‫סיכום גישות‬

‫ל‪ OSCE-‬פנימית‬
‫מאי ‪2018‬‬
‫נאסף‪ ,‬נערך‪ ,‬נכתב ושופץ בעזרת‪:‬‬
‫מאי וינברג‪ ,‬אוריה כהן‪ ,‬עדי נשיא‪ ,‬מיכל שגיב‪ ,‬מעיין רביע‪ ,‬דונה גל‪ ,‬תאיר בר‬
‫התכנית התלת שנתית‪ ,‬מחזור ז'‬
 ‫תוכן העניינים‬
‫הגישה לכאבים בחזה‪1..................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪( IHD‬כולל ‪4.......................................................................)STEMI, NSTEMI, ANGINA‬‬ ‫•‬
‫הגישה לסיבוכי אוטם‪8..................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לאי ספיקת לב ובצקת ריאות‪8..............................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה למחלות מסתמים‪12...........................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לקרדיומיופתיות ומיוקרדיטיס‪14............................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לפריקרדיטיס וטמפונדה‪17...................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לאנדוקרדיטיס‪18................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לל"ד ראשוני ושניוני‪ ,‬עליות חריפות בל"ד‪20............................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לברדיאריטמיות נפוצות‪22....................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לטכיאריטמיות נפוצות‪23.....................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪25......................................................................................................................ARDS‬‬ ‫•‬
‫הגישה לשיעול וקוצר נשימה‪ ,‬שיעול דמי‪26.......................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לאסטמה‪30......................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪32.....................................................................................................................COPD‬‬ ‫•‬
‫הגישה לפנאומוטורקס‪34..............................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לתפליט פלאורלי‪35...........................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לגידולים שכיחים בריאות‪36................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה למחלת ריאות אינטרסטיטיאלית‪41.......................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ליתר לחץ דם ריאתי‪43.......................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לסרקוידוזיס‪46.................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪48.......................................................................................................................... PE‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל‪51....................................................................................................................... FUO‬‬ ‫•‬
‫הגישה לפנאומוניה‪54..................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪56..........................................................................................................................TB‬‬ ‫•‬
‫הגישה לספסיס והלם ספטי‪60............................................................................................SIRS ,‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪ UTI‬ופילונפריטיס‪61......................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לצלוליטיס‪62...................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪63...........................................................................................................BRUCELLA‬‬ ‫•‬
‫הגישה למחלות ויראליות שכיחות‪64..................................................EBV, CMV, HERPES, HIV :‬‬ ‫•‬
‫הגישה לצהבת והפרעה בתפקודי כבד‪67........................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לשחמת ו ‪73.................................................................HEPATO-RENAL SYNDROME‬‬ ‫•‬
‫הגישה למיימת‪74.......................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לדימום ממערכת העיכול ‪75................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לשלשול ו ‪77...........................................................................................................CDT‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪79........................................................................................................................IBD‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪81........................................................................................................................ IBS‬‬ ‫•‬
‫הגישה למחלת פפטית ו ‪82.........................................................................................H.PYLORI‬‬ ‫•‬
‫הגישה לצליאק‪85.......................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לדלקת ואבנים בכיס מרה‪86..............................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לפנקראטיטיס‪88.............................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לאנמיה‪91.....................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה להפרעות קרישה וטרומבוציטופניה‪93.................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לבלוטות לימפה‪97 .........................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪102....................................................................................................................CLL‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪103......................................................................................................................PV‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪105....................................................................................................................MM‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪108.................................................................................................................... AKI‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪ CKD‬ואינדיקציות דחופות לדיאליזה‪110.........................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה למחלות גלומרולריות‪113................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לתסמונת נפרוטית‪116...................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לתסמונת נפריטית‪118...................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה להפרעות במאזן חומצה בסיס‪121.....................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה להפרעות במשק הנתרן‪125.............................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה להפרעות במשק האשלגן‪128...........................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה להפרעות במשק הסידן‪131..............................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לסכרת‪133....................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪134...................................................................................................................DKA‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪135...................................................................................................................HHS‬‬ ‫•‬
‫הגישה להיפוגליקמיה‪136..........................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לתיירוטוקסיקוזיס‪137.....................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לאי ספיקה אדרנלית‪139.................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לסינדרום קושינג‪140......................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪142.....................................................................................DIABETES INSIPIDUS‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪144...................................................................................................................SLE‬‬ ‫•‬
‫הגישה לסקלרודרמה‪146..........................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪148.................................................................................................................... OA‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל ‪150....................................................................................................................RA‬‬ ‫•‬
‫הגישה לגאוט‪152....................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫הגישה לוסקוליטיס (כולל ‪154....................................) WEGENER,TEMPORAL ARTERITIES‬‬ ‫•‬
‫הגישה לבחצ'ט‪156..................................................................................................................‬‬ ‫•‬
‫ספירומטריה‪159......................................................................................................................‬‬ ‫•‬
 ‫הגישה לכאבים בחזה‬

‫כאב בחזה הוא תלונה נפוצה בקרב הפונים לעזרה רפואית‪ .‬חשוב לזכור שזוהי תלונה עם אבחנה מבדלת נרחבת‪ ,‬כאשר חלק‬ ‫•‬
‫מהסיבות יכולות להיות מסכנות חיים ודורשות התערבות מיידית‪ ,‬ואחרות אינן מהוות דחיפות רפואית עליונה‪.‬‬
‫המטרה התכופה היא לקבוע האם החולה יציב או לא‪ ,‬והאם האתיולוגיה לכאבים מהם הוא סובל מסכנת את חייו‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחנה מבדלת‪ -‬כעקרון‪ ,‬ניתן לחלק כאבים בחזה ל‪ 3‬קטגוריות‬ ‫•‬
‫‪ .1‬איסכמיה מיוקרדיאלית‬
‫‪ .2‬סיבות קרדיופולמונריות אחרות‬
‫‪ .3‬סיבות שאינן קרדיופולמונריות‬

‫אנמנזה‬
‫סוג הכאב‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאב לוחץ‬
‫▪ לרוב מזוהה עם כאב אנגינוטי‬
‫▪ יכול להתאים גם לספאזם ודיסמוטילית של הושט‬
‫‪ o‬כאב דוקר‪ ,‬ממוקם‪ ,‬פלאוריטי‬
‫▪ פריקרדיטיס‬
‫▪ פנאומוניה‬
‫▪ תהליכים פתולוגיים בפרנכימת הריאה‬
‫‪ o‬כאב המתואר כ"קורע"‪ ,‬חד מאוד‬
‫▪ דיסקציה של האורטה‬
‫‪ o‬כאב שורף‬
‫▪ ‪GERD‬‬
‫מיקום הכאב והקרנה‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאב אנגינוטי‬
‫▪ רטרוסטרנלי מפושט‪Levine’s sign -‬‬
‫▪ הקרנה לצוואר‪ ,‬לסת‪ ,‬כתפיים‪ ,‬זרועות‪ ,‬בטן עליונה‬
‫‪ o‬כאב ממוקם‬
‫▪ כזה שאפשר למקם עם אצבע אחת‪ -‬בסבירות גבוהה לא אנגינוטי‬
‫‪ o‬כאב חריף בין השכמות‪ ,‬מקרין לגב‬
‫▪ דיסקציה של האורטה‬
‫‪ o‬כאב המקרין לטרפזיוס‬
‫▪ פריקרדיטיס‬
‫דפוס הכאב‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאב אנגינוטי‬
‫▪ בד"כ נמשך מספר דקות לפחות‬
‫▪ נבנה באופו מדורג‬
‫▪ מוחמר במאמץ‬
‫▪ מוקל במנוחה‬
‫▪ פחות אופייני‪ -‬כאב הנמשך שניות בודדות או כזה שקבוע בדפוס שלו‬
‫‪ o‬כאב שאינו נבנה‪ ,‬מתחיל כאקוטי מאוד‬
‫▪ דיסקציה של האורטה‬
‫▪ ‪ PE‬מסיבי‬
‫▪ פנאומוטורקס‬
‫גורמים מחמירים ומקלים‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאב אנגינוטי‬
‫▪ לרוב מוקל במנוחה (מלבד ‪)WARM UP ANGINA‬‬
‫▪ מוקל במתן ניטרוגליצרידים‪ -‬תוך דקות בלבד!‬
‫‪ o‬כאב המשתנה בתנוחת צוואר‪ ,‬ידיים‬
‫▪ כאב מוסקולוסקלטלי‬
‫‪ o‬פריקרדיטיס‬
‫▪ מוחמר בשכיבה על הגב‬
‫▪ מוקל בישיבה והשענות קדימה‬
‫‪ o‬כאב של ‪ ,GERD‬סיבות גסטרואינטסטינליות אחרות‬
‫▪ מוחמר בשתיית אלכוהול‪ ,‬מזונות מסויימים‬
‫סימפטומים נלווים‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאב איסכמי‬
‫▪ יכול להיות מלווה בחולשה‪ ,‬בחילות‪ ,‬זיעה קרה‪ ,‬גיהוקים‪ ,‬דיספנאה‬
‫▪ סימנים של ‪ GI‬מאוד אופיינים לאוטם של ‪INFERIOR WALL‬‬
‫• הסימנים הנלווים יכולים להופיע גם ללא הכאב האנגינוטי! במיוחד בנשים ומבוגרים‬
‫‪1‬‬
 ‫▪ קוצר נשימה המופיע בפתאומיות‬
‫• מתאים ל ‪ PE‬או פנאומוטורקס‬
‫▪ המופטיזיס‬
‫• פתולוגיה של הפרנכימה או ‪PE‬‬
‫▪ סינקופה או פרה‪-‬סינקופה‬
‫• ‪ PE‬מסיבי‬
‫• דיסקציה של האורטה‬
‫אנמנזה רלוונטית לאבחנה המבדלת‬ ‫‪o‬‬
‫▪ מחלה אתרוסקלרוטית‪ ,‬מחלות טרומבואמבוליות‬
‫▪ התקפי חרדה בעבר‬
‫▪ ‪ -MARFAN‬דיסקציה של האורטה או פנאומוטורקס‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫• מראה כללי של החולה‬
‫‪ o‬חולה עם אירוע אנגינוטי לרוב יהיה חיוור‪ ,‬חרד‪ ,‬באי שקט‪ ,‬ציאנוטי‬
‫• סימנים חיוניים‬
‫‪ o‬חולה שאינו יציב המודינמים‪ -‬מעלה חשד לאירוע דחוף כמו אוטם עם שוק קרדיוגני‪ PE ,‬מסיבי‪ ,‬טמפונדה או טנשן‬
‫פנאומוטורקס‬
‫‪ o‬חולה עם היפרטנשן משמעותי שנכנס לשוק‪ -‬דיסקציה של האורטה‬
‫‪ o‬חולה טכיקרדי‪ -‬יכול לרמז ל ‪PE‬‬
‫‪ JVP‬מוגבר‬ ‫•‬
‫‪ o‬טמפונדה‬
‫‪ o‬אוטם ימני נרחב‬
‫• קולות לב‬
‫‪ o‬קול שלישי או רביעי‬
‫• אוושות ושפשופים פריקרדיאליים‬
‫‪ o‬אוושות אקוטיות יכולות להעיד על סיבוכים של ‪MI‬‬
‫‪ o‬שפשוף פריקרדיאלי יעיד על פריקרדיטיס‬
‫• בטן‬
‫‪ o‬רגישות בטנית יכולה לעזור להבחין בין כאב שמקורו מה ‪ GI‬לכאבים אחרים‬
‫• כלי דם‬
‫‪ o‬איסכמיה אקוטית של גפיים ואובדן דפקים פריפריים יכולה להעיד על דיסקציה אורטלית‬
‫‪ o‬נפיחות של רגל אחת‪ -‬יכולה להגביר חשד לאירוע טרומבואמבולי‬
‫• כאב מוסקולוסקלטלי‬
‫‪ o‬הרבה פעמים יתגבר בלחיצה של הבודק על האיזור‬
‫‪ o‬בדלקות של המפרקים של הצלעות והקלוויקולה‪ -‬יהיה אודם מקומי ורגישות ממוקמת‬
‫• אק"ג‬
‫‪ o‬חיפוש סימני איסכמיה‬
‫‪ o‬בשאיפה‪ -‬תוך ‪ 10‬דק' מהופעת החולה‪ ,‬ובחולים עם חשד ל ‪ -ACS‬כל ‪ 30-60‬דקות‬
‫‪ o‬סימני ‪ ,S1Q3T3 -PE‬טכיקרדיה‬
‫‪ o‬פריקרדיטיס‪ -‬עליות דיפוזיות‪ ,‬צניחות ‪PR‬‬
‫• ‪CHEST X RAY‬‬
‫‪ o‬פנאומוטורקס‬
‫‪ o‬בצקת ריאות‬
‫‪ o‬פנאומוניה‬
‫‪ o‬הרחבה של המדיאסטינום‪ -‬בדיסקציה של האורטה‬
‫‪Hampton’s hump, Westermark’s sign- PE o‬‬
‫‪ o‬קלציפיקציות של הפריקרד‪ -‬פריקרדיטיס כרוני‬
‫• מרקרים קרדיאלים‬
‫‪TROPONIN o‬‬
‫‪CK-MB o‬‬
‫‪D-DIMER o‬‬
‫‪BNP o‬‬

‫‪2‬‬
 ‫מאפיינים נוספים‬ ‫מיקום כאב‬ ‫סוג כאב‬ ‫הופעה ומשך‬ ‫המצב‬

‫‪ S3‬או ‪ ,S4‬אוושות‬ ‫רטרוסטרנלי‪ ,‬הקרנה מגובה‬ ‫מוחמר במאמץ‪ ,‬מוקל במנוחה‪ ,‬לוחץ‪ ,‬מועך‪ ,‬מכביד‪,‬‬ ‫איסכמיה לבבית‬
‫הלסת לגובה האפיגסטריום‬ ‫נמשך מספר דקות ומעלה‪ MI .‬לעתים מתואר כשורף‬
‫מעל ‪ 30‬דק'‬
‫מוחמר בשכיבה‪ ,‬מוקל ברכינה‬ ‫רטרוסטרנלי‪ ,‬הקרנה לכתף‬ ‫דוקר‪ ,‬פלאוריטי‬ ‫משתנה‪ .‬שעות‪ -‬ימים‪ ,‬יכול‬ ‫פריקרדיטיס‬
‫קדימה‬ ‫שמאל‬ ‫להיות אפיזודי‬

‫אבדן דפקים פריפריים‪ ,‬רקע של‬ ‫בחזה הקדמי‪ ,‬בין השכמות‪,‬‬ ‫קורע‬ ‫הופעה פתאומית‪ ,‬לא חולף‬ ‫אנוריזמה או דיסקציה של‬
‫היפרטנשן או מחלות רקמות‬ ‫הקרנה לגב‬ ‫האורטה‬
‫חיבור‬

‫דיספנאה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬היפוטנשן‬ ‫יכול להיות באזורים לטרליים‬ ‫פלאוריטי‬ ‫הופעה פתאומית‬ ‫‪PE‬‬

‫דיספנאה‪ ,‬סימני אס"ק לב ימין‬ ‫סאבסטרנלי‬ ‫לוחץ‬ ‫משתנה‪ ,‬לעתים מקושר עם‬ ‫יתר ל"ד ריאתי‬
‫מאמץ‬

‫דיספנאה‪ ,‬שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬חרחורים‪,‬‬ ‫יונילטרלי‪ ,‬ממוקם‬ ‫פלאוריטי‬ ‫משתנה‬ ‫פנאומוניה או פלאוריטיס‬
‫שפשוף פלאורלי‬

‫דיספנאה‪ ,‬ירידה בקולות נשימה‬ ‫לטרלית לפנאומוטורקס‬ ‫פלאוריטי‬ ‫פתאומי‬ ‫פנאומוטורקס‬

‫מוקל בנוגדי חומציות‪ ,‬מוחמר‬ ‫סאבסטרנלי‪ ,‬אפיגסטרי‬ ‫שורף‬ ‫‪ 10-60‬דק‬ ‫ריפלוקס של הושט‬
‫אחרי ארוחות‬

‫מחקה אנגינה‬ ‫רטרוסטרנלי‬ ‫לוחץ‪ ,‬שורף‬ ‫‪ 2-30‬דק‬ ‫ספאזם של הושט‬

‫קשור לארוחות‪ ,‬מוקל עם נוגדי‬ ‫אפיגסטרי‪ ,‬סאבסטרנלי‬ ‫שורף‬ ‫‪ 60-90‬דקות‬ ‫כיב פפטי‬
‫חומציות‬

‫לעתים מקושר עם ארוחות‬ ‫אפיגסטרי‪RUQ ,‬‬ ‫קוליקי‬ ‫מתמשך‬ ‫מחלות דרכי מרה‬

‫נפיחות‪ ,‬אודם ורגישות באזור‪,‬‬ ‫סטרנלי‬ ‫כואב‬ ‫משתנה‬ ‫קוסטוכונדריטיס‬

‫מוחמר במגע‬

‫מוחמר בתנועות צוואר‬ ‫כתפיים וזרועות‬ ‫יכול לכלול נימול‬ ‫משתנה‬ ‫מחלות דיסקים צווארים‬

‫מוחמר בתנועה או מגע‬ ‫מקומי ומוגדר‬ ‫כואב‬ ‫בד"כ קבוע‬ ‫טראומה או מאמץ פיזי‬

‫פריחה וסקולרית‬ ‫על פי דרמטומים ספציפיים‬ ‫דוקר או שורף‬ ‫ממושך‬ ‫הרפס זוסטר‬

‫לחפש סימני דכאון‪ ,‬התקפי‬ ‫משתנה‬ ‫משתנה‪ ,‬מלווה‬ ‫משתנה‬ ‫סטרס נפשי‬
‫חרדה בעבר‬ ‫בתחושת חרדה‬

‫‪3‬‬
 ‫מחלת לב כלילית (‪)IHD‬‬
‫‪IHD‬‬
‫הגדרה‪ :‬מצב בו יש חוסר באספקת דם וחמצן לשריר‬
‫הלב ‪ ‬הסיבה העיקרית טרשת עורקים‬
‫(‪)atherosclerosis‬‬

‫‪Stable Angina Pectoris‬‬ ‫‪Acute Coronary Syndrome‬‬ ‫אנמנזה (מה לשאול?) – נכון לכל המחלות‬
‫)‪(ACS‬‬
‫‪ )1‬כאב‪ :‬עוצמת הכאב‪ ,‬מה מקל ומה מחמיר‪ ,‬אופי‬
‫הכאב‪ ,‬מיקום מדויק של הכאב‪ ,‬כולל לאן מקרין‪,‬‬
‫‪NSTEMI‬‬
‫משך‪ ,‬באילו נסיבות החל הכאב? האם קשור‬
‫‪STEMI‬‬
‫‪Unstable Angina Pectoris‬‬ ‫למאמץ?‬
‫‪ )2‬סימפטומים נוספים‪ :‬קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪ ,‬כאבי‬
‫בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬פלפיטציות‬
‫‪ )3‬אם יש ‪ IHD‬ידוע‪ :‬האם הכאבים באירוע הנוכחי דומים לכאבים שנחוו בעבר?‬
‫‪ )4‬בירור אבחנות מבדלות‪:‬‬
‫‪ .a‬פריקרדיטיס‪ :‬לשאול על מחלות חום‪ ,‬שינוי עוצמת הכאב בשינוי תנוחה‬
‫‪ .b‬בירור בעיה מוסקולוסקלטאלית‪ :‬לשאול על לכאב בעת תנועה‬
‫‪ .c‬בירור ‪ :PE‬לשאול על ניתוחים‪ ,‬הורמונים‪ ,‬כאבים בשוקיים‬
‫‪ )5‬גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ .a‬מחלות רקע – יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬סכרת‪ ,‬השמנה‬
‫‪ .b‬הרגלים – עישון‪ ,‬חוסר פעילות גופנית‬
‫‪ )6‬היסטוריה משפחתית‬

‫אבחנה מבדלת‪ :‬כל סוגי מחלת לב כלילית מאופיינים בכאבים בחזה‪ ,‬ולכן יש לעשות אבחנה מבדלת לפי כאב חזה‬
‫‪ )1‬מקור קרדיאלי‬
‫• אוטם‪ :‬האם קשור למאמץ‪ ,‬האם מלווה בקוצר נשימה‪ ,‬האם מקרין ולאן‪ ,‬האם יש גורמי סיכון (יל"ד‪ ,‬סכרת‪ ,‬עישון‪,‬‬
‫שומנים‪/‬כולסטרול גבוה)‬
‫• דיסקציה של האאורטה‪ :‬כאב חזק (‪ )excruciating‬במרכז החזה עם הקרנה לשכמות‪ ,‬בד"כ ללא ממצאים באק"ג‬
‫• פריקרדיטיס‪ :‬כאב קשור לנשימה (מתגבר בשאיפה)‪ ,‬בקדמת החזה‪ ,‬מוקל כאשר המטופל נשען קדימה‪ ,‬ברקע מחלת חום‬
‫‪ )2‬מקור ריאתי‬
‫• ‪ :PE‬כאב ממוקד ק שור לנשימה‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬כאבים בשוקיים‪ ,‬האם קיימים גורמי סיכון (ניתוח גדול לאחרונה‪ ,‬שכיבה‬
‫ממושכת‪ ,‬היסטוריה של קרישיות יתר‪ ,‬טיפולים הורמונאליים‪ ,‬אירוע ‪ DVT/PE‬בעבר)‬
‫• פליאוריטיס‪ :‬מחלת חום חריפה‪ ,‬מלווה בשיעול וקוצר נשימה‪ ,‬כאב חד בנשימה‬
‫• פניאומוטורקס‪ :‬כאב פתאומי ה קשור לנשימה וקוצר נשימה‪ ,‬לאחר הרמת משא כבד או מכה קלה‬
‫‪ )3‬גורמים נוספים‬
‫• מוסקולוסקלטאלי‪ :‬רגישות מקומית ללחץ‪ ,‬כאב בתנועות הזרוע‬
‫• ‪ :GERD‬מידע על בקע סרעפתי‪ ,‬צרבת‪ ,‬קשור לאוכל‪ ,‬כאב באפיגסטריום‬

‫‪Stable Angina Pectoris‬‬

‫תסמונת זו נובעת מפלאק טרשתי יציב שבד"כ חוסם מעל ‪ 70%‬מקוטר כלי הדם הכלילי‪ .‬הסימפטומים במקרה זה מופיעים כאשר‬ ‫•‬
‫הדרישה של הלב עוברת את סף אספקת הדם המקסימלי שמוגבל ע"י הפלאק‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ )1‬טרשת עורקים‪ :‬מקטין את חלל העורקים הכליליים (‪ ,)coronary arteries‬ובכך מגביל את הפרפוזיה לשריר הלב כאשר יש עלייה‬
‫בדרישה לחמצן (למשל‪ :‬בעת מאמץ או התרגשות)‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬עלייה ב‪ ,LDL-‬ירידה ב‪ ,HDL-‬עישון‪ ,‬יל"ד‪ ,‬סכרת‬
‫‪ )2‬הפרעה‪/‬חסימה של זרימת גם בעורקים הכליליים יכולה לנבוע גם מעוויתות (‪ )spasms‬של העורקים‪ ,‬תרומבוס‪ ,‬אמבולוס (נדיר)‪,‬‬
‫או עקב דלקת בעורק (‪)aortitis‬‬
‫‪LV hypertrophy )3‬‬
‫‪ )4‬אנמיה – בגלל ירידה ביכולת נשיאת החמצן של הדם‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬סימפטומטית או אסימפטומטית‬ ‫•‬
‫‪ )1‬טריגרים‪ /‬גורמים מקלים‪ :‬הכאב מתחיל‪/‬מחמיר בעת מאמץ‪ ,‬ומוקל במנוחה או במתן ניטריטים‪ .‬המטופל יעדיף לשבת מאשר לשכב‬
‫‪ )2‬מאפייני הכאב בחזה‪ :‬לא מדובר בכאב‪ ,‬כי אם יותר בתור לחץ בחזה (‪ ,)tightness‬או תחושת מחנק או סחיטה (‪.)squeezing‬‬
‫• לרוב מאופיין ע"י ‪ >= Levine's sign‬כשהמטופל מאפיין את אי הנוחות‪ ,‬הוא לופת אגרוף מעל הסטרנום‬
‫‪ )3‬מיקום הכאב והקרנתו‪ :‬לרוב רטרוסטרנלי‪ ,‬מקרין לכתף ולזרוע שמאל‪ ,‬ויכול להתפשט לאורך כל היד וכף היד‪ ,‬עד קצות האצבעות;‬
‫כמו כן‪ ,‬מקרין לחלק התחתון של הלסת‪ .‬הכאב יכול להקרין גם לצד ימין‬
‫‪ )4‬משך ההתקפים‪ :‬אנגינה היא בד"כ קצרת טווח‪ ,‬עד חצי שעה‪.‬‬

‫‪4‬‬
 ‫• אנגינה אחרי פעילות גופנית‪ ,‬אשר הופסקה‪ ,‬יכולה להימשך פחות מ‪ 3-‬דקות; אנגינה אחרי ארוחה גדולה או בגלל‬
‫התרגשות (כעס) יכולה להימשך ‪ 15-20‬דקות‪.‬‬
‫• התקפים ארוכים יותר מחצי שעה יכולים להצביע על התפתחות של אנגינה לא יציבה או התקף לב‬
‫‪ )5‬האפקט של ניטרוגליצרין‬
‫• התקף אנגינה שמוקל מיידית עם נטילת גליצרין מתחת ללשון‪ ,‬יכול לאשש אבחנה של אנגינה יציבה‬
‫‪ )6‬מאפיינים נוספים‬
‫• אנגינה המתפתחת עקב רמה מסוימת של פעילות גופנית‬
‫• אנגינה המתפתחת בזמן מסוים במ הלך היום (בבוקר‪ ,‬הסימפטומים מופיעים על כל מאמץ קל‪ ,‬ובמהלך היום המטופל יכול‬
‫לעשות מאמץ גבוה יותר)‬
‫• אנגינה המתפתחת בעקבות ביצוע משימות פיזיות שלא נעשו עד כה‪ ,‬אכילת ארוחה כבדה‪ ,‬חשיפה לקור‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬במקרים רבים יכולה להיות תקינה‬ ‫•‬
‫‪ )1‬מדדים‪ :‬עלייה בלחץ דם‪1‬‬

‫‪ )2‬עור‪ :‬חיוורון (מחשיד לאנמיה)‪ ,‬הזעה‬

‫‪ )3‬גודש ורידי צוואר‬
‫‪ )4‬לב‪ :‬קול שלישי ו‪/‬או רביעי‪ ,‬אוושה סיסטולית (‪)AS‬‬
‫‪ )5‬סימנים שפחות מחשידים ל‪ : IHD-‬אם ניתן למקם את הכאב עם האצבע‪ ,‬אם משתנה בתנועה‪ ,‬אם נגרם כאב בגלל מגע בבית‬
‫החזה‪ ,‬או אם יש חרחורים אינספירטוריים‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬ ‫•‬
‫‪ )1‬ספירת דם‪ :‬לחפש סימנים לאנמיה‬
‫‪ )2‬כימיה‪ :‬טרופונין‪ ,CK-MB ,‬ליפידים‪ ,‬גלוקוז‪ ,‬תפקודי תירואיד‬
‫‪ )3‬בדיקת שתן‪ :‬כדי לאשש סכרת או מחלת כליות (אם יש צורך)‬
‫‪ )4‬צילום חזה‪ :‬גודל צל הלב‪ ,‬הצללה ריאתית (מתאים לגודש)‬
‫‪ )5‬מבחן מאמץ‪ :‬מבחן מאמץ פיזי‪ ,‬או ע"י דימות (אקו לב‪ ,‬סמנים רדיואקטיביים‪)PET ,MRI ,‬‬
‫‪Exercise stress test )1‬‬
‫• מחברים את המטופל ל‪ ECG-‬ובודקים את פעילות הלב‪ ,‬לפני‪ ,‬במהלך ואחרי מאמץ פיזי (על הליכון)‬
‫• במהלך המבחן עצמו‪ ,‬ישנה עלייה הדרגתית ברמת המאמץ והפעילות הגופנית‪ ,‬ומנטרים את הסימפטומים‪ ECG ,‬ול"ד‪.‬‬
‫• סיבות להפסקת המבחן‪:‬‬
‫‪ .i‬תסמינים – המטופל מדווח על אי נוחות בחזה‪ ,‬קוצר נשימה חמור‪ ,‬סחרחורת‪ ,‬תשישות‪.‬‬
‫‪ .ii‬יש צניחת ‪ ST‬של יותר מ‪)0.2 mV( 2 mm-‬‬
‫‪ .iii‬לחץ דם סיסטולי נופל ביותר מ‪10 mmHg-‬‬
‫‪ .iv‬מתפתחת טכיאריתמיה חדרית‬
‫• המבחן נועד לגלות סימנים של איסכמיה באק"ג‪ ,‬ולמסד את הקשר בין האיסכמיה לבין הופעת אי נוחות בחזה‪ .‬תגובה‬
‫איסכמית של ‪ ST‬הינה כאשר יש צניחת ‪ ST‬שטוחה או בירידה (‪ )down slope‬של ‪ 0.1 mV‬אשר נמשכת יותר מ‪0.08-‬‬
‫שניות‬
‫• מתי לא מבצעים מבחן מאמץ?‬
‫‪ .i‬אם היה התקף אנגינה במנוחה ב‪ 48-‬השעות האחרונות‬
‫‪ .ii‬מקצב לב בלתי יציב‬
‫‪ .iii‬אם יש ‪ AS‬חמור‬
‫‪ .iv‬א"ס לב‬
‫‪ .v‬יל"ד ריאתי‬
‫‪ .vi‬אנדוקרדיטיס‬
‫• חולים שלא יכולים לבצע מבחן מאמץ פיזי‪ ,‬ניתן לעשות מבחן מאמץ פרמקולוגי ע"י מתן אדנוזין או ‪dipyridamole‬‬
‫‪ :Cardiac imaging‬באמצעות תאליום‪/‬טכניציום‪ ,PET ,‬אקו לב‬ ‫•‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫‪ )1‬זיהוי וטיפול בגורמי סיכון לרבות מחלות מסתמיות‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬אנמיה‪ ,‬מחלת ריאות וכד'‪ .‬טיפול בגורמי סיכון‪ :‬ירידה‬
‫במשקל‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬איזון לחץ דם (‪ ,)130/85‬איזון ‪ ,DM‬היפרליפידמיה (‪.)LDL<100, HDL>40, Total<200‬‬
‫‪ )2‬תרופתי‬
‫• טיפול ראשוני‪ :‬אספירין‪ - clopidogril( plavix ,‬אנטיאגרגנט)‪)clexane( LMWH ,‬‬
‫• ניטרוגליצרין מתחת ללשון‪ ,‬למקרי חירום [ ניתן לקחת לפני פעילות גופנית כדי להוריד את הסיכוי להתקף אנגינה נוסף]‬
‫• חוסמי ביטא‪ :‬מורידים תמותה‬
‫• חסמי תעלות סידן (‪ :) CCB‬נותנים כאשר לא ניתן לתת למטופל חסמי ביטא‪ ,‬או בנוסף לחסמי ביטא אם המטופל ממשיך‬
‫להתלונן על כאב (‪)diltiazem ,verapamil :non-DHP‬‬

‫‪ 1‬ירידה בלחץ דם עלולה להעיד על איסכמיה חמורה‬

‫‪5‬‬
 ‫• ‪ :Statins‬מייצבים את הפלאק‬
‫• אספירין ‪ .75mg/day‬מוריד תמותה‪ .‬אם חולה לא סובל אספירין ‪ ‬פלוויקס‪.‬‬
‫‪ :2PCI )3‬נעשה אצל חולי ‪ IHD‬סימפטומטיים עם חסימה של ‪ 1-2‬כלי דם‬
‫‪ :CABG )4‬ניתוח מעקפים (‪ ,)coronary artery bypass grafting‬נעדיף על ‪ PCI‬במקרים הבאים‬
‫‪ )1( o‬פגיעה בשניים או יותר עורקים עם ‪ EF‬מתחת ל‪ )2( ,50%-‬פגיעה בעורקים מרכזיים (כמו ‪ )left main‬שלא מתאימים ל‪-‬‬
‫‪ )3( ,PCI‬חולים סוכרתיים‪.‬‬

‫‪Acute Coronary Syndrome‬‬

‫‪NSTEMI & unstable angina‬‬

‫• התייצגות קלינית‪:‬‬
‫‪ )1‬כאב חזה סאב‪ -‬סטרנלי או אפיגסטרי‪ ,‬אשר מקרין ליד (בד"כ שמאל‪ ,‬יכול גם לצד ימין) ו‪/‬או ללסת‬
‫‪ )2‬קוצר נשימה‪ ,‬הזעה‪ ,‬בחילה ו‪/‬או סינקופה‬
‫‪ )3‬משך הכאב יותר מחצי שעה‬
‫• בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ )1‬מדדים‪ :‬בראדיקרדיה ו‪/‬או תת לחץ דם באוטם תחתון; טכיקרדיה ו‪/‬או יל"ד באוטם קדמי‬
‫‪ )2‬עור‪ :‬חיוורון‪ ,‬הזעה‬
‫‪ )3‬לב‪ :‬קול שלישי ו‪/‬או רביעי‬
‫‪ )4‬ריאות‪ :‬במקרים חמורים חרחורים בבסיס הריאות‬
‫‪ )5‬אק"ג‪ :‬היפוך גל ‪ ,T‬צניחות ‪ ST‬חולפות‬
‫• בדיקות מעבדה‬
‫‪ )1‬ספירת דם‪ :‬לחפש סימנים לאנמיה‬
‫‪ )2‬מרקרים‪ :‬מיוגלובין‪ ,CK-MB ,‬טרופונין ‪ -‬מעידים על הרס תאי מיוקרד‪ ,‬ולמעשה מבדילים בין ‪ ,NSTEMI‬שבו יש הרס תאים‪ ,‬ל‪UA-‬‬
‫ספציפיות‬ ‫זמן חזרה לנורמה‬ ‫זמן הופעה‬
‫חלקית‬ ‫‪ 2-3‬ימים‬ ‫‪ 4-8‬שעות‬ ‫‪CK-MB‬‬
‫גבוהה‬ ‫‪ 7-10‬ימים‬ ‫‪ 6-12‬שעות‬ ‫טרופונין ‪T‬‬
‫אינו ספציפי‬ ‫‪ 24‬שעות‬ ‫שעות בודדות‬ ‫מיוגלובין‬
‫הערכת סיכונים ופרוגנוזה – ‪TIMI score‬‬ ‫•‬
‫‪TIMI – risk of death / ischemic event‬‬
‫‪A Age > 65‬‬
‫‪M elevated cardiac Markers‬‬
‫)‪E ECG (ST deviation‬‬
‫‪R >3 Risk factor for CAD‬‬
‫‪I >2 ischemic events (angina) <24h‬‬
‫‪C CAD documented at catheterization‬‬
‫‪A Aspirin in the last 7 days‬‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫‪ )1‬טיפול ראשוני‪ :‬חמצן‪ ,‬ניטרטים‪ ,‬מורפיום‪ ,‬חסמי ביטא‪ ,‬אספירין‬
‫• אם המטופל אינו מועמד ל‪ revascularization-‬ניתן לתת ‪( plavix ,LMWH‬אנטיאגרגנט)‬
‫‪ )2‬טיפול אנטי‪-‬איסכמי‬
‫• ניטרטים‪ :‬מתחת ללשון‪ ,‬ואם לאחר ‪ 3‬מנות לא עוזר‪ ,‬ניתן לתת דרך עירוי (להספיק כאשר ל"ד ירד מתחת ל‪ 100-‬או‬
‫‪ MAP‬ירד ב‪ ;)30%-‬לא לתת אם היה שימוש בויאגרה ב‪ 24-‬השעות האחרונות‬
‫• חוסמי ביטא‪ :‬לתת דרך הווריד ולאחר מכן ‪ ,PO‬מומלץ כקו ראשון‬
‫• חוסמי תעלות סידן – ‪ : non-DHP‬אצל מטופלים שטיפול בניטרטים וחסמי ביטא לא עוזר‪ ,‬או במטופלים שלא ניתן לתת‬
‫להם חסמי ביטא ו‪/‬או ניטרטים‬
‫• מו רפיום סולפאט‪ :‬במטופלים שלמרות טיפול נאות לא הראו סימני הקלה בסימפטומים‬
‫• ‪ :ACEI, statins‬מייצבים את הפלאק‬
‫‪ )3‬טיפול אנטי תרומבוטי‬
‫• אספירין‬
‫• )‪ :Plavix (clopidogrel‬בשילוב עם אספירין‪ ,‬מוריד תמותה ב‪20%-‬‬
‫• ‪ :Prasugrel‬מיועד למטופלים שהגיבו בצורה חלשה לשימוש ב‪ ,plavix-‬פועל טוב ומהר יותר בעיכוב פעילות טסיות‬
‫מאשר ‪ ;plavix‬מוריד סיכון למוות‪ ,‬אך מעלה סיכון לדימומים‬

‫‪ – Percutaneous Coronary Intervention 2‬מכניסים לתוך העורק קטטר עם בלון (לא מנופח)‪ ,‬וכאשר מגיעים לחלק המוצר של העורק‪ ,‬מנפחים‬
‫את הבלון‪ ,‬כך שהוא מרחיב את העורק; לרוב‪ ,‬יוכנס גם סטנט‬
‫‪6‬‬
 ‫‪ )4‬טיפול אנטי קואגולנטי‬
‫• ‪ – UFH‬עיקרי‬
‫• ‪LMWH‬‬
‫• ‪ – Fondaparinux‬מעכב פקטור ‪10‬‬
‫• ‪ – Bivalirudin‬מעכב ישיר של תרומבין‬

‫‪STEMI‬‬
‫אנגינה ‪ +‬עליות ‪ ST‬באק"ג בגובה > ‪ 1‬מ"מ בלפחות שני לידים עוקבים‪ .‬עליות ‪ ST‬בלידים העוקבים של הגפיים מעל ‪ mm 1‬או בלידים‬ ‫•‬
‫הפרקורדיאלים מעל ‪ , mm 2‬או ‪ LBBB‬חדש‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‬ ‫•‬
‫‪ )1‬כאב חזה פתאומי בקדמת החזה‪ ,‬למשך יותר מ‪ 30-‬דקות‬
‫‪ )2‬מלווה בחולשה‪ ,‬הזעה‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬חרדה ותחושת קץ‬
‫‪ )3‬יכול להיות אטיפי‪ :‬ללא כאב‪ ,‬עם קוצר נשימה‪ ,‬איבוד הכרה‪ ,‬בלבול‪ ,‬חולשה קיצונית‪ ,‬אריתמיה‪ ,‬ירידת לחץ דם‬
‫בדיקה גופנית‬ ‫•‬
‫‪ )1‬לרוב המטופל יהיה בחרדה‪ ,‬מזיע‪ ,‬גפיים קרות וחיוורון‬
‫‪ )2‬מדדים‪ :‬יכול להיות טכיקרדיה ויל"ד ב‪ ,ant. MI-‬או ברדיקרדיה ותת לחץ דם ב‪inf. MI-‬‬
‫‪ )3‬חום יכול להופיע עד שבוע אחרי אירוע האוטם‬
‫‪ )4‬ירידת לחץ דם ב‪ 10-15-‬כשבוע לאחר האירוע‬
‫‪ )5‬לב‪ :‬קול שלישי ו‪/‬או רביעי‪ ,‬פיצול ‪ ,S2‬היחלשות ‪ ,S1‬דופק מוחלש בקרוטידים‬
‫אק"ג‪ :‬עליית ‪ ST‬בשלב הראשון (≤ ‪ 2‬מ"מ בשני לידים פריקורדיאלים סמוכים או ‪ 1‬ס"מ בשני לידי גפיים סמוכים)‪ ,‬אשר רובם יפתחו גם‬ ‫•‬
‫גלי ‪Q‬‬
‫בדיקות מעבדה‬ ‫•‬
‫‪ )1‬ספירת דם‪ :‬לויקוציטוזיס יכול להופיע עד כשבוע לאחר האירוע‬
‫‪ :ESR )2‬מוחש עד כשבועיים לאחר האירוע‬
‫‪ )3‬מרקרים‪ :‬כמו ב‪NSTEMI-‬‬
‫טיפול‪ :‬המטרה היא ‪reperfusion therapy‬‬ ‫•‬
‫‪ :Pre-hospital care )1‬זיהוי הסימפטומים והעברה לבי"ח במהירות – נקודת התורפה העיקרית‬
‫‪ )2‬חדר מיון‬
‫• אספירין‬
‫• חמצן אם יש היפוקסמיה‬
‫• ניטרוגליצרין‪ :‬מקל על הכאב ומוריד את דרישת הלב לחמצן ע"י‬
‫הרחבת עורקים‬
‫• מורפיום‪ :‬אפקטיבי בשיכוך כאבים; יכול לגרום לירידת ל"ד‪,‬‬
‫הזעות ובחילות אשר ניתן לטפל ע"י הרמת הרגליים ומתן נוזלים‬
‫דרך הווריד‪ ,‬אם גורם ל‪ heart block-‬יש לתת אטרופין‬
‫• חוסמי ביטא ‪ :IV‬מוריד סיכון לאוטם חוזר ולפרפור פרוזדורים‬
‫(‪ ;)AF‬לא לתת חסמי תעלות סידן‬
‫• פיברינוליזה‪ :‬עד חצי שעה מהגעה לבית החולים‪/‬מגע עם צוות רפואי וכל עוד אין ‪ ,CI‬ניתן לתת טיפול פיברינוליטי‬
‫(‪ – )tPA ,streptokinase‬ויכול להיות אפקטיבי עד ‪ 12‬שעות אחרי תחילת תסמינים (הכי אפקטיבי ב‪ 4-‬שעות‬
‫הראשונות)‪.‬‬
‫‪:Contraindications o‬‬
‫▪ מוחלטות‪ CVA :‬המורגי בעבר (בכל עת)‪ CVA ,‬לא המורגי בשנה האחרונה‪ :HTN ,‬סיסטולי מעל ‪/180‬‬
‫דיאסטולי מעל ‪ ,110‬חשד לדיסקציה באאורטה או דימום פנימי פעיל ב ‪ 4‬השבועות האחרונים‬
‫▪ רלטיביות‪ :‬שימוש ב‪ INR( AC-‬מעל ‪ ,)2‬הריון‪ ,‬נטייה לדימומים‪ ,‬ניתוח רציני בשבועיים האחרונים‪PUD ,‬‬
‫‪ )3‬אשפוז‪ :‬בד"כ אשפוז של ‪ 5‬ימים מספיק‪ .‬מומלץ על ביצוע מבחן מאמץ מס' שבועות לאחר האוטם או בשחרור‪ .‬רוב החולים חוזרים‬
‫לעבודה לאחר שבועיים עד חודש ימים‪.‬‬
‫• ‪ :PCI‬הטיפול המומלץ אם ניתן להשיגו תוך פחות מ‪ 90-‬דקות‪ ,‬או אם החולה יכול להיות מועבר לבי"ח כזה תוך פחות מ‪-‬‬
‫‪ 120‬דקות‪ ,‬או אם פיברינוליסיס נכשל (כאב חזה‪/‬עליות ‪ 90 > ST‬דקות)‪ ,‬או חסימה מחדש‪.‬‬
‫• מנוחה‪ :‬מנוחה במיטה ב‪ 12-‬השעות הראשונות ‪ ‬מעבר לישיבה ב‪ 24-‬שעות ‪ ‬חזרה לתנועה ביום השני‪/‬שלישי‬
‫• דיאטה‪ :‬נוזלים בלבד ‪ PO‬ב‪ 4-12-‬שעות ראשונות ‪ ‬לאחר מכן‪ ,‬ארוחות לא גדולות‬
‫• תנועת מעיים‪ :‬המנוחה והתרופות עלולות לגרום לעצירות ‪ ‬ניתן לתת משלשלים‬
‫• ‪ Sedation‬אפשרי‬
‫• טיפול תרופתי ‪ :‬אספירין‪ ,‬הפרין‪/‬קלקסן‪ ,‬חסמי ביטא‪ ACEI ,‬או ‪ARBs‬‬

‫‪7‬‬
 ‫הגישה לסיבוכי אוטם‬

‫הפרעה בתפקוד חדרי (‪ / )Ventricular dysfunction‬איס"ל‬

‫• אחרי ‪ ,STEMI‬החדר עובר ‪  remodeling‬התפתחות תסמינים של ‪CHF‬‬
‫• זמן קצר לאחר אירוע ‪ ,STEMI‬החדר השמאלי מתחיל להתרחב (‪ ,)dilation‬וקיר הלב באזור האוטם נהיה דק ‪ ‬החדר גדל בנפח‬
‫‪ ‬ליקוי המודינמי (החדר לא מסוגל לפמפם דם כמו שצריך)‬
‫• הערכת מצב המודינמי‬
‫‪ o‬גודל האוטם משפיע באופן ישיר על שיעור הכשל הלבבי לפמפם דם‬
‫‪ o‬תסמינים שכיחים‪ :‬חרחורים בריאות‪ ,S3 & S4 gallop ,‬וכן גודש ריאתי‬
‫‪ o‬מדד ‪ Killip‬נותן הערכה על סיכויי המוות של המטופל‪:‬‬
‫‪Mortality‬‬ ‫‪Evidence‬‬ ‫‪Class‬‬
‫‪0-5%‬‬ ‫‪No signs of pulmonary or venous congestion‬‬ ‫‪I‬‬
‫‪10-20%‬‬ ‫& ‪Moderate HF – rales, S3 gallop, tachypnea, RHF signs (venous‬‬ ‫‪II‬‬
‫)‪hepatic congestion‬‬
‫‪35-45%‬‬ ‫‪Severe HF, pulmonary edema‬‬ ‫‪III‬‬
‫‪85-95%‬‬ ‫‪Shock & systolic pressure < 90 mmHg with peripheral‬‬ ‫‪IV‬‬
‫‪vasoconstriction, peripheral cyanosis, mental confusion, oliguria‬‬
‫טיפול‪ ,ACEI :‬ניטרטים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מטופל עם ‪ ,EF < 40%‬בין אם היה לו אירוע לב או לא‪ ,‬יקבל ‪ ACEI‬או ‪.ARBs‬‬

‫‪:Hypovolemia‬‬
‫• אוטם יכול לגרום למצב של תת לחץ דם (‪ )hypotension‬והתמוטטות של כלי דם (‪)vascular collapse‬‬
‫• משני לשימוש במשתנים‪ ,‬ירידה בצריכת נוזלים (בשלבים מוקדמים של מחלה)‪ ,‬ו‪/‬או הקאות‬
‫• טיפול – נוזלים‬

‫‪:Mitral Regurgitation‬‬
‫עשוי להופיע עקב קרע של השרירים הפפילריים‪ .‬אוושה במקום דומה עשויה להופיע עקב קרע של המחיצה‪ .‬אבחנות אלה נעשות באקו‪.‬‬
‫לרוב יופיע לאחר כ‪ 4-‬ימים‪.‬‬

‫‪ :Dressler syndrome‬פריקרדיטיס משני שמופיע כשבועיים‪ -‬שלושה אחרי אוטם‪ .‬חום נמוך‪ ,‬כאב חזה פלוריטי‪ ,‬שפשוף‪.‬‬

‫הלם קרדיוגני (‪:)cardiogenic shock‬‬

‫• לרוב מאפיין מצב בו ‪ CAD‬במספר כלי דם‪ ,‬עם סימני נקרוזיס ‪ ‬ירידה בפרפוזיה סיסטמית ותת לחץ דם‬
‫• טיפול – ‪( vasopressors‬נוראפינפרין‪ ,‬דופמין‪ ,)dobutamine ,‬החדרת בלון לאאורטה‪revascularization ,‬‬

‫הפרעות קצב (‪:)arrhythmias‬‬

‫• קיימת להיארעות גדולה יותר של הפרעות קצב אחרי ‪ STEMI‬עקב חוסר איזון של מערכת העצבים האוטונומית (‪ ,)ANS‬הפרעות‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬איסכמיה והפרעות הולכה באזורים איסכמיים‬
‫• הפרעות הקצב השכיחות אחרי ‪:STEMI‬‬
‫‪ :Ventricular Premature Beats/Complexes (VPC) o‬טיפול בחוסמי ביטא (עדיף שלא להשתמש בטיפול אנטי‪-‬אריתמי)‪,‬‬
‫וכן שמירה על רמת אשלגן > ‪ 4.5 mmol/L‬ורמת מגנזיום > ‪2 mmol/L‬‬
‫‪ :VT & VF o‬טיפול באמצעות ‪ amiodarone‬או ‪ procainamide‬דרך הווריד ‪ ‬אם לא עוזר יש לשקול היפוך חשמלי‬
‫‪ :Accelerated IdioVentricular Rhythm (AIVR) o‬לרוב לא דורש טיפול‪ ,‬אך יש לנטר‬
‫‪ :Supraventricular arrhythmias o‬בעיקר סינוס טכיאריתמיה (טיפול – חסמי ביטא)‪( A-fib & A-flutter ,‬טיפול – ‪digoxin‬‬
‫במקרה של אי ספיקת לב‪ ,‬חסמי ביטא או חסמי תעלות סידן ‪ non-DHP‬במקרה שאין אי ספיקת לב)‪ ,‬סינוס בראדיקרדיה‬
‫(טיפול – אטרופין)‪AV block ,‬‬

‫סיבוכים נוספים‪ :‬אנגינה חוזרת‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,‬תרומבואמבוליזם‪.LV aneurysm ,‬‬

‫אי ספיקת לב שמאלית ובצקת ריאות‬

‫הגדרה‪ :‬אי ספיקת לב הינה תסמונת קלינית ‪ ,‬בה יש ירידה ביכולת הלב למלא ולהוציא דם‪ ,‬המובילה לירידה באספקת הדם לגוף‬
‫• א"ס שמאלית ‪ :‬מלווה בסימפטומים של ירידה בתפוקת הלב ועלייה בלחץ הוורידי הריאתי‪ ,‬הסימפטום המרכזי הוא קוצר נשימה‬
‫• א"ס ימנית‪ :‬מלווה בסימפטומים של אגירת נוזלים‬
‫• לרוב‪ ,‬אי ספיקת לב שמאלית תוביל להתפתחות של אי ספיקת לב ימנית‬

‫‪8‬‬
 ‫סימפטומים‪3‬‬ ‫לרוב החולים בא"ס לב יש פעילות סיסטולית שמורה‪ ,‬בעוד הפעילות הדיאסטולית של הלב היא מקור הבעיה ‪‬‬ ‫•‬
‫גורמי סיכון לאי ספיקת לב‪ :‬מחלת לב כלילית (‪ ,)CAD‬יל"ד‪ ,‬סוכרת‪ ,‬מחלת לב מסתמית‪,amyloidosis( cardiomyopathy ,‬‬ ‫•‬
‫רעלנים‪ ,‬תרופות וכו')‬
‫‪ DD‬של בצקות ברגליים‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫זה‬ ‫לתסמין‬ ‫היא‬ ‫‪DD‬‬ ‫‪-‬‬ ‫ה‬ ‫לכן‬ ‫‪,‬‬ ‫נשימה‬ ‫קוצר‬ ‫הינו‬ ‫לאיס"ל‬ ‫ביותר‬ ‫הנפוץ‬ ‫אבחנה מבדלת‪ :‬הסימפטום‬
‫‪ -‬איס"ל ימין‪ ,‬לרוב משנית לאיס"ל שמאל או ‪Cor‬‬ ‫‪ )1‬קוצר נשימה חריף ‪ ‬בצקת ריאות‪ ,‬דלקת ריאות‪ ,pneumothorax ,PE ,‬פליאוריטיס‪,‬‬
‫‪ .pulmonale‬עליה ב ‪.JVP‬‬ ‫לרינגיטיס‪ ,‬גידולים בריאות‪ ,‬נוזל פלוראלי‬
‫‪ -‬שחמת הכבד‪ :‬לא נראה עליה ב ‪JVP‬‬
‫• בצקת ריאות‪ :‬רקע של מחלות לב‪ ,‬כאבים בחזה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬נראה גודש ורידי‬
‫‪ -‬מחלות כליה‪ :‬גורמי סיכון כוללים יתר ל"ד‪DM ,‬‬
‫צוואר ונשמע חרחורים בשאיפה בעיקר בבסיס הריאה‬
‫ושינוים במתן שתן‪ .‬לא נראה עליה ב ‪JVP‬‬
‫‪ -‬תרופות‪ -‬במיוחד ‪CCBs‬‬ ‫ברונכיאלית‬ ‫נשימה‬ ‫מוגבר‪,‬‬ ‫• דלקת ריאות‪ :‬מחלת חום ושיעול‪ ,‬נשמע פרמיטוס‬
‫‪ -‬תת פעילות של בלוטת התריס‬ ‫וחרחורים באזור מוגדר‬
‫• ‪ :PE‬כאבים בשוקיים‪ ,‬כאב קשור לנשימה (פלאוריטי)‪ ,‬מידע על גורמי סיכון – שכיבה‬
‫ממושכת‪ ,‬ניתוחים לאחרונה‪ ,‬מידע על קרישיות יתר ו‪ DVT-‬בעבר‪ ,‬גודש ורידי‪.‬‬
‫• פניאומוטורקס ‪ :‬כאב פתאומי בחזה‪ ,‬נראה אי סימטריות בהתפשטות חזה‪ ,‬אירוע בעבר‪ ,‬טראומה‪.‬‬
‫• גידול בריאה‪ :‬האם יש מחלת ריאות כלשהי‪ ,‬האם יש כאבים בחזה‪ ,‬האם הייתה ירידה במשקל ו‪/‬או שינוי בתיאבון (תחושת‬
‫מלאות)‪ CXR ,‬קודמים‪ ,‬סימני ‪.B‬‬
‫‪ )2‬קוצר נשימה כרוני ‪ ,ILD ,COPD ‬נוזל פלוראלי‪ ,‬מחלת ריאות‪ ,‬יל"ד ריאתי‪ ,‬איס"ל‪ ,‬פריקרדיטיס‬
‫• ‪ :CHF‬האם ידוע על מחלת לב‪ ,‬האם קם באמצע הלילה בגלל קוצר נשימה המלווה בשיעול (‪ ,)PND‬האם קם לתת שתן בלילה‪,‬‬
‫האם סובל משיעול כרוני‪ ,‬האם ישן על מספר כריות‪ ,‬האם סובל מקוצר נשימה במאמץ‬
‫• ‪ : COPD‬האם מעשן‪ ,‬במה עוסק (חשיפה תעסוקתית)‪ ,‬האם סובל משיעול והאם יש כיח‪/‬ליחה‪ ,‬בבדיקה גופנית נראה חזה‬
‫חביתי‪ ,‬התפשטות מופחתת‪ ,‬נשמע נשיפה מוארכת וחרחורים‪/‬צפצופים‬
‫‪ )3‬קוצר נשימה התקפי‪ :‬אסתמה (אלרגיה‪ ,‬התקפים בחשיפה לקור‪ ,‬מאמץ‪ ,‬לילה‪ ,‬קשר לעונות השנה)‪ ,‬היפרוונטילציה‪.‬‬
‫‪ )4‬אבחנות נוספות ‪ ‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלה מסתמית‪ ,‬רעלנים (אלכוהול‪ ,‬קוקאין‪ ,‬כימותרפיה)‪ ,‬זיהום ויראלי‪,‬‬
‫היפותירואידיזם‪ ,‬שחמת כבד‪ ,‬מחלה כלייתית‬
‫• שחמת כבד‪ :‬האם ידוע על הפ טיטיס‪/‬שחמת בעבר‪ ,‬האם סובל מבחילות‪/‬הקאות‪/‬כאבי בטן‪ ,‬האם אכל לאחרונה במסעדה חדשה‪,‬‬
‫האם יש ברקע צהבת‪/‬עירויי דם‪/‬צריכת אלכוהול‪ ,‬האם לוקח תרופות חדשות‬

‫פרוגנוזה – לפי מדד ‪NYHA‬‬

‫‪Functional capacity‬‬ ‫‪Objective assessment‬‬

‫‪Patients with cardiac disease but without resulting limitation of physical activity.‬‬
‫‪Class I‬‬ ‫‪Ordinary physical activity does not cause exaggerated fatigue, palpitations, dyspnea, or angina pain‬‬

‫‪Patients with cardiac disease resulting in slight limitation of physical activity‬‬

‫‪Class II‬‬ ‫‪They are comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitations, dyspnea,‬‬
‫‪or angina pain‬‬
‫‪Patients with cardiac disease resulting in marked limitation of physical activity‬‬
‫‪Class III‬‬ ‫‪They are comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitations, dyspnea, or‬‬
‫‪angina pain‬‬
‫‪Patients with cardiac disease resulting in inability to carry on any physical activity without discomfort.‬‬
‫‪Class IV‬‬ ‫‪Symptoms of heart failure or the angina syndrome may be present even at rest‬‬
‫‪If any physical activity is undertaken, discomfort is increased‬‬

‫התייצגות קלינית‬
‫‪ )1‬קוצר נשימה במאמץ‪ .‬במחלה מתקדמת ‪ ‬אורתופניאה (קוצר נשימה בעת שכיבה על הגב)‪.‬‬
‫‪ – Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) )2‬התקפים של קוצר נשימה חריף ושיעול‪ ,‬בד"כ במהלך הלילה‪ ,‬שמעירים את‬
‫המטופל משנתו‪ ,PND .‬בשונה מ‪ ,orthopnea-‬לא תמיד מוקל בקלות ע"י ישיבה והחולה סובל משיעול וצפצופים גם בישיבה‪ ,‬זוהי‬
‫כנראה ההסתמנות הקלינית של ‪cardiac asthma‬‬
‫‪ )3‬שיעול כרוני (לא פרודקטיבי) שמחמיר בשכיבה‬
‫‪ , Nocturia )4‬תשישות‪ ,‬אי סבילות לפעילות גופנית (לא ספציפיים)‬
‫‪ )5‬בצקות‪ ,‬כולל בצקת ריאות‪ :‬אצל חולים עם אי ספיקת לב חריפה‬
‫*סימני אי ספיקת לב ימנית ‪ ‬בצקות‪ JVP ,‬מוגבר‪ ,liver congestion ,‬ירידה בתיאבון ובחילות‬

‫‪ 3‬הגורמים לכשל סיסטולי ‪( CAD ‬גורם לאיסכמיה ו‪ ,MI-‬ולירידה תפקודית)‪( dilated cardiomyopathy ,HTN ,‬נגרם כתוצאה מאלכוהול‪ ,‬זיהום‬
‫ויראלי בדגש על ‪ ,HIV‬אידיופטי‪ ,‬וסיבות נדירות יותר כמו ‪ sarcoidosis‬ו‪ ;)amyloidosis-‬הגורמים לכשל דיאסטולי ‪LVH ‬‬
‫‪9‬‬
 ‫אנמנזה‬
‫קוצר נשימה‪ :‬מתי החל‪ ,‬איך הופיע‪ ,‬החמרה בזמן האחרון וכד'‬ ‫•‬
‫תסמינים נוספים‪ :‬האם יש שיעול‪ ,‬האם כיחי‪ ,‬האם יש כאב בחזה בזמן מאמץ? האם יש פלפיטציות‬ ‫•‬
‫בירור ‪ :NYHA‬הגבלת פעילות ותסמינים‪.‬‬ ‫•‬
‫אורטופניאה‪ ,PND ,‬על כמה כריות ישן בלילה‬ ‫•‬
‫האם יש נוקטוריה‬ ‫•‬
‫האם שם לב לשינוי במשקל‪ ,‬בצקות‬ ‫•‬
‫בירור קרדיאלי בעבר‬ ‫•‬
‫מחלות לב במשפחה‬ ‫•‬
‫גורמי סיכון למחלות לב‬ ‫•‬
‫גורמים שהחמירו את אי הספיקה בזמן האחרון‬ ‫•‬

‫בדיקה גופנית‬
‫• כללי‪ :‬מרגיש נינוח במנוחה‪ ,‬פרט לחוסר יכולת לשכב; במצבים קשים‪ ,‬החולה עלול להיות ציאנוטי ויתקשה לדבר‬
‫• מדדים‪ :‬תלוי בחומרת המחלה‪ ,‬יכולים לנוע בין תקינים לסינוס טכיקרדיה ותת לחץ דם‬
‫• הזעה ‪ +‬גפיים קרות‬
‫• ‪ ,S3/S4 :CV‬אוושות (‪ .JVP↑ ,)MR/AS‬הלחץ הוורידי יהיה נורמלי במנוחה‪ ,‬אבל יעלה אם נלחץ על הכבד [‪]hepatojugular reflex‬‬
‫• ממצאים ריאתיים‪ :‬קרפיטציות בבסיסים‪ ,‬עמימות בניקוש בסיסי הריאה (ייתכן עקב תפליט פלוראלי)‪Cheyne-Stokes ,‬‬
‫‪( 4respiration‬במחלה מתקדמת); אם יש צפצופים (‪ )wheezing‬יכול להצביע על ‪.cardiac asthma‬‬
‫• ממצאים בטניים ובגפיים‪ :‬כבד מוגדל‪ ,‬מיימת‪pitting edema ,‬‬
‫• יש לבדוק את בלוטת התריס ‪ ,‬שכן היפותירואידיזם יכול לגרום לסימפטומים דומים לאיס"ל‬

‫בדיקות נוספות‬
‫• ספירת דם מלאה‪ :‬תיתכן אנמיה ו‪ RDW -‬גבוה‬
‫• כימיה ‪ :‬תפקודי כליות (לבדוק האם איס"ל נובעת מבעיה בכליות‪ ,‬אלקטרוליטים (היפו‪ /-‬היפרקלמיה‪ ,‬היפונתרמיה שמעידה על הפעלה‬
‫מוגברת של ‪ ,)RAAS‬תפקודי תירואיד וכבד‬
‫• ביומרקרים‪ 5BNP :‬מוגבר כאשר יש עלייה בלחץ התוך‪-‬חדרי (> ‪)100 pg/mL‬‬
‫• אק"ג‪ :‬יכול לעזור לקבוע את הסיבה לאי ספיקת לב (‪ ,LVH‬איסכמיה‪ ,MI ,‬בעיות הולכה)‬
‫‪ o‬סימני ‪LVH strain‬‬
‫▪ גלי ‪ R‬גבוהים ב‪ R ,V5/V6-‬שם ‪35 mm > S (V1) +‬‬
‫▪ גלי ‪ R‬גבוהים‪ ,‬מעל ‪ 11-13‬מ"מ ב‪aVL-‬‬
‫▪ הרחבת ‪QRS‬‬
‫▪ ‪ – LAH‬גלי ‪ P‬רחבים עם ‪ P‬ביפאזי ב‪ ,V1‬ובליד ‪ II‬נראה ‪ P‬מיטרלי‬
‫▪ צניחות קלות של ‪ ST‬בלידים בהם ‪ R‬גבוה‪ ,‬עם ‪ T‬שלילי לא סימטרי‬
‫▪ אק"ג תקין שולל איס"ל סיסטולית‬
‫‪ o‬צילום חזה‪ :‬מידע על גודל הלב‪ ,‬ציור וסקולרי של הריאות‪ ,Kerely B lines ,‬נוזל פלאורלי‬
‫‪ o‬אקו ‪ +‬דופלר והערכת ‪ :EF‬הערכת תפקודי הלב‬

‫אבחנה‬
‫• מציאת הרקע‪ IHD :‬מהווה את הסיבה להתפתחות ‪ HF‬ב‪ 3/4-‬מהמקרים ואילו בשאר המקרים הסיבה להתפתחות התסמונת היא‬
‫קרדיומיופטיה‪ ,‬הפרעה מסתמית ויתר לחץ דם‪.‬‬
‫• מציאת הטריגר ‪ ‬גורמים נפוצים‪:‬‬
‫‪ o‬איסכמיה לבבית‪ :‬יש לשלול ‪  MI‬מבחן אק"ג ואנזימים מתאימים‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעת קצב מהירה (‪ )AF/SVT‬או איטית (‪  )AV block/Sick Sinus‬נבצע אק"ג‪.‬‬
‫‪ o‬תסחיף ריאות‪ :‬חולי ‪ HF‬נוטים יותר ל‪ PE-‬ולכן בהינתן ממצאים מתאימים בבדיקה הגופנית והאנמנזה יש לשלול תהליך זה ע"י‬
‫בדיקת ‪ ,D-dimer‬מיפוי ריאות ו‪.CT angio-‬‬
‫‪ o‬זיהום‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬חום‪ ,‬היפוקסמיה ו דרישות מטבוליות מוגברות עשויות להביא להחמרה קשה של תסמיני אי ספיקת הלב ‪ ‬יש‬
‫לבצע בדיקת חום‪ ,‬שתן ותרביות ע"פ הצורך‪ .‬כמו כן יש לציין כי לחולי ‪ HF‬סיכוי מוגבר לדלקת ריאות‪.‬‬
‫‪ o‬אנמיה‪ :‬יכולה להוביל מצב של ‪ High CO HF‬ולכן יש לבצע ספירת דם‪.‬‬
‫‪ o‬תירוטוקסיקוזיס‪ :‬תביא גם ל‪ High CO HF-‬ולכן נבצע מבחן ‪.TSH‬‬
‫‪ o‬יציאה מאיזון של לחץ דם‪ :‬יש לעקוב אחר ערכי לחץ הדם בחולה‪.‬‬

‫‪ 4‬נשימות נעשות עמוקות יותר ויותר‪ ,‬עד שהחולה מפסיק לנשום באופן זמני (‪  )apnea‬סגנון הנשימה הזה ממשיך באופן מעגלי‪ ,‬כל מעגל יכול‬
‫להימשך בין ‪ 30‬שניות ל‪ 2-‬דקות‬
‫‪ 5‬ספציפיות גבוהה אם המטופל סימפטומטי‪ ,‬פחות ספציפי אם מדובר במטופל מבוגר‪ ,‬נשים או חולי ‪ ,COPD‬נמוך בשמנים‪.‬‬
‫‪10‬‬
 ‫אנדוקרדיטיס‪ :‬עשוי לדרדר את מצב החולה‪ ,‬לרוב ניתן לראות זאת באקו )‪.(TTE/TEE‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול תרופתי ושינוים בו‪.‬‬ ‫‪o‬‬

‫טיפול‬
‫הטיפול מותאם למטופל לפי הערכה של השלב בו הוא נמצא‪:‬‬
‫‪ :Stage A o‬סי כון גבוה לפתח איס"ל‪ ,‬אך ללא מחלת לב מבנית או סימפטומים של איס"ל (למשל‪ :‬חולי סכרת או יל"ד)‬
‫‪ : Stage B o‬מטופלים שאובחנו עם מחלת לב מבנית‪ ,‬אך ללא סימפטומים של אי ספיקת לב (‪ MI‬בעבר‪)LV dysfunction ,‬‬
‫‪ :Stage C o‬מטופלים עם מחלת לב מבנית אשר החלו לפתח סימפטומים של אי ספיקת לב‬
‫‪ : Stage D o‬מטופלים עם אי ספיקת לב אשר לא הגיבו לטיפולים‪ ,‬וזקוקים להתערבות חיצונית‬
‫• טיפול בגורמים ההפיכים אשר הובילו לאי ספיקת לב (בעיות מסתמיות‪ ,‬איסכמיה‪ ,‬יל"ד‪ ,‬אריטמיות‪ ,‬אלכוהול‪/‬סמים‪ ,‬בעיות מבניות)‪.‬‬
‫• דיאטה‪ :‬מניעת צריכת נתרן (לא יותר מ‪ 2-‬גרם ליום)‬
‫• טיפול תרופתי‪:‬‬
‫‪ o‬משתנים‪ :‬כדי להוריד אצירת נוזלים; יש להתחיל במינון נמוך‬
‫‪ :ACEI o‬מעכב ‪ , LV remodeling‬מקל סימפטומים‪ ,‬מקטין את הצורך באשפוזים חוזרים‪ ,‬ובכללי מוריד תמותה; ניתן להשתמש ב‪-‬‬
‫‪ ARBs‬אם המטופל רגיש ל‪ ACEI-‬או מפתח תופעות לוואי (שיעול יבש)‬
‫‪ o‬חוסמי ביטא‪ :‬כאשר ניתנים ביחד עם ‪ ,ACEI‬יכולים אפילו להפוך את התהליך של ‪ ,LV remodeling‬למנוע אשפוזים‪ ,‬לשפר‬
‫סימפטומים‪ ,‬ולהאריך חיים‪ .‬אין לתת חוסמי ביטא אם המטופל סובל מתת לחץ דם‪ ,‬עודף נוזלים חמור‪ ,‬ברדיקרדיה‪AV block ,‬‬
‫‪ :Aldosterone antagonists o‬למשל ספירונולקטון; נותנים למטופלים אשר מקבלים את הטיפול הסטנדרטי של ‪ ,ACEI‬חסמי‬
‫ביטא ומשתנים‪ ,‬מאריך חיים‪.‬‬
‫‪ o‬דיגוקסין‪ :‬בחולים קשים יותר‪ ,‬במיוחד אלה הסובלים מ‪ ,PAF-‬ניתן לעשות שימוש‬
‫בדיגוקסין‪ -‬רק באי ספיקה סיסטולית‪ .‬הטיפול אינו מאריך חיים אולם הוא מצמצם את‬
‫מס' האשפוזים ומשפר איכות חיים‬
‫• טיפול באי ספיקת לב חריפה כולל שימוש ב‪( vasodilators-‬ניטרוגליצרין)‪inotropic ,‬‬
‫‪ ,)dopamine ,dobutamine( agents‬ו‪( vasoconstrictors-‬כדי לתמוך בלחץ דם‬
‫סיסטמי)‬
‫‪ :Anticoagulation therapy o‬במטופלים שיש להם סיכון מוגבר לטרומבוזיס ‪‬‬
‫‪ warfarin‬במטופלים עם ‪ atrial fibrillation‬או עם היסטוריה של ‪PE‬‬
‫‪ o‬טיפול בהפרעות קצב‪ :‬ע"י ‪**( amiodarone‬אמיודארון מאריך ‪)INR‬‬
‫‪ o‬התערבות חיצונית‬
‫• )‪ :Cardiac resynchronization (CRT‬במטופלים הסובלים מא"ס בינונית‬
‫עד קשה (‪ ) NYHA III/IV‬למרות טיפול תרופתי אופטימלי‪ ,‬עם קצב סינוס‪ ,‬הרחבת קומפלקס ‪ QRS‬ו‪.EF<35%-‬‬
‫• )‪:Implantable cardiovascular defibrillators (ICDs‬‬
‫‪ .i‬אינדיקציות‪:‬‬
‫‪ II/III NYHA CHF .1‬עם קרדיומיופתיה (איסכמית או לא איסכמית) ו‪EF<35%-‬‬
‫‪ .2‬אלו עם ‪ MI‬לפני ‪ 40‬ימים או יותר ו‪EF≤30%‬‬
‫‪ .3‬סינקופה עם מחלת לב מבנית ו‪ inducible sustained VT‬במחקר אלקטרופיזיולוגי‬
‫‪ .4‬חולים עם מחלות רקע המגבירות את הסיכון ל‪ VT/VF‬כמו ‪ ,long QT syndrome, HCM‬ברוגדה‪,‬‬
‫‪arrhythmogenic RV cardiomyopathy‬‬
‫‪:Contraindications .ii‬‬
‫‪ .1‬תוחלת חיים משוערת של פחות משנה‬
‫‪ VF ,VT .2‬שניתנות לפתירה באמצעות אבלציה או ניתוח‬
‫‪ .3‬חולים עם ‪ ventricular tachyarrhythmias‬עקב גורמים הפיכים ללא מחלת לב מבית (אלקטרוליטים‪,‬‬
‫תרופות‪ ,‬טראומה)‬
‫‪ .4‬חולים עם ‪ VT‬או ‪ VF‬ממושך (‪)incessant‬‬
‫‪ .5‬מחלה פסיכיאטרית‬
‫‪ NYHA IV .6‬עמידה לטיפול שלא מועמד ל‪ CRT‬או השתלת לב‬
‫‪ .7‬סינקופה ללא ‪ inducible ventricular tachyarrhythmias‬וללא מחלת לב מבנית‬
‫• ‪ – Coronary revascularization‬כיוון שהסיבה המובילה לאי ספיקת לב הינה ‪CAD‬‬
‫• השתלת לב‬
‫*הערה חשובה (עריכה)‪ :‬חשוב להדגיש כי ההתייחסות היום לאס"ק לב מבוססת על ‪ HFpEF‬ו ‪HFrEF‬‬
‫• הפרק הנ"ל עסק בטיפול בחולים עם ‪ ,HFrEF‬בחולים עם ‪ -HFpEF‬לא נמצא כל טיפול המקושר עם הפחתת תמותה‪ .‬מה שכן‬
‫עושים בד"כ‬
‫‪ o‬טיפול ב ‪HTN‬‬
‫‪ o‬זיהוי וטיפול בהפרעות נשימה בשינה‬
‫‪ o‬שינוי אורח חיים‬
‫‪11‬‬
 ‫גישה למחלה מסתמית‬

‫‪:Mitral stenosis‬‬
‫• אפידמיולוגיה‪ 2/3 :‬מהחולים הן נשים‪.‬‬
‫• גורמים‪ :‬הכי נפוץ הוא ראומטי – ‪ rheumatic heart disease‬ולעיתים מלווה במידה מסוימת של ‪ .MR‬מתחיל בדר"כ עשורים אחרי‬
‫המחלה הראומטית‪ ,‬כך שבדר"כ התלונות יתחילו רק בעשור הרביעי‪.‬‬
‫• פתוגנזה‪ MS :‬מוביל לעליה משמעותית בלחץ ה‪ ,volume overload( LA-‬המוביל להגדלה והתרחבות)‪ ,‬וורידי הריאה והלחץ‬
‫הריאתי‪ ,‬שבסוף מובילים גם לאיס"ל ימין‪ .‬בעת טכיקרדיה משך מילוי חדר שמאל מתקצר ולכן ישנה עליה נוספת בלחץ הריאתי וחוסר‬
‫יכולת להעלות ‪ .CO‬הדבר משמעותי אף יותר במקרים של ‪ AF‬שנפוצה בחולים אלה עקב הרחבת העליות‪ .‬נראה ‪ EF‬ולחצים בחדר‬
‫שמאל תקינים‪ ,‬על אף ש‪ CO-‬עשוי להיות נמוך‪.‬‬
‫• התייצגות קלינית‪ :‬בדר"כ ללא תסמינים עד חסימה בינונית‪ .‬התלונה העיקרית היא‬
‫שיעול (לעיתים דמי) וקוצר נשימה במיוחד במאמץ‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬ובשלבים מאוחרים‬
‫אורתופניאה‪ PND ,‬ובצקת ריאות‪.‬‬
‫• סיבוכים‪ :‬הפרעות קצב על‪-‬חדריות‪ ,‬במיוחד ‪ ,AF‬נטייה לאירועים טרומבואמבוליים עקב‬
‫העליה המוגדלת ב‪ ,PAF-‬נטייה מוגברת לזיהומים ריאתיים‪.‬‬
‫• אנמנזה‪ :‬לשאול על פלפיטציות‪ ,‬מחלת לב מסתמית ידועה‪ ,‬ומחלה ארומטית בעבר‪ ,‬על‬
‫איס"ל ואירועי סינקופה‪.‬‬
‫• בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ o‬כללי‪ :‬סימני איס"ל ימין (בצקות‪ ,‬גודש ברגליים)‪ .‬במצבים חמורים רואים הסתמנות מיוחדים בפנים‪ MS :‬חמור עם ‪PHT‬‬
‫מקושרת ל‪ – mitral facies / malar flush-‬שינוי דו‪-‬צדדי בצב ע הפנים לסומק וורוד או ציאנוטי על הלחיים העליונות‪ ,‬הנובע‬
‫‪ arteriovenous anastomoses‬וסטסיס כלי הדם‪.‬‬
‫‪ o‬האזנה‪ :‬חרחורים הדומים לאלו ב‪CHF-‬‬
‫‪ o‬בדיקת לב‪:‬‬
‫▪ מישוש‪ :‬הרמה של חדר ימין‪ ,‬הולם מכה‪.‬‬
‫▪ האזנה‪ S1 :‬מודגש (סגירה חזקה של המסתם עקב לחצים גבוהים)‪ S2 ,‬מודגש (עקב לחץ ריאתי מוגבר)‪,‬‬
‫‪ opening snap‬אחרי ‪ ,S2‬ולאחריו אוושה הנמשכת עד המיד‪-‬דיאסטולה שנשמעת היטב באפקס‪ ,‬ולא מקרינה‬
‫(‪.)mid diastolic rumble‬‬
‫• גישה אבחנתית‪:‬‬
‫‪ 3 o‬הבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן‪:‬‬
‫‪ :ECG .1‬נראה ‪ - )bifid P wave( P mitrale‬הגדלה של עליה שמאל‪ ,‬במתקדם ‪ + .RAD‬נטייה ל‪.AF-‬‬
‫‪ : Echo Doppler .2‬הבדיקה האבחנתית שמאפשרת הערכה כמותית ואיכותית של הנזק למסתם‪ ,‬הלחצים והממדים של‬
‫העליה‪ .‬לפעמים אפשר לראות גם ‪ MR‬ביחד‪.‬‬
‫‪ .3‬צילום רנטגן ‪ :‬מראה בד"כ הגדלה של עליה שמאל‪ ,‬לב ימין וסימנים של גודש ריאתי‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקות מעבדה‪ :‬ספירת דם‪ ,‬אלקטרוליטים (אשלגן ונתרן)‪ ,‬קריאטינין‪ ,BNP ,‬טרופונין‪.PT/PTT ,‬‬
‫• גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ .1‬ראשית‪ :‬להימנע מהתפרצויות חוזרות של המחלה הראומטית – טיפול מונע בפניצילין למניעת זיהומי סטרפטוקוק‪.‬‬
‫‪ .2‬חוסמי ביתא ‪ CCB +‬מסוג ‪NDP‬‬
‫‪ .3‬טיפולים בסיבוכים‪:‬‬
‫‪ .1‬גודש ריאתי וסימנים של אי ספיקת לב ‪ ‬בד"כ מגיבים למשתנים והגבלת מלח‪.‬‬
‫‪ .2‬שליטה ב‪  PAF-‬טיפול אנטי אריתמי מתאים ו‪ .AC-‬בד"כ העליה מוגדלת מאוד ‪ ‬קשה להחזיר חולים אלה לסינוס‪.‬‬
‫טיפול דפיניטיבי נעשה בחולים סימפטומטיים‪ Valvotomy :‬אשר מיועדת לחולים עם ‪ MS‬בלבד‪ ,‬או החלפה כירורגית של המסתם‬
‫בחולים שסובלים גם מ‪ MR-‬או שהנזק למסתם הנו מסיבי יותר‪.‬‬
‫• טיפול הבחירה ב ‪ MS‬הוא הרחבה ע"י בלון‪ :‬ראשית יש להעריך את גודל החסימה (גודל נורמלי ‪:)4-6 cm‬‬
‫‪2‬‬

‫‪ o‬בחסימה קלה (שטח > ‪ :)1.5 cm2‬יש לעשות מבחן מאמץ‬

‫▪ מבחן חיובי ‪ ‬אם המורפולוגיה מתאימה יש לשקול בלון‪ ,‬אם לא אז מעקב כל חצי שנה‪.‬‬
‫▪ מבחן שלילי ‪ ‬מעקב כל שנה‬
‫‪ o‬בחסימה בינונית‪-‬קשה (שטח < ‪ :) 1.5 cm2‬מיד בודקים האם מורפולוגית המסתם מתאימה לבלון‪ ,‬ואם כן עושים‪ .‬אם לא ‪‬‬
‫האם יש ל"ד ריאתי מעל ‪ ?60‬אם כן שוקלים ביצוע החלפת מסתם‪ ,‬ואם לא מעקב כל חצי שנה‪.‬‬
‫• אם יש גם ‪ MR‬וגם ‪  MS‬מיד החלפת מסתם‪.‬‬

‫‪:Mitral regurgitation‬‬
‫• גורמים‪ :‬סיבוך של אנדוקרדיטיס‪ ,‬מחלה ראומטית (יותר נפוץ בגברים)‪ ,‬איסכמיה וקרע של השרירים הפפילריים אחרי ‪ ,MI‬או הגדלה‬
‫של חדר שמאל מכל סיבה‪ .‬מופיע גם כסיבוך של ‪.MV prolapse‬‬

‫‪12‬‬
‫פתוגנזה ‪ :‬אי הספיקה המסתמית גורמת בסיסטולה לזרימה של הדם לא רק לכיוון האאורטה אלא גם חזרה לכיוון העליה ‪ ‬התרחבות‬ ‫•‬
‫העליה השמאלית‪ ,‬צניחה בלחץ החדר וב‪ . CO-‬בשלבים הראשונים הפיצוי נעשה ע"י היפרטרופיה והתרוקנות מלאה יותר של החדר‬
‫להביא ל‪ EF-‬גבוה‪ ,‬עד ליכולת מקסימלית ואז מתחילה איס"ל סיסטולית‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬פלפיטציות‪ ,‬חולשה ועייפות‪ ,‬במיוחד במאמץ שלעיתים מלווה בקוצר נשימה ואורתופניאה עקב עלית הלחץ ב‪.LA-‬‬ ‫•‬
‫במקרים של ‪ MR‬אקוטי (למשל עקב איסכמיה)‪ ,‬נראה לעיתים בצקת ריאות וצניחה של ‪.CO‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬לב‪:‬‬
‫‪Holosystolic‬‬ ‫▪ הולם הלב יהיה היפרדינמי עקב ה‪ EF-‬הגבוה‪.‬‬
‫‪“blowing” murmur,‬‬ ‫▪ האזנה‪ :‬אוושה סיסטולית שמקרינה לבית השחי‪ .‬החלשה של ‪( S1‬המסתם לא נסגר)‬
‫‪louder with squatting‬‬
‫ופיצול ‪.S2‬‬
‫‪(increased pressure on‬‬
‫→ ‪outflow tract of LV‬‬ ‫גישה אבחנתית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪higher pressure in LV‬‬ ‫שלוש הבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן‪:‬‬ ‫•‬
‫‪→ more regurgitation‬‬ ‫‪( P mitrale :ECG .1‬גל ‪ P‬גבוה) והגדלה של חדר שמאל‪ .‬כמו כן‪ ,‬גם כאן יש נטייה ל‪.AF-‬‬
‫‪to LA) and expiration‬‬ ‫‪ : Echo Doppler .2‬הבדיקה האבחנתית שמאפשרת הערכה כמותית ואיכותית של הנזק למסתם‪,‬‬
‫‪(more blood entering‬‬
‫הלחצים והממדים של העליה‪.‬‬
‫‪LA→increase in blood‬‬
‫‪in LV → increased‬‬ ‫ריאתי‪.‬‬ ‫גודש‬ ‫של‬ ‫וסימנים‬ ‫שמאל‬ ‫וחדר‬ ‫עליה‬ ‫של‬ ‫הגדלה‬ ‫‪ .3‬צילום רנטגן‪ :‬מראה בד"כ‬
‫‪regurgitation), results‬‬ ‫גישה טיפולית‪ :‬טיפול מתחלק לתרופתי וכירורגי‬ ‫•‬
‫‪in volume overload‬‬ ‫‪ .1‬תרופתי‪:‬‬
‫‪and left-sided HF.‬‬ ‫‪ .1‬טיפול באי ספיקה‪ :‬הגבלת צריכת מלח‪ ,‬משתנים ודיגיטליס‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול מונע לאנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ ACE inhibitors .3‬יעילים מאוד למניעת שינוים במבנה החדר ולהורדת ה‪.afterload-‬‬
‫‪ .4‬חשיבות רבה לטיפול ב‪ AF-‬שנוטה להופיע בחולים ע"י טיפול אנטי אריתמי וטיפול ‪.AC‬‬
‫‪ .5‬טיפול בניטרופרוסיד ‪ IV‬עשוי להיות יעיל מאוד במקרים של ‪ MR‬אקוטי‪.‬‬
‫‪ .2‬כירורגי‪ :‬תיקון אם אפשרי‪ ,‬ואם לא החלפה‪ .‬טיפול כירורגי נועד לחולים סימפטומטיים או חולים אסימפטומטיים בהם ישנה עדות‬
‫לפגיעה בחדר שמאל‪ ,‬אשר בד"כ באה לידי ביטוי בירידה של ‪ EF‬מתחת ל‪.55%-‬‬

‫‪ :Aortic stenosis‬שטח המסתם בדר"כ ‪.~4cm2‬‬

‫• גורמים‪ :‬הכי נפוצה היא קלסיפיקציה של המסתם עם הגיל ‪ .‬סיבות נוספות כוללות פגמים מולדים במסתם או מחלה ראומטית (הסיבה‬
‫הכי נפוצה בעבר‪ ,‬ואז לרוב הפגיעה מלווה בפגיעה גם במסתם המיטרלי עם ‪ .)MS‬אנשים עם ‪ bicuspid AV‬מתייצגים בגיל מוקדם‬
‫יותר עם שינויי קלסיפיקציה‪.‬‬
‫• פתוגנזה‪ :‬עקב הקושי בסיסטולה‪ ,‬חדר שמאל עובר היפרטרופיה במטרה לשמור על ה‪.CO-‬‬
‫• הסתמנות קלינית‪ :‬לרוב הסימפטומים מופיעים רק בגיל מבוגר (‪ ,)60-80‬משום שעד אז חדר שמאל מסוגל להתגבר על ההפרעה‬
‫המכנית ע"י העלאת הלחץ‪ 3 .‬הסימנים הקלאסיים של המחלה הם‪SAD :‬‬
‫‪ – S o‬סינקופה‬
‫‪ – A o‬אנגינה פקטוריס‬
‫‪ – D o‬קוצר נשימה במאמץ‬
‫• בשלבים מאוחרים כשל החדר שמאלי עשוי להביא לסימנים קשים יותר של בצקת ריאות‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬ציאנוזיס‪ ,‬עייפות קשה ואי סבילות‬
‫למאמצים‪ .‬סימנ י אי ספיקה ימנית (גודש ברגליים‪ ,‬גודש וורידי צוואר‪ ,‬הגדלת כבד וכד') הם בד"כ האחרונים להתפתח במהלך הקליני‬
‫של המחלה‪.‬‬
‫• בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ o‬דופק‪ :‬תחילה תקין‪ ,‬אך בהמשך ה‪ PP-‬יורד ונראה דופק מסוג ‪( tardus parvus‬חלש ואיטי)‪.‬‬
‫‪ o‬במישוש הולם חוד הלב נימוש לטרלית וישנה הרמה של חדר שמאל עקב ההיפרטרופיה‪.‬‬
‫‪ o‬האזנה ללב‪ systolic ejection click :‬ומיד אחריה אוושה סיסטולית בצורת פעמון (‪ )crescendo-decrescendo‬בנקודה‬
‫האאורטלית‪ ,‬עם הקרנה לקרוטידים‪ S2 splitting + S4 .‬גם יכולים להישמע אם אין ‪ MS‬שמונע זאת‪.‬‬
‫• גישה אבחנתית‪:‬‬
‫‪ o‬שלוש הבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן‪:‬‬
‫‪ :ECG .1‬נראה ‪ LVH‬עם או בלי סימני ‪.strain‬‬
‫‪ : Echo Doppler .2‬הבדיקה האבחנתית שמאפשרת הערכה כמותית ואיכותית של הנזק למסתם‪ ,‬הלחצים והממדים של העליה‪.‬‬
‫גם דופלר של הקרוטידים‪ .‬נראה מסתם מסויד ומעובה‪ ,‬לעיתים איחוי של העלים כתוצאה מ ‪.RF‬‬
‫‪ .3‬צילום חזה‪ :‬הגדלת ‪ ,LV‬הסתיידות המסתם‪ ,‬הרחבה שורש האאורטה‪ ,‬עיגול האפקס‪.‬‬
‫‪ .4‬צנתור כלילי‪ :‬מבוצע בחולים עם חשד לכך שישנה גם פגיעה כלילית או בחולים בהם יש חשד כי ההיצרות אינה במסתם עצמו‬
‫אלא מתחתיו או מעליו (הרחבה של שורש האאורטה) ‪ .‬כמו כן חשובה לפני ניתוח‪.‬‬
‫• גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול בתסמיני איס"ל‪ :‬הגבלת מלח‪ ,‬משתנים ודיגיטליס‪.‬‬

‫‪13‬‬
 ‫‪ .2‬טיפול מונע לאנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ .3‬ניתוח‪ :‬אינדיקציה ‪ -‬היצרות קשה של המסתם (‪ + )<1cm2‬סימפטומטי או כשל בפעילות ‪ LV‬או חולים עם התרחבות האאורטה‬
‫לאחר היצרות גם אם הם אסימפטומטיים‪ .‬לפני ביצוע הניתוח בד"כ מבצעים גם צנתור כלילי עקב האופציה לבצע גם ‪ CABG‬באותו‬
‫הניתוח‪.‬‬

‫‪:Aortic regurgitation‬‬
‫• גורמים‪ :‬מחלה ראומטית או מולדת‪ ,‬פגיעה חריפה במסתם יכולה להופיע עקב ‪ IE‬או חבלה כהה בלב‪ .‬סיבה נוספת אשר עשויה להביא‬
‫לדליפה של המסתם היא התרחבות של האאורטה עקב מחלות שונות (לדוג' דיסקציה של האאורטה)‪.‬‬
‫• פתוגנזה‪ :‬זרימת דם חזרה מהאאורטה אל ה‪ LV-‬בזמן דיאסטולה ‪ ‬עליה בלחץ הדיאסטולי בחדר ‪ LVH ‬במטרה לשמור על ‪.CO‬‬
‫למרות שה‪ SV-‬גבוה‪ ,‬חלק נכבד ממנו חוזר לחדר בדיאסטולה ‪ PP ‬גבוה בגלל לחץ סיסטולי גבוה עם לחץ דיאסטולי ירוד (‪‬‬
‫פרפוזיה ל‪ )coronary arteries‬מופחתת‪ ,‬והלב המוגדל צורך יותר חמצן ‪ ‬עלולה להתפתח איסכמיה‪.‬‬
‫• הסתמנות קלינית ‪ :‬במקרים אקוטיים החדר אינו מספיק להסתגל לנפח הגבוה‪ ,‬ולכן נראה קוצר נשימה חריף ובצקת ריאות‪ .‬במקרים‬
‫כרוניים החולה יכול להישאר אסימפטומטי שנים רבות‪ .‬תלונות ראשונות כוללות בדר"כ פלפיטציות (עקב ה‪ PP-‬הגבוה)‪ ,‬ותלונות אלה‬
‫יכולות להימשך שנים רבות עד להופעה של קוצר נשימה וסימני אי ספיקה ימנית אחרים‪.‬‬
‫• בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪ PP .1‬גבוה‪ .‬דופק‪bounding and forceful, rapidly increasing and subsequently - Watson's water hammer pulse :‬‬
‫‪ .collapsing‬במצבים קשים ניתן לראות את מילוי וריקון הקפילרות (לדוג' פעימות בציפורניים ‪ )Quincke’s sign -‬ולעיתים אך‬
‫לראות את תנועת הראש של החולה יחד עם הדופק )‪.(De Musset’s sign‬‬
‫‪ .2‬במישוש הלב‪ :‬הולם מוסט ומכה‪.‬‬
‫‪ .3‬בהאזנה‪ :‬החלשה של ‪ ,S2‬אוושה דיאסטולית בנק' האאורטלית‪The regurgitant jet can impinge on the anterior mitral .‬‬
‫‪valve cusp, causing a mid-diastolic murmur (Austin-Flint rumble) – shows severity (moderate to severe).‬‬
‫• גישה אבחנתית‪:‬‬
‫‪ o‬שלוש הבדיקות שבעזרתן נעשית לרוב האבחנה הן‪:‬‬
‫‪ :ECG .1‬נראה ‪ LVH‬עם או בלי ‪.strain‬‬
‫‪Echo Doppler .2‬‬
‫‪ .3‬צנתור כלילי‪ :‬חשוב בעיקר לפני ניתוח להחלפת מסתם‪.‬‬
‫• גישה טיפולית‪:‬‬
‫‪ .1‬טיפול תרופתי‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול באי ספיקה‪ :‬הגבלת מלח‪ ,‬משתנים ודיגוקסין‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול ב‪ ACE inhibitors-‬עשוי להפחית את ה‪ afterload-‬ולעכב את הרה‪-‬מודלינג‪.‬‬
‫‪ o‬לא משתמשים בחוסמי ביתא‪ ,‬שעלולים להאט את הלב ולהחמיר את האיסכמיה‪.‬‬
‫‪ .2‬טיפול כירורגי‪ :‬המועד הטוב ביותר לניתוח הוא כאשר ישנה הופעה של פגיעה בחדר שמאל באקו אך לפני הופעת הסימפטומים‬
‫הקשים‪ .‬באופן כללי האינדיקציה לניתוח היא כאשר ה‪ LV-‬יורד מתחת ל‪ 55%-‬או ה‪ ESV-‬יורד מתחת ל‪ .55ml/m‬לפני הניתוח יש‬
‫לבצע צנתור כלילי‪.‬‬

‫הגישה לקרדיומיופתיות ומיוקרדיטיס‬

‫הגדרה‪ :‬קבוצה הטרוגנית ש ל מחלות של המיוקרד‪ ,‬המזוהות עם חוסר תפקוד מבני או חשמלי‪ ,‬ובד"כ מובילות להיפרטרופיה או‬ ‫•‬
‫דילטציה של המיוקרד‪ ,‬והן נובעות מגורמים שונים‪ ,‬לעתים קרובות גנטיים‪.‬‬
‫קלאסיפיקציה‬ ‫•‬
‫מבדילים ביניהם באמצעות בחינת עובי חדר שמאל והמימדים שלו‬ ‫‪HYPERTROPHIC‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪DILATED o‬‬
‫‪ – RESTRICTIVE o‬בעיקר מוגדרת‬
‫על בסיס חוסר התפקוד הדיאסטולי‬

‫אנמנזה‬
‫מוטציות נפוצות‪ :‬בגנים המקודדים למבנה‬
‫• הסטוריה משפחתית מעמיקה‪ -‬לחיפוש מרכיב גנטי!‬
‫הסרקומר‪ ,‬לציטוסקלטון‪ ,‬למטבוליזם תאי‪,‬‬
‫‪SCD o‬‬
‫לממברנת הסרקולימה‪ ,‬דזמוזום‪ ,‬צ'אנלופתיז‪.‬‬ ‫‪ o‬טכיאריטמיות‬
‫‪ o‬אי ספיקת לב‬
‫‪ o‬מיופתיות‬
‫‪ o‬מחלות אגירה כמו עמילואידוזיס או המוכרומטוזיס‬
‫‪ o‬מושתלי קוצב במשפחה‬
‫• צריכת אלכוהול‬

‫‪14‬‬
 ‫טיפולים כימותרפיים או רדיותרפיים‬ ‫•‬
‫ההערכות לגבי גורמים‬ ‫יכולת תפקוד יומיומית של החולה‬ ‫•‬
‫גנטיים המהווים‬
‫אבחנה‬
‫אתיולוגיה‬ ‫אקג‬ ‫•‬
‫לקרדיומיופתיה הולכות‬ ‫אקו‬ ‫•‬
‫וגוברות‪ ,‬במיוחד‬ ‫‪ -MRI‬להערכת מצב דלקת ופיברוזיס במיוקרד‬ ‫•‬
‫במחלות היפרטרופיות‪,‬‬ ‫בדיקות דם‬ ‫•‬
‫וגם במחלות מסוג‬ ‫‪ o‬מאזן אלקטרוליטים‬
‫‪ .DILATED‬רוב ההורשות‬ ‫‪ o‬תפקודי כבד וכליות‬
‫‪ o‬פרופיל שומנים‬
‫הן אוטוזומליות‬
‫‪ o‬תפקודי בלוטת תריס‬
‫דומיננטיות‪ ,‬והחדירות‬ ‫‪ o‬משק ברזל‬
‫שלהן חלקית‪ ,‬בד"כ‬ ‫‪ o‬טרופונין‬
‫גבוהה יותר בקרב‬ ‫‪ o‬המוגלובין והמטוקריט‬
‫גברים‪.‬‬ ‫‪ -WBC o‬דיפרנציאל‪ ,‬ספירת אאוזינופילים‬
‫‪ESR o‬‬
‫‪ o‬סרולוגיה למחלות ראומטולוגיות‬
‫‪ o‬סרולוגיה לגורמים ויראלים‬
‫ביופסיה קרדיאלית‬ ‫•‬
‫אנגיוגרפיה‬ ‫•‬

‫תמונה קלינית‪ -‬לכל הסוגים‬

‫• בשלב הראשון‬
‫‪ o‬חוסר סבילות למאמץ גופני‬
‫‪ o‬עייפות‬
‫‪ o‬קוצר נשימה‬
‫• כאשר המחלה מתקדמת‬
‫‪ o‬קוצר נשימה במאמצים יומיומיים‬
‫‪ o‬דיספנאה או שיעול בלילה‬
‫‪ o‬בצקות פריפריות‪ -‬לא סימן מחייב‪ ,‬גם במצבים חמורים! במיוחד בצעירים‪.‬‬
‫• רגורגיטציות מסתמיות‬
‫• כאבים טיפיקלים או אטיפילקיים בחזה‬
‫‪HYPERTROPHIC‬‬ ‫‪RESTRICTIVE‬‬ ‫‪DILATED‬‬

‫הגדלה של לב שמאל ללא אתיולוגיה‬
‫המודימנית ברקע (מחלות מסתמיות‪,‬‬
‫ל"ד)‬
‫‪ ,EF>60%‬מימדי לב בדיאסטולה‬
‫לעתים קטנים‪ ,‬מיוקרד עבה‬
‫משמעותית‪ -MR ,‬בד"כ בגלל‬
‫מעורבות של הספטום‪ .‬העיבוי‬
‫המשמעותי לרוב בספטום‪.‬‬
‫לרוב מרכיב גנטי ספורדי לסרקומר‪ ,‬או‬
‫אוטוזומל דומיננט‪ ,‬חדירות לא מלאה‬
‫והופעה משתנה בגיל‪.‬‬
‫משמעותית וממושכת הגורמת לדלקת‬
‫אי סבילות למאמץ וכאבים בחזה‪.‬‬
‫בהמשך‪ -‬פלפיטציות‪ ,‬התעלפויות‬
‫מוות פתאומי‬
‫בשלב מאוחר‪ -‬אי ספיקת לב שמאל‬
‫(גם במנוחה)‬
‫פגיעה בתפקוד הדיאסטולי‪ ,‬לעתים עם‬
‫פגיעה קלה בקונטרקטיליות‬
‫‪ ,25-50% -EF‬מימדי לב בדיאסטולה‬
‫סביב התקין‪ ,‬עליות מוגדולות באופן‬
‫חריג‪ ,‬עובי שריר נורמלי או גבוה‪,‬‬
‫תפקודי מסתמים לקויים בגלל‬
‫מעורבות של האנדוקרד‪ TR -‬ו‪,MR‬‬
‫בד"כ לא חמורים‬
‫עמילוידוזיס‪ ,‬מחלה פיברוטית‬
‫רסטרקטיבית‪ -‬אחרי הקרנות לאזור‪,‬‬
‫סקלרודרמה‪LOFFLER’S ,‬‬
‫‪ -endocarditis‬אאוזינופיליה‬ ‫המוכרמוטוזיס‪ -PERIPARTUM ,‬בהריון או‬
‫ופיברוזיס באנדוקרד‪ ,‬סרקוידוזיס‪.‬‬
‫אי סבילות למאמץ‬
‫בד"כ של לב ימין‪ -‬בצקות פריפריות‪,‬‬
‫מיימת‬
‫לב מוגדל עם פגיעה בתפקוד הסיסטולי‬ ‫הגדרה‬
‫‪ ,EF<30%‬מימדי לב מוגדלים בדיאסטולה‪-‬‬ ‫ממצאים באקו‬
‫>‪ ,60mm‬עובי שריר נורמלי או נמוך‪ ,‬תפקודי‬
‫מסתמים לקויים בגלל הרחבה אנולרית‪,TR ,‬‬
‫‪.MURAL THROMBUS‬‬
‫‪ -30%‬גנטי‪ ,‬אוטוזומל דומיננט לרוב‪ ,‬לחלבוני‬ ‫אתיולוגיות‬
‫ציטוסקלטון או לדיסטרופין (‪,)X LINKED‬‬
‫וירוסים כמו ‪ ,COX‬אלכוהול‪ ,‬כימותרפיה‪,‬‬
‫עד חודשים אחרי הלידה‬
‫אי סבילות למאמץ‬ ‫סימפטום ראשון‬
‫נפוץ‬
‫וסימפטומים‬
‫נוספים‬
‫בד"כ של לב שמאל קודם‪ ,‬באנשים צעירים‬ ‫סימני גודש‬
‫לצפות דווקא לגודש של לב ימין קודם‬

‫‪15‬‬
 ‫טכיאריטמיות חדריות מהירות‪ ,‬פרפור‬
‫עליות‬
‫‪ ,JERKY PULSE‬יכול להיות רטט‬
‫באזור דופן שמאלי של החזה‪ ,‬אק"ג‪-‬‬
‫סימני היפרטרופיה והיפוך גלי ‪,T‬‬
‫יכולות להופיע ‪.VPB’S‬‬
‫חוסמי בטא‪ ,‬חוסמי סידן‪ ,‬בהעדר‬
‫תגובה‪ :‬דיסופירמיד‪ ,‬בסימני אס"ק‪:‬‬
‫משתנים‪ .‬במחלה רפרקטורית (‪:)5%‬‬
‫ניתוחים לכריתת חלק מהמיוקרד‪,‬‬
‫המנעות מפעילות מאומצת‪ ,‬קוצב‬
‫למניעת הפרעות קצב מסכנות חיים‬
‫בחולים עם סיכון‬
‫לרוב עלייתיות (פרפור)‪ ,‬בסרקוידוזיס‪-‬‬ ‫טכיאריטמיות חדריות‪ ,‬חסמי הולכה‪ ,‬פרפור‬ ‫אריטמיות‬
‫חדריות‪ .‬חסמי הולכה בעמילוידוזיס‬ ‫עליות‬
‫וסרקוידוזיס‬
‫‪ ,S4‬סימן ‪ KUSSMAUL SIGN‬עם‬ ‫טכיקרדיה‪ ,S3 gallop ,‬היפוטנשן‪JVP ,‬‬ ‫ממצאים בבדיקה‬
‫‪ JVP‬מוגבר‪ ,‬הפטומגלי‪ ,‬מיימת‪,‬‬ ‫מוגבר‪ ,‬יכול להיות מיימת וצהבת‪.‬‬ ‫פיזיקלית‬
‫היפונתרמיה מצביעה על פרוגנוזה נמוכה‬ ‫ומעבדתית‬
‫בגורם‬ ‫‪BETA BLOCKERS, ACE‬‬ ‫טיפול‬
‫‪ ,INHIBITORS‬השתלת קוצב במקרים‬
‫מסוימים‬

‫אינדיקציות להשתלת קוצב ב ‪HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY‬‬

‫• רקע של ‪ CARDIAC ARREST‬וטכיאריטמיות חדריות ספונטניות‬
‫• התעלפויות לאחר מאמץ‬
‫• הסטוריה משפחתית של ‪SCD‬‬
‫• עובי של ‪ LV‬מעל ‪ 30‬מ"מ‬
‫• תג ובה של עליה או ירידה בל"ד סיסטולי בתגובה לפעילות גופנית‬

‫עוד קצת הרחבה על ‪ -DILATED CARDIOMYPATHY‬סוגים ספציפיים‬

‫• ‪ :PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY‬מתפתחת בטרימסטר השלישי עד חצי שנה לאחר הלידה‪,‬‬
‫‪ o‬יש כמה תאוריות סביב ההתפתחות של המחלה והיא מזוהה עם גורמי סיכון כמו גיל האמא‪ ,‬לידה מרובת עוברים‪,‬‬
‫הריונות מרובים‪ ,‬תזונה לקויה של האם‪.‬‬
‫• ‪ : TOXIC CARDIOMYOPATHY‬יש חומרים ותרופות המזוהים עם גרימת נזק ישיר למיוקרד‪ ,‬בעיקר במינונים גבוהים או חשיפה‬
‫מתמשכת‬
‫‪ o‬אלכוהול ותוצרי הפירוק שלו גורמים נזק ישיר לשריר הלב‬
‫▪ צריך ‪ 5-6‬מנות ליום במשך ‪ 5-10‬שנים‬
‫▪ משתפרת לאחר גמילה מאלכוהול‬
‫כימותרפיה‪ -‬תרופות כימותרפיות מקושרות מאוד עם נזק טוקסי ישיר לשריר‬ ‫‪o‬‬
‫• ‪METABOLIC CARDIOMYOPATHY‬‬
‫‪ o‬היפו והיפרתיירואידיזם‪ -‬מזוהים שניהם עם החמרה של הסימפטומים של קרדיומיופתיה‬
‫‪ o‬סכרת והשמנה מזוהים שניהם כחלק מהאתיולוגיה למחלה‬
‫‪ o‬מחלות מטבוליות‬
‫▪ ‪BERI BERI‬‬
‫▪ ‪KESHAN DISEASE‬‬
‫▪ ‪CARNITINE METABOLISEM ABNORMALITY‬‬
‫▪ המוכרומטוזיס‪ -‬מסווג כמחלה רסטרקטיבית אך לעתים התמונה היא דווקא ‪DILATED‬‬

‫‪TAKOTSUBO CARDIOMYOPATHY‬‬
‫• הגדרה‪ :‬התנפחות אפיקלית של המיוקרד בעקבות סטרס נפשי קיצוני‪ ,‬נפוץ יותר בנשים מבוגרות‬
‫• אתיולוגיה‪ :‬טון סימפטטי מוגבר‪ ,‬טוקסיסיטי של קטאכולמינים‪.‬‬
‫• תמונה קלינית‪ :‬התרחבות גלובלית של חדר שמאל‪ ,‬היפוטנשן‪ ,‬בצקת ריאות‪ ,‬כאבים בחזה‪.‬‬
‫• אבחנה‬
‫‪ o‬אק"ג‪ -‬שינויים האופייניים ל ‪MI‬‬
‫‪ o‬צנתור‪ -‬נעשה לרוב‪ ,‬ושולל חסימה קורונרית‬
‫• טיפול‪ :‬תומך‪ ,‬פרוגנוזה טובה‪.‬‬

‫מיוקרדיטיס‬
‫• הגדרה‪ :‬דלקת של שריר הלב שברוב המקרים האתיולוגיה שלה היא זיהומית‪ ,‬והיא אינה על רקע איסכמיה‪.‬‬
‫• אפידימולוגיה‪ :‬שכיח יותר בגברים‪ .‬בשנה הראשונה ובשנות ה‪ 20-30‬לחיים‪ 10% ,‬מפתחים מחלה פולמיננטית בה יש ‪50%‬‬
‫תמותה‬
‫• אתיולוגיות‪:‬‬
‫‪ o‬ויראלי‪ ,COX :‬אדנווירוס‪ ,HIV ,‬הפטיטיס‬
‫‪ o‬פרזיטים‪ -CHAGAS :‬טריפנוזומה קרוזי‪ ,‬טוקסופלסמוזיס‬
‫‪ o‬חיידקי‪ :‬דיפתריה‬

‫‪16‬‬
 ‫סימפטומים‪ -‬מופיעים בד"כ מספר ימים עד שבועות לאחר התפתחות מחלה ויראלית‬ ‫•‬
‫‪ o‬כאבים בחזה (אנגינוטים או פלאוריטים)‬
‫‪ o‬קוצר נשימה‬
‫‪ o‬טכיאריטמיות‬
‫‪ o‬טרומבואמבולי ממקור אינטרקרדיאלי‬
‫‪ o‬חום וחולשה‬
‫‪ o‬מחלה פולמיננטית‪ -‬שוק קרדיוגני‬
‫אבחנה‬ ‫•‬
‫‪ o‬אק"ג‬
‫▪ יכול לדמות תמונה של ‪MI‬‬
‫▪ יכול לדמות תמונה של פריקרדיטיס‬
‫▪ שינויים לא ספציפיים‬
‫‪ o‬טרופונין‬
‫▪ מעיד על רמת הנקרוזיס‬
‫▪ טרופונין גבוה מאוד מזוהה עם פרוגנוזה גרועה‬
‫‪MRI o‬‬
‫▪ בעל ערך מוסף בפאזה האקוטית של המחלה‬
‫▪ סימני בצקת והיפרמיה‬
‫▪ קליטה מוגברת של גדוליניום ב ‪MID WALL‬‬
‫‪ o‬ביופסיה אנדומיוקרדיאלית‬
‫▪ מחייב במחלה פולמיננטית‪ ,‬על מנת לשלול אתיולוגיות שאינם זיהומיות‪ ,‬כמו סרקוידוזיס‪ ,‬לופוס‪GIANT ,‬‬
‫‪CELL MYOCARDITIS‬‬
‫▪ ‪ -DALLAS CRITERIA‬שני קריטריונים בביופסיה לאבחנה‬
‫• תסנין של לימפוציטים‬
‫• נקרוזיס של מיוצטים‬
‫• שלילי בעד ‪ 90%‬מהחולים! על כן האבחנה כיום היא קלינית בעיקרה‬
‫סיבוכים‬ ‫•‬
‫‪ o‬יש תאוריה שהרבה מה ‪ DILATED CARDIOMYOPATHIES‬הן כתוצאה ממיוקרדיטיס זיהומית‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫‪ o‬כעקרון הטיפול הוא סימפטומטי‬
‫‪ o‬בשלב האקוטי‪ -‬להמנע מתרופות אנטי אינפלמטוריות ומדכאות חיסון‬

‫הגישה ל ‪ Pericarditis‬וטמפונדה לבבית‬

‫‪ :Acute pericarditis‬התהליך הפתולוגי השכיח ביותר של הפריקרד‪ .‬חריף ‪ -‬נמשך פחות מ‪ 6-‬שבועות‪.‬‬
‫מאפיינים קליניים בולטים‪:‬‬ ‫• גורמים‪ :‬הכי נפוץ ‪ -‬אידיופטי‪ .‬מאלו שניתן לזהות‪ ,‬הגורם הכי נפוץ הוא זיהומים וויראליים ( ‪coxsackie virus‬‬
‫‪ .1‬כאב חזה‬ ‫‪ .)A and B, echovirus, mumps, adenovirus, hepatitis, HIV‬גורמים אחרים הם אורמיה כתוצאה מכשל‬
‫‪Friction rub .2‬‬ ‫כלייתי‪ ,‬טיפולי קרינה‪ ,‬זיהומים אחרים (פטריות‪ ,‬בקטריות)‪ ,‬מחלות אוטואימוניות‪Dressler’s ( MI ,‬‬
‫‪ .3‬שינויי ‪ECG‬‬
‫‪ syndrome‬שמתחילה מספר שבועות‪/‬חודשים אחרי ‪ MI‬עקב חשיפת אנטיגנים של הפריקרד בדם והתפתחות‬
‫‪Pericardial effusion .4‬‬
‫נוגדים להם)‪ ,‬ממאירויות‪ ,‬טראומה‪ ,‬ניתוח לב‪ ,‬תרופות‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫• תסמינים‪ :‬כאב חזה‪ ,‬בדר"כ חמור‪ ,‬פלאוריטי‪ ,‬חד‪ ,‬רטרוסטרנלי‪ left precordial/‬עם הקרנה לצוואר‪ ,‬זרועות או‬
‫כתף שמאל‪ ,‬שמשתפר בישיבה ורכינה קדימה‪ ,‬ומוחמר ע"י שכיבה‪ ,‬נשימה ושיעול‪ .‬במקרים רבים לא יופיע בתהליכי פריקרדיטיס‬
‫שמתפתחים באיטיות ( ‪ ,TB‬לאחר טיפולי קרינה‪ ,‬משני לממאירויות או משני ל‪.)uremia-‬‬
‫• סיבוכים‪ recurrent pericarditis :‬בכ‪ 25%-‬מהמקרים עם ‪ .idiopathic‬טמפונדה ו‪ constrictive pericarditis-‬לא שכיחים‪.‬‬
‫• אבחון‪:‬‬
‫‪ o‬אנמנזה ‪ :‬גורמי סיכון לפריקרדיטיס‪ :‬זיהום ויראלי במערכת הנשימה העליונה לאחרונה (לפני ‪ 10-12‬ימים בדר"כ)‪ MI ,‬לאחרונה‪,‬‬
‫סרטן‪ ,‬טיפולי קרינה‪ ,‬כשל כלייתי‪ ,SLE ,‬מחלה אוטואימונית‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקה גופנית‪ pericardial friction rub :‬ב‪ 85%‬מהמקרים‪ ,‬נשמע הכי טוב בגבול התחתון השמאלי של הסטרנום‪ ,‬בעיקר בסוף‬
‫נשיפה כשהחולה נשען קדימה‪.‬‬
‫‪ o‬אק"ג‪ 4 :‬שלבים‬
‫‪.1‬‬
‫‪ .a‬עליות ‪ ST‬דיפוזיות‪ ,‬לרוב עם ‪( concavity‬בניגוד ל‪ convexity‬שנראה ב‪ )MI‬ב‪ 2-3‬לידי גפיים וב‪ ,V2-V6-‬עם צניחות‬
‫רציפרוקליות ב‪ aVR-‬ולפעמים גם ב‪( V1-‬ב‪ MI‬צניחות רציפרוקליות בולטות יותר)‪.‬‬
‫הבדלים ב‪convex ST elevations, :MI-‬‬ ‫‪ .b‬צניחות ‪ :PR‬ביטוי למעורבות עלייתית‬
‫‪more profound reciprocal ST‬‬ ‫‪ QRS .c‬בדר"כ ללא שינוי‬
‫‪depressions, changes can return to‬‬ ‫‪ .2‬תחילת חזרה לנורמה – לאחר מספר ימים ‪ ST‬חוזר לנורמה‬
‫‪normal after few days and not months,‬‬
‫‪ .3‬היפוך גלי ‪( T‬יכול לקחת חודשים)‬
‫‪pathological Q waves and/or T‬‬
‫‪inversion seen within hours, before ST‬‬ ‫‪17‬‬
‫‪becomes isoelectric again‬‬
 ‫‪ .4‬חזרה לנורמה לגמרי – שבועות‪-‬חודשים לאחר תחילה‬
‫‪ :Echo o‬לקבוע את דרגת ה‪effusion-‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪ :‬מרקרים לנזק לבבי יכולים לעלות (‪)troponin, CK-MB‬‬
‫‪ , MI :DD o‬אך עליית האנזימים הלבביים (אם מתרחשת) קלה יחסית לעליות ה‪ ST-‬המשמעותיות באק"ג‪ ,‬שניוני לניתוח לב‪,‬‬
‫פריקרדיטיס אחרי אוטם‪ ,‬פריקרדיטיס עקב מחלת קולגן‪ ,‬משני לכשל כלייתי‪ ,‬עקב סרטן‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬פריקרדיטיס אידיופטי אקוטי‪ :‬אין טיפול ספציפי‪ ,‬אך ניתן להמליץ על מנוחה במיטה וטיפול אנטי‪-‬דלקתי עם אספירין (‪2-4‬‬
‫גר'‪/‬יום) יחד עם הגנה קיבתית (כמו ‪ 20 omeprazole‬מ"ג‪/‬יום)‬
‫‪ o‬פריקרדיטיס זיהומי‪ NSAIDs (ibuprofen/indomethacin) :‬לשבוע‪-‬שבועיים ואז ‪  tapering‬לא מגיבים אז ‪( colchicine‬גם‬
‫מפחית סיכון לחזרה‪ :CI ,‬פגיעה בתפקוד כבדי‪/‬כלייתי‪ ,‬ת"ל‪ :‬שלשול או הפרעות ‪ GI‬אחרות) ‪ ‬לא מגיבים אז סטרואידים‬
‫(מגדילים סיכון לחזרה‪ ,‬לכן ניתנים רק ל‪ 2-4‬ימים ואז ‪.)tapering‬‬
‫▪ לא משתמשים בנוגדי קרישה ‪ ‬שימוש יכול לגרום לדימום לחלל הפריקרדיאלי וטמפונדה‪.‬‬
‫▪ ‪ )Pericardiectomy( Pericardial stripping‬אם חזרות מרובות שאינן נמנעות ע"י טיפול תרופתי‬
‫‪ :Pericardial effusion‬הצטברות נוזל מסביב ללב ‪ -‬זוהי לא מחלה‪ ,‬אלא תסמין קליני (תמיד יש סיבה – נזק לפריקרדיום‪ ,‬מבפנים או‬
‫מבחוץ – כמו סרטן‪ ,‬טראומה לבית החזה‪ ,‬אחרי ‪ ,MI‬דלקת וכד')‪ .‬הוומרה תלויה במהירות הצטברות הנוזל‬
‫• גורמים‪ :‬פריקרדיטיס חריף‪ ,exudative (trauma) ,transudative (CHF, hypoalbuminemia) ,HIV ,‬סרטן‪.TB ,‬‬
‫• תסמינים‪ :‬כאב או לחץ בחזה‬
‫• אבחון‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקה גופנית‪ :‬קולות לב חלשים ומרוחקים‪ JVP ,pericardial friction rub ,‬גבוה‪ ,‬במקרים חמורים אי יציבות המודינמית‪,‬‬
‫לעיתים ‪ apical pulse‬לא מורגש‪ .‬בסיס הריאה השמאלית עלול להילחץ ע"י הנוזל הפריקרדיאלי ‪ :Ewart’s sign ‬אזור של‬
‫עמימות ופרמיטוס מוגבר מתחת לזווית של הסקפולה השמאלית‪.‬‬
‫‪ :CXR o‬הגדלת צל הלב (”‪)“water bottle heart‬‬
‫‪ :Echo o‬אם החולה יציב‪ ,‬זוהי הבדיקה הטובה יותר‪ .‬נראה אזור שחור המקיף את הלב‪.‬‬
‫‪ o‬אק"ג‪ :‬כאשר יש נוזל פריקרדיאלי בכמות גדולה‪ ,‬הלב יכול לנוע בתוך החלל הפריקרדיאלי ‪QRS - electrical alternans ‬ים‬
‫שונים (ציר וגודל) בתוך הלידים (קטן אחרי גדול) בין פעימות‪ ,‬נמוכים‪.‬‬
‫‪ CT o‬או ‪ MRI‬יכולים להוסיף מידע‬
‫• טיפול‪ :‬ניקור ושאיבת הנוזל ‪ +‬טיפול בסיבה‬
‫‪ :Cardiac tamponade‬חירום ‪ -‬תוצאה מ‪ pericardial effusion-‬גדול‪ .‬מדובר בהצטברות מהירה של נוזל מסביב ללב – בעיקר דם‪ ,‬אך‬
‫יכול לקרות כתוצאה מכל דבר שגורם לפריקרדיטיס‪ .‬הסיבות השכיחות ביותר הן פריקרדיטיס אידיופטי או ממאירות‪.‬‬
‫• תסמינים‪ :‬הלחץ מסביב ללב לא מאפשר ללב להתרחב ולהכניס דם לתוך החדרים ‪ ‬תסמינים של כשל לבבי שמאלי מהיר – קוצר‬
‫נשימה‪ ,‬שיעול‪ ,orthopnea ,‬ל"ד נמוך‪ JVP ,‬מוגבר‪ ,‬אובדן הכרה‪.‬‬
‫‪ o‬טריאדה קלינית – ‪ :Beck’s‬תת ל"ד‪ ,‬קולות לב מרוחקים‪/‬חסרים ו‪ JVP-‬מוגבר‪.‬‬
‫• אבחון‪:‬‬
‫‪ o‬אנמנזה‪ :‬גורמי סיכון לפריקרדיטיס או מטופל שחווה טראומה לבית החזה‪.‬‬
‫‪ o‬בדיקה גופנית‪ :‬סחרחורת‪ ,‬ישנוניות‪ ,‬נשימה מהירה‪ ,‬קולות לב מרוחקים‪( Pulsus paradoxus ,‬שני החדרים חולקים כיסוי הדוק‬
‫בלתי דחיס – השק הפריקרדיאלי‪ ,‬ולכן ההגדלה של החדר הימני בזמן שא יפה בטמפונדה דוחסת את השמאלי ומפחיתה את נפחו‬
‫‪ ‬ירידה מוגזמת בנפח ‪ SV ,LV‬ול"ד סיסטולי)‪ ,Kussmaul’s sign negative ,‬גפיים קרות‪.‬‬
‫‪ :Echo o‬בדיקה מאבחנת‪ .‬יתכן ויהיה צורך ב‪ CT ,TEE-‬או ‪ MRI‬לאבחן ‪ loculated effusion‬שאחראי לטמפונדה‪.‬‬
‫‪ o‬אק"ג‪QRS - electrical alternans :‬ים שונים בתוך הלידים (קטן אחרי גדול) בין פעימות‪ ,‬נמוכים‪.‬‬
‫• טיפול‪ – pericardiocentesis :‬ניקור פריקרדיאלי מונחה‪ -‬אקו‪ ,‬שולחים לספירה‪ ,‬ציטולוגיה ותרבית‪ .‬קתטר ניקוז אם צריך‪.‬‬

‫הגישה ל ‪Endocarditis‬‬

‫הגדרה‪ :‬זיהום של האנדוקארד – הרקמה הפנימית ביותר של הלב‪ ,‬הכוללת גם את המסתמים‪ .‬בדר"כ עקב זיהום חיידקי‪ ,‬אך יכול‬ ‫•‬
‫להיות גם עקב פטריות‪.‬‬
‫סיווג‪ :‬יש מספר דרכים לחלק‬ ‫•‬
‫‪ o‬לפי זמן‪ :‬חריף (שעות‪-‬ימים) – רוב המקרים‪ ,‬או סאב‪-‬אקוטי (מספר שבועות)‬
‫‪ o‬לפי גורמי סיכון‪ :‬כולל‬
‫‪Nosocomial: hospital-acquired. IE arising as a result of invasive therapies including IV catheters,‬‬ ‫▪‬
‫)‪pacemakers, other mplantable electronic devices, and hemodialysis devices (25-35% of cases‬‬
‫▪ )‪Prosthetic valve endocarditis (10-30% of all IE cases‬‬
‫▪ ‪Native valve endocarditis‬‬
‫▪ ‪AV drug abuse endocarditis‬‬
‫• מחוללים‪ :‬בעיקר ‪staph and strep‬‬
‫‪18‬‬
 ‫‪ 40% :Staph aureus o‬ממקרי ‪ IE‬חריף‪ ,‬מתיישב לרוב על מסתמים לא תקינים‪ ,‬אך היחיד שמסוגל להשפיע על מסתם תקין‬
‫לגמרי (באופן קלאסי המסתם הטריקוספידלי)‪ ,‬יכול לגרום גם ל‪.abscess-‬‬
‫‪ :Strep o‬גורם לרוב לאנדוקרדיטיס סאב‪-‬אקוטי‬
‫▪ ‪ 1/3 :Strep viridans‬מהמקרים‪ ,‬יכול להיצמד למסתמים לא תקינים‪.‬‬
‫▪ ‪ ,group D strep :Enterococci‬בדר"כ גורם ל‪ ,UTI-‬אך יכול גם לגרום לאנדוקרדיטיס אם יש מסתם לא תקין‪.‬‬
‫▪ ‪ :Strep Bovis‬קשור לפוליפים וממאירויות במעי‪ .‬אם יש קיים ‪ ‬להמליץ על קולונוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬חיידקים אחרים‪:‬‬
‫‪ :Prosthetic valve IE‬חשוב‬ ‫▪ )‪ :Coagulase-negative staph (e.g. S. epidermidis‬נמצאים על העור‪ ,‬מאוד לא‬
‫לדעת מתי עבר את הניתוח –‬
‫פתוגניים‪ ,‬אך יגרמו לאנדוקרדיטיס עם גוף זר (‪)prosthetic valve endocarditis‬‬
‫אם לאחרונה (תוך חודשיים‬
‫מהניתוח חיידקים של בית‬ ‫▪ פטריות‪ ,prosthetic valve :‬בדר"כ בחולים עם היסטוריה של שימוש בסמים בהזרקה‪,‬‬
‫חולים יגרמו לאנדוקרדיטיס‬ ‫ניתוח לב לאחרונה או ‪ .prolonged indwelling vascular catheters‬הכי שכיחות הן‬
‫(כמו ‪ – )MRSA‬כלומר‪ ,‬החולה‬ ‫אספרגילוס וקנדידה‪ .‬הת מותה גבוהה מאוד‪ ,‬ויש צורך בניתוח החלפת מסתם‪.‬‬
‫הודבק במהלך הניתוח או‬
‫▪ ‪ : HACEK‬נמצאים בפלורה של חלל הפה בדר"כ‪ ,‬לא פתוגניים אך אחרי טיפולי שיניים‬
‫האשפוז‪ ,‬או שנה ומעבר – יותר‬
‫דומה ל ‪native-valve‬‬ ‫‪Sub-‬‬ ‫יכולים להיכנס לזרם הדם ויכולים לגרום לאנדוקרדיטיס במסתם פגום‪ .‬גורמים ל‪-‬‬
‫‪endocarditis‬‬ ‫‪ ,acute IE‬ו‪ – Slow-growing‬בדר"כ תרביות דם יחזרו שליליות‬
‫‪ o‬ב‪ 5-10%‬מהמקרים‪ .culture negative endocarditis :‬מדובר בחיידקים שלא יכולים לצמוח‬
‫בתרבית – ‪ coxiella‬היא הסיבה העיקרית‪ .‬מאבחנים ע"י סרולוגיה ונוגדנים בדר"כ‪.‬‬
‫גורמי סיכון‬ ‫•‬
‫‪ :Mitral valve prolapse‬כאשר ה‪ leaflet-‬של המסתם המיטראלי מתעבה ומורם לתוך העלייה השמאלית‬ ‫‪o‬‬
‫‪Rheumatic heart disease‬‬ ‫‪o‬‬
‫מחלת לב מולדת (‪ :)congenital heart disease‬מסתם אאורטלי ביקוספידאלי‪ ,patent ductus arteriosus ,‬קוארקטציה של‬ ‫‪o‬‬
‫האאורטה‪tetralogy of Fallot ,‬‬
‫שימוש בסמים ‪IV‬‬ ‫‪o‬‬
‫גופים מלאכותיים (קוצבי לב‪ ,‬מסתמים מלאכותיים)‬ ‫‪o‬‬
‫אירוע בעבר של אנדוקרדיטיס‬ ‫‪o‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬לשי ם לב באנמנזה ובעיקר בבדיקה הגופנית (במיוחד לאוושה חדשה או החמרה באוושה)‬ ‫•‬
‫חום (הכי נפוץ‪ ,) 90%> ,‬צמרמורות‪ ,‬שיעול‪ ,‬הזעה בלילה‪ ,‬עייפות ותחושה כללית רעה‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬ירידה בתיאבון‬ ‫‪)1‬‬
‫(‪ ,)anorexia‬ירידה במשקל‬
‫סיבוכים מקומיים‪ :‬כתוצאה מהרס ווסקולרי‪/‬מסתמי‬ ‫‪)2‬‬
‫• אוושה חדשה (עד ‪ 85%‬מהמקרים)‪ ,‬בדר"כ‪regurgitant lesions secondary to valvular destruction :‬‬
‫• ‪ – CHF‬אי ספיקת לב (עד ‪ 40%‬מהחולים) ‪ ‬הסיבה העיקרית למוות בחולים אלו (‪ 70%‬מהחולים)‬
‫• אבצסים בתוך הלב ‪ ‬פריקרדיטיס‪ ,‬הפרעות קצב ועוד‬
‫‪Embolic symptoms‬‬ ‫‪)3‬‬
‫• ‪ - CNS‬קריש למח ‪ ‬שבץ‪ ,‬קורה ב‪.20-40%‬‬
‫• ‪ :Mycotic aneurysm‬יכול לגרום גם לאכילת והרחבת כלי דם מקומית במח‪.‬‬
‫• ‪ :Retinal artery‬עיוורון בעין אחת‬
‫• ‪Pulmonary septic emboli in right sided endocarditis (TC valve) – mortality lower‬‬
‫• ‪Splenic infarct‬‬
‫• ‪Janeway lesions: emboli to palms and feet‬‬
‫• )‪Splinter hemorrhages in nails (more proximal‬‬
‫‪Bacteremia (immunological) symptoms‬‬ ‫‪)4‬‬
‫• ‪Lots of ICs that precipitate in kidneys, skin, etc.‬‬
‫• )‪Osler’s nodes: small tender subcutaneous nodules that develop on pads of fingers or toes (25%‬‬
‫• ‪Roth spots: oval retinal hemorrhages with pale centers located near the optic disc‬‬
‫• ‪Petechiae‬‬
‫אבחנה‪ :‬לפי קריטריונים פתולוגים (נדיר) או קליניים ‪  DUKE criteria -‬יש צורך בשני קריטריונים עיקריים או אחד עיקרי ו‪3-‬‬ ‫•‬
‫משניים או ‪ 5‬קריטריונים משניים‬
‫‪ o‬אם המטופל עומד בקריטריונים של ‪ ,DUKE criteria‬אין אופציות נוספות לאבחנה מבדלת‬
‫‪ o‬עיקריים‪:‬‬
‫▪ תרבית דם חיובית למחוללים קלאסיים‪ ,)strep. Viridins, bovis, HACEK, SA, enterococcus :‬מ‪ 2 -‬תרביות עם‬
‫לפחות ‪ 12‬שעות ביניהן‪ ,‬או‪ ,‬לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 4‬תרביות נפרדות חיוביות (עם שעה לפחות בין הראשונה והשנייה)‬
‫▪ סימנים באקו‬
‫‪ o‬משניים‪:‬‬
‫▪ גורמי סיכון‪IV drug use, predisposing heart condition :‬‬

‫‪19‬‬
 ‫חום > ‪38‬‬ ‫▪‬
‫תופעות וסקולריות (‪ conjunctival hemorrhages, Janeway lesions ,arterial emboli ,PE‬וכד')‬ ‫▪‬
‫תופעות אימונולוגיות‪GN, Osler nodes, Roth spots :‬‬ ‫▪‬
‫עדות מיקרוביולוגית‪ :‬תרבית חיובית שלא עומדת בקריטריונים העיקריים‬ ‫▪‬
‫ממצאים באקו שלא עומדים בקריטריונים העיקריים‬ ‫▪‬
‫בדיקות‪:‬‬
‫‪ )1‬אנמ נזה ‪ +‬בדיקה גופנית ‪ +‬פונדוס לגורמי סיכון ‪ +‬סימני אנדוקרדיטיס‪.‬‬
‫‪ )2‬שקיעת דם‬
‫‪ )3‬תרביות דם‪ :‬יש לקחת לפחות ‪ , 3‬לפחות שעה בין לבין ולפני התחלת טיפול ‪ .AB‬אם המטופל כבר התחיל טיפול אנטיביוטי‪ ,‬והוא‬
‫במצב יציב‪ ,‬כדאי לחכות ‪ 2-3‬ימים כדי לקחת תרביות טריות‪.‬‬
‫‪ o‬אם התרבית שלילית‪ ,‬קי ימת אפשרות שהגורם לאנדוקרדיטיס הוא פטרייתי‪ ,‬ויש לקחת תרביות מיוחדות‪ ,‬או שהגורם‬
‫דורש זמן אינקובציה ארוך (‪.)HACEK organisms ,Brucella‬‬
‫‪ )4‬אק"ג‪ :‬לא דיאגנוסטי!!‬
‫‪ )5‬אקו לב‪ :‬מאפשר זיהוי של ‪ vegetations‬על המסתמים‬
‫‪ – Transesophageal echocardiogram (TEE) )6‬רגישות גבוהה (‪ )90%‬לזיהוי של‪:‬‬
‫‪Vegetations o‬‬
‫‪ o‬אבצסים‬
‫‪ o‬היפרדות חלקית של מסתם מלאכותי‬
‫‪ o‬מפרצת‬
‫‪ o‬פרפורציה של ה‪leaflets-‬‬
‫טיפול‪ IV ,‬ובמינון מקסימלי‬
‫• טיפול ראשוני‪ :‬טיפול אמפירי הכולל תרופות נגד ‪enterococci ,streptococci ,staphylococci‬‬
‫• עבור מחוללים אחרים‪:‬‬
‫‪Streptococci Viridans )1‬‬
‫▪ עבור חיידקים רגישים‪ :‬פניצילין ‪ G‬למשך ‪ 4‬שבועות‪ ,‬אפשר לשלב ‪ gentamicin‬ובכך לקצר את הטיפול לשבועיים‪,6‬‬
‫או‪ ceftriaxone :‬למשך ‪ 4‬שבועות‬
‫▪ עבור חיידקים עמידים‪ :‬פניצילין ‪ gentamicin+ G‬למשך ‪ 4‬שבועות‬
‫▪ עבור מטופל אלרגי לפניצילין‪ vancomycin :‬למשך ‪ 4‬שבועות‬
‫‪Other Streptococci )2‬‬
‫▪ עבור חיידקים רגישים‪ :‬פניצילין ‪ G‬למשך ‪ 4-6‬שבועות‬
‫▪ עבור חיידקים עמידים‪ :‬פניצילין ‪ ,gentamicin + G‬או‪vancomycin :‬‬
‫‪Enterococci )3‬‬
‫▪ פניצילין ‪streptomycin/ gentamicin +‬‬
‫▪ אמפיצילין [אצל מטופלים אלרגיים‪]vancomycin :‬‬
‫‪Staphylococci )4‬‬
‫▪ חיידקים רגישים‪ oxacillin :‬למשך ‪ 6‬שבועות [אצל מטופל רגיש לפניצילין‪ cefazolin :‬או ‪]vancomycin‬‬
‫‪HACEK organisms )5‬‬
‫▪ ‪ Ceftriaxone‬למשך ‪ 4-6‬שבועות‬
‫‪ o‬טיפול ניתוחי‪ :‬אם יש צורך בהחלפת מסתם‬
‫‪ o‬פרופילקסיס ‪ :‬לא נותנים הרבה‪ ,‬רק לחולים בסיכון גבוה‪ ,‬בעיקר לפני הליכים דנטליים‪.‬‬
‫▪ חולים עם מסתם מלאכותי ‪ -‬הרוב‬
‫▪ אנשים עם ‪ IE‬בעבר‬
‫▪ תיקון מום לב כחלוני‬
‫▪ לפני פרוצדורות עם סיכון לבקטרמיה כמו שיניים‬
‫▪ טיפול‪ :‬מנה אחת של האנטיביוטיקה מוקסיפן (‪.)Amoxicillin‬‬

‫גישה ליתר לחץ דם (יל"ד)‬

‫• סוגים‪ :‬ב‪ 80-95%-‬מדובר ב‪ HT‬ראשוני‪ ,‬ובשאר המקרים יש סיבה‪.‬‬

‫• אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪:Systolic HP w/ wide PP o‬‬
‫▪ ‪Arteriosclerosis‬‬
‫▪ ‪ CO‬מוגבר‪ ,thyrotoxicosis ,AR :‬דלקת‪AV fistula ,‬‬

‫‪ 6‬אם יש אנדוקרדיטיס של מסתמים מלאכותיים‪ ,‬הטיפול מוארך ל‪ 6-‬שבועות‪ ,‬מתוכם לפחות שבועיים משולב עם ‪gentamicin‬‬
‫‪20‬‬
 ‫‪ o‬סיבות ל‪ HT‬שניוני‪:‬‬
‫▪ כליה‪ :‬מחלה פרנכימלית‪ ,‬ציסטות (כולל ‪ ,)PKD‬גידולים‬
‫▪ ‪ arteriosclerotic :Renovascular‬בעורק הכליה ‪ ‬הפעלת ה‪RAAS-‬‬
‫▪ ‪ ,primary aldosteronism, Cushing’s :Adrenal‬מחלות גנטיות‪,‬‬
‫‪( pheochromocytoma‬כאבי ראש‪ ,‬הזעה‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬טיפול בחוסמי ‪.)α‬‬
‫▪ ‪Aortic coarctation‬‬
‫▪ ‪OSA‬‬
‫▪ ‪Eclampsia‬‬
‫▪ ‪acute spinal cord ,acute increased ICP ,psychogenic :Neurogenic‬‬
‫‪section‬‬
‫▪ אנדוקריני‪ :‬היפו‪ /-‬היפרתירואידיזם (עייפות‪ ,‬חולשה‪/‬הזעה)‪ ,‬היפרקלצמיה‪,‬‬
‫‪( primary hyperaldosteronism ,acromegaly‬נראה אלדוסטרון גבוה ורנין‬
‫נמוך בגלל ‪ + feedback‬היפוקלמיה)‪.‬‬
‫▪ תרופות‪ :‬אסטרוגנים במינון גבוה‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬ציקלוספורין‪ ,‬אנטי‪-‬מדכאים‪ ,‬מעכבי תיאבון‪.‬‬
‫• קליניקה‪ :‬לרוב אין תסמינים‪ ,‬כאב ראש רק ב‪ HT‬חמור (לרוב בבוקר‪ ,‬ובאזור ה‪.)occipital‬‬
‫מתי נחשוד ב‪ HT‬שניוני?‬ ‫נפרופתיה)‪.‬‬ ‫רטינופתיה‪,‬‬ ‫• סיבוכים‪( microvascular ,)PVD ,CVA/TIA ,MI( macrovascular :‬נוירופתיה‪,‬‬
‫‪ HT‬לא מאוזן בטיפול ב‪3-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫‪ o‬נזק לאיברים‪:‬‬
‫תרופות במינון מקסימלי‬ ‫▪ לב‪ ,CHF ,LVH :‬הפרעות קצב‪ ,MI ,CAD ,‬אנגינה‪ ,aneurysm ,‬דיסקציה‪.‬‬
‫‪ HT‬שהופיע < ‪40‬‬ ‫‪-‬‬
‫▪ מח‪ :‬שבץ ‪ ,TIA/CVA -‬פרכוסים‪ ,‬דמנציה‬
‫עודף משקל וסיפור‬ ‫‪-‬‬
‫משפחתי‬
‫פרוטנוריה‬ ‫▪ כליה‪ ,CKD :‬המטוריה‪ ,‬אורמיה‪,‬‬
‫מטופל מאוזן שיצא מאיזון‬ ‫‪-‬‬ ‫▪ ‪ :PVD‬יגרום ל‪ ankle-brachial index < 0.9 .claudication-‬מעיד‪.‬‬
‫▪ עין‪ :‬רטינופתיה‪ ,‬דימום רטינלי והפרעות ראיה‪ papilledema ,‬ועוד‪.‬‬
‫‪ :Hypertensive emergency o‬ל"ד גבוה (>‪ + )180/120‬פגיעה באיברי מטרה‪pulmonary edema, coronary ,AKI :‬‬
‫‪ ischemia, cerebral hemorrhage, stroke, hypertensive encephalopathy‬וכד'‪ .‬בדר"כ עקב ל"ד שאינו נשלט כהלכה‪,‬‬
‫אך עד ‪ 40%‬עקב יל"ד שניוני‪ .‬טיפול רק ב‪ IV-‬ע"י ‪ nitroprusside( vasodilators‬קו ראשון) ‪Adrenergic inhibitor: +‬‬
‫)‪ .labetalol (trandate‬לא מורידים ל"ד באופן פתאומי – ‪ 20%‬הורדה של ל"ד ממוצע במשך ‪ 1-2‬שעות היא יעד טוב‪ - .‬ב‪6-‬‬
‫שעות הבאות צריכים להגיע בערך לערכים של ‪ 160-170‬סיסטולי‪ ,‬וב‪ 24-38‬שעות הבאות להגיע לרמות של ‪ .140/90‬רק אז‬
‫ניתן לחזור לטיפול אוראלי‪ .‬חריגים‪ :‬בשבץ אקוטי מתחילים רק אם ל"ד >‪ ,220‬בדיסקציה מורידים ל"ד לכמה שיותר נמוך‪,‬‬
‫ובבצקת ריאות מורידים מיד ל‪.140‬‬
‫• אנמנזה‪ :‬גורמי סיכון (גיל‪ ,‬סיפור משפחתי‪ ,‬השמנה‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬סוכרת‪ ,‬עישון‪ ,‬חוסר פעילות וכד')‪ ,‬ממתי‪ ,‬דרגה‪ ,‬האם מאוזן או‬
‫לא‪ ,‬סיבוכים (בדר"כ אחרי ‪ 15-20‬שנים‪ :‬מאקרווסקולרים‪( MI :‬עבר צנתורים?)‪( CVA ,‬עבר אירוע מוחי?)‪ .PVD ,‬מיקרווסקולרים‪:‬‬
‫‪( neuropathy‬בעיות תחושה ברגליים?)‪( retinopathy ,‬בעיות ראיה‪ ,‬ניתוח בעניים?)‪( nephropathy ,‬בעיות כליה))‪ ,‬היסטוריה‬
‫משפחתית של יל"ד ומחלות לב‪ ,‬מחלות אחרות (‪.)OSA ,CHF‬‬
‫• בדיקה גופנית‪ :‬בנוסף לרגילה‪ ,‬יש לשים לב למצב גופני (הש מנה?)‪ ,‬בדיקת בלוטת התריס (מוגדלת?) וסימני היפו‪/-‬היפרתירואידיזם‪,‬‬
‫דפקים פריפריאליים‪ ,‬בדיקה פונדוסקופית‪ ,‬האזנה ללב (‪ S2‬מודגש‪ ,)?S4 ,‬סימני הגדלת ‪ apex beat( LV‬מוסט שמאלה?)‪ ,‬האזנה ל‪-‬‬
‫‪ renal arteries‬לנסות לשמוע אוושה‪ ,‬מישוש כליות (‪,)PKD‬‬
‫• מדידת ל"ד (אחרי ‪ 5‬דקות של ישיבה במנוחה‪ ,‬מודדים לפחות ‪ 2‬פעמים בביקורים נפרדים‪ ,‬בשתי הידיים ועדיף בשינויי תנוחה כדי‬
‫לבחון ‪ – postural hypotension‬בשכיבה אחרי מנוחה של ‪ 3-10‬דקות ואז תוך ‪ 3‬לאחר מכן בעמידה – חיובי הוא ירידה של ‪20‬‬
‫בסיסטולי או ‪ 10‬בדיאסטולי בעמידה)‪ .‬ניפוח ראשון ללא סטטוסקופ – רק מרגישים דופק רדיאלי‪ ,‬בשנייה מעלים לחץ ‪ 30‬מעל הנק' בה‬
‫הדופק נעלם‪ .‬משתמשים ב‪ bell-‬של הסטטוסקופ‪.‬‬
‫• מעבדה ‪+‬בדיקות אחרות‪ :‬תפ קודי כליה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬ליפידים וגלוקוז בצום‪ ECG .‬ל‪ baseline‬ולהעריך נזק ללב‪.‬‬
‫• טיפול‪ :‬בהתאם לחומרה – המטרה היא להביא לל"ד של פחות מ‪ .135-140/80-85-‬ב‪ preHT-‬רק שינויי הרגלים (אלא אם יש‬
‫‪ comorbidity‬שמצריכה טיפול)‪ ,‬ב‪ STAGE I-‬נתחיל עם תרופה ‪ ,1‬וב‪ 2 stage II-‬תרופות ונוסיף עוד אחת אם לא מתאזן‪.‬‬
‫‪ .1‬שינוי הרגלי חיים (ירידה במשקל‪ ,‬אימון‪ ,‬הפסקת עישון וירידה בשתיה) ‪ +‬כלכלה דלת מלח (‪ 6‬ג'> ליום)‬
‫טיפול תרופתי‪ :‬מומלץ לאלו >‪ .140/90‬קו ראשון ‪ -‬משתנים (תיאזיד)‪ .CCB ,ARB/ACEI ,‬אפשרויות אחרות כוללות חוסמי ביתא‬
‫(בסוכרתיים לא עם תיאזידים כי שניהם מחמירים סוכרת)‪( aldosterone antagonists ,‬ספירונולקטון)‪ α-blockers ,‬ועוד‪ .‬לסוכרתיים קו‬
‫ראשון הוא ‪ ± ACEI‬תיאזיד‪.‬‬

‫מצבי חירום היפרטנסיביים‪:‬‬

‫• בהיעדר נזק אקוטי לאיברי מטרה‪ ,‬יש להימנע מהורדה תלולה מדי של לחץ הדם עקב הסיכון לתחלואה משמעותית‪.‬‬
‫• חומרת הנזק לאיברי מטרה ‪ ,‬ולא גובה לחץ הדם לכשעצמו‪ ,‬היא שתקבע את הדחיפות והמהירות בה יש להוריד את לחץ הדם‪.‬‬

‫‪: Malignant Hypertension‬‬

‫• סינדרום הקשור בעליה חדה בלחץ הדם במטופל היפרטנסיבי כרוני או במופע פתאומי של יל"ד במטופל נורמוטנסיבי‪.‬‬
‫• קצב העלייה בלחץ הדם חשוב יותר בהקשר זה לעומת ערכו האבסולוטי‪.‬‬
‫‪21‬‬
 ‫קליניקה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ .1‬רטינופתיה פרוגרסיבית ( דימומים‪ ,‬אקסודאט‪ ,‬פפילאדמה)‬
‫‪ .2‬התדרדרות בתפקוד הכלייתי כולל פרוטאינאוריה‬
‫‪ .3‬מיקרואנגיופאטיק המוליטיק אנמיה‪,‬‬
‫‪ .4‬אנצפלופאתיה‬
‫באנמנזה יש לברר שימוש ב ‪ MAOI‬ובסמים (קוקאין‪ ,‬אמפטמינים)‪.‬‬ ‫•‬
‫במטופלי אנצפלופתיה היפרטנסיבית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מטרה טיפולית התחלתית‪ :‬הפחתת לחץ הדם הממוצע (‪ )MAP‬בלא יותר מ ‪ 25%‬בתוך דקות עד שעתיים‪ ,‬או הורדת‬
‫לחץ הדם לטווח של ‪( .160\100-110‬עקב סכנה להיפו‪-‬פרפיוזיה מוחית ‪ ,‬כלייתית וקורונרית)‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי‪ :‬טיפול ‪ IV‬בניטרופוראסיד (ואזודילאטור) ‪ ,‬לבטלול (‪ Labetalol‬הוא חוסם בטא בלתי‪-‬סלקטיבי וגם חוסם‬
‫אלפא ‪ )1‬או ניקרדיפין (‪.)dihydropyridine CCB‬‬
‫במטופלי ‪ malignant HPT‬ללא אנצפולופתיה או קטסטרופה אחרת עדיף להוריד את לחץ הדם על פני שעות ולא על פני דקות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי במקרה זה יכלול‪ :‬מתן תדיר ‪ PO‬של קפטופריל (‪ ,) ACEI‬קלונידין (אלפא ‪ 2‬אגוניסט) או לבטולול (‪.) BB‬‬

‫שבץ מוחי תרומבוטי או כתוצאה מדימום‪:‬‬

‫• במקרים רבים ישנן עליות לחץ דם אקוטיות וחולפות הנמשכות לאורך ימים עד שבועות‪.‬‬
‫• עקב פגיעה במנגנוני האוטו‪-‬רגולציה המוחית‪ ,‬יש לשמר לחצי דם עורקיים גבוהים יותר לצורך הפרפיוזיה הצרבראלית‪.‬‬
‫• יש להימנע מהורדה אגרסיבית של לחץ דם במקרים אלו‪ .‬אין ערכי מטרה ספציפיים‪.‬‬
‫• קווים מנחים לטיפול‪:‬‬
‫‪ o‬במטופלי ‪ Cerebral Infraction‬אשר אינם מועמדים לטיפול תרומבוליטי – יש לטפל כאשר הסיסטולי מעל ‪ 220‬או‬
‫הדיאסטולי מעל ‪.130‬‬
‫‪ o‬במטופלי ‪ Cerebral Infraction‬המועמדים לטרומבוליזה‪ :‬יש להוריד לחץ דם מתחת ל ‪. 185\110‬‬

‫שבץ המוראגי‪:‬‬
‫• יש להתחיל טיפול ביל"ד כאשר סיסטולי מעל ‪ 180‬או דיאסטולי מעל ‪.130‬‬

‫דימום סאב‪-‬אראכנואידי‪ :‬הורדה זהירה של לחץ הדם כאשר הלחץ העורקי הממוצע מעל ‪ 130‬מ"מ כספית‪.‬‬

‫ל"ד מטרה‬ ‫מצב‬

‫‪ 25%‬ירידה ב‪ MAP-‬או שמירה על על ל"ד מעל ‪160/100‬‬ ‫אנצפלופטיה היפרטנסיבית‬
‫מעל ‪220/130‬‬ ‫‪ CVA‬תרומבוטי שאיננו מועמד לתרומבוליזה‬
‫מתחת ל‪185/110-‬‬ ‫‪ CVA‬תרומבוטי שמועמד לתרומבוליזה‬
‫מתחת ל‪180/130-‬‬ ‫‪ CVA‬המורגי‬
‫‪ MAP‬מתחת ל‪130-‬‬ ‫דימום תת‪-‬עכבישי‬

‫משבר אדרנרגי עקב עודף קטכולאמינים‪:‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• פיאוכרומוציטומה‬
‫• מנת יתר של קוקאין או אמפטמין‬
‫• גמילה מקלונידין (אגוניסט מרכזי של אלפא ‪rebound hypertension - )2‬‬
‫• פגיעות עמוד שידרה אקוטיות‬
‫• אינטראקציה בין תרכובות המכילות טיראמין ל ‪)Cheese Effect( MAO-I‬‬

‫טיפול‪ :‬פנתולאמין (חסם אלפא אדרנרגי לא סלקטיבי) או ניטרופוראסיד‬

‫גישה לחולה עם ברדיאריתמיה‬

‫פתוגנזה‪ :‬בראדיאריתמיות נובעות מהפרעות ב‪ SA node-‬או ‪.AV node‬‬ ‫•‬

‫‪ .1‬חוסר יכולת לייצר ‪)sino-atrial dysfunction( Impulse‬‬
‫‪ .2‬הולכה פגומה של ‪impulse‬‬
‫סיווג‪ :‬הפרעות הקצב האיטיות מתחלקות ל‪-‬‬ ‫•‬
‫‪Sinus bradycardia .1‬‬
‫‪:DD o‬‬
‫▪ ‪ :Inferior wall MI‬עקב חסימה של ‪ RCA‬ש עשויה להביא לגירוי וואגאלי (לעיתים מסתמן גם עם הקאות ובחילה)‬
‫▪ גירוי וואגאלי מכל סיבה‬
‫▪ היפותיארודיזם‬
‫▪ ‪ ICP‬מוגבר‪ ,‬לדוג' עקב ‪ CVA‬המורגי או חבלת ראש‬
‫‪22‬‬
 ‫‪Sick sinus syndrome (SSS) .2‬‬
‫‪ o‬בדר"כ במבוגרים‬
‫‪ o‬גורמים‪:‬‬
‫▪ ‪ :Intrinsic‬נזק איסכמי (‪ ,)RCA‬דלקת‪,idiopathic degenerative fibrosis ,congenital ,infiltration ,‬‬
‫‪.cardiomyopaties‬‬
‫▪ ‪ :Extrinsic‬תרופות – ‪ ,CCB‬חוסמי ביתא‪ ,‬דיגוקסין‪ ,‬או היפותירואידיזם‪ ,‬היפרקלמיה‪.‬‬
‫‪ o‬אבחנה באק"ג‪ :‬ברדיקרדיה‪ ,‬חוסר יכולת להעלות דופק במאמץ‪ ,‬הפסקות קצב סינוס ‪( escape block -‬כלומר – פעימות לא‬
‫מצליחות לעזוב את ה‪ – SA node-‬גלי ‪ P‬נופלים)‪ .‬אבחנה נעשית ע"י הולטר ל‪ 24-‬שעות או מעקב ל‪ 30-‬ימים לחפש את‬
‫הפרעת הקצב המהירה ‪ +‬איטית‪.‬‬
‫▪ ‪ - variant‬אק"ג שמראה טכיקרדיה (בגלל ‪ AFib‬או ‪ )atrial flutter‬וברדיקרדיה ( ‪ )junctional rhythm‬לסירוגין‪.‬‬
‫הפרעת הקצב המהירה עשויה לשתק את הסינוס ולהביא לתסמונת‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ :‬בגורם ‪ +‬קיצוב לתסמינים בפרפור או רפרוף‪.‬‬
‫‪ 3 :AV Nodal Blocks .3‬הפרעות‬
‫‪ :1st degree AV block‬אורך ‪ PR‬מעל ‪ QRS ,0.2‬לאחר כל ‪ .P‬לרוב ללא תסמינים‪ .‬יתכן עקב תרופות‪.‬‬ ‫‪.I‬‬
‫‪ :2nd degree AV block‬אין ‪ QRS‬אחרי כמה גלי ‪P‬‬ ‫‪.II‬‬
‫‪ :Mobitz Type I (Wenckebach) .1‬מרווח ‪ PR‬הולך ומתארך עד נפילת ‪ .QRS‬גורם לרוב גירוי וואגאלי עודף‪,‬‬
‫לכן נפוץ לראות אחרי אוטם תחתון ‪ ,‬וביחד עם הקאות‪/‬בחילות‪ .‬בדר"כ לא מסוכנת‪ ,‬אך יכולה להתקדם לחסם‬
‫הולכה מתקדם יותר‪ .‬מגיבה בצורה טובה לאטרופין‪.‬‬
‫‪ PR :Mobitz type II .2‬לא מתארך‪ ,‬אך יש נפילת ‪ .QRS‬נובעת מפגיעה חמורה במערכת ההולכה – לרוב‬
‫נמוכה‪ ,‬ולכן רואים לעיתים שה‪QRS-‬ים רחבים ופתולוגיים‪ .‬מלווה לעיתים אוטם קדמי מפושט‪ ,‬לא מגיבה‬
‫לטיפול באטרופין ועשויה גם להחמיר לחסם הולכה קשה יותר‪.‬‬
‫‪ :3rd degree (complete) AV block‬חסם הולכה מלא – אין קשר בין גלי ‪ P‬ל‪ .QRS-‬יש קצב חדרי וקצב עלייתי‬ ‫‪.III‬‬
‫קבועים שאינם קשורים‪ .‬גם כאן הפגיעה לרוב נמוכה‪ ,‬ולכן נראה ‪QRS‬ים רחבים‪ ,‬וקצב שאינו עולה על ‪( 40‬חדרי)‪ .‬לרוב‬
‫סימפטומטי ודורש קוצב לב‪.‬‬
‫‪ .4‬ברדיקרדיה ללא גלי ‪ P‬בכלל‪:‬‬
‫‪ SVT/Afib o‬עם העברה איטית‪ ,‬או ‪complete AV block‬‬
‫‪ o‬היפרקלמיה שמשטיחה את כלי ה‪  P-‬במצב זה נראה גלי ‪ T‬גבוהים מאוד‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה קשה ב‪.SA node-‬‬
‫אנמנזה‪ :‬חשוב לקחת בחשבון‬ ‫•‬
‫תרופות‪ :‬יכולות להאט את קצב הלב‪ :‬חסמי ‪( β‬האנטי‪-‬דוט הוא ‪ Ca Gluconate‬ו‪ Rythmix,CCBs, Procor, )Glucagon-‬ודיגוקסין‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ :Vagal tone‬גורמים היכולים להגביר את הטונוס הוואגאלי‪ ,‬כמו אוטם תחתון‬ ‫•‬
‫גורמים מטאבוליים‪ :‬ספסיס‪ ,‬היפוקסיה חריפה‪ ,‬היפותרמיה‪.myxedema ,‬‬ ‫•‬
‫‪ ICP‬גבוה‬ ‫•‬
‫טיפול‪ :‬לרוב אין צורך בטיפול ‪ -‬אם כן‪ ,‬אז אטרופין‪ ,‬ובהמשך לשקול קיצוב אם החולה סימפטומטי‪ .‬אם לחולה יש הפרעת קצב חמורה‬ ‫•‬

‫גישה לחולה עם טכיאריטמיה על‪-‬חדרית (‪)Afib, SVT‬‬

‫טכיאריתמיות שנובעות מבעיות הולכה בחלק העליון של הלב (עליות‪.)AV node ,‬‬ ‫•‬
‫סיווג‪ 4 :‬סוגים עיקריים‪.WPW syndrome ,paroxysmal SVT ,Afib, AF -‬‬ ‫•‬
‫מנגנונים‪.re-entry, increased automaticity :‬‬ ‫•‬
‫תסמינים‪ :‬פלפיטציות‪ ,‬חולשה‪ ,‬הזעה‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬כאב חזה‪ ,‬או ללא תסמינים‬ ‫•‬

‫‪:Paroxysmal Afib‬‬
‫הגדרה‪ :‬פרק של ‪ AF‬המסתיים באופן ספונטני או עם התערבות בתוך פחות מ‪ 7-‬ימים‪ .‬סוגים אחרים של ‪"( Afib‬מתמיד"‪" ,‬מתמשך‬ ‫•‬
‫ארוך‪-‬טווח"‪" ,‬קבוע") גם קיימים‪.‬‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬ ‫•‬

‫‪THE ATRIAL FIBS: Thyrotoxicosis, Hypothermia, Embolism (PE), Alcohol,‬‬

‫‪Trauma, Recent surgery, Ischemia, Atrial enlargement, Lone/idiopathic,‬‬
‫‪Fever, Infarct, Bad valves (MS), Stimulants (cocaine, caffeine). Others:‬‬
‫‪anemia, high-CO state, CHF, arrhythmias, hyperkalemia, peri-/myocarditis‬‬

‫אנמנזה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬מחלות רקע‪ :‬היפרתירואיזם‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬הפרעות מסתמיות‪ ,‬אנמיה‪ ,‬זיהום בעבר‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות‬
‫‪ o‬הרגלים (אלכוהול)‬
‫‪23‬‬
 ‫בדיקה גופנית‪ :‬דופק לא סדיר‪ ,‬יתכן ולא יורגש בפריפריה‪ ,‬לעולם לא נשמע קול ‪ ,S4‬כי אין ‪.atrial kick‬‬ ‫•‬
‫אבחון‪ – ECG :‬אין גלי ‪Irregularly irregular rhythm ,P‬‬ ‫•‬

‫אלגוריתם טיפולי‪ :‬תלוי ב‪-‬‬

‫מצב המודינמי‪:‬‬
‫• לא יציב (תעוקת חזה‪ ,‬תת ל"ד‪ ,‬גודש ריאתי)‪ ,‬סובל מאיסכמיה‪ ,CHF ,‬בצקת‬
‫ריאות או מפתח שוק ‪ ‬ביצוע היפוך חשמלי מיידי להחזיר לקצב סינוס‪.‬‬
‫• ‪ :Rhythm control‬הפיכה‬
‫‪ o‬חשמלי‪ :‬יעיל‪ ,‬מצליח ברוב המוחלט של המקרים‬
‫‪ o‬תרופתי‪:‬‬
‫▪ )‪ :Class I - Rythmix (propafenone‬תרופת הבחירה‬
‫בחולים ללא הפרעה מבנית בלב או בחולי ‪.HT‬‬
‫▪ )‪ :Class III – Amiodarone (procor‬תרופת הבחינה בחולי‬
‫‪ IHD‬או אלו עם ‪ EF‬ירוד‪ .‬ת"ל‪ :‬הפרעות בבלוטת התריס‪,‬‬
‫פיברוזיס ריאתי‪ ,‬שחמת כבד‪ .‬היפר‪/‬היפותירואידיזם – בהיפו לא‬
‫נספיק תרופה‪ ,‬בהיפר יש שתי תגובות‪ – type I :‬היפר חדש בלי‬
‫מחלה קיימת‪ ,‬לא מפסיקים את התרופה‪ :Type II .‬היפר על‬
‫מחלה קיימת ‪ ‬נפסיק‪.‬‬
‫▪ למרות הטיפול כ‪ 50%-‬יחזרו עם ‪ PAF‬בעתיד‪.‬‬
‫מקרים מיוחדים‪:‬‬ ‫• יציב ‪ ‬עלינו לברר מס' נקודות קריטיות בטיפול‪:‬‬
‫‪:Valvular Afib‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ o‬האם מדובר במצב כרוני או אקוטי ומתי החלה ההפרעה‪.‬‬
‫בנוכחות ‪ MS‬או כל‬
‫מחלת מסתם‬ ‫‪ o‬מחלות רקע‪ ,CM ,IHD :‬הפרעה מסתמית וכד'‪.‬‬
‫שמצריכה ניתוח‬ ‫‪ o‬האם יש טריגר להתפתחות‪ :‬תהליך דלקתי‪ ,‬איסכמיה‪ thyrotoxicosis ,‬וכד' ‪ ‬לטפל בגורמים אלו‪.‬‬
‫‪‬נותנים רק קומדין‪.‬‬ ‫‪ o‬טיפול‪:‬‬
‫ממאירות‪ :‬לא נותנים‬ ‫‪-‬‬
‫‪ o‬בירור ‪ +‬טיפול בטריגרים‬
‫קומדין‪.‬‬
‫‪ :Rate control o‬הורדת קצב ע"י‪ ,CCB (verapamil/ikacor IV and then PO) :‬חוסמי ביתא‪1‬‬
‫סלקטיביים (‪ )atenolol, bisoprolol – cardiloc‬בהיעדר ‪ COPD( CI‬קשה‪ ,AV block ,‬איס"ל מתקדמת‪ ,‬דיכאון‪ ,‬אסתמה‬
‫וכד')‪ ,‬דיגוקסין (בחולים עם ‪ ,CHF‬פעילות לא מיידית לכן בדר"כ משלבים עם ‪.)Ikacor‬‬
‫▪ אחרי שליטה בקצב חלק גדול מהפרעות הקצב יחלפו באופן ספונטני בלי צורך בשוק חשמלי‪.‬‬
‫▪ אם עדיין בפרפור‪ ,‬החלטה על היפוך תלויה במשך ההפרעה‬
‫• אם < ‪ 48‬שעות ‪ +‬סיכון נמוך לשבץ ‪ ‬אפשר להפוך מיידית‪ /‬טיפול תרופתי‬
‫• אם > ‪ 48‬שעות או סיכון גבוה לשבץ ‪ TEE ‬לעליה השמאלית לחיפוש טרומבוס שעלול להתנתק בשוק‪:‬‬
‫▪ יש טרומבוס ‪ ‬קומדין ל‪ 3-‬שבועות ואז היפוך ‪ +‬המשך טיפול בקומדין למינימום ‪ 4‬שבועות עם מטרת ‪INR‬‬
‫של ‪2-3‬‬
‫▪ אין טרומבוס ‪ ‬היפוך ‪ -‬הפרין ‪ +‬קומדין (הפרין עד ‪ )1.8 INR‬למינימום ‪ 4‬שבועות‬
‫‪ :AC o‬מעריכים סיכון ע"י ‪ .CHADS2 VASC‬אם מעל ‪ ,1‬יש צורך בקומאדין‪ NOAC/‬לכל החיים‪.‬‬
‫▪ ‪ CI‬לקומדין‪ :‬סכנה לנפילות‪.‬‬
‫▪ אם יש ‪ (watchman implant/device)  CI‬באוזנית העליה‬
‫השמאלית‬
‫• אם החולים לא נשארים בסינוס למרות הטיפולים‪ ,‬אך אינם סימפטומטיים‬
‫בעת הפרפור – ניתן להסתפק בטיפול עם קומדין ‪ +‬תרופות לשליטה על‬
‫קצב‪.‬‬

‫‪Supraventricular Tachycardia‬‬

‫בחולים עם ‪ SVT‬נראה באק"ג קצב סדיר לחלוטין אשר לרוב אינו עולה על ‪ ,250‬עם ‪QRS‬ים תקינים‪/‬צרים‪.‬‬ ‫•‬
‫גורמים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ :Re-entry o‬לא נראה גלי ‪ P‬כלל‪.‬‬
‫‪( WPW o‬מסלול נוסף בין העליה לחדר)‪ PR :‬קצר וגלי דלתא‪.‬‬
‫▪ בדר"כ ‪QRS :orthodromic‬ים צרים עם ‪ P‬אחריהם לעיתים‬
‫▪ לעיתים נדירות ‪QRS :Antidromic‬ים רחבים‪ ,‬עם‪/‬בלי גלי ‪.P‬‬
‫‪ o‬הופעה של מוקד עלייתי אקטופי‪ :‬גלי ‪ , P‬שונים באופיים מהגלים התקינים‪ .‬נפוץ באנשים בריאים ללא מחלות רקע לבביות‪,‬‬
‫במיוחד בתנאי לחץ‪ ,‬חום או ‪.thyrotoxicosis‬‬
‫טיפול‪ :‬תלוי במצב ההמודינמי ‪-‬‬ ‫•‬

‫‪24‬‬
 ‫‪ o‬לא יציב ‪ ‬היפוך חשמלי מיידי (שוק מסונכרן)‪.‬‬
‫‪ o‬יציב ‪ ‬מס' אופציות טיפוליות‪.‬‬
‫▪ עיסוי קרוטידים (‪ unilateral‬כל פעם)‪ ,‬לחץ על גלובוסים בעיניים או ‪ Valsalva‬‬
‫אופציות טובות במיוחד בחולה צעיר ללא סכנה לטרשת‪ .‬אם לא עובד ‪‬‬
‫▪ ‪ :Group IV AA - Adenosine IV‬תרופת הבחירה‪ .‬יש לתת אותה בהשגחה‬
‫מחשש לחסם ‪ AV‬מלא‬
‫▪ ‪ .6mg → not improving→ 6mg → not improving → 12mg‬לא עובד ‪‬‬
‫‪.Ikacor (CCB), Metoprolol (βB, Lopressor) 5mg o‬‬
‫‪ o‬היפוך חשמלי (לרוב לא צריך)‪.‬‬
‫טיפול מונע‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬תרופתי‪ :‬כולל ‪ β, Ikacor, Amiodarone‬או ‪.Rythmix‬‬
‫‪ o‬הכי טוב‪ :‬הטיפול הדפיניטיבי הוא אבלציה של המסלולים השונים סביב ה‪AV -‬‬
‫‪ .node‬אתרים נפוצים‪ :‬בעליה השמאלית ‪ -‬סביב ה‪ ,pulmonary veins‬בעליה הימנית‬
‫‪ -‬ליד ה‪ – SVC-‬עד ‪ 90%‬הצלחה‪.‬‬
‫בחולי ‪ WPW‬עם קומפלקסים רחבים‪ :‬טיפול הבחירה הוא ‪ Amiodoron‬או ‪ Procainamide‬ויש להימנע מ‪ ,CCB-‬חסמי ‪ ,β‬דיגוקסין‬ ‫•‬
‫ואדנוזין משום שהדבר עשוי להביא לחסימה מלאה של ‪ ,AV‬האצת קצב חדרי ואף ‪.VF‬‬
‫‪ o‬טיפול מונע כולל בעיקר ‪.Rythmix‬‬

‫)‪Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS‬‬

‫הגדרה‪ :‬לא מחלה ‪ ,‬אלא מצב קליני של דלקת חריפה בריאות‪ ,‬לרוב בגלל דלקת ריאות או אספירציה של תוכן הקיבה ‪ ‬גורם לחמצון ירוד‬
‫של הדם ולירידה משמעותית בריכוז החמצן בדם (‪.)hypoxemia‬‬

‫התייצגות קלינית‬
‫תסמינים בד"כ מופיעים ‪ 6-72‬שעות אחרי החשיפה לטריגר‬
‫‪ )1‬קוצר נשימה חמור‪ ,‬בד"כ מתחיל ‪ 12-48‬שעות לאחר החשיפה לטריגר‬
‫‪ )2‬נשימה מאומצת ‪ +‬שימוש בשרירי עזר‬
‫‪ )3‬טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעה‬
‫‪ )4‬כיחלון (‪  )cyanosis‬ללא שיפור בטיפול עם חמצן‬
‫‪ )5‬קרפיטציות בהאזנה לריאות‬
‫‪ )6‬כשל מערכתי יכול להתפתח בכליות‪ ,‬כבד‪ ,‬מעיים‪ ,CNS ,‬לב‬

‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ ARDS‬מתייצג כקוצר נשימה חמור הגורם לירידה בכמות החמצן בדם ‪ ‬יש לשלול מצבים אחרים שגורמים לאותו דבר‬
‫• בצקת ריאות ממקור לבבי ‪ :‬בד"כ בשל כשל לבבי שמאלי‪ ,‬אך גם בגלל עודף נוזלים‪ ,‬יל"ד‪ ,‬היצרות העורק הכלייתי ( ‪renal artery‬‬
‫‪ ,)stenosis‬או מחלה כלייתית ‪ ‬יש לחפש עדות לבעיה לבבית (‪ ,S3/S4‬אוושה חדשה‪ ,JVP ,‬נוזל פלוראלי) ‪ +‬בודקים ‪ ,BNP‬אקו לב‬
‫• החמרה ב‪ ILD-‬אידיופטית‪ :‬יש לבחון צילומי חזה קודמים או ע"י ביופסיה‬
‫• דימום סימפונות‪ :‬ניתן לגלות הפרשות דמיות בדרכי הנשימה באמצעות ברונכוסקופיה‬
‫• )‪ :Idiopathic acute eosinophilic pneumonia (IAEP‬מאופיינת ע"י שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬קוצר נשימה ולעתים כאבים בחזה ‪ ‬דגימה‬
‫מהסמפונות כדי ולבדוק אאוזינופיליה‬
‫• )‪ :Cryptogenic organized pneumonia (COP‬דלקת ריאות שאינה זיהומית‪ ,‬אשר פוגעת בעיקר ב‪ bronchioles-‬ורקמת הריאה‬
‫מסביבם‪ ,‬מאופיינת בתסמינים של שפעת (שיעול‪ ,‬דיספניאה)‬
‫• )‪ :Acute interstitial pneumonia (AIP‬מחלת ריאות נדירה וחמורה‪ ,‬אשר הגורם והטיפול בה לא ידועים‬
‫• סרטן ריאות‬

‫הגורמים ל‪ARDS-‬‬
‫• ‪Sepsis‬‬
‫• דלקת ריאות‬
‫• דימום חריף עקב פציעה‬
‫• פגיעת ראש ו‪/‬או חזה‬
‫• שאיפת עשן‬
‫• אספירציה – שאיפת תוכן הקיבה‬

‫טיפול‬
‫‪ )1‬לטפל בגורם‬
‫‪ )2‬הרדמת המטופל ‪ ‬על מנת להוריד את צריכת החמצן‬
‫‪25‬‬
 ‫היפוקסמיה‪ :‬יש לשמור על ‪ PaO2 > 55 mmHg‬או ‪ ,Sat > 88%‬אם יש צורך אז אינטובציה והנשמה מלאכותית‬ ‫‪)3‬‬
‫השכבת המטופל על הבטן (להיזהר שלא לשלוף אינטובציה ו‪/‬או עירוי)‬ ‫‪)4‬‬
‫הגבלת נוזלים‬ ‫‪)5‬‬
‫משתנים‬ ‫‪)6‬‬

‫הגישה לקוצר נשימה ושיעול‬

‫קוצר נשימה = הרגשה סוביאקטיבית [לא מדובר בסימן אלא בסימפטום]‬ ‫•‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• קוצר נשימה יכול לנבוע גם מסיבות שאינן ריאתיות ולכן יש חשיבות רבה לאופן שבו המטופל מתאר את קוצר הנשימה‪:‬‬
‫‪ o‬במחלות חסימתיות התלונות העיקריות הן חוסר היכולת לשאוף שאיפות עמוקות ‪ /‬מתיחות בחזה‬
‫‪ o‬מחלות קרדיאליות מאופיינות ע"י תחושת חנק ו"רעב לאוויר"‪.‬‬
‫• אורך הזמן של קוצר הנשימה‪:‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה חריף ‪ ‬בצקת בגרון (‪ ,bronchospasm ,)laryngeal edema‬אוטם חריף‪ ,‬תסחיף ריאתי‪ ,‬חזה אוויר‪.‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה כרוני ‪IPF ,COPD ‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה כתוצאה מגירוי מסוים ‪ ‬אסטמה‬
‫• טריגרים לקוצר הנשימה‪:‬‬
‫‪ o‬אסטמה ו‪ COPD‬יכולים לבוא לידי התקפים בעקבות חשיפה לגירויים מסויימים‬
‫‪ o‬קוצר נשימה עקב פעילות פיזית יכולה להעיד על מחלה ריאתית או לבבית‬
‫• נשאל את המטופל לתאר את תחושת אי‪-‬הנוחות שלו‪ ,‬לדוגמא‪:‬‬
‫‪ o‬לחץ בחזה ‪ ‬אסטמה‪[ CHF ,‬כתוצאה מ‪ bronchoconstriction‬ו‪]interstitial edema-‬‬
‫‪ o‬עלייה בעבודה הנשימתית ‪ ,COPD ‬אסטמה‪ ,‬בעיה ניורומסקולרית‪ ,‬בעיה בתנועתיות [כתוצאה מחסימה‪/‬בעיה‬
‫שרירית]‬
‫‪" o‬רעב לאוויר"‪ ,‬דחף לנשום ‪ ,COPD ,PE ,CHF ‬אסטמה‪ ,‬פיברוזה ריאתית [עלייה בדרייב הנשימתי]‬
‫‪ o‬חוסר היכולת לשאוף אשיפות עמוקות ‪ ,COPD ‬אסטמה‪ ,‬בעיה בתנועתיות החזה [כתוצאה מהיפראינפלציה או ‪TV‬‬
‫נמוך]‬
‫‪ o‬נשמת‪ ,‬נשימות מהירות‪ ,‬נשימות יתר ‪ ‬חולי לב‪-‬ריאה שאינם פעילים פיזית‬
‫‪ o‬נשאל את המטופל אילו פעולות קשות לו לביצוע‪ .‬נוכל אף לבקש מהמטופל לעלות במדרגות‪ /‬ללכת במעלה המסדרון‪.‬‬
‫▪ ב‪ COPD‬קשה לחולים בעבודות המצריכות הרמת ידיים‬
‫• נשאל לגבי זיהומים שהרעו לאחרונה (גם בסביבה הסובבת אותו)‬
‫• נשאל כיצד המנח משפיע על הנשימה ‪‬‬
‫‪ , CHF  Orthopnea o‬בעיה מכאנית בסרעפת המקושרת עם השמנת יתר‪ ,‬אסטמה הנגרמת מריפלוקס‪.‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה חריף וחולף ‪ ‬איסכמיה לבבית‪ ,‬ברונכוספאזם‪PE ,‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה כרוני ‪chronic thromboembolic disease ,ILD ,COPD ‬‬
‫‪( Platypnea o‬קוצר נשימה בישיבה) ‪left atrial myxoma ,hepatorenal syndrome ‬‬

‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫הסתכלות‪:‬‬
‫• חוסר היכולת של המטופל להשלים משפטים ‪ ‬בעייה ריאתית ועלייה בעבודה הנשימתית‬
‫• שימוש בשרירי עזר בזמן נשימה‬
‫• ‪Supraventricular retraction‬‬
‫• ‪Tripod position‬‬
‫• יש לבדוק את קצב הנשימה (‪ 12-15‬לדקה)‬
‫• לחפש ‪pulsus paradoxus‬‬
‫• סימנים של אנמיה (חיוורון)‬
‫• כחלת‬
‫‪  Clubbing‬סימן ל ‪ interstitial fibrosis‬או ‪Raynaud's disease‬‬ ‫•‬
‫• סימנים של שחמת (‪ ,spider nevi‬גינוקומסטיה)‬
‫• יש לבדוק אם מבנה בית החזה סימטרי והאם יש תזוזה סימטרית‬
‫‪ o‬האם יש ‪ paradoxical movement‬באיזור הבטן ‪ ‬הבטן זזה כלפי פנים באינספריום כסימן לחולשה של הסרעפת‬
‫‪ o‬בטן עגולה בזמן אקספריום ‪ ‬כסימן לבצקת ריאות‬
‫• סימנים של עלייה בלחץ לב ימין‪:‬‬
‫‪JVP o‬‬
‫‪ o‬בצקות‬
‫ניקוש‪:‬‬
‫• אם יש עמימות בריאות עלול להיות ‪pleural effusion‬‬
‫• אם יש ‪ hyperresonance‬עלולה להיות ‪.empyema‬‬

‫‪26‬‬
 ‫בהאזנה‪:‬‬
‫• ציפצופים‪ ,‬אקספיריום מאורך או צללי נשימה שלא נשמעים ‪ ‬בעיה במערכת הנשימה‬
‫• חירחורים או אוושות ‪ ‬בצקת או פיברוזה‬
‫• סימנים של עלייה בלחץ לב ימין‪:‬‬
‫‪ o‬הדגשה של המרכיב הפולמוני בקול לב שני‬
‫‪ o‬אוושות‬
‫• סימנים של חוסר תפקוד חדר שמאל‪:‬‬
‫‪S3 / S4 gallops o‬‬
‫‪ o‬אוושות‬
‫*כאשר בודקים חולים עם קוצר נשימה בזמן פעילות פיזית‪ ,‬יש לבדוק אותם לפני ואחרי פעילות (לדוגמא‪ :‬תיפוס במדרגות) ולצפות האם‬
‫קיימים שינויים במדדים שלהם או בתפקוד שלהם‪.‬‬

‫דימות‪:‬‬
‫צילום חזה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬היפראינפלציה ‪ ‬מחלה חסימתית‬
‫‪ o‬נפח ריאתי קטן מדי ‪ ‬בצקת אינטרסטציאלית‪ ,‬פיברוזה ריאתית‪ ,‬בעיה בבית החזה או חוסר תפקוד של הסרעפת‬
‫‪ o‬רקמת הריאה ‪ ‬נחפש מחלות אינטרסטציאליות או אמפיזמה‬
‫‪ o‬ריבוי כלי דם באונות הריאתיות העליונות ‪pulmonary venous HPT ‬‬
‫‪ o‬כלי דם פולמונאריים מוגדלים ‪pulmonary arterial HPT ‬‬
‫‪  enlarged cardiac silhouette o‬קרדיומיופתיה‬
‫‪ o‬נוזל פלאוראלי בילטראלי ‪ CHF ‬או מחלות קולגן‬
‫‪ o‬נוזל פלאוראלי חד צדדי ‪ ‬ממאירות‪ ,‬אמבולוס או ‪HF‬‬
‫נשתמש ב‪ CT‬רק להמשך אבלואציה של רקמת הריאה‬ ‫•‬

‫מעבדה‪:‬‬
‫‪ ECG‬כדי לראות אם קיימת היפרטרופיה חדרית או ‪MI‬‬ ‫•‬
‫‪Intermittent symptoms  Bronchoprovocation testing‬‬ ‫•‬
‫‪suggestive of asthma but normal lung function‬‬
‫‪ o‬כשליש מחולי האסטמה‬
‫‪  BNP‬לאבחון ‪CHF‬‬ ‫•‬

‫כיצד נבדיל בין מקור ריאתי למקור לבבי?‬

‫• ‪cardiopulmonary exercise test‬‬
‫‪ o‬אם בשיא הפעילות המטופל מגיע לונטילציה מקסימאלית‪ /‬ישנה‬
‫עלייה ב‪ /dead space‬היפוקסמיה‪ /‬ברונכוספאזם ‪ ‬כנראה‬
‫שהבעיה היא ריאתית‬
‫‪ o‬אם הדופק עולה בכ‪ / 85%-‬מטאבוליזם אנאירובי קורה בשלב‬
‫מוקדם ‪ /‬עלייה משמעותית או ירידה בלחץ הדם ‪ /‬ה‪O₂ pulse‬‬
‫יורד ‪ /‬שינויים איסכמיים על ‪  ECG‬כנראה שהבעיה היא‬
‫לבבית‬
‫טיפול‪:‬‬
‫נטפל במחלת הרקע‬ ‫•‬
‫חמצן ניתן בעת שהסטורציה עולה על ‪ 89%‬ומטה או כאשר הסטורציה יורדת בזמן פעילות‬ ‫•‬
‫‪pulmonary rehabilitation‬‬ ‫•‬
‫נוגדי דיכאון או חרדה במקרה הצורך‬ ‫•‬
‫אופואידים‬ ‫•‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫אחר‬ ‫מחלות של הפריקרדיום‬ ‫מחלות של כלי הדם‬ ‫מחלות‬ ‫מחלות של רקמת‬ ‫מחלות של בית החזה‬ ‫מחלות של דרכי‬
‫הריאתיים‬ ‫קרדיווסקולריות‬ ‫הריאה‬ ‫הנשימה‬

‫אנמיה‬ ‫‪Constrictive‬‬ ‫‪PE‬‬ ‫‪CAD‬‬ ‫זיהומים‬ ‫קיפוסקוליאוזיס‬ ‫אסטמה‬

‫‪pericarditis‬‬
‫השמנת יתר‬ ‫טמפונדה‬ ‫‪Primary pulmonary‬‬ ‫קרדיומיופתיות‬ ‫‪Occupational‬‬ ‫‪Myasthenia gravis‬‬ ‫‪COPD‬‬
‫‪HPT‬‬ ‫‪exposure‬‬
‫רגשי‬ ‫‪Pulmonary‬‬ ‫אי‪-‬ספיקה‬ ‫מחלות‬ ‫‪Guillian-Barre‬‬ ‫הבדלה ע"י‪:‬‬
‫‪vasculitis‬‬ ‫דיאסטולית‬ ‫אוטואימוניות‬ ‫‪syndrome‬‬

‫‪MR‬‬ ‫‪Pleural effusion‬‬

‫‪27‬‬
 ‫שיעול ושיעול דמי‬
‫אטיולוגיות נפוצות לשיעול‪:‬‬
‫• ירידה בכוח שרירי הנשימה (האינספרטורים ואקספירטורים)‬
‫• דיפורמציה של בית החזה‬
‫• סגירה לא טובה של הגלוטיס או טרכאוסטומיה‬
‫• ‪Tracheomalacia‬‬
‫• הפרשות של דרכי הנשימה‬
‫• דיכוי נשמתי מרכזי (הרדמה כללית‪ ,‬תרופות הרגעה או קומה)‬
‫הגדרות ודוגמאות‪:‬‬
‫• שיעול אקוטי = פחות מ‪ 3-‬שבועות‬
‫‪ o‬לרוב כתוצאה מזיהום‪ ,‬אספרציה או אינהלציה של רעלנים או עשן‬
‫• שיעול סאב‪-‬אקוטי = ‪ 3-8‬שבועות‬
‫‪ o‬מאפיין שעלת (‪ )pertussis‬או מחלה פוסט‪-‬ויראלית (‪)post-viral tussive syndrome‬‬
‫• שיעול כרוני = במעל ‪ 8‬שבועות‬
‫‪ o‬עלול לקרות עקב מחלות קרדיופולמונריות למניהן‬

‫שיעול כרוני‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• מתי התחיל השיעול ומה היה אופי הפעילות של המטופל בזמן שהתחיל השיעול‬
‫• עיתוי‪ ,‬מתי השיעול מופיע במהלך היום‬
‫• מה משפר או מחמיר את השיעול‪ ,‬כולל אלרגיות‬
‫• האם השיעול פרודקטיבי או לא‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫• נשים לב ל‪:‬‬
‫‪ o‬צליל אופייני בהאזנה‬
‫‪ o‬דפוס ההשתעלות‬
‫• דוגמאות למאפייני שיעול וסוגי שיעול‪:‬‬
‫‪ o‬החמרה של שיעול בשכיבה‬
‫‪ o‬החמרה של שיעול בזמן דיבור‬
‫‪ o‬החמרה של שיעול עקב פעילות גופנית‬
‫‪ o‬החמרה של שיעול לאחר חשיפה לטריגרים מסוימים [אלרגנים‪/‬פעילות פיזית בקור] ‪ ‬אסטמה‬
‫‪ o‬צפצופים או חרחורים ‪ ‬מחלה קארדיופולמונאלית‬
‫‪ rhinitis o‬או פוליפים ‪ ‬נבדוק את האף והנחריים‬
‫‪Clubbing o‬‬
‫‪ o‬מחלות סיסטמיות ‪ ‬סרקואידוזיס או וסקוליטיס‬
‫‪ o‬שיעול עקב ברונכיטיס כרונית אצל מעשנים ‪ ‬נמשך שניות עד דקות‪ ,‬פרודקטיבי ולרוב לא גורם לאי‪-‬נוחות משמעותית‬
‫‪ o‬שיעול עקב אסטמה ‪ ‬מלווה בציפצופים‪ ,‬קוצר נשימה וחשיפה לאלרגנים‬
‫▪ ‪  Cough variant asthma‬שיעול הנובע מאסטמה אך ללא צפצופים או סממן אופייני אחר‬
‫▪ נאבחן ע"י ספירומטריה או ‪methacholine test‬‬
‫‪  chough hypersensitivity syndrome = Idiopathic chronic cough o‬הרגשה מדגדגת בגרון‪ ,‬קורה בעיקר אצל‬
‫נשים בדר"כ לא פרודקטיבי‬
‫▪ לאחר ששללנו מחלה קארדיופולמונארית‪ ,‬ניתן לנקוט באמצעים מדכאי שיעול ‪ ‬קודאין או הידרוקודון‬
‫• כאשר הבדיקה הפיזיקאלית וצילום החזה תקינים ‪ ,nasopharyngeal drainage ,GERD ‬תרופות [‪90%  ]ACEI‬‬
‫‪ ACEI o‬גורמים לשיעול ב‪ 5-30%‬מכלל החולים (לא תלוי מינון) ‪ ‬ניתן ‪ ARB‬במקום ונחכה חודש לראות אם יש שיפור‬
‫‪ o‬סימפטומים המרמזים על שיעול עקב ‪  postnasal drainage‬נזילה מהאף‪ ,‬התעטשויות ו‪throat clearing‬‬
‫‪  GERD o‬צרבת לאחר האוכל או בשכיבה‪ ,‬העלאת תוכן קיבה‪ ,‬צרידות וכאבי גרון (יכול להיות גם לא סימפטומטי)‬
‫▪ נמדוד ‪ pH‬בושת באופן ישיר‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• מודדים את "כוח השיעול" באופן קווליטטיבי (איכותי) ‪peak expiratory flow / maximal expiratory pressure ‬‬
‫• כיח לתרבית [במידה ויש כיח]‬
‫‪28‬‬
 ‫•‬
‫כיח צמיגי‪/‬רירי [נשלח לציטולוגיה כדי לבחון אם מדובר בממאירות או כדי להבדיל בין ברונכיטיס אאוזינופילית או ניוטרופילית]‬
‫‪ ,methacholine  Lung function tests‬ספירומטריה‬ ‫•‬
‫‪Oxygenation assesment‬‬ ‫•‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫• צילום חזה‬
‫• אם השיעול ממשיך למרות הטיפול‪ ,‬נשקול ‪CT‬‬
‫‪ o‬אטיולוגיות לשיעול שעלולות להתפספס בצילום חזה ‪ ‬גידולים ‪ ILD /‬בשלב ההתחלתי ‪ /‬ברונכיאקטזיס ‪ /‬זיהומים לא‬
‫טיפיקאליים של ‪mycobacteriae‬‬
‫*משתעלים עם הדמיה תקינה ומעבדה תקינה ‪ ‬ניתן לשלול מחלה ראיתית‬

‫שיעול דמי‬
‫• חשוב להבדיל בין ‪ epistaxis , hemoptysis‬ולבין ‪hematemesis‬‬
‫• ‪ = Massive hemoptysis‬מעל ‪ 200-600‬מ"ל ב‪ 24‬שעות ‪ ‬מצב חירום‬
‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• מברונכיטיס חיידקי או ויראלי ‪ ‬הכי נפוץ בעולם המערבי לשיעול דמי‪ .‬ב‪medium-sized airways‬‬
‫• שחפת ‪ ‬האטיולוגיה הכי נפוצה בעולם‬
‫• ‪)DAH( Diffuse alveolar hemorrhage‬‬
‫‪ o‬ואסקוליטיס ‪microscopic polyangiitis + granulomatosis with polyangiitis ‬‬
‫• ‪SLE‬‬
‫• ‪Goodposture's disease‬‬
‫• בשלבים המוקדמים לאחר השתלת מוח עצם‬
‫• פגיעות תרמיות‬
‫• אינהלציה של רעלנים או סמים‬
‫• מטופלים עם ברונכיטיס כרונית‪ superinfection ,‬חיידקי [סטרפ‪ .‬פנאומוניה‪ ,‬המופילוס‪ ,‬מורקסלה]‬
‫• ברונכיאקטזה‬
‫• ציסטיק פיברוזיס‬
‫• פנאומוניה ‪ ‬בעיקר סטף וקליבסלה‬
‫• ‪  Rasmussen's aneurysm‬דלטציה של העורק הפולמונארי‬
‫• אבססים ריאתיים‬
‫• סרטן הריאה [רק ב‪ 10%‬מהמקרים]‬
‫• סרטן של דרכי הנשימה העליונות [בעיקר ‪ squamous cell‬ו‪]small cell-‬‬
‫• קרצינואידים‬
‫• גרורות [מהכליות‪ ,‬חזה‪ ,‬מעיים‪ ,‬מלנומה‪ ,‬בלוטת התריס והשדיים]‬
‫• ‪  CHF‬הלחצים הגבוהים בעלייה שמאל עלולים לגרום להתפוצצות של כלי דם ב‪  alveoli‬השיעול הדמי יהיה ורדרד‬
‫• ‪  MR‬הצללה באונה עליונה של הריאה ‪ +‬שיעול דמי [עקב עלייה בלחצים בנימי הריאה]‬
‫• ‪PE‬‬
‫• יתר‪-‬לחץ ריאתי‬
‫• ‪GI‬‬
‫*יהיה עלינו להסיק אם מדובר בדימום בדרכי הנשימה או בדימום ממוקד אחר (כמו מערכת העיכול)‬
‫*ככל שכלי הדם המעורבים יהיו גדולים יותר‪ ,‬כך גם הדימום יהיה מאסיבי יותר‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• נשאל את המטופל על אופי השיעול הדמי‪:‬‬
‫‪ o‬האם יש קצת דם? "נגיעות של דם"?‬
‫‪ o‬האם יש כמות גדולה של דם? (‪)pure blood‬‬
‫‪ o‬האם הדם בצבע בהיר? ורדרד?‬
‫‪ o‬האם השיעול הדמי מלווה בכיח פורולנטי?‬
‫• נשאל האם ישנו טריגר ספציפי ‪ /‬האם המטופל נחשף לאיזשהו טריגר כזה בעבר?‬
‫‪ o‬שאיפה של חומר כלשהו‬
‫‪ o‬עישון‬
‫‪ o‬וסת חודשית באנדומטריוזיס (‪)catamenial hemoptysis‬‬
‫• נשאל לגבי נפח הדם בשיעול הדמי (חשוב בשביל להסיק את סיבת הדימום וגם כדי לקבוע אם מדובר במקרה חירום או לא)‬
‫• נתשאל לגבי זיהום בדרכי הנשימה (גם של הסובבים את החולה) ‪ ‬נשאל לגבי חום‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬כאבים‬
‫• נשאל לגבי תרופות‪ ,‬ובעיקר לגבי סמים מעוררים (קוקאין לדוגמא)‬
‫• נברר אם ישנם גורמי סיכון ל‪( PE‬ע"י ‪)well's criteria‬‬
‫• נשאל לגבי היסטוריה של ממאירות אצל החולה או במשפחתו‬
‫• נברר אם קיימות מחלות ראומטולוגיות או מחלות כלי דם‬
‫‪29‬‬
 ‫• נברר אם ישנן מחלות ריאתיות ובעיקר מבניות (כמו ברונכואקטזיה)‬
‫• נברר לגבי א"ס כלייתית היום או בעבר כדי לשלול ‪pulmonary-renal syndrome‬‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫• ניקח מדדים בסיסיים (דופק‪ ,‬ל"ד‪ ,‬חום‪ ,‬סטורציה) ‪ ‬כדי לשלול מצב לא יציב ומסכן חיים‬
‫• נתמקד בעיקר בבדיקה של מערכת הנשימה והלב‪:‬‬
‫‪ o‬הסתכלות על הנחריים‬
‫‪ o‬האזנה ללב ולריאות‬
‫‪ o‬נבדוק ‪JVP‬‬
‫• בדיקה של הגפיים התחתונות (נבדוק האם יש בצקת סימטרית או א‪-‬סימטרית)‬
‫• ‪ Clubbing‬עלול לרמז על ממאירות או על ברונכיאקטזיה‬
‫• ‪ Telangiectasias‬יופיעו במידה וקיימים ‪pulmonary arterial-venous malformations‬‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫• צילום חזה ‪ ‬ברוב המקרים‪ ,‬דבר ראשון‬
‫• אם מקור הדימום לא נמצא בצילום חזה פשוט‪ ,‬נעשה ‪CT‬‬
‫• במידה וכל הבדיקות הנ"ל לא מניבות תוצאות (כולל בדיקות המעבדה) ‪ ‬ברונכוסקופיה‬
‫• אם החולה מעשן ומציג שיעול דמי חדש‪ ,‬יש לבדוק את דרכי הנשימה בקפידה ולקחת בחשבון ש‪ CT‬עלולו להיות לא מהימן‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• ‪  CBC‬נסתכל על ‪ PLT ,HCT‬ותפקודי קרישה‬
‫‪ o‬המטופלים בסיכון גבוה יותר לשיעול דמי אם יש להם ‪ ,thrombocytopenia‬בעיות קרישה‪ ,‬או טיפול נוגד קרישה‬
‫• תפקודי כילייה ובדיקות שתן‬
‫‪ o‬במידה תפקודי הכלייה מרמזים על בעיה רנאלית‪ ,‬ונמצא קאסטים בשתן ‪ ‬נחשוד בואסקוליטיס של כלי הדם הקטנים‬
‫ונשלח בדיקות להערכה של נוגדני ‪ANCA / anti-GBM / ANA‬‬
‫• תרבית כיח (במידה ויש כיח פורלנטי שמרמז על מחלה זיהומית)‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• נטפל במחלת הרקע‬
‫• במידה ומדובר המצב חירום ובאובדן של דם‪ ,‬נטפל ללא קשר למחלת הרקע‬
‫‪ o‬נוודא שיש נתיב אוויר ‪ ‬אינטובציה והנשמה מכאנית‬
‫‪ o‬נמצא את מקור הדימום ע"י צילום חזה או ברונכוסקופיה (קשיחה ולא גמישה)‬
‫‪ o‬המטרה הבאה תהיה לבודד את הדמם לריאה אחת כדי לא לאפשר לדם להגיע לריאה השניה ולהפריע בחמצון ואוורור‬
‫▪ יש להשכיב את המטופל בצורה כזו שהדם יזרום מטה עם כוח המשיכה (האיזור המדמם כלפי מטה)‬
‫▪ אם ניתן‪ ,‬נעשה לחולה ‪ dual-lumen endotracheal tube‬או שנשים חסם פרוקסימאלית בריאה המדממת‬
‫• אם טיפול במחלת הרקע לא עוזר‪ ,‬והדמם ממשיך ‪( angiographic embolization ‬רק באירועים מסכני חיים)‬
‫• לזיות ברונכיאליות יכולות להיות מטופלות ע"י טיפולי לייזר או ‪cauterization‬‬
‫• במקרים ממש קיצוניים ‪ ‬ניתוח‬

‫הגישה לאסטמה‬

‫מאפיינים ייחודיים של אסתמה‬

‫בעיקר מחלה של הגיל הצעיר (‪ 50%‬לפני גיל ‪ ,) 10‬אך יכולה להופיע גם אצל מבוגרים (בעיקר עקב חשיפה לאלרגנים במקום העבודה)‬ ‫•‬
‫המחלה הינה תגובה אלרגית במערכת הנשימה לאלרגנים שונים‪ ,‬עם עלייה ברמת נוגדני ‪IgE‬‬ ‫•‬
‫המחלה הינה התקפית ומהווה חסימת דרכי אוויר הפיכה לחלוטין‬ ‫•‬
‫טריגרים להתקפי אסתמה‬
‫• אלרגנים ‪ :‬פרוות חתולים‪ ,‬קרדית אבק הבית‪ ,‬אבקנים מצמחים‪ ,‬מאכלים מסוימים ועוד‬
‫• זיהומים ויראליים‪ :‬בעיקר של מערכת הנשימה (‪ rhinovirus‬גורם לצינון‪ coronavirus ,respiratory syncytial virus ,‬גורם לזיהום‬
‫במערכת הנשימה העליונה ו‪/‬או התחתונה)‬
‫• תרופות‪ :‬אספירין‪ ,‬חוסמי ביטא‪( ACEI ,‬מונעים פירוק של ‪ kinin‬אשר גורם ל‪)bronchoconstriction-‬‬
‫• פעילות גופנית והתרגשות (‪)stress‬‬
‫• תנאים סביבתיים‪ :‬אוויר קר‪ ,‬מז"א לח‪ ,‬זיהום אוויר ועוד‬
‫• גורמים תעסוקתיים‪ :‬עבודה במכרות‪ ,‬עבודה עם קמח‬
‫התייצגות קלינית‬
‫• דיספניאה‬
‫• ‪wheezing‬‬
‫• שיעול יבש‬
‫• הפרעות בשינה‬
‫• שימוש גובר בברונכודילאטורים‬
‫‪30‬‬
 ‫• תסמינים אלו נבנים במשך שבועות‪ ,‬עד אשר איזשהו אירוע מכונן גורם להתקף‪ ,‬למרות שבחלק ההתקף מופיע באופן פתאומי‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫‪ )1‬אי ספיקת לב עם בצקת ריאות‪ :‬יש לשאול על מחלות לב‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלות כבד (שחמת)‪ ,‬מחלת כליות (תסמונת נפרוטית)‪ ,‬תת תזונה‬
‫ושלשולים (איבוד חלבון או תת‪ -‬ספיגה)‪ ,‬שימוש בתרופות (בעיקר סטרואידים)‪ ,‬היפותירואידיזם (לברר לגבי עייפות‪ ,‬ירידה בריכוז‪,‬‬
‫חולשה‪ ,‬עלייה במשקל)‬
‫‪ : COPD )2‬לשאול על עבר של עישון‪ ,‬מספר שנות קופסא‪ ,‬האם סובל מקוצר נשימה כרוני ‪ ,‬שיעול כרוני עם כיח‪/‬ליחה‪ ,‬חשיפה תעסוקתית‬
‫‪ : PE )3‬האם יש כאבים בחזה בעת נשימה‪ ,‬האם יש כאבים בשוקיים‪ ,‬שיעול‪ ,‬פלפיטציות‪ .‬לרוב אין צפצופים‪.‬‬
‫‪ )4‬דלקת ריאות‪ :‬האם הייתה מחלת חום (שפעת) הזעות‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬ירידה בתיאבון‪ ,‬שיעול ליחתי‬
‫‪ )5‬חזה אוויר‪ :‬אין צפצופים‪ ,‬יש כניסת אוויר מופחתת לריאה אחת לרוב‪ ,‬היסטוריה של חבלה‬
‫‪ )6‬חסימת דרכי אוויר עליונות ‪ -‬אספירציה של גוף זר‪ :‬יש סטרידור וצרידות‬
‫‪Anaphylaxis )7‬‬

‫אנמנזה‬
‫• בירור הרקע להתקף‪ -‬לברר אם ניתן מהו הגורם המעורר של ההתקף ולפעול לפתרונו‪.‬‬
‫• משך המחלה וגיל האבחנה‪.‬‬
‫• תדירות התקפים‪.‬‬
‫• כיצד טופלו ה תקפים בעבר ( אשפוז‪ /‬הנשמה מלאכותית)‪ ,‬האם מקבל טיפול קבוע ובאיזה טיפול מדובר‪.‬‬
‫• תסמינים‪:‬‬
‫‪ 3 o‬סימנים קלאסיים של התקף אסתמה הם קוצר נשימה‪ ,‬שיעול יבש‪ ,‬אקספיריום מוארך וצפצופים בנשימה‪.‬‬
‫סימנים נוספים הם טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיאה ועליה קלה בל"ד‪ .‬בהתקף קשה יותר נראה שימוש בשרירי עזר‪,‬‬
‫כיחלון ו‪ . paradoxus pulsus-‬לציין כי לאחר חלוף ההתקף האקוטי‪ ,‬הבדיקה של החולה יכולה להיות תקינה‬
‫‪ o‬תכונה חשובה נוספת של התקף אסמה היא נטייתו להופיע בשעת לילה‪ ,‬דבר המעיר את החולה משינה‬
‫ומלווה בשיעול‪ ,‬קוצר נשימה וצפצופים‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• יש לבדוק סאטורציה ומצב הכרה‪ ,‬שכן אם המטופל היפוקסמי‪ ,‬תהיה ירידה ברמת הכרה‬
‫• טכיפניאה‪ ,‬טכיקרדיה‬
‫• שימוש בשרירי עזר‬
‫• כיחלון (בהתקף חריף)‬
‫• ‪( jugular vein pressure‬כאשר קוצר נשימה מופיע עם ירידה בל"ד‪ ,‬יכול להצביע על טמפונדה‪ ,PE ,‬פניאומוטורקס)‬
‫• ריאות‪ :‬כניסת אוויר מופחתת‪ ,‬צפצופים‪ ,‬אקספיריום מוארך‬
‫• ‪ :Pulsus paradoxus‬ירידה משמעותית בדופק בעת שאיפה (במקרים קיצוניים)‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם‪ :‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‬
‫• כימיה‪( CPK :‬לא חובה)‬
‫• גזים בדם עורקי‪ :‬ירידה ב‪ ,CO2-‬עלייה ב‪ ,O2-‬בססת נשימתית‪ ,‬עלייה ב‪ ;alveolar-arterial oxygen difference-‬בהתקף חמור ‪‬‬
‫היפוקסמיה ורמת ‪ CO2‬חוזרת לנורמה‪ ,‬חמצת נשימתית בגלל ייצור מוגבר של חומצה לקטית בגלל פעילות שרירי עזר‬
‫• צילום חזה‪ :‬לרוב יהיה תקין‬
‫• ספירומטריה‪ :‬לא בזמן התקף ! בספירומטריה נבדוק תפקודי נשימה לפני ואחרי נטילת ברונכודילאטורים ‪ ‬אם יש עלייה של יותר מ‪-‬‬
‫‪ 12%‬בתפקודי ריאה ו‪ 200-‬מ"ל ב‪ , FEV1-‬אינדיקטיבי לאסתמה‪ .‬כאשר הדבר נעשה שלא בשעת התקף ניתן לייצור התקף ע"י חשיפה‬
‫להיסטמין‪( methacholine ,‬מוריד ‪ FEV1‬ב ‪ )20%‬או אוויר קר‪.‬‬
‫טיפול באסתמה‬
‫מתחלק לשניים‪ :‬טיפול להקלה מהירה של התסמינים‪ ,‬וטיפול לשליטה בהתקפים‬
‫• טיפול להקלה מהירה של התסמינים‬
‫‪Beta agonists (SABA) )1‬‬
‫• ‪Terbutaline, albuterol‬‬
‫• פועלים מיידית למשך ‪ 3-6‬שעות‬
‫• שימוש מוגבר ב‪ SABA-‬מעיד על כך שהאסתמה אינה תחת שליטה‪.‬‬
‫• ניתן לקחת ‪ SABA‬לפני ביצוע פעילות גופנית כאשר ידוע על ‪exercise induced asthma‬‬
‫‪:Anticholinergics )2‬‬
‫• ‪Ipratropium bromide, tiotropium‬‬
‫• עובדים על ‪  mAchR‬מונעים אסתמה הנובעת מפעילות וגאלית‪ ,‬אך לא יעילים נגד אסתמה הנובעת מאלרגנים או‬
‫פעילות גופנית‬
‫• יש לתת בנוסף למתן ‪ beta agonists‬כיוון שלוקח להם כחצי שעה להתחיל לעבוד‬

‫‪31‬‬
 ‫• ת"ל‪ :‬יובש בפה‪ ,‬אצירת שתן וגלאוקומה‬
‫‪ theophylline :Phosphodiesterase inhibitors‬אשר משמש כברונכודילטור‪ ,‬אבל גורם לתופעות לוואי רבות כגון בחילות‪ ,‬הקאות‬ ‫‪)3‬‬
‫וכאבי ראש‪ ,‬ובריכוזים גבוהים יכול לגרום לאריטמיות‪ ,‬פרכוסים ומוות‬
‫• במקרי אסתמה חמורים‪ ,‬אפשר לתת כתכשיר נוסף (‪ ,)10-20 mg/L‬ויש לו אפילו אפקט חיובי כאשר ניתן ביחד עם‬
‫‪( inhaled corticosteroids‬במינון של ‪)5-10 mg/l‬‬
‫טיפול לשליטה בהתקפים‬ ‫•‬
‫‪Anti-inflammatory agents‬‬ ‫‪)1‬‬
‫• ‪ :Inhaled corticosteroids‬סטרואידים במשאף‪ .‬הטיפול היעיל ביותר לשליטה באסתמה‬
‫▪ ת"ד כוללות צרידות וקנדידה בפה (ניתנת למניעה ע"י שימוש בספייסר בנפח גדול)‬
‫• ‪ :Systemic corticosteroids‬ניתנים דרך הפה (‪ prednisone‬או ‪ ,)prednisolone‬או דרך הווריד (‪ hydrocortisone‬או‬
‫‪ ,)methylprednisolone‬במקרים של מחלה קשה שלא מגיבה לטיפולים אחרים‬
‫▪ ת"ל כוללות השמנה מרכזית‪ ,‬חבורות‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪ ,‬סכרת‪ ,‬יל"ד‪ ,‬כיבים בקיבה‪ ,‬חולשת שרירים פרוקסימלית‪ ,‬דיכאון‬
‫וקטרקט‪.‬‬
‫טיפולים אימיונומודולריים ‪steroid sparing therapies -‬‬ ‫‪)2‬‬
‫• ‪cyclosporine A ,methotrexate‬‬
‫• יכול להוות תחליף לשימוש בסטרואידים אם תופעות הלוואי קשות מידי‪.‬‬
‫‪Long acting bronchodilators‬‬ ‫‪)3‬‬
‫• )‪:Beta agonists (LABA‬‬
‫▪ ‪formoterol ,salmeterol‬‬
‫▪ פועלים עד ‪ 12‬שעות לאחר מתן מנה אחת‬
‫▪ ת"ל‪ :‬רעידות‪ ,‬פלפיטציות‬
‫• ‪ :Phosphodiesterase inhibitors‬שימוש ב‪ theophylline-‬ביחד עם סטרואידים‬
‫‪ : Anti-leukotrienes‬יעילים כ"נוסף על טיפול"‪ ,‬כיוון שהם מעכבים את השחרור של מדיאטורים דלקתיים‪.‬‬ ‫‪)4‬‬

‫ניהול אסתמה כרונית‬

‫טיפול במחלה הכרונית תלוי בשלבים השונים של המחלה‪:‬‬
‫‪ .1‬שלב ‪( I‬סימפטומים לעיתים רחוקות)‪ -‬ניתן להסתפק במרחיבי‬
‫סימפונות בשעת התקף בלבד‪ .‬ניתן לבצע קורס של סטרואידים‬
‫בצורה סיסטמית‪.‬‬
‫‪ .2‬שלב ‪( II‬מעל פעמיים בשבוע)‪ -‬יש להוסיף סטרואידים במשאף‬
‫יחד עם ‪ mast cell stabilizing agents‬או ‪leukotriene‬‬
‫‪ .modifiers‬ניתן לעשות שימוש גם ב‪.Theophylline-‬‬
‫‪ .3‬שלב ‪ III‬ו‪( IV-‬כל יום)‪ -‬בהעדר שיפור במצב החולה למרות‬
‫הטיפול יש להעלות את מינון הסטרואידים ולהוסיף טיפול‬
‫באגוניסטים ‪ β‬אדרנרגיים ארוכי טווח‪ .‬בהעדר תגובה לטיפול זה‪,‬‬
‫יש להתחיל טיפול בסטרואידים באופן סיסטמי‪.‬‬

‫ניהול התקף חריף‪:‬‬

‫• חמצן‪ ,‬מנה גבוהה של ‪( SABA‬ניתן להוסיף גם תרופות אנטי‬
‫כולינרגיות לקבלת אפקט אדיטיבי)‪ ,‬וסטרואידים סיסטמיים‬

‫הגישה ל ‪COPD‬‬

‫מאפיינים ייחודיים‬
‫• מחלה המאופיינת בהגבלת‪/‬חסימת מעבר של אוויר אשר אינה הפיכה (בניגוד לאסתמה)‬
‫• המחלה נגרמת בגלל ברונכיטיס כרונית‪ ,‬אמפיזמה‪ ,‬ו‪small airway disease-‬‬
‫הגורמים ל‪COPD-‬‬
‫• עישון – אחראי ל‪ 90%‬מהמקרים‪ ,‬קורלציה עם שנות קופסא‬
‫• תגובתיות יתר של דרכי הנשימה (בדומה לאסתמה)‬
‫• זיהומים בדרכי הנשימה‬
‫• גורמים תעסוקתיים (מכרות פחם‪ ,‬קטיף כותנה וכו')‬
‫• זיהום אוויר‬
‫• גורמים גנטיים (‪)alpha-1-antitripsin deficiency‬‬
‫התייצגות קלינית‬
‫• קוצר נשימה כרוני (‪ ,)emphysema‬שיעול כרוני עם כיח (‪ ,)chronic bronchitis‬או שניהם ביחד‬
‫‪32‬‬
 ‫מאמץ‪7‬‬ ‫• קוצר נשימה בזמן‬
‫• קושי בפעילויות פיזיות המצריכות הרמת זרועות מעל קו הכתפיים‬
‫• כיחלון יכול להופיע במחלה מתקדמת של ‪emphysema‬‬
‫• ירידה במשקל – במחלה מתקדמת‪ ,‬כולל ‪bitemporal wasting‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• אסתמה‪ :‬כאן חסימת אוויר הפיכה‪ ,‬ומדובר בתגובה אלרגית שבד"כ באה בהתקפים‬
‫• ‪ : Bronchiectasis‬מאופיינת בהופעה חוזרת ונשנית של דלקת ריאות עם כיח דמי‪ ,‬התאלות ציפורניים (‪ ,)clubbing‬ושינויים בולטים‬
‫בצילום חזה (הרחבה של העץ הברונכיאלי)‬
‫• ‪ :CF‬מתפתח בעיקר בגיל הצעיר‪ ,‬עם חסימה של דרכי הנשימה‬
‫• ‪ :Alpha-1-antitripsin deficiency‬אמפיזמה מופיעה בשלב מוקדם בחיים (<‪ ,)50‬בד"כ יש סיפור משפחתי‬
‫אנמנזה‬
‫• תסמינים‪ :‬שיעול‪ ,‬ליחה (צבע)‪ ,‬קוצר נשימה‪.‬‬
‫• עישון‪ ,‬שנות קופסא‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬עבודה בעבר‪ ,‬גורמים גנטיים‬
‫• סטטוס תפקוד – האם יכול לבצע פעולות יום‪-‬יומיות?‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• מדדים‪ :‬לבדוק רמת הכרה‪ ,‬סטורציה‪ ,‬לחץ דם‬
‫• האם יש שימוש בשרירי עזר? תנוחת ‪.tripod‬‬
‫• עור‪ :‬כיחלון‪ ,‬בצקות עד כדי ‪ ,anasarca‬ללא התאלות (‪)clubbing‬‬
‫• ריאות‪ :‬בית חזה חביתי‪ ,‬ירידה בכניסת אוויר‪ ,‬אקספיריום מוארך מלווה בצפצופים‪( Hover's sign ,‬נשימה פרדוקסלית ‪ -‬במהלך‬
‫שאיפה‪ ,‬החלק התחתון של בית החזה נע פנימה במקום החוצה)‬
‫• לב‪ ,cor pulmonale :‬קול שלישי‬
‫• ממצאים בטניים‪ :‬יכול להופיע גודש כבדי ומיימת‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם‪ :‬אנמיה עשויה להסביר את קוצר הנשימה‪ Hct ,‬גבוה מרמז על היפוקסיה‪ ,‬לויקוציטוסיס רומזת על דלקת כבסיס להחמרה‪.‬‬
‫• כימיה‪ - :‬לשלול אירוע קורונרי ע"פ הצורך ו‪ BNP-‬ע"פ הצורך‬
‫• בדיקת גזים בדם‬
‫• בחולים עם סיפור משפחתי‪ ,‬עישון מינימלי ו‪/‬או מתחת לגיל ‪ ,50‬נעשה בדיקה ל‪alpha-1-antitripsin-‬‬
‫• צילום חזה‪ :‬לראות האם יש אוורור יתר‪ ,‬סרעפת שטוחה‪ ,‬ירידה בסימנים לכלי דם פריפריים‬
‫• ‪ :CT‬נראה אם יש ‪emphysema‬‬
‫• תפקודי נשימה‪ ,FEV1/FVC<70% :‬עלייה ב‪ RV-‬ו‪TLC-‬‬
‫סיווג חומרה‪GOLD (Global Initiative for Lung Disease) criteria :‬‬
‫• מידת חסימת זרימת אוויר הוא גורם פרוגנוסטי חשוב ב‪ ,COPD-‬ומהווה הבסיס עבור ה‪ - GOLD Criteria-‬סיווג חומרת המחלה‪.‬‬
‫‪ FEV1‬הוא הפקטור הקובע את חומרת המחלה‪.‬‬
‫‪GOLD stage‬‬ ‫‪Severity‬‬ ‫‪Spirometry‬‬ ‫השלכות‬
‫‪I‬‬ ‫‪Mild‬‬ ‫‪FEV1 ≥ 80% pred.‬‬
‫‪II‬‬ ‫‪Moderate‬‬ ‫‪80% > FEV1 ≥ 50%‬‬
‫‪FEV1‬‬
‫‪III‬‬ ‫‪Severe‬‬ ‫‪< 0.7‬‬ ‫‪50 > FEV1 ≥ 30%‬‬ ‫‪↓PaO2‬‬
‫‪FVC‬‬
‫‪<25%: ↑PaCO2,‬‬
‫‪IV‬‬ ‫‪Very severe‬‬ ‫‪FEV1 < 30%‬‬
‫‪PHT‬‬

‫טיפול ב‪ :COPD-‬גורמים שהוכחו כמאריכים חיים בחולים מודגשים בקו‬

‫‪ )1‬טיפול פרמקולוגי‬
‫• הפסקת עישון – אפשר גם באמצעים פרמקולוגיים כגון ‪ ,varenicline ,bupropion‬או תחליפי ניקוטין‬
‫• ‪ – Inhaled bronchodilators‬מקל על הסימפטומים‬
‫‪ – Anti-Cholinergics .i‬שימוש ב‪ ipratropium bromide-‬מקל סימפטומים ומעלה ‪ ;FEV1‬השימוש ב‪-‬‬
‫‪ tiotropium‬מקל על סימפטומים ומאט החמרה במחלה‬
‫‪ – Beta agonists .ii‬אפשר להשתמש גם ב‪ SABA-‬וגם ב‪( LABA-‬אם כי יותר נוח השימוש ב‪)LABA-‬‬
‫• ‪ – Corticosteroids‬יכולים להיות יעילים באינהלציה‪ ,‬יכולים להפחית תמותה אך לא משפרים תפקוד ריאתי‬
‫• ‪Inhaled GCs‬‬
‫‪ .i‬מורידים שכיחות החמרות ב‪ 25%-‬וגם תמותה באחוז מסוים (כנראה ‪.)25%‬‬
‫• ‪ – Theophylline‬עוזר באופן מתון בשיפור סימפטומים‪ ,‬לא משתמשים הרבה בגלל ת"ל‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫ככל שהמחלה מחמירה‪ ,‬קוצר נשימה יופיע במאמצים פחותים‪ ,‬ובמחלה חמורה יופיע גם במנוחה‬
‫‪33‬‬
 ‫• חמצן – כאשר המטופל עם סאטורציה < ‪( 88%‬או‪ )PaO2 < 55mmHg :‬או סימני אי ספיקת לב ימנית או יל"ד ריאתי ‪‬‬
‫יעילות הטיפול תלויה בכמות השעות ביום שהמטופל עם חמצן‬
‫‪ )2‬טיפול לא פרמקולוגי‬
‫• חיסונים‪ :‬נגד שפעת ופניאומוקוקים‪ ,‬בעיקר למניעת החמרות‪.‬‬
‫• שיקום ריאות‪ :‬בדגש על חינוך (שינוי אורח חיים)‬
‫• )‪ – Lung Volume Reduction Surgery (LVRS‬ניתוח להקטנת נפח הריאה‪ ,‬ומבוצע בחולים עם אמפיזמה המוגבלת‬
‫לאונה העליונה של הריאה‪ ,‬או בחולים עם יכולת מוגבלת לביצוע מאמץ‬
‫‪ .i‬הניתוח לא מבוצע בחולים עם מחלה פלוראלית‪ ,‬יל"ד ריאתי >‪ ,FEV1<20% ,45‬אמפיזמה מפושטת‪ ,‬סטטוס‬
‫תפקודי נמוך או מחלות אחרות כמו ‪CHF‬‬
‫• השתלת ריאה‪ :‬מטופל המועמד להשתלה חייב להיות מתחת לגיל ‪ ,65‬מחלה חמורה ומגבילה למרות טיפול מקסימלי‪ ,‬וללא‬
‫מחלות רקע (‪)comorbidities‬‬
‫‪ .i‬יל"ד ריאתי או אמפיזמה אינם קונטראינדיקציות לביצוע ההשתלה‬
‫בהחמרת ‪:COPD‬‬
‫• ‪ : Bronchodilators‬יש יתרון לטיפול באינהלציות ולימוד של המטופל לשימוש ביתי‪ .‬אירועים חריפים בדר"כ מטופלים עם ‪ β‬אגוניסטים‬
‫‪ +‬אנטי כולינרגים באינהלציה‪ .‬נשקול הוספת תיאופילין‪.‬‬
‫• ‪ : ABs‬להחמרה קלה אמוקסיצילין ודוקסיצילין‪ .‬קשה‪ :‬אנטיביוטיקה לטווח רחב יותר‬
‫• חמצן‪ :‬לשמור ‪90% > SAT‬‬
‫• ‪)IV prednisone( Glucocorticoids‬‬
‫• תמיכה נשימתית בחולים עם כשל נשימתי ( ‪ - )PaCO2 >45mmHg‬ישנו צורך בהנשמה הן ע"י ‪ CPAP‬והן ע"י אינטובציה‪ ,‬זאת ע"פ‬
‫מצבו הכללי של החולה‪.‬‬
‫‪ : CI o‬אי יציבות קרדיוווסקולרית‪ ,‬מצב מנטלי ירוד‪ ,‬חוסר יכולת לשתף פעולה עם המכשיר‪ ,‬הפרשות מרובות‪ ,‬אבנורמליות‬
‫בפנים או טראומה לפנים‪ ,‬השמנה מסיבית‪ ,‬כוויות משמעותיות‪.‬‬

‫הגישה לפנאומוטורקס‬

‫הגדרה ואתיולוגיות‪ :‬נוכחות של גז בחלל הפלאורלי‬

‫• ספונטני‪ :‬מתרחש ללא טראומה‬
‫• ספונטני ראשוני‪ :‬בהעדר כל מחלה ריאתית ברקע‬
‫‪ o‬כמעט תמיד במעשנים‪ ,‬מאפיין גברים גבוהים ורזים‬
‫‪ o‬עלול לרמז על מחלת ריאות סאבקלינית‬
‫• ספונטני משני‪ :‬בנוכחות מחלת רקע ריאתית‬
‫אפשר לראות את הקו‬ ‫‪ o‬ברוב המקרים עם רקע של ‪COPD‬‬
‫העדין של הפלאורה‬ ‫‪ o‬מסוכן יותר בגלל העדר רזרבות ריאתיות‬
‫ופריפריאלית אליו‬
‫• טראומטי‪ :‬כתוצאה מטראומת חזה קהה‪ /‬חודרת‬
‫העדר ציור ריאתי‬
‫‪ o‬יכול לערב גם המוטורקס‬
‫‪ o‬סיבוך נפוץ של מצבים איאטרוגנים כמו ניקוז תפליט פלאורלי‪ ,‬ביופסית כבד‪.‬‬
‫• ‪ :Tension‬כאשר הלחץ בחלל הפלאורלי הופך חיובי במהלך מחזור הנשימה‬
‫‪ o‬הרבה פעמים סיבוך של הנשמה בלחץ חיובי והחייאה‬
‫‪ o‬מצב מסכן חיים‪ -‬פגיעה באוורור ודחיקה של המדיאסטינום בגלל הלחץ החיובי‬
‫▪ ההחזר הורידי יורד משמעותית וה ‪ CO‬נפגע‬
‫סימנים וסימפטומים‪:‬‬
‫• יכול להיות אסימפטומטי (בחזה אוויר קטן‪ ,‬באנשים צעירים ובריאים)‬
‫• דיספנאה‪ ,‬כאב פלאוריטי‬
‫• בחולים נשימתיים‪ :‬הידרדרות פתאומית‬
‫• במונשמים‪ :‬היפוקסיה או עליה בלחצי הנשמה‬
‫• בטנשן‪ :‬דיספנאה‪ ,‬גודש ורידי צוואר‪ ,‬עליית בית חזה לא שווה והיפוטנשן‪ ,‬הסטה של טרכאה‪.‬‬

‫בדיקה פיזיקלית‬
‫• ירידה בהתרחבות בית החזה‬
‫• היפר רזוננס בניקוש‬
‫• העלמות קולות נשימה בהאזנה בצד הפגוע‬
‫מעבדה‬
‫• ‪ -X RAY‬באינספיריום ואקספיריום‪ -‬לחפש בצילום אקספירטורי אזורים בריאה שאין בהם את הציור הריאתי‪ ,‬באזורים הפריפריים‪.‬‬
‫• בחולים עם מחלה ריאתית או בחולים היפוקסים‪ -‬לבדוק גזים בדם עורקי‪.‬‬
‫• במצב של חשד לטנשן‪ -‬לא מבזבזים זמן על צילום!‬
‫טיפול‬
‫‪34‬‬
 ‫בחזה אוויר פשוט‪ -‬הטיפול הראשוני הוא נידל‪ ,‬ואם לא משפר‪ ,‬או יש אירועים חוזרים‪ -‬שוקלים הסרה של הפלאורה‪.‬‬ ‫•‬
‫בחזה אוויר שניוני‪ -‬נקז חזה כמעט בכל המקרים‪ ,‬לעתים קרובות דרושה הסרה של הפלאורה‪.‬‬ ‫•‬
‫בטראומה‪ -‬חמצן ונידל‪ ,‬ובסופו של דבר נקז‪.‬‬ ‫•‬
‫טנשן‪ -‬מצב חירום! נידל בקוטר גבוה (למטרת אבחנה) שישאר עד להחדרת נקז בהקדם האפשרי‪.‬‬ ‫•‬
‫מיקומים‬
‫• נידל‪ -‬מרווח בין צלעי שני‪ ,‬מידקלביקולרי‬
‫• נקז‪ -‬מרווח צלעי ‪ ,4/5‬מידאקסילרי (גובה פטמה)‬

‫הגישה לתפליט פלאורלי‬

‫גורמים ‪ :‬ככלל‪ ,‬תפליט פלאורלי מתפתח כאשר יש עודף בנוזל (יצור מוגבר בפלאורה הפריאטלית‪ ,‬מעבר מהפריטונאום או‬ ‫•‬
‫מהאינטרסטיטיום של הריאה) או כאשר יש בעיה בניקוז (לימפה בפלאורה הפריאטלית)‬
‫בדיקה פיזיקלית‬ ‫•‬
‫‪ o‬ירידה בהתרחבות בית החזה בנשימה‬
‫‪ o‬העדר קולות נשימה‪ ,‬פרמיטוס מוחלש‪ ,‬עמימות בניקוש‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬יכולה להיות אסימפטומטית לחלוטין‬
‫‪ o‬דיספנאה‬
‫‪ o‬כאב פלאוריטי‬
‫אבחנה‬ ‫•‬
‫‪X RAY o‬‬
‫▪ הנוזל צריך להיות בעל גבולות מעוגלים‬
‫▪ כאשר הנוזל בצורת פלס‪ -‬לחשוד במעורבות פנאומוטורקס‬
‫‪ -US o‬לאבחנה מדויקת יותר של הנוזל‪ ,‬ולהנחיה לניקור‪.‬‬
‫‪ o‬ביופסיה של הפלאורה‬
‫▪ במקרים בהם צריך להעמיק את הבירור‬
‫‪TRANSUDATE VS. EXUDATE‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬ככלל‪ ,‬טרנסודייט משקף תהליכים סיסטמים (כמו אס"ק לב או שחמת)‪ ,‬ואקסודייט משקף תהליכים מקומיים (כמו‬
‫פנאומוניה‪ ,‬מליגננסי או ‪.)PE‬‬
‫‪EXUDATE‬‬ ‫‪TRANSUDATE‬‬
‫‪Neoplasia- metastasis, mesothelioma‬‬ ‫‪ -CHF‬האתיולוגיה הכי נפוצה!‬
‫‪Infections- TB, Viral, Bacterial, Fungal‬‬ ‫‪Cirrhosis‬‬
‫‪PE‬‬ ‫‪Nephrotic Syndrome‬‬
‫‪GI- esophageal perforation, pancreatic diseases‬‬ ‫‪Peritoneal Dialysis‬‬
‫‪SLE, Sjorgen, Wegener, RA‬‬ ‫‪SVC Obstruction‬‬
‫‪CABG‬‬ ‫‪Myxedema‬‬
‫‪Uremia‬‬ ‫‪Urinothorax‬‬
‫‪Drugs; Nitrofurantoin, Amiodarone‬‬
‫‪Radiation‬‬
‫‪Hemothorax, Chylothorax‬‬
‫מעבדה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ EXUDATE‬צריך לקיים את אחד מהבאים‪ TRANSUDATE ,‬לא מקיים אף אחד‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫▪ ‪PLEURAL FLUID PROTEIN/SERUM PROTEIN > 0.5‬‬
‫▪ ‪PLEURAL FLUID LDH/SERUM LDH > 0.6‬‬
‫▪ ‪ LDH‬בנוזל הפלאורלי גבוה ב ‪ 2/3‬מהגבול העליון התקין בפלזמה‬
‫כאשר יש חוסר התאמה‬ ‫‪o‬‬
‫▪ ‪ 25%‬מהטרנסודייטים מזוהים כאקסודייט‬
‫▪ אם הסיפור הקליני מתאים בכל זאת לטרנסודייט‬
‫• ‪  PROTEIN GRADIENT OF (SERUM – EFFUSION) > 3.1 mg/dl‬זה טרנסודייט!‬
‫כאשר הנוזל הוא ‪EXUDATE‬‬ ‫‪o‬‬
‫▪ תיאור מראה הנוזל‬
‫▪ רמת גלוקוז‬
‫▪ ספירת תאים‬
‫▪ מיקרוביולוגיה (חיפוש מיקרובים)‬
‫▪ ציטולוגיה‬
‫ב ‪ EXUDATE‬על רקע זיהום בקטריאלי‪ ,‬גורמים פרוגנוסטיים שליליים‪:‬‬ ‫‪o‬‬
‫▪ ‪pH < 7.2‬‬
‫▪ ‪GLUCOSE < 60 mg/dl‬‬
‫▪ ‪Positive gram stain‬‬

‫‪35‬‬
 ‫▪ ‪Empyema- gross pus‬‬
‫‪CHYLOTHORAX o‬‬
‫▪ ‪TRIGLYCERIDES > 110 mg/dl‬‬
‫‪HEMOTHORAX o‬‬
‫▪ ‪ -HEMATOCRIT OF EFFUSION‬מעל חצי מהערך שבדם פריפרי‬
‫‪ o‬תפליט על רקע של מחלת לבלב או קרע באזופאגוס‬
‫▪ עליה בעמילאז‬
‫מקרים מיוחדים‬ ‫•‬
‫‪ o‬תפליט על רקע ‪-CHF‬‬
‫▪ מנקרים כאשר התפליט לא בילטרלי ושווה‪ ,‬אם יש חום או כאבים פלאוריטים‪ ,‬או בהעדר תגובה לטיפול‪.‬‬
‫▪ הנוזל בד"כ מימין‬
‫‪ o‬תפליט על רקע מחלה כבדית‪-‬‬
‫▪ הנוזל בד"כ מימין‬
‫‪ o‬בתפליט על רקע מליגננסי‪-‬‬
‫▪ הגידולים הנפוצים הם‪ -‬קרצינומה של ריאה ושד‪ ,‬לימפומה‪.‬‬
‫▪ אקסודייט שגורם לדיספנאה חסרת פרופורציה לכמותו‬
‫▪ אבחנה בציטולוגיה‪ ,‬אם שלילית צריך לעשות טורקוסקופיה‪ ,‬או לקיחת ביופסיה מונחית ‪ US‬או ‪.CT‬‬
‫▪ טיפול סימפטומטי‪ ,‬ואם הדיספנאה חמורה‪ -‬ניקוז קבוע או הדבקת פלאורה‪.‬‬
‫‪ o‬בתפליט על רקע ‪-TB‬‬
‫▪ לרוב ב‪ TB‬ראשוני‬
‫▪ מלווה בחום‪ ,‬אבדן משקל‪ ,‬דיספנאה וכאבים פלאוריטים‬
‫▪ אפשר לאבחן בעזרת מרקרים ספציפיים‪ -‬אדנוזין דאמינז‪ ,‬או אינטרפרון גמא‪.‬‬
‫‪ o‬תפליט על רקע ויראלי‬
‫▪ הרבה פעמים לא מוצאים את הגורם לתפליט‪ -‬ואז בחלק מהמקרים הוא על רקע ויראלי‬
‫▪ לשים לב‪ -‬לרוב מצב שהוא ‪ ,SELF LIMITED‬לכן לא תמיד צריכים להיות אגרסיבים בגישה‬
‫‪CHYLOTHORAX o‬‬
‫▪ בגלל הפרעה בטורסיק דאקט‪ ,‬לרוב על רקע טראומה (ניתוחי חזה)‬
‫▪ גידולים במדיאסטינום‬
‫▪ הטיפול במקרה הזה הוא נקז חזה ו ‪( OCTREOTIDE‬סטטין)‬
‫‪HEMOTHORAX o‬‬
‫▪ לרוב בגלל טראומה (או גידולים)‬
‫▪ מצריך נקז לניקוז וכימות הדם‬
‫▪ אם עולה על ‪ 200‬מ"ל‪/‬שעה‪ ,‬מצריך התערבות משמעותית יותר (ניתוח)‬
‫‪ o‬תפליט לאחר ‪CABG‬‬
‫▪ לרוב דמי ומשמאל‬
‫▪ מגיב למספר ניקוזים‬
‫‪MEIG’S SYNDROME o‬‬
‫▪ גידול שפיר בשחלות המלווה במיימת ובתפליט פלאורלי‬
‫▪ תפליט ימני‬
‫הפרוצדורה‬ ‫•‬
‫‪ o‬המיקום‪ -‬גבול אינפריורי של הסקפולה‪ ,‬מעל צלע ‪ 7‬או ‪ ,8‬כ ‪ 10‬ס"מ מעמ"ש‪.‬‬
‫‪ o‬מותר לנקז ‪ 1.2‬ליטר ביממה כל עוד אין ניטור של הלחץ התוך פלאורלי‬
‫‪ o‬בניקוז מהיר מדי‪ -‬בצקת ריאות‪u‬‬
‫‪ o‬סיבוך נפוץ לניקור‪ -‬פנאומוטורקס (שולחים לצילום שעתיים אחרי הפרוצדורה)‬

‫הגישה לגידולי ריאה‬

‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫• החל מאמצע המאה ה‪ ,20-‬סרטן הריאה הפך להיות הסיבה המובילה לתמותה (בקרב המחלות הממאירות)‪.‬‬
‫• סרטן הריאה מוביל לתמותה פי ‪ 3‬מסרטן הערמונית אצל גברים ופי ‪ 2‬מסרטן השד אצל נשים‪.‬‬
‫• הנתונים הנ"ל מטרידים מאחר סרטן הריאה הוא הסרטן שהכי ניתן למנוע מכל סוגי הסרטן‪.‬‬
‫• סרטן הריאה נדיר מתחת לגיל ‪ 40‬ומעל גיל ‪80‬‬
‫• סיכויי תחלואה ‪ 8% ‬אצל גברים ו‪ 6%-‬אצל נשים‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• עישון סיגריות ‪ ‬מגדיל את הסיכוי לתחלואה פי ‪10‬‬
‫‪ o‬הסיכויים יורדים אצל מעשנים לשעבר (למרות שיש לציין שגם מעשנים שהפסיקו לעשן לזמן רב‪ ,‬עדיין בעלי סיכוי גבוה‬
‫יותר לתחלואה ‪ 60% ‬מהמקרים החדשים בארה"ב נצפו אצל מעשנים לשעבר)‬
‫• עישון פאסיבי (או אפיית פיתות בטאבון במקרה שלנו) ‪ ‬סיכוי עולה ב‪( 20-30%‬לעומת ‪ 2000%‬אצל מעשנים אקטיבים)\‬

‫‪36‬‬
 ‫חשיפה לאסבסט‬ ‫•‬
‫חשיפה לחומרי הדברה ורעלנים‬ ‫•‬
‫חשיפה לגז חרדל‬ ‫•‬
‫זיהום אוויר‬ ‫•‬
‫צריכה פחותה של ירקות ופירות בבגרות (נשבעת שזה כתוב בהריסון) ‪ ‬לא הוכח ב‪100%‬‬ ‫•‬
‫קרינה מייננת (הירושימה ונאגסקי וכאלה‪)..‬‬ ‫•‬
‫מחלה ריאתית קודמת ‪ ‬ברונכיטיס כרונית‪ ,‬אמפיזמה‪TB ,‬‬ ‫•‬

‫מרכיבים גנטיים‪:‬‬
‫• פולימורפיזם של ‪ ,P405‬בעיקר ‪  CYP1A1‬קשור לנטייה מוגברת‬
‫• ‪Chromosome fragility‬‬
‫• סיכוי מוגבר (פי ‪ )2-3‬אצל קרובים מדרגה ראשונה‬
‫• מוטציות ב‪( RB‬חולי רטינובלסטומה) וב‪( p53-‬חולי ‪ )li-Fraumeni‬נוטים לפתח סרטן ריאות‬
‫• לאחרונה נמצאו גנים שונים האחראיים על רגולציה של רצפטורים ניקוטיניים ויצירת תלומראז [לדוגמא‪ ,‬לוקוס ב‪]6q‬‬
‫• אבל עדיין לא באמת יודעים כלום‪...‬‬

‫פתולוגיה‪:‬‬
‫• ארבע סוגים עיקריים‪  :‬חשוב להבדיל בין הסוגים מאחר ויש וטיפול שונה ל‪ SCLC‬ול‪NSCLCs‬‬
‫‪Small-cell lung cancer (SCLC) o‬‬
‫‪Adenocarcinoma o‬‬
‫‪Non-small cell‬‬
‫‪90%‬‬ ‫)‪carcinomas (NSCLCs‬‬ ‫‪Squamous‬‬ ‫‪cell carcinoma o‬‬
‫‪Large cell carcinoma o‬‬
‫• החלוקה המודרנית היא עפ"י ‪( biomarkers‬לא כל האדנוקרצינומה זהים)‬
‫• ניתן להבדיל את ה‪ SCLC‬ע"י מאפיינים מרקרים ניורואנדוקרינולוגים [הכוללים ‪,synaptophysin ,NCAM ,CD56‬‬
‫‪]chromogranin‬‬
‫• היכולת להבדיל בין ‪ squamous cell‬לבין ‪ adenocarcinoma‬הושגה רק ב‪ 2004‬ע"י (גידולי ה‪:)NSCLC‬‬
‫‪ o‬מרקר של אדנוקרצינומה ‪napsin-A / thyroid transcription factor-1 ‬‬
‫‪ o‬מרקר של ‪p40 / p63  squamous‬‬
‫‪ o‬צביעות שונות (‪)mucin stains‬‬
‫• אדנוקרצינומה ‪ ‬הסוג הכי שכיח בצפון אמריקה [מאחר ושיעור המעשנים פוחת עם השנים‪ squamous cell ,‬כבר לא הכי נפוץ]‬
‫• ‪  SCLC + squamous cell carcinoma‬הכי מזוהים עם עישון‬
‫• ‪  Adenocarcinoma‬מזוהה עם לא מעשנים‪ ,‬נשים וצעירים (מתחת לגיל ‪  )60‬הכי נפוץ כיום!‬
‫‪Small solitary adenocarcinomas‬‬
‫• ניתן לסווג את האדנוקרצינומות ל‪:‬‬
‫‪<3cm → 100% 5 year survival rate‬‬ ‫‪Adenocarcinoma in situ o‬‬
‫‪70-90% of resected lung‬‬
‫‪Minimally invasive adenocarcinoma o‬‬
‫‪adenocarcinomas‬‬ ‫‪Invasive adenocarcinoma o‬‬
‫▪ צמיחה ﮹לפידית (שכבה אחת) ‪ ‬פרוגנוזה טובה‬
‫▪ צמיחה פפילארית או אסינארית ‪ ‬פרוגנוזה בינונית‬
‫▪ צמיחה קשיחה או מיקרופפילארית ‪ ‬פרוגנוזה גרועה‬
‫• אחוז קטן מכלל ה‪ adenocarcinomas‬הם בעלי מוטציית ‪ EGFR‬ורגישים ל‪ EGFR tyrosine kinase inhibitors‬כמו ‪ gefitinib‬ו‪-‬‬
‫‪  erlotinib‬מה שהוביל לקידמה בתחום הטיפולי בשנים האחרונות‬
‫‪: Immunochemistry‬‬
‫• האבחנה של סרטני הריאה מסתמכת בפעמים רבות על מאפיינים מורפולוגים וציטולוגים אשר באים יד ביד עם אמצעים קליניים‬
‫ורדיולוגיים‪.‬‬
‫• אימונוכימיה משומשת כדי‪:‬‬
‫‪ o‬לזהות מאפיינים ניורואנדוקרינולוגיים (בדר"כ מצויים ב‪ ,SCLC‬כמצוין הנ"ל)‬
‫▪ ‪ Nap-A‬מצוי ביוצר מ‪ 90%‬מהאדנוקרצינומות הריאתיות‬
‫▪ ‪ Nonsquamous NCLC + SCLC + mesothelioma‬‬
‫‪A combination of Nap-A and TTF-1 is useful in‬‬ ‫‪CK7+ and CK20-‬‬
‫‪distinguishing primary lung adenocarcinoma (Nap-A‬‬ ‫▪ ‪CK7- and CK20-  Squamous cell carcinoma‬‬
‫‪positive, TTF-1 positive) from primary lung squamous cell‬‬ ‫▪ ‪squamous cell  p63‬‬
‫‪carcinoma (Nap-A negative, TTF-1 negative) and primary‬‬ ‫‪ o‬להבדיל בין גידולי ריאה ראשוניים לבין גרורות‬
‫‪SCLC (Nap-A negative, TTF-1 positive).‬‬ ‫▪ ‪ thyroid transcription factor‬חיובי ביותר מ‪ 70%‬של‬
‫אדנוקרצינומות ראשוניות של הריאות (במידה ופסלנו גידול‬
‫בבלוטת התריס‪ ,‬ניתן לומר שמדובר בגידול ריאתי ראשוני)‬

‫‪37‬‬
 ‫איתור מוקדם ו‪:screening‬‬
‫• איתור מוקדם כולל בתוכו‪ :‬בדיקות סקר‪ ,‬מעקב‪ ,‬אבחנה וטיפול מוקדם‬
‫• ‪ = Screening‬בדיקות סקר= בדיקות פשוטות הנעשות לאוכלוסייה הכללית כדי לזהות מחלה‬
‫א‪-‬סימפטומטית‬
‫• מאחר ורוב סרטני הריאה מוצגים בשלבים מתקדמים (לאחר שהם כבר לא נתיחים)‪ ,‬יש ויכוח‬
‫האם לעשות ‪ screening‬בשלבים אלו‬
‫• הסיכונים שב‪:screening‬‬
‫‪  False-positive o‬האתגר הגדול ביותר [יש לבצע את הבדיקה מספר פעמים‬
‫ולראות אם הגידול גדל]‬
‫‪False-negative o‬‬
‫‪ o‬מעקב ללא צורך‬
‫‪ o‬חשיפה לקרינה‬
‫‪Overdiagnosis o‬‬
‫‪ o‬לחץ וירידה באיכות החיים‬
‫‪ o‬עלות כלכלית‬

‫אמצעי הדמייה ל‪:screening‬‬

‫צילום חזה (‪ )CXR‬עם או בלי ציטולוגיה של כיח‬ ‫•‬
‫‪  )LDCT( Thin-sliced spiral chest CT‬טוב יותר מצילום חזה פשוט‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬במחקרים השונים‪ 85% ,‬מהסרטנים היו ב‪( stage I‬מוקדם)‬

‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫• לרוב‪ ,‬בזמן האבחנה‪ ,‬מדובר מחלה גרורתית וסימפטומים מופיעים עקב מחלה ממאירה מתקדמת‬
‫• כל מטופל מעל גיל ‪ 40‬עם היסטוריה של שיעול כרוני (עם או בלי שיעול דמי) ו‪ COPD-‬חייב להעלות חשד לסרטן‪ ,‬גם אם צילום‬
‫החזה תקין‬
‫• דלקת ריאות ללא סימנים טיפיקאליים ואשר עמידה ל‪  ATB‬חשד‬
‫• מטופלים עם גידולים אנדוברונכיאליים ‪ ‬שיעול‪ ,‬כיח דמי‪ ,‬ציפצופים‪ ,‬צרידות‪ ,‬קוצר נשימה‪postobstructive pneumonitis ,‬‬
‫• גידולים פריפריאליים ‪ ‬כאבים (עקב תזוזת החזה או הפלאורה)‪ ,‬קוצר נשימה (רסטרקטיבי)‪ ,‬סימפטומים של אבסס (קביטציות)‬
‫• התפשטות גידולית ‪ ‬חסימה של הטרכאה‪ ,‬מחיצת ושת‪ ,laryngeal paralysis ,‬צרידות‪=( phrenic nerve palsy ,‬דיספנאה)‪,‬‬
‫‪ SY nerve paralysis‬עם ‪)enophthalmos, ptosis, anhidrosis=( Horner's syndrome‬‬
‫• ‪  Malignant pleural effusion‬כאב‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬שיעול‬
‫• ‪  Pancost syndrome‬התפשטות של הגידול מהאפקס של הריאה לחוליות ‪ C8‬ו‪  T1,2-‬כאב כתף ו‪ulnar distribution‬‬
‫• ‪  SVC syndrome‬חסימה של כלי דם‬
‫• התפשטות ללב ולפריקרדיום ‪ ‬טמפונדה‪ ,‬הפרעות קצב‪HF ,‬‬
‫• חסימה של לימפה ‪effusions ‬‬
‫• התפשטות ל‪  alveoli‬בעיה בשחלוף גזים‪ ,‬א"ס נשימתית‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬היפוקסמיה‬
‫• סימפטומים כלליים ‪ ‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬חולשה‪ ,‬חום‪ ,‬הזעות לילה\‬
‫• בערך שליש מהמטופלים מציגים קליניקה כתוצאה ממחלה גרורתית (‪ 95%‬מ‪ SCLC‬ו‪ 80%‬מאדנוקרצינומה)‬
‫‪ o‬גרורות למוח ‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬הקאות‪ ,‬פירכוסים‪ ,‬הפרעות ניורולוגיות‬
‫‪ o‬גרורות לעצמות ‪ ‬שברים פתולוגים‪ ,‬כאבים‪cord compression ,‬‬
‫‪ o‬גרורות למח העצם ‪ ‬ציטופניה‪leukoerythroblastosis ,‬‬
‫‪ o‬גרורות לכבד ‪ ‬כבד מוגדל‪ ,‬כאבים ‪ ,RUQ‬חום‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫• תסמונות פראנאופלסטיות‪ ,‬בעיקר ב‪ , SCLC‬עלולות לחקות מחלות גרורתיות‪ .‬ישנם מקרים בהם לא ברור מה גורם לתסמונת‬
‫הפראנאופלסטית (כאשר לא ברור איזה חומר מופרש) ‪ ‬במקרים כאלה נראה אנורקסיה‪ ,‬קכקסיה‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה חיסונית‪.‬‬
‫‪ o‬ירידה במשקל של יותר מ‪  10%‬סימן פרוגנוסטי רע‬
‫‪ o‬הפרשה של ‪  PTH‬היפרקלצמיה (קורה בעיקר ב‪ )squamous cell‬גורם להקאות‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬עצירות‪ ,polyuria ,‬צמא‪,‬‬
‫הפרעות מנטאליות‬
‫‪ o‬הפרשה של ‪  ADH‬היפונתרמיה‪ .‬ברוב המקרים עובר תוך ‪ 1-4‬שבועות של כימותרפיה‪ ,‬תוך כדי תקופה זו נרצה‬
‫לשמור על נתרן מעל ‪ 128‬ע"י הימנעות משתייה‪  vasopressin antagonists ,‬יש להזהר מתיקון מהיר מדי!‬
‫‪ o‬הפרשה של ‪  ACTH‬היפוקלמיה (קורה בעיקר ב‪ SCLS‬וקרצינואידים) ‪ ‬דרך הטיפול היחידה‪ -‬הוצאת הגידול‪.‬‬
‫‪ o‬הפרשה של ‪( encephalomyelitis + limbic encephalitis  Antineural Abs‬בעיקר ב‪)SCLC‬‬
‫• הפרעות של מערכת השלד‬
‫‪  )30%( Clubbing o‬בדר"כ ב‪SCLC‬‬

‫‪38‬‬
 ‫‪  )1-10%( Hypertrophic primary osteoarthropathy o‬בדר"כ באדנוקרצינומה‬
‫‪  Periostitis o‬כאבים‪ ,‬רגישות‪ ,‬נפיחות‬
‫‪  Neurologic-myopathic syndrome o‬כולל ‪ myasthenia gravis‬ו‪ Eaton-Lambert-‬ב‪ ; SCLC‬וניורופתיה‬
‫פריפרית‪ ,‬דגנרציה מוחית ו‪ polymyositis‬בכל סוגי הסרטן‬
‫הפרעות המטולוגיות ‪ +‬קרישה ‪ ‬פרוגנוזה גרועה‬ ‫•‬
‫‪ ,DIC ,marantic endocarditis ,Thrombophlebitis o‬דמם‪ ,‬אמבולוס‪ ,‬אנמיה‪ ,‬גרנולוציטוזיס‪.leukoerythroblastosis ,‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫• דגמה מרקמה = אימות אבחנה [כולל מחלה גרורתית‪ ,‬ניקח דגימה מרקמות מרוחקות]‬
‫• ‪  Minimally invasive techniques‬ביופסיה ברונכיאלית‪ ,percutaneous ,FNA ,‬דגימה של בלוטות לימפה‪,‬‬
‫‪transesophageal‬‬
‫• לפעמים יש בעיה עם ‪ , )fine needle aspiration=( FNA‬כי אנחנו צריכים יותר מכמה תאים‪ ,‬צריך חתיכת ריקמה‬
‫• ‪  Liquid biopsy‬לוקחים בדיקת דם‪ .‬בדם תאים שמתחדשים כל הזמן‪ .‬כאשר תאים מתיישנים הם מתפרקים והמטען הגנטי‬
‫שלהם יוצא לזרם הדם‪ .‬כיום יש בדיקות חדשות שבודקות חתיכות של דנא‪ ,‬וכך אנו יכולים להבדיל בין חלקים של דנא שהם שייכים‬
‫לגידול לבין אלה השייכים לגידול= ‪  ctDNA‬אם קיים זה אומר שיש סרטן ואז אפשר לחקור איזה תת סוג זה‬
‫‪ o‬יש התאמה (‪ )concordance‬של ‪80%‬‬
‫• דגימה של נוזל פלאוראלי במידה ויש אפיוז'ן‬
‫• בדר"כ גידולים מרכזיים כמו ‪ ,SCLC ,squamous cell‬קרצינואידים קלים יותר לאבחנה ע"י ‪bronchoscopy‬‬
‫• גידולים פריפריאליים כמו אדנוקרצינומה ו‪ large cell‬מאובחנים ע"י ‪transthoracic biopsy‬‬
‫• ניתן להבדיל בקלות בין ‪ SCLC‬ולבין ‪ ,NSCLC‬אך קשה יותר להבדיל בין סוגי ה‪NSCLC‬‬
‫• דוגמית ברונכוסקופית כוללת‪  bronchial brush, bronchioalveolar lavage, FNA, core biopsy :‬נעדיף ‪core +‬‬
‫‪transthoracic‬‬
‫‪ o‬הספציפיות גבוהה יותר לגידולים גדולים ופריפריים‬
‫• סיטולוגיה לכיח ‪ ‬זול ולא פולשני‪ ,‬אך לא תמיד מניב תוצאות‪ .‬יעיל בעיקר באבחנה של גידולים גדולים ומרכזיים (‪SCLC‬‬
‫ו‪. squamous cell‬‬
‫בבדיקות דם נשים דגש על‪:‬‬
‫• ‪ALP‬‬
‫• ‪LDH‬‬
‫• אנמיה‬
‫• אלקטרוליטים (כמו סידן ונתרן)‬
‫‪:Staging‬‬
‫תמיד ניקח דגימה! לא‬ ‫‪:‬‬ ‫‪Anatomical‬‬ ‫‪staging‬‬
‫נסתמך רק על הדמייה!‬ ‫• חשוב לדרג ‪ NCLCs‬כדי להחליט אם ניתן לנתח או לא‬
‫אין להשתמש‬
‫• ‪ PET ,CT‬או ‪PET-CT‬‬
‫‪  False negative‬בסכרת‪ ,‬גידולים קטנים מ‪ 8‬מ"מ‪ ,‬גידולים שגדלים לאט (קרצינואידים או אדנוקרצינומות) רק ב‪PET‬‬ ‫‪o‬‬
‫לשם אבחנה‬ ‫‪  False positive o‬זיהומים מסויימים‪ ,‬מחלות גרנולומטיות (לדוגמא‪)TB ,‬‬
‫• ‪  MRI‬נעשה במחלה גרורתית למוח‬
‫אם חיפשנו מחלה גרורתית בהדמייה‬ ‫• ‪  Radionuclide bone scan‬במידה ויש סימפטומים המעידים על מעורבות עצם‬
‫ובבלוטות לימפה‪ ,‬ולא נמצא פיזור ‪‬‬ ‫• אם יש ‪ cord compression‬נבחן גם את הנוזל ה‪CSF‬‬
‫נשלול מחלה גרורתית‬ ‫• לא ניקח דגימת מח עצם מאחר ומעורבות מח העצם אינה שכיחה‬
‫• קונטראינדיקציות לכריתת גידול ‪:NSCLC‬‬
‫‪ o‬גרורות אל מחוץ למיצר‪ ,‬לריאה הנגדית או לבלוטות הסופרקלויקולאריות‬
‫‪SVC syndrome o‬‬
‫‪Vocal cord + phrenic nerve paralysis o‬‬
‫‪ o‬טמפונדה‬
‫‪Pleural effusion o‬‬
‫‪ o‬מעורבות של הוריד הריאתי‬
‫‪ ‬ב‪ NSCLC‬יש ‪ 4‬שלבים וב‪ SCLC‬יש רק ‪ 2‬שלבים!‬ ‫• ‪:TMN system‬‬
‫‪  T o‬גודל הגידול כאשר גידולים מעל ‪ 7‬ס"מ הם ‪ T3‬וגידולים הפולשים לרקמות סמוכות הם ‪( T4‬מתחת ל‪ 2‬ס"מ ‪.)T1‬‬
‫‪  N o‬מעורבות של בלוטות כאשר ‪ N0‬מצביע על חוסר מעורבות‪ N1+2 ,‬מעורבות של צד אחד‪ N3 ,‬מעורבות של ‪ 2‬צדדים‬
‫‪  M o‬גרורות‪ M0 .‬מצביע על מחלה לא גרורתית ו‪ M1‬מצביע על גרורות‬

‫‪39‬‬
 ‫‪:Physiologic staging‬‬
‫• חולי סרטן הריאה עלולים להיות חולים במחלות נוספות כגון ‪ COPD‬ומחלות קרדיווסרולאריות‪.‬‬
‫• מטופלים עם ‪ FEV1‬גדול מ‪ 2‬ל' או ‪ 80%‬יכולים לעבור ‪ pneumonectomy‬ואלו עם ‪ FEV1‬גדול מ‪ 1.5‬ל' יכולים לעבור‬
‫‪lobectomy‬‬
‫• מטופלים עם תיפקודי ריאה גבוליים אך עם גידול ניתן לכריתה ‪ ‬נעשה ‪cardiopulmonary exercise test‬‬
‫• קונטראינדיקציות לניתוח‪:‬‬
‫‪ MI o‬בטווח של ‪ 3‬חודשים לפני ניתוח‬
‫‪ o‬הפרעות קצב‬
‫‪ FEV1 o‬פחות מ‪ 1‬ל'‬
‫‪ pCO₂ o‬גדול מ‪45‬‬
‫‪ DLCO o‬גדול מ‪40%‬‬
‫‪ o‬יתר לחץ ריאתי‬

‫‪40‬‬
 ‫טיפול של ‪:NSCLC‬‬
‫• יש להמליץ לחולה להפסיק לעשן – דבר ראשון!‬
‫• הפסקת עישון‪ ,‬אפילו בגיל העמידה‪ ,‬יכולה למנוע מעל ‪ 90%‬סיכויי תחלואה ‪ ‬הפחתת עישון לא באמת עוזרת‪.‬‬
‫• הפסקת עישון אך מומלצת אצל חולים שכבר אובחנו בסרטן הריאה ‪ ‬פרוגנוזה טובה יותר‪ ,‬פחות תופעות לוואי מטיפול ושיפור‬
‫איכות חיים‬
‫• עישון עלול להשפיע על מטאבוליזם של תרופות כימותרפיות‬
‫• תרופות להפסקת עישון‪:‬‬
‫‪  Bupropion o‬אנטי‪-‬דיפרסנט‬
‫‪  Varenicline o‬אגוניסט חלקי לרצפטורים ניקוטיניים – יותר אפקטיבי‬
‫‪Second line‬‬
‫‪Clonidine o‬‬
‫‪Nortriptyline o‬‬
‫• ‪ 40%‬מהמטופלים מתייצגים עם מחלה ‪  stage 4‬טיפול תומך בלבד‬
‫• ‪ 75%‬לא נתיחים‬
‫• ‪NSCLC:‬‬
‫‪  STAGE 1 and 2 o‬ניתוח! במרבית החולים מתבצעת כריתת ריאה ‪ +‬טיפול משלים שהבסיס שלו ‪ cisplatin‬עם‬
‫תרופות אחרות‬
‫‪( STAGE 3A o‬הבלוטות הנגועות באותו הצד) ‪ ‬כמוטרפיה ‪ +‬הקרנות‬
‫‪( STAGE 3B o‬הבלוטות הנגועות בצד הנגדי) ‪ ‬כמוטרפיה ‪ +‬הקרנות‬
‫‪( STAGE 4 o‬מחלה חוזרת או גרורתית) ‪ ‬כל מני תרופות‪ ...‬הכי חשוב לזכור ‪cisplatin‬‬
‫• אם הגידול נמצא בצד אחד ‪limited disease‬‬
‫‪ o‬יעברו טיפול כימוטרפי והקרנות למקום ‪ +‬הקרנות פרופילקטיות למוח!‬
‫• אם הגידול נמצא במקומות אחרות ‪extended disease‬‬
‫‪ o‬טיפול כימוטרפי או טיפול תומך‬

‫הגישה ל‪ILD‬‬

‫הגדרה‪:‬‬
‫• מחלה הנובעת מפגיעות בריאה‪ ,‬שאינן ממאירות ואינן נגרמות ישירות ע״י פתוגן מדבק (‪)infectious disease‬‬
‫• מחלקים את ה‪ ILD‬לשתי קבוצות עיקריות‪:‬‬
‫‪ o‬קבוצה המקושרת לדלקת ופיברוזיס‬
‫‪ o‬קבוצה המקושרת להיווצרות של גרנולומות‪.‬‬
‫• ניתן גם לחלק מחלה זו גם עפ״י המקור ‪ -‬האם ידוע או שאינו ידוע‪.‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• משך זמן המחלה–‬
‫‪ o‬הצגה אקוטית‪ :‬ימים עד שבועות‪ .‬לא שכיחה‪ .‬יכולה להצטייֿ ר באלרגיות (לתרופות‪ ,‬תולעים‪ ,‬פונגי)‪ ,‬אאוזנופיליק‬
‫פנאומוניה‪ ,‬היפרסנסטיביטי פנאומוניטיס‪.acute interstitial pneumonia ,‬‬
‫‪ o‬הצגה סאב‪-‬אקוטית‪ :‬שבועות לחודשים‪ .‬יכולה להתרחש בכל סוגי ה‪ ILD‬אך נראית כך בעיקר בסרקואידוזיס‪ ,‬תרופות‪,‬‬
‫סינדרומים של דימום ריאתי (כמו גודפסטור)‪ ,‬דלקת ריאות קריפטוגנית מאורגנת‪ ,‬כסיבוך של ‪ SLE‬או פולימיוזיטיס‪.‬‬
‫‪ o‬הצגה כרונית‪ :‬חודשים לשנים‪ .‬רוב מקרי ה‪ILD‬‬
‫‪ o‬הצגה אפיזודית ‪ :‬לא שכיחה‪ ,‬אבל יכולה להיראות בעיקר בדלקת ריאות אאוזנופילית‪ ,‬ווסקוליטיס‪ ,‬סינדרום של דימום‬
‫ריאתי ‪ ,COP ,‬היפרסנסטיביטי פנאומוניטיס וצ׳וג סטראוס סנדרום‪.‬‬
‫גיל ‪ -‬רוב החולים שאינם לוקים במחלות הקשורות לתעסוקה (סיליקוזיס וכו׳) הם בני ‪ , 20-40‬בעוד שרוב חולי ה‪IPF-‬‬ ‫•‬
‫(‪ )idiopathic pulmonary fibrosis‬הם בני ‪ 60‬ומעלה‬

‫‪41‬‬
‫• מין – ‪ IPF‬ומחלות הנגרמות כתוצאה מחשיפה תעסוקתית‪ ,‬נראים יותר אצל גברים‪ .‬מרבית המחלות הראומטיות והאוטואימיוניות‬
‫שכיחות יותר בנשים‪ ,‬פרט ל‪ RA‬השכיחה יותר בגברים‬
‫• היסטוריה משפחתית‪-‬‬
‫‪  Familial lung fibrosis o‬מקושר למוטציות מסוייֿ מות‪ .‬גיל מבוגר‪ ,‬מין גברי ועישון סיגריות מעלים את הסיכון‬
‫להתפרצות המחלה‪.‬‬
‫‪  Tuberous sclerosis and neurofibromatosis o‬מקושרים להורשה משפחתית דומיננטית אוטוזומאלית‬
‫‪ o‬בקיצור‪ ,‬לסוגים מסוייֿ מים של ‪ ILD‬ישנו קשר גנטי‬
‫• עישון‪ 75% -‬מחולי ה‪ familial lung fibrosis‬יש היסטוריה של עישון‪ .‬בנוסף‪ ,‬למספר סוגים של ‪ ,ILD‬כגון גוד פסטור יש גם קשר‬
‫• תעסוקה וסביבה ‪ -‬היפרסנסטיביטי פנאומוניטיס (תוצאה של שאיפת אבק אורגני) מקושרת הן לתעסוקה )‪(Farmer’s Lung‬‬
‫והן לתחביבים )‪ .(pigeon breeder disease‬לא כתוב בהאריסון‪ ,‬אבל אנחנו יודעים שסיליקוזיס יכול להתפתח אצל אנשים‬
‫שעובדים בתעשייֿ ת השיש (נפוץ בארץ) ואסבסטוזיס יכול להתפתח אצל אנשים שהתעסקו בעבר עם אסבסט‪.‬‬
‫דברים חשובים נוספים–‬ ‫•‬
‫‪ o‬היסטוריה של טיולים (זיהום פרזיטי ‪ ‬אאוזנופיליה ריאתית)‬
‫‪ o‬סכנה או חשיפה ל‪HIV‬‬
‫קליניקה ‪ +‬סמפטומים‪:‬‬
‫• קוצר נשימה (דיספנאה) ‪ ‬התלונה הנפוצה ביותר‪ ,‬אבל לעיתים נראה ‪ ILD‬ללא תלונה זו (בעיקר בשלבים ההתחלתיים)‬
‫• שיעול לא פרודקטיבי‪.‬‬
‫• צפצופים ‪ -‬לא שכיח‪ ,‬אבל תואר בחולים עם דלקת ריאות אאוזנופילית כרונית‪ ,‬צ׳ורג סטראוס סינדרום‪ ,‬רספירטורי ברונכוליטיס‬
‫וסרקואידוזיס‪.‬‬
‫• אי נוחות סאב סטרנאלית ‪ -‬בעיקר בסרקואידוזיס‪.‬‬
‫• עייֿ פות וירידה במשקל‬
‫• המופטיזיס וליחה עם דם ‪ -‬נראית רק לעיתים רחוקות‪ ,‬ובעיקר במחלות ספציפיות כמו ‪diffused alveolar hemorrhage‬‬
‫‪ ,LAM ,syndromes‬טוברוס סקלרוזיס וגרנולומטוס ווסקוליטיס‬
‫• כאבים בחזה‪ -‬לא שכיחים‬
‫בדיקה פיזיקאלית‪:‬‬
‫• הממצאים הם לרוב לא ספציפייֿ ם‪.‬‬
‫• טכיפנאה‬
‫חרחורים יבשים בסוף האינספיריום‪ ,‬בי‪ -‬בסילארייֿ ם‪ .‬החרחורים יכולים להופיע גם ללא אבנורמאליטיס ברדיוגרפיה‪.‬‬ ‫•‬
‫• לרוב הבדיקה הקרדיאלית תהיה תקינה‪ ,‬אלא אם אנחנו נמצאים בשלב הסופי של המחלה והחולה סובל מיל״ד ריאתי וקור‬
‫פולמונאלה‪.‬‬
‫• כיחלון וקלאבינג של האצבעות ‪ -‬במחלה מאוד מתקדמת‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫• נוגדנים אנטי‪ -‬גרעינייֿ ם ונוגדנים אנטי אימיונולוביולינייֿ ם (‪ -)RF‬נמצאים בחלק מהחולים‪ ,‬אפילו ללא המצאות ‪CTD‬‬
‫• עליה ב‪ -LDH‬לא ספציפי אבל שכיח ב‪ILD‬‬
‫• עליה ב‪ – ACE‬שכיח ה‪ ,ILD‬בעיקר בסרקואידוזיס‬
‫• ‪ – Serum preciptins‬מאשרים חשיפה כאשר היפרסנסיטיביטי פנאומוניטיס נחשדת‪ ,‬אבל הם אינם אבחנתיים‬
‫• נוגדנים ‪ antineutriphil cytoplasmic‬או ‪ – anti-basement membrane‬מועילים כאשר יש חשד לווסקוליטיס‬
‫• חמצן בדם עורקי‪ -‬נורמאלי או נמוך (היפוקסמיה)‪ ,‬עם בססת רספירטורית‬
‫• אגירת ‪ CO2‬אינה נפוצה ונראית בעיקר ב‪end stage disease-‬‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫• צילום חזה – לרוב מראה ‪ .bibasilar reticule pattern‬מראה נודולרי או עם תבנית מעורבת (‪ .)mix‬בחלק מסוגי ה‪ ILD‬נראה‬
‫‪ nodular opacities‬עם נטייה להופעה באונות העליונות (סרקואידוזיס‪ ,‬סיליקוזיס)‪ .‬כאשר מופיעה צורת של ״חלת דבש״ ‪-‬‬
‫פרוגנוזיס גרועה‪ .‬ברוב המקרים‪ ,‬צילום חזה לא מאפשר אבחנה והוא אינו ספציפי‪.‬‬
‫• ‪ - CT‬עדיף על פני צילום החזה הפשוט‪ .‬מאפשר הערכה טובה יותר של מצב המחלה והתפשטותה‪ .‬במחלות רבות‪ CT ,‬מאפשר‬
‫אבחנה ללא לקיחת ביופסיה‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר יש צורך בלקיחת ביופסיה‪ ,‬ה‪ CT‬יכול לקבוע מאיזה אזור עדיף לקחת דגימה‪.‬‬
‫בדיקות נוספות‪:‬‬
‫בדיקות תפקודי ריאה‪-‬‬
‫• ברוב המצבים של ‪ ILD‬נראה פגיעה רסטרקטיבית הכוללת (‪ ,functional residual capacity ,TLC )total lung capacity‬ו‪-‬‬
‫‪ RV‬ירודים‬
‫• ‪ - FEV1/FVC ratio‬בד״כ נורמאלי או גבוה‬
‫• תפקודי הריאה מתדרדרים עם התדרדרות המחלה‬
‫• ‪ - Diffusing capacity‬יורדת‪ ,‬אבל אינה ספציפית למחלה‪ .‬נגרמת בעיקר בשל מיסמאטצ׳ בין הוונטילייֿ שן לפרפיוז׳יון‪ .‬חומרת‬
‫מצב זה לא נמצאת בקורולציה עם מצב המחלה‪.‬‬
‫מבחן מאמץ‪-‬‬
‫• היפוקסמיה לא תמיד מוצגת במנוחה ולכן נבצע בדיקת מאמץ וניקח דם עורקי לבדיקת גזים‬
‫• נבצע גם ספירומטריה במבחן המאמץ‬
‫‪42‬‬
 ‫‪– Fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage‬‬
‫• יכול לסייֿ ע בצמצום ה‪ DD-‬בחלק מהמקרים‬
‫• בגדול‪ ,‬לא כ״כ מסייֿ ע לנו בפן של ההערכה הקלינית‬
‫ביופסיה‪-‬‬
‫• הצורה הטובה ביותר להשגת אבחנה ולהעריך את פעילות המחלה‬
‫• יש לבצע ביופסיה לפני תחילת הטיפול‪.‬‬
‫• יש לקחת מספר ביופסיות משתי אונות‪.‬‬
‫• קונטרא‪-‬אינדיקציות ‪ -‬מחלה קרדיווסקולרית חמורה‪ ,‬ריאות חלת‪-‬דבש ושאר מראות רדיוגרפייֿ ם המאששים מחלה סופנית‪,‬‬
‫‪ dysfunction‬ריאתי חמור וסכנה לסיבוכים בניתוח (מבוגרים)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• חמצן ביתי ‪ -‬לחולים עם היפוקסמיה במנוחה (מתחת ‪ 55mmHg‬של ‪)PaO2‬‬
‫• גלוקוקורטיקואידים ‪ -‬ע״מ לדכא את הדלקת שמלווה ‪ ,ILD‬אבל סיכוייֿ ההצלחה נמוכים‪ .‬ניתנים ל‪ ILD-‬סימפטומטית‪ .‬אצל חולים‬
‫עם מחלות הנובעות מאבק אורגני ‪ -‬ייֿ נתנו גם במצב הכרוני וגם במצב האקוטי‪ .‬מנת ההתחלה היא ‪0.5-1 mg/kg‬‬
‫• ‪Cyclophosphamide‬‬
‫• ‪Azathioprine‬‬
‫• ‪Mycophenolate mofetil‬‬
‫• ההשפעה של שלושת התרופות האחרונות קורית תוך ‪ 8-12‬שבועות‬
‫• במידה והתרופות הרשומות מעלה לא השפיעו‪ ,‬נעבור ל״תותחים הכבדים״ – ‪ MTX‬ו‪cyclosporine -‬‬
‫• הרבה ממקרי ה‪ ILD‬הם אי‪-‬רוורסיבאלים ומצריכים השתלת ריאה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• דלקת ריאות א‪-‬טיפית (הצגה אקוטית בד״כ מדמה אותה)‪.‬‬

‫הגישה ליתר לחץ ריאתי‬

‫הגדרה‪:‬‬
‫• יתר לחץ ריאתי = ספקטרום של מחלות המערבות כלי דם ריאתיים ועלייה בלחץ הדם העורקי הריאה למעל ‪.22mmHg‬‬
‫• ‪ = PAH = Pulmonary arterial HPT‬סוג נדיר של יתר לחץ ריאתי המאופיין בקוצר נשימה‪ ,‬כאבי חזה וסינקופה‪.‬‬
‫נקודות כלליות‪:‬‬
‫• אם לא מטופל כשורה‪ ,‬אחוזי התמותה גבוהים ובדרך כלל כתוצאה מאי‪-‬ספיקת לב ימנית‪.‬‬
‫• בדר"כ האבחנה מגיעה באיחור (של כשנתיים)‪ ,‬מאחר ובדר"כ מטופלים עם קוצר נשימה יאובחנו קודם עם מחלות נפוצות יותר כמו‬
‫אסטמה ו‪.COPD‬‬
‫בשלבים מוקדמים של ‪ PAH‬ניתן לצפות ב‪ remodeling‬של‬ ‫גורמים למחלה‪:‬‬
‫העורקים הקטנים‪ .‬במחלה מתקדמת יותר‪ ,‬ניתן לראות‬ ‫בלחץ‪:‬‬ ‫לעלייה‬ ‫גורמים‬ ‫אשר‬ ‫תהליכים‬ ‫מספר‬ ‫• ישנם‬
‫‪elastance↑ + compliance↓  intimal thickening‬‬ ‫‪Vasoconstriction‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬פרוליפרציה של כלי הדם‬
‫התוצאה היא ↑עומס על החדר הימני של הלב‪.‬‬ ‫‪ o‬פיברוזה‬
‫ברגע שהלב מגיע ל‪ decompensation‬וה‪ CO-‬יורד‪ ,‬כך גם לחץ‬ ‫‪ o‬תרומבוזות‬
‫עורקי הריאה יירד‪ .‬במקרה כזה‪ ,‬יהיה פיצוי ע"י טאכיקרדיה‪.‬‬ ‫‪ o‬דלקת‬
‫• נצפו תהליכים מולקולאריים ופגמים גנטיים הקשורים‬
‫ברגולציה של תאי האנדותל והשריר החלק של כלי הדם‪.‬‬
‫‪ o‬כתוצאה משינויים אלו‪ ,‬יש פחות סילוק תאי ו‪  apoptosis‬תאים נאגרים וחוסמים את חלל כלי הדם‪.‬‬
‫‪ o‬דוגמאות לפגמים‪:‬‬
‫▪ ↓התבטאות של תעלות אשלגן‬
‫▪ מוטציות ברצפטורים שונים‬
‫▪ ↑‪tissue factor‬‬
‫▪ פעילות יתר של טרנספורטרים של סרוטונין‬
‫▪ פעילות יתר של ‪hypoxia-iducible factor 1α‬‬
‫• בנוסף‪ ,‬כתוצאה מ‪ endothelial dysfunction‬ומהתהליכים המובילים לפרוליפרציה‪ ,‬נוצר ‪ prothrombotic state‬ודפוזיציה של‬
‫‪ thrombin‬המחמירים את המצב החסימתי שנוצר בכלי הדם‪.‬‬
‫סיווג של ‪:PH‬‬
‫*בעבר היו מקטלגים יתר‪-‬לחץ ריאתי כראשוני או שניוני‪ ,‬אך כיום מסווגים הסיווג קצת שונה‪ .‬עפ"י ‪ WHO‬קיים סיווג קליני של מניפסטציות‬
‫שונות של ‪ PH‬כאשר ‪ PAH‬הוא תת‪-‬קבוצה בתוך ‪ .PH‬הסיווג העדכני ביותר מדבר על ‪ 5‬סוגי ‪:PH‬‬
‫‪PAH .1‬‬
‫‪ PH .2‬עקב מחלה של לב שמאל‬
‫‪ PH .3‬עקב מחלה ריאתית כרונית‬
‫‪ PH .4‬עקב מחלה תרומבואמבולית כורנית‬
‫‪ PH .5‬עקב מחלות אחרות נדירות יותר‬

‫‪43‬‬
 ‫קליניקה‪:‬‬
‫• קל להחמיץ יתר לחץ ריאתי‬
‫• הסימפטומים חמקמקים ובאים בחפיפה עם מחלות ריאתיות אחרות כמו אסטמה או עם מחלות לבביות שונות‪.‬‬
‫• סימפטומים נפוצים‪:‬‬
‫‪ o‬קוצר נשימה ‪ ‬הסימפטום הכי נפוץ‪ ,‬אך אינו ספציפי דיו‪.‬‬
‫‪ o‬עייפות‬
‫• סימפטומים פחות נפוצים‪:‬‬
‫‪ o‬בצקות‬
‫‪ o‬כאבי חזה‬
‫‪ / Presyncope o‬סינקופה‬
‫‪The second heart sound (S2) is produced by the closure of‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫‪the aortic and pulmonic valves. The sound produced by the‬‬ ‫ימין‪:‬‬ ‫חדר‬ ‫ספיקת‬ ‫‪-‬‬ ‫לאי‬ ‫עדויות‬ ‫•‬
‫‪closure of the aortic valve is termed A2, and the sound‬‬ ‫‪JVP↑ o‬‬
‫‪produced by the closure of the pulmonic valve is termed‬‬ ‫‪ o‬בצקות בגפיים‬
‫‪P2.‬‬ ‫‪ o‬מיימת‬
‫• בבדיקה קרדיאלית נמצא‪:‬‬
‫‪The A2 sound is normally much louder than the P2 due to‬‬
‫‪higher pressures in the left side of the heart and P2 is‬‬
‫‪ o‬מרכיב ה‪ P2‬ב‪ S2‬מתחזק‬
‫‪usually only heard at the left upper sternal border.‬‬ ‫ימניים‬ ‫‪ o‬ניתן לשמוע ‪ S3‬או ‪S4‬‬
‫‪ o‬אוושה הולוסיסטולית טריקספידאלית‬
‫• חשוב מאד לחפש סימנים המצביעים על מחלה שמתבטאת ביתר‬
‫לחץ ריאתי‪:‬‬
‫‪  Clubbing o‬מתבטא בחלק מהמחלות הריאתיות הכרוניות‬
‫‪  Sclerodactyly + Telangiectasias o‬עלולים להצביע על סקלרודרמה‬
‫‪ o‬חירחורים ‪ +‬יתר לחץ דם סיסטמי ‪ ‬עלולים להצביע על א"ס לב‬
‫‪Bubble study = he same procedure as an echocardiogram,‬‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫‪except an IV is placed in the patient's arm. During certain‬‬ ‫• ‪  Echocardiogram‬הבדיקה החשובה ביותר ומקנה את היכולות למצוא‬
‫‪portions of the imaging, saline with bubbles is injected into‬‬ ‫את הסיבה ל‪ .PH‬בבדיקה נמצא‪:‬‬
‫‪the vein.‬‬ ‫‪ o‬היפרתרופיה והרחבה של חדר ימין‬
‫‪ o‬עלייה בלחץ הדם העורקי הריאתי‬
‫‪he same procedure as an echocardiogram, except an IV is‬‬
‫‪ o‬מידע על אטיולוגיות ספציפיות כגון‪ :‬מחלות מסתמיות ‪ /‬א"ס של‬
‫‪placed in the patient's arm. During certain portions of the‬‬
‫חדר שמאל ‪ /‬שאנטים תוך‪-‬לבביים ‪ /‬מחלות אחרות‬
‫‪imaging, saline with bubbles is injected into the vein‬‬
‫▪ אם יש אינדיקציה לפעמים נשלב את האקו עם ‪Bubble‬‬
‫‪study‬‬
‫• ‪ , GOLD standard  Invasive hemodynamic monitoring‬נעשה‬
‫במידה והאקו תקין ועדיין יש חשד ל‪[ PH‬ואם לא ניתן לעשות בדיקת מאמץ‪ ,‬או אם היא יצאה לא תקינה]‪.‬‬
‫‪ o‬צינתור לב ימין נותן אבחנה דפינטיבית‬
‫• במידה והמטופל הוא בעל יכולות פיזיות‪ ,‬נבצע בדיקת מאמץ קרדיו‪-‬פולמונארית ‪ ‬עוזר להבדיל בין גורמים ריאתיים לבין גורמים‬
‫לבביים‪.‬‬
‫‪ o‬אם בדיקת המאמץ תקינה‪ ,‬אין אינדיקציה לצינתור לב ימין!‬
‫• צילום חזה ‪ ‬נראה את השינויים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬הגדלה של העורקים הפולמונארים המרכזיים‬
‫‪ )disproportionately small peripheral vessels=( Vascular pruning o‬של כלי הדם הפריפריאליים‪.‬‬
‫‪ o‬לב מוגדל‪ ,‬בעיקר לב ימני‬
‫‪ o‬מחלה אינטרסציאלית ‪ /‬היפראינפלציה עקב מחלה חסימתית (תורמים אפשריים ל‪)PH‬‬
‫• ‪  CT‬עשוי לספק מידע נוסף כמו‪:‬‬
‫‪ o‬סימן של גודש ורידי ‪ground-glass infiltrate and thickened septal lines ‬‬
‫▪ יכול להעיד על ‪[ veno-occlusive disease‬סיבה נדירה של ‪]PAH‬‬
‫• ‪  CT angiograms‬נשתמש אם נרצה לאבחן אירועים תרומבואמבוליים [‪]V/Q scanning‬‬
‫• מבחני תפקוד ריאה ‪‬‬
‫‪ o‬ירידה ב‪( DLCO‬ירידה ביכולת הדיפוזית)‬
‫‪6 minute walk test o‬‬
‫‪ Nocturnal desaturation  nocturnal oximetry screening‬הינו נפוץ בחולי יתר לחץ ריאתי (גם אלו שאינם סובלים‬ ‫•‬
‫מהפרעות שינה) ולכן כל המטופלים צריכים לעבור סקירה מסוג זה‪.‬‬
‫מעבדה ו‪:screening‬‬
‫• ‪)if indicated( HIV test‬‬
‫• ‪Anti-nuclear Abs‬‬
‫• ‪Rheumatoid factor‬‬

‫‪44‬‬
 ‫• ‪Scl-70 Abs‬‬
‫• תפקודי כבד‬
‫• סקירה לצהבת‬
‫• ‪  )NT-proBNP+( BNP‬מדד לתפקוד חדר ימין ומצב המודינאמי‬
‫• צינתור לב ימין ‪ +‬מרחיב כלי דם פולמונארי – ‪  GOLD standard‬חשוב לאבחנה ולטיפול‪.‬‬
‫‪mean pulmonary arterial pressure = mPAP‬‬ ‫‪ o‬ההגדרה ל‪:precapillary PH or PAH-‬‬
‫‪pulmonary capillary wedge pressure = PCWR‬‬ ‫▪ ↑‪ mPAP‬מעל ‪25mmHg‬‬
‫‪pulmonary vascular resistance = PVR‬‬
‫▪ ‪ / PCWR‬לחץ בעליה שמאל ‪ EDP /‬של חדר שמאל מתחת ל‪15 mmHg‬‬
‫‪end diastolic pressure = EDP‬‬
‫▪ ‪ PVR‬גדול מ‪ 3‬יחידות ווד‬
‫‪ Postcapillary o‬שונה מ‪ precapillary-‬בכך שה‪ PCWP-‬גדול מ‪ 15 mmHg-‬ויכול להיות‪:‬‬
‫▪ ‪ transpulmonary gradient  Passive‬קטן מ‪12-‬‬
‫▪ ‪ transpulmonary gradient  Reactive‬גדול מ‪ PVR + 12-‬מוגבר‬
‫‪ o‬בכל המקרים‪ CO ,‬יכול להיות תקין או מופחת‪.‬‬
‫‪ o‬נשתמש ב‪ Vasodilators-‬כמו ‪ NO‬בנשיפה‪ epoprostenol ,‬בנשיפה או אדנוזין ‪IV‬‬
‫▪ ירידה של ‪ 10‬ב‪ mPAP‬לערך של ‪ 40mmHg‬ללא שינוי ב‪positive pulmonary vasodilator = CO‬‬
‫‪response‬‬
‫▪ מטופלים עם מבחן חיובי יטופלו בחוסמי תעלות סידן (‪ 12%‬מהמקרים)‬
‫▪ ירידה ב‪ PVR‬וב‪ mPAP-‬מנבאים פרוגנוזה טובה יותר‬
‫יתר‪-‬לחץ ריאתי כמנפסטציה למחלות אחרות‪:‬‬
‫‪:PAH‬‬
‫• סיבה יחסית נדירה ל‪PH‬‬
‫• קבוצה של מחלות הגורמות ל‪ precapillary remodeling‬המובילה לחסימה‬
‫• מוגדר כעלייה ב‪ mPAP‬במנוחה מעל ‪ PVR ,25‬מעל ‪ 240‬ו‪ PCWP‬או ‪ EDP‬של חדר שמאל מעל ‪.15‬‬
‫‪ o‬אם ה‪ PCWR‬תקין וה‪ mPAP-‬מוגבר‪ ,‬ישנה עלייה ב‪ )mPAP-PCWR( transpulmonary gradient‬ובנוסף‪ ,‬יש צורך‬
‫ב↑‪PVR‬‬
‫• ‪ PAH‬אדיופטי (‪ )IPAH‬גורם בסופו של דבר לא"ס לב ימין ובדר"כ מתרחש אצל נשים צעירות (~גיל ‪)36-45‬‬
‫• ‪ PAH‬ו‪  HIV-‬לא ניתן להבדיל בין ‪ IPAH‬לבין ‪ PH‬עקב ‪( HIV‬ומדובר בסיבה לתמותה מרכזית בקרב חולי ‪)HIV‬‬
‫‪ o‬אין קורולציה בין השלב של מחלת ה‪ HIV‬לבין התפתחות של ‪PAH‬‬
‫• ‪ PAH‬וסקלרודרמה ‪ ‬בעיקר אצל חולי ‪ , cutaneous scleroderma‬מטופלים אלו בעלי פרוגנוזה גרועה יותר‬
‫• ‪ PAH‬ו‪  portopulmonary HPT -‬קורה בכ‪ 2-10%‬מחולים עם יתר לחץ פורטאלי‪ .‬במחלת כבד מתקדמת ניתן לצפות‬
‫בסרקולציה היפרדינאמית עם ‪ remodeling‬של כלי דם ריאתיים‪ .‬חשוב להבדיל מ‪. hepatopulmonary syndrome‬‬
‫מחלה של לב שמאל‪:‬‬
‫• א"ס סיסטולית של לב שמאל‪ ,‬מחלות מסתמיות ו‪HFpEF -‬‬
‫• סוג זה של ‪ PH‬מאופיין ע"י ↑לחץ בעלייה שמאל ו↑לחץ ורידי ריאה‬
‫• ‪ Transpulmonary gradient‬ו‪ PVR-‬נשארים תקינים‬
‫• בשלב מתקדם‪ ,‬העלייה בלחץ עלולה לגרום ל‪ reactive pulmonary arterial vasculopathy-‬אשר כבר מתאפיינת בעלייה‬
‫ב‪ transpulmonary gradient‬וב‪ PVR‬מוגבר כתוצאה מהיפרפלזיה ורימודלניג‪.‬‬
‫מחלה ריאתית‪:‬‬
‫• ‪ PH‬נצפה גם במחלות חסימתיות וגם במחלות אינטרסציאליות‬
‫מחלה תרומבואמבולית כרונית‪:‬‬
‫• לרוב לא ‪ PH‬לא קורה לאחר אפיזודה אחת‪ ,‬לרוב ‪ PH‬נצפה לאחר אמבולי חוזר‪ .‬לא ידוע מהם הגורמי סיכון והפתוגנזה‪.‬‬
‫• ‪ 10-15%‬יפתחו מחלה דומה קלינית לאחר הוצאת התרומבוס‬
‫מחלות אחרות‪:‬‬
‫• סרקוידוזיס‬
‫• אנמיה חרמשית‬
‫• ‪  Schistosomiasis‬דלקת כתוצאה מהזיהום גורמת לשינויים בכלי הדם הריאתיים‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• ‪  Prostanoids‬ב‪ PAH‬יש חוסר איזון בין מטבוליטים של חוצמה ארכידונית [↓‪ prostacyclins‬ו‪ ]thromboxane A2↑-‬עקב‬
‫אקטיבציה של טסיות ו‪.endothelial dysfunction-‬‬
‫רצפטורי ‪ ET-A‬גורמים להיצרות של‬ ‫‪ o‬מתן ‪ PGI2‬תורם באקטיבציה של ‪ cAMP‬והרחבת כלי דם ובתהליכים אנטי‪-‬פרוליפרטיביים‪.‬‬
‫כלי דם‬ ‫‪  IV Epoprostenol o‬משפר איכות חיים‪ 6 minute walk test ,PVR ,mPAP ,‬ותמותה‬
‫רצפטורי ‪ ET-B‬מצויים גורמים‬
‫‪  Treprostinil o‬בעל זמן מחצית חיים ארוך יותר (‪ IV‬או ‪)IM‬‬
‫להרחבה של כלי דם‬
‫‪  Inhaled prostanoids o‬פחות תופעות לוואי (זיהומים‪/‬רגישות מקומית)‪.‬‬
‫▪ שאיפה של ‪ treprostinil‬היא פחות תכופה מזו של ‪ Epoprostenol‬ובדר"כ ניתן בשילוב עם טיפול פומי‪.‬‬
‫‪ Phosphodiesterase-5 inhibitors o‬כמו ‪sildenafil‬‬
‫• ‪ Endothilin‬אנטגוניסטס ‪ ‬מעכבים את ‪( ET-1‬מוגבר ב‪selective ET-A antagonists  )PAH‬‬
‫‪Bosentan o‬‬
‫‪45‬‬
 ‫‪Macitentan o‬‬
‫‪  Phosphodiesterase-5 inhibitors‬גורמים לעלייה ב‪ cGMP‬ולהרחבת כלי דם ואנהיבציה של טסיות‬ ‫•‬
‫‪Sildenafil o‬‬
‫‪Tadafil o‬‬
‫‪)PO guanylyl cyclase( Riocigaut o‬‬

‫הגישה לסרקואידוזיס‬

‫נקודות כלליות‪:‬‬
‫• סרקואידוזיס= מחלה דלקתית רב מערכתית [יש צורך של מעורבות של יותר מ‪ 2‬איברים] המאופיינת ע"י גרנולומות לא גבינתיות‪.‬‬
‫• האבחנה המבדלת היא רבה ומגוונת ולפני שמאבחנים סופית חולה עם סרקואידוזיס‪ ,‬יש לשלול את שאר המחלות כגון‪ :‬זיהומים‬
‫(‪ ,)mycobacterial/fungal‬ממאירויות‪( beryllium ,‬מתכת)‪.‬‬
‫• הסיבה למחלה איננה ידועה‪ ,‬כיום מאמינים שהמחלה נגרמת עקב הפעלה חיסונית בתגובה לזיהום או גורמים סבבתיים אחרים‬
‫במטופלים עם נטייה גנטית‬
‫‪ o‬הדלקת מתחילה עקב תגובה דלקתית של תאי ‪ APC  CD4‬מציגים מציגים אנטיגן לא ידוע ל‪  CD4‬שחרור‬
‫ציטוקינים‬
‫▪ חולי ‪ HIV‬לא מפתחים סרקואידוזיס כי אין להם ‪CD4‬‬
‫• יותר נפוץ בקרב נשים ובאוכלוסייה כהת עור‬
‫• בדר"כ המחלה מאובחנת מתחת ‪ 18‬אך ישנו פיק נוסף בסביבות גילאי ה‪60-‬‬
‫• ב‪ 5%‬מהמקרים יש סיפור משפחתי (יש ‪ HLA‬ספציפיים שקשורים לסרקואידוזיס)‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫• כשליש מהחולים הם א‪-‬סימפטומטיים‬
‫• קוצר נשימה ‪ +‬שיעול ‪ ‬הסימנים הנפוצים ביותר [מאחר והם לא ספציפיים‪ ,‬סרקואידוזיס לרוב מפוספסת בהתחלה]‬
‫‪ o‬השיעול בדר"כ נובע ממקור חסימתי‬
‫• נגעים עוריים ‪ +‬נגעים עיניים ‪ ‬במקום השני בשכיחותם‪ -‬כשליש מהחולים [גם הם אינם ספציפיים‪ ,‬אך אם הם באים במקביל‬
‫למעורבות ריאות‪ ,‬קל יותר לאבחן את החולה‪ ,‬בדר"כ תוך חצי שנה]‬
‫• עייפות‪ ,‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל ‪ ‬סימפטומים לא ספציפיים‬
‫מערכת הנשימה‪:‬‬
‫• מעורבות ריאתית באה לידי ביטוי ב‪ 90%‬מהמקרים ‪ ‬הפולמונולוג הוא המלך‬
‫• רק כמה מחלות מערבות את האונה העליונה של הריאה ‪ ,hypersensitivity pneumonitis ‬סיליקוזיס‪,‬‬
‫‪pneumocystis pneumonia ,TB ,histiocytosis‬‬
‫עור‪:‬‬
‫• הנגעים הקלאסיים‪:‬‬
‫‪ - erythema nodosum o‬נגע בר‪-‬חלוף שבא במקרים רבים במקביל ל‪uveitis‬‬
‫‪ – maculopapular lesions o‬הנגע הכי שכיח בסרקואדוזיס כרוני‪ .‬הם אינם כואבים [גרנולומות]‬
‫‪subcutaneous nodules o‬‬
‫‪ = Lupus pernio o‬מעורבות של האף ‪ +‬מתחת לעיניים ‪ +‬לחיים ‪ ‬דיאגנוסטי לסרקואידוזיס כרוני‬
‫עיניים‪:‬‬
‫• ‪ – Anterior uveitis‬ברוב המקרים אך קיימים מצבים של ‪  posterior uveitis‬פוטופוביה‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬עיוורון או א‪-‬‬
‫סימפטומטי‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת ‪ankylosing spondylitis ‬‬
‫• יובש בעיניים – יותר מאפיין מחלה כרונית‬
‫*‪ = Lofgern's syndrome‬לופרן סינדרום = ‪uveitis + adenopathy + erythema nodosum‬‬
‫כבד וטחול‪:‬‬
‫• בבדיקה פיזיקאלית ‪ ‬כבד מוגדל ‪ +‬טחול מוגדל‬
‫• סימנים של יתר‪-‬ל"ד פוראטאלי [תוצאה של ‪ cholestasis‬תוך‪-‬כבדי] כולל מיימת ו‪esophageal varices‬‬
‫‪ o‬חולי ‪ + HCV‬שחמת כתוצאה מסרקואידוזיס ‪ ‬אסור לתת להם ‪ IFN-gamma‬ולרוב אין צורך בהשתלה‬
‫• ‪ Splenomegaly‬מתאפיין בעיקר בירידה בכמות הטסיות וכאבים‬
‫כליות‪:‬‬
‫• ‪  Acute renal failure‬עקב אבנים (↑סידן) או עקב הגרנולומות‬
‫‪ o‬עקב העלייה בויטמין ‪ D‬וסידן‪ ,‬יש להיזהר בעיקר בחודשי הקיץ וחשיפה לשמש [הסבר ב"מעבדה"]‬
‫• ‪  Nephritis‬תוצר של גרנולומות בגלומרולוסים‬
‫מערכת העצבים‪:‬‬
‫• פירכוסים ושינויים קוגנטיביים‬
‫• המעורבות של ה‪ CN‬מאד נפוצה‪ ,‬ובעיקר של ‪CNVII‬‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת‪Bell's palsy :‬‬
‫‪46‬‬
 ‫• מעורבות של ‪ optic neuritis  CNII‬אשר מאפיינת מצבים כרוניים של המחלה‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת‪Multiple sclerosis :‬‬
‫• ‪polydipsia + polyuria  Diabetes insipidus‬‬
‫לב‪( :‬נדיר)‬
‫• ‪CHF‬‬
‫• הפרעות קצב ‪ ‬מעורבות של ה‪ AV‬תגרום לחסימות הולכה‪ ,‬ומעורבות של החדרים עלולים לגרום למוות‬
‫אברי מין‪:‬‬
‫• סרקואידוזיס יכולה לערב את השחלות‪ ,‬אשכים והשדיים ‪ ‬לא נפוץ בכלל‬
‫• חשוב כן לציין את המעורבות של השדיים רק מאחר וישנה אבחנה מבדלת של ממאירות השד‪ .‬יש לקחת ביופסיה מכל נגע בשד‬
‫אצל חולות סרקואידוזיס כדי לשלול נוכחות סרטנית‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫• צילום חזה ‪ ‬נראה ‪bilateral adenopathy‬‬
‫‪ o‬לרוב זה יהיה בי‪-‬לטראלי‪ ,‬אך אם יוני‪-‬לטראלי אז זה יהיה בצד ימין‬
‫‪ o‬אדנופתיה של עד ‪ 2‬ס"מ אינה ספציפית לסרקואידוזיס ויכול להגרם גם כתוצאה ממחלות דלקתיות אחרות כמו ‪idiopathic‬‬
‫‪ pulmonary fibrosis‬אך כאשר הבלוטות גדולות מ‪2‬ס"מ יותר סביר שמדובר בסרקואידוזיס‪.‬‬
‫‪ CT o‬יותר רגיש [‪ , ]peribronchial thickening + reticular nodes‬אך הדציפלינה המועדפת היא עדיין ‪X-ray‬‬
‫• שלבים‪:‬‬
‫‪ o‬שלב ‪ :1‬אדנופתיה בלבד‬
‫‪ o‬שלב ‪ :2‬אדנופתיה ‪ +‬אינפלטרציה [אונה עליונה]‬
‫‪ o‬שלב ‪ :3‬אינפילטרציה ללא אדנופתיה‬
‫‪ o‬שלב ‪ :4‬פיברוזה‬
‫• נשתמש ב‪ CT‬כדי לראות נגעים של סרקואידוזיס בטחול [ספציפי]‬
‫• נשתמש ב‪ MRI + gadolinium‬כדי לחפש דלקת גרנולומטית במערכת העצבים‬
‫‪ o‬לעיתים יהיה קשה להבדיל בין סרקואידוזיס ו‪ multiple sclerosis‬מאחר וב‪ MRI‬יהיה ניתן לצפות בנגעים בחומר הלבן‬
‫‪ o‬מאד חשוב להבדיל בין השתיים מאחר וסרקואידוזיס מגיבה לסטרואידים ולטיפולים ייעודיים‪ .‬בדר"כ תהיה גם מעורבות‬
‫של איברים אחרים כמו העור והריאות‬
‫• במעורבות לבבית תהיה ירידה בתפקודי חדר שמאל עד כדי ‪ EF‬של ‪( 10%‬משתפר עם טיפול סיסטמי)‬
‫• נשתמש ב‪ MRI‬או ב‪ PET‬כדי לאבחן מעורבות לבבית [עלייה מטאבולית יכולה לקרות עקב גרנולומות ולא רק עקב גידול]‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• תפקודי ריאה‬
‫• ↓‪[ DLCO‬הבדיקה הכי רגישה]‬
‫• ↓ב‪[ lung volumes‬חלק ממחלות ה‪ ,] ILD‬על אף שבשליש מהמקרים לא יהיה שינוי בנפחים (גם אם יהיו שינויים בהדמיה) ‪‬‬
‫שלב ‪4‬‬
‫• ↓ביחס בין ‪ FEV1‬לבין ‪  FVC‬כמחצית מהחולים חולים במחלה חסימתית‬
‫‪ o‬החסימה נובעת בהרבה מהמקרים כתוצאה מסטנוזיס של דרכי הנשימה הגדולות‬
‫• ‪  Bronchoalveolar lavage‬נבדוק את היחס בין ‪ CD4‬ל‪ CD8‬שבסרקואידוזיס הוא גדול מ‪3.5‬‬
‫• בחלק מהמטופלים יהיה מבחן חיובי של ‪ methacholine challenge‬המצביע על רגישות יתר בדרכי הנשימה‬
‫• ב‪ 5%‬מהמקרים יהיה ‪ pulmonary arterial HPT‬כתוצאה ממעורבות כלי דם או של הרקמה הריאתית‬
‫• בדיקות תפקודי כבד ‪[ ALP↑ ‬חסימתי] או במקרים מתקדמים ↑בילירובין‬
‫• בביופסיית כבד ‪ ,‬ניתן למצוא גרנולומות בכמחצית מהמטופלים [בעזרת בדיקות תפקודי כבד‪ ,‬רק ‪ 30%‬מאובחנים]‬
‫• ספירת דם ‪ ‬כתוצאה מהפעילות הרבה של לימפוציטים תהיה ‪↑[ lymphopenia‬הגעה שלהם לאיזור המודלק]‬
‫• בביופסיה של מוח עצם ניתן למצוא גרנולומות בכשליש מהחולים‬
‫• ב‪ splenomegaly‬מתקדם ניתן יהיה לצפות ב‪[ pancytopenia‬שלעיתים נדירות מצריכה כריתת טחול]‬
‫• ‪  Hypercalcemia + hypercalciuria‬עקב ↑ייצור של ויטמין ‪ D‬בגרנולומות ובכך ספיגה מוגברת של סידן במעיים ‪PTH↓ ‬‬
‫• בדיקת ‪ CSF‬עלולה לחשוף ‪ meningitis‬עם עלייה בלימפוציטים‪ ,‬עלייה קלה בחלבון וסוכר בטווח הנורמאלי ולעיתים נמוך‬
‫• יש לנטר את תפקודי הלב ע"י ‪ ECG‬כדי להימנע מהפרעות קצב מסכנות חיים [לעיתים נשקול קוצב]‬
‫• ↑‪  ACE‬ב‪ 60%‬מהחולים האקוטים ו‪ 20%‬מהחולים הכרוניים [לא רגיש או ספציפי ממש]‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת‪sarcoidosis, leprosy, Gaucher's disease, hyperthyroidism, miliary TB :‬‬
‫▪ בסכרת עלולה להיות עלייה קלה‬
‫• ‪ = Kviem-Siltzbach procedure‬זריקה של חומר מיוחד לתוך רקמת טחול של חולה סרקואידוזיס ‪ ‬לאחר ‪ 4-6‬שבועות אם‬
‫יש גרנולומות לא גבנתיות‪ ,‬הדבר יכול להעיד על סרקו אידוזיס [כיום המבחן הזה בשימוש לעיתים מאד נדירות‪ ,‬יש חסר בחומר‬
‫הזה]‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫• לצורך אבחנה יש לחפש סימנים קליניים ופתולוגיים כאחד‬
‫• ישנם שני מצבים עיקריים בהם נחפש סרקואידוזיס אצל מטופלים‪:‬‬
‫‪ o‬כאשר נמצאו גרנולומות לא גבינתיות בביופסיה [אם הסימנים הקליניים באים בקורולציה ולא נמצאה אטיולוגיה‬
‫לגרנולומות‪ ,‬אז ניתן לאבחן סרקואידוזיס]‬
‫‪47‬‬
‫‪ o‬כאשר נצפים סימנים קליניים כמו אדנופתיה בילטראלית או נגעים בעור ובעיניים [במצב כזה ניקח ביופסיות‪ ,‬בעיקר‬
‫ריאתיות‪ .‬הסבירות של מעורבות לבבית היא נמוכה]‬
‫אם נמצאה גרנולומה‪ ,‬יש להריץ אבחנות מבדלות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬זיהומים ‪ ‬פטרייתיים או ‪TB‬‬
‫‪ o‬גידולים ‪ ‬מסביב ללימפומות‪ ,‬ניתן למצוא גרנולומות לעיתים‬
‫לאחר שמצאנו ממצאים פתולוגים‪ ,‬קליניים ושללנו אבחנות מבדלות‪ ,‬ניתן להיעזר בבדיקות שיחזקו את האבחנה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬עלייה ב‪( ACE‬נזכור שישנם עוד מצבים בהם הוא עולה)‬
‫‪ o‬עלייה באחוז הלימפוציטים ‪ ‬עלייה ביחס ‪ CD4‬ל‪[ CD8‬גדול מ‪  ]3.5‬נבדוק ע"י ‪bronchoalveolar lavage‬‬
‫‪ o‬עלייה בסידן בדם ‪ /‬אבנים ‪ /‬שיתוק עצבי ‪ /‬מעורבות עינית ‪ /‬נגעים עוריים ‪ /‬ושלל הסימפטומים של האיברים השונים‬
‫לעיתים נדירות נשעה שימוש ב‪[ Kviem-Siltzbach procedure‬נחלת העבר]‬ ‫•‬

‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫• מחלה אקוטית ‪ ‬מטופלים מחלימים תוך ‪ 2-5‬שנים‬
‫• מחלה כרונית ‪ ‬החלמה ארוכה מאד‪ ,‬אם בכלל‪ .‬לרוב‪ ,‬לחולים אלו תהיה מעורבות נרחבת של איברים רבים ויהיו בעלי‬
‫סימפטומים וסיבוכים קשים יותר‪ .‬לרוב‪ ,‬חולים הנזקקים לטיפול סטירואידי ב‪ 6‬החודשים הראשונים של המחלה‪ ,‬כנראה חולים‬
‫במחלה כרונית‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• סטרואידים‬
‫• ‪Anti-TNF‬‬
‫• אימוראן‬
‫• ‪[ Hydroxychloroquine‬אנטי‪-‬מלריה]‬
‫*בונוס‪:‬‬
‫מחלות גרנולומטיות‪:‬‬
‫• קרוהן‬
‫• ‪Cat scratch disease‬‬
‫• ‪TB‬‬
‫• סיפיליס‬
‫• פטריות‬
‫• ‪( Berylliosis‬ההריסון אוהב את זה משום מה)‬
‫• קלמידיה (לימפגרנולומה ונארום)‬
‫• וסקוליטיס (‪)PAN‬‬

‫תסחיף ריאתי (‪)PE‬‬

‫הגורמים ל‪PE-‬‬
‫טרומבוס הוא הגורם העיקרי‪ ,‬בעיקר ממקור ורידי (‪ ,)DVT‬אך יכול להיות גם‪:‬‬
‫• תסחיף אוויר (למשל‪ :‬בגלל הכנסת קטטר מרכזי – ‪)central venous catheter‬‬

‫‪48‬‬
 ‫• תסחיף מי שפיר (‪ )amniotic fluid‬בעת לידה‬
‫• תסחיף שומן (בגלל שברים בעצמות – חשיפה של מח העצם)‬
‫• תסחיף ספטי (למשל באנדוקרדיטיס)‬
‫• תאים ממאירים‬
‫• גוף זר‬
‫• טפילים‬
‫גורמי סיכון להיווצרות ‪Virchow triad  PE‬‬
‫ניתוח)‪,‬‬ ‫• ‪ : venous stasis‬בשל חוסר תנועה (למשל‪ :‬כאשר המטופל מרותק למיטה לאחר‬
‫צמיגות יתר של הדם (למשל‪ :‬במקרה של ‪ ,)polycythemia‬ובמקרה של ירידה ב‪.cardiac output-‬‬
‫• ‪ :injury to vessel wall‬עקב אירועים קודמים של טרומבוזיס‪ ,‬ניתוחים אורתופדיים‪ ,‬או טראומה‬
‫• ‪ :hypercoagulability‬יכול להיגרם בגלל תרופות (גלולות למניעת היריון‪ ,‬טיפולים הורמונאליים)‪ ,‬מחלות (ממאירות)‪ ,‬או מחלות‬
‫גנטיות (‪ ,factor V Leiden‬פעילות אנורמאלית של ‪ protein S ,protein C‬ואנטיתרומבין‪ ,‬מוטציות בגן של פרותרומבין)‪.‬‬
‫הסתמנות קלינית‬
‫* הממצאים הקליניים קשים לזיהוי משתי סיבות‪ :‬גודל התרומבוס עצמו ומחלות רקע לבביות‪/‬ריאתיות ‪ +‬הסימפטומים אינם ספציפיים‪.‬‬
‫• לרוב המטופלים יופיע לפחות אחד מהסימפטומים הבאים‪ :‬דיספניאה פתאומית‪ ,‬כאב חזה פלאוריטי (בנשימה)‪ ,‬וטכיפניאה‪.‬‬
‫• סימפטומים לפי סדר יורד של שכיחות‪ :‬דיספניאה > כאב חזה בנשימה > שיעול > כאבים ברגליים (~‪ > )25%‬המופטיזיס > פלפיטציות‬
‫> ‪Angina pain‬‬
‫• סיווג‬
‫‪ PE o‬מסיבי (‪ 5-10%‬מהמקרים)‪ :‬תת ל"ד‪ .‬כמו כן דיספניאה‪ ,‬סינקופה או ציאנוזיס‪ .‬טרומבוסיס עצום שמערב לפחות מחצית‬
‫מכלי הדם הריאתיים‪.‬‬
‫‪ :)20-25%( moderate (sub-massive) PE o‬היפוקינזיה של חדר ימין‪ ,‬ול"ד תקין‪.‬‬
‫‪ :)70-75%( mild PE o‬תנועה תקינה של חדר ימין ול"ד תקין‪ .‬כאב חזה פלאוריטי‪ ,‬המופטיסיס‪ ,‬חום נכללים כאן‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫*היות והסימפטומים של ‪ PE‬אינם ספציפיים (קשיי נשימה‪ ,‬נשימה מהירה)‪ ,‬יש לבחון מספר תרחישים‬
‫‪ )1‬מחלות לבביות‪ :‬פריקרדיטיס‪ ,CHF ,‬אנגינה פקטוריס‪ ,‬טמפונדה‬
‫• האם יש כאבים בשינוי תנוחה? (רכינה קדימה תחמיר כאב של פריקרדיטיס)‬
‫• האם קשיי נשימה מתגברים‪/‬מוקלים בשינוי תנוחה? (חולי ‪ CHF‬לא יוכלו לשכב יותר ממספר דקות)‬
‫‪ )2‬מחלות דרכי הנשימה‪ :‬דלקת ריאות‪ ,‬ברונכיטיס‪ ,‬החמרה של מחלת ריאות (אסתמה‪)COPD ,‬‬
‫• האם היה חום?‬
‫• האם היה שיעול? עם או בלי ליחה? מה היה צבע הליחה? לבדוק האם יש מוגלה‬
‫• במקרה של דלקת ריאות תופיע הצללה בצילום חזה‪ ,‬יהיו חום וצמרמורות‪ ,‬כיח מוגלתי‬
‫• האם ידוע על אסתמה או ‪?COPD‬‬
‫‪ )3‬כאבים מוסקולוסקלטליים‪ :‬שבר בצלעות‪pneumothorax ,‬‬
‫‪ )4‬יל"ד ריאתי‬
‫‪ )5‬חרדה‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• האם סובל מקוצר נשימה?‬
‫• האם הכאב מתגבר בנשימה עמוקה?‬
‫• האם המטופל סובל משיעול? אם כן‪ ,‬האם מלווה בליחה‪ ,‬והאם יש דם בליחה?‬
‫• האם חש דפיקות לב חזקות (פלפיטציות?)‬
‫• האם יש כאבים בסובכים (רגליים – חשוב ללחוץ או "לסחוט" כדי לבדוק אם יש כאב)‬
‫• האם יש נפיחות ברגליים? (ניתן למדוד עם סרט מדידה)‬
‫• האם יש גורמי סיכון ‪ :‬שברים לאחרונה‪ ,‬עישון‪ ,‬היריון‪ ,‬ממאירות‪ ,‬מחלות מיילופרוליפרטיביות‪ ,‬יל"ד‪ ,‬השמנה‪ ,‬נטילת תרופות‬
‫הורמונאליות‪ ,‬שכיבה ממושכת‪ ,‬סיפור משפחתי‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• מצוקה נשימתית‪ :‬דיספניאה‪ ,‬טכיפניאה‬
‫• מדדים‪ :‬עלול להיות חום‬
‫• גודש ורידי צוואר‬
‫• לב‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬הופעה של קול רביעי (‪ ,)S4‬פיצול של ‪( S2‬החלק השני מודגש)‬
‫• ריאות‪ :‬קרפיטציות (‪)rales = crackles‬‬
‫• סימני ‪( DVT‬לא חובה)‪ :‬נפיחות ואודם חד צדדי של הגפה‪ ,‬הרחבה של וורידים שטחיים המשמשים כעת כקולטרליים‪ ,‬רגישות‬
‫במגע וסחיטה של הסובכים‪ Homans' sign ,‬חיובי‪.‬‬

‫‪49‬‬
 ‫• במקרים חמורים‪ ,‬עלול להופיע כיחלון‪ ,‬והידרדרות נוספת תביא למצב של‬
‫שוק‬
‫גישה לאבחנה‪ :‬מבצעים לפי ‪ Wells score‬ל‪:PE-‬‬

‫• בדיקות דם‪D-dimer :‬‬

‫‪ o‬מעיד על פיברינוליזיס אנדוגני אך לרוב אינו יעיל‪ .‬הבדיקה רגישה ב‬
‫‪ 80%‬ממקרי ה ‪ DVT‬ומעל ‪ 95%‬ממקרי ה ‪. PE‬‬
‫‪ o‬בדיקה זו אינה ספציפית אך רגישה מאוד ולכן ערך מתחת ל‪500-‬‬
‫מנבא העדר ‪ PE‬בעד ‪ 99%‬מהמקרים‪.‬‬
‫‪ :FP o‬הרמות יכולות להיות גבוהות ב‪ ,MI-‬ספסיס‪ ,‬דלקת ריאות‪,‬‬
‫אחרי ניתוח ובטרימסטרים ‪ 2-3‬של ההריון‪.‬‬
‫• מרקרים קרדיאליים‪ :‬עליה בטרופונין עקב מיקרו‪-‬אוטמים בחדר ימין‪ ,‬עליה ב ‪ ,BNP‬או ‪ .pro-BNP‬עליה במרקרים קרדיאליים‬
‫מראה עליה בסיכון לתמותה‪.‬‬
‫• אק"ג‪ :‬עשוי להיות נורמאלי אולם סימנים קלאסיים כוללים טכיקרדיה‪ S( S1Q3T3,‬בליד ‪ Q ,1‬בליד ‪ 3‬ו‪ T‬הפוך בליד ‪,RBBB ,)3‬‬
‫‪.RAD‬‬
‫• ‪ : CXR‬עשוי להיות תקין ברוב המקרים אולם סימנים קלאסיים כוללים‪:‬‬
‫‪Focal peripheral hyperlucency secondary to oligaemia :Westermark sign o‬‬
‫‪ :Hampton's hump o‬משולש בהיר עם בסיס על פני הדיאפרגמה‬
‫‪ :Palla’s sign o‬הרחבה של עורק הריאה היורד‪.‬‬
‫• ‪ :US Doppler‬עשוי להיות תקין במעל ‪ 50%‬מהחולים משום שככל הנראה הקריש כבר נדד כלפי מעלה‪.‬‬
‫• ‪ :CT-ANGIO‬בדיקת הבחירה‪ .‬הגדלה של חדר ימין ב ‪ CT‬מצביעה על סיכון של פי ‪ 5‬למות בחודש הקרוב‪ .‬אפשר גם לבדוק את‬
‫וורידי האגן‪ .‬בדיקה יעילה מאוד על אף היותה נפרוטוקסית‪.‬‬
‫• ‪ - McConnell’s sign :TTE‬היפוקינזיה של הקיר החופשי של חדר ימין עם תנועה נורמלית של ה‪.apex-‬‬
‫• ‪ : Lung scan‬בדיקת יחס הפרפוזיה לריאות והוונטילציה ע"י הזרקת חומר ניגוד ושאיפת איזוטופ‪ .‬אם יש כלי דם חסום‪ ,‬לא תהיה‬
‫פרפוזיה מלאה‪ .‬כאשר אנחנו רואים כי קיימת וונטילציה מלאה‪ ,‬אך הפרפוזיה לא מלאה (נראה חלק לא מסומן בתמונה של חומר‬
‫הניגוד‪ ,‬לעומת תמונת ריאות מלאה בתמונה של הוונטילציה)‪ ,‬ניתן לומר שיש ‪V-Q mismatch‬‬
‫טיפול ‪ -‬מחולק לשניים‪:‬‬
‫טיפול ראשוני ב‪ :PE-‬כולל טרומבוליזה או ‪ embolectomy‬ושמור לחולים במצב המודינמי לא יציב או פגיעה קשה בתפקוד‬ ‫•‬
‫חדר ימין‪ .‬כלומר‪ ,‬לאנשים עם ‪ mild PE‬לא ניתן טיפול ראשוני‪ ,‬אלא רק מניעה שניונית‪.‬‬
‫טיפול שניוני‪ :‬כולל מתן ‪ LMWH‬ובהמשך‪ ,‬לאחר חפיפה של כ‪ 5-‬ימים מעבר לקומדין כאשר היעד התרופתי הוא ‪.2-3 INR‬‬ ‫•‬
‫‪ )1‬נוגדי קרישה (‪ :)anticoagulants‬מתחילים טיפול עם נוגד קרישה קצר טווח (‪ )LMWH ,UFH‬באופן פרנטראלי‪ ,8‬אשר משמשים‬
‫כתרופות לתקופת מעבר‪ ,‬למשך ‪ 5-7‬ימים‪ ,‬עד שנוגדי קרישה ארוכי טווח מתחילים לפעול (‪ .)warfarin‬אם מדובר באירוע ראשון‬
‫כתוצאה מניתוח או טראומה משך הטיפול המומלץ הוא ‪ 3‬חודשים‪ ,‬אך אם מדובר באירוע אידיופטי אז לכל החיים‪.‬‬
‫• ‪ :Heparin‬מאיץ את פעילות אנטיתרומבין‪ ,‬שמעכב את תרומבין (פקטור ‪ )2‬ופקטורים ‪  9-12‬מונע היווצרות קרישי דם‬
‫(תרומבוסים) נוספים‪ ,‬ומאפשר למערכת הפיברינוליטית לעכל את הקרישים שנוצרו‪.‬‬
‫• מעכב תרומבין (‪ :)bivalirudin ,lepirudin ,argatroban‬כאשר המטופל רגיש לנוגדי קרישה‪ ,‬או יש חשש שיפתח ‪HIT‬‬
‫(‪.)heparin induced thrombocytopenia‬‬
‫• ‪( Warfarin‬קומדין)‪ :‬אנטגוניסט לוויטמין ‪ , K‬מעכב את פעילותם של כל הפקטורים התלויים בוויטמין ‪ K‬לפעילותם (פקטורים‬
‫‪)10 ,9 ,7 ,2‬‬
‫‪ )2‬טיפול טרומבוליטי (‪ :) thrombolytic therapy‬מפרק ישירות את התרומבוס‪ ,‬אך יש סיכון גבוה יותר לדימומים‪ .‬ניתן למטופלים שלא‬
‫מגיבים לטיפול נוגדי קרישה‪ ,‬או כאשר מדובר ב‪ PE-‬מאסיבי‪.‬‬

‫‪ – Parenteral 8‬שאינו דרך הפה או דרך המעיים‬

‫‪50‬‬
 ‫• ‪Streptokinase‬‬
‫• )‪Tissue plasminogen activator (tPA‬‬
‫‪ )3‬הכנסת פילטר ל‪ :IVC-‬כאשר המטופל סובל מדימומים‪ ,‬קיימת ‪ CI‬למתן ‪ AC‬או כאשר הוא לא מגיב לטיפולים אחרים‪ .‬זוהי מניעה‬
‫שניונית ‪ -‬הפילטר מונע מעבר של תרומבוסים לתוך העלייה הימנית (אך לא מונע מעבר של תרומבוסים קטנים)‬
‫• באופן פרדוקסלי ‪ IVC-FILTER‬מגביר את הסיכוי ל ‪ DVT‬בשנתיים הראשונות לטיפול ולכן גם חולים אלו צריכים לקבל‬
‫אנטיקואגולנטים‪.‬‬
‫‪ :Pulmonary embolectomy )4‬הסרת טרומבוס בניתוח‬
‫‪ :Pulmonary thrombo-endarterectomy )5‬הסרה של פלאק (‪ )atheromatous plaque‬מהקיר של כלי הדם‪ ,‬נעשה בעיקר אצל‬
‫חולי ‪ PE‬כרוניים‬
‫• בחולים עם יל"ד ריאתי כרוני חמור ודיספניאה קשה‪ .‬יכול אם מוצלח להוריד ואף להעלים יל"ד ריאתי‪ .‬סיבוכים עיקריים‪:‬‬
‫‪ -Pulmonary steal‬בריחה של דם מאזורים שהיו עם פרפוזיה לאזורים חדשים שנפתחו‪ ,‬ובצקת ריאתית כתוצאה מרה‪-‬‬
‫פרפוזיה‪.‬‬

‫גישה לחולה עם חום מסיבה לא ידועה (‪)FUO‬‬

‫הגדרה של ‪ :FUO‬חום (‪ )≥38.3°C‬בשתי מדידות ומחלה של ‪ 3‬שבועות ומעלה ללא ‪ immunocompromised state‬ידוע או אבחנה לא‬
‫ברורה לאחר אנמנזה‪ ,‬בדיקה גופנית ומספר בדיקות אובליגטוריות (‪ ,CRP ,ESR‬ספירת טסיות‪ ,‬ספירת לויקוציטים ודפרנציאל‪,Hb ,‬‬
‫אלקטרוליטים‪ ,‬קריאטינין‪ ,LDH ,ALT ,AST ,CPK ,ALKP ,‬אטלקטרופורזה של חלבונים‪ ,ANA ,RF ,‬בדיקת שתן‪ 3 ,‬תרביות דם ושתן‪,‬‬
‫טוברקולין טסט )‪.‬‬
‫האטיולוגיות האפשריות כוללות‪:‬‬
‫• מחלה זיהומית‪ -‬בקטגוריה זו יש לשים דגש על‪:‬‬
‫‪ o‬זיהומים סיסטמיים‪ ,TB :‬ברוצלוזיס‪ ,‬ריקציה‪ ,‬פטריות‪ ,‬ווירוסים (‪ ,)HIV ,EBV ,CMV‬פרזיטים‪ ,‬זיהומי מטיילים (טיפוס‪,‬‬
‫מלריה) ו‪ .Q fever -‬הכי שכיח‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬דיברטיקולוזיס‪ ,‬אוסטאומיליטיס של עמ''ש ו‪ TB-‬חוץ ריאתי‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים מקומיים‪ :‬סינוסיטיס‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬אבצסיים וויסצרליים‪ ,‬כולנגיטיס‪ ,‬אוסטאומיאליטיס‪.‬‬
‫• הכי שכיח‪ -‬מבחינה זיהומית‪ -‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬דיברטיקולוזיס‪ ,‬אוסטאומיליטיס של עמ''ש ו‪ TB-‬חוץ ריאתי‪.‬‬
‫• גידולים המטולוגיים (לימפומה‪,‬לויקמיה) וסולידיים (‪ .)CRC ,RCC ,HCC‬הכי נפוץ הוג'קין‪.‬‬
‫• מחלות אוטו‪-‬אימוניות (‪ )SLE‬ווסקוליטיסים שונים (סיסטמי או טמפורלי) או מחלות ראומטולוגיות כמו ‪ ,FMF ,still’s‬סקרואידוזיס‪,‬‬
‫פיברומיאלגיה ראומטיקה‪.‬‬
‫• חום עקב תרופות‪ -‬ברמת העיקרון כל תרופה יכולה להוביל לחום‪ -‬אלופרינול‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬פוסיד‪ ,‬אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫• פגיעה מוחית במנגנון הויסות‪ -‬היפרתירואידיזם‪ ,‬פאוכרומוציטומה‪ ,‬הפטיטיס אלכוהולית‪ ,‬סמים‪( IBD ,Whipple disease ,‬בעיקר‬
‫‪ ,)CD‬בכצט‪.‬‬
‫* ברמת העיקרון‪ ,‬ככל שחום הוא ממושך יותר כך הסיכוי למחלה טיפוסית יורד ויש לחפש גורמים אטיפיים או גורמים שאינם זיהומיים‪.‬‬
‫אנמנזה ובדיקה גופנית‬
‫ראשית כל יש לכמת את החום ולברר האם ישנן תלונות נוספות‪ ,‬פרט לחום‪ .‬בהמשך יש להתייחס למס' נושאים‪:‬‬
‫• מחלות במשפחה (הן זיהומיות והן תורשתיות) וחשיפה לאנשים חולים‪.‬‬
‫• קיום מחלות עבר או ניתוחים בעבר התייחסות מיוחדת צריכה להיות למחלות לב ומחלות קולגן‪ .‬כמו כן יש לברר את התרופות‬
‫ותוספי המזון אותם צורך החולה‪.‬‬
‫• עיסוק החולה (חשיפה לחומרים שונים‪ ,‬חולים‪ ,‬ילדים‪ ,‬חיות וכו'‪ )...‬ואורח חיים (שימוש בסמים‪ ,‬אוריינטציה מינית‪ ,‬מס' בני‪/‬בנות‬
‫זוג‪ ,‬סוגי מזון ייחודיים אותם אוכל החולה)‪.‬‬
‫• חשיפה לחיות בית‪/‬יער ועקיצות של חרקים‪ ,‬טיולים וחלב לא מפוסטר‪.‬‬
‫‪ o‬יש לזכור שההתיצגות הקלינית תלויה בגורם‪ ,‬יש לאסוף נתונים על משך וגובה החום‪ ,‬תסמינים נלווים וטיפול רפואי‬
‫במידה וניתן‪.‬‬
‫‪ o‬יש לוודא האם נעשה בירור בעבר לגבי מקור החום והאם החולה קיבל טיפול‪.‬‬
‫אנמנזה‬
‫מהי צורת‪ ,‬תכיפות ומהימנות מדידת החום‪ .‬משך וגובה החום‪ ,‬תבנית החום (קבוע‪ ,‬זיזי‪ ,‬יורד לערכים תקינים‪ ,‬הפוגות…)‬
‫האם היו תסמינים נלווים כגון‪ :‬הזעה‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬הרגשה כללית‪ ,‬תאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬
‫מהו הברור שנעשה‪ ,‬האם ניתן טיפול ומה הייתה יעילותו‪ -‬איזו אנטיביוטיקה ניתנה? האם היו אירועים דומים בעבר?‬
‫מום לב? אוושה ידועה? אם כן‪ -‬אקו לב? אם כן‪ -‬טיפול אנטיביוטי מונע לפני פעולה רפואית? ניתוח להחלפת מסתם? מתי?‬
‫שימוש בסמים? בהזרקה?‬
‫סימנים נלווים נוספים (חוץ מהכללים)‪ :‬כאבי‪/‬דלקות פרקים ‪ ,‬כאב גב‪ ,‬סימני צד (תחושות נימול‪/‬אובדן תחושה ו‪/‬או דיסארטריה)‬
‫שיעול? כיח?‬
‫צריבה ותכיפות במתן שתן? כאב במותניים?‬
‫בעיית שיניים? סינוסים?‬
‫כאב במקום כלשהו בגוף?‬

‫‪51‬‬
 ‫שימוש במוצרי חלב בלתי מפוסטרים?‬
‫כאבי פרקים?‬
‫חשיפה לבעלי חיים (כלב עם קרציות? צאן?) פריחה? טיול במערות?‬
‫שריטה מחתול?‬
‫חולשה ועייפות ממושכים? חשיפה ל"מחלת נשיקה" ?‬
‫טיול לחו"ל? אזור אנדמי לצהבת? חיסונים?‬
‫האם ידוע על שחפת או חשיפה לשחפת בעבר (וביצוע מבחן מנטו בעבר) ‪ .‬האם יש שעול וחום ממושכים? המופטיזיס?‬
‫שינוי במשקל‪ ,‬תאבון‪ ,‬בחילה‪ ,‬הזעות לילה?‬
‫שינוי בהרגלי יציאה?‬
‫כאבים במקום כלשהו?‬
‫בדיקות לאבחון מוקדם‪ :‬ממוגרפיה? בדיקה גניקולוגית? קולונוסקופיה?‬
‫תרופות?‬
‫(בנשים קשישות)‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי כתפיים‬
‫(בצעירים יותר)‪ :‬מידע על ‪ , SLE‬כאבי פרקים‪ ,‬פריחה‪ ,‬תרופות?תלונות ממערכות שונות‬
‫כאבים ומלאות בקדמת צוואר תחתון‪ ,‬סימני יתר תריסיות (עצבנות‪ ,‬הזעה‪ ,‬נשירת שערות‪ ,‬אי‪-‬סבילות לחום‪ ,‬ירידה במשקל עם תאבון‬
‫מוגבר‪ ,‬רעד‪ ,‬פלפיטציות‪ ,‬הגברת פעולת מעיים‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬דיפלופיה)‪.‬‬
‫כאבים ונפיחות באזור הסובך?‬
‫רווח משני ממחלה?‬
‫**בהמשך יש לבצע בדיקה גופנית מלאה הכוללת מדדים חיוניים‪ ,‬בדיקה נוירולוגית גסה‪ ,‬בדיקת עור (עדות לפריחה‪ ,‬פצעים‪ ,‬ווסקוליטיס)‬
‫ובדיקת מפרקים‪ .‬בדיקות ספיציפיות יותר כוללות בדיקת ראש (אזור טמפורלי ‪ ,‬סינוסים‪ ,‬פה וגרון) ‪ ,‬צוואר (בלוטות לימפה ובלוטת תריס)‪,‬‬
‫לב (אוושות)‪ ,‬ריאות (נוזל פלאורלי‪ ,‬קולות וכו'‪ ,)...‬בטן (כבד‪ ,‬כיס מרה‪ ,‬טחול)‪ ,‬בדיקה רקטלית (אבצסים פרי רקטליים)‪.‬‬

‫קטגוריה‬ ‫ממצאים חיוביים‪/‬שליליים חשובים‬

‫סימנים חיוניים‪-‬‬
‫ספציפי ‪SBE -‬‬ ‫חיוורון‪ ,‬טכיפנאה‪ ,‬הזעה‪ ,‬מצב הכרה‪.‬‬
‫חום >‪ 38.0 =/‬מ"צ‬
‫ספציפי‪sub-acute thyroiditis, -‬‬ ‫טכיקרדיה‬
‫‪hyperthyroidism‬‬
‫ספציפי ‪factitious fever -‬‬ ‫מדידת חום מבוקרת‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מקומי‪/‬ממאירות‬ ‫חיוורון‪ ,‬צהבת‬

‫עור‪-‬‬

‫ספציפי ‪SBE -‬‬ ‫פטכיות‬

‫ספציפי‪SLE -‬‬ ‫פריחה בצורת פרפר בפנים‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מריקציה מנינגיטיס ‪STD/SLE/‬‬ ‫פריחה‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מקומי‬ ‫סימני זיהום עורי‬

‫עיניים‪-‬‬

‫ספציפי‪SBE -‬‬ ‫בדיקת פונדוס‪Conjuctival bleeding Roth's spots -‬‬

‫ספציפי‪ -‬טמפורל ארטריטיס (‪)GCA‬‬ ‫בדיקת פונדוס‬
‫ספציפי‪sub-acute thyroiditis, -‬‬ ‫סימני עיניים (מפתח עין רחב‪ ,‬מצמוץ נדיר‪ ,)lid-leg ,‬אופטלמופטיה (אכסופטלמוס‪,‬‬
‫‪hyperthyroidism‬‬ ‫פזילה‪ ,‬נפיחות ודלקת באזור העינים‪ ,‬הפרעות ראיה)‬

‫סינוסים‪/‬אוזניים‪/‬פה‪-‬‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מקומי‬ ‫רגישות באזור האוזניים‪ ,‬סינוסים‪ ,‬שיניים‬

‫טמפורל ארטריטיס‬ ‫רגישות והתעבות העורקים הטמפורלים‪.‬‬

‫ספציפי‪-‬‬ ‫תפליט בלוע‬

‫‪CMV, EBV‬‬

‫‪52‬‬
 ‫כפות ידיים‪-‬‬
‫ספציפי‪sub-acute thyroiditis, -‬‬ ‫אסטריקסיס‬
‫‪hyperthyroidism‬‬
‫ספציפי ‪SBE -‬‬ ‫הסתכלות‪ -‬חיפוש ‪,Janeway lesions ,Osler nodes‬‬
‫ציפורניים ‪ ,Splinter hemorrhage -‬קלאבינג‬
‫בדיקת בלוטת התריס‬
‫ספציפי‪sub-acute thyroiditis, -‬‬ ‫בלוטת תריס מוגדלת‪ ,‬רגישה‬
‫‪hyperthyroidism‬‬

‫ריאות ‪-‬‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מקומי‬ ‫ממצאים ריאתיים בניקוש‪ -‬עמימות‪ -‬נוזל פלאורלי‪.‬‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מקומי ‪/‬שחפת‪/‬ממאירות‪QF /‬‬ ‫ממצאים ריאתיים בהאזנה‪.‬‬

‫לב ‪-‬‬

‫ספציפי ‪SBE -‬‬ ‫גודש ורידי הצוואר‪ .‬אוושות על פני הקרוטידים‪.‬‬

‫טכיפנאה‪.‬‬
‫בהאזנה ללב‪ -‬אוושה‪ -‬חדשה או החמרה של אי ספיקת מסתם‪.‬‬

‫באי"סל‪ -‬קול ‪.3‬‬

‫כבד מוגדל‪-‬רגיש‪ .‬בצקת גומתית ברגליים‪ ,‬אנסרקה‪ ,‬נוזל פלוירלי‪.‬‬
‫קשרי לימפה‬
‫ספציפי‪-‬‬ ‫הגדלת קשרי לימפה כללית‬
‫‪CMV, EBV‬‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מברטונלה ( ‪Cat-scratch‬‬ ‫הגדלת קשרי לימפה‬

‫‪ )disease‬הודגקינס‪ ,‬טוקסופלזמוזיס‬ ‫צווארי‪ -‬חד צדדי‬
‫ספציפי‪-‬ממאירות‬ ‫על בריחי ע"ש ‪ ,Virchow‬אחרים בגרורות‪ ,‬לימפומה‪.‬‬
‫פריאומביליקלי ע"ש ‪.Sister Mary Joseph‬‬

‫בטן‪-‬מישוש שטחי ועמוק‪ ,‬כבד וטחול‬

‫ספציפי‪ -‬ממאירות‬ ‫גושים‬

‫ספציפי‪ -‬זיהום מקומי‬ ‫רגישות בבטן‬

‫ספציפי‪ -‬ריקציה‪/‬הפטיטיס‪/STD/‬ממאירות‬ ‫במישוש הכבד – הפטומגלי‬

‫ספציפי‪/SBE -‬ריקציה‪STD CMV, /‬‬ ‫במישוש הטחול – ספלנומגליה‬

‫‪/EBV‬ממאירות‬

‫כללי‪ -‬ממאירות‪/‬איס"ל כתוצאה מ‪.SBE -‬‬ ‫ניקוש הבטן‬

‫חיפוש עמימות נודדת‪ -‬אם קיים מעיד על נוכחות של לפחות ‪.1500 ml‬‬

‫רגליים‪-‬‬
‫ספציפי ‪DVT -‬‬ ‫רגישות והרחבת היקף השוק‪-‬ירך‪.‬‬
‫ספציפי ‪SBE -‬‬ ‫הסתכלות בכפות הרגליים‪.Janeway lesions -‬‬
‫נוירולוגית‪-‬‬
‫ספציפי‪SBE -‬‬ ‫מצב בלבולי‪ ,‬דיסארטריה‪ ,‬סימני צד בחשד ל‪CVA -‬‬

‫ראומטולוגית‪-‬‬
‫ספציפי‪ -‬ברוצלה‪STD/SLE/‬‬ ‫ארטרלגיה‪/‬ארטריטיס‬

‫ספציפי‪ -‬ממקור זיהום מקומי‪/‬ממאירות‬ ‫בדיקת ‪ PR‬ונוכחות דם‪.‬‬

‫ספציפי‪ -‬ממקור זיהום מקומי‬ ‫רגישות ע"פ המתניים ומלאות באזור הפוביס‪.‬‬

‫‪53‬‬
 ‫ספציפי‪ -‬ממקור זיהום מקומי‪/‬ממאירות‬ ‫רגישות ע"פ עצמות (גרורות)‪.‬‬

‫ספציפי‪ -‬ממקור זיהום מקומי‪/‬ממאירות‬ ‫בדיקה גינקולוגית‬

‫ספציפי‪ -‬ממקור ‪STD‬‬ ‫נגעים באזור אברי המין‬

‫גישה אבחנתית‬
‫יש לבצע בדיקות כלליות הכוללות‪:‬‬
‫א‪ .‬בדיקות דם‪ , CBC -‬כימיה רחבה (לרבות תפקודי כבד‪ ,‬כליות‪ ,‬אלקטרוליטים) ו‪.CRP-‬‬
‫ב‪ .‬שקיעת דם מוחשת בזיהום חיידקי ומחלה אוטואימונית‪ ,‬תקינה בזיהום נגיפי‪.‬‬
‫ג‪ .‬משטח דם בחיפוש פרזיטים‪ ,‬לויקמיות וכו'‪...‬‬

‫מיקרוביולוגיה‬
‫ד‪ .‬תרביות וצביעות (רגילות ו‪ ) Ziehl–Neelsen-‬של דם (יש להשאיר את התרביות פרק זמן ארוך לאפשר גדילה של אטיפיים)‪ ,‬כיח‪,‬‬
‫שתן וצואה‪.‬‬
‫ה‪ .‬סרולוגיה לווירוסים שונים (הפטיטיסים‪ )HIV ,CMV ,EBV ,‬וחיידקים ( ריקציה‪ ,‬ברוצלה)‬
‫ו‪ .‬בדיקות עוריות לרבות ‪ ,TB‬פטריות‪...‬‬
‫ז‪ .‬בדיקות אוטואימוניות לרבות ‪ANA, pANCA, cANCA, RF‬‬
‫ח‪ .‬ביופסיה מעורקים טמפורלים בחשד לטמפורל ארטריטיס (חולה מעל גיל ‪.)55‬‬
‫• בנוסף יש לבצע בדיקות אק''ג ודימות‪ )1( :‬צילומי רנטגן (סינוסים‪ ,‬חזה ובטן ריק)‪ US )3( ,MRI/CT )2( ,‬בטן‪ ,‬דרכי השתן ודרכי‬
‫מרה ו‪ )4(-‬מיפויים שונים ע"פ הצורך‪ .‬אנו נחפש גידולים‪ ,‬אבצסים ואוטמים‪ .‬בנוסף יש לערוך (‪ )5‬אקו לב בחיפוש אחר עדות‬
‫לאנדוקרדיטיס‪ .‬במידה ויש כאב ראש יש לעשות ‪ LP‬ולחפש אחר בקטריות ווירוסים כגון ‪ TB ,HSB‬וקריפטוקוקוס‪.‬‬
‫• בתום הבדיקות ולאחר הפסקת התרופות ל‪ 72-‬שעות‪ ,‬אם החום לא עבר יש לחפש גורם אחר‪ .‬ניתן לבצע בדיקות נוספות כגון‬
‫‪ ,cryoglobulin‬פונדוס ומיפוי‪ .‬אם עד כה אין אבחנה‪:‬‬
‫‪ .1‬יש לחזור על התהליך במידה ומשהו התפספס‪.‬‬
‫‪ .2‬המתנה לסימפטום נוסף‪.‬‬
‫‪ .3‬ניסיון טיפולי‪.‬‬
‫טיפולים נבחרים‪:‬‬
‫יש להימנע מטיפול אמפירי אלא אם החולה במצב קשה ונכשלנו באבחנה שלו‪ .‬טיפול אמפירי יהיה פיפרצילין או קווינולון‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪ .1‬פרינגיטיס‪Penicillin (Rafapen) -‬‬
‫‪ .2‬סינוסיטיס‪Amoxicillin (Moxypen) -‬‬
‫‪ .3‬צלוליטיס ו‪/‬או אוסטאומיאליטיס‪Orbenin/Augmentin (amoxicillin+calvulanate) -‬‬
‫‪Orbenin + Metronidazole (Flagyl) -Ascending Cholengitis .4‬‬
‫‪Rifampin + Isoniazid + Pyrazinamide + Etambutol -TB .5‬‬
‫‪ .6‬ברוצלוזיס‪Doxycycline + Streptomycin -‬‬
‫‪ .7‬ריקציה‪Doxycycline -‬‬
‫‪ -FMF .8‬כולחיצין‪.‬‬
‫‪.NSAIDs -Adult Still’s disease .9‬‬
‫‪ -Temporal artheritis .10‬סטרואידים‪.‬‬
‫‪ IL-1 .11‬רצפטור אנטגוניסט‪ -Anakinra -‬לטיפול במחלות דלקתיות רבות‪ .‬טיפול מומלץ כאשר לא הגענו לאבחנה ואנו מעוניינים‬
‫להחליף טיפול סטרואידים בשל תופעות הלוואי‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫התמותה הגבוהה ב‪ FUO -‬היא בשל חוסר אבחון של ממאירויות כאשר במקום הראשון נון הודג'קין לימפומה‪.‬‬

‫דלקת ריאות (‪)Pneumonia‬‬

‫ניתן לחלקת דלקת ריאות לפי המקום‪/‬הנסיבות בהן נרכש הזיהום‪ :‬בקהילה ‪ ,community acquired pneumonia (CAP) -‬בבית‬ ‫•‬
‫החולים – ‪ ,ventilator-associated ,Hospital-acquired pneumonia‬ובחלק מהסיווגים האחרים קיימת קטגוריה נוספת –‬
‫‪.health care associated pneumonia‬‬

‫‪ : CAP‬בחולים שלא היו מאושפזים במוסד טיפולי או בבי"ח בשבועיים האחרונים‪.‬‬

‫• פתוגנזה‪ :‬אם אחד ממנגנוני ההגנה של הגוף לא עובד כמו שצריך (שיעול‪ ,mucociliary clearance ,‬תגובה חיסונית וכד')‪.‬‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬צריכת אלכוהול‪ ,‬מחלות ריאה למיניהן‪ ,‬גיל מבוגר (>‪ ,)70‬דיכוי חיסוני (למשל‪ :‬תרופות)‪ ,‬עישון‬
‫• גורמים‪ :‬מחלקים את המחוללים ל‪ typical-‬ו‪.atypical-‬‬

‫‪Atypical‬‬ ‫‪Typical‬‬
‫‪Mycoplasma pneumoniae‬‬ ‫)‪Strep. Pneumonia - #1 cause (~50%‬‬
‫‪Chlamydia pneumoniae‬‬ ‫‪H. influenza‬‬
‫‪54‬‬
 ‫‪Legionella species‬‬ ‫)‪Staph. aureus (MRSA‬‬
‫‪Viral agents (influenza viruses, adenoviruses,‬‬ ‫‪G- bacilli (Klebsiella pneumoniae,‬‬
‫)‪respiratory syncytial viruses‬‬ ‫)‪Pseudomonas aeruginosa‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• חום‬
‫• שיעול‪ :‬פרודוקטיבי בד"כ מעיד על זיהום חיידקי‪ ,‬בעוד יבש בד"כ מעיד על זיהום ויראלי‪ ,‬יכול להיות שיעול דמי (‪ hemoptysis‬שמכווין‬
‫יותר ל‪)TB-‬‬
‫• קוצר נשימה (דיספניאה)‪ ,‬כאב פלאוריטי‬
‫• הזעות‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬עייפות‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬כאבי בטן‬
‫• במבוגרים‪ :‬הסתמנות אטיפית ‪ -‬בלבול‪.‬‬
‫• תסמיני ‪ GI‬ב‪ 20%‬מהמקרים‪.‬‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• תסמינים‪:‬‬
‫‪ o‬האם יש חום? מתי התחיל? האם יש צמרמורות (והאם אמיתיות?)‬
‫‪ o‬האם סובל מכאבים כלשהו? (ראש‪ ,‬בטן‪ ,‬חזה)‪ ,‬האם יש כאב בנשימה?‬
‫‪ o‬האם סובל משיעול? אם כן‪ ,‬האם הוא פרודוקטיבי?‬
‫‪ o‬האם סובל מקוצר נשימה? מתי התחיל?‬
‫‪ o‬האם סובל מהקאות‪ ,‬בחילות‪ ,‬שלשולים? (יותר ב‪.)legionella, mycoplasma‬‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬האם נסע לחו"ל לאחרונה? אם כן – לאן? (מדינות אנדמיות)‪ ,‬תעסוקה? (מזגנים – לגיונלה‪ ,‬וטרינרים או מגע עם חיות –‬
‫‪ ,)Coxiella burnetii‬סכנה לאספירציה?‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• מדדים‪ :‬חום גבוה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬סטורציה‬
‫• ריאות‪ :‬פרמיטוס מוגבר‪ ,‬עמימות בניקוש‪ ,‬נשימה ברונכיאלית‪ ,‬קרדיטציות (חרחורים)‪ ,‬שפשוף פליאורלי אם יש מעורבות של הפלאורה‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם מלאה‬
‫• כימיה‪ :‬אלקטרוליטים‪ ,‬גלוקוז‪ ,BUN ,‬קריאטינין‪ ,‬בילירובין‪ ,‬תפקודי כבד (אופייני ל‪ Q fever-‬ו‪)Legionella-‬‬
‫• גזים בדם‪ :‬חולים היפוקסמיים בעקבות טכיפניאה‬
‫• כיח לתרבית וצביעה‪ :‬מאפשר לזהות פתוגנים מסוימים כגון ‪ S. aureus ,S. pneumoniae‬וחיידקים גראם שליליים‪.‬‬
‫• תרביות דם‪ :‬רק בחולים עם סיכון גבוה‪ ,‬כי רק עד ‪ 15%‬חוזרות חיוביות‬
‫• אנטיגן בשתן‪ :‬מאפשר לזהות ‪ S. pneumoniae‬ו‪Legionella-‬‬
‫• ‪ :PCR‬מאפשר לבדוק נוכחות בדם של ‪ Legionella pneumophila‬ו‪ ,mycobacteria-‬ובאמצעים מסוימים גם זנים נוספים של‬
‫‪ Mycobacterium pneumoniae ,Legionella‬ו‪Chlamydia pneumoniae-‬‬
‫• סרולוגיה‪ :‬מאתר עלייה של ‪ IgM‬ספציפיים‪ ,‬בעיקר כנגד פתוגנים אטיפיים‪ ,‬אך גם נוגדנים לפתוגנים לא שכיחים כגון ‪Coxiella burnetii‬‬
‫• דימות‪ :‬צילום רנטגן חזה מראה תסנין ברונכיאלי עם ‪( air brinchogram‬כלומר‪ ,‬רואים אוויר בתוך הברונכי); יכול להיות דו צדדי‪,‬‬
‫בעיקר במקרה של ‪atypical pneumonia‬‬
‫• אם יש נוזל פליאורלי‪ ,‬מנקזים אותו ושולחים לבדיקה – גלוקוז‪ ,LDH ,‬חלבונים‪ ,‬ציטולוגיה‪ ,pH ,‬צביעת גראם ותרבית‬
‫מאבחנים לפי סימנים‬ ‫אבחנה מבדלת‬
‫ב‪ + CXR-‬קליניקה‬ ‫ברונכיטיס‬ ‫פארינגיטיס‪,‬‬ ‫סינוסיטיס‪,‬‬ ‫העליונה‪,‬‬ ‫הנשימה‬ ‫מערכת‬ ‫של‬ ‫זיהום‬ ‫זיהומי‪:‬‬ ‫‪)1‬‬
‫(‪ -/+‬עדות בתרביות)‬ ‫)‬‫‪Wegener's‬‬ ‫וסקוליטיס‬ ‫(למשל‪:‬‬ ‫דלקתית‬ ‫ריאות‬ ‫מחלת‬ ‫ריאות‪,‬‬ ‫סרטן‬ ‫‪,‬‬ ‫‪CHF‬‬ ‫‪,‬‬‫‪PE‬‬ ‫זיהומי‪:‬‬ ‫‪-‬‬ ‫לא‬ ‫‪)2‬‬
‫גישה לטיפול‪:‬‬
‫‪ o‬עולה פי ‪ 20‬לטפל בבי"ח מכמטופל חוץ‪ ,‬לכן יש שני קריטריונים להחלטה על היכן לטפל (אשפוז‪ )outpatient ,‬בדלקת ריאות‪:‬‬
‫‪ CURB-65‬ו‪.PSI-‬‬

‫‪PSI‬‬
‫כולל ‪ 20‬משתנים‪ ,‬אשר לכל אחד מהם ניתנת נקודה (למשל‪ :‬גיל‪,‬‬ ‫‪CURB-65‬‬
‫מחלות נוספות‪ ,‬ממצאים גופניים‪ ,‬ממצאים מעבדתיים ועוד)‬ ‫כולל ‪ 5‬משתנים‪ ,‬אשר לכל אחד מהם ניתנת נקודה‬
‫לפי הציון המתקבל‪ ,‬המטופל משתייך לאחת מ‪ 5-‬קבוצות של‬ ‫‪C = confusion‬‬
‫סיכון למוות מהמחלה‬ ‫‪U = urea > 7 mmol/L‬‬
‫‪1) Class 1: 0.1%‬‬ ‫‪R = respiratory rate >= 30 per minute‬‬
‫‪2) Class 2: 0.6%‬‬ ‫‪B = blood pressure: systolic<90 or diastolic<60‬‬
‫‪3) Class 3: 2.8%‬‬ ‫‪65 = age‬‬
‫‪4) Class 4: 8.2%‬‬ ‫מטופלים עם ציון ‪ 2‬ומעלה צריכים להתאשפז בבי"ח‬
‫‪5) Class 5: 29.2%‬‬ ‫עם ציון של ‪ 3‬ומעלה יותר מוכוונים ל‪ICU-‬‬
‫מטופלים הנמצאים בקבוצות ‪ 4-5‬צריכים להתאשפז‪ ,‬בעוד‬
‫מטופלים הנמצאים בקבוצה ‪ 3‬צריכים להיות תחת השגחה‬

‫‪55‬‬
 ‫טיפול‪:‬‬
‫• חולה חוץ‪:‬‬
‫‪ o‬בריא בעברו אשר לא נטל אנטיביוטיקה ב‪ 3-‬החודשים האחרונים ‪ Macrolide ‬או ‪Doxycycline‬‬
‫‪ o‬בעל מחלות רקע או שנטל אנטיביוטיקה ב‪ 3-‬החודשים האחרונים‪ Fluoroquinolone :‬או ‪. + beta-lactam macrolide‬‬
‫• חולה פנים‪ :‬מאושפז בבי"ח‪ ,‬אך לא במחלקה לטיפול נמרץ‪ :‬אותו טיפול כמו בעל מחלות רקע‬
‫• חולה פנים‪ :‬מאושפז בבי"ח במחלקה לטיפול נמרץ‪ Beta lactam :‬וגם ‪ azithromycin‬או ‪ + fluoroquinolone‬מוסיפים ‪ GC‬או ‪CRP‬‬
‫‪( > 15 mg/dL‬אך לא אם המחולל הוא אספרג'ילוס או ווירוס ‪.influenza‬‬
‫• מקרים מיוחדים‬
‫‪ o‬אם יש חשד ל‪:pseudomonas-‬‬
‫‪ beta lactam‬וגם ‪fluoroquinolone‬‬
‫‪ beta lactam‬וגם ‪aminoglycoside‬‬
‫‪ beta lactam‬וגם ‪ aminoglycoside‬וגם ‪fluoroquinolone‬‬
‫‪ o‬אם יש חשד ל‪ :CA-MRSA-‬יש להוסיף לטיפול ‪ linezolid‬או ‪vancomycin‬‬
‫‪ :Follow up o‬משך הטיפול הוא כשבועיים (מינימום ‪ 5‬ימים)‪ .‬צילום חוזר אחרי ‪ 4-6‬שבועות אמור להראות שיפור ‪ ‬אם לא‬
‫להמשיך בירור עם ‪ /CT‬ברונכוסקופיה כדי לשלול גידול‪/‬חסימה‪ .‬שיפור תסמינים תוך יומיים [תסנין יכול להישאר עד ‪ 12‬שבועות]‬

‫‪:HAP, VAP‬‬
‫• הגדרות‪:‬‬
‫‪ 48 ≥ :HAP o‬שעות אחרי אשפוז‪ ,‬ולא חושבים שהמחלה היתה באינקובציה באשפוז‬
‫‪ :VAP o‬מתפתחת אצל מטופלים אשר עברו אינטובציה לפני יותר מ‪ 48-‬שעות‪.‬‬
‫• מחוללים‪ :‬ב‪ VAP-‬יש יותר ‪ atypicals‬מב‪ ,CAP-‬וב‪ HAP-‬יש יותר ‪ non-MDR‬מב‪.VAP-‬‬
‫‪ – S. pneumoniae )1‬לרוב עמיד לתרופות‪ ,‬בעיקר ב‪HCAP-‬‬
‫‪Methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) )2‬‬
‫‪Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) )3‬‬
‫‪G- rods, non-ESBL (extended-spectrum beta lactamase) )4‬‬
‫‪Enterobacter species ,E. coli ,Klebsiella pneumoniae – ESBL producing G- rods )5‬‬
‫‪Pseudomonas aeruginosa )6‬‬
‫‪Acinetobacter species )7‬‬
‫• התייצגות קלינית ‪ +‬מעבדה‪ :‬כמו ‪ ,CAP‬אך כאן לוקחים תרביות דם‪.‬‬
‫• טיפול‬
‫‪ )1‬אם יש סיכון נמוך ל‪  MDR-‬משתמשים באחת מהתרופות הבאות‪:‬‬
‫• )‪Ceftriaxone (cephalosporin‬‬
‫• )‪Moxi-, Gemi-, Levo-, Ciprofloxacin (fluoroquinolones‬‬
‫• ‪Ampicillin-Sulbactam‬‬
‫• ‪Piperacillin-Tazobactam‬‬
‫• ‪Ertapenem‬‬
‫‪ )2‬אם יש סיכוי גבוה ל‪  MDR-‬טיפול משולש‪ ,‬תרופה אחת מכל קבוצה (‪ 2‬נגד ‪ 1 ,pseudomonas‬נגד ‪:)MRSA‬‬
‫• ‪,Piperacillin-Tazobactam ,Imipenem ,Cefepime (cephalosporin) :Antipseudomonal coverage‬‬
‫‪**aztreonam in penicillin-sensitive patients‬‬
‫• ‪Second antipseudomonal coverage‬‬
‫‪Levofloxacin or Ciprofloxacin‬‬
‫‪Gentamicin, Tobramycin, Amikacin‬‬
‫• ‪Linezolid ,Vancomycin :Coverage for MRSA‬‬

‫הגישה ל‪TB‬‬

‫• מחולל השחפת נקרא ‪ M. tuberculosis complex‬והוא מורכב מ‪ 8-‬תת‪-‬קבוצות‪ 2 ,‬המרכזיות‪:‬‬

‫‪  M. tuberculosis o‬הכי נפוץ וחשוב‬
‫‪  M. bovis o‬מועבר בחלב לא מפוסטר (כיום פחות מבעבר)‬
‫• ה"‪ "acid-fastness‬נובעת מהמצאותן של ‪ + mycolic acids‬דופן התא של ה‪ mycobacteriace-‬מאד לא חדיר ‪↓ ‬טיפול‬
‫אנטיביוטי‬
‫אפידמיולוגיה‪:‬‬
‫• נפוץ יותר במדינות מתפתחות‬
‫• בשנות ה‪ 90-‬הייתה עלייה במקרי ה‪ TB‬בארצות מפותחות עקב הגירה‪ ,‬עלייה במקרי ה‪ ,HIV‬עוני ושימוש בסמים‬
‫• בשנים האחרונות החלה ירידה במספר המקרים‬
‫‪56‬‬
 ‫• ‪ Latent TB‬נפוץ יותר בקרב מבוגרים מעל גיל ‪65‬‬
‫• ישנם מקרים של ‪  drug-resistant TB‬עמידות ל‪second line ATBs‬‬
‫מאחר ו‪ TB‬יכול לדמות שלל מצבים או מחלות אחרות‪ ,‬יש לנהל "‪  "high index of suspicion‬תמיד לשמור על האופציה שמדובר‬
‫ב‪TB‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫נשים דגש על הנושאים הבאים‪:‬‬
‫• שהייה בחו"ל לאחרונה או בעבר [האם הייתה שהייה במדינות מתפתחות בהן מקרי ה‪ TB‬נפוצים]‬
‫• מצב סוציו‪-‬אקונומי [מקרי השחפת נפוצים יותר בקרב הומלסים‪ /‬רקעים אקונומיים נמוכים‪ /‬מחייה צפופה וא‪-‬סטרילית‪ /‬מהגרים]‬
‫• עבר תעסוקתי ‪ /‬עיסוק בהווה [האם מדובר באי ש בריאות‪ /‬אדם העובד עם אוכלוסיה בסיכון‪ /‬אדם הבא במגע עם אוכלוסיה בסיכון]‬
‫• מחלות רקע [האם קיים ‪ HCV‬או ‪ HIV‬ברקע ‪ /‬מחלות אימונוסופרסיביות]‬
‫*לא לשכוח שיש להסתכל גם אל עברו הרחוק של המטופל‪ ,‬יכול להיות שמדובר בראקטיבציה לאחר שנים רבות‬
‫בדיקה פיזיקאלית ‪ +‬אבחנות מבדלות‪:‬‬
‫‪:Pulmonary TB‬‬
‫• ‪  Primary disease‬המחלה המתחוללת כתוצאה מהדבקות וחשיפה ראשונית למחלה‬
‫‪ o‬ברוב המקרים (בהנחה שהמערכת החיסונית של החולה במצב תקין) מדובר במחלה א‪-‬סימפטומטית או בסימפטומים‬
‫לא ספציפיים של חום וכאב פלאוריטי‬
‫▪ לעיתים ניתן לראות ‪ Erythema nudosum‬באיזור הרגליים ו‪conjuctivitis-‬‬
‫‪ o‬כאשר המערכת החיסונית מוחלשת ‪ ‬ילדים צעירים (מערכת חיסונית לא מפותחת) או מדוכאי חסיון (‪ ,HIV‬תת‪-‬תזונה)‬
‫‪ ‬יפתחו מחלה קלינית חריפה ורצינית‬
‫▪ ‪  Pleural effusion‬יבטא בקוצר נשימה‪ ,‬התרחבות לא שווה של בית החזה‪ ,‬פרמיטוס מוחלש‪ ,‬אין כניסת‬
‫אוויר בהאזנה‪ ,‬עמימות בניקוש‪ ,‬כאב פלאוריטי‬
‫▪ ‪  Progressive primary TB‬נקרוזה וקביטציות של האיזור‬
‫▪ ‪  Lymphadenopathy‬לחץ על הברונכי שיתבטא ב‪ wheezing‬או היפראינפלציה‬
‫▪ ‪  Pneumonia‬כתוצאה מ‪ rapture‬של בלוטות לימפה‪ .‬תתבטא ע"י חירחורים‪ ,‬כאבי חזה ואף חום‬
‫▪ ‪  Bronchiectasis‬קוצר נשימה‪ ,‬כאב פלאוריטי ושיעול פורלנטי או דמי‬
‫• ‪  Postprimary (adult type) TB‬מתרחשת כתוצאה מריאקטיבציה עקב דיכוי של המערכת החיסונית‬
‫‪ o‬תחילה הסימפטומים יהיו לא ספציפיים ‪ ‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר תיאבון וחולשה‬
‫‪ o‬השיעול תחילה יהיה לא ריפרודקטיבי ובעיקר בבקרים‪ ,‬אך עם הזמן השיעול נהיה פוראלנטי או דמי ולאורך כל היום‬
‫‪ o‬הפרשות מדרכי הנשימה כתוצאה מנקרוזה וקביטציות ‪  caseating pneumonia ‬שיעול‪ ,‬כאב פלאוריטי‪↓ ,‬במשקל‬
‫‪ o‬מחלה חמורה תגרום לקוצר נשימה ובמקרים נדירים ל‪ARDS‬‬
‫‪ o‬כאשר יש חסימה של הברונכי‪ ,‬נשמע ציפצופים וסימני חסימה‬
‫‪ Clubbing o‬בחלק מהמקרים‬
‫‪ o‬לעיתים‪ ,‬יש זיהום של ‪ aspergillus‬בנגעים הישנים‬
‫מחלה של בלוטות הלימפה‪  :‬הכי שכיח לאחר ההתבטאות הריאתית‬
‫• בלוטות נפוחות ולא כואבות (בעיקר מעל הקלביקולה וסרווקאליות = ‪)scrofula‬‬
‫• לעיתים הבלוטות יפתחו ‪ fistulous tracts‬ותתנקז מהן מוגלה‬
‫• אבחנה מבדלת‪ :‬מחלות זיהומיות (המערבות בלוטות)‪ ,‬ממאירויות (לימפומות‪/‬גרורות)‪,Kimura's disease ,Kikuchi's disease ,‬‬
‫‪.Castleman disease‬‬
‫מחלה של הפלאורה‪:‬‬
‫• אם המעורבות של הפלאורה מבודדת‪ ,‬לרוב מדובר במחלה ראשונית ‪ ‬היפרסנסטיביות לאנטיגנים של החיידק‬
‫• סימנים קליניים‪ :‬חום‪ ,‬כאב פלאוריטי וקוצר נשימה‬
‫• ‪  Pleural effusion‬עמימות בניקוש‪ ,‬היעדר קולות נשימה‬
‫• אבחנה מבדלת‪ ,mesothelioma :‬סיבוך של דלקת ריאות‪ ,‬פלאוריטיס‬
‫מחלה של מערכת השתן והמין‪:‬‬
‫• סימנים קליניים‪ :‬עלייה בתכיפות שתן‪flank pain ,hematuria ,nocturia ,dysuria ,‬‬
‫• נגעים באברי המין נצפים יותר בקרב נשים מאשר בגברים ‪ ‬פגיעת פוריות‪ ,‬כאב אגן‪ ,‬בעיות בוסת‪tender mass ,‬‬
‫מחלה של מערכת השלד‪:‬‬
‫• המפרקים הכי מעורבים יהיו ‪( weight bearing‬ע"ש‪ ,‬אגן‪ ,‬ברכיים)‬
‫• סימנים קליניים‪( kyphosis :‬גבנת)‪ ,‬נפיחות מקומית‪ ,‬כאבי מפרקים‬
‫• סיבוך‪paraplegia :‬‬
‫• אבחנה מבדלת‪ :‬גידולים‪ ,‬זיהומים אחרים‬
‫מחלה של מערכת העצבים‪:‬‬
‫• אופייני יותר בקרב ילדים או בחולי ‪HIV‬‬
‫• סימנים קליניים‪ :‬חום‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה וחוסר שקט; ולאחר זמן מה כאבי ראש‪ ,‬שינוים קוגניטיביים ולבסוף קומה ועלייה ב‪ICP‬‬
‫• סימנים של דלקת קרום המוח‪ ,‬כולל קישיון צוואר‬
‫• דלקת קרום המוח כתוצאה מ‪ TB‬מתפתחת יותר מהר (תוך ‪ 1-2‬שבועות) בהשוואה למנינגיטיס עקב מחוללים אחרים‬

‫‪57‬‬
 ‫• הדלקת לרוב מערבת את בסיס המוח ‪ ‬שיתוק של ‪( CN‬בעיקר ‪ + )II‬איסכמיה מקומית‬
‫מחלה של מערכת העיכול‪:‬‬
‫• לא נפוץ‬
‫• בדר"כ קורה עקב בליעה של ‪ / hematogenous spread / direct seeding / sputum‬חלב של חיות משק עם ‪TB‬‬
‫• סימנים קליניים‪ :‬כאבי בטן (מדמה אפנדיציטיס לעיתים)‪ ,‬נפיחות‪ ,‬חסימה‪ ,‬צואה דמית‪ ,‬מסה נימושה‪ ,‬חום‪ ,‬ירידה במשקל‪,‬‬
‫הזעות לילה‪ ,‬חוסר תיאבון‬
‫• כאשר יש מעורבות מעיים ‪ + ulcerations ‬פיסטולות ‪ +‬גרנולומות ‪ ‬אבחנה מבדלת‪ :‬קרוהן!!‬
‫• ‪  Anal fistulae‬יש נחשוד בקרוהן או ב‪TB‬‬
‫• ‪  Peritonitis‬קורה עקב קרע של בלוטות לימפה או ע"י התפשטות עם הדם‬
‫מחלה של הפריקארד‪:‬‬
‫• סימנים קליניים‪ :‬קוצר נשימה‪ ,‬חום‪ ,‬כאב רטרוסטרנאלי‬
‫• בהאזנה נשמע ‪friction rub‬‬
‫• בסופו של דבר נוכל להבחין בסימנים של טמפונדה ‪ ,JVP ↑ ‬תת‪-‬ל"ד‪pulsus paradoxus + distant heart sounds ,‬‬
‫מחלה מליארית‪:‬‬
‫• בילדים לרוב מדובר במחלה ראשונית אך במבוגרים מדובר בראקטיבציה או התפשטות של נגעים ישנים‬
‫• סימנים קליניים‪ :‬סימפטומים לא ספציפיים (חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬חולשה‪ ,‬ירידה במשקל‪ + )...‬שיעול‬
‫• במישוש‪Hepatomegaly, splenomegaly, lymphadenopathy :‬‬
‫• בבדיקת עיניים‪choroidal tubercles :‬‬
‫• ‪ Meningismus‬ב‪ 10%-‬מהמקרים‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫• תמיד נתחיל עם צילום חזה [בעיקר במעורבות של הריאות]‬
‫• בכללי‪ ,‬כאשר יש ‪ extra-pulmonary lesions‬נשתמש ב‪CT‬‬
‫• אם יש מעורבות תוך‪-‬גולגולתית‪ ,‬נשתמש ב‪MRI‬‬
‫מחלה ריאתית‪:‬‬
‫• ‪ Primary disease‬‬
‫מדובר במונחים‬ ‫‪ o‬ניתן לראות מעורבות של האונות האמצעיות או התחתונות‬
‫רדיולוגיים‬ ‫‪  Ghon focus o‬שילוב של נזק לפרנכימה ומעורבות של בלוטות הלימפה‪lymphadenopathy -‬‬
‫‪  Ranke complex o‬לאחר שהמערכת החיסונית משופעלת‪ ,‬הגון קומפלקס עובר פיברוזה וקלציפיקציה‬
‫‪Lymphadenopathy o‬‬
‫‪ o‬גרנולומות באיברים שונים בגוף ‪ ‬הכי נפחד מ‪tuberculous meningitis‬‬
‫• ‪ Adult-type TB‬‬
‫‪ o‬ניתן לראות מעורבות של האונות העליונות [שם יש יותר ‪]oxygen tension‬‬
‫‪ o‬קביטציות וליזיות ריאתיות שלאחר זמן מה עוברות קלציפיקציה ופיברוזה‬
‫מחלה של הפלאורה‪:‬‬
‫• ניתן לראות ליזיות בצילום חזה‬
‫• לעיתים רחוקות יש ‪  empyema‬פיסטולות‪ ,‬הידרופנאומותורקס עם ‪ air-fluid levels‬בצילום חזה‬
‫מחלה של מערכת השתן והמין‪:‬‬
‫• ‪ CT‬בטן או ‪  MRI‬דפורמציות ‪ /‬חסימה ‪ /‬קלציפיקציות ‪ /‬סטריקטורות ‪ /‬במקרים קשים הידרונפרוזיס‬
‫מחלה של מערכת השלד‪:‬‬
‫• ליזיות אופייניות ניתנות לאבחנה ע"י ‪ CT‬או ‪MRI‬‬
‫• ‪ TB‬בע"ש = ‪pott's disease‬‬
‫‪ o‬מעורבות של חוליות תורוקליות עליונות ‪ ‬ילדים‬
‫‪ o‬מעורבות של חוליות תורוקליות תחתונות או לומבריות ‪ ‬מבוגרים‬
‫מחלה של מערכת העצבים‪:‬‬
‫• ביותר ממחצית מהמקרים מדובר ב‪ miliary pattern‬או שנמצא ‪ old pulmonary lesion‬בצילום חזה‬
‫• ‪ SOL  Tuberculoma‬שניתן לאבחן ע"י ‪ CT‬או ‪[ MRI‬גורם לפירכוסים]‬
‫מחלה של הפריקראד‪:‬‬
‫• נוזלים בפריקארד באקו (נראה כמו טמפונדה)‬
‫• לאחר זמן מה‪ ,‬תיווצר ‪  chronic constrictive pericarditis‬התעבות של הפריקארד‪ ,‬פיברוזה וקלציפיקציות‬
‫אבחנה בחולי ‪HIV‬‬
‫• יכולה להיות מאד בעייתית‬
‫• ‪  Atypical radiographic findings‬אין גרנולומות [יש צורך ב‪ CMI‬בשביל שיתפתחו גרנולומות]‬
‫• האונות התחתונות יהיו מעורובות‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• כאשר נרצה להשתמש ב‪ ,LM‬נשתמש בצביעת ‪( Ziehl-Neelsen‬אחלה בדיקה‪ ,‬אך לוקחת זמן)‬
‫• ‪ Fluorescence‬יותר מדויק ורגיש (אבל יקר)‬
‫‪58‬‬
 ‫• כאשר ניקח כיח לתרבית‪ ,‬חשוב שנבצע את הפעולה ‪ 2-3‬פעמים‪ ,‬מוקדם בבוקר (לא כל כך נשתמש בשתן או בצואה)‬
‫• תרבית של ‪ mycobacteria‬לוקחת ‪ 4-8‬שבועות ‪ +‬אין לשים פורמאלדהיד‬
‫• ‪  DNA amplification = Xpert MTB/RIF assay‬הכי מתקדם ‪ +‬יכול לבחון עמידות לריפמפין‬
‫• סרולוגיה ‪ INF + ADA ‬במעורבות של פלאורה‬
‫מחלה ריאתית‪:‬‬
‫• אנמיה‪ ,‬לאוקוציטוזיס‪ ,‬תרומבוציטוזיס ועלייה קלה ב‪ ESR‬או ב‪  CRP‬לא ספציפי‬
‫• לעיתים ניתן לצפות ב‪ hyponatremia‬כתוצאה מ‪SIADH‬‬
‫מחלה של בלוטות הלימפה‪:‬‬
‫• דיאגנוזה תתבצע ע"י ‪ FNA‬או ע"י ביופסיה של בלוטות הלימפה‬
‫• תרבית מתוך הבלוטות (חיובית ב‪ 70-80%‬מהמקרים)‬
‫מחלה של הפלאורה‪:‬‬
‫• ‪  Thoracentesis‬בעיקר כאשר אנחנו לא בטוחים מה מקור המחלה ‪ ‬הנוזל יהיה דמי לעיתים‪ ,‬אקסודאטיבי‪ ,‬ריכוז חלבון‬
‫מעל ‪ ,50%‬סוכר תקין או נמוך‪ pH ,‬של ‪( WBCs ,7.3‬ניוטרופילים במחלה חריפה ולימפוציטים במחלה כרונית)‬
‫• נבדוק המצאות של )‪ adenosine deminase (ADA‬בנוזל [טוב ל‪]screening‬‬
‫• נבדוק המצאות של ליזוזיים בנוזל הפלאוראלי [עלייה ב‪]TB‬‬
‫• נבדוק רמות של ‪INF-gamma‬‬
‫• ביופסיה ‪ ‬נראה גרנולומות‬
‫• תרבית (חיובית ב‪)80%‬‬
‫מחלה של מערכת השתן והמין‪:‬‬
‫• ‪ Urinalysis‬לא תקין ב‪pyuria ,hematuria  90%‬‬
‫‪ o‬במידה וישנה תרבית שלילית ‪ + pyuria +‬שתן חומצי ‪ ‬צריך לחשוד ב‪TB‬‬
‫• ניקח שתן לתרבית ‪ 3X‬פעמים (בבוקר) [חיובי ב‪]90%‬‬
‫מחלה של מערכת השלד‪:‬‬
‫• ‪ Aspiration of abscess‬או ביופסיה מהעצם‬
‫• בחינה של הנוזל הסינוביאלי ‪ ‬סמיך‪ ,‬ריכוז חלבון גבוה וספירת תאים משתנה‬
‫מחלה של מערכת העצבים‪:‬‬
‫• ‪( WBCs↑  Lumbar puncture‬בדר"כ לימפוציטים)‪ ,‬חלבון ‪ 1-8‬ג'‪/‬דל'‪ ,‬סוכר נמוך [לעיתים הערכים יכולים להיות בגדר‬
‫הנורמה]‬
‫• ‪  Gold standard‬תרבית של ה‪CSF‬‬
‫• כדי לאבחן טוברקולומה בתור טורבקולומה‪ ,‬יש לעשות ביופסיה‬
‫פחות עושים תרבית‪...‬‬ ‫מחלה של מערכת העיכול‪:‬‬
‫• ‪  Paracentesis‬נוזל אקסודטיבי ‪ +‬חלבון גבוה ‪( WBCs +‬בדר"כ לימפוציטים)‬
‫מחלה של הפריקארד‪:‬‬
‫• ‪  Pericardiocentesis‬נעשה תחת אקו וניקח לציטולוגיה ותרבית‬
‫• הנוזל יהיה אסודטיבי ‪ +‬לימפוציטים ומונוציטים‪ .‬לעיתים הנוזל יהיה דמי‬
‫• נחפש ריכוז גבוה של ‪ ,ADA‬ליזוזיים‪INF-gamma ,‬‬
‫מחלה מליארית‪:‬‬
‫• גרנולומות בגודל של ‪ 1-2‬מ"מ [נראה בדר"כ בביופסיות כבד ומח עצם]‬
‫• בדיקת דם‪ :‬אנמיה‪ ,‬לאוקופניה‪ ,‬לימפופניה‪ ,leukemoid reactions ,neutrophilic leukocytosis ,‬פוליצטמיה‬
‫• עלייה ב‪ ALP‬ואנזימי כבד‪ ,‬כאשר יש נגעים בכבד‬
‫• ‪Bronchoalveolar lavage‬‬
‫• ביופסיה‬
‫אבחנה בחולי ‪:HIV‬‬
‫• האבחנה יכולה להיות מאד בעייתית‪ .‬וישנן מחלות ריאתיות רבות שמקושרות עם ‪HIV‬‬
‫• תרביות הכיח יהיו שליליות בחלק ניכר מהמקרים (על אף המצאות החיידק)‬
‫• נעשה ‪ MTB/RIF assay‬או תרבית‬

‫‪Latent TB infection‬‬
‫• ‪  PPD = Tuberculin purified protein derivative‬בודק אם חולה נתקל בעבר במחולל השחפת‪ .‬נמדוד את גודל ה ‪type‬‬
‫‪ IV hypersensitivity reaction‬עפ"י קוטר הנפיחות‪.‬‬
‫• עלול להיות בעייתי‪:‬‬
‫‪ o‬ישנם מספר סוגים של ‪ mycobacteria‬והמבחן לא יודע להבחין בין סוג לסוג‬
‫‪ o‬זהו מבחן סוביאקטיבי‪ .‬המבחן נקבע כחיובי עפ"י העין‪ ,‬לא תמיד ברור‬
‫‪ o‬לא ניתן לעשות את המבחן הזה יותר מפעם‪-‬פעמיים בחיים‬
‫‪ o‬אי יכולת להבדיל בין מחלה לטנטית לבין מחלה פעילה‬
‫‪:False negative o‬‬
‫‪59‬‬
 ‫▪ מדוכאי חיסון‬
‫▪ ‪ TB‬חמור‬
‫‪:False positive o‬‬
‫▪ חיידקים שאינם מחוללי שחפת‬
‫▪ חיסון ה‪[ BCG‬חיסון נגד ‪ bovis‬שתוף נגד ‪]TB‬‬
‫▪ מבחני מנטו חוזרים [‪]boosting phenomenon‬‬
‫סקירה של טיפול תרופתי (בחפיף כזה)‬
‫• ‪isoniazid, rifampin, pyrazinamide, ethambutol  First line agents‬‬
‫• ‪flouroquinolones, aminoglycosides [kanamycin, amikacin, streptomycin],  Second line agents‬‬
‫‪capreomycin, ethionamide and prothionamide, cycloserine and terizidone, streptomycin‬‬
‫‪ o‬בעבר‪ ,‬סטרפטומיצין היה פירסט‪-‬ליין והיום הוא הוזז לסקונד ליין עקב עמידות‬
‫• תרופות לשחפת עמידה ‪clofazimine, linezolid, augmantin, clarithromycin, carbapenems ‬‬
‫• תופעות לוואי אופייניות‪:‬‬
‫‪ o‬פיירזינאמיד ‪ ‬היפראורצמיה ‪ +‬כאבי מפרקים‬
‫‪ o‬ריפמפין ‪ ‬נוזלי גוף כתומים ‪ +‬תרומבוציטופניה אימונית‬
‫‪ o‬אתמבוטול ‪ ‬אופטיק ניוריטיס‬
‫• לעולם לא ניתן רק ת רופה אחת! ניתן קומבינציות כדי למנוע עמידות!‬
‫מעקב טיפול‪:‬‬
‫• מיקרוסקופיה ‪ +‬תרבית לאורך כל הטיפול‬
‫• יש להתאים את מינון התרופות בהתאם לשינויים במשקל גוף‬
‫• נבדוק את הכיח אחת לחודש [בדר"כ‪ ,‬לאחר ‪ 3‬חודשים הכיח יהיה נקי מהמחולל]‬
‫• אם הכיח חיובי לאחר ‪ 3‬חודשים‪ ,‬למרות הטיפול התרופתי‪ ,‬כנראה שישנה עמידות‪ /‬היענות לא טובה מצד החולה‬
‫• לא נעשה צילומים לשם מעקב (עקב הקרינה) אך כן נעשה צילום חזה לשם השוואה בסוף המחלה או כאשר אנו חושדים שהחולה‬
‫הבריא‪.‬‬
‫• יש לעקוב אחר תיפקודי כבד [אנזימים ‪ +‬בילירובין]‪ ,‬אם מופיעה הפטיטיס ‪ ‬נפסיק תרופה מהר!‬

‫הגישה להלם ספטי‬

‫)‪ :Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS‬תגובה רב מערכתית של הגוף לגורם זיהומי או גורם לא‪-‬זיהומי‪,‬‬
‫המאופיינת בתסמינים הבאים‪:‬‬
‫‪ o‬חום ( >‪ )38‬או היפותרמיה ( <‪)36‬‬
‫‪ o‬קצב לב > ‪ 90‬פעימות בדקה (טכיקרדיה)‬
‫‪ o‬טכיפניאה (מעל ‪ 20‬נשימות בדקה) או היפר וונטילציה עם ‪PaCO2 < 32 mmHg‬‬
‫‪ o‬לויקוציטוזיס ( >‪ 12,000‬מיקרוליטר) או לויקופניה ( <‪ 4,000‬מיקרוליטר)‬
‫• ‪ – Sepsis‬כאשר יש חשד או הוכחה כי הגורם ל‪ SIRS-‬הוא מחולל זיהומי‬
‫• ‪ :Severe sepsis‬כאשר הספסיס מלווה בהפרעה בתפקוד של איברים מרוחקים מאתר הזיהום (קרדיווסקולרי‪ ,‬כלייתי‪ ,‬נשימתי‪,‬‬
‫המטולוגי)‪ .‬בעקבות זאת‪ ,‬יכול להיווצר מצב של תת ל"ד‪ .‬עור > שריר > ‪ > GI‬כליות > מח > לב‬
‫• ‪ :Septic shock‬כאשר לא ניתן לתקן את הירידה בלחץ דם (ע"י מתן נוזלים)‬
‫הגורמים לספסיס‪:‬‬
‫* ספסיס יכול להתפתח כתגובה לכל סוג של מיקרואורגניזם‪ ,‬אך לא תמיד נמצא את האורגניזם הזה בתרביות דם (גם זיהומים מקומיים‬
‫יכולים לגרום להפרעה בתפקוד של איברים מרוחקים)‬
‫• חיידקים גראם שליליים‪ :‬כ‪ 40%-‬מכלל המקרים של ספסיס חמור‬
‫‪anaerobes (bacteroides) ,Haemophillus ,Pseudomonas ,Enterobacteria o‬‬
‫• חיידקים גראם חיוביים‪ :‬כ‪ 31%-‬מכלל המקרים של ספסיס חמור‬
‫‪Enterococci ,coagulase (-) staphylococci ,S. aureus o‬‬
‫• פטריות (‪ :)fungi‬כ‪ 6%-‬מכלל המקרים של ספסיס חמור‬
‫• ערבוב של אורגניזמים‪ :‬כ‪ 16%-‬מכלל המקרים של ספסיס חמור‬
‫• פתוגנים נוספים‪ :‬פחות מ‪ 5%-‬מכלל המקרים של ספסיס חמור‬
‫‪Strep. Pyogenes ,H. influenza ,S. pneumoniae ,N. meningitides o‬‬
‫הסתמנות קלינית‪:‬‬
‫• ל"ד נמוך עם טכיקרדיה‬
‫• גפיים קרירות עם שינוי צבע‬
‫• שינוי במצב הכרה‬
‫• דופק פריפרי מהיר וחלש‬

‫‪60‬‬
 ‫נשימה רדודה‬ ‫•‬
‫סימפטומים המופיעים לפי אטיולוגיה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬זיהום ראש‪/‬צוואר‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬קישיון עורף‪ ,‬בלבול‪ ,‬כאבי אוזניים‪ ,‬כאבי גרון‪ ,‬כאב בסינוסים‪lymphadenopathy ,‬‬
‫‪ o‬מערכת הנשימה‪ :‬שיעול‪ ,‬כאב פליאוריטי‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬קולות נשימה ברונכיאליים‪ ,‬קרדיטציות (‪)rales‬‬
‫‪ o‬לב – אוושה חדשה‬
‫‪ o‬מערכת העיכול‪ :‬שלשול‪ ,‬כאבי בטן‪guarding ,‬‬
‫‪ o‬אגן (‪ :) genitor-urinary‬כאבים באזור‪ ,‬הפרשות (מהוואגינה ו‪/‬או השופכה)‪ ,‬כאב במתן שתן‪ ,‬תדירות ודחיפות במתן שתן‬
‫‪ o‬עצמות ורקמות‪ :‬בצקת‪ ,‬נפיחות במפרקים‬
‫‪ o‬עור‪ :‬דימומים (‪ ,)purpura 3-10mm ,petechia 1-2mm‬אדמומיות‪ ,‬כיבים‬
‫טיפול‪:‬‬
‫‪ABC‬‬ ‫•‬
‫אם צריך‪ :‬אינטובציה והנשמה מלאכותית של המטופל (יכול "לחסוך" את דרישת החמצן של שרירי הנשימה‪ ,‬ולשפר את העברת‬ ‫•‬
‫החמצן לאיברים אחרים הנמצאים בהיפו‪-‬פרפוזיה)‬
‫הכנסת קטטר מרכזי‪ :‬מאפשר מדידת לחץ ורידי מרכזי (‪)central venous pressure – CVP‬‬ ‫•‬
‫החייאת נוזלים‪ 1-2 :‬ליטר במשך ‪ 1-2‬שעות‬ ‫•‬
‫‪ o‬כדי להימנע מבצקת ריאות‪ ,‬יש לשמור על לחץ ורידי מרכזי ‪8-12 mmHg‬‬
‫ניטור קצב לב ול"ד ‪ ‬יש לשמור על ‪systolic > 90 mmHg‬‬ ‫•‬
‫הכנסת קטטר שתן‪ :‬לניטור מתן שתן (לאחר מתן נוזלים‪ ,‬אמור להיות מעל ‪ 0.5‬מ"ל‪/‬ק"ג‪/‬שעה ‪ ‬אם לא‪ ,‬ניתן להשתמש‬ ‫•‬
‫במשתנים)‬
‫לבדוק גלוקוז‪ :‬אם נמוך‪ ,‬לתת אמפולה דרך הווריד של ‪ 50%‬דקסטרוז (‪ 50‬גרם ב‪ 100-‬מ"ל)‬ ‫•‬
‫תרופות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ :Vasoactive therapy o‬ניתן כאשר החייאת נוזלים לא עזרה‪ .‬תלוי הן בגורם להלם‪ ,‬והן בתפוקת הלב ‪ ‬כאשר נמוכה‪,‬‬
‫ניתן טיפול אינוטרופי כדי לשפר את כיווץ הלב ואם תפוקת הלב גבוהה‪ ,‬אך המטופל עדיין סובל מתת ל"ד‪ ,‬ניתן טיפול‬
‫ואזופרסורי‪.‬‬
‫‪ :Dobutamine .i‬ביטא אגוניסט‪ ,‬ניתן כאשר תפוקת הלב נמוכה; אינפוזיה דרך הווריד ‪0.5-1‬‬
‫מיקרוגרם‪/‬ק"ג‪/‬דקה‬
‫‪ :Norepinephrine .ii‬להעלאת תפוקת הלב‪ 1-2 ,‬מיקרוגרם‪/‬דקה‬
‫‪ :Vasopressin .iii‬במינון נמוך הוא גורם לפוטנטיות של ‪norepinephrine‬‬
‫‪ o‬סטרואידים ‪ :‬במקרים בהם ספסיס גרם להפרעה בתפקוד בלוטת האדרנל‬
‫‪ 50 Hydrocortisone .i‬מ"ג דרך הווריד כל ‪ 6‬שעות‬
‫‪ o‬אנטיביוטיקה‪ :‬מתחילים עם טיפול אמפירי של אנטיביוטיקה רחבה‬
‫‪ Piperacillin-Tazobactam .i‬או ‪ Meropenem‬או ‪ Cefepime‬וגם‬
‫‪Vancomycin .ii‬‬
‫מטופל בעל רגישות לביטא לאקטאם‪ ,‬יקבל במקום ‪ Ciprofloxacin‬או ‪Levofloxacin‬‬
‫‪ o‬סודיום ביקרבונאט‪ :‬ניתן אם המטופל מפתח ‪lactic acidosis‬‬

‫דלקת בדרכי השתן (‪)UTI‬‬

‫הגדרה‪ UTI :‬מוגדר לרוב כגדילה של >‪ 105 cfu/mL‬חיידקים בת רבית שתן מאמצע הזרם (אך בחולים מסוימים‪ ,‬בעיקר סימפטומטיים‪ ,‬מס'‬
‫פחות של חיידקים עשוי גם להצביע על זיהום)‪ .‬עיקוב מס' פתוגנים יכול להעיד על זיהום הדגימה‪.‬‬
‫• מתחלק ל‪:‬‬
‫‪ o‬דלקת בדרכי השתן התחתונות (שלפוחית השתן ‪)cystitis ‬‬
‫‪ o‬דלקת בדרכי השתן העליונות (כליות ‪)pyelonephritis ‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• חיידקים גראם שליליים (‪Pseudomonas ,Proteus ,Klebsiella ,Enterobacter ,E. coli (80%) :)90%‬‬
‫• חיידקים גראם חיוביים (‪( Staph. Saprophyticus :)10%‬בעיקר אצל נשים פעילות מינית)‪( Enterococci ,‬אצל מטופלי קטטר)‬
‫• ‪Candida‬‬
‫גורמי סיכון‬
‫• נשים‪ ,‬במיוחד פעילות מינית‬
‫• הריון‬
‫• היסטוריה של דלקות בדרכי השתן‬
‫• הפרעה בזרימת השתן (דוג'‪ ,‬פגיעה נוירולוגית בשלפוחית)‬
‫התייצגות קלינית‬
‫• ‪ :)80%( Cystitis‬כאב‪/‬צריבה במתן שתן (‪ ,)dysuria‬תכיפות ודחיפות במתן שתן‪ ,‬ולעתים גם שתן דמי (‪.)30%‬‬

‫‪61‬‬
 ‫‪ o‬בבדיקה גופנית‪ :‬רגישות באזור כיס השתן‪ ,‬נוכחות של ממצאים באיברי המין (כגון הפרשות) מכוונים ל‪,Neisseria( STD-‬‬
‫‪)Herpes ,Chlamydia‬‬
‫• ‪ : Pyelonephritis‬סימפטומים כלליים של חום‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות ושלשולים‪ .‬יכולים להופיע כסימפטומים עצמאיים‪ ,‬או‬
‫מלווים בסימפטומים של ‪.cystitis‬‬
‫‪ o‬בבדיקה גופנית‪ :‬רגישות בניקוש מותניים או מישוש עמוק של הבטן‬
‫• ‪ :Urethritis‬תלונות דומות מאוד לאלו של החולים עם ‪ ,cystitis‬אך כאן מדובר במחוללים אחרים – כאן מדובר בעצם ב‪ .STD-‬יש‬
‫לחשוד בנשים צעירות‪ ,‬עם תלונות המתגברות בהדרגה ונמשכות מעל ‪ 7‬ימים‪ ,‬ללא דם בשתן וללא כאב או רגישות סופרה‪-‬פובית‪.‬‬
‫• ‪ UTI‬שקשור לקטטר שתן‪ :‬בקטראוריה מתפתחת ב ‪ 10-15%‬מהחולים עם קטטר‪ .‬הסיכון לזיהום הוא ‪ 3-5%‬לכל יום עם קטטר‪.‬‬
‫‪ o‬מחוללים‪.Candida ,E. coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, staphylococci, enterococci :‬‬
‫‪ o‬אורגניזמים רבים שגורמים ל‪ UTI‬בקטטר מראים עמידות‪.‬‬
‫‪ o‬גורמי סיכון‪ :‬נשים‪ ,‬קטטריזציה ממושכת‪ ,‬מחלה ברקע‪ ,‬ניתוק של הקטטר השקית המנקזת‪ ,‬חוסר טיפול אנטיביוטי‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• ‪Vulvovaginitis‬‬
‫• ‪Gonococcal & non-gonococcal urethritis‬‬
‫• אבנים בדרכי השתן‬
‫• גידולים או פרוסטטה – אם יש הפרעה בזרימת השתן‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• שאלות כלליות‪ :‬משך הסימפטומים‪ /‬אירועים בע בר‪ ,‬סימנים נלווים ( צריבה‪/‬דחיפות‪/‬תכיפות‪/‬כאב במתן שתן‪/‬טנזמוס‪/‬כאב סופרה‪-‬‬
‫פובי‪ ,‬או מותני‪ ,‬סימנים נוספים – חום‪ ,‬צמרמורת‪ ,‬הקאה‪ ,‬בחילה‪ ,‬שלשול‬
‫• שתן‪ :‬המטוריה‪ ,‬שינוי בצבע השתן‪ ,‬הפרשות ווגינליות‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬פעילות מינית‪ -‬פרטנר חדש‪ ,‬קיום יחסי מין לאחרונה‪ ,‬אבחנה של ‪ STD‬בעבר‪ ,‬שימוש באמצעי מניעה עם קוטלי זרע‪,‬‬
‫הריון כעת או לאחרונה‪ ,‬קטטר לאחרונה‪ ,‬הפרעה בזרימת השתן‪ -‬גידולים (ירידה במשקל‪ ,‬בירור בעבר וכד')‪ ,‬פרוסטטה (עבר‪,‬‬
‫היסוס במתן שתן וכד')‪ ,‬פגיעה נוירולוגית בכיס השתן (פגיעה ידועה‪ ,‬אצירת שתן‪ ,‬סוכרת)‪ ,‬רפלוקס (האם ידוע על רפלוקס‪ ,‬האם‬
‫נעשה בירור בעבר)‬
‫• פרטים אנמנסטיים בעלי ערך טיפולי‪ :‬מין (בגברים יותר ‪ UTI‬מסובך)‪ ,‬גורמים שמצריכים טיפול מעל ‪ 7‬ימים‪ :‬גיל > ‪ ,65‬סוכרת‪,‬‬
‫סימפטומים > ‪ 7‬ימים‪ ,‬זיהומים חוזרים‪ ,‬הריון‪ ,‬קטטר שתן‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫‪ )1‬תרבית שתן‬
‫‪ )2‬משטח שתן לנוכחות חיידקים‪ ,‬תאי דם לבנים או ‪( leukocyte casts‬פתוגנומוני לפילונפריטיס)‪.‬‬
‫‪ )3‬שתן לכללית לנוכחות תאי דם אדומים‪ ,‬חלבון‪ ,‬ניטריטים (מעידים על זיהום גראם שליליים)‪ ,‬לויקוציטים‬
‫‪ )4‬בדיקת דם‪ :‬ספירה‪ ,‬התפלגות תאי דם לבנים (דיפרנציאל)‪ ,‬תפקודי כליות‪ ,‬תרבית‬
‫טיפול‬
‫‪ )1‬ב‪ asymptomatic bacteriuria-‬גם מטפלים במקרים מסוימים (כמו היריון)‪.‬‬
‫‪ )2‬עבור ‪ UTI‬ללא סיבוכים‪ :‬טיפול אמפירי ל‪ 3-‬ימים‪Fosfomycin ,TMP-SMX ,nitrofurantoin :‬‬
‫‪ )3‬עבור ‪ :pyelonephritis‬טיפול מוארך של ‪ 7-14‬ימים‪ TMP-SMX ,fluoroquinolones :‬אם החיידק מזוהה‪ β-lactams ,‬פחות‬
‫יעילים אך טובים להיריון‪.‬‬
‫‪ )4‬טיפול סימפטומטי – משככי כאבים‬
‫‪ )5‬טיפול מונע‪ :‬לאלו הסובלים מזיהומים חוזרים( >‪ 3‬בשנה)‪ ,‬עם ‪.quinolones ,nitrofurantoin ,TMP-SMX‬‬

‫הגישה לצלוליטיס‬

‫הגדרה‪ :‬דלקת חריפה של העור‪ .‬מאופיינת בכאב‪ ,‬אדמומיות נפיחות וחום מקומיים‪ .‬נגרם ע"י חדירה של בקטריה לעור דרך חתך‪ ,‬כוויה‪,‬‬
‫עקיצה‪ ,‬נשיכה או קטטר‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫יכול להיגרם ע"י החיידקים הקיימים בפלורה הטבעית של העור (‪ )S. aureus and S.pyogenes‬או חיידקים חיצוניים‪:‬‬
‫• ‪  Strep. Pyogenes‬זיהום המתפשט מהר יותר‪ ,‬מפושט יותר ומלווה בדלקת של כלי הלימפה=‪.Nonpurulent Cellulitis‬‬
‫‪ o‬זיהום סטרפטוקוקלי חוזר ברגליים אצל מט ופלים עם סטאזיס ורידי או מטופלים שעברו ניתוח להוצאת וריד הספאנוס‬
‫לפני ניתוח מעקפים‪ ,‬מטופלים עם דלקת של כלי הלימפה ( ‪ elephantiasis‬למשל )‪ ,‬לאחר הוצאת בלוטת לימפה או‬
‫‪( Milroy’s disease‬פריימרי לימפאדמה‪-‬בעיה מולדת בתפקוד מערכת הלימפה)‪.‬‬
‫• ‪ -Streptococcus agalactiae- GBS‬אצל זקנים‪ ,‬חולים סכרתיים‪ ,‬מחלת כל"ד פריפרית‪.‬‬
‫• ‪Staph a.‬‬
‫‪ o‬הזיהום מתפתח ממוקד מקומי‪ -‬מסביב לפצע‪ ,‬אבצס\ פוליקוליטיס‪ .‬נקרא ‪.PURULENT CELLULITIS‬‬
‫‪ o‬זיהום סטפילוקוקי חוזר אצל מטופלים עם אאוזינופיליה‪ ,‬רמות ‪ IgE‬גבוהות ונשאים של החיידק באף‪.‬‬
‫• ‪ -Haemophilus influenzae‬גורם ל ‪ periorbital cellulitis‬אצל ילדים בעקבות סינוסיטיס‪ ,‬זיהום באוזן או אפיגלוטיטיס‪.‬‬
‫• ‪ - P. aeruginosa‬אצל מטופלים מאושפזים‪ ,‬מדוכאי חיסון‪ .‬לאחר פגיעה חודרת‪ -‬הכי נפוץ לאחר דריכה על מסמר‪.‬‬
‫‪62‬‬
 ‫שימוש בתרופות כמו ‪. Denosumab‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪-DD‬‬
‫‪ -septic arthritis‬בצלוליטיס יהיה מרחב תנועה גדול יותר ונפיחות פחות היקפית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -DVT‬בצלוליטיס יהיה חום ו‪.chills‬‬ ‫•‬
‫אפיזודה אקוטית של ‪.gouty arthritis‬‬ ‫•‬
‫יש לבצע משטח ותרבית בכדי להתאים את הטיפול האנטיביוטי ולזהות האם קיימת עמידות לאנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫טיפול‪-‬‬
‫קשה לאתר גורם במידה ואין פצע פתוח כי לרב התרב ית יוצאת שלילית (מספר נמוך של חיידקים דרוש לגרימת צלוליטיס)‪.‬‬ ‫•‬
‫נטפל לפי הגורם האתיולוגי שהתגלה בתרבית‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ Nafcillin or oxacillin, 2 g IV‬כשמדובר בצלוליטיס כתוצאה מסטרפ או סטאף (הגורמים השכיחים ביותר)‬ ‫•‬
‫קו שני‪ :‬צפזולין או מקרולידים‪.‬‬ ‫•‬
‫במקרים של צלוליטיס כתוצאה מנשיכה ניתן ‪ ,Ampicillin/sulbactam‬פרופילקטי‪.Augmentin :‬‬ ‫•‬
‫חשוב להתחיל טיפול אגרסיבי במידה ויש חשד לצלוליטיס כדי למנוע נקרוזיס או בקטרמיה‪.‬‬ ‫•‬

‫הגישה לברוצלוזיס‬
‫הגדרה‪:‬‬
‫• ברוצלוזיס הוא זיהום שנגרם כתוצאה מחיידק הברוצלה‬
‫• מועבר על ידי אכילה או שאיפה של החיידק‪ .‬לרוב דרך חשיפה לבעלי חיים ‪,‬‬
‫מוצריהם או עיסוק כמו חקלאות ובתי מטבחיים‪ .‬לרוב בכבשים גמלים ועיזים‪,‬‬
‫בעיקר במוצרי חלב לא מפוסטרים‪.‬‬
‫• הזן הנפוץ ביותר נקרא ‪ Brucella melitensis‬אך יש עוד זנים רבים שנפוצים בחיות‬
‫שונות‪.‬‬
‫סימנים‪:‬‬
‫• זמן דגירה ארוך יחסית של ‪ 2-4‬שבועות‪.‬‬
‫• סימנים לא ספציפיים אשר יכולים להתחיל באופן אקוטי או לא להאסף לאורך זמן‪.‬‬
‫• חום‪ ,‬כאבי גב‪ ,‬חולשה‪ ,‬רעד‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬שיעול יבש‪.‬‬
‫• כאבי פרקים‪ ,‬שרירים‪ ,‬עצמות‬
‫• סימני ‪CNS‬‬
‫בבדיקה פיזיקלית‬
‫• טחול מוגדל ובלוטות לימפה מוגדלות‪.‬‬
‫סיבוכים אפשריים‬
‫זיהום מפרקים (‪ , sacroilliac‬ירך‪ ,‬ברך)‪ ,‬זיהום עצם‪ ,‬דלקת קרום המוח‪ ,‬אנדוקרדיטיס‪ ,‬אבצס‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחנה ומעבדה‪:‬‬
‫• היסטוריה של הדבקה אפשרית‪ ,‬סימנים תואמים‪.‬‬
‫הכלים האבחנתיים בברוצלוזיס‪ :‬תרביות‪ ,‬סרולוגיה ו‪.PCR-‬‬
‫תרבית‪ :‬צמיחה של ברוצלה בתרבית דם‪ ,‬מח עצם‪ ,‬רקמה או נוזלי גוף מאפשרת אבחנה ודאית‪ ,‬זוהי צמיחה איטית שלוקחת לרוב ‪ 7-21‬יום‪.‬‬
‫• הגולד סטנדרט הוא תרבית מח עצם‪ ,‬במיוחד במחלה כרונית‬
‫תבחין ‪ :Rose Bengal‬שיטת אגלוטינציה המשמשת כתבחין סקירה מהיר‪ .‬בעל רגישות גבוהה מאוד וגם סגוליות די גבוהה אך לא מודד‬
‫טיטר נוגדנים‪.‬‬
‫תבחיני אגלוטינציה‪ :‬מודדי ם טיטר של נוגדנים‪ .‬חלקם מודדים טיטר של סך הנוגדנים ללא הבחנה בין ‪ IgG ,IgM‬ו‪ .IgA-‬לא נקבע סף‬
‫אבסולוטי של טיטר נוגדנים לאשרור האבחנה‪ ,‬אך מקובל שטיטר של ‪ 1:80‬נחשב חיובי באזורים לא אנדמיים‪ ,‬ובאזורים אנדמיים‪1:160 -‬‬
‫(בשילוב תמונה קלינית מתאימה)‪.‬‬
‫**מומלץ לחזור על סרולוגיה אם הבדיקה (‪ )-‬או הטיטר נמוך‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• ‪TB‬‬
‫• טיפוס‬
‫• ‪EBV‬‬
‫• ‪HIV‬‬
‫• חזרת‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• עקרונות‪ :‬שתי אנטיביוטיקות לפחות‪ ,‬טיפול ממושך‪ ,‬בחירת תרופות הנכנסות לתוך התאים‪ ,‬הארכת משך טיפול בעת זיהום‬
‫ממוקד‪ ,‬סיום הטיפול עד הסוף על מנת למנוע רילפס‬
‫• קו ראשון‪ -streptomycin IM 14-21 days & Doxycycline for 6 weeks :‬היום פחות בשימוש בגלל האוטוטוקסיסיטי של‬
‫סטרפטומיצין‬
‫‪63‬‬
 ‫• קו שני‪ –rifampin & doxycycline for 6 weeks :‬טיפול אוראלי ל‪ 6‬שבועות‪ ,‬מתאים למקומות שאין בהם כסף לאשפוזים‪.‬‬
‫הרילפס גבוה יותר‬
‫• קו שלישי ‪–Doxycycline & gentamycin :‬ג'נטמיצין לשבועיים ‪ ,IV‬דוקסי ל‪ 6‬שבועות‪ .‬הטיפול עם הרילפס הכי נמוך‬
‫• ילדים ונשים בהריון‪ TMP-SMX :‬במקום הדוקסיציקלין‪ ,‬בשילוב עם ריפמפין (או ג'נטה בילדים)‬
‫*במקרה של מנינגיטיס או אנדוקרדיטיס ‪ :‬שילוב ‪ 3‬תרופות לכמה חודשים עד שנה ‪rifampin & doxycycline & streptomycin‬‬

‫הגישה לזיהומים ויראליים שכיחים‬

‫‪HSV Infections‬‬
‫הגדרה‪ :‬וירוסים עם דנ"א דו גדילי‪ ,‬הגורמים למגוון של זיהומים‪ -‬ברקמות מוקוזיות‪ CNS ,‬ולעתים רחוקות באיברים פנימיים‬
‫• ‪ -HSV 1‬מזוהה יותר עם זיהומים מעל גובה המותניים‪ -‬לטנטי בטריג'ימנל גנגליון‪.‬‬
‫‪ o‬מדבק בעיקר בנשיקה‪ ,‬י כול לזהם אצבעות דרך פתחים בעור‪ ,‬עיניים בהדבקה עצמית‬
‫• ‪ -HSV 2‬מזוהה יותר עם זיהו מים מתחת לגובה המותניים‪ -‬לטנטי בגנגליונים הסקרליים‬
‫‪ o‬מדבק בעיקר במגע מיני או במעבר בתעלת הלידה‬
‫אפידימיולוגיה ופתופיזיולוגיה‬
‫• לאחר ההדבקה הראשונה‪ -‬גורם לליזיס של תאים מוקולואפיתליאלים ונשאר לטנטי בגופי הנוירונים‬
‫• אדם נגוע מדבק לאורך כל חייו‪ ,‬מועבר ברוק ובמגע מיני‬
‫התבטאויות קליניות‬
‫• זיהומים עור ופנים ‪-‬מזוהים עם ‪ ,HSV1‬בהדבקה ראשונה‪ -‬ג'ינג'יבוסטומטיטיס ופרנגיטיס‪ ,‬חום עד שבועיים (בעיקר בילדים)‪ ,‬ובהדבקה‬
‫חוזרת בעיקר פצעים אופיינים בשפתיים‪ .‬במדוכאי חיסון ראקטיבציה יכולה להיות קשה עם נגעים נמקיים במוקוזה‪.‬‬
‫• זיהומים ג'ניטליים‪ -‬בהדבקה ראשונה יהיה חום וכאבי ראש‪ ,‬כאב‪ ,‬גירוד‪ ,‬דיסאוריה‪ ,‬הפרשות וגינליות ופצעים אופיינים וכואבים‬
‫בג'ניטליה‪ .‬יכול לגרום גם למחלה רקטלית (מעורבות נרחבת של האזור נפוצה בחולי ‪ .)HIV‬ראקטיבציות הרבה פעמים אסימפטומטיות‪.‬‬
‫• ‪ -HERPATIC WHITLOW‬זיהומים של האצבעות‪ ,‬מופיעים כסיבוך של הרפס ג'ניטלי או אוראלי‪ -‬כתוצאה ממגע ישיר של העור עם‬
‫הפצעים‪ .‬נפוץ ברופאי שיניים‪ .‬מתבטא כשלפוחיות‪ ,‬בצקת ואודם באצבע‪ ,‬יכול להיות חום ולימפאדניטיס‪ .‬לרוב דורש טיפול אנטיויראלי‪.‬‬
‫• זיהומי עיניים‪ -‬קרטיטיס המתבטא בכאב חד‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬אודם בלחמית‪ .‬עלול להוביל לעיוורון‪ ,‬מוחמר תחת סטרואידים‬
‫• מערכת העצבים‪ -‬עלול לגרום לאנצפליטיס‬
‫• איברים פנימיים‪ -‬כתוצאה מוירמיה‪ ,‬פוגע בעיקר בכבד‪ ,‬בריאות ובושט‪.‬‬
‫• זיהומים נאונטליים‪ -‬הדבקה במעבר בתעלת ה לידה‪ .‬ילודים נוטים בעיקר למחלות של איברים פנימיים ואנצפליטיס‪ .‬תמותה גבוהה‪,‬‬
‫פגיעה התפתחותית‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬יכולה להתבסס על מראה קליני אופייני של הפצעים ‪ ,‬אבל במקרים מסויימים נדרשת אבחנה מדויקת‬
‫• ‪ -TZANCK PREPARATIONA‬צביעה היסטולוגית‬
‫• ‪ -PCR‬הבדיקה הכי רגישה‬
‫טיפול‬
‫• אציקלוביר‪ -‬בצורת משחה‪ ,‬כדורים או ‪ IV‬במקרים מסויימים‪ -‬כמו אנצפליטיס‪ ,‬מדוכאי חיסון‬
‫• חולים עם ראקטיבציות מרובות‪ -‬טיפול מניעתי‬
‫• טיפול ממושך באציקלוביר גם מונע העברת הנגיף בין פרטנרים‬

‫‪HIV INFECTIONS‬‬
‫הגדרה‪ :‬וירוס רנ"א בעל תהליך רפליקציה יחודי‪ -‬דרך תוצר ביניים שהוא דנ"א‪.‬‬
‫• הנפוץ בארה"ב ובעולם המערבי הוא זן ‪ ,1‬באפריקה נפוץ סוג ‪2‬‬
‫קלסיפיקציה‪ -‬מסווגת את החולים על פי המצבים הנלווים לזיהום ורמת ה ‪CD4‬‬
‫• ‪ -0‬בדיקה שלילית ‪ 6‬חודשים לאחר הדבקה‬
‫• ‪ -3‬כאשר קיימים זיהומים אופורטוניסטים‬
‫• שאר הרמות נקבעות על פי ספירת ה ‪CD4‬‬
‫הדבקה‬
‫• יחסי מין‪ -‬במדינות מפותחות בעיקר בין הומוסקסואלים‪ ,‬במדינות מתפתחות ביחסים הטרוסקסואלים‪ .‬סיכון ההדבקה הוא נמוך ותלוי‬
‫בעומס הויראלי ובקיום כיבים בג'ניטליה‪ .‬קיום זיהומים נוספים בג'ניטליה מעלה את סיכון ההדבקה‬
‫• דקירה ממחט נגועה‪ -‬הסיכון עולה כתלות באורך החשיפה‬
‫• מוצרי דם‪ -‬היום כבר לא קורה בגלל בדיקת מנות הדם המחויבת בחוק‬
‫• העברה ורטיקלית‪ -‬במהלך ההריון או הלידה‪ ,‬או בהנקה‪ .‬אם האם מטופלת במהלך ההריון זה מוריד משמעותית את אחוזי ההדבקה‬
‫מהלך המחלה‬
‫• תוך מספר ימים עד שבועות מרגע ההדבקה הוירוס מתפשט בדם‪ -‬יש וירמיה משמעותית שיכולה להיות אסימפטומטית או להתבטא‬
‫בתמונה דמוית מונו‬

‫‪64‬‬
 ‫• השלב הכרוני‪ -‬מתאפיין ברפליקציה של הוירוס ללא סימפטומים‪ ,‬נמשך כ‪ 10‬שנים בחולה שאינו מטופל‬
‫• במקביל להתרבות של הנגיף‪ ,‬יורדים בהדרגה ה ‪ ,CD4‬עד להופעת זיהומים אופורטוניסטטים (כשספירת ‪ CD4‬מגיעה ל‪)200‬‬
‫אבחנה‬
‫• נוגדנים‪ -‬ב ‪ -ELISA‬רגישות גבוהה‪ ,‬ספציפיות לא אידיאלית‬
‫‪ -FALSE POSITIVE o‬מחלות כבד‪ ,‬חיסון שפעת‪ ,‬זיהום ויראלי חריף‬
‫• ‪ -WESTERN BLOT‬זיהוי חלבוני הנגיף בהרצה בג'ל‬
‫• ‪ -QUICK HIV1 AB TEST‬בדיקה מהירה לחיזוי הנגיף‪ -‬מדם פלזמה או רוק‪ ,‬תוצאה שלילית שוללת הדבקה‬
‫תמונה קלינית‬
‫• מחלות של דרכי הנשימה‪ -‬ברונכיטיס‪ ,‬סינוסיטיס‪ ,‬פנאומוניה‪ -‬סיכון פי ‪ 6‬משאר האוכלוסיה‪ ,‬הגורם הכי נפוץ הוא ‪ -PCP‬ובחולים עם‬
‫ספירת ‪ CD4‬נמוכה נותנים טיפול פרופילקטי‪ .‬גם ‪ TB‬פוגע משמעותית יותר בנשאים‬
‫• מחלות קרדיווסקולריות‪ -‬מחלת לב קורונרית (בגלל המחלה‪ ,‬גורמי סיכון אחרים‪ ,‬הטיפול התרופתי)‪ .‬קרדיומיופתיה‪ -‬בד"כ סיבוך מאוחר‪.‬‬
‫אנדוקרדיטיס ונוזל פריקרדיאלי גם אופיינים‬
‫• מחלות ‪ -GI‬בד"כ בגלל זיהומים משניים‪ ,‬או ממאירות‪ .‬כיבים בפה‪ ,‬קנדידה בלשון‪ -‬בד"כ בספירות נמוכות‪.‬‬
‫• מחלות הפטוביליאריות‪ -‬הפטיטיס ויראלי בגלל קו‪-‬אינפקשן (נפוץ) או בגלל התרופות‬
‫• כליות‪ -‬מיקרו אלבומינוריה‪ ,‬נפרופתיה אופיינית בספירה מתחת ל‪ ,200‬תרופות‪ ,‬נטיה לזיהומים של הג'ניטליה‬
‫• ‪ :IRIS- immune Reconstitution Inflammatory Syndrome‬החמרה פרדוקסלית של הסימפטומים לאחר תחילת הטיפול‬
‫• מערכת המטופואטית‪ -‬לימאדנופתיה‪ ,‬אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה‬
‫• תופעות עוריות‪ -‬נפוץ מאוד‪ .‬דרמטיטיס‪ ,‬פוליקוליטיס‪ ,‬שינגלס‪ ,‬הרפס‪ ,‬קונדילומה‪ ,‬מולוסקום קונטגיוסום‬
‫• מחלות נוירולוגיות‪ -‬טוקסופלזמה‪ ,‬קריפטוקוקוס (גורם מוביל) יש דמנציה המקושרת עם המחלה (מנגנון לא ברור)‪ ,‬אספטיק מנינגיטיס‪,‬‬
‫• נאופלזיה‪ -‬קפוסקי סרקומה (מקושר עם נגיף הרפס ‪CERVICAL CARCINOMA ,NHL , )8‬‬
‫טיפול‬
‫• עקרונות‪ -‬הטיפול אינו מוביל לריפוי או ארדיקציה‪ ,‬החולה חייב להבין שעליו להתחייב למשטר טיפול הדוק לשארית חייו‪ ,‬וחוסר הענות‬
‫יוביל להתקדמות קלינית של המחלה‬
‫• אינדיקציות‪ -‬לכולם‪ ,‬ובמיוחד כשהספירה של ‪ CD4‬יורדת מ‪350‬‬
‫• ‪ -combination antiretroviral therapy -cART‬הגישה הנהוגה היום בטיפול‬
‫‪ o‬להוריד עומס נגיפי פי ‪ 10‬תוך ‪ 1-2‬חודשים ואז להמשיך להוריד בהדרגה‬
‫‪ o‬עליה ברמות ‪CD4‬‬

‫‪:EBV‬‬
‫הגדרה‪ :‬וירוס ‪ DNA‬מקבוצת הרפס‪ ,‬מתחבר לקולטן על גבי לימפוציטים ‪ B‬ואפיתל של נזו‬
‫ואורופרינקס‪ .‬מועבר דרך הרוק‪ .‬בעיקר מחלה של צעירים‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫גורם ל‪.heterophile-positive infectious mononucleosis -‬‬ ‫•‬
‫תסמינים ראשונים‪ :‬חום ממושך‪ ,‬עייפות‪ ,‬חולשה וכאבי שרירים שמאפיינים תקופת פרודורם של ‪ 1-2‬שבועות‪.‬‬ ‫•‬
‫לאחר מכן‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬חום‪ -‬לרוב במשך השבועיים הראשונים אך יכול להימשך גם חודש‪.‬‬
‫‪ o‬טונסילר פרינגיטיס‪ -‬יכולה ל היות מלווה באקסודט שמזכיר זיהום סטרפטוקוקולי‪.‬‬
‫‪ o‬לימפאדנופתיה‪ -‬לרוב ב‪ -posterior cervical nodes -‬מוגדלות‪ ,‬רגישות‪ ,‬סימטריות ולא מקובעות במקומן‪.‬‬
‫‪ o‬פריחה פפולרית‪ ,‬אריתמה נודוזום ואריתמה מולטיפורם‪.‬‬
‫‪ o‬הגדלת טחול וכבד‪.‬‬
‫‪ o‬בצקת פריאורביטלית‪.‬‬
‫‪ o‬צהבת‪.‬‬
‫חומרת המחלה נמדדת ע''פ כמות תאי ‪ CD8 T‬ו‪.EBV DNA -‬‬ ‫•‬
‫לרוב ‪.self limited‬‬ ‫•‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ -CNS‬מנינגיטיס ואנצפליטיס בעיקר‪ .‬לעיתים נדירות‪acute ,Guilian Barre synd. ,cranial nerve palsies (VII) ,cerebellar ataxia :‬‬ ‫•‬
‫‪ ,transverse myelitis‬נאוריטיס פריפרית‪ ,‬פסיכוזיס והמיפלגמיה‪.‬‬
‫‪ CSF o‬מכיל לימפוציטים‪.‬‬
‫אנמיה המוליטית אוטואימונית‪ -‬קומבס חיובי ואגלוטינציה קרה‪ -‬יכולה לגרום להמוגלובינוריה וצהבת‪.‬‬ ‫•‬
‫‪red-cell aplasia, severe granulocytopenia, thrombocytopenia, pancytopenia, and hemophagocytic lymphohistiocytosis.‬‬ ‫•‬
‫קרע של הטחול‪ -‬יותר נפוץ בגברים‪.‬‬ ‫•‬
‫אדנופתיה‪ ,‬דלקת ובצקת יכולות לגרום לחסימת דרכי האוויר העליונות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪65‬‬
 ‫לעיתים נדירות‪ :‬הפטיטיס‪ ,‬פריקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬פנאומוניה עם תסנין פלאורלי‪ ,‬נפריטיס אינטרסטיציאלי‪ ,‬אולצרציות גניטליות‬ ‫•‬
‫ווסקוליטיס‪.‬‬
‫לאוקופלקיה בחולי ‪.HIV‬‬ ‫•‬

‫מחלות נוספות‪:‬‬
‫• בחולים מדוכאי חיסון (מושתלי איברים‪ ,‬מח עצם וחולי ‪.)HIV‬‬
‫‪Nasopharyngeal Cancer o‬‬
‫‪Burkitt's lymphoma o‬‬
‫‪Hodgkin’s lymphoma o‬‬
‫‪B cell lymphoma o‬‬
‫‪ -X-linked lymphoproliferative disease o‬פטאלית לאחר הדבקה ב‪ -EBV-‬מתים ממונו‪.‬‬
‫ממצאי מעבדה‪:‬‬
‫• לאוקוציטוזיס‪.‬‬
‫לימפוציטוזיס‪ -‬לימפוציטים ‪ CD8 T‬א‪-‬טיפקלים עם ציטופלזמה עשירה‪.‬‬ ‫•‬
‫נאוטרופניה וטרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫•‬
‫עליה באנזימי כבד‪ ALKP ,‬ובילירובין‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Nonspecific antibody responses may also include rheumatoid factor, antinuclear antibodies, anti–smooth muscle‬‬ ‫•‬
‫‪antibodies, antiplatelet antibodies, and cryoglobulins.‬‬
‫דיאגנוזה‪:‬‬
‫• ספירה‪ ,‬תפקודי כבד ו‪.AB-‬‬
‫משטח דם פריפרי‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -Heterophilic test‬אגלוטינציה עם דם של כבשה‪ ,‬סוס או פרה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬טיטר פי ‪ 40‬של הנוגדנים האלה בנוכחות סימפטומים של ‪ Infectious mon‬אבחנתי ל‪ acute EBV -‬ואמור להישאר חיובי‬
‫למשך ‪ 3‬חודשים‪.‬‬
‫בדיקה ספציפית של אנטיגנים של ‪ EBV‬בחולים עם חשד גבוה עם מבחן הטרופילי שלילי‪ -‬טיטרסים של ‪ IgG‬ו‪ IgM -‬כנגד ‪viral‬‬ ‫•‬
‫)‪.capsid antigen (VCA‬‬
‫‪ -Anti EBNA- Epstein Bar nuclear antigen‬מאותרים יחסית בשלב מאוחר‪.‬‬ ‫•‬
‫איתור ‪ RNA ,DNA‬וחלבוני וירוס‪.‬‬ ‫•‬
‫‪:DD‬‬
‫• ‪ ,HIV ,CMV‬טוקסופלזמוזיס‪ ,strep. Pharyngitis ,HHV6 ,‬הפטיטיס וירלית‪ ,‬אדמת‪ ,‬לימפומה‪ ,‬תרופות (פניטואין‪ ,‬קרבמזפין‪ ,‬סולפה‪,‬‬
‫מינוציקלין)‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• אמצעים תומכים‪ -‬מנוחה‪ ,‬המינעות מפעילות גופנית קשה למשך חודש על מנת למנוע קריעה של הטחול‪.‬‬
‫• סטרואידים על מנת למנוע חסימת דרכי האויר‪ ,‬במקרים של אנמיה המוליטית אוטואימונית וטרומבוציטופניה חמורה‪.‬‬
‫קרע בטחול‪ -‬ספילנקטומיה‪.‬‬ ‫•‬
‫אציקלוביר במקרה של לאוקופלקיה ומחלה כרונית פעילה של ‪.EBV‬‬ ‫•‬

‫‪:CMV‬‬
‫הגדרה‪ :‬וירוס ‪ . DNA‬לטנטי בלימפוציטים‪ ,‬מונוציטים‪ ,‬מקרופאג'ים וסטרומה של מח העצם‪ .‬אקטיבציה בזמן דיכוי חיסוני‪ ,‬לאחר השתלה או‬
‫בחולי ‪ .HIV‬מועבר במספר דרכים‪ ,congenital -‬דרך הפה‪ ,‬מגע מי ני‪ ,‬עירוי דם והשתלת איברים נגועים‪ .‬כעיקרון מועבר בכל הפרשות הגוף‪.‬‬
‫מניפסטציות קליניות‪:‬‬
‫‪Congenital CMV infection .1‬‬
‫• ילודים של אימהות עם ‪ primary infection‬בזמן ההריון‪.‬‬
‫• בלידה יכולים להיות ‪.clinical inapparent‬‬
‫• פטכיות‪ ,‬הגדלת טחול וכבד‪ ,‬צהבת‪ ,‬מיקרוצפלוס‪ -intrauterine growth retardation ,‬בעיות שמיעה‪ ,‬ראיה‪ ,‬שיניים ופיגור‬
‫שכלי‪.‬‬
‫• מעבדה‪ ALT :‬גבוה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪ ,‬עליה בילירובין ישיר‪ ,‬המוליזה‪ ,‬רמה גבוה של חלבונים ב‪.CSF -‬‬
‫• ‪ : DD‬סיפיליס‪ ,‬אדמת‪ ,‬טוקסופלזמוזיס‪ ,‬הרפס סימפלקס‪ ,‬אנטרווירוס וספסיס בקטריאלי‪.‬‬
‫‪Perinatal CMV .2‬‬
‫• מעבר בתעלת הלידה‪ ,‬חלב או הפרשות האם‪ .‬עירויי דם בסמוך ללידה לאם או לילוד‪.‬‬
‫• לרוב א‪-‬סימפטומטי‪.‬‬
‫‪66‬‬
 ‫• פנאומוניטיס איטרסטיציאלית‪ -‬בעיקר‪ .‬משקל ירוד‪ ,‬אדנופתיה‪ ,‬פריחה‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬אנמיה ולימפוציטוזיס‪.‬‬
‫‪CMV mononucleosis .3‬‬
‫• הכי נפוץ באנשים עם מערכת חיסון תקינה‪.‬‬
‫• ‪Heterophile antibody negative mono. Synd.‬‬
‫• יכול להתפתח ספונטנית או לאחר עירוי דם שמכיל לאוקוציטים‪.‬‬
‫• חום גבוה וממושך‪ ,‬צמרמורות‪ ,‬עייפות‪ ,‬מיאלגיה‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬טחול מוגדל ולעיתים פריחה‪.‬‬
‫• בניגוד ל‪ EBV-‬פרינגיטיס ולימפאדנופתיה הן נדירות‪.‬‬
‫• מעבדה‪ ALT ALKP :‬מוגברים‪ ,‬לעיתים נוכחות של קריוגלובולינים‪ ,RF ,‬אגלוטינציה קרה ו‪.ANA-‬‬
‫‪ .4‬מושתלי אברים ומדוכאי חיסון (למשל חולי ‪)HIV‬‬
‫• לאוקופניה פיברילית‪ ,‬פנאומוניה‪ -‬קוצר נשימה‪ ,‬הפוקסמיה ושיעול לא פרודוקטיבי‪ ,‬אולקוסים לאורך מערכת העיכול‪,‬‬
‫קוליטיס‪ ,‬אסופגיטיס‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬ריניטיס‪ ,‬הפטיטיס‪ ,‬כולסטזיס‪.‬‬
‫• חום‪ ,‬חולשה‪ ,‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬ארטרלגיות‪ ,‬ומילגיות‪ ,‬הפרעות כבד‪ ,‬לאוקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה‪,‬‬
‫לימפותיטוזיס‪.‬‬
‫• לעיתים נדירות מנינגואנצפליטיס‪.‬‬
‫• במקרים פטאליים‪ -‬פנציטופניה‪ ,‬היפוטנשן‪ ,‬אדרנל נקרוזיס‪.‬‬
‫דיאגנוזה‪:‬‬
‫• אבחנה ע''י תרבית‪ ,‬סרולוגיה או ‪.PCR‬‬
‫• ממצאי מעבדה במונו דומים ל‪ EBV-‬למעט נוגדנים‪.‬‬
‫• כאשר יש מעוברות ריאתית בצ''ח תמונה אינטרסטיציאלית במתפשטת כלפי מעלה מהאונות התחתונות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• מושתלי איברים‪ -‬גנציקלוביר או ולגנציקלוביר‪.‬‬
‫• בחולי ‪ -HIV‬פוסקרנט‪ ,‬גנציקלוביר‪ ,‬ולגנציקלוביר סידופוביר‪.‬‬
‫• פרופילקסיס‪ -‬אציקלוביר ו‪ -‬ואלציקלוביר (אינן יעילות לטיפול ב‪-‬‬
‫‪.)CMV‬‬
‫• במקרה של עמידות של גנציקלוביר ניתן צידופוביר (מאוד‬
‫נפרוטוקסית)‪.‬‬

‫גישה לחולה עם צהבת והפרעה בתפקודי כבד‬

‫• ישנן מחלות כבד רבות וניתן לחלק אותן לקטגוריות הבאות‪:‬‬

‫‪ o‬הפאטוסלולאריות ‪ ‬נזק כבדי‪ ,‬דלקת ונקרוזה‬
‫‪ o‬כולסטאטיות (חסימתיות) ‪ ‬מאפיינים של עיכוב הזרימה של מצי‬
‫המרה‬
‫‪ o‬מעורבות (‪)mix‬‬
‫אטיולוגיות‪:‬‬
‫• הסיבות הנפוצות ביותר למחלה כבדית אקוטי הן ‪ ‬זיהום ויראלי‪ ,‬תרופות‪,‬‬
‫‪ cholangitis‬ואלכוהול‬
‫‪ o‬לרוב‪ ,‬אין צורך בביופסיה לצורך אבחנה של מחלה אקוטית (אלא‬
‫אם הדיאגנוזה לא ברורה על אף סקירה מעבדתית)‬
‫• הסיבות הכי נפוצות למחלה כבדית כרונית ‪ ,HCV ‬אלכוהול‪,HBV ,NASH ,‬‬
‫הפטיטיס אוטואימונית‪ ,PBC ,SC ,‬המוכרומטוזיס‪ ,‬ווילסון‬
‫אנמנזה וקליניקה‪:‬‬
‫• השאלות יתמקדו בסימפטומים של מחלת הכבד‪:‬‬
‫‪ o‬אופי הסימפטומים ומהלכם הטבעי‬
‫‪ o‬דפוסים והופעה‬
‫‪ o‬התקדמות והתפתחות גורמי סיכון‬
‫• החולה יכול להיות גם א‪-‬סימפטומטי ‪ ‬במקרים כאלה‪ ,‬הפתולוגיה מתגלה‬
‫ע"י בדיקות שגרתיות של תפקודי כבד ואנזימים‬
‫• עייפות ‪ ‬הסימפטום הכי שכיח (לרוב העייפות נובעת מפעילות ולעיתים‬
‫רחוקות יותר‪ ,‬עייפות באה לידי ביטוי במנוחה)‬
‫• בחילה ‪ ‬מופיעה במחלות חמורות‪ .‬לעיתים מופיעה כתוצאה מהרחה של‬
‫מאכלים מסוימים או אכילה של מאכלים רוויי שומן‬
‫• הקאות ‪ ‬לעיתים‬

‫‪67‬‬
 ‫• חוסר תיאבון ‪ ‬מופיע במחלות חריפות בלבד או בשחמת מתקדמת‪ ,‬מלווה בירידה במשקל‬
‫• שלשול ‪ ‬לא נפוץ‪ ,‬אך קיים בהיפרבילירובינמיה עקב מחסור במיצי מרה שעוזרים בספיגת אוכל‬
‫• כאב ברום הבטן הימני ‪ ‬הכאב נבוע ממתיחה של קפסולת הגליסון‬
‫‪ o‬כאב חמור מאד מאפיין מחלות של כיס המרה‪ ,‬אבססים כבדיים‪ ,‬מחלות כלי דם חסימתיות ולעיתים הפטיטיס חריפה‬
‫• גרד ‪ ‬במחלה כבדית כרונית ובעיקר במחלות כולסטאטיות (‪ )primary biliary cirrhosis + sclerosing cholangitis‬או בשחמת‬
‫• ‪Gynecomastia‬‬
‫• אטרופיה של האשכים‬
‫• צהבת ‪ ‬ה‪ hallmark‬של מחלות הכבד‪ .‬המרקר שהכי נמצא בקורולציה עם חומרת המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬לעיתים קרובות‪ ,‬מטופלים מדווחים על שתן כהה לפני התחלה של צהבת עינית (‪)scleral icterus‬‬
‫▪ צהבת ללא שתן כהה ‪ hemolytic anemia ‬ומחלות גנטיות של קוניוקציית בילירובין ‪/Gilbert syndrome ‬‬
‫‪.Crigler-Najjar syndrome‬‬
‫‪ = Gilbert's syndrome o‬נצפית אצל ‪ 5%‬מכלל האוכלוסיה וצהבת באה לידי ביטוי לאחר צום או סטרס‬
‫‪ o‬כדי שצהבת תהיה גלויה לעין‪ ,‬ערך הבילירובין צריך להיות מעל ‪)2.5mg/dL( 43μmol/L‬‬
‫‪ o‬כאשר יש חסימה קשה‪ ,‬ניתן לראות צואה בהירה ו‪steatorrhea‬‬
‫• גורמי סיכון למחלות כבד‪:‬‬
‫‪ o‬אלכוהול (שתי כוסות לנשים ליום‪30 ,‬גרם; שלוש כוסות לגברים ליום‪45 ,‬גרם – למשך יותר מ‪ 10‬שנים)‬
‫▪ שאלון ‪  CAGE‬מומלץ לתשאל את החולה‪:‬‬
‫• ‪  C‬האם אי פעם הרגשת שאת צריכה להפחית את כמות השתייה? [‪]to Cut down‬‬
‫• ‪  A‬האם אנשים עצבנו אותך כאשר העבירו בקירות על הרגלי השתיה שלך? [‪]Annoy‬‬
‫• ‪  G‬האם הרגשת אשמה לגבי הרגלי השתיה שלך? [‪]Guilt‬‬
‫• ‪  E‬האם אי פעם הרגשת צורך לשתות מוקדם בבוקר כדי להירגע? [‪]Eye-opener‬‬
‫‪ o‬תרופות (כולל תרכובות צמחיות‪ ,‬גלולות למניעת היריון ותרופות ‪)OTC‬‬
‫‪ o‬יחסי מין (מס' פרטנרים‪ ,‬נטיות מיניות ואמצעי הגנה) [בעיקר נוגע ל‪ HCV‬ו‪]HBV‬‬
‫‪ o‬טיולים‪ ,‬בעיקר למדינות מתפתחות‬
‫‪ o‬חשיפה לחולי צהבת‬
‫‪ o‬שימוש בסמים [‪ HBV‬ו‪]HCV-‬‬
‫‪ o‬לאחר ניתוח‬
‫‪ o‬תרומת דם בעבר [לפני שנות ה‪ ;HCV -90‬ולפני ה‪]HBV -80‬‬
‫‪ o‬עיסוק‬
‫‪ o‬סיפור משפחתי‬
‫▪ ‪  Wilson's disease‬הופעה של מחלה כיבדית חמורה בילדות מלוות בסימנים ניורופסיכיאטריים‬
‫• ‪Kayser-Fleischer rings‬‬
‫▪ ‪  Hemochromatosis‬סיפור משפחתי של שחמת מלוות בא"ס אנדוקרינית וסכרת‬
‫▪ ‪  α1-anti trypsin deficiency‬סיפור משפחתי של אמפיזמה‬
‫▪ סרטן ‪ ‬קכקסיה‪ ,wasting ,‬הפטומגליה‪ ,‬אוושה בכבד‬
‫▪ העברה ורטיקאלית היריון‪ -‬בעיקר ‪HBV‬‬
‫‪ o‬גנים ופעוטונים [נוגע ל‪]HAV‬‬
‫‪ o‬קעקועים ופרסינגים [‪]HCV + HBV‬‬
‫‪ o‬מאכלי ים‪ ,‬צדפות [‪]HAV‬‬
‫‪ o‬מגע עם חיות ואכילת בשר נא [‪]HEV‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫• במקרים רבים הבדיקה הגופנית לא תניב תוצאות אלא אם המחלה חריפה ביותר או חמורה או מתקדמת‬
‫• הבדיקה הגופנית חשובה מאחר וניתן להסיק באמצעותה את הסמנים הראשונים לא"ס‪ ,‬יתר‪-‬ל"ד פוטאלי או דקומפנסציה‬
‫• צהבת ‪ ‬נבדקות את לחמיות העיניים או בריריות הפה‬
‫• ‪  Spider angiomas‬על הידיים‪ ,‬פנים ואיזור החזה (יכולים להיות פולסטילים)‬
‫• ‪Palmar erythema‬‬
‫• כבד מוגדל ‪ ‬נבדוק ע"י ניקוש ומישוש [גודל ‪ 8-11‬ס"מ]‬
‫• מרקם הכבד ‪ ‬בעת מישוש‪ ,‬ניתן לפעמים לחוש בגבשושיות‪ ,‬קשיון של האיבר או באי‪-‬רגולריות‬
‫• ‪  Hepatic tenderness‬במחלות כבדיות‪ ,‬איזור הכבד יהיה רגיש למגע (נשווה בין צד ימין לבין צד שמאל של רום הבטן)‬
‫• טחול מוגדל‬
‫• ‪Muscle wasting‬‬
‫• איבוד משקל‬
‫• ‪  Bruising‬פורפורות‬
‫• מיימת ‪ shifting dullness ‬וניקוש‬
‫• בצקות (כתוצאה מהיפואלבומינמיה‪ ,‬א"ס ורידית‪ ,‬א"ס לבבית‪ ,‬תרופות)‬
‫‪68‬‬
 ‫אנצפלופתיה (א"ס כבדית)‬ ‫•‬
‫‪ o‬סימנים ראשוניים ‪ ‬שינוי בדפוסי שינה‪ ,‬שינוי באישיות‪ ,‬חוסר שקט וירידה תפקודית‬
‫‪ o‬סמנים מתקדמים ‪ ‬בילבול‪ ,‬דיסאוריאנטציה‪ ,‬חוסר הכרה וקומה‬
‫‪ o‬אנצפלופתיה במחלת כבד חריפה מהווה קריטריון מרכזי ל‪fulminant hepatitis‬‬
‫‪ o‬אנצפלופתיה במחלת כבד כרונית מוחמרת ע"י‪:‬‬
‫▪ דמם ממערכת העיכול‬
‫▪ השתנת יתר‬
‫▪ אורמיה‬
‫▪ התייבשות‬
‫▪ בעיות אלקטרוליטים‬
‫▪ זיהום‬
‫▪ עצירות‬
‫▪ שימוש התרופות נרקוטיות‬
‫‪ o‬נמדוד את רמת האנצפלופתיה ע"י מבחן קוגנטיבי (לדוגמא‪ ,‬חיבור עיגולים על פני ציור‪)..‬‬
‫▪ יש לשלול סיבות אחרות לקומה‪ :‬בעיות אלקטרוליטים‪ ,‬שימוש בתרופות מרדימות‪ ,‬א"ס כלייתית או נשמתית‬
‫‪ flapping tremor = Astraxis o‬של הידיים והלשון‬
‫‪ = Fetor hepaticus‬ריח אמוניה מהפה (בעיקר אצל חולים שפיתחו שאנטים עקב שחמת)‬ ‫•‬
‫‪Caput medusa‬‬ ‫•‬
‫‪ pulse pressure  Hyperdynamic circulation‬רחב (כתוצאה מאגירת נוזלים ונתרן‪ ,‬עלייה בתפוקת לב‪ ,‬ירידה בתנגודת כלי דם)‬ ‫•‬
‫‪ = Hepatopulmonary syndrome‬טריאדה שמורכבת מ‪:‬‬ ‫•‬
‫▪ מחלת כבד‬
‫▪ היפוקסמיה‬
‫▪ ‪ Arteriovenous shunting‬בריאות‬
‫‪ o‬קוצר נשימה בזמן ישיבה ודיסטורציה‬
‫היפרפיגמנטציה ‪ ‬בעיקר ב‪ PBC + SC‬או בהמוכרומטוזיס‬ ‫•‬
‫‪  tendon xanthomata + Xanthelasma‬עקב ריכוז גבוה של שומנים וכולסטרון בדם‬ ‫•‬
‫‪  Dupuytren contracture + parotid enlargement‬מחלה כבדית אלכוהולית כרונית‬ ‫•‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• תפקודי כבד ומדדים בדם הם אינם אבחנתיים (מטופלים יכולים להיות מאד חולים ללא שינויים משמעותיים או להיפך‪ ,‬אנשים‬
‫יכולים להיות בריאים עם חריגות ערכים) ‪ ‬נשתמש בתפקודי כבד לצורך הבדלה בין סוגי התחלואות‬
‫• אנזימים אינם מעידים על תפקודי כבד!!! הם מעידים על פגיעה כבדית‪.‬‬
‫• טסטים המעידים על יכולות דיטוקסיפיקציה וסילוק כבדי‪:‬‬
‫‪ o‬בילירובין‪:‬‬
‫▪ ערכים נורמליים בדם = ‪)0.3mg/dL =conjugated( 1-1.5mg/dL‬‬
‫▪ ↑‪  unconjugated bilirubin‬לעיתים רחוקות מעיד על מחלה כבדית‪ .‬רלוונטי לאנמיה המוליטית או למחלות‬
‫כמו ‪ Gilbert‬או ‪Cringer-Najjar‬‬
‫▪ ↑‪  conjugated bilirubin‬כמעט תמיד מעיד על מחלה כבדית או ביליארית‪.‬‬
‫• בהפטיטיס ויראלית או ב‪ ,drug induced‬ככל שהערכים גבוהים יותר‪ ,‬כך הנזק כבד יותר‬
‫▪ עלייה בבילירובין היא חלק מהקריטריונים של ‪MELD‬‬
‫▪ ‪ UB‬באנשים בריאים לא יעבור סינון כלייתי ויגיע לשתן ‪ ‬המצאות של בילירובין בשתן מצביעה על מחלה‬
‫כבדית‪ .‬ניתן לבדוק זאת באמצעות ‪.dipsitick‬‬
‫‪ o‬אמוניה בדם‪:‬‬
‫▪ אמוניה מופקת ממטאבוליזם של חלבונים וע"י חיידקי המעיים‪ .‬הכבד מסלק אמוניה ע"י הפיכתה לאוראה‪.‬‬
‫▪ ערכי האמוניה לא תמיד באים בקורולציה מלאה עם תפקודי הכבד (לעיתים‪ ,‬אם קיימים שאנטים‪ ,‬ערכי האמוניה‬
‫יכולים להיות גבוהים על אף שתפקודי הכבד שמורים)‬
‫▪ ניתן לאבחן מחלות כבד "נסתרות" עם שינויי קוגניציה ע"י מדידה של אמוניה‪.‬‬
‫‪ o‬אנזימי כבד‪:‬‬
‫▪ עלייה אנזימתית המהווה אינדיקציה ל‪:hepatocellular damage‬‬
‫• ‪ ALT‬הוא יותר ספציפי לגבד מ‪AST‬‬
‫• האנזימים משוחררים לזרם הדם בכמויות גדולות יותר כאשר יש נזק לתאי ועלייה בעבירות עקב‬
‫דלקת אך לאו‪-‬דקווא בעת נקרוזה ‪ ‬הקורולציה בין הנזק הכבדי לבין העלייה בערכים היא לא חד‬
‫משמעית‬
‫• עלייה מאד משמעותית [מעל ‪ ]1000IU/L‬בדר"כ מתרחשת במחלות כמו הפטיטיס ויראלי‪ ,‬נזק איסכמי‪,‬‬
‫רעלני או ‪.drug induced‬‬
‫• ברוב המחלות ההפטוסלולאריות ה‪ ALT‬יהיה גבוה מה‪ AST:ALT  AST‬קטן מ‪1-‬‬
‫• ברגע שמתפתח ‪ cirrhosis‬היחב עשוי לעלות מעל ‪1‬‬

‫‪69‬‬
 ‫• יחס ‪ AST:ALT‬גדול מ‪ 2:1‬או ‪  3:1‬הפטיטיס אלכוהולי [ערך ה‪ ALT‬באלכוהוליסטים תקין או נמוך]‬
‫• אין עלייה משמעותית כשמדובר בצהבת חסימתית‬
‫▪ עלייה אנזימתית המהווה אינדיקציה ל‪:cholestasis‬‬
‫• עלייה ב‪ 5'-nucleosidase ,ALP‬ו‪[ GGT‬כאשר ‪ GGT‬הוא פחות ספציפי לדרכי המרה]‬
‫• יש המשתמשים בעלייה ב‪ GGT‬כדי למצוא מחלה "חבויה" הנובעת מאלכוהול‬
‫• ‪ ALP‬עולה האופן פיזיולוגי‪ :‬מעל גיל ‪ ,65‬בני נוער שחווים גדילת עצמות‪ ,‬היריון‪ ,‬סוג דם ‪ O‬או ‪ B‬לאחר‬
‫ארוחה שומנית ‪ ‬נשתמש באנזימים אחרים בנוסף ל‪ ALP‬כדי לאבחן מחלה כבדית (לדוגמא‪)GGT ,‬‬
‫• עלייה של יותר מפי‪ 4‬מהנורמה מעידה על מחלה חסימתית‪ ,‬מחלה אינפלטרטיבית או ‪bone turnover‬‬
‫• אין דפוס שונה בעליית ה‪ ALP‬בין המחלות הבליארית או החסימתיות השונות‬
‫טסטים המעידים על היכולת הסינטטית של הכבד‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬אלבומין‪:‬‬
‫▪ זמן מחצית חיים של אלבומין הוא ‪ 18-20‬יום ‪ ‬לא נשתמש כדי לאבחן מחלות אקוטיות‬
‫▪ אלבומין קטן מ‪ 3g/dL‬מעיד על מחלה כרונית כמו שחמת‬
‫• מקרה יוצא דופן עשוי להיות במיימת‪ ,‬יש ייצור אלבומין אבל בגלל ה‪ third spacing‬הוא נראה נמוך‬
‫▪ אלבומין נמוך יכול להיות גם כתוצאה מ‪ :‬תת‪-‬תזונה‪ ,‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬זיהומים כרוניים‬
‫▪ לא נעשה מדידה של אלבומין כ‪screening‬‬
‫‪ o‬גלובולינים‪:‬‬
‫▪ עלייה בגאמא גלובולינים ‪ ‬עולים בהפטיטיס כרוני ושחמת ‪ +‬מחלות אוטואימוניות‬
‫▪ עלייה ב‪PBC  IgM‬‬
‫▪ עלייה ב‪  IgA‬אלכוהוליק הפטיטיס‬
‫פקטורי קרישה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬חוץ מפקטור ‪( VIII‬שמיוצר‬
‫מעבדה‬ ‫המחלה‬ ‫ב‪ )endothelial cells‬כל הפקטורים‬
‫מיוצרים בכבד‪.‬‬
‫‪Anti-HAV IgM‬‬ ‫‪HAV‬‬
‫‪ o‬זמן מחצית החיים שלהם קצר‬
‫‪HBV‬‬ ‫ביחס לאלבומין ‪ ‬כך ננטר מחלות‬
‫כבד אקוטיות‬
‫‪HBsAg and anti-HBc IgM‬‬ ‫אקוטי‬ ‫‪  Prothrombin time o‬מודד את‬
‫פקטורים ‪( X ,VII ,V ,II‬גם תלויים‬
‫‪HBsAg and HBeAg and/or HBV DNA‬‬ ‫כרוני‬
‫בויטמין ‪  )K‬הערך המייצג הוא‬
‫‪Anti-HCV and HCV RNA‬‬ ‫‪HCV‬‬ ‫ה‪INR‬‬
‫‪ o‬עלייה ב‪ INR‬תתרחש בשחמת‪,‬‬
‫‪HBsAg and Anti-HDV‬‬ ‫‪HDV‬‬ ‫הפטיטיס ובמחלות חסימתיות או‬
‫הפרעות ספיגה של ויטמין ‪K‬‬
‫‪Anti-HEV IgM and HEV RNA‬‬ ‫‪HEV‬‬
‫‪ o‬עלייה של מעל ‪ 5‬שניות אשר לא‬
‫‪ANA or SMA, ↑IgG, histology‬‬ ‫‪Autoimmune hepatitis‬‬ ‫מתוקנת לאחר מתן ויטמין ‪ K‬‬
‫פרוגנוזה גרועה‬
‫‪Anti-mitochondrial Ab, ↑IgM, histology‬‬ ‫‪PBC‬‬ ‫‪ o‬חלק ממאפייני ה‪MELD‬‬
‫סרולוגיה להפטיטיס ויראלי‬ ‫•‬
‫‪pANCA, cholangiography‬‬ ‫‪PSC‬‬
‫‪ o‬ניתן לאבחן את סוג הוירוס והאם‬
‫היסטוריה של לקיחת תרופות‬ ‫כשל כתוצאה מתרופות‬ ‫המחלה היא אקוטית‪ /‬כרונית‪/‬‬
‫רדומה (נשאות)‬
‫שתיית אלכוהול מרובה ‪ +‬היסטולוגיה ‪ AST:ALT + IgA +‬מעל ‪3:1‬‬ ‫אלכוהול‬ ‫מרקרים אימוניים במחלות האוטואימוניות‪:‬‬ ‫•‬
‫‪  PBC o‬נוגדנים אנטי‪-‬‬
‫‪↓alpha1 antitrypsin, PiZZ/PiSZ phenotype‬‬ ‫‪Alpha-1-anti-trypsin disease‬‬
‫מיטוכונדריאלים‬
‫↓‪ Cu , serum ceruloplasmin‬בשתן‪ Cu↑ ,‬בכבד‬ ‫‪Wilson's disease‬‬
‫‪pANCA  SC o‬‬
‫‪,ANA  Autoimmune hepatitis o‬‬
‫↑סטורציית ברזל‪↑ ,‬פרטין‪ ,‬מוטציה בגנים של ‪HFE‬‬ ‫המוכרומטוזיס‬ ‫‪ ANSA‬ו‪liver-kidney microsomal -‬‬
‫‪Ab‬‬
‫↑אלפא‪-‬פטופרוטאין‪ ,‬גוש ב‪ US‬או ‪CT‬‬ ‫‪Hepatocellular cancer‬‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫‪  CT + US‬רגישים מאד לדרכי המרה‪,‬‬ ‫•‬
‫בחירה ראשונה כדי לחקר צהבת חסימתית‬
‫כבד שומני יראה בהיר יותר ב‪MRI / CT / US‬‬ ‫•‬
‫‪  MRCP + ERCP‬טובים בשביל הסתכלות על ה‪biliary tree‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬יתרונות ה‪ MRCP‬על פני ה‪  ERCP‬אין צורך בחומר ניגוד‪ ,‬מהיר יותר‪ ,‬פחות תלוי משתמש‪ ,‬אין סיכון ל‪pancreatitis‬‬
‫‪ ERCP o‬טוב יותר כדי לאבחן ‪ PSC‬או לזיות באמפולה‬
‫‪70‬‬
 ‫‪ ERCP o‬מאפשר לקיחת ביופסיה מאזור האמפולה וה‪common bile duct‬‬
‫‪ ERCP o‬יכול להיות טיפולי במקרים של מחלה חסי מתית (כריתת ספינקטר‪ ,‬הוצאת אבנים‪ ,‬הכנסת סטנטים וקטטרים)‬
‫• ‪  Doppler‬נשתמש כדי להסתכל על הסירקולציה ההפטית וכדי לפקח על פרוצדורות ניתוחיות (כמו ‪ ,)TIPS‬בחירה ראשונה‬
‫בבאד‪-‬קיארי‬
‫• גידולים כבדים יראו בצורה הטובה ביותר ע"י ‪ spiral CT‬עם חומר ניגוד‪ ,‬ניתן גם לעשות ‪staging‬‬
‫• ‪  Endoscopy‬כדי לעקוב אחר דליות‬
‫• ביופסיה‪percutaneous liver biopsy -‬‬
‫‪ o‬ניקח ביופסיה בסיטואציות הבאות‪:‬‬
‫▪ מחלה הפטוסלולארית עם גורם לא ידוע‬
‫▪ הפטיטיס ארוכת טווח עם האפשרות שהיא אוטואימונית‬
‫▪ כבד מוגדל מסיבה לא מוסברת‬
‫▪ טחול מוגדל מסיבה לא מוסברת‬
‫▪ כאשר יש ‪ filling defects‬בכבד בזמן ‪radiologic imaging‬‬
‫▪ ‪FUO‬‬
‫▪ ‪ Staging‬לממאירות‬
‫‪ o‬ביופסיה נעשית בעיקר במחלות כרוניות ובמחלות המשפיעות על הכבד באופן דיפוזי (לא בדיקה התחלתית במחלות‬
‫חסימתיות‪ ,‬קודם נבדוק את ה‪)biliary tree‬‬
‫‪ o‬טוב לאבחנה‪ ,‬אך לרוב נעשה בכדי לדרג את המחלה‪ ,‬לקבוע פרוגנוזה ולנטר את התגובה לטיפול‬
‫‪ o‬גודל הדוגמית צריך להיות גדול מספיק (בערך ‪ 2‬ס"מ) בשביל אבחנה מדויקת ובכדי לנתח ‪fibrosis‬‬
‫‪ o‬מדדים בדם כמו עלייה אנזימתית‪ ,‬יכולים לנבא את המצאותה של מחלה מסוימת ואף להעיד על אופי המחלה (אם‬
‫אקוטית‪ ,‬כרונית או רדומה)‪ ,‬אך לא תמיד באים בקורולציה עם חומרת המחלה ועשויים להשתנות בין חולה לחולה‪ .‬לכן‬
‫במקרים מסוימים‪ ,‬כמו מחלה ויראלית או בנזק הנגרם מאלכוהול‪ ,‬נעדיף לקחת ביופסיה בשביל ‪staging‬‬
‫‪ o‬בשחמת‪ ,‬המדדים בדם הופכים ללא תקינים רק כאשר השחמת כבר בשלב מתקדם‪ ,‬ולכן לקיחת ביופסיה מאפשרת לנו‬
‫לאבחן מטופלים שהם בשלב ‪  precirrhotic‬פיברוזה שהיא ‪ mild-moderate‬ניתנת לאבחנה רק ע"י ביופסיה‬
‫‪ o‬קונטראינדיקציה לביופסיה‪ :‬מיימת גדולה או ‪ INR‬מאורך ‪ ‬במקרים כאלה עושים ‪transjugular biopsy‬‬
‫• דרכים לא פולשניות למדידה של פיברוזה‪:‬‬
‫‪  FibroTest o‬שילוב של הפטוגלובין‪ ,‬בילירובין‪ ,GGT ,‬אפוליפופרוטאין ‪ ,1A‬ואלפא‪-2‬מאקרוגלובולין‬
‫‪  FibroScan = US transient elastography o‬כדי למדוד את צמיגות ומרקם הכבד ע"י גלי ‪ ,US‬טוב לאבחנת שחמת\‬
‫‪  magnetic resonance elastography = MRE o‬יותר מדויק‪ ,‬אך מסורבל ויקר‬
‫‪:Grading and staging liver disease‬‬
‫• דירוג של פיברוזיס ע"י ביופסיה מתבצע על סקאלה של ‪ 0-4‬או ‪0-6‬‬
‫• ישנו גם דירוג קליני = ‪  Child-Pugh classification‬מנבא הישרדות ואת הסיכון לסיבוכים במחלות כבדיות‬
‫‪compensated cirrhosis = class A = Score 5-6 o‬‬
‫‪class B = Score 7-9 o‬‬
‫‪class C = Score 10-15 o‬‬
‫▪ החל מ‪ class B‬ניתן להיות מועמדים להשתלת כבד‬
‫• ‪  Model for End Stage Liver Disease = MELD‬לאחרונה החליף את ‪ Child-Pugh‬מאחר והוא יותר אחיד מבי"ח לבי"ח‪ ‬מנבא‬
‫פרוגנוזה של מחלות כבד ויתר‪-‬ל"ד פורטאלי‪ .‬הסקור מורכב מ‪:‬‬
‫‪INR  Prothrombin time o‬‬
‫‪Serum bilirubin o‬‬
‫‪Serum creatinine o‬‬
‫• ‪ MELD  pediatric End-stage Liver Disease = PELD‬לילדים (מתחת לגיל ‪ )12‬אשר מורכב מ‪:‬‬
‫‪Bilirubin o‬‬
‫‪INR o‬‬
‫‪Albumin o‬‬
‫‪ o‬גיל‬
‫‪ o‬מצב תזונתי‬

‫‪71‬‬
 ‫בצהבת נתמקד על ערכי הבילירובין המצומד והלא מצומד כדי להתחיל ולנסות להבין מה מקור המחלה‪.‬‬

‫עלייה ב‪:unconjugated bilirubin‬‬

‫• המוליזה ‪ ‬בדר"כ לא יהיה ‪ hyperbilirubinemia‬אם תפקודי הכבד תקינים‪ .‬אם ערכי הבילירובין גבוהים כנראה שיש גם תת‪-‬‬
‫תפקוד כבדי‪ .‬כאשר יש גם פגיעה כבדית תהיה עלייה גם ב‪.conjugated bilirubin‬‬
‫‪ o‬המוליזה לאורך זמן עלולה לגרום להיווצרות של אבני פיגמנט בכליות‬
‫• ‪Ineffective erythropoiesis‬‬
‫• פירוק ‪ Hb‬מאסיבי‪ ,‬כמו באוטמים או בהמאטומות גדולות‬
‫ירידה בסילוק כבדי של בילירובין‪:‬‬
‫• פחות ‪ uptake‬של הכבד ‪ ,gilbert's ‬תרופות‪contrast agents ,‬‬
‫• קוניוגציה לא תקינה ‪ ,neonatal jaundice ‬הפטיטיס‪ ,‬שחמת‬
‫• מחלות גנטיות ‪ Crigler-Najjar ‬סוג ‪2 + 1‬‬
‫עלייה של ‪ conjugated bilirubin‬או של ‪:mixed‬‬
‫• מחלות כבדיות כמו הפטיטיס או צהבת חסימתית ‪ ‬לרוב תהיה עלייה ב‪ CB‬וב‪ ,UB‬אין לדעת אם מדובר במחלה תוך‪-‬כבדית או‬
‫חוץ‪ -‬כבדית רק עפ"י העלייה בבילירובין‪ .‬ניתן רק להבדיל בין מחלה חסמתית ‪ +‬תוך‪-‬כבדית לבין מחלה פרה‪-‬הפטית (שם תהיה‬
‫עלייה רק ב‪)UB‬‬

‫‪72‬‬
 ‫‪  Dubin-Johnson syndrome‬מחלה בניגנית (קלה) אשר משפיעה על ה‪ transfer‬של ‪ CB‬לתוך המרה ‪ ‬עלייה ב‪ + CB‬פיגמנט‬ ‫•‬
‫שחור בכבד (מאד אופייני למחלה)‬
‫‪  Rotor syndrome‬מחלה מאד דומה לדובין ג'ונסון‪ ,‬רק ללא פיגמנטציה של הכבד‬ ‫•‬

‫גישה לחולה עם שחמת כבד (‪)Cirrhosis‬‬

‫• שחמת מהווה תמונה קלינית ופתולוגית אשר יכולה לנבוע ממגוון מחלות ותהליכים שונים‪.‬‬
‫סיבות‪:‬‬
‫• אלכוהול‪ :‬לרוב סימפטומים מתפתחים לאחר כ‪ 10-‬שנים של שתייה מרובה‪ .‬הסימנים הראשונים הם ירידה במשקל‪ ,‬דלדול שרירים‪,‬‬
‫חולשה‪ ,‬ובשלבים מאוחרים של המחלה ישנה הופעה של סימני יל"ד פורטלי ופגיעה בתפקוד הסינטטי של הכבד‪ :‬צהבת‪ ,‬דימום מדליות‪,‬‬
‫מיימת ואנצפלופתיה‪.‬‬
‫• ‪ :Post-hepatitis‬הסיבה ל‪ 3/4-‬מהמקרים היא הפטיטיס ווירלי (‪ HBV‬ו‪ .)HCV-‬סיבות נוספות כוללות ‪autoimmune hepatitis,‬‬
‫‪ PBC‬ו‪.NAFLD-‬‬
‫• בעיה ביליארית‪ :‬הפגיעה בכבד נובעת מחסימה ממושכת של דרכי המרה התוך‪ -‬או חוץ‪ -‬כבדיות‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבות הן ‪ PBC‬ושחמת שניונית‪.‬‬
‫‪ o‬תסמינים‪ :‬מעט שונים מהרגיל וכוללים גרד‪ ,‬צהבת‪ , steatorrhea ,‬תת‪-‬ספיגה‪ ,‬עליה בשומני הדם (ועקב כך הצטברויות שומן‬
‫תת‪-‬עוריות‪ xanthelasmas :‬ו‪.)xanthomas-‬‬
‫‪ o‬טיפול היכול להפחית את הסימפטומים הוא בעיקר ‪.Ursolit‬‬
‫• בעיה קרדיאלית‪ :‬השחמת נובעת מאי ספיקה ימנית ממושכת‪ Budd-Chiari syndrome .‬הנובע מחסימה של הווריד ההפטי או ה‪-‬‬
‫‪ IVC‬יכול להביא לסימנים דומים‪ ,‬ויש לחשוד במחלה זו כאשר ישנה התפתחות מהירה של מיימת קשה בחולה ללא מחלת כבד קודמת‪.‬‬
‫• מחלות מטבוליות או טוקסינים‪/‬תרופות‪ :‬לדוג' ‪.Wilson’s ,alpha1-antitrypsin def ,Hemochromatosis‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬דלדול שרירים וירידה במשקל‪ ,‬צהבת‪ ,palmar erythema, spider angiomas ,‬הגדלה של בלוטות הפרוטיד והדמע (יותר‬
‫באלכוהולי)‪ , contractures clubbing, splenomegaly, Dupuytren's ,‬מיימת‪ ,‬ירידה בתשעורת‪ ,‬גניקומסטיה וניוון של האשכים בגברים‪.‬‬
‫• בנוסף לסימנ ים כלליים אלה ניתן למצוא עדויות למחלה המקורית כמו למשל סימני קריוגלובולינמיה‪ ,‬כאבי פרקים ודלקות עיניים ב‪-‬‬
‫‪ ;HCV‬עדות ל‪ UC-‬ב‪ PSC-‬והשמנה או סכרת ב‪.NASH-‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫• ‪( CBC‬עדות לזיהום ואנמיה עקב חסר וויטמינים‪ ,‬היפרספלניזם‪ ,‬דמם ודיכוי ישיר של הלשד)‬
‫• כימיה‪ :‬אנזימי כבד‪ ,‬בילירובין‪ ,‬אלבומין‪ ,‬גלובולינים‪ ,PT ,‬קריאטינין ו‪.Urea-‬‬
‫• מרקרים לסרטן‪ :‬רמת ‪ α Feto Protein‬כמרקר ל‪.HCC-‬‬
‫דימות‪ :‬יש לבצע ‪ US, CT‬טריפאזי‪.‬‬
‫סיבוכים מרכזיים של שחמת הכבד ‪ :‬מרבית הסיבוכים נובעים מיתר לחץ דם פורטלי וניתן להשיג שליטה בהם ע"י שימוש בחסמי ‪ β‬לא‬
‫סלקטיביים כמו ‪( Propanolol‬המינון המומלץ הוא עד לירידה של ‪ 25%‬בקצב הלב) או הליך ‪.TIPS‬‬
‫‪ .1‬דימום מדליות‪ :‬לרוב מתרחש ללא גורם ברור‪ ,‬ומדובר בדימום מסיבי‪.‬‬
‫‪ o‬ניהול‪ :‬בהגעת החולה יש לבדוק ‪ , CBC‬כימיה‪ ,‬תפקודי קרישה‪ ,‬סוג דם‪ ,‬גזים עורקיים ודם לתרבית‪ .‬בנוסף החולה זקוק לאק"ג‪,‬‬
‫סטורציה‪ ,‬ל"ד‪ ,‬קטטר שתן ואם מצבו לא יציב גם ‪.CVP‬‬
‫‪ o‬אבחון ע"י גסטרוסקופיה‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ :‬גם מניעתי ניתן‪ ,‬ע"י הורדת ל"ד פורטלי או טיפל אנדוסקופי בדליות בודדות‪.‬‬
‫‪ .1‬ייצוב המודינמי כולל עירוי‪.‬‬
‫‪ .2‬הכנסה של זונדה לניקוז‪ ,‬אומדן הדימום וכהכנה לגסטרוסקופיה והקטנה של כמות החלבון המגיע למעי‪.‬‬
‫‪ .3‬אנדוסקופיה טיפולית אחרי ייצוב לצריבה ‪ /‬קשירה ‪ ‬אם נכשל אז ‪.TIPS‬‬
‫‪ .4‬פרופילקסיס‪ :‬מתן אנטיביוטיקה מניעתי למשך ‪ 5‬ימים מחשד ל‪ SBP-‬המתפתח במקרים אלה ב‪ 50%-‬מהחולים‪.‬‬
‫‪ .2‬מיימת‪ :‬נפיחות בבטן‪ ,‬בהמשך גורמת גם לקוצר נשימה והפרעה קשה בתפקוד היומי‪ .‬בבדיקה גופנית ניתן לזהות הצטברות של מעל‬
‫‪ 500‬מ"ל של נוזל‪ ,‬וב‪ US-‬ניתן לאתר אף כמויות הפחותות מכך‪.‬‬
‫‪ o‬ניהול ‪ :‬כל חולה עם מימת המגיע לחדר מיון עם הידרדרות במצבו הכללי צריך לעבור ניקור אבחנתי ‪ +‬חישוב ‪ SAAG‬בפעם‬
‫הראשונה‪ SAAG :‬גבוה מצביע על נוזל שמקורו שחמת‪ ,‬אי ספיקה ימנית או ‪ Chiari Budd‬ואילו ‪ SAAG‬נמוך מצביע על‬
‫גידול או זיהום‪ .‬בנוסף‪ ,CBC :‬צביעת גראם‪ ,‬תרבית וציטולוגיה כדי לשלול ‪ PMN 250>( SBP‬בנוזל‪ ,‬בנוכחות תרבית חיובית –‬
‫בעיקר ‪ )E. coli‬וגידול‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ :‬לאחר שווידאנו כי מקורו של הנוזל בשחמת ואין עדות ל‪ SBP-‬ניתן לפנות לשלב הטיפולי ‪ ‬הורדה של עד ‪ 1‬ק"ג בחולה‬
‫עם מיימת ובצקות ו‪ 1/2-‬ק"ג בחולה עם מיימת בלבד‪:‬‬
‫‪ .1‬הגבלת צריכת מלח‬
‫‪ .2‬משתנים‪  aldactone (100mg) + fusid (40mg) :‬יש לעקוב אחרי משקל החולה והפרשת נתרן ו‪ Cr-‬בשתן‬
‫ולהתאים את המינון‪ .‬כמו כן יש לעקוב אחר האלקטרוליטים לשלול היפרקלמיה‪ ,‬היפונתרמיה (דבר העשוי להצריך‬
‫הגבלה של מי שתיה‪ ,‬בד"כ לליטר ביום) ו‪ azotemia-‬שיכולה להתבטא כ‪ ARF-‬או התפתחות של‬
‫‪.encephalopathy‬‬

‫‪73‬‬
 ‫‪ .3‬אם לא מגיב למשתנים ‪ + large-volume paracentesis ‬תוספת אלבונין בניקור של מעל ‪ 5‬ל'‪ .‬פתרון אגרסיבי‬
‫יותר הוא ‪.TIPS‬‬
‫)‪ :Spontaneous bacterial peritonitis (SBP‬יש לחשוד ב‪ SBP-‬בכל חולה שחמת שמופיע עם חום‪ARF, encephalopathy ,‬‬ ‫‪.3‬‬
‫או הידרדרות במצבו הכללי‪ .‬הכי שכיחים הם ‪ E. coli‬ו‪.Staph. Aureus-‬‬
‫‪:Hepatorenal syndrome‬‬ ‫‪.4‬‬
‫‪ o‬סיבות‪ :‬הסיבות העיקריות להתפתחות התופעה הן דמם מדליות או ‪ SBP‬ולכן בחולה זה תמיד נבצע ניקור אבחנתי ונשלול‬
‫זיהום‬
‫‪ o‬יש להבדיל בין שני סוגים של התסמונת‪:‬‬
‫▪ סוג ‪ :I‬מתפתח במהירות ומהווה סכנת חיים מיידית‬
‫▪ סוג ‪ :II‬איטי וממושך‪ ,‬פחות מסוכן‪.‬‬
‫‪ o‬מעבדה‪ :‬עליה ב‪ ,Cr-‬אוליגוריה וירידה בלחץ הדם‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול‪ :‬ראשית יש לשלול ‪ pre-renal azotemia‬ע"י מתן נוזלים‪ ,‬פוסיד ואלבומין‪ .‬כמו כן יש למדוד רמת ‪ Na‬בשתן להראות‬
‫רמה נמוכה (רמה גבוהה מאפיינת ‪ .)Tubular necrosis‬העדר מתן שתן בתגובה לאלה מצביע על המחלה‪ .‬בהמשך נותנים‬
‫אוקטרוטיד‪ ,‬נוזלים ואלבומין למשך ‪ 7-10‬ימים‪ ,‬ו‪ TIPS-‬עשוי לשר פרוגנוזה עוד יותר‪ .‬מדד לשיפור מצב החולה הוא רמת ה‪,Cr-‬‬
‫רמת ‪ Na‬בשתן וכמות השתן שהחולה נותן‪.‬‬
‫‪ :Hepatic encephalopathy‬תסמונת נוירו‪-‬פסיכולוגית המאופיינת ע"י שינוים ברמת ההכרה‪ ,‬התנהגות‪ ,‬ו‪ .flapping tremor-‬הקשר‬ ‫‪.5‬‬
‫המובהק ביותר נמצא בין תסמונת זו לבין רמת האמוניה בדם‪ ,‬ולכן היא זו שמשמשת כמדד מעבדתי לחומרה ועצם נוכחות התסמונת‪.‬‬
‫טריגרים‪ :‬דמם (‪ SBP ,)GI/varices‬ומחלות חום אחרות‪ ,‬צריכת חלבון מוגברת בתזונה‪ ,‬עצירות‪ ,‬טיפול ב‪ BZs-‬והתייבשות‪,‬‬
‫היפוקלמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬בססת‪ ,‬ניתוח ונזק כבדי‪.idiopathic 20% .‬‬
‫‪ o‬טיפול‪:‬‬
‫‪ .1‬מציאת ופתרון הגורם להידרדרות (אנטיביוטיקה (ניאומיצין) ‪ ,‬נוזלים‪ ,‬משלשלים)‪.‬‬
‫‪ .2‬דיאטה דלת חלבון‪ ,‬חוקן או ‪( lactuloses‬פועל כמשלשל וגם מעוכל ע"י החיידקים להביא לירידה ב‪ ,pH-‬דבר הגרום‬
‫להפיכת האמוניה ליון שלא נספג)‪.‬‬
‫‪ .3‬העדר תגובה לכל אלה מצריך טיפול באנטיביוטיקה רחבת טווח כמו פלג'יל‪.‬‬
‫‪ :Hepatopulmonary syndrome‬הביטוי הראשון של סיבוך ריאתי הוא התפתחות קוצר נשימה ו‪ Clubbing-‬קשה‪.‬‬ ‫‪.6‬‬
‫‪ o‬הסיבוכים כוללים‪:‬‬
‫‪ .1‬נוזל פלאורלי (בעיקר מימין)‪ ,‬נובע מהסננה ע"י נוזל מימת‪ .‬ייתכן מצב של מימת קטנה‪/‬בינונית שתתבטא בעיקר כהפטו‪-‬הידרו‪-‬‬
‫תורקס ‪ .‬ניתן להוכיח כי מקור הנוזל הוא במיימת ע"י הזרקה של אלבומין מסומן למיימת וצפייתו ברווח הפלאורלי‪ .‬שליטה על‬
‫מימת בד"כ פותרת את הבעיה אך במקרים קשים דרוש ‪.TIPS‬‬
‫‪ :Hepato-pulmonary syndrome .2‬הרחבת הקפילרות הריאתיות עקב הגעת גורמים מהמערכת הפורטלית ‪ ‬יצירת‬
‫‪ shunt‬ריאתי עקב ההרחבה ‪ ‬היפוקסמיה עקב הלחץ הריאתי הירוד‪ .‬ניתן לעשות את האבחנה ע"י הזרקת אלבומין לווריד‪-‬‬
‫באופ ן נורמאלי האלבומין נתקע בקפילרות הריאתיות אולם בחולים אנו נראה כי האלבומין עובר ומצטבר בכליות ו‪ .CNS-‬עוד‬
‫אופציה היא הזרקה של בועות ללב הימני וקליטתן בצד שמאל ב‪.US-‬‬
‫‪ :Porto-pulmonary syndrome .3‬ווזוקונסטריקציה של העורקים הפולמונריים עקב גורמים מהמערכת הפורטלית ‪PHT ‬‬
‫‪ ‬גודש וורידי צוואר ו‪ .JVP-‬הטיפול הוא פרוסטציקלינים‪.‬‬

‫גישה למיימת (‪)Ascites‬‬

‫גורמים‪:‬‬
‫• שחמת הכבד‬
‫• ‪CHF‬‬
‫• תסמונת נפרוטית‬
‫• ממאירות‪ ,‬כולל גרורות (בכבד‪ ,‬בפריטוניאום)‬
‫• ‪Budd Chiari syndrome‬‬
‫• ‪TB‬‬
‫• היפואלבומינמיה‬
‫• ‪Pancreatitis‬‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• ממתי הנפיחות? האם מלווה בכאבי בטן?‬
‫• בירור גורמי סיכון‪ :‬האם ידוע על מחלת כבד‪ ,‬האם היתה צהבת בעבר או עירויי דם‪ ,‬צריכת אלכוהול‬
‫• בירור גידול‪ :‬ירידה בתיאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬שינוי בהרגלי יציאות‬
‫• בירור איס"ל‪ :‬מידע על מחלת לב‪ ,‬קוצר נשימה (לפני הופעת המיימת)‪ ,‬כאב במאמץ‪ ,PND ,‬אורתופניאה‪ ,‬כאבים בחזה‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬כאב‪/‬נפיחות בבטן‪ ,‬כבד מוגדל‪ ,‬ציור ורידי מוגבר‪ ,‬סימני שחמת (‪ ,)spider angiomatas ,palmar erythema‬בצקות‬
‫(במקרה של ‪ ,CHF‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬היפואלבומינמיה)‪ supraclavicular LN ,‬מוגדלות בממאירות בטנית‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪ :‬לרוב בדיקה גופנית לא מספיקה כדי לאבחן מיימת‪ ,‬אלא אם כן יש צבירה של מעל ‪ 1.5‬ליטר נוזלים‬

‫‪74‬‬
 ‫• כללי‪ :‬חיוורון‪/‬צהבת‬
‫• גודש ורידי צוואר‬
‫חסימת מעיים ‪ vs.‬מיימת‬
‫• סימני שחמת אפשריים‪ ,palmar erythema ,spider angiomatas :‬כבד‬
‫חסימת מעיים – בטן תפוחה‪ ,‬טימפני בניקוש‪ ,‬עצירות‬ ‫•‬ ‫מוגדל‬
‫(אין הוצאת צואה)‪ ,‬כאב בטן‪ ,‬הקאות‪ ,‬קול מתכתי‬ ‫• ריאות‪ :‬לחפש נוזל פלאורלי‬
‫בהאזנה‬ ‫• בטן‪ :‬מישוש שטחי ועמוק‪ ,‬לאיתור רגישות ו‪/‬או גושים‪ ,‬כולל בדיקת כבד וטחול‬
‫מיימת – ‪fluid wave ,shifting dullness‬‬ ‫•‬
‫• בדיקת בצקות‪ :‬האם יש בצקות ברגליים? (יכול להעיד על תסמונת נפרוטית)‬
‫בדיקות מעבדה‪ :‬ניקור הנוזל ובדיקתו‬
‫• נוזל עכור יכול לרמז על זיהום‪ ,‬דימום יכול להעיד על ממאירות (~‪)20%‬‬
‫• ציטולוגיה – ספירת תאים לבנים כולל התפלגות‪.‬‬
‫‪ o‬נוזל שאינו זיהומי מכיל פחות מ‪ 500-‬לויקוציטים למיקרו ליטר‪ ,‬ופחות מ‪ 250-‬נויטרופילים למיקרו ליטר‬
‫• בדיקת אלבומין וחלבון – )‪ - serum-ascites albumin gradient (SAAG‬בודק את תפקוד הכבד‪ SAAG :‬גבוה מעיד על‬
‫לחץ הידרוסטטי גבוה בדם‪ ,‬בעוד ‪ SAAG‬נמוך מעיד על לחץ אונקוטי נמוך בדם‪9‬‬

‫‪ o‬נמוך מ‪ :1.1 -‬תסמונת נפרוטית‪ ,‬גרורות בפריטוניאום‪ ,‬פנקריאטיטיס‪ ,‬שחפת‬

‫‪ o‬גבוה מ‪ >= portal HTN :1.1-‬בודקים חלבון בנוזל‬
‫▪ חלבון>‪  2.5‬מעיד כי יש התנקזות של החלבון מה‪hepatic -‬‬
‫‪ sinusoids‬לדם‪ ,‬כלומר הכבד תקין‪ ,‬וככל הנראה מדובר ב‪ CHF-‬או‬
‫השלב המוקדם של ‪Budd-Chiari syndrome‬‬
‫▪ חלבון<‪  2.5‬הכבד לא תקין‪ ,‬וככל הנראה מדובר בשחמת הכבד‪,‬‬
‫גרורות בכבד‪ ,‬או השלב המאוחר של ‪Budd-Chiari syndrome‬‬
‫• תרבית וצביעת גראם לאיתור גורמים זיהומיים‬
‫• גלוקוז‪LDH ,‬‬
‫• לפרוסקופיה גם אפשרית‪ :‬מאפשרת לקיחת דגימה של הנוזל‪ ,‬אך גם לראות את חלל הבטן‪ ,‬ולקחת ביופסיה במקרה הצורך‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• הגבלת צריכת נתרן (עד ‪ 2‬גרם ליום) אם המיימת מקורה בשחמת הכבד‬
‫• משתנים – אם הגבלת הנתרן לא עזרה‪ :‬שילוב של ‪( spironolactone‬אנטגוניסט לאלדוסטרון) ו‪( furosemide-‬לולאה)‬
‫‪ Amiloride o‬הוא תחליף ל‪ spironolactone-‬אם יש היפונתרמיה או היפרקלמיה‬
‫• )‪ :Large Volume Paracentesis (LVP‬ניקוז של הנוזלים‪ ,‬נעשה במקרה והטיפול התרופתי לא עזר‪ .‬הניקוז הוא מצד שמאל‬
‫בשליש התחתון בקו בין הטבור ל‪ .ASIS -‬באזור זה הקולון לא מקובע ואין צורך ב‪ .guided US -‬אם אין ברירה וצריך לעשות ניקור‬
‫מימין (בגלל גרורה בשמאל למשל) נעשה עם ‪.US‬‬
‫• )‪ :Transjugular Intrahepatic Peritoneal Shunt (TIPS‬חיבור ‪ portal vein‬ל‪ .hepatic vein-‬זהו טיפול ל‪.Portal HT-‬‬
‫אינדיקציות‪HF, severe tricuspid regurgitation, severe :CI .ascites + varices bleeding, Hepatorenal syndrome :‬‬
‫‪.PHT (mPAP>45), sepsis, unrelieved biliary obstruction‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ :Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) o‬כאשר ספירת ‪ PMNs‬בנוזל המיימת גבוה מ‪  250mm3-‬תרביות של הנוזל‬
‫יחשפו לפחות פתוגן אחד‬
‫▪ הפתוגנים השכיחים ביותר => ‪Enterococci ,Streptococci ,Klebsiella ,E. coli‬‬
‫▪ השכיחים ביותר => ‪Enterococci ,Streptococci ,Klebsiella ,E. coli‬‬

‫דימום חריף ממערכת העיכול‬

‫צורות פליטת דם‬ ‫•‬
‫‪ :Hematochezia )1‬דם טרי בצואה‬
‫• מופיע כאשר יש דימום מסיבי (>‪ 1,000‬מ"ל)‬
‫• נובע בעיקר מדימומים ממערכת העיכול התחתונה‪ ,‬אך יתכן גם מדימום עליון‪.‬‬
‫‪ :Melena )2‬צואה שחורה – דם שעבר עיכול עוד ממערכת העיכול העליונה בדר"כ‪.‬‬
‫• יכול להתפתח כאשר ‪ 50-100‬מ"ל של דימום במערכת העיכול העליונה (נובע בעיקר מ‪ ,UGIB-‬אבל לא רק)‬
‫• צבע הצואה שונה‪ ,‬עם ריח אופייני – הצבע דומה לצבע הצואה של מטופלים הנוטלים ברזל‪ bismuth ,‬או אוכלים סלק‪.‬‬
‫‪:Occult GI bleeding )3‬‬
‫• מאובחן כדם סמוי בצואה‬
‫• יכול לקרות מכל מקור דימום במערכת העיכול‬

‫‪ >= SAAG = serum albumin-fluid albumin 9‬אם ‪ SAAG‬גבוה‪ ,‬זה אומר שיש י ותר אלבומין בסרום מאשר בנוזל‪ ,‬כלומר האלבומין לא יצא מהדם‪,‬‬
‫ולכן ניתן לומר שיש לחץ הידרוסטטי גבוה בדם (‪ )portal HTN‬שגורם ליציאה של מים לחלל הפריטוניאום; כאשר ‪ SAAG‬נמוך‪ ,‬זה אומר שיש פחות‬
‫אלבומין בסרום מאשר בנוזל‪ ,‬כלומר הסיבה למיימת אינה בשל לחץ פורטלי‬
‫‪75‬‬
 ‫‪ :Hematemesis )4‬הקאת דם‬
‫• יכול להופיע בשתי דרכים‪ :‬דם טרי‪ ,‬או ‪( coffee ground‬כאשר חומצת הקיבה מעכלת את הדם)‬
‫• נובע בעיקר מדימומים במערכת העיכול העליונה‪.‬‬
‫הסתמנות קלינית ‪ :‬יש לזכור כי יכולים להיות סימנים הנובעים מאובדן דם כרוני ואנמיה – עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬תת ל"ד אורתוסטטי‪,‬‬
‫ובמקרים קשים גם סינקופה‪ ,‬קוצר נשימה וכאבים אנגינוטיים‪.‬‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• כמות הקאות‪/‬יציאות‬
‫• צבע ההקאה‪/‬יציאה?‬
‫• האם היה דם טרי בהקאה או ‪?coffee ground‬‬
‫• האם סבל לאחרונה ממחלת שפעת‪/‬צינון‪ ,‬שיעול מלווה בליחה? (לברר האם מקור ההקאה הוא ממערכת העיכול או הנשימה –‬
‫‪)hemoptysis/epistaxis‬‬
‫• האם היו מספר הקאות ללא דם לפני ההקאה הדמית? (לבירור ‪)Mallory-Weiss syndrome‬‬
‫• האם היה חום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬האם קשור לאוכל (מוקל עם אוכל ‪ ‬כיב בתריסריון‪ ,‬מוחמר עם אוכל ‪ ‬כיב בקיבה)‪ ,‬האם יש צרבת‬
‫או בחילות? (‪ ,PUD‬גסטריטיס‪/‬אסופגיטיס)‬
‫• האם סובל משלשולים‪/‬עצירות?‬
‫• לבדוק סימפטומים של אנמיה‪ :‬עייפות‪ ,‬חולשה‪ ,‬תחושה כללית רעה‪ ,‬פלפיטציות‬
‫• האם היו כאבי פרקים‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬דלקות בעיניים? (‪)IBD‬‬
‫• האם הייתה ירידה משמעותית במשקל ו‪/‬או ירידה בתיאבון? (ממאירות)‬
‫• האם ידוע על אוושה בלב או נטייה לדימומים (אנגיודיספלזיה – בד"כ מופיע במקביל ל‪)aortic stenosis-‬‬
‫• מחלות רקע‪ :‬צהבת‪ ,‬מחלות כבד‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬עישון‬
‫• תרופות‪ :‬שימוש באספירין‪ ,‬נטילת תוספי ברזל (עלול לגרום ל‪ ,)melena-‬סטרואידים‬
‫• האם ידוע מהעבר על טחורים‪ ,‬הקאה דמית‪ ,‬צואה דמית‪/‬שחורה?‬
‫• סיפור משפחתי של גידולים ו‪/‬או מחלות מעיים‬
‫• האם בוצע בעבר בירור‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• מדדים‪ :‬ל"ד (כולל ל"ד אורתוסטטי)‪ ,‬דופק‪ ,‬חום‪ ,‬נשימה‬
‫• הערכת מצב המודינמי‪ :‬טכיקרדיה‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬ירידה בל"ד‪ ,‬ירידה בתפוקת שתן‬
‫• הערכת מצב כללי‪ :‬חיוורון‪ ,‬צהבת‪ ,‬סימנים של מחלת כבד (‪)palmar erythema ,gynecomastia ,spider angiomata‬‬
‫• ראש‪ :‬סימנים לדלקת עיניים‪ ,‬פצעים בפה‬
‫• בלוטות לימפה‪ supraclavicular :‬ע"ש ‪( Virchow‬מעיד על ממאירות)‬
‫• בטן‪ :‬האם יש רגישות (בעיקר באפיגסטריום‪ ‬גסטריטיס או אסופגיטיס)‪ ,‬מיימת (מעיד על מחלת כבד)‪ ,‬הגדלה של טחול‪/‬כבד‬
‫• גפיים‪ :‬לבדוק בצקות‬
‫• בדיקה רקטלית ‪ :‬טחורים‪ ,‬פוליפים‪ ,‬גושים‪ ,‬צבע צואה‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם‪ :‬לבדוק מאפייני אנמיה (בשלב החריף‪ ,‬המוגלובין יהיה תקין)‬
‫• כימיה‪ :‬תפקודי כבד (אנזימים)‪ , transferring ,ferritin ,‬אלבומין‪ ,‬תפקודי כליה (במקרה של דם מעוכל‪ BUN ,‬יהיה גבוה – יחס‬
‫‪)Cr/BUN = 1:20-30‬‬
‫• תפקודי קרישה‪ :‬כדי לבדוק האם הדימום נובע בגלל בעיה במערכת העיכול‪ ,‬או בשל בעיות קרישה‬
‫• סרולוגיה להפטיטיס (‪)anti-HCV ,HbcAb ,HbsAb ,HbsAg‬‬
‫• תרבית ומשטח צואה‪ :‬כדי לבדוק זיהום חיידקי או פרזיטים‬
‫• מקרים לגידול‪CEA :‬‬
‫• מבחן נשיפה‪ :‬לבדיקת נוכחות ‪H. pylori‬‬
‫בדיקות נוספות‬
‫• זונדה‪ :‬דוחפים מים ושואבים כדי לראות האם יש דם בתוכן הקיבה‬
‫• צילום חזה‪ :‬במקרה של הקאה דמית על מנת לברר האם מקור הדם הוא ממערכת העיכול או ממערכת הנשימה‬
‫• גסטרוסקופיה או קולונוסקופיה (תלוי האם אנחנו חושדים ב‪ UGIB-‬או ב‪)LGIB-‬‬
‫• צילום ‪CT‬‬

‫דימום ממערכת העיכול העליונה‬

‫הגורמים ל‪:UGIB-‬‬
‫‪ )1‬מחלת כיב פפטי (‪ – )PUD‬הכי נפוץ‪ .55% ,‬דימומים מכיבים בקיבה או תריסריון‪ -‬רובם נובעים משימוש ב‪ NSAIDs-‬וזיהום‬
‫בהליקובקטר‪.‬‬
‫‪ Portal hypertension )2‬עקב דליות בוושט (‪ ,)esophageal varices‬למשל בחולים עם שחמת הכבד (‪.14% .)cirrhosis‬‬

‫‪76‬‬
 ‫‪ :Mallory-Weiss syndrome )3‬קרעים שנוצרים ב‪ gastroesophageal junction-‬בגלל הקאות מרובות‪ ,‬למשל אצל אלכוהוליסטים‪.‬‬
‫‪.5%‬‬
‫‪ :Vascular anomalies )4‬אנגיודיספלזיה (‪ )angiodysplasia‬ניוון כלי דם‪,‬‬
‫‪Angiodysplasia: small vascular malformation of the gut.‬‬ ‫של‬ ‫התרחבות‬ ‫בעיקר ב‪ cecum-‬ובמעי הגס העולה; ‪ telangiectasia‬נגרם בשל‬
‫‪Can be the cause of a GI bleed (upper or lower). Part of‬‬ ‫‪ venules‬קרוב לפני השטח של ה‪mucous membrane-‬‬
‫‪Heyde’s syndrome – AS + angiodysplasia – vWF factor‬‬ ‫‪ )5‬ממאירות (סרטן הקיבה)‪.4% .‬‬
‫‪is destroyed by ADAMS13 after activation in blood due‬‬ ‫‪ )6‬גסטריטיס‪ :‬גורם לשחיקה של פני המוקוזה; נובע בעיקר בגלל שימוש ב‪-‬‬
‫‪to high shear stress in AS → ↑risk of bleeding‬‬
‫‪ NSAIDs‬ואלכוהול‬
‫‪-‬‬ ‫‪Presentation: GI bleed, anemia‬‬
‫‪-‬‬ ‫)‪Dx: endoscopy (gastro/colonoscopy‬‬
‫)‬ ‫‪gastrointestinal‬‬ ‫‪reflux‬‬ ‫(‬ ‫כרוני‬ ‫ריפלוקס‬ ‫בגלל‬ ‫בעיקר‬ ‫‪ )7‬אסופגיטיס‪ :‬נובע‬
‫‪-‬‬ ‫‪Tx: if anemic – give blood and treat with Argon‬‬ ‫‪ :Aorto-enteric fistula )8‬בד"כ נוצר בין האאורטה הבטנית לבין החלק השלישי‬
‫‪plasma coagulation > embolization> resection, .‬‬ ‫של התריסריון (‪.)duodenum‬‬
‫‪For Heyde’s – aortic valve replacement.‬‬ ‫ניהול וטיפול‪:‬‬
‫• ניטור סימנים חיוניים‪ ,‬ל"ד‪ ,‬קצב לב‬
‫• פתיחת שני ורידים במקביל (ונפלון ‪ G18‬ומעלה) – אסור לתת שום דבר דרך הפה!!‬
‫• נוזלים‪ :‬אם המטופל לא יציב המודינמית‪ ,‬יש לתת ‪ ,normal saline‬ואם המטופל לא מראה שיפור לאחר קבלת ‪ 2‬ליטר נוזלים‪ ,‬יש‬
‫להתחיל לתת עירוי דם‪ .‬מתן דם אם ‪.Hg<7 g/dL‬‬
‫• אנדוסקופיה‪ :‬תוך ‪ 24‬שעות מהגעה לחדר מיון ‪ -‬מאפשרת לזהות את מקור הדימום‪ ,‬לקבוע את רמת הסיכון של המטופל (מה‬
‫הסיכוי שלו לדמם שוב)‪ ,‬וכן מאפשרת מתן טיפול (למשל‪ :‬קשירת דליות‪ ,‬צריבה של כיבים)‪.‬‬
‫• הכנסת זונדה ‪ :‬מכניסים מים ושואבים‪ ,‬ובודקים מה צבע תכולת הקיבה‪ ,‬האם יש דם טרי או ‪  coffee ground‬מעיד על דימום‬
‫ממערכת העיכול העליונה‪.‬‬
‫• תרופות‪:‬‬
‫‪ omeprazole :PPIs o‬או ‪ 80( pantoprazole‬מ"ג בולוס לווריד‪ ,‬ולאחר מכן דרך אינפוזיה ‪ 8‬מ"ג לשעה ל‪ 72-‬שעות)‬
‫‪ – Octeopride o‬במקרה של מחלת כבד; ניתן לתת גם ‪  somatostatin‬מורידים ‪.portal venous pressure‬‬
‫• הכנסת קטטר שתן‪ :‬לוודא תפקודי כליות‬
‫• טיפולים נוספים‪:‬‬
‫‪ : Intra-arterial embolization o‬אצל מטופלים הסובלים מדימומים חוזרים בעקבות כיבים או ‪Mallory-Weiss syndrome‬‬
‫‪ :Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts (TIPS) o‬הנחה של סטנט בין הווריד ההפטי‪ ,‬דרך הכבד ועד לווריד‬
‫הפורטלי; מאפשר ‪ decompression‬של המערכת הפורטלית‪ ,‬וכתוצאה מכך‪ ,‬הפחתת דימום מדליות‪.‬‬
‫‪ o‬בנוכחות של החיידק ‪ H. pylori‬יש לתת טיפול משולש – ‪bismuth subsalicylate + metronidazole + ( HELIDAC‬‬
‫‪ )tetracycline‬או ‪)omeprazole + clarithromycin + metronidazole or amoxicillin( PREVAC‬‬

‫דימום ממערכת העיכול התחתונה‬

‫הגורמים ל‪LGIB-‬‬
‫• ‪ : Diverticulosis‬יציאה של חלק מהמעי הגס (מוקוזה ‪ +‬סאבמוקוזה) דרך שכבת שריר חלשה‪ ‬בד"כ דימום חריף המופיע בתור‬
‫‪ ,hematochezia‬וברוב המקרים חולף עצמאית‪.‬‬
‫• אנגיודיספלזיות‪ :‬יכול להופיע בתור ‪ melena‬או ‪hematochezia‬‬
‫• ממאירות‪ :‬בעיקר פוליפים שפירים וקרצינומה‬
‫• ‪ :IBD‬בדגש על ‪ulcerative colitis‬‬
‫• מחלה אנו‪-‬רקטלית‪ :‬למשל טחורים או ‪fissures‬‬
‫• ‪Ischemic colitis‬‬
‫בדיקות‬
‫• קולונוסקופיה‪ :‬כאשר יש דימום מאסיבי אשר דורש אשפוז‬
‫• ‪Angiography‬‬
‫• ‪ :Technetium-labeled RBC scanning‬בעיקר כדי לקבוע האם מדובר בדימום מתמשך או לא‬
‫• ‪Capsule imaging‬‬
‫טיפול‬
‫• קולונוסקופיה מאפשרת טיפול ע"י צריבה או קליפסים‪.‬‬
‫• ‪Intra-arterial embolization‬‬
‫• ניתוח – במקרה של דימום בלתי ניתן לשליטה‪ ,‬או במקרה של אשפוזים חוזרים עקב דימום‬

‫גישה לשלשול ו‪CD-‬‬

‫הגדרה‪ :‬תדירות מוגברת של תנועות מעיים רכות (ל רוב מימיות)‪ .‬האבחון חייב להיות בהתאם לתנועות המעיים הרגילות של החולה‪ .‬שלשול‬
‫יכול להיות מקושר לחום‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬כאב במתן צואה‪ ,‬ריר או דם בצואה‪.‬‬

‫‪77‬‬
 ‫• שלשול בכמות רבה בדר"כ מרמז על בעיה במעי הדק‪ ,‬בעוד שכמות קטנה‪ ,‬כאב במתן צואה או דם מרמז יותר על המעי הגס‪.‬‬
‫• "דגלים אדומים" הקשורים במחלה קשה ‪ ,hypovolemia ‬שלשולים דמיים‪ ,‬חום‪ 5> ,‬שלשולים ב‪ 24-‬שעות‪ ,‬כאב בטן חמור‪ ,‬שימוש‬
‫באנטיביוטיקה או אשפוז לאחרונה‪ ,‬שלשולים בתינוק‪ ,‬גריאטרי או מדוכא חיסון‪ .‬בחולים עם שלשול חריף וסימנים אלו או שלשול כרוני‬
‫עם סימני ממאירות (גוש בטני‪ ,‬אובדן משקל וכד') יש לקחת בדיקות נוספות מעבר לבדיקה גופנית‪.‬‬
‫סיווג‪:‬‬
‫• חריף‪ :‬עד ‪ 14‬ימים ‪ -‬בדר"כ מסתיים לבד ללא צורך בטיפול או בדיקות מעבדה‪.‬‬
‫• מתמיד (‪ :)persistent‬מעל ‪ 14‬ימים‬
‫• כרוני‪ :‬מעל ‪ 30‬ימים‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• לחריף‪:‬‬
‫‪ o‬זיהומי (‪ 90%‬מהמקרים)‪ :‬חיידקים‪ ,‬ווירוסים או פרוטוזואות‪ .‬וויראלי‪ -‬סוג השלשול בילדים בדר"כ‪.‬‬
‫‪ o‬לא‪-‬זיהומי‪ :‬תרופות‪ ,‬ת"ל מתרופות‪ ,‬אלרגיות‪ ,‬ומחלות שונות כמו התקף ‪ ,food intolerance ,IBD‬מחלת תריס‪ .‬תרופות‬
‫כוללות ‪ ,AB‬משלשלים‪ ,PPI ,‬מגנזיום ועוד‪.‬‬
‫• לכרוני‪ 4 :‬סוגים – שומני (‪ ,)fatty‬דלקתי (‪ ,)inflammatory‬מפריש (‪ )secretory‬או אוסמוטי (‪.)osmotic‬‬
‫‪ o‬שומני‪ :‬שומן בצואה‪ .‬גורמים‪ ,intestinal malabsorption, maldigestion :‬צליאק‪ ,‬כשל לבלב אקסוקריני‪.‬‬
‫‪ o‬דלקתי‪ :‬חום‪ ,‬ריר‪/‬דם בצואה‪ ,‬לויקוציטים בצואה‪ .‬גורמים‪ ,IBD :‬זיהום‪ ,‬ממאירות‪ ,‬איסכמיה‪.‬‬
‫‪ o‬מפריש‪ :‬מימי‪ ,‬עם ‪ .osmotic gap <50‬גורמים‪ :‬תרופות‪ ,‬רעלנים‪ ,‬ממאירות (מפרישי הורמונים)‪ ,‬זיהום‪ .‬בדר"כ ללא כאב בטן‪,‬‬
‫שומן או לויקוציטים בצואה‪.‬‬
‫‪ o‬אוסמוטי‪ .osmotic gap > 125 mOsm/kg :‬גורמים‪ .lactose intolerance ,carbohydrate malabsorption :‬מפסיק אחרי‬
‫צום של ‪ 24‬שעות (הבחנה משלשול מפריש) – עקב חומר בחלל הבטן שמושך‪/‬שומר איתו מים‪.‬‬
‫הסתמנות קלינית‪:‬‬
‫• שלשול חריף‪ :‬שלשול מטיילים – ‪ 3-10‬ימים אחרי הגעה לארץ זרה (חשיפה ל‪ ,E. coli-‬סלמונלה ועוד)‪ ,‬תוך ‪ 6‬ימים מאכילה בדר"כ עקב‬
‫‪ ,)SA( preformed toxin‬יותר מ‪ 8-‬אחרי – חיידק או ווירוס‪ .‬אם קרה אחרי מתן אנטיביוטיקה או אשפוז ‪ ‬לחשוב על ‪.CD‬‬
‫• שלשול כרוני‪ :‬אם משתנה בין שלשול ועצירות – ‪( IBS‬בנוסף מוקל אחרי יציאות‪ ,‬החולה מרגיש פינוי לא מלא)‪ ,‬אם מסתמן עם כאב‪,‬‬
‫אובדן משקל וחום – ‪ ,IBD‬אם שלשול שומני ומסריח ‪ +‬אובדן משקל ‪ ,malabsorption ‬אם צואה חיוורת ‪ ‬אי ספיקת לבלב‪.‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• לשלשול אקוטי‪:‬‬
‫‪ o‬זמן התחלה‪ ,‬משך זמן‪ ,‬האם יש דפוס (זמן ביום‪ ,‬קשור לארוחות‪ ,) urgency ,‬מאפייני הצואה (דם‪ ,‬ריר‪ ,‬שומני‪ ,‬ריח רע מאוד)‪.‬‬
‫‪ o‬עבודה (חשיפה לבשר חי)‪ ,‬טיולים‪ ,‬יחסי מין לא מוגנים (חשד ל‪ ,)AIDS‬חיות מחמד‪.‬‬
‫‪ o‬תסמינים אחרים‪ :‬חום‪ ,‬כאב בטן (‪ ,IBDs ,infective enteritis‬ממאירות)‪ ,‬וכד'‬
‫‪ o‬שאלות חשובות אחרות‪ :‬תרופות‪ ,‬דיאטה‪ ,‬והיסטוריה רפואית (כולל אשפוזים)‪.‬‬
‫• לשלשול כרוני‪:‬‬
‫‪ o‬זמן התחלה‪ ,‬משך‪ ,‬מאפייני צואה‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬כאבי מפרקים‬
‫‪ o‬תסמינים נוספים‪ :‬אובדן משקל (מתוכנן?)‪ ,‬שלשול ליותר משנה‪ ,‬שלשול לילי‪ ,‬קושי ביציאות‪.‬‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‪ :‬חשד ל‪IBD-‬‬
‫‪ o‬טריגרים או גורמים מקלים‪ :‬דיאטה (חשד לצליאק או מחלות אחרות)‪ ,‬לחץ‪ ,‬תרופות‪.‬‬
‫‪ o‬ניתוחים ואשפוזים בעבר (‪ ,)CD‬מחלות אחרות שיכולות להוביל לשלשול (סוכרת‪,‬‬
‫היפרתיאורידיזם‪ ,‬מחלות ראומטיות‪ ,‬ממאירות) גורמים פסיכיאטרים (חשד ל‪laxative -‬‬
‫‪.)abuse, anorexia‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫• סימני היפוולמיה (רקמות מוקוזה יבשות‪ ,) orthostatic hypotension ,‬סימני חום או פריטוניטיס‪ ,‬בדיקת בטן לחיפוש אחרי גושים‬
‫בטניים‪ ,‬מיימת‪ ,‬שינויי כבד‪ ,‬בדיקה רקטלית‪ ,LAD ,‬פריחות (כמו דרמטיטיס הרפטיפורמיס ‪-‬צליאק‪ ,‬אריתמה נודוזום – ‪ ,UC‬או‬
‫‪ - flushing‬גידול קרצינואיד)‪ ,‬פצעים בפה‪ ,‬שינויים בבלוטת התריס‪ .‬יש לבצע גם בדיקה רקטלית‪.‬‬
‫מעבדה‪ :‬לאוקוציטים בצואה‪( stool culture ,‬להוסיף גם ‪ HUS‬אם שלשול דמי‪ ,‬ו‪ CD toxin-‬אם שימוש ב‪ AB-‬לאחרונה)‬
‫דימות‪ ,US :‬חוקן עם חומר ניגוד‪ CT ,‬או ‪ XR‬בטן‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬לרוב החריפים מספיק טיפול תומך (תמיסת סוכר ‪ +‬אלקטרוליטים‬
‫אוראלית ‪ +‬נוגדי שלשול)‪ .‬לכרוני ‪ -‬לטפל בסיבה‬

‫‪:Clostridium Difficile‬‬
‫• תסמינים‪ :‬שלשול עד ‪ 8‬פעמים‪/‬יום‪ ,‬צואה מסריחה‪ ,‬גזים‪ ,‬ריר בצואה‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬טיפול אנטיביוטי בקלינדמיצין‪ ,‬קווינולונים‪ ,‬צפלוספורינים‪.‬‬
‫אשפוזים ממושכים‪ ,‬שימוש בתרופות נוגדות חומציות של מערכת העיכול‬
‫• אבחנה‪ :‬שלשול ≤ ‪ 3‬תוך ‪ 24‬שעות‪-‬יומיים‪ ,‬זיהוי רעלן ‪ B‬בצואה או ‪PCR‬‬

‫‪78‬‬
 ‫טיפול‪ :‬בעיקר פומי (לכן לא יהיו תסמיני ‪ IV‬של ‪)Redman’s – vancomycin‬‬ ‫•‬
‫‪vancomycin (PO), metronidazole (flagil, PO/IV) o‬‬
‫‪ o‬מטפלים לפי חומרה ומספר חזרות‪:‬‬
‫▪ פעם ראשונה ‪ +‬שנייה‪ :‬חומרה לפי )‪Creatinine (>x1.5), leukocytosis (>15,000‬‬
‫‪( Mild → flagil o‬אף אחד מהם)‪500mg x 3/day ,‬‬
‫‪ 1( moderate → vancomycin o‬מהם)‪ Vancomycin .125 mg x 4/day ,‬הוא גם קו ראשון לנשים בהריון‪/‬ילדים >‬
‫‪.10‬‬
‫‪ 2( Severe → vancomycin o‬מהם)‬
‫▪ ‪  )toxic megacolon, sepsis( Complicated‬משלבים בין שתי התרופות‪.‬‬
‫▪ מהפעם השלישית‪ :‬השתלת צואה (זונדה)‬

‫גישה לחולה עם ‪IBD‬‬

‫הגדרה‪ :‬שתי מחלות‪ UC -‬ו ‪ ,CD‬מחלות המתווכות ע"י מערכת החיסון ופוגעות במערכת העיכול‬
‫תגובה אימונית חסרת פרופורציה‪ ,‬עם או בלי מרכיב אוטואימוני‬ ‫•‬
‫דיסביוזיס של הנורמל פלורה‪ ,‬גורם סביבתי וגורמים גנטיים משולבים בפתוגנזיס של המחלה‬ ‫•‬
‫אפידימיולוגיה‪:‬‬
‫• שתי המחלות נפוצות יותר בקרב יהודים אשכנזים‬
‫• קיים קשר גנטי מובהק‪ ,‬יותר ב ‪UC‬‬
‫• נפוצות יותר במדינות מפותחות‬
‫‪Ulcerative Colitis‬‬
‫מחלה המערבת שכבת מוקוזה בלבד‪ ,‬מעי גס בלבד‬
‫לרוב מערבת את הרקטום ומתקדמת פרוקסימלית על המעי הגס‬
‫• ‪ -20%‬פאן‪-‬קוליטיס‬
‫סימנים וסימפטומים‬
‫• שלשולים‪ ,‬לרוב דמיים‬
‫• כאבי בטן‪ -‬בקורלציה עם חומרת המחלה‬
‫• טנזמוס‬
‫• כאשר המחלה ממוקדת כפרוקטיטיס‪ -‬ללא כאבי בטן‪ ,‬בעיקר דם טרי וטנזמוס‬
‫מעבדה‬
‫• ‪ CRP‬מוגבר‬
‫• ‪ ESR‬מוגבר‬
‫• לויקוציטוזיס‬
‫• עליה בטסיות‬
‫• ‪ Hb‬נמוך‬
‫• ‪ -Fecal lactoferrin‬מרקר דלקת של מע' העיכול‪ ,‬רגישות וספציפיות גבוהים‬
‫• ‪ – Fecal calprotectin‬מקושר לקיום דלקת היסטולוגית‪ ,‬חוזה רילפס של המחלה‪ ,‬ויכול להעיד על פאוצ'יטיס‬
‫• בדיקת צואה שלילית לחיידקי מעיים‪ ,‬פרזיטים‬
‫הדמיה‬
‫• אנדוסופיה של המעי הגס‪ -‬אזורים בצקתיים ואדומים‪ ,‬מראה גרנולרי‪ ,‬רקמת מדממת‪ ,‬העלמות חאוסטרות‬
‫• ביופסיה‪ -‬מחיקה של קריפטות‪ ,‬תאי בצקת ודלקת‪ ,‬אבצסים של הקריפטות‬
‫• ‪ -CT MRI‬שווה ערך לאנדוסקופיה‪ ,‬מאפשר לראות עיבוי של המעי הגס‬
‫סיבוכים‬
‫• דימום מאסיבי‪ -‬עלול להוביל לקולקטומי‬
‫• טוקסיק מגה קולון‪ -‬מעי ימני או טרנסברס בקוטר של מעל ‪ 6‬ס"מ‪ ,‬עם אובדן של חאוסטרות‪ ,‬עלול להוביל לקולקטומי‬
‫• פרפורציה‪ -‬פריטוניטיס‪ .‬מזוהה עם אחוזי תמותה גבוהים‬
‫• היצרויות‪ -‬ממאירות עד שהוכח אחרת!‬
‫• סיבוכים פריאנאלים מקושרים יותר עם ‪ CD‬אך יכולים להופיע גם ב ‪UC‬‬
‫‪Crohn’s Disease‬‬
‫• יכולה לפגוע בכל חלק של מערכת העיכול‪ -‬מהפה ועד פי הטבעת‪ ,‬ומערבת את כל שכבות המעי‪ -‬טרנסמורלית‬
‫‪ o‬לרוב החולים מחלה המערבת מעי גס ודק‬
‫• מחלה סגמנטלית‪ -‬מאופיינת ב ‪SKIPPED LESIONS‬‬
‫• ‪ 1/3‬מהחולים יסבלו ממחלה פריאנאלית‪ -‬פיסורות‪ ,‬אבצסים‪ ,‬סקין טאגס‪ ,‬סטנוזיס של האנוס‬
‫• האזור הכי שכיח שנפגע‪ -‬הטרמינל איליום‬
‫• סימנים וסימפטומם‬
‫‪79‬‬
 ‫ההצגה השכיחה היא כאבי בטן התקפיים חוזרים ב ‪ RLQ‬ושלשולים‬ ‫‪o‬‬
‫חום ‪( LOW GRADE‬גבוה יכול להעיד על קיום אבצס)‬ ‫‪o‬‬
‫ירידה במשקל‪ -‬בגלל שלשולים‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬פחד מאכילה‬ ‫‪o‬‬
‫מסה דלקתית במעי ימני תחתון‪ -‬מורגשת במישוש‪ ,‬יכולה לחסום את האורטר ולהביא ל ‪UTI‬‬ ‫‪o‬‬
‫חסרים תזונתיים בגלל הפרעות בספיגה‬ ‫‪o‬‬
‫במחלה קוליטית פרי אנאלית‪ -‬המטוכזיה‬ ‫‪o‬‬
‫הצרויות של הקולון‬ ‫‪o‬‬
‫פיסטולות‬ ‫‪o‬‬
‫מעבדה‬
‫‪ CRP‬מוגבר‬ ‫•‬
‫‪ ESR‬מובר‬ ‫•‬
‫במחלה חמורה‪ -‬אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬היפואלבומינמיה‬ ‫•‬
‫הדמיה‬
‫‪ -CTE MRE‬קו ראשון לאבחון‪ .‬מאפשר לראות עיבוי של קיר המעי וסטריקטורות‬ ‫•‬
‫אנדוסקופיה‪ -‬אפטות שטחיות‪ ,‬מראה של ‪ ,COBBLE STONES‬פסאודופוליפים‬ ‫•‬
‫ביופסיה‪ -‬אפטות‪ ,‬אבצסים בקריפטות‪ ,‬גרנולומות לא גבינתיות‪ ,‬אגרגציה של תאים לימפואידים‬ ‫•‬
‫‪ o‬גרנולומות יכולות להיות גם בלימפה‪ ,‬כבד‪ ,‬לבלב‪ ,‬מזנטרי‪ ,‬פריטונאום‬
‫סיבוכים‬
‫פיסטולות‪ -‬עם העור‪ ,‬שלפוחית השתן‪ ,‬תריסריון‪ ,‬קיבה‪ ,‬וגינה‬ ‫•‬
‫אבצסים‬ ‫•‬
‫פרפורציות‬ ‫•‬
‫פריטוניטיס‬ ‫•‬
‫חסימות מעי אקוטיות וכרוניות‪ -‬נפוץ מאוד‬ ‫•‬
‫אנמיה מגלובלסטית‬ ‫•‬
‫שברים בעמ"ש‬ ‫•‬
‫פלגרה‬ ‫•‬
‫דימומים‪ -‬לא נפוץ‬ ‫•‬
‫כללית לשתי המחלות‬
‫מרקרים סרולוגיים‬
‫• ‪ 60-70% -pANCA‬מחולי ‪ 5-10% ,UC‬מחולי ‪CD‬‬
‫• ‪ 60-70%-ASCA‬מחולי ‪ 10-15% ,CD‬מחולי ‪UC‬‬
‫תופעות אקסטרה‪ -‬אינטסטינליות המקושרות עם ‪IBD‬‬
‫• תופעות עוריות‬
‫‪ o‬אריתמה נודוזום‪ -‬נודולים אדומים‪ ,‬רגישים למגע‪ ,‬כואבים מאוד‪ .‬מקושרים עם פעילות המחלה‪ ,‬קצת יותר ב ‪CD‬‬
‫‪ o‬פיודרמה גנגרנוזום‪ -‬פצעים קטנים הגדלים והופכים נמקיים‪ ,‬לרוב במשטחים דורסליים של הרגליים‪ .‬מופיעים יותר ב ‪UC‬‬
‫ואינם מקושרים עם פעילות המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬פסוריאזיס‪ -‬מופיע ב ‪ 5-10%‬מהחולים‪ ,‬ללא קשר לפעילות המחלה‬
‫‪ -SWEET SYNDROME o‬נויטרופיליק דרמטיטיס‬
‫‪ o‬מחלת ‪ CD‬מטסטטית‪ -‬מתאפיינת בגרנולומות עוריות‬
‫• תופעות ראומטולוגיות‬
‫‪ o‬פוליארתריטיס‪ -‬אסימטרית‪ ,‬תוקפת מפרקים גדולים‪ ,‬נודדת‪ .‬מקושרת יותר עם ‪ ,CD‬מקושרת עם פעילות המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬אנקלוזינג ספונדליטיס‪ -‬לא מקושרת עם פעילות המחלה‪ ,‬שכיחה יותר ב ‪ ,CD‬לא קשורה לפעילות המחלה‪.‬‬
‫• תופעות עיניות‬
‫‪ o‬אובאיטיס‪ -‬לא מקושרת עם פעילות המחלה‬
‫• תופעות הפטוביליאריות‬
‫‪ o‬כבד שומני‬
‫‪ o‬אבני מרה‬
‫‪ 50-70% -PRIMARY SCLEROSING CHOLENGITIS o‬מהחולים במחלה הזו הם חולי ‪ ! UC‬עלולה להוביל לכשל‬
‫כבדי‪ .‬דלקת ופיברוזיס של דרכי מרה אינטרה ואקסטרה הפטיות‪ ,‬אינה מקושרת עם פעילות המחלה‪.‬‬
‫טיפול‬
‫• ‪ -5 ASA‬יעילות יותר בהשרייה ואחזקת רמיסיה של ‪ ,UC‬במחלה קלה עד בינונית‪ -‬עד ‪ 75%‬מהחולים יסתדרו עם הטיפול זה‪.‬‬
‫תופעות לוואי‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬בחילות‪ ,‬אבדן שיער וכאבי בטן‪ .‬נדיר‪ :‬המטוריה‪ ,‬הפרעה כלייתית‪ ,‬החמרה פרדוקסלית‪ ,‬פנקראטיטיס‬
‫• סטרואידים‪ -‬במחלות בינוניות‪ -‬קשות‪ ,‬לרמיסיה ואף פעם לא להחזקה‪ ,‬בגלל תופעות הלוואי‪ -BUDESONIDE .‬סטרואיד יחודי‬
‫המפורק במלואו במעי הגס וחוסך מתופעות הלוואי הסיסטמיות‪ .‬לאחר השגת רמיסיה נדרש טפרינג‪ .‬ת‪.‬ל דמויות קושינג‪.‬‬
‫‪80‬‬
‫אנטיביוטיקות‪ -‬ניתנת ב ‪ UC‬רק במצב של פאוצ'יטיס‪ ,‬או ב ‪ CD‬בעת החמרות של המחלה‪ .‬בד"כ ציפרופלוקסצין או מטרונידזול‪.‬‬ ‫•‬
‫אזאתיופרין ו‪-6‬מרקפטופורין (אימוראן)‪ -‬אנאלוגים של פורינים‪ ,‬המדכאים תגובה חיסונית ופרוליפרציה של תאים‪ .‬מתאימות‬ ‫•‬
‫להשרייה ואחזקה של רמיסיה בחולים בינונים קשים‪ .‬תופעות לוואי שצריך לשים לב אליהם הן פנקראטיטיס‪ ,‬לויקופניה ודיכוי מח‬
‫עצם‪ ,‬מעלה פי ‪ 4‬סיכון ללימפומות‬
‫‪ ↓ -MTX‬סינתזה של דנא‪ ,‬ניתנת להשריה ואחזקה של רמיסיה‪ .‬דורשת מעקב אחר אנזימי כבד‪ ,‬עלולה לגרום להפטיק פיברוזיס‪.‬‬ ‫•‬
‫ציקלוספורינים‪ -‬לחולי ‪ , UC‬לחולים קשים שלא מגיבים לסטרואידים‪ .‬מדכאת חיסונית במספר מנגנונים‪ ,‬אונסט מאוד מהיר‪.‬‬ ‫•‬
‫הטיפול הזה יכול להוות אלטרנטיבה לקולקטומי‪ .‬תופעות הלוואי כוללות כשל כלייתי‪ ,‬ג'ינג'יבל היפרפלזיה‪ ,‬הירסוטיזם‪ ,‬פרכוסים‬
‫טקרולימוס‪ -‬מקרלויד חזק מאוד‪ ,‬ספיגה מעולה ללא קשר למצב המחלה‪ ,‬אפקטיבית במחלה רפרקטורית‪.‬‬ ‫•‬
‫אינפליקסימב‪ -‬אנטי ‪ ,TNF ALPHA‬מיועדת לחולים עם מחלה חמורה ופעילה‪ .‬תופעות הלוואי כוללות ‪ ,NHL‬נגעים עוריים‪,‬‬ ‫•‬
‫זיהומים אופרטוניסטים‪,‬ראקטיבציה של הפטיטיס ‪ ,B‬דמיאלניזציה של ‪CNS‬‬
‫אדלימומב‪ -‬פחות אימונוגנית‬ ‫•‬
‫גולימומב‪ -‬לחולי ‪UC‬‬ ‫•‬
‫אנטי אינטגרינים‪ -‬נטליזומאב ‪-‬ו‪-‬ודוליזומאב‪ -‬לחולים עם ‪ JC VIRUS‬חיובי‬ ‫•‬
‫תזונה‪ :‬חולי ‪ CD‬יגיבו למנוחת מעיים‪ ,‬ובעת מחלה קשה יעברו לצום ותזונת ‪ .TPN‬ב ‪ UC‬מנוחת מעי אינה מועילה‪.‬‬ ‫•‬
‫פתרון ניתוחי‪ 50% :‬מחולי ‪ UC‬יעברו התערבות ניתוחית ב‪ 10‬השנים הראשונות‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -IPAA o‬חיבור האיליום לאנוס ויצירת פאוץ'‪ .‬לאחר כשל של הפאוץ' נותר רק לעשות סטומה‬
‫‪ -CD o‬רוב החולים יצטרכו לפחות ניתוח אחד‪ ,‬לרוב של המעי הדק‪ .‬אין אפשרות לפאוץ'‪.‬‬

‫גישה ל‪IBS-‬‬
‫הגדרה‪:‬‬
‫• הפרעה פונקציונלית המאופיינת בכאבי בטן ושינויי הרגלי יציאות ללא הפרעה מבנית או מרקרים אבחנתיים ברורים‪ .‬הגורמים‬
‫המעורבים הם שינויים בפריסטלטיקה‪ ,‬היפראלגזיה ויסרלית‪ ,‬שינויים הורמונליים‪ ,‬גנטיים וסביבתיים‪ ,‬הפרעות פסיכוסוציאליות‪.‬‬
‫• יותר בנשים ולרוב ההופעה הראשונה היא לפני גיל ‪.45‬‬
‫• לעיתים יש חפיפה עם הפרעות פונקציונליות אחרות‪:‬‬
‫‪ o‬פיברומיאלגיה‪.‬‬
‫‪ o‬כאבי ראש‪.‬‬
‫‪ o‬כאבי גב‪.‬‬
‫‪ o‬תלונות במערכת הרבייה והשתן‪.‬‬
‫סימפטומים‪:‬‬
‫• כאב או אי נוחות בבטן‪ -‬הכרחי לאבחנה‪ ,‬לרוב משתפר אחרי יציאה‪ ,‬מוחמר בסטרס‪ ,‬וסת ואכילה‪ .‬יכול להיות עוויתי והתקפי או‬
‫קבוע בעוצמות שונות‪.‬‬
‫• שינויים בהרגלי יציאה‪ -‬בדרך כלל שלשול )‪ (IBS D‬ועצירות (‪ )IBS-C‬לסירוגין‪ .‬תחושבת ההתרוקנות אינה מלאה‪.‬‬
‫‪ o‬שלשול‪ -‬לרוב נפח קטן מ‪ 200-‬מ''ל‪ ,‬ללא שלשול לילי‪ ,‬ייתכן ומלווה בריר‪.‬‬
‫‪ o‬אין דימום‪ ,‬תת ספיגה‪ ,‬ירידה במשקל ושלשול לילי ‪ ‬חשוב לזכור!‬
‫• גזים‪.‬‬
‫• דיספפסיה‪.‬‬
‫• צרבת‪.‬‬

‫‪81‬‬
 ‫• בחילות והקאות‪.‬‬
‫• סימפטומים נוספים שאינם משמשים לאבחנה‪ :‬תפיחות‪ ,‬תכיפות‪ ,‬תחושת התרוקנות לא מלאה‪ ,‬ריר‪ ,‬יציאה מאומצת‪.‬‬
‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫• בעיות במוטיליות ‪ -GI‬תגובה מוטילית מוגברת או מופחתת בעקבות גירויים מסויימים‪ .‬לדוגמא‪ ,‬פעילות מוגברת לאחר אכילה‬
‫• רגישות יתר ויסרלית‪ -‬תגובות סנסוריות מוגזמות לגירוי ויסרלי‪ .‬לדוגמא‪ ,‬ליפידים יכולים להוריד סף כאב‪ /‬לגרום לחוסר נוחות‪.‬‬
‫• ‪ -Central neural dysregulation‬הראו שקיים קשר למחלות רגשיות וסטרס‪.‬‬
‫• לאחר זיהום‪ -‬בעיקר קמפילובקטר‪ ,‬סלמונלה ושיגלה‪.‬‬
‫• דלקת במוקוזה‪.‬‬
‫• הפרשה לא תקינה של סרוטונין‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫אבחנה קלינית ע''פ ‪:Rome II criteria‬‬
‫כאב בטן או חוסר נוחות למשך ‪ 3‬ימים לפחות מתוך החודש לאורך לפחות ‪ 3‬חודשים בשילוב ‪ 2‬לפחות מהבאים‪:‬‬
‫‪ .1‬הקלה לאחר יציאה‪.‬‬
‫‪ Onset .2‬הקשור בשינויים בתדירות היציאה‪.‬‬
‫‪ Onset .3‬הקשור בשינוי בצורת היציאה‪.‬‬
‫‪ DD‬ע''פ מיקום‪:‬‬
‫• אפיגסטריום‪ /‬פריאומבילקלי‪ -‬בילארי‪ ,‬מחלה פפטית‪ ,‬סרטן קיבה או לבלב‪ ,‬איסכמיה של המעי‪.‬‬
‫• בטן תחתונה‪ -‬דיברטיקולוזיס של המעי‪ ,‬סרטן קולון‪.IBD ,‬‬
‫• כאב לאחר ארוחות עם הקאות‪ ,‬בחילות ונפיחות‪ -‬חסימת מעיים וגסטרופרזיס‪.‬‬
‫• זיהום פרזיטי‪.‬‬
‫‪ DD‬ע''פ סימפטום‪:‬‬
‫• שלשול‪ , IBD -‬תת ספיגה‪ ,‬צליאק‪ ,‬היפרתירואידיזם‪ ,‬זיהום‪ ,‬חוסר לקטאז‪ ,‬משלשלים‪.‬‬
‫• עצירות‪ -‬ת''ל של תרופות (אנטי‪ -‬כולינרגי‪ /HTN/‬דכאוני)‪ ,‬היפרטירואידיזם‪ ,‬היפופראטירואידיזם‪ ,‬פורפיריה‪ ,‬הרעלת עופרת‪.‬‬
‫מעבדה והדמיה‪:‬‬
‫• ‪CBC‬‬
‫• סיגמואידוסקופיה‪.‬‬
‫• בדיקת צליאק‪.‬‬
‫• תלונה של שלשול‪ -‬צואה לפרזיטים ותרבית‪ .‬בחולים שאינם מגיבים ביופסיה‪.‬‬
‫• מעל גיל ‪ 40‬קולונו‪.‬‬
‫• תלונה על שלשול וריבוי גזים‪ -‬שלילת חוסר לקטאז‪.‬‬
‫• תלונה של דיספפסיה‪ -‬גסטרוסקופיה והדמית ‪.Upper GI‬‬
‫• כאב ב‪ -RUQ -‬לאחר אוכל‪ US -‬של כבד ודרכי מרה‪.‬‬
‫• במידה ויש אנמיה‪ ,‬שקיעה מוחשת‪ ,‬נפח צואה > ‪ 200-300‬מ''ל ליום‪ ,‬דם בצואה ולאוקוציטים בצואה‪ -‬יש לקחת בחשבון גורמים‬
‫אחרים מ‪.IBS -‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• ייעוץ ודיאטה‪ -‬הסבר והימנעות ממאכלים המחמירים סימפטומים (ממתיקים מלאכותיים‪ ,‬קפה‪ ,‬קטניות‪ ,‬כרוב)‪.‬‬
‫• תזונה מייצבת צואה‪ -‬עשירה בסיבים‪.‬‬
‫• תרופות כנגד ספאזם‪ -‬אנטי כולינרגיות‪ .‬ת''ל‪ -‬יובש בפה‪ ,‬טשטוש ראיה‪ ,‬סחרחורת‪,‬‬
‫עצירת שתן (להיזהר בקשישים)‪.‬‬
‫• נוגדי שלשול‪.‬‬
‫• נוגדי דיכאון‪.‬‬
‫• נוגדי גז‪.‬‬
‫• השתלת צואה‪.‬‬
‫• תכשירי סרוטונין‪ -‬אגוניסטים לעצירות ואנטגוניסטים לשלשול‪.‬‬
‫• מאקטיבי תעלות כלור בתאים אפיקליים‪ -‬מעודד מעבר מים ונתרן ובכך מהווה‬
‫טיפול לעצירות‪ .‬ת''ך‪ :‬שלשול ובחילות‪.‬‬
‫• ‪ -Guanylate Cydase C agonist‬מגביר מעבר במעי ומפחית כאב ויסרלי‪IBS -‬‬

‫הגישה לחולה עם מחלה פפטית (‪)PUD‬‬

‫הגדרה‪ :‬מחלה פפטית היא תסמומנת רחבה שהסימפטום הקלאסי שלה הוא דיספפסיה‪.‬‬
‫אתיולוגיה‪:‬‬
‫• זיהום ב‪H.pylori-‬‬
‫• שימוש ב‪NSAIDs-‬‬
‫• עם זאת‪ ,‬ישנן אתיולוגיות נוספות המסוכמות בטבלה הבאה‪:‬‬

‫‪82‬‬
 ‫אנמנזה‪:‬‬
‫• כאב בטן הוא תסמין שכיח אבל לא מנבא המצאות מחלה פפטית‬
‫• ‪ 10%‬מהחולים כתוצאה משימוש ב ‪ NSAIDS‬יופיעו עם סיבוכים (דימום ‪ ,GI‬פרפורציה וחסימה) ללא תסמינים מוקדמים‬
‫• כאבים ברום הבטן‪:‬‬
‫‪ o‬בעלי אופי שורף או מכרסם יכולים להיות גם בכיב בקיבה וגם בכיב בתריסריון‪ ,‬מתואר גם ככאב של רעב‪.‬‬
‫‪ o‬הכאב בכיב בתריסריון‪:‬‬
‫▪ לרוב מתרחש כ‪ 90‬דקות עד ‪ 3‬שעות לאחר ארוחה וחולף עם נוגדי חומצה או מזון‬
‫▪ הכאב המבדיל ביותר הוא כאב שמתרחש באמצע הלילה‪ .‬מתרחש בשני שליש מהחולים עם כיב בתריסריון‪.‬‬
‫‪ o‬הכאב בכיב בקיבה‪:‬‬
‫▪ יכול להיות בעקבות אוכל בשונה מכיב בתריסריון‬
‫▪ בחילות וירידה במשקל יותר שכיחים‬
‫▪ פחות מ‪ 30%‬מהאנשים עם דיספפסיה (‪ )Indigestion‬אובחנו עם כיב בקיבה‬
‫▪ פחות סביר שמבוגרים יתייצגו עם כאבי בטן ויותר עם סיבוכים של דימום ופרפורציה‬
‫סימני ‪ALARM‬‬
‫• גיל מעל ‪55‬‬
‫• סיפור משפחתי של סרטן במערכת העיכול‪,‬‬
‫דימום ממערכת העיכול (גלוי או סמוי‪ ,‬אנמיה של חוסר ברזל)‬ ‫•‬
‫צהבת‪,‬‬ ‫•‬
‫בלוטות לימפה (סופרה קלביקולר לימפאדנופתיה)‬ ‫•‬
‫גוש נימוש בבטן‬ ‫•‬
‫הקאות מתמשכות וחוזרות (מעיד על חסימה)‬ ‫•‬
‫דיספאגיה מחמירה בהדדרגה‬ ‫•‬
‫• ירידה במשקל שאינה יזומה‬
‫• כאשר לחולה יש אחד מאלה‪ -‬צריך לעשות בירור יותר מעמיק‪ -‬לא צריך לבדוק הליקובקטר!‬
‫סיבוכים‪( :‬לרוב בחולים מעל גיל ‪ ,60‬כנראה משנית לעליה בצריכה ‪)NSAIDS‬‬
‫• דימום ‪GI‬‬
‫‪ o‬הסיבוך השכיח ביותר‬
‫‪ o‬מלנה או ‪ coffee ground‬בקיא יכול להעיד על דימום‬
‫• פרפורציה‬
‫‪ o‬הסיבוך השני הכי שכיח‬
‫‪ o‬יתייצג ככאב חזק ופתאומי‬
‫‪ o‬סיבוך של פרפורציה הוא ‪ Penetration‬לאיברים סמוכים‪:‬‬
‫▪ כיב התריסריון ‪ ‬ללבלב ויגרום לפנקריאטיטיס (כאבים חמורים וקבועים ברום הבטן שקורנים לגב‪ ,‬לא מוקלים‬
‫במזון ונוגדי חומצה)‬
‫▪ כיב בקיבה ‪ ‬לאונה השמאלית של הכבד‪ ,‬יכולות להיווצר פיסטולות‬
‫• חסימת מוצא הקיבה‬
‫‪ o‬אם נגרם כתוצאה מבצקת ודלקת סביר כי יחלים עם הטיפול בכיב‬
‫‪ o‬אם נגרם כתוצאה מצלקות יש צורך בניתוח לפתיחת החסימה‬
‫‪ o‬סימפטומים מרמזים – תחושת שובע מוקדמת‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאב לאחר ארוחה וירידה במשקל‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• רגישות ברום הבטן – הממצא השכיח ביותר‬
‫• כאב לימין קו האמצע נמצא ב ‪ 20%‬מהחולים‬
‫• טכיקרדיה ‪ +‬אורטוסטטיזם יכול להצביע על התייבשות כתוצאה מהקאות או דימום ‪GI‬פעיל‬
‫• בטן מאוד רגישה יכולה להעיד על פרפרוציה‬
‫• ‪ – Succusion splash‬צליל הנשמע בטלטול האדם ומעיד על המצאות נוזל בחלל הבטן יכול להעיד שיש נוזל שארי בקיבה ולכן‬
‫כנראה שמדובר בחסימת מוצא הקיבה‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• אי נוחות ביטנית עקב ‪ – non-ulcer dyspepsia‬אתיולוגיה לא ידועה‬
‫• גידול ‪ GI‬פרוקסימלי‬
‫• ‪)GERD( Gastroesophageal reflux‬‬
‫• מחלות וסקולאריות‬
‫• ‪Biliary colic‬‬
‫• ‪Chronic pancreatitis‬‬
‫• ‪Crohn's disease‬‬
‫גישה אבחנתית‬
‫• צילום רדיוגרפי עם בריום –‬
‫‪ o‬בין ‪ 80%‬ל ‪ 90%‬רגישות‬
‫‪83‬‬
 ‫‪ o‬בעייתי כשיש כיב קטן (פחות מחצי סמ')‪ ,‬צלקות או מיד לאחר ניתוח‬
‫• אנדוסקופיה‬
‫‪ o‬הבדיקה הכי רגישה‬
‫‪ o‬מאפשרת גם ביצוע ביופסיה בשאלה של ממאירות או ‪H. pylori‬‬
‫‪ o‬מאפשרת זיהוי גם של הכיבים הקטנים ביותר‬
‫• בבדיקה ל ‪H. pylori‬‬
‫טיפול במחלה פפטית‬
‫• החלק המרכזי הטיפול במחלה פפטית הוא ארדיקציה של ‪ H.pylori‬ומניעה של כיבים הנגמרים ע"י ‪ .NSAIDs‬עם זאת עדיין יש‬
‫חשיבות לנושא של חומציות הקיבה כחלק ממנגנון המחלה‪.‬‬
‫• נוגדי חומצה‪/‬מנטרלי חומצה‪:‬‬
‫‪ -Antacids o‬כיום לא משתמשים בהם כתרופה מרכזית אלא בעיקר להקלה סימפטומטית של דיספפסיה‬
‫(‪ .)Indigestion‬התרופות המרכ זיות הם שילוב של תרכובות מגנזיום ואלומיניום‪ .‬לא לתת את התרכיבים מכילי המגנזיום‬
‫באס"ק כליות כרונית‪ .‬דוגמאות‪Maalox, Mylanta, Tums, Gaviscom -‬‬
‫‪ o‬חוסמי רצפטור ‪ -H2‬משתקים גירויי היסטמין להפרשת חומצה‪ .‬דוגמאות‪Cimetidine, Ranitide, Famotidine :‬‬
‫)‪ .(Gastro‬נמצאים בשימוש לטיפול (‪ 4-6‬שבועות) בשילוב עם אנטיביוטיקות לארדיקציה של ‪.H.pylori‬‬
‫‪ -Proton pump inhibitors o‬נקשרים למשאבות פרוטונים בקיבה וחוסמים אותן בצורה בלתי‪-‬הפיכה‪ .‬אלו נוגדי‬
‫החומצה הכי חזקים וצריך לקחת אותם לפני האוכל לפעילות מקסימלית‪ .‬דוגמאות‪Omeprazole, Esomeprazole, -‬‬
‫‪ .Iansoprazole‬יש מחקרים שמראים שדיכוי חומצה ארוך טווח במיוחד עם ‪ PPIs‬מעלה הארעות של דלקת ריאות‬
‫נרכשת בקהילה (‪ )CAP‬ומחלה של ‪( C.diificile‬קלוסטרידיום) ‪ -‬צריך עוד לוודא את זה אבל להיות מודע ולהיזהר‬
‫בזקנים בסיכון למחלות אלה‪.‬‬
‫• ‪:Cytoprotective agents‬‬
‫‪ -Sucralfate o‬נהיה מין משחה צמיגה בקיבה ובתריסריון ונקשר לאתרי כיב פעילים‪ .‬יש לו כל מיני מנגנוני פעילות‪ ,‬נדיר‬
‫שיש לו ת"ל‪ -‬בעיקר עצירות‪ .‬לא לתת בחולי אס"ק כליות כרונית‪.‬‬
‫‪ o‬תרופות עם ‪ -Bismuth‬לא ברור איך הם מרפאים כיבים והרבה פעמים מהוים חלק מטיפול נגד ‪ .H.pylori‬ת"ל קצרות‬
‫טווח‪ -‬צואה שחורה‪ ,‬עצירות‪ ,‬התכהות הלשון‪ .‬ת"ל בשימוש ארוך טווח‪.Neurotoxicity -‬‬
‫‪ -Prostaglandin analogues o‬מחזקים הגנה על המוקוזה ותיקון שלה‪ ,‬כמו פרוסטגלנדינים‪ .‬ת"ל הכי שכיחה‪ -‬שלשול‪.‬‬
‫יכול גם לגרום לדימומים מהרחם וכיווצים שלו‪.‬‬
‫טיפול ל‪:H.pylori‬‬

‫• הטיפול המשולש כולל ‪ 2‬אנטיביוטיקות‪ ppi/h2 blocker/ bismuth +‬האנטיביוטיקות נלקחות למשך שבועיים (מתן ל‪7-10‬‬
‫ימים נמצא פחות יעיל) ואילו הטיפול ב‪ ppi‬או ‪ H2 BLOCKE‬נמשך עד ‪ 4-6‬שבועות‬
‫• יש תרופות המשלבות את שלושת התרופות הדרושות לטיפול משולש‪:‬‬
‫ניתן פעמיים ביום ‪o Prevpac (lansoprazole, clarithromycin,and amoxicillin):‬‬
‫ניתן ‪ 4‬פעמים ביום עם )‪o Helidac (BSS, tetracycline, and metronidazole): ( ppi/h2 blocker‬‬
‫תופעות לוואי של תרופות הטיפול המשולש‪:‬‬
‫‪ .pseudo-membranous colitis :Amoxicillin‬שכיחות<‪ 1-2%‬מהמטופלים‪ .‬בנוסף‪ -‬שלשול‪ ,‬בחילה‪ ,‬הקאות ופריחה‬ ‫•‬
‫‪ :Tetracycline‬פריחה ולעיתים נדירות הפטוטוקסי‬ ‫•‬
‫הסיבה השכיחה ביותר לכשלון טיפול(מלבד הענות)‪ -‬עמידות לאנטיביוטיקות‪ .‬אם הטיפול נכשל‪ ‬טיפול מרובע כמצוין בטבלה או‬ ‫•‬
‫שילובים אחרים לדוג'‪ -‬של ‪ levofloxacin + amoxicillin +ppi‬ועוד‪...‬‬
‫סיבות המורידות את הצלחת הטיפול מלבד הענות ועמידות ‪ ‬ארץ מוצא‪ ,‬עישון סיגריות‬ ‫•‬
‫‪84‬‬
 ‫• ‪ 15-25%‬מהחולים המטופלים בטיפול קו ראשון נשארים עם ההליקובקטר ולכן מחפשים שיטות טיפול נוספות‪.‬‬
‫טיפול בפגיעות הקשורות ל‪:NSAID‬‬
‫הטיפול מתייחס לטיפול בכיב הפעיל ומניעה ראשונית של פגיעה עתידית‬
‫• אם ניתן יש להפסיק את התרופה שגרמה לפגיעה ולטפל ב ‪ h2 antagonist‬או ‪PPI‬‬
‫• אם לא ניתן להפסיק את ה ‪ NSAID‬בגלל מחלות רקע של החולה רק ‪ PPI‬יוכלו לעזור בריפוי הקיב‬
‫• טיפול מניעתי‪ :‬כרשום בטבלה‪.‬‬
‫• תרופות המעכבות סלקטיבית את ‪ celecoxib :cox2‬ו‪ rofecoxib-‬אך הן‬
‫מעלות סיכון ‪ CV‬ולכן הורדו מהמדפים‪.‬‬
‫גישה לשימוש ב‪:NSAID‬‬

‫סיכום הגישה למחלה פפטית‪:‬‬

‫• כשמאבחנים כיב (‪ GU‬או ‪ )DU‬חשוב לדעת אם הוא נוצר בגלל ‪ H.pylori‬או ‪.NSAID‬‬
‫• במקרה של ‪ H.pylori‬נותנים טיפול משולב ל‪ 14-‬ימים‪.‬‬
‫ולאחר מכן להמשיך עם נוגדי חומצה )‪ (H2 receptor antagonist or PPIS‬ל ‪ 4-6‬שבועות‪.‬‬
‫• בדיקת הבחירה לאישור אירדקציה של החיידק היא מבחן הנשיפה או ‪.monoclonal stool antigen test‬‬
‫• יש כמה צעדים שונים בגישה ל‪ GU -‬לעומת הגישה ל‪ .DU-‬כיב קיבה ‪(ׁ GU‬במיוחד בפונדוס ובגוף הקיבה) יכול להעיד על‬
‫ממאירות (ב‪ 70%-‬מהמקרים הוא כן ממאיר)‪ .‬אז לוקחים כמה ביופסיות‪ ,‬ואפילו אם הן שליליות‪ ,‬חייבים לוודא שהכיב התרפה‬
‫לאחר ‪ 8-12‬שבועות ולבצע עוד ביופסיה אם הכיב עדיין קיים‪.‬‬
‫• במקרים שעדיין מופיעים סימפטומים למרות טיפול מתאים ב‪ >= DU -‬נצטרך אינדוסקופיה חוזרת ‪.‬‬
‫• ‪ 90%‬מהמקרים של ‪GU‬או ‪ DU‬מגיבים לטיפול הקונבנציונלי ‪.‬‬
‫• כיב נחשב רפרקטורי‪ ,‬אם ‪ GU‬לא התרפא לאחר ‪ 12‬שבועות של טיפול ‪ ,‬או ‪ DU‬לא התרפא לאחר ‪ 8‬שבועות של טיפול‪.‬‬
‫• במקרים שבהם הכיב לא מתרפא למרות טיפול‪ ,‬נוכל לשלול ‪ , H. pylori‬נבדוק אפשרות שנייה של שימוש ב‪ .NSAID -‬אם שללנו‬
‫את שניהם ‪ ,‬ושללנו ממאירות של ‪ , GU‬נחשוד ב‪( Zollinger-Ellison Syndrome -‬נטייה להיווצרות כיבים פפטיים עקב הפרשת‬
‫חומצה מוגברת משנית להפרשה לא מבוקרת של גסטרין מגידול אנדוקריני ‪-‬גסטרינומה‪).‬‬
‫• נוכל לשלול ‪ ZES‬ע"י ‪. fasting gastrin or secretin stimulation test‬‬
‫• יותר מ‪ 90%-‬מכיבים רפרקטוריים ( ‪ DU‬או ‪ )GU‬נרפים לאחר ‪ 8‬שבועות של טיפול במינונים גבוהים יותר של ‪ , PPI‬אותם‬
‫מינונים גבוהים שומרים על רמיסיה גם כן ‪ .‬אם גם זה לא עזר ‪ ,‬נשקול טיפול כירורגי‪.‬‬
‫• ממליצים לחולים עם כיבים פפטיים להפסיק לעשן‪.‬‬
‫• אתיולוגיות נדירות שיכולות לגרום לכיב רפרקטורי ‪:‬‬
‫• איסכמיה ‪.‬‬
‫• מחלת כרון‪.‬‬
‫• עמילואידוזיס ‪.‬‬
‫• סרקואידוזיס‪.‬‬
‫• לימפומה‪.‬‬
‫• זיהום (‪ ,TB ,CMV‬ספיליס)‪.‬‬
‫הגישה לצליאק‬

‫הגדרה‪ :‬צליאק היא מחלה בה הגוף מייֿ צר נוגדנים כנגד חלבון בשם גיליאדין הנמצא במוצרי חיטה‪ ,‬כמו לחם‪ .‬הנוגדנים מובילים לפגיעה‬
‫במעי ומונעים ספיגה של חומרים חיונייֿ ם‪.‬‬
‫סוגים של צליאק (בהריסון צוינו רק שלושת הסוגים הראשונים‪ .‬הנוספים‪ -‬עפ"י ד"ר מאיב פריצקי)‪:‬‬
‫• א‪-‬טיפיקל ‪ -‬אנטרופתיה אבל שום סימן קליני ממערכת העיכול (חוסרים ‪ ‬עיכוב גדילה)‬
‫• סילנט ‪ -‬אנטרופתיה אבל אין שום סימן קליני‪ .‬אנשים א‪ -‬סימפטומטייֿ ם‪ .‬הרבה פעמים מגלים אצל קרובי משפחה של חולים‬
‫• צליאק קלאסי ‪ -‬אנטרופתיה‪ ,‬התסמינים הם של מערכת העיכול‬
‫• לטנטי ‪ -‬גם בלי הימנעות מחשיפה לגלוטן יהיה שיפור וחזרה למחלה‬
‫• פוטנציאלי ‪ -‬ביופסיה של המעי היא תקינה ‪ .‬אנשים עם מאפייֿ נים אימיונולוגייֿ ם (נוגדנים) או שיש פגיעה מינימלית ברירית (אינטרא‪-‬‬
‫אפיתליאל לימפוצייֿ טס) וזה לא מספיק כדי לעשות אבחנה של אנתרופתיה‬
‫גנטיקה‪:‬‬
‫‪ HLA-DQ8‬ו‪HLA-DQ2‬‬ ‫•‬
‫‪85‬‬
 ‫סימפטומים‪:‬‬
‫• שלשול רגיל או שומני (‪ .)steatorrhea‬השלשול יכול לנבוע כתוצאה של אי סבילות משנית ללקטוז (בעקבות פגיעה באנזימים‬
‫במעי)‪ ,‬אי ספיגה של חומצות מרה (מיצי מרה מגיעים למעי הגס ‪ ‬מיצי מרה גורמים להפרשה של נוזלים אל תוך חלל המעי ‪‬‬
‫שלשול) או כתוצאה של היפרפלזיה של הקריפטות (ועליה של הפרשה)‬
‫בין היתר‪ ,‬כאשר מפסיקים את הגלוטן‬ ‫• ירידה במשקל‬
‫הנוגדנים אמורים להעלם גם הם‬ ‫תזונתי‬ ‫מחסור‬ ‫• השלכות של‬
‫אבחון‪:‬‬
‫• הנוגדן ‪ .)Tissue transglutaminase( tTG‬במידה וחיובי – נבצע ביופסיה‬
‫• נוגדנים נוספים‪ IgA antigliadin :‬ו‪ anti-endomysial-‬אנטיבודיס‪.‬‬
‫• ‪ -Hallmark‬ביופסיה מהמעי הדק ותגובה חיובית של הגוף להפסקת גלוטן‬
‫• נוכחות האללים ‪ HLA-DQ8‬ו‪ .HLA-DQ2-‬המחלה נשללת כאשר לחולה אין אחד מאללים אלו‪.‬‬
‫• שינוייֿ ם שנחפש בביופסיה (סליחה על רגע קט של פתולוגיה)‪:‬‬
‫‪ o‬עליה במספר הלימפוציטים בתוך רקמת האפיתל‬
‫‪ o‬אטרופיה של ווילי‪ ,‬יחד עם היפרפלזיה של הקריפטות‬
‫‪ o‬מראה קיובואידלי של התאים (במקום קולומנר)‪ ,‬עם שינוי במיקום הגרעין‬
‫‪ o‬עליה במספר תאי הפלזמה והלימפוציטים בלמינה פרופריה‬
‫‪ o‬שינויים אלו נראים במחלת הצליאק‪ ,‬אבל הם אינם דיאגנסטייֿ ם! ניתן לראות אותם במחלות אחרות‪ ,‬כגון קרוהן‪ ,‬אי‬
‫סבילות לחלבון חלב וכו'‬
‫‪ o‬מה שכן‪ ,‬כאשר השינוייֿ ם הפתולוגייֿ ם המצוייֿ נים מעלה מתחילים לשוב לנורמה עם הפסקת צריכת הגלוטן‪ ,‬אבחנה יכולה‬
‫להיעשות‬
‫מחלות המקושרות לצליאק‪:‬‬
‫• ‪Dermatitis Herpetiformis‬‬
‫• ‪DM1‬‬
‫• ‪IgA deficiency‬‬
‫• ‪Down syndrome‬‬
‫• ‪Turner’s syndrome‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫• ‪ - Interstitial lymphoma‬לחולי צליאק סיכון מוגבר ללקות בלימפומה זו‪ .‬נחשוד בהתפתחות של לימפומה כאשר חולה שבעבר‬
‫הגיב היטב לדיאטה נטולת גלוטן‪ ,‬אינו מגיב לה עוד או אצל חולה שאינו מגיב מלכחתחילה לטיפול זה‪.‬‬
‫• סוגי סרטן נוספים ‪ -‬בתוך ומחוץ למעייֿ ם (לא פורט)‬
‫• אולצר במעי‬
‫• ‪ -Colagenous sprue‬היווצרות של שיכבת קולגן מתחת לבייֿ סמנט ממברייֿ ן‪ .‬חולים אלו לרוב לא יגיבו להפסקת צריכת גלוטן ויש‬
‫להם פרוגנזוה גרועה מאוד‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• הפסקת צריכת גלוטן‬
‫• חולים עם מחלה יותר חמורה ‪ -‬הפסקה זמנית של צריכת לקטוז ושומנים‬
‫• במידה והפסקת צריכת הגלוטן לא מסייֿ עת‪ ,‬המחלה נקראת רפרקטורי צליאק‪ .‬במצב זה יסייֿ ע להפסיק חלבונים אחרים (כמו חלבון‬
‫סויה) או טיפול סטרואידלי‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• מחלת הקרוהן‬
‫• ‪Eosinophilic enteritis‬‬
‫• ‪Tropical spure‬‬
‫• אי סבילות לחלבון ללב אצל ילדים‬
‫• ‪Bacterial overgrowth‬‬
‫• גסטרינומה עם עליה בהפרשת חומצה‬

‫הגישה לאבני מרה‬

‫הגדרה‪ :‬נפוץ בעולם המערבי‪ ,‬שכיחות גדלה אחרי גיל ‪ .50‬אבני מרה נוצרות בגלל קומפוזיציה לא תקינה של מרה‪ ,‬מתחלקות ל‪:‬‬
‫• אבני כולסטרול (‪ 90%‬מאבני המרה‪ ,‬מכילות >‪ 50%‬כולסטרול מונוהידרט ותערובת של מלחי קלציום‪ ,F.A ,‬חלבונים ופיגמנטים)‬
‫• אבני מרה פיגמנטיות (מכילות <‪ 20%‬כולסטרול ובעיקר קלציום בילירובינט)‪ .‬ממוינות לאבני מרה שחורות וחומות‪ -‬אבני מרה‬
‫חומות זה שניוני לדלקת מרה כרונית‪.‬‬
‫‪ o‬מרה ליתוגנית= מרה בה נוצרות אבנים‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• הפרשת כולסטרול מוגברת במרה כתוצאה מהשמנה‪ ,‬מטבוליק סינדרום ותזונה עשירת כולסטרול‪.‬‬
‫• פעילות מוגברת של ‪( HMG-CoA reductase‬אנזים אשר אחראי על יצירת כולסטרול בכבד)‪.‬‬
‫‪86‬‬
 ‫• החלפה של החומצה הכולית בחומצה דאוקסיכולית‪.‬‬
‫• התכווצות אבנורמלית של כיס המרה ואיחור בהתרוקנות‪ -‬אם כיס המרה מרוקן את כל המרה עשירת הכולסטרול וגבישי‬
‫הכולסטרול‪ ,‬אבנים לא יוכלו להיווצר בתוכו‪.‬‬
‫‪ o‬במבחנים הדמייתיים ניתן לראות נפח גדול של כיס המרה במהלך צום וגם לאחר ארוחה‪↓ ‬ההתרוקנות לאחר מתן גירוי‬
‫• השכיחות של אבנים עולה במצבים כמו צום‪ ,‬תזונה פראנרטלית‪ ,‬היריון ( לכ‪ 10% -‬יהיו אבנים אשר במרבית המקרים יהיו א‪-‬‬
‫סימפטומטיות ויעלמו לאחר הלידה‪ ,‬קורה בגלל עלייה ברמות הכולסטרול לקראת טרימסטר שלישי והיפומוטיליות של כיס המרה)‬
‫ובשימוש בתרופות המעכבות את תנועתיות כיס המרה (‪.)clofibrate‬‬
‫• גורם גנטי‪ -‬פולימורפיזם בגן המקודד לטרנספורטר של כולסטרול בכבד‪ .‬מוטציה ב ‪( CYP7A1‬אחראי על קטבוליזם של כולסטרול‬
‫ויציר מלחי מרה)‪.‬‬
‫‪ o‬שכיחות גבוהה של אבני מרה נמצאה בקרובי משפחה מדרגה ‪ 1‬של נשאים של אבני מרה‪.‬‬
‫• ירידה מהירה במשקל בעזרת דיאטה דלת קלוריות (‪ 10-20%‬יפתחו אבני מרה)‪.‬‬
‫• ‪.PBC‬‬
‫• פגיעה בעמוד שדרה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪female, forty, fertile, fat  4F's :‬‬
‫פתוגנזה‪:‬‬
‫• עליה בהפרשת כולסטרול ע"י הכבד יחד עם ירידה בכמות מלחי המרה ‪‬ריוויון יתר של מלחי המרה ‪‬היפומוטיליות של כיס‬
‫המרה ‪‬סטאזיס ‪‬הצטברות מרה בצורה של אבן‪.‬‬
‫‪ o‬סופרסטורציה של כולסטרול במרה‪ ,‬לעיתים נגרם גם כתוצאה מהפרשה מועטה של חומצות מרה ופוספטים‬
‫אבני פיגמנט‪-‬‬
‫• האבנים השחורות מורכבות בעיקר מקלציום ביקרבונט‪ .‬מצב זה שכיח יותר אצל חולים המוליטים כרוניים (↑בילירובין מצומד במרה)‪.‬‬
‫• האבנים החומות מורכבות ממלחי סידן של בילירובין לא מצומד‪ ,‬כולסטרול וחלבון‪ .‬אותו בילירובין אינו מסיס במרה‪.‬‬
‫• גורמי סיכון לאבני פיגמנט‪:‬‬
‫‪ o‬המוליזה כרונית‬
‫‪ o‬צירוזיס אלכוהולית‬
‫‪Pernicious anemia o‬‬
‫‪Cystic fibrosis o‬‬
‫‪ – Gilbert’s syndrome o‬היפרבילירובינמיה‪.‬‬
‫‪ o‬מחלה של ה‪ ileum -‬ו לאחר ‪ .ileal resection or bypass‬עקב ספיגה מוגברת של אוקסלאט‪.‬‬
‫קליניקה‪ :‬לרוב האבנים ייגרמו לחסימה ודלקת של דרכי המרה בגלל מעברן ל ‪. CBD / cystic duct‬‬
‫• סימפטום מאפיין וספציפי ‪ biliary colic -‬קבוע ולאורך זמן‪.‬‬
‫‪ o‬כאבים פתאומיים‪ ,‬בין ‪ 30‬דק' ל‪ 5‬שעות‪.‬‬
‫‪ o‬במידה והכאבים נמשכים מעבר ל‪ 5 -‬שעות ‪‬חשד ל‪.acute cholecystitis -‬‬
‫‪ o‬כאב קבוע‪ ,‬ולא התקפי‪.‬‬
‫‪ o‬לעי תים הכאבים מופיעים בעקבות ארוחה שומנית או ארוחה גדולה לאחר צום‪.‬‬
‫• כאב ויסרלי חמור וקבוע‪ ,‬רגישות אפיגסטרית או ב ‪ RUQ‬עם הקרנה אופיינית לאזור הכתף הימנית‪ ,‬דיספניאה‪ ,‬גיהוקים או גזים‪.‬‬
‫זה קורה בגלל חסימת של ה‪ CBD / cystic duct‬ע"י אבן הגורמת לעלייה בלחץ האינטרה‪-‬לומינלי והרחבה של הצינור החסום‪.‬‬
‫• ‪ Murphy’s sign‬חיובי‪.‬‬
‫• בחילות והקאות המלוות את הכאבים‪.‬‬
‫• חום וצמרמורת‪ ‬לרב מרמז על סיבוכים כמו ‪,cholecystitis‬‬
‫פנקריאטיטיס או‪. cholangitis‬‬
‫• בילירובין ↑‪ ↑ Alk Phos ,‬מרמז על נוכחות של אבן‪.‬‬
‫אבחנה והדמייה‪:‬‬
‫• ‪ US‬של כיס המרה‪ -‬בדיקת הבחירה‪ .‬הערכת התרוקנות כיס‬
‫המרה וזיהוי אבנים קטנות עד ‪ 1.5‬מ"מ ע"י הימצאות צל אקוסטי‪.‬‬
‫• ‪ )OCG( -Oral cholangiography‬בעבר הייתה יעילה לזיהוי‬
‫אבנים אך כעת הוחלפה על ידי בדיקת ה‪ .US -‬יעילה להערכה של‬
‫ה‪ cystic duct -‬והתרוקנות הכיס‪ .‬כמו כן‪ ,‬ניתן להשתמש בבדיקה‬
‫זו לצורך הערכה של גודל ומספר אבנים והאם הן מסוידות‪.‬‬
‫• צילום בטן ריק‪ -‬מאפשר לזהות אבנים שמכילות מספיק סידן כדי‬
‫להיות אטומות לקרינה (‪ %15-10‬מאבני הכולסטרול ו‪-‬‬
‫‪%50‬מאבני הפיגמנט)‪.‬‬
‫• ‪hepatobiliary scan, an imaging procedure used -HIDA‬‬
‫‪to diagnose problems of the liver, gallbladder and bile‬‬
‫‪ .ducts‬מעיד על נוכחות חסימה של ה ‪. cystic duct‬‬

‫טיפול‪ :‬חולה א‪-‬סימפטומטי ‪‬מעקב‪ ,‬אפשר לשקול ‪cholecystectomy‬‬

‫פרופילקטי אם הוא בסיכון לסיבוכים‪.‬‬
‫‪87‬‬
 ‫אינדיקציות לכריתת כיס מרה‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬נוכחות של סימפטומים תדירים או חמורים מספיק שמפריעים לאורח החיים התקין של המטופל‪.‬‬
‫‪ o‬סיבוכים קודמים של מחלת אבני מרה (היסטוריה של כוליציסטיטיס אקוטית‪ ,‬פנקראטיטיס‪ ,‬פיסטולה בכיס מרה)‪.‬‬
‫‪ o‬קיום מחלה נלווית המעלה את הסיכון לסיבוכים‪.‬‬
‫‪ o‬אבנים גדולות >‪ 3‬ס"מ‪.‬‬
‫▪ ניתוח הבחירה‪-‬שיטה לפרוסקופית‪.‬‬
‫טיפול תרופתי‪ -‬פירוק אבני מרה באמצעות ‪(UDCA‬חומצה אורסודאוקסיכולית‪ ,‬לה תפקיד חשוב בשמירת ריכוז הכולסטרול בדם)‬ ‫•‬
‫‪ o‬אצל חולים עם כיס מרה תקין ואבני מרה מתחת לקוטר של ‪ 10‬מ"מ‪ .‬פירוק מלא אצל ‪ % 50‬מהחולים תוך ‪ 6‬חודשים עד‬
‫שנתיים‪.‬‬
‫‪ o‬אבני פיגמנט אינן מגיבות לטיפול תרופתי‪.‬‬
‫▪ חסרונות הטיפול‪ -‬עלויות גבוהות וטיפול לתקופה ארוכה‪ ,‬חזרה של האבנים ב‪ 50-30% -‬במהלך ‪ 5-3‬שנים‪.‬‬
‫סיכונים‪:‬‬
‫פנקריאטיטיס אקוטי בעקבות מעבר האבנים באמפולה ע"ש ‪.VATER‬‬ ‫•‬
‫סרטן כיס מרה (‪ ) 0.2%‬המתפתח בהקשר של אבני מרה‪ ,‬מאובחן באופן בלתי צפוי במהלך ניתוח להוצאות כיס מרה או אבני מרה‪.‬‬ ‫•‬
‫חסימת ‪ CBD‬וצהבת‪Mirizzi’s syndrome -‬‬ ‫•‬
‫דלקת כרונית של כיס המרה‬ ‫•‬
‫חסימה כרונית של צינורות המרה בשילוב דלקת אקוטית של כיס המרה שיובילו ל ‪. EMPYEMA, HYDROPS‬‬ ‫•‬
‫כולנגיטיס‬ ‫כולדוחוליתאיזיס‬ ‫כוליציסטיטיס‬ ‫כאב ביליארי‬

‫אבן בבייל דאקט שגורמת‬
‫לחסימה מלאה וסטאזיס של‬
‫בייל‪ .‬סופראינפקשן של בקטריה‬
‫ובקטרמיה מהירה‪.‬‬
‫טריאדת צ'ארקוט‪ -‬כאב‪ ,‬צהבת‬
‫וחום‪ .‬הכאב לא אקוטי לרוב‪,‬‬
‫לעתים מלווה בבחילות ובלבול‪,‬‬
‫לתרגיה‪ ,‬דליריום‪ ,‬ספסיס‪.‬‬
‫חום‪ ,‬רגישות בבטן ימין עליונה‬
‫וצהבת‪ ,‬לעתים סימנים‬
‫פריטוניאליים‪ ,‬היפוטנשן ובלבול‬
‫חסימה חלקית של הבייל‬ ‫אבן חוסמת בציסטיק‬ ‫חסימה חלקית של הציסטיק דאקט‪,‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‬
‫דאקט‪ ,‬מאבן שהגיעה‬ ‫דאקט‪ ,‬דלקת של כיס‬ ‫בלי דלקת של כיס המרה‬
‫מהציסטיק דאקט או נוצרה‬ ‫המרה‪ .‬בחצי מהמקרים‪-‬‬
‫שם‪.‬‬ ‫זיהום בקטריאלי משני‬
‫לעתים אסימפטומטי‪.‬‬ ‫כאב שלאחר הכאב‬ ‫כאב חריף‪ ,‬בבטן עליונה ימנית‪,‬‬ ‫סימפטומים‬
‫כשיש סימפטומים הם‬ ‫הביליארי‪ -‬מקרין לגב וכתף‬ ‫מתגבר במשך ‪ 15‬דקות ואז נמשך‬
‫דומים לאלו של כאב‬ ‫ימין‪ .‬בחילות והקאות‪ .‬ארוך‬ ‫‪ 1-6‬שעות‪ .‬מלווה בבחילות‪ ,‬ללא‬
‫ביליארי‬ ‫יותר מכאב ביליארי‬ ‫סימפטומים כמו דיספפסיה או‬
‫גזים‪.‬‬
‫יכול להיות תקין לגמרי‪.‬‬ ‫חום נמוך‪ ,‬רגישות עם מרפי‬ ‫רגישות בבטן ימנית עליונה‪ ,‬עם‬ ‫ממצאים‬
‫יכול להיות צהבת קלה‬ ‫חיובי‪ ,‬כיס מרה נימוש‬ ‫מעט רגישות שנשארת כמה ימים‬ ‫פיזיקלים‬
‫וכאב קל (אם אין כאב‪-‬‬ ‫בשליש מהחולים‪ ,‬צהבת‬ ‫לאחר ההתקף‬
‫גידול?)‬ ‫קלה בחמישית מהחולים‬

‫לויקוציטוזיס‪ ,‬בילירובין מעל ‪,2‬‬ ‫בילירובין גבוה‪ ,‬אלקליין‬ ‫לויקוציטוזיס‪ ,‬בילירובין מעט‬ ‫בד"כ נורמלים‪ .‬בילירובין יכול‬ ‫ממצאי מעבדה‬
‫תרביות דם חיוביות‬ ‫פוספט גבוה (מעל ‪-10‬‬ ‫גבוה (‪( )2-4‬אם גבוה‬ ‫להיות מעט גבוה‬
‫חסימה?)‬ ‫מאבר‪ -‬לחפש אבנים בבייל‬
‫דאקט)‬
‫‪ERCP‬‬ ‫‪EUS,ERCP‬‬ ‫אולטרסאונד‪ CT ,‬בטן‬ ‫אולטרסאונד‬ ‫דימות‬
‫‪PCA‬‬
‫מורטליטי גבוה בגלל‬ ‫הסיבוכים יותר נפוצים‬ ‫חצי מהמקרים חולפים תוך‬ ‫אחרי התקף ראשון‪ ,‬ל ‪30%‬‬ ‫מהלך‬
‫ספטיסמיה‬ ‫ויותר חמורים מאשר אבן‬ ‫שבוע עד עשרה ימים ללא‬ ‫מהחולים אין עוד סימפטומים‪.‬‬
‫לא סימפטומטית בכיס‬ ‫ניתוח‪ .‬לאחוז קטן פרפורציה‬ ‫סיבוכים די נדירים‪.‬‬
‫מרה‬ ‫ופריטוניטיס‬
‫‪ ERCP‬חירום‪ -‬להסרת האבן‪ ,‬או‬ ‫הוצאת האבנים ב ‪,ERCP‬‬ ‫הסרה של כיס מרה‬ ‫לעתים הסרה של כיס מרה בניתוח‬ ‫טיפול‬
‫דקומפרסיה של כיס מרה‬ ‫ואז הסרה של כיס מרה‬ ‫אלקטיבי‬
‫חיצונית‪ .‬אנטיביוטיקה רחבה‪,‬‬
‫הסרת כיס מרה‪.‬‬

‫גישה לפנקראטיטיס‪:‬‬
‫הגדרה‪ :‬תהלך דלקתי חריף שעשוי לערב גם רקמות סביב הלבלב ואיברים מרוחקים‪ .‬גורמת לפגיעה אנדוקרינית ואקזוקרינית‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• הסיבה הכי שכיחה היא אבנים בכיס מרה‪.‬‬
‫• אלכוהול‪ -‬יכול לגרום לדלקת אקוטית וכרונית‪.‬‬
‫• דלקת לאחר ‪.ERCP‬‬
‫• היפרטריגליצרידמיה‪ -‬כאשר הרמה מעל ‪ 1000‬מ''ג‪/‬ד''ל‪.‬‬
‫• תרופות‪ -‬לדוגמא טריציקלים‪.ASA-5 ,‬‬

‫‪88‬‬
 ‫• שימוש בסמים‪.‬‬
‫• טראומה‪.‬‬
‫• לאחר ניתוח‪.‬‬
‫• חסימות בניגניות וממאיריות‪.‬‬
‫• סיבות פחות שכיחות‪ :‬וסקוליטיס‪ ,‬מחלת רקמת חיבור‪ ,‬סרטן‪ ,‬היפרקלצמיה‪ -‬סידן מפעיל טריפסינוגן‪ ,‬מחלות תורשתיות כמו‬
‫‪ ,Apolipoprotein C-II or lipoprotein lipase deficiency‬ציסטיק פיברוזיס‪ ,RF ,‬זיהומי (‪,)mumps, coxsackievirus, CMV‬‬
‫יודיופתי ומחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫פתוגנזה‪:‬‬
‫• התאוריה המקובלת קיום היא של ‪ -autodigestion‬כלומר הפעלה של אנזימי הלבלב בתאים האצינריים ולא בלומן של המעי‪ .‬ככל‬
‫הנראה מדובר בהפעלה מוקדמת של טריפסין ע''י מספר גורמים כגון‪ :‬אנדוטוקסינים‪ ,‬אקסוטוקסינים‪ ,‬זיהומים ויראליים‪ ,‬איסכמיה‪,‬‬
‫סטרסט אוקסידטיבי‪ ,‬סידן ליזוזומלי וטראומה ישירה‪ .‬כמו כן ישנה אקטיבצ יה של אנזימים פרוטאוליטים נוספים‪'' .‬עיכול'' הלבלב‬
‫גורם לתגובה דלקתית שיכולה להוביל לבצקת‪ ,‬נזק וסקולרי‪ ,‬דימום ו‪.parenchymal and fat necrosis -‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫‪ -Necrotizing pancreatitis .1‬מופיע ב‪ 20-30% -‬מהמקרים‪ .‬יש לבצע אספירציה של הרקמה הנמקית ולבדוק אם יש סימנים‬
‫ל זיהום‪ .‬במידה וכן עד להגעת התרבית יש לתת אנטיביוטיקה רחבת טווח ולאחר מכן יותר ממוקדת‪ .‬תמותה ‪ .30%‬ב‪ CT -‬איזורים‬
‫שלמים לא עוברים האדרה‪.‬‬
‫‪ -Pseudocyst .2‬הצטברות של נוזל פנקראטי מוקף בקפסולה לא אפיתליאלית‪ .‬אירעות נמוכה וחלק מהמקרים יצריכו ניקוז‪ .‬יכולים‬
‫להזדהם ולגרום לאבצס‪.‬‬
‫‪ .3‬חסימה של צינורית הלבלב‪ -‬אבחנה ע''י ‪ MRCP‬או ‪.ERCP‬‬
‫‪ .4‬זיהום מחוץ ללבלב‪.‬‬
‫‪ .5‬סיבוכים סיסטמיים שיכולים לערב את הריאות (‪ pleural effusion‬עד כדי ‪ ,)ARDS‬סיבוכים קרדיווסקולרים‪ ,‬כליתיים‪ CNS ,‬ועוד‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫• כאב בטן‪ -‬מיקום אפיגסטרי וסביב הטבור‪ ,‬מקרין לגב‪ ,‬למתנים ו לבטן התחתונה‪ .‬עשוי להיות מוקל בשיבה ובכיפוף קדימה‪.‬‬
‫• בחילות והקאות‪.‬‬
‫• מאבדים משקל מכיוון שלא יכולים לאכול בגלל הכאב‪.‬‬
‫• חום נמוך‪.‬‬
‫• טאכיקרדיה‪.‬‬
‫• ‪.Ileus‬‬
‫• תת ל''ד שנגרם ע''י ציטוקינים ואנזימים שמובילים לשחרור נוזלים ל‪.3rd spacing -‬‬
‫• התפשטות סיסטמית‪ :‬שוק‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬ריאות‪ -‬תסנין פלאורלי‪ ,‬אבצס‪ ,‬פנאומוניטיס ו‪.ARDS -‬‬
‫• התפשטות מקומית‪ -‬גסטריטיס‪ /‬דאודוניטיס‪ ,splenic vain thrombosis ,‬לחץ על ‪ CBD‬וחסימה ביליארית‪.‬‬
‫• הפרעות מטבוליות‪ -‬היפוקלצמיה‪ ,‬היפרגליקמיה‪ ,‬חמצת‪.‬‬
‫• ‪ -DIC‬טריפסין יכול להפוך פלסמינוגן לפלסמין ופרוטרומבין ולטרומבין‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫• צהבת בשל לחץ על ראש הלבלב‪.‬‬
‫• קשריות אדומות עוריות בגלל נקרוזיס של שומן‪.‬‬
‫• ממצאים ראתיים‪ :‬חרחורים‪ ,‬תסנין פלאורלי בעיקר משמאל‪.‬‬
‫• קולות מעיים מרוחקים או לא לקיימים‪.‬‬
‫• ‪ -Cullen’s sign‬אזור כחול סביב הטבור‪.‬‬
‫• ‪ -Turner’s sign‬אזור כחול אדום סגול באזור המתניים‪.‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• עמילאז וליפז‪ -‬רמות פי ‪ 3‬מהנורמה‪ .‬אין קורלציה עם חומרת המחלה‪.‬‬
‫‪ o‬עמילאז נוטה לחזור לנורמה ללא תלות במצב הקליני‪.‬‬
‫‪ o‬ליפז נשאר מוגבר למשך ‪ 7-14‬יום‪.‬‬
‫‪ o‬עמילאז פחות ספציפי (יכול לעלות גם בחמצת)‪.‬‬
‫• לויקוציטוזיס > ‪.20,000‬‬
‫בגלל ‪ 3 spacing‬והחמרה של המחלה‪ -‬נקרוזיס בלבלב‪ .‬אזוטמיה היא גורם משמעותי‬
‫‪rd‬‬ ‫• ‪44%>HCT‬‬
‫לתמותה‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪22‬‬ ‫>‬‫‪BUN‬‬ ‫רנאלית‬ ‫פה‬ ‫• אזוטמיה‬
‫• היפרגליצמיה בגלל ירידה בהפרשת אינסולין‪ ,‬הגברת‬
‫הפרשת גלוקגון‪ ,‬הגברת הפרשת קורטיזול וקאטכולאמינים‪.‬‬
‫• היפוקלצמיה‪ -‬לא ברור בדיוק למה‪.‬‬
‫• עליה ברמת בילירובין‪ -AST ,ALKP ,‬עליה שיכולה להעיד על מחלה שקשורה לאבני מרה או דלקת של ראש הלבלב‪.‬‬
‫• היפרטריגלצרידמיה‪.‬‬
‫• היפוקסמיה‪ -‬סימן ל‪.ARDS -‬‬
‫בדיקות עזר והדמייה‪:‬‬
‫• אק''ג‪ -‬שינויי ‪ ST‬וגלי ‪.T‬‬
‫• ‪ -US‬הכלי הכי טוב להערכת מחלת אבני מראה ולהדמיית ראש הלבלב‪ .‬ניתן לראות גם פסאודוציסט וסיבוכים נוספים של הדלקת‪.‬‬
‫• ‪ -CT‬קריטריוני אטלטנה מגדירים את המאפיינים המורפולוגים של הלבלב‪ -‬מאפשרים להעריך את חומרת הדלקת‪ ,‬סיבוכיה‬
‫וסיבותיה‪ .‬זוהי הבדיקה הראשונה!‬

‫‪89‬‬
‫‪ -Interstitial pancreatitis o‬מאופיינת ע''י הגלה דיפוזית של הבלוטות ושינויים דלקתיים קלים‪ -‬צביעה הומוגנית של חומר‬
‫הניגוד‪ 90-95% .‬מהמאושפזים‪.‬‬
‫‪ -Necrotizing pancreatitis o‬ללא צביעת חומר ניגוד‪ 5-10% .‬מהמאושפזים‪.‬‬
‫‪ -MRCP‬דרך לא פולשנית לראות את הלבלב‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -ERCP‬בדיקה מאוד רגישה וספציפית‪ -‬משמשת לאבחנה ולטיפול בו''ז‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ US -EUS‬פנימי‪ ,‬מאפשר לראות את הרקמה בצורה טובה ולאבחן פסאודוציסט‪.‬‬ ‫•‬
‫‪.Direct pancreas functional test >-EUS>-MRCP/MRI >-CT o‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫על מנת לאבחן יש צורך ב‪ 2/3 -‬קריטריונים‪:‬‬
‫‪ .1‬כאב בטן אופייני‪.‬‬
‫‪ .2‬עלית עמילאז (יכול לעלות גם בפרפורציה‪ ,‬חסימה‪ ,‬איסכמית מעי‪ ,‬מחלה בחצוצרה או שחלה) או ליפאז (יותר ספציפי) פי ‪.3‬‬
‫‪ .3‬ממצאים מתאימים בהדמיה‪.‬‬
‫‪:DD‬‬
‫פרפורציה של איבר‪ ,‬בעיקר כיב פפטי‬ ‫•‬
‫• כוליציסטיטיס אקוטית ו‪.Biliary colic -‬‬
‫• חסימת מעי אקוטית‪.‬‬
‫• ‪.Mesenteric vascular occlusion‬‬
‫• ‪.Renal colic‬‬
‫• ‪ MI‬קיר תחתון‪.‬‬
‫• ‪. Dissecting aortic aneurysm‬‬
‫• מחלת רקמת חיבור ווסקוליטיס‬
‫• דלקת ריאות‬
‫• ‪. DKA‬‬
‫• קרצינומה של הלבלב‪.‬‬
‫שלבי המחלה‪:‬‬
‫• מוקדם (פחות משבועיים)‪ -‬החומרה מוגדרת על פי מאפיינים קליניים‪ .‬רוב החולים מציגים תמונה של ‪ SIRS‬שעלולה להתקדם לכל‬
‫איברים‪ .‬אין צורך ב‪ CT -‬ב‪ 48-‬שעות הראשונות‪.‬‬
‫• מאוחר (מעל שבועיים)‪ -‬מחלה ממושכת שמצריכה בדיקת הדמיה על מנת להעריך סיבוכים‪ .‬חולים בשלב זה עלולים להזדקק‬
‫לטיפול תומך כגון‪ -‬הנשמה‪ ,‬דיאליזה‪ .‬המאפיין הקריטי ב‪ CT-‬בשלב זה הוא נקרוטיזינג פנקראטיטיס‪.‬‬
‫גורמי סיכון להחמרה‪ :‬גיל מעל ‪ ,obesity- BMI>30 ,60‬קומורבידיות‪.‬‬
‫חומרת המחלה‪:‬‬
‫• ‪ -Mild‬ללא סיבוכים‪ .‬חולפת מעצמה תוך ‪ 3-7‬ימים מתחילת הטיפול‪.‬‬
‫• ‪ -Moderately severe‬כשל איברים חולף (מתחת ל‪ 48-‬שעות)‪ ,‬או סיבוכים ללא כשל איברים‪.‬‬
‫• ‪ -Severe‬כשל איברים‪ ,‬יש צורך בביצוע ‪ CT‬או ‪ MRI‬לערכת נזקים וסיבוכים של נקרוזיס‪ .‬לא מומלץ לתת אנטיביוטיקה מניעתית‪.‬‬
‫▪ בכשל איבר אחד התמותה היא ‪ ,3-10%‬בכשל רב מערכתי מגיעה ל‪.47%-‬‬
‫‪:BISAP score‬‬
‫משמש לדירוג ‪ severity‬בחולה מאושפז מתחת ל‪ 24-‬שעות‪.‬‬
‫• ‪BUN >25% -B‬‬
‫• ‪Impaired mental status (Glasgow<15) -I‬‬
‫• ‪SIRS (2/4) -S‬‬
‫• ‪Age >60 -A‬‬
‫• ‪Pleural effusion -P‬‬
‫• דירוג חומרה מעל ‪ 24‬שעות מסתמך על כישלון איברים ונקרוזיס‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול כולל טיפול שמרני‪:‬‬
‫• משככי כאבים ‪.IV‬‬
‫• מתן אגרסיבי של נוזלים‪.‬‬
‫• צום וזונדה‪ -‬תזונה מוצקה דלת שומן רק לאחר היעלמות כאבי הבטן‪.‬‬
‫• חמצן‪.‬‬
‫• מדידת סימנים חיוניים כל ‪ 6-8‬שעות‪.‬‬
‫• מדידת ‪ BUN‬ו‪.HCT -‬‬
‫וטיפול באתיולוגיה‪.‬‬

‫‪Recurrent Pancreatitis:‬‬

‫הישנות ב‪.25%-‬‬ ‫•‬

‫הגורמים הכי נפוצים הם כולסטזיס ואלכוהול‪.‬‬ ‫•‬

‫פנקראטיטיס כרונית‪:‬‬

‫הגדרה‪ :‬מאופיינת בשינויים מורפולוגיים בלתי הפיכים שגורמים לכאב‪ ,‬פגיעה בתפקוד‪ ,‬ביטויים של דלקת כרונית ופיברוזיס‪.‬‬
‫‪90‬‬
 ‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬
‫• מדובר בדלקת כרונית והרס פרוגרסיבי של הרקמה‪.‬‬
‫• קיימות מספר תאוריות‪:‬‬
‫‪ :Ductal obstruction hypothesis‬שתיית אלכוהול‪ >-‬הפרשה של מיץ לבלב עם ריכוז נמוך של ביקרבונט וריכוז גבוה‬ ‫‪o‬‬
‫של חלבונים ‪>-‬המיץ מאד סמיך ‪ >-‬נוצר פקק עם הזמן שוקע בו סידן ונוצרת אבן שגורמת לחסימה ופגיעה בפרנכימה‪.‬‬
‫‪ : Toxic metabolic hypothesis o‬תוצרי הפירוק של אלכוהול רעילים ללבלב וגורמים לכמה דברים ובניהם אקטיבציה של‬
‫‪cells stallte‬אשר מפרישים ‪ ECM‬וגורמים לפיברוזה‪ .‬כמו כן‪ ,‬יצירה של רדיקאלים חופשיים אשר יעשו‬
‫‪lipoperoxidation‬עם הליפידים המצטברים‪.‬‬
‫‪ 90% o‬הם גם מעשנים ולכן הפגיעה היא כפולה‪.‬‬
‫‪ o‬ציטוקינים ‪ TNF-α , IL-1 , IL-6 ‬וכן קומפלקסים אוקסידנטים מעודדים יצירה מחודשת של קולגן ופיברוזיס‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• בעיקר אלכוהול‪.‬‬
‫מחלות חסימתיות כגון‪.pancreas divisum, duct obstruction -‬‬
‫• עישון‪.‬‬
‫• ציסטיק פיברוזיס‪.‬‬
‫• היפרקלצמיה‪.‬‬
‫• היפרליפידמיה‪.‬‬
‫• ‪.RF‬‬
‫• תרופות‪.‬‬
‫• יודיופתי‪.‬‬
‫• מחלות אוטואימוניות‪.‬‬
‫• מחלות גנטיות כגון ‪.SPINK1 mutation ,CF ,CASR mutation ,PRSS1 mutation‬‬
‫‪ :PRSS1 mutation o‬יש מוטציה בטריפסינוגן‪ .‬ברגע שהטריפסינוגן המוטנטי משופעל ע"י סידן והופך לטריפסין‪ ,‬אין שום‬
‫דבר שיכול לעצור אותו‪ ,‬הוא משפעל את שאר האנזימים ללא הכרה‪ ,‬הורס את רקמת הלבלב‪ .‬במחלה זו יש התקפים של‬
‫דלקת חדה אשר בסופו של דבר גורמים לדלקת כרונית‪ .‬סרטן מתפתח ‪ 40-30‬שנה לאחר התחלתה של הדלקת‬
‫‪ : CASR mutation o‬גורמת להתקפים של דלקת חדה ולבסוף התקדמות לכרונית‪. AD .‬קורה בגיל צעיר‪ ,‬ילדים בני ‪10‬‬
‫‪.‬חשוב לזהות את המצב‪ .‬חייבים לעבור ‪ screening‬כי בגיל ‪ 40 70%‬יפתחו‪. adenocarcinoma‬‬
‫‪ :CFTR mutation (Cystic fibrosis transmamebrane conductance) o‬גורםל התקפים חוזרים של דלקת חדה‪.‬‬
‫‪ :SPINK1 mutation o‬הוא אנזים המנטרל את הטריפסין ומפחית את פגיעתו בלבלב‪ .‬נפוץ בילדים‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫• אי סבילות לסוכר‪ -‬עד כדי ‪ DKA‬ונזק לאיברי מטרה‪.‬‬
‫• רתינופתיה משנית לחוסר ויטמין ‪ A‬ואבץ‪.‬‬
‫• דימום ‪ - -GI‬על רקע כיב ‪ /‬גסטריטיס ‪ /‬פסאודוציסטה שחודרת לדואדנום ‪ /‬דימום עורקי לתוך הפנקריאטיק דאקט‪ /‬דליות משניות‬
‫ל ‪- splenic vein thrombosis‬עקב דלקת בזנב הלבלב‪.‬‬
‫• צהבת‪ ,‬כולסטזיס) ‪, Biliary cirrhosis‬בעקבות חסימה של ה ‪ - CBD‬ע"י ראש הלבלב)‪.‬‬
‫עליה בשכיחות גידולי הלבלב‪.‬‬ ‫•‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• ‪:Steatorrhea‬‬
‫‪ o‬טיפול אנזימתי שמכיל ליפאז‪ ,‬עמילאז‪ ,‬פרוטאז( לרוב מביא לשליטה על השלשולים ומאפשר ספיגה מספקת של שומנים‪.‬‬
‫במקרים מסויימים יש צורך ב‪ PPI -‬לצידו‪.‬‬
‫• טיפול בכאב בטן‪.‬‬

‫גישה לחולה עם אנמיה‬

‫הגדרה‪ :‬ירידה ברמת ה‪ Hb-‬מתחת לערך של ‪ 13g/100ml‬בגברים ומתחת ל‪ 12-‬בנשים‪ .‬ההמטרקוריט התקין הוא ‪ 45‬ו‪ 40-‬בגברים ונשים‬
‫בהתאמה‪ .‬אחוז הרטיקולוציטים התקין הוא ‪ 1-2%‬ויש לתקנו ע"פ ההמגלובין‪ /‬המטוקריט‪.‬‬
‫סימניה העיקריים‪:‬‬
‫• עייפות‪ ,‬חולשה וקוצר נשימה במאמץ‪.‬‬
‫• טכיקרדיאה‪ ,‬חיוורון ריריות וכפות ידיים [בחלק מהמקרים ניתן לשמוע אוושה בבדיקת הלב]‬
‫• באנשים מבוגרים הסימן הראשון עשוי להיות ירידה בתפקוד או החמרה באי ספיקת לב או מחלה איסכמית‪.‬‬
‫• בנוסף חשוב מאוד לערוך בדיקה ואנמנזה מלאה בניסיון לאתר את גורם האנמיה‪ -‬סימנים מכוונים עשויים להיות עצירות‪ ,‬שלשול‪,‬‬
‫דם סמוי בצואה; מחלה ממושכת; מחלת מעי; ‪ lymphadenopathy‬ועוד‪...‬‬
‫גישה אבחנתית‬
‫• בשלב הראשון אנו לרוב נברר את הרקע הרפואי של החולה‪ ,‬עם דגש על מחלות המטולוגיות‪,‬ממאירות וכרוניות‪ .‬כמו כן יש לברר‬
‫את התלונות הנוכחיות של החולה ואת הסיבה לפניה לרופא‪.‬‬
‫• המשך הגישה האבחנתית מחולקת ע"פ סוג המדויק של האנמיה כפי שעולה מבדיקות הדם של החולה‪ .‬אמצעים מרכזיים‬
‫שעומדים לרשותנו הם ‪ ,RDW ,RBC ,MCV‬רטיקולוציטים‪ ,LDH ,‬בילירובין ומשטח דם‪ .‬לרוב נתחיל במדדים אלה ובהמשך‬
‫נתקדם לבדיקה ספיציפית ע"פ הממצאים הראשוניים‪.‬‬
‫• אחרי שחישבנו ‪ RI‬מחלקים ל‪:‬‬
‫‪91‬‬
 ‫אנמיה מיקרוציטית (‪( )MCV<80fL‬היפופרוליפרטיבית‬

‫מיקרוציטית‪ ,‬עם ‪ RI‬נמוך‪.‬‬

‫אנמיה של חסר ברזל‬
‫קיימים ‪ 3‬שלבים לתהליך זה‪.‬‬
‫• מאזן שלילי של ברזל‬
‫בשל איבוד דם‪ ,‬הריון גדילה מ ואצת בגיל ההתבגרות‪ ,‬או דיאטה בלתי מספקת של ברזל‪ .‬תחת תנאים אלו המאזן השלילי של‬
‫הברזל בגוף חייב להיות מפוצה באמצעות מוביליזציה של ברזל מהמאגרים הקיימים במערכת הרטיקולואנדוטליאלית‪.‬‬
‫‪ o‬בשלב זה ‪↓ ‬מאגרי ברזל‪↓ -‬רמת הפריטין הנמדדת בסרום או ↓כמות הברזל הצבוע שנצפתה באספירצית מח עצם‬
‫‪ o‬כל עוד קיימים מאגרי ברזל נגישים‪ ,‬הברזל בסירום‪ ,‬יכולת קשירת הברזל )‪ ,(TIBC‬ורמות הפרוטופורפירין של הכדוריות‬
‫האדומות יישארו בגבולות הנורמה‪.‬‬
‫• כאשר מאגרי הברזל מתרוקנים‬
‫‪ o‬רמת הברזל בסירום מתחילה לרדת‪.‬‬
‫‪ o‬בצורה הדרגתית‪ ,‬ה‪ TIBC -‬עולה‪ ,‬וכמוהו עולה רמת הפרוטופורפרין של הכדוריות האדומות‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר רמת הפריטין בסירום נמוכה מ‪ 15 μg/L-‬מאגרי הברזל במח העצם ריקים‪ .‬כל עוד רמת הברזל בסירום נשארת‬
‫בתחום הנורמה‪ ,‬ייצור ההמוגלובין איננו מושפע למרות הידלדלות מאגרי הברזל‪.‬‬
‫‪ o‬ברגע שמידת סטורצית הטרנספרין יורדת מ‪ ,15-20% -‬ייצור ההמוגלובין נפגע‪ -‬שלב זה מכונה ‪iron-deficient‬‬
‫‪ -. erytropoiesis‬לראשונה תאים מיקרוציטים‪ ,‬תאים היפוכרומיים‬
‫• כאשר מדובר באנמיה חמורה‬
‫‪( o‬המוגלובין בערכים ‪ ,)7-8 g/dL‬היפוכרומיה ומיקרוציטוזיס נעשים בולטים יותר‪misshape red cells (poikoilocytes),‬‬
‫נצפים במשטח דם ישיר בצורות של סיגר או עיפרון ותאי מטרה‪ ,‬בנוסף תפקוד מח העצם נעשה בלתי יעיל‪ .‬כתוצאה‪,‬‬
‫עם אנמיה מחוסר ברזל חמורה וממושכת‪ ,‬מתפתחת היפרפלזיה של השורה האדומה במח העצם במקום שיגשוג‪.‬‬
‫סיבות לאנמיה של חסר ברזל כוללות‪:‬‬
‫• דימום כרוני‪ -‬דימום ‪ GI‬או דימום ווסתי (גורמים המובילים)‪ .‬תמיד יש לשולול דימום מ‪ GI‬אצל מבוגרים!‬
‫• תת ספיגה‪ -‬מופיע במחלות מעי שונות ועשוי להיות הביטוי היחיד של המחלה (כמו בצליאק)‪ .‬ניתן לעשות את האבחנה באמצעות‬
‫מבחן העמסת ברזל ‪.PO‬‬
‫• חסר בדיאטה בהשוואה לצריכה‪ -‬הדבר נפוץ במתבגרים‪ ,‬בעת הריון ולאחר טיפול ב‪.EPO-‬‬
‫• תלסמיה‪ -‬אנו מדברים על תלסמיה מינור בלבד משום שמקרים מג'ורים מתגלים בילדים‪ .‬משום שכאן ישנו ייצור מוגבר של תאים‬
‫פגומים אנו נראה ‪ MCV‬נמוך מאוד ואילו ‪ RBC‬גבוה (יחס ‪ MCV/RBC<13‬מאוד אופייני למחלה)‪ ,‬כמו כן ‪ RDW‬יהיה תקין‬
‫(התאים זהים) ומס' הרטיקולוציטים יהיה גבוה‪ .‬כל מדדי הברזל יהיו תקינים‪ .‬רמז למחלה ניתן למצוא במשטח דם אשר מראה‬
‫‪ Target Cells‬אולם האבחנה נעשית באלקטרופורזה עבור תלסמיה ‪ HbA2( β‬מוגבר) ובבדיקה גנטית עבור ‪.α‬‬
‫• מחלה כרונית‪ -‬כאן ה‪ MCV-‬יכול להיות גם תקין‪ .‬הרטיקולוציטים וה‪ RBC-‬יהיו נמוכים ואילו ‪ RDW‬תקין‪ .‬משום שהבעיה היא‬
‫בקליטת הברזל ע"י הלשד הרי שרמת הברזל תהיה נמוכה‪ ,‬טרנספרין יהיה נמוך ואילו פריטין גבוה (עקב מצב דלקת)‪ .‬הסיבות‬
‫הן אי ספיקת כליות‪ ,‬ממאירות‪ ,‬מחלה דלקתית או זיהומית ממושכת‪.‬‬

‫‪92‬‬
 ‫‪ Sideroblastic‬אנמיה‪ -‬ניתן לזהות אנמיה זו ע"פ צביעת ‪ Prusian Blue‬מסביב לגרעין‪.‬‬ ‫•‬

‫אנמיה מאקרוציטית (‪)MCV>95fL‬‬

‫חסר ויטמין ‪ -B12‬נובע מ‪ ,Pernicious Anemia-‬פגיעה בקיבה‪ Ilium ,‬טרמינלי (דלקת‪/‬ניתוח) או חסר תזונתי ממושך ממושך‬ ‫•‬
‫(שנים)‪ .‬לעיתים הדבר מלווה בתסמונת נוירולוגית פריפרית או מרכזית‪ .‬הטיפול הוא במינונים גבוהים של הויטמין ‪ PO‬או בהזרקה‪.‬‬
‫חסר ‪ -Folic Acid‬נובע בד"כ מתזונה לא נכונה (חודשים מספיקים לייצור חסר) או מחלות המעי‪ .‬לפני תחילת הטיפול ב‪ FA-‬חשוב‬ ‫•‬
‫לוודא כי לא מדובר בחסר ‪ B12‬משום שטיפול זה עשוי למסך את האנמיה אך להחמיר את התסמונת הנוירולוגית‪.‬‬
‫טיפולים כמותרפיים שונים במיוחד ב‪)MTX( methotrexate-‬‬ ‫•‬
‫בנוסף לכך אנמיה מקרוציטית אולם לא מגלובלסטית (אין תאים גדולים בלשד) עשויה לנבוע ממחלת כבד‪ ,‬אלכוהוליזם‪,‬‬ ‫•‬
‫היפותירואידיזם‪ ,‬אי ספיקת אדרנלים ו‪.MDS-‬‬

‫אנמיה נורמוציטית (‪)80<MCV<95fL‬‬

‫בנושא זה יש להבדיל בין שתי קטגוריות‪:‬‬
‫• אנמיה עם אינדקס נמוך מצביעה על חסר ב ייצור הכדוריות‪ .‬הסיבה המרכזית למצב זה היא אנמיה של מחלה כרונית (עשויה להופיע‬
‫כמיקרוציטית ) אולם יש לזכור כי סיבה נוספת היא ‪ -Aplasia‬זוהי ירידה בתפקוד תאי האב בלשד העצם להביא לפגיעה בשורה‬
‫אחת או יותר‪ .‬הסיבות למצב זה כוללות‪:‬‬
‫‪ .1‬תרופות שונות‪-‬במיוחד כמותרפיה אך גם אחרות‪.‬‬
‫‪ .2‬זיהומים שונים‪ -‬במיוחד ווירליים וחיידקים אטיפיים‪.‬‬
‫‪ .3‬פרה נאופלסטי במיוחד ב‪ MDS ,CLL-‬וטימומה‪.‬‬
‫‪ .4‬מחלות אוטו‪-‬אימונית שונות כמו ‪SLE‬‬
‫▪ הטיפול במצב זה כולל טיפול בגורם‪ ,‬טיפול תומך וע"פ הצורך גם השתלת מח עצם‪.‬‬
‫• אנמיה עם אינדקס רטיקולוציטים תקין‪/‬גבוה‪ ,‬ועליה ברמת ‪ LDH‬ובילירובין מצביעים בד"כ על המוליזה‪ .‬יש לחלק את המחלות‬
‫בקטגוריה זו לשני חלקים‪:‬‬
‫‪ .1‬סיבות מולדות ‪ -‬אלה כוללות פגיעה בממברנה (ספרוציטוזיס); פגיעה באנזימים (‪ )G6PD‬ופגיעה בהמגלובין (אנמיה‬
‫חרמשית)‪ .‬לצורך בירור אלה יש צורך במבחן ‪ ,osmotic fragility‬אלקטרופורזה של ‪ Hb‬ומבחנים נוספים‪ .‬במחלות‬
‫אלה נראה לרוב טחול מוגדל מאוד‪.‬‬
‫הטיפול כולל כריתת טחול‪ ,‬מניעה של התקפים וטיפול בהידריאה בחולי אנמיה חרמשית‪ .‬בחולי ‪ G6PD‬אין לבצע את‬
‫האבחנה בעת ההתקף אלא לאחריו‪ ,‬כמו כן יש לתת הידרציה בעת ההתקף למנוע נזק כלייתי‪.‬‬
‫‪ .2‬סיבות נרכשות כוללות‪:‬‬
‫▪ סיבות אימונולוגיות שניתן לגלותן באמצעות '‪ Coombs‬ישיר ובלתי ישיר‪ ,‬לרוב אידיוטפטיות או שניוניות לזיהומים‬
‫או ממאירויות (‪ ) CLL‬ומטופלות ע"י טיפול בגורם‪ ,‬סטרואידים או מתן דם מחומם במקרה של ‪.cold agglutination‬‬
‫▪ סיבות אחרות כמו מסתם מלאכותי או מלריה‪.‬‬

‫הגישה להפרעות קרישה‬

‫הגדרה ‪ :‬מע' הקרישה בנויה משלושה מרכיבים‪ :‬טסיות‪ ,‬חלבוני פלזמה (פקטורי קרישה וחלבונים פיברינוליטים) וכלי הדם‪.‬‬
‫• הפרעות בקרישה יתבטאו בדימומים או בטרומבוסים‬
‫• הפרעות בקרישה יכולות להיות תורשתיות או נרכשות‬
‫• הפתולוגיות יכולות להשתייך למערכת הטסיות או למרכיבי קסקדת הקרישה‬
‫אנמנזה‬
‫• הסטוריה משפחתית של דימומים‬
‫• דימומים משמעותיים אחרי ניתוחים וטיפולי שיניים‪ ,‬לידות או דימומים ספונטניים‬
‫‪93‬‬
 ‫דימום למפרקים (רומז להמופיליה)‬ ‫•‬
‫דימום ברקמות מוקוזיות (רומז להפרעות בטסיות)‬ ‫•‬
‫נטיה להחבל בקלות‪ ,‬דימומים מהאף‪ ,‬מחזורים כבדים בנשים‬ ‫•‬
‫דימומים משיני חלב שנופלות‪ -‬בילדים עם הפרעות ‪moderate to severe‬‬ ‫•‬
‫שימוש בתרופות‪ -‬כמו ‪( NSAIDS‬במיוחד אספירין)‪ ,‬נוגדי קרישה‬ ‫•‬
‫תוספי תזונה כמו אומגה ‪ ,3‬ויטמין ‪ E‬ועוד‬ ‫•‬
‫רקע של מחלה כבדית (פגיעה ביצור פקטורים) או ספלנומגלי (טרומבויטופניה)‬ ‫•‬
‫חוסר בויטמין ‪K‬‬ ‫•‬
‫מחלה אתרוסקלרוטית (קרישים בעורקים)‬ ‫•‬
‫אימוביליות‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬מליגננסי‪ ,‬טיפולים הורמונליים (קרישים בורידים)‬ ‫•‬
‫מעבדה‬
‫‪ – TT‬יעלה כאשר יש‬ ‫‪ -BLEEDING TIME‬לא בשימוש היום‬ ‫•‬
‫‪150,000-400,00/µl :PLATLETS COUNT‬‬ ‫•‬
‫הפרין במערכת‪,‬‬
‫‪ -PT‬תקין‪ 11-15 :‬שניות‪ .‬בודקת את המסלול האקסטרינזי והמשותף‬ ‫•‬
‫תרופות כמו דביגטרן‪,‬‬ ‫‪ -PTT‬תקין‪ 25-35 :‬שניות‪ .‬בודקת את המסלול האינטרינזי והמשותף‬ ‫•‬
‫דיס או אפיברינוגמיה‪.‬‬ ‫‪ -INR‬תקין‪ .1-1.5 :‬נורמליזציה של ‪ ,PT‬רלוונטי בחולים המקבלים קומדין‬ ‫•‬
‫‪ -TT‬תקין‪ 15-19 :‬שניות‪ .‬הזמן שלוקח לפיברינוגן להפוך לפיברין‬ ‫•‬
‫דימומים כאשר כל מדדי‬ ‫‪ PT‬ו ‪ PTT‬מוארכים‬ ‫‪ PT‬ו ‪ PTT‬מוארכים‬ ‫‪ PTT‬מוארך‬ ‫‪ PT‬מוארך‬
‫הקרישה תקינים‬ ‫וירידה בטסיות‬

‫הפרעות תפקודיות של‬ ‫‪DIC‬‬ ‫חוסר בפקטור ‪,5 ,10‬‬ ‫חוסר בפקטור ‪ 11‬או ‪12‬‬ ‫חוסר בפקטור ‪7‬‬
‫הטסיות‬ ‫פרוטרומבין (‪ )2‬או‬
‫פיברינוגן (‪)1‬‬
‫חוסר בפקטור ‪13‬‬ ‫מחלות כבד‬ ‫חוסר בויטמין ‪ K‬בשלב‬ ‫המופיליה ‪ A‬או ‪B‬‬ ‫חולה המקבל‬
‫המאוחר‬ ‫אנטיקואגולנטס‬
‫עמילואידוזיס (חוסר‬ ‫נוכחות הפרין בגוף‬
‫נרכש בפקטור ‪)10‬‬
‫מחלת וון‪-‬ווילברנד‬
‫(‪)SEVERE‬‬
‫‪ -MIXING STUDY‬מבחן המיועד להבדיל בין הפרעה הנובעת מחוסר בפקטור קרישה או מגורמים אחרים (כמו נוגדנים למשל)‪.‬‬ ‫•‬
‫הדם של החולה מעורבב על פלזמה של אדם בריא‪ ,‬ונמדדים ‪ PT‬ו ‪ PTT‬לאורך מספר נקודות זמן‪ .‬אם הפתולוגיה נובעת מחוסר‬
‫בפקטור‪ -‬הערכים יחזרו לתקינות‪ .‬ערכים שנשארים מאורכים‪ -‬מעידים על פתולוגיה כמו לופוס אנטיקואגולנט‪ ,‬חומרים מעכבי‬
‫קרישה)‪.‬‬
‫המשך בדיקות לפקטורים ספציפיים‪ -‬בהתאם לבדיקות הקודמות‬ ‫•‬
‫בדיקות לתפקודי טסיות‬ ‫•‬
‫• טרומבואלסטוגרם‪ -‬מכשיר הבודק התנגדות בעזרת סיבוב‪ ,‬ויוצר גרפים בהתאם ליצירה והתפרקות הקריש‪ ,‬גרפים שונים‬
‫יתאימו למחלות שונות‬
‫• בדיקת ‪ : PFA- 100‬הוספת חומרים שונים לפלזמה ומדידת העכירות (המייצגת אגרגציה של טסיות)‪.‬‬

‫* כעת אפרט על כמה נושאים ספציפיים בתוך הנושא הגדול של הפרעות קרישה‬

‫הגישה לחולה טרומבוציטופני‬

‫הגדרה‪ :‬ספירת טסיות הנמוכה מ ‪150,000/µl‬‬

‫אנמנזה‪:‬‬
‫• גיל החולה‪ -‬בחולים מעל‬
‫• מחלות רקע‬
‫• מחלות גנטיות במשפחה‬
‫• תרופות שהחולה נוטל‬
‫בדיקה פיזיקלית‬
‫• טחול מוגדל (לא תמיד ניתן לחוש בבדיקה ויש צורך בהדמיה)‬
‫• חיפוש עדויות למחלת כבד מתקדמת‬
‫• פטכיות‪ -‬קודם באזורים בהם הלחץ הורידי מוגבר (בד"כ מעיד על ירידה במספר ולא על ירידה בתפקוד)‬
‫• ‪ -WET PURPURA‬שלפוחיות דמיות במוקוזה של הפה‪ -‬מעיד על סכנה לדימום מסכן חיים‬
‫• נטילה לחבלות (יעיד על ירידה במספר או על ירידה בתפקוד)‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• ספירת דם‬

‫‪94‬‬
 ‫• כאשר גם שאר השורות נמוכות (‪  ) WBC ,RBC‬אינדיקציה לבדיקת מח עצם‬
‫▪ מעל גיל ‪ -60‬גם ירידה רק בטסיות היא אינדיקציה למח עצם (בגלל סיכוי גבוה משמעותית ל ‪)MDS‬‬
‫משטח דם פריפרי‬ ‫•‬
‫• קלאמפינג של טסיות‪ -‬יעיד על ‪PSEUDOTHROMBOCYTOPENIA‬‬
‫▪ במקרה הזה יש לחזור על לקיחת הדגימה והספירה במבחנה עם ציטרט או הפרין‬
‫• שברי תאים (‪ )SCHISTOCYTES‬של ‪ RBC‬וירידה בטסיות‪ -‬יכול להעיד על ‪DIC ,TTP‬‬
‫• מורפולוגיה תקינה של ‪ RBC‬וטסיות תקינות או מעט גדולות‪INFECTION OR DRUG INDUCED -‬‬
‫‪THROMBOCYTOPENIA, IDIOPATHIC IMMUNE THROMBOCYTOPENIA, CONGENITAL‬‬
‫‪THROMBOCYTOPENIA‬‬
‫‪ITP‬‬ ‫•‬
‫• הגדרה‪ :‬הרס של הטסיות ע"י תאי מע' החיסון ודיכוי שחרור טסיות מהמגהקריוציט‬
‫▪ בילדים‪ -‬לרוב אחרי מחלה ויראלית‪ ,‬אקוטי וסלף לימיטד‬
‫▪ במבוגרים‪ -‬לרוב כרוני‪ ,‬לעתים משנית למחלות אוטואימוניות או זיהומים‬
‫• התבטאות קלינית‬
‫▪ דימומים בעור ובמוקוזה‪ -‬פטכיות ואכימוזס (דימומים נרחבים יותר)‬
‫▪ יכול להיות דימום ממערכת העיכול או מחזור כבד אצל אישה‬
‫• מעבדה‬
‫▪ ספירת הטסיות נמוכה עד נמוכה מאוד‬
‫▪ משטח דם‪ -‬הטסיות יכולות להיות גדולות מעט‪ ,‬ופרט לזה המשטח תקין‬
‫▪ סרולוגיה לנוגדנים‪ -‬לא יעיל‬
‫▪ מח עצם‪ -‬לרוב לא עושים‬
‫• טיפול‬
‫▪ כאשר הספירה יורדת מתחת ל ‪ ,5000‬או בעת דימומים משמעותיים‬
‫▪ סטרואידים‪ -‬פרדניזון‬
‫▪ ‪IVIG‬‬
‫▪ ‪ -RITUXIMAB‬בחולים קשים‬
‫▪ ‪TPO AGONISTS‬‬
‫▪ ‪SPLENCTOMY‬‬
‫‪TTP‬‬ ‫•‬
‫• הגדרה ‪ :‬מחלה אדיופטית או תורשתית‪ ,‬הנובעת מחוסר או מיצור נוגדנים כנגד מטלופרוטאז ‪ ,ADAMTS13‬האחראי‬
‫לפירוק של וון ווילברנד פקטור‪ .‬בהעדרו‪ -‬ישנם חלקי פקטור גדולים מאוד הגורמים לדיספנקשן של טסיות‬
‫▪ החוסר לבד אינו מספיק‪ ,‬כנראה שיש טריגר הגורם להתקף‬
‫▪ המחלה אדיופטית נפוצה יותר בנשים‪ ,‬וכלל נפוצה יותר בנשים בהריון ובחולי ‪HIV‬‬
‫▪ גם תרופות מסוימות כמו קלופידוגרל‪ ,‬ציקלוספורינים וטקרולימוס מזוהים כגורם‬
‫• התבטאות קלינית‬
‫▪ מגוון סימפטומים‬
‫• אנמיה המוליטית‬
‫• כשל כלייתי‬
‫• חום‬
‫• סימנים נוירולוגים‬
‫▪ היום התמונה הקלינית המלאה אינה נצפית לרוב‪ ,‬בגלל אבחנה מוקדמת‬
‫• מעבדה‬
‫▪ אנמיה המוליטית‬
‫▪ במשטח דם‪ -‬שברי ‪RBC‬‬
‫▪ עליה ב ‪ ,BILIRUBIN ,LDH‬ירידה ב ‪ ,HAPTOGLOBIN‬עליה ברטיקולוציטים‬
‫• טיפול‬
‫▪ החלפת פלזמה‪ -‬עד להתאוששות הספירה והעלמות סימני המוליזה‬
‫▪ סטרואידים‪ ,‬ריטוקסימב‪ -‬אופציה‪ ,‬אבל תמיד בנוסף‪.‬‬
‫‪DIC‬‬ ‫•‬
‫• הגדרה ‪ :‬סינדרום הגורם ליצירה אינטרהוסקולרית מוגברת של פיברין הגוברת על המערכת האנטיקואגולנטית הטבעית‪.‬‬
‫▪ המנגנון הוא חשיפה של טישו פקטור לזרם הדם ויצירת טרומבין מוגברת‬
‫▪ הצטברות פיברין בכלי דם קטנים ובינוניים ופגיעה באספקת הדם לאיברים חשובים‬
‫▪ צריכה מוגברת של פקטורי קרישה וטסיות ודימומים‬
‫▪ יכול להיות במתאר אקוטי או כרוני‬
‫• אתיולוגיות‬
‫▪ ספסיס‬
‫▪ הפרעות אימוניות כמו תגובה למנת דם‪ ,‬דחיית שתל‬

‫‪95‬‬
 ‫▪ טראומה‪ :‬כוויות נרחבות‪ ,‬רבדומיולזיס‪ ,‬תסחיף שומן‪ ,‬טראומת ראש‬
‫▪ תרופות‪ :‬תרופות פיברינוליטיות‪ ,‬וורפרין‪ ,‬אמפיטמינים‬
‫▪ הפרעות וסקולריות‪ :‬אנוריזמה של האורטה‬
‫▪ סיבוכי הריון‪ :‬היפרדות שליה‪ ,‬תסחיף מי שפיר‬
‫▪ מחלות כבד‪ :‬כשל כבדי סוער‪ ,‬צירוזיס‪ ,‬כבד שומני בהריון‬
‫▪ מליגננסי‪ :‬אדנוקרצינומות‪ ,‬סרטנים המטולוגים (‪)APL‬‬
‫▪ שוק‪ ,ARDS ,‬עירוי נוזלים בכמות גדולה‪ ,‬הכשות‬
‫התבטאות קלינית‬ ‫•‬
‫▪ דימום‪ -‬קל עד חמור ובלתי נשלט‬
‫▪ כשל איברים‬
‫▪ שוק‬
‫אבחנה‬ ‫•‬
‫▪ ספירת טסיות ‪ ,100,000‬או ירידה מהירה בספירה‬
‫▪ ‪ PT‬ו ‪ PTT‬מאורכים‬
‫▪ תוצרי פירוק פיברין גבוהים (‪ -)D-DIMER‬המדד הכי רגיש‬
‫• ערכים תקינים שוללים אבחנה בסבירות גבוהה‬
‫▪ סכיסטוציטים במשטח דם‬
‫▪ ירידה ברמות אנטיטרומבין או פלסמינוגן‪ -‬במקרים קשים‬
‫אבחנה מבדלת‬ ‫•‬
‫▪ חשוב להבדיל בין מחלת כבד מתקדמת ל ‪ -DIC‬גם לחולי כבד יש טרומבוציטופניה‪ ,‬ירידה ביצור פקטורי‬
‫קרישה‪ ,‬ועליה בתוצרי פירוק של פיברין (בגלל בעיה בפינוי)‬
‫• ההבדל הוא שהערכים האלה לא משתנים בצורה מהירה‪ ,‬כמו ב ‪.DIC‬‬
‫• לחפש סימנים אחרים של מחלת כבד‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫▪ קודם כל‪ -‬טיפול בגורם‬
‫▪ טיפול בדימום פעיל‬
‫• ‪FRESH FROZEN PLASMA‬‬
‫• ‪PLATELET CONCENTRATES‬‬
‫• ‪ -CRYOPRECIPITATE‬פלזמה מרוכזת בפיברינוגן‪ ,‬פקטור ‪ 8‬ו‪-‬וון ווילברנד פקטור (מקרים קשים)‬
‫• מתן של פקטורי קרישה אינו מומלץ‬
‫▪ תרופות לשליטה בקרישה‬
‫• במצב של ‪ DIC‬כרוני‪ -‬הפרין בדריפ במינון נמוך‬
‫‪APLA‬‬ ‫•‬
‫הגדרה‪ :‬סינדרום אוטואימוני נרכש הגורם לטרומבופיליה‪ -‬מאופיין באירועים טרומבוטיים עורקיים וורידייים חוזרים‬ ‫•‬
‫ובמורבידיטי סביב תקופה ההריון‬
‫▪ נפוץ בחולים הסובלים ממחלות רקע אוטואימוניות‪ ,‬במיוחד ‪SLE‬‬
‫▪ ‪ -CATASTROPHIC APLA‬מחלה טרומבואמבולית מתקדמת המערבת בו זמנית שלושה או יותר איברים‪,‬‬
‫מערכות או רקמות‪ -‬וגורמת לפגיעה תפקודית‬
‫נוגדנים מעורבים‬ ‫•‬
‫▪ ‪ -ANTI PHOSPHOLIPIDS AB‬כנגד חלבוני פלזמה‬
‫▪ ‪-ANTI CARDIOLIPIN AB‬‬
‫▪ ‪ANTI β2GPI‬‬
‫▪ ‪LUPUA ANTICOAGULANT‬‬
‫תמונה קלינית‬ ‫•‬
‫▪ סימפטומים וסיבוכים שמקורם בורידים‬
‫• ‪PE/DVT‬‬
‫• ‪LIVEDO RETICULARIS‬‬
‫• ‪TROMBOPHLEBITIS‬‬
‫• ‪BUDD- CHIARI‬‬
‫▪ סימפטומים וסיבוכים שמקורם בעורקים‬
‫• ‪TIA/STROKE‬‬
‫• עיבוי של המסתמים ו ‪ LIBMAN SACKS‬אנדוקרדיטיס‬
‫• ‪ANGINA/MI‬‬
‫• כיבים וגנגרנות ברגליים‬
‫• טרומבוסים בעורקי הגפיים‬
‫• דמנציה הנובעת מאוטמים קטנים ומרובים‬
‫• ‪AVASCULAR BONE NECROSIS‬‬
‫‪96‬‬
 ‫• ‪-RETINAL ARTERY OCCLUSION‬התקפי עיוורון לא כואבים‬
‫• פגיעות גלומרולריות‪-‬‬
‫סימפטומים נוירולוגים‬ ‫▪‬
‫• מיגרנות‬
‫• אפילפסיה‬
‫• כוראה‬
‫• אטאקסיה של המוחון‬
‫תופעות של הריון ולידה‬ ‫▪‬
‫• אקלמפסיה‪ /‬פרה אקלמפסיה‬
‫• הפלות בשלב מוקדם (< ‪ )10W‬או מאוחר ( ‪(>10W‬‬
‫• לידה מוקדמת של תינוק חי‬
‫תופעות המטולוגיות‬ ‫▪‬
‫• טרומבוציטופניה‬
‫• אנמיה המוליטית אוטואימונית‬
‫אבחנה‬ ‫•‬
‫צריך לחשוב על ‪ APLA‬ב‪:‬‬ ‫▪‬
‫• טרומבוזיס או ‪ CVA‬בחולים מתחת לגיל ‪55‬‬
‫• מורבידיטי בהריון בנוכחות ליבדו רטיקולריס או טרומבוציטופניה‬
‫כדי לאבחן צריך קריטריון אחד מעבדתי ואחד קליני (גם בנוכחות גורמים אחרים לטרומבופיליה!)‬ ‫▪‬
‫• קליניים‬
‫‪ o‬אירוע טרומבוטי עורקי או ורידי כלשהו‬
‫‪ o‬מורבידיטי בהריון‪:‬‬
‫▪ הפל ה לא מוסברת אחת או יותר בעובר תקין מורפולוגית בשבוע עשירי ומעלה‬
‫▪ לידה מוקדמת אחת או יותר לפני שבוע ‪ 34‬בגלל פרה אקלמפסיה או אקלמפסיה‪,‬‬
‫או אס"ק שליה‬
‫▪ הפלות לא מוסברות‪ -‬שלוש או יותר‪ ,‬לפני שבוע עשירי להריון‬
‫• מעבדתיים‪ -‬חייב להיות בטייטר בינוני גבוה‪ -‬בשתי בדיקות בהפרש של ‪ 12‬שבועות‪ -‬בודקים ב‬
‫‪ELISA‬‬
‫‪LUPUS ANTICOAGULANT o‬‬
‫‪ANTICARDIOLIPN o‬‬
‫‪ANTI β2GPI o‬‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫קומדין‪ -‬במטרה לשמור על ערכי ‪ INR‬בין ‪ 2.5‬ל ‪3.5‬‬ ‫▪‬
‫אפשר לשלב אספירין‬ ‫▪‬
‫במקרים קטסטרופלים‪IVIG -‬‬ ‫▪‬
‫בהריון‪:‬‬ ‫▪‬
‫• שילוב של אספירין והפרין‬
‫• עירויי ‪IVIG‬‬

‫הגישה לבלוטות לימפה ולימפומות‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫• כ‪ 2/3‬מהמקרים המקור הוא זיהומי (ברוב המקרים לא נמצא המחולל) ובפחות מ‪ 1%‬מדובר בממאירות‬
‫• כאשר נמצא מחולל זיהומי‪ ,‬לרוב מדובר ב‪ ,EBV-‬אדמת‪ toxoplasmosis ,‬ו‪.TB-‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• נתמקד על שאלות המבררות על הסימפטומים הבאים‪ :‬כאבי גרון‪ ,‬שיעול‪ ,‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬עייפות‪ ,‬איבוד משקל או כאב‪.‬‬
‫• חשוב לברר על חיי המין (‪ STDs‬הם גורם מרכזי ללימפדנופתיה)‬
‫בלוטות לימפה נפוצות‪:‬‬ ‫• לברר על חשיפה לבעלי חיים (לדוגמא‪ ,‬חתולים) ‪ /‬חשיפה תעסוקתית מחשידה (לדוגמא‪,‬‬
‫‪Peri + retroauricular‬‬ ‫‪o‬‬ ‫מגדלי ציפורים)‬
‫‪occipital + suoccipital‬‬ ‫‪o‬‬ ‫• לברר על שימוש בתרופות כגון פנטואין (אנטי‪-‬אפילפטי)‬
‫‪Submandibular + submental‬‬ ‫‪o‬‬
‫• גיל החולה משנה ‪ ‬צעירים לרוב יתייצגו עם מחלה שפירה בעוד שמעל גיל ‪ 50‬אחוז‬
‫בלוטות צאווריות לאורך ה‪-‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪sternocleidomastoid muscle‬‬ ‫המחלות הממאירות עולה‬
‫‪Supra + infraclavicular‬‬ ‫‪o‬‬ ‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫בלוטות אקסילאריות‬ ‫‪o‬‬ ‫• בדיקה של בלוטות לימפה תתבצע בעיקר ע"י מישוש באופן סיסטמי ובי‪-‬לטראלי‪.‬‬
‫בלוטות במפשעות‬ ‫‪o‬‬
‫• כאשר בלוטת לימפה מוגדלת מורגשת יש להבחין ב‪:‬‬
‫‪ o‬מקומי‪ /‬כללי‬
‫▪ כללי= ‪ 3‬ומעלה איזורים‪ .‬בדר"כ נחשוב על מחלות כמו‪EBV, CMV, toxoplasmosis, AIDs, SLE, c.t :‬‬
‫‪ disorder‬אך גם ‪ ALL, CLL‬ולימפומות יכולות לגרום להגדלה כללית‬

‫‪97‬‬
 ‫‪ o‬גודל (בס"מ) ‪ ‬גודל תקין יהיה מתחת ל‪ 1-‬ס"מ [‪ inguinal‬עד ‪ 2‬ס"מ]‬
‫▪ מתחת ל‪ 1‬ס"מ ‪ ‬תקין ‪ /‬גורם זיהומי כמו ‪ EBV‬או טוקסופלזמוזיס‬
‫‪ o‬מרקם (קשה‪/‬רכה)‬
‫▪ רכה ‪ ‬יכול לנבוע מדלקת‬
‫• אוקסיפיטלי ‪ ‬אדמת או ‪pyoderma‬‬
‫• אוריקולארי ‪ ‬דלקת אזניים או עיניות כמו ב‪)cat-scratch disease( toxoplasmosis‬‬
‫• מנדיבולארי ‪ ‬דלקת שקדים או בחלל הפה‬
‫• צווארי ‪ ‬הכי נפוץ‪ .‬זיהומי ‪ ,URT‬פה‪ ,‬שיניים‪ infectious mononucleosis ,‬ועוד‬
‫• סופרה‪-‬קלאוויקולארי ‪ ‬תמיד פתולוגי! ‪ ‬מנקזות את איזור החזה ו‪retroperitoneal space-‬‬
‫• אקסילארי ‪ ‬פציעה או זיהום של הגפה העליונה‬
‫• אינגווינאלי ‪ ,lymphagranuloma venarum ‬סיפיליס‪ ,‬הרפס‪chancroid ,‬‬
‫• כרוני עם קביטציות ‪TB ‬‬
‫▪ נוקשה ‪ ‬יכול לנבוע מממאירות או מזיהום ויראלי כמו ‪EBV, rubella, toxoplasmosis‬‬
‫▪ קשה ‪ ‬יכול לנבוע מגרורות (בלוטות לימפה עם ממאירות יכולות להפוך לרכות ומדממות במידה ויש נקרוזה)‬
‫• הגרורות הכי נפוצות באות מאיזור הראש והצוואר‪ ,‬חזה‪ ,‬ריאות ובלוטת התריס‪.‬‬
‫• ‪  Virchow's node‬מעל קלויקולה שמאל‪ ,‬יכולה להעיד על גרורות מה‪GI-‬‬
‫• ‪  Supraclavicular nodes‬גרורות מהריאות‪ ,‬חזה‪ ,‬אשכים או שחלות‬
‫• אקסילארי ‪ ‬מלנומה‪ ,‬לימפומה או סרטן השד‬
‫• אינגווינאלי ‪ ‬גרורות מאיזור הרקטום‪ ,‬אברי המיו וגפיים תחתונות‬
‫‪ o‬מוביליות‬
‫‪ o‬אם קיימת רגישות‪ /‬כאב ‪ ‬כאב נובע מהימתחות של הקפסולה עקב תהליכים דלקתיים או לפעמים עקב ‪ALL‬‬
‫‪ o‬שינוי בצבע‪ /‬נפיחות‪ /‬טמפרטורה מקומית‬
‫‪ o‬נגעים עוריים‬
‫‪ o‬הגדלה של הטחול ‪ ‬מחלה סיסטמית (‪ ,mononucleosis‬לימפומה‪ ,SLE ,CLL ,ALL ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬טוקסופלזמוזיס)‬
‫בלוטות המערבות לימפומה נוטות להיות גדולות‪ ,‬תחומות‪ ,‬סימטריות‪ ,rubbery ,‬נוקשות‪ ,‬מוביליות ולא כואבות‬ ‫•‬
‫בלוטות המערבות גרורות נוטות להיות קשות‪ ,‬לא כואבות‪ ,‬לא מוביליות (פיקסציה לרקמות באיזור)‬ ‫•‬
‫בדיקת אף‪-‬אוזן‪-‬גרון ‪ ‬חשוב! (בעיקר אם מדובר במעשנים)‬ ‫•‬
‫כאשר יש תת‪-‬תפקוד למפטי ‪ ‬בצקות‬ ‫•‬
‫‪ o‬הבצקת יכולה להיות חד צדדית ‪ ‬בדר"כ כתוצאה מדלקת או מחסימה למפטית מקומית או ‪SVC syndrome‬‬
‫‪ o‬הבצקת יכולה להיות דו‪-‬צדדית ‪ ‬בדר"כ כתוצאה מא"ס לבבית‪ ,‬כבדית‪ ,‬תסמונת נפרוטית (‪ ,)perorbital‬בעיות תירואיד‪,‬‬
‫זיהומים‪ ,‬ממאירויות‬
‫‪ o‬בצקת ממקור ורידי ‪ ‬קשה‪ ,‬חיוורת‪ ,‬קרה‪ ,‬אין כאב‪ ,‬לא משתנה בלילה או בכלל‬
‫‪ o‬בצקת ממקור עורקי‬
‫התייצגות לא שטחית‪:‬‬ ‫•‬
‫‪  Thoracic adenopathy o‬נצפה בדר"כ ע"י צילום חזה רוטיני המתבצע עקב שיעול‪ ,‬קוצר נשימה ‪ /‬צרידות ‪ /‬דיספגיה ‪/‬‬
‫נפיחות צאוורית‪ ,‬של הידיים ושל הפנים (‪)SVC syndrome‬‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת של ‪: mediastinal and hilar adenopathy‬‬
‫▪ מחלות ריאתיות‬
‫▪ צעירים ‪ ‬מונונוקלאוזיס ‪ /‬סרקואידוזיס‬
‫▪ מבוגרים ‪ ‬סרטן ריאה ראשוני ‪ /‬לימפומה ‪ /‬גרורות ‪ / TB /‬פטריה ‪ /‬סרקואידוזיס‬
‫‪ o‬באיזורים אנדמיים יכולה להיות נפיחות של בלוטות ‪ paratracheal‬עקב היסטופלזמוזיס (מחקה לימפומה)‬
‫‪TB o‬‬

‫‪ DD‬לנפיחות ברגל‪:‬‬
‫‪DVT‬‬ ‫•‬
‫דלקת‬ ‫•‬
‫חסימה לימפתית ‪ /‬מעורבות לא תקינה של בלוטות הלימפה‬ ‫•‬
‫‪SOL‬‬ ‫•‬

‫‪ ‬במצבים מתקדמים ניתן להבחין באלפנטיאזיס‬

‫‪If the patient's history and physical findings point to a benign cause for lymphadenopathy, careful follow-up at a 2- to 4-week interval can be used.‬‬
‫על המטופל לחזור לביקורת אם הבלוטה ממשיכה לגדול →‬

‫מעבדה‪:‬‬
‫• בהתאם לאטיולוגיה שאנו חושדים בה!‬
‫‪98‬‬
 ‫‪ o‬בדר"כ הבדיקות שמתבצעות הן‪ ,CBC :‬תרבית גרון‪ ,‬צילום חזה ו‪=( monospot test-‬בדיקת נוגדנים)‬
‫‪ o‬ביופסיה מבלוטה אינה שכיחה ובכ‪ 50%-‬מהמקרים לא מדובר בממאירות‬
‫‪ CBC‬יכולה לספק מידע על‪ :‬לאוקמיות‪ ,CMV ,EBV ,‬לימפומה עם מרכיב לאוקמי‪ ,‬זיהום‪( SLE ,‬ציטופניה)‬ ‫•‬
‫סרולוגיה יכולה להציג נוגדנים ספציפיים של ‪ EBV, CMV, HIV‬ומחוללים כגון ‪ toxoplasma gondii‬וברוצלה‪ .‬במקרה של ‪,SLE‬‬ ‫•‬
‫נחפש ‪anti-DNA ab‬‬
‫‪The B cells with EBV genome produce the heterophil Abs (used for the diagnosis of mononeucleosis) o‬‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫צילום חזה בדר"כ יהיה תקין אך במידה ונצפית ‪ mediastinal lymphadenopathy‬זה עשוי להיות ‪ ,TB‬היסטופלזמוזיס‪,‬‬ ‫•‬
‫סרקואידוזיס‪ ,‬לימפומה‪ ,‬סרטן ריאה ראשוני‪ ,‬גרורות ‪ ‬יש צורך בהמשך אבליואציה‪.‬‬
‫‪ US ,MRI ,CT‬ודופלר משמשים כדי להבדיל בין קשריות ממאירות לבין כאלו שפירות (בעיקר באיזור הצוואר והראש)‬ ‫•‬
‫‪ o‬ב‪ US‬נבדוק את היחס בין האורך לרוחב של הבלוטה (=‪ ,)L/S ratio‬פחות מ‪ 2‬ס"מ ‪ ‬לא ממאיר (מאד ספציפי)‬
‫ביופסיה‪:‬‬
‫• האינדקציות אינן ברורות ופחות מ‪ 5%‬מהמקרים צריכים ביופסיה באופן מובהק‬
‫• ביופסיה מיידית תתרחש כאשר ישנו חשד גדול לממאירות על סמך האנמנזה והקליניקה‪ .‬לדוגמא‪:‬‬
‫‪ o‬בלוטות מפוזרות‪ ,‬קשות‪ ,‬לא רגישות באיזור הסרוויקאלי אצל מטופל מבוגר ומעשן‬
‫‪ o‬בלוטות סופרה‪-‬קלוויקולאריות מוגדלות‬
‫‪ o‬בלוטות נוקשות‪ ,‬מוביליות‪ ,‬מפוזרות היכולות להעיד על לימפומה‬
‫• לא נעשה ‪ FNA‬כאבחנה ראשונית! ‪ ‬צריך הרבה רקמה ברוב המקרים ולא נרצה לפספס פתולוגיה‬
‫‪ o‬נעשה ‪ FNA‬במקרים של ‪ thyroid nodules‬ובאישור של ‪ relapse‬אצל מטופלים שכבר אובחנו‬

‫*‪ ATB‬לא מותוות לאדנופתיה אלא אם קיימת עדות לזיהום‬

‫*אין להשתמש בסטרואידים [יש להם מאפיינים לימ פוליטים אשר עלולים להפריע לאבחנה של סרטנים ‪ +‬מפריעים בריפוי]‬
‫**ניתן סטרואידים רק במקרים מסכני חיים כמו חסימת לוע כתוצאה מנפיחות של ה‪( Waldeyer's ring‬קורה במונונוקליאוזיס)‪.‬‬

‫הוג'קין‬
‫• מספר דברים מאפיינים את לימפומת הוג'קין‪:‬‬
‫‪ o‬בדר"כ נמצא בבלוטות לימפה נגישות ‪ ‬ס רביקאליות‪ ,‬אקסילאריות‪ ,‬אינגווינאליות (בניגוד לנון‪-‬הוג'קין שמופיע בין היתר‬
‫גם בבלוטות פחות נגישות כמו ה‪ waldeyer's ring‬בשקדים)‪.‬‬
‫▪ ‪ 50%‬צוואר‬
‫‪ o‬אופן ההתפשטות הוא רציף וצפוי דרך דרכי הלימפה‪ .‬מבלוטה לבלוטה לפי הסדר (בניגוד לנון‪-‬הוג'קין אשר מתפשט‬
‫בדם ובאופן לא צפוי)‬
‫‪ o‬הוג'קין מגיב באופן צפוי לטיפול‬
‫‪ o‬בהיסטולוגיה יש רקע דלקתי = ‪( inflammatory background‬בניגוד לנון‪-‬הוג'קין)‬
‫‪ Reed-stenberg cells o‬הם התאים האופייניים להוג'קין (הם מעין סוג של ‪)reactive inflammatory cells‬‬
‫סוגי הוג'קין‪:‬‬
‫• הוג'קין קלאסי‪:‬‬
‫‪  nodular sclerosis: 80% o‬הכי נפוץ [בדר"כ אצל צעירים‪ ,‬פרוגנוזה טובה!]‬
‫‪[ mixed cellularity:17% o‬בדר"כ אצל בגילאי ה‪ ,30‬הפרוגנוזה היא ‪]intermediate‬‬
‫‪[ lymphocyte depleted o‬בדר"כ אצל מבוגרים‪ ,‬פרוגנוזה גרועה]‬
‫‪lymphocyte rich classical HL o‬‬
‫• הוג'קין לא קלאסי‪:‬‬
‫‪  Nodular lymphocyte-predominant HL o‬נחשב ללא קלאסי מאחר ובמקום ‪ Reed-stenberg cells‬יש‬
‫‪( popcorn cells‬שם הם בעצם סוג של ‪ Reed-stenberg‬בתצוגה לא אופיינית)‪ .‬בנוסף‪ ,‬ה‪ CD‬השונים של לימפומה זו‬
‫שונים במקצת‪ .‬בעיקר המצאותו של ‪ .CD20‬פרוגנוזה טובה‬
‫‪Ann arbor staging‬‬
‫• שלב ‪  1‬לימפומה בצד אחד של הסרעפת‬
‫• שלב ‪ 2‬כמה לימפומות בצד אחד של הסרעפת‬
‫• שלב ‪ 3‬לימפומות משני צידי הסרעפת‬
‫לדוגמא)‪.‬‬ ‫• שלב ‪ 4‬מעורבות מחוץ לבלוטות הלימפה (כבד או מח העצם‬
‫‪ o‬בשלב ‪ 70% 4 3‬מבריאים‬
‫‪ o‬שלב ‪ 90% 2 1‬מבריאים‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫• נפיחות של בלוטות הלימפה‪ ,‬בעיקר באיזור הסרביקאלי (לא כואב)‬
‫• ‪  wax and wane‬בלוטות הלימפה משנות את גודלן‬
‫• ‪( Bulky disease‬כאשר היא קיימת במדיאסטינום היא יכולה לגרום ל‪)SVCS‬‬
‫• ‪ 33%‬מכלל החולים הם בלי סימפטומים ‪ ‬לא ספציפיים‬
‫• גרד‬
‫‪99‬‬
 ‫• כאבים עקב שתיית אלכוהול‬
‫דיאגנוזה‪:‬‬
‫• ביופסיה‬
‫• ‪ESR + CBC‬‬
‫• תפקודי כלייה וכבד‬
‫• כדי לעשות ‪ staging‬ניקח ביופסיה ממח העצם‬
‫• חיפוש אחר גורמי סיכון אטיולוגיים כמו זיהומים למיניהם ‪ ‬צהבת ‪ C‬או ‪EBV ,HIV ,B‬‬
‫• תפקודי לב וריאה‬
‫‪  FDG-PET‬למעקב אחר הטיפול‬ ‫•‬
‫השפעת גורמי סיכון על הפרוגנוזה‪:‬‬
‫• פרוגנוזה טובה ‪ ‬שלבים ‪ 1‬ו‪ 2-‬ללא גורמים סיכון‬
‫• פרוגנוזה לא טובה ‪ ‬שלבים ‪ 1‬ו‪( 2-‬בעיקר ‪ )IIA‬עם סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬מסה גדולה במיצר‬
‫‪ o‬התפשטות למקומות חוץ‪-‬לימפטיים‬
‫‪ ESR o‬גבוה‬
‫‪ o‬יותר מ‪ 3-‬בלוטות לימפה מעורבות‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• נוגדנים נגד תאי הוג'קן‪ ,‬נגד ‪ / CD30‬השתלת מח עצם‬
‫• טיפול נוגד ‪( PD1‬ללימפומות הוג'קין קולטני ‪ PDL1‬רבים)‬
‫סיבוכי הטיפול‪:‬‬
‫• פגיעה בפוריות‬
‫• פיברוזה של המיצר‬
‫• סיכוי מוגבר לסרטנים אחרים (שד‪ ,‬מלנומה‪ ,‬בלוטת התריס‪ ,‬ריאות‪ ,‬לוקמיה)‬
‫• רילפס‬
‫• מחלות קרדיוווסקולריות לאחר שנים‬
‫• ‪Secondary MDS‬‬
‫• ‪Pulmonary toxicity with blemycin‬‬
‫נון‪-‬הוג'קין‬
‫מאפיינים עיקריים‪:‬‬
‫• מקורן של לימפומות אלו בבלוטות לימפה נגישות ומבלוטות לימפה פחות נגישות כגון ‪ waldeyer's ring‬בשקדים‪GIT ,‬‬
‫• ‪ 30%‬מהלימפומות מצויות מחוץ ל‪lymphoid tissue‬‬
‫• התפשטות הלימפומה לא צפויה וישנה יכולות לדלג על בלוטות לימפה רצופות ‪ ‬קשה יותר לעשות ‪ staging‬בשלבים‬
‫מאוחרים‬
‫• לימפומת אלו הן שונות ומגוונות וכך גם תגובתן לטיפול התרופתי‪ .‬לא צפוי כמו הוג'קין‬
‫• פחות סממנים לא ספציפיים‬
‫קלסיפיקציה‪:‬‬
‫• עפ"י סוג התאים הממאירים ‪ B ‬או ‪[ T‬לימפומה של תאי ה‪ B‬יותר שכיחה (‪])95%‬‬
‫• עפ"י אגרסיביות‪:‬‬
‫‪follicular lymphoma  Indolent lymphoma o‬‬
‫‪Diffuse large B cell lymphoma  Aggressive lymphoma o‬‬
‫‪( Burkitt lymphoma  Highly aggressive lymphoma o‬אינדקס פרוליפרטיבי של ‪)!100%‬‬
‫‪:Follicular lymphoma‬‬
‫• )‪  t(18:14‬טרנסלוקציה של ‪BCL-2‬‬
‫• המחלה היא איטית‪ ,‬חולים יכולים להיות שנים ללא טיפול והרימסיה לא באה מהר‪.‬‬
‫• הבעיה היא שהיא לא ניתנת לריפוי‪.‬‬
‫• אם החולה הוא מאד מבוגר‪ ,‬לא נורא‪ ,‬אם החולה הוא צעיר זוהי מחלה בעייתית‪.‬‬
‫• מרקרים‪ CD10( CD19, CD20, CD21 :‬לא נמצא ‪ ‬נחשב ל‪ CD‬של תאים צעירים יותר כמו ב‪ SLL\CLL‬או ‪mantle cell‬‬
‫‪)lymphoma‬‬
‫• במידה ומתרחשת מוטציה נוספת ב‪ p53‬תהיה טרנספורמציה ל‪diffuse large B-cell lymphoma‬‬
‫‪:Diffused large B cell lymphoma‬‬
‫• הלימפומה הכי שכיחה (‪ )30%‬והקליניקה רחבה ומגוונת‬
‫• ‪ 30-40%‬מהחולים חווים ‪B symptoms‬‬
‫• חייב טיפול מהיר אך ‪ curable‬ביותר מ‪ 50%‬מהמקרים‪.‬‬
‫• אם קריוטיפ מראה )‪ t(18:14‬כנראה שמדובר ב‪ follicular lymphoma‬שעברה טרנספורמציה‬
‫• ישנם מספר מוטציות וטרנסלוקציות שגורמות ללימפומה הזו‬
‫‪ o‬הטיפול יהיה שונה מסוג לסוג‬
‫‪100‬‬
 ‫• יש קשר ל‪.)=Kaposi sarcoma( HHV-8 ,EBV‬‬
‫• מרקרים‪CD19, CD20 :‬‬
‫‪Burkitt's lymphoma‬‬
‫• )‪t(8:14‬‬
‫• מוטציית ‪ ,c-myc‬טרנסולוקציה המערבת את כרומוזום ‪( 8‬אבחנתי)‬
‫• שלוש צורות של בורקיט‪:‬‬
‫‪ o‬צורה אנדמית ‪ ‬אפריקה‪ ,‬אצל ילדים (‪)80%‬‬
‫‪ o‬צורה ספורדית ‪ ‬מה שיש בארץ (‪)1%‬‬
‫‪ o‬צורה שקשורה לדיכוי חיסוני ‪HIV related ‬‬
‫• הלימפומה נכנסת לאיברים אקסטרה‪-‬נודליים כולל ‪CNS‬‬
‫• חייבים להתחיל טיפול תוך ‪ 48‬שעות‬
‫• ‪ 80%‬של ריפוי‬
‫‪:Mantle cell lymphoma‬‬
‫• )‪t(11:14‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫• נפיחות של בלוטות לימפה‬
‫• טחול מוגדל‬
‫• הזעות לילה‬
‫• עייפות‬
‫• חוסר תיאבון‬
‫• חום לא מוסבר‬
‫• ‪ B symptoms‬‬
‫‪ o‬חום לא מוסבר‬
‫‪ o‬ירידה במשקל של ‪ 10%‬ממשקל הגוף‬
‫‪ o‬הזעות לילה‬
‫• אם יש אינפילטרציה למוח ‪ ‬סימפטומים מוחיים כולל קומה‬
‫בלימפומה צריך ריקמה! בלוטה שלמה או חתיכה של בלוטה‪ .‬דם לא מספיק‪.‬‬
‫דיאגנוזה‪:‬‬
‫• היסטוריה רפואית (ממתי הסימפטומים)‬
‫• ספירת דם (אך לעיתים הספירה יכולה להיות לגמרי תקינה! לימפומה היא לא לוקמיה!)‬
‫• ‪ LDH‬הינה בדיקה מאד חשובה מאחר והוא מראה על פעילות המחלה‪ LDH ,‬מעל ‪ 1000‬מעיד על לימפומה אגרסיבית‬
‫• ‪ TLS‬ספונטאני ‪ ‬מדדים בדם התואמים את ה‪TLS‬‬
‫• ‪Serum β2-microglobulin‬‬
‫• המפתח היא הביופסיה!‬
‫‪  FNA o‬לא ללימפומה‪ .‬זה למעשה שאיפה של כמה תאים בלבד ולא עוזר לאבחנה‬
‫‪  FNB o‬ביופסיה‪ .‬חלק מרקמה‪ .‬טוב ללימפומה (לעיתים צריך אף בלוטה שלמה)‬
‫• ‪Immunochemistry / Flow cytometry / Cytogenic + FISH‬‬
‫• ‪  PET CT‬קליטות סוכר (לא ‪ ,screening‬רק לאחר אבחנה ‪ ‬ל‪)staging‬‬
‫• ‪ LP‬בבורקיט לימפומה וכאשר יש מעורבות של מח עצם‪.‬‬
‫‪( Staging‬מעבר לאן‪-‬הרבור ששימש גם בהוג'קין)‪:‬‬
‫• ‪  A‬אין סימפטומי ‪[ B‬לא אומר א‪ -‬סימפטומטי‪ ,‬יכול להיות שהחולה יסבול מכאבים‪ ,‬אבל לא יהיו ל ‪]B symptoms‬‬
‫• ‪  B‬חום ‪ /‬הזעות ‪ /‬ירידה במשקל‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫• ‪ Anti-CD20‬בשילוב עם כימותרפיה שיפר את אחוזי התמותה בשנים האחרונות‬

‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול חייב להיות סיסטמי מאחר ומדובר במחלה סיסטמית‪ .‬אין ניתוח בלימפומה [ניתוח יהיה רק במקרי חירום ספציפיים‪,‬‬ ‫•‬
‫לדוגמא‪ ,‬חסימת מעיים‪ ,‬אך לא לשם ריפוי מלימפומה]‬
‫מעקב צמוד בלימפומה אינדולנטית‪ ,‬מעניין אותנו אם החולה מפתח סימפטומים‬ ‫•‬
‫כימותרפיה ‪ ‬מגיע לכל מקום‪ ,‬מצוין‪ .‬התשלובת הכי נפוצה היא ‪CHOP‬‬ ‫•‬
‫‪cyclophosphamide, Hydroxidaunorubicin, Oncovin, Prednisone = CHOP‬‬ ‫•‬
‫‪101‬‬
 ‫‪ o‬תופעות לוואי כמו ניוטרופניה‪......‬ועד מוות‬
‫• הקרנות ‪ ‬לימפומות הן מאד רגישות לקרינות‪ .‬אך מדובר בטיפול מקומי ולא סיסטמי‪ .‬לא יכול להיות טיפול יחיד או טיפול ראשון‪.‬‬
‫• השתלות ‪ ‬אם המחלה חוזרת ואם החולה בסיכון גבוה‪.‬‬
‫• אימונותרפיה ‪ ,Rituximab ‬אנטי‪  CD20-‬הוריד תמותה משמעותית!‬
‫‪ o‬נוגד רצפטור שקיים אך ורק על תאי ‪ B‬ולא על ריקמה בריאה אחרת בגוף = ‪MAPTERA‬‬
‫• ‪  Bentuximab‬אנטי ‪( CD30‬הוג'קין) ‪ ‬נוגדן שמחובר אליו רעלן ‪ ‬אפופטוזה‪ .‬ספציפי יותר‪.‬‬
‫‪  Zevalin‬נוגדן שמחובר אליו יוד רדיואקטיבי ‪ ‬גם אם אין על הגידול נוגדנים‪ ,‬הוא עדיין מוקרן (קונטרה‪-‬אינדיקציה אם יש מעורבות מח‬
‫עצם)‬

‫סימני הכשל של מח העצם המוזכרים‪,‬‬ ‫הגישה ל‪CLL-‬‬

‫יכולים גם להיות כתוצאה של‬
‫היפרספלניזם או תופעה אוטואימיונית‬ ‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫שמתקייֿ מים במשך המחלה‪ .‬מצב זה הוא‬
‫הפיך ואין לו השפעה על הפרוגנוזיס‬ ‫• מדובר בלוקמיה הנפוצה ביותר בעולם המערבי‬
‫שהמחלה‬ ‫• בד״כ נראה אצל אנשים מבוגרים‪ ,‬כמעט ולא קייֿ מת בילדים‬
‫• גברים > נשים‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫• ‪ ,CBC‬בדיקה תפקוד של האיברים החשובים‪ ,Serum protein electrophoresis ,‬וביופסיה של מח עצם (רופאים מסוייֿ מים‬
‫טוענים כי אין צורך בביופסיה)‬
‫• ‪ - Imaging studies‬לחפש לימפאדנופתיות‪.‬‬
‫• ספירת לימפוציטים מונוקלוניאלים עם הצגה של ‪ -CD5‬גבוהה (< ‪ .)4 * 10^9/L‬ביק״ר ד״ר בראשטר אמר לנו שהאבחנה היא‬
‫כאשר יש מעל ‪ 5000‬לימפוציטים בשתי ספירות שונות בהפרש של ‪ 6‬חודשים‪.‬‬
‫• מח עצם ‪ -‬נוכחות של אותם לימפוציטים מונוקלוניאלים הנוכחים בדם‪ ,‬מאששים אבחנה‪.‬‬
‫• ‪ - Peripheral blood smear‬מציג תאים ״מרוחים״ (‪.)smudge‬‬
‫• ביופסיה מהלימף נוד ‪ -‬במקרה וההצגה הראשונית היא אדנופתיה‬
‫• היפוגאמאגלובינמיה ‪.‬‬
‫הערכה‪:‬‬
‫• ‪ 3‬קבוצות פרוגנוזה‪:‬‬
‫‪  Best prognosis o‬חולים עם מעורבות של הדם ומח העצם בלבד‪ ,‬ללא‬
‫לימפאדנופתיה‪ ,‬אורגנומגליה או סימנים של כשל של מח עצם‪ .‬לחולים אלו הישרדות של מעל ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫‪  Intermediate prognosis o‬מעורבות מח עצם ודם‪ ,‬לימפאדונופתיה ואורגנומגליה‪ .‬לחולים אלו הישרדות של ‪ 7‬שנים‬
‫‪-+‬‬
‫‪  Worst prognosis o‬חולים עם כשל של מח עצם (המוגלובין מתחת או ספירת טסיות של פחות מ ‪ -100‬אלף)‪ .‬לחולים‬
‫אלו הישרדות של ‪ 1.5‬שנים‪).‬‬
‫‪:Staging‬‬
‫• ‪ 3 =Rai system‬אותיות‪ 5 ,‬דרגות‪ 5 =Binet system .‬אותיות‪ 3 ,‬שלבים‬

‫‪ Subgroups‬עפ"י הצגה של חלבונים‪:‬‬

‫• ‪  ZAP-70‬כאשר קייֿ מת הצגה של חלבון זה בציטופלזמה‪ ,‬הפרוגנוזה היא גרועה‪ .‬זהו חלבון שבד״כ נמצא ע"ג תאי ‪T‬‬
‫• ‪  CD38‬תאים המציגים חלבון זה‪ ,‬מייֿ צגים מחלה עם פרוגנוזה גרועה יותר מתאים שלא מציגים חלבון זה‪.‬‬
‫ציטוגנזיס (עפ"י ד"ר בראשטר מהיק"ר)‬
‫• ‪  FISH‬צריך לדעת מה אנחנו מחפשים‬
‫• ‪ 11q‬מינוס ‪ ‬רע מאוד‬
‫‪102‬‬
 ‫• ‪ 17p‬מינוס ‪ ‬קטאסטרופאלי! שולחים את החולים האלו להשתלת מח עצם מתורם‪ .‬מורטלטי גבוהה בארץ ובעולם אין הרבה‬
‫ניסיון עם השתלה ב‪CLL‬‬
‫• ‪ 13q‬מינוס ‪ ‬פרוגנוזיס יותר טובה‬
‫• ‪ - 18%‬פיש תקין‪ 13q .‬מינוס‪ -‬פרוגנוזיס יותר טובה מאשר אדם עם פיש תקין‬
‫• טריזומיה של כרומוזום ‪( 12‬רק זה הוזכר בהאריסון)‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• ניתן לראות את האבחנה המבדלת בתמונה‬
‫• ‪ Immunophenotyping‬יכול לשלול את ההפרעות של תאי ‪ , T‬ויכול לרוב לעזור לברור את האבחנה הנכונה מסוגים אחרים של‬
‫ממאירות תאי ‪B‬‬

‫סימפטומים מעוררי חשד‪:‬‬

‫• רוב הפעמים מדובר בממצא מקרי‬
‫• עייֿ פות‬
‫• זיהומים חוזרים‬
‫• אדנופתיה חדשה‬
‫• ‪ – Autoimmune hemolytic and autoimmune thrombocytopenia‬מעלות חשד ל‪CLL-‬‬
‫סיבוכים (עפ"י ד"ר בראשטר‪ ,‬חלקם היו גם בהאריסון)‪:‬‬
‫• סיבוכים אוטואימונים (‪)ITP, AIHA‬‬
‫• ממאירויות נוספות לא המטולוגיות‬
‫• ‪ Immune deficit‬מהמחלה או מהטיפול‬
‫• טרנספורמציה לריכטר סינדרם ‪ -‬דיפיוזד לארג׳ בי סל לימפומה‪ .‬דבר רע! רוב המקרים אי אפשר לטפל‬
‫במי נטפל?‬
‫• חולים עם ‪ Rai 0‬ו‪ – Binet A-‬השגחה ללא טיפול‬
‫• חולים עם ‪ intermediate stage‬ללא סימפטומים ועם כמות מספקת של תאי דם תקינים‪ -‬רופאים רבים יעדיפו שלא לטפל‬
‫• חולים עם כשל של מח העצם (‪ Binet C‬ו‪ -)Rai 2-‬יזדקקו לתחילת טיפול‬
‫הטיפול‪:‬‬
‫• ‪ -Chlorambucil‬ניתן לתת פומי עם מעט תופעות לוואי‪ .‬טיפול הבחירה אצל חולים מבוגרים מאוד‬
‫• ‪ , IV -Fludarabine‬מקושר לדיכוי מערכת חיסונית‪ .‬משמעותית יותר אקטיבי ועם אחוזי רמיסייֿ ה מלאה גבוהים יותר‬
‫• את שתי התרופות מעלה נותנים בשילוב או בנפרד‬
‫• שילוב של ‪ - cyclophosphamide + fludarabine + rituximab‬משיג תגובה מלאה באחוזים גבוהים מהחולים‪.‬‬
‫• ‪ – Bendamustine‬הוא ‪ ,alkylating agent‬אפקטיבי ביותר ולרוב משולב עם ‪ fludarabine‬כטיפול הבחירה‬
‫• חולים עם תצוגה של לימפומה ‪ -‬רגישים מאוד ל‪ Bendamustin -‬ולרוב יקבלו שילוב שלו ביחד עם טיפול כימוטרפי ייֿ עודי‬
‫ללימפומה (‪ cyclophosphamide, vincristine, prednisone‬או ‪ CHOP‬עם ריטוקסימאב)‬
‫• ‪ – Alemtuzumab‬אנטי ‪ ,CD52‬פעילות יפה במחלה‪ ,‬אבל פוגע גם בתאי ‪ B‬וגם בתאי ‪ .T‬מקושר ליותר בעיות אימוניות‬
‫מריטוקסימאב‬
‫• השתלת מח עצם ‪ -‬מיועדת לחולים צעירים יותר‪ .‬יכולה להיות מרפאת‪ ,‬אבל מקושרת לסיבוכים רבים ולתמותה גבוהה‬
‫• ‪ Obinutuzumab‬ו‪ – Ofatumumab-‬אנטי ‪ CD20‬חדשים עם השפעה יפה במחלה‪ .‬אופטומומאב ‪ -‬תוקפת את הלולאה הקטנה‪.‬‬
‫• ‪ - Rituximab‬תוקפת את הלולאה הגדולה של ‪CD20‬‬

‫גישה לפוליצתמיה ורה – ‪PV - Polycythemia Vera‬‬

‫הגדרה‪ :‬עלייה ברמת ההמוגלובין מעל הנורמה ללא ירידה בנפח הפלסמה‪.‬‬
‫• מעל ‪ 17g/dl‬בגברים ומעל ‪ 15g/dl‬בנשים‪ .‬ורמת המטוקריט מעל ‪ 50%‬בגברים ומעל ‪ 45%‬בנשים‪.‬‬
‫אתיולוגיות‬
‫• ב ‪ 95%‬מהמקרים נגרם כתוצאה ממוטציה ב ‪ JAK2‬הגורם לפרוליפרציה לא מבוקרת של תאי דם אדומים‪.‬‬
‫• פוליצתמיה שניונית יכולה להיגרם כתוצאה מעלייה ברמת ה ‪ ,EPO‬כתוצאה מהתאמה פיזיולוגית להיפוקסיה ( מחלת ריאות‪ ,‬עישון‬
‫כבד‪ ,‬מחיה בגובה רב) או ייצור עודף של ‪ ( ,EPO‬כתוצאה מהיצרות עורק הכליה‪ ,‬ציסטה כלייתית או גידול מפריש ‪.)EPO‬‬
‫אפידימיולוגיה‪ :‬המחלה הנפוצה ביותר מתוך ‪ Myeloproliferative neoplasms‬נפוץ יותר בגיל המבוגר ומעט יותר אצל נשים‪.‬‬

‫‪103‬‬
 ‫אנמנזה‪ :‬יש לשאול על‬
‫• היסטוריה של עישון – כדי לשלול אריתרוציטוזיס כתוצאה מהיפוקסיה‬
‫• מגורים באזור גבוה‬
‫• היסטוריה של ‪.chronic lung disease ,sleep apnea ,congenital heart disease‬‬
‫קליניקה וסימפטומים ‪:‬‬
‫• חולה יכול להיות אסמיפטומטי ולהתגלות במקרה לאחר בדיקת דם שיגרתית‪.‬‬
‫• במידה והחולה סימפטומטי‪:‬‬
‫‪ o‬כאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬ורטיגו‪ ,‬טיניטוס‪,‬‬
‫‪ o‬אירועים טרומבואמבוליים‪ -‬כתוצאה מצמיגות דם מוגברת ‪ ‬איסכמיה של האצבעות‪hepatic ,budd chiari syndrome ,‬‬
‫‪.vein thrombosis‬‬
‫‪ o‬יתר לחץ דם‬
‫‪ o‬הגדלה של הטחול והכבד‬
‫‪ o‬דימומים ממערכת העיכול‬
‫‪ o‬כיב קיבה נפוץ‬
‫הדמיה‪ :‬אולטרסאונד בטני להערכת גודל הטחול‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• לאחר שאימתנו שאכן מדובר בפוליצתמיה בנפח פלסמה תקין‪:‬‬
‫• נבדוק רמות ‪– EPO‬אם אלא אכן נמוכות מדוברת בפוליצתמיה ורה‪.‬‬
‫• בדיקת מוטציה ‪ - JAK2‬יהיה חיובי ב ‪ 90-95%‬מהחולים‪.‬‬
‫• במידה ורמות ה ‪ EPO‬גבוהות יש להעריך אם עלייה זו נגרמה כתוצאה מהיפוקסיה או ייצור עודף של ‪.EPO‬‬

‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• היפוקסיה ‪ -‬הרעלת ‪ ,CO‬מגורים בגובה‪ ,‬מחלה ריאתית‪ ,‬שאנט בלב (ימין לשמאל)‪ ,‬עישון כבד יכול להעלות רמות ‪-EPO‬‬
‫‪.smocker’s polycythemia‬‬
‫• מחלה כלייתית ‪ -‬היצרות בעורק הכליה‪ ,‬ציסטה כלייתית‪ ,‬לאחר השתלה‬
‫• גידול ‪ -‬גידול שמפריש ‪ EPO‬ללא בקרה לגודמא‪hypernephroma, Hepatoma, meningioma, Pheochromocytoma :‬‬
‫• תרופות ‪ -‬אנדרוגן‪Recombinant EPO ,‬‬
‫• משפחתי ‪erythropoietin receptor mutation, Chuvash polycythemia, 2,3 BPG mutation -‬‬
‫טיפול‪ :‬מטרת הטיפול היא להגיע לערכי המוגלובין < ‪ 14g/dl‬והמטוקריט < ‪ 45%‬בגברים‪ ,‬והמוגלובין < ‪ 12g/dl‬עם המטורקריט < ‪42%‬‬
‫בנשים‪ .‬כדי להימנע מאירועים טרומבוטיים‪.‬‬
‫• ‪ -Phlebotomy‬להורדת צמיגות הדם ומביאה את המטופל למצב של חוסר ברזל יחסי אשר מונע היווצרות מוגברת של תאי דם‬
‫אדומים‪.‬‬
‫• אספירין‬
‫• ‪Hydroxyurea‬‬
‫• ‪IFN-alpha‬‬

‫‪104‬‬
 ‫הגישה ל‪:Multiple myeloma -‬‬

‫הגדרה‪ :‬פרוליפרציה ממאירה במח העצם של תאי פלזמה מ‪ clone -‬בודד (‪.)monoclonal gammopathy‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• הסיבה אינה ידועה‪.‬‬
‫• גורמי סיכון‪ :‬חשיפה לשמש‪ ,‬חומרים תעשיתיים וחומרי הדברה‪.‬‬
‫• ישנם מספר גורמים כרומוזומליים שנמצאו אופייניים לחולי ‪.MM‬‬
‫• ישנן ראיות חזקות לפיהן פגיעה במנגנונים של ‪ isotype switching‬תורמים להיווצרות המחלה‪.‬‬
‫שכיחות‪:‬‬
‫• עולה עם הגיל‪.‬‬
‫• יותר גברים מנשים‪.‬‬
‫פתוגנזה‪:‬‬
‫תאי ‪ MM‬נקשרים באמצעות מולקולות אדהזיה לתאי סטרומה ו‪ ECM-‬במח עצם‪ .‬קישור זה יחד עם מעורבות פקטורים וציטוקינים שונים‬
‫(כגון ‪ )IGF-I ,VEGF IL-6‬מוביל לשגשוג ועמידות התאים לתרופות‪.‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫סיבה ומכניזם פתוגני‪:‬‬ ‫ממצא קליני‪:‬‬

‫הפגיעה נ ובעת מריבוי תאי הסרטן שמפרישים פקטורים שמפעילים אוסטאוקלסטים ומדכאים אוסטאובלסטים‪.‬‬ ‫•‬ ‫נגעים בעצמות‬
‫הסימפטום הכי שכיח‪.‬‬ ‫•‬
‫כאב שמחומר בתנועה (לעומת כאב גרורתי שמוחמר בלילה)‪.‬‬ ‫•‬
‫הנגעים הם ליטיים ללא בנייה מחדש ולכן נעדיף ‪ X- Ray‬על פני מיפוי‪.‬‬ ‫•‬
‫לעיתים ניתן למשש את הנגעים בעצם במיוחד בקלביקולה‪ ,‬סטרנום ובגולגולת‪.‬‬ ‫•‬
‫סיבוך‪ -‬היפרקלצמיה אקוטית וכרונית‪.‬‬ ‫•‬
‫קריסה של העמ''ש יכולה לגרום ל‪ ,spinal cord compression -‬שברים פתולוגיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הסיבוך השני בשכיחותו‪.‬‬ ‫•‬ ‫נטייה לזיהומים‬
‫מצב חמור ב‪.MM IgG -‬‬ ‫•‬
‫הגורמים‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הרס מוגבר וייצור מופחת של נוגדנים נורמליים=> ‪.Hypogammaglobulinemia‬‬
‫‪ o‬ירידה של תאי ‪.CD4+‬‬
‫‪ o‬ירידה בנדידת גרנולוציטים ותכולה מופחתת של הליזוזומים‪.‬‬
‫‪ o‬פגיעה במערכת המשלים‪.‬‬
‫‪ o‬טיפול תרופתי‪.‬‬
‫הזיהומים השכיחים הם‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬דלקת ריאות‪.klebsiella pneumoniae ,staph aureus ,strep. Pneumoniae -‬‬
‫‪ o‬פיילונפריטיס‪ E. coli -‬וגראם שליליים אחרים‪.‬‬
‫סיבוך‪ :‬ספסיס‪.‬‬ ‫•‬
‫מופיעה במעל ‪ 50%‬מהמקרים כאשר אי ספיקת כליות ב‪ 25% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫•‬ ‫פגיעה כלייתית‬
‫הגורם השכיח ביותר הוא היפרלקצמיה אך יכולה להיגרם גם עקב‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -NSAIDs o‬לטיפול בכאבים‪.‬‬
‫‪ o‬היפראוריצמיה‬
‫‪ o‬חומר ניגוד‬
‫‪ o‬זיהומים חוזרים‬
‫‪ o‬עמילואידוזיס בגלומרולי (‪.)systemic AL- primary amyloidosis‬‬
‫‪ o‬ביספוספונטים‪ -‬תרופות למניעת דילול מסת עצם‬
‫‪ o‬הסננת הכליה בתאי מילומה‬
‫‪ o‬שרשראות קלות‬
‫הביטוי הקליני‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -Adult Fanconi Synd. -RTA II o‬אובדן גלוקוז וחומצות אמינו‪ ,‬פגיעה ביכולת להחמיץ ולרכז שתן‪.‬‬
‫‪ o‬פרוטאינוריה של שרשראות קלות‪ .‬כשיש פגיעה בגלומרולי תתרחש פרוטאינוריה לא סלקטיבית ונראה גם‬
‫אלבומין בשתן‪.‬‬
‫‪ Low anion gap o‬בעקבות שימור כלור‪.‬‬
‫‪ o‬פסאודוהיפונתרמיה‬
‫עם טיפול נפרופתיה ועמילואידוזיס עמידים חלקית‪.‬‬ ‫•‬

‫‪105‬‬
 ‫• נורמוציטית נורמוכרומית‪ 80% -‬מהחולים‪.‬‬ ‫אנמיה‬
‫• נובעת מפלישה של תאי גידול למח עצם‪ ,‬ייצור פקטורים שמעכבים המטופויזיס‪ ,‬המוליזה קלה ויצור מופחת של‬
‫‪.EPO‬‬
‫• יכולה להיות גם אנמיה מגלובלסטית‪( .‬עקב שימוש מוגבר של הגידול בחומצה פולית)‪.‬‬
‫• קשירת נוגדנים לטסיות‪ ,‬פגיעה בפקטורי הקרישה ונזק עמילואידי לאנודתליום‪.‬‬ ‫הפרעות קרישה‬
‫• ‪ -DVT‬גם עקב שימוש בתרופות‬
‫• ‪ Raynaud’s phenomenon‬ובעיות סירולציה עקב הפיכת נוגדנים לקריוגלובולינים‪.‬‬
‫• סיבוך‪ :‬צמיגות יתר‪ -‬תלוי בסוג הנוגדן‪ -‬לרוב ב‪.IgM -‬‬
‫• מופיעים במיעוט מהחולים‪.‬‬ ‫ביטויים‬
‫• יכולים להיגרם מסיבות רבות‪:‬‬ ‫נאורולוגיים‬
‫‪ o‬היפרקלצמיה יכולה לגרום ללטרגיות‪ ,‬חולשה‪ ,‬דיכאון ובלבול‪.‬‬
‫‪ o‬צמיגיות יתר יכולה לגרום לעייפות‪ ,‬כאב ראש‪ ,‬הפרעות ראייה ורטינופתיה‪.‬‬
‫קולפס של חוליות יכול לגרום ל‪ - cord compression-‬כאב רדיקולרי ופגיעה בשליטה על סוגרים‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬שקיעה של עמילואיד בעצבים פריפריים יכולה לגרום לקרפל טאנל ולפולי או מונונוירופטיות‪.‬‬
‫• הנוירופתיות הקשורות למיילומה גם ל‪(monoclonal gammopathy of undetermined significance- -‬‬
‫)‪MGUS‬הן לרוב סנסוריות ופחות מוטוריות‪ ,‬ונפוצות יותר במיילומות ‪.IgM‬‬
‫• נוירופתיות יכולות להיגרם גם מתרופות‪.‬‬
‫למרות הפיזור הרחב של תאי הגידול הם מתרכזים בעיקר במח עצם ולכן יגרמו רק לעיתים נדירות להגדלת טחול‪ ,‬בלוטות לימפה ו‪.GALT -‬‬

‫אבחנה‪:‬‬
‫טריאדה‪:‬‬
‫‪ .1‬מעל ‪ 10%‬תאי פלזמה במח עצם (‪.)CD138‬‬
‫‪ .2‬נגעים ליטיים בעצם או ‪ -end organ damage‬היפרלצמיה‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ ,‬אנמיה‪ ,‬זיהומים חוזרים (מעל ‪ 2‬ב‪ 12-‬חודשים) וכ'‪.‬‬
‫‪ .3‬מרכיב ‪ M‬בסרום או בשתן מעל ‪.30 g/l‬‬
‫• גישה נכונה‪ :‬ביצוע ביופסיית מח עצם‪.‬‬
‫‪:DD‬‬
‫‪Monoclonal gammopathies of uncertain significance (MGUS) .1‬‬
‫• הרבה יותר שכיח מ‪.MM -‬‬
‫• כל ‪ MM‬מתפתחות מ‪ MGUS-‬אך רק ‪ MGUS 1%‬יפתחו ‪.MM‬‬
‫• אבחנה‪ M :‬סרום מתחת ל‪ BM ,30 g/l-‬מתחת ל‪ 10%-‬ללא קליניקה‪.‬‬
‫• כאשר הסיכון לפתח מילומה הוא נמוך דרוש רק מעקב אחת לשנה‪ .‬כאשר הסיכון נמוך יש לבצע מעקב כל ‪ 6‬חודשים‬
‫• גורמי סיכון למעבר‪:‬‬
‫‪Non IgG o‬‬
‫אם שלושתם מתקיימים הסיכון למעבר עולה ל‪ 60%-‬לאורך ‪20‬‬
‫‪ o‬יחס לא תקין של שרשראות קלות‬
‫שנה‪ .‬אם לא מתקיימים הסיכון הוא ‪.5%‬‬
‫‪ M o‬קומפוננט באלקטרופורזה מעל ‪15 g/l‬‬
‫‪Smoldering Multiple Myeloma (SMM) .2‬‬
‫• אבחנה‪ M :‬סרום מתחת ל‪ 30 g/l-‬ו‪/‬או ‪ BM‬מעל ל‪ 10%-‬ללא קליניקה‪.‬‬
‫• גורמי סיכון למעבר ל‪:MM-‬‬
‫‪ o‬מעל ‪ 10%‬תאי פלסמה במח עצם‪.‬‬
‫אם שלושתם מתקיימים הסיכון למעבר עולה ל‪ 76%-‬לאורך ‪20‬‬
‫שנה‪ .‬אם ‪ 1‬מהם מתקיים הסיכון הוא ‪.25%‬‬ ‫‪ o‬יחס לא תקין של שרשראות קלות‪.‬‬
‫‪ M o‬קומפוננט באלקטרופורזה מעל ‪.30 g/l‬‬
‫‪solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma .3‬‬
‫• מופיע לרוב בגיל יותר צעיר ביחס ל‪.MM -‬‬
‫• גוש של תאי פלזמה ללא פלזמציטוזיס במח עצם‪( .‬יותר מגוש אחד=> ‪.)MM‬‬
‫• הטיפול‪ :‬רדיותרפיה‪.‬‬
‫• ‪ -solitary bone plasmacytoma‬נגע באחת העצמות בלבד‪ .‬יכול להישנות בעצמות אחרות ולהתפתח ל‪.MM-‬‬
‫• ‪ -extramedullary plasmacytoma‬יש נגע ברקמה לימפתית של הנזופרינקס או הסינוסים הפאראנזליים‪ .‬לעיתים נדירות מתפתח ל‪-‬‬
‫‪.MM‬‬
‫• ‪ M‬קומפוננט מופיע בפחות מ‪( 30%-‬חולף עם טיפול)‪.‬‬
‫‪Non secretory myeloma .4‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫• ללא ‪ M‬בסרום ובשתן‪BM .‬‬
‫מעל ‪ 10%‬או פלזמציטוזיס‪ +‬פגיעה באיברי מטרה וקליניקה‪.‬‬ ‫•‬

‫‪106‬‬
 ‫‪Waldenstrom’s macroglobulinemia .5‬‬
‫• מפריש ‪ IgM‬ולכן לרוב אין פגיעה כלייתית כי לא עובר סינון בגלל גודלו‪.‬‬
‫• מתבטא בהגדלת איברים לימפתיים כולל טחול וכבד‪ .‬מערב מח עצם עם הסננה מעל ‪ 10%‬אך ללא פגיעה בעצם‪ .‬הביטוי העיקרי הוא‬
‫צמיגיות יתר‪ -‬דימומים מהאף‪ ,‬הפרעות ראיה עקב הרחבת כלי הדם ברשתית (ניתן לראות בבדיקה) וסימפטומים נאורולוגים‪ .‬כמו כן‬
‫בדומה ל‪ MM-‬זיהומים חוזרים‪ ,‬חולשה ועייפות‪ .‬תתיכן אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית עם מבחן קומבס חיובי (הרבה יותר שכיח‬
‫ביחס ל‪.)MM-‬‬
‫• דומה בביטוי ל‪ MM ,CLL-‬ו‪ -‬לימפומה‪.‬‬
‫• ‪ M‬קומפוננט מעל ‪.30 g/l‬‬
‫• ‪ 90%‬מוטציה סומטית ‪ MYD88 L265‬שמבדילה אותה ממחלות אחרות בינהן ‪.MM‬‬
‫• ‪ 10%‬מהמקרוגלובולינים הם קריוגלובולינים‪.‬‬
‫• קבוצת סיכון‪ :‬מבוגרים‪ ,‬זכרים‪ ,‬מחלה סימפטומטית וציטופניה‪.‬‬
‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬מטפלים בחולים סימפטומטיים בלבד או חולים עם החמרה באנמיה‪ ,‬לימפאדנופתיה והפטוספלנומגליה‪ .‬הטיפול כולל טיפול‬
‫סמפטומטי לדוגמא פלזמפרזיס במצב של צמיגיות יתר‪ .‬כמו כן טיפול תרופתי בעזרת‪,Bendamustine ,Bortezomib :‬‬
‫‪ cladribine ,fludarabine‬ו‪.Rituximab -‬‬
‫‪POEMS syndrome .6‬‬
‫• ‪ -Polyneuropathy -P‬יחד עם נגעים סקלורטיים בעצמות‪.‬‬
‫• ‪ -Organomegaly -O‬קשריות‪ ,‬טחול וכבד‪.‬‬
‫• ‪ -Endocrinopathy -E‬אמנוראה‪ ,‬אימפוטנציה‪ ,‬גניקומסטיה‪ ,‬היפרפרולקטינמיה‪ ,‬סכרת ‪ ,2‬אי ספיקת אדרנל‪ ,‬היפותירואידיזם‪.‬‬
‫• ‪M protein -M‬‬
‫• ‪ -Skin changes -S‬היפרפיגמנטציה‪ ,‬היפרטריכוזיס‪ ,‬התעבות העור וקלאבינג‪.‬‬
‫• יכולות להיות גם בצקות‪ ,‬נוזל פלאורלי‪ ,‬מיימת‪ ,‬חום וטרומבוציטוזיס‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫• חיפוש אחר מסות ועצמות רגישות‪.‬‬
‫הדמייה‪:‬‬
‫• רנטגן‪ -‬זיהוי נגעים ליטיים ואוסטאופניה בעצמות‪.‬‬
‫• ‪ -MRI‬אמצעי רגיש יותר לצורך הערכת מידת ההסננה למח עצם ולאיתור ‪.spinal cord compression‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• ספירת דם לאיתור אנמיה‪.‬‬
‫• ‪ ESR‬מוגבר‪.‬‬
‫• ב‪ 1%-‬מהמקרים נראה ‪ plasma cell leukemia‬עם מעל ‪ 2000‬תאי פלזמה ל‪ . μl -‬מצב זה נפוץ ב‪ MM-‬של ‪ IgE‬ו‪.IgD -‬‬
‫• ערכים גבוהים כתוצאה מסיבוכים‪ -‬היפרקלצמיה‪ ,‬היפראוריצמיה‪ ,‬עליית ‪ Cr‬ו‪.BUN -‬‬
‫• אלקטרופורזה‪:‬‬
‫‪ o‬אבחון ‪ M‬קומפוננט‪ -‬הכי נפוץ ‪.1% -IgD ,25% -IgA ,53% -IgG‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20%-‬מהמקרים יש רק שרשרת קלה בסרום ובשתן‪.‬‬
‫‪ o‬איסוף חלבוני ‪ Bence Jones‬בשתן‪ .‬כמו כן חשוב לבדוק גם אלבומין ו‪ β2-microglobuli-‬לצורך פרוגנוזה‪.‬‬
‫פרוגנוזה‪:‬‬
‫• המנבא החזק ביותר הוא‪ .β2-microglobulin -‬ברמות נמוכות חציון השרידות עומדת על ‪ 43‬חודשים לעומת רמות גבוהות ‪12‬‬
‫חודשים‪.‬‬
‫• ישנם מדדים נוספים כגון‪ :‬אלבומין‪ ,‬שיעור התאים במיטוזה‪ ,‬רמות ‪ ,LDH‬מספר תאי פלזמה בדם ואברציות כרומוזומליות מסויימות‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• נטפל בחולים סימפטומטיים או עם מחלה מתקדמת‪ .‬אין ריפוי‪ -‬המחלה נכנסת להפוגה והופכת להיות כרונית‪.‬‬
‫• הטיפול מתחלק לטיפול סיסטמי למניעת התקדמות המחלה וטיפול סימפטומטי תומך‪.‬‬
‫• טיפול סיסטמי‪:‬‬
‫‪ o‬הטיפול מורכב מטיפול התחלתי והוא השתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית) של תאי גזע ובהמשך תחזוקה‪ .‬ראשית יש לקבוע‬
‫האם המטופל מועמד להשתלה‪ .‬מי לא מועמד‪:‬‬
‫▪ גיל מעל ‪.70‬‬
‫▪ בעיות לב וריאות משמעותיות‪.‬‬
‫▪ קומורבידיות‪.‬‬
‫‪ o‬כיום כימותרפיה נמצאת פחות בשימוש‪.‬‬
‫‪ o‬הטיפול היעיל ביותר הוא קומבינציה של‪ .Lenalidomide + Bortezomib + Dexamethasone :‬טיפול זה מאוד יקר ולכן ישנם‬
‫פרוטוקלים נוספים הכוללים גם את התרופות‪ Thalidomide :‬ו‪.Cyclophosphamide -‬‬
‫‪107‬‬
 ‫‪ o‬בחולים שאינם מועמדים להשתלה בנוסף לפרוטוקלים הנ''ל יש גם‪ Melphalan :‬ופרדניזון‪.‬‬
‫‪ o‬תרופה נוספת (שאינה מוזכרת בהריסון) היא ‪ Anti CD138 -Daratumumab‬שהוכחה כמאריכת שרידות ומאטה את התקדמות‬
‫המחלה‪.‬‬
‫• טיפול תומך‪:‬‬
‫‪ o‬טיפול בצמיגות ואי ספיקת כליות חריפה‪ -‬פלזמפרזיס‪.‬‬
‫‪ o‬זיהומים‪ -‬מתן פרופילקטי של ‪.IVIG‬‬
‫‪ o‬לעיתים נגעים ליטיים מגיבים טוב לקרינה‪.‬‬
‫• השרידות בעקבות הטיפול השתפרה ועומדת כיום על ‪ 10‬שנים‪.‬‬
‫• הסיבות העיקריות לתמותה הן‪:‬‬
‫‪ o‬התקדמות המחלה‬
‫‪ o‬א''ס כליות‬
‫‪ o‬ספסיס‬
‫‪Therapy related myelodysplasia o‬‬
‫• קיימות גם ממאירויות לימפלזמטיות נדירות שנקראות‪ Heavy chain disease -‬בהן קיים חסר בשרשרת קלה וקיים פגם‬
‫בשרשראות כבדות מסוג‪ :‬אלפא‪ ,‬גמא ו‪( μ-‬מיו)‪.‬‬

‫אי ספיקת כליות חריפה (‪)AKI‬‬

‫הגדרה‪ :‬פגיעה פתאומית של תפקוד הכליות‪ ,‬המובילה לעלייה ב‪ BUN-‬בדם‪ ,‬עלייה ברמת ‪ Cr‬בסרום‪ ,‬וירידה בכמות מתן שתן‪.‬‬
‫‪A rise from SCr baseline of at least 0.3 mg/dL within 48h or at least 50% higher than baseline within 1‬‬ ‫•‬
‫‪.week, or a reduction in urine output to less than 0.5 mL/kg per hour for longer than 6h‬‬
‫גורמים‪:‬‬

‫‪ )1‬טרום כלייתי (‪ :)pre-renal azotemia‬הבעיה לפני הכליה‬

‫• ‪ ,hypovolemia‬ירידה בתפוקת הלב‪ ,‬תרופות המפריעות למנגנוני פיצוי (‪)ACEI/ARBs ,NSAIDs‬‬
‫• אם נמשך זמן רב‪ ,‬יכול לגרום לפגיעה איסכמית בכליה ‪acute tubular necrosis (ATN) ‬‬
‫• אבחון‪:‬‬
‫‪ o‬בדיקה גופנית‪ :‬ל"ד אורתוסטטי‪ ,‬טכיקרדיה ירידה במתן שתן – סימני ‪ volume‬נמוך‬
‫‪ o‬אנמנזה‪ :‬תרופות (הנ"ל)‬
‫‪ o‬בדיקת שתן‪ :‬משקע נורמל בדר"כ‪ ,‬או ‪hyaline casts‬‬
‫‪ o‬דם‪ :‬עלייה קלה ברמת ‪.SCr‬‬
‫‪ )2‬כלייתי (‪ :)intrinsic AKI‬הבעיה בכליה עצמה‬
‫• ספסיס‪ :‬גורם לירידה ב‪ ,GFR-‬נזק לאנדותליום‪ ,‬יצירת ‪ ,ROS‬נדידת תאי דם לבנים ועוד‬
‫• איסכמיה‪ :‬המדולה רגישה במיוחד לחסר בחמצן‪ ,‬אך איסכמיה לבדה לרוב לא תגרום לנזק כלייתי‪ ,‬ובד"כ היא תגרום נזק‬
‫כאשר תופיע ב הקשר לפגיעות אחרות‪ ,‬למשל תרופות נפר וטוקסיות‪ ,‬ספסיס‪ ,‬הרס תאים (רבדומיוליזיס)‪ ,‬מחלות מיקרו‪-‬‬
‫וסקולריות וכד'‪.‬‬
‫• נפרוטוקסינים‪ :‬תרופות‪ ,‬חומר ניגוד‪ ,‬אנטיביוטיקה (אמינוגליקוזידים‪ ,‬אמפותריצין בי‪ ,‬ונקומיצין‪ ,‬אציקלוביר)‪ ,‬כימותרפיה‬
‫(‪ ,)carboplatin ,cisplatin‬חומרים אנדוגניים (מיוגלובין‪ ,‬המוגלובין‪)uric acid ,‬‬
‫• אבחון‪:‬‬
‫‪ o‬אנמנזה‪ :‬לשאול על תרופות‬
‫‪ o‬משקע שתן‪:‬‬
‫▪ ‪granular casts, epithelial cells from tubules (BROWN) :ATN‬‬
‫▪ ‪ :GN‬קאסטים‪/‬תאי דם אדומים‬
‫‪108‬‬
 ‫▪ ‪ :Interstitial nephritis‬קאסטים‪/‬תאי דם לבנים (עם‪/‬בלי אאזוניפולים)‬
‫‪ )3‬פוסט כלייתי (‪ :)post-renal AKI‬חסימה דיסטלית לכליה‬
‫• נובע מחסימה במערכת השתן‪ ,‬אשר גורמת לעלייה בלחץ ההידרוסטטי ומשפיע על הפילטרציה של השתן (גידול‬
‫בפרוסטטה‪ ,‬אבנים בכליות‪ ,‬חסימה ב‪ ureter-‬או ב‪)urethra-‬‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• בחשד לפגיעה טרום כלייתית‪:‬‬
‫‪ o‬גורמים ל‪ low volume-‬בגוף‪ :‬מהקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬השתנה מרובה (‪ ,)polyuria‬צמא‬
‫‪ o‬האם נוטל תרופות כגון אספירין‪ ,‬משתנים‪ ,‬תרופות ללחץ דם (‪)ARBs ,ACEI‬‬
‫• בחשד לפגיעה כלייתית‪:‬‬
‫‪ o‬האם המטופל היה חולה לאחרונה במחלת חום? זיהום?‬
‫‪ o‬האם המטופל עבר לאחרונה הדמיה עם חומר ניגוד?‬
‫• בחשד לפגיעה פוסט כלייתית‪:‬‬
‫‪ o‬האם יש כאבים בבטן תחתונה (‪ )suprapubic‬ו‪/‬או במותן? כאבים המקרינים למפשעה‪.‬‬
‫‪ o‬האם יש דחיפות במתן שתן? האם מתעורר בלילה למתן שתן?‬
‫• מחלות רקע – סכרת‪ ,SLE ,‬יל"ד‬
‫• האם יש סיפור משפחתי?‬
‫בדיקה גופנית‬
‫• מדדים‪ :‬יכולה להיות עליה או ירידה בל"ד‬
‫• סימני חסר נוזלים‪ :‬תת לחץ דם אורתוסטטי‪ ,‬ירידה בטורגור של העור‪ ,‬יובש בריריות‪ ,‬ירידה בדופק הג'וגולרי ‪ -‬יכולים להעיד על‬
‫פגיעה טרום כלייתית‬
‫• סימני עומס נוזלים כמו בצקת ריאות ויל"ד יכולים להעיד על פגיעה כלייתית חמורה או פגיעה טרום כלייתית הנובעת מ‪ CHF-‬או‬
‫שחמת הכבד‬
‫• אק"ג‪ :‬לחפש סימנים לפריקרדיטיס (עלול לגרום לזיהום שיתפשט לכליות)‬
‫• כאבים במותניים (חשד לחסימה ‪ ‬פוסט‪-‬כלייתית)‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם‪ :‬לבדוק אנמיה‪ ,‬לויקוציטוזיס‪ ,‬אאוזינופיליה‪ ,‬טרומבוציטופניה‬
‫• כימיה ‪ :urinalysis +‬תפקודי כליות‪ ,‬גלוקוז (חשש לפגיעה בגלל סכרת)‪ , BUN ,‬קריאטינין‪ ,‬אלקטרוליטים (פגיעה כלייתית עלולה‬
‫לגרום להיפרקלמיה)‬
‫• בדיקת שתן‪ :‬משקע שתן (גלילים‪ ,‬תאי דם)‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬ניטריטים‬
‫‪ o‬טרום כלייתי‪ :‬משקע ללא תאים‪hyaline casts ,‬‬
‫‪ o‬כלייתי‪ :‬שתן "בוצי"‪ ,‬קאסטים גרנו לאריים המכילים תאי אפיתל‪,‬‬
‫המטוריה‪ ,‬פרוטאינוריה‬
‫‪ o‬פוסט כלייתי‪ :‬המטוריה‪( pyuria ,‬מוגלתי)‬
‫• גזים בדם‪ :‬לבדוק רמת חומציות‬
‫• בדיקות נוספות‪( ANCA ,anti GBM ,ANA :‬כדי לבדוק ‪ GN‬או וסקוליטיס)‬
‫אבחנה מבדלת‬
‫• טרום כלייתית‪ :‬איבוד נוזלים‪ ,CHF ,‬אי ספיקת כבד‪ ,‬תרופות (‪)ACEI ,NSAIDs‬‬
‫• כלייתית‪ ,ATN :‬חומרים נפר וטוקסיים‪ ,glomerulopathy ,‬מחלה אינטרסיציאלית‪ ,‬טרומבוזיס‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬יל"ד‬
‫• פוסט כלייתית‪ :‬חסימה של צוואר שלפוחית השתן‪ ,‬בעיות פרוסטטה‬
‫• ‪Hepato-renal syndrome‬‬
‫• ‪CKD‬‬
‫גישה‪ :‬שני הגורמים הכי נפוצים בחולים מאושפזים הם ‪( pre-renal‬ואז נותנים נוזלים) ו‪.ATN-‬‬
‫• כדי להבחין ביניהם השלב הראשון הוא ‪ ,urinalysis‬חישוב ‪ FENA‬וכמות נתרן בשתן (ב‪ prerenal‬פחות מ‪ ,20-‬ו‪ FENA-‬קטן‬
‫מ‪ 1%‬כי הכליות עצמן לא פגועות‪ ,‬הפוך ב‪)ATN-‬‬
‫• הסיבות הנפוצות ל—‪:AKI‬‬
‫‪ o‬נגרם בקהילה‪ :‬ירידה בנפח הנוזלים בגוף‪ ,‬תרופות‪ ,‬חסימה של דרכי השתן‬
‫‪ o‬נגרם בבית החולים ‪ :‬פרוצדורות כירורגיות‪ ,‬ספסיס‪ ,‬שימוש בחומר ניגוד (דוגמת יוד)‪ ,‬תרופות נפרוטוקסיות‪.‬‬
‫• טיפול‬
‫‪Pre-renal azotemia )1‬‬
‫• תיקון הירידה בפרפוזיה של הכליה ע"י החלפת הנוזלים (דם אם יש צורך או סיילין ‪ 0.45%‬או ‪ 0.9%‬במקרים חמורים)‬
‫• האם הפגיעה היא בשל ירידה בתפוקת הלב‪ ,‬יש להעלות את קצב תפוקת הלב (תרופות אנטי אריתמיות‪ ,‬תרופות‬
‫אינוטרופיות וכד')‬
‫‪ )2‬פגיעה כלייתית‬
‫• ‪ GN‬או וסקוליטיס‪ :‬במדכאי מערכת החיסון או ‪plasmaphoresis‬‬
‫‪109‬‬
 ‫• ‪ :Interstitial nephritis‬הפסקת התרופות שגרמו למצב‬
‫‪ )3‬פגיעה פוסט כלייתית‪ :‬טיפול תלוי במיקום החסימה (אורולוגיה)‬
‫‪ )4‬דיאליזה‪ :‬אינדיקציות ‪-‬‬
‫• עומס נפח עמיד לטיפול משתנים‬
‫• היפרקלמיה עמידה לטיפול‬
‫• ‪Uremic encephalopathy, uremic pericarditis‬‬
‫• חמצת מטבולית‬
‫• בצקת ריאות ‪massive‬‬
‫סיבוכים מרכזיים‪:‬‬
‫‪Uremia )1‬‬
‫‪ – Hypervolemia or hypovolemia )2‬עלייה בכמות הנוזל החוץ‪-‬תאי בשל אצירת שתן שעלול לגרום לבצקות בריאות‪ ,‬וכאשר‬
‫המטופל מתחיל להתאושש והכליות מתחילות להפריש שתן שוב‪ ,‬עלול להיווצר מצב של ‪( osmotic dieresis‬הפרשה של החומרים‬
‫שנאגרו עד כה בדם) והמטופל יעבור למצב של ‪hypovolemia‬‬
‫‪ )3‬הפרעה באלקטרוליטים – היפונתרמיה‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬היפרפוספטמיה‪ ,‬היפוקלצמיה‬
‫‪ )4‬חמצת מטבולית‬

‫הגישה למחלת כליות כרונית‬

‫הגדרה ‪ :‬ספקטרום של תהליכים פתופיזיולוגים שונים‪ ,‬המערבים את תפקוד ומבנה הכלי‪ ,‬עם ירידה פרוגרסיבית ב ‪.GFR‬‬
‫• צריכה להיות עדות לנזק כלייתי או ‪ GFR‬נמוך מ‪ ,60-‬במשך ‪ 3‬חודשים לפחות‬
‫‪ o‬עדות‪ -‬הדמיה‪ ,‬ממצאים פתולוגים בשתן או מרקר בבדיקת דם‬
‫• ‪ -END STAGE RENAL DISEASE‬שלב בו הטוקסינים המצטברים בגוף גורמים ל ‪.UREMIC SYNDROME‬‬
‫‪UREA>40mg/dl o‬‬
‫מנגנון‪ :‬בעקבות פגיעה כלייתית‪ ,‬ירידה במספר הנפרונים‪ -‬אלו שנשארים עוברים היפרטרופיה ועושים היפרפילטרציה קומפנסטורית‪ ,‬עד‬
‫להתפתחות עליה בלחץ התוך גלומרולרי ופרוטאינוריה‬
‫גורמי סיכון‬
‫‪ GFR‬תקין הוא ‪ 120‬לנשים‪ 130 ,‬לגברים‬ ‫בילדות‬ ‫השמנה‬ ‫בלידה‪,‬‬ ‫נמוך‬ ‫משקל‬ ‫•‬
‫• הסטוריה משפחתית של מחלות כליה‪ ,‬מוצא אפרו‪-‬אמריקאי‬
‫החל מהעשור השלישי בחיים‪ ,‬ה ‪ GFR‬יורד ב‪ 1 -‬מ"ל לדקה‬ ‫• ‪DM,HTN‬‬
‫בכל שנה (כך שבגיל ‪ 70‬הוא בד"כ ‪ 70‬מ"ל‪/‬דקה)‬ ‫• מחלות אוטואימוניות‬
‫• גיל‬
‫‪ eGFR‬מחושב באמצעות שתי‬ ‫• ‪AKI‬‬
‫נוסחאות אפשריות‪ NDRD -‬ו‬
‫• נטיה גנטית‪ -‬מחלת כליות פוליציסטית ועוד‬
‫‪ -COCKROFT GAULT‬בהן נכנסים‬
‫מדדים כמו גיל‪ ,‬מין‪ ,‬משקל‪,‬‬
‫אתיולוגיות מובילות‬
‫קריאטינין‪ ,‬גזע‪.‬‬ ‫‪DIABETIC NEHROPATHY o‬‬
‫‪GN o‬‬
‫‪HTN ASSOCIATED CKD o‬‬
‫‪AUTOSOMAL DOMINANT POLYCYSTIC DISEASE o‬‬
‫‪CYSTIC AND TUBULOINTERSTITIAL NEPHROPATHY o‬‬
‫‪STAGING‬‬

‫סטייג' ‪ 3‬מחולק ל‪ A‬ו‪ B‬בגלל שמתחת ל‬

‫‪ ,eGFR 45‬עולה משמעותית התמותה‬
‫מאירועים קרדיווסקולרים‬

‫‪ eGFR‬מתחת ל‪ 15‬הוא לרוב התוויה‬

‫לדיאליזה‬

‫סטייג' ‪ 1‬ו ‪ 2‬בד"כ אינם‬

‫סימפטומטים‪ ,‬בשלבים ‪ 3‬ו ‪4‬‬
‫בד"כ רואים ממצאים קליניים‬
‫ומעבדתיים‪ ,‬והפגיעה תתבטא‬
‫בכל מערכות הגוף‬

‫‪110‬‬
 ‫אנמנזה רלוונטית‬
‫• הסטוריה של ‪HTN‬‬
‫• ‪ -DM‬משך‪ ,‬מצב איזון‪ ,‬המוגלובין ‪ A1C‬אחרון‪ ,‬סיבוכים‬
‫• בעיות במתן שתן‬
‫• אקלמפסיה בהריונות‪ ,‬הפלות‬
‫• שימוש בתרופות שהן טוקסיות‪ -‬כמו ‪ ,NSAIDS‬אמינוגליקוזידים‪ ,‬ליתיום‪PPI ,‬‬
‫• אובדן משקל‪ ,‬אובדן תאבון‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬בחילות‪ ,‬שיהוקים (סימני אורמיה)‬
‫• גירודים בגוף‪RESTLESS LEG ,‬‬
‫• מחלות כליתיות במשפחה (סינדרומים גנטיים‪ ,‬חשיפה משפחתית לרעלים)‬
‫בדיקה פיזיקלית‬
‫• סימני בצקת‪ -‬פריפרית‪ ,‬ריאתית או פריאורביטלית‬
‫• נוירופתיה סכרתית‪ ,‬סיבוכים סכרתיים אחרים‬
‫• בדיקה קרדיאלית‪LEFT VENTRICULAR HEAVE ,S4 -‬‬
‫• ‪FUNDUSCOPY‬‬
‫• סימני אנמיה‪ /‬צהבת‬
‫• סימני ‪JVP‬‬
‫• ‪ASTERIXIS‬‬
‫בדיקות מעבדה והדמיה‬
‫• דם‬
‫‪ o‬אלקטרוליטים‬
‫‪ o‬קריאטינין‬
‫‪ o‬אוראה‬
‫‪ o‬המוגלובין‬
‫‪ o‬גלוקוז‬
‫‪ o‬קלציום‪ ,‬פוספט‪ ,PTH ,‬ויטמין ‪D‬‬
‫‪ o‬אלקטרופורזיס של חלבונים‪ -‬בחולה מעל גיל ‪ 35‬בהעדר סיבה אחרת מוסברת ל ‪( CKD‬חשד ל ‪)MM‬‬
‫‪ o‬חיפוש גורמים ספציפיים‪ :‬נוגדנים‪ ,‬מרכיבי משלים‬
‫• שתן‬
‫‪ o‬סטיק‬
‫‪ o‬יחס אלבומין‪ /‬קריאטינין‬
‫▪ מעל ‪ 30‬מ"ג אלבומין ב‪ 24‬שעות או‬
‫▪ יחס בין כמות אלבומין לקריאטינין בשתן ב‪ 24‬שעות מעל ‪30‬‬
‫▪ ‪BENCE JONES‬‬
‫• הדמיה‪US -‬‬
‫‪ o‬הערכת גודל‪ ,‬סימטריה‪ ,‬אנטומיה‪ ,‬חסימות אפשריות‪ ,‬מסה כלייתית‬
‫‪ o‬כליות קטנות והיפראקוגניות לרוב (מצב מתמשך)‪ ,‬מלבד ‪ 4‬מצבים‪ ,‬אז הכליה יכולה להיות דווקא גדולה‬
‫▪ מחלה פוליציסטית‬
‫זהירות עם שימוש בחומרי‬ ‫▪ עמילואידוזיס‪ ,‬מיאלומה‬
‫ניגוד בהדמיית חולים‬ ‫▪ דיאבטיק נפרופתי‬
‫כלייתים! עלול להחמיר את‬ ‫▪ ‪ HIV‬נפרופתי‬
‫אי ספיקת הכליות‬ ‫▪ אחת גדולה ואחת קטנה‪RENAL ARTERY STENOSIS -‬‬
‫• ביופסיה‬
‫‪ o‬לרוב לא משמעותית באבחנה ובממצאים‪ -‬כי תתקבל תמונה פיברוטית סקלרוטית‬
‫‪ o‬סכנת דימום משמעותית‬
‫‪ o‬אסור‪ -‬בזיהום פעיל‪ ,‬השמנת יתר משמעותית‪ ,‬היפרטנשן לא נשלט‪ ,‬דימום פעיל‬
‫‪ o‬עושים כאשר לא ניתן לבצע אבחנה קלינית לאתיולוגיה‪ ,‬כל עוד המחלה לא מתקדמת‬
‫ממצאים קליניים ומעבדתיים‬
‫• הפרעות המטולוגיות‬
‫‪ o‬אנמיה נורמוציטית נורמוכרומית (בגלל חוסר ב‪)EPO‬‬
‫‪ o‬נטיה לזיהומים‬
‫‪ o‬נטיה לדימומים וחבלות מחד‪ ,‬ונטייה לטרומבואמבולי מאידך‬
‫• הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫‪ o‬היפרקלמיה‪ -‬במיוחד בעת צריכה מוגברת‪ ,‬המוליזה‪ ,‬חמצת‪ ,‬דימומים‪ ,‬טיפול במעכבי ‪ RAS‬ו‪.potassium sparing diuretics‬‬
‫‪ o‬היפרפוספטמיה‬
‫‪ o‬היפונתרמיה‪ -‬לרוב מגיבה להגבלת נוזלים‬
‫‪ o‬חמצת מטבולית‪ ,‬בגלל קושי של הכליה ליצר אמוניה ולשמר את השתן כבופר‬
‫• בשלב הראשון‪NON AG -‬‬

‫‪111‬‬
 ‫בשלבים מתקדמים‪ ,‬בגלל חומצות אורגניות שלא מתפנות‪-‬יש ‪AG‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬בצקות‬
‫‪ o‬חוסר יכולת להגביר רטנשן של מים וסודיום במצבים נדרשים‬
‫• נטיה ל ‪ PRE RENAL AZOTEMIA‬ו ‪ACUTE ON CHRONIC‬‬
‫• נטיה להתעייפות וירידה בתאבון‬
‫• דיסרגולציה של העצמות והעור‪ ,PTH -‬ויטמין ‪ ,D‬פוספט וקלציום‬
‫‪ -SECONDERY HYPERPARATHYROIDISM o‬בגלל היפרפוספטמיה‬
‫‪ -RENAL OSTEODYSTROPHY o‬קלציפיקציה של רקמות‬
‫• ‪HIGH PTH → HIGH TURN OVER- OSTEITIS FIBROSA CYSTICA‬‬
‫• ‪LOW TO NORMAL PTH →LOW TURN OVER- OSTEOMALACIA‬‬
‫‪ -CALCIPHYLAXIS o‬פצעים נקרוטיים בעור על רקע קלציפיקציה וסקולרית‪ ,‬מזוהים עם מחלה חמורה ותמותה גבוהה‬
‫• מחלות קרדיווסקולריות‬
‫‪ o‬הסיבה המובילה למורבידיטי ומורטליטי בחולי ‪CKD‬‬
‫• בגלל אנמיה‪ ,‬מצב של דלקת כרונית‪ ,‬היפרליפדמיה והיפרקואגולביליטי‬
‫‪ o‬טרופונין לרוב חיובי גם ללא אוטם חדש!‬
‫‪ o‬אס"ק לב‪ -‬משנית למחלה איסכמית‪ ,‬להיפרטרופיה על רקע ‪ ,HTN‬עודף נוזלים‬
‫‪ HTN o‬והיפרטרופיה‬
‫• ‪ HTN‬מתפתח בשלבים הראשונים של המחלה‬
‫• מקושר ישירות עם התפתחות קרדיומיופתיות‪ -‬היפרטרופית ו ‪ DILATED‬האופינית ל ‪.CKD‬‬
‫‪ o‬פריקרדיטיס‪ -‬סיבוך של אורמיה‬
‫• הפרעות של ‪CNS‬‬
‫‪ o‬נוירופתיות מרכזיות ופריפריות‪ -‬בד"כ בשלב ‪4‬‬
‫‪ o‬הפרעות בריכוז ובזכרון‬
‫‪ o‬הפרעות שינה‬
‫‪ o‬שיהוקים‪ ,‬טוויצ'ינג של שרירים‬
‫‪ o‬במחלה מתקדמת‪ -‬אסתריקסיס‪ ,‬מיוקלונוס‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬קומה‬
‫• הפרעות אנדוקריניות מטבוליות‬
‫‪ o‬ירידה במטבוליזם של גלוקוז‬
‫‪ o‬רמות אסטורגן נמוכות והפרעות בבמחזור ופוריות‪ ,‬הפלות‬
‫‪ o‬ירידה בספירת זרע‪ ,‬ירידה בתפקוד המיני בגברים‬
‫• הפרעות עוריות‬
‫‪ o‬פרוריטוס‪ -‬בגלל אורמיה‬
‫‪ o‬פיגמנטציה‪ -‬במחלה מתקדמת‬
‫‪ -NEPHROGENIC FIBROSING DERMOPATHY o‬התקשות העור בגפיים בעיקר‪ ,‬בעיקר אחרי חשיפה לגדולינים‪.‬‬
‫• אורמיה‬
‫‪ o‬יכולה להוביל להפרעה בכל איבר בגוף‬
‫‪ o‬דיאליזה מיטיבה עם אורמיה אך לא באופן מושלם‬
‫‪ -UREMIC FACTOR o‬ריח של שתן נשימה‬
‫‪ -DYSGUESIA o‬טעם מתכתי בפה‬
‫‪ o‬כאבי בטן‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬דימומים של ‪ ,GI‬אנורקסיה‬
‫טיפול‪ :‬הטיפול ב ‪ CKD‬מתמקד בהאטת התקדמות המחלה וטיפול בקומורבידיטיס הנלווים‬
‫‪ o‬הורדת הלחץ התוך גלומרולרי ופרוטאינוריה‬
‫▪ הורדת ל"ד‪ -‬האידיאלי בחולים עם פרוטאינוריה הוא ‪130/80‬‬
‫• ‪ -ACE INH/ARBs‬להפחתת הואזוקונסטריקציה של ה ‪ .EFFERENT‬תרופת הבחירה כשהפרוטאינוריה‬
‫משמעותית‪ -‬הכי יעילות‪.‬‬
‫‪ o‬זהירות מהיפרקלמיה‬
‫• ‪ -CALCIUM CHANNEL BLOCKERS‬ורפמיל ודילתיאזם‬
‫‪ o‬בצקות‪ ,‬הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫▪ הגבלת צריכת מלח‪ -‬במידה מסוימת‬
‫▪ בהיפונתרמיה‪ -‬הגבלת צריכת נוזלים‬
‫▪ הפחתת צריכת מוצרים המכילים אשלגן‬
‫▪ משתני לולאה‬
‫▪ סודיום ביקרבונט‪ -‬כאשר ביקרבונט בדם יורד מתחת ל ‪20-23mmol/l‬‬
‫‪ o‬הפרעות של מערכת השלד‬
‫▪ דיאטה דלת פוספט‬
‫▪ חומרים קושרי פוספט כמו קלציום קרבונט‪ -‬המונעים את ספיגתו ב ‪GI‬‬
‫▪ אנאלוג של ויטמין ‪D‬‬
‫▪ קלציומיימטיקס‪ -‬שיקשרו את הקולטן ב ‪ PTH‬וימנעו הפרשת ההורמון‬
‫‪112‬‬
 ‫‪ o‬מערכת קרדיו‪-‬וסקולרית‬
‫▪ שינוי אורח חיים‬
‫▪ טיפול בהיפרליפידמיה‬
‫▪ איזון סכרת‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫▪ ‪RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIESIS STIMULATING AGENT‬‬
‫▪ ברזל‬
‫▪ יעד המוגלובין‪( 10-11.5 -‬לא מעל כי מעלה סיכון ל ‪ CVA‬ואירועים טרומבואמבוליים)‬
‫‪ o‬הפרעות קרישה‬
‫▪ לדימומים‪ ,EPO :‬עירויי דם‪ ,CRYOPRECIPITATE ,‬אסטרוגן‬
‫▪ לקרישיות יתר‪ :‬אנטיקואגולנטים‪ ,‬בד"כ רק בחולים מתקדמים‬
‫אינדיקציות דחופות לדיאליזה‬
‫• ‪UREMIC PRRICARDITIS‬‬
‫• אנצפלופתיה‬
‫• סימני אורמיה שאינם מיוחסים לתופעות אחרות‪ -‬בחילות‪ ,‬אנורקסיה‬
‫• הפרעות אלקטרוליטריות (במיוחד היפרקלמיה) עמידות‬
‫• בצקות רפרקטוריות‬
‫הגישה למחלות גלומרולאריות‪ -‬כללי‬

‫חולים עם מחלות גלומרולאריות בדר"כ סובלים ממידה מסוימת של ‪ hematuria‬עם דרגה מסוימת של ‪proteinuria‬‬
‫בחלק זה של הגישה נגדיר את המאפיינים השונים של מחלות גלומרולאריות‪.‬‬
‫• מחלה גלומרולארית מאופיינת ע"י‪:‬‬
‫‪ Hematuria o‬עם כדוריות דיסמורפיות‬
‫‪RBC casts o‬‬
‫‪ o‬חלבון בשתן מעל ‪500mg/d‬‬
‫‪:Hematuria‬‬
‫• ‪ Hematuria‬היא בדר"כ א‪ -‬סימפטומטית וקל מאד לפספס דם בשתן מאחר וברוב המקרים מדובר ב‪microscopic hematouria‬‬
‫• ‪ 2-5 = Hematuria‬כדוריות דם אדומות ל‪  )high power field=( HPF-‬מאבחנים ע"י ‪dipstick‬‬
‫‪  False positive o‬קורה ב‪ myoglobinuria-‬עקב ‪rhabdomyolysis‬‬
‫• ‪ = Microscopic hematuria‬נוכחות של דם בשתן שניתן לאבחן רק ע"י מיקרוסקופ‬
‫• ‪ = Macroscopic hematuria‬נוכחות של דם בשתן שניתן לראות ע"י עין בלתי‪-‬מזוינת (חה חה חה "מזוינת")‬
‫• ‪ = Dysmorphic RBCs‬דמם שיכול להעיד על פגיעה גלומרולארית וב‪( BM‬הכדוריות נפצעות)‬
‫‪ = Non-dysmorphic RBCs‬דמם שיכול להעיד על פגיעה אחרי הגלומרולוס‪ ,‬בטיובולי (הכדוריות לא פצועות ושלמות)‬ ‫•‬
‫• ‪ Isolated microscopic hematouria‬יכולה להעיד על מחלה גלומרולארית‬
‫‪ Hypercalciuria o‬ו‪  Hyperuricosuria-‬גורם סיכון ב‪unexplained isolated hematuria‬‬
‫▪ ב‪ 50-60%‬מהמקרים‪ ,‬כאשר נפחית את רמות הפרשת הסידן והחומצה האורית‪ ,‬המצאות הדם בשתן תופסק‬
‫• הגורמים השכיחים ביותר למחלה גלומראלית עם כדוריות דיסמורפיות‪:‬‬
‫‪  IgA nephropathy o‬אפיזודות של ‪gross hematuria‬‬
‫‪  Hereditary nephritis o‬אפיזודות של ‪ + gross hematuria‬היסטוריה של א"ס‬
‫‪  Thin BM disease o‬קרוב לוודאי שלבני המשפחה של המטופל יש ‪microscopic hematuria‬‬
‫• יש צורך בדגימת ביופסיה בשביל אבחנה דפנטיבית‬
‫‪:Pyuria + urinary casts‬‬
‫• ‪ = Pyuria‬המצאותן של ‪ WBCs‬בשתן‬
‫• ‪  Isolated pyuria‬לא שגרתי מאחר ותהליכים דלקתיים לרוב מלווים ב‪hematuria‬‬
‫‪( MPGN ,post-streptococcal GN o‬אין חיידקים!)‬
‫• המצאותם של חיידיקים בשתן מעידים על זיהום‬
‫דברים כלליים שנחפש במידה ויש דם בשתן‪:‬‬ ‫‪pyelonephritis‬‬ ‫• ‪ + WBC casts‬חיידקים בשתן ‪‬‬
‫• ‪  WBC casts/ WBCs‬עלולים להופיע גם ב ‪ acute GN‬ותהליכים‬
‫רמת החלבון‬ ‫•‬ ‫‪ tubulointerstitial‬כמו ‪ interstitial nephritis‬או דחיית שתל‬
‫צורת כדוריות הדם‬ ‫•‬ ‫‪ o‬לרוב‪ cast ,‬נמצאים בתהליכים כרוניים‬
‫הימצאותן של כדוריות דם לבנות‬ ‫•‬
‫‪  Waxy/broad casts o‬קאסטים תאיים של תאי הטיובולי שעברו‬
‫נוגדנים‬ ‫•‬
‫ציטולוגיית שתן ‪ /‬אלקטרופורזה של ‪Hb‬‬ ‫•‬
‫היפרתרופיה כפיצוי להצטמקות הכליות‬
‫‪CT‬‬ ‫•‬ ‫אדומות‬ ‫דם‬ ‫כדוריות‬ ‫של‬ ‫• קאסטים של ‪ RBCs‬נוצרים כתוצאה משקיעה‬
‫ביופסיה‬ ‫•‬ ‫בתרכובת של ‪Tamm-Horsfall proteins‬‬
‫‪ Urinalysis‬חוזרת‬ ‫•‬ ‫• גם אם אין המצאות של ‪ ,azotemia‬על מטופלים אלו לעבור ביופסיה‪.‬‬

‫‪113‬‬
‫‪Isolated‬‬ ‫‪Hematuria‬‬ ‫‪Hematuria‬‬ ‫‪ Hematuria‬חד‬ ‫‪RBC casts /‬‬ ‫‪Macroscopic‬‬ ‫‪Microscopic‬‬
‫‪hematuria‬‬ ‫‪+ Pyuria +‬‬ ‫ממושכת או‬ ‫פעמית‬ ‫‪dysmorphic‬‬ ‫‪hematouria‬‬ ‫‪hematuria‬‬
‫‪bacteriuria‬‬ ‫בכמות גדולה‬ ‫‪RBCs‬‬ ‫‪proteinuria+‬‬
‫[מעל ‪ 3‬כדוריות‬ ‫מינימאלית של‬
‫דם ל‪ HPF‬ב‪3-‬‬ ‫פחות‬
‫בדיקות שתן‬ ‫מ‪500mg/day‬‬
‫שונות ‪ /‬מעל‬
‫‪ 100‬כדוריות דם‬
‫בבדיקת שתן‬
‫אחת ‪gross /‬‬
‫‪]hematuria‬‬
‫אבנים‬ ‫זיהומים (נטפל‬ ‫פגיעה אורולוגית‬ ‫וסת‬ ‫‪GN‬‬ ‫‪IgA‬‬ ‫נגע אנטומי ‪‬‬
‫ב‪ ATB‬לאחר‬ ‫‪nephropathy‬‬ ‫גידול‪BPH ,‬‬
‫תרבית)‬
‫גידולים‬ ‫פגיעה רנאלית‬ ‫זיהום ויראלי‬ ‫באנמיה חרמשית‬ ‫‪Interstitial‬‬
‫חמורה‬ ‫‪nephritis‬‬
‫‪TBC‬‬ ‫‪Acute cystitis‬‬ ‫אלרגיה‬ ‫בנוכחות של‬ ‫‪Papillary‬‬
‫קרישים‪ ,‬לא‬ ‫‪necrosis‬‬
‫מדובר מחלה‬
‫כלייתית אלא‬
‫ממקור פוסט‪-‬‬
‫רנאלי במערכת‬
‫המאסף‬
‫טראומה‬ ‫‪Acute‬‬ ‫פעילות גופנית‬ ‫אבנים‬
‫‪urethritis‬‬ ‫והיפרקלציאוריה‬

‫פרוסטטיטיס‬ ‫כליות פוליציסטיות‬

‫פגיעה בכלי דם‬
‫כלייתיים‬
‫*גידול (דימום לא כואב עם כדוריות לא דיסמורפיות) ‪ ‬נפוץ יותר ככל שהגיל עולה‬
‫*בעיה מורשת במערכת השתן ‪ ‬נפוץ בקרב ילדים‬
‫*בקרב ילדים‪ ,‬רוב האתיולוגיות יהיו אידיופטיות או כתוצאה מפגם קונגניטאלי‬

‫‪:Proteinuria‬‬
‫• ‪ = Benign proteinuria‬פיזיולוגי (פחות מ‪ )500g/day-‬נגרם כתוצאה מ‪:‬‬
‫‪ o‬חום‬
‫‪ o‬פעילות גופנית‬
‫‪Sleep apnea o‬‬
‫‪CHF o‬‬
‫• ‪ = Sustained proteinuria‬יותר מ‪  )1-2g/day-‬מחלות גלומראליות‬
‫‪ o‬מטופלים לא יודעים שיש להם חלבון מוגבר בשתן כל עוד אין להם‬
‫בצקות או קצף בשתן או בזמן השתנה‬
‫• ‪ = Orthostatic proteinuria‬חלבון בשתן רק במצב של ‪upright‬‬
‫‪.posture‬‬
‫• ‪ = Non-selective proteinuria‬ברוב המבוגרים‪ .‬אלבומין ‪ +‬תערובת של‬
‫חלבוני סרום‪.‬‬
‫• ‪ = Selective proteinuria‬בדר"כ אצל ילדים‪ .‬רק אלבומין ( ‪minimal‬‬
‫‪)change‬‬
‫• בדר"כ תחילה נבצע ‪  dip-stick‬יכול לזהות רק אלבומין‬
‫‪  false positive o‬כאשר ה‪ pH-‬גדול מ‪ 7-‬או כאשר השתן מרוכז‬
‫או עם דם‬
‫‪ o‬שתן מאד מדולל יכול "להסתיר" ‪ proteinuria‬משמעותית‬
‫‪ o‬בחינה של ‪ )ACR( albumin/creatinine ratio‬עוזרת במדידה של קצב הסילוק של אלבומין ב‪ 24‬שעות (‪)AER‬‬
‫‪ Proteinuria o‬שהיא לא כתוצאה מאלבומין ‪ ‬לא ניתן לבחון בדיפ‪-‬סטיק‬
‫▪ לדוגמא‪ Bence-Jones proteins ,‬במילומה נפוצה‬
‫▪ כדי לבחון חלבונים אחרים‪ ,‬יש להוסיף ‪sulfosalicylic / trichloracetic acid‬‬
‫‪114‬‬
 ‫במצב התקין‪ ,‬כמות החלבון שתופרש בשתן תהיה מתחת ל‪ 150 mg/d‬כאשר פחות מ‪ 30mg/d-‬הוא אלבומין‬ ‫•‬
‫‪ o‬חלבונים קטנים עוברים פילטרציה בגלומרולוס אך עוברים ספיגה מחדש ב‪PCT‬‬
‫‪ = Microalbuminuria‬מעל ‪ 30mg/d‬אלבומין [נפוץ בנפרופתיה סכרתית‪ .‬אם מופיע‪ ,‬יש לעקוב כי זה מעיד על התדרדרות]‬ ‫•‬
‫מנגנונים של ‪:proteinuria‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הרס של ה‪ BM( glomerular barrier‬או ‪)podocytes‬‬
‫▪ ‪  Minimal change disease‬איחוי רגלי הפודוציטים גורם ל‪  selective proteinuria-‬השתנת אלבומין‬
‫• לאורך זמן‪ ,‬איחוי הפודוציטים גורם לעלייה בלחץ לאורך ה‪ BM‬הגורם להגדלת ה‪  pores‬החמרה‬
‫של ‪non-selective proteinuria‬‬
‫▪ מחלות אחרות המערבות את ה‪  BM‬לדוגמא‪ ,‬דפוזציה של קומפלקסים אימונים ‪non-selective ‬‬
‫‪  proteinuria‬אלבומין ‪ +‬חלבוני פלזמה אחרים‬
‫‪ o‬ייצור יתר של חלבונים אשר גובר על מנגנון הסילוק הכלייתי‬
‫▪ לדוגמא‪ plasma cell dyscrasias ,‬כמו ‪ ,multiple myeloma‬אמילואידוזיס ולימפומה‪.‬‬
‫שרשראות קלות = ‪  light chains‬מאפיין של ‪ multiple myeloma‬אשר לא תמיד ניתן לאבחן ע"י ‪dipstick‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬השרשראות הקלות מסוננות דרך הגלומרולוס וגורמות ל‪ overwhelming‬של המערכת הספיגה של ה‪PTC‬‬
‫‪ o‬א"ס מתרחשת עקב‪ :‬פציעה של ה‪ ,PTC‬חסימה ע"י ‪ ,casts‬דפוזיציה של שרשראות קלות‪.‬‬

‫כאשר לחולה יש‬ ‫‪Infectious‬‬ ‫‪Glomerular-‬‬ ‫‪BM syndrome‬‬ ‫‪Nephrotic‬‬ ‫‪Acute nephritic‬‬
‫‪ RPGN‬עם דימום‬ ‫‪disease-‬‬ ‫‪vascular‬‬ ‫‪syndrome‬‬ ‫‪syndrome‬‬
‫מהריאות‬ ‫‪associated‬‬ ‫‪syndrome‬‬
‫‪syndrome‬‬
‫‪goodpasture's‬‬ ‫‪hematuria +‬‬ ‫‪+ hematuria‬‬ ‫‪hematuria‬‬ ‫‪ proteinuria‬של מעל‬ ‫‪ 1-2 g/day‬של חלבון‬
‫‪syndrome‬‬ ‫‪proteinuria‬‬ ‫‪ proteinuria‬בינונית‬ ‫מיקרוסקופית‪,‬‬ ‫‪ 3.5g‬ליום‪ ,‬יתר‪-‬ל"ד‪,‬‬ ‫בשתן‪ ,‬דם בשתן‪,‬‬
‫‪ proteinuria‬קלה עד‬ ‫יתר‪-‬כולסטרול‪,‬‬ ‫‪ ,pyuria‬יתר‪-‬לחץ דם‪,‬‬
‫קשה‪ ,‬יתר‪-‬ל"ד ועליות‬ ‫היפואלבומינמיה‪,‬‬ ‫אגירת נוזלים‪,‬‬
‫בקריאטינין‬ ‫בצקת ו‪hematuria‬‬ ‫↑קריאטינין (עקב‬
‫מיקרוסקופית‬ ‫↓‪)GFR‬‬
‫‪ANCA-associated‬‬ ‫נאבחן ע"י היסטוריה‪,‬‬ ‫חולים אלו עלולים‬ ‫‪Alport's syndrome‬‬ ‫אם קיים מצב של‬ ‫העלייה בקריאטינין‬
‫‪small vessel‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית‪,‬‬ ‫לסבול מ ‪thrombotic‬‬ ‫(גנטי)‬ ‫‪Heavy proteinuria‬‬ ‫תהיה הדרגתית אם‬
‫‪vasculitis‬‬ ‫כימיה‪,US ,‬‬ ‫‪,microangiopathy‬‬ ‫בלבד זה עלול להעיד‬ ‫הדלקת מתפתחת‬
‫‪urinalysis‬‬ ‫‪ ,APLS‬תרשת‬ ‫על ‪nephrotic-‬‬ ‫לאט‪ .‬אך במקרה של‬
‫עורקים‪ ,‬אמבולי של‬ ‫‪.range proteinuria‬‬ ‫‪)cresentic( RPGN‬‬
‫כולסטרול‪ ,‬יתר‪-‬ל"ד‪,‬‬ ‫במטופלים אלו ה‪GFR‬‬ ‫העלייה בקריאטינין‬
‫אנמיה חרמשית או‬ ‫יהיה תקין (ואף גבוה)‬ ‫תהיה חדה ומהירה‬
‫מחלה אוטואימונית‬ ‫תחילה‪ ,‬אך לאחר זמן‬
‫ממושך של‬
‫היפרפילטרציה ואובדן‬
‫של נפרונים‪ ,‬הוא יירד‬
‫‪Cryoglobulinemia‬‬ ‫בנוסף נחפש‪:‬‬ ‫‪Goodposture's‬‬
‫אנטיגנים ל‪HCV ,HIV‬‬ ‫‪syndrome‬‬
‫או ‪ / HBV‬נוגדנים כמו‬ ‫(אוטואימוני)‬
‫‪anti-GBM, anti-PL,‬‬
‫‪ASO, anti-DNA,‬‬
‫‪ANCA,‬‬
‫‪cryoglobulins, anti-‬‬

‫‪115‬‬
 ‫‪HIV, anti-HepB,‬‬
‫‪ / anti-HepC‬מחסור‬
‫בחלבוני משלים ‪ C3‬ו‪-‬‬
‫‪C4‬‬
‫‪SLE‬‬ ‫הזיהומים הנפוצים‪:‬‬
‫‪Subacute bacterial‬‬
‫‪ endocarditis‬‬
‫הסיבה הכי שכיחה‬
‫בעולם המערבי‬
‫‪Malaria‬‬
‫‪Schistosomiasis‬‬
‫(שושנת יריחו)‬
‫‪HIV‬‬
‫‪HCV‬‬
‫‪HBV‬‬

‫‪ GN = Primary GN‬שמערב את הכלייה בלבד ומקורו בה‬ ‫•‬

‫‪ GN = Secondary GN‬כתוצאה ממחלה סיסטמית‬ ‫•‬
‫אם קיימת ‪ urinalysis‬לא תקינה ‪ +‬עלייה בקריאטינין אם או בלי ‪ CHF‬או בצקות ‪ ‬יש לבדוק אם ה‪ GN‬היא אקוטית או כרונית‬ ‫•‬
‫‪ o‬נבדיל ע"י לקיחת היסטוריה‪ ,‬גודל הכליות ב‪ ,US‬כיצד המטופל מרגיש בזמן הבדיקה‬
‫‪ o‬נעשה ביופסיה רק עם החולה יציב ועם תפקודי קרישה תקינים‬
‫‪ GN o‬כרוני ‪ ‬כליות מכווצות‬
‫‪ GN o‬אקוטי ללא א"ס ‪ ‬יכול להיות א‪-‬סימפטומטי כל עוד תפקודי הכלייה שמורים‬
‫‪ GN o‬אקוטי המפתחים א"ס במהירות ‪ ‬מטופלים עייפים‪ ,‬חלשים עם סימפטומים אורמים כמו בחילה‪ ,‬הקאות‪ ,‬אגירת‬
‫נוזלים ושינויי הכרה‪.‬‬

‫הגישה לתסמונת נפרוטית‬

‫• תסמונת נפרוטית קריטריונים‪:‬‬
‫‪ o‬מעל ‪ 3.5‬גרם חלבון בשתן‬
‫‪ o‬היפואלבומינמיה‬
‫‪ o‬היפרלפידמיה‬
‫‪ o‬בצקות (בעיקר ‪)peri-orbital‬‬
‫‪ o‬יתר‪-‬ל"ד‬
‫• כאשר ישנם מעל ‪ 3.5‬גרם חלבון בשתן ללא מאפיינים אחרים של תסמונת נפרותית‪ ,‬סביר שקיימת מחלה כלייתית אחרת שגורמת‬
‫ל‪  heavy proteinuria‬לדוגמא‪ ,‬סכרת מתקדמת‬
‫• ככל שה‪ proteinuria‬גדולה יותר כך גם הירידה ב‪GFR‬‬
‫‪:Minimal change disease‬‬
‫• ‪ 70-90%‬מהמקרים קורים בילדים (הפרוגנוזה טובה יותר בילדים מאשר במבוגרים)‬
‫• בדר"כ מדובר במחלה ראשונית‪ ,‬אך יכולה להתרחש משנית ל‪ ,Hodgkin's-‬אלרגיות‪NSAIDs ,‬‬
‫‪ o‬אם ‪ MCD‬נגרמת עקב שימוש ב‪ ,NSAIDs‬היא תהיה מלוות גם ב‪interstitial nephritis‬‬
‫• ניתן לראות נזק כלייתי רק ע"י ‪  !EM‬איחוי של רגלי הפודוציטים‬
‫• הופעה מהירה של בצקת ותסמונת נפרוטית ‪ 10 ‬גרם חלבון ליום בשתן‪ ,‬ללא היפואלבומינמיה משמעותית‬
‫• א"ס קורת לעיתים רחוקות‪ ,‬ורק כאשר מדובר במבוגרים עם אלבומין נמוך ובצקות‬
‫• החלבון בשתן‪selective proteinuria ‬‬
‫• ילדים מגיבים היטב לסטרואידים‪ ,‬ומקרים רבים הם ‪self-limited‬‬
‫• במעט מהמקרים ניתן לצפות ברמסיות והן נפוצות יותר במקרים עמידים לסטרואידים או במקרים עם חלבון רב מאד בשתן‬
‫‪ o‬אם חולה עמיד לסטרואידים‪ ,‬יש מצב שיש ל‪FSGN‬‬
‫• המעורבות היא יותר קורטיקאלית‬
‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬סטרואידים ‪ ‬קו ראשון‬
‫‪ o‬תרופות מדכאות חיסון ‪ ‬ציקלופוספמיד‪ ,‬כלורמבוציל‪ ,‬מיקופנולט [ברילפסות]‬
‫)‪:Focal-segmental GN (FSGN‬‬
‫• מעורבות של חלק מהגלומרולוסים‬
‫• ‪ FSGN‬מהווה כשליש ממקרי התסמונת הנפרוטית אצל מבוגרים (ישנו גם קשר גנטי לפעמים)‬
‫• המעורבות היא של ה‪ ,corticomedullay junction‬ואם מדובר במעורבות קורוטיקאלית‪ ,‬יכול להיות שמדובר ב‪MCD‬‬

‫‪116‬‬
 ‫•‬
‫• תמונה קלינית ‪ ‬דם בשתן‪ ,‬יתר ל"ד‪ ,‬חלבון בשתן במידה מסוימת או א"ס כלייתית‬
‫‪ 50% o‬מכלל המטופלים מגיעים לא"ס תוך ‪ 6-8‬שנים‬
‫• החולים מגיבים פחות טוב לסטרואידים (מאשר ב‪ )MCD‬ולרוב יטופלו ע"י מעכבי ‪ RAAS‬ובציקלוספורינם (בזהירות)‬
‫‪:Membranous GN‬‬
‫• יותר נפוץ בקרב גברים בגלאי ‪30-50‬‬
‫• המחלה יכולה להתרחש עקב ממאירות‪ ,‬זיהום (‪ ,HBV‬מלריה‪ SLE ,)schistosomiasis ,‬או ‪RA‬‬
‫• התעבות אחידה של ה‪BM‬‬
‫• ‪ 80%‬מכלל החולים מציגים תמונה של תסמונת נפרוטית עם ‪ non-selective proteinuria‬ובמקרים מסוימים גם ‪microscopic‬‬
‫‪hematuria‬‬
‫• רמסיה ספונטאנית קורת ב‪ 30%‬מהמקרים לאחר שנים של תסמונת נפרוטית [מקשה על ההחלטה כיצד לטפל]‬
‫• שליש מהחולים יתדרדרו לא"ס כלייתית‬
‫• כל המחלות הנפרוטיות מקושרות עם אירועים תרומבואמבוליים‪ ,‬אך ‪ MGN‬מקושר איתם הכי הרבה‬
‫‪ o‬סיכוי גבוה ל‪ :‬תרומבוזה ב‪  DVT ,PE ,renal vein‬לעיתים אף ניתן טיפול פרופילקטי אנטי‪-‬קואגולנטי‬
‫• אבחנה מבדלת‪ :‬נפרופתיה סוכרתית ואמילואידוזיס‬
‫• דפוזיציות של ‪ IgG‬ו‪C3-‬‬
‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬נטפל בבצקת‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬יתר‪-‬ל"ד‬
‫‪ o‬תרופות מדכאות ‪RAAS‬‬
‫‪ o‬אם המחלה ראשונית ‪ ‬תרופות מדכאות חיסון כמו סטרואידים וציקלופוספמיד‬
‫‪ o‬אם שום דבר לא עוזר‪ ,‬ניתן לתת ‪rituximab‬‬
‫נפרופתיה סוכרתית‪:‬‬
‫• הסיבה הכי נפוצה ל‪ CHF‬ו‪ 45%‬מכלל החולים המטופלים ע"י ‪renal replacement therapy‬‬
‫• כ‪ 40%‬מכלל חולי הסכרת יפתחו נפרופתיה סוכרתית ‪ ‬שכיחות גבוהה יותר בסוג ‪2‬‬
‫• גורמי סיכון‪:‬‬
‫‪ o‬היפרגליצמיה‬
‫‪ o‬יתר‪-‬ל"ד‬
‫‪ o‬דיסליפידמיה‬
‫‪ o‬עישון‬
‫‪ o‬היסטוריה משפחתית‬
‫‪Gene polymorphism o‬‬
‫• שינוים מורפולוגים בכלייה מתרחשים כשנתיים לאחר שהסכרת מתחילה להתייצג באופן קליני‬
‫‪ o‬התעבות של ה‪ + BM‬הרחבה של המזנג'יום ולבסוף סקלרוזיס‬
‫• ל"ד דם גבוה ‪ ‬ייצור יתר של מטריקס ‪ ‬פגיעה במערכת הסינון של הנפרון ‪ ‬אלבומין בשתן‬
‫• הסימפטום הראשון לרוב יהיה ‪30-300mg/24 = microalbuminuria‬‬
‫‪ o‬לרוב מתרחש כ‪ 5-10‬שנים לאחר הופעת הסכרת‬
‫‪ o‬מיקרואלבומינוריה היא גורם סיכון לתחלואה לבבית‬
‫• לאחר שהנפרופתיה הסכרתית מכה במלואה‪ ,‬חלבון בשתן מגיע לרמות של ‪25g/d‬‬
‫• ישנה קורולציה בין רתינופתיה לבין ‪Kimmelsteil-Wilson nodules‬‬
‫• בדר"כ מחלות גלומרולריות גורמות לכליות מכווצות בעוד שבנפרופתיה סכרתית הכליות נשארות באותו הגודל‬
‫• אבחנה ‪ ‬ביופסיה‬
‫• ‪ 50%‬מהחולים יגיעו לא"ס [לוקח ‪ 10-20‬שנה להגיע ל‪]ESRD‬‬
‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬איזון הסכרת‬
‫‪ o‬טיפול בל"ד ע"י ‪ ACEI‬או ‪( ARB‬לא שניהם ביחד!)‬

‫‪117‬‬
 ‫הגישה לתסמונת נפריטית‬
‫מאפיינים עיקריים של נפריטיק סינדרום‪:‬‬
‫• ‪Hematuria‬‬
‫• ‪HPT‬‬
‫• ‪RBC casts‬‬
‫• ‪Pyuria‬‬
‫• ‪( Proteinuria‬קל עד בינוני)‬
‫‪ o‬הפגיעה הדלקתית בגלומרולי תגרום בסופו של דבר לירידה ב‪ GFR‬ולבסוף גם לסימפטומים אורמים עם אגירת נוזלים ‪‬‬
‫בצקת ‪HPT +‬‬
‫‪:Post-streptococcal GN‬‬
‫• נפוץ יותר במדינות מתפתחות‪ ,‬ובעיקר אצל ילדים (במדינות מפותחות אצל מבוגרים)‬
‫• קורה כתוצאה מ ‪ antigen mimicry‬של ה‪M protein‬‬
‫• התמונה הקלאסית ‪‬‬
‫‪Hematuria o‬‬
‫‪Pyuria o‬‬
‫‪RBC casts o‬‬
‫‪ o‬בצקות‬
‫‪HPT o‬‬
‫‪ Oligouric RF o‬במידה שהמחלה מגיעה לכדי ‪RPGN‬‬
‫‪ o‬ב‪ 20%‬מהמקרים יש ‪nephrotic range proteinuria‬‬
‫• סימפטומים חוץ כלייתיים ‪ ‬כאבי ראש‪ ,‬עייפות‪ ,‬חוסר תיאבון‪ ,‬כאב ב‪flank‬‬
‫• מעבדה‪:‬‬
‫‪ o‬תרבית חיובית לסטרפטוקוקוס ב‪ 10-70%‬מהמקרים‬
‫• מרקרים‪:‬‬
‫‪ o‬ירידה ב‪ C3‬ורמות תקינות של ‪ C4‬בשבוע הראשון‬
‫‪)30%( Rheumatoid factor o‬‬
‫‪)65%( Cryoglobulins / circulating immune complexes o‬‬
‫‪)10%( ANCA o‬‬
‫‪ o‬נוגנדי ‪)10%( ASO‬‬
‫‪)70%( Anti-DNAse o‬‬
‫• לעיתים רחוקות יש צורך בביופסיה‬
‫• המחלה הסאב‪-‬קלינית נפוצה יותר (‪)asymptomatic microscopic hematuria‬‬
‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ o‬נטפל ב‪ ,HPT‬בצקות ודיאליזה במידת הצורך‬
‫‪ATB o‬‬
‫• פרוגנוזה טובה‪ ,‬א"ס הינה מאורע נדיר‬
‫‪:Subacute bacterial endocarditis‬‬
‫• קורה בעיקר אצל‪:‬‬
‫‪ o‬חולי אנדוקרדיטיס שלא טופלו לאורך זמן‬
‫‪ o‬חולים עם תרביות דם שליליות‬
‫‪ o‬אנדוקרדיטיס בלב ימין‬
‫• לוקח ‪ 10-14‬ימים (לאחר תחילת האנדוקרדיטיס) לקומפלקסים אימונים להתפתח‬
‫• בביופסיה‪ :‬הכליות מכילות דימומים סאב‪-‬קפסולארים ‪ +‬מראה ‪immune deposits + flea-bitten‬‬
‫• אוטמים אממבולים ‪ +‬אבססים‬
‫• התמונה הקלאסית‪:‬‬
‫‪microscopic hematuria o‬‬
‫‪Pyuria o‬‬
‫‪Mild proteinuria o‬‬
‫‪( RPGN o‬פחות נפוץ)‬
‫‪ o‬אנמיה נורמוציטית‬
‫‪ ESR o‬מוגבר‬
‫‪Hypocomlementemia o‬‬
‫‪ o‬טיטר גבוה של ‪rheumatoid factor‬‬
‫‪Type III cryoglobulins o‬‬
‫‪ o‬קומפלקסים אימוניים בדם‬
‫‪ ANCA o‬יכול להיות נוכח בחלק מהמקרים‬
‫• אם לא יטופל יכול ה להתפתח א"ס כרונית עם ירידה הדרגתית בקריאטינין‬

‫‪118‬‬
 ‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ ATB o‬ל‪ 4-6‬שבועות ‪ ‬אם הדלקת נהרגת והמחולל מחוסל יש פרוגנוזה טובה‬
‫• אבחנה מבדלת מרכזית‪  ANCA-associated vasculitis :‬יש לשלול מאחר והטיפול שונה‬
‫‪:Lupus nephritis‬‬
‫• סיבוך נפוץ ב‪ SLE‬ובעיקר בנשים ממוצא אפרו‪-‬אמריקאי‬
‫• עד כ‪ 50%‬יסבלו מסימפטומים כליתיים בזמן האבחנה וכ‪ 60%‬מהמבוגרים יפתחו בעייה כלייתית במהלך החיים (‪ 80%‬מהילדים)‬
‫• הנפריטיס מתפתחת כתוצאה מדפוזיציה של קומפלקסים אימוניים אשר משפעלים את מערכת המשלים‪ ‬הרס‪ ,‬אינפילטרציה‪,‬‬
‫אקטיבציה של קרישה ושחרור ציטוקינים (‪)type III‬‬
‫• בנוסף יש יצירה של קומפלקסים ‪ in situ‬היישר על הגלומרולוס (‪)type II‬‬
‫• המצאותם של ‪ APLA‬גם מעורבים במצבים של קרישיות יתר (אם הם נוכחים)‬
‫• סימני המחלה‪:‬‬
‫‪Proteinuria o‬‬
‫‪Hematuria o‬‬
‫‪HPT o‬‬
‫‪ o‬שלבים שונים של א"ס כלייתית‬
‫‪RBC casts o‬‬
‫• לא נעשה ביופסיה עד שה‪ urinalysis-‬לגמרי לא תקינה‬
‫• כדי לאבחן נפריטיס כתוצאה מ‪ SLE‬נחפש סימנים אקסטרה‪-‬רנאליים‬
‫• מעבדה‪:‬‬
‫‪Anti-DNA Abs o‬‬
‫‪Hypocomplementemia o‬‬
‫• סיווג של ‪:lupus nephritis‬‬
‫אם הפגיעה נמצאת רק ב‪ mesangium‬הפרוגנוזה מצוינת ( ‪)II+I‬‬
‫ל‪ Class III‬יש מהלך מחלה מגוון ‪ ,nephrotic range proteinuria, HPT, sediments ‬עלייה בקריאטינין‬

‫‪:Anti-GBM diseases‬‬
‫• ‪ + GN  Goodposture syndrome‬דימום מהריאות‬
‫‪ o‬נוגדנים נגד ‪[ collagen IV‬זהה בריאות ובכליות] לאחר חשיפה שלו עקב זיהום‪ /‬עישון‪ /‬אוקסידנטים וכו'‬
‫‪ o‬קורה בתי קבוצות גילאים מרכזיות ‪ ‬גברים צעירים בשנות ה‪ + 20-‬גברים ונשים בשנות ה‪ 60-70-‬לחייהם‬
‫‪ o‬סימפטומים‪:‬‬
‫‪hemoptysis‬‬ ‫▪‬
‫‪↓Hb‬‬ ‫▪‬
‫‪dyspnea‬‬ ‫▪‬
‫‪fever‬‬ ‫▪‬
‫▪ ‪hematuria‬‬
‫‪ o‬יש לקחת ביופסיה כמה שיותר מהר לאבחנה דפנטיבית‬
‫‪ o‬בדר"כ נמצא נוגדני ‪( IgG‬לעיתים רחוקות ‪)IgA‬‬
‫‪ o‬אבחנה מבדלת עיקרית‪ :‬נוגדנים כתוצאה ממחלה פאראנאופלסטית כנגד ‪[ collagen IV‬אין פגיעה כלייתית]‬
‫‪ o‬ל‪ 10%‬מהחולים יהיו נוגדני ‪  ANCA‬פרוגנוזה טובה‬
‫‪ o‬פרוגנוזה גרועה אם יש ‪ cresentic GN‬או קריאטינין מעל ‪ 5‬או אם יש ‪ oligouria‬או אם יש צורך בדיאליזה‬
‫▪ רוב החולים בשלב הזה לא יגיבו ל‪ plasmapheresis‬או סטרואידים‬
‫‪ o‬טיפול‪:‬‬
‫‪119‬‬
 ‫‪ 8-10‬פעמים של ‪plasmapheresis‬‬ ‫▪‬
‫סטרואידים ‪PO‬‬ ‫▪‬
‫‪ Cyclophosphamide‬בשבועיים הראשונים‬ ‫▪‬
‫השתלת כלייה (חייבים לחכות לפחות חצי שנה עד שלא ניתן לאתר נוגדנים)‬ ‫▪‬
‫‪:IgA nephropathy‬‬
‫• אפיזודות של ‪ hematuria‬עם דפוזיציות של ‪ IgA‬ב‪mesangium‬‬
‫• הסוג הכי נפוץ של ‪GN‬‬
‫• קורה בעיקר אצל גברים בעושר השני או השלישי לחייהם ולעיתים רחוקות ישנו גם סיפור משפחתי‬
‫‪ o‬ישנם פעמים בהן ניתן לצפות בקשר גנטי‬
‫• אבחנה מבדלת עיקרית‪ Henoch-Schonlein purpura :‬אשר ניתן להבדיל ע"י כך שהנוך‪-‬שונלין מאופיין ע"י‪:‬‬
‫‪ o‬סימנים סיסטמיים‬
‫‪ o‬גיל צעיר יותר (מתחת ל‪)20‬‬
‫‪ o‬מתפרץ לאחר זיהום כלשהו‬
‫‪ o‬כאבי בטן‬
‫• דפוזיציות של ‪ IgA‬ב‪ mesangium-‬ניתן למצוא גם בשלל מחלות אחרות כגון‪:‬‬
‫‪ o‬מחלה כבדית כרונית‬
‫‪ o‬קרוהן‬
‫‪ o‬אדנוקרצינומה של ה‪GI‬‬
‫‪ o‬ברונכואקטזיה כרונית‬
‫‪Dermatitis herpitiformis o‬‬
‫‪Leprosy o‬‬
‫‪Ankylosing spondylitis o‬‬
‫‪Sjogren's syndrome o‬‬
‫▪ הדפוזציה של הנוגדנים לא גורמים לנזק כלייתי ולכן לא נקראים ‪IgA nephropathies‬‬
‫• ניתן למצוא גם ‪ IgG‬ו‪ IgM-‬אך לרוב מדובר ב‪IgA1‬‬
‫• בחולים אלו ישנן בעיות עם‪:‬‬
‫‪ o‬ייצור ‪ IgA‬ע"י תאי פלזמה‬
‫‪ o‬סילוק של ‪ IgA‬ע"י הכבד‬
‫‪ o‬מבנה אבנורמאלי של ‪IgA‬‬
‫• בשביל אבחנה דפינטיבית יש לעשות ביופסיה‬
‫• תסמונת נפרוטית היא לא נפוצה‬
‫• א"ס הינה נדירה‬
‫• מדובר בסה"כ מחלה בניגנית אך ב‪ 25%‬מהמקרים תהיה התקדמות (איטית) לכיוון א"ס [מעל גיל ‪]25‬‬
‫‪ o‬גורם סיכון עקרי ‪ proteinuria ‬במשך ‪ 6‬חודשים או יותר‬
‫• טיפול‪:‬‬
‫‪ACEI o‬‬
‫‪Tonsillectomy o‬‬
‫‪ o‬סטרואידים‬
‫‪ o‬שמן דגים‬
‫‪ o‬במקרים חמורים ‪plasmapheresis ‬‬
‫‪:ANCA small vessel vasculitis‬‬
‫• ישנם שני סוגי ‪ anti-proteinase 3  ANCA‬ו‪Anti-myeloperoxidase-‬‬
‫• הנוגדנים נוצרים על ידי תאי ‪ T‬וגורמים להרס של דפנות כלי הדם ולדלקת‬
‫• התסמונות הנפריטיות הקשורות לקבוצה זו (‪ ANCA-positive, pauci-immune GN‬עם קומפלקסים אימונים)‪:‬‬
‫‪[ Granulomatosis with polyangiitis o‬בעיקר ‪]anti-PR3‬‬
‫▪ חום‪ ,‬נזלת פורלנטית‪ ,‬כיבים באף‪ ,‬כאבי סינוסים‪ ,‬כאבי‪/‬דלקות מפרקים‪ ,‬שיעול דמי‪ ,‬קוצר נשימה ולפעמים‬
‫פורפורה‪ proteinuria + Hematouria .‬קלה‬
‫▪ המחלה נפוצה באוכ' החשופה ל‪ silica dust‬ובעלי ‪alpha-antitrypsin defficiency‬‬
‫‪[ Microscopic polyangiitis o‬בעיקר ‪]anti-MPO‬‬
‫▪ מאד דומה ל‪ granulomatosis‬אך ללא פגיעה ריאתית משמעותית או פגיעה בסינוסים‪ .‬בביופסיה לא ניתן‬
‫לראות גרנולומות והפגיעה בעיקר בנימים וורידים‬
‫‪[ Churg-Strauss syndrome o‬בעיקר ‪]anti-MPO‬‬
‫▪ אאוזינופיליה‪ ,‬פורפורה‪ ,‬אסטמה‪ ,allergic rhinitis ,‬עליה ב‪ IgE‬או ב‪ ,RF‬מעורבות ריאתית‬
‫▪ אין גרנולומות בביופסיה‬
‫• הטיפול בשלושת התסמונות הוא זהה ‪ ‬טיפול חירום‬
‫‪ o‬אידוקציה ‪ + plasmapheresis ‬סטרואידים ‪ +‬ציקלופוספמיד‬
‫‪ o‬מתן ציקלופוספמיד ‪ IV‬פעם בחודש ‪ /‬ציקלופוספמיד ‪ PO‬פעם ביום ‪( azathioprine /‬במשך שנה)‬
‫‪ Tapering o‬של הסטרואידים מיד לאחר שהדלקת החריפה עוברת‬
‫‪120‬‬
 ‫‪:Membranoproliferative GN‬‬
‫• ה‪ GBM‬מתעבה והמחלה מתחלקת ל‪ 3‬סוגים‪:‬‬
‫‪ o‬טייפ ‪  1‬קשורה לזיהומי ‪ HCV‬כרוניים‪ ,‬מחלות אוטואימוניות כמו ‪ SLE‬או מחלות ממאירות‬
‫▪ ‪ Tram-track appearance‬ורמות ‪ c3‬נמוכות [מחלה מאד פרוליפרטיבית]‬
‫▪ סוג זה מתרחש עקב דפוזיציה של קומפלקסים‬
‫‪ o‬טייפ ‪C3 nephritic factor + complement factor H deficiency  2‬‬
‫▪ הנפריטיק פקטור הוא נוגדן עצמי שמשפעל את ‪ C3 convertase‬אשר מפעיל את ‪C3‬‬
‫‪ o‬טייפ ‪  3‬מחסור מוחלט ברצפטור‪ ,‬גם קשור לנפריטיק פקטור‬
‫▪ סוג זה אינו נחשב כ"כ פרוליפרטיבי‬
‫• לרוב ‪ ESRD‬תתרחש לאחר ‪ 10‬שנים וב‪ 90%‬מהמקרים א"ס תקרה לאחר ‪ 20‬שנה‬
‫• תסמונת נפרוטית ‪ +‬יתר‪-‬ל"ד ‪ +‬א"ס ‪ ‬פרוגנוזה לא טובה‬
‫• נטפל ע"י ‪ + RAAS inhibitors‬סטרואידים ‪ plasma exchange +‬ולעיתים תרופות מדכאות חיסון‬
‫• אם מדובר במחלה שניונית‪ ,‬נטפל קודם במחלת הרקע‬
‫• ‪ RPGN‬ראשונית עלולה לעשות רימסיה גם לאחר השתלת כלייה‬

‫הגישה להפרעות במאזן חומצה בסיס‬

‫הומאוסטזיס של חומצה בסיס‪:‬‬
‫• ‪ pH‬בדם עורקי הוא ‪7.35-7.45‬‬
‫• ‪ pH‬המאפשר חיים הוא ‪6.8-8‬‬
‫• ההומאוסטזיס נשמר על ידי מערכת הבופר‪ ,‬הריאות והכליות (המשמעותית ביותר)‬
‫• חומצה קרבונית מנוטרלת דרך מערכת הנשימה‪ ,‬שאר החומצות מנוטרלות דרך מערכת השתן‬
‫• ‪ -PaCO2‬במצב תקין נשמר על ערכים של ‪ ,40mmHg‬ומווסת על ידי מע' הנשימה‪ ,‬בשליטה של ה ‪CNS‬‬
‫• ̄‪ -HCO3‬במצב תקין נשמר בערכים של ‪22-26mmol/l‬‬
‫אבחנה של הפרעות חומצה בסיס‪ -‬עקרונת‬
‫• הפרעות רספירטוריות מעוררות קומפנסציה מטבולית‬
‫• הפרעות מטבוליות מעוררות קומפנסציה רספירטורית‬
‫• ככלל‪ -‬הפיצוי בעת הפרעה מקרב אך לא מתקן לגמרי את ערך ה ‪pH‬‬
‫‪ o‬יוצא דופן‪ -‬בבססת נשימתית ממושכת‪ -‬יכול להיות תיקון מלא‬
‫• ניתן להעריך את יעילות מנגנוני הפיצוי של הפרעות חומצה בסיס באמצעות הטבלה‪-‬‬
‫‪Range of Values‬‬
‫‪Disorder‬‬ ‫‪Prediction of Compensation‬‬
‫‪pH‬‬ ‫‪HCO3− Paco2‬‬
‫‪−‬‬
‫‪Paco2 = (1.5 × HCO3 ) + 8 ± 2‬‬
‫‪or‬‬
‫‪Metabolic acidosis‬‬ ‫]‪Paco2 will ↓ 1.25 mmHg per mmol/L ↓ in [HCO3−‬‬ ‫‪Low Low‬‬ ‫‪Low‬‬
‫‪or‬‬
‫‪Paco2 = [HCO3−] + 15‬‬
‫]‪Paco2 will ↑ 0.75 mmHg per mmol/L ↑ in [HCO3−‬‬
‫‪or‬‬
‫‪Metabolic alkalosis‬‬ ‫]‪Paco2 will ↑ 6 mmHg per 10 mmol/L ↑ in [HCO3−‬‬ ‫‪High High‬‬ ‫‪High‬‬
‫‪or‬‬
‫‪Paco2 = [HCO3−] + 15‬‬
‫‪Respiratory alkalosis‬‬ ‫‪High Low‬‬ ‫‪Low‬‬
‫‪Acute‬‬ ‫]‪[HCO3−‬‬ ‫‪will ↓ 0.2 mmol/L per mmHg ↓ in Paco2‬‬
‫‪Chronic‬‬ ‫]‪[HCO3−‬‬ ‫‪will ↓ 0.4 mmol/L per mmHg ↓ in Paco2‬‬
‫‪Respiratory acidosis‬‬ ‫‪Low‬‬ ‫‪High‬‬ ‫‪High‬‬
‫‪Acute‬‬ ‫]‪[HCO3−‬‬ ‫‪will ↑ 0.1 mmol/L per mmHg ↑ in Paco2‬‬
‫‪Chronic‬‬ ‫]‪[HCO3−‬‬ ‫‪will ↑ 0.4 mmol/L per mmHg ↑ in Paco2‬‬
‫• כאשר ביקרבונט ופד"ח הולכים באותו הכיוון‪ -‬מדובר בהפרעה פשוטה‬
‫• כאשר ביקרבונט ופד"ח נעים בכיוונים מנוגדים‪ -‬מדובר בהפרעה שהיא ‪MIXED‬‬
‫עקרונות בהתנהלות מול החולה‬
‫• לקיחת דם עורקי לגזים‪ ,‬ואלקטרוליטים‬
‫• השוואת ערך הביקרבונט בדם העורקי ובאלקטרוליטים כדי לודא דיוק‬
‫‪ o‬לא צריך להיות פער של מעל ‪2mmol/l‬‬
‫‪121‬‬
 ‫• חישוב ‪AG‬‬
‫‪AG= Na – (Cl ̄ + HCO3̄) o‬‬
‫‪ o‬תקין‪8-10mmol/l -‬‬
‫‪ AG o‬משקף את האניונים שאינם נמדדים בפלזמה‪ -‬כאשר הוא גבוה הוא מעיד על הצטברות שלהם לרוב‪ ,‬ובחלק קטן‬
‫מהמקרים מעיד על ירידה בקטיונים שאינם נמדדים‪.‬‬
‫‪ o‬תיקון ‪ AG‬בהיפואלבומינמיה‪ :‬ירידה של כל ג' אלבומין מהנורמה (‪ 4.5‬ג')‪ ,‬מורידה ‪ 2.5‬מה ‪AG‬‬
‫‪ AG o‬נמוך‬
‫▪ עליה בקטיונים שאינם נמדדים (קלציום‪ ,‬פוטסיום‪ ,‬מגנזיום)‬
‫▪ הוספה של קטיונים לדם‪ -‬כמו הרעלת ליתיום או ‪MM‬‬
‫▪ ירידה בריכוז האלבומין בפלזמה‬
‫▪ ירידה בכמות האלבומין הטעון‪ -‬חמצת‬
‫▪ היפרליפדמיה חמורה או היפרוויסקוסיטי של הדם‪ -‬הערכה שגויה של נתרן‬
‫‪ AG o‬גבוה‪AG ACIDOSIS -‬‬
‫▪ קטואצידוזיס‬
‫▪ לקטיק אסיד אצידוזיס‬
‫▪ כשל כלייתי‬
‫▪ טוקסינים‬
‫‪HYPERCHLOREMIC ACIDOSIS -NON AG ACIDOSIS o‬‬
‫▪ אבדן של ביקרבונט מה ‪GI‬‬
‫▪ רנל טובולר אצידוזיס‬
‫• הערכת הקומפנסציה‬
‫• השוואת ‪ ∆AG‬ל‪ ∆HCO3-‬על מנת להעריך אם יש הפרעות משולבות‬
‫• השוואת ‪ ∆Cl-‬ל‪∆Na+‬‬
‫* יש לשים לב לכך שגם ערכי ‪ , pH‬פד"ח וביקרבונט תקינים אינם מעידים על חוסר הפרעת חומצה בסיס‪ ,‬שכן ‪ AG‬עלול להיות‬
‫מוגבר והדבר מצביע על הפרעה משולבת‪.‬‬
‫חמצת מטבולית‬
‫• אתיולוגיות‬
‫‪ o‬עליה ביצור חומצות אנדוגניות‪ -‬לקטית‪ ,‬קטוטית‬
‫‪ o‬איבוד ביקרבונט (שלשולים)‬
‫‪ o‬הצ טברות של חומצות אנדוגניות‪ ,‬בגלל הפרעה בסילוק (אס"ק כליות)‬
‫• תמונה קלינית‬
‫‪ o‬כאבי ראש‪ ,‬לתרגיה‪ ,‬סטופור‪ ,‬עד קומה‬
‫‪KUSSMAUL RESPIRATION o‬‬
‫‪ o‬ירידה בקונטרקטיליות של הלב‬
‫‪ o‬ואזוקונסטריקציה סנטרלית וואזודילטציה פריפרית‬
‫▪ בצקת ריאות‬
‫‪ o‬אי סבילות לגלוקוז‬
‫• טיפול בביקרבונט במצב הזה שמור לחולים עם חמצת מטבולית קשה מאוד‪ ,‬ללא מאגרי ביקרבונט בפלזמה‪.‬‬
‫חמצן עם ‪HIGH AG‬‬
‫‪ o‬להכיר את האתיולוגיות הנפוצות‬
‫‪ o‬אנמנזה על חשיפה לרעלים או שימוש בתרופות חדשות‬
‫▪ בדיקת דם עורקי בשאלה של בססת נשימתית בנוסף‪-‬‬
‫המעידה על הרעלת אספירין‬
‫‪ o‬שלילת סכרת‪ ,‬בשאלה של ‪DKA‬‬
‫‪ o‬שימוש כרוני באלכוהול‪ -‬בדיקת בטא הידרוקסיבוטרט‪ -‬אלכוהוליק‬
‫קטואצידוזיס (מתפתחת בעת הפסקה פתאומית של השתיה עם‬
‫תזונה לקויה)‬
‫‪ o‬חיפוש סימני אורמיה‪ ,‬בדיקת ‪ BUN‬וקריאטינין‪UREMIC -‬‬
‫‪ACIDOSIS‬‬
‫‪ o‬חיפוש סיבות לעליה של לקטט‪ -‬כמו אס"ק לב קשה‪ ,‬לוקמיה‪,‬‬
‫ממאירותת‬
‫טיפול‬
‫• בחמצת לקטית‪ -‬לאתר את האתיולוגיה‪ ,‬להפסיק ואזופרסורים‪ ,‬טיפול במידת הצורך בסודיום ביקרבונט‪ -‬רק במקרים של חמצת‬
‫קשה (בגלל אפקט פרדוקסלי של החמרת החמצת)‪ -‬נשמר לחולים עם ‪ pH‬נמוך מ‪ ,7.15‬תיקון רק עד ‪ 7.2‬תוך ‪ 30-40‬דקות‪.‬‬

‫‪122‬‬
 ‫• טיפול ב‪ -DKA‬נוזלים ואינסולין‬
‫• חמצת אלכוהולית‪ -‬נוזלים‪ ,‬איזון הפרעות אלקטרוליטריות‬
‫• ככלל הטיפול הוא בגורם‪ ,‬ביקרבונט נשמר למקרים קשים‪.‬‬
‫חמצת ‪NON AG‬‬
‫• להכיר את האתיולוגיות הנפוצות‬
‫• נראה עליה בביקרבונט ועליה בכלור‬
‫• במצבים של שלשול‪ -‬החמצת מתפתחת במקביל להיפוולמיה‪.‬‬
‫‪ urine pH o‬יהיה < ‪ - 6‬למרות הציפיה לקומפנסציה‪ .‬הסיבה היא שחמצת‬
‫מטבולית מגבירה את יצור האמוניה כבופר והשתן הופך פחות חומצי‬
‫‪RTA‬‬
‫• ‪ pH‬של השתן לא יהיה בסיסי‪ ,‬כי כמות האמוניה המופרשת קטנה יותר‬
‫על מנת להעריך את האתיולוגיה יש לחשב ‪URINE AG‬‬
‫• ‪ UAG= (Na + k) – Cl‬בשתן‬
‫• ‪ UAG‬שלילי מעיד על רמת אמוניום גבוהה‪ -‬מה שמעיד על אתיולוגיה אקסטרה‪-‬‬
‫רנלית לחמצת‪.‬‬
‫• ‪ UAG‬חיובי מעיד על רמת אמוניום נמוכה ומקור רנלי לחמצת‪.‬‬
‫בססת מטבולית‬
‫• בבססת מטבולית העליה בחומציות בדם מובילה ל‬
‫‪ o‬עליה בפד"ח‪ -‬בגלל היפוונטילציה קומפנסטורית‬
‫‪ o‬עליה בביקרבונט‬
‫• מלווה הרבה פעמים בהיפוכלורמיה והיפוקלמיה‬
‫• אתיולוגיות נפוצות‬
‫‪ o‬הקאות ואובדן של ‪HCl‬‬
‫‪ o‬צריכת חומרים בסיסיים ממקור חיצוני‬
‫‪ o‬חוסר יכולת של הכליות לסלק ביקרבונט‬
‫▪ שילוב של היפוולמיה‪ ,‬היפוכלורמיה‪ ,‬היפוקלמיה ו ‪ GFR‬נמוך‬
‫▪ היפראלדוסטרוניזם והיפוקלמיה‬
‫• אבחנה מבדלת‬
‫‪ o‬מדידת ‪ ,ECFV‬לחץ דם בשכיבה וישיבה‪ ,‬רמות אשלגן‪ ,‬פעילות מערכת‬
‫‪.RAAS‬‬
‫‪ o‬באנשים ללא מחלת כליות‪ -‬ביקרבונט ממקור חיצוני לעתים נדירות יגרום‬
‫לבססת (במתן כרוני)‬
‫‪ o‬כאשר אובדן החומצה הוא דרך ‪ -GI‬הפרשת הביקרבונט בכליה מוגברת‪,‬‬
‫והשתן הופך להיות בסיסי ועשיר באשלגן (בדם‪ -‬יכולה להיות היפוקלמיה)‬
‫▪ במצב הזה‪ -‬החזרת ‪ NS‬תתקן את ההיפוקלמיה ואת הבססת‪.‬‬
‫‪ o‬בשימוש במשתנים‪ -‬משתני לופ ותיאזידים מורידים את ה ‪ ECFV‬בלי‬
‫לשנות את ריכוז הביקרבונט‪ -‬לכן בשימוש כרוני נוטים לעשות בססת‪.‬‬
‫בשימוש כרוני יש גם הפרשה של פוטסיום ואשלגן‪ -‬המשמרים את‬
‫הבססת‪.‬‬
‫• תמונה קלינית‬
‫‪ o‬בלבול‬
‫‪ o‬נטיה לפרכוסים‬
‫‪ o‬קראמפינג של שרירים‬
‫‪ o‬טטנוס‬
‫‪ o‬פרסטזיות‬
‫• טיפול‬
‫‪ o‬טיפול בגורם‪ -‬קושינג‪ ,‬היפראלדוסטרוניזם‪ ,‬רנל ארטרי סטנוזיס‬
‫‪ o‬תיקון הקאות‬
‫‪ o‬הפסקת משתנים‬
‫‪ o‬תיקון אשלגן אם יש היפו‬
‫‪ o‬נוזלים‪ -‬במידה ויש ירידה ב ‪ECFV‬‬
‫‪ o‬שימוש במשתנן אצטזולאמיד‪ -‬קרבוניק אנידרז אנהיביטור‬

‫‪123‬‬
 ‫חמצת רספירטורית‬
‫• אתיולוגיות‬
‫‪ o‬תרופות סדטיביות‪ ,‬מדכאות ‪CNS‬‬
‫‪ o‬מחלות נשימתיות קשות‬
‫‪ o‬אירוע מוחי‬
‫‪ o‬טראומת ראש‬
‫‪ o‬מחלות נוירומוסקולריות כמו מיאסטניה‬
‫• קומפנסציה‪ -‬עליה בביקרבונט‬

‫• קליניקה‬
‫‪ o‬עליה מהירה בפד"ח גורמת לחרדה‪ ,‬דיספנאה‪ ,‬בלבול‪ ,‬הלוצינציות‬
‫‪ o‬בעליה כרונית‪ :‬הפרעות שינה‪ ,‬פגיעה בזכרון‪ ,‬עייפות‪ ,‬בעיות מוטוריות‬
‫וקוארדינציה‪ ,‬רעד‪ ,‬אסטריקסיס‪ ,‬סימנים המדמים עליה ב‪ ICP‬בגלל‬
‫ואזוקונסטריקציה‬
‫• מעבדה ותוספות‬
‫‪ o‬גזים בדם עורקי‬
‫‪ o‬חיפוש פפילאדמה‪ ,‬רפלקסים‬
‫‪ o‬בדיקת חזה‬
‫‪ o‬ספירומטריה‬
‫‪ o‬צ"ח‬
‫• טיפול‬
‫‪ o‬אוורור ראוי‪ -‬על ידי הנשמה החולה במידתך הצורך‬
‫‪ o‬זהירות במתן חמצן‪ -‬בחולים האוגרים פד"ח באופן כרוני‬
‫‪ o‬המטרה היא לשפר את תפקודי הריאה‬
‫בססת רספירטורית‬
‫• אתיולוגיות‬
‫‪ o‬היפרונטילציה‬
‫‪ o‬תרופות המגרות היפרונטילציה (כמו אספירין)‬
‫‪ o‬הריון (פרוגסטרון מגרה ונטילציה)‬
‫‪ o‬חום‪ ,‬היפוקסמיה‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ o‬היפרתתיירואידיזם‬
‫‪PE o‬‬
‫• קומפנסציה‬

‫קליניקה‬ ‫•‬
‫‪ o‬סחרחורת‪ ,‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‬
‫‪ o‬נימול‪ -‬בעיקר מסביב לפה‬
‫‪ o‬כאבים בחזה‬
‫מעבדה‬ ‫•‬
‫‪ o‬גזים בדם עורקי‬
‫‪ o‬אשלגן נמוך‬
‫‪ o‬כלור גבוה‬

‫‪124‬‬
 ‫ביקרבונט לרוב לא יורד מתחת ל‪12mmol/l‬‬ ‫‪o‬‬
‫טיפול‬ ‫•‬
‫‪ o‬מוכוון לגורם‬
‫‪ o‬בחרדה‪ -‬נשימה לשקית?‬
‫‪ o‬במצב אדרנרגי מוגבר‪ -‬בטא בלוקרים‬

‫הגישה להפרעות במשק הנתרן‬

‫היפונתרמיה‬

‫הגדרה‪ :‬היפונתרמיה מוגדרת כנתרן הנמוך מ ‪( 135mmol/l‬טווח תקין‪)135-145mmol/l -‬‬

‫• ‪  SEVERE‬נמוך מ ‪120mmol/l‬‬
‫• סימפטומטי ‪ ‬לרוב נמוך מ ‪125mmol/l‬‬
‫אפידימיולוגיה‪:‬‬
‫• מצב שכיח מאוד‪ ,‬מתרחש ב ‪ 22%‬מהחולים המאושפזים‬
‫• כמעט בכל המקרים הסיבה היא עליה בהפרשת ‪ ADH‬או רגישות מוגברת של הכליה ל ‪ADH‬‬
‫אתיולוגיות על פי קבוצות‬
‫• ‪ -PSEUDOHYPONATHREMIA‬היפונתרמיה עם אוסמולריות תקינה בדם!‬
‫‪ o‬היפרליפידמיה‬
‫‪ o‬היפרפרוטאינמיה‬
‫• ‪ -HYPOVOLEMIC‬במנגנון של עליה בהפרשת ‪ ADH‬ו"דילול" הדם‪ ,‬ושתיה מרובה‪.‬‬
‫‪ -NON RENAL CAUSES o‬אובדן דרך ‪ ,GI‬או הזעה מרובה‪ ,‬כוויות‪ ,‬טראומות‬
‫‪ o‬במצבים אלה ‪  UNa <20mmol/l‬יכולת הספיגה של נתרן בכליה שמורה‬
‫‪ -RENAL CAUSES o‬אובדן של סודיום וכלור כתוצאה מבעיה כלייתית‪ -‬מחלות כלייתיות‪ ,‬שימוש במשתנים‪ ,‬חוסר‬
‫באלדוסטרון‪ ,‬בססת מטבולית‪ ,‬מצבים המזוהים עם פגיעות מוחיות‪ ,‬אוסמוטיק דיאורזיס‪ -‬היפרגליקמיה‪ ,‬ביקרבונטוריה‪,‬‬
‫קטונוריה‪.‬‬
‫▪ במצבים כאלה ‪  UNa >20mmol/l‬בעיה בספיגה החוזרת של נתרן בכליה‬
‫▪ ‪DD‬‬
‫• היפוולמיה‪ ,‬היפונתרמיה‪ ,‬היפרקלמיה‪ ,‬חולה היפוטנסיבי ‪ ‬חוסר באלדוסטרון‬
‫• מחלות כליה האופייניות להיפונתרמיה‪ :‬מחלות אינטרסטיטיאליות‪ ,REFLUX NEPHROPATHY ,‬מחלות‬
‫חסימתיות‪ ,‬מחלות ציסטיות‪ ,‬שלב ההתאוששות מ ‪ATN‬‬
‫• משתנים‪ -‬בגלל אובדן כלייתי ופולידיפסיה‪ .‬תיאזידים יותר מפוסיד (תיאזידים גורמים יותר להפרשת ‪)ADH‬‬
‫• ‪ -HYPERVOLEMIC‬במנגנון של עליה בכמות המים‪ ,‬יותר מאשר הנתרן‪.‬‬
‫‪ -NON -TUBULAR CAUSES o‬מעבר נוזלים לאגף שלישי‬
‫‪ o‬אם ‪ ,UNa <20mmol/l‬ואפילו נמוך משמעותית גם לאחר מתן ‪  NS‬מחלות של מעבר לאגף שלישי כמו תסמונת נפרוטית‪,‬‬
‫צירוזיס‪ ,‬אס"ק לב‪.‬‬
‫‪small cell :SIADH‬‬ ‫▪ תחת טיפול במשתנים הנתרן בשתן עלול להראות לנו תקין!‬
‫‪carcinoma, TB, COPD,‬‬ ‫‪ -TUBULAR CAUSES o‬אס"ק כליות אקוטית או כרונית‬
‫‪asthma, meningitis,‬‬ ‫▪ ‪  UNa >20mmol/l‬בעיה בספיגה החוזרת של נתרן בכליה‬
‫‪subdural hematoma,‬‬ ‫• ‪ -EUVOLEMIC‬במנגנון של עליה בכמות המים כאשר אין שינוי במשק הנתרן‪.‬‬
‫‪brain tumors‬‬ ‫‪ o‬אתיולוגיות‬
‫▪ היפותיירואידיזם‬
‫▪ חוסר בגלוקוקורטיקואידים‪ -‬בגלל העדר פידבק שלילי על שחרור ‪ADH‬‬
‫▪ ‪ , SSRI -SIADH‬פאראנאופלסטיק סינדרום‪ ,‬פגיעות מוחיות‪ ,‬מחלות ריאתיות‪ ,‬זיהומים‪ ,‬מחלות נוירולוגיות‪ ,‬ניקוטין‪,‬‬
‫סטרס וכאב‪ ,‬אדיופתי‪.NEPHROGENIC ,‬‬
‫• ‪ URIC ACID‬בדם הרבה פעמים נמוך‪ ,‬כי מסולק יותר בשתן‬
‫▪ ‪  UNa >20mmol/l‬ספיגה חוזרת מוגברת של מים בלבד‬
‫▪ קלינית‪ -‬החולים יהיו מעט היפרוולמים!‬
‫‪ o‬צריכת נתרן דלה‬
‫‪ o‬נפוץ בקרב אלכוהוליסטים‪ ,‬אנשים הניזונים מדיאטה דלת נתרן‬
‫‪  UNa<10-20 mmol/l o‬בגלל כמות מופחתת של נתרן‪ ,‬אוסמולריות של השתן מאוד נמוכה‬
‫קליניקה‬
‫• התנפחות תאים‪ -‬בגלל מעבר מים מה ‪ECF‬‬
‫• בהתפתחות אקוטית סימפטומים נוירולוגיים בעיקר‪ -‬בגלל בצקת מוחית‬
‫‪ o‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי ראש‬
‫‪ o‬פרכוסים‪ ,‬הרניאציות‪ ,‬קומה ומוות‬
‫• סיבוך קריטי‪ :‬אס"ק נשימתית סוג ‪ 1‬או ‪2‬‬

‫‪125‬‬
 ‫גורמי סיכון‪ -‬נשים לפני מנפאוזה‪ ,‬חולים המקבלים כמות נוזלים גבוהה‪ ,‬מרתוניסטים‬ ‫•‬
‫היפונתרמיה כרונית‪ -‬מוגדרת כמתפתחת כ‪ 48‬לאחר הופעת הגורם‪ .‬במצב כזה החולים נראים לרוב אסימפטומטיים‪ ,‬אך הטיפול‬ ‫•‬
‫חשוב למרות זאת‪.‬‬
‫‪ o‬הסיבה היא מנגנוני הפיצוי של הוצאת חומצות אורגניות מהתאים במח‪ -‬לשימור הלחץ האוסמוטי‬
‫‪ o‬לאור הפיצוי הנ"ל‪ -‬תיקון מהיר מדי של היפונתרמיה עלול להוביל ‪-OSMOTIC DEMYELINATION SYNDROME‬‬
‫‪ -ODS‬דיספאגיה‪ ,‬דיסארתריה‪ ,‬דיפלופיה‪ ,‬דיסטקסיה‪ -‬פגיעה באזור ה ‪PONS‬‬
‫אבחנה‬
‫לחפש את הגורם להיפונתרמיה‬ ‫•‬
‫חשוב לעשות אנמנזה מפורטת כולל התרופות אותן החולה נוטל‬ ‫•‬
‫הערכת משק הנוזלים של החולה‪ -‬ערכי נתרן בשתן‬ ‫•‬
‫הדמיה‬ ‫•‬
‫‪ o‬לחיפוש גורמים ריאתיים או מוחיים‬
‫מעבדה‬
‫• ‪ -SERUM OSMOLARITY‬על מנת לשלול פסאודוהיפונתרמיה‬
‫‪ o‬אם מתחת ל ‪  275mosml/kg‬זו היפונתרמיה אמיתית‬
‫• ‪ BUN‬ו ‪ -CREATININE‬הערכת תפקודי כליות‬
‫• ‪ELCTROLYTES‬‬
‫• ‪BLOOD GLUCOSE‬‬
‫‪ o‬על כל ‪ 100‬מ"ג‪/‬ד"ל מעל ‪ ,100‬מוסיפים ‪ 1.6‬לנתרן‬
‫• ‪URIC ACID‬‬
‫• ‪PITUITARY, ADRENAL, THYROID FUNCTIONS‬‬
‫שתן‬
‫• ריכוז ‪ Na‬בשתן‬
‫‪ o‬כאשר ‪ UNa >20mmol/l‬על מנת להבין בין מצב היפוולמי לאאוולמיה‪ -‬ניתן ‪ , NS‬ונראה האם יש תיקון של ההיפונתרמיה‬
‫(תיקון‪ -‬אומר שהחולה היה היפוולמי)‬
‫‪ o‬כאשר חולה מקבל משתנים וחושדים שזו האתיולוגיה להיפונתרמיה‪ ,‬אם ניתן מפסיקים משתנים לשבועיים ורואים את‬
‫ההיפונתרמיה תוקנה (אם לא‪ -‬זה כנראה מצב אאוולמיק ולא היפוולמיק)‬
‫• ‪URINE OSMOLARITY‬‬
‫‪ o‬כאשר מתחת ל ‪  100mosml/kg‬מרמז לפולידיפסיה‬
‫‪ o‬כאשר מעל ל ‪  400mosml/kg‬מרמז לעודף ‪ADH‬‬
‫‪ o‬כאשר בין שני הערכים האלה ‪ ‬קומבינציה של השניים‬
‫• ריכוז ‪ K‬בשתן‬
‫‪ o‬אם אשלגן בשתן גבוה מנתרן‪ -‬החולה מיובש מאוד‬
‫טיפול‬
‫• עקרונות‬
‫‪ o‬אסור לתקן יותר מ ‪ 8-10 mmol/l‬תוך ‪ 24‬שעות‬
‫‪ o‬להבחין בין מצב אקוטי (פחות ‪ 48‬שעות) למצב כרוני (בגלל הפחד מ ‪)ODS‬‬
‫‪ o‬מעקב מתמיד אחר ערכי הנתרן בדם לכל אורך הטיפול‬
‫‪ o‬במידת האפשר‪ ,‬לפתור את הגורם להיפונתרמיה‬
‫‪ o‬חולים היפוולמים עם היפונתרמיה יגיבו ל ‪ NS‬איזוטוני ‪0.9%‬‬
‫‪ o‬חשוב מאוד לעשות הגבלת שתיה‬
‫‪ o‬חולים בסיכון ל ‪ -ODS‬אלכוהוליסטים‪ ,‬חולים עם תזונה לקויה‪ ,‬היפוקלמיים‪ ,‬מושתלי כבד‬
‫‪ o‬בחשד ל ‪ -ODS‬תמיסת ‪ D5W‬או מים‬
‫‪NS 3% → 513meq/l‬‬
‫‪ o‬חולה עם בעיה נשימתית צריך לקבל חמצן‬
‫‪NS 0.9% → 154 meq/l‬‬ ‫תיאזידים‬ ‫ולא‬ ‫פוסיד‬ ‫‪ o‬חולה עם בצקת צריך לקבל משתנים‪-‬‬
‫• אופן התיקון‬
‫‪ o‬בחולה סימפטומטי אקוטי‪ ,‬עם ‪ SEVERE‬היפונתרמיה‪ ‬נבחר תמיסת ‪NS 3%‬‬
‫‪ o‬בשאר החולים נשתמש בתמיסה איזוטונית‬
‫‪ o‬מחשבים את מחסור הנתרן הכולל‪:‬‬
‫‪ o‬מחשבים על ידי ערך משולש את כמות הנוזלים שיש לתת למטופל‬
‫‪ o‬קצב התיקון‪ :‬בחולה אקוטי‪ 1-2 meq/l/h -‬ובחולה כרוני ‪0.5‬‬
‫‪meq/l/h‬‬
‫‪ o‬בחולים עם קליניקה דרמטית‪ -‬ניתן להעלות את קצב התיקון ל‪ 4-6 mmol/l‬בארבע שעות הראשונות‪ ,‬תוך השגחה‬
‫הדוקה‪.‬‬
‫‪ o‬כאשר נותנים תמיסה היפרטונית‪ -‬תגובה לא צפויה‪ ,‬לנטר נתרן בדם כל ‪ 2-4‬שעות‬

‫‪126‬‬
 ‫היפרנתרמיה‬

‫הגדרה‪ :‬היפרנתרמיה מוגדרת כנתרן הגבוה מ ‪145mmol/l‬‬

‫אפידימיולוגיה‪ :‬מאוד לא נפוץ‪ ,‬אבל מזוהה עם תמותה גבוהה‬
‫אתיולוגיות‪:‬‬
‫• הסיבה המובילה להיפרנתרמיה היא אובדן מים בכמות גדולה‪ ,‬יותר מאשר נתרן‬
‫‪ o‬אבדן רנלי‪ -‬אוסמוטיק דיאורזיס בהיפרגליקמיה‪ ,‬לאחר תיקון חסימת דרכי שתן‪ ,‬תרופות כמו ליתיום‬
‫‪ o‬אובדן לא רנלי‪ -‬בעיקר בגלל שלשול אוסמוטי או ויראלי‪ ,‬חום‪ ,‬הזעה‪ ,‬כוויות‬
‫• פחות נפוץ‪ :‬היאטרוגני או צריכה מוגברת של מלח‬
‫• נדיר‪ :‬חוסר באוסמורצפטורים‪ -‬העדר תחושת צמאון וחוסר בשתיה‪ ,‬יחד עם פגיעה ברגולציה של ‪ADH‬‬
‫• חולים עם ‪ DIABETES INSIPIDUS‬שאינם שותים‪ -‬סנטרל או נפרוג'ניק‬
‫סימפטומים‬
‫• כיווץ של תאי המח‬
‫• סימפטומים נוירולוגיים‪ :‬שינוי במצב הכרה‪ -‬מבלבול ועד קומה‬
‫• במצב אקוטי‪ ,‬לאור ההתכווצות הפתאומית‪ ,‬בעיקר בילדים‪ ,‬יכולים להיות דימומים מוחיים‬
‫• ‪ -HYPERNATREMIC RHABDOMYOLYSIS‬עליה ב ‪ CPK‬וכאבי שרירים‬
‫• במצב כרוני (מעל ‪ 48‬שעות)‪ -‬פחות נפוץ לראות סימפטומים חמורים‬
‫• נטיה לבצקת מוחית ופרכוסים בתיקון מהיר מדי‬
‫אבחנה‬
‫• הרגלי השתיה של החולה‬
‫• תדירות וכמות שתן‬
‫• חיפוש מקור חוץ רנלי לאבדן נוזלים‬
‫• בדיקה נוירולוגית‬
‫• טורגור‪ JVP ,‬מופחת‪ ,‬אורתוסטטיזם‪ ,‬יובש בריריות‬
‫• מעבדה‬
‫‪ -SERUM OSMOLARITY o‬מעל ‪295mosml/kg‬‬
‫‪ ADH o‬גבוה‬
‫• שתן‬
‫‪ -URINE OSMOLARITY o‬מעל ‪800mosml/kg‬‬
‫‪ -OLIGURIA o‬פחות מ‪ 500‬מ"ל שתן ב‪ 24‬שעות‬
‫‪ o‬מלבד מקרים של אוסמוטיק דיאורזיס ודיאבטיס אינסיפידוס!‬
‫• ‪AVP AGONIST TEST‬‬
‫‪ o‬לזהות את סוג ה ‪  DIABETES INSIPIDUS‬אם הבעיה היא נפרוג'נית‪ ,‬זה לא יפתור את ה ‪DI‬‬
‫• הערכת כמות הנוזלים החסרה‬
‫טיפול‬
‫• נטפל במחלת הרקע במידת האפשר (תרופות‪ ,‬היפרגליקמיה‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬שלשול)‬
‫‪ -CENTRAL DI o‬ניתן ‪ADH AGONIST‬‬
‫‪ -NEPHROGENIC DI o‬מתן תיאזידים על מנת להגביר את הספיגה החוזרת ב ‪ ,PCT‬או ‪ NSAIDS‬כדי להוריד את‬
‫הפרוסטגלנדינים‬
‫• יש לתקן היפרנתרמיה באופן מדוד ואיטי כדי להימנע מבצקת מוחית‬
‫‪ o‬אין לתקן יותר מ‪10mmol/day‬‬
‫‪ o‬מקרה יוצא דופן הוא היפרנתרמיה אקוטית כתוצאה מהעמסת נתרן‪ .‬במקרה כזה נתקן את המצב בקצב של‬
‫‪1mmol/hour‬‬
‫• מתן נוזלים יתבצע בצורה פומית או דרך זונדה (מים ללא אלקטרוליטים ‪tap ‬‬
‫‪)water‬‬
‫• כאלטרנטיבה‪ ,‬ניתן לתת נוזלים ‪ IV‬ע"י תמיסת ‪( D5W‬יש לנטר סוכר בדם)‬
‫• בהתאם להיסטוריה‪ ,‬ל"ד וחומרת המצב; ניתן לתת ‪ hypotonic solution‬כטיפול‬
‫התחלתי‪0.45% -‬‬
‫‪ o‬בדר"כ לא ניתן ‪ ,NS‬רק במקרים מאד קשים של היפרנתרמיה וכאשר‬
‫החולה אינו יציב המודינמית‪.‬‬

‫‪127‬‬
 ‫הפרעה ברמות אשלגן‬

‫היפרקלמיה (‪:)HYPERkalemia‬‬

‫הגדרה‪ ,[K+] > 5.5 mmol/L :‬מעל ‪ 6‬סיכון גבוה לתמותה‪ .‬לרוב נגרמת מירידה בהפרשה כלייתית‬
‫בהפרעות במשק אשלגן‪ -‬קודם כל חוזרים על הבדיקה שוב! ‪ ‬סוגים‪:‬‬
‫• ‪ :PSEUDOhyperkalemia‬רמת האשלגן בדם עולה באופן מלאכותי‬
‫‪ o‬גורמים‪:‬‬
‫‪ )1‬בזמן לקיחת דגימת דם עלולה לקרות המוליזה של תאים ‪ ‬זליגת האשלגן מפנים התא לפלזמה ‪ ‬עלייה של‬
‫רמת אשלגן‬
‫‪ )2‬אם בדגימת דם יש מספר תאים גדול (‪ thrombocytosis ,erythrocytosis ,leukocytosis‬וכו') ‪ ‬עלול לגרום‬
‫להמוליזה בתוך המבחנה ‪ ‬עלייה ברמת האשלגן‬
‫‪ )3‬מחלות תורשתיות אשר גורמות לעלייה בחדירות ממברנת התא לאשלגן‬
‫• ‪TRUE hyperkalemia‬‬
‫‪ o‬גורמים‬
‫▪ שחרור מוגבר של אשלגן מהתאים‬
‫• ‪Pseudo-hyperkalemia‬‬
‫• חמצת מטאבולית‪ -‬חילוף אשלגן פרוטונים‬
‫• חסר באינסולין‪ ,‬היפרגליקמיה והיפר‪-‬אוסמולליות‬ ‫אתיולוגיות נוספות‪ :‬צריכה מוגברת‬
‫• חוסמי ביתא‪ ,‬הרעלת דיגוקסין‪ ,‬סוקסיניל כולין‬ ‫של אשלגן במזון (עגבניות‪ ,‬בננות)‪,‬‬
‫עירויי דם‪ ,‬תרופות כמו ציקלוספורינים‪,‬‬
‫• הרס תאים‪ :‬רבדומיוליסיס‪ ,‬המוליזה‪tumor lysis syndrome ,‬‬
‫פניצילין‪ ,‬טקרולימוס‪,NSAIDS ,‬‬
‫▪ הפרשה מופחתת של אשלגן בכליות‬
‫• היפואלדוסטרוניזם‬
‫• חוסר תגובה לאלדוסטרון‬
‫• ירידה בכמות הנתרן והמים אשר מגיעים ל‪( distal tubule-‬גורם לירידה בהפרשה אלדוסטרון‬
‫• אי ספיקת כליות (אקוטית או כרונית)‬
‫• תרופות שמעכבות ‪ ,ACEI/ARBs( RAAS‬משתנים שהם‪ -K-sparing -‬אלדקטון)‬
‫התייצגות קלינית‬
‫היפרקלמיה תורמת להתפתחות של‬ ‫• חולשת שרירים‪ ,‬שיתוק רפה (‪)flaccid paralysis‬‬
‫חמצת מטבולית‬ ‫• הפרעה בפעילות מעיים‬
‫• הפרעות קצב‪.‬‬
‫שינויי אק"ג‪ :‬ההפרעות הן ברדיקרדיות!‬
‫• ‪  [K+] > 5.5 mEq/L‬הפרעות ‪  repolarization‬חידוד גלי ‪T‬‬
‫• ‪  [K+] > 6.5‬פגיעה בעליה ‪ ‬גלי ‪ P‬מורחבים ומשתטחים ואז נעלמים‪ PR ,‬מתארך‬
‫• ‪  [K+] > 7‬הפרעות הולכה ‪ QRS ‬מורחב ‪sine wave ‬‬
‫• ‪  cardiac arrest  >9‬אסיסטולה‪VF ,‬‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• תסמינים‪ :‬חולשה‪ ,‬שיתוק‪ ,‬בעיות מעיים‬
‫• תרופות‪loop diuretics ,ACEI :‬‬
‫• פציעה חמורה לאחרונה (המוליזה)‬
‫• מחלות רקע‪ :‬סכרת (במקרה של חמצת סוכרתית ‪ ,DKA‬תהיה עלייה באשלגן)‪ ,‬גורמי סיכון למחלה כלייתית‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם‪ :‬רמת המוגלובין ורטיקולוציטים (לבדוק האם יש המוליזה)‬
‫• כימיה‪ :‬אלקטרוליטים‪ ,‬תפקודי כליות (קריאטינין ו‪  BUN-‬האם מקור הבעיה הוא כלייתי)‪( LDH ,pH ,‬לבדוק המוליזה)‬
‫• אלדוסטרון בדם (לבדוק היפואלדוסטרוניזם)‬
‫• בדיקת שתן‪ :‬קריאטינין ו‪(BUN-‬לבדוק מקור כלייתי)‪ ,pH ,‬אלקטרוליטים‬
‫הגישה להיפרקלמיה‬
‫• האם יש צורך בטיפול דחוף? במקרים בהם יש תסמינים‪ ,‬שינוי ‪ ECG‬או רמה מעל ‪.6‬‬
‫• חזרה על הבדיקה שוב‬
‫• בדיקות מעבדה‪ :‬אלקטרוליטים וקריאטינין בדם ובשתן‪ ,BUN ,‬קריאטינין‪ ,‬אוסמולליות בדם ובשתן‪ pH ,CBC ,‬בשתן‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• הגנה על הלב‪ :‬להגנה מפני הפרעות קצב‬
‫• סידן ‪ ‬מעלה את הסף של פוטנציאל הפעולה‪ ,‬ומוריד את הנטייה של התא להתרגשות יתר (‪ .)excitability‬תרופות‪:‬‬
‫‪ 10( 10% Ca gluconate‬מ"ל)‪* ,‬עלול לחמיר הרעלת דיגוקסין!‬
‫‪128‬‬
 ‫הורדת אשלגן בדם ע"י הכנסתו לתאים‬ ‫•‬
‫• אינסולין (‪ +‬גלוקוז אם מגיעים לערכים של מתחת ‪ .)250‬מינון‪10U IV insulin + immediate 50 mL 50% dextrose :‬‬
‫• ‪ Beta agonists‬בשאיפה (‪ ,)Ventolin‬אך יתכן שלא יעבדו אצל חולים במחלת כליות כרונית‪ .‬מינון‪10-20mg of :‬‬
‫‪.nebulized albuterol in 4 mL of normal saline, inhaled over 10 minutes‬‬
‫• ‪ :Sodium-bicarbonate‬העלאת ‪ pH‬מובילה ליציאת ‪ H+‬וכניסת ‪ K+‬לתאים‪ .‬פחות לטיפול אקוטי‪ ,‬ויתר מועיל לאורך‬
‫שעות‪.‬‬
‫סילוק האשלגן‬ ‫•‬
‫• משתנים‪thiazide ,loop diuretics :‬‬
‫• )‪ :Kayexalate / polystyrene sulfonate (SPS‬גורם להחלפת נתרן בעד אשלגן ב‪ GIT-‬ובכך מגדיל את הפרשת‬
‫האשלגן‪ ,‬אך לוקח זמן להתחיל לעבוד (עד ‪ 24‬שעות)‪ .‬קושר אשלגן במעי ל‪ 4-‬שעות וניתן עם משלשל‪.‬‬
‫• המודיאליזה ‪ :‬בחולים עם היפרקלמיה קשה ועמידה לטיפול‪ ,‬או מחלת כליות‬

‫היפוקלמיה‪[K+] < 3.5 mmol/L:‬‬

‫סוגים‪:‬‬
‫‪ : PSEUDOhypokalemia‬יכול להיווצר במצב בו יש צריכה מוגברת של אשלגן‪ ,‬כמו בלויקמיות‪ ,‬בהן התאים הסרטניים המרובים‬ ‫‪o‬‬
‫צורכים כמות גדולה של אשלגן‪.‬‬
‫אתיולוגיות נוספות‪ :‬שינויים במערכת‬ ‫‪:True hypokalemia‬‬ ‫‪o‬‬
‫סימפטטית‪ -‬גמילה מאלכוהול‪, MI ,‬‬ ‫‪ o‬הגורמים להיפוקלמיה‬
‫חבלת ראש חמורה‪ ,‬היפרתיירואידיזם‬ ‫‪ )1‬ירידה בצריכת אשלגן‪ :‬למשל במקרים של הרעבה‪ -‬נדיר‬
‫‪Redistribution into cells )2‬‬
‫• בססת מטבולית‬
‫• הורמונים‪ :‬אינסולין‪ ,‬שימוש בבטא אגוניסטים או שחרור מוגבר של קטכולאמינים‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫• מצב אנאבולי מוגבר‪ :‬מתן ויטמין ‪ B12‬או חומצה פולית (לעידוד יצירת תאי דם אדומים)‪ ,‬מתן פקטורים לעידוד יצירת‬
‫תאי דם לבנים (‪)granulocyte-macrophage colony-stimulating factor‬‬
‫• היפותרמיה (לא ידוע למה)‬
‫‪ )3‬אובדן מוגבר של אשלגן‬
‫• חוץ‪-‬כלייתי‪( GI :‬שלשול)‪ ,‬או דרך הזעה‪ ,‬התפתחות אלקוזיס מטבולית היפוכלורמית מביאה להפרשה מוגברת של‬
‫אשלגן בשתן בגלל סקונדרי היפראלדוסטרוניזם וביקרבונטוריה (גם בפריימרי היפוקלמיה לצד יתר ל''ד)‬
‫• כלייתי‪:‬‬
‫‪ – Osmotic diu resis o‬למשל במקרים של היפרגליקמיה‬

‫‪129‬‬
 ‫משתנים‪ thiazide :‬עובד על ה‪ ,DCT-‬השפעתו על אשלגן גדולה יותר‪ loop diuretics .‬כמו פוסיד עובדים על‬ ‫‪o‬‬
‫תרופות‬
‫הסימפורטר של נתרן‪-‬כלור‪ -‬אשלגן ומונעים את ספיגתם בחזרה לדם‪ .‬משתנים נוספים שעובדים על אתרים‬ ‫הגורמות‬
‫מוקדמים יותר גורמים לדילול של השתן‪ ,‬ולכן כאשר השתן מגיע לאתרים הדיסטאליים יותר‪ ,‬הכליה תשאף לרכז‬ ‫להיפוקלמיה‪:‬‬
‫את השתן‬ ‫פניצילן‪,‬‬
‫אמינוגליקוזידים‬
‫היפראלדוסטרוניזם (עודף ‪ -)mineralocorticoids‬ראשוני ושניוני‬ ‫‪o‬‬
‫אמפוטריצין ‪,B‬‬
‫עודף של ‪glucocorticoids‬‬ ‫‪o‬‬ ‫ציספלטין‬
‫‪ : RTA type 1‬בגלל כשל בכליות‪ ,‬הן לא מסוגלות להוציא פרוטונים בתמורה להכנסת אשלגן‪ ,‬ולכן יש איבוד אשלגן‬ ‫‪o‬‬
‫‪ :RTA type 2‬בעיה ב‪ proximal tubule-‬שאינה מסוגלת לספוג יונים כלל‬ ‫‪o‬‬
‫תסמונות גנטיות – ‪12Liddle syndrome ,11Gitelman syndrome ,10Bartter syndrome‬‬ ‫‪o‬‬
‫אכילת ליקריץ אדירה‪ :‬מנטרל את האנזים המפרק קורטיזול‪ ,‬ובנוסף יש פעילות מינרקורטיקלית מינימלית‬ ‫‪o‬‬
‫למולקולה עצמה‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• חולשת שרירים‪ ,‬עייפות‪ ,‬עצירות‪ ,‬במקרים חמורים שיתוק רפה‪ ,‬ירידה ברפלקסים‪ ,‬עלייה ברמת ‪( tetany ,CO2‬עוויתות גפיים)‪,‬‬
‫הרס תאי שריר (‪ .)rhabdomyolysis‬במעיים‪ -‬אינטסטינל אילאוס‪ .‬מעלה סיכוי לשינויים מבניים בכלי‪ ,‬מגביר ‪ ,HTN‬מעלה סיכוי ל‬
‫‪ CVA‬ואס"ק לב‬
‫אק"ג‪:‬‬
‫• עליית גלי ‪ ,P‬הארכת ‪ ,QT‬השטחה או היפוך גלי ‪ ,T‬הופעת גלי ‪ ,U‬צניחות מקטע ‪ ,ST‬הרחבה והנמכה של קומפלקס ‪,QRS‬‬
‫הופעה של הפרעות קצב חדריות‪.‬‬
‫אבחון‪:‬‬
‫חוסר במגנזיום מעכב‬
‫• ראשית‪ ,‬שואלים מאיפה האובדן?‪ -‬ספירה‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬אוסמולריות‪ ,‬ריכוז אשלגן בשתן‬
‫הכנסת אשלגן לתאי‬
‫שריר ומגביר הפרשתו‬ ‫‪ o‬אם ערך האשלגן בשתן הוא פחות מ‪ :20 mEq-‬מאבדים לא בכליות‪ ,‬אלא ממערכת העיכול‬
‫בשתן ובכך תורם‬ ‫▪ אם ‪ pH‬חומצי‪ :‬שלשולים‬
‫להיפוקלמיה‬ ‫▪ אם ‪ pH‬בסיסי‪ :‬הקאות ממושכות‬
‫• הכליות לא מזהות חוסר אשלגן בדיאטה עד שבועיים אחרי‪.‬‬
‫‪ o‬אם ערך האשלגן בשתן מעל ‪:20 mEq‬‬
‫▪ אם ‪ pH‬נורמלי‪hyperglycemia :‬‬
‫▪ אם ‪ pH‬נמוך‪ketoacidosis, RTA :‬‬
‫▪ אם ‪ pH‬גבוה‪ :‬אבחנה מבדלת כוללת עודף מינרלוקורטיקואידים‪ ,‬עודף ‪ ,GC‬משתנים או הקאות חריפות‪.‬‬
‫• כלור בשתן פחות מ‪10‬‬
‫‪ o‬הקאות חריפות‬
‫• כלור בשתן מעל ‪ :10‬אחת מהסיבות האחרות‬
‫‪ o‬ל"ד נורמלי‪ :‬משתנים או תסמונת ברטר‬
‫(נדיר‪ ,‬פגיעה בתאים ב‪ TAL-‬שבהם יש‬ ‫שלבים‪:‬‬
‫שלילית ‪pseudo‬‬ ‫‪.1‬‬
‫‪)Na/K/Cl‬‬
‫נטרול גורמים אפשריים כמו תרופות‬ ‫‪.2‬‬
‫‪ o‬ל"ד גבוה‪:‬‬ ‫שלילת אובדן מ‪GIT-‬‬ ‫‪.3‬‬
‫▪ אלדוסטרון נורמלי ‪ ‬קושינג‬ ‫בדיקת גזים ל‪pH-‬‬ ‫‪.4‬‬
‫▪ אלדוסטרון גבוה‪:‬‬ ‫בירור אובדן כלייתי‬ ‫‪.5‬‬

‫• רנין נמוך‪ :‬אלדו' ראשוני‬

‫• רנין גבוה‪ :‬אלדו' משני‬
‫טיפול‪ :‬תלוי בחומרת החסר‪.‬‬
‫• במהלך הטיפול‪ ,‬יש לבדוק את רמת האשלגן בכל חצי שעה עד שעה‪.‬‬
‫• בנוסף‪ ,‬יש לשים לב לרמת המגנזיום‪ ,‬שכן מטופלים עם רמת מגנזיום נמוכה לא יגיבו לתוספי אשלגן‪.‬‬
‫‪ )1‬חסר מתון‪-‬בינוני ‪ ‬תוספי אשלגן דרך הפה‪.‬‬
‫• תוספי אשלגן בד"כ מצוו תים לפוספאט‪ ,‬ולכן לא יעילים בתיקון של חסר אשלגן המלווה בחסר כלור (למשל‪ ,‬עקב‬
‫הקאות מרובות או שימוש במשתנים)‬
‫• מינון‪ 20 meq/d :‬מספיק בשביל למנוע הידרדרות של היפוקלמיה‪ ,‬אבל כדי להשלים את חסר האשלגן יש לתת מינון‬
‫של ‪.40-100 meq/d‬‬
‫‪ )2‬חסר חמור (רמת אשלגן מתחת ל‪  )2.5 mmol/L-‬מתן אשלגן ‪IV‬‬
‫• לא יותר מ‪ 20 meq/L/h-‬בכל אחד משני עירויים‪ ,‬שכן מתן אשלגן דרך ווריד פריפרי עלול לגרום ל‪.phlebitis-‬‬

‫‪ 10‬תסמונת בארטר – גורמת למוטציות בגנים המקודדים פרוטאינים של תעלות יונים בכליה (‪ ,)thick ascending limb‬ביניהם פרוטאינים של‬
‫תעלות ספיגת אשלגן‬
‫‪ 11‬תסמונת גיטלמן – מוטציות של ‪ loss of function‬בגנים המקודדים ל‪thiazide sensitive Na-Cl symporter-‬‬
‫‪ 12‬תסמונת לידל – מוטציה בתעלות ‪ ENaC‬הגורמת לספיגת יתר של נתרן‬
‫‪130‬‬
 ‫הגישה להיפרקלצמיה (‪)Hypercalcemia‬‬

‫הגדרה‪ :‬מצב בו רמת הסידן בדם עולה מעל הנורמה‪( >11 mg/dL :‬תקין‪)8.5-10.5 -‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• ייצור מוגבר של ‪PTH‬‬
‫‪ :Primary hyperparathyroidism o‬אדנומה (‪ ,)81%‬היפרפלזיה (‪ ,)15%‬ובמקרים נדירים קרצינומה של בלוטות יותרת‬
‫התריס (‪ ,)parathyroid gland‬יכול להיות חלק מתסמונת ‪.MEN‬‬
‫‪90%‬‬ ‫‪ :Tertiary hyperparathyroidism o‬אי ספיקת כליות (היפרפוספטמיה‪ -‬ירידה בקלציום‪ -‬גירוי הפרשה‬
‫‪ -Ectopic PTH secretion o‬מופרש ממקורות אחרים‬
‫‪ :Familial Hypocalcuric Hypercalcemia (FHH) o‬עקב מוטציות אשר משביתות את הפעילות של‬
‫הסנסורים של סידן בבלוטות (הבלוטה "חושבת" שחסר סידן‪ ,‬כי היא לא חשה בו)‬
‫‪ o‬ליתיום‪ :‬גורם לשינויים בתפקוד של הסנסורים של הבלוטות‬
‫• ממאירות‬
‫‪ o‬גידולים אשר מייצרים כמויות גדולות של ‪( PTHrP‬שחלות‪ ,‬כליות‪ ,‬ריאות‪ -‬סקוומוס סל)‬
‫‪ o‬גרורות בעצמות (סרטן השד‪)multiple myeloma ,‬‬
‫• ייצור מוגבר של ויטמין ‪D‬‬
‫‪ o‬מחלות גראנולומטיות (‪)TB ,sarcoidosis‬‬
‫‪ o‬לימפומה‬
‫‪ o‬הרעלת ויטמין ‪D‬‬
‫• עלייה בספיגת עצם‬
‫‪Hyperthyroidism o‬‬
‫‪ o‬ריתוק למיטה‬
‫• צריכה מופרזת של סידן‬
‫‪Milk alkali syndrome o‬‬
‫‪TPN o‬‬
‫• נוספים‬
‫‪131‬‬
 ‫‪ o‬מחלות אנדוקריניות (למשל‪ :‬אי ספיקה של בלוטת האדרנל)‬
‫‪ o‬תרופות (תיאזיד‪ ,‬ויטמין ‪)A‬‬
‫התייצגות קלינית‬
‫• קלה (‪ :) 11-11.5 mg/dL‬בד"כ אסימפטומטית‪ ,‬אך סימפטומים כלליים עלולים להופיע‪ :‬קושי בריכוז‪ ,‬שינויים התנהגותיים ודיכאון‬
‫• חמורה (‪ :)>12-13 mg/dL‬תשישות (‪ ,)lethargy‬שתן מוגבר (‪ )polyuria‬וצמא (‪ ,)polydipsia‬סידן בשתן (‪ ,)hypercalcuria‬חוסר‬
‫תגובה של המטופל לסביבה (‪ )stupor‬ובמקרים קיצוניים ‪ ,coma‬אבני ‪ ,calcium-oxalate‬אוסטאופורוסיס אם הסיבה היא ספיגה‬
‫מוגברת של עצם‪ ,‬עצירות‪.‬‬
‫• היפרקלצמיה יכולה לגרום גם כאבים בעצמות ולשברים פתולוגיים‬
‫• אק"ג‪ :‬בראדיקרדיה‪ ,AV block ,‬מקטע ‪ QT‬קצר‪.Osborn (J) waves ,‬‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• אלבומין בדם‬
‫• כימיה‪ :‬אלקטרוליטים (סידן‪ ,‬כלור ופוספאט‪ ,)13‬ביקרבונאט‪ ,BUN ,‬קריאטינין‪ .‬פוספט בדר"כ נמוך‪.‬‬
‫• בדיקת שתן כללית‬
‫בדיקות נוספות‪ :‬צילום חזה (בחשד לממאירות או מחלות גראנולומטיות)‪ ,‬אק"ג‬
‫גישה‪:‬‬
‫• ראשית יש לוודא מדובר בהיפרקלצמיה ‪ ‬מדידת סידן בדם נעשית ע"י ‪ total calcium‬ואלבומין ‪ -‬הסידן בדם נקשר בחלקו‬
‫לאלבומין‪ ,‬ולכן יש לבדוק את רמת האלבומין בדם‪ ,‬שכן אם היא נמוכה‪ ,‬אז לא מדובר בהיפרקלצמיה‬
‫‪ o‬תיקון‪ :‬על כל ירידה של ‪ 1 g/dL‬אלבומין‪ ,‬מוסיפים ‪ 0.8 mg/dL‬למדד הסידן הכולל (‪)total calcium level‬‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫• שינויים לאחרונה ביכולת ריכוז‪ ,‬בהתנהגות?‬
‫• האם המטופל מגיב לסביבה?‬
‫• מתן שתן‪ :‬האם הייתה עלייה בתדירות ו‪/‬או דחיפות?‬
‫• האם חש צמא מוגבר?‬
‫• תרופות כמו תיאזידים‪ ,‬ויטמין ‪ ,A‬אנטיאסטרוגנים‪.‬‬
‫• סימפטומים של ‪ : sarcoidosis‬קושי בנשימה‪ ,‬עלייה בלחץ דם פולמונאלי‪ ,‬נגעים בעור‪ ,‬בעיות לבביות (בעיות הולכה‪ ,‬בעיות קצב)‪,‬‬
‫דלקות עיניים ועוד‬
‫• סימפטומים של לימפומה‪ :‬נפיחות בעיניים‪ ,‬הזעות בלילה‪ ,‬ירידה במשקל וירידה בתיאבון‪ ,‬עייפות‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬גרד‬
‫טיפול‪:‬‬
‫כאשר מדובר בהיפרקלצמיה קלה‪ ,‬ללא סימפטומים‪ ,‬הטיפול ניתן לפי‬
‫אבחנה‪ ,‬אך כאשר מדובר בהיפרקלצמיה חמורה המלווה‬
‫בסימפטומים‪ ,‬יש לתת טיפול מיידי ללא קשר לגורם‬
‫• נוזלים‪ 4-6 :‬ליטר ב‪ 24-‬שעות הראשונות‪ ,‬כיוון שמטופל הסובל‬
‫מהיפרקלצמיה נמצא בסכנת התייבשות‬
‫• יש לשקול הוספת ‪ loop diuretics‬במטופלים הסובלים ממחלות‬
‫נוספות (למשל ‪ ,)CHF‬אך לא לפני שניתנו מספיק נוזלים‬
‫והמטופל יציב מבחינת נפח הנוזלים בגוף‬
‫• אם מתרחש תהליך של ספיגת עצם (החמרה‬
‫בהיפרפאראתירואידיזם ראשוני‪ ,‬גרורות בעצמות)‪ ,‬יש לתת‬
‫תרופות מעכבות ‪ -‬ביספוספאנאטים‬
‫• דיאליזה במקרים נדירים‬
‫• כאשר הסיבה להיפרקלצמיה הינה בגלל ייצור מוגבר של ויטמין‬
‫‪ ,D‬טיפול הבחירה הוא ‪ >= glucocorticoids‬לדיכוי יצירת‬
‫הצורה הפעילה של ויטמין ‪.D‬‬
‫• כאשר הסיבה היא היפרפרהתירואידיזם ראשוני‪ :‬יש להסיר את‬
‫הבלוטה כירורגית‪ .‬מחלה אסימפטומטית לא מצריכה ניתוח‬
‫‪.‬אינדיקציות לניתוח‪ :‬גיל פחות מ ‪ ,50‬אבנים בדרכי השתן‬
‫רמת הקלציום בשתן מעל ‪ , mg/d400‬ירידה ב ‪ , CCT‬ירידה‬
‫במסת העצם ( ‪ )2.5< Tscore‬רמות סידן בסרום מעל ‪11-‬‬
‫‪ .%mg 11.5‬כאן יש להדגים לפני את האזור ובשיטות זעיר פולשניות להסיר את הבלוטה‪.‬‬

‫‪ 13‬כלור גבוה‪+‬פוספאט נמוך => יכול להעיד על היפרפאראתירואידיזם ראשוני; כלור נמוך‪+‬ביקרבונאט גבוה => יכול להעיד על ‪milk alkali‬‬
‫‪syndrome‬‬
‫‪132‬‬
 ‫הגישה להיפוקלצמיה (‪)Hyporcalcemia‬‬
‫הגדרה‪ :‬פחות מ ‪ 8.5‬מ"ג‪/‬ד"ל‬
‫גורמים‪:‬‬
‫• הכי שכיחים‪impaired PTH production (low PTH), impaired vitamin D production (high PTH) :‬‬
‫‪ :Hypoparathyroidism o‬בגלל נזק (ניתוח‪ ,‬הקרנות‪infiltrative diseases ,autoimmune endocrinopathies ,‬‬
‫‪ ,)rarely‬או ‪.agenesis‬‬
‫‪ :Impaired PTH secretion o‬בגלל חסר במגנזיום או מוטציה ב‪CaSR-‬‬
‫‪Vitamin D deficiency, impaired 1,25 (OH)2D production (secondary to renal insufficiency mostly), o‬‬
‫‪  vitamin D resistance‬בדר"כ פחות חמור כי הבלוטות תקינות ויכולות לפצות מעט‪.‬‬
‫• סיבות אחרות‪ :‬פציעות רקמה נרחבות (כוויות‪ ,TLS ,rhabodomyolysis ,‬פנקריאטיטיס) – כנראה עקב שילוב של אלבומין נמוך‪,‬‬
‫היפרפוספטמיה‪ ,‬הפקדת סידן ברקמות וכשל בהפרשת ‪.PTH‬‬
‫הסתמנות קלינית‪ :‬ללא סימפטומים אם כרוני וקל‪ ,‬או מסובך וקשה‪.‬‬
‫• בינוני‪-‬חמור‪ paresthesias :‬באצבעות בעיקר ומסביב לפה‬
‫‪Chvostek’s sign: twitching of the circumoral muscles in response to gentle tapping of facial nerve anterior to‬‬ ‫•‬
‫‪the ear‬‬
‫• ‪Trousseau’s sign: carpal spasm following inflation of BP cuff 20 mmHg above SBP for 3 mins.‬‬
‫• במצב חמור‪ :‬פרכוסים‪bronchospasm, laryngospasm, long QT ,‬‬
‫אבחון‪ :‬יש לבדוק סידן‪ ,‬אלבומין‪ ,‬פוספט ומגנזיום ‪ ‬לבדוק ‪( PTH‬לעשות תיקון סידן אם יש צורך לפי האלבומין!)‬
‫• אם ‪ PTH‬נמוך ‪ ‬בעיה בהפרשת ‪hypoparathyroidism  PTH‬‬
‫• אם ‪ PTH‬גבוה ‪ ‬בעיה בוויטמין ‪  D‬לבדוק רמות ‪.serum 25-hydroxyvitamin D‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• חריף ‪ +‬סימפטומים ‪calcium gluconate 10 mL 10% IV diluted in 50 mL 5% dextrose over 5min ‬‬
‫• אם יש היפומגנזמיה מטפלים‬
‫• מצב כרוני‪ :‬תוספי סידן וויטמין ‪D‬‬
‫גישה לחולה עם סוכרת‬

‫‪ :Screening‬מומלץ לבצע בדיקות רמות סוכר בדם כל ‪ 3‬שנים לבאים – חולים > ‪ ,45‬או בצעירים בעודף משקל ( ‪ )BMI>25‬וגורם סיכון‬
‫נוסף (השמנה מרכזית‪ ,‬סוכרת הריונית‪ ,‬חוסר פעילות גופנית וכד')‪.‬‬
‫אבחון‪:‬‬
‫• קריטריונים‪ 1 :‬מה‪ 3-‬הבאים‪ ,‬בשתי בדיקות בשני ימים שונים‪.‬‬
‫‪ )1‬גלוקוז בצום > ‪126‬‬
‫‪ )2‬תסמינים של סוכרת ‪ +‬רמת גלוקוז > ‪ 200‬בבדיקה אקראית‬
‫‪ )3‬גלוקוז > ‪ 200‬שעתיים לאחר מבחן העמסת ‪ 75‬ג' גלוקוז‬
‫*ערך ‪ HbA1C‬משמש לניטור‪ ,‬אך לא לאבחון (רמות מתחת ל‪ 7-‬בחולה מעידות על שליטה טובה)‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• תסמינים‪ :‬צמא‪ ,‬אכילה מרובה‪ ,‬השתנה מרובה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬עייפות ‪ ,‬חולשה ‪ ,‬טשטוש ראייה‪ ,‬זיהומים חוזרים והחלמה גרועה של‬
‫פצעים‪.‬‬
‫• היסטוריה משפחתית וגורמי סיכון‪.‬‬
‫• בחולה סוכרת ידוע‪ :‬לברר סוג סכרת‪ ,‬משך המחלה‪ ,‬טיפול שמקבל‪ ,‬האם מאוזן (רמות גלוקוז ביום ובנוסף ‪ ,)HbA1C‬ולברר קיום‬
‫סיבוכים‪ :‬אירועי היפוגליקמיה‪ ,‬בעיות ראיה‪ ,‬נוירופתיה פריפרית וסימנים של אורתוסטטיזם עקב נוירופתיה מרכזית‪ ,‬גורמי סיכון‬
‫לסיבוכים ווסקולריים (עישון‪ ,‬השמנה‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬סיפור משפחתי) וסיבוכים אלה‪ ,‬אלבומין בשתן‪ ,‬בעיות במערכת העיכול והשתן‬
‫וכיבים או זיהומים בגפיים‪.‬‬
‫בדיקה גופנית‪:‬‬
‫• משקל‪ ,‬ל"ד ‪ +‬בדיקה לאורטוסטטי‪ ,‬בדיקה נוירולוגית‪ ,‬בדיקת פונדוס‪ ,‬האזנה לקרוטידים‪ ,‬האזנה ללב‪ ,‬דפקים פריפריים‪ ,‬אתרי הזרקה‬
‫ובדיקת רגליים‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫• דם‪ :‬גלוקוז בדם‪ ,HbA1C ,‬פרופיל שומנים ותפקודי כליה‬
‫• שתן‪ :‬שתן לאלבומין וכללית‬
‫• בדיקות נוספות‪ ECG :‬ואם יש אינדיקציה מבחן מאמץ‪/‬מיפוי לב‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• ערכים רצויים‪:‬‬
‫‪ o‬גלוקוז‪ 90-130< :‬לפני ארוחה‪ 1-2 180< ,‬שעות אחרי ארוחה‬
‫‪HbA1c <7% o‬‬
‫‪ o‬ל"ד‪ :‬מתחת ‪130/80‬‬
‫‪133‬‬
 ‫‪ LDL < 100 o‬או מתחת ל‪ 70-‬אם יש מחלת לב ידועה‪TG < 150 ,HDL >40-50 ,‬‬
‫• שינוי אורחות חיים‪:‬‬
‫‪ o‬דיאטה‪ :‬להורדת משקל החולה‪ ,‬איזון שומני הדם וערכי גלוקוז‪.‬‬
‫‪ o‬פעילות גופנית‪ :‬מגדילה את הרגישות לאינסולין ומורידה את רמת הגלוקוז‪.‬‬
‫• טיפול תרופתי‪ :‬מס' אופציות‬
‫‪ :Secretagogues insulin o‬כוללים ‪ Sulfonylurea‬ו‪ .glinides-‬גורמת להפרשת אינסולין מתאי הלבלב‪ ,‬אך לא מגבירה‬
‫ייצור ‪ .‬יעילות יותר בחולים עם סכרת חדשה יחסית בהם הלבלב עדיין שמור דיו‪ .‬ת"ל‪ :‬היפוגליקמיה קשה המצריכה אשפוז‪,‬‬
‫עליה במשקל‪.‬‬
‫‪ :Metformin o‬פועלת בכבד וברקמות הפריפריות‪ .‬לא גורמת להיפוגליקמיה ואף מובילה לירידה במשקל‪ .‬ת"ל‪Lactic :‬‬
‫‪( acidosis‬אין לתת באי ספיקת כליות עם קריאטינין > ‪ 1.5‬בגבר‪ 1.4/‬באישה)‪ ,‬עיכוב ספיגת ‪ ,B12‬כאבי בטן ושלשולים‪:CI .‬‬
‫נובעות מסיכון ל‪ - lactic acidosis-‬צום לקראת בדיקת ניגוד (מפסיקים יום לפני)‪ ,‬שוק‪ ,‬חמצת מטאבולית מסיבה אחרת‪ ,‬אי‬
‫ספיקת – לב‪ ,‬כליות‪ ,‬כבד‪ ,‬היפוקסיה‪ ,‬הלם‪.‬‬
‫‪ Acarbose :α-Glucosidase inhibitors o‬היא תרופה המעכבת את ספיגת הגלוקוז במעי‪ .‬ת"ל‪ ,IBD :CI .GI :‬מחלות‬
‫כבד‬
‫‪ o‬גליטזונים‪ Rosiglitazone :‬תרופה זו פועלת על תאי השומן בגוף (‪ .)PPAR γ agonists‬ת"ל‪ :‬השמנה‪ :CI .‬מחלת כבד או‬
‫‪.CHF‬‬
‫‪DPP4 inhibitors o‬‬
‫כל התרופות פרט ל‪ ,Rosiglitazone-‬יכולות להינתן לחולה עם ‪ CHF‬אך רק ‪ Metformin‬יכול לשמש אותנו בחולים עם בעיה‬
‫כבדית‪ .‬אם התפקוד הכלייתי לא טוב‪ ,‬התרופה היחידה אותה תמיד אפשר לתת היא ‪( linagliptin‬ואינסולין)‪ .‬בחולים אלה‪ ,‬שלא‬
‫ניתן להשתמש בהם בטיפול תרופתי או כאלה שלא מגיבים אליו או בחולים קשים המתאשפזים בב"ח יש לעבור לטיפול באינסולין‪.‬‬
‫שני המשטרים המקובלים הם‪:‬‬
‫‪ .1‬שתי זריקות ביום של אינסולין קצר טווח (‪ Lispro‬או ‪ )Regular‬בשילוב עם אינסולין בעל טווח בינוני (‪ NPH‬או ‪ )Lente‬שניתנות‬
‫לפני ארוחת בוקר וארוחת ערב‪ .‬משטר זה אינו דורש מדידות רבות ומתאים לחולים אשר אינם יכולים או רוצים משטר קשה‬
‫ליישום‪.‬‬
‫‪ .2‬אינסולין ארוך טווח (‪ )glargine‬לפני השינה מספק בסיס לאורך ‪ 24‬שעות ואילו לפני כל ארוחה החולה לוקח זריקה של אינסולין‬
‫קצר טווח (‪ Lispro‬או ‪ ) Regular‬ע"פ ערך הגלוקוז הנמדד‪ .‬משטר זה מחייב שיתוף פעולה טוב יותר של החולה ומעניק תוצאות‬
‫טובות יותר‪.‬‬

‫הגישה לסיבוכי סוכרת חריפים‪ DKA :‬ו‪ ,HHS-‬היפוגליקמיה‬

‫קיטואצידוזיס סכרתי )‪Diabetic Ketoacidosis (DKA‬‬
‫• יותר אצל חולי סוכרת מסוג ‪ ,1‬ולכן יותר נפוץ בצעירים (<‪ .)65‬יכול להיות האירוע הראשון שבעקבותיו מאבחנים סוכרת‪.‬‬
‫• הסתמנות קלינית‪ :‬אקוטי‪.‬‬
‫‪ )1‬סימנים מוקדמים‪ :‬מתן שתן גבוה (‪ ,)polyuria‬צמא (‪)polydipsia‬‬
‫‪ )2‬עייפות‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬כאבי בטן אפיגסטריים שיכולים להיות חמורים‪.‬‬
‫‪ )3‬תת ל"ד וסימני התייבשות (טכיקרדיה‪ ,‬חום)‬
‫‪ )4‬נשימות עמוקות ומאומצות‪Kussmaul breathing :‬‬
‫‪ )5‬ריח אצטון מהפה‬
‫• פתוגנזה‪:‬‬
‫‪ )1‬הפרעה בהורמונים‪ :‬ירידה ברמת אינסולין ועלייה ברמת גלוקגון (אך גם ברמת קטכולאמינים‪ ,‬קורטיזול ו‪,)growth hormone-‬‬
‫אשר יכול לנבוע מאי‪-‬נטילת אינסולין‪ ,‬זיהום‪ ,14‬מחלת חום‪ ,‬אוטם‪ ,15‬סמים (קוקאין)‪ ,‬תרופות או היריון ‪ ‬אינדוקציה של תהליכים‬
‫אנאבוליים בגוף‪ ,‬אשר מעלים את רמת הגלוקוז בדם ‪lipolysis ,glycogenolysis ,gluconeogenesis ‬‬
‫‪ )2‬כתוצאה מפירוק רקמת שומן יש רמה גבוהה של ‪ , FFA‬ובגלל שאין כניסה של גלוקוז לתאים (כי אין אינסולין)‪ ,‬התאים "חשים‬
‫רעבים"‪ ,‬ולכן יש ייצור מוגבר של קטונים (‪ .)ketone bodies‬בנוסף‪ ,‬אין מספיק אינסולין כדי לדכא ‪ beta oxidation‬של ‪.FAs‬‬
‫‪ )3‬כיוון שיש על ייה ברמת קטונים‪ ,‬הגוף מנטרל אותם ע"י שימוש בביקרבונאט‪ ,‬אך כשעתודות הביקרבונאט מתחילות להתרוקן‪,‬‬
‫מתחילה להיווצר חמצת‬
‫• בדיקות מעבדה‬
‫‪ )1‬בדיקות דם‬
‫• היפרגליקמיה‪ :‬עלייה ברמת גלוקוז בדם (לרוב עד ‪)800 mg/dL‬‬
‫• קטונים בדם (‪)acetoacetate, beta-hydroxybutyrate, acetate‬‬
‫• היפרקלמיה (‪ – )5-8 mEq/l‬למרות שיש הפרשה של אשלגן‪ ,‬הרמה בדם גבוהה כיוון שיש ‪ shift‬מהסביבה הפנים‪-‬תאית‬
‫החוצה כדי לנסות להעלות את ה‪( ,pH-‬בתמורה לפרוטונים שנכנסים לתוך התא‪.‬‬

‫‪ 14‬זיהומים אפשריים – דלקת ריאות‪sepsis ,gastroenteritis ,UTI ,‬‬

‫‪ 15‬אוטם יכול להיות במוח‪ ,‬בלב או במעיים‬
‫‪134‬‬
 ‫• ‪ :Pseudo-hyponatremia‬אך אם יש רמה נורמלית של נתרן בדם‪ ,‬המטופל נמצא בפועל במצב של התייבשות קשה‬
‫והיפרנתרמיה‪( .‬על כל עלייה של ‪ 5.6 mmol/L‬גלוקוז‪ ,‬יש ירידה של ‪ 1.6 mmol/L‬נתרן)‪.‬‬
‫• לויקוציטוזיס‪ ,‬היפרליפופרוטאינמיה‪ ,‬היפרטריגליצרידמיה‬
‫• אוסמולליות בדם ‪( 300-320‬ב‪ HHS‬יותר גבוה)‬
‫• עלייה ברמת עמילאז‪ :‬במקרה של ‪ DKA‬מגיע מבלוטות הרוק‪ ,‬ולא בהכרח מצביע על דלקת בלבלב‬
‫• עלייה ברמת ‪ BUN‬וקריאטינין בדם‬
‫• חמצת מטאבולית עם ‪ AG‬גבוה (>‪)12‬‬
‫• ביקרבונט נמוך (<‪ ,)15‬ב‪ HHS‬רגיל‬
‫בדיקת שתן‪ :‬לבדוק קטונים בשתן (הבדיקה רגישה לנוכחות של ‪ ,acetoacetate‬ואם יש עלייה ברמת קטונים בשתן‪ ,‬המטופל‬ ‫‪)2‬‬
‫בתהליכי החלמה כיוון שהגוף מפריש בשתן את הקטונים)‬
‫אבחנה‪ :‬ע"י בדיקות דם (גלוקוז‪ ,pH ,‬אלקטרוליטם)‪ ,‬שתן (‪.)BUN, Cr, ketones‬‬ ‫•‬
‫טיפול‪:‬‬ ‫•‬
‫אשפוז ב ‪ ICU‬אם יש צורך בניטור‪ ,‬אם ‪ ,pH < 7‬או אם יש חוסר הכרה‬ ‫‪)1‬‬
‫נוזלים‪ 2-3 :‬ליטר של סיילין ‪ 0.9%‬במשך ‪ 1-3‬שעות‪ ,‬ולאחר מכן מחליפים לסיילין ‪0.45%‬‬ ‫‪)2‬‬
‫אינסולין‪ :‬נותנים פוש של אינסולין דרך הווריד (‪ 0.1‬י חידות‪/‬ק"ג)‪ ,‬ולאחר מכן ממשיכים במתן אינסולין דרך אינפוזיה במינון ‪0.1‬‬ ‫‪)3‬‬
‫יחידות‪/‬ק"ג‪/‬שעה‪.‬‬
‫אשלגן‪:‬‬ ‫‪)4‬‬
‫‪ o‬אם המטופל הגיע עם אשלגן נמוך (נמוך מ‪ ,)3.3 mmol/L-‬יש לתקן קודם כל את האשלגן‪ ,‬ואז לתת אינסולין‬
‫‪ o‬אם האשלגן גבוה‪ :‬לאחר התחלת טיפול באינסולין רמת האשלגן תתחיל לרדת‪ ,‬וכאשר הוא נכנס לתחום הנורמה ( ‪5‬‬
‫‪ ,)mmol/L‬יש להתחיל לתת למטופל תוסף אשלגן על מנת למנוע היפוקלמיה‪.‬‬
‫▪ אם ‪ ,10 mEq/h  K+<5.2‬אם מעל ‪ 5.2‬לא נותנים עד תיקון (היפרקלמיה)‬
‫▪ אם ‪40-80 mEq/h K+ < 3.5‬‬
‫כאשר רמת גלוקוז יורדת מתחת ל‪ ,200 mg/dL-‬נותנים עירוי סיילין ‪ 0.45%‬עם גלוקוז ‪5%‬‬ ‫‪)5‬‬
‫הערכת המטופל – מה גרם ל‪ ?DKA-‬מציאת הטריגרים‪.‬‬ ‫‪)6‬‬
‫מעקב צמוד‪ :‬בדיקת גלוקוז כל שעה‪ ,‬בדיקת אלקטרוליטים וכל ‪ 4‬שעות (בדגש על אשלגן‪ ,‬ביקרבונאט ופוספאט) ‪ ‬יש לתת‬ ‫‪)7‬‬
‫תוספת פוספאט אם הוא יורד מתחת ל‪ ,0.32 mmol/L-‬ולהוסיף ביקרבונאט אם ‪( pH<6.9‬תרופות לא יעבדו בחומציות כזו)‬
‫סימני ייצוב המטופל‪ :‬לא כאשר רמת הגלוקוז יורדת‪ ,‬אלא כאשר החמצת נפתרת וה‪ anion gap-‬חוזר למצב הנורמלי‪ ,‬רק אז‬ ‫•‬
‫נוכל להוריד את הטיפול (אם החולה יכול להתחיל לאכול‪ ,‬יש להעביר את המטופל למתן אינסולין ‪ .)subcutaneous‬מטרת היעד‬
‫היא גלוקוז ‪ ,150-250‬וחמצת פתורה‪ .‬כלומר כאשר רמת הגלוקוז בדם יורדת לגבולות הנורמה אין להפסיק את מתן האינסולין‬
‫משום שמטרתו אינה תיקון רמות הגלוקוז אלא תיקון ה‪.pH-‬‬

‫היפראוסמולאריות סכרתית )‪Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS‬‬

‫• יותר אצל חולי סוכרת מסוג ‪ ,2‬במבוגרים (>‪ ,)65‬נגרמת גם היא בגלל חוסר יחסי באינסולין ואיבוד נוזלים (בגלל ‪,)glycosuria‬‬
‫אינה כרוכה בהופעת ‪.ketoacidosis‬‬
‫• הסתמנות קלינית (מתפתחת על פני ימים‪-‬שבועות)‪:‬‬
‫‪ )1‬מתן שתן גבוה (‪ )polyuria‬וצמא (‪)polydipsia‬‬
‫‪ )2‬חולשה‪ ,‬שינוי במצב הכרה (עד כדי ‪)coma‬‬
‫‪ )3‬ירידה בצריכת נוזלים דרך הפה‪ ,‬המובילה להתייבשות‬
‫‪ )4‬ירידה במשקל‬
‫‪ )5‬ללא הסימפטומים של ‪ DKA‬כמו בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬נשימות ‪.Kussmaul’s‬‬
‫החולה הטיפוסי הוא מבוגר עם היסטוריה של מתן שתן מרובה בשבועות האחרונים‪ ,‬ירידה במשקל וירידה בצריכת מים‪.‬‬
‫• גורמים‪:‬‬
‫‪ o‬צריכת נוזלים ירודה ‪ +‬ירידה באינסולין‬
‫▪ הירידה באינסולין גורמת לעליה ברמת גלוקוז (כמו ב‪ ,)DKA-‬והיפרגליקמיה גורם למצב של הפרשת גלוקוז בשתן ו‪-‬‬
‫‪ ,osmotic dieresis‬אשר מחמיר את המחסור בנוזלים‪.‬‬
‫▪ אין עלייה של קטונים‪ ,‬כנראה בגלל שהחסר באינסולין אינו משמעותי כמו זה ב‪ ,DKA-‬בגלל שיחס האינסולין‪/‬גלוקגון‬
‫אינו מספק על מנת לגרום לייצור קטונים‪ ,‬או אולי בגלל שהכבד אינו יעיל בתהליך ייצור הקטונים‪.‬‬
‫• בדיקות מעבדה‬
‫‪ )1‬היפרגליקמיה חמורה‪ ,‬בדרך כלל יותר מה‪ ,)800-1200 mg/dL( DKA-‬לרוב >‪.1000‬‬
‫‪ pH )2‬נורמלי‪ ,‬וחמצת בד"כ לא קיימת‪ ,‬אך אם כן רק מתונה (‪ AG‬יכול להיות גבוה מעט בגלל ייצור ‪)lactate‬‬
‫‪ )3‬אלקטרוליטים ונתרן בד"כ בתחום הנורמה‪ ,‬אך האחרון עלול להיות מוגבר‬
‫‪ )4‬אין עלייה ברמת קטונים בדם‪ ,‬אך יכולה להיות קטונוריה קלה בגלל רעב‪.‬‬
‫• אבחון‪ :‬ביצוע בדיקות ‪ -‬גלוקוז‪ ,‬אלקטרוליטים‪ ,‬קטונים‪.‬‬

‫‪135‬‬
 ‫טיפול‪ :‬ייצוב חולה ‪ ‬ייצוב סוכר ‪ ‬ייצוב אלקטרוליטים‬ ‫•‬
‫ראשית מתן נוזלים‪ .‬יש לחשב את חוסר המים‪ ,‬בדר"כ ‪ 9-10‬ליטר אותם להחזיר אותם ב‪ 1-2 -‬ימים הבאים‪.‬‬ ‫‪)1‬‬
‫אם יש צורך בייצוב המודינמי ‪ ‬החייאת נוזלים‪ 1-3‬ליטר של סיילין ‪ 0.9%‬במשך ‪ 2-3‬שעות‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫▪ אם המטופל במצב של היפרנתרמיה‪ ,‬יש לתת מלכתחילה סיילין ‪.0.45%‬‬
‫‪ o‬לאחר ייצוב המודינאמי של המטופל‪ ,‬נותנים תמיסה היפוטונית (‪ 200-300‬מ"ל לשעה) ‪ -‬סיילין ‪ 0.45%‬בתחילה‪ ,‬ולאחר מכן‬
‫תמיסת דקסטרוז ‪ 5%‬במים‬
‫אינסולין‪ :‬פוש של אינסולין ‪ 0.1 IV‬יחידות‪/‬ק"ג‪ ,‬ולאחר מכן ממשיכים במתן אינסולין דרך אינפוזיה במינון ‪ 0.1‬יחידות‪/‬ק"ג‪/‬לשעה‬ ‫‪)2‬‬
‫אם רמת גלוקוז יורדת מתחת ל‪ ,250-300 mg/dL-‬יש להוסיף גלוקוז לאינפוזיה ולהוריד את קצב מתן האינסולין ל‪0.05-0.1-‬‬ ‫‪)3‬‬
‫יחידות‪/‬ק"ג‪/‬שעה‬
‫יש להמשיך לתת אינסולין באינפוזיה עד אשר המטופל מתחיל לאכול לבד‪ ,‬ואז אפשר לעבור לתת אינסולין ‪subcutaneous‬‬ ‫‪)4‬‬

‫היפוגליקמיה ‪Hypoglycemia‬‬
‫• רמת גלוקוז בדם <‪.70 mg/dL‬‬
‫• נובעת בעיקר עקב שימוש לא נכון בתרופות לסוכרת‬
‫• פתוגנזה‪ :‬התגובה הנגדית של הגוף ל ירידה ברמת הגלוקוז כוללת דיכוי אינסולין ושחרור של קטכולאמינים‪ ,‬גלוקגון‪growth ,‬‬
‫‪ hormone‬וקורטיזון‪.‬‬
‫• גורמים‬
‫‪ )1‬שימוש לא נכון בתרופות לטיפול בסוכרת‪ :‬הסיבה הנפוצה ביותר‬
‫‪ )2‬אלכוהול‬
‫‪ )3‬אי ספיקת כבד‪/‬כליות‪/‬לב‬
‫‪ )4‬ספסיס‬
‫‪ )5‬חסר בהורמונים כמו קורטיזול‪ ,‬גלוקגון ואפינפרין‬
‫‪ )6‬לבלב‪ :‬אינסולינומה‪ ,‬הפרשה מוגברת של אינסולין (שלא בגלל גידול)‬
‫‪ )7‬מחלות אוטואימוניות‪ :‬נוגדנים תוקפים את הרצפטור לאינסולין‪ ,‬או את האינסולין עצמו‬
‫‪ )8‬צום עד למצב של היפו‪ :‬במצב זה אנו לוקחים רמה של אינסולין ו‪ C-peptide-‬להראות רמה גבוהה (העדר ‪ C-peptide‬מצביע על‬
‫שימוש אקסוגני באינסולין)‪.‬‬
‫• התייצגות קלינית‬
‫‪ )1‬תסמינים נוירולוגיים‪ :‬נובעים ישירות מחסר בגלוקוז ב‪ ,CNS-‬וכוללים שינויים התנהגותיים‪ ,‬בלבול‪ ,‬פרכוסים‪ ,‬איבוד הכרה‬
‫‪ )2‬תסמיני ‪ :ANS‬כוללים הפעלה של המערכת הסימפטטית‬
‫‪ o‬שחרור ‪ norepinephrine‬הגורם לפלפיטציות‪ ,‬רעד וחרדה‬
‫‪ o‬שחרור ‪ Ach‬הגורם להזעה ורעב מוגבר‬
‫• בדיקה גופנית‪ :‬הזעה‪ ,‬חיוורון‪ ,‬ל"ד גבוה‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬שינויים נוירולוגים חולפים‬
‫• בדיקות מעבדה‬
‫‪ )1‬רמה נמוכה של גלוקוז בדם (‪)<55 mg/dL‬‬
‫‪ )2‬אבחנה של היפוגליקמיה נעשית ע"י שימוש ב‪:Whipple's triad-‬‬
‫• הופעת סימפטומים של היפוגליקמיה‬
‫• רמת גלוקוז נמוכה בדם אשר נמדדה באמצעים מדויקים‬
‫• הקלה בסימפטומים לאחר שרמת הגלוקוז בדם עלתה‬
‫• טיפול‬
‫‪ )1‬אם המטופל מסוגל לאכול ‪ ‬מתן ‪ PO‬של גלוקוז או נוזלים המכילים רמה גבוהה של גלוקוז‪ ,‬ממתקים או מאכלים עשירים בגלוקוז‬
‫במנה ראשונית של ‪ 20‬גרם‬
‫‪ )2‬אם לא מסוגל לאכול ‪ ‬גלוקוז ‪ ,IV 25%‬ולאחר מכן באינפוזיה‪ ,‬תוך כדי ניטור רמת גלוקוז בדם‬
‫‪ )3‬אם לא ניתן לתת טיפול דרך הווריד‪ ,‬אפשר להזריק ‪ 1‬מ"ג גלוקגון (‪ subcutaneous‬או ‪ ,)IM‬אך טיפול זה פחות יעיל אצל חולי‬
‫‪.DM type 2‬‬

‫סיבוכים מאוחרים של סוכרת‬

‫‪ :Diabetic retinopathy .1‬לרוב מופיעה לאחר כ‪ 20-‬שנים של מחלה‪ ,‬ומוחמרת ע"י יתר ל"ד‪ .‬מומלץ על פונדוסקופיה שנתית‪ ,‬לעיתים‬
‫ישנו צורך ב‪ laser photocoagulation-‬אלקטיבית‪.‬‬
‫‪ RTA type IV :Diabetic nephropathy .2‬ואי‪ -‬ספיקת כליות‪ .‬גורמי הסיכון הם מחלה ממושכת‪ ,‬שליטה לא טובה ויל"ד‪ .‬איסוף שתן‬
‫לחלבון מומלץ בכל חולה סוכרת פעם בשנה‪ ,‬וכאשר מאובחנת ‪ )mg/day300>( microalbuminuria‬מומלץ על טיפול ב ‪.ACEI‬‬
‫‪ : Diabetic neuropathy .3‬פריפרית או מרכזית‪ ,‬שתסתמן בתור תת ל"ד אורתוסטטי‪ ,‬בעיות בריקון קיבה‪ ,‬שלשולים או פגיעה בתפקוד‬
‫מיני וקושי בריקון שלפוחית שתן‪.‬‬

‫‪136‬‬
‫‪ .4‬סיבוכי ‪ :CV‬מהווים את סיבת המוות העיקרית בחולי ‪ .DM‬כוללים ‪ MI ,PVD‬ואירועים צרברו‪-‬ווסקולריים‪ .‬יש להקפיד על שליטה בגורמי‬
‫סיכון (משקל‪ ,‬עישון‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬מחלת כליות ויל"ד ‪ -‬מתחת ל‪ 130/80-‬או ל‪ 125/75-‬בחולה עם חלבון בשתן)‪ ,‬כמו כן דרוש‬
‫מעקב אחר אק"ג ומבחני מאמץ עפ"י הצורך‪ .‬יש לזכור כי תיתכן ‪ silent ischemia‬בחולים אלה‪.‬‬
‫‪ .5‬בעיות ‪ GI‬ומערכת השתן‪ :‬כוללים ‪( Diabetic gastroparesis‬תסתמן כתחושת מלאות ובחילה לאחר אוכל)‪ ,‬שלשולים‪ ,‬עצירויות‬
‫ובעיות בריקון כיס השתן‪ .‬אלו מטופלים סימפטומטית‪.‬‬
‫‪ .6‬נטייה מוגברת לזיהומים‪ :‬בולטים במיוחד ברגליים (כיבים וצלוליטיס)‪ ,‬דרכי השתן וריאות‪.‬‬

‫הגישה לתירוטוקסיקוזיס (‪)Thyrotoxicosis‬‬

‫הגדרה‪ :‬מצב בו קיימת עלייה ברמת הורמוני התירואיד בדם מסיבה כלשהי‪ .‬שונה מהיפרתירואידיזם‪ .‬היפרתירואידיזם הוא מצב ש פעילות‬
‫מוגברת של בלוטת התריס‪ ,‬אך לא כל תירוטוקסיקוזיס נגרם ע"י‬
‫היפרתירואידיזם‪.‬‬
‫'‪:Graves‬‬ ‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫‪ )1‬הגדלה של בלוטת התריס (‪)goiter‬‬
‫‪ )2‬נוגדני ‪TPO‬‬ ‫• הזעה מרובה‪ ,‬עור חם ולח‪ ,‬שיער דק או אובדן שיער‬
‫‪ :Ophthalmopathy )3‬התבלטות של העיניים‬ ‫• שינוי במשקל (בד"כ ירידה במשקל)‬
‫(‪)bulging‬‬ ‫• חרדה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬חוסר שקט‪ ,‬רעידות (‪)tremor‬‬
‫‪)non-pitting edema( Myxedema )4‬‬
‫• פלפיטציות‪ ,‬טכיקרדיה‬
‫• דיספניאה מאומצת (לא תמיד)‬
‫• פעילות מעיים מוגברת‬
‫• חוסר סבילות לחום‬
‫• עייפות וחולשה‬
‫• הפרעות במחזור (נשים)‬
‫• במחלת גרייבס – "יציאה" של העיניים‪myxedema ,‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫‪Primary hyperthyroidism )1‬‬
‫• ‪Graves' disease16‬‬
‫• ‪Toxic multinodular goiter17‬‬
‫• ‪Thyroid adenoma‬‬
‫• תרופות (עודף יוד)‬
‫‪Secondary hyperthyroidism )2‬‬
‫• ‪Pituitary adenoma‬‬
‫• ‪Thyroid hormone resisting syndrome‬‬
‫היריון‪18‬‬ ‫•‬
‫‪ )3‬תירוטוקסיקוזיס ללא היפרתירואידיזם‬
‫• ‪silent ,19subacute – Thyroiditis‬‬
‫• ‪Amiodarone20‬‬
‫• ‪Radiation‬‬
‫• נטילת יתר של הורמוני תירואיד‬
‫סיבוכים‪ :‬היפרקלצמיה‪ ,‬אוסטיאופורוזיס‪ ,‬בעיות קצב לבביות‪ ,high-CO HF ,‬בעיות עיניים‪ ,‬בעיות עור‪ ,‬גניקומסטיה ובעיות זקפה בגברים‬
‫אנמנזה (מה לשאול?)‬
‫‪ )1‬שאלות על תסמינים‪:‬‬
‫‪ o‬תיאבון מוגבר עם ירידה במשקל?‬
‫‪ o‬ריבוי יציאות רכות (לא שלשול)‬
‫‪ o‬עייפות‪/‬חולשת שרירים‪ ,‬עצבנות‪ ,‬חוסר יציבות רגשית‪ ,‬אי שקט‪ ,‬חוסר סבלנות?‬
‫‪ o‬הזעה מוגברת ואי סבילות לחום‬
‫‪ o‬נשירת שיער‬
‫‪ o‬דפיקות לב חזקות? הפרעות קצב? קוצר נשימה?‬
‫‪ )2‬אם יש מחלת לב קיימת‪ ,‬האם יש החמרה?‬

‫‪ 16‬מחלת גרייבס – מחלה אוטואימונית בה נוגדנים נקשרים ומפעילים את הרצפטור ל‪ ,TSH-‬מה שגורם לייצור מוגבר של הורמוני תירואיד ושחרורם לדם‬
‫‪ 17‬אדנומה של ה‪ nodules-‬בבלוטה‬
‫‪ 18‬הורמון ההיריון ‪ hCG‬יכול להיקשר לרצפטור של ‪ TSH‬בבלוטת התריס ולגרום להפעלתה‬
‫‪ 19‬לרוב‪ ,‬נג רם ע"י זיהום ויראלי במערכת הנשימה העליונה‪ ,‬אשר מתפשט לבלוטת התריס וגורם להגדלתה ולרגישות יתר‬
‫‪ 20‬תרופה זו מכילה יוד‪ ,‬מה שגורם לעלייה בהורמוני תירואיד‬
‫‪137‬‬
 ‫‪ )3‬תרופות‪ :‬הורמוני תריס‪amiodarone ,‬‬
‫בדיקה גופנית‬
‫‪ )1‬מדדים‪ :‬טכיקרדיה‬
‫‪ )2‬עור‪ :‬חם ולח‬
‫‪ )3‬עיניים‪ :‬בליטה החוצה‪ ,‬משיכת עפעף עליון‬
‫‪ )4‬בלוטת תריס מוגדלת (אפשרי)‪ ,‬רגישות בבלוטה‬
‫‪ )5‬החמרה של מחלה קרדיווסקולרית קיימת‬
‫‪ )6‬בדיקה נוירולוגית‪ :‬חולשה‪ ,‬רעד‬
‫בדיקות מעבדה‬
‫• ספירת דם‪ :‬לימפוציטוזיס‪ ,‬לויקוצטוזיס‪ ,‬אנמיה נורמוציטית‪-‬נורמוכרומית‬
‫• כימיה‪ :‬תפקודי כבד (בד"כ נראה ירידה של כולסטרול‪ LDL ,‬ו‪)HDL-‬‬
‫• תפקודי תירואיד‪ :‬רמת ‪T4 ,T3 ,TSH‬‬
‫• בדיקת נוגדנים (‪ )THSrAb ,anti-thyroid Ab‬כאשר יש חשד למחלת גרייבס‬
‫• דימות‪ US :‬לתירואיד‪ ,‬קליטת יוד רדיואקטיבית‬
‫• אק"ג‪ :‬כדי לראות הפרעות קצב‬
‫אבחנה מבדלת‪ :‬כל אחד מהגורמים הישירים‪ ,‬ממאירות של הבלוטה‪ ,‬ייצור אקטופי (ממאירות בשחלה‪/‬טראומה)‬
‫טיפול‬
‫‪ :Propanolol )1‬להקלת הסימפטומים (טכיקרדיה‪ ,‬רעד‪ ,‬חרדה)‬
‫‪ )2‬תרופות לטיפול ברמות הגבוהות של ההורמונים‬
‫• ‪ :Methimazole‬מונע חמצון יוד‪ ,‬ובכך מדכא ייצור הורמוני תירואיד ‪ -‬אסור לשימוש בטרימסטר הראשון בהריון‪.‬‬
‫• ‪ :Propylthiouracil‬מונע חמצון של יוד‪ ,‬וכן מונע הפיכה של ‪ T4‬ל‪ T3-‬בדם‪ .‬מותר לשימוש בהיריון‪.‬‬
‫‪ )3‬טיפול ביוד רדיואקטיבי (‪ :)RAI‬יכול לגרום להרס הרקמה‪ ,‬ובכך להוריד את פעילות הבלוטה‬
‫‪ )4‬כריתת בלוטת התריס‪ :‬אם הטיפול התרופתי נכשל‬
‫‪ )5‬במקרה של ‪ ,thyroiditis‬נותנים רק טיפול סימפטומטי‪ ,‬שכן המחלה מוגבלת למספר שבועות באופן עצמאי‬
‫‪ )7‬גישה‪:‬‬

‫‪138‬‬
 ‫גישה למחלת אי ספיקה או תת תפקוד של בלוטת האדרנל‪:‬‬

‫אי ספיקה ראשונית של האדרנל‪ -‬אדיסון‪:‬‬

‫הגדרה‪ :‬מחלה נדירה הנגמרת לרוב עקב מחלה אוטואימונית שגורמת למחסור בהורמונים קורטיזול ואלדוסטרון‪.‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫‪a Diffuse goiter, positive TPO antibodies‬‬
‫‪ .1‬לרוב עקב מחלה אוטואימונית‪.‬‬
‫‪or TRAb, ophthalmopathy,‬‬
‫‪dermopathy.‬‬
‫‪ .2‬סיבות זיהומיות‪ ,TB ,CMV ,HIV :‬פטריות‪.‬‬
‫‪ .3‬לימפומה‪.‬‬
‫‪b Can be confirmed by radionuclide‬‬
‫‪ .4‬דימום‪.‬‬
‫‪scan.‬‬ ‫‪ .5‬חדירת גרורות‪.‬‬
‫‪ .6‬תרופות‪.‬‬
‫‪Ectopic (ovarian teratoma), drugs,‬‬ ‫‪.APLA .7‬‬
‫‪Subacute thyroiditis‬‬
‫‪.Congenital adrenal hyperplasia .8‬‬
‫‪ -Adrenoleukodystrophy .9‬הצטברות של חומצות שומן ארוכות‪.‬‬
‫אי ספיקת אדרנל שניונית‪:‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫‪ .1‬הסיבה הכי שכיחה היא ‪ iatrogenic‬עקב שימוש ממושך בסטרואידים והפסקתו הגורם לדיכוי ציר ‪.pituitary- adrenal axis‬‬
‫‪ .2‬חוסר תפקוד היפותלמי‪ -‬היפופיזרי עקב גידולים או כתוצאה מטיפול בהם בניתוח‪/‬קרינה‪ -‬ירידה בהפרשת ‪.ACTH‬‬
‫‪ -Pituitary apoplexy .3‬כתוצאה מאדנומה בהיפופיזה שעברה נמק‪/‬ירידה באספקת דם עקב ניתוח‪ /‬איבוד דם מהיר למשל בלידה‪-‬‬
‫‪.Sheehan’s‬‬
‫‪ .4‬הסננה להיפופיזה‪ ,TB -‬פטריות‪ ,‬סקרואידוזיס‪.‬‬
‫‪ .5‬מוטציות המובילות חוסר ‪ ACTH‬או ‪.POMC‬‬
‫באי ספיקת אדרנל שניונית החוסר הוא של קורטיזול‪ -‬האדרנל לא נפגע ועדיין מבוקר ע''י מערכת ‪.RAAS‬‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫• מחלה היפופיזרית תפגע בצירים נוספים כגון בלוטת תריס‪ ,‬בלוטות רבייה‪ GH ,‬ופרולקטין‪ .‬יכולה לפגוע בראיה (לחץ על הקיאזמה)‬
‫• על מנת להבדיל בין ראשוני לשניוני‪ -‬היפרפיגמנטציה תופיע בראשוני בלבד‪ .‬תופיע באיזורי עור חשופים ו ותוגבר בחשיפה לשמש‪.‬‬
‫• באי ספיקה שניונית לאור יהיה מראה חיוור ‪ alabaster‬עקב היעדר הפרשת ‪.ACTH‬‬
‫• תסמינים בולטים‪:‬‬
‫‪ o‬עייפות וחולשה‪.‬‬
‫‪ o‬דיכאון ופסיכוזיס‪.‬‬
‫‪ o‬אנורקסיה‪.‬‬
‫‪ o‬בחילה והקאה‪.‬‬
‫‪ o‬כאבי בטן‪.‬‬
‫‪ o‬מילגיה וכאבי פרקים‪.‬‬
‫‪ o‬אבדן משקל‪.‬‬
‫‪ o‬פיגמנטציה בעור‪ -‬ויטיליגו ובריריות‪.‬‬
‫‪ o‬תת לחץ דם ואורטוסטטיק היפוטנשן‪.‬‬
‫‪ o‬היפוגליקמיה‪.‬‬
‫• ההופעה יכולה להיות כרונית או שוק פולמיננטי עם פגיעה חריפה חמורה‪.‬‬
‫אי ספיקת אדרנל כרונית‪:‬‬
‫• תסמינים וסימפטומים לא ספציפים כמו חולשה ולכן יש נטייה לפספס‪.‬‬
‫• מעבדה‪:‬‬
‫‪ o‬היפונתרמיה‪.‬‬
‫‪ o‬היפוקלמיה‪.‬‬
‫אי ספיקת אדרנל חריפה‪:Addisonian crisis -‬‬
‫לאחר תקופה של תלונות לא ספציפיות ואי ספיקת אדרנל ראשונית עקב איבוד הפרשת קורטיזול ואלדוסטרון‪.‬‬
‫• יכול להיגרם עקב סטרס‪ ,‬זיהום‪ ,‬טראומה וניתוח‪.‬‬
‫• יכול להיגרם עקב הפסקת שימוש ארוך טווח בסטרואידים‪.‬‬
‫• דימום בילטרלי באדרנל‪.‬‬
‫סימפטומים‪:‬‬

‫‪139‬‬
 ‫תת לחץ דם שיכול להתקדם לשוק היפוולמי‪.‬‬ ‫‪.1‬‬
‫תסמיני בטן חריפה‪ -‬רגישות בטנית‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות וחום‪.‬‬ ‫‪.2‬‬
‫מחלה נאורולוגית עם ירידה בסטופור וקומה‪.‬‬ ‫‪.3‬‬
‫היפוגליקמיה‪.‬‬ ‫‪.4‬‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫חשד קליני גבוה עקב תסמינים‪.‬‬ ‫•‬
‫מבחן גירוי ‪ ACTH‬ומדידת קורטיזול‪ -‬יכול להבדיל בין אי ספיקת ראשונית לשניונית על ידי כך שנוכל לצפות בעליה באלדוסטרון‪.‬‬ ‫•‬
‫ניתן לעשות הערכת קורטיזול חופשי בשתן למדוד יחד עם ‪ Cr‬על מנת לאשר את דיוק האיסוף‪.‬‬ ‫•‬
‫בדיקה לתקינות הציר היפופיזה‪ -‬אדרנל‪ -‬מבחן סבילות לאינסולין‪ -‬מתן אינסולין שגורם לשחרור ‪ ACTH‬ו‪ .GH -‬מדידת ‪.ADH‬‬ ‫•‬
‫מתן בולוס ‪ CRH‬יגרום להפרשת ‪ ACTH‬תוך מספר שניות‪.‬‬ ‫•‬
‫מדידת ‪ -ACTH‬בראשוני רמות גבוהות‪ ,‬בשניוני תקין‪ -‬נמוך‪.‬‬ ‫•‬
‫ניתן גם למדוד רמות רנין על מנת לאשר אי ספיקת אדרנל ראשונית‪ .‬אם רמת רנין נמוכה‪ -‬מאשר חוסר אלדוסטרון‪.‬‬ ‫•‬
‫מדידת ‪ -DHEA‬מעיד על הפרשת אדרוגנים מהאדרנל‪.‬‬ ‫•‬

‫‪ ‬בחשד לאי ספיקה ראשונית נבצע סקירה לנוגדנים עצמיים לסטרואידים‪ .‬במידה ושלילי‪ -‬הדמיית אדרנל עם ‪ CT‬לחיפוש דימום הסננה‬
‫או מסה‪ .‬בזכרים אם הכל שלילי אפשר למדוד שרשראות חומצות שומן ארוכות בחשד ל‪.Adrenoleukodystrophy -‬‬
‫‪ ‬בחשד לאי ספיקה שניונית‪ MRI -‬היפופיזה והיפותלמוס‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫אי ספיקה אקוטית‪:‬‬
‫• רה הידרציה ע"י אינפוזיה של סליין בקצב של ‪ 1‬ליטר לשעה עם ניטור קרדיאלי‪.‬‬
‫• טיפול תחליפי לקורטיזול ע"י הזרקת בולוס של הידרוקורטיזון ‪ 100‬מ"ג ואז מתן ‪ 100-200‬מ"ג הידרוקורטיזון למשך ‪ 24‬שעות באופן‬
‫מתמשך או מספר זריקות ‪ IV‬או ‪.IM‬‬
‫• טיפול תחליפי באלדוסטרון‪.‬‬
‫טיפול בתחליפי גלוקוקורטיקואידים‪:‬‬
‫• הידרוקורטיזול ‪ -‬עיקר הטיפול‪ .‬יש לקחת עם האוכל (ואם לא ניתן אז עם חלב או נוגדי חומצה) כי מגביר‬
‫חומציות‪ .‬המינון ניתן שליש בבוקר ושליל בערב כדי לחקות את ההפרשה הפיסיולוגית‪ .‬יש להפחית מינון במידה ומופיעים אינסומניהף‬
‫עצבנות ועוררות מנטלית עם התחלת הטיפול‪ ,‬כמו כן בחולי סכרת ויתר ל''ד‪ .‬יש לשקול העלאת מינון בשמנים ובצורכי תרופות אנטי‬
‫אפילפטיות‪ .‬לא ניתן לנטר רמות בשתן‪ .‬ת''ל נדירה‪ -‬גסטריטיס‪.‬‬
‫טיפול בתחליפי מינרלוקורטיקואידים‪:‬‬
‫• ‪ -Fludrocortisones‬פעמים רבות נדרשת התאמה ע"י מדידת ל"ד (אמור להיות תקין ללא אורטוסטטיזם) ואלקטרוליטים בשתן ורנין‬
‫בפלסמה‪ .‬בנוסף יש להגביר אינטייק של נתרן‪ .‬ת"ל‪ -‬היפוקלמיה ‪, HTN,‬הגדלת לב עד ‪ HF‬עקב אגירת נתרן‪ .‬יש לבצע מעקב ע"י‬
‫מדידות ל"ד‪ ,‬אשלגן ומשקל‪.‬‬
‫טיפול התחלפים אנדרוגנים‪:‬‬
‫• ‪ -DHEA‬בנשים רמות אנדרוגנים יתכנו נמוכות ואפשר לטפל בו בייחוד במצבים בהם יש חוסר אנרגיה למרות טיפול וירידה בליבידו‪.‬‬
‫• ניטור ע"י מדידה של ‪ DHEAS , androstendione‬טסטוסטרון ו‪ 24- SHBG -‬שעות לאחר מתן ‪.DHEA‬‬

‫גישה לסינדרום קושינג‪ -‬עודף קורטיזול‪:‬‬

‫הגדרה‪:‬‬
‫סינדרום קושינג‪ -‬אוסף תסמינים הנגרם מעודף הפרשת קורטיזול )‪ (zona fasciculata‬ע''י האדרנל‪ .‬התופעה יכולה להיות תלוית ‪ ACTH‬או לא‬
‫תלויה ואף איאטרוגנית‪ .‬ברוב המקרים מדובר בהיפרפלזיה בילטרלית של האדרנל‪.‬‬
‫מחלת קושינג‪ -‬אדנומה בהיפופיזה המרישה ‪.ACTH‬‬
‫גורמים‪:‬‬
‫לא תלוי ‪ 10%( ACTH‬מהמקרים‪ ,‬פי ‪ 4‬בנשים)‪:‬‬ ‫תלוי ‪ 90%( ACTH‬מהמקרים)‪:‬‬
‫רוב החולים אנדומה באדרנל‪.‬‬ ‫מחלת קושינג‪ -‬למרוב מיקרואדנומה מתחת ל‪ 1-‬ס''מ‪ ,‬לרוב ספורדי אך יכול‬
‫להיות חלק מ‪ .MEN1-‬פי ‪ 4‬בנשים לאחר גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫קרצינומה אדרנוקורטיקלית‪.‬‬ ‫הפרשה אקטופית לרוב עקב גידול בריאות (יכול להיות גם בתימוס‪ ,‬לבלב‪,‬‬
‫תירואיד) מאפיין בולט במקרים הללו הוא היפוקלציה בסיסית‪.‬‬
‫במקרים נדירים מאוד מחלות כגון‪:‬‬ ‫במקרים נדירים מקור ‪ ACTH‬או ‪ CRH‬הוא מפיאוכרומוציטומה או ‪Medullary‬‬
‫‪ACTH indepentdent macronodular hyperplasia‬‬ ‫‪.thyroid carcinoma‬‬

‫‪140‬‬
 ‫קליניקה‪:‬‬
‫הרצפטורים של קורטיזול קיימים בכל הגוף ולכן הפרעה בהם משפיעה על מערכות רבות (גלוקונאוגנזה‪ ,‬ליפוליזה ובאופן כללי‬ ‫•‬
‫קטבוליזם מוגבר)‪.‬‬
‫השמנה‪ :‬עלייה במשקל‪ ,‬השמנה מרכזית (יותר בבטן‪ ,‬פחות בגפיים)‪ ,‬פנים עגולות ("פני ירח")‪ ,‬רקמת שומן עודפת בגב‬ ‫•‬
‫ובצוואר האחורי הנקראת ”‪.“buffalo hump‬‬
‫עור‪:‬אדמומיות בפנים‪ ,‬עור דק ושברירי‪ ,‬נטייה להיפצע בקלות‪ ,‬סימני מתיחה ("סטריאות") סגולים‪ ,‬אקנה ושיעור יתר‪ .‬סימנים‬ ‫•‬
‫של הפרשה אקטופית‪ :‬היפרפיגמנטציה של פרקי האצבעות‪ ,‬צלקות‪.‬‬
‫עצם‪ :‬אוסטאופניה ואוסטאופורוזיס‪ ,‬אצל ילדים ‪ -‬בעיה בגדילה לגובה‪.‬‬ ‫•‬
‫שריר‪ :‬חולשת שרירים‪ ,‬מיופתיה פרוקסימלית של השרירים‪.‬‬ ‫•‬
‫לב וכלי דם‪ :‬יתר ל''ד‪ ,‬היפוקלמיה‪ ,‬בצקות ואטרוסקלרוזיס‪.‬‬ ‫•‬
‫סוכרת או אי סבילות לגלוקוז‪ -‬תנגודת לאינסולין של ‪.20%‬‬ ‫•‬
‫דיסליפידמיה‪.‬‬ ‫•‬
‫מערכת המין‪ :‬ירידה בחשק המיני ואמנוריאה‪.‬‬ ‫•‬
‫מערכת העצבים המרכזית‪ :‬עצבנות‪ ,‬מצבי רוח‪ ,‬דיכאון‪ ,‬לעיתים הפרעות קוגניטיביות‪ .‬במצבים חמורים תיתכן פסיכוזה‪.‬‬ ‫•‬
‫מערכת החיסון והדם‪ :‬עלייה בסיכון לזיהומים‪ ,‬עלייה ברמות תאי הדם הלבנים‪ ,‬ירידה ברמות האאוזינופילים וקרישיות יתר‪.‬‬ ‫•‬
‫בנוסף לכך‪ ,‬עודף של סטרואידים מביא להפרעה בבקרה ובפעולה של הורמונים אחרים‪ .‬כך לדוגמא קורטיזול יכול להיקשר‬ ‫•‬
‫לרצפוטורים של אלדוסטרון ולגרום להפרשת יתר של אשלגן ואגירת נוזלים ונתרן‪ .‬כמו כן מביא לעיכוב של גונדוטרופינים‬
‫ולתת יתור של ‪ TSH‬וכך להיפותירואידיזם‪.‬‬
‫בהפרקה אקטופית הסימפטומים מופיעים מהר‪.‬‬ ‫•‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫קורטיזול גבוה בפלסמה ובשתן‪.‬‬ ‫•‬
‫היפוקלמיה‪ ,‬היפוכלורמיה‪ ,‬בססת מטבולית (בייחוד בייצור אקטופי)‪.‬‬ ‫•‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫יש לשלול מקור אקסוגני‪.‬‬ ‫•‬
‫הפרשה מוגברת של קורטיזול בשתן ב‪ 24-‬שעות ב‪ 3-‬איסופים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -Dexamethasone overnight test‬כשלון ביכולת לדכא קורטיזול‪ .‬יש לשים לב בבדיקה זאת אינרקציות עם תרופות אחרות כגון‬ ‫•‬
‫תרופות אנטיאפילפתיות וריפמפין‪.‬‬
‫רמת קורטיזול לילית מעל ‪ 130 nmol/l‬או ברוק מעל ‪ -5 nmol/l‬מעיד על הפרשה שאינה מחזורית‪.‬‬ ‫•‬
‫יש להתחשב בפאוסודו קושינג עקב אכוהליזם‪.‬‬ ‫•‬
‫מדידת ‪ ACTH‬על מנת להבחין בין קושינג תלוי או לא תלוי ‪:ACTH‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬רמות ‪ ACTH‬נמוכות‪ -‬גידול באדרנל‪ CT -‬ללא חומר ניגוד‪.‬‬
‫‪ -Adrenal adenoma o‬רמות ‪ ACTH‬נמוכות‪ ,‬רמות קורטיזול גבוהות בשתן‪ ,‬עם רמות נמוכות יחסית של אנדרוגנים‬
‫אדרנליים‪.‬‬
‫‪ -Adrenal carcinoma o‬עליות משמעותיות ב‪ DHEA -‬ו‪ ,ketosteroides -17 -‬קרוטיזול בפלסמה ובשתן‪ .‬בדר"כ אין תגובה‬
‫לגירוי ע"י ‪ ACTH‬או דיכוי ע"י דקסמתזון‪.‬‬
‫‪ o‬רמות ‪ ACTH‬גבוהות ‪ -‬גידול בהיפופיזה או הפרשה אקטופית‪-‬‬
‫‪ o‬נתקדם ע"י ‪ MRI‬להיפופיזה ‪ +‬מבחן דיכוי נוסף שיעזור להבדיל בין מקור היפופיזרי לאקטופי‪2 :‬מ"ג דקסמטזון ‪ -‬ידכא הפרשה‬
‫היפופיזרית אך לא הפרשה אקטופית‪.‬‬
‫‪ o‬מכיוון שהאבחנה בעייתית יש מבחנים נוספים שמבוצעים כאן (‪ -metyrapone ,CRH‬שיגרמו עליית הפרשת ‪ ACTH‬אם יש בעיה‬
‫בציר או גידול היפופיזרי ולא יגרמו עליה בגידול אקטופי)‪.‬‬
‫‪ o‬הדמיה להיפופיזה תתכן בעייתית כי יכולה לאתר מיקרואדנומות באנשים ללא מחלה לכן לא בהכרח תוכיח נוכחות מיקרואדנומה‬
‫כגורם לסינדרום‪.‬‬
‫‪ o‬אם ממבחנים השונים יש חשד להפרשה אקטופית ‪ -‬יש לבצע ‪ CT‬חזה‪/‬בטן ברזולוציה גבוהה (דגש על ריאות‪ ,‬תימוס‪ ,‬לבל)ב אם‬
‫עדיין חשד ולא רואים גידול אפשר לבצע מיפוי ובהמשך להתקדם ל‪.MRI -‬‬
‫‪ o‬יש לשלול פאוכרומוציטומה‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫גידול באדרנל‪ -‬הסרה‪.‬‬ ‫•‬
‫מחלת קושינג‪ -‬הסרת הגידול‪ ,‬במידה וחוזר‪ -‬ניתוח חוזר‪ ,‬רדיותרפיה או הסרנת אדרנל דו צדדית‪.‬‬ ‫•‬
‫במקרים של קושינג קשה מאוד (קושי שליטה בל"ד‪ ,‬היפולקמיה‪ ,‬פסיכוזה)‪ -‬יש לטפל תרופתית כדי להשתלט על עודף הקורטיזון לפני‬ ‫•‬
‫ניתוח‪ .‬גם בגרורות של קרצינומה אשר מפרישות ‪ ACTH‬יש צורך בטיפול אנטי‪-‬גלוקוקורטיקו‪-‬סטרואידי‪.‬‬
‫‪141‬‬
 ‫אופציות טיפול תרופתי‪:‬‬ ‫•‬
‫‪ -Metyrapone o‬מדכא יצירת קורטיזול מקורטיזון‪.‬‬
‫‪ -Ketoconazole o‬מדכא יצירת סטרואידים בשלבים מוקדמים‪.‬‬
‫‪ -Mitotane o‬בטיפול קרצינומה להורדת קורטיזול‪.‬‬
‫‪ -Etomidate o‬חומר הרדמה‪ -‬ניתן בקושינג קשה מאוד‪.‬‬
‫לאחר ניתוח צריך טיפול תחליפי עקב העובדה שהציר נשאר מדוכא‪ .‬נותנים הידרו‪-‬קורטיזון במינונים יורדים (התאוששות מלאה יכולה‬ ‫•‬
‫לקחת חודשים עד שנים)‬
‫בגידול אקטופי מפריש ‪ ACTH‬יש לשקול טיפול תרופתי לפני הסרת אדרנלים דו"צ עם טיפול תחליפי לכל החיים‪.‬‬ ‫•‬
‫הגישה ל‪-‬‬
‫‪diabetes insipidus‬‬

‫הגדרה = ירידה של כ‪ 75%‬ב‪( ADH‬בהריסון קוראים לו ‪ )AVP‬הגורמת להשתנה מוגברת של שתן מדולל‬
‫• ‪ 24‬שעות של איסוף שתן עולה על ‪50ml/kg‬‬
‫• האוסמולאריות קטנה מ‪300 mosmol/L-‬‬
‫‪Vasopressin is synthesized via a polypeptide precursor that includes AVP, neurophysin, and copeptin‬‬

‫אטיולוגיה‪:‬‬
‫‪  Nerogenic/ Central DI‬חסר‪ /‬פגם בייצור ‪AVP‬‬
‫• ‪ Agenesis‬של הניורוהיפופיזה‬
‫• הרס של הניורוהיפופיזה כתוצאה מניתוח (בא לידי ביטוי תוך ‪ 24‬שעות‪ ,‬לאחר מכן במשך ‪ 3‬שבועות יכול להיות ‪ SIADH‬שאחר"כ‬
‫הופך חזרה ל‪)DI‬‬
‫כל הפגמים הגנטיים פוגמים בלפחות חומצה אמינית‬ ‫• טראומה בראש‬
‫אחת אשר אחראית על עיבוד‪/‬קיפול של הפרה‪-‬הורמון‬ ‫• גידול‬
‫‪ ‬החלבון הפגום נאגר ובסופו של דבר פוגם גם‬
‫• מחלות גרנולומות (סרקואידוזיס‪ ,‬היסטופלזמוזיס)‬
‫בניורונים שנשארו תקינים‬
‫• זיהומים (מנינגיטיס‪ ,‬ויראל אנצפליטיס‪ ,‬טוקסופלזמוזיס)‬
‫לכן‪ ,‬חסר ב‪ AVP‬לא מתייצג בתחילת החיים ומתפתח‬ ‫• דלקת (‪ ,SLE‬סקלרודרמה‪ ,‬ווגנר)‬
‫לאט לאט במהלך החיים (בהתאם לסוג המוטציה)‪.‬‬ ‫• מחלות ווסקולאריות‪:‬‬
‫ברגע שנוצר חסר המצב הופך לבלתי הפיך‪ ,‬למרות‬ ‫‪Sheehan's syndrome o‬‬
‫שבמקרים מסוימים‪ ,‬מסיבה בלתי ידועה‪ ,‬ישנן‬
‫‪ o‬אנוריזמות של האינטרנל קרוטיד‬
‫פלקטואציות בגיל העמידה‪.‬‬
‫• פגמים גנטיים (באופן כללי‪ ,‬ישנם ‪ 5‬סוגים)‬
‫‪ o‬הכי נפוץ ‪ ‬פגם בגן של ‪)AD( neurophysin II‬‬
‫‪ + DM + DI = Wolfarm's syndrome o‬אטרופיה אופטית וחירשות‬
‫• ‪  Gestational DI‬חוסר ראשוני ב‪ AVP‬יכול לנבוע מעלייה במטאבוליזם של ‪ N-terminal aminopeptidase‬המיוצר בשלייה‬
‫‪ o‬הסימפטומי ם מופיעים בזמן היריון ובדר"כ חולפים זמן קצר לאחר הלידה‬
‫• ‪  Primary polydipsia‬חסר שניוני של ‪ AVP‬מתרחש עקב שתיית יתר [‪]negative feedback inhibition‬‬
‫‪  Dipsogenic DI o‬צמא מוגבר עקב פגם במנגנון ה‪( osmoregulation‬בדר"כ אידיופתי אך יכול לבוא יד ביד עם‬
‫סרקואידוזיס‪ ,TB ,‬מנינגיטיס‪)MS ,‬‬
‫‪  Psychogenic polydipsia o‬פקטור של ‪ OCD‬או פסיכוזיס (לא צמא)‬
‫‪  Iatrogenic polydipsia o‬נובע כתוצאה מהמלצות רפואיות לשתייה מוגברת‬
‫‪  Nephrogenic DI‬חסר ראשוני בפעולה של ‪AVP‬‬
‫• פגמים גנטיים‬
‫‪ o‬הכי נפוץ ‪ ‬פגם בייצור ‪V2 receptor‬‬
‫‪ o‬פגם נוסף ‪ ‬פגם ב‪( AQP2‬בעיה ב‪ trafficking‬של התעלות)‬
‫• תרופות מסוימות (ליתיום‪ ,‬אמפוטריצין ‪ ,B‬סיספלטין‪ ,‬ריפמפין‪ ,‬אמינוגליקוזידים)‬
‫• הפרעות אלקטרוליטים ‪ ‬היפרקלצמיה והיפוקלמיה‬
‫• ווסקולארי ‪ ‬אנמיה חרמשית‪ATN ,‬‬
‫• סרקואידוזיס ואמילואידוזיס‬
‫• ‪  Polyuria‬גורם לחוסר שניוני של ‪[ AVP‬מתוקן כאשר ה‪ polyuria‬מתוקנת]‬
‫קליניקה‪:‬‬
‫• ‪ Polyuria‬ותכיפות שתן‪=( enuresis ,‬השתנה לא רצונית)‪nocturia ,‬‬
‫• עייפות (כתוצאה מחוסר שינה)‬
‫• צמא כתוצאה מעלייה באוסמולאריות הדם ‪polydipsia ‬‬
‫‪142‬‬
 ‫• התייבשות במידה והחולה לא שותה‬
‫אבחנה של הסוגים השונים של ‪:DI‬‬
‫ננסה להבין מהי סוג ה‪ DI‬עפ"י אנמנזה או קליניקה אך אם לא נצליח‪ ,‬ישנן כמה בדיקות שניתן לעשות‪:‬‬
‫• כאשר יש ‪ polyuria, enuresis, nocturia‬וצמא ללא ‪ glucosuria‬יש לחשוד ב‪ DI‬על פני סכרת‬
‫‪ o‬יש לאסוף שתן ‪ 24‬שעות עם שתייה רגילה‪ .‬אם הנפח גדול מ‪[ 50 ml/kg per day-‬מעל ‪ 3500‬מ"ל ל‪ 70‬קילו] או‬
‫האוסמולריות מתחת ל‪DI  300 mosoml/L-‬‬
‫הערכת רמת או תפקוד ה‪:AVP‬‬
‫• אם האוסמולריות בדם ורמות הנתרן תקינות‪ ,‬נגביל את השתייה וניתן ‪ ADH‬בהזרקה ונבדוק כיצד הדבר משפיע על האוסמולריות של‬
‫השתן‪[ .‬במצב רגיל‪ ,‬השתן יהיה מרוכז]‬
‫‪ o‬אם הימנעות משתייה תעלה את האוסמולריות ואת הנתרן‪ ,‬אך ללא ריכוז השתן ‪ ‬לא מדובר ב‪ polydipsia‬או בהפרשה‬
‫חלקית של ‪ AVP‬אלא בחוסר היכולת לרכז שתן ‪nephrogenic / central DI ‬‬
‫• הזרקה של אנלוג של ‪ ,desmopressin ,AVP‬יכול להעיד על האם מדובר ב‪ DI‬מרכזי או נפרוגני [אם אין השפעה‪ ,‬כנראה הבעיה‬
‫היא בתגובתיות ולא בחסר הורמונאלי]‬
‫• מדידה של ‪ AVP‬בפלזמה‬
‫‪ o‬אם רמות ה‪ AVP‬בעת שתייה רגילה תקינה או מוגברת ‪ ‬נפסול ‪ primary polydipsia‬ו‪ pituitary DI-‬וכנראה שמדובר ב‪DI‬‬
‫נפרוגנית‬
‫‪ o‬אם רמות ה‪ AVP‬נמוכות או ‪  undetectable‬נפסול ‪ DI‬נפרוגנית ונעשה ‪ MRI‬מוח‪.‬‬
‫• ‪  Desmopressin therapy trial‬יש לעקוב צמוד אחר רמות הנתרן ותפוקת שתן בבית החולים‪ Desmopressin .‬יכול להוביל‬
‫להיפונתרמיה תוך ‪ 8-24‬שעות אם למטופל ‪.primary polydipsia‬‬
‫הדמייה ‪:MRI ‬‬
‫• במצב תקין‪ ,‬ה‪ posterior pituitary-‬שולחת אות היפראינטנסי ב‪ T1‬ב‪  MRI‬נקודה בהירה‪.‬‬
‫• ב‪  primary polydipsia‬היפראינטנס ‪bright spot‬‬
‫• ב‪  pituitary DI‬אין ‪bright spot‬‬
‫• ‪ MRI‬משמש גם לחיפוש אחר פתולוגיה אחראית ל ‪ pituitary DI‬או ל‪dispogenic polydipsia-‬‬
‫• לא ניתן להסתמך על ‪ MRI‬ב‪ empty sella‬מאחר ולא תהיה ‪ bright spot‬גם אם ה‪ AVP‬תקין ומתפקד‪.‬‬
‫• לא ניתן להבדיל בין ‪ central‬ל‪ nephrogenic-‬בעזרת ‪ MRI‬מאחר וגם בחולים נפרוגנים אין ‪( bright spot‬כנראה כתוצאה מייצור‬
‫מוגבר של ‪ AVP‬ו‪)turnover-‬‬

‫‪GU= Genitourinary‬‬

‫טיפול‪:‬‬
‫‪  )DDAVP( Desmpressin‬לטיפול ב‪ pituitary DI-‬לא מסובך ע"י הזרקה‪ ,‬הסנפה‪ ,‬כדורים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬עובד על ‪ V2 receptors‬כדי להעלות את ריכוז השתן ולהוריד תפוקת שתן‬
‫‪ o‬יותר עמיד בפני דגרדציה (מאשר ‪ )AVP‬ובעל השפעה ארוכה יותר‪ .‬עובד תוך זמן קצר מאד (‪ 15-60‬דקות)‬
‫‪ o‬היפונתרמיה לא נגרמת אלא אם נפח השתן לא מוקטן יותר מדי (פחות מ‪ )20ml/kg/day‬או אם צריכת הנוזלים גבוהה מדי‬
‫עקב צמא‪.‬‬
‫‪ Desmopressin‬אינו טיפול יעיל ל‪ primary polydipsia‬מאחר ולא משפיע על תחושת הצמא‪ .‬להיפך‪ ,‬ישנו סיכון להיפונתרמיה ויש‬ ‫•‬
‫להיזהר‪ .‬אין דרך ברורה לטפל ב‪ psychogenic / dipsogenic polydipsia‬חוץ מלהסביר למטופל שעליו להימנע משתיית יתר‬
‫ומתרופות המשפיעות על תפוקת שתן‪.‬‬
‫‪143‬‬
 ‫הגישה לזאבת ‪SLE/‬‬

‫הגדרה‪ :‬מחלה אוטואימונית‪ .‬הנזק נוצר ע"י נוגדנים עצמיים היוצרים קומפלקסים ברקמות‪ .‬יכולה להופיע בכל גיל אבל ב ‪ 90%‬מהמקרים מדובר‬
‫בנשים בגיל הפוריות‪ .‬יותר בשחורים‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• נשים‪ ,‬שימוש בגלולות (אסטרוגן גורם לאקטיבציית לימפוציטים)‬
‫• חשיפה לשמש‪ -‬גורם להתלקחויות של ‪SLE‬‬
‫• ‪ EBV‬חשוד כטריגר‬
‫• שילוב של גנטיקה ופקטורים סביבתיים‬
‫• ‪ – drug induced SLE‬משני לטיפול בתרופות מסויימות כמו‪ :‬פרוקונאמיד (אנטי אריתמי)‪ ,‬הידלאזין ‪ ,ACEI‬אנטי פסיוכוטיות וכו’‪.‬‬
‫בדרך כלל חולף לאחר הפסקת הטיפול‪.‬‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• יש לשאול על כאבי מפרקים‪ ,‬כאבי שרירים‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬פריחות בעור‪ ,‬פצעים בפה‪ /‬אף‪ ,‬כאב חזהת נשירת שיער‪,‬‬
‫פירכוסים‪ ,‬היסטוריה משפחתית ללופוס‪ ,‬ירידה במתן שתן‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• יש לבדוק עור (פריחות ונגעים מסויימים)‪ ,‬מפרקים (נפיחויות‪ ,‬כאבים)‪ ,‬ריאות (נוזל פלאורלית‪ ,‬דלקת)‪ ,‬בדיקה נוירולוגית‪ ,‬בדיקה של‬
‫הלב (אוושה במצב של אנדוקרדיטיס)‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• ב‪ 85%‬מהחולים ישנה מחלה פעילה מתמשכת שתחת טיפול או התלקחות אחת או יותר בשנה‬
‫• לרוב מופיעים סימפטומים סיסטמיים של עייפות‪ ,‬כאבי שרירים‪ /‬מפרקים בנוסף לסימפטומים אחרים שמשתנים בין החולים‬
‫• ‪ :Musculoskeletal‬ב‪ 95%‬מהחולים‪ ,‬כאבי שרירים ופרקים‪( non erosive polyarhtritis ,‬נפיחות וכאב)‪Rheumatoid like arthritis ,‬‬
‫(עונה על קריטריונים גם ל‪ SLE‬וגם ל‪( hand deformations, ischemic necrosis of bones, myositis and myopathy ,)RA‬שני‬
‫האחרונים יכולים לנבוע מהטיפול בסטרואידים גם)‬
‫• ביטויים עוריים‪ malar rash :‬בפנים (פריחה פוטוסנסטיבית‪ ,‬יכולה להופיע גם באוזניים‪ ,‬סנטר‪ ,‬צוואר‪ ,‬גב עליון‪ ,‬אזורים אקסטנסוריים‬
‫של הזרועות)‪( DLE- discoid lupus erythematous ,‬הכי שכיח‪ ,‬נגעים עגולים קצת מורמים עם גבולות אדומים ברורים‪ -‬מטופל על‬
‫ידי סטרואידים מקומיים וטיפול ‪ anti malarial‬סיסטמי)‪( SCLE- subacute cutaneous LE ,‬רבדים קשקשיים דומים לנגעי‬
‫פסו ריאסיס או נגעים שטוחים עגולים עם גבולות אדומים‪ ,‬גורם לחולים להיות מאוד ‪ ,) photosensitive‬פחות נפוץ‪recurring :‬‬
‫‪.urticaria, lichen-planus like dermatitis, Bullae, Paniculitis, alopecia‬‬
‫• מעורבות כלייתית‪ :‬על פי ביופסית כליה בחולה עם חשד ל‪ nephritis‬שישה דרגות‪ .1 :‬ללא שינוי היסטולוגי בביופסיה ‪ .2‬שינויים‬
‫פרוליפרטיבים במזנגיום ‪ .3‬שינויים פרוליפרטיביים בגלומרולי ‪ .4‬מעל ‪ 50%‬מהגלומרלי עם ‪diffuse proliferative‬‬
‫‪( glomerulonephritis‬ב‪ 50-30%‬מיקרו המטוריה ופרוטאינוריה‪ -‬מעל ‪ 500‬מ"ג חלבון ב‪ 24‬שעות)‪ 50% ,‬מפתחים תסמונת נפרוטית‬
‫עם יל"ד‪ -membranous nephropathy .5 .‬שינויים ממברנוטיים ללא שינויים פרוליפרטיבים (פרוגנוזה טובה יותר בשינויים‬
‫ממברנוטים דווקא)‪ ,‬פרוטונוריה‪ .6 .‬גלומרולי מצולקים (‪ .end stage → )sclerotic‬בחולה עם מעורבות כלייתית בדרך כלל יש גם‬
‫אתרוסקלרוסיס מואץ ולכן יש לאזן יל"ד‪ ,‬היפרליפידמיה והיפרגליקמיה‪.‬‬
‫• מעורבות של מערכת העצבים‪ :‬ב‪ 50%‬מהמקרים ירידה קוגנטיבית עם פגיעה בזיכרון‪ ,‬הפרעות מצב רוח‪ ,‬כאבי ראש‪ ,‬פרכוסיםת‬
‫פסיכוזה‪ ,‬נוירופתיה‪ ,stroke/TIA ,‬מצב בלבולי‪ ,‬מנינגיטיס (אספטי)‪ -‬נדיר‪.‬‬
‫• כלי דם‪ :‬טרשת עורקים מואצת – עלייה בסיכון לאירו עים וסקולריים‪ ,‬וסקוליטיס‪ ,‬איסכמיה מוחית (יכול להיות מקריש דם בגלל טרשת‬
‫מואצת או מוגיטציות ל ‪)libman sacks endocarditis‬‬
‫• מעורבות ריאתית‪ :‬פלאוריטיס‪ /‬נוזל פלאורלי (‪ ,) 30-50%‬תסנין ריאתי (נראה כמו דלקת ריאות בהדמייה)‪ ,‬דלקת אינטרסטיציאלית‬
‫המובילה לפירוסיס‪.shrinking lung syndrome, intra alveolar hemorrhage ,‬‬
‫• מעורבות לבבית‪ :‬פריקרדיטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס ו‪ libman sachs endocarditis‬שעלול לגרום לאי ספיקת מסתם ותסחיפים סיסטמייםת‬
‫סיכון מוגבר להתקף לב בעקבות טרשת מואצת‪.‬‬
‫• ביטויים המטולוגיים‪ :‬אנמיה של מחלה כרונית (ב‪ 70%‬מהחולים)‪ ,‬אנמיה המוליטית‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬תרומבוציטופניה‪,‬‬
‫)‪lymphadenopathy, splenomegaly, elongated PTT (lupus anticoagulant‬‬
‫• ‪ : GI‬במחלה פעילה‪ :‬בחילות‪ ,‬הקאות‪ ,‬שלשולים‪ ,‬כאבי בטן‪ ,‬עלייה באנזימי כבד‪ .‬וסקוליטיס בכלי הדם של המעי עלול לגרום לאיסכמיה‪,‬‬
‫פרפורציה דימום או ספסיס (משתפר פלאים עם סטרואידים)‪.‬‬
‫• ביטויי עיני‪ -conjuctivitis, retinal vasculitis:‬עלול לגרום לעיוורון‪ .‬סיבוכים של טיפול בסטרואידים‪ :‬קטרקטת גלאוקומה‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬מבוססת על קליניקה ו‪self antibodies‬‬
‫• לאבחנה דרושים לפחות ‪ 4‬קריטריונים‪ ,‬שמתוכם לפחות קריטריון אחד מהקטגוריה הקלינית ולפחות אחד מהקטגוריה האימונולוגית‪:‬‬

‫‪144‬‬
 ‫‪ ANA‬שלילי מעלה את החשד למחלה אחרת (אלא אם יש נוגדנים אחרים אופייניים)‪ -‬ב‪ 98%‬חיובי בשלב כלשהו‬ ‫▪‬
‫של המחלה‬
‫אבחנה וודאית היא על ידי ביופסית כליה‬ ‫▪‬
‫בנוכחות סימפטומים של לופוס נבמע בדיקוות מעבדה (‪ ,ANA‬ספירה‪ ,‬טסיות‪ ,‬בדיקת שתן)‪ .‬אם הבדיקות תקינות‬ ‫▪‬
‫אך הסימפטומים ממשכים‪ →-‬נחזור על הבדיקה ונוסיף אנטי ‪ RO‬ואני ‪ ,dsDNA‬אם שליליות‪ →-‬לא לופוס‪ ,‬אם‬
‫חיוביות‪ →-‬נבחן האם לופוס לפי הקריטריונים‪ .‬אם ‪ ANA‬חיובי ויש עמידה בקריטריונים → נטפל בלופוס‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫‪drug unduced SLE, discoid skin lesions, interstitial lung disease, leukemia, polyarthritis, renal vasculitis, seizures,‬‬ ‫•‬
‫‪.stroke, thrombocytopenia,APLA, pericarditis, EBV, infective endocarditis, RA, scleroderma, fibromyalgia etc‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• נוגדנים‪:‬‬
‫‪ -Anti Nuclear/ ANA o‬הנוגדן הכי רגיש‪ ,‬חיובי במעל ‪ 95%‬מהחולים‬
‫‪ -Anti dsDNA o‬מאוד ספציפי‬
‫‪ -Anti Sm o‬ספציפי ל‪SLE‬‬
‫‪ -Anti phospholipid o‬כולל את ‪ -anticardiolipin/ lupus anticoagulant/ anti- beta2 glycoprotein‬מעלה סיכון לקרישיות יתר‪,‬‬
‫הפלות ותרומבוציתופניה‬
‫‪ anti erythrocyte- direct coombs test o‬חיובי‬
‫‪ -Anti Ro, Anti La, Anti- histone o‬נוגדנים לא סצפיפיים‪ Anti Ro .‬מעיד על סיכון מוגבר ל‪( neonatal lupus‬בעיות לבביות וכו’)‬
‫‪ o‬חולות לופוס בגיל הפוריות‪ /‬לפני היריון צריכות לעבור בדיקות ‪anti phospholipid and Anti Ro‬‬
‫מעקב אחר מהלך המחלה‪ :‬ספירת דם‪ ,‬רמות אלבומין‪ ,‬קיראטינין‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• אם מצב מסכן חיים‪ /‬איבר(בעיקר בצורות הפרוליפרטיביות של לופוס נפריטיס)‪ -‬סטרואידים במינון גבוה (מתחילים ‪ IV‬למספר ימים ואז‬
‫מינון גבוה ‪ PO‬ל‪ 6-4‬שבועות) ‪( MMF (mycophenolate mofetil) or cyclophosphamide +‬מוגבל לשישה חודשים טיפול ואז יש‬
‫להחליף לתרופה אחרת כי פחות בטוח לשימוש‪)...alkylating agent -‬‬
‫‪ o‬אם יש תגובה בנוכחות )‪ →-MMF (cellcept‬נוריד מינון סטרואידים בהדרגה‬
‫‪ o‬אם אין תגובה‪ →-‬נעבור לטיפולים ביולוגיים(‪ )rituximab‬ולפרוטוקולים מחקריים‬
‫‪ o‬אם ציקלופוספמיד(מוגבל לטיפול רק עד חצי שנה) ויש תגובה‪ -‬לאחר תגובה יש להפסיק אותו ולהמשיך עם ‪( MMF‬לרוב‬
‫מקובל לעשות ביופסיה על מנת לבדוק את סטייג’ המחלה‪ -‬סטייג’ ‪ 3-4‬הם אינדיקציה לתוספת ציקלופוספמיד)‪.‬‬
‫• כאשר לא מדובר במצב מסכ חיים‪ /‬איבר נבחן את איכות החיים‪:‬‬
‫‪ o‬אם היא סבירה‪ -‬נטפל שמרנית‬
‫‪ o‬אם היא לא סבירה‪ -‬נטפל שמרנית ‪ +‬סטרואידים במינון נמוך‬
‫• טיפולי ם שמרניים‪ :‬דיכוי סימפטומים על ידי‪( :‬נגד דרמטיטיס‪ ,‬ארתריטיס ועייפות) ‪( NSAIDS, anti malarials‬נגד דלקת‪ ,‬כאב)‪,‬‬
‫מטוטרקסט‪.‬‬
‫• טיפול מניעתי‪ :‬חיסונים (שפעת‪ ,‬פנאומוקוק)‪ ,‬איזון לחץ דם‪ ,‬דיסליפידמיה‪ ,‬סוכר‪ ,‬טיפול בהשמנה‪.‬‬
‫• טיפול ספציפי פר מצב‪:‬‬

‫‪145‬‬
 ‫בהיריון‪ -‬אנטי מלריה וסטרואידים במינון מינימאלי‪ ,‬ניתן להוסיף ‪ azathioprine‬אם מחלה פעילה‪.‬‬ ‫‪o‬‬
‫נשים עם ‪ APLA‬ורקע של הפלות‪ -‬טיפול על ידי ‪ LMWH‬ואספירין במינון נמוך‬ ‫‪o‬‬
‫‪ APLA‬ולופוס‪ -‬יש לטפל בנוגדי קרישה‬ ‫‪o‬‬
‫‪ -TTP/HUS/ microvascular thrombotic crisis‬פלסמה ‪-‬פרסיס‬ ‫‪o‬‬

‫הגישה ל‪(systemic sclerosis) Scleroderma‬‬

‫הגדרה‪ :‬מחלת רקמת חיבור בעלת אתיולוגיה לא ברורה‪ .‬מאופיינת בעיבוי העור (מאפיין ייחודי לסקלרודרמה בהשוואה למחלות רקמות חיבור‬
‫אחרות) ומעורבות של מספר איברים פנימיים‪ -‬ריאות‪ ,‬מערכת עיכול (מהפה ועד לאנוס)‪ ,‬לב‪ ,‬תירואיד‪ ,‬בלוטות רוק‪ ,‬מערכת השלד וכליות (על‬
‫רקע ש ינויים בכלי דם קטנים בכליות)‪ .‬תהליך דלקתי שגורם נזק לכלי דם (וסקלופתיה הרסנית נרחבת ‪ +‬כשל לתקן את כלי הדם הניזוקים) וכשל‬
‫איברים עקב פיברוזיס (יש אקטיבציית פיברובלסטים ממושכת וייצור עודף של קולגן)‪.‬‬
‫• קיימות שתי צורות עיקריות‪( diffuse cutaneous and limited cutaneous -‬נבדלים בקליניקה השונה ובסוג נוגדנים שונים המצויים‬
‫בכל סוג)‪ .‬הנוגדנים של המחלה השונים נקשרים לפנוטיפ מסויים של המחלה‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• נשים‪ ,‬בגילאי ‪( 30-50‬פחות שכיח לאחר מנפואזה)‬
‫• אפרו אמריקאיים‪ -‬יותר נפוצה וקשה‬
‫• גנטיקה‪ -‬מחלות אוטואימוניות במשפחה‬
‫• סביבה‪ -‬וירוסים (‪ ,)EBV, CMV, parvo B19‬חומרים חיצוניים כמו מזון המכיל ‪ L‬טריפטופאן‪ ,‬סיליקה‬
‫אנזמנזה‪:‬‬
‫סקירת מערכות ואנמנזה מלאה תוך מתן דגש למערכות כמו נשימה (קשיי נשימה במאמץ ובמנוחה‪ ,‬שיעול)‪ ,‬עור‪ ,‬לב (סינקופה‪ ,‬אנגינה‪ ,‬בצקות‬
‫פריפריות)‪ ,‬מערכת עיכול (צרבות‪ ,‬דיספגיה‪ ,‬שינויים ביציאות‪ ,‬דימום) ושינויים בשתן (כליות)‪ ,‬כאבים כלשהם (מפרקים וכו)‪ ,‬סימנים כלליים של‬
‫דלקת‪ ,‬ירידה במשקל‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• ‪ :Inspection‬עור נוקשה‪ ,‬אולצרים בקצות האצבעות‪ ,‬קלצינוזיס‪ ,‬טלנגקטזיה‪,‬‬
‫‪ jugular vein distension‬במצב של כישלון לב ימני‪right ventricular ,‬‬
‫‪ , heave (PAH), abdominal distension‬בצקות פריפריות‬
‫• האזנה בריאות‪ inspiratory crackles :‬אם ‪ILD‬‬
‫• בדיקת לחץ דם‪HTN -‬‬
‫• ‪ CREST‬סינדרום‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• ב‪:Diffuse cutaneous scleroderma‬‬
‫‪ o‬שינויים עוריים מהירים (בצקת שמוחלפת בעיבוי עור‪ ,‬שיעור מופחת‪,‬‬
‫הזעה מופחתת ועור יבש‪ ,‬היעלמות קפלי עור בגב האצבעות‪,‬‬
‫‪ )Raynoud's syndrome‬המתחילים באצבעות ומתקדמים‬
‫פרוקסימלית אל הפנים ("פני מסכה"‪ -‬עור חלק‪ ,‬מתוח‪ ,‬ללא קמטים‪,‬‬
‫חסר הבעה‪ ,‬פתח פה מוצר) חזה וגב‬
‫‪ o‬יש זמן קצר בין הופעת הרנו למניפסטציות אחרות‬
‫‪ o‬כאב חמור במפרקים עם ירידה במוטיליות‪ -carpal tunnel syndrome, tendon friction rub ,‬חלק‬
‫מהחולים מפתחים מאפיינים של ‪RA‬‬
‫‪ o‬השלב הדלקתי הופך לשלב פיברוטי תוך כמה שבועות שמאופיין בהתקשחות של העור‪ ,‬רקמות תת עוריות‬
‫ושרירים עם נוקשות גם במפרקים‪.‬‬
‫‪ o‬ל ‪ dcSSc‬סיכון מוגבר לפיברוזיס ריאתי‪ pulmonary arterial HTN ,‬ונזק כלייתי חריף (מתחת ל‪ 4‬שנים מתחילת המחלה)‬
‫‪ o‬סיבת המוות העיקרית היא המעורבות הריאתית עם ‪ -ILD/PAH‬הסימפטומים הם קוצר נשימה במאמץ‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה‬
‫בסיבולת למאמצים וייתכן שיעול יבש‬
‫‪ ILD o‬ופיברוזיס ריאתי‪ -‬בעיקר בגברים‪ ,‬עם ‪ ,anti-topoisomerase‬גורמת למחלת ריאה רסטריקטיבית (בתפקודי נשימה‬
‫ירידה ב‪ FVC‬ו‪)DLCO‬‬
‫‪ -PAH o‬לא תמיד בא ביחד ‪ ,ILD‬ובחולים רבים הוא גורם ל‪ cor pulmunale -> right heart failure‬ותמותה‪ .‬בעיקר בחולים‬
‫עם ‪ . anti centromere antibody‬בהתחלה החולים הם אסימפטומטיים ולאחר מכן קוצר נשימה במאמץ ובהמשך אנגינה‪,‬‬
‫סינקופה וסימפטומים של ‪.right HF‬‬
‫‪ o‬יש סיכון לפנאומוטורקס ספונטני‬
‫‪ :GI o‬ב‪ 90%‬מהמקרים גם של ‪ lcSSc‬וגם של ‪dcSSc‬‬
‫▪ פה‪ -‬יובש‪ ,‬הצרות פתח הפה‬
‫▪ ‪ -GERD‬שכיח‪ ,‬גורם לצרבות‪ ,‬רגורגיטציה ודיספגיה‪ .‬סיבוכים הם ארוזיות‪ ,‬סטריקטורות ו‪.Barrett's esophagus‬‬
‫ייתכנו צרידות‪ ,‬שיעול כרוני ודלקת ריאות מאספירציה‬
‫‪146‬‬
 ‫▪ ‪ -Gastroparesis‬שובע מוקדם‪ ,‬כאבים ודיסטנציה של הבטן‬
‫▪ ‪ -Gastric vascular ectasia‬עד כדי מראה של ‪ -watermelon stomach‬יכול‬
‫לגרום לדימום ‪ GI‬סמוי ואנמיה‪.‬‬
‫▪ הפרעת ספיגה ושלשול כרוני משני להפרעה במוטיליטי וגדילת בקטריות‪ ,‬יתכנו‬
‫חוסרים בויטמין ‪ B12‬ו‪.D‬‬
‫▪ ייתכנו התקפים של חסימת מעיים פונקציונלית (‪)pseudoobstruction‬‬
‫▪ תיתכן מעורבות במעי גס עם עצירות‪incontinence, rectal prolapsed ,‬‬
‫▪ כליאת אוויר בדופן המעי שעשוי לגרום לפנאומופריטונאום‬
‫▪ ‪ PBC‬עשוי להופיע‬
‫‪ o‬מעורבות כלייתית‪:‬‬
‫▪ ‪ HTN‬ופרוטאינוריה כרונית –שכיח‬
‫▪ ‪ -Sclerodermal renal crisis‬מופיע ברבע מהמקרים עד ‪ 4‬שנים מתחילת המחלה‪ .‬נגרם בגלל נזק לכלי הדם‬
‫המספקים את הכלייה ולכן יש אקטיבציה של מערכת ה‪ RAS‬שמחמירה את הוזוקונסטריקציה הכלייתית וגורמת‬
‫ל‪ .malignant HTN‬בעיקר בגברים אפרו אמריקאים עם נוגדנים ‪ anti RNA polymerase III‬ושימוש בסטרואידים‪-‬‬
‫לכן יש לנטר לחץ דם יומי בחולים עם סיכון ולהימנע ממתן סטרואידים‪ .‬הסימפטומים‪ :‬כאבי ראש‪ ,‬טשטוש ראייה‪,‬‬
‫כאבים בחזה‪ ,‬ועלייה משמעותית בלחץ דם‪ .‬בהמשך‪ -‬אי ספיקת כליות שמתקדמת במהירות‬
‫‪ o‬מעורבות לבבית‪ :‬פגיעה במיוקרד ופריקרד (טמפונדה‪ -‬נדיר)‪ ,‬הפרעות הולכה‪ ,‬מעורבות לבבית משנית ל‪ PAH‬או פגיעה‬
‫כלייתית‪ .‬למרות הוסקלופטיה המפושטת ‪ CAD‬אינה מוגברת בחולי סקלרודרמה!‬
‫▪ יובש בפה ובעיניים (‪ )sicca syndrome‬בגלל פיברוזיס בבולוטות‬
‫▪ היפותירואידיזם משני לפיברוזיס‬
‫▪ תיתכן ‪ trigeminal neuralgia‬עקב פיברוסיס ווסקולופתיה‬
‫▪ הפרעות זקפה ותפקוד מיני בגברים ובהריון נטייה להחמרה ריאתית‪ /‬לבבית‬
‫▪ חולשת שרירים‪ ,‬מיוזיטיס דלקתית ובמחלה מתקדמת מיופטיה (בגלל פיברוזיס ואטרופיה)‬
‫▪ סיכון גבוה יותר לממאירות‪ -‬סרטן ריאות‪ ,‬וושט בעיקר אך גם סרטן שד‪ ,‬שחלה ולימפומה שנוטים להופיע בסמיכות‬
‫להופעת המחלה (מחשיד לקשר נאופלסטי‪)..‬‬
‫• ‪:Limited cutaneous scleroderma‬‬
‫‪ -Raynaud's phenomenon o‬וזוקונסטריקציה התקפית בקצות האצבעות‪ ,‬קצה האף‪ ,‬קצה האוזן היוצרת חיוורון‪>-‬כיחלון‬
‫(איסכמיה)‪> -‬אודם (רפרפוזיה)‪ .‬יכולה להופיע שנים לפני שאר סימני המחלה!‪ ,‬יכולה לגרום לאיסכמיה באצבעות ולנמק ואובדן‬
‫אצבע (לע ומת רנו באוכלוסייה הכללית בה אין פרוליפרציה של דופן כלי הדם ופיברוזיס בלתי הפיך‪ ,‬ומיטת הציפורן לא‬
‫מעוותת כמו ברנו של סקלרודרמה)‪ .‬טריגרים הם קור‪ ,‬סטרס רגשי‪ ,‬וויברציה‪.‬‬
‫‪ o‬התייצגות העור מוגבלת לאצבעות‪ , sclerodactyly -‬קצה גפיים (אחרי מרפק וברך) ופנים (ללא גב וחזה)‬
‫‪ o‬כאב מפרקים קל‬
‫‪ o‬מעורבות איברים פנימיים היא לרוב הדרגתית יותר‬
‫‪ o‬פרוגנוזה טובה יותר‬
‫‪ o‬סיבוכים נפוצים מאוחרים הם ‪pulmonary arterial hypertension, hypothyroidism, primary biliary cholangitis‬‬
‫(מעורבות של ריאות וכליות היא נדירה)‬
‫‪ CREST o‬סינדרום (חלק מהמאפיינים ייתכנו גם במחלה דיפוזית)‪:‬‬
‫▪ ‪ -Calcinosis‬בעור ורקמות רכות‪ ,‬בעיקר אם חיובי ל‪ ,anti centromere antibodies‬אופייני בכריות האצבע‪ ,‬כף‬
‫היד‪ ,‬אמה וברך‪ .‬הסתיידויות סמוך לעמוד שדרה עשויות לגרום לסיבוכים נוירולוגיים‪ .‬יכולים לעבור אולצרציה‪,‬‬
‫ולהפריש חומר גירי וליצור כאב ודלקת‪.‬‬
‫▪ ‪Raynaud's‬‬
‫▪ ‪Esophageal dysmotility‬‬
‫▪ ‪Sclerodactyly‬‬
‫▪ ‪ -Telangiectasia‬בעיקר בידיים‪ ,‬פנים‪ ,‬שפתיים וחלל הפה‪ ,‬אך יכול להוביל לדימום ריאתי משני‬
‫• ‪ -Sine scleroderma‬תופעת רנו ומאפיינים נוספים אבל ללא עיבוי של העור (מעורבות סיסטמית ללא מעורבות עורית ברורה)‬
‫אבחנה‪ :‬תמונה קלינית‪ +‬מעורבות עורית אופיינית (התקשחות)‪ ,‬תופעת רנו‪ ,‬מעורבות ויסצרלית‪ +‬נוגדנים ספציפיים‪ .‬לעיתים ביופסיה עורית‬
‫נדרשת‪.‬‬
‫• ‪ -lcSSc‬רנו המקדימה רפלוקס‪ ,‬סקלרודקטילי‪ ,‬קלצינוזיס וטלנגקטזיה‪.‬‬
‫• ‪ -dcSSc‬סמפטומיים ראשוניים לא ספציפיים (עד כדי בלבול עם ‪ RA, SLE‬ומיוזיטיס וכו)‪ +‬תוך שבועות עד חודשים מתפתח רנו‬
‫ומתחילה קליניקה עורית אופיינית‪ .‬נוגדנים עצמיים יאששו אבחנה‬
‫• ‪ -Sine scleroderma‬רנו עם איסכמיה בקצות האצבעות‪ ,‬טלנגקטזיה‪ ,‬הפרעה בוושט‪ PAH ,‬או ‪ ILD‬בלתי מוסברים‪ ,‬יל"ד מליגני ו‪RF‬‬
‫אבל ללא התקשחות של העור‪ .‬מאופיין באנטי צנטרומר חיובי‪.‬‬

‫‪147‬‬
 ‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• מצבים הקשורים לקישיון עור‪mixed connective tissue disease, stiff skin syndrome, chronic graft versus host disease, :‬‬
‫‪diffuse fasciitis with eosinophilia (Shulman's disease), vinyl- chloride induced disease, nephrogenic systemic‬‬
‫‪fibrosis (associated with gadolinium), paraneoplastic syndrome‬‬
‫• תרופות הגורמות ל‪ :PAH‬בלאומיצין‪ ,‬קוקאין‪ ,‬פנטזוצין ומדכאי תיאבון‬
‫• מחלות ריאומטולוגיות נוספות כמו ‪vasculitis, SLE, RA, sjorgen syndrome‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• נוגדנים‪:‬‬
‫‪ -ANA o‬חיובי לרוב אבל לא ספציפי‬
‫‪ ,in 31% diffused cutaneous SSc -Anti Topoisomerase (Scl70) o‬אם נמצא‪ ,‬קשור להתייצגות קלינית של ‪tendon‬‬
‫‪ friction rub, early ILD,‬מעורבות לבבית‪ -renal crisis ,‬קשור לתוחלת חיים קצרה יותר‬
‫‪ -Anti centromere proteins o‬ב‪ limited cSSc 38%‬וב‪ ,sine‬אם קיים מעורב ב‪ :‬איסכמיה באצבעות‪ ,‬כיבים‪ ,‬קליצינוזיס‪,‬‬
‫‪ -PAH‬קשור לתוחלת חיים ארוכה יותר‬
‫‪ -Anti RNA polymerase III o‬ב‪ ,dcSSc‬מעורבות עורית מהירה‪tendon friction rubs, joint contractures, renal ,‬‬
‫‪crisis, contemporaneous cancers‬‬
‫• אנמיה‪ :‬של מחלה כרונית לרוב אך תיתכן גם ממחסור ברזל‪ B12 /‬או דימום ‪ GI‬או בגלל תרופות כמו ‪MTX‬‬
‫• ‪ ESR‬לרוב תקין (אם עולה‪ -‬חשד למיוזיטיס או ממאירות)‬
‫• טרומבוציטופניה ולויקופניה (בעיקר בגלל טיפול תרופתי)‬
‫• נוספים‪:‬‬
‫‪ -BAL o‬מאפשרת זיהוי של תהליך דלקתי בדרכי האוויר התחתונות ושלילת זיהום‬
‫‪ o‬ביופסיית ריאה דרושה בחולים עם ממצאים לא אופיינים בהדמייה‬
‫‪ o‬אבחנה של‪ PAH‬היא על ידי בדיקה גופנית‪ ,‬אקו לב‪ ,‬תפקודי נשימה (‪ DLCO‬מופחת)‪ .‬אבל אישור האבחנה הוא על ידי‬
‫צינטור לב ימני‪ .‬לחולי ‪ SSc‬מומלצת בדיקת סקר שנתית ל‪.PAH‬‬
‫‪ o‬ב‪ :sclerodermal renal crisis‬במשקע שתן‪ -‬פרוטאינוריה‪ ,‬משקעים גרנולריים והמטוריה מיקרוסקופית‪ .‬בבדיקות דם‪-‬‬
‫טרומבו ציטופניה‪ ,‬אנמיה המוליטית מיקרואנגיופטית‪ .‬אם אוליגויוריה או קריאטינין >‪  3‬זה סימן פרוגנוסטי שלילי‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫• בדיקת הבחירה ההדמייתית ל‪ ILD‬ופיברוזיס ריאתי היא ‪ – )high resolution CT( HRCT‬מדגימה הצללות רטיקולריות לינאריות‪,‬‬
‫לימפאדנופתיה ו‪honeycombing‬‬
‫• יש לעקוב באנדוסקופיה אחר שינויים פתולוגיים בוושט‬
‫• אקו לב ב ‪ dcSSc‬כדי לשלול מעורבות לבבית (ניתן לראות הפרעה בתפקוד דיאסטולי)‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• הטיפול הוא רק סימפטומטי ומעכב נזק לאיברי מטרה‪ ,‬ולא משנה את מהלך המחלה‬
‫• סטרואידים‪ -‬מפחיתים כאב וקשיחות במחלה מוקדמת אבל לא משפיעים על איברים פנימיים‪ .‬הם גם מגבירים סיכון ל‪ renal crisis‬לכן‬
‫או להימנע או להשתמש במינון קצר לתקופה קצרה ככל האפשר‬
‫• ציקלופוספמיד‪ -‬מאט התקדמות ‪ ILD‬במחלה מוקדמת ומשפר מחלה עורית‪ .‬המון תופעות לוואי‬
‫• ‪ -D- penicillamin‬תרופה נגד פיברוסיס המשפרת מחלה עורית‪ ,‬מונעת מעורבות איברים נוספים ומשפרת שרידות‬
‫• לא נותנים כמעט ‪ MTX‬מחשש לתופעת לוואי של פיברוסיס כבד ו‪ ILD‬והתועלת שלו קטנה יחסית ב‪SSc‬‬
‫• טיפול בסיבוכים באיברים פנימיים‪:‬‬
‫‪ o‬סיבוכי ‪ PPI -GI‬נגד רפלוקס‪ ,‬תרופות פרוקינטיות‪ ,‬צריבה של ‪ ,watermelon stomach‬טיפול קצר בפלג'יל נגד גדילת‬
‫בקטריות‪ ,‬נגד שילשולים בחולים עם אינקונטיננס‬
‫‪ -PAH o‬בחולים סימפטומטיים נותנים )‪ endothelin 1 blocker (bosentan‬לעיתים בשילוב עם מעכבי פוספודיאסטראז‬
‫(‪ .)sidenafil‬במקרה של היפוקסמיה‪ -‬חמצן‪ ,‬במחלה מתקדמת‪ -‬פרוסטציקלינים ‪ IV‬ובחוסר תגובה לשקול השתלת ריאות‪.‬‬
‫‪ -Renal crisis o‬מצב חירום רפואי! מניעה בעזרת ניטור לחץ דם בחולים עם סיכון והימנעות מסטרואידים ו‪ .NSAIDS‬הטיפול‬
‫הוא ‪ ACE-I‬לשליטה בלח"ד (משפר פרוגנוזה)‪ ,‬אם רפרקטורי ניתן להוסיף ‪ ARBS, CCB‬וחוסמי רנין‪ .‬לעיתים דיאליזה‬
‫נזקקת‪ .‬השתלת כליה‪ -‬בחולים שלא הצליחו להפסיק דיאליזה לאחר שנתיים‬
‫‪ o‬טיפול בעור‪ -‬בשלבים מוקדמים אנטיהיסטמינים וסטרואידים בזהירות במינון נמוך‪.‬‬
‫‪ o‬כאבי מפרקים בשלבים מוקדמים‪ -‬קורסים קצרים של ‪ /MTX/ NSAIDS‬סטרואידים במינון נמוך‬

‫הגישה ל‪:OA- osteoarthritis‬‬

‫הגדרה‪ :‬הארתריטיס הכי נפוצה‪.‬‬
‫• יש למחלה העדפה למפרקים מסויימים‪ :‬עמוד שדרה צווארי ולומברי‪ ,‬ירך‪ ,‬ברך‪ MTP ,‬ראשון‪ ,‬כפות ידיים (‪ -PIP, DIP, CMC‬ראשון‪,‬‬
‫בסיס האגודל)‪ .‬לרוב אין מעורבות קרסול‪ ,‬שורש כף יד ומרפק (הפגיעה היא על פי היגיון‪ -‬המחלה מתפתחת במפרקים שאין להם‬

‫‪148‬‬
 ‫פעילות אבולוציונית‪ ,‬למשל כפות ידיים עם אחיזת צבתות או נשיאת משקל בגפיים תחתונות או קרסול‪ -‬לא נפגעים כי הם חזקים יותר‬
‫והסחוסים שלהם עמידים יותר)‪ .‬לפעמים גם אסימפטומטי‪ .‬נפוצה מאוד מעל גיל ‪ 60‬ונדירה מאוד מתחת לגיל ‪.40‬‬
‫מתפתח עקב עומס מפרקי על מפרק פגיע או עומס כבד על מפרק תקין‪ .‬עקב שחיקה‪ ,‬הנוזל הסינוביאלי נוגע בעצם שמגרה צמיחה של‬ ‫•‬
‫העצם לכדי אוסטאופיטים (‪ )osteophyts‬וגורם לשינוי במבנה המפרק והגבלת תנועה‪.‬‬
‫אוסטיאופורוזיס מגן מפני ‪( OA‬כי העצם רכה יותר‪ ,‬לעומת עצם קשה המגבירה סיכון ל‪ .)OA‬יש גם עיבוי של הסחוס (הכונדרוסיטים‬ ‫•‬
‫מאוד פעילים מטבולית ב‪ ,)OA‬אבל הוא פחות חזק מהסחוס ההליאיני המקורי ‪>-‬בסופו של דבר התפתות של ‪.end stage OA‬‬

‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫גיל הוא גורם הסיכון הכי חשוב‪ ,‬עם הגיל‪ ,‬יכולת בלימת הזעזועים יורדת (סחוס זקן פחות מתחדש)‬ ‫•‬
‫נשים‬ ‫•‬
‫טראומה מפרקית‪ /‬סטרס חוזר למפרק (פעילות מונוטונית)‪ -‬כולל ספורט‬ ‫•‬
‫מטבולי‪Gaucher's disease, Wilson's disease, Hemochromatosis -‬‬ ‫•‬
‫אנדוקריני‪ hypothyroidism, DM, hyperparathyroidism, acromegaly, -‬השמנה (מעלה עומס מפרקי)‬ ‫•‬
‫מחלות סידן‬ ‫•‬
‫מחלות מפרקים ועצמות‪ -‬שברים‪ ,‬זיהומים‪RA, gout, avascular necrosis ,‬‬ ‫•‬
‫‪( Charcot joints‬נקרא גם ‪ ,neuropathic arthropathy‬דגנרציה של מפרקים עם עומס משקלי בגלל ‪ ,DM‬נוירופתי אלכוהולי‪,‬‬ ‫•‬
‫שיתוק מוחי או כל גורם שגורם לירידה בתחושה ופרופריאוספציה)‬
‫‪Hemoglobinopathies‬‬ ‫•‬
‫מוצא‪ -‬יותר בארה"ב מאשר בסין‬ ‫•‬
‫גנטיקה ותורשה‪ ,‬פגם מולד (ככל האנומליה חמורה יותר ככה ‪ OA‬יופיע יותר מוקדם)‬ ‫•‬
‫צפיפות עצם גבוהה (אוסטאופרוזיס מגן)‬ ‫•‬
‫אנזמנזה‪:‬‬
‫כמה זמן יש לך את הסימפטומים? (לרוב ‪ OA‬מתפתח לאט)‪ ,‬האם יש קשיחות בוקר ואם כן לכמה זמן? איזה תרופות עזרו לך להקל על הכאב?‬
‫לכמה זמן זה עזר? האם אימון מחמיר את הכאב? יש לך היסטוריה משפחתית ל‪ ?OA‬האם יש עייפות‪ ,‬איבוד משקל או חום? (אם כן‪ -‬מחשיד‬
‫יותר ל‪ ,)RA‬האם הייתה פ ציעה למפרק לאחרונה? פעילות כלשהי שאחריה התחיל הכאב?‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• בדגש על מפרקים‪ -‬רגישות מקומית‪ ,‬נפיחות‪ ,‬קרפיטציות בתנועת המפרק‪ ,‬מפרק חם‪ .‬בשלבים מתקדמים‪ :‬דפורמציות של מפרקים‬
‫פגועים‪ ,‬היפרטרופיה של עצם‪ ,subluxation ,‬פגיעה משמעותית ביכולת תנועת המפרק‪.‬‬
‫• יש לבצע בדיקה גופנית מלאה כולל ריאות‪ ,‬לב‪ ,‬כבד וכליות (כדי לשלול ‪ RA‬ומחלות אחרות)‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• מפרקים מעורבים‪ DIP, PIP, CMC :‬ראשון (בסיס אגודל בכף יד)‪ MTP ,‬ראשון‪ ,‬עמוד שדרה צווארי ולומבוסקראלי‪ ,‬ירך ברך‬
‫• כאב מפרק מעורב (לא משחיקת הסחוס עצמו‪ ,‬נגרם בגלל בצקת‪ ,‬תפליטים במפרק‪ ,‬דלקת‪ ,‬מתיחת קפסולה‪ ,‬פגיעה בעצם וכו)‪ ,‬מוחמר‬
‫בפעילות של המפרק (אם חמור כבר לא מוקל במנוחה)‪.‬‬
‫• קישיון של המפרק הפגוע לאחר חוסר פעולה עד ‪ 20‬דקות‬
‫• ‪ -Herberden's nodes in DIP‬שכיח מאוד מתפתחות או לאט ולא גורמות להפרעה תפקודית או אקוטית מלוות באודם נפיחות וכאבים‬
‫• ‪Bouchard's nodes in PIP‬‬
‫• מעורבות של עמוד השדרה‪ -‬אוסטאופיטים יכולים ללחוץ על שורשי עצבים ולגרום לחסרים נוירולוגיים‪ -‬כאבים מוקרנים וחולשה מוטורית‬
‫• ‪ -Charcot arthropathy‬צורה קשה של ‪ , OA‬המתקדמת במהירות ומתפתחת בעת טראומה מינורית למפרק‪ ,‬בנוכחות של ניורופתיה‬
‫פרירפרית – עלול להוביל לכריתה‪ .‬בנוסף לסימני דלקת ונפיחות‪ ,‬יש גם אובדן תחושות‪ ,‬והכאב הוא ישנו‪ ,‬אבל פחות ממה שהיה צפוי‬
‫לסוג פגיעה חמור כזה‬

‫‪149‬‬
 ‫אבחנה‪:‬‬
‫צילום רנטגן המראה איבוד סחוס ואיבוד מרווח מפרק עם אוסטאופיטים ‪ +‬קליניקה‬ ‫•‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• נוזל סינוביאלי‪ -‬אם הספירה הלבנה מעל ‪ > -1000‬מחשיד לארתריטיס דלקתי‪ /‬גאוט‪ /‬פסאודוגאוט!‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• ‪ -RA‬ריבוי מפרקים מעורבים עם נוקשות בוקר ארוכה‬
‫• ‪Infectious arthritis‬‬
‫• כאב מוקרן‬
‫• כליאה של עצב‬
‫• מחלה וסקולרית‪ -‬קלאודיקציה‬
‫הדמיה‪:‬‬
‫• רנטגן‪ :‬לא בקורולציה לכאב‪ ,‬בשלבים מוקדמים הוא יהיה תקין‬
‫• בשלבים מאוחרים ברנטגן‪ :‬היצרות של הסדק המפרקי‪ ,‬אוסטאופיטים‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• טיפול שמרני‪ :‬מטרתו הקלה על כאב וצמצום אובדן תפקודי‬
‫‪ o‬הפחתת עומס מפרקי‪ :‬הימנעות מעמידה ממושכת‪ ,‬הליכה על עקבים ו‪ squatting‬בפגיעה של הירך‪ /‬ברך‪ ,‬ניתן להשתמש‬
‫בחגורה‪ /‬קיבוע לפיזור העומס על המפרק‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬מקל הליכה ומדרסים‬
‫‪ o‬פעילות גופנית‪ :‬מותאם למצב החולה‪ ,‬פעילות בינונית ‪ 3‬פעמים בשבוע ‪ +‬תרגילים לחיזוק שרירים סביב המפרק‬
‫‪ o‬מתקן‪ /‬ניתוח לתיקון דפורמציה‪ ,‬שרוולי גומי להקלה על כאב‪ /‬עומס במפרק‬
‫‪ o‬דיקור סיני טוב מפלסיבו‬
‫• טיפול תרופתי‪:‬‬
‫‪ – Acetaminophen o‬תרופת הבחירה לברך‪ ,‬ירך וכף היד‬
‫‪( Oral NSAIDS and COX 2 inhibitors‬כמובן יש לשים לב לקונטראינדיקציות ותגובות בין תרופתיות)‪ COX2 -‬סקלטיביים‬ ‫‪o‬‬
‫עדיפים מכיוון שפחות טוקסיים ל‪( GI‬אך מגבירים סיכון לשבץ ו‪)MI‬‬
‫‪Topical NSAIDS (Diclofenac) o‬‬
‫‪( Capsaicin‬נגד כאב במשחה)‬ ‫‪o‬‬
‫‪ o‬הזרקת סטרואידים לתוך המפרק‪ -‬מפחית כאב זמנית (שבועות‪ -‬חודשים)‪ ,‬יעיל במיוחד אם יש שקיעת גבישים במקביל‬
‫‪ o‬ניתוח החלפת מפרק במקרה ואף טיפול לא הועיל‬

‫הגישה ל‪:RA- rheumatoid arthritis‬‬

‫הגדרה‪ :‬מחלה אוטואימונית מערכתית כאשר המאפיין הבולט ביותר שלה הוא דלקת מפרקים (סינוביטיס‪ ,‬עם איזור דלקתי הנקרא ‪,pannus‬‬
‫וייצור נוגדן עצמי ‪ RF‬המוביל ליצירת קומפלקסים אימוניים המחמירים את הדלקת ונכנסים גם לדם ויוצרים ווסקוליטיס ועוד התייצגויות‬
‫סיסטמיות) פריפריים באופן סימטרי הגורמת לדיפורמציות‪ .‬יכולה לגרום לבעיה תפקודית קשה‪ ,‬אבחנה וטיפול מוקדם מורידים את קצב‬
‫התקדמות‪.‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫• נשים‪ ,‬בגילאי ‪25-55‬‬
‫• קרוב משפחה מדרגה ראשונה החולה במחלה‬
‫• גנטיקה‪ -‬קשר ל ‪( HLA DR4‬באוכלוסיות ספציפיות משתנה‪ :‬ביהודים‪ HLA DR1 -‬ובערבים‪)HLA DR3 -‬‬
‫• פקטורים סביבתיים שמשפיעים‪ :‬אורבניזציה‪ ,‬שינויי אקלים‪ ,‬עישון‬
‫אנזמנזה‪ :‬יש לשאול על כאבי מפרקים‪ ,‬עייפות‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬פריחות בעור ונודולים‪ ,‬היסטוריה משפחתית ל‪,RA‬חום‪ ,‬האם הייתה פציעה‬
‫לאחרונה באזור המפרקים הכואבים‪ ,‬האם הכאבים מפריעים לך בתפקוד היומי (נהיגה‪ ,‬עבודה וכו)‪.‬‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• יש לבדוק עור (פריחות וראומטיק נודולס)‪ ,‬מפרקים (נפיחויות‪,‬חום‪ ,‬כ אבים‪ ,‬מרווח תנועה של המפרק)‪ ,‬ריאות (נוזל פלאורלי‪ ,‬דלקת)‪,‬‬
‫משרעת כבד וטחול (הפטוספלנומגלי)‪ ,‬לב (אוושות‪ -MR -‬אוושה ‪)pansystolic‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• מאפיינים של מחלה מפרקית דלקתית‪ :‬נוקשות בוקר הנמשכת ליותר משעה ומוקלת בפעילות גופנית‬
‫• המפרקים הראשונים המעורבים הם ה מפרקים הקטנים של כף היד וכף הרגל‪ ,‬לרוב פוליארטריטיס אבל יכול להיות גם מונו ואוליגו‬
‫(פחות מ‪ .)4‬תיתכן בכל מפרק אפשרי אבל בייחוד ב‪( MTP ,MCP ,PIP :‬בכף רגל)‬

‫‪150‬‬
 ‫• לרוב ההתחלה היא איטית עם פרודרום לא ספציפי‪ :‬עייפות‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬חולשה כללית‪ ,‬בחילה‪ ,‬דיכאון‬
‫• במקרים נדירים הביטוי הראשוני הוא פוליארטריטיס מהירה עם חום‪ ,‬לימפאדנופתיה וספלנומגליה‬
‫• ‪ -Flexor tendon tenosynovitis‬סימן שכיח המוביל לירידה בטווח התנועה וירידה בחוזק התפיסה (אצבעות‬
‫בצורת "‪)"trigger‬‬
‫• דפורמציות בלתי הפיכות‪( ulnar deviation :‬בגלל ‪ subluxation‬של ‪ ,)MCP‬היפראקסטנציה של ‪ PIP‬עם‬
‫פלקסיה של ה‪ ,)swan neck deformity( DIP‬פלקסיה של ה‪ PIP‬עם היפראקסטנציה של ה‪DIP‬‬
‫(‪( flat feet (pes planovalgus) ,)boutonnier deformity‬במפרק ה‪)midtarsal‬‬
‫• בניגוד לספונדילוארתרופתיות‪ RA ,‬לא משפיעה על עמוד השדרה בחזה ובמותן‪ ,‬אך יכולה להשפיע על עמוד‬
‫שדרה צווארי במפרק ה ‪ atlantoaxial‬שיכול לגרום לכאב ראש אוקסיפטלי ולפגם תפקודי נוירולוגי‬
‫• ‪ : Rheumatoid nodules‬יותר במחלה פעילה‪ ,‬נודולים נוקשים‪ ,‬לא רגישים‪ ,‬דבוקים לפריאוסטאום‪ /‬גידים‪/‬‬
‫בורסות‪ ,‬בעיקר באמה‪ sacral prominence ,‬וגיד אכילס אך יכולים להופיע גם בריאות‪ ,‬פלאורה‪ ,‬פריקרד‪ ,‬פריטונאום‬
‫• ‪ Sjorgen's syndrome‬משנית‪ -‬עיניים יבשות או פה יבש או גם וגם‬
‫• מעורבות ריאתית‪ :‬פלאוריטיס‪ ,‬מחלת ריאות אינטרסטיציאלית ‪( ILD‬פרוגנוזה רעה)‬
‫• מעורבות לבבית‪ :‬פריקרדיטיס (לרוב אסימפטומטי)‪ ,necrotizing / granulomatous myocarditis ,‬מחלת כלי דם‬
‫קורונריים‪ ,‬הסננת עמילואיד או ראומטיק נודולס בשריר הלב ו‪.mitral regurgitation‬‬
‫• ‪ Vasculitis‬עם סימנים עוריים (פטכיות‪ ,‬פורפורה‪ ,‬אוטמים באצבעות‪ ,‬גנגרנה‪ ,)livido reticularis ,‬פוליניורופתיה‪ ,‬ובמקרים קשים‬
‫כיבים גדלים וכואבים בגפיים תחתונות‬
‫• המטולוגיה‪ :‬אנמיה של דלקת כרונית (נורמוכרומית נורמוציטית)‪ ,‬תרומבוציטוזיס‪ ,‬תסמונת נדירה היא ‪ :felty's syndrome‬טריאדה של‬
‫ניוטרופניה‪ ,‬ספלנו מגליה ונודולים ראומטיים (בפחות מ‪ 1%‬מהחולים)‪Tcell large granular lymphocyte leukemia (T-LGL) ,‬‬
‫• לימפומה‪ -‬פי ‪ 2-4‬יותר סיכון (הכי שכיח ‪)large B cell lymphoma‬‬
‫• ‪ -Hypoandrogenism‬רמות נמוכות של טסטוסטרון ‪DHEA /LH /‬‬
‫• אוסטיאופורוזיס (הדלקת הסיסטמית מעודדת פעילות אוסטאוקלסטים)‪-‬‬
‫בעיקר שברים בירך‬
‫• גורם התמותה הכי שכיח הוא ממחלה קרדיו וסקולרית (בגלל הטרשת‬
‫ומחלה קורונרית)‪ ,‬והגורם אחריה הוא מזיהום‬
‫אבחנה‪ :‬על פי קריטרייה‪ -‬ניקוד מעל או שווה ל‪ 6‬זאת אבחנה ל‪:RA‬‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• נוגדנים‪:‬‬
‫‪ ,IgM -RF o‬ב‪ 80%‬מהחולים (תוצאה שלילית לא שוללת!)‬
‫(חיובי גם בשיורגן‪ ,SLE ,‬קריוגלובילינמיה וזיהומים כמו‬
‫הפטיטיס סי ובי‪ ,‬וב‪ 5%‬מאוכלוסיה בריאה‪ .‬אם חיובי בחולי‬
‫‪ RA‬מעיד על פרוגנוזה פחות טובה)‬
‫‪ -Anti CCP o‬יותר ספציפי‪ -‬ב‪ ,95%‬יכול לקבוע פרוגנוזה‬
‫• נוזל סינוביאלי דלקתי (עכור‪ ,‬פחות צמיגי)‪ ,‬מכיל חלבון גבוה‪ ,‬גלוקוז‬
‫נמוך‪ ,‬ספירה לבנה גבוהה (במיוחד ניוטרופילים‪ ,‬יותר מ‪ .)OA‬מכיל‬
‫נוגדנים‪ RF -‬ו‪ anti-CCP‬וירידה ב‪ C3/C4‬בהשוואה לסרום‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫על פי נוזל מפרקי‪( :‬כמות הכוונה כמות נוזל‪ ,‬תאים הכוונה ‪ WBC‬ודומיננטיות הכוונה לסוג התאים הלבנים)‬

‫הדמיה‪:‬‬
‫ממצאים ברנטגן‪ :‬ארוזיות תת סחוסיות‪ ,‬נפיחות רקמות רכות‪ ,‬אובדן מרווח מפרקי באופן סימטרי‬ ‫•‬
‫‪ : MRI‬הכי רגיש לראיית סינוביטיס‪ .‬ניתן לראות בו בצקת מח עצם‪ ,‬שהיא סימן מקדים לארוזיות‬ ‫•‬
‫‪ :US‬יותר טוב באבחון ארוזיות מצילום רנטגן אבל פחות טוב מ‪ MRI‬באבחון סינוביטיס‬ ‫•‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מטרת הטיפול הוא הקלה בכאב‪ ,‬הפחתת דלקת‪ ,‬הגנה על המפרקים ושימור תפקודם ושליטה על המעורבות הסיסטמית‬ ‫•‬
‫‪ MTX‬הוא הבחירה הראשונה לטיפול ב‪ RA‬מוקדם מכל ה)‪ – DMARDs (disease modifying anti rheumatic drugs‬יכול להאט‬ ‫•‬
‫ולמנוע התקדמות של המחלה‬
‫‪151‬‬
 ‫אם יש מספר מפרקים מודלקים אפשר לשקול מתן תוך מפרקי של סטרואידים (נותן שליטה מהירה על הדלקת‪ ,‬אך יש לשלול‬ ‫•‬
‫ארתריטיס זיהומית תחילה)‬
‫טיפול סימפטומטי לכאב‪ ,NSAIDS -‬לא משפיעים על מהלך המחלה‬ ‫•‬
‫תחילה נותנים טיפול ב‪ MTX‬במקרים של מחלה בינונית‪-‬קשה‬ ‫•‬
‫בהיעדר תגובה מספקת ‪ >-‬שילוב של עוד ‪ )leflunomide, hydrochloroquine ( DMARD‬או הוספת טיפול ביולוגי‪ -‬לרוב ‪anti TNF‬‬ ‫•‬
‫אם אין היענות תוך ‪ 3‬חודשים לאנטי ‪ - TNF‬מומלץ להחליפו (בטיפול ביולוגי אחר כמו ‪)anakinra, abatacept or rituximab‬‬ ‫•‬
‫רמיסיה מלאה= חוסר כמעט מלא (מפרק כואב‪ -‬עד מפרק אחד‪ ,‬מפרק נפוח‪ -‬עד מפרק אחד ו ‪ CRP‬מתחת‪ /‬שווה ל ‪1‬מ"ג לדציליטר‪,‬‬ ‫•‬
‫או‪ ,‬שסך כל המפרקים המודלקים הוא מתחת ל‪ ) 3‬של כל דלקת מפרקית‪ /‬חוץ מפרקית והיעדר פעילות חיסונית שקשורה ל‪RA‬‬
‫לכל החולים מומלץ לעשות פעילות גופנית וכושר‪ -‬מעלה חוזק שרירים ומאט ירידה בתפקוד‬ ‫•‬
‫ניתוח‪ -‬במפרקים פגועים קשה (שחזורי כף יד‪ ,‬סינובקטומי‪ ,‬טנוסינובקטומי)‬ ‫•‬
‫בהיריון‪ :‬לרוב במהלך ההיריון יש שיפור ואז התקלחות לאחר הלידה‪ ,‬אם בכל זאת יש התלקחות בהיריון מטפלים בפרדניזון במינון‬ ‫•‬
‫נמוך ואפשר לשקול ‪ hydrochloroquine and sulfazaline( DMARD‬בלבד‪ ,‬השאר טרטוגניים‪ MTX -‬ו ‪)lefunomide‬‬
‫בקשישים מעל גיל ‪ -60‬יש להתאים מינון ‪ NSAID‬ו‪ MTX‬לתפקוד הכלייתי (לא נותנים ‪ MTX‬אם קריאטינין הוא מעל ‪)2‬‬ ‫•‬

‫הגישה לגאוט‬

‫הגדרה‪ :‬מחלה מטבולית‪ ,‬הפוגעת בעיקר בגברים ונשים בגיל העמידה‪ ,‬ונובעת מעליה ברמות החומצה האורית (‪ )uric acid‬בדם‪ ,‬עם‬
‫היפראוריצמיה‪.‬‬
‫• במחלה זו ישנה הצטברות של קריסטאלים במפרקים וברקמה הרכה ויצירה של מבנים הקרוייֿ ם ״טופי"‬
‫• מדובר במחלה התקפית‬
‫תצוגה קלינית‪:‬‬
‫• ארטריטיס חריפה ‪ -‬התצוגה המוקדמת השכיחה ביותר בגאוט‬
‫• תחילה מדובר במפרק אחד ובהמשך ישנה התקדמות למחלה פולי‪-‬מפרקית‬
‫• מיקום – לרוב מדובר במעורבות של ה‪ metatarsophalangeal joint-‬של הבוהן (כאשר יש מעורבות שלו‪ ,‬הפגיעה נקראת ‪)podagra‬‬
‫אבל ישנה מעורבות גם של ה‪ ,tarsal joint-‬קרסוליים וברכיים‪ .‬במחלה מתקדמת‪ ,‬או אצל חולים מבוגרים‪ ,‬ניתן לראות גם מעורבות של‬
‫מפרקי האצבעות‪.‬‬
‫• ‪ Heberden's‬או ‪ Bouchard's‬נודס מודלקים‪ ,‬יכולים להיות הסימן הראשון של גאוטי ארתריטיס‬
‫• ההתקף הראשון בד״כ מתחיל בלילה‪ ,‬עם התנפחות מפרקים דרמטית וכאבים עזים‪.‬‬
‫• מפרק אדום‪ ,‬חם ורגיש‪ ,‬עם הופעה קלינית שמחקה פעמים רבות צלוליטיס‬
‫• התקפים מוקדמים נסוגים ספונטנית תוך ‪ 3-10‬ימים‬
‫• לאחר הרבה התקפים אקוטים‪ ,‬חלק מחולי השיגדון עלולים להופיע עם תמונה של ‪ ,chronic nonsymmetric synovitis‬דבר שעלול‬
‫לבלבל עם ‪rheumatoid arthritis‬‬
‫• תצוגה פחות אופייֿ נית היא של פרי‪-‬ארטיקיולר ‪ ,Thpaceous depositis‬ללא סינוביטיס‬
‫אנמנזה‪:‬‬
‫• מין – בדר"כ גברים‬
‫‪5-20%‬מהחולים ‪ -‬נשים‪ .‬רוב הנשים החולות בשיגדון יהיו לאחר גיל הבלות‪ ,‬עם אוסטאוארטריטיס ויל״ד הגורם לפגיעה כלייֿ תית‪ .‬לרוב‬ ‫•‬
‫מטופלות במשתנים‬
‫טריגרים להתקף‪:‬‬
‫• אכילה מופרזת‬
‫• צריכת אלכוהול‬
‫• טראומה‬
‫• טיפול היפואוריצמי (!)‬
‫• מחלה קשה כמו ‪ MI‬או ‪CVA‬‬
‫בדיקות מעבדה‪:‬‬
‫• דיאגנוזה נעשית ע״י נידל אספירייֿ שן של המפרק המודלק‪ ,‬או של המשקע הטופיאידי‬
‫• במהלך התקף אקוטי של שגדון‪ ,‬ניתן יהיה לראות קריסטלי ‪ )monosodium urate( MSU‬מחודדים בתוך ומחוץ לתאים‪ .‬באור מקוטב‬
‫ניתן לראות את הקריסטלים הללו בוהקים בשלל צבעים‪ .‬לעיתים ניתן לראות קריסטלים אלו במפרק הברך ובמפרק‬
‫המטאטרסופלנגיאלי‪ ,‬גם ללא המצאות של שיגדון‪.‬‬
‫• ספירת לויקוציטים בנוזל המפרק ‪ -‬גבוהה‪ 2000-6000 ,‬למיקרוליטר‪ .‬הנוזל יראה עכור בגלל מספר הלויקוציטים הגבוה‬
‫• אם יש חשש לשילוב בין ספטיק ארטריטיס לשיגדון‪ ,‬עלינו לבצע גם תרבית מהנוזל‬
‫• רמות סרום של יוריק אסיד ‪ -‬במהלך התקף חריף יכולות להיות נורמאליות או אף נמוכות‪ .‬אעפ״י כן‪ ,‬רמות חומצה זו יהיו בשלב כלשהו‬
‫גבוהות‪ ,‬כך שעלינו להמשיך במעקב‪ ,‬דבר המצביע גם על מהלך הטיפול‪.‬‬
‫‪152‬‬
 ‫• איסוף בדיקת שתן ( ‪ 24‬שעות) של חומצה אורית ‪ -‬בשביל להעריך את הסכנה להיווצרות אבנים בכליות‪ ,‬להבהיר האם מדובר‬
‫בייֿ צור יתר או חוסר פירוק של החומצה האורית וע״מ להכריע האם קייֿ ם צורך בטיפול ‪ .uricosuria‬תשובה של למעלה מ ‪ -800‬מ״ג‬
‫של החומצה בשתן‪ ,‬יכולים להעיד על מצב של ייצור יתר של פורינים‪.‬‬
‫• בדיקות נוספות ‪ ,urinalysis ‬קריאטינין בסרום‪ ,‬המוגלובין‪ ,WBC ,‬תפקוד כבד וליפידים בסרום – ילקחו ע״מ לראות את התפתחות‬
‫המחלה וע״מ לשלול‪/‬לאשר תופעות משנה של שיגדון (‪)A/E‬‬
‫מאפיינים רדיוגראפיים‪:‬‬
‫• שינויים ציסטיים‬
‫• ארוזיות עם שוליים סקלרוטיים‬
‫• מאסות של רקמה רכה‬
‫• כל שלושת הסימנים מעלה‪ ,‬מאפיינים טופשיאוס כרוניק גאוט‬
‫• ב‪ US‬נוכל להיעזר ע"מ לבצע דיאגנוזה מוקדמת‬
‫• נראה ‪ double counter sign‬מעל הסחוס המפרקי‬
‫• ‪ CT‬יכולה להראות מאפיינים ספציפיים המאשרים הימצאות של קריסטלים‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• ‪RA‬‬
‫• ‪Acute septic arthritis‬‬
‫• ‪Other Crystalline associated arthropathies‬‬
‫• ‪Palindromic rheumatism‬‬
‫• ‪Psoriatic aethritis‬‬
‫טיפול בארטריטיס אקוטית‪:‬‬
‫• ‪NSAIDs, colchicine, glucocorticoids‬‬
‫• קולחצין וטיפול אנטי דלקתי לא סטרואידלי‪ ,‬יכולים להיות בעייֿ תייֿ ם בטיפול באנשים מבוגרים עם בעיות כלייֿ תיות וגאסטרו‪-‬אנטרליות‬
‫• קירור באמצעות קרח ומנוחה של המפרק המודלק גם יכולים לסייֿ ע‬
‫• קולחצין ‪ -‬ניתן פומית והוא הטיפול המסורתי בתחילת ההתקף‪ .‬טבלייֿ ה אחת של ‪ 0.6‬מ״ג ניתנת אחת ל ‪ -8‬שעות או מתן של ‪ 1.2‬מ״ג‬
‫ולאחריו ‪ 0.6‬מ״ג בשעה עם המשך מתן מנה יומית עפ״י התגובה‪ .‬במידה ומופיעה צואה מימית‪ ,‬יש להפסיק לפחות זמנית את התרופה‬
‫ולטפל סימפטומטית בשלשול‪.‬‬
‫• טיפול אנטי דלקתי לא סטרואידלי הניתן במינון אנטי‪-‬דלקתי מלא הוא אפקטיבי בכ ‪ -90%‬מהחולים‬
‫• ‪NSAIDs  indomethacin ,naproxen ,ibuprofen ,diclofenac ,Celecoxib‬‬
‫• גלוקוסטרואידים כמו פרדניזון (למחלה פולי‪-‬ארטריטית) ניתנים ‪ IM‬או פומית‪ ,‬בעוד שהסטרואידים ‪ Triamcinolone acetonide‬ו‪-‬‬
‫‪ methylprednisone‬ניתנים בהזרקה לתוך המפרק‪.‬‬
‫• לאחרונה נכנס שימוש גם במעכבי ‪ IL-1 beta‬כמו ‪.anakinra‬‬
‫טיפול בהיפראורצמיה‪:‬‬
‫• טיפול דפנטיבי בשיגדון מחייֿ ב לטפל בהיפראוריצמיה של המטופל‬
‫• עלינו לנרמל את רמות החומצה האורית ל ‪ -5-6‬מ״ג לדציליטר ע״מ למנוע התקפים של שיגדון והיווצרות של מבנים טופיים‬
‫• אמצעים פשוטים ‪ -‬ירידה במשקל‪ ,‬דיאטה מואטת בפורינים‪ ,‬שתייֿ ה מרובה‪ ,‬הפחתה בצריכת האלכוהול‪ ,‬הפחתה בצריכה של מזונות‬
‫המכילים פרוקטוז והמנעות משימוש במשתנים‪.‬‬
‫• שיקולים לטיפול תרופתי ‪ -‬מספר ההתקפים האקוטייֿ ם (למעלה מ ‪ ,) -2‬רמות סרום של חומצה אורית (מעל ‪ 9‬מ״ג לדציליטר)‪ ,‬חולים‬
‫המוכנים לקבל טיפול תרופתי לשארית חייֿ הם או ההמצאות של אבני חומצה אורית בכליה‪.‬‬
‫• במידה ויש טופי או ארטיריטיס כרונית ‪ -‬נלך ישר על טיפול תרופתי‬
‫• ‪ Uricosuric agents‬כמו ‪ probenecide‬ינתן במצב של תפקוד כלייֿ תי תקין‪ ,‬עד הגעה ל ‪ -6‬מ״ג לדציליטר של חומצה אורית‪ .‬טיפול זה‬
‫במצב של קריאטנין מעל ‪ 2‬מ״ג לדציליטר הוא לא אפקטיבי‬
‫• ‪ Allopurinol‬או ‪ benzobromarone‬ינתנו במצב של קריאטינין גבוה מ‪2-‬‬
‫‪ - Benzobromarone o‬סוג של אוריסוריק אייֿ ג׳נט ‪ -‬יותר אפקטיבי בכשל כרוני של הכליות‪.‬‬
‫‪ - Allopurinol o‬מעכב של קסנטין אוקסידאז ונמצא ב שימוש הרחב ביותר מבחינת הטיפולים בשיגדון‬
‫• התרופה הטובה ביותר להורדת רמות החומצה האורית ולמניעה של אבני חומצה אורית בכליות‪.‬יכול להינתן כמנה בודדה בבוקר‬
‫(מתחיל מ ‪ -100‬מ״ג ויכול לעלות אף ל ‪ -800‬במידת הצורך)‪ .‬במידה ויש כשל כליות כרוני‪ ,‬יש להתאים את מינון האלופורינול (קריאטנין‬
‫קלירנס של ‪ 10‬מ״ל לדקה‪ ,‬יקבל ‪100‬מ״ג של התרופה ליום)‪ .‬רעילות של התרופה נצפתה אצל אנשים עם רגישות לפנצילין ואמפיצלין‪,‬‬
‫מטופלים על תיאזידים ואז אסייתים עם תצוגה של ‪HLA-B5801‬‬
‫• ‪ - Febuxostat‬במידה וקייֿ מת רגישות עורית לאלופורינל ניתן לתת את קסנטין אוקזידאס אינהיבטור זה‪ .‬תרופה זו לא דורשת שינוי‬
‫במינון במחלת כליות קלה עד בינונית‬
‫• ‪ - Pegloticase‬טיפול חדש לחולים שלא עומדים בטיפול אחר לשיגדון‪ .‬ניתן ‪ .IV‬מפחית דרמטית רמות של חומצאה אורית‬
‫• תרופות מורידות חומצה אורית בד״כ לא ניתנות במהלך התקף אקוטי של גאוט‬
‫‪153‬‬
 ‫קולחצין ינתן פרופילקטית עד חצי שנה מההתקף האחרון‪ ,‬עד אשר רמת החומצה האורית יורדת לרמה נורמאלית בדם‪ ,‬וגם כל עוד‬ ‫•‬
‫הטופי קייֿ מים‪ .‬אסור לשימוש אצל חולים על דיאליזה וניתן במינונים נמוכים יותר במחלת כליות ובשילוב עם תרופות המעכבות את‬
‫‪ CYP3A4‬או ‪ ,P glycoprotein‬אחרת יכולה להוביל לרעילות‬

‫תופעות לוואי של אלופורינול‪:‬‬

‫‪Life threatening epidermal‬‬ ‫•‬
‫‪necrolysis‬‬
‫• ווסקוליטיס סיסטמית‬
‫• דיכוי של מוח עצם‬
‫• הפטיטיס גרנולומטית‬
‫• כשל כלייתי‬

‫הגישה ל‪:Vasculitis‬‬
‫הגדרה‪ :‬תהליך דלקתי בתוך כלי דם שבדרך כלל גורם להיצרות שלו ולאיסכמיה באיבר שמסופק ממנו‪ .‬הנזק נגרם או מיצירת קומפלקס של נוגדן‬
‫ואנטיגן השוקע בכלי הדם שמפעיל את מערכת המשלים שבסופו של דבר תגרום לנזק לדופן כלי הדם על ידי אנזימים שישוחררו‪ ,‬או נוגדנים‬
‫עצמיים נגד ניוטרופילים (‪ )ANCA‬שייצרו דלקת‪ ,‬או על ידי יצירת גרנולומה (תגובת תאי ‪ T‬בתוך כלי הדם)‪ -‬כל מחלה והפתוגנזה שלה‪.‬‬
‫אנזמנזה‪:‬‬
‫אנמנזה מלאה עם סקירת מערכות בדגש על כל סוגי התרופות שלוקח‪ /‬לקח‪ ,‬האם יש לו אסטמה‪ ,‬בעיות סינוסים‪ ,‬דימומי אף‪ ,‬חירשות‪ ,‬שיעול‬
‫דמי‪ ,‬פריחה עורית‪ ,‬כיבים בפה‪ , raynauds ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬הפלות בנשים‪ ,‬שינוי במצב המשקל‪ ,‬חום‪ ,‬הזעות לילה‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• יש לחשוד בכל חולה עם מחלה סיסטמית לא מוסברת‪ .‬יש לעשות בדיקה מלאה לכל הגוף בדגש על תשומת לב לפריחות‪ ,‬תסנינים‬
‫ריאתיים‪ ,‬אוושות בעורקים גדולים ובלב‪.‬‬
‫התקדמות לאבחנה‪:‬‬
‫• כדי להתקדם באבחנה ולשלול ‪ D.D‬נבצע בוודאי את הבדיקות הבאות‪:‬‬
‫• ספירת דם מלאה (סמני דלקת‪ ,‬אאוזינופיליה וכו) עם תפקודי כבד (זיהום כבד וירלי)‪ ,‬תפקודי כלייה (קריאטנין‪(24h protein excretion ,‬‬
‫• בדיקת שתן (פרוטאינוריה‪ ,‬המטוריה‪ ,‬קסטס)‬
‫• צילום חזה‬
‫• במעורבות לבבית‪ -‬אקג ואקו‬
‫• במעורבות מערכת עיכול‪ -‬אנגיוגרפיה‬
‫• בדיקת סרולוגיה‪anti dsDNA, anticardiolipin, complement- high in vasculitis but low in SLE and infection, , ANA,RF , ANCA -‬‬
‫‪.cryoglobulins‬‬
‫• כדי לשלול זיהומים‪ -‬תרבית דם‪ ,‬סרולוגיה ויראלית‪ ,‬אקו לב‪.‬‬
‫• לבסוף לקיחת ביופסיה של איבר רלוונטי כדי לאבחן סופית‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• יש לחשוד בכל חולה עם מחלה סיסטמית לא מוסברת‪.‬‬
‫• פורפורה נימושה (נגעי עור מורמים וניתנים למישוש)‬
‫• תסנינים ריאתיים‬
‫• ‪Hematuria‬‬
‫• ‪Chronic sinusitis‬‬
‫• ‪Mononeuritis multiplex (inflammation of two or more nerves in unrelated parts of the body causes loss of‬‬
‫)‪function in the muscle that is innervated- e.g sudden inability to lift the foot normally/ foot drop‬‬
‫• אירועים איסכמיים לא מוסברים‬
‫• ‪ Glumerulonephritis‬עם מחלה רב מערכתית‬
‫אבחנה‪ :‬אבחנה דפנטיבית היא רק ע"י ביופסיית רקמה‪.‬‬
‫אבחנה מבדלת‪( :‬במודגש החיקויים החשובים ביותר של וסקוליטיס)‬
‫‪154‬‬
 ‫‪Infectious diseases: bacterial endocarditis, disseminated gonococcal infection, pulmonary histoplasmosis,‬‬ ‫•‬
‫‪coccidiodomycosis, syphilis, Lyme disease, rockey mountain spotted fever, Whipple's disease‬‬
‫‪Coagulopathies: APLA, TTP‬‬ ‫•‬
‫‪Neoplasms: atrial myxoma, lymphoma, carcinomatosis‬‬ ‫•‬
‫‪Drug toxicity: cocaine, Levamisole, amphetamines, vasoconstrictive drugs e.g ergot alkaloids, methysergide,‬‬ ‫•‬
‫‪arsenic‬‬
‫‪Others: sarcoidosis, atheroembolic disease, goodpasture's syndrome, amyloidosis, migraine, reversible cerebral‬‬ ‫•‬
‫‪vasoconstrictive syndrome‬‬
‫• במקרה של וסקוליטיס חייבים לשלול מחלות שעשויות לחקות אותה (אקסטרה חשוב לעשות ‪ D.D‬נרחב!)‬
‫מעבדה‪ :‬ספציפית לכל תת מחלה‬
‫טיפול‪:‬‬
‫הטיפול תלוי א ם מדובר בוסקוליטיס ראשוני או משני‪ .‬אם מדובר בוסקוליטיס משני‪ ,‬יש לזהות את האנטיגן המחולל או המחלה‬ ‫•‬
‫הבסיסית ולטפל בהם ראשית‪.‬‬
‫• כל מחלה ראשונית‪ ,‬יש לה את הטיפול המומלץ שלה‪ .‬באופן כללי התרופות הם אנטי דלקתיות או ‪ cytotoxic‬עם המון תופעות לוואי‪,‬‬
‫תלוי בחומרת המחלה ויש להעריך נזק מול תועלת לפני מתן התרופות (נשתדל להימנע מטיפול אגרסיבי במידה ואין נזק בלתי הפיך‬
‫לאיבר)‬
‫• התרופות מדכאות את מערכת החיסון ולכן חולים המקבלים סטרואידים וציטוטוקסיקה יקבלו ‪ resprim‬כפרופילקסיס לזיהומים‬
‫אופורטוניסטים (כמו ‪ pneumocystis jiroveci‬ופטריות אחרות)‬
‫‪ o‬סטרואידים (תופעות לוואי‪ :‬אוסטאופורוסיס‪ ,‬גלאוקומה‪ ,‬סכרת‪ ,‬יתר לחץ דם כו)‬
‫‪( Cyclophosphamide o‬תופעות לוואי‪ :‬דיכוי גונדות מין‪ -‬פגיעת פוריות פרמננטית בשני המינים!!‪ ,‬ציסטיטיס‪ /‬דלקת בשלפוחית‬
‫השתן‪ ,‬דיכוי מח עצם)‬
‫‪( Methotrexate o‬תופעות לוואי‪ :‬נזק כבדי עד שחמת‪ ,‬דיכוי מח עצם‪ ,‬טרטוגניות‪)..‬‬
‫‪( Azathioprine o‬דיכוי מח עצם‪ ,‬נזק כבדי‪)..‬‬
‫‪( Rituximab o‬ת"ל‪ :‬ריאקטיבציה של הפטיטיס ‪progressive multifocal leukoencephalopathy caused by JC virus), ( PML ,B‬‬
‫)‪tumor lysis syndrome‬‬
‫• סוגי הוסקוליטיס השונים (באוסק"י בעיקר מדברים על ‪ ,wegner and temporal arthritis‬לכן אכתוב במתומצת על כל שאר הסוגים‬
‫ואתמקד בעיקר בשני הסוגים הללו)‪:‬‬

‫‪Granulomatosis with polyangitis (GPA)/ Wegener's:‬‬

‫הגדרה‪ :‬ווסקוליטיס גרנולומטית נמקית של עורקים וורידים קטנים‪ ,‬בדרכי נשימה עליונות‪ ,‬תחתונות ובכליה‪ .‬נדיר‪ ,‬סיכון שווה בגברים ונשים‪ ,‬גיל‬
‫ממוצע‪.40-‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• אף אוזן גרון‪ :) 95%(-‬סינוסיטיס (כאב עם נזלת מוגלתית‪ /‬דמית)‪ ,‬פרפורציה של הספטום של אף‪ ,‬שמיעה אובדן ‪serous otitis media-‬‬
‫• ריאה (‪ -)85-90%‬תסנינים או בלי סימפטומים או עם שיעול‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬אי נוחות בחזה‪ ,‬קוצר נשימה‪pleuritis ,‬‬
‫‪155‬‬
 ‫כליה (‪ GN -)75%‬עם פרוטאינוריה‪ ,‬המטוריה וקסטים של ‪ -RBC‬יכולה להגיע עד לכשל כלייתי ללא טיפול מוקדם ומהיר‬ ‫•‬
‫התייצגות נוספות פחות נפוצות‪ :‬עיניים‪ conjunctivitis, scleritis, uveitis -‬עם כאב‪ ,‬אובדן ראייה‪ .‬עור‪ -‬פפולות‪ ,‬וסיקולות‪palpable ,‬‬ ‫•‬
‫‪ .purpura‬לב‪ -‬פריקרדיטיס‪ ,‬עצבים‪.mononeuritis multiplex -‬‬
‫חולשה‪ ,‬חום (מהמחלה או מזיהום משני)‪ ,‬ירידה במשקל‬ ‫•‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫יותר ‪ -c-ANCA‬ב‪ 90%‬מהחולים במחלה פעילה‪ ,‬בהיעדרה יורד ל‪60%‬‬ ‫•‬
‫‪Hypergammaglobulinemia- mainly IgA‬‬ ‫•‬
‫‪ RF‬מעט גבוה‪ ESR ,‬גבוה‪ ,‬אנמיה קלה‪ ,‬לויקוציטוזיס קל‬ ‫•‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫אם הקליניקה מתאימה‪ <-‬ביופסיה‪ ,‬מהריאה הכי יעילה (אין תחליף לביופסיה!‪ -‬גם אם ‪ cANCA‬חיובי‪ ,‬שהוא מאוד ספציפי‪ ,‬ביחד עם‬ ‫•‬
‫‪.)GN‬‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• גרנולומה ונאופלזיה של דרכי נשימה עליונות (בדרך כלל גורמות לארוזיות הפורצות את עור הפנים‪ -‬לא קורה בוסקוליטיס)‪ ,‬יכול‬
‫להיגרם גם משימוש בקוקאין‪ ,post EBV B cells proliferation ,‬מחלות גרנולומטיות לא דלקתיות‪ ,‬זיהומיות (היסטופלזמוזיס‪,‬‬
‫לישמניאזיס וכו)‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• סטרואידים‪ -‬מקלים על סימפטומים אך לא משפיעים על מהלך המחלה‪ .‬טיפול הבחירה הוא ציקלופוספמיד ביחד עם פרדניזון‬
‫(סטרואידים) תוך כדי ניטור ‪ WBC‬למניעת זיהומים אופורטוניסטים‪ .‬כשמושגת רמיסיה (אחרי ‪ 3-6‬חודשים) יש להחליף את‬
‫ציקלופוספמיד במטוטרקסט (למשך שנה –שנתיים) או אזטיופרין‪ .‬במידה ויש רק מניפסטציות קלות עוריות‪ /‬סינוסים‪ -‬יש לטפל רק‬
‫סימפטומטית ושמרני‪.‬‬

‫‪Giant cell arteritis (Temporal arteritis):‬‬

‫הגדרה‪ :‬דלקת בעורקים בינוניים וגדולים‪ -‬בדרך כלל פוגע בסעיף אחד או יותר של הקרוטיד‪ ,‬במיוחד בעורק הטמפורלי (לכן השם)‪ .‬יותר בנשים‪,‬‬
‫מעל גיל ‪ , 50‬יש קשר משפחתי‪ .‬בעקבות הדלקת יש פרוליפרציה של האינטימה שגורמת להיצרות העורק ואיסכמיה של האיברים המסופקים‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫• לרוב חולה מעל גיל ‪ 50‬עם‪:‬‬
‫‪ o‬חום‪ -‬גורם מאוד שכיח ל‪ FUO‬מעל גיל ‪!50‬‬
‫‪ o‬אנמיה‬
‫‪ ESR o‬מוחשת‬
‫‪ o‬כאבי ראש עם רגישות בעורק הטמפורלי‪ -‬סימפטום עיקרי‪.‬‬
‫‪ o‬הפרעות ראייה‬
‫‪( Polymyalgia rheumatic o‬אצל ‪ -)50%‬נוקשות וכאבים בשרירי צוואר‪ ,‬כתפיים‪ ,‬גב תחתון‪ ,‬מותניים וירכיים‬
‫‪ o‬עייפות וחולשה‪ ,‬אנורקסיה‪ ,‬ירידה במשקל‪ ,‬הזעה וכאבי מפרקים‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫• ניורופתיה אופטית איסכמית עד לכדי עיוורון פתאומי‬
‫• קלאודיקציה של קצות הגפיים‬
‫• אוטמים‪ ,MI -‬שבץ‪ ,‬מעי‪..‬‬
‫• ‪ -Aortic aneurism‬בשלב מאוחר‪ ,‬עלול להוביל לדיסקציה ומוות‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• עורק טמפורלי מעובה‪ ,‬נודולרי ופולס טילי שייתכן ומלווה בכאב בקרקפת וקלאודיקצייה בלסת או לשון‬
‫• אם מעורבות של כלי דם גדול‪ -‬דופק מוחלש בגפה‪ ,‬קלאודיקציה (באנמנזה) וכו‬
‫מעבדה‪:‬‬
‫• רמות ‪ IgG‬ומשלים גבוהות‬
‫• סימני דלקת‪ ESR -‬מוגבר‪ ,‬אנמיה‪ ESR .‬הוא מדד טוב לפעילות המחלה ול‪ tapering‬של הטיפול‪.‬‬
‫• ‪ ALP‬גבוה (הפרעה בתפקודי כבד)‬
‫אבחנה‪:‬‬
‫• אם הקליניקה מתאימה (חום‪ /‬אנמיה‪ ESR /‬מוחש בחולה מעל ‪ >-)50‬ביופסיה של העורק הטמפורלי (מהר ככל האפשר מחשש לפגיעה‬
‫עינית‪ ,‬לקחת מקטע של ‪ 3-5‬ס"מ בגלל שהנגע סגמנטלי)‬
‫• מעורבות של כלי דם גדול תאובחן בבדיקה גופנית‪ -‬ניתן לבצע אנגיו‪MRI /‬‬
‫טיפול‪:‬‬

‫‪156‬‬
 ‫מאוד רגיש לסטרואידים‪ -‬תגובה דרמטית!‪ -‬יש להתחיל בטיפול ישר במידה ויש סימפטומים הקשורים לראייה (גם אם אין עוד תשובה‬ ‫•‬
‫לביופסיה)‪ .‬פרדניזון למשך שנתיים‪ .‬אם יש הישנות‪ >-‬העלאת מינון‪.‬‬
‫אספירין‪ -‬מוריד שכיחות אירועי איסכמיה עינית‪ ,‬יש לתת לכל חולה אם אין קונטראינדיקציה‪.‬‬ ‫•‬

‫)‪-Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg- Strauss‬‬

‫הגדרה‪ :‬מאופיין ע"י אסטמה‪ ,‬אאוזינופיליה ‪ ,‬יצירת גרנולומות אקסטרווסקולריות‪ ,‬ווסקוליטיס במגוון מערכות‪ .‬יכולה להופיע בכל גיל חוץ‬
‫מפעוטות‪ ,‬נשים יותר מגברים‪ .‬התהליך יכול להתרחש בכל רקמה בגוף‪ :‬ריאה (עיקרי)‪ ,‬עור‪ ,‬מע' קרדיווסקולרית‪ ,‬כליה‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬
‫לא ספציפי‪ -‬חום‪,‬עייפות‪,‬חולשה‪,‬אנורקסיה וירידה במשקל‪ .‬ריאה‪ -‬כמו בהתקף אסטמה חריף עם נוכחות תסנינים‪ -‬הכי שכיח‪Mononeuritis ,‬‬
‫‪ , multiplex‬ריניטיס אלרגית וסינוסיטיס‪ ,‬מחלה לבבית‪ -‬אחוז נמוך של החולים אבל גורם תמותה מרכזי‪ .‬עור‪ -‬פורפורה ונודולים עוריים ותת‬
‫עוריים‪ .‬כליה‪ -‬קיים‪,‬פחות נפוץ ופחות חמור מווגנר‪.‬‬
‫במעבדה‪ :‬אאוזינופיליה‪ ,‬ל‪ 48%‬מהחולים י ש ‪ pANCA‬חיובי‪ .‬אבחנה נעשית ע"י התייצגות קלינית עם אסטמה‪ ,‬אאוזינופיליה ומאפייני וסקוליטיס‬
‫ביחד עם ביופסיה‪.‬‬
‫טיפול הוא על ידי סטרואידים‪ ,‬אם המחלה פולמיננטית‪ >-‬פרדניזון ‪ +‬ציקלופוספמיד‬

‫)‪Polyarthritis nodusa (PAN‬‬

‫הגדרה‪ :‬וסקוליטיס של עורקים מוסקולריים קטנים ובינוניים עם מאפיין מיוחד של מעורבות עורקים כליתיים וויסצרלים‪ .‬מה שמאפיין את המחלה‬
‫הן אנוריזמות עד ‪ 1‬ס"מ של כלי הדם‪ .‬תתכן מעורבות עורקים ברונכיאלים (לא פולמונריים) ללא מעורבות עורקי ריאה‪ ,‬ללא אסטמה ‪/‬‬
‫אאוזינופיליה ‪ /‬גרנולומות‪ .‬יש מעורבות כליה‪ .‬יחסית נדירה‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬כלליים (הם אלו שמאפיינים)‪ -‬חום‪,‬אבדן משקל‪,‬חולשה‪,‬כאבי ראש‪,‬כאבי בטן‪,‬מיאלגיה‪ .‬כליה‪ -‬יל"ד‪ ,‬אי ספיקת כליות‪ -‬לרוב ללא‬
‫‪ ,GN‬דימום‪ .‬מוסקולוסקלטלי‪ -‬ארטריטיס‪,‬ארתרלגיה‪,‬מיאלגיה‪ Mononeuritis multiplex,‬נוירופתיה פריפרית‪ .‬מערכת עיכול‪ :‬כאב בטן‪ ,‬בחילות‬
‫והקאות‪ ,‬דמם‪ ,‬אוטם ופרפורציית מעי‪ ,‬כוליציסטיטיס‪ ,‬אוטם בכבד‪ ,‬אוטם בלבלב‪ .‬עור‪ -‬פריחה‪ ,‬נודולים‪ ,‬אוטמים‪ .livedo reticularis ,‬לב‪,CHF -‬‬
‫‪ ,MI‬פריקרדיטיס‪ CVA -CNS .‬פירכוסים‪ ,‬ושינויים בהכרה‪ .‬גניטויורינרי‪ -‬כאב באשכים‪ ,‬שחלות או אפידידימיס‪.‬‬
‫במעבדה‪ :‬אין סרולוגיה דיאגנוסטית!!‪ ,‬אבחנה ע"י ביופסיה של איברים סימפטומטיים‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬פרדניזון ‪+‬ציקלופוספמיד‪.‬‬

‫‪Microscopic Polyangiitis‬‬
‫הגדרה‪ :‬קומפלקסי ם אימוניים שמשפיעה על כלי דם קטנים (קפילאות וונולות וארטריולות)‪ .‬מעורבות קפילרות ריאתיות ו ‪ .GN‬אין דלקת‬
‫גרנולומטוטית‪-‬להבדלה מווגנר‪ .‬פעם נחשבה כ‪ PAN-‬עם ‪( GN‬שבה הפגיעה בכלייה לא זהה לווגנר) אך היום מוכרת כמחלה נפרדת‪ .‬אין‬
‫סטטיסטיקות מסודרות משום שבעבר היתה מקוטלגת ביחד עם ‪ PAN‬אבל בגברים מעט יותר‪ .‬בשונה מ‪ PAN‬פוגע גם בוונולות וקפילרות‪ .‬פגיעה‬
‫כלייתית זהה לווגנר אבל ללא מעורבות ריאתית משמעותית וללא סינוסיטיס‪ ,‬עם נוכחות ‪ ANCA‬כמו בווגנר רק בשונה מ‪.PAN‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬משותפת ברובה עם ווגנר‪ GN ,‬עד לכשל כלייתי (‪ ,)RPGN‬דימום אלבאולרי עם המופטיזיס (לפעמים הסימפטום הראשון)‪ ,‬אין‬
‫פגיעה בדרכי נשימה עליונות או נודולים ריאתיים‪.‬‬
‫במעבדה ‪ pANCA‬ב‪ .75%‬אבחנה על ידי ביופסיה‪.‬‬
‫טיפול ‪ :‬ציקלופוספמיד ‪ +‬סטרואידים במחלה קשה עם סיכון מיידי‪ ,‬מחלה קלה ללא מעורבות כלייתית ניתן לתת מטוטרקסט בשילוב סטרואידים‪.‬‬

‫‪Takayasu's arteritis‬‬
‫הגדרה‪ :‬וסקוליטיס של עורקים בינוניים וגדולים עם נטיה לקשת האאורטה והענפים שלה‪ .‬בעיקר‪ -‬נערות מתבגרות ונשים צעירות‪ ,‬אסייתיות‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬סימפטומים כלליים יכולים להופיע חודשים לפני הפתולוגיה הווסקולרית‪ :‬חולשה‪ ,‬חום‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬כאבי פרקים‪ ,‬וירידה‬
‫במשקל‪ ,‬דפקים חסרים בעורקים הפגועים‪ .‬קליניקה לפי העורק הפגוע‪subclavian- arm claudication, Raynaud's phenomenon. Common :‬‬
‫‪ carotid- eye problems, fainting, TIA, stroke. Abdominal aorta- abdominal pain, nausea and vomiting. Etc.‬יש לחשוד כאשר אישה צעירה‬
‫עם ירידה ‪ /‬אובדן דפקים פריפריים ואוושות עורקיות‪.‬‬
‫אבחנה בעזרת אנגיורגרפיה וביופסיה מדפנות העורק‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬סטרואידים ‪ +‬התערבות כירורגית בכלי דם עם היצרות‪.‬‬

‫)‪Henoch Schonlein purpura (HSP‬‬

‫הגדרה‪ :‬סינדרום ווסקוליטיס סיסטמי שמאפייניו‪ ,Palpable purpura :‬כאבי פרקים‪,‬סימפטומי ‪ GI‬ו‪ .GN‬לרוב בילדים אך ייתכן גם במבוגרים‬
‫ותינוקות‪ ,‬יותר בבנים‪ ,‬לא נדיר כל כך‪.‬‬

‫‪157‬‬
 ‫התייצגות קלינית‪ palpable purpura :‬בכל החולים‪ .‬לרובם‪ -‬פוליארתלגיות ללא ארתריטיס ממש‪ .‬כאב בטן קוליקי‪ ,‬בחילות‪ ,‬הקאות‪,‬‬
‫שילשולים‪/‬עצירות‪ ,‬יציאות עם ריר ודם‪ .‬כליה‪ GN :‬קלה שגורמת לפרוטאינוריה‪ ,‬המטוריה‪ ,‬וקסטים של ‪- RBC‬בד"כ חולפת ספונטנית‪ .‬במבוגרים‪:‬‬
‫התייצגות עם סימפטומים בד"כ בעור והמפרקים‪ ,‬פחות ‪ ,GI‬המעורבות הכלייתית חמורה יותר‪,‬תתכן מעורבות לבבית‪ -‬מיוקרדיטיס‪.‬‬
‫אבחנה על ידי קליניקה וביופסיה (עור או כלייה)‪.‬‬
‫טיפול סטרואידים‪-‬פרדניזון‪ .‬בחולים שהגיעו ל‪ -RPGN‬החלפת פלסמה‪ +‬ציטוטוקסיקה‪.‬‬

‫)‪Idiopathic cutaneous vasculitis (ICV‬‬

‫הגדרה‪ :‬דלקת של כלי הדם קטנים‪ ,‬לרוב וונולס‪ ,‬בדרמיס‪ ,‬הוסקוליטיס הכי נפוצה שנראית בקליניקה‪ .‬לרוב כחלק מוס קוליטיס סיסטמית‬
‫ראשונית או משנית‪ ,‬אבל יכול להיות גם אידיופטי‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬המאפיין העיקרי של המחלה‪ -‬מעורבות עורית‪ ,palpable purpura :‬מקולות‪ ,‬פפולות‪ ,‬ווסיקולות‪ ,‬בולות‪ ,‬כיבים ואורטיקריה‬
‫כרונית נשנית‪ .‬יכולות להיות מגרדות או כואבות עם תחושה של צריבה או דקירות‪.‬‬
‫אבחנה ‪ :‬וסקוליטיס בביופסיות עור‪ +‬שלילת וסקוליטיס סיסטמית אחרת‪ +‬שלילת גורם משני (תרופה‪ /‬זיהום‪/‬מחלת רקע)‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אינטיביוטיקה‪ -‬במידה ונמצא אנטיגן כמחולל הווסקוליטיס‪ ,‬זאת מחלה שלרוב היא ‪ -self limited‬לחכות ולעקוב‪ ,‬לא לתת טיפול‪ ,‬פרט‬
‫לטיפול סימפטומטי‪ .‬אם שללנו הכל והווסקוליטיס העורית נמשכת‪ -‬פרדניזון‪ .‬לחולה רפרקטורי לפרד ניזון‪ -‬כמוצא אחרון מטוטרקסט ואזתיופרין‪.‬‬

‫‪Cryoglobulinemic Vasculitis‬‬
‫הגדרה‪ :‬קריוגלובולינים= ‪ Ig‬ששוקעים בקור‪ .‬המחלה מופיעה בווסקוליטיס סיסטמית‪ ,‬לעיתים קשורה לתגובה חיסונית למגוון מצבים כמו ‪HCV,‬‬
‫‪.MM, myeloproliferative diseases, CT disease and liver disease‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬ווסקוליטיס עורית‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬נוירופתיה פרירפרית‪ >-GN ,‬התדרדרות ל‪ -RPGN‬אבל מאוד נדיר‪.‬במעבדה יש‬
‫קריופרסיפיטנטים בסירקולציה‪ .‬אבחנה ע"י קליניקה ומעבדה‪.‬‬
‫טיפול הוא בגורם המחולל (‪ HCV‬וכו)‪.‬‬

‫‪Primary CNS Vasculitis‬‬

‫הגדרה‪ :‬ווסקוליטיס בכלי הדם של ה‪ CNS‬ללא מעורבות כלי דם אחרים‪.‬נדיר‪ .‬פוגעת בכלי דם בכל גודל‪ ,‬ארטריולות בעיקר‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬כאבי ראש קשים‪ ,‬תפקוד מנטלי משתנה‪ ,‬חסרים נוירולוגים פוקלים‪ .‬אבחנה נעשית על ידי ‪ MRI‬מוח‪ ,‬ניקור מותני לא תקין‪,‬‬
‫אנגיוגרפיה ואישור סופי נעשה על ידי ביופסיה מפרנכימת המוח‪ /‬מנינגים‪ .‬ה‪ d.d‬מאוד רחב‪ :‬זיהום‪ ,‬אתרוסקלורוסיס‪ ,‬תסחיף‪ ,‬מחלת רקמת‬
‫חיבור‪ ,‬סרקואידוזיס‪ ,‬ממאירות‪ ,‬וזוספאזם של תרופות‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬קשה מאוד לטפל‪ ,‬במספר קטן של חולים דווח על השגת רמיסיות ע"י סטרואידים עם ציקלופוספמיד‪.‬‬

‫‪Cogan's syndrome‬‬
‫הגדרה‪ :‬קרטיטיס איטרסטיטיאלית (של שכבות הקרנית האמצעיות) ‪ +‬סימפ' ‪. vestibuloauditory‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬התייצגות עם אובדן שמיעה ו תיתכן וסקוליטיס סיסטמית עם מעורבות המסתם האורטלי ‪ /‬אאורטיטיס‪.‬טיפול‪ -‬סטרואידים‪ -‬יש‬
‫להתחיל מיידית לאחר ההתייצגות עם חירשות‪.‬‬
‫‪Kawasaki disease‬‬
‫הגדרה‪ :‬מחלה חריפה‪ ,‬פיברילית‪ ,‬רב מערכתית של ילדים‪ .‬בדרך כלל ‪ self limited‬אך תתכן אנוריזמה של עורקים קורונריים‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪ :‬אדניטיס צווארית לא מוגלתית‪ ,‬בצקת‪ ,Congested conjuctiva ,‬אריתמה בחלל האוראלי‪ ,‬שפתיים וכף היד‪ ,‬לשון תות‪ ,‬קילופי‬
‫עור בקצוות האצבעות‪ .‬אנאוריזמות בעורקים קורונריים שעלולים לגרום למוות‪ .‬קרדיומגלי ‪ ,MI,‬פריקדריטיס‪ ,‬מיוקרדיטיס‪ ,‬איסכמיה מיוקרדיאלית‪.‬‬
‫טיפול‪ IVIg (high dose IV γ-globulin) :‬בצירוף אספירין‪.‬‬

‫הגישה ל‪:Bechcet's syndrome‬‬

‫הגדרה‪ :‬מחלה רב מערכתית המאופיינת בכיבים גניטליים ואוראליים ‪ +‬מעורבות עינית‪ .‬יש נטייה לקרישיות ורידית‪.‬‬
‫פוגע בעיקר בצ עירים (גברים=נשים‪ ,‬בגברים המחלה קשה יותר) מאזור הים התיכון ‪ /‬מזרח תיכון‪ /‬המזרח הרחוק‪ .‬אתיולוגיה לא ידועה‪.‬‬
‫אנזמנזה‪:‬‬
‫• סקירת מערכות‪ ,‬בדגש על כאבים בחלל הפה‪ ,‬פצעים באזור הגניטליה‪ ,‬פריחות עוריות‪ ,‬קשיי ראייה‪ ,‬כאבים בעיניים‪ ,‬כאבי מפרקים‪,‬‬
‫כאבים ברגליים ובזמן הליכה (קלאודיקציה)‪ ,‬בצקת ברגליים‪ ,‬כאבי ראש וכו'‬
‫בדיקה פיזיקלית‪:‬‬
‫• ב דיקה פיזיקלית מלאה בדגש על‪ :‬חלל הפה (כיבים)‪ ,‬עור (כולל גניטליה)‪ ,‬עיניים (דלקת‪ ,‬אדמומיות‪ ,‬הפרעת ראייה עד עיוורון)‪ ,‬מישוש‬
‫דפקים והאזנה לאוושות‪ ,‬סימני בצקת ו‪ ,DVT‬קלאודיקציות (אטריאל ווסקוליטיס)‪.‬‬
‫התייצגות קלינית‪:‬‬

‫‪158‬‬
 ‫• ב חלל הפה‪ :‬אפטות חוזרות כואבות עם מרכז נקרוטי צהוב‪ ,‬בודדות או בקבוצות‪ ,‬לרוב כיבים קטנים מתחת ל‪ 10‬מ"מ‪ ,‬נשארות ‪1-2‬‬
‫שבועות ולא משאירות צלקת‪.‬‬
‫• גניטליה‪ :‬כיבים כואבים (לא מערבים את ה‪ ,)glans penis‬משאירים צלקות בסקרוטום‪ -‬פחות נפוץ אבל ספציפי‪.‬‬
‫• עור (‪ :)80%‬פוליקוליטיס‪ ,‬אריתמה נודוזום‪ , pyoderma gangrinosum ,‬ווסקוליטיס‪ -‬פחות נפוץ‪.‬‬
‫• עיניים‪ :‬ב‪ ,50%‬מוקדם בד"כ‪ pan-uveitis ,‬דו צדדי לפעמים עד עיוורון‪ ,‬חסימות כלי דם רטינליים‪optic neuritis ,‬‬
‫• מפרקים‪ :‬ארתריטיס בעיקר בברכיים וקרסוליים‬
‫• כלי דם‪ ,PE ,DVT/VT :‬חסימת ‪ -thrombus of dural sinus , SVC‬כאבי ראש ו‪ ICP‬מוגבר‪aortitis, aneurisims ,‬‬
‫• נדיר‪ -‬ווסקוליטיס בעורק הפולמונרי‪ > -‬דיספניאה‪ ,‬שיעול‪ ,‬המופטיזיס‪ ,‬כאב בחזה ותסנינים בצילום‪.‬‬
‫• מערכת עצבים‪ :‬נדיר‪ ,‬מעורבות פרנכימטית ושל גזע המוח‬
‫• מערכת עיכול‪ :‬כיבים במעי – מזכירים את הכיבים של קרוהן‬
‫• המצבים הקשים הם אלה עם מעורבות ‪ CNS‬ווסקוליטיס‪ ,‬הסיבוך הרציני העיקרי הוא עיוורון‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬כיבים אורליים חוזרים‪ 2 +‬מהבאים‪:‬‬
‫• כיבים גניטליים חוזרים‬
‫• לזיות בעיניים‬
‫• לזיות בעור‬
‫• ‪( Pathergy test‬תגובה ריאקטיבית דלקתית להזרקת סליין תת עורי)‬
‫אבחנה מבדלת‪:‬‬
‫• מחלות ראומטולוגיות אחרות‪sarcoidosis, ankylosing spondylitis, RA, psoriatic arthritis, Wegner's, IBD, SLE, vasculitis :‬‬
‫• ‪ HIV, HSV‬ו ‪STD‬‬
‫• גורמים אחרים לקרישיות יתר‪ , APLA,‬דלקת עיניים‪ ,‬אפטות בפה‬
‫• נאופלזיה ותסמונות פרנאופלסטיות‬
‫• תרופות‬
‫מעבדה‪ :‬מדדי דלקת מוגברים (‪ ESR, CRP‬מוגברים‪ ,‬לויקוציטוזיס)‪ ,‬נוגדני ‪( anti- enolase‬נגד אנדותל) ו‪ – ASCA‬במחצית מהחולים‬
‫טיפול‪:‬‬
‫• במחלה בחלל הפה‪ :‬סטרואידים בשטיפה‪ ,‬אם חמור‪ -‬תלידומיד‬
‫• אם תרומבופלביטיס‪ :‬אספירין יומי ‪P.O‬‬
‫• ‪ CNS‬ו‪ -uveitis‬פרדניזון‪ +‬אזאתיופרין‪ ,‬אם ‪ panuveitis‬שרפרקטורית לטיפול‪anti TNF -‬‬
‫• מוקוקטנאיות וארתריטיס מגיבים לקולכיצין‬
‫• במחלה ריאתית או אנוריזמות עורקיות‪ -‬מתן מוקדם של ציקלופופסמיד בפולסים‬
‫נסתכל על הלופ בצורה כזו‬
‫(עם כיוון השעון)‬ ‫ספירומטריה‬

‫‪ – Flow-volume loop‬כיצד לגשת‪:‬‬

‫‪ = FEV1‬יהיה איפשהו לאורך‬
‫החלק הזה של הגרף (מתי‬
‫שתעבור שניה)‬ ‫החלק העליון של הגרף‬
‫מסמל את הנשיפה (משמאל‬
‫לימין)‬
‫הצד השמאלי של החלק‬
‫העליון מסמל את דרכי‬
‫הנשימה העליונות =‬
‫‪  extrathoracic‬אוויר יוצא‬
‫מהר מהריאות בנשיפה‬ ‫החלק התחתון של הגרף‬
‫מסמל את השאיפה (מימין‬
‫הצד הימני של החלק העליון מסמל את דרכי‬ ‫לשמאל)‬
‫הנשימה התחתנות (הקטנות) =‬
‫‪  intrathoracic‬מהירות יציאת האוויר‬ ‫‪ = FVC‬כמות האוויר‬
‫פוחתת‪ .‬זהו האזור שיראה שינויים במחלות‬ ‫המקסימאלית שניתן להוציא‬
‫חסימתיות‬
‫חשוב תמיד לזכור ‪ ‬ככל שעולים במעלה "עץ הנשימה" כך גם זרימת האוויר‬ ‫•‬
‫משתנה‪ .‬מאחר וה‪ trachea‬היא בעצם צינור אחד בעל קוטר גדול יחסית‪ ,‬זרימת האוויר בתוכה תהיה מהירה יותר ביחס לזרימת האוויר‬
‫בדרכי הנשימה התחתונות (בתוך בית החזה) עם ההיקף היותר נמוך‪ ..‬זאת בהתאם לחוק ‪Poiseuille‬‬
‫‪ o‬קל יותר להוציא אוויר מדרכי הנשימה העליונות ביחס לתחתונות‬
‫‪ o‬לא ניתן להוציא את ה‪RV‬‬
‫‪159‬‬
 ‫ה‪ FVC‬יקטן (וקח גם הלופ יקטן באופן אופקי) במקרים של‪ :‬פיברוזה‪ ,‬סקוליאוזיס‪ ,‬בעיה שרירית‪-‬עצבית או של הסרעפת‪ ,‬השמנת יתר‪,‬‬ ‫•‬
‫בצקת ריאות ‪ ‬מחלות רסטרקטיביות‪.‬‬
‫‪ o‬במחלות רסטרקטיביות ה‪ FVC‬יהיה קטן מ‪80%‬‬
‫‪  forced expiratory volume in 1 second = FEV1‬מודד את כמות הנפח שניתן להוציא בשנייה‪ .‬זהו למעשה‬ ‫•‬
‫מדד של מערכת הנשימה התחתונה [החלק הימני של הגרף]‪ .‬לכן‪ ,‬זהו הקריטריון המתאים ביותר כדי למדוד‬
‫מחלות חסימתיות כמו אסטמה ו‪COPD‬‬
‫‪ o‬אם היחס בין ‪ FEV1‬ל‪ FVC‬קטן מ‪  70%‬חסימה‬
‫‪ o‬הלופ שקשור לשאיפה (התחתון) לא משתנה‬
‫למעשה‪ ,‬במחלות‬
‫חסימתיות‪ ,‬ברגע שצריך‬ ‫מדוע גרף הספירומטריה נראה כפי שהוא נראה?‬
‫להוציא אוויר מדרכי‬ ‫• הלחצים בריאה נוצרים כתוצאה משני כוחות מנוגדים ‪ ‬בית החזה מושך כלפי‬
‫הנשימה התחתונות‬
‫חוץ‪ ,‬בעוד שרקמת הריאה מושכת כלפי פנים [הגורם ללחץ השלילי בין הפלאורות]‬
‫(הקטנות)‪ ,‬קשה להוציא‬
‫אותו כי יש תמת של‬
‫• כאשר אנו שואפים אוויר‪ ,‬הסרעפת משתטחת ורקמת הריאה מתמתחת ‪‬‬
‫הצינורות‬ ‫דרכי האוויר התחתונות (‪ )intrathoracic‬נמתחות ולכן הרדיוס שלהם גדל לקליטת‬
‫אוויר‪.‬‬
‫מנגד‪ ,‬כאשר נכנס אוויר לדרכי הנשימה העליונות (‪ ,)trachea‬הלחץ של‬
‫האוויר גורם לקנה להתכווץ והרדיוס קטן (כמו קש ששואפים לתוכו אוויר בחוזקה)‬

‫גודל דרכי הנשימה בזמן נשימה‬

‫‪Expiration‬‬ ‫‪Inspiration‬‬

‫‪Large airways‬‬ ‫‪Bigger‬‬ ‫‪Smaller‬‬

‫‪Small airways‬‬ ‫‪Smaller‬‬ ‫‪Bigger‬‬

‫לעומת זאת‪ ,‬כאשר אנו נושפים אוויר החוצה‪ ,‬ההיפך מתרחש‪ .‬דרכי האוויר התחתונות קטנות בעוד שדרכי האוויר העליונות מתרחבות‪.‬‬ ‫•‬
‫לכן‪ ,‬הקושי במחלות חסימתיות (של מערכת הנשימה התחתונה) היא בזמן נשיפה‪ -‬אקספירציה [הרדיוס של דרכי הנשימה‬
‫ה‪ intathoracic‬קטן]‬
‫‪ o‬בנוסף‪ ,‬זאת הסיבה שחסימה בדרכי הנשימה העליונות תבוא לידי ביטוי באינספירציה (כאשר הקנה הנשימה קטן מבחינת‬
‫רדיוס)‪.‬‬

‫דוגמאות לחסימות‬
‫בסגנון ‪ ‬שיתוק של‬
‫מיתרי קול (במקרים‬
‫כאלה הקו של‬
‫האינספריום יהיה‬
‫משונן‬

‫ניתן לראות שבחסימה בדרכי הנשימה הקטנות (‪)intrathorcic‬‬ ‫ניתן לראות שבחסימה בקנה הנשימה (‪ )extrathoracic‬הבעיה‬
‫הבעיה מתבטאת בזמן האקספריום בצד הימני של הגרף‬ ‫מתבטאת בזמן האינספיריום (הלופ התחתון משתטח)‬

‫‪160‬‬
 ‫המקרה היוצא דופן יהיה ‪ fixed large airway obstruction‬מאחר והוא יתבטא גם בזמן אינספיריום אך גם בזמן אקספיריום‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬הלופ של הספירומטריה יהפוך ל"עיגולי"‬

‫דוגמאות לחסימות‬
‫בסגנון ‪ ‬סטנוזיס‬
‫של הטרכאה או גויטר‬

‫לסיכום‪:‬‬

‫מבחני תפקודי נשימה אחרים‪:‬‬

‫• ‪  DLCO‬בודק את יכולת הדיפוזיה דרך ה‪ alveolar membrane‬ואת יכולת שחלוף הגזים אצל החולה‪ .‬החולה ישאף כמות ידועה של‬
‫‪( CO‬בעל יכולת דיפוזית גבוהה פי ‪ 300‬מ‪ )CO2‬ולאחר מכן הרופא יכול לדעת כמה ‪ CO‬עבר דיפוזיה בריאה ע"י כך שהוא ימדוד כמה ‪CO‬‬
‫נותר בשאיפה‬
‫• ‪  Methacholine challenge test‬מבחן הבודק שינויים בתפקודי הנשימה של אסטמתיים‪ .‬הוא בודק את רמת הסנסטיביות‪ .‬ירידה של‬
‫כ‪ 20%‬בתפקודי הנשימה = אסטמה‬
‫• מרחיבי סימפונות בזמן ספירומטריה ‪ ‬שיפור של כ‪ 12%‬בתפקודי הנשימה = אסטמה‬
‫• ‪ = Pulse oximetry‬מד הסטורציה הנפוץ‪ .‬קרני ‪ infrared‬נקלטות ע"י המוגלובין מחומצן ולא נקלטות ע"י המוגלובין לא מחומתן‪ .‬כך ניתן‬
‫לדעת את אחוז הסטורציה של המוגלובין‬
‫• ‪  whole-body plethysmography‬דרך למדוד את הנפחים השונים של הריאה (בין הבדיקות היחידות שיכולות למדוד ‪)RV‬‬
‫• שאיפה של הליום ‪ ‬דרך למדוד את הנפחים השונים של הריאה (בין הבדיקות היחידות שיכולות למדוד ‪)RV‬‬
‫• מדידה של גזים (‪ )O2 + CO2‬בדם‬
‫• ‪Six minute walk test‬‬
‫• מבחן מאמץ נשימתי (על אותו העיקרון של מבחן מאמץ בחולי לב) ‪ ‬טוב גדי לאבחן ‪exercise induced asthma‬‬

‫‪161‬‬