PROGRAMM TRIPLE WIN

IZJAVA

Ja (ime i prezime)_____________________________________________________,

rodjen/a (datum)_________________, (drzavljanstvo)_____________________, sa

adresom stanovanja ___________ ____________________________________________,

izjavljujem sljedeće:

1.U okviru Triple Win programa putujem u Njemačku na lični zahtjev i vlastitu odgovornost.

2. Po struci sam medicinska sestra/tehnicar i za vrijeme stručne obuke i sticanja priznatog

zvanja u SR Njemačkoj radit ću kod poslodavca________________ ____________ u
____________ ,na adresi ______________________._______________________

3. Moj radni ugovor sa pomenutim poslodavcem teče od _______________.

4. Ovim potvrđujem da sam od strane Triple Win programa u BiH, u Sarajevu u potpunosti
informisan/a o situaciji vezanoj za Covid-19 u SR Njemačkoj.

5. Ovim potvrđujem da sam informisan/a da u Njemačkoj postoji zakonski obavezna

vakcinacija protiv virusa morbila i Covid-19, i da bez dokaza o primljenim vakcinama ne
smijem započeti radni odnos ni u jednoj medicinskoj ustanovi u Njemackoj niti preko Triple
Win programa otputovati u Njemačku.

6. Takodjer prihvatam mogućnost testiranja na Covid-19 kao i mogućnost karantena, po

važećim preporukama izdatih od strane nadležnih zdravstvenih institucija.

7. Potvrđujem da sam spreman/na u Njemačkoj primiti neophodnu vakcinu protiv Covid-19 ili
booster-dozu.

8. Izjavljujem da ću se pridržavati svih medicinskih i zdravstvenih propisa tokom putovanja u

Njemačku (registracija: https://www.einreiseanmeldung.de/#/).

1. Potvrđujem da sam fizički i psihički zdrav/va.

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 1

  

PROGRAMM TRIPLE WIN

2. Primio/la sam sljedece vakcine: 

 
Vakcina Vakcinalni status Da
CoVid-19 (Corona) vakicna Prva doza:
Naziv vakcine:________________________
Datum: _________________________

Druga doza:
Naziv vakcine:________________________
Datum: _________________________

Booster-doza:
Naziv vakcine:________________________
Datum: _________________________

Vakcina protv morbila, Sprovedene su najmanje 2 vakcinacije

zaušnjaka, rubeole (MMR)
  Prva doza (datum): ________________

Druga doza (datum): _______________

   
ili:
 
postoji serološki dokaz o zaštiti protiv morbila
 
Datum: ___________________________
 
 
3. Dajem svoju saglasnost da ova izjava bude pohranjena i proslijeđena na uvid mom
budućem poslodavcu.

4. U slučaju bilo kakvih dodatnih pitanja poslodavac me moze kontaktirati na:

Email-adresu :________________________________________

Broj telefona:_______________________________________

_________________________________________________
Mjesto/datum Potpis

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 2

  

PROGRAMM TRIPLE WIN

INFORMACIJE

I. Triple Win Hotline

A. Triple Win GIZ Eschborn
triplewin@cimonline.de
+496196794626 (Mariane Emily Rivera Inciso)
II. Pokrajinske Corona uredbe
A. https://www.bundesregierung.de/breg-de/themen/coronavirus/corona-
bundeslaender-1745198
III. Informacije o zakonu zaštite protiv infekcije
A. Obavezna vakcinacija protiv Covid-19 virusa u Njemačkoj:
https://www.gesetze-im-internet.de/ifsg/__20a.html
B. Obavezna vakcinacija protiv virusa morbila (malih boginja):
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2020/Ausgaben/
02_20.pdf?__blob=publicationFile
C. Zakon o zaštiti od infekcije:
https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav#__bgbl__%2F%2F*%5B
%40attr_id%3D%27bgbl121s5162.pdf%27%5D__1642518273060
IV. Malo vise o karantinu….
A. Informacije na drugim jezicima možete naći
ovdje:https://www.infektionsschutz.de/coronavirus/informationen-in-
anderen-sprachen.html
B. Informacije o karantinu uopšteno možete naći ovdje:
https://www.infektionsschutz.de/coronavirus/materialiendownloads.htm
l#c12526
V. Online-vježbe za dalje učenje jezika u toku karantina
A. Flyer_Sprachmotivation.pdf (u prilogu)

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 3

  

PROGRAMM TRIPLE WIN

EIGENERKLÄRUNG

Ich (Name) ________________________________________________________________,

geboren am (Datum)_________________, (Staatsangehörigkeit)_____________________,

wohnhaft in (Adresse)___________ ____________________________________________,

erkläre hiermit Folgendes:

5. Ich reise auf meinen eigenen Wunsch im Rahmen des Programm Triple Win nach
Deutschland.

6. Ich bin eine ausgebildete Pflegekraft/Auszubildende in der Pflege und werde bei
(Arbeitgeber)_________________________________________________________
in (Adresse)__________________________________________________________
während meiner Berufsanerkennung/Ausbildung in Deutschland arbeiten.

7. Mein Vertrag mit meinem Arbeitgeber beginnt am (Datum)_____________________.

8. Ich wurde vom Triple Win Programm (GIZ) in (Stadt)_________________________,

(Land) _______________________________ über die CoVid-19-Situation in
Deutschland informiert.

9. Ich wurde informiert, dass es eine Impfpflicht gegen Masern und CoVid-19 in
Deutschland gibt. Ohne diese Impfungen darf ich nicht in Deutschland in der Pflege
arbeiten und somit auch nicht nach Deutschland unter dem Programm ausreisen.

10. Ich verstehe und akzeptiere die Möglichkeit, einen CoVid-19-Test und/oder eine
Quarantäne durchzuführen, abhängig von den Vorgaben, die von den örtlichen
Gesundheitsämtern meines Arbeitgebers ausgestellt wurden.

11. Ich bin bereit die notwendige CoVid-19 Impfung oder Auffrischungsimpfung (Booster)
in Deutschland zu bekommen.

12. Ich werde während meiner Anreise in Deutschland die medizinischen und
gesundheitlichen Vorgaben einhalten
(Anmeldung:https://www.einreiseanmeldung.de/#/).

13. Ich bestätige, dass ich körperlich und psychisch gesund bin.

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 4

  

PROGRAMM TRIPLE WIN

14. Ich habe die folgenden Impfungen erhalten: 

 
Impfung Impfstatus Ja
CoVid-19 (Corona) Impfung Erste Dose
Impfstoff:________________________
Datum: _________________________

Zweite Dose
Impfstoff:________________________
Datum: _________________________

Booster
Impfstoff:________________________
Datum: _________________________

 Masern, Mumps, Röteln Mindestens 2 Impfungen wurden

(MMR) durchgeführt 
 
Erste Dose (Datum): ________________

Zweite Dose (Datum): _______________  

 
oder 
 
Serologischer Schutznachweis eines
Schutzes gegen Masern liegt vor.
 
Datum: ___________________________
 
 
15. Ich bin einverstanden, dass diese Eigenerklärung gespeichert und an meinen
zukünftigen Arbeitgeber weitergeleitet wird.

16. Bei Fragen kann mich meinen Arbeitgeber durch diese Kontaktdaten erreichen:

Email Adresse:________________________________________

Telefonnummer:_______________________________________

__________________________________________________
Ort/Datum Unterschrift

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 5

  

PROGRAMM TRIPLE WIN

INFORMATIONEN

VI. Triple Win Hotline

A. Triple Win GIZ Eschborn
triplewin@cimonline.de
+496196794626 (Mariane Emily Rivera Inciso)
VII. Corona Regelungen in den Bundesländern
A. https://www.bundesregierung.de/breg-de/themen/coronavirus/corona-
bundeslaender-1745198
VIII. Information zur Infektionsschutzgesetz
A. Impfpflicht gegen Corona in Deutschland:
https://www.gesetze-im-internet.de/ifsg/__20a.html
B. Impfpflicht gegen Masern in Deutschland:
https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2020/Ausgaben/
02_20.pdf?__blob=publicationFile
C. Infektionsschutzgesetz:
https://www.bgbl.de/xaver/bgbl/start.xav#__bgbl__%2F%2F*%5B
%40attr_id%3D%27bgbl121s5162.pdf%27%5D__1642518273060
IX. Mehr über Quarantäne
A. Informationen in anderen Sprachen finden sich hier:
https://www.infektionsschutz.de/coronavirus/informationen-in-anderen-
sprachen.html
B. Informationen zur Quarantäne allgemein finden sie hier:
https://www.infektionsschutz.de/coronavirus/materialiendownloads.htm
l#c12526
X. Online Übungen für weiteres Lernen während der Quarantäne
A. Flyer_Sprachmotivation.pdf (im Anhang)

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 6

  

PROGRAMM TRIPLE WIN

Stand: 27.01.2022 Erstellt von: TW Seite 7