Phụ lục II

BẢNG KÊ KHAI HÀNG HÓA XUẤT KHẨU ĐẠT TIÊU CHÍ "WO"
(sử dụng nguyên liệu thu mua trong nước, không có hóa đơn giá trị gia tăng)
(ban hành kèm theo Thông tư số 05/2018/TT-BCT ngày 03 tháng 4 năm 2018 quy định về xuất xứ hàng hóa)

Tên Thương nhân: Doanh nghiệp tư nhân Kim Thành Tiêu chí áp dụng: WO
Mã số thuế: 2700505867 Tên hàng hóa: Sọt bèo
Tờ khai hải quan xuất khẩu số: 304359513750 ngày 25.11.2021 Mã HS của hàng hóa (6 số): 460219
Địa chỉ nơi tổ chức thu mua: Kim Sơn - Ninh Bình Số lượng: 240 bộ
Người phụ trách thu mua (Tên, số CMND):Nguyễn Văn Vinh / CMT:164042020 ngày 30.10.2014 Trị giá : 137.844.000 VNĐ

Người bán Nguyên liệu thu mua trong nước

Ngày tháng
năm mua Tên Nơi khai Số lượng và Ghi chú
Số CMND và ngày Đơn giá Tổng trị giá
hàng Tên người bán Địa chỉ Mã HS thác/đánh Đơn vị tính
cấp (VNĐ) (VND)
bắt/nuôi trồng (kg)
nguyên liệu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Yên Từ, Yên Mô, Ninh 161864478 cấp Kim Sơn -
11.08.2021 Phạm Xuân Hiến Bèo 140190 1,008 25,000 25,200,000
Bình 01/06/2010 Ninh Bình

Kết luận: Hàng hóa đáp ứng tiêu chí “WO”

Công ty cam kết số liệu, thông tin khai báo trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về thông tin, số liệu đã khai.

Kim Sơn, Ninh Bình, ngày ... tháng ... năm 2021
Người đại diện theo pháp luật của thương nhân
(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ, tên)