Hôm nay, ngày …tháng … năm 20…. tại:................................................................... Chúng tôi gồm có: I. Bên Môi giới (sau đây gọi là Bên A): Ông (Bà): ……………………………........ Sinh ngày: …………………………………. Số điện thoại: ......................................... CMND/CCCD số: …………...………cấp ngày ……………nơi cấp…………………… Hộ khẩu thường trú: ………………………………………........................................... ....................................................................................................................................... II. Bên Mua (sau đây gọi là Bên B): Ông (Bà): ……………………………........ Sinh ngày: …………………………………. Số điện thoại: ......................................... CMND/CCCD số: …………...………cấp ngày ……………nơi cấp…………………… Hộ khẩu thường trú: ………………………………………........................................... ....................................................................................................................................... Hai bên cùng thỏa thuận ký biên nhận với những nội dung sau: Bên B giao cho Bên A làm trung gian mua/bán lô đất tại địa chỉ: ................................ ....................................................................................................................................... Lô đất số: ……………… Diện tích…………. Bên A sẽ liên hệ cho bên B làm thủ tục mua bán lô đất trên với bên bán trong thời gian 3-5 ngày kể từ ngày ký giấy biên nhận này. Hai bên đối ứng số tiền mỗi bên là: 100.000.000 VNĐ (Bằng chữ: Một trăm triệu đồng chẵn). Tổng số tiền đối ứng là: 200.000.000 VNĐ (Bằng chữ: Hai trăm triệu đồng chẵn) Số tiền trên sẽ được bảo lãnh vào ngân hàng do bên A chỉ định. Phí bảo lãnh cho ngân hàng sẽ chia đều cho 2 bên, mỗi bên chịu một nửa số tiền phí. Trong trường hợp Bên A không làm thủ tục môi giới như đã thoả thuận sẽ phải chịu mất cho Bên B số tiền tương đương với số tiền đối ứng. Trong trường hợp Bên B không mua lô đất trên hoặc không làm thủ tục mua bán theo đúng thời gian quy định sẽ bị mất số tiền đối ứng cho bên A. Giấy biên nhận được lập thành 02 (hai) bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 (một) bản. Hai bên cam kết mua và bán theo đúng thoả thuận đã nêu trên. Nếu bên nào vi phạm sẽ hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Bên A Bên B (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)