KUESIONER MENINGGAL DUNIA Nama Peserta/Tertanggung : Nama Ali Waris : Hubungan No, Telepony/H SS ‘Apakah sebelum Almarhum meninggal dunia pernah mengelunkan penyakit yang berkepanjangan dan pernah Rawat Inap di suatu Rumah Sakit/Klink/Puskesmas? ye C1 Tidak CI sika Ya : Mohon dapat cierikan informasisebagel bert: 2. Penyakit yang dderita b. Sefak kapan dierita Nama dokter 4. Nama Rumah Saki/Klnk/Puskesmas ‘amat_ Rumah Sakt/Klinik/Puskesmas 2, Mohon dapat diberikan informasi sebagai berkut: ‘2. Kapan alamarhum meninggal dunia : b. Dimana Apa penyebab kematiannya 3. Apakah sebelum meninggal dunia, Almarhum pemnah atau sering berkonsultasi dengan dokter? Ya CI Tidak C1) sika Ya: a. Sakit apa b.Sejak kapan & Di Rumah Sakity/Puskesmas/Klinik mana ‘Apakah dalam 2 (dua) tahun terakhir Almarhum pernah mendapatkan perawatan di Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik? Ya C1 Tidak ska Ya a. Penyakit yang diderita b. Sejak kapan diderita Nama Rumah Sakit/Klnik/Puskesmas ‘Alamat_ Rumah Sakit/Klnik/Puskesmas 5, Apakah almarhum pernah menderita sakit stroke? Ya CO Tidak () a Ya 2. Sejak kapan b. Nama Rumah Sakit/Kinik/Puskesmas Alamat’ Rumah SakitKiinik/Puskesmas10, rT ‘Apakah Alamarhum pernah menderita penyakit Tekanan Darah Tinggi (Hipertens!)? ya CI tidak (1) sika Ya fa. Sejak kapan b, Nama Rumah Sakiy/Kiinik/Puskesmas &Alamat Rumah Sakiy/Klinik/Puskesmas ‘Apakah Alamarhum pernah menderte penyakit Tumor atau Kanker? Ya C1] Tidak 7] ke Ya 3. Sejak kapan b. Nama Rumah Sakt/Klinik/Puskesmas & Alamat Rumah Sakit/Klink/Puskesmas, ‘Apakah Alamarhum pernah menderita penyakit Hati? ya OC tidak 1 ike Ya 2. Sejak kapan b. Nama Rumah Sakit/Kiinik/Puskesmas c Alamat Rumah Sakt/Klinik/Puskesmas. ‘Apakah Alamarhum pemnah menderita penyakit Jantung? Ya () Tidak () Jika Ya a. Sejake kapan b. Nama Rumah Saki/Klinik/Puskesmas c.Alamat Rumah Sakit/Kiinik/Puskesmas Apakah Alamartum pernah menderita penyakit saluran pernafasan (asma), sesak nafes, TBC, atau penyakit paru-paru lainnya? Ya CO Tidak 2 alka Ya 8. Sefak kepan b. Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas, © Alamat Rumah Sakit/Kiik/Puskesmas ‘Apakah Almarhum pernah menderita Sakit Gagal Ginjal? Ya C) Tidak C1) ka Ya: 2 Sefak kapan b. Nama Rumah Sakiy/Kiinik/Puskesmas & Alamat Rumah SakitKlinik/Puskesmas12. apakah Almarhum pernah menderita sakit Kencing Manis (Diabetes Melitus)? ya CI Tidak Ci aika b. Nama Rumah Sakit/Klinik/Puskesmas « Ya: Sejak kapan ‘Alamat_ Rumah Saki/Klinik/Puskesmas 13, Mohon dapat memberikan keterangan lain mengenal kondisi/ rivayat kesehatan dari Almarhum: No. Tanagal Diagnosa Penyakit Nama, Alamat, dan No. Telp.RS/Klini/Puskesmas 14, Kronologi Meninggal Dunia RT RB DH TS pS TT AT Demikianlah saya telah memberikan jawaban dan keterangan dengan sejelas-jelasnya dan sebenar-benarnya. (Nama Jelas dan Tanda Tangan Anti Waris) 20.