FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos Pelayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jeni
s
No. Nama Anak NIK Anak Tempat Lahir Tgl lahir Umur Kela Nama Ibu Alamat No.Hp
min
(L/P
)

a b c d e f g h i j
1 Haikal 6304111709160001_ Barito Kuala 9/17/2016 5.5 L Herlina Asia Baru

2 Zainour Rahman 6304110902170001_ Barito Kuala 2/9/2017 5L Rusnah Asia Baru

3 Saban 6304112110180001_ Barito Kuala 10/21/2018 3.5 L Mulidah Asia Baru

4 Adi Hidayat 6304110306170001_ Barito Kuala 6/3/2017 5L Murdiana Asia Baru

5 Adela 6304116811160001_ Barito Kuala 11/28/2016 5.5 P Sumiah Asia Baru

6 Asyfa Marwah 6304114510170001_ Barito Kuala 10/5/2017 5.5 P Eli Sumarni Asia Baru

7 Rahma Zubaidah 6304115707210002_ Banjarmasin 7/17/2021 1P Nabela Tabatan

8 Qisya Afina 6304117110180001_ Barito Kuala 10/31/2018 3.5 P Sri Rahayu Tabatan

9 Muhammad Rafa 6304110609210001_ Barito Kuala 9/6/2021 10 bln L Siti Jubaidah Tabatan

10 Abqalani 6304110205180001_ Barito Kuala 5/2/2018 4L Isna Asia Baru

11 Najewa Aqila 6304114906210001_ Barito Kuala 6/9/2021 1P Sri Aulia Asia Baru

12 Satya 6304112701180001_ Barito Kuala 1/27/2018 4L Sumarni Jambu

13 Muhammad Habibi 6304110507180001_ Barito Kuala 7/5/2018 4L Damayanti Jambu

14 Abizar Rifky 6304110610190001_ Barito Kuala 10/6/2019 2.5 L Murniati Jambu

15 Nur Aira 6304126012200001_ Barito Kuala 12/20/2020 1.5 L Pina Jl. Perintis

16 Muhammad Syakir 6304112408200001_ Barito Kuala 8/24/2020 2L Linda Kuripan

17 Ahmad Albi Daffi 6304112907200001_ Barito Kuala 7/29/2020 2L Elly Jambu 082256490780_

18 Humairah Zahrana 6308096301140001_ Paminggir 1/23/2014 8P Raudah Kuripan

19 Muhammad Arkha Ghaisan 6372021601210001_ Rimbun Tulang 1/16/2021 1.5 L Rossyana Adevia Jl. Kasturi II Banjarbaru

20 Afifah Hilya Nafisah 6304126507200001_ Barito Kuala 7/25/2020 2P Rusma Jl. Perintis RT. 005

21 Khanza Kirana Daulay 6304115411190001_ Barito Kuala 11/14/2019 2.5 P Rukiyah Jambu

22 Muhammad Delvin Ravindra Atmaja 6304111401210001_ Barito Kuala 1/14/2021 1.5 L Sri Indahwati Kuripan

23 Muhammad Reyfans Alfarisqi 6304111309200001_ Barito Kuala 9/13/2020 1.5 L Nor Sa'adah Rimbun Tulang

24 Sayyidatul Karimah 6304116112180001_ Barito Kuala 12/21/2018 3.5 P Trisna Wahyuni Kuripan 082251771102_

25 Natasya Akila 6304116905170001_ Barito Kuala 5/29/2017 5P Misda Asia Baru

26 M. Al Ghafuur 6304112805190001_ Barito Kuala 5/28/2019 3L Istiqamah Kuripan

27 Mahmudah 6304116404140002_ Banjarmasin 4/24/2014 8P Misbah Rimbun Tulang

28 Chesilya Shezan Saputra 6203016710190001_ Kapuas 10/27/2019 2.5 P Vinalya Kapuas 085252766296_

29 Ahmad Fauzi Barito Kuala 1/21/2019 3L Emilia Tabatan

30 Ahmad Hapi Badali 6304112005120002_ Barito Kuala 5/20/2012 10 L Ratmi Rimbun Tulang

31 Muhammad Rian Barito Kuala 8/9/2021 L Napsi Tabatan Baru

32 Muhammad Noor Efendi Barito Kuala 10/4/2021 L Marsela Kuripan

33 Muhammad Lani Barito Kuala 10/6/2021 L Lini Desa Sapala Paminggir

 34 Aulia Khafizah Barito Kuala 10/2/2021 P Mahmudah Tabatan Baru 081256881479_

35 Arya Bima 6304112710190001_ Barito Kuala 10/27/2019 L Habibah Kabuau

36 Akmal 6304112710190001_ Barito Kuala 11/21/2019 L Rahayu Kabuau

37 Muhammad Habibi 6304111509190001_ Barito Kuala 9/15/2019 L Bulqis Kabuau

38 Zeira Humaira 6304114107200001_ Barito Kuala 7/31/2020 2 th P Evi Lestari Tabatan

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

DPT-
Jenis logistik OPV IPV HB- CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper
HIB
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 Nama petugas:
Puskesmas :
Kabupaten :
Ket** (bila anak
Campa Imunisasi Kejar mendapatkan dosis
k (Ya = 1, kedua/keetiga/keempat
Rubela Tidak=0) OPV/Penta saat BIAN,
NIK IBU
(Ya=1, maka tetap dicatat
Tidak=0 DPT- namun tidak
) OPV IPV HB- dimasukkan sebagai
Hib cakupan BIAN)
k l m n o p
6304116004860001_ Ya

6304114703880001_ Ya

6304116402810001_ Ya

6304114107790014_ Ya

6304114107790015_ Ya

6304116201880001_ Ya

6304114805980001_ Ya

6304115006930001_ Ya

6304114607910001_ Ya

6304116106880001_ Ya

6304116501000001_ Ya

6304116806860001_ Ya

6304114301900001_ Ya
6304106810940001_ Ya

6304115202970001_ Ya

6304115704930001_ Ya

6304114101980002_ Ya

6308094807920001_ Ya

6304116103960001_ Ya

6304115005820001_ Ya

6304115102950001_ Ya

6304114712960001_ Ya

6304115004970001_ Ya

6304115307980001_ Ya

6304116010990001_ Ya

6304116504940001_ Ya

6304115404770001_ Ya

6203014502940007_ Ya

6304116210970001_ Ya

6304114907770001_ Ya

6304114308870001_ Ya

6304115112950001_ Ya

6308096811030001_ Ya
6304116303000001_ Ya

6304114408800001_ Ya

6304114909002001_ Ya

6304115010760002_ Ya Ya

6304114504960001_ Ya

ADS 5 Safet Pen

ADS 0,5 ML
ML y
Mark
Box er
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode
Nama petugas

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
%

w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
4 5 4 5 7 3

4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3