FORMACION TRABAIO SEGURO EN ALTURAS AUTOREPORTE DE CONDICIONES DF SALUD [Eemmcrcor EMPRESA Auabeley de La Gam SAS proua:__15/0%) 202 Ne ee ee eon th ei — EDAD BB CARGO_COQrd. TRASK EW ALT. Teléfono de emergencin__ ZA YSSYL [Eeoroeoneror sao RTT Por fevor conteste todas las preguntas de la manera mss honesta posible, esta inflormacién es confidenca. Marque con una Xs respuesta us smo N00 tAcunnene preset spn rtrd sth nto mds? io to al {Se eneventa en vod de erate Sa nr es Masco deen arco Maren nlorneineta hermit nt manna do a? Ba noe Vamidoen or tino mee desgnos bushi tends eisersohacures? = Ne) ND aside eno ins as de des dlr somal? ek cade, Tay Ha sufnido en los ultimos 6 meses de Asma, Bronquitis 0 Enfisema? No No. No suid de iperenon Atrial Nocona? “us lan Tao Vasu nls ines eves dealin stoma palo enocal? nb NS NO a suid de Dlaetes Meothemi NO Cons? No mo _ ab Lehn and algin predentin tines 6 meses Mot Stay egy Aue core vualpeanente a2 ae wo Ha sufrido en los ultimos dias sensacién de vertigo o mareo. No No _No_ Pelee ited iin ted ler nelomeats,snero stun naa oe Defoe va consumes oe tana ur lect 5 seme nerd cera AOL, Sia Lao Masui ents tine ds erator del seo uo wo NO Conard qs enctnta n meets condoes atin pts sf ee | [| realizar trabajos en attra, Certifio quel informacion consignada en este documento es verdica, en este momento no paderco ning condicion fica ‘conocde por mi que puede afecar mi desempeRo en la torea de alto riesgo en la cul estore involucradofa}. Fime del oprendi: [HOTA Giotauiercondicion marcade como Sirequre Voli de un dca opecaita en oT