LOGBOOK LIMBAH B3

RS. ……………………..

Periode :
MASUKNYA LIMBAH B3 KE TPS KELUARNYA LIMBAH B3 KE TPS
Jumlah
Jenis Limbah B3 Masuk Limbah Penyimpanan Tanggal Keluar Tujuan Bukti Nomor
No Sumber Limbah B3 Limbah B3
Masuk Limbah B3 Masuk s/d tanggal (t=0 Limbah Penyerahan Dokumen
1 Medis Padat Ruang ….. (Kg)
2 Medis Cair
3

Medis Padat
GRAND TOTAL Medis Cair
LOGBOOK LIMBAH B3
RS. ……………………..

KELUARNYA LIMBAH B3 KE TPS Sisa Limbah B3

yang ada di
TPS
 NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS
NAMA RS :
PERIODE
LIMBAH DIKELOLA
Periode TAHUN ……..
sebelumny LIMBAH DISERAHKAN LIMBAH TIDAK KETERANGAN KODE MANIFEST
NO. JENIS LIMBAH B3 SUMBER SATUAN PERLAKUAN DISIMPAN DI DIMANFAATKAN LANDFILL
a DIHASILKAN DIOLAH SENDIRI PIHAK KETIGA DIKELOLA
( SALDO ) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TPS SENDIRI SENDIRI
BERIZIN

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

1 LM Benda Tajam Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

LANDFILL SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIHASILKAN 0.000 13.800 0.000 19.000 0.000 22.600 11.200 10.000 52.200 59.600 40.200 0.000 228.600 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

2 LM Infeksius Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 13.800 0.000 19.000 0.000 22.600 11.200 10.000 52.200 59.600 40.200 0.000 228.600 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

3 LM Patologi Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

4 LM Farmasi Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

5 LM Sitotoksis Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

6 LM Kimiawi Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
LM
7 Kontainer Kg DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
Bertekanan
DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -

DIHASILKAN 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DISIMPAN DI TPS 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

DIMANFAATKAN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
LM
Dengan DIOLAH SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
8 Kg
Kandungan Logam
Berat Yg Tinggi DITIMBUN SENDIRI 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -
DISERAHKAN KEPIHAK KETIGA
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 -
BERIZIN
TIDAK DIKELOLA 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

JUMLAH LIMBAH B3 228.600 0.000 0.000 0.000 0.000 228.600 0.000

0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 0.00%

PERSENTASE PENAATAN
100.00% 0.00%

Mengetahui : Petugas Penyehatan Lingkungan / Sanitasi

Kepala ………………………….

_________________________ _____________________________
 NERACA PENGELOLAAN LIMBAH B3 MEDIS
NAMA RS :
PERIODE
LIMBAH DIKELOLA
Periode TAHUN ……..
sebelumny LIMBAH DISERAHKAN LIMBAH TIDAK KETERANGAN KODE MANIFEST
NO. JENIS LIMBAH B3 SUMBER SATUAN PERLAKUAN DISIMPAN DI DIMANFAATKAN LANDFILL
a DIHASILKAN DIOLAH SENDIRI PIHAK KETIGA DIKELOLA
( SALDO ) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES TPS SENDIRI SENDIRI
BERIZIN

CATATAN PENTING : KOLOM ATAU SEL DISIMPAN DI TPS PADA MASING-MASING BULAN TIDAK USAH DIIISI KARENA SUDAH DIBUAT RUMUS
SEMUA LIMBAH B3 YANG DIMASUKAN DATANYA HARUS DALAM SATUAN Kg.
Cara pengisian

Jumlah limbah B3 yang merupakan saldo pada periode sebelumnya dimasukkan dalam kolom "Periode sebelumnya (SALDO)" pada baris "Disimpan di
1
TPS"
2 cara pengisian pada bulan berikutnya adalah :
isi terlebih dahulu pada baris "Dihasilkan" pada bulan yang bersangkutan (jumlah ini merupakan jumlah limbah dihasilkan pada bulan
a
yang bersangkutan dan bukan jumlah akumulasi dengan limbah B3 yang dihasilkan pada bulan sebelumnya)
b isi baris perlakuan lainnya (dimanfaatkan, diolah, landfill, diserahkan pihak ketiga dan tidak dikelola)
c kolom disimpan di TPS tidak boleh diisi karena sudah ada rumus
Kolom Keterangan pada baris diserahkan ke pihak ketiga yang berizin wajib diisi dengan nama pihak ketiga tujuan
d
pengelolaan dan nama pengangkut
e kode manifest hanya diisi dengan kode manifest transporter (contoh PT. WGI kode manifest AG)

3 KETERANGAN
Jumlah limbah yang dihasilkan/dimanfaatkan sendiri/diolah sendiri/landfill sendiri/diserahkan ke pihak ketiga berizin/tidak dikelola
a
selama periode penilaian dapat dilihat pada kolom paling kanan dengan rumus akumulasi dari periode penilaian
b Jumlah limbah yang disimpan di TPS selama periode penilaian dapat dilihat pada kolom paling kanan (BUKAN AKUMULASI)
c Persentase Penaatan adalah hasil dari penghitungan rumus (TIDAK BOLEH DIISI)

4 CONTOH
PeriodePenilaian Juli 2013 - Juni 2014
contoh Saldo tahun lalu per Juni 2013 untuk oli bekas 100 Kg
bulan Juli 2013 dihasilkan 40 Kg
diserahkan pihak ketiga berizin 60 Kg
dimanfaatkan sendiri 0 Kg
diolah sendiri 0 Kg
landfill sendiri 0 Kg
tidak dikelola 0 Kg

limbah yang di TPS bulan Juli adalah = ((100 +40) - (60 + 0 + 0 + 0 + 0)) = 80
contoh Saldo tahun lalu per Juni 2013 untuk oli bekas
bulan Agustus 2013 dihasilkan 50 Kg
diserahkan pihak ketiga berizin 20 Kg
dimanfaatkan sendiri 70 Kg
diolah sendiri 0 Kg
landfill sendiri 0 Kg
tidak dikelola 0 Kg

limbah yang di TPS bulan Agustus adalah =((80+50) - (20+70+0+0+0))= 40

 dan seterusnya
CATATAN :

1 SEMUA LIMBAH B3 YANG DIMASUKAN DATANYA HARUS DALAM SATUAN TON

KOLOM PERLAKUAN (PENYIMPANAN, PEMANFAATAN, PENGOLAHAN, LANDFILL, PENYERAHAN PIHAK KETIGA) HARUS MEMILIKI IZIN DAN
2
APABILA TIDAK MEMILIKI IZIN MAKA DATA DIMASUKAN PADA BARIS TIDAK DIKELOLA

3 PENGERTIAN DIOLAH ANTARA LAIN MELALUI BIOREMEDIASI, INSINERASI DAN PENGOLAHAN LAINNYA
JENIS LIMBAH

Limbah benda tajam : Limbah benda tajam adalah obyek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi, ujung atau bagian menonjol yang dapat
Contoh : Jarum suntik, Kaca sediaan (Preparat Glass), Infuse set, Ampul/vial obat, Pecahan kaca, dan lain-lain.

Limbah infeksius : menyebabkan penyakit pada pejamu yang rentan

a. Limbah yang berkaitan dengan pasien yang memerlukan isolasi penyakit menular
b. Limbah laboratorium yang berkaitan dengan pemeriksaan mikrobiologi dari poliklinik
Alat atau materi lain yang tersentuh orang yang sakit

Limbah jaringan tubuh : Limbah jaringan tubuh meliputi organ, anggota badan, darah dan cairan tubuh, biasanya dihasilkan pada saat
MELIPUTI:
Organ tubuh, Janin, Darah, Muntahan, urin, dan cairan tubuh yang lain
Jaringan tubuh yang tampak nyata (anggota badan dan placenta yang tidak melalui penguburan)

Limbah sitotoksik : Limbah sitotoksik adalah bahan yang terkontaminasi atau mungkin terkontaminasi dengan obat sitotoksik selama
MELIPUTI:

Limbah farmasi : Limbah farmasi ini dapat berasal dari obat-obat kadaluwarsa, obat-obat yang terbuang karena batch yang tidak
MELIPUTI:

Limbah radioaktif : Limbah radioaktif adalah bahan yang terkontaminasi dengan radio isotop yang berasal dari penggunaan medis atau

Limbah Kimiawi : Limbah yang mengandung zat kimia yang berasal dari aktifitas diagnostik, pemeliharaan kebersihan, dan pemberian
Logam Berat : Limbah medis yang mengandung logam berat dalam konsentrasi tinggi termasuk dalam subkategori limbah
MELIPUTI:
Limbah Kemasan Bertekanan : Limbah medis yang berasal dari kegiatan di instalasi kesehatan yang memerlukan gas
MELIPUTI :
1 ton = 1.000 kg 1 kg = 10 ons 1 hg = 1 ons
1 kuintal = 100 kg 1 kg = 2 pon
1 ton = 10 kuintal 1 pon = 5 ons
1 kg = 10 ons
1 kg = 1000 gram
1 ons = 100 gram
satuan ons disebut juga hg (hektogram)

1 kg sama dengan 10 ons.

1 kg sama dengan 1000 gram.
1 ons sama dengan 100 gram.
1 ton sama dengan 10 kuintal

1 ton sama dengan 1000 kg

1 ton sama dengan 10.000 ons ….. 1 ton = 1 x 1000 kg = 1 x 1000 x (10 ons)

1 ton sama dengan 1.000.000 gram ….. 1 ton = 1 x 1000 kg = 1 x 1000 x (1000 gram)

1 kuintal sama dengan 0,1 ton ….. 1 kuintal = 1 : 10 ton

1 kuintal sama dengan 1000 ons ….. 1 kuintal = 1 x 100 kg = 1 x 100 x (10 ons)

1 kuintal sama dengan 100 kg

1 kuintal sama dengan 100.000 gram ….. 1 kuintal = 1 x 100 kg = 1 x 100 x (1000 gram)

1 kg sama dengan 0,001 ton ….. 1 kg = 1 : 1000 ton

1 kg sama dengan 10 ons

1 kg sama dengan 1000 gram ….. 1kg = 1 x 103 gram

1 kg sama dengan 1.000.000 mg … 1 kg = 1 x 106 mg

1 ons sama dengan 0,1 kg …. 1 ons = 1 : 10 kg

1 ons sama dengan 100 gram ….. 1 ons = 1 : 10 kg = (1 : 10) x 1000 gram

1 ons sama dengan 0,001 kuintal … 1 ons = 1 : 10 kg = (1:10) x (1:100) kuintal

NILAI SATUAN AWAL HASIL SATUAN

(rumus)
1.00 ton 1,000.0000 kg (kilo gram)
1.00 ton 10,000.0000 hg / ons (heksagram)
1.00 ton 100,000.0000 d (dekagram)
1.00 ton 1,000,000.0000 g (gram)
1.00 ton 10,000,000.0000 dg (decigram)
1.00 ton 100,000,000.0000 cg (centrigram)
1.00 ton 1,000,000,000.0000 mg (miligram)

1.00 kg 0.0010 Ton

1.00 kg 10.0000 hg / ons (heksagram)
1.00 kg 100.0000 d (dekagram)
1.00 kg 1,000.0000 g (gram)
1.00 kg 10,000.0000 dg (decigram)
1.00 kg 100,000.0000 cg (centrigram)
1.00 kg 1,000,000.0000 mg (miligram)

50.00 Ton 50000.0000 kg

1.00 hg / ons (heksagram) 10.0000 kg
1.00 d (dekagram) 100.0000 kg
1.00 g (gram) 1000.0000 kg
1.00 dg (decigram) 10000.0000 kg
1.00 cg (centrigram) 100000.0000 kg
1.00 mg (miligram) 1000000.0000 kg
 konversi

1,000.00
10,000.00
100,000.00
1,000,000.00
10,000,000.00
100,000,000.00
1,000,000,000.00

1,000.00
10.00
100.00
1,000.00
10,000.00
100,000.00
1,000,000.00

1,000.00
10.00
100.00
1,000.00
10,000.00
100,000.00
1,000,000.00