T.

C
SAĞLIK BAKANLIĞI
AYLIK ISI İZLEM ÇİZELGESİ
İL :BALIKESİR YIL :2021
İLÇE :BİGADİÇ KURUM:ÇAĞIŞ 04 NOLU ASM AY :………..
  1 2 3 4 10 5 6 7 8 9 11 12 13 14 15
  S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A
+12                                                            
+11                                                            
+10                                                            
+9                                                            
+8                                                            
+7                                                            
+6                                                            
+5                                                            
+4                                                            
+3                                                            
+2                                                            
+1                                                            
0                                                            
-1                                                            
-2                                                            
-3                                                            
-4                                                            

İMZA
                             

  16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
  S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S A
+12                                                                
+11                                                                
+10                                                                
+9                                                                
+8                                                                
+7                                                                
+6                                                                
+5                                                                
+4                                                                
+3                                                                
+2                                                                
+1                                                                
0                                                                
-1                                                                
-2                                                                
-3                                                                
-4                                                                
İMZA
                               

SOĞUK ZİNCİR SORUMLUSU ONAYLAYAN

Adı Soyadı : Adı Soyadı, Ünvanı :
Tarih, İmza : İmza, Tarih, Mühür :