PROVINS| JAWA TENGAH KABUPATEN CILAGAP NIK * 3301092102c04000e2 Nama MUNFADIL SAFIQI KHAZAN TempavTgiLahir ; CILACAP, 21-02-2004 Jere kelamin » LAKELAKI Gol. Darah Alamat 1 DUSUN KAWUNGANTEN ATW. , 005/001 KovDosa \WUNGANTEN LOR we KAWUNGANTEN 1 ISLAM [Fy Pertareinan: BELUM KAWIN Pokejuan PELAJAR/MAHASISWA WNI Kowaryaneyaraan, Berlaku Hingga =| SEUMUR HIDUPMUNFADIL SAFIGI KHAZAN Paes egy SY ete 2 oe me oe eth emeutoe votre COVID- 19 arma does tet ee Se OND een YEE) ee deegon Peronean Menten amatston Rapes Incas ee ee ee b= @ te Witte ADORIS DEIN GULTOM Am.Keb NO.SIP 131/DINKES/BD/2020 Alamat : Perumahan villa lestari Blok C4/12B Rt 33/Rw 01 Desa Jaya Sampurna Ke. Serang Baru, Bekasi ,Jawa Barat HP; 085283110319 SURAT KETERANGAN RAPID ANTIGEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Doris Dein Gultom ,Am.Keb Jabatan: BIDAN/Penanggung Jawab Menerangkan bahwa Nama MUNFADIL SAFIQI KHAZAN Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur 18Tahun Alamat Dusun kawunganten Rt 005/001 Pekerjaan Pelajar/mahasiswa Dari hasil pemeriksaan pada tanggal 16 Mei, saya menyatakan bahwa Ybs, diatas tidak ada tanda - tanda gejala COVID'19 Dengan pemeriksaan Swab Test Antigen, sebagai berikut : Sampel/sample Hasil/result Nilai normal/reference range Jenis pemeriksaan/test | IMUNOSEROLOGI | SWAB TEST Nasopharyngeal | NEGATIF | ANTIGEN SARS (NP) | COV-2 | Cikarang; 16 Mei 2022 Bi DAN eH GULTOM, Am, Keb No SIPB 503 NEGATIF Bd. Doris dein Gultom,Am.KebKLINIK PRATAMA 24 JAM RAKHA MEDICAL CENTER JL. INDUSTRIKM, 9 KP, WARUNG BUAH RT.03 RW.02 HEGARMANAH KEC, BABAKAN CIKAO - KAB, PURWAKARTA TLP, 0813 1099 8799 SURAT KETERA) Nomor :¢124/e0c/ 3 /202/ Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Pada tanggal tersebut dibawah ini dilakukan pemeriksaan fisik tersebut diatas dan dinyatakan dalam keadaan : (SEAT) PDAKSEHAT- Surat keterangan ini dibuat untuk : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya. TinggiBadan : ‘70 cm BeratBadan : 65 kg. Tensi Darah: [lD / 4 mmHg ButaWama : - /~ Keterangan : Boulu Suu: 36,4°C IN Ror -/- Purwakarea, .,,\@ ABO 2783.03301022009890007 3301092102040002 3301020201960001 3602081203680002 3402102703820002 3301092808900009 3205300706920002 3213130107820371 3301020804700005 3301021504890001 3508031206770006 3602081701630001 3301170406860004 3215091212880004. 3301020408780004 3205301606990002 3301021203000002 3205300905760001 KHANIFAN FAOZI MUNFADIL SAFIGI KHAZAN AKHMAD KHANIF SARMEDI DADI MAHABANI MIFTAH FARID TALIM MISHAR RISWANTO: BASUKI RAHMAT UCI SANUS! SAEFUL RIZAL DEDE SUTARNA BUDI ANTONI ALDI ARDIANTO KHOERUL ANWAR AGUS