<서식 1>

담임 교감 교장
「학교장허가 교외체험학습」신청서

성 명 학년 반 번 휴대폰
본교 신청 기간 20 년 월 일 ~ 월 일( ) 일간
출석인정기간 우리 학교 학교장허가 교외체험학습 세부 규칙 및 불허기간 확인
( ○ , × )
연간( )일 ※ 필요시 담임교사와의 사전 협의 또는 문의

학습형태 ∘가족동반여행 ( ) ∘ 친 ·인척 방문( ) ∘답사∙ 견학 활동( ) ∘체험활동( )

목적지 (숙박시 ) 숙박장소

보호자명 관계 휴대폰

인솔자명 관계 휴대폰

목 적

교외
체험
학습
계획

위와 같이 「학교장허가 교외체험학습」을 신청합니다.

20 년 월 일
보호자 : (인)
학생 : (인)
관곡초등학교장 귀하

-----------------------------------------(이하 담임 작성) -----------------------------------

「학교장허가 교외체험학습」 통보서
성 명 학년 반 제 학년 반 번
본교 신청 기간 20 년 월 일 ~ 월 일( ) 일간
출석인정기간 허가 기간 20 년 월 일 ~ 월 일( ) 일간
연간 ( 57 )일 위와 같이 허가 처리되었음을 알려 드립니다.
금회까지 누적 20 . . .
사용기간 관곡초등학교 ( ) 학년 ( )반 담임교사 : (인)
( )일 보호자님 귀하
※ 보호자가 신청서를 제출하였다 하여 체험학습이 허가된 것이 아니며 담임교사로부터 반드시 최종 허가 여부
통보서(또는 문자)를 받은 후 실시해야 합니다.
※ 신청서 제출 기한은 (1)일 이전, 보고서 제출 기한은 ( 7 )일 이내
※ 교외체험학습 실시 중에는 보호자와 담당교사간 연락체계를 유지하고 사안(사고) 발생 시 보호자는 담당교사에
게 연락을 하도록 합니다.
※ 본교 교외체험학습 출석인정 일수는 연간 (57 일 이내 등) 로 한다. 다만, 감염병 위기 경보 경계 또는 심각 단
계가 발령될 경우, 한시적으로 57 일의 범위에서 가정학습을 허가 가능함.
<서식 2>
담임 교감 교장
「학교장허가 교외체험학습」결과보고서

성 명 학년 반 제
제 학년
학년 반
반 번
번

교외체험학습 기간 2022 년 월 일 ~ 월 일 ( ) 일간

교외체험학습 장소

학습형태 ∘ 가족동반여행 ( ) ∘ 친 ·인척 방문( )∘ 답사∙ 견학 활동( ) ∘ 체험활동( )

제 목

⁕ 각 일정별로 느낀 점, 배운 점 등을 글, 그림 등으로 학생이 직접 기록합니다.

위와 같이「학교장허가 교외체험학습」결과보고서를 제출합니다.

2022 . . .
보호자 : (인)
학생 : (인)
관곡초등학교장 귀하

※ 보고서 제출 기한: 체험학습 종료 후 ( 7 )일 이내

「 학 교 장 허 가 교 외 체 험 학 습 」 결 과 보 고 서 (별 지 )

성명 학년 반 제 학년 반 번
 <서식 3>
담임 교감 교장
「학교장허가 교외체험학습가
( 정학습)」신청서

성 명 학년 반 번 휴대폰

본교 신청 기간 2022 년 월 일 ~ 월 일( ) 일간
출석인정기간
우리 학교 학교장허가 교외체험학습 세부 규정 및 불허 기간 확인
연간(57)일 ( ○ , × )
※ 담임교사와의 사전 협의 또는 문의

학습형태 ∘가족동반여행( ) ∘친·인척 방문( ) ∘답사∙견학 활동( ) ∘체험활동( ) ∘가정학습( ○ )

장 소 자택 (경기도 00시 ~~)

보호자명 관계 휴대폰

⁕ 가정학습 신청일 경우 학습계획서에 따라 학생이 공부한 학습결과물, 작품 등을 결과보고서와

목 적
함께 제출합니다.

교시 교과 ※ 학습할 내용을 구체적으로 기록합니다.

2
교외체험학습
(가정학습) 3

계획
4

위와 같이 「학교장허가 교외체험학습(가정학습 )」을 신청합니다.

2022 년 월 일
보호자 : (인)
학생 : (인)
관곡초등학교장 귀하

※ 보호자가 신청서를 제출하였다 하여 체험학습이 허가된 것이 아니며 담임교사로부터 반드시 최종 허가 여부

통보서(또는 문자 )를 받은 후 실시해야 함
※ 신청서 제출 기한은 ( 1 )일 이전, 보고서 제출 기한은 ( 7 )일 이내, 감염병 위기 상황일 경우 사전 담
임교사와 연락 후 이메일 또는 SNS 로 제출 가능, 대면 등교시 신청서 및 결과보고서 제출.
※ 가정학습은 감염병 위기 경보 단계의 효력이 발생하는 대한민국 내에 거주하고 있는 본교 재학생에 대
하여 허가할 수 있음 (근거 : 속지주의 )
※ 가정학습 시 허가된 장소 이외의 곳으로 이동 또는 체류할 수 없음
<서식 4>
담임 교감 교장
「학교장허가 교외체험학습가
( 정학습)」결과 보고서

성 명 학년 반 제 학년 반 번

가정학습 기간 2022 년 월 일 ~ 월 일 ( ) 일간

교외체험학습 (가정학습 ) 장소

학습형태 ∘가족동반여행( ) ∘친·인척 방문( ) ∘답사∙견학 활동( ) ∘체험활동( ) ∘가정학습( ○ )

제 목

※ 학습계획서에 따라 학생이 공부한 학습결과물 , 작품 등을 결과 보고서와

교시 교과
함께 제출합니다.

교외체험학습
3
(가정학습)
결과
4

위와 같이 「학교장허가 교외체험학습(가정학습 )」 결과보고서를 제출합니다.

2022 년 월 일
보호자 : (인)
학생 : (인)
관곡초등학교장 귀하

※ 감염병 위기 상황일 경우 사전 담임교사와 연락 후 이메일 또는 SNS 로 제출 가능 , 대면 등교시

신청서 및 결과보고서 제출함.
※ 보고서 제출 기한: 교외체험학습(가정학습) 종료 후 ( 7 )일 이내
< 작성예시 >

담임 교감 교장
「학교장허가 교외체험학습」결과보고서

성 명 학년 반 제 학년 반 번
교외체험학습일 2022 년 3월 5일
교외체험학습 장소 집 또는 가정
학습형태 ∘가족동반여행( ) ∘친·인척 방문( ) ∘답사∙견학 활동( ) ∘체험활동( ) ∘가정학습( ○ )
제 목

교시 교과 학습내용

3. 다항식의 덧셈과 뺄셈, 교과서 (42쪽-45쪽) 문제풀기, 결과물 사진찍어 학급밴

1 수학
드 개인 채팅으로 전송

4. 시장경제와 가격 , 교과서 (70-73쪽),

2 사회
교과서 참고하여 학습지 완성하여 제출

3. 신라의 건국과 발전, 교과서 (56-60쪽)

3 국어
교과서 참고하여 학습지 완성하여 제출

교외체험
2. Enjoying Local Culture C.대본( 교과서 163쪽참고) 녹음하여
학습결과 4 영어
학급밴드 개인 채팅으로 전송

5 진로 다섯 손가락으로 표현하는 나, 학습지 완성하기

6 음악 교과서 100쪽 리코더 연습하기, 결과물 영상찍어 전송하기

위와 같이 「학교장허가 교외체험학습」 결과보고서를 제출합니다.

2022 년 월 일
보호자 : (인)
학생 : (인)
관곡초등학교장 귀하
<서식 5>
담임 교감 교장
「학교장허가 교환학습」신청서

성 명 학년 반 제 학년 반 번

2021 년 월 일 ~ 월 일 ( ) 일간

신청 기간 ※ 허가 기간은 공휴일 포함하여 해당 학년도 단위로 한다.

※ 위탁 희망 학교에 공문을 통해 위탁가능 여부를 최종 확인한 후 보호자에게 허가여부
통보
※ 국내에 한함

위탁희망학교 시도명 ( ) ( )학교

보호자명 관계 연락처

교환학습
목적 또는 사유

학습계획
및
생활계획

위와 같이「학교장허가 교환학습」을 신청합니다.

2021 년 월 일
보호자 : (인)
학생 : (인)
관곡초등학교장 귀하
<서식 6>

담 임 교 감
결 석 계
학교 학년 반 번 호 성 명

관곡초등학교

2022 년 월 일 ~ 202 년 월 일 ( )일간

기간
조퇴 , 지각 , 결과 일 경우 시간 기입 :

유형 □ 질병 □ 미인정 □ 출석인정

□ 의사진단서 □ 의사소견서 □ 병원처방전

증빙서류 □ 학부모의견서 □ 담임교사 확인서 □ 기타( )
(해당란에 - 3일 이상 질병으로 인한 결석시- 반드시 의사의 진단서 또는 소견서 등 함께 첨부 제출
✓표) 단, 투약봉지 인정 안됨.
- 상습적이지 않은 2일 이내의 질병결석은 학부모 의견서를 기록하여 결석계 제출

학부모 의견서

사유

■ 결석 사유는 출석인정 결석, 질병 결석, 미인정 결석, 기타 결석으로 적어주시면 됩니다.

- 출석인정 결석: 천재지변 또는 법정 감염병으로 출석하지 못하는 경우 및 학교·도교육청·
국가를 대표한 대회 참가(교내 선발 대회를 거친 경우에 한함.)
- 미인정 결석: 법률 및 시행령에 의한 출석 정지나 태만, 가출, 출석 거부 등 고의로 결석한 경우
- 기타 결석: 부모·가족 봉양, 가사 조력, 간병 등 부득이한 개인 사정에 의한 결석을 말함.
□ 개인정보 수집·이용 사항 고지
개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보 주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧ 이용합니다.

개인정보 처리목적 개인정보 항목 수집 근거

｢초ㆍ중등교육법｣ 제 25조, 동법 시행규칙
결석 업무 처리 학년 , 반, 번호, 성명 , 보호자성명
제2 1조

□ 민감정보 수집·이용 동의(해당 시)

항 목 수집목적 보유기간
의사진단서 또는 의견서 등 민감내용이 1 년( 학교 내부 규정에 따라 보유
결석 사유 확인
포함된 별도 증빙자료 기간 변경 가능)
※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 결석 사유 확인에 제한을 받
을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의 □예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

20 년 월 일
보호자(법정대리인) 성명 (서명 또는 인)
관곡초등학교장 귀하
<서식 7>

담임 교감
결
재
란

기타결석 학부모 확인서

( )학년 ( )반 ( )번

성명 ( )

1. 기타 결석 기간 : 20 . . . ~ 20 . . . ( 일간 )

2. 학부모의견

위의 학생은 20 년 월 일 ~ 201 년 월 일까지 ( 일간)

( )로 인해 학교에

출석하지 못하므로 이에 학부모 확인서를 제출합니다

※ 기타결석 해당 사유
- 부모· 가족 봉양, 가사조력, 간병 등 부득이한 개인사정
- 감염병 위기경보단계가 ‘심각, 경계’ 단계이며, 등교를 원하지 않는 경우
※ 당해 학년도 수업일수의 3분의 2이상 출석하지 않는 경우 진급· 졸업 불가

20 년 월 일
보호자: (인 )

관 곡 초 등 학 교 장 귀하
<서식 8>
[사전허가 신청기한] 신청일 3 일전까지입니다.

담임 교감
결
재

기저질환 및 장애 학생 출석인정 학부모

확인서
( )학년 ( )반 ( )번

성명 ( )

1. 출석인정 기간 : 20 . . . ~ 20 . . . ( 일간 )

2. 학부모의견

위의 학생은 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일까지 ( 일간)

기저질환( )로 인해 학교에 출석하지 못하므로 이에 학부모 확인서

를 제출합니다

※기저질환 고위험군 범위
- 폐질환자 , 만성심혈관질환자, 당뇨병 환자, 신장질환자, 만성 간질환자, 악성종양환자, 면
역저하자, 발달장애 학생 등
※출석인정서류
- 의사소견서 및 진단서 1회 제출( 추후 제출 가능), 장애복지카드 소지자(의사진단서 발급)
※ 감염병 위기 단계인 경계 심각 단계시만 출석인정 가능하며 다른 단계에서는 질병결석으로 처리됨.
- 당해 학년도 수업일수의 3분의 2이상 출석하지 않는 경우 진급· 졸업 불가

20 년 월 일
보호자: (인 )

관 곡 초 등 학 교 장 귀하
<서식 9>
담임 교감
결
재
란

경조사 참가 신청서
제 학년 반 번

이름 :

위의 학생을 아래 와 같 이 경 조 (행 )사에 참석 시키고자 하오니 (참석 하였으므로 ) 출석 처

리토록 허가하여 주시기 바랍니다.

1. 행사 참여 기간 : 20 년 월 일부터 월 일 까지 ( ) 일간
2. 참여 행사명 : ( )

구 분 대 상 일수 비고
결 혼 ◦ 형제, 자매, 부, 모 1 ※ 경조사 일수에
입 양 ◦ 학생 본인 20 휴무토요일 및
◦ 부모 및 조부모, 외조부모 5 공휴일은 산입하지
◦ 증조부모, 외증조부모 않으며, 연속된 결석
사 망 3 일수에 한해 출석으로
◦ 형제 자매 및 그의 배우자
◦ 부모의 형제․자매 및 그의 배우자 1 인정함.

※ 관련 : 학교생활기록 작성 및 관리지침 훈령 제8조 별표8

3. 행사장소(구체적으로) : ( )

4. 증빙서류 : 청첩장, 장례식장에서 발급하는 식장이용 관련 서류 등 행사에

참여했음을 증빙할 수 있는 서류

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지
개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보 주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧ 이용합니다.

개인정보 처리목적 개인정보 항목 수집 근거

결석 업무 처리 학년, 반, 번호, 성명, 보호자성명 ｢초ㆍ중등교육법｣ 제25조, 동법 시행규칙 제21조

□ 민감정보 수집·이용 동의(해당 시)

항 목 수집목적 보유기간
의사진단서 또는 의견서 등 민감내용이 포함된 1년(학교 내부 규정에 따라 보유
결석 사유 확인
별도 증빙자료 기간 변경 가능)
※ 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 결석 사유 확인에 제한을 받
을 수 있습니다.

민감정보 수집·이용 동의 □예 □아니요

※ 만 14세 미만 학생의 경우 보호자(법정대리인)의 동의가 필요합니다.

20 년 월 일

보호자 : (인)

관곡초등학교장 귀하
<서식 10>

담임 교감

학부모 의견서
구분 출석인정결석
대상 ( )학년 ( )반 ( )번 이름 ( )

기간 20 년 월 일 ( 1 )일간

사유 생리통.

출석인정
가능일수
※ 매월 1일 가능. (매월 2일 이상부터는 결석 처리)

위와 같이 학부모 의견서를 제출합니다.

20 년 월 일

보호자( 법정대리인) 성명 ( ) ( 인)

관곡초등학교장 귀하

< 담임교사 확인서>

위 학생은 아래와 같은 사유로 결석하였으며, 출석인정 처리됨을 확인합니다.

1. 결석기간 : 20 년 월 일 ~ 월 일 ( 1일간)
2. 결석사유 : 생리통
20 년 월 일

담임: ( 인)
<서식 11>

가정 내 건강관리 기록지(출결 증빙 대체 자료)

학년/반 학생 성명 보호자 성명 보호자 연락처

본인 또는 여행자 여행일자 여행 국가
가족(동거인)의
해외여행력

일자 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일

가정에서 측정한체온(℃)
정상 36.5
(또는 발열 여부)

(발열시 해열제 복용 여부)

호흡기 증상 등 유무* 없음

기타 증상
없음
( 두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인

일자 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일 월 일

가정에서 측정한체온(℃)
(또는 발열 여부)

(발열시 해열제 복용 여부)

호흡기 증상 등 유무*

기타 증상
( 두통, 권태감, 설사 등)

보호자 확인

* 기침, 호흡곤란. 인후통

※ 코로나19 임상증상이 발견되어 선별진로소를 방문하는 학생이 가정에서 매 일 자기건강관리 를
하는데 활용하며 , 등교중지 된 학생의 경우에는 학교 복귀시 출결증빙용으로 제출

※ 출처: 유‧초‧중등 및 특수학교 코로나19 감염예방 관리 안내 제 6판 수정

<서식 12>

PCR 검사 대상 학교장 확인서

관곡초등학교 내 코로나19 확진자 발생으로 학교 자체조사에 따른 접촉자
중 ‘고위험 기저질환자’ 및 ‘유증상자’ 대상 PCR 검사를 선별진료소에 의뢰합니다.

소속 기관명 관곡초등학교

검사 대상자 학년 반 번 이름:

□ 고위험 기저질환자
검사 의뢰 사유
□ 유증상자 ( 증상 : )

관곡초등학교 내 코로나19 확진자 발생으로 학교 자체조사에서 접촉자로 분류한

결과, PCR 검사 의뢰 대상 기준에 부합하여 검사를 의뢰합니다.

2022 년 월 일

관곡초등학교장 (직인 )

용인시장 귀하
<서식 13>

가정의 신속항원검사 보호자 확인서

신속항원검사 결과 보호자 확인서

학년 반 이름

1차 2차 3차 비고

날짜 (예시) 3.14.
결과 (예시) 음성

※ 학교 자체조사 결과 접촉자 중 무증상자는 7일간 3회 이상(2일 간격) 신속항원검사 실시

※ 의심증상자가 1회 실시한 경우 등, 상황에 맞게 탄력적으로 재구성하여 활용 가능
※ 각 검사 결과 음성인 경우 등교 가능

보호자 성명 ( 서 명)

※ 출처: 유‧초‧중등 및 특수학교 코로나19 감염예방 관리 안내 제6판 수정

<서식 14>

소아청소년 고위험기저질환자 범위

구 분 주요 질환
· 당뇨 (유형무관 )
내분비계질환 · 소아청소년비만( 체질량지수 95 백분위수 이상)
· 뇌하수체 기능저하증, 부신기능저하증

심혈관 질환 · 혈역학적으로 의미있는 문제가 있는 선천성 및 후천성 심장병

만성 신장 질환 · 만성 신장 질환: 만성신부전 (eGFR<60 ml/min)

· 중증 천식
만성
· 만성 호흡기 질환 ( 간질성 폐질환, 낭성 섬유증, 폐쇄성 세기관지염, 기관지
호흡기 질환
폐이형성증 등)

· 만성 신경계 질환
1) 신경장애 및/ 또는 뇌성마비, 근이영양증을 포함한 신경근 질환
신경계 질환
2) 신경계 또는 근육의 유전성 및 퇴행성 질환, 또는 호흡저하(hypoventilation)와
관련된 기타 질환

· 장기이식환자
1) 신장이식 환자
2) 면역억제치료 중 (신증후군이나 만성 사구체 신염 등으로 1개월 이상
면역억제치료가 필요한 환자)
· 자가면역 또는 자가염증성 류마티스 환자
1) 항류마티스 약물 (Disease modifying anti-rhumatic drugs, DMARDs)
요법 치료를 받고 있는 환자
2) 과거 심각한 감염의 병력이 있었던 환자
3) 단, 질병의 활성도나 환자의 상태, 치료 중인 약물에 따라서 접종 일
정의 조정이 필요한 경우가 있어, 접종 전 소아류마티스 전문의와 충
분한 상담을 통하여 결정할 수 있도록 하여야 함.
면역저하질환 · 일차성(선천)면역결핍증 환자(DiGeorge syndrome, Wiskott-Aldrich syndrome 등)
· 비장절제 또는 기능적 무비증
· S ickle Cell disease/Thalassemia (국내 희귀)
· 면역억제치료
1) 고용량 코르티코스테로이드(≥ 20mg prednisone or equivalent per day
when administered for ≥2 weeks)
2) 알킬화제 (alkylating agents)
3) 길항물질 (antimetablites)
4) 이식 관련 면역억제제 (transplant-related immunosuppressive drugs)
5) 암 화학요법제 (cancer chemotherapeutic agents)
6) 종양 괴사 (TNF) 차단제 (tumor-necrosis (TNF) blockers)
7) 면역억제제 또는 면역조절제인 기타 생물학적 제제 (biologic agents)