<별지 1>

장학생 신청 및 추천서
①장학생구분 □ 장학생(인재육성, 성적우수, 영등포, 특기, 기타( ))
본
②성 명 성별 남 ․ 여
③주 소
인 ④생년월일 전화☎ 일반 :
이동 :

⑤학 교 명 전화☎ ( )
학
⑥학부,학년ㆍ반
⑦학 교 주 소
교 ⑧수상(입상)실적 ⑨타 장학금 ㅇ수여기관
ㅇ일시 :
:
(특기장학생) 수혜여부 ㅇ금액 :
세 ⑩성 명(관계) ( ) 전화 일반 :
대 ☎ 이동 :
주 ⑪주 소

□ 장 학 금 수 령 계 좌 (장학생 선발시 장학금 입금 계좌)

은행명 계좌번호 예금주
※ 장학금 신청자 본인 명의의 수시입출금식 통장만 가능(통장사본 첨부)
<개인정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서>
■ 목 적 : 장학생 선발 및 적격 여부 판단 등
■ 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 등
■ 보유(이용)기간 : 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 장학생 선발 및 후속업무를
처리 하는 기간동안 보유․이용 됩니다.
본인은 장학생 선발 등과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조, 제17조, 제24조에 따라
본인의 개인정보를 수집․이용․제공․조회 하는 것에 동의합니다.
동의  거부 
「영등포구미래교육재단」의 장학생 선발계획에 따라 장학금의 지원을 붙임서류를 구비하여 신청합니다.
장학생으로 선발된 후 위의 기록사항이 허위거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한
조치에도 따를 것을 서약합니다.
20 년 월 일
신 청 자 (인)
첨부서류 : 공고문에 따른 서류 첨부
(재)영등포구미래교육재단 이사장 귀하
위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 재단의 장학생으로 추천합니다.
20 년 월 일
학교장, 대학총(학, 학생처)장 (직인)
재단
법인 영등포구미래교육재단 이사장 귀하
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※ 아래 해당사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

월수입
성 명 관계 생년월일 직 업(직장명) 비 고
(만원)

⑫가족사항

자 가 전 세 월 세 기타
보증금 : 만원
소유자: 만원
월 : 만원
⑬주거실태
※ ① 인재육성장학생 및 성적우수장학생 신청자는 기재하지 않습니다.
※ ② 자가인 경우에는 제출서류 없으며, 전․월세는 확정일자 포함된 임대차계약서 원
본 제출(원본확인 복사 후 반환합니다)

○ 내신성적 백분위(중‧고등학생) : 성적 상위 ( )%

○ 확인자 : 직책 성명 (인) 중‧고등학생

※ 해당기간 : 공고문 참조
⑭학교성적

평 점(대학생) : 점(만점 : 점)
대학생
※ 성적증명서 첨부(해당기간 : 공고문 참조)

⑮추천사유

확인자 : (서명 또는 인)

※ 확인자 : 담임교사(중ㆍ고등학생), 지도교수(대학생)

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