BIDAN DORIS DEIN GULTOM Am.Keb NOSIP 1S1/DINKES/BD2020 Alamat ; Perumahan villa lestari Blok C4/12B Rt 33/Rw 01 Desa Jaya Sampurna Ke. u, Bekasi Jawa Barat HP; 085283110319 SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Doris Dein Gultom ,Am.Keb Jabatan: BIDAN/Penanggung Jawab Menerangkan bahwa Nama BUDI ANTONI Jenis Kelamin : Laki-Laki 44 Tahun JI puteranRt 004/005 Buruh harian lepas 16 Mei, saya menyatakan bahwa Ybs, diatas tidak ada tanda Dari hasil pemeriksaan pada tange: ‘anda gejala COVID'19 Dengan pemeriksaan Swab Test Antigen, sebagai berikut Sampel/sample Haas Nilai normal/reference range Jenis pemeriksaan/test sult IMUNOSEROLOGI SWAB TEST Nasopharyngeal | NEGATIF | NEGATIF ANTIGEN SARS _| (NP) cov-2 Bd. Doris dein Gultom,Am.KebPROVINSI JAWA TENGAH KABUPATEN CILACAP NIK + -3301020408780004 Te Lani TEE RGAE. peak ta7 rempavT. r Jenskelnie “LAKILAKi “Gol. Darah = ‘Alamat Hd RTRW 004005 KelDesa__ | DONDONG Kecamatan : KESUGIHAN ‘Agama ISLAM ‘BerlakuHingga _: SEUMUR HIDUPSurat Keterangan Vaksinasi COVID-19 ‘Sertifkat ini diberikan kepada: pa tangpl 31 Mart 2022 ‘telah dilokukon vaksinos! COVID-1P untuk dese ketiga OVO 1 Veen Peer COWD-9 (Baten 10 :FRGH) se2val dengan Peraturan Menter Kesehatan Republik Indonesia ‘ocean ih Sea sor of plc of resKLINIK PRATAMA 24 JAM RAKHA MEDICAL CENTER JIL.INDUSTRI KH, 9 KP. WARUNG BUAH RT.09RW.02 HEGARMANAH EC. BABAKAN CIKAO - KAB, PURWAKARTA TLP, 061310998799 SURAT KETERANGAN SEHAT Nomor stv me/9 (et) Nama Jenis Kelamin Tahun Pekerjaan ene an. ‘Alamat Je pakera.n 04 fos. endows. Yesuatiers, Cilacat Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaanfisk tersebut ditas dan dinyotakan dalam keadsan: Gena) IDAK SEATS ‘Surat kete ‘ini dibuat untuk re Mi GRE UP boseha es. ‘Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya. Tinggi Badan : (GO em BeratBadan SO kg. Tensi Darah: (29/8 mmHg BuaWams : -/- Keterangin = Baik Gun « 26°C Bag --3301022009690007 saotoeatezo40002 -3301020201860001 00200 209600002 swo2sea703e20002 -s30;0sz805800009 s2oss00700s20002 sarassoto7e20a74 -3301020804700005 ssotezsoses0001 350¢091206770006, sso 1Toaoeaa000¢ s2rscor2r2ee0004 20530 606890002 -3201021202000002 +3205300005760001 KHANIFAN FAOZ MUNFADIL SAFIQI KHAZAN AKPINAD KHANIF SARMED! ant MaHABANI (WFTAH FARID TALIM mista RISWANTO BASUKI RAHWAT SAEFUL RIZAL DEDE SUTARNA ALDIARDIANTO KHOERUL ANWAR, agus