ACADEMIA DE §3IINTE MEDICALE INSTITUIUL DE NEUROLOGIE St PSIHTATRIE CONSTANTIN VASILESCU ’ STUDIUL VITEZEI DE CONDUCERE IN FIBRELE MOTORII ; ALE NERVILOR PERIFERICI iN UNELE LEZIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL CERCETARI CLINICE $I EXPERIMENTALE REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT Conducator stiintific Acad. Prof. Dr. Doc. 0. SAGER Bucuresti — 1971Teza de doctorat ,Studiul vitesei de conducere tn fibrele motorit ale nervilor periferici in unele leziuni ale sistemului nervos central. Cercetéri clinice si experimentale" cuprinde 7 capitole, in care dupa 0 scurld introducere $i trecerea in revista a principatelor date din literatura de specialilate, este prezentatd metoda de lueru si rezulia tele obfinute la mai multe grupe de bolnavi. De asemenca sint anali- zate rezultatele obfinute la animale de experienja cu diverse lexiuni ale sistemului ncrvos central. Lucrarca cuprinde 165 de pagini, 326 titluri bibliografice, XXIT tabele si 28 figuri care ilustreazt retultatele oblinute la diferite grupe de paciengi si la animalele de experien{i. Inainte de a intra in confinutul propriu zis al tezei de doctorat, fin demi exprim cole mat singere malfumiri tn. Acad. 0, Seger, pentru sprijinul acordat in efectuarea lucrdrii do fafa. De alifel punerea ta punct a tehnicii de lucru (studiud vitesei de conducere in nervii poriferici la om) peniru prima daté in fara noastra a fost posibild datoritt indrumérii directe si permanente pe care Acad. 0. Sager ne-a acordat-o, Totodata fin si exprim si pe aceastd cale mulfumiri tov. Prof.I. Cincd si Conf. I. Stamatoin pentru sprijinul $i soliciludinea manifestata fafa de activitatea si preocupérile labora~ lorulué de electromiogvafic, pentru incurajarea datit tn initierea si punerea la punctate ie sludiere a vitezei de conducere in neroti ‘periferici 1a om in condifii normale si tn aplicarea metodet in Clinica Neurologica. ‘De asemenea exprim gratitudinea mea tov. Acad. A. Kreindler $i Prof. V. Voiewleseu pentru indicapile ppretioase, si sprifinul ‘permanent acordat in efectuarea presente lncrdri. ‘In continuare vom prezenta pe scurt confinutul celor 8 capitole ale Iucririi, insistind mai mult asupra datelor inedite obfinute la grupele de ‘pacienti cercetate si la anitnalele de experienta,CAPITOLUL 1 INTRODUCERE Lucrarea de fat se bazeaza pe o tehnic& de cercetare relativ recent& si anume studiul vitezei de conducere in fibrele motor ale nervilor periferici la om. Aceast& metoda a fost pusi la punct pentru prima dati de Hodes si colab, (1948). De atunci i pina astzi tehnica s-a imbun&tatit si extins, fiind aproape indispensa- Pil in precizarea diagnosticului de neuropatie perifericd, alituri de electromiografie. Cercetarea vitezei de conducere in nervii periferici, @ permis de asemenea imbunatatirea cunostin{elor hoastre asupra patogeniei unor afectiuni nervoase periferice cu determinism genetic, infectios, toxic, dismetabolic, traumatic, carenfial etc., astizi fiind larg folosit& in cercetarile moderne efectuate in ‘marile laboratoare ale lumii, in patologia neuro- muscular’, In 1965 am pus la punct tehnica de studiere a vitezei de conducere in fibrele motorii ale nervilor periferici, care in gene- ral este aseminsitoare eu tehnica inifial pusi la ptinct de Hodes si colab. (1948), acucindu-i in plus o serie de imbun&tifiri C. Vasi- Tescu (1968). fn 1966 am pusla punct cu sprijinul Prof, R. W. Gi Tiatt (Londra) tehnica de studiere a vitezei de conducere fn fibrele senzitive ale nervilor periferici. Aceast din urm& metod& a fost instituit& pentra prima data de Dawson si Scott (1949) si aplicata fn clinica de Gilliatt si Sears (1958). Cercetarea vitezei de conducere in fibrele motorii si senzitive ale nervilor periferici Ia om se bazeaza pe cercetirile fundamentale de neurofiziologie initiate de Erlanger si Gasser (1927), Hursh (1939), Gasser si Grundfest (1939), care studiind vitera de condu- cere in nervii periferici 1a animale de experienfa, au aratat ci aceasta variaza direct proportional cu diametrul fibrelor nervoase. Deasemenea viteza de conducere se modifici in functie de tempe- ‘Totodatii viteza de conducere in nervii periferici depindede condifile firiologice. Daca la adultul normal viteza de condu- cere in nervii motori variazé dela un nerv la altul intre 40—70 m/s, Ta now nascut viteza de conducere este de 27 m/s si ajunge 1a valoarea aparent a adultului la virsta de 2—5 ani. Peste virsta de 50 ani, dar mai ales dup’ 60 de ani se constata un fenomen invers de reducere a vitezei de conducere. La un lot de 10 martori care aveau o virsti medie de 64 ani am constatat o scddere a vitezei de conducere cu 9% sub media martorilor, care aveau o virsti medie de 41,5 ani. CAPITOLU u CONSIDERATIL GENERALE ASUPRA ROLULUI SISTEMULUI NERVOS CENTRAL IN REGLAREA ACTIVITATI. NEURONULUI MOTOR PERIFERIC In prima parte a acestui capitol se prezinta citeva date asupra organizarii sistemului motor, insistinduse asupra faptului cA. uni- tatea motorie reprezint& suportul morfo-functional al activitatit motorii, In continuare sint prezentate influentele corticale i subeorticale asupra calor reflexe spinale. 1, FACILITAREA CAILOR SPINAL ‘A. Fascicolul cortico-spinal Dezvoltarea migeatilor fine Ia membre, la animalele superioare sila om, merge in'paralel cu expansiunea elementelor_lanfului neuronal ‘cortical. Accast& expansiune apare ca un element per~ fectionat de supunere a lanfului neuronal spinal comenzilor corti cale, perfectiunca fiind atinsa la cimpanzeu si om, prin aparifia unui sistem cortico-motoneural direct, Unii autori vorbese chiar de existen{a unui sistem motor ,de lux", de care ar depinde dexte~ ritatea manuala, care impreund cu dezvoltarea motricitafii oculare $i fonatoare reprezint’i incontestabil unul din privilegile putin Giscutate ale omului asupra animalului. 6Fibrele cortico-spinale in functie de originea si terminarea lor la nivel medular se impart in dou& grape: 1. Fibrele precentrale; 2. Fibrele postcentrale. Datele moderne de fiziologie scot in evident faptul c& la smaimufa si om, fascicolul piramidal stabileste gradat puternice Jegituri monosinaptice cu motoneuronii. Astfel unele colonii neuro- nale corticale efectueaz# un control direct asupra unitatilor motorii din calea finali comuna. Calea cortico-motoneuronali direct joaci un rol important prin aceia c& permite controlului cortical Si dea nastere la o migcare brusca si face posibili. intreruperea, tot bruscd a activitatii buclei gamma, In continuare este prezentata facilitarea cfilor spinale la nivelul motonenronilor, aferenelor primare si al interncuronilor. B. Fascicolul rubrospinal Din datele prezentate rezultA c& nucleul rosu gi fascicolul rubrospinal reprezint& o cale terminal& eferent& ‘care transinite Ja periferie influentele de la cerebel, cit si a celor de la cortexul motor. II, INHIBITIA CAILOR SPINALE, LA MOTONEURONII $I AFERENTELE PRIMARE Stimularea trunchiului cerebral poate evoca o inhibifie a cAilor reflexe spinale care nu este data de depolarizarea aferen- elor,primare, exercitindu-se la un nivel interneuronal. In continuare sint prezentate date din literatura asupra rolului circuitului retroactiv Renshaw in activitatea motorie. Ill. CAILE DESCENDENTE LA MADUVA SPINARIL AU ORIGINEA IN TRUNCHIUL CEREBRAL Caile subcortico-spinale sint grupate in dou mari sisteme: istemul lateral; istemul medial.Se prezint& apoi rolul formaiel reticulate, al cerebelulut gi al ,sistemului extrapiramidal" in reglatea activitfii motorii Tntr-un subcapitol separat sint sintetizate principalele date de clinic, anatomie patologic’ si fiziopatologie care atest rolul trofic exereitat de sistemul nervos central asupra neuronului motor jperiferic. ‘In incheierea acestui capitol se face o scurt& trecere in revista ‘a mecanismelor cibernetice de reglare a functiei motorii, CAPITOLUL 1 METODA DE CERCETARE: STUDIUL VITEZEL DE CONDUCERE IN FIBRELE MOTORI $I SENZITIVE ALE NERVILOR PERIFERICI LA OM $1 REZULTATELE OBJINUTE LA UN GRUP DE MARTORI 1. Aparatura de cercetare; 2, Tehnica de lucru folosit&. Stimularea trunchiurilor nervoase sa fficut cu un puls rec tangular avind o durati de 0,5—0,7 ms. provenind de la un stimulator CSE,, Impulsurile au fost aplicate la un interval de 1/2 sec. Intre stimulator si electrozii activi de stimulare se inter pune o unitate de separare. In mod curent pentru determinarile Foastre am folosit o stimulare (deasupra pragului), deobicei 30 mA, Totusi intensitatea de stimulare variaz de la un nerv Ia altul, de la un punct de stimulare la altul, depinzind de variatia jndividuala a rezistenjei pili si de cantitatea de grisime, ten- doane si fesut muscular suprapus neryului la locul de stimulare. ‘Aceste conditii se intilnese in cazul stimulirii cu electrozi de supra= Faia, aga cum am Iucrat noi, Stimularea, in cazul determindrit ‘itezel de conducere (v. d. c.) pe portiunea de la cot Ia incheierea pumnului, s-a facut astfel: anodul (+) sau electrodul pasiv s-a Fixat proximal la nivelul bratului, iar catodul (—) san electrodul activ pe punctele de stimulare proximale gi distale ale nervilor Tespectivi: In acest mod electrodul activ de stimulare (eatodul —) Se aplic pe punctele proximale (plica cotului pentru media Sanful epitrobleo-olecranian pentru ulnar i capul peroneulut Dentru sciatic popliteu extern) gi pe punctele distale (Incheietura 8pumnului pentru median gi cubital, glezna pentru sciatic poplitew de is ovale dotaeone clon geil? eteudleanieerse 21 policelui, abductorul degetului V si extensorul scurt al degetelor an fost folosite pentru a indica sosirea impulsului nervos evocat Ja stimularea nervilor median, ulnar si sciatic popliteu extern. Potentialul de actiune I-am fnregistrat cu electrozi de suprafa}i (dona plicute subtiri de argint avind un diametru de 6x6 mm find plasate una fata de alta Ja 15 mm). Un pol al electrodalui de culegere este plasat peste burta muschiului, iar altul peste tendonul acestuia. Potentialele astfel culese au fost amplificate si tnregistrate pe un oscilograf catodic Krizik D 581 cn 2 canale $i fotografiate, Distanta intre punctul proximal si distal de sti- mulare se masoara cu ajutorul unui craniometru sau pelvimetru, miasuritoare care ne-a dat rezultate mai apropiate de valoarea Teali decit misuritoarea liniara. Latenta in ms. se misoara de Ja inceputul artefactulni de stimulare pind la prima deflexiune a potenfialului de actiune muscular. Prin sciderea latentel rais- punsului la stimularea distala din latenta raispunsului le stimularea proximal’, am obtinut timpul in ms necesar impulsului_pentru a parcurge distanta intre punctul proximal si distal de stimulare. Vitera de conducere am calculat-o dup’ formula: felt distana intee punclele de stimulare fa mm ‘T iBlaaga de propegare a lmpulaulal tnive fpunctele de stimulare in ans. Stimulaiea trunchiurilor nervoase si culegerea potentialelor evocate se poate face sicu electrozi ac, ins noi preferdim stimularea si culegerea ou clectrozi de suprafaja fiindca aceasta metoda este mai simpli si mai ugor de suportat de citre pacient; iar in ceea ce priveste rezultatele obtinute nu se obtin diferente semni- ficative din punct de vedere statistic, cind se folosesc cele 2 metode. »-~Folosind metoda prezentati mai sus-am determinat viteza de conducere in nervii median, cubital si sciatic popliteu extern Ja un grup de pacienti fara leziuni organice ale sistemului nervos, care avean pint Ia 60 ani, Al doilea grup de pacienti avea peste 60.ani, Rezultatele obtinute sint trecute in tabelul nr. I < Compararea rezultatelor arat& c& intre cele 2 grupe de pacienti exist diferente semnificative. Pentru nervii median si cubital de la grupul de pacienfi care aveau peste 60 ani am gisit o vitezd de conducere mai-mici en 10,3% si respectiv 82% fata de pri- soul grup.Tabebut nr 1 Viteza de conducere in fibrele motori ale nervilor perifericl la doud grupe de paclen{i fir lesluni organice ale sistemulul nerves i Nerul, | Ne seer | Yirtumudie | Seconds | fit de va Si | ae | “SERRA | Spe | AGREES | Be tp coher Sire ie Tones alas ee om lica,| sa celine 5 | con 0 Ce eee Dac& tn teritoriul nervilor cubital si median pe porfiunea de la cot la incheietura pumnului gisim valori aproximativ egale (57,3340,91) si respectiv (57,2040,93), In teritoriul nervului sciatic popliteu extern am constatat 0 vitezd de conducere mai reds (49,78:£0,98). Comparind rezultatele noastre cu cele obti- nute de alfi autori, am constatat ci mu exist’ diferente semnifi- cative, Viera de eonducere mai scizuté In nervul sciatic poplitew extern fa} de median si cubital s-ar putea explica prin diferenta ‘de temperatura intre membrul inferior (33,5°C) si membrul supe- Hor OFC). Aceasté diferent de temperatura intre membrul superior si inferior ins nu poate explica integral diferentele intre vitezele de ‘conducere obfinute in cele dow membre. Thomas si colab., Atrigo si colab., consider& oX viteza de conducere mai redusi fn nervul Sciatic si fibrele nervoase ce alimenteaz muschii mici ai piciorului s-ar datora faptului ci fibrele nervoase componente au un diametru mai mic decit fibrele nervoase ce compun nervii de la membrele ioare. Prima categorie de fibre (din trunchiurile nervoase ale membrelor inferioare) inerveazdi in principal mugchi cu o functie predominant postural, pe cind a doua categorie de fibre {din trunchiurile nervoase alé membrelor superioare) inerveaz muychi cu o functie predominant kinetict, ceea ce corespunde 10é ‘cu legea care stabileste ci fibrele tonice sint mai subtici decit cele Kinetice. Pe de alta parte Gress si colab. constati ci vitera de ‘eonducere era somniticatiy creseut& in medianal gi cubitalul di partea membrului dominant. In continuare sint analizati factorii de eroare in cercetarea vitezei de conducere si variatille fiziologice de la un subiect la altul, Studiul vitezei de conducere in fibrele senzitive ale nervilor periferici la om in condifii normale, Noi am folosit pentru studiul vitevei de conducere in fibrele senzitive ale nervilor periferici la om tehnica pusi la punct de Gilliatt. si Sears, Rezultatele obfinute la un grup de martori far leziuni- onga~ nice ale sistemului nervos sint trecute in tabelul II. Viteza de conducere in fibrele seritive a fost masurati pe portiunea de la ‘ncheietura pumnului la cot. Tabetud wr, 1 \Viteza de condvcore in fibrele snsitive ale nervilor median gi cubital la un grup ‘de pacienfi fara lexiunt organice ale sistemulul nervos ES = ] vinaete | fs ete | | fee eSereten Metian 0 | = sar 42 abi w 6 soot 122 Rezultatele obfinute de noi sint comparabile cu cele realizate de alti autori CAPITOLUL IV STUDIUL VITEZEI DE CONDUCERE IN NERVIL PERIFERICI IN UNELE AFECTIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC Avind in vedere importanta deosebit’ a metodei de cercetare folositi, vom prezenta in capitolul de fafa rezultatele obtinute Ja mai multe grupe de bolnavi cu leziuni organice ale sistemului Munorvos periferic, urmind ca la discutiile pe marginea rezultatelor obtinute sila concluzii, s& preciz’im valoarea si locul acestei metode de cercetare, in precizarea diagnosticului acestor grupe de afec- iuni. 1. Polinevrita toxica prin sulfurd de carbon A fost cercetatd viteza de conducere in'‘fibrele motorii cw conducerea cea mai rapid’ la un numer de peste 150 de suspecti de a fi intoxicati cu sulfurd de carbon de Ia CFA Braila si Viscofil Bucuresti, Rezultatele obtinute sint trecute in tabelul nr. TI. Dabetut mr. TEE Viera de conducere f vitor. peviferici Je doud grape de parton jee de neurop ‘Grupul IT (Gied samme abiective, de feu fenomene subi | a | innit ja cabital | 246 | aosel ens.| 26s | 44.0] 770 248 | 49.04 80 Seatic 245 | a086) 755 | 245 | 30,46, 70 | 245 | 42:26) “82 Pople feet ee eran | Datele prezentate de noi scot in evident obligativitatea examintirii periodice a v.d.c. in nervii periferici la muncitorii care Tucreaz& tn_mediu toxic, chiar si la cei ce prezint& simptome subiective de imbolnivire far Semne obiective de neuropatie, dar la care am binui debutul mei polinevrite, Diagnosticarea polinevritei tn stadiul ei subclinic prin cercetarea v.d.c. si a elec~ tromiogramei are marele avantaj o& in urma tratamentulii aplicat ‘bolnavilor se poate obtine o vindecare rapida si fara sechele. 2—— 2. Polinevrita toxici prin tricrezilfosfat Pe baza remultatelor objinute am tras concluzia cd exist 2 tipuri diferite de imbolnavire in aceast neuropatie toxicl si anume: 4) Cazuri in care leziunile au un caracter predominant periferic si unde viteza de conducere se reduce precoce gi la 0 valoare destul de mici. 2) Cami Ja care predomina Jeziunile centrale, tmbricind aspectul unui sindrom S.L.A., la care vid.c. este in limite normale sau usor scizutt. La aceste cazuri inst, electromiograma arati. existenfa unei leziuni a pericarionului, 3. Polinevrite toxice, la care toxicul nu s-a putut preciza La acesti bolnavi am gisit o reducore a v.d.c. in teritoriul nervului sciatic poplite extern la 31,92 m/s, iar Ia median 42,94 m/s, In. teritoriuil nervului cubital sa constatat o reducere a v.d.c. la 36,75 m/s. 4, Polinevrite dismetabolice si cu etiologie necunoscuti In aceasta categorie au fost incadrate polinevritele: diabetice, alcoolice, prin disglobulinemie, paraneoplazice etc. sau de etiologic necunoscuta, S-a constatat scaderi ale v.d.c., cele mai importante: find gisite in teritoriul sciaticului popliteu extern, 5. Poliradiculonevritele (Guillain-Barré) Dup& cum result din prezentatea datelor, cel mai semnifi- cativ fapt este scdderea latentei distale si reducerea vitezei de conducere la valori foarte scizute, (10—15 m/s) cum nn se gasese fn alte afectiuni ale S.N.P. Determinarea latentei distale si a vitezei de conducere sint.de un real folos, atit in precizarea diagnosticului eit si in urmarirea evolutiei si prognosticului acestei afectiuni. 13,6, Secfiunea total si sutura nervilor median si cubital La un interval de cfteva luni sau ani de la suturarea tranchiu- ‘tilor nervoase am gisit 0 vitezi de conducere in nervul median -de 32,9 m/s, iar pentru cubital 30,12 m/s. Studiul vitezei de con- ducere aratd ci aproape niciodata nu se poate obfine o vindecare completa, viteza de conducere fiind aproape eu 50% sub media -obtinut’ la martorii sinitogi 7, Sindromul de tunel carpian In tabelul nr. IV sint prezentate rezultatele obfinute la un grup de 5 bolnavi care prezentau sindrom de tunel carpian. Tabetul wr. 1V nivelul tunelalui carpian de parteamlinilsimptomatice. Ampli flalelor musculare evocate in eminenfa.tonard. Tan ta ee ee a es | SE Re aseeae| Sa Xe) amen | Elioral | inca, (agent [amen aetna] | “eeu instinct | enem| i} a ‘operator | operator r]eadsen| a7 | a | wo | oa) 5 Bees ea ose oe cet el sealing ee ate ae te eee seeee| | RT P| P| ag a fhe mat | mm | asa] nae | 798 | san NORMAL 57,201 0,83 Normal 10,5 (6-20), Normal 8,08 (2.54.02) Din datele prezentate in tabel, precum si din alte cazuri stu- cliate de noi rezult& c& este deosebit de important, mai ales in sta- -diile incipiente de imbolnivvire, a se face determinari comparative ale v.dic, si ale latentei distale de partea mfinii simptomatice i asimptomatice. Diferente ale v.d.c. laantebraf mai mari de 3-4 m/s sau ale latenfei distale peste 1ms. sint Iuate in consideratie pentru ‘punerea diagnosticulului de sindrom de tunel carpian. : 4CAPITOLUL ¥ ‘STUDIUL VITEZEI DE CONDUCERE IN NERVUL SCIATIC LA PISICA, DUPA LEZIUNI MEDULARE $I CEREBRALE Experimental am studiat la pisicd viteza de conducere in ner- -vul sciatic in portiunea lui superioaré fnainte si dupa efectuarea ‘nor leziuni spinale sau cerebrale acute, sau la animale cronice -decorticate unilateral. La un grup de pisici flaxedilizate intr-un prim timp sa izolat nervul sciatic, care a fost apoi plasat intr-o ca- mera electrod si a fost repus fn loja sciatic’, inchizind plaga opera- torie pentru a evita uscarea sau racirea nervului.Distanta intre -electrozii de stimulare si culegere este constanta: 40 mm. Siin acest sens viteza de conducete s-a ealculat dupa formula: 40 mm T~ latenja ispunsulul nervos evocat Latenfa s-a masurat dela ineeputul artefactului de stimulare pind la inceputul primei deflexiuni a potentialului de actinne al nervului, Dup’ ce am inregistrat v.d.c, in nervul sciatic initial, se procedeaz apoi la sectionarea miduvii spinarii in regiunea dorsal ‘superioara, sau la provocarea rigiditifii prin decerebrare prin scc- fitune mezencefalicd, Dup aceea am determinat viteza de condu- ‘cere la diferite intervale de timp dup sectionarea miduvii sau dup ‘sectiune mezencefalic& (la 5', 30’, 60°, 90°, 12 40',) Ia stir situl experientelor s-a facut controlul anatomic al leziunilor provo- ‘vocate. Rezultatele obtinute sint prezentate in tabelul V. Labetut ¥ ‘Viteza de conducere in fibrele motori_ale nerrulul sciatic de pisied inainte gi api stefiunea_miduvel dorsale ‘Yitega de ets medal [es ape pes es a wl os | oa | | nal mae La grupul de animale cu leziuni cronice (decorticare unilateral ‘sting sau dreapt&), am constatat la 10-30 ziledeladecorticare, ci 15nu exist diferente cemnificative din punct de vedere statistic intre nervul sciatic drept si sting, Dupa efectuarea acestor determinari animalele eran sacrificate: si eran studiate piesele anatomice recoltate. ‘In toate cazurile studiate, decorticirile au fost, efectuate de Acad. O, Sager, iar controlul anatomic arata decorticéri unila~ terale foarte bine delimitate, iar emisferul contralateral era indemn de orice leziune, In medie, la 1-2 ore de la efectuarea sectiunii medu~ Jare se constata 0 reducere a vitezei de conducere, cu aproximativ- 10-13 m/s.in fibrele motorii cu conducerea cea mai rapid. De ase~ ‘menea am avut cazuri unde viteza de conducere. nu s-a modificat dupa sectiunea miduvii_ nici la 4 ore de la efectuarea acesteia, dupa cum am avut si animalele la care la 4 ore de la efectuarea. sec fiunii medulare s-a consiatat o scidere a vitezei de conducere cu 30 m/s., comparativ cu viteza inregistrata inainte de sectionarea. maduvit spin’ in interpretarea rezultatelor obtinute de noi trebuie si lutim in discufie mai mulfi factori si anume: 4) Faptil c& la pisieile decorticate unilateral nu se constatd nici un fel de asimotrie intre viteza de conducere inregistrata in seia~ ticul drept sisting al animalulai nu reprezint& o surprizd dupa paire- rea noastra, ci este normal si fie asa. Aceastit afirmayie a noastra se bazeazi’ pe datele modeme de anatomic si fiziolofie care au demonstrat ca la pisicinu exist o cale cortico-motoneurala direct. ) in coca ce priveste sctderea vitezei de conducere in netvul sciatic dup practicarea unei sectiuni dorsale superioare sau mezen- cefalice, aceasta o putem discuta din doua puncte de vedere: 1, Se&derea vitezei de conducere in fibrele motorii cu conduce~ rea tea mai rapidd ale nervului sciatic dupa _practicarca. seofiunii medulare, s-ar putéa explica prin starea de soc spinal care se instaleaza, impreunii cu modificarile de presiune arteriala, vaso- motorii si de temperatura. 2, Indepirtarea prin sectiunea medulari a influienfelor facilitatorii exercitate de ‘centrii superiori asupra _neuronului motor periferic ar fi explicatia cea mai plauzibil&, fiind argumen- tat de rezultatele objinute de noi (tabel. V). In_sprijinul acestui punct de vedere vin si cercetirile experimentale ale lui Rosenberg si Sager, care studiind viteza de conducere in nervul sciatic de broasca inainte si dup% 0 sectiune inapoia lobilor optici ‘constatii modificarea acesteia la mai mult de 50% din experiente. 16CAPITOLUL V1 CERCETAREA VITEZEI DE CONDUCERE IN FIBRELE MOTORII $I SENSITIVE ALE NERVILOR PERIFERICI IN UNELE AFECTIUNI ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL 7. Boala Charcot-Marie-Tooth Cu toate ci in aceasti boald existi si o prindere importanta a neuronilor periferici in procesul lezional, am trecut-ola acest capitol, Datele objinute in cercetarea vitezei de conducere in aceast’ aafectiune ereditara si familiala sint trecute tn tabelul 6. Tabelal nr. VE ‘Studil vtezel de conducere in flbrele motor ale nervilor pesfeici Ia 3. grape 3) rapa nics) gropl e pases re ptalsl pal fonotonescictve era corre et sr, | el ea | meal ere aera Srv, es | tc fay_® [ela] ®» [ela] sees | pe I | Renultatele obtinnte la cele trei_grupe de bolnavi, arata o concordan{a intre gravitatea tablouluiclinic si scdderea vitezei de -conducere in netvii periferici. Totodata aceste date pledeaz pentru ‘© prindere si mai intensi in procestl lezional a nervului sciatic po- plitew extern, comparatiy cu nervii median si cubital, Studiul com parativ al vitezei de conducere si al electromiogramei ne-a aritat -existenta a dou forme clinice diferite de imbolnivire: a) o forma 7clined predominat periferict, unde se g&seyte constant 0 scidere foarte importanta a v.d.c. si b) o forma clinica ,spinala, La aceste din urmé cazuri v.d.c. era in limite normale sau ugor scizut, pe cind examenul e.m4g. evidenfia existenta unet ‘leziuni a peri- carionului 2. Boala Friedreich La un numar de 8 bolnavi am cercetat v.d.e. in nervii sciatic popliteu extern, median si cubital, rezultatele obfinute sint prezen— tate fn tabelul nr. VIT. Tobeid we VOT Vie de conduct tn nevi peril in boul Foedech Be | wert aan | Ta | Sat tee | ta oa pee sis | 72-3 | 96 2 | catia [asso | | ~ | | ae) oecee ees oat | srs siec—aa | 75 Sciderea semnificativa a v.d.c, in nervul sciatic popliten extorm arat& existen{a unei componente nervos periferice in boala Friedreich 3. Scleroza laterala amiotrofica (S.L.A.) ‘Tabelul VITI ilustreaza modificatile v.d.c. din fibrele motor ale nervilor median si cubital, la un lot de bonavi cu amiotrofii foarte importante in teritoriul acestor nervi, Tabelul nr. VIE fle nervilor median sf cubital & | sau, | uae | Sate ‘eae 1 | Median e | oz | ase x 2 | Cobia aise | 98fu t+ Datele obfinnte pledeaz’ pentru existenta unei interesitri x fibrelor motorii cu conducerea cea mai rapida in S.L.A. datorité leziunilor existente la nivelul pericarionului, Aceasté reducere a vvitezei de conducere se constatd numai in stadiile inaintate de evo- Tufie a bolii cu amiotrofii foarte importante. In cursul evolutiei boli si accentuarii amiotrofiilor v.d.c. in fibrele motorii se reduce pro- gresiv, iar in stadiul final supravietuiesc mumai fibrele motorii cu Conducere lenta; acest lucra se poate vedea din studiul dinamic efectuat, 4, Hemiplegia S-a urmarit viteza de conducere tn fibrele motorii ale nervilor smedian si cubital pe portiunea dela cot la incheietura pumnului, la 70 de pacienti. Dintre acestea an fost selectionafi pentru prezentul studin 50 de bolnavi, eliminindu-se acei pacienti care prezentau nouropatii periferice, vasculopatii periferice sau alte afectiuni care Sri patut infucita tatu tod ait a ce Poel ea ajutorul unui termocuplu RFT 106, s-a determinat temperatura cutanta in teritoriul nervilor median si cubital. Datele obtinute la acesti bolnavi sint trecute tn tabelul nr. IX. Studiul dinamic al cazurilor respective arati ci in primele siptimfni de la accidentul vascular putem avea reduceti mici san valori nemodificate ale v.d.c. In perioada celei dea 4a sip- ‘timini de la accident si in saptiiminile urmitoare, cele trei tipuri de curbe gisite ajung toate si aib valori sub media gasita in membrele neparalizate. Totusi fiecare caz si are modul su par~ ticular de progresitne, ceea ce poate explica rezultatele diferite pe care Ie-am obfinut in unele din cazurile noastre. Unele curbe de evolutie a v.d.c. sint perfect superpozabile peste curbele de evolutiea temperaturii cutanate, ceea ce explicit si cauza reducerit v.de. In alte cami curba’ de evolujie a v.d.e. este di- feriti faji de curba de evolutie a temperaturii cutanate si fn aceste cazuri explicarea scdderii v.d.c, trebuie cautatt in alta parte. In cea ce priveste modificarea v.d.c. observata la bolnavit nostri, putem afirma cu cettitudine ci este nespecificd in perioada imediat urm&toare debutului accidentului vascular. In ceea ce priveste sctiderea vitezei de conducere (semnificativi din punct de vedere statistic) constatati dup a 4a siptimin 19isejna somyerdimn 1 pyqno #8 wEypour soypsou of yojou ofsat WY exREEpED 2p PHA xr 4 ade la declangarea accidentului vascular cerebral, considerim ca se datoreste mai multor cauze: a) Sciderea temperaturii cutanate ; }) Tulburarile vasomotorii. Studiul reactivitatii vasculare la hemiplegici (I. Poilici) aratii c& fenomenul hipertoniei vasculare apare cu mare regularitate in membrul opus leciunii cerebrale gi se instaleaxi progresiv la un. anumit interval de timp de la accidental vascular. ¢) Posibilitatea unei dereglari a fumctiei portiunii distale a neuronului motor periferic ca wrmare a unci boli distructive a sistemului_nervos central (cu interesarea in procesul levional a neuronulii motor central) Studiul vitezei de conducere tn fibrele senzitive ale nervilor median si cubital la acosti bolnavi arata valori normale. 5. Boala lui Parkinson Au fost cercetati 11 pacienti care _prezentau modificari nete ale tonusului muscular (rigiditate) si tremuraturi, S-a studiat v.d.c. in nervii median si cubital, inainte si dup’ infiltrarea trunchiului nervos proximal la nivelul axilei, eu procain’ 1%, 10-20 ce. Renultatele obfinute sint trecute in tabelul nr.X. Tebslul wr. X Viteza de conducere f fibrele motor ale nervilor median gi cubital inainte dupa fnfitrarea trunchlurilor nervoase eu procaind 1" S sen | ghee | vine mete Ss 5038 | 57.50 2 1S extie sist 9 | so.10 Datele obfinute de noi ne permit a presupune ci trece- rea _musculaturit inervate de nervii median si cubital de la ‘© activitate predominant kinetic’ tn conditii normale, Ia 2‘una predominant tonica (rigiditatea din Parkinson, spascititater din hemiplegie) duce la o scidere a v.d.c. cu aproximativ 10 m/s fat de Jotul martor. Revenirea vitezei de conducere la valori apropiate de cele normale, dupa infiltrarea trunchiurilor nervoase ‘cu procain’, arat’ cd aceste modifictri sint reversibile gi se datorese ‘unor tulburari functionale, Considerdm c& in boala Tui Parkinson se produce 0 exagerare a activitifii neuronilor si fibrelor eferente gamma, Concomitent apare si o reducere a nivelului functional al neuronilor motori fazici si a fibrelor motorii cu conducere ra~ ida (care se manifest din punct de vedere electrofiziologic printr-o erestere a cronaxici — Marinescu, Sager, Kreindler — si o scdidere a excitabilit’tii si conductibilitatii fibrelor responsabile de acti- vitatea kineticd, cum am gisit la cazurile noastre). {In boala Parkinson exist si o serie de tulburairi vegetative care, in baza datelor obfinute de noi mu pot explicn seiderea vid.c. 6, Sindromul cerebelos Au fost studiati 7 bolnavi cu un hemisindrom cerebelos, de diverse etiologii. Rezaltatele realizate in stndiul v.d.c. in fibrele motorii ale nervilor median si cubital, de partea afectata si de cea neprinsa de procesul lezional, arat’ o sciidere a v.d.c. de partea membrelor unde sint semnele clinice de sindrom cerebelos, cu aproximativ 10 m/s, Datele de fiziologie, anatomie patologica si clinica din literatura de specialitate adue argumente in plus tn sprijinul tezeisustinute de noi, in ceea ce priveste rolul cerebelului in reglarea functiei neuronului motor periferic. CAPITOLUL VIL CONCLUZI Cercetarea vitezei de conducere a nervilor_periferici, s-a impus in ultimii 20 de ani cao tehnicd paraclinicd umana de un. real folos in. precizarea diagnosticului de neuropatie perifericd, diagnosticul diferential intre neuropatii si miopatii pe de o parte si lntre miclopatii, neuropatii periferice si afectiuni ale sistemului 22netvos central pe de alt parte. Principalele concluzii care se pot ‘trage din Incrarea de fata sint urmatoarel 1. In afectiunile sistemului nervos periferic cercetarea vitezei -de conducere aduce 0 mai mare certitudine in idendificarea sau Jocalizarea sediului unei compresiuni sau ischemia nervului pe- riferic (sindromul de tunel carpian, paralizia nervului cubital etc.).. 2. Cercetarea vitezei de concucere ajuti la diferentierea neu- topatiilor periferice de miopatiile primitive si de bolile care afec~ teazii primar celula motorie din cornul anterior. 8. Cercetarea vitezei de conducere in nervii periferici permite diagnosticarea neuropatiei periferice in stadiul sub- linic de imboinavire, cind pacientii prezint aproape numai semne subiective deimbolnivire, (polinevrita toxic& prin sulfurd de carbon, neuropatia diabetici, alcoolicé, sindromul de tunel -carpian ete.). 4, In afectiunile sistemului nervos periferic cercetarea vitezei de conducere are mare important in precizarea diagnosticului, ‘ar studiul dinamic asupra prognosticului si evolutiei. 5, Studiul dinamic al vitezei de conducere ne poate aduce date ‘obiective asupra eficientei tratamentului aplicat si al gradului de {nsin&tosire in unele afeciuni ale sistemului periferic (sindromul de tunel carpian, sectiunea si sntura nervilor median si cubital, poli- nevrita toxicd prin sulfur de carbon, neuropatia alcoolica si dia- etic’ etc.). 6, In boala Charcot-Marie-Tooth si in neuropatia toxiea prin tricrezilfosfat in afara majorit&}ii cazurilor unde am gisit 0 re- -ducere important a v.dc, intr-un numar redus de cazuri nu s-a -observat sciderea v.d.c. sau daci era totusi o reducere, aceasta era minima Aceast forma clinic&, noi considerim cA era predominent spinala, 7. Inboala Friedreich cercetarea vitezei de conducere ne-a per- mis punerea in evidenji a unei componente nervos_periferice {aceasti concluzie fiind valabila cel pufin pentru teritoriul nervalui ‘sciatic popliteu extern). 8 Studiul vitezei de conducere in S.L.A. ne aratt ci fn stadiul final al bolii se constati o prindere a fibrelor motorii cu conducere rapid, undespre deosebire de lezitnile nervoase periferice ibrele cu conducere lent supraviefuiesc, explicind de ce viteza de 23,una predominant tonica (rigiditatea din Parkinson, spascititater din hemiplegic) duce la o scidere a v.de. cu aproximativ 10 m/s fata de lotul martor. Revenirea vitezei de conducere la valori apropiate de cele normale, dupa infiltrarea trunchiurilor nervoase ‘eu procain’, arata ca aceste modificari sint reversibile si se datorese. unor tulburari functionale. Consideram c& in boala lui Parkinson se produce 0 exagerare a activitatii neuronilor si fibrelor eferente gamma, Concomitent apare si 0 reducere a nivelului functional al neuronilor motori fazici si a fibrelor motorii cu conducere ra- pida (care se manifest din punct de vedere electrofiziologic printr-o crestere a cronaxiei — Marinescu, Sager, Kreindler — si 0 scddere a excitabilitatii si conductibilitatii fibrelor responsabile de acti- vitatea kinetic, cam am gisit la cazurile noastre). In boala Parkinson exista si o serie de tulburari vegetative care, in baza datelor obfinute de noi nu pot explica scéiderea vide. 6, Sindromul cerebelos Au fost studiati 7 bolnavi cu un hemisindrom cerebelos, de diverse etiologii. Remultatele realizate tn studiul v.d.c. in fibrele motorii ale nervilor median si cubital, de partea afectata si de cea neprinsi de procesul levional, arat 0 scdere a v.d.c. de pattea membrelor unde sint semnele Clinice de sindrom cerebelos, cu aproximativ 10 m/s, Datele de fiziologie, anatomic patologica si. clinicd din literatura de specialitate adue argumente in plus tn sprifinul tezei susfinute de noi, in cea ce priveste rolul cerebelului in reglarea funcfiei neuronului motor periferic, CAPITOLUL VII CONCLUZIL Cercetarea_vitezei de conducere a_nervilor periferici, s-a impus in ultimii 20 de ani cao tehnic& paraclinick umana de un real folos in. precizarea diagnosticului de neuropatie periesicS, diagnosticul diferential intre neuropatii si miopatii pe de o parte si intre miclopatit, neuropatii periferice $i afectiuni ale sistemuluinervos central pe de alta parte. Principalele concluzii-care se pot trage din lucrarea de fata sint urmatoarele: 41, In afectiunile sistemului nervos periferic cercetarea vitezei ‘de conducere aduce 0 mai mare certitudine in idendificarea sau Jocalizarea sediului unei compresiuni sau ischemii a nervului pe- Tiferic (sindromul de tunel carpian, paralizia nervului cubital ete.) 2. Cercetarea vitezei de conducere ajut& la diferenfierea new- ropatiilor periferice de miopatiile primitive si de bolile care afec- tea primar celula motorie din cornul anterior. 9. Cercetarea vitezei de conducere in nervii periferici permite diagnosticarea neuropatiei periferice in stadiul sub- clinic de imbolnivire, cind pacienfii prezint aproape numai semne subjective de imbolnavire, (polinevrita toxicd prin sulfurd de carbon, neuropatia diabeticd,”alcoolicd, sindromul de. tunel carpian etc.). 4. In afecfiunile sistemului nervos periferic cercetarea vitezei de conducere are 0 mare importanf’ in precizarea diagnosticului, jar studiul dinamic asupra prognosticului 5i evolufie. 5, Studiul dinamio al vitezei de conducere ne poate aduce date obiective asupra eficienfei tratamentului aplicat si al gradului de fnsdntosire fn unele afecfiuni ale sistemului periferic (sindromul de tunel carpian, sectiunea si sutura nervilor median si cubital, pol Revrita toxic& prin sulfurd de carbon, neuropatia alcoolica i di Detica ete.). 6. In boala Charcot-Marie-Tooth i in neuropatia toxicd prin tricrezilfosfat in afara majoritatii caztrilor unde am gasit 0 re- ducere important a v.d.c. Intr-un numar redus de caguri nu s-a ~observat sciderea v.d.c. sau daca era totusio reducere, aceasta era minima, Aceastd forma clinic, noi consideram eX era predominent spinal. 7. Inboala Friedreich cercetarea vitezei de conducere ne-a per- ‘tis punerea in eviden}é a unei componente nervos periferice (aceasta concluzie fiind valabila cel pufin pentru teritoriul nervului sciatic popliten extern) 8, Studiul vitezei de conducere tn S.LA. me araté cd in stadiul final al boliise constatt 0 prindere a fibrelor motorii cu conducere rapids, unde spre deosebire de leziunile nervoase periferice ibrele cuconducere lenta supraviefniesc, explicind de ce viteza de 23conducere nu seade Ia aceleasi valori ca in leviunile propiu-vise ale nervilor periferici, in care caz sint afectate toate fibrele nervoase. 9. In ceea ce priveste scderea vitezei de conducere in unele cazuri de hemiplegic aceast scidere, poate fi pus’ pe seama unor modificiri de temperatura locala sau vasomotori De asemenea tn explicarea reducetii vitezei de conducere fn neryii periferici, in unele afectiuni ale sistemului nervos central ar mai putea intervenii inactivitatea datorit& paraliziei (hemiplegic); si datorith spasticit&tii, rigititatii, sau hipotoniei musculare (hemi- plegie, boala Ini Parkinson, sindromul cerebelos). Totodata mai trebuie Iuat in consideratie si posibilitatea eli berarii neuronului motor periferic de sub influentele facilitatori si inhibitorii normale exercitate de centriinervosi superiori si, su- punerea lui unor influente anormale de la centrii nervosi superior 10, Sciiderea vitezei de conducere in fibrele motorii ale ner= vilor periferici, la aceste din urmi grupe de afectiuni ale sistemului nervos central, nu este mate, ct toate ci este sub media martori- lor si statisti¢ semnificativa, dar nu coboard sub limita inferioaré a valorilor fnregistrate Ia grupul de martori. Indepartind cauza care influenfeaza asupra excitabilitai si conductibilitatii in nerv pperiferici, in aceste afectiuni (de exemplu procainizarea trunchi- tilor nervoase in boala lui Parkinson) se obtine o revenire a vite~ zei de conducere aproape de valorile medii inregistrate la grupul de martori, Acest fapt ne demonstreazi ci ne aflém in fafa unor tulburari_fumctionale si deci reversible, iar pe de alt&t parte ne confirma, opertunitatea folosirii in practicd medical 2 prepara telor pe bazai de procain’ in boala lui Parkinson. Preparatele pe baz de procaina, elimina influenjele exercitate de centrii nervoyi superiori asupra tonusului muscular (rigiditatea) prin actiunea ei lectiva asupra fibrelor nervoase eferente gamma, avind 0 acti- ‘une minima asupra sistemului motor alfa responsabil de activitatea fazici. In acest mod aceste preparate pot deveni uncle dintre cele mai bune remedii terapeutice in boala Iui Parkinson, care pe li faptul ci elimina rigiditatea, permit in acelag timp 0 libertate a miscdrilor, apropiat de aceea intilnita la normal. 24.