sheet1 -1

LAPORAN REKAP KLAIM

Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan, Per
Filter: / Kelas Rawat = Semua / Severity = Semua / Ca
No. Tgl. Masuk Tgl. Pulang No. RM
1 4 Mei 2022 4 Mei 2022 072221
2 4 Mei 2022 4 Mei 2022 041814
3 4 Mei 2022 4 Mei 2022 065646
4 4 Mei 2022 4 Mei 2022 071713
5 5 Mei 2022 5 Mei 2022 070656
6 5 Mei 2022 5 Mei 2022 071353
7 5 Mei 2022 5 Mei 2022 072859
8 5 Mei 2022 5 Mei 2022 072706
9 5 Mei 2022 5 Mei 2022 072911
10 5 Mei 2022 5 Mei 2022 072738
11 5 Mei 2022 5 Mei 2022 063188
12 5 Mei 2022 5 Mei 2022 069946
13 6 Mei 2022 6 Mei 2022 072590
14 6 Mei 2022 6 Mei 2022 069577
15 6 Mei 2022 6 Mei 2022 072249
16 6 Mei 2022 6 Mei 2022 071909
17 6 Mei 2022 6 Mei 2022 072924
18 6 Mei 2022 6 Mei 2022 072226
19 7 Mei 2022 7 Mei 2022 046144
20 7 Mei 2022 7 Mei 2022 068045
21 7 Mei 2022 7 Mei 2022 024807
22 9 Mei 2022 9 Mei 2022 073280
23 9 Mei 2022 9 Mei 2022 017127
24 9 Mei 2022 9 Mei 2022 040450
25 9 Mei 2022 9 Mei 2022 042093
26 9 Mei 2022 9 Mei 2022 069542
27 9 Mei 2022 9 Mei 2022 014657
28 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072566
29 9 Mei 2022 9 Mei 2022 055455
30 9 Mei 2022 9 Mei 2022 000986
31 9 Mei 2022 9 Mei 2022 071364
32 9 Mei 2022 9 Mei 2022 069943
33 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072275
34 9 Mei 2022 9 Mei 2022 071843
35 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072534
36 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072929
37 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072721
38 9 Mei 2022 9 Mei 2022 038144
39 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072668

Page 1
 sheet1 -1

40 9 Mei 2022 9 Mei 2022 073039

41 9 Mei 2022 9 Mei 2022 016387
42 9 Mei 2022 9 Mei 2022 073135
43 9 Mei 2022 9 Mei 2022 052597
44 9 Mei 2022 9 Mei 2022 070200
45 9 Mei 2022 9 Mei 2022 057327
46 9 Mei 2022 9 Mei 2022 072737
47 10 Mei 2022 10 Mei 2022 073310
48 10 Mei 2022 10 Mei 2022 056752
49 10 Mei 2022 10 Mei 2022 055793
50 10 Mei 2022 10 Mei 2022 055334
51 10 Mei 2022 10 Mei 2022 003647
52 10 Mei 2022 10 Mei 2022 072648
53 10 Mei 2022 10 Mei 2022 071389
54 10 Mei 2022 10 Mei 2022 073312
55 10 Mei 2022 10 Mei 2022 073308
56 10 Mei 2022 10 Mei 2022 064170
57 11 Mei 2022 11 Mei 2022 072713
58 11 Mei 2022 11 Mei 2022 070475
59 11 Mei 2022 11 Mei 2022 072215
60 11 Mei 2022 11 Mei 2022 051267
61 11 Mei 2022 11 Mei 2022 072463
62 11 Mei 2022 11 Mei 2022 073344
63 11 Mei 2022 11 Mei 2022 073351
64 11 Mei 2022 11 Mei 2022 070538
65 11 Mei 2022 11 Mei 2022 072944
66 11 Mei 2022 11 Mei 2022 070422
67 11 Mei 2022 11 Mei 2022 072794
68 11 Mei 2022 11 Mei 2022 031490
69 11 Mei 2022 11 Mei 2022 046005
70 11 Mei 2022 11 Mei 2022 029744
71 11 Mei 2022 11 Mei 2022 073063
72 11 Mei 2022 11 Mei 2022 072154
73 11 Mei 2022 11 Mei 2022 073373
74 12 Mei 2022 12 Mei 2022 044852
75 12 Mei 2022 12 Mei 2022 034439
76 12 Mei 2022 12 Mei 2022 073376
77 12 Mei 2022 12 Mei 2022 055419
78 12 Mei 2022 12 Mei 2022 031390
79 12 Mei 2022 12 Mei 2022 073380
80 13 Mei 2022 13 Mei 2022 073046
81 13 Mei 2022 13 Mei 2022 072985
82 13 Mei 2022 13 Mei 2022 072249

Page 2
 sheet1 -1

83 13 Mei 2022 13 Mei 2022 072758

84 13 Mei 2022 13 Mei 2022 069414
85 13 Mei 2022 13 Mei 2022 041686
86 13 Mei 2022 13 Mei 2022 031243
87 13 Mei 2022 13 Mei 2022 065971
88 13 Mei 2022 13 Mei 2022 072838
89 13 Mei 2022 13 Mei 2022 064887
90 13 Mei 2022 13 Mei 2022 073395
91 13 Mei 2022 13 Mei 2022 072843
92 17 Mei 2022 17 Mei 2022 073310
93 17 Mei 2022 17 Mei 2022 072985
94 17 Mei 2022 17 Mei 2022 073280
95 17 Mei 2022 17 Mei 2022 073463
96 17 Mei 2022 17 Mei 2022 073074
97 17 Mei 2022 17 Mei 2022 070133
98 17 Mei 2022 17 Mei 2022 055334
99 17 Mei 2022 17 Mei 2022 072738
100 17 Mei 2022 17 Mei 2022 073351
101 17 Mei 2022 17 Mei 2022 072324
102 17 Mei 2022 17 Mei 2022 068383
103 17 Mei 2022 17 Mei 2022 072966
104 17 Mei 2022 17 Mei 2022 072794
105 17 Mei 2022 17 Mei 2022 071541
106 17 Mei 2022 17 Mei 2022 070097
107 17 Mei 2022 17 Mei 2022 054324
108 17 Mei 2022 17 Mei 2022 073320
109 18 Mei 2022 18 Mei 2022 072713
110 18 Mei 2022 18 Mei 2022 070656
111 18 Mei 2022 18 Mei 2022 071353
112 18 Mei 2022 18 Mei 2022 017127
113 18 Mei 2022 18 Mei 2022 071729
114 18 Mei 2022 18 Mei 2022 069542
115 18 Mei 2022 18 Mei 2022 072706
116 18 Mei 2022 18 Mei 2022 072566
117 18 Mei 2022 18 Mei 2022 071702
118 18 Mei 2022 18 Mei 2022 072221
119 18 Mei 2022 18 Mei 2022 072911
120 18 Mei 2022 18 Mei 2022 056498
121 18 Mei 2022 18 Mei 2022 063188
122 18 Mei 2022 18 Mei 2022 073087
123 18 Mei 2022 18 Mei 2022 073111
124 18 Mei 2022 18 Mei 2022 073039
125 18 Mei 2022 18 Mei 2022 064170

Page 3
 sheet1 -1

126 18 Mei 2022 18 Mei 2022 062118

127 18 Mei 2022 18 Mei 2022 073373
128 18 Mei 2022 18 Mei 2022 052597
129 19 Mei 2022 19 Mei 2022 046144
130 19 Mei 2022 19 Mei 2022 073479
131 19 Mei 2022 19 Mei 2022 069943
132 19 Mei 2022 19 Mei 2022 073312
133 19 Mei 2022 19 Mei 2022 041814
134 19 Mei 2022 19 Mei 2022 072929
135 19 Mei 2022 19 Mei 2022 073515
136 19 Mei 2022 19 Mei 2022 064475
137 19 Mei 2022 19 Mei 2022 024807
138 19 Mei 2022 19 Mei 2022 072226
139 19 Mei 2022 19 Mei 2022 073135
140 19 Mei 2022 19 Mei 2022 071713
141 19 Mei 2022 19 Mei 2022 069946
142 19 Mei 2022 19 Mei 2022 057327
143 20 Mei 2022 20 Mei 2022 063723
144 20 Mei 2022 20 Mei 2022 072913
145 20 Mei 2022 20 Mei 2022 051267
146 20 Mei 2022 20 Mei 2022 070422
147 20 Mei 2022 20 Mei 2022 034853
148 20 Mei 2022 20 Mei 2022 064887
149 20 Mei 2022 20 Mei 2022 035900
150 20 Mei 2022 20 Mei 2022 072746
151 20 Mei 2022 20 Mei 2022 072924
152 21 Mei 2022 21 Mei 2022 036481
153 21 Mei 2022 21 Mei 2022 072249
154 21 Mei 2022 21 Mei 2022 065646
155 21 Mei 2022 21 Mei 2022 068045
156 23 Mei 2022 23 Mei 2022 040450
157 23 Mei 2022 23 Mei 2022 073590
158 23 Mei 2022 23 Mei 2022 073591
159 23 Mei 2022 23 Mei 2022 073582
160 23 Mei 2022 23 Mei 2022 071364
161 23 Mei 2022 23 Mei 2022 071389
162 23 Mei 2022 23 Mei 2022 065971
163 23 Mei 2022 23 Mei 2022 071843
164 23 Mei 2022 23 Mei 2022 071541
165 23 Mei 2022 23 Mei 2022 072929
166 23 Mei 2022 23 Mei 2022 038144
167 23 Mei 2022 23 Mei 2022 031390
168 23 Mei 2022 23 Mei 2022 072668

Page 4
 sheet1 -1

169 23 Mei 2022 23 Mei 2022 016387

170 23 Mei 2022 23 Mei 2022 073599
171 23 Mei 2022 23 Mei 2022 070200
172 24 Mei 2022 24 Mei 2022 073618
173 24 Mei 2022 24 Mei 2022 044852
174 24 Mei 2022 24 Mei 2022 055455
175 24 Mei 2022 24 Mei 2022 072463
176 24 Mei 2022 24 Mei 2022 068383
177 24 Mei 2022 24 Mei 2022 072794
178 24 Mei 2022 24 Mei 2022 061932
179 24 Mei 2022 24 Mei 2022 064887
180 24 Mei 2022 24 Mei 2022 072721
181 24 Mei 2022 24 Mei 2022 072746
182 24 Mei 2022 24 Mei 2022 065095
183 25 Mei 2022 25 Mei 2022 072713
184 25 Mei 2022 25 Mei 2022 029271
185 25 Mei 2022 25 Mei 2022 071729
186 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073463
187 25 Mei 2022 25 Mei 2022 070475
188 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073004
189 25 Mei 2022 25 Mei 2022 056752
190 25 Mei 2022 25 Mei 2022 055793
191 25 Mei 2022 25 Mei 2022 071702
192 25 Mei 2022 25 Mei 2022 070133
193 25 Mei 2022 25 Mei 2022 000986
194 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073344
195 25 Mei 2022 25 Mei 2022 070538
196 25 Mei 2022 25 Mei 2022 072275
197 25 Mei 2022 25 Mei 2022 072966
198 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073376
199 25 Mei 2022 25 Mei 2022 072944
200 25 Mei 2022 25 Mei 2022 031490
201 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073087
202 25 Mei 2022 25 Mei 2022 046005
203 25 Mei 2022 25 Mei 2022 047621
204 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073063
205 25 Mei 2022 25 Mei 2022 072154
206 25 Mei 2022 25 Mei 2022 073373
207 25 Mei 2022 25 Mei 2022 071713
208 25 Mei 2022 25 Mei 2022 069946
209 27 Mei 2022 27 Mei 2022 063723
210 27 Mei 2022 27 Mei 2022 072946
211 27 Mei 2022 27 Mei 2022 073074

Page 5
 sheet1 -1

212 27 Mei 2022 27 Mei 2022 072758

213 27 Mei 2022 27 Mei 2022 069414
214 27 Mei 2022 27 Mei 2022 073582
215 27 Mei 2022 27 Mei 2022 034439
216 27 Mei 2022 27 Mei 2022 041686
217 27 Mei 2022 27 Mei 2022 031243
218 27 Mei 2022 27 Mei 2022 034853
219 27 Mei 2022 27 Mei 2022 073395
220 27 Mei 2022 27 Mei 2022 073515
221 27 Mei 2022 27 Mei 2022 073308
222 27 Mei 2022 27 Mei 2022 073525
223 27 Mei 2022 27 Mei 2022 062118
224 28 Mei 2022 28 Mei 2022 036481
225 28 Mei 2022 28 Mei 2022 073479
226 28 Mei 2022 28 Mei 2022 072648
227 28 Mei 2022 28 Mei 2022 072324
228 28 Mei 2022 28 Mei 2022 071909
229 28 Mei 2022 28 Mei 2022 072534
230 28 Mei 2022 28 Mei 2022 072737
231 30 Mei 2022 30 Mei 2022 073046
232 30 Mei 2022 30 Mei 2022 073590
233 30 Mei 2022 30 Mei 2022 072215
234 30 Mei 2022 30 Mei 2022 072913
235 30 Mei 2022 30 Mei 2022 014657
236 30 Mei 2022 30 Mei 2022 003647
237 30 Mei 2022 30 Mei 2022 073344
238 30 Mei 2022 30 Mei 2022 063188
239 30 Mei 2022 30 Mei 2022 073724
240 30 Mei 2022 30 Mei 2022 072838
241 30 Mei 2022 30 Mei 2022 071541
242 30 Mei 2022 30 Mei 2022 072929
243 30 Mei 2022 30 Mei 2022 064475
244 30 Mei 2022 30 Mei 2022 038144
245 30 Mei 2022 30 Mei 2022 054324
246 30 Mei 2022 30 Mei 2022 073599
247 31 Mei 2022 31 Mei 2022 073618
248 31 Mei 2022 31 Mei 2022 029271
249 31 Mei 2022 31 Mei 2022 072859
250 31 Mei 2022 31 Mei 2022 042093
251 31 Mei 2022 31 Mei 2022 071055
252 31 Mei 2022 31 Mei 2022 073591
253 31 Mei 2022 31 Mei 2022 069577
254 31 Mei 2022 31 Mei 2022 056498

Page 6
 sheet1 -1

255 31 Mei 2022 31 Mei 2022 072794

256 31 Mei 2022 31 Mei 2022 073606
257 31 Mei 2022 31 Mei 2022 064887
258 31 Mei 2022 31 Mei 2022 035900
259 31 Mei 2022 31 Mei 2022 029744
260 31 Mei 2022 31 Mei 2022 065095
261 31 Mei 2022 31 Mei 2022 070097
262 31 Mei 2022 31 Mei 2022 072843
263 31 Mei 2022 31 Mei 2022 073320
264 31 Mei 2022 31 Mei 2022 062118

Kode RS: 3578593

Page 7
 sheet1 -1

LAPORAN REKAP KLAIM - RSIA PURA RAHARJA

Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan, Periode Tanggal Pulang: 1 Mei 2022 s/d 31 Mei 2022
Filter: / Kelas Rawat = Semua / Severity = Semua / Cara Pulang = Semua / Jenis Tarif = TARIF RS KELAS C SWASTA
Nama Pasien No. Klaim / SEP INACBG
IKA YULIYANTI 1301R0250522V000052 Z-3-25-0
NUR CHAMIMAH 1301R0250522V000051 Z-3-25-0
RATNA RAHAYU 1301R0250522V000046 Z-3-25-0
WIWIK ANGGRAINI PUSPITA DEWI 1301R0250522V000057 Z-3-25-0
ANANDARI PRILA RIZKY PRATIWI, AMD 1301R0250522V000089 Z-3-25-0
BERLYANI WIDYA ASMARA 1301R0250522V000076 Z-3-25-0
DEWI LESTARI 1301R0250522V000087 Z-3-25-0
DONNA ARANXA ALATAS 1301R0250522V000084 Z-3-25-0
ISTI NUR HASANAH 1301R0250522V000086 Z-3-25-0
ISMIATI 1301R0250522V000112 Z-3-25-0
MARSHA DIZA OCTAVIA 1301R0250522V000079 Z-3-25-0
YOHANA ARISTA DAMAYANTI 1301R0250522V000075 Z-3-25-0
DINAR FEBRIANI,SS 1301R0250522V000151 Z-3-25-0
ELISA MAROTUL 1301R0250522V000159 Z-3-25-0
ERVINA OKTAVIANI 1301R0250522V000157 Z-3-25-0
NORA NOVITA WIJAYA 1301R0250522V000158 Z-3-25-0
SRI YUNI EKAYANTI 1301R0250522V000152 Z-3-25-0
TRI ATMAMIK 1301R0250522V000124 Z-3-25-0
FANNY FEBRIANA HARIANTI 1301R0250522V000168 Z-3-25-0
REVIANDINI AYUDYA SHAFIRA 1301R0250522V000163 Z-3-25-0
RIKA YULITA WULANSARI 1301R0250522V000177 Z-3-25-0
BRIGITA MALYA EMBUN WARDANI 1301R0250522V000208 Z-3-25-0
DEVI DARSANTI 1301R0250522V000244 Z-3-25-0
DEVY DIAN SURTININGSIH, NY 1301R0250522V000252 Z-3-25-0
DEVY NOVITA IRIANTI 1301R0250522V000207 Z-3-25-0
DEVIENA EPRILLIANA 1301R0250522V000247 Z-3-25-0
DWI SETIANINGRUM 1301R0250522V000256 Z-3-25-0
ELSHA PUTRIVIA ARINDA 1301R0250522V000233 Z-3-25-0
ERLINA SURYA DEWI 1301R0250522V000249 Z-3-25-0
GITA DJUWITA 1301R0250522V000235 Z-3-25-0
KHOIRUNNISA 1301R0250522V000250 Z-3-25-0
LILA AYUNING PUSPA MANURUNG 1301R0250522V000216 Z-3-25-0
LUSY DIAN PRATIWI 1301R0250522V000215 Z-3-25-0
NOVENDA ANGGRIA PRIANDANI 1301R0250522V000214 Z-3-25-0
NUR ACHFIDHA SANDY 1301R0250522V000279 Z-3-25-0
NUR SITI FATIMAH 1301R0250522V000281 Z-3-25-0
NUR VIANI MAULIDIA 1301R0250522V000210 Z-3-25-0
RITA 1301R0250522V000217 Z-3-25-0
RIRIT AMBARSARI 1301R0250522V000291 Z-3-25-0

Page 8
 sheet1 -1

RUKIYAH 1301R0250522V000220 Z-3-25-0

SILVY ROSIDHA AULIA SURYANI 1301R0250522V000301 Z-3-25-0
WAHYU FITRIA 1301R0250522V000305 Z-3-25-0
WIJI SETIYO RAHAYU 1301R0250522V000224 Z-3-25-0
WIRNIANTI WIJINING ASIH 1301R0250522V000225 Z-3-25-0
YULIA ARTIANINGSIH 1301R0250522V000302 Z-3-25-0
YULIATI 1301R0250522V000294 Z-3-25-0
AGUSTINA BUN, SE 1301R0250522V000336 Z-3-25-0
DYAH WORO PRATIWI,ST 1301R0250522V000320 Z-3-25-0
FEBRITA ROEMANASARI 1301R0250522V000366 Z-3-25-0
IKE UTARI 1301R0250522V000344 Z-3-25-0
INNA HASANAH 1301R0250522V000333 Z-3-25-0
ISABELLA HANUM 1301R0250522V000331 Z-3-25-0
MAULI DIANA AZALIA SARI 1301R0250522V000340 Z-3-25-0
NANIK HARIYANIK 1301R0250522V000337 Z-3-25-0
RIKA AFIANA 1301R0250522V000334 Z-3-25-0
SAMSITI 1301R0250522V000329 Z-3-25-0
AFRIA NURIZKY MINATA 1301R0250522V000444 Z-3-25-0
DITA PERMATASARI KENCONOWATI 1301R0250522V000412 Z-3-25-0
DIAN PILANTRI 1301R0250522V000446 Z-3-25-0
DWI SUHARNINGRUM 1301R0250522V000448 Z-3-25-0
EVI WAHYU RAHMADINA 1301R0250522V000408 Z-3-25-0
JULIA H.SOUISA 1301R0250522V000410 Z-3-25-0
KARINA PUTRI KAUTSARI 1301R0250522V000423 Z-3-25-0
KRISTIN SETYOWATI 1301R0250522V000431 Z-3-25-0
MIJAR AULIA RAHMI 1301R0250522V000420 Z-3-25-0
MIRNA DIANA ANANKHA, S. PD 1301R0250522V000447 Z-3-25-0
MISTIYAH 1301R0250522V000414 Z-3-25-0
MULYANI MEGASARI,NY 1301R0250522V000404 Z-3-25-0
PRAPTI PANCAWATI 1301R0250522V000436 Z-3-25-0
RACHMA ANIYANTI 1301R0250522V000413 Z-3-25-0
SUSIANI NOFIANISARI 1301R0250522V000411 Z-3-25-0
VINNISYA OCTAVIANI PUTRI 1301R0250522V000405 Z-3-25-0
WILA DEWI NOVIANDRI,S.PD 1301R0250522V000445 Z-3-25-0
ANISA SRI RAHAYU 1301R0250522V000455 Z-3-25-0
IKA KURNIA, NY 1301R0250522V000529 Z-3-25-0
MALIYA RUBIYANTI 1301R0250522V000463 Z-3-25-0
MASLIHAH 1301R0250522V000461 Z-3-25-0
RISA WERDHI PERMANANI 1301R0250522V000526 Z-3-25-0
SAFITRI 1301R0250522V000485 Z-3-25-0
AFFINA DEWANTI NINDRIA PUTRI 1301R0250522V000562 Z-3-25-0
BANINA HUMAIRO ASHA 1301R0250522V000554 Z-3-25-0
ERVINA OKTAVIANI 1301R0250522V000599 Z-3-25-0

Page 9
 sheet1 -1

FERY YUANA 1301R0250522V000597 Z-3-25-0

HESTY KUSUMADEWI 1301R0250522V000541 Z-3-25-0
INGGRIT ANGGRAENI, NY 1301R0250522V000560 Z-3-25-0
JAYATRI NURANI, NY 1301R0250522V000548 Z-3-25-0
MIRTA FEBRIANTI ASTRID 1301R0250522V000542 Z-3-25-0
NOVI INDAH RAHMAWATI 1301R0250522V000556 Z-3-25-0
NUR KHAMIDAH 1301R0250522V000555 Z-3-25-0
NURIL MUFIDAH CHOSIM 1301R0250522V000596 Z-3-25-0
SITI MUJIATI 1301R0250522V000595 Z-3-25-0
AGUSTINA BUN, SE 1301R0250522V000680 Z-3-25-0
BANINA HUMAIRO ASHA 1301R0250522V000698 Z-3-25-0
BRIGITA MALYA EMBUN WARDANI 1301R0250522V000696 Z-3-25-0
DHEAKANIAP 1301R0250522V000683 Z-3-25-0
EVRITA DWIYUNITA SARI 1301R0250522V000715 Z-3-25-0
FITROTUNYASIROH 1301R0250522V000736 Z-3-25-0
IKE UTARI 1301R0250522V000706 Z-3-25-0
ISMIATI 1301R0250522V000718 Z-3-25-0
KARINA PUTRI KAUTSARI 1301R0250522V000712 Z-3-25-0
LADY TISETYA ARDINI 1301R0250522V000713 Z-3-25-0
LAILATUL FADLILAH 1301R0250522V000699 Z-3-25-0
LUTFIATUL LAILY 1301R0250522V000717 Z-3-25-0
MISTIYAH 1301R0250522V000692 Z-3-25-0
NUR INDANA 1301R0250522V000707 Z-3-25-0
RISMA DINILLAH ARIFAH 1301R0250522V000702 Z-3-25-0
ROSSY OKTAVIA 1301R0250522V000703 Z-3-25-0
SUPATMI 1301R0250522V000695 Z-3-25-0
AFRIA NURIZKY MINATA 1301R0250522V000796 Z-3-25-0
ANANDARI PRILA RIZKY PRATIWI, AMD 1301R0250522V000769 Z-3-25-0
BERLYANI WIDYA ASMARA 1301R0250522V000756 Z-3-25-0
DEVI DARSANTI 1301R0250522V000774 Z-3-25-0
DESY SULISTYOWATI 1301R0250522V000793 Z-3-25-0
DEVIENA EPRILLIANA 1301R0250522V000776 Z-3-25-0
DONNA ARANXA ALATAS 1301R0250522V000799 Z-3-25-0
ELSHA PUTRIVIA ARINDA 1301R0250522V000771 Z-3-25-0
FIRA DANI ARSA PUTRI 1301R0250522V000775 Z-3-25-0
IKA YULIYANTI 1301R0250522V000798 Z-3-25-0
ISTI NUR HASANAH 1301R0250522V000768 Z-3-25-0
JUMAATI 1301R0250522V000783 Z-3-25-0
MARSHA DIZA OCTAVIA 1301R0250522V000770 Z-3-25-0
NOVITRI WULANSARI 1301R0250522V000760 Z-3-25-0
RIYA ANDRIANI 1301R0250522V000788 Z-3-25-0
RUKIYAH 1301R0250522V000747 Z-3-25-0
SAMSITI 1301R0250522V000790 Z-3-25-0

Page 10
 sheet1 -1

VERAWATI, NY 1301R0250522V000772 Z-3-25-0

WILA DEWI NOVIANDRI,S.PD 1301R0250522V000804 Z-3-25-0
WIJI SETIYO RAHAYU 1301R0250522V000766 Z-3-25-0
FANNY FEBRIANA HARIANTI 1301R0250522V000870 Z-3-25-0
GALUH EKA SETIA PUTRI 1301R0250522V000836 Z-3-25-0
LILA AYUNING PUSPA MANURUNG 1301R0250522V000824 Z-3-25-0
NANIK HARIYANIK 1301R0250522V000830 Z-3-25-0
NUR CHAMIMAH 1301R0250522V000834 Z-3-25-0
NUR SITI FATIMAH 1301R0250522V000864 Z-3-25-0
PUTERI SALSABILA AYU ROHMATIKA 1301R0250522V000846 Z-3-25-0
REWINNA DISTAPUSPA AJI 1301R0250522V000872 Z-3-25-0
RIKA YULITA WULANSARI 1301R0250522V000839 Z-3-25-0
TRI ATMAMIK 1301R0250522V000827 Z-3-25-0
WAHYU FITRIA 1301R0250522V000871 Z-3-25-0
WIWIK ANGGRAINI PUSPITA DEWI 1301R0250522V000838 Z-3-25-0
YOHANA ARISTA DAMAYANTI 1301R0250522V000835 Z-3-25-0
YULIA ARTIANINGSIH 1301R0250522V000863 Z-3-25-0
AFITHA INDRIANINGSIH 1301R0250522V000942 Z-3-25-0
DK NILAM SARI 1301R0250522V000910 Z-3-25-0
DWI SUHARNINGRUM 1301R0250522V000951 Z-3-25-0
MIRNA DIANA ANANKHA, S. PD 1301R0250522V000946 Z-3-25-0
MUSTIKA RAHAYU NUGROHO 1301R0250522V000884 Z-3-25-0
NUR KHAMIDAH 1301R0250522V000908 Z-3-25-0
PERDANA AGUSTINA, NY 1301R0250522V000888 Z-3-25-0
RENI SETIA NINGSIH 1301R0250522V000909 Z-3-25-0
SRI YUNI EKAYANTI 1301R0250522V000931 Z-3-25-0
ENDANG ISNIANI, NY 1301R0250522V000966 Z-3-25-0
ERVINA OKTAVIANI 1301R0250522V000969 Z-3-25-0
RATNA RAHAYU 1301R0250522V000970 Z-3-25-0
REVIANDINI AYUDYA SHAFIRA 1301R0250522V000965 Z-3-25-0
DEVY DIAN SURTININGSIH, NY 1301R0250522V001051 Z-3-25-0
DIAN MIRA WAHYU ASTUTIK 1301R0250522V001019 Z-3-25-0
DWI ROUZATUL RAHMA YULFIAN 1301R0250522V001024 Z-3-25-0
HJ. EMMY FARITHA 1301R0250522V001012 Z-3-25-0
KHOIRUNNISA 1301R0250522V001034 Z-3-25-0
MAULI DIANA AZALIA SARI 1301R0250522V001043 Z-3-25-0
MIRTA FEBRIANTI ASTRID 1301R0250522V001027 Z-3-25-0
NOVENDA ANGGRIA PRIANDANI 1301R0250522V001036 Z-3-25-0
NUR INDANA 1301R0250522V001022 Z-3-25-0
NUR SITI FATIMAH 1301R0250522V001075 Z-3-25-0
RITA 1301R0250522V001013 Z-3-25-0
RISA WERDHI PERMANANI 1301R0250522V001070 Z-3-25-0
RIRIT AMBARSARI 1301R0250522V001014 Z-3-25-0

Page 11
 sheet1 -1

SILVY ROSIDHA AULIA SURYANI 1301R0250522V001069 Z-3-25-0

ST. ROHIMATUL KARIMAH 1301R0250522V001052 Z-3-25-0
WIRNIANTI WIJINING ASIH 1301R0250522V001029 Z-3-25-0
ADHISWARA YUNISAR WIDYANINGRUM 1301R0250522V001116 Z-3-25-0
ANISA SRI RAHAYU 1301R0250522V001096 Z-3-25-0
ERLINA SURYA DEWI 1301R0250522V001107 Z-3-25-0
EVI WAHYU RAHMADINA 1301R0250522V001097 Z-3-25-0
LAILATUL FADLILAH 1301R0250522V001122 Z-3-25-0
MISTIYAH 1301R0250522V001118 Z-3-25-0
MURNIWATI 1301R0250522V001103 Z-3-25-0
NUR KHAMIDAH 1301R0250522V001119 Z-3-25-0
NUR VIANI MAULIDIA 1301R0250522V001100 Z-3-25-0
RENI SETIA NINGSIH 1301R0250522V001124 Z-3-25-0
RINA SUSANTI 1301R0250522V001145 Z-3-25-0
AFRIA NURIZKY MINATA 1301R0250522V001211 Z-3-25-0
ARBA'AH MUSTIKA NY 1301R0250522V001194 Z-3-25-0
DESY SULISTYOWATI 1301R0250522V001213 Z-3-25-0
DHEAKANIAP 1301R0250522V001186 Z-3-25-0
DITA PERMATASARI KENCONOWATI 1301R0250522V001177 Z-3-25-0
DIAN WIJAYANTI 1301R0250522V001166 Z-3-25-0
DYAH WORO PRATIWI,ST 1301R0250522V001224 Z-3-25-0
FEBRITA ROEMANASARI 1301R0250522V001203 Z-3-25-0
FIRA DANI ARSA PUTRI 1301R0250522V001188 Z-3-25-0
FITROTUNYASIROH 1301R0250522V001218 Z-3-25-0
GITA DJUWITA 1301R0250522V001181 Z-3-25-0
JULIA H.SOUISA 1301R0250522V001225 Z-3-25-0
KRISTIN SETYOWATI 1301R0250522V001204 Z-3-25-0
LUSY DIAN PRATIWI 1301R0250522V001159 Z-3-25-0
LUTFIATUL LAILY 1301R0250522V001160 Z-3-25-0
MALIYA RUBIYANTI 1301R0250522V001174 Z-3-25-0
MIJAR AULIA RAHMI 1301R0250522V001197 Z-3-25-0
MULYANI MEGASARI,NY 1301R0250522V001171 Z-3-25-0
NOVITRI WULANSARI 1301R0250522V001173 Z-3-25-0
PRAPTI PANCAWATI 1301R0250522V001207 Z-3-25-0
SITI NUR AZIZAH 1301R0250522V001208 Z-3-25-0
SUSIANI NOFIANISARI 1301R0250522V001176 Z-3-25-0
VINNISYA OCTAVIANI PUTRI 1301R0250522V001172 Z-3-25-0
WILA DEWI NOVIANDRI,S.PD 1301R0250522V001226 Z-3-25-0
WIWIK ANGGRAINI PUSPITA DEWI 1301R0250522V001217 Z-3-25-0
YOHANA ARISTA DAMAYANTI 1301R0250522V001227 Z-3-25-0
AFITHA INDRIANINGSIH 1301R0250522V001305 Z-3-25-0
DITYA FEBRIANTY 1301R0250522V001315 Z-3-25-0
EVRITA DWIYUNITA SARI 1301R0250522V001313 Z-3-25-0

Page 12
 sheet1 -1

FERY YUANA 1301R0250522V001316 Z-3-25-0

HESTY KUSUMADEWI 1301R0250522V001278 Z-3-25-0
HJ. EMMY FARITHA 1301R0250522V001249 Z-3-25-0
IKA KURNIA, NY 1301R0250522V001310 Z-3-25-0
INGGRIT ANGGRAENI, NY 1301R0250522V001255 Z-3-25-0
JAYATRI NURANI, NY 1301R0250522V001251 Z-3-25-0
MUSTIKA RAHAYU NUGROHO 1301R0250522V001253 Z-3-25-0
NURIL MUFIDAH CHOSIM 1301R0250522V001320 Z-3-25-0
PUTERI SALSABILA AYU ROHMATIKA 1301R0250522V001302 Z-3-25-0
RIKA AFIANA 1301R0250522V001268 Z-3-25-0
SITI NUR AZIZAH 1301R0250522V001265 Z-3-25-0
VERAWATI, NY 1301R0250522V001312 Z-3-25-0
ENDANG ISNIANI, NY 1301R0250522V001326 Z-3-25-0
GALUH EKA SETIA PUTRI 1301R0250522V001349 Z-3-25-0
ISABELLA HANUM 1301R0250522V001342 Z-3-25-0
LADY TISETYA ARDINI 1301R0250522V001333 Z-3-25-0
NORA NOVITA WIJAYA 1301R0250522V001328 Z-3-25-0
NUR ACHFIDHA SANDY 1301R0250522V001344 Z-3-25-0
YULIATI 1301R0250522V001346 Z-3-25-0
AFFINA DEWANTI NINDRIA PUTRI 1301R0250522V001400 Z-3-25-0
DIAN MIRA WAHYU ASTUTIK 1301R0250522V001406 Z-3-25-0
DIAN PILANTRI 1301R0250522V001395 Z-3-25-0
DK NILAM SARI 1301R0250522V001412 Z-3-25-0
DWI SETIANINGRUM 1301R0250522V001372 Z-3-25-0
INNA HASANAH 1301R0250522V001401 Z-3-25-0
JULIA H.SOUISA 1301R0250522V001394 Z-3-25-0
MARSHA DIZA OCTAVIA 1301R0250522V001402 Z-3-25-0
MASRIFAH 1301R0250522V001439 Z-3-25-0
NOVI INDAH RAHMAWATI 1301R0250522V001397 Z-3-25-0
NUR INDANA 1301R0250522V001387 Z-3-25-0
NUR SITI FATIMAH 1301R0250522V001437 Z-3-25-0
REWINNA DISTAPUSPA AJI 1301R0250522V001442 Z-3-25-0
RITA 1301R0250522V001380 Z-3-25-0
ROSSY OKTAVIA 1301R0250522V001398 Z-3-25-0
ST. ROHIMATUL KARIMAH 1301R0250522V001414 Z-3-25-0
ADHISWARA YUNISAR WIDYANINGRUM 1301R0250522V001477 Z-3-25-0
ARBA'AH MUSTIKA NY 1301R0250522V001497 Z-3-25-0
DEWI LESTARI 1301R0250522V001461 Z-3-25-0
DEVY NOVITA IRIANTI 1301R0250522V001479 Z-3-25-0
DIAN WIDIYANTI 1301R0250522V001474 Z-3-25-0
DWI ROUZATUL RAHMA YULFIAN 1301R0250522V001486 Z-3-25-0
ELISA MAROTUL 1301R0250522V001493 Z-3-25-0
JUMAATI 1301R0250522V001495 Z-3-25-0

Page 13
 sheet1 -1

MISTIYAH 1301R0250522V001471 Z-3-25-0

MUNAWAROH 1301R0250522V001458 Z-3-25-0
NUR KHAMIDAH 1301R0250522V001480 Z-3-25-0
PERDANA AGUSTINA, NY 1301R0250522V001476 Z-3-25-0
RACHMA ANIYANTI 1301R0250522V001483 Z-3-25-0
RINA SUSANTI 1301R0250522V001501 Z-3-25-0
RISMA DINILLAH ARIFAH 1301R0250522V001475 Z-3-25-0
SITI MUJIATI 1301R0250522V001489 Z-3-25-0
SUPATMI 1301R0250522V001472 Z-3-25-0
VERAWATI, NY 1301R0250522V001484 Z-3-25-0
T

Page 14
 sheet1 -1

ei 2022
S KELAS C SWASTA
Top Up Total Tarif Tarif RS Jenis
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 159,390 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 209,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 220,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 196,080 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 148,198 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 171,195 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 146,980 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ

Page 15
 sheet1 -1

311,300 145,000 RJ
311,300 150,670 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 148,480 RJ
311,300 148,780 RJ
311,300 161,110 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 171,230 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 148,300 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 151,444 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 172,320 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 147,460 RJ
311,300 159,580 RJ
311,300 162,820 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 155,581 RJ
311,300 195,000 RJ

Page 16
 sheet1 -1

311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 155,740 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 147,070 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 195,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 222,517 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 203,634 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 195,912 RJ
311,300 130,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 221,677 RJ
311,300 170,175 RJ

Page 17
 sheet1 -1

311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 175,000 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 146,740 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 221,677 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 222,972 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 149,300 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 152,900 RJ
311,300 222,973 RJ
311,300 147,455 RJ
311,300 224,548 RJ
311,300 222,482 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 223,177 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 195,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 195,000 RJ
311,300 218,377 RJ

Page 18
 sheet1 -1

311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 150,400 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 148,300 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,640 RJ
311,300 178,680 RJ

Page 19
 sheet1 -1

311,300 156,880 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 209,000 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 153,910 RJ
311,300 152,195 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 146,740 RJ
311,300 150,220 RJ
311,300 186,958 RJ
311,300 225,633 RJ
311,300 147,150 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 185,000 RJ
311,300 170,175 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 156,850 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 206,480 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 156,880 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 154,559 RJ
311,300 243,552 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 162,820 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 222,992 RJ
311,300 145,000 RJ

Page 20
 sheet1 -1

311,300 150,940 RJ
311,300 198,300 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 194,890 RJ
311,300 145,000 RJ
311,300 150,940 RJ
311,300 216,251 RJ
311,300 218,377 RJ
311,300 150,940 RJ
Total 82,183,200 44,059,177

Page 21