IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

15-03-2021 5316035111900006 Maria G Daru 11-11-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316035410610001 MARGARETA NGOLE 04-10-1962 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316035712800001 MARIA M MURNI 17-12-1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316034410020001 FRANSISKA WEA 04-10-2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316011404880002 ISIDORUS TUE 14-04-1988 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316015306890001 SERLYANA 13-06-1989 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA DIPLOMA
15-03-2021 5316031812761001 MARTINUS MITE 18-12-1977 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316037011770001 MARIA G WATI 30-11-1977 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316031407830004 FRANSISKUS GOA 14-07-1983 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5319066803900001 SISILIA P URAK 28-03-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SARJANA
15-03-2021 5316035005900001 BEATRIX SADA 10-05-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5315076409860004 FRANSISKA ASNI 24-09-1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316032204720001 BERTOLOMEUS KISA 22-04-1972 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316035004920001 YOHANA WEA DOI 10-04-1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SARJANA
15-03-2021 5316034504941001 YULIANA SAGA 05-04-1994 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SARJANA
15-03-2021 5316034110930002 YASINTA P NUWA 01-10-1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SARJANA
15-03-2021 53160344002780001 EMIRENSIANA MINSU 04-02-1978 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316030701900003 YOHANES PAJU 07-01-1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316024911950004 VINSENSIA E OKTAVI 27-10-1997 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316034202820001 MARTA E RATNA 02-02-1981 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316033107790001 HENDRIKUS LOBO 31-07-1980 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316035007820001 WALDETRUDIS REMA 10-07-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316034107760014 MARIA SURYATI 03-03-1976 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316035807030001 ODILIANA S UGHA 18-07-2003 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5319065206900001 MARSELINA JELUNUT 12-06-1991 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316031712871001 ANDREAS PAJU LOLO 07-12-1987 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316035605731001 ANGGELA WATI 16-05-1973 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SARJANA
15-03-2021 5316030808040001 GUSTAFIANI J IGO 08-08-2004 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA TIDAK SEKOLAH
15-03-2-21 5316035810750002 YUSTINA W WATI 18-10-1975 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SARJANA
15-03-2021 5316035203030002 REDELGUDIS OWA 12-08-2003 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SLTA
15-03-2021 5316032406910002 SIMPLISIUS PAJU 26-06-1990 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316034107420030 VERONIKA DHANO 07-05-1944 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
15-03-2021 5316034105380001 BERNADETA PORA 01-03-1938 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Nagekeo DHEREISA SD/SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PERKAWINAN DARAH

PETANI BELUM O
PETANI JANDA/DUDA
PETANI MENIKAH O
PELAJAR BELUM
TNI/POLRI MENIKAH O
PNS MENIKAH O
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH A
KARYAWAN / PEGAWAI BELUM O
PETANI BELUM
PETANI BELUM O
PETANI MENIKAH O
PETANI MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM A
BELUM BEKERJA BELUM
DOSEN/GURU MENIKAH O
PETANI MENIKAH O
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH O
PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH A
PETANI MENIKAH O
PELAJAR BELUM O
PETANI MENIKAH O
PENGEMUDI BELUM A
DOSEN/GURU MENIKAH A
BELUM BEKERJA BELUM A
DOSEN/GURU MENIKAH
PELAJAR BELUM
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM O
PETANI MENIKAH
PETANI JANDA/DUDA
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
KURANG KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA BENJOLAN PAYUDARA PUSKESMAS
MEROKOK SISTOL DIASTOL
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 153 40 74 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 159 59 80 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 160 57 82 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 45 66 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 70 162 63 95 100 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 80 60 159 61 89 110 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 167 57 74 98 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 153 58 96 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 70 170 62 82 96 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 152 41 45 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 148 63 98 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 147 48 84 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 120 80 159 50 72 96 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 151 50 73 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 50 70 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 158 54 78 140 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 53 78 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 100 80 160 67 82 100 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 147 50 70 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 145 56 67 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 160 100 174 75 87 97 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 165 61 88 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 152 51 67 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 158 56 76 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 146 50 78 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 110 80 159 59 78 95 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 150 47 67 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 148 48 72 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 153 64 94 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 155 47 63 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA 120 80 163 60 72 96 TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 70 145 33 64 97 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 144 31 60 96 TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK RUJUK
MATA KIRI PUSKESMAS TELINGA KANAN TELINGA KIRI PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA