SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TRUNG TÂM KIỂM NGHIỆM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

THUỐC, MỸ PHẨM, THỰC PHẨM

PHIẾU YÊU CẦU THỬ NGHIỆM

Tên cơ sở gửi mẫu:………..………………………………………………….……………………................................
Địa chỉ:…………………………………………………………………………………………………….……………....
Người liên hệ:………………………..…………....ĐT:……………………..Gửi mẫu:  Trực tiếp  Bưu điện
TT Tên mẫu Số lô/NSX Nơi sản xuất SL gửi SL lưu Số (TTKN ghi)

Thời gian lưu mẫu: Theo quy định của Thủ tục Quản lý mẫu KNH/TT/5.8-01
Tình trạng mẫu khi nhận/niêm phong: ......................................................................................................................
Ngày nhận mẫu: .................................................... Ngày trả lời kết quả:...................................................................
Yêu cầu thử nghiệm:  Theo bản thông tin đính kèm  Theo QCVN/TCVN …………………  Theo chỉ tiêu bên dưới

1 6
2 7
3 8
4 9
5 10
Phương pháp thử:  do TTKN quyết định  do khách hàng yêu cầu
Nhận xét/Kết luận:  Không  Nhận xét/Kết luận theo:…………………………………….……………..
Yêu cầu khác: ................................................................................................................................................................
Đồng ý khi TTKN sử dụng Nhà thầu phụ:  Có (Nhà thầu phụ do TTKN quyết định)  Không
Chúng tôi đồng ý thử nghiệm với hiện trạng mẫu do chúng tôi mang đến và thanh toán đầy đủ chi
phí thử nghiệm cho Trung tâm Kiểm nghiệm thuốc, mỹ phẩm, thực phẩm Thừa Thiên Huế theo hợp
đồng hoặc thỏa thuận giữa hai bên, căn cứ theo Thông tư số 149/2013/TT-BTC của Bộ Tài chính.
Thừa Thiên Huế, ngày......tháng......năm 20.....
NGƯỜI NHẬN MẪU NGƯỜI GỬI MẪU
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên)

Lưu ý: - Đề nghị quý khách ghi đúng, rõ ràng, đầy đủ thông tin về tên cơ sở gửi mẫu, tên mẫu,.. Trung tâm Kiểm nghiệm
thuốc, mỹ phẩm, thực phẩm TT Huế sẽ không thay đổi thông tin trên phiếu kiểm nghiệm sau khi ban hành.
- Quý khách vui lòng mang theo Hóa đơn tài chính khi đến nhận kết quả thử nghiệm.
BM TT/4.4-01.02 (01/10/2015) Trang 1/1