Professional Documents
Culture Documents
סיכום הגישות לאוסקי - מחזור ז׳
סיכום הגישות לאוסקי - מחזור ז׳
ל OSCE-פנימית
מאי 2018
נאסף ,נערך ,נכתב ושופץ בעזרת:
מאי וינברג ,אוריה כהן ,עדי נשיא ,מיכל שגיב ,מעיין רביע ,דונה גל ,תאיר בר
התכנית התלת שנתית ,מחזור ז'
תוכן העניינים
הגישה לכאבים בחזה1.................................................................................................................. •
הגישה ל ( IHDכולל 4.......................................................................)STEMI, NSTEMI, ANGINA •
הגישה לסיבוכי אוטם8.................................................................................................................. •
הגישה לאי ספיקת לב ובצקת ריאות8.............................................................................................. •
הגישה למחלות מסתמים12........................................................................................................... •
הגישה לקרדיומיופתיות ומיוקרדיטיס14............................................................................................ •
הגישה לפריקרדיטיס וטמפונדה17................................................................................................... •
הגישה לאנדוקרדיטיס18................................................................................................................ •
הגישה לל"ד ראשוני ושניוני ,עליות חריפות בל"ד20............................................................................ •
הגישה לברדיאריטמיות נפוצות22.................................................................................................... •
הגישה לטכיאריטמיות נפוצות23..................................................................................................... •
הגישה ל 25......................................................................................................................ARDS •
הגישה לשיעול וקוצר נשימה ,שיעול דמי26....................................................................................... •
הגישה לאסטמה30...................................................................................................................... •
הגישה ל 32.....................................................................................................................COPD •
הגישה לפנאומוטורקס34.............................................................................................................. •
הגישה לתפליט פלאורלי35........................................................................................................... •
הגישה לגידולים שכיחים בריאות36................................................................................................ •
הגישה למחלת ריאות אינטרסטיטיאלית41....................................................................................... •
הגישה ליתר לחץ דם ריאתי43....................................................................................................... •
הגישה לסרקוידוזיס46................................................................................................................. •
הגישה ל 48.......................................................................................................................... PE •
הגישה ל51....................................................................................................................... FUO •
הגישה לפנאומוניה54.................................................................................................................. •
הגישה ל 56..........................................................................................................................TB •
הגישה לספסיס והלם ספטי60............................................................................................SIRS , •
הגישה ל UTIופילונפריטיס61...................................................................................................... •
הגישה לצלוליטיס62................................................................................................................... •
הגישה ל 63...........................................................................................................BRUCELLA •
הגישה למחלות ויראליות שכיחות64..................................................EBV, CMV, HERPES, HIV : •
הגישה לצהבת והפרעה בתפקודי כבד67........................................................................................ •
הגישה לשחמת ו 73.................................................................HEPATO-RENAL SYNDROME •
הגישה למיימת74....................................................................................................................... •
הגישה לדימום ממערכת העיכול 75................................................................................................ •
הגישה לשלשול ו 77...........................................................................................................CDT •
הגישה ל 79........................................................................................................................IBD •
הגישה ל 81........................................................................................................................ IBS •
הגישה למחלת פפטית ו 82.........................................................................................H.PYLORI •
הגישה לצליאק85....................................................................................................................... •
הגישה לדלקת ואבנים בכיס מרה86.............................................................................................. •
הגישה לפנקראטיטיס88............................................................................................................. •
הגישה לאנמיה91..................................................................................................................... •
הגישה להפרעות קרישה וטרומבוציטופניה93................................................................................. •
הגישה לבלוטות לימפה97 ......................................................................................................... •
הגישה ל 102....................................................................................................................CLL •
הגישה ל 103......................................................................................................................PV •
הגישה ל 105....................................................................................................................MM •
הגישה ל 108.................................................................................................................... AKI •
הגישה ל CKDואינדיקציות דחופות לדיאליזה110......................................................................... •
הגישה למחלות גלומרולריות113................................................................................................ •
הגישה לתסמונת נפרוטית116................................................................................................... •
הגישה לתסמונת נפריטית118................................................................................................... •
הגישה להפרעות במאזן חומצה בסיס121..................................................................................... •
הגישה להפרעות במשק הנתרן125............................................................................................. •
הגישה להפרעות במשק האשלגן128........................................................................................... •
הגישה להפרעות במשק הסידן131.............................................................................................. •
הגישה לסכרת133.................................................................................................................... •
הגישה ל 134...................................................................................................................DKA •
הגישה ל 135...................................................................................................................HHS •
הגישה להיפוגליקמיה136.......................................................................................................... •
הגישה לתיירוטוקסיקוזיס137..................................................................................................... •
הגישה לאי ספיקה אדרנלית139................................................................................................. •
הגישה לסינדרום קושינג140...................................................................................................... •
הגישה ל 142.....................................................................................DIABETES INSIPIDUS •
הגישה ל 144...................................................................................................................SLE •
הגישה לסקלרודרמה146.......................................................................................................... •
הגישה ל 148.................................................................................................................... OA •
הגישה ל 150....................................................................................................................RA •
הגישה לגאוט152.................................................................................................................... •
הגישה לוסקוליטיס (כולל 154....................................) WEGENER,TEMPORAL ARTERITIES •
הגישה לבחצ'ט156.................................................................................................................. •
ספירומטריה159...................................................................................................................... •
הגישה לכאבים בחזה
כאב בחזה הוא תלונה נפוצה בקרב הפונים לעזרה רפואית .חשוב לזכור שזוהי תלונה עם אבחנה מבדלת נרחבת ,כאשר חלק •
מהסיבות יכולות להיות מסכנות חיים ודורשות התערבות מיידית ,ואחרות אינן מהוות דחיפות רפואית עליונה.
המטרה התכופה היא לקבוע האם החולה יציב או לא ,והאם האתיולוגיה לכאבים מהם הוא סובל מסכנת את חייו. •
אבחנה מבדלת -כעקרון ,ניתן לחלק כאבים בחזה ל 3קטגוריות •
.1איסכמיה מיוקרדיאלית
.2סיבות קרדיופולמונריות אחרות
.3סיבות שאינן קרדיופולמונריות
אנמנזה
סוג הכאב •
oכאב לוחץ
▪ לרוב מזוהה עם כאב אנגינוטי
▪ יכול להתאים גם לספאזם ודיסמוטילית של הושט
oכאב דוקר ,ממוקם ,פלאוריטי
▪ פריקרדיטיס
▪ פנאומוניה
▪ תהליכים פתולוגיים בפרנכימת הריאה
oכאב המתואר כ"קורע" ,חד מאוד
▪ דיסקציה של האורטה
oכאב שורף
▪ GERD
מיקום הכאב והקרנה •
oכאב אנגינוטי
▪ רטרוסטרנלי מפושטLevine’s sign -
▪ הקרנה לצוואר ,לסת ,כתפיים ,זרועות ,בטן עליונה
oכאב ממוקם
▪ כזה שאפשר למקם עם אצבע אחת -בסבירות גבוהה לא אנגינוטי
oכאב חריף בין השכמות ,מקרין לגב
▪ דיסקציה של האורטה
oכאב המקרין לטרפזיוס
▪ פריקרדיטיס
דפוס הכאב •
oכאב אנגינוטי
▪ בד"כ נמשך מספר דקות לפחות
▪ נבנה באופו מדורג
▪ מוחמר במאמץ
▪ מוקל במנוחה
▪ פחות אופייני -כאב הנמשך שניות בודדות או כזה שקבוע בדפוס שלו
oכאב שאינו נבנה ,מתחיל כאקוטי מאוד
▪ דיסקציה של האורטה
▪ PEמסיבי
▪ פנאומוטורקס
גורמים מחמירים ומקלים •
oכאב אנגינוטי
▪ לרוב מוקל במנוחה (מלבד )WARM UP ANGINA
▪ מוקל במתן ניטרוגליצרידים -תוך דקות בלבד!
oכאב המשתנה בתנוחת צוואר ,ידיים
▪ כאב מוסקולוסקלטלי
oפריקרדיטיס
▪ מוחמר בשכיבה על הגב
▪ מוקל בישיבה והשענות קדימה
oכאב של ,GERDסיבות גסטרואינטסטינליות אחרות
▪ מוחמר בשתיית אלכוהול ,מזונות מסויימים
סימפטומים נלווים •
oכאב איסכמי
▪ יכול להיות מלווה בחולשה ,בחילות ,זיעה קרה ,גיהוקים ,דיספנאה
▪ סימנים של GIמאוד אופיינים לאוטם של INFERIOR WALL
• הסימנים הנלווים יכולים להופיע גם ללא הכאב האנגינוטי! במיוחד בנשים ומבוגרים
1
▪ קוצר נשימה המופיע בפתאומיות
• מתאים ל PEאו פנאומוטורקס
▪ המופטיזיס
• פתולוגיה של הפרנכימה או PE
▪ סינקופה או פרה-סינקופה
• PEמסיבי
• דיסקציה של האורטה
אנמנזה רלוונטית לאבחנה המבדלת o
▪ מחלה אתרוסקלרוטית ,מחלות טרומבואמבוליות
▪ התקפי חרדה בעבר
▪ -MARFANדיסקציה של האורטה או פנאומוטורקס
בדיקה פיזיקלית
• מראה כללי של החולה
oחולה עם אירוע אנגינוטי לרוב יהיה חיוור ,חרד ,באי שקט ,ציאנוטי
• סימנים חיוניים
oחולה שאינו יציב המודינמים -מעלה חשד לאירוע דחוף כמו אוטם עם שוק קרדיוגני PE ,מסיבי ,טמפונדה או טנשן
פנאומוטורקס
oחולה עם היפרטנשן משמעותי שנכנס לשוק -דיסקציה של האורטה
oחולה טכיקרדי -יכול לרמז ל PE
JVPמוגבר •
oטמפונדה
oאוטם ימני נרחב
• קולות לב
oקול שלישי או רביעי
• אוושות ושפשופים פריקרדיאליים
oאוושות אקוטיות יכולות להעיד על סיבוכים של MI
oשפשוף פריקרדיאלי יעיד על פריקרדיטיס
• בטן
oרגישות בטנית יכולה לעזור להבחין בין כאב שמקורו מה GIלכאבים אחרים
• כלי דם
oאיסכמיה אקוטית של גפיים ואובדן דפקים פריפריים יכולה להעיד על דיסקציה אורטלית
oנפיחות של רגל אחת -יכולה להגביר חשד לאירוע טרומבואמבולי
• כאב מוסקולוסקלטלי
oהרבה פעמים יתגבר בלחיצה של הבודק על האיזור
oבדלקות של המפרקים של הצלעות והקלוויקולה -יהיה אודם מקומי ורגישות ממוקמת
• אק"ג
oחיפוש סימני איסכמיה
oבשאיפה -תוך 10דק' מהופעת החולה ,ובחולים עם חשד ל -ACSכל 30-60דקות
oסימני ,S1Q3T3 -PEטכיקרדיה
oפריקרדיטיס -עליות דיפוזיות ,צניחות PR
• CHEST X RAY
oפנאומוטורקס
oבצקת ריאות
oפנאומוניה
oהרחבה של המדיאסטינום -בדיסקציה של האורטה
Hampton’s hump, Westermark’s sign- PE o
oקלציפיקציות של הפריקרד -פריקרדיטיס כרוני
• מרקרים קרדיאלים
TROPONIN o
CK-MB o
D-DIMER o
BNP o
2
מאפיינים נוספים מיקום כאב סוג כאב הופעה ומשך המצב
S3או ,S4אוושות רטרוסטרנלי ,הקרנה מגובה מוחמר במאמץ ,מוקל במנוחה ,לוחץ ,מועך ,מכביד, איסכמיה לבבית
הלסת לגובה האפיגסטריום נמשך מספר דקות ומעלה MI .לעתים מתואר כשורף
מעל 30דק'
מוחמר בשכיבה ,מוקל ברכינה רטרוסטרנלי ,הקרנה לכתף דוקר ,פלאוריטי משתנה .שעות -ימים ,יכול פריקרדיטיס
קדימה שמאל להיות אפיזודי
אבדן דפקים פריפריים ,רקע של בחזה הקדמי ,בין השכמות, קורע הופעה פתאומית ,לא חולף אנוריזמה או דיסקציה של
היפרטנשן או מחלות רקמות הקרנה לגב האורטה
חיבור
דיספנאה ,טכיקרדיה ,היפוטנשן יכול להיות באזורים לטרליים פלאוריטי הופעה פתאומית PE
דיספנאה ,סימני אס"ק לב ימין סאבסטרנלי לוחץ משתנה ,לעתים מקושר עם יתר ל"ד ריאתי
מאמץ
דיספנאה ,שיעול ,חום ,חרחורים, יונילטרלי ,ממוקם פלאוריטי משתנה פנאומוניה או פלאוריטיס
שפשוף פלאורלי
מוקל בנוגדי חומציות ,מוחמר סאבסטרנלי ,אפיגסטרי שורף 10-60דק ריפלוקס של הושט
אחרי ארוחות
קשור לארוחות ,מוקל עם נוגדי אפיגסטרי ,סאבסטרנלי שורף 60-90דקות כיב פפטי
חומציות
לעתים מקושר עם ארוחות אפיגסטריRUQ , קוליקי מתמשך מחלות דרכי מרה
מוחמר בתנועות צוואר כתפיים וזרועות יכול לכלול נימול משתנה מחלות דיסקים צווארים
מוחמר בתנועה או מגע מקומי ומוגדר כואב בד"כ קבוע טראומה או מאמץ פיזי
פריחה וסקולרית על פי דרמטומים ספציפיים דוקר או שורף ממושך הרפס זוסטר
לחפש סימני דכאון ,התקפי משתנה משתנה ,מלווה משתנה סטרס נפשי
חרדה בעבר בתחושת חרדה
3
מחלת לב כלילית ()IHD
IHD
הגדרה :מצב בו יש חוסר באספקת דם וחמצן לשריר
הלב הסיבה העיקרית טרשת עורקים
()atherosclerosis
Stable Angina Pectoris Acute Coronary Syndrome אנמנזה (מה לשאול?) – נכון לכל המחלות
)(ACS
)1כאב :עוצמת הכאב ,מה מקל ומה מחמיר ,אופי
הכאב ,מיקום מדויק של הכאב ,כולל לאן מקרין,
NSTEMI
משך ,באילו נסיבות החל הכאב? האם קשור
STEMI
Unstable Angina Pectoris למאמץ?
)2סימפטומים נוספים :קוצר נשימה ,הזעה ,כאבי
בטן ,בחילות ,הקאות ,פלפיטציות
)3אם יש IHDידוע :האם הכאבים באירוע הנוכחי דומים לכאבים שנחוו בעבר?
)4בירור אבחנות מבדלות:
.aפריקרדיטיס :לשאול על מחלות חום ,שינוי עוצמת הכאב בשינוי תנוחה
.bבירור בעיה מוסקולוסקלטאלית :לשאול על לכאב בעת תנועה
.cבירור :PEלשאול על ניתוחים ,הורמונים ,כאבים בשוקיים
)5גורמי סיכון:
.aמחלות רקע – יל"ד ,היפרליפידמיה ,סכרת ,השמנה
.bהרגלים – עישון ,חוסר פעילות גופנית
)6היסטוריה משפחתית
אבחנה מבדלת :כל סוגי מחלת לב כלילית מאופיינים בכאבים בחזה ,ולכן יש לעשות אבחנה מבדלת לפי כאב חזה
)1מקור קרדיאלי
• אוטם :האם קשור למאמץ ,האם מלווה בקוצר נשימה ,האם מקרין ולאן ,האם יש גורמי סיכון (יל"ד ,סכרת ,עישון,
שומנים/כולסטרול גבוה)
• דיסקציה של האאורטה :כאב חזק ( )excruciatingבמרכז החזה עם הקרנה לשכמות ,בד"כ ללא ממצאים באק"ג
• פריקרדיטיס :כאב קשור לנשימה (מתגבר בשאיפה) ,בקדמת החזה ,מוקל כאשר המטופל נשען קדימה ,ברקע מחלת חום
)2מקור ריאתי
• :PEכאב ממוקד ק שור לנשימה ,קוצר נשימה ,כאבים בשוקיים ,האם קיימים גורמי סיכון (ניתוח גדול לאחרונה ,שכיבה
ממושכת ,היסטוריה של קרישיות יתר ,טיפולים הורמונאליים ,אירוע DVT/PEבעבר)
• פליאוריטיס :מחלת חום חריפה ,מלווה בשיעול וקוצר נשימה ,כאב חד בנשימה
• פניאומוטורקס :כאב פתאומי ה קשור לנשימה וקוצר נשימה ,לאחר הרמת משא כבד או מכה קלה
)3גורמים נוספים
• מוסקולוסקלטאלי :רגישות מקומית ללחץ ,כאב בתנועות הזרוע
• :GERDמידע על בקע סרעפתי ,צרבת ,קשור לאוכל ,כאב באפיגסטריום
4
• אנגינה אחרי פעילות גופנית ,אשר הופסקה ,יכולה להימשך פחות מ 3-דקות; אנגינה אחרי ארוחה גדולה או בגלל
התרגשות (כעס) יכולה להימשך 15-20דקות.
• התקפים ארוכים יותר מחצי שעה יכולים להצביע על התפתחות של אנגינה לא יציבה או התקף לב
)5האפקט של ניטרוגליצרין
• התקף אנגינה שמוקל מיידית עם נטילת גליצרין מתחת ללשון ,יכול לאשש אבחנה של אנגינה יציבה
)6מאפיינים נוספים
• אנגינה המתפתחת עקב רמה מסוימת של פעילות גופנית
• אנגינה המתפתחת בזמן מסוים במ הלך היום (בבוקר ,הסימפטומים מופיעים על כל מאמץ קל ,ובמהלך היום המטופל יכול
לעשות מאמץ גבוה יותר)
• אנגינה המתפתחת בעקבות ביצוע משימות פיזיות שלא נעשו עד כה ,אכילת ארוחה כבדה ,חשיפה לקור.
בדיקה גופנית :במקרים רבים יכולה להיות תקינה •
)1מדדים :עלייה בלחץ דם1
– Percutaneous Coronary Intervention 2מכניסים לתוך העורק קטטר עם בלון (לא מנופח) ,וכאשר מגיעים לחלק המוצר של העורק ,מנפחים
את הבלון ,כך שהוא מרחיב את העורק; לרוב ,יוכנס גם סטנט
6
)4טיפול אנטי קואגולנטי
• – UFHעיקרי
• LMWH
• – Fondaparinuxמעכב פקטור 10
• – Bivalirudinמעכב ישיר של תרומבין
STEMI
אנגינה +עליות STבאק"ג בגובה > 1מ"מ בלפחות שני לידים עוקבים .עליות STבלידים העוקבים של הגפיים מעל mm 1או בלידים •
הפרקורדיאלים מעל , mm 2או LBBBחדש.
התייצגות קלינית •
)1כאב חזה פתאומי בקדמת החזה ,למשך יותר מ 30-דקות
)2מלווה בחולשה ,הזעה ,בחילות ,הקאות ,חרדה ותחושת קץ
)3יכול להיות אטיפי :ללא כאב ,עם קוצר נשימה ,איבוד הכרה ,בלבול ,חולשה קיצונית ,אריתמיה ,ירידת לחץ דם
בדיקה גופנית •
)1לרוב המטופל יהיה בחרדה ,מזיע ,גפיים קרות וחיוורון
)2מדדים :יכול להיות טכיקרדיה ויל"ד ב ,ant. MI-או ברדיקרדיה ותת לחץ דם בinf. MI-
)3חום יכול להופיע עד שבוע אחרי אירוע האוטם
)4ירידת לחץ דם ב 10-15-כשבוע לאחר האירוע
)5לב :קול שלישי ו/או רביעי ,פיצול ,S2היחלשות ,S1דופק מוחלש בקרוטידים
אק"ג :עליית STבשלב הראשון (≤ 2מ"מ בשני לידים פריקורדיאלים סמוכים או 1ס"מ בשני לידי גפיים סמוכים) ,אשר רובם יפתחו גם •
גלי Q
בדיקות מעבדה •
)1ספירת דם :לויקוציטוזיס יכול להופיע עד כשבוע לאחר האירוע
:ESR )2מוחש עד כשבועיים לאחר האירוע
)3מרקרים :כמו בNSTEMI-
טיפול :המטרה היא reperfusion therapy •
:Pre-hospital care )1זיהוי הסימפטומים והעברה לבי"ח במהירות – נקודת התורפה העיקרית
)2חדר מיון
• אספירין
• חמצן אם יש היפוקסמיה
• ניטרוגליצרין :מקל על הכאב ומוריד את דרישת הלב לחמצן ע"י
הרחבת עורקים
• מורפיום :אפקטיבי בשיכוך כאבים; יכול לגרום לירידת ל"ד,
הזעות ובחילות אשר ניתן לטפל ע"י הרמת הרגליים ומתן נוזלים
דרך הווריד ,אם גורם ל heart block-יש לתת אטרופין
• חוסמי ביטא :IVמוריד סיכון לאוטם חוזר ולפרפור פרוזדורים
( ;)AFלא לתת חסמי תעלות סידן
• פיברינוליזה :עד חצי שעה מהגעה לבית החולים/מגע עם צוות רפואי וכל עוד אין ,CIניתן לתת טיפול פיברינוליטי
( – )tPA ,streptokinaseויכול להיות אפקטיבי עד 12שעות אחרי תחילת תסמינים (הכי אפקטיבי ב 4-שעות
הראשונות).
:Contraindications o
▪ מוחלטות CVA :המורגי בעבר (בכל עת) CVA ,לא המורגי בשנה האחרונה :HTN ,סיסטולי מעל /180
דיאסטולי מעל ,110חשד לדיסקציה באאורטה או דימום פנימי פעיל ב 4השבועות האחרונים
▪ רלטיביות :שימוש ב INR( AC-מעל ,)2הריון ,נטייה לדימומים ,ניתוח רציני בשבועיים האחרוניםPUD ,
)3אשפוז :בד"כ אשפוז של 5ימים מספיק .מומלץ על ביצוע מבחן מאמץ מס' שבועות לאחר האוטם או בשחרור .רוב החולים חוזרים
לעבודה לאחר שבועיים עד חודש ימים.
• :PCIהטיפול המומלץ אם ניתן להשיגו תוך פחות מ 90-דקות ,או אם החולה יכול להיות מועבר לבי"ח כזה תוך פחות מ-
120דקות ,או אם פיברינוליסיס נכשל (כאב חזה/עליות 90 > STדקות) ,או חסימה מחדש.
• מנוחה :מנוחה במיטה ב 12-השעות הראשונות מעבר לישיבה ב 24-שעות חזרה לתנועה ביום השני/שלישי
• דיאטה :נוזלים בלבד POב 4-12-שעות ראשונות לאחר מכן ,ארוחות לא גדולות
• תנועת מעיים :המנוחה והתרופות עלולות לגרום לעצירות ניתן לתת משלשלים
• Sedationאפשרי
• טיפול תרופתי :אספירין ,הפרין/קלקסן ,חסמי ביטא ACEI ,או ARBs
7
הגישה לסיבוכי אוטם
:Hypovolemia
• אוטם יכול לגרום למצב של תת לחץ דם ( )hypotensionוהתמוטטות של כלי דם ()vascular collapse
• משני לשימוש במשתנים ,ירידה בצריכת נוזלים (בשלבים מוקדמים של מחלה) ,ו/או הקאות
• טיפול – נוזלים
:Mitral Regurgitation
עשוי להופיע עקב קרע של השרירים הפפילריים .אוושה במקום דומה עשויה להופיע עקב קרע של המחיצה .אבחנות אלה נעשות באקו.
לרוב יופיע לאחר כ 4-ימים.
:Dressler syndromeפריקרדיטיס משני שמופיע כשבועיים -שלושה אחרי אוטם .חום נמוך ,כאב חזה פלוריטי ,שפשוף.
הגדרה :אי ספיקת לב הינה תסמונת קלינית ,בה יש ירידה ביכולת הלב למלא ולהוציא דם ,המובילה לירידה באספקת הדם לגוף
• א"ס שמאלית :מלווה בסימפטומים של ירידה בתפוקת הלב ועלייה בלחץ הוורידי הריאתי ,הסימפטום המרכזי הוא קוצר נשימה
• א"ס ימנית :מלווה בסימפטומים של אגירת נוזלים
• לרוב ,אי ספיקת לב שמאלית תוביל להתפתחות של אי ספיקת לב ימנית
8
סימפטומים3 לרוב החולים בא"ס לב יש פעילות סיסטולית שמורה ,בעוד הפעילות הדיאסטולית של הלב היא מקור הבעיה •
גורמי סיכון לאי ספיקת לב :מחלת לב כלילית ( ,)CADיל"ד ,סוכרת ,מחלת לב מסתמית,amyloidosis( cardiomyopathy , •
רעלנים ,תרופות וכו')
DDשל בצקות ברגליים: : זה לתסמין היא DD - ה לכן , נשימה קוצר הינו לאיס"ל ביותר הנפוץ אבחנה מבדלת :הסימפטום
-איס"ל ימין ,לרוב משנית לאיס"ל שמאל או Cor )1קוצר נשימה חריף בצקת ריאות ,דלקת ריאות ,pneumothorax ,PE ,פליאוריטיס,
.pulmonaleעליה ב .JVP לרינגיטיס ,גידולים בריאות ,נוזל פלוראלי
-שחמת הכבד :לא נראה עליה ב JVP
• בצקת ריאות :רקע של מחלות לב ,כאבים בחזה ,יל"ד ,פלפיטציות ,נראה גודש ורידי
-מחלות כליה :גורמי סיכון כוללים יתר ל"דDM ,
צוואר ונשמע חרחורים בשאיפה בעיקר בבסיס הריאה
ושינוים במתן שתן .לא נראה עליה ב JVP
-תרופות -במיוחד CCBs ברונכיאלית נשימה מוגבר, • דלקת ריאות :מחלת חום ושיעול ,נשמע פרמיטוס
-תת פעילות של בלוטת התריס וחרחורים באזור מוגדר
• :PEכאבים בשוקיים ,כאב קשור לנשימה (פלאוריטי) ,מידע על גורמי סיכון – שכיבה
ממושכת ,ניתוחים לאחרונה ,מידע על קרישיות יתר ו DVT-בעבר ,גודש ורידי.
• פניאומוטורקס :כאב פתאומי בחזה ,נראה אי סימטריות בהתפשטות חזה ,אירוע בעבר ,טראומה.
• גידול בריאה :האם יש מחלת ריאות כלשהי ,האם יש כאבים בחזה ,האם הייתה ירידה במשקל ו/או שינוי בתיאבון (תחושת
מלאות) CXR ,קודמים ,סימני .B
)2קוצר נשימה כרוני ,ILD ,COPD נוזל פלוראלי ,מחלת ריאות ,יל"ד ריאתי ,איס"ל ,פריקרדיטיס
• :CHFהאם ידוע על מחלת לב ,האם קם באמצע הלילה בגלל קוצר נשימה המלווה בשיעול ( ,)PNDהאם קם לתת שתן בלילה,
האם סובל משיעול כרוני ,האם ישן על מספר כריות ,האם סובל מקוצר נשימה במאמץ
• : COPDהאם מעשן ,במה עוסק (חשיפה תעסוקתית) ,האם סובל משיעול והאם יש כיח/ליחה ,בבדיקה גופנית נראה חזה
חביתי ,התפשטות מופחתת ,נשמע נשיפה מוארכת וחרחורים/צפצופים
)3קוצר נשימה התקפי :אסתמה (אלרגיה ,התקפים בחשיפה לקור ,מאמץ ,לילה ,קשר לעונות השנה) ,היפרוונטילציה.
)4אבחנות נוספות מחלת לב איסכמית ,יל"ד ,מחלה מסתמית ,רעלנים (אלכוהול ,קוקאין ,כימותרפיה) ,זיהום ויראלי,
היפותירואידיזם ,שחמת כבד ,מחלה כלייתית
• שחמת כבד :האם ידוע על הפ טיטיס/שחמת בעבר ,האם סובל מבחילות/הקאות/כאבי בטן ,האם אכל לאחרונה במסעדה חדשה,
האם יש ברקע צהבת/עירויי דם/צריכת אלכוהול ,האם לוקח תרופות חדשות
Patients with cardiac disease but without resulting limitation of physical activity.
Class I Ordinary physical activity does not cause exaggerated fatigue, palpitations, dyspnea, or angina pain
התייצגות קלינית
)1קוצר נשימה במאמץ .במחלה מתקדמת אורתופניאה (קוצר נשימה בעת שכיבה על הגב).
– Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) )2התקפים של קוצר נשימה חריף ושיעול ,בד"כ במהלך הלילה ,שמעירים את
המטופל משנתו ,PND .בשונה מ ,orthopnea-לא תמיד מוקל בקלות ע"י ישיבה והחולה סובל משיעול וצפצופים גם בישיבה ,זוהי
כנראה ההסתמנות הקלינית של cardiac asthma
)3שיעול כרוני (לא פרודקטיבי) שמחמיר בשכיבה
, Nocturia )4תשישות ,אי סבילות לפעילות גופנית (לא ספציפיים)
)5בצקות ,כולל בצקת ריאות :אצל חולים עם אי ספיקת לב חריפה
*סימני אי ספיקת לב ימנית בצקות JVP ,מוגבר ,liver congestion ,ירידה בתיאבון ובחילות
3הגורמים לכשל סיסטולי ( CAD גורם לאיסכמיה ו ,MI-ולירידה תפקודית)( dilated cardiomyopathy ,HTN ,נגרם כתוצאה מאלכוהול ,זיהום
ויראלי בדגש על ,HIVאידיופטי ,וסיבות נדירות יותר כמו sarcoidosisו ;)amyloidosis-הגורמים לכשל דיאסטולי LVH
9
אנמנזה
קוצר נשימה :מתי החל ,איך הופיע ,החמרה בזמן האחרון וכד' •
תסמינים נוספים :האם יש שיעול ,האם כיחי ,האם יש כאב בחזה בזמן מאמץ? האם יש פלפיטציות •
בירור :NYHAהגבלת פעילות ותסמינים. •
אורטופניאה ,PND ,על כמה כריות ישן בלילה •
האם יש נוקטוריה •
האם שם לב לשינוי במשקל ,בצקות •
בירור קרדיאלי בעבר •
מחלות לב במשפחה •
גורמי סיכון למחלות לב •
גורמים שהחמירו את אי הספיקה בזמן האחרון •
בדיקה גופנית
• כללי :מרגיש נינוח במנוחה ,פרט לחוסר יכולת לשכב; במצבים קשים ,החולה עלול להיות ציאנוטי ויתקשה לדבר
• מדדים :תלוי בחומרת המחלה ,יכולים לנוע בין תקינים לסינוס טכיקרדיה ותת לחץ דם
• הזעה +גפיים קרות
• ,S3/S4 :CVאוושות ( .JVP↑ ,)MR/ASהלחץ הוורידי יהיה נורמלי במנוחה ,אבל יעלה אם נלחץ על הכבד []hepatojugular reflex
• ממצאים ריאתיים :קרפיטציות בבסיסים ,עמימות בניקוש בסיסי הריאה (ייתכן עקב תפליט פלוראלי)Cheyne-Stokes ,
( 4respirationבמחלה מתקדמת); אם יש צפצופים ( )wheezingיכול להצביע על .cardiac asthma
• ממצאים בטניים ובגפיים :כבד מוגדל ,מיימתpitting edema ,
• יש לבדוק את בלוטת התריס ,שכן היפותירואידיזם יכול לגרום לסימפטומים דומים לאיס"ל
בדיקות נוספות
• ספירת דם מלאה :תיתכן אנמיה ו RDW -גבוה
• כימיה :תפקודי כליות (לבדוק האם איס"ל נובעת מבעיה בכליות ,אלקטרוליטים (היפו /-היפרקלמיה ,היפונתרמיה שמעידה על הפעלה
מוגברת של ,)RAASתפקודי תירואיד וכבד
• ביומרקרים 5BNP :מוגבר כאשר יש עלייה בלחץ התוך-חדרי (> )100 pg/mL
• אק"ג :יכול לעזור לקבוע את הסיבה לאי ספיקת לב ( ,LVHאיסכמיה ,MI ,בעיות הולכה)
oסימני LVH strain
▪ גלי Rגבוהים ב R ,V5/V6-שם 35 mm > S (V1) +
▪ גלי Rגבוהים ,מעל 11-13מ"מ בaVL-
▪ הרחבת QRS
▪ – LAHגלי Pרחבים עם Pביפאזי ב ,V1ובליד IIנראה Pמיטרלי
▪ צניחות קלות של STבלידים בהם Rגבוה ,עם Tשלילי לא סימטרי
▪ אק"ג תקין שולל איס"ל סיסטולית
oצילום חזה :מידע על גודל הלב ,ציור וסקולרי של הריאות ,Kerely B lines ,נוזל פלאורלי
oאקו +דופלר והערכת :EFהערכת תפקודי הלב
אבחנה
• מציאת הרקע IHD :מהווה את הסיבה להתפתחות HFב 3/4-מהמקרים ואילו בשאר המקרים הסיבה להתפתחות התסמונת היא
קרדיומיופטיה ,הפרעה מסתמית ויתר לחץ דם.
• מציאת הטריגר גורמים נפוצים:
oאיסכמיה לבבית :יש לשלול MIמבחן אק"ג ואנזימים מתאימים.
oהפרעת קצב מהירה ( )AF/SVTאו איטית ( )AV block/Sick Sinusנבצע אק"ג.
oתסחיף ריאות :חולי HFנוטים יותר ל PE-ולכן בהינתן ממצאים מתאימים בבדיקה הגופנית והאנמנזה יש לשלול תהליך זה ע"י
בדיקת ,D-dimerמיפוי ריאות ו.CT angio-
oזיהום :טכיקרדיה ,חום ,היפוקסמיה ו דרישות מטבוליות מוגברות עשויות להביא להחמרה קשה של תסמיני אי ספיקת הלב יש
לבצע בדיקת חום ,שתן ותרביות ע"פ הצורך .כמו כן יש לציין כי לחולי HFסיכוי מוגבר לדלקת ריאות.
oאנמיה :יכולה להוביל מצב של High CO HFולכן יש לבצע ספירת דם.
oתירוטוקסיקוזיס :תביא גם ל High CO HF-ולכן נבצע מבחן .TSH
oיציאה מאיזון של לחץ דם :יש לעקוב אחר ערכי לחץ הדם בחולה.
4נשימות נעשות עמוקות יותר ויותר ,עד שהחולה מפסיק לנשום באופן זמני ( )apneaסגנון הנשימה הזה ממשיך באופן מעגלי ,כל מעגל יכול
להימשך בין 30שניות ל 2-דקות
5ספציפיות גבוהה אם המטופל סימפטומטי ,פחות ספציפי אם מדובר במטופל מבוגר ,נשים או חולי ,COPDנמוך בשמנים.
10
אנדוקרדיטיס :עשוי לדרדר את מצב החולה ,לרוב ניתן לראות זאת באקו ).(TTE/TEE o
טיפול תרופתי ושינוים בו. o
טיפול
הטיפול מותאם למטופל לפי הערכה של השלב בו הוא נמצא:
:Stage A oסי כון גבוה לפתח איס"ל ,אך ללא מחלת לב מבנית או סימפטומים של איס"ל (למשל :חולי סכרת או יל"ד)
: Stage B oמטופלים שאובחנו עם מחלת לב מבנית ,אך ללא סימפטומים של אי ספיקת לב ( MIבעבר)LV dysfunction ,
:Stage C oמטופלים עם מחלת לב מבנית אשר החלו לפתח סימפטומים של אי ספיקת לב
: Stage D oמטופלים עם אי ספיקת לב אשר לא הגיבו לטיפולים ,וזקוקים להתערבות חיצונית
• טיפול בגורמים ההפיכים אשר הובילו לאי ספיקת לב (בעיות מסתמיות ,איסכמיה ,יל"ד ,אריטמיות ,אלכוהול/סמים ,בעיות מבניות).
• דיאטה :מניעת צריכת נתרן (לא יותר מ 2-גרם ליום)
• טיפול תרופתי:
oמשתנים :כדי להוריד אצירת נוזלים; יש להתחיל במינון נמוך
:ACEI oמעכב , LV remodelingמקל סימפטומים ,מקטין את הצורך באשפוזים חוזרים ,ובכללי מוריד תמותה; ניתן להשתמש ב-
ARBsאם המטופל רגיש ל ACEI-או מפתח תופעות לוואי (שיעול יבש)
oחוסמי ביטא :כאשר ניתנים ביחד עם ,ACEIיכולים אפילו להפוך את התהליך של ,LV remodelingלמנוע אשפוזים ,לשפר
סימפטומים ,ולהאריך חיים .אין לתת חוסמי ביטא אם המטופל סובל מתת לחץ דם ,עודף נוזלים חמור ,ברדיקרדיהAV block ,
:Aldosterone antagonists oלמשל ספירונולקטון; נותנים למטופלים אשר מקבלים את הטיפול הסטנדרטי של ,ACEIחסמי
ביטא ומשתנים ,מאריך חיים.
oדיגוקסין :בחולים קשים יותר ,במיוחד אלה הסובלים מ ,PAF-ניתן לעשות שימוש
בדיגוקסין -רק באי ספיקה סיסטולית .הטיפול אינו מאריך חיים אולם הוא מצמצם את
מס' האשפוזים ומשפר איכות חיים
• טיפול באי ספיקת לב חריפה כולל שימוש ב( vasodilators-ניטרוגליצרין)inotropic ,
,)dopamine ,dobutamine( agentsו( vasoconstrictors-כדי לתמוך בלחץ דם
סיסטמי)
:Anticoagulation therapy oבמטופלים שיש להם סיכון מוגבר לטרומבוזיס
warfarinבמטופלים עם atrial fibrillationאו עם היסטוריה של PE
oטיפול בהפרעות קצב :ע"י **( amiodaroneאמיודארון מאריך )INR
oהתערבות חיצונית
• ) :Cardiac resynchronization (CRTבמטופלים הסובלים מא"ס בינונית
עד קשה ( ) NYHA III/IVלמרות טיפול תרופתי אופטימלי ,עם קצב סינוס ,הרחבת קומפלקס QRSו.EF<35%-
• ):Implantable cardiovascular defibrillators (ICDs
.iאינדיקציות:
II/III NYHA CHF .1עם קרדיומיופתיה (איסכמית או לא איסכמית) וEF<35%-
.2אלו עם MIלפני 40ימים או יותר וEF≤30%
.3סינקופה עם מחלת לב מבנית ו inducible sustained VTבמחקר אלקטרופיזיולוגי
.4חולים עם מחלות רקע המגבירות את הסיכון ל VT/VFכמו ,long QT syndrome, HCMברוגדה,
arrhythmogenic RV cardiomyopathy
:Contraindications .ii
.1תוחלת חיים משוערת של פחות משנה
VF ,VT .2שניתנות לפתירה באמצעות אבלציה או ניתוח
.3חולים עם ventricular tachyarrhythmiasעקב גורמים הפיכים ללא מחלת לב מבית (אלקטרוליטים,
תרופות ,טראומה)
.4חולים עם VTאו VFממושך ()incessant
.5מחלה פסיכיאטרית
NYHA IV .6עמידה לטיפול שלא מועמד ל CRTאו השתלת לב
.7סינקופה ללא inducible ventricular tachyarrhythmiasוללא מחלת לב מבנית
• – Coronary revascularizationכיוון שהסיבה המובילה לאי ספיקת לב הינה CAD
• השתלת לב
*הערה חשובה (עריכה) :חשוב להדגיש כי ההתייחסות היום לאס"ק לב מבוססת על HFpEFו HFrEF
• הפרק הנ"ל עסק בטיפול בחולים עם ,HFrEFבחולים עם -HFpEFלא נמצא כל טיפול המקושר עם הפחתת תמותה .מה שכן
עושים בד"כ
oטיפול ב HTN
oזיהוי וטיפול בהפרעות נשימה בשינה
oשינוי אורח חיים
11
גישה למחלה מסתמית
:Mitral stenosis
• אפידמיולוגיה 2/3 :מהחולים הן נשים.
• גורמים :הכי נפוץ הוא ראומטי – rheumatic heart diseaseולעיתים מלווה במידה מסוימת של .MRמתחיל בדר"כ עשורים אחרי
המחלה הראומטית ,כך שבדר"כ התלונות יתחילו רק בעשור הרביעי.
• פתוגנזה MS :מוביל לעליה משמעותית בלחץ ה ,volume overload( LA-המוביל להגדלה והתרחבות) ,וורידי הריאה והלחץ
הריאתי ,שבסוף מובילים גם לאיס"ל ימין .בעת טכיקרדיה משך מילוי חדר שמאל מתקצר ולכן ישנה עליה נוספת בלחץ הריאתי וחוסר
יכולת להעלות .COהדבר משמעותי אף יותר במקרים של AFשנפוצה בחולים אלה עקב הרחבת העליות .נראה EFולחצים בחדר
שמאל תקינים ,על אף ש CO-עשוי להיות נמוך.
• התייצגות קלינית :בדר"כ ללא תסמינים עד חסימה בינונית .התלונה העיקרית היא
שיעול (לעיתים דמי) וקוצר נשימה במיוחד במאמץ ,טכיקרדיה ,ובשלבים מאוחרים
אורתופניאה PND ,ובצקת ריאות.
• סיבוכים :הפרעות קצב על-חדריות ,במיוחד ,AFנטייה לאירועים טרומבואמבוליים עקב
העליה המוגדלת ב ,PAF-נטייה מוגברת לזיהומים ריאתיים.
• אנמנזה :לשאול על פלפיטציות ,מחלת לב מסתמית ידועה ,ומחלה ארומטית בעבר ,על
איס"ל ואירועי סינקופה.
• בדיקה גופנית:
oכללי :סימני איס"ל ימין (בצקות ,גודש ברגליים) .במצבים חמורים רואים הסתמנות מיוחדים בפנים MS :חמור עם PHT
מקושרת ל – mitral facies / malar flush-שינוי דו-צדדי בצב ע הפנים לסומק וורוד או ציאנוטי על הלחיים העליונות ,הנובע
arteriovenous anastomosesוסטסיס כלי הדם.
oהאזנה :חרחורים הדומים לאלו בCHF-
oבדיקת לב:
▪ מישוש :הרמה של חדר ימין ,הולם מכה.
▪ האזנה S1 :מודגש (סגירה חזקה של המסתם עקב לחצים גבוהים) S2 ,מודגש (עקב לחץ ריאתי מוגבר),
opening snapאחרי ,S2ולאחריו אוושה הנמשכת עד המיד-דיאסטולה שנשמעת היטב באפקס ,ולא מקרינה
(.)mid diastolic rumble
• גישה אבחנתית:
3 oהבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן:
:ECG .1נראה - )bifid P wave( P mitraleהגדלה של עליה שמאל ,במתקדם + .RADנטייה ל.AF-
: Echo Doppler .2הבדיקה האבחנתית שמאפשרת הערכה כמותית ואיכותית של הנזק למסתם ,הלחצים והממדים של
העליה .לפעמים אפשר לראות גם MRביחד.
.3צילום רנטגן :מראה בד"כ הגדלה של עליה שמאל ,לב ימין וסימנים של גודש ריאתי.
oבדיקות מעבדה :ספירת דם ,אלקטרוליטים (אשלגן ונתרן) ,קריאטינין ,BNP ,טרופונין.PT/PTT ,
• גישה טיפולית:
.1ראשית :להימנע מהתפרצויות חוזרות של המחלה הראומטית – טיפול מונע בפניצילין למניעת זיהומי סטרפטוקוק.
.2חוסמי ביתא CCB +מסוג NDP
.3טיפולים בסיבוכים:
.1גודש ריאתי וסימנים של אי ספיקת לב בד"כ מגיבים למשתנים והגבלת מלח.
.2שליטה ב PAF-טיפול אנטי אריתמי מתאים ו .AC-בד"כ העליה מוגדלת מאוד קשה להחזיר חולים אלה לסינוס.
טיפול דפיניטיבי נעשה בחולים סימפטומטיים Valvotomy :אשר מיועדת לחולים עם MSבלבד ,או החלפה כירורגית של המסתם
בחולים שסובלים גם מ MR-או שהנזק למסתם הנו מסיבי יותר.
• טיפול הבחירה ב MSהוא הרחבה ע"י בלון :ראשית יש להעריך את גודל החסימה (גודל נורמלי :)4-6 cm
2
:Mitral regurgitation
• גורמים :סיבוך של אנדוקרדיטיס ,מחלה ראומטית (יותר נפוץ בגברים) ,איסכמיה וקרע של השרירים הפפילריים אחרי ,MIאו הגדלה
של חדר שמאל מכל סיבה .מופיע גם כסיבוך של .MV prolapse
12
פתוגנזה :אי הספיקה המסתמית גורמת בסיסטולה לזרימה של הדם לא רק לכיוון האאורטה אלא גם חזרה לכיוון העליה התרחבות •
העליה השמאלית ,צניחה בלחץ החדר וב . CO-בשלבים הראשונים הפיצוי נעשה ע"י היפרטרופיה והתרוקנות מלאה יותר של החדר
להביא ל EF-גבוה ,עד ליכולת מקסימלית ואז מתחילה איס"ל סיסטולית.
התייצגות קלינית :פלפיטציות ,חולשה ועייפות ,במיוחד במאמץ שלעיתים מלווה בקוצר נשימה ואורתופניאה עקב עלית הלחץ ב.LA- •
במקרים של MRאקוטי (למשל עקב איסכמיה) ,נראה לעיתים בצקת ריאות וצניחה של .CO
בדיקה גופנית: •
oלב:
Holosystolic ▪ הולם הלב יהיה היפרדינמי עקב ה EF-הגבוה.
“blowing” murmur, ▪ האזנה :אוושה סיסטולית שמקרינה לבית השחי .החלשה של ( S1המסתם לא נסגר)
louder with squatting
ופיצול .S2
(increased pressure on
→ outflow tract of LV גישה אבחנתית: •
higher pressure in LV שלוש הבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן: •
→ more regurgitation ( P mitrale :ECG .1גל Pגבוה) והגדלה של חדר שמאל .כמו כן ,גם כאן יש נטייה ל.AF-
to LA) and expiration : Echo Doppler .2הבדיקה האבחנתית שמאפשרת הערכה כמותית ואיכותית של הנזק למסתם,
(more blood entering
הלחצים והממדים של העליה.
LA→increase in blood
in LV → increased ריאתי. גודש של וסימנים שמאל וחדר עליה של הגדלה .3צילום רנטגן :מראה בד"כ
regurgitation), results גישה טיפולית :טיפול מתחלק לתרופתי וכירורגי •
in volume overload .1תרופתי:
and left-sided HF. .1טיפול באי ספיקה :הגבלת צריכת מלח ,משתנים ודיגיטליס.
.2טיפול מונע לאנדוקרדיטיס.
ACE inhibitors .3יעילים מאוד למניעת שינוים במבנה החדר ולהורדת ה.afterload-
.4חשיבות רבה לטיפול ב AF-שנוטה להופיע בחולים ע"י טיפול אנטי אריתמי וטיפול .AC
.5טיפול בניטרופרוסיד IVעשוי להיות יעיל מאוד במקרים של MRאקוטי.
.2כירורגי :תיקון אם אפשרי ,ואם לא החלפה .טיפול כירורגי נועד לחולים סימפטומטיים או חולים אסימפטומטיים בהם ישנה עדות
לפגיעה בחדר שמאל ,אשר בד"כ באה לידי ביטוי בירידה של EFמתחת ל.55%-
13
.2טיפול מונע לאנדוקרדיטיס.
.3ניתוח :אינדיקציה -היצרות קשה של המסתם ( + )<1cm2סימפטומטי או כשל בפעילות LVאו חולים עם התרחבות האאורטה
לאחר היצרות גם אם הם אסימפטומטיים .לפני ביצוע הניתוח בד"כ מבצעים גם צנתור כלילי עקב האופציה לבצע גם CABGבאותו
הניתוח.
:Aortic regurgitation
• גורמים :מחלה ראומטית או מולדת ,פגיעה חריפה במסתם יכולה להופיע עקב IEאו חבלה כהה בלב .סיבה נוספת אשר עשויה להביא
לדליפה של המסתם היא התרחבות של האאורטה עקב מחלות שונות (לדוג' דיסקציה של האאורטה).
• פתוגנזה :זרימת דם חזרה מהאאורטה אל ה LV-בזמן דיאסטולה עליה בלחץ הדיאסטולי בחדר LVH במטרה לשמור על .CO
למרות שה SV-גבוה ,חלק נכבד ממנו חוזר לחדר בדיאסטולה PP גבוה בגלל לחץ סיסטולי גבוה עם לחץ דיאסטולי ירוד (
פרפוזיה ל )coronary arteriesמופחתת ,והלב המוגדל צורך יותר חמצן עלולה להתפתח איסכמיה.
• הסתמנות קלינית :במקרים אקוטיים החדר אינו מספיק להסתגל לנפח הגבוה ,ולכן נראה קוצר נשימה חריף ובצקת ריאות .במקרים
כרוניים החולה יכול להישאר אסימפטומטי שנים רבות .תלונות ראשונות כוללות בדר"כ פלפיטציות (עקב ה PP-הגבוה) ,ותלונות אלה
יכולות להימשך שנים רבות עד להופעה של קוצר נשימה וסימני אי ספיקה ימנית אחרים.
• בדיקה גופנית:
PP .1גבוה .דופקbounding and forceful, rapidly increasing and subsequently - Watson's water hammer pulse :
.collapsingבמצבים קשים ניתן לראות את מילוי וריקון הקפילרות (לדוג' פעימות בציפורניים )Quincke’s sign -ולעיתים אך
לראות את תנועת הראש של החולה יחד עם הדופק ).(De Musset’s sign
.2במישוש הלב :הולם מוסט ומכה.
.3בהאזנה :החלשה של ,S2אוושה דיאסטולית בנק' האאורטליתThe regurgitant jet can impinge on the anterior mitral .
valve cusp, causing a mid-diastolic murmur (Austin-Flint rumble) – shows severity (moderate to severe).
• גישה אבחנתית:
oשלוש הבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן:
:ECG .1נראה LVHעם או בלי .strain
Echo Doppler .2
.3צנתור כלילי :חשוב בעיקר לפני ניתוח להחלפת מסתם.
• גישה טיפולית:
.1טיפול תרופתי:
oטיפול באי ספיקה :הגבלת מלח ,משתנים ודיגוקסין.
oטיפול ב ACE inhibitors-עשוי להפחית את ה afterload-ולעכב את הרה-מודלינג.
oלא משתמשים בחוסמי ביתא ,שעלולים להאט את הלב ולהחמיר את האיסכמיה.
.2טיפול כירורגי :המועד הטוב ביותר לניתוח הוא כאשר ישנה הופעה של פגיעה בחדר שמאל באקו אך לפני הופעת הסימפטומים
הקשים .באופן כללי האינדיקציה לניתוח היא כאשר ה LV-יורד מתחת ל 55%-או ה ESV-יורד מתחת ל .55ml/mלפני הניתוח יש
לבצע צנתור כלילי.
הגדרה :קבוצה הטרוגנית ש ל מחלות של המיוקרד ,המזוהות עם חוסר תפקוד מבני או חשמלי ,ובד"כ מובילות להיפרטרופיה או •
דילטציה של המיוקרד ,והן נובעות מגורמים שונים ,לעתים קרובות גנטיים.
קלאסיפיקציה •
מבדילים ביניהם באמצעות בחינת עובי חדר שמאל והמימדים שלו HYPERTROPHIC o
DILATED o
– RESTRICTIVE oבעיקר מוגדרת
על בסיס חוסר התפקוד הדיאסטולי
אנמנזה
מוטציות נפוצות :בגנים המקודדים למבנה
• הסטוריה משפחתית מעמיקה -לחיפוש מרכיב גנטי!
הסרקומר ,לציטוסקלטון ,למטבוליזם תאי,
SCD o
לממברנת הסרקולימה ,דזמוזום ,צ'אנלופתיז. oטכיאריטמיות
oאי ספיקת לב
oמיופתיות
oמחלות אגירה כמו עמילואידוזיס או המוכרומטוזיס
oמושתלי קוצב במשפחה
• צריכת אלכוהול
14
טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים •
ההערכות לגבי גורמים יכולת תפקוד יומיומית של החולה •
גנטיים המהווים
אבחנה
אתיולוגיה אקג •
לקרדיומיופתיה הולכות אקו •
וגוברות ,במיוחד -MRIלהערכת מצב דלקת ופיברוזיס במיוקרד •
במחלות היפרטרופיות, בדיקות דם •
וגם במחלות מסוג oמאזן אלקטרוליטים
.DILATEDרוב ההורשות oתפקודי כבד וכליות
oפרופיל שומנים
הן אוטוזומליות
oתפקודי בלוטת תריס
דומיננטיות ,והחדירות oמשק ברזל
שלהן חלקית ,בד"כ oטרופונין
גבוהה יותר בקרב oהמוגלובין והמטוקריט
גברים. -WBC oדיפרנציאל ,ספירת אאוזינופילים
ESR o
oסרולוגיה למחלות ראומטולוגיות
oסרולוגיה לגורמים ויראלים
ביופסיה קרדיאלית •
אנגיוגרפיה •
הגדלה של לב שמאל ללא אתיולוגיה פגיעה בתפקוד הדיאסטולי ,לעתים עם לב מוגדל עם פגיעה בתפקוד הסיסטולי הגדרה
המודימנית ברקע (מחלות מסתמיות, פגיעה קלה בקונטרקטיליות
ל"ד)
,EF>60%מימדי לב בדיאסטולה ,25-50% -EFמימדי לב בדיאסטולה ,EF<30%מימדי לב מוגדלים בדיאסטולה- ממצאים באקו
לעתים קטנים ,מיוקרד עבה סביב התקין ,עליות מוגדולות באופן > ,60mmעובי שריר נורמלי או נמוך ,תפקודי
משמעותית -MR ,בד"כ בגלל חריג ,עובי שריר נורמלי או גבוה, מסתמים לקויים בגלל הרחבה אנולרית,TR ,
מעורבות של הספטום .העיבוי תפקודי מסתמים לקויים בגלל .MURAL THROMBUS
המשמעותי לרוב בספטום. מעורבות של האנדוקרד TR -ו,MR
בד"כ לא חמורים
לרוב מרכיב גנטי ספורדי לסרקומר ,או עמילוידוזיס ,מחלה פיברוטית -30%גנטי ,אוטוזומל דומיננט לרוב ,לחלבוני אתיולוגיות
אוטוזומל דומיננט ,חדירות לא מלאה רסטרקטיבית -אחרי הקרנות לאזור, ציטוסקלטון או לדיסטרופין (,)X LINKED
והופעה משתנה בגיל. סקלרודרמהLOFFLER’S , וירוסים כמו ,COXאלכוהול ,כימותרפיה,
-endocarditisאאוזינופיליה המוכרמוטוזיס -PERIPARTUM ,בהריון או
משמעותית וממושכת הגורמת לדלקת עד חודשים אחרי הלידה
ופיברוזיס באנדוקרד ,סרקוידוזיס.
אי סבילות למאמץ וכאבים בחזה. אי סבילות למאמץ אי סבילות למאמץ סימפטום ראשון
בהמשך -פלפיטציות ,התעלפויות נפוץ
מוות פתאומי וסימפטומים
נוספים
בשלב מאוחר -אי ספיקת לב שמאל בד"כ של לב ימין -בצקות פריפריות, בד"כ של לב שמאל קודם ,באנשים צעירים סימני גודש
(גם במנוחה) מיימת לצפות דווקא לגודש של לב ימין קודם
15
טכיאריטמיות חדריות מהירות ,פרפור לרוב עלייתיות (פרפור) ,בסרקוידוזיס- טכיאריטמיות חדריות ,חסמי הולכה ,פרפור אריטמיות
עליות חדריות .חסמי הולכה בעמילוידוזיס עליות
וסרקוידוזיס
,JERKY PULSEיכול להיות רטט ,S4סימן KUSSMAUL SIGNעם טכיקרדיה ,S3 gallop ,היפוטנשןJVP , ממצאים בבדיקה
באזור דופן שמאלי של החזה ,אק"ג- JVPמוגבר ,הפטומגלי ,מיימת, מוגבר ,יכול להיות מיימת וצהבת. פיזיקלית
סימני היפרטרופיה והיפוך גלי ,T היפונתרמיה מצביעה על פרוגנוזה נמוכה ומעבדתית
יכולות להופיע .VPB’S
חוסמי בטא ,חוסמי סידן ,בהעדר בגורם BETA BLOCKERS, ACE טיפול
תגובה :דיסופירמיד ,בסימני אס"ק: ,INHIBITORSהשתלת קוצב במקרים
משתנים .במחלה רפרקטורית (:)5% מסוימים
ניתוחים לכריתת חלק מהמיוקרד,
המנעות מפעילות מאומצת ,קוצב
למניעת הפרעות קצב מסכנות חיים
בחולים עם סיכון
TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY
• הגדרה :התנפחות אפיקלית של המיוקרד בעקבות סטרס נפשי קיצוני ,נפוץ יותר בנשים מבוגרות
• אתיולוגיה :טון סימפטטי מוגבר ,טוקסיסיטי של קטאכולמינים.
• תמונה קלינית :התרחבות גלובלית של חדר שמאל ,היפוטנשן ,בצקת ריאות ,כאבים בחזה.
• אבחנה
oאק"ג -שינויים האופייניים ל MI
oצנתור -נעשה לרוב ,ושולל חסימה קורונרית
• טיפול :תומך ,פרוגנוזה טובה.
מיוקרדיטיס
• הגדרה :דלקת של שריר הלב שברוב המקרים האתיולוגיה שלה היא זיהומית ,והיא אינה על רקע איסכמיה.
• אפידימולוגיה :שכיח יותר בגברים .בשנה הראשונה ובשנות ה 20-30לחיים 10% ,מפתחים מחלה פולמיננטית בה יש 50%
תמותה
• אתיולוגיות:
oויראלי ,COX :אדנווירוס ,HIV ,הפטיטיס
oפרזיטים -CHAGAS :טריפנוזומה קרוזי ,טוקסופלסמוזיס
oחיידקי :דיפתריה
16
סימפטומים -מופיעים בד"כ מספר ימים עד שבועות לאחר התפתחות מחלה ויראלית •
oכאבים בחזה (אנגינוטים או פלאוריטים)
oקוצר נשימה
oטכיאריטמיות
oטרומבואמבולי ממקור אינטרקרדיאלי
oחום וחולשה
oמחלה פולמיננטית -שוק קרדיוגני
אבחנה •
oאק"ג
▪ יכול לדמות תמונה של MI
▪ יכול לדמות תמונה של פריקרדיטיס
▪ שינויים לא ספציפיים
oטרופונין
▪ מעיד על רמת הנקרוזיס
▪ טרופונין גבוה מאוד מזוהה עם פרוגנוזה גרועה
MRI o
▪ בעל ערך מוסף בפאזה האקוטית של המחלה
▪ סימני בצקת והיפרמיה
▪ קליטה מוגברת של גדוליניום ב MID WALL
oביופסיה אנדומיוקרדיאלית
▪ מחייב במחלה פולמיננטית ,על מנת לשלול אתיולוגיות שאינם זיהומיות ,כמו סרקוידוזיס ,לופוסGIANT ,
CELL MYOCARDITIS
▪ -DALLAS CRITERIAשני קריטריונים בביופסיה לאבחנה
• תסנין של לימפוציטים
• נקרוזיס של מיוצטים
• שלילי בעד 90%מהחולים! על כן האבחנה כיום היא קלינית בעיקרה
סיבוכים •
oיש תאוריה שהרבה מה DILATED CARDIOMYOPATHIESהן כתוצאה ממיוקרדיטיס זיהומית
טיפול •
oכעקרון הטיפול הוא סימפטומטי
oבשלב האקוטי -להמנע מתרופות אנטי אינפלמטוריות ומדכאות חיסון
:Acute pericarditisהתהליך הפתולוגי השכיח ביותר של הפריקרד .חריף -נמשך פחות מ 6-שבועות.
מאפיינים קליניים בולטים: • גורמים :הכי נפוץ -אידיופטי .מאלו שניתן לזהות ,הגורם הכי נפוץ הוא זיהומים וויראליים ( coxsackie virus
.1כאב חזה .)A and B, echovirus, mumps, adenovirus, hepatitis, HIVגורמים אחרים הם אורמיה כתוצאה מכשל
Friction rub .2 כלייתי ,טיפולי קרינה ,זיהומים אחרים (פטריות ,בקטריות) ,מחלות אוטואימוניותDressler’s ( MI ,
.3שינויי ECG
syndromeשמתחילה מספר שבועות/חודשים אחרי MIעקב חשיפת אנטיגנים של הפריקרד בדם והתפתחות
Pericardial effusion .4
נוגדים להם) ,ממאירויות ,טראומה ,ניתוח לב ,תרופות ,וכד'.
• תסמינים :כאב חזה ,בדר"כ חמור ,פלאוריטי ,חד ,רטרוסטרנלי left precordial/עם הקרנה לצוואר ,זרועות או
כתף שמאל ,שמשתפר בישיבה ורכינה קדימה ,ומוחמר ע"י שכיבה ,נשימה ושיעול .במקרים רבים לא יופיע בתהליכי פריקרדיטיס
שמתפתחים באיטיות ( ,TBלאחר טיפולי קרינה ,משני לממאירויות או משני ל.)uremia-
• סיבוכים recurrent pericarditis :בכ 25%-מהמקרים עם .idiopathicטמפונדה ו constrictive pericarditis-לא שכיחים.
• אבחון:
oאנמנזה :גורמי סיכון לפריקרדיטיס :זיהום ויראלי במערכת הנשימה העליונה לאחרונה (לפני 10-12ימים בדר"כ) MI ,לאחרונה,
סרטן ,טיפולי קרינה ,כשל כלייתי ,SLE ,מחלה אוטואימונית.
oבדיקה גופנית pericardial friction rub :ב 85%מהמקרים ,נשמע הכי טוב בגבול התחתון השמאלי של הסטרנום ,בעיקר בסוף
נשיפה כשהחולה נשען קדימה.
oאק"ג 4 :שלבים
.1
.aעליות STדיפוזיות ,לרוב עם ( concavityבניגוד ל convexityשנראה ב )MIב 2-3לידי גפיים וב ,V2-V6-עם צניחות
רציפרוקליות ב aVR-ולפעמים גם ב( V1-ב MIצניחות רציפרוקליות בולטות יותר).
הבדלים בconvex ST elevations, :MI- .bצניחות :PRביטוי למעורבות עלייתית
more profound reciprocal ST QRS .cבדר"כ ללא שינוי
depressions, changes can return to .2תחילת חזרה לנורמה – לאחר מספר ימים STחוזר לנורמה
normal after few days and not months,
.3היפוך גלי ( Tיכול לקחת חודשים)
pathological Q waves and/or T
inversion seen within hours, before ST 17
becomes isoelectric again
.4חזרה לנורמה לגמרי – שבועות-חודשים לאחר תחילה
:Echo oלקבוע את דרגת הeffusion-
oמעבדה :מרקרים לנזק לבבי יכולים לעלות ()troponin, CK-MB
, MI :DD oאך עליית האנזימים הלבביים (אם מתרחשת) קלה יחסית לעליות ה ST-המשמעותיות באק"ג ,שניוני לניתוח לב,
פריקרדיטיס אחרי אוטם ,פריקרדיטיס עקב מחלת קולגן ,משני לכשל כלייתי ,עקב סרטן.
טיפול: •
oפריקרדיטיס אידיופטי אקוטי :אין טיפול ספציפי ,אך ניתן להמליץ על מנוחה במיטה וטיפול אנטי-דלקתי עם אספירין (2-4
גר'/יום) יחד עם הגנה קיבתית (כמו 20 omeprazoleמ"ג/יום)
oפריקרדיטיס זיהומי NSAIDs (ibuprofen/indomethacin) :לשבוע-שבועיים ואז taperingלא מגיבים אז ( colchicineגם
מפחית סיכון לחזרה :CI ,פגיעה בתפקוד כבדי/כלייתי ,ת"ל :שלשול או הפרעות GIאחרות) לא מגיבים אז סטרואידים
(מגדילים סיכון לחזרה ,לכן ניתנים רק ל 2-4ימים ואז .)tapering
▪ לא משתמשים בנוגדי קרישה שימוש יכול לגרום לדימום לחלל הפריקרדיאלי וטמפונדה.
▪ )Pericardiectomy( Pericardial strippingאם חזרות מרובות שאינן נמנעות ע"י טיפול תרופתי
:Pericardial effusionהצטברות נוזל מסביב ללב -זוהי לא מחלה ,אלא תסמין קליני (תמיד יש סיבה – נזק לפריקרדיום ,מבפנים או
מבחוץ – כמו סרטן ,טראומה לבית החזה ,אחרי ,MIדלקת וכד') .הוומרה תלויה במהירות הצטברות הנוזל
• גורמים :פריקרדיטיס חריף ,exudative (trauma) ,transudative (CHF, hypoalbuminemia) ,HIV ,סרטן.TB ,
• תסמינים :כאב או לחץ בחזה
• אבחון:
oבדיקה גופנית :קולות לב חלשים ומרוחקים JVP ,pericardial friction rub ,גבוה ,במקרים חמורים אי יציבות המודינמית,
לעיתים apical pulseלא מורגש .בסיס הריאה השמאלית עלול להילחץ ע"י הנוזל הפריקרדיאלי :Ewart’s sign אזור של
עמימות ופרמיטוס מוגבר מתחת לזווית של הסקפולה השמאלית.
:CXR oהגדלת צל הלב (”)“water bottle heart
:Echo oאם החולה יציב ,זוהי הבדיקה הטובה יותר .נראה אזור שחור המקיף את הלב.
oאק"ג :כאשר יש נוזל פריקרדיאלי בכמות גדולה ,הלב יכול לנוע בתוך החלל הפריקרדיאלי QRS - electrical alternans ים
שונים (ציר וגודל) בתוך הלידים (קטן אחרי גדול) בין פעימות ,נמוכים.
CT oאו MRIיכולים להוסיף מידע
• טיפול :ניקור ושאיבת הנוזל +טיפול בסיבה
:Cardiac tamponadeחירום -תוצאה מ pericardial effusion-גדול .מדובר בהצטברות מהירה של נוזל מסביב ללב – בעיקר דם ,אך
יכול לקרות כתוצאה מכל דבר שגורם לפריקרדיטיס .הסיבות השכיחות ביותר הן פריקרדיטיס אידיופטי או ממאירות.
• תסמינים :הלחץ מסביב ללב לא מאפשר ללב להתרחב ולהכניס דם לתוך החדרים תסמינים של כשל לבבי שמאלי מהיר – קוצר
נשימה ,שיעול ,orthopnea ,ל"ד נמוך JVP ,מוגבר ,אובדן הכרה.
oטריאדה קלינית – :Beck’sתת ל"ד ,קולות לב מרוחקים/חסרים ו JVP-מוגבר.
• אבחון:
oאנמנזה :גורמי סיכון לפריקרדיטיס או מטופל שחווה טראומה לבית החזה.
oבדיקה גופנית :סחרחורת ,ישנוניות ,נשימה מהירה ,קולות לב מרוחקים( Pulsus paradoxus ,שני החדרים חולקים כיסוי הדוק
בלתי דחיס – השק הפריקרדיאלי ,ולכן ההגדלה של החדר הימני בזמן שא יפה בטמפונדה דוחסת את השמאלי ומפחיתה את נפחו
ירידה מוגזמת בנפח SV ,LVול"ד סיסטולי) ,Kussmaul’s sign negative ,גפיים קרות.
:Echo oבדיקה מאבחנת .יתכן ויהיה צורך ב CT ,TEE-או MRIלאבחן loculated effusionשאחראי לטמפונדה.
oאק"גQRS - electrical alternans :ים שונים בתוך הלידים (קטן אחרי גדול) בין פעימות ,נמוכים.
• טיפול – pericardiocentesis :ניקור פריקרדיאלי מונחה -אקו ,שולחים לספירה ,ציטולוגיה ותרבית .קתטר ניקוז אם צריך.
הגישה ל Endocarditis
הגדרה :זיהום של האנדוקארד – הרקמה הפנימית ביותר של הלב ,הכוללת גם את המסתמים .בדר"כ עקב זיהום חיידקי ,אך יכול •
להיות גם עקב פטריות.
סיווג :יש מספר דרכים לחלק •
oלפי זמן :חריף (שעות-ימים) – רוב המקרים ,או סאב-אקוטי (מספר שבועות)
oלפי גורמי סיכון :כולל
Nosocomial: hospital-acquired. IE arising as a result of invasive therapies including IV catheters, ▪
)pacemakers, other mplantable electronic devices, and hemodialysis devices (25-35% of cases
▪ )Prosthetic valve endocarditis (10-30% of all IE cases
▪ Native valve endocarditis
▪ AV drug abuse endocarditis
• מחוללים :בעיקר staph and strep
18
40% :Staph aureus oממקרי IEחריף ,מתיישב לרוב על מסתמים לא תקינים ,אך היחיד שמסוגל להשפיע על מסתם תקין
לגמרי (באופן קלאסי המסתם הטריקוספידלי) ,יכול לגרום גם ל.abscess-
:Strep oגורם לרוב לאנדוקרדיטיס סאב-אקוטי
▪ 1/3 :Strep viridansמהמקרים ,יכול להיצמד למסתמים לא תקינים.
▪ ,group D strep :Enterococciבדר"כ גורם ל ,UTI-אך יכול גם לגרום לאנדוקרדיטיס אם יש מסתם לא תקין.
▪ :Strep Bovisקשור לפוליפים וממאירויות במעי .אם יש קיים להמליץ על קולונוסקופיה.
oחיידקים אחרים:
:Prosthetic valve IEחשוב ▪ ) :Coagulase-negative staph (e.g. S. epidermidisנמצאים על העור ,מאוד לא
לדעת מתי עבר את הניתוח –
פתוגניים ,אך יגרמו לאנדוקרדיטיס עם גוף זר ()prosthetic valve endocarditis
אם לאחרונה (תוך חודשיים
מהניתוח חיידקים של בית ▪ פטריות ,prosthetic valve :בדר"כ בחולים עם היסטוריה של שימוש בסמים בהזרקה,
חולים יגרמו לאנדוקרדיטיס ניתוח לב לאחרונה או .prolonged indwelling vascular cathetersהכי שכיחות הן
(כמו – )MRSAכלומר ,החולה אספרגילוס וקנדידה .הת מותה גבוהה מאוד ,ויש צורך בניתוח החלפת מסתם.
הודבק במהלך הניתוח או
▪ : HACEKנמצאים בפלורה של חלל הפה בדר"כ ,לא פתוגניים אך אחרי טיפולי שיניים
האשפוז ,או שנה ומעבר – יותר
דומה ל native-valve Sub- יכולים להיכנס לזרם הדם ויכולים לגרום לאנדוקרדיטיס במסתם פגום .גורמים ל-
endocarditis ,acute IEו – Slow-growingבדר"כ תרביות דם יחזרו שליליות
oב 5-10%מהמקרים .culture negative endocarditis :מדובר בחיידקים שלא יכולים לצמוח
בתרבית – coxiellaהיא הסיבה העיקרית .מאבחנים ע"י סרולוגיה ונוגדנים בדר"כ.
גורמי סיכון •
:Mitral valve prolapseכאשר ה leaflet-של המסתם המיטראלי מתעבה ומורם לתוך העלייה השמאלית o
Rheumatic heart disease o
מחלת לב מולדת ( :)congenital heart diseaseמסתם אאורטלי ביקוספידאלי ,patent ductus arteriosus ,קוארקטציה של o
האאורטהtetralogy of Fallot ,
שימוש בסמים IV o
גופים מלאכותיים (קוצבי לב ,מסתמים מלאכותיים) o
אירוע בעבר של אנדוקרדיטיס o
התייצגות קלינית :לשי ם לב באנמנזה ובעיקר בבדיקה הגופנית (במיוחד לאוושה חדשה או החמרה באוושה) •
חום (הכי נפוץ ,) 90%> ,צמרמורות ,שיעול ,הזעה בלילה ,עייפות ותחושה כללית רעה ,כאבי שרירים ,כאבי פרקים ,ירידה בתיאבון )1
( ,)anorexiaירידה במשקל
סיבוכים מקומיים :כתוצאה מהרס ווסקולרי/מסתמי )2
• אוושה חדשה (עד 85%מהמקרים) ,בדר"כregurgitant lesions secondary to valvular destruction :
• – CHFאי ספיקת לב (עד 40%מהחולים) הסיבה העיקרית למוות בחולים אלו ( 70%מהחולים)
• אבצסים בתוך הלב פריקרדיטיס ,הפרעות קצב ועוד
Embolic symptoms )3
• - CNSקריש למח שבץ ,קורה ב.20-40%
• :Mycotic aneurysmיכול לגרום גם לאכילת והרחבת כלי דם מקומית במח.
• :Retinal arteryעיוורון בעין אחת
• Pulmonary septic emboli in right sided endocarditis (TC valve) – mortality lower
• Splenic infarct
• Janeway lesions: emboli to palms and feet
• )Splinter hemorrhages in nails (more proximal
Bacteremia (immunological) symptoms )4
• Lots of ICs that precipitate in kidneys, skin, etc.
• )Osler’s nodes: small tender subcutaneous nodules that develop on pads of fingers or toes (25%
• Roth spots: oval retinal hemorrhages with pale centers located near the optic disc
• Petechiae
אבחנה :לפי קריטריונים פתולוגים (נדיר) או קליניים DUKE criteria -יש צורך בשני קריטריונים עיקריים או אחד עיקרי ו3- •
משניים או 5קריטריונים משניים
oאם המטופל עומד בקריטריונים של ,DUKE criteriaאין אופציות נוספות לאבחנה מבדלת
oעיקריים:
▪ תרבית דם חיובית למחוללים קלאסיים ,)strep. Viridins, bovis, HACEK, SA, enterococcus :מ 2 -תרביות עם
לפחות 12שעות ביניהן ,או ,לפחות 3מתוך 4תרביות נפרדות חיוביות (עם שעה לפחות בין הראשונה והשנייה)
▪ סימנים באקו
oמשניים:
▪ גורמי סיכוןIV drug use, predisposing heart condition :
19
חום > 38 ▪
תופעות וסקולריות ( conjunctival hemorrhages, Janeway lesions ,arterial emboli ,PEוכד') ▪
תופעות אימונולוגיותGN, Osler nodes, Roth spots : ▪
עדות מיקרוביולוגית :תרבית חיובית שלא עומדת בקריטריונים העיקריים ▪
ממצאים באקו שלא עומדים בקריטריונים העיקריים ▪
בדיקות:
)1אנמ נזה +בדיקה גופנית +פונדוס לגורמי סיכון +סימני אנדוקרדיטיס.
)2שקיעת דם
)3תרביות דם :יש לקחת לפחות , 3לפחות שעה בין לבין ולפני התחלת טיפול .ABאם המטופל כבר התחיל טיפול אנטיביוטי ,והוא
במצב יציב ,כדאי לחכות 2-3ימים כדי לקחת תרביות טריות.
oאם התרבית שלילית ,קי ימת אפשרות שהגורם לאנדוקרדיטיס הוא פטרייתי ,ויש לקחת תרביות מיוחדות ,או שהגורם
דורש זמן אינקובציה ארוך (.)HACEK organisms ,Brucella
)4אק"ג :לא דיאגנוסטי!!
)5אקו לב :מאפשר זיהוי של vegetationsעל המסתמים
– Transesophageal echocardiogram (TEE) )6רגישות גבוהה ( )90%לזיהוי של:
Vegetations o
oאבצסים
oהיפרדות חלקית של מסתם מלאכותי
oמפרצת
oפרפורציה של הleaflets-
טיפול IV ,ובמינון מקסימלי
• טיפול ראשוני :טיפול אמפירי הכולל תרופות נגד enterococci ,streptococci ,staphylococci
• עבור מחוללים אחרים:
Streptococci Viridans )1
▪ עבור חיידקים רגישים :פניצילין Gלמשך 4שבועות ,אפשר לשלב gentamicinובכך לקצר את הטיפול לשבועיים,6
או ceftriaxone :למשך 4שבועות
▪ עבור חיידקים עמידים :פניצילין gentamicin+ Gלמשך 4שבועות
▪ עבור מטופל אלרגי לפניצילין vancomycin :למשך 4שבועות
Other Streptococci )2
▪ עבור חיידקים רגישים :פניצילין Gלמשך 4-6שבועות
▪ עבור חיידקים עמידים :פניצילין ,gentamicin + Gאוvancomycin :
Enterococci )3
▪ פניצילין streptomycin/ gentamicin +
▪ אמפיצילין [אצל מטופלים אלרגיים]vancomycin :
Staphylococci )4
▪ חיידקים רגישים oxacillin :למשך 6שבועות [אצל מטופל רגיש לפניצילין cefazolin :או ]vancomycin
HACEK organisms )5
▪ Ceftriaxoneלמשך 4-6שבועות
oטיפול ניתוחי :אם יש צורך בהחלפת מסתם
oפרופילקסיס :לא נותנים הרבה ,רק לחולים בסיכון גבוה ,בעיקר לפני הליכים דנטליים.
▪ חולים עם מסתם מלאכותי -הרוב
▪ אנשים עם IEבעבר
▪ תיקון מום לב כחלוני
▪ לפני פרוצדורות עם סיכון לבקטרמיה כמו שיניים
▪ טיפול :מנה אחת של האנטיביוטיקה מוקסיפן (.)Amoxicillin
6אם יש אנדוקרדיטיס של מסתמים מלאכותיים ,הטיפול מוארך ל 6-שבועות ,מתוכם לפחות שבועיים משולב עם gentamicin
20
oסיבות ל HTשניוני:
▪ כליה :מחלה פרנכימלית ,ציסטות (כולל ,)PKDגידולים
▪ arteriosclerotic :Renovascularבעורק הכליה הפעלת הRAAS-
▪ ,primary aldosteronism, Cushing’s :Adrenalמחלות גנטיות,
( pheochromocytomaכאבי ראש ,הזעה ,פלפיטציות ,טיפול בחוסמי .)α
▪ Aortic coarctation
▪ OSA
▪ Eclampsia
▪ acute spinal cord ,acute increased ICP ,psychogenic :Neurogenic
section
▪ אנדוקריני :היפו /-היפרתירואידיזם (עייפות ,חולשה/הזעה) ,היפרקלצמיה,
( primary hyperaldosteronism ,acromegalyנראה אלדוסטרון גבוה ורנין
נמוך בגלל + feedbackהיפוקלמיה).
▪ תרופות :אסטרוגנים במינון גבוה ,סטרואידים ,ציקלוספורין ,אנטי-מדכאים ,מעכבי תיאבון.
• קליניקה :לרוב אין תסמינים ,כאב ראש רק ב HTחמור (לרוב בבוקר ,ובאזור ה.)occipital
מתי נחשוד ב HTשניוני? נפרופתיה). רטינופתיה, • סיבוכים( microvascular ,)PVD ,CVA/TIA ,MI( macrovascular :נוירופתיה,
HTלא מאוזן בטיפול ב3- - oנזק לאיברים:
תרופות במינון מקסימלי ▪ לב ,CHF ,LVH :הפרעות קצב ,MI ,CAD ,אנגינה ,aneurysm ,דיסקציה.
HTשהופיע < 40 -
▪ מח :שבץ ,TIA/CVA -פרכוסים ,דמנציה
עודף משקל וסיפור -
משפחתי
פרוטנוריה ▪ כליה ,CKD :המטוריה ,אורמיה,
מטופל מאוזן שיצא מאיזון - ▪ :PVDיגרום ל ankle-brachial index < 0.9 .claudication-מעיד.
▪ עין :רטינופתיה ,דימום רטינלי והפרעות ראיה papilledema ,ועוד.
:Hypertensive emergency oל"ד גבוה (> + )180/120פגיעה באיברי מטרהpulmonary edema, coronary ,AKI :
ischemia, cerebral hemorrhage, stroke, hypertensive encephalopathyוכד' .בדר"כ עקב ל"ד שאינו נשלט כהלכה,
אך עד 40%עקב יל"ד שניוני .טיפול רק ב IV-ע"י nitroprusside( vasodilatorsקו ראשון) Adrenergic inhibitor: +
) .labetalol (trandateלא מורידים ל"ד באופן פתאומי – 20%הורדה של ל"ד ממוצע במשך 1-2שעות היא יעד טוב - .ב6-
שעות הבאות צריכים להגיע בערך לערכים של 160-170סיסטולי ,וב 24-38שעות הבאות להגיע לרמות של .140/90רק אז
ניתן לחזור לטיפול אוראלי .חריגים :בשבץ אקוטי מתחילים רק אם ל"ד > ,220בדיסקציה מורידים ל"ד לכמה שיותר נמוך,
ובבצקת ריאות מורידים מיד ל.140
• אנמנזה :גורמי סיכון (גיל ,סיפור משפחתי ,השמנה ,היפרליפידמיה ,סוכרת ,עישון ,חוסר פעילות וכד') ,ממתי ,דרגה ,האם מאוזן או
לא ,סיבוכים (בדר"כ אחרי 15-20שנים :מאקרווסקולרים( MI :עבר צנתורים?)( CVA ,עבר אירוע מוחי?) .PVD ,מיקרווסקולרים:
( neuropathyבעיות תחושה ברגליים?)( retinopathy ,בעיות ראיה ,ניתוח בעניים?)( nephropathy ,בעיות כליה)) ,היסטוריה
משפחתית של יל"ד ומחלות לב ,מחלות אחרות (.)OSA ,CHF
• בדיקה גופנית :בנוסף לרגילה ,יש לשים לב למצב גופני (הש מנה?) ,בדיקת בלוטת התריס (מוגדלת?) וסימני היפו/-היפרתירואידיזם,
דפקים פריפריאליים ,בדיקה פונדוסקופית ,האזנה ללב ( S2מודגש ,)?S4 ,סימני הגדלת apex beat( LVמוסט שמאלה?) ,האזנה ל-
renal arteriesלנסות לשמוע אוושה ,מישוש כליות (,)PKD
• מדידת ל"ד (אחרי 5דקות של ישיבה במנוחה ,מודדים לפחות 2פעמים בביקורים נפרדים ,בשתי הידיים ועדיף בשינויי תנוחה כדי
לבחון – postural hypotensionבשכיבה אחרי מנוחה של 3-10דקות ואז תוך 3לאחר מכן בעמידה – חיובי הוא ירידה של 20
בסיסטולי או 10בדיאסטולי בעמידה) .ניפוח ראשון ללא סטטוסקופ – רק מרגישים דופק רדיאלי ,בשנייה מעלים לחץ 30מעל הנק' בה
הדופק נעלם .משתמשים ב bell-של הסטטוסקופ.
• מעבדה +בדיקות אחרות :תפ קודי כליה ,אלקטרוליטים ,ליפידים וגלוקוז בצום ECG .ל baselineולהעריך נזק ללב.
• טיפול :בהתאם לחומרה – המטרה היא להביא לל"ד של פחות מ .135-140/80-85-ב preHT-רק שינויי הרגלים (אלא אם יש
comorbidityשמצריכה טיפול) ,ב STAGE I-נתחיל עם תרופה ,1וב 2 stage II-תרופות ונוסיף עוד אחת אם לא מתאזן.
.1שינוי הרגלי חיים (ירידה במשקל ,אימון ,הפסקת עישון וירידה בשתיה) +כלכלה דלת מלח ( 6ג'> ליום)
טיפול תרופתי :מומלץ לאלו > .140/90קו ראשון -משתנים (תיאזיד) .CCB ,ARB/ACEI ,אפשרויות אחרות כוללות חוסמי ביתא
(בסוכרתיים לא עם תיאזידים כי שניהם מחמירים סוכרת)( aldosterone antagonists ,ספירונולקטון) α-blockers ,ועוד .לסוכרתיים קו
ראשון הוא ± ACEIתיאזיד.
שבץ המוראגי:
• יש להתחיל טיפול ביל"ד כאשר סיסטולי מעל 180או דיאסטולי מעל .130
דימום סאב-אראכנואידי :הורדה זהירה של לחץ הדם כאשר הלחץ העורקי הממוצע מעל 130מ"מ כספית.
טכיאריתמיות שנובעות מבעיות הולכה בחלק העליון של הלב (עליות.)AV node , •
סיווג 4 :סוגים עיקריים.WPW syndrome ,paroxysmal SVT ,Afib, AF - •
מנגנונים.re-entry, increased automaticity : •
תסמינים :פלפיטציות ,חולשה ,הזעה ,דיספניאה ,כאב חזה ,או ללא תסמינים •
:Paroxysmal Afib
הגדרה :פרק של AFהמסתיים באופן ספונטני או עם התערבות בתוך פחות מ 7-ימים .סוגים אחרים של "( Afibמתמיד"" ,מתמשך •
ארוך-טווח"" ,קבוע") גם קיימים.
אטיולוגיה: •
אנמנזה: •
oמחלות רקע :היפרתירואיזם ,מחלות לב ,הפרעות מסתמיות ,אנמיה ,זיהום בעבר.
oתרופות
oהרגלים (אלכוהול)
23
בדיקה גופנית :דופק לא סדיר ,יתכן ולא יורגש בפריפריה ,לעולם לא נשמע קול ,S4כי אין .atrial kick •
אבחון – ECG :אין גלי Irregularly irregular rhythm ,P •
Supraventricular Tachycardia
בחולים עם SVTנראה באק"ג קצב סדיר לחלוטין אשר לרוב אינו עולה על ,250עם QRSים תקינים/צרים. •
גורמים: •
:Re-entry oלא נראה גלי Pכלל.
( WPW oמסלול נוסף בין העליה לחדר) PR :קצר וגלי דלתא.
▪ בדר"כ QRS :orthodromicים צרים עם Pאחריהם לעיתים
▪ לעיתים נדירות QRS :Antidromicים רחבים ,עם/בלי גלי .P
oהופעה של מוקד עלייתי אקטופי :גלי , Pשונים באופיים מהגלים התקינים .נפוץ באנשים בריאים ללא מחלות רקע לבביות,
במיוחד בתנאי לחץ ,חום או .thyrotoxicosis
טיפול :תלוי במצב ההמודינמי - •
24
oלא יציב היפוך חשמלי מיידי (שוק מסונכרן).
oיציב מס' אופציות טיפוליות.
▪ עיסוי קרוטידים ( unilateralכל פעם) ,לחץ על גלובוסים בעיניים או Valsalva
אופציות טובות במיוחד בחולה צעיר ללא סכנה לטרשת .אם לא עובד
▪ :Group IV AA - Adenosine IVתרופת הבחירה .יש לתת אותה בהשגחה
מחשש לחסם AVמלא
▪ .6mg → not improving→ 6mg → not improving → 12mgלא עובד
.Ikacor (CCB), Metoprolol (βB, Lopressor) 5mg o
oהיפוך חשמלי (לרוב לא צריך).
טיפול מונע: •
oתרופתי :כולל β, Ikacor, Amiodaroneאו .Rythmix
oהכי טוב :הטיפול הדפיניטיבי הוא אבלציה של המסלולים השונים סביב הAV -
.nodeאתרים נפוצים :בעליה השמאלית -סביב ה ,pulmonary veinsבעליה הימנית
-ליד ה – SVC-עד 90%הצלחה.
בחולי WPWעם קומפלקסים רחבים :טיפול הבחירה הוא Amiodoronאו Procainamideויש להימנע מ ,CCB-חסמי ,βדיגוקסין •
ואדנוזין משום שהדבר עשוי להביא לחסימה מלאה של ,AVהאצת קצב חדרי ואף .VF
oטיפול מונע כולל בעיקר .Rythmix
הגדרה :לא מחלה ,אלא מצב קליני של דלקת חריפה בריאות ,לרוב בגלל דלקת ריאות או אספירציה של תוכן הקיבה גורם לחמצון ירוד
של הדם ולירידה משמעותית בריכוז החמצן בדם (.)hypoxemia
התייצגות קלינית
תסמינים בד"כ מופיעים 6-72שעות אחרי החשיפה לטריגר
)1קוצר נשימה חמור ,בד"כ מתחיל 12-48שעות לאחר החשיפה לטריגר
)2נשימה מאומצת +שימוש בשרירי עזר
)3טכיפניאה ,טכיקרדיה ,הזעה
)4כיחלון ( )cyanosisללא שיפור בטיפול עם חמצן
)5קרפיטציות בהאזנה לריאות
)6כשל מערכתי יכול להתפתח בכליות ,כבד ,מעיים ,CNS ,לב
אבחנה מבדלת
ARDSמתייצג כקוצר נשימה חמור הגורם לירידה בכמות החמצן בדם יש לשלול מצבים אחרים שגורמים לאותו דבר
• בצקת ריאות ממקור לבבי :בד"כ בשל כשל לבבי שמאלי ,אך גם בגלל עודף נוזלים ,יל"ד ,היצרות העורק הכלייתי ( renal artery
,)stenosisאו מחלה כלייתית יש לחפש עדות לבעיה לבבית ( ,S3/S4אוושה חדשה ,JVP ,נוזל פלוראלי) +בודקים ,BNPאקו לב
• החמרה ב ILD-אידיופטית :יש לבחון צילומי חזה קודמים או ע"י ביופסיה
• דימום סימפונות :ניתן לגלות הפרשות דמיות בדרכי הנשימה באמצעות ברונכוסקופיה
• ) :Idiopathic acute eosinophilic pneumonia (IAEPמאופיינת ע"י שיעול ,חום ,קוצר נשימה ולעתים כאבים בחזה דגימה
מהסמפונות כדי ולבדוק אאוזינופיליה
• ) :Cryptogenic organized pneumonia (COPדלקת ריאות שאינה זיהומית ,אשר פוגעת בעיקר ב bronchioles-ורקמת הריאה
מסביבם ,מאופיינת בתסמינים של שפעת (שיעול ,דיספניאה)
• ) :Acute interstitial pneumonia (AIPמחלת ריאות נדירה וחמורה ,אשר הגורם והטיפול בה לא ידועים
• סרטן ריאות
הגורמים לARDS-
• Sepsis
• דלקת ריאות
• דימום חריף עקב פציעה
• פגיעת ראש ו/או חזה
• שאיפת עשן
• אספירציה – שאיפת תוכן הקיבה
טיפול
)1לטפל בגורם
)2הרדמת המטופל על מנת להוריד את צריכת החמצן
25
היפוקסמיה :יש לשמור על PaO2 > 55 mmHgאו ,Sat > 88%אם יש צורך אז אינטובציה והנשמה מלאכותית )3
השכבת המטופל על הבטן (להיזהר שלא לשלוף אינטובציה ו/או עירוי) )4
הגבלת נוזלים )5
משתנים )6
קוצר נשימה = הרגשה סוביאקטיבית [לא מדובר בסימן אלא בסימפטום] •
אנמנזה:
• קוצר נשימה יכול לנבוע גם מסיבות שאינן ריאתיות ולכן יש חשיבות רבה לאופן שבו המטופל מתאר את קוצר הנשימה:
oבמחלות חסימתיות התלונות העיקריות הן חוסר היכולת לשאוף שאיפות עמוקות /מתיחות בחזה
oמחלות קרדיאליות מאופיינות ע"י תחושת חנק ו"רעב לאוויר".
• אורך הזמן של קוצר הנשימה:
oקוצר נשימה חריף בצקת בגרון ( ,bronchospasm ,)laryngeal edemaאוטם חריף ,תסחיף ריאתי ,חזה אוויר.
oקוצר נשימה כרוני IPF ,COPD
oקוצר נשימה כתוצאה מגירוי מסוים אסטמה
• טריגרים לקוצר הנשימה:
oאסטמה ו COPDיכולים לבוא לידי התקפים בעקבות חשיפה לגירויים מסויימים
oקוצר נשימה עקב פעילות פיזית יכולה להעיד על מחלה ריאתית או לבבית
• נשאל את המטופל לתאר את תחושת אי-הנוחות שלו ,לדוגמא:
oלחץ בחזה אסטמה[ CHF ,כתוצאה מ bronchoconstrictionו]interstitial edema-
oעלייה בעבודה הנשימתית ,COPD אסטמה ,בעיה ניורומסקולרית ,בעיה בתנועתיות [כתוצאה מחסימה/בעיה
שרירית]
" oרעב לאוויר" ,דחף לנשום ,COPD ,PE ,CHF אסטמה ,פיברוזה ריאתית [עלייה בדרייב הנשימתי]
oחוסר היכולת לשאוף אשיפות עמוקות ,COPD אסטמה ,בעיה בתנועתיות החזה [כתוצאה מהיפראינפלציה או TV
נמוך]
oנשמת ,נשימות מהירות ,נשימות יתר חולי לב-ריאה שאינם פעילים פיזית
oנשאל את המטופל אילו פעולות קשות לו לביצוע .נוכל אף לבקש מהמטופל לעלות במדרגות /ללכת במעלה המסדרון.
▪ ב COPDקשה לחולים בעבודות המצריכות הרמת ידיים
• נשאל לגבי זיהומים שהרעו לאחרונה (גם בסביבה הסובבת אותו)
• נשאל כיצד המנח משפיע על הנשימה
, CHF Orthopnea oבעיה מכאנית בסרעפת המקושרת עם השמנת יתר ,אסטמה הנגרמת מריפלוקס.
oקוצר נשימה חריף וחולף איסכמיה לבבית ,ברונכוספאזםPE ,
oקוצר נשימה כרוני chronic thromboembolic disease ,ILD ,COPD
( Platypnea oקוצר נשימה בישיבה) left atrial myxoma ,hepatorenal syndrome
בדיקה פיזיקאלית:
הסתכלות:
• חוסר היכולת של המטופל להשלים משפטים בעייה ריאתית ועלייה בעבודה הנשימתית
• שימוש בשרירי עזר בזמן נשימה
• Supraventricular retraction
• Tripod position
• יש לבדוק את קצב הנשימה ( 12-15לדקה)
• לחפש pulsus paradoxus
• סימנים של אנמיה (חיוורון)
• כחלת
Clubbingסימן ל interstitial fibrosisאו Raynaud's disease •
• סימנים של שחמת ( ,spider neviגינוקומסטיה)
• יש לבדוק אם מבנה בית החזה סימטרי והאם יש תזוזה סימטרית
oהאם יש paradoxical movementבאיזור הבטן הבטן זזה כלפי פנים באינספריום כסימן לחולשה של הסרעפת
oבטן עגולה בזמן אקספריום כסימן לבצקת ריאות
• סימנים של עלייה בלחץ לב ימין:
JVP o
oבצקות
ניקוש:
• אם יש עמימות בריאות עלול להיות pleural effusion
• אם יש hyperresonanceעלולה להיות .empyema
26
בהאזנה:
• ציפצופים ,אקספיריום מאורך או צללי נשימה שלא נשמעים בעיה במערכת הנשימה
• חירחורים או אוושות בצקת או פיברוזה
• סימנים של עלייה בלחץ לב ימין:
oהדגשה של המרכיב הפולמוני בקול לב שני
oאוושות
• סימנים של חוסר תפקוד חדר שמאל:
S3 / S4 gallops o
oאוושות
*כאשר בודקים חולים עם קוצר נשימה בזמן פעילות פיזית ,יש לבדוק אותם לפני ואחרי פעילות (לדוגמא :תיפוס במדרגות) ולצפות האם
קיימים שינויים במדדים שלהם או בתפקוד שלהם.
דימות:
צילום חזה: •
oהיפראינפלציה מחלה חסימתית
oנפח ריאתי קטן מדי בצקת אינטרסטציאלית ,פיברוזה ריאתית ,בעיה בבית החזה או חוסר תפקוד של הסרעפת
oרקמת הריאה נחפש מחלות אינטרסטציאליות או אמפיזמה
oריבוי כלי דם באונות הריאתיות העליונות pulmonary venous HPT
oכלי דם פולמונאריים מוגדלים pulmonary arterial HPT
enlarged cardiac silhouette oקרדיומיופתיה
oנוזל פלאוראלי בילטראלי CHF או מחלות קולגן
oנוזל פלאוראלי חד צדדי ממאירות ,אמבולוס או HF
נשתמש ב CTרק להמשך אבלואציה של רקמת הריאה •
מעבדה:
ECGכדי לראות אם קיימת היפרטרופיה חדרית או MI •
Intermittent symptoms Bronchoprovocation testing •
suggestive of asthma but normal lung function
oכשליש מחולי האסטמה
BNPלאבחון CHF •
אבחנה מבדלת:
אחר מחלות של הפריקרדיום מחלות של כלי הדם מחלות מחלות של רקמת מחלות של בית החזה מחלות של דרכי
הריאתיים קרדיווסקולריות הריאה הנשימה
27
שיעול ושיעול דמי
אטיולוגיות נפוצות לשיעול:
• ירידה בכוח שרירי הנשימה (האינספרטורים ואקספירטורים)
• דיפורמציה של בית החזה
• סגירה לא טובה של הגלוטיס או טרכאוסטומיה
• Tracheomalacia
• הפרשות של דרכי הנשימה
• דיכוי נשמתי מרכזי (הרדמה כללית ,תרופות הרגעה או קומה)
הגדרות ודוגמאות:
• שיעול אקוטי = פחות מ 3-שבועות
oלרוב כתוצאה מזיהום ,אספרציה או אינהלציה של רעלנים או עשן
• שיעול סאב-אקוטי = 3-8שבועות
oמאפיין שעלת ( )pertussisאו מחלה פוסט-ויראלית ()post-viral tussive syndrome
• שיעול כרוני = במעל 8שבועות
oעלול לקרות עקב מחלות קרדיופולמונריות למניהן
שיעול כרוני
אנמנזה:
• מתי התחיל השיעול ומה היה אופי הפעילות של המטופל בזמן שהתחיל השיעול
• עיתוי ,מתי השיעול מופיע במהלך היום
• מה משפר או מחמיר את השיעול ,כולל אלרגיות
• האם השיעול פרודקטיבי או לא
בדיקה פיזיקאלית:
• נשים לב ל:
oצליל אופייני בהאזנה
oדפוס ההשתעלות
• דוגמאות למאפייני שיעול וסוגי שיעול:
oהחמרה של שיעול בשכיבה
oהחמרה של שיעול בזמן דיבור
oהחמרה של שיעול עקב פעילות גופנית
oהחמרה של שיעול לאחר חשיפה לטריגרים מסוימים [אלרגנים/פעילות פיזית בקור] אסטמה
oצפצופים או חרחורים מחלה קארדיופולמונאלית
rhinitis oאו פוליפים נבדוק את האף והנחריים
Clubbing o
oמחלות סיסטמיות סרקואידוזיס או וסקוליטיס
oשיעול עקב ברונכיטיס כרונית אצל מעשנים נמשך שניות עד דקות ,פרודקטיבי ולרוב לא גורם לאי-נוחות משמעותית
oשיעול עקב אסטמה מלווה בציפצופים ,קוצר נשימה וחשיפה לאלרגנים
▪ Cough variant asthmaשיעול הנובע מאסטמה אך ללא צפצופים או סממן אופייני אחר
▪ נאבחן ע"י ספירומטריה או methacholine test
chough hypersensitivity syndrome = Idiopathic chronic cough oהרגשה מדגדגת בגרון ,קורה בעיקר אצל
נשים בדר"כ לא פרודקטיבי
▪ לאחר ששללנו מחלה קארדיופולמונארית ,ניתן לנקוט באמצעים מדכאי שיעול קודאין או הידרוקודון
• כאשר הבדיקה הפיזיקאלית וצילום החזה תקינים ,nasopharyngeal drainage ,GERD תרופות [90% ]ACEI
ACEI oגורמים לשיעול ב 5-30%מכלל החולים (לא תלוי מינון) ניתן ARBבמקום ונחכה חודש לראות אם יש שיפור
oסימפטומים המרמזים על שיעול עקב postnasal drainageנזילה מהאף ,התעטשויות וthroat clearing
GERD oצרבת לאחר האוכל או בשכיבה ,העלאת תוכן קיבה ,צרידות וכאבי גרון (יכול להיות גם לא סימפטומטי)
▪ נמדוד pHבושת באופן ישיר
מעבדה:
• מודדים את "כוח השיעול" באופן קווליטטיבי (איכותי) peak expiratory flow / maximal expiratory pressure
• כיח לתרבית [במידה ויש כיח]
28
•
כיח צמיגי/רירי [נשלח לציטולוגיה כדי לבחון אם מדובר בממאירות או כדי להבדיל בין ברונכיטיס אאוזינופילית או ניוטרופילית]
,methacholine Lung function testsספירומטריה •
Oxygenation assesment •
הדמיה:
• צילום חזה
• אם השיעול ממשיך למרות הטיפול ,נשקול CT
oאטיולוגיות לשיעול שעלולות להתפספס בצילום חזה גידולים ILD /בשלב ההתחלתי /ברונכיאקטזיס /זיהומים לא
טיפיקאליים של mycobacteriae
*משתעלים עם הדמיה תקינה ומעבדה תקינה ניתן לשלול מחלה ראיתית
שיעול דמי
• חשוב להבדיל בין epistaxis , hemoptysisולבין hematemesis
• = Massive hemoptysisמעל 200-600מ"ל ב 24שעות מצב חירום
אטיולוגיה:
• מברונכיטיס חיידקי או ויראלי הכי נפוץ בעולם המערבי לשיעול דמי .בmedium-sized airways
• שחפת האטיולוגיה הכי נפוצה בעולם
• )DAH( Diffuse alveolar hemorrhage
oואסקוליטיס microscopic polyangiitis + granulomatosis with polyangiitis
• SLE
• Goodposture's disease
• בשלבים המוקדמים לאחר השתלת מוח עצם
• פגיעות תרמיות
• אינהלציה של רעלנים או סמים
• מטופלים עם ברונכיטיס כרונית superinfection ,חיידקי [סטרפ .פנאומוניה ,המופילוס ,מורקסלה]
• ברונכיאקטזה
• ציסטיק פיברוזיס
• פנאומוניה בעיקר סטף וקליבסלה
• Rasmussen's aneurysmדלטציה של העורק הפולמונארי
• אבססים ריאתיים
• סרטן הריאה [רק ב 10%מהמקרים]
• סרטן של דרכי הנשימה העליונות [בעיקר squamous cellו]small cell-
• קרצינואידים
• גרורות [מהכליות ,חזה ,מעיים ,מלנומה ,בלוטת התריס והשדיים]
• CHFהלחצים הגבוהים בעלייה שמאל עלולים לגרום להתפוצצות של כלי דם ב alveoliהשיעול הדמי יהיה ורדרד
• MRהצללה באונה עליונה של הריאה +שיעול דמי [עקב עלייה בלחצים בנימי הריאה]
• PE
• יתר-לחץ ריאתי
• GI
*יהיה עלינו להסיק אם מדובר בדימום בדרכי הנשימה או בדימום ממוקד אחר (כמו מערכת העיכול)
*ככל שכלי הדם המעורבים יהיו גדולים יותר ,כך גם הדימום יהיה מאסיבי יותר
אנמנזה:
• נשאל את המטופל על אופי השיעול הדמי:
oהאם יש קצת דם? "נגיעות של דם"?
oהאם יש כמות גדולה של דם? ()pure blood
oהאם הדם בצבע בהיר? ורדרד?
oהאם השיעול הדמי מלווה בכיח פורולנטי?
• נשאל האם ישנו טריגר ספציפי /האם המטופל נחשף לאיזשהו טריגר כזה בעבר?
oשאיפה של חומר כלשהו
oעישון
oוסת חודשית באנדומטריוזיס ()catamenial hemoptysis
• נשאל לגבי נפח הדם בשיעול הדמי (חשוב בשביל להסיק את סיבת הדימום וגם כדי לקבוע אם מדובר במקרה חירום או לא)
• נתשאל לגבי זיהום בדרכי הנשימה (גם של הסובבים את החולה) נשאל לגבי חום ,צמרמורת ,קוצר נשימה ,כאבים
• נשאל לגבי תרופות ,ובעיקר לגבי סמים מעוררים (קוקאין לדוגמא)
• נברר אם ישנם גורמי סיכון ל( PEע"י )well's criteria
• נשאל לגבי היסטוריה של ממאירות אצל החולה או במשפחתו
• נברר אם קיימות מחלות ראומטולוגיות או מחלות כלי דם
29
• נברר אם ישנן מחלות ריאתיות ובעיקר מבניות (כמו ברונכואקטזיה)
• נברר לגבי א"ס כלייתית היום או בעבר כדי לשלול pulmonary-renal syndrome
בדיקה פיזיקאלית:
• ניקח מדדים בסיסיים (דופק ,ל"ד ,חום ,סטורציה) כדי לשלול מצב לא יציב ומסכן חיים
• נתמקד בעיקר בבדיקה של מערכת הנשימה והלב:
oהסתכלות על הנחריים
oהאזנה ללב ולריאות
oנבדוק JVP
• בדיקה של הגפיים התחתונות (נבדוק האם יש בצקת סימטרית או א-סימטרית)
• Clubbingעלול לרמז על ממאירות או על ברונכיאקטזיה
• Telangiectasiasיופיעו במידה וקיימים pulmonary arterial-venous malformations
הדמיה:
• צילום חזה ברוב המקרים ,דבר ראשון
• אם מקור הדימום לא נמצא בצילום חזה פשוט ,נעשה CT
• במידה וכל הבדיקות הנ"ל לא מניבות תוצאות (כולל בדיקות המעבדה) ברונכוסקופיה
• אם החולה מעשן ומציג שיעול דמי חדש ,יש לבדוק את דרכי הנשימה בקפידה ולקחת בחשבון ש CTעלולו להיות לא מהימן
מעבדה:
• CBCנסתכל על PLT ,HCTותפקודי קרישה
oהמטופלים בסיכון גבוה יותר לשיעול דמי אם יש להם ,thrombocytopeniaבעיות קרישה ,או טיפול נוגד קרישה
• תפקודי כילייה ובדיקות שתן
oבמידה תפקודי הכלייה מרמזים על בעיה רנאלית ,ונמצא קאסטים בשתן נחשוד בואסקוליטיס של כלי הדם הקטנים
ונשלח בדיקות להערכה של נוגדני ANCA / anti-GBM / ANA
• תרבית כיח (במידה ויש כיח פורלנטי שמרמז על מחלה זיהומית)
טיפול:
• נטפל במחלת הרקע
• במידה ומדובר המצב חירום ובאובדן של דם ,נטפל ללא קשר למחלת הרקע
oנוודא שיש נתיב אוויר אינטובציה והנשמה מכאנית
oנמצא את מקור הדימום ע"י צילום חזה או ברונכוסקופיה (קשיחה ולא גמישה)
oהמטרה הבאה תהיה לבודד את הדמם לריאה אחת כדי לא לאפשר לדם להגיע לריאה השניה ולהפריע בחמצון ואוורור
▪ יש להשכיב את המטופל בצורה כזו שהדם יזרום מטה עם כוח המשיכה (האיזור המדמם כלפי מטה)
▪ אם ניתן ,נעשה לחולה dual-lumen endotracheal tubeאו שנשים חסם פרוקסימאלית בריאה המדממת
• אם טיפול במחלת הרקע לא עוזר ,והדמם ממשיך ( angiographic embolization רק באירועים מסכני חיים)
• לזיות ברונכיאליות יכולות להיות מטופלות ע"י טיפולי לייזר או cauterization
• במקרים ממש קיצוניים ניתוח
הגישה לאסטמה
אנמנזה
• בירור הרקע להתקף -לברר אם ניתן מהו הגורם המעורר של ההתקף ולפעול לפתרונו.
• משך המחלה וגיל האבחנה.
• תדירות התקפים.
• כיצד טופלו ה תקפים בעבר ( אשפוז /הנשמה מלאכותית) ,האם מקבל טיפול קבוע ובאיזה טיפול מדובר.
• תסמינים:
3 oסימנים קלאסיים של התקף אסתמה הם קוצר נשימה ,שיעול יבש ,אקספיריום מוארך וצפצופים בנשימה.
סימנים נוספים הם טכיפניאה ,טכיקרדיאה ועליה קלה בל"ד .בהתקף קשה יותר נראה שימוש בשרירי עזר,
כיחלון ו . paradoxus pulsus-לציין כי לאחר חלוף ההתקף האקוטי ,הבדיקה של החולה יכולה להיות תקינה
oתכונה חשובה נוספת של התקף אסמה היא נטייתו להופיע בשעת לילה ,דבר המעיר את החולה משינה
ומלווה בשיעול ,קוצר נשימה וצפצופים.
בדיקה גופנית
• יש לבדוק סאטורציה ומצב הכרה ,שכן אם המטופל היפוקסמי ,תהיה ירידה ברמת הכרה
• טכיפניאה ,טכיקרדיה
• שימוש בשרירי עזר
• כיחלון (בהתקף חריף)
• ( jugular vein pressureכאשר קוצר נשימה מופיע עם ירידה בל"ד ,יכול להצביע על טמפונדה ,PE ,פניאומוטורקס)
• ריאות :כניסת אוויר מופחתת ,צפצופים ,אקספיריום מוארך
• :Pulsus paradoxusירידה משמעותית בדופק בעת שאיפה (במקרים קיצוניים)
בדיקות מעבדה
• ספירת דם :לויקוציטוזיס ,אאוזינופיליה
• כימיה( CPK :לא חובה)
• גזים בדם עורקי :ירידה ב ,CO2-עלייה ב ,O2-בססת נשימתית ,עלייה ב ;alveolar-arterial oxygen difference-בהתקף חמור
היפוקסמיה ורמת CO2חוזרת לנורמה ,חמצת נשימתית בגלל ייצור מוגבר של חומצה לקטית בגלל פעילות שרירי עזר
• צילום חזה :לרוב יהיה תקין
• ספירומטריה :לא בזמן התקף ! בספירומטריה נבדוק תפקודי נשימה לפני ואחרי נטילת ברונכודילאטורים אם יש עלייה של יותר מ-
12%בתפקודי ריאה ו 200-מ"ל ב , FEV1-אינדיקטיבי לאסתמה .כאשר הדבר נעשה שלא בשעת התקף ניתן לייצור התקף ע"י חשיפה
להיסטמין( methacholine ,מוריד FEV1ב )20%או אוויר קר.
טיפול באסתמה
מתחלק לשניים :טיפול להקלה מהירה של התסמינים ,וטיפול לשליטה בהתקפים
• טיפול להקלה מהירה של התסמינים
Beta agonists (SABA) )1
• Terbutaline, albuterol
• פועלים מיידית למשך 3-6שעות
• שימוש מוגבר ב SABA-מעיד על כך שהאסתמה אינה תחת שליטה.
• ניתן לקחת SABAלפני ביצוע פעילות גופנית כאשר ידוע על exercise induced asthma
:Anticholinergics )2
• Ipratropium bromide, tiotropium
• עובדים על mAchRמונעים אסתמה הנובעת מפעילות וגאלית ,אך לא יעילים נגד אסתמה הנובעת מאלרגנים או
פעילות גופנית
• יש לתת בנוסף למתן beta agonistsכיוון שלוקח להם כחצי שעה להתחיל לעבוד
31
• ת"ל :יובש בפה ,אצירת שתן וגלאוקומה
theophylline :Phosphodiesterase inhibitorsאשר משמש כברונכודילטור ,אבל גורם לתופעות לוואי רבות כגון בחילות ,הקאות )3
וכאבי ראש ,ובריכוזים גבוהים יכול לגרום לאריטמיות ,פרכוסים ומוות
• במקרי אסתמה חמורים ,אפשר לתת כתכשיר נוסף ( ,)10-20 mg/Lויש לו אפילו אפקט חיובי כאשר ניתן ביחד עם
( inhaled corticosteroidsבמינון של )5-10 mg/l
טיפול לשליטה בהתקפים •
Anti-inflammatory agents )1
• :Inhaled corticosteroidsסטרואידים במשאף .הטיפול היעיל ביותר לשליטה באסתמה
▪ ת"ד כוללות צרידות וקנדידה בפה (ניתנת למניעה ע"י שימוש בספייסר בנפח גדול)
• :Systemic corticosteroidsניתנים דרך הפה ( prednisoneאו ,)prednisoloneאו דרך הווריד ( hydrocortisoneאו
,)methylprednisoloneבמקרים של מחלה קשה שלא מגיבה לטיפולים אחרים
▪ ת"ל כוללות השמנה מרכזית ,חבורות ,אוסטיאופורוזיס ,סכרת ,יל"ד ,כיבים בקיבה ,חולשת שרירים פרוקסימלית ,דיכאון
וקטרקט.
טיפולים אימיונומודולריים steroid sparing therapies - )2
• cyclosporine A ,methotrexate
• יכול להוות תחליף לשימוש בסטרואידים אם תופעות הלוואי קשות מידי.
Long acting bronchodilators )3
• ):Beta agonists (LABA
▪ formoterol ,salmeterol
▪ פועלים עד 12שעות לאחר מתן מנה אחת
▪ ת"ל :רעידות ,פלפיטציות
• :Phosphodiesterase inhibitorsשימוש ב theophylline-ביחד עם סטרואידים
: Anti-leukotrienesיעילים כ"נוסף על טיפול" ,כיוון שהם מעכבים את השחרור של מדיאטורים דלקתיים. )4
הגישה ל COPD
מאפיינים ייחודיים
• מחלה המאופיינת בהגבלת/חסימת מעבר של אוויר אשר אינה הפיכה (בניגוד לאסתמה)
• המחלה נגרמת בגלל ברונכיטיס כרונית ,אמפיזמה ,וsmall airway disease-
הגורמים לCOPD-
• עישון – אחראי ל 90%מהמקרים ,קורלציה עם שנות קופסא
• תגובתיות יתר של דרכי הנשימה (בדומה לאסתמה)
• זיהומים בדרכי הנשימה
• גורמים תעסוקתיים (מכרות פחם ,קטיף כותנה וכו')
• זיהום אוויר
• גורמים גנטיים ()alpha-1-antitripsin deficiency
התייצגות קלינית
• קוצר נשימה כרוני ( ,)emphysemaשיעול כרוני עם כיח ( ,)chronic bronchitisאו שניהם ביחד
32
מאמץ7 • קוצר נשימה בזמן
• קושי בפעילויות פיזיות המצריכות הרמת זרועות מעל קו הכתפיים
• כיחלון יכול להופיע במחלה מתקדמת של emphysema
• ירידה במשקל – במחלה מתקדמת ,כולל bitemporal wasting
אבחנה מבדלת
• אסתמה :כאן חסימת אוויר הפיכה ,ומדובר בתגובה אלרגית שבד"כ באה בהתקפים
• : Bronchiectasisמאופיינת בהופעה חוזרת ונשנית של דלקת ריאות עם כיח דמי ,התאלות ציפורניים ( ,)clubbingושינויים בולטים
בצילום חזה (הרחבה של העץ הברונכיאלי)
• :CFמתפתח בעיקר בגיל הצעיר ,עם חסימה של דרכי הנשימה
• :Alpha-1-antitripsin deficiencyאמפיזמה מופיעה בשלב מוקדם בחיים (< ,)50בד"כ יש סיפור משפחתי
אנמנזה
• תסמינים :שיעול ,ליחה (צבע) ,קוצר נשימה.
• עישון ,שנות קופסא
• גורמי סיכון :עבודה בעבר ,גורמים גנטיים
• סטטוס תפקוד – האם יכול לבצע פעולות יום-יומיות?
בדיקה גופנית
• מדדים :לבדוק רמת הכרה ,סטורציה ,לחץ דם
• האם יש שימוש בשרירי עזר? תנוחת .tripod
• עור :כיחלון ,בצקות עד כדי ,anasarcaללא התאלות ()clubbing
• ריאות :בית חזה חביתי ,ירידה בכניסת אוויר ,אקספיריום מוארך מלווה בצפצופים( Hover's sign ,נשימה פרדוקסלית -במהלך
שאיפה ,החלק התחתון של בית החזה נע פנימה במקום החוצה)
• לב ,cor pulmonale :קול שלישי
• ממצאים בטניים :יכול להופיע גודש כבדי ומיימת
בדיקות מעבדה
• ספירת דם :אנמיה עשויה להסביר את קוצר הנשימה Hct ,גבוה מרמז על היפוקסיה ,לויקוציטוסיס רומזת על דלקת כבסיס להחמרה.
• כימיה - :לשלול אירוע קורונרי ע"פ הצורך ו BNP-ע"פ הצורך
• בדיקת גזים בדם
• בחולים עם סיפור משפחתי ,עישון מינימלי ו/או מתחת לגיל ,50נעשה בדיקה לalpha-1-antitripsin-
• צילום חזה :לראות האם יש אוורור יתר ,סרעפת שטוחה ,ירידה בסימנים לכלי דם פריפריים
• :CTנראה אם יש emphysema
• תפקודי נשימה ,FEV1/FVC<70% :עלייה ב RV-וTLC-
סיווג חומרהGOLD (Global Initiative for Lung Disease) criteria :
• מידת חסימת זרימת אוויר הוא גורם פרוגנוסטי חשוב ב ,COPD-ומהווה הבסיס עבור ה - GOLD Criteria-סיווג חומרת המחלה.
FEV1הוא הפקטור הקובע את חומרת המחלה.
GOLD stage Severity Spirometry השלכות
I Mild FEV1 ≥ 80% pred.
II Moderate 80% > FEV1 ≥ 50%
FEV1
III Severe < 0.7 50 > FEV1 ≥ 30% ↓PaO2
FVC
<25%: ↑PaCO2,
IV Very severe FEV1 < 30%
PHT
7
ככל שהמחלה מחמירה ,קוצר נשימה יופיע במאמצים פחותים ,ובמחלה חמורה יופיע גם במנוחה
33
• חמצן – כאשר המטופל עם סאטורציה < ( 88%או )PaO2 < 55mmHg :או סימני אי ספיקת לב ימנית או יל"ד ריאתי
יעילות הטיפול תלויה בכמות השעות ביום שהמטופל עם חמצן
)2טיפול לא פרמקולוגי
• חיסונים :נגד שפעת ופניאומוקוקים ,בעיקר למניעת החמרות.
• שיקום ריאות :בדגש על חינוך (שינוי אורח חיים)
• ) – Lung Volume Reduction Surgery (LVRSניתוח להקטנת נפח הריאה ,ומבוצע בחולים עם אמפיזמה המוגבלת
לאונה העליונה של הריאה ,או בחולים עם יכולת מוגבלת לביצוע מאמץ
.iהניתוח לא מבוצע בחולים עם מחלה פלוראלית ,יל"ד ריאתי > ,FEV1<20% ,45אמפיזמה מפושטת ,סטטוס
תפקודי נמוך או מחלות אחרות כמו CHF
• השתלת ריאה :מטופל המועמד להשתלה חייב להיות מתחת לגיל ,65מחלה חמורה ומגבילה למרות טיפול מקסימלי ,וללא
מחלות רקע ()comorbidities
.iיל"ד ריאתי או אמפיזמה אינם קונטראינדיקציות לביצוע ההשתלה
בהחמרת :COPD
• : Bronchodilatorsיש יתרון לטיפול באינהלציות ולימוד של המטופל לשימוש ביתי .אירועים חריפים בדר"כ מטופלים עם βאגוניסטים
+אנטי כולינרגים באינהלציה .נשקול הוספת תיאופילין.
• : ABsלהחמרה קלה אמוקסיצילין ודוקסיצילין .קשה :אנטיביוטיקה לטווח רחב יותר
• חמצן :לשמור 90% > SAT
• )IV prednisone( Glucocorticoids
• תמיכה נשימתית בחולים עם כשל נשימתי ( - )PaCO2 >45mmHgישנו צורך בהנשמה הן ע"י CPAPוהן ע"י אינטובציה ,זאת ע"פ
מצבו הכללי של החולה.
: CI oאי יציבות קרדיוווסקולרית ,מצב מנטלי ירוד ,חוסר יכולת לשתף פעולה עם המכשיר ,הפרשות מרובות ,אבנורמליות
בפנים או טראומה לפנים ,השמנה מסיבית ,כוויות משמעותיות.
הגישה לפנאומוטורקס
בדיקה פיזיקלית
• ירידה בהתרחבות בית החזה
• היפר רזוננס בניקוש
• העלמות קולות נשימה בהאזנה בצד הפגוע
מעבדה
• -X RAYבאינספיריום ואקספיריום -לחפש בצילום אקספירטורי אזורים בריאה שאין בהם את הציור הריאתי ,באזורים הפריפריים.
• בחולים עם מחלה ריאתית או בחולים היפוקסים -לבדוק גזים בדם עורקי.
• במצב של חשד לטנשן -לא מבזבזים זמן על צילום!
טיפול
34
בחזה אוויר פשוט -הטיפול הראשוני הוא נידל ,ואם לא משפר ,או יש אירועים חוזרים -שוקלים הסרה של הפלאורה. •
בחזה אוויר שניוני -נקז חזה כמעט בכל המקרים ,לעתים קרובות דרושה הסרה של הפלאורה. •
בטראומה -חמצן ונידל ,ובסופו של דבר נקז. •
טנשן -מצב חירום! נידל בקוטר גבוה (למטרת אבחנה) שישאר עד להחדרת נקז בהקדם האפשרי. •
מיקומים
• נידל -מרווח בין צלעי שני ,מידקלביקולרי
• נקז -מרווח צלעי ,4/5מידאקסילרי (גובה פטמה)
גורמים :ככלל ,תפליט פלאורלי מתפתח כאשר יש עודף בנוזל (יצור מוגבר בפלאורה הפריאטלית ,מעבר מהפריטונאום או •
מהאינטרסטיטיום של הריאה) או כאשר יש בעיה בניקוז (לימפה בפלאורה הפריאטלית)
בדיקה פיזיקלית •
oירידה בהתרחבות בית החזה בנשימה
oהעדר קולות נשימה ,פרמיטוס מוחלש ,עמימות בניקוש
התייצגות קלינית: •
oיכולה להיות אסימפטומטית לחלוטין
oדיספנאה
oכאב פלאוריטי
אבחנה •
X RAY o
▪ הנוזל צריך להיות בעל גבולות מעוגלים
▪ כאשר הנוזל בצורת פלס -לחשוד במעורבות פנאומוטורקס
-US oלאבחנה מדויקת יותר של הנוזל ,ולהנחיה לניקור.
oביופסיה של הפלאורה
▪ במקרים בהם צריך להעמיק את הבירור
TRANSUDATE VS. EXUDATE •
oככלל ,טרנסודייט משקף תהליכים סיסטמים (כמו אס"ק לב או שחמת) ,ואקסודייט משקף תהליכים מקומיים (כמו
פנאומוניה ,מליגננסי או .)PE
EXUDATE TRANSUDATE
Neoplasia- metastasis, mesothelioma -CHFהאתיולוגיה הכי נפוצה!
Infections- TB, Viral, Bacterial, Fungal Cirrhosis
PE Nephrotic Syndrome
GI- esophageal perforation, pancreatic diseases Peritoneal Dialysis
SLE, Sjorgen, Wegener, RA SVC Obstruction
CABG Myxedema
Uremia Urinothorax
Drugs; Nitrofurantoin, Amiodarone
Radiation
Hemothorax, Chylothorax
מעבדה: •
EXUDATEצריך לקיים את אחד מהבאים TRANSUDATE ,לא מקיים אף אחד: o
▪ PLEURAL FLUID PROTEIN/SERUM PROTEIN > 0.5
▪ PLEURAL FLUID LDH/SERUM LDH > 0.6
▪ LDHבנוזל הפלאורלי גבוה ב 2/3מהגבול העליון התקין בפלזמה
כאשר יש חוסר התאמה o
▪ 25%מהטרנסודייטים מזוהים כאקסודייט
▪ אם הסיפור הקליני מתאים בכל זאת לטרנסודייט
• PROTEIN GRADIENT OF (SERUM – EFFUSION) > 3.1 mg/dlזה טרנסודייט!
כאשר הנוזל הוא EXUDATE o
▪ תיאור מראה הנוזל
▪ רמת גלוקוז
▪ ספירת תאים
▪ מיקרוביולוגיה (חיפוש מיקרובים)
▪ ציטולוגיה
ב EXUDATEעל רקע זיהום בקטריאלי ,גורמים פרוגנוסטיים שליליים: o
▪ pH < 7.2
▪ GLUCOSE < 60 mg/dl
▪ Positive gram stain
35
▪ Empyema- gross pus
CHYLOTHORAX o
▪ TRIGLYCERIDES > 110 mg/dl
HEMOTHORAX o
▪ -HEMATOCRIT OF EFFUSIONמעל חצי מהערך שבדם פריפרי
oתפליט על רקע של מחלת לבלב או קרע באזופאגוס
▪ עליה בעמילאז
מקרים מיוחדים •
oתפליט על רקע -CHF
▪ מנקרים כאשר התפליט לא בילטרלי ושווה ,אם יש חום או כאבים פלאוריטים ,או בהעדר תגובה לטיפול.
▪ הנוזל בד"כ מימין
oתפליט על רקע מחלה כבדית-
▪ הנוזל בד"כ מימין
oבתפליט על רקע מליגננסי-
▪ הגידולים הנפוצים הם -קרצינומה של ריאה ושד ,לימפומה.
▪ אקסודייט שגורם לדיספנאה חסרת פרופורציה לכמותו
▪ אבחנה בציטולוגיה ,אם שלילית צריך לעשות טורקוסקופיה ,או לקיחת ביופסיה מונחית USאו .CT
▪ טיפול סימפטומטי ,ואם הדיספנאה חמורה -ניקוז קבוע או הדבקת פלאורה.
oבתפליט על רקע -TB
▪ לרוב ב TBראשוני
▪ מלווה בחום ,אבדן משקל ,דיספנאה וכאבים פלאוריטים
▪ אפשר לאבחן בעזרת מרקרים ספציפיים -אדנוזין דאמינז ,או אינטרפרון גמא.
oתפליט על רקע ויראלי
▪ הרבה פעמים לא מוצאים את הגורם לתפליט -ואז בחלק מהמקרים הוא על רקע ויראלי
▪ לשים לב -לרוב מצב שהוא ,SELF LIMITEDלכן לא תמיד צריכים להיות אגרסיבים בגישה
CHYLOTHORAX o
▪ בגלל הפרעה בטורסיק דאקט ,לרוב על רקע טראומה (ניתוחי חזה)
▪ גידולים במדיאסטינום
▪ הטיפול במקרה הזה הוא נקז חזה ו ( OCTREOTIDEסטטין)
HEMOTHORAX o
▪ לרוב בגלל טראומה (או גידולים)
▪ מצריך נקז לניקוז וכימות הדם
▪ אם עולה על 200מ"ל/שעה ,מצריך התערבות משמעותית יותר (ניתוח)
oתפליט לאחר CABG
▪ לרוב דמי ומשמאל
▪ מגיב למספר ניקוזים
MEIG’S SYNDROME o
▪ גידול שפיר בשחלות המלווה במיימת ובתפליט פלאורלי
▪ תפליט ימני
הפרוצדורה •
oהמיקום -גבול אינפריורי של הסקפולה ,מעל צלע 7או ,8כ 10ס"מ מעמ"ש.
oמותר לנקז 1.2ליטר ביממה כל עוד אין ניטור של הלחץ התוך פלאורלי
oבניקוז מהיר מדי -בצקת ריאותu
oסיבוך נפוץ לניקור -פנאומוטורקס (שולחים לצילום שעתיים אחרי הפרוצדורה)
אפידמיולוגיה:
• החל מאמצע המאה ה ,20-סרטן הריאה הפך להיות הסיבה המובילה לתמותה (בקרב המחלות הממאירות).
• סרטן הריאה מוביל לתמותה פי 3מסרטן הערמונית אצל גברים ופי 2מסרטן השד אצל נשים.
• הנתונים הנ"ל מטרידים מאחר סרטן הריאה הוא הסרטן שהכי ניתן למנוע מכל סוגי הסרטן.
• סרטן הריאה נדיר מתחת לגיל 40ומעל גיל 80
• סיכויי תחלואה 8% אצל גברים ו 6%-אצל נשים
גורמי סיכון:
• עישון סיגריות מגדיל את הסיכוי לתחלואה פי 10
oהסיכויים יורדים אצל מעשנים לשעבר (למרות שיש לציין שגם מעשנים שהפסיקו לעשן לזמן רב ,עדיין בעלי סיכוי גבוה
יותר לתחלואה 60% מהמקרים החדשים בארה"ב נצפו אצל מעשנים לשעבר)
• עישון פאסיבי (או אפיית פיתות בטאבון במקרה שלנו) סיכוי עולה ב( 20-30%לעומת 2000%אצל מעשנים אקטיבים)\
36
חשיפה לאסבסט •
חשיפה לחומרי הדברה ורעלנים •
חשיפה לגז חרדל •
זיהום אוויר •
צריכה פחותה של ירקות ופירות בבגרות (נשבעת שזה כתוב בהריסון) לא הוכח ב100% •
קרינה מייננת (הירושימה ונאגסקי וכאלה).. •
מחלה ריאתית קודמת ברונכיטיס כרונית ,אמפיזמהTB , •
מרכיבים גנטיים:
• פולימורפיזם של ,P405בעיקר CYP1A1קשור לנטייה מוגברת
• Chromosome fragility
• סיכוי מוגבר (פי )2-3אצל קרובים מדרגה ראשונה
• מוטציות ב( RBחולי רטינובלסטומה) וב( p53-חולי )li-Fraumeniנוטים לפתח סרטן ריאות
• לאחרונה נמצאו גנים שונים האחראיים על רגולציה של רצפטורים ניקוטיניים ויצירת תלומראז [לדוגמא ,לוקוס ב]6q
• אבל עדיין לא באמת יודעים כלום...
פתולוגיה:
• ארבע סוגים עיקריים :חשוב להבדיל בין הסוגים מאחר ויש וטיפול שונה ל SCLCולNSCLCs
Small-cell lung cancer (SCLC) o
Adenocarcinoma o
Non-small cell
90% )carcinomas (NSCLCs Squamous cell carcinoma o
Large cell carcinoma o
• החלוקה המודרנית היא עפ"י ( biomarkersלא כל האדנוקרצינומה זהים)
• ניתן להבדיל את ה SCLCע"י מאפיינים מרקרים ניורואנדוקרינולוגים [הכוללים ,synaptophysin ,NCAM ,CD56
]chromogranin
• היכולת להבדיל בין squamous cellלבין adenocarcinomaהושגה רק ב 2004ע"י (גידולי ה:)NSCLC
oמרקר של אדנוקרצינומה napsin-A / thyroid transcription factor-1
oמרקר של p40 / p63 squamous
oצביעות שונות ()mucin stains
• אדנוקרצינומה הסוג הכי שכיח בצפון אמריקה [מאחר ושיעור המעשנים פוחת עם השנים squamous cell ,כבר לא הכי נפוץ]
• SCLC + squamous cell carcinomaהכי מזוהים עם עישון
• Adenocarcinomaמזוהה עם לא מעשנים ,נשים וצעירים (מתחת לגיל )60הכי נפוץ כיום!
Small solitary adenocarcinomas
• ניתן לסווג את האדנוקרצינומות ל:
<3cm → 100% 5 year survival rate Adenocarcinoma in situ o
70-90% of resected lung
Minimally invasive adenocarcinoma o
adenocarcinomas Invasive adenocarcinoma o
▪ צמיחה ﮹לפידית (שכבה אחת) פרוגנוזה טובה
▪ צמיחה פפילארית או אסינארית פרוגנוזה בינונית
▪ צמיחה קשיחה או מיקרופפילארית פרוגנוזה גרועה
• אחוז קטן מכלל ה adenocarcinomasהם בעלי מוטציית EGFRורגישים ל EGFR tyrosine kinase inhibitorsכמו gefitinibו-
erlotinibמה שהוביל לקידמה בתחום הטיפולי בשנים האחרונות
: Immunochemistry
• האבחנה של סרטני הריאה מסתמכת בפעמים רבות על מאפיינים מורפולוגים וציטולוגים אשר באים יד ביד עם אמצעים קליניים
ורדיולוגיים.
• אימונוכימיה משומשת כדי:
oלזהות מאפיינים ניורואנדוקרינולוגיים (בדר"כ מצויים ב ,SCLCכמצוין הנ"ל)
▪ Nap-Aמצוי ביוצר מ 90%מהאדנוקרצינומות הריאתיות
▪ Nonsquamous NCLC + SCLC + mesothelioma
A combination of Nap-A and TTF-1 is useful in CK7+ and CK20-
distinguishing primary lung adenocarcinoma (Nap-A ▪ CK7- and CK20- Squamous cell carcinoma
positive, TTF-1 positive) from primary lung squamous cell ▪ squamous cell p63
carcinoma (Nap-A negative, TTF-1 negative) and primary oלהבדיל בין גידולי ריאה ראשוניים לבין גרורות
SCLC (Nap-A negative, TTF-1 positive). ▪ thyroid transcription factorחיובי ביותר מ 70%של
אדנוקרצינומות ראשוניות של הריאות (במידה ופסלנו גידול
בבלוטת התריס ,ניתן לומר שמדובר בגידול ריאתי ראשוני)
37
איתור מוקדם ו:screening
• איתור מוקדם כולל בתוכו :בדיקות סקר ,מעקב ,אבחנה וטיפול מוקדם
• = Screeningבדיקות סקר= בדיקות פשוטות הנעשות לאוכלוסייה הכללית כדי לזהות מחלה
א-סימפטומטית
• מאחר ורוב סרטני הריאה מוצגים בשלבים מתקדמים (לאחר שהם כבר לא נתיחים) ,יש ויכוח
האם לעשות screeningבשלבים אלו
• הסיכונים שב:screening
False-positive oהאתגר הגדול ביותר [יש לבצע את הבדיקה מספר פעמים
ולראות אם הגידול גדל]
False-negative o
oמעקב ללא צורך
oחשיפה לקרינה
Overdiagnosis o
oלחץ וירידה באיכות החיים
oעלות כלכלית
סימנים קליניים:
• לרוב ,בזמן האבחנה ,מדובר מחלה גרורתית וסימפטומים מופיעים עקב מחלה ממאירה מתקדמת
• כל מטופל מעל גיל 40עם היסטוריה של שיעול כרוני (עם או בלי שיעול דמי) ו COPD-חייב להעלות חשד לסרטן ,גם אם צילום
החזה תקין
• דלקת ריאות ללא סימנים טיפיקאליים ואשר עמידה ל ATBחשד
• מטופלים עם גידולים אנדוברונכיאליים שיעול ,כיח דמי ,ציפצופים ,צרידות ,קוצר נשימהpostobstructive pneumonitis ,
• גידולים פריפריאליים כאבים (עקב תזוזת החזה או הפלאורה) ,קוצר נשימה (רסטרקטיבי) ,סימפטומים של אבסס (קביטציות)
• התפשטות גידולית חסימה של הטרכאה ,מחיצת ושת ,laryngeal paralysis ,צרידות=( phrenic nerve palsy ,דיספנאה),
SY nerve paralysisעם )enophthalmos, ptosis, anhidrosis=( Horner's syndrome
• Malignant pleural effusionכאב ,קוצר נשימה ,שיעול
• Pancost syndromeהתפשטות של הגידול מהאפקס של הריאה לחוליות C8ו T1,2-כאב כתף וulnar distribution
• SVC syndromeחסימה של כלי דם
• התפשטות ללב ולפריקרדיום טמפונדה ,הפרעות קצבHF ,
• חסימה של לימפה effusions
• התפשטות ל alveoliבעיה בשחלוף גזים ,א"ס נשימתית ,קוצר נשימה ,היפוקסמיה
• סימפטומים כלליים אנורקסיה ,ירידה במשקל ,חולשה ,חום ,הזעות לילה\
• בערך שליש מהמטופלים מציגים קליניקה כתוצאה ממחלה גרורתית ( 95%מ SCLCו 80%מאדנוקרצינומה)
oגרורות למוח כאבי ראש ,הקאות ,פירכוסים ,הפרעות ניורולוגיות
oגרורות לעצמות שברים פתולוגים ,כאביםcord compression ,
oגרורות למח העצם ציטופניהleukoerythroblastosis ,
oגרורות לכבד כבד מוגדל ,כאבים ,RUQחום ,אנורקסיה ,ירידה במשקל
• תסמונות פראנאופלסטיות ,בעיקר ב , SCLCעלולות לחקות מחלות גרורתיות .ישנם מקרים בהם לא ברור מה גורם לתסמונת
הפראנאופלסטית (כאשר לא ברור איזה חומר מופרש) במקרים כאלה נראה אנורקסיה ,קכקסיה ,חום ,ירידה חיסונית.
oירידה במשקל של יותר מ 10%סימן פרוגנוסטי רע
oהפרשה של PTHהיפרקלצמיה (קורה בעיקר ב )squamous cellגורם להקאות ,כאבי בטן ,עצירות ,polyuria ,צמא,
הפרעות מנטאליות
oהפרשה של ADHהיפונתרמיה .ברוב המקרים עובר תוך 1-4שבועות של כימותרפיה ,תוך כדי תקופה זו נרצה
לשמור על נתרן מעל 128ע"י הימנעות משתייה vasopressin antagonists ,יש להזהר מתיקון מהיר מדי!
oהפרשה של ACTHהיפוקלמיה (קורה בעיקר ב SCLSוקרצינואידים) דרך הטיפול היחידה -הוצאת הגידול.
oהפרשה של ( encephalomyelitis + limbic encephalitis Antineural Absבעיקר ב)SCLC
• הפרעות של מערכת השלד
)30%( Clubbing oבדר"כ בSCLC
38
)1-10%( Hypertrophic primary osteoarthropathy oבדר"כ באדנוקרצינומה
Periostitis oכאבים ,רגישות ,נפיחות
Neurologic-myopathic syndrome oכולל myasthenia gravisו Eaton-Lambert-ב ; SCLCוניורופתיה
פריפרית ,דגנרציה מוחית ו polymyositisבכל סוגי הסרטן
הפרעות המטולוגיות +קרישה פרוגנוזה גרועה •
,DIC ,marantic endocarditis ,Thrombophlebitis oדמם ,אמבולוס ,אנמיה ,גרנולוציטוזיס.leukoerythroblastosis ,
אבחנה:
• דגמה מרקמה = אימות אבחנה [כולל מחלה גרורתית ,ניקח דגימה מרקמות מרוחקות]
• Minimally invasive techniquesביופסיה ברונכיאלית ,percutaneous ,FNA ,דגימה של בלוטות לימפה,
transesophageal
• לפעמים יש בעיה עם , )fine needle aspiration=( FNAכי אנחנו צריכים יותר מכמה תאים ,צריך חתיכת ריקמה
• Liquid biopsyלוקחים בדיקת דם .בדם תאים שמתחדשים כל הזמן .כאשר תאים מתיישנים הם מתפרקים והמטען הגנטי
שלהם יוצא לזרם הדם .כיום יש בדיקות חדשות שבודקות חתיכות של דנא ,וכך אנו יכולים להבדיל בין חלקים של דנא שהם שייכים
לגידול לבין אלה השייכים לגידול= ctDNAאם קיים זה אומר שיש סרטן ואז אפשר לחקור איזה תת סוג זה
oיש התאמה ( )concordanceשל 80%
• דגימה של נוזל פלאוראלי במידה ויש אפיוז'ן
• בדר"כ גידולים מרכזיים כמו ,SCLC ,squamous cellקרצינואידים קלים יותר לאבחנה ע"י bronchoscopy
• גידולים פריפריאליים כמו אדנוקרצינומה ו large cellמאובחנים ע"י transthoracic biopsy
• ניתן להבדיל בקלות בין SCLCולבין ,NSCLCאך קשה יותר להבדיל בין סוגי הNSCLC
• דוגמית ברונכוסקופית כוללת bronchial brush, bronchioalveolar lavage, FNA, core biopsy :נעדיף core +
transthoracic
oהספציפיות גבוהה יותר לגידולים גדולים ופריפריים
• סיטולוגיה לכיח זול ולא פולשני ,אך לא תמיד מניב תוצאות .יעיל בעיקר באבחנה של גידולים גדולים ומרכזיים (SCLC
ו. squamous cell
בבדיקות דם נשים דגש על:
• ALP
• LDH
• אנמיה
• אלקטרוליטים (כמו סידן ונתרן)
:Staging
תמיד ניקח דגימה! לא : Anatomical staging
נסתמך רק על הדמייה! • חשוב לדרג NCLCsכדי להחליט אם ניתן לנתח או לא
אין להשתמש
• PET ,CTאו PET-CT
False negativeבסכרת ,גידולים קטנים מ 8מ"מ ,גידולים שגדלים לאט (קרצינואידים או אדנוקרצינומות) רק בPET o
לשם אבחנה False positive oזיהומים מסויימים ,מחלות גרנולומטיות (לדוגמא)TB ,
• MRIנעשה במחלה גרורתית למוח
אם חיפשנו מחלה גרורתית בהדמייה • Radionuclide bone scanבמידה ויש סימפטומים המעידים על מעורבות עצם
ובבלוטות לימפה ,ולא נמצא פיזור • אם יש cord compressionנבחן גם את הנוזל הCSF
נשלול מחלה גרורתית • לא ניקח דגימת מח עצם מאחר ומעורבות מח העצם אינה שכיחה
• קונטראינדיקציות לכריתת גידול :NSCLC
oגרורות אל מחוץ למיצר ,לריאה הנגדית או לבלוטות הסופרקלויקולאריות
SVC syndrome o
Vocal cord + phrenic nerve paralysis o
oטמפונדה
Pleural effusion o
oמעורבות של הוריד הריאתי
ב NSCLCיש 4שלבים וב SCLCיש רק 2שלבים! • :TMN system
T oגודל הגידול כאשר גידולים מעל 7ס"מ הם T3וגידולים הפולשים לרקמות סמוכות הם ( T4מתחת ל 2ס"מ .)T1
N oמעורבות של בלוטות כאשר N0מצביע על חוסר מעורבות N1+2 ,מעורבות של צד אחד N3 ,מעורבות של 2צדדים
M oגרורות M0 .מצביע על מחלה לא גרורתית ו M1מצביע על גרורות
39
:Physiologic staging
• חולי סרטן הריאה עלולים להיות חולים במחלות נוספות כגון COPDומחלות קרדיווסרולאריות.
• מטופלים עם FEV1גדול מ 2ל' או 80%יכולים לעבור pneumonectomyואלו עם FEV1גדול מ 1.5ל' יכולים לעבור
lobectomy
• מטופלים עם תיפקודי ריאה גבוליים אך עם גידול ניתן לכריתה נעשה cardiopulmonary exercise test
• קונטראינדיקציות לניתוח:
MI oבטווח של 3חודשים לפני ניתוח
oהפרעות קצב
FEV1 oפחות מ 1ל'
pCO₂ oגדול מ45
DLCO oגדול מ40%
oיתר לחץ ריאתי
40
טיפול של :NSCLC
• יש להמליץ לחולה להפסיק לעשן – דבר ראשון!
• הפסקת עישון ,אפילו בגיל העמידה ,יכולה למנוע מעל 90%סיכויי תחלואה הפחתת עישון לא באמת עוזרת.
• הפסקת עישון אך מומלצת אצל חולים שכבר אובחנו בסרטן הריאה פרוגנוזה טובה יותר ,פחות תופעות לוואי מטיפול ושיפור
איכות חיים
• עישון עלול להשפיע על מטאבוליזם של תרופות כימותרפיות
• תרופות להפסקת עישון:
Bupropion oאנטי-דיפרסנט
Varenicline oאגוניסט חלקי לרצפטורים ניקוטיניים – יותר אפקטיבי
Second line
Clonidine o
Nortriptyline o
• 40%מהמטופלים מתייצגים עם מחלה stage 4טיפול תומך בלבד
• 75%לא נתיחים
• NSCLC:
STAGE 1 and 2 oניתוח! במרבית החולים מתבצעת כריתת ריאה +טיפול משלים שהבסיס שלו cisplatinעם
תרופות אחרות
( STAGE 3A oהבלוטות הנגועות באותו הצד) כמוטרפיה +הקרנות
( STAGE 3B oהבלוטות הנגועות בצד הנגדי) כמוטרפיה +הקרנות
( STAGE 4 oמחלה חוזרת או גרורתית) כל מני תרופות ...הכי חשוב לזכור cisplatin
• אם הגידול נמצא בצד אחד limited disease
oיעברו טיפול כימוטרפי והקרנות למקום +הקרנות פרופילקטיות למוח!
• אם הגידול נמצא במקומות אחרות extended disease
oטיפול כימוטרפי או טיפול תומך
הגישה לILD
הגדרה:
• מחלה הנובעת מפגיעות בריאה ,שאינן ממאירות ואינן נגרמות ישירות ע״י פתוגן מדבק ()infectious disease
• מחלקים את ה ILDלשתי קבוצות עיקריות:
oקבוצה המקושרת לדלקת ופיברוזיס
oקבוצה המקושרת להיווצרות של גרנולומות.
• ניתן גם לחלק מחלה זו גם עפ״י המקור -האם ידוע או שאינו ידוע.
אנמנזה:
• משך זמן המחלה–
oהצגה אקוטית :ימים עד שבועות .לא שכיחה .יכולה להצטייֿ ר באלרגיות (לתרופות ,תולעים ,פונגי) ,אאוזנופיליק
פנאומוניה ,היפרסנסטיביטי פנאומוניטיס.acute interstitial pneumonia ,
oהצגה סאב-אקוטית :שבועות לחודשים .יכולה להתרחש בכל סוגי ה ILDאך נראית כך בעיקר בסרקואידוזיס ,תרופות,
סינדרומים של דימום ריאתי (כמו גודפסטור) ,דלקת ריאות קריפטוגנית מאורגנת ,כסיבוך של SLEאו פולימיוזיטיס.
oהצגה כרונית :חודשים לשנים .רוב מקרי הILD
oהצגה אפיזודית :לא שכיחה ,אבל יכולה להיראות בעיקר בדלקת ריאות אאוזנופילית ,ווסקוליטיס ,סינדרום של דימום
ריאתי ,COP ,היפרסנסטיביטי פנאומוניטיס וצ׳וג סטראוס סנדרום.
גיל -רוב החולים שאינם לוקים במחלות הקשורות לתעסוקה (סיליקוזיס וכו׳) הם בני , 20-40בעוד שרוב חולי הIPF- •
( )idiopathic pulmonary fibrosisהם בני 60ומעלה
41
• מין – IPFומחלות הנגרמות כתוצאה מחשיפה תעסוקתית ,נראים יותר אצל גברים .מרבית המחלות הראומטיות והאוטואימיוניות
שכיחות יותר בנשים ,פרט ל RAהשכיחה יותר בגברים
• היסטוריה משפחתית-
Familial lung fibrosis oמקושר למוטציות מסוייֿ מות .גיל מבוגר ,מין גברי ועישון סיגריות מעלים את הסיכון
להתפרצות המחלה.
Tuberous sclerosis and neurofibromatosis oמקושרים להורשה משפחתית דומיננטית אוטוזומאלית
oבקיצור ,לסוגים מסוייֿ מים של ILDישנו קשר גנטי
• עישון 75% -מחולי ה familial lung fibrosisיש היסטוריה של עישון .בנוסף ,למספר סוגים של ,ILDכגון גוד פסטור יש גם קשר
• תעסוקה וסביבה -היפרסנסטיביטי פנאומוניטיס (תוצאה של שאיפת אבק אורגני) מקושרת הן לתעסוקה )(Farmer’s Lung
והן לתחביבים ) .(pigeon breeder diseaseלא כתוב בהאריסון ,אבל אנחנו יודעים שסיליקוזיס יכול להתפתח אצל אנשים
שעובדים בתעשייֿ ת השיש (נפוץ בארץ) ואסבסטוזיס יכול להתפתח אצל אנשים שהתעסקו בעבר עם אסבסט.
דברים חשובים נוספים– •
oהיסטוריה של טיולים (זיהום פרזיטי אאוזנופיליה ריאתית)
oסכנה או חשיפה לHIV
קליניקה +סמפטומים:
• קוצר נשימה (דיספנאה) התלונה הנפוצה ביותר ,אבל לעיתים נראה ILDללא תלונה זו (בעיקר בשלבים ההתחלתיים)
• שיעול לא פרודקטיבי.
• צפצופים -לא שכיח ,אבל תואר בחולים עם דלקת ריאות אאוזנופילית כרונית ,צ׳ורג סטראוס סינדרום ,רספירטורי ברונכוליטיס
וסרקואידוזיס.
• אי נוחות סאב סטרנאלית -בעיקר בסרקואידוזיס.
• עייֿ פות וירידה במשקל
• המופטיזיס וליחה עם דם -נראית רק לעיתים רחוקות ,ובעיקר במחלות ספציפיות כמו diffused alveolar hemorrhage
,LAM ,syndromesטוברוס סקלרוזיס וגרנולומטוס ווסקוליטיס
• כאבים בחזה -לא שכיחים
בדיקה פיזיקאלית:
• הממצאים הם לרוב לא ספציפייֿ ם.
• טכיפנאה
חרחורים יבשים בסוף האינספיריום ,בי -בסילארייֿ ם .החרחורים יכולים להופיע גם ללא אבנורמאליטיס ברדיוגרפיה. •
• לרוב הבדיקה הקרדיאלית תהיה תקינה ,אלא אם אנחנו נמצאים בשלב הסופי של המחלה והחולה סובל מיל״ד ריאתי וקור
פולמונאלה.
• כיחלון וקלאבינג של האצבעות -במחלה מאוד מתקדמת
בדיקות מעבדה:
• נוגדנים אנטי -גרעינייֿ ם ונוגדנים אנטי אימיונולוביולינייֿ ם ( -)RFנמצאים בחלק מהחולים ,אפילו ללא המצאות CTD
• עליה ב -LDHלא ספציפי אבל שכיח בILD
• עליה ב – ACEשכיח ה ,ILDבעיקר בסרקואידוזיס
• – Serum preciptinsמאשרים חשיפה כאשר היפרסנסיטיביטי פנאומוניטיס נחשדת ,אבל הם אינם אבחנתיים
• נוגדנים antineutriphil cytoplasmicאו – anti-basement membraneמועילים כאשר יש חשד לווסקוליטיס
• חמצן בדם עורקי -נורמאלי או נמוך (היפוקסמיה) ,עם בססת רספירטורית
• אגירת CO2אינה נפוצה ונראית בעיקר בend stage disease-
הדמיה:
• צילום חזה – לרוב מראה .bibasilar reticule patternמראה נודולרי או עם תבנית מעורבת ( .)mixבחלק מסוגי ה ILDנראה
nodular opacitiesעם נטייה להופעה באונות העליונות (סרקואידוזיס ,סיליקוזיס) .כאשר מופיעה צורת של ״חלת דבש״ -
פרוגנוזיס גרועה .ברוב המקרים ,צילום חזה לא מאפשר אבחנה והוא אינו ספציפי.
• - CTעדיף על פני צילום החזה הפשוט .מאפשר הערכה טובה יותר של מצב המחלה והתפשטותה .במחלות רבות CT ,מאפשר
אבחנה ללא לקיחת ביופסיה.
oכאשר יש צורך בלקיחת ביופסיה ,ה CTיכול לקבוע מאיזה אזור עדיף לקחת דגימה.
בדיקות נוספות:
בדיקות תפקודי ריאה-
• ברוב המצבים של ILDנראה פגיעה רסטרקטיבית הכוללת ( ,functional residual capacity ,TLC )total lung capacityו-
RVירודים
• - FEV1/FVC ratioבד״כ נורמאלי או גבוה
• תפקודי הריאה מתדרדרים עם התדרדרות המחלה
• - Diffusing capacityיורדת ,אבל אינה ספציפית למחלה .נגרמת בעיקר בשל מיסמאטצ׳ בין הוונטילייֿ שן לפרפיוז׳יון .חומרת
מצב זה לא נמצאת בקורולציה עם מצב המחלה.
מבחן מאמץ-
• היפוקסמיה לא תמיד מוצגת במנוחה ולכן נבצע בדיקת מאמץ וניקח דם עורקי לבדיקת גזים
• נבצע גם ספירומטריה במבחן המאמץ
42
– Fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage
• יכול לסייֿ ע בצמצום ה DD-בחלק מהמקרים
• בגדול ,לא כ״כ מסייֿ ע לנו בפן של ההערכה הקלינית
ביופסיה-
• הצורה הטובה ביותר להשגת אבחנה ולהעריך את פעילות המחלה
• יש לבצע ביופסיה לפני תחילת הטיפול.
• יש לקחת מספר ביופסיות משתי אונות.
• קונטרא-אינדיקציות -מחלה קרדיווסקולרית חמורה ,ריאות חלת-דבש ושאר מראות רדיוגרפייֿ ם המאששים מחלה סופנית,
dysfunctionריאתי חמור וסכנה לסיבוכים בניתוח (מבוגרים).
טיפול:
• חמצן ביתי -לחולים עם היפוקסמיה במנוחה (מתחת 55mmHgשל )PaO2
• גלוקוקורטיקואידים -ע״מ לדכא את הדלקת שמלווה ,ILDאבל סיכוייֿ ההצלחה נמוכים .ניתנים ל ILD-סימפטומטית .אצל חולים
עם מחלות הנובעות מאבק אורגני -ייֿ נתנו גם במצב הכרוני וגם במצב האקוטי .מנת ההתחלה היא 0.5-1 mg/kg
• Cyclophosphamide
• Azathioprine
• Mycophenolate mofetil
• ההשפעה של שלושת התרופות האחרונות קורית תוך 8-12שבועות
• במידה והתרופות הרשומות מעלה לא השפיעו ,נעבור ל״תותחים הכבדים״ – MTXוcyclosporine -
• הרבה ממקרי ה ILDהם אי-רוורסיבאלים ומצריכים השתלת ריאה.
אבחנה מבדלת:
• דלקת ריאות א-טיפית (הצגה אקוטית בד״כ מדמה אותה).
43
קליניקה:
• קל להחמיץ יתר לחץ ריאתי
• הסימפטומים חמקמקים ובאים בחפיפה עם מחלות ריאתיות אחרות כמו אסטמה או עם מחלות לבביות שונות.
• סימפטומים נפוצים:
oקוצר נשימה הסימפטום הכי נפוץ ,אך אינו ספציפי דיו.
oעייפות
• סימפטומים פחות נפוצים:
oבצקות
oכאבי חזה
/ Presyncope oסינקופה
The second heart sound (S2) is produced by the closure of בדיקה גופנית:
the aortic and pulmonic valves. The sound produced by the ימין: חדר ספיקת - לאי עדויות •
closure of the aortic valve is termed A2, and the sound JVP↑ o
produced by the closure of the pulmonic valve is termed oבצקות בגפיים
P2. oמיימת
• בבדיקה קרדיאלית נמצא:
The A2 sound is normally much louder than the P2 due to
higher pressures in the left side of the heart and P2 is
oמרכיב ה P2ב S2מתחזק
usually only heard at the left upper sternal border. ימניים oניתן לשמוע S3או S4
oאוושה הולוסיסטולית טריקספידאלית
• חשוב מאד לחפש סימנים המצביעים על מחלה שמתבטאת ביתר
לחץ ריאתי:
Clubbing oמתבטא בחלק מהמחלות הריאתיות הכרוניות
Sclerodactyly + Telangiectasias oעלולים להצביע על סקלרודרמה
oחירחורים +יתר לחץ דם סיסטמי עלולים להצביע על א"ס לב
Bubble study = he same procedure as an echocardiogram,
הדמיה:
except an IV is placed in the patient's arm. During certain • Echocardiogramהבדיקה החשובה ביותר ומקנה את היכולות למצוא
portions of the imaging, saline with bubbles is injected into את הסיבה ל .PHבבדיקה נמצא:
the vein. oהיפרתרופיה והרחבה של חדר ימין
oעלייה בלחץ הדם העורקי הריאתי
he same procedure as an echocardiogram, except an IV is
oמידע על אטיולוגיות ספציפיות כגון :מחלות מסתמיות /א"ס של
placed in the patient's arm. During certain portions of the
חדר שמאל /שאנטים תוך-לבביים /מחלות אחרות
imaging, saline with bubbles is injected into the vein
▪ אם יש אינדיקציה לפעמים נשלב את האקו עם Bubble
study
• , GOLD standard Invasive hemodynamic monitoringנעשה
במידה והאקו תקין ועדיין יש חשד ל[ PHואם לא ניתן לעשות בדיקת מאמץ ,או אם היא יצאה לא תקינה].
oצינתור לב ימין נותן אבחנה דפינטיבית
• במידה והמטופל הוא בעל יכולות פיזיות ,נבצע בדיקת מאמץ קרדיו-פולמונארית עוזר להבדיל בין גורמים ריאתיים לבין גורמים
לבביים.
oאם בדיקת המאמץ תקינה ,אין אינדיקציה לצינתור לב ימין!
• צילום חזה נראה את השינויים הבאים:
oהגדלה של העורקים הפולמונארים המרכזיים
)disproportionately small peripheral vessels=( Vascular pruning oשל כלי הדם הפריפריאליים.
oלב מוגדל ,בעיקר לב ימני
oמחלה אינטרסציאלית /היפראינפלציה עקב מחלה חסימתית (תורמים אפשריים ל)PH
• CTעשוי לספק מידע נוסף כמו:
oסימן של גודש ורידי ground-glass infiltrate and thickened septal lines
▪ יכול להעיד על [ veno-occlusive diseaseסיבה נדירה של ]PAH
• CT angiogramsנשתמש אם נרצה לאבחן אירועים תרומבואמבוליים []V/Q scanning
• מבחני תפקוד ריאה
oירידה ב( DLCOירידה ביכולת הדיפוזית)
6 minute walk test o
Nocturnal desaturation nocturnal oximetry screeningהינו נפוץ בחולי יתר לחץ ריאתי (גם אלו שאינם סובלים •
מהפרעות שינה) ולכן כל המטופלים צריכים לעבור סקירה מסוג זה.
מעבדה ו:screening
• )if indicated( HIV test
• Anti-nuclear Abs
• Rheumatoid factor
44
• Scl-70 Abs
• תפקודי כבד
• סקירה לצהבת
• )NT-proBNP+( BNPמדד לתפקוד חדר ימין ומצב המודינאמי
• צינתור לב ימין +מרחיב כלי דם פולמונארי – GOLD standardחשוב לאבחנה ולטיפול.
mean pulmonary arterial pressure = mPAP oההגדרה ל:precapillary PH or PAH-
pulmonary capillary wedge pressure = PCWR ▪ ↑ mPAPמעל 25mmHg
pulmonary vascular resistance = PVR
▪ / PCWRלחץ בעליה שמאל EDP /של חדר שמאל מתחת ל15 mmHg
end diastolic pressure = EDP
▪ PVRגדול מ 3יחידות ווד
Postcapillary oשונה מ precapillary-בכך שה PCWP-גדול מ 15 mmHg-ויכול להיות:
▪ transpulmonary gradient Passiveקטן מ12-
▪ transpulmonary gradient Reactiveגדול מ PVR + 12-מוגבר
oבכל המקרים CO ,יכול להיות תקין או מופחת.
oנשתמש ב Vasodilators-כמו NOבנשיפה epoprostenol ,בנשיפה או אדנוזין IV
▪ ירידה של 10ב mPAPלערך של 40mmHgללא שינוי בpositive pulmonary vasodilator = CO
response
▪ מטופלים עם מבחן חיובי יטופלו בחוסמי תעלות סידן ( 12%מהמקרים)
▪ ירידה ב PVRוב mPAP-מנבאים פרוגנוזה טובה יותר
יתר-לחץ ריאתי כמנפסטציה למחלות אחרות:
:PAH
• סיבה יחסית נדירה לPH
• קבוצה של מחלות הגורמות ל precapillary remodelingהמובילה לחסימה
• מוגדר כעלייה ב mPAPבמנוחה מעל PVR ,25מעל 240ו PCWPאו EDPשל חדר שמאל מעל .15
oאם ה PCWRתקין וה mPAP-מוגבר ,ישנה עלייה ב )mPAP-PCWR( transpulmonary gradientובנוסף ,יש צורך
ב↑PVR
• PAHאדיופטי ( )IPAHגורם בסופו של דבר לא"ס לב ימין ובדר"כ מתרחש אצל נשים צעירות (~גיל )36-45
• PAHו HIV-לא ניתן להבדיל בין IPAHלבין PHעקב ( HIVומדובר בסיבה לתמותה מרכזית בקרב חולי )HIV
oאין קורולציה בין השלב של מחלת ה HIVלבין התפתחות של PAH
• PAHוסקלרודרמה בעיקר אצל חולי , cutaneous sclerodermaמטופלים אלו בעלי פרוגנוזה גרועה יותר
• PAHו portopulmonary HPT -קורה בכ 2-10%מחולים עם יתר לחץ פורטאלי .במחלת כבד מתקדמת ניתן לצפות
בסרקולציה היפרדינאמית עם remodelingשל כלי דם ריאתיים .חשוב להבדיל מ. hepatopulmonary syndrome
מחלה של לב שמאל:
• א"ס סיסטולית של לב שמאל ,מחלות מסתמיות וHFpEF -
• סוג זה של PHמאופיין ע"י ↑לחץ בעלייה שמאל ו↑לחץ ורידי ריאה
• Transpulmonary gradientו PVR-נשארים תקינים
• בשלב מתקדם ,העלייה בלחץ עלולה לגרום ל reactive pulmonary arterial vasculopathy-אשר כבר מתאפיינת בעלייה
ב transpulmonary gradientוב PVRמוגבר כתוצאה מהיפרפלזיה ורימודלניג.
מחלה ריאתית:
• PHנצפה גם במחלות חסימתיות וגם במחלות אינטרסציאליות
מחלה תרומבואמבולית כרונית:
• לרוב לא PHלא קורה לאחר אפיזודה אחת ,לרוב PHנצפה לאחר אמבולי חוזר .לא ידוע מהם הגורמי סיכון והפתוגנזה.
• 10-15%יפתחו מחלה דומה קלינית לאחר הוצאת התרומבוס
מחלות אחרות:
• סרקוידוזיס
• אנמיה חרמשית
• Schistosomiasisדלקת כתוצאה מהזיהום גורמת לשינויים בכלי הדם הריאתיים
טיפול:
• Prostanoidsב PAHיש חוסר איזון בין מטבוליטים של חוצמה ארכידונית [↓ prostacyclinsו ]thromboxane A2↑-עקב
אקטיבציה של טסיות ו.endothelial dysfunction-
רצפטורי ET-Aגורמים להיצרות של oמתן PGI2תורם באקטיבציה של cAMPוהרחבת כלי דם ובתהליכים אנטי-פרוליפרטיביים.
כלי דם IV Epoprostenol oמשפר איכות חיים 6 minute walk test ,PVR ,mPAP ,ותמותה
רצפטורי ET-Bמצויים גורמים
Treprostinil oבעל זמן מחצית חיים ארוך יותר ( IVאו )IM
להרחבה של כלי דם
Inhaled prostanoids oפחות תופעות לוואי (זיהומים/רגישות מקומית).
▪ שאיפה של treprostinilהיא פחות תכופה מזו של Epoprostenolובדר"כ ניתן בשילוב עם טיפול פומי.
Phosphodiesterase-5 inhibitors oכמו sildenafil
• Endothilinאנטגוניסטס מעכבים את ( ET-1מוגבר בselective ET-A antagonists )PAH
Bosentan o
45
Macitentan o
Phosphodiesterase-5 inhibitorsגורמים לעלייה ב cGMPולהרחבת כלי דם ואנהיבציה של טסיות •
Sildenafil o
Tadafil o
)PO guanylyl cyclase( Riocigaut o
הגישה לסרקואידוזיס
נקודות כלליות:
• סרקואידוזיס= מחלה דלקתית רב מערכתית [יש צורך של מעורבות של יותר מ 2איברים] המאופיינת ע"י גרנולומות לא גבינתיות.
• האבחנה המבדלת היא רבה ומגוונת ולפני שמאבחנים סופית חולה עם סרקואידוזיס ,יש לשלול את שאר המחלות כגון :זיהומים
( ,)mycobacterial/fungalממאירויות( beryllium ,מתכת).
• הסיבה למחלה איננה ידועה ,כיום מאמינים שהמחלה נגרמת עקב הפעלה חיסונית בתגובה לזיהום או גורמים סבבתיים אחרים
במטופלים עם נטייה גנטית
oהדלקת מתחילה עקב תגובה דלקתית של תאי APC CD4מציגים מציגים אנטיגן לא ידוע ל CD4שחרור
ציטוקינים
▪ חולי HIVלא מפתחים סרקואידוזיס כי אין להם CD4
• יותר נפוץ בקרב נשים ובאוכלוסייה כהת עור
• בדר"כ המחלה מאובחנת מתחת 18אך ישנו פיק נוסף בסביבות גילאי ה60-
• ב 5%מהמקרים יש סיפור משפחתי (יש HLAספציפיים שקשורים לסרקואידוזיס)
קליניקה:
• כשליש מהחולים הם א-סימפטומטיים
• קוצר נשימה +שיעול הסימנים הנפוצים ביותר [מאחר והם לא ספציפיים ,סרקואידוזיס לרוב מפוספסת בהתחלה]
oהשיעול בדר"כ נובע ממקור חסימתי
• נגעים עוריים +נגעים עיניים במקום השני בשכיחותם -כשליש מהחולים [גם הם אינם ספציפיים ,אך אם הם באים במקביל
למעורבות ריאות ,קל יותר לאבחן את החולה ,בדר"כ תוך חצי שנה]
• עייפות ,חום ,הזעות לילה ,ירידה במשקל סימפטומים לא ספציפיים
מערכת הנשימה:
• מעורבות ריאתית באה לידי ביטוי ב 90%מהמקרים הפולמונולוג הוא המלך
• רק כמה מחלות מערבות את האונה העליונה של הריאה ,hypersensitivity pneumonitis סיליקוזיס,
pneumocystis pneumonia ,TB ,histiocytosis
עור:
• הנגעים הקלאסיים:
- erythema nodosum oנגע בר-חלוף שבא במקרים רבים במקביל לuveitis
– maculopapular lesions oהנגע הכי שכיח בסרקואדוזיס כרוני .הם אינם כואבים [גרנולומות]
subcutaneous nodules o
= Lupus pernio oמעורבות של האף +מתחת לעיניים +לחיים דיאגנוסטי לסרקואידוזיס כרוני
עיניים:
• – Anterior uveitisברוב המקרים אך קיימים מצבים של posterior uveitisפוטופוביה ,טשטוש ראייה ,עיוורון או א-
סימפטומטי
oאבחנה מבדלת ankylosing spondylitis
• יובש בעיניים – יותר מאפיין מחלה כרונית
* = Lofgern's syndromeלופרן סינדרום = uveitis + adenopathy + erythema nodosum
כבד וטחול:
• בבדיקה פיזיקאלית כבד מוגדל +טחול מוגדל
• סימנים של יתר-ל"ד פוראטאלי [תוצאה של cholestasisתוך-כבדי] כולל מיימת וesophageal varices
oחולי + HCVשחמת כתוצאה מסרקואידוזיס אסור לתת להם IFN-gammaולרוב אין צורך בהשתלה
• Splenomegalyמתאפיין בעיקר בירידה בכמות הטסיות וכאבים
כליות:
• Acute renal failureעקב אבנים (↑סידן) או עקב הגרנולומות
oעקב העלייה בויטמין Dוסידן ,יש להיזהר בעיקר בחודשי הקיץ וחשיפה לשמש [הסבר ב"מעבדה"]
• Nephritisתוצר של גרנולומות בגלומרולוסים
מערכת העצבים:
• פירכוסים ושינויים קוגנטיביים
• המעורבות של ה CNמאד נפוצה ,ובעיקר של CNVII
oאבחנה מבדלתBell's palsy :
46
• מעורבות של optic neuritis CNIIאשר מאפיינת מצבים כרוניים של המחלה
oאבחנה מבדלתMultiple sclerosis :
• polydipsia + polyuria Diabetes insipidus
לב( :נדיר)
• CHF
• הפרעות קצב מעורבות של ה AVתגרום לחסימות הולכה ,ומעורבות של החדרים עלולים לגרום למוות
אברי מין:
• סרקואידוזיס יכולה לערב את השחלות ,אשכים והשדיים לא נפוץ בכלל
• חשוב כן לציין את המעורבות של השדיים רק מאחר וישנה אבחנה מבדלת של ממאירות השד .יש לקחת ביופסיה מכל נגע בשד
אצל חולות סרקואידוזיס כדי לשלול נוכחות סרטנית
הדמייה:
• צילום חזה נראה bilateral adenopathy
oלרוב זה יהיה בי-לטראלי ,אך אם יוני-לטראלי אז זה יהיה בצד ימין
oאדנופתיה של עד 2ס"מ אינה ספציפית לסרקואידוזיס ויכול להגרם גם כתוצאה ממחלות דלקתיות אחרות כמו idiopathic
pulmonary fibrosisאך כאשר הבלוטות גדולות מ2ס"מ יותר סביר שמדובר בסרקואידוזיס.
CT oיותר רגיש [ , ]peribronchial thickening + reticular nodesאך הדציפלינה המועדפת היא עדיין X-ray
• שלבים:
oשלב :1אדנופתיה בלבד
oשלב :2אדנופתיה +אינפלטרציה [אונה עליונה]
oשלב :3אינפילטרציה ללא אדנופתיה
oשלב :4פיברוזה
• נשתמש ב CTכדי לראות נגעים של סרקואידוזיס בטחול [ספציפי]
• נשתמש ב MRI + gadoliniumכדי לחפש דלקת גרנולומטית במערכת העצבים
oלעיתים יהיה קשה להבדיל בין סרקואידוזיס ו multiple sclerosisמאחר וב MRIיהיה ניתן לצפות בנגעים בחומר הלבן
oמאד חשוב להבדיל בין השתיים מאחר וסרקואידוזיס מגיבה לסטרואידים ולטיפולים ייעודיים .בדר"כ תהיה גם מעורבות
של איברים אחרים כמו העור והריאות
• במעורבות לבבית תהיה ירידה בתפקודי חדר שמאל עד כדי EFשל ( 10%משתפר עם טיפול סיסטמי)
• נשתמש ב MRIאו ב PETכדי לאבחן מעורבות לבבית [עלייה מטאבולית יכולה לקרות עקב גרנולומות ולא רק עקב גידול]
מעבדה:
• תפקודי ריאה
• ↓[ DLCOהבדיקה הכי רגישה]
• ↓ב[ lung volumesחלק ממחלות ה ,] ILDעל אף שבשליש מהמקרים לא יהיה שינוי בנפחים (גם אם יהיו שינויים בהדמיה)
שלב 4
• ↓ביחס בין FEV1לבין FVCכמחצית מהחולים חולים במחלה חסימתית
oהחסימה נובעת בהרבה מהמקרים כתוצאה מסטנוזיס של דרכי הנשימה הגדולות
• Bronchoalveolar lavageנבדוק את היחס בין CD4ל CD8שבסרקואידוזיס הוא גדול מ3.5
• בחלק מהמטופלים יהיה מבחן חיובי של methacholine challengeהמצביע על רגישות יתר בדרכי הנשימה
• ב 5%מהמקרים יהיה pulmonary arterial HPTכתוצאה ממעורבות כלי דם או של הרקמה הריאתית
• בדיקות תפקודי כבד [ ALP↑ חסימתי] או במקרים מתקדמים ↑בילירובין
• בביופסיית כבד ,ניתן למצוא גרנולומות בכמחצית מהמטופלים [בעזרת בדיקות תפקודי כבד ,רק 30%מאובחנים]
• ספירת דם כתוצאה מהפעילות הרבה של לימפוציטים תהיה ↑[ lymphopeniaהגעה שלהם לאיזור המודלק]
• בביופסיה של מוח עצם ניתן למצוא גרנולומות בכשליש מהחולים
• ב splenomegalyמתקדם ניתן יהיה לצפות ב[ pancytopeniaשלעיתים נדירות מצריכה כריתת טחול]
• Hypercalcemia + hypercalciuriaעקב ↑ייצור של ויטמין Dבגרנולומות ובכך ספיגה מוגברת של סידן במעיים PTH↓
• בדיקת CSFעלולה לחשוף meningitisעם עלייה בלימפוציטים ,עלייה קלה בחלבון וסוכר בטווח הנורמאלי ולעיתים נמוך
• יש לנטר את תפקודי הלב ע"י ECGכדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים [לעיתים נשקול קוצב]
• ↑ ACEב 60%מהחולים האקוטים ו 20%מהחולים הכרוניים [לא רגיש או ספציפי ממש]
oאבחנה מבדלתsarcoidosis, leprosy, Gaucher's disease, hyperthyroidism, miliary TB :
▪ בסכרת עלולה להיות עלייה קלה
• = Kviem-Siltzbach procedureזריקה של חומר מיוחד לתוך רקמת טחול של חולה סרקואידוזיס לאחר 4-6שבועות אם
יש גרנולומות לא גבנתיות ,הדבר יכול להעיד על סרקו אידוזיס [כיום המבחן הזה בשימוש לעיתים מאד נדירות ,יש חסר בחומר
הזה]
אבחנה:
• לצורך אבחנה יש לחפש סימנים קליניים ופתולוגיים כאחד
• ישנם שני מצבים עיקריים בהם נחפש סרקואידוזיס אצל מטופלים:
oכאשר נמצאו גרנולומות לא גבינתיות בביופסיה [אם הסימנים הקליניים באים בקורולציה ולא נמצאה אטיולוגיה
לגרנולומות ,אז ניתן לאבחן סרקואידוזיס]
47
oכאשר נצפים סימנים קליניים כמו אדנופתיה בילטראלית או נגעים בעור ובעיניים [במצב כזה ניקח ביופסיות ,בעיקר
ריאתיות .הסבירות של מעורבות לבבית היא נמוכה]
אם נמצאה גרנולומה ,יש להריץ אבחנות מבדלות: •
oזיהומים פטרייתיים או TB
oגידולים מסביב ללימפומות ,ניתן למצוא גרנולומות לעיתים
לאחר שמצאנו ממצאים פתולוגים ,קליניים ושללנו אבחנות מבדלות ,ניתן להיעזר בבדיקות שיחזקו את האבחנה: •
oעלייה ב( ACEנזכור שישנם עוד מצבים בהם הוא עולה)
oעלייה באחוז הלימפוציטים עלייה ביחס CD4ל[ CD8גדול מ ]3.5נבדוק ע"י bronchoalveolar lavage
oעלייה בסידן בדם /אבנים /שיתוק עצבי /מעורבות עינית /נגעים עוריים /ושלל הסימפטומים של האיברים השונים
לעיתים נדירות נשעה שימוש ב[ Kviem-Siltzbach procedureנחלת העבר] •
פרוגנוזה:
• מחלה אקוטית מטופלים מחלימים תוך 2-5שנים
• מחלה כרונית החלמה ארוכה מאד ,אם בכלל .לרוב ,לחולים אלו תהיה מעורבות נרחבת של איברים רבים ויהיו בעלי
סימפטומים וסיבוכים קשים יותר .לרוב ,חולים הנזקקים לטיפול סטירואידי ב 6החודשים הראשונים של המחלה ,כנראה חולים
במחלה כרונית
טיפול:
• סטרואידים
• Anti-TNF
• אימוראן
• [ Hydroxychloroquineאנטי-מלריה]
*בונוס:
מחלות גרנולומטיות:
• קרוהן
• Cat scratch disease
• TB
• סיפיליס
• פטריות
• ( Berylliosisההריסון אוהב את זה משום מה)
• קלמידיה (לימפגרנולומה ונארום)
• וסקוליטיס ()PAN
הגורמים לPE-
טרומבוס הוא הגורם העיקרי ,בעיקר ממקור ורידי ( ,)DVTאך יכול להיות גם:
• תסחיף אוויר (למשל :בגלל הכנסת קטטר מרכזי – )central venous catheter
48
• תסחיף מי שפיר ( )amniotic fluidבעת לידה
• תסחיף שומן (בגלל שברים בעצמות – חשיפה של מח העצם)
• תסחיף ספטי (למשל באנדוקרדיטיס)
• תאים ממאירים
• גוף זר
• טפילים
גורמי סיכון להיווצרות Virchow triad PE
ניתוח), • : venous stasisבשל חוסר תנועה (למשל :כאשר המטופל מרותק למיטה לאחר
צמיגות יתר של הדם (למשל :במקרה של ,)polycythemiaובמקרה של ירידה ב.cardiac output-
• :injury to vessel wallעקב אירועים קודמים של טרומבוזיס ,ניתוחים אורתופדיים ,או טראומה
• :hypercoagulabilityיכול להיגרם בגלל תרופות (גלולות למניעת היריון ,טיפולים הורמונאליים) ,מחלות (ממאירות) ,או מחלות
גנטיות ( ,factor V Leidenפעילות אנורמאלית של protein S ,protein Cואנטיתרומבין ,מוטציות בגן של פרותרומבין).
הסתמנות קלינית
* הממצאים הקליניים קשים לזיהוי משתי סיבות :גודל התרומבוס עצמו ומחלות רקע לבביות/ריאתיות +הסימפטומים אינם ספציפיים.
• לרוב המטופלים יופיע לפחות אחד מהסימפטומים הבאים :דיספניאה פתאומית ,כאב חזה פלאוריטי (בנשימה) ,וטכיפניאה.
• סימפטומים לפי סדר יורד של שכיחות :דיספניאה > כאב חזה בנשימה > שיעול > כאבים ברגליים (~ > )25%המופטיזיס > פלפיטציות
> Angina pain
• סיווג
PE oמסיבי ( 5-10%מהמקרים) :תת ל"ד .כמו כן דיספניאה ,סינקופה או ציאנוזיס .טרומבוסיס עצום שמערב לפחות מחצית
מכלי הדם הריאתיים.
:)20-25%( moderate (sub-massive) PE oהיפוקינזיה של חדר ימין ,ול"ד תקין.
:)70-75%( mild PE oתנועה תקינה של חדר ימין ול"ד תקין .כאב חזה פלאוריטי ,המופטיסיס ,חום נכללים כאן.
אבחנה מבדלת
*היות והסימפטומים של PEאינם ספציפיים (קשיי נשימה ,נשימה מהירה) ,יש לבחון מספר תרחישים
)1מחלות לבביות :פריקרדיטיס ,CHF ,אנגינה פקטוריס ,טמפונדה
• האם יש כאבים בשינוי תנוחה? (רכינה קדימה תחמיר כאב של פריקרדיטיס)
• האם קשיי נשימה מתגברים/מוקלים בשינוי תנוחה? (חולי CHFלא יוכלו לשכב יותר ממספר דקות)
)2מחלות דרכי הנשימה :דלקת ריאות ,ברונכיטיס ,החמרה של מחלת ריאות (אסתמה)COPD ,
• האם היה חום?
• האם היה שיעול? עם או בלי ליחה? מה היה צבע הליחה? לבדוק האם יש מוגלה
• במקרה של דלקת ריאות תופיע הצללה בצילום חזה ,יהיו חום וצמרמורות ,כיח מוגלתי
• האם ידוע על אסתמה או ?COPD
)3כאבים מוסקולוסקלטליים :שבר בצלעותpneumothorax ,
)4יל"ד ריאתי
)5חרדה
אנמנזה (מה לשאול?)
• האם סובל מקוצר נשימה?
• האם הכאב מתגבר בנשימה עמוקה?
• האם המטופל סובל משיעול? אם כן ,האם מלווה בליחה ,והאם יש דם בליחה?
• האם חש דפיקות לב חזקות (פלפיטציות?)
• האם יש כאבים בסובכים (רגליים – חשוב ללחוץ או "לסחוט" כדי לבדוק אם יש כאב)
• האם יש נפיחות ברגליים? (ניתן למדוד עם סרט מדידה)
• האם יש גורמי סיכון :שברים לאחרונה ,עישון ,היריון ,ממאירות ,מחלות מיילופרוליפרטיביות ,יל"ד ,השמנה ,נטילת תרופות
הורמונאליות ,שכיבה ממושכת ,סיפור משפחתי
בדיקה גופנית
• מצוקה נשימתית :דיספניאה ,טכיפניאה
• מדדים :עלול להיות חום
• גודש ורידי צוואר
• לב :טכיקרדיה ,הופעה של קול רביעי ( ,)S4פיצול של ( S2החלק השני מודגש)
• ריאות :קרפיטציות ()rales = crackles
• סימני ( DVTלא חובה) :נפיחות ואודם חד צדדי של הגפה ,הרחבה של וורידים שטחיים המשמשים כעת כקולטרליים ,רגישות
במגע וסחיטה של הסובכים Homans' sign ,חיובי.
49
• במקרים חמורים ,עלול להופיע כיחלון ,והידרדרות נוספת תביא למצב של
שוק
גישה לאבחנה :מבצעים לפי Wells scoreל:PE-
הגדרה של :FUOחום ( )≥38.3°Cבשתי מדידות ומחלה של 3שבועות ומעלה ללא immunocompromised stateידוע או אבחנה לא
ברורה לאחר אנמנזה ,בדיקה גופנית ומספר בדיקות אובליגטוריות ( ,CRP ,ESRספירת טסיות ,ספירת לויקוציטים ודפרנציאל,Hb ,
אלקטרוליטים ,קריאטינין ,LDH ,ALT ,AST ,CPK ,ALKP ,אטלקטרופורזה של חלבונים ,ANA ,RF ,בדיקת שתן 3 ,תרביות דם ושתן,
טוברקולין טסט ).
האטיולוגיות האפשריות כוללות:
• מחלה זיהומית -בקטגוריה זו יש לשים דגש על:
oזיהומים סיסטמיים ,TB :ברוצלוזיס ,ריקציה ,פטריות ,ווירוסים ( ,)HIV ,EBV ,CMVפרזיטים ,זיהומי מטיילים (טיפוס,
מלריה) ו .Q fever -הכי שכיח -אנדוקרדיטיס ,דיברטיקולוזיס ,אוסטאומיליטיס של עמ''ש ו TB-חוץ ריאתי.
oזיהומים מקומיים :סינוסיטיס ,אנדוקרדיטיס ,אבצסיים וויסצרליים ,כולנגיטיס ,אוסטאומיאליטיס.
• הכי שכיח -מבחינה זיהומית -אנדוקרדיטיס ,דיברטיקולוזיס ,אוסטאומיליטיס של עמ''ש ו TB-חוץ ריאתי.
• גידולים המטולוגיים (לימפומה,לויקמיה) וסולידיים ( .)CRC ,RCC ,HCCהכי נפוץ הוג'קין.
• מחלות אוטו-אימוניות ( )SLEווסקוליטיסים שונים (סיסטמי או טמפורלי) או מחלות ראומטולוגיות כמו ,FMF ,still’sסקרואידוזיס,
פיברומיאלגיה ראומטיקה.
• חום עקב תרופות -ברמת העיקרון כל תרופה יכולה להוביל לחום -אלופרינול ,קרבמזפין ,פוסיד ,אנטיביוטיקה.
• פגיעה מוחית במנגנון הויסות -היפרתירואידיזם ,פאוכרומוציטומה ,הפטיטיס אלכוהולית ,סמים( IBD ,Whipple disease ,בעיקר
,)CDבכצט.
* ברמת העיקרון ,ככל שחום הוא ממושך יותר כך הסיכוי למחלה טיפוסית יורד ויש לחפש גורמים אטיפיים או גורמים שאינם זיהומיים.
אנמנזה ובדיקה גופנית
ראשית כל יש לכמת את החום ולברר האם ישנן תלונות נוספות ,פרט לחום .בהמשך יש להתייחס למס' נושאים:
• מחלות במשפחה (הן זיהומיות והן תורשתיות) וחשיפה לאנשים חולים.
• קיום מחלות עבר או ניתוחים בעבר התייחסות מיוחדת צריכה להיות למחלות לב ומחלות קולגן .כמו כן יש לברר את התרופות
ותוספי המזון אותם צורך החולה.
• עיסוק החולה (חשיפה לחומרים שונים ,חולים ,ילדים ,חיות וכו' )...ואורח חיים (שימוש בסמים ,אוריינטציה מינית ,מס' בני/בנות
זוג ,סוגי מזון ייחודיים אותם אוכל החולה).
• חשיפה לחיות בית/יער ועקיצות של חרקים ,טיולים וחלב לא מפוסטר.
oיש לזכור שההתיצגות הקלינית תלויה בגורם ,יש לאסוף נתונים על משך וגובה החום ,תסמינים נלווים וטיפול רפואי
במידה וניתן.
oיש לוודא האם נעשה בירור בעבר לגבי מקור החום והאם החולה קיבל טיפול.
אנמנזה
מהי צורת ,תכיפות ומהימנות מדידת החום .משך וגובה החום ,תבנית החום (קבוע ,זיזי ,יורד לערכים תקינים ,הפוגות…)
האם היו תסמינים נלווים כגון :הזעה ,צמרמורת ,הרגשה כללית ,תאבון ,ירידה במשקל.
מהו הברור שנעשה ,האם ניתן טיפול ומה הייתה יעילותו -איזו אנטיביוטיקה ניתנה? האם היו אירועים דומים בעבר?
מום לב? אוושה ידועה? אם כן -אקו לב? אם כן -טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה רפואית? ניתוח להחלפת מסתם? מתי?
שימוש בסמים? בהזרקה?
סימנים נלווים נוספים (חוץ מהכללים) :כאבי/דלקות פרקים ,כאב גב ,סימני צד (תחושות נימול/אובדן תחושה ו/או דיסארטריה)
שיעול? כיח?
צריבה ותכיפות במתן שתן? כאב במותניים?
בעיית שיניים? סינוסים?
כאב במקום כלשהו בגוף?
51
שימוש במוצרי חלב בלתי מפוסטרים?
כאבי פרקים?
חשיפה לבעלי חיים (כלב עם קרציות? צאן?) פריחה? טיול במערות?
שריטה מחתול?
חולשה ועייפות ממושכים? חשיפה ל"מחלת נשיקה" ?
טיול לחו"ל? אזור אנדמי לצהבת? חיסונים?
האם ידוע על שחפת או חשיפה לשחפת בעבר (וביצוע מבחן מנטו בעבר) .האם יש שעול וחום ממושכים? המופטיזיס?
שינוי במשקל ,תאבון ,בחילה ,הזעות לילה?
שינוי בהרגלי יציאה?
כאבים במקום כלשהו?
בדיקות לאבחון מוקדם :ממוגרפיה? בדיקה גניקולוגית? קולונוסקופיה?
תרופות?
(בנשים קשישות) :כאבי ראש ,כאבי כתפיים
(בצעירים יותר) :מידע על , SLEכאבי פרקים ,פריחה ,תרופות?תלונות ממערכות שונות
כאבים ומלאות בקדמת צוואר תחתון ,סימני יתר תריסיות (עצבנות ,הזעה ,נשירת שערות ,אי-סבילות לחום ,ירידה במשקל עם תאבון
מוגבר ,רעד ,פלפיטציות ,הגברת פעולת מעיים ,חולשת שרירים ,דיפלופיה).
כאבים ונפיחות באזור הסובך?
רווח משני ממחלה?
**בהמשך יש לבצע בדיקה גופנית מלאה הכוללת מדדים חיוניים ,בדיקה נוירולוגית גסה ,בדיקת עור (עדות לפריחה ,פצעים ,ווסקוליטיס)
ובדיקת מפרקים .בדיקות ספיציפיות יותר כוללות בדיקת ראש (אזור טמפורלי ,סינוסים ,פה וגרון) ,צוואר (בלוטות לימפה ובלוטת תריס),
לב (אוושות) ,ריאות (נוזל פלאורלי ,קולות וכו' ,)...בטן (כבד ,כיס מרה ,טחול) ,בדיקה רקטלית (אבצסים פרי רקטליים).
עור-
עיניים-
סינוסים/אוזניים/פה-
52
כפות ידיים-
ספציפיsub-acute thyroiditis, - אסטריקסיס
hyperthyroidism
ספציפי SBE - הסתכלות -חיפוש ,Janeway lesions ,Osler nodes
ציפורניים ,Splinter hemorrhage -קלאבינג
בדיקת בלוטת התריס
ספציפיsub-acute thyroiditis, - בלוטת תריס מוגדלת ,רגישה
hyperthyroidism
ריאות -
לב -
חיפוש עמימות נודדת -אם קיים מעיד על נוכחות של לפחות .1500 ml
רגליים-
ספציפי DVT - רגישות והרחבת היקף השוק-ירך.
ספציפי SBE - הסתכלות בכפות הרגליים.Janeway lesions -
נוירולוגית-
ספציפיSBE - מצב בלבולי ,דיסארטריה ,סימני צד בחשד לCVA -
ראומטולוגית-
ספציפי -ברוצלהSTD/SLE/ ארטרלגיה/ארטריטיס
ספציפי -ממקור זיהום מקומי רגישות ע"פ המתניים ומלאות באזור הפוביס.
53
ספציפי -ממקור זיהום מקומי/ממאירות רגישות ע"פ עצמות (גרורות).
גישה אבחנתית
יש לבצע בדיקות כלליות הכוללות:
א .בדיקות דם , CBC -כימיה רחבה (לרבות תפקודי כבד ,כליות ,אלקטרוליטים) ו.CRP-
ב .שקיעת דם מוחשת בזיהום חיידקי ומחלה אוטואימונית ,תקינה בזיהום נגיפי.
ג .משטח דם בחיפוש פרזיטים ,לויקמיות וכו'...
מיקרוביולוגיה
ד .תרביות וצביעות (רגילות ו ) Ziehl–Neelsen-של דם (יש להשאיר את התרביות פרק זמן ארוך לאפשר גדילה של אטיפיים) ,כיח,
שתן וצואה.
ה .סרולוגיה לווירוסים שונים (הפטיטיסים )HIV ,CMV ,EBV ,וחיידקים ( ריקציה ,ברוצלה)
ו .בדיקות עוריות לרבות ,TBפטריות...
ז .בדיקות אוטואימוניות לרבות ANA, pANCA, cANCA, RF
ח .ביופסיה מעורקים טמפורלים בחשד לטמפורל ארטריטיס (חולה מעל גיל .)55
• בנוסף יש לבצע בדיקות אק''ג ודימות )1( :צילומי רנטגן (סינוסים ,חזה ובטן ריק) US )3( ,MRI/CT )2( ,בטן ,דרכי השתן ודרכי
מרה ו )4(-מיפויים שונים ע"פ הצורך .אנו נחפש גידולים ,אבצסים ואוטמים .בנוסף יש לערוך ( )5אקו לב בחיפוש אחר עדות
לאנדוקרדיטיס .במידה ויש כאב ראש יש לעשות LPולחפש אחר בקטריות ווירוסים כגון TB ,HSBוקריפטוקוקוס.
• בתום הבדיקות ולאחר הפסקת התרופות ל 72-שעות ,אם החום לא עבר יש לחפש גורם אחר .ניתן לבצע בדיקות נוספות כגון
,cryoglobulinפונדוס ומיפוי .אם עד כה אין אבחנה:
.1יש לחזור על התהליך במידה ומשהו התפספס.
.2המתנה לסימפטום נוסף.
.3ניסיון טיפולי.
טיפולים נבחרים:
יש להימנע מטיפול אמפירי אלא אם החולה במצב קשה ונכשלנו באבחנה שלו .טיפול אמפירי יהיה פיפרצילין או קווינולון. -
.1פרינגיטיסPenicillin (Rafapen) -
.2סינוסיטיסAmoxicillin (Moxypen) -
.3צלוליטיס ו/או אוסטאומיאליטיסOrbenin/Augmentin (amoxicillin+calvulanate) -
Orbenin + Metronidazole (Flagyl) -Ascending Cholengitis .4
Rifampin + Isoniazid + Pyrazinamide + Etambutol -TB .5
.6ברוצלוזיסDoxycycline + Streptomycin -
.7ריקציהDoxycycline -
-FMF .8כולחיצין.
.NSAIDs -Adult Still’s disease .9
-Temporal artheritis .10סטרואידים.
IL-1 .11רצפטור אנטגוניסט -Anakinra -לטיפול במחלות דלקתיות רבות .טיפול מומלץ כאשר לא הגענו לאבחנה ואנו מעוניינים
להחליף טיפול סטרואידים בשל תופעות הלוואי.
פרוגנוזה:
התמותה הגבוהה ב FUO -היא בשל חוסר אבחון של ממאירויות כאשר במקום הראשון נון הודג'קין לימפומה.
ניתן לחלקת דלקת ריאות לפי המקום/הנסיבות בהן נרכש הזיהום :בקהילה ,community acquired pneumonia (CAP) -בבית •
החולים – ,ventilator-associated ,Hospital-acquired pneumoniaובחלק מהסיווגים האחרים קיימת קטגוריה נוספת –
.health care associated pneumonia
Atypical Typical
Mycoplasma pneumoniae )Strep. Pneumonia - #1 cause (~50%
Chlamydia pneumoniae H. influenza
54
Legionella species )Staph. aureus (MRSA
Viral agents (influenza viruses, adenoviruses, G- bacilli (Klebsiella pneumoniae,
)respiratory syncytial viruses )Pseudomonas aeruginosa
התייצגות קלינית:
• חום
• שיעול :פרודוקטיבי בד"כ מעיד על זיהום חיידקי ,בעוד יבש בד"כ מעיד על זיהום ויראלי ,יכול להיות שיעול דמי ( hemoptysisשמכווין
יותר ל)TB-
• קוצר נשימה (דיספניאה) ,כאב פלאוריטי
• הזעות ,צמרמורות ,עייפות ,כאבי שרירים ,כאבי ראש ,כאבי בטן
• במבוגרים :הסתמנות אטיפית -בלבול.
• תסמיני GIב 20%מהמקרים.
אנמנזה (מה לשאול?)
• תסמינים:
oהאם יש חום? מתי התחיל? האם יש צמרמורות (והאם אמיתיות?)
oהאם סובל מכאבים כלשהו? (ראש ,בטן ,חזה) ,האם יש כאב בנשימה?
oהאם סובל משיעול? אם כן ,האם הוא פרודוקטיבי?
oהאם סובל מקוצר נשימה? מתי התחיל?
oהאם סובל מהקאות ,בחילות ,שלשולים? (יותר ב.)legionella, mycoplasma
• גורמי סיכון :האם נסע לחו"ל לאחרונה? אם כן – לאן? (מדינות אנדמיות) ,תעסוקה? (מזגנים – לגיונלה ,וטרינרים או מגע עם חיות –
,)Coxiella burnetiiסכנה לאספירציה?
בדיקה גופנית
• מדדים :חום גבוה ,טכיקרדיה ,סטורציה
• ריאות :פרמיטוס מוגבר ,עמימות בניקוש ,נשימה ברונכיאלית ,קרדיטציות (חרחורים) ,שפשוף פליאורלי אם יש מעורבות של הפלאורה
בדיקות מעבדה
• ספירת דם מלאה
• כימיה :אלקטרוליטים ,גלוקוז ,BUN ,קריאטינין ,בילירובין ,תפקודי כבד (אופייני ל Q fever-ו)Legionella-
• גזים בדם :חולים היפוקסמיים בעקבות טכיפניאה
• כיח לתרבית וצביעה :מאפשר לזהות פתוגנים מסוימים כגון S. aureus ,S. pneumoniaeוחיידקים גראם שליליים.
• תרביות דם :רק בחולים עם סיכון גבוה ,כי רק עד 15%חוזרות חיוביות
• אנטיגן בשתן :מאפשר לזהות S. pneumoniaeוLegionella-
• :PCRמאפשר לבדוק נוכחות בדם של Legionella pneumophilaו ,mycobacteria-ובאמצעים מסוימים גם זנים נוספים של
Mycobacterium pneumoniae ,LegionellaוChlamydia pneumoniae-
• סרולוגיה :מאתר עלייה של IgMספציפיים ,בעיקר כנגד פתוגנים אטיפיים ,אך גם נוגדנים לפתוגנים לא שכיחים כגון Coxiella burnetii
• דימות :צילום רנטגן חזה מראה תסנין ברונכיאלי עם ( air brinchogramכלומר ,רואים אוויר בתוך הברונכי); יכול להיות דו צדדי,
בעיקר במקרה של atypical pneumonia
• אם יש נוזל פליאורלי ,מנקזים אותו ושולחים לבדיקה – גלוקוז ,LDH ,חלבונים ,ציטולוגיה ,pH ,צביעת גראם ותרבית
מאבחנים לפי סימנים אבחנה מבדלת
ב + CXR-קליניקה ברונכיטיס פארינגיטיס, סינוסיטיס, העליונה, הנשימה מערכת של זיהום זיהומי: )1
( -/+עדות בתרביות) )Wegener's וסקוליטיס (למשל: דלקתית ריאות מחלת ריאות, סרטן , CHF ,PE זיהומי: - לא )2
גישה לטיפול:
oעולה פי 20לטפל בבי"ח מכמטופל חוץ ,לכן יש שני קריטריונים להחלטה על היכן לטפל (אשפוז )outpatient ,בדלקת ריאות:
CURB-65ו.PSI-
PSI
כולל 20משתנים ,אשר לכל אחד מהם ניתנת נקודה (למשל :גיל, CURB-65
מחלות נוספות ,ממצאים גופניים ,ממצאים מעבדתיים ועוד) כולל 5משתנים ,אשר לכל אחד מהם ניתנת נקודה
לפי הציון המתקבל ,המטופל משתייך לאחת מ 5-קבוצות של C = confusion
סיכון למוות מהמחלה U = urea > 7 mmol/L
1) Class 1: 0.1% R = respiratory rate >= 30 per minute
2) Class 2: 0.6% B = blood pressure: systolic<90 or diastolic<60
3) Class 3: 2.8% 65 = age
4) Class 4: 8.2% מטופלים עם ציון 2ומעלה צריכים להתאשפז בבי"ח
5) Class 5: 29.2% עם ציון של 3ומעלה יותר מוכוונים לICU-
מטופלים הנמצאים בקבוצות 4-5צריכים להתאשפז ,בעוד
מטופלים הנמצאים בקבוצה 3צריכים להיות תחת השגחה
55
טיפול:
• חולה חוץ:
oבריא בעברו אשר לא נטל אנטיביוטיקה ב 3-החודשים האחרונים Macrolide או Doxycycline
oבעל מחלות רקע או שנטל אנטיביוטיקה ב 3-החודשים האחרונים Fluoroquinolone :או . + beta-lactam macrolide
• חולה פנים :מאושפז בבי"ח ,אך לא במחלקה לטיפול נמרץ :אותו טיפול כמו בעל מחלות רקע
• חולה פנים :מאושפז בבי"ח במחלקה לטיפול נמרץ Beta lactam :וגם azithromycinאו + fluoroquinoloneמוסיפים GCאו CRP
( > 15 mg/dLאך לא אם המחולל הוא אספרג'ילוס או ווירוס .influenza
• מקרים מיוחדים
oאם יש חשד ל:pseudomonas-
beta lactamוגם fluoroquinolone
beta lactamוגם aminoglycoside
beta lactamוגם aminoglycosideוגם fluoroquinolone
oאם יש חשד ל :CA-MRSA-יש להוסיף לטיפול linezolidאו vancomycin
:Follow up oמשך הטיפול הוא כשבועיים (מינימום 5ימים) .צילום חוזר אחרי 4-6שבועות אמור להראות שיפור אם לא
להמשיך בירור עם /CTברונכוסקופיה כדי לשלול גידול/חסימה .שיפור תסמינים תוך יומיים [תסנין יכול להישאר עד 12שבועות]
:HAP, VAP
• הגדרות:
48 ≥ :HAP oשעות אחרי אשפוז ,ולא חושבים שהמחלה היתה באינקובציה באשפוז
:VAP oמתפתחת אצל מטופלים אשר עברו אינטובציה לפני יותר מ 48-שעות.
• מחוללים :ב VAP-יש יותר atypicalsמב ,CAP-וב HAP-יש יותר non-MDRמב.VAP-
– S. pneumoniae )1לרוב עמיד לתרופות ,בעיקר בHCAP-
Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) )2
Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) )3
G- rods, non-ESBL (extended-spectrum beta lactamase) )4
Enterobacter species ,E. coli ,Klebsiella pneumoniae – ESBL producing G- rods )5
Pseudomonas aeruginosa )6
Acinetobacter species )7
• התייצגות קלינית +מעבדה :כמו ,CAPאך כאן לוקחים תרביות דם.
• טיפול
)1אם יש סיכון נמוך ל MDR-משתמשים באחת מהתרופות הבאות:
• )Ceftriaxone (cephalosporin
• )Moxi-, Gemi-, Levo-, Ciprofloxacin (fluoroquinolones
• Ampicillin-Sulbactam
• Piperacillin-Tazobactam
• Ertapenem
)2אם יש סיכוי גבוה ל MDR-טיפול משולש ,תרופה אחת מכל קבוצה ( 2נגד 1 ,pseudomonasנגד :)MRSA
• ,Piperacillin-Tazobactam ,Imipenem ,Cefepime (cephalosporin) :Antipseudomonal coverage
**aztreonam in penicillin-sensitive patients
• Second antipseudomonal coverage
Levofloxacin or Ciprofloxacin
Gentamicin, Tobramycin, Amikacin
• Linezolid ,Vancomycin :Coverage for MRSA
הגישה לTB
57
• הדלקת לרוב מערבת את בסיס המוח שיתוק של ( CNבעיקר + )IIאיסכמיה מקומית
מחלה של מערכת העיכול:
• לא נפוץ
• בדר"כ קורה עקב בליעה של / hematogenous spread / direct seeding / sputumחלב של חיות משק עם TB
• סימנים קליניים :כאבי בטן (מדמה אפנדיציטיס לעיתים) ,נפיחות ,חסימה ,צואה דמית ,מסה נימושה ,חום ,ירידה במשקל,
הזעות לילה ,חוסר תיאבון
• כאשר יש מעורבות מעיים + ulcerations פיסטולות +גרנולומות אבחנה מבדלת :קרוהן!!
• Anal fistulaeיש נחשוד בקרוהן או בTB
• Peritonitisקורה עקב קרע של בלוטות לימפה או ע"י התפשטות עם הדם
מחלה של הפריקארד:
• סימנים קליניים :קוצר נשימה ,חום ,כאב רטרוסטרנאלי
• בהאזנה נשמע friction rub
• בסופו של דבר נוכל להבחין בסימנים של טמפונדה ,JVP ↑ תת-ל"דpulsus paradoxus + distant heart sounds ,
מחלה מליארית:
• בילדים לרוב מדובר במחלה ראשונית אך במבוגרים מדובר בראקטיבציה או התפשטות של נגעים ישנים
• סימנים קליניים :סימפטומים לא ספציפיים (חום ,הזעות לילה ,חולשה ,ירידה במשקל + )...שיעול
• במישושHepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy :
• בבדיקת עינייםchoroidal tubercles :
• Meningismusב 10%-מהמקרים
הדמייה:
• תמיד נתחיל עם צילום חזה [בעיקר במעורבות של הריאות]
• בכללי ,כאשר יש extra-pulmonary lesionsנשתמש בCT
• אם יש מעורבות תוך-גולגולתית ,נשתמש בMRI
מחלה ריאתית:
• Primary disease
מדובר במונחים oניתן לראות מעורבות של האונות האמצעיות או התחתונות
רדיולוגיים Ghon focus oשילוב של נזק לפרנכימה ומעורבות של בלוטות הלימפהlymphadenopathy -
Ranke complex oלאחר שהמערכת החיסונית משופעלת ,הגון קומפלקס עובר פיברוזה וקלציפיקציה
Lymphadenopathy o
oגרנולומות באיברים שונים בגוף הכי נפחד מtuberculous meningitis
• Adult-type TB
oניתן לראות מעורבות של האונות העליונות [שם יש יותר ]oxygen tension
oקביטציות וליזיות ריאתיות שלאחר זמן מה עוברות קלציפיקציה ופיברוזה
מחלה של הפלאורה:
• ניתן לראות ליזיות בצילום חזה
• לעיתים רחוקות יש empyemaפיסטולות ,הידרופנאומותורקס עם air-fluid levelsבצילום חזה
מחלה של מערכת השתן והמין:
• CTבטן או MRIדפורמציות /חסימה /קלציפיקציות /סטריקטורות /במקרים קשים הידרונפרוזיס
מחלה של מערכת השלד:
• ליזיות אופייניות ניתנות לאבחנה ע"י CTאו MRI
• TBבע"ש = pott's disease
oמעורבות של חוליות תורוקליות עליונות ילדים
oמעורבות של חוליות תורוקליות תחתונות או לומבריות מבוגרים
מחלה של מערכת העצבים:
• ביותר ממחצית מהמקרים מדובר ב miliary patternאו שנמצא old pulmonary lesionבצילום חזה
• SOL Tuberculomaשניתן לאבחן ע"י CTאו [ MRIגורם לפירכוסים]
מחלה של הפריקראד:
• נוזלים בפריקארד באקו (נראה כמו טמפונדה)
• לאחר זמן מה ,תיווצר chronic constrictive pericarditisהתעבות של הפריקארד ,פיברוזה וקלציפיקציות
אבחנה בחולי HIV
• יכולה להיות מאד בעייתית
• Atypical radiographic findingsאין גרנולומות [יש צורך ב CMIבשביל שיתפתחו גרנולומות]
• האונות התחתונות יהיו מעורובות
מעבדה:
• כאשר נרצה להשתמש ב ,LMנשתמש בצביעת ( Ziehl-Neelsenאחלה בדיקה ,אך לוקחת זמן)
• Fluorescenceיותר מדויק ורגיש (אבל יקר)
58
• כאשר ניקח כיח לתרבית ,חשוב שנבצע את הפעולה 2-3פעמים ,מוקדם בבוקר (לא כל כך נשתמש בשתן או בצואה)
• תרבית של mycobacteriaלוקחת 4-8שבועות +אין לשים פורמאלדהיד
• DNA amplification = Xpert MTB/RIF assayהכי מתקדם +יכול לבחון עמידות לריפמפין
• סרולוגיה INF + ADA במעורבות של פלאורה
מחלה ריאתית:
• אנמיה ,לאוקוציטוזיס ,תרומבוציטוזיס ועלייה קלה ב ESRאו ב CRPלא ספציפי
• לעיתים ניתן לצפות ב hyponatremiaכתוצאה מSIADH
מחלה של בלוטות הלימפה:
• דיאגנוזה תתבצע ע"י FNAאו ע"י ביופסיה של בלוטות הלימפה
• תרבית מתוך הבלוטות (חיובית ב 70-80%מהמקרים)
מחלה של הפלאורה:
• Thoracentesisבעיקר כאשר אנחנו לא בטוחים מה מקור המחלה הנוזל יהיה דמי לעיתים ,אקסודאטיבי ,ריכוז חלבון
מעל ,50%סוכר תקין או נמוך pH ,של ( WBCs ,7.3ניוטרופילים במחלה חריפה ולימפוציטים במחלה כרונית)
• נבדוק המצאות של ) adenosine deminase (ADAבנוזל [טוב ל]screening
• נבדוק המצאות של ליזוזיים בנוזל הפלאוראלי [עלייה ב]TB
• נבדוק רמות של INF-gamma
• ביופסיה נראה גרנולומות
• תרבית (חיובית ב)80%
מחלה של מערכת השתן והמין:
• Urinalysisלא תקין בpyuria ,hematuria 90%
oבמידה וישנה תרבית שלילית + pyuria +שתן חומצי צריך לחשוד בTB
• ניקח שתן לתרבית 3Xפעמים (בבוקר) [חיובי ב]90%
מחלה של מערכת השלד:
• Aspiration of abscessאו ביופסיה מהעצם
• בחינה של הנוזל הסינוביאלי סמיך ,ריכוז חלבון גבוה וספירת תאים משתנה
מחלה של מערכת העצבים:
• ( WBCs↑ Lumbar punctureבדר"כ לימפוציטים) ,חלבון 1-8ג'/דל' ,סוכר נמוך [לעיתים הערכים יכולים להיות בגדר
הנורמה]
• Gold standardתרבית של הCSF
• כדי לאבחן טוברקולומה בתור טורבקולומה ,יש לעשות ביופסיה
פחות עושים תרבית... מחלה של מערכת העיכול:
• Paracentesisנוזל אקסודטיבי +חלבון גבוה ( WBCs +בדר"כ לימפוציטים)
מחלה של הפריקארד:
• Pericardiocentesisנעשה תחת אקו וניקח לציטולוגיה ותרבית
• הנוזל יהיה אסודטיבי +לימפוציטים ומונוציטים .לעיתים הנוזל יהיה דמי
• נחפש ריכוז גבוה של ,ADAליזוזייםINF-gamma ,
מחלה מליארית:
• גרנולומות בגודל של 1-2מ"מ [נראה בדר"כ בביופסיות כבד ומח עצם]
• בדיקת דם :אנמיה ,לאוקופניה ,לימפופניה ,leukemoid reactions ,neutrophilic leukocytosis ,פוליצטמיה
• עלייה ב ALPואנזימי כבד ,כאשר יש נגעים בכבד
• Bronchoalveolar lavage
• ביופסיה
אבחנה בחולי :HIV
• האבחנה יכולה להיות מאד בעייתית .וישנן מחלות ריאתיות רבות שמקושרות עם HIV
• תרביות הכיח יהיו שליליות בחלק ניכר מהמקרים (על אף המצאות החיידק)
• נעשה MTB/RIF assayאו תרבית
Latent TB infection
• PPD = Tuberculin purified protein derivativeבודק אם חולה נתקל בעבר במחולל השחפת .נמדוד את גודל ה type
IV hypersensitivity reactionעפ"י קוטר הנפיחות.
• עלול להיות בעייתי:
oישנם מספר סוגים של mycobacteriaוהמבחן לא יודע להבחין בין סוג לסוג
oזהו מבחן סוביאקטיבי .המבחן נקבע כחיובי עפ"י העין ,לא תמיד ברור
oלא ניתן לעשות את המבחן הזה יותר מפעם-פעמיים בחיים
oאי יכולת להבדיל בין מחלה לטנטית לבין מחלה פעילה
:False negative o
59
▪ מדוכאי חיסון
▪ TBחמור
:False positive o
▪ חיידקים שאינם מחוללי שחפת
▪ חיסון ה[ BCGחיסון נגד bovisשתוף נגד ]TB
▪ מבחני מנטו חוזרים []boosting phenomenon
סקירה של טיפול תרופתי (בחפיף כזה)
• isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol First line agents
• flouroquinolones, aminoglycosides [kanamycin, amikacin, streptomycin], Second line agents
capreomycin, ethionamide and prothionamide, cycloserine and terizidone, streptomycin
oבעבר ,סטרפטומיצין היה פירסט-ליין והיום הוא הוזז לסקונד ליין עקב עמידות
• תרופות לשחפת עמידה clofazimine, linezolid, augmantin, clarithromycin, carbapenems
• תופעות לוואי אופייניות:
oפיירזינאמיד היפראורצמיה +כאבי מפרקים
oריפמפין נוזלי גוף כתומים +תרומבוציטופניה אימונית
oאתמבוטול אופטיק ניוריטיס
• לעולם לא ניתן רק ת רופה אחת! ניתן קומבינציות כדי למנוע עמידות!
מעקב טיפול:
• מיקרוסקופיה +תרבית לאורך כל הטיפול
• יש להתאים את מינון התרופות בהתאם לשינויים במשקל גוף
• נבדוק את הכיח אחת לחודש [בדר"כ ,לאחר 3חודשים הכיח יהיה נקי מהמחולל]
• אם הכיח חיובי לאחר 3חודשים ,למרות הטיפול התרופתי ,כנראה שישנה עמידות /היענות לא טובה מצד החולה
• לא נעשה צילומים לשם מעקב (עקב הקרינה) אך כן נעשה צילום חזה לשם השוואה בסוף המחלה או כאשר אנו חושדים שהחולה
הבריא.
• יש לעקוב אחר תיפקודי כבד [אנזימים +בילירובין] ,אם מופיעה הפטיטיס נפסיק תרופה מהר!
) :Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRSתגובה רב מערכתית של הגוף לגורם זיהומי או גורם לא-זיהומי,
המאופיינת בתסמינים הבאים:
oחום ( > )38או היפותרמיה ( <)36
oקצב לב > 90פעימות בדקה (טכיקרדיה)
oטכיפניאה (מעל 20נשימות בדקה) או היפר וונטילציה עם PaCO2 < 32 mmHg
oלויקוציטוזיס ( > 12,000מיקרוליטר) או לויקופניה ( < 4,000מיקרוליטר)
• – Sepsisכאשר יש חשד או הוכחה כי הגורם ל SIRS-הוא מחולל זיהומי
• :Severe sepsisכאשר הספסיס מלווה בהפרעה בתפקוד של איברים מרוחקים מאתר הזיהום (קרדיווסקולרי ,כלייתי ,נשימתי,
המטולוגי) .בעקבות זאת ,יכול להיווצר מצב של תת ל"ד .עור > שריר > > GIכליות > מח > לב
• :Septic shockכאשר לא ניתן לתקן את הירידה בלחץ דם (ע"י מתן נוזלים)
הגורמים לספסיס:
* ספסיס יכול להתפתח כתגובה לכל סוג של מיקרואורגניזם ,אך לא תמיד נמצא את האורגניזם הזה בתרביות דם (גם זיהומים מקומיים
יכולים לגרום להפרעה בתפקוד של איברים מרוחקים)
• חיידקים גראם שליליים :כ 40%-מכלל המקרים של ספסיס חמור
anaerobes (bacteroides) ,Haemophillus ,Pseudomonas ,Enterobacteria o
• חיידקים גראם חיוביים :כ 31%-מכלל המקרים של ספסיס חמור
Enterococci ,coagulase (-) staphylococci ,S. aureus o
• פטריות ( :)fungiכ 6%-מכלל המקרים של ספסיס חמור
• ערבוב של אורגניזמים :כ 16%-מכלל המקרים של ספסיס חמור
• פתוגנים נוספים :פחות מ 5%-מכלל המקרים של ספסיס חמור
Strep. Pyogenes ,H. influenza ,S. pneumoniae ,N. meningitides o
הסתמנות קלינית:
• ל"ד נמוך עם טכיקרדיה
• גפיים קרירות עם שינוי צבע
• שינוי במצב הכרה
• דופק פריפרי מהיר וחלש
60
נשימה רדודה •
סימפטומים המופיעים לפי אטיולוגיה: •
oזיהום ראש/צוואר :כאבי ראש ,קישיון עורף ,בלבול ,כאבי אוזניים ,כאבי גרון ,כאב בסינוסיםlymphadenopathy ,
oמערכת הנשימה :שיעול ,כאב פליאוריטי ,דיספניאה ,קולות נשימה ברונכיאליים ,קרדיטציות ()rales
oלב – אוושה חדשה
oמערכת העיכול :שלשול ,כאבי בטןguarding ,
oאגן ( :) genitor-urinaryכאבים באזור ,הפרשות (מהוואגינה ו/או השופכה) ,כאב במתן שתן ,תדירות ודחיפות במתן שתן
oעצמות ורקמות :בצקת ,נפיחות במפרקים
oעור :דימומים ( ,)purpura 3-10mm ,petechia 1-2mmאדמומיות ,כיבים
טיפול:
ABC •
אם צריך :אינטובציה והנשמה מלאכותית של המטופל (יכול "לחסוך" את דרישת החמצן של שרירי הנשימה ,ולשפר את העברת •
החמצן לאיברים אחרים הנמצאים בהיפו-פרפוזיה)
הכנסת קטטר מרכזי :מאפשר מדידת לחץ ורידי מרכזי ()central venous pressure – CVP •
החייאת נוזלים 1-2 :ליטר במשך 1-2שעות •
oכדי להימנע מבצקת ריאות ,יש לשמור על לחץ ורידי מרכזי 8-12 mmHg
ניטור קצב לב ול"ד יש לשמור על systolic > 90 mmHg •
הכנסת קטטר שתן :לניטור מתן שתן (לאחר מתן נוזלים ,אמור להיות מעל 0.5מ"ל/ק"ג/שעה אם לא ,ניתן להשתמש •
במשתנים)
לבדוק גלוקוז :אם נמוך ,לתת אמפולה דרך הווריד של 50%דקסטרוז ( 50גרם ב 100-מ"ל) •
תרופות: •
:Vasoactive therapy oניתן כאשר החייאת נוזלים לא עזרה .תלוי הן בגורם להלם ,והן בתפוקת הלב כאשר נמוכה,
ניתן טיפול אינוטרופי כדי לשפר את כיווץ הלב ואם תפוקת הלב גבוהה ,אך המטופל עדיין סובל מתת ל"ד ,ניתן טיפול
ואזופרסורי.
:Dobutamine .iביטא אגוניסט ,ניתן כאשר תפוקת הלב נמוכה; אינפוזיה דרך הווריד 0.5-1
מיקרוגרם/ק"ג/דקה
:Norepinephrine .iiלהעלאת תפוקת הלב 1-2 ,מיקרוגרם/דקה
:Vasopressin .iiiבמינון נמוך הוא גורם לפוטנטיות של norepinephrine
oסטרואידים :במקרים בהם ספסיס גרם להפרעה בתפקוד בלוטת האדרנל
50 Hydrocortisone .iמ"ג דרך הווריד כל 6שעות
oאנטיביוטיקה :מתחילים עם טיפול אמפירי של אנטיביוטיקה רחבה
Piperacillin-Tazobactam .iאו Meropenemאו Cefepimeוגם
Vancomycin .ii
מטופל בעל רגישות לביטא לאקטאם ,יקבל במקום Ciprofloxacinאו Levofloxacin
oסודיום ביקרבונאט :ניתן אם המטופל מפתח lactic acidosis
הגדרה UTI :מוגדר לרוב כגדילה של > 105 cfu/mLחיידקים בת רבית שתן מאמצע הזרם (אך בחולים מסוימים ,בעיקר סימפטומטיים ,מס'
פחות של חיידקים עשוי גם להצביע על זיהום) .עיקוב מס' פתוגנים יכול להעיד על זיהום הדגימה.
• מתחלק ל:
oדלקת בדרכי השתן התחתונות (שלפוחית השתן )cystitis
oדלקת בדרכי השתן העליונות (כליות )pyelonephritis
גורמים:
• חיידקים גראם שליליים (Pseudomonas ,Proteus ,Klebsiella ,Enterobacter ,E. coli (80%) :)90%
• חיידקים גראם חיוביים (( Staph. Saprophyticus :)10%בעיקר אצל נשים פעילות מינית)( Enterococci ,אצל מטופלי קטטר)
• Candida
גורמי סיכון
• נשים ,במיוחד פעילות מינית
• הריון
• היסטוריה של דלקות בדרכי השתן
• הפרעה בזרימת השתן (דוג' ,פגיעה נוירולוגית בשלפוחית)
התייצגות קלינית
• :)80%( Cystitisכאב/צריבה במתן שתן ( ,)dysuriaתכיפות ודחיפות במתן שתן ,ולעתים גם שתן דמי (.)30%
61
oבבדיקה גופנית :רגישות באזור כיס השתן ,נוכחות של ממצאים באיברי המין (כגון הפרשות) מכוונים ל,Neisseria( STD-
)Herpes ,Chlamydia
• : Pyelonephritisסימפטומים כלליים של חום ,צמרמורות ,בחילות ,הקאות ושלשולים .יכולים להופיע כסימפטומים עצמאיים ,או
מלווים בסימפטומים של .cystitis
oבבדיקה גופנית :רגישות בניקוש מותניים או מישוש עמוק של הבטן
• :Urethritisתלונות דומות מאוד לאלו של החולים עם ,cystitisאך כאן מדובר במחוללים אחרים – כאן מדובר בעצם ב .STD-יש
לחשוד בנשים צעירות ,עם תלונות המתגברות בהדרגה ונמשכות מעל 7ימים ,ללא דם בשתן וללא כאב או רגישות סופרה-פובית.
• UTIשקשור לקטטר שתן :בקטראוריה מתפתחת ב 10-15%מהחולים עם קטטר .הסיכון לזיהום הוא 3-5%לכל יום עם קטטר.
oמחוללים.Candida ,E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, staphylococci, enterococci :
oאורגניזמים רבים שגורמים ל UTIבקטטר מראים עמידות.
oגורמי סיכון :נשים ,קטטריזציה ממושכת ,מחלה ברקע ,ניתוק של הקטטר השקית המנקזת ,חוסר טיפול אנטיביוטי.
אבחנה מבדלת
• Vulvovaginitis
• Gonococcal & non-gonococcal urethritis
• אבנים בדרכי השתן
• גידולים או פרוסטטה – אם יש הפרעה בזרימת השתן
אנמנזה:
• שאלות כלליות :משך הסימפטומים /אירועים בע בר ,סימנים נלווים ( צריבה/דחיפות/תכיפות/כאב במתן שתן/טנזמוס/כאב סופרה-
פובי ,או מותני ,סימנים נוספים – חום ,צמרמורת ,הקאה ,בחילה ,שלשול
• שתן :המטוריה ,שינוי בצבע השתן ,הפרשות ווגינליות
• גורמי סיכון :פעילות מינית -פרטנר חדש ,קיום יחסי מין לאחרונה ,אבחנה של STDבעבר ,שימוש באמצעי מניעה עם קוטלי זרע,
הריון כעת או לאחרונה ,קטטר לאחרונה ,הפרעה בזרימת השתן -גידולים (ירידה במשקל ,בירור בעבר וכד') ,פרוסטטה (עבר,
היסוס במתן שתן וכד') ,פגיעה נוירולוגית בכיס השתן (פגיעה ידועה ,אצירת שתן ,סוכרת) ,רפלוקס (האם ידוע על רפלוקס ,האם
נעשה בירור בעבר)
• פרטים אנמנסטיים בעלי ערך טיפולי :מין (בגברים יותר UTIמסובך) ,גורמים שמצריכים טיפול מעל 7ימים :גיל > ,65סוכרת,
סימפטומים > 7ימים ,זיהומים חוזרים ,הריון ,קטטר שתן.
בדיקות מעבדה
)1תרבית שתן
)2משטח שתן לנוכחות חיידקים ,תאי דם לבנים או ( leukocyte castsפתוגנומוני לפילונפריטיס).
)3שתן לכללית לנוכחות תאי דם אדומים ,חלבון ,ניטריטים (מעידים על זיהום גראם שליליים) ,לויקוציטים
)4בדיקת דם :ספירה ,התפלגות תאי דם לבנים (דיפרנציאל) ,תפקודי כליות ,תרבית
טיפול
)1ב asymptomatic bacteriuria-גם מטפלים במקרים מסוימים (כמו היריון).
)2עבור UTIללא סיבוכים :טיפול אמפירי ל 3-ימיםFosfomycin ,TMP-SMX ,nitrofurantoin :
)3עבור :pyelonephritisטיפול מוארך של 7-14ימים TMP-SMX ,fluoroquinolones :אם החיידק מזוהה β-lactams ,פחות
יעילים אך טובים להיריון.
)4טיפול סימפטומטי – משככי כאבים
)5טיפול מונע :לאלו הסובלים מזיהומים חוזרים( > 3בשנה) ,עם .quinolones ,nitrofurantoin ,TMP-SMX
הגישה לצלוליטיס
הגדרה :דלקת חריפה של העור .מאופיינת בכאב ,אדמומיות נפיחות וחום מקומיים .נגרם ע"י חדירה של בקטריה לעור דרך חתך ,כוויה,
עקיצה ,נשיכה או קטטר.
גורמים:
יכול להיגרם ע"י החיידקים הקיימים בפלורה הטבעית של העור ( )S. aureus and S.pyogenesאו חיידקים חיצוניים:
• Strep. Pyogenesזיהום המתפשט מהר יותר ,מפושט יותר ומלווה בדלקת של כלי הלימפה=.Nonpurulent Cellulitis
oזיהום סטרפטוקוקלי חוזר ברגליים אצל מט ופלים עם סטאזיס ורידי או מטופלים שעברו ניתוח להוצאת וריד הספאנוס
לפני ניתוח מעקפים ,מטופלים עם דלקת של כלי הלימפה ( elephantiasisלמשל ) ,לאחר הוצאת בלוטת לימפה או
( Milroy’s diseaseפריימרי לימפאדמה-בעיה מולדת בתפקוד מערכת הלימפה).
• -Streptococcus agalactiae- GBSאצל זקנים ,חולים סכרתיים ,מחלת כל"ד פריפרית.
• Staph a.
oהזיהום מתפתח ממוקד מקומי -מסביב לפצע ,אבצס\ פוליקוליטיס .נקרא .PURULENT CELLULITIS
oזיהום סטפילוקוקי חוזר אצל מטופלים עם אאוזינופיליה ,רמות IgEגבוהות ונשאים של החיידק באף.
• -Haemophilus influenzaeגורם ל periorbital cellulitisאצל ילדים בעקבות סינוסיטיס ,זיהום באוזן או אפיגלוטיטיס.
• - P. aeruginosaאצל מטופלים מאושפזים ,מדוכאי חיסון .לאחר פגיעה חודרת -הכי נפוץ לאחר דריכה על מסמר.
62
שימוש בתרופות כמו . Denosumab o
-DD
-septic arthritisבצלוליטיס יהיה מרחב תנועה גדול יותר ונפיחות פחות היקפית. •
-DVTבצלוליטיס יהיה חום ו.chills •
אפיזודה אקוטית של .gouty arthritis •
יש לבצע משטח ותרבית בכדי להתאים את הטיפול האנטיביוטי ולזהות האם קיימת עמידות לאנטיביוטיקה. טיפול-
קשה לאתר גורם במידה ואין פצע פתוח כי לרב התרב ית יוצאת שלילית (מספר נמוך של חיידקים דרוש לגרימת צלוליטיס). •
נטפל לפי הגורם האתיולוגי שהתגלה בתרבית. •
Nafcillin or oxacillin, 2 g IVכשמדובר בצלוליטיס כתוצאה מסטרפ או סטאף (הגורמים השכיחים ביותר) •
קו שני :צפזולין או מקרולידים. •
במקרים של צלוליטיס כתוצאה מנשיכה ניתן ,Ampicillin/sulbactamפרופילקטי.Augmentin : •
חשוב להתחיל טיפול אגרסיבי במידה ויש חשד לצלוליטיס כדי למנוע נקרוזיס או בקטרמיה. •
הגישה לברוצלוזיס
הגדרה:
• ברוצלוזיס הוא זיהום שנגרם כתוצאה מחיידק הברוצלה
• מועבר על ידי אכילה או שאיפה של החיידק .לרוב דרך חשיפה לבעלי חיים ,
מוצריהם או עיסוק כמו חקלאות ובתי מטבחיים .לרוב בכבשים גמלים ועיזים,
בעיקר במוצרי חלב לא מפוסטרים.
• הזן הנפוץ ביותר נקרא Brucella melitensisאך יש עוד זנים רבים שנפוצים בחיות
שונות.
סימנים:
• זמן דגירה ארוך יחסית של 2-4שבועות.
• סימנים לא ספציפיים אשר יכולים להתחיל באופן אקוטי או לא להאסף לאורך זמן.
• חום ,כאבי גב ,חולשה ,רעד ,הזעות לילה ,ירידה במשקל ,אנורקסיה ,שיעול יבש.
• כאבי פרקים ,שרירים ,עצמות
• סימני CNS
בבדיקה פיזיקלית
• טחול מוגדל ובלוטות לימפה מוגדלות.
סיבוכים אפשריים
זיהום מפרקים ( , sacroilliacירך ,ברך) ,זיהום עצם ,דלקת קרום המוח ,אנדוקרדיטיס ,אבצס. •
אבחנה ומעבדה:
• היסטוריה של הדבקה אפשרית ,סימנים תואמים.
הכלים האבחנתיים בברוצלוזיס :תרביות ,סרולוגיה ו.PCR-
תרבית :צמיחה של ברוצלה בתרבית דם ,מח עצם ,רקמה או נוזלי גוף מאפשרת אבחנה ודאית ,זוהי צמיחה איטית שלוקחת לרוב 7-21יום.
• הגולד סטנדרט הוא תרבית מח עצם ,במיוחד במחלה כרונית
תבחין :Rose Bengalשיטת אגלוטינציה המשמשת כתבחין סקירה מהיר .בעל רגישות גבוהה מאוד וגם סגוליות די גבוהה אך לא מודד
טיטר נוגדנים.
תבחיני אגלוטינציה :מודדי ם טיטר של נוגדנים .חלקם מודדים טיטר של סך הנוגדנים ללא הבחנה בין IgG ,IgMו .IgA-לא נקבע סף
אבסולוטי של טיטר נוגדנים לאשרור האבחנה ,אך מקובל שטיטר של 1:80נחשב חיובי באזורים לא אנדמיים ,ובאזורים אנדמיים1:160 -
(בשילוב תמונה קלינית מתאימה).
**מומלץ לחזור על סרולוגיה אם הבדיקה ( )-או הטיטר נמוך.
אבחנה מבדלת:
• TB
• טיפוס
• EBV
• HIV
• חזרת
טיפול:
• עקרונות :שתי אנטיביוטיקות לפחות ,טיפול ממושך ,בחירת תרופות הנכנסות לתוך התאים ,הארכת משך טיפול בעת זיהום
ממוקד ,סיום הטיפול עד הסוף על מנת למנוע רילפס
• קו ראשון -streptomycin IM 14-21 days & Doxycycline for 6 weeks :היום פחות בשימוש בגלל האוטוטוקסיסיטי של
סטרפטומיצין
63
• קו שני –rifampin & doxycycline for 6 weeks :טיפול אוראלי ל 6שבועות ,מתאים למקומות שאין בהם כסף לאשפוזים.
הרילפס גבוה יותר
• קו שלישי –Doxycycline & gentamycin :ג'נטמיצין לשבועיים ,IVדוקסי ל 6שבועות .הטיפול עם הרילפס הכי נמוך
• ילדים ונשים בהריון TMP-SMX :במקום הדוקסיציקלין ,בשילוב עם ריפמפין (או ג'נטה בילדים)
*במקרה של מנינגיטיס או אנדוקרדיטיס :שילוב 3תרופות לכמה חודשים עד שנה rifampin & doxycycline & streptomycin
HSV Infections
הגדרה :וירוסים עם דנ"א דו גדילי ,הגורמים למגוון של זיהומים -ברקמות מוקוזיות CNS ,ולעתים רחוקות באיברים פנימיים
• -HSV 1מזוהה יותר עם זיהומים מעל גובה המותניים -לטנטי בטריג'ימנל גנגליון.
oמדבק בעיקר בנשיקה ,י כול לזהם אצבעות דרך פתחים בעור ,עיניים בהדבקה עצמית
• -HSV 2מזוהה יותר עם זיהו מים מתחת לגובה המותניים -לטנטי בגנגליונים הסקרליים
oמדבק בעיקר במגע מיני או במעבר בתעלת הלידה
אפידימיולוגיה ופתופיזיולוגיה
• לאחר ההדבקה הראשונה -גורם לליזיס של תאים מוקולואפיתליאלים ונשאר לטנטי בגופי הנוירונים
• אדם נגוע מדבק לאורך כל חייו ,מועבר ברוק ובמגע מיני
התבטאויות קליניות
• זיהומים עור ופנים -מזוהים עם ,HSV1בהדבקה ראשונה -ג'ינג'יבוסטומטיטיס ופרנגיטיס ,חום עד שבועיים (בעיקר בילדים) ,ובהדבקה
חוזרת בעיקר פצעים אופיינים בשפתיים .במדוכאי חיסון ראקטיבציה יכולה להיות קשה עם נגעים נמקיים במוקוזה.
• זיהומים ג'ניטליים -בהדבקה ראשונה יהיה חום וכאבי ראש ,כאב ,גירוד ,דיסאוריה ,הפרשות וגינליות ופצעים אופיינים וכואבים
בג'ניטליה .יכול לגרום גם למחלה רקטלית (מעורבות נרחבת של האזור נפוצה בחולי .)HIVראקטיבציות הרבה פעמים אסימפטומטיות.
• -HERPATIC WHITLOWזיהומים של האצבעות ,מופיעים כסיבוך של הרפס ג'ניטלי או אוראלי -כתוצאה ממגע ישיר של העור עם
הפצעים .נפוץ ברופאי שיניים .מתבטא כשלפוחיות ,בצקת ואודם באצבע ,יכול להיות חום ולימפאדניטיס .לרוב דורש טיפול אנטיויראלי.
• זיהומי עיניים -קרטיטיס המתבטא בכאב חד ,טשטוש ראיה ,אודם בלחמית .עלול להוביל לעיוורון ,מוחמר תחת סטרואידים
• מערכת העצבים -עלול לגרום לאנצפליטיס
• איברים פנימיים -כתוצאה מוירמיה ,פוגע בעיקר בכבד ,בריאות ובושט.
• זיהומים נאונטליים -הדבקה במעבר בתעלת ה לידה .ילודים נוטים בעיקר למחלות של איברים פנימיים ואנצפליטיס .תמותה גבוהה,
פגיעה התפתחותית.
אבחנה :יכולה להתבסס על מראה קליני אופייני של הפצעים ,אבל במקרים מסויימים נדרשת אבחנה מדויקת
• -TZANCK PREPARATIONAצביעה היסטולוגית
• -PCRהבדיקה הכי רגישה
טיפול
• אציקלוביר -בצורת משחה ,כדורים או IVבמקרים מסויימים -כמו אנצפליטיס ,מדוכאי חיסון
• חולים עם ראקטיבציות מרובות -טיפול מניעתי
• טיפול ממושך באציקלוביר גם מונע העברת הנגיף בין פרטנרים
HIV INFECTIONS
הגדרה :וירוס רנ"א בעל תהליך רפליקציה יחודי -דרך תוצר ביניים שהוא דנ"א.
• הנפוץ בארה"ב ובעולם המערבי הוא זן ,1באפריקה נפוץ סוג 2
קלסיפיקציה -מסווגת את החולים על פי המצבים הנלווים לזיהום ורמת ה CD4
• -0בדיקה שלילית 6חודשים לאחר הדבקה
• -3כאשר קיימים זיהומים אופורטוניסטים
• שאר הרמות נקבעות על פי ספירת ה CD4
הדבקה
• יחסי מין -במדינות מפותחות בעיקר בין הומוסקסואלים ,במדינות מתפתחות ביחסים הטרוסקסואלים .סיכון ההדבקה הוא נמוך ותלוי
בעומס הויראלי ובקיום כיבים בג'ניטליה .קיום זיהומים נוספים בג'ניטליה מעלה את סיכון ההדבקה
• דקירה ממחט נגועה -הסיכון עולה כתלות באורך החשיפה
• מוצרי דם -היום כבר לא קורה בגלל בדיקת מנות הדם המחויבת בחוק
• העברה ורטיקלית -במהלך ההריון או הלידה ,או בהנקה .אם האם מטופלת במהלך ההריון זה מוריד משמעותית את אחוזי ההדבקה
מהלך המחלה
• תוך מספר ימים עד שבועות מרגע ההדבקה הוירוס מתפשט בדם -יש וירמיה משמעותית שיכולה להיות אסימפטומטית או להתבטא
בתמונה דמוית מונו
64
• השלב הכרוני -מתאפיין ברפליקציה של הוירוס ללא סימפטומים ,נמשך כ 10שנים בחולה שאינו מטופל
• במקביל להתרבות של הנגיף ,יורדים בהדרגה ה ,CD4עד להופעת זיהומים אופורטוניסטטים (כשספירת CD4מגיעה ל)200
אבחנה
• נוגדנים -ב -ELISAרגישות גבוהה ,ספציפיות לא אידיאלית
-FALSE POSITIVE oמחלות כבד ,חיסון שפעת ,זיהום ויראלי חריף
• -WESTERN BLOTזיהוי חלבוני הנגיף בהרצה בג'ל
• -QUICK HIV1 AB TESTבדיקה מהירה לחיזוי הנגיף -מדם פלזמה או רוק ,תוצאה שלילית שוללת הדבקה
תמונה קלינית
• מחלות של דרכי הנשימה -ברונכיטיס ,סינוסיטיס ,פנאומוניה -סיכון פי 6משאר האוכלוסיה ,הגורם הכי נפוץ הוא -PCPובחולים עם
ספירת CD4נמוכה נותנים טיפול פרופילקטי .גם TBפוגע משמעותית יותר בנשאים
• מחלות קרדיווסקולריות -מחלת לב קורונרית (בגלל המחלה ,גורמי סיכון אחרים ,הטיפול התרופתי) .קרדיומיופתיה -בד"כ סיבוך מאוחר.
אנדוקרדיטיס ונוזל פריקרדיאלי גם אופיינים
• מחלות -GIבד"כ בגלל זיהומים משניים ,או ממאירות .כיבים בפה ,קנדידה בלשון -בד"כ בספירות נמוכות.
• מחלות הפטוביליאריות -הפטיטיס ויראלי בגלל קו-אינפקשן (נפוץ) או בגלל התרופות
• כליות -מיקרו אלבומינוריה ,נפרופתיה אופיינית בספירה מתחת ל ,200תרופות ,נטיה לזיהומים של הג'ניטליה
• :IRIS- immune Reconstitution Inflammatory Syndromeהחמרה פרדוקסלית של הסימפטומים לאחר תחילת הטיפול
• מערכת המטופואטית -לימאדנופתיה ,אנמיה ,לויקופניה ,תרומבוציטופניה
• תופעות עוריות -נפוץ מאוד .דרמטיטיס ,פוליקוליטיס ,שינגלס ,הרפס ,קונדילומה ,מולוסקום קונטגיוסום
• מחלות נוירולוגיות -טוקסופלזמה ,קריפטוקוקוס (גורם מוביל) יש דמנציה המקושרת עם המחלה (מנגנון לא ברור) ,אספטיק מנינגיטיס,
• נאופלזיה -קפוסקי סרקומה (מקושר עם נגיף הרפס CERVICAL CARCINOMA ,NHL , )8
טיפול
• עקרונות -הטיפול אינו מוביל לריפוי או ארדיקציה ,החולה חייב להבין שעליו להתחייב למשטר טיפול הדוק לשארית חייו ,וחוסר הענות
יוביל להתקדמות קלינית של המחלה
• אינדיקציות -לכולם ,ובמיוחד כשהספירה של CD4יורדת מ350
• -combination antiretroviral therapy -cARTהגישה הנהוגה היום בטיפול
oלהוריד עומס נגיפי פי 10תוך 1-2חודשים ואז להמשיך להוריד בהדרגה
oעליה ברמות CD4
:EBV
הגדרה :וירוס DNAמקבוצת הרפס ,מתחבר לקולטן על גבי לימפוציטים Bואפיתל של נזו
ואורופרינקס .מועבר דרך הרוק .בעיקר מחלה של צעירים.
קליניקה:
גורם ל.heterophile-positive infectious mononucleosis - •
תסמינים ראשונים :חום ממושך ,עייפות ,חולשה וכאבי שרירים שמאפיינים תקופת פרודורם של 1-2שבועות. •
לאחר מכן: •
oחום -לרוב במשך השבועיים הראשונים אך יכול להימשך גם חודש.
oטונסילר פרינגיטיס -יכולה ל היות מלווה באקסודט שמזכיר זיהום סטרפטוקוקולי.
oלימפאדנופתיה -לרוב ב -posterior cervical nodes -מוגדלות ,רגישות ,סימטריות ולא מקובעות במקומן.
oפריחה פפולרית ,אריתמה נודוזום ואריתמה מולטיפורם.
oהגדלת טחול וכבד.
oבצקת פריאורביטלית.
oצהבת.
חומרת המחלה נמדדת ע''פ כמות תאי CD8 Tו.EBV DNA - •
לרוב .self limited •
סיבוכים:
-CNSמנינגיטיס ואנצפליטיס בעיקר .לעיתים נדירותacute ,Guilian Barre synd. ,cranial nerve palsies (VII) ,cerebellar ataxia : •
,transverse myelitisנאוריטיס פריפרית ,פסיכוזיס והמיפלגמיה.
CSF oמכיל לימפוציטים.
אנמיה המוליטית אוטואימונית -קומבס חיובי ואגלוטינציה קרה -יכולה לגרום להמוגלובינוריה וצהבת. •
red-cell aplasia, severe granulocytopenia, thrombocytopenia, pancytopenia, and hemophagocytic lymphohistiocytosis. •
קרע של הטחול -יותר נפוץ בגברים. •
אדנופתיה ,דלקת ובצקת יכולות לגרום לחסימת דרכי האוויר העליונות. •
65
לעיתים נדירות :הפטיטיס ,פריקרדיטיס ,מיוקרדיטיס ,פנאומוניה עם תסנין פלאורלי ,נפריטיס אינטרסטיציאלי ,אולצרציות גניטליות •
ווסקוליטיס.
לאוקופלקיה בחולי .HIV •
מחלות נוספות:
• בחולים מדוכאי חיסון (מושתלי איברים ,מח עצם וחולי .)HIV
Nasopharyngeal Cancer o
Burkitt's lymphoma o
Hodgkin’s lymphoma o
B cell lymphoma o
-X-linked lymphoproliferative disease oפטאלית לאחר הדבקה ב -EBV-מתים ממונו.
ממצאי מעבדה:
• לאוקוציטוזיס.
לימפוציטוזיס -לימפוציטים CD8 Tא-טיפקלים עם ציטופלזמה עשירה. •
נאוטרופניה וטרומבוציטופניה. •
עליה באנזימי כבד ALKP ,ובילירובין. •
Nonspecific antibody responses may also include rheumatoid factor, antinuclear antibodies, anti–smooth muscle •
antibodies, antiplatelet antibodies, and cryoglobulins.
דיאגנוזה:
• ספירה ,תפקודי כבד ו.AB-
משטח דם פריפרי. •
-Heterophilic testאגלוטינציה עם דם של כבשה ,סוס או פרה. •
oטיטר פי 40של הנוגדנים האלה בנוכחות סימפטומים של Infectious monאבחנתי ל acute EBV -ואמור להישאר חיובי
למשך 3חודשים.
בדיקה ספציפית של אנטיגנים של EBVבחולים עם חשד גבוה עם מבחן הטרופילי שלילי -טיטרסים של IgGו IgM -כנגד viral •
).capsid antigen (VCA
-Anti EBNA- Epstein Bar nuclear antigenמאותרים יחסית בשלב מאוחר. •
איתור RNA ,DNAוחלבוני וירוס. •
:DD
• ,HIV ,CMVטוקסופלזמוזיס ,strep. Pharyngitis ,HHV6 ,הפטיטיס וירלית ,אדמת ,לימפומה ,תרופות (פניטואין ,קרבמזפין ,סולפה,
מינוציקלין).
טיפול:
• אמצעים תומכים -מנוחה ,המינעות מפעילות גופנית קשה למשך חודש על מנת למנוע קריעה של הטחול.
• סטרואידים על מנת למנוע חסימת דרכי האויר ,במקרים של אנמיה המוליטית אוטואימונית וטרומבוציטופניה חמורה.
קרע בטחול -ספילנקטומיה. •
אציקלוביר במקרה של לאוקופלקיה ומחלה כרונית פעילה של .EBV •
:CMV
הגדרה :וירוס . DNAלטנטי בלימפוציטים ,מונוציטים ,מקרופאג'ים וסטרומה של מח העצם .אקטיבציה בזמן דיכוי חיסוני ,לאחר השתלה או
בחולי .HIVמועבר במספר דרכים ,congenital -דרך הפה ,מגע מי ני ,עירוי דם והשתלת איברים נגועים .כעיקרון מועבר בכל הפרשות הגוף.
מניפסטציות קליניות:
Congenital CMV infection .1
• ילודים של אימהות עם primary infectionבזמן ההריון.
• בלידה יכולים להיות .clinical inapparent
• פטכיות ,הגדלת טחול וכבד ,צהבת ,מיקרוצפלוס -intrauterine growth retardation ,בעיות שמיעה ,ראיה ,שיניים ופיגור
שכלי.
• מעבדה ALT :גבוה ,טרומבוציטופניה ,עליה בילירובין ישיר ,המוליזה ,רמה גבוה של חלבונים ב.CSF -
• : DDסיפיליס ,אדמת ,טוקסופלזמוזיס ,הרפס סימפלקס ,אנטרווירוס וספסיס בקטריאלי.
Perinatal CMV .2
• מעבר בתעלת הלידה ,חלב או הפרשות האם .עירויי דם בסמוך ללידה לאם או לילוד.
• לרוב א-סימפטומטי.
66
• פנאומוניטיס איטרסטיציאלית -בעיקר .משקל ירוד ,אדנופתיה ,פריחה ,הפטיטיס ,אנמיה ולימפוציטוזיס.
CMV mononucleosis .3
• הכי נפוץ באנשים עם מערכת חיסון תקינה.
• Heterophile antibody negative mono. Synd.
• יכול להתפתח ספונטנית או לאחר עירוי דם שמכיל לאוקוציטים.
• חום גבוה וממושך ,צמרמורות ,עייפות ,מיאלגיה ,כאבי ראש ,טחול מוגדל ולעיתים פריחה.
• בניגוד ל EBV-פרינגיטיס ולימפאדנופתיה הן נדירות.
• מעבדה ALT ALKP :מוגברים ,לעיתים נוכחות של קריוגלובולינים ,RF ,אגלוטינציה קרה ו.ANA-
.4מושתלי אברים ומדוכאי חיסון (למשל חולי )HIV
• לאוקופניה פיברילית ,פנאומוניה -קוצר נשימה ,הפוקסמיה ושיעול לא פרודוקטיבי ,אולקוסים לאורך מערכת העיכול,
קוליטיס ,אסופגיטיס ,גסטריטיס ,ריניטיס ,הפטיטיס ,כולסטזיס.
• חום ,חולשה ,עייפות ,אנורקסיה ,הזעות לילה ,ארטרלגיות ,ומילגיות ,הפרעות כבד ,לאוקופניה ,טרומבוציטופניה,
לימפותיטוזיס.
• לעיתים נדירות מנינגואנצפליטיס.
• במקרים פטאליים -פנציטופניה ,היפוטנשן ,אדרנל נקרוזיס.
דיאגנוזה:
• אבחנה ע''י תרבית ,סרולוגיה או .PCR
• ממצאי מעבדה במונו דומים ל EBV-למעט נוגדנים.
• כאשר יש מעוברות ריאתית בצ''ח תמונה אינטרסטיציאלית במתפשטת כלפי מעלה מהאונות התחתונות.
טיפול:
• מושתלי איברים -גנציקלוביר או ולגנציקלוביר.
• בחולי -HIVפוסקרנט ,גנציקלוביר ,ולגנציקלוביר סידופוביר.
• פרופילקסיס -אציקלוביר ו -ואלציקלוביר (אינן יעילות לטיפול ב-
.)CMV
• במקרה של עמידות של גנציקלוביר ניתן צידופוביר (מאוד
נפרוטוקסית).
67
• חוסר תיאבון מופיע במחלות חריפות בלבד או בשחמת מתקדמת ,מלווה בירידה במשקל
• שלשול לא נפוץ ,אך קיים בהיפרבילירובינמיה עקב מחסור במיצי מרה שעוזרים בספיגת אוכל
• כאב ברום הבטן הימני הכאב נבוע ממתיחה של קפסולת הגליסון
oכאב חמור מאד מאפיין מחלות של כיס המרה ,אבססים כבדיים ,מחלות כלי דם חסימתיות ולעיתים הפטיטיס חריפה
• גרד במחלה כבדית כרונית ובעיקר במחלות כולסטאטיות ( )primary biliary cirrhosis + sclerosing cholangitisאו בשחמת
• Gynecomastia
• אטרופיה של האשכים
• צהבת ה hallmarkשל מחלות הכבד .המרקר שהכי נמצא בקורולציה עם חומרת המחלה.
oלעיתים קרובות ,מטופלים מדווחים על שתן כהה לפני התחלה של צהבת עינית ()scleral icterus
▪ צהבת ללא שתן כהה hemolytic anemia ומחלות גנטיות של קוניוקציית בילירובין /Gilbert syndrome
.Crigler-Najjar syndrome
= Gilbert's syndrome oנצפית אצל 5%מכלל האוכלוסיה וצהבת באה לידי ביטוי לאחר צום או סטרס
oכדי שצהבת תהיה גלויה לעין ,ערך הבילירובין צריך להיות מעל )2.5mg/dL( 43μmol/L
oכאשר יש חסימה קשה ,ניתן לראות צואה בהירה וsteatorrhea
• גורמי סיכון למחלות כבד:
oאלכוהול (שתי כוסות לנשים ליום30 ,גרם; שלוש כוסות לגברים ליום45 ,גרם – למשך יותר מ 10שנים)
▪ שאלון CAGEמומלץ לתשאל את החולה:
• Cהאם אי פעם הרגשת שאת צריכה להפחית את כמות השתייה? []to Cut down
• Aהאם אנשים עצבנו אותך כאשר העבירו בקירות על הרגלי השתיה שלך? []Annoy
• Gהאם הרגשת אשמה לגבי הרגלי השתיה שלך? []Guilt
• Eהאם אי פעם הרגשת צורך לשתות מוקדם בבוקר כדי להירגע? []Eye-opener
oתרופות (כולל תרכובות צמחיות ,גלולות למניעת היריון ותרופות )OTC
oיחסי מין (מס' פרטנרים ,נטיות מיניות ואמצעי הגנה) [בעיקר נוגע ל HCVו]HBV
oטיולים ,בעיקר למדינות מתפתחות
oחשיפה לחולי צהבת
oשימוש בסמים [ HBVו]HCV-
oלאחר ניתוח
oתרומת דם בעבר [לפני שנות ה ;HCV -90ולפני ה]HBV -80
oעיסוק
oסיפור משפחתי
▪ Wilson's diseaseהופעה של מחלה כיבדית חמורה בילדות מלוות בסימנים ניורופסיכיאטריים
• Kayser-Fleischer rings
▪ Hemochromatosisסיפור משפחתי של שחמת מלוות בא"ס אנדוקרינית וסכרת
▪ α1-anti trypsin deficiencyסיפור משפחתי של אמפיזמה
▪ סרטן קכקסיה ,wasting ,הפטומגליה ,אוושה בכבד
▪ העברה ורטיקאלית היריון -בעיקר HBV
oגנים ופעוטונים [נוגע ל]HAV
oקעקועים ופרסינגים []HCV + HBV
oמאכלי ים ,צדפות []HAV
oמגע עם חיות ואכילת בשר נא []HEV
בדיקה גופנית:
• במקרים רבים הבדיקה הגופנית לא תניב תוצאות אלא אם המחלה חריפה ביותר או חמורה או מתקדמת
• הבדיקה הגופנית חשובה מאחר וניתן להסיק באמצעותה את הסמנים הראשונים לא"ס ,יתר-ל"ד פוטאלי או דקומפנסציה
• צהבת נבדקות את לחמיות העיניים או בריריות הפה
• Spider angiomasעל הידיים ,פנים ואיזור החזה (יכולים להיות פולסטילים)
• Palmar erythema
• כבד מוגדל נבדוק ע"י ניקוש ומישוש [גודל 8-11ס"מ]
• מרקם הכבד בעת מישוש ,ניתן לפעמים לחוש בגבשושיות ,קשיון של האיבר או באי-רגולריות
• Hepatic tendernessבמחלות כבדיות ,איזור הכבד יהיה רגיש למגע (נשווה בין צד ימין לבין צד שמאל של רום הבטן)
• טחול מוגדל
• Muscle wasting
• איבוד משקל
• Bruisingפורפורות
• מיימת shifting dullness וניקוש
• בצקות (כתוצאה מהיפואלבומינמיה ,א"ס ורידית ,א"ס לבבית ,תרופות)
68
אנצפלופתיה (א"ס כבדית) •
oסימנים ראשוניים שינוי בדפוסי שינה ,שינוי באישיות ,חוסר שקט וירידה תפקודית
oסמנים מתקדמים בילבול ,דיסאוריאנטציה ,חוסר הכרה וקומה
oאנצפלופתיה במחלת כבד חריפה מהווה קריטריון מרכזי לfulminant hepatitis
oאנצפלופתיה במחלת כבד כרונית מוחמרת ע"י:
▪ דמם ממערכת העיכול
▪ השתנת יתר
▪ אורמיה
▪ התייבשות
▪ בעיות אלקטרוליטים
▪ זיהום
▪ עצירות
▪ שימוש התרופות נרקוטיות
oנמדוד את רמת האנצפלופתיה ע"י מבחן קוגנטיבי (לדוגמא ,חיבור עיגולים על פני ציור)..
▪ יש לשלול סיבות אחרות לקומה :בעיות אלקטרוליטים ,שימוש בתרופות מרדימות ,א"ס כלייתית או נשמתית
flapping tremor = Astraxis oשל הידיים והלשון
= Fetor hepaticusריח אמוניה מהפה (בעיקר אצל חולים שפיתחו שאנטים עקב שחמת) •
Caput medusa •
pulse pressure Hyperdynamic circulationרחב (כתוצאה מאגירת נוזלים ונתרן ,עלייה בתפוקת לב ,ירידה בתנגודת כלי דם) •
= Hepatopulmonary syndromeטריאדה שמורכבת מ: •
▪ מחלת כבד
▪ היפוקסמיה
▪ Arteriovenous shuntingבריאות
oקוצר נשימה בזמן ישיבה ודיסטורציה
היפרפיגמנטציה בעיקר ב PBC + SCאו בהמוכרומטוזיס •
tendon xanthomata + Xanthelasmaעקב ריכוז גבוה של שומנים וכולסטרון בדם •
Dupuytren contracture + parotid enlargementמחלה כבדית אלכוהולית כרונית •
מעבדה:
• תפקודי כבד ומדדים בדם הם אינם אבחנתיים (מטופלים יכולים להיות מאד חולים ללא שינויים משמעותיים או להיפך ,אנשים
יכולים להיות בריאים עם חריגות ערכים) נשתמש בתפקודי כבד לצורך הבדלה בין סוגי התחלואות
• אנזימים אינם מעידים על תפקודי כבד!!! הם מעידים על פגיעה כבדית.
• טסטים המעידים על יכולות דיטוקסיפיקציה וסילוק כבדי:
oבילירובין:
▪ ערכים נורמליים בדם = )0.3mg/dL =conjugated( 1-1.5mg/dL
▪ ↑ unconjugated bilirubinלעיתים רחוקות מעיד על מחלה כבדית .רלוונטי לאנמיה המוליטית או למחלות
כמו Gilbertאו Cringer-Najjar
▪ ↑ conjugated bilirubinכמעט תמיד מעיד על מחלה כבדית או ביליארית.
• בהפטיטיס ויראלית או ב ,drug inducedככל שהערכים גבוהים יותר ,כך הנזק כבד יותר
▪ עלייה בבילירובין היא חלק מהקריטריונים של MELD
▪ UBבאנשים בריאים לא יעבור סינון כלייתי ויגיע לשתן המצאות של בילירובין בשתן מצביעה על מחלה
כבדית .ניתן לבדוק זאת באמצעות .dipsitick
oאמוניה בדם:
▪ אמוניה מופקת ממטאבוליזם של חלבונים וע"י חיידקי המעיים .הכבד מסלק אמוניה ע"י הפיכתה לאוראה.
▪ ערכי האמוניה לא תמיד באים בקורולציה מלאה עם תפקודי הכבד (לעיתים ,אם קיימים שאנטים ,ערכי האמוניה
יכולים להיות גבוהים על אף שתפקודי הכבד שמורים)
▪ ניתן לאבחן מחלות כבד "נסתרות" עם שינויי קוגניציה ע"י מדידה של אמוניה.
oאנזימי כבד:
▪ עלייה אנזימתית המהווה אינדיקציה ל:hepatocellular damage
• ALTהוא יותר ספציפי לגבד מAST
• האנזימים משוחררים לזרם הדם בכמויות גדולות יותר כאשר יש נזק לתאי ועלייה בעבירות עקב
דלקת אך לאו-דקווא בעת נקרוזה הקורולציה בין הנזק הכבדי לבין העלייה בערכים היא לא חד
משמעית
• עלייה מאד משמעותית [מעל ]1000IU/Lבדר"כ מתרחשת במחלות כמו הפטיטיס ויראלי ,נזק איסכמי,
רעלני או .drug induced
• ברוב המחלות ההפטוסלולאריות ה ALTיהיה גבוה מה AST:ALT ASTקטן מ1-
• ברגע שמתפתח cirrhosisהיחב עשוי לעלות מעל 1
69
• יחס AST:ALTגדול מ 2:1או 3:1הפטיטיס אלכוהולי [ערך ה ALTבאלכוהוליסטים תקין או נמוך]
• אין עלייה משמעותית כשמדובר בצהבת חסימתית
▪ עלייה אנזימתית המהווה אינדיקציה ל:cholestasis
• עלייה ב 5'-nucleosidase ,ALPו[ GGTכאשר GGTהוא פחות ספציפי לדרכי המרה]
• יש המשתמשים בעלייה ב GGTכדי למצוא מחלה "חבויה" הנובעת מאלכוהול
• ALPעולה האופן פיזיולוגי :מעל גיל ,65בני נוער שחווים גדילת עצמות ,היריון ,סוג דם Oאו Bלאחר
ארוחה שומנית נשתמש באנזימים אחרים בנוסף ל ALPכדי לאבחן מחלה כבדית (לדוגמא)GGT ,
• עלייה של יותר מפי 4מהנורמה מעידה על מחלה חסימתית ,מחלה אינפלטרטיבית או bone turnover
• אין דפוס שונה בעליית ה ALPבין המחלות הבליארית או החסימתיות השונות
טסטים המעידים על היכולת הסינטטית של הכבד: •
oאלבומין:
▪ זמן מחצית חיים של אלבומין הוא 18-20יום לא נשתמש כדי לאבחן מחלות אקוטיות
▪ אלבומין קטן מ 3g/dLמעיד על מחלה כרונית כמו שחמת
• מקרה יוצא דופן עשוי להיות במיימת ,יש ייצור אלבומין אבל בגלל ה third spacingהוא נראה נמוך
▪ אלבומין נמוך יכול להיות גם כתוצאה מ :תת-תזונה ,תסמונת נפרוטית ,זיהומים כרוניים
▪ לא נעשה מדידה של אלבומין כscreening
oגלובולינים:
▪ עלייה בגאמא גלובולינים עולים בהפטיטיס כרוני ושחמת +מחלות אוטואימוניות
▪ עלייה בPBC IgM
▪ עלייה ב IgAאלכוהוליק הפטיטיס
פקטורי קרישה: •
oחוץ מפקטור ( VIIIשמיוצר
מעבדה המחלה ב )endothelial cellsכל הפקטורים
מיוצרים בכבד.
Anti-HAV IgM HAV
oזמן מחצית החיים שלהם קצר
HBV ביחס לאלבומין כך ננטר מחלות
כבד אקוטיות
HBsAg and anti-HBc IgM אקוטי Prothrombin time oמודד את
פקטורים ( X ,VII ,V ,IIגם תלויים
HBsAg and HBeAg and/or HBV DNA כרוני
בויטמין )Kהערך המייצג הוא
Anti-HCV and HCV RNA HCV הINR
oעלייה ב INRתתרחש בשחמת,
HBsAg and Anti-HDV HDV הפטיטיס ובמחלות חסימתיות או
הפרעות ספיגה של ויטמין K
Anti-HEV IgM and HEV RNA HEV
oעלייה של מעל 5שניות אשר לא
ANA or SMA, ↑IgG, histology Autoimmune hepatitis מתוקנת לאחר מתן ויטמין K
פרוגנוזה גרועה
Anti-mitochondrial Ab, ↑IgM, histology PBC oחלק ממאפייני הMELD
סרולוגיה להפטיטיס ויראלי •
pANCA, cholangiography PSC
oניתן לאבחן את סוג הוירוס והאם
היסטוריה של לקיחת תרופות כשל כתוצאה מתרופות המחלה היא אקוטית /כרונית/
רדומה (נשאות)
שתיית אלכוהול מרובה +היסטולוגיה AST:ALT + IgA +מעל 3:1 אלכוהול מרקרים אימוניים במחלות האוטואימוניות: •
PBC oנוגדנים אנטי-
↓alpha1 antitrypsin, PiZZ/PiSZ phenotype Alpha-1-anti-trypsin disease
מיטוכונדריאלים
↓ Cu , serum ceruloplasminבשתן Cu↑ ,בכבד Wilson's disease
pANCA SC o
,ANA Autoimmune hepatitis o
↑סטורציית ברזל↑ ,פרטין ,מוטציה בגנים של HFE המוכרומטוזיס ANSAוliver-kidney microsomal -
Ab
↑אלפא-פטופרוטאין ,גוש ב USאו CT Hepatocellular cancer
הדמייה:
CT + USרגישים מאד לדרכי המרה, •
בחירה ראשונה כדי לחקר צהבת חסימתית
כבד שומני יראה בהיר יותר בMRI / CT / US •
MRCP + ERCPטובים בשביל הסתכלות על הbiliary tree •
oיתרונות ה MRCPעל פני ה ERCPאין צורך בחומר ניגוד ,מהיר יותר ,פחות תלוי משתמש ,אין סיכון לpancreatitis
ERCP oטוב יותר כדי לאבחן PSCאו לזיות באמפולה
70
ERCP oמאפשר לקיחת ביופסיה מאזור האמפולה והcommon bile duct
ERCP oיכול להיות טיפולי במקרים של מחלה חסי מתית (כריתת ספינקטר ,הוצאת אבנים ,הכנסת סטנטים וקטטרים)
• Dopplerנשתמש כדי להסתכל על הסירקולציה ההפטית וכדי לפקח על פרוצדורות ניתוחיות (כמו ,)TIPSבחירה ראשונה
בבאד-קיארי
• גידולים כבדים יראו בצורה הטובה ביותר ע"י spiral CTעם חומר ניגוד ,ניתן גם לעשות staging
• Endoscopyכדי לעקוב אחר דליות
• ביופסיהpercutaneous liver biopsy -
oניקח ביופסיה בסיטואציות הבאות:
▪ מחלה הפטוסלולארית עם גורם לא ידוע
▪ הפטיטיס ארוכת טווח עם האפשרות שהיא אוטואימונית
▪ כבד מוגדל מסיבה לא מוסברת
▪ טחול מוגדל מסיבה לא מוסברת
▪ כאשר יש filling defectsבכבד בזמן radiologic imaging
▪ FUO
▪ Stagingלממאירות
oביופסיה נעשית בעיקר במחלות כרוניות ובמחלות המשפיעות על הכבד באופן דיפוזי (לא בדיקה התחלתית במחלות
חסימתיות ,קודם נבדוק את ה)biliary tree
oטוב לאבחנה ,אך לרוב נעשה בכדי לדרג את המחלה ,לקבוע פרוגנוזה ולנטר את התגובה לטיפול
oגודל הדוגמית צריך להיות גדול מספיק (בערך 2ס"מ) בשביל אבחנה מדויקת ובכדי לנתח fibrosis
oמדדים בדם כמו עלייה אנזימתית ,יכולים לנבא את המצאותה של מחלה מסוימת ואף להעיד על אופי המחלה (אם
אקוטית ,כרונית או רדומה) ,אך לא תמיד באים בקורולציה עם חומרת המחלה ועשויים להשתנות בין חולה לחולה .לכן
במקרים מסוימים ,כמו מחלה ויראלית או בנזק הנגרם מאלכוהול ,נעדיף לקחת ביופסיה בשביל staging
oבשחמת ,המדדים בדם הופכים ללא תקינים רק כאשר השחמת כבר בשלב מתקדם ,ולכן לקיחת ביופסיה מאפשרת לנו
לאבחן מטופלים שהם בשלב precirrhoticפיברוזה שהיא mild-moderateניתנת לאבחנה רק ע"י ביופסיה
oקונטראינדיקציה לביופסיה :מיימת גדולה או INRמאורך במקרים כאלה עושים transjugular biopsy
• דרכים לא פולשניות למדידה של פיברוזה:
FibroTest oשילוב של הפטוגלובין ,בילירובין ,GGT ,אפוליפופרוטאין ,1Aואלפא-2מאקרוגלובולין
FibroScan = US transient elastography oכדי למדוד את צמיגות ומרקם הכבד ע"י גלי ,USטוב לאבחנת שחמת\
magnetic resonance elastography = MRE oיותר מדויק ,אך מסורבל ויקר
:Grading and staging liver disease
• דירוג של פיברוזיס ע"י ביופסיה מתבצע על סקאלה של 0-4או 0-6
• ישנו גם דירוג קליני = Child-Pugh classificationמנבא הישרדות ואת הסיכון לסיבוכים במחלות כבדיות
compensated cirrhosis = class A = Score 5-6 o
class B = Score 7-9 o
class C = Score 10-15 o
▪ החל מ class Bניתן להיות מועמדים להשתלת כבד
• Model for End Stage Liver Disease = MELDלאחרונה החליף את Child-Pughמאחר והוא יותר אחיד מבי"ח לבי"ח מנבא
פרוגנוזה של מחלות כבד ויתר-ל"ד פורטאלי .הסקור מורכב מ:
INR Prothrombin time o
Serum bilirubin o
Serum creatinine o
• MELD pediatric End-stage Liver Disease = PELDלילדים (מתחת לגיל )12אשר מורכב מ:
Bilirubin o
INR o
Albumin o
oגיל
oמצב תזונתי
71
בצהבת נתמקד על ערכי הבילירובין המצומד והלא מצומד כדי להתחיל ולנסות להבין מה מקור המחלה.
72
Dubin-Johnson syndromeמחלה בניגנית (קלה) אשר משפיעה על ה transferשל CBלתוך המרה עלייה ב + CBפיגמנט •
שחור בכבד (מאד אופייני למחלה)
Rotor syndromeמחלה מאד דומה לדובין ג'ונסון ,רק ללא פיגמנטציה של הכבד •
• שחמת מהווה תמונה קלינית ופתולוגית אשר יכולה לנבוע ממגוון מחלות ותהליכים שונים.
סיבות:
• אלכוהול :לרוב סימפטומים מתפתחים לאחר כ 10-שנים של שתייה מרובה .הסימנים הראשונים הם ירידה במשקל ,דלדול שרירים,
חולשה ,ובשלבים מאוחרים של המחלה ישנה הופעה של סימני יל"ד פורטלי ופגיעה בתפקוד הסינטטי של הכבד :צהבת ,דימום מדליות,
מיימת ואנצפלופתיה.
• :Post-hepatitisהסיבה ל 3/4-מהמקרים היא הפטיטיס ווירלי ( HBVו .)HCV-סיבות נוספות כוללות autoimmune hepatitis,
PBCו.NAFLD-
• בעיה ביליארית :הפגיעה בכבד נובעת מחסימה ממושכת של דרכי המרה התוך -או חוץ -כבדיות.
oהסיבות הן PBCושחמת שניונית.
oתסמינים :מעט שונים מהרגיל וכוללים גרד ,צהבת , steatorrhea ,תת-ספיגה ,עליה בשומני הדם (ועקב כך הצטברויות שומן
תת-עוריות xanthelasmas :ו.)xanthomas-
oטיפול היכול להפחית את הסימפטומים הוא בעיקר .Ursolit
• בעיה קרדיאלית :השחמת נובעת מאי ספיקה ימנית ממושכת Budd-Chiari syndrome .הנובע מחסימה של הווריד ההפטי או ה-
IVCיכול להביא לסימנים דומים ,ויש לחשוד במחלה זו כאשר ישנה התפתחות מהירה של מיימת קשה בחולה ללא מחלת כבד קודמת.
• מחלות מטבוליות או טוקסינים/תרופות :לדוג' .Wilson’s ,alpha1-antitrypsin def ,Hemochromatosis
בדיקה גופנית :דלדול שרירים וירידה במשקל ,צהבת ,palmar erythema, spider angiomas ,הגדלה של בלוטות הפרוטיד והדמע (יותר
באלכוהולי) , contractures clubbing, splenomegaly, Dupuytren's ,מיימת ,ירידה בתשעורת ,גניקומסטיה וניוון של האשכים בגברים.
• בנוסף לסימנ ים כלליים אלה ניתן למצוא עדויות למחלה המקורית כמו למשל סימני קריוגלובולינמיה ,כאבי פרקים ודלקות עיניים ב-
;HCVעדות ל UC-ב PSC-והשמנה או סכרת ב.NASH-
בדיקות מעבדה:
• ( CBCעדות לזיהום ואנמיה עקב חסר וויטמינים ,היפרספלניזם ,דמם ודיכוי ישיר של הלשד)
• כימיה :אנזימי כבד ,בילירובין ,אלבומין ,גלובולינים ,PT ,קריאטינין ו.Urea-
• מרקרים לסרטן :רמת α Feto Proteinכמרקר ל.HCC-
דימות :יש לבצע US, CTטריפאזי.
סיבוכים מרכזיים של שחמת הכבד :מרבית הסיבוכים נובעים מיתר לחץ דם פורטלי וניתן להשיג שליטה בהם ע"י שימוש בחסמי βלא
סלקטיביים כמו ( Propanololהמינון המומלץ הוא עד לירידה של 25%בקצב הלב) או הליך .TIPS
.1דימום מדליות :לרוב מתרחש ללא גורם ברור ,ומדובר בדימום מסיבי.
oניהול :בהגעת החולה יש לבדוק , CBCכימיה ,תפקודי קרישה ,סוג דם ,גזים עורקיים ודם לתרבית .בנוסף החולה זקוק לאק"ג,
סטורציה ,ל"ד ,קטטר שתן ואם מצבו לא יציב גם .CVP
oאבחון ע"י גסטרוסקופיה.
oטיפול :גם מניעתי ניתן ,ע"י הורדת ל"ד פורטלי או טיפל אנדוסקופי בדליות בודדות.
.1ייצוב המודינמי כולל עירוי.
.2הכנסה של זונדה לניקוז ,אומדן הדימום וכהכנה לגסטרוסקופיה והקטנה של כמות החלבון המגיע למעי.
.3אנדוסקופיה טיפולית אחרי ייצוב לצריבה /קשירה אם נכשל אז .TIPS
.4פרופילקסיס :מתן אנטיביוטיקה מניעתי למשך 5ימים מחשד ל SBP-המתפתח במקרים אלה ב 50%-מהחולים.
.2מיימת :נפיחות בבטן ,בהמשך גורמת גם לקוצר נשימה והפרעה קשה בתפקוד היומי .בבדיקה גופנית ניתן לזהות הצטברות של מעל
500מ"ל של נוזל ,וב US-ניתן לאתר אף כמויות הפחותות מכך.
oניהול :כל חולה עם מימת המגיע לחדר מיון עם הידרדרות במצבו הכללי צריך לעבור ניקור אבחנתי +חישוב SAAGבפעם
הראשונה SAAG :גבוה מצביע על נוזל שמקורו שחמת ,אי ספיקה ימנית או Chiari Buddואילו SAAGנמוך מצביע על
גידול או זיהום .בנוסף ,CBC :צביעת גראם ,תרבית וציטולוגיה כדי לשלול PMN 250>( SBPבנוזל ,בנוכחות תרבית חיובית –
בעיקר )E. coliוגידול.
oטיפול :לאחר שווידאנו כי מקורו של הנוזל בשחמת ואין עדות ל SBP-ניתן לפנות לשלב הטיפולי הורדה של עד 1ק"ג בחולה
עם מיימת ובצקות ו 1/2-ק"ג בחולה עם מיימת בלבד:
.1הגבלת צריכת מלח
.2משתנים aldactone (100mg) + fusid (40mg) :יש לעקוב אחרי משקל החולה והפרשת נתרן ו Cr-בשתן
ולהתאים את המינון .כמו כן יש לעקוב אחר האלקטרוליטים לשלול היפרקלמיה ,היפונתרמיה (דבר העשוי להצריך
הגבלה של מי שתיה ,בד"כ לליטר ביום) ו azotemia-שיכולה להתבטא כ ARF-או התפתחות של
.encephalopathy
73
.3אם לא מגיב למשתנים + large-volume paracentesis תוספת אלבונין בניקור של מעל 5ל' .פתרון אגרסיבי
יותר הוא .TIPS
) :Spontaneous bacterial peritonitis (SBPיש לחשוד ב SBP-בכל חולה שחמת שמופיע עם חוםARF, encephalopathy , .3
או הידרדרות במצבו הכללי .הכי שכיחים הם E. coliו.Staph. Aureus-
:Hepatorenal syndrome .4
oסיבות :הסיבות העיקריות להתפתחות התופעה הן דמם מדליות או SBPולכן בחולה זה תמיד נבצע ניקור אבחנתי ונשלול
זיהום
oיש להבדיל בין שני סוגים של התסמונת:
▪ סוג :Iמתפתח במהירות ומהווה סכנת חיים מיידית
▪ סוג :IIאיטי וממושך ,פחות מסוכן.
oמעבדה :עליה ב ,Cr-אוליגוריה וירידה בלחץ הדם.
oטיפול :ראשית יש לשלול pre-renal azotemiaע"י מתן נוזלים ,פוסיד ואלבומין .כמו כן יש למדוד רמת Naבשתן להראות
רמה נמוכה (רמה גבוהה מאפיינת .)Tubular necrosisהעדר מתן שתן בתגובה לאלה מצביע על המחלה .בהמשך נותנים
אוקטרוטיד ,נוזלים ואלבומין למשך 7-10ימים ,ו TIPS-עשוי לשר פרוגנוזה עוד יותר .מדד לשיפור מצב החולה הוא רמת ה,Cr-
רמת Naבשתן וכמות השתן שהחולה נותן.
:Hepatic encephalopathyתסמונת נוירו-פסיכולוגית המאופיינת ע"י שינוים ברמת ההכרה ,התנהגות ,ו .flapping tremor-הקשר .5
המובהק ביותר נמצא בין תסמונת זו לבין רמת האמוניה בדם ,ולכן היא זו שמשמשת כמדד מעבדתי לחומרה ועצם נוכחות התסמונת.
טריגרים :דמם ( SBP ,)GI/varicesומחלות חום אחרות ,צריכת חלבון מוגברת בתזונה ,עצירות ,טיפול ב BZs-והתייבשות,
היפוקלמיה ,היפונתרמיה ,בססת ,ניתוח ונזק כבדי.idiopathic 20% .
oטיפול:
.1מציאת ופתרון הגורם להידרדרות (אנטיביוטיקה (ניאומיצין) ,נוזלים ,משלשלים).
.2דיאטה דלת חלבון ,חוקן או ( lactulosesפועל כמשלשל וגם מעוכל ע"י החיידקים להביא לירידה ב ,pH-דבר הגרום
להפיכת האמוניה ליון שלא נספג).
.3העדר תגובה לכל אלה מצריך טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח כמו פלג'יל.
:Hepatopulmonary syndromeהביטוי הראשון של סיבוך ריאתי הוא התפתחות קוצר נשימה ו Clubbing-קשה. .6
oהסיבוכים כוללים:
.1נוזל פלאורלי (בעיקר מימין) ,נובע מהסננה ע"י נוזל מימת .ייתכן מצב של מימת קטנה/בינונית שתתבטא בעיקר כהפטו-הידרו-
תורקס .ניתן להוכיח כי מקור הנוזל הוא במיימת ע"י הזרקה של אלבומין מסומן למיימת וצפייתו ברווח הפלאורלי .שליטה על
מימת בד"כ פותרת את הבעיה אך במקרים קשים דרוש .TIPS
:Hepato-pulmonary syndrome .2הרחבת הקפילרות הריאתיות עקב הגעת גורמים מהמערכת הפורטלית יצירת
shuntריאתי עקב ההרחבה היפוקסמיה עקב הלחץ הריאתי הירוד .ניתן לעשות את האבחנה ע"י הזרקת אלבומין לווריד-
באופ ן נורמאלי האלבומין נתקע בקפילרות הריאתיות אולם בחולים אנו נראה כי האלבומין עובר ומצטבר בכליות ו .CNS-עוד
אופציה היא הזרקה של בועות ללב הימני וקליטתן בצד שמאל ב.US-
:Porto-pulmonary syndrome .3ווזוקונסטריקציה של העורקים הפולמונריים עקב גורמים מהמערכת הפורטלית PHT
גודש וורידי צוואר ו .JVP-הטיפול הוא פרוסטציקלינים.
74
• כללי :חיוורון/צהבת
• גודש ורידי צוואר
חסימת מעיים vs.מיימת
• סימני שחמת אפשריים ,palmar erythema ,spider angiomatas :כבד
חסימת מעיים – בטן תפוחה ,טימפני בניקוש ,עצירות • מוגדל
(אין הוצאת צואה) ,כאב בטן ,הקאות ,קול מתכתי • ריאות :לחפש נוזל פלאורלי
בהאזנה • בטן :מישוש שטחי ועמוק ,לאיתור רגישות ו/או גושים ,כולל בדיקת כבד וטחול
מיימת – fluid wave ,shifting dullness •
• בדיקת בצקות :האם יש בצקות ברגליים? (יכול להעיד על תסמונת נפרוטית)
בדיקות מעבדה :ניקור הנוזל ובדיקתו
• נוזל עכור יכול לרמז על זיהום ,דימום יכול להעיד על ממאירות (~)20%
• ציטולוגיה – ספירת תאים לבנים כולל התפלגות.
oנוזל שאינו זיהומי מכיל פחות מ 500-לויקוציטים למיקרו ליטר ,ופחות מ 250-נויטרופילים למיקרו ליטר
• בדיקת אלבומין וחלבון – ) - serum-ascites albumin gradient (SAAGבודק את תפקוד הכבד SAAG :גבוה מעיד על
לחץ הידרוסטטי גבוה בדם ,בעוד SAAGנמוך מעיד על לחץ אונקוטי נמוך בדם9
>= SAAG = serum albumin-fluid albumin 9אם SAAGגבוה ,זה אומר שיש י ותר אלבומין בסרום מאשר בנוזל ,כלומר האלבומין לא יצא מהדם,
ולכן ניתן לומר שיש לחץ הידרוסטטי גבוה בדם ( )portal HTNשגורם ליציאה של מים לחלל הפריטוניאום; כאשר SAAGנמוך ,זה אומר שיש פחות
אלבומין בסרום מאשר בנוזל ,כלומר הסיבה למיימת אינה בשל לחץ פורטלי
75
:Hematemesis )4הקאת דם
• יכול להופיע בשתי דרכים :דם טרי ,או ( coffee groundכאשר חומצת הקיבה מעכלת את הדם)
• נובע בעיקר מדימומים במערכת העיכול העליונה.
הסתמנות קלינית :יש לזכור כי יכולים להיות סימנים הנובעים מאובדן דם כרוני ואנמיה – עייפות ,חולשה ,חיוורון ,תת ל"ד אורתוסטטי,
ובמקרים קשים גם סינקופה ,קוצר נשימה וכאבים אנגינוטיים.
אנמנזה (מה לשאול?)
• כמות הקאות/יציאות
• צבע ההקאה/יציאה?
• האם היה דם טרי בהקאה או ?coffee ground
• האם סבל לאחרונה ממחלת שפעת/צינון ,שיעול מלווה בליחה? (לברר האם מקור ההקאה הוא ממערכת העיכול או הנשימה –
)hemoptysis/epistaxis
• האם היו מספר הקאות ללא דם לפני ההקאה הדמית? (לבירור )Mallory-Weiss syndrome
• האם היה חום ,כאבי בטן ,האם קשור לאוכל (מוקל עם אוכל כיב בתריסריון ,מוחמר עם אוכל כיב בקיבה) ,האם יש צרבת
או בחילות? ( ,PUDגסטריטיס/אסופגיטיס)
• האם סובל משלשולים/עצירות?
• לבדוק סימפטומים של אנמיה :עייפות ,חולשה ,תחושה כללית רעה ,פלפיטציות
• האם היו כאבי פרקים ,פצעים בפה ,דלקות בעיניים? ()IBD
• האם הייתה ירידה משמעותית במשקל ו/או ירידה בתיאבון? (ממאירות)
• האם ידוע על אוושה בלב או נטייה לדימומים (אנגיודיספלזיה – בד"כ מופיע במקביל ל)aortic stenosis-
• מחלות רקע :צהבת ,מחלות כבד ,אלכוהול ,עישון
• תרופות :שימוש באספירין ,נטילת תוספי ברזל (עלול לגרום ל ,)melena-סטרואידים
• האם ידוע מהעבר על טחורים ,הקאה דמית ,צואה דמית/שחורה?
• סיפור משפחתי של גידולים ו/או מחלות מעיים
• האם בוצע בעבר בירור
בדיקה גופנית
• מדדים :ל"ד (כולל ל"ד אורתוסטטי) ,דופק ,חום ,נשימה
• הערכת מצב המודינמי :טכיקרדיה ,טכיפניאה ,ירידה בל"ד ,ירידה בתפוקת שתן
• הערכת מצב כללי :חיוורון ,צהבת ,סימנים של מחלת כבד ()palmar erythema ,gynecomastia ,spider angiomata
• ראש :סימנים לדלקת עיניים ,פצעים בפה
• בלוטות לימפה supraclavicular :ע"ש ( Virchowמעיד על ממאירות)
• בטן :האם יש רגישות (בעיקר באפיגסטריום גסטריטיס או אסופגיטיס) ,מיימת (מעיד על מחלת כבד) ,הגדלה של טחול/כבד
• גפיים :לבדוק בצקות
• בדיקה רקטלית :טחורים ,פוליפים ,גושים ,צבע צואה
בדיקות מעבדה
• ספירת דם :לבדוק מאפייני אנמיה (בשלב החריף ,המוגלובין יהיה תקין)
• כימיה :תפקודי כבד (אנזימים) , transferring ,ferritin ,אלבומין ,תפקודי כליה (במקרה של דם מעוכל BUN ,יהיה גבוה – יחס
)Cr/BUN = 1:20-30
• תפקודי קרישה :כדי לבדוק האם הדימום נובע בגלל בעיה במערכת העיכול ,או בשל בעיות קרישה
• סרולוגיה להפטיטיס ()anti-HCV ,HbcAb ,HbsAb ,HbsAg
• תרבית ומשטח צואה :כדי לבדוק זיהום חיידקי או פרזיטים
• מקרים לגידולCEA :
• מבחן נשיפה :לבדיקת נוכחות H. pylori
בדיקות נוספות
• זונדה :דוחפים מים ושואבים כדי לראות האם יש דם בתוכן הקיבה
• צילום חזה :במקרה של הקאה דמית על מנת לברר האם מקור הדם הוא ממערכת העיכול או ממערכת הנשימה
• גסטרוסקופיה או קולונוסקופיה (תלוי האם אנחנו חושדים ב UGIB-או ב)LGIB-
• צילום CT
76
:Mallory-Weiss syndrome )3קרעים שנוצרים ב gastroesophageal junction-בגלל הקאות מרובות ,למשל אצל אלכוהוליסטים.
.5%
:Vascular anomalies )4אנגיודיספלזיה ( )angiodysplasiaניוון כלי דם,
Angiodysplasia: small vascular malformation of the gut. של התרחבות בעיקר ב cecum-ובמעי הגס העולה; telangiectasiaנגרם בשל
Can be the cause of a GI bleed (upper or lower). Part of venulesקרוב לפני השטח של הmucous membrane-
Heyde’s syndrome – AS + angiodysplasia – vWF factor )5ממאירות (סרטן הקיבה).4% .
is destroyed by ADAMS13 after activation in blood due )6גסטריטיס :גורם לשחיקה של פני המוקוזה; נובע בעיקר בגלל שימוש ב-
to high shear stress in AS → ↑risk of bleeding
NSAIDsואלכוהול
- Presentation: GI bleed, anemia
- )Dx: endoscopy (gastro/colonoscopy
) gastrointestinal reflux ( כרוני ריפלוקס בגלל בעיקר )7אסופגיטיס :נובע
- Tx: if anemic – give blood and treat with Argon :Aorto-enteric fistula )8בד"כ נוצר בין האאורטה הבטנית לבין החלק השלישי
plasma coagulation > embolization> resection, . של התריסריון (.)duodenum
For Heyde’s – aortic valve replacement. ניהול וטיפול:
• ניטור סימנים חיוניים ,ל"ד ,קצב לב
• פתיחת שני ורידים במקביל (ונפלון G18ומעלה) – אסור לתת שום דבר דרך הפה!!
• נוזלים :אם המטופל לא יציב המודינמית ,יש לתת ,normal salineואם המטופל לא מראה שיפור לאחר קבלת 2ליטר נוזלים ,יש
להתחיל לתת עירוי דם .מתן דם אם .Hg<7 g/dL
• אנדוסקופיה :תוך 24שעות מהגעה לחדר מיון -מאפשרת לזהות את מקור הדימום ,לקבוע את רמת הסיכון של המטופל (מה
הסיכוי שלו לדמם שוב) ,וכן מאפשרת מתן טיפול (למשל :קשירת דליות ,צריבה של כיבים).
• הכנסת זונדה :מכניסים מים ושואבים ,ובודקים מה צבע תכולת הקיבה ,האם יש דם טרי או coffee groundמעיד על דימום
ממערכת העיכול העליונה.
• תרופות:
omeprazole :PPIs oאו 80( pantoprazoleמ"ג בולוס לווריד ,ולאחר מכן דרך אינפוזיה 8מ"ג לשעה ל 72-שעות)
– Octeopride oבמקרה של מחלת כבד; ניתן לתת גם somatostatinמורידים .portal venous pressure
• הכנסת קטטר שתן :לוודא תפקודי כליות
• טיפולים נוספים:
: Intra-arterial embolization oאצל מטופלים הסובלים מדימומים חוזרים בעקבות כיבים או Mallory-Weiss syndrome
:Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS) oהנחה של סטנט בין הווריד ההפטי ,דרך הכבד ועד לווריד
הפורטלי; מאפשר decompressionשל המערכת הפורטלית ,וכתוצאה מכך ,הפחתת דימום מדליות.
oבנוכחות של החיידק H. pyloriיש לתת טיפול משולש – bismuth subsalicylate + metronidazole + ( HELIDAC
)tetracyclineאו )omeprazole + clarithromycin + metronidazole or amoxicillin( PREVAC
הגדרה :תדירות מוגברת של תנועות מעיים רכות (ל רוב מימיות) .האבחון חייב להיות בהתאם לתנועות המעיים הרגילות של החולה .שלשול
יכול להיות מקושר לחום ,כאבי בטן ,כאב במתן צואה ,ריר או דם בצואה.
77
• שלשול בכמות רבה בדר"כ מרמז על בעיה במעי הדק ,בעוד שכמות קטנה ,כאב במתן צואה או דם מרמז יותר על המעי הגס.
• "דגלים אדומים" הקשורים במחלה קשה ,hypovolemia שלשולים דמיים ,חום 5> ,שלשולים ב 24-שעות ,כאב בטן חמור ,שימוש
באנטיביוטיקה או אשפוז לאחרונה ,שלשולים בתינוק ,גריאטרי או מדוכא חיסון .בחולים עם שלשול חריף וסימנים אלו או שלשול כרוני
עם סימני ממאירות (גוש בטני ,אובדן משקל וכד') יש לקחת בדיקות נוספות מעבר לבדיקה גופנית.
סיווג:
• חריף :עד 14ימים -בדר"כ מסתיים לבד ללא צורך בטיפול או בדיקות מעבדה.
• מתמיד ( :)persistentמעל 14ימים
• כרוני :מעל 30ימים
גורמים:
• לחריף:
oזיהומי ( 90%מהמקרים) :חיידקים ,ווירוסים או פרוטוזואות .וויראלי -סוג השלשול בילדים בדר"כ.
oלא-זיהומי :תרופות ,ת"ל מתרופות ,אלרגיות ,ומחלות שונות כמו התקף ,food intolerance ,IBDמחלת תריס .תרופות
כוללות ,ABמשלשלים ,PPI ,מגנזיום ועוד.
• לכרוני 4 :סוגים – שומני ( ,)fattyדלקתי ( ,)inflammatoryמפריש ( )secretoryאו אוסמוטי (.)osmotic
oשומני :שומן בצואה .גורמים ,intestinal malabsorption, maldigestion :צליאק ,כשל לבלב אקסוקריני.
oדלקתי :חום ,ריר/דם בצואה ,לויקוציטים בצואה .גורמים ,IBD :זיהום ,ממאירות ,איסכמיה.
oמפריש :מימי ,עם .osmotic gap <50גורמים :תרופות ,רעלנים ,ממאירות (מפרישי הורמונים) ,זיהום .בדר"כ ללא כאב בטן,
שומן או לויקוציטים בצואה.
oאוסמוטי .osmotic gap > 125 mOsm/kg :גורמים .lactose intolerance ,carbohydrate malabsorption :מפסיק אחרי
צום של 24שעות (הבחנה משלשול מפריש) – עקב חומר בחלל הבטן שמושך/שומר איתו מים.
הסתמנות קלינית:
• שלשול חריף :שלשול מטיילים – 3-10ימים אחרי הגעה לארץ זרה (חשיפה ל ,E. coli-סלמונלה ועוד) ,תוך 6ימים מאכילה בדר"כ עקב
,)SA( preformed toxinיותר מ 8-אחרי – חיידק או ווירוס .אם קרה אחרי מתן אנטיביוטיקה או אשפוז לחשוב על .CD
• שלשול כרוני :אם משתנה בין שלשול ועצירות – ( IBSבנוסף מוקל אחרי יציאות ,החולה מרגיש פינוי לא מלא) ,אם מסתמן עם כאב,
אובדן משקל וחום – ,IBDאם שלשול שומני ומסריח +אובדן משקל ,malabsorption אם צואה חיוורת אי ספיקת לבלב.
אנמנזה:
• לשלשול אקוטי:
oזמן התחלה ,משך זמן ,האם יש דפוס (זמן ביום ,קשור לארוחות ,) urgency ,מאפייני הצואה (דם ,ריר ,שומני ,ריח רע מאוד).
oעבודה (חשיפה לבשר חי) ,טיולים ,יחסי מין לא מוגנים (חשד ל ,)AIDSחיות מחמד.
oתסמינים אחרים :חום ,כאב בטן ( ,IBDs ,infective enteritisממאירות) ,וכד'
oשאלות חשובות אחרות :תרופות ,דיאטה ,והיסטוריה רפואית (כולל אשפוזים).
• לשלשול כרוני:
oזמן התחלה ,משך ,מאפייני צואה ,פצעים בפה ,כאבי מפרקים
oתסמינים נוספים :אובדן משקל (מתוכנן?) ,שלשול ליותר משנה ,שלשול לילי ,קושי ביציאות.
oהיסטוריה משפחתית :חשד לIBD-
oטריגרים או גורמים מקלים :דיאטה (חשד לצליאק או מחלות אחרות) ,לחץ ,תרופות.
oניתוחים ואשפוזים בעבר ( ,)CDמחלות אחרות שיכולות להוביל לשלשול (סוכרת,
היפרתיאורידיזם ,מחלות ראומטיות ,ממאירות) גורמים פסיכיאטרים (חשד לlaxative -
.)abuse, anorexia
בדיקה גופנית:
• סימני היפוולמיה (רקמות מוקוזה יבשות ,) orthostatic hypotension ,סימני חום או פריטוניטיס ,בדיקת בטן לחיפוש אחרי גושים
בטניים ,מיימת ,שינויי כבד ,בדיקה רקטלית ,LAD ,פריחות (כמו דרמטיטיס הרפטיפורמיס -צליאק ,אריתמה נודוזום – ,UCאו
- flushingגידול קרצינואיד) ,פצעים בפה ,שינויים בבלוטת התריס .יש לבצע גם בדיקה רקטלית.
מעבדה :לאוקוציטים בצואה( stool culture ,להוסיף גם HUSאם שלשול דמי ,ו CD toxin-אם שימוש ב AB-לאחרונה)
דימות ,US :חוקן עם חומר ניגוד CT ,או XRבטן.
טיפול :לרוב החריפים מספיק טיפול תומך (תמיסת סוכר +אלקטרוליטים
אוראלית +נוגדי שלשול) .לכרוני -לטפל בסיבה
:Clostridium Difficile
• תסמינים :שלשול עד 8פעמים/יום ,צואה מסריחה ,גזים ,ריר בצואה
• גורמי סיכון :טיפול אנטיביוטי בקלינדמיצין ,קווינולונים ,צפלוספורינים.
אשפוזים ממושכים ,שימוש בתרופות נוגדות חומציות של מערכת העיכול
• אבחנה :שלשול ≤ 3תוך 24שעות-יומיים ,זיהוי רעלן Bבצואה או PCR
78
טיפול :בעיקר פומי (לכן לא יהיו תסמיני IVשל )Redman’s – vancomycin •
vancomycin (PO), metronidazole (flagil, PO/IV) o
oמטפלים לפי חומרה ומספר חזרות:
▪ פעם ראשונה +שנייה :חומרה לפי )Creatinine (>x1.5), leukocytosis (>15,000
( Mild → flagil oאף אחד מהם)500mg x 3/day ,
1( moderate → vancomycin oמהם) Vancomycin .125 mg x 4/day ,הוא גם קו ראשון לנשים בהריון/ילדים >
.10
2( Severe → vancomycin oמהם)
▪ )toxic megacolon, sepsis( Complicatedמשלבים בין שתי התרופות.
▪ מהפעם השלישית :השתלת צואה (זונדה)
הגדרה :שתי מחלות UC -ו ,CDמחלות המתווכות ע"י מערכת החיסון ופוגעות במערכת העיכול
תגובה אימונית חסרת פרופורציה ,עם או בלי מרכיב אוטואימוני •
דיסביוזיס של הנורמל פלורה ,גורם סביבתי וגורמים גנטיים משולבים בפתוגנזיס של המחלה •
אפידימיולוגיה:
• שתי המחלות נפוצות יותר בקרב יהודים אשכנזים
• קיים קשר גנטי מובהק ,יותר ב UC
• נפוצות יותר במדינות מפותחות
Ulcerative Colitis
מחלה המערבת שכבת מוקוזה בלבד ,מעי גס בלבד
לרוב מערבת את הרקטום ומתקדמת פרוקסימלית על המעי הגס
• -20%פאן-קוליטיס
סימנים וסימפטומים
• שלשולים ,לרוב דמיים
• כאבי בטן -בקורלציה עם חומרת המחלה
• טנזמוס
• כאשר המחלה ממוקדת כפרוקטיטיס -ללא כאבי בטן ,בעיקר דם טרי וטנזמוס
מעבדה
• CRPמוגבר
• ESRמוגבר
• לויקוציטוזיס
• עליה בטסיות
• Hbנמוך
• -Fecal lactoferrinמרקר דלקת של מע' העיכול ,רגישות וספציפיות גבוהים
• – Fecal calprotectinמקושר לקיום דלקת היסטולוגית ,חוזה רילפס של המחלה ,ויכול להעיד על פאוצ'יטיס
• בדיקת צואה שלילית לחיידקי מעיים ,פרזיטים
הדמיה
• אנדוסופיה של המעי הגס -אזורים בצקתיים ואדומים ,מראה גרנולרי ,רקמת מדממת ,העלמות חאוסטרות
• ביופסיה -מחיקה של קריפטות ,תאי בצקת ודלקת ,אבצסים של הקריפטות
• -CT MRIשווה ערך לאנדוסקופיה ,מאפשר לראות עיבוי של המעי הגס
סיבוכים
• דימום מאסיבי -עלול להוביל לקולקטומי
• טוקסיק מגה קולון -מעי ימני או טרנסברס בקוטר של מעל 6ס"מ ,עם אובדן של חאוסטרות ,עלול להוביל לקולקטומי
• פרפורציה -פריטוניטיס .מזוהה עם אחוזי תמותה גבוהים
• היצרויות -ממאירות עד שהוכח אחרת!
• סיבוכים פריאנאלים מקושרים יותר עם CDאך יכולים להופיע גם ב UC
Crohn’s Disease
• יכולה לפגוע בכל חלק של מערכת העיכול -מהפה ועד פי הטבעת ,ומערבת את כל שכבות המעי -טרנסמורלית
oלרוב החולים מחלה המערבת מעי גס ודק
• מחלה סגמנטלית -מאופיינת ב SKIPPED LESIONS
• 1/3מהחולים יסבלו ממחלה פריאנאלית -פיסורות ,אבצסים ,סקין טאגס ,סטנוזיס של האנוס
• האזור הכי שכיח שנפגע -הטרמינל איליום
• סימנים וסימפטומם
79
ההצגה השכיחה היא כאבי בטן התקפיים חוזרים ב RLQושלשולים o
חום ( LOW GRADEגבוה יכול להעיד על קיום אבצס) o
ירידה במשקל -בגלל שלשולים ,אנורקסיה ,פחד מאכילה o
מסה דלקתית במעי ימני תחתון -מורגשת במישוש ,יכולה לחסום את האורטר ולהביא ל UTI o
חסרים תזונתיים בגלל הפרעות בספיגה o
במחלה קוליטית פרי אנאלית -המטוכזיה o
הצרויות של הקולון o
פיסטולות o
מעבדה
CRPמוגבר •
ESRמובר •
במחלה חמורה -אנמיה ,לויקוציטוזיס ,היפואלבומינמיה •
הדמיה
-CTE MREקו ראשון לאבחון .מאפשר לראות עיבוי של קיר המעי וסטריקטורות •
אנדוסקופיה -אפטות שטחיות ,מראה של ,COBBLE STONESפסאודופוליפים •
ביופסיה -אפטות ,אבצסים בקריפטות ,גרנולומות לא גבינתיות ,אגרגציה של תאים לימפואידים •
oגרנולומות יכולות להיות גם בלימפה ,כבד ,לבלב ,מזנטרי ,פריטונאום
סיבוכים
פיסטולות -עם העור ,שלפוחית השתן ,תריסריון ,קיבה ,וגינה •
אבצסים •
פרפורציות •
פריטוניטיס •
חסימות מעי אקוטיות וכרוניות -נפוץ מאוד •
אנמיה מגלובלסטית •
שברים בעמ"ש •
פלגרה •
דימומים -לא נפוץ •
כללית לשתי המחלות
מרקרים סרולוגיים
• 60-70% -pANCAמחולי 5-10% ,UCמחולי CD
• 60-70%-ASCAמחולי 10-15% ,CDמחולי UC
תופעות אקסטרה -אינטסטינליות המקושרות עם IBD
• תופעות עוריות
oאריתמה נודוזום -נודולים אדומים ,רגישים למגע ,כואבים מאוד .מקושרים עם פעילות המחלה ,קצת יותר ב CD
oפיודרמה גנגרנוזום -פצעים קטנים הגדלים והופכים נמקיים ,לרוב במשטחים דורסליים של הרגליים .מופיעים יותר ב UC
ואינם מקושרים עם פעילות המחלה.
oפסוריאזיס -מופיע ב 5-10%מהחולים ,ללא קשר לפעילות המחלה
-SWEET SYNDROME oנויטרופיליק דרמטיטיס
oמחלת CDמטסטטית -מתאפיינת בגרנולומות עוריות
• תופעות ראומטולוגיות
oפוליארתריטיס -אסימטרית ,תוקפת מפרקים גדולים ,נודדת .מקושרת יותר עם ,CDמקושרת עם פעילות המחלה.
oאנקלוזינג ספונדליטיס -לא מקושרת עם פעילות המחלה ,שכיחה יותר ב ,CDלא קשורה לפעילות המחלה.
• תופעות עיניות
oאובאיטיס -לא מקושרת עם פעילות המחלה
• תופעות הפטוביליאריות
oכבד שומני
oאבני מרה
50-70% -PRIMARY SCLEROSING CHOLENGITIS oמהחולים במחלה הזו הם חולי ! UCעלולה להוביל לכשל
כבדי .דלקת ופיברוזיס של דרכי מרה אינטרה ואקסטרה הפטיות ,אינה מקושרת עם פעילות המחלה.
טיפול
• -5 ASAיעילות יותר בהשרייה ואחזקת רמיסיה של ,UCבמחלה קלה עד בינונית -עד 75%מהחולים יסתדרו עם הטיפול זה.
תופעות לוואי :כאבי ראש ,בחילות ,אבדן שיער וכאבי בטן .נדיר :המטוריה ,הפרעה כלייתית ,החמרה פרדוקסלית ,פנקראטיטיס
• סטרואידים -במחלות בינוניות -קשות ,לרמיסיה ואף פעם לא להחזקה ,בגלל תופעות הלוואי -BUDESONIDE .סטרואיד יחודי
המפורק במלואו במעי הגס וחוסך מתופעות הלוואי הסיסטמיות .לאחר השגת רמיסיה נדרש טפרינג .ת.ל דמויות קושינג.
80
אנטיביוטיקות -ניתנת ב UCרק במצב של פאוצ'יטיס ,או ב CDבעת החמרות של המחלה .בד"כ ציפרופלוקסצין או מטרונידזול. •
אזאתיופרין ו-6מרקפטופורין (אימוראן) -אנאלוגים של פורינים ,המדכאים תגובה חיסונית ופרוליפרציה של תאים .מתאימות •
להשרייה ואחזקה של רמיסיה בחולים בינונים קשים .תופעות לוואי שצריך לשים לב אליהם הן פנקראטיטיס ,לויקופניה ודיכוי מח
עצם ,מעלה פי 4סיכון ללימפומות
↓ -MTXסינתזה של דנא ,ניתנת להשריה ואחזקה של רמיסיה .דורשת מעקב אחר אנזימי כבד ,עלולה לגרום להפטיק פיברוזיס. •
ציקלוספורינים -לחולי , UCלחולים קשים שלא מגיבים לסטרואידים .מדכאת חיסונית במספר מנגנונים ,אונסט מאוד מהיר. •
הטיפול הזה יכול להוות אלטרנטיבה לקולקטומי .תופעות הלוואי כוללות כשל כלייתי ,ג'ינג'יבל היפרפלזיה ,הירסוטיזם ,פרכוסים
טקרולימוס -מקרלויד חזק מאוד ,ספיגה מעולה ללא קשר למצב המחלה ,אפקטיבית במחלה רפרקטורית. •
אינפליקסימב -אנטי ,TNF ALPHAמיועדת לחולים עם מחלה חמורה ופעילה .תופעות הלוואי כוללות ,NHLנגעים עוריים, •
זיהומים אופרטוניסטים,ראקטיבציה של הפטיטיס ,Bדמיאלניזציה של CNS
אדלימומב -פחות אימונוגנית •
גולימומב -לחולי UC •
אנטי אינטגרינים -נטליזומאב -ו-ודוליזומאב -לחולים עם JC VIRUSחיובי •
תזונה :חולי CDיגיבו למנוחת מעיים ,ובעת מחלה קשה יעברו לצום ותזונת .TPNב UCמנוחת מעי אינה מועילה. •
פתרון ניתוחי 50% :מחולי UCיעברו התערבות ניתוחית ב 10השנים הראשונות. •
-IPAA oחיבור האיליום לאנוס ויצירת פאוץ' .לאחר כשל של הפאוץ' נותר רק לעשות סטומה
-CD oרוב החולים יצטרכו לפחות ניתוח אחד ,לרוב של המעי הדק .אין אפשרות לפאוץ'.
גישה לIBS-
הגדרה:
• הפרעה פונקציונלית המאופיינת בכאבי בטן ושינויי הרגלי יציאות ללא הפרעה מבנית או מרקרים אבחנתיים ברורים .הגורמים
המעורבים הם שינויים בפריסטלטיקה ,היפראלגזיה ויסרלית ,שינויים הורמונליים ,גנטיים וסביבתיים ,הפרעות פסיכוסוציאליות.
• יותר בנשים ולרוב ההופעה הראשונה היא לפני גיל .45
• לעיתים יש חפיפה עם הפרעות פונקציונליות אחרות:
oפיברומיאלגיה.
oכאבי ראש.
oכאבי גב.
oתלונות במערכת הרבייה והשתן.
סימפטומים:
• כאב או אי נוחות בבטן -הכרחי לאבחנה ,לרוב משתפר אחרי יציאה ,מוחמר בסטרס ,וסת ואכילה .יכול להיות עוויתי והתקפי או
קבוע בעוצמות שונות.
• שינויים בהרגלי יציאה -בדרך כלל שלשול ) (IBS Dועצירות ( )IBS-Cלסירוגין .תחושבת ההתרוקנות אינה מלאה.
oשלשול -לרוב נפח קטן מ 200-מ''ל ,ללא שלשול לילי ,ייתכן ומלווה בריר.
oאין דימום ,תת ספיגה ,ירידה במשקל ושלשול לילי חשוב לזכור!
• גזים.
• דיספפסיה.
• צרבת.
81
• בחילות והקאות.
• סימפטומים נוספים שאינם משמשים לאבחנה :תפיחות ,תכיפות ,תחושת התרוקנות לא מלאה ,ריר ,יציאה מאומצת.
פתופיזיולוגיה:
• בעיות במוטיליות -GIתגובה מוטילית מוגברת או מופחתת בעקבות גירויים מסויימים .לדוגמא ,פעילות מוגברת לאחר אכילה
• רגישות יתר ויסרלית -תגובות סנסוריות מוגזמות לגירוי ויסרלי .לדוגמא ,ליפידים יכולים להוריד סף כאב /לגרום לחוסר נוחות.
• -Central neural dysregulationהראו שקיים קשר למחלות רגשיות וסטרס.
• לאחר זיהום -בעיקר קמפילובקטר ,סלמונלה ושיגלה.
• דלקת במוקוזה.
• הפרשה לא תקינה של סרוטונין.
קליניקה:
אבחנה קלינית ע''פ :Rome II criteria
כאב בטן או חוסר נוחות למשך 3ימים לפחות מתוך החודש לאורך לפחות 3חודשים בשילוב 2לפחות מהבאים:
.1הקלה לאחר יציאה.
Onset .2הקשור בשינויים בתדירות היציאה.
Onset .3הקשור בשינוי בצורת היציאה.
DDע''פ מיקום:
• אפיגסטריום /פריאומבילקלי -בילארי ,מחלה פפטית ,סרטן קיבה או לבלב ,איסכמיה של המעי.
• בטן תחתונה -דיברטיקולוזיס של המעי ,סרטן קולון.IBD ,
• כאב לאחר ארוחות עם הקאות ,בחילות ונפיחות -חסימת מעיים וגסטרופרזיס.
• זיהום פרזיטי.
DDע''פ סימפטום:
• שלשול , IBD -תת ספיגה ,צליאק ,היפרתירואידיזם ,זיהום ,חוסר לקטאז ,משלשלים.
• עצירות -ת''ל של תרופות (אנטי -כולינרגי /HTN/דכאוני) ,היפרטירואידיזם ,היפופראטירואידיזם ,פורפיריה ,הרעלת עופרת.
מעבדה והדמיה:
• CBC
• סיגמואידוסקופיה.
• בדיקת צליאק.
• תלונה של שלשול -צואה לפרזיטים ותרבית .בחולים שאינם מגיבים ביופסיה.
• מעל גיל 40קולונו.
• תלונה על שלשול וריבוי גזים -שלילת חוסר לקטאז.
• תלונה של דיספפסיה -גסטרוסקופיה והדמית .Upper GI
• כאב ב -RUQ -לאחר אוכל US -של כבד ודרכי מרה.
• במידה ויש אנמיה ,שקיעה מוחשת ,נפח צואה > 200-300מ''ל ליום ,דם בצואה ולאוקוציטים בצואה -יש לקחת בחשבון גורמים
אחרים מ.IBS -
טיפול:
• ייעוץ ודיאטה -הסבר והימנעות ממאכלים המחמירים סימפטומים (ממתיקים מלאכותיים ,קפה ,קטניות ,כרוב).
• תזונה מייצבת צואה -עשירה בסיבים.
• תרופות כנגד ספאזם -אנטי כולינרגיות .ת''ל -יובש בפה ,טשטוש ראיה ,סחרחורת,
עצירת שתן (להיזהר בקשישים).
• נוגדי שלשול.
• נוגדי דיכאון.
• נוגדי גז.
• השתלת צואה.
• תכשירי סרוטונין -אגוניסטים לעצירות ואנטגוניסטים לשלשול.
• מאקטיבי תעלות כלור בתאים אפיקליים -מעודד מעבר מים ונתרן ובכך מהווה
טיפול לעצירות .ת''ך :שלשול ובחילות.
• -Guanylate Cydase C agonistמגביר מעבר במעי ומפחית כאב ויסרליIBS -
הגדרה :מחלה פפטית היא תסמומנת רחבה שהסימפטום הקלאסי שלה הוא דיספפסיה.
אתיולוגיה:
• זיהום בH.pylori-
• שימוש בNSAIDs-
• עם זאת ,ישנן אתיולוגיות נוספות המסוכמות בטבלה הבאה:
82
אנמנזה:
• כאב בטן הוא תסמין שכיח אבל לא מנבא המצאות מחלה פפטית
• 10%מהחולים כתוצאה משימוש ב NSAIDSיופיעו עם סיבוכים (דימום ,GIפרפורציה וחסימה) ללא תסמינים מוקדמים
• כאבים ברום הבטן:
oבעלי אופי שורף או מכרסם יכולים להיות גם בכיב בקיבה וגם בכיב בתריסריון ,מתואר גם ככאב של רעב.
oהכאב בכיב בתריסריון:
▪ לרוב מתרחש כ 90דקות עד 3שעות לאחר ארוחה וחולף עם נוגדי חומצה או מזון
▪ הכאב המבדיל ביותר הוא כאב שמתרחש באמצע הלילה .מתרחש בשני שליש מהחולים עם כיב בתריסריון.
oהכאב בכיב בקיבה:
▪ יכול להיות בעקבות אוכל בשונה מכיב בתריסריון
▪ בחילות וירידה במשקל יותר שכיחים
▪ פחות מ 30%מהאנשים עם דיספפסיה ( )Indigestionאובחנו עם כיב בקיבה
▪ פחות סביר שמבוגרים יתייצגו עם כאבי בטן ויותר עם סיבוכים של דימום ופרפורציה
סימני ALARM
• גיל מעל 55
• סיפור משפחתי של סרטן במערכת העיכול,
דימום ממערכת העיכול (גלוי או סמוי ,אנמיה של חוסר ברזל) •
צהבת, •
בלוטות לימפה (סופרה קלביקולר לימפאדנופתיה) •
גוש נימוש בבטן •
הקאות מתמשכות וחוזרות (מעיד על חסימה) •
דיספאגיה מחמירה בהדדרגה •
• ירידה במשקל שאינה יזומה
• כאשר לחולה יש אחד מאלה -צריך לעשות בירור יותר מעמיק -לא צריך לבדוק הליקובקטר!
סיבוכים( :לרוב בחולים מעל גיל ,60כנראה משנית לעליה בצריכה )NSAIDS
• דימום GI
oהסיבוך השכיח ביותר
oמלנה או coffee groundבקיא יכול להעיד על דימום
• פרפורציה
oהסיבוך השני הכי שכיח
oיתייצג ככאב חזק ופתאומי
oסיבוך של פרפורציה הוא Penetrationלאיברים סמוכים:
▪ כיב התריסריון ללבלב ויגרום לפנקריאטיטיס (כאבים חמורים וקבועים ברום הבטן שקורנים לגב ,לא מוקלים
במזון ונוגדי חומצה)
▪ כיב בקיבה לאונה השמאלית של הכבד ,יכולות להיווצר פיסטולות
• חסימת מוצא הקיבה
oאם נגרם כתוצאה מבצקת ודלקת סביר כי יחלים עם הטיפול בכיב
oאם נגרם כתוצאה מצלקות יש צורך בניתוח לפתיחת החסימה
oסימפטומים מרמזים – תחושת שובע מוקדמת ,בחילות ,הקאות ,כאב לאחר ארוחה וירידה במשקל
בדיקה גופנית
• רגישות ברום הבטן – הממצא השכיח ביותר
• כאב לימין קו האמצע נמצא ב 20%מהחולים
• טכיקרדיה +אורטוסטטיזם יכול להצביע על התייבשות כתוצאה מהקאות או דימום GIפעיל
• בטן מאוד רגישה יכולה להעיד על פרפרוציה
• – Succusion splashצליל הנשמע בטלטול האדם ומעיד על המצאות נוזל בחלל הבטן יכול להעיד שיש נוזל שארי בקיבה ולכן
כנראה שמדובר בחסימת מוצא הקיבה
אבחנה מבדלת
• אי נוחות ביטנית עקב – non-ulcer dyspepsiaאתיולוגיה לא ידועה
• גידול GIפרוקסימלי
• )GERD( Gastroesophageal reflux
• מחלות וסקולאריות
• Biliary colic
• Chronic pancreatitis
• Crohn's disease
גישה אבחנתית
• צילום רדיוגרפי עם בריום –
oבין 80%ל 90%רגישות
83
oבעייתי כשיש כיב קטן (פחות מחצי סמ') ,צלקות או מיד לאחר ניתוח
• אנדוסקופיה
oהבדיקה הכי רגישה
oמאפשרת גם ביצוע ביופסיה בשאלה של ממאירות או H. pylori
oמאפשרת זיהוי גם של הכיבים הקטנים ביותר
• בבדיקה ל H. pylori
טיפול במחלה פפטית
• החלק המרכזי הטיפול במחלה פפטית הוא ארדיקציה של H.pyloriומניעה של כיבים הנגמרים ע"י .NSAIDsעם זאת עדיין יש
חשיבות לנושא של חומציות הקיבה כחלק ממנגנון המחלה.
• נוגדי חומצה/מנטרלי חומצה:
-Antacids oכיום לא משתמשים בהם כתרופה מרכזית אלא בעיקר להקלה סימפטומטית של דיספפסיה
( .)Indigestionהתרופות המרכ זיות הם שילוב של תרכובות מגנזיום ואלומיניום .לא לתת את התרכיבים מכילי המגנזיום
באס"ק כליות כרונית .דוגמאותMaalox, Mylanta, Tums, Gaviscom -
oחוסמי רצפטור -H2משתקים גירויי היסטמין להפרשת חומצה .דוגמאותCimetidine, Ranitide, Famotidine :
) .(Gastroנמצאים בשימוש לטיפול ( 4-6שבועות) בשילוב עם אנטיביוטיקות לארדיקציה של .H.pylori
-Proton pump inhibitors oנקשרים למשאבות פרוטונים בקיבה וחוסמים אותן בצורה בלתי-הפיכה .אלו נוגדי
החומצה הכי חזקים וצריך לקחת אותם לפני האוכל לפעילות מקסימלית .דוגמאותOmeprazole, Esomeprazole, -
.Iansoprazoleיש מחקרים שמראים שדיכוי חומצה ארוך טווח במיוחד עם PPIsמעלה הארעות של דלקת ריאות
נרכשת בקהילה ( )CAPומחלה של ( C.diificileקלוסטרידיום) -צריך עוד לוודא את זה אבל להיות מודע ולהיזהר
בזקנים בסיכון למחלות אלה.
• :Cytoprotective agents
-Sucralfate oנהיה מין משחה צמיגה בקיבה ובתריסריון ונקשר לאתרי כיב פעילים .יש לו כל מיני מנגנוני פעילות ,נדיר
שיש לו ת"ל -בעיקר עצירות .לא לתת בחולי אס"ק כליות כרונית.
oתרופות עם -Bismuthלא ברור איך הם מרפאים כיבים והרבה פעמים מהוים חלק מטיפול נגד .H.pyloriת"ל קצרות
טווח -צואה שחורה ,עצירות ,התכהות הלשון .ת"ל בשימוש ארוך טווח.Neurotoxicity -
-Prostaglandin analogues oמחזקים הגנה על המוקוזה ותיקון שלה ,כמו פרוסטגלנדינים .ת"ל הכי שכיחה -שלשול.
יכול גם לגרום לדימומים מהרחם וכיווצים שלו.
טיפול ל:H.pylori
• הטיפול המשולש כולל 2אנטיביוטיקות ppi/h2 blocker/ bismuth +האנטיביוטיקות נלקחות למשך שבועיים (מתן ל7-10
ימים נמצא פחות יעיל) ואילו הטיפול ב ppiאו H2 BLOCKEנמשך עד 4-6שבועות
• יש תרופות המשלבות את שלושת התרופות הדרושות לטיפול משולש:
ניתן פעמיים ביום o Prevpac (lansoprazole, clarithromycin,and amoxicillin):
ניתן 4פעמים ביום עם )o Helidac (BSS, tetracycline, and metronidazole): ( ppi/h2 blocker
תופעות לוואי של תרופות הטיפול המשולש:
.pseudo-membranous colitis :Amoxicillinשכיחות< 1-2%מהמטופלים .בנוסף -שלשול ,בחילה ,הקאות ופריחה •
:Tetracyclineפריחה ולעיתים נדירות הפטוטוקסי •
הסיבה השכיחה ביותר לכשלון טיפול(מלבד הענות) -עמידות לאנטיביוטיקות .אם הטיפול נכשל טיפול מרובע כמצוין בטבלה או •
שילובים אחרים לדוג' -של levofloxacin + amoxicillin +ppiועוד...
סיבות המורידות את הצלחת הטיפול מלבד הענות ועמידות ארץ מוצא ,עישון סיגריות •
84
• 15-25%מהחולים המטופלים בטיפול קו ראשון נשארים עם ההליקובקטר ולכן מחפשים שיטות טיפול נוספות.
טיפול בפגיעות הקשורות ל:NSAID
הטיפול מתייחס לטיפול בכיב הפעיל ומניעה ראשונית של פגיעה עתידית
• אם ניתן יש להפסיק את התרופה שגרמה לפגיעה ולטפל ב h2 antagonistאו PPI
• אם לא ניתן להפסיק את ה NSAIDבגלל מחלות רקע של החולה רק PPIיוכלו לעזור בריפוי הקיב
• טיפול מניעתי :כרשום בטבלה.
• תרופות המעכבות סלקטיבית את celecoxib :cox2ו rofecoxib-אך הן
מעלות סיכון CVולכן הורדו מהמדפים.
גישה לשימוש ב:NSAID
הגדרה :צליאק היא מחלה בה הגוף מייֿ צר נוגדנים כנגד חלבון בשם גיליאדין הנמצא במוצרי חיטה ,כמו לחם .הנוגדנים מובילים לפגיעה
במעי ומונעים ספיגה של חומרים חיונייֿ ם.
סוגים של צליאק (בהריסון צוינו רק שלושת הסוגים הראשונים .הנוספים -עפ"י ד"ר מאיב פריצקי):
• א-טיפיקל -אנטרופתיה אבל שום סימן קליני ממערכת העיכול (חוסרים עיכוב גדילה)
• סילנט -אנטרופתיה אבל אין שום סימן קליני .אנשים א -סימפטומטייֿ ם .הרבה פעמים מגלים אצל קרובי משפחה של חולים
• צליאק קלאסי -אנטרופתיה ,התסמינים הם של מערכת העיכול
• לטנטי -גם בלי הימנעות מחשיפה לגלוטן יהיה שיפור וחזרה למחלה
• פוטנציאלי -ביופסיה של המעי היא תקינה .אנשים עם מאפייֿ נים אימיונולוגייֿ ם (נוגדנים) או שיש פגיעה מינימלית ברירית (אינטרא-
אפיתליאל לימפוצייֿ טס) וזה לא מספיק כדי לעשות אבחנה של אנתרופתיה
גנטיקה:
HLA-DQ8וHLA-DQ2 •
85
סימפטומים:
• שלשול רגיל או שומני ( .)steatorrheaהשלשול יכול לנבוע כתוצאה של אי סבילות משנית ללקטוז (בעקבות פגיעה באנזימים
במעי) ,אי ספיגה של חומצות מרה (מיצי מרה מגיעים למעי הגס מיצי מרה גורמים להפרשה של נוזלים אל תוך חלל המעי
שלשול) או כתוצאה של היפרפלזיה של הקריפטות (ועליה של הפרשה)
בין היתר ,כאשר מפסיקים את הגלוטן • ירידה במשקל
הנוגדנים אמורים להעלם גם הם תזונתי מחסור • השלכות של
אבחון:
• הנוגדן .)Tissue transglutaminase( tTGבמידה וחיובי – נבצע ביופסיה
• נוגדנים נוספים IgA antigliadin :ו anti-endomysial-אנטיבודיס.
• -Hallmarkביופסיה מהמעי הדק ותגובה חיובית של הגוף להפסקת גלוטן
• נוכחות האללים HLA-DQ8ו .HLA-DQ2-המחלה נשללת כאשר לחולה אין אחד מאללים אלו.
• שינוייֿ ם שנחפש בביופסיה (סליחה על רגע קט של פתולוגיה):
oעליה במספר הלימפוציטים בתוך רקמת האפיתל
oאטרופיה של ווילי ,יחד עם היפרפלזיה של הקריפטות
oמראה קיובואידלי של התאים (במקום קולומנר) ,עם שינוי במיקום הגרעין
oעליה במספר תאי הפלזמה והלימפוציטים בלמינה פרופריה
oשינויים אלו נראים במחלת הצליאק ,אבל הם אינם דיאגנסטייֿ ם! ניתן לראות אותם במחלות אחרות ,כגון קרוהן ,אי
סבילות לחלבון חלב וכו'
oמה שכן ,כאשר השינוייֿ ם הפתולוגייֿ ם המצוייֿ נים מעלה מתחילים לשוב לנורמה עם הפסקת צריכת הגלוטן ,אבחנה יכולה
להיעשות
מחלות המקושרות לצליאק:
• Dermatitis Herpetiformis
• DM1
• IgA deficiency
• Down syndrome
• Turner’s syndrome
סיבוכים:
• - Interstitial lymphomaלחולי צליאק סיכון מוגבר ללקות בלימפומה זו .נחשוד בהתפתחות של לימפומה כאשר חולה שבעבר
הגיב היטב לדיאטה נטולת גלוטן ,אינו מגיב לה עוד או אצל חולה שאינו מגיב מלכחתחילה לטיפול זה.
• סוגי סרטן נוספים -בתוך ומחוץ למעייֿ ם (לא פורט)
• אולצר במעי
• -Colagenous sprueהיווצרות של שיכבת קולגן מתחת לבייֿ סמנט ממברייֿ ן .חולים אלו לרוב לא יגיבו להפסקת צריכת גלוטן ויש
להם פרוגנזוה גרועה מאוד.
טיפול:
• הפסקת צריכת גלוטן
• חולים עם מחלה יותר חמורה -הפסקה זמנית של צריכת לקטוז ושומנים
• במידה והפסקת צריכת הגלוטן לא מסייֿ עת ,המחלה נקראת רפרקטורי צליאק .במצב זה יסייֿ ע להפסיק חלבונים אחרים (כמו חלבון
סויה) או טיפול סטרואידלי
אבחנה מבדלת:
• מחלת הקרוהן
• Eosinophilic enteritis
• Tropical spure
• אי סבילות לחלבון ללב אצל ילדים
• Bacterial overgrowth
• גסטרינומה עם עליה בהפרשת חומצה
הגדרה :נפוץ בעולם המערבי ,שכיחות גדלה אחרי גיל .50אבני מרה נוצרות בגלל קומפוזיציה לא תקינה של מרה ,מתחלקות ל:
• אבני כולסטרול ( 90%מאבני המרה ,מכילות > 50%כולסטרול מונוהידרט ותערובת של מלחי קלציום ,F.A ,חלבונים ופיגמנטים)
• אבני מרה פיגמנטיות (מכילות < 20%כולסטרול ובעיקר קלציום בילירובינט) .ממוינות לאבני מרה שחורות וחומות -אבני מרה
חומות זה שניוני לדלקת מרה כרונית.
oמרה ליתוגנית= מרה בה נוצרות אבנים.
גורמים:
• הפרשת כולסטרול מוגברת במרה כתוצאה מהשמנה ,מטבוליק סינדרום ותזונה עשירת כולסטרול.
• פעילות מוגברת של ( HMG-CoA reductaseאנזים אשר אחראי על יצירת כולסטרול בכבד).
86
• החלפה של החומצה הכולית בחומצה דאוקסיכולית.
• התכווצות אבנורמלית של כיס המרה ואיחור בהתרוקנות -אם כיס המרה מרוקן את כל המרה עשירת הכולסטרול וגבישי
הכולסטרול ,אבנים לא יוכלו להיווצר בתוכו.
oבמבחנים הדמייתיים ניתן לראות נפח גדול של כיס המרה במהלך צום וגם לאחר ארוחה↓ ההתרוקנות לאחר מתן גירוי
• השכיחות של אבנים עולה במצבים כמו צום ,תזונה פראנרטלית ,היריון ( לכ 10% -יהיו אבנים אשר במרבית המקרים יהיו א-
סימפטומטיות ויעלמו לאחר הלידה ,קורה בגלל עלייה ברמות הכולסטרול לקראת טרימסטר שלישי והיפומוטיליות של כיס המרה)
ובשימוש בתרופות המעכבות את תנועתיות כיס המרה (.)clofibrate
• גורם גנטי -פולימורפיזם בגן המקודד לטרנספורטר של כולסטרול בכבד .מוטציה ב ( CYP7A1אחראי על קטבוליזם של כולסטרול
ויציר מלחי מרה).
oשכיחות גבוהה של אבני מרה נמצאה בקרובי משפחה מדרגה 1של נשאים של אבני מרה.
• ירידה מהירה במשקל בעזרת דיאטה דלת קלוריות ( 10-20%יפתחו אבני מרה).
• .PBC
• פגיעה בעמוד שדרה.
גורמי סיכוןfemale, forty, fertile, fat 4F's :
פתוגנזה:
• עליה בהפרשת כולסטרול ע"י הכבד יחד עם ירידה בכמות מלחי המרה ריוויון יתר של מלחי המרה היפומוטיליות של כיס
המרה סטאזיס הצטברות מרה בצורה של אבן.
oסופרסטורציה של כולסטרול במרה ,לעיתים נגרם גם כתוצאה מהפרשה מועטה של חומצות מרה ופוספטים
אבני פיגמנט-
• האבנים השחורות מורכבות בעיקר מקלציום ביקרבונט .מצב זה שכיח יותר אצל חולים המוליטים כרוניים (↑בילירובין מצומד במרה).
• האבנים החומות מורכבות ממלחי סידן של בילירובין לא מצומד ,כולסטרול וחלבון .אותו בילירובין אינו מסיס במרה.
• גורמי סיכון לאבני פיגמנט:
oהמוליזה כרונית
oצירוזיס אלכוהולית
Pernicious anemia o
Cystic fibrosis o
– Gilbert’s syndrome oהיפרבילירובינמיה.
oמחלה של ה ileum -ו לאחר .ileal resection or bypassעקב ספיגה מוגברת של אוקסלאט.
קליניקה :לרוב האבנים ייגרמו לחסימה ודלקת של דרכי המרה בגלל מעברן ל . CBD / cystic duct
• סימפטום מאפיין וספציפי biliary colic -קבוע ולאורך זמן.
oכאבים פתאומיים ,בין 30דק' ל 5שעות.
oבמידה והכאבים נמשכים מעבר ל 5 -שעות חשד ל.acute cholecystitis -
oכאב קבוע ,ולא התקפי.
oלעי תים הכאבים מופיעים בעקבות ארוחה שומנית או ארוחה גדולה לאחר צום.
• כאב ויסרלי חמור וקבוע ,רגישות אפיגסטרית או ב RUQעם הקרנה אופיינית לאזור הכתף הימנית ,דיספניאה ,גיהוקים או גזים.
זה קורה בגלל חסימת של ה CBD / cystic ductע"י אבן הגורמת לעלייה בלחץ האינטרה-לומינלי והרחבה של הצינור החסום.
• Murphy’s signחיובי.
• בחילות והקאות המלוות את הכאבים.
• חום וצמרמורת לרב מרמז על סיבוכים כמו ,cholecystitis
פנקריאטיטיס או. cholangitis
• בילירובין ↑ ↑ Alk Phos ,מרמז על נוכחות של אבן.
אבחנה והדמייה:
• USשל כיס המרה -בדיקת הבחירה .הערכת התרוקנות כיס
המרה וזיהוי אבנים קטנות עד 1.5מ"מ ע"י הימצאות צל אקוסטי.
• )OCG( -Oral cholangiographyבעבר הייתה יעילה לזיהוי
אבנים אך כעת הוחלפה על ידי בדיקת ה .US -יעילה להערכה של
ה cystic duct -והתרוקנות הכיס .כמו כן ,ניתן להשתמש בבדיקה
זו לצורך הערכה של גודל ומספר אבנים והאם הן מסוידות.
• צילום בטן ריק -מאפשר לזהות אבנים שמכילות מספיק סידן כדי
להיות אטומות לקרינה ( %15-10מאבני הכולסטרול ו-
%50מאבני הפיגמנט).
• hepatobiliary scan, an imaging procedure used -HIDA
to diagnose problems of the liver, gallbladder and bile
.ductsמעיד על נוכחות חסימה של ה . cystic duct
אבן בבייל דאקט שגורמת חסימה חלקית של הבייל אבן חוסמת בציסטיק חסימה חלקית של הציסטיק דאקט, פתופיזיולוגיה
לחסימה מלאה וסטאזיס של דאקט ,מאבן שהגיעה דאקט ,דלקת של כיס בלי דלקת של כיס המרה
בייל .סופראינפקשן של בקטריה מהציסטיק דאקט או נוצרה המרה .בחצי מהמקרים-
ובקטרמיה מהירה. שם. זיהום בקטריאלי משני
טריאדת צ'ארקוט -כאב ,צהבת לעתים אסימפטומטי. כאב שלאחר הכאב כאב חריף ,בבטן עליונה ימנית, סימפטומים
וחום .הכאב לא אקוטי לרוב, כשיש סימפטומים הם הביליארי -מקרין לגב וכתף מתגבר במשך 15דקות ואז נמשך
לעתים מלווה בבחילות ובלבול, דומים לאלו של כאב ימין .בחילות והקאות .ארוך 1-6שעות .מלווה בבחילות ,ללא
לתרגיה ,דליריום ,ספסיס. ביליארי יותר מכאב ביליארי סימפטומים כמו דיספפסיה או
גזים.
חום ,רגישות בבטן ימין עליונה יכול להיות תקין לגמרי. חום נמוך ,רגישות עם מרפי רגישות בבטן ימנית עליונה ,עם ממצאים
וצהבת ,לעתים סימנים יכול להיות צהבת קלה חיובי ,כיס מרה נימוש מעט רגישות שנשארת כמה ימים פיזיקלים
פריטוניאליים ,היפוטנשן ובלבול וכאב קל (אם אין כאב- בשליש מהחולים ,צהבת לאחר ההתקף
גידול?) קלה בחמישית מהחולים
לויקוציטוזיס ,בילירובין מעל ,2 בילירובין גבוה ,אלקליין לויקוציטוזיס ,בילירובין מעט בד"כ נורמלים .בילירובין יכול ממצאי מעבדה
תרביות דם חיוביות פוספט גבוה (מעל -10 גבוה (( )2-4אם גבוה להיות מעט גבוה
חסימה?) מאבר -לחפש אבנים בבייל
דאקט)
ERCP EUS,ERCP אולטרסאונד CT ,בטן אולטרסאונד דימות
PCA
מורטליטי גבוה בגלל הסיבוכים יותר נפוצים חצי מהמקרים חולפים תוך אחרי התקף ראשון ,ל 30% מהלך
ספטיסמיה ויותר חמורים מאשר אבן שבוע עד עשרה ימים ללא מהחולים אין עוד סימפטומים.
לא סימפטומטית בכיס ניתוח .לאחוז קטן פרפורציה סיבוכים די נדירים.
מרה ופריטוניטיס
ERCPחירום -להסרת האבן ,או הוצאת האבנים ב ,ERCP הסרה של כיס מרה לעתים הסרה של כיס מרה בניתוח טיפול
דקומפרסיה של כיס מרה ואז הסרה של כיס מרה אלקטיבי
חיצונית .אנטיביוטיקה רחבה,
הסרת כיס מרה.
גישה לפנקראטיטיס:
הגדרה :תהלך דלקתי חריף שעשוי לערב גם רקמות סביב הלבלב ואיברים מרוחקים .גורמת לפגיעה אנדוקרינית ואקזוקרינית.
גורמים:
• הסיבה הכי שכיחה היא אבנים בכיס מרה.
• אלכוהול -יכול לגרום לדלקת אקוטית וכרונית.
• דלקת לאחר .ERCP
• היפרטריגליצרידמיה -כאשר הרמה מעל 1000מ''ג/ד''ל.
• תרופות -לדוגמא טריציקלים.ASA-5 ,
88
• שימוש בסמים.
• טראומה.
• לאחר ניתוח.
• חסימות בניגניות וממאיריות.
• סיבות פחות שכיחות :וסקוליטיס ,מחלת רקמת חיבור ,סרטן ,היפרקלצמיה -סידן מפעיל טריפסינוגן ,מחלות תורשתיות כמו
,Apolipoprotein C-II or lipoprotein lipase deficiencyציסטיק פיברוזיס ,RF ,זיהומי (,)mumps, coxsackievirus, CMV
יודיופתי ומחלות אוטואימוניות.
פתוגנזה:
• התאוריה המקובלת קיום היא של -autodigestionכלומר הפעלה של אנזימי הלבלב בתאים האצינריים ולא בלומן של המעי .ככל
הנראה מדובר בהפעלה מוקדמת של טריפסין ע''י מספר גורמים כגון :אנדוטוקסינים ,אקסוטוקסינים ,זיהומים ויראליים ,איסכמיה,
סטרסט אוקסידטיבי ,סידן ליזוזומלי וטראומה ישירה .כמו כן ישנה אקטיבצ יה של אנזימים פרוטאוליטים נוספים'' .עיכול'' הלבלב
גורם לתגובה דלקתית שיכולה להוביל לבצקת ,נזק וסקולרי ,דימום ו.parenchymal and fat necrosis -
סיבוכים:
-Necrotizing pancreatitis .1מופיע ב 20-30% -מהמקרים .יש לבצע אספירציה של הרקמה הנמקית ולבדוק אם יש סימנים
ל זיהום .במידה וכן עד להגעת התרבית יש לתת אנטיביוטיקה רחבת טווח ולאחר מכן יותר ממוקדת .תמותה .30%ב CT -איזורים
שלמים לא עוברים האדרה.
-Pseudocyst .2הצטברות של נוזל פנקראטי מוקף בקפסולה לא אפיתליאלית .אירעות נמוכה וחלק מהמקרים יצריכו ניקוז .יכולים
להזדהם ולגרום לאבצס.
.3חסימה של צינורית הלבלב -אבחנה ע''י MRCPאו .ERCP
.4זיהום מחוץ ללבלב.
.5סיבוכים סיסטמיים שיכולים לערב את הריאות ( pleural effusionעד כדי ,)ARDSסיבוכים קרדיווסקולרים ,כליתיים CNS ,ועוד.
קליניקה:
• כאב בטן -מיקום אפיגסטרי וסביב הטבור ,מקרין לגב ,למתנים ו לבטן התחתונה .עשוי להיות מוקל בשיבה ובכיפוף קדימה.
• בחילות והקאות.
• מאבדים משקל מכיוון שלא יכולים לאכול בגלל הכאב.
• חום נמוך.
• טאכיקרדיה.
• .Ileus
• תת ל''ד שנגרם ע''י ציטוקינים ואנזימים שמובילים לשחרור נוזלים ל.3rd spacing -
• התפשטות סיסטמית :שוק ,אי ספיקת כליות ,ריאות -תסנין פלאורלי ,אבצס ,פנאומוניטיס ו.ARDS -
• התפשטות מקומית -גסטריטיס /דאודוניטיס ,splenic vain thrombosis ,לחץ על CBDוחסימה ביליארית.
• הפרעות מטבוליות -היפוקלצמיה ,היפרגליקמיה ,חמצת.
• -DICטריפסין יכול להפוך פלסמינוגן לפלסמין ופרוטרומבין ולטרומבין.
בדיקה גופנית:
• צהבת בשל לחץ על ראש הלבלב.
• קשריות אדומות עוריות בגלל נקרוזיס של שומן.
• ממצאים ראתיים :חרחורים ,תסנין פלאורלי בעיקר משמאל.
• קולות מעיים מרוחקים או לא לקיימים.
• -Cullen’s signאזור כחול סביב הטבור.
• -Turner’s signאזור כחול אדום סגול באזור המתניים.
מעבדה:
• עמילאז וליפז -רמות פי 3מהנורמה .אין קורלציה עם חומרת המחלה.
oעמילאז נוטה לחזור לנורמה ללא תלות במצב הקליני.
oליפז נשאר מוגבר למשך 7-14יום.
oעמילאז פחות ספציפי (יכול לעלות גם בחמצת).
• לויקוציטוזיס > .20,000
בגלל 3 spacingוהחמרה של המחלה -נקרוזיס בלבלב .אזוטמיה היא גורם משמעותי
rd • 44%>HCT
לתמותה. . 22 >BUN רנאלית פה • אזוטמיה
• היפרגליצמיה בגלל ירידה בהפרשת אינסולין ,הגברת
הפרשת גלוקגון ,הגברת הפרשת קורטיזול וקאטכולאמינים.
• היפוקלצמיה -לא ברור בדיוק למה.
• עליה ברמת בילירובין -AST ,ALKP ,עליה שיכולה להעיד על מחלה שקשורה לאבני מרה או דלקת של ראש הלבלב.
• היפרטריגלצרידמיה.
• היפוקסמיה -סימן ל.ARDS -
בדיקות עזר והדמייה:
• אק''ג -שינויי STוגלי .T
• -USהכלי הכי טוב להערכת מחלת אבני מראה ולהדמיית ראש הלבלב .ניתן לראות גם פסאודוציסט וסיבוכים נוספים של הדלקת.
• -CTקריטריוני אטלטנה מגדירים את המאפיינים המורפולוגים של הלבלב -מאפשרים להעריך את חומרת הדלקת ,סיבוכיה
וסיבותיה .זוהי הבדיקה הראשונה!
89
-Interstitial pancreatitis oמאופיינת ע''י הגלה דיפוזית של הבלוטות ושינויים דלקתיים קלים -צביעה הומוגנית של חומר
הניגוד 90-95% .מהמאושפזים.
-Necrotizing pancreatitis oללא צביעת חומר ניגוד 5-10% .מהמאושפזים.
-MRCPדרך לא פולשנית לראות את הלבלב. •
-ERCPבדיקה מאוד רגישה וספציפית -משמשת לאבחנה ולטיפול בו''ז. •
US -EUSפנימי ,מאפשר לראות את הרקמה בצורה טובה ולאבחן פסאודוציסט. •
.Direct pancreas functional test >-EUS>-MRCP/MRI >-CT o
אבחנה:
על מנת לאבחן יש צורך ב 2/3 -קריטריונים:
.1כאב בטן אופייני.
.2עלית עמילאז (יכול לעלות גם בפרפורציה ,חסימה ,איסכמית מעי ,מחלה בחצוצרה או שחלה) או ליפאז (יותר ספציפי) פי .3
.3ממצאים מתאימים בהדמיה.
:DD
פרפורציה של איבר ,בעיקר כיב פפטי •
• כוליציסטיטיס אקוטית ו.Biliary colic -
• חסימת מעי אקוטית.
• .Mesenteric vascular occlusion
• .Renal colic
• MIקיר תחתון.
• . Dissecting aortic aneurysm
• מחלת רקמת חיבור ווסקוליטיס
• דלקת ריאות
• . DKA
• קרצינומה של הלבלב.
שלבי המחלה:
• מוקדם (פחות משבועיים) -החומרה מוגדרת על פי מאפיינים קליניים .רוב החולים מציגים תמונה של SIRSשעלולה להתקדם לכל
איברים .אין צורך ב CT -ב 48-שעות הראשונות.
• מאוחר (מעל שבועיים) -מחלה ממושכת שמצריכה בדיקת הדמיה על מנת להעריך סיבוכים .חולים בשלב זה עלולים להזדקק
לטיפול תומך כגון -הנשמה ,דיאליזה .המאפיין הקריטי ב CT-בשלב זה הוא נקרוטיזינג פנקראטיטיס.
גורמי סיכון להחמרה :גיל מעל ,obesity- BMI>30 ,60קומורבידיות.
חומרת המחלה:
• -Mildללא סיבוכים .חולפת מעצמה תוך 3-7ימים מתחילת הטיפול.
• -Moderately severeכשל איברים חולף (מתחת ל 48-שעות) ,או סיבוכים ללא כשל איברים.
• -Severeכשל איברים ,יש צורך בביצוע CTאו MRIלערכת נזקים וסיבוכים של נקרוזיס .לא מומלץ לתת אנטיביוטיקה מניעתית.
▪ בכשל איבר אחד התמותה היא ,3-10%בכשל רב מערכתי מגיעה ל.47%-
:BISAP score
משמש לדירוג severityבחולה מאושפז מתחת ל 24-שעות.
• BUN >25% -B
• Impaired mental status (Glasgow<15) -I
• SIRS (2/4) -S
• Age >60 -A
• Pleural effusion -P
• דירוג חומרה מעל 24שעות מסתמך על כישלון איברים ונקרוזיס.
טיפול:
הטיפול כולל טיפול שמרני:
• משככי כאבים .IV
• מתן אגרסיבי של נוזלים.
• צום וזונדה -תזונה מוצקה דלת שומן רק לאחר היעלמות כאבי הבטן.
• חמצן.
• מדידת סימנים חיוניים כל 6-8שעות.
• מדידת BUNו.HCT -
וטיפול באתיולוגיה.
Recurrent Pancreatitis:
פנקראטיטיס כרונית:
הגדרה :מאופיינת בשינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים שגורמים לכאב ,פגיעה בתפקוד ,ביטויים של דלקת כרונית ופיברוזיס.
90
פתופיזיולוגיה:
• מדובר בדלקת כרונית והרס פרוגרסיבי של הרקמה.
• קיימות מספר תאוריות:
:Ductal obstruction hypothesisשתיית אלכוהול >-הפרשה של מיץ לבלב עם ריכוז נמוך של ביקרבונט וריכוז גבוה o
של חלבונים >-המיץ מאד סמיך >-נוצר פקק עם הזמן שוקע בו סידן ונוצרת אבן שגורמת לחסימה ופגיעה בפרנכימה.
: Toxic metabolic hypothesis oתוצרי הפירוק של אלכוהול רעילים ללבלב וגורמים לכמה דברים ובניהם אקטיבציה של
cells stallteאשר מפרישים ECMוגורמים לפיברוזה .כמו כן ,יצירה של רדיקאלים חופשיים אשר יעשו
lipoperoxidationעם הליפידים המצטברים.
90% oהם גם מעשנים ולכן הפגיעה היא כפולה.
oציטוקינים TNF-α , IL-1 , IL-6 וכן קומפלקסים אוקסידנטים מעודדים יצירה מחודשת של קולגן ופיברוזיס.
גורמים:
• בעיקר אלכוהול.
מחלות חסימתיות כגון.pancreas divisum, duct obstruction -
• עישון.
• ציסטיק פיברוזיס.
• היפרקלצמיה.
• היפרליפידמיה.
• .RF
• תרופות.
• יודיופתי.
• מחלות אוטואימוניות.
• מחלות גנטיות כגון .SPINK1 mutation ,CF ,CASR mutation ,PRSS1 mutation
:PRSS1 mutation oיש מוטציה בטריפסינוגן .ברגע שהטריפסינוגן המוטנטי משופעל ע"י סידן והופך לטריפסין ,אין שום
דבר שיכול לעצור אותו ,הוא משפעל את שאר האנזימים ללא הכרה ,הורס את רקמת הלבלב .במחלה זו יש התקפים של
דלקת חדה אשר בסופו של דבר גורמים לדלקת כרונית .סרטן מתפתח 40-30שנה לאחר התחלתה של הדלקת
: CASR mutation oגורמת להתקפים של דלקת חדה ולבסוף התקדמות לכרונית. AD .קורה בגיל צעיר ,ילדים בני 10
.חשוב לזהות את המצב .חייבים לעבור screeningכי בגיל 40 70%יפתחו. adenocarcinoma
:CFTR mutation (Cystic fibrosis transmamebrane conductance) oגורםל התקפים חוזרים של דלקת חדה.
:SPINK1 mutation oהוא אנזים המנטרל את הטריפסין ומפחית את פגיעתו בלבלב .נפוץ בילדים.
סיבוכים:
• אי סבילות לסוכר -עד כדי DKAונזק לאיברי מטרה.
• רתינופתיה משנית לחוסר ויטמין Aואבץ.
• דימום - -GIעל רקע כיב /גסטריטיס /פסאודוציסטה שחודרת לדואדנום /דימום עורקי לתוך הפנקריאטיק דאקט /דליות משניות
ל - splenic vein thrombosisעקב דלקת בזנב הלבלב.
• צהבת ,כולסטזיס) , Biliary cirrhosisבעקבות חסימה של ה - CBDע"י ראש הלבלב).
עליה בשכיחות גידולי הלבלב. •
טיפול:
• :Steatorrhea
oטיפול אנזימתי שמכיל ליפאז ,עמילאז ,פרוטאז( לרוב מביא לשליטה על השלשולים ומאפשר ספיגה מספקת של שומנים.
במקרים מסויימים יש צורך ב PPI -לצידו.
• טיפול בכאב בטן.
הגדרה :ירידה ברמת ה Hb-מתחת לערך של 13g/100mlבגברים ומתחת ל 12-בנשים .ההמטרקוריט התקין הוא 45ו 40-בגברים ונשים
בהתאמה .אחוז הרטיקולוציטים התקין הוא 1-2%ויש לתקנו ע"פ ההמגלובין /המטוקריט.
סימניה העיקריים:
• עייפות ,חולשה וקוצר נשימה במאמץ.
• טכיקרדיאה ,חיוורון ריריות וכפות ידיים [בחלק מהמקרים ניתן לשמוע אוושה בבדיקת הלב]
• באנשים מבוגרים הסימן הראשון עשוי להיות ירידה בתפקוד או החמרה באי ספיקת לב או מחלה איסכמית.
• בנוסף חשוב מאוד לערוך בדיקה ואנמנזה מלאה בניסיון לאתר את גורם האנמיה -סימנים מכוונים עשויים להיות עצירות ,שלשול,
דם סמוי בצואה; מחלה ממושכת; מחלת מעי; lymphadenopathyועוד...
גישה אבחנתית
• בשלב הראשון אנו לרוב נברר את הרקע הרפואי של החולה ,עם דגש על מחלות המטולוגיות,ממאירות וכרוניות .כמו כן יש לברר
את התלונות הנוכחיות של החולה ואת הסיבה לפניה לרופא.
• המשך הגישה האבחנתית מחולקת ע"פ סוג המדויק של האנמיה כפי שעולה מבדיקות הדם של החולה .אמצעים מרכזיים
שעומדים לרשותנו הם ,RDW ,RBC ,MCVרטיקולוציטים ,LDH ,בילירובין ומשטח דם .לרוב נתחיל במדדים אלה ובהמשך
נתקדם לבדיקה ספיציפית ע"פ הממצאים הראשוניים.
• אחרי שחישבנו RIמחלקים ל:
91
אנמיה מיקרוציטית (( )MCV<80fLהיפופרוליפרטיבית
92
Sideroblasticאנמיה -ניתן לזהות אנמיה זו ע"פ צביעת Prusian Blueמסביב לגרעין. •
הגדרה :מע' הקרישה בנויה משלושה מרכיבים :טסיות ,חלבוני פלזמה (פקטורי קרישה וחלבונים פיברינוליטים) וכלי הדם.
• הפרעות בקרישה יתבטאו בדימומים או בטרומבוסים
• הפרעות בקרישה יכולות להיות תורשתיות או נרכשות
• הפתולוגיות יכולות להשתייך למערכת הטסיות או למרכיבי קסקדת הקרישה
אנמנזה
• הסטוריה משפחתית של דימומים
• דימומים משמעותיים אחרי ניתוחים וטיפולי שיניים ,לידות או דימומים ספונטניים
93
דימום למפרקים (רומז להמופיליה) •
דימום ברקמות מוקוזיות (רומז להפרעות בטסיות) •
נטיה להחבל בקלות ,דימומים מהאף ,מחזורים כבדים בנשים •
דימומים משיני חלב שנופלות -בילדים עם הפרעות moderate to severe •
שימוש בתרופות -כמו ( NSAIDSבמיוחד אספירין) ,נוגדי קרישה •
תוספי תזונה כמו אומגה ,3ויטמין Eועוד •
רקע של מחלה כבדית (פגיעה ביצור פקטורים) או ספלנומגלי (טרומבויטופניה) •
חוסר בויטמין K •
מחלה אתרוסקלרוטית (קרישים בעורקים) •
אימוביליות ,ניתוחים ,מליגננסי ,טיפולים הורמונליים (קרישים בורידים) •
מעבדה
– TTיעלה כאשר יש -BLEEDING TIMEלא בשימוש היום •
150,000-400,00/µl :PLATLETS COUNT •
הפרין במערכת,
-PTתקין 11-15 :שניות .בודקת את המסלול האקסטרינזי והמשותף •
תרופות כמו דביגטרן, -PTTתקין 25-35 :שניות .בודקת את המסלול האינטרינזי והמשותף •
דיס או אפיברינוגמיה. -INRתקין .1-1.5 :נורמליזציה של ,PTרלוונטי בחולים המקבלים קומדין •
-TTתקין 15-19 :שניות .הזמן שלוקח לפיברינוגן להפוך לפיברין •
דימומים כאשר כל מדדי PTו PTTמוארכים PTו PTTמוארכים PTTמוארך PTמוארך
הקרישה תקינים וירידה בטסיות
הפרעות תפקודיות של DIC חוסר בפקטור ,5 ,10 חוסר בפקטור 11או 12 חוסר בפקטור 7
הטסיות פרוטרומבין ( )2או
פיברינוגן ()1
חוסר בפקטור 13 מחלות כבד חוסר בויטמין Kבשלב המופיליה Aאו B חולה המקבל
המאוחר אנטיקואגולנטס
עמילואידוזיס (חוסר נוכחות הפרין בגוף
נרכש בפקטור )10
מחלת וון-ווילברנד
()SEVERE
-MIXING STUDYמבחן המיועד להבדיל בין הפרעה הנובעת מחוסר בפקטור קרישה או מגורמים אחרים (כמו נוגדנים למשל). •
הדם של החולה מעורבב על פלזמה של אדם בריא ,ונמדדים PTו PTTלאורך מספר נקודות זמן .אם הפתולוגיה נובעת מחוסר
בפקטור -הערכים יחזרו לתקינות .ערכים שנשארים מאורכים -מעידים על פתולוגיה כמו לופוס אנטיקואגולנט ,חומרים מעכבי
קרישה).
המשך בדיקות לפקטורים ספציפיים -בהתאם לבדיקות הקודמות •
בדיקות לתפקודי טסיות •
• טרומבואלסטוגרם -מכשיר הבודק התנגדות בעזרת סיבוב ,ויוצר גרפים בהתאם ליצירה והתפרקות הקריש ,גרפים שונים
יתאימו למחלות שונות
• בדיקת : PFA- 100הוספת חומרים שונים לפלזמה ומדידת העכירות (המייצגת אגרגציה של טסיות).
* כעת אפרט על כמה נושאים ספציפיים בתוך הנושא הגדול של הפרעות קרישה
94
• כאשר גם שאר השורות נמוכות ( ) WBC ,RBCאינדיקציה לבדיקת מח עצם
▪ מעל גיל -60גם ירידה רק בטסיות היא אינדיקציה למח עצם (בגלל סיכוי גבוה משמעותית ל )MDS
משטח דם פריפרי •
• קלאמפינג של טסיות -יעיד על PSEUDOTHROMBOCYTOPENIA
▪ במקרה הזה יש לחזור על לקיחת הדגימה והספירה במבחנה עם ציטרט או הפרין
• שברי תאים ( )SCHISTOCYTESשל RBCוירידה בטסיות -יכול להעיד על DIC ,TTP
• מורפולוגיה תקינה של RBCוטסיות תקינות או מעט גדולותINFECTION OR DRUG INDUCED -
THROMBOCYTOPENIA, IDIOPATHIC IMMUNE THROMBOCYTOPENIA, CONGENITAL
THROMBOCYTOPENIA
ITP •
• הגדרה :הרס של הטסיות ע"י תאי מע' החיסון ודיכוי שחרור טסיות מהמגהקריוציט
▪ בילדים -לרוב אחרי מחלה ויראלית ,אקוטי וסלף לימיטד
▪ במבוגרים -לרוב כרוני ,לעתים משנית למחלות אוטואימוניות או זיהומים
• התבטאות קלינית
▪ דימומים בעור ובמוקוזה -פטכיות ואכימוזס (דימומים נרחבים יותר)
▪ יכול להיות דימום ממערכת העיכול או מחזור כבד אצל אישה
• מעבדה
▪ ספירת הטסיות נמוכה עד נמוכה מאוד
▪ משטח דם -הטסיות יכולות להיות גדולות מעט ,ופרט לזה המשטח תקין
▪ סרולוגיה לנוגדנים -לא יעיל
▪ מח עצם -לרוב לא עושים
• טיפול
▪ כאשר הספירה יורדת מתחת ל ,5000או בעת דימומים משמעותיים
▪ סטרואידים -פרדניזון
▪ IVIG
▪ -RITUXIMABבחולים קשים
▪ TPO AGONISTS
▪ SPLENCTOMY
TTP •
• הגדרה :מחלה אדיופטית או תורשתית ,הנובעת מחוסר או מיצור נוגדנים כנגד מטלופרוטאז ,ADAMTS13האחראי
לפירוק של וון ווילברנד פקטור .בהעדרו -ישנם חלקי פקטור גדולים מאוד הגורמים לדיספנקשן של טסיות
▪ החוסר לבד אינו מספיק ,כנראה שיש טריגר הגורם להתקף
▪ המחלה אדיופטית נפוצה יותר בנשים ,וכלל נפוצה יותר בנשים בהריון ובחולי HIV
▪ גם תרופות מסוימות כמו קלופידוגרל ,ציקלוספורינים וטקרולימוס מזוהים כגורם
• התבטאות קלינית
▪ מגוון סימפטומים
• אנמיה המוליטית
• כשל כלייתי
• חום
• סימנים נוירולוגים
▪ היום התמונה הקלינית המלאה אינה נצפית לרוב ,בגלל אבחנה מוקדמת
• מעבדה
▪ אנמיה המוליטית
▪ במשטח דם -שברי RBC
▪ עליה ב ,BILIRUBIN ,LDHירידה ב ,HAPTOGLOBINעליה ברטיקולוציטים
• טיפול
▪ החלפת פלזמה -עד להתאוששות הספירה והעלמות סימני המוליזה
▪ סטרואידים ,ריטוקסימב -אופציה ,אבל תמיד בנוסף.
DIC •
• הגדרה :סינדרום הגורם ליצירה אינטרהוסקולרית מוגברת של פיברין הגוברת על המערכת האנטיקואגולנטית הטבעית.
▪ המנגנון הוא חשיפה של טישו פקטור לזרם הדם ויצירת טרומבין מוגברת
▪ הצטברות פיברין בכלי דם קטנים ובינוניים ופגיעה באספקת הדם לאיברים חשובים
▪ צריכה מוגברת של פקטורי קרישה וטסיות ודימומים
▪ יכול להיות במתאר אקוטי או כרוני
• אתיולוגיות
▪ ספסיס
▪ הפרעות אימוניות כמו תגובה למנת דם ,דחיית שתל
95
▪ טראומה :כוויות נרחבות ,רבדומיולזיס ,תסחיף שומן ,טראומת ראש
▪ תרופות :תרופות פיברינוליטיות ,וורפרין ,אמפיטמינים
▪ הפרעות וסקולריות :אנוריזמה של האורטה
▪ סיבוכי הריון :היפרדות שליה ,תסחיף מי שפיר
▪ מחלות כבד :כשל כבדי סוער ,צירוזיס ,כבד שומני בהריון
▪ מליגננסי :אדנוקרצינומות ,סרטנים המטולוגים ()APL
▪ שוק ,ARDS ,עירוי נוזלים בכמות גדולה ,הכשות
התבטאות קלינית •
▪ דימום -קל עד חמור ובלתי נשלט
▪ כשל איברים
▪ שוק
אבחנה •
▪ ספירת טסיות ,100,000או ירידה מהירה בספירה
▪ PTו PTTמאורכים
▪ תוצרי פירוק פיברין גבוהים ( -)D-DIMERהמדד הכי רגיש
• ערכים תקינים שוללים אבחנה בסבירות גבוהה
▪ סכיסטוציטים במשטח דם
▪ ירידה ברמות אנטיטרומבין או פלסמינוגן -במקרים קשים
אבחנה מבדלת •
▪ חשוב להבדיל בין מחלת כבד מתקדמת ל -DICגם לחולי כבד יש טרומבוציטופניה ,ירידה ביצור פקטורי
קרישה ,ועליה בתוצרי פירוק של פיברין (בגלל בעיה בפינוי)
• ההבדל הוא שהערכים האלה לא משתנים בצורה מהירה ,כמו ב .DIC
• לחפש סימנים אחרים של מחלת כבד
טיפול •
▪ קודם כל -טיפול בגורם
▪ טיפול בדימום פעיל
• FRESH FROZEN PLASMA
• PLATELET CONCENTRATES
• -CRYOPRECIPITATEפלזמה מרוכזת בפיברינוגן ,פקטור 8ו-וון ווילברנד פקטור (מקרים קשים)
• מתן של פקטורי קרישה אינו מומלץ
▪ תרופות לשליטה בקרישה
• במצב של DICכרוני -הפרין בדריפ במינון נמוך
APLA •
הגדרה :סינדרום אוטואימוני נרכש הגורם לטרומבופיליה -מאופיין באירועים טרומבוטיים עורקיים וורידייים חוזרים •
ובמורבידיטי סביב תקופה ההריון
▪ נפוץ בחולים הסובלים ממחלות רקע אוטואימוניות ,במיוחד SLE
▪ -CATASTROPHIC APLAמחלה טרומבואמבולית מתקדמת המערבת בו זמנית שלושה או יותר איברים,
מערכות או רקמות -וגורמת לפגיעה תפקודית
נוגדנים מעורבים •
▪ -ANTI PHOSPHOLIPIDS ABכנגד חלבוני פלזמה
▪ -ANTI CARDIOLIPIN AB
▪ ANTI β2GPI
▪ LUPUA ANTICOAGULANT
תמונה קלינית •
▪ סימפטומים וסיבוכים שמקורם בורידים
• PE/DVT
• LIVEDO RETICULARIS
• TROMBOPHLEBITIS
• BUDD- CHIARI
▪ סימפטומים וסיבוכים שמקורם בעורקים
• TIA/STROKE
• עיבוי של המסתמים ו LIBMAN SACKSאנדוקרדיטיס
• ANGINA/MI
• כיבים וגנגרנות ברגליים
• טרומבוסים בעורקי הגפיים
• דמנציה הנובעת מאוטמים קטנים ומרובים
• AVASCULAR BONE NECROSIS
96
• -RETINAL ARTERY OCCLUSIONהתקפי עיוורון לא כואבים
• פגיעות גלומרולריות-
סימפטומים נוירולוגים ▪
• מיגרנות
• אפילפסיה
• כוראה
• אטאקסיה של המוחון
תופעות של הריון ולידה ▪
• אקלמפסיה /פרה אקלמפסיה
• הפלות בשלב מוקדם (< )10Wאו מאוחר ( (>10W
• לידה מוקדמת של תינוק חי
תופעות המטולוגיות ▪
• טרומבוציטופניה
• אנמיה המוליטית אוטואימונית
אבחנה •
צריך לחשוב על APLAב: ▪
• טרומבוזיס או CVAבחולים מתחת לגיל 55
• מורבידיטי בהריון בנוכחות ליבדו רטיקולריס או טרומבוציטופניה
כדי לאבחן צריך קריטריון אחד מעבדתי ואחד קליני (גם בנוכחות גורמים אחרים לטרומבופיליה!) ▪
• קליניים
oאירוע טרומבוטי עורקי או ורידי כלשהו
oמורבידיטי בהריון:
▪ הפל ה לא מוסברת אחת או יותר בעובר תקין מורפולוגית בשבוע עשירי ומעלה
▪ לידה מוקדמת אחת או יותר לפני שבוע 34בגלל פרה אקלמפסיה או אקלמפסיה,
או אס"ק שליה
▪ הפלות לא מוסברות -שלוש או יותר ,לפני שבוע עשירי להריון
• מעבדתיים -חייב להיות בטייטר בינוני גבוה -בשתי בדיקות בהפרש של 12שבועות -בודקים ב
ELISA
LUPUS ANTICOAGULANT o
ANTICARDIOLIPN o
ANTI β2GPI o
טיפול •
קומדין -במטרה לשמור על ערכי INRבין 2.5ל 3.5 ▪
אפשר לשלב אספירין ▪
במקרים קטסטרופליםIVIG - ▪
בהריון: ▪
• שילוב של אספירין והפרין
• עירויי IVIG
97
oגודל (בס"מ) גודל תקין יהיה מתחת ל 1-ס"מ [ inguinalעד 2ס"מ]
▪ מתחת ל 1ס"מ תקין /גורם זיהומי כמו EBVאו טוקסופלזמוזיס
oמרקם (קשה/רכה)
▪ רכה יכול לנבוע מדלקת
• אוקסיפיטלי אדמת או pyoderma
• אוריקולארי דלקת אזניים או עיניות כמו ב)cat-scratch disease( toxoplasmosis
• מנדיבולארי דלקת שקדים או בחלל הפה
• צווארי הכי נפוץ .זיהומי ,URTפה ,שיניים infectious mononucleosis ,ועוד
• סופרה-קלאוויקולארי תמיד פתולוגי! מנקזות את איזור החזה וretroperitoneal space-
• אקסילארי פציעה או זיהום של הגפה העליונה
• אינגווינאלי ,lymphagranuloma venarum סיפיליס ,הרפסchancroid ,
• כרוני עם קביטציות TB
▪ נוקשה יכול לנבוע מממאירות או מזיהום ויראלי כמו EBV, rubella, toxoplasmosis
▪ קשה יכול לנבוע מגרורות (בלוטות לימפה עם ממאירות יכולות להפוך לרכות ומדממות במידה ויש נקרוזה)
• הגרורות הכי נפוצות באות מאיזור הראש והצוואר ,חזה ,ריאות ובלוטת התריס.
• Virchow's nodeמעל קלויקולה שמאל ,יכולה להעיד על גרורות מהGI-
• Supraclavicular nodesגרורות מהריאות ,חזה ,אשכים או שחלות
• אקסילארי מלנומה ,לימפומה או סרטן השד
• אינגווינאלי גרורות מאיזור הרקטום ,אברי המיו וגפיים תחתונות
oמוביליות
oאם קיימת רגישות /כאב כאב נובע מהימתחות של הקפסולה עקב תהליכים דלקתיים או לפעמים עקב ALL
oשינוי בצבע /נפיחות /טמפרטורה מקומית
oנגעים עוריים
oהגדלה של הטחול מחלה סיסטמית ( ,mononucleosisלימפומה ,SLE ,CLL ,ALL ,סרקואידוזיס ,טוקסופלזמוזיס)
בלוטות המערבות לימפומה נוטות להיות גדולות ,תחומות ,סימטריות ,rubbery ,נוקשות ,מוביליות ולא כואבות •
בלוטות המערבות גרורות נוטות להיות קשות ,לא כואבות ,לא מוביליות (פיקסציה לרקמות באיזור) •
בדיקת אף-אוזן-גרון חשוב! (בעיקר אם מדובר במעשנים) •
כאשר יש תת-תפקוד למפטי בצקות •
oהבצקת יכולה להיות חד צדדית בדר"כ כתוצאה מדלקת או מחסימה למפטית מקומית או SVC syndrome
oהבצקת יכולה להיות דו-צדדית בדר"כ כתוצאה מא"ס לבבית ,כבדית ,תסמונת נפרוטית ( ,)perorbitalבעיות תירואיד,
זיהומים ,ממאירויות
oבצקת ממקור ורידי קשה ,חיוורת ,קרה ,אין כאב ,לא משתנה בלילה או בכלל
oבצקת ממקור עורקי
התייצגות לא שטחית: •
Thoracic adenopathy oנצפה בדר"כ ע"י צילום חזה רוטיני המתבצע עקב שיעול ,קוצר נשימה /צרידות /דיספגיה /
נפיחות צאוורית ,של הידיים ושל הפנים ()SVC syndrome
oאבחנה מבדלת של : mediastinal and hilar adenopathy
▪ מחלות ריאתיות
▪ צעירים מונונוקלאוזיס /סרקואידוזיס
▪ מבוגרים סרטן ריאה ראשוני /לימפומה /גרורות / TB /פטריה /סרקואידוזיס
oבאיזורים אנדמיים יכולה להיות נפיחות של בלוטות paratrachealעקב היסטופלזמוזיס (מחקה לימפומה)
TB o
DDלנפיחות ברגל:
DVT •
דלקת •
חסימה לימפתית /מעורבות לא תקינה של בלוטות הלימפה •
SOL •
If the patient's history and physical findings point to a benign cause for lymphadenopathy, careful follow-up at a 2- to 4-week interval can be used.
על המטופל לחזור לביקורת אם הבלוטה ממשיכה לגדול →
מעבדה:
• בהתאם לאטיולוגיה שאנו חושדים בה!
98
oבדר"כ הבדיקות שמתבצעות הן ,CBC :תרבית גרון ,צילום חזה ו=( monospot test-בדיקת נוגדנים)
oביופסיה מבלוטה אינה שכיחה ובכ 50%-מהמקרים לא מדובר בממאירות
CBCיכולה לספק מידע על :לאוקמיות ,CMV ,EBV ,לימפומה עם מרכיב לאוקמי ,זיהום( SLE ,ציטופניה) •
סרולוגיה יכולה להציג נוגדנים ספציפיים של EBV, CMV, HIVומחוללים כגון toxoplasma gondiiוברוצלה .במקרה של ,SLE •
נחפש anti-DNA ab
The B cells with EBV genome produce the heterophil Abs (used for the diagnosis of mononeucleosis) o
הדמייה:
צילום חזה בדר"כ יהיה תקין אך במידה ונצפית mediastinal lymphadenopathyזה עשוי להיות ,TBהיסטופלזמוזיס, •
סרקואידוזיס ,לימפומה ,סרטן ריאה ראשוני ,גרורות יש צורך בהמשך אבליואציה.
US ,MRI ,CTודופלר משמשים כדי להבדיל בין קשריות ממאירות לבין כאלו שפירות (בעיקר באיזור הצוואר והראש) •
oב USנבדוק את היחס בין האורך לרוחב של הבלוטה (= ,)L/S ratioפחות מ 2ס"מ לא ממאיר (מאד ספציפי)
ביופסיה:
• האינדקציות אינן ברורות ופחות מ 5%מהמקרים צריכים ביופסיה באופן מובהק
• ביופסיה מיידית תתרחש כאשר ישנו חשד גדול לממאירות על סמך האנמנזה והקליניקה .לדוגמא:
oבלוטות מפוזרות ,קשות ,לא רגישות באיזור הסרוויקאלי אצל מטופל מבוגר ומעשן
oבלוטות סופרה-קלוויקולאריות מוגדלות
oבלוטות נוקשות ,מוביליות ,מפוזרות היכולות להעיד על לימפומה
• לא נעשה FNAכאבחנה ראשונית! צריך הרבה רקמה ברוב המקרים ולא נרצה לפספס פתולוגיה
oנעשה FNAבמקרים של thyroid nodulesובאישור של relapseאצל מטופלים שכבר אובחנו
הוג'קין
• מספר דברים מאפיינים את לימפומת הוג'קין:
oבדר"כ נמצא בבלוטות לימפה נגישות ס רביקאליות ,אקסילאריות ,אינגווינאליות (בניגוד לנון-הוג'קין שמופיע בין היתר
גם בבלוטות פחות נגישות כמו ה waldeyer's ringבשקדים).
▪ 50%צוואר
oאופן ההתפשטות הוא רציף וצפוי דרך דרכי הלימפה .מבלוטה לבלוטה לפי הסדר (בניגוד לנון-הוג'קין אשר מתפשט
בדם ובאופן לא צפוי)
oהוג'קין מגיב באופן צפוי לטיפול
oבהיסטולוגיה יש רקע דלקתי = ( inflammatory backgroundבניגוד לנון-הוג'קין)
Reed-stenberg cells oהם התאים האופייניים להוג'קין (הם מעין סוג של )reactive inflammatory cells
סוגי הוג'קין:
• הוג'קין קלאסי:
nodular sclerosis: 80% oהכי נפוץ [בדר"כ אצל צעירים ,פרוגנוזה טובה!]
[ mixed cellularity:17% oבדר"כ אצל בגילאי ה ,30הפרוגנוזה היא ]intermediate
[ lymphocyte depleted oבדר"כ אצל מבוגרים ,פרוגנוזה גרועה]
lymphocyte rich classical HL o
• הוג'קין לא קלאסי:
Nodular lymphocyte-predominant HL oנחשב ללא קלאסי מאחר ובמקום Reed-stenberg cellsיש
( popcorn cellsשם הם בעצם סוג של Reed-stenbergבתצוגה לא אופיינית) .בנוסף ,ה CDהשונים של לימפומה זו
שונים במקצת .בעיקר המצאותו של .CD20פרוגנוזה טובה
Ann arbor staging
• שלב 1לימפומה בצד אחד של הסרעפת
• שלב 2כמה לימפומות בצד אחד של הסרעפת
• שלב 3לימפומות משני צידי הסרעפת
לדוגמא). • שלב 4מעורבות מחוץ לבלוטות הלימפה (כבד או מח העצם
oבשלב 70% 4 3מבריאים
oשלב 90% 2 1מבריאים
קליניקה:
• נפיחות של בלוטות הלימפה ,בעיקר באיזור הסרביקאלי (לא כואב)
• wax and waneבלוטות הלימפה משנות את גודלן
• ( Bulky diseaseכאשר היא קיימת במדיאסטינום היא יכולה לגרום ל)SVCS
• 33%מכלל החולים הם בלי סימפטומים לא ספציפיים
• גרד
99
• כאבים עקב שתיית אלכוהול
דיאגנוזה:
• ביופסיה
• ESR + CBC
• תפקודי כלייה וכבד
• כדי לעשות stagingניקח ביופסיה ממח העצם
• חיפוש אחר גורמי סיכון אטיולוגיים כמו זיהומים למיניהם צהבת Cאו EBV ,HIV ,B
• תפקודי לב וריאה
FDG-PETלמעקב אחר הטיפול •
השפעת גורמי סיכון על הפרוגנוזה:
• פרוגנוזה טובה שלבים 1ו 2-ללא גורמים סיכון
• פרוגנוזה לא טובה שלבים 1ו( 2-בעיקר )IIAעם סיכון:
oמסה גדולה במיצר
oהתפשטות למקומות חוץ-לימפטיים
ESR oגבוה
oיותר מ 3-בלוטות לימפה מעורבות
טיפול:
• נוגדנים נגד תאי הוג'קן ,נגד / CD30השתלת מח עצם
• טיפול נוגד ( PD1ללימפומות הוג'קין קולטני PDL1רבים)
סיבוכי הטיפול:
• פגיעה בפוריות
• פיברוזה של המיצר
• סיכוי מוגבר לסרטנים אחרים (שד ,מלנומה ,בלוטת התריס ,ריאות ,לוקמיה)
• רילפס
• מחלות קרדיוווסקולריות לאחר שנים
• Secondary MDS
• Pulmonary toxicity with blemycin
נון-הוג'קין
מאפיינים עיקריים:
• מקורן של לימפומות אלו בבלוטות לימפה נגישות ומבלוטות לימפה פחות נגישות כגון waldeyer's ringבשקדיםGIT ,
• 30%מהלימפומות מצויות מחוץ לlymphoid tissue
• התפשטות הלימפומה לא צפויה וישנה יכולות לדלג על בלוטות לימפה רצופות קשה יותר לעשות stagingבשלבים
מאוחרים
• לימפומת אלו הן שונות ומגוונות וכך גם תגובתן לטיפול התרופתי .לא צפוי כמו הוג'קין
• פחות סממנים לא ספציפיים
קלסיפיקציה:
• עפ"י סוג התאים הממאירים B או [ Tלימפומה של תאי ה Bיותר שכיחה (])95%
• עפ"י אגרסיביות:
follicular lymphoma Indolent lymphoma o
Diffuse large B cell lymphoma Aggressive lymphoma o
( Burkitt lymphoma Highly aggressive lymphoma oאינדקס פרוליפרטיבי של )!100%
:Follicular lymphoma
• ) t(18:14טרנסלוקציה של BCL-2
• המחלה היא איטית ,חולים יכולים להיות שנים ללא טיפול והרימסיה לא באה מהר.
• הבעיה היא שהיא לא ניתנת לריפוי.
• אם החולה הוא מאד מבוגר ,לא נורא ,אם החולה הוא צעיר זוהי מחלה בעייתית.
• מרקרים CD10( CD19, CD20, CD21 :לא נמצא נחשב ל CDשל תאים צעירים יותר כמו ב SLL\CLLאו mantle cell
)lymphoma
• במידה ומתרחשת מוטציה נוספת ב p53תהיה טרנספורמציה לdiffuse large B-cell lymphoma
:Diffused large B cell lymphoma
• הלימפומה הכי שכיחה ( )30%והקליניקה רחבה ומגוונת
• 30-40%מהחולים חווים B symptoms
• חייב טיפול מהיר אך curableביותר מ 50%מהמקרים.
• אם קריוטיפ מראה ) t(18:14כנראה שמדובר ב follicular lymphomaשעברה טרנספורמציה
• ישנם מספר מוטציות וטרנסלוקציות שגורמות ללימפומה הזו
oהטיפול יהיה שונה מסוג לסוג
100
• יש קשר ל.)=Kaposi sarcoma( HHV-8 ,EBV
• מרקריםCD19, CD20 :
Burkitt's lymphoma
• )t(8:14
• מוטציית ,c-mycטרנסולוקציה המערבת את כרומוזום ( 8אבחנתי)
• שלוש צורות של בורקיט:
oצורה אנדמית אפריקה ,אצל ילדים ()80%
oצורה ספורדית מה שיש בארץ ()1%
oצורה שקשורה לדיכוי חיסוני HIV related
• הלימפומה נכנסת לאיברים אקסטרה-נודליים כולל CNS
• חייבים להתחיל טיפול תוך 48שעות
• 80%של ריפוי
:Mantle cell lymphoma
• )t(11:14
קליניקה:
• נפיחות של בלוטות לימפה
• טחול מוגדל
• הזעות לילה
• עייפות
• חוסר תיאבון
• חום לא מוסבר
• B symptoms
oחום לא מוסבר
oירידה במשקל של 10%ממשקל הגוף
oהזעות לילה
• אם יש אינפילטרציה למוח סימפטומים מוחיים כולל קומה
בלימפומה צריך ריקמה! בלוטה שלמה או חתיכה של בלוטה .דם לא מספיק.
דיאגנוזה:
• היסטוריה רפואית (ממתי הסימפטומים)
• ספירת דם (אך לעיתים הספירה יכולה להיות לגמרי תקינה! לימפומה היא לא לוקמיה!)
• LDHהינה בדיקה מאד חשובה מאחר והוא מראה על פעילות המחלה LDH ,מעל 1000מעיד על לימפומה אגרסיבית
• TLSספונטאני מדדים בדם התואמים את הTLS
• Serum β2-microglobulin
• המפתח היא הביופסיה!
FNA oלא ללימפומה .זה למעשה שאיפה של כמה תאים בלבד ולא עוזר לאבחנה
FNB oביופסיה .חלק מרקמה .טוב ללימפומה (לעיתים צריך אף בלוטה שלמה)
• Immunochemistry / Flow cytometry / Cytogenic + FISH
• PET CTקליטות סוכר (לא ,screeningרק לאחר אבחנה ל)staging
• LPבבורקיט לימפומה וכאשר יש מעורבות של מח עצם.
( Stagingמעבר לאן-הרבור ששימש גם בהוג'קין):
• Aאין סימפטומי [ Bלא אומר א -סימפטומטי ,יכול להיות שהחולה יסבול מכאבים ,אבל לא יהיו ל ]B symptoms
• Bחום /הזעות /ירידה במשקל
פרוגנוזה:
• Anti-CD20בשילוב עם כימותרפיה שיפר את אחוזי התמותה בשנים האחרונות
טיפול:
הטיפול חייב להיות סיסטמי מאחר ומדובר במחלה סיסטמית .אין ניתוח בלימפומה [ניתוח יהיה רק במקרי חירום ספציפיים, •
לדוגמא ,חסימת מעיים ,אך לא לשם ריפוי מלימפומה]
מעקב צמוד בלימפומה אינדולנטית ,מעניין אותנו אם החולה מפתח סימפטומים •
כימותרפיה מגיע לכל מקום ,מצוין .התשלובת הכי נפוצה היא CHOP •
cyclophosphamide, Hydroxidaunorubicin, Oncovin, Prednisone = CHOP •
101
oתופעות לוואי כמו ניוטרופניה......ועד מוות
• הקרנות לימפומות הן מאד רגישות לקרינות .אך מדובר בטיפול מקומי ולא סיסטמי .לא יכול להיות טיפול יחיד או טיפול ראשון.
• השתלות אם המחלה חוזרת ואם החולה בסיכון גבוה.
• אימונותרפיה ,Rituximab אנטי CD20-הוריד תמותה משמעותית!
oנוגד רצפטור שקיים אך ורק על תאי Bולא על ריקמה בריאה אחרת בגוף = MAPTERA
• Bentuximabאנטי ( CD30הוג'קין) נוגדן שמחובר אליו רעלן אפופטוזה .ספציפי יותר.
Zevalinנוגדן שמחובר אליו יוד רדיואקטיבי גם אם אין על הגידול נוגדנים ,הוא עדיין מוקרן (קונטרה-אינדיקציה אם יש מעורבות מח
עצם)
הגדרה :עלייה ברמת ההמוגלובין מעל הנורמה ללא ירידה בנפח הפלסמה.
• מעל 17g/dlבגברים ומעל 15g/dlבנשים .ורמת המטוקריט מעל 50%בגברים ומעל 45%בנשים.
אתיולוגיות
• ב 95%מהמקרים נגרם כתוצאה ממוטציה ב JAK2הגורם לפרוליפרציה לא מבוקרת של תאי דם אדומים.
• פוליצתמיה שניונית יכולה להיגרם כתוצאה מעלייה ברמת ה ,EPOכתוצאה מהתאמה פיזיולוגית להיפוקסיה ( מחלת ריאות ,עישון
כבד ,מחיה בגובה רב) או ייצור עודף של ( ,EPOכתוצאה מהיצרות עורק הכליה ,ציסטה כלייתית או גידול מפריש .)EPO
אפידימיולוגיה :המחלה הנפוצה ביותר מתוך Myeloproliferative neoplasmsנפוץ יותר בגיל המבוגר ומעט יותר אצל נשים.
103
אנמנזה :יש לשאול על
• היסטוריה של עישון – כדי לשלול אריתרוציטוזיס כתוצאה מהיפוקסיה
• מגורים באזור גבוה
• היסטוריה של .chronic lung disease ,sleep apnea ,congenital heart disease
קליניקה וסימפטומים :
• חולה יכול להיות אסמיפטומטי ולהתגלות במקרה לאחר בדיקת דם שיגרתית.
• במידה והחולה סימפטומטי:
oכאבי ראש ,טשטוש ראייה ,ורטיגו ,טיניטוס,
oאירועים טרומבואמבוליים -כתוצאה מצמיגות דם מוגברת איסכמיה של האצבעותhepatic ,budd chiari syndrome ,
.vein thrombosis
oיתר לחץ דם
oהגדלה של הטחול והכבד
oדימומים ממערכת העיכול
oכיב קיבה נפוץ
הדמיה :אולטרסאונד בטני להערכת גודל הטחול
מעבדה:
• לאחר שאימתנו שאכן מדובר בפוליצתמיה בנפח פלסמה תקין:
• נבדוק רמות – EPOאם אלא אכן נמוכות מדוברת בפוליצתמיה ורה.
• בדיקת מוטציה - JAK2יהיה חיובי ב 90-95%מהחולים.
• במידה ורמות ה EPOגבוהות יש להעריך אם עלייה זו נגרמה כתוצאה מהיפוקסיה או ייצור עודף של .EPO
אבחנה מבדלת:
• היפוקסיה -הרעלת ,COמגורים בגובה ,מחלה ריאתית ,שאנט בלב (ימין לשמאל) ,עישון כבד יכול להעלות רמות -EPO
.smocker’s polycythemia
• מחלה כלייתית -היצרות בעורק הכליה ,ציסטה כלייתית ,לאחר השתלה
• גידול -גידול שמפריש EPOללא בקרה לגודמאhypernephroma, Hepatoma, meningioma, Pheochromocytoma :
• תרופות -אנדרוגןRecombinant EPO ,
• משפחתי erythropoietin receptor mutation, Chuvash polycythemia, 2,3 BPG mutation -
טיפול :מטרת הטיפול היא להגיע לערכי המוגלובין < 14g/dlוהמטוקריט < 45%בגברים ,והמוגלובין < 12g/dlעם המטורקריט < 42%
בנשים .כדי להימנע מאירועים טרומבוטיים.
• -Phlebotomyלהורדת צמיגות הדם ומביאה את המטופל למצב של חוסר ברזל יחסי אשר מונע היווצרות מוגברת של תאי דם
אדומים.
• אספירין
• Hydroxyurea
• IFN-alpha
104
הגישה ל:Multiple myeloma -
הגדרה :פרוליפרציה ממאירה במח העצם של תאי פלזמה מ clone -בודד (.)monoclonal gammopathy
גורמים:
• הסיבה אינה ידועה.
• גורמי סיכון :חשיפה לשמש ,חומרים תעשיתיים וחומרי הדברה.
• ישנם מספר גורמים כרומוזומליים שנמצאו אופייניים לחולי .MM
• ישנן ראיות חזקות לפיהן פגיעה במנגנונים של isotype switchingתורמים להיווצרות המחלה.
שכיחות:
• עולה עם הגיל.
• יותר גברים מנשים.
פתוגנזה:
תאי MMנקשרים באמצעות מולקולות אדהזיה לתאי סטרומה ו ECM-במח עצם .קישור זה יחד עם מעורבות פקטורים וציטוקינים שונים
(כגון )IGF-I ,VEGF IL-6מוביל לשגשוג ועמידות התאים לתרופות.
קליניקה:
סיבה ומכניזם פתוגני: ממצא קליני:
הפגיעה נ ובעת מריבוי תאי הסרטן שמפרישים פקטורים שמפעילים אוסטאוקלסטים ומדכאים אוסטאובלסטים. • נגעים בעצמות
הסימפטום הכי שכיח. •
כאב שמחומר בתנועה (לעומת כאב גרורתי שמוחמר בלילה). •
הנגעים הם ליטיים ללא בנייה מחדש ולכן נעדיף X- Rayעל פני מיפוי. •
לעיתים ניתן למשש את הנגעים בעצם במיוחד בקלביקולה ,סטרנום ובגולגולת. •
סיבוך -היפרקלצמיה אקוטית וכרונית. •
קריסה של העמ''ש יכולה לגרום ל ,spinal cord compression -שברים פתולוגיים. •
הסיבוך השני בשכיחותו. • נטייה לזיהומים
מצב חמור ב.MM IgG - •
הגורמים: •
oהרס מוגבר וייצור מופחת של נוגדנים נורמליים=> .Hypogammaglobulinemia
oירידה של תאי .CD4+
oירידה בנדידת גרנולוציטים ותכולה מופחתת של הליזוזומים.
oפגיעה במערכת המשלים.
oטיפול תרופתי.
הזיהומים השכיחים הם: •
oדלקת ריאות.klebsiella pneumoniae ,staph aureus ,strep. Pneumoniae -
oפיילונפריטיס E. coli -וגראם שליליים אחרים.
סיבוך :ספסיס. •
מופיעה במעל 50%מהמקרים כאשר אי ספיקת כליות ב 25% -מהמקרים. • פגיעה כלייתית
הגורם השכיח ביותר הוא היפרלקצמיה אך יכולה להיגרם גם עקב: •
-NSAIDs oלטיפול בכאבים.
oהיפראוריצמיה
oחומר ניגוד
oזיהומים חוזרים
oעמילואידוזיס בגלומרולי (.)systemic AL- primary amyloidosis
oביספוספונטים -תרופות למניעת דילול מסת עצם
oהסננת הכליה בתאי מילומה
oשרשראות קלות
הביטוי הקליני: •
-Adult Fanconi Synd. -RTA II oאובדן גלוקוז וחומצות אמינו ,פגיעה ביכולת להחמיץ ולרכז שתן.
oפרוטאינוריה של שרשראות קלות .כשיש פגיעה בגלומרולי תתרחש פרוטאינוריה לא סלקטיבית ונראה גם
אלבומין בשתן.
Low anion gap oבעקבות שימור כלור.
oפסאודוהיפונתרמיה
עם טיפול נפרופתיה ועמילואידוזיס עמידים חלקית. •
105
• נורמוציטית נורמוכרומית 80% -מהחולים. אנמיה
• נובעת מפלישה של תאי גידול למח עצם ,ייצור פקטורים שמעכבים המטופויזיס ,המוליזה קלה ויצור מופחת של
.EPO
• יכולה להיות גם אנמיה מגלובלסטית( .עקב שימוש מוגבר של הגידול בחומצה פולית).
• קשירת נוגדנים לטסיות ,פגיעה בפקטורי הקרישה ונזק עמילואידי לאנודתליום. הפרעות קרישה
• -DVTגם עקב שימוש בתרופות
• Raynaud’s phenomenonובעיות סירולציה עקב הפיכת נוגדנים לקריוגלובולינים.
• סיבוך :צמיגות יתר -תלוי בסוג הנוגדן -לרוב ב.IgM -
• מופיעים במיעוט מהחולים. ביטויים
• יכולים להיגרם מסיבות רבות: נאורולוגיים
oהיפרקלצמיה יכולה לגרום ללטרגיות ,חולשה ,דיכאון ובלבול.
oצמיגיות יתר יכולה לגרום לעייפות ,כאב ראש ,הפרעות ראייה ורטינופתיה.
קולפס של חוליות יכול לגרום ל - cord compression-כאב רדיקולרי ופגיעה בשליטה על סוגרים. o
oשקיעה של עמילואיד בעצבים פריפריים יכולה לגרום לקרפל טאנל ולפולי או מונונוירופטיות.
• הנוירופתיות הקשורות למיילומה גם ל(monoclonal gammopathy of undetermined significance- -
)MGUSהן לרוב סנסוריות ופחות מוטוריות ,ונפוצות יותר במיילומות .IgM
• נוירופתיות יכולות להיגרם גם מתרופות.
למרות הפיזור הרחב של תאי הגידול הם מתרכזים בעיקר במח עצם ולכן יגרמו רק לעיתים נדירות להגדלת טחול ,בלוטות לימפה ו.GALT -
אבחנה:
טריאדה:
.1מעל 10%תאי פלזמה במח עצם (.)CD138
.2נגעים ליטיים בעצם או -end organ damageהיפרלצמיה ,אי ספיקת כליות ,אנמיה ,זיהומים חוזרים (מעל 2ב 12-חודשים) וכ'.
.3מרכיב Mבסרום או בשתן מעל .30 g/l
• גישה נכונה :ביצוע ביופסיית מח עצם.
:DD
Monoclonal gammopathies of uncertain significance (MGUS) .1
• הרבה יותר שכיח מ.MM -
• כל MMמתפתחות מ MGUS-אך רק MGUS 1%יפתחו .MM
• אבחנה M :סרום מתחת ל BM ,30 g/l-מתחת ל 10%-ללא קליניקה.
• כאשר הסיכון לפתח מילומה הוא נמוך דרוש רק מעקב אחת לשנה .כאשר הסיכון נמוך יש לבצע מעקב כל 6חודשים
• גורמי סיכון למעבר:
Non IgG o
אם שלושתם מתקיימים הסיכון למעבר עולה ל 60%-לאורך 20
oיחס לא תקין של שרשראות קלות
שנה .אם לא מתקיימים הסיכון הוא .5%
M oקומפוננט באלקטרופורזה מעל 15 g/l
Smoldering Multiple Myeloma (SMM) .2
• אבחנה M :סרום מתחת ל 30 g/l-ו/או BMמעל ל 10%-ללא קליניקה.
• גורמי סיכון למעבר ל:MM-
oמעל 10%תאי פלסמה במח עצם.
אם שלושתם מתקיימים הסיכון למעבר עולה ל 76%-לאורך 20
שנה .אם 1מהם מתקיים הסיכון הוא .25% oיחס לא תקין של שרשראות קלות.
M oקומפוננט באלקטרופורזה מעל .30 g/l
solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma .3
• מופיע לרוב בגיל יותר צעיר ביחס ל.MM -
• גוש של תאי פלזמה ללא פלזמציטוזיס במח עצם( .יותר מגוש אחד=> .)MM
• הטיפול :רדיותרפיה.
• -solitary bone plasmacytomaנגע באחת העצמות בלבד .יכול להישנות בעצמות אחרות ולהתפתח ל.MM-
• -extramedullary plasmacytomaיש נגע ברקמה לימפתית של הנזופרינקס או הסינוסים הפאראנזליים .לעיתים נדירות מתפתח ל-
.MM
• Mקומפוננט מופיע בפחות מ( 30%-חולף עם טיפול).
Non secretory myeloma .4
אבחנה:
• ללא Mבסרום ובשתןBM .
מעל 10%או פלזמציטוזיס +פגיעה באיברי מטרה וקליניקה. •
106
Waldenstrom’s macroglobulinemia .5
• מפריש IgMולכן לרוב אין פגיעה כלייתית כי לא עובר סינון בגלל גודלו.
• מתבטא בהגדלת איברים לימפתיים כולל טחול וכבד .מערב מח עצם עם הסננה מעל 10%אך ללא פגיעה בעצם .הביטוי העיקרי הוא
צמיגיות יתר -דימומים מהאף ,הפרעות ראיה עקב הרחבת כלי הדם ברשתית (ניתן לראות בבדיקה) וסימפטומים נאורולוגים .כמו כן
בדומה ל MM-זיהומים חוזרים ,חולשה ועייפות .תתיכן אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם מבחן קומבס חיובי (הרבה יותר שכיח
ביחס ל.)MM-
• דומה בביטוי ל MM ,CLL-ו -לימפומה.
• Mקומפוננט מעל .30 g/l
• 90%מוטציה סומטית MYD88 L265שמבדילה אותה ממחלות אחרות בינהן .MM
• 10%מהמקרוגלובולינים הם קריוגלובולינים.
• קבוצת סיכון :מבוגרים ,זכרים ,מחלה סימפטומטית וציטופניה.
• טיפול:
oמטפלים בחולים סימפטומטיים בלבד או חולים עם החמרה באנמיה ,לימפאדנופתיה והפטוספלנומגליה .הטיפול כולל טיפול
סמפטומטי לדוגמא פלזמפרזיס במצב של צמיגיות יתר .כמו כן טיפול תרופתי בעזרת,Bendamustine ,Bortezomib :
cladribine ,fludarabineו.Rituximab -
POEMS syndrome .6
• -Polyneuropathy -Pיחד עם נגעים סקלורטיים בעצמות.
• -Organomegaly -Oקשריות ,טחול וכבד.
• -Endocrinopathy -Eאמנוראה ,אימפוטנציה ,גניקומסטיה ,היפרפרולקטינמיה ,סכרת ,2אי ספיקת אדרנל ,היפותירואידיזם.
• M protein -M
• -Skin changes -Sהיפרפיגמנטציה ,היפרטריכוזיס ,התעבות העור וקלאבינג.
• יכולות להיות גם בצקות ,נוזל פלאורלי ,מיימת ,חום וטרומבוציטוזיס.
בדיקה גופנית:
• חיפוש אחר מסות ועצמות רגישות.
הדמייה:
• רנטגן -זיהוי נגעים ליטיים ואוסטאופניה בעצמות.
• -MRIאמצעי רגיש יותר לצורך הערכת מידת ההסננה למח עצם ולאיתור .spinal cord compression
מעבדה:
• ספירת דם לאיתור אנמיה.
• ESRמוגבר.
• ב 1%-מהמקרים נראה plasma cell leukemiaעם מעל 2000תאי פלזמה ל . μl -מצב זה נפוץ ב MM-של IgEו.IgD -
• ערכים גבוהים כתוצאה מסיבוכים -היפרקלצמיה ,היפראוריצמיה ,עליית Crו.BUN -
• אלקטרופורזה:
oאבחון Mקומפוננט -הכי נפוץ .1% -IgD ,25% -IgA ,53% -IgG
oב 20%-מהמקרים יש רק שרשרת קלה בסרום ובשתן.
oאיסוף חלבוני Bence Jonesבשתן .כמו כן חשוב לבדוק גם אלבומין ו β2-microglobuli-לצורך פרוגנוזה.
פרוגנוזה:
• המנבא החזק ביותר הוא .β2-microglobulin -ברמות נמוכות חציון השרידות עומדת על 43חודשים לעומת רמות גבוהות 12
חודשים.
• ישנם מדדים נוספים כגון :אלבומין ,שיעור התאים במיטוזה ,רמות ,LDHמספר תאי פלזמה בדם ואברציות כרומוזומליות מסויימות.
טיפול:
• נטפל בחולים סימפטומטיים או עם מחלה מתקדמת .אין ריפוי -המחלה נכנסת להפוגה והופכת להיות כרונית.
• הטיפול מתחלק לטיפול סיסטמי למניעת התקדמות המחלה וטיפול סימפטומטי תומך.
• טיפול סיסטמי:
oהטיפול מורכב מטיפול התחלתי והוא השתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית) של תאי גזע ובהמשך תחזוקה .ראשית יש לקבוע
האם המטופל מועמד להשתלה .מי לא מועמד:
▪ גיל מעל .70
▪ בעיות לב וריאות משמעותיות.
▪ קומורבידיות.
oכיום כימותרפיה נמצאת פחות בשימוש.
oהטיפול היעיל ביותר הוא קומבינציה של .Lenalidomide + Bortezomib + Dexamethasone :טיפול זה מאוד יקר ולכן ישנם
פרוטוקלים נוספים הכוללים גם את התרופות Thalidomide :ו.Cyclophosphamide -
107
oבחולים שאינם מועמדים להשתלה בנוסף לפרוטוקלים הנ''ל יש גם Melphalan :ופרדניזון.
oתרופה נוספת (שאינה מוזכרת בהריסון) היא Anti CD138 -Daratumumabשהוכחה כמאריכת שרידות ומאטה את התקדמות
המחלה.
• טיפול תומך:
oטיפול בצמיגות ואי ספיקת כליות חריפה -פלזמפרזיס.
oזיהומים -מתן פרופילקטי של .IVIG
oלעיתים נגעים ליטיים מגיבים טוב לקרינה.
• השרידות בעקבות הטיפול השתפרה ועומדת כיום על 10שנים.
• הסיבות העיקריות לתמותה הן:
oהתקדמות המחלה
oא''ס כליות
oספסיס
Therapy related myelodysplasia o
• קיימות גם ממאירויות לימפלזמטיות נדירות שנקראות Heavy chain disease -בהן קיים חסר בשרשרת קלה וקיים פגם
בשרשראות כבדות מסוג :אלפא ,גמא ו( μ-מיו).
הגדרה :פגיעה פתאומית של תפקוד הכליות ,המובילה לעלייה ב BUN-בדם ,עלייה ברמת Crבסרום ,וירידה בכמות מתן שתן.
A rise from SCr baseline of at least 0.3 mg/dL within 48h or at least 50% higher than baseline within 1 •
.week, or a reduction in urine output to less than 0.5 mL/kg per hour for longer than 6h
גורמים:
הגדרה :ספקטרום של תהליכים פתופיזיולוגים שונים ,המערבים את תפקוד ומבנה הכלי ,עם ירידה פרוגרסיבית ב .GFR
• צריכה להיות עדות לנזק כלייתי או GFRנמוך מ ,60-במשך 3חודשים לפחות
oעדות -הדמיה ,ממצאים פתולוגים בשתן או מרקר בבדיקת דם
• -END STAGE RENAL DISEASEשלב בו הטוקסינים המצטברים בגוף גורמים ל .UREMIC SYNDROME
UREA>40mg/dl o
מנגנון :בעקבות פגיעה כלייתית ,ירידה במספר הנפרונים -אלו שנשארים עוברים היפרטרופיה ועושים היפרפילטרציה קומפנסטורית ,עד
להתפתחות עליה בלחץ התוך גלומרולרי ופרוטאינוריה
גורמי סיכון
GFRתקין הוא 120לנשים 130 ,לגברים בילדות השמנה בלידה, נמוך משקל •
• הסטוריה משפחתית של מחלות כליה ,מוצא אפרו-אמריקאי
החל מהעשור השלישי בחיים ,ה GFRיורד ב 1 -מ"ל לדקה • DM,HTN
בכל שנה (כך שבגיל 70הוא בד"כ 70מ"ל/דקה) • מחלות אוטואימוניות
• גיל
eGFRמחושב באמצעות שתי • AKI
נוסחאות אפשריות NDRD -ו
• נטיה גנטית -מחלת כליות פוליציסטית ועוד
-COCKROFT GAULTבהן נכנסים
מדדים כמו גיל ,מין ,משקל,
אתיולוגיות מובילות
קריאטינין ,גזע. DIABETIC NEHROPATHY o
GN o
HTN ASSOCIATED CKD o
AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC DISEASE o
CYSTIC AND TUBULOINTERSTITIAL NEPHROPATHY o
STAGING
110
אנמנזה רלוונטית
• הסטוריה של HTN
• -DMמשך ,מצב איזון ,המוגלובין A1Cאחרון ,סיבוכים
• בעיות במתן שתן
• אקלמפסיה בהריונות ,הפלות
• שימוש בתרופות שהן טוקסיות -כמו ,NSAIDSאמינוגליקוזידים ,ליתיוםPPI ,
• אובדן משקל ,אובדן תאבון ,ירידה במשקל ,בחילות ,שיהוקים (סימני אורמיה)
• גירודים בגוףRESTLESS LEG ,
• מחלות כליתיות במשפחה (סינדרומים גנטיים ,חשיפה משפחתית לרעלים)
בדיקה פיזיקלית
• סימני בצקת -פריפרית ,ריאתית או פריאורביטלית
• נוירופתיה סכרתית ,סיבוכים סכרתיים אחרים
• בדיקה קרדיאליתLEFT VENTRICULAR HEAVE ,S4 -
• FUNDUSCOPY
• סימני אנמיה /צהבת
• סימני JVP
• ASTERIXIS
בדיקות מעבדה והדמיה
• דם
oאלקטרוליטים
oקריאטינין
oאוראה
oהמוגלובין
oגלוקוז
oקלציום ,פוספט ,PTH ,ויטמין D
oאלקטרופורזיס של חלבונים -בחולה מעל גיל 35בהעדר סיבה אחרת מוסברת ל ( CKDחשד ל )MM
oחיפוש גורמים ספציפיים :נוגדנים ,מרכיבי משלים
• שתן
oסטיק
oיחס אלבומין /קריאטינין
▪ מעל 30מ"ג אלבומין ב 24שעות או
▪ יחס בין כמות אלבומין לקריאטינין בשתן ב 24שעות מעל 30
▪ BENCE JONES
• הדמיהUS -
oהערכת גודל ,סימטריה ,אנטומיה ,חסימות אפשריות ,מסה כלייתית
oכליות קטנות והיפראקוגניות לרוב (מצב מתמשך) ,מלבד 4מצבים ,אז הכליה יכולה להיות דווקא גדולה
▪ מחלה פוליציסטית
זהירות עם שימוש בחומרי ▪ עמילואידוזיס ,מיאלומה
ניגוד בהדמיית חולים ▪ דיאבטיק נפרופתי
כלייתים! עלול להחמיר את ▪ HIVנפרופתי
אי ספיקת הכליות ▪ אחת גדולה ואחת קטנהRENAL ARTERY STENOSIS -
• ביופסיה
oלרוב לא משמעותית באבחנה ובממצאים -כי תתקבל תמונה פיברוטית סקלרוטית
oסכנת דימום משמעותית
oאסור -בזיהום פעיל ,השמנת יתר משמעותית ,היפרטנשן לא נשלט ,דימום פעיל
oעושים כאשר לא ניתן לבצע אבחנה קלינית לאתיולוגיה ,כל עוד המחלה לא מתקדמת
ממצאים קליניים ומעבדתיים
• הפרעות המטולוגיות
oאנמיה נורמוציטית נורמוכרומית (בגלל חוסר ב)EPO
oנטיה לזיהומים
oנטיה לדימומים וחבלות מחד ,ונטייה לטרומבואמבולי מאידך
• הפרעות אלקטרוליטריות
oהיפרקלמיה -במיוחד בעת צריכה מוגברת ,המוליזה ,חמצת ,דימומים ,טיפול במעכבי RASו.potassium sparing diuretics
oהיפרפוספטמיה
oהיפונתרמיה -לרוב מגיבה להגבלת נוזלים
oחמצת מטבולית ,בגלל קושי של הכליה ליצר אמוניה ולשמר את השתן כבופר
• בשלב הראשוןNON AG -
111
בשלבים מתקדמים ,בגלל חומצות אורגניות שלא מתפנות-יש AG •
oבצקות
oחוסר יכולת להגביר רטנשן של מים וסודיום במצבים נדרשים
• נטיה ל PRE RENAL AZOTEMIAו ACUTE ON CHRONIC
• נטיה להתעייפות וירידה בתאבון
• דיסרגולציה של העצמות והעור ,PTH -ויטמין ,Dפוספט וקלציום
-SECONDERY HYPERPARATHYROIDISM oבגלל היפרפוספטמיה
-RENAL OSTEODYSTROPHY oקלציפיקציה של רקמות
• HIGH PTH → HIGH TURN OVER- OSTEITIS FIBROSA CYSTICA
• LOW TO NORMAL PTH →LOW TURN OVER- OSTEOMALACIA
-CALCIPHYLAXIS oפצעים נקרוטיים בעור על רקע קלציפיקציה וסקולרית ,מזוהים עם מחלה חמורה ותמותה גבוהה
• מחלות קרדיווסקולריות
oהסיבה המובילה למורבידיטי ומורטליטי בחולי CKD
• בגלל אנמיה ,מצב של דלקת כרונית ,היפרליפדמיה והיפרקואגולביליטי
oטרופונין לרוב חיובי גם ללא אוטם חדש!
oאס"ק לב -משנית למחלה איסכמית ,להיפרטרופיה על רקע ,HTNעודף נוזלים
HTN oוהיפרטרופיה
• HTNמתפתח בשלבים הראשונים של המחלה
• מקושר ישירות עם התפתחות קרדיומיופתיות -היפרטרופית ו DILATEDהאופינית ל .CKD
oפריקרדיטיס -סיבוך של אורמיה
• הפרעות של CNS
oנוירופתיות מרכזיות ופריפריות -בד"כ בשלב 4
oהפרעות בריכוז ובזכרון
oהפרעות שינה
oשיהוקים ,טוויצ'ינג של שרירים
oבמחלה מתקדמת -אסתריקסיס ,מיוקלונוס ,פרכוסים ,קומה
• הפרעות אנדוקריניות מטבוליות
oירידה במטבוליזם של גלוקוז
oרמות אסטורגן נמוכות והפרעות בבמחזור ופוריות ,הפלות
oירידה בספירת זרע ,ירידה בתפקוד המיני בגברים
• הפרעות עוריות
oפרוריטוס -בגלל אורמיה
oפיגמנטציה -במחלה מתקדמת
-NEPHROGENIC FIBROSING DERMOPATHY oהתקשות העור בגפיים בעיקר ,בעיקר אחרי חשיפה לגדולינים.
• אורמיה
oיכולה להוביל להפרעה בכל איבר בגוף
oדיאליזה מיטיבה עם אורמיה אך לא באופן מושלם
-UREMIC FACTOR oריח של שתן נשימה
-DYSGUESIA oטעם מתכתי בפה
oכאבי בטן ,בחילות ,הקאות ,דימומים של ,GIאנורקסיה
טיפול :הטיפול ב CKDמתמקד בהאטת התקדמות המחלה וטיפול בקומורבידיטיס הנלווים
oהורדת הלחץ התוך גלומרולרי ופרוטאינוריה
▪ הורדת ל"ד -האידיאלי בחולים עם פרוטאינוריה הוא 130/80
• -ACE INH/ARBsלהפחתת הואזוקונסטריקציה של ה .EFFERENTתרופת הבחירה כשהפרוטאינוריה
משמעותית -הכי יעילות.
oזהירות מהיפרקלמיה
• -CALCIUM CHANNEL BLOCKERSורפמיל ודילתיאזם
oבצקות ,הפרעות אלקטרוליטריות
▪ הגבלת צריכת מלח -במידה מסוימת
▪ בהיפונתרמיה -הגבלת צריכת נוזלים
▪ הפחתת צריכת מוצרים המכילים אשלגן
▪ משתני לולאה
▪ סודיום ביקרבונט -כאשר ביקרבונט בדם יורד מתחת ל 20-23mmol/l
oהפרעות של מערכת השלד
▪ דיאטה דלת פוספט
▪ חומרים קושרי פוספט כמו קלציום קרבונט -המונעים את ספיגתו ב GI
▪ אנאלוג של ויטמין D
▪ קלציומיימטיקס -שיקשרו את הקולטן ב PTHוימנעו הפרשת ההורמון
112
oמערכת קרדיו-וסקולרית
▪ שינוי אורח חיים
▪ טיפול בהיפרליפידמיה
▪ איזון סכרת
oאנמיה
▪ RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIESIS STIMULATING AGENT
▪ ברזל
▪ יעד המוגלובין( 10-11.5 -לא מעל כי מעלה סיכון ל CVAואירועים טרומבואמבוליים)
oהפרעות קרישה
▪ לדימומים ,EPO :עירויי דם ,CRYOPRECIPITATE ,אסטרוגן
▪ לקרישיות יתר :אנטיקואגולנטים ,בד"כ רק בחולים מתקדמים
אינדיקציות דחופות לדיאליזה
• UREMIC PRRICARDITIS
• אנצפלופתיה
• סימני אורמיה שאינם מיוחסים לתופעות אחרות -בחילות ,אנורקסיה
• הפרעות אלקטרוליטריות (במיוחד היפרקלמיה) עמידות
• בצקות רפרקטוריות
הגישה למחלות גלומרולאריות -כללי
חולים עם מחלות גלומרולאריות בדר"כ סובלים ממידה מסוימת של hematuriaעם דרגה מסוימת של proteinuria
בחלק זה של הגישה נגדיר את המאפיינים השונים של מחלות גלומרולאריות.
• מחלה גלומרולארית מאופיינת ע"י:
Hematuria oעם כדוריות דיסמורפיות
RBC casts o
oחלבון בשתן מעל 500mg/d
:Hematuria
• Hematuriaהיא בדר"כ א -סימפטומטית וקל מאד לפספס דם בשתן מאחר וברוב המקרים מדובר בmicroscopic hematouria
• 2-5 = Hematuriaכדוריות דם אדומות ל )high power field=( HPF-מאבחנים ע"י dipstick
False positive oקורה ב myoglobinuria-עקב rhabdomyolysis
• = Microscopic hematuriaנוכחות של דם בשתן שניתן לאבחן רק ע"י מיקרוסקופ
• = Macroscopic hematuriaנוכחות של דם בשתן שניתן לראות ע"י עין בלתי-מזוינת (חה חה חה "מזוינת")
• = Dysmorphic RBCsדמם שיכול להעיד על פגיעה גלומרולארית וב( BMהכדוריות נפצעות)
= Non-dysmorphic RBCsדמם שיכול להעיד על פגיעה אחרי הגלומרולוס ,בטיובולי (הכדוריות לא פצועות ושלמות) •
• Isolated microscopic hematouriaיכולה להעיד על מחלה גלומרולארית
Hypercalciuria oו Hyperuricosuria-גורם סיכון בunexplained isolated hematuria
▪ ב 50-60%מהמקרים ,כאשר נפחית את רמות הפרשת הסידן והחומצה האורית ,המצאות הדם בשתן תופסק
• הגורמים השכיחים ביותר למחלה גלומראלית עם כדוריות דיסמורפיות:
IgA nephropathy oאפיזודות של gross hematuria
Hereditary nephritis oאפיזודות של + gross hematuriaהיסטוריה של א"ס
Thin BM disease oקרוב לוודאי שלבני המשפחה של המטופל יש microscopic hematuria
• יש צורך בדגימת ביופסיה בשביל אבחנה דפנטיבית
:Pyuria + urinary casts
• = Pyuriaהמצאותן של WBCsבשתן
• Isolated pyuriaלא שגרתי מאחר ותהליכים דלקתיים לרוב מלווים בhematuria
( MPGN ,post-streptococcal GN oאין חיידקים!)
• המצאותם של חיידיקים בשתן מעידים על זיהום
דברים כלליים שנחפש במידה ויש דם בשתן: pyelonephritis • + WBC castsחיידקים בשתן
• WBC casts/ WBCsעלולים להופיע גם ב acute GNותהליכים
רמת החלבון • tubulointerstitialכמו interstitial nephritisאו דחיית שתל
צורת כדוריות הדם • oלרוב cast ,נמצאים בתהליכים כרוניים
הימצאותן של כדוריות דם לבנות •
Waxy/broad casts oקאסטים תאיים של תאי הטיובולי שעברו
נוגדנים •
ציטולוגיית שתן /אלקטרופורזה של Hb •
היפרתרופיה כפיצוי להצטמקות הכליות
CT • אדומות דם כדוריות של • קאסטים של RBCsנוצרים כתוצאה משקיעה
ביופסיה • בתרכובת של Tamm-Horsfall proteins
Urinalysisחוזרת • • גם אם אין המצאות של ,azotemiaעל מטופלים אלו לעבור ביופסיה.
113
Isolated Hematuria Hematuria Hematuriaחד RBC casts / Macroscopic Microscopic
hematuria + Pyuria + ממושכת או פעמית dysmorphic hematouria hematuria
bacteriuria בכמות גדולה RBCs proteinuria+
[מעל 3כדוריות מינימאלית של
דם ל HPFב3- פחות
בדיקות שתן מ500mg/day
שונות /מעל
100כדוריות דם
בבדיקת שתן
אחת gross /
]hematuria
אבנים זיהומים (נטפל פגיעה אורולוגית וסת GN IgA נגע אנטומי
ב ATBלאחר nephropathy גידולBPH ,
תרבית)
גידולים פגיעה רנאלית זיהום ויראלי באנמיה חרמשית Interstitial
חמורה nephritis
TBC Acute cystitis אלרגיה בנוכחות של Papillary
קרישים ,לא necrosis
מדובר מחלה
כלייתית אלא
ממקור פוסט-
רנאלי במערכת
המאסף
טראומה Acute פעילות גופנית אבנים
urethritis והיפרקלציאוריה
:Proteinuria
• = Benign proteinuriaפיזיולוגי (פחות מ )500g/day-נגרם כתוצאה מ:
oחום
oפעילות גופנית
Sleep apnea o
CHF o
• = Sustained proteinuriaיותר מ )1-2g/day-מחלות גלומראליות
oמטופלים לא יודעים שיש להם חלבון מוגבר בשתן כל עוד אין להם
בצקות או קצף בשתן או בזמן השתנה
• = Orthostatic proteinuriaחלבון בשתן רק במצב של upright
.posture
• = Non-selective proteinuriaברוב המבוגרים .אלבומין +תערובת של
חלבוני סרום.
• = Selective proteinuriaבדר"כ אצל ילדים .רק אלבומין ( minimal
)change
• בדר"כ תחילה נבצע dip-stickיכול לזהות רק אלבומין
false positive oכאשר ה pH-גדול מ 7-או כאשר השתן מרוכז
או עם דם
oשתן מאד מדולל יכול "להסתיר" proteinuriaמשמעותית
oבחינה של )ACR( albumin/creatinine ratioעוזרת במדידה של קצב הסילוק של אלבומין ב 24שעות ()AER
Proteinuria oשהיא לא כתוצאה מאלבומין לא ניתן לבחון בדיפ-סטיק
▪ לדוגמא Bence-Jones proteins ,במילומה נפוצה
▪ כדי לבחון חלבונים אחרים ,יש להוסיף sulfosalicylic / trichloracetic acid
114
במצב התקין ,כמות החלבון שתופרש בשתן תהיה מתחת ל 150 mg/dכאשר פחות מ 30mg/d-הוא אלבומין •
oחלבונים קטנים עוברים פילטרציה בגלומרולוס אך עוברים ספיגה מחדש בPCT
= Microalbuminuriaמעל 30mg/dאלבומין [נפוץ בנפרופתיה סכרתית .אם מופיע ,יש לעקוב כי זה מעיד על התדרדרות] •
מנגנונים של :proteinuria •
oהרס של ה BM( glomerular barrierאו )podocytes
▪ Minimal change diseaseאיחוי רגלי הפודוציטים גורם ל selective proteinuria-השתנת אלבומין
• לאורך זמן ,איחוי הפודוציטים גורם לעלייה בלחץ לאורך ה BMהגורם להגדלת ה poresהחמרה
של non-selective proteinuria
▪ מחלות אחרות המערבות את ה BMלדוגמא ,דפוזציה של קומפלקסים אימונים non-selective
proteinuriaאלבומין +חלבוני פלזמה אחרים
oייצור יתר של חלבונים אשר גובר על מנגנון הסילוק הכלייתי
▪ לדוגמא plasma cell dyscrasias ,כמו ,multiple myelomaאמילואידוזיס ולימפומה.
שרשראות קלות = light chainsמאפיין של multiple myelomaאשר לא תמיד ניתן לאבחן ע"י dipstick •
oהשרשראות הקלות מסוננות דרך הגלומרולוס וגורמות ל overwhelmingשל המערכת הספיגה של הPTC
oא"ס מתרחשת עקב :פציעה של ה ,PTCחסימה ע"י ,castsדפוזיציה של שרשראות קלות.
כאשר לחולה יש Infectious Glomerular- BM syndrome Nephrotic Acute nephritic
RPGNעם דימום disease- vascular syndrome syndrome
מהריאות associated syndrome
syndrome
goodpasture's hematuria + + hematuria hematuria proteinuriaשל מעל 1-2 g/dayשל חלבון
syndrome proteinuria proteinuriaבינונית מיקרוסקופית, 3.5gליום ,יתר-ל"ד, בשתן ,דם בשתן,
proteinuriaקלה עד יתר-כולסטרול, ,pyuriaיתר-לחץ דם,
קשה ,יתר-ל"ד ועליות היפואלבומינמיה, אגירת נוזלים,
בקריאטינין בצקת וhematuria ↑קריאטינין (עקב
מיקרוסקופית ↓)GFR
ANCA-associated נאבחן ע"י היסטוריה, חולים אלו עלולים Alport's syndrome אם קיים מצב של העלייה בקריאטינין
small vessel בדיקה פיזיקאלית, לסבול מ thrombotic (גנטי) Heavy proteinuria תהיה הדרגתית אם
vasculitis כימיה,US , ,microangiopathy בלבד זה עלול להעיד הדלקת מתפתחת
urinalysis ,APLSתרשת על nephrotic- לאט .אך במקרה של
עורקים ,אמבולי של .range proteinuria )cresentic( RPGN
כולסטרול ,יתר-ל"ד, במטופלים אלו הGFR העלייה בקריאטינין
אנמיה חרמשית או יהיה תקין (ואף גבוה) תהיה חדה ומהירה
מחלה אוטואימונית תחילה ,אך לאחר זמן
ממושך של
היפרפילטרציה ואובדן
של נפרונים ,הוא יירד
Cryoglobulinemia בנוסף נחפש: Goodposture's
אנטיגנים לHCV ,HIV syndrome
או / HBVנוגדנים כמו (אוטואימוני)
anti-GBM, anti-PL,
ASO, anti-DNA,
ANCA,
cryoglobulins, anti-
115
HIV, anti-HepB,
/ anti-HepCמחסור
בחלבוני משלים C3ו-
C4
SLE הזיהומים הנפוצים:
Subacute bacterial
endocarditis
הסיבה הכי שכיחה
בעולם המערבי
Malaria
Schistosomiasis
(שושנת יריחו)
HIV
HCV
HBV
116
•
• תמונה קלינית דם בשתן ,יתר ל"ד ,חלבון בשתן במידה מסוימת או א"ס כלייתית
50% oמכלל המטופלים מגיעים לא"ס תוך 6-8שנים
• החולים מגיבים פחות טוב לסטרואידים (מאשר ב )MCDולרוב יטופלו ע"י מעכבי RAASובציקלוספורינם (בזהירות)
:Membranous GN
• יותר נפוץ בקרב גברים בגלאי 30-50
• המחלה יכולה להתרחש עקב ממאירות ,זיהום ( ,HBVמלריה SLE ,)schistosomiasis ,או RA
• התעבות אחידה של הBM
• 80%מכלל החולים מציגים תמונה של תסמונת נפרוטית עם non-selective proteinuriaובמקרים מסוימים גם microscopic
hematuria
• רמסיה ספונטאנית קורת ב 30%מהמקרים לאחר שנים של תסמונת נפרוטית [מקשה על ההחלטה כיצד לטפל]
• שליש מהחולים יתדרדרו לא"ס כלייתית
• כל המחלות הנפרוטיות מקושרות עם אירועים תרומבואמבוליים ,אך MGNמקושר איתם הכי הרבה
oסיכוי גבוה ל :תרומבוזה ב DVT ,PE ,renal veinלעיתים אף ניתן טיפול פרופילקטי אנטי-קואגולנטי
• אבחנה מבדלת :נפרופתיה סוכרתית ואמילואידוזיס
• דפוזיציות של IgGוC3-
• טיפול:
oנטפל בבצקת ,דיסליפידמיה ,יתר-ל"ד
oתרופות מדכאות RAAS
oאם המחלה ראשונית תרופות מדכאות חיסון כמו סטרואידים וציקלופוספמיד
oאם שום דבר לא עוזר ,ניתן לתת rituximab
נפרופתיה סוכרתית:
• הסיבה הכי נפוצה ל CHFו 45%מכלל החולים המטופלים ע"י renal replacement therapy
• כ 40%מכלל חולי הסכרת יפתחו נפרופתיה סוכרתית שכיחות גבוהה יותר בסוג 2
• גורמי סיכון:
oהיפרגליצמיה
oיתר-ל"ד
oדיסליפידמיה
oעישון
oהיסטוריה משפחתית
Gene polymorphism o
• שינוים מורפולוגים בכלייה מתרחשים כשנתיים לאחר שהסכרת מתחילה להתייצג באופן קליני
oהתעבות של ה + BMהרחבה של המזנג'יום ולבסוף סקלרוזיס
• ל"ד דם גבוה ייצור יתר של מטריקס פגיעה במערכת הסינון של הנפרון אלבומין בשתן
• הסימפטום הראשון לרוב יהיה 30-300mg/24 = microalbuminuria
oלרוב מתרחש כ 5-10שנים לאחר הופעת הסכרת
oמיקרואלבומינוריה היא גורם סיכון לתחלואה לבבית
• לאחר שהנפרופתיה הסכרתית מכה במלואה ,חלבון בשתן מגיע לרמות של 25g/d
• ישנה קורולציה בין רתינופתיה לבין Kimmelsteil-Wilson nodules
• בדר"כ מחלות גלומרולריות גורמות לכליות מכווצות בעוד שבנפרופתיה סכרתית הכליות נשארות באותו הגודל
• אבחנה ביופסיה
• 50%מהחולים יגיעו לא"ס [לוקח 10-20שנה להגיע ל]ESRD
• טיפול:
oאיזון הסכרת
oטיפול בל"ד ע"י ACEIאו ( ARBלא שניהם ביחד!)
117
הגישה לתסמונת נפריטית
מאפיינים עיקריים של נפריטיק סינדרום:
• Hematuria
• HPT
• RBC casts
• Pyuria
• ( Proteinuriaקל עד בינוני)
oהפגיעה הדלקתית בגלומרולי תגרום בסופו של דבר לירידה ב GFRולבסוף גם לסימפטומים אורמים עם אגירת נוזלים
בצקת HPT +
:Post-streptococcal GN
• נפוץ יותר במדינות מתפתחות ,ובעיקר אצל ילדים (במדינות מפותחות אצל מבוגרים)
• קורה כתוצאה מ antigen mimicryשל הM protein
• התמונה הקלאסית
Hematuria o
Pyuria o
RBC casts o
oבצקות
HPT o
Oligouric RF oבמידה שהמחלה מגיעה לכדי RPGN
oב 20%מהמקרים יש nephrotic range proteinuria
• סימפטומים חוץ כלייתיים כאבי ראש ,עייפות ,חוסר תיאבון ,כאב בflank
• מעבדה:
oתרבית חיובית לסטרפטוקוקוס ב 10-70%מהמקרים
• מרקרים:
oירידה ב C3ורמות תקינות של C4בשבוע הראשון
)30%( Rheumatoid factor o
)65%( Cryoglobulins / circulating immune complexes o
)10%( ANCA o
oנוגנדי )10%( ASO
)70%( Anti-DNAse o
• לעיתים רחוקות יש צורך בביופסיה
• המחלה הסאב-קלינית נפוצה יותר ()asymptomatic microscopic hematuria
• טיפול:
oנטפל ב ,HPTבצקות ודיאליזה במידת הצורך
ATB o
• פרוגנוזה טובה ,א"ס הינה מאורע נדיר
:Subacute bacterial endocarditis
• קורה בעיקר אצל:
oחולי אנדוקרדיטיס שלא טופלו לאורך זמן
oחולים עם תרביות דם שליליות
oאנדוקרדיטיס בלב ימין
• לוקח 10-14ימים (לאחר תחילת האנדוקרדיטיס) לקומפלקסים אימונים להתפתח
• בביופסיה :הכליות מכילות דימומים סאב-קפסולארים +מראה immune deposits + flea-bitten
• אוטמים אממבולים +אבססים
• התמונה הקלאסית:
microscopic hematuria o
Pyuria o
Mild proteinuria o
( RPGN oפחות נפוץ)
oאנמיה נורמוציטית
ESR oמוגבר
Hypocomlementemia o
oטיטר גבוה של rheumatoid factor
Type III cryoglobulins o
oקומפלקסים אימוניים בדם
ANCA oיכול להיות נוכח בחלק מהמקרים
• אם לא יטופל יכול ה להתפתח א"ס כרונית עם ירידה הדרגתית בקריאטינין
118
• טיפול:
ATB oל 4-6שבועות אם הדלקת נהרגת והמחולל מחוסל יש פרוגנוזה טובה
• אבחנה מבדלת מרכזית ANCA-associated vasculitis :יש לשלול מאחר והטיפול שונה
:Lupus nephritis
• סיבוך נפוץ ב SLEובעיקר בנשים ממוצא אפרו-אמריקאי
• עד כ 50%יסבלו מסימפטומים כליתיים בזמן האבחנה וכ 60%מהמבוגרים יפתחו בעייה כלייתית במהלך החיים ( 80%מהילדים)
• הנפריטיס מתפתחת כתוצאה מדפוזיציה של קומפלקסים אימוניים אשר משפעלים את מערכת המשלים הרס ,אינפילטרציה,
אקטיבציה של קרישה ושחרור ציטוקינים ()type III
• בנוסף יש יצירה של קומפלקסים in situהיישר על הגלומרולוס ()type II
• המצאותם של APLAגם מעורבים במצבים של קרישיות יתר (אם הם נוכחים)
• סימני המחלה:
Proteinuria o
Hematuria o
HPT o
oשלבים שונים של א"ס כלייתית
RBC casts o
• לא נעשה ביופסיה עד שה urinalysis-לגמרי לא תקינה
• כדי לאבחן נפריטיס כתוצאה מ SLEנחפש סימנים אקסטרה-רנאליים
• מעבדה:
Anti-DNA Abs o
Hypocomplementemia o
• סיווג של :lupus nephritis
אם הפגיעה נמצאת רק ב mesangiumהפרוגנוזה מצוינת ( )II+I
ל Class IIIיש מהלך מחלה מגוון ,nephrotic range proteinuria, HPT, sediments עלייה בקריאטינין
:Anti-GBM diseases
• + GN Goodposture syndromeדימום מהריאות
oנוגדנים נגד [ collagen IVזהה בריאות ובכליות] לאחר חשיפה שלו עקב זיהום /עישון /אוקסידנטים וכו'
oקורה בתי קבוצות גילאים מרכזיות גברים צעירים בשנות ה + 20-גברים ונשים בשנות ה 60-70-לחייהם
oסימפטומים:
hemoptysis ▪
↓Hb ▪
dyspnea ▪
fever ▪
▪ hematuria
oיש לקחת ביופסיה כמה שיותר מהר לאבחנה דפנטיבית
oבדר"כ נמצא נוגדני ( IgGלעיתים רחוקות )IgA
oאבחנה מבדלת עיקרית :נוגדנים כתוצאה ממחלה פאראנאופלסטית כנגד [ collagen IVאין פגיעה כלייתית]
oל 10%מהחולים יהיו נוגדני ANCAפרוגנוזה טובה
oפרוגנוזה גרועה אם יש cresentic GNאו קריאטינין מעל 5או אם יש oligouriaאו אם יש צורך בדיאליזה
▪ רוב החולים בשלב הזה לא יגיבו ל plasmapheresisאו סטרואידים
oטיפול:
119
8-10פעמים של plasmapheresis ▪
סטרואידים PO ▪
Cyclophosphamideבשבועיים הראשונים ▪
השתלת כלייה (חייבים לחכות לפחות חצי שנה עד שלא ניתן לאתר נוגדנים) ▪
:IgA nephropathy
• אפיזודות של hematuriaעם דפוזיציות של IgAבmesangium
• הסוג הכי נפוץ של GN
• קורה בעיקר אצל גברים בעושר השני או השלישי לחייהם ולעיתים רחוקות ישנו גם סיפור משפחתי
oישנם פעמים בהן ניתן לצפות בקשר גנטי
• אבחנה מבדלת עיקרית Henoch-Schonlein purpura :אשר ניתן להבדיל ע"י כך שהנוך-שונלין מאופיין ע"י:
oסימנים סיסטמיים
oגיל צעיר יותר (מתחת ל)20
oמתפרץ לאחר זיהום כלשהו
oכאבי בטן
• דפוזיציות של IgAב mesangium-ניתן למצוא גם בשלל מחלות אחרות כגון:
oמחלה כבדית כרונית
oקרוהן
oאדנוקרצינומה של הGI
oברונכואקטזיה כרונית
Dermatitis herpitiformis o
Leprosy o
Ankylosing spondylitis o
Sjogren's syndrome o
▪ הדפוזציה של הנוגדנים לא גורמים לנזק כלייתי ולכן לא נקראים IgA nephropathies
• ניתן למצוא גם IgGו IgM-אך לרוב מדובר בIgA1
• בחולים אלו ישנן בעיות עם:
oייצור IgAע"י תאי פלזמה
oסילוק של IgAע"י הכבד
oמבנה אבנורמאלי של IgA
• בשביל אבחנה דפינטיבית יש לעשות ביופסיה
• תסמונת נפרוטית היא לא נפוצה
• א"ס הינה נדירה
• מדובר בסה"כ מחלה בניגנית אך ב 25%מהמקרים תהיה התקדמות (איטית) לכיוון א"ס [מעל גיל ]25
oגורם סיכון עקרי proteinuria במשך 6חודשים או יותר
• טיפול:
ACEI o
Tonsillectomy o
oסטרואידים
oשמן דגים
oבמקרים חמורים plasmapheresis
:ANCA small vessel vasculitis
• ישנם שני סוגי anti-proteinase 3 ANCAוAnti-myeloperoxidase-
• הנוגדנים נוצרים על ידי תאי Tוגורמים להרס של דפנות כלי הדם ולדלקת
• התסמונות הנפריטיות הקשורות לקבוצה זו ( ANCA-positive, pauci-immune GNעם קומפלקסים אימונים):
[ Granulomatosis with polyangiitis oבעיקר ]anti-PR3
▪ חום ,נזלת פורלנטית ,כיבים באף ,כאבי סינוסים ,כאבי/דלקות מפרקים ,שיעול דמי ,קוצר נשימה ולפעמים
פורפורה proteinuria + Hematouria .קלה
▪ המחלה נפוצה באוכ' החשופה ל silica dustובעלי alpha-antitrypsin defficiency
[ Microscopic polyangiitis oבעיקר ]anti-MPO
▪ מאד דומה ל granulomatosisאך ללא פגיעה ריאתית משמעותית או פגיעה בסינוסים .בביופסיה לא ניתן
לראות גרנולומות והפגיעה בעיקר בנימים וורידים
[ Churg-Strauss syndrome oבעיקר ]anti-MPO
▪ אאוזינופיליה ,פורפורה ,אסטמה ,allergic rhinitis ,עליה ב IgEאו ב ,RFמעורבות ריאתית
▪ אין גרנולומות בביופסיה
• הטיפול בשלושת התסמונות הוא זהה טיפול חירום
oאידוקציה + plasmapheresis סטרואידים +ציקלופוספמיד
oמתן ציקלופוספמיד IVפעם בחודש /ציקלופוספמיד POפעם ביום ( azathioprine /במשך שנה)
Tapering oשל הסטרואידים מיד לאחר שהדלקת החריפה עוברת
120
:Membranoproliferative GN
• ה GBMמתעבה והמחלה מתחלקת ל 3סוגים:
oטייפ 1קשורה לזיהומי HCVכרוניים ,מחלות אוטואימוניות כמו SLEאו מחלות ממאירות
▪ Tram-track appearanceורמות c3נמוכות [מחלה מאד פרוליפרטיבית]
▪ סוג זה מתרחש עקב דפוזיציה של קומפלקסים
oטייפ C3 nephritic factor + complement factor H deficiency 2
▪ הנפריטיק פקטור הוא נוגדן עצמי שמשפעל את C3 convertaseאשר מפעיל את C3
oטייפ 3מחסור מוחלט ברצפטור ,גם קשור לנפריטיק פקטור
▪ סוג זה אינו נחשב כ"כ פרוליפרטיבי
• לרוב ESRDתתרחש לאחר 10שנים וב 90%מהמקרים א"ס תקרה לאחר 20שנה
• תסמונת נפרוטית +יתר-ל"ד +א"ס פרוגנוזה לא טובה
• נטפל ע"י + RAAS inhibitorsסטרואידים plasma exchange +ולעיתים תרופות מדכאות חיסון
• אם מדובר במחלה שניונית ,נטפל קודם במחלת הרקע
• RPGNראשונית עלולה לעשות רימסיה גם לאחר השתלת כלייה
122
• טיפול ב -DKAנוזלים ואינסולין
• חמצת אלכוהולית -נוזלים ,איזון הפרעות אלקטרוליטריות
• ככלל הטיפול הוא בגורם ,ביקרבונט נשמר למקרים קשים.
חמצת NON AG
• להכיר את האתיולוגיות הנפוצות
• נראה עליה בביקרבונט ועליה בכלור
• במצבים של שלשול -החמצת מתפתחת במקביל להיפוולמיה.
urine pH oיהיה < - 6למרות הציפיה לקומפנסציה .הסיבה היא שחמצת
מטבולית מגבירה את יצור האמוניה כבופר והשתן הופך פחות חומצי
RTA
• pHשל השתן לא יהיה בסיסי ,כי כמות האמוניה המופרשת קטנה יותר
על מנת להעריך את האתיולוגיה יש לחשב URINE AG
• UAG= (Na + k) – Clבשתן
• UAGשלילי מעיד על רמת אמוניום גבוהה -מה שמעיד על אתיולוגיה אקסטרה-
רנלית לחמצת.
• UAGחיובי מעיד על רמת אמוניום נמוכה ומקור רנלי לחמצת.
בססת מטבולית
• בבססת מטבולית העליה בחומציות בדם מובילה ל
oעליה בפד"ח -בגלל היפוונטילציה קומפנסטורית
oעליה בביקרבונט
• מלווה הרבה פעמים בהיפוכלורמיה והיפוקלמיה
• אתיולוגיות נפוצות
oהקאות ואובדן של HCl
oצריכת חומרים בסיסיים ממקור חיצוני
oחוסר יכולת של הכליות לסלק ביקרבונט
▪ שילוב של היפוולמיה ,היפוכלורמיה ,היפוקלמיה ו GFRנמוך
▪ היפראלדוסטרוניזם והיפוקלמיה
• אבחנה מבדלת
oמדידת ,ECFVלחץ דם בשכיבה וישיבה ,רמות אשלגן ,פעילות מערכת
.RAAS
oבאנשים ללא מחלת כליות -ביקרבונט ממקור חיצוני לעתים נדירות יגרום
לבססת (במתן כרוני)
oכאשר אובדן החומצה הוא דרך -GIהפרשת הביקרבונט בכליה מוגברת,
והשתן הופך להיות בסיסי ועשיר באשלגן (בדם -יכולה להיות היפוקלמיה)
▪ במצב הזה -החזרת NSתתקן את ההיפוקלמיה ואת הבססת.
oבשימוש במשתנים -משתני לופ ותיאזידים מורידים את ה ECFVבלי
לשנות את ריכוז הביקרבונט -לכן בשימוש כרוני נוטים לעשות בססת.
בשימוש כרוני יש גם הפרשה של פוטסיום ואשלגן -המשמרים את
הבססת.
• תמונה קלינית
oבלבול
oנטיה לפרכוסים
oקראמפינג של שרירים
oטטנוס
oפרסטזיות
• טיפול
oטיפול בגורם -קושינג ,היפראלדוסטרוניזם ,רנל ארטרי סטנוזיס
oתיקון הקאות
oהפסקת משתנים
oתיקון אשלגן אם יש היפו
oנוזלים -במידה ויש ירידה ב ECFV
oשימוש במשתנן אצטזולאמיד -קרבוניק אנידרז אנהיביטור
123
חמצת רספירטורית
• אתיולוגיות
oתרופות סדטיביות ,מדכאות CNS
oמחלות נשימתיות קשות
oאירוע מוחי
oטראומת ראש
oמחלות נוירומוסקולריות כמו מיאסטניה
• קומפנסציה -עליה בביקרבונט
• קליניקה
oעליה מהירה בפד"ח גורמת לחרדה ,דיספנאה ,בלבול ,הלוצינציות
oבעליה כרונית :הפרעות שינה ,פגיעה בזכרון ,עייפות ,בעיות מוטוריות
וקוארדינציה ,רעד ,אסטריקסיס ,סימנים המדמים עליה ב ICPבגלל
ואזוקונסטריקציה
• מעבדה ותוספות
oגזים בדם עורקי
oחיפוש פפילאדמה ,רפלקסים
oבדיקת חזה
oספירומטריה
oצ"ח
• טיפול
oאוורור ראוי -על ידי הנשמה החולה במידתך הצורך
oזהירות במתן חמצן -בחולים האוגרים פד"ח באופן כרוני
oהמטרה היא לשפר את תפקודי הריאה
בססת רספירטורית
• אתיולוגיות
oהיפרונטילציה
oתרופות המגרות היפרונטילציה (כמו אספירין)
oהריון (פרוגסטרון מגרה ונטילציה)
oחום ,היפוקסמיה
oאנמיה
oהיפרתתיירואידיזם
PE o
• קומפנסציה
קליניקה •
oסחרחורת ,בלבול ,פרכוסים
oנימול -בעיקר מסביב לפה
oכאבים בחזה
מעבדה •
oגזים בדם עורקי
oאשלגן נמוך
oכלור גבוה
124
ביקרבונט לרוב לא יורד מתחת ל12mmol/l o
טיפול •
oמוכוון לגורם
oבחרדה -נשימה לשקית?
oבמצב אדרנרגי מוגבר -בטא בלוקרים
היפונתרמיה
125
גורמי סיכון -נשים לפני מנפאוזה ,חולים המקבלים כמות נוזלים גבוהה ,מרתוניסטים •
היפונתרמיה כרונית -מוגדרת כמתפתחת כ 48לאחר הופעת הגורם .במצב כזה החולים נראים לרוב אסימפטומטיים ,אך הטיפול •
חשוב למרות זאת.
oהסיבה היא מנגנוני הפיצוי של הוצאת חומצות אורגניות מהתאים במח -לשימור הלחץ האוסמוטי
oלאור הפיצוי הנ"ל -תיקון מהיר מדי של היפונתרמיה עלול להוביל -OSMOTIC DEMYELINATION SYNDROME
-ODSדיספאגיה ,דיסארתריה ,דיפלופיה ,דיסטקסיה -פגיעה באזור ה PONS
אבחנה
לחפש את הגורם להיפונתרמיה •
חשוב לעשות אנמנזה מפורטת כולל התרופות אותן החולה נוטל •
הערכת משק הנוזלים של החולה -ערכי נתרן בשתן •
הדמיה •
oלחיפוש גורמים ריאתיים או מוחיים
מעבדה
• -SERUM OSMOLARITYעל מנת לשלול פסאודוהיפונתרמיה
oאם מתחת ל 275mosml/kgזו היפונתרמיה אמיתית
• BUNו -CREATININEהערכת תפקודי כליות
• ELCTROLYTES
• BLOOD GLUCOSE
oעל כל 100מ"ג/ד"ל מעל ,100מוסיפים 1.6לנתרן
• URIC ACID
• PITUITARY, ADRENAL, THYROID FUNCTIONS
שתן
• ריכוז Naבשתן
oכאשר UNa >20mmol/lעל מנת להבין בין מצב היפוולמי לאאוולמיה -ניתן , NSונראה האם יש תיקון של ההיפונתרמיה
(תיקון -אומר שהחולה היה היפוולמי)
oכאשר חולה מקבל משתנים וחושדים שזו האתיולוגיה להיפונתרמיה ,אם ניתן מפסיקים משתנים לשבועיים ורואים את
ההיפונתרמיה תוקנה (אם לא -זה כנראה מצב אאוולמיק ולא היפוולמיק)
• URINE OSMOLARITY
oכאשר מתחת ל 100mosml/kgמרמז לפולידיפסיה
oכאשר מעל ל 400mosml/kgמרמז לעודף ADH
oכאשר בין שני הערכים האלה קומבינציה של השניים
• ריכוז Kבשתן
oאם אשלגן בשתן גבוה מנתרן -החולה מיובש מאוד
טיפול
• עקרונות
oאסור לתקן יותר מ 8-10 mmol/lתוך 24שעות
oלהבחין בין מצב אקוטי (פחות 48שעות) למצב כרוני (בגלל הפחד מ )ODS
oמעקב מתמיד אחר ערכי הנתרן בדם לכל אורך הטיפול
oבמידת האפשר ,לפתור את הגורם להיפונתרמיה
oחולים היפוולמים עם היפונתרמיה יגיבו ל NSאיזוטוני 0.9%
oחשוב מאוד לעשות הגבלת שתיה
oחולים בסיכון ל -ODSאלכוהוליסטים ,חולים עם תזונה לקויה ,היפוקלמיים ,מושתלי כבד
oבחשד ל -ODSתמיסת D5Wאו מים
NS 3% → 513meq/l
oחולה עם בעיה נשימתית צריך לקבל חמצן
NS 0.9% → 154 meq/l תיאזידים ולא פוסיד oחולה עם בצקת צריך לקבל משתנים-
• אופן התיקון
oבחולה סימפטומטי אקוטי ,עם SEVEREהיפונתרמיה נבחר תמיסת NS 3%
oבשאר החולים נשתמש בתמיסה איזוטונית
oמחשבים את מחסור הנתרן הכולל:
oמחשבים על ידי ערך משולש את כמות הנוזלים שיש לתת למטופל
oקצב התיקון :בחולה אקוטי 1-2 meq/l/h -ובחולה כרוני 0.5
meq/l/h
oבחולים עם קליניקה דרמטית -ניתן להעלות את קצב התיקון ל 4-6 mmol/lבארבע שעות הראשונות ,תוך השגחה
הדוקה.
oכאשר נותנים תמיסה היפרטונית -תגובה לא צפויה ,לנטר נתרן בדם כל 2-4שעות
126
היפרנתרמיה
127
הפרעה ברמות אשלגן
היפרקלמיה (:)HYPERkalemia
הגדרה ,[K+] > 5.5 mmol/L :מעל 6סיכון גבוה לתמותה .לרוב נגרמת מירידה בהפרשה כלייתית
בהפרעות במשק אשלגן -קודם כל חוזרים על הבדיקה שוב! סוגים:
• :PSEUDOhyperkalemiaרמת האשלגן בדם עולה באופן מלאכותי
oגורמים:
)1בזמן לקיחת דגימת דם עלולה לקרות המוליזה של תאים זליגת האשלגן מפנים התא לפלזמה עלייה של
רמת אשלגן
)2אם בדגימת דם יש מספר תאים גדול ( thrombocytosis ,erythrocytosis ,leukocytosisוכו') עלול לגרום
להמוליזה בתוך המבחנה עלייה ברמת האשלגן
)3מחלות תורשתיות אשר גורמות לעלייה בחדירות ממברנת התא לאשלגן
• TRUE hyperkalemia
oגורמים
▪ שחרור מוגבר של אשלגן מהתאים
• Pseudo-hyperkalemia
• חמצת מטאבולית -חילוף אשלגן פרוטונים
• חסר באינסולין ,היפרגליקמיה והיפר-אוסמולליות אתיולוגיות נוספות :צריכה מוגברת
• חוסמי ביתא ,הרעלת דיגוקסין ,סוקסיניל כולין של אשלגן במזון (עגבניות ,בננות),
עירויי דם ,תרופות כמו ציקלוספורינים,
• הרס תאים :רבדומיוליסיס ,המוליזהtumor lysis syndrome ,
פניצילין ,טקרולימוס,NSAIDS ,
▪ הפרשה מופחתת של אשלגן בכליות
• היפואלדוסטרוניזם
• חוסר תגובה לאלדוסטרון
• ירידה בכמות הנתרן והמים אשר מגיעים ל( distal tubule-גורם לירידה בהפרשה אלדוסטרון
• אי ספיקת כליות (אקוטית או כרונית)
• תרופות שמעכבות ,ACEI/ARBs( RAASמשתנים שהם -K-sparing -אלדקטון)
התייצגות קלינית
היפרקלמיה תורמת להתפתחות של • חולשת שרירים ,שיתוק רפה ()flaccid paralysis
חמצת מטבולית • הפרעה בפעילות מעיים
• הפרעות קצב.
שינויי אק"ג :ההפרעות הן ברדיקרדיות!
• [K+] > 5.5 mEq/Lהפרעות repolarizationחידוד גלי T
• [K+] > 6.5פגיעה בעליה גלי Pמורחבים ומשתטחים ואז נעלמים PR ,מתארך
• [K+] > 7הפרעות הולכה QRS מורחב sine wave
• cardiac arrest >9אסיסטולהVF ,
אנמנזה (מה לשאול?)
• תסמינים :חולשה ,שיתוק ,בעיות מעיים
• תרופותloop diuretics ,ACEI :
• פציעה חמורה לאחרונה (המוליזה)
• מחלות רקע :סכרת (במקרה של חמצת סוכרתית ,DKAתהיה עלייה באשלגן) ,גורמי סיכון למחלה כלייתית
בדיקות מעבדה
• ספירת דם :רמת המוגלובין ורטיקולוציטים (לבדוק האם יש המוליזה)
• כימיה :אלקטרוליטים ,תפקודי כליות (קריאטינין ו BUN-האם מקור הבעיה הוא כלייתי)( LDH ,pH ,לבדוק המוליזה)
• אלדוסטרון בדם (לבדוק היפואלדוסטרוניזם)
• בדיקת שתן :קריאטינין ו(BUN-לבדוק מקור כלייתי) ,pH ,אלקטרוליטים
הגישה להיפרקלמיה
• האם יש צורך בטיפול דחוף? במקרים בהם יש תסמינים ,שינוי ECGאו רמה מעל .6
• חזרה על הבדיקה שוב
• בדיקות מעבדה :אלקטרוליטים וקריאטינין בדם ובשתן ,BUN ,קריאטינין ,אוסמולליות בדם ובשתן pH ,CBC ,בשתן.
טיפול:
• הגנה על הלב :להגנה מפני הפרעות קצב
• סידן מעלה את הסף של פוטנציאל הפעולה ,ומוריד את הנטייה של התא להתרגשות יתר ( .)excitabilityתרופות:
10( 10% Ca gluconateמ"ל)* ,עלול לחמיר הרעלת דיגוקסין!
128
הורדת אשלגן בדם ע"י הכנסתו לתאים •
• אינסולין ( +גלוקוז אם מגיעים לערכים של מתחת .)250מינון10U IV insulin + immediate 50 mL 50% dextrose :
• Beta agonistsבשאיפה ( ,)Ventolinאך יתכן שלא יעבדו אצל חולים במחלת כליות כרונית .מינון10-20mg of :
.nebulized albuterol in 4 mL of normal saline, inhaled over 10 minutes
• :Sodium-bicarbonateהעלאת pHמובילה ליציאת H+וכניסת K+לתאים .פחות לטיפול אקוטי ,ויתר מועיל לאורך
שעות.
סילוק האשלגן •
• משתניםthiazide ,loop diuretics :
• ) :Kayexalate / polystyrene sulfonate (SPSגורם להחלפת נתרן בעד אשלגן ב GIT-ובכך מגדיל את הפרשת
האשלגן ,אך לוקח זמן להתחיל לעבוד (עד 24שעות) .קושר אשלגן במעי ל 4-שעות וניתן עם משלשל.
• המודיאליזה :בחולים עם היפרקלמיה קשה ועמידה לטיפול ,או מחלת כליות
129
משתנים thiazide :עובד על ה ,DCT-השפעתו על אשלגן גדולה יותר loop diuretics .כמו פוסיד עובדים על o
תרופות
הסימפורטר של נתרן-כלור -אשלגן ומונעים את ספיגתם בחזרה לדם .משתנים נוספים שעובדים על אתרים הגורמות
מוקדמים יותר גורמים לדילול של השתן ,ולכן כאשר השתן מגיע לאתרים הדיסטאליים יותר ,הכליה תשאף לרכז להיפוקלמיה:
את השתן פניצילן,
אמינוגליקוזידים
היפראלדוסטרוניזם (עודף -)mineralocorticoidsראשוני ושניוני o
אמפוטריצין ,B
עודף של glucocorticoids o ציספלטין
: RTA type 1בגלל כשל בכליות ,הן לא מסוגלות להוציא פרוטונים בתמורה להכנסת אשלגן ,ולכן יש איבוד אשלגן o
:RTA type 2בעיה ב proximal tubule-שאינה מסוגלת לספוג יונים כלל o
תסמונות גנטיות – 12Liddle syndrome ,11Gitelman syndrome ,10Bartter syndrome o
אכילת ליקריץ אדירה :מנטרל את האנזים המפרק קורטיזול ,ובנוסף יש פעילות מינרקורטיקלית מינימלית o
למולקולה עצמה.
התייצגות קלינית:
• חולשת שרירים ,עייפות ,עצירות ,במקרים חמורים שיתוק רפה ,ירידה ברפלקסים ,עלייה ברמת ( tetany ,CO2עוויתות גפיים),
הרס תאי שריר ( .)rhabdomyolysisבמעיים -אינטסטינל אילאוס .מעלה סיכוי לשינויים מבניים בכלי ,מגביר ,HTNמעלה סיכוי ל
CVAואס"ק לב
אק"ג:
• עליית גלי ,Pהארכת ,QTהשטחה או היפוך גלי ,Tהופעת גלי ,Uצניחות מקטע ,STהרחבה והנמכה של קומפלקס ,QRS
הופעה של הפרעות קצב חדריות.
אבחון:
חוסר במגנזיום מעכב
• ראשית ,שואלים מאיפה האובדן? -ספירה ,אלקטרוליטים ,אוסמולריות ,ריכוז אשלגן בשתן
הכנסת אשלגן לתאי
שריר ומגביר הפרשתו oאם ערך האשלגן בשתן הוא פחות מ :20 mEq-מאבדים לא בכליות ,אלא ממערכת העיכול
בשתן ובכך תורם ▪ אם pHחומצי :שלשולים
להיפוקלמיה ▪ אם pHבסיסי :הקאות ממושכות
• הכליות לא מזהות חוסר אשלגן בדיאטה עד שבועיים אחרי.
oאם ערך האשלגן בשתן מעל :20 mEq
▪ אם pHנורמליhyperglycemia :
▪ אם pHנמוךketoacidosis, RTA :
▪ אם pHגבוה :אבחנה מבדלת כוללת עודף מינרלוקורטיקואידים ,עודף ,GCמשתנים או הקאות חריפות.
• כלור בשתן פחות מ10
oהקאות חריפות
• כלור בשתן מעל :10אחת מהסיבות האחרות
oל"ד נורמלי :משתנים או תסמונת ברטר
(נדיר ,פגיעה בתאים ב TAL-שבהם יש שלבים:
שלילית pseudo .1
)Na/K/Cl
נטרול גורמים אפשריים כמו תרופות .2
oל"ד גבוה: שלילת אובדן מGIT- .3
▪ אלדוסטרון נורמלי קושינג בדיקת גזים לpH- .4
▪ אלדוסטרון גבוה: בירור אובדן כלייתי .5
10תסמונת בארטר – גורמת למוטציות בגנים המקודדים פרוטאינים של תעלות יונים בכליה ( ,)thick ascending limbביניהם פרוטאינים של
תעלות ספיגת אשלגן
11תסמונת גיטלמן – מוטציות של loss of functionבגנים המקודדים לthiazide sensitive Na-Cl symporter-
12תסמונת לידל – מוטציה בתעלות ENaCהגורמת לספיגת יתר של נתרן
130
הגישה להיפרקלצמיה ()Hypercalcemia
הגדרה :מצב בו רמת הסידן בדם עולה מעל הנורמה( >11 mg/dL :תקין)8.5-10.5 -
גורמים:
• ייצור מוגבר של PTH
:Primary hyperparathyroidism oאדנומה ( ,)81%היפרפלזיה ( ,)15%ובמקרים נדירים קרצינומה של בלוטות יותרת
התריס ( ,)parathyroid glandיכול להיות חלק מתסמונת .MEN
90% :Tertiary hyperparathyroidism oאי ספיקת כליות (היפרפוספטמיה -ירידה בקלציום -גירוי הפרשה
-Ectopic PTH secretion oמופרש ממקורות אחרים
:Familial Hypocalcuric Hypercalcemia (FHH) oעקב מוטציות אשר משביתות את הפעילות של
הסנסורים של סידן בבלוטות (הבלוטה "חושבת" שחסר סידן ,כי היא לא חשה בו)
oליתיום :גורם לשינויים בתפקוד של הסנסורים של הבלוטות
• ממאירות
oגידולים אשר מייצרים כמויות גדולות של ( PTHrPשחלות ,כליות ,ריאות -סקוומוס סל)
oגרורות בעצמות (סרטן השד)multiple myeloma ,
• ייצור מוגבר של ויטמין D
oמחלות גראנולומטיות ()TB ,sarcoidosis
oלימפומה
oהרעלת ויטמין D
• עלייה בספיגת עצם
Hyperthyroidism o
oריתוק למיטה
• צריכה מופרזת של סידן
Milk alkali syndrome o
TPN o
• נוספים
131
oמחלות אנדוקריניות (למשל :אי ספיקה של בלוטת האדרנל)
oתרופות (תיאזיד ,ויטמין )A
התייצגות קלינית
• קלה ( :) 11-11.5 mg/dLבד"כ אסימפטומטית ,אך סימפטומים כלליים עלולים להופיע :קושי בריכוז ,שינויים התנהגותיים ודיכאון
• חמורה ( :)>12-13 mg/dLתשישות ( ,)lethargyשתן מוגבר ( )polyuriaוצמא ( ,)polydipsiaסידן בשתן ( ,)hypercalcuriaחוסר
תגובה של המטופל לסביבה ( )stuporובמקרים קיצוניים ,comaאבני ,calcium-oxalateאוסטאופורוסיס אם הסיבה היא ספיגה
מוגברת של עצם ,עצירות.
• היפרקלצמיה יכולה לגרום גם כאבים בעצמות ולשברים פתולוגיים
• אק"ג :בראדיקרדיה ,AV block ,מקטע QTקצר.Osborn (J) waves ,
בדיקות מעבדה
• אלבומין בדם
• כימיה :אלקטרוליטים (סידן ,כלור ופוספאט ,)13ביקרבונאט ,BUN ,קריאטינין .פוספט בדר"כ נמוך.
• בדיקת שתן כללית
בדיקות נוספות :צילום חזה (בחשד לממאירות או מחלות גראנולומטיות) ,אק"ג
גישה:
• ראשית יש לוודא מדובר בהיפרקלצמיה מדידת סידן בדם נעשית ע"י total calciumואלבומין -הסידן בדם נקשר בחלקו
לאלבומין ,ולכן יש לבדוק את רמת האלבומין בדם ,שכן אם היא נמוכה ,אז לא מדובר בהיפרקלצמיה
oתיקון :על כל ירידה של 1 g/dLאלבומין ,מוסיפים 0.8 mg/dLלמדד הסידן הכולל ()total calcium level
אנמנזה (מה לשאול?)
• שינויים לאחרונה ביכולת ריכוז ,בהתנהגות?
• האם המטופל מגיב לסביבה?
• מתן שתן :האם הייתה עלייה בתדירות ו/או דחיפות?
• האם חש צמא מוגבר?
• תרופות כמו תיאזידים ,ויטמין ,Aאנטיאסטרוגנים.
• סימפטומים של : sarcoidosisקושי בנשימה ,עלייה בלחץ דם פולמונאלי ,נגעים בעור ,בעיות לבביות (בעיות הולכה ,בעיות קצב),
דלקות עיניים ועוד
• סימפטומים של לימפומה :נפיחות בעיניים ,הזעות בלילה ,ירידה במשקל וירידה בתיאבון ,עייפות ,קוצר נשימה ,גרד
טיפול:
כאשר מדובר בהיפרקלצמיה קלה ,ללא סימפטומים ,הטיפול ניתן לפי
אבחנה ,אך כאשר מדובר בהיפרקלצמיה חמורה המלווה
בסימפטומים ,יש לתת טיפול מיידי ללא קשר לגורם
• נוזלים 4-6 :ליטר ב 24-שעות הראשונות ,כיוון שמטופל הסובל
מהיפרקלצמיה נמצא בסכנת התייבשות
• יש לשקול הוספת loop diureticsבמטופלים הסובלים ממחלות
נוספות (למשל ,)CHFאך לא לפני שניתנו מספיק נוזלים
והמטופל יציב מבחינת נפח הנוזלים בגוף
• אם מתרחש תהליך של ספיגת עצם (החמרה
בהיפרפאראתירואידיזם ראשוני ,גרורות בעצמות) ,יש לתת
תרופות מעכבות -ביספוספאנאטים
• דיאליזה במקרים נדירים
• כאשר הסיבה להיפרקלצמיה הינה בגלל ייצור מוגבר של ויטמין
,Dטיפול הבחירה הוא >= glucocorticoidsלדיכוי יצירת
הצורה הפעילה של ויטמין .D
• כאשר הסיבה היא היפרפרהתירואידיזם ראשוני :יש להסיר את
הבלוטה כירורגית .מחלה אסימפטומטית לא מצריכה ניתוח
.אינדיקציות לניתוח :גיל פחות מ ,50אבנים בדרכי השתן
רמת הקלציום בשתן מעל , mg/d400ירידה ב , CCTירידה
במסת העצם ( )2.5< Tscoreרמות סידן בסרום מעל 11-
.%mg 11.5כאן יש להדגים לפני את האזור ובשיטות זעיר פולשניות להסיר את הבלוטה.
13כלור גבוה+פוספאט נמוך => יכול להעיד על היפרפאראתירואידיזם ראשוני; כלור נמוך+ביקרבונאט גבוה => יכול להעיד על milk alkali
syndrome
132
הגישה להיפוקלצמיה ()Hyporcalcemia
הגדרה :פחות מ 8.5מ"ג/ד"ל
גורמים:
• הכי שכיחיםimpaired PTH production (low PTH), impaired vitamin D production (high PTH) :
:Hypoparathyroidism oבגלל נזק (ניתוח ,הקרנותinfiltrative diseases ,autoimmune endocrinopathies ,
,)rarelyאו .agenesis
:Impaired PTH secretion oבגלל חסר במגנזיום או מוטציה בCaSR-
Vitamin D deficiency, impaired 1,25 (OH)2D production (secondary to renal insufficiency mostly), o
vitamin D resistanceבדר"כ פחות חמור כי הבלוטות תקינות ויכולות לפצות מעט.
• סיבות אחרות :פציעות רקמה נרחבות (כוויות ,TLS ,rhabodomyolysis ,פנקריאטיטיס) – כנראה עקב שילוב של אלבומין נמוך,
היפרפוספטמיה ,הפקדת סידן ברקמות וכשל בהפרשת .PTH
הסתמנות קלינית :ללא סימפטומים אם כרוני וקל ,או מסובך וקשה.
• בינוני-חמור paresthesias :באצבעות בעיקר ומסביב לפה
Chvostek’s sign: twitching of the circumoral muscles in response to gentle tapping of facial nerve anterior to •
the ear
• Trousseau’s sign: carpal spasm following inflation of BP cuff 20 mmHg above SBP for 3 mins.
• במצב חמור :פרכוסיםbronchospasm, laryngospasm, long QT ,
אבחון :יש לבדוק סידן ,אלבומין ,פוספט ומגנזיום לבדוק ( PTHלעשות תיקון סידן אם יש צורך לפי האלבומין!)
• אם PTHנמוך בעיה בהפרשת hypoparathyroidism PTH
• אם PTHגבוה בעיה בוויטמין Dלבדוק רמות .serum 25-hydroxyvitamin D
טיפול:
• חריף +סימפטומים calcium gluconate 10 mL 10% IV diluted in 50 mL 5% dextrose over 5min
• אם יש היפומגנזמיה מטפלים
• מצב כרוני :תוספי סידן וויטמין D
גישה לחולה עם סוכרת
:Screeningמומלץ לבצע בדיקות רמות סוכר בדם כל 3שנים לבאים – חולים > ,45או בצעירים בעודף משקל ( )BMI>25וגורם סיכון
נוסף (השמנה מרכזית ,סוכרת הריונית ,חוסר פעילות גופנית וכד').
אבחון:
• קריטריונים 1 :מה 3-הבאים ,בשתי בדיקות בשני ימים שונים.
)1גלוקוז בצום > 126
)2תסמינים של סוכרת +רמת גלוקוז > 200בבדיקה אקראית
)3גלוקוז > 200שעתיים לאחר מבחן העמסת 75ג' גלוקוז
*ערך HbA1Cמשמש לניטור ,אך לא לאבחון (רמות מתחת ל 7-בחולה מעידות על שליטה טובה)
אנמנזה:
• תסמינים :צמא ,אכילה מרובה ,השתנה מרובה ,ירידה במשקל ,עייפות ,חולשה ,טשטוש ראייה ,זיהומים חוזרים והחלמה גרועה של
פצעים.
• היסטוריה משפחתית וגורמי סיכון.
• בחולה סוכרת ידוע :לברר סוג סכרת ,משך המחלה ,טיפול שמקבל ,האם מאוזן (רמות גלוקוז ביום ובנוסף ,)HbA1Cולברר קיום
סיבוכים :אירועי היפוגליקמיה ,בעיות ראיה ,נוירופתיה פריפרית וסימנים של אורתוסטטיזם עקב נוירופתיה מרכזית ,גורמי סיכון
לסיבוכים ווסקולריים (עישון ,השמנה ,יתר לחץ דם ,סיפור משפחתי) וסיבוכים אלה ,אלבומין בשתן ,בעיות במערכת העיכול והשתן
וכיבים או זיהומים בגפיים.
בדיקה גופנית:
• משקל ,ל"ד +בדיקה לאורטוסטטי ,בדיקה נוירולוגית ,בדיקת פונדוס ,האזנה לקרוטידים ,האזנה ללב ,דפקים פריפריים ,אתרי הזרקה
ובדיקת רגליים.
בדיקות מעבדה:
• דם :גלוקוז בדם ,HbA1C ,פרופיל שומנים ותפקודי כליה
• שתן :שתן לאלבומין וכללית
• בדיקות נוספות ECG :ואם יש אינדיקציה מבחן מאמץ/מיפוי לב.
טיפול:
• ערכים רצויים:
oגלוקוז 90-130< :לפני ארוחה 1-2 180< ,שעות אחרי ארוחה
HbA1c <7% o
oל"ד :מתחת 130/80
133
LDL < 100 oאו מתחת ל 70-אם יש מחלת לב ידועהTG < 150 ,HDL >40-50 ,
• שינוי אורחות חיים:
oדיאטה :להורדת משקל החולה ,איזון שומני הדם וערכי גלוקוז.
oפעילות גופנית :מגדילה את הרגישות לאינסולין ומורידה את רמת הגלוקוז.
• טיפול תרופתי :מס' אופציות
:Secretagogues insulin oכוללים Sulfonylureaו .glinides-גורמת להפרשת אינסולין מתאי הלבלב ,אך לא מגבירה
ייצור .יעילות יותר בחולים עם סכרת חדשה יחסית בהם הלבלב עדיין שמור דיו .ת"ל :היפוגליקמיה קשה המצריכה אשפוז,
עליה במשקל.
:Metformin oפועלת בכבד וברקמות הפריפריות .לא גורמת להיפוגליקמיה ואף מובילה לירידה במשקל .ת"לLactic :
( acidosisאין לתת באי ספיקת כליות עם קריאטינין > 1.5בגבר 1.4/באישה) ,עיכוב ספיגת ,B12כאבי בטן ושלשולים:CI .
נובעות מסיכון ל - lactic acidosis-צום לקראת בדיקת ניגוד (מפסיקים יום לפני) ,שוק ,חמצת מטאבולית מסיבה אחרת ,אי
ספיקת – לב ,כליות ,כבד ,היפוקסיה ,הלם.
Acarbose :α-Glucosidase inhibitors oהיא תרופה המעכבת את ספיגת הגלוקוז במעי .ת"ל ,IBD :CI .GI :מחלות
כבד
oגליטזונים Rosiglitazone :תרופה זו פועלת על תאי השומן בגוף ( .)PPAR γ agonistsת"ל :השמנה :CI .מחלת כבד או
.CHF
DPP4 inhibitors o
כל התרופות פרט ל ,Rosiglitazone-יכולות להינתן לחולה עם CHFאך רק Metforminיכול לשמש אותנו בחולים עם בעיה
כבדית .אם התפקוד הכלייתי לא טוב ,התרופה היחידה אותה תמיד אפשר לתת היא ( linagliptinואינסולין) .בחולים אלה ,שלא
ניתן להשתמש בהם בטיפול תרופתי או כאלה שלא מגיבים אליו או בחולים קשים המתאשפזים בב"ח יש לעבור לטיפול באינסולין.
שני המשטרים המקובלים הם:
.1שתי זריקות ביום של אינסולין קצר טווח ( Lisproאו )Regularבשילוב עם אינסולין בעל טווח בינוני ( NPHאו )Lenteשניתנות
לפני ארוחת בוקר וארוחת ערב .משטר זה אינו דורש מדידות רבות ומתאים לחולים אשר אינם יכולים או רוצים משטר קשה
ליישום.
.2אינסולין ארוך טווח ( )glargineלפני השינה מספק בסיס לאורך 24שעות ואילו לפני כל ארוחה החולה לוקח זריקה של אינסולין
קצר טווח ( Lisproאו ) Regularע"פ ערך הגלוקוז הנמדד .משטר זה מחייב שיתוף פעולה טוב יותר של החולה ומעניק תוצאות
טובות יותר.
135
טיפול :ייצוב חולה ייצוב סוכר ייצוב אלקטרוליטים •
ראשית מתן נוזלים .יש לחשב את חוסר המים ,בדר"כ 9-10ליטר אותם להחזיר אותם ב 1-2 -ימים הבאים. )1
אם יש צורך בייצוב המודינמי החייאת נוזלים 1-3ליטר של סיילין 0.9%במשך 2-3שעות. o
▪ אם המטופל במצב של היפרנתרמיה ,יש לתת מלכתחילה סיילין .0.45%
oלאחר ייצוב המודינאמי של המטופל ,נותנים תמיסה היפוטונית ( 200-300מ"ל לשעה) -סיילין 0.45%בתחילה ,ולאחר מכן
תמיסת דקסטרוז 5%במים
אינסולין :פוש של אינסולין 0.1 IVיחידות/ק"ג ,ולאחר מכן ממשיכים במתן אינסולין דרך אינפוזיה במינון 0.1יחידות/ק"ג/לשעה )2
אם רמת גלוקוז יורדת מתחת ל ,250-300 mg/dL-יש להוסיף גלוקוז לאינפוזיה ולהוריד את קצב מתן האינסולין ל0.05-0.1- )3
יחידות/ק"ג/שעה
יש להמשיך לתת אינסולין באינפוזיה עד אשר המטופל מתחיל לאכול לבד ,ואז אפשר לעבור לתת אינסולין subcutaneous )4
היפוגליקמיה Hypoglycemia
• רמת גלוקוז בדם <.70 mg/dL
• נובעת בעיקר עקב שימוש לא נכון בתרופות לסוכרת
• פתוגנזה :התגובה הנגדית של הגוף ל ירידה ברמת הגלוקוז כוללת דיכוי אינסולין ושחרור של קטכולאמינים ,גלוקגוןgrowth ,
hormoneוקורטיזון.
• גורמים
)1שימוש לא נכון בתרופות לטיפול בסוכרת :הסיבה הנפוצה ביותר
)2אלכוהול
)3אי ספיקת כבד/כליות/לב
)4ספסיס
)5חסר בהורמונים כמו קורטיזול ,גלוקגון ואפינפרין
)6לבלב :אינסולינומה ,הפרשה מוגברת של אינסולין (שלא בגלל גידול)
)7מחלות אוטואימוניות :נוגדנים תוקפים את הרצפטור לאינסולין ,או את האינסולין עצמו
)8צום עד למצב של היפו :במצב זה אנו לוקחים רמה של אינסולין ו C-peptide-להראות רמה גבוהה (העדר C-peptideמצביע על
שימוש אקסוגני באינסולין).
• התייצגות קלינית
)1תסמינים נוירולוגיים :נובעים ישירות מחסר בגלוקוז ב ,CNS-וכוללים שינויים התנהגותיים ,בלבול ,פרכוסים ,איבוד הכרה
)2תסמיני :ANSכוללים הפעלה של המערכת הסימפטטית
oשחרור norepinephrineהגורם לפלפיטציות ,רעד וחרדה
oשחרור Achהגורם להזעה ורעב מוגבר
• בדיקה גופנית :הזעה ,חיוורון ,ל"ד גבוה ,טכיקרדיה ,שינויים נוירולוגים חולפים
• בדיקות מעבדה
)1רמה נמוכה של גלוקוז בדם ()<55 mg/dL
)2אבחנה של היפוגליקמיה נעשית ע"י שימוש ב:Whipple's triad-
• הופעת סימפטומים של היפוגליקמיה
• רמת גלוקוז נמוכה בדם אשר נמדדה באמצעים מדויקים
• הקלה בסימפטומים לאחר שרמת הגלוקוז בדם עלתה
• טיפול
)1אם המטופל מסוגל לאכול מתן POשל גלוקוז או נוזלים המכילים רמה גבוהה של גלוקוז ,ממתקים או מאכלים עשירים בגלוקוז
במנה ראשונית של 20גרם
)2אם לא מסוגל לאכול גלוקוז ,IV 25%ולאחר מכן באינפוזיה ,תוך כדי ניטור רמת גלוקוז בדם
)3אם לא ניתן לתת טיפול דרך הווריד ,אפשר להזריק 1מ"ג גלוקגון ( subcutaneousאו ,)IMאך טיפול זה פחות יעיל אצל חולי
.DM type 2
136
.4סיבוכי :CVמהווים את סיבת המוות העיקרית בחולי .DMכוללים MI ,PVDואירועים צרברו-ווסקולריים .יש להקפיד על שליטה בגורמי
סיכון (משקל ,עישון ,היפרליפידמיה ,מחלת כליות ויל"ד -מתחת ל 130/80-או ל 125/75-בחולה עם חלבון בשתן) ,כמו כן דרוש
מעקב אחר אק"ג ומבחני מאמץ עפ"י הצורך .יש לזכור כי תיתכן silent ischemiaבחולים אלה.
.5בעיות GIומערכת השתן :כוללים ( Diabetic gastroparesisתסתמן כתחושת מלאות ובחילה לאחר אוכל) ,שלשולים ,עצירויות
ובעיות בריקון כיס השתן .אלו מטופלים סימפטומטית.
.6נטייה מוגברת לזיהומים :בולטים במיוחד ברגליים (כיבים וצלוליטיס) ,דרכי השתן וריאות.
הגדרה :מצב בו קיימת עלייה ברמת הורמוני התירואיד בדם מסיבה כלשהי .שונה מהיפרתירואידיזם .היפרתירואידיזם הוא מצב ש פעילות
מוגברת של בלוטת התריס ,אך לא כל תירוטוקסיקוזיס נגרם ע"י
היפרתירואידיזם.
':Graves התייצגות קלינית:
)1הגדלה של בלוטת התריס ()goiter
)2נוגדני TPO • הזעה מרובה ,עור חם ולח ,שיער דק או אובדן שיער
:Ophthalmopathy )3התבלטות של העיניים • שינוי במשקל (בד"כ ירידה במשקל)
()bulging • חרדה ,עצבנות ,חוסר שקט ,רעידות ()tremor
)non-pitting edema( Myxedema )4
• פלפיטציות ,טכיקרדיה
• דיספניאה מאומצת (לא תמיד)
• פעילות מעיים מוגברת
• חוסר סבילות לחום
• עייפות וחולשה
• הפרעות במחזור (נשים)
• במחלת גרייבס – "יציאה" של העינייםmyxedema ,
גורמים:
Primary hyperthyroidism )1
• Graves' disease16
• Toxic multinodular goiter17
• Thyroid adenoma
• תרופות (עודף יוד)
Secondary hyperthyroidism )2
• Pituitary adenoma
• Thyroid hormone resisting syndrome
היריון18 •
)3תירוטוקסיקוזיס ללא היפרתירואידיזם
• silent ,19subacute – Thyroiditis
• Amiodarone20
• Radiation
• נטילת יתר של הורמוני תירואיד
סיבוכים :היפרקלצמיה ,אוסטיאופורוזיס ,בעיות קצב לבביות ,high-CO HF ,בעיות עיניים ,בעיות עור ,גניקומסטיה ובעיות זקפה בגברים
אנמנזה (מה לשאול?)
)1שאלות על תסמינים:
oתיאבון מוגבר עם ירידה במשקל?
oריבוי יציאות רכות (לא שלשול)
oעייפות/חולשת שרירים ,עצבנות ,חוסר יציבות רגשית ,אי שקט ,חוסר סבלנות?
oהזעה מוגברת ואי סבילות לחום
oנשירת שיער
oדפיקות לב חזקות? הפרעות קצב? קוצר נשימה?
)2אם יש מחלת לב קיימת ,האם יש החמרה?
16מחלת גרייבס – מחלה אוטואימונית בה נוגדנים נקשרים ומפעילים את הרצפטור ל ,TSH-מה שגורם לייצור מוגבר של הורמוני תירואיד ושחרורם לדם
17אדנומה של ה nodules-בבלוטה
18הורמון ההיריון hCGיכול להיקשר לרצפטור של TSHבבלוטת התריס ולגרום להפעלתה
19לרוב ,נג רם ע"י זיהום ויראלי במערכת הנשימה העליונה ,אשר מתפשט לבלוטת התריס וגורם להגדלתה ולרגישות יתר
20תרופה זו מכילה יוד ,מה שגורם לעלייה בהורמוני תירואיד
137
)3תרופות :הורמוני תריסamiodarone ,
בדיקה גופנית
)1מדדים :טכיקרדיה
)2עור :חם ולח
)3עיניים :בליטה החוצה ,משיכת עפעף עליון
)4בלוטת תריס מוגדלת (אפשרי) ,רגישות בבלוטה
)5החמרה של מחלה קרדיווסקולרית קיימת
)6בדיקה נוירולוגית :חולשה ,רעד
בדיקות מעבדה
• ספירת דם :לימפוציטוזיס ,לויקוצטוזיס ,אנמיה נורמוציטית-נורמוכרומית
• כימיה :תפקודי כבד (בד"כ נראה ירידה של כולסטרול LDL ,ו)HDL-
• תפקודי תירואיד :רמת T4 ,T3 ,TSH
• בדיקת נוגדנים ( )THSrAb ,anti-thyroid Abכאשר יש חשד למחלת גרייבס
• דימות US :לתירואיד ,קליטת יוד רדיואקטיבית
• אק"ג :כדי לראות הפרעות קצב
אבחנה מבדלת :כל אחד מהגורמים הישירים ,ממאירות של הבלוטה ,ייצור אקטופי (ממאירות בשחלה/טראומה)
טיפול
:Propanolol )1להקלת הסימפטומים (טכיקרדיה ,רעד ,חרדה)
)2תרופות לטיפול ברמות הגבוהות של ההורמונים
• :Methimazoleמונע חמצון יוד ,ובכך מדכא ייצור הורמוני תירואיד -אסור לשימוש בטרימסטר הראשון בהריון.
• :Propylthiouracilמונע חמצון של יוד ,וכן מונע הפיכה של T4ל T3-בדם .מותר לשימוש בהיריון.
)3טיפול ביוד רדיואקטיבי ( :)RAIיכול לגרום להרס הרקמה ,ובכך להוריד את פעילות הבלוטה
)4כריתת בלוטת התריס :אם הטיפול התרופתי נכשל
)5במקרה של ,thyroiditisנותנים רק טיפול סימפטומטי ,שכן המחלה מוגבלת למספר שבועות באופן עצמאי
)7גישה:
138
גישה למחלת אי ספיקה או תת תפקוד של בלוטת האדרנל:
הגדרה :מחלה נדירה הנגמרת לרוב עקב מחלה אוטואימונית שגורמת למחסור בהורמונים קורטיזול ואלדוסטרון.
גורמים:
a Diffuse goiter, positive TPO antibodies
.1לרוב עקב מחלה אוטואימונית.
or TRAb, ophthalmopathy,
dermopathy.
.2סיבות זיהומיות ,TB ,CMV ,HIV :פטריות.
.3לימפומה.
b Can be confirmed by radionuclide
.4דימום.
scan. .5חדירת גרורות.
.6תרופות.
Ectopic (ovarian teratoma), drugs, .APLA .7
Subacute thyroiditis
.Congenital adrenal hyperplasia .8
-Adrenoleukodystrophy .9הצטברות של חומצות שומן ארוכות.
אי ספיקת אדרנל שניונית:
גורמים:
.1הסיבה הכי שכיחה היא iatrogenicעקב שימוש ממושך בסטרואידים והפסקתו הגורם לדיכוי ציר .pituitary- adrenal axis
.2חוסר תפקוד היפותלמי -היפופיזרי עקב גידולים או כתוצאה מטיפול בהם בניתוח/קרינה -ירידה בהפרשת .ACTH
-Pituitary apoplexy .3כתוצאה מאדנומה בהיפופיזה שעברה נמק/ירידה באספקת דם עקב ניתוח /איבוד דם מהיר למשל בלידה-
.Sheehan’s
.4הסננה להיפופיזה ,TB -פטריות ,סקרואידוזיס.
.5מוטציות המובילות חוסר ACTHאו .POMC
באי ספיקת אדרנל שניונית החוסר הוא של קורטיזול -האדרנל לא נפגע ועדיין מבוקר ע''י מערכת .RAAS
קליניקה:
• מחלה היפופיזרית תפגע בצירים נוספים כגון בלוטת תריס ,בלוטות רבייה GH ,ופרולקטין .יכולה לפגוע בראיה (לחץ על הקיאזמה)
• על מנת להבדיל בין ראשוני לשניוני -היפרפיגמנטציה תופיע בראשוני בלבד .תופיע באיזורי עור חשופים ו ותוגבר בחשיפה לשמש.
• באי ספיקה שניונית לאור יהיה מראה חיוור alabasterעקב היעדר הפרשת .ACTH
• תסמינים בולטים:
oעייפות וחולשה.
oדיכאון ופסיכוזיס.
oאנורקסיה.
oבחילה והקאה.
oכאבי בטן.
oמילגיה וכאבי פרקים.
oאבדן משקל.
oפיגמנטציה בעור -ויטיליגו ובריריות.
oתת לחץ דם ואורטוסטטיק היפוטנשן.
oהיפוגליקמיה.
• ההופעה יכולה להיות כרונית או שוק פולמיננטי עם פגיעה חריפה חמורה.
אי ספיקת אדרנל כרונית:
• תסמינים וסימפטומים לא ספציפים כמו חולשה ולכן יש נטייה לפספס.
• מעבדה:
oהיפונתרמיה.
oהיפוקלמיה.
אי ספיקת אדרנל חריפה:Addisonian crisis -
לאחר תקופה של תלונות לא ספציפיות ואי ספיקת אדרנל ראשונית עקב איבוד הפרשת קורטיזול ואלדוסטרון.
• יכול להיגרם עקב סטרס ,זיהום ,טראומה וניתוח.
• יכול להיגרם עקב הפסקת שימוש ארוך טווח בסטרואידים.
• דימום בילטרלי באדרנל.
סימפטומים:
139
תת לחץ דם שיכול להתקדם לשוק היפוולמי. .1
תסמיני בטן חריפה -רגישות בטנית ,בחילות ,הקאות וחום. .2
מחלה נאורולוגית עם ירידה בסטופור וקומה. .3
היפוגליקמיה. .4
אבחנה:
חשד קליני גבוה עקב תסמינים. •
מבחן גירוי ACTHומדידת קורטיזול -יכול להבדיל בין אי ספיקת ראשונית לשניונית על ידי כך שנוכל לצפות בעליה באלדוסטרון. •
ניתן לעשות הערכת קורטיזול חופשי בשתן למדוד יחד עם Crעל מנת לאשר את דיוק האיסוף. •
בדיקה לתקינות הציר היפופיזה -אדרנל -מבחן סבילות לאינסולין -מתן אינסולין שגורם לשחרור ACTHו .GH -מדידת .ADH •
מתן בולוס CRHיגרום להפרשת ACTHתוך מספר שניות. •
מדידת -ACTHבראשוני רמות גבוהות ,בשניוני תקין -נמוך. •
ניתן גם למדוד רמות רנין על מנת לאשר אי ספיקת אדרנל ראשונית .אם רמת רנין נמוכה -מאשר חוסר אלדוסטרון. •
מדידת -DHEAמעיד על הפרשת אדרוגנים מהאדרנל. •
בחשד לאי ספיקה ראשונית נבצע סקירה לנוגדנים עצמיים לסטרואידים .במידה ושלילי -הדמיית אדרנל עם CTלחיפוש דימום הסננה
או מסה .בזכרים אם הכל שלילי אפשר למדוד שרשראות חומצות שומן ארוכות בחשד ל.Adrenoleukodystrophy -
בחשד לאי ספיקה שניונית MRI -היפופיזה והיפותלמוס.
טיפול:
אי ספיקה אקוטית:
• רה הידרציה ע"י אינפוזיה של סליין בקצב של 1ליטר לשעה עם ניטור קרדיאלי.
• טיפול תחליפי לקורטיזול ע"י הזרקת בולוס של הידרוקורטיזון 100מ"ג ואז מתן 100-200מ"ג הידרוקורטיזון למשך 24שעות באופן
מתמשך או מספר זריקות IVאו .IM
• טיפול תחליפי באלדוסטרון.
טיפול בתחליפי גלוקוקורטיקואידים:
• הידרוקורטיזול -עיקר הטיפול .יש לקחת עם האוכל (ואם לא ניתן אז עם חלב או נוגדי חומצה) כי מגביר
חומציות .המינון ניתן שליש בבוקר ושליל בערב כדי לחקות את ההפרשה הפיסיולוגית .יש להפחית מינון במידה ומופיעים אינסומניהף
עצבנות ועוררות מנטלית עם התחלת הטיפול ,כמו כן בחולי סכרת ויתר ל''ד .יש לשקול העלאת מינון בשמנים ובצורכי תרופות אנטי
אפילפטיות .לא ניתן לנטר רמות בשתן .ת''ל נדירה -גסטריטיס.
טיפול בתחליפי מינרלוקורטיקואידים:
• -Fludrocortisonesפעמים רבות נדרשת התאמה ע"י מדידת ל"ד (אמור להיות תקין ללא אורטוסטטיזם) ואלקטרוליטים בשתן ורנין
בפלסמה .בנוסף יש להגביר אינטייק של נתרן .ת"ל -היפוקלמיה , HTN,הגדלת לב עד HFעקב אגירת נתרן .יש לבצע מעקב ע"י
מדידות ל"ד ,אשלגן ומשקל.
טיפול התחלפים אנדרוגנים:
• -DHEAבנשים רמות אנדרוגנים יתכנו נמוכות ואפשר לטפל בו בייחוד במצבים בהם יש חוסר אנרגיה למרות טיפול וירידה בליבידו.
• ניטור ע"י מדידה של DHEAS , androstendioneטסטוסטרון ו 24- SHBG -שעות לאחר מתן .DHEA
140
קליניקה:
הרצפטורים של קורטיזול קיימים בכל הגוף ולכן הפרעה בהם משפיעה על מערכות רבות (גלוקונאוגנזה ,ליפוליזה ובאופן כללי •
קטבוליזם מוגבר).
השמנה :עלייה במשקל ,השמנה מרכזית (יותר בבטן ,פחות בגפיים) ,פנים עגולות ("פני ירח") ,רקמת שומן עודפת בגב •
ובצוואר האחורי הנקראת ”.“buffalo hump
עור:אדמומיות בפנים ,עור דק ושברירי ,נטייה להיפצע בקלות ,סימני מתיחה ("סטריאות") סגולים ,אקנה ושיעור יתר .סימנים •
של הפרשה אקטופית :היפרפיגמנטציה של פרקי האצבעות ,צלקות.
עצם :אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס ,אצל ילדים -בעיה בגדילה לגובה. •
שריר :חולשת שרירים ,מיופתיה פרוקסימלית של השרירים. •
לב וכלי דם :יתר ל''ד ,היפוקלמיה ,בצקות ואטרוסקלרוזיס. •
סוכרת או אי סבילות לגלוקוז -תנגודת לאינסולין של .20% •
דיסליפידמיה. •
מערכת המין :ירידה בחשק המיני ואמנוריאה. •
מערכת העצבים המרכזית :עצבנות ,מצבי רוח ,דיכאון ,לעיתים הפרעות קוגניטיביות .במצבים חמורים תיתכן פסיכוזה. •
מערכת החיסון והדם :עלייה בסיכון לזיהומים ,עלייה ברמות תאי הדם הלבנים ,ירידה ברמות האאוזינופילים וקרישיות יתר. •
בנוסף לכך ,עודף של סטרואידים מביא להפרעה בבקרה ובפעולה של הורמונים אחרים .כך לדוגמא קורטיזול יכול להיקשר •
לרצפוטורים של אלדוסטרון ולגרום להפרשת יתר של אשלגן ואגירת נוזלים ונתרן .כמו כן מביא לעיכוב של גונדוטרופינים
ולתת יתור של TSHוכך להיפותירואידיזם.
בהפרקה אקטופית הסימפטומים מופיעים מהר. •
מעבדה:
קורטיזול גבוה בפלסמה ובשתן. •
היפוקלמיה ,היפוכלורמיה ,בססת מטבולית (בייחוד בייצור אקטופי). •
אבחנה:
יש לשלול מקור אקסוגני. •
הפרשה מוגברת של קורטיזול בשתן ב 24-שעות ב 3-איסופים. •
-Dexamethasone overnight testכשלון ביכולת לדכא קורטיזול .יש לשים לב בבדיקה זאת אינרקציות עם תרופות אחרות כגון •
תרופות אנטיאפילפתיות וריפמפין.
רמת קורטיזול לילית מעל 130 nmol/lאו ברוק מעל -5 nmol/lמעיד על הפרשה שאינה מחזורית. •
יש להתחשב בפאוסודו קושינג עקב אכוהליזם. •
מדידת ACTHעל מנת להבחין בין קושינג תלוי או לא תלוי :ACTH •
oרמות ACTHנמוכות -גידול באדרנל CT -ללא חומר ניגוד.
-Adrenal adenoma oרמות ACTHנמוכות ,רמות קורטיזול גבוהות בשתן ,עם רמות נמוכות יחסית של אנדרוגנים
אדרנליים.
-Adrenal carcinoma oעליות משמעותיות ב DHEA -ו ,ketosteroides -17 -קרוטיזול בפלסמה ובשתן .בדר"כ אין תגובה
לגירוי ע"י ACTHאו דיכוי ע"י דקסמתזון.
oרמות ACTHגבוהות -גידול בהיפופיזה או הפרשה אקטופית-
oנתקדם ע"י MRIלהיפופיזה +מבחן דיכוי נוסף שיעזור להבדיל בין מקור היפופיזרי לאקטופי2 :מ"ג דקסמטזון -ידכא הפרשה
היפופיזרית אך לא הפרשה אקטופית.
oמכיוון שהאבחנה בעייתית יש מבחנים נוספים שמבוצעים כאן ( -metyrapone ,CRHשיגרמו עליית הפרשת ACTHאם יש בעיה
בציר או גידול היפופיזרי ולא יגרמו עליה בגידול אקטופי).
oהדמיה להיפופיזה תתכן בעייתית כי יכולה לאתר מיקרואדנומות באנשים ללא מחלה לכן לא בהכרח תוכיח נוכחות מיקרואדנומה
כגורם לסינדרום.
oאם ממבחנים השונים יש חשד להפרשה אקטופית -יש לבצע CTחזה/בטן ברזולוציה גבוהה (דגש על ריאות ,תימוס ,לבל)ב אם
עדיין חשד ולא רואים גידול אפשר לבצע מיפוי ובהמשך להתקדם ל.MRI -
oיש לשלול פאוכרומוציטומה.
טיפול:
גידול באדרנל -הסרה. •
מחלת קושינג -הסרת הגידול ,במידה וחוזר -ניתוח חוזר ,רדיותרפיה או הסרנת אדרנל דו צדדית. •
במקרים של קושינג קשה מאוד (קושי שליטה בל"ד ,היפולקמיה ,פסיכוזה) -יש לטפל תרופתית כדי להשתלט על עודף הקורטיזון לפני •
ניתוח .גם בגרורות של קרצינומה אשר מפרישות ACTHיש צורך בטיפול אנטי-גלוקוקורטיקו-סטרואידי.
141
אופציות טיפול תרופתי: •
-Metyrapone oמדכא יצירת קורטיזול מקורטיזון.
-Ketoconazole oמדכא יצירת סטרואידים בשלבים מוקדמים.
-Mitotane oבטיפול קרצינומה להורדת קורטיזול.
-Etomidate oחומר הרדמה -ניתן בקושינג קשה מאוד.
לאחר ניתוח צריך טיפול תחליפי עקב העובדה שהציר נשאר מדוכא .נותנים הידרו-קורטיזון במינונים יורדים (התאוששות מלאה יכולה •
לקחת חודשים עד שנים)
בגידול אקטופי מפריש ACTHיש לשקול טיפול תרופתי לפני הסרת אדרנלים דו"צ עם טיפול תחליפי לכל החיים. •
הגישה ל-
diabetes insipidus
הגדרה = ירידה של כ 75%ב( ADHבהריסון קוראים לו )AVPהגורמת להשתנה מוגברת של שתן מדולל
• 24שעות של איסוף שתן עולה על 50ml/kg
• האוסמולאריות קטנה מ300 mosmol/L-
Vasopressin is synthesized via a polypeptide precursor that includes AVP, neurophysin, and copeptin
אטיולוגיה:
Nerogenic/ Central DIחסר /פגם בייצור AVP
• Agenesisשל הניורוהיפופיזה
• הרס של הניורוהיפופיזה כתוצאה מניתוח (בא לידי ביטוי תוך 24שעות ,לאחר מכן במשך 3שבועות יכול להיות SIADHשאחר"כ
הופך חזרה ל)DI
כל הפגמים הגנטיים פוגמים בלפחות חומצה אמינית • טראומה בראש
אחת אשר אחראית על עיבוד/קיפול של הפרה-הורמון • גידול
החלבון הפגום נאגר ובסופו של דבר פוגם גם
• מחלות גרנולומות (סרקואידוזיס ,היסטופלזמוזיס)
בניורונים שנשארו תקינים
• זיהומים (מנינגיטיס ,ויראל אנצפליטיס ,טוקסופלזמוזיס)
לכן ,חסר ב AVPלא מתייצג בתחילת החיים ומתפתח • דלקת ( ,SLEסקלרודרמה ,ווגנר)
לאט לאט במהלך החיים (בהתאם לסוג המוטציה). • מחלות ווסקולאריות:
ברגע שנוצר חסר המצב הופך לבלתי הפיך ,למרות Sheehan's syndrome o
שבמקרים מסוימים ,מסיבה בלתי ידועה ,ישנן
oאנוריזמות של האינטרנל קרוטיד
פלקטואציות בגיל העמידה.
• פגמים גנטיים (באופן כללי ,ישנם 5סוגים)
oהכי נפוץ פגם בגן של )AD( neurophysin II
+ DM + DI = Wolfarm's syndrome oאטרופיה אופטית וחירשות
• Gestational DIחוסר ראשוני ב AVPיכול לנבוע מעלייה במטאבוליזם של N-terminal aminopeptidaseהמיוצר בשלייה
oהסימפטומי ם מופיעים בזמן היריון ובדר"כ חולפים זמן קצר לאחר הלידה
• Primary polydipsiaחסר שניוני של AVPמתרחש עקב שתיית יתר []negative feedback inhibition
Dipsogenic DI oצמא מוגבר עקב פגם במנגנון ה( osmoregulationבדר"כ אידיופתי אך יכול לבוא יד ביד עם
סרקואידוזיס ,TB ,מנינגיטיס)MS ,
Psychogenic polydipsia oפקטור של OCDאו פסיכוזיס (לא צמא)
Iatrogenic polydipsia oנובע כתוצאה מהמלצות רפואיות לשתייה מוגברת
Nephrogenic DIחסר ראשוני בפעולה של AVP
• פגמים גנטיים
oהכי נפוץ פגם בייצור V2 receptor
oפגם נוסף פגם ב( AQP2בעיה ב traffickingשל התעלות)
• תרופות מסוימות (ליתיום ,אמפוטריצין ,Bסיספלטין ,ריפמפין ,אמינוגליקוזידים)
• הפרעות אלקטרוליטים היפרקלצמיה והיפוקלמיה
• ווסקולארי אנמיה חרמשיתATN ,
• סרקואידוזיס ואמילואידוזיס
• Polyuriaגורם לחוסר שניוני של [ AVPמתוקן כאשר ה polyuriaמתוקנת]
קליניקה:
• Polyuriaותכיפות שתן=( enuresis ,השתנה לא רצונית)nocturia ,
• עייפות (כתוצאה מחוסר שינה)
• צמא כתוצאה מעלייה באוסמולאריות הדם polydipsia
142
• התייבשות במידה והחולה לא שותה
אבחנה של הסוגים השונים של :DI
ננסה להבין מהי סוג ה DIעפ"י אנמנזה או קליניקה אך אם לא נצליח ,ישנן כמה בדיקות שניתן לעשות:
• כאשר יש polyuria, enuresis, nocturiaוצמא ללא glucosuriaיש לחשוד ב DIעל פני סכרת
oיש לאסוף שתן 24שעות עם שתייה רגילה .אם הנפח גדול מ[ 50 ml/kg per day-מעל 3500מ"ל ל 70קילו] או
האוסמולריות מתחת לDI 300 mosoml/L-
הערכת רמת או תפקוד ה:AVP
• אם האוסמולריות בדם ורמות הנתרן תקינות ,נגביל את השתייה וניתן ADHבהזרקה ונבדוק כיצד הדבר משפיע על האוסמולריות של
השתן[ .במצב רגיל ,השתן יהיה מרוכז]
oאם הימנעות משתייה תעלה את האוסמולריות ואת הנתרן ,אך ללא ריכוז השתן לא מדובר ב polydipsiaאו בהפרשה
חלקית של AVPאלא בחוסר היכולת לרכז שתן nephrogenic / central DI
• הזרקה של אנלוג של ,desmopressin ,AVPיכול להעיד על האם מדובר ב DIמרכזי או נפרוגני [אם אין השפעה ,כנראה הבעיה
היא בתגובתיות ולא בחסר הורמונאלי]
• מדידה של AVPבפלזמה
oאם רמות ה AVPבעת שתייה רגילה תקינה או מוגברת נפסול primary polydipsiaו pituitary DI-וכנראה שמדובר בDI
נפרוגנית
oאם רמות ה AVPנמוכות או undetectableנפסול DIנפרוגנית ונעשה MRIמוח.
• Desmopressin therapy trialיש לעקוב צמוד אחר רמות הנתרן ותפוקת שתן בבית החולים Desmopressin .יכול להוביל
להיפונתרמיה תוך 8-24שעות אם למטופל .primary polydipsia
הדמייה :MRI
• במצב תקין ,ה posterior pituitary-שולחת אות היפראינטנסי ב T1ב MRIנקודה בהירה.
• ב primary polydipsiaהיפראינטנס bright spot
• ב pituitary DIאין bright spot
• MRIמשמש גם לחיפוש אחר פתולוגיה אחראית ל pituitary DIאו לdispogenic polydipsia-
• לא ניתן להסתמך על MRIב empty sellaמאחר ולא תהיה bright spotגם אם ה AVPתקין ומתפקד.
• לא ניתן להבדיל בין centralל nephrogenic-בעזרת MRIמאחר וגם בחולים נפרוגנים אין ( bright spotכנראה כתוצאה מייצור
מוגבר של AVPו)turnover-
GU= Genitourinary
טיפול:
)DDAVP( Desmpressinלטיפול ב pituitary DI-לא מסובך ע"י הזרקה ,הסנפה ,כדורים. •
oעובד על V2 receptorsכדי להעלות את ריכוז השתן ולהוריד תפוקת שתן
oיותר עמיד בפני דגרדציה (מאשר )AVPובעל השפעה ארוכה יותר .עובד תוך זמן קצר מאד ( 15-60דקות)
oהיפונתרמיה לא נגרמת אלא אם נפח השתן לא מוקטן יותר מדי (פחות מ )20ml/kg/dayאו אם צריכת הנוזלים גבוהה מדי
עקב צמא.
Desmopressinאינו טיפול יעיל ל primary polydipsiaמאחר ולא משפיע על תחושת הצמא .להיפך ,ישנו סיכון להיפונתרמיה ויש •
להיזהר .אין דרך ברורה לטפל ב psychogenic / dipsogenic polydipsiaחוץ מלהסביר למטופל שעליו להימנע משתיית יתר
ומתרופות המשפיעות על תפוקת שתן.
143
הגישה לזאבת SLE/
הגדרה :מחלה אוטואימונית .הנזק נוצר ע"י נוגדנים עצמיים היוצרים קומפלקסים ברקמות .יכולה להופיע בכל גיל אבל ב 90%מהמקרים מדובר
בנשים בגיל הפוריות .יותר בשחורים.
גורמי סיכון:
• נשים ,שימוש בגלולות (אסטרוגן גורם לאקטיבציית לימפוציטים)
• חשיפה לשמש -גורם להתלקחויות של SLE
• EBVחשוד כטריגר
• שילוב של גנטיקה ופקטורים סביבתיים
• – drug induced SLEמשני לטיפול בתרופות מסויימות כמו :פרוקונאמיד (אנטי אריתמי) ,הידלאזין ,ACEIאנטי פסיוכוטיות וכו’.
בדרך כלל חולף לאחר הפסקת הטיפול.
אנמנזה:
• יש לשאול על כאבי מפרקים ,כאבי שרירים ,עייפות ,ירידה במשקל ,פריחות בעור ,פצעים בפה /אף ,כאב חזהת נשירת שיער,
פירכוסים ,היסטוריה משפחתית ללופוס ,ירידה במתן שתן.
בדיקה פיזיקלית:
• יש לבדוק עור (פריחות ונגעים מסויימים) ,מפרקים (נפיחויות ,כאבים) ,ריאות (נוזל פלאורלית ,דלקת) ,בדיקה נוירולוגית ,בדיקה של
הלב (אוושה במצב של אנדוקרדיטיס)
התייצגות קלינית:
• ב 85%מהחולים ישנה מחלה פעילה מתמשכת שתחת טיפול או התלקחות אחת או יותר בשנה
• לרוב מופיעים סימפטומים סיסטמיים של עייפות ,כאבי שרירים /מפרקים בנוסף לסימפטומים אחרים שמשתנים בין החולים
• :Musculoskeletalב 95%מהחולים ,כאבי שרירים ופרקים( non erosive polyarhtritis ,נפיחות וכאב)Rheumatoid like arthritis ,
(עונה על קריטריונים גם ל SLEוגם ל( hand deformations, ischemic necrosis of bones, myositis and myopathy ,)RAשני
האחרונים יכולים לנבוע מהטיפול בסטרואידים גם)
• ביטויים עוריים malar rash :בפנים (פריחה פוטוסנסטיבית ,יכולה להופיע גם באוזניים ,סנטר ,צוואר ,גב עליון ,אזורים אקסטנסוריים
של הזרועות)( DLE- discoid lupus erythematous ,הכי שכיח ,נגעים עגולים קצת מורמים עם גבולות אדומים ברורים -מטופל על
ידי סטרואידים מקומיים וטיפול anti malarialסיסטמי)( SCLE- subacute cutaneous LE ,רבדים קשקשיים דומים לנגעי
פסו ריאסיס או נגעים שטוחים עגולים עם גבולות אדומים ,גורם לחולים להיות מאוד ,) photosensitiveפחות נפוץrecurring :
.urticaria, lichen-planus like dermatitis, Bullae, Paniculitis, alopecia
• מעורבות כלייתית :על פי ביופסית כליה בחולה עם חשד ל nephritisשישה דרגות .1 :ללא שינוי היסטולוגי בביופסיה .2שינויים
פרוליפרטיבים במזנגיום .3שינויים פרוליפרטיביים בגלומרולי .4מעל 50%מהגלומרלי עם diffuse proliferative
( glomerulonephritisב 50-30%מיקרו המטוריה ופרוטאינוריה -מעל 500מ"ג חלבון ב 24שעות) 50% ,מפתחים תסמונת נפרוטית
עם יל"ד -membranous nephropathy .5 .שינויים ממברנוטיים ללא שינויים פרוליפרטיבים (פרוגנוזה טובה יותר בשינויים
ממברנוטים דווקא) ,פרוטונוריה .6 .גלומרולי מצולקים ( .end stage → )scleroticבחולה עם מעורבות כלייתית בדרך כלל יש גם
אתרוסקלרוסיס מואץ ולכן יש לאזן יל"ד ,היפרליפידמיה והיפרגליקמיה.
• מעורבות של מערכת העצבים :ב 50%מהמקרים ירידה קוגנטיבית עם פגיעה בזיכרון ,הפרעות מצב רוח ,כאבי ראש ,פרכוסיםת
פסיכוזה ,נוירופתיה ,stroke/TIA ,מצב בלבולי ,מנינגיטיס (אספטי) -נדיר.
• כלי דם :טרשת עורקים מואצת – עלייה בסיכון לאירו עים וסקולריים ,וסקוליטיס ,איסכמיה מוחית (יכול להיות מקריש דם בגלל טרשת
מואצת או מוגיטציות ל )libman sacks endocarditis
• מעורבות ריאתית :פלאוריטיס /נוזל פלאורלי ( ,) 30-50%תסנין ריאתי (נראה כמו דלקת ריאות בהדמייה) ,דלקת אינטרסטיציאלית
המובילה לפירוסיס.shrinking lung syndrome, intra alveolar hemorrhage ,
• מעורבות לבבית :פריקרדיטיס ,מיוקרדיטיס ו libman sachs endocarditisשעלול לגרום לאי ספיקת מסתם ותסחיפים סיסטמייםת
סיכון מוגבר להתקף לב בעקבות טרשת מואצת.
• ביטויים המטולוגיים :אנמיה של מחלה כרונית (ב 70%מהחולים) ,אנמיה המוליטית ,לויקופניה ,תרומבוציטופניה,
)lymphadenopathy, splenomegaly, elongated PTT (lupus anticoagulant
• : GIבמחלה פעילה :בחילות ,הקאות ,שלשולים ,כאבי בטן ,עלייה באנזימי כבד .וסקוליטיס בכלי הדם של המעי עלול לגרום לאיסכמיה,
פרפורציה דימום או ספסיס (משתפר פלאים עם סטרואידים).
• ביטויי עיני -conjuctivitis, retinal vasculitis:עלול לגרום לעיוורון .סיבוכים של טיפול בסטרואידים :קטרקטת גלאוקומה.
אבחנה :מבוססת על קליניקה וself antibodies
• לאבחנה דרושים לפחות 4קריטריונים ,שמתוכם לפחות קריטריון אחד מהקטגוריה הקלינית ולפחות אחד מהקטגוריה האימונולוגית:
144
ANAשלילי מעלה את החשד למחלה אחרת (אלא אם יש נוגדנים אחרים אופייניים) -ב 98%חיובי בשלב כלשהו ▪
של המחלה
אבחנה וודאית היא על ידי ביופסית כליה ▪
בנוכחות סימפטומים של לופוס נבמע בדיקוות מעבדה ( ,ANAספירה ,טסיות ,בדיקת שתן) .אם הבדיקות תקינות ▪
אך הסימפטומים ממשכים →-נחזור על הבדיקה ונוסיף אנטי ROואני ,dsDNAאם שליליות →-לא לופוס ,אם
חיוביות →-נבחן האם לופוס לפי הקריטריונים .אם ANAחיובי ויש עמידה בקריטריונים → נטפל בלופוס.
אבחנה מבדלת:
drug unduced SLE, discoid skin lesions, interstitial lung disease, leukemia, polyarthritis, renal vasculitis, seizures, •
.stroke, thrombocytopenia,APLA, pericarditis, EBV, infective endocarditis, RA, scleroderma, fibromyalgia etc
מעבדה:
• נוגדנים:
-Anti Nuclear/ ANA oהנוגדן הכי רגיש ,חיובי במעל 95%מהחולים
-Anti dsDNA oמאוד ספציפי
-Anti Sm oספציפי לSLE
-Anti phospholipid oכולל את -anticardiolipin/ lupus anticoagulant/ anti- beta2 glycoproteinמעלה סיכון לקרישיות יתר,
הפלות ותרומבוציתופניה
anti erythrocyte- direct coombs test oחיובי
-Anti Ro, Anti La, Anti- histone oנוגדנים לא סצפיפיים Anti Ro .מעיד על סיכון מוגבר ל( neonatal lupusבעיות לבביות וכו’)
oחולות לופוס בגיל הפוריות /לפני היריון צריכות לעבור בדיקות anti phospholipid and Anti Ro
מעקב אחר מהלך המחלה :ספירת דם ,רמות אלבומין ,קיראטינין
טיפול:
• אם מצב מסכן חיים /איבר(בעיקר בצורות הפרוליפרטיביות של לופוס נפריטיס) -סטרואידים במינון גבוה (מתחילים IVלמספר ימים ואז
מינון גבוה POל 6-4שבועות) ( MMF (mycophenolate mofetil) or cyclophosphamide +מוגבל לשישה חודשים טיפול ואז יש
להחליף לתרופה אחרת כי פחות בטוח לשימוש)...alkylating agent -
oאם יש תגובה בנוכחות ) →-MMF (cellceptנוריד מינון סטרואידים בהדרגה
oאם אין תגובה →-נעבור לטיפולים ביולוגיים( )rituximabולפרוטוקולים מחקריים
oאם ציקלופוספמיד(מוגבל לטיפול רק עד חצי שנה) ויש תגובה -לאחר תגובה יש להפסיק אותו ולהמשיך עם ( MMFלרוב
מקובל לעשות ביופסיה על מנת לבדוק את סטייג’ המחלה -סטייג’ 3-4הם אינדיקציה לתוספת ציקלופוספמיד).
• כאשר לא מדובר במצב מסכ חיים /איבר נבחן את איכות החיים:
oאם היא סבירה -נטפל שמרנית
oאם היא לא סבירה -נטפל שמרנית +סטרואידים במינון נמוך
• טיפולי ם שמרניים :דיכוי סימפטומים על ידי( :נגד דרמטיטיס ,ארתריטיס ועייפות) ( NSAIDS, anti malarialsנגד דלקת ,כאב),
מטוטרקסט.
• טיפול מניעתי :חיסונים (שפעת ,פנאומוקוק) ,איזון לחץ דם ,דיסליפידמיה ,סוכר ,טיפול בהשמנה.
• טיפול ספציפי פר מצב:
145
בהיריון -אנטי מלריה וסטרואידים במינון מינימאלי ,ניתן להוסיף azathioprineאם מחלה פעילה. o
נשים עם APLAורקע של הפלות -טיפול על ידי LMWHואספירין במינון נמוך o
APLAולופוס -יש לטפל בנוגדי קרישה o
-TTP/HUS/ microvascular thrombotic crisisפלסמה -פרסיס o
הגדרה :מחלת רקמת חיבור בעלת אתיולוגיה לא ברורה .מאופיינת בעיבוי העור (מאפיין ייחודי לסקלרודרמה בהשוואה למחלות רקמות חיבור
אחרות) ומעורבות של מספר איברים פנימיים -ריאות ,מערכת עיכול (מהפה ועד לאנוס) ,לב ,תירואיד ,בלוטות רוק ,מערכת השלד וכליות (על
רקע ש ינויים בכלי דם קטנים בכליות) .תהליך דלקתי שגורם נזק לכלי דם (וסקלופתיה הרסנית נרחבת +כשל לתקן את כלי הדם הניזוקים) וכשל
איברים עקב פיברוזיס (יש אקטיבציית פיברובלסטים ממושכת וייצור עודף של קולגן).
• קיימות שתי צורות עיקריות( diffuse cutaneous and limited cutaneous -נבדלים בקליניקה השונה ובסוג נוגדנים שונים המצויים
בכל סוג) .הנוגדנים של המחלה השונים נקשרים לפנוטיפ מסויים של המחלה.
גורמי סיכון:
• נשים ,בגילאי ( 30-50פחות שכיח לאחר מנפואזה)
• אפרו אמריקאיים -יותר נפוצה וקשה
• גנטיקה -מחלות אוטואימוניות במשפחה
• סביבה -וירוסים ( ,)EBV, CMV, parvo B19חומרים חיצוניים כמו מזון המכיל Lטריפטופאן ,סיליקה
אנזמנזה:
סקירת מערכות ואנמנזה מלאה תוך מתן דגש למערכות כמו נשימה (קשיי נשימה במאמץ ובמנוחה ,שיעול) ,עור ,לב (סינקופה ,אנגינה ,בצקות
פריפריות) ,מערכת עיכול (צרבות ,דיספגיה ,שינויים ביציאות ,דימום) ושינויים בשתן (כליות) ,כאבים כלשהם (מפרקים וכו) ,סימנים כלליים של
דלקת ,ירידה במשקל
בדיקה פיזיקלית:
• :Inspectionעור נוקשה ,אולצרים בקצות האצבעות ,קלצינוזיס ,טלנגקטזיה,
jugular vein distensionבמצב של כישלון לב ימניright ventricular ,
, heave (PAH), abdominal distensionבצקות פריפריות
• האזנה בריאות inspiratory crackles :אם ILD
• בדיקת לחץ דםHTN -
• CRESTסינדרום
התייצגות קלינית:
• ב:Diffuse cutaneous scleroderma
oשינויים עוריים מהירים (בצקת שמוחלפת בעיבוי עור ,שיעור מופחת,
הזעה מופחתת ועור יבש ,היעלמות קפלי עור בגב האצבעות,
)Raynoud's syndromeהמתחילים באצבעות ומתקדמים
פרוקסימלית אל הפנים ("פני מסכה" -עור חלק ,מתוח ,ללא קמטים,
חסר הבעה ,פתח פה מוצר) חזה וגב
oיש זמן קצר בין הופעת הרנו למניפסטציות אחרות
oכאב חמור במפרקים עם ירידה במוטיליות -carpal tunnel syndrome, tendon friction rub ,חלק
מהחולים מפתחים מאפיינים של RA
oהשלב הדלקתי הופך לשלב פיברוטי תוך כמה שבועות שמאופיין בהתקשחות של העור ,רקמות תת עוריות
ושרירים עם נוקשות גם במפרקים.
oל dcSScסיכון מוגבר לפיברוזיס ריאתי pulmonary arterial HTN ,ונזק כלייתי חריף (מתחת ל 4שנים מתחילת המחלה)
oסיבת המוות העיקרית היא המעורבות הריאתית עם -ILD/PAHהסימפטומים הם קוצר נשימה במאמץ ,עייפות ,ירידה
בסיבולת למאמצים וייתכן שיעול יבש
ILD oופיברוזיס ריאתי -בעיקר בגברים ,עם ,anti-topoisomeraseגורמת למחלת ריאה רסטריקטיבית (בתפקודי נשימה
ירידה ב FVCו)DLCO
-PAH oלא תמיד בא ביחד ,ILDובחולים רבים הוא גורם ל cor pulmunale -> right heart failureותמותה .בעיקר בחולים
עם . anti centromere antibodyבהתחלה החולים הם אסימפטומטיים ולאחר מכן קוצר נשימה במאמץ ובהמשך אנגינה,
סינקופה וסימפטומים של .right HF
oיש סיכון לפנאומוטורקס ספונטני
:GI oב 90%מהמקרים גם של lcSScוגם של dcSSc
▪ פה -יובש ,הצרות פתח הפה
▪ -GERDשכיח ,גורם לצרבות ,רגורגיטציה ודיספגיה .סיבוכים הם ארוזיות ,סטריקטורות ו.Barrett's esophagus
ייתכנו צרידות ,שיעול כרוני ודלקת ריאות מאספירציה
146
▪ -Gastroparesisשובע מוקדם ,כאבים ודיסטנציה של הבטן
▪ -Gastric vascular ectasiaעד כדי מראה של -watermelon stomachיכול
לגרום לדימום GIסמוי ואנמיה.
▪ הפרעת ספיגה ושלשול כרוני משני להפרעה במוטיליטי וגדילת בקטריות ,יתכנו
חוסרים בויטמין B12ו.D
▪ ייתכנו התקפים של חסימת מעיים פונקציונלית ()pseudoobstruction
▪ תיתכן מעורבות במעי גס עם עצירותincontinence, rectal prolapsed ,
▪ כליאת אוויר בדופן המעי שעשוי לגרום לפנאומופריטונאום
▪ PBCעשוי להופיע
oמעורבות כלייתית:
▪ HTNופרוטאינוריה כרונית –שכיח
▪ -Sclerodermal renal crisisמופיע ברבע מהמקרים עד 4שנים מתחילת המחלה .נגרם בגלל נזק לכלי הדם
המספקים את הכלייה ולכן יש אקטיבציה של מערכת ה RASשמחמירה את הוזוקונסטריקציה הכלייתית וגורמת
ל .malignant HTNבעיקר בגברים אפרו אמריקאים עם נוגדנים anti RNA polymerase IIIושימוש בסטרואידים-
לכן יש לנטר לחץ דם יומי בחולים עם סיכון ולהימנע ממתן סטרואידים .הסימפטומים :כאבי ראש ,טשטוש ראייה,
כאבים בחזה ,ועלייה משמעותית בלחץ דם .בהמשך -אי ספיקת כליות שמתקדמת במהירות
oמעורבות לבבית :פגיעה במיוקרד ופריקרד (טמפונדה -נדיר) ,הפרעות הולכה ,מעורבות לבבית משנית ל PAHאו פגיעה
כלייתית .למרות הוסקלופטיה המפושטת CADאינה מוגברת בחולי סקלרודרמה!
▪ יובש בפה ובעיניים ( )sicca syndromeבגלל פיברוזיס בבולוטות
▪ היפותירואידיזם משני לפיברוזיס
▪ תיתכן trigeminal neuralgiaעקב פיברוסיס ווסקולופתיה
▪ הפרעות זקפה ותפקוד מיני בגברים ובהריון נטייה להחמרה ריאתית /לבבית
▪ חולשת שרירים ,מיוזיטיס דלקתית ובמחלה מתקדמת מיופטיה (בגלל פיברוזיס ואטרופיה)
▪ סיכון גבוה יותר לממאירות -סרטן ריאות ,וושט בעיקר אך גם סרטן שד ,שחלה ולימפומה שנוטים להופיע בסמיכות
להופעת המחלה (מחשיד לקשר נאופלסטי)..
• :Limited cutaneous scleroderma
-Raynaud's phenomenon oוזוקונסטריקציה התקפית בקצות האצבעות ,קצה האף ,קצה האוזן היוצרת חיוורון>-כיחלון
(איסכמיה)> -אודם (רפרפוזיה) .יכולה להופיע שנים לפני שאר סימני המחלה! ,יכולה לגרום לאיסכמיה באצבעות ולנמק ואובדן
אצבע (לע ומת רנו באוכלוסייה הכללית בה אין פרוליפרציה של דופן כלי הדם ופיברוזיס בלתי הפיך ,ומיטת הציפורן לא
מעוותת כמו ברנו של סקלרודרמה) .טריגרים הם קור ,סטרס רגשי ,וויברציה.
oהתייצגות העור מוגבלת לאצבעות , sclerodactyly -קצה גפיים (אחרי מרפק וברך) ופנים (ללא גב וחזה)
oכאב מפרקים קל
oמעורבות איברים פנימיים היא לרוב הדרגתית יותר
oפרוגנוזה טובה יותר
oסיבוכים נפוצים מאוחרים הם pulmonary arterial hypertension, hypothyroidism, primary biliary cholangitis
(מעורבות של ריאות וכליות היא נדירה)
CREST oסינדרום (חלק מהמאפיינים ייתכנו גם במחלה דיפוזית):
▪ -Calcinosisבעור ורקמות רכות ,בעיקר אם חיובי ל ,anti centromere antibodiesאופייני בכריות האצבע ,כף
היד ,אמה וברך .הסתיידויות סמוך לעמוד שדרה עשויות לגרום לסיבוכים נוירולוגיים .יכולים לעבור אולצרציה,
ולהפריש חומר גירי וליצור כאב ודלקת.
▪ Raynaud's
▪ Esophageal dysmotility
▪ Sclerodactyly
▪ -Telangiectasiaבעיקר בידיים ,פנים ,שפתיים וחלל הפה ,אך יכול להוביל לדימום ריאתי משני
• -Sine sclerodermaתופעת רנו ומאפיינים נוספים אבל ללא עיבוי של העור (מעורבות סיסטמית ללא מעורבות עורית ברורה)
אבחנה :תמונה קלינית +מעורבות עורית אופיינית (התקשחות) ,תופעת רנו ,מעורבות ויסצרלית +נוגדנים ספציפיים .לעיתים ביופסיה עורית
נדרשת.
• -lcSScרנו המקדימה רפלוקס ,סקלרודקטילי ,קלצינוזיס וטלנגקטזיה.
• -dcSScסמפטומיים ראשוניים לא ספציפיים (עד כדי בלבול עם RA, SLEומיוזיטיס וכו) +תוך שבועות עד חודשים מתפתח רנו
ומתחילה קליניקה עורית אופיינית .נוגדנים עצמיים יאששו אבחנה
• -Sine sclerodermaרנו עם איסכמיה בקצות האצבעות ,טלנגקטזיה ,הפרעה בוושט PAH ,או ILDבלתי מוסברים ,יל"ד מליגני וRF
אבל ללא התקשחות של העור .מאופיין באנטי צנטרומר חיובי.
147
אבחנה מבדלת:
• מצבים הקשורים לקישיון עורmixed connective tissue disease, stiff skin syndrome, chronic graft versus host disease, :
diffuse fasciitis with eosinophilia (Shulman's disease), vinyl- chloride induced disease, nephrogenic systemic
fibrosis (associated with gadolinium), paraneoplastic syndrome
• תרופות הגורמות ל :PAHבלאומיצין ,קוקאין ,פנטזוצין ומדכאי תיאבון
• מחלות ריאומטולוגיות נוספות כמו vasculitis, SLE, RA, sjorgen syndrome
מעבדה:
• נוגדנים:
-ANA oחיובי לרוב אבל לא ספציפי
,in 31% diffused cutaneous SSc -Anti Topoisomerase (Scl70) oאם נמצא ,קשור להתייצגות קלינית של tendon
friction rub, early ILD,מעורבות לבבית -renal crisis ,קשור לתוחלת חיים קצרה יותר
-Anti centromere proteins oב limited cSSc 38%וב ,sineאם קיים מעורב ב :איסכמיה באצבעות ,כיבים ,קליצינוזיס,
-PAHקשור לתוחלת חיים ארוכה יותר
-Anti RNA polymerase III oב ,dcSScמעורבות עורית מהירהtendon friction rubs, joint contractures, renal ,
crisis, contemporaneous cancers
• אנמיה :של מחלה כרונית לרוב אך תיתכן גם ממחסור ברזל B12 /או דימום GIאו בגלל תרופות כמו MTX
• ESRלרוב תקין (אם עולה -חשד למיוזיטיס או ממאירות)
• טרומבוציטופניה ולויקופניה (בעיקר בגלל טיפול תרופתי)
• נוספים:
-BAL oמאפשרת זיהוי של תהליך דלקתי בדרכי האוויר התחתונות ושלילת זיהום
oביופסיית ריאה דרושה בחולים עם ממצאים לא אופיינים בהדמייה
oאבחנה של PAHהיא על ידי בדיקה גופנית ,אקו לב ,תפקודי נשימה ( DLCOמופחת) .אבל אישור האבחנה הוא על ידי
צינטור לב ימני .לחולי SScמומלצת בדיקת סקר שנתית ל.PAH
oב :sclerodermal renal crisisבמשקע שתן -פרוטאינוריה ,משקעים גרנולריים והמטוריה מיקרוסקופית .בבדיקות דם-
טרומבו ציטופניה ,אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית .אם אוליגויוריה או קריאטינין > 3זה סימן פרוגנוסטי שלילי
הדמיה:
• בדיקת הבחירה ההדמייתית ל ILDופיברוזיס ריאתי היא – )high resolution CT( HRCTמדגימה הצללות רטיקולריות לינאריות,
לימפאדנופתיה וhoneycombing
• יש לעקוב באנדוסקופיה אחר שינויים פתולוגיים בוושט
• אקו לב ב dcSScכדי לשלול מעורבות לבבית (ניתן לראות הפרעה בתפקוד דיאסטולי)
טיפול:
• הטיפול הוא רק סימפטומטי ומעכב נזק לאיברי מטרה ,ולא משנה את מהלך המחלה
• סטרואידים -מפחיתים כאב וקשיחות במחלה מוקדמת אבל לא משפיעים על איברים פנימיים .הם גם מגבירים סיכון ל renal crisisלכן
או להימנע או להשתמש במינון קצר לתקופה קצרה ככל האפשר
• ציקלופוספמיד -מאט התקדמות ILDבמחלה מוקדמת ומשפר מחלה עורית .המון תופעות לוואי
• -D- penicillaminתרופה נגד פיברוסיס המשפרת מחלה עורית ,מונעת מעורבות איברים נוספים ומשפרת שרידות
• לא נותנים כמעט MTXמחשש לתופעת לוואי של פיברוסיס כבד ו ILDוהתועלת שלו קטנה יחסית בSSc
• טיפול בסיבוכים באיברים פנימיים:
oסיבוכי PPI -GIנגד רפלוקס ,תרופות פרוקינטיות ,צריבה של ,watermelon stomachטיפול קצר בפלג'יל נגד גדילת
בקטריות ,נגד שילשולים בחולים עם אינקונטיננס
-PAH oבחולים סימפטומטיים נותנים ) endothelin 1 blocker (bosentanלעיתים בשילוב עם מעכבי פוספודיאסטראז
( .)sidenafilבמקרה של היפוקסמיה -חמצן ,במחלה מתקדמת -פרוסטציקלינים IVובחוסר תגובה לשקול השתלת ריאות.
-Renal crisis oמצב חירום רפואי! מניעה בעזרת ניטור לחץ דם בחולים עם סיכון והימנעות מסטרואידים ו .NSAIDSהטיפול
הוא ACE-Iלשליטה בלח"ד (משפר פרוגנוזה) ,אם רפרקטורי ניתן להוסיף ARBS, CCBוחוסמי רנין .לעיתים דיאליזה
נזקקת .השתלת כליה -בחולים שלא הצליחו להפסיק דיאליזה לאחר שנתיים
oטיפול בעור -בשלבים מוקדמים אנטיהיסטמינים וסטרואידים בזהירות במינון נמוך.
oכאבי מפרקים בשלבים מוקדמים -קורסים קצרים של /MTX/ NSAIDSסטרואידים במינון נמוך
148
פעילות אבולוציונית ,למשל כפות ידיים עם אחיזת צבתות או נשיאת משקל בגפיים תחתונות או קרסול -לא נפגעים כי הם חזקים יותר
והסחוסים שלהם עמידים יותר) .לפעמים גם אסימפטומטי .נפוצה מאוד מעל גיל 60ונדירה מאוד מתחת לגיל .40
מתפתח עקב עומס מפרקי על מפרק פגיע או עומס כבד על מפרק תקין .עקב שחיקה ,הנוזל הסינוביאלי נוגע בעצם שמגרה צמיחה של •
העצם לכדי אוסטאופיטים ( )osteophytsוגורם לשינוי במבנה המפרק והגבלת תנועה.
אוסטיאופורוזיס מגן מפני ( OAכי העצם רכה יותר ,לעומת עצם קשה המגבירה סיכון ל .)OAיש גם עיבוי של הסחוס (הכונדרוסיטים •
מאוד פעילים מטבולית ב ,)OAאבל הוא פחות חזק מהסחוס ההליאיני המקורי >-בסופו של דבר התפתות של .end stage OA
גורמי סיכון:
גיל הוא גורם הסיכון הכי חשוב ,עם הגיל ,יכולת בלימת הזעזועים יורדת (סחוס זקן פחות מתחדש) •
נשים •
טראומה מפרקית /סטרס חוזר למפרק (פעילות מונוטונית) -כולל ספורט •
מטבוליGaucher's disease, Wilson's disease, Hemochromatosis - •
אנדוקריני hypothyroidism, DM, hyperparathyroidism, acromegaly, -השמנה (מעלה עומס מפרקי) •
מחלות סידן •
מחלות מפרקים ועצמות -שברים ,זיהומיםRA, gout, avascular necrosis , •
( Charcot jointsנקרא גם ,neuropathic arthropathyדגנרציה של מפרקים עם עומס משקלי בגלל ,DMנוירופתי אלכוהולי, •
שיתוק מוחי או כל גורם שגורם לירידה בתחושה ופרופריאוספציה)
Hemoglobinopathies •
מוצא -יותר בארה"ב מאשר בסין •
גנטיקה ותורשה ,פגם מולד (ככל האנומליה חמורה יותר ככה OAיופיע יותר מוקדם) •
צפיפות עצם גבוהה (אוסטאופרוזיס מגן) •
אנזמנזה:
כמה זמן יש לך את הסימפטומים? (לרוב OAמתפתח לאט) ,האם יש קשיחות בוקר ואם כן לכמה זמן? איזה תרופות עזרו לך להקל על הכאב?
לכמה זמן זה עזר? האם אימון מחמיר את הכאב? יש לך היסטוריה משפחתית ל ?OAהאם יש עייפות ,איבוד משקל או חום? (אם כן -מחשיד
יותר ל ,)RAהאם הייתה פ ציעה למפרק לאחרונה? פעילות כלשהי שאחריה התחיל הכאב?
בדיקה פיזיקלית:
• בדגש על מפרקים -רגישות מקומית ,נפיחות ,קרפיטציות בתנועת המפרק ,מפרק חם .בשלבים מתקדמים :דפורמציות של מפרקים
פגועים ,היפרטרופיה של עצם ,subluxation ,פגיעה משמעותית ביכולת תנועת המפרק.
• יש לבצע בדיקה גופנית מלאה כולל ריאות ,לב ,כבד וכליות (כדי לשלול RAומחלות אחרות)
התייצגות קלינית:
• מפרקים מעורבים DIP, PIP, CMC :ראשון (בסיס אגודל בכף יד) MTP ,ראשון ,עמוד שדרה צווארי ולומבוסקראלי ,ירך ברך
• כאב מפרק מעורב (לא משחיקת הסחוס עצמו ,נגרם בגלל בצקת ,תפליטים במפרק ,דלקת ,מתיחת קפסולה ,פגיעה בעצם וכו) ,מוחמר
בפעילות של המפרק (אם חמור כבר לא מוקל במנוחה).
• קישיון של המפרק הפגוע לאחר חוסר פעולה עד 20דקות
• -Herberden's nodes in DIPשכיח מאוד מתפתחות או לאט ולא גורמות להפרעה תפקודית או אקוטית מלוות באודם נפיחות וכאבים
• Bouchard's nodes in PIP
• מעורבות של עמוד השדרה -אוסטאופיטים יכולים ללחוץ על שורשי עצבים ולגרום לחסרים נוירולוגיים -כאבים מוקרנים וחולשה מוטורית
• -Charcot arthropathyצורה קשה של , OAהמתקדמת במהירות ומתפתחת בעת טראומה מינורית למפרק ,בנוכחות של ניורופתיה
פרירפרית – עלול להוביל לכריתה .בנוסף לסימני דלקת ונפיחות ,יש גם אובדן תחושות ,והכאב הוא ישנו ,אבל פחות ממה שהיה צפוי
לסוג פגיעה חמור כזה
149
אבחנה:
צילום רנטגן המראה איבוד סחוס ואיבוד מרווח מפרק עם אוסטאופיטים +קליניקה •
מעבדה:
• נוזל סינוביאלי -אם הספירה הלבנה מעל > -1000מחשיד לארתריטיס דלקתי /גאוט /פסאודוגאוט!
אבחנה מבדלת:
• -RAריבוי מפרקים מעורבים עם נוקשות בוקר ארוכה
• Infectious arthritis
• כאב מוקרן
• כליאה של עצב
• מחלה וסקולרית -קלאודיקציה
הדמיה:
• רנטגן :לא בקורולציה לכאב ,בשלבים מוקדמים הוא יהיה תקין
• בשלבים מאוחרים ברנטגן :היצרות של הסדק המפרקי ,אוסטאופיטים
טיפול:
• טיפול שמרני :מטרתו הקלה על כאב וצמצום אובדן תפקודי
oהפחתת עומס מפרקי :הימנעות מעמידה ממושכת ,הליכה על עקבים ו squattingבפגיעה של הירך /ברך ,ניתן להשתמש
בחגורה /קיבוע לפיזור העומס על המפרק ,ירידה במשקל ,מקל הליכה ומדרסים
oפעילות גופנית :מותאם למצב החולה ,פעילות בינונית 3פעמים בשבוע +תרגילים לחיזוק שרירים סביב המפרק
oמתקן /ניתוח לתיקון דפורמציה ,שרוולי גומי להקלה על כאב /עומס במפרק
oדיקור סיני טוב מפלסיבו
• טיפול תרופתי:
– Acetaminophen oתרופת הבחירה לברך ,ירך וכף היד
( Oral NSAIDS and COX 2 inhibitorsכמובן יש לשים לב לקונטראינדיקציות ותגובות בין תרופתיות) COX2 -סקלטיביים o
עדיפים מכיוון שפחות טוקסיים ל( GIאך מגבירים סיכון לשבץ ו)MI
Topical NSAIDS (Diclofenac) o
( Capsaicinנגד כאב במשחה) o
oהזרקת סטרואידים לתוך המפרק -מפחית כאב זמנית (שבועות -חודשים) ,יעיל במיוחד אם יש שקיעת גבישים במקביל
oניתוח החלפת מפרק במקרה ואף טיפול לא הועיל
150
• לרוב ההתחלה היא איטית עם פרודרום לא ספציפי :עייפות ,אנורקסיה ,חולשה כללית ,בחילה ,דיכאון
• במקרים נדירים הביטוי הראשוני הוא פוליארטריטיס מהירה עם חום ,לימפאדנופתיה וספלנומגליה
• -Flexor tendon tenosynovitisסימן שכיח המוביל לירידה בטווח התנועה וירידה בחוזק התפיסה (אצבעות
בצורת ")"trigger
• דפורמציות בלתי הפיכות( ulnar deviation :בגלל subluxationשל ,)MCPהיפראקסטנציה של PIPעם
פלקסיה של ה ,)swan neck deformity( DIPפלקסיה של ה PIPעם היפראקסטנציה של הDIP
(( flat feet (pes planovalgus) ,)boutonnier deformityבמפרק ה)midtarsal
• בניגוד לספונדילוארתרופתיות RA ,לא משפיעה על עמוד השדרה בחזה ובמותן ,אך יכולה להשפיע על עמוד
שדרה צווארי במפרק ה atlantoaxialשיכול לגרום לכאב ראש אוקסיפטלי ולפגם תפקודי נוירולוגי
• : Rheumatoid nodulesיותר במחלה פעילה ,נודולים נוקשים ,לא רגישים ,דבוקים לפריאוסטאום /גידים/
בורסות ,בעיקר באמה sacral prominence ,וגיד אכילס אך יכולים להופיע גם בריאות ,פלאורה ,פריקרד ,פריטונאום
• Sjorgen's syndromeמשנית -עיניים יבשות או פה יבש או גם וגם
• מעורבות ריאתית :פלאוריטיס ,מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ( ILDפרוגנוזה רעה)
• מעורבות לבבית :פריקרדיטיס (לרוב אסימפטומטי) ,necrotizing / granulomatous myocarditis ,מחלת כלי דם
קורונריים ,הסננת עמילואיד או ראומטיק נודולס בשריר הלב ו.mitral regurgitation
• Vasculitisעם סימנים עוריים (פטכיות ,פורפורה ,אוטמים באצבעות ,גנגרנה ,)livido reticularis ,פוליניורופתיה ,ובמקרים קשים
כיבים גדלים וכואבים בגפיים תחתונות
• המטולוגיה :אנמיה של דלקת כרונית (נורמוכרומית נורמוציטית) ,תרומבוציטוזיס ,תסמונת נדירה היא :felty's syndromeטריאדה של
ניוטרופניה ,ספלנו מגליה ונודולים ראומטיים (בפחות מ 1%מהחולים)Tcell large granular lymphocyte leukemia (T-LGL) ,
• לימפומה -פי 2-4יותר סיכון (הכי שכיח )large B cell lymphoma
• -Hypoandrogenismרמות נמוכות של טסטוסטרון DHEA /LH /
• אוסטיאופורוזיס (הדלקת הסיסטמית מעודדת פעילות אוסטאוקלסטים)-
בעיקר שברים בירך
• גורם התמותה הכי שכיח הוא ממחלה קרדיו וסקולרית (בגלל הטרשת
ומחלה קורונרית) ,והגורם אחריה הוא מזיהום
אבחנה :על פי קריטרייה -ניקוד מעל או שווה ל 6זאת אבחנה ל:RA
מעבדה:
• נוגדנים:
,IgM -RF oב 80%מהחולים (תוצאה שלילית לא שוללת!)
(חיובי גם בשיורגן ,SLE ,קריוגלובילינמיה וזיהומים כמו
הפטיטיס סי ובי ,וב 5%מאוכלוסיה בריאה .אם חיובי בחולי
RAמעיד על פרוגנוזה פחות טובה)
-Anti CCP oיותר ספציפי -ב ,95%יכול לקבוע פרוגנוזה
• נוזל סינוביאלי דלקתי (עכור ,פחות צמיגי) ,מכיל חלבון גבוה ,גלוקוז
נמוך ,ספירה לבנה גבוהה (במיוחד ניוטרופילים ,יותר מ .)OAמכיל
נוגדנים RF -ו anti-CCPוירידה ב C3/C4בהשוואה לסרום
אבחנה מבדלת:
על פי נוזל מפרקי( :כמות הכוונה כמות נוזל ,תאים הכוונה WBCודומיננטיות הכוונה לסוג התאים הלבנים)
הדמיה:
ממצאים ברנטגן :ארוזיות תת סחוסיות ,נפיחות רקמות רכות ,אובדן מרווח מפרקי באופן סימטרי •
: MRIהכי רגיש לראיית סינוביטיס .ניתן לראות בו בצקת מח עצם ,שהיא סימן מקדים לארוזיות •
:USיותר טוב באבחון ארוזיות מצילום רנטגן אבל פחות טוב מ MRIבאבחון סינוביטיס •
טיפול:
מטרת הטיפול הוא הקלה בכאב ,הפחתת דלקת ,הגנה על המפרקים ושימור תפקודם ושליטה על המעורבות הסיסטמית •
MTXהוא הבחירה הראשונה לטיפול ב RAמוקדם מכל ה) – DMARDs (disease modifying anti rheumatic drugsיכול להאט •
ולמנוע התקדמות של המחלה
151
אם יש מספר מפרקים מודלקים אפשר לשקול מתן תוך מפרקי של סטרואידים (נותן שליטה מהירה על הדלקת ,אך יש לשלול •
ארתריטיס זיהומית תחילה)
טיפול סימפטומטי לכאב ,NSAIDS -לא משפיעים על מהלך המחלה •
תחילה נותנים טיפול ב MTXבמקרים של מחלה בינונית-קשה •
בהיעדר תגובה מספקת >-שילוב של עוד )leflunomide, hydrochloroquine ( DMARDאו הוספת טיפול ביולוגי -לרוב anti TNF •
אם אין היענות תוך 3חודשים לאנטי - TNFמומלץ להחליפו (בטיפול ביולוגי אחר כמו )anakinra, abatacept or rituximab •
רמיסיה מלאה= חוסר כמעט מלא (מפרק כואב -עד מפרק אחד ,מפרק נפוח -עד מפרק אחד ו CRPמתחת /שווה ל 1מ"ג לדציליטר, •
או ,שסך כל המפרקים המודלקים הוא מתחת ל ) 3של כל דלקת מפרקית /חוץ מפרקית והיעדר פעילות חיסונית שקשורה לRA
לכל החולים מומלץ לעשות פעילות גופנית וכושר -מעלה חוזק שרירים ומאט ירידה בתפקוד •
ניתוח -במפרקים פגועים קשה (שחזורי כף יד ,סינובקטומי ,טנוסינובקטומי) •
בהיריון :לרוב במהלך ההיריון יש שיפור ואז התקלחות לאחר הלידה ,אם בכל זאת יש התלקחות בהיריון מטפלים בפרדניזון במינון •
נמוך ואפשר לשקול hydrochloroquine and sulfazaline( DMARDבלבד ,השאר טרטוגניים MTX -ו )lefunomide
בקשישים מעל גיל -60יש להתאים מינון NSAIDו MTXלתפקוד הכלייתי (לא נותנים MTXאם קריאטינין הוא מעל )2 •
הגישה לגאוט
הגדרה :מחלה מטבולית ,הפוגעת בעיקר בגברים ונשים בגיל העמידה ,ונובעת מעליה ברמות החומצה האורית ( )uric acidבדם ,עם
היפראוריצמיה.
• במחלה זו ישנה הצטברות של קריסטאלים במפרקים וברקמה הרכה ויצירה של מבנים הקרוייֿ ם ״טופי"
• מדובר במחלה התקפית
תצוגה קלינית:
• ארטריטיס חריפה -התצוגה המוקדמת השכיחה ביותר בגאוט
• תחילה מדובר במפרק אחד ובהמשך ישנה התקדמות למחלה פולי-מפרקית
• מיקום – לרוב מדובר במעורבות של ה metatarsophalangeal joint-של הבוהן (כאשר יש מעורבות שלו ,הפגיעה נקראת )podagra
אבל ישנה מעורבות גם של ה ,tarsal joint-קרסוליים וברכיים .במחלה מתקדמת ,או אצל חולים מבוגרים ,ניתן לראות גם מעורבות של
מפרקי האצבעות.
• Heberden'sאו Bouchard'sנודס מודלקים ,יכולים להיות הסימן הראשון של גאוטי ארתריטיס
• ההתקף הראשון בד״כ מתחיל בלילה ,עם התנפחות מפרקים דרמטית וכאבים עזים.
• מפרק אדום ,חם ורגיש ,עם הופעה קלינית שמחקה פעמים רבות צלוליטיס
• התקפים מוקדמים נסוגים ספונטנית תוך 3-10ימים
• לאחר הרבה התקפים אקוטים ,חלק מחולי השיגדון עלולים להופיע עם תמונה של ,chronic nonsymmetric synovitisדבר שעלול
לבלבל עם rheumatoid arthritis
• תצוגה פחות אופייֿ נית היא של פרי-ארטיקיולר ,Thpaceous depositisללא סינוביטיס
אנמנזה:
• מין – בדר"כ גברים
5-20%מהחולים -נשים .רוב הנשים החולות בשיגדון יהיו לאחר גיל הבלות ,עם אוסטאוארטריטיס ויל״ד הגורם לפגיעה כלייֿ תית .לרוב •
מטופלות במשתנים
טריגרים להתקף:
• אכילה מופרזת
• צריכת אלכוהול
• טראומה
• טיפול היפואוריצמי (!)
• מחלה קשה כמו MIאו CVA
בדיקות מעבדה:
• דיאגנוזה נעשית ע״י נידל אספירייֿ שן של המפרק המודלק ,או של המשקע הטופיאידי
• במהלך התקף אקוטי של שגדון ,ניתן יהיה לראות קריסטלי )monosodium urate( MSUמחודדים בתוך ומחוץ לתאים .באור מקוטב
ניתן לראות את הקריסטלים הללו בוהקים בשלל צבעים .לעיתים ניתן לראות קריסטלים אלו במפרק הברך ובמפרק
המטאטרסופלנגיאלי ,גם ללא המצאות של שיגדון.
• ספירת לויקוציטים בנוזל המפרק -גבוהה 2000-6000 ,למיקרוליטר .הנוזל יראה עכור בגלל מספר הלויקוציטים הגבוה
• אם יש חשש לשילוב בין ספטיק ארטריטיס לשיגדון ,עלינו לבצע גם תרבית מהנוזל
• רמות סרום של יוריק אסיד -במהלך התקף חריף יכולות להיות נורמאליות או אף נמוכות .אעפ״י כן ,רמות חומצה זו יהיו בשלב כלשהו
גבוהות ,כך שעלינו להמשיך במעקב ,דבר המצביע גם על מהלך הטיפול.
152
• איסוף בדיקת שתן ( 24שעות) של חומצה אורית -בשביל להעריך את הסכנה להיווצרות אבנים בכליות ,להבהיר האם מדובר
בייֿ צור יתר או חוסר פירוק של החומצה האורית וע״מ להכריע האם קייֿ ם צורך בטיפול .uricosuriaתשובה של למעלה מ -800מ״ג
של החומצה בשתן ,יכולים להעיד על מצב של ייצור יתר של פורינים.
• בדיקות נוספות ,urinalysis קריאטינין בסרום ,המוגלובין ,WBC ,תפקוד כבד וליפידים בסרום – ילקחו ע״מ לראות את התפתחות
המחלה וע״מ לשלול/לאשר תופעות משנה של שיגדון ()A/E
מאפיינים רדיוגראפיים:
• שינויים ציסטיים
• ארוזיות עם שוליים סקלרוטיים
• מאסות של רקמה רכה
• כל שלושת הסימנים מעלה ,מאפיינים טופשיאוס כרוניק גאוט
• ב USנוכל להיעזר ע"מ לבצע דיאגנוזה מוקדמת
• נראה double counter signמעל הסחוס המפרקי
• CTיכולה להראות מאפיינים ספציפיים המאשרים הימצאות של קריסטלים
אבחנה מבדלת:
• RA
• Acute septic arthritis
• Other Crystalline associated arthropathies
• Palindromic rheumatism
• Psoriatic aethritis
טיפול בארטריטיס אקוטית:
• NSAIDs, colchicine, glucocorticoids
• קולחצין וטיפול אנטי דלקתי לא סטרואידלי ,יכולים להיות בעייֿ תייֿ ם בטיפול באנשים מבוגרים עם בעיות כלייֿ תיות וגאסטרו-אנטרליות
• קירור באמצעות קרח ומנוחה של המפרק המודלק גם יכולים לסייֿ ע
• קולחצין -ניתן פומית והוא הטיפול המסורתי בתחילת ההתקף .טבלייֿ ה אחת של 0.6מ״ג ניתנת אחת ל -8שעות או מתן של 1.2מ״ג
ולאחריו 0.6מ״ג בשעה עם המשך מתן מנה יומית עפ״י התגובה .במידה ומופיעה צואה מימית ,יש להפסיק לפחות זמנית את התרופה
ולטפל סימפטומטית בשלשול.
• טיפול אנטי דלקתי לא סטרואידלי הניתן במינון אנטי-דלקתי מלא הוא אפקטיבי בכ -90%מהחולים
• NSAIDs indomethacin ,naproxen ,ibuprofen ,diclofenac ,Celecoxib
• גלוקוסטרואידים כמו פרדניזון (למחלה פולי-ארטריטית) ניתנים IMאו פומית ,בעוד שהסטרואידים Triamcinolone acetonideו-
methylprednisoneניתנים בהזרקה לתוך המפרק.
• לאחרונה נכנס שימוש גם במעכבי IL-1 betaכמו .anakinra
טיפול בהיפראורצמיה:
• טיפול דפנטיבי בשיגדון מחייֿ ב לטפל בהיפראוריצמיה של המטופל
• עלינו לנרמל את רמות החומצה האורית ל -5-6מ״ג לדציליטר ע״מ למנוע התקפים של שיגדון והיווצרות של מבנים טופיים
• אמצעים פשוטים -ירידה במשקל ,דיאטה מואטת בפורינים ,שתייֿ ה מרובה ,הפחתה בצריכת האלכוהול ,הפחתה בצריכה של מזונות
המכילים פרוקטוז והמנעות משימוש במשתנים.
• שיקולים לטיפול תרופתי -מספר ההתקפים האקוטייֿ ם (למעלה מ ,) -2רמות סרום של חומצה אורית (מעל 9מ״ג לדציליטר) ,חולים
המוכנים לקבל טיפול תרופתי לשארית חייֿ הם או ההמצאות של אבני חומצה אורית בכליה.
• במידה ויש טופי או ארטיריטיס כרונית -נלך ישר על טיפול תרופתי
• Uricosuric agentsכמו probenecideינתן במצב של תפקוד כלייֿ תי תקין ,עד הגעה ל -6מ״ג לדציליטר של חומצה אורית .טיפול זה
במצב של קריאטנין מעל 2מ״ג לדציליטר הוא לא אפקטיבי
• Allopurinolאו benzobromaroneינתנו במצב של קריאטינין גבוה מ2-
- Benzobromarone oסוג של אוריסוריק אייֿ ג׳נט -יותר אפקטיבי בכשל כרוני של הכליות.
- Allopurinol oמעכב של קסנטין אוקסידאז ונמצא ב שימוש הרחב ביותר מבחינת הטיפולים בשיגדון
• התרופה הטובה ביותר להורדת רמות החומצה האורית ולמניעה של אבני חומצה אורית בכליות.יכול להינתן כמנה בודדה בבוקר
(מתחיל מ -100מ״ג ויכול לעלות אף ל -800במידת הצורך) .במידה ויש כשל כליות כרוני ,יש להתאים את מינון האלופורינול (קריאטנין
קלירנס של 10מ״ל לדקה ,יקבל 100מ״ג של התרופה ליום) .רעילות של התרופה נצפתה אצל אנשים עם רגישות לפנצילין ואמפיצלין,
מטופלים על תיאזידים ואז אסייתים עם תצוגה של HLA-B5801
• - Febuxostatבמידה וקייֿ מת רגישות עורית לאלופורינל ניתן לתת את קסנטין אוקזידאס אינהיבטור זה .תרופה זו לא דורשת שינוי
במינון במחלת כליות קלה עד בינונית
• - Pegloticaseטיפול חדש לחולים שלא עומדים בטיפול אחר לשיגדון .ניתן .IVמפחית דרמטית רמות של חומצאה אורית
• תרופות מורידות חומצה אורית בד״כ לא ניתנות במהלך התקף אקוטי של גאוט
153
קולחצין ינתן פרופילקטית עד חצי שנה מההתקף האחרון ,עד אשר רמת החומצה האורית יורדת לרמה נורמאלית בדם ,וגם כל עוד •
הטופי קייֿ מים .אסור לשימוש אצל חולים על דיאליזה וניתן במינונים נמוכים יותר במחלת כליות ובשילוב עם תרופות המעכבות את
CYP3A4או ,P glycoproteinאחרת יכולה להוביל לרעילות
הגישה ל:Vasculitis
הגדרה :תהליך דלקתי בתוך כלי דם שבדרך כלל גורם להיצרות שלו ולאיסכמיה באיבר שמסופק ממנו .הנזק נגרם או מיצירת קומפלקס של נוגדן
ואנטיגן השוקע בכלי הדם שמפעיל את מערכת המשלים שבסופו של דבר תגרום לנזק לדופן כלי הדם על ידי אנזימים שישוחררו ,או נוגדנים
עצמיים נגד ניוטרופילים ( )ANCAשייצרו דלקת ,או על ידי יצירת גרנולומה (תגובת תאי Tבתוך כלי הדם) -כל מחלה והפתוגנזה שלה.
אנזמנזה:
אנמנזה מלאה עם סקירת מערכות בדגש על כל סוגי התרופות שלוקח /לקח ,האם יש לו אסטמה ,בעיות סינוסים ,דימומי אף ,חירשות ,שיעול
דמי ,פריחה עורית ,כיבים בפה , raynauds ,כאב פלאוריטי ,הפלות בנשים ,שינוי במצב המשקל ,חום ,הזעות לילה
בדיקה פיזיקלית:
• יש לחשוד בכל חולה עם מחלה סיסטמית לא מוסברת .יש לעשות בדיקה מלאה לכל הגוף בדגש על תשומת לב לפריחות ,תסנינים
ריאתיים ,אוושות בעורקים גדולים ובלב.
התקדמות לאבחנה:
• כדי להתקדם באבחנה ולשלול D.Dנבצע בוודאי את הבדיקות הבאות:
• ספירת דם מלאה (סמני דלקת ,אאוזינופיליה וכו) עם תפקודי כבד (זיהום כבד וירלי) ,תפקודי כלייה (קריאטנין(24h protein excretion ,
• בדיקת שתן (פרוטאינוריה ,המטוריה ,קסטס)
• צילום חזה
• במעורבות לבבית -אקג ואקו
• במעורבות מערכת עיכול -אנגיוגרפיה
• בדיקת סרולוגיהanti dsDNA, anticardiolipin, complement- high in vasculitis but low in SLE and infection, , ANA,RF , ANCA -
.cryoglobulins
• כדי לשלול זיהומים -תרבית דם ,סרולוגיה ויראלית ,אקו לב.
• לבסוף לקיחת ביופסיה של איבר רלוונטי כדי לאבחן סופית.
התייצגות קלינית:
• יש לחשוד בכל חולה עם מחלה סיסטמית לא מוסברת.
• פורפורה נימושה (נגעי עור מורמים וניתנים למישוש)
• תסנינים ריאתיים
• Hematuria
• Chronic sinusitis
• Mononeuritis multiplex (inflammation of two or more nerves in unrelated parts of the body causes loss of
)function in the muscle that is innervated- e.g sudden inability to lift the foot normally/ foot drop
• אירועים איסכמיים לא מוסברים
• Glumerulonephritisעם מחלה רב מערכתית
אבחנה :אבחנה דפנטיבית היא רק ע"י ביופסיית רקמה.
אבחנה מבדלת( :במודגש החיקויים החשובים ביותר של וסקוליטיס)
154
Infectious diseases: bacterial endocarditis, disseminated gonococcal infection, pulmonary histoplasmosis, •
coccidiodomycosis, syphilis, Lyme disease, rockey mountain spotted fever, Whipple's disease
Coagulopathies: APLA, TTP •
Neoplasms: atrial myxoma, lymphoma, carcinomatosis •
Drug toxicity: cocaine, Levamisole, amphetamines, vasoconstrictive drugs e.g ergot alkaloids, methysergide, •
arsenic
Others: sarcoidosis, atheroembolic disease, goodpasture's syndrome, amyloidosis, migraine, reversible cerebral •
vasoconstrictive syndrome
• במקרה של וסקוליטיס חייבים לשלול מחלות שעשויות לחקות אותה (אקסטרה חשוב לעשות D.Dנרחב!)
מעבדה :ספציפית לכל תת מחלה
טיפול:
הטיפול תלוי א ם מדובר בוסקוליטיס ראשוני או משני .אם מדובר בוסקוליטיס משני ,יש לזהות את האנטיגן המחולל או המחלה •
הבסיסית ולטפל בהם ראשית.
• כל מחלה ראשונית ,יש לה את הטיפול המומלץ שלה .באופן כללי התרופות הם אנטי דלקתיות או cytotoxicעם המון תופעות לוואי,
תלוי בחומרת המחלה ויש להעריך נזק מול תועלת לפני מתן התרופות (נשתדל להימנע מטיפול אגרסיבי במידה ואין נזק בלתי הפיך
לאיבר)
• התרופות מדכאות את מערכת החיסון ולכן חולים המקבלים סטרואידים וציטוטוקסיקה יקבלו resprimכפרופילקסיס לזיהומים
אופורטוניסטים (כמו pneumocystis jiroveciופטריות אחרות)
oסטרואידים (תופעות לוואי :אוסטאופורוסיס ,גלאוקומה ,סכרת ,יתר לחץ דם כו)
( Cyclophosphamide oתופעות לוואי :דיכוי גונדות מין -פגיעת פוריות פרמננטית בשני המינים!! ,ציסטיטיס /דלקת בשלפוחית
השתן ,דיכוי מח עצם)
( Methotrexate oתופעות לוואי :נזק כבדי עד שחמת ,דיכוי מח עצם ,טרטוגניות)..
( Azathioprine oדיכוי מח עצם ,נזק כבדי)..
( Rituximab oת"ל :ריאקטיבציה של הפטיטיס progressive multifocal leukoencephalopathy caused by JC virus), ( PML ,B
)tumor lysis syndrome
• סוגי הוסקוליטיס השונים (באוסק"י בעיקר מדברים על ,wegner and temporal arthritisלכן אכתוב במתומצת על כל שאר הסוגים
ואתמקד בעיקר בשני הסוגים הללו):
הגדרה :ווסקוליטיס גרנולומטית נמקית של עורקים וורידים קטנים ,בדרכי נשימה עליונות ,תחתונות ובכליה .נדיר ,סיכון שווה בגברים ונשים ,גיל
ממוצע.40-
התייצגות קלינית:
• אף אוזן גרון :) 95%(-סינוסיטיס (כאב עם נזלת מוגלתית /דמית) ,פרפורציה של הספטום של אף ,שמיעה אובדן serous otitis media-
• ריאה ( -)85-90%תסנינים או בלי סימפטומים או עם שיעול ,המופטיזיס ,אי נוחות בחזה ,קוצר נשימהpleuritis ,
155
כליה ( GN -)75%עם פרוטאינוריה ,המטוריה וקסטים של -RBCיכולה להגיע עד לכשל כלייתי ללא טיפול מוקדם ומהיר •
התייצגות נוספות פחות נפוצות :עיניים conjunctivitis, scleritis, uveitis -עם כאב ,אובדן ראייה .עור -פפולות ,וסיקולותpalpable , •
.purpuraלב -פריקרדיטיס ,עצבים.mononeuritis multiplex -
חולשה ,חום (מהמחלה או מזיהום משני) ,ירידה במשקל •
מעבדה:
יותר -c-ANCAב 90%מהחולים במחלה פעילה ,בהיעדרה יורד ל60% •
Hypergammaglobulinemia- mainly IgA •
RFמעט גבוה ESR ,גבוה ,אנמיה קלה ,לויקוציטוזיס קל •
אבחנה:
אם הקליניקה מתאימה <-ביופסיה ,מהריאה הכי יעילה (אין תחליף לביופסיה! -גם אם cANCAחיובי ,שהוא מאוד ספציפי ,ביחד עם •
.)GN
אבחנה מבדלת:
• גרנולומה ונאופלזיה של דרכי נשימה עליונות (בדרך כלל גורמות לארוזיות הפורצות את עור הפנים -לא קורה בוסקוליטיס) ,יכול
להיגרם גם משימוש בקוקאין ,post EBV B cells proliferation ,מחלות גרנולומטיות לא דלקתיות ,זיהומיות (היסטופלזמוזיס,
לישמניאזיס וכו)
טיפול:
• סטרואידים -מקלים על סימפטומים אך לא משפיעים על מהלך המחלה .טיפול הבחירה הוא ציקלופוספמיד ביחד עם פרדניזון
(סטרואידים) תוך כדי ניטור WBCלמניעת זיהומים אופורטוניסטים .כשמושגת רמיסיה (אחרי 3-6חודשים) יש להחליף את
ציקלופוספמיד במטוטרקסט (למשך שנה –שנתיים) או אזטיופרין .במידה ויש רק מניפסטציות קלות עוריות /סינוסים -יש לטפל רק
סימפטומטית ושמרני.
156
מאוד רגיש לסטרואידים -תגובה דרמטית! -יש להתחיל בטיפול ישר במידה ויש סימפטומים הקשורים לראייה (גם אם אין עוד תשובה •
לביופסיה) .פרדניזון למשך שנתיים .אם יש הישנות >-העלאת מינון.
אספירין -מוריד שכיחות אירועי איסכמיה עינית ,יש לתת לכל חולה אם אין קונטראינדיקציה. •
Microscopic Polyangiitis
הגדרה :קומפלקסי ם אימוניים שמשפיעה על כלי דם קטנים (קפילאות וונולות וארטריולות) .מעורבות קפילרות ריאתיות ו .GNאין דלקת
גרנולומטוטית-להבדלה מווגנר .פעם נחשבה כ PAN-עם ( GNשבה הפגיעה בכלייה לא זהה לווגנר) אך היום מוכרת כמחלה נפרדת .אין
סטטיסטיקות מסודרות משום שבעבר היתה מקוטלגת ביחד עם PANאבל בגברים מעט יותר .בשונה מ PANפוגע גם בוונולות וקפילרות .פגיעה
כלייתית זהה לווגנר אבל ללא מעורבות ריאתית משמעותית וללא סינוסיטיס ,עם נוכחות ANCAכמו בווגנר רק בשונה מ.PAN
התייצגות קלינית :משותפת ברובה עם ווגנר GN ,עד לכשל כלייתי ( ,)RPGNדימום אלבאולרי עם המופטיזיס (לפעמים הסימפטום הראשון) ,אין
פגיעה בדרכי נשימה עליונות או נודולים ריאתיים.
במעבדה pANCAב .75%אבחנה על ידי ביופסיה.
טיפול :ציקלופוספמיד +סטרואידים במחלה קשה עם סיכון מיידי ,מחלה קלה ללא מעורבות כלייתית ניתן לתת מטוטרקסט בשילוב סטרואידים.
Takayasu's arteritis
הגדרה :וסקוליטיס של עורקים בינוניים וגדולים עם נטיה לקשת האאורטה והענפים שלה .בעיקר -נערות מתבגרות ונשים צעירות ,אסייתיות.
התייצגות קלינית :סימפטומים כלליים יכולים להופיע חודשים לפני הפתולוגיה הווסקולרית :חולשה ,חום ,הזעות לילה ,כאבי פרקים ,וירידה
במשקל ,דפקים חסרים בעורקים הפגועים .קליניקה לפי העורק הפגועsubclavian- arm claudication, Raynaud's phenomenon. Common :
carotid- eye problems, fainting, TIA, stroke. Abdominal aorta- abdominal pain, nausea and vomiting. Etc.יש לחשוד כאשר אישה צעירה
עם ירידה /אובדן דפקים פריפריים ואוושות עורקיות.
אבחנה בעזרת אנגיורגרפיה וביופסיה מדפנות העורק.
טיפול :סטרואידים +התערבות כירורגית בכלי דם עם היצרות.
157
התייצגות קלינית palpable purpura :בכל החולים .לרובם -פוליארתלגיות ללא ארתריטיס ממש .כאב בטן קוליקי ,בחילות ,הקאות,
שילשולים/עצירות ,יציאות עם ריר ודם .כליה GN :קלה שגורמת לפרוטאינוריה ,המטוריה ,וקסטים של - RBCבד"כ חולפת ספונטנית .במבוגרים:
התייצגות עם סימפטומים בד"כ בעור והמפרקים ,פחות ,GIהמעורבות הכלייתית חמורה יותר,תתכן מעורבות לבבית -מיוקרדיטיס.
אבחנה על ידי קליניקה וביופסיה (עור או כלייה).
טיפול סטרואידים-פרדניזון .בחולים שהגיעו ל -RPGNהחלפת פלסמה +ציטוטוקסיקה.
Cryoglobulinemic Vasculitis
הגדרה :קריוגלובולינים= Igששוקעים בקור .המחלה מופיעה בווסקוליטיס סיסטמית ,לעיתים קשורה לתגובה חיסונית למגוון מצבים כמו HCV,
.MM, myeloproliferative diseases, CT disease and liver disease
התייצגות קלינית :ווסקוליטיס עורית ,ארטריטיס ,נוירופתיה פרירפרית >-GN ,התדרדרות ל -RPGNאבל מאוד נדיר.במעבדה יש
קריופרסיפיטנטים בסירקולציה .אבחנה ע"י קליניקה ומעבדה.
טיפול הוא בגורם המחולל ( HCVוכו).
Cogan's syndrome
הגדרה :קרטיטיס איטרסטיטיאלית (של שכבות הקרנית האמצעיות) +סימפ' . vestibuloauditory
התייצגות קלינית :התייצגות עם אובדן שמיעה ו תיתכן וסקוליטיס סיסטמית עם מעורבות המסתם האורטלי /אאורטיטיס.טיפול -סטרואידים -יש
להתחיל מיידית לאחר ההתייצגות עם חירשות.
Kawasaki disease
הגדרה :מחלה חריפה ,פיברילית ,רב מערכתית של ילדים .בדרך כלל self limitedאך תתכן אנוריזמה של עורקים קורונריים.
התייצגות קלינית :אדניטיס צווארית לא מוגלתית ,בצקת ,Congested conjuctiva ,אריתמה בחלל האוראלי ,שפתיים וכף היד ,לשון תות ,קילופי
עור בקצוות האצבעות .אנאוריזמות בעורקים קורונריים שעלולים לגרום למוות .קרדיומגלי ,MI,פריקדריטיס ,מיוקרדיטיס ,איסכמיה מיוקרדיאלית.
טיפול IVIg (high dose IV γ-globulin) :בצירוף אספירין.
158
• ב חלל הפה :אפטות חוזרות כואבות עם מרכז נקרוטי צהוב ,בודדות או בקבוצות ,לרוב כיבים קטנים מתחת ל 10מ"מ ,נשארות 1-2
שבועות ולא משאירות צלקת.
• גניטליה :כיבים כואבים (לא מערבים את ה ,)glans penisמשאירים צלקות בסקרוטום -פחות נפוץ אבל ספציפי.
• עור ( :)80%פוליקוליטיס ,אריתמה נודוזום , pyoderma gangrinosum ,ווסקוליטיס -פחות נפוץ.
• עיניים :ב ,50%מוקדם בד"כ pan-uveitis ,דו צדדי לפעמים עד עיוורון ,חסימות כלי דם רטינלייםoptic neuritis ,
• מפרקים :ארתריטיס בעיקר בברכיים וקרסוליים
• כלי דם ,PE ,DVT/VT :חסימת -thrombus of dural sinus , SVCכאבי ראש ו ICPמוגברaortitis, aneurisims ,
• נדיר -ווסקוליטיס בעורק הפולמונרי > -דיספניאה ,שיעול ,המופטיזיס ,כאב בחזה ותסנינים בצילום.
• מערכת עצבים :נדיר ,מעורבות פרנכימטית ושל גזע המוח
• מערכת עיכול :כיבים במעי – מזכירים את הכיבים של קרוהן
• המצבים הקשים הם אלה עם מעורבות CNSווסקוליטיס ,הסיבוך הרציני העיקרי הוא עיוורון.
אבחנה :כיבים אורליים חוזרים 2 +מהבאים:
• כיבים גניטליים חוזרים
• לזיות בעיניים
• לזיות בעור
• ( Pathergy testתגובה ריאקטיבית דלקתית להזרקת סליין תת עורי)
אבחנה מבדלת:
• מחלות ראומטולוגיות אחרותsarcoidosis, ankylosing spondylitis, RA, psoriatic arthritis, Wegner's, IBD, SLE, vasculitis :
• HIV, HSVו STD
• גורמים אחרים לקרישיות יתר , APLA,דלקת עיניים ,אפטות בפה
• נאופלזיה ותסמונות פרנאופלסטיות
• תרופות
מעבדה :מדדי דלקת מוגברים ( ESR, CRPמוגברים ,לויקוציטוזיס) ,נוגדני ( anti- enolaseנגד אנדותל) ו – ASCAבמחצית מהחולים
טיפול:
• במחלה בחלל הפה :סטרואידים בשטיפה ,אם חמור -תלידומיד
• אם תרומבופלביטיס :אספירין יומי P.O
• CNSו -uveitisפרדניזון +אזאתיופרין ,אם panuveitisשרפרקטורית לטיפולanti TNF -
• מוקוקטנאיות וארתריטיס מגיבים לקולכיצין
• במחלה ריאתית או אנוריזמות עורקיות -מתן מוקדם של ציקלופופסמיד בפולסים
נסתכל על הלופ בצורה כזו
(עם כיוון השעון) ספירומטריה
Expiration Inspiration
לעומת זאת ,כאשר אנו נושפים אוויר החוצה ,ההיפך מתרחש .דרכי האוויר התחתונות קטנות בעוד שדרכי האוויר העליונות מתרחבות. •
לכן ,הקושי במחלות חסימתיות (של מערכת הנשימה התחתונה) היא בזמן נשיפה -אקספירציה [הרדיוס של דרכי הנשימה
ה intathoracicקטן]
oבנוסף ,זאת הסיבה שחסימה בדרכי הנשימה העליונות תבוא לידי ביטוי באינספירציה (כאשר הקנה הנשימה קטן מבחינת
רדיוס).
דוגמאות לחסימות
בסגנון שיתוק של
מיתרי קול (במקרים
כאלה הקו של
האינספריום יהיה
משונן
ניתן לראות שבחסימה בדרכי הנשימה הקטנות ()intrathorcic ניתן לראות שבחסימה בקנה הנשימה ( )extrathoracicהבעיה
הבעיה מתבטאת בזמן האקספריום בצד הימני של הגרף מתבטאת בזמן האינספיריום (הלופ התחתון משתטח)
160
המקרה היוצא דופן יהיה fixed large airway obstructionמאחר והוא יתבטא גם בזמן אינספיריום אך גם בזמן אקספיריום. •
oהלופ של הספירומטריה יהפוך ל"עיגולי"
דוגמאות לחסימות
בסגנון סטנוזיס
של הטרכאה או גויטר
לסיכום:
161