LAMPIRAN A

KERTAS MEMORANDUM
PANEL JAWATANKUASA DAFTAR LEWAT
KELAHIRAN

NO FAIL: 820101655414 / DLB / KK / 115 / 2022

1
MAKLUMAT MENGENAI KANAK – KANAK
)

i) Nama : MUHAMMAD JAFFRIE BIN ABDULLAH

Ii) Tarikh Lahir : 06 OGOS 2015
iii) Tempat Lahir : HOSPITAL DUCHESS OF KENT
SANDAKAN
iv) Umur Semasa : 6 TAHUN, 9 BULAN
Permohonan
v) Taraf Warganegara : WARGANEGARA
Semasa Kelahiran
vi) Subjek Anak No : KEDUA
vii) Keturunan : FILIPINO

2
MAKLUMAT IBU BAPA SEMASA KANAK – KANAK DILAHIRKAN
)

A) IBU
i) Nama : HAMLAIDA BINTI BAGIS
ii) No Dokumen Pengenalan Diri : 820101655414
iii) Taraf Warganegara : BUKAN WARGANEGARA
iv) Keturunan : FILIPINO

B) BAPA
i) Nama :
ii) No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Taraf Warganegara :
iv) Keturunan :

C) MAKLUMAT PERKAHWINAN
i) No Daftar :
ii) Tarikh Pernikahan :
iii) Tempat Pernikahan :
iv) Jabatan / Majlis Agama / Kedutaan :
3) MAKLUMAT ADIK BERADIK SEIBU SEBAPA

Bi Nama TarikhLahir TempatLahir

l
1 NUR SYAFIRA BINTI 27/7/2012 HOSPITAL DUCHESS OF
ABDULLAH KENT SANDAKAN
2 NUR ALIYNA SUFFIYA BINTI 9/12/2019 HWKS
ABDULLAH

4) MAKLUMAT MENGENAI PENGANJUR (SELAIN DARI IBU BAPA)

A) PENGANJUR 1
i) Nama : TIDAK BERKAITAN
ii) No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Hubungan Dengan Sabjek :

B) PENGANJUR 2
i) Nama : TIDAK BERKAITAN
Ii No Dokumen Pengenalan Diri :
iii) Hubungan Dengan Sabjek :

5) MAKLUMAT MENGENAI ORANG YANG MENYAMBUT KELAHIRAN

i) Nama : YATI BINTI RAHMAN

ii) No Dokumen Pengenalan Diri : 750409125232
iii) Pekerjaan : JURURAWAT

6) Sebab – Sebab Kelahiran Tidak Didaftarkan Dalam Tempoh 42 Hari Seperti

Yang Ditetapkan Oleh Ordinance Kelahiran Dan Kematian Sabah CAP 123:

IBU MEMPUNYAI MASALAH RUMAHTANGGA

7) RINGKASAN KETERANGAN KES
Tandakan
(/)
Bil Fakta Keterangan Kes
Jika
. Berkenaan
1 Subjek dilahirkan di HOSPITAL WANITA DAN KANAK-KANAK SABAH
2 Buku rekod Pra Natal ( rawatan mengandung ) tidak disertakan.
3 Buku rekod Pra Natal ( rawatan mengandung ) di sertakan.
4 Pemohon memiliki Paspot no.
5 Pemohon tinggal bersama ibubapa sejak kecil.
6 Penganjur permohonan adalah bapa kandung subjek.
7 Dokumen bapa disertakan
8 Dokumen ibu tidak disertakan.
9 Sijil Kematian bapa disertakan.
10 Sijil Kematian bapa tidak disertakan.
11 Ibubapa subjek berkahwin dan perkahwinan didaftarkan.
12 Ibubapa subjek tidak mendaftar berkahwin.
13 Sijil perkahwinan / pernikahan ibubapa disertakan.
14 Sijil perkahwinan / pernikahan ibubapa tidak disertakan.
15 Subjek merupakan anak tunggal.
16 Subjek merupakan anak PERTAMA (01) daripada DUA (02) orang
adik-beradik.
17 Dokumen adik-beradik disertakan.
18 Dokumen adik-beradik tidak disertakan.
19 Fizikal subjek bersesuaian dengan usia yang dinyatakan.
20 Fizikal subjek tidak bersesuaian dengan usia yang dinyatakan.
21 Subjek ada suntikan BCG
22 Subjek tiada suntikan BCG
23 Subjek ada irasan wajah dengan ibubapa dan adik-beradik.
24 Subjek tiada irasan wajah dengan ibubapa dan adik-beradik.
25 Tiada perbandingan irasan wajah dapat dilakukan kerana tiada
maklumat ibu bapa kandung.
26 Sabjek bersekolah di
27 Subjek tidak bersekolah.
28 Sijil persekolahan disertakan.
29 Sijil persekolahan tidak disertakan.
30 Subjek fasih bertutur dalam Bahasa Melayu.
31 Subjek tidak fasih bertutur dalam Bahasa Melayu.
32 Subjek boleh membaca dan menulis kerana belajar di rumah.
33 Subjek tidak boleh membaca dan menulis.
34 Subjek mempunyai pengetahuan mengenai Malaysia.
35 Subjek tiada pengetahuan mengenai Malaysia.
36 Subjek pernah pernah ke Luar Negara.
37 Subjek tidak pernah ke Luar Negara.
38 Subjek belum berkahwin.
39 Subjek mempunyai ( ) orang anak.
40 Subjek tidak mempunyai anak.
41 Penganjur mengetahui latar belakang subjek.
42 Penganjur tidak mengetahui latarbelakang subjek.
43 Keterangan subjek, penganjur bercanggahan.
44 Keterangan penganjur tiada percanggahan.
45 Permohonan subjek sebelum ini pernah ditolak oleh panel pada
kerana
46 Keputusan ujian DNA antara pemohon, ibu bapa dan adik-beradik
mengesahkan ada hubungan keluarga. Kebarangkalian adalah
99.9999%.
47 Keputusan ujian DNA sabjek dengan ibu / bapa / adik-beradik tidak
merujuk.
48 Ujian DNA tidak dapat dijalankan kerana ibubapa dan adik-beradik tiada
/ tidak dapat dikesan.

DISEDIAKAN OLEH : …………………………..

DISEMAK OLEH : …………………………..

8) FAKTA DAN ULASAN YANG MENYOKONG DAN TIDAK MENYOKONG KES OLEH
PANEL TEMUDUGA

Berdasarkan keterangan penganjur, saksi, bidan dan subjek, sila beri ulasan dan
nyatakan sebab-sebab permohonan DI SOKONG / TIDAK DI SOKONG

i. Ulasan permohonan

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

ii. Permohonan ini di syorkan LULUS / TOLAK / KUIRI (Ulasan kuiri )

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

dengan taraf WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / BELUM DI

TENTUKAN, mengikut taraf ibu / bapa kandung.

iii. Permohonan ini dikemukakan untuk pertimbangan dan kelulusan.

………………………………. ……………………………..

( Ahli Temuduga 1 ) ( Ahli Temuduga 2)

9) SYOR OLEH PENGUASA PENDAFTAR KELAHIRAN DAN KEMATIAN JPN

 DAERAH / JPN NEGERI SABAH

Permohonan Daftar Lewat Kelahiran MUHAMMAD JAFFRIE BIN ABDULLAH

NO FAIL : 820101655414 / DLB / KK / 115 / 2022 Adalah Disyorkan

Lulus DenganTaraf

Warganegara Bukan Warganegara BelumDitentukan

Ditolak

Kuiri / Ragu

ULASAN :

Nama , Tandatangandan Cop

Tarikh:

_____________________________________________________

10 PERAKUAN OLEH PENOLONG PENDAFTAR KELAHIRAN DAN KEMATIAN JPN

) NEGERI SABAH / ZON UTAMA
Permohonan Daftar Lewat Kelahiran MUHAMMAD JAFFRIE BIN ABDULLAH
NO FAIL : 820101655414 / DLB / KK / 115 / 2022 Adalah Diperakukan Untuk

DiluluskanDenganTaraf
 Warganegara BukanWarganegara BelumDitentukan

Ditolak

Kuiri / Ragu

ULASAN :

Nama , Tandatangandan Cop

Tarikh :

11 KEPUTUSAN PANEL JAWATANKUASA DAFTAR LEWAT KELAHIRAN IBU PEJABAT

) JPN NEGERI SABAH
 Pihak Panel DLK telah menimbangkan kes permohonan daftar lewat kelahiran
Penama MUHAMMAD JAFFRIE BIN ABDULLAH
NO FAIL : 820101655414 / DLB / KK / 115 / 2022 dengan teliti dan memutuskan
permohonan ini : -

DiluluskanDenganTaraf
Warganegara BukanWarganegara BelumDitentukan

Ditolak

Kuiri / Ragu

Lain-Lain Keputusan

ULASAN :

TANDATANGAN PENGERUSI PANEL

…………………………………….......

TANDATANGAN AHLI PANEL 1

……………………….......

TANDATANGAN AHLI PANEL 2

TANDATANGAN AHLI PANEL 3

……………………….......

……………………….......

TANDATANGAN AHLI PANEL 4

……………………….......