FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

No Tanggal Pemeriksaan *
No KTP Nama Pasien *

1 13-Nov-2019 8171011010790015 calfein fliph pieris

2 13-Nov-2019 8171031011930004 Oktavius Gilnert Uneputty
3 13-Nov-2019 8171024203970004 Raflesia S. F. Alting
4 13-Nov-2019 8171022705850006 Arissona Rabul
5 13-Nov-2019 8171021102880005 Yanik A. Souhuwat
6 13-Nov-2019 8171011312630001 Reinnhart A. Telussa
7 13-Nov-2019 8171012003850004 La Abo
8 13-Nov-2019 8101140103790001 Rahman Kakali
9 13-Nov-2019 8171020110930002 Jesto Jelvi Salamor
10 13-Nov-2019 8171022101880003 John L. Titaley
11 13-Nov-2019 8171022101880009 La Tany
12 13-Nov-2019 817104110620002 La Atiri
13 13-Nov-2019 8171040403640001 Arsad
14 13-Nov-2019 8171021408880008 willy Febrik Van Harling
15 13-Nov-2019 8171032005950003 Dovis Wassar
16 13-Nov-2019 81710124118830001 Kevin Franklin Leimena
17 13-Nov-2019 8171012208830001 Justus Rahakbauw
18 13-Nov-2019 3275030703900015 Cardlyan marcelyno. T
19 13-Nov-2019 8171026310870001 Agustina melmambessy
20 13-Nov-2019 8171027107500003 Helena Soumury
21 13-Nov-2019 8171024808570001 Hendrika sulastri
22 13-Nov-2019 8171022204520001 Yance Soumuri
23 13-Nov-2019 8171025214420007 Paulin Lopies/Kaya
24 13-Nov-2019 8171024707090011 Yulia maria
25 13-Nov-2019 8171026707600003 Susana Fenanlambir
26 13-Nov-2019 8171025203540007 Martha Siahaya
27 13-Nov-2019 8171020608580001 Benny Tamaela
28 13-Nov-2019 8171020608620001 Billy Pariella
29 13-Nov-2019 8171022506540001 Aris torry
30 13-Nov-2019 8171025911630004 Jokbeth Koritelu
31 13-Nov-2019 8171024306630005 Rusny Rina ngilawana
32 13-Nov-2019 8171016007820005 Gritje margaretha Hitipew
33 13-Nov-2019 8171034102540001 Yeni Yunite Saulusi
34 13-Nov-2019 8171030509770001 George S. Pattorahe
35 13-Nov-2019 8101156510730002 Ny. Mintje Jacoba
36 13-Nov-2019 8171016108620003 Martje Nunumete
37 13-Nov-2019 8172024712780001 Moureen Wattimena
38 13-Nov-2019 8101144704920002 Svetlana J. Lainsamputty
39 13-Nov-2019 8171016407810005 Yenny Salampessy
40 13-Nov-2019 1271191406720002 Maruli L.P. Simatupang
41 13-Nov-2019 8171022403750001 Tn. Marthen R. Maail
42 13-Nov-2019 8171014901950005 Hasmiati wabula
43 13-Nov-2019 8171022607910002 Zainal Wailuhu
44 13-Nov-2019 8171021806850001 Bilijahes Lakburlawar
45 13-Nov-2019 1409066611890001 Novi Ernilawati
46 13-Nov-2019 810201808810004 Risman
47 13-Nov-2019 8171021911810001 Johanes M. Lewerissa
48 13-Nov-2019 8101175209900001 Astuty Sary Kaisupy
49 13-Nov-2019 8105010705810003 Dedy W. N. Arey
50 13-Nov-2019 8171034309950003 Finy Yufantri Sukenu
M
Identitas Peserta

Provinsi Asal Kota / Kab Asal

Tanggal Lahir * Jenis Kelamin * Agama
Pasien* Pasien*

PROTESTA
6-May-1995 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon N
PROTESTA
10-Nov-1993 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon N
2-Mar-1997 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM
2-Mar-1997 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
11-Feb-1985 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
13-Dec-1963 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
20-Mar-1985 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
24-Mar-1983 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
1-Oct-1993 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
10-Jan-1993 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
12-May-1988 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
11-Sep-1962 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
4-Mar-1964 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
PROTESTA
14-Aug-1988 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon
N
PROTESTA
20-May-1993 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon
N
24-Nov-1988 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
22-Aug-1983 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
7-Mar-1990 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
23-Oct-1987 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
PROTESTA
31-Jul-1950 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
PROTESTA
8-Aug-1957 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon N
PROTESTA
22-Apr-1952 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon N
PROTESTA
12-Feb-1942 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon N
PROTESTA
7-Jul-1979 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
PROTESTA
27-Jul-1960 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
12-Mar-1954 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
6-Aug-1958 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
6-Aug-1962 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
25-Jun-1954 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
PROTESTA
19-Nov-1963 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
PROTESTA
3-Jun-1963 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
PROTESTA
6-Mar-1963 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
1-Feb-1964 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
5-Sep-1977 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
25-Oct-1973 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
21-Aug-1962 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
PROTESTA
7-Dec-1978 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon
N
PROTESTA
7-Apr-1992 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon N
24-Jul-1981 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM
PROTESTA
14-Jun-1992 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon N
PROTESTA
24-Mar-1975 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon
N
1-Sep-1995 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM
26-Jul-1991 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
PROTESTA
18-Jun-1985 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon
N
26-Nov-1989 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM
28-Aug-1981 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
19-Nov-1981 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon PROTESTA
N
12-Sep-1990 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon ISLAM
7-May-1981 LAKI-LAKI Maluku Kota Ambon ISLAM
PROTESTA
3-Sep-1995 PEREMPUAN Maluku Kota Ambon N
Identitas Peserta

Pendidikan
Alamat * No Telp/ HP Pekerjaan
Terakhir

KARYAWAN /
Naku RT 001 / RW 01 SLTA PEGAWAI
KARYAWAN /
Halong RT 001 / RW 01 SLTA PEGAWAI
Batu Merah RT 001 / RW 010 SLTA BELUM BEKERJA
KARYAWAN /
Batu Merah RT 002 / RW 018 SLTA PEGAWAI
SLTA KARYAWAN /
Jl. Kakialy Rijali RT 003 / RW 04 PEGAWAI
Nusaniwe RT 002 / RW 01 SLTA PNS
Amantelu RT 08 / RW 018 SARJANA PNS
SLTA KARYAWAN /
Tial PEGAWAI
SLTA KARYAWAN /
Karpan RT 002 / RW 01 PEGAWAI
SLTA KARYAWAN /
Karpan Rijali RT 001 / RW 01 PEGAWAI
SLTA KARYAWAN /
Hative Kecil RT 004 / RW 04 PEGAWAI
Rumah Tiga RT 003 / RW 016 SARJANA PNS
Rumah Tiga RT 002 / RW 07 SLTA PNS
KARYAWAN /
Uritetu RT 001 / RW 04 SLTA
PEGAWAI
KARYAWAN /
Nania Baguala RT 001 / RW 01 SLTA
PEGAWAI
Wainitu 002/006 PASCASARJA PNS
NA
Wainitu 002/002 SLTA
Karang Panjang SLTA KARYAWAN /
PEGAWAI
Amantelu 006/005 SLTA IBU RUMAH
TANGGA
PEDAGANG /
Amantelu 006/005 SD/SLTP
WIRASWASTA
Amantelu 006/005 SD/SLTP PENSIUNAN
PEDAGANG /
Amantelu 006/005 SD/SLTP WIRASWASTA
Amantelu 006/005 SD/SLTP PENSIUNAN
IBU RUMAH
Amantelu 006/005 SLTA
TANGGA
PEDAGANG /
Amantelu 006/005 SD/SLTP
WIRASWASTA
Amantelu 006/005 SARJANA PNS
Amantelu 006/005 SLTA PENSIUNAN
Amantelu 006/005 SLTA PEDAGANG /
WIRASWASTA
Amantelu 006/005 SLTA PENSIUNAN
IBU RUMAH
Amantelu 006/005 SLTA
TANGGA
IBU RUMAH
Amantelu 006/005 SLTA
TANGGA
PEDAGANG /
Amantelu 006/005 SLTA
WIRASWASTA
Amantelu 001 / 05 SLTA PNS
Amantelu 005/05 SLTA PNS
Amantelu 005/05 PASCASARJA PNS
NA
Amantelu 005/05 SARJANA PNS
Amantelu 005/05 SLTA PNS
Amantelu 005/05 SARJANA DOKTER/BIDAN
PEDAGANG /
Amantelu 003/018 SARJANA WIRASWASTA
PASCASARJA
Amantelu 005/05 NA PNS
KARYAWAN /
Amantelu 005/05 SLTA
PEGAWAI
KARYAWAN /
Amantelu 005/05 DIPLOMA
PEGAWAI
KARYAWAN /
Amantelu 005/05 SARJANA
PEGAWAI
KARYAWAN /
Amantelu 005/05 SLTA
PEGAWAI
Amantelu 005/05 PASCASARJA KARYAWAN /
NA PEGAWAI
Amantelu 005/05 SARJANA PNS
Amantelu 005/05 SARJANA KARYAWAN /
PEGAWAI
Amantelu 005/05 SARJANA PNS
Amantelu 005/05 SARJANA PNS
Amantelu 005/05 SARJANA LAINNYA
 DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada

Golongan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Status eMail
Darah Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

BELUM O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM O YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O YA TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/ TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/
DUDA O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH B TIDAK YA TIDAK TIDAK
JANDA/
DUDA A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
JANDA/
AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
JANDA/ AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O YA YA TIDAK TIDAK
JANDA/
AB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DUDA
MENIKAH O TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK YA YA YA
MENIKAH B TIDAK YA TIDAK TIDAK
MENIKAH O YA TIDAK YA TIDAK
MENIKAH O YA TIDAK YA TIDAK
MENIKAH B YA TIDAK YA TIDAK
BELUM O YA YA YA TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM B TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM O YA YA TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
BELUM O TIDAK YA TIDAK TIDAK
BELUM O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH O YA TIDAK TIDAK TIDAK
MENIKAH A YA YA YA YA
BELUM B TIDAK YA TIDAK TIDAK
DU / FKTP
akit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Send

Penyakit Penyakit Kolesterol Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Asma Kanker Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
dak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah

Penyakit Penyakit Kolesterol Kurang Kurang Sayur Konsumsi

Merokok Aktivitas Sistol
Asma Kanker Tinggi Fisik dan Buah Alkohol

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 128

TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA 150
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 108
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 147
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 95
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 152
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 152
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 109
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 189
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK YA 153
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA 139
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 131
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK YA YA YA YA TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan

Lingkar
Tinggi Berat Perut(CM)
Diastol Gula Kolesterol
Badan(CM) Badan(Kg)

65 174.00 94.00 99.00 82.00

90 167.00 83.00 99.00 76.00
70 150.00 55.00 84.00 89.00
80 168.00 84.00 101.00 96.00
80 179.00 86.00 85.00 84.00
100 172.00 75.00 93.00 118.00
90 161.00 65.00 84.00 89.00
70 161.00 65.00 84.00 89.00
80 164.00 73.00 90.00 100.00
90 171.00 80.00 98.00 78.00
70 168.00 80.00 90.00 86.00
130 161.00 79.00 99.00 82.00
80 165.00 61.00 85.00 90.00
100 159.00 78.00 102.00 65.00
90 171.00 68.00 88.00 81.00
80 167.00 52.00 59.00 82.00
70 168.00 83.00 98.00 89.00
70 168.00 83.00 98.00 89.00
66 143.00 61.00 88.00 112.00
82 130.00 55.00 63.00 89.00
91 130.00 63.00 95.00 92.00
91 155.00 68.00 65.00 84.00
84 137.00 56.00 98.00 81.00
56 155.00 65.00 99.00 76.00
88 145.00 56.00 93.00 129.00
77 143.00 75.00 111.00 177.00
81 163.00 74.00 96.00 133.00
73 167.00 60.00 79.00 88.00
100 170.00 67.00 97.00 90.00
90 150.00 64.00 99.00 96.00
89 143.00 70.00 92.00 82.00
100 143.00 62.00 79.00 92.00
100 154.00 77.00 82.00 115.00
90 156.00 70.00 98.00 110.00
80 142.00 52.00 86.00 80.00
83 159.00 60.00 96.00 179.00
91 152.00 78.00 96.00 99.00
70 148.00 43.00 74.00 68.00
70 154.00 41.00 91.00 73.00
90 153.00 69.00 98.00 94.00
80 173.00 66.00 88.00 80.00
70 156.00 50.00 80.00 99.00
80 160.00 56.00 75.00 82.00
80 160.00 62.00 84.00 87.00
80 151.00 66.00 91.00 99.00
86 167.00 84.00 98.00 111.00
90 165.00 81.00 98.00 81.00
70 151.00 55.00 85.00 83.00
90 168.00 61.00 83.00 106.00
80 160.00 56.00 88.00 98.00
 Pemeriksaan

Edukasi Rujuk
FKTP
Gangguan Gangguan
Benjolan Payudara
Penglihatan Pendengaran

TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA YA YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA YA
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
 DIIS

Benjolan Abnormal Riwayat Hasil Pap

Periksa Krioterapi Curiga Kanker
Payudara Pemeriksaan IVA IVA Smear
 DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA

Terapi
Anamnesa
Farmakologi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 Diagnosa 4 Diagnosa 5
Penyuluhan Pelayanan
dilakukan 1 Rujuk RS
Kesehatan tahun/sekali
LAKI-LAKI ISLAM TIDAK SEKOLAH
PEREMPUAN KATOLIK SD/SLTP
PROTESTAN SLTA
HINDU DIPLOMA
BUDDHA SARJANA
KONGHUCU PASCASARJANA
PETANI BELUM A
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O
NELAYAN JANDA/DUDA B
PENDIDIKAN AB
PENGEMUDI
PENSIUNAN
LAINNYA
TNI/POLRI
PNS
BURUH
DOSEN/GURU
IBU RUMAH TANGGA
KARYAWAN / PEGAWAI
BELUM BEKERJA
DOKTER/BIDAN
PELAJAR
YA DITEMUKAN POSITIF ASMA BRONCHIALE
TIDAK TIDAK DITEMU NEGATIF HIPER KOLESTEROL
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DIABETES MILITUS TIPE 1
DIABETES MILITUS TIPE 2
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
GPAB
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL
PERNAH IVA Curiga Kanker Payudara
BELUM IVA Curiga Kanker Serviks
BELUM PERNAH DIPERIKSA Curiga Keduanya
Provinsi Aceh Sumatera Utara
Aceh Kab. Simeulue Kab. Nias
Sumatera_Utara Kab. Aceh Singkil Kab. Mandailing Natal
Sumatera_Barat Kab. Aceh Selatan Kab. Tapanuli Selatan
Riau Kab. Aceh Tenggara Kab. Tapanuli Tengah
Jambi Kab. Aceh Timur Kab. Tapanuli Utara
Sumatera_Selatan Kab. Aceh Tengah Kab. Toba Samosir
Bengkulu Kab. Aceh Barat Kab. Labuhan Batu
Lampung Kab. Aceh Besar Kab. Asahan
Kepulauan_Bangka_Belitung Kab. Pidie Kab. Simalungun
Kepulauan_Riau Kab. Bireuen Kab. Dairi
Dki_Jakarta Kab. Aceh Utara Kab. Karo
Jawa_Barat Kab. Aceh Barat Daya Kab. Deli Serdang
Jawa_Tengah Kab. Gayo Lues Kab. Langkat
Di_Yogyakarta Kab. Aceh Tamiang Kab. Nias Selatan
Jawa_Timur Kab. Nagan Raya Kab. Humbang Hasundutan
Banten Kab. Aceh Jaya Kab. Pakpak Bharat
Bali Kab. Bener Meriah Kab. Samosir
Nusa_Tenggara_Barat Kab. Pidie Jaya Kab. Serdang Bedagai
Nusa_Tenggara_Timur Kota Banda Aceh Kab. Batu Bara
Kalimantan_Barat Kota Sabang Kab. Padang Lawas Utara
Kalimantan_Tengah Kota Langsa Kab. Padang Lawas
Kalimantan_Selatan Kota Lhokseumawe Kab. Labuhan Batu Selatan
Kalimantan_Timur Kota Subulussalam Kab. Labuhan Batu Utara
Kalimantan_Utara Kab. Nias Utara
Sulawesi_Utara Kab. Nias Barat
Sulawesi_Tengah Kota Sibolga
Sulawesi_Selatan Kota Tanjung Balai
Sulawesi_Tenggara Kota Pematang Siantar
Gorontalo Kota Tebing Tinggi
Sulawesi_Barat Kota Medan
Maluku Kota Binjai
Maluku_Utara Kota Padangsidimpuan
Papua_Barat Kota Gunungsitoli
Papua
 Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan
Kab. Kepulauan MentKab. Kuantan Singingi Kab. Kerinci Kab. Ogan Komering Ulu
Kab. Pesisir Selatan Kab. Indragiri Hulu Kab. Merangin Kab. Ogan Komering Ilir
Kab. Solok Kab. Indragiri Hilir Kab. Sarolangun Kab. Muara Enim
Kab. Sijunjung Kab. Pelalawan Kab. Batang Hari Kab. Lahat
Kab. Tanah Datar Kab. Siak Kab. Muaro Jambi Kab. Musi Rawas
Kab. Padang Pariama Kab. Kampar Kab. Tanjung Jabung Ti Kab. Musi Banyuasin
Kab. Agam Kab. Rokan Hulu Kab. Tanjung Jabung BaKab. Banyu Asin
Kab. Lima Puluh Kota Kab. Bengkalis Kab. Tebo Kab. Ogan Komering Ulu Sela
Kab. Pasaman Kab. Rokan Hilir Kab. Bungo Kab. Ogan Komering Ulu Tim
Kab. Solok Selatan Kab. Kepulauan MerantKota Jambi Kab. Ogan Ilir
Kab. Dharmasraya Kota Pekanbaru Kota Sungai Penuh Kab. Empat Lawang
Kab. Pasaman Barat Kota Dumai Kab.Penukal Abab Lematang Ilir
Kota Padang Kab.Musi Rawas Utara
Kota Solok Kota Palembang
Kota Sawah Lunto Kota Prabumulih
Kota Padang Panjang Kota Pagar Alam
Kota Bukittinggi Kota Lubuklinggau
Kota Payakumbuh
Kota Pariaman

atu Selatan
 Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung
Kab. Bengkulu Selatan Kab. Lampung Barat Kab. Bangka
Kab. Rejang Lebong Kab. Tanggamus Kab. Belitung
Kab. Bengkulu Utara Kab. Lampung Selatan Kab. Bangka Barat
Kab. Kaur Kab. Lampung Timur Kab. Bangka Tengah
Kab. Seluma Kab. Lampung Tengah Kab. Bangka Selatan
Kab. Mukomuko Kab. Lampung Utara Kab. Belitung Timur
Kab. Lebong Kab. Way Kanan Kota Pangkal Pinang
Kab. Kepahiang Kab. Tulangbawang
Kab. Bengkulu Tengah Kab. Pesawaran
Kota Bengkulu Kab. Pringsewu
Kab. Mesuji
Lematang Ilir Kab. Tulang Bawang Barat
Kab. Pesisir Barat
Kota Bandar Lampung
Kota Metro
Kepulauan Riau Dki Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah
Kab. Karimun Kab. Kepulauan Seribu Kab. Bogor Kab. Cilacap
Kab. Bintan Kota Jakarta Selatan Kab. Sukabumi Kab. Banyumas
Kab. Natuna Kota Jakarta Timur Kab. Cianjur Kab. Purbalingga
Kab. Lingga Kota Jakarta Pusat Kab. Bandung Kab. Banjarnegara
Kab. Kepulauan Anambas Kota Jakarta Barat Kab. Garut Kab. Kebumen
Kota Batam Kota Jakarta Utara Kab. Tasikmalaya Kab. Purworejo
Kota Tanjung Pinang Kab. Ciamis Kab. Wonosobo
Kab. Kuningan Kab. Magelang
Kab. Cirebon Kab. Boyolali
Kab. Majalengka Kab. Klaten
Kab. Sumedang Kab. Sukoharjo
Kab. Indramayu Kab. Wonogiri
Kab. Subang Kab. Karanganyar
Kab. Purwakarta Kab. Sragen
Kab. Karawang Kab. Grobogan
Kab. Bekasi Kab. Blora
Kab. Bandung Barat Kab. Rembang
Kab. Pangandaran Kab. Pati
Kota Bogor Kab. Kudus
Kota Sukabumi Kab. Jepara
Kota Bandung Kab. Demak
Kota Cirebon Kab. Semarang
Kota Bekasi Kab. Temanggung
Kota Depok Kab. Kendal
Kota Cimahi Kab. Batang
Kota Tasikmalaya Kab. Pekalongan
Kota Banjar Kab. Pemalang
Kab. Tegal
Kab. Brebes
Kota Magelang
Kota Surakarta
Kota Salatiga
Kota Semarang
Kota Pekalongan
Kota Tegal
Di Yogyakarta Jawa Timur Banten Bali
Kab. Kulon Progo Kab. Pacitan Kab. Pandeglang Kab. Jembrana
Kab. Bantul Kab. Ponorogo Kab. Lebak Kab. Tabanan
Kab. Gunung Kidul Kab. Trenggalek Kab. Tangerang Kab. Badung
Kab. Sleman Kab. Tulungagung Kab. Serang Kab. Gianyar
Kota Yogyakarta Kab. Blitar Kota Tangerang Kab. Klungkung
Kab. Kediri Kota Cilegon Kab. Bangli
Kab. Malang Kota Serang Kab. Karang Asem
Kab. Lumajang Kota Tangerang SeKab. Buleleng
Kab. Jember Kota Denpasar
Kab. Banyuwangi
Kab. Bondowoso
Kab. Situbondo
Kab. Probolinggo
Kab. Pasuruan
Kab. Sidoarjo
Kab. Mojokerto
Kab. Jombang
Kab. Nganjuk
Kab. Madiun
Kab. Magetan
Kab. Ngawi
Kab. Bojonegoro
Kab. Tuban
Kab. Lamongan
Kab. Gresik
Kab. Bangkalan
Kab. Sampang
Kab. Pamekasan
Kab. Sumenep
Kota Kediri
Kota Blitar
Kota Malang
Kota Probolinggo
Kota Pasuruan
Kota Mojokerto
Kota Madiun
Kota Surabaya
Kota Batu
Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah
Kab. Lombok Barat Kab. Sumba Barat Kab. Sambas Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Tengah Kab. Sumba Timur Kab. Bengkayang Kab. Kotawaringin
Kab. Lombok Timur Kab. Kupang Kab. Landak Kab. Kapuas
Kab. Sumbawa Kab. Timor Tengah Selatan Kab. Mempawah Kab. Barito Selatan
Kab. Dompu Kab. Timor Tengah Utara Kab. Sanggau Kab. Barito Utara
Kab. Bima Kab. Belu Kab. Ketapang Kab. Sukamara
Kab. Sumbawa Barat Kab. Alor Kab. Sintang Kab. Lamandau
Kab. Lombok Utara Kab. Lembata Kab. Kapuas Hulu Kab. Seruyan
Kota Mataram Kab. Flores Timur Kab. Sekadau Kab. Katingan
Kota Bima Kab. Sikka Kab. Melawi Kab. Pulang Pisau
Kab. Ende Kab. Kayong Utara Kab. Gunung Mas
Kab. Ngada Kab. Kubu Raya Kab. Barito Timur
Kab. Manggarai Kota Pontianak Kab. Murung Raya
Kab. Rote Ndao Kota Singkawang Kota Palangka Raya
Kab. Manggarai Barat
Kab. Sumba Tengah
Kab. Sumba Barat Daya
Kab. Nagekeo
Kab. Manggarai Timur
Kab. Sabu Raijua
Kab. Malaka
Kota Kupang
 Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara
Kab. Tanah Laut Kab. Paser Kab. Malinau Kab. Bolaang Mongo
Kab. Kota Baru Kab. Kutai Barat Kab. Bulungan Kab. Minahasa
Kab. Banjar Kab. Kutai Kartanegara Kab. Tana Tidung Kab. Kepulauan Sangi
Kab. Barito Kuala Kab. Kutai Timur Kab. Nunukan Kab. Kepulauan Talau
Kab. Tapin Kab. Berau Kota Tarakan Kab. Minahasa Selata
Kab. Hulu Sungai SelatanKab. Penajam Paser Utara Kab. Minahasa Utara
Kab. Hulu Sungai TengahKab. Mahakam Hulu Kab. Bolaang Mongon
Kab. Hulu Sungai Utara Kota Balikpapan Kab. Siau Tagulandan
Kab. Tabalong Kota Samarinda Kab. Minahasa Tengg
Kab. Tanah Bumbu Kota Bontang Kab. Bolaang Mongon
Kab. Balangan Kab. Bolaang Mongo
Kota Banjarmasin Kota Manado
Kota Banjar Baru Kota Bitung
angka Raya Kota Tomohon
Kota Kotamobagu
Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Sulawesi Barat
Kab. Banggai Kepul Kab. Kepulauan Selayar Kab. Buton Kab. BoalemoKab. Majene
Kab. Banggai Kab. Bulukumba Kab. Muna Kab. GorontalKab. Polewali Ma
Kab. Morowali Kab. Bantaeng Kab. Konawe Kab. PohuwatKab. Mamasa
Kab. Poso Kab. Jeneponto Kab. Kolaka Kab. Bone BolKab. Mamuju
Kab. Donggala Kab. Takalar Kab. Konawe Selat Kab. GorontalKab. Mamuju Uta
Kab. Toli-toli Kab. Gowa Kab. Bombana Kota GorontalKab. Mamuju Ten
Kab. Buol Kab. Sinjai Kab. Wakatobi
Kab. Parigi Mouton Kab. Maros Kab. Kolaka Utara
Kab. Tojo Una-una Kab. Pangkajene Dan KepulauKab. Buton Utara
Kab. Sigi Kab. Barru Kab. Konawe Utara
Kab. Banggai Laut Kab. Bone Kab. Kolaka Timur
Kab. Morowali UtarKab. Soppeng Kab. Konawe Kepulauan
Kota Palu Kab. Wajo Kab. Muna Barat
Kab. Sidenreng Rappang Kab. Buton Tengah
Kab. Pinrang Kab. Buton Selatan
Kab. Enrekang Kota Kendari
Kab. Luwu Kota Baubau
Kab. Tana Toraja
Kab. Luwu Utara
Kab. Luwu Timur
Kab. Toraja Utara
Kota Makassar
Kota Parepare
Kota Palopo
Maluku Maluku Utara Papua Barat
Kab. Maluku Tenggara Barat Kab. Halmahera Barat Kab. Fakfak
Kab. Maluku Tenggara Kab. Halmahera Tenga Kab. Kaimana
Kab. Maluku Tengah Kab. Kepulauan Sula Kab. Teluk Wondama
Kab. Buru Kab. Halmahera Selata Kab. Teluk Bintuni
Kab. Kepulauan Aru Kab. Halmahera Utara Kab. Manokwari
Kab. Seram Bagian Barat Kab. Halmahera Timur Kab. Sorong Selatan
Kab. Seram Bagian Timur Kab. Pulau Morotai Kab. Sorong
Kab. Maluku Barat Daya Kab. Pulau Taliabu Kab. Raja Ampat
Kab. Buru Selatan Kota Ternate Kab. Tambrauw
Kota Ambon Kota Tidore Kepulauan Kab. Maybrat
Kota Tual Kab. Manokwari Selatan
Kab. Pegunungan Arfak
Kota Sorong
Papua
Kab. Merauke
Kab. Jayawijaya
Kab. Jayapura
Kab. Nabire
Kab. Kepulauan Yapen
Kab. Biak Numfor
Kab. Paniai
Kab. Puncak Jaya
Kab. Mimika
Kab. Boven Digoel
Kab. Mappi
Kab. Asmat
Kab. Yahukimo
Kab. Pegunungan Bintang
Kab. Tolikara
Kab. Sarmi
Kab. Keerom
Kab. Waropen
Kab. Supiori
Kab. Mamberamo Raya
Kab. Nduga
Kab. Lanny Jaya
Kab. Mamberamo Tengah
Kab. Yalimo
Kab. Puncak
Kab. Dogiyai
Kab. Intan Jaya
Kab. Deiyai
Kota Jayapura