Wniosek o udzielenie stypendium im.

Hesia Gumprichta/

Заявка на стипендію Геся Ґумпріхта

Imię i nazwisko kandydata/kandydatki do stypendium/ Iм'я та прізвище кандидата -

стипендіата

Data urodzeniakandydata/kandydatki do stypendium/ Дата народження кандидата -

стипендіата

Adres zamieszkania/ Адреса

Adres e-mail/ Адреса електронної пошти

Telefon kontaktowy/ Контактний номер телефону

Dane opiekuna prawnego/ Дані законного опікуна

Adres e-mail/ Адреса електронної пошти

Telefon/ Телефон

Opis kandydata/kandydatki oraz sytuacji życiowej i materialnej1/ Опис кандидата

і життєве та матеріальне становище

Opis działań służących rozwojowi kandydata/kandydatki, w związku z którymi występuje o

przyznanie stypendium 2/ Опис діяльності, спрямованої на розвиток кандидата,
в зв'язку з чим він звертається за стипендією

1
Opis obejmuje: informacje o edukacji i osiągnięciach kandydata/ki, przedstawienie sytuacji
kandydata/ki w celu uzasadnienia, iż nie może sam/a lub z pomocą osób bliskich ponieść kosztów
planowanego przedsięwzięcia/ Опис включає: інформацію про освіту та досягнення кандидата,
презентацію ситуації кандидата з метою обґрунтування того, що він не може нести витрати на
запланований проект самостійно або за допомогою рідних.
2
Opis obejmuje to, jakie działania i w jakim zakresie kandydat/ka planuje sfinansować ze stypendium/
Опис включає в себе, які види діяльності і в якій мірі кандидат планує фінансувати зі стипендії.
 Dodatkowe informacje, mogące mieć wpływ na decyzję Komisji Stypendialnej 3/ Додаткова
інформація, яка може вплинути на рішення Стипендіальної комісії

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Fundację Dajemy Dzieciom
Siłę, z siedzibą w Warszawie (03-926) przy ul. Walecznych 59 w celu uczestnictwa w konkursie
stypendialnym im. Hesia Gumprichtaw zakresie imienia, nazwiska, daty urodzenia, adresu
zamieszkania, adresu e-mail, numeru telefonu, sytuacji życiowej, w tym edukacyjnej i
materialnej.

Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę, informuje, że:

1. Administratorem danych osobowych klienta FDDS oraz jego rodzica/opiekuna
prawnego jest Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę, z siedzibą przy ul. Walecznych 59, 03-
926 Warszawa.
2. Fundacja ustanowiła Administratora Bezpieczeństwa Informacji, z którym można
kontaktować się pod adresem e-mail: daneosobowe@fdds.pl.
3. Dane osobowe są przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia oceny wniosków o
przyznanie stypendium im. Hesia Gumprichta i realizacji stypendium dla nagrodzonego
uczestnika konkursu.
4. Podanie danych osobowych jest całkowicie dobrowolne. Realizacja celu nie jest jednak
możliwa bez udzielania zgody na przetwarzanie danych osobowych.
5. Przetwarzanie podanych przez dysponenta danych osobowych odbywa się w oparciu o
wyrażoną zgodę.
6. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do żądania od administratora dostępu
do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia
przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do
przenoszenia danych.
7. Osoba, której dane są przetwarzane ma prawo do złożenia oświadczenia o cofnięciu
każdej wyrażonej zgody w każdym czasie poprzez kontakt pod mailem
daneosobowe@fdds.pl. Cofnięcie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem
przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
8. Dane osobowe rodzica/opiekuna prawnego będą przetwarzane przez okres 10 lat.
Termin zacznie biec od pierwszego dnia roku następującego po roku, w którym
nastąpiło ogłoszenie wyników.
9. Po wskazanym w w/w punkcie okresie dane osobowe klienta oraz jego
rodzica/opiekuna prawnego podlegają usunięciu lub anonimizacji, po uwzględnieniu
przepisów o archiwizacji.
10. Dane osobowe przekazywane będą jedynie w niezbędnym zakresie instytucjom
państwowym i samorządowym uprawnionym do ich żądania na podstawie przepisów
prawa.
11. Dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, poza
sklasyfikowaniem w formie elektronicznej bazy danych.
12. Osobie, której dane są przetwarzane przysługuje prawo do wniesienia skargi do organu
nadzorczego Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

3
Informacje o innych umiejętnościach, działalności społecznej, szkolnej kandydata/ki/ Інформація про
інші навички, громадську діяльність чи шкільну діяльність кандидата
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних Фондом „Даємо Дiтям Силу”, з його
зареєстрованим офісом у Варшаві (03-926), вулиця Валечних 59, з метою участі
в конкурсі стипендій Геся Ґумпріхта у такому обсязі: ім'я, прізвище, дата народження,
адреса проживання, адреса електронної пошти, номер телефону, життєва ситуація,
в тому числі освітня та матеріальна ситуація.

Фонд „Даємо Дiтям Силу”( ФДДС ) повідомляє, що:

1. Адміністратором персональних даних клієнта Ф ДДС та його батькiв/законниx
опікунiв є Фонд „Даємо Дiтям Силу” з зареєстрованим офісом за адресою: вулиця
Валечних 59, 03-926 Варшава.
2. Фонд створив Адміністратора інформаційної безпеки, з яким можна зв'язатися за
адресою електронної пошти: daneosobowe@fdds.pl.
3. Персональні дані обробляються тільки з метою оцінки заявок на стипендію Геся
Ґумпріхта та з метою надання стипендії для нагородженого учасника конкурсу.
4. Надання персональних даних є добровільним, але необхідним для того, щоб
взяти участь в конкурсі стипендій.
5. Обробка персональних даних ґрунтується на наданій згоді.
6. Особа, дані якої обробляються, має право вимагати від адміністратора доступ до
своїх персональних даних, виправлення, видалення або обмеження обробки,
право подавати заперечення проти обробки, а також право на передачу даних.
7. Особа, дані якої обробляються, має право подати заяву про відкликання будь-якої
згоди, наданої в будь-який час, зв'язавшись по електронній пошті:
daneosobowe@fdds.pl Відкликання згоди не впливає на законність обробки, яка
була здійснена на підставі згоди до її відкликання.
8. Персональні дані батьків/законного опікуна оброблятимуться протягом 10 років.
Кінцевий термін починається з першого дня року, наступного за роком, в якому
були оголошені результати.
9. Після закінчення терміну, зазначеного у вищезгаданому пункті, персональні дані
клієнта та його батьків /законного опікуна підлягають видаленню або
анонімізації, беручи до уваги правила архівування
10. Персональні дані будуть передаватися тільки в обсязі, необхідному державним
органам та органам місцевого самоврядування, уповноваженим на підставі
положень законодавства.
11. Персональні дані не будуть оброблятися автоматизованим способом, за винятком
класифікації в електронній формі бази даних.
Особа, дані якої обробляються, має право подати скаргу до наглядового органу
Управління захисту персональних даних.

Podpis kandydata/ki (powyżej 13. roku życia)/ Підпис кандидата - стипендіата (якому
бiльше, чим 13 рокiв)

Podpis opiekuna prawnego/ Підпис законного опікуна