2022학년도 입학전형

서약서 접수번호 ※ 22XXXXXX

경기과학고등학교는 이공계열의 과학기술 인재 양성을 위해 설립된 과학영재학교이므로

의예·치의예·한의예·약학 계열 모집단위 대입전형에 지원하는 학생에게 다음과 같은
조치를 취합니다.

1) (진로‧진학 지도 미실시) 대학 진학과 관련된 어떠한 진로・진학 지도도 하지 않으며,

일반고 등으로 전출을 권고함. 또한 본교 교원은 어떠한 추천서도 작성하지 않음
2) (학교생활기록부Ⅱ 제공) 상급학교 입학 전형에 필요한 학교생활기록부는 「초・중등교육법」
및 「동법 시행규칙」, 「학교생활기록 작성 및 관리지침」에 근거를 둔 학교생활기록부Ⅱ를
제공함
◦ 교과학습발달상황은 학점으로 표기되지 않고 석차 등급이 제공됨
◦ 연구・리더십 활동 등 영재학교에서 추가로 운영되는 교육과정은 반영되지 않으며,
학교생활기록부Ⅱ의 일부 항목( 창의적체험활동 등 )은 공란으로 처리됨
※「영재교육진흥법」제11조의4 및「동법 시행령」36조에 따른 학교생활기록부 미제공
3) (학교 시설 이용 제한) 정규 수업 시간 이외의 시간에는 학교의 시설(기숙사, 독서실 등)
이용을 제한함
4) (교육비 및 장학금 환수) 일반고등학교 교육과정에 포함되지 않은 영재학교 교육과정 운영을
위한 추가 교육비와 학교를 통해 지급된 장학금을 환수함

과학영재학교 경기과학고등학교 입학전형에 지원하는 본인은 위 모든 사항을 숙지하였기에

의예·치의예·한의예·약학 계열 모집단위의 대입전형에는 하나도 지원하지 않을 것임과
이를 위반했을 경우 학교가 취하는 모든 조치에 대하여 이의를 제기하지 않고 성실하게 따를
것임을 서약합니다.

2021년 6월 일

지원자 : 생년월일 20 년 월 일 성명 : 서명

보호자 : 지원자와의 관계 ( ) 성명 : 서명

과학영재학교 경기과학고등학교장 귀하

* 서약서는 출력하여 지원자와 보호자의 자필서명 후, 각종 서류와 함께 등기 우편 제출

- 1 -
2022학년도 입학전형

입학원서 접수번호 ※ 22XXXXXX

지 원 자
성명 성별 □남 □여 생년월일

휴대전화 - - E-mail @
우편번호( )
자택
자택전화 ( ) - 주소 (시/도) (시/군/구)
(도로명) (상세주소)
◯중1 ◯중2
◯중3 ◯중졸 학교 학년 반 번호
◯고등학교 재학 사진
현재학력 ◯중학교 졸업학력 검정고시 년 (시/도)
◯외국(인) 학교 재학/졸업 학교 학년
(시/도) (시/군/구) (3㎝×4㎝)
주소
(상세주소)
전화 ( ) -
전형 ◯일반전형 ◯추천관찰전형(사회통합대상자만 지원 가능)
※ 공통 서류: 2022학년도 입학전형 사회통합 대상자 학부모 및 학교장 확인서 1부
주민등록등본 1부, 가족관계증명서 1부(등본 상 부모 중 한 명만 있을 경우 그 부모 기준)
※ ⑧ ~ ㉑ : 소득 분위 8분위 이하에 준하는 가정의 자녀에 한함
사회통합
대상자 ◯ 해당 없음 ① 교육급여수급권자 ② 국가보훈대상자 ③ 한부모가족보호대상자 ④ 중위소득50%이하 ⑤ 중위소득60%이하
⑥ 특수교육대상자 ⑦ 학교장추천 ⑧ 한부모자녀 ⑨ 세자녀이상다자녀가정 ⑩ 준사관/부사관자녀 ⑪ 산업재해근로자자녀
유형
⑫ 순직군경/소방대원/교원자녀 ⑬ 다문화가정자녀 ⑭ 소년・소녀가장 ⑮ 조손가정학생 ⑯ 읍면지역거주자 ⑰ 면단위소재지중학교
⑱ 도서벽지거주자 ⑲ 도서벽지중학교 ⑳ 아동복지시설보호아동 ㉑ 북한이탈주민 ※ 기타 ( )
추 가 연 락 처
관 계 □부 □모 □기타( ) 휴대전화 : - - 주 ◯
관 계 □부 □모 □기타( ) 휴대전화 : - - 연락처 ◯
귀교에 입학하고자 관련 규정과 절차에 따라 서류를 갖추어 지원합니다.
2021년 6월 일

지 원 자 서명/(인)

보 호 자 서명/(인)

○○○ 학교장 (직인)

과학영재학교 경기과학고등학교장 귀하
* 입학원서는 출력하여 서명 또는 날인 후, 소속 학교장 직인을 받아 각종 서류와 함께 등기 우편 제출
* 등기우편 제출 서류 : 입학원서 1부 + 학교생활기록부Ⅱ 1부 + 서약서 1부 + 사회통합대상자 증빙서류(해당자)

- 2 -
2022학년도 입학전형 / 일반전형

자기소개서 접수번호 ※ 22XXXXXX

작 성 시 유 의 사 항
1. 자기소개서는 인터넷 원서접수사이트를 통해 자기소개서 내용 입력 → 저장 → 결제 하여야 접수번호가 부여됩니다.
추천인이 추천서를 작성하려면 접수번호가 필요하므로 추천인에게 접수번호를 전달해야 합니다.
2. 입력한 자기소개서는 과학영재학교 경기과학고등학교 입학전형을 위한 평가 자료로 활용되므로 지원자
본인이 객관적 사실을 근거로 상세하고 정직하게 직접 작성하여야 합니다.
3. 각종 교외대회 실적, 인증시험 성적, 자격증, 영재교육원(학급) 재학 및 수료 여부 등은 작성을
금지합니다.
4. 작성 내용은 마감 시각 전까지 수정 가능하며 마감 시각이 지나면 마지막에 저장한 내용으로 자동
제출됩니다.

□ 유의사항을 확인하였습니다.

◯ 독서 기록
자신이 읽은 책 중에서 인상 깊었던 책 3권을 선정하고, 그 중 한 권을 골라 인상 깊었던 이유 또
는 자신에게 미친 영향을 쓰시오.
선정 도서 자신에게 미친 영향 또는 인상 깊었던 이유
(띄어쓰기 포함 300자 이내)
도서명

1 저자·역자

(초등/중/고등)학교
독서 시기
(1/2/.../6)학년

도서명

2 저자·역자

(초등/중/고등)학교
독서 시기
(1/2/.../6)학년

도서명

3 저자·역자

(초등/중/고등)학교
독서 시기
(1/2/.../6)학년

- 3 -
 접수번호 ※ 22XXXXXX

Ⅰ. 본인이 가지고 있는 수학·과학 분야의 창의성에 대하여 키워드를 제시하고 이와 관련된 내용을
구체적 사례를 바탕으로 쓰시오.
키워드 :
(띄어쓰기 포함 600자 이내)

Ⅱ. 자신의 열정에 대하여 키워드를 제시하고 이와 관련된 내용을 구체적 사례를 바탕으로 쓰시오.

키워드 :
(띄어쓰기 포함 600자 이내)

- 4 -
 접수번호 ※ 22XXXXXX

본인은 본 자기소개서를 사실에 근거하여 직접 작성하였으며, 작성한 내용에 대해 귀교가

확인을 요청할 경우 성실히 협조할 것입니다.

또한, 자기소개서에서 허위 사실 기재, 대리 작성, 기타 부적절한 사실이 발견되는

경우에는 불합격, 합격 취소 또는 입학허가 취소, 향후 입학전형의 지원 자격 제한 등의
불이익을 감수할 것입니다.

2021년 6월 일

지원자

□ 이상의 내용에 대해 서약합니다.

과학영재학교 경기과학고등학교장 귀하

- 5 -
2022학년도 입학전형 / 일반전형

추천서 접수번호 ※ 22XXXXXX

작 성 시 유 의 사 항
1. 본 추천서는 과학영재학교 경기과학고등학교 입학전형에서 매우 중요한 자료로 활용되므로
객관적이고 구체적인 사실에 근거하여 지원자에 대해 상세하고 정확하게 서술해 주시기 바랍니다.
2. 각종 교외대회 실적, 인증시험 성적, 자격증, 영재교육원(학급) 재학 및 수료 여부 등은 작성을
금지합니다.
3. 추천서는 인터넷 원서접수사이트를 통해 지원자 검색(지원자 이름, 접수번호) → 추천서 내용 입력 → 저장
하여야 합니다.
※ 작성 내용은 마감 시각 전까지 수정 가능하며 마감 시각이 지나면 마지막에 저장한 내용으로 자동
제출됩니다.
4. 추천서는 데이터베이스화되며 향후 입학전형을 위한 참고 자료로 사용됩니다.
5. 본 추천서는 입학 관련 업무 이외의 다른 목적으로 이용하거나 공개하지 않습니다.

□ 유의사항을 확인하였습니다.
추 천 인
성 명 소 속

직 장 전 화 직 위

휴 대 전 화 담 당 교 과

지 원 자 와 의 관 계
교류 기간 년 월부터 년 월까지 ( 개월)
(띄어쓰기 포함 200자 이내)
지원자와의
구체적
교류 내용

본인은 지원자에 대한 추천서를 작성 및 제출함에 있어 사실에 입각한 내용만을 공정하게 작성할

것이며, 향후 어떠한 경우에도 이 추천서의 내용 혹은 그 일부를 지원자 및 제삼자에게 공개하지 않겠
습니다.

이 추천서에 고의적인 허위 사실 기재, 대리 작성 등 기타 부적절한 사실이 발견되는 경우에는 향후

귀교가 시행하는 입학전형에서 추천인의 자격을 제한받는 등의 불이익을 감수할 것입니다.

2021년 6월 일

추천인

□ 이상의 내용에 대해 서약합니다.

- 6 -
 접수번호 ※ 22XXXXXX

◯ 지원자 특성 기록

■ 작성 시 유의사항 ■
1. 지원자 특성 기록 부분은 Part A(체크리스트)와 Part B(서술형)로 구성되어 있습니다.
2. Part A는 지원자의 상대적 위치와 종합추천의견의 두 영역으로 구성되어 있습니다.
가. 지원자의 상대적 위치는 지원자가 소속된 학교 내의 동일 학년 내에서 지원자의 상대적인
위치를 표시합니다.
나. 종합추천의견 영역은 종합적으로 고려하여 추천 의견을 체크합니다.
3. Part B는 지원자의 특성을 잘 나타낼 수 있도록 구체적으로 서술해 주시면 됩니다.
4. Part B 작성 시 각종 교외대회 실적, 인증시험 성적, 자격증, 영재교육원(학급) 재학 및 수료
여부는 작성을 금지합니다.

Part A
동일 집단 내에서 지원자의 상대적인 위치를 표시하시오. (작성 시 유의사항 참고)
구 분 상위 1% 상위 5% 상위 10% 상위 50% 50% 미만
수학·과학 창의성 □ □ □ □ □
자기주도적 학습능력 □ □ □ □ □
과제집착력 및 열정 □ □ □ □ □
리더십 □ □ □ □ □
협력적 의사소통능력 □ □ □ □ □
배려심 및 봉사정신 □ □ □ □ □

종합추천의견

□ 매우 적극 추천 □ 적극 추천 □ 추천 □ 추천 안 함

- 7 -
 접수번호 ※ 22XXXXXX

Part B
Ⅰ. 지원자가 수학‧과학 분야에서 영재성이나 잠재가능성을 가졌다고 판단하게 된 근거를 구체적인
사례를 바탕으로 쓰시오.
(띄어쓰기 포함 600자 이내)

Ⅱ. 지원자의 인성 및 사회성에 대하여 구체적인 사례를 바탕으로 쓰시오.

(띄어쓰기 포함 400자 이내)

위 학생을 2022학년도 과학영재학교 경기과학고등학교 입학전형 지원자로 추천합니다.

2021년 6월 일

추천인

과학영재학교 경기과학고등학교장 귀하

- 8 -
 2022학년도 입학전형 사회통합 대상자 학부모 및 학교장 확인서
발급번호 2021 - 접수번호 ※ 22XXXXXX

지원자 지원자 생년월일

( ) 학교 ( ) 학년

사회통합 대상자 지원 자격 해당
교육급여 수급자 (국민기초생활보장법 제7조 제1항 제4호)
국가보훈대상자 또는 그 자녀
한부모가족 보호대상자 (한부모가족지원법 제5조에 의한 복지급여 수급권자)
기준 중위소득 50% 이하 가구 (차상위계층)
기준 중위소득 60% 이하 가구 (차차상위계층)
특수교육대상자 (장애인 등에 대한 특수교육법 제15조 해당자)
학교장 추천
※ 가정형편이 어렵다고 학교장이 판단ᆞ추천한 자로서 ‘학교장 추천위원회’ 구성ᆞ심의ᆞ검증
후 추천한 학생에 한함.
소 한부모 자녀 (한부모가족지원법 제4조 제1호~5호 관련)
득
분 세 자녀 이상 다자녀 가정
위
준사관/부사관 자녀
8
분 산업재해근로자 자녀
위
순직 군경․소방대원․교원의 자녀
이
하 다문화가정의 자녀 (다문화가족지원법 제2조 관련)
에
소년․소녀가장 (형제자매 포함)
준
하 조손가정 학생
는
행정구역상 읍면 지역에 거주하는 자
가
정 면단위 소재지 중학교 졸업예정자
의
도서벽지에 거주하는 자 (도서벽지교육진흥법 제2조 관련)
자
녀 도서벽지 중학교 졸업예정자 (도서벽지교육진흥법 제2조 관련 중학교)
에
아동복지시설 보호아동 (아동복지법 제50조의 규정에 의하여 설치된 시설에 보호된 아동)
한
함 북한이탈주민 또는 그 자녀 (북한이탈주민의 보호 및 정착지원에 관한 법률 제2조 해당자)
기타( )

※ 본인은 2022학년도 입학전형에서 사회통합 대상자에 해당함을 서약하며, 지원자격을 준수하지

않거나 지원자격이 없음에도 증명서 위조 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는 합격
및 입학이 취소될 수 있음을 확인합니다.

지원자 : 서명/(인)
보호자 : 서명/(인)

2021년 6월 일

학 교 장 (직인)

과학영재학교 경기과학고등학교장 귀하

※ 발급번호 : 학교별로 확인서를 발급한 연번호 기록(발급대장 별도)

※ 구체적인 지원 자격 기준은 전형요항에 따름.

- 9 -