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Neurochirurgie 54 (2008) 1–10

Article original

La pétrectomie combinée
Bases anatomiques, technique chirurgicale et indications
The combined petrosal approach
Anatomical principles, surgical technique and indications
P.-H. Roche a,∗ , H.-D. Fournier b ,
T. Sameshima c , T. Fukushima c
a Service de neurochirurgie, hôpital Sainte-Marguerite, CHU de Marseille, AP–HM, 13009 Marseille, France
b Service de neurochirurgie et laboratoire d’anatomie, hôpital Larrey, CHU d’Angers, 49933 Angers, France
c Department of Neurosurgery, Duke University, Durham, NC 27710, États-Unis

Reçu le 9 janvier 2007 ; accepté le 16 août 2007

Disponible sur Internet le 4 Mars 2008

Abstract
Management of large petroclival tumors requires the use of extensive surgical approaches that usually jeopardize the intrapetrous neuro-otologic
structures. To confirm the interest of the combined petrosal approach in this indication, we describe the relevant anatomy and the surgical steps of
this procedure.
After making a periauricular skin incision and muscle elevation, an occipitotemporal bone flap is shaped. Then a retrolabyrinthine exposure is
undertaken, with optimal skeletonization of the semicircular canals. Around the internal auditory canal, the retromeatal area and the petrous apex
are resected. The retrosigmoid dura is opened followed by the incision of the subtemporal and posterior fossa dura along the superior petrosal
sinus. The sinus is coagulated and divided. The tentorium is sectioned transversally toward its free edge behind the porus of the trochlear nerve.
The combined petrosal approach is able to provide a wide multidirectional corridor toward the ventral surface of the pons, the basilary trunk
and the ipislateral cranial nerves from the oculomotor to the lower cranial nerves.
This study confirms that despite a significant extra time needed for proper achievement, the combined petrosal approach is a valuable conservative
approach when the petroclival area, ventral brain stem and basilary trunk are targeted. This approach should be included in the panel of the
transpetrous routes available by expert skull base teams.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Résumé
Rationnel. – La prise en charge de certaines lésions de la région pétroclivale requièrt une exérèse optimale qui fait appel à des voies d’abord
larges mais délabrantes, ou conservatrices mais parfois insuffisantes. Afin de montrer l’intérêt et les limites de la pétrectomie combinée, les
auteurs en décrivent les différentes étapes à partir d’une étude anatomique sur spécimens injectés et illustrent ses indications par un cas
clinique.
Méthode. – La pétrectomie combinée débute par un volet occipitotemporal, suivi d’une résection du segment rétrolabyrinthique de l’os pétreux
en squelettisant au mieux les canaux semicirculaires. Par la même incision, on procède à une approche de la fosse cérébrale moyenne avec résection
du triangle rétroméatal suivie d’une pétrectomie de l’apex du rocher. La dure-mère présigmoïdienne est alors incisée. La dure-mère temporobasale
est ouverte de part et d’autre et dans l’axe du sinus pétreux supérieur, suivie de la section transversale de la tente du cervelet jusqu’à son bord libre.
Résultats. – Cette approche permet une exposition large et sécurisée de la face ventrale du pont et de la région pétroclivale. Le tronc basilaire y
est exposé dans son ensemble de même que les nerfs crâniens ipsilatéraux depuis le nerf oculomoteur jusqu’aux nerfs mixtes.

∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : proche@mail.ap-hm.fr (P.-H. Roche).

0028-3770/$ – see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.neuchi.2007.08.006
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Conclusions. – Cette étude indique que la pétrectomie combinée, en dépit de sa durée de mise en œuvre, est une approche conservatrice qui
préserve les structures neuro-otologiques du rocher et convient à l’exposition optimale des lésions pétroclivales étendues. Elle devrait trouver une
place de choix parmi les voies transpétreuses utilisées en neurochirurgie de la base du crâne.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Keywords: Meningioma; Petroclival tumors; Posterior fossa tumors; Surgical anatomy; Transpetrous approach; Skull base tumors

Mots clés : Anatomie chirurgicale ; Approches transpétreuses ; Méningiomes ; Tumeurs de la base du crâne ; Tumeurs de la fosse cérébrale postérieure ; Tumeurs
pétroclivales

1. Introduction et al., 1994 ; Dolenc, 2003). Pour la partie postéro-externe

transmastoïdienne de l’approche, le triangle mastoïdien externe
La chirurgie minimale invasive, la neuroendoscopie et le (Day et al., 1997) est délimité par les lignes rejoignant les
développement des techniques radiochirurgicales ont largement trois points suivants : Astérion, racine du zygoma à sa par-
modifié nos pratiques neurochirurgicales dans de nombreux tie la plus postérieure et pointe du processus mastoïdien
champs, notamment celui de la prise en charge des lésions de la en bas.
base du crâne. Toutefois, le traitement des volumineuses tumeurs Pour la partie supérieure de l’approche, un certain nombre de
de la région pétroclivale, en particulier de celles qui en dépassent repères sont nécessaires à la description des différents triangles
les limites, reste problématique. Cette chirurgie justifie en effet qui intéressent la face supérieure du rocher (Fig. 1). En arrière,
le choix d’approches multiples ou délabrantes si l’objectif est se situe l’éminencia arcuata (EA) que l’on affine en exposant au
l’exérèse radicale (House et al., 1978 ; Sekhar et al., 1987 ; Sen besoin sa ligne bleue, sans ouvrir la boucle du canal semicircu-
et Sekhar, 1990). L’option d’approches limitées peut aussi être laire (CSC) supérieur. En avant et en dehors de l’EA, on repère le
proposée avec comme corollaire une capacité d’exérèse réduite hiatus de Fallope et le ganglion géniculé. Ce dernier est masqué
et une sécurité moindre en terme de contrôle et de préservation par une petite coque osseuse dans trois cas sur quatre. On repère
des structures neurovasculaires adjacentes.
La pétrectomie combinée est une procédure qui associe en un
seul temps et par une seule incision une voie rétrolabyrinthique à
une résection de l’apex pétreux (Day et al., 1997 ; Spetzler et al.,
1992). Bien que comportant les avantages d’offrir des corridors
multiples tout en restant conservatrice pour les structures neuro-
vasculaires intrapétreuses, elle est mal connue et peu utilisée par
les neurochirurgiens, notamment en Europe. L’objectif de ce tra-
vail est de rappeler l’anatomie chirurgicale qui s’applique à cette
approche et de décomposer les différentes étapes de cette procé-
dure. Les indications de la pétrectomie combinée sont également
décrites et illustrées par un cas clinique.

2. Rappel d’anatomie chirurgicale

L’os pétreux est une pyramide osseuse à base externe et à

sommet antéro-interne. Cette pyramide comporte trois faces
(supérieure, postérieure et inférieure) et une base constituée par
le processus mastoïdien. L’anatomie descriptive de cet os est
complexe, et a été détaillée de manière extensive dans des études
précédentes auxquelles il est conseillé de se référer (Fournier et
al., 1995 ; Fournier et al., 2007 ; Pellet et al., 1989). L’approche
que nous décrivons utilise deux corridors transpétreux que l’on
traverse, l’un par la base et le second par la face supérieure du
rocher. Ces reliefs comportent des repères stricts qui déterminent
des triangles d’accès. L’ouverture de ces couvercles osseux tri-
angulaires donne accès à des volumes ou segments intrapétreux
que l’on résèque.
2.1. Les triangles d’accès
Ceux qui nous intéressent s’inscrivent dans une plus large
description des limites triangulaires de la base du crâne (Day
Fig. 1. Triangles d’ouverture de la partie supérieure de la pétrectomie combinée
(côté droit).
La dure-mère temporobasale est élevée et protégée par une lame d’écarteur dont
la pointe est disposée au contact de la gouttière du sinus pétreux supérieur. Les
lignes pointillées serrées délimitent le triangle rétroméatal, les lignes pointillées
de largeur moyenne le triangle préméatal et les lignes à large pointillé gris clair le
triangle postéromédial de Kawase. Les lignes noires correspondent aux limites
de la fosse rhomboïde qui inclut les trois triangles.
Fig. 1. Middle fossa opening triangles of the combined petrosal approach (right
side).
The temporobasal dura mater has been elevated from the floor of the middle
fossa and a rigid retractor has been wedged in the grove of the superior petrosal
sinus. The retromeatal triangle is delineated by the dark grey dotted lines. The
premeatal triangle is delineated by the middle size dotted lines, and the poste-
romedial triangle by the clear long dotted lines. These triangles are included in
the rhomboid fossa (black lines).
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le nerf pétreux superficiel (NPS) qui surcroise la face supérieure
de l’artère carotide interne dans sa portion horizontale. On iden-
tifie en avant la face postérieure de la gaine méningée du nerf
trijumeau, depuis le foramen ovale jusqu’au porus trigéminé. En
dedans, en limite de décollement de la dure-mère temporobasale,
on repère la crête pétreuse. Les différents triangles d’intérêt sont
d’arrière en avant :
• le triangle rétroméatal est délimité par la ligne de l’axe de
l’EA, la ligne de la partie postérieure de la crête pétreuse
(gouttière du sinus pétreux supérieur) et la ligne de l’axe
du conduit auditif interne (CAI) que l’on peut nommer
ligne supraméatale. Cette ligne correspond à la bissectrice
de l’angle que décrivent le NPS et l’EA ; elle n’est donc pas
visible à la face supérieure du rocher ;
• le triangle préméatal emprunte en arrière la ligne supraméa-
tale, en dedans et en avant la crête pétreuse, et en dehors la
ligne que l’on trace entre le porus trigéminé et le ganglion
géniculé ;
• le triangle, dit postéromédial, ou triangle de Kawase (Kawase
et al., 1991). Ce triangle est limité par la ligne formée par
le trajet du NPS, la ligne qui passe par le bord postérieur du
trijumeau et la ligne supraméatale.
Considérés ensemble, ces trois triangles s’inscrivent dans
une surface losangique encore nommée fosse rhomboïde (Day
et al., 1994).
2.2. Les segments de résection
Il convient ici de reprendre le concept de segmentation
pétreuse (Pellet et al., 1989) selon deux axes, l’un transverse
représenté par l’axe des conduits auditifs qui sont effectivement
sur la même ligne, l’autre suivant l’axe principal du rocher, repré-
senté en arrière par l’antre mastoïdien et le noyau labyrinthique
et en avant par l’artère carotide interne intrapétreuse dans sa
portion horizontale. Les quatre segments ainsi délimités sont
représentés en Fig. 2.
Le segment mastoïdien est limité en arrière par la dure-
mère rétrosigmoïdienne, en bas par le golfe jugulaire, en haut
par la dure-mère temporobasale, en avant par le mur posté-
rieur du conduit auditif externe et la troisième portion du canal
de Fallope, encore nommé aqueduc du nerf facial, qui court
verticalement depuis son coude sous le CSC externe jusqu’au
trou stylomastoïdien. Ses trois faces se rejoignent en direction
du labyrinthe postérieur situé à la partie antérosupéromédiale
du segment. Ce « noyau labyrinthique » est de forme com-
plexe, recouvert d’un os compact qui protège les CSCs et leurs
ampoules. Le segment mastoïdien est constitué d’un os pneu-
matisé, celui des cellules mastoïdiennes au sein desquels la plus
grosse d’entre elles, la cellule antrale, est constante. Il peut être
l’objet de variations toujours prédictibles sur le scanner préopé-
ratoire en fenêtres osseuses. Ces variations sont relatives à son
volume et à sa structure. Les variations de volumes sont liées
aux procidences veineuses, celles du coude du sinus sigmoïde
qui déterminent une petite mastoïde, dite « contractée » et celles
du golfe jugulaire (Roche et al., 2006).
3
Fig. 2. Segmentation pétreuse et zones de résection au cours de la pétrectomie
combinée (côté droit, vue supérieure). Figure de W. Pellet et al. modifiée avec
la permission de l’auteur.
En cartouche, sont rappelés les segments pétreux selon la classification de Pellet
et al. (16). SRL : segment rétrolabyrinthique, SL : segment labyrinthique, SC :
segment carotidien, ST : segment tympanique.
La zone 1 en gris foncé correspond à la résection rétrolabyrinthique. La zone 2
correspond à la résection rétroméatale. La zone 3 correspond à la pétrectomie
antérieure.
Fig. 2. Petrous bone segmentation and the three consecutive areas of resection
during a right-sided combined petrosectomy. Figure from W. Pellet et al. modi-
fied with permission of the author.
At the right bottom of the picture, the four segments are shown. SRL: retro-
labyrinthine segment, SL: labyrinthine segment, ST: tympanic segment, SC:
carotid segment. The area number 1 represents the resection of the SRL. The
area number 2 represents the resection of the retromeatal triangle and area. The
area number 3 illustrates the petrous apex resection.
Le segment carotidien est exposé et réséqué après ouverture
du capot osseux que forme le triangle postéromédial. Ce segment
est limité en dehors par le relief interne de la portion horizontale
de la carotide intrapétreuse, en dedans par la dure-mère de la face
postérieure du rocher entre les sinus pétreux supérieur (SPS) et
inférieur (SPI), en avant par la pointe du rocher. En arrière, la
limite est déterminée par un plan vertical frontal passant par la
berge antérieure du CAI, du porus au fundus. Sous la première
portion de l’aqueduc du nerf facial depuis le fundus jusqu’au
ganglion géniculé, se situe la surface médiale de la cochlée dont
l’os cortical est la limite inférolatérale du fraisage. Le segment
carotidien peut être l’objet de multiples variations dont certaines
doivent être connues du chirurgien : Le toit du canal carotidien
est en règle découvert sur une longueur variable, en dehors, puis
sous le cavum trigéminal. Le nerf pétreux superficiel surcroise
la carotide d’arrière en avant et de dedans en dehors, il est le
plus souvent unique et parfois double, formant les grand et petit
nerfs pétreux. Les diamètres respectifs des SP sont variables
mais le SPI est le plus souvent de gros volume. La structure
de l’apex peut être faite d’un os spongieux à forte composante
adipeuse, parfois très pneumatisé ou enfin compacte, parfois
remanié par un ostéome d’insertion en cas de méningiome en
plaque.
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3. Technique chirurgicale 3.2. Volet osseux

Le principe général de cette procédure est de combiner en un
seul temps deux voies transpétreuses habituellement utilisées
de manière indépendante, la voie rétrolabryrinthique et la voie
suspétreuse élargie. Cette combinaison justifie d’une exposition
spécifique des parties molles ainsi que d’un schéma particulier
d’ouverture de la dure-mère de surface et de la tente du cervelet.
3.1. Installation, positionnement de la tête et incision
cutanée
Un volet osseux occipitotemporal est découpé au craniotome
(Fig. 3.B). Ce volet passe en pont au-dessus du sinus transverse
et du coude du sinus sigmoïde. Il est nécessaire d’en décoller
la dure-mère en évitant une plaie veineuse toujours délicate à
contrôler à cet endroit. On peut donc effectuer deux trous de
trépans de part et d’autre du sinus, comme recommandé par
certains auteurs (Al-Mefty et al., 1988), ou bien exposer le coude
du sinus à la fraise diamantée et décoller la dure-mère d’avant
en arrière.

Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête fixée dans
un étrier à trois pointes et tournée à 80 degrés vers le côté opposé
en prenant soin de ne pas occlure le drainage jugulaire controla-
téral. Les électrodes de monitoring du nerf facial sont mises en
place, de même que le dispositif d’enregistrement peropératoire
des potentiels évoqués auditifs lorsqu’on en dispose. En vue de
la fermeture, un champ de graisse abdominale est préparé et
soigneusement recouvert. L’obtention d’une meilleure détente
cérébrale peropératoire peut être favorisée par la mise en place
d’un drainage lombaire externe peropératoire. Le rasage du scalp
se fait à l’économie. Afin de diminuer le saignement initial et
de favoriser la dissection des plans, il est proposé d’infiltrer le
scalp à la Xylocaïne® adrénalinée.
L’incision cutanée est faite autour de l’oreille avec une marge
de deux doigts autour du pavillon. En avant, il faut revenir vers
la racine du zygoma dans la région prétragale (Fig. 3.A). Le
muscle temporal est décollé d’arrière en avant avec son aponé-
vrose, puis récliné en bas et en avant en dégageant la racine du
zygoma et la grande aile du sphénoïde. En vue de l’exposition
de la fosse cérébrale moyenne, il est important d’optimiser le
décollement musculaire vers l’avant. En arrière, les muscles
sous-occipitaux sont désinsérés pour exposer l’écaille occipi-
tale, la corticale mastoïdienne et la gouttière du ventre postérieur
du muscle digastrique (Fig. 3.A).
3.3. Le temps de fraisage transpétreux
Le fraisage initial comporte une mastoïdectomie complé-
tée en voie rétrolabyrinthique comme décrite précédemment
(Alliez et al., 2006 ; Pellet et Cannoni, 1990). Grossièrement,
il convient de squelettiser le sinus sigmoïde jusqu’au bulbe
jugulaire et d’exposer progressivement la dure-mère présig-
moïdienne et la dure-mère basitemporale en dégageant l’angle
sinusodural (angle de Citelli). En profondeur, on progresse dans
le segment postéro-externe de la pyramide pétreuse en ouvrant
progressivement les cellules mastoïdiennes jusqu’à identifier
l’antre. À la face antéromédiale de l’antre dans sa partie anté-
rieure, l’os compact du relief externe du CSC externe est repéré.
Ce repérage peut être facilité par l’utilisation de la neuronavi-
gation. Progressivement, sous irrigation, on s’attache à exposer
les contours du labyrinthe postérieur en repérant successive-
ment le CSC externe, le CSC postérieur, puis le CSC supérieur.
Le triangle formé par la crus commune, la partie haute du golfe
jugulaire et l’angle sinusodural, ou triangle de Trautman, consti-
tue la limite d’exposition de la dure-mère présigmoïdienne. Sans
prendre le risque d’ouvrir les CSCs, il est nécessaire d’optimiser
la résection osseuse attenante. En particulier, il est utile de frai-
ser au maximum la crête pétreuse en dedans et en avant du CSC
supérieur (triangle rétroméatal). Certains auteurs ont proposé

Fig. 3. Exposition des premiers temps opératoires d’une pétrectomie combinée gauche.
A. Les parties molles ont été réclinées, permettant l’identification des repères osseux suivants : A : astérion, DG : gouttière digastrique, HS : épine de Henlé, PTS :
suture pariétotemporale, RZ : racine du zygoma.
B. Le volet osseux occipitotemporal a été découpé (cartouche), le fraisage mastoïdien a débuté. La tête de flèche blanche indique le coude du sinus sigmoïde.
Fig. 3. Management of the posterior part of the approach, on the left side of an operative case.
A. Elevation of the superficial tissues, and exposure of the mastoid and occipitotemporal bones. A: asterion, DG: digastric groove, HS: Henle spike, PTS: parieto-
temporal suture, RZ: root of zygoma.
B. The occipitotemporal bone flap has been removed and the mastoid has started drilling. The white arrowhead indicates the sigmoid sinus.
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Fig. 4. Exposition de la face supérieure du rocher droit après fraisage et surim-
position des triangles d’accès.
Les lignes pointillées serrées délimitent le triangle rétroméatal, les lignes poin-
tillées de largeur moyenne le triangle préméatal et les lignes à large pointillé
gris clair le triangle de Kawase. Les lignes noires correspondent aux limites de
la fosse rhomboïde qui inclut les trois triangles.
Fig. 4. Exposure of the superior aspect of the drilled petrous bone.
The retromeatal triangle is delineated by the dark grey dotted lines. The premea-
tal triangle is delineated by the middle size dotted lines, and the posteromedial
triangle by the clear long dotted lines. These triangles are included in the rhom-
boid fossa (black lines).
d’ouvrir et de fraiser la boucle de ce canal pour améliorer l’angle
d’exposition vers la région pétroclivale (Horgan et al., 2001 ;
Sekhar et al., 1999) mais une telle procédure expose au risque
de cophose. Il n’est pas utile de squelettiser l’aqueduc du nerf
facial qui constitue la limite antéromédiale de l’exposition.
Cette étape étant achevée, on peut maintenant modifier
l’orientation du microscope opératoire et se positionner en
regard du vertex pour décoller la dure-mère de la face supérieure
du rocher d’arrière en avant et de dehors en dedans. L’artère
méningée moyenne est identifiée à son émergence au foramen
spinosum, elle est coagulée et sectionnée. Juste en dedans et en
avant, la gaine méningée qui entoure la branche mandibulaire
du nerf trijumeau est exposée dans le foramen ovale dont on
fraise les 180 degrés de l’hemicirconférence externe. Le ou les
NPS sont décollés de la dure-mère temporobasale et laissés en
place sur le canal carotidien. Cette manœuvre justifie d’avoir
repéré ces fins rameaux nerveux sous magnification optique et
de les détacher délicatement à l’aide d’un microdissecteur tran-
chant. Le décollement se poursuit jusqu’à la crête pétreuse en
avant du tubercule supra-acoustique au contact du porus trigé-
miné. L’écarteur extradural est alors repositionné sous le SP
supérieur, entre les deux lèvres de la crête pétreuse. Les limites
du triangle postéromédial et du triangle préméatal étant ainsi
exposées, on en fraise le couvercle cortical. La pyramide que
constitue l’apex pétreux est maintenant fraisée en optimisant
l’exposition de la portion préméatale de la dure-mère de la
face postérieure du rocher, jusqu’au SP inférieur en bas et en
avant (Fig. 4). Une des difficultés de l’approche est de prédire
l’orientation du conduit auditif interne (CAI) ; en effet, du fait
de la combinaison d’approches, le chirurgien n’est pas stricte-
ment positionné à l’aplomb du CAI, lui-même à la verticale du
5
Fig. 5. Pétrectomie combinée, dissection finale sur un spécimen du côté gauche.
La dure-mère temporobasale est réclinée par une lame d’écarteur. En arrière,
on identifie le sinus sigmoïde (SS). Le fraisage mastoïdien de type rétrolaby-
rinthique squelettise le labyrinthe postérieur où l’on repère la crus commune
(flèche blanche). Sous la boucle du CSCE est exposée la deuxième portion du
nerf facial intrapétreux (flèche noire). En avant, on expose la dure-mère du CAI
(tête de flèche noire), puis l’apex pétreux (double flèche noire). On dédouble la
dure-mère qui recouvre le cavum trigéminal pour exposer le ganglion trigéminé
(flèche pointillée noire).
Fig. 5. Final drilling of a combined petrosectomy on the left side of an injected
specimen.
Arrowhead: dura over the internal auditory canal, black arrow: second portion
of the facial nerve under the lateral semicircular canal, dotted arrow: dura over
the trigeminal ganglion, double black arrow: petrous apex drilling, SS: sigmoid
sinus, white arrow: common crus.
conduit auditif externe lorsque la tête est installée pour une voie
suspétreuse, mais ici avec une légère obliquité d’arrière en avant
et de dehors en dedans. Le temps osseux de la voie d’abord est
maintenant finalisé (Fig. 5) et les limites de la résection sont
illustrées en Fig. 6.
3.4. Ouverture de la dure-mère
Ce temps est essentiel et doit être optimisé pour ne pas être
bridé dans l’exposition intradurale. Il convient d’inciser suc-
cessivement la dure-mère présigmoïdienne, puis la dure-mère
temporobasale en restant parallèle et juste au-dessus du SP
supérieur depuis l’angle sinusodural jusqu’au-dessus du porus
trigéminé. Lors de cette incision, il est capital de repérer et de
préserver l’abouchement des veines temporales postérieures qui
se fait de manière directe au niveau du coude du sinus ou parfois
par l’intermédiaire du SP supérieur ou d’une veine tentorielle. La
dure-mère de la face postérieure du rocher est également coupée
sous le SP supérieur, permettant alors la coagulation et la section
du sinus. Idéalement, on conserve les veines pétreuses de Dandy,
ou tout du moins, son groupe antérieur. Le temps suivant est celui
de l’ouverture de la tente du cervelet qui se fait de manière trans-
verse, depuis le SPS jusqu’au bord libre, en restant en arrière du
point de pénétration du nerf trochléaire à la face inférieure du
ligament pétroclinoïdien dans la partie postérieure du sinus ca-
verneux. En fonction de la pathologie à exposer, la ligne
d’incision varie d’avant en arrière. Si la tente est elle-même
infiltrée par le processus pathologique, cette approche en permet
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Fig. 6. TDM postopératoire de la base du crâne, en fenêtres osseuses, après
réalisation d’une pétrectomie combinée gauche.
Les limites de la résection osseuse sont montrées après réalisation d’une
pétrectomie combinée du côté gauche. La flèche noire indique la pétrectomie
rétrolabyrinthique, alors que la flèche en contourage montre la pétrectomie anté-
rieure.
Fig. 6. Postoperative CT scan after the microsurgical resection of a left petro-
clival tumor using a combined petrosectomy.
The black arrow indicates the retrolabyrinthine part of the approach. The black
unfilled arrow indicates the anterior petrosectomy.
une résection large mais la continuité anatomique du nerf tro-
chléaire peut alors être compromise.
En fin d’ouverture et après repositionnement des écarteurs,
la voie expose les nerfs crâniens de l’oculomoteur jusqu’aux
nerfs mixtes et au grand hypoglosse (Fig. 7), la partie haute de
la moelle allongée, la totalité de la face latérale du pont et le
sillon pontomésencéphalique. L’artère basilaire depuis sa jonc-
tion avec l’artère vertébrale ipsilatérale jusqu’à l’artère cérébrale
postérieure est également clairement exposée (Fig. 7).
3.5. Fermeture
Une fermeture méticuleuse est exigée si l’on veut préve-
nir au maximum les fuites de liquide cérébrospinal. Il est en
effet impossible de fermer la dure-mère de manière étanche. Il
convient également de combler la cavité d’évidement de l’os
pétreux causé par le fraisage extensif en utilisant la graisse
qui avait été prélevée en quantité suffisante dans la région
abdominale. Nous utilisons des fragments volumineux qui sont
appliqués dans l’évidement rétrolabyrinthique et dans l’aire de
pétrectomie antérieure. Ces fragments sont enchassés dans les
zones de perte de substance de dure-mère et sont solidarisés et
enrobés par de la colle biologique. Le toit de la caisse du tympan
est également systématiquement recouvert de graisse. Le volet
occipitotemporal est reposé et fixé après avoir suspendu la dure-
mère temporale. Les muscles sont soigneusement réinsérés et le
scalp fermé en deux plans sans drainage. Notre attitude est de
Fig. 7. Pétrectomie combinée, exposition des nerfs crâniens après ouverture de
la dure-mère. Dissection finale sur un spécimen du côté gauche.
SS : sinus sigmoïde. La flèche courbe indique que la réclinaison postérieure du SS
permet d’exposer les nerfs mixtes et le nerf grand hypoglosse à la partie inférieure
du champ. La tête de flèche noire indique le nerf facial et le nerf cochléovestibu-
laire dans l’angle pontocérébelleux et dans le conduit auditif interne. La tête de
flèche blanche montre le nerf abducens dans son trajet cisternal. La racine sensi-
tive du nerf trijumeau et le ganglion de Gasser sont repérés par la flèche noire. Le
nerf trochléaire est montré par la flèche en pointillés noire, le nerf oculomoteur
est indiqué par la flèche blanche. Sur cette dissection, le canal semicirculaire
supérieur a été fraisé.
Fig. 7. The combined petrosectomy has been achieved and the dura opened.
Cranial nerves are shown on the left side.
SS: sigmoid sinus. The curved arrow indicates that the backward shifting of
the SS allows the exposure of the lower cranial nerves and hypoglossal nerve.
The black arrowhead shows the facial and cochleovestibular nerves. The white
arrowhead indicates the abducens nerve in its intradural course. The black arrow
displays the sensitive root of the trigeminal nerve and the Gasserian ganglion.
The trochlear nerve is materialized by the dotted black arrow. The oculomotor
nerve is shown by the white arrow.
laisser une capeline compressive pendant les 48 à 72 premières
heures postopératoires.
4. Illustration
Une femme de 39 ans, sans antécédent notable, est admise
dans un hôpital de proximité devant l’installation progressive de
troubles de l’équilibre et de la marche. Elle signale également
la survenue de céphalées depuis trois mois, d’intensité et de
fréquence croissante. L’examen initial notait un élargissement
du polygone de sustentation et un ralentissement de la vitesse
de marche sans signe de focalisation patent. L’IRM mettait en
évidence une lésion de la partie moyenne et inférieure de la
région pétroclivale gauche s’étendant vers l’angle pontocérébel-
leux et la région prépontique ipsilatérale, responsable d’un effet
de masse sur le tronc cérébral et d’une hydrocéphalie obstruc-
tive (Fig. 8). Dans un premier temps, et devant des signes francs
d’hypertension intracrânienne surajoutés, une intervention de
dérivation ventriculopéritonéale était effectuée et la patiente était
secondairement transférée dans notre service. Nous constations
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Fig. 8. Iconographie IRM préopératoire du cas illustratif.

La séquence pondérée en T1 sans gadolinium (A) montre le refoulement postérieur du tronc cérébral en regard de la jonction pontobulbaire et l’hydrocéphalie
obstructive susjacente. Après injection (B), on repère la large zone d’insertion du méningiome sur le tiers moyen et le tiers inférieur du clivus. Le flèche blanche
indique le pôle inférieur de cette insertion (C) alors que la dure-mère de l’incisure du nerf trijumeau à la partie haute de l’apex pétreux n’est pas infiltrée.
Fig. 8. Preoperative MRI study of the illustrative case.
The T1 weighted sequence shows the backward shifting of the brainstem and evidence of obstructive hydrocephalus (A). Post gadolinium MR study demonstrates
(B) the broad-based insertion of the meningioma. The T2 weighted axial MR study indicates the lower pole of the tumor insertion (C) while it shows the lack of
petrous apex involvement (D).

alors un déficit de l’hémicorps droit avec une composante pyra-
midale, une hypoesthésie de l’ensemble de l’hémiface gauche
et une parésie de l’hémilangue gauche. Le paquet acoustico-
facial était indemne de tout déficit. L’angiographie cérébrale
montrait un refoulement sans infiltration de l’axe vertébrobasi-
laire et un blush tumoral, principalement alimenté par l’artère
pharyngienne ascendante gauche. Cette lésion était opérée par
une pétrectomie combinée gauche (Fig. 9) sans problème per-
opératoire notable, en préservant la continuité anatomique des
nerfs crâniens exposés du trochléaire à l’hypoglosse gauche.
L’exérèse était subtotale, laissant en place une zone de dure-mère
pathologique à la partie basse de l’insertion. L’histologie confir-
mait le diagnostic de méningiome bénin (grade 1 OMS). Cette
patiente devait quitter l’hôpital à la troisième semaine postopé-
ratoire avec une atteinte partielle du nerf abducens et un discret
déficit du nerf facial gauche. Au troisième mois postopératoire,
elle était revue à la consultation, totalement ambulatoire, ayant
récupéré de son déficit en dehors du nerf XII et avec une audition
normale. Son imagerie de contrôle confirmait l’existence d’un
résidu tumoral modéré (Fig. 9) pour lequel s’engage actuelle-
ment une discussion autour d’un traitement complémentaire de
type radiochirurgical.
5. Discussion
5.1. Rationnel
La justification de la pétrectomie combinée trouve sa source
dans le caractère incomplet ou invasif des autres approches clas-
siquement utilisées pour la prise en charge de certaines lésions
volumineuses de la fosse cérébrale postérieure.
La voie rétrosigmoïdienne est une approche qui utilise un cor-
ridor naturel constitué par les espaces cisternaux. Elle est bien
connue, très reproductible et de réalisation rapide mais elle offre
un jour assez étroit sur la région pétroclivale et la face antérieure
du pont (Bricolo et al., 1992 ; Samii et al., 1989). Elle requiert
une certaine rétraction du parenchyme cérébelleux et place les
nerfs crâniens (paquet acousticofacial et nerf trijumeau) en inter-
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Fig. 9. Vue peropératoire et imagerie postopératoire du cas illustratif.

En cartouche de l’image A, la position de la tête et le dessein de l’incision sont montrés. Cette image montre l’exposition de la dure-mère une fois la résection osseuse
achevée. La tête de flèche noire indique la crus commune et les noyaux semicirculaires squelettisés. L’IRM sagittale en T1 avec gadolinium (B) montre le résidu
tumoral en place sur la zone d’insertion de dure-mère. La flèche noire montre ce même résidu à la face ventrale de la charnière bulbopontique (C). La partie haute
de la pétrectomie occupée par de la graisse ainsi que la décompression du tronc sont illustrées en D.
Fig. 9. Peroperative view and postoperative imaging study of the illustrative case.
In the upper left corner of the image A, head positioning and skin incision are shown. The black arrowhead indicates the operative position of the common crus, after
elevating the temporal dura. The postgadolinium MR (B & C) shows a remnant tumor insertion at the level of the midclivus. The packing of the petrosectomy using
fat is displayed in D.

position constante entre la tumeur et l’opérateur. Elle offre un
contrôle vasculaire tardif des tumeurs insérées sur la dure-mère,
n’en permet pas la résection et encore moins l’accès à l’étage
supratentoriel. La voie présigmoïdienne, dite rétrolabyrinthique,
expose les tumeurs de l’angle pontocérébelleux (APC) et celles
insérées depuis le porus acoustique interne jusqu’au coude du
sinus sigmoïde (Alliez et al., 2006). Toutefois, elle offre un angle
et une surface d’ exposition insuffisants de la région pétroclivale
(Desgeorges et al., 1995). La voie présigmoïdienne transtento-
rielle (Hakuba et al., 1977), améliore l’exposition de la partie
supérieure de l’APC, ainsi que des nerfs trijumeau et trochléaire.
Elle permet la résection de la tente du cervelet et des lésions
qui s’y insèrent. Elle reste conservatrice mais ne contrôle pas
suffisamment l’apex pétreux et la gouttière pétroclivale.
La pétrectomie antérieure optimise l’exposition de la jonction
pétroclivale et du tiers moyen du clivus en restant conservatrice
(Kawase et al., 1991 ; Velut et Jan, 1988). Toutefois, elle ne
peut prétendre exposer les tumeurs à extension locorégionale
qui dépassent les limites de la région pétroclivale. En particu-
lier, l’exposition postérieure et inférieure en direction des nerfs
mixtes est médiocre. La voie transcochléaire (House et al., 1978)
est une pétrectomie radicale qui expose parfaitement l’ensemble
de la face postérieure du rocher mais comporte l’inconvénient
majeur, outre la cophose inhérente à la destruction de l’oreille
interne, de mobiliser le nerf facial intrapétreux et d’en altérer
systématiquement la fonction motrice et sécrétoire, notamment
celle de la lacrymation, du fait de la section nécessaire des nerfs
pétreux. En outre, le contrôle de l’extension supratentorielle est
réduit. La voie sub- et infratemporale préauriculaire (Sekhar et
al., 1987) donne un jour suffisant sur la région prépontique et
clivale mais est encore plus délabrante. L’articulation tempo-
romandibulaire est luxée, la parotide et le nerf facial cervical
disséqués, la trompe d’Eustache liée.
La pétrectomie combinée comporte plusieurs avantages. Elle
préserve les structures neuro-otologiques du rocher en conser-
vant potentiellement les fonctions vestibulaire et auditive. Le
nerf facial intrapétreux reste protégé dans son aqueduc ; toute-
fois, même si les NPSs sont anatomiquement conservés lors
 P.-H. Roche et al. / Neurochirurgie 54 (2008) 1–10
de leur mobilisation, des troubles de la lacrymation peuvent
être observés, tout du moins de manière transitoire. Cette
approche offre des corridors multiples en orientant la chirurgie
par voie postérolatérale mais aussi par voie supérolatérale en
contournant au mieux le labyrinthe postérieur grâce aux angles
d’accès offerts par deux approches transpétreuses majeures.
À ce titre, soulignons que l’approche du CAI par cette voie
se fait de manière plus oblique en direction ventromédiale que
lors d’une pétrectomie antérieure classique. En d’autres termes,
le CAI est masqué par le relief de l’eminencia ; l’utilisation de
la neuronavigation sur coupes TDM millimétriques du rocher
en fenêtres osseuses apporte une sécurité supplémentaire dans
l’identification du toit du CAI de même que pour la squelet-
tisation optimale des CSCs. Insistons encore sur la nécessité
d’optimiser l’ouverture de la dure-mère une fois le temps osseux
achevé. La région pétroclivale est exposée dans son ensemble,
mais aussi la région périmésencéphalique vers le haut et la
citerne cérébellomédullaire en direction caudale. L’inconvénient
principal de cette approche est sa longueur de mise en œuvre et la
nécessaire connaissance de l’anatomie pétreuse et péripétreuse
si l’on prétend exploiter au mieux la voie sans morbidité sur-
ajoutée. La fermeture se doit d’être extrêmement méticuleuse,
le rocher ayant été ouvert à plusieurs endroits avec les risques
de fuite de LCS que cela comporte. Le problème de la rétraction
temporobasale doit être souligné même s’il est rarement men-
tionné dans la littérature qui s’intéresse aux abords suprapétreux.
Les problèmes veineux inhérents à cette rétraction prolongée
sont, dans certains cas, à la source de déficits à type d’aphasie
de sévérité variable ou de crises comitiales postopératoires. Ces
phénomènes sont en général transitoires.
Une étude anatomique a récemment comparé et quantifié
l’exposition offerte par cette voie par comparaison à des voies
plus classiques déjà mentionnées (Siwanuwatn et al., 2006).
Les conclusions de ce travail suggéraient que la pétrectomie
combinée n’offrait pas une meilleure exposition que la voie
rétrosigmoïde pour la région pétroclivale alors qu’elle conser-
vait l’avantage pour l’approche de la partie antérolatérale du
tronc. Il faut souligner que la surface et l’angle d’exposition ne
sont pas les seuls paramètres pertinents à analyser. Le contrôle
de la dure-mère pathologique, de la vascularisation normale et
tumorale ainsi que l’exposition des nerfs crâniens en condition
pathologique sont d’importance majeure pour évaluer l’intérêt
de telle ou telle approche, alors que ces travaux ont été menés
sur des cadavres injectés dépourvus de lésions pétroclivales.
5.2. Indications
La pathologie tumorale de la base du crâne constitue
aujourd’hui la principale indication de la pétrectomie combi-
née (Cho et Al Mefty, 2002 ; Little et al., 2005). Sont à citer
en priorité, les tumeurs pétroclivales de gros volume au pre-
mier rang desquelles se situent les méningiomes. En effet,
ces lésions de part leur extension en plaque souvent observée,
dépassent les limites de la région pétroclivale pour rejoindre
vers le haut l’étage moyen de la base du crâne en infiltrant la
tente du cervelet, le cavum de Meckel et le sinus caverneux.
En arrière, ces lésions rejoignent l’angle pontocérébelleux et
9
le foramen jugulaire en direction caudale. Dans ce contexte, si
l’on considère qu’il est légitime de réséquer du mieux possible
la base d’implantation ostéoméningée de la tumeur, la pétrec-
tomie combinée est alors indiquée. Il en est de même pour
certains chordomes et chondrosarcomes à développement laté-
ral. Les processus expansifs dont le développement est purement
cisternal, tels les kystes épidermoïdes de la fosse postérieure,
peuvent en général être réséqués par des voies moins larges,
même lorsqu’ils sont très volumineux. En pathologie vascu-
laire, certains anévrismes sacciformes ou fusiformes du tronc
basilaire et de ses branches sont largement exposés par cette
voie ; des techniques de revascularisation par anastomoses extra-
intracrâniennes sont également réalisables (Day et al., 1997).
Néanmoins, ces indications sont devenues marginales compte
tenu des développements que connaissent les techniques endo-
vasculaires.
6. Conclusion
La pétrectomie combinée est une voie transpétreuse
complexe qui exploite au mieux l’anatomie du rocher pour pro-
poser une exposition optimale des lésions de gros volume situées
dans la région pétroclivale et à la face ventrale du pont. Cette
approche reste conservatrice et peut être proposée à la place
d’autres voies transpétreuses plus agressives. La maîtrise de cette
voie nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie pétreuse
et une phase d’apprentissage au laboratoire d’anatomie avant
d’envisager sa réalisation sécurisée sur le vivant.
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