สิ่งที่ส่งมาด้วย 2

ใบสมัคร
1. ข้าพเจ้า (ชื่อ-นามสกุล) นาย/นาง/นางสาว
2. (ภาษาอังกฤษ) Mr./Mrs./Miss
บัตรประชาชนเลขที่ อายุ * ปี
โทรศัพท์บ้าน โทรศัพท์ที่ทางาน
โทรศัพท์มือถือ E-Mail
ประสงค์จะร่วมเดินทางไปเยี่ยมชมโครงการเอส 1 แหล่งนามันสิริกิติ์ จังหวัดกาแพงเพชร
2 พับลง

กรุณาเลือกกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเพียงกลุ่มเดียวเท่านั้น
 กลุ่มที่ 1 วันที่ 5 พฤศจิกายน 2558 (จานวน 60 คน)
 กลุ่มที่ 2 วันที่ 6 พฤศจิกายน 2558 (จานวน 60 คน)
 กลุ่มที่ 3 วันที่ 12 พฤศจิกายน 2558 (จานวน 60 คน)
 กลุ่มที่ 4 วันที่ 13 พฤศจิกายน 2558 (จานวน 60 คน)

โดยเป็นผู้ถือหุ้นของบริษัท ปตท.สารวจและผลิตปิโตรเลียม จากัด (มหาชน) ประเภท

 บุคคลธรรมดา จานวน หุ้น (ต้องร่วมเดินทางไปเยี่ยมชมด้วยตนเองเท่านั้น)
 นิติบุคคล จานวน _________ หุน้
มอบอานาจให้ (ชื่อ-นามสกุล) นาย/นาง/นางสาว
(ภาษาอังกฤษ) Mr./Mrs./Miss
บัตรประชาชนเลขที่ อายุ * ปี
โทรศัพท์บ้าน โทรศัพท์ที่ทางาน
โทรศัพท์มือถือ E-Mail
เป็นตัวแทนของข้าพเจ้าเพื่อเข้าร่วมเดินทางไปเยี่ยมชม 
1 พับขึ้น
(ต้องแนบสาเนาเอกสารการจดทะเบียนนิติบุคคลที่รับรองสาเนาถูกต้องด้วย)
(* ไม่เกิน 75 ปีบริบูรณ์ ณ วันที่ 21 กันยายน 2558)
2. ข้อมูลอื่นที่ต้องการแจ้งให้บริษัททราบ (เช่น โรคประจาตัว แพ้ยา แพ้อาหาร)

3. ข้าพเจ้าได้อ่านและยอมรับเงื่อนไขของบริษัท และขอรับรองว่าข้อความในใบสมัครนีเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ ผู้ถือหุ้น
(______________________)
วันที่
หน้า 4/7
 สิ่งที่ส่งมาด้วย 2

(สายงานเลขานุการบริษทั )
 ใบสมัครเยี่ยมชมกิจการของ ปตท.สผ. 

หน้า 5/7