjalizacji):

Okres prowadzenia specjalizacji od 1988r.

W tym czasie specjalizację ukończyło łącznie 26 osób.
Kierownik Kliniki był bezpośrednim opiekunem 7 osób w zakresie specjalizacji.

6
7. Kadra kształcąca komórki prowadzącej szkolenie specjalizacyjne

Komórka organizacyjna zobowiązana jest zatrudniać:

 co najmniej jednego lekarza z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w
odpowiedniej dziedzinie medycyny,
 co najmniej dwóch lekarzy z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w
dziedzinie pokrewnej, w przypadku specjalności, dla których przepisy obowiązujące
przed dniem wejścia w życie ustawy nie przewidywały uzyskania II stopnia
specjalizacji lub tytułu specjalisty.

Liczba lekarzy z tytułem specjalisty lub II stopniem specjalizacji w specjalności lekarskiej

wymienionej we wniosku zatrudnionych przez komórkę organizacyjną na podstawie umowy
o pracę lub na podstawie umowy cywilnoprawnej lub zatrudnionych na stanowisku
służbowym
9.

Kierownicy specjalizacji

Tytuł, imię i nazwisko
1. PROF. DR HAB. MED. ANTONI
KRZESKI
2. DR N. MED. PIOTR WÓJTOWICZ
3. DR N. MED. IWONA OLĘDZKA
4. DR N. MED. ELIZA BROŻEK MĄDRY
5. DR N. MED. ZUZANNA
GRONKIEWICZ
6. DR N. MED. WOJCIECH KUKWA
7. DR N. MED. AGNIESZKA OBARSKA
8. DR N. MED.MIROSŁAW
SZCZEPAŃSKI
9. DR N. MED. MARIOLA ZAGOR
Posiadana specjalizacja
(proszę wpisać nazwę specjalności oraz zaznaczyć czy
dana osoba posiada tytuł specjalisty czy II stopień
specjalizacji)
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia
II° SPECJALIZACJI - otolaryngologia

7
 7.1. Inna kadra niezbędna do realizacji zadań określonych programem
specjalizacji

- lekarze bez specjalizacji: -- .

- lekarze posiadający specjalizacje I stopnia: -- .
- lekarze posiadający inne specjalizacje II stopnia: 9 .
- pozostała kadra:
- dr Jan Ratajczak – foniatra
- dr Dorota Rojek – audiolog
- mgr Anna Łobacz – logopeda

8. Świadczenia zdrowotne udzielane przez komórkę prowadzącą szkolenie

specjalizacyjne:

 Czy komórka organizacyjna udziela całodobowych świadczeń zdrowotnych osobom

hospitalizowanym i niewymagającym hospitalizacji, w stanach zagrożenia zdrowia i
życia oraz w innych przypadkach nie cierpiących zwłoki (pełni całodobowy dyżur)?
TAK

W przypadku komórek prowadzących szkolenie specjalizacyjne w specjalności

lekarskiej wymagającej pełnienia dyżurów medycznych proszę podać następujące
informacje:

 Czy komórka organizacyjna zapewnia wnioskowanej liczbie lekarzy odbywających

szkolenie specjalizacyjne pełnienie dyżurów medycznych w wymiarze określonym w
programie specjalizacji.
TAK

W przypadku, gdy komórka organizacyjna nie zapewnia dyżurów medycznych proszę

podać następującą informację:

 Czy komórka organizacyjna zapewnia wnioskowanej liczbie lekarzy odbywających

szkolenie specjalizacyjne pracę w systemie zmianowym lub równoważnym czasie
pracy w maksymalnym czasie pracy dopuszczonym w przepisach o działalności
leczniczej
NIE DOTYCZY

8
9. Jakich świadczeń zdrowotnych umożliwiających zrealizowanie programu
specjalizacji przez wnioskowaną liczbę specjalizujących się lekarzy udziela komórka
organizacyjna prowadząca szkolenie specjalizacyjne (rodzaj i zakres świadczeń) -
proszę podać krótką charakterystykę:

Klinika zapewnia realizację programu specjalizacji w pełnym zakresie.

 Jaka jest liczba zabiegów (operacji) lub/i procedur medycznych wykonywanych

(ogółem) rocznie w komórce organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne?

2762 .
 Jaki rodzaj zabiegów (operacji) lub/i procedur medycznych wykonywany jest w
komórce organizacyjnej? Należy podać zgodnie z wymogami programu specjalizacji:
a) wykaz i liczbę zabiegów i procedur medycznych, wykonywanych w komórce
organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, w których każdy
specjalizujący się lekarz musi uczestniczyć (asystować) aby zrealizować program
specjalizacji (patrz załącznik 1)
b) wykaz i liczbę zabiegów i procedur medycznych wykonywanych w komórce
organizacyjnej prowadzącej szkolenie specjalizacyjne, które każdy specjalizujący
się lekarz musi wykonać samodzielnie aby zrealizować program specjalizacji (patrz
załącznik 1)

10. Baza lecznicza komórki prowadzącej szkolenie specjalizacyjne

Liczba w czasie
ostatnich 3 lat
Rok 2013 2014 2015
 Jaka jest liczba łóżek w oddziale klinicznym/oddziale 57 57 44
 Jaka jest liczba leczonych rocznie chorych w oddziale 2435 2508 2762
klinicznym/oddziale
 Jaka jest liczba udzielanych rocznie porad w 9937 9173 7750
przychodni/poradni

9
11. Sprzęt i aparatura medyczna
 Jaki sprzęt i aparaturę medyczną niezbędną do realizacji zadań określonych w
programie specjalizacji posiada komórka organizacyjna prowadząca szkolenie
specjalizacyjne ? (patrz załącznik 2)

1. Pełne wyposażenie pracowni audiologicznej.

2. Pełne wyposażenie pracowni foniatrycznej.

3. Blok operacyjny:
- 2 mikroskop operacyjne,
- zestaw narzędzi do operacji nosa i zatok,
- fiberoskopy,
- ezofagoskopy,
- laser CO2,
- laser Nd YAG

10
12. Staże kierunkowe
 Które staże kierunkowe określone w programie specjalizacji komórka organizacyjna
zapewnia specjalizującym się lekarzom we własnej jednostce organizacyjnej?

Nazwa komórki organizacyjnej w

Nazwa stażu kierunkowego
(patrz program specjalizacji)
1. Staż kierunkowy w zakresie
otolaryngologii
strukturze własnej jednostki organizacyjnej
prowadzącej staż kierunkowy
Klinika Otorynolaryngologii
Szpital Czerniakowski ul. Stępińska 19/25

2. Staż kierunkowy w zakresie chirurgii Klinika Chirurgii Ogólnej

ogólnej Szpital Czerniakowski ul. Stępińska 19/25

3. Staż podstawowy w zakresie Klinika Otorynolaryngologii

otolaryngologii Szpital Czerniakowski ul. Stępińska 19/25

4. Staż kierunkowy w zakresie intensywnej Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjologii

opieki chirurgicznej Szpital Czerniakowski ul. Stępińska 19/25

5. Staż kierunkowy w zakresie audiologii i Klinika Otorynolaryngologii

foniatrii Szpital Czerniakowski ul. Stępińska 19/25

6.

7.

8.

9.

10.

11.

11
 10. Które staże kierunkowe określone w programie specjalizacji komórka organizacyjna
zapewnia specjalizującym się lekarzom w zewnętrznych jednostkach
organizacyjnych?
Dotyczy staży kierunkowych, których realizacji nie może zapewnić w ramach swojej
struktury organizacyjnej.

Pełna nazwa oraz dokładny adres

Nazwa stażu kierunkowego
(patrz program specjalizacji)
1. Staż kierunkowy w zakresie
otolaryngologii dziecięcej
2. Staż kierunkowy w zakresie audiologii i
foniatrii
3. Staż kierunkowy w zakresie chirurgii
onkologicznej
4. Staż kierunkowy w zakresie chirurgii
szczękowo - twarzowej
5. Staż kierunkowy w zakresie chirurgii
plastycznej
zewnętrznej akredytowanej jednostki
organizacyjnej oraz komórki
organizacyjnej wchodzącej w jej skład,
prowadzącej określony staż kierunkowy na
podstawie porozumienia
Szpital w Dziekanowie Leśnym
ul. Marii Konopnickiej 65
Oddział Chirurgii Dziecięcej - Pododdział
Laryngologii Dziecięcej
Samodzielny Publiczny Centralny Szpital
Kliniczny ul. Stefana Banacha 1 A
Oddział Otologii, Audiologii, Otoneurologii i
Foniatrii
Centrum Onkologii Instytut im. Marii
Skłodowskiej-Curie
ul. W.K. Roentgena 5
Oddział Chirurgii Onkologicznej
Szpitala Klinicznego Dzieciątka Jezus
ul. Lindleya 4
Klinika Chirurgii Czaszkowo - Szczękowo -
Twarzowej
Szpital Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231
Oddział Chirurgii Plastycznej

6.

7.

8.

9.

12
10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

 Czy komórka organizacyjna ma zawarte porozumienia z zewnętrznymi jednostkami

organizacyjnymi wpisanymi na listę podmiotów prowadzących staż kierunkowy,
których realizacji nie może zapewnić w ramach swojej struktury organizacyjnej.
TAK

(Zgodnie z Art. 19f ust. 2 pkt 10 Ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza
dentysty jednostka ubiegająca się o prowadzenie szkolenia specjalizacyjnego obowiązana jest zawrzeć

13
porozumienia z podmiotami zewnętrznymi w celu umożliwienia zrealizowania przez lekarzy staży
kierunkowych określonych programem specjalizacji, których realizacji nie może zapewnić w ramach
swojej struktury organizacyjnej).

14
C. Informacje uzupełniające

13. Sprzęt i baza dydaktyczna

 Czy jest sala dydaktyczna (wykładowa, konferencyjna, seminaryjna) TAK

 Czy specjalizujący się lekarze mają zapewniony dostęp do biblioteki podręcznej

z polską i międzynarodową literaturą fachową? TAK
- posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników
z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 3)
- posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych
czasopism z okresu ostatnich 5 lat (należy wymienić w załączniku nr 4)

 Czy komórka organizacyjna posiada dostęp do internetu wykorzystywany do

do celów dydaktycznych? TAK

14. Czy jednostka organizacyjna posiada pracownię symulacji medycznych

NIE

Rodzaj symulatora Liczba

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

15
 Opinia konsultanta wojewódzkiego:

a) o zdolności jednostki organizacyjnej do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego

zgodnie z programem specjalizacji

b) o liczbie wnioskowanych miejsc szkoleniowych

c) o jednostkach prowadzących staże kierunkowe

Stwierdzam zgodność przedstawionych danych ze stanem faktycznym i potwierdzam, że

jednostka spełnia wymagane warunki i może być wpisana na listę jednostek organizacyjnych
prowadzących szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie:

...................................................................................................................
(nazwa specjalności lekarskiej)

Konsultant wojewódzki
Podpis i pieczęć
data

16
Załącznik nr 1

Liczba zabiegów
lub procedur
Rodzaj zabiegów (operacji) lub procedur medycznych medycznych w
wykonywanych w komórce organizacyjnej niezbędnych do czasie ostatnich
zrealizowania programu specjalizacji 3 lat
2013 2014 2015
Rok
Mikrochirurgie krtani, direktoskopie 162 172 179

Operacje rynologiczne (DSN + FESS) 625 577 554

Migdałki podniebienne i gardłowe oraz powiązane z nimi (np. UPPP) 150 112 67

Operacje uszne 47 67 29

Torbiele boczne, środkowe, ślinianki podżuchwowe 62 58 66

Laryngektomia, operacja Crille’a 50 27 34

Parotidectomia 46 43 66

Tracheotomie 73 33 38

Guzy jamy ustnej 66 55 65

Dekompresje oczodołu 11 14 34
Operacje nerwu twarzowego 4 2 2

Rodzaj posiadanego sprzętu i aparatury medycznej niezbędnej do

Liczba
realizacji zadań określonych w programie specjalizacji

17
1.KLINIKA POSIADA SPRZĘT I APARATURĘ MEDYCZNA,
KTÓRA JEST NIEZBĘDNA DO DIAGNOSTYKI I LECZENIA

CHORÓB LARYNGOLOGICZNYM W PEŁNYM ZAKRESIE

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

......

18
Załącznik nr 3

Posiadane tytuły polskich i obcojęzycznych podręczników z okresu ostatnich 5 lat z zakresu

wnioskowanej specjalności lekarskiej

1. „Chirurgia zatok przynosowych – dostępy zewnątrznosowe” Prof. A. Krzeski

2. „Chirurgia zatok przynosowych – dostępy wewnątrznosowe” Prof. A. Krzeski
3. „Diagnostyka rynologiczna” Prof. A. Krzeski
4. „Trauma of the Nose and Paranasal Sinuses” R.Mathog, R.Arden, S.Marka
5. „Nasal Neoplasia” D.Kraus, H.Levine
6. „Systemic Disease and the Nasal Airway” T.McCaffrey
7. „Rinologic Diagnosis and Treatment” T.McCaffrey
8. „Atlas of Endoscopic Sinus and Skull Base Burgery” J.Palmer, A.Chiu
9. „Endoskopowa chirurgia zatok” H.Skarżyński
10.
....
....

Załącznik nr 4

Posiadane (prenumerowane) tytuły polskich i obcojęzycznych czasopism z okresu ostatnich

5 lat z zakresu wnioskowanej specjalności lekarskiej

1. „ENT&Audiology news”
2. „Otolaryngologia Polska”
3. „Terapia”
4. „Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny”
5. „Medycyna po Dyplomie”
6.
7.
8.
9.
10.
....
....

19