В.о. ректора_Луганської державної академії культури і мистецтв Юдову М.О.

вступника ___________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)

ЗАЯВА
Прошу допустити мене до участі у творчому конкурсі із спеціальності: ___________________________
____________________________________________________________________________________________
(назва спеціальності)

на місця державного замовлення для здобуття ступеня бакалавра на основі повної загальної середньої

освіти, конкурсна пропозиція ___________________________________________________________

(назва конкурсної пропозиції державною мовою)

_____________________________________________________________________________________

Про себе повідомляю

Закінчив(ла)/Закінчую ________________________________________________________________________________
(повне найменування закладу освіти, рік закінчення)

______________________________________________________________________________________________________

Громадянство: Україна ; інша країна: ________________________________________________________________

Дата і місце народження: ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
Місце проживання: вулиця __________________________, будинок ____, квартира ____, місто/селище/село
______________________, район ______________________, область ________________________, індекс__________,
домашній, мобільний телефони ___________________________________________________________________,
електронна пошта ________________________________________________________________________________
Додаткова інформація: ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

До заяви додаю:
копію документа, що посвідчує особу;
фотокартку розміром 3х4 см;
копію документа про повну загальну середню освіту;
інші документи_______________________________________________________________________________.
(вказати які)

Ознайомлений(а), що обробка персональних даних, передбачених для вступу на навчання та

отримання освітніх послуг, в тому числі в Єдиній державній електронній базі з питань освіти, а також
інформації, що стосується участі в конкурсному відборі для інформування громадськості про перебіг
вступної кампанії до закладів освіти, здійснюється відповідно до законодавства про захист персональних
даних.

«_____» _________________ 20___ року _______________________________

(підпис)