Format Laporan Kesga

Provinsi Bengkulu Lampiran : Formulir 1
S/D Bulan : Januari 2021 Tahun : 2017
Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

KABUPATEN/KOTA
MEMPUNYAI BUKU
K1 K4 STATUS T BUMIL
KIA
No Desa JUMLAH PENDUDUK SASARAN
Abs % Abs % Abs % T1 T2 T3 T4 T5 T 2+
1 - 0.01730 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
22 - 0.01730 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
- - - 0.01730 - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Mengetahui -
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Ana 3,934 3,670 Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 3,934 3,670 Kesehatan Keluarga
NIP. - NIP.
-
S/D Bulan : Januari 2021 Tahun :

KABUPATEN/KOTA
PERSALINAN KOMPLIKASI
JMLH BUMIL JMLH BUMIL DETEKSI RESIKO RUJUKAN KASUS RISTI PERSALINAN DITOLONG NAKES (PN) DITOLONG NON MATERNAL VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (KF)
MENDAPAT TABLET MENDAPAT TABLET NAKES DITANGANI (PK)
No Desa Fe 1 Fe 3
PN DI NON
Abs % Abs % NAKES MASY MATERNAL NEONATAL PN PN DI FASYANKES FASYANKES Abs % Abs % Abs % KF 1 KF 2 KF 3
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
Mengetahui
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Ana Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Keluarga
-
NIP. NIP.

KABUPATEN/KOTA (BULANAN)
Hb KEK INTEGRASI PROGRAM

No Desa PROTEIN URIN GULA DARAH (GD)
HB 8-11 DIPERIKSA KEK (LILA

DIPERIKSA Hb
gr HB < 8 LILA < 23,5 cm) PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA) PENCEGAHAN MALARIA DALAM KEHAMILAN (PMDK) TB DALAM KEHAMILAN
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
S/D Bulan : Januari 2021 Tahun : 2017

KABUPATEN/KOTA
INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

No Desa JMLH KLS JMLH
JMLH IBU
IBU HAMIL YG SUAMI/KLG JMLH BIDAN
PENCEGAHAN IMS DALAM PENCEGAHAN HEPATITIS B DALAM HAMIL YG YG
KECACINGAN DALAM KEHAMILAN KEHAMILAN KEHAMILAN YG MENGIKUTI MENGIKUTI MELAKUKAN
KLS IBU
TERBENT HAMIL KLS IBU KLS IBU HAMIL
UK HAMIL
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
NIP. NIP.
Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

10 KABUPATEN/KOTA
CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

SASARAN BAYI/SURVIVING INFANT
SASARAN KELAHIRAN HIDUP SASARAN NEONATUS KOMPLIKASI JUMLAH BAYI REAL (0 - 11 BULAN)
NO Desa (0 TAHUN)
KUNJUNGAN NEONATAL I (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL LENGKAP (KN Lengkap)
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!
TOTAL - - 0 - - - - - 0 - - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Pengelola Data Program
NIP. NIP.

10 KABUPATEN/KOTA
BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

CAKUPAN NEONATUS KOMPLIKASI YANG DITANGANI BAYI BARU LAHIR DITIMBANG CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI BAYI YANG MENDAPATKAN SHK
NO Desa
DITANGANI DI RUJUK
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! ### - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 0
TOTAL #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 ### - ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetahui,
NIP. NIP.

10 KABUPATEN/KOTA
BALITA (0 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI

BALITA (0 - 59 BULAN) ANAK BALITA (12 - 59 BULAN) ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) CAKUPAN PELAYANAN ANAK BALITA (12 - 59 BULAN)
NO Desa MEMPUNYAI BUKU KIA SDIDTK MIN 2 KALI/TAHUN
LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH Abs % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
0 -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
0 -
- #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 -
0 -
0 -
0 -
TOTAL - - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetahui,
NIP. NIP.
Provinsi : Bengkulu
S/D Bulan : : Januari 2021
PER TRIWULAN (3 BULAN)
Review Form 3 (SARANA PRASARANA)
10 KABUPATEN/KOTA 1
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS
JMLH PKM
PKM PERAWATAN
MELAKSANAKAN P4K
JMLH RUMAH JMLH JMLH PANTI
NO KABUPATEN/KOTA TUNGGU KOMDA JMLH PANTI WERDHA YG
WERDHA JMLH PKM
JMLH DESA KELAHIRAN LANSIA DIBINA
JMLH DESA JMLH POSYANDU JMLH POSKESDES MELAKSANA TOTAL PKM MEMILIKI JMLH PKM DG JMLH PKM
DOKTER RUANG BERSALIN PKRT
KAN P4K UMUM MAMPU CAKUPAN
JMLH JMLH
PONED (%)
1 #DIV/0!
2 #DIV/0!
3 #DIV/0!
4 #DIV/0!
5 #DIV/0!
6 #DIV/0!
7 #DIV/0!
8 #DIV/0!
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
TOTAL - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0!
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : : Januari 2021 Bulan :
10 KABUPATEN/KOTA 2
JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

SESUAI STANDAR
JMLH PKM JMLH PKM

MELAKSANAKAN KLS MELAKSANAKAN KLS
BUMIL IBU BALITA
RS PEMERINTAH RS SWASTA
NO KABUPATEN/KOTA JMLH RS
JMLH PKM JMLH
JMLH PKM JMLH RS MEMILIKI RSU
MAMPU MELAKSANAK MAMPU POLIKLIKNIK RS PEMERINT PKM PUSTU POSKESDES/ JMLH
AN SUPERVISI PPT/P BIDES TOTAL
PP-KtP FASILITATIF PONEK KHUSUS KT AH
CAKUPAN CAKUPAN JMLH JMLH JMLH JMLH GERIATRI
JMLH JMLH
(%) (%) RSU RSIA RSU RSIA
1 #DIV/0! #DIV/0!
2 #DIV/0! #DIV/0!
3 #DIV/0! #DIV/0!
4 #DIV/0! #DIV/0!
5 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!
7 #DIV/0! #DIV/0!
8 #DIV/0! #DIV/0!
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - - - 0 0 0 - - 0 - - - - -
10 KABUPATEN/KOTA 3
JMLH SARANA PUSKESMAS

RUJUKAN KtA
MELAKSANAKAN MTBS
RS
NO KABUPATEN/KOTA MELAYANI
TUMBUH
KEMBANG PKT/PRT 80 - 100% 60 - <80 % <60 %
P2TP2A 80 - 100% BALITA 60 - <80 % BALITA <60 % BALITA TOTAL
DI RS TOTAL
BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG BALITA SAKIT YG PKM YG BALITA
SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS SAKIT YG DI MTBS MELAKSAN
DI MTBS (JML DI MTBS (JML DI MTBS (JML AKAN DILAKUKA
N MTBS
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI MTBS
MTBS) MTBS) MTBS)
1 -
2 -
3 -
4 -
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
TOTAL - - - - - - - - - - -
10 KABUPATEN/KOTA 4
PUSKESMAS
MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

MELAKSANAKAN SDIDTK NEONATAL ESENSIAL SESUAI BAYI/BALITA/AUS/REMAJA
STANDAR TERLANTAR DI PANTI/LKSA
NO KABUPATEN/KOTA YG YG
MAMPU DIWILAYAH DIWILAYAH
80 - 100% 60 - <80 % <60 % TATA KERJANYA KERJANYA
JMLH PKM LAKSANA MEMILIKI MEMILIKI
80 - 100% BALITA YG 60 - <80 % BALITA YG <60 % BALITA YG
BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK BALITA YG DI SDIDTK TOTAL YG KASUS KtA PANTI/LKSA SLB
BALITA DI MELAKSAN JMLH % (SASARAN) JMLH % (SASARAN)
DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML DI SDIDTK (JML SDIDTK AKAN
(JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI (JML PKM) BALITA DI
SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK) SDIDTK
1 - - #DIV/0! #DIV/0!
2 - - #DIV/0! #DIV/0!
3 - - #DIV/0! #DIV/0!
4 - - #DIV/0! #DIV/0!
5 - - #DIV/0! #DIV/0!
6 - - #DIV/0! #DIV/0!
7 - - #DIV/0! #DIV/0!
8 - - #DIV/0! #DIV/0!
9 - - #DIV/0! #DIV/0!
10 - - #DIV/0! #DIV/0!
11 - - #DIV/0! #DIV/0!
12 - - #DIV/0! #DIV/0!
13 - - #DIV/0! #DIV/0!
14 - - #DIV/0! #DIV/0!
15 - - #DIV/0! #DIV/0!
16 - - #DIV/0! #DIV/0!
17 - - #DIV/0! #DIV/0!
18 - - #DIV/0! #DIV/0!
19 - - #DIV/0! #DIV/0!
20 - - #DIV/0! #DIV/0!
21 - - #DIV/0! #DIV/0!
22 - - #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL - - - - - - - -- - #DIV/0! - - - #DIV/0! -
10 KABUPATEN/KOTA 5
PUSKESMAS
YG MEMBINA SLB YG MEMBINA LAPAS/ MELAKSANAKAN PENJARINGAN KLS I MELAKSANAKAN PENJARINGAN MELAKSANAKAN PENJARINGAN
(YG MENCAKUP TARGET 100% KLS VII (YG MENCAKUP TARGET KLS X (YG MENCAKUP TARGET
MELALUI PROGRAM UKS RUTAN SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN) 100% SEKOLAH SASARAN)
YG
NO KABUPATEN/KOTA DIWILAYAH
KERJANYA
MEMILIKI JMLH JMLH JMLH
LAPAS/ PESERTA CAKUPAN (%) JUMLAH PESERTA CAKUPAN
RUTAN JUMLAH JUMLAH PESERTA CAKUPAN
JMLH % JMLH % DIDIK KLS DIDIK KLS DIDIK KLS X
(SASARAN) PKM 1 YG PUSKESMAS PKM VII YG (%) PKM YG (%)
DIJARING DIJARING DIJARING
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
10 KABUPATEN/KOTA 6
PUSKESMAS PUSKESMAS JUMLAH SEKOLAH JUMLAH PESERTA DIDIK JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN UKS
MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGGARAKAN

KLS I,VII & X (YG MENCAKUP KEGIATAN KESEHATAN PAUD/TK/RA SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK
TARGET 100% SEKOLAH SASARAN) REMAJA
NO KABUPATEN/KOTA
MAMPU
LAKSANA SD/MI SMP/MTs SMA/ KLS I KLS VII KLS X
JMLH MA/SMK
PESERTA CAKUPAN PKPR
JUMLAH CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN
DIDIK KLS JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH
PKM X YG (%) (%) (%) (%) (%) (%)
DIJARING
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TOTAL - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - - - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
-
Provinsi : Bengkulu Lampiran : Formulir 3 Lampiran : Formulir 3
S/D Bulan : : Januari 2021 Bulan : Bulan :
10 KABUPATEN/KOTA 7
JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PENJARINGAN JMLH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN BERKALA JUMLAH SEKOLAH JUMLAH SISWA JUMLAH SISWA YANG TAMAT SEKOLAH TAHUN JUMLAH SISWA
JUMLAH PAUD 2018 SEKO
MELAKSANAKAN
SDIDTK (PUSKESMAS
DAN PAUD/TK/RA)
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/SMK PKM PKPR SWASTA NEGERI SWASTA NEGERI
YG SUDAH
NO KABUPATEN/KOTA BERSTAND
AR
NASIONAL
PAUD/ (SN PKPR) TOTAL TOTAL PAUD/TK SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ PAUD/TK
SMK
CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN CAKUPAN JUMLAH RA/TK
JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH JMLH PUSKESMA MELAKSAN PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK PAUD/TK
(%) (%) (%) (%) (%) (%) S AKAN
SDIDTK
1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

TOTAL - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 0 0 0 0 - 0 0 - - - - - -
Provinsi : Bengkulu
10 KABUPATEN/KOTA 8
JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK

SEKOLAH TAHUN 2017
JMLH PKM YG
TENAGANYA
JUMLAH TLH JMLH PKM YG
NO KABUPATEN/KOTA SEKOLAH MENDAPAT MEMILIKI
SEHAT PELATIHAN LANSIA KIT
SD/MI SMP/MTs SMA/MA/ KES. LANSIA
SMK DAN GERIATRI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
TOTAL - - - - - -
S/D Bulan : : Januari 2021 Tahun : 2017
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 KABUPATEN/KOTA
DOKTER UMUM JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS

(DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK TERLATIH ASFIKSIA TERLATIH BBLR
NO Desa JMLH JMLH

JMLH
JMLH JMLH DOKTER JMLH JMLH JMLH BDD BDD JMLH
TOTAL DU DI JMLH JMLH JMLH JMLH SUB TOTAL BIDAN BIDAN TGL DI PUNYA JMLH DUKUN DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT
SPOG SpA SpAn SpPD DI DESA DUKUN
DU PKM SPESIALIS BIDAN DI PKM DESA BIDAN BERMITRA
(BDD)
GERIATRI KIT
TOTAL - 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
PER SEMESTER (6 BULAN)
10 KABUPATEN/KOTA
JUMLAH JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA LAKSANA

JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS
TERLATIH MTBS TERLATIH SDIDTK TENAGA JUMLAH TENAGA PKPR JUMLAH KONSELOR SEBAYA KASUS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN &
TERLATIH SHK ANAK (KtP/KtA)
NO Desa DIDALAM DILUAR RS/RSUD/RS

SEKOLAH SEKOLAH PKM BHAYANGKARA
DOKTER BIDAN PERAWAT DOKTER BIDAN PERAWAT PKM RS TERLATIH BELUM FASILITATOR
TERLATIH PKPR
DOKTER DOKTER
BIDAN/
L P L P UMUM/DOKTER
PERAWAT
SPESIALIS/TENAGA
GIGI LAINNYA
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.
Review Form 5 (KEMATIAN)

10 KABUPATEN/KOTA
SEBAB KEMATIAN IBU

KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU KEMATIAN IBU JMLH BAYI LAHIR HIDUP JMLH BAYI LAHIR MATI
JUMLAH HAMIL BERSALIN NIFAS GGN SISTEM
NO DeSA KEMATIAN HIPERTENSI PEREDARAN GGN
IBU PERDARAHAN DLM INFEKSI DARAH METABOLIK LAIN2
KEHAMILAN (JANTUNG, (DM, DLL)
< 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - ≥ 35 < 20 20 - ≥ 35 STROKE, DLL) L P TOTAL L P TOTAL
TH 34 TH TH TH 34 TH TH TH 34 TH TH
1 - 0
2 - 0
3 - 0
4 - 0
5 - 0
6 - 0
7 - 0
8 - 0
9 - 0
10 - 0
11 - 0
12 - 0
13 - 0
14 - 0
15 - 0
16 - 0
17 - 0
18 - 0
19 - 0
20 - 0
21 - 0
22 - 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - 0 0 0
Mengetahui,
NIP. NIP.

10 KABUPATEN/KOTA
KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

KEMATIAN POST JMLH
NEONATAL (29 HR - 11 KEMATIA
JMLH KEMATIAN 0 - 6 JMLH KEMATIAN 7 - 28 BULAN)
NO DeSA HARI HARI JUMLAH TETANUS KELAINAN KELAINAN N BAYI (0
KEMATIAN BBLR ASFIKSIA NEONATO SEPSIS BAWAAN/ LAIN2 PNEUMONIA DIARE SALURAN TETANUS KELAINAN MALARIA LAIN2 - 11
SARAF BULAN)
NEONATAL RUM KONGENITAL CERNA
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak neonatal post Neonatal Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota lain-lain : lain-lain : Kesehatan Keluarga
Babatan : 1 aspirasi air susu, 1 Prematur pajar bulan : 2 Ispa, 1 Kelainan Bawaan,
pajar Bulan : 2 Prematur, 1 Kelainan Jantung. Kota Tais : 1 Ispa

NIP. kb mumpo : 2 Prematur Penago 2 : 1 asprirasi NIP.
Sukamerindu : 1 Prematur
Masmambang : 1 Prematur
Puguk : 1 Prematur

10 KABUPATEN/KOTA
PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA PENYEBAB KEMATIAN ANAK

JMLH KEMATIAN ANAK JMLH JMLH KEMATIAN ANAK (7 JMLH
BALITA (12 - 59 BULAN) KEMATIAN - 18 TAHUN) KAB/KOTA
NO DeSA DEMAM KECELAKAAN AKIBAT PENYAKIT
BALITA (0 - MELAKSANAK
DIARE PNEUMO MALARIA CAMPAK BERDARAH DIFTERI LAIN2 59 BLN) TRANSPORTAS KEHAMILA NAPZA HIV/AIDS PENYAKIT TIDAK BUNUH LAIN2 AN AMP
NIA MENULAR DIRI
DENGUE I N MENULAR
L P TOTAL L P TOTAL
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak lain-lain penago II : Luka Bakar Pengelola Data Program
NIP. NIP.
Lampiran : Formulir 5
Bulan :
KABUPATEN/KOTA 6
KEMATIAN LANSIA
KETERANGAN
JUMLAH KEMATIAN LANSIA PENYEBAB KEMATIAN
Puskesmas 45 - 59 TAHUN 60 - 69 TAHUN ≥ 70 TAHUN (45 s.d ≥70) (dengan rincian berapa
orang)
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - -
TOTAL - - - - - - - - - - - - -
Keterangan penyebab kematian sama dengan Jumlah Kematian Lansia (45 s.d ≥ 70)
S/D Bula : Januari 2021 Tahun : 2017
Per Triwulan (3 Bulan)
Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)
10 KABUPATEN/KOTA
DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA

REMAJA REMAJA
YANG YANG
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN HAMIL BERSALIN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO KABUPATEN/KOTA
L P TOTAL L P TOTAL < 20 TH < 20 TH L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!



11 0 664 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.00

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetah
NIP. NIP.
S/D Bula Tahun : 2017
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH REMAJA YANG TERKENA IMS JMLH REMAJA YANG TERKENA ISR
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN

NO KABUPATEN/KOTA
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
TOTAL 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetah
NIP. NIP.
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH REMAJA DENGAN HIV JMLH REMAJA DENGAN AIDS

NO KABUPATEN/KOTA
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
Mengetah
NIP. NIP.
S/D Bula Tahun :0
10 KABUPATEN/KOTA Review Form 6 (PELAYANANAN REMAJA)
JMLH REMAJA YANG MEROKOK JMLH REMAJA YANG MENGKONSUMSI ALKOHOL

NO KABUPATEN/KOTA
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0
Mengetah
NIP. NIP.
Provinsi Bengkulu
S/D Bula
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH REMAJA YANG MEMAKAI NAPZA SELAIN MEROKOK DAN ALKOHOL JMLH REMAJA YANG MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS

NO KABUPATEN/KOTA
11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00
Mengetah
NIP. NIP.
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH REMAJA YANG DIRUJUK
10 - 14 TAHUN 15 - 19 TAHUN
NO KABUPATEN/KOTA
L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %
1 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!



11 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0.00

TOTAL 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Mengetah
NIP. NIP.
Provinsi : Bengkulu Lampiran :
S/D Bulan : : Januari 2021 Tahun :
Review Form 7 (KB)
10 KABUPATEN/KOTA
SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PUS BERSALIN DI
FASYANKES YG
Puskesmas KB AKTIF KB PASCA SALIN MENDAPATKAN PUS 4T BER KB KOMPLIKASI KEGAGALAN
JUMLAH PUS PELAYANAN KB
JUMLAH WUS JUMLAH PUS 4T PASCA SALIN
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
1 - #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 - 90.00 - #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL - - 0 - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Mengetahui
Kepala Bidang Kesmas
Khairul Romadan, SKM

NIP.19800808 200502 1007 NIP.
Provinsi : Bengkulu Formulir 7
S/D Bulan : : Januari 2021 2017
Review Form 7 (KB)
10 KABUPATEN/KOTA
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN
Puskesmas DROP OUT

KONDOM PIL SUNTIK AKDR
ABS %
1 0 #DIV/0!
2 0 #DIV/0!
3 0 #DIV/0!
4 0 #DIV/0!
5 0 #DIV/0!
6 0 #DIV/0!
7 0 #DIV/0!
8 0 #DIV/0!
9 0 #DIV/0!
10 0 #DIV/0!
11 0 #DIV/0!
12 0 #DIV/0!
13 0 #DIV/0!
14 0 #DIV/0!
15 0 #DIV/0!
16 0 #DIV/0!
17 0 #DIV/0!
18 0 #DIV/0!
19 0 #DIV/0!
20 0 #DIV/0!
21 0 #DIV/0!
22 0 #DIV/0!
TOTAL 0 #DIV/0! 0 0 0 0
Mengetahui

NIP.19800808 200502 1007
Review Form 7 (KB)
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH PESERTA KB AKTIF MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB PASCA SALIN MENURUT METODE KONTRASEPSI CARA MODERN JMLH PESERTA KB BARU
Puskesmas
IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW MOP KONDOM PIL SUNTIK AKDR IMPLAN MOW
1 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui

NIP.19800808 200502 1007 NIP.
Provinsi : Bengkulu Formulir 7
Review Form 7 (KB)
10 KABUPATEN/KOTA
JMLH PESERTA KB BARU
Puskesmas JUMLAH
MOP
1 0 -
2 0 -
3 0 -
4 0 -
5 0 -
6 0 -
7 0 -
8 0 -
9 0 -
10 0 -
11 0 -
12 0 -
13 0 7
14 0 -
15 0 -
16 0 -
17 0 -
18 0 -
19 0 -
20 0 -
21 0 -
22 0 -
TOTAL 0 0
Mengetahui

NIP.19800808 200502 1007
Lampiran : Formulir 7
Bulan :
3
KABUPATEN/KOTA DATA CAKUPAN PROGRAM
Jenis Kekerasan Pada Perempuan (KTP)

KETERANGAN
RUJUK
No Kabupaten/Kota KEMANA,ADA
∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan ∑ Kekerasan VISUM/TIDAK)
Jumlah
Seksual Fisik Emosional Penelantaran Trafiking
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 - - - - - -
2 - - - - - -
3 - - - - - -
4 - - - - - -
5 - - - - - -
6 - - - - - -
7 - - - - - -
8 - - - - - -
9 - - - - - -
10 - - - - - -
11 - - - - - -
12 - - - - - -
13 - - - - - -
14 - - - - - -
15 - - - - - -
16 - - - - - -
17 - - - - - -
18 - - - - - -
19 - - - - - -
20 - - - - - -
21 - - - - - -
22 - - - - - -
JUMLAH - - - - - -
Lampiran: Formulir 7
Bulan : Januari 2018
Jenis Kekerasan Pada Anak (KTA)

Jumlah KETERANGAN RUJUK
No Puskesmas ∑ Kekerasan Seksual ∑ Kekerasan Fisik ∑ Kekerasan Emosional ∑ Kekerasan Penelantaran ∑ Kekerasan Trafiking
kasus KtA KEMANA,ADA
5-9 10-14 10-14 15-18 0-11 1-4 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 0-11 1-4 5-9 10-14 15-18 VISUM/TIDAK)
0-11 bln 1-4 thn 15-18 thn 0-11 bln 1-4 thn 5-9 thn 5-9 thn 10-14 thn
thn thn thn thn bln thn thn bln thn thn thn thn bln thn thn thn thn
1 2 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
14 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
22 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
Jumlah 0
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Pengelola Data Program
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu Kesehatan Keluarga
Agus Bustari. SKM. M.Si Fetty Fetrina, S.Kep

Nip. 19750803 200003 1 002 Nip. 197802062002122006
Review Form 8 (PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT)

10 KABUPATEN/KOTA (TAHUNAN)
RUMAH SAKIT JUMLAH 10 PENYAKIT TERBANYAK PADA PRA LANSIA DAN LANSIA
RS PEMERINTAH RS SWASTA PRA LANSIA (45 - 59 TAHUN) LANSIA (> 60 TAHUN)

RUMAH SAKIT YANG
DESA TOTAL MENYELENGGARAKAN LAYANAN
RUMAH GERIATRI TERPADU
SAKIT HIPERTENSI ARTRITIS STROKE PPOK DM KANKER ISPA gastritis miagia tifoid HIPERTENSI ARTRITIS STROKE PPOK DM KANKER ISPA gastritis susp TB post
JMLH JMLH katarak
JMLH RSU RSIA JMLH RSU RSIA
JMLH % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 BABATAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2 RIAK SIABUN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

3 CAHAYA NEGERI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
4 DERMAYU 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 27 19 0 5 1 0 11 18 10 1 25 18 0 16 2 0 10 13 1 1
5 AIR PERIUKAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 16 8 2 0 5 0 9 0 0 0 10 4 0 0 1 0 3 0 0 0
6 DUSUN TENGAH 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 8 0 2 0 8 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 TUMBUAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TALANG TINGGI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
9 KOTA TAIS 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 9 1 0 0 0 0 10 0 0 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 SELUMA TIMUR 1 0 0 0 1 0 -
11 PUGUK 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
12 RIMBO KEDUI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

13 MASMAMBANG 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 ULU TALO 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 ILIR TALO 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

16 PENAGO II 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
17 SUKAMERINDU 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 9 22 0 1 3 0 7 12
18 PAJAR BULAN 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

19 RENAH GAJAH MATI 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
20 GUNUNG KEMBANG 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
21 KEMBANG MUMPO 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!

22 MUARA MARAS 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
TOTAL 1 0 0 0 1 - - 71 50 4 6 17 0 40 30 10 1 54 22 0 16 3 0 13 13 1 1
Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak Keterangan : * Dapat Diisi Sesuai Dengan Penyakit Terbanyak Pengelola Data Program
NIP. NIP.
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
K4 PN DI FASYANKES
NO KABUPATEN/KOTA BUMIL BULIN
Abs % Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 3,280 3,130 2,409 73.45 1,630 52.08

2 Kab Rejang Lebong 5,381 5,136 4,539 84.35 3,869 75.33
3 Kab Bengkulu Utara 6,574 6,276 5,616 85.43 3,325 52.98

4 Kab Kaur 2,656 2,536 2,157 81.21 167 6.59
5 Kab Seluma 4,110 3,923 3,417 83.14 1,100 28.04
6 Kab Mukomuko 4,424 4,251 3,394 76.72 1,811 42.60
7 Kab Lebong 2,233 2,131 1,797 80.47 641 30.08
8 Kab Kepahiang 2,850 2,720 2,258 79.23 1,880 69.12
9 Kab Bengkulu Tengah 2,493 2,380 2,114 84.80 1,414 59.41

10 Kota Bengkulu 7,361 7,027 6,176 83.90 5,460 77.70
TOTAL 41,370 39,510 33,877 81.89 21,297 53.90

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002
Provinsi : Bengkulu
Bulan : Januari - November 2015
Review Form 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)

10 KABUPATEN/KOTA
PERSALINAN DITOLONG
NON NAKES
NO KABUPATEN/KOTA
Abs %
1 Kab Bengkulu Selatan 4 0.13

2 Kab Rejang Lebong 58 1.13
3 Kab Bengkulu Utara 27 0.43

4 Kab Kaur 36 1.42
5 Kab Seluma 70 1.78
6 Kab Mukomuko 22 0.52
7 Kab Lebong 0 0.00
8 Kab Kepahiang 43 1.58
9 Kab Bengkulu Tengah 30 1.26

10 Kota Bengkulu 5 0.07
TOTAL 295 0.75

Mengetahui,
Kepala Seksi Kesehatan Ibu dan Anak
Dinas Kesehatan Prov. Bengkulu
Nelly Alesa, SIP, M.Si

NIP. 19751022 199803 2 002

Format Laporan Kesga

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Format Laporan Kesga

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Provinsi Bengkulu Lampiran : Formulir 1

S/D Bulan : Januari 2021 Tahun : 2017

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

Abs % Abs % Abs % T1 T2 T3 T4 T5 T 2+

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

Hb KEK INTEGRASI PROGRAM

HB 8-11 DIPERIKSA KEK (LILA

Review Form 1 (MATERNAL & ANC TERPADU)

INTEGRASI PROGRAM PELAKSANAAN KELAS IBU HAMIL

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

CAKUPAN KUNJUNGAN NEONATAL

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

0 - - - #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0!

TOTAL - - 0 - - - - - 0 - - - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR)

L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %

Review Form 2 (NEONATAL/BAYI/BALITA/APRAS)

BALITA (0 - 59 BULAN) CAKUPAN ANAK PRASEKOLAH (60 - 71 BULAN) DILAYANI

JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS

JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT JMLH FASYANKES MAMPU PELAYANAN KB

JMLH PKM JMLH PKM

JMLH SARANA PUSKESMAS

MELAKSANAKAN PELAYANAN YG MEMBINA

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

MELAKSANAKAN PENJARINGAN MENYELENGGARAKAN

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - -

JUMLAH SISWA YANG DITERIMA MASUK

DOKTER UMUM JUMLAH TENAGA PUSKESMAS JUMLAH TENAGA PUSKESMAS

NO Desa JMLH JMLH

JUMLAH JUMLAH TENAGA TERLATIH TATA LAKSANA

NO Desa DIDALAM DILUAR RS/RSUD/RS

Review Form 5 (KEMATIAN)

SEBAB KEMATIAN IBU

Review Form 5 (KEMATIAN)

KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL

pajar Bulan : 2 Prematur, 1 Kelainan Jantung. Kota Tais : 1 Ispa

Review Form 5 (KEMATIAN)

PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA PENYEBAB KEMATIAN ANAK

DATA SASARAN JMLH JMLH JMLH REMAJA YANG ANEMIA

L P TOTAL L P TOTAL < 20 TH < 20 TH L % P % TOTAL % L % P % TOTAL %