FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Januari
Tahun : 2021
PEMERIKSAAN
NON PERPIPAAN TINGKAT BAKTERIOLOGI
PERPIPAAN TOTAL RESIKO S
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM
JLH JLH
No Desa KK JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG JIWA JIWA PENG PENG PENG PENG JIWA KK JIWA
Jlh IS MS KK UNA Jlh IS MS KK UNA Jlh IS MS PENGGU Jlh IS MS PENGGU Jlh IS MS KK GUN Jlh IS MS KK GUNA Jlh IS MS GUNA Jlh IS MS KK GUNA Jlh IS MS KK PENGGU Jlh IS MS PEN PENGGU AT T S R JLH MS
PENG PENGG MS KK NA MS KK NA MS PENG A MS PENG MS KK PENG MS PENGG NA MS GGU NA MS
MS MS
GUNA UNA PENGG PENGGU GUNA GUNA PENGG GUN UNA NA
MS MS UNA MS NA MS MS MS UNA MS A MS MS MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 407 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 2 2 5 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 182 910 9 3 3 187 937 0 0 0 0 0 0 12 5

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 2 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 4 4 354 1445 0 0 0 0 0 0 12 5

3 COMP. RACI 241 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 0 0 0 12 5

4 TANGO MOLAS 421 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 2 136 408 9 3 3 140 428 0 0 0 0 0 0 12 5

5 WEJANG MAWE 417 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 200 806 0 0 0 0 0 0 12 5

6 ARUS 501 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 5 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 3 3 219 983 0 0 0 0 0 0 12 5

7 BANGKA ARUS 417 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 3 3 121 605 0 0 0 0 0 0 12 5

8 WATU ARUS 262 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 8 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 131 718 0 0 0 0 0 0 12 5

9 BENTENG RAMPAS 412 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 6 22 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 116 1176 10 5 2 128 1228 0 0 0 0 0 0 12 5

10 COMP.WUNIS 358 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 10 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 3 3 131 1028 0 0 0 0 0 0 12 5

11 BENTENG WUNIS 242 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 3 3 8 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 113 654 12 4 4 121 694 0 0 0 0 0 0 12 5

TOTAL 4072 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 6 22 45 19 19 72 360 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 12 12 1658 8216 78 36 33 1953 9685 0 0 0 0 0 0 12 5
Mengetahui, 6
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Februari
Tahun : 2021
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 407 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 3 14 72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 182 910 9 4 4 196 984 0 0 0 0 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 11 58 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 5 5 361 1483 0 0 0 0 0 0

3 COMP. RACI 241 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 816 0 0 0 0 0 0

4 TANGO MOLAS 421 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 7 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 2 136 408 9 4 4 143 443 0 0 0 0 0 0

5 WEJANG MAWE 417 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 823 0 0 0 0 0 0

6 ARUS 501 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 0 0 0

7 BANGKA ARUS 417 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 19 93 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 4 128 638 0 0 0 0 0 0

8 WATU ARUS 262 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 12 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 135 741 0 0 0 0 0 0

9 BENTENG RAMPAS 412 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 6 22 2 1 1 6 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 116 1176 10 5 2 128 1232 0 0 0 0 0 0

10 COMP.WUNIS 358 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 16 86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 4 4 137 1064 0 0 0 0 0 0

11 BENTENG WUNIS 242 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 5 5 34 173 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 113 654 12 6 6 147 827 0 0 0 0 0 0

TOTAL 4072 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 6 22 45 27 27 145 749 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 12 12 1658 8216 78 44 41 2026 10074 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Maret
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 407 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 4 4 21 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 182 910 9 5 5 203 1017 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 2 8 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 4 4 358 1465 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 241 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4 TANGO MOLAS 421 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 6 6 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 417 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 501 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 417 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 4 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 262 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 412 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 6 22 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 6 2 136 1228 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 358 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 4 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 242 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 4 4 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 113 654 12 5 5 126 719 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4072 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 0 6 22 45 27 27 135 675 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 14 13 1681 8261 78 46 42 2039 10045 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : April
Tahun : 2021
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 407 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 5 4 21 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 182 910 9 6 5 203 1017 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 2 8 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 5 4 358 1465 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 241 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4 TANGO MOLAS 421 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 7 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 417 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 501 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 417 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 4 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 262 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 412 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 8 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 358 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 4 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 242 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 4 4 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 113 654 12 5 5 126 719 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4072 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 30 26 135 675 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 14 13 1681 8261 78 51 41 2041 10155 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Januari-Maret
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 407 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 5 4 21 105 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 182 910 9 6 5 203 1017 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 2 8 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 5 4 358 1465 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 241 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4 TANGO MOLAS 421 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 7 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 417 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 501 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 417 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 4 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 262 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 412 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 8 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 358 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 4 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 242 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 4 4 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 113 654 12 5 5 126 719 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4072 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 30 26 135 675 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 14 13 1681 8261 78 51 41 2041 10155 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Mei
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 5 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 9 6 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 2 8 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 7 4 358 1465 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 7 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 5 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 3 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 5 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 2 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 9 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 5 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 6 3 13 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 113 654 12 7 4 126 706 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 41 25 240 1061 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1900 8955 78 63 40 2365 11235 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Juni
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 6 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 9 7 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 3 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 7 5 364 1495 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 7 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 5 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 3 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 5 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 2 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 9 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 5 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 8 5 47 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 169 654 12 9 6 216 842 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 43 29 280 1227 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1956 8955 78 65 44 2461 11401 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Juli
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 6 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 9 7 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 3 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 7 5 364 1495 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 7 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 5 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 3 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 5 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 2 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 9 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 5 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 8 5 47 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 169 654 12 9 6 216 842 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 43 29 280 1227 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1956 8955 78 65 44 2461 11401 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Agustus
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 7 6 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 9 7 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 3 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 7 5 364 1495 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 7 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 5 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 4 3 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 5 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 2 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 9 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 5 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 8 5 47 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 169 654 12 9 6 216 842 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 43 29 280 1227 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1956 8955 78 65 44 2461 11401 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI \ KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : September
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 3 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 5 4 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 4 4 364 1495 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 1 1 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 5 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 2 2 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 2 2 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 2 2 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 8 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 1 1 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 2 2 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 2 2 47 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 169 654 12 3 3 216 842 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 16 16 280 1227 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1956 8955 78 38 31 2461 11401 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI \ KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : Oktober
Tahun : 2020
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 6 6 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 8 7 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 5 5 364 1495 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 5 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 3 3 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 8 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 4 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 5 5 47 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 169 654 12 6 6 216 842 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 29 29 280 1227 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1956 8955 78 51 44 2461 11401 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI \ KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5
 FORMAT LAPORAN BULANAN INSPEKSI SARANA AIR BERSIH

UPTD PUSKESMAS LAWIR

Bulan : November
Tahun : 2021
JLH JIWA NON PERPIPAAN
PERPIPAAN TOTAL TINGKAT RESIKO
PEMERIKSAAN
SGL SPT PAH PMA CAPTERING DAMIU THU PDAM NON PDAM BAKTERIOLOGIS

No Desa JLH KK
JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA JIWA
JIWA JIWA JIWA JIWA
PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGG PENGG PENGGU PENGG PENGGU Jlh PENG
Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS UNA Jlh IS MS Jlh IS MS Jlh IS MS IS MS GUNA AT T S R JLH MS
KK KK NA MS KK KK KK KK NA MS KK UNA MS KK NA MS
MS MS MS MS MS MS
PENGG PENGG KK PENGG PENG PENGG PENG PENGG PENG KK
UNA UNA PENGG UNA GUN UNA GUNA UNA GUNA PENGGU
MS MS UNA MS MS A MS MS MS MS MS NA MS
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49

1 RENGKAM 527 2178 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 6 6 126 504 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 401 1604 9 8 7 527 2110 0 0 0 1 0 0

2 GOLOLERO 394 1515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 115 575 1 1 1 235 850 7 5 5 364 1495 0 0 0 1 0 0

3 COMP. RACI 292 1029 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 217 793 2 2 2 221 813 0 0 0 1 0 0

4
527
TANGO MOLAS 1837 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 14 70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 3 3 151 453 9 5 5 165 523 0 0 0 1 0 0

5 WEJANG MAWE 458 1462 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 9 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 194 776 4 3 3 203 821 0 0 0 1 0 0

6 ARUS 539 1966 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 13 65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 102 510 3 1 1 112 448 7 4 4 227 1023 0 0 0 1 0 0

7 BANGKA ARUS 471 2035 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 2 19 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 1 109 545 6 3 3 128 640 0 0 0 1 0 0

8 WATU ARUS 286 963 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 2 2 12 60 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 123 678 6 3 3 135 738 0 0 0 1 0 0

9 BENTENG RAMPAS 407 1639 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 2 1 1 6 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 1 124 1176 10 8 2 138 1338 0 0 1 0 0 0

10 COMP.WUNIS 365 1312 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 3 16 80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 121 978 6 4 4 137 1058 0 0 0 1 0 0

11 BENTENG WUNIS 251 889 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 5 5 47 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 169 654 12 6 6 216 842 0 0 0 1 0 0

TOTAL 4517 16825 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0 8 132 45 29 29 280 1227 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 2 217 1085 26 15 13 1956 8955 78 51 44 2461 11401 0 0 1 10 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Lawir Pengelola Program KESLING

FABIANUS Y SUPANDI \ KRISTOFORUS BRITO

NIP. 19731128200501 1 009 Nip :
12 4

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 5

12 4

12 5