7/21/2021

Memahami perilaku dan

kesalahan individu
(Human behaviour and error)

dr Arjaty Daud MARS

CURIVULUM VITAE
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl. Moh Kahfi 1, Royal residence Blok A2 Ciganjur Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
ORGANISASI
• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk
Management International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)

1
 7/21/2021

PENGALAMAN KERJA

2019 : Technical Assistance WHO

2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh

2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh

2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya

2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara

2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim

2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito

2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,

2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 - 2004 : General Manajer Cempaka Medical Centre, Direktur Operasional RS Sentra Medika

2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika

2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC

1999 - 2000 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

Apa itu Error ?

• Kegagalan tindakan yang direncanakan untuk
mencapai hasil yang diinginkan.
• Penyimpangan antara apa yang sebenarnya dilakukan
dan apa yang seharusnya dilakukan.
• Kegagalan tindakan yang direncanakan untuk
diselesaikan sebagaimana dimaksud (yaitu, kesalahan
pelaksanaan) atau penggunaan rencana yang salah
untuk mencapai suatu tujuan (yaitu kesalahan
perencanaan)

2
 7/21/2021

Dua cara tidak mencapai tujuan Anda

• Error in Planning
Rencananya mungkin benar, tetapi tindakannya tidak
berjalan sesuai rencana. Ini disebut slip dan lapse.

• Error ini Execution

Tindakan mungkin berjalan sesuai rencana, tetapi rencana
tersebut tidak cukup untuk mencapai tujuan yang
diinginkan. Ini disebut Mistakes dan violation.

Human Error ?

"Kita semua membuat kesalahan terlepas dari berapa

banyak pelatihan dan pengalaman yang kita miliki
atau bagaimana motivasi kita melakukannya dengan
benar.''

"Kegagalan lebih serius untuk pekerjaan dimana

konsekuensi dari kesalahan yang tidak dilindungi "

3
 7/21/2021

Two Views On Human Error

Old View
◍ “Human error” merupakan
penyebab kecelakaan
◍ Untuk menjelaskan kegagalan,
Anda harus mencari kegagalan
manusia
◍ Salah menilai orang, keputusan
yang salah, kesimpulan salah
◍ Singkirkan orang yg berbuat salah
“bad apple'ganti dengan personil
baru
New View
• Kesalahan manusia adalah gejala dari
masalah yang lebih dalam
• Untuk menjelaskan kegagalan, lihatlah
pada kegagalan system, secara
sistematis terhubung ke fitur alat
pekerja, tugas, dan lingkungan
• Kesalahan manusia bukanlah
kesimpulan dari sebuah investigasi –
tapi adalah titik awalnya.
• Menyelesaikan masalah bukan
dengan mengganti orang

Human errors terjadi karena :

 Kurang perhatian
 Lupa
 Miskomunikasi
 Perencanaan alat yang buruk
 Kelelahan
 Mengabaikan / meremehkan
 Bising
 Faktor lingkungan dan personal yang lain

Human Behaviour is Predictable !

4
 7/21/2021

Teori kesalahan Manusia

(distilled from J. Reason, Human Error, 1990)

Tiga tahap pemrosesan kognitif dalam melaksanakan tugas :

1. Perencanaan : tujuan diidentifikasi dan urutan tindakan
dipilih untuk mencapai tujuan
2. penyimpanan : rencana yang dipilih disimpan dalam
memori sampai tepat untuk melaksanakannya
3) Eksekusi : Proses penerapan rencana dalam bentuk
tindakan

Setiap tahap kognitif memiliki bentuk kesalahan yang terkait :

◍ slip: kesalahan pada tahap eksekusi

Salah eksekusi terhadap yang direncanakan.
contoh: perintah salah ketik

◍ Lapses : kesalahan pada tahap penyimpanan (lupa)

incorrect omission of a stored
contoh: lupa menanyakan 1 item pada ceklis,
lupa menutup katup setelah digunakan

◍ Mistakes: kesalahan pada tahap perencanaan

rencana tidak sesuai dengan tujuan yang diinginkan
contoh: operator menonaktifkan pompa sebelum waktunya

5
 7/21/2021

ERROR TYPES –
based on the work of Reason, adapted by NPSA

Basic error types Routine

Reasoned
Reckless & Malicious
Violations
Rule & Knowledge
Intended Based errors
actions
Mistakes Skill based errors
Unsafe Memory failures
acts
Lapses
Unintended
Skill based errors
actions Attentional failures

Slips

12

6
 7/21/2021

Asal usul kesalahan: model GEMS

GEMS: Generic Error-Modeling System

GEMS mengidentifikasi tiga tingkat pemrosesan tugas kognitif :

1. Skill based : familiar, tugas sudah dilakukan secara otomatis
biasanya tingkat rendah, mis. mengetahui mengetik "ls" untuk membuat daftar
file
2. Rule based : tugas yang dilakukan dengan pencocokan seperangkat
aturan menyelesaikan masalah internal
“Gejala yang teramati X berarti sistem dalam keadaan Y”
"jika status sistem adalah Y, saya mungkin harus melakukan Z untuk
memperbaikinya"
3. Knowledge based : tugas dilakukan dengan penalaran ketika aturan dan
pengalaman tidak berlaku

GEMS
(Generic Error Model System)

Kesalahan dapat terjadi di setiap level

◍Skill based : slip dan lapses

biasanya kesalahan karena kurangnya perhatian atau hilangnya konsentrasi

◍Rule based : mistakes

biasanya salah / tidak tepat melaksanakan aturan

◍ Knowledge based : : mistakes

karena pemahaman yang tidak lengkap / tidak akurat, bias konfirmasi, terlalu
percaya diri, ketegangan kognitif, ...

Kesalahan dapat terjadi karena beroperasi pada level yang salah

manusia enggan untuk berpindah dari level RB ke KB

7
 7/21/2021

Frekuensi error
Dalam frekuensi SB >> RB > KB
○ 61% kesalahan berada pada level berbasis keterampilan (SB)
○ 27% kesalahan berada pada level berbasis aturan (RB)
○ 11% kesalahan berada pada level berbasis pengetahuan (KB)
◍ Tetapi jika kita melihat peluang kesalahan, urutannya terbalik
Manusia melakukan jauh lebih banyak tugas SB daripada RB, dan
jauh lebih banyak RB daripada KB

Jadi tugas KB cenderung menghasilkan kesalahan daripada

tugas RB atau SB

Deteksi dan koreksi kesalahan

◍ Mekanisme deteksi dasar adalah pemantauan diri (self monitoring)
pemeriksaan perhatian berkala, pengukuran kemajuan ke tujuan, penemuan
ketidakkonsistenan, ...

◍ Efektivitas deteksi diri terhadap kesalahan

○ Kesalahan SB: 75-95% terdeteksi, rata-rata 86%
○ tetapi beberapa beberapa lapses resisten terhadap deteksi
○ Kesalahan RB: 50-90% terdeteksi, rata-rata 73%
○ Kesalahan KB: 50-80% terdeteksi, rata-rata 70%
◍ Koreksi
○ SB: ~70% dari semua kesalahan terdeteksi dan diperbaiki
○ RB: ~50% terdeteksi dan diperbaiki
○ KB: ~ 25% terdeteksi dan diperbaiki

8
 7/21/2021

Pendekatan Skill, Rule, Knowledge based (SRK)

◍ J. Rasmussen membuat Klasifikasi SRK) - kerangka kerja untuk mengidentifikasi

jenis kesalahan yang mungkin terjadi dalam situasi operasional / aspek yang
berbeda pada tugas yang sama di mana permintaan informasi yang berbeda pada
individu.
◍ Istilah keterampilan, aturan dan pengetahuan mengacu pada pemrosesan
informasi di tingkat kontrol sadar yang dilakukan oleh individu atas
aktivitasnya

17

Mode Berinteraksi dengan Dunia

(Reason, 1990)

Mode Berbasis Pengetahuan Mode Berbasis Keterampilan

(Sadar) (Otomatis)
• Pengguna tidak terampil atau sesekali • Pengguna biasa yang terampil
• Lingkungan baru • Lingkungan sudah familiar
• Lambat • Cepat
• Berusaha • Mudah
• Membutuhkan umpan balik yang cukup • Membutuhkan sedikit umpan balik
Penyebab kesalahan: Penyebab kesalahan:
• Kelebihan beban • Gangguan kebiasaan yang kuat
• Variabilitas Manual • Aturan yang sering digunakan digunakan secara
tidak tepat
• Kurangnya pengetahuan tentang cara penggunaan
• Perubahan situasi yang tidak memicu kebutuhan
• Kurangnya kesadaran akan konsekuensi
untuk mengubah kebiasaan
18

9
 7/21/2021

Kontinum Antara Perilaku Sadar dan Otomatis

(Reason, 1990)

Berbasis Pengetahuan Sadar

Improvisasi di lingkungan asing
Tidak ada rutinitas atau aturan yang tersedia untuk menangani situasi

Berbasis Aturan
Penerapan perilaku yang sesuai aturan :
JIKA gejalanya X MAKA masalahnya Y JIKA
masalahnya Y LALU lakukan Z

Berbasis Keterampilan Otomatis

Rutinitas otomatis membutuhkan sedikit perhatian sadar
19

RASMUSSEN’S SKILL, RULE AND KNOWLEDGE

(SRK) MODEL

Conscious
Thought Automatic, familiar & well practiced
routines
Skill

Learning rules and

rehearsing routines
Rule

Novel task

Knowledge

10
 7/21/2021

Sistem Model Kesalahan Generik

Dynamics of Generic Error Modeling System (GEMS)

◍ GEMS : perpanjangan
dari Pendekatan SRK
Reason (1990).

◍ GEMS
menggambarkan
bagaimana peralihan
terjadi antara
berbagai jenis
pemrosesan informasi
(keterampilan,
aturan, pengetahuan)
dalam tugas.

21

◍ Jika penyebab masalah tidak dapat ditentukan dengan menerapkan aturan yang tersedia, pekerja harus
kembali ke tingkat berbasis pengetahuan.

◍ Strategi pertama yang diterapkan : mencoba menemukan analogi antara situasi asing dan beberapa pola
peristiwa yang aturannya tersedia di tingkat berbasis aturan.

◍ Jika aturan dapat ditemukan yang berlaku secara valid, pekerja akan kembali ke tingkat berbasis aturan dan
menggunakan aturan tindakan yang sesuai.

◍ Namun, jika analogi yang sesuai tidak dapat ditemukan, mungkin perlu menggunakan pengetahuan atau
teknik untuk menangani situasi tersebut, pekerja akan kembali ke tingkat berbasis pengetahuan

22

11
 7/21/2021

Perspektif tentang kesalahan

• Model hukum
• Model sistem

Model hukum (moral)

• Profesional yang bertanggung jawab tidak boleh melakukan
kesalahan (duty of care).
• Kesalahan seperti itu jarang terjadi tetapi cukup untuk
menyebabkan konsekuensi yang merugikan.
• Orang jahat membuat kesalahan yang buruk (hanya hipotesis
dunia).
• Kesalahan dengan konsekuensi buruk adalah kelalaian atau
kecerobohan dan pantas mendapatkan sanksi jera.

12
 7/21/2021

Model sistem

Sistem
Kumpulan tugas & hubungan di antara mereka untuk mencapai
tujuan yang ditentukan dengan baik.

Healthcare Complex Adaptive System

13

Understanding adverse incident causes
Person centred approach
• Individuals who make
errors are ‘careless, at
fault, reckless’
• Blame and punish
• Remove individual =
improve safety
A system model of accident causation
How do accidents happen?
Organisation and processes
- Deficiencies
7/21/2021
Systems approach
• Poor organisational
design sets people up
to fail
• Focus on the system
rather than the individual
• Change the system =
improve safety
Prior conditions
- basic causes (contributory factors)
“Unsafe” acts (CDP/SDP)
- active failures (SRK errors)
Multiple
Defences
Patient
Safety
Incident
14
 7/21/2021

How do accidents happen?

Organisation and processes

- Deficiencies Prior conditions
- basic causes (contributory factors)

Accident

How do accidents happen?

Organisation and processes

- Deficiencies Prior conditions
- basic causes (contributory factors)

“Unsafe” acts (CDP/SDP)

- active failures

Accident

15
 7/21/2021

How do accidents happen?

Organisation and processes Prior conditions

- Deficiencies - basic causes (contributory factors)

“Unsafe” acts (CDP/SDP)

- active failures (SRK errors)

Multiple
Defences

Patient
Safety
Incident

Contoh

• Dokter menulis resep untuk 5 miligram bukan 0,5 miligram (slip).

• Perawat terlambat lupa memberikan obat (lapse).

• Dokter menuliskan resep antibiotik amino-glikosida yang

salah pada pasien dengan gangguan ginjal (rule-based
error).

• Dokter salah melakukan melakukan tindakan dan tidak

memenuhi kompetensi (knowledge-based
error).

16
 7/21/2021

All
Hospitalizations
Negligent Injuries (1-2%)

Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).

1000 All Injuries

All Negligent

280 Injuries

36 Files a Claim

13% of Negligent Injuries

Results in a Claim

17
 7/21/2021

◍ 42% publik melaporkan kesalahan medis

◍ 66% melaporkan dampak serius seperti

sakit parah, kehilangan banyak waktu di
tempat kerja / sekolah, cacat atau bahkan
kematian

◍ Hanya 6% yang menggugat

Alasan Mengapa Orang Menuntut Dokternya

Percent Expressing Concern

◍ Disarankan untuk menuntut orang

lain yang berpengaruh / influential 32
◍ Butuh uang 24
◍ Diyakini ada yang ditutup-tutupi 24
◍ Anak tidak akan memiliki masa depan 23
◍ Informasi yang dibutuhkan 20
◍ Ingin balas dendam, lisensi 19

Source - Hickson, 1992

18
 7/21/2021

Risiko Malpraktek

◍ Aktivitas malpraktik tidak proporsional diantara dokter

◍ 75% - 85% dari penghargaan, biaya penyelesaian
selama periode 5 tahun dibuat atas nama
1,8% dari internis
6,0% dokter kandungan
8,0% ahli bedah

Source- Sloan, 1989, Bovbjerg, 1994

Tingkat kesalahan dalam penerbangan

Berasal dari mengamati tingkat kesalahan dalam 44 jam terbang.

100,000,000+ kesalahan per tahun

1000 dilaporkan sec resmi

100 insiden besar

25 kecelakaan

19
 7/21/2021

“WE CAN’T CHANGE

THE HUMAN
CONDITION, BUT
WE CAN CHANGE
THE CONDITIONS
UNDER WHICH
HUMANS WORK”

Prof James Reason

39

20