HASIL PEMANTAUAN PSN

SD/MI : Desa :……………………………………. Pusk :…………………………………. Kec. :…………………………………………

Bulan Jenis container Hasil pemeriksaan container pada ... ……

Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
diperiksa positif % diperiksa positif % diperiksa positif % diperiksa positif % diperiksa positif %
1.
2…………………….
3………………………
4………………………
A 5………………………
P 6………………………
R
I 7………………………
L 8………………………
9……………………..
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
4………………………
5………………………
M 6………………………
E
I 7………………………
8………………………
9……………………..
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
4………………………
J 5………………………
U 6………………………
N 7………………………
I
8………………………
9……………………..
dst
Jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
4………………………
5………………………
J
U 6………………………
L 7………………………
I
8………………………
9……………………..
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
A 4………………………
G 5………………………
U 6………………………
S
T 7………………………
U 8………………………
S 9……………………..
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
S
E 4………………………
P 5………………………
T 6………………………
E
M 7………………………
B 8………………………
E 9……………………..
R
 E
P
T
E
Bulan
M Jenis container Hasil pemeriksaan container pada ... ……
B Minggu 1 Minggu 2 Minggu 3 Minggu 4 Minggu 5
E diperiksa positif % diperiksa positif % diperiksa positif % diperiksa positif % diperiksa positif %
R
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
O 4………………………
K 5………………………
T 6………………………
O
B 7………………………
E 8………………………
R 9……………………..
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
N 4………………………
O
P 5………………………
E 6………………………
M 7………………………
B
E 8………………………
R 9……………………..
dst
jumlah

1……………………..
2…………………….
3………………………
D 4………………………
E
S 5………………………
E 6………………………
M 7………………………
B
E 8………………………
R 9……………………..
dst
jumlah

Mengetahui :

…………………………………
1 April
2 Mei
3 Juni
4 Juli